Sunteți pe pagina 1din 63

DISFUNCIA NEUROLOGIC

Disfuncia neurologic n TI

Disfuncia neurologic
Aterarea strii mintale# definiie consensual Confuzia
Dezorientare temporo-spaial Dificultatea ascultrii comenzilor Afectarea memoriei Torpoare/agitaie nocturn
Disfuncia neurologic n TI 2

Disfuncia neurologic
Delirul- stare mental florid anormal
Dezorientare Team Iritabilitate Perceperea greit a stimulilor senzoriali Halucinaii vizuale

Disfuncia neurologic n TI

Delirul
Caracteristici definitorii Dezvoltare n interval scurt de timp-zile, sptmni Evoluie fluctuant Anamneza, ex fizic, investigaiile=consecin direct a unei afeciuni medicale (psihoze, boli neurologice, toxic-metabolice), intoxicaie, sevraj, combinaii
Disfuncia neurologic n TI 4

Delirul
Definiii alternative:
Insuficien cerebral acut Perturbare reversibil a metabolismului cerebral, a contienei Insuficiena memoriei, gndirii, percepiei i ateniei

Disfuncia neurologic n TI

Delirul semne clinice


Somnolen Stupoare Com Dezorientare Incoeren Halucinaii Agitaie extrem
Disfuncia neurologic n TI 6

Obnubilarea
Lentoare mental Rspunsuri psihologice lente la stimulare Creterea strii de ameeal Creterea numrului de ore de somn

Disfuncia neurologic n TI

Stupoarea
Somn profund Rspuns numai la stimuli viguroi, repetai EEG # somn

Disfuncia neurologic n TI

Coma
Neresponsabilitate psihologic Pierderea strii de veghe Ochii nchii Lipsa rspunsului acceptabil la stimuli externi sau la necesitile proprii Sunete ininteligibile Lipsa preciziei n localizarea stimulilor nociceptivi Discrete micri de aprare
Disfuncia neurologic n TI 9

Starea vegetativ
Subacut, cronic Consecina TCC severe, encefalopatiei ischemicehipoxice Stare de veghe cu aparena lipsei totale a funciilor cognitive Deschidere spontan a ochilor Conservarea ciclurilor veghe-somn Meninerea spontan a hemodinamicii i funciei respiratorii Lipsa localizrii motorii la stimuli nociceptivi Lipsa obedienei la comenzile verbale
Disfuncia neurologic n TI 10

SVP- sinonime
Coma vigil Moartea neocortexului Sindromul apalic Demena total Mutismul akinetic

Disfuncia neurologic n TI

11

Psihoza din TI
Tulburare de comportament i/sau percepie legat exclusiv de mediul din TI. Excluderea cauzei metabolice, toxice, hipoxice. Incidena: 70% Debut: 5-7 zile de internare

Disfuncia neurologic n TI

12

Psihoza din TI
Condiii de apariie:
Durere substanial Privarea de somn Pierderea ritmului veghe-somn (lumina arde nencetat) Imobilizare Zgomote tehnologice Monotonie sau evenimente dramatice Martori ai deceselor Team acut i intens de moarte Pierderea autocontrolului, a autonomiei Dependena de personal i tehnologie pentru funciile elementare
Disfuncia neurologic n TI 13

Psihoza din TI- breviar

Criz fizic i emoional Conjuncie cu polipragmazia Consecin neurologic a afeciunii de baz Diagnosticul se realizeaz prin excludere!

Disfuncia neurologic n TI

14

Moartea n TI
Moartea cerebral Diagnostic permisiv, reevaluri repetate la intervale bine definite Obligativitatea identificrii unei etiologii inechivoce, explicativ Dg de excludere (hipotermia, anestezice, narcotice, BNM) Corectarea tuturor dezechilibrelor

Disfuncia neurologic n TI

15

Moartea n TI
Moartea cerebral
Demonstrarea integritii transmisiei neuro-musculare (neurostimulator) prezena reflexelor spinale Absena reflexelor de trunchi cerebral Absena rspunsului la stimuli nociceptivi pe teritoriul nn cranieni (facial) Criterii clare Valoarea investigaiilor- angiografie, EEG, CT, RMN

