Sunteți pe pagina 1din 169

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile

acute 2003 1
Intoxicaiile acute
Conf. Dr. Sanda Maria Copotoiu
UMF Tg.Mure
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 2
Intoxicaiile acute
Geneza: telefon ....Dr.Sndesc
Sarcina: S m organizez

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 3
Intoxicaiile acute
Metod: utilizarea resurselor umane

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 4
Intoxicaiile acute
Metod: feed in

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 5
Rezultat de etap
Jupiter are 4 luni...
Io i Europa

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 6
Intoxicaiile acute
Concluzie: Natura nu ne poate face...

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 7
Intoxicaiile acute



Natura nu ne poate
face rul pe care
ni-l facem
singuri.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 8
Intoxicaiile acute
Postludiu: Ghid de management al
intoxicaiilor acute

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 9
Intoxicaiile acute
Istoric
Toxidroame
Management general
Principii de toxicologie
Laborator
Farmacocinetic
Cele mai frecvente intoxicaii tratate n
compartimentul de TI

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 10
Intoxicaiile acute
Tox: arc (gr) arcuri otrvite
Papirusul Ebers 1552 H Egiptul
Antic
Reete de otrvuri
Antimoniu
Cu
Pb
Hyoscyamus niger
Opiu, turpentina (ulei de
pin, terebentin), verdigris
(verde de Grecia, Cu + acid
acetic, carbonat sulfat de
Cu)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 11
Intoxicaiile acute
India 600-1000 H
Chakra Samhita: Cu, Au, Fe, Pb, Ag, Cositor

Susruta Samhita:
Toxicologia alimentelor
Otrvuri vegetale i animale
Tratamentul mucturii de arpe
neptura de insecte
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 12
Intoxicaiile acute
Grecia i Roma antic

Hipocrate 460-370 H
Separ medicina de
religie i filozofie
Muctura de arpe
Colici n minele
metalifere
Tratatrea otrvirilor
prin influenarea
absorbiei
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 13
Grecia i Roma antic

Teofrast 370-286 H:
De historia plantarum: plante toxice

Nicander din Colofon 185-135 H:
experimente pe criminali condamnai
Compliaie:prima farmacopee a otrvurilor
Tratale poetice despre otrvuri i antidoturi
Alexipharmice: 600 rd despre antidoturi
Theriace: 1000 rd despre animale otrvitoare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 14
Intoxicaiile acute
Mithridate regele Pontului 100H
Autoritate absolut n materie de otrvuri i
antidoturi
Mithridatul: antidot popular 1600
Dioscorides 50 AD clasific otrvurile:
Animale
Vegetale
minerale

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 15
Intoxicaiile acute
Pliniu cel Btrn 29-79 AD
Intoxicaia cu Hg n minele de Ag din
Almaden, Spania
Claudius Galenus 130-200AD
Reforma medicinei
Teriacul- extract de nuc antidot pt otrvuri i
nepturi
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 16
Intoxicaiile acute
Avicenna 980-1037 AD
Contra tuturor mucturilor


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 17
Intoxicaiile acute
Wang in Hoai 1250 AD
Text de medicin legal
Culegere de reete pt eliminarea
nedreptii
Cri cu prezentri cazuri de otrviri i
primul ajutor
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 18
Evul Mediu
Similia similibus:
Cui pe cui se scoate


1400
Familia Borgia
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 19
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 20
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 21
Secolul luminilor
Toxicologi savani
Paracelsus 1493-1541
Ce nu este otrav?
Toate lucrurile sunt
otrvitoare i nimic nu
este fr otrav.
Numai doza face ca un
lucru s nu fie
otrvitor.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 22
Intoxicaiile acute
Otrvitioare celebre:
Marie Madeleine,
marchiz de
Brinvilliers
Catherine Deshayes,
La Voisin 1680, ardere
pe rug > 1000 crime

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 23
Patriarhul toxicologiei:
Mathieu Joseph Bonaventura Orfila
1783-1853
Fondeaz Academia de Medicin de la
Paris
Expertul medico-legal al epocii
eful catedrei de medicin legal de la
Sorbonne
1814 Traite des poisons 2 vol prima
lucrare de toxicologie general
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 24

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 25
Intoxicaii acute
Epoca modern
Claude Bernard 1813-1878
Identific locul de aciune al curarei
Descoper c CO + Hb HbCO
Analiza fiziologic a sistemelor organice
...poate fi efectuat cu ajutorul agenilor
toxici.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 26
Intoxicaii acute
Epoca modern
Jean Servais Stas 1813-1891
Metod de extragere a alcaloizilor din
cadavre: prima metod oficial de
extragere a otrvurilor din materiale
biologice
Izoleaz nicotina: procesul de crim al
contelui Hippolite de Bocarne 1851
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 27
Intoxicaii acute
Epoca modern
Hugo Reinsich 1848: test pentru As prin
depunerea de Cu
James Marsh 1836 metod proprie de testare a
As : detecteaz 0,02mg
Cazul de otrvire Marie Lafarge 1840
Sir Rudolph Peters antidotul BAL (dimercaprol):
british antilevisite

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 28
Intoxicaii acute
Epoca modern
Antidoturile

Lavajul gastric:
Philip Physick american
Baronul Guillaume Dupuytren

Crbunele:
M.Bertrand ingereaz 5gAs + C public
1831 P.F.Tourey, farm. 10 doze letale de
stricnin + C: Acad Fr de Medicin
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 29
Intoxicaii acute
Epoca modern
Primele centre
1949 uniti medicale specializate pt intoxicai
Copenhaga i Budapesta
1949 Olanda Primul serviciu de informare asupra
otrvurilor
Chicago 1953 Primul centru pilot de informare
2003- aprox 50 centre certificate de American
Association of Poison Control Centers
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 30
Intoxicaii acute
Arme de distrugere n mas
Tentative antice:
asediul de la Plataea arderea lemnelor
saturate cu smoal i S 428 H
360 H grecii amestec incendiar sufocant:
smoal, S, town i rinoase n oale de
argil
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 31
Intoxicaii acute
Arme de distrugere n mas
Ziua de natere a armelor chimice moderne
22 aprilie 1915 Ypres, Belgia 6 000 cilindri
de Cl (iperita) 5000 victime n cteva
minute
1915 fosgen
1917 mustard gas
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 32
Intoxicaii acute
Arme de distrugere n mas
I Rzboi mondial
120 000 t de substane chimice
1 250 000 victime 27% din pierderile americane

