Principes Fondamentaux de Gastro-Enterologie

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Principes fondamentaux de gastro-entrologie

tats pathologiques et dmarches thrapeutiques
Sous la direction de
P. PAR, E.A. SHAFFER et A.B.R. THOMSON

avec la participation de
D. MNARD et M. BOIVIN
CINQUIME DITION
Approuv par
Subventionn par un don lducation sans restriction de
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2005 Janssen-Ortho Inc., A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer Tous droits rservs. Aucune partie du prsent ouvrage ne peut tre reproduite, de quelque faon ou par quelque moyen que ce soit, sans la permission des diteurs et des auteurs. La publication de ce livre a t approuve par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie et parraine grce une subvention lducation accorde sans restriction par Janssen-Ortho Inc. Co-diteurs Dr A.B.R. Thomson University of Alberta Zeidler Ledcor Centre 130 University Campus Edmonton, AB T6G 2X8 Commanditaire Janssen-Ortho Inc. 19 Green Belt Dr. Toronto, ON M3C 1L9 Dr E.A. Shaffer University of Calgary 3330 Hospital Dr. NW Calgary, AB T2N 4N1 diteur The Medicine Group Ltd. 210-1 Eva Road Toronto, ON M9C 4Z5 www.themedicinegroup.ca
Donnes de catalogage avant publication (Canada) Vedette principale au titre : Principes fondamentaux de gastro-entrologie - tats pathologiques et dmarches thrapeutiques./ A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer, diteurs. -- 5e dition. Publi aussi en anglais sous le titre : First Principles of Gastroenterology. Comprend des rfrences bibliographiques et un index. Approuv par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie. ISBN 0-88661-434-1 1. Gastro-entrologie. 2. Tractus gastro-intestinal Maladies--. I. Shaffer, E. A. (Eldon A.), 1941II. Thomson, A. B. R. (Alan Bryan Robert), 1943- III. Association canadienne de gastroentrologie IV. Association canadienne pour ltude du foie RC801.F57 2005 616.33 C2005-904405-5
Le plus grand soin a t apport cette publication afin dassurer lexactitude de son contenu. Les diteurs ne peuvent cependant pas tre tenus responsables des erreurs et de toutes consquences dcoulant des renseignements publis dans le prsent ouvrage. Imprim et reli au Canada.
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Ddicace iii
Ddicace
Jeannette aimable et prvenante, intelligente et nergique, qui ma appris le sens de la famille et de lengagement. James, Matthew et Allison, Jessica, Matt et Ben par votre idalisme enthousiaste, par votre gaiet et par votre compassion pour autrui et vos amis, vous qui mavez montr lespoir que comportent lavenir et la promesse de lendemains meilleurs. Tom, Gary et Ivan pour votre soutien, votre approbation, vos encouragements, vos efforts de mentors et votre amiti. Robin collgue et co-auteure, qui ma montr limportance de lhistoire orale et des souvenirs enregistrs, pour maider donner mon style un tour peut-tre plus agrable. Beryl, mon pouse qui a fait de moi un tre meilleur et un mdecin plus compatissant. mes filles, si talentueuses, Andrea, Emily et Alexandra, qui ont choisi des carrires permettant de venir en aide autrui dans les domaines de la sant et des dcisions de vie. mon pre, Henry, mdecin de famille par excellence, maintenant dcd, qui fut mon modle et qui a influenc tant de mes collgues. mes mentors, Douglas Kinnear, Donald Small et Clarence Guenter, mdecins, scientifiques et chefs de file en mdecine dont jai tent de suivre les enseignements. Janet Chlebo pour sa foi dans ce projet, pour sa confiance en nous, pour sa comprhension, ses connaissances, sa sagesse. Sarah Thorp pour son nergie et son enthousiasme mener ce projet bien. Et nos patients, que nous avons le privilge de soigner. Que cet ouvrage contribue vos connaissances et que nos conjoints, enfants, amis et collgues nous soutiennent dans cet art de la mdecine, cet art de la vie, de la compassion et de la justice. Cest en prodiguant des soins nos patients et en exprimant notre compassion envers eux et nos semblables que nous pouvons vraiment tre des hommes et des femmes de bien et dexcellents mdecins. A.B.R. Thomson E.A. Shaffer
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iv Remerciements
Remerciements
Nous avons eu le privilge, lavantage et le plaisir de contribuer la version franaise des Principes fondamentaux de gastro-entrologie . Nous tenons remercier les Drs Andr Archambault et Ren Beaudry pour leur participation sans rserve aux ditions prcdentes. Nous remercions particulirement nos proches pour la patience dont ils ont fait preuve envers nous et surtout pour leur contribution qui a t ncessaire pour soutenir notre dynamisme et notre engagement dans ce projet. Nous remercions galement les nombreux collaborateurs, auteurs et responsables de chapitres grce auxquels cet ouvrage a permis de couvrir les multiples aspects de la gastro-entrologie. Et surtout, nous voulons transmettre nos remerciements aux Drs Alan B.R. Thomson et Eldon A. Shaffer, co-rdacteurs en chef de cet ouvrage pour leur grande gnrosit. Merci aussi Janet Chlebo et Sarah Thorp qui ont cru avec enthousiame en ce projet et lont men terme. Pierre Par Michel Boivin Daniel Mnard Eldon Shaffer Alan Thomson
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Prface v
Prface
Il y a un peu plus de dix ans, nous avons identifi un besoin, celui dun manuel dintroduction la gastro-entrologie dont pourraient se servir les tudiants en mdecine, les rsidents, les mdecins de famille et les spcialistes. Ce manuel devait tre relativement concis, mais dune lecture agrable, avec les illustrations, tableaux et algorithmes appropris, prsentant de manire logique et pratique la prise en charge des patients. Ce manuel se devait de couvrir les fondements pathologiques des maladies gastro-intestinales et hpato-biliaires, de fournir une liste dobjectifs dapprentissage et un index bien structur. Nous ne cherchions pas tant remplacer les encyclopdies mdicales standard ni les analyses approfondies du sujet, qu faire une premire prsentation du champ immense et exaltant de la gastro-entrologie. Nous avons aussi reconnu quil fallait faire une place des sujets importants comme les essais cliniques, la base dune grande partie de la pratique moderne, et le nouveau secteur crucial de la biologie molculaire, dans son application la pratique clinique et aux soins des patients. Nous avons pens quil tait important quun tel hommage la gastro-entrologie canadienne devait tre mis la disposition des apprenants dans les deux langues officielles, en franais et en anglais. Et nous avons estim quil tait indispensable de publier ce manuel en temps opportun et un cot modeste. Les quatre premires ditions des Principes fondamentaux de gastroentrologie ont t parraines par Astra, puis par AstraZeneca. Nous leur en sommes extrmement reconnaissants. Ces deux compagnies ayant choisi de ne plus continuer leur support, nous sommes maintenant trs heureux que la compagnie Janssen-Ortho ait accept avec enthousiasme dapporter son soutien cet outil ducatif important par une subvention inconditionnelle destine financer la publication et la distribution de la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Le manuel sera mis la
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vi Prface
disposition de tous les tudiants en mdecine du Canada, ainsi que des rsidents, gastro-entrologues et mdecins de famille. Ldition actuelle, demeure fidle nos intentions originales, a t fort bien reue par la communaut des apprenants. Notre intention, dans cette 5e dition, nest pas seulement de mettre jour les informations des ditions antrieures, mais aussi de mettre en valeur le texte par un plus grand nombre de tableaux et de figures, pour mieux illustrer les principes de la gastro-entrologie. Il sagit donc dune rvision majeure, avec un nouvel diteur, The Medicine Group, comme signe de notre engagement personnel dans une discipline en volution constante qui continue de nous passionner. Nous apprcions le parrainage de lAssociation canadienne de gastroentrologie et de lAssociation canadienne pour ltude du foie. De nos lecteurs, nous esprons des suggestions et des commentaires ce manuel est la fine pointe des connaissances mdicales et nous sommes impatients de pouvoir utiliser les techniques modernes denseignement et de communication pour vous aider vous maintenir au premier plan dans le domaine. tous nos responsables de chapitre et collaborateurs, nous vous remercions trs sincrement de vos excellentes apports. Ce fut un plaisir de travailler avec vous et nous esprons que la collaboration se poursuivra au cours des annes venir. Alan B.R. Thomson Eldon A. Shaffer
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Table des matires vii
Table des matires
Ddicace Remerciements Prface Table des matires Approbations
iii iv v vii xv 3
1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologie.

C. Dub, R.F. Bursey, M.C. Champion, J.M. Fardy, S. Grgoire, D.G. MacIntosh, D.G. Patel, A. Rostom, N. Saloojee, L.J. Scully, A.S.C. Sekar, W.G. Thompson et J.M. Watters 1 Introduction / W.G. Thompson et C. Dub 2 Globus hystericus / C. Dub et W.G. Thompson 3 Brlures destomac et rgurgitation / C. Dub et W.G. Thompson 4 Dysphagie / A.S.C. Sekar 5 Dyspepsie / C. Dub 6 Nauses et vomissements / M.C. Champion 7 Anorexie / M.C. Champion 8 Gaz intestinaux et ballonnement / W.G. Thompson 9 Constipation / C. Dub et W.G. Thompson 10 Diarrhe / W.G. Thompson 11 Malnutrition / D.G. Patel 12 Abdomen aigu / J.M. Watters 13 Abdomen chronique / W.G. Thompson 14 Ictre (Jaunisse) / L.J. Scully 15 Ascite lie laffection hpatique chronique / L.J. Scully
3 4 5 6 8 10 13 14 18 21 25 26 31 34 36
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viii Table des matires
16 17 18 19
Hmorragie digestive / A. Rostom et C. Dub Masse abdominale / S. Grgoire Proctalgie fugace / W.G. Thompson Examen de labdomen / R.F. Bursey, J.M. Fardy, D.G. MacIntosh et N. Saloojee Lectures suggres Points de pratique
38 42 46 47 54 54 56 56 56 62 64 65 71 74 89 89 89 90
2 La nutrition dans la maladie gastro-intestinale. J.S. Whittaker,

J.P. Allard et H.J. Freeman 1 Introduction 2 Notions physiologiques fondamentales en nutrition 3 Caractristiques cliniques et biologiques de la malnutrition protino-nergtique 4 Effets de la malnutrition sur le tube digestif et le pancras 5 Traitement dittique de la maladie gastro-intestinale 6 Traitement dittique de laffection hpatique 7 Soutien nutritionnel Rfrences Lectures suggres Objectifs
3 Recherche sur les mdicaments et essais cliniques pour

lacquisition de nouvelles connaissances. B.G. Feagan et A. Archambault 1 Introduction 2 Supervision et rglementation de la recherche clinique 3 Mise au point clinique des mdicaments 4 Mthodologie de la recherche clinique 5 Planification dun essai clinique 6 Formulaire de consentement clair et questions thiques 7 Surveillance clinique 8 Comit dthique 9 Publication des rsultats dune recherche clinique 10 Conclusion Bibliographie
90 90 91 94 95 97 97 98 99 99 99 101 101 101 103
4 Lsophage. W.G. Paterson, S. Mayrand et C.D. Mercer

1 Introduction 2 Anatomie 3 Physiologie
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Table des matires ix
Symptmes et signes des maladies sophagiennes Examens diagnostiques des maladies sophagiennes Modifications anatomiques Reflux gastro-sophagien (RGO) sophagites en labsence de reflux Troubles lis au temps pharyngien de la dglutition Troubles moteurs de lsophage et du sphincter sophagien infrieur 11 Douleurs pseudo-angineuses dorigine sophagienne 12 Noplasmes sophagiens 13 Divers troubles sophagiens Ouvrages de rfrence suggrs Objectifs
4 5 6 7 8 9 10
108 112 115 119 128 133 135 140 143 149 154 154 157 157 158 162 165 174 182 184 187 191 196 198 199 199 201 202 203 208 216 220 226 229 239 255 263
5 Lestomac et le duodnum. B.J. Salena, R.H. Hunt, M. Sagar,

I. Padol, D. Armstrong, P. Moayyedi, C. Yuan et J. Marshall 1 Introduction 2 Anatomie 3 Physiologie gastrique 4 Gastrite 5 Pathophysiologie de lulcre gastroduodnal 6 AINS et affections gastroduodnales 7 Helicobacter pylori et ulcre gastroduodnal 8 Les hmorragies gastro-intestinales non variqueuses 9 Cancer de lestomac 10 Autres affections gastriques Lectures suggres
6 Lintestin grle. H.J. Freeman et A.B.R. Thomson

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Anatomie macroscopique et histologie de lintestin grle Motilit de lintestin grle Principes de labsorption Absorption des vitamines et des minraux Absorption de leau et des lectrolytes Absorption des graisses Absorption des glucides Absorption des protines Maldigestion ou malabsorption Diarrhe aigu Diarrhe chronique Dficits en disaccharidases
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x Table des matires
13 Entropathie par intolrance au gluten (maladie cliaque) 14 Syndrome de lintestin court 15 Malabsorption et maldigestion secondaires la gastrectomie 16 Flore normale de lintestin grle 17 Syndrome de prolifration bactrienne 18 Entropathie exsudative 19 Diverticule de Meckel 20 Syndrome carcinode 21 Maladie de Whipple 22 Pseudo-obstruction intestinale idiopathique 23 Maladies vasculaires de lintestin grle 24 Tumeurs de lintestin grle Lectures suggres Objectifs
265 274 275 276 278 281 282 283 283 285 286 289 290 290 293 293 293 295 301 310 311 311 324 325 326 326 326 328 343 346 346
7 Lischmie intestinale. P.H. MacDonald, D.J. Hurlbut et I.T. Beck

1 2 3 4 5 6 7 Introduction Classification des ischmies intestinales Rseau vasculaire msentrique Occlusion aigu de lartre msentrique Occlusion aigu de la veine msentrique Ischmie chronique dorigine msentrique Ischmie intestinale non gangrneuse Lectures suggres Objectifs
8 Troubles gastro-intestinaux associs linfection par le

virus de limmunodficience humaine. G.R. May 1 Introduction 2 Principes de base de linfection par le VIH 3 Troubles gastro-intestinaux associs linfection au VIH 4 Atteinte hpato-biliaire et pancratique au cours de linfection VIH 5 Considrations sur la nutrition et le syndrome damaigrissement 6 Conclusions
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Table des matires xi
Les maladies inflammatoires de lintestin. G.R. Greenberg, R.N. Fedorak et A.B.R. Thomson 1 Maladie de Crohn 2 Colite ulcreuse Rfrences Lectures suggres Objectifs
347 347 374 399 400 401 402 402 402 410 444 460 466 466 469 469 471 476 481 497 504 507 508 514 516 516 527 536 540 548 550
10 Le clon. G.K. Turnbull, S.J. Vanner, M. Burnstein et J. Burke

1 2 3 4 5 Introduction Physiologie du clon / S.J. Vanner Maladies spcifiques du clon / G.K. Turnbull et J. Burke Canal anal / M. Burnstein Hmorragies digestives basses / S.J. Vanner Lectures suggres Objectifs
11 Le pancras. F. Habal, H. Gaisano et P. Rossos

1 2 3 4 5 6 7 8 Anatomie Physiologie preuves de la fonction pancratique Pancratite Cancer du pancras Tumeurs des cellules des lots pancratiques Pancras divisum Fibrose kystique de ladulte Objectifs
12 Le systme biliaire. E.A. Shaffer et J. Romagnuolo

1 2 3 4 Maladie lithiasique de la vsicule biliaire Cholcystite Maladie alithiasique de la vsicule biliaire Maladies des voies biliaires Objectifs Cahier dexercices
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xii Table des matires
13 Le foie. P. Par, P.C. Adams, S.K. Baik, V. Bain, N. Girgrah,

P.T. Grover, J. Heathcote, G. Kichian, S.S. Lee, G.A. Levy, L.B. Lilly, M. Ma, R.P. Myers, K.M. Peltekian, E.A. Roberts, E.A. Shaffer, J.B. Simon, J.P. Villeneuve, F. Wong, W. Wong et L.J. Worobetz 1 Structure et fonction du foie / E.A. Shaffer et R.P. Myers 2 Approche des hpatopathies / J.B. Simon 3 valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques / J.P. Villeneuve 4 Le foie et l'limination des mdicaments / P. Par et J.P. Villeneuve 5 Hyperbilirubinmies congnitales / P. Par 6 Hpatite virale aigu / P.T. Grover et M. Ma 7 Hpatite chronique / P.T. Grover et V. Bain 8 Hpatopathie alcoolique / F. Wong 9 Statopathie non alcoolique / G. Kichian et W. Wong 10 Hpatopathie mdicamenteuse / J.B. Simon 11 Hpatopathie hrditaire / E.A. Roberts et P.C. Adams 12 Cholestase / J. Heathcote 13 Cirrhose hpatique / J. Heathcote 14 Hypertension portale / S.S. Lee et S.K. Baik 15 Ascite et pritonite bactrienne spontane / F. Wong 16 Encphalopathie hpatique / L.J. Worobetz 17 Syndrome hpato-rnal / K.M. Peltekian 18 Greffe de foie / L.B. Lilly, N. Girgrah et G.A. Levy 19 Noplasmes hpatiques / L.J. Worobetz 20 Hpatopathie durant la grossesse / R.P. Myers et E.A. Shaffer 21 Troubles vasculaires hpatiques / L.J. Worobetz Lectures suggres Objectifs Points de pratique Recherche
553
553 563 578 587 592 596 615 636 643 649 655 660 668 674 686 698 704 708 720 729 736 741 746 751 758
14 Les manifestations des troubles gastro-intestinaux chez lenfant. 762

M. Robertson, J.D. Butzner, H. Machida, S.R. Martin, H.G. Parsons et S.A. Zamora 1 Troubles gastro-intestinaux fonctionnels avec douleur abdominale / M. Robertson 2 Vomissements et rgurgitations / M. Robertson 3 Constipation chronique / M. Robertson 762 767 779
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Table des matires xiii
4 Retard de croissance et malnutrition / M. Robertson, S.A. Zamora et H.G. Parsons 5 Diarrhe aigu chez les enfants / J.D. Butzner 6 Fibrose kystique / H. Machida 7 Approche clinique de lictre nonatal / M. Robertson et S.R. Martin Lectures suggres Rfrences Objectifs
785 795 804 813 824 824 825 827
15 Applications des techniques de gnie gntique la

gastro-entrologie et lhpatologie : Paradigmes fondamentaux de la biologie molculaire de la cellule. G.E. Wild, P. Papalia, M.J. Ropeleski, J. Faria et A.B.R. Thomson 1 Introduction 2 Structure des gnes et rplication de lADN chez les eucaryotes 3 Transcription des gnes et maturation des ARN chez les eucaryotes 4 Synthse et maturation des protines dans les cellules eucaryotes Abrviations Rfrences Remerciements Liste des collaborateurs scientifiques Index
827 830 855 873 902 903 907 909 917
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Approbations xv
Approbations
LAssociation canadienne de gastro-entrologie et ses membres sont fiers de parrainer la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Cet ouvrage, fort bien reu, est destin aux tudiants des 1er et 2e cycles dans le domaine des maladies gastro-intestinales et hpatiques, ainsi quaux cliniciens prodiguant des soins dans ces domaines. Comme lensemble de la mdecine, la gastro-entrologie et lhpatologie sont en constante volution. Cet ouvrage prsente un examen exhaustif et jour de ces disciplines, et servira de ressource prcieuse tant aux tudiants quaux cliniciens. LAssociation canadienne de gastro-entrologie espre que vous le trouverez instructif et stimulant. William J. Paterson, MD Prsident, Association canadienne de gastro-entrologie
Je suis heureux dapprouver la cinquime dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Ce manuel, rdig par des auteurs canadiens, sest rvl tre un guide indispensable tant aux praticiens de rputation tablie quaux rsidents qui commencent et progressent dans leur formation. Cette toute dernire dition, tout comme les prcdentes, prsente un point de vue canadien, qui diffre souvent de ceux exposs aux .-U. ou en Europe, do proviennent les autres manuels de fond. Cette dition sinscrit dans la tradition dexcellence mise en vidence dans les ditions prcdentes. Pour finir, les auteurs de ce chapitre consacr aux pathologies hpatiques font ressortir lexcellence de lhpatologie au Canada. Morris Sherman, MD Prsident, Association canadienne pour ltude du foie
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Principes fondamentaux de gastro-entrologie

tats pathologiques et dmarches thrapeutiques
Sous la direction de
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avec la participation de
D. MNARD et M. BOIVIN
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1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologie

C. Dub Sections rdiges par : R.F. Bursey, M.C. Champion, J.M. Fardy, S. Grgoire, D.G. MacIntosh, D.G. Patel, A. Rostom, N. Saloojee, L.J. Scully, A.S.C. Sekar, W.G. Thompson et J.M. Watters
1. INTRODUCTION / W.G. Thompson et C. Dub

La cl du diagnostic prcis et du traitement efficace des troubles gastrointestinaux rside dans une anamnse sans faille. tant donn que prs de 50 % des troubles digestifs ne sont associs avec aucune anomalie anatomique et saccompagnent dun examen physique et danalyses biologiques normales, le diagnostic et le traitement doivent souvent reposer sur linterrogatoire du patient. Lanamnse doit inclure une description exacte des symptmes principaux, de ses relations avec lingestion daliments et la dfcation, un relev des antcdents personnels et familiaux de troubles gastrointestinaux antrieurs, de tout traitement et de toute intervention chirurgicale pralable au niveau du tube digestif. On doit faire une recherche mticuleuse des symptmes vocateurs dune atteinte organique. Le mdecin doit aussi valuer ltat psychosocial du patient, en relation surtout avec des vnements traumatisants qui pourraient avoir prcd lapparition des troubles. Le mdecin doit dterminer le dbut des manifestations, les circonstances qui les font apparatre, leur priodicit, le sige et lirradiation de la douleur, sil y a lieu, les facteurs daggravation ou de soulagement ainsi que la relation aux symptmes de type alimentaire et aux autres symptmes. Les antcdents doivent inclure non seulement les interventions chirurgicales digestives ou les troubles gastro-intestinaux antrieurs, mais aussi les maladies systmiques, comme le diabte ou une affection cardio-vasculaire
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PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE
grave, susceptibles de perturber lintestin. Il convient de porter une attention particulire aux symptmes alarmants : hmorragie digestive, amaigrissement prononc, diarrhe profuse ou pisodes de douleur abdominale, qui indiquent une affection organique. De mme, en prsence danmie, de fivre ou dincapacit de travailler, il faut rechercher un trouble digestif plus grave, qui exigera un traitement et un suivi. Des antcdents familiaux de maladie ulcreuse, de cancer de lestomac ou du clon, de maladie coeliaque ou de maladie hpatique peuvent apporter des indices diagnostiques et indiquer la ncessit dun dpistage dentits telles quune infection par H. pylori, une maladie cliaque, un noplasme colique ou une hmochromatose. Lorsque le patient se plaint de troubles gastro-intestinaux, le mdecin avis doit tenir compte de son tat psychique. De nombreuses tudes dmontrent que les sujets qui consultent un mdecin pour des troubles gastrointestinaux, mme de nature organique, prsentent souvent des dsquilibres psychosociaux. Le succs du traitement peut tre compromis si lon ne parvient pas prciser la raction du patient son environnement psychosocial, quil sagisse dhostilit envers le conjoint, dune crainte anormale du cancer ou dun sentiment profond de perte, et trouver des moyens pour lui permettre de sadapter. On trouvera dans les pages suivantes un synopsis des symptmes gastrointestinaux courants, une description des principaux symptmes, quelques mots sur leur origine, les points importants de lanamnse et des observations physiques pertinentes, ainsi quune description sommaire de la dmarche diagnostique et du traitement. Il ne sagit l que dun prambule; on trouvera tout le long du texte des renseignements plus dtaills de maladies parti-culires. La dernire section de ce chapitre prsente une dmarche squentielle pour lexamen de labdomen.
2. GLOBUS HYSTERICUS / C. Dub et W.G. Thompson

2.1 Synonymes Globe hystrique; globe pharyng, impression de boule dans la gorge. 2.2 Description Le globus hystericus est une sensation intermittente ou persistante de boule ou de corps tranger dans la gorge. Il nest pas associ lingestion daliments : les personnes qui souffrent de ce trouble peuvent en gnral avaler normalement les aliments, mais narrivent pas dglutir la salive entre les repas. 2.3 pidmiologie La sensation de boule dans la gorge se produit au moins une fois dans prs de la moiti de la population, surtout dans des moments dmotions intenses.
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Les symptmes et signes courants 5
2.4 tiologie On ignore quelle est ltiologie du globus hystericus, mais on rencontre ce trouble dans des situations de stress et de troubles psychologiques et psychiatriques. On a aussi suggr une association avec un dysfonctionnement du sphincter sophagien suprieur, une dysmotilit sophagienne ou un reflux gastro-sophagien, bien que ces troubles ne soient pas observs de manire systmatique. 2.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Il est important de distinguer la sensation de boule dans la gorge de la dysphagie ou de lodynophagie par un interrogatoire minutieux. Chez les personnes se plaignant de globus hystericus, les examens devraient viser exclure une pathologie sphrules en ORL (par exemple, un cancer oropharyng), un reflux gastro-sophagien pathologique ou un trouble de la motilit sophagienne, en particulier une achalasie. De ce point de vue, il convient deffectuer un examen physique et oto-rhino-laryngologique complet, ainsi quune gorge baryte avec un bol solide (pain ou comprim de baryum) pour exclure un problme mcanique et rechercher un trouble sous-jacent vident de la motilit. Une fois confirm par labsence de pathologie organique, la meilleure manire de traiter la sensation est de rassurer le patient. 2.6 Traitement Le seul traitement consiste rassurer le patient. Aucune investigation nest recommande. En cas de dsordres motionnels profonds, on suggre une consultation en psychiatrie.
3. BRLURES DESTOMAC ET RGURGITATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON

3.1 Description Les brlures destomac correspondent une sensation de brlures rtrosternales pouvant irradier vers le cou. On lobserve le plus souvent en priode postprandiale ou lors dune flexion du tronc vers lavant, durant un effort ou en position couche. Contrairement langine, elles ne sont habituellement pas aggraves par lexercice. La rgurgitation est la remonte sans effort du contenu gastrique ou sophagien dans le larynx sans nause, spasme ni contraction abdominale. Les patients en gnral rgurgitent un liquide acide ml de petites quantits daliments non digrs. Les brlures destomac et la rgurgitation se produisent souvent ensemble et peuvent aussi saccompagner dune douleur thoracique, dune hypersalivation,
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dune sensation de globe, dodynophagie et de nauses. Lhypersalivation, appele aussi sialorrhe, est une inondation spontane de la bouche par un liquide clair, lgrement sal et parfois suffisamment abondant pour ncessiter lexpectoration. Il semble rsulter dun rflexe cholinergique vagal dont les voies affrentes prennent naissance dans la partie suprieure du tube digestif et dont les voies effrentes aboutissent aux glandes salivaires. 3.2 pidmiologie Les brlures destomac et la rgurgitation acide sont frquentes et se produisent au moins une fois par semaine dans 20 % environ de la population en gnral. Une minorit seulement des personnes qui en souffrent finissent par consulter un mdecin ce sujet. Ceux qui consultent un mdecin peuvent tre caractriss par un niveau danxit plus lev, avoir souffert dun dcs rcent ou dune maladie dans la famille ou prsenter des symptmes musculo-squelettiques chroniques ou de la douleur. 3.3 Anamnse En prsence de brlures destomac, il faut dterminer leffet de la position du corps, des aliments, du stress et de leffort physique sur les symptmes. Il convient de procder un interrogatoire cardiaque soigneux pour carter la possibilit dune angine. Il est important dinterroger le patient sur la dysphagie, lodynophagie, lamaigrissement, les symptmes rvlateurs dhmorragie et danmie, ainsi que sur la toux chronique ou sur des symptmes respiratoires pouvant suggrer linhalation de matires gastriques. La prsence de brlures destomac et de rgurgitation laisse envisager un reflux gastro-sophagien (RGO). La mthode dinvestigation et de traitement du RGO sera examine au chapitre correspondant.
4. DYSPHAGIE / A.S.C. Sekar

4.1 Description Dysphagie signifie difficult avaler. Certains patients dclarent avoir limpression que les aliments se collent dans la gorge ou derrire le sternum. 4.2 Caractristiques importantes de lanamnse et diagnostic diffrentiel Il importe de procder une anamnse minutieuse de la dysphagie. Le rtrcissement mcanique est une cause courante; il faut bien distinguer entre la stnose inflammatoire et le carcinome. La dysphagie dont la dure est relativement brve (quelques mois seulement) et dont la gravit saccrot suggre un rtrcissement mcanique progressif de la lumire sophagienne, comme peut en produire un carcinome de lsophage. En prsence dune affection
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bnigne, les symptmes sont souvent plus anciens. Des antcdents de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez un patient atteint de dysphagie progressive peuvent indiquer une stnose sophagienne bnigne secondaire aux reflux gastro-sophagiens. On ne trouve cependant pas dantcdents francs de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez tous les patients atteints de stnose sophagienne bnigne, en particulier lorsquils sont gs. Des antcdents dingestion dagents caustiques, comme la lessive de soude, suggrent une stnose sophagienne secondaire une sophagite chimique grave. Les infections de lsophage peuvent aussi causer des difficults de dglutition; habituellement imputables Candida albicans ou au virus herptique, elles saccompagnent frquemment dune douleur intense la dglutition, appele odynophagie. La gravit de lodynophagie est souvent telle que le patient a mme de la difficult avaler sa salive. Bien que lsophagite herptique puisse survenir chez des patients relativement sains, lsophagite Candida sobserve plutt en prsence de diabte, de tumeur maligne sous-jacente ou dimmunodpression. Le patient dysphagique peut montrer du doigt lendroit de lobstruction, mais ce geste nest pas toujours fiable. Une stnose de lsophage distal peut tre ressentie dans la rgion xiphode, ou mme jusque dans la gorge. Une obstruction de lsophage suprieur se ressent au niveau de la gorge et non au niveau de la poitrine. La dysphagie peut aussi accompagner les troubles moteurs de lsophage, dont le spasme sophagien et lachalasie : ces troubles peuvent entraner une dysphagie aux aliments solides ou liquides. Cette dysphagie est intermittente et sa premire manifestation peut remonter loin dans le temps. Dans les cas de spasme sophagien, la dysphagie saccompagne parfois de douleur (odynophagie), en particulier au moment de lingestion de liquides trop froids ou trop chauds. Ces patients parviennent habituellement, en buvant, faire passer les aliments retenus dans lsophage, tandis que ceux atteints dune dysphagie dorigine mcanique (dans le cas dune stnose, par exemple) sont parfois obligs de rgurgiter ces aliments pour obtenir un soulagement. La prsence dun anneau muqueux la jonction so-gastrique (anneau de lsophage infrieur ou de Schatzki) est aussi une cause courante de dysphagie intermittente. loccasion, au moment de la dglutition dun bol alimentaire relativement volumineux, cet anneau peut produire une obstruction mcanique entranant lapparition spectaculaire dune dysphagie aigu parfois douloureuse. Ces patients doivent souvent quitter la table pour rgurgiter. Les patients qui prsentent un anneau de Schatzki tolrent habituellement leurs symptmes pendant de nombreuses annes avant de consulter un mdecin. Le syndrome de Paterson-Kelly, ou syndrome de Plummer-Vinson, est une cause rare de dysphagie sophagienne haute. Une anmie ferriprive
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chronique est alors associe avec un rtrcissement de lsophage suprieur imputable la formation dun repli semi-lunaire (web). La dysphagie cricopharyngienne peut aussi tre due la prsence dun diverticule de pulsion de lsophage ou de Zenker, qui rsulte dune anomalie du sphincter cricopharyngien. Les patients porteurs de ce diverticule se plaignent souvent de rgurgiter des particules daliments non digrs ingrs la veille. La dysphagie haute peut aussi tre dorigine non sophagienne. Une affection neuromusculaire sous-jacente peut causer une dysphagie cricopharyngienne et rendre difficile lamorce de la dglutition. Un gotre volumineux ou une tumeur du mdiastin peuvent exercer une compression extrinsque sur la partie suprieure de lsophage. 4.3 Dmarche diagnostique et thrapeutique La gorge baryte constitue lexamen initial le plus important pour le diagnostic de la dysphagie. Elle peut rvler un diverticule de Zenker, une stnose sophagienne (bnigne ou maligne) ou un anneau de Schatzki. Lendoscopie et des biopsies sont indiques lorsquon souponne une inflammation ou une noplasie de lsophage. Si la gorge baryte rvle une stnose, il faut procder une endoscopie avec biopsies afin de dterminer si la stnose est bnigne ou maligne. Une fois le diagnostic tabli par endoscopie, les stnoses bnignes doivent tre dilates. La gorge baryte peut aussi permettre le diagnostic des troubles moteurs, comme le spasme sophagien et lachalasie. La manomtrie sophagienne permet souvent de confirmer ces troubles moteurs. Le traitement varie selon la cause de la dysphagie. Ainsi, les stnoses secondaires au reflux gastro-sophagien se traitent par dilatation sophagienne priodique et par les inhibiteurs long terme de la pompe protons (p. ex. lomprazole). Les stnoses sophagiennes peuvent tre dilates au moment de lendoscopie. Le cancer de lsophage ncessite soit une intervention chirurgicale, la radiothrapie ou linsertion palliative dune prothse. Les troubles moteurs de lsophage peuvent parfois tre matriss par des mdicaments comme la nitroglycrine ou des inhibiteurs des canaux calciques. Lachalasie et le spasme sophagien ncessitent quelquefois une myotomie chirurgicale ou une dilatation pneumatique.
5. DYSPEPSIE / C. Dub
5.1 Description La dyspepsie se rapporte une douleur ou un malaise chronique ou rcurrent centr sur le haut de labdomen. Les patients peuvent dcrire ce symptme comme une indigestion . Ils peuvent aussi mentionner dautres symptmes associs la dyspepsie : ballonnement, satit prcoce, nauses et vomissements.
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La dyspepsie peut tre intermittente ou continue et, point important, elle nest pas ncessairement relie aux repas. 5.2 tiologie Les principales maladies organiques causant une dyspepsie sont lulcre gastroduodnal, le reflux gastro-sophagien atypique et le cancer gastrique. Jusqu 60 % des cas de dyspepsie nont pas dexplication prcise et sont classs comme dyspepsie fonctionnelle (idiopathique), appele encore dyspepsie non ulcreuse. La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est incertaine. Divers facteurs, dysfonctionnement gastrique moteur, hypersensibilit viscrale, facteurs psychosociaux ou infection par Helicobacter pylori, peuvent intervenir. 5.3 Anamnse et examen physique Il est impossible de faire la distinction entre une dyspepsie organique et une dyspepsie fonctionnelle en se fondant uniquement sur la description des symptmes par le patient. La prsence dune douleur pigastrique lexamen physique ne le permet pas non plus. Il est donc important de chercher des indices dtiologie organique de la dyspepsie, des caractristiques dites alarmantes , par exemple une hmorragie digestive, des symptmes danmie, une tendance lamaigrissement ou la prsence dune masse pigastrique ou dune hpatomgalie lexamen physique. Des signes pritonaux ou un clapotis gastrique pourraient voquer respectivement une perforation libre ulcreuse et une stnose du dfil gastrique. Un interrogatoire mticuleux aidera aussi faire la distinction entre la dyspepsie et le reflux gastro-sophagien (RGO), le syndrome du clon irritable et la colique biliaire. Jusqu un tiers des personnes souffrant de RGO ressentent une douleur ou un malaise pigastrique centr sur lpigastre. Cependant dans un tel cas, on observe aussi habituellement des symptmes de brlures destomac et de rgurgitation, souvent accentus par la position allonge. Il peut se produire aussi un ballonnement et une douleur ou un malaise pigastrique en cas de syndrome du colon irritable. Cependant, on peut gnralement carter la dyspepsie du fait de son association avec des habitudes de dfcation modifies et du soulagement la dfcation. Il ne devrait pas y avoir de confusion possible entre la colique biliaire ou la maladie pancratique, tant donn la nature pisodique et lintensit de la douleur, et la dyspepsie, plus prvisible et plus rgulire. En fait, les symptmes de dyspepsie sont aussi frquents chez les patients ayant des calculs biliaires que chez les autres. 5.4 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient jeune, sans symptme alarmant nayant jamais fait lobjet
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dune investigation, on conseille un test non invasif de dpistage de H. pylori (p. ex., une srologie ou un test respiratoire lure) pour dterminer sil y a une infection. En cas dinfection par H. pylori documente, on recommande un essai de traitement anti-H. pylori empirique. En effet, la maladie ulcreuse cicatrise et la diathse ulcreuse est abolie. Si les symptmes ne rpondent pas ou reparaissent rapidement ou si des caractristiques alarmantes se dveloppent, une endoscopie immdiate des voies suprieures est indique. Chez le jeune patient sans caractristique alarmante, dont le test de recherche de H. pylori est ngatif et dont les symptmes persistent, une solution consiste choisir un essai thrapeutique par un antiscrtoire (par exemple, un bloqueur H2 ou un inhibiteur de la pompe protons) ou par un stimulant de la motilit. Si les symptmes persistent ou reparaissent rapidement larrt du traitement, on recommande une endoscopie. Il convient de noter ici que lendoscopie est lexamen de choix pour exclure lulcration gastro-duodnale, lsophagite de reflux et la malignit des voies gastro-intestinales suprieures. Bien que la radiographie digestive haute ait une prcision diagnostique plus faible que celle de lendoscopie, elle est plus accessible et moins coteuse. Une autre option consiste procder une endoscopie rapide pour tous les patients souffrant de dyspepsie, car, lorsque la possibilit de maladie organique est faible, un tel examen rassure le patient, stratgie dont lefficacit thrapeutique est dmontre. Lendoscopie prcoce des voies suprieures reste indique chez les patients plus gs qui prsentent une dyspepsie nouvelle, du fait que lincidence de cancer gastrique augmente avec lge. On recommande de fixer le seuil 45 ans. Comme mentionn ci-dessus, les patients qui prsentent des symptmes alarmants (p. ex., un amaigrissement, des vomissements rcurrents, une dysphagie, des signes dhmorragieou une anmie) ou dont les symptmes nont pas rpondu au traitement empirique devraient faire lobjet dune endoscopie.
6. NAUSES ET VOMISSEMENTS / M.C. Champion

6.1 Synonymes Haut-le-cur, envie de rgurgiter, de vomir. 6.2 Description Les nauses constituent une exprience psychique aussi bien que physique, et on ne leur connat aucune dfinition prcise. Les vomissements sont lexpulsion du contenu gastrique par la bouche. Les nauses prcdent habituellement les vomissements souvent accompagns de tachycardie, dhypersalivation et de diaphorse.
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6.3 Mcanisme (figure 1) Une varit de stimuli peuvent produire des nauses, comme la stimulation labyrinthique, la douleur, des souvenirs dplaisants. Les voies neurologiques lies aux nauses ne sont pas connues, mais les donnes disponibles suggrent quelles sont les mmes que celles qui interviennent dans les vomissements. Pendant les nauses, le tonus gastrique et le pristaltisme sont inhibs, tandis que le tonus du duodnum et du jjunum proximal a tendance tre plus intense; il y a de frquents reflux du contenu duodnal vers lestomac. Les vomissements surviennent lorsque le contenu gastrique remonte avec force dans la gorge pour tre expuls par la bouche. Ils accompagnent une intense contraction soutenue des muscles abdominaux alors que le cardia est soulev, ouvert, et le pylore, contract. Llvation du cardia limine la portion intra-abdominale de lsophage et relche le sphincter sophagien infrieur, ce qui permet au contenu de lestomac de pntrer dans lsophage. Lacte de vomir se termine par llvation rapide du diaphragme, et le renversement de la pression thoracique de ngative positive. La glotte se ferme, le palais mou slve, la bouche souvre et le contenu de lestomac est expuls. La rgulation des vomissements relve de deux units anatomiques et fonctionnelles spares, le centre du vomissement et une zone chmorceptrice rflexogne. Le centre du vomissement est situ dans la formation rticulaire du bulbe rachidien et il est stimul directement par des influx affrents viscraux (voies sympathique et vague) manant du tube digestif et dautres aires de stimulation priphrique. Ces aires de stimulation se trouvent dans le cortex crbral, le pharynx, les vaisseaux cardiaques, le pritoine, les canaux biliaires et lestomac. La zone chmorceptrice rflexogne est situe sur le plancher du quatrime ventricule, du ct sanguin de la barrire hmatoencphalique; elle ne peut pas causer de vomissements sans la participation du centre de vomissement. 6.4 Anamnse et examen physique Les patients peuvent se plaindre de nauses et dhypersalivation. Les nauses et les vomissements causs par un trouble gastrointestinal peuvent saccompagner de symptmes de brlures destomac ou de douleur pigastrique. Avant de vomir, les patients peuvent avoir des haut-le-coeur (mouvements respiratoires avorts spasmodiques avec glotte ferme). Linterrogatoire doit chercher mettre en vidence les facteurs dclenchants, les autres symptmes vocateurs de la cause sous-jacente, la prise de mdicaments et les habitudes alimentaires du patient. Linterrogatoire doit aussi rechercher les traumatismes psychologiques ou les perturbations de limage corporelle suggrant une anorexie mentale.
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FIGURE 1. Le centre du vomissement et la zone chmorceptrice rflexogne rgissent les vomissements. Les aires de stimulation priphriques envoient des influx affrents viscraux qui stimulent le centre du vomissement.
Lexamen physique est souvent normal. Une masse abdominale peut voquer une cause sous-jacente (p. ex. le cancer gastrique). Des vomissements prolongs risquent dentraner la dshydratation, des troubles lectrolytiques et une atteinte rnale. 6.5 Diagnostic diffrentiel Les nauses prolonges ont rarement une origine organique. Les causes des nauses et des vomissements sont nombreuses, notamment les troubles intracrbraux (p. ex. lhydrocphalie, la tumeur crbrale), lexcitation des aires de stimulation priphriques (p. ex. la douleur thoracique intense ou la douleur associe aux calculs rnaux), une maladie systmique (p. ex. le cancer),
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la prise de mdicaments et la grossesse. Les maladies digestives hautes associes (lsophagite, lulcre gastro-duodnal, le cancer gastrique) sont des causes courantes. Les nauses et les vomissements tt le matin suggrent une grossesse, un reflux gastro-sophagien, un sevrage alcoolique, un dsordre mtabolique (p. ex. lurmie, lacidose diabtique) ou une origine psychogne. 6.6 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient souffrant de nauses et de vomissements, il convient de rechercher et de corriger toute cause sous-jacente. Des vomissements prolongs peuvent mener une dshydratation et des dsordres lectrolytiques susceptibles dexiger des remplacements par voie intraveineuse. La prise de mdicaments doit tre interrompue. De nombreux mdicaments possdent une action antimtique. Les antihistaminiques agissent sur lappareil vestibulaire ainsi que sur la zone chmorceptrice rflexogne. Les phnothiazines exercent aussi leur action sur cette zone. Le mtoclopramide, la dompridone et le cisapride monohydrate sont tous trois des agents antimtiques et procintiques gastriques (agents qui stimulent la vidange de lestomac). La dompridone exerce son action sur la zone chmorceptrice rflexogne, tandis que le mtoclopramide traverse la barrire hmato-encphalique et agit sur le centre du vomissement. Le cisapride, un agent procintique plus rcent, na aucun effet sur la zone chmorceptrice rflexogne ni sur le centre du vomissement. Comme les autres agents procintiques, il peut soulager la nause et les vomissements si ces derniers sont dus une stase gastrique ou une gastroparsie.
7. ANOREXIE / M.C. Champion

7.1 Description Lanorexie est le manque (ou la perte) dapptit. Lanorexie est un symptme courant et important, mais non spcifique. Elle peut se manifester en prsence dun trouble organique ou psychologique. Lanorexie et la perte de poids peuvent tre les signes prcoces dun cancer. 7.2 Mcanisme Lhypothalamus joue un rle majeur dans la rgulation de la prise daliments. On a cru pendant un certain temps quil existait dans lhypothalamus un centre de la satit et un centre de lapptit qui assuraient la rgulation fondamentale de lingestion de nourriture. On croyait que la stimulation du centre de la satit inhibait le centre de lapptit et les contractions gastriques de la faim. Le centre de lapptit tait considr comme un poste dintgration coordonnant les rflexes complexes associs avec la prise daliments. Maintenant,
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toutefois, on pense que la rgulation de lapptit est le rsultat de multiples interactions neuropharmacologiques dans lhypothalamus plutt que leffet dun centre de satit et dun centre de lapptit distincts. 7.3 Anamnse et examen physique Lanamnse doit dceler les autres symptmes pouvant suggrer un trouble organique ou psychologique sous-jacent. Le compte des calories est en outre utile pour valuer lapport alimentaire rel. Il faut aussi tablir la gravit et la dure de la perte de poids. Lexamen physique peut se rvler normal, lexception des signes damaigrissement. Il peut dceler un problme organique sous-jacent comme une insuffisance cardiaque ou un cancer. 7.4 Diagnostic diffrentiel La perte dapptit sobserve dans de nombreuses maladies (sinon dans la plupart), partir de la maladie gastrointestinale jusquau cancer, linsuffisance rnale chronique, linsuffisance cardiaque congestive et de nombreux troubles psychiatriques, comme la dpression et lanorexie mentale. 7.5 Dmarche diagnostique Les examens diagnostiques doivent exclure la possibilit dune maladie organique et la dmarche diagnostique dpend des symptmes et des signes prsents chez le patient. Si aucune affection physique nest dcele, il faut rechercher minutieusement la possibilit dun trouble psychique.
8. GAZ INTESTINAUX ET BALLONNEMENT / W.G. Thompson

8.1 Synonymes et termes connexes Mtorisme, flatulence, distension gazeuse, ructations, rots, rapports, borborygmes, pets et flatuosits. Les termes gaz intestinaux et ballonnement recouvrent trois phnomnes qui ne sont pas lis. Les gaz intestinaux constituent un phnomne physiologique d la production de gaz par les bactries du clon. Lructation excessive est associe larophagie (dglutition dair). Il sagit galement dune manifestation physiologique qui peut toutefois devenir exagre si lhabitude en est prise. Le mcanisme du ballonnement est inconnu. Ces phnomnes nont pas de lien entre eux malgr quils se produisent souvent ensemble. 8.2 Gaz intestinaux, pets, flatulence, flatuosits
8.2.1 MCANISME Lmission de gaz par lanus est un phnomne dexcrtion physiologique.
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Normalement, lintestin contient de 100 200 mL de gaz. En moyenne, une personne ayant une alimentation normale met environ 1 L de gaz par jour. Nous en mettons en moyenne de 50 500 mL, 13,6 fois par jour, bien quil existe une grande variation dune personne une autre et dune fois une autre. Ceux qui sont sujets produire une plus grande quantit de gaz ou qui sont trop sensibles peuvent en souffrir sur le plan social. La majeure partie du gaz mis vient du clon. Certains glucides, tels que la cellulose, les glycoprotines et dautres matires ingres qui ne sont pas assimiles dans lintestin grle, arrivent intacts dans le clon et les bactries qui y sont prsentes les digrent et produisent de lhydrogne, du gaz carbonique, du mthane et des traces dautres gaz. La flore intestinale varie selon les personnes. Certaines bactries produisent de lhydrogne, alors que dautres en consomment. Chez une personne sur trois, un organisme appel Methanobrevibacter smithii transforme lhydrogne en mthane. La prsence de ce micro-organisme et la capacit de produire du mthane sont le rsultat de la flore intestinale dun individu. Les conjoints nont pas ncessairement tous deux cette caractristique. Un autre produit de fermentation, le gaz carbonique, est aussi libr lorsque lacide chlorhydrique ragit avec le bicarbonate dans lintestin. Toutefois, ce gaz est rapidement rabsorb. Lhydrogne, le gaz carbonique, le mthane et lazote dgluti reprsentent 99 % des gaz du clon. Le 1 % qui reste est compos de traces de gaz dont la forte odeur contrebalance la faible quantit. Les gaz malodorants comprennent le sulfure dhydrogne, lammoniac commun, le scatole, lindole et des acides gras volatils. Les borborygmes dsignent les bruits produits lorsque lair et les liquides se dplacent dans lintestin. Les ballonnements ne sont pas causs par une quantit excessive de gaz. 8.3 Arophagie
8.3.1 MCANISME Au moment de linspiration, la pression intra-sophagienne normalement ngative aspire lair ambiant. Une inspiration force lorsque la glotte est ferme (trache ferme intentionnellement) aspire encore plus dair. Lorsque la pression intra-sophagienne augmente au moment de lexpiration, lair peut tre expuls. Les adolescents adorent choquer leurs ans par des ructations volontaires. Sur le plan pratique, ceux qui ont perdu leur larynx en raison dun cancer apprennent utiliser ce moyen, la voix sophagienne, pour sexprimer. De manire plus gnrale, larophagie est une habitude indsirable qui peut se prendre ou se perdre et elle se manifeste par des ructations rptes en rponse dautres symptmes intestinaux.
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De lair est ingr chaque dglutition, peut-tre davantage avec des aliments. Les patients nerveux qui subissent une radiographie de labdomen accumulent une plus grande quantit de gaz intestinaux que ceux qui sont plus dtendus. Les autres mcanismes de larophagie comprennent la succion du pouce, la mastication de gomme mcher, lingestion de boissons gazeuses, le fait de manger trop rapidement et le port de prothses dentaires mal ajustes. Le gaz de lestomac a la mme composition que lair ambiant. Dans lachalasie, o le sphincter sophagien infrieur ne peut se relcher, lestomac ne contient pas de gaz. Dans les cas docclusion intestinale ou de fistule gastro-colique, les gaz du clon atteignent lestomac. Parfois, la stase gastrique permet une prolifration bactrienne, ce qui produit de lhydrogne dans lestomac. Normalement, le gaz de lestomac est de lair dgluti.
8.3.2 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LAROPHAGIE Lructation est lmission bruyante, par la bouche, de gaz venant de lestomac. Le terme rot dsigne le mme phnomne. Une ructation aprs un repas copieux est lmission physiologique dair provenant de lestomac. La paroi musculaire de lestomac peut stirer pour recevoir les aliments, ce qui cause un malaise sans grande augmentation de la pression intragastrique. Or, une ructation aprs le repas soulage cette gne. Certaines personnes semblent particulirement sensibles laugmentation de la pression intragastrique. Les personnes qui souffrent de gastro-entrite, de pyrosis ou dulcres dglutissent plus frquemment. Si la libration de gaz soulage temporairement la sensation de distension, il peut sinstaller un cycle de dglutition dair et dructations qui se poursuivent parfois longtemps aprs que la gne initiale a t oublie. videmment, lmission de gaz est importante; ceux qui en sont incapables pourront en tmoigner. Lorsque le sphincter sophagien infrieur est renforc par une intervention chirurgicale anti-reflux, lructation peut devenir impossible. Les patients alits, tels ceux qui se rtablissent dune opration, peuvent avoir de lair emprisonn dans lestomac. En position couche sur le dos, le contenu de lestomac bloque la jonction so-gastrique de telle sorte que lair ne peut sortir moins que le sujet ne se couche sur le ventre. Un patient peut prtendre que son estomac produit une quantit prodigieuse de gaz, alors quen ralit lair est simplement aspir dans lsophage pour tre ensuite expuls. Une faible quantit de cet air peut mme se rendre jusqu lestomac. Certaines personnes peuvent ructer volont et linspiration contre une glotte ferme peut tre observe. Dans la plupart des cas, ceux qui sont affligs de cette habitude sont soulags lorsquon le leur signale mais certains demeurent incrdules. Se dfaire de cette habitude est souvent difficile. Lructation rpte incoercible est appele eructio nervosa.
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8.4 Ballonnement abdominal fonctionnel

8.4.1 MCANISME Ceux qui se plaignent de ballonnement et de distension sont souvent convaincus que ces derniers sont dus un excs de gaz intestinaux. Bien que cette sensation puisse provoquer une arophagie, elle en est rarement le rsultat. Lmission de gaz par lanus peut temporairement soulager le ballonnement, mais la production de gaz intestinaux nen est pas la cause. Les recherches ont dmontr que le volume des gaz chez les personnes qui se plaignent de ballonnement nest pas anormal. Malgr une distension visible, les rayons X et la tomodensitomtrie ne rvlent pas daccumulation de grandes quantits de gaz intestinaux. La distension disparat pendant le sommeil et au cours dune anesthsie gnrale. Une hypersensibilit intestinale peut expliquer la sensation de ballonnement abdominal. Lintestin hypersensible peroit une sensation de plnitude un degr de remplissage plus faible que la normale et les muscles abdominaux se relchent pour sadapter la distension ressentie. Lestomac est distendu et peroit une distension cause par des quantits normales dair. Chez les patientes atteintes du syndrome du clon irritable qui se plaignent de distension, le volume de labdomen peut augmenter de 3 4 cm en une priode de 8 heures. La tomodensitomtrie a dmontr une modification de ce profil malgr labsence de changement du contenu en gaz ou de leur distribution. On nobserve pas de modification correspondante chez les tmoins normaux. Parfois, on note une augmentation de lordose lombaire (colonne vertbrale arque). Lorsque des femmes font dlibrment ressortir leur abdomen, la forme est diffrente de celle quon observe en prsence dun ballonnement; un mcanisme conscient ne peut donc pas expliquer laugmentation du volume abdominal. Peut-tre les muscles abdominaux sont-ils affaiblis. La ralit du phnomne est indiscutable, mais le mcanisme demeure un mystre. 8.4.2 TABLEAU CLINIQUE Le ballonnement se produit chez 30 % des adultes et il est frquent chez 10 % dentre eux. Parmi ceux qui souffrent du syndrome du clon irritable et de dyspepsie, les proportions sont beaucoup plus leves. Cest souvent la manifestation qui drange le plus les patients atteints de ces troubles. Gnralement, labdomen est plat au rveil mais la distension saccrot progressivement au cours de la journe pour ne disparatre que durant le sommeil. Les femmes se plaignent de devoir desserrer leurs vtements et se comparent parfois une femme enceinte de six mois. Bon nombre de sujets signalent que le ballonnement survient rapidement, dans certains cas en moins dune minute. Il est souvent aggrav par lingestion daliments et soulag lorsque les personnes sallongent. Les menstruations et le stress ont un effet aggravant
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dans quelques cas. En gnral, cest dans la partie infrieure de labdomen que la sensation est le plus vidente, mais de nombreux sujets rapportent une sensation localise dans la rgion ombilicale ou dans tout le ventre.
8.4.3 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Le ballonnement observable a t appel ballonnement non gazeux hystrique, pseudotumeur ou grossesse nerveuse (fausse grossesse). Si la distension est prsente au moment de lexamen (plus probable vers la fin de la journe), mais non en dautres moments, le phnomne est vraisemblablement fonctionnel. Il ny a pas de tympanisme abdominal pouvant indiquer la prsence de gaz intestinaux et parfois labdomen distendu peut tre confondu avec une ascite ou avec une tumeur. Le ballonnement est souvent associ avec la dyspepsie ou le syndrome du clon irritable. Il ne constitue pas en soi le symptme dune maladie organique et ne devrait donner lieu aucun examen. Dans locclusion intestinale ou lilus postopratoire (intestin paralys), les gaz saccumulent et distendent lintestin, ce qui provoque une gne et une douleur. Dans ces cas, il y a dautres signes et symptmes permettant dtablir le diagnostic.
9. CONSTIPATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON

9.1 Synonymes Dfcation laborieuse, paresse intestinale. 9.2 Description La constipation dfie toute dfinition prcise. Quentend-on par frquence normale des selles? Pour 95 % de la population ou plus, la frquence des dfcations peut varier entre trois fois par jour et trois fois par semaine. Certains considrent comme normale une frquence infrieure trois dfcations par semaine qui nentrane aucun malaise ni insatisfaction. Leffort requis pour vacuer les selles et la consistance des selles sont probablement des lments plus importants. Le consensus serait que la constipation consiste en des selles dures et difficiles vacuer, mme si la dfcation est quotidienne. La ncessit de fournir plus dune fois sur quatre un effort exagr pour vacuer les selles est une faon de dfinir la constipation. En dautres termes, la constipation est dfinie comme des symptmes persistants dvacuation difficile, en particulier defforts la dfcation, de selles excessivement dures, denvies improductives, de frquence faible et de sensation dvacuation incomplte. 9.3 Mcanisme La constipation peut tre due des affections coliques primaires, telles des lsions occlusives du clon, un syndrome du clon irritable ou une constipation
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idiopathique transit lent. Elle peut tre aussi cause par des affections systmiques, endocriniennes (diabte, hypothyrodie), mtaboliques (hypo ou hypercalcmie), neurologiques (sclrose en plaques, maladie de Parkinson), musculaires (sclrose systmique, dystrophie myotonique) ou mdicamenteuses (opiacs, anticholinergiques, antihypertenseurs). Le genre de constipation le plus commun est associ au syndrome du clon irritable (tableau 1). Une dfcation correcte requiert un transit normal dans le clon proximal, une rponse gastro-colique aux repas intacte et des mcanismes de dfcation normaux, faisant intervenir 1) le rflexe de dfcation (c.--d., la prsence de selles dans le rectum pour dclencher la rponse dvacuation du sphincter interne), 2) la relaxation coordonne du muscle pubo-rectal et du sphincter anal externe, 3) une anatomie fonctionnelle adquate de la sortie rectale, ainsi que 4) une augmentation de la pression intra-abdominale et 5) linhibition de lactivit de segmentation colique. Un chec un niveau quelconque de la fonction colorectale peut donc aboutir la constipation. 9.4 Points importants de lanamnse et de lexamen physique Il est important de procder une tude dtaille de lalimentation du point de vue des apport quotidiens de fibres et de liquides, ainsi que des habitudes de repas : la majorit des patients constips ne prennent pas de petit-djeuner, important pour dclencher la rponse gastro-colique. Les handicaps physiques et lalitement contribuent aussi la constipation. Il convient dexaminer la liste des mdicaments et de rechercher les antcdents de prise prolonge de cathartiques, en particulier sous la forme de remdes base de plantes ou de tisanes. Les symptmes vocateurs de syndrome de clon irritable, cest-dire, ballonnement, douleurs abdominales, alternance de diarrhe et de constipation, devraient faire lobjet dune investigation. Les antcdents comprennent aussi les symptmes relis la descente pelvienne, par exemple lincontinence leffort. Un amaigrissement, un dbut de constipation rcent, la prsence de sang dans les selles et des facteurs de risque de cancer colorectal devraient voquer la possibilit dun cancer occlusif. lexamen physique, il convient de noter la prsence dune distension abdominale ou de selles palpables dans le quadrant infrieur gauche ou dans le clon plus proximal. Lexamen rectal permet didentifier des fissures ou des hmorrodes qui peuvent causer la constipation ou que celle-ci peut causer. Un orifice anal relch ou asymtrique peut suggrer un trouble neurologique avec altration de la fonction sphinctrienne, tandis que la prsence de selles dans le rectum peut suggrer un affaiblissement du rflexe de dfcation. 9.5 Dmarche diagnostique Un examen laide dun sigmodoscope (ou rectoscope) souple ou rigide
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TABLEAU 1. Quelques causes de constipation chronique
Maladies primaires du clon Stnose Cancer Fissure anale Proctite Syndrome du clon irritable Constipation idiopathique par transit lent Dyssynergie du plancher pelvien Troubles mtaboliques Hypercalcmie Hypocalcmie Hypothyrodie Diabte Grossesse
Pharmacologiques Opiacs Antidpresseurs Antispasmodiques Antagonistes des canaux calciques Fer Abus des laxatifs Troubles neurologiques et musculaires Maladie de Parkinson Lsion de la moelle pinire Sclrose en plaques Neuropathie autonome Maladie de Hirschsprung Sclrose systmique Dystrophie myotonique
simpose pour liminer la possibilit de maladies locales comme des fissures, des fistules ou une proctite distale. De nombreux cancers peuvent tre diagnostiqus par sigmodoscopie. Cette technique peut aussi dceler la mlanose colique, pigmentation de la muqueuse rectale qui tmoigne dun usage chronique de laxatifs. Si la personne constipe a plus de 40 ans, quelle a beaucoup maigri et quil y a prsence de sang ou de pus dans les selles, on devra effectuer une colonoscopie pour liminer la possibilit de cancer, de polypes ou de maladie de Crohn du clon. Un lavement baryt peut tre utile pour valuer un mgarectum ou un mgaclon, mais on risque de manquer des lsions du rectum distal; on ne doit donc pas ngliger de faire un examen au sigmodoscope. Une tude du transit intestinal peut savrer utile. Aprs avoir fait ingrer au patient une vingtaine de marqueurs radiologiques, on effectue jour aprs jour une radiographie simple de labdomen. Si 80 % des marqueurs disparaissent en cinq jours, le transit est jug normal. Si le transit est plus lent, la position des marqueurs peut faciliter la distinction entre linertie colique et un trouble anorectal. Des examens plus complexes, telles la manomtrie anorectale et la dfcographie, simposent alors. 9.6 Dmarche thrapeutique Un traitement de la constipation requiert dduquer le patient sur la grande variabilit des habitudes intestinales dans la population en gnral, sur la nature bnigne de laffection une fois les examens appropris faits, sur les
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changements alimentaires requis et sur lutilisation judicieuse des laxatifs. Parmi les changements alimentaires il faut souligner la prise dau moins trois repas par jour, le premier au lever. Le patient devrait ingrer une quantit adquate de liquides, par exemple 6 8 tasses par jour, et adopter un rgime riche en fibres, soit par lingestion de fibres alimentaires ou de crales, soit par lajout dagents augmentant le volume du bol fcal. La quantit quotidienne de fibres alimentaires recommande est de 20 35 g. Une constipation chronique intense peut obliger recourir la prise quotidienne dun agent osmotique, tels le lactulose et le sorbitol, dune solution de polythylne glycol ou dun agent pharmacologique comme le tegaserod. Il convient dviter dutiliser long terme des laxatifs stimulants, tels le bisacodyl et le sn.
10. DIARRHE / W.G. THOMPSON