Disfuncia neurologic n TI

16

Comele
3 ci de producere a strii de incontien: Afectare bilateral difuz a emisferelor cerebrale Lezarea sistemului activator reticular ascendent al trunchiului cerebral Combinaie: leziuni focale corticale i de trunchi cerebral
Disfuncia neurologic n TI 17

Comele- etiologie
Afeciuni responsabile de disfuncii difuze biemisferice Leziuni structurale cu efect de mas

Disfuncia neurologic n TI

18

Etiologia comelor
I. Afeciuni cu manifestri difuze biemisferice, simetrice, reflexe intacte de trunchi cerebral Intoxicaii medicamentoase- exogene Cauze metabolice- endogene

Disfuncia neurologic n TI

19

Etiologia comelor
Intoxicaii exogene
Barbiturice Opioizi Alcool Antidepresoare Bzp Sedative/tranchilizante Substane cu induc dependena Anticolinergice Salicilai
Disfuncia neurologic n TI 20

Etiologia comelor
Cauze metabolice
Diselectrolitemii: hipo, hipernatremia Hipoglicemia Acidocetoza diabetic Hipotiroidia Uremia Encefalopatia hepatic Hipercarbia Hipoxia
Disfuncia neurologic n TI 21

Etiologia comelor
II. Afeciuni cu manifestri difuze
Toxine: CO, metanol Meningite, encefalite virale, bact Sepsa Encefalopatia hipertensiv Hemoragia subarahnoidian TCC Convulsiile starea postcritic
Disfuncia neurologic n TI 22

Etiologia comelor
III. Manifestri ca procese de trunchi cerebral (asimetrice, afectarea funcional a trunchiului cerebral)
AVC de trunchi Tumorile fosei post Hernierea formaiunilor nlocuitoare de spaiu Hemoragia subarahnoidian masiv TCC severe
Disfuncia neurologic n TI 23

Managementul bolnavului incontient Evaluarea Rapid, precis Tratament concomitent cu dg Debutul:


Acut (sec, minute)-AVC, OCC, TCC recente (hematoame epi, subdurale) Subacut: intoxicaii, infecii Evoluia prelungit-tumori ale SNC, disfuncii metab sistemice Se caut semnele de focar, anamneza anturajului (intoxicaii)
Disfuncia neurologic n TI 24

Evaluarea bolnavului incontient

Disfuncia neurologic n TI

25

Managementul bolnavului comatos


Trunchi comun de manevre elementare dg i terapeutice Susp dg i terapeutice n prespital
Colier ABC securizarea CRS Monitorizare Controlul agitaiei Acces venos sigur, anamnez Cateterizare ng, orogastric, urinar
Disfuncia neurologic n TI 26

Managementul bolnavului comatos


Glicemia dextrosticks Recoltare snge i urin:
Glicemie Electrolii Uree Creatinin Amoniac Gaze sanghine EAB Ex toxicologice
Disfuncia neurologic n TI 27

Managementul bolnavului comatos cont Vehicol SF Aduli G 50% 50 ml Copii G 50% 1g/kgc Naloxon 2 mg iv bolus Tiamina 100 mg iv Piridoxina 50 mg Flumazenil 1mg (Anexate)
Disfuncia neurologic n TI

28

Managementul bolnavului comatos

Agitai
Max 6x haloperidol 5mg im Bzp poteneaz neurolepticele! Midazolam 0,01-0,03 mg/kgc Diazepam 0,1-0,3 mg/kgc Se evit: Barbituricele Fizostigmina! ASISTOLIE!
Disfuncia neurologic n TI 29

Managementul bolnavului comatos


Convulsii Midazolam 0,01-0,03/kgc iv 0,2mg/kgc Barbiturice Etomidat

Disfuncia neurologic n TI

30

Managementul bolnavului comatos


Reevaluare 2 rtg spinale cervicale Excluderea leziunii cervicale reflexele oculocefalice

Disfuncia neurologic n TI

31

Sugestii diagnostice
Temperatura central
Hipotermia com Hipertermia com i/sau convulsii

HTA sever encefalopatie, AVC Leziuni ale craniului visceral i cerebral TCC Pupilele
Egale, reflex fotomotor prezent come metabolice Anizocorie focar, angajare, coma hipoglicemic
Disfuncia neurologic n TI 32

Sugestii diagnostice
Reaciile oculo-vestibulare
Reflexul ochilor de ppu Reflexul caloric la rece Intacte come metabolice Patologice leziuni intracraniene