II Rzboi mondial
Explozia vasului comercial american SS John
Harvey la Bari, 2 iulie 1943 100t mustard gas
coninut n 2000 bombe aeriene de tip M47 A1.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 33
Asociaii de toxicologie
1964 EAPCCT The European Association of Poison
Centers and Clinical Toxicologists
1968 AACT The American Academy for Clinical
Toxicology
1958 AAPCC American Association of Poison
Control Centers
n USA subspecialitate de toxicologie medical
1994: rezidena n medicin de urg, med muncii
sau pediatrie + 2 ani toxicologie medical
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 34
Managementul general al intoxicaiilor
Prioriti
1. Cile aeriene: IOT com
2. Cocktail pt comatos:
Naloxon
Glicemia rapid
100mg tiamin (B1)
Flumazenil
CI flumazenil: antidepresoare triciclice!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 35
Managementul general al intoxicaiilor
Diagnostic

Anamnez
Examen fizic: CV, SNC
Identificarea toxidroamelor
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 36
Managementul general al intoxicaiilor
Tratament
I. Msuri generale de suport
II. Antidoturi specifice- puine toxice
Antidot, gr: anti + didonai
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 37
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice (Toxicology Secrets, Ling,
Clarck, Erickson, Trestrail, Henley &Belfus, Inc./Philadelphia)
Toxina Antidotul
acetaminofen N acetil-cisteina
anticolinergice fizostigmina
As i Hg dimercaprol, D-penicilamina
benzodiazepine flumazenil
betablocante glucagon
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 38
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Vduva neagr Antivenin lactrodectus
botulism Antitoxina botulinic
Pianjenul vioar Antivenin loxosceles
Blocani ai canalelor de
Ca
Ca, glucagon
Cl gazos NaHCO3
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 39
Pianjenul vioar : brown recluse
loxosceles reclusa

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 40
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
coral snake Antivenin elapid
cianuri Nitrit de amil, nitrit de Na,
tiosulfat
Glicozizi digitalici FAB specifici pt digoxin (Fragment,
antigen-binding of immunoglobulins)
Etilen glicol Etanol, fomepizol, piridoxin
heparin protamin
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 41
Coral snake
Red on yellow kill a fellow
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 42
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Sulfid de H Nitrit de Na
Ageni hipoglicemiani, insulina glucoza
Fe deferoxamina
Izoniazida,monometilhidrazida piridoxina
Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) EDTA calcic,
dimercaprol, DMSA
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 43
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
metanol Etanol, fomepizol, folat,
leucovorina
methemoglobinemie Albastru de metilen
methotrexat Folat, leucovorina
opiacee Naloxon, nalmefen
Organofosforice i
carbamai
Atropina, pralidoxim
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 44
Managementul general al intoxicaiilor
Antidoturi specifice
Toxina Antidotul
Muctura de crotal Antivenin de crotalidae
Muctura de scorpion
(Centruroides spp)
antivenin
Sindromul serotoninergic ciproheptadine
triciclice NaHCO3
Anticoagulante
warfarinice
Vitamina K
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 45
Crotal
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 46
Managementul general al intoxicaiilor
III. Metode de reducere a absorbiei
toxicelor
1. C activat 10:1 C: toxic n greutate pt efect
maxim
1 doz C la 1h postigestie absoarbe 50% din
toxic
Mod de aciune:
1gC activat = 1000-2000m
2
Pori pt absorbie, fore van den Waal pt meninere
(desorbie n timp)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 47
Managementul general al intoxicaiilor

C activat ineficient pentru:
Ioni mici: Li, K
Acizi
Baze
Unele metale: Fe, Pb
hidrocarburi
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 48
Managementul general al intoxicaiilor

2. Acceleratoare de tranzit (catartice)
Mec:
accelereaz tranzitul C activat, ca acesta
s ajung din urm toxicul (pilule) din
intestin
Odat cu nceputul desorbiei se elimin
i C
Eficacitate nedovedit.
O doz de MgSO4 sau sorbitol nu duneaz.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 49
Managementul general al intoxicaiilor

IV. Metode de splare:
1. Lavajul gastric:
elimin 40% din toxic la 1h de la ingestie
Nu modific evoluia clinic
Riscuri, complicaii
Inconfortabil
Eficient dac:
Toxic ineficient absorbit de C, mai ales
imediat dup supradozaj
Calibru mare al sondei orale: 36-40Fr

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 50
Managementul general al intoxicaiilor

IV. Metode de splare
2. Emetizantele siropul de ipeca
Ineficient n spital: vom la 20-30min
postingestie
Amn ilogic administrarea C activat
! La domiciliu, la sfatul centrului de
toxicologie, pt c poate fi adm imediat
postingestie!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 51
Managementul general al intoxicaiilor

IV. Metode de splare a toxicului
Irigarea intestinului subire
Polietilen glicol Colyetil
R
, Colyte
R

F util pt
toxicele neadsorbite de C: Fe, Li
ndeprtarea preparatelor cu eliminare lent
Eliminarea pacheelelor de droguri de strad: cocain, heroin
Dozaj: 2l/h ncetinit pn pts a vomat sau a eliminat
pe cale rectal toxicul
Durata adecvat: 5h (empiric) sau pn la emisii
intestinale clare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 52
Managementul general al intoxicaiilor
Dosarul C activat
1 doz / doze multiple?
Teoria dializei gastrointestinale
Substanele chimice i medicamentele din snge
pot fi dirijate spre intestin, unde C n cantiti
mari exercit un efect de sifon (chiuvet)
IMP! Majoritatea substanelor toxice probabil c
nu beneficiaz de dozele multiple de C activat!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 53
Managementul general al intoxicaiilor
Dosarul C activat
Eficiena dovedit prima dat pt fenobarbital
(teofilin, ac valproic).
Indicat pt:
Compui legai avid de C activat
Vol mic de distribuie cu legare minim de
proteinele pl
Difuzie transmembranar prin epiteliul
intestinal

