VASCULITES

Viviane Teixeira L. de Alencar

Vasculites
Comprometimento inflamatrio da parede dos vasos

Primria

Secundria

Localizada

Sistmica

Fisiopatologia e Patogenia
Formao e/ou deposio de complexos imunes patognicos

Prpura de Henoch-Schnlein Vasculite associada a doenas vasculares do colgeno Doena do soro e sndrome de vasculite cutnea Crioglobulinemia Mista Essencial associada a Hepatite C Poliarterite Nodosa associada a Hepatite B

- Mecanismo patognico para vasculites mais largamente aceito, porm ainda no claramente estabelecido.

Fisiopatologia e Patogenia
Formao e/ou deposio de complexos imunes patognicos

Vasos sanguneos Complexos antgenoanticorpo com ag em excesso Permeabilidade

IgE

Ativao do Complemento
Fagocitose + enzimas

Aminas vasoativas LESAO VASCULAR

Infiltrao de neutrfilos

Processo subagudo ou crnico: inf. Moncitos; compromet. lmem

Fisiopatologia e Patogenia
Produo de anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos Granulomatose de Wegener Sndrome de Churg-Strauss Poliangiite microscpica

ANCA Anticorpos direcionados contra certas protenas nos grnulos citoplasmticos de neutrfilos e moncitos. c-Anca
Proteinase 3
Microscopia imunofluorescente

p-Anca
Mieloperoxidase

Fisiopatologia e Patogenia
ANCA c-Anca

p-Anca

Fisiopatologia e Patogenia
Produo de anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos

TNF- ou IL-1

Leso tecidual
Degranulao

ANCA

Adeso e destruio de clulas endoteliais

Induo de lib. IL-1 e IL-8

Papel obscuro

ATIVAO

Fisiopatologia e Patogenia
Respostas patognicas de linfcitos T e formao de granulomas Arterite de Clulas Gigantes Arterite de Takayasu Granulomatose de Wegener e Sndrome de Churg-Strauss

-HLA classe II - IFN- - LT CD4+

Adeso e leso vascular G. De Wegener

Quando pensar em vasculites!

Qualquer paciente com doena sistmica noexplicada. Prpura palpvel. Infiltrados pulmonares e hematria microscpica. Sinusite inflamatria crnica. Mononeurite mltipla. Eventos isqumicos no-explicados. Glomerulonefrite com evidncia de doena multissistmica.
IMPORTANTE: Descartar afeces com manifestaes clnicas que simulem vasculites!

Classificao

Manifestaes clnicas segundo vaso acometido

Grandes vasos Claudicao de membros PA assimtrica Ausncia de pulsos Sopros Dilatao de aorta Sintomas de baixo dbito cerebral

Mdios vasos

Ndulos cutneos lceras Livedo reticular Gangrena digital MNM Microaneurismas

Manifestaes clnicas segundo vaso acometido

Pequenos vasos Prpura Leses vesico-bolhosas Urticria Glomerulonefrite Hemorragia alveolar Esclerite/uvete

O QUE SUGERE?

Vasculites Mdios vasos Vasculites Mdios vasos

V. Pequenos vasos

VMV

Classificao
Vasculites com predomnio de Grandes Vasos Arterite Temporal (Clulas Gigantes) Arterite de Takayasu
- Artrias grandes ou elsticas - Aorta e seus ramos primrios

Vasculites com predomnio de Mdios Vasos Poliarterite Nodosa clssica Doena de Kawasaki

- 50-150 m
- Artrias radial, tibial, ulnar..

Vasculites com predomnio de Pequenos Vasos Granulomatose de Wegener Poliarterite Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schnlein Vasculite Crioglobulinmica

- Arterolas, capilares e vnulas

- < 50 m

VASCULITES DE GRANDES VASOS

Arterite Temporal
Vasculite sistmica primria mais comum. Artrias de grande e mdio calibres. Idade mdia de incio: 60-75 anos (Bastante raro <
40a)

Relao homem/mulher: 1:2 Predomnio na raa branca. Etiologia e patogenia desconhecidos, porm com possvel predisposio gentica.