Ex FO edem papilar + HTA + bradicardie = HIC Hematotimpan fractur de baz de craniu


Disfuncia neurologic n TI 33

Sugestii diagnostice
Babinski i clonus = leziune motorie nalt Modelul respirator
Cheyne Stokes - lez mezencefalic, profund cerebral Hiperventilaie, resp apneustic mezencefal, punte Respiraie preterminal, ataxic lez bulbare
Disfuncia neurologic n TI 34

Clasificare practic a comelor


Structurale
Supratentoriale (emisferele cerebrale bilateral) Subtentoriale suferina trunchiului cerebral

Metabolice/ toxice
Ischemia, anoxia, ocul Acidoza Intoxicaiile Hipoglicemia Hipotermia Encefalopatiile uremice, hepatice Meningitele, encefalitele Hemoragiile subarahnoidiene Endocrine

Psihiatrice
Disfuncia neurologic n TI 35

Chei diagnostice

Semne de focar = com structural Lipsa semnelor de lateralizare + Toxic metabolic Rspuns pupilar corect + Reflexe oculocefalice normale
Disfuncia neurologic n TI 36

Chei diagnostice!
Unele come toxice /metabolice se manifest cu semne de focar! Hipoglicemia! Sticks-urile pt glicemie subevalueaz la valori < 60mg%!!!
Disfuncia neurologic n TI 37

Criza Addisonian
Etiologie Tbc Micoze sistemice Sarcoidoz Hemocromatoz Amiloidoz Cc metastazate Hemoragii n crs (terapie anticoagulant) SIDA Idiopatic Congenital sdr adrenogenital Secundar disfuncie pituitar, hipotalamic
Disfuncia neurologic n TI 38

Criza Addisonian
Factori precipitani
Infecii acute IMA Embolia pulmonar Traumatisme, arsuri Chirurgia Hemoragiile

Expunerea la cldur Deshidratare Reducerea, ntreruperea steroizilor

Disfuncia neurologic n TI

39

Criza Addisonian Simptomatologie Astenie, letargie, com Deshidratare (vom, diaree) Hipotensiune, sincop Tegumente hiperpigmentate

Disfuncia neurologic n TI

40

Criza Addisonian Lab Hiponatremie Hipoglicemie Hiperkaliemie Uree Eozinofilie


Disfuncia neurologic n TI 41

Criza Addisonian Dg Confirmare prin nivelele serice de cortizol, ACTH Rafinare poststabilizare Cortizolul interfer cu testele (glicemie, cortizolemie), dar se impune adm iniial!!!

Disfuncia neurologic n TI

42

Criza Addisonian
Tratament Refacerea volemiei
Fluide Pantaloni antioc

HC iv 300mg 10mg/h. Corectarea cauzelor precipitante!!! treptat steroizii n 1+ zile la 20mg/zi + fludrocortizon 0,1mg/zi la hchs < 100mg/zi
Disfuncia neurologic n TI 43

Criza tireotoxic
Definiie: Hiperreactivitate tiroidian cu risc letal Febr Disfuncie cv, neurologic, gastrointestinal Absena limitelor precise hipertiroidie/tiretoxicoz

Disfuncia neurologic n TI

44

Criza tireotoxic
Mortalitate n lipsa terapiei 100% Sub tratament 5% Factori precipitani Infecii, agresiuni, IMA, AVC, acidocetoza, edemul pulmonar, substane de contrast iodate, palparea tiroidei, ntreruperea medicaiei antitiroidiene
Disfuncia neurologic n TI 45

Criza tireotoxic
Diagnostic Gu, exoftalmie Febr Tahicardie Tulburri ale contienei Icter Manifestri cv S neurologice Tremor Greuri Diaree Transpiraii Formele apatice vrstnici!!!
Disfuncia neurologic n TI 46

Criza tireotoxic
Lab T3, T4 Comparativ cu stress-ul, cortizolul i glicemia sunt reduse Tratament
O2 Rehidtatare G iv Steroizi temp, labetalol 20mg bolus Propiltiouracil 600mg sond ng, apoi 4x 150mg/zi Dup 1-2h NaI 0,5- 1g iv la 12h
Disfuncia neurologic n TI 47

Coma mixedematoas
Definiie Manifestare sever de hipotiroidism + decompensare sistemic Mortalitate Netratat 100% Tratat 60%
Disfuncia neurologic n TI 48

