A Entrevista Inicial

A ENTREVISTA INICIAL (*) A entrevista inicial caracterizada como semidirigida.
. Uma entrevista semidirigida quando o paciente tem liberdade para expor seus problemas, comeando por onde preferir e incluindo o que desejar. Diferindo da tcnica de entrevista totalmente livre, o entrevistador intervm quando o entrevistado no sabe como comear ou continuar, com perguntas feitas da maneira mais ampla possvel, assinalando bloqueios, contradies ou lacunas nas informaes ou indagando acerca da conduta do entrevistado. Recomenda-se comear a entrevista com uma tcnica diretiva e em seguida trabalhar com a entrevista livre, para que o paciente possa expor o motivo de sua consulta. No ltimo momento dessa primeira entrevista, deve-se adotar novamente a tcnica diretiva para preencher as lacunas. Essa recomendao funciona como um guia, devendo o psiclogo aprender qual , em cada caso, o momento oportuno para manter ou mudar sua atitude, levando-se em conta a necessidade de conhecer o paciente e extrair da entrevista dados suficientes para formulao de hipteses e planejamento de testes, constituindo importante material de diagnstico e prognstico. Os critrios gerais utilizados para interpretar a entrevista inicial coincidem com os aplicados para os testes, includos a o tipo de vnculo que o paciente estabelece com o psiclogo, a transferncia e a contratransferncia, a classe de vnculo nas relaes interpessoais, as ansiedades predominantes, as condutas defensivas habituais, os aspectos patolgicos e adaptativos, o diagnstico e o prognstico. Objetivos da entrevista inicial: a) Perceber a primeira impresso que nos desperta o paciente e ver se ela se mantm ou muda ao longo da entrevista, e em que sentido. So aspectos importantes a serem observados sua linguagem corporal, roupas, gestos, modo de mover-se ou ficar quieto, semblante etc. b) Considerar o que o paciente verbaliza, como e quando verbaliza e com que ritmo, comparando com a imagem que transmite ao falar. Avaliar as caractersticas da linguagem: expresso clara ou confusa, preferncia por termos imprecisos ou ambguos, tom de voz, adequao ou preciso da linguagem. Quanto ao contedo das verbalizaes, deve-se observar quais os aspectos da vida escolhidos para comear a falar, os preferenciais, os que provocam bloqueios, ansiedade etc. Aquilo que se expressa como motivo manifesto da consulta pode manter-se, anular-se, ampliar-se ou restringir-se durante o resto da primeira entrevista ou do processo e constitui um dado importante.
Texto compilado de Maria L. S. de; ARZENO, Maria E. Garcia. A Entrevista Inicial, In: O Processo Psicodiagnstico e as Tcnicas Projetivas. So Paulo : Martins Fontes, 1995.
O paciente inclui em sua verbalizao o passado, presente e futuro, elementos teis para que o psiclogo aprecie a sua capacidade de insight com relao a integrar esses trs momentos (se boa, indica bom prognstico). A evocao do passado ou do futuro, por exemplo, pode ser diagnosticada como uma fuga defensiva do que est acontecendo no presente. c) Estabelecer o grau de coerncia ou discrepncia entre tudo o que foi verbalizado e tudo o que captamos atravs de sua linguagem no verbal, algo real e menos controlado que as verbalizaes. d) Planejar a bateria mais adequada de testes quanto a quantidade e qualidade dos testes, seqncia e ritmo de aplicao. e) Estabelecer um bom rapport com o paciente, criando um clima propcio aplicao dos testes. f) Captar o que o paciente nos transfere e o que nos provoca (aspectos transferenciais e contratransferenciais do vnculo). g) Detectar o vnculo que une os pais do paciente, o vnculo do casal com o filho; o de cada um deles com o filho; deste para com o casal e para com cada um individualmente e do casal com o psiclogo. h) Avaliar a capacidade atual dos pais de elaborar a situao, assim como aceitar possveis mudanas do filho. No caso de crianas e adolescente, especialmente, a presena dos pais do paciente imprescindvel na entrevista, considerando que o pai desempenha um papel to importante na histria do filho quanto a me, mesmo quando uma figura ausente da vida familiar. Entrevistar somente a me facilita a admisso de toda a culpa pela doena do filho, enquanto que a presena de ambos permite dividi-la, alm do que, para o psiclogo, h maiores possibilidades de detectar vcios e corrigi-los. Se for recomendada uma terapia, ambos devem ser informados. Pode acontecer que um dos pais ou os dois alternadamente procure o psiclogo como aliado para excluir o outro, e o terapeuta deve estar alerta para no estabelecer alianas perigosas para o filho, os pais e para ele prprio. No caso de pais separados, pode acontecer de desejarem ir separadamente ou com seus novos companheiros, o que deve ser respeitado, devendo o psiclogo ficar alerta com relao a impulsos de unir o casal. No caso de filhos adotivos, a recomendao sobre a presena dos pais a mesma, alm do que o terapeuta necessita investigar elementos como as fantasias de cada um a respeito da adoo, e os motivos inconscientes para o ato.
