DISCROMIAS DEFINICIN El melasma es un desorden adquirido de hiperpigmentacin caracterizado por mculas y parches de color canela envejecido o parduscos y que

ocurren en las reas de la piel expuestas (Fig). El melasma se observa ms comnmente en mujeres, pero tambin en el 10% de los hombres. Afecta a todos los grupos raciales pero es ms prevalente en las pieles tipo IV-VI. Cuando el melasma est asociado con el embarazo se llama cloasma o mscara del embarazo. EPIDEMIOLOGA La incidencia verdadera del melasma es desconocida. ETIOLOGA Aunque la etiologa sigue siendo desconocida, muchos factores han sido implicados como agentes causales: Idioptica Exposicin al sol Predisposicin gentica Embarazo Contraceptivos orales Disfunciones ovricas (niveles elevados de LH, FSH y estradiol) Disfunciones de la tiroides Drogas antiepilpticas (fenitona) Cosmticos que contienen perfumes

Entre estos factores, la exposicin al sol sigue siendo la ms importante, aunque todos ellos aumentan significativamente la actividad de la tirosinasa en la produccin de melanina. 14.4 CARACTERSTICAS CLNICAS El melasma se caracteriza clnicamente por ser generalmente de evolucin rpida, especialmente despus de la exposicin UV. Las lesiones son uniformemente claras a marrn oscuro, a menudo simtricas y se pueden distinguir tres patrones clnicos: Centrofacial Malar Mandibular

Dos tercios de los casos de melasma estn localizados en la cara (mejillas, frente, nariz, labio superior y barbilla), mientras que un tercio se localiza en el dorso de los antebrazos. 14.5 CRITERIOS DE DIAGNSTICO Lmpara de Wood: esta tcnica es til para determinar la profundidad de la pigmentacin para predecir la respuesta del tratamiento del paciente. Puede distinguirse cuatro tipos de melasma.

 Melasma epidrmico: incremento de la melanina en las capas basal, suprabasal y del estrato crneo. Clnicarnente, el melasma es marrn claro y su aspecto es realzado por la lmpara de Wood. Melasma drmico: incremento de la melanina en la dermis superficial y profunda. Clnicamente, el melasma es marrn oscuro a gris y su aspecto no es realzado por la lmpara deWood. Melasma mixto: incremento de la melanina en la epidermis y la dermis. Clnicamente, el melasma es marrn oscuro y su aspecto no es realzado por la lmpara de Wood. Melasma indeterminado: melasma en pacientes con piel tipo VI.

Con este nombre poco especfico se designan las modificaciones patolgicas del color de la piel. Esquemticamente, pueden reconocerse dos grandes grupos de discromas: las vinculadas a una distribucin anmala del pigmento normal de la piel y aqullas en donde se encuentra otro pigmento, de origen interno o externo. Dentro de las primeras consideraremos las dermatosis ocasionadas por Hiperpigmentacin, tambin denominadas hipermelanosis o melanodermias, y aqullas en las que se observa una disminucin del pigmento (hipocromas o ausencia del mismo (acromas). En este modulo, solamente haremos referencia a aquellas afecciones que representen un inters cosmtico. 1) DERMATOSIS POR HIPERPIGMENTACION En funcin del tinte de la lesin, se puede inferir la localizacin del pigmento: manchas marrones o negras (melanodermias propiamente dichas) corresponden a la sobrecarga melnica epidrmica; manchas azuladas o grisceas (celulodermias) corresponden a depsitos pigmentarios en la dermis. Ya que es muy importante desde el punto de vista pronstico y para el tratamiento dilucidar el nivel en que se localiza el pigmento, se puede recurrir al examen de la piel afectada con la luz de Wood; a) Melasma

Tambin conocido como cloasma, el melasma es una hiperpigmentacion facial que afecta muy frecuentemente a las mujeres morenas. La pigmentacin puede adoptar todos los matices del marrn; es ms o menos homognea, de contornos bien definidos y se dispone en frente, mejillas y dorso de nariz y regin peribucal. Si bien es bilateral, no siempre es simtrica, respetndose prpados y vecindades del cuero cabelludo. Nunca se acompaa de prurito.