10.1 Synonymes Flux, va-vite , courante . 10.2 Description La meilleure description de la diarrhe est lvacuation trop frquente de selles trop liquides (non formes). La diarrhe saccompagne souvent dun besoin imprieux et, parfois, dincontinence. En prsence dun patient se plaignant de diarrhe, il faut tenir compte des lments suivants : frquence des selles (plus de trois dfcations par jour), consistance (liquides ou aqueuses), besoin imprieux, volume (plus de 200 g par jour), et dure du trouble (continue ou intermittente). La persistance dune dfcation imprieuse et de selles abondantes, liquides et frquentes traduit trs probablement une atteinte pathologique. Des symptmes moins prononcs et intermittents signifient vraisemblablement un trouble fonctionnel. 10.3 Mcanismes La diarrhe est cause par un ou plusieurs des cinq mcanismes suivants : attraction osmotique dun surplus deau dans la lumire intestinale, scrtion dun excs de liquide dans lintestin (ou diminution de labsorption), exsudation de liquide par une muqueuse intestinale enflamme, transit gastro-intestinal rapide et statorrhe. La diarrhe osmotique survient lorsque la pression osmotique du contenu intestinal est suprieure celle du srum. Elle peut rsulter dune malabsorption des graisses, comme dans la maladie coeliaque o les protines et les sucres sont perdus dans la lumire intestinale, ou dune malabsorption du lactose, par exemple lorsquil y a carence intestinale en lactase. Certains laxatifs, comme le lactulose et lhydroxyde de magnsium, exercent leur effet purgatif
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principalement grce losmose. Certains dulcorants artificiels, comme le sorbitol et le mannitol, ont une action similaire. La diarrhe osmotique cesse de faon caractristique lorsque le patient jene. La diarrhe scrtoire survient lorsquil y a une nette scrtion deau dans la lumire intestinale. Cela peut survenir en prsence de toxines bactriennes comme celles que produisent E. coli et Vibrio choler ou dhormones comme le peptide intestinal vasoactif (VIP ou vaso-active intestinal peptide) produit par de rares tumeurs des lots pancratiques (cholra pancratique, ou cholra endocrinien). Ces substances entranent lactivit de ladnyl-cyclase dans les entrocytes (cellules pithliales intestinales), accroissent lAMP cyclique et dclenchent la scrtion intestinale. Un effet semblable peut rsulter dun excs de sels biliaires dans le clon (entropathie cholrtique) et de leffet purgatif dacides gras hydroxyls provenant de laction bactrienne sur les graisses non absorbes. Cette diarrhe ne diminue pas mme si le sujet jene. Les diarrhes osmotique et scrtoire rsultent danomalies de lintestin grle qui font en sorte que le flux aqueux qui traverse la rgion ilo-ccale excde la capacit dabsorption du clon. La diarrhe exsudative rsulte directement dune lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon; elle perturbe labsorption des sels de sodium et de leau et produit une exsudation de protines sriques, de sang et de pus. Les affections digestives infectieuses ou inflammatoires causent ce genre de diarrhe. Lacclration du transit intestinal peut entraner de la diarrhe (p. ex. lhyperthyrodie). Le transit rapide empche labsorption de leau par le tube digestif, et il sensuit de la diarrhe. Dans la plupart des cas, la diarrhe est cause par au moins deux de ces quatre mcanismes. Ces concepts pathognes sont donc rarement utiles dans le diagnostic. 10.4 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique Il importe dtablir la frquence des selles, leur aspect, leur volume et la dure de la diarrhe. Si la diarrhe dure depuis moins de deux semaines, il est probable quelle rsulte dune infection ou dune toxine. Par contre, de nombreux pisodes diarrhiques antrieurs peuvent indiquer une maladie inflammatoire rcidivante de lintestin. La frquence des selles donne un aperu de la gravit; il faut aussi dterminer sil y a incontinence ou non. Pour inciter le patient rvler tous ces dtails pertinents, il faudra peut-tre recourir des questions directes. Un trouble de malabsorption entrane souvent des selles nausabondes contenant des gouttelettes dhuile. Des antcdents de carence en nutriments, danmie ou damaigrissement laissent supposer une malabsorption.
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Une diarrhe aqueuse, particulirement lorsquelle est abondante, suggre la prsence dune affection de lintestin grle. Cependant, un adnome villeux de grande taille dans le clon distal peut aussi causer une diarrhe aqueuse. La prsence de sang ou de pus dans les selles suggre une diarrhe exsudative, diarrhe souvent peu abondante et indiquant une colite. Des selles liquides, entrecoupes de selles normales ou mme de constipation, corroborent la prsence dun syndrome du clon irritable. Les causes de la diarrhe sont nombreuses; on en trouvera un rsum dans le tableau 2. Une perte de poids et un tat de malnutrition prononce chez un sujet jeune voquent un syndrome de malabsorption caus par une affection de lintestin grle ou du pancras, ou par une maladie inflammatoire de lintestin. Des troubles mtaboliques, comme lhyperthyrodie ou labus dantiacides ou de laxatifs contenant du magnsium, peuvent aussi causer une diarrhe chronique. Les voyages en pays tropicaux peuvent tre compromis par ce quil est convenu dappeler la diarrhe des voyageurs. La cause la plus courante de ce trouble est une souche toxicogne dE. coli (cette souche est qualifie de toxineuse car elle produit une toxine). Diverses infestations intestinales peuvent toutefois tre contractes lors de voyages ltranger. La colite pseudomembraneuse peut survenir dans les quelques semaines qui suivent une antibiothrapie. Les infections Campylobacter ou les cryptococcoses peuvent tre propages par des animaux de compagnie. Leau contamine peut causer la giardiase, lamibiase ou la cryptococcose. Lusage chronique dalcool peut endommager la muqueuse de lintestin grle. Les diabtiques font souvent de la diarrhe, en raison dune neuropathie autonome parfois accompagne de pullulation bactrienne. Enfin, il est essentiel de dterminer si le patient est homosexuel ou non. Presque tous les germes pathognes gastrointestinaux habituels peuvent se propager au cours de relations homosexuelles, y compris les lymphogranulomes vnriens et les gonocoques. Les homosexuels sont exposs non seulement au syndrome intestinal des homosexuels , mais aussi aux complications gastrointestinales du sida. 10.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Une diarrhe aigu dapparition rcente ncessite la recherche minutieuse de cellules de pus dans les selles, la culture bactrienne des selles, ou la recherche dufs et de parasites lorsquon souponne la prsence de protozoaires. La recherche de virus est importante chez les nourrissons, et des examens spciaux simposent en prsence du sida. Le diagnostic diffrentiel dune diarrhe chronique est trs complexe. Une anamnse minutieuse constitue souvent loutil diagnostique le plus important. Lexamen initial des patients doit comporter au moins une sigmodoscopie
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TABLEAU 2. Causes de la diarrhe chronique relies la rgion anatomique Estomac Syndrome de chasse Intestin grle Maladie cliaque Lymphome Maladie de Whipple Infection parasitaire (Giardia lamblia) Anomalies de la motilit des voies intestinales accompagnes de pullulation bactrienne (sclrodermie, amylode, diabte, hyperthyrodie) Clon Adnome villeux (adnocarcinome) Maladie inflammatoire de lintestin (colite ulcreuse, maladie de Crohn) Clon irritable (phase diarrhique) Diarrhe fonctionnelle Infections lies au sida Pancras Pancratite chronique Nsidioblastome Scrtions de gastrine Scrtions de polypeptide intestinal vasoactif Mdicaments Antiacides Antibiotiques Alcool Antimtabolites Laxatifs Digitale Colchicine Sorbitol, fructose De nombreux autres mdicaments Mtabolisme Hyperthyrodie Hypoparathyrodie Maladie dAddison Diabte Syndrome carcinode
pour liminer la possibilit dune atteinte localise du clon. Si lon souponne une diarrhe ayant son origine dans lintestin grle, la dtermination quotidienne (pendant trois jours conscutifs) du poids des selles et de leur teneur en graisses
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simpose. Une statorrhe ou des selles de plus de 500 g par jour traduisent vraisemblablement une maladie de lintestin grle ou du pancras. Des selles de volume moindre, en particulier lorsquelles saccompagnent de sang, suggrent une inflammation du clon.
11. MALNUTRITION / D.G. PATEL

11.1 Description La nutrition peut se dfinir comme un processus selon lequel un organisme utilise les aliments ingrs. Ce processus complexe comporte plusieurs tapes : lingestion, la digestion, labsorption, le transport, lutilisation et lexcrtion. Toute perturbation dune ou de plusieurs de ces tapes peut engendrer la malnutrition. Dans lensemble, la malnutrition primaire par un apport alimentaire insuffisant constitue la cause de malnutrition la plus courante. En Occident, la malnutrition est principalement due un apport inadquat de nutriments, la malabsorption ou lhypercatabolisme chez un patient gravement malade. Le rle de la malnutrition protinonergtique est de plus en plus reconnu dans les troubles nutritionnels, comme lanorexie mentale. 11.2 Mcanisme La malnutrition lie aux troubles gastro-intestinaux est habituellement multifactorielle, et varie selon la nature et les effets de la maladie. 1. 2. Absence dapport alimentaire attribuable lanorexie ou symptmes lis aux aliments, comme la dysphagie, la douleur ou les vomissements. Mauvaise digestion due une atteinte pancratique. La carence en sels biliaires imputable une maladie hpatobiliaire cholestatique ou un trouble ilal entrane une mauvaise digestion des triglycrides et des vitamines liposolubles. La statorrhe (malabsorption des graisses) engendre un bilan calorique ngatif et une carence en vitamines liposolubles. Malabsorption due une atteinte de la muqueuse de lintestin grle ou une diminution de sa surface dabsorption, en raison dun court-circuit intestinal, dune fistule ou dune rsection. Perte excessive de nutriments, comme dans les cas dentropathie exsudative et perte de zinc dans les cas de maladies diarrhiques. Certains agents thrapeutiques pouvant perturber de faon slective lutilisation des nutriments; lusage de cholestyramine, par exemple, pour contrer une diarrhe dclenche par les acides biliaires peut aggraver la statorrhe. Lalcoolisme, cause extrmement courante de malnutrition en Occident. Les conditions socio-conomiques, les troubles de comportement,
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lisolement et la dpression entranent une diminution de lapport de nutriments. Les alcooliques ont rarement un rgime alimentaire quilibr et dpendent trs fortement des calories vides de lalcool. Les carences en protines et en vitamines, en particulier en vitamines du groupe B, sont extrmement courantes. Lalcool est un agent toxique susceptible dentraner, mme en prsence dun apport nutritionnel adquat, des lsions du pancras, du foie et de la muqueuse de lintestin grle qui aggravent la malnutrition. 11.3 Signes de malnutrition 1. La perte de poids en labsence ddme est un bon indice de carence nergtique. 2. La fonte musculaire, en particulier dans la rgion temporale et le dos de la main, entre le pouce et lindex, suggre une carence protinocalorique. 3. La peau sche et squameuse accompagne de pigmentation rsulte dune carence en vitamines et en oligo-lments. 4. La fissure langle de la bouche (chilite) est due une carence en riboflavine. 5. La glossite et latrophie des papilles linguales sont dues une carence en vitamine B12, en folates ou en fer. 6. Lhpatomgalie peut tre cause par un foie gras, indice courant de malnutrition protique ou dalcoolisme. 7. La neuropathie priphrique (diminution du sens de position), la diminution du sens vibratoire et lataxie peuvent tre causes par une carence en vitamine B12. 8. La faiblesse et la paresthsie des membres sont des symptmes de polyneuropathie nutritionnelle, en particulier chez les alcooliques (carence en thiamine ou en pyridoxine). 9. Anmie due une carence en fer, en folates ou en vitamine B12, ou des troubles chroniques. 10. dme priphrique (en relation avec lhypoalbuminmie). 11. Hypoalbuminmie.
12. ABDOMEN AIGU / J.M. WATTERS

12.1 Description Lexpression abdomen aigu dcrit plus prcisment une douleur abdominale ainsi que des symptmes et des signes assez intenses pour faire envisager une affection intra-abdominale grave. La douleur peut durer depuis 72 heures ou navoir commenc que quelques heures plus tt. tant donn que certains
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patients atteints dabdomen aigu doivent tre ranims et recevoir un traitement chirurgical immdiat, il est essentiel de poser un diagnostic ds que possible. Lobjectif initial nest pas tant de poser un diagnostic dfinitif que didentifier les patients qui ont besoin dune intervention chirurgicale rapide. 12.2 Mcanisme La douleur abdominale aigu peut irradier la paroi abdominale partir des organes intra-abdominaux (douleur viscrale) ou peut rsulter de la stimulation directe des nerfs somatiques dans la paroi abdominale (douleur somatique). Linnervation des viscres est bilatrale et la douleur viscrale nest gnralement pas latralise. La douleur provenant de lintestin antrieur (foregut) est typiquement pigastrique; la douleur provenant de lintestin moyen (midgut) est ombilicale; la douleur provenant de lintestin postrieur (hindgut) est ressentie dans la rgion hypogastrique. La douleur des organes pairs se limite un ct du corps. La douleur viscrale nat dune tension dans la paroi intestinale (p. ex. distension ou forte contraction), dune traction msentrique ou dune irritation de la muqueuse ou de la sreuse intestinale (p. ex. ischmie, irritation chimique ou contamination bactrienne). Le sige de la douleur somatique est gnralement plus prcis que celui de la douleur viscrale et correspond plus directement au site anatomique de la pathologie sous-jacente. Occasionnellement, la douleur irradie labdomen partir de sites extra-abdominaux (p. ex. pneumonie du lobe infrieur). Exceptionnellement, une douleur abdominale aigu dcoule dune maladie systmique (p. ex. acidoctose diabtique). Il se produit une douleur somatique en cas de stimulation de rcepteurs de la douleur dans le pritoine et la paroi abdominale. 12.3 Anamnse Lemplacement premier et le type de douleur abdominale aigu, de mme que leur volution, fournissent des indices utiles quant au caractre et lemplacement de la pathologie sous-jacente. dfaut de signes plus flagrants, des antcdents de douleur intensifie par le mouvement (par exemple la marche pied ou la balade en voiture) favorisent un diagnostic de pritonite. Une douleur la fois forte et constante saccompagne dun pronostic plus sombre quune douleur de type colique. Une douleur intense, commenant soudainement, peut annoncer un trouble grave (par exemple la perforation dun ulcre, lembolie ou la thrombose dune artre msentrique ou la rupture dun anvrisme de laorte). Une douleur de type colique correspond aux ondes pristaltiques et soit sattnue, soit disparat entre les ondes. titre dexemples de ce type de douleur: la douleur abdominale intermittente; la douleur ombilicale de locclusion non complique du grle; et la douleur lombaire
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intermittente, irradiant laine, qui accompagne locclusion urtrale. Advenant que soit compromise la viabilit du grle atteint par locclusion, le segment dintestin qui est ischmique devient le sige dune douleur tenace localise dans la rgion de la boucle atteinte. Lappellation colique biliaire est inexacte, puisque la douleur est typiquement gale. Elle est gnralement perue lpigastre et est assez diffuse, devenant plus localise au quadrant suprieur droit si la pathologie volue vers une cholcystite aigu. Les zones dirradiation de la douleur constituent dimportants indices diagnostiques. Lirritation du diaphragme cause par la prsence de sang dans la cavit pritonale, par exemple, peut entraner une douleur au sommet de lpaule; de mme, la douleur vsiculaire peut irradier la rgion scapulaire droite. La douleur cause par les structures rtropritonales peut tre perue au niveau du dos (par exemple en cas de pancratite ou dune implication danvrisme de laorte abdominale). 12.4 Symptmes associs Lanorexie, les nauses et les vomissements sont plus courants dans les affections gastro-intestinales, mais non spcifiques en terme de diagnostic. La distension abdominale et une modification des habitudes de dfcation en prsence de douleur abdominale aigu semblent indiquer une occlusion intestinale. Chez un patient atteint docclusion ou de perforation du clon, une rcente modification des habitudes de dfcation ou la prsence de sang dans les selles (lune ou lautre constate avant le dbut de la douleur), fait envisager la possibilit dun cancer du clon. Une diarrhe sanguinolente peut tre signe dun ulcre, dune tumeur ou dun infarctus. Chez la femme, lhistoire prcise des menstruations facilite le diagnostic de trouble ovarien, de grossesse extrautrine ou dinfection pelvienne. Des symptmes urinaires peuvent suggrer un diagnostic gnito-urinaire (p. ex. une pylonphrite, des calculs rnaux). 12.5 Examen physique Lexamen de labdomen seffectue normalement chez le patient en dcubitus dorsal. Lanalgsie peut rduire la sensibilit de lexamen physique quand les signes sont subtils. Elle devrait tre toutefois administre sans dlai quand lvaluation est termine ou sera invitablement retarde. Lorsque la douleur la prsentation est intense, son soulagement peut permettre une anamnse plus utile et un examen plus subtil. linspection de labdomen, on doit rechercher une distension abdominale ou une masse localise. Le patient atteint de pritonite aura tendance demeurer immobile, car le moindre mouvement accentue lirritation
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pritonale, de mme que la douleur. Le patient atteint de colique sera, au contraire, plus agit, cherchant sans cesse une position moins douloureuse. Lauscultation permettra dentendre une diversit de bruits intestinaux allant du silence total de labdomen, dans le cas dune pritonite, lhyperactivit sonore de locclusion intestinale. Les souffles suggrent une maladie vasculaire, mais un souffle pigastrique peut aussi sentendre chez les sujets normaux. La palpation superficielle peut tre des plus rvlatrices. En effet, elle permet de dtecter et de localiser les sites sensibles, la dfense ou la rigidit musculaires ou la prsence de masses. La dfense dsigne une contraction involontaire de muscles au dpart dtendus, dans la paroi abdominale, en raction une douleur veille ou aggrave par la palpation. La dfense peut tre localise (p. ex. une appendicite non complique) ou gnralise tout labdomen (p. ex. diverti-culite perfore avec contamination diffuse de la cavit pritonale). En certains cas (p. ex. ulcre duodnal perfor), les muscles sont en tat de contraction continuelle et sont trs rigides, mme sans palpation. En certaines situations plus floues, on peut envisager une pritonite quand une douleur peut tre provoque, dans la zone suspecte de pathologie (p. ex. en cas dappendicite), en palpant dautres points sur la paroi abdominale et en demandant au patient de tousser ou de remuer lgrement le bassin. Une percussion dlicate est galement utile pour mesurer le degr dirritation pritonale ainsi que pour dterminer la nature de la distension abdominale. La palpation en profondeur de la zone suspecte, suivie du relchement brusque de la paroi abdominale, pour valuer la sensibilit et le ressaut, est trs douloureuse pour le patient atteint de pritonite; elle peut tre trompeuse chez le patient qui na pas de pritonite, et ne fournit aucune donne utile au diagnostic. Au moins un examinateur doit effectuer un examen rectal et pelvien et en noter les rsultats. Les sites dune hernie crurale ou inguinale, en particulier, doivent tre examins. Il convient galement de mesurer, par palpation, les pouls fmoraux. Un examen physique minutieux fournira dautres donnes quant ltat extra-abdominal (p. ex. ictre, lymphoadnopathie) et aux effets systmiques dune affection abdominale aigu (p. ex. hypotension, tachycardie, tachypne) et des affections coexistantes importantes. 12.6. Diagnostic diffrentiel Les affections intra-abdominales ncessitant une intervention chirurgicale ( ciel ouvert ou au laparoscope) sont les causes les plus courantes dabdomen aigu. Certaines affections commandent une chirurgie immdiate (p. ex. rupture danvrisme abdominal). Par consquent, elles doivent toujours
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faire partie du diagnostic diffrentiel prcoce et il ne faut pas tarder les confirmer ou les exclure. En dautres cas, il faudra un certain temps avant de poser un diagnostic spcifique et de dterminer si une chirurgie simpose. La probabilit dun diagnostic varie, en partie, selon lge du patient. La prsentation clinique peut tre atypique chez les patients gs et chez les patients atteints daffections coexistantes (p. ex. diabte ou ictus crbral). Chez ces patients, il ne faut pas sous-estimer une manifestation intra-abdominale qui pourrait tre grave. Dans le diagnostic diffrentiel, il faut toujours envisager: (1) les affections intra-abdominales lgard desquelles aucune chirurgie nest indique (p. ex. pancratite aigu, pritonite bactrienne primaire) et (2) les affections extraabdominales (p. ex. pneumonie) ou les affections systmiques (p. ex. acidoctose diabtique), qui peuvent saccompagner de douleur abdominale aigu. 12.7 Investigations Souvent, une anamnse minutieuse et un examen physique rigoureux permettent de poser le diagnostic clinique. Une formule sanguine complte (FSC) et une analyse durine sont pratique courante. On procde aussi souvent au dosage de lamylase ou des lipases, des lectrolytes, de la cratinine et du glucose dans le srum. On peut, au besoin, commander dautres types danalyses. La radiographie pulmonaire et des clichs simples de labdomen sont galement pratique courante, moins que le diagnostic ne soit vident (cas de lappendicite). La prsence dair libre dans le pritoine, suggrant la perforation dun viscre, peut tre mise en vidence dans les deux cas. La radiographie abdominale peut aussi informer sur la rpartition des gaz intestinaux (p. ex. une occlusion intestinale), sur un dme et sur une pneumatose de la paroi intestinale, sur des structures rtropritonales (p. ex. calcification du pancras), des structures osseuses (p. ex. fractures, mtastases osseuses). Une imagerie diagnostique plus pousse est souvent prcieuse. Lchographie est trs utile au diagnostic daffections gyncologiques, de laorte abdominale et des voies biliaires. On y recourt galement lorsquil y a suspicion dappendicite. De plus en plus, on utilise la scanographie abdominale pour le diagnostic de labdomen aigu, vitant souvent ainsi la ncessit dtudes plus invasives ou dsagrables. On doit procder un lavement baryt pour mesurer le niveau dobstruction du gros intestin et pour exclure toute possibilit de pseudoobstruction. La pylographie intraveineuse peut rvler le non-fonctionnement des reins ou une urtro-hydro-nphrose, lorsquon souponne une douleur dorigine rnale. Un calcul opaque peut occasionnellement tre observ sur des clichs simples de labdomen. Advenant suspicion dischmie intestinale, langiographie msentrique est utilise pour confirmer le diagnostic et valuer
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les choix thrapeutiques. En cas de diverticulite, lchographie et la tomodensitomtrie abdominale rvleront lpaississement de la paroi du clon sigmode, de mme que tout abcs ou toute perforation grossire. Le choix de la mthode dexamen doit tre effectu en collaboration avec un radiologiste. La laparoscopie a un rle important dans ltablissement du diagnostic et permet un traitement chirurgical dfinitif (par ex. appendicectomie, patch dpiploon pour ulcre duodnal perfor). 12.8 Dmarche thrapeutique Un diagnostic raisonnablement spcifique ou un diagnostic diffrentiel focalis peut tre habituellement pos prcocement et constitue le fondement idal pour la prise en charge ultrieure. En certains cas (p. ex. suspicion dappendicite), lobservation attentive, des examens rpts et certains tests par imagerie (p. ex. chographie) permettent den arriver un diagnostic. Chez bon nombre de patients, une douleur abdominale lgre modre cesse, du moins momentanment, sans diagnostic confirm. Chez les patients atteints daffections plus graves, ladministration de fluides par voie intraveineuse, une surveillance attentive et dautres mesures de soutien doivent tre institues aprs une premire valuation rapide et avant quun diagnostic prcis ne puisse tre pos. Chez ces patients, les interventions diagnostiques et thrapeutiques doivent se succder de faon efficiente et ordonne. loccasion, les patients atteints dabdomen aigu, gnralement ceux qui sont instables malgr une ranimation ou qui prsentent une pritonite gnralise vidente, requirent une laparotomie durgence sans diagnostic propratoire prcis.
13. ABDOMEN CHRONIQUE / W.G. THOMPSON

13.1 Synonymes Douleur abdominale rcidivante; douleur abdominale rcidivante chez lenfant. 13.2 Description Dix pour cent (10 %) des enfants souffrent de douleurs abdominales rcidivantes et environ 20 % des adultes prsentent, au moins six fois par anne, une douleur abdominale non relie aux menstruations. La douleur est chronique lorsquelle est constante et dure depuis six mois ou plus, sans rapport avec des fonctions gastro-intestinales comme lingestion de nourriture ou la dfcation. Elle constitue frquemment une caractristique de la dyspepsie ou du syndrome du clon irritable. De manire caractristique, la douleur na aucun lien avec les fonctions organiques et on ne peut lui trouver aucune cause gastrointestinale, hpatobiliaire ou gnito-urinaire.
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13.3 Mcanisme et causes Le mcanisme de la douleur abdominale est dcrit dans la section 12 (Abdomen aigu). La douleur abdominale chronique peut videmment tre cause par de nombreuses maladies organiques. En gnral, lulcre gastroduodnal engendre de la douleur aprs les repas ou lorsque le sujet a lestomac vide; cette douleur est soulage par la prise daliments ou dantiacides. La douleur abdominale qui rveille le patient la nuit constitue un symptme particulirement distinctif. De plus en plus de personnes ges ont des ulcres gastro-duodnaux, particulirement les femmes qui prennent des AINS. Chez ces personnes, la douleur est souvent atypique. La colique biliaire est due lobstruction du canal cystique ou du canal choldoque par un calcul. De faon caractristique, cette douleur est suffisamment forte pour rveiller le patient la nuit ou justifier une consultation la salle durgence pour lobtention danalgsiques. Elle dure de 1 12 heures; si elle persiste plus longtemps, il faut songer une cholcystite ou une pancratite aigus. Les crises sont isoles, et se produisent par intervalles, non en continu. La douleur vsiculaire est situe dans la rgion pigastrique, ou lhypocondre droit, et elle irradie gnralement vers lomoplate droite. La crise passe, le patient est secou mais se sent relativement bien. Linflammation de la vsicule biliaire volue vers une cholcystite. Lobstruction du canal choldoque par un calcul engendre de la douleur, un ictre, et parfois de la fivre (cholangite). La pancratite est une maladie dvastatrice; la douleur pigastrique soutenue irradie dans le dos et saccompagne parfois dun tat de choc. Elle ncessite presque toujours une admission lhpital. Lischmie intestinale, locclusion intestinale subaigu cause par la maladie de Crohn, un noplasme ou un volvulus peuvent se manifester par des accs rcidivants de douleur abdominale souvent lis lingestion de nourriture. Ces maladies sont habituellement volutives et accompagnes dautres signes physiques. Chez un patient atteint de diverticulose colique, un abscs pridiverticulaire peut se former, provoquant de fortes douleurs abdominales, situes dans le quadrant infrieur gauche, ainsi que de la fivre. La diverticulose colique est asymptomatique; les symptmes qui se manifestent chez les patients qui en souffrent proviennent gnralement dun syndrome concomitant du clon irritable. La colique nphrtique cause par la prsence dun calcul dans luretre est rarement chronique, mais elle peut tre rcidivante. Elle provoque une douleur lancinante au flanc droit ou gauche, irradiant vers laine et le testicule, et peut saccompagner dhmaturie. Le patient atteint dune colique nphrtique est, de faon typique, incapable de demeurer immobile.
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Toute la gamme des affections gyncologiques, allant des douleurs au milieu du cycle (rupture dun kyste ovarien) jusquaux inflammations pelviennes, peut expliquer une douleur abdominale basse rcidivante. La douleur menstruelle chez une femme jeune suggre une endomtriose. La douleur pelvienne chronique est souvent lie au syndrome du clon irritable. Lappendicite chronique nexiste probablement pas. La douleur abdominale chronique sexplique rarement par les mcanismes mentionns prcdemment. La douleur abdominale dorigine fonctionnelle peut prendre naissance nimporte o dans les voies digestives ou dans larbre biliaire. Elle nest pas lie aux fonctions organiques et peut tre continue. La cause la plus courante de douleur abdominale rcidivante est le syndrome du clon irritable, o il existe un lien entre la douleur et les troubles de la dfcation. Il nest pas vident que la douleur soit due la perception normale dune motilit intestinale anormale ou la perception anormale dune motilit normale, ou mme quelle ait son origine dans lintestin; elle se manifeste souvent lorsque le sujet connat des difficults dordre psychosocial. 13.4 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique La douleur lie une fonction organique ingestion daliments, dfcation, miction ou menstruations oriente la dmarche diagnostique vers le systme concern. Certaines observations physiques (p. ex. la prsence dune masse abdominale, de sang ou dune masse dcele au toucher rectal) voquent des maladies organiques spcifiques. De la fivre, une perte de poids, une hmorragie rectale (rectorragie) ou de lanmie commandent des examens complmentaires. Ces manifestations sont absentes dans la douleur abdominale fonctionnelle chronique. 13.5 Diagnostic diffrentiel, diagnostic et traitement Le traitement des causes organiques de la douleur abdominale chronique doit sattaquer au processus pathologique sous-jacent. Souvent, aucune maladie organique nest en cause. La responsabilit du mdecin consiste alors rassurer le patient sur labsence de toute maladie grave et laider composer avec ses symptmes en tenant compte du contexte social dans lequel il vit. La digestion peut tre amliore par de bonnes habitudes alimentaires; les dysfonctions intestinales, en particulier la constipation, peuvent tre corriges par une augmentation de lapport en fibres alimentaires. 13.6 Douleur et motion Certains patients prsentent une douleur abdominale intense et rcidivante qui nest relie ni une dysfonction ni une affection organiques. Ces patients
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consultent de nombreux mdecins sans satisfaction, et lon croit que leurs symptmes sont dorigine psychogne. Cette douleur est souvent dcrite comme un comportement psychosomatique et une propension la douleur. Certains patients sont hypochondriaques, et leur tat ne samliore pas aprs lexclusion de toute possibilit de maladie organique. Lexemple extrme est le syndrome de Munchhausen o le patient raconte une histoire fabuleuse de troubles mdicaux dont il dit souffrir, afin de subir le plus tt possible un traitement, voire une intervention chirurgicale. La douleur fonctionnelle est frquente chez la personne qui a t rcemment au centre de conflits, afflige du dcs dun membre de sa famille ou qui a la phobie dune maladie mortelle. La dpression et lanxit sont frquemment associes. Il importe ici de ne pas multiplier les examens et de ne pas rechercher une cause tout prix, ce qui ne servirait qu renforcer les craintes du patient sur la gravit de son tat et miner sa confiance mme en prsence dun diagnostic de trouble bnin. Ce genre de douleur peut tre reli aux motions, et des visites rgulires simposent pour permettre au patient de mieux verbaliser ses problmes. Les mdicaments, en particulier les narcotiques, doivent tre prescrits avec circonspection, et le mdecin doit sefforcer de dvelopper une relation troite avec son patient tout en sachant faire face efficacement la dpression, lanxit, la frustration et, souvent, lhostilit du patient. Quelques-uns, parmi ces patients, comme dailleurs les malades souffrant de douleur chronique, peuvent tre soulags par ladministration dantidpresseurs faibles doses. De tels patients mettent lpreuve lart du mdecin plutt que sa science.
14. ICTRE (JAUNISSE) / L.J. SCULLY

14.1 Description tat caractris par une hausse des taux sriques de bilirubine qui saccompagne dune coloration jaune de la peau et des muqueuses, imputable au dpt de pigments biliaires. 14.2 Mcanisme La bilirubine est un dchet du mtabolisme de lhmoglobine. Linterruption du mtabolisme lune ou lautre de ses tapes ou une augmentation marque de la concentration de bilirubine due la destruction des globules rouges se traduisent par une hyperbilirubinmie et, lorsque cette dernire est suffisamment leve, par un ictre clinique. Dans des circonstances normales, les globules rouges snescents sont capts et dtruits dans le systme rticulo-endothlial. Au cours dun certain
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nombre dtapes, lhme de lhmoglobine est transform en bilirubine; fortement lie lalbumine, celle-ci est transporte dans le plasma jusquaux hpatocytes. La bilirubine y est alors capte, conjugue avec lacide glucuronique et excrte dans la bile sous forme diglucuronoconjugue au niveau du duodnum. Dans lintestin, les bactries dgradent la bilirubine en urobilinogne dont 80 % est limin dans les selles, ce qui contribue la coloration normale des selles. Le 20 % qui reste est rabsorb et excrt dans la bile et lurine (circulation entrohpatique de lurobilinogne). Une obstruction fonctionnelle ou anatomique presque nimporte quelle tape de lexcrtion ( partir de lhmoglobine jusqu la captation par la membrane hpatocellulaire et lexcrtion dans le systme biliaire) provoque un ictre et une hyperbilirubinmie. Une forte augmentation des produits de dgradation de lhmoglobine seule (p. ex. lanmiehmolytique) entrane une hyperbilirubinmie non conjugue. Si le trouble survient aprs les tapes de captation et de conjugaison, on observe une hyperbilirubinmie conjugue. Les causes de lictre se classent ordinairement comme suit : 1) hmolyse, 2) anomalies gntiques du mtabolisme de la bilirubine, 3) affection hpatocellulaire et 4) obstruction. 14.3 Prsentation clinique On dcle un ictre clinique lorsque la bilirubinmie atteint de 2 4 mg/dL (de 40 80 mol/L). Lapparition de lictre est habituellement prcde pendant quelques jours de selles ples, puisque lexcrtion de la bilirubine dans lintestin est moindre, et durines fonces (en raison dune augmentation de la filtration glomrulaire de la bilirubine conjugue). En gnral, lictre est tout dabord visible dans la sclrotique, bien que la bilirubine se dpose vritablement dansles membranes conjonctives sous-jacentes. Un jaunissement de la peau sans ictre sclral doit suggrer une carotnmie ou lingestion de mdicaments comme la quinacrine. Sauf lorsque lictre est secondaire lhmolyse, la plupart des patients prouvent des nauses, de lanorexie et un malaise la rgion hpatique. On peut dceler une hpatomgalie, des masses dans la rgion pigastrique ou du pancras, ou une dilatation de la vsicule biliaire. Des signes dhpatopathie chronique comme des angiomes stellaires ou un rythme palmaire sont importants. Lictre peut saccompagner de prurit, probablement en raison du dpt de sels biliaires dans la peau (ou de la rtention dun agent prurigne habituellement excrt dans la bile). Plusieurs anomalies gntiques touchant la conjugaison ou lexcrtion de la bilirubine peuvent tre lorigine dune hyperbilirubinmie conjugue ou non conjugue de longue date.
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14.4 Dmarche diagnostique Il faut en tout premier lieu dterminer si lictre rsulte dune hyperbilirubinmie conjugue ou non conjugue (figure 2). La bilirubine srique totale peut tre fractionne en bilirubine conjugue et en bilirubine non conjugue, mais la prsence de bile dans lurine dtermine au moyen dune bandelette ractive confirme quil sagit surtout dune hausse de la concentration en bilirubine conjugue. Lorsquil sagit de bilirubine non conjugue, lhmolyse ou des anomalies gntiques sont en cause. Si la bilirubine est conjugue, des preuves de la fonction hpatique (AST, ALT, GGT et phosphatase alcaline) aideront dterminer si lictre est principalement d une obstruction/ cholestase (hausse de la GGT et de la phosphatase alcaline) ou une lsion hpatocellulaire (hausse de lAST et de lALT). En prsence dun ictre cholestatique, lchographie constitue le meilleur examen initial pour dceler une atteinte des voies biliaires. Sil sagit dun ictre cholestatique, une chographie de labdomen simpose pour dterminer sil y a obstruction et dilatation des canaux biliaires et intrahpatiques. 14.5 Traitement Le traitement de lictre par obstruction sattaque la cause lorsque cela est possible (p. ex. lablation des calculs biliaires faisant obstruction). Lictre secondaire une affection hpatocellulaire, comme une hpatite virale, nexige aucun traitement spcifique. Lictre imputable lalcool, une toxine ou un mdicament ncessite linterruption des agents responsables.
15. ASCITE LIE LAFFECTION HPATIQUE CHRONIQUE / L.J. Scully

15.1 Dfinition Lascite est une accumulation de liquide non sanguin dans la cavit pritonale. 15.2 Mcanismes En prsence dune hpatopathie importante, la synthse de lalbumine est rduite. Lhypoalbuminmie entrane une diminution de la pression osmotique intravasculaire, ce qui modifie le dbit sanguin rnal et engendre une rtention hydrosode. La hausse du taux daldostrone probablement due la diminution du catabolisme de cette hormone par le foie y contribue galement. On observe une rtention hydrosode systmique, mais laccumulation de liquide peut tre confine la cavit pritonale ou associe avec un dme priphrique. Lascite rsulte dune hypertension portale et de la transsudationde liquide des capillaires du systme porte la cavit pritonale. La production de lymphe hpatique augmente galement et celle-ci spanche directement dans la cavit pritonale.
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FIGURE 2.
Causes dhyperbilirubinmie.
15.3 Symptmes et signes Lascite saccompagne le plus souvent dune distension abdominale, frquemment associe une sensation inconfortable de ballonnement, et parfois de nauses et danorexie. Un essoufflement peut rsulter dune lvation du diaphragme ou dune effusion pleurale. Lascite peut saccompagner ddme mallolaire. lexamen clinique, linspection rvle un arrondissement des flancs. On peut constater une matit dclive la percussion ou provoquer le signe du flot . En labsence de signes cliniques, lchographie permet de dceler de plus petites quantits de liquide. Il convient de rechercher dautres signes dhypertension portale, comme la dilatation des veines de la paroi abdominale ou une splnomgalie. 15.4 Diagnostic diffrentiel Il faut procder une ponction de lascite rcemment forme pour en dterminer la concentration dalbumine, la numration globulaire du liquide et procder lexamen cytologique. Le liquide est le plus souvent clair et de couleur jaune paille. De la lymphe peut, loccasion, saccumuler dans la cavit pritonale et causer une ascite chyleuse qui ncessite un traitement diffrent. Le liquide ascitique peut devenir infect et le nombre de globules blancs y est alors lev. Si le liquide est sanguinolent, il faut rechercher dautres causes, comme une infection ou un cancer. La dtermination du gradient sroascitique dalbumine est la meilleure faon de confirmer que lascite est secondaire une hypertension portale, puisque le gradient y est lev, cest--dire suprieur
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11 g/L, tandis quil est faible lorsque lascite est due une carcinomatose pritonale. Cette mthode est beaucoup plus prcise que lancienne, qui consistait dterminer si le liquide ascitique est un transsudat ou un exsudat. 15.5 Traitement Le traitement comporte tout dabord le repos au lit et un rgime hyposod. Dans la plupart des cas, il faut aussi ajouter un diurtique, comme la spironolactone. Le retrait minutieux de grandes quantits de liquide ascitique (jusqu 8 L) par ponction vacuatrice peut simposer dans certains cas rsistants; cette intervention peut se faire sans danger et, si la concentration srique dalbumine est trs faible, on fera prcder la paracentse dune perfusion intraveineuse dalbumine.
16. HMORRAGIE DIGESTIVE / A. Rostom et C. Dub

16.1 Description Lhmorragie digestive (HD) peut tre catgorise comme haute, basse, obscure ou occulte. Lhmorragie digestive haute saccompagne habituellement dune hmatmse (vomissement de sang ou dune substance semblable au marc de caf) et/ou dun mlna (selles noires, goudronneuses). Laspect physique du mlna est le rsultat de la dgradation du sang par les bactries intestinales. Par contre, lhmatochzie (mission de sang rouge vif ou brun rougetre ou de caillots frais par le rectum) indique habituellement une hmorragie digestive basse. Lhmorragie digestive basse est habituellement dfinie comme une hmorragie distale par rapport au ligament de Treitz. Toutefois, cette dfinition peut causer une confusion tant donn que les hmorragies de lintestin grle proximal tendent saccompagner dun taux lev dazote urique dans le sang, ce qui est associ classiquement aux hmorragies digestives hautes. Ou encore, une hmorragie digestive peut tre localise dans la partie haute, au-dessus du ligament de Treitz, dans lintestin grle, entre le ligament de Treitz et lilon distal, ou dans la partie basse, dans lilon terminal et le clon. Une hmorragie occulte est dfinie comme lobservation initiale dun rsultat positif de recherche de sang occulte dans les selles et/ou dune anmie ferriprive, en labsence de perte de sang visible par le patient ou par le mdecin. Lhmorragie obscure est dfinie comme une hmorragie dorigine inconnue qui persiste ou rcidive aprs une endoscopie initiale ou primaire ngative (colonoscopie et/ou endoscopie haute). Lhmorragie obscure peut tre obscure-manifeste , cest--dire cliniquement manifeste, sous forme de mlna ou dhmatochzie, ou obscure-occulte , comme une anmie ferriprive persistante.
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Les tableaux 3 et 4 prsentent les principales causes dhmorragie digestive haute et dhmorragie basse respectivement. 16.2 Dmarche de diagnostic et de traitement Lvaluation initiale du patient prsentant une hmorragie digestive haute comprend une valuation prcoce des voies ariennes, de la respiration et de la circulation. Ces patients sont exposs un risque datteinte des voies ariennes due laspiration de sang vomi et/ou la rduction de la conscience en cas dtat de choc ou dencphalopathie hpatique. Lvaluation prcoce des voies ariennes et de la respiration est cruciale. Il peut falloir, pour certains patients, administrer de loxygne dappoint ou mme procder une intubation pour protger les voies ariennes et/ou apporter une assistance respiratoire. Durant lvaluation prcoce de ltat hmodynamique, on installe deux intraveineuses priphriques de gros calibre (18 ou plus gros) pour assurer lapport de liquides et de produits sanguins. Leur mise en place au plus tt permet simultanment de prlever du sang pour le typage durgence et le test de compatibilit croise et de faire une numration globulaire, de mesurer les paramtres de coagulation et les lectrolytes, dvaluer la fonction rnale, ainsi que lalbumine et les enzymes hpatiques, dpendant des indications cliniques. En cas dhmorragie chronique ou rcurrente, quelle soit occulte ou cliniquement manifeste, les symptmes sont le plus souvent relis une carence en fer et lanmie : pleur, fatigue, dyspne et, chez les personnes prdisposes, insuffisance cardiaque congestive ou angine. En cas dhmorragie digestive aigu, les symptmes associs la perte de sang, telles la faiblesse, la diaphorse, la pr-syncope et la syncope, peuvent se manifester avant lapparition de sang lextrieur. Le passage du sang dans les intestins agit comme un cathartique, provoquant un hyperpristaltisme et une augmentation de la frquence des selles. La pigmentation des selles dpend de lintensit de lhmorragie, ainsi que de la dure du transit dans lintestin : la couleur des selles peut varier du noir goudronneux au rouge sombre ou vif. Afin de dterminer la source probable de lhmorragie, le mdecin-clinicien doit interprter les caractristiques du saignement que prsente le patient en fonction de son statut hmodynamique. Le sang provenant du clon gauche est typiquement de couleur rouge vif. Toutefois, une hmatochzie associe une tachycardie au repos et/ou une hypotension laisse souponner une hmorragie digestive haute abondante; de mme, si le passage de selles goudronneuses noires a le plus souvent une source digestive haute, on peut parfois observer des selles rouge sombre ou noires dans des cas dhmorragie colique proximale. En labsence de passage spontan de selles, un toucher rectal pour dterminer la couleur des selles est particulirement instructif.
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TABLEAU 3. Principales causes dhmorragie digestive haute Hmorragie aigu Ulcre gastro-duodnal : ulcre duodnal, ulcre gastrique, rosions de stress sophagite: sophagite peptique, sophagite mdicamenteuse, infectieuse Lie lhypertension portale: varices gastro-sophagiennes, gastropathie dhypertension portale Noplasme : cancer de lsophage, cancer de lestomac, lymphome, cancer mtastatique Vasculaire : angiodysplasie, ulcration de Dieulafoy, induite par une irradiation Traumatique : syndrome de Mallory-Weiss, fistule aorto-intestinale, ingestion de corps tranger Divers : hmobilie, hemosuccus pancreaticus Hmorragie chronique sophagite Gastropathie dhypertension portale Malignits Angiodysplasie Irradiation Maladie inflammatoire chronique de lintestin
TABLEAU 4. Principales causes dhmorragie digestive basse Hmorragie aigu Diverticulose Angiodysplasie Colite ischmique Maladie inflammatoire chronique de lintestin Malignit colique Irradiation Entrite ou colite infectieuse Syndrome de lulcre solitairedu rectum Post-polypectomie Hmorrodes Hmorragie chronique Angiodysplasie Malignit colique Irradiation Maladie inflammatoire chronique de lintestin Hmorrodes
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Les produits dhmatmse, quand il y en a, peuvent tre rouge vif, avec ou sans caillots, ou prendre un aspect brun fonc et granuleux, le marc de caf . Des vomissements rouge vif suggrent que lhmorragie est dorigine sophagienne ou dorigine haute et abondante. Une hmorragie dans le duodnum peut refluer dans lestomac, mais labsence de vomissements sanglants ou de produits sanglants lors dune aspiration naso-gastrique nexclut pas une telle hmorragie. Dans certaines circonstances, il peut tre difficile de dterminer si lhmorragie digestive est dorigine haute ou basse, surtout lorsquelle est abondante. Le plus sr, dans ce cas, est de prsumer demble une hmorragie digestive haute et de procder une endoscopie haute aprs la ranimation initiale. Lendoscopie haute seffectue rapidement, permet un traitement endoscopique relativement plus simple des causes potentiellement graves dhmorragie et, si elle est ngative, na pris que relativement peu de temps. En outre, une endoscopie haute ngative en cas dhmorragie digestive abondante vient en aide langiographie, en liminant laxe cliaque et en permettant de concentrer lexamen sur les artres msentriques suprieure et infrieure. lanamnse, il convient de sinformer sur lutilisation des mdicaments par le patient, en particulier des AINS et des anticoagulants, avant toute question sur les antcdents dulcre gastro-duodnal, de chirurgie abdominale (p. ex. une chirurgie gastrique laisse entrevoir des antcdents dulcre gastroduodnal ou de carcinome; une rsection intestinale peut acclrer le transit du sang dans lintestin, se traduisant par des prsentations atypiques; une greffe vasculaire voque la possibilit de fistule aorto-intestinale), de maladie hpatique chronique ou dabus dalcool (pouvant saccompagner de signes physiques suggestifs). Ltat hmodynamique devrait tre interprt en tenant compte de laptitude du patient compenser une hypovolmie : chez les adultes jeunes et en bonne forme physique, la prsence dune tachycardie au repos ou orthostatique devrait tre interprte comme un signe de perte de volume importante, tandis que chez les personnes ges ou dbilites, la perte dun volume quivalent de sang se traduira plus probablement par une hypotension ou un tat de choc. Les examens initiaux comprennent un hmogramme, la mesure des indices rythrocytaires, du temps de cphaline (PTT) et du rapport normalis international (INR), ainsi que des taux dure et de cratinine. Il est important de ne pas oublier que, dans les circonstances aigus, les valeurs de lhmoglobine (Hb) et de lhmatocrite (Ht) ne sont pas ncessairement infrieures la normale, du fait quelles refltent la concentration des globules rouges (GR) dans le sang. Cest au cours des 36 48 heures suivantes que lessentiel du dficit volumique est combl par le mouvement des liquides de lespace extravasculaire dans lespace intravasculaire. Ce nest qualors
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que les valeurs de la Hb et la Ht refltent la quantit de sang perdue. En outre, si le patient prsente une hmorragie digestive aigu avec une Hb initialement basse, on doit sattendre ce que la Hb relle soit encore plus basse que la valeur mesure, de sorte quil est recommand deffectuer une transfusion de sang prcoce dans un tel cas. Chez certains patients, en particulier en cas de malignit digestive, il se peut quune hmorragie occulte chronique ait exist avant la prsentation aigu. Dans un tel cas, on peut observer une hypochromie et une microcytose dues une carence en fer. Une coagulopathie, quelle soit iatrogne ou secondaire une insuffisance hpatique, devrait tre aborde et corrige selon les indications cliniques. Une valeur leve de lazote urique du sang alors que la cratinine est normale peut tre due une hmorragie digestive haute avec hypovolmie. Il convient de catgoriser les patients selon quils sont exposs un risque faible ou un risque lev de complications, en fonction de la prsentation clinique et de ltathmodynamique. Dans les cas dhmorragie digestive haute, les prdicteurs cliniques de mortalit sont : ge suprieur 60 ans, tat de choc, mauvais tat de sant global, co-morbidits (coronaropathie, insuffisance rnale, septicmie et/ou dbut dhmorragie aprs hospitalisation pour une autre cause), prsence de sang rouge frais lexamen rectal, dans les vomissements ou dans les produits daspiration naso-gastrique, hmorragie continue ou rcidivante. Dans de tels cas, une endoscopie prcoce avec classification du risque selon des critres cliniques et endoscopiques permet la sortie scuritaire et rapide des patients risque faible, amliore lissue pour les patients risque lev et rduit lutilisation des ressources pour les patients quel que soit le niveau de risque. Dans le cas dune hmorragie dulcre gastro-duodnal, les critres endoscopiques de rcidive comprennent : hmorragie active, vaisseau visible ou caillot adhrent. Ladministration prcoce dinhibiteurs de la pompe protons, en conjonction avec un traitement endoscopique, est bnfique dans de tels cas. En cas dhmorragie variqueuse, ladministration intraveineuse danalogues de la somatostatine et un traitement endoscopique sont aussi bnfiques. En cas dhmorragie digestive basse, les patients ranims avec succs devraient faire lobjet dun nettoyage intestinal, suivi dune colonoscopie. Si ces procdures ne sont pas ralisables en raison dune instabilit hmodynamique continue, il convient de procder une artriographie et une consultation en chirurgie.
17. MASSE ABDOMINALE / S. Grgoire

17.1 Description Lorsquon dcouvre une masse abdominale au moment dun examen
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physique, il faut en dfinir la nature. Une approche systmatique permet souvent lidentification de la masse avant le recours des examens complexes. 17.2 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique Dimportants indices fournis par lanamnse et lexamen gnral peuvent faciliter lidentification du viscre tumfi. titre dexemple, la dcouverte dune masse dans le quadrant infrieur droit chez un jeune patient prsentant une diarrhe, une perte de poids et des douleurs abdominales suggrerait une maladie inflammatoire de lintestin. On peut toutefois dcouvrir une masse abdominale lexamen physique dun sujet asymptomatique. Certaines observations recueillies durant lexamen de labdomen peuvent se rvler utiles. (Voir aussi la section 19.)
17.2.1 INSPECTION O la masse est-elle situe? Une faon commode de procder consiste diviser labdomen en quatre quadrants (voir la section 19.1). En partant du principe quune masse abdominale provient dun organe, lanatomie de surface peut indiquer lequel est tumfi. Une masse dcele dans le quadrant infrieur gauche, par exemple, peut avoir une origine colique ou ovarienne, mais, moins dinversion viscrale, il ny a pas lieu denvisager labcs appendiculaire. La masse est-elle mobile et se dplace-t-elle sous leffet des mouvements respiratoires? Dans la partie suprieure de labdomen, une masse intraabdominale est mobile si elle se dplace vers le bas au cours du mouvement inspiratoire, mais tel nest pas le cas sil sagit dun organe relativement fixe (p. ex. laorte, le pancras) ou dune masse de la paroi abdominale (p. ex. lhmatome du muscle grand droit de labdomen). Y a-t-il un pristaltisme visible? 17.2.2 AUSCULTATION Lauscultation attentive la recherche de souffle vasculaire, de bruits intestinaux ou de frottements au-dessus de la masse abdominale fait partie de lapproche systmatique. 17.2.3 DFINITION DU CONTOUR ET DE LA SURFACE DE LA MASSE Il est possible de dfinir le contour et la surface de la masse par linspection, la percussion et la palpation. Lorgane est-il rempli dair (p. ex. lestomac) ou de liquide? Sagit-il dune masse bien dfinie (p. ex. le foie, la rate) ou ses bords sont-ils difficiles prciser (les anses entremles de lintestin grle)? La surface est-elle rgulire? Un foie tumfi, ou plus volumineux, par suite dune infiltration graisseuse peut prsenter une surface lisse, tandis quun
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organe cirrhotique est habituellement irrgulier et bossel. Quelle est la consistance de la masse? Est-elle ferme, dure ou molle? Est-elle pulsatile? En labsence dascite, le ballottement dun organe situ dans lun ou lautre des quadrants suprieurs la palpation bimanuelle suggre plus vraisemblablement une hypertrophie du rein (structure plus postrieure) quune hpatomgalie ou une splnomgalie. 17.3 Diagnostic diffrentiel Nous proposons ci-aprs une dmarche pour le diagnostic diffrentiel dune masse abdominale pour chacun des quadrants.
17.3.1 QUADRANT SUPRIEUR DROIT Une masse perue dans le quadrant suprieur droit, aussi appel hypocondre droit, peut tre localise dans le foie, le rein droit, la vsicule biliaire et, moins souvent, dans le clon ou la rgion gastro-duodnale. Une masse pancratique est rarement palpable ce niveau.
17.3.1.1 Foie Organe situ sous le diaphragme, le foie se dplace vers le bas au moment de linspiration. Cet organe antrieur possde un bord infrieur facilement palpable qui permet den valuer la consistance. Dans certaines maladies, on peut entendre un souffle ou un murmure veineux . Un lobe gauche hypertrophi est gnralement palpable dans la rgion pigastrique. 17.3.1.2 Rein droit Le rein tumfi peut faire saillie antrieurement, et il est alors difficile de le distinguer dun lobe hpatique surnumraire (lobe de Riedel). On peut le faire ballotter. 17.3.1.3 Vsicule biliaire Cet organe de forme ovale se dplace vers le bas au moment de linspiration, et il est habituellement lisse, rgulier, et nest pas palpable ltat normal. 17.3.1.4 Clon Les masses coliques sont profondes et mal dfinies, et elles ne se dplacent pas au cours des mouvements respiratoires. Des bruits intestinaux accentus suggrent une obstruction.
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17.3.2 QUADRANT SUPRIEUR GAUCHE Une masse dans le quadrant suprieur gauche voque la rate ou le rein gauche. On peut aussi percevoir, mais moins souvent, une masse colique (angle gauche du clon) ou gastrique. Une masse pancratique est rarement palpable, sauf si elle est volumineuse.
17.3.2.1 Rate Cet organe antrieur se dplace vers le bas au moment de linspiration. Puisquil possde un axe longitudinal oblique, il stend vers le quadrant infrieur droit lorsquil est tumfi. La rate prsente une chancrure mdiane et son bord est tranchant la palpation. 17.3.2.2 Rein gauche Sa situation plus postrieure et la prsence dun ballottement facilitent sa distinction davec la rate. 17.3.2.3 Clon, pancras, estomac Il est presque impossible de diffrencier les masses dans ces organes lpigastre par un simple examen physique. Lanamnse est utile, mais on doit souvent sen remettre aux techniques radiologiques ou endoscopiques.
17.3.3 QUADRANT INFRIEUR DROIT Une masse dans cette rgion provient soit des voies digestives basses (clon, intestin grle distal, appendice) ou dune structure pelvienne (ovaire, utrus, trompe de Fallope).
17.3.3.1 Voies digestives basses Ces organes plus profonds sont habituellement mal dfinis. Le contexte clinique est important. Une maladie inflammatoire de lintestin serait habituellement associe avec une douleur la palpation, tandis que le cancer du ccum serait indolore. 17.3.3.2 Organes pelviens La palpation bimanuelle constitue la mthode de prdilection.
17.3.4 QUADRANT INFRIEUR GAUCHE Comme dans le cas dune masse situe dans le quadrant infrieur droit, le diagnostic diffrentiel repose ici entre une origine digestive basse (dans ce quadrant, le clon sigmode) et une origine pelvienne. La forme de lorgane et lexamen pelvien devraient faciliter la distinction entre les deux.
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17.4 Dmarche diagnostique Pour lidentification dfinitive dune masse abdominale, il existe plusieurs moyens diagnostiques. Lutilisation dpreuves ou dexamens spcifiques est fonction de leur disponibilit et de lorgane en cause. Lchographie est en gnral utile. Cette technique non invasive, sre, peu coteuse et trs rpandue, permet de dceler la masse et renseigne sur son origine et sa nature. Lchographie peut aussi servir diriger une biopsie. Les autres mthodes non invasives sont la scintigraphie et la tomodensitomtrie. La radiographie peut mettre en vidence les organes creux au moyen dun produit de contraste (p. ex. le lavement baryt, le transit du grle, lchographie, la pylographie intraveineuse, la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique, etc.). Ltablissement du diagnostic ncessite parfois une laparotomie ou une laparoscopie.
18. PROCTALGIE FUGACE / W.G. Thompson

