Bloqueo plexo braquial

Dr Rodrigo A. Ramos Jimnez

Historia.
El primer reporte de anestesia regional de plexo braquial en pediatra, fue reportado por Small, publicado en 1951, en este estudio se realizaron 151 bloqueos, de los cuales 127 fueron supraclaviculares y 24 axilares, en los cuales el rango de edad fueron 15 meses a 12 aos.

Las complicaciones incluyeron 4 hematomas locales y 3 con sndrome de Horner

Ventajas de Bloqueo de plexo.

El bloqueo de plexo braquial es una de las tcnicas regionales utilizadas en el paciente peditrico y tiene varias aplicaciones: Proveer anestesia quirrgica. Disminucin en el uso de opioides y otros frmacos utilizados en anestesia as como disminucin de sus efectos colaterales Manejo de dolor post operatorio Modalidad teraputica para proveer bloqueo simptico en pacientes con insuficiencia vascular Tratamiento del dolor crnico.

Consideraciones del bloqueo de plexo en pediatra.

La anestesia regional ofrece ventajas en manejo anestsico de determinados pacientes: Antecedente de prematuridad. Antecedente de sndrome de distress respiratorio. Historia de displaca broncopulmonar. Paciente con neuropata crnica (asma, fibrosis etc. ) Pacientes con sndromes neuromusculares o susceptibles a padecer hipertermia maligna. Cardiopatas congnitas insuficiencia renal crnica. Ciruga peditrica de urgencia + estomago lleno.

Ventajas tcnicas que ofrece el paciente peditrico.

Las diferencias en la anatoma de las fibras nerviosas en los nios como en la mielinizacin incompleta, menor distancia internodal y del tamao de las fibras nerviosas permite utilizar concentraciones ms bajas de anestsicos locales. Las vainas perineurovasculares rodean firmemente las fibras nerviosas en los nios y ofrecen la ventaja de una mayor difusin del anestsico local mediante una infiltracin nica.

 Falta de colaboracin del paciente peditrico ( en algunas situaciones). Dificultades para referir parestesia por el paciente.

Cuales son las causas de falta de aceptacin de la AR en pediatra??????

Posibilidad de toxicidad por anestsico local.

Consideraciones del bloqueo de plexo en pediatra.

La mayora de la anestesia regional en nios suele practicarse en combinacin de la anestesia general, pero tambin puede efectuarse con el apoyo de sedacin consiente. La localizacin de un nervio perifrico puede ser difcil en la edad peditrica y particularmente en los lactantes. Las referencias topogrficas estn menos desarrolladas que en el adulto y son complicadas de identificar a travs del espesor variable de los tejidos de los nios en sus diferentes edades y sobre todo en el lactante.

ANESTESICOS LOCALES PEDIATRIA.

La depresion cardiorespiratoria es mayor en el paciente pediatrico cuando se absorben dosis de anestesicos locales. El paciente peditrico tiene fibras de menor diametro , mielina tiene un menor espesor , hay menor distancia inter nodal y todo esto facilita el bloqueo por anestesicos locales.

Si hubiese absorcion sisteica de anestesico local esta sera captada por el pulmon de forma transitoria funcionando como sistema tampon.

Anestsicos locales y pediatra.

Si existiese una cardiopata la administracin iv de un anestsico puede resultar en arritmias El lactante tiene mayor unin de anestsico local a sus globulos rojos por ello en los nios anmicos tenemos que ajustar dosis. La alfa glucoproteina acida es muy baja en el rn y por ello hay mas frmaco libre en caso de absorcin sistmica. Esta proteina se encuentra en nivel normal al ao de vida. El grado de absorcin corresponde en orden decreciente : Administracion mucosa o traqueal intercostal interpleuralcaudal epiduralplexos nervios perifericosinfiltracion.

Bupivacaina.
No se aconseja el uso de bupivacaina en menores de un ao. La glicoprotena alfa se encuentra reducida y aumenta frmaco libre Menor cantidad de tejido adiposo para la fijacin de la droga. Aumenta volumen de distribucin y aumenta la vida media. Disminuye el clearance heptico por baja en perfusin y menor capacidad de metabolismo.

Dosis de Anestesicos locales.