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 54
Managementul general al intoxicaiilor
Dosarul C activat
Riscuri:
Ocluzie intestinal la adm MDAC (multiple
dose activated charcoal) + catarctic (sorbitol)
Diaree, depleieee de ap, Na
+
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 55
Managementul general al intoxicaiilor
Tehnici asupra crora exist consens
Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw Hill
Alcalinizarea urinei : salicilai
Hemodializa pentru metanol, etilenglicol,
Li, salicilai
Hemoperfuzia: teofilin
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 56
Managementul general al intoxicaiilor

Substanele cele mai toxice n practica
curent:
Substane pentru curenie
Analgezice
Cosmetice
Produse de uz personal: copii, accidental
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 57
Cele mai frecvente cauze de deces
prin toxice (USA)
Suicidul, aduli
Analgezice
Antidepresante
Stimulente
Drogurile de strad
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 58
Intoxicaiile acute medicamentoase
Romnia 1994
(dup V.Voicu Toxicologie clinic, Albatros 1997)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 59
Toxidroamele
Toxicon, gr = arc
Dromos = curs
Toxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul
Toxidrom : sindrom cauzat de o toxin
specific
Util pt dg n anamneze incerte sau lips
Confirm sau ridic suspiciuni n anamneze
suspecte
Intoxicaii multiple: tablou mixt, identificare
dificil


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 60
Toxidroame 5
1. Anticolinergic
2. Simpatomimetic
3. Colinergic
4. Opioid
5. benzodiazepinic
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 61
Toxidroame
Anticolinergic
Membrane, mucoase uscate
Tegumente eritematoase
Retenie urinar
+ sunetelor abdominale
Alterarea contienei: delir
Midriaz
Cicloplegie (lipsa acomodrii de aproape)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 62
Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic:

Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, rou ca
sfecla, uscat ca iasca, nebun ca un
plrier!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 63
Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic
Etiologie:
Antihistaminice
Antidepresoare triciclice
Antipsihotice
Relaxante ale mm
scheletice
antipsihotice





Antiparkinsoniene
Alacaloizi de belladonna
Amantadina: Amanita
muscaria
Jimson weed= ciumfaie
(datura stramonium)

Efecte: blocarea receptorilor
muscarinici

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 64
Toxidromul simpatomometic
Agitaie psihomotorie
HTA
Tahicardie
Hiperpirexie
Diaforez
Midriaz
tremor
Cazuri severe:
Convulsii
hTA
Disritmii
Semnele clinice depind
de predominana
receptorilor stimulai:
Slab o, |, pur agoniti
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 65
Toxidromul simpatomometic
Cele mai frecvente simpatomimetice:
Cocaina
Teofilina
Amfetaminele
Cafeina
Fenciclidinele
Decongestionantele eliberate fr reet:
fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 66
Toxidromul simpatomometic
Mecanism de aciune:
| eliberarea de catecolamine =
amfetaminele
Inhib repreluarea catecolaminelor=
cocaina
Interferene cu metabolismul: IMAO
Stimularea direct a locului receptor:
epinefrina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 67
Toxidromul simpatomometic
Diagnostic diferenial:
Toxidromul anticolinergic unde
exist tendina inhibrii complete a motiliti gastrice
Tegumente uscate
Pt toxidromul simpatomimetic pledeaz:
Diaforeza
Zgomotele intestinale hiperactive
Pupilele reactive
Lipsa reteniei urinare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 68
Toxidromul colinergic:
sdr SLUDGE+ BBBC
Sialoree
Lcrimare
Urinare
Diaforez
Golirea stomacului /intestinelor: diaree
Emesis: vom
Bradicardie
Bronhoree (edem pulmonar)
Bronhospasm
Convulsii
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 69
Toxidromul colinergic
Mecanism:
Activitate excesiv anticolinergic
Variai receptori stimulai dominant
Muscarinici
Nicotinici
Colinergici centrali
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 70
Toxidromul colinergic
Spt muscarinice Spt nicotinice Spt centrale
Mioz Midriaz Agitaie
Bradicardie Tahicardie Confuzie
Bronhoree Bronhodilatare Somnolen
Bronhospasm HTA Com
Vom, diaree Diaforez Convulsii
Sialoree, lcrimare
Incontinen urinar
Slbiciune Moarte
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 71
Toxidromul colinergic
Etiologie
Organofosforice
Carbamai: fizostigmina, carbaryl
Ciuperci: clitocibi, inocibi
Nicotina
Profesii:
Agicultori
militari, grupuri antiteroriste: sarin
Pts: miastenici, alte boli neuromusculare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 72
Toxidromul colinergic
Cele mai periculoase simptome:
Astenia muscular apnee
BBB
Convulsii intractabile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 73
Toxidromul opioid
Tablou clinic:
Depresia SNC
Mioz
Depresie respiratorie
+ efecte periferice
Bradicardie
hTA
+ motilitii gastrice

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 74
Toxidromul opioid
Mec: legarea de receptorii opioizi centrali
Antidot: naloxon
Dg diferenial: intoxic cu imidazoline-
clonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina
Somnolen
Depresie respiratorie
Bradicardie
hTA
Efectele SNC : reversate cu naloxon
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 75
Toxidromul serotoninergic
Stimulare excesiv 5OH triptamina
Spt:
Alterarea strii metale (agitaie, delir,
com)
Disfuncia autonom: midriaz, diaforez,
hipertermie, tahicardie, fluctuaia TA
Activitate anormal n-m: tremor,
rigiditate, convulsii
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 76
Toxidromul serotoninergic
Etiologie:
inhibitori ai prelurii serotoninei (SSRI
serotonin reuptake inhibitors- fluoxetine), mai
ales n asociere cu medic cu propriet
serotoninergice
Izoniazida
Meperidina
Clomipramina

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 77
Pachetdromul
toxidroame mixte
Ingestii de droguri diverse, mai frecvent
antigripale:
Antihistaminice
Analgezice
Antipiretice
decongestionante
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 78
Breviar diagnostic simptomatic