18.1 Description La proctalgie fugace est une douleur subite et intense ressentie au niveau de lanus et qui persiste quelques secondes ou quelques minutes avant de disparatre compltement. 18.2 Mcanisme La physiopathologie de la proctalgie fugace est mal connue. Bien que certaines observations (dans des circonstances manifestement fortuites) suggrent un trouble de la motilit rectale, ce symptme semble rsulter plus vraisemblablement dun spasme des muscles squelettiques du plancher pelvien, particulirement du muscle pubo-rectal. 18.3 Anamnse et examen physique La proctalgie fugace survient chez environ 14 % des adultes et lgrement plus souvent chez la femme que chez lhomme. La douleur peut tre atroce, mais comme elle est brve, le patient la signale rarement son mdecin. Dans 90 % des cas, elle dure moins de cinq minutes et, souvent, moins de une minute. Chez environ le tiers des personnes, elle survient aprs la dfcation. Une faible minorit de patients se plaignent de proctalgie fugace aprs une relation sexuelle. Il ny a aucun signe physique associ. 18.4 Diagnostic diffrentiel Une maladie prianale peut causer de la douleur, mais celle-ci se manifeste habituellement au moment mme de la dfcation plutt quaprs. Il faut prendre particulirement soin dliminer la possibilit dune fissure anale qui peut tre
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difficile voir linspection de lanus. La douleur provenant du coccyx peut saccompagner de sensibilit coccygienne au toucher, aussi bien lextrieur qu lintrieur du rectum. Une crise aigu de douleur anale qui dure plusieurs heures peut indiquer une hmorrode thrombose. Cependant, il est peu probable quune douleur qui dure depuis des mois ou des annes soit imputable la proctalgie fugace ou une autre cause organique. 18.5 Traitement Il nexiste aucun traitement autre que des paroles rassurantes.
19. EXAMEN DE LABDOMEN / R.F. Bursey, J.M. Fardy, D.G. MacIntosh et N. Saloojee
Lexamen de labdomen est un lment important de lvaluation clinique du patient chez lequel on souponne une affection gastro-intestinale. Comme dans toutes les autres parties de lexamen, il est important de montrer de la considration et du respect pour le patient tout en sassurant de procder un examen rigoureux et complet. Au moment de lexamen, il est utile davoir lesprit les concepts de sensibilit et de spcificit. Quelle assurance pouvons-nous avoir quune observation physique est rellement prsente et quelle est importante sur le plan clinique? Par exemple, quelles sont la sensibilit et la spcificit de la recherche dhpatomgalie que nous faisons au chevet du patient? Quelle est limportance clinique dun bruit pigastrique selon quon lentend chez une patiente maigre ge de 20 ans ou chez un patient g de 55 ans, hypertendu et obse? Les sections suivantes dcrivent la faon deffectuer les diffrentes tapes dun examen de labdomen et en soulignent certains piges potentiels. 19.1 Inspection Commencer partir de la position usuelle au ct droit du patient. Assurezvous que labdomen est dcouvert du rebord costal jusqu la symphyse pubienne. Pour dcrire le sige dune anomalie, il est utile de diviser labdomen en quatre quadrants au moyen dune ligne verticale allant de la pointe du sternum la symphyse pubienne, en passant par lombilic. Une ligne horizontale passant par lombilic permet alors de diviser labdomen en quatre rgions : les quadrants suprieur gauche, suprieur droit, infrieur gauche et infrieur droit (figure 3). Parfois, il peut tre utile de diviser labdomen en neuf rgions dlimites au moyen de lignes verticales, en loccurrence les lignes mdio-claviculaires gauche et droite, et de lignes horizontales passant par les bordures souscostales et les crtes iliaques (figure 4).
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FIGURE 3. Division de labdomen en quatre quadrants : le quadrant suprieur gauche, le quadrant suprieur droit, le quadrant infrieur gauche et le quadrant infrieur droit.
Laspect gnral, par exemple scaphode, protubrant ou obse, de mme que lemplacement de cicatrices opratoires doivent tre nots. On doit rechercher toute marque anormale de la surface, y compris des lsions cutanes et des signes de vascularisation. Noter toute pulsation. Il faut aussi noter le degr de facilit apparente des mouvements de la paroi abdominale au cours de la respiration et des changements de position. Normalement, la paroi abdominale se soulve linspiration. Parfois, une hypertrophie dun organe ou une masse seront visibles. Il est galement utile dobserver labdomen depuis le pied du lit. 19.2 Auscultation Il est prfrable de faire lauscultation de labdomen avant la palpation ou la percussion, parce que les bruits intestinaux provoqus par ces examens peuvent masquer des souffles vasculaires ou des frottements pleuraux. Lorsquon recherche des bruits vasculaires, il est utile davoir lesprit les signes observs la surface. Laorte entre dans labdomen au niveau de la pointe du sternum ou juste sa gauche et se divise au niveau de lombilic en deux artres : les iliaques primitives droite et gauche. Les artres rnales se trouvent environ michemin entre la pointe du sternum et lombilic, et il est prfrable den faire lauscultation 2 cm de la ligne mdiane, de chaque ct. Les bruits sont souvent plus faciles dceler la bifurcation des grands vaisseaux; il est donc
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FIGURE 4. Division de labdomen en neuf rgions que dans moins de 10 % des cas.
galement recommand dausculter les zones o les iliaques primitives se divisent en iliaques internes et externes, environ michemin entre lombilic et larcade crurale. On doit galement rechercher des bruits fmoraux dans la rgion de larcade crurale. Le meilleur endroit pour entendre un bruit du diable est au-dessus de la veine porte qui se trouve dans une rgion en forme dellipse situe entre lombilic et la ligne mdio-claviculaire, l o celle-ci croise le rebord sous costal droit. Habituellement, les bruits artriels ne sont entendus quau cours de la systole et sont plus faciles dceler avec la membrane du stthoscope, car il sagit dun son aigu. Par contre, le bruit du diable sera gnralement plus continu et perceptible au moyen de la cloche du stthoscope, parce que cest un son grave. Toutefois, aucune tude nindique que ces observations sont utiles ou fiables pour lexamen de routine. Un bruit du diable peut tre prsent dans lhypertension de la veine porte, quelle quen soit la cause. Dans une tude portant sur des patients souffrant de diverses affections du foie, on a observ une frquence de bruits infrieure 3 %. La capacit des cliniciens distinguer les bruits artriels hpatiques des autres bruits artriels tels que les bruits de lartre rnale na pas t tudie. On peut entendre des frottements dans la rgion du foie ou de la rate; ces bruits, quoique rares, sont toujours anormaux. Chez des patients atteints dune tumeur du foie, une auscultation, mme trs attentive, ne dclera un frottement.
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19.2.1 BRUITS INTESTINAUX La recherche des bruits intestinaux par auscultation est un sujet quelque peu controvers. Les bruits intestinaux devraient tre recherchs avant la palpation ou la percussion, mais le rendement de cet examen est faible. Le diaphragme du stthoscope doit tre plac sur labdomen, sur le quadrant infrieur droit prs de la valvule ilo-colique, au dbut du moins. Les caractristiques des bruits intestinaux et mme leur absence ne permettent pas dtablir le diagnostic dun tat particulier, sauf peut-tre les bruits trs aigus de locclusion aigu de lintestin grle. Labsence totale de bruits intestinaux peut indiquer un ilus ou une pritonite.
19.3 Palpation La palpation de labdomen doit tre faite selon un ordre dtermin, le patient tant couch sur le dos. On doit commencer par une palpation superficielle des quatre quadrants pour reconnatre les rgions potentiellement sensibles. La palpation superficielle se fait laide dune seule main. Avec les coussinets des doigts, palper doucement dun mouvement circulaire. Si aucune rgion de sensibilit vidente nest dcele, on passe une palpation bimanuelle profonde des quatre quadrants. La pression est exerce en appliquant une main sur lautre qui est pose sur labdomen, parce quon pense que la palpation profonde laide dune seule main peut ne pas reconnatre une plnitude ou une masse subtile si la main qui exerce la pression profonde doit aussi dceler lanomalie. La prcision de cette technique na pas t vrifie. On dit que si le patient prouve de la difficult relaxer la musculature de la paroi abdominale, on peut lui replier les jambes et poser ses pieds plat sur le lit, ce qui laidera se dtendre; toutefois, il est probable quune approche calme et mthodique accompagne de paroles rassurantes de la part du mdecin sera tout aussi efficace. Rechercher une irritation pritonale dans chaque quadrant en tant attentif toute douleur de rebond. Enfoncer les bouts des doigts lentement et fermement. Les retirer rapidement. Si le retrait des doigts dclenche une douleur, il y a possibilit dirritation pritonale. Les techniques de palpation du foie et de la rate sont discutes dans les sections 19.5 et 19.6. 19.4 Percussion La percussion de labdomen dclera la prsence de gaz intestinaux. Les applications de cette technique pour la description dune hypertrophie dun organe et le dpistage de liquides sont discutes dans les sections suivantes. 19.5 Examen du foie Lexamen du foie consiste principalement en une palpation, o lon vrifie sil
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est possible de dtecter le bord infrieur du foie, et en une percussion visant en dterminer la largeur. Cet examen est ralis aprs quon a examin sil y avait une voussure du quadrant suprieur droit et des signes extra-hpatiques dhpatopathie. Pour palper le bord infrieur du foie, lexaminateur commence par appliquer une lgre pression sur le quadrant infrieur droit de labdomen. On demande au patient de respirer doucement et lentement, de manire abaisser le bord du foie jusquaux doigts de la main droite de lexaminateur. Celui-ci bouge la main droite en direction cphalique de 2 cm environ, chaque respiration. Si le bord nest pas peru, aucun autre examen nest ncessaire. Si lon souponne une hpatopathie, le bord infrieur du foie peut tre dlimit par percussion. Si le bord infrieur est repr, marquez-en lemplacement sur la ligne mdioclaviculaire. Cherchez le bord suprieur par percussion en commenant dans le troisime espace intercostal, un doigt tant tendu plat dans lespace. Dirigez-vous vers le bas, en percutant un espace la fois, jusqu ce que la sonorit soit diminue. Pour confirmer le changement de sonorit, frappez le majeur et lauriculaire tendus dans des espaces intercostaux adjacents. Il devrait y avoir un son rsonant sur le doigt suprieur et un son mat sur le doigt infrieur. Mesurez la distance entre les bords suprieur et infrieur de percussion sur la ligne mdio-claviculaire. La dtermination de la largeur du foie peut se faire en situant le bord infrieur au moyen dune percussion ferme ou lgre. La mthode recommande est la percussion lgre, parce quelle semble donner la meilleure estimation selon lchographie. Il faut se rappeler que le bord suprieur du foie est en forme de dme et non pas droit. Lexamen par grattement a t utilis pour reprer le bord infrieur du foie. La membrane du stthoscope est place au rebord costal droit sur la ligne mdio-claviculaire. On remonte avec un doigt le long de la ligne mdioclaviculaire en grattant doucement tout en appliquant une pression constante. Lorsque le bord du foie est atteint, on note une augmentation subite du bruit de grattement entendu dans le stthoscope. Dans une tude comparative, on a jug que cet examen noffrait pas davantage par rapport aux techniques de palpation et de percussion. Lorsque le bord du foie est palpable, tracez-en le contour en allant du ct vers le centre. Essayez de dterminer les caractristiques de sa surface, par exemple molle, ferme ou bossele. Ces caractristiques peuvent aider lvaluation des patients souffrant dune hpatopathie; toutefois, on sentend trs peu sur ces observations, mme parmi les experts. Lauscultation est rarement utile. On doit tenter dvaluer le lobe gauche dans lpigastre laide de ces techniques. Que signifie un bord de foie palpable? Selon une revue rcente, un foie palpable nest pas ncessairement hypertrophi ni atteint. Une comparaison des rsultats de lexamen clinique et de la scintigraphie rvle que dans la moiti des
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cas environ, le foie palpable nest pas hypertrophi. Lincapacit de dceler le bord du foie ncarte pas lhpatomgalie mais en rduit la probabilit. Quelle est la largeur normale obtenue par percussion? Une seule tude a t ralise dans le but dtablir la largeur normale du foie. Castell a examin 116 sujets en bonne sant en ayant recours la percussion ferme. La largeur moyenne au niveau de la ligne mamelonnaire a t de 7 cm chez les femmes et de 10,5 cm chez les hommes. Les nomogrammes suivants ont t labors pour obtenir au moyen de la technique de percussion ferme une estimation de la matit dans une population normale : la matit hpatique chez lhomme gale (0,032 fois le poids en livres) + (0,183 fois la hauteur en pouces) 7,86. Chez la femme, la matit hpatique gale (0,027 fois le poids en livres) + (0,22 fois la hauteur en pouces) 10,75. Lintervalle de confiance de 95 % tait de plus ou moins 2,64 cm. Par consquent, selon cette formule, un homme mesurant 5 pi 10 po et pesant 175 lb aurait une largeur de foie probable de 10,2 cm (cart : de 7,6 12,8); chez une femme de 5 pi 5 po pesant 130 lb, la valeur correspondante serait de 7,1 cm (cart : de 4,5 9,7). 19.6 Examen de la rate La rate normale est un organe courb, situ sous le gril costal dans lhypocondre gauche. La rate se trouve sous la dixime cte gauche; son poids normal est denviron 150 g et elle mesure environ 12 cm de longueur, 7 cm de largeur et 3 cm dpaisseur. La rate normale nest pas palpable; cependant, lorsquelle grossit, elle descend sous le gril costal et dborde dans labdomen en direction du quadrant infrieur droit. Une rate hypertrophie peut prsenter une encoche palpable le long de son bord mdian. Lexamen de la rate doit commencer par la recherche dune masse palpable dans lhypocondre gauche, bien que cette observation soit peu frquente. Lexaminateur doit ensuite percuter la rgion de la rate pour vrifier sil y a une matit, ce qui indique une hypertrophie. Les deux mthodes les plus utiles sont la percussion de lespace sonore de Traube et le signe de Castell. Les repres de surface pour lespace sonore de Traube sont la sixime cte gauche, la ligne axillaire moyenne gauche et le rebord costal gauche. Une rate hypertrophie peut causer une matit au niveau de lespace sonore de Traube. La percussion doit tre effectue un ou plusieurs points le long de cette rgion, en allant du milieu vers le ct. La sensibilit et la spcificit de cette manuvre se situent entre 60 % et 70 % pour ce qui est de la splnomgalie; cependant, elles augmentent environ 80 % chez le sujet non obse jeun. La mthode de Castell consiste percuter lespace intercostal le moins lev dans la ligne axillaire antrieure gauche. Chez les personnes en sant, cette rgion est sonore la percussion et le demeure linspiration. En
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prsence dune lgre hypertrophie de la rate, elle sera sonore la percussion et montrera une matit linspiration maximale. Cette mthode a une sensibilit et une spcificit denviron 80 % pour le dpistage dune hypertrophie de la rate et semble convenir particulirement au dpistage dune rate lgrement hypertrophie non palpable. Pour palper la rate, on doit commencer dans le quadrant infrieur droit et aller vers lhypocondre gauche, de manire suivre la direction de lhypertrophie. Le sujet tant en dcubitus dorsal, on procde une palpation bimanuelle en utilisant la main gauche pour soulever doucement la partie la plus basse du gril costal gauche vers lavant. On utilise le bout des doigts de la main droite pour chercher la pointe de la rate en palpant doucement lorsque le sujet inspire. La main glisse du quadrant infrieur droit vers le quadrant suprieur gauche. Si la rate nest pas palpable en dcubitus dorsal, le sujet se couche sur le ct droit et le ple de la rate est de nouveau cherch par la technique bimanuelle, le bout des doigts de la main droite effectuant la palpation au moment de linspiration. Cette technique a une sensibilit de 70 % et une spcificit de 90 % pour ce qui est de lhypertrophie de la rate. 19.7 Examen en prsence dune ascite prsume La prsence dune ascite, accumulation de liquide circulant librement dans la cavit pritonale, est toujours due un processus pathologique sous-jacent. Le plus souvent, la cause est une cirrhose dun type quelconque. Les autres causes possibles comprennent une insuffisance cardiaque droite grave, une obstruction lymphatique, un cancer intra-abdominal primitif et des mtastases pritonales. Il est facile de dceler en clinique de gros volumes dascite, mais la sensibilit des techniques dexamen diminue lorsque les volumes sont faibles. Lchographie, qui peut rvler aussi peu que 100 mL de liquide, est la technique de rfrence laquelle sont compares les manuvres cliniques de diagnostic. Lune des dmarches consiste vrifier dabord si les flancs sont bombs et dterminer ensuite, par palpation, la prsence ou labsence du signe du flot et, par percussion, la matit du flanc ainsi que la mobilit de la matit. Il faut savoir que le tissu adipeux des flancs peut parfois tre confondu avec du liquide. Pour dmontrer le signe du flot, il faut demander laide du patient ou dune autre personne. Le patient tant en dcubitus dorsal, on place une main sur le flanc du patient et avec lautre main, on donne de petits coups brefs sur lautre flanc. Une troisime main applique au milieu de labdomen une pression suffisante pour amortir toute vague qui pourrait passer travers le tissu adipeux de la paroi abdominale antrieure. En prsence de liquide, une onde de choc sera perue par la main qui effectue la palpation. La sensibilit de cette technique est denviron 50 % mais sa spcificit est suprieure 80 %.
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Pour rechercher par percussion une masse liquidienne libre, on doit placer le doigt paralllement la limite prsume et percuter la rgion de sonorit au milieu de labdomen jusqu la rgion de matit dans les flancs. Aprs avoir marqu cette rgion, on fait rouler le patient du ct oppos. Par exemple, si la matit du flanc est perue gauche, on doit rouler le patient sur son ct droit. On doit laisser scouler environ 30 secondes pour permettre au liquide de passer de la rgion situe entre le msentre et les boucles de lintestin vers la partie infrieure de labdomen. La rgion du flanc gauche qui prsentait auparavant une matit doit maintenant tre sonore. Lordre dans lequel on procde na pas dimportance. Dans trois tudes spares, la mobilit de la matit a montr une sensibilit variant entre 60 % et 88 %, et une spcificit variant entre 56 % et 90 %. Dans une tude laquelle ont particip 6 gastro-entrologues et 50 patients alcooliques hospitaliss, la concordance globale quant la prsence ou labsence dune ascite a t de 75 %, pour atteindre 95 % parmi les mdecins les plus expriments. Fait intressant, les symptmes sont souvent aussi utiles que lexamen physique pour le diagnostic clinique de lascite. Les observations les plus prcieuses cet gard sont un signe du flot positif, une mobilit de la matit ou un dme priphrique. Labsence de ces observations peut servir carter une ascite, tout comme labsence dantcdents de gonflement de la cheville ou daugmentation du volume de labdomen.
LECTURES SUGGRES
Section 19 Examen de labdomen
Castell DO, OBrien KD, Muench H, Chalmers TC. Estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 1969; 70(6):11831189. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993; 270:22182221. Naylor CD. Physical examination of the liver. JAMA 1994; 271:18591865. Sapira JD. The art and science of bedside teaching. In: Sapira JD (ed.), The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990. Williams JW, Jr, Simel DL. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267:26452648.
POINTS DE PRATIQUE
Les symptmes gastro-intestinaux sont frquents dans la population en gnral. Les facteurs de stress et la crainte dune malignit sous-jacente sont des dclencheurs importants qui conduisent consultere un mdecin.
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Linterrogatoire complet et soigneux est crucial en gastro-entrologie et tous les examens endoscopiques ou radiologiques ne peuvent le remplacer comme outil diagnostique. Linterprtation des manifestations cliniques des troubles gastrointestinaux exige une connaissance approfondie et une bonne comprhension de la physiologie de lappareil digestif. Les symptmes gastro-intestinaux devraient tre interprts en fonction de leurs relations avec le rgime alimentaire, lingestion des aliments, la digestion et la dfcation. Les symptmes et signes tels quune perte de poids, une hmorragie digestive, un ictre ou une anmie doivent attirer lattention du clinicien sur la possibilit dune affection organique sous-jacente et ncessitent une investigation. Les antcdents familiaux forment une partie importante de lanamnse; en particulier, les antcdents de cancer intestinal, de cancer gastrique, de maladie coeliaque ou dhmochromatose devraient inciter ordonner des tests de dpistage selon les besoins cliniques.
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2 La nutrition dans la maladie gastro-intestinale

J.S. Whittaker, J.P. Allard et H.J. Freeman
1. INTRODUCTION
Lassimilation des aliments est la principale fonction du tube digestif. De nombreuses maladies gastro-intestinales ont des effets nutritionnels importants. La digestion et labsorption des nutriments sont dcrites ailleurs. Le prsent chapitre passe en revue les aspects physiologiques fondamentaux dans la planification dune alimentation quilibre. Lattention portera principalement sur le rle du foie dans la rgulation de lapport en carburants glucidiques et lipidiques ainsi que dans lapport de substrats essentiels aux tissus priphriques. On y traitera des caractristiques cliniques de la malnutrition et de ses effets spcifiques sur le tube digestif et le foie, ainsi que du traitement dittique de la maladie gastro-intestinale. En dernier lieu, on abordera le soutien nutritionnel en milieu clinique, y compris lvaluation de ltat nutritionnel et lusage rationnel de lalimentation dappoint tant entrale que parentrale.
2. NOTIONS PHYSIOLOGIQUES FONDAMENTALES EN NUTRITION

Pour maintenir un apport continu de nutriments dans le courant sanguin malgr la consommation intermittente daliments, un ensemble complexe de mcanismes de rgulation sest constitu. Ceux-ci permettent le stockage des nutriments durant lalimentation et leur libration des rserves stockes pendant la priode interdigestive, de manire maintenir les taux sanguins de nutriments lintrieur de limites remarquablement troites. La rgulation de brve dure entre les tats postprandial et interdigestif est favorise principalement par a) la concentration de plusieurs substrats cls et b) un ensemble
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La nutrition dans la maladie gastro-intestinale 57

TABLEAU 1. Rgulation hormonale du mtabolisme des nutriments Hormones Insuline Principales actions mtaboliques Augmente la captation du glucose par les tissus priphriques Stimule la synthse des protines Inhibe la lipolyse et la glycolyse Augmente le captage des acides amins par le muscle (particulirement important aprs leffor Augmente les taux dAMP cyclique dans le foie et les tissus adipeux, stimule la mobilisation des acides gras, la glycognolyse, la glycolyse et la glyconogense, et, par voie de consquence, augmente la glycmie Augmentent les taux dAMP cyclique dans le foie, les muscles squelettiques et les tissus adipeux, et entranent la libration de glucose, dacides gras libres et de lacta Augmentent la glyconogense Augmentent la mobilisation dacides amins partir des tissus priphriques (principalement les muscles squelettiques) Augmentent la libration dacides gras partir des tissus priphriques Diminuent lutilisation du glucose par les tissus priphriques, en augmentant linsulinorsistance au niveau postrcepteur Accroissent la libration de glucagon
Glucagon
Catcholamines
Corticostrodes
dhormones de rgulation incluant linsuline, le glucagon, les catcholamines et les corticostrodes (tableau 1). En concomitance, le glucagon, les catcholamines et les corticostrodes agissent en levant les concentrations plasmatiques de glucose et dacides gras libres en opposition directe avec linsuline. Par consquent, la libration de ces hormones, qui se produit en rponse un abaissement de la concentration du glucose ou au stress, entrane une insulinorsistance. Le sort du glucose chez le sujet qui vient de salimenter (tat postprandial) et chez le sujet jeun (tat interdigestif) est dcrit en dtail dans la figure 1. Une fois ingrs, sous forme damidon ou de disaccharides, les glucides sont digrs et absorbs sous forme de monosaccharides. Le glucose est rapidement absorb et transport par le systme porte jusquau foie, qui extrait une fraction considrable du glucose prsent dans la veine porte. Le reste pntre dans la circulation gnrale et dclenche la scrtion pancratique dinsuline. Les fortes concentrations dinsuline et de glucose dans la veine porte engendrent la captation hpatique du glucose et sa conversion en glycogne et en acides gras. La hausse du taux dinsuline priphrique, qui survient conjointement avec la hausse de la glycmie, entrane une forte captation priphrique du glucose, dabord par les cellules musculaires et ensuite par les cellules adipeuses. Le glucose constitue le substrat essentiel du mtabolisme
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FIGURE 1. Mtabolisme des glucides, des graisses et des protines.
du cerveau, de la mdullosurrnale et des globules rouges. Les autres organes tirent principalement leur nergie des acides gras. La hausse de linsulinmie entrane galement le captage des acides amins par les muscles et exerce un effet antiprotolytique. Cest en raison de ces effets sur les protines musculaires que lon qualifie linsuline dhormone anabolique . Dans la priode postabsorption ou interdigestive, la glycmie est faible, de mme que
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linsulinmie. Lhypoinsulinmie influe sur le mtabolisme des trois macronutriments, soit les glucides (hydrates de carbone), les lipides (graisses) et les protines. Une glycognolyse hpatique survient pour maintenir la glycmie. Lhypoinsulinmie permet galement la lypolyse de se produire, de sorte que les acides gras peuvent tre utiliss comme principal substrat nergtique. Enfin, lhypoinsulinmie entrane une protolyse, en particulier celle des protines musculaires, laquelle entrane la libration de lalanine et de la glutamine pouvant servir la glyconogense hpatique. Cette glyconogense survient de concert avec la glycognolyse pour garantir lorganisme un apport continu de glucose. Dautres hormones, comme le glucagon, les catcholamines et lhormone decroissance, jouent des rles moins importants dans le mtabolisme des macronutriments; on les a en gnral qualifies d hormones de stress , puisquelles sont libres pendant les priodes de stress et quelles exercent uneffet de type anti-insulinique. Ainsi, en cas dhypoglycmie, peu importe la cause, toutes ces hormones sont libres et favorisent une hausse de la glycmie. Le flux des nutriments lipidiques durant les priodes postprandiale et interdigestive est montr dans la figure 2. Pendant la priode postprandiale, les lipides pntrent dans la circulation partir de lintestin, sous forme de chylomicrons, gouttelettes volumineuses de triglycrides mulsifies en surface par une couche unique de phospholipides et dapolipoprotines. Dautres apolipoprotines sont transfres sur les chylomicrons partir des lipoprotines de forte densit (HDL High Density Lipoproteins). Les mulsions lipidiques artificielles utilises pour la nutrition parentrale ressemblent trs troitement aux chylomicrons puisquelles contiennent un noyau de triglycrides recouvert en surface par une couche unique de phospholipides. Initialement, elles ne renferment aucune apolipoprotine, mais elles les acquirent trs rapidement des HDL aprs leur entre dans la circulation. Une des apolipoprotines, lapolipoprotine C-II, est particulirement importante puisquelle constitue un cofacteur essentiel pour laction de la lipoprotine lipase. Cette enzyme est attache lendothlium des capillaires dans des tissus comme les tissus cardiaques ou adipeux qui utilisent activement les acides gras. Les chylomicrons se fixent lenzyme et le noyau de triglycrides est rapidement hydrolys. Les acides gras librs sont ensuite capts et utiliss dans les tissus priphriques. Comme la particule de chylomicron rapetisse, la matire de surface en excs est retransmise aux HDL et les particules restantes sont finalement limines par lintermdiaire dun rcepteur spcifique dans le foie. Le processus de lipolyse est extrmement efficace, et la demi-vie des triglycrides circulants issus des chylomicrons est habituellement infrieure 15 minutes. La section du bas de la figure 2 montre ltat postabsorption, ou interdigestif. Les chylomicrons y sont absents, mais le carburant nergtique
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FIGURE 2. Mtabolisme des lipoprotines.
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que constituent les triglycrides est prsent dans la circulation sous forme de lipoprotines de trs basse densit (VLDL Very Low Density Lipoproteins) scrtes par le foie. Les substrats pour lassemblage des triglycrides incluent des acides gras libres qui sont librs du tissu adipeux par laction dune lipase hormonosensible et des acides gras synthtiss dans le foie partir dactyl-CoA. Les VLDL nouvellement scrtes acquirent des apolipoprotines et un ester de cholestrol partir des HDL. La lipolyse des VLDL dans les tissus priphriques est favorise par une lipoprotine lipase. mesure que la taille de la particule diminue, le cholestrol libre est transfr aux HDL o il est estrifi sous laction de la lcithine-cholestrol acyltransfrase (LCAT), et lester de cholestrol qui en rsulte est ensuite repris par la particule lipolyse, o il fait partie du noyau. Une fois la lipolyse termine, ce qui reste constitue une particule de LDL. Celle-ci est plus petite et plus dense que la molcule de VLDL; elle a perdu toutes les apolipoprotines, lexception de lapolipoprotine B, et elle possde un noyau dester de cholestrol plutt que de triglycrides. Les LDL sont limines relativement lentement, et leur demi-vie est de plusieurs jours. La fixation des LDL est favorise par un rcepteur membranaire spcifique, appel rcepteur des LDL, dont lactivit est rgularise son tour parles taux de cholestrol intracellulaire. Les tissus les plus actifs (compte tenu du poids) pour llimination des LDL sont les tissus strodognes, comme les glandes surrnales, les gonades et le foie; en raison de sa taille, le foie est responsable de plus de la moiti du catabolisme de toutes les LDL. Comme les tissus priphriques ne peuvent pas dgrader le cholestrol, le cholestrol en excs est ramen au foie par les HDL, o il est utilis pour la synthse des acides biliaires ou excrt dans la bile. Linanition entrane un certain nombre de ractions dadaptation. On constate une dpltion du glycogne hpatique en 24 48 heures, accompagne dune stimulation des enzymes de la glyconogense pour permettre la production de glucose partir des acides amins librs au moment de la dgradation des protines dans les muscles squelettiques. La lipolyse qui survient dans les tissus adipeux entrane une hausse des taux dacides gras et lactivation des enzymes responsables de la -oxydation des acides gras dans le foie (actylCoA-carnitine acyltransfrase). En plus de lactyl-CoA, loxydation des acides gras engendre des corps ctoniques. Une importante raction dadaptation au jene est linduction de la 3- hydroxybutyrate dshydrognase dans le cerveau, qui permet cet organe dutiliser les corps ctoniques comme source nergtique. Une dpendance moindre envers le glucose rduit la ncessit dune glyconogense excessive et pargne les protines musculaires. Chez un homme relativement mince de 70 kg dont la masse adipeuseslve 12 %, on peut sattendre ce que sa survie sans apport alimentaire soit denviron 60 jours ou plus.
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3. CARACTRISTIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE LA MALNUTRITION PROTINO-NERGTIQUE

La malnutrition protino-nergtique peut rsulter dun certain nombre de causes (tableau 2). Lingestion ou lassimilation peuvent tre perturbes ou les pertes intensifies, comme dans les cas dentropathie exsudative o lon observe une dperdition excessive de protines intestinales. Dans certaines pathologies, les causes peuvent tre multiples. Les besoins peuvent en outre tre augments de faon significative par la croissance, la grossesse, des lsions tissulaires ou la superposition dun processus pathologique. De multiples facteurs peuvent tre en cause chez certains patients atteints de maladies dbilitantes chroniques. Gnralement, on divise la malnutrition en kwashiorkor (carence protique) et marasme (carence protino-calorique). Dans le kwashiorkor, le sujet ingre une quantit modre de calories, habituellement sous forme de glucides complexes (p. ex. du riz), mais trs peu de protines. Les glucides sont absorbs principalement sous forme de glucose, ce qui fait augmenter la glycmie et linsulinmie, et diminuer la lipolyse et la protolyse. Le foie ne reoit donc pas suffisamment dacides amins, tant donn la faible quantit ingre et le peu de mobilisation priphrique partir des rserves des muscles squelettiques. Le transport des triglycrides fabriqus partir du glucose ingr est perturb en raison de la production inadquate dapoprotines, indispensables la formation des VLDL. Une statose hpatique se produit avec hpatomgalie secondaire. De plus, dans le kwashiorkor, la production hpatique dautres protines, dont lalbumine, est inadquate et lalbuminmie chute, entranant un oedme priphrique. En prsence de marasme, le sujet ingre une quantit insuffisante de protines et de calories. Le faible apport calorique signifie que seules de petites quantits de glucides sont ingres; la glycmie et linsulinmie sont basses. La lipolyse et la protolyse ont donc lieu et favorisent un apport adquat dacides amins au foie, partir des muscles pour la production de protines. Il ny a pas daccumulation de lipides dans le foie, et lalbuminmie tend tre normale, sans oedme priphrique. Souvent, ltat nutritionnel du patient se situe entre ces deux extrmes, mais on trouve des exemples de kwashiorkor et de marasme dans les pays occidentaux. Lanorexie mentale est un exemple classique de marasme. On y observe une fonte musculaire marque et une perte de tissu sous-cutan (tissu adipeux), mais un foie de taille normale sans infiltration graisseuse et une absence doedme priphrique. Au contraire, le patient dune unit de soins intensifs qui a reu par voie intraveineuse du dextrose (glucose) sans acides amins pendant une priode prolonge prsente souvent une statose hpatique et une hypoalbuminmie marque accompagne
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TABLEAU 2. Causes de la malnutrition protino-nergtique Apport insuffisant Quantit ou qualit insuffisantes Apport insuffisant d une maladie gnrale (p. ex. accident crbro-vasculaire, infections chroniques) Apport insuffisant d une maladie gastro-intestinale locale (p. ex. stnose sophagienne bnigne ou maligne) Maldigestion ou malabsorption Anomalie enzymatique slective (p. ex. dficit en entropeptidase, dficit en trypsinogne) Anomalie enzymatique gnrale (p. ex. insuffisance pancratique exocrine) Perturbation de lassimilation par lintestin grle (p. ex. maladie cliaque) Dperdition protique intestinale excessive Maladie de la muqueuse gastrique ou intestinale (p. ex. maladie de Mntrier, lymphangiectasie intestinale) Maladie extra-intestinale accompagne de blocage lymphatique (p. ex. pricardite, lymphome) Troubles causes multiples Cancer avanc Insuffisance rnale chronique accompagne durmie Autres maladies dbilitantes chroniques
TABLEAU 3. Effets de troubles nutritionnels particuliers sur le foie Troubles nutritionnels Affections courantes Alcoolisme Obsit Diabte non matris Carence en protines Kwashiorkor Jene Effets sur le foie Statose, hpatite alcoolique et cirrhose Statose, stato-ncrose et lithiase biliaire Glycognose, statose et stato-ncrose Calculs pigmentaires Statose et diminution de la synthse des protines Lgre hyperbilirubinmie non conjuge, en particulier maladie de Gilbert
Affections peu courantes Court-circuit jjuno-ilal Apport alimentaire excessif de fer Alcalodes du sneon Aflatoxines alimentaires Ingestion chronique darsenic Hypervitaminose A
Statose et stato-ncrose Sidrose et hmochromatose des Bantous Maladie veino-occlusive Hpatome (?) Hypertension portale non cirrhotique, angiosarcome et hmatome Fibrose hpatique et cirrhose
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ddme. Dautres modifications hpatiques pouvant tre associes des troubles nutritionnels sont numres dans le tableau 3. Les carences vitaminiques cliniques sont numres dans le tableau 4. lexception de la chilite et de la glossite, que lon observe en prsence dune carence en vitamines du groupe B, les manifestations physiques dune carence vitaminique sont rares chez les patients atteints de malnutrition protinocalorique dans les pays dvelopps. Les oligolments sont des substances dont la prsence en petites quantits (mg ou moins) est indispensable la croissance ou au fonctionnement normal de lorganisme. Les oligolments essentiels chez lhumain incluent le fer, liode, le zinc, le chrome, le cuivre, le slnium, le cobalt (vitamine B12), le molybdne, le manganse et, possiblement, le vanadium. part la carence en fer due une hmorragie ou un apport alimentaire inadquat, les tats carentiels en oligolments sont rares chez les sujets qui salimentent le moindrement par voie orale, puisque seules dinfimes quantits sont requises.
4. EFFETS DE LA MALNUTRITION SUR LE TUBE DIGESTIF ET LE PANCRAS

La malnutrition protino-nergtique peut produire des modifications morphologiques et fonctionnelles importantes au niveau du tube digestif et du pancras qui, leur tour, peuvent aggraver un tat nutritionnel dj dficient. En prsence de malnutrition protino-nergtique grave, par exemple, on observe une atrophie des cellules acineuses et une diminution de la teneur en grains de zymogne des cellules exocrines. La scrtion pancratique peut diminuer aprs stimulation par la cholcystokinine ou la scrtine, voire les deux la fois. Dans la malnutrition, on signale une diminution de lactivit enzymatique du suc pancratique (c.--d. trypsine, chymotrypsine, lipase, amylase). La correction de la malnutrition peut entraner le retour la normale des concentrations de ces enzymes, mais cette normalisation peut exiger plusieurs semaines. En plus de linsuffisance pancratique exocrine, toute la paroi et le revtement muqueux de lestomac et de lintestin peuvent samincir. Des changements microscopiques marqus peuvent survenir, dont un aplatissement grave de la muqueuse de lintestin grle, semblable celui de la maladie cliaque. Cependant, contrairement ce que lon observe dans la maladie cliaque, il y a diminution de lactivit mitotique des cryptes. Il peut y avoir des modifications selon un mode de distribution par plaques dans tout lintestin grle, bien que le jjunum semble le plus gravement touch. On peut observer une diminution de certaines enzymes de la bordure en brosse (p. ex. les disaccharidases); il en rsulte une malabsorption de diverses substances,
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dont le lactose. On a galement signal une perturbation de la captation du glucose et du D-xylose, et il peut y avoir statorrhe conjointement avec une dtrioration de labsorption des lipides et de certaines vitamines liposolubles. On peut, en outre, observer une augmentation des pertes entriques de protines, menant une lvation de la teneur fcale en azote. Enfin, la concentration de nutriments particuliers peut tre insuffisante et perturber certains tissus. Entre autres, les carences en acide folique et en vitamine B12 peuvent entraner une atrophie partielle des villosits associe une hypoplasie des cryptes (tableau 5). Il se produit une restauration de la muqueuse de lintestin grle aprs la renutrition. Il semble de plus en plus clair que la nutrition parentrale totale entrane une atrophie de la muqueuse accompagne dune augmentation de la permabilit intestinale, surtout dans les tats de stress mtabolique, alors que latrophie est minime ou inexistante chez les patients recevant une nutrition entrale. Par consquent, lorsquelle est possible, la nutrition intestinale (c.--d. entrale) est prfrable la nutrition parentrale. Il faut se rappeler toutefois que lorsque lalimentation est rtablie aprs une priode de malnutrition, la fonction intestinale peut tre diminue, ce qui entrane une malabsorption et une diarrhe, et que lalimentation entrale peut ne pas tre tout fait rtablie immdiatement. Dans ce cas, on administre gnralement une ralimentation entrale partielle avec un supplment parentral sil ny a aucune contreindication lalimentation entrale (p. ex. une occlusion intestinale). Il existe des preuves que la muqueuse du clon utilise les acides gras chanes courtes (en particulier le butyrate) comme source nergtique. Chez les patients qui subissent une colostomie, le segment intestinal laiss en aval ne bnficie pas du mouvement fcal. La muqueuse de ce segment peut prsenter une inflammation appele colite de drivation . On a signal une certaine amlioration de la colite suite ladministration de lavements dacides gras chanes courtes ou dirrigation par des fibres. Les fibres alimentaires fermentes constituent une importante source dacides gras chanes courtes dans le clon; on peut donc considrer les fibres comme un nutriment .
5. TRAITEMENT DITTIQUE DE LA MALADIE GASTRO-INTESTINALE

5.1 Principes gnraux Certains rgimes alimentaires se rvlent utiles pour le traitement de divers troubles gastro-intestinaux. Ils peuvent inclure la restriction de certains aliments ou ladministration dun supplment, ou, comme autre solution, une modification de la consistance ou de la concentration de nutriments particuliers. Chez les patients atteints de statorrhe, par exemple, la prsence
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TABLEAU 4. Syndromes de carence vitaminique
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Vitamines Ralimentation aprs inanition Neurologiques : neuropathie priphrique, Wernicke- Korsakoff Cardiaques : insuffisance cardiaque Carence complexe vitaminique B* Neurologiques : convulsions Carence complexe vitaminique B* Anmie Hmatologiques : pancytopnie Neurologiques : dgnrescence combine subaigu Neuropathie priphrique Glossite Hmatologiques : pancytopnie Glossite Dermatite caractristique Dmence Diarrhe (suite la page suivante)
Nom de ltat carentiel
Survenue
Manifestations cliniques courantes
1. Hydrosolubles B1 (thiamine)
Bribri : sec (neurologique) Bribri : humide (cardiaque)
B2 (riboflavine) Rare Uniquement avec les mdicaments antagonistes de la pyridoxine (isoniazide, cyclosrine pnicillamine) Achlorhydrie Maladie ou rsection de lilon terminal Pullulation bactrienne Diphyllobothrium latum Insuffisance pancratique Grossesse Apport insuffisant Malabsorption Mauvaise alimentation
Syndrome de Wernicke-Korsakoff
B6 (pyridoxine)
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B12 (cyanocobalamine)
Anmie pernicieuse (lorsque secondaire latrophie gastrique idiopathique)
Acide folique
Niacine
Pellagre
TABLEAU 4. Syndromes de carence vitaminique (suite)
Vitamines Rare Ingestion excessive de blancs dufs Nutrition parentrale totale (?) Nourrissons, personnes ges et alcooliques ayant un apport trs faible Enfants du Tiers-Monde Apport gravement insuffisant Exposition insuffisante au soleil Apport insuffisant Nphropathie Cholestase hpatique (surtout chez lenfant) Purpura Maladie des gencives (en prsence de dents) Ccit nocturne, modifications cornennes, xrophtalmie, xrodermie et hyperkratose Ostomalacie (rachitisme chez lenfant) Hypocalcmie Neurologiques : dgnrescence cordonnale postrieure de la moelle, arflexie Hmorragie et allongement du temps de prothrombine Dermatite Glossite Anorexie
Nom de ltat carentiel
Survenue
Manifestations cliniques courantes
Acide pantothnique
Biotine
C (acide ascorbique)
Scorbut
2. Liposolubles A
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Anticoagulant warfarine Usage prolong dantibiotiques (surtout lorsquil y a nutrition parentrale totale) Nouveau-ns
* Carence en vitamines du groupe B : chilite, perlche, glossite.
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dacides gras dans la lumire intestinale contribue la pathogense de la diarrhe. Une rduction de lapport alimentaire en triglycrides peut diminuer partiellement la diarrhe chez ces patients; un rgime alimentaire faible teneur en lipides peut se rvler bnfique. Dans certains cas de statorrhe, ladministration dun supplment de triglycrides chane moyenne peut tre utile puisque ceux-ci sont hydrolyss plus rapidement par les enzymes pancratiques, leur absorption ne ncessitant pas de micelles dacides biliaires, et ils sont dirigs principalement vers la circulation porte plutt que lymphatique. Puisque les triglycrides chane moyenne subissent une w-oxydation qui les transforme en acides dicarboxyliques non mtabolisables, la teneur calorique efficace des triglycrides chane moyenne est moindre que prvu. Les triglycrides chane moyenne administrs raison de 60 mL par jour fournissent approximativement 460 calories. On peut procder ladministration de supplments nutritifs faible teneur lipidique; cette fin, on trouve sur le march un certain nombre de prparations de supplments nutritionnels complets. En cas de statorrhe, on peut remplacer les vitamines liposolubles par des prparations orales miscibles leau. Ence qui concerne la vitamine K, il existe sur le march une forme hydrosoluble. Labsorption des vitamines liposolubles ncessite des micelles dacides biliaires; ainsi, lorsque la statorrhe est due une dpltion en acides biliaires, comme on peut lobserver dans le syndrome de lintestin court secondaire une rsection tendue pour maladie de Crohn, une augmentation de lapport vitaminique pourrait tre ncessaire. Lingestion daliments renfermant du lactose peut entraner un ballonnement et des crampes, probablement imputables une carence en lactase (p. ex. maladie de lintestin grle, carence ethnique en lactase).La restriction du lactose alimentaire peut tre indique en prsence dantcdents dintolrance au lactose ou dun test de tolrance au lactose positif (c.--d. hausse de la glycmie infrieure 20 mg/dL aprs la prise orale de 50 g de lactose) qui saccompagne de symptmes caractristiques. Une autre preuve consiste mesurer lhydrogne expir; une hausse de plus de 20 ppm est compatible avec une intolrance au lactose. On trouve du lactose dans le lait, y compris le babeurre, mme sil a t fermentnaturellement. Il y a habituellement lieu dviter le yogourt commercial puisque aprs la fermentation, on y ajoute souvent du lait ou de la crme pour masquer le got amer produit par la fermentation du lactose. La crme glace et les sorbets contiennent de fortes concentrations de lactose et doivent tre prescrits selon la tolrance. Il faut galement viter les desserts base de lait ou de chocolat au lait, de mme que les sauces ou les farces base de lait, de crme ou de fromage. Des supplments de calcium seront peut-tre ncessaires sil y a restriction des produits laitiers, en particulier chez la femme mnopause. Les patients
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TABLEAU 5. Effets dune dpltion de nutriments spcifiques sur lintestin Carence Malnutrition protino-nergtique (kwashiorkor surtout) Carence en acide folique Effets Atrophie villositaire totale ou partielle et hypoplasie des cryptes Atrophie villositaire totale ou partielle et hypoplasie des cryptes; entrocytes macrocytaires ou mgaloblastiques Atrophie villositaire totale ou partielle et hypoplasie des cryptes; entrocytes macrocytaires ou mgaloblastiques Crodose de lintestin grle (?) ( syndrome de lintestin brun ) Diminution du nombre de cellules caliciformes de lintestin
Carence en vitamine B12
Carence en vitamine E
Carence en vitamine A
qui accusent une intolrance au lactose peuvent faire un usage de produits laitiers liquides en utilisant une prparation enzymatique (fabrique partir de levures ou de bactries) qui, ajoute du lait 4 C (15 gouttes/L), peut hydrolyser jusqu 99 % du lactose en 24 heures. Les produits laitiers non liquides ne peuvent tre traits par des prparations enzymatiques, mais les patients ont la possibilit de mcher des comprims de lactase avant de consommer des aliments solides. 5.2 Maladie cliaque La maladie cliaque, connue galement sous le nom dentropathie au gluten ou de sprue cliaque, est un trouble de malabsorption qui rsulte de lingestion de protines provenant de certaines crales de la famille des gramines (Gramineae), soit le bl, le seigle, lorge et, probablement, lavoine. On croit que la fraction gliadine du gluten de bl, soluble dans lalcool, ou des protines semblables (appeles prolamines) provenant dautres grains et solubles aussi dans lalcool, sont lorigine des lsions intestinales. Par consquent, une restriction absolue simpose durant la vie entire. Le tableau 6 fournit quelques directives dittiques pour les patients atteints de la maladie cliaque. Le gluten est cependant une substance extrmement rpandue; on peut le trouver dans le caf, le ketchup, les trempettes, les prparations commerciales de repas surgels, la crme glace, et mme dans les capsules de mdicaments! Bien que le bl, le seigle, lorge et probablement lavoine jouent un rle important dans la maladie cliaque, le mas et le riz sont bien tolrs. Les donnes sur les autres grains ne sont pas claires. Le sarrasin
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TABLEAU 6. Directives dittiques pour les patients atteints de maladie cliaque Aliments viter Bl, seigle, orge, produits de lavoine Triticale (hybride de bl et de seigle) Millet et sorgho Malt et protines vgtales hydrolises Aliments acceptables Mas, riz, produits du sarrasin Vin et boissons alcooliques distilles Fruits et lgumes Viande Noix Produits laitiers (sauf si intolrance au lactose)
nappartient pas la famille des gramines et est habituellement permis. Le millet et le sorgho sont souvent autoriss, mais ils nont pas t valus rigoureusement. Il faut viter le triticale, un hybride entre le bl et le seigle. Le whisky de seigle, le whisky cossais et les autres alcools de crales peuvent tre consomms puisque les eaux-de-vie distilles ne contiennent pas de gluten. De mme, le brandy et les vins de fruits ne posent aucune difficult. Les bires et les ales sont fabriques partir dorge; on ne sait pas clairement si elles peuvent activer la maladie, et il vaut mieux sen abstenir. Le malt dorge doit tre vit, tout comme les protines vgtales hydrolyses utilises pour rehausser larme des aliments transforms, puisquelles peuvent provenir de protines de soja, de bl ou dautres crales. En prsence de la maladie cliaque symptomatique aussi bien quasymptomatique, on recommande un rgime sans gluten durant toute la vie. Des supplments polyvitamins sont souvent requis et il faut corriger toute carence spcifique en vitamines, en minraux et en oligolments. Ladministration de supplments de fer et de folates peut simposer et la malabsorption du fer oral peut parfois commander son administration par voie parentrale. Des supplments de calcium et de vitamine D peuvent tre utiles pour prvenir la mobilisation du calcium osseux et, dans certains cas, un supplment de magnsium peut savrer ncessaire. 5.3 Maladie inflammatoire de lintestin Bien des patients atteints dune maladie inflammatoire de lintestin, particulirement la maladie de Crohn, souffrent de malnutrition. Plus de 65 % des patients accusent une perte de poids et jusqu 40 % des enfants ont un retard
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de croissance. Comme le montre le tableau 7, la malnutrition comporte de multiples causes, surtout quand lintestin grle est atteint. Lobjectif des manipulations dittiques est de garantir un apport nutritif adquat malgr les modifications requises pour diminuer les symptmes. Bien quil nexiste quun nombre restreint dtudes, celles-ci semblent indiquer que durant la phase quiescente de la maladie de Crohn et la colite ulcreuse, les dpenses nergtiques ne sont pas plus importantes que celles que lon peut prvoir chez un sujet sain. Si la maladie volue rapidement ou si elle saccompagne de fivre ou de septicmie, les dpenses nergtiques au repos augmentent. Curieusement, mme durant la phase quiescente de la maladie, les patients atteints de la maladie de Crohn prsentent des signes dune oxydation accrue des graisses au repos, comme chez les personnes sous-alimentes. Une augmentation de lapport tant en calories quen diffrents nutriments peut simposer, en particulier si les pertes gastro-intestinales sont substantielles et la malabsorption, importante. On doit galement porter une attention particulire aux carences en micronutriments chez ces patients, surtout en cas de malabsorption concomitante. Sil y a atteinte ou rsection ilale importante, par exemple, le patient doit recevoir rgulirement de la vitamine B12 par voie parentrale. Lintolrance au lactose nest pas plus frquente chez les personnes atteintes de colite ulcreuse que chez les personnes en bonne sant. En outre, elle nest probablement pas plus frquente chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn. Toutefois, leffet de lintolrance au lactose peut tre plus profond chez les personnes prsentant une occlusion colique en terme de diarrhe. tant donn les problmes de malnutrition associs la maladie de Crohn, un rgime sans lactose nest pas recommand moins quil nentrane un net soulagement de la diarrhe. Certains mdicaments spcifiques perturbent aussi labsorption des nutriments. La cholestyramine est un exemple classique dun agent qui gne labsorption des nutriments (en particulier des cations tels que le zinc) et des mdicaments. On trouvera la section 7.5.2 une description du rle de la nutrition entrale et de la nutrition parentrale.
6. TRAITEMENT DITTIQUE DE LAFFECTION HPATIQUE