El melasma se asocia habitualmente con diversos trastornos hormonales, encontrndose muy frecuentemente en la mujer embarazada. Aparece en el segundo mes de gestacin y se va acentuando progresivamente. Se acompaa de hiperpigmentacion de arolas mamarias, vulva, regin perianal, lnea blanca abdominal y cicatrices. El melasma gravdico se atribuye al enorme incremento de estrgenos y hormona melanoestimulante que ocurre durante el embarazo. Esta ltima es segregada por el lbulo intermedio de la hipfisis junto con la ACTH, teniendo como funcin la activacin de los Melanocitos epidrmicos. El melasma se origina, precisamente, en la hiperfuncin de estos melanocitos, con sobrecarga de pigmento en la capa basal de la epidermis. En mujeres que usan anovulatorios puede verse una hiperpigmentacin facial semejante al melasma gravdico, atribuida al componente estrognico del producto. Se ha registrado melasma, por idntico mecanismo, en hombres con cncer de prstata tratados con estrgenos, y tambin en pacientes a quienes Se administr ACTH. Asimismo se han visto hipermelanosis semejantes en casos de trastornos ginecolgicos (espec. ovricos), hipofisarios, tiroideos o suprarrenales, an despus de la menopausia, as como en diversos estados carenciales (hipovitaminosis B y C especialmente; ferropenia; hipoproteinemia; etc.) El melasma en hepatopatas crnicas (cirrosis) es bastante frecuente. Estara vinculado tanto a los problemas carenciales que determinan la insuficiencia heptica, como a la impotencia para destruir los estrgenos por parte del hepatocito. Estos niveles altos de estrgenos condicionan feminizacin del individuo (cada del pelo sexual, ginecomastia, etc.) y, en casos predispuestos, hiperpigmentacin melnica. En todos los casos, la influencia de la irradiacin solar para el desarrollo del melasma es fundamental. Por lo general, se inicia o se acenta en los meses de verano y es mucho ms notable en individuos morenos, expuestos al sol. Por otra parte, diversos fotosensibilizantes (sulfamidas, hidantonas, cosmticos) pueden desencadenar la hiperpigmentacin o agravarla. El pronstico del melasma es favorable. Si bien la respuesta al tratamiento por lo general es muy buena, son frecuentes las recidivas. El tratamiento debe plantearse primordialmente en el plano etiopatognico, buscando corregir las causas de la afeccin (trastornos hormonales, hepatopatas, estados carenciales, medicamentos, etc.) Desde el punto de vista sintomtico son varias las conductas a adoptar. En principio, se debe evitar el efecto estimulante de la melanizacin que las radiaciones solares ejercen sobre la piel. Para ello debe recurrirse a fotoprotectores efectivos, preferentemente pantallas fsicas a base de dixido de titanio. Ya que las preparaciones protectoras contra el sol son tratadas en extenso en el tema Piel y sol, no insistiremos sobre el tema. El primer agente despigmentante usado, de uso tpico, ha sido la hidroquinona. De sus sales, el monoetileter y el monobencileter de hidroquinona son tal vez los ms activos; presentan el inconveniente de provocar reas de acroma en la zona tratada (discroma en confetti) y an despigmentaciones a distancias irreversibles, por lo cual han sido dewsplazados Se utiliza, en cambio, hidroquinona pura al 2-5% en crema estabilizada. Concentraciones mayores del 5%, usada por tiempo prolongado, pueden ocasionar efectos secundarios, como milium coloide y ocronosis. En general, los resultados obtenidos con la hidroquinona son muy pobres, por lo que se la ha asociado con cido retinoico, acido kjico y corticoides La hidroquinona interfiere la formacin, melanizacin y degradacin de los melanosomas, al tiempo que afecta al metabolismo celular daando las membranas lipoproteicas de las organelas cito- plasmticas. Este dao es mucho ms acentuado can el monoetileter y el monobencileter de hidroquinona, ocasionando la muerte del melanocito acrorna irreversible. El cido retinoico provoca dispersin de los grnulos de pigmento dentro del queratinocitos y acelera el turn-over de las clulas epidrmicas, facilitando la eliminacin del pigmento disperso. La cortisona, por su parte, ejerce su efecto antn- flama tono para permitir proseguir con mnima irritacin el tratamiento despigmentante. No obstarte por su accin citotxica y antimittica puede inhibir la sntesis de melanina e interferir el pasaje de malanosornas a los queratinocitos. La asociacin mencionada, usando las drogas simultnea o sucesivamente, as como la asociacin de cido retinoico y corticoide solamente se han mostrado realmente efectivas en el tratamiento el melasma.

