Examenul clinic n afeciunile tractului digestiv

Sindroamele esofagiene
1. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) - prezena simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag (pirozis, dureri) sau prin existena modificrilor endoscopice datorate RGE. 2. Acalazia cardiei insuficiena de relaxare a sfincterului esofagian inferior.

3. Esofagita 4. Tumori esofagiene 5. Diverticul esofagian 6. Hernie hiatala 7. Sindromul Barret nlocuirea n esofagul distal a mucoasei normale cu mucoasa tip intestinal; are potenial de formare a carcinomului.

Simptoamele subiective n afeciuni esofagiene

Durere retrosternal Hemoragie esofagian Pirosis Disfagie

Funciile stomacului :
Motorie (rezervor, amestecare, reglarea micrii bolului alimentar) Exocrin secret HCl, pepsinogen, mucus, bicarbonat, factorul intrinsec, gastroferina, ap. Endocrin secret gastrin, somatostatin

Duodenul:

Intestinul subire (Jejunul i ileonul)

Simptoamele subiective n afeciuni gastro-intestinale

Durerea abdominal Hemoragia gastrointestinal Dispepsie gastric: greuri, vom, eructaie, regurgitaie Pirosis Disfagia Tulburri ale apetitului Dispepsie intestinal: diareea, constipaia, meteorismul

1. Durerea abdominal
- este cauzat de excitarea terminaiunilor nervoase specifice nociceptive

Stimuli mecanici :
- ntinderea organului cavitar, a capsulei unui organ solid (ficat), - contracii (spasme) musculare - ulceraii, - perforaii.

Stimuli chimici:
Substane chimice Substane endogene eliberate n procese inflamatorii sau ischemie (bradichinina, histamina, PG).

Durerea gastric : Surd , nsoit de greuri, transpiraie Durerea intestinal Surd. Cu caracter de colic Durere de pumnal n epigastriu cu defans muscular n perforaia ulcerului

Caracterul durerii

Durerea n Peritonita
Localizat, sever Se agraveaz la ncordarea muchilor abdominali; Defans muscular abdominal Semnul Blumberg pozitiv

Localizarea durerii
Retrosternal - tulburri ale esofagului sau cardiei stomacului. n epigastriu afeciuni gastrice, duodenale, biliare, pancreatice. Periombilical - afeciunile intestinului subire. Subombilical - de origine apendicular, colonic, pelvin

n toat cavitatea abdominal colonul n hipocondrul drept - hepatic n regiunea anal- rectul

Durerea din leziuni ale vezicii biliare n epigastriu + hipocondrul drept, iradiaz spre scapula dreapt. Dureri pancreatice n hipocondrul stng, epigastriu + hipocondrul drept = incingtoare.

Relaii temporale:
Dureri constante carcinom gastric Dureri periodice gastrita acut, colic biliar, esofagit de reflux

 Durerea flamnd sau nocturn - n ulcer duodenal Durere sezonier - n boala ulceroas

Durerea devine maxim n cteva minute :

perforare de ulcer, ruptur de esofag,
sarcin extrauterin, calculi renali

Durere cu maxim n 10-60 minute :

Pancreatit acut Colecistit Ocluzie intestinal Tromboz arterial mezenteric

Ingestia alimentelor
Durerea postprandial precoce (pn 60-90 min postprandial) afeciune esofagian sau gastric.

 Durerea postprandial tardiv (n 2-3-4 ore postprandial; foame dureroas) - n ulcer duodenal, duodenit, insuficien pancreatic

Calmarea durerilor
n ulcer - prin ingestia de lapte, alcaline, H2-blocante n cancerul gastric - prin analgetice opiate (antiacidele neefective)

Dureri de origine extraabdominala :

Pulmonare Cardiace Metabolice Neurologice

2. Disfagia
senzaie de inepenire a trecerii alimentelor prin faringe sau esofag.

Tipuri de disfagie
Disfagie mecanic (organic) provocat de ngustarea lumenului esofagian (carcinome, stricturi postulceroase, bol alimentar mare).

 Disfagie motorie (funcional) deglutiia deficil din cauza bolilor musculaturii esofagiene (paralizia faringian, acalazia, spasmul esofagian).