Deux manifestations importantes de laffection hpatique chronique, lascite et lencphalopathie portosystmique, sont traites efficacement par des modifications du rgime alimentaire. Le principal objectif dittique dans le traitement de lascite est la restriction sode. Certaines autorits ont recommand de restreindre la consommation de sodium aussi peu que de 10 20 mmol
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TABLEAU 7. La malnutrition dans la maladie inflammatoire de lintestin Diminution de lapport oral Dclenche par la maladie (p. ex. douleurs abdominales postprandiales et diarrhe, sitiophobie, anorexie, nauses et vomissements) Iatrognique (p. ex. rgimes restrictifs, rgimes la mode ) Malabsorption Diminution de la surface dabsorption (p. ex. intestin court par suite dune rsection, segments pathologiques) Pullulation bactrienne (p. ex. associe avec des stnoses et des anses de courts-circuits, stase) Carence en sels biliaires aprs rsection ilale (p. ex. perturbation de la formation des micelles et statorrhe) Carence en lactase (p. ex. associe avec une maladie de lintestin grle) Malabsorption dorigine mdicamenteuse Dperdition accrue de nutriments Entropathie exsudative Perte dlectrolytes, de minraux et doligolments par suite de diarrhe (p. ex. potassium, zinc) Hmorragie digestive (p. ex. perte de fer) Malabsorption dorigine mdicamenteuse Cholestyramine (p. ex. acides biliaires, lipides, vitamines liposolubles incluant vitamines D et K) Sulfasalazine (p. ex. carence en acide folique associe avec une diminution de labsorption et avec une augmentation des besoins lie lhmolyse) Strodes (p. ex. absorption et mobilisation du calcium) Augmentation des besoins Maladie inflammatoire chronique, fivre, surinfection
par jour en prsence dascite massive symptomatique. Une restriction si rigoureuse, cependant, rend presque impossible la planification dun rgime alimentaire agrable au got et un apport protique suffisant pour maintenir un bilan azot quilibr; des restrictions de cet ordre ne sont donc pas satisfaisantes pour un traitement prolong. Des patients bien motivs acceptent souvent comme traitement dentretien un rgime contenant 40 mmol de sodium (quivalant environ 1 g de sodium ou 2,5 g de chlorure de sodium). Le traitement de lencphalopathie portosystmique inclut un rgime alimentaire pauvre en protines. Il va de soi que le traitement devra tre adapt aux besoins individuels en cas dinsuffisance hpatique fulminante ou de coma, mais les patients atteints dhpatopathie chronique et dencphalopathie lgre ou modre doivent en gnral restreindre leur consommation de protines entre 0,5 et 0,8 g/kg de poids corporel. Une restriction plus rigoureuse est recommande pour matriser lencphalopathie brve chance, mais il est difficile de la maintenir pendant de longues priodes en raison du manque
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TABLEAU 8. Traitement dittique en cas dhpatopathie hrditaire Affections Tyrosinmie Intolrance hrditaire au fructose Galactosmie Glycognose Xanthomatose crbrotendineuse Maladie de Wilson Hmachromatose Mesures dittiques Rgime faible en phnylalanine Rgime pauvre en fructose, pauvre en sucrose Rgime sans galactose Apport alimentaire continu de glucose Supplments dacide dsoxycholique Rgime pauvre en cuivre, supplments de zinc (avec un agent chlateur) viter la consommation excessive de fer, choisir des aliments contenant des phytates ou des tannins pour diminuer labsorption de fer (avec des phlbotomies appropries) Rgime faible teneur en gras, supplments denzymes pancratiques, supplments de vitamines liposolubles
Fibrose kystique
de fidlit du patient au traitement et du bilan azot ngatif. Les protines vgtales semblent moins ammoniagnes que la viande, mais cela sexplique, en partie, par labsorption moins efficace des protines vgtales. On trouve des concentrations disproportionnes dacides amins aromatiques dans le plasma des patients atteints dune cirrhose dcompense. Cest pourquoi on a conseill ladministration de supplments nutritionnels riches en acides amins chane ramifie, mais on ne possde pas encore de preuves nettes de leur efficacit. La cirrhose avance saccompagne souvent dune dpltion hpatique en glycogne. Durant les priodes de jene, il y a libration de glucagon et de catcholamines pour maintenir la glycmie. En labsence de rserves hpatiques de glycogne, la glyconogense requise proviendra en grande partie du catabolisme musculaire. Lutilisation des acides amins pour la glyconogense entrane la production dammoniaque. On ignore si une modification de lalimentation destine fournir un apport continu de glucose et, par consquent, rduire la glyconogense pourrait amliorer lhyperammonmie chez ces sujets. Les hpatopathies cholestatiques, y compris la cirrhose biliaire primaire, la cirrhose biliaire secondaire, la cholangite sclrosante et latrsie des voies biliaires, peuvent saccompagner dune malabsorption des vitamines liposolubles.
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La carence envitamine K peut tre facilement confirme par la dmonstration dun allongement du temps de prothrombine que corrige ladministration parentrale de vitamine K. Seuls des laboratoires spcialiss sont habituellement en mesure deffectuer le dosage des vitamines D, A et E. Lorsquon ne peut avoir accs ces laboratoires pour obtenir des preuves de confirmation et que de solides fondements cliniques laissent souponner un tat carentiel, il y a lieu damorcer un traitement de remplacement appropri. Le tableau 8 numre un certain nombre daffections hpatiques hrditaires pour lesquelles le traitement prvoit des modifications spciales du rgime alimentaire.
7. SOUTIEN NUTRITIONNEL
7.1 Introduction La dcision de soutien nutritionnel repose sur un certain nombre de facteurs, dont ltat nutritionnel actuel du patient (bien ou mal nourri), la dure anticipe dincapacit salimenter, laffection mdicale sous-jacente et le pronostic de rtablissement. Une fois prise la dcision de soutien nutritionnel, il faut dcider de la mthode adopter : orale, entrale ou parentrale. 7.2 valuation nutritionnelle La malnutrition influe sur la morbidit et sur la mortalit. Il est donc important didentifier les patients mal nourris et damliorer leur tat par un soutien nutritionnel. Il existe plusieurs mthodes dvaluation de ltat nutritionnel; la meilleure est celle qui permet de prvoir le rsultat clinique. La mthode optimale devrait en particulier permettre de prvoir les complications associes la malnutrition, qui augmentent le risque de morbidit et de mortalit en labsence dun soutien nutritionnel. Toutefois, tant donn quil est difficile de distinguer les effets de la malnutrition des effets de la maladie, lvaluation nutritionnelle ne peut reposer sur un paramtre unique ou sur un modle simple. De plus, la maladie peut affecter plusieurs paramtres utiliss pour lvaluation nutritionnelle, indpendamment du statut nutritionnel1.
7.2.1 MTHODES DVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL (TABLEAU 9)
7.2.1.1 Composition du corps Il existe plusieurs mthodes pour mesurer les diffrents compartiments de lorganisme et la plupart sont utilises dans le cadre dun protocole de recherche. Celles qui sont le plus frquemment utilises dans le cadre clinique reposent sur le modle du corps deux compartiments : les tissus adipeux et les tissus maigres (muscles et os). Cette valuation peut recourir par exemple lanthropomtrie, o les paisseurs du pli du triceps et du
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pli cutan sous-capsulaire permettent de dterminer la masse grasse, tandis que la circonfrence mi-bras permet dtablir la masse musculaire. Cette mthode est utilise surtout dans les tudes de populations et est moins fiable chez les patients individuels, du fait de la variabilit des mesures pour un mme observateur et dun observateur un autre et de leffet du degr dhydratation, de lge et de lactivit physique. 7.2.1.2 Poids corporel et perte de poids Il sagit dune mesure simple, quon compare une valeur idale pour la taille, consistant habituellement calculer un index de masse corporelle (IMC). LIMC dune personne est le poids (en kilogrammes) divis par le carr de la taille (en mtres). Un IMC normal est compris entre 20 et 25 kg/m2. Le poids idal doit tre compris dans cet intervalle. Par contre, un IMC infrieur 18,5 suggre une sous-nutrition, qui saccompagne dune morbidit et dune mortalit significatives2. Un IMC suprieur 25, mais infrieur 30, indique un surpoids. Lorsque lIMC atteint ou dpasse 30, le patient est obse. Un IMC lev saccompagne aussi dun risque accru de morbidit et de mortalit2. Des antcdents damaigrissement sont aussi importants. Des tudes ont montr quun amaigrissement non recherch suprieur 10 % est un bon indicateur dissue clinique indsirable. 7.2.1.3 Index cratinine/taille (ICT) Lexcrtion de la cratinine dans lurine est lie la masse musculaire. On utilise lexcrtion de la cratinine en 24 heures, normalise en fonction de la taille, comme index de masse musculaire qui permet une comparaison avec des tables publies. Cet index nest toutefois pas utilis en hpital, o linsuffisance rnale sous-jacente et lutilisation des diurtiques sont frquentes. 7.2.1.4 Protines du plasma Lalbumine est lune des protines les plus tudies. Plusieurs tudes ont dmontr une corrlation entre une concentration srique faible dalbumine et une incidence accrue de complications mdicales et de mortalit1. Toutefois, lalbumine srique peut tre inapproprie pour la mesure de ltat nutritionnel, parce quelle reprsente la somme de nombreux vnements : synthse, dgradation, pertes, change entre compartiments vasculaire et extravasculaire et volume de distribution. Par consquent, les patients hospitaliss peuvent prsenter des taux dalbumine plus bas pour diverses raisons. Cest ainsi que les troubles inflammatoires causent une diminution de la synthse de lalbumine, une augmentation de la dgradation de lalbumine et des pertes transcapillaires; que les maladies digestives, cardiaques et rnales ainsi que les blessures, les brlures et une pritonite, peuvent provoquer des pertes notables dalbumine; et que les maladies graves saccompagnent dune forte augmentation de la permabilit vasculaire (avec perte dalbumine dans
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TABLEAU 9. Mthodes dvaluation nutritionnelle 1. Mesures de laboratoire albumine, pralbumine, transferrine, protine fixant le rtinol numration lymphocytaire, numration des globules blancs azote urique urinaire de 24 heures, bilan azot index cratinine/taille hypersensibilit cutane retarde 2. Mesures anthropomtriques taille, poids, poids idal (PI), poids usuel (PU), IMC poids en pourcentage du PI ou du PU, perte pondrale (%) paisseur cutane au triceps, circonfrence mi-bras, autres 3. Techniques dvaluation de la composition du corps bio-impdance imagerie : DEXA, tomodensitogramme mthodes de dilution des radio-isotopes, anthroporadiomtrie 4. Apports alimentaires 5. Divers fonctionnement musculaire calibrage indirect des instruments
TABLEAU 10. Mthodes dvaluation globale subjective 1. Antcdents variations de poids changements des apports alimentaires symptmes digestifs capacit fonctionnelle stress li la maladie 2. Physique perte de graisse sous-cutane : triceps, poitrine fonte musculaire : deltodes, quadriceps, biceps, supra/sous-scapulaire oedme: chevilles, sacrum, ascite 3. Classification A : Bonne nutrition : pas dantcdent ni dobservation physique de malnutrition B : Malnutrition modre : perte pondrale = 5 10 % du PU, signes de malnutrition lgers C : Malnutrition svre : perte pondrale > 10 % du PU, signes de malnutrition svre
lespace interstitiel). Par contre, la malnutrition protino-calorique se traduit par un ralentissement de la synthse de lalbumine; et tant que ce ralentissement est de courte dure, il na que peu deffets tant donn la lenteur du renouvellement
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de lalbumine (demi-vie de 20 jours) et lampleur des rserves. Mme en cas de malnutrition chronique, la concentration dalbumine dans le plasma est souvent maintenue par une diminution compensatoire de la dgradation de lalbumine et le transfert dalbumine extravasculaire dans le compartiment vasculaire. Une autre protine du plasma, la pralbumine, rpond davantage aux changements nutritionnels du fait de son renouvellement plus rapide (demi-vie de 2 ou 3 jours). Toutefois, elle est aussi influence par les maladies sous-jacentes telles que linflammation, linfection, linsuffisance rnale et linsuffisance hpatique. La mesure de cette protine manque donc aussi de fiabilit comme indicateur de ltat nutritionnel des patients. 7.2.1.5 Limmunocomptence, mesure par lhypersensibilit cutane retarde, est affecte par la malnutrition svre. Toutefois, des maladies et des mdicaments peuvent aussi influencer les mesures, ce qui en fait un mauvais indicateur de malnutrition chez les patients malades. 7.2.1.6 Techniques dvaluation globale Il existe plusieurs techniques dvaluation globale. On a montr quun index nutritionnel pronostique, dpendant surtout de lalbumine et de la transferrine, permettait une estimation quantitative des complications postopratoires3. Lvaluation globale subjective (GS) est une mthode clinique valide, capable didentifier les patients risque de complications dues la malnutrition4. Elle range les patients en trois catgories : bonne nutrition (A), malnutrition modre ou souponne (B) et malnutrition svre (C) (tableau 10). Lutilisation de lGS pour valuer les patients hospitaliss donne des rsultats reproductibles et permet de prvoir des complications dans plusieurs populations de patients, dont les patients de chirurgie, les patients dialyss et les patients ayant reu une greffe du foie. Il ny a actuellement aucune mthode de rfrence pour valuer ltat nutritionnel. Il est important de reconnatre les multiples aspects de la malnutrition pour identifier les patients risque de complications relies la malnutrition. La combinaison dune valuation globale subjective et des paramtres objectifs slectifs dfinis plus haut est la meilleure mthode clinique didentification des patients risque. 7.3 Besoins nutritionnels
7.3.1 BESOINS EN AZOTE Chez un adulte bien nourri ltat dquilibre, lapport dazote total est gal la quantit dazote limine dans les urines, dans les selles, par la peau et
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dans les liquides corporels. Cest ce quon appelle un bilan azot quilibr (bilan zro). Lazote est assimil presque exclusivement sous forme deprotines et, en moyenne, 6,25 g de protines quivalent 1 g dazote. Lazote est limin principalement dans les urines sous forme dure, mais les pertes fcales et cutanes correspondent environ 2 3 g par jour. ltat dquilibre, une ingestion accrue dazote entrane simplement une plus forte limination dazote dans les urines, lexcdent de protines tant oxyd dans le foie et utilis comme source dnergie coteuse. Chez les enfants en croissance ou les adultes souffrant de malnutrition, lobjectif nutritionnel est un bilan azot positif, de sorte que les tissus de lorganisme se forment plus rapidement quils ne se dcomposent (c.--d. croissance nette). Lutilit dun apport supplmentaire en protines est moins vidente chez des patients souffrant de maladies associes des pertes protiques telles que le syndrome nphrotique et lentropathie exsudative. En fait, il se pourrait quun supplment de protines contribue une diminution du taux de filtration glomrulaire (GFR), comme cela a t rapport dans dautres atteintes rnales. Selon les tudes, les adultes bien nourris peuvent maintenir un bilan azot quilibr lorsquils consomment aussi peu que 0,6 g/kg de protines, pourvu que leurs besoins nergtiques soient satisfaits ou dpasss. Pour tenir compte de la variabilit biologique, la recommandation standard dapport protique est de 0,75 g/kg. Il importe que lapport protique soit de haute qualit; il doit contenir tous les acides amins essentiels et un mlange quilibr dacides amins non essentiels. En cas de malnutrition, dinfection, de trauma ou de brlures, il faut un apport protique plus lev, de lordre de 1,0 1,5 g/kg/jour. Les femmes enceintes doivent galement recevoir quotidiennement 1,5 g/kg de protines. Il nest pas certain que les patients atteints dune affection associe une dperdition protique, comme une entropathie exsudative, profiteraient dun apport additionnel de protines. En fait, les patients prsentant un syndrome nphrotique pourraient mme profiter dune restriction de lapport protique, bien que cela ne soit pas fermement tabli.
7.3.2 BESOINS NERGTIQUES Les besoins nergtiques au repos chez un sujet sain de poids moyen sont prdits par lquationde Harris-Benedict :
HOMMES : nergie (kcal/j) = 66 + (13,75 x P) + (5,00 x T) (6,78 x A) FEMMES : nergie (kcal/j) = 655 + (9,56 x P) + (1,85 x T) (4,68 x A) o P = poids en kg, T = taille en cm, A = ge en annes.
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Lquation de Harris-Benedict peut tre moins prcise en cas de malnutrition ou dobsit. En cas de malnutrition, les besoins nergtiques au repos des patients sont de 10 20 % infrieurs aux prvisions. Pour les patients obses, les besoins nergtiques au repos sont aussi infrieurs aux prvisions du fait que les tissus adipeux sont moins actifs au plan mtabolique que les autres tissus. Malheureusement, aucun calcul bien valid ne permet de prvoir les besoins nergtiques chez ces patients, de sorte que les praticiens enlvent du rsultat de lquation de Harris-Benedict un nombre arbitraire de kilocalories, souvent de lordre de 400 1 000, selon du degr dobsit global. (Une mthode largement utilise pour quantifier lobsit est lindex de masse corporelle ou IMC, calcul de la manire suivante : poids en kg/(taille en m)2. Un IMC de 25 29,9 kg/m2 correspond un surpoids; un IMC suprieur 30 correspond lobsit. Les besoins nergtiques de base, valus par ces quations, augmentent en prsence de fivre (13 % par C), dinfection ou de trauma (jusqu 20 % ou 30 %) et de brlures (jusqu 100 %). Une lgre activit physique exige habituellement une hausse denviron 30 % par rapport aux besoins de base. 7.4 Types de soutien nutritionnel Les possibilits de ralimentation incluent lalimentation orale, la nutrition entrale et la nutrition parentrale totale. Lvaluation de lalimentation actuelle et des prfrences alimentaires par un dittiste est indispensable. Il peut tre tout fait possible de planifier un rgime alimentaire bien quilibr et complet sur le plan nutritionnel, tout en respectant les prfrences alimentaires du patient. De plus, la supplmentation orale avec des aliments riches en calories et en protines comme le lait frapp ou des prparations liquides commerciales peut permettre un apport adquat. Toutefois, si le patient refuse ou est incapable de manger, le soutien nutritionnel est impratif. Le refus de se nourrir se manifeste, par exemple, chez des sujets rendus anorexiques par une tumeur ou la chimiothrapie, ou atteints danorexie mentale. Ces patients bnficient en gnral dun intestin normal ou presque normal, libre de toute obstruction, et peuvent recevoir une alimentation entrale. Certains patients ne peuvent manger en raison dune grave maladie gastro-intestinale, telle une obstruction intestinale ou un ilus. Lorsquun soutien nutritionnel simpose chez ces patients, il faut recourir la nutrition parentrale (intraveineuse).
7.4.1 NUTRITION ENTRALE
7.4.1.1 Mthodes La nutrition entrale dsigne en gnral lalimentation administre par lintermdiaire dune sonde introduite dans le tube digestif. Il sagit
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habituellement dune sonde de petit calibre (French 10 [3,3 mm] ou moins) en Silastic ou en polyurthane, qui est introduite par voie nasale jusque dans lestomac, le duodnum ou le jjunum. Lorsquune alimentation prolonge simpose, il est souvent prfrable, pour des raisons desthtique et de confort, deffectuer une gastrostomie, avec vrification radiologique ou sous endoscopie, cette dernire intervention tant appele gastrostomie endoscopique percutane. Lintroduction des tubes dans le pylore et jusque dans le jjunum peut tre effectue laide dun anesthsique local seulement et dun sdatif lger. Malgr les preuves convaincantes defficacit de lintroduction postpylorique du tube pour rduire laspiration pulmonaire, le tube est habituellement plac dans le jjunum quand on craint laspiration. 7.4.1.2 Prparations entrales Il existe sur le march une multitude de prparations nutritives destines lalimentation entrale. Ces prparations sont traditionnellement rparties en polymriques, oligomriques, monomriques, modulaires et spcifiques la maladie. Les prparations polymriques (aussi appeles rgimes formule dfinie) fournissent lazote sous forme de protines entires, souvent de la casine, des solides de blanc doeuf ou des protines de soja. Les glucides sont souvent fournis sous forme de sirop de mas, de maltodextrine ou doligosaccharides du glucose, auxquels on ajoute du sucrose comme dulcorant dans les prparations orales. Les lipides sont habituellement fournis sous forme dhuile de soja, bien que lon puisse aussi utiliser de lhuile de mas et de lhuile de carthame. On utilise rarement des triglycrides chanes moyennes (huile de TCM). Les protines peuvent tre fournies sous forme de lait (habituellement en poudre ou crm), o le lactose constitue le principal glucide. Ces prparations sont contre-indiques en prsence dune intolrance au lactose. Les prparations oligomriques (aussi appeles rgimes semi-lmentaires) fournissent lazote sous forme de peptides provenant de protines entires partiellement hydrolyses. Les prparations monomriques (aussi appeles rgimes lmentaires) fournissent lazote sous forme dacides amins cristalliss. Les glucides sont en gnral fournis sous forme de glucose ou doligosaccharides du glucose. Les lipides sont habituellement prsents en petites quantits, suffisantes pour rpondre aux besoins en acide linolique (un acide gras essentiel), et reprsentent environ 2 % 4 % des calories totales. Certaines prparations sont additionnes dhuile de TCM. Les rgimes oligomriques et monomriques ont t mis au point parce quils ncessitent une digestion minime par le tube digestif, peu de scrtions biliaires et pancratiques et presque aucun travail par les entrocytes en ce qui
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concerne lactivit des enzymes de la bordure en brosse ou la restrification. La publicit de ces prparations commerciales affirme quelles sont idales pour les patients atteints de cholestase (diminution de lcoulement biliaire), dinsuffisance pancratique ou du syndrome de lintestin court. Il existe toutefois peu de preuves que ces prparations soient suprieures aux rgimes polymriques. De plus, puisque ces prparations sont prdigres , leur osmolalit est leve. Enfin, leur cot substantiel (souvent de 5 10 fois plus cher que les rgimes polymriques) en justifie rarement lusage. Ladministration quotidienne de 2 litres de la plupart de ces prparations fournit suffisamment de protines, de calories, deau, dlectrolytes, de minraux, de vitamines et doligolments pour convenir la plupart des patients non stresss . En dautres termes, ces rgimes sont complets . Les besoins peuvent tre plus grands chez les patients atteints de lsions multiples, dinfections graves ou de brlures. Les prparations modulaires sont celles qui contiennent un seul type de nutriment ou un mlange dans lequel prdomine une sorte de nutriment. On trouve dans le commerce des prparations modulaires de protines, de lipides, de glucides, de vitamines, dlectrolytes et doligolments. La majorit des patients nont pas besoin de ces prparations modulaires rarement utilises. Elles peuvent toutefois se rvler utiles lorsquun rapport calorico-azot diffrent est indiqu chez un patient. Ainsi, par exemple, en cas de brlures ou dentropathie exsudative, il faut administrer plus de protines, tandis quen prsence dhpatopathie, il faut fournir moins de protines. Lalimentation modulaire exige du temps puisque les solutions doivent tre mlanges par le personnel de lhpital, et elles cotent plus cher que les rgimes complets . Enfin, des solutions spciales dacides amins ont t mises au point pour des cas particuliers comme lhpatopathie, la nphropathie et le stress , notamment par des traumas ou des tats septiques. Les solutions utiliser en cas dhpatopathie sont composes principalement ou exclusivement dacides amins chane ramifie, tandis que les acides amins essentiels prdominent dans les solutions destines aux patients atteints de nphropathie. Ces solutions cotent gnralement cher et leur efficacit est controverse. Les complications de la nutrition entrale peuvent se rpartir en aspiration trachobronchique et en troubles mcaniques, gastro-intestinaux et mtaboliques. Dans lensemble, la nutrition entrale est bien tolre, et la connaissance des complications permet de mettre en uvre des mesures de prvention ou de correction pour rduire au minimum les risques du patient. 7.4.1.3 Complications Laspiration trachobronchique de la prparation perfuse, qui entrane une
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pneumonie, est une complication de la nutrition entrale susceptible de menacer la vie. La mise en place adquate de la sonde ncessite une vrification radiologique. Les facteurs de risque daspiration trachobronchique comprennent lusage dun respirateur, la prsence de reflux gastro-sophagien, la faiblesse ou labsence du rflexe pharyng et la perturbation de ltat de conscience. Pour rduire le risque daspiration au minimum, on suggre, dans la mesure du possible, de hausser la tte du lit de 20 30 durant lalimentation du patient. Il convient, au dbut, de vrifier le contenu gastrique en aspirant la sonde toutes les quatre six heures et, si le volume rsiduel est suprieur 150 mL, il faut interrompre temporairement la perfusion. Malheureusement, les petites sondes naso-entriques prsentement en usage saffaissent souvent lorsquon aspire, de sorte quun faible retour ne garantit pas labsence de distension gastrique par accumulation de liquide. Il faut donc examiner le patient, la recherche de distension pigastrique et de clapotis. En cas de doute, un clich simple de labdomenen position debout (si possible) peut se rvler utile pour valuer la taille de lestomac. On a galement suggr que la sonde soit place dans lintestin grle, bien au-del du pylore, afin de rduire au minimum le danger daspiration trachobronchique chez les patients risque, bien que les tudes ne laient pas confirm. Les troubles mcaniques suivants chez les patients intubs par des sondes naso-entriques incluent latteinte des voies respiratoires suprieures et lsophagite, avec ulcration et stnose sophagiennes et mme fistule tracho-sophagienne. Les affections des voies respiratoires suprieures comprennent lirritation pharynge, les rosions et la ncrose des voies nasales, la sinusite et lotite moyenne. Ces troubles mcaniques peuvent tre vits en grande partie par lusage de sondes naso-entriques souples et de petit calibre. Les troubles gastro-intestinaux lis la nutrition entrale sont courants et surviennent chez 20 % 30 % des patients. Les symptmes les plus frquents sont les nauses, les vomissements, la distension abdominale et lirrgularit intestinale. Ils peuvent tre rduits au minimum par une perfusion lente de solutions dilues, mais ces symptmes sont tout aussi courants quavec des solutions non dilues perfuses vitesse maximale. Il peut aussi tre indiqu de changer de solution entrale, par exemple, de remplacer une solution contenant du lactose (habituellement non recommande pour lalimentation entrale) par une solution sans lactose. En cas de constipation, on peut essayer des prparations contenant des fibres, mais elles se rvlent souvent inutiles. Les fibres demeurent nanmoins une source nergtique possible pour le clon, comme nous lavons mentionn prcdemment, et elles peuvent par consquent jouer un rle important dans le maintien de la muqueuse du clon. Pour linstant, lusage des solutions contenant des fibres nest pas courant.
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Les complications mtaboliques incluent lhyperhydratation, la dshydratation, lhyperglycmie (y compris le coma non ctonique hyperosmolaire) et des dsquilibres lectrolytiques. Ces derniers incluent lhyponatrmie, lhyper et lhypokalimie, lhyper et lhypophosphatmie et lhypomagnsmie. Ces troubles sont peu frquents chez les sujets sains, raisonnablement bien nourris et bnficiant de fonctions cardiaque, hpatique et rnale normales. Au cours des premires semaines, on recommande de dpister ces troubles potentiels en effectuant des analyses sanguines appropries intervalles rguliers.
7.4.2 NUTRITION PARENTRALE TOTALE La nutrition parentrale totale comporte ladministration intraveineuse de tous les nutriments essentiels connus. Cette forme de traitement est aussi efficace que lalimentation orale ou entrale, en ce qui concerne la croissance de lorganisme et le maintien dun bilan azot quilibr. Les indications incluent lincapacit de manger pendant un minimum de sept dix jours et un intestin non fonctionnel. On utilise galement la nutrition parentrale totale pour la mise au repos de lintestin , particulirement en prsence de la maladie de Crohn, de fistules intestinales et de pancratite, mme si une absorption adquate est possible. Plusieurs tudes suggrent toutefois que la mise au repos de lintestin nest pas utile dans la maladie de Crohn. Dautres tudes ont en outre dmontr que lon peut remplacer la nutrition parentrale totale par ladministration de rgimes lmentaires, sauf en prsence dune obstruction intestinale. En gnral, quand lintestin est fonctionnel, on prfre la nutrition entrale puisquelle est plus sre, moins chre et plus physiologique.
7.4.2.1 Soluts Acides amins Les protines sont offertes en soluts dacides amins cristalliss de synthse sous forme L, commercialiss en concentrations de 7 % 10 %. La plupart des mlanges dacides amins offerts sur le march sont destins aux patients qui ne prsentent aucun besoin spcial. Il existe des soluts additionns dacides amins chane ramifie pour les cas dinsuffisance hpatique, ainsi que des soluts dacides amins essentiels pour les cas dinsuffisance rnale. Lipides Ltre humain a besoin dacide linolique, qui est un prcurseur de lacide arachidonique, lui-mme prcurseur des prostaglandines. Lacide linolique constitue un acide gras essentiel puisque le corps ne peut le synthtiser. On recommande un apport en acide linolique gal 4 % ou plus de lapport calorique total. Les mulsions lipidiques commerciales consistent en huile de fve de soja ou en huile de carthame, mulsifies au moyen de
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phospholipides doeuf et rendues isotoniques 300 mOsmol/L par laddition de glycrol. Les mulsions lipidiques commerciales sont offertes en concentrations de 20 %. Glucides Le glucose constitue le glucide de prdilection pour administration intraveineuse. Le glucose se trouve trs facilement sur le march en concentrations de 5 % 70 %. Ces soluts peuvent tre nettement hyperosmolaires, allant jusqu environ 2 500 mOsmol/L. Sources nergtiques non protiques Une fois satisfait le besoin initial de 100 g de glucose pour les globules rouges, les cellules du cerveau et la molle rnale, le glucose et les lipides sont tout aussi efficaces pour maintenir un bilan azot quilibr aprs une priode dquilibration de quatre cinq jours. Le glucose est une source nergtique trs bon march, mais son absorption intracellulaire exige de linsuline, et lhyperglycmie peut poser des difficults sil y a un apport lev de glucose. La forte osmolalit des soluts de glucose exige que seuls des soluts dilus soient administrs dans les veines priphriques, et quand le glucose constitue lune des principales sources nergtiques, le choix dune veine centrale de gros calibre simpose pour prvenir la thrombose. En outre, le quotient respiratoire (QR = CO2 produit/O2 consomm) du glucose est de 1,0; il peut donc y avoir production de grandes quantits de gaz carbonique. Enfin, la perfusion de glucose entrane la libration de catcholamines et un accroissement de la vitesse du mtabolisme, augmentant encore la production de gaz carbonique. Ces changements peuvent tre dltres lorsquon svre un malade dun respirateur ou lorsque la fonction respiratoire du patient atteint une valeur limite. Les mulsions lipidiques offrent lavantage dtre iso-osmolaires, de contenir de lacide linolique et davoir un quotient respiratoire moindre, soit 0,7, lequel rduit la production de gaz carbonique. Les inconvnients incluent un cot assez lev comparativement celui du glucose et une mauvaise tolrance en prsence dhyperlipidmie. 7.4.2.2 Voies dadministration Centrale La faon la plus versatile dadministrer la nutrition parentrale totale consiste utiliser une veine centrale de gros calibre, habituellement la veine cave suprieure, le cathter tant introduit par la veine jugulaire interne ou la sous-clavire. tant donn le fort dbit dans la veine cave suprieure, losmolalit de la solution importe peu, et la thrombose de ce vaisseau est peu frquente.
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Priphrique Bien quon puisse assurer la nutrition parentrale totale par sonde priphrique en utilisant une solution 10 % de dextrose en combinaison avec un solut de 5 % 8 % dacides amins, le taux de thrombophlbite est suffisamment lev pour quon ne puisse pas recommander cette mthode de nutrition parentrale. 7.4.2.3 Complications Les complications de la nutrition parentrale totale peuvent tre locales ou systmiques. Les troubles locaux sont lis au point dentre du cathter et, lorsquil sagit de cathters centraux, toutes les complications sont possibles, y compris le cathtrisme par inadvertance dune artre entranant hmorragie, pneumothorax, hmothorax et perfusion par mgarde de solut dans la cavit pleurale. Le pneumothorax est une complication beaucoup plus courante lorsquil y a insertion dans la sous-clavire plutt que dans la jugulaire interne; lintroduction du cathter dans la jugulaire interne est donc, dans lensemble, une technique plus sre. En gnral, les patients sont plus laise avec linsertion dans la sous-clavire une fois le cathter en place. Lorsquon utilise une veine centrale, lembolie gazeuse peut survenir au moment de lintroduction du cathter, ou nimporte quand par la suite. Il y a risque docclusion du cathter et, comme nous lavons mentionn, des cas de thrombose ont t signals, en particulier si un cathter rigide est employ. Il est essentiel que le cathter soit mis en place par des personnes trs exprimentes afin de rduire au minimum le risque de complications de cette nature. Les complications systmiques incluent la septicmie, les troubles mtaboliques et les maladies osseuses. Une bactrimie ou une fongmie surviennent chez 3 % 7 % des patients qui reoivent une nutrition parentrale totale, et ces complications semblent provenir principalement du point de raccord entre le cathter et la tubulure de perfusion intraveineuse. Les cathters doivent toujours tre mis en place dans des conditions dasepsie rigoureuse, par un personnel portant blouse protectrice et gants. Les troubles mtaboliques incluent lhyperglycmie, que lon peut traiter en diminuant la concentration en glucose des soluts, lhypertriglycridmie secondaire une perfusion excessive de calories ou de lipides, voire des deux la fois, et les dsquilibres lectrolytiques. La nutrition parentrale totale engendre lanabolisme conjointement avec une hausse de la concentration intracellulaire en eau, ce qui favorise la pntration intracellulaire du potassium et du phosphate, susceptible dentraner une hypokalimie et une hypophosphatmie. Ces complications sont trs peu courantes si lapport de ces lectrolytes est adquat et la surveillance, minutieuse. Latteinte hpatique demeure une complication frustrante de la nutrition parentrale totale, mais dans la plupart des
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cas, elle se limite une lvation des taux enzymatiques. On observe, en gnral, de lgres hausses de lAST et de la phosphatase alcaline au cours de la deuxime semaine et plus tard, loccasion, une hausse de la bilirubine. Une biopsie du foie peut dmontrer une lgre cholestase. Certains de ces changements peuvent tre dus une suralimentation ou un apport de lipides dpassant 1 g/kg; cet tat peut tre corrig par une diminution de lapport calorique total et en veillant viter un excdent de lipides. Dans de rares cas, la nutrition parentrale totale de longue dure (plusieurs annes) peut entraner une cirrhose sans cause bien dfinie.
7.4.3 NUTRITION ENTRALE ET PARENTRALE DOMICILE
7.4.3.1 Nutrition entrale domicile La nutrition entrale long terme peut avoir lieu domicile en utilisant une prparation entrale standard. Si certains patients trs motivs peuvent le faire par linsertion dun tube naso-gastrique le soir pour lalimentation nocturne, la majorit doit utiliser un tube de gastrostomie ou de jjunostomie. Le patient fait lobjet dun suivi rgulier par le mdecin et dun examen hmatologique, comme pour la nutrition parentrale domicile, pour sassurer que la prparation est approprie et que les objectifs nutritionnels sont atteints. Le patient ou laidant naturel doit tre suffisamment au courant de la manire dutiliser les tubes de gastrostomie et de jjunostomie et des complications potentielles de lalimentation entrale avec ce type de tube. Le tube doit tre remplac de temps autre, habituellement quand le besoin sen fait sentir, bien que certains programmes de nutrition prvoient un remplacement selon un calendrier dfini, p. ex. tous les 12 18 mois. 7.4.3.2 Nutrition parentrale domicile On a recours la nutrition parentrale domicile lorsque les patients ont besoin de nutrition parentrale long terme sans quil soit ncessaire de les hospitaliser pour dautres raisons mdicales. Ces patients prsentent une insuffisance intestinale due un syndrome de lintestin court (p. ex. maladie de Crohn, maladie intestinale ischmique), un trouble de la motilit svre (sclrodermie, pseudo-occlusion idiopathique), un hyperemesis gravidarum et autres problmes divers. Aux tats-Unis, un grand nombre de cas de nutrition parentrale domicile sont dus au cancer et au sida. Les patients recevant la nutrition parentrale domicile et/ou les aidants naturels doivent recevoir une formation approprie aux techniques aseptiques, la gestion des cathters et lentretien dune pompe. Cette formation peut leur tre fournie dans le contexte hospitalier ou en externe, selon la maladie
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sousjacente. Un examen hmatologique rgulier et un suivi par le mdecin, une infirmire de soins domicile et un dittiste sont galement indispensables. Les complications long terme de la nutrition parentrale domicile comprennent les complications habituelles de la nutrition parentrale. Toutefois, la septicit des lignes, la thrombose veineuse, lostopathie mtabolique et la maladie hpatique constituent des problmes difficiles rsoudre long terme. 7.5 Soutien nutritionnel dans des conditions spcifiques
7.5.1 LA MALNUTRITION La malnutrition constitue un dfi particulier en nutrition. Comme nous lavons dit prcdemment, les besoins nergtiques des patients qui en souffrent sont infrieurs de 10 % 20 % de ceux prvus par lquation de Harris-Benedict. En outre, ces patients sont particulirement exposs an risque de syndrome de la renutrition , qui englobe une varit de problmes surgissant avec la renutrition. Il peut se produire une rtention hydrique avec oedme marqu et parfois insuffisance cardiaque congestive. mesure que se rgnre le compartiment intracellulaire avec la renutrition, diverses substances extracellulaires vont passer dans les cellules, en particulier du phosphore, du potassium et du magnsium. Ces dplacements de substances sont facilits par linsuline libre en rponse ladministration de glucose dans le cadre de la nutrition. Il est donc important de fournir une quantit adquate de phosphore, de potassium et de magnsium. Dautres problmes peuvent se prsenter, en particulier une intolrance au glucose et une carence en thiamine. Compte tenu des problmes ci-dessus, il convient de procder durant la renutrition une surveillance clinique attentive de ltat hydrique du patient et deffectuer des mesures quotidiennes des concentrations sriques de potassium, de magnsium, de phosphore et de glucose, jusqu lobtention de niveaux stables normaux. On doit administrer des vitamines ds le dbut de la rpltion nutritionnelle, en particulier de la thiamine, et continuer pendant plusieurs jours. 7.5.2 LA MALADIE DE CROHN La maladie de Crohn reprsente une situation particulire en nutrition, en raison des problmes potentiels de stnose, dintestin court et dinfection. La nutrition parentrale et la nutrition entrale lmentaire ont soulev un grand enthousiasme comme modalit de traitement la fois primaire et secondaire de la maladie de Crohn par mise au repos intestinal . Si de nombreuses tudes ont signal une rmission clinique chez des patients recevant une nutrition entrale ou parentrale, aucun essai randomis contrl ne dmontre
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lefficacit de ce traitement. En fait, les mta-analyses ont montr quun traitement par des corticostrodes tait plus efficace que la nutrition entrale. La nutrition entrale a un rle net jouer dans la population pdiatrique, o cette modalit permet une croissance linaire chez les patients prsentant un retard de croissance. Il convient de noter que les rgimes monomriques (lmentaires) ne se sont pas montrs plus efficaces que les rgimes polymriques lorsquon a compar ces types de prparations
7.5.3 LA PANCRATITE La pancratite prsente un dfi unique en nutrition. Dabord, linjection de nutriments dans le duodnum stimule la scrtion pancratique, ce qui est thoriquement nocif chez les patients atteints de pancratite. Ensuite, les vomissements et lilus sont frquemment des manifestations de la pancratite chez ces patients. Enfin, le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine dont les scrtions, en particulier les enzymes pancratiques et linsuline, sont importantes pour la nutrition. Malgr ces considrations, la mthode de nutrition privilgie dans les cas de pancratite aigu est lalimentation jjunale lmentaire, qui sest rvle plus scuritaire que la nutrition parentrale, avec moins de complications septiques. Assez rarement, la nutrition parentrale peut tre ncessaire si lalimentation entrale nest pas tolre.
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RFRENCES
1. 2. 3. Goldwasser P, Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk. J Clin Epidemiol 1997; 50:693-703. Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity. Gastroenterology 2002; 123:882-932. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN 1977; 1:11-22. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 1982;306:969-972.
4.
LECTURES SUGGRES
Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment. Gastroenterol Clin North Am 1998;27(2): 347-369. Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical nutrition: enteral and tube feeding. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical nutrition: parenteral nutrition. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Cur Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6(5):531-8.
OBJECTIFS
1. 2. 3. Connatre les voies du mtabolisme des glucides, des lipides et des protines ltat normal et en conditions de jene. tre capable de dcrire les changements cliniques importants qui se produisent en situation de malnutrition. Comprendre le rle du rgime alimentaire et de la nutrition dans les affections gastro-intestinales importantes, en particulier les maladies inflammatoires de lintestin, la maladie cliaque et les hpatopathies. Pouvoir procder une valuation nutritionnelle. Comprendre les indications pour instituer un soutien nutritionnel. tre capable de prsenter une vue densemble des types dinterventionnutritionnelle actuellement notre disposition.
4. 5. 6.
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3 Recherche sur les mdicaments et essais cliniques pour lacquisition de nouvelles connaissances
B.G. Feagan et A. Archambault
1. INTRODUCTION
La mise au point de nouveaux mdicaments est une activit de recherche importante, qui exige une collaboration troite entre les investigateurs du milieu universitaire et de lindustrie pharmaceutique et les autorits de rglementation. Mais cest une activit qui requiert beaucoup de temps et dargent quand on sait quil faut 10 15 ans dinvestissements avant quun produit soit commercialis et quune substance seulement sur 8 000 pralablement testes sur des modles animaux devient un mdicament commercialisable. Malgr la petitesse relative du march canadien (3 % des dpenses mondiales en mdicaments), les chercheurs canadiens ont jou un rle prpondrant dans la mise au point dun certain nombre de mdicaments pour le traitement des maladies gastrointestinales. Le prsent chapitre vise familiariser le lecteur avec les activits ncessaires la mise au point russie de nouveaux mdicaments.
2. SUPERVISION ET RGLEMENTATION DE LA RECHERCHE CLINIQUE

Les investigateurs, les commanditaires et les responsables des tablissements ont tous, au mme titre, la responsabilit de produire des donnes de haute qualit et de se conformer aux recommandations relatives lthique pour ce
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Recherche sur les mdicaments et essais cliniques 91
qui est de la recherche biomdicale faisant appel des sujets humains. La Dclaration dHelsinki, propose en Finlande en 1964 et revue en 1996 lAssemble mdicale mondiale, tenue en Afrique du Sud, constitue un code de dontologie reconnu universellement, auquel les chercheurs doivent se conformer. Le respect des droits et de la scurit des personnes est au cur mme de la Dclaration dHelsinki. Les exigences techniques des bonnes pratiques de recherche clinique sont stipules dans un document intitul Bonnes pratiques cliniques (BPC) : directives consolides, publi par la Confrence internationale sur lharmonisation des exigences techniques pour lenregistrement des mdicaments usage humain (CIH). Ces directives ont t adoptes officiellement en 1997 par Sant Canada. Conformment ces directives, le Conseil de recherches mdicales du Canada (CRM) a galement adopt ses propres directives pour la recherche chez les sujets humains. Aux tats-Unis, la rglementation fdrale concernant la mise au point de nouveaux mdicaments et leur ventuelle admissibilit la recherche clinique a t adopte en 1938. la suite des vnements tragiques associs lutilisation de la thalidomide, au cours des annes 1950, des amendements importants ont t apports, comprenant en particulier, lobligation dun examen approfondi des donnes prcliniques et lobtention du consentement clair des participants aux tudes cliniques. Le rapport des observations prcliniques est devenu obligatoire en 1962. Pour normaliser la conformit aux exigences rglementaires, on a labor des directives de bonnes pratiques cliniques (BPC) lintention des commanditaires (1977) et des investigateurs (1978). Ces directives dfinissent clairement les rles et les responsabilits de lquipe de recherche clinique. Malgr quelques diffrences dun pays un autre dans les rglements rgissant la recherche clinique chez les sujets humains, ces directives se sont progressivement uniformises au cours des dernires annes. En octobre 1990, la suite dune rencontre de scientifiques de la Communaut europenne et de lAmrique du Nord comparant les principes de bonnes pratiques en recherche clinique, des directives compltes sur les essais cliniques de mdicament ont t labores. Des normes uniformes dfinies par la suite sont devenues les normes de rfrence en recherche clinique.
3. MISE AU POINT CLINIQUE DES MDICAMENTS

Le processus de recherche comprend les tudes prcliniques, les essais cliniques et, dans la phase de postcommercialisation, les tudes dobservation.
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3.1 tudes prcliniques Lindustrie pharmaceutique identifie des structures chimiques en vue de les synthtiser, puis value les effets biologiques des substances en utilisant des modles in vitro et animaux. Les substances qui se rvlent prometteuses font lobjet dtudes plus pousses. Cette phase du dveloppement dun mdicament utilise traditionnellement une mthode de tri intensive grand dbit , qui value lactivit dun grand nombre de substances dans un modle. Plus rcemment, les programmes dordinateur identifiant les molcules prometteuses en fonction de leur structure tridimensionnelle et de leur probabilit dinteraction avec un rcepteur particulier ont permis dacclrer le processus. En outre, les techniques dingnierie molculaire ont produit des outils biologiques , tels les anticorps monoclonaux, hautement spcifiques pour une cible donne, raccourcissant notablement le processus de dveloppement prclinique. Les tudes prcliniques sont gnralement menes dans les laboratoires dentreprises pharmaceutiques ou dans des centres universitaires. Lorsquune substance prometteuse a t retenue, les experts en pharmacologie analysent les principaux effets biologiques du mdicament, sa dure daction et ses effets indsirables chez diverses espces animales. Les tudes pharmacocintiques effectues chez lanimal permettent dtablir le taux dabsorption, le volume de distribution, le mtabolisme et llimination de la substance. Ces tudes font partie intgrale de la prparation des premires expriences chez lhumain. Des tudes de toxicit sont ralises en vue de dterminer les effets mutagnes et tratognes du mdicament potentiel. Les substances qui satisfont aux exigences de ces tudes prliminaires sont soumises dautres analyses pour permettre de dterminer la meilleure posologie et la meilleure voie dadministration. Selon les rsultats de ces tudes, un mdicament peut tre choisi pour un dveloppement plus pouss. Souvent, ce processus prend de deux quatre ans. Ensuite, on soumet aux organismes de rglementation une demande dautorisation en vue dadministrer le nouveau mdicament potentiel (NDR : nouvelle drogue de recherche) des humains. Ce processus dexamen rglementaire comporte des modalits bien dfinies pouvant stendre sur un deux mois. Au cours de ce processus, les donnes prcliniques sont examines par un organisme de rglementation national comptent, tel que la Food and Drug Administration (FDA) aux tats-Unis ou la Direction des produits thrapeutiques (DPT) de Sant Canada. Des organismes de rglementation internationaux ont des modalits similaires, de sorte quon effectue souvent des tudes multicentriques faisant appel des protocoles intgrs. Lexamen rglementaire value les donnes prcliniques sur les plans de linnocuit et de la validit scientifique, sassure que le procd de fabrication est scuritaire et dtermine si le plan de mise au point clinique est appropri.
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3.2 Essais cliniques Bien que les distinctions faites soient parfois arbitraires, on reconnat habituellement quatre phases dans la mise au point clinique dun mdicament.
3.2.1 PHASE 1 Ces tudes portent sur un petit nombre de personnes, habituellement des volontaires normaux et en bonne sant. Le principal objectif est dvaluer linnocuit et la tolrabilit du mdicament et dobtenir un profil pharmacocintique initial. Dans un premier temps, on administre une dose unique et, par la suite, des doses multiples. Les tudes pharmacocintiques et pharmacodynamiques chez lhumain doivent tre ralises sous surveillance mdicale troite, et lon doit vrifier constamment la prsence deffets indsirables chez le patient. Pendant la phase I, on poursuit les tudes chez lanimal en vue de dceler toute toxicit et toute cancrognicit potentielles. 3.2.2 PHASE II ce stade, on value lefficacit et linnocuit dun nouveau mdicament en ralisant des tudes pilotes chez des patients souffrant de la maladie qui fait lobjet de la recherche. Ces tudes sont gnralement de courte dure et peuvent tre contrles contre placebo ou on peut comparer le mdicament potentiel un mdicament standard. La phase II a pour but de dterminer la meilleure dose, le meilleur intervalle entre les doses et la meilleure voie dadministration. Ces tudes fournissent des donnes qui sont essentielles la conception des essais de la phase III. Les essais ultrieurs fournissent les donnes defficacit dfinitives. Pendant cette phase, on poursuit les tests de toxicit et de cancrognicit long terme chez lanimal. 3.2.3 PHASE III Les tudes de la phase III portent gnralement sur un nombre relativement grand de sujets; elles ont pour but de dmontrer une efficacit court ou long terme et de fournir des donnes additionnelles sur linnocuit. Pendant cette phase, on compare gnralement les effets dune dose prcise du nouveau mdicament ceux dun traitement classique, dans des conditions analogues celles qui prvalent dans un cadre clinique normal. Les rsultats de ltude permettent dtablir le profil thrapeutique du mdicament et, ainsi, den dterminer de faon dfinitive les indications, la posologie, la voie dadministration, les contre-indications, les effets indsirables et les interactions possibles avec des mdicaments administrs en concomitance. Il faut habituellement deux tudes de phase III indpendantes et bien contrles, avec des rsultats positifs, pour obtenir lapprobation rglementaire.
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La dure des phases II et III est souvent de trois cinq ans. la suite de la collecte de donnes pertinentes issues des tudes de phase III, on soumet une demande de commercialisation aux organismes de rglementation (PDN : prsentation de drogue nouvelle). Les donnes sont alors examines soigneusement par des experts du gouvernement. Au Canada, il peut scouler jusqu deux ans supplmentaires avant lobtention dune approbation de commercialisation.
3.2.4 PHASE IV Une fois la mise en march approuve, lvaluation du mdicament se poursuit : des tudes cliniques portant sur des mdicaments approuvs ou dj sur le march sont ralises en vue de recueillir des renseignements additionnels sur les effets indsirables du mdicament ltude, de le comparer dautres traitements et de dceler des interactions mdicamenteuses. tant donn que les effets indsirables graves prsentent un faible taux de prvalence, les tudes de surveillance de la phase IV (surveillance postcommercialisation) reprsentent souvent le seul moyen satisfaisant de dterminer le profil dinnocuit des nouveaux mdicaments. De nouvelles informations concernant linnocuit peuvent rsulter de rapports spontans dvnements indsirables par des mdecins ou lors de lobservation de groupes spcifiques de patients lists dans des registres tablis de manire prospective. Au cours de cette tape, des tudes additionnelles peuvent tre menes dans le but de dfinir de nouvelles indications ou de nouvelles prparations, et dexplorer les effets de lassociation de ce mdicament avec dautres mdicaments existants. Bien que les connaissances sur un nouveau produit pharmaceutique augmentent au fur et mesure que lon franchit les diverses tapes de la recherche clinique, les effets dun mdicament ne sont jamais connus 100 %. Tous les rsultats pertinents doivent tre documents et communiqus, quelle que soit la priode coule entre la dcouverte de ces renseignements et lapprobation de commercialisation.
4. MTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE CLINIQUE

Ltude contrle randomise sert de point de rfrence pour lvaluation de nouvelles pharmacothrapies. Lattribution alatoire offre un moyen efficace de contrler les effets ventuels des facteurs confusionnels et sert minimiser le biais (dviation systmatique de la vrit) de la part des mdecins et des patients. Lessai double insu, qui consiste ne pas divulguer aux investigateurs ni aux sujets lequel des groupes reoit le traitement proprement dit, rduit les possibilits de biais et constitue lun des lments essentiels de lessai clinique rigoureusement conu. Lutilisation de placebos dans lvaluation
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de nouveaux mdicaments suscite par ailleurs une vive controverse. Certains dtracteurs affirment quen utilisant un placebo, on refuse des patients un traitement dont lefficacit est prouve, et que la participation une tude contrle par placebo est associe, chez ces patients, un certain degr de morbidit. Cependant, le recours au placebo permet dvaluer lefficacit dun nouveau mdicament en le comparant avec les effets de la maladie en labsence de traitement. Lutilisation de placebos est donc justifie, sur les plans thique et scientifique, lorsque le traitement classique est peu efficace ou quil saccompagne deffets indsirables importants. Au cours des essais de la phase III, il est impratif que les investigateurs choisissent comme principale mesure de rponse un rsultat qui soit significatif sur le plan clinique. Par le pass, on sest trop fi des marqueurs de substitution, tels que des analyses de laboratoire plus sophistiques, pour mesurer lefficacit dun traitement. Dans certains cas, il ny avait pas de corrlation entre ces mesures et des rsultats cliniques significatifs. Les investigateurs devraient aussi envisager dutiliser les rsultats signals par les patients, comme les mesures de qualit de vie, en plus des points daboutissement classiques des essais cliniques tels que le dcs, la manifestation de complications lies la maladie et les signes dvolution clinique. Lorsquun point daboutissement appropri a t dtermin, il faut faire appel aux conseils dun biostatisticien dans la planification de lessai clinique. Il faut aussi porter une attention particulire au nombre de sujets requis pour ltude, lequel est fonction des taux derreur alpha (faux positif) et bta (faux ngatif) slectionns par linvestigateur, de leffet du traitement considr comme significatif sur le plan clinique et des taux de frquence du point daboutissement analys dans le groupe recevant un placebo (ou le traitement classique). Si des analyses intermdiaires sont prvues, elles doivent tre dfinies avant que ltude ne commence; en outre, des techniques statistiques appropries doivent tre appliques pour tenir compte du taux derreur alpha plus lev rsultant de lemploi de plusieurs mthodes danalyse statistique.
5. PLANIFICATION DUN ESSAI CLINIQUE

5.1 Conception et application du protocole Le protocole de ltude doit noncer clairement les raisons qui motivent ltude du mdicament en rapport avec la maladie en question. La source et la nature chimique du mdicament, ainsi que sa pharmacologie, sa toxicologie et les donnes obtenues dans des tudes cliniques antrieures doivent tre prsentes de faon suffisamment dtaille. Tous les protocoles dtude doivent tre approuvs par les organismes de rglementation comptents.
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Les objectifs de ltude doivent tre clairement noncs et il faut sassurer de les atteindre en employant les mthodes appropries. Le schma de traitement de ltude doit dfinir en dtail ladministration du mdicament (la posologie, la concentration, la voie dadministration, la mthode en aveugle, le conditionnement et ltiquetage). Les critres dinclusion et dexclusion, les valeurs initiales, les valeurs mesures avant et aprs le traitement, les visites dvaluation, les mthodes de rapport des effets indsirables et le traitement en cas de surdose doivent tre clairement noncs. Des modalits dinterruption de ltude sont prvues dans les cas suivants : linefficacit du traitement, des effets secondaires intolrables, la mauvaise observance du traitement par le patient ou la survenue dun point daboutissement du traitement. Des dfinitions dtailles de lanalyse statistique, des mthodes de gestion de donnes, de la structure administrative de ltude, et des dtails relatifs aux assurances et la responsabilit sont galement exigs. Le protocole doit en outre contenir une description des renseignements gnraux fournis au patient et le formulaire de consentement clair. Pour la protection du patient, les documents doivent tre rdigs en langage simple. Le journal dobservations et le formulaire de consentement clair doivent tre traduits dans la langue premire du patient. Une fois le protocole labor, il faut voir la mise en place dune structure administrative adquate; un comit directeur responsable des aspects stratgiques de ltude est form. Gnralement, dautres comits directeurs sont mis sur pied afin de veiller aux aspects oprationnels de ltude et la scurit des participants. Ces comits doivent galement dcider quels sont les rsultats significatifs. 5.2 Slection des investigateurs et des centres La slection des investigateurs pour la recherche clinique dpend de la nature du mdicament et de la phase de ltude. Des experts en pharmacologie clinique sont slectionns pour les tudes des phases I et II; des experts en pratique mdicale ou des spcialistes sont gnralement slectionns pour les tudes des phases III et IV. Dans chaque centre, linvestigateur principal doit veiller ce que ltude se droule conformment au protocole et assurer que le compte rendu des rsultats soit prcis et complet. Il doit signer une dclaration dengagement officielle en ce qui a trait sa participation ltude et aux responsabilits qui en dcoulent, et fournir aux commanditaires et aux autorits gouvernementales des copies de cette entente. La slection des investigateurs repose sur plusieurs critres, notamment leur performance antrieure en recherche
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mdicale value par des pairs, lintrt actuel quils portent ltude en question et le temps quils peuvent y consacrer. Ils doivent pouvoir disposer dinstallations appropries sur les lieux mmes de lhpital ou de la clinique prive, y compris un espace et un quipement adquats, ainsi quun lieu dentreposage scuritaire pour les mdicaments; ils doivent avoir lassistance dune infirmire de recherche et laccs un laboratoire agr o lon peut mener ltude conformment aux rglements sur les bonnes pratiques de laboratoire adopts par la FDA en 1978. Par ailleurs, les investigateurs doivent pouvoir estimer le nombre de sujets disponibles dans leur centre, de manire permettre que soit effectue une projection pour le recrutement. Enfin, les investigateurs doivent accepter de se soumettre, en tout temps, une vrification de leurs installations et de leurs donnes par les reprsentants du commanditaire ou par les organismes de rglementation (FDA ou PPT).
6. FORMULAIRE DE CONSENTEMENT CLAIR ET QUESTIONS THIQUES

Le formulaire de consentement clair est une description crite de la nature et de lobjectif de lessai. Ce document explique en quoi consiste la randomisation et nonce les avantages, les risques prvisibles, les malaises et les effets secondaires possibles relis la participation ltude. Le formulaire de consentement doit galement informer le patient quil a le droit de se retirer de ltude en tout temps, sans aucun prjudice, et que dautres traitements sont offerts sil dcide de ne plus participer ltude. Le formulaire de consentement est prsent au patient, de prfrence en prsence dun tmoin impartial, par linvestigateur ou par un reprsentant qualifi. On doit faire en sorte que le patient ait suffisamment de temps pour prendre connaissance de linformation et poser des questions. Ce formulaire atteste que le patient a pris connaissance de renseignements prcis, mais nest en aucun cas la preuve que le sujet a t inform de tout. Il nindique pas le degr de comprhension ou dautonomie du patient. Bien que le formulaire de consentement soit conu pour protger linvestigateur et le patient, il na pas force de loi en Amrique du Nord.
7. SURVEILLANCE CLINIQUE
Un aspect important de la recherche clinique est la surveillance. Tous les aspects de ces recherches doivent se faire ouvertement et se prter une vrification externe. Les responsabilits concernant la dlivrance des mdicaments aux patients comprennent la vrification de la date de premption, des numros de lot, de
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la stabilit et des conditions de conservation. On doit surveiller lobservance thrapeutique en interrogeant le patient et en comptant les comprims. Tout mdicament non utilis doit tre remis linvestigateur. Les donnes suivantes doivent tre consignes selon une mthode tablie et des moments prcis : ltat du patient avant, pendant et aprs le traitement; les donnes de laboratoire; le traitement concomitant et les effets indsirables. Linformation consigne dans le formulaire dobservation doit correspondre linformation contenue dans le dossier mdical du patient. Les principes des bonnes pratiques cliniques doivent tre respects. Le nombre de vrifications et leur envergure varieront selon les exigences particulires chacune des tudes. Au terme de ltude, un comit darbitrage procde lvaluation finale des donnes relatives lefficacit et linnocuit. Ce comit veille ce que ces donnes soient exactes, compltes et lisibles. Enfin, les rsultats et les conclusions de ltude sont rsums dans un rapport final que les investigateurs doivent rviser et signer. Par la suite, les donnes seront publies dans un journal mdical avec comit de pairs.
8. COMIT DTHIQUE
Aucun patient ne peut participer un essai clinique avant que le comit dthique nait approuv le protocole et le formulaire de consentement clair. Au cours de ce processus, les aspects scientifiques de lessai sont valus par des chercheurs cliniques expriments, dans chaque tablissement o ltude est mene. Lorsque le comit dthique suggre des modifications au protocole, ces dernires doivent tre examines attentivement par les investigateurs. Le comit doit tre form dau moins cinq membres suffisamment qualifis. Les deux sexes doivent tre reprsents et les membres doivent tre sensibiliss aux questions raciales et culturelles du milieu. Le comit doit compter au moins un membre non scientifique et au moins un membre qui nest pas associ ltablissement. Aucun des membres du comit ne doit tre en conflit dintrt. Le formulaire de consentement clair comporte de nombreux points aborder par les membres du comit; ces points sont dcrits en dtail dans la Dclaration dHelsinki et dans lnonc de politique des trois Conseils : thique de la recherche avec des tres humains (aot 1998), qui rgit le financement de la recherche mdicale au Canada. Lapprobation de ltude par le comit dthique et le formulaire dentente dment sign doivent tre transmis aux autorits gouvernementales.
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9. PUBLICATION DES RSULTATS DUNE RECHERCHE CLINIQUE

La publication des rsultats dans une revue scientifiques de qualit avec comit de pairs devrait tre le but de toute recherche clinique. Certes, le systme dvaluation par des pairs a t maintes fois critiqu pour sa subjectivit et ses incohrences, mais il nexiste aucun autre systme de publication des rsultats qui rponde la fois aux besoins des chercheurs et ceux du public. La publication des rsultats dune tude clinique dans une revue de haut de gamme, comme le New England Journal of Medicine ou le Lancet, a une norme influence sur la pratique clinique. De ce fait, les rdacteurs et rviseurs de ces revues ont aussi une part de responsabilit dans la protection du public contre les tudes biaises ou errones.
10. CONCLUSION
Avant quun mdicament puisse tre employ en clinique, son efficacit et son innocuit doivent tre confirmes par des essais thrapeutiques adquats. Les normes internationales de rglementation, les principes scientifiques destins la conception dessais cliniques et les rglements des bonnes pratiques cliniques ont t labors pour permettre de satisfaire ces exigences. Ltudiant en mdecine trouvera dans ce chapitre des renseignements de base sur la mise au point des mdicaments et acquerra une meilleure comprhension de cette importante composante de la recherche clinique.
BIBLIOGRAPHIE
Canada. Sant Canada. Directives de la Direction des mdicaments, Direction gnrale de la protection de la sant. a. Politique dexamen et dapprobation des essais cliniques. Mars 1997. b. Prparation dune prsentation de drogue nouvelle usage humain. 1991. c. Recherche clinique. No de catalogue H42-2/14, juillet 1989. Canada. Conseil de recherches mdicales du Canada. Lignes directrices concernant la recherche sur des sujets humains. Ministre des Approvisionnements et Services Canada. No de catalogue MR21-5/1987F, 1987. Lessai clinique au Canada, aux tats-Unis dAmrique, dans les pays nordiques et de la CEE. 2e Symposium sur le dveloppement du mdicament, parrain par la Facult de pharmacie, Universit de Montral, et la Direction gnrale de la protection de la sant, Canada, 6-7 mai 1990, Montral, Qubec. Montral, Universit de Montral, 1990 (cartable). Dclaration dHelsinki : Recommandations pour guider les mdecins en recherche biomdicale impliquant des sujets humains. France. Ministre des Affaires sociales et de lEmploi. Ministre charg de la sant et de la famille. Bulletin officiel. Direction du journal officiel, 26, rue Desaix, 75105 Paris, 1987.
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Les bonnes pratiques cliniques : Directives consolides. Directive tripartite harmonise de la CIH, adopte par la Direction des produits thrapeutiques de Sant Canada. No de catalogue H42-2/67-11-1997F. Good Clinical Research Practices Limited. Clinical study monitoring (cartable). Cours de trois jours prsent Mississauga, Ontario, mars 1991. Bolaychuk WP, Ph.D; Ball GT, C.D, Ph D; Kimpton DJ. European Office: Round Windows, Grayshott Road, Headly Down, Hampshire, R.-U. GU 358KJL. Articles rcapitulatifs. Drug Information Journal (janvier/juin 1982, 7-96). Emanuel EJ, Miller FG. The ethics of placebo-controlled trials a middle ground. N Engl J Med 2001; 345(12):915-919. Les bonnes pratiques cliniques. Directives consolides. Sant Canada. Site Web : www.ncehr-cnerh.org From Test Tube to Patient: New Drug Development in the United States. USA Food and Drug Administration. 2e dition, janvier 1995. Site Web : www.fda.gov/fdac/special/newdrug/ndd_toc.html Spilker B. Guide to Clinical Trials. Philadelphie: Lippincott Williams and Wilkins, 1991. Good Clinical Practice in FDA-Regulated Clinical Trials. Site Web : www.fda.gov/oc/gcp/default.htm
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4 Lsophage
W.G. Paterson, S. Mayrand et C.D. Mercer
1. INTRODUCTION
Lsophage est un organe musculaire creux dont la principale fonction est de propulser dans lestomac les aliments solides ou liquides provenant du pharynx. En gastro-entrologie, les symptmes de la maladie sophagienne sont parmi les plus frquents. Heureusement, la plupart dentre eux sont causs par une affection bnigne qui peut facilement tre corrige. Le mdecin doit toutefois demeurer vigilant, car des maladies plus graves peuvent prsenter une gamme de symptmes semblables ceux qui se manifestent dans les affections bnignes. Le prsent chapitre met laccent sur la physiopathologie, le diagnostic et le traitement des troubles sophagiens les plus courants. Les affections rares de lsophage ne seront dcrites que brivement.
2. ANATOMIE
2.1 Anatomie musculaire Lsophage est un tube musculaire creux, ferm son extrmit suprieure par le sphincter sophagien suprieur (SOS) et son extrmit infrieure par le sphincter sophagien infrieur (SOI). Le SOS est principalement constitu de fibres cricopharyngiennes et caudales des muscles constricteurs pharyngiens infrieurs. Le SOS forme une fente transversale au niveau des 5e et 6e vertbres cervicales, cause de la proximit des structures osseuses et du cartilage. Entre le quart et le tiers de lsophage suprieur est constitu de muscles stris, puis vient une zone de transition de longueur variable o se trouve un mlange de muscles stris et lisses. Enfin, entre la moiti et le tiers de lsophage infrieur,
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y compris le SOI, est compos de muscles lisses. Le SOI se trouve la jonction de lsophage et de lestomac, habituellement au niveau de lorifice sophagien du diaphragme ou juste en dessous. Une dissection soigneuse peut permettre de lidentifier comme une zone de muscles lisses circulaires paissis prsentant deux composantes, des fibres semi-circulaires la partie moins incurve et des faisceaux musculaires obliques, presque longitudinaux, la partie plus incurve, qui fusionnent avec les longues fibres musculaires gastriques obliques. 2.2 Innervation Linnervation motrice de lsophage est assure par les nerfs vagues, aussi appels pneumogastriques. Les corps cellulaires des effrences vagues innervant le SOS et la musculature strie de lsophage suprieur prennent naissance dans le noyau ambigu, tandis que les fibres destines la musculature lisse du bas sophage et du SOI prennent naissance dans le noyau dorsal moteur. Lsophage et le SOI sont aussi innervs par les nerfs sympathiques moteurs et sensitifs provenant des segments mdullaires D1 D10. Linnervation sensitive aussi est achemine par les nerfs vagues, nerfs bipolaires qui ont leur corps cellulaire dans le ganglion nodulaire et de l se rendent au tronc crbral. 2.3 Irrigation sanguine Le SOS et lsophage cervical sont approvisionns en sang artriel par les branches de lartre thyrodienne infrieure. Lsophage thoracique est principalement irrigu par les deux artres sophagiennes aortiques ou par les ramifications terminales des artres bronchiques. Le SOI et le bas sophage sont irrigus par lartre gastrique gauche et par une branche de lartre phrnique gauche. Le retour veineux du haut sophage est assur par un plexus trs ramifi, situ dans la sous-muqueuse, qui se dverse dans la veine cave suprieure; le retour veineux de lsophage moyen se fait par les veines azygos. Dans le bas sophage, les collatrales de la veine gastrique gauche (une branche de la veine porte) communiquent avec les azygos dans la sousmuqueuse. La communication entre la circulation porte et la circulation veineuse gnrale savre importante sur le plan clinique, car en prsence dune hypertension portale, une dilatation variqueuse peut se produire dans cette rgion. Les varices sophagiennes dans la sous-muqueuse peuvent tre la cause dune hmorragie digestive massive. 2.4 Drainage lymphatique Dans le tiers suprieur de lsophage, les lymphatiques se dversent dans les ganglions lymphatiques cervicaux profonds; dans le tiers moyen, ils se
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Lsophage 103
dversent dans les ganglions mdiastinaux suprieurs et postrieurs alors que dans le tiers infrieur, les lymphatiques suivent lartre gastrique gauche pour aboutir aux ganglions gastriques et aux ganglions du tronc coeliaque. Les interconnexions entre ces trois rgions de drainage sont nombreuses. 2.5 Histologie La paroi sophagienne comprend trois tuniques : la muqueuse, la sousmuqueuse et la musculeuse. Contrairement aux autres rgions du tractus gastro-intestinal, la paroi sophagienne nest pas tapisse dune sreuse distincte, mais elle est recouverte dune mince couche de tissu conjonctif lche. La muqueuse sophagienne consiste en un pithlium de type pavimenteux, sauf au niveau du SOI o les pithliums pavimenteux et cylindrique peuvent coexister. Sous lpithlium se trouvent le chorion et la musculaire muqueuse, en direction longitudinale. La sous-muqueuse contient du tissu conjonctif, des lymphocytes, des cellules plasmatiques et des cellules nerveuses (plexus de Meissner). La tunique musculaire se compose de fibres profondes circulaires et de fibres longitudinales internes/externes. Les fibres circulaires sont responsables de la contraction pristaltique squentielle qui propulse le bol alimentaire vers lestomac. Entre les fibres musculaires longitudinales et circulaires se trouve un autre plexus nerveux, appel plexus myentrique, ou plexus dAuerbach, qui joue un rle important au niveau du contrle nerveux intrinsque de la motricit sophagienne.
3. PHYSIOLOGIE
Lsophage a pour principale fonction dacheminer vers lestomac les aliments solides ou liquides dglutis, grce la contraction squentielle dite pristaltique du corps sophagien et au relchement bien synchronis des sphincters sophagiens suprieur et infrieur. De plus, lsophage repousse dans lestomac tout reflux du contenu gastrique et intervient dans des activits rflexes comme les vomissements et les ructations. 3.1 Dglutition : pristaltisme primaire La dglutition est une activit rflexe complexe. La phase initiale est volontaire. Les aliments mastiqus et mlangs avec la salive forment un bol dune grosseur approprie avant dtre propulss par la langue dans le pharynx postrieur. Arriv au pharynx postrieur, le bol alimentaire stimule des rcepteurs afin de dclencher la phase involontaire de la dglutition. Une kyrielle de muscles situs au niveau de la tte et du cou se contractent alors dune manire rigoureusement squentielle. Le bol alimentaire est rapidement aval
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et pouss vers lsophage par les muscles constricteurs du pharynx. Au mme moment, il y a stimulation des muscles qui assurent llvation du palais, suivie de la fermeture et de llvation du larynx afin dempcher le bol alimentaire de faire fausse route. Et, presque au mme moment o se produit ce mcanisme rflexe, le SOS souvre juste assez longtemps pour permettre au bol alimentaire de passer, puis il se referme aussitt pour viter le flux rtrograde du bol alimentaire. Ainsi prend fin le temps pharyngien de la dglutition. Il est suivi du temps sophagien, qui comprend deux activits principales : 1) la contraction squentielle des fibres circulaires des muscles situs dans le corps de lso-phage, ce qui donne naissance une onde de contraction qui se dirige vers lestomac et 2) le relchement et louverture du SOI afin de permettre au bol alimentaire de passer. La dglutition dclenche donc un phnomne pristaltique squentiel ainsi que le relchement des sphincters sophagiens suprieur et infrieur. Il sagit du pristaltisme primaire, lequel peut tre valu manomtriquement laide dune sonde intraluminale. La figure 1 montre la squence typique des vnements observs durant le pristaltisme primaire. Le pristaltisme secondaire est provoqu par la distension de lsophage. Londe pristaltique secondaire prend habituellement naissance juste au-dessus de la zone distendue. Cette onde est associe avec le relchement du SOI, mais non avec celui du SOS, ni avec la dglutition. 3.2 Fonction du sphincter sophagien suprieur Le SOS agit comme barrire de pression afin dempcher le flux rtrograde du contenu sophagien et lentre de lair dans lsophage durant linspiration. Cette zone de haute pression est cre par la contraction tonique des muscles du SOS, en rponse aux influx toniques des neurones moteurs infrieurs vagues. Au moment de la dglutition, ces influx nerveux cessent temporairement et permettent le relchement du SOS. Louverture du SOS exige non seulement le relchement des muscles, mais galement llvation et le dplacement en avant du larynx, ce mouvement tant attribuable la contraction des muscles sus-hyodiens. Le relchement du SOS ne dure quune seconde et est suivi dune contraction postrelchement (figure 1). 3.3 Pristaltisme du corps sophagien Les mcanismes responsables du pristaltisme sont fondamentalement diffrents selon quil sagit de la musculature strie de lsophage suprieur ou de la musculature lisse de lsophage infrieur. Dans la portion musculaire strie, le pristaltisme est produit par lexcitation squentielle des neurones moteurs infrieurs vagues, afin que la contraction se propage du haut vers le bas. Dans la portion musculaire lisse, les effrences vagues prganglionnaires jouent un certain rle dans la contraction squentielle vers les segments
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FIGURE 1. Reprsentation schmatique du pristaltisme primaire enregistr par manomtrie intraluminale. La dglutition est identifie par une contraction rapide du pharynx concidant avec un brusque relchement du SOS, suivie de la contraction postrelchement du SOS et de la contraction squentielle du corps de lsophage, ce qui produit une onde de pression qui progresse vers lestomac. Aprs avoir t aval, le bol alimentaire est pouss devant cette onde de contraction. Le SOI se relche de 1 2 secondes aprs le dbut de la dglutition et demeure ainsi jusqu ce que londe de pression sophagienne ait atteint le bas sophage. La pression au niveau du SOI est alors rtablie, et il sensuit une contraction postrelchement qui survient en continuit avec la contraction du bas sophage. SOURCE : Goyal, R.K. et Paterson, W.G. Esophageal Motility dans Wood, J.D. (rd.), Handbook of Physiology: Motility and Circulation, vol. 4, American Physiology Society, 1989. Reproduction autorise.
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FIGURE 2. Reprsentation schmatique des contractions pristaltiques de lsophage provoques par la dglutition et la stimulation des effrences vagues. La dglutition dclenche des contractions sophagiennes squentielles qui sont facilement transmises du segment musculaire stri au segment musculaire lisse. La stimulation lectrique de lextrmit distale libre dun nerf vague, qui active simultanment toutes les effrences vagues, provoque des contractions pristaltiques uniquement dans le segment musculaire lisse de lsophage. Dans le segment musculaire stri de lsophage, la stimulation lectrique du vague dclenche des contractions simultanes qui continuent tant que dure la stimulation. Ces observations exprimentales dmontrent que le pristaltisme observ dans la musculature strie sophagienne dpend de la stimulation neuronique centrale squentielle, alors que le pristaltisme de la musculature lisse dpend des mcanismes neuroniques intrinsques. SOURCE : Goyal, R.K. et Paterson, W.G. Esophageal Motility dans Wood, J.D. (rd.), Handbook of Physiology: Motility and Circulation, vol. 4, American Physiology Society, 1989. Reproduction autorise.
infrieurs, mais les neurones intrinsques sont aussi en mesure de provoquer un pristaltisme indpendamment du systme nerveux extrinsque. Chez lanimal, la dissection transversale des fibres motrices vagues en direction de lsophage abolit le pristaltisme primaire dans tout lsophage. On note toutefois que le pristaltisme rsultant de la distension, ou pristaltisme secondaire, sera maintenu dans le segment musculaire lisse, mais non dans le segment musculaire stri. En outre, la stimulation lectrique des effrences
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vagues (figure 2) entrane la contraction immdiate des muscles stris de lsophage. La contraction commence ds la stimulation lectrique, se maintient pendant toute la dure de la stimulation et se termine brusquement au moment o cesse la stimulation. Par contre, dans les muscles lisses de lsophage, la rponse la stimulation des effrences vagues est trs diffrente : la contraction met un certain temps se produire et, lorsquelle survient, un dlai scoule avant quelle apparaisse dans la partie distale. Autrement dit, la contraction est due une onde pristaltique. Cette observation exprimentale indique que des mcanismes neuromusculaires intrinsques existent et peuvent engendrer eux-mmes le pristaltisme. Ce phnomne a aussi t mis en vidence par des preuves au cours desquelles des lambeaux de muscles lisses circulaires prlevs dans lsophage taient stimuls lectriquement in vitro. Le laps de temps coul avant que la stimulation se produise tait plus court dans les lambeaux prlevs dans le segment musculaire lisse proximal, mais tendait augmenter progressivement si les lambeaux provenaient de segments prlevs de plus en plus bas dans lsophage. Le gradient de latence de la contraction joue de toute vidence un grand rle dans la production du pristaltisme sophagien. Mme si les mcanismes prcis restent lucider, linhibition initiale ou de la dglutition est importante. Lorsquil y a pristaltisme primaire ou secondaire, une onde inhibitrice dorigine neuronale descend rapidement dans lsophage. Cette action est attribuable la libration dun neurotransmetteur inhibiteur, loxyde nitrique, qui provoque une hyperpolarisation (inhibition) des muscles lisses circulaires. Ce nest quaprs la rcupration qui suit lhyperpolarisation initiale que peut se produire la contraction musculaire de lsophage, cause principalement par les neurones cholinergiques. Par consquent, la dure de linhibition initiale est importante, puisque le dclenchement de la contraction subsquente en dpend. Des altrations de ces mcanismes responsables du gradient de latence sont lorigine des contractions non pristaltiques et de la dysphagie. De tels troubles sexpliqueraient par des anomalies au niveau des mcanismes nerveux intrinsques (systme nerveux entrique) ou du processus squentiel neuronal central. 3.4 Fonction du sphincter sophagien infrieur Le SOI est une zone de haute pression intraluminale attribuable la contraction tonique dune rgion compose de muscles lisses circulaires physiologiquement distincts. Situ la jonction sophago-gastrique, le SOI cre une barrire de pression sparant lsophage de lestomac et il sert prvenir le reflux du contenu gastrique dans lsophage. Chez les sujets normaux, la pression de repos du SOI est, en moyenne, de 10 30 mmHg au-dessus de la
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pression intragastrique. Les patients dont la pression de repos du SOI est trs basse sont sujets au reflux gastro-sophagien (RGO). Contrairement au tonus de repos du SOS, celui du SOI est surtout attribuable des facteurs myognes provoquant une contraction tonique du sphincter. Linnervation extrinsque ainsi que des hormones circulantes peuvent modifier le tonus de repos; cependant, les fibres musculaires ont des proprits inhrentes qui assurent leur contraction tonique. La dglutition ou la distension de lsophage dclenche immdiatement le relchement du SOI. la dglutition, le relchement est produit par les effrences vagues, qui font synapse sur les neurones inhibiteurs du plexus myentrique. Le neurotransmetteur inhibiteur libr par ces neurones intrinsques est loxyde nitrique. Le relchement du SOI dure habituellement de cinq sept secondes environ et est suffisant pour supprimer la barrire de pression gastro-sophagienne. Le bol alimentaire peut ainsi passer sans entraves de lsophage lestomac. Par ailleurs, le SOI se relche aussi pour permettre les ructations ou les vomissements. Un relchement inadquat du SOI est observ dans lachalasie et provoque de la dysphagie.
4. SYMPTMES ET SIGNES DES MALADIES SOPHAGIENNES

