PAE POTQUIRURGICO.

DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCION CLASE: 2 LESIN FISICA DX: DAO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL R/C LESIONES PENETRANTES C/D: INVASION DE LAS ESTRUCTURAS CORPORALES DESTRUCCION DE LAS CAPAS DE LA PIEL (DERMIS) ALTERACION DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL (EPIDERMIS) OBJETIVO: PROMOVER EL PROCESO DE CICATRIZACION MEDIANTE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PARA CONTRIBUIR CON EL CUIDADO DEL PACIENTE.

INTERVENCIN

ACTIVIDADES

JUSTIFICACIN

CUIADO DE LA HERIDA.

Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo los drenajes, color, tamao y dolor.

Las caractersticas de las heridas nos brindan informacin sobre las posibles complicaciones que se puedan presentar en dicha lesin. los grmenes que comnmente infectan las heridas produces cambios en el olor de las mismas. El suero fisiolgico es una solucin isotnica que contiene 0.9% de cloruro de sodio, por su similitud a la concentracin del suero del organismo humano es la mas utilizada ya que tiene un efecto mecnico de limpieza.

Limpiar con SSN 0.9%

Cambiar el apositos segn la La humedad, calor, secreciones cantidad de exudado y drenaje favorecen el desarrollo de los microorganismo que retardan el proceso de cicatrizacion.

CONTROL DE INFECCION

Lavarse las manos antes y El polvo las clulas descamativas, despus de cada actividad del productos de desechos de la piel y la irritacin forman un medio de cultivo cuidado del paciente. favorable al desarrollo de los microorganismos. agentes antimicrobianos Limpiar la piel del paciente con Los disminuyen la flora bacteriana de un agente antimicrobiano. tipo residente y transitorio que albergan la piel y las mucosas. Asegurar una tcnica de Las lesiones mecnicas, fsicas, qumicas y patolgicas de la piel cuidado de herida adecuada. facilitan la entrada de

. DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCION CLASE: 2 LESIN FISICA DX: RIESGO DE ESVISCERACION R/C: TRAUMATISMO ABDOMINAL OBJETIVO: MANEJAR AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS TECNICAS CORREPONDIENTES PARA EVITAR COMPLICACIONES. INTERVENCIN MANEJO DE LA EVISCERACION ACTIVVIDADES JUSTIFICACIN

Colocar al paciente apositos De esta manera se puede evitar la de la cavidad estriles humedecidos con contaminacin abdominal y por ende el desarrollo SSN de un proceso infeccioso. Colocar al paciente en posicin fowler baja (20) y con las rodillas ligeramente flexionadas. Esta posicin permite la relajacin de los msculos abdominales y por ende evita que sobresalgan aun mas los rganos eviscerado.

constante vitales nos Comprobar los signos vitales Las proporcionan una informacin clara del paciente. sobre el funcionamiento de nuestro organismo, por lo tanto la alteracin de esta nos indican cambios fisiolgicos en nuestro cuerpo. Evitar al mximo administrar Los lquidos y alimentos suministrado al paciente lquidos por va por va oral estimula la perstasis y el vomito. oral.

PREPARACION DEL PACIENTE

La valoracin prequirrgico permite Brindar los cuidados conocer el estado de salud del paciente y los riesgos quirrgicos que prequirrgicos al paciente. puede estar expuesto el paciente. Se valora al paciente n forma biosicosocial e integral.

INSENTIVAR LA REALIDAD

De esta manera el paciente Valorar el impacto del trauma disminuir la tensin y la ansiedad y sentir el apoyo del personal de en el paciente. enfermera.

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCIN CLASE: 6 TERMORREGULACION. DX: RIESGO DE LA ALTERACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL(HIPOTERMIA) R/C: TRAUMA ABDOMINAL, DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO Y PERDIDA DEL VOLUMEN SANGUINEO. OBJETIVO: EVITAR LA DISMINUCION DE LA TEMPERATURA APLICANDO ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE PERMITA LA REGULACION DE ESTA.

INTERVENCIN MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES Controlar peridicamente la presin sangunea, el pulso, temperatura estado de respiracin.