Pentru Disfagie mecanic este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar solid, i doar n stri avansate inclusiv i alimentele lichide. 2. Spasmoliticele - inefictive.

Pentru Disfagie motorie este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar lichid, cel solid trece mai uor.

2. Spasmoliticele - efictive.

3. Tulburri ale apetitului

1. Apetit crescut ulcer duodenal 2. Anorexie scdere pn la dispariie a apetitului (cancer) 3. Aversiune fa de carne n cancer gastric

5. Apetit pervers - dorina de a mnca substane necomestibilecret,pamnt,ziare .a.(anemii, la gravide) 6. Citofobie frica de a mnca (ulcer gastric)

4. Greurile
dorin iminent de vomitare.

5. Voma (sau emeza)

eliminare exploziva per oral

forat a coninutului gastric.

Complicaiile vomei :
ruptura esofagului (s-m Boerhaave) rupturi liniare mucoase (s-m Mallory-Weiss) n regiunea jonciunii cardioesofagiene, deshidratare, pierderea secreiei gastrice (HCl) alcaloza metabolic cu hipokaliemie.

Cauzele greurilor i vomei: I.

Patologii inflamatorii abdominale acute . Ocluzia intestinal Infecii Tulburrile SNC (neoplasme, encefalit)

Cauzele greurilor i vomei: II.

Infarct miocardic acut Tulburari metabolice si endocrine uremia, cetoacidoza diabetica. Efecte secundare ale multor medicamente digitalice, morfina, Psihogene.

6. Pirozisul
senzatie de cldur sau arsur,

retrosternal sau epigastric.

7. Eructaie
eliminare de gaze pe gur

8. Regurgitaie

eliminarea coninutului gastric/esofagian n cavitatea bucal fr efort, grea sau contracie abdominal

9.Meteorismul
o cretere a produciei de gaz intraintestinal cu distensie abdominal, balonare. Apare dup : ingestia anumitor alimente Infectii

10. Diareea
creterea frecvenei zilnice a scaunului peste 300g; de obicei asociat cu creterea fluiditii i frecvenei scaunelor.

diareea este considerat cronic peste 4 sptmni

Cauzele Diareei acute

medicamente toxine ingerate, reluarea alimentaiei dup un post prelungit

Formele diareei cronice :

Inflamatorie - infecii, mecanisme autoimune, toxine, iradiere, vasculite Osmotic -ingestia de produi osmotici activi, deficite de absorbie Secretorie -infecii ,tumori Prin tulburri de motilitate endocrine, SII, carcinoid

11. Constipaia
o frecven a scaunului mai rar de 3 ori/sptmn (1 dat n 48 ore), de obicei de consisten crescut. Constipaia este considerat cronic peste 6 spt.

Cauzele constipaiei (cele mai frecvente)

1. neoplasm, corp strin, stricturi, infecii, SII 2. Psihogene, 3. Funcionale (aport redus de lichide, fibre; efort fizic redus),

4. afeciuni rectale, 5. leziuni ale SNC, 6. boli metabolice i endocrine 7. intoxicaii, 8. gastrite, pancreatite, 9. medicamente (analgezice, opiacee, antidepresive).

11.Hemoragia gastrointestinal

este o urgen, totdeauna avnd un substrat organic.

Semnele hemoragiei GI:

1. Hematemeza vom cu snge.
Daca survine la un scurt timp dup debutul sngerrii, voma pare roie. Daca survine peste 0,5 -1 ore, va avea aspect caracteristic - za de cafea - maroniu sau negru, (sngele degradat de HCl).

2. Melena eliminare de scaun

devenit negru, cu aspect de smoal, ca pcura, cauzat de sngele dintr-o hemoragie superioar gastrointestinal (esofag, stomac sau duoden), digerat sub aciunea florei microbiene i care devinene negru la culoare.

Leziunile jejunului, ileonului i colonului ascendent pot provoca

melena, cnd timpul de tranzit gastrointestinal este prelungit.

3. Hematochezia
snge rou eliminat prin rect,

semnificnd sngerarea dintr-o surs distal.