Sindromul racului fiert (rash cutanat): ingestie de
acid boric
Sindromul copilului gri: cloramfenicol
Hipertermia - consecina mai multor toxidroame:
Simpatomimetice, fenciclidina, halucinogene
agitaie, convulsii
Incapacitatea de a transpira: anticolinergice
Decuplarea fosforilrii oxidative: aspirina,
dinitrofenolul
Stri ce | tonusul muscular: sdr neuroleptic
malign, sdr serotoninergic

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 79
Breviar diagnostic simptomatic
Hipotermia
Deprimate SNC
Droguri hipoglicemiante: insulina, hipoglicemiantele
orale
Aforism toxicologic:
Drogurile care determin HTA provoac tahicardie.
Exist 2 droguri care | TA, dar + frecvena
cardiac (reflex): fenilpropanolamina i
fenilefrina (o agoniti).
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 80
Breviar diagnostic simptomatic
Creterea presiunii pulsului (PP>50mmHg):
| agoniti tipic (tahicardie, |DC|TAs
|
2
: vasodilataie, +TA
D
Efectul net: lrgirea PP!
Agoniti |nespecifici ce pot |PP: teofilina,
cafeina, albuterolul.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 81
Breviar diagnostic simptomatic
Droguri ce determin hipoTA fr alterarea
contienei: blocanii canalelor de Ca.
Tahipneea
Stimuleni SNC
Aspirina: mec central neclar
| agoniti: stimulare direct
Hipoxemiante: CO, CN, HS. Metan, CO2
Subst inductoare de edem pulmonar: Cl-, aspirina,
organofosforicele
Subst ce induc acidoza metabolic: etilenglicol,
metanol, metformin (hipoventilaia: mec
compensator)

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 82

Breviar diagnostic simptomatic
Deprimarea nivelului de contien:


Alcool
Anticolinergice
Anticonvulsivante
Antideprimante
Antihistaminice
Antipsihotice
Benzodiazepine
CO
Opiacee
Sulfonilureea
Barbiturice



Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 83
Breviar diagnostic simptomatic
Convulsii

Fenitoin
Betablocante
Clonidina
Teofilina
Meperidina
Amfetaminele
Cocaina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 84
Breviar diagnostic simptomatic
Sdr extrapiramidal
antipsihotice
Nistagmus
Alcool
Li
Carbamazepina
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 85
Breviar diagnostic simptomatic
Halucinaii

Amfetamine
Cocaina
Fenciclidine
Canabinoizi
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 86
Principii de laborator
Laboratorul de toxicologie:
Analiza specimenelor biologice pentru
prezena drogurilor
Analize de identificare a unor substane, a
proprietilor ei
Analize calitative/cantitative
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 87
Principii de laborator
Trateaz pacientul, nu otrava!
Se impune analiza cantitativ n intoxicaiile cu:
Analgezice (acetaminofen, aspirin)
Alcooli: etilenglicol, metanol, etanol.
Teofilina
Fe, alte metale
Li
HbCO
digoxin
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 88
Principii de laborator
Tehnici de analiz a drogurilor:
Enzimatice
Spectrofotometrice
Cromatografice

Caracteristici
Sensibilitatea
Specificitatea
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 89
Principii de laborator
Avantajele/dezavantajele tehnicilor de
analiz a drogurilor:
viteza de turn-over
sensibilitatea
specificitatea testului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 90
Principii de laborator
Tabel comparativ al performanei tehnicilor
de analiz toxicologic
Tehnica Viteza Sensib Specif Observaii
Spectrofotome
tria
(colorimetric)

||

-

-
Simpl
nesigur
Imunoeseuri ||| || - R ncruciate:
Opioizi, fenciclidina,
amfetamine
Cromatografie
lichid
+ || || Pregtirea
eantionului,
extragerea subst +
Cromatografie
gazoas
+ || || + Analiza direct =
timp
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 91
Indicaiile screeningului toxicologic:
Adjuvant diagnostic
n absena anamnezei i a dg clinic, n caz
de:
Com, delir
Hiat anionic
AM
Convulsii
Hipoventilaie
Dezavantaj: costul, durata!

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 92
Substanele detectate de screeningul
toxicologic:
Funcie de laborator
Toxice comune neidentificate de rutin:
Compui cu polaritate | (f. Hidrosolubili): atb,
diuretice, etilenglicol, Li
Compui f volatili: hidrocarburi, N2O (teste speciale)-
dispar rapid din coloana de cromatografie
Compui cu polaritate prea +, prea nevolatili pt
analiza de rutin: steroizi, digoxin, colchicina, derivai
vegetali


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 93
Screeningul toxicologic
Substane ce nu apar n screeningul de rutin:
anioni toxici tiocianat, cianuri, fluoruri, bromuri
Droguri n concentraii plasmatice sau urinare
prea +, cu putere mare, volume mari de
distribuie: _OH butiratul, LSD, colchicina,
alcaloizii de ergotamin, nitroflurazepam
(Rohypnol).
Teofilina, vitaminele, pesticidele, compuii
radioactivi, Fe, alte metale
IMP! Comunicarea cu laboratorul, avansarea unei
liste de substane suspectate.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 94
Screeningul toxicologic
Intervalul de timp de la oprirea
administrrii toxicului la detectare:
Funcie de drog
Clearanceul metabolic: cantitate,
cronicitate, liposolubilitate, vol de
distrib
Supradozrile acute prelungesc T1/2 i
clearanceul datorit cineticii saturrii
Ex: drogurile liposolubile se acumuleaz
n es adipos
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 95
Screeningul toxicologic
Marijuana poate fi detectat la cteva zile de la
ntreupere pe un ecran de screening, metabolitul
su THC (tetrahidrocanabinolul) persist cteva
sptmni la fumtorii nvederai.
Expunere acut: ClTHC/Cl creat