JUSTIFICACIN La disminucin de la temperatura deprime las funciones miocrdicas y cerebrales, produces acidosis respiratoria y deterioro de las funciones hematolgicas e inmunolgicas.

Tomar la T corporal cada 30 Al tomar la temperatura con este intervalo de tiempo podemos min. identificar sus variaciones y proporcionar medida adecuadas para la disminucin de esta.

MANEJO DE LA TEMPERATURA

temperatura corporal esta Controlar la temperatura La enormemente afectada por el nivel corporal y ambiental. de actividad y la temperatura ambienta; la humedad alta aumenta el efecto del frio o el calor sobre el organismo. Eliminar todo tipo de sabanas Las ropas y sabanas se quitan con

y ropas hmedas.

rapidez y se sustituyen por material seco ya que provocan perdida de calor por conduccin. Este mtodo se hace necesario para calentar al paciente pero debe hacerse poco a poco y evitar a toda costa, brindar calor de forma rpida para no producir una alteracin mayor en el paciente.

Aplicacin de mantas de calor

.PAES. DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE:4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES

DX: ALTERACION DE LA PERFUSION DE LOS TEJIDOS CD: PULSO DEBILES O AUSENTES. ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD.

R/C: PERDIDA DE SANGRE

OBJETIVO: FOMENTAR POR MEDIO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA LA CONSERVACION DE LA PERFUSION HISTICA ADECUADA.

INTERVENCIN

ACTIVIDADES

JUSTIFICACIN

CONSERVACION DE PERFUSION ADECUADA.

UNA

Colocar al paciente en una Al mantener al paciente en decbito posicin decbito dorsal o dorsal prevenimos que se produzcan movimientos que puedan fomentar choque. un coagulo de sangre de una gran vaso y producir una hemorragia masiva. Contol de signos vitales. Las constantes vitales nos proporcionan informacin sobre el funcionamiento de nuestro organismo, por lo tanto se convierte en indicadores de una hemorragia

Buscar signos y sntomas de Los signos y sntomas de hemorragia suelen acompaar a las lesiones hemorragia. penetrantes, en especial con traumatismo de hgado y de bazo. Realizar presion directa en el Al realizar presion directa sobre la podemos detener la sitio donde se produce la herida hemorragia debido a la formacin del hemorragia. tejido de coagulacin.

Realizar sanguinea.

transfusin Los pacientes con perdidas agudas de sangre o hemlisis grave pueden tener una perfusion histica por volmenes disminuidos de sangre o reduccion de los eritrocitos circulantes(disminucin del

hematocrito), los volmenes perdidos se remplazan con transfusiones o liquidos intravenosa deacuerdo con los intomas y hallazgos del laboratorio.

CONSERVACIN DE NUTRICION ADECUADA.

UNA

Fomentar el consumo de una El consumo inadecuado de nutrientes esenciales como hierro, vitamina B12 dieta saludable Acido folico pueden ser las causas de ciertas anemias. Colocar sonda nasogastrica La SNG nos permite aspirar el contenido gastrico para detectar hemorragias de estomago,disminuir la contaminacionde la cavidad peritoneal y prevenir las complicaciones pulmonares por aspiracion.

Instruir al paciente y a la La participacin de los miembros de familia sobre el cumplimiento la familia favorece el cumplimiento de las recomendaciones con las recomendaciones dieteticas. dieteticas.

VIGILANCIAS Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POTENCIALES.

Administracin de oxigeno

El transporte de oxigeno a los tejidos depende de los factores como gasto cardiaco, tensin de oxigeno en la sangre arterial, concentracin adecuada de hemoglobina y necesidades metablicas.

Disminuir el uso de agentes Los agentes antihipertensivos son

antihipertensivos.

vasodilatadores por lo tanto permitirn el aumento del flujo sanguneo y por ende habra una perdida de sangre mayor.

Valorar al paciente en busca La insuficiencia cardiaca es una de ms importantes de las de signos y sntomas de las complicaciones debido a la insuficiencia cardiaca. disminucin del volumen sanguneo y el esfuerzo de compensacin del corazn.

