Formatiuni renale de natura chistica

Dr Cristina Tudor

Chistul renal
50 % din pacienti peste 50 ani sunt purtatori de

chiste renale fara simnificatie patologica Frecvent sunt multiple, de dimensiuni variabile Pot fi intraparenchimatoase sau parapielice; Chistele complicate sunt rezultatul suprainfectarii sau hemoragiei intrachistice (dg dif: formatiune tumorala)

Chistul renal
Morfologie CT: Chist renal necomplicat CT nativ: mase omogene, hipodense (0-20 UH), net conturate Peretele chistului este invizibil la examenul nativ, usor iodofil postcontrast (<10 UH) Dupa localizare pot fi clasificate in subcapsulare, corticale, medulare sau parapielice Chistele parapielice pot comprima SPC dar rar poate determina obstructia acestuia. Acestea pot fi usor difeterniate de o adevarata obstructie ale pelvisului renal in fazele tardive ale contrastului Chistele localizate la nivel polar pot determina o intindere a capsulei renale ducand la aparitia semnului de pinten ce poate simula o ingrosare focala a peretelui chistic.

a- chist renal simplu necomplicat cu semn de pinten determinat de intinderea capsulei renale b- acest semn de pinten nu poate fi confundat cu o componenta solida neoplazica c- un chist parapielic trebuie diferentiat de o dilatatie a SPC prin absenta enhancementului in fazele tardive d- reconstructie cor MPR chiste parapielice renale.

Chistul renal
Morfologie CT: Chist renal complicat Densitate CT crescuta fata de normal, septuri incluse, calcificari si introsare parietala. Densitate >20 pana la 90 UH poate fi cauzata de hemoragie intrachistica, infectie sau un continut proteic sau calcic. Calcificarile frecvent preced infectiile sau hemoragiei intrachistice Infectia poate determina o ingrosare uniforma a peretelui chistic cu enhancement periferic sau bule de gaz incluse

a- chist renal complicat cu septuri intern b- boala von Hippel Lindau cu multiple chisturi renale asociata cu un angioblastom renal (sageata). Capsula renala este distorsionata c- perete chistic ingrosat cu calcificari grosiere TBC renal d- chist hiperdens in faza nefrografica ce simuleaza o tumora renala

Chistul renal
Efectul de volum partial poate determina un contur imprecis al chistului si simula o crestere a densitatii acestuia, mai evident la chistele de dimensiuni mici Cresterea densitatii chistului (>10 UH post contrast) depinde de atenuarea parenchimului inconjurator care este mai mare dupa adm sdc Folosirea de sectiuni subtiri creste acuratetea diagnosticului. Grosimea sectiunii trenuie sa fie egala sau inferioara celei folosite la examenul nativ

Pseudoenhancement cu cresterea atenuarii CT de la 20 UH la prima faza a contrastului (a) la 35 UH in faza nefrografica poate fi interpretata ca un mic chist folosindu-se o colimare ampla (de 10 mm) (b). Acest efect de volum partial este redus daca se utilizeaza o sectiune in strat subtire => chistul prezinta 23 UH pe o sectiune de 3 mm (c).

Chiar si in absenta unui examen de baza, o leziune suspecta ce masoara 45 UH in faza nefrografica (a) poate fi identificata ca o tumora, demonstreaza pierderea enhancementului pana la 30 UH in faza excretorie (b).

Chistul renal
Clasificarea Bosniak, 1994 Categoria I
Chisturi necomplicate

Categoria II-IV: chisturi complicate

Continut hiperdens(20 UH) sau Septuri sau Calcificari .

Chistul renal
Clasificarea Bosniak, 1994 Categoria II: chisturi probabil benigne
Densitate omogena inainte de adm sdc, si Absenta iodofiliei dupa adm sdc (diferenta de densitate <10 UH) si Diametrul mai mic de 3 mm Mai putin de o treime din chisturi sunt procidente din conturul renal si au contururi nete Posibil infectii in antecedente.