A situao do filho adotivo constitui um fenmeno que fonte de possveis conflitos, que pode chegar a ser em si mesma um conflito, de acordo com a forma com que os pais manipulam e elaboram a situao. O fato do filho ser ou no adotivo to essencial identidade que a soluo de todos os conflitos em torno dessa situao tem primazia sobre as outras, devendo os pais serem esclarecidos quanto s dificuldades que surgiro no trabalho psicodiagnstico quando estes resistem a esclarecer a criana sobre a sua origem, devendo ser registrado o momento em que os pais comunicam esta informao, se foi de forma espontnea ou foi percebido por outras formas. Outro ponto importante que deve ser investigado na primeira entrevista o motivo da consulta, que deve ser discriminado entre motivo manifesto e motivo latente (subjacente ou profundo). Geralmente o motivo real mais srio e mais relevante do que o invocado em primeiro lugar. O momento e a forma como emergem os aspectos mais doentes fazem parte da dinmica do caso e deve-se prestar muita ateno a eles. Recomenda-se especificamente detectar a coincidncia ou discrepncia entre o motivo manifesto e o motivo latente da consulta, o grau de aceitao, por parte dos pais e do paciente, daquele que se revela ser o ponto de maior urgncia, assim como a possibilidade do paciente, e de seus pais, de conseguir um insight. Outro elemento diagnstico e prognstico importante o momento em que o paciente toma conscincia (se puder) desse motivo mais profundo. Se o faz durante o processo psicodiagnstico, o prognstico melhor. Na primeira entrevista importante registrar o que diz cada um dos pais, como e quando o dizem, o que lembram e como o fazem, o que esquecem, de maneira a poder reconstruir posteriormente, com a maior fidelidade possvel, o dilogo e os elementos no verbais do encontro. As amnsias so sempre muito significativas, porque supem um grande volume de ansiedade que determinou uma inibio no processo mnmico. til averiguar, desde o princpio, que fantasias, que concepo de vida, da sade e da doena tm os pais e/ou o paciente; o conhecimento desses esquemas referenciais permite compreender melhor o caso e evitar a emergncia de ansiedades confusionais ou persecutrias. Conhecendo estes esquemas, poderemos entender melhor por que os pais pensaram que o filho est doente, como deveria estar para que eles o considerassem curado e o que o terapeuta deveria fazer para consegui-lo. O psiclogo deve se ocupar, desde o primeiro momento,em discriminar identidades dentro do grupo familiar que o consulta. muito importante que estabelea quais e de que tipo e intensidade so as identificaes projetivas que cada pai faz com o
filho e este com eles. Deve estudar, em cada caso, as probabilidades que tem de estabelecer uma aliana teraputica sadia entre seus aspectos mais srios, reparadores e maduros e os dos pais. Quanto menos experincia tiver e quanto menos elaborados estiverem seus conflitos pessoais, mais exposto o psiclogo estar ao mecanismo da contra-identificao projetiva, diminuindo consideravelmente a compreenso do caso e as possibilidades reparatrias de devoluo. A ansiedade desempenha um papel importante, assim como o grau de maturidade alcanado pelos aspectos infantis do psiclogo e dos pais do paciente. Se o psiclogo mantm uma submisso infantil em relao aos seus pais internos, pode permitir-se pouca liberdade de pensamento e ao frente ao casal que o consulta, tendendo a crer no que disserem e aceitar o enquadramento que fixarem, tornandose difcil colocar-lhe limites se necessrio. Isto significa confundir-se e no tomar distncia suficiente para pensar de forma adequada sobre o caso.