4.1 Symptmes 4.1.1 DYSPHAGIE La dysphagie se prsente comme une gne la dglutition. Elle traduit un trouble du transit des aliments dans la bouche, le pharynx ou lsophage. Il importe de diffrencier la dysphagie oro-pharynge de la dysphagie sophagienne. Si le sujet prouve des difficults avaler le bol alimentaire, la cause est assurment oro-pharynge, tandis que si le bol alimentaire reste pris au niveau rtrosternal, la cause est sophagienne. Certains patients ont limpression que les aliments saccrochent au niveau de la fourchette sternale alors quen ralit, lobstruction se situe dans le bas sophage. Le problme peut donc tre difficile situer lorsque les patients parlent de blocage au niveau de la fourchette sternale ou dans la gorge. Il faut alors chercher les autres symptmes de la dysphagie oro-pharynge, tels que la suffocation ou la rgurgitation nasale. Lobservation du patient en train davaler peut savrer utile afin de dterminer le moment o se manifeste le symptme. Dans le cas de dysphagie sophagienne au niveau de la fourchette sternale, la sensation de dysphagie apparat plusieurs secondes aprs le dbut de la dglutition. Les antcdents du patient contribuent aussi distinguer les causes structurelles des causes fonctionnelles (troubles moteurs) de la dysphagie. Une
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dysphagie pisodique qui, ds le dbut, se produit la dglutition tant de liquide que de solide laisse supposer un trouble moteur, tandis quune dysphagie qui ne se manifeste au dbut qu lingestion de solide, comme de la viande ou du pain, laisse supposer une cause structurelle, telle une stnose. Cette dysphagie peut voluer et se produire progressivement lingestion daliments semi-solides, puis liquides. Si la dysphagie progresse rapidement et est associe avec une perte de poids significative, une stnose maligne est craindre. Les symptmes associs contribuent aussi dterminer la cause de la dysphagie. Ainsi, on peut souponner diverses affections, comme une stnose attribuable au reflux, si la dysphagie saccompagne de brlures destomac ou de rgurgitation; un cancer de lsophage, en prsence de douleurs au milieu du dos et damaigrissement; un trouble moteur, comme les spasmes diffus de lsophage, en prsence de douleur thoracique pseudo-angineuse et, enfin, une sclrodermie de lsophage, en prsence darthralgie, de modifications cutanes et du phnomne de Raynaud. 4.1.2 ODYNOPHAGIE Lodynophagie se caractrise par une douleur ressentie la dglutition. Cette douleur peut tre cause par une inflammation ou une noplasie de la bouche ou du pharynx. Si la douleur est rtrosternale, il faut penser aux sophagites non provoques par le reflux, comme celles dues linfection, la radiothrapie ou une lsion produite par un comprim (lsion dorigine chimique). Lodynophagie se manifeste plus rarement en prsence de cancer de lsophage, dulcre sophagien profond, comme lulcre de Barrett, ou de troubles moteurs de lsophage. 4.1.3 BRLURES DESTOMAC OU PYROSIS Les brlures destomac ou le pyrosis se caractrisent par une sensation de brlure rtrosternale qui, typiquement, apparat au bas de la rgion rtrosternale et irradie vers la gorge. Les brlures destomac peuvent tre favorises par le fait de se pencher ou de se coucher et commencent habituellement peu de temps aprs avoir pris certains aliments ou certaines boissons. Elles saccompagnent souvent de rgurgitations de substances acides au fond de la gorge. Des brlures ayant ces caractristiques indiquent un reflux gastro-sophagien. Cest un symptme trs courant que plus du tiers des gens ont prouv un moment ou un autre. Par consquent, les brlures destomac nindiquent pas ncessairement une maladie grave. De nombreux patients se plaignent de brlures destomac, mais il ne faut pas prendre leurs dires au pied de la lettre, car cette expression est utilise par
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certains pour dcrire un tout autre symptme. Il faut donc demander au patient de dcrire exactement ce quil entend par brlures destomac. 4.1.4 RGURGITATION La rgurgitation consiste en lapparition spontane daliments ou de liquides au fond de la gorge ou dans la bouche. Certains patients dcrivent ce symptme comme des vomissements. Il faut donc, lorsque les patients parlent de vomissements, dterminer si ces derniers saccompagnent de nauses, de haut-le-cur, etc. Le got et la consistance du matriel rgurgit sont des dtails importants. La rgurgitation de liquide acide ou color de bile indique un reflux gastro-sophagien. La rgurgitation daliments non digrs ou de liquides stagnants dpourvus dun got acide indique un trouble du transit sophagien, lachalasie, par exemple. (En prsence dachlorhydrie, le contenu gastrique est aussi dpourvu dacide.) Dans les troubles de motricit et dobstruction mcanique de lsophage, les aliments peuvent rester coincs dans lsophage et sont rgurgits assez rapidement. Par ailleurs, certaines personnes rgurgitent dans leur bouche des aliments quelles avaient ingurgits, pour les mastiquer et les avaler de nouveau. Ce processus, appel rumination, bien que rare chez lhumain, est normal chez certains animaux. 4.1.5 DOULEUR THORACIQUE EN LABSENCE DE BRLURES DESTOMAC La douleur thoracique en labsence de brlures destomac peut aussi indiquer une maladie sophagienne. La douleur thoracique et, en particulier, celle ressentie au milieu du dos, est observe dans le cancer avanc de lsophage. Cependant, les douleurs thoraciques dorigine sophagienne les plus frquentes ressenties en labsence de brlures destomac sont des douleurs qui ressemblent en qualit aux douleurs provoques par une maladie cardiaque ischmique. Ces douleurs peuvent tre ressenties comme un serrement, une compression de la poitrine qui irradie dans la mchoire et dans les bras. Contrairement aux douleurs causes par une ischmie cardiaque, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses dorigine sophagienne ne se produisent pas leffort comme prvu et elles apparaissent frquemment de faon spontane aprs un repas ou au milieu de la nuit. Elles peuvent tre de plus associes avec dautres symptmes sophagiens plus caractristiques. De toute vidence, chez les patients qui prsentent de telles douleurs, il faut exclure la maladie cardiaque ischmique. En labsence de maladie cardiaque, on constate chez beaucoup de patients, soit un reflux gastro-sophagien, soit une forme ou une autre de trouble moteur ou sensoriel de lsophage. Les douleurs pseudoangineuses peuvent aussi tre provoques par le reflux gastro-sophagien.
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4.1.6 HYPERSALIVATION Lhypersalivation se caractrise par lapparition soudaine dune grande quantit de salive dans la bouche. Il faut distinguer ce symptme de la rgurgitation de liquide. Le reflux acide dans lsophage stimule lhypersalivation grce un rflexe nerveux cholinergique. 4.1.7 HMORRAGIE Lhmorragie peut tre un symptme de certaines affections sophagiennes. Une lacration de la muqueuse dans la rgion de la jonction gastrosophagienne (syndrome de Mallory-Weiss), conscutive des haut-le-cur et des vomissements, est une cause courante dhmorragies digestives hautes. Les varices sophagiennes peuvent tre une cause dhmatmse et de mlna importants. Des ulcres profonds de lsophage peuvent aussi saigner massivement, mais cela nest pas frquent. Ordinairement, le saignement des lsions ulcreuses ou du cancer de lsophage est occulte. Par contre, la perte de sang (hmatmse et mlna) attribuable une sophagite est ordinairement lente; il est donc rare quelle compromette la stabilit hmo-dynamique du patient. 4.1.8 SYMPTMES RESPIRATOIRES ET LARYNGS Ces symptmes peuvent aussi voquer une maladie sophagienne ou des troubles oro-pharyngs de la dglutition. Laspiration au moment davaler provoque la toux, la suffocation et parfois un enrouement de la voix. De plus, les patients atteints dun trouble moteur de lsophage ou de reflux gastrosophagien (RGO) peuvent rgurgiter le contenu de lsophage ou de lestomac dans le larynx et laspirer par la suite. Ces patients peuvent souffrir de pneumonie, de toux chronique, de sibilance, denrouement ou de laryngite. Le reflux gastro-sophagien pourrait aussi provoquer la toux et la sibilance par lintermdiaire dun rflexe vaso-vagal. 4.2 Signes Il est rare quune maladie sophagienne soit associe des observations physiques spcifiques. Des signes damaigrissement et de malnutrition peuvent tre observs lorsque la gravit du trouble sophagien empche le maintien dun apport calorique suffisant. Des signes dune maladie mtastatique (p. ex. lhpatomgalie, la lymphadnopathie sus-claviculaire) peuvent tre vidents dans le cancer sophagien. Les patients atteints de RGO prsentent rarement des troubles respiratoires tels que la sibilance, lenrouement ou la consolidation pulmonaire. Il importe aussi de rechercher les signes dune maladie du tissu conjonctif, particulirement la sclrodermie, chez les patients prsentant de la dysphagie ou des symptmes de reflux.
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Lexamen physique se rvle particulirement utile chez les patients atteints de dysphagie oro-pharynge. Un examen mticuleux de la tte et du cou simpose afin de dceler des anomalies structurelles et neurologiques. Il faut aussi rechercher des anomalies plus gnrales au niveau du tissu nerveux ou conjonctif. Lobservation du patient pendant la dglutition est aussi utile dans le cas de dysphagie oro-pharynge.
5. EXAMENS DIAGNOSTIQUES DES MALADIES SOPHAGIENNES

5.1 Examen radiologique au baryum Lexamen radiologique au baryum de lsophage (gorge baryte) est lexamen diagnostique le plus utilis, car il permet dvaluer les lsions structurelles et les troubles moteurs. On le considre comme lexamen cl dans lvaluation des patients atteints de dysphagie. Une bonne communication entre le mdecin et le radiologiste est capitale. Lenregistrement vido de la gorge baryte permet de revoir la dglutition au ralenti. La cinradiographie facilite lvaluation des vnements qui se succdent rapidement pendant le temps pharyngien de la dglutition. Lutilisation de guimauve, de biscuits enrobs de baryum et de solutions barytes de diverses consistances permet dvaluer plus prcisment les troubles de la dglutition, comme les retards dans le transit, qui pourraient passer inaperus si lexamen tait fait laide dune solution baryte ordinaire. Il est par contre relativement difficile de dceler une maladie de la muqueuse lexamen radiologique baryt, mme si lon utilise en plus la technique de contraste arique . 5.2 Endoscopie avec biopsies et cytologies par brossage de la muqueuse Lendoscopie pratique avec un fibroscope, ou fibroscopie, permet la visualisation directe de la muqueuse sophagienne et dautres segments du tube digestif suprieur. Cet examen est suprieur au transit baryt classique pour valuer une affection de la muqueuse sophagienne, et lsophagoscopie permet lvaluation des lsions structurelles qui ont t dceles. De plus, des biopsies prleves laide dune pince ou des cytologies par brossage de lsions particulires sont facilement obtenues lendoscopie. Mme si la muqueuse semble normale, lexamen microscopique peut rvler une sophagite. Lendoscopie est lexamen de choix dans lvaluation des patients atteints de symptmes de reflux, puisquelle permet de confirmer la prsence ou labsence dsophagite (figure 3) ou du syndrome de Barrett, qui sera dcrit plus loin (section 7.3). Par contre, lendoscopie donne peu de renseignements fiables sur la fonction sophagienne.
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5.3 chographie endoscopique Cette technique, qui combine lchographie et lendoscopie, consiste placer un transducteur ultrasonore lextrmit dun endoscope vido. Elle est particulirement utile pour la stadification dun cancer de lsophage, tant la technique dimagerie la plus sensible pour dterminer la profondeur denvahissement de la paroi sophagienne et le degr datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux. 5.4 Test de Bernstein (test de perfusion acide) Le test de Bernstein permet de vrifier la sensibilit de lsophage une perfusion acide intra-sophagienne. laide dune sonde insre dans la portion distale de lsophage, on instille successivement des solutions saline, acide et antiacide sans en divulguer la teneur au patient au moment de leur administration. On lui demande de dcrire en dtail ce quil ressent aprs ladministration de chaque solution. Cet examen peut aider dterminer si une douleur thoracique atypique ou une douleur pigastrique est secondaire un reflux acide. Le test est considr comme positif lorsque le patient prouve de la douleur linstillation de la solution acide et quil est soulag par linstillation de la solution antiacide. En pratique clinique, lenregistrement ambulatoire du pH pendant 24 heures (section 5.6) a remplac progressivement le test de Bernstein dans lvaluation de la relation entre les symptmes sophagiens et le reflux gastro-sophagien. 5.5 Manomtrie sophagienne La manomtrie sophagienne consiste en lenregistrement des pressions intraluminales dans divers segments de lsophage (figure 1). La mthode la plus courante consiste insrer dans lsophage une sonde constitue dun faisceau de cathters pour perfusion multiluminale, dont les orifices latraux sont 5 cm dintervalle. Chaque cathter est reli un capteur de pression qui, son tour, est fix un dispositif denregistrement graphique. La pression est mesure au niveau du SOI au repos et au moment de la dglutition ainsi qu plusieurs endroits dans lsophage, afin dvaluer la rponse la dglutition. Le pristaltisme pharyngien et la fonction du SOS peuvent aussi tre valus. La manomtrie sophagienne est lpreuve talon par excellence pour lvaluation des troubles moteurs de lsophage. La dysfonction motrice peut toutefois tre intermittente et, par consquent, ne pas tre dcele au moment de la manomtrie. La manomtrie peut tre couramment jumele aux tests de provocation (perfusion acide, dilatation pneumatique laide dun ballonnet ou stimulation pharmacologique de lsophage laide de bthanchol ou ddrophonium) pour tenter de produire des contractions anormales et de reproduire la douleur thoracique (section 11).
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FIGURE 3. Vue endoscopique de lsophage distal chez un patient souffrant de reflux gastrosophagien. Noter les ulcrations linaires superficielles et la muqueuse sophagienne daspect normal qui apparat entre elles.
5.6 pH-mtrie sophagienne en ambulatoire Cet examen est ralis laide dune lectrode pH insre par le nez dans la portion distale de lsophage, qui mesure de faon continue le pH intraluminal au cours dune priode de 24 heures. Les manifestations de reflux acide sont marques par une chute soudaine du pH < 4. Les rsultats de lpreuve chez un patient sont compars ceux obtenus dans une population tmoin en bonne sant afin de savoir si le patient prsente un degr anormalement lev de reflux gastro-sophagien. Toutefois, la plus grande utilit de lpreuve vient de ce quelle permet de dterminer si les symptmes atypiques concident avec des pisodes de reflux acide (figure 4) et dvaluer objectivement la rponse au traitement chez les patients qui prsentent des symptmes rfractaires. 5.7 tudes isotopiques Les tudes isotopiques permettent dvaluer le reflux gastro-sophagien ou le transit sophagien. Lvaluation du transit sophagien consiste faire ingurgiter au patient un solide ou un liquide marqu par un radio-isotope, puis effectuer un balayage au-dessus de la poitrine du patient, laide dune gamma-camra. Des programmes informatiques permettent de mesurer le temps de transit dans les tiers suprieur, moyen et infrieur de lsophage. Des comptes rendus rvlent quil sagit dune mthode sensible de dpistage qui permet de dceler une dysfonction motrice chez les patients atteints de dysphagie, mme si lanalyse ne donne pas dinformation fiable sur le type de
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FIGURE 4. Tir dune tude de 24 heures sur le pH intra-sophagien dun patient ayant des douleurs thoraciques inexpliques. noter que le pH intraluminal subit une chute soudaine, ce qui indique des manifestations de reflux acide gastro-sophagien. Le patient signale des douleurs la poitrine peu de temps aprs.
trouble moteur en cause. Afin dvaluer quantitativement le reflux gastrosophagien, on fait prendre lisotope au patient et on effectue un balayage au-dessus de la poitrine et au haut de labdomen. On place des peses sur labdomen pour augmenter la pression intra-abdominale; en prsence de reflux, on voit lisotope remonter dans lsophage. Le rle de lexamen isotopique dans lvaluation des patients atteints de reflux gastro-sophagien reste tablir. Il semble utile chez les enfants, mais sa sensibilit et sa spcificit sont plutt faibles chez les adultes.
6. MODIFICATIONS ANATOMIQUES
6.1 Anomalies congnitales Au stade embryonnaire, les voies digestives et respiratoires ne forment quun simple tube, mais ds le deuxime mois de gestation, elles sont compltement spares. Des problmes au cours du processus de division peuvent se traduire par diverses anomalies congnitales, la plus courante tant la fistule sophagotrachale avec atrsie sophagienne. Dans 85 % 90 % des cas, lextrmit suprieure de lsophage se termine en cul-de-sac, tandis que lextrmit infrieure reste solidaire de la trache et demeure en continuit avec lestomac. Les nouveau-ns souffrant de cette anomalie prsentent des troubles daspiration au moment de lallaitement, et les radiographies de labdomen ne rvlent pas dair dans lintestin, contrairement ce qui est observ chez ceux
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atteints dune fistule lsophage infrieur. Dans 1 % 2 % des cas, il sagit dune fistule de type H avec atrsie, qui se manifeste chez le nourrisson par des infections pulmonaires rptition et du ballonnement abdominal caus par lair qui pntre dans la voie digestive par la fistule lorsque le nourrisson pleure. Comme la fistule de type H peut tre trs petite, elle risque de passer inaperue jusqu lge adulte; il arrive quelle soit dcele par des examens raliss pour des infections pulmonaires rcidivantes. Certaines de ces fistules peuvent se fermer spontanment, mais produire une inflammation para-sophagienne et entraner, la longue, la formation dune stnose sophagienne. Le traitement des fistules sophagiennes (avec ou sans atrsie) est chirurgical. Le pronostic est maintenant trs bon, et la mortalit est habituellement lie des malformations congnitales concomitantes. Il ne faut pas oublier que bon nombre de ces patients souffriront de reflux gastro-sophagien ainsi que de pristaltisme sophagien anormal la suite de lintervention chirurgicale, ce qui peut entraner des problmes importants long terme. La stnose congnitale de lsophage est une anomalie rare, probablement lie, elle aussi, une diffrenciation anormale des voies digestives et respiratoires, tant donn que des spcimens prlevs au cours de la rsection rvlaient un pithlium pulmonaire ou des rsidus bronchiques. On a aussi dcrit des rsidus de squestration pulmonaire lis lsophage, mais non associs avec une stnose. 6.2 Hernie hiatale La majorit des hernies hiatales sont acquises; rarement, elles peuvent tre causes par un sophage court la naissance. Les hernies hiatales se divisent en deux types : (1) la hernie hiatale par glissement; et (2) la hernie hiatale para-sophagienne par roulement (figures 5 et 6, respectivement). La hernie hiatale par glissement correspond la migration du manchon du cardia et de la partie haute de lestomac travers lorifice sophagien du diaphragme dans le thorax. Elle peut se rsorber et se reformer spontanment. Ces hernies sont trs courantes et leur incidence augmente avec lge. Elles nont gnralement aucune signification clinique, en dpit du fait que de nombreux patients et mdecins persistent leur attribuer une grande varit de symptmes. Des hernies hiatales importantes peuvent saccompagner danmie ferriprive qui, lon prsume, serait cause par des ulcrations ischmiques superficielles et rcidivantes lendroit o le diaphragme exerce une pression sur lestomac herni (rosions de Cameron ). Si des examens approfondis ne rvlent aucune autre source de perte de sang dans le tube digestif et si le patient continue manquer de fer malgr un supplment et un traitement antiulcreux, il faudra corriger la hernie chirurgicalement.
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FIGURE 5. Hernie hiatale par glissement ( droite) compare lanatomie normale de la jonction gastro-sophagienne ( gauche). On montre aussi les diffrents mcanismes par lesquels lhernie hiatale peut prdisposer au RGO. (Tir de Paterson, W.G., Zhang, Y. The lower esophageal sphincter. Clin Inv Med, 2002;25;47-53, avec permission.)
La cause de la hernie hiatale par glissement est obscure. De toute vidence, il y a relchement et dilatation de lorifice sophagien du diaphragme ainsi que relchement du ligament phrno-sophagien. Cependant, ces anomalies peuvent trs bien reprsenter des facteurs physiopathologiques secondaires et non primaires. Dans certains cas, des reflux gastro-sophagiens persistants peuvent provoquer une inflammation qui cause un raccourcissement de lsophage, lequel, son tour, provoque une hernie hiatale. Une hernie hiatale par glissement est souvent observe en association avec le RGO. Le rle prcis de la hernie dans la pathogense de ce type de reflux demeure incertain. Il est certain que la plupart des porteurs de hernie hiatale ne souffrent pas de reflux grave, et que quelques patients srieusement atteints dsophagite par reflux nont pas de hernie hiatale. Il semble quune hernie hiatale puisse contribuer au reflux gastro-sophagien (voir figure 5), mais il est trs peu probable quelle en soit la cause premire. Une hernie hiatale peut favoriser le RGO en crant un rservoir dacide gastrique qui pourrait facilement se dverser dans lsophage infrieur chaque fois que le SOI se relche. Les hernies hiatales para-sophagiennes par roulement sont rares. Elles se caractrisent par la migration dun segment de la grosse tubrosit de
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Estomac herni
Jonction gastro-sophagienne
FIGURE 6. preuve de contraste au baryum dune hernie hiatale para-sophagienne. Remarquer que la jonction gastro-sophagienne (GE) est demeure en position normale au niveau de lorifice sophagien du diaphragme, mais que la grande tubrosit de lestomac est, en large mesure, passe par lorifice le long de lsophage distal, celui-ci tant comprim par la partie hernie de lestomac.
lestomac par lorifice sophagien le long de lsophage, sans que la jonction gastro-sophagienne ne soit dplace pour autant. Bien que ces hernies soient souvent asymptomatiques, nombre de chirurgiens croient quelles doivent tre traites chirurgicalement une fois que le diagnostic est pos, parce que la zone hernie peut se rtrcir et devenir infarcie. Cependant, une tude rcente suggre que lobservation seule est une option valide. Les
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hernies para-sophagiennes peuvent galement causer une dysphagie en comprimant lsophage distal (figure 6). Le traitement consiste rduire lestomac herni dans labdomen, liminer le sac herniaire et refermer lanomalie hiatale en repositionnant les piliers du diaphragme. Quil faille ou non ajouter une intervention anti-reflux (cest--dire une fundoplicature) reste discutable. Occasionnellement, les deux types de hernies hiatales peuvent coexister chez le mme patient (hernie hiatale mixte).
7. REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN (RGO)

Le RGO est laffection sophagienne la plus frquente. Le spectre de la maladie est trs tendu : les patients peuvent prouver des brlures destomac et dautres symptmes de reflux sans signe morphologique dsophagite (sophage sensible lacide) alors que dautres peuvent prsenter un ulcre profond, une stnose ou encore le syndrome de Barrett. Tout le monde souffre occasionnellement de reflux gastro-sophagien, lequel ne devient pathologique que sil est associ avec des symptmes ou des complications inquitantes. Heureusement, dans la grande majorit des cas, le RGO est facilement matris. Par ailleurs, lautre extrme, il peut causer des lsions sophagiennes graves. Dans certains cas, le RGO entrane la mtaplasie de Barrett qui, son tour, prdispose ladnocarcinome. 7.1 Physiopathologie Le RGO est caus par le reflux du contenu gastrique dans la lumire sophagienne. Initialement, sa pathogense tait fonde sur des facteurs anatomiques; le reflux tait considr comme un trouble mcanique li au dveloppement dune hernie hiatale. Nous savons maintenant quune hernie hiatale peut survenir en labsence de RGO et quun tel reflux peut se produire sans quil y ait hernie hiatale. Plusieurs facteurs interviennent dans la pathogense du RGO. 7.1.1 BARRIRES CONTRE LE REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN La barrire la plus importante contre le reflux gastro-sophagien est le sphincter sophagien infrieur. Certains facteurs tels que lemplacement du sphincter dans labdomen, la compression extrinsque exerce par les piliers du diaphragme et langle de His, qui forme une valvule muqueuse battant , peuvent augmenter lefficacit de cette barrire, mais jouent un rle moins important que le sphincter lui-mme (figure 5). Certains patients atteints dsophagite par reflux prsentent un SOI hypotonique, mais chez la plupart, la pression de repos du SOI est normale ou lgrement rduite. Le reflux gastro-sophagien est caus par trois mcanismes principaux dcrits la figure 7.
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FIGURE 7. Reprsentation schmatique de trois mcanismes qui concourent au reflux gastrosophagien (RGO). A. Par relaxation transitoire du SOI, on entend un brusque relchement du SOI, lequel inhibe la barrire de pression gastro-sophagienne et permet au contenu gastrique de remonter dans lsophage. Le reflux se caractrise par une chute soudaine du pH sophagien. Les relchements transitoires du SOI sont quelquefois lis un pristaltisme incomplet ou absent, mais peuvent aussi tre des vnements isols. B. Les pressions intra-abdominales transitoires correspondent des augmentations de la pression intragastrique causes par la toux, un ternuement ou une inspiration profonde. Ces augmentations annulent la pression du SOI et provoquent le reflux. C. Le reflux libre spontan se produit si la pression du SOI est nulle ou trs basse, ce qui permet au reflux de franchir la jonction gastro-sophagienne. Chez des volontaires sains ne souffrant pas de RGO, presque tous les pisodes de reflux sont dus au relchement transitoire du SOI. Chez les patients atteints dsophagite par reflux, environ les deux tiers des pisodes de reflux sont causs par le relchement transitoire du SOI et le tiers, par des pressions intra-abdominales transitoires ou par un reflux gastro-sophagien libre spontan. SOURCE : Dodds et coll. Mechanisms of gastrsophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J M, 1982; 307:1547-1552. Reproduction autorise.
7.1.2 CLAIRANCE SOPHAGIENNE Aprs le reflux, la dure de lagression de la muqueuse sophagienne dpend de la rapidit avec laquelle lsophage se dbarrasse de la matire reflue. Une fois que londe pristaltique initiale (primaire) est passe, la clairance de lsophage se produit grce une ou deux ondes pristaltiques secondaires, mme sil arrive souvent quune portion du bol alimentaire reste dans lsophage. Le petit rsidu acide qui adhre la muqueuse est alors neutralis par la salive qui descend dans lsophage grce des dglutitions successives. Les troubles de salivation ou de la fonction motrice sophagienne altrent la clairance de lsophage, ce qui prdispose au RGO.
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Les patients gravement atteints de RGO peuvent prouver frquemment de longs pisodes de reflux pendant la nuit, tant donn que durant le sommeil, le pristaltisme est presque inexistant et que la scrtion de la salive cesse presque; la priode de contact entre le reflux et lsophage est alors prolonge dune manire significative. 7.1.3 FACTEURS GASTRODUODNAUX Chez certains patients, un retard de la vidange gastrique prdispose davantage au RGO. Les sels biliaires et les enzymes pancratiques, sils remontent dans lestomac, peuvent leur tour refluer dans lsophage et causer des lsions qui risquent dtre plus graves que si seul le suc gastrique est reflu. Ce type de reflux qui remonte dans lestomac, puis dans lsophage, peut tre notable aprs une chirurgie gastrique, lorsque le pylore est dtruit. Toute hausse de la pression gastrique ou toute augmentation du contenu gastrique entrane un risque accru de reflux au moment o la barrire sphinctrienne devient incomptente. En outre, une distension de lestomac proximal est un stimulus puissant de relchement transitoire du SOI par rflexe vago-vagal. 7.1.4 RSISTANCE DE LA MUQUEUSE La gravit des lsions la muqueuse sophagienne ne dpend pas seulement de la composition et de la quantit des substances qui constituent le reflux ni de la dure du reflux, mais aussi des mcanismes de dfense prsents dans la muqueuse mme. Ces mcanismes de dfense comprennent des scrtions protectrices des glandes sous-muqueuses sophagiennes, lintgrit des jonctions serres entre les cellules pithliales adjacentes et le dbit sanguin dans lsophage. Sans que lon sache clairement pourquoi, certains patients sont plus susceptibles que dautres de dvelopper des lsions la muqueuse. 7.2 Caractristiques cliniques La plupart des patients prouvent des brlures destomac et ont des rgurgitations acides aprs avoir mang certains aliments ou aprs avoir pris certaines postures, comme se pencher ou sallonger. Leur frquence varie normment : de une fois par semaine ou moins des pisodes quotidiens qui perturbent le sommeil. Parmi les autres symptmes rvlateurs du reflux gastro-sophagien, mentionnons lhypersalivation, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses, la dysphagie et divers symptmes respiratoires (enrouement, toux, sibilance). La dysphagie peut tre cause par le dveloppement dune stnose attribuable au reflux, par une perte dintgrit de la paroi sophagienne faisant suite une inflammation ou par un trouble moteur secondaire au reflux acide. Lodynophagie est rarement un symptme de reflux gastro-sophagien, et le mdecin devrait alors plutt souponner une autre affection, telle lsophagite infectieuse.
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TABLEAU 1. preuves diagnostiques dans le RGO preuves pour dterminer la prsence de reflux pH-mtrie sophagienne sur 24 heures, en ambulatoire Repas baryt Scintigraphie isotopique preuves pour dterminer si les symptmes sont dus au reflux pH-mtrie sur 24 heures Test de Bernstein (perfusion acide) preuves pour dceler la prsence de lsions de la muqueuse Endoscopie Biopsie de la muqueuse Repas baryt
Les symptmes du reflux sont frquents pendant la grossesse cause dune augmentation des pressions intra-abdominales et du relchement quexerce la progestrone sur le SOI. Lexamen physique des patients atteints de RGO rvle rarement de signes physiques particuliers. Dans les cas graves accompagns de stnose, on peut observer une perte de poids secondaire une diminution de lapport calorique. Chez les patients atteints de reflux gastro-sophagien avec aspiration, on peut noter une consolidation, un bronchospasme ou une fibrose lexamen des voies respiratoires. 7.3 Diagnostic Dans la trs grande majorit des cas, le diagnostic du RGO peut tre tabli partir des seuls renseignements obtenus linterrogation et son traitement institu sans que dautres examens soient ncessaires. Plusieurs preuves sont utiles si le mdecin souponne un RGO. Leur choix dpend des questions que se pose le mdecin (tableau 1). Est-ce que le reflux survient plus souvent que normalement? Les symptmes sont-ils bien causs par le reflux? La muqueuse est-elle lse? Y a-t-il dautres complications? Certains spcialistes croient que tous les patients victimes de RGO symptomatique de longue date doivent subir une endoscopie. Cet examen est important si lon considre quon diagnostiquera le syndrome de Barrett chez 5 10 % des patients prsentant les symptmes du RGO depuis plus de 5 ans. Il permet didentifier les patients ayant un risque accru de dvelopper un adnocarcinome (section 7.5.2). La plupart des mdecins sont par contre davis que chez les jeunes patients qui prsentent des symptmes typiques relativement lgers et peu frquents, un traitement empirique doit tout dabord tre instaur sans autre forme dinvestigation.
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Chez les patients dont les symptmes sont frquents et plus prononcs, mais ne laissent pas supposer de complications, lendoscopie simpose afin dliminer la prsence dautres maladies, dtablir la prsence ou labsence de lsions la muqueuse ou de mtaplasie de Barrett. La biopsie endoscopique permettra galement de dceler des preuves microscopiques dsophagite (hyperplasie de la couche basale, longation des papilles et infiltration de cellules inflammatoires) alors que la muqueuse semble normale lexamen macroscopique. De nombreux patients souffrant dun reflux important, prsentent nanmoins des rsultats ngatifs lendoscopie et la biopsie. Chez ces patients, en prsence de symptmes typiques, il y a lieu dinstituer un traitement du RGO. Chez les patients qui prsentent des symptmes atypiques ou multiples, une pH-mtrie sophagienne sur 24 heures sera peut-tre ncessaire pour dterminer si les symptmes sont rellement causs par le reflux acide (figure 4). Si le patient se plaint de douleur thoracique ressemblant celle associe langine de poitrine, il faudra dabord liminer une maladie cardiaque ischmique. En gnral, une investigation est ncessaire chez les patients prsentant les symptmes dun RGO avec complications (c.--d. dysphagie, hmorragie ou symptmes respiratoires). En cas de dysphagie, on procdera une endoscopie digestive haute, avec ou sans examen radiologique au baryum. Il peut tre raisonnable de renoncer poursuivre les tests lorsque les brlures destomac et la dysphagie disparaissent compltement avec un traitement empirique par un inhibiteur de la pompe protons. La poursuite des examens diagnostiques dpend des rsultats des preuves initiales. En gnral, la manomtrie sophagienne a peu dimportance dans lvaluation des patients atteints de RGO. Par contre, elle pourrait tre utile dans lvaluation des patients qui prsentent une douleur thoracique atypique et peut tre effectue avec une perfusion acide (test de Berstein) ainsi quavec dautres tests de provocation. Il importe de procder la manomtrie avant une chirurgie antireflux, car les patients qui sont gravement atteints de troubles moteurs primaires sous-jacents de lsophage (p. ex. la sclrodermie) dveloppent souvent une dysphagie postopratoire grave. 7.4 Traitement 7.4.1 TRAITEMENT MDICAL Le traitement mdical du RGO vise les anomalies physiopathologiques. Lagent thrapeutique idal serait celui qui permettrait de restaurer la fonction de barrire de la jonction gastro-sophagienne. Malheureusement, lheure actuelle, aucun agent pharmacologique ne peut remplir cette fonction avec efficacit. On a montr que le baclofne, un agoniste du rcepteur GABA-B, diminuait la frquence des relchements transitoires du SOI et, par consquent,
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rduisait le reflux gastro-sophagien. Ce mdicament est limit par ses effets secondaires et na pas encore t approuv pour le traitement du RGO. Les agents stimulant la motilit peuvent augmenter la pression du SOI et acclrer la vidange gastrique et la clairance sophagienne. Malheureusement, leur efficacit est assez limite dans le traitement du RGO. Le plus prometteur dentre eux (le cisapride) a t retir du march cause de ses effets secondaires sur le cur. tant donn ces limitations, la suppression de lacide demeure la principale approche pharmacologique dans le traitement du RGO. Le fait que lacide et la pepsine (si elle est dans un milieu acide) sont les constituants principaux du suc gastrique refluant qui attaquent la muqueuse sophagienne est bien document. Les antiacides et les alginates en vente libre, sous forme liquide ou en comprims, peuvent allger les symptmes du pyrosis lorsque pris au besoin. Les patients les utilisent par ailleurs souvent en automdication. On a montr que les antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine et les inhibiteurs de la pompe protons rduisaient les symptmes et gurissaient lsophagite de reflux. De ce point de vue, lefficacit des inhibiteurs de la pompe protons est de loin suprieure celle des antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine. Ces agents sont donc devenus les mdicaments de rfrence dans le traitement du reflux gastro-sophagien. Avec ladministration dun inhibiteur de la pompe protons selon un schma thrapeutique uni-ou biquotidien, on peut sattendre la rsolution des symptmes et/ou la gurison de lsophagite chez plus de 90 % des patients. Bien que le niveau de preuves ne soit pas trs haut en ce qui concerne lefficacit de ces mesures, il convient denvisager certains changements de style de vie dans la prise en charge du RGO. On a montr quen soulevant la tte du lit avec des blocs de 4 6 po et en vitant de dormir sur le ct droit, on diminuait lexposition nocturne lacide. Ces mesures devraient tre envisages chez les patients prsentant des symptmes de reflux nocturne. Il peut tre aussi utile dviter certains aliments, mdicaments ou activits. Le reflux est plus probable aprs un gros repas comportant des aliments gras, en particulier si le patient sallonge trop tt aprs le repas. Certains mdicaments ayant des effets de relchement sur les muscles lisses (p. ex. les inhibiteurs calciques, les nitrates et les mdicaments ayant des effets anticholinergiques) peuvent diminuer la pression de repos du SOI ou retarder la vidange gastrique et exacerber le RGO. Lobsit prdispose galement au RGO. Il convient donc dencourager les patients obses perdre du poids. Le RGO est une affection chronique rcidivante qui exige habituellement un traitement prolong. En rgle gnrale, le mdecin doit recourir au rgime thrapeutique le plus simple, le moins cher et le moins puissant qui permettra de matriser les symptmes du patient.
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7.4.2 CHIRURGIE ANTIREFLUX Bien quon ait eu recours plusieurs interventions chirurgicales diffrentes pour traiter le RGO, la plus utilise est la fundoplicature de Nissen . Dcrite lorigine par le Suisse Rudolf Nissen, en 1955, la fundoplicature consiste entourer le bas de lsophage par la grosse tubrosit sur 360 degrs. Ralise par des chirurgiens dexprience, cette technique a permis la matrise long terme des symptmes de reflux chez plus de 90 % des patients. Cependant, des rapports plus rcents suggrent que les symptmes de reflux reviennent chez jusqua 30 % des patients. La fundoplicature de Nissen a t ralise pour la premire fois par laparoscopie en 1991. Compare lopration ciel ouvert, elle saccompagne de moins de douleur postopratoire, dune hospitalisation plus courte et dun rtablissement plus rapide, avec des rsultats fonctionnels similaires. Le traitement chirurgical amliore la barrire du SOI et on le recommande pour les patients dont les symptmes de reflux gastro-sophagien ne rpondent pas adquatement au traitement mdical ou qui ne peuvent pas, ou ne veulent pas, prendre le mdicament requis. Le patient idal pour la fundoplicature de Nissen est jeune et prsente un SOI incomptent avec une amplitude de contractions pristaltiques sophagiennes normale, une sophagite documente par endoscopie et/ou biopsie endoscopique et un reflux frquent observ lors de la surveillance du pH sophagien sur 24 heures. Le traitement chirurgical ne devrait pas tre envisag chez certains patients, en particulier chez ceux qui refusent les tests, qui prsentent certains troubles primitifs de la motilit sophagienne, qui nont pas rpondu initialement un essai dinhibiteur de la pompe protons ou dont les tests de pH sur 24 heures sont normaux. Une valuation diagnostique soigneuse est indispensable pour tous les patients avant une chirurgie antireflux. Lendoscopie rvle la prsence et la svrit de lsophagite et exclut le syndrome de Barrett, tandis que la surveillance du pH sophagien sur 24 heures documente objectivement la frquence et la dure du reflux et vrifie la prsence dun reflux pathologique responsable des symptmes du patient. La surveillance du pH est un test particulirement important en labsence de preuve endoscopique dsophagite. La manomtrie identifie la position et le tonus du SOI et permet dcarter les troubles primitifs de motilit sophagienne, qui pourraient contre-indiquer une opration antireflux. Voici les principes de lopration : 1) abaisser et fixer le SOI pour que lsophage subisse la pression positive abdominale, 2) augmenter la pression du SOI et 3) refermer lorifice diaphragmatique autour de lsophage pour empcher la migration postopratoire du manchon vers le thorax. Lobsit, les trs grandes hernies hiatales para-sophagiennes, lsophage rtrci et la reprise dune chirurgie antireflux sont des contre-indications relatives dune
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chirurgie antireflux par laparoscopie, surtout au dbut de la carrire laparoscopique dun chirurgien. Le taux de mortalit densemble, pour une premire intervention, est 0,5 %. De 10 % 20 % des sujets oprs prsentent des malaises postopratoires importants, tels la dysphagie ou le ballonnement, ou lincapacit de vomir ou dructer. Dans la plupart des cas, ces malaises disparaissent avec le temps. 7.5 Complications du RGO 7.5.1 STNOSE SOPHAGIENNE Le RGO chronique peut entraner la formation dune stnose peptique (figure 8), cest--dire un rtrcissement fibreux li au dpt de collagne qui survient au cours de la cicatrisation de lsophagite. Les patients sont habituellement asymptomatiques jusqu ce que la lumire de lsophage soit rduite 12 ou 14 mm. Cest partir de ce moment quapparat la dysphagie aux solides. Le rtrcissement saggravant, la dysphagie progresse et survient lingestion daliments semi-solides, puis liquides. Le traitement des stnoses peptiques consiste en une dilatation perorale soit laide de bougies gradues en caoutchouc remplies de mercure, soit laide dun dilatateur rigide pass sur un fil-guide ou encore dun ballonnet pass travers un endoscope. Pour prs de la moiti des patients, une ou deux sances de dilatation suffisent, car leur rponse au traitement mdical en cours est favorable. Par contre, chez les autres patients, le rtrcissement rapparat et exige des sances de dilatation priodiques pour maintenir la permabilit luminale. Si leur tat gnral est bon, on pourra envisager une intervention chirurgicale antireflux. Le taux de succs de cette intervention chez ces patients est toutefois plus faible. la suite dune dilatation, les stnoses risquent moins de se reproduire si le patient est trait par un inhibiteur de la pompe protons. Cest pourquoi le traitement prolong par ce moyen semble appropri chez le patient atteint de stnose peptique. 7.5.2 SYNDROME DE BARRETT Dans le syndrome de Barrett, lpithlium de type pavimenteux du bas sophage est remplac par un pithlium cylindrique mtaplasique. Des ulcres sophagiens profonds de mme quune stnose la nouvelle jonction des pithliums pavimenteux et cylindrique peuvent aussi se dvelopper. Une hmorragie grave peut compliquer ces ulcres profonds. Le syndrome de Barrett survient chez environ 10 % des patients atteints de RGO chronique; toutefois, des biopsies minutieuses de la rgion de la jonction gastro-sophagienne pratiques dans le cadre de rcentes tudes prospectives semblent indiquer une frquence plus leve.
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FIGURE 8. Clich radiographique au baryum dune patient atteint dune stnose peptique importante (flche). (Courtoisie du Dr M. Jabbari.)
Lpithlium de Barrett est un tat prcancreux. Au moment de lexamen initial, jusqu 10 % des patients souffrant du syndrome de Barrett sont atteints dun adnocarcinome issu de lpithlium de Barrett. Ce chiffre donne une impression exagre de limportance du risque parce que les patients atteints dun ulcre de Barrett malin sont plus susceptibles que les autres de consulter un mdecin. La vritable incidence de ladnocarcinome se dveloppant dans lpithlium de Barrett est denviron 1 cas sur 200 annespatients de suivi, ce qui reprsente nanmoins un risque de 30 40 fois plus lev que le risque couru par la population en gnral. Pour cette raison, la
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plupart des experts recommandent deffectuer priodiquement (cest--dire, tous les 3 ans) une endoscopie et une biopsie de muqueuse pour dceler les lsions prcancreuses ou les premiers signes de cancer. Dans la plupart des cas, une dysplasie grave prcde lapparition dun franc carcinome invasif. Il faudrait donc, en prsence de dysplasie grave ou dun carcinome prcoce de la muqueuse, envisager la rsection sophagienne afin de prvenir le dveloppement de carcinome invasif. Adopts rcemment, le traitement photodynamique et la rsection endoscopique de muqueuse, moins intrusives que la chirurgie, constituent des solutions de rechange chez le patient atteint de dysplasie svre ou de carcinome de la muqueuse et qui est dj atteint dun syndrome de Barrett. Leur rle exact reste cependant dfinir. Mme si lon a signal des cas dsophage de Barrett qui ont rgress aprs une intervention chirurgicale anti-reflux russie, il est improbable quune telle opration rduise les risques de cancer chez une majorit de patients. Pour cette raison, le syndrome de Barrett nest pas, en soi, une indication dintervention antireflux, celle-ci devant tre rserve aux patients qui prsentent des complications ou des symptmes qui ne se matrisent pas facilement par traitement mdical; ou ceux qui ne peuvent, ou ne veulent, se soumettre toute leur vie un traitement mdicamenteux. 7.5.3 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES Chez certains patients, le contenu de lestomac peut refluer, franchir le SOS et aboutir dans le larynx et les poumons. Il peut sensuivre de lasthme, des infections respiratoires rcurrentes, une toux et une laryngite chroniques. Le reflux gastro-sophagien peut en outre provoquer le bronchospasme ou la toux par rflexe nerveux. Le RGO avec aspiration est plus frquent chez les enfants que chez les adultes; une intervention chirurgicale simpose moins que le traitement mdical ne soit une russite confirme.
8. SOPHAGITES EN LABSENCE DE REFLUX

8.1 sophagite infectieuse Les bactries causent rarement une primo-infection sophagienne, bien quil soit possible quune infection pulmonaire envahisse lsophage. Lsophagite infectieuse est le plus souvent cause par Candida et le virus Herpes et, plus rarement, par dautres virus (p. ex. CMV, VIH) et champignons; dans ce cas, cependant, lsophagite est presque toujours associe un tat dimmunosuppression.
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8.1.1 SOPHAGITE CANDIDA Lsophagite Candida est de loin lsophagite infectieuse la plus rpandue. Il existe habituellement une cause prdisposante comme le diabte sucr, une antibiothrapie rcente ou un dficit immunitaire quelconque. Les patients peuvent tre asymptomatiques. Lsophagite Candida ne saccompagne pas toujours de muguet. Le plus souvent, les patients souffrent dodynophagie, de douleurs rtrosternales ou de dysphagie. Dans les cas graves, les complications peuvent se traduire par une hmorragie, une stnose et la formation de sinus avec abcs pulmonaire secondaire. Les examens radiologiques au baryum rvlent une muqueuse sophagienne granulaire irrgulire ou en pavs. tant donn quenviron 25 % des patients ont un transit baryt normal de lsophage, on devra effectuer une endoscopie avec biopsies et brossage pour tablir le diagnostic. Typiquement, lendoscopie rvle la prsence de petites plaques blanchtres surleves qui, une fois enleves, laissent voir une muqueuse rythmateuse et friable. partir des chantillons prlevs la biopsie ou par brossage, il faudra procder la culture et lexamen microscopique afin de dceler la prsence de cellules de Candida typiques avec la formation de pseudo-hyphes. Les cas bnins dsophagite Candida peuvent tre traits par nystatine par voie orale (traitement luminal); cependant, une maladie plus tendue, particulirement chez les immunodprims, peut exiger un traitement gnral par le ktoconazole ou le fluconazole. Si linfection est systmique, il faudra donner de lamphotricine B. 8.1.2 SOPHAGITE HERPES SIMPLEX Aprs lsophagite Candida, lsophagite herptique est lsophagite infectieuse la plus rpandue; elle se prsente cliniquement peu prs de la mme faon que lsophagite Candida. Des symptmes gnraux dune infection virale des voies respiratoires suprieures peuvent prcder les symptmes sophagiens. Des lsions herptiques au niveau de la bouche ou de la peau peuvent aussi apparatre. Cette infection survient le plus souvent chez les patients immunodprims, mais de jeunes adultes sains en sont parfois victimes. Lendoscopie accompagne de biopsies et de cytologies par brossage est ncessaire pour confirmer le diagnostic. La constatation pathognomonique consiste en des inclusions intranuclaires osinophiles (Cowdry type A). Lsophagite herptique gurit spontanment chez les sujets immunocomptents; un traitement particulier nest donc pas indiqu. Les symptmes dodynophagie sont souvent soulags par la prise dun antiacide mlang une solution de Xylocaine visqueuse. Chez les sujets fortement immunodprims, un traitement intraveineux lacyclovir doit tre instaur.
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8.2 sophagite osinophilique (allergique) Depuis quelques annes, on reconnat de plus en plus de cas de soi-disant sophagite osinophilique ou allergique. On pensait auparavant que cette affection tait gnralement limite aux enfants, mais on la diagnostique maintenant chez des adultes de tous les ges. Elle est plus frquente chez les jeunes hommes adultes. La prsentation typique est une dysphagie rcurrente aux aliments solides et souvent un blocage du bol alimentaire. Il arrive que lexamen radiologique au baryum et lendoscopie ne montrent que peu ou pas du tout de changement. Les stnoses sophagiennes proximales ou un sophage de petit calibre diffus constituent une indication de cette maladie si on les observe lors dun examen radiologique au baryum. lendoscopie, on voit souvent des sillons longitudinaux subtils de la muqueuse sophagienne, des crtes ou une ondulation transversales ou des papules ou plaques blanchtres donnant lapparence dune sophagite Candida. Il sagit en fait de petits abcs osinophiliques. Une autre caractristique est la fragilit de la muqueuse sophagienne, manifeste lorsque des morceaux de muqueuse se dtachent au passage de lendoscope dans la lumire sophagienne. Le diagnostic requiert une biopsie de la muqueuse, qui montre une infiltration intense de la muqueuse squameuse par des osinophiles. La prsence de plus de 15 osinophiles dans le champ sous fort grossissement confirme le diagnostic. Bien quune allergie alimentaire puisse dclencher ce trouble, il se peut que des allergnes inhals aient une action indirecte sur lsophage dans le cadre de la rponse allergique. Il est aussi possible que la dglutition de mucus charg dallergnes inhals en soit responsable. La majorit de ces patients ont des antcdents de maladies allergiques comme lasthme, latopie cutane ou la rhinite allergique. En gnral, les tests dallergie sont habituellement inutiles. Chez les enfants, on a not que les rgimes dexclusion et/ou les rgimes lmentaires avaient certains avantages. lheure actuelle, les mdicaments privilgis pour le traitement des adultes sont les strodes topiques (fluticasone, aval plutt quinhal) et le montelukast sodique, un antagoniste des leucotrines. 8.3 sophagite associe avec une maladie dorigine immunologique Lsophagite survient rarement en association avec la maladie de Crohn ou le syndrome de Behet. En gnral, chez limmunodprim, lsophagite se caractrise par des ulcrations disperses de type aphteux, mme si une atteinte transmurale grave accompagne de stnose peut se produire. Lsophage peut aussi tre gravement atteint en prsence de pemphigode, de pemphigus ou dpidermolyse bulleuse.
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Lsophagite survient chez un tiers des patients qui sont atteints de faon chronique dune raction immunitaire de rejet de greffe la suite dune transplantation de la moelle osseuse. La lsion typique consiste en une desquamation pithliale qui stend tout lsophage suprieur et moyen, accompagne ou non de stnoses ou rtrcissements en forme danneau secondaires une fibrose sous-muqueuse. Un trouble moteur non spcifique de lsophage peut aussi survenir et causer une sophagite par reflux attribuable une mauvaise clairance sophagienne. La sarcodose peut aussi, quoique rarement, causer une sophagite. 8.4 sophagite chimique 8.4.1 SOPHAGITE CAUSTIQUE Les produits fortement acides ou alcalins ingrs accidentellement ou intentionnellement au moment dune tentative de suicide peuvent provoquer une sophagite marque. Les alcalis ont tendance causer la muqueuse sophagienne des lsions plus graves que ne le font les acides; ils produisent une ncrose de liqufaction et des brlures thermiques imputables au dgagement de chaleur quentrane lhydratation de lalcali par les scrtions sophagiennes. Quant aux acides, ils ont tendance provoquer une ncrose de coagulation superficielle et la formation descarres. Typiquement, lingurgitation dun produit caustique provoque immdiatement une douleur la poitrine et de lodynophagie. Une douleur locale et un excs de salive peuvent se produire en prsence de brlures dans la bouche. Des symptmes respiratoires (p. ex. stridor, dyspne et enrouement) peuvent aussi apparatre si les voies respiratoires sont touches. Les symptmes seuls ne suffisent pas prdire la prsence ou labsence de lsions sophagiennes. Par consquent, il faudra envisager une endoscopie ds que possible chez la majorit des patients. De toute vidence, lendoscopie est proscrire en prsence dune perforation sophagienne apparente. Chez ces patients, il faut tout dabord assurer le maintien de la permabilit des voies ariennes. On doit cesser labsorption orale et administrer des soluts intraveineux. Le traitement classique consistait en ladministration empirique dantibiotiques et de corticostrodes; il nexiste toutefois aucune preuve concluante de lefficacit dune telle thrapeutique. Les patients qui survivent la phase aigu du traumatisme risquent de dvelopper des stnoses cause des dpts massifs de collagne associs avec la cicatrisation des lsions. Il sera alors ncessaire de procder des dilatations sophagiennes rptes pour maintenir la permabilit du tube digestif.
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Les lsions provoques par les produits caustiques augmentent le risque dun cancer pidermode de lsophage. Typiquement, le cancer napparat que de 30 50 ans plus tard. Cest pourquoi tout patient ayant dj souffert de lsions dues des produits caustiques et qui prsente de nouveaux symptmes doit tre soumis sans dlai des examens. Le risque de cancer est si loign que la plupart des experts ne recommandent pas de surveillance endoscopique priodique. 8.4.2 SOPHAGITE MDICAMENTEUSE De nombreux mdicaments pris par voie orale peuvent causer des lsions sophagiennes locales. La doxycycline, un antibiotique, et le bromure dmpronium, un anticholinergique, sont deux des agents les plus irritants. Les anti-inflammatoires non strodiens et les prparations libration lente de chlorure de potassium sont souvent en cause galement. Les patients qui prsentent ce type de lsion prennent ordinairement leur mdicament avec une petite quantit deau, juste avant daller se coucher. Il arrive quils soient rveills plusieurs heures plus tard par une forte douleur rtrosternale accompagne dodynophagie. Les comprims et les capsules descendent mal dans lsophage, moins dtre pris avec une quantit suffisante de liquide. Il faut donc rappeler aux patients qui lon prescrit des mdicaments prendre au coucher limportance de les prendre avec une bonne quantit de liquide. Il arrive, quoique rarement, que le mdicament reste coinc et cause un ulcre sophagien profond accompagn dune perforation. Plus souvent, lulcration est superficielle et gurit en quelques semaines. La formation de stnose peut survenir tardivement. Les patients atteints dun trouble moteur de lsophage sont particulirement sujets ce genre de complication. On a signal rcemment que lalendronate de sodium, un bisphosphonate, causait aussi, quoique rarement, des ulcres sophagiens, mais le mcanisme de ces lsions est encore obscur. 8.5 sophagite par radiation Lorsque lsophage se trouve dans le champ dirradiation anticancreuse, 80 % des patients souffrent dune inflammation sophagienne. Le risque dsophagite augmente si le traitement saccompagne de chimiothrapie. Les patients prsentent typiquement des douleurs thoraciques, de la dysphagie et de lodynophagie peu aprs le dbut du traitement. Le problme peut tre srieux chez ces patients, qui souffrent souvent de malnutrition grave. La formation tardive de stnose est une complication bien connue.
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9. TROUBLES LIS AU TEMPS PHARYNGIEN DE LA DGLUTITION