Arterite Temporal
MANIFESTAES CLNICAS Refletem a localizao dos vasos acometidos: artrias temporais superficiais, mandibulares, oftlmicas e ciliares posteriores. CEFALIA a manifestao mais comum. (70% dos casos, precoce)

Unilateral, temporal ou frontotemporooccipital Exacerbada pelo frio, toque no escalpo e noite

Pode desaparecer mesmo com doena em atividade

Arterite Temporal
MANIFESTAES CLNICAS Hipersensibilidade no couro cabeludo comum artrias temporais e occipitais (ndulos e infartos cutneos). Artrias podem estar espessadas, nitidamente visveis, com ou sem sinais flogsticos, e ter pulsao diminuda ou ausente. Presena de Polimialgia reumtica em 40% dos casos. Sintomas constitucionais Dor e rigidez matinal (e ps-repouso) na regio cervical e cinturas escapular e plvica
Marcadores inflamatrios positivos

Arterite Temporal
MANIFESTAES CLNICAS

Claudicao de mandbula: Sinal quase patognomnico de Arterite Temporal. Pode haver claudicao tambm de lngua e musculatura da faringe. Distrbios visuais: 25-50% dos casos e URGNCIA MDICA Leso das artrias oftlmicas ou seus ramos ciliares posteriores. Acometimento do arco artico e seus grandes ramos: 15% (sopros, claudicao de MMSS, sensibilidade no trajeto das artrias).

Arterite Temporal
DIAGNSTICO VHS: Tipicamente elevado e marcador de atividade da doena. (quase sempre > 50 mm/h; normal: H at 10 mm/h e M at 15 mm/h) Bipsia de artria temporal bilateral (mandatrio!): Padro-ouro (infiltrado linfoctico com granulomas contendo clulas gigantes multinucleadas)
OBS: Bipsia normal no exclui diagnstico!

TRATAMENTO

Resposta dramtica a glicocorticides! A no-melhora em 48-72h torna esse diagnstico pouco provvel.

Arterite de Takayasu
Sndrome do arco artico ou doena sem pulso Acometimento preferencial da aorta e seus ramos primrios. Etiologia desconhecida (mecanismos imunolgicos?) Rara Mulheres jovens Idade de incio: 15-25 anos Proporo homem/mulher = 1:9

Arterite de Takayasu
MANIFESTAES CLNICAS Sintomas constitucionais (na apresentao) Envolvimento subclvio: Claudicao de membros superiores Envolvimento carotdeo: Tontura, sncope, sopro carotdeo Envolvimento artico: Insuficincia artica (dilatao raiz aorta) Envolvimento de artria renal: Hipertenso renovascular Envolvimento femoral: Claudicao de MMII Outros: miocardite, episclerite, retinopatia Sopros vasculares: artrias subclvias, cartidas e aorta abdominal Coarctao invertida: PA e pulsos em MMSS < MMII
Hipertenso arterial: estenose de art.renal, diminuio da complacncia do leito arterial, estenose da aorta abdominal, hiperreflexibilidade do barorreflexo do seio carotdeo

Arterite de Takayasu
DIAGNSTICO

QUANDO PENSAR: Adolescentes ou mulheres < 40 anos com sintomas sistmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso..) e complicaes isqumicas.

Anemia, discreta leucocitose, hipergamaglobulinemia. VHS elevado, porm no bom marcador de atividade da doena. Angiografia em toda a aorta: procedimento de escolha. Bipsia s pode ser realizada em peas cirrgicas.

Estenose de cartida comum bilateral e de subclvias

Arterite de Takayasu
1. Idade de incio da doena inferior a 40 anos. C R I T R I O S

2. Claudicao de extremidades 3. Diminuio do pulso de uma ou ambas as artrias braquiais 4. Diferena de presso arterial de mais de 10mmHg entre os MMSS 5. Sopro sobre as artrias subclvias ou aorta abdominal 6. Estreitamento ou ocluses da aorta, de seus ramos primrios ou de artrias proximais dos membros arteriografia.

Para o diagnstico, pelo menos 3 dos 6 critrios devem estar presentes. TRATAMENTO Embora possa haver remisso espontnea, deve-se tratar! Glicocorticides so a primeira escolha (prednisona, 1mg/kg/dia)

VASCULITES DE MDIOS VASOS

Poliarterite Nodosa Clssica

Vasculite necrosante sistmica que acomete artrias de mdio e pequeno calibre. Ndulos de inflamao autpsia (eventualmente tambm vistos e palpados sob a pele). No envolve arterolas, capilares ou vnulas no causa glomerulonefrite ou capilarite pulmonar (hemorragia alvelolar).
Diferenciar da Poliangiite Microscpica

Etiologia desconhecida, porm de natureza imunolgica. Idade mdia de incio: 40-60 anos (pode ocorrer em todas as faixas etrias, incluindo a peditrica). Relao homem/mulher = 2:1 Cerca de 30% apresenta sorologia + para HBsAg.
Poliarterite Nodosa Secundria: AR, LES, Sndrome de Sjgren..