Coma mixedematoas Simptomatologie


Depresie nervoas central Hipotermie hNa Hipercapnie Hipoglicemie Bradicardie Cardiomegalie, pericardit voltajului ECG
Disfuncia neurologic n TI 49

Coma mixedematoas
Factori precipitani Medicaia depresoare SNC Infecii Trauma IMA AVC
Disfuncia neurologic n TI 50

Coma mixedematoas Dg
Tablou sanguin Electrolii EAB Glicemie Uree Creatinin Ca Cortizol seric T3,4 Gaze sanguine ECG Rx pulmonar

Disfuncia neurologic n TI

51

Coma mixedematoas Tratament


O2, IOT, VM Hchs 100-200mg iv Renclzire Thyroxin 500mg iv T3 25mg pe sonda ng la 12h n caz de eec Rehidratare iv Eliminarea cauzelor precipitante Monitorizarea nivelelor de TSH - la 24h, normalizare la 7 zile
Disfuncia neurologic n TI 52

Comele diabetice
Acidocetozic
Hiperglicemic Hiperosmolar

Nonacidocetozic
Hiperglicemic Hiperosmolar

Hipoglicemic
Disfuncia neurologic n TI 53

Coma diabetic acidocetozic


Definiie Hiperglicemie Acidocetoz Deshidratare acidoz lactic acidoz hipercloremic
Disfuncia neurologic n TI 54

Coma diabetic acidocetozic


Mortalitate <1% necomplicat 6- 10% formele complicate, factori precipitani neidentificai Factorii precipitani 5I
Infecia Infarctul Infantilitatea (sarcin, copilrie) Insulina Idiopatic (<10%)
Disfuncia neurologic n TI 55

Coma diabetic acidocetozic


Lab Hiperglicemie 500-600mg% Hipo Na Na seric cu 1,6mEq pt fiecare cu 100mg% a glicemiei Acidoz + hiatus anionic Azotemie osmolalitii plasmei Hipocarbie - hiperventilaie
Disfuncia neurologic n TI 56

Coma diabetic acidocetozic Tratament


Restabilirea volemiei SF, RL, SF , urmrirea diurezei O2, suport ventilator Insulin 0,1U/kgc iv, apoi PEV 0,1U/kgc/h Teste de sarcin, ex urinei, Rx th, ECG Electrolii serici orar, glicemia orar K dup restabilirea diurezei G5% cnd glicemia la 250mg% Reechilibrare AB dup EAB Fosfat, Mg
Disfuncia neurologic n TI 57

Coma hiperglicemic hiperosmolar nonacido-cetozic Definiie


Contien deprimat Osmolalitate seric > 350mOsm/l Glicemia > 600mg% Fr acidocetoz

Mortalitate 20-70% Etiologie


Disfuncia neurologic n TI 58

Coma hiperglicemic hiperosmolar nonacido-cetozic Tratament

Idem cu diabetul Insulin mai puin evident Necesar hidric mai mare 9-12l!

Disfuncia neurologic n TI

59

Coma hipoglicemic
Mediat insulinic Manipulare Sulfoniluree excesiv Eliberare endogen excesiv:
Adenoame pancreatice cu celule beta Carcinoame Insule idioblastice

Nemediat insulinic Tu extrapancreatice Indus chimic (etanol) Lipsa aportului Hepatopatii Defecte de contrareglare
B Addison Hipopituitarism Mixedem

IRC dializai Deficite enzimatice cong


60

Disfuncia neurologic n TI

Coma hipoglicemic
Form moderat 30-50mg%
Tahicardie, transpiraii Blocada betaadrenergic atenueaz spt Parestezii Irascibilitate Foame

Disfuncia neurologic n TI

61

Coma hipoglicemic
Forma sever < 30-35mg%
Disfuncia SNC: comportament bizar, confuzie, semne de focar, convulsii, com Pts flasc Hidratare adecvat Respiraie linitit, deprimat Hipotermie moderat!!!

Disfuncia neurologic n TI

62

Coma hipoglicemic Tratament


Asigurarea CRS Evitarea leziunilor de pri moi convulsii G 50% 50ml, 10ml/min Nu rapid G!!! Hipokaliemie!!! Glucagon 1mg im

Disfuncia neurologic n TI

63