DOMINIO: 12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT FISICO

DX: DOLOR ABDOMINAL

R/C LESION HISTICA

OBJETIVO: Disminuir el dolor en el paciente por medio de actividades de enfermera para contribuir en la recuperacin del paciente.

INTERVENCIN

ACTIVIDADES

JUSTIFICACIN

MANEJO DEL DOLOR

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya a la localizacin, caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Los mecanismo del dolor sirven de seal de aviso para detectar posible lesiones o para prevenir la repeticin de una accin que haya producido una lesin. La localizacin, las caracterstica y la intensidad del dolor nos brindan la una orientacin sobre el posible rgano afectado.+

Asegurarse de que el paciente Los analgsicos proporcionan la reciba los cuidados disminucin o la abolicin del dolor. analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los Al identificar aquellos factores que factores que alivian o influyen en la intensidad del dolor podemos intervenir oportunamente empeoran el dolor. sobre ellos eliminando as su causa. Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. El dolor es el resultado de la estimulacin de unas terminaciones nerviosas sensoriales especiales a causa de una lesin o enfermedad; el cual genera un estrs psicolgico en el paciente.

ADMINISTRACIN ANALGESICOS

DE

Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos preescrito.

Los analgsicos actan en el S.N.C, activando las neuronas inhibitorias del dolor e inhiben directamente las neuronas trasmisoras del mismo.

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis, y frecuencia del analgsico

Al revisar las ordenes medicas encontramos el tipo de medicamento, la dosis, la va administrar al paciente; evitando as

prescrito.

posibles equivocaciones que perjudiquen el estado salud del paciente. Los analgsicos no narcticos son muy tiles para tratar los dolores leves y moderados, para los dolores ms intensos se puede combinar un analgsico narctico suave con un analgsico no narctico. Los analgsicos narcticos ms potentes se usan solo cuando los dems preparados son ineficaces. Al controlar los signos vitales antes, durante y despus de la administracin de los analgsicos, podemos darnos cuentas de los efectos adversos causados por estos.

Determinar la seleccin de analgsicos (narcticos, no narcticos, o anti inflamatorios no esteroides) segn el tipo y severidad del dolor.

MANEJO AMBIENTAL ( CONFORT)

Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsico narcticos a la primera dosis o si se observa signos inusuales. Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de sonda, vendajes constructivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

Las diferentes fuentes de incomodidad afectan el bienestar tanto fsico como fisiolgico del paciente.

Proporcionar una cama limpia, La percepcin de comodidad en el ambiente favorece la tranquilidad del cmoda. paciente y su recuperacin constantes exposiciones a Evitar exposiciones Las corrientes de aire y fro ayudan a la innecesarias, corrientes, propagacin de microorganismos. exceso de calefaccin o fro. Colocar al paciente de forma Las posturas correctas ayudan a que se facilite la comodidad mantener las funciones fisiolgicas

(utilizando principios de alineacin corporal, apoyo como almohadas, apoyo de las articulaciones, durante el movimiento, Tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo).

del organismo. Evitando y corrigiendo deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los tejidos.

DOMINIO: 2 NUTRICCIN CLASE: 5 HIDRATACIN DX: DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C : PERDIDA DE SANGRE C/D: DEBILIDAD DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL DISMINUCION DEL VOLUMEN/PRESION DEL PULSO OBJETIVO: RESTABLECER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DEL PACIENTE.

INTERVENCIN DISMINUCIN HEMORRAGIA DE LA

ACTIVIDADES Identificar la causa de la prdida de sangre. Determinar la cantidad y naturaleza de la misma.

JUSTIFICACIN La causa ms frecuente de hemorragia son los traumatismos. La velocidad con que la sangre sale de una incisin vascular depende del tipo de vaso daado. Cuando la hemorragia se debe a venas la sangre sale de color rojo oscuro u a chorro, si es de una arteria la sangre es de color claro y sale a borbotones. En un hemates existen 350 millones de molculas de hemoglobina, cada una de las cuales puede transportar 4 molculas de oxigeno. Es necesario realizar los estudios de TP Y TPT, para saber cunto es su porcentaje y cmo influyen en el cuadro hemorrgico.