Poliarterite Nodosa Clssica

MANIFESTAES CLNICAS

Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, poliartralgia..

Mononeurite mltipla ou polineuropatia (em at 70%). Leses cutneas (50%): livedo reticular, lceras, prpuras,

ndulos subcutneos, necrose digital.

Vasculite renal (50%): infartos renais, hipertenso renovascular, falncia renal progressiva.

Vasculite mesentrica: dor mesogstrica intermitente ou psprandial (angina mesentrica). Dor testicular (orquite)

Pode haver poliartrite migratria (assimtrica) envolvendo

grandes articulaes. SNC envolvido em 20% dos casos: cefalia, convulses, AVE.

Poliarterite Nodosa Clssica

MONONEURITE MLTIPLA OU MONONEURITE MULTIPLEX: Acometimento assimtrico dos nervos perifricos. Pode ser uma das manifestaes de neuropatia diabtica

O encontro de Mononeurite Mltipla em paciente no diabtico Vasculite sistmica necrosante!

TRATAMENTO PAN

Sobrevida < 15% em 5 anos sem tratamento. Esquemas agressivos de prednisona + ciclofosfamida.

Poliarterite Nodosa Clssica

1. Perda de peso de mais de 4 kg 2. Livedo reticular

3. Dor ou Hipersensibilidade reticular

C R I T R I O S

4. Mialgias, fraqueza (excluindo as cinturas escapular e plvica).

5. Mononeuropatia ou polineuropatia 6. Hipertenso arterial diastlica > 90 mmHg de incio recente 7. Uria > 80 mg/dL ou Creatinina > 1,5 mg/dL 8. Presena de HBsAg ou Anti-HBS 9. Aneurismas ou ocluses de artrias viscerais arteriografia 10. Bipsia de artria de pequeno/mdio calibre contendo neutrfilos Pelo menos 3 dos 10 critrios!

Doena de Kawasaki
Vasculite de mdios e pequenos vasos. Pode haver comprometimento das coronrias (complicao principal) assintomtico, infarto agudo do miocrido, ou morte sbita. Principalmente em < 5 anos H/M = 1,5:1 Agente etiolgico desconhecido (mltiplos?) resposta imune anormal em crianas geneticamente predispostas. Diagnstico inteiramente clnico!

Doena de Kawasaki
Pelo menos 5 dos 6 CRITRIOS DIAGNSTICOS FEBRE: remitente, contnua, de 38 a 40C, por mais de 5 dias CONGESTO OCULAR: hiperemia sem exsudato, bilateral ALTERAES DA CAVIDADE ORAL: lbios hiperemiados, ressecados, com fissuras e descamado, lngua em framboesa, hiperemia farngea. EXANTEMA POLIMORFO: presena de vesculas ou bolhas torna diagnstico improvvel. ALTERAES NAS EXTREMIDADES: Eritema palmar e plantar e/ou edema de mos e ps, com evoluo para descamao periungueal. LINFADENOPATIA CERVICAL AGUDA NO SUPURATIVA: Firme, no-flutuante, dolorosa, com dimetros entre 1,5 a 7cm. TRATAMENTO Altas doses de imunoglobulina venosa precocemente para preveno da coronariopatia

Doena de Kawasaki

Vasculites de Pequenos vasos

Granulomatose de Wegener
Vasculite necrosante de mdios e pequenos vasos, capilares, vnulas e arterolas com formao de granulomas. Brancos, 30-50 anos Etiologia desconhecida.

Granulomatose de Wegener
MANIFESTAES CLNICAS Trato respiratrio superior: - rinite, sinusite (rinorria purulente/sanguinolenta, lcera nasal, necrose septal). - Estomatite/faringite: lcera oral, dor de garganta - Laringite: rouquido, estridor - Otite mdia: otorria, otalgia, hipoacusia Pulmes: infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), ndulos, pleurite.. Rins: GN focal e segmentar necrosante, crescentes, GNRP, uremia Sintomas constitucionais Traquia e brnquios: estenose, ulcerao.. Olhos: episclerite, pseudotumor orbitrio Pele: leses purpricas/papulosas, lceras, ndulos subcutneos Neuro: MNM