ARZENO, M. Garcia. Psicodiagnstico Clnico: novas contribuies. Porto Alegre : Artes Mdicas, 1993. A chamada primeira entrevista consta de uma breve conversa e do incio da aplicao dos testes, devendo ser evitado que se transforme em um relato detalhado e prolongado sobre a histria de vida do paciente, o que tenderia ao estabelecimento de um vnculo transferencial que muito brevemente ser interrompido. Antes da entrevista, por sinal, j podemos encontrar indcios dessas transferncias cruzadas e complicadas, considerando que a via atravs da qual nos chega a consulta, a voz , o modo de falar, j provocam certa reao que tem a ver com a relao transferncia-contratransferncia (p. 29). Logo de incio as perguntas devem ser mnimas, de forma a dar maior liberdade ao sujeito ou casal de pais. medida que forem sendo elaboradas hipteses presuntivas sobre o que estiver ocorrendo, sero necessrios comentrios e perguntas, explorando-se detalhadamente todas as reas relacionadas ao motivo da consulta, considerando-se primeiramente o que foi manifesto primeiramente no incio da entrevista (o que est mais prximo da conscincia e mais fcil de comunicar). medida que a entrevista se desenvolve, poderemos perceber se realmente um sintoma, do ponto de vista clnico, ou est somente encobrindo outros.
A sintomatologia descrita por cada um dos interessados no processo de estudo psicolgico pode diferir enormemente, uma vez que cada parte est preocupada com um aspecto da problemtica, podendo ser a descrio de uma faceta dos conflitos da criana, ou que cada um tenha se detido a observar o aspecto da conduta do indivduo que coincide mais com seus prprios conflitos. A preocupao do paciente, o que ele considera sintoma preocupante, deveria ser considerado como conscincia da doena. A fantasia inconsciente da doena aquilo que o sujeito sente sem dar-se conta disso, o que passa por baixo do nvel consciente, e est relacionada com o conceito de fantasia de cura, que implica aquilo que o sujeito poderia imaginar como a soluo de seus problemas. Tem relao com o sentimento de responsabilidade e compromisso com o sintoma descrito conscientemente e se refere ao que est mal e sua causa. H uma fantasia de doena em cada um dos pais, no paciente e no profissional que escuta o que relatado, e estas fantasias nem sempre coincidem, devendo o terapeuta ficar alerta em relao ao enquadre de sua tarefa e ser muito cauteloso na entrevista final. Todo sintoma implica o fracasso ou a ruptura do equilbrio intrapsquico prvio. Apresenta um aspecto fenomenolgico, devendo-se perguntar minuciosamente tudo o que se refere ao mesmo. dinmico, mostra e esconde ao mesmo tempo um desejo inconsciente em oposio a uma proibio (conflito intrapsquico). Todo sintoma causa um benefcio secundrio, devendo-se observar as resistncia colocadas sua superao. O sintoma expressa tambm algo no nvel familiar, devendo-se explorar o contexto e a histria familiar dentro dos quais a doena surgiu para compreender o no-dito expresso pelo sintoma. O registro do no-verbal essencial e por isso o psiclogo deve ser um ouvinte atento a gestos, lapsos, atuaes etc., que possuem um valor inestimvel, pois no so produto de um discurso planejado, mas de um discurso do inconsciente.
Aspectos principais e objetivos entrevistas iniciais com pais
gerais
serem
atingidos
nas
As entrevistas iniciais com pais tm por fim principal situar o psiclogo no contexto familiar do paciente, devendo ser realizadas de maneira cuidadosa e de modo a no inibir o casal e provocar resistncias, uma vez que, de acordo com Mannoni (citado por Arzeno), o sintoma est expressando algo no dito e os pais esto sempre, de certa forma, envolvidos no sintoma apresentado pela criana. Logo de incio as perguntas devem ser mnimas, de forma a dar maior liberdade ao casal, mas medida que forem sendo elaboradas hipteses presuntivas sobre o que estiver ocorrendo, sero necessrios comentrios e perguntas, explorando-se
detalhadamente todas as reas relacionadas ao motivo da consulta, considerando-se primeiramente o que foi manifesto primeiramente no incio da entrevista. Na primeira entrevista importante registrar o que diz cada um dos pais, como e quando o dizem, o que lembram e como o fazem, o que esquecem, de maneira a poder reconstruir posteriormente, com a maior fidelidade possvel, o dilogo e os elementos no verbais do encontro. As amnsias so sempre muito significativas, porque supem um grande volume de ansiedade que pode ter determinado uma inibio no processo mnmico. til averiguar, desde o princpio, que fantasias, que concepo de vida, da sade e da doena tm os pais e/ou o paciente; o conhecimento desses esquemas referenciais permite compreender melhor o caso e evitar a emergncia de ansiedades confusionais ou persecutrias. Conhecendo estes esquemas, ser possvel entender melhor por que os pais pensaram que o filho est doente, como deveria estar para que eles o considerassem curado e o que o terapeuta deveria fazer para alcanar o que alcanar essa cura. O psiclogo deve se ocupar, desde o primeiro momento,em discriminar identidades dentro do grupo familiar que o consulta. muito importante que estabelea quais e de que tipo e intensidade so as identificaes projetivas que cada pai faz com o filho e este com eles. Deve estudar, em cada caso, as probabilidades que tem de estabelecer uma aliana teraputica sadia entre seus aspectos mais srios, reparadores e maduros e os dos pais. Objetivos da entrevista inicial: i) Perceber a primeira impresso que nos desperta o paciente e ver se ela se mantm ou muda ao longo da entrevista, e em que sentido, observando a sua linguagem corporal, roupas, gestos, modo de mover-se ou ficar quieto, semblante etc. j) Captar o que o paciente nos transfere e o que nos provoca (aspectos transferenciais e contratransferenciais do vnculo). k) Observar quando. o que e como o paciente verbaliza, comparando com a imagem que transmite ao falar, avaliando se o faz de modo claro ou confuso, os termos utilizados, tom de voz, adequao da linguagem etc, . O contedo das verbalizaes deve ser observado com ateno, assinalando os aspectos da vida preferenciais, bloqueios, ansiedades etc. l) Avaliar sua capacidade do paciente de integrar o passado, presente e futuro. A evocao do passado ou futuro, por exemplo, pode ser identificada como uma fuga defensiva do que est acontecendo no presente.