Anotar los niveles de hemoglobina / hematocrito, antes y despus de la prdida de sangre si est indicada. Controlar los estudios de coagulacin, incluyendo el TP y el TPT, fibringeno degradacin de fibrina (producto de separacin y recuento de plaquetas segn el caso).

MANEJO DE LA HEMORRAGIA

o Realizar presin en el sitio.

La mayora de las lesiones sangrantes no tienen riesgo vital, aunque se deben de tomar cuidados apropiados no slo para parar el sangrado, sino tambin para evitar la infeccin y otras complicaciones. Si se pierden cantidades sustanciales de sangre, puede ocurrir prdida de conciencia; una situacin de extrema gravedad que se conoce como colapso o shock, e incluso la muerte.

o Administracin de expansores Los expansores plasmticos son sustancias osmticamente activas, plasmticos. que tienen la propiedad de expandir el volumen plasmtico ms all del volumen administrado. Son sustancias que, una vez introducidas en el torrente sanguneo, atraen lquido hacia ste del lquido extravascular, fundamentalmente del intersticial. Si este ltimo es insuficiente, extraen el agua intracelular.

OXIGENOTERAPIA

o Administracin de oxigeno 3 La lts por minutos

administracin de oxigeno (oxigenoterapia) permite aumentar el aporte de este a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. La necesidad de la terapia por oxigeno debe estar basada en un juicio clnico cuidadoso. La cnula nasal es el

mtodo mas empleado y proporciona una tasa de flujo mximo de 3 litros por minuto con una concentracin aproximada de 32%.
o Toma de signos vitales cada 5 minutos. La vigilancia de los signos vitales puede prevenir crisis respiratorias. Los signos vitales son la prueba de que algo anda mal en el proceso respiratorio

MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA

Mantener la va IV permeable.

Al momento de realizar la reposicin de lquidos se hace necesario tener un acceso venoso permeable.

Comprobar el estado de liquido incluyendo ingreso y El llevar un control exacto de lquidos excreta, Vigilar la perdida de administrados y perdidos por las liquido (hemorragia). diferentes vas nos ayudan a valorar el estado electroltico y conservar la estabilidad del paciente.

 Observar si hay indicio de deshidratacin (poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso dbil / suave, sed severa, sequedad de membrana y mucosa, disminucin de la diuresis e hipotensin).

Al comprobar los signos de deshidratacin podemos intervenir de manera eficaz en la reposicin electroltica perdida.

Colocar al paciente en la posicin trendelemburg La posicin trendelemburg permite el cuando este hipotenso, si est retorno venoso. indicado. Manejo de signos vitales.

El aumento en la frecuencia cardiaca y la disminucin de la T/A indican riesgo de hipovolemia.

Vigilar lquidos administrados y Las administraciones de soluciones eliminados por va endovenosas permiten un proceso rpido de rehidratacin de paciente mejorando as su estado hidroelectrolitico. DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRES CLASE: 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO. DX: ANSIEDAD Y TEMOR R/C: DESCONOCIMIENTO DE LOS RESULTADOS. CD: ANGUSTIA NERVIOSISMO INQUIETUD INCERTIDUMBRE OBJETIVO: DISMIINUIR EL ESTADO DE ANSIEDAD DEL PACIENTE CON ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE FAVOREZCA SU RELAJACION.

INTERVENCIN APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES Ayudar al paciente a exprese los sentimientos ansiedad, ira o tristeza.

JUSTIFICACIN que La expresin de sentimientos le de permite al paciente desahogarse, facilitando de esta manera su relajacin.

Facilitar una informacin De este modo se aumenta la adecuada acerca de las mltiples participacin activa del paciente en el facetas de la enfermedad y las plan de cuidado. opciones teraputicas Escuchar las expresiones de Cuando el paciente es escuchado se siente apoyado y mejora la sentimientos o creencias. comunicacin con el personal de la salud. Animar al paciente para que La autoestima del paciente mejora pueda aumentar su capacidad de cuando se involucra activamente en la toma de decisiones que afecta su manejo de la situacin. salud y estilo de vida.