Granulomatese de Wegener
DIAGNSTICO Quadro clnico Achado histolgico de vasculite necrosante granulomatosa Dados laboratoriais e radiolgicos - VHS e PCR: marcadores de atividade da doena - Exames de imagem dos seios da face - A bipsia pulmonar a cu aberto o mtodo de maior sensibilidade para detectar a vasculite. - c-ANCA positivo: ANCA + em 70% dos casos (sensibilidade cai em pacientes oligossintomticos) Acometimento de Vias areas superiores Acometimento de pulmes
Acometimento renal

Granulomatese de Wegener
TRATAMENTO Droga de escolha: ciclofosfamida, iniciada juntamente com prednisona Sobrevida de 90% em 10 anos.

Poliangiite Microscpica
Poliangete microscpica ou poliarterite nodosa microscpica ou PAN microscpica. Acomete tanto a microvasculatura (glomrulos, capilares pulmonares, vnulas cutneas) quanto artrias de mdio e pequeno calibre. Diferenciar da Poliarterite Nodosa Clssica

Etiologia desconhecida 40-60 anos em mdia (embora possa ocorrer em todas as faixas etrias, incluindo a peditrica) H/M = 2:1

Poliangite Microscpica
MANIFESTAES CLNICAS Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, mialgias, poliartralgia. GN focal e segmentar necrosante, crescentes, GN rapidamente progressiva. Capilarite pulmonar: infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), sndrome pulmo-rim. MNM Leses cutneas: livedo reticular, prpuras, lceras, ndulos subcutneos, necrose digital.

Sndrome pulmo-rim
Vasculite cutnea
Neuropatia perifrica

Poliangite Microscpica
DIAGNSTICO Elevao de VHS e PCR, anemia normoctica-normocrmica. ANCA + em quase todos os pacientes (p-ANCA, em geral). Na PAN clssica a positividade do ANCA baixa Bipsia: vasculite leucocitoclstica, inflamao necrotizante, sem granulomas.

TRATAMENTO Sobrevida < 15% em 5 anos sem tratamento. Esquemas agressivos de prednisona + ciclofosfamida.

Sndrome de Churg-Strauss
Angite

granulomatosa alrgica Vasculite necrosante sistmica que acomete vasos de mdio e pequeno calibres. Coexistncia de rinite, asma, eosinofilia, IgE elevada Forte associao ao ANCA Rara Relao H/M = 2:1 Pico de incidncia: 30-40 anos.

Sndrome de Churg-Strauss
MANIFESTAES CLNICAS Sintomas constitucionais: febre, mialgias, artralgias Asma, frequentemente grave Eosinofilia (> 1000/mm) IgE elevada em 75% dos casos Sinusite, rinite, plipo nasal MNM Infiltrado pulmonar eosinoflico, migratrio Miocardite eosinoflica (maior causa de bito) Gastroenterite eosinoflica: diarria, dor abdominal GN focal e segmentar Leses cutneas (70%): prpura palpvel, ndulos subcutneos A asma precede a Sndrome em quase todos os casos. Menor durao, pior prognstico

Sndrome de Churg-Strauss
C R I T R I O S 1. Asma

2. Eosinofilia > 10%

3. Mononeuropatia ou polineuropatia 4. Infiltrados pulmonares migratrios nas radiografias 5. Anormalidades dos seios paranasais 6. Eosinfilos extravasculares bipsia Pelo menos 4 dos 6 critrios devem estar presentes.

Prpura de HenochSchnlein
Prpura anafilactide.

Vasculite mais comum da infncia! Incomum em adultos. Discreta predominncia no sexo masculino. Idade mdia de incio: 5 anos (3-20 anos) Mais de 50% dos casos so precedidos por uma infeco do trato respiratrio superior Outros possveis desencadeantes: drogas, vacinao, alimentos, picadas de inseto e exposio ao frio. Mecanismos imunolgicos: Hiperproduo de IgA e deposio tecidual de imunocomplexos

Prpura de HenochSchnlein
MANIFESTAES CLNICAS Prpura palpvel (ndegas e membros inferiores): 100% dos casos! Artralgia ou artrite (mais comum em joelhos e tornozelos) Dor abdominal Nefropatia por IgA: glomerulite (40-50%) geralmente branda e assintomtica, raramente evolui para IRC. Nos lactentes: edema subcutneo no dorso das mos e ps, regio periorbital, fronte, couro cabeludo, perneo e bolsa escrotal.