Se urmaresc 3,6 si 12 luni

Chistul renal
Clasificarea Bosniak, 1994 Categoria III: leziune posibil maligna
Absenta uneia din cele 4 criterii de la categoria II

Se recomanda rezectia chisturilor, exceptand pacientii cu un risc mai mare

Categoria IV: leziune probabil maligna
Prezinta o componenta solida iodofila (dimensiunea chistului nu este importanta) Contur neregulat, imprecis definit

Se recomanda rezectia chistului

Chistul renal
Diagnostic diferential Chistele renale parapielice sunt diferentiate de un bazinet renal ampular sau hidronefroza in timpul fazei excretorii: chistele nu sunt iodofile si pot determina o usoara amprentare a SPC Fibrolipomatoza pelvina localizata la nivelul grasimii sinusului renal prezinta densitati negative sau similara apei si poate fi greu diferentiata de un chist parapielic sau o tumora uroteliala: iodofilie minima sau intarziata o diferentiaza de in chist parapielic. Metastazele unui melanom pot avea densitati similare chistului la examenul nativ, dar au iodofile intensa postcontrast. Carcimon renal- greu de diferentiat de un chist renal complicat.

Chistul hidatic renal

Dupa plaman si ficat, rinichiul este al treilea organ frecvent infectat de Echinococcus cystic Frecventa de 2-7 % Morfologia CT: Chist net conturat 1/3 din cazuri au calcificari parietale Patognomonic: septuri interne iodofile, prezenta de chisturi fiice cu diferite densitati CT fata de chistul mama Peretele chistului bine vizibil CT, iodofil Rar - au continut solid intens iodofil

Dg dif: nefrom chistic (serologia si prezenta de alte chiste hidatice in alte organe infirma dg)

Maladia polichistica renala

Forma infantila Potter I transmitere autozomal recesiva mortala in primul an de viata Frecvent se asociaza cu anomalii ale sistemului hepato-biliar Nu are indicatie CT Forma adulta Potter III Transmitere autozomal dominanta Cauza IRn progresiva de la varsta de 30 ani Se asociaza cu chiste hepatice (30-60 %), pancreatice (10 %) si o incidenta crescuta a MAV si anevrisme. Are indicatie CT in cazul complicatiilor (hemoragie, infectii), diagnosticarea sau excluderea unei tumori la pacientii cu hematurie.

Maladia polichistica renala

Morfologie CT. Forma infantila Rinichii au dimensiuni crescute cu morfologie normala Numeroase imagini chistice cu dimensiuni de 1-2 mm, imprecis delimitati CT nativ Postcontrast se evidentiaza fine striatii radiale in parenchimul renal, fara o diferentiere clara intre corticala si medulara Staza urinaria in SPC determina formarea calculilor cu nefrocalcinoza medulara

Maladia polichistica renala

Morfologie CT. Forma adulta Rinichii au dimensiuni crescute in timpul adolescentei si sunt ocupati de multiple chisturi cu dimensiuni variabile (aspect de cascaval elvetian) Numarul si dimensiunile chisturilor cresc lent, progresiv pana cand rinichii apar deformati si de dimensiuni mari, ocupand intregul abdomen Hemoragia intrachistica frecventa in 70 % din cazuri Calcificari (>50 %) sunt rezultatul calculilor mici, hemoragiei sau infectiei intrachistice. Infectiile determina ingrosarea paretelui chistic si bule de gaz incluse Postcontrast se evidentiaza parenchimul renal reziduu si SPC

a- multiple chiste renale bilateral la un pacient de 42 ani b- ambii rinichi cu dimensiuni crescute ocupat de multiple arii chistice hiperdense la un pacientde 55 ani c- hemoragie recenta intrachistica (sageata) neomogena, imprecis conturata.

Rinichi polichistic displazic

Potter II anomalie unilaterala caracterizata de anomalie structurala severa. Morfologie CT Rinichiul este ocupat de un grup de10-20 arii chistice mai mari de 4 cm, cu calcificari parietale. Patognomonic: absenta completa a parenchimului renal functional aspect de rinichi mut. Rinichiul contralateral este hipertrofic in 40 % din cazuri si prezinta anomalii asociate malrotatii sau stenoza la nivelul jonctiunii pielo-ureterale.