Barbituricele- aciune rapid, volume mari de
distribuie, liposolubilitate | detectare la
cteva zile dup nteruperea tratamentului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 96
Screeningul toxicologic
Hiatul osmolar se msoar cu 2 metode:
Vaporizarea
Depresia punctlui de nghe (A crioscopic)
Dar, vaporizarea subestimeaz prezena unei
substane.
Depresia punstului de nghe- acceptabil, dar:
Exist intox cu etilenglicol, etanol fr HA
O valoare normal a HO nu exclude intox cu etilenglicol sau
metanol, mai ales n prezena AM + HA.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 97
Screeningul toxicologic
Testul la cocain
Rezultate care intrig
+ la fumtorii pasivi imunoeseurile
foarte sensibile la metaboliii cocainei
+ la manipulatorii de bancnote de 100$ n
condiii normale de lucru | valorii limit
pentru rezultate +

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 98
Principii farmacocinetice
Mec implicate n acumularea i eliminarea
unei subst de ctre esuturile umane.
Constante de vitez determinate
experimental:
Absorbie
Distribuie
Metabolizare
Excreie
A+D+M+E = utile pentru determinarea:
Concentraii de vrf sanguine
de via
Anticiparea aciunii unui drog
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 99
Principii farmacocinetice
Biodisponibilitatea fraciunea de drog complet
absorbit!
Depinde de:
Boli
Co-administrarea altor droguri
Unele alimente
Un pilon al tratamentului nespecific: prevenirea
absorbiei drogului.
Cel mai eficient: C activat, cu afinitate mare pt
unele subst, limiteaz biodisponibilitatea.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 100
Principii farmacocinetice
Crbunele activat
Inert
Lipsit de toxicitate
Dac este aspirat probleme!
Suprafa mare de aciune nvelete subst i
le adsoarbelimitarea toxicitii prin blocarea
absorbiei
Administrare precoce dup ingestia toxicului
Repetare pt drogurile cu circulaie extins
enterohepatic
Pre i postlavaj gastric
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 101
Principii farmacocinetice
Distribuia: micarea drogului n organism
Drogurile legate puternic de proteinele pl
rmn n plasm
Drogurile liposolubile larg distribuite
Numai drogurile neionizate traverseaz
membranele lipoproteice celulare (drogurile
ionizate nu-i prsesc compartimentul)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 102
Principii farmacocinetice
Volumul de distribuie valoarea ipotetic a
cantitii de lichid uman necesar pentru
dizolvarea complet a unei cantiti cunoscute
dintr-un drog pentru ca acesta s ating o
concentraie specific n snge.
Determinat experimental, funcie de:
Dozajul drogului
Biodisponibilitatea sa
Concentraiille serice msurate
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 103
Principii farmacocinetice
Vol de distribuie
Indicii asupra persistenei unei subst n organism
Volumele mari de distribuie > 1l/kg numai o mic
poriune din drog este prezent n plasm
hemodializa elimin doar o mic cantitate din drog
Ex: amitriptilina, vol de distrib = 80l/kg, pt G=60kg, <
1% elim hemodializ
Aspirina, vol de distrib 0,2l/kg, > 40% dintr-o doz
dat prezent n plasm hemodializa f eficient
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 104
Principii farmacocinetice
Ecuaia Henderson Hasselbach- determin
gradul de ionizare a unei subst la un pH
dat i o pK cunoscut.
pKa + = acizi puternici
pKa | = baze n soluie
Gradul de ionizare al unui drog poate fi calculat
la un pH dat cu ec HH.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 105
Principii farmacocinetice
Impactul HH n intoxicaii
Ex: Intox cu aspirin
alcaloz resp precoce
acidoz metab cu HA larg
Cauzele AcM:
Decuplarea fosforilrii oxidative
Prod de cetoacizi n ficat
Utilizarea aa
Efectul direct

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 106
Principii farmacocinetice
HH
Intox cu aspirin
Alcaloza resp precoce CO
2
elim pulmonar
Epuizarea oprirea produciei de HCO
3
-
Acumularea salicilatului neionizat traversarea
membranelor |vol de distribuie
Deces la nivele serice moderat toxice
Soluia- ndeprtarea ionului toxic de salicilat prin
Alcalinizarea urinei adm NaHCO
3
ionizarea
salicilatului care rmne n tubii renalieliminare
hemodializa


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 107
Principii farmacocinetice
Metabolizarea
Scop:
Terminarea efectului
Polarizarea drogului
Eliminarea din org
Metabolizarea de prim pasaj: intestin+ ficat care
preced distribuia.
Ex: propranololul, difenilhidramina.
Efectul toxic se termin cnd compusul a suferit
clearance metabolic complet.

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 108
Principii farmacocinetice
Eliminarea
Intestinal
excreie biliar
Reabsorbia metaboliilor activi, circulaia
enterohepatic cu metabolii activi doze multiple de
C activat mpiedic reabsorbia: C + hemodializ
Urinar - major|eliminrii prin variaia pH
urinar
Hemodializa
Pulmonar N
2
O
Transpiraii, saliv, lacrimi: infim
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 109
Principii farmacocinetice
Eliminarea
Clearance-ul unui drog: capacitatea de
eliminare a unui drog = suma efectelor
mijloacelor de eliminare (renal, hepatic,
etc).
Util pt determinarea ratelor de dozare la
concentraii steady sate
Pt determinarea dozei unitare a unei subst
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 110
Principii farmacocinetice
Eliminarea
T = timpul necesar concentraiei serice
s scad la 50%.
Ex: acetaminofenul scade n 4h de la
200g/ml la 100 g/ml T1/2 = 4h
Pentru eliminarea a 94% dintr-un drog sunt
necesare 4 x T1/2 acetaminofen = 16h
T1/2 depinde de:
Cantitatea ingerat
Mecanismul de clearance