D I A G N S T I C O

Prpura de HenochSchnlein
Prpura Artralgia/artrite
Dor abdominal

Hematria

Cerca de 50% apresentam elevao de IgA srica e, alguns, de IgM. Complemento normal Bipsia (leses cutneas): vasculite leucocitoclstica, com imunofluorescncia revelando depsitos de IgA e C3.

TRATAMENTO Doena auto-limitada e benigna Maioria dos casos: analgsicos e repouso Acometimento abdominal mais intenso ou nefrite grave: prednisona (controverso).

Vasculite Crioglobulinmica
Crioglobulinas.

TIPOS DE CRIOGLOBULINEMIA
1) Tipo 1 (monoclonal): fenmenos de obstruo microvascular (acrocianose, fenmeno de Raynaud, gangrena de dgitos e neuropatia perifrica). - Neoplasias hematolgicas linfoproliferativas ou plasmocitrias. 2) Tipo 2 (mista): Essencial (idioptica) ou secundria (infeces, hepatopatias crnicas, colagenoses, neoplasias linfoproliferativas.

- 50-95% dos casos de essencial = Hepatite C - Tipo mais associado vasculite!

3) Tipo 3 (policlonal): sempre secundria a algum processo infeccioso, heptico ou inflamatrio

Vasculite crioglobulinmica
MANIFESTAES CLNICAS Prpura palpvel Poliartralgia
GN membranoproliferativa

MNM Hipocomplementenemia: nica vasculite que consome complemento! Falsa leucocitose e trombocitose. Pesquisa de crioglobulinas no soro pode confirmar diagnstico. Bipsia de leses purpricas: vasculite leucocitoclstica associada a crioprecipitados ocluindo alguns vasos. Obrigatria a pesquisa do vrus da Hepatite C TRATAMENTO Prednisona, -interferon

Paciente apresentou diminuio do volume urinrio, edema, cefalias, nuseas, vmitos, confuso mental e dispnia. Referiu episdios frequentes de sinusite e rinite. O exame fsico mostrou edema de face e de membros inferiores, PA em decbito dorsal = 180/120 mmHg, lcera de mucosa nasal com leso de septo.
c-ANCA +

GRANULOMATOSE DE WEGENER

Paciente com quadro de febre, perda de peso, dor musculoesqueltica, MNM, capilarite pulmonar, vasculite necrotizante envolvendo principalmente capilares, vnulas e arterolas, GN com pouco ou nenhum depsito de imunocomplexos que evolui para IR, presena de anticorpo antimieloperoxidase, padro inflamatrio no-granulomatoso

POLIANGIITE MICROSCPICA

Paciente, 14 anos, sexo feminino, apresenta emagrecimento (perda de 3 kg em 3 semanas), episdios de claudicao intermitente, cefalia intensa e hipertenso arterial. No h antecedente de uso de droga. Ao exame fsico, evidenciou-se PA (MSD) = 165 x 110 mmHg, taquicardia, palpao da tireide sem alterao, sopro cardaco (1/4+) e ausncia de sopro abdominal, pulso braquial reduzido em MSE.

ARTERITE DE TAKAYASU

Criana de 8 meses de idade com febre alta, amigdalite, linfonodos cervicais hipertrofiados e dispnia apresenta aneurisma em coronria e leso compatvel com infarto do miocrdio no ECG.

DOENA DE KAWASAKI

Paciente, 62 anos, procura atendimento mdico com cefalia intensa h 10 dias. A cefalia predominantemente em regio frontotemporal direita, referindo dor palpao e durante a mastigao, associada a dores musculares que dificultam a movimentao, principalmente pela manh. Exame neurolgico sem alteraes.

ARTERITE TEMPORAL

Criana internada com quadro de rash maculopapular, equimose, petquia, angioedema, artrite e dor abdominal a esclarecer.

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN

Homem, 36 anos, com histria de parestesia em primeiro e segundo artelhos esquerda h 3 meses seguida de progresso para anestesia do p, acompanhada de vmitos recorrentes, suores noturnos, dor abdominal e testicular, diarria intermitente, emagrecimento de 16kg e febre. Notou o aparecimento de ndulos eritematosos no calcanhar, que variaram de tamanho antes de desaparecerem e constatou o aparecimento de HAS. Antecedentes: usurio de cocana IV e sorologia para hepatite B positiva. Exames complementares: VHS bastante elevado, proteinria 3+/4+, complemento normal

PAN CLSSICA