Este necesar determinarea gravitii hemoragiei :

< 500 ml - fr semne clinice Semnele ocului hipovolemic (pierdere
de peste 40% volum sanguin):

Lipotemie, sincopa, grea, transpiraie i sete, Tegumente palide, reci Hipotensiune arterial Tahicardie

Etiologia hemoragiilor digestive (HD)

Eroziuni, Ulcere , s-m Mellory-Weiss, Varice esofagiene Tumorile maligne, Angiodisplasiile (5-7%),

Enterocolita, colita, Ischemie intestinal

Examenul obiectiv cerceteaz semnele afeciunilor:

orofaringiene, musculaturii striate, neurologice Cutanate (sclerodermie), glandei tiroide,

Ganglioni limfatici mrii (metastaze)

Inspecia general i special

1. 2. 3. 4. Scderea ponderal, Paliditatea tegumentelor. Faa lui Hyppocrate (peritonit) Inspecia buzelor, limbii, cavitii bucale.

Forma (bombat, plat, ascuit) Dimensiunile (mrite?) Simetria (asimetric?) Prezena bombrilor locale (herniilor, tumorilor) Tegumentele i esutul celular subcutanat Poziia i aspectul ombilicului (protruziv?) Circulaia venoas superficial

Inspecia abdomenului

Obezitate

Hepatomegalie

Gallbladder, icter

Ascit, ombilic protruziv

Ascit, ombilic protruziv

Hernie ombilical

Hernie ombilical

Circulaia venoas superficial

Auscultaia abdomenului
Zgomote de origine intestinal (garguimente) Zgomote peritoneale Sufluri arteriale Prin metoda auscultativ frictional se determin limita inferioar a stomacului

Auscultatia

Percuia abdomenului
Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal Percuia ficatului i splinei

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal - Semnul fluctuaiei (undei)

Percuia

Palparea abdomenului
1. Palparea superficial 2. Palparea profund

norma

Scopul palprii superficiale

este de a determina :
1. Zonele dureroase 2. Formaiunile de dimensiuni mari 3. Defansul muscular 4. Hernia liniei albe abdominale 5. Simptomul Blumberg

Unele reguli de baz

1. Medicul se va aeza pe partea

dreapt a bolnavului, la un nivel cu patul.

2. Zona, unde pacientul acuz durere,

va fi palpat ultima.

superficiale (contrar acelor ciasornicului):

Regiunea inghinal stng Flancul stng (regiunea Lateral stng) Hipocondrul stng Epigastriul Hipocondrul drept Flancul drept Regiunea inghinal dreapt Regiunea suprapubian Regiunea ombilical

Consecutivitatea palprii

Simptomul Blumberg
semnul de iritare a peritoneului (pozitiv n peritonit). Se efectuiaz: 1. mna palpatorie apas abdomenul n regiunea dureroas (apare durere), 2. mna se ridic brusc Dac durerea se intensific dup ridicarea brusc a palmei semnul Blumberg este pozitiv.

Palparea profund
Are ca scop examinarea nemijlocit a compartimentelor tractului gastrointestinal. Se vor determina: Dimensiunea Forma Prezena neregularitilor

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Consecutivitatea palprii profunde :

Colonul sigmoid Cecul Segmentul terminal al ileonului Colonul ascendent Colonul descendent Colonul transversal Marea curbur gastric Pilorul

Metoda palprii profunde a abdomenului

Distingem 4 momente consecutive:

1 moment - plasarea degetelor alipite

paralel marginii palpate; a doua mina se afla pe abdomen pentru calmarea pacientului

2 moment formarea plicii cutanate

Plica cutanat se formeaz

Spre ombilic Pentru compartimentele colonului, aflate mai jos de ombilic (colonul sigmoid, cecul, unghiul ileocecal, col. ascendent, col. descendent) De la ombilic Pentru compartimentele aflate mai sus de ombilic (colonul transvers, stomacul)

3 moment ptrunderea degetelor

adnc n abdomen (n expir)

4 moment alunecarea (glisarea) pe suprafaa organului respectiv

Palparea colonului ascendent i descendent

La palparea colonului ascendent i descendent

Mina stnga se va afla pe partea posterioar a abdomenului (n regiunea lombar), micnd esuturile spre mna care palpeaz (dreapt)

Palparea marii curburi gastrice

Examenul paraclinic
1. FEGDS 2. USG 3. TC, RMN 4. Radiografia cu esofag baritat 5. Hemoleucograma 6. Biochimia sngelui