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 111
Principii farmacocinetice
Eliminarea-Tipuri de cinetic
Cinetica de ordinul O
Indiferent de concentraia drogului, se va
elimina doar o cantitate fix.
Ex: cnd o enzim este saturat, drogul
metabolizat la rat max, orice | a drogului
acumulare.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 112
Principii farmacocinetice
Eliminarea-Tipuri de cinetic
Cinetica de ordinul 1
Orice |a drogului n sistem determin |
eliminrii sale.
Cinetica Michaelis Menton
Hibrid din ordinele 0 + 1:
Cinetica liniar (ord 1) apare la conc +de drog
Cinetica de ord 0 apare la conc mai |
Pentru a elimina din organism 99% dintr-o
subst sunt necesare 7 T1/2.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 113
Ceele mai frecvente intoxicaii tratate
n compartimentul de TI
Intoxicaiile cu medicamente
eliberate fr reet
Acetaminofen
Salicilai
Cafein
Vitamine
Intoxicaii ce medicamente
prescrise
Anticolinergice
Hipoglicemiante orale
Anticonvulsivante
Anticoagulante
Antihipertensive
Digitalice
Betablocante
Blocante ale canalelor de
Ca

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 114
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
> 100 preparate
UK: cauza nr 1 de transplant hepatic
USA cauza nr 2
90-93% conjugat n ficat (glucuronid, sulfat), eliberat n
urin
2% eliminat nemodificat urinar
5% metabolizare oxidativ prin sist citocromoxidazei
P450NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid
de glutation= detoxifiere
Cnd nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e
liber s se lege de membranele hepatocitare moartea
celulei, necroza hepatic
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 115
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Supradozarea saturarea conjugrii i sulfatrii
calea P450 metabolizeaz mai mult
acetaminofen | NAPQI toxic
D toxic 150mg/kgc copil
7,5g adult
D terapeutic: adult 4g/24h
Copil 90mg/kgc/24h

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 116
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Simptomatologie:
La 12h postingestie |transaminazele
La 24h semne clinice
> 24h: mpstarea hipogastrului, greuri,
vom, ictercoagulopatie, encefalopatie,
edem cerebral, exit
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 117
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)
Etapa Timpul Caracteristici
Faza 1 24h Anorexie, greuri, vom,
|transaminazele
Faza 2 24-72h Dureri hipoc dr, vf transaminaze,
|Bi, |TP
Faza 3 72-96h Necroz hepatic: icter,
coagulopatie, encefalopatie, IRA,
deces
Faza 4
96h-14zile
Rezoluie, vindecarea leziunii
hepatice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 118
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Riscul toxicitii hepatice
Nomograma Rumack-Matthew

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 119
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Antidot: NAC N-acetilcisteina
Mec de aciune:
Precursor de cistein glutation donor de
sulfhidril, de care se poate lega NAPQI =
detoxifiere
Poteneaz sulfatarea resturilor de acetaminofen
+cantit de NAPQI produs
Chelator de radicali liberi amelioreaz
utilizarea O2 n esuturi periferice, creier,
microcirculaie
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 120
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Momentul administrrii
Protecie 100% n primele 8h postingestie
Benefic i > 24h
Posologie:
ncrcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc
1330mg/kgc n primele 72h
Recent: n intox cr, ficat indemn ant, se trat
numai 24-36h
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 121
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Adm NAC p.o.: dil 20% 5% n suc + antiemetic,
sond n-g
C activat concomitent, dei +inconstant
biodisponibilitatea NAC
Dac pts se prezint la 8h- adm numai NAC
NAC iv: 2 protocoale
Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi
50mg/kgc n 4h, apoi 100mg/kgc n 16h
D de ncrcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a
70mg/kgc la 4h
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 122
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Efecte adverse ale trat:
R anafilactoide 15min
Status epilepticus, hTA, deces prin supradozare
NAC
Risc |de intox:
Inducie enz compl enz P450; tr cr
anticonvulsivant, rifampicin, etanol.
+depozitelor de glutation: etilism cr, post,
malnutriie, infecii HIV
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 123
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
!!! APAP TRAVERSEAZ PLACENTA: hepato,
cardiotoxicitate fetal.
Fiecare gravid intox cu APAP va primi NAC
imediat, naintea confirmrii lab.
Monitorizarea ftuluicezarian de urg
(risc de deces fetal!)
Copii: mai protejai, capacitate mai mare de
sulfare a ficatului
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 124
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Copii: 2 atitudini
Nu se trateaz la ingestii sub 200mg/kgc APAP
150g/kgc NAC
Determinarea niv toxice la 2h potingestie de
APAP lichid- Valoare prognostic
Ingestie cr:
Nu se aplic nomograma
Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez
acetaminofen nemetabolizat: NAC dac
acetaminofenul este nc msurabil, fen de
hepatotoxicitate, NAC timp de 24h dup ultima
doz de APAP sau pn la ameliorare.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 125
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Prognostic - Kings College Londra
pH < 7,3 corectat
postresuscitaremortalit 52%
pH N, TP > 100s, creat >3,4mg%,
encefalopatie III-IV: mortalitate 81%
Factori predictivi ai encefalopatiei hep: ntrzierea
adm NAC, coagulopatia.
pH < 7,3 refractar postresuscitare:
mortalitate 90%
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 126
Intoxicaia cu acetaminofen
Paracetamol
R
, para-aminofenol, APAP
Alte efecte ale intoxicaiei cu acetaminofen:
AM + com
Rar: NTA n lipsa hepatotoxicitii

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 127
Intoxicaia cu salicilai
18 000/an n SUA
150-200mg/kgc = - 1tb de 325mg/kgc spt
uoare
300-400mg/kgc intox grav
Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 128
Intoxicaia cu salicilai
> 200 produse:
antihistaminice,
decongestionante,
preparate pt catar, tuse, artrit,
prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat
8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirin
4ml Ben Gay decesul unui copil
Topical- cheratolitic
Pt diarrea cltorului: pepto-bismol (subsalicilat
de Bi): 8,8 mg/ml: doza de 240ml (terapeutic) =
8tb a 325mg

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 129
Intoxicaia cu salicilai
Mecanismul toxicitii:
Stimulare central a respir
hiperventilaie respalcaloz
respAM comp, deshidratare
AM direct, prop cu absorbia

Mec hiperpirexiei:
Decuplarea fosforilrii oxidative |cons
O
2
|utilizarea G, | Temp febr,
tahipnee, tahicardie, hipoG

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 130
Intoxicaia cu salicilai
Efectele n snge:
Alterarea funciei plachetare
| TS
Hipoprotrombinemie