Ropivacaina 2 a 3 mg /kg Lidocaina sin epinefrina 3 mg /kg Lidocaina con epinefrina 7 mg /kg Levobupivacaina 2 mg / kg Bupivacaina hasta el ao de vida 1 mg /kg Bupivacaina hasta mayores de un ao 1.5 mg /kg. Bupivacaina con epinefrina 2 mg /kg.

Volumen de bupivacaina al 0.25 o ropivacaina 0.2 %.

ANATOMIA

Plexo braquial se encarga de brindar inervacin motora, sensitiva y simptica del miembro superior, excepto en la zona alta y lateral del hombro cuya sensibilidad corresponde al plexo cervical y es suplida por ramas de dos nervios puramente sensitivos: el supraclavicular y el supraacromial. Tambin, en otra zona en la axila y cara interna del brazo, que corresponde al nervio intercostobraquial que es rama del segundo nervio intercostal.

 Una vez conformados, los tres troncos se renen y dirigen en forma descendente y lateral hacia la axila, pasando por encima de la primera costilla, por detrs de la arteria subclavia y entre ambos msculos escalenos. Es a este nivel que el plexo braquial presenta su menor rea de superficie. Posteriormente, al producirse las divisiones anteriores y posteriores, el rea de superficie aumenta nuevamente, al igual que en la axila, donde se generan las ramas colaterales y terminales.

Abordajes.
El plexo braquial puede ser abordado por varias vas; interescalnica, paraescalnica, supraclavicular, infraclavicular y axilar. En los nios, la va axilar es la ms utilizada, sin embargo hay reportes que describen las tcnicas anteriores.

Bloqueo interescalenico

Tecnica interescalenico.
Conocido desde 1925 Indicado en procedimientos del brazo y del hombro. EL nervio cubital recibe anestesia insuficiente hasta en un 30 % Puede ocasionar signo de horner y en menor medida bloqueo de laringeo recurrente.

DEFICIENCIAS.
Slo en un 40 a 60% de los casos se bloquea el tronco inferior C8-T1 (cubital, braquial cutneo interno y accesorio del braquial cutneo interno).

Diferencias anatmicas.
En los nios el musculo interescalenico anterior y medio no se encuentran completamente desarrollados y por lo tanto no se tocan una vez que el surco interescalenico es un verdadesro espacio y produce un espacio interescalenico. Asi siempre que el volumen anestesico sea adecuado este llegaria a todas las raices del plexo a diferencia de lo que pasa con el adulto en los cuales no se obtiene una buen anestesia de C8- T1

Esta tcnica aprovecha la presencia de la fascia, que junto a los msculos escalenos anterior y posterior envuelven al plexo braquial junto a la arteria subclavia formando un espacio perineurovascular, este espacio se origina en las apfisis transversas cervicales y llega hasta la axila.

 Decbito dorsal sin almohada, cabeza girada hacia el lado contralateral

 A continuacin se debe identificar el cartlago cricoides (C6, cartlago inmediatamente caudal al ms prominente o tiroides

 Se solicita que levante la cabeza del plano de la mesa ligeramente, se identifican as los dos haces (clavicular y esternal) del msculo esternocleidomastoideo con especial atencin al borde posterior del haz clavicular.

 Con la cabeza levantada se apoyan los dedos inmediatamente por detrs del borde posterior del haz clavicular del m. esternocleidomastoideo.

Con los dedos apoyados por detrs del borde posterior del m. esternocleidomastoideo, se solicita al paciente ahora que relaje la cabeza a la posicin inicial; los dedos apoyan de esta manera sobre el cuerpo del musculo escaleno anterior (por detrs del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo previamente identificado) a continuacin se hacen rodar ligeramente los dedos, desde el msculo escaleno anterior hacia el msculo escaleno medio

La distancia promedio de la piel al momento de aparicin de la parestesia fue de 1,68 cm. Separar los dedos. Orientar el bisel como mirando hacia el plano de la fascia (ms probable el "clic" o "pop"). Direccin perpendicular a la piel en todos sus planos (ligeramente hacia caudal). Esto es medial, pero algo dorsal y caudal.

 Parestesia hacia el hombro, y/o el codo, y/o los dedos de la mano: Tiene una importancia fundamental la interpretacin de la misma. La parestesia es referida por los pacientes como: Corta, leve, suave y dirigida hacia el hombro en un 50%, (22) tambin descripta: como una "onda" o como "que algo pasa", es poco comn que tenga caractersticas elctricas

 El comienzo del bloqueo motor es muy rpido (3 minutos) pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo sensitivo sea completo. Imposible levantar el brazo desde el hombro. Durante o al finalizar la inyeccin, es comn que los pacientes froten los pulpejos de los dedos al percibir las parestesias ("como contando dinero").