Maladia polichistica renala dobandita

Chistele renale dobandite apar la 40-60 % din pacienti hemodializati de 3-5 ani pana la 80 % hemodializati de 5-10 ani Numarul si dimensiunile chistelor cresc proportional cu numarul anilor de hemodializa Indicatiile CT ale acestor chisturi sunt complicatiile sau suspiciunea unor formatiuni tumorale Riscul de aparitie al carcinomului renal la acesti pacient este de 5 % - se recomanda monitorizare ecografica la 3 ani

Maladia polichistica renala dobandita

Morfologie CT Multiple imagini chistice mici, cu diametrul inferiore ai 2 cm. Parenchimul renal apare ASSOTIGLIATO iar grasimea de la nivelul sinusului renal este atrofic. Posibile hemoragii intrachistice si calcificari in corticala renala

a- multiple imagini chistice mici renal bilateral b- chiste renale necomplicate asociate cu un mic carcinom renal hipervascular la nivelul polului inferior al rinichiului drept (sageata) la un pacient cu ADPK (rinichi polichistic dobandit)

Adenom chistic renal

Adenom

chistic renal=tumora Perlmann (adulti)= nefrom chistic multilocular (copii) neoplazie benigna incapsulata caracterizata de multiple formatiuni chistice cu continut mixomatos si posibila degenerare sarcomatoasa In clasificarea Bosniak categoria IV Frecventa crescuta la baieti<4 ani si femei adulte (40-70 ani)

Adenom chistic renal

Morfologie CT numeroase chisturi bine incapsulate cu septuri interne, multiple, iodofile; densitate CT asemanatoare tesutului moale datorita continutului mixomatos Diametrul variabil de la 3 la 30 cm Calcificari - 10-50% Rar arii de hemoragii si necroza

Adenom chistic renal

Diagnostic diferential neoplazie solida: chistele nu comunica cu SPC; uneori o parte din formatiune tumorala herniaza in SPC distorsionandu-l carcinom renal: postcontrast, septurile apar cu aspect nodular

Formatiune polichistica, net conturata cu multiple septuri subtiri incluse, iodofile, procidenta din conturul renal, localizata la medio-renal stg, valva anterioara

Carcinom renal chistic

Carcinom renal chistic=hipernefrom chistic
20 % in formatiunile tumorale

renale pot prezenta o componenta chistica

Morfologie CT Formatiune tumorala cu componente chistice, grasoase si necrotice incluse 10-30 UH Ingrosare neregulata iodofila a peretelui chistic

a- carcinom renal chistic, net conturat cu multiple septuri subtiri incluse, iodofile, procidenta din conturul renal, localizata la medio-renal stg, valva anterioara b- hipernefron chistic voluminos cu calcificari grosolane parietale si enhancement neregulat la nivelul componentelor solide; localizat la nivelul rinichiului stg.

Diagnostic diferential
Leziuni solitare Chist renal necomplicat: fara calcificari, fara septuri, neiodofil (postcontrast <10UH) Abces: imprecis conturat cu bule de aer incluse, iodofilie periferica, reactie inflamatorie perilezionala Hematom, chist traumatic: hiperdens, neiodofil Chist hidatic: calcificari fine parietale, iodofilie prezenta la nivelul capsulei si septurilor Adenom renal chistic: multiple imagini chistice incluse intr-o capsula, iodofilie prezenta la nivelul capsulei si septurilor Hipernefrom chistic: iodofilie prezenta la nivelul nodulilor murali

Diagnostic diferential
Leziuni multiple Chist renal necomplicat: fara septuri, neiodofil Rinichi polichistic: numeroase imagini chistice de diferite densitati, localizate difuz la nivelul parenchimului renal asociate cu chiste hepatice si pancreatice Chist hidatic: calcificari fine parietale, iodofilie prezenta la nivelul capsulei si septurilor Displazia renala multichistica: grup de chiste a grappolocu calcificari parietale, fara parenchim renal