Gravitatea intox
3-6h postingestie
Niv seric de salicilat
moderat
sever
potenial letal
50mg%
75mg%
100mg% - corel cu convulsiile
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 131
Intoxicaia cu salicilai
Decizia terapeutic:
spt clinice
laborator
Nu nomograma! (E Done)

Dif ntre intoxicaia ac/cr:
Apt
Farmacocinetic: T1/2 de eliminare, leg de prot
tratament
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 132
Intoxicaia cu salicilai
Intox acut:
Vom
Iritaie GI, hemoragie
Hiperpnee
Tinnitus
Somnolen
Alcaloz resp
Acidoz metab

Sever:
Agitaie
Iritabilitate
Convulsii
Com
Hipertermie
Hipoglicemie
Edem pulm
Deces: colaps CV, insuf
resp, insuf SNC
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 133
Intoxicaia cu salicilai
forma cronic
Spt nespecific:
Somnolen
Confuzie
Halucinaii
AM
Deshidratare
Voma: f moderate
Deces: edem pulm, edem
cerebral mai frecvent
dect n forma ac, la
nivele serice < n intox ac
Forma cr mai periculoas la
nivele serice mai mici!
Justificare:
Ac acetil salicilic este
polar
Traverseaz ncet BHE
Niv cerebrale cresc mai
lent pt a se echilibra cu
cele serice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 134
Intoxicaia cu salicilai
Corelaia cu nivelele serice
n formele severe, spt se coreleaz mai bine
cu nivelele cerebrale de salicilat.

Decizia terapeutic
Spt clinice
Anomalii de laborator
Mai puin nivelele serice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 135
Intoxicaia cu salicilai
Evaluarea severitii intoxicaiei
(Marik Handbook of Evidence Based Critical Care, Springer, 2001)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 136
Intoxicaia cu salicilai
Evoluie
Debut:
1-2h postingestie ac
4-6h abs mai lent, prep enterice sau cu elib lent
(concreiuni gastrice)
12-24h = vf de severitate
Eliminare
T1/2 dup d terapeutice: 3-4h
T1/2 dup doze mari > 24h
T1/2 postingestie cr >24h
Pentru nivele serice ridicate se trece de la r 1
r0
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 137
Intoxicaia cu salicilai
Laborator, paraclinic
Lab
Nivele serice
Proba + niv serice la 3-4h, pn la +cu 10% din
niv ant
! n intox severe, corelaie mai bun
simptomatologic cu nivelele din SNC dect cu
cele serice (adevrat i pt intox cr)
ABG, EAB, electrolii, hemoleucogram, G, BUN,
creat, Teste hep, TP
HA
pH urinar, densitate urinar
Rx abd
Neg: irelevant
+: concreiuni, capsule enterice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 138
Intoxicaia cu salicilai

Dg dif | AM + HA
Alcool
Metanol
Uremie
Diabet acidocet
Paraldehid
Izoniazid
Lactic acid
Etilenglicol
Salicilat, poSt
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 139
Intoxicaia cu salicilai
Tatament
Nu exist antidot!
Terapia de suport
Coma, convulsiile, EP, hipertermia
AM: NaHCO
3
(AM sever|niv de salicilat din
SNC)- monitorizare
Bilanuri: hidric
C activat repetat (pt preparatele cu eliminare
susinut). Salicilatul se poate
desorbireabsorbie. ! Eliminarea complexului
C-salicilat din G-I imp!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 140
Intoxicaia cu salicilai
Tratament
Hemodializa- Indicaii:
Stri critice: eliminare rapid, corectarea
DHE, DAB
Niv serice de salicilat > 100mg%
AM sever postingestie acut
Indiferent de nivelul seric: convusii, com
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 141
Intoxicaia cu salicilai
Exit
USA 35/an
Colaps CV
Suprastimularea SNC:
convusii,
hipertemie,
edem pulmonar
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 142
Intoxicaia cu cafein
Coninut n:
Analgezice
Decongestivanteantihistaminice
Pilule de slbire
Preparate pt guturai, tuse
Energizante
Alimente

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 143
Intoxicaia cu cafein

Coninutul de cafein al buturilor:
1 cecu de cafea 100mg
1 ceac de butur carbogazoas
cafeinizat 45mg

Coninut dependent de:
Tipul de cafea
Momentul recoltrii
Specia de boabe
Metoda de preparare a cafelei

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 144
Intoxicaia cu cafein
D toxic: > 10mg/kgc (disritmii,
convulsii letale)
Vol de distribuie: 0,5-0,7l/kgc adult
Vf seric: 20g/ml pt un vol de
distribuie de 0.5l/kg (> limita ter)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 145
Intoxicaia cu cafein
Mecanism de aciune
Metilxantin ce blocheaz selectiv efectul
adenozinei (antagonism competitiv la niv de
receptor de adenozin)
Blocarea A1 convusii fr rezoluie spontan
Blocarea A2 antivasodilatatorleziune
SNC|mortalitii prin convulsii

Interferene cu preluarea i stocarea Ca
2+
n SRE
din mm striat i miocard |durata i
|intensitatea contr mm scheletice i miocardice

| niv AMPc intracelular prin blocarea
fosfodiesterazei nucleotidice ciclice relax mm
netede broniolare i vascbronhodil ++TA
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 146
Intoxicaia cu cafein

Explicaia diferenelor de efect prin 2 ci de
metab:
Demetilare
Oxidare de:
sist microzomal al citocromP450monoxidazei
sist N-acetil transferazei
Enz oxidrii se maturizeaz cu vrsta:
T1/2 sugari, nn 60-100h
T1/2 aduli 3-6h