COMPLICACIONES.
Ronquera Sndrome de Horner Bloqueo del nervio frnico: parlisis hemidiafragmtica en el 100% de los pacientes. Sndrome hipotensivo supino (reflejo de Bezhold-Jarrid).

Complicaciones generales: toxicidad sistmica, dao nervioso, hematoma

Complicaciones muy poco frecuentes pero pueden ser severas, peridural alta, espinal, subdural, inyeccin intraarterial (a vertebral), bloqueos bilaterales, dolor en el sitio de puncin, parestesias postoperatorias.

Bloqueo

Supraclavicular

Supraclavicular Perivascular.
Tiene la latencia mas corta y elevado indice de xito. Su gran ventaja es el bloqueo efectivo de todos los nervios del plexo ( cubre al musculo cutneo y al cubital que en ocasiones no son cubiertos por otras tcnicas.

Supraclavicular perivascular
La tcnica en pediatra es la misma que para el adulto No es una tcnica muy popular en nios y menos en menores de 20 kg Neumotrax en 1 a2 % Otra complicacin es el hematoma compresivo

 Paciente en posicin decbito dorsal, sin almohada bajo la cabeza ni entre las escapulas

Solicitar al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto, ligeramente, que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el brazo y el hombro, que levante la cabeza del plano de la mesa, se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del M.esternocleidomastoideo.

 Se apoyan los pulpejos de los dedos indice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6, se solicita que relaje la cabeza, a continuacin se hacen rodar ligeramente los dedos del Escaleno Anterior hacia el escaleno Medio.

Descender con los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria subclavia (lo ms bajo posible en el surco interescalnico).

 Introducir la aguja con el pabelln lo ms pegado y paralelo posible a la piel, en direccion caudal, dirigiendo la punta de la aguja hacia atrs del latido de la arteria subclavia, que se encuentra reparado por debajo del dedo indice de la otra mano.

B. SUPRACLAVICULAR
WINNIE: Crujido al atravesar la vaina.

Si hay sangre arterial est en la vaina. Si hay sangre venosa an no atraviesa la vaina.

 En ocasiones en que el pulso de la arteria no sea palpable en el hueco supraclavicular Franco y Winnie proponen que el sitio de introduccion de la aguja sea un punto determinado por: el transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral (identificarlo y marcarlo previamente), y un travez de dedo hacia ceflico , la direccin de la aguja aislada 22G es igual a la de la tcnica original.

B. SUPRACLAVICULAR
PLOMADA DE BROWN: Identificar borde lateral de la insercin del ECM a nivel clavicular y por arriba es el sitio de puncin. Insertar aguja perpendicular a 1.5-3cm.

Complicaciones

Existe el riesgo de puncin vascular inadvertida y neumotrax, debido a estas complicaciones, generalmenteno se recomienda el uso rutinario e los pacientes peditricos.

La incidencia de neumotrax con este tipo de bloqueo es del 0.5% a 6.1 y disminuye con la experiencia. Otras complicaciones incluyen el bloqueo frecuente del nervio frni co (40%-60%), el sndrome de Horner y la neuropata.

Bloqueo axilar

Tcnica axilar
INDICACIONES: Ciruga distal a codo CONTRAINDICACION Adenitis Infeccin axilar Alts. Hemostasia Sepsis Alergia a AL

Ciruga de antebrazo
Ciruga de mano

Tcnica axilar
Antes de la neuroestimulacin, la realizacin de este bloqueo se basaba en tres signos: 1) percepcin del chasquido que se produce al atravesar la aponeurosis. oscilacin de la aguja cuando sta estaba cerca de la arteria axilar (signo de anclaje), Reflujo AL 2) la percepcin de parestesias, 3) Inyeccin transarterial
Revista Mexicana de Anestesiologa Volumen 33, No. 1, enero-marzo 2010

Tcnica axilar

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LOCALIZAR: Arteria axilar, Msculo coracobraquial, Msculo pectoral mayor

COMPLICACIONES.
Inyeccin intravascular arterial o vena Toxicidad por AL Hematomas Neuropatas Infeccin