En Francia se han utilizado activamente distintos derivados fenlicos: del 1 al 3% y en breves tratamientos, de algunas semanas. Estos. compuestos reaccionan con la tirosinasa, pudiendo originar metabolitos txicos (radicales libres) capaces de daar las membranas lipoproteicas del melanocito y producir su muerte. Es un efecto semejante al de las hidroquinonas y con un resultado similar: acromas lenticulares en el rea tratada (discroma en confetti) y depigmentacin a distancia, irreversibles. Recientemente se ha introducido en la teraputica de las melanosis al cido Azelaico (cido dicarboxilico). Acta inhibiendo la actividad tirosinasa y ejerciendo un efecto citotxico sobre el melanocito, la incidencia de fenmenos secundarios es muy alta, especialmente dermatitis irritativa. Queda an por demostrar su real utilidad como depigmentante. Manejada, la aplicacin reiterada del cido tricloroactico al 35-50% puede ser una terapia til en el melasma. Las sesiones debern espaciarse 20 a 30 das entre s y conviene practicarlas en los meses de mnima irradiacin solar. A fin de evitar una intensificacin reaccional de la pigmentacin, deber proscribirse la exposicin al sol e indicar el uso de pantallas de proteccin total. TRATAMIENTO EN CABINA

Acido Gliclico en concentraciones del 30 al 70%. Acido Saliclico en concentraciones de 20-30%. Jessner: mezcla de Resorcinol 14 g, Ac saliclico 14 g, Ac lctico 14 g y etanol al 95%. Acido Tricloroactico en concentraciones del 15 al 75%, Combinacin de Acido Gliclico y Acido Kjico. Combinacin de hidroquinona, Acido Kjico, Acido glicolico (melaspeel), Yellow Peel: combinacin de Vitamina A 30% (retinilpalmitato), Acido Lctico 30% y ampollas de vitamina C. debe dejarse toda la noche Microdermabrasin Su aplicacin es reportada indicando muy buenos resulLtados en melasma sobre todo cuando se usa asociado a peelings. MAQUILLAJE CORRECTIVO: Juega con el poder neutralizante de los correctores de color, Para neutralizar un color hay que usar el complementario, el que se ubique en el lado opuesto del tringulo cromtico. para neutralizar el violeta se aplica el amarillo para neutralizar el rojo se aplica el verde. dermablend, covermark, coverblend, smartcover.

 PROTOCOLO Emplear lmpara de wood para determinar el pronostico Triangulo acentuando rea afectada Primera semana (2 veces) Gel peeling 10 kojico 5 Gel peeling 15 Segunda semana Gel peeling 10 Gel peeling 25 Kojico 5 Tercera semana Gel peeling 10 Gel peeling 35 Kojico 5 Complementar con sesin de hidratacin Apoyo en casa con Kojico al 2 % Vitamina C y proteccin solar