Divers troubles structurels et fonctionnels peuvent perturber le temps pharyngien de la dglutition et se traduire par une dysphagie oro-pharynge (tableau 2). Dans lvaluation de ces patients, il importe dexclure les affections pour lesquelles un traitement particulier existe. Lexamen le plus utile consiste en un examen baryt cinradiographique de la dglutition. Outre les preuves barytes classiques, il est bon dobserver le patient lorsquil avale des biscuits ou du pain imbibs dune solution baryte. Non seulement lexamen permet de dceler et de caractriser les troubles de coordination oro-pharynge, mais il permet dexclure des lsions structurelles. Si lon souponne une lsion structurelle, inflammatoire ou noplasique, une laryngoscopie directe ou indirecte est indique. lheure actuelle, les preuves manomtriques classiques du pharynx et du SOS napportent pas de renseignements complmentaires aux examens radiologiques, ce qui sexplique non seulement par les limites des mthodes denregistrement, mais aussi par les modifications complexes qui surviennent au cours de la dglutition (p. ex. fermeture du nasopharynx, lvation et fermeture du larynx) et qui ne sont pas dcelables la manomtrie (voir la section 3 sur la physiologie). Idalement, le traitement des troubles de la motricit oro-pharynge doit viser la maladie sous-jacente. Cette approche thrapeutique se rvle souvent impossible, et un traitement non spcifique doit tre institu. Dans certains cas, il suffit simplement de rassurer et dinformer le patient. De nombreux patients seront en mesure de matriser leurs symptmes en mangeant lentement dans une ambiance dtendue et en faisant attention. Lorsque laspiration est cause par un mauvais nettoyage de lhypopharynx aprs la dglutition initiale, le patient aura intrt faire suivre la dglutition initiale dune seconde dglutition sec . Corriger les prothses dentaires ou viter des aliments dune certaine consistance pourrait aussi savrer profitable. La plupart des orthophonistes sont, dune certaine manire, des thrapeutes des troubles de la dglutition et peuvent intervenir trs efficacement dans le traitement de ces patients. Il arrive que ces mesures soient insuffisantes et que dautres symptmes apparaissent, telles des complications respiratoires et nutritionnelles. On procde alors parfois une myotomie crico-pharyngienne, intervention utile dans les cas dachalasie crico-pharyngienne vraie ou dun diverticule de Zenker (voir la section 13). Malheureusement, dans la plupart des autres cas de dysphagie oro-pharynge, la myotomie napporte pas les rsultats escompts, puisque louverture inadquate du SOS est rarement attribuable la seule
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TABLEAU 2. Classification des troubles lorigine de la dysphagie oro-pharynge Maladies du systme nerveux central Accident crbrovasculaire (tronc crbral, paralysie pseudobulbaire) Maladie de Wilson Sclrose en plaques Sclrose latrale amyotrophique Noplasme du tronc crbral Tabs Maladie de Parkinson Maladies du systme nerveux priphrique Poliomylite bulbaire Diverses neuropathies priphriques Noplasmes au niveau de la tte et du cou Suites dune intervention chirurgicale radicale au niveau du cou Maladies musculaires Dystrophie musculaire Polymyosite et dermatomyosite Myopathie mtabolique (p. ex. hypo et hyperthyrodisme) Amylose Lupus rythmateux dissmin Myasthnie grave Affections locales Inflammation oro-pharynge Noplasmes oro-pharyngs Diverticule de Zenker Affections idiopathiques Achalasie crico-pharyngienne Incoordination oro-pharynge idiopathique
dysfonction du muscle crico-pharyngien. Le plus souvent, on observe une faiblesse concomitante des muscles sus-hyodiens responsables de louverture du sphincter, ou encore, on remarque des problmes lis au pristaltisme pharyngien. La myotomie crico-pharyngienne corrige peu ces anomalies physiologiques et prive le patient dun mcanisme de dfense efficace qui prvient laspiration du reflux. Il faut demander au patient dlever la tte de son lit sur des blocs pour rduire au minimum le risque de reflux. Pour la mme raison, les patients atteints dun important RGO ne devraient pas subir une myotomie crico-pharyngienne, moins que le reflux ne puisse tre matris. Lorsque toutes les autres mesures chouent et quapparaissent des complications respiratoires et nutritionnelles, une sonde dalimentation doit tre mise en place.
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10. TROUBLES MOTEURS DE LSOPHAGE ET DU SPHINCTER SOPHAGIEN INFRIEUR

Les troubles moteurs de lsophage peuvent tre primaires ou secondaires. Les troubles primaires se limitent ordinairement lsophage et leur cause est inconnue. Par contre, les troubles secondaires consistent en des troubles de la motilit, attribuables une autre affection locale ou systmique, par exemple les troubles moteurs secondaires au reflux acide ou la neuropathie diabtique, la sclrodermie, et dautres affections du tissu conjonctif. Les troubles primaires bien caractriss de la motilit sophagienne comprennent lsophage au pristaltisme hypertensif, ou sophage casse-noisettes , le spasme diffus de lsophage et lachalasie (figure 9). Nombre de sujets souffrant de troubles moteurs primaires sont atteints danomalies sophagiennes diverses qui ne correspondent pas aux critres des troubles moteurs typiques de lsophage. Les troubles primaires de la motricit sophagienne se caractrisent par de la dysphagie accompagne ou non de douleur thoracique. La douleur ressemble en qualit celle de langine de poitrine et a t attribue par le pass au spasme des muscles lisses. Cependant, des tudes rcentes semblent indiquer que la douleur pourrait tre secondaire une diminution du seuil de sensibilit des stimulus sophagiens tels que la distension ou lacide. La faible clairance de lsophage et le fonctionnement inadquat du SOI donnent lieu chez certains patients un RGO qui peut se manifester principalement par des brlures destomac et des rgurgitations. Le diagnostic dun trouble moteur de lsophage est fond sur les antcdents du patient et sur lexamen radiologique communment appel gorge baryte et sur lendoscopie. Si lon observe une dysphagie dans la zone rtrosternale sans signes de lsions structurelles ni de maladie inflammatoire lexamen radiologique ou endoscopique, on peut en dduire par limination que la dysphagie est probablement cause par un trouble moteur. Comme nous lavons mentionn plus tt, le type de dysphagie, telle une dysphagie sporadique et imprvisible aux liquides et aux solides, peut supposer un trouble moteur plutt quune anomalie structurelle. Le radiologiste est ordinairement en mesure de dceler les anomalies de la fonction motrice la fluorosopie, pendant la dglutition de la gorge baryte. Lutilisation dun bol solide tel quun morceau de pain tremp dans le baryum peut se rvler utile pour dceler des anneaux ou des replis sophagiens. Lendoscopie permet principalement dliminer les causes secondaires du trouble moteur comme lsophagite de reflux ou osinophilique ou le noplasme. Afin de prciser le type de trouble moteur, il faut procder des preuves de la motilit sophagienne. Les caractristiques manomtriques des principaux troubles moteurs de lsophage sont prsentes schmatiquement la figure 9.
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FIGURE 9. Schma des caractristiques manomtriques des principaux troubles moteurs de lsophage. gauche, lenregistrement normal montre les contractions pristaltiques squentielles dans le corps de lsophage, le SOI tant totalement relch. Le pristaltisme hypertensif ou sophage casse-noisettes se caractrise par un pristaltisme normal et un relchement du SOI normal, mais lamplitude de la contraction dans lsophage distal est anormalement leve (> 180 mmHg). Dans le spasme diffus de lsophage, les ondes pristaltiques normales sont entrecoupes dondes de contraction hypertensives non propulsives (simultanes) et souvent rptitives. La pression de repos du SOI peut tre anormalement leve alors que le relchement du SOI la suite de la dglutition est normal. Lachalasie se traduit par une absence complte de pristaltisme normal dans le segment musculaire lisse du corps de lsophage (contractions simultanes uniquement) et le SOI, en rponse la dglutition, se relche peine, sinon pas du tout. Fait signaler, les pressions de repos intra-sophagiennes sont leves. La sclrodermie se caractrise par la prsence de contractions sophagiennes non pristaltiques faibles et par un SOI nettement hypotendu qui se relche normalement la dglutition.
10.1 sophage casse-noisettes Le trouble moteur appel sophage casse-noisettes se caractrise par des ondes pristaltiques de grande amplitude qui se propagent normalement dans le bas sophage. La dure de londe de contraction est souvent prolonge. Le relchement du SOI est normal mme si, chez de nombreux patients, la pression de repos du SOI est leve. Les patients souffrent frquemment de douleurs pseudo-angineuses, mais ne se plaignent habituellement pas de dysphagie. Lorsque lexamen confirme que les douleurs thoraciques ne sont pas dorigine cardiaque, il faut souponner lsophage casse-noisettes qui est, dans pareil cas, lanomalie manomtrique la plus frquente. Lsophage casse-noisettes est dorigine inconnue, et il est rare que cette affection volue en spasme diffus de lsophage ou mme en achalasie vigoureuse. Le traitement consiste tout
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dabord assurer au patient que la douleur nest pas dorigine cardiaque, mais quelle est cause par une affection sophagienne bnigne. Auparavant, ladministration de drivs nitrs ou dinhibiteurs calciques en vue du relchement des muscles lisses tait trs rpandue, mais lefficacit de ces agents na pas t prouve. Chez certains patients qui prsentent un sophage cassenoisettes , la douleur est en fait provoque par le reflux acide, et un traitement antireflux donne souvent dexcellents rsultats. 10.2 Spasme diffus de lsophage Le spasme diffus de lsophage se caractrise par un pristaltisme normal entrecoup dondes hypertensives frquentes non propages ou dondes tertiaires et dondes aux pics multiples. Les patients souffrent souvent de dysphagie et de douleurs thoraciques. Au stade avanc de la maladie, lexamen radiologique rvle ce quon appelle un sophage en tire-bouchon, les divers segments de lsophage se contractant simultanment avec vigueur. La cause du spasme diffus demeure obscure, mais pourrait tre lie des altrations dgnratives des nerfs sophagiens intrinsques et extrinsques. Le traitement consiste rassurer le patient et administrer des drivs nitrs ou des inhibiteur calciques. Dans les cas graves et rebelles au traitement mdical, une myotomie sophagienne tendue peut, quoique rarement, tre profitable. 10.3 Achalasie Lachalasie est un trouble moteur primaire peu courant qui se caractrise par labsence de pristaltisme dans le corps de lsophage et par une inhibition totale ou partielle de relchement du SOI en rponse la dglutition. La pression de relchement du SOI peut galement tre leve. Lhypertonicit du SOI entrane une dilatation progressive de la portion proximale de lsophage, phnomne appel mga-sophage. Il sensuit une lvation des pressions sophagiennes de repos. lexamen radiologique, lsophage apparat dilat, et on note parfois la prsence daliments et de liquide qui y sont retenus. La partie distale de lsophage se rtrcit en forme de bec doiseau (figure 10). Le bec correspond au SOI qui demeure hypertonique et contract. Chez certains sujets, on remarque des contractions non pristaltiques de grande amplitude dans le corps sophagien, do le nom dachalasie vigoureuse. Lachalasie est cause par une raction inflammatoire dirige contre les neurones doxyde nitrique inhibiteurs du plexus myentrique innervant lsophage et le SOI. Les troncs et les noyaux dorsaux du nerf vague peuvent aussi subir une dtrioration, bien que celle-ci soit probablement secondaire latteinte du plexus myentrique. Trypanosoma cruzi, parasite endmique au Brsil, peut provoquer lachalasie en dtruisant les neurones myentriques (maladie de Chagas). Laffection
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noplasique peut aussi altrer la fonction nerveuse de lsophage et du SOI et causer, ainsi, une achalasie secondaire. La plupart du temps, toutefois, la cause de lachalasie est inconnue. Le principal symptme de lachalasie est la dysphagie qui saccompagne parfois de douleurs la poitrine ainsi que de brlures destomac. Ces brlures destomac ne sont pas habituellement attribuables au reflux gastrosophagien, mais seraient plutt causes par lacide lactique form par la fermentation du contenu stagnant dans lsophage. Un autre symptme courant de lachalasie est la rgurgitation du contenu sophagien. Dans les cas bnins, le traitement peut commencer par ladministration danticalciques ou de drivs nitrs action prolonge, agents pouvant rduire la pression au niveau du SOI. Il est cependant rare que ce traitement demeure efficace la longue, et habituellement on procde alors une dilatation pneumatique du SOI. Cette intervention consiste insrer un ballonnet au niveau du sphincter et le gonfler rapidement afin de forcer la dilatation du sphincter. La dilatation soulage la dysphagie et amliore le transit sophagien dans 60 % 90 % des cas, bien quil faille souvent pratiquer plusieurs dilatations avant dobtenir des rsultats satisfaisants. Dans les cas rebelles, il faudra recourir la myotomie de Heller, qui consiste en une incision longitudinale pratique dans le muscle du SOI; cette intervention se fait maintenant par voie laparoscopique ou pleuroscopique. De plus en plus, la myotomie de Heller est offerte en traitement de premire ligne dans les cas dachalasie. la suite dune dilatation pneumatique ou dune myotomie de Heller, le patient peut souffrir dun RGO, la barrire de pression bloquant le reflux ayant t limine. Il semble que le reflux saggrave aprs la myotomie, ce qui a conduit certains chirurgiens procder une intervention antireflux modifie au moment de la myotomie. Des tudes rcentes ont rvl que linjection de toxine botulinique dans le muscle du SOI peut attnuer la dysphagie chez environ les deux tiers des patients qui souffrent dachalasie. Ce traitement est limit parce que la rponse nest pas soutenue (dure moyenne de un an environ) mais il peut offrir une solution utile chez les patients gs qui ne tolreraient pas les complications dune dmarche thrapeutique plus invasive. Lachalasie fait augmenter le risque de cancer de lsophage et les patients doivent subir des examens minutieux advenant que se manifestent de nouveaux symptmes sophagiens. 10.4 Sclrodermie sophagienne La sclrodermie saccompagne souvent dune atteinte sophagienne, mme en labsence de modifications cutanes et articulaires videntes, quoique le
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FIGURE 10. Clich radiologique au baryum typique dachalasie. Remarquer la dilatation de lsophage et la prsence dun mnisque air-baryum indiquant une stase. la jonction gastrosophagienne, on observe un rtrcissement en forme de bec, caus par le SOI qui ne se relche pas. Le contour de la muqueuse cet tranglement semble normal, ce qui permet de le distinguer dune stnose attribuable une affection maligne ou un reflux.
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phnomne de Raynaud soit presque toujours prsent dans de tels cas. La premire anomalie consiste en une altration des petits vaisseaux sanguins qui conduit une dysfonction neuronale intramurale. Avec le temps survient une altration musculaire et la fibrose sinstalle; il sensuit des pressions trs basses au niveau du SOI et des contractions sophagiennes faibles et non propulsives. La sclrodermie peut aussi stendre lestomac, en retarder la vidange et ainsi causer un RGO significatif accompagn de brlures destomac, de rgurgitations et de dysphagie. La dysphagie peut sexpliquer par une propulsion sophagienne faible ou une stnose provoque par le reflux. Ce reflux exige un traitement trs nergique et il arrive frquemment que lon doive administrer deux fois par jour un traitement par inhibiteur de la pompe protons. Vu la faiblesse marque du pristaltisme, une intervention antireflux ayant pour objet daccrotre la barrire de pression au niveau du SOI risquerait daggraver grandement la dysphagie.
11. DOULEURS PSEUDO-ANGINEUSES DORIGINE SOPHAGIENNE

Parmi les patients qui consultent un cardiologue ou qui sont hospitaliss lunit de soins coronariens pour une douleur thoracique de type angine de poitrine, au moins le tiers ne sont pas atteints de maladie cardiaque. Dans la majorit des cas, la douleur, qui est attribuable une autre cause qui nest pas apparente, sera catalogue de douleur thoracique non cardiaque . dfaut dun diagnostic prcis, certains patients deviennent anxieux, modifient leur mode de vie et consultent frquemment un mdecin, car leurs inquitudes au sujet de la prsence dune affection cardiaque grave nont pas t dissipes. Chez ces patients, il faut procder des preuves diagnostiques pour dceler, sil y a lieu, une affection ou une anomalie sophagienne. La physiopathologie de la douleur thoracique pseudo-angineuse dorigine sophagienne est mal comprise. Chez certains patients, la douleur est cause par le reflux gastro-sophagien; ces patients prouvent de la douleur thoracique en des circonstances o une majorit de gens auraient des brlures destomac. Chez dautres, la douleur est cause par des contractions spasmodiques anormales de lsophage, qui surviennent spontanment ou par suite dun reflux acide. Ces contractions peuvent se limiter la couche de muscles lisses longitudinaux et ne sont donc pas dcelables par la manomtrie intraluminale traditionnelle. Nombre de ces patients semblent avoir un seuil de douleur sophagienne anormal; les pisodes douloureux peuvent tre provoqus par divers stimulus qui ne causeraient pas autant de douleur des sujets normaux.
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Une certaine controverse entoure le traitement des patients souffrant de douleur thoracique non cardiaque. Par le pass, on recommandait un examen sophagien approfondi, comprenant endoscopie des voies digestives hautes, manomtrie sophagienne avec preuve de provocation (figure 11) et (ou) pH-mtrie sophagienne sur 24 heures en ambulatoire (figure 4). lheure actuelle, on sinterroge sur la valeur de ce type dpreuve. En effet, si lendoscopie vise premirement rechercher des signes de reflux gastrosophagien, le rendement diagnostique en ce contexte est discutable. De plus, des rsultats ngatifs ncartent pas le reflux acide comme cause de douleur. On peut recourir la manomtrie sophagienne avec preuve de provocation (p. ex. perfusion acide, dilatation pneumatique ou administration dagoniste muscarinique) pour tenter de reproduire la douleur thoracique prouve par le patient et, ainsi, avancer une corrlation avec le spasme sophagien provoqu. Cependant, ce test ne semble pas suffisamment spcifique, tant donn que le patient dont lpreuve de provocation est positive peut connatre des pisodes pratiquement identiques de douleur spontane qui nont rien voir avec lanomalie sophagienne. La pH-mtrie sur 24 heures, en ambulatoire, peut tre dune grande utilit en permettant dtablir une corrlation entre les pisodes de douleur et les manifestations de reflux, mais il faut que le patient connaisse des crises de douleur assez frquentes (c.--d. une par jour) pour que lon parvienne capter une crise sur le vif et lvaluer au cours de la priode de surveillance. Comme le RGO est probablement la cause la plus courante et la plus spcifiquement traitable de douleur thoracique non cardiaque, on a recommand que ce type de patient reoive dabord un traitement intensif du RGO (c.--d. traitement deux fois par jour par inhibiteur de la pompe protons). Si les symptmes se rsolvent, on pourra retenir lhypothse dune douleur cause par un reflux et traiter le patient en consquence. Dans cette optique, on pourra rserver les tests sophagiens plus pousss ceux, parmi les patients, qui ne rpondent pas au traitement empirique et qui prouvent une douleur incommodante et persistante, surtout si lattente dun diagnostic sentoure dune grande anxit. Le traitement des patients qui souffrent de douleur thoracique pseudo-angineuse dorigine sophagienne doit tre ax sur le processus physio-pathologique en cause. Si la douleur est provoque par le reflux gastro-sophagien, un traitement antireflux peut tre trs profitable. Par contre, si la douleur est attribuable aux spasmes sophagiens, les relaxants des fibres lisses, comme les drivs nitrs et les anticalciques peuvent soulager, bien que peu dessais cliniques contrls en aient dmontr lefficacit. Ladministration de faibles doses dantidpresseurs tricycliques sest rvle efficace et devrait tre tente chez les
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FIGURE 11. Exemple de manomtrie sophagienne avec preuve de provocation chez un patient prsentant une douleur thoracique pseudo-angineuse et une coronarographie normale. La ligne de dpart ( gauche) indique des valeurs avoisinant la normale. Au cours dune perfusion acide ( droite), un schma de spasmes sophagiens diffus est provoqu, qui concide avec le moment o le patient prouve une douleur thoracique pseudo-angineuse. Le patient a galement constitu un spasme sophagien marqu, accompagn de douleur, aprs avoir reu une injection de bthanchol (non illustr). Le trac du haut reprsente une lectromyographie des muscles du cou et montre le dbut de la dglutition. Les autres drivations enregistrent les pressions dans le corps de lsophage et sont situes 14, 8, 5 et 2 cm au-dessus du SOI. Le trac qui se trouve tout en bas indique la pression enregistre par le manchon Dent, qui chevauche le SOI. SOURCE : Paterson WG, Marciano-DAmore DA, Beck IT, et coll. Esophageal manometry with provocative testing in patients with non-cardiac angina-like chest pain. Can J Gastroenterol 1991; 5(2):5157. Reproduction autorise par le Canadian Journal of Gastroenterology.
patients qui connaissent de frquents pisodes de douleur qui nest pas attribuable au reflux ou un spasme sophagien svre. Ces agents seront vraisemblablement utiles chez les patients qui prsentent une nociception viscrale anormale, communment appele sophage irritable . Rassurer et renseigner le patient quant son tat constitue probablement laspect fondamental du traitement. Souvent, les symptmes diminuent une fois quun diagnostic favorable a t tabli et que le patient ne craint plus dtre atteint de cardiopathie.
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12. NOPLASMES SOPHAGIENS

Divers types de tumeurs peuvent siger dans lsophage (tableau 3). Ces tumeurs sont en majorit extrmement rares toutefois et, lorsquelles surviennent, ne produisent gnralement pas daffections cliniques. Malheureusement, le noplasme sophagien le plus frquent est ladnocarcinome dont le taux de survie cinq ans est infrieur 10 %, lun des plus bas de tous les cancers. 12.1 Tumeurs bnignes Le liomyome est la tumeur bnigne de lsophage la plus frquente. Les liomyomes sophagiens peuvent causer de la dysphagie et une douleur rtrosternale, mais la plupart sont asymptomatiques. Contrairement aux liomyomes de lestomac, ils provoquent rarement une hmorragie. lexamen radiologique avec opacification baryte, on observe dans la lumire de lsophage une excroissance ronde et lisse caractristique qui merge de la paroi. lendoscopie, la tumeur se dmarque clairement dans la lumire de lsophage et est tapisse dune muqueuse normale. Les biopsies endoscopiques ne sont pas utiles, puisque la lsion sige dans la sous-muqueuse et ne peut tre atteinte laide dune pince biopsie. Si les liomyomes sont symptomatiques, une nuclation chirurgicale est indique. Les papillomes pidermodes consistent en des projections ayant laspect de feuilles de fougre issues du chorion et recouvertes dun pithlium pavimenteux; ils se dveloppent en plusieurs points la fois. Les papillomes sont rarement assez volumineux pour provoquer de la dysphagie. Ils surviennent en prsence dacanthosis nigricans et de tylosis. Ils ne sont pas considrs comme des prcurseurs dun carcinome pidermode, sauf sils sont associs avec le tylosis. Les polypes fibrovasculaires sont forms dun noyau compos de tissu conjonctif lche et fibreux, de graisse et de vaisseaux sanguins, le tout recouvert dun pithlium pavimenteux pais. Ils peuvent devenir assez gros et tre retenus par un trs long pdicule qui leur permet de se balancer dans la lumire sophagienne. On a dj signal que, en de trs rares occasions, lextrmit libre du polype a t rgurgite dans la bouche du patient ce qui, dans certains cas, a caus une mort subite par obstruction du larynx. Les tumeurs granulocellulaires sont des lsions de la sous-muqueuse recouvertes par une muqueuse normale. Elles peuvent tre dceles par hasard
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lendoscopie et seraient issues dlments nerveux. Elles sont gnralement asymptomatiques mme si, selon quelques rapports, des tumeurs volumineuses peuvent provoquer de la dysphagie. Il a aussi t question de tumeurs granulocellulaires malignes dans lsophage. Lablation chirurgicale des tumeurs symptomatiques simpose. 12.2 Tumeurs malignes Le carcinome de lsophage est un cancer relativement rare au Canada; on ne compte, par anne, que 3 ou 4 nouveaux cas pour 100 000 personnes chez les hommes et seulement 1 nouveau cas pour 100 000 personnes chez les femmes. Nanmoins, tant donn son sombre pronostic, le cancer de lso-phage se range parmi les dix principales causes de mortalit par cancer chez les hommes gs de 45 ans et plus au Canada. Bien que plusieurs types de cancers primaires et secondaires puissent se dvelopper dans lsophage (tableau 3), le carcinome pidermode et ladnocarcinome sont de loin les deux cancers de lsophage les plus frquents. 12.2.1 ADNOCARCINOME Autrefois, ladnocarcinome tait responsable denviron 10 % de tous les cancers sophagiens. Cependant, sa frquence a augment un point tel au cours des dernires dcennies quil reprsente maintenant entre 40 % et 60 % des cancers de ce type en Amrique du Nord. Les adnocarcinomes primaires proviennent rarement de vestiges embryonnaires de lpithlium cylindrique ou de lpithlium glandulaire superficiel ou profond. Dans la plupart des cas, ladnocarcinome prend naissance dans lpithlium mtaplasique de Barrett, sigeant dans le bas sophage (figure 12). Par ailleurs, ladnocarcinome du cardia de lestomac peut stendre au bas sophage et donner lapparence dun cancer prenant naissance dans lsophage. Lincidence relle des cancers lis au syndrome de Barrett est incertaine, mais la plupart des tudes laissent supposer que les porteurs du syndrome de Barrett seront atteints dun adnocarcinome un rythme denviron 0,5 % par anne. Le problme est de taille, tant donn le grand nombre de patients qui souffrent de reflux et prsentent une mtaplasie de Barrett. Comme la dysplasie prcde un franc carcinome dans lpithlium de Barrett, la plupart des experts suggrent que les patients subissent une endoscopie accompagne de multiples biopsies tous les trois ans, afin de reconnatre les cas susceptibles de dgnrer en cancer (voir la section 7). La prsentation clinique et lvaluation diagnostique des patients atteints dadnocarcinome sophagien sont analogues celles des patients atteints de
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TABLEAU 3. Classification des tumeurs sophagiennes Tumeurs bnignes Dorigine pithliale Papillome pidermode Dorigine non pithliale Liomyome Tumeur cellules granulaires Hmangiome Lymphangiome Tumeurs malignes Dorigine pithliale Carcinome pidermode Adnocarcinome Carcinome kystique adnodien pithlioma muco-pidermode Carcinome adno-pidermode pithlioma indiffrenci; pithlioma petites cellules Dorigine non pithliale Liomyosarcome Carcinosarcome Mlanome malin Tumeurs secondaires Mlanome malin Cancer du sein Lsions rappelant une tumeur Polype fibrovasculaire Htrotopie Kyste congnital Acanthose glycognique
carcinome pidermode, comme nous le verrons plus loin (section 12.2.2). On value actuellement un traitement noadjuvant, avec radiothrapie et chimiothrapie concomitantes, suivi dune rsection chirurgicale de lsophage. On pourra pratiquer une rsection vise curative. Cependant, la rsection vise palliative, au laser ou non, le traitement photodynamique, la dilatation perorale ou linsertion dune prothse endoluminaire (stent) sont plus souvent ncessaires, tant donn que la chirurgie vise curative nest ralisable que chez 20 % des patients. Le pronostic est semblable celui de ladnocarcinome de lestomac, soit un taux gnral de survie cinq ans infrieur 10 %.
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TABLEAU 4. Facteurs tiologiques possibles du cancer pidermode sophagien Alcool Tabac Certains aliments Nitramines; ths sauvages contenant du tanin ou des esters diterpne de phorbol Carences nutritives (riboflavine, niacine, fer) sophagite chronique Achalasie Lsion ancienne due aux produits caustiques Tylosis Syndrome de Plummer-Vinson (syndrome de Kelly-Paterson)
12.2.2 CARCINOME PIDERMODE La frquence des carcinomes pidermodes de lsophage varie normment selon les endroits : elle est trs leve dans certaines rgions dIran, dAfrique, de Chine et de lex-URSS. Cette particularit a donn naissance plusieurs thories selon lesquelles certains facteurs environnementaux auraient leur importance sur le plan tiologique (tableau 4). En Amrique du Nord, le carcinome pidermode est associ avec la consommation dalcool, lusage du tabac et un rang socio-conomique infrieur. Il est aussi plus frquent chez les Noirs et chez les hommes. Typiquement, le carcinome pidermode, qui est semblable ladnocarcinome, stend microscopiquement dans la sous-muqueuse des distances importantes au-dessus et au-dessous de lendroit le plus atteint. Trs tt, il a tendance traverser la paroi sophagienne et envahir les rgions lymphatiques. Les symptmes ne se manifestent en outre que lorsque le cancer est un stade trs avanc dans lsophage. Pour toutes ces raisons, environ 95 % de ces cancers sont diagnostiqus un moment o il est devenu impossible de procder un traitement chirurgical. La plupart des tudes rvlent que le carcinome pidermode sinstalle le plus souvent dans la partie mdiane de lsophage (figure 12), mme si dautres tudes indiquent que le cancer est plus frquent dans la partie infrieure. Des mtastases apparaissent dans dautres organes, atteignant le plus couramment les os, le foie et les poumons. La majorit des malades prsentent une dysphagie progressive et prvisible accompagne dune perte de poids. Parmi les autres symptmes, signalons lodynophagie, la douleur thoracique (qui peut irradier la rgion scapulaire moyenne), lenrouement caus par latteinte du nerf rcurrent laryng et la perte de sang. Les complications pulmonaires attribuables laspiration directe ou des fistules sophago-respiratoires sont trs courantes au cours
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de lvolution de la maladie. Lexamen physique est habituellement ngatif, si ce nest des signes damaigrissement. Dans les cas de mtastases dissmines, une hpatomgalie ou une hypertrophie des ganglions cervicaux ou susclaviculaires peuvent tre dceles. La gorge baryte permet habituellement de poser le diagnostic, bien que jusqu 30 % des tumeurs malignes puissent passer inaperues cause de leur petite taille. Lendoscopie avec de nombreuses biopsies directes et des cytologies par brossage est ncessaire pour confirmer le diagnostic. Il faut ensuite tenter dtablir avec soin le stade de la maladie avant de choisir le traitement. On doit aussi faire un examen physique minutieux, une radiographie pulmonaire, des analyses de sang pour dterminer les taux sriques de transaminases, de phosphatase alcaline et de bilirubine, et une chographie abdominale afin de chercher la prsence de mtastases hpatiques. Si les rsultats sont ngatifs, on procdera un examen tomodensitomtrique du thorax pour valuer ltendue de la maladie. Malheureusement, cette mthode est peu sensible cet gard. Lchographie endoscopique semble prometteuse pour valuer prcisment la progression en profondeur de la tumeur et pour tablir la prsence ou labsence dhypertrophie des ganglions mdiastinaux. Si tous ces examens sont ngatifs, certains experts recommandent de procder une bronchoscopie, une mdiastinoscopie et une biopsie des ganglions prscalniques avant de tenter une rsection, lorsque le cancer est localis dans lsophage moyen ou suprieur. Les rsultats du traitement du carcinome pidermode de lsophage sont dcourageants. Ces tumeurs sont trs radiosensibles. Toutefois, dans la plupart des centres, la radiothrapie est administre des patients inoprables, soit parce que le cancer est trop avanc, soit parce que les malades ne sont pas en tat de subir une opration. Il est comprhensible quen ces circonstances, la survie des patients soumis la radiothrapie soit trs limite. Dans les rares tudes o la radiothrapie constitue le traitement initial chez des patients par ailleurs oprables, le taux de survie cinq ans atteint 17 %, ce qui se compare trs favorablement celui observ chez les patients qui ont t oprs. Ces deux formes de traitement saccompagnent dun taux important de morbidit, et la mortalit la suite dune rsection sophagienne se situe entre 5 % et 10 %. Des tudes contrles sont ncessaires mais, en ralit, il nest possible denvisager la gurison que pour une faible proportion des patients atteints de cancer de lsophage. Dans la plupart des cas, la maladie est beaucoup trop avance. On value actuellement de nouveaux modes de traitement combinant radiothrapie et chimiothrapie, avec ou sans intervention chirurgicale. Ces nouveaux traitements semblent prometteurs pour ce qui est des taux de gurison et de survie sans maladie. Cependant, lassociation de ces deux traitements saccompagne de taux importants de morbidit et de toxicit.
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FIGURE 12. Clich radiologique au baryum dun patient atteint dun adnocarcinome de lsophage distal. noter le rtrcissement de la lumire de lsophage avec un contour irrgulier de la muqueuse.
Dans la majorit des cas, le traitement demeure palliatif. La radiothrapie et une intervention chirurgicale palliative peuvent tre utilises en ces circonstances, mais il faut souvent recourir dautres modalits thrapeutiques. La dysphagie peut tre soulage par dilatation perorale mais, en de nombreux cas, la manuvre devient extrmement difficile mesure que la maladie progresse. Dans une telle ventualit, on peut mettre en place une prothse (stent) au niveau de la tumeur pour maintenir la permabilit sophagienne. De tels dispositifs peuvent se rvler efficaces, mais le blocage, la migration, lrosion du tube travers la paroi sophagienne et laspiration massive et soudaine reprsentent des complications graves. Les appareils prothtiques constituent le meilleur traitement des fistules sophago-respiratoires. Le traitement endoscopique au laser Nd-YAG est utilis pour dtruire thermiquement et vaporiser les tumeurs qui obstruent lsophage. Cest un traitement
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palliatif trs utile, quoique cher. De plus, lheure actuelle, on ne dispose daucune preuve de sa supriorit quant la dilatation et linsertion dune prothse. Le traitement photodynamique a rcemment t approuv pour le soulagement de la dysphagie dorigine noplasique. Le traitement repose sur lutilisation dun compos photosensibilisant qui saccumule dans les cellules cancreuses, lesquelles sont dtruites lorsquelles sont exposes la lumire dune certaine longueur donde. Le mdecin traitant doit fournir ces malheureux patients un soutien motionnel, prescrire des analgsiques appropris et combler leurs besoins nutritionnels.
13. DIVERS TROUBLES SOPHAGIENS

13.1 Replis et anneaux Les replis sont constitus de fines structures membraneuses qui font saillie dans la lumire sophagienne. Recouverts des deux cts dun pithlium pavimenteux, les replis se trouvent le plus souvent dans lsophage cervical. Ils sont dcouverts au hasard dun examen radiologique baryt et entranent rarement une occlusion de la lumire sophagienne suffisante pour provoquer de la dysphagie. La cause de ces replis nest pas claire, mais ils seraient gnralement dorigine congnitale. Dans certains cas, les replis sophagiens postcricodiens sont associs avec une carence en fer et provoquent de la dysphagie; cest ce quil est convenu dappeler le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Paterson-Kelly. Cette affection est lie un risque accru de cancer de lhypopharynx, et son traitement comprend le bougirage, ladministration parentrale de fer et un suivi attentif. Les replis sophagiens peuvent aussi se former la suite de lsions sophagiennes comme celles causes par un comprim ou lingestion de produits caustiques. Ils ont aussi t signals en prsence de la raction immunitaire du rejet de greffe. Lanneau de Schatzki ou anneau de lsophage infrieur est aussi une structure membraneuse mais, contrairement aux replis, lanneau est tapiss dun pithlium pavimenteux sur sa face suprieure et dun pithlium cylindrique sur sa face infrieure. Trs frquent, on le trouve sur 10 % de tous les clichs radiologiques baryts du tube digestif suprieur. Peu de ces anneaux provoquent une obstruction suffisante de la lumire sophagienne pour causer de la dysphagie, mme si un anneau de lsophage infrieur est souvent lorigine de la dysphagie. Si la lumire sophagienne est de 13 mm ou moins, il est possible que surviennent par intermittence une dysphagie aux solides et mme une obstruction empchant le transit du bol alimentaire. Le traitement de lanneau de Schatzki comprend le bris de lanneau laide dune bougie de grand diamtre ou dun ballonnet de dilatation.
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13.2 Diverticules Les diverticules pharyngo-sophagiens forment des poches partir dune ou de plusieurs tuniques de la paroi sophagienne ou pharyngienne; ils sont classs selon leur localisation. 13.2.1 DIVERTICULE DE ZENKER Le diverticule de Zenker (figure 13) consiste en une poche situe la face postrieure de la paroi, sur le plan mdian, entre les fibres crico-pharyngiennes obliques et transverses du muscle constricteur pharyngien infrieur. mesure quil grossit, le diverticule se dplace habituellement vers la gauche du plan mdian. Ce genre de diverticule se forme cause dune rponse inadquate du muscle crico-pharyngien, ce qui se traduit par des pressions anormalement leves dans lhypopharynx durant la dglutition. Outre la dysphagie oro-pharynge, le diverticule de Zenker peut entraner une rgurgitation spontane de particules alimentaires au got infect ou encore leur aspiration. Un diverticule trs volumineux peut former une masse dans le cou, habituellement du ct gauche. Le traitement dun diverticule de Zenker symptomatique est chirurgical. La plupart des chirurgiens en feront la rsection ou le mettront en suspension (diverticulopexie) pour viter quil obstrue lsophage; ils procderont en mme temps une myotomie crico-pharyngienne. En bien des cas, cette dernire intervention suffira soulager les symptmes, surtout si le diverticule est de petite taille, mais le patient aura perdu un important mcanisme de dfense qui prvient laspiration du reflux. Afin de rduire ce risque au minimum, le patient devra soulever la tte de son lit. Pour la mme raison, les patients gravement atteints de RGO ne doivent pas subir une myotomie crico-pharyngienne moins que le reflux ne puisse tre matris mdicalement ou chirurgicalement. 13.2.2 DIVERTICULES MDIOTHORACIQUES Les diverticules mdiothoraciques ou, selon lappellation courante, diverticules de traction , seraient secondaires des lsions inflammatoires anciennes du mdiastin, comme la tuberculose. Linflammation fait adhrer des structures du mdiastin la paroi externe de lsophage, ce qui entrane une traction vers lextrieur durant le pristaltisme, do le nom de diverticule de traction . Cependant, il semble maintenant probable que trs peu de diverticules mdiothoraciques aient cette origine. Dans la plupart des cas, ils sont associs avec un trouble moteur et, vraisemblablement, il sagirait plutt de diverticules de pulsion forms au moment o une onde pristaltique se transforme en une contraction simultane ou spasmodique dans la musculature lisse
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de lsophage. Ce genre de diverticule ncessite rarement un traitement particulier; le trouble moteur devra toutefois tre trait sil devient symptomatique. 13.2.3 DIVERTICULES DU BAS SOPHAGE OU DIVERTICULES PIPHRNIQUES Diverticules de pulsion , les diverticules piphrniques se forment juste audessus du SOI et sont toujours associs avec un trouble moteur de lsophage, ordinairement le spasme diffus de lsophage, avec ou sans relchement anormal du SOI. Les diverticules piphrniques causent de la dysphagie accompagne ou non de douleurs thoraciques pseudo-angineuses. Les patients peuvent galement rgurgiter la nuit de grandes quantits de liquide stagnant. En prsence de diverticules symptomatiques, ladministration de drivs nitrs ou danticalciques peut se rvler utile. Si le traitement mdicamenteux est inefficace, une intervention chirurgicale est indique. Tout traitement chirurgical doit comprendre une myotomie du bas sophage spasmodique ou du SOI, voire des deux. La rsection des diverticules seule procure rarement un soulagement prolong. 13.2.4 DIVERTICULOSE INTRAMURALE La diverticulose intramurale se caractrise lexamen radiologique par dinnombrables poches minuscules et flasques visibles dans la lumire sophagienne. Elle saccompagne ordinairement dune stnose lisse dans le segment proximal de lsophage. Typiquement, les patients souffrent de dysphagie et sont soulags par une dilatation perorale. Ces ectasies sont en fait les conduits dilats des glandes sous-muqueuses et, par consquent, ne sont pas considres comme de vrais diverticules. Leur origine est obscure. Certains cas sont associs avec une candidose sophagienne, quoique la mycose ne semble pas constituer un facteur tiologique important. 13.3 Traumatisme sophagien La rupture ou la perforation de lsophage peut tre cause par un objet coupant ou pointu capable de transpercer la poitrine. Des manuvres comme le bougirage, lendoscopie ou linsertion dune prothse endoluminaire (stent), peuvent aussi provoquer une perforation de lsophage (syndrome de Boerhaave) ou une lacration de la muqueuse (syndrome de Mallory-Weiss). De gros efforts pour vomir ou des vomissements excessifs peuvent provoquer une perforation de lsophage ou une lacration de la muqueuse. Le syndrome de Boerhaave est une affection qui met en pril la vie du patient et exige une intervention chirurgicale immdiate pour drainer le mdiastin et suturer la paroi sophagienne. Le patient, souvent alcoolique, prouve une douleur pigastrique
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FIGURE 13. Clich radiologique au baryum, en incidence latrale, dun diverticule de Zenker. Ces diverticules prennent naissance juste au-dessus du muscle crico-pharyngien et, en grossissant, se dplacent vers la gauche du plan mdian.
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ou thoracique soudaine la suite defforts de vomissement; il a habituellement de la fivre et prsente des signes de choc ou dhypovolmie. Le diagnostic stablit aprs avoir fait ingurgiter au patient une petite quantit de produit de contraste hydrosoluble (p. ex. Gastrografin), qui se rpand dans le mdiastin ou dans la cavit pleurale en passant par la perforation sophagienne. La lacration de la muqueuse, ou syndrome de Mallory-Weiss, est plutt considre comme un trouble gastrique, car dans la plupart des cas, la lacration commence la jonction gastro-sophagienne et stend dans lestomac. Elle saccompagne dhmatmse ou de mlna, la suite defforts pour vomir ou de vomissements. Lhmorragie sarrte habituellement delle-mme et seul un traitement dappoint est ncessaire. Par contre, si elle persiste, il faudra procder une hmostase endoscopique ou une intervention chirurgicale. 13.4 Obstruction par corps tranger ou par bol alimentaire Une foule dobjets htroclites peuvent se loger dans lsophage aprs avoir t avals par inadvertance ou dlibrment. Le plus souvent, on les retrouve lun des trois endroits suivants : la gouttire pharyngo-larynge, au niveau de la crosse aortique ou juste au-dessus du SOI. Le patient peut gnralement situer assez facilement lobstruction, et une simple radiographie suffit confirmer lendroit si lobjet est radio-opaque. La plupart des objets peuvent tre enlevs par un endoscopiste adroit. Il est rare quune intervention chirurgicale soit ncessaire, sauf en cas de perforation. Il arrive plus souvent que lobstruction de lsophage soit cause par le bol alimentaire. Elle survient gnralement lorsque les patients atteints dune stnose, dune sophagite ou dun trouble moteur de lsophage ou encore ayant un anneau de Schatzki lsophage infrieur tentent davaler un bol alimentaire solide important. Une douleur la poitrine les saisit immdiatement, en gnral bien localise au sige de lobstruction. Toute tentative de dglutition savre infructueuse et provoque ordinairement une rgurgitation immdiate. De nombreux mdecins administrent tout dabord un relaxant des fibres lisses, comme le glucagon intraveineux ou la nitroglycrine sublinguale, mais lefficacit dun tel traitement mdicamenteux demeure douteuse. Les boissons gazeuses peuvent aussi aider le bol passer, probablement parce que le gaz distend la lumire de lsophage. Si le bol alimentaire ne passe pas spontanment en quelques heures, on doit lenlever endoscopiquement par voie buccale ou le pousser vers lestomac. Laisse non traite pendant une priode prolonge (> 12 24 heures), une obstruction persistante par le bol alimentaire peut favoriser une ulcration de la muqueuse et mme aboutir une perforation localise.
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OUVRAGES DE RFRENCE SUGGRS

Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults update 2004. Can J Gastroenterol 2005; 19:1535. Castell DO, Richter JE (rds.). The Esophagus. 3e d. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Chang JT, Katzka DA. Gastroesophageal reflux disease, Barrett esophagus, and esophageal adenocarcinoma. Arch Intern Med 2004; 164:14821488. Mittal RK, Bhalla V. Oesophageal motor functions and its disorders. Gut 2004; 53:15361542. Paterson WG. Canadian Association of Gastroenterology practice guidelines: management of noncardiac chest pain. Can J Gastroenterol 1998; 12: 401407. Paterson WG. Extraesophageal manifestations of reflux disease: myths and reality. Chest Surg Clin N Am 2001; 11:523538. Paterson WG, Zhang Y. The lower esophageal sphincter. Clin Invest Med 2002; 25:4753. Tytgat GN, Bartelink H, Bernards R, et al. Cancer of the esophagus and gastric cardia: recent advances. Dis Esophagus 2004; 17:1026.
OBJECTIFS
Anatomie et physiologie 1. Connatre lanatomie et la physiologie de lsophage et de la jonction sophago-gastrique chez le sujet normal. 2. Dcrire le processus de la dglutition et le pristaltisme sophagien. 3. Comprendre les diffrents mcanismes de contrle physiologiques qui existent entre les muscles stris de lsophage suprieur et les muscles lisses de lsophage infrieur. 4. Comprendre les mcanismes qui sous-tendent la tonicit et la relaxation du SOI. Anomalies anatomiques et congnitales 1. Dfinir latrsie sophagienne et la fistule sophago-trachale et dcrire la faon dont elles se prsentent. 2. Dcrire la hernie hiatale selon sa configuration anatomique (hernie hiatale par glissement et hernie hiatale parasophagienne par roulement).
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Reflux gastro-sophagien (RGO) 1. Dcrire les symptmes cliniques du reflux gastro-sophagien. 2. Dcrire les facteurs anatomiques et physiologiques qui prdisposent au RGO. 3. Expliquer les examens et les preuves diagnostiques utiliss dans le diagnostic du RGO. 4. Expliquer le traitement mdical du RGO. 5. numrer les indications du traitement chirurgical du RGO et expliquer sur quels facteurs physiologiques sont bases les interventions antireflux. 6. numrer les complications du RGO. sophagite en labsence de reflux 1. numrer les principales causes des sophagites infectieuses (Candida, Herpes) et dcrire la faon dont elles se prsentent. 2. numrer dautres causes dsophagite. Troubles lis au temps pharyngien de la dglutition 1. numrer les principales causes des troubles lis au temps pharyngien de la dglutition. 2. Expliquer comment il est possible de distinguer la dysphagie oro-pharynge de la dysphagie sophagienne, partir des antcdents du patient. 3. Dcrire les examens ncessaires pour lvaluation de la dysphagie oropharynge. 4. noncer les complications de la dysphagie oro-pharynge. Troubles moteurs de lsophage 1. numrer les troubles moteurs primaires et secondaires de lsophage. 2. Dcrire les symptmes cliniques caractristiques associs avec les divers troubles moteurs de lsophage. Tumeurs de lsophage 1. numrer les symptmes voquant un cancer de lsophage. 2. Indiquer les tapes du diagnostic et de lvaluation dans le cas o lon souponne une tumeur de lsophage. 3. Dcrire lvolution naturelle des noplasmes malins de lsophage. 4. Dcrire les choix thrapeutiques possibles du cancer de lsophage. 5. numrer les tumeurs bnignes courantes de lsophage.
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Divers troubles sophagiens 1. Dcrire la symptomatologie initiale et les observations radiologiques caractristiques des replis, du diverticule de Zenker et des autres diverticules sophagiens. 2. Dcrire la prsentation clinique des troubles suivants ainsi que leur traitement : 1) le syndrome de Boerhaave et 2) lobstruction par corps tranger ou par bol alimentaire. Savoir-faire 1. Reconnatre une hernie hiatale par glissement ou une hernie hiatale parasophagienne par roulement, un cancer de lsophage, un diverticule de Zenker, un diverticule sophagien et lachalasie au moment dune gorge baryte . 2. Dcrire les troubles moteurs dans lachalasie, le spasme diffus de lsophage, lsophage casse-noisettes et la sclrodermie sophagienne. 3. tablir un plan pour lvaluation diagnostique dun patient atteint de dysphagie.
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5 Lestomac et le duodnum
B.J. Salena et R.H. Hunt Avec certaines sections rdiges par : M. Sagar, I. Padol, D. Armstrong, P. Moayyedi, C. Yuan et J. Marshall
1. INTRODUCTION Les affections du tube digestif sont frquentes. Elles motivent une demande de consultation sur sept, les maladies de lestomac et du duodnum constituant une forte proportion de ces affections. Depuis des sicles, on savait que le suc gastrique tait de nature acide, mais ce nest quen 1824 que William Prout a tabli que ce suc gastrique tait en fait de lacide chlorhydrique. Depuis, les mdecins ont t fascins par la capacit physiologique de lestomac et du duodnum rsister lacide chlorhydrique et la pepsine. Ils ont notamment tudi en dtail les mcanismes rgulateurs de la scrtion gastrique dans lespoir de dcouvrir un moyen dexpliquer et de traiter de manire satisfaisante lulcre gastroduodnal. Des tudes subsquentes se sont concentres sur le rle du mucus, du bicarbonate et des prostaglandines dans le maintien de lintgrit de la muqueuse gastrique et dans sa protection contre lacidit gastrique. En 1983, Marshall et Warren ont isol une bactrie connue actuellement sous le nom dHelicobacter pylori (figure 1) partir dchantillons biopsiques prlevs sur de la muqueuse gastrique antrale chez des patients souffrant dulcre duodnal. Ceci reprsenta une dcouverte qui marqua le dbut dune re nouvelle dans la comprhension et le traitement des affections gastroduodnales. Le prsent chapitre passe en revue lanatomie, la physiologie de lestomac et du duodnum et les affections courantes touchant ces organes.
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FIGURE 1. Helicobacter pylori. Reproduit avec laimable autorisation du McMaster University Medical Centre Electron Microscopy Lab.
FIGURE 2. Divisions anatomiques de lestomac.
2. ANATOMIE
2.1 Anatomie gnrale Lestomac est lorgane du tube digestif dont la capacit est la plus importante. Situ entre lsophage distal et le duodnum, il se trouve entirement dans labdomen sous le diaphragme (figure 2). Le corps de lestomac se trouve
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FIGURE 3. Vascularisation de lestomac.
lgrement gauche de la ligne mdiane; lantre passe devant la colonne vertbrale entre la dixime vertbre dorsale et la premire vertbre lombaire; le pylore quant lui se situe droite de la colonne vertbrale. Le duodnum, organe situ essentiellement dans la rgion rtropritonale, se compose du bulbe duodnal, de la portion descendante et de la portion distale. La grande courbure de lestomac est environ trois quatre fois plus longue que la petite courbure. Le bord de la petite courbure forme en un point donn un angle que lon appelle incisura angularis ou incisure angulaire. ce point, dont la localisation est relativement constante, les plis muqueux saillants du corps de lestomac font place la muqueuse plus lisse de lantre. Lestomac et le duodnum sont en rapport troit avec un certain nombre de structures anatomiques importantes. En haut et en avant, se trouvent la partie gauche du diaphragme et le lobe gauche du foie et, en arrire, le corps et la queue du pancras. Du ct gauche sont situs le hile du rein gauche, la glande surrnale gauche et, au-dessus, la rate. Ces organes forment le lit de lestomac et ils en sont spars par le petit piploon et par larrire-cavit des piploons. Le duodnum, lexception du bulbe, sige dans la rgion rtropritonale. La portion descendante et la portion distale entourent la tte du pancras tandis que le bulbe, attach au petit piploon, se trouve devant la tte du pancras. 2.2 Vascularisation Les principales artres de lestomac (figure 3) proviennent du tronc cliaque. Lartre hpatique commune donne naissance lartre gastroduodnale et
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lartre gastrique droite qui sanastomose ensuite avec lartre gastrique gauche. Lartre splnique donne naissance aux artres gastriques courtes qui assurent la vascularisation du corps de lestomac le long de la grande courbure. Les artres gastro-piploques droite et gauche sanastomosent galement le long de la grande courbure. Le retour veineux suit essentiellement le trajet des artres, mais il rejoint le systme porte et ses collatrales, les veines splnique et msentrique suprieure. Les veines du fundus communiquent avec les veines qui drainent le tiers infrieur de lsophage. Elles relient le systme veineux central au systme veineux porte. Ce rseau anastomotique prend une importance clinique lorsque la pression lintrieur du systme veineux porte slve et fait refluer le flux veineux dans les veines sophagiennes, entranant la formation de varices sophagiennes ou gastriques au niveau du fundus. Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions de la chane splnique, les ganglions de la chane coronaire stomachique et les ganglions sous-duodnopyloriques, puis par les ganglions du tronc cliaque vers les ganglions lymphatiques praortiques et la citerne de Pecquet. 2.3 Innervation Linnervation est assure la fois par le systme sympathique et le systme parasympathique. Linnervation par le nerf vague seffectue par lintermdiaire des troncs antrieur et postrieur qui traversent le diaphragme de chaque ct de lsophage avant de donner naissance aux branches hpatique et cliaque. Les ramifications de la branche hpatique innervent la face antrieure du corps de lestomac et la rgion pylorique, tandis que la branche cliaque se dirige vers le plexus cliaque et innerve la face postrieure du corps de lestomac. Les fibres vagales sanastomosent avec les cellules ganglionnaires de lestomac entre les couches de la musculeuse, formant le plexus dAuerbach ou, dans la sous-muqueuse, formant le plexus de Meissner. Linnervation sympathique part de la moelle pinire entre la sixime et la dixime vertbre dorsale et se dirige vers les ganglions sympathiques. Le rseau parasympathique assure la contraction de lestomac et le relchement du pylore, et stimule la scrtion dacide, de pepsine et de mucus, tandis que les stimuli sympathiques permettent la vasoconstriction des vaisseaux sanguins, le ralentissement de lactivit motrice de lestomac ainsi que la diminution de la scrtion gastrique pendant la contraction du pylore. 2.4 Structure de lestomac et du duodnum Lestomac et le duodnum se composent dune tunique sreuse externe, dune tunique musculaire ainsi que dune sous-muqueuse et dune muqueuse. La surface de la muqueuse est parcourue par des plis longitudinaux que crent les
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FIGURE 4. Aspect microscopique du follicule et des glandes gastriques.
contractions de la muscularis mucosae. Ces plis particulirement saillants au niveau du corps de lestomac sont moins prononcs dans lantre. Les glandes de lestomac se divisent en deux grands types : les glandes gastriques et les glandes pyloriques. Ces deux groupes de glandes sont troitement enchasss dans un pithlium cylindrique. Les glandes gastriques (appeles galement glandes fundiques) constituent entre 70 % et 80 % de la totalit des glandes; ce sont elles qui sont responsables de la scrtion du mucus, du pepsinogne, de lacide chlorhydrique et du facteur intrinsque (figure 4). Les glandes pyloriques qui scrtent du mucus et de la gastrine, ne reprsentent environ que 15 % des glandes. Une ligne de dmarcation est habituellement visible entre les glandes gastriques et les glandes pyloriques dans la rgion de lincisure angulaire. Les glandes gastriques possdent diffrents types de cellules; les cellules principales ou cellules gastriques scrtent le pepsinogne, tandis que les cellules paritales (appeles galement cellules oxyntiques) scrtent lacide chlorhydrique et le facteur intrinsque. Les cellules endocrines de lantre scrtent la gastrine et la 5-hydroxytryptamine. Dans le duodnum, la muqueuse est lisse sur les quatre cinq premiers centimtres puis prsente des plis en forme de croissant dans la partie descendante. La muqueuse est tapisse de cellules cylindriques, de cellules caliciformes, de cellules de Paneth et de cellules endocrines. Les cellules cylindriques tapissent les villosits et les cryptes glandulaires dont la taille augmente dans les deuxime et troisime portions du duodnum. La sous-muqueuse du duodnum se caractrise par la prsence de glandes de Brunner qui sont similaires aux glandes pyloriques.
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3. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE
3.1 Motilit gastrique La fonction principale de lestomac est de stocker et de mlanger ce quil reoit. Les aliments pntrent dans lestomac grce au relchement synchronis des sphincters suprieur et infrieur de lsophage. Le cardia et la rgion fundique se relchent galement au cours de ce processus, ce qui donne lestomac une capacit dexpansion permettant de stocker un repas complet sans quil y ait de changement au niveau de la tension musculaire. Le corps de lestomac sert de rservoir aux aliments ingrs alors que lantre mixe ces aliments, les homognise puis les propulse une fois digrs dans le duodnum grce des contractions des couches musculaires gastriques longitudinales, circulaires et obliques. Ces mouvements pristaltiques dbutent dans la rgion de lincisure angulaire et se propagent de lantre jusquau pylore. La vidange se fait par le sphincter pylorique qui souvre par intermittence et de manire incomplte durant la phase de repos, permettant ainsi le passage de petites quantits de liquides alors que la plupart du contenu est refoul dans le corps de lestomac pour subir une homognisation plus complte. Les facteurs qui influencent la motilit gastrique peuvent tre diviss en plusieurs classes : facteurs myognes, facteurs nerveux et facteurs chimiques. Les pacemakers gastriques rgulent la frquence et la direction des contractions musculaires. La distension gastrique cause par les aliments solides ou les liquides stimule la fois les nerfs intrinsques et les nerfs vagues affrents, ce qui rsulte en des contractions pristaltiques et en une augmentation de la vidange gastrique. La gastrine augmente la force de la contraction tout en retardant la vidange. Les proprits physicochimiques des aliments au cours de la phase gastrique de la digestion influencent la vidange gastrique. La vidange des liquides est plus rapide que celle des aliments solides alors que les triglycrides, les acides gras et lHCL freinent la vidange. La vitesse de la vidange est fonction de la racine carre du volume, ce qui rsulte en une proportion constante de nourriture propulse par unit de temps. 3.2 Scrtion gastrique Les couches paisses de muqueuse gastrique scrtent le suc gastrique qui contient deux substances cls impliques dans la digestion : lacide chlorhydrique et la pepsine. Le suc gastrique contient galement du mucus, du bicarbonate, de leau et des minraux (tous ces lments ayant un rle dans la protection de la muqueuse gastrique vis--vis des forces destructrices de lacide et de la pepsine) ainsi que le facteur intrinsque, substance ncessaire labsorption de la vitamine B12.
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TABLEAU 1. Causes dhypergastrinmie Accompagne dune hyperscrtion dacide Gastrinome Rtention antrale isole Hyperplasie des cellules G de lantre Rsection tendue de lintestin grle Stnose pyloro-duodnale Hyperparathyrodie Accompagne dune scrtion variable dacide Hyperthyrodie Insuffisance rnale chronique Phochromocytome Accompagne dune hyposcrtion dacide Gastrite atrophique Anmie pernicieuse Cancer de lestomac Squelle dune vagotomie ou dune pyloroplastie
3.2.1 SCRTION ACIDE Lacide est scrt par les glandes gastriques de la muqueuse fundique du corps de lestomac. Les cellules paritales hautement spcialises, riches en mitochondries et comportant une membrane cellulaire dote des enzymes membranaires ATPase H+/K+, ont la capacit de scrter des protons contre le gradient extracellulaire. Ainsi, une concentration leve dions hydrogne est gnre lintrieur des canalicules situs au niveau de la membrane apicale des cellules paritales. Ces ions diffusent vers la lumire des glandes fundiques et sont ensuite propulss vers la lumire de lestomac jusqu atteindre une concentration pouvant aller jusqu 0,16 mole. Ce processus biochimique complexe est activ et rgul par trois voies principales : les voies nerveuse, paracrine et hormonale. Les neurones postganglionnaires des branches du nerf vague se terminent dans les plexus myentrique et sous-muqueux proximit des cellules paritales. Dautres cellules auxiliaires, dont les cellules entrochromaffine-like (ECL) produisant de lhistamine, les cellules G produisant de la gastrine et les cellules D produisant de la somatostatine scrtent sans formation de jonctions synaptiques. Lactylcholine provenant de ces terminaisons nerveuses diffuse directement par les cellules paritales et se lie aux rcepteurs M3 causant un influx dions Ca2+ et activant la scrtion dacide. En outre, lactivation des cellules paritales est provoque de manire indirecte par la stimulation
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nerveuse des cellules ECL. Les cellules G et D stimules par la voie nerveuse rgulent galement la libration dhistamine par les cellules ECL. De plus, un certain nombre de neuropeptides librs par les nerfs dans la muqueuse gastrique tels que le peptide librant de la gastrine (GRP), le peptide li au gne calcitonine (CGRP), la galanine, et le PACAP (pituitary adnylyl cyclase-activating peptide) entranent un effet modulatoire sur la scrtion dacide. Au total, environ 40 % de la scrtion dacide peut tre attribue la voie nerveuse. La rgulation paracrine de la scrtion acide se fait uniquement par deux voies : la libration dhistamine par les cellules ECL susmentionnes et la libration de somatostatine par les cellules D. Ces deux voies sont naturellement antagonistes puisque lhistamine stimule la scrtion acide au moyen des rcepteurs spcifiques H2, ce qui engendre une augmentation de la synthse de cAMP et une production subsquente dacide alors que la somatostatine interagit avec les cellules paritales au moyen des rcepteurs SS2 pour exprimer des proprits antiscrtoires puissantes. Diffrentes hormones gastro-intestinales sont scrtes au niveau des capillaires gastriques dont la cholcystokinine (CCK), le peptide YY, lentrogastrone et la scrtine. La gastrine reste cependant le rgulateur principal de la scrtion acide. Bien que les cellules paritales possdent des rcepteurs de la gastrine, le mcanisme daction stimulateur principal est attribu la libration dhistamine partir des cellules ECL. La production de gastrine est principalement rgule par le mcanisme de rtroaction ngative; lacidification de la lumire gastrique inhibe la production de gastrine. Cette voie est un composant majeur de la scrtion acide stimule par le bol alimentaire. Une anomalie de cette voie peut entraner une hypergastrinmie (tableau 1). Parmi les voies alternatives, la production de prostaglandines par les cyclooxygnases, essentiellement les PGE2, demeure un facteur critique de lhomostasie gastrique. La prostaglandine E2 inhibe la scrtion acide par le biais des rcepteurs EP3 et la fluctuation de son taux au cours dun traitement par AINS est une proccupation majeure en ce qui concerne le maintien de lintgrit de la muqueuse gastrique.
3.2.2 SCRTION DE PEPSINOGNE Le pepsinogne, un prcurseur de la pepsine, est produit par les cellules principales situes proximit de la base des glandes gastriques au niveau de lestomac et du duodnum. Il existe deux sortes de pepsinognes, le pepsinogne A et le pepsinogne B, chacun ayant une structure molculaire diffrente. Les pepsinognes sont stocks dans des granules intracellulaires et librs par exocytose. La stimulation de la scrtion de pepsinogne enclenche sa propre synthse selon un processus dautorgulation. Lorsque
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FIGURE 5. Gastrique fundique (de type A).
FIGURE 6. Gastrite chronique H. pylori.
les pepsinognes sont librs par les cellules principales et ce, dans des conditions acides un pH infrieur 5, ils sont convertis en pepsine, une enzyme protolytique implique dans la digestion. La scrtion de pepsinogne est galement rgule par les voies nerveuse et cellulaire paracrine. La scrtion de pepsinogne est stimule par lactylcholine, la CKK et la substance P via laugmentation de la concentration en Ca2+ alors que la scrtine VIP, lhistamine et lagent bta-adrnergique causent une augmentation de la synthse de cAMP. loppos, la prostaglandine E2 et la somatostatine diminuent la scrtion de pepsinogne en inhibant la synthse de cAMP. La dcouverte des rponses immunitaires induites par H. pylori a ajout une nouvelle dimension la physiologie gastrique. En outre, il a t dmontr quen plus des produits bactriens, des mdiateurs de linflammation (lorsquils sont librs prs des cellules paritales ou rgulatrices) peuvent moduler la scrtion et la motilit gastriques et entraner des anomalies permanentes de la muqueuse gastrique.
4. GASTRITE
4.1 Introduction Le terme gastrite a t utilis dans diffrents contextes pour dcrire des symptmes des voies digestives suprieures, des signes macroscopiques dinflammation ou de lsions gastriques visibles lendoscopie et des caractristiques histologiques dinflammation ou de lsions de la muqueuse gastrique observes au microscope. Malheureusement, il y a peu de corrlation entre les symptmes dun individu et les anomalies mises en vidence par lendoscopie ou le microscope. Il est plus appropri de parler de dyspepsie
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pour voquer les symptmes en rapport avec les voies digestives suprieures alors que les caractristiques endoscopiques telles que lrythme, lhypertrophie, la friabilit, les hmorragies ptchiales et les rosions devraient tre dcrits comme tels et corrls aux caractristiques histologiques inflammatoires ou lsionnelles qui sont traites dans ce chapitre. La gastrite se dfinit comme une inflammation de la muqueuse de lestomac (figure 5) et lutilisation de ce terme devrait par consquent tre base exclusivement sur un examen dchantillons biopsiques de muqueuse gastrique. Ces biopsies devrait tre ralises sil y a des signes endoscopiques vidents danomalie de la muqueuse en particulier des rosions, des ulcres, des plis paissis, des polypes ou des masses ou encore si lon suspecte une infection H. pylori (figure 6) ou une lsion cause par lingestion dAINS. En ralit, il a t avanc quune endoscopie ralise sans biopsie tait un examen incomplet. Outre la ralisation de biopsies des lsions ou anomalies spcifiques, des biopsies devraient galement tre effectues au niveau de lantre (2 chantillons biopsiques) et du corps de lestomac (2 chantillons biopsiques). Certains auteurs recommandent galement un cinquime prlvement au niveau de langle gastrique ou incisure angulaire pour identifier toute infection H. pylori chez les patients ayant reu rcemment un traitement anti-acide. Le terme gastrite devrait tre strictement utilis pour dcrire les modifications caractrises par un infiltrat muqueux de cellules inflammatoires alors que les changements attribuables aux effets nfastes par exemple des AINS, de lalcool ou de la bile devraient tre dfinis comme une gastropathie chimique ou ractive. Cependant, mme une gastropathie chimique peut saccompagner dinflammation et les deux entits seront par consquent abordes. La gastrite aigu est caractrise par un infiltrat inflammatoire principalement base de neutrophiles et qui est habituellement de nature transitoire. Linflammation peut saccompagner dune hmorragie muqueuse ou dune rosion muqueuse superficielle. En cas de gastrite rosive aigu svre, un saignement gastro-intestinal peut tre observ (figure 7). La gastrite aigu peut entraner une douleur pigastrique, des nauses et des vomissements mais elle peut galement tre totalement asymptomatique. La gastrite chronique est caractrise par un infiltrat de lymphocytes et/ou de plasmocytes qui peut galement tre associ une mtaplasie intestinale et une atrophie de lpithlium. Dans la mtaplasie intestinale, lpithlium gastrique physiologique fait place des cellules caliciformes absorbantes et excrtrices mtaplasiques; celles-ci ont gnralement la morphologie des cellules de lintestin grle bien que quelques caractristiques dpithlium colique puissent parfois sobserver. Le dveloppement dune gastrite atrophique et dune mtaplasie intestinale est considr comme tant un tat prcancreux bien que lincidence du cancer de lestomac en cas de mta-
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FIGURE 7. Ulcre hmorragique au site dune anastomose de type Billroth II.
plasie gastrique intestinale soit inconnue et que la surveillance de cet tat ne soit pas une pratique courante. En Occident, des modifications histologiques de gastrite chronique surviennent plus tard chez prs de 50 % de la population bien que lincidence du cancer gastrique soit en baisse en raison principalement de la diminution de la prvalence de linfection H. pylori. La gastrite chronique cause rarement des symptmes bien quelle puisse tre associe des nauses, des vomissements et une gne pigastrique. En plus dlments caractristiques de chronicit, la gastrite peut galement tre catgorise selon une tiologie reconnue (p. ex. infection, maladie du greffon contre lhte, gastropathie auto-immune ou chimique) ou selon sa nature histologique (p. ex. granulomateuse, osinophile, lymphocytaire, hypertrophique). En pratique cependant, ces deux lments sont pris en compte lorsquon veut catgoriser la gastrite (tableau 2). 4.2 Gastrites tiologie identifiable
4.2.1 GASTRITES INFECTIEUSES
4.2.1.1 Virale Linfection par cytomgalovirus (CMV) des voies digestives survient gnralement chez des sujets immunodprims. La gastrite CMV peut tre associe une douleur pigastrique et de la fivre. La muqueuse gastrique peut tre dmatie et congestive avec des rosions ou ulcrations visibles lendoscopie. La constatation histologique caractristique est la prsence dinclusions intranuclaires (il de hibou) dans les cellules de lpithlium muqueux, de lendothlium vasculaire ainsi quau niveau du tissu conjonctif.
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TABLEAU 2. Classification des gastrites Gastrites tiologie identifiable Gastrite infectieuse Virale Bactrienne H. pylori Autre dont la mycobactrie Fongique Parasitaire Maladie du greffon contre lhte Gastrite auto-immune Gastropathie chimique Mdicaments Aspirine, AINS Biphosphonates, lectrolytes (K+) Alcool Reflux biliaire Ischmie Cocane, stress, athrosclrose Irradiation Traumatisme Sondes nasogastriques ou de gastrostomie Bzoard Prolapsus/Hernie hiatale Gastrites identifiables par leur aspect histologique Gastrite granulomateuse Maladie de Crohn Sarcodose Corps trangers Infections Associe une tumeur Infiltrat inflammatoire Collagne Lymphocytaire osinophile Gastrite hypertrophique Maladie de Mntrier Gastropathie hyperplasique, hyperscrtoire Syndrome de Zollinger-Ellison Autres gastrites Gastrite kystique profonde
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Linfection herptique par le virus H. simplex, H varicella ou H. zoster survient par ractivation dune infection primaire; l encore, ce phnomne est plus frquemment observ chez des personnes immunodprimes et entrane des nauses, vomissements, fivre, frissons, fatigue et perte de poids. lendoscopie, la muqueuse gastrique offre laspect dun pavage caus par de multiples ulcres linaires superficiels et de petites plaques ulcres surleves. Lhistologie quant elle, montre de nombreuses cellules avec des noyaux daspect en verre dpoli et des inclusions osinophiliques intranuclaires entoures dun halo. 4.2.1.2 Bactrienne Linfection H. pylori est linfection gastrique bactrienne la plus frquente travers le monde. Chose tonnante, elle est reste mconnue jusquaux travaux majeurs de Barry Marshall et de Robin Warren. La prvalence dinfection H. pylori dans les pays dvelopps est denviron 20 % 30 % mais sa prvalence augmente avec lge et peut dpasser 80 % dans les pays en voie de dveloppement. H. pylori peut tre retrouv chez 90 % des patients ayant une gastrite chronique antrale. La plupart des patients infects par H. pylori ont galement une gastrite associe. Bien que les patients infects par le H. pylori ne montrent pas de symptme, sa prsence est associe un risque accru de dvelopper un ulcre gastroduodnal, un cancer gastrique ou un lymphome de bas grade associ la muqueuse ou lymphome de MALT. Bien que cette bactrie cause initialement une gastrite antrale, elle peut affecter la fois la muqueuse antrale et fundique du corps de lestomac. lendoscopie, la muqueuse peut avoir un aspect grossier et rouge avec des plis pais, mais en cas dinfection persistante, cette muqueuse pourra devenir plus fine, plus plate et atrophique. La gastrite chronique H. pylori est caractrise par un infiltrat de lymphocytes et de plasmocytes dans la lamina propria et dagrgats lymphodes avec un centre germinal; quelle que soit sa gravit, une gastrite active est caractrise par la prsence de neutrophiles dans la couche glandulaire et pithliale de surface. Les organismes H. pylori rsident dans la couche de mucus superficiel au dessus de la surface muqueuse et dans les cryptes gastriques; ils peuvent habituellement tre observs avec une coloration lhmatoxyline et losine mais des colorations spciales telle que la coloration argent de Warthin-Starry, la coloration fluorescente orange acridine ou la coloration de Giemsa peuvent savrer ncessaires si les organismes sont disperss. Avec le temps, la gastrite initiale principalement antrale se transforme en pangastrite puis en gastrite atrophique et enfin en mtaplasie intestinale, tats prcurseurs du dveloppement dun cancer gastrique (hypothse de Correa).
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Lradication de linfection H. pylori obtenue habituellement laide de traitements comportant deux antibiotiques et un agent anti-acide, est associe un risque diminu dulcre gastroduodnal et de ses complications et probablement un risque moindre de cancer de lestomac et de lymphome gastrique de MALT. La gastrite phlgmoneuse (purulente) est une infection bactrienne rare de la sous-muqueuse et de la propria muscularis. Les facteurs favorisants sont lingestion massive dalcool, une infection des voies respiratoires suprieures et une immunodpression; son taux de mortalit est suprieur 50 %. lendoscopie, la muqueuse peut montrer un exsudat granuleux vert noirtre et lhistologie, on observe un infiltrat polynuclaire intense avec des organismes gram positifs et gram ngatifs. La gastrite emphysmateuse cause par le clostridium welchii peut entraner une pneumatose le long du contour gastrique sur lASP (abdomen sans prparation). Le traitement ncessite une gastrectomie ou un drainage associ des antibiotiques systmiques haute dose. La gastrite tuberculeuse mycobacterium est rare; lendoscopie peut mettre en vidence des ulcres, des masses ou des stnoses gastriques et la biopsie rvle des granulomes ncrosants avec des bacilles acido-alcoolo rsistants. La gastrite mycobacterium avium complexe est trs rare mme chez les sujets immunodprims; les biopsies de la muqueuse gastrique montrent des histiocytes spumeux contenant des bacilles acido-alcoolo rsistants. Lactinomycose et la syphilis sont des causes trs rares de gastrite bien que lincidence de syphilis gastrique ait augment aux .-U. ces vingt dernires annes. Dans lactinomycose, lendoscopie peut rvler des aspects suggestifs de noplasie gastrique; les biopsies montrent de multiples abcs contenant des actinomyces israelii, bactries anarobies filamenteuses gram positif. Dans la syphilis, lendoscopie peut montrer de multiples ulcres serpigineux alors que les biopsies rvlent une gastrite svre avec un infiltrat dense de plasmocytes dans la lamina propria ainsi que quelques neutrophiles et lymphocytes, une destruction glandulaire, une vasculite et des granulomes. 4.2.1.3 Fongique et parasitaire Le candida et lhistoplasme sont les organismes les plus souvent en cause (bien que rares) dans les gastrites fongiques. Ils sont associs un tat immunitaire dficient; la phycomycose (zygomycose) est extrmement rare mais habituellement fatale. Les parasites responsables de gastrite incluent le cryptosporidium, le strongylodes stercoralis, lanisakis (provenant du poisson de mer frais), lascaris lumbricoides et le necator americanus (ankylostome).
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4.2.2 MALADIE DU GREFFON CONTRE LHTE (GVHD) Lestomac et lsophage sont moins souvent affects que lintestin grle et le clon par la GVHD, complication survenant gnralement aprs une allogreffe mdullaire. La GVHD aigu survient entre le 21e et le 100e jour suivant la greffe et si cette maladie ne concerne que lestomac, elle saccompagne de nauses, vomissements, et de douleurs abdominales hautes. Les constatations endoscopiques ne sont pas spcifiques et lhistologie montre une ncrose cellulaire (corps apoptotiques vacuoles intra-pithliales contenant des dbris caryorrhectiques et des fragments de cytoplasme) dans la rgion du collet de la muqueuse gastrique. 4.2.3 GASTRITE AUTO-IMMUNE La gastrite auto-immune, reprsentant moins de 10 % des cas de gastrite chronique, est cause par un ou plusieurs anticorps dirigs contre des composants des cellules paritales, dont le facteur intrinsque et la pompe protons responsable de la production dacide (ATPase H+,K+). Elle est associe dautres troubles auto-immuns tels que la thyrodite dHashimoto et la maladie dAddison. Latrophie muqueuse, avec la perte de cellules paritales entrane une diminution de la production dacide et de facteur intrinsque; environ 10 % de ces patients prsentent un taux srique bas de vitamine B12 et une anmie pernicieuse. 4.2.4 GASTROPATHIE CHIMIQUE (gastropathie ractionnelle) Diffrents agents peuvent tre responsables de dommages au niveau de la muqueuse gastrique qui se caractrisent lendoscopie par des lsions hmorragiques ou des rosions (ncrose au niveau de la muscularis mucosae) ou encore des ulcres (ncrose plus profonde stendant au-del de la muscularis mucosae). La biopsie met en vidence les caractristiques typiques dune hyperplasie fovolaire se traduisant par des cryptes gastriques allonges (aspect en tire-bouchon), une perte de substance, des cellules acineuses, une hmorragie sous-pithliale et un infiltrat cellulaire inflammatoire rduit. Laspirine (AAS) ainsi que les autres AINS sont les causes les plus frquentes de gastropathie chimique; les inhibiteurs slectifs de la cyclooxygnase-2 (COX-2 ou coxibs) ont moins de probabilit dengendrer cette complication. La gastrite par reflux biliaire est lheure actuelle beaucoup moins frquente car la gastrectomie partielle (Billroth I et II) nest ralise que trs rarement; cependant, cette forme de gastrite peut survenir aprs une cholcystectomie ou une sphinctroplastie, ou parfois en labsence de chirurgie antrieure. Les autres causes de gastropathies chimiques incluent certains mdicaments (p. ex. les supplments en chlorure de potassium, les biphosphonates), lalcool, lischmie (insuffisance msentrique chronique),
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TABLEAU 3.
Diagnostic diffrentiel pour les causes intrinsques de lpaississement des plis gastriques
Lymphome Syndrome du tissu lymphode associ aux muqueuses (Lymphome de MALT) Adnocarcinome gastrique Linite plastique Maladie de Mntrier Gastrite aigu H. pylori Gastrite lymphocytaire Gastrite osinophile Varices gastriques Gastrite kystique profonde Ectasie vasculaire de lantre du pylore Sarcome de Kaposi Syndrome de Zollinger-Ellison Forme gastrique de la maladie de Crohn
la cocane, le stress (dans le cadre des soins intensifs) et les bzoards gastriques. Lhypertension portale induit une gastropathie congestive avec ectasie vasculaire mais l encore linfiltrat inflammatoire est rduit. 4.3 Gastrites identifiables par leur aspect histologique
4.3.1 GASTRITES GRANULOMATEUSES La maladie de Crohn est la cause la plus frquente de gastrite granulomateuse bien que le diagnostic diffrentiel comprenne la sarcodose, les corps trangers, le lymphome, le syndrome de Chug-Strauss (vasculite granulomateuse), la maladie de Whipple et lhistiocytose cellules de Langerhans (granulome osinophile). Il est rare que la maladie de Crohn affecte lestomac, particulirement en labsence de maladie des voies digestives. Lendoscopie peut montrer une muqueuse rouge et des nodules accompagns ou non drosions ou dulcres pouvant tre allongs ou serpigineux. Les caractristiques histologiques comprennent un granulome non-caseux, une ulcration, une inflammation chronique et une fibrose sous-muqueuse. La sarcodose de lestomac peut tre difficile diffrencier de la maladie de Crohn aux niveaux endoscopique et histologique et le diagnostic doit tre tabli en fonction de la prsence dautres manifestations systmiques. La gastrite xanthogranulomateuse est caractrise histologiquement par la prsence dhistiocytes spumeux, de cellules inflammatoires, de cellules gantes multinucles et dune fibrose. Elle peut stendre aux organes adjacents et simuler une affection maligne.
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4.3.2 GASTRITES PARTICULIRES Des cas (trs rares) de gastrite collagne ont t signals en association avec une colite collagne et une colite lymphocytaire. lendoscopie, on peut observer entre autres des hmorragies, des rosions et des nodules de la muqueuse qui ne sont pas spcifiques, alors que lhistologie montre une gastrite chronique (plasmocytes et lymphocytes intra-pithliaux), une atrophie focale et un dpt focal de collagne (20-75 m) au niveau de la lamina propria. Certaines coles pensent que la gastrite lymphocytaire semble avoir un lien avec la gastrite varioliforme dans laquelle on observe lendoscopie des plis muqueux pais, une nodularit et des rosions aphteuses. La gastrite lymphocytaire a t dcrite en association avec une infection H. pylori et galement dans le cadre de la maladie cliaque (sprue cliaque). Lhistologie montre un infiltrat de la lamina propria de lantre ou du corps gastrique par des plasmocytes, des lymphocytes et de rares neutrophiles ainsi quun important infiltrat intra-pithlial constitu de lymphocytes T. La gastrite osinophile est associe une osinophilie priphrique et une infiltration osinophile de lestomac qui intresse une ou plusieurs paisseurs du tractus gastro-intestinal (muqueuse, musculeuse, sous-sreuse). Lendoscopie peut montrer une obstruction pylorique, des plis gastriques saillants (tableau 3), des nodules ou des ulcrations. Sur le plan histologique, elle est caractrise par une infiltration osinophilique (> 20 par champ fort grossissement), des abcs osinophiles cryptiques, une ncrose et une rgnration pithliale. Les formes svres et symptomatiques peuvent ncessiter une corticothrapie. 4.3.3 GASTROPATHIES HYPERTROPHIQUES Les causes dpaississement des plis gastriques observs lendoscopie ou au cours dexamens radiologiques vise diagnostique sont nombreuses (tableau 3). La maladie de Mntrier est associe une gastropathie responsable dune exsudation protique et dune hypochlorhydrie alors que la gastropathie hyperplasique hyperscrtoire est associe une scrtion acide normale ou augmente, une hyperplasie des cellules paritales et des cellules principales avec ou sans perte protique. Dans les deux cas, lendoscopie montre typiquement des plis hypertrophiques irrguliers intressant le corps de lestomac. Il existe cependant une variante polypode qui prsente un aspect de polypes gastriques hypertrophiques multiples. Les caractristiques histologiques sont une hyperplasie fovolaire avec une dilatation kystique. Des infiltrats inflammatoires peuvent tre prsents comme dans la gastrite lymphocytaire hypertrophique, mais ceci est variable. La maladie de Mntrier peut rgresser spontanment; le traitement symptomatique comprend des agent anti-acides (H2-RA, IPP), des anticholinergiques et un certain nombre dautres mdications utilises de faon empirique comme loctrotide ou les
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corticostrodes. En cas de perte protique rfractaire au traitement, dhmorragie ou docclusion, la gastrectomie est le traitement de dernier recours. Le syndrome de Zollinger-Ellison est d une hyperscrtion ectopique de gastrine. Sur le plan symptomatique, cette affection rpond bien aux IPP haute dose et, si un gastrinome peut tre dtect, son exrse chirurgicale peut entraner la gurison.
4.3.4 AUTRES GASTRITES La gastrite kystique profonde est une squelle rare de gastrectomie partielle associe une gastrojjunostomie. Elle peut cependant se dvelopper en labsence de chirurgie gastrique antrieure. De manire typique, lendoscopie montre de multiples masses gastriques exophytiques, qui, la coupe, rvlent de nombreux kystes. lhistologie, on observe une hyperplasie fovolaire accompagne de glandes kystiques qui stendent travers la muscularis mucosae dans la sous-muqueuse et la muscularis propria. Elle peut tre associe une gastrite chronique atrophique, une hyperplasie ou un cancer du moignon gastrique aprs gastrectomie.
5. PATHOPHYSIOLOGIE DE LULCRE GASTRODUODNAL

Lulcre se dfinit comme une rupture dans la muqueuse, qui stend travers la muscularis mucosae. Lulcre est entour dune raction inflammatoire aigu et chronique. La lsion observe dans le cadre de lulcre gastroduodnal est une altration de la couche muqueuse de lestomac ou du duodnum. Lulcre se distingue des rosions par le fait quil pntre dans la muscularis mucosae ou dans la couche musculaire de la paroi de lestomac ou du duodnum. Lulcre gastroduodnal est la consquence dun dsquilibre entre les mcanismes de dfense de la muqueuse et des facteurs dagression. A. Mcanismes de dfense de la muqueuse scrtion de mucus production de bicarbonate flux sanguin muqueux mcanismes de rparation cellulaire prostaglandines E facteurs de croissance B. Facteurs dagression acide/pepsine acides biliaires AINS infection H. pylori tabagisme alcool, stress, caf
Ltiologie de lulcre gastroduodnal reste mal connue et de nombreux mcanismes physiopathologiques ont t invoqus (tableau 4). tant donn les multiples processus qui contrlent la scrtion dacide et de pepsine, ainsi
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TABLEAU 4. Anomalies physiopathologiques chez certains patients atteints de : A. Ulcre gastroduodnal/ulcre gastrique Diminution de la scrtion acide, diminution de la masse de cellules paritales, rtrodiffusion dacide Gastrite chronique atrophique et superficielle Augmentation de la concentration des acides biliaires et du suc pancratique dans lestomac (reflux duodno-gastrique). Retard de la vidange gastrique Pression insuffisante du sphincter pylorique dans les conditions basales et en rponse la prsence dacide (scrtine) ou de graisse (cholcystokinine) dans le duodnum B. Ulcre duodnal Augmentation de la masse des cellules paritales Intensification de la sensibilit des cellules paritales la gastrine et aux scrtagogues Augmentation de lactivit scrtoire Baisse de linhibition induite par lacide de la libration de gastrine stimule par les aliments Augmentation de la vidange gastrique Augmentation de la concentration dacide et de pepsine dans le duodnum Gastrite chronique active
que les mcanismes de dfense et de rparation de la muqueuse gastroduodnale, il est vraisemblable que la cause de lulcre diffre selon les individus. Lacide et la pepsine semblent tre ncessaires mais sans toutefois tre suffisants au processus ulcratif. Il est clair que la majorit des ulcres gastriques (figures 8, 9) et un certain nombre dulcres duodnaux (figures 10, 11, 12) ne saccompagnent pas dune augmentation de la scrtion gastrique dacide. Les ulcres gastroduodnaux se dveloppent gnralement dans ou proximit des zones muqueuses transitionnelles, rgions particulirement vulnrables aux effets toxiques de lacide, de la pepsine, de la bile et des enzymes pancratiques. Les ulcres gastriques sont plus souvent situs sur la petite courbure, prs de la jonction entre les cellules paritales responsables de la scrtion acide et la muqueuse antrale, jonction qui stend sur une zone de deux trois cm au dessus du pylore. Les ulcres duodnaux sont gnralement situs au niveau du bulbe duodnal, du canal pylorique ou de la rgion prpylorique. Dautres ulcres gastroduodnaux peuvent se dvelopper dans lsophage, la vsicule biliaire (rarement, en cas de muqueuse gastrique ectopique) et dans le diverticule de Meckel. Un tiers seulement des patients souffrant dulcre duodnal ont une hyperscrtion acide. La production dacide gastrique est relativement normale chez les patients atteints dulcre gastrique. Les facteurs ulcrognes les plus importants sont linfection H. pylori, les AINS, lacide et la pepsine. Les AINS peuvent entraner des lsions de la muqueuse gastrique selon divers mcanismes, dont leffet irritant local direct
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NU
FIGURE 8. Ulcre gastrique bnin. Repas baryt montrant une niche ulcreuse (NU) sigeant sur la grande courbure de lestomac, au niveau de lanse gastrique. Lulcre est visualis de face au moyen dune projection lgrement oblique. Les plis lisses de la muqueuse irradiant depuis le bord de la niche (flches) de faon rgulire sont un signe pathognomonique dulcre bnin (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson).
NU
FIGURE 9. Ulcre gastrique malin. Repas baryt montrant de face une niche ulcreuse sigeant sur la petite courbure de lestomac, galement visualise de face. Dans ce cas, les plis de la muqueuse sont irrgulirement paissis (p. ex. entre les flches pleines) et natteignent pas le bord de la niche (flche vide). Ces caractristiques indiquent un processus malin infiltrant (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson).
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FIGURE 10. Ulcre duodnal, paroi postrieure.
FIGURE 11. Ulcre duodnal situ la base du bulbe duodnal, la niche ulcreuse est remplie de baryte (flche). Le processus inflammatoire environnant a considrablement dform la configuration bulbaire normale dans la partie proximale du duodnum (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson)
FIGURE 12. Ulcre duodnal. Vue endoscopique dun ulcre du bulbe duodnal.
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FIGURE 13. Rle des modifications de la microcirculation gastrique dans la pathogense des lsions ulcreuses induites par les AINS : les AINS inhibent la synthse de prostaglandines (PG) et entranent une augmentation de la libration de leukotrine (LT) B4 et de facteur de ncrose tumorale (TNF). Le rsultat net en est une augmentation de lexpression de plusieurs molcules dadhsion, entranant une adhrence des neutrophiles lendothlium vasculaire.
de ces mdicaments sur lpithlium, latteinte de la barrire protectrice de la muqueuse, la suppression de la synthse gastrique de prostaglandines, la rduction du flux sanguin muqueux gastrique, et linterfrence avec le mcanisme de cicatrisation des ulcrations superficielles (figure 13). De plus, la prsence dacide et dans certains cas dune infection H. pylori aux niveaux gastrique et duodnal peut accrotre la capacit des AINS endommager la muqueuse. En labsence dAINS et de gastrinome, il semble que la plupart des ulcres gastriques et la totalit des ulcres duodnaux surviennent dans un contexte dinfection H. pylori. Il est de plus en plus vident que linfection H. pylori est un facteur ncessaire dans le cadre du processus ulcratif, comme le sont lacide et la pepsine. On ne sait pas quel est le phnomne le plus important au niveau physiopathologique : la bactrie elle-mme ou linflammation qui accompagne linfection. Bien que la physiopathologie de lulcre gastrique et celle de lulcre duodnal soient similaires, il existe des diffrences claires entre les deux groupes. Lulcre duodnal est caractris par la conjonction dune infection H. pylori, dune duodnite, et dans de nombreux cas dune
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FIGURE 14. Modle de pathogense de lulcre duodnal. Une personne infecte par la souche cagA/tox /H.pylori dveloppe une inflammation muqueuse marque, qui peut entraner une lvation de la scrtion acide gastrique et le dveloppement de mtaplasie gastrique, une colonisation duodnale par H. pylori et ultrieurement la formation dun ulcre duodnal.
FIGURE 15. Modle de pathogense dulcre. Une personne porteuse de souche dH. pylori qui possde le gne cagA et qui entrane in vitro une production de cytotoxines vacuoles (cagA/tox /) dveloppe une rponse inflammatoire muqueuse plus svre qui peut augmenter le risque de progression vers des lsions ulcreuses.
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FIGURE 16. Rles proposs des 2 isoformes connus de COX et rle des coxibs. TXA2 : thromboxane A2; PGE2 : prostaglandine E2; PG : prostaglandines; PGI2 : prostacycline; coxibs : inhibiteurs COX-2.
scrtion duodnale insuffisante de bicarbonates en rponse une augmentation modre de lactivit acide et de lactivit peptique (figure 14). La charge acide accrue qui rsulte de linfection H. pylori au niveau de lantre est dlivre au niveau du duodnum. Elle est responsable daltration de la muqueuse duodnale, ce qui entrane ultrieurement le dveloppement de lsions mtaplasiques gastriques. LH. pylori peut infecter ces lots de muqueuse gastrique et lassociation dune augmentation du dbit acide et dune infection H. pylori entrane en fin de compte la formation dun ulcre (figure 15). Lulcre gastrique survient souvent la suite dune diminution de lactivit acide et de lactivit peptique, ce qui suggre que latteinte des mcanismes de dfense de la muqueuse est plus importante (figure 16). 5.1 Interaction entre H. pylori et AINS Bien que lutilisation des AINS et linfection H. pylori soient des facteurs de risque indpendants dulcre gastroduodnal, il existe des donnes contradictoires concernant linteraction de ces 2 facteurs. Certaines tudes suggrent que linfection H. pylori naugmente pas le risque dulcre gastroduodnal chez les patients prenant des AINS; dautres laissent suggrer quelle pourrait augmenter le risque dulcre et galement de complications hmorragiques chez les patients qui consomment ces mdicaments. La dcouverte de lH. pylori a chang le cycle de vie de lulcre gastroduodnal. Cependant, lulcre gastroduodnal ne disparat pas totalement
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TABLEAU 5. Facteurs de risque de complications gastro-intestinales svres associes lutilisation dAINS Facteurs de risques cliniques ge avanc Antcdent ulcreux ou de complications ulcreuses Maladie grave (p. ex. : cardiopathie, types darthrite et degr de gravit) Affection et handicap comorbides graves Infection H. pylori Facteurs de risques mdicamenteux Risque individuel vis--vis des AINS Traitement dose leve Multiples AINS Facteurs de risque sociaux Tabagisme
Consommation dalcool
Strodes concomitants Anticoagulant concomitant
aprs llimination de linfection H. pylori. Certains ulcres peuvent rapparatre, mme aprs une radication totale de H. pylori chez des sujets qui ne consomment pas dAINS (ulcre gastroduodnal idiopathique). En outre, lincidence dulcre gastroduodnal en labsence dinfection H. pylori et de consommation dAINS semble tre en voie daugmentation. De plus, les ulcres H. pylori-positifs ne sont pas toujours des ulcres induits par H. pylori. Il y a en effet deux paradoxes dans lhistoire de cette infection H. pylori : lexistence dulcres non rcidivants H. pylori-positifs, et dulcres rcidivants aprs gurison de linfection H. pylori. Lorsque lon prend en compte lensemble de ces donnes, il est clair que linfection H. pylori nest pas la cause unique de lulcre gastroduodnal. De ce fait, il est toujours ncessaire de considrer scrupuleusement la physiopathologie et la prise en charge des ulcres, qui peuvent persister aprs limination de linfection H. pylori. 5.2 Facteurs prdisposants Lhrdit joue un certain rle dans le cadre de lulcre gastroduodnal, particulirement en ce qui concerne lulcre duodnal. Vingt 50 % des patients souffrant dulcre duodnal ont des antcdents familiaux dulcre gastroduodnal. Les caractristiques hrditaires en matire dulcre duodnal et dulcre gastrique paraissent distinctes (c.--d. UD >UD et UG>UG). Des tudes ralises chez des jumeaux ont montr une plus grande concordance chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux htrozygotes. En outre, les sujets du groupe O ont un risque accru de 30 % dulcre duodnal par rapport aux sujets dautres groupes sanguins. Lulcre duodnal est aussi associ dautres affections comme lhyperscrtion de pepsinogne I, la mastocytose systmique, le syndrome de noplasie endocrine multiple (MEN I), lhyperplasie des cellules G, la vidange gastrique
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rapide, lulcre duodnal de lenfant et les formes immunologiques dulcre gastroduodnal, les traitements par des glucocorticodes, linsuffisance rnale chronique, la transplantation rnale, la cirrhose, la bronchopneumopathie chronique obstructive, les traumatismes neurologiques et les brlures (ulcre de Curling ou ulcre de stress).
6. AINS ET AFFECTIONS GASTRODUODNALES

Les mdicaments anti-inflammatoires non strodiens (AINS) font partie des mdicaments les plus largement prescrits titre antalgique et anti-inflammatoire. Cest en particulier le cas de laspirine. Cependant, il est largement reconnu que lutilisation des AINS est responsable deffets indsirables gastro-intestinaux (GI) tels quune dyspepsie, des douleurs abdominales, des nauses, une gastroduodnite rosive, des ulcres, des perforations, des hmorragies et mme des dcs. Presque tous les patients qui prennent de laspirine ou des AINS traditionnels dvelopperont un moment donn des lsions aigus asymptomatiques des voies digestives suprieures (rosions ou ulcres). Il est intressant de constater que trs peu de patients qui vont prsenter des complications svres ont des symptmes dyspeptiques dans leurs antcdents. Le traitement des effets gastro-intestinaux lis aux AINS est galement coteux. Des tudes ont montr que pour chaque dollar dpens pour lachat dAINS, il tait ncessaire de dpenser une somme supplmentaire de 55 % 125 % pour le traitement des complications GI. Les facteurs de risques de complications gastro-intestinales graves sont dtaills dans le tableau 5. Le profil dinnocuit des AINS est variable et dpend de la classe dAINS. La classe des inhibiteurs slectifs de COX-2 prsente le meilleur profil. Laspirine peut tre responsable dulcres pour des doses aussi faibles que 10 mg/jour. Lutilisation prolonge daspirine seule est associe une augmentation du risque de complications gastro-intestinales par un facteur de 1,5 3, mme en cas dutilisation de faibles doses ( 150 mg par jour) ou de prsentations tamponnes ou entrosolubles. Lutilisation dAINS non slectifs traditionnels augmente le risque de complications gastro-intestinales svres selon un rapport denviron 2,5 5 par comparaison aux sujets qui ne consomment pas ces mdicaments. Le risque est 2 4 fois plus lev lorsque de laspirine faible dose est ajoute un AINS non slectif par rapport au risque observ avec laspirine seule. Parmi les AINS classiques, libuprofne et ltodolac sont les moins toxiques. Le naproxne, lindomtacine, laspirine et le diclofnac ont une toxicit intermdiaire alors que le ktoprofne et le piroxicam sont parmi les agents ayant la toxicit la plus prononce sur le tractus GI. Bien que les mcanismes par lesquels les AINS entranent des lsions muqueuses ne soient pas entirement connus, ceux-ci impliquent des effets
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la fois locaux et systmiques. Les mcanismes complexes qui entrent en jeu dans la dfense de la muqueuse gastroduodnale dpendent largement des prostaglandines endognes (PG) synthtises au niveau de la muqueuse GI. Les deux isoformes connues de la cyclo-oxygnase (COX), COX-1 et COX-2 rgulent la synthse des PG partir de lacide arachidonique. COX-1 est exprime constitutionnellement dans la plupart des cellules de lorganisme et joue un rle important dans le cadre de la protection de la muqueuse GI, la rgulation du flux sanguin rnal, et la fonction plaquettaire physiologique. En revanche, COX-2 est largement inductible en cas dinflammation, et serait lorigine de la production des prostaglandines qui sont responsables de la douleur et de linflammation. En rgle gnrale, les AINS non slectifs inhibent la fois les voies mtaboliques de COX-1 et COX-2 et entranent simultanment des effets bnfiques (dfense muqueuse) et toxiques. On suppose que les effets toxiques des AINS sont lis linhibition de COX-1, la perte de la protection muqueuse au niveau gastro-intestinal et galement au risque accru de saignement en raison de linhibition de la fonction plaquettaire. Il existe une corrlation entre le risque de complications gastro-intestinales et le degr relatif dinhibition des isoenzymes COX-1 et COX-2. Un AINS ayant une slectivit plus marque vis--vis de COX-2 que de COX-1 aura une toxicit gastro-intestinale moins prononce que dautres AINS non slectifs. Le concept selon lequel une inhibition prfrentielle de COX-2 maintiendrait le bnfice thrapeutique des AINS traditionnels au prix dune toxicit gastro-intestinale moindre (en pargnant COX-1) a entran le dveloppement dinhibiteurs plus slectifs de COX-2. Les coxibs de premire (clcoxib et rofcoxib) et de seconde gnration (toricoxib, valdcoxib, parcoxib et lumiracoxib) sont mieux tolrs sur le plan digestif et prsentent moins deffets indsirables daprs diffrentes mthodes dvaluation de linnocuit GI. Au cours dessais cliniques, les coxibs ont dmontr une rduction significative du risque dulcres et de complications ulcreuses par rapport aux AINS non slectifs. La prvalence de complications ulcreuses telles que les hmorragies digestives hautes na pas diminu au cours de la dernire dcade, et ce, bien que le taux dinfection H. pylori diminue dans la population canadienne. Les complications ulcreuses persistent, principalement en raison du vieillissement de la population et de la prvalence croissante de larthrite, qui est responsable dune consommation accrue dAINS. Afin de protger les patients risque, un certain nombre de stratgies sont conseilles, parmi lesquelles lutilisation dAINS la dose efficace la plus faible possible, la prescription concomitante dagents protecteurs gastriques (p. ex. mdicaments anti-acides, inhibiteurs de la pompe protons, agents mucoprotecteurs) ou lalternative dun traitement par un coxib. La prvention des complications gastro-intestinales est en
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TABLEAU 6.
Slection approprie dAINS et dagents protecteurs gastro-intestinaux en se basant sur des facteurs cliniques cls Risque dvnement gastro-intestinal li aux AINS Faible Modr/lev Coxib ou AINS + IPP AINS + IPP ou coxib + IPP
Ntant pas sous aspirine Sous aspirine
AINS seul AINS + IPP ou coxib
particulier indique chez les patients ayant des facteurs de risque et qui ncessitent un traitement prolong par les AINS. Dans ce cas, lutilisation dun coxib en association avec un IPP reprsente lapproche thrapeutique la plus rentable en terme de diminution du risque dhospitalisation pour complication svre (tableau 6). Dans des essais cliniques de grande envergure, les coxib ont diminu de 50 % le risque deffets cliniques indsirables gastrointestinaux et de complications chez les patients haut risque. Lorsque ceci est possible sur le plan financier, un coxib seul est prfrable lassociation dun AINS conventionnel et dun agent protecteur gastrique. Cependant les patients haut risque ncessitent lajout dun agent protecteur gastrique lors de lutilisation dun coxib.
7. HELICOBACTER PYLORI ET ULCRE GASTRODUODNAL

7.1 Introduction Le fait davoir dcouvert que linfection H. pylori tait la cause principale dulcre gastroduodnal a entran une rvolution conceptuelle dans la comprhension de la pathognie de cette affection. Il sagissait du premier exemple faisant la preuve quune infection bactrienne chronique commune, habituellement contracte durant lenfance, pouvait tre responsable dune maladie un stade ultrieur de la vie. Dans le futur, de nombreuses autres maladies vont probablement tre rattaches des infections chroniques, mais en ltat actuel, les tudes concernant H. pylori apportent des perspectives fascinantes sur les interactions hte-bactrie long terme. 7.2 pidmiologie Les sujets ayant un parent ou un membre de leur fratrie atteint de cancer gastrique ont un risque multipli par trois de dvelopper leur tour ce type de cancer par rapport la population gnrale. Les sujets qui sont ns dans un pays o la frquence du cancer de lestomac est leve (p.ex. au Japon ou en Europe de lEst) ont galement un risque accru, mme sils ont vcu en
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Amrique du Nord pendant de nombreuses annes. Bien quun dpistage rgulier ne soit pas justifi dans un cas comme dans lautre, des symptmes mme anodins doivent faire pratiquer sans dlai des investigations approfondies. Les tudes ralises dans le monde suggrent que la prvalence de linfection H. pylori est de 90 % 95 % chez les patients souffrant dulcre duodnal, de 80 % 85 % chez les patients souffrant dulcre gastrique. La prvalence est de 50 % dans la population gnrale et de 30 % au Canada. Les donnes dun essai randomis contrl ont dmontr un lien de cause effet dans cette association, mais cela ne signifie pas que 90 % 95 % des ulcres duodnaux sont causs par lH. pylori. La prvalence de linfection H. pylori dans la population gnrale tant galement leve, un certain nombre dulcres qui ne sont pas dus une infection H. pylori vont tre cependant associs linfection par le fait du hasard. On estime quenviron 75 % de lensemble des ulcres gastroduodnaux sont causs par une infection H. pylori. Le reste est d aux mdicaments anti-inflammatoires non strodiens. Chez un sujet infect par H. pylori, le risque de dvelopper un ulcre au cours de sa vie est difficile calculer. Il semble se situer entre 10 % et 15 %. 7.3 Physiopathologie Linfection H. pylori est linfection bactrienne chronique la plus frquente dans le monde. Cependant une faible proportion seulement des patients infects dveloppera une maladie. La raison nen est pas trs claire mais semble impliquer une combinaison de facteurs environnementaux, de facteurs lis lhte et de facteurs bactriens. Certaines souches dH. pylori sont plus susceptibles dtre lorigine dulcre gastroduodnal. Les facteurs les mieux identifis sont le gne cagA (cytotoxin associated gene) et le gne vacA (vacuolating cytotoxin). Le gne cagA code pour la synthse dune protine cagA qui est injecte au niveau des cellules pithliales de lhte afin dinduire des modifications du cytosquelette gastrique. Toutes les souches possdent le gne vacA mais la forme variante s1m1 prsente lactivit cytotoxique la plus puissante et saccompagne du risque le plus lev dulcre gastroduodnal. Le contact avec le gne pithlial (iceA) est un autre facteur de virulence associ au gnotype iceA1 et saccompagne dun risque accru dinflammation gastrique et dune probabilit plus leve dulcre gastroduodnal. Lulcration peptique nest pas toujours prsente, mme avec les souches les plus pathognes dH. pylori et dautres facteurs (tels que le sexe masculin, une prdisposition gntique lie lhte comme celles qui prdisent la scrtion gastrique acide et le tabagisme) vont influencer le fait que linfection entrane ou non la maladie. Un autre paradoxe pidmiologique concerne le fait quune infection puisse causer la fois des ulcres gastriques et duodnaux, mais que les deux types
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dulcres ne coexistent que rarement chez un mme patient. La distribution de linfection au niveau de lestomac semble tre le dterminant le plus important du phnotype de laffection. Lulcration duodnale survient plus volontiers en cas dinfection H. pylori localise de faon prdominante au niveau de lantre, infection qui va diminuer la production de somatostatine antrale. Ceci rduit leffet inhibiteur ngatif sur la production de gastrine par les cellules antrales G. La production accrue de gastrine augmente la masse de cellules paritales et le dbit acide. Lexcs dacide qui pntre au niveau du duodnum entrane une mtaplasie gastrique de la muqueuse qui peut son tour tre infecte par H. pylori. Cet organisme entrane alors une inflammation, une lsion pithliale, et rduit la scrtion duodnale de bicarbonates. Cette altration de la dfense de la muqueuse duodnale prdispose la formation dulcre. Par opposition, linfection par H. pylori est plus susceptible dentraner une ulcration gastrique si linfection stend de manire plus diffuse au niveau de lestomac. La pangastrite qui en rsulte cause une inflammation des cellules paritales et la scrtion dacide gastrique globale en sera rduite. Linflammation va aussi altrer la dfense muqueuse et ceci peut entraner une ulcration gastrique en dpit dun environnement relativement hypochlorhydrique. La distribution dH. pylori est prdite par des facteurs environnementaux. La scrtion acide na pas encore atteint sa pleine capacit durant la priode nonatale. Ainsi, si la contamination par H. pylori a lieu peu de temps aprs la naissance, cette bactrie va tre capable dinfecter lensemble de lestomac et de causer une pangastrite. Ceci est probablement exacerb par la malnutrition dans beaucoup de pays en voie de dveloppement. Si linfection est contracte plus tard durant lenfance lorsque la scrtion acide est plus importante, lH. pylori prfrera se confiner dans lantre o la production acide est moins importante. 7.4 Traitement de lulcre gastroduodnal Les ulcres gastroduodnaux peuvent cicatriser grce une suppression de lacidit, mais habituellement la maladie rcidive ds larrt du traitement anti-acide. Lvidence la plus solide tablissant la relation de causalit entre linfection H. pylori et lulcre gastroduodnal provient dessais randomiss contrls qui ont montr que lradication de lorganisme gurit la maladie ulcreuse de faon permanente dans la majorit des cas. Le traitement antibiotique lui seul peut en effet gurir lulcre duodnal sans ncessit de suppression acide. Ces lments de preuve ont conduit la mise en place de directives dans le monde entier, directives qui recommandent un traitement radicateur de lH. pylori chez les patients infects atteints dulcre gastrique ou duodnal. Une revue systmatique de la littrature a indiqu que le taux de rechute pour les ulcres duodnaux aprs cicatrisation par suppression de lacidit
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tait de 64 % sur une priode de 3 12 mois. Ce chiffre chutait 14 % chez les sujets recevant un traitement visant radiquer lH. pylori. Le taux de rechute en cas dulcre gastrique tait de 40 % par rapport 12 % aprs radication dH. pylori. Le nombre ncessaire de sujets traiter (NNT; number needed to treat) pour prvenir la rcidive dun ulcre duodnal tait de 2 (IC 95 % = 1,7 2,3). Il sagit l dun effet spectaculaire par comparaison au NNT observ dans la plupart des autres maladies, mais ce rsultat en ralit sous estime le vritable impact de lradication dH. pylori car de nombreux traitements inclus dans la revue systmatique taient sous optimaux. Lorsque lanalyse tait restreinte aux trithrapies base dinhibiteurs de la pompe protons, ou aux quadrithrapies base de sels de bismuth, le taux de rechute pour les ulcres duodnaux diminuait 8 %. Plusieurs patients qui avaient rechut taient encore porteurs dH. pylori mais un petit nombre de patients avaient prsent une rechute dulcre bien qutant H. pylori ngatif. Ceci est li lpidmiologie de lassociation. Si H. pylori est frquent, alors un petit nombre de patients vont dvelopper un ulcre gastroduodnal en raison dautres facteurs et vont tre en outre infects par hasard. Lradication de lorganisme dans ce contexte ne va pas gurir la diathse ulcreuse.
8. LES HMORRAGIES GASTRO-INTESTINALES NON VARIQUEUSES

8.1 Introduction Les hmorragies digestives hautes reprsentent un problme clinique frquent qui affecte environ un individu sur mille chaque anne. Dans la plupart des cas, le saignement cesse spontanment. Cependant, une minorit de patients prsentent une rcidive du saignement ou continuent saigner malgr des tentatives dhmostase. Lessentiel de la morbidit, de la mortalit et de la consommation de ressources associ aux hmorragies digestives hautes concerne ce sous-groupe. La stratification par risque permet la mise en place cible dun traitement mdical, endoscopique ou chirurgical. Malgr des progrs remarquables dans chacun de ces domaines respectifs, 1 patient sur 20 environ qui se prsente avec une hmorragie digestive haute mourra au cours de son hospitalisation. 8.2 Origine de lhmorragie Dans la plupart des cas dhmorragie digestive haute, une source est identifie aprs un examen clinique minutieux et une valuation endoscopique. Dans environ 15 % des cas, le saignement provient de varices sophagiennes ou gastriques associes une hypertension portale (sujet trait ailleurs). Parmi les cas dhmorragies digestives hautes non variqueuses, plus de 50 % sont causes par des ulcres gastroduodnaux. Les autres sources frquentes de saignement
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TABLEAU 7. Classification de Forrest des ulcres gastroduodnaux hmorragiques et estimation du risque de rcidive hmorragique Groupe de risque lev Grade de Forrest, Ia Ib IIa IIb IIc III Description Saignement actif (en jet) Saignement actif (en nappe) Vaisseau visible (ne saignant pas) Caillot adhrent Base pigmente, plate Base compose de fibrine bien propre risque de rcidive du saignement 55 % 55 % 43 % 22 % 10 % 5%
Intermdiaire Faible
regroupent la gastroduodnite rosive, lsophagite, le syndrome de Mallory Weiss, langiodysplasie, les ulcrations de Dieulafoy et les noplasies. 8.3 Tableau clinique et stratification du risque Un saignement des voies digestives suprieures (en amont du ligament de Treitz) se manifeste typiquement par une hmatmse franche ou des vomissements de couleur marc de caf, ou encore par lmission dun mlna. Une hmorragie importante associe un transit digestif rapide peut se manifester par des selles de couleur marron, une hmatochzie ou des manifestations dinstabilit hmodynamique. Dans tous les cas, la priorit dans le contexte de lvaluation initiale est de sassurer dune stabilit hmodynamique et de dbuter une ranimation de compensation volumique approprie avant de raliser une observation dtaille et de conduire un examen clinique. Les donnes cles de lanamnse comportent : les symptmes dinstabilit hmodynamique (comme une prsyncope), des antcdents daffection digestive haute ou daffection hpatique associe ou non des hmorragies; la notion dautres pertes sanguines suggrant une diathse hmorragique sousjacente; lutilisation de mdicaments reconnus pour leur toxicit gastrointestinale (comme laspirine ou les AINS); la consommation dalcool; et une histoire familiale de maladies gastro-intestinales. lexamen physique, les lments cls sont : lvaluation rpte des signes vitaux comportant la mesure de la tension artrielle couch/debout, un examen minutieux de labdomen, une inspection dtaille de la peau et des muqueuses la recherche de tlangiectasies, la recherche de signes cliniques de maladie hpatique chronique et le toucher rectal. Dans tous les cas dhmorragie franche, il faut faire attention dexclure une cause de saignement dorigine respiratoire ou naso-pharynge. Linsertion dune sonde naso-gastrique afin de permettre une aspiration peut apporter des informations utiles : un liquide
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daspiration biliaire suggre que lorigine du saignement est situe au- del de lampoule de Vater, alors quun liquide daspiration sanglant suggre une lsion haut risque et un risque accru de mortalit. Lendoscopie digestive haute (ralise idalement dans les 24 premires heures) est un examen cl dans lvaluation du patient. Elle apporte des informations souvent essentielles sur le plan diagnostique, pronostique et thrapeutique. Dans la plupart des cas, un endoscopiste expriment peut localiser la source du saignement et apprcier le risque de rcidive hmorragique. Il faut noter que la classification de Forrest base sur laspect de lulcre gastroduodnal (rapporte pour la premire fois en 1974) a rsist lpreuve du temps et demeure un important prdicteur du risque de rcidive de lhmorragie (tableau 7). En combinant les critres cliniques et endoscopiques, les cliniciens peuvent valuer le risque de faon encore plus prcise. Le score de Rockall regroupe cinq types de critres (ge, tat comorbide, stabilit hmodynamique, source de saignement et classification de Forrest) afin de prvoir le risque de rcidive du saignement. Les patients faible risque peuvent tre renvoys directement du service durgence leur domicile et tre suivis de faon ambulatoire. 8.4 Traitement endoscopique Il a t dmontr que lendoscopie hmostatique diminuait les risques de rcidive hmorragique, dintervention chirurgicale et la mortalit chez les patients haut risque daprs les donnes endoscopiques (stades Ia, Ib et IIa de la classification de Forrest). Le traitement par injection (srum sal +/pinphrine 10 000) et le traitement par thermocoagulation pour traiter le vaisseau qui saigne sont lun et lautre efficaces. Cependant lassociation de ces deux traitements est plus efficace que chacun des traitements appliqus sparment. Chez les patients ayant des caillots adhrents (stade IIb de la classification de Forrest), la prise en charge soulve des controverses. Lirrigation abondante afin de dloger le caillot et de traiter la lsion sousjacente est une approche gnralement accepte. Les essais cliniques conduits dans des centres dexcellence ont montr de meilleurs rsultats lorsquune anse diathermique est utilise pour lablation du caillot. Mais de nombreux cliniciens sont rticents utiliser cette technique par crainte de prcipiter un saignement important. Lutilisation de clips hmostatiques par voie endoscopique est une technique prometteuse en cours dvaluation dans le cadre dessais cliniques. Chez les patients qui prsentent une rcidive du saignement aprs une tentative initiale dhmostase par voie endoscopique, il est recommand de rpter lendoscopie afin de rvaluer la lsion et de raliser nouveau un
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traitement par voie endoscopique si ncessaire. Cependant, il nest pas recommand de rpter systmatiquement lendoscopie chez les patients qui ne prsentent pas de rcidive de saignement. 8.5 Traitement mdical La suppression de la scrtion acide peut amliorer la stabilit du caillot et lagrgation plaquettaire. Par consquent, le traitement mdical des hmorragies digestives hautes non variqueuses sefforce dobtenir et de maintenir une augmentation importante du pH gastrique. Les essais cliniques dantagonistes des rcepteurs de lhistamine 2 par voie intraveineuse ont t dcevants, et ce, en partie en raison de linduction prcoce dune tolrance pharmacologique. Cependant plusieurs essais cliniques bien conus ont montr quun bolus intraveineux domprazole suivi dune perfusion intraveineuse de 72 heures rduisait le risque de rcidive du saignement aprs endoscopie chez des patients ayant des lsions endoscopiques haut risque (stades Ia, Ib et IIa de la classification de Forrest). Les mta-analyses ayant rassembl les donnes de ces essais ont aussi montr que les inhibiteurs de la pompe protons administrs par voie intraveineuse entranaient une diminution significative du nombre dinterventions chirurgicales et de la mortalit. Plusieurs controverses persistent propos du traitement mdical des hmorragies digestives hautes non variqueuses. Premirement, lutilisation empirique dinhibiteurs de la pompe protons chez les patients avant endoscopie est intuitivement sduisante. Elle na cependant pas t teste au cours dessais cliniques. Les inhibiteurs de la pompe protons forte dose administrs par voie orale peuvent aussi tre efficaces mais aucune comparaison rigoureuse directe avec les inhibiteurs injectables na valu les rsultats cliniques. Ladministration intraveineuse danalogues de la somatostatine comme loctrotide ou le vaprotide peut galement rduire le risque de rcidive de lhmorragie. Celle-ci peut tre utile chez les patients ayant un saignement important et chez qui lendoscopie ne peut pas tre ralise dans des dlais brefs. Dautres agents comme lacide tranxamique et le facteur VII recombinant peuvent tre considrs chez les patients rfractaires aux autres traitements mdicaux, mais ces agents nont pas t tests dans le cadre dessai cliniques. 8.6 Chirurgie Cinq dix pour cent des patients qui prsentent une hmorragie digestive haute ncessiteront une intervention chirurgicale en raison de la persistance ou de la rcidive de lhmorragie. Bien que cette proportion soit graduellement dcroissante, le nombre de patients reste important car les avances ralises
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au niveau de la prise en charge mdicale ou endoscopique sont en partie contre balances par le vieillissement de la population de patients admis pour hmorragie digestive et lexistence de comorbidits chez ces patients. La dcision de procder une intervention chirurgicale doit tre individualise, et doit prendre en compte un certain nombre de facteurs comme lexistence de comorbidits chez le patient, les besoins transfusionnels, la nature de la lsion hmorragique et le succs attendu dun traitement endoscopique ultrieur. La chirurgie doit tre considre un stade prcoce chez les patients haut risque de complication comme une perforation (p. ex. ulcres duodnaux antrieurs profonds et tendus). 8.7 Conclusions Une prise en charge approprie dune hmorragie digestive haute aigu implique une ranimation prompte et un triage rapide, une valuation clinique soigneuse, une endoscopie prcoce, ladministration intraveineuse dinhibiteurs de la pompe protons (lorsquils sont indiqus) et la possibilit dtre pris en charge par une quipe chirurgicale exprimente. tant donn la prvalence leve dhmorragies digestives hautes, chaque hpital charg de soins durgence et chaque systme de soin de sant devraient mettre en place des protocoles institutionnels de prise en charge spcifique. Ces protocoles devraient aborder et dtailler les aspects du triage et celui de la prise en charge pluridisciplinaire (en particulier laccs un spcialiste dendoscopie interventionnelle ayant une exprience de lhmostase endoscopique et du personnel form pour prter assistance dans le cadre de lendoscopie durgence). En dpit de progrs remarquables dans le traitement mdical et endoscopique, les hmorragies digestives hautes dorigine non variqueuse continuent reprsenter un problme important.
9. CANCER DE LESTOMAC
Aux .-U., plus de 20 000 nouveaux cas dadnocarcinome gastrique sont diagnostiqus chaque anne. La majorit des cas sont diagnostiqus un stade avanc, et les taux de survie sont 30 % un an et de 10 % 5 ans. Au Canada, il y a eu 2 800 nouveau cas de cancers gastriques diagnostiqus en 2001 (8 cas pour 100 000) et 1 950 dcs. Lincidence dadnocarcinome gastrique (figure 17) a diminu considrablement en Amrique du Nord, et son taux est pass de 30 cas pour 100 000 dans les annes 1930 6-8 cas pour 100 000 prsent. Il existe une disparit au niveau de lincidence dadnocarcinome entre les immigrants de premire et de deuxime gnration, ce qui suggre lexistence de facteurs la fois gntiques, lis au mode de vie et environnementaux qui, ensemble, contribuent
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FIGURE 17. Carcinome du cardia gastrique.
au risque de cancer. Les facteurs gntiques qui augmentent ce risque comprennent une faible capacit scrtoire dacide gastrique et la prsence de gnes pro-inflammatoires, tels que linterleukine 1, qui est associe une hyposcrtion gastrique acide. Plusieurs facteurs concernant le mode de vie augmentent le risque de cancer, en particulier les habitudes alimentaires et le tabagisme, mais ces derniers sont potentiellement modifiables. Linfection H. pylori est troitement lie au cancer de lestomac, et un cancer se dveloppe chez 1% des sujets infects. 9.1 Facteurs de risque environnementaux lis au dveloppement de ladnocarcinome gastrique Les facteurs environnementaux qui contribuent au cancer gastrique incluent un rgime alimentaire riche en sel et en nitrate/nitrites, une faible consommation de fruits et de lgumes ainsi que le tabagisme. Le groupe de recherche coopratif INTERSALT (39 populations, 24 pays) a confirm une association entre la mortalit par cancer gastrique et lexcrtion urinaire de sodium et de nitrate par 24 heures, aussi bien chez lhomme que chez la femme. Des tudes concernant lalimentation ont montr que les sujets ayant la consommation de lgumes la plus leve ont un risque de cancer gastrique significativement rduit par rapport ceux qui ne consomment pas de lgumes.
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Des effets protecteurs similaires bien que plus faibles ont galement t observs en ce qui concerne la consommation de lgumes verts et de crucifres. Plusieurs tudes confirment que le tabagisme en cours accrot le risque de cancer gastrique et que ce risque augmente avec lintensit et la dure de la consommation de cigarettes.
9.1.1 INFECTION HELICOBACTER PYLORI, DURE ET FACTEURS DE RISQUE GNOTYPIQUES DE CANCER GASTRIQUE En 1994, lAgence Internationale de recherche sur le cancer (OMS) a classifi H. pylori comme agent carcinogne de classe 1, sur la base de nombreuses tudes qui ont confirm lassociation entre linfection par H. pylori et le cancer gastrique plutt quune relation directe de cause effet. Des tudes cas-tmoins niches ont montr une augmentation du risque de cancer (rapport de cotes 2,5 6,0) alors que des mta-analyses de cohortes ou des tudes de cas-tmoins ont rapport un rapport des cotes sommaire de cancer gastrique chez les sujets infects par H. pylori de 1,92 2,24. Les sujets plus jeunes avaient un risque plus lev de cancer gastrique que les individus plus gs.
9.2 Gastrite, mtaplasie intestinale et cancer gastrique Prs de 10 ans avant lisolement de H. pylori, Correa a propos le concept de cascade inflammatoire comme fondement du processus de carcinogense gastrique. Le processus dbutait par une gastrite aigu puis voluait vers une gastrite chronique atrophique. Il est maintenant clair que linfection H. pylori est la cause la plus frquente de gastrique chronique. Chez un certain nombre de patients souffrant de gastrite chronique atrophique, une mtaplasie intestinale se dveloppe, suivie chez une proportion beaucoup plus faible de sujets de dysplasie, puis de cancer. Des tudes rcentes ont montr limportance de linflammation qui se dveloppe partir de linfection initiale H. pylori et du polymorphisme gntique qui en rsulte, qui augmente le risque de cancer. Les patients ayant un polymorphisme du gne de linterleukine 1 susceptible daugmenter la production de la cytokine pro-inflammatoire interleukine 1, ont un risque lev dhypochlorhydrie induite par H. pylori et de cancer gastrique. Ainsi des facteurs gntiques lis lhte qui peuvent affecter la production dinterleukine 1 et lhypochlorhydrie peuvent influencer le risque de cancer gastrique chez les sujets infects par H. pylori. Chez les parents des cas index de cancer gastrique qui avaient eu une infection H. pylori, latrophie et lhypochlorhydrie taient significativement plus frquentes que chez les parents non infects. La prsence dautres polymorphismes de gne codant pour des cytokines proinflammatoires en particulier linterleukine 1, lantagoniste du rcepteur de linterleukine 1, le facteur- de ncrose tumorale, et linterleukine 10 confre
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un risque de plus en plus lev de cancer. Ces progrs passionnants concernant la gntique du cancer gastrique laissent promettre un moyen didentifier prcocement les sujets risque de dvelopper un jour cette noplasie particulirement grave. 9.3 Diagnostic de cancer gastrique Le diagnostic de cancer gastrique doit tre suspect chez les patients de plus de 50 ans ayant des symptmes pigastriques dapparition rcente, comprenant notamment une sensation de satit prcoce, une anorexie, des nauses et vomissements et en particulier sils sont associs des signes dalarme comme une anmie, une perte pondrale etc. Cependant, en prsence de ces symptmes, la maladie est probablement dj un stade avanc. Le diagnostic sera gnralement confirm par des biopsies ralises au cours de lendoscopie qui permet galement de dterminer ltendue intraluminale. Lexamen baryt de routine na pas de valeur diagnostique bien quil permette de voir la tumeur dans limmense majorit des cas. Lchographie abdominale est parfois utile et la tomodensitomtrie abdominale peut tre ralise pour dterminer ltendue de la maladie et rechercher une dissmination mtastatique. Le cancer de lestomac peut dissminer au niveau abdominal, par exemple au niveau ovarien (tumeur de Krukenberg). 9.4 Stadification du cancer La stadification de la tumeur est habituellement ralise pour dterminer ltat davancement du cancer et son pronostic. La classification TNM (Tumour, Node, Metastasis pour tumeur, ganglions, mtastases) est largement utilise et peut contribuer au choix de la meilleure approche thrapeutique. La stadification dtermine les caractristiques de la tumeur et sa dissmination dautres organes. 9.5 Traitement du cancer gastrique Le traitement du cancer gastrique est habituellement chirurgical, bien quun geste palliatif visant rsquer la tumeur sous endoscopie puisse tre envisag chez les patients pour lesquels un geste radical nest pas envisageable. Selon la localisation et ltendue de la tumeur, la chirurgie consistera en une gastrectomie partielle ou totale. Lintervention peut aussi comprendre la rsection de tout ganglion lymphatique satellite du cancer. Les interventions plus radicales comprendront une anastomose complexe visant maintenir la continuit de lintestin et une anastomose sophagojjunale en cas de gastrectomie totale. Un suivi attentif long terme de ces patients est essentiel afin de garantir un tat nutritionnel optimal. Lirradiation et la chimiothrapie peuvent aussi tre envisages selon ltendue et le stade de la tumeur. Les agents chimiothrapeutiques actuels peuvent
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comprendre lpirubicine, le cisplatine et le 5-fluoro-uracile. Lutilisation dagents de nouvelle gnration, tels que la gemcitabine, lirinotcan et le paclitaxel ainsi que les nouveaux traitement biologiques ou immunologiques, voire les vaccins, thrapies qui bloquent des signaux, inhibent langiogense ou stimulent le systme immunitaire de lorganisme, offrent un espoir nouveau pour les patients dont la situation tait traditionnellement associe un pronostic pjoratif. 9.6 Prvention du cancer gastrique Un rgime sain, riche en fruits et en lgumes, pauvre en sel, en vinaigre, en nitrates et en nitrites offre les meilleures chances de rduire le risque de cancer gastrique. Bien que lexistence de nombreux cas de cancers gastriques familiaux ait t documente, limportance des facteurs hrditaires nest pas claire. Le facteur causal commun peut tre dans ces cas galement une infection du foyer familial par H. pylori. Les nouvelles donnes concernant la gntique dcrites ci-dessus vont permettre dapporter des clarifications ce sujet. Une question importante, qui reste pour linstant sans rponse, est de savoir si une radication de masse de linfection H. pylori (ou une vaccination) peut rduire ou prvenir la survenue de cancer gastrique. Plusieurs essais ayant des objectifs diffrents sont en cours mais il semble que le traitement doive tre instaur relativement prcocement avant lapparition dune mtaplasie et dune dysplasie intestinale pour permettre la prvention du cancer. Les lignes de conduite au Canada recommandent lradication de linfection H. pylori quelque moment que ce soit, aussitt quelle est dpiste. 9.7 Autres cancers gastriques Le lymphome gastrique est une tumeur rare qui reprsente de 2 % 7 % des noplasies gastriques. Le lymphome peut tre primitif ou secondaire dans le cadre dun lymphome gnralis avec atteinte polyviscrale. Le lymphome primitif de MALT (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma ou Syndrome du tissu lymphode associ aux muqueuses) est de plus en plus reconnu et peut tre associ linfection H. pylori. Le traitement peut entraner une rmission de la maladie, mais il existe un risque de rechute en cas de rcidive de linfection. Le lymphome secondaire doit tre trait dans le contexte de la maladie multisystmique. Lestomac peut tre concern dans le cadre de la polypose adnomateuse familiale et, pour les patients chez lesquels une atteinte rectale et colique est dtecte, une exploration gastrique minutieuse comprenant une endoscopie et un examen radiologique est ncessaire ainsi quune surveillance approprie lorsque cela est indiqu.
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10. AUTRES AFFECTIONS GASTRIQUES