m) Estabelecer o grau de coerncia ou discrepncia entre tudo o que foi verbalizado e tudo o que captamos atravs de sua linguagem no verbal. n) Planejar a bateria mais adequada de testes quanto a quantidade e qualidade dos testes, seqncia e ritmo de aplicao. o) Estabelecer um bom rapport com o paciente, criando um clima propcio aplicao dos testes. p) Detectar o vnculo que une os pais do paciente, o vnculo do casal com o filho; o de cada um deles com o filho; deste para com o casal e para com cada um individualmente e do casal com o psiclogo. q) Avaliar a capacidade atual dos pais de elaborar a situao, assim como aceitar possveis mudanas do filho. Seja com os pais ou com o filho que chegam pela primeira vez, importante detectar na primeira entrevista, o nvel de angstia e preocupao que provoca o que est acontecendo com eles. O nvel de ansiedade e o modo como reagem o paciente, os pais ou a famlia constitui um significativo dado para o diagnstico e o prognstico. Em suma, sendo o primeiro passo do processo diagnstico, a primeira entrevista deve reunir elementos que possibilitem a identificao do papel que cada um dos pais desempenha, entre si e com o terapeuta; o papel de cada um com o filho; a fantasia de cada um sobre o filho; a fantasia de doena e cura que cada um tem; a distncia entre o motivo manifesto e o latente da consulta; o grau de colaborao ou de resistncia com o profissional etc. Os critrios gerais utilizados para interpretar a entrevista inicial coincidem com os aplicados para os testes, includos a o tipo de vnculo que o paciente estabelece com o psiclogo, a transferncia e a contratransferncia, a classe de vnculo nas relaes interpessoais, as ansiedades predominantes, as condutas defensivas habituais, os aspectos patolgicos e adaptativos, o diagnstico e o prognstico. Fenmenos transferenciais e contratransferenciais momentos de um psicodiagnstico infantil: nos diferentes
Os pais, o paciente, chegam at o terapeuta cada um com uma expectativa, provocada pelo primeiro contato telefnico (pelo tom de voz, modo de falar etc), que tem a ver com a transferncia, podendo esta ser positiva ou negativa e resultar em acirramento de resistncias ou mesmo em desistncia do processo ou, por outro lado, facilitar o entrosamento psiclogo/paciente/famlia.