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 147
Intoxicaia cu cafein

Dg clinic
Anxietate
Tahicardie
Disritmii
convulsii
Dg paraclinic

Nivele serice
TA
ECG
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 148
Intoxicaia cu cafein
Tratament
Decontaminare cu C
TV: betaadrenergice cu ac scurt: esmolol
D de ncrcare 500g/kgc/1minPEV 50-
200g/kgc/min Ecg, TA
Eec: Adenozin 0,2mg iv 1-2 s
Convusii: IOT, VM, midazolam:0,2mg/kgc +PEV
5g/kgc/min
Eec:
adenozin iv
Pentobarbital PEV monit EEG
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 149
Intoxicaia cu cafein
Sdr de sevraj
Oboseal
Anxietate
Poft imperioas de cafea
Cefalee 50%
Agitaie
Convulsii
Debut: 12-24h de la ultima
doz
Durata: 1 spt
Nn din mame dependente:
a2-a zi sau ceva mai tardiv
dat T
1/2
lung
Consecine:
Stare grav
Depresie
Utilizarea analgeticelor
moarte

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 150
Supradozajul medicaiei pentru catar
Pahidrom:
Simpatic
Anticolinergic
Narcotic-like: alterarea strii mentale,
refractar la doze mari de naloxon
Explicaia: dextrometorfanul poate fi
contracarat de naloxonul n doze mari,
dar efectul Br este persistent.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 151
Supradozaj de decongestionante
Sdr acut simpatic:
Anxietate
Palpitaii
HTA
Hiperpirexie
Cefalee
Convulsii
La fenilpropanon: bradicardie reflex sec
HTA sistolic + hemoragie intracranian,
uneori chiar la doze terapeutice
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 152
Supradozaj de antihistaminice
Sindrom colinergic acut:
Flushing
Ascensiuni termice
Anxietate
Teg, muc uscate
Midriaz
Delir
Cafeina accentuzaz spt.
Cafeaua sau alte tonice sunt interzise!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 153
Supradozaj de topicale
Ex: emplastul de nicotin ingerat de sugari:
HTA
Hiperpirexie
Hiperreflexie
Convulsii
Tahicardie
Tremor
Vom
Diaree
Simuleaz supradozajul de cafein!
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 154
Interaciuni cafein/medicaie fr
prescripie
Cafeina poteneaz efectele diuretice
Simpatomometicele:
Pot anula efectul antihipertensivelor
Pot reaciona violent cu betablocantele prin
efectul alfa : HTA, tahicardie, agitaie.
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 155
Hipoglicemiante orale
1955 tolbutamida - efect bactericid
Clase
Sulfoniluree, arilsulfonamide=hG adevrate:
|elib insulinei din celulele |pancreatice
Biguanidele- au nevoie de ins pt meninerea
euglicemiei
Tizolidinedionele= troglitazon- interzise n
USA ! Hepatotoxice
Inhibitori de oglucozidaz acarboza:
+absorbia GI a hidrailor de C +G sistemice
postprandiale
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 156
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tolbutamida
Acetohexamida
Clorpropamida
Gliclazid
Glipizid
Gliburid
Tolazamid
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 157
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Efecte la copil
1tb de sulfoniluree- periculoas
Instalare: 30min 16-24h (chiar sub PEV cu G)
Monitorizare: 24h!
Durata de aciune :
Generaia I: acetohexamida, clorpropamida,
talazamida, tolbutamida: 6-72h
Generaia a II-a: glipizid, gliburid: 16-24h

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 158
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Risc crescut:
Vrste extreme
hepatopatii
Tratament
G po
G 50% IV
Glucagon 1mg im, sc, iv (|gluconeogeneza
hepatic, |glicogenoliza)


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 159
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Metode terapeutice adjuvante
C doze multiple (glipizid, ciclu
enterohepatic)
Alcalinizarea urinei- capturare ionic:
clorpropamida
Hemodializ, hemoperfuzie- ineficiente
datorit legrii de proteinele pl
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 160
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tratamentul hG recurente
Diazoxid- Hyperstat : inhib eliberarea
insulinei din celulele | (deschiderea
canalelor de Kblocarea depolarizrii
celulelor beta
D: 200mg po, 300mg iv n 30min
Complic: hTA, retenie de Na, ap

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 161
Hipoglicemiante orale
Sulfoniluree
Tratamentul hG recurente

Octreotid sandostatin: inhib secreia
de ins
Lipsit de efectele sec ale diazoxidului
Durat de aciune >>, +necesarul de G
exogen
D: 50-100g sc sau iv


Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 162
Hipoglicemiante orale
Biguanide
Mec:
|preluarea G n miocite
|metabolizarea lactatului n intestin
+gluconeogeneza hepatic
+abs G din intestin
Nedeterminnd hG prin ele nsele n doze
terapeutice sau supradozate =
antihiperglicemiante
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 163
Hipoglicemiante orale
Biguanide
Fenforminul exclus din USA acidoz
lactic!
Explicaia: utilizarea neoxidativ a G!
Risc|: insuficiena renal
Tratament:
Suportiv: DAB
Hemodializa (|eliminarea, +acidoza)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 164
Hipoglicemiante
Insulina
Exogen:
| insulinemia pl
+ C peptida (marker cantitativ)
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 165
Algoritm terapeutic n intoxicaii
(dup Goldman, 2002)
Dispnee
Controlul cilor aeriene Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie

Evaluarea semnelor vitale tulburri periclitante?

Monitor ECG 12 deriv
ABG, O2
Linie IV
Eantion de snge + G, electrolii


Da
Nu
Da
1. Empiric G hiperton
2. tiamin
3. naloxon

Nu
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 166
Algoritm terapeutic n intoxicaii
(dup Goldman, 2002)
Stare critic Semne vitale prezente

Trat urg
Convulsii
Agitaia psiho-motorie
Disritmii severe
Anomalii metab severe
Examen fizic rapid
Identificarea
toxidromului
Trateaz
toxidromul
Nu
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 167
Algoritm terapeutic n intoxicaii
(dup Goldman, 2002)
Anamnez detaliat
Reevaluare, completarea ex fizic
Snge: electrolii, G, CBC, ABG, acetaminofen
ECG
Evacuarea stomacului
1. Ipeca
2. Lavaj gastric
Blocarea absorbiei
1. C activat
2. Catarctic
3. Irigarea intestinului
Potenarea eliminrii
1. C multidoz
2. Capcan de ioni
3. Elim extracorporal
Evaluare:
Internare TI
Serv urg continu trat
Starea psihic, serv sociale nainte de externare
Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 168

Sanda Maria Copotoiu Intoxicaiile
acute 2003 169