10.1 Aigus Le volvulus gastrique est une cause rare de douleur abdominale aigu et de vomissements. Le volvulus peut tre partiel (antral) ou total (impliquant la totalit de lestomac). Cette occlusion peut survenir spontanment ou la suite dune torsion dans le contexte dune hernie hiatale. Le volvulus dans un contexte de hernie nest pas exceptionnel chez le sujet g et peut tre asymptomatique. Le fait de croire quune occlusion par torsion entrane un risque important pour la vascularisation est probablement injustifi. Laspiration gastrique est suivie par une intervention chirurgicale consistant librer le volvulus chez les patients qui prsentent une occlusion. Une distension gastrique soudaine associe une dilatation aigu de lestomac peut survenir aprs toute intervention chirurgicale haute, y compris la cholcystectomie et surtout aprs vagotomie, aprs accouchement ou lors du coma diabtique. Les causes sont incertaines. Un vomissement dun contenu gastrique relativement clair est suivi du rejet dun liquide matriel de couleur marron ou excrmentitiel et la survenue dune distension abdominale. Le traitement consiste en une dcompression rapide avec une sonde gastrique de gros calibre et ladministration compensatoire de fluides intraveineux. Aprs un intervalle de dure variable, cette complication samende en gnral spontanment. La rupture gastrique est rare. Il sagit dune rupture aigu non traumatique et spontane de lestomac aux consquences catastrophiques. Sa physiopathologie est mal connue. La plupart des ruptures surviennent sur la petite courbe gastrique. Leurs survenues ont galement t rapportes au cours de radiographies barytes des voies digestives hautes, de lingestion de bicarbonate de sodium, de loxygnothrapie nasale, de la ranimation cardiorespiratoire, durant le travail et la priode post-partum. 10.2 Chroniques La stnose hypertrophique du pylore est une affection idiopathique pouvant survenir chez le nourrisson ou chez ladulte. Le muscle situ au niveau du canal pylorique est anormalement hypertrophi. La stnose pylorique hypertrophique du nourrisson est plus frquente chez les garons que chez les filles (le rapport de sexe est denviron 10/1). Il sagit dune affection frquente, dont lincidence est de lordre de 3 naissances sur 1 000 et dont lorigine parait tre lie une combinaison de prdisposition gntique et danomalie du dveloppement ftal et postnatal. Les symptmes apparaissent habituellement durant les premires semaines de vie et sont typiquement caractriss par des vomissements en jet du contenu gastrique aprs les repas. A lexamen, on peut gnralement voir le pristaltisme gastrique. La palpation peut retrouver une
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masse abdominale dans la rgion pylorique. Lexamen baryt nest en gnral pas ncessaire, mais le cas chant, il confirmera la prsence dun rtrcissement dune longueur de 1 2 cm au niveau du pylore. Sur le plan clinique, cette affection doit tre distingue de latrsie sophagienne (qui saccompagne de troubles de la dglutition, et dont les symptmes apparaissent ds la naissance) et de locclusion ou de latrsie duodnale (qui saccompagne de vomissements bilieux). Dans un petit nombre de cas, les symptmes samendent dans un dlai de 2 3 mois avec un traitement conservateur utilisant des mdicaments anticholinergiques, mais la plupart des patients ncessiteront une intervention chirurgicale prcoce selon la technique de Ramsey (pyloromyotomie). Les polypes gastriques sont des excroissances pithliales ou non pithliales dcouvertes lendoscopie ou au cours dun examen radiologique. Les polypes non pithliaux se dveloppent partir du tissu msenchymateux de la sousmuqueuse (comme par exemple les liomyomes). Les polypes pithliaux les plus frquents sont les polypes hyperplasiques, qui sont souvent multiples. Moins souvent il sagit de polypes adnomateux ou villoadnomateux, qui sont volontiers uniques. Des polypes adnomateux duodnaux peuvent galement tre observs dans le cadre de la polypose adnomateuse familiale (PAF). La diverticulose gastrique se dveloppe plus souvent proximit du cardia sur la petite courbure gastrique. Les diverticules peuvent cependant tre occasionnellement observs dans la rgion prpylorique. Ils sont rarement responsables de symptmes. Il est important de les reconnatre en raison de la confusion possible avec une ulcration gastrique sur les radiographies barytes. Le pseudolymphome est une hyperplasie lymphode localise de lestomac. Les lsions apparaissent sous forme de plis muqueux plats, surlevs ou nodulaires, qui sont volontiers associs des ulcrations gastriques. Ltiologie de cette affection reste incertaine, mais linfection H. pylori a t mise en cause. Il est difficile dexclure le lymphome partir des donnes radiologiques ou de la biopsie endoscopique. Cest pourquoi la pice dexrse est ncessaire au diagnostic. Les bzoards gastriques sont des concrtions permanentes trouves au niveau gastrique consistant en un amalgame de substances, le plus souvent des plantes et des fibres vgtales (phytobzoards), de kakis (disopyrobzoard) ou de cheveux (trichobzoard). Ils surviennent le plus souvent chez des patients ayant des antcdents de chirurgie gastrique ou ayant un retard de vidange gastrique. Les symptmes habituels associent une sensation de satit prcoce, de gonflement abdominal et une douleur pigastrique. Les bzoards peuvent survenir chez des sujets ayant des troubles du comportement ou des sujets souffrant de troubles mentaux, en particulier lorsquils sont interns. Ils peuvent se compliquer dulcre gastrique, danmie ou de saignement secondaire. Le traitement consiste en une extraction du bzoard sous endo-
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scopie ou sa dissolution par des enzymes administres par voie orale, ainsi que du mtoclopramide.
LECTURES SUGGRES
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857. Chan FKL, Leung WK. Peptic-ulcer disease. Lancet 2002; 360:933-941. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102:139148. Delaney B, Moayyedi P, Forman D. Helicobacter pylori infection. Clin Evid 2002; 8:453-468. Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, Laine L. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cyclo-oxygenase-2-specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:197-208. Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99:1833-1855. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2:394-397. Hawkey CJ, Langman MJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut 2003; 52:600-608. Hunt RH, Barkun AN, Baron D, et al. Recommendations for the appropriate use of anti-inflammatory drugs in the era of the coxibs: defining the role of gastroprotective agents. Can J Gastroenterol 2002; 16:231-240. Hunt RH, Fallone C, Veldhuyzen van Zanten S, Sherman P, Smaill F, Thomson AB. Canadian Helicobacter Study Group. Risks and benefits of Helicobacter pylori eradication: current status. Can J Gastroenterol 2002; 16:57-62. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331:717-727. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343:310-316. Parsonnet J. Helicobacter pylori: the size of the problem. Gut 1998; 43(Suppl 1):S6-S9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996; 38:316-321.
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6 Lintestin grle
H.J. Freeman et A.B.R. Thomson
1. ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET HISTOLOGIE DE LINTESTIN GRLE

Lintestin grle est une structure tubulaire spcialise de labdomen dont la longueur chez ladulte est voisine de 6 mtres. Cette longueur peut varier de 4 7 mtres selon la mthode de mesure. La portion proximale ou duodnum, (terme latin driv du grec dodekadaktulon signifiant littralement largeur de 12 doigts ) comprend quatre portions : le bulbe duodnal; le segment descendant; le segment transverse et le segment ascendant. La plus grande partie du duodnum est rtropritonale, dispose autour de la tte du pancras. Il en rsulte que le duodnum peut tre parfois comprim par des masses inflammatoires ou noplasiques dans le pancras. Du ligament de Treitz, la partie plus distale de lintestin grle, ou jjuno-ilon, est suspendue sur un msentre traversant du cadran suprieur gauche au cadran infrieur droit. Ensuite, lintestin grle dbouche dans le gros intestin la hauteur de ce quon appelle la valve ilo-ccale. Il ne sagit pas dune vritable valve, mais plutt dun sphincter physiologique ayant pour fonction de sopposer au reflux du contenu luminal dans lintestin grle. Les parties proximale et distale du jjuno-ilon, arbitrairement dnommes jjunum et ilon, respectivement, ne sont pas dlimites avec prcision. Le jjunum proximal prsente des replis, ou valvules conniventes, plus nombreux et plus pais que ceux de lilon distal. La lumire plus troite de lilon est plus susceptible docclusion. On peut visualiser des follicules lymphodes ou plaques de Peyer, le long de lintestin grle, surtout dans lilon distal.
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Lalimentation sanguine de lintestin grle provient surtout de lartre msentrique suprieure, bien que le duodnum proximal reoive une partie des apports artriels du tronc cliaque et de ses branches. Les veines suivent gnralement les artres, la veine msentrique suprieure se dversant dans la veine porte. Le drainage lymphatique suit galement ces structures vasculaires, se dversant dans les noeuds lymphatiques et, finalement, la citerne du chyle, le canal thoracique et la veine sous-clavire gauche. Linnervation extrinsque provient du nerf vagal assurant linnervation parasympathique, tandis que des fibres sympathiques thoraciques suprieures innervent galement lintestin grle. Des neurones intestinaux se dtachent de lintestin pour innerver les ganglions sympathiques prvertbraux. La paroi intestinale est compose de quatre couches, la sreuse, la musculeuse, la sous-muqueuse et la muqueuse. La sreuse est une couche de cellules msothliales provenant du pritoine, tandis que la musculeuse est compose de deux couches de fibres musculaires longitudinales (externes) et circulaires (internes) spares par des cellules ganglionnaires du plexus myentrique (plexus dAuerbach). La sous-muqueuse est une trame conjonctive contenant de nombreux types cellulaires. On y trouve en particulier des lymphocytes, des plasmocytes, des mastocytes, des osinophiles, des macrophages et des fibroblastes. On y trouve aussi de nombreuses cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses (plexus de Meissner), ainsi que des structures vasculaires et lymphatiques. La muqueuse comprend une couche de cellules pithliales htrognes et la lamina propria, avec des types de cellules et structures htrognes similaires la sous muqueuse. La muqueuse est spare de la sous muqueuse par une couche de cellules musculaires, la musculaire muqueuse. La couche pithliale peut-tre divise en rgions villosits et cryptes (glandes). Les villosits sont des saillies digitiformes dans la lumire de lintestin grle. Elles sont plus longues dans le jjunum que dans lilon. Elles sont recouvertes de cellules pithliales hautement spcialises pour la digestion et labsorption et comportent des cellules caliciformes et des lymphocytes intrapithliaux. Des cellules provenant de plusieurs glandes adjacentes migrent vers chaque villosit, se diffrenciant en chemin, pour tre finalement expulses par les villosits; ce processus dure de quatre six jours. Lpithlium des cryptes est compos de cellules souches, de cellules pithliales moins diffrencies, de cellules de Paneth et de cellules entroendocrines. Les villosits comportent aussi un rseau vasculaire et lymphatique complexe interne, intervenant dans la signalisation et lchange de nutriments avec la couche de cellules pithliales. Le systme nerveux entrique est encore plus complexe, formant non seulement un plexus myentrique et un plexus sousmuqueux, mais contenant en outre des neurones sensitifs intrinsques, des interneurones, pour les activits rflexe, et des neurones moteurs qui
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modulent laction des muscles lisses entriques, des glandes et des vaisseaux sanguins. Un groupe distinct de cellules spcialises, les cellules interstitielles de Cajal (CIC), est responsable de la stimulation des muscles lisses entriques. Des ondes lentes se couplent lectriquement aux cellules musculaires lisses et dclenchent lactivit de propulsion de lintestin grle qui entrane les matires de la lumire intestinale de lintestin proximal vers lintestin distal. Lpithlium intestinal comporte de nombreux types de cellules. On trouve la base des cryptes des cellules souches, cellules pluripotentes qui ne migrent pas. Les cellules indiffrencies sont les plus communes des cellules des cryptes pouvoir prolifrer rapidement, mais leur structure est peu dveloppe, et comprennent des organites et des microvillosits intracellulaires. Les cellules de Paneth, caractrises par des granules osinophiliques, demeurent la base des cryptes et contiennent des facteurs de croissance, des enzymes digestives et des peptides antimicrobiens. Les cellules pithliales caliciformes contiennent des mucines visibles qui peuvent tre dverses dans la lumire intestinale et qui interviennent dans la dfense immunitaire. Les cellules entroendocrines contiennent des granules scrtrices situes dans la base de la cellule qui peuvent influer sur le fonctionnement de lpithlium par lintermdiaire des rcepteurs de la membrane baso-latrale des entrocytes. Les entrocytes sont des cellules pithliales polarises comportant deux domaines membranaires diffrencis, la membrane apicale et la membrane baso-latrale, relis par un complexe jonctionnel. La membrane apicale, ou membrane des microvillosits, borde la lumire intestinale. Elle contient un ensemble denzymes digestives, de transporteurs membranaires et de canaux ioniques qui diffre de celui de la membrane baso-latrale. Cette distribution polarise des protines membranaires permet un transport vectoriel qui varie suivant les rgions de lintestin grle. La membrane baso-latrale comporte en outre des rcepteurs de facteurs de croissance, dhormones et de neurotransmetteurs. Dautres cellules spcialises interviennent dans la fonction du systme immunitaire intestinal, en particulier les cellules M et les lymphocytes intrapithliaux (LIE). Les cellules M sont des cellules pithliales surmontant des follicules lymphodes, qui fixent, traitent et prsentent les pathognes directement aux lymphocytes, aux macrophages ou dautres composants du systme immunitaire. Les LIE sont des lymphocytes T mmoire spcialiss qui sortent de la circulation priphrique pour sintercaler entre les membranes baso-latrales de cellules pithliales.
2. MOTILIT DE LINTESTIN GRLE

Les principales fonctions de lintestin grle sont la digestion et labsorption des nutriments. Au cours de ces processus, la motilit de lintestin grle assure
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le mlange des aliments et des enzymes digestives, favorise le contact du chyme avec les cellules absorbantes sur une longueur suffisante de lintestin et, finalement, permet la propulsion des rsidus dans le clon. Pour bien remplir son rle, la motilit se poursuit dune manire constante et organise aussi bien ltat de jene qu ltat postprandial. ltat de jene, on observe des complexes migrants moteurs (CMM). Ces complexes se caractrisent par un front dactivit intense (activit de la phase III), constitu de potentiels de pointe, qui se propage dans tout lintestin grle. Lorsque le front atteint lilon terminal, un autre front se forme dans la rgion gastroduodnale et descend dans lintestin. Lactivit myolectrique et contractile de la phase III consiste acheminer les rsidus du repas prcdent dans le clon et empcher la stagnation et la prolifration bactrienne. Les CMM commencent souvent agir dans la partie infrieure de lsophage. En traversant lestomac, ils dlogent les dbris et les rsidus du repas prcdent. Labsence de cette activit est associe avec la pullulation bactrienne et avec la diarrhe. Lintestin grle reste donc en activit mme ltat de jene. Au cours des repas, ce cycle sinterrompt et la motilit de lintestin grle devient une activit postprandiale caractrise par des potentiels de pointe irrguliers. La motilit associe avec lactivit postprandiale ne semble pas faire avancer de beaucoup le contenu intestinal, mais le mlange plutt avec les sucs digestifs en le mettant sans arrt en contact avec la surface absorbante de la bordure en brosse. Une diarrhe peut donc se manifester si cette activit normale est remplace par de fortes contractions propulsives.
3. PRINCIPES DE LABSORPTION
La comprhension de la physiopathologie de la diarrhe et de la malabsorption repose sur la connaissance des tapes normales de la digestion et de labsorption des aliments. Lappareil digestif consiste normalement en un systme finement intgr de haute prcision dont la fonction est dassimiler les aliments ingrs. Lassimilation (processus par lequel les aliments ingrs atteignent les liquides et les cellules de lorganisme) se droule en deux tapes : 1) la digestion (fragmentation des grosses molcules en molcules plus petites dans la lumire intestinale) et 2) labsorption (transport des nutriments travers la muqueuse intestinale vers les liquides de lorganisme). Bon nombre de processus pathologiques modifient directement ou indirectement la physiologie gastro-intestinale et altrent les mcanismes normaux de labsorption, ce qui entrane la maldigestion ou la malabsorption dun ou de plusieurs composs alimentaires. Une approche trop simpliste de ces maladies peut tre trs droutante, tant donn le grand nombre de maladies pouvant tre en cause et la plthore dpreuves diagnostiques. Nous
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FIGURE 1. Schma propos de la digestion et de labsorption des polyptroylglutamates. Lhydrolyse des polyptroylglutamates (Pt-Glu7) se produit probablement lextrieur de la cellule pithliale de lintestin. La vitesse dabsorption globale dans la circulation msentrique est en corrlation avec le transport de lacide ptroylglutamique (Pt-Glu1). des doses physiologiques, une quantit substantielle de Pt-Glu1 est rduite, puis mthyle en CH3H4Pt-Glu1 dans la cellule intestinale avant dtre libre dans la circulation. SOURCE : Rosenberg, I.H. Folate absorption and malabsorption dans N Engl J Med, 1975; 293:1303.
allons donc 1) prsenter une classification des syndromes de malabsorption et 2) indiquer lutilit des analyses et examens couramment utiliss pour valuer la fonction intestinale en mentionnant les piges les plus probables.
4. ABSORPTION DES VITAMINES ET DES MINRAUX

4.1 Acide folique (acide ptroylglutamique, Pt-Glu1)
4.1.1 SOURCES ALIMENTAIRES Les folates alimentaires, ou sels dacide folique, sont synthtiss par les bactries et les plantes. Ils sont pour la plupart des polyglutamates qui ne peuvent tre absorbs sous leur forme intacte. Tous les folates, ou polyptroylglutamates (Pt-Glun), sont hydrolyss en acide folique, ou en acide ptroylglutamique (Pt-Glu1,) au cours de labsorption. Lacide ptroylglutamique (Pt-Glu1) est absorb plus rapidement que les polymres de plus grande taille (Pt-Glun). La proportion de folates alimentaires disponibles sur le plan nutritif nest que de 25 % 50 %, et faire bouillir les aliments dtruit lessentiel de leur activit. Par
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consquent, les aliments crus qui renferment une proportion importante de lacide sous la forme de monoglutamate (Pt-Glu1), comme les bananes, les haricots de Lima, le foie et la levure, sont la principale source de folates alimentaires. Au Canada, on consomme en moyenne environ 240 g de folates alimentaires par jour. Lapport minimal quotidien est denviron 100 g, bien que lapport quotidien recommand soit de 400 g. Les rserves tissulaires en folates ntant que de 3 mg, un syndrome de malabsorption peut les puiser en un mois seulement.
4.1.2 HYDROLYSE ET ABSORPTION DES FOLATES POLYGLUTAMATES Les folates sous forme de polyglutamates (Pt-Glun) sont hydrolyss progressivement sous la forme de monoglutamates (Pt-Glu1). Lhydrolyse a lieu la bordure en brosse par lintermdiaire de lenzyme folate-conjugase (figure 1). Lacide folique (Pt-Glu1) prsent dans la lumire intestinale est absorb grce un transporteur sodium-dpendant. Une fois dans la cellule pithliale de lintestin, lacide folique est mthyl et rduit sous la forme ttrahydro (CH3H4Pt-Glu1). Labsorption de lacide folique au niveau de la bordure en brosse, l o se trouve le transporteur, est perturbe par des mdicaments tels que la phnytone et la sulfasalazine. En outre, une carence en acide folique peut elle-mme nuire labsorption de lacide folique en produisant des altrations mgaloblastiques dans les cellules pithliales plateau stri de lintestin, un pithlium anormal. Lthanol peut inhiber lhydrolyse, mais non labsorption, ce qui pourrait contribuer la carence en folates chez les personnes alcooliques.
4.2 Cobalamine (vitamine B12)

4.2.1 SOURCES ALIMENTAIRES La cobalamine dsigne les composs renfermant du cobalt et un noyau corrinique qui exercent une activit biologique chez lhumain, tandis que la vitamine B12 est un terme plus gnral qui englobe tous les composs de ce type qui ont une activit biologique chez nimporte quelle espce. La cobalamine est par consquent le meilleur terme pour distinguer les composs actifs chez ltre humain des nombreuses formes analogues produites par les bactries. La cobalamine pntre dans les tissus des animaux la suite de lingestion daliments qui renferment des bactries ou la suite de sa production dans le tube digestif des animaux. Chez lhumain, les micro-organismes prsents dans la lumire du clon synthtisent la cobalamine, mais cette dernire nest pas absorbe. Par consquent, les vgtariens stricts qui ne mangent aucun aliment renfermant de la cobalamine auront une carence en coba-
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FIGURE 2. La protolyse et le facteur intrinsque (FI) sont essentiels labsorption de la cobalamine (Cbl). Le facteur intrinsque est scrt en excs, par comparaison avec la quantit qui est ncessaire la liaison avec la cobalamine disponible. La protine R dorigine salivaire est aussi prsente en grande abondance. Notons que la cobalamine (Cbl) se lie dabord la protine R dans lestomac, un pH acide. Ce nest que lorsque la protine R a t dgrade par la protase que la Cbl peut se lier au FI. Aprs son absorption dans lilon, la Cbl se lie la transcobalamine II. SOURCE : Kalser, M.H. Absorption of cobalamin (vitamin B12), folate and other water-soluble vitamins dans Berk, J.E. (rd.), Bockus gastroenterology, vol. 3, 4e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1985; 1556.
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TABLEAU 1. Anomalies lies la malabsorption et la carence en cobalamine tape physiologique Diminution de la scrtion du FI Perturbation du transfert au FI (pH acide) Comptition pour la captation Diminution de la fixation aux rcepteurs de lilon Diminution du passage travers la paroi de la cellule ilale Diminution de la captation dans le sang Troubles Anmie pernicieuse, gastrectomie, achlorhydrie Insuffisance pancratique Prolifration bactrienne Maladie ou rsection ilales Malabsorption familiale de la cobalamine Carence en transcobalamine II
lamine. Lapport quotidien moyen dun Occidental se situe entre 10 et 20 g de cobalamine, les besoins de lorganisme tant de 1 g. Le foie emmagasine environ 5 mg de cobalamine. Ces rserves hpatiques importantes expliquent que le dficit en cobalamine puisse prendre plusieurs annes se manifester cliniquement aprs le dbut de la malabsorption de la cobalamine.
4.2.2 RLE DE LESTOMAC, DU PANCRAS ET DE LILON Une fois la cobalamine libre des aliments, elle se fixe un pH acide sur les protines R, la lettre R faisant ici rfrence la rapidit de leur mobilisation pendant llectrophorse. Les protines R sont des glycoprotines prsentes dans de nombreuses scrtions comme le srum, la bile, la salive et les sucs gastrique et pancratique. La plupart des protines R prsentes dans lestomac proviennent de la salive; elles ne peuvent assurer elles seules labsorption de la cobalamine et leur fonction physiologique nest pas parfaitement comprise. On a dj observ exceptionnellement des carences totales en protines R sans effets cliniques apparents chez le patient. Le complexe cobalamine-protine R quitte lestomac avec le facteur intrinsque (FI) libre (figure 2). Dans le duodnum, les protases pancratiques en prsence de bicarbonate (c.--d. pH neutre) hydrolysent la protine R et librent la cobalamine. La cobalamine se combine ensuite au facteur intrinsque de lestomac, et ce changement de conformation permet au complexe cobalamine-facteur intrinsque ainsi form de rsister la digestion protolytique. Le complexe peut alors franchir en toute scurit lintestin grle et atteindre lilon o il est absorb de faon active. Comme le transfert de la cobalamine de la protine R au facteur intrinsque dpend du pH, une insuffisance pancratique (production insuffisante de bicarbonate) ou le syndrome de Zollinger-Ellison (production excessive dions hydrogne) peuvent altrer ce processus et entraner une carence en cobalamine. Dans lilon, le complexe cobalamine-facteur intrinsque se lie un rcepteur
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spcifique situ sur la bordure en brosse, mais la cobalamine libre ne se lie pas ce rcepteur. Dans lentrocyte, la cobalamine est libre du facteur intrinsque. Aprs son passage dans les entrocytes, la cobalamine est transporte dans le sang lie aux protines circulantes connues sous le nom de transcobalamines. La comprhension des processus normaux dabsorption nous permet dlaborer une classification sur la malabsorption et la carence en cobalamine (tableau 1). 4.3 Fer
4.3.1 SOURCES ALIMENTAIRES Le fer absorb par lorganisme provient des lgumes (fer non-hme) et des viandes (fer hme). Le fer hme est mieux absorb (10 % 20 %) que le fer non-hme (1 % 6 %). Labsorption du fer hme nest pas modifie par les facteurs intraluminaux ni par la composition du rgime alimentaire, tandis que le fer non-hme dpend dans une large mesure des facteurs intraluminaux. Lapport quotidien en fer varie de 10 20 mg. Les hommes absorbent 1 ou 2 mg de fer par jour, tandis que les femmes pendant leurs menstruations ou les personnes souffrant dune carence en fer en absorbent 3 ou 4 mg par jour. Aprs une hmorragie massive, labsorption du fer naugmente que trois jours plus tard. Lorsque le fer non-hme (dans les composs ferriques, Fe3+) est ingr dans un estomac incapable de scrtion dacide, il forme des complexes de fer insolubles qui ne peuvent tre absorbs (figure 3). Cependant, en prsence dacide gastrique et dagents rducteurs comme lacide ascorbique, le fer ferreux (Fe2+) est produit. Les complexes de fer ferreux se lient un mucopolysaccharide dont le poids molculaire (Mr) est denviron 200 000 pour former des complexes insolubles qui sont achemins dans le duodnum et dans le jjunum proximal. Cest l, sous laction de lacide ascorbique, du glucose et de la cystine, que le fer est absorb. Des facteurs alimentaires comme les phosphates, les phytates et les phosphoprotines peuvent rendre le fer insoluble et ainsi inhiber labsorption du fer non-hme. Le fer hme (ferreux, Fe2+) est ingr sous forme de myoglobine et dhmoglobine. En prsence dacide gastrique, la molcule de globine est scinde, et le fer ferreux est libr et transport avec son anneau porphyrine de lestomac dans le duodnum et dans le jjunum o il est absorb. Labsorption du fer hme et du fer non-hme est la plus rapide dans le duodnum. Une partie du fer est capte puis dpose dans les entrocytes sous forme de ferritine et le reste se fixe sur la transferrine lie au plasma. Lorsque les entrocytes se dsagrgent, le fer dpos sous forme de ferritine est perdu dans la lumire intestinale. Cette perte est probablement compense par les
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FIGURE 3. Facteurs qui modifient labsorption du fer. Labsorption du fer non-hme est modifie la fois par les facteurs intraluminaux (1, 2 et 4) et par la teneur totale en fer de lorganisme (3) ainsi que par une atteinte de lintestin grle (5). Labsorption du fer hme nest altre que par les facteurs qui perturbent la muqueuse elle-mme (3 et 5). SOURCE : Alpers, D.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease : pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1983; 835.
fortes quantits de fer ingres. La quantit de fer qui pntre dans lorganisme dpend en grande partie de deux facteurs : 1) la teneur totale de lorganisme en fer et 2) la vitesse de lrythropose. Le mcanisme de labsorption intestinale du fer est prsent la figure 4.
5. ABSORPTION DE LEAU ET DES LECTROLYTES

5.1 Permabilit passive aux ions et leau Lpithlium de lintestin grle est dot dune trs grande permabilit passive au sel et leau, en raison de la permabilit des jonctions qui unissent les cellules pithliales. Une certaine quantit deau peut tre absorbe par suite du transport facilit des soluts. Lquilibre osmotique entre le plasma et la lumire intestinale est donc obtenu assez rapidement afin dviter des diffrences marques de concentration ionique. Les jonctions intercellulaires sont plus permables aux cations quaux anions, de sorte que les diffrences de concentration entre le sang et la lumire de Na+ et de K+ sont gnralement
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FIGURE 4. Absorption intestinale du fer. Le fer est transport travers la membrane bordure en brosse (MBB) par le transporteur de mtaux duodnal (DMT), et travers la membrane baso-latrale peut-tre par Ireg 1, conjointement avec lhphaestine, une molcule semblable la cruloplasmine. La rductase ferrique prsente dans la MBB rduit le Fe3+ en Fe2+ en vue du transport par le DMT. Labsorption du fer est rgule par la quantit de fer dans lalimentation, par les rserves de fer de lorganisme et par le degr drythropose dans la moelle osseuse.
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plus petites que celles du Cl et du HCO3. Lpithlium du clon a une permabilit passive moindre au sel et leau. Cette permabilit aux ions diminue du ccum au rectum ainsi que du duodnum lilon. Cette diminution de la permabilit passive aux ions (rsistance lectrique plus leve) entrane travers lpithlium du clon des diffrences de potentiel lectrique qui sont environ dix fois plus leves que celles observes dans lintestin grle (souvenons-nous de la loi dOhm : = IR o est le potentiel lectrique, I, le courant lectrique et R, la rsistance lectrique). Labsorption active du Na+, qui constitue la principale activit du clon distal, produit une charge positive dans la sreuse ou une diffrence de potentiel (DP). Sous linfluence de laldostrone (c.--d. dpltion de sel), la DP peut tre de 60 mV ou mme plus. Une DP de 60 mV permettra donc de maintenir une diffrence de concentration dun facteur 10 pour un ion monovalent comme le K+. Par consquent, cest la DP qui est essentiellement responsable de la concentration leve de K+ dans le rectum. Malgr la concentration fcale leve de K+, la quantit de K+ perdue dans les selles est petite parce que normalement le volume des selles (environ 200 300 mL par jour) est petit. En revanche, au cours dune diarrhe de fort volume (plusieurs litres par jour) qui a son origine dans lintestin grle, la concentration de K+ dans les selles est beaucoup plus basse (10 30 mmol), mais les pertes de K+ dans les selles sont malgr tout leves, en raison des gros volumes vacus. La concentration de K+ dans les selles est faible (et la concentration de Na+ relativement leve) parce que le liquide diarrhique descend dans le clon trop rapidement pour quun quilibre travers lpithlium du clon puisse tre obtenu. 5.2 Absorption active des lectrolytes le long de lintestin De tous les organes, lintestin grle est celui qui dtient la plus grande capacit de scrtion deau et dlectrolytes. Dans lintestin grle et le clon, la scrtion semble se faire essentiellement, sinon exclusivement, dans les cryptes; lpithlium le plus superficiel des extrmits des villosits est absorbant. Les processus morbides qui causent des lsions aux villosits ou aux parties superficielles de lpithlium intestinal (p. ex. lentrite virale) entranent invitablement un glissement de lquilibre gnral entre labsorption et la scrtion, vers la scrtion. Les lsions sont particulirement importantes chez les patients atteints de la maladie cliaque, o lon observe une atrophie des villosits de mme quune hypertrophie des cryptes de Lieberkhn. Dans lintestin grle, labsorption active de leau et des lectrolytes peut tre dpendante ou indpendante des nutriments.
5.2.1 ABSORPTION DPENDANTE DES NUTRIMENTS Labsorption du glucose et des acides amins neutres est dpendante de Na+,
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FIGURE 5. Absorption des sucres lis au Na+ dans lintestin grle. Ce modle prsente le mcanisme de labsorption du sucre lie au transport du sodium. En plus des sucres, de nombreux acides amins, certaines vitamines du groupe B et les sels biliaires sont absorbs par ce mcanisme. Le sodium est absorb travers la membrane apicale en association avec le glucose (SGLT1) et ressort par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase baso-latrale. Le glucose sort par un systme de diffusion facilite situ dans la membrane baso-latrale (GLUT2). Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
cest--dire que chaque molcule de glucose ou dacide amin traverse la bordure en brosse accompagne dune molcule Na+ (figure 5). La pompe sodium (Na+/K+ ATPase), situe exclusivement dans la membrane baso-latrale de lentrocyte, extrait le Na+ qui a pntr dans lentrocyte partir de la lumire afin de maintenir dans la cellule une faible concentration en Na+, une forte concentration en K+ et un potentiel lectrique ngatif. Cette pompe procure lnergie potentielle pour labsorption en amont du sucre et des acides amins. Le glucose est transport avec le sodium. Lorsque la scrtion intestinale est perturbe, comme dans le cas du cholra, le glucose peut tre absorb normalement; il sensuit une absorption de Na+ (et donc deau). On peut compenser les pertes hydriques par ladministration par voie orale dune solution de glucose et dlectrolytes1, ce qui vite ladministration de soluts par voie intraveineuse, moins que le patient ne soit comateux ou trop nauseux pour boire les quantits de liquide ncessaires la rhydratation. En pratique, ces connaissances ont eu un effet marquant sur la sant mondiale, tout
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Composition par mmol/L de la solution de rhydratation recommande par lOMS : glucose, 111; Na+, 90; K+, 20; Cl-, 80; HCO3-, 30.
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FIGURE 6. Absorption du Na+ par transport lectrognique dans le clon distal. Le sodium pntre dans la cellule travers la membrane apicale par des canaux sodiques et en ressort par la membrane baso-latrale par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
particulirement chez les enfants, tant donn que linfrastructure hospitalire et les solutions striles dlectrolytes sont considrablement limites dans les parties du monde o la prvalence de diarrhe, comme celle cause par le cholra, est trs leve.
5.2.2 ABSORPTION INDPENDANTE DES NUTRIMENTS Labsorption active des lectrolytes et de leau indpendante des nutriments par les cellules pithliales de lintestin sexerce par plusieurs mcanismes prcis diffrents niveaux du tube digestif des mammifres. Tous ces mcanismes font appel la pompe Na+/K+ ATPase situe dans la membrane baso-latrale et dpendante de la prsence de Na+ dans la lumire intestinale. Dans le clon distal (figure 6), la membrane luminale renferme des canaux Na+ qui peuvent tre bloqus par de faibles concentrations de lassociation diurtique pyrazine-amiloride. Le Na+ qui pntre par ces canaux dans la membrane luminale est ensuite expuls de la membrane baso-latrale par la pompe Na+/K+ ATPase. Laldostrone augmente le nombre de ces canaux et
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FIGURE 7. Absorption par transport lectroneutre du chlorure de sodium dans lintestin grle et le clon. Lentre du chlorure de sodium du ct apical par change sodium/hydrogne et chlorure/bicarbonate permet au sodium et au chlorure dentrer dans la cellule par un mcanisme lectroneutre. Le sodium sort de la cellule par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase basolatrale. La voie de sortie du chlorure demeure relativement hypothtique, mais fait probablement intervenir un canal basolatral. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
aussi, mais plus lentement, le nombre de pompes Na+/K+ ATPase. Par consquent, laldostrone favorise labsorption active du Na+ dans le clon distal. un degr moindre, laldostrone fait aussi apparatre des canaux Na+ dans le clon proximal et mme dans lilon distal. Le Cl est absorb avec le Na+ et traverse lpithlium la fois par les voies cellulaire et paracellulaire. La voie transcellulaire suppose un changeur Cl/HCO3- dans la membrane luminale et des canaux Cl dans la membrane baso-latrale. Les mdiateurs intracellulaires comme lAMP cyclique (AMPc) ne semblent pas modifier les canaux Na+. Ainsi, les patients qui ont des diarrhes scrtoires, en particulier ceux qui accusent une dpltion de sel, et donc des taux levs daldostrone dans le sang, peuvent rabsorber une partie du liquide scrt dans le clon distal. La spironolactone, qui inhibe laction de laldostrone, peut aggraver la diarrhe chez ces patients. Dans la partie plus proximale du clon et dans lilon, la membrane luminale renferme des changeurs Na+/H+ qui permettent une entre nette de Na+
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(figure 7). Une famille dchangeurs Na+/H+ a t mise en vidence et clone. Le clon et lilon (mais non le jjunum) ont aussi dans leur bordure luminale des changeurs Cl/HCO3-. Le pH de la cellule dtermine la vitesse relative de ces deux changeurs. Ainsi, lextraction de lH+ par lchange Na+/H+ peut alcaliniser la cellule, ce qui stimule lentre du Cl et lextraction du HCO3par lchange Cl/HCO3-, ce qui augmente lH+ de la cellule et ainsi maintient lchange Na+/H+. Laugmentation des concentrations cellulaires dAMP cyclique et de Ca2+ libre inhibe lchange Na+/H+. LAMP cyclique et ses agonistes entranent donc une acidification de la cellule qui, son tour, inhibe lchange Cl/HCO3-. Par consquent, labsorption des lectrolytes dans lintestin grle et dans le gros intestin, hormis le clon distal, peut tre abaisse par les hormones, les neurotransmetteurs et certaines substances luminales (entrotoxines bactriennes, sels biliaires, acides gras hydroxyls) qui augmentent les concentrations cellulaires dAMP cyclique ou de Ca2+ libre. Cest pourquoi le liquide scrt par lorganisme en rponse ces stimuli ne peut tre rabsorb efficacement en labsence dacides amins ou de sucres, sauf dans le clon distal. Dans le jjunum o il ne semble pas y avoir dchange Cl/HCO3-, lchange Na+/H+ peut tre adquatement maintenu par la glycolyse anarobie qui produit de lH+ et aussi de lATP. Il existe aussi certaines preuves de cotransport direct du Na+ et du Cl, bien que ce phnomne soit difficile distinguer exprimentalement de celui des changeurs doubles. Ce mcanisme dentre pourrait exister dans lilon et dans le clon proximal. 5.3 Scrtion active des lectrolytes dans lintestin Dans la cellule scrtrice, lentre du Cl en provenance du milieu ambiant contraluminal (sang ou ct sreux de lentrocyte) est jumele celle du Na+ et probablement aussi celle du K+ par un cotransporteur triple avec une stochiomtrie de 1 Na+, 1 K+ et 2 Cl. Le Na+ qui pntre de cette faon est ensuite recycl dans la solution contraluminale par la pompe Na+/K+ (figure 8). Le K+, qui pntre grce la pompe et aussi au triple cotransporteur, retourne du ct contraluminal par les canaux K+. En raison du gradient du Na+, le Cl saccumule au-del de ltat dquilibre lectrochimique et peut tre soit a) recycl dans la solution contraluminale par le cotransporteur Na+/K+ et 2 Cl ou par les canaux Cl de la membrane baso-latrale, soit b) scrt dans la lumire par les canaux Cl de la membrane luminale. La scrtion du Cl dans la lumire produit une diffrence de potentiel lectrique positive vers la sreuse, ce qui assure une force de conduction ncessaire la scrtion du Na+ par les voies paracellulaires. Dans la cellule scrtrice ltat de repos, les canaux luminaux Cl sont ferms; ils souvrent lorsque la scrtion est stimule par une hormone ou par un neurotransmetteur. La scrtion est donc
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FIGURE 8. Scrtion du chlorure par un mcanisme lectrognique dans le grle et le clon. Un canal activ par lAMP cyclique et situ dans la membrane apicale permet la stimulation hormonale de la scrtion de lion chlorure. Le canal chlore est cod par le gne (le rgulateur de la permabilit transmembranaire de la fibrose kystique [CFTR]) responsable de la fibrose kystique. Le chlorure entre dans la cellule par un cotransporteur sodium-potassium situ dans la membrane baso-latrale. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
dclenche par louverture de la barrire Cl dans la membrane luminale de la cellule scrtrice. LAMP cyclique, le GMP cyclique et le Ca2+ sont les mdiateurs intracellulaires connus de la scrtion (tableau 2). Ils peuvent provenir du sang, des terminaisons nerveuses, des cellules endocrines de lpithlium (cellules APUD), dlments du msenchyme, comme les lymphocytes, les plasmocytes et les mastocytes, ou tre produits par les entrocytes euxmmes. Laction des agonistes, lexception des agonistes de lAMP cyclique, des produits de la lipoxydase et de la calcitonine, est de courte dure et la dsensibilisation seffectue rapidement. Ils permettent dajuster prcisment le transport des lectrolytes plutt que dassurer une scrtion soutenue.
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TABLEAU 2. Hormones et neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion intestinale Mdiateur intracellulaire AMPc Peptide intestinal vasoactif (VIP) Prostaglandines Bradykinine Ca2+ Bradykinine Actylcholine Substance P Neurotensine Srotonine Inconnu Bombsine Produits de la lipoxygnase Thyrocalcitonine Histamine Vasopressine
Seuls les agents dont lefficacit a t dmontre in vitro sont numrs. Plusieurs autres hormones stimulent la scrtion in vivo, mais il nest pas vident quelles agissent directement sur la muqueuse intestinale; le glucagon et la pentagastrine font partie de ce groupe.
Puisquil existe des hormones et des neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion active des lectrolytes dans lintestin, on peut sattendre ce quil y ait des agonistes qui inhibent la scrtion ou qui stimulent labsorption, voire qui exercent les deux rles la fois. Ces agonistes comprennent les glucocorticodes, la noradrnaline, la somatostatine, les enkphalines et la dopamine. Les glucocorticodes augmentent aussi labsorption des lectrolytes dans tout le tube digestif, mais leurs mcanismes daction sont moins bien compris que ceux de laldostrone. Les glucocorticodes agiraient, entre autres, en inhibant la phospholipase A2 et, par consquent, la raction en cascade de lacide arachidonique. Les rcepteurs adrnergiques situs sur les entrocytes sont presque exclusivement de type 2 . Le systme nerveux sympathique qui innerve la muqueuse intestinale en librant de la noradrnaline (un antagoniste des rcepteurs 2), inhibe la scrtion des lectrolytes et en stimule labsorption. Une sympathectomie, quelle soit ralise chimiquement ou chirurgicalement, provoque de la diarrhe, du moins temporairement. Les diabtiques chroniques qui prsentent une atteinte du systme nerveux autonome souffrent quelquefois de diarrhe persistante secondaire la dgnrescence des fibres adrnergiques qui innervent lintestin. La somatostatine et les enkphalines exercent aussi une action antiscrtrice.
6. ABSORPTION DES GRAISSES

Le processus global de la digestion des graisses, ou lipides, et de leur absorption seffectue en quatre phases distinctes lies respectivement aux fonctions du pancras, du foie, de la muqueuse intestinale et du systme lymphatique (figure 9). Du point de vue physiologique, ces phases comprennent 1) la lipo-
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FIGURE 9. Diagramme des principales tapes de la digestion et de labsorption des graisses alimentaires. Elles comprennent 1) la lipolyse des triglycrides alimentaires (TG) par les enzymes pancratiques; 2) la solubilisation micellaire des acides gras chane longue (AG) et des -monoglycrides (-MG; 2-monoglycrides dans la figure) qui en rsultent, par les acides biliaires scrts par le foie dans la lumire intestinale; 3) labsorption des acides gras et des -monoglycrides dans la cellule muqueuse avec par la suite restrification et formation de chylomicrons; et enfin, 4) le passage des chylomicrons de la cellule muqueuse la circulation lymphatique intestinale. Au cours de la formation des chylomicrons, de petites quantits de cholestrol (C), desters cholestrol (EC), de phospholipides (PL) ainsi que de triglycrides sont incorpores dans cette fraction spcifique de lipoprotines. SOURCE : Wilson, F.A., Dietschy, J.M. Differential diagnostic approach to clinical problems of malabsorption dans Gastroenterology, 1971; 61:912.
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lyse des triglycrides (TG) en acide gras (AG) et en -monoglycrides (MG); 2) la solubilisation micellaire avec les acides biliaires; 3) la captation par la cellule de la muqueuse, puis la restrification des MG avec les AG pour former des TG et la formation de chylomicrons en prsence de cholestrol, desters de cholestrol, de phospholipides et de protines; 4) le transport des chylomicrons dans le systme lymphatique en vue de lutilisation des graisses. Le Nord-Amricain consomme en moyenne, par jour, de 60 100 g de graisses dont la plupart sont sous forme de graisses neutres ou triglycrides. Dans lintestin proximal, les TG sont hydrolyss par les lipases produisant du glycrol, des AG et des MG. Ces produits de la lipolyse sont dabord mis en mulsion et forment ensuite une solution micellaire. Une fois les aliments, en particulier les graisses, parvenus dans le duodnum, les cellules de la muqueuse librent la cholcystokinine (CCK), ce qui entrane une contraction de la vsicule biliaire; les acides biliaires et dautres produits biliaires sont alors excrts dans la partie proximale de lintestin grle. Les acides biliaires ressemblent sur le plan chimique des molcules dtergentes, en ce sens quune portion de la molcule est polaire et hydrosoluble tandis que lautre portion est non polaire et liposoluble. Une fois prsents en quantit suffisante, cest--dire lorsquils ont atteint la concentration micellaire critique (CMC), les acides biliaires forment des sphres charges ngativement, appeles micelles simples. Lincorporation des AG et des MG forme un agrgat polymolculaire plus important, soit une micelle mixte. Ce processus est ncessaire pour mulsifier les graisses et les disperser plus efficacement en fines gouttelettes, prparant ainsi leur digestion dans la lumire par la lipase pancratique. Cette enzyme agit seulement linterface huile-eau et ncessite une grande surface. La lipase pancratique est scrte dans la lumire duodnale o elle agit sur les aliments ingrs. Bien que la lipase hydrolyse les triglycrides dans la lumire, il faut une colipase pancratique pour assurer un contact troit entre la lipase et la molcule de triglycride. La colipase est scrte par le pancras sous forme de procolipase qui est active par la trypsine. Il faut que les acides biliaires atteignent des concentrations adquates dans la lumire du jjunum pour que se produisent efficacement la solubilisation micellaire et la lipolyse par la lipase pancratique, une tape prliminaire lestrification et la captation. De telles concentrations sont maintenues grce la rutilisation constante dun pool relativement petit dacides biliaires. Dans le foie, environ 0,6 g dacides biliaires nouveaux sont produits quotidiennement partir du cholestrol. Cette production vient sajouter au pool dacides biliaires de 3,0 g au total; ces acides biliaires sont soumis de 6 10 fois par jour au cycle dabsorption passive dans le jjunum, puis dabsorption active dans lilon. Dans chaque cycle, environ 96 % des acides
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biliaires sont absorbs par ces mcanismes, le reste est excrt dans les selles. Le transporteur des acides biliaires a t clon. Un dficit de ce transporteur pourrait provoquer une malabsorption des sels biliaires et de la diarrhe. Les acides biliaires retournent au foie par la veine porte et sont excrts de nouveau. Cette recirculation des acides biliaires entre lintestin et le foie sappelle circulation entrohpatique. Le rle principal des micelles de sels biliaires est de faciliter labsorption des lipides en maintenant ceux-ci sous forme hydrosoluble, en surmontant la rsistance de la couche aqueuse non agite et en maintenant une concentration leve une source locale dacides gras et de cholestrol qui quittent les micelles et pntrent dans la cellule de la muqueuse. Labsorption des lipides travers la membrane bordure en brosse se fait par un mcanisme passif, mais de nombreuses protines liant les lipides ont t isoles; toutefois, leur rle dans labsorption des lipides na pas encore t tabli. Deux importants phnomnes se produisent alors dans la cellule muqueuse : 1) la restrification et 2) la formation de chylomicrons. Les acides gras sont dabord fixs de nouveau aux monoglycrides par restrification, et les triglycrides ainsi produits sont ensuite combins avec de petites quantits de cholestrol et recouverts de phospholipides et dapolipoprotines pour former une classe particulire de lipoprotines appeles chylomicrons. Quatre apolipoprotines sont produites dans lintestin, apo A-I, A-IV, B et C. Les chylomicrons sont ensuite librs de la partie basale de la cellule pithliale plateau stri et gagnent le chylifre central de la villosit intestinale. De l, ils sont transports par la lymphe jusquau canal thoracique et aboutissent dans la circulation gnrale. Les chylomicrons sont ensuite transports dans le sang aux siges dlimination et dutilisation priphriques (p. ex. dans le foie, les muscles et les tissus adipeux). Une faible quantit de lipides peut passer dans la circulation porte, court-circuitant ainsi la voie chylifre. Compte tenu du processus physiologique que nous venons dnoncer, la malabsorption des graisses cause par une dficience de la lipolyse ou de la solubilisation micellaire risque de se produire dans les circonstances suivantes : 1) vidange gastrique rapide et brassage inadquat, comme aprs une vagotomie ou une gastrectomie; 2) altration du pH duodnal, comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison o lacidification excessive du duodnum inhibe laction de la lipase; 3) insuffisance pancratique; 4) cholestase, comme une obstruction biliaire ou une hpatopathie et 5) interruption de la circulation entrohpatique, comme une maladie ou une rsection ilale et une dconjugaison des sels biliaires attribuable au syndrome de prolifration bactrienne. La malabsorption des graisses due une dtrioration de la captation, de lassemblage ou du transport risque de se produire au niveau de la muqueuse dans les cas suivants : 1) dysfonction gnrale des entrocytes,
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FIGURE 10. Action de l -amylase pancratique sur lamidon chane droite (amylose) et ramifie (amylopectine). Les cercles indiquent les rsidus de glucose et lunit de glucose rductrice. SOURCE : Gray, G.M. Mechanisms of digestion and absorption of food dans Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease : pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1983; 851.
comme dans la maladie cliaque et la maladie de Whipple; 2) insuffisance du processus denrobage comme dans labtalipoprotinmie, dfaut gntique de la synthse de la lipoprotine B avec pour consquence une formation insuffisante de chylomicrons; 3) troubles du systme lymphatique, comme dans la lymphangiectasie intestinale, la fibrose rtropritonale ou le lymphome et 4) diminution de la surface muqueuse, comme dans le syndrome de lintestin court.
7. ABSORPTION DES GLUCIDES

Lamidon, le sucrose et le lactose sont les principaux glucides de lalimentation humaine. Ils se trouvent dans les aliments peu coteux et constituent la principale source de calories pour la population mondiale. En Occident, la ration quotidienne est denviron 400 g de glucides : 60 % sous forme damidon, 30 % sous forme de sucrose et 10 % sous forme de lactose (un litre de lait contient 48 g de lactose). Le glycogne est un polysaccharide de stockage important, mais la quantit provenant de lalimentation est faible. Lamidon prsent dans le bl, le riz et le mas est un polysaccharide dont la masse molculaire se situe entre 100 000 et plus de 1 000 000. Le polysac-
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charide est constitu dune chane droite de molcules de glucose runies par une molcule doxygne entre le premier carbone (C1) dune molcule de glucose et le quatrime carbone (C4) de la molcule suivante (liaison 1,4 glucose). Ce type damidon est appel amylose. De structure similaire au glycogne, il reprsente jusqu 20 % de lamidon prsent dans les aliments. La liaison glucose-glucose est de type alpha, contrairement la liaison de type bta qui relie les molcules de glucose dans la cellulose, un saccharide non digestible. Ces polysaccharides non amylacs fournissent la plus grande partie des glucides inaccessibles de lalimentation, essentiellement sous forme de fibres alimentaires (p. ex. cellulose et hmicelluloses). Toutefois, les bactries du clon peuvent dgrader par fermentation certaines fibres alimentaires en acides gras chanes courtes qui peuvent tre absorbs par la suite par les cellules pithliales du clon. Dautres fibres alimentaires comprenant des pectines, des gommes et des alginates peuvent tre partiellement hydrolyses dans le clon, alors que les lignines sont totalement indigestibles. Les fibres alimentaires sont des molcules actives qui jouent un rle important dans laltration du contenu luminal et de sa masse, la dure du transit et labsorption de certains lments nutritifs. Le reste de lamidon (80 %) ingr par ltre humain a un point de ramification toutes les 25 molcules le long de la chane droite -1,4 glucose. Cet amidon sappelle amylopectine. Les branches se font par une molcule doxygne entre le carbone C6 du glucose sur la chane droite et le carbone C1 de la ramification (point de ramification -1,6) qui continue sous forme de chane droite avec liaison -1,4 glucose (figure 10). Les -amylases salivaires et pancratiques agissent sur les liaisons internes -1,4 glucose-glucose de lamidon mais ne peuvent attaquer les liaisons -1,4 voisines dun point de ramification 1,6. Les protines des amylases sont codes par une famille de gnes du chromosome humain 1 (c.--d. le gne AMY1 dans la glande parotide, AMY2 dans le pancras). Lamylase salivaire agit dans la bouche et une mastication longue amliore son action, alors que lacide gastrique linactive rapidement. Lamylase pancratique est la principale enzyme de digestion des amidons et elle agit surtout dans la lumire intestinale. Les produits de la digestion par lamylase sont donc le maltose et le maltotriose. Comme l -amylase est incapable dhydrolyser les ramifications 1,6 et a relativement peu daffinit pour les liaisons 1,4 voisines de ces points de ramification, de gros oligosaccharides comportant de 5 9 molcules de glucose et ayant au moins une ramification 1,6 sont aussi produits sous laction de l -amylase. Il sagit des -dextrines rsiduelles qui reprsentent environ 30 % de la dgradation de lamylopectine. Les produits finaux de lhydrolyse par lamylase ne sont pas des molcules de glucose simple. Les enzymes hydrolytiques la surface des cellules pithliales de lintestin assurent la digestion des oligosaccharides, incluant lamylose,
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FIGURE 11. Principales tapes de la digestion et de labsorption des glucides alimentaires.
FIGURE 12. Les disaccharides sont scinds en monosaccharides la bordure en brosse.
lamylopectine et les -dextrines rsiduelles (figures 11 et 12). Ces enzymes hydrolytiques sappellent disaccharidases, mais la plupart dentre elles sont en fait des oligosaccharidases puisquelles hydrolysent des sucres contenant deux molcules dhexose ou plus. Ces enzymes se retrouvent en trs grande quantit lextrmit des villosits du jjunum et elles sont prsentes dans la plus grande partie de lilon mais non dans le clon. La lactase scinde le
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lactose en glucose et en galactose. La glucamylase (maltase) se distingue de l -amylase pancratique par le fait quelle enlve une seule molcule de glucose lextrmit non rductrice dune chane de glucose linaire -1,4, dgradant ainsi le maltose en glucose. La sucrase est une molcule hybride constitue de deux enzymes, lune hydrolysant le sucrose, et lautre les points de ramification -1,6 des -dextrines rsiduelles. Cette enzyme sappelle couramment sucrase-isomaltase parce que la fraction isomaltase hydrolyse lisomaltose, disaccharide -1,6 glucosyle. Toutefois, les seuls produits qui contiennent des liaisons -1,6 aprs laction de lamylase sur lamidon sont les -dextrines rsiduelles. Par consquent, il nexiste pas disomaltose libre la surface de lintestin, et le terme isomaltase est impropre. La fraction sucrase dgrade le sucrose en glucose et fructose. sa naissance, lhumain possde gnralement toute la gamme des disaccharidases; elles sont situes dans la membrane de la bordure en brosse. Lingestion de grandes quantits de sucrose entrane une augmentation de lactivit de la sucrase, probablement comme le substrat stabilise lenzyme et rduit sa vitesse de dgradation. En revanche, rien ne permet de croire que la rgulation de lactivit de la lactase ou de la maltase dans lorganisme puisse tre obtenue par des modifications au rgime alimentaire. Les disaccharidases sont des glycoprotines synthtises dans le rticulum endoplasmique et lappareil de Golgi de la cellule pithliale intestinale qui sont finalement insres dans la bordure en brosse ou dans la membrane des microvillosits, faisant saillie dans la lumire intestinale comme partie du glycocalyx. Dans lintestin grle dun adulte normal, ces enzymes semblent exprimes davantage dans les cellules villeuses bien diffrencies que dans les cellules des cryptes et sont plus actives dans la partie proximale de lintestin grle que dans la partie distale. La sucrase-isomaltase est code par un seul gne situ sur le chromosome 3 au locus 3q-25-26, alors que le gne de la lactase se trouve sur le bras long du chromosome 2. Une fois les disaccharides dgrads, comment les monosaccharides sont-ils absorbs? Le sodium facilite la captation du glucose en se liant avec ce dernier au transporteur de la bordure en brosse (SGLT1). Le gne de cette protine porteuse semble situ sur le chromosome 22. Une seule mutation faux-sense dans lacide amin 28 de laspartate en asparaginase est considre comme responsable de la malabsorption familiale glucose-galactose. Comme la concentration intracellulaire de sodium est faible, le gradient de concentration de lion Na+ diminue dans la cellule, et lion Na+ est ensuite chass lextrieur de la cellule au niveau de la membrane baso-latrale par la pompe Na+/K+ ATPase, processus actif qui utilise lnergie produite par lhydrolyse de lATP. Le gradient lectrochimique ainsi