Em situao de diagnstico com crianas, verifica-se na hora do jogo o uso do mecanismo da identificao projetiva, quando as crianas fazem transferncias positivas e negativas para os objetos conforme estes excitem ou aliviem sua ansiedade, sendo esse mecanismo, de acordo com Aberastury, a base de toda sua relao com os objetos originrios. Por meio da atividade ldica a criana expressa seus conflitos e, deste modo, pode-se reconstruir seu passado e elucidar muitos contedos no verbalizados. Elementos contratransferenciais significativos podem aparecer tambm no profissional logo de incio nas entrevistas com os pais, relacionados primeiramente impresso causada por eles no terapeuta, devendo o mesmo observar constantemente o que sente e as associaes que faz medida que eles relatam a sua verso do problema. A qualidade do mundo interior do terapeuta, sua relao consigo mesmo, o nvel de conflitos no resolvidos, suas possibilidades reparatrias em relao aos seus prprios aspectos infantis e a seus pais internos, podem interferir negativamente no processo diagnstico, fazendo com que o psiclogo acabe por identificar-se com os pais, atacando o filho, ou com o filho, atacando os pais, prejudicando o seu prprio trabalho. As teorias sobre as relaes psiclogo-paciente, de modo geral, indicam que, no decorrer do estudo diagnstico, seja nas entrevistas, na orientao ou nos testes, o paciente transfere ao terapeuta contedos inconscientes da sua vida mental infantil, enquanto que o psiclogo mobilizado em suas fantasias e angstias primitivas, que podem ser deslocadas para a situao de trabalho. Quanto menos experincia tiver e quanto menos elaborados estiveram seus conflitos pessoais, mais exposto o psiclogo estar ao mecanismo da contra-identificao projetiva, a qual pode ser com um dos pais, com ambos como casal ou com o filho, e diminui de forma acentuada a compreenso do caso e as possibilidades reparatrias de devoluo. Principais variveis na estruturao de um enquadre no processo de diagnstico infantil. Em situao de diagnstico infantil, o enquadre vai depender bastante da sensibilidade e cuidados do terapeuta no contrato com os pais do paciente, j que as principais variveis a serem mantidas sob controle dependem desses acertos, no caso, local, hora, durao e freqncia das consultas, honorrios etc. imprescindvel, por exemplo, que os pais e o paciente sejam informados sobre o processo, suas etapas, alcance e objetivos, assim como o papel de cada um no desenvolvimento do processo. A imparcialidade do profissional quanto ao sigilo
sobre o material do paciente, uma condio indispensvel para a conquista da confiana do mesmo no terapeuta. A idade do paciente, caractersticas particulares, fase evolutiva e grau de patologia, so alguns dos fatores que vo interferir na seleo e organizao do tipo de enquadre a ser definido, levando em considerao tambm as caractersticas pessoais e o enfoque terico predominante do psiclogo. O grau de adequao de um enquadre pode ser avaliado por alguns indicativos como estabilidade, clareza e coerncia do contrato, flexibilidade e adaptabilidade com relao s prioridade em cada etapa do processo de diagnstico.
Mensagens expressas pelo jogo, critrios de observao e papel do examinador na primeira hora do jogo da criana Conforme Aberastury, ao brincar a criana desloca para o exterior seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os por meio da ao, repetindo no brinquedo todas as situaes excessivas para seu ego fraco e isto lhe permite, devido ao domnio sobre os objetos externos ao seu alcance, tornar ativo aquilo que sofreu passivamente, modificar um final que lhe foi penoso, tolerar papis e situaes que seriam proibidas na vida real tanto interna quanto externamente e tambm repetir situaes prazerosas vontade. O brinquedo possui muitas caractersticas dos objetos reais, mas, pelo seu tamanho, pelo fato de que a criana exerce domnio sobre ele, transforma-se no instrumento de resoluo de situaes penosas e difceis, at traumticas, que se engendram na relao com os objetos reais. Sendo substituvel, o brinquedo permite que a criana repita, conforme sua vontade, situaes de prazer e dor que no poderia reproduzir no mundo real. A canalizao de afetos e conflitos para objetos que ela domina e que so substituveis, cumpre a necessidade de descarga e de elaborao sem pr em perigo a relao com seus objetos originrios. Atravs das personificaes nos brinquedos, observa-se como o objeto pode modificar-se, com rapidez, de bom para mau, de aliado para inimigo. Por isto o brinquedo infantil, quando normal, progride constantemente para identificaes cada vez mais aproximadas da realidade. De acordo com a autora, a criana que brinca investiga e precisa ter uma experincia total que deve ser respeitada. Seu mundo rico, em contnua mudana e permanente intercmbio entre fantasia e realidade, no sendo aconselhvel que o adulto interfira em sua atividade ldica, pois isto pode vir a perturbar o desenvolvimento da experincia decisiva que a criana realiza ao brincar.
A observao de horas de brinquedo para o diagnstico das enfermidades indica que, na primeira hora, uma criana mostra no somente a fantasia inconsciente de sua enfermidade como, em muitos casos, a fantasia inconsciente de sua cura. Ao examinador cabe, portanto, conceder criana o mximo de liberdade, procurando evitar interferncias em sua atividade ldica, de forma que possa observar com ateno as relaes entre o real e a fantasia que a criana estabelece ao brincar, o modo como ela se coloca nesse contexto imaginrio, quais as projees que provocam ou aumentam a ansiedade ou geram angstia, quais os conflitos que emergem desse universo etc. Esses dados, correlacionados ao seu histrico pessoal e familiar, so elementos fundamentais para o diagnstico e vo constituir a base para o diagnstico.

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Aspectos principais e objetivos entrevistas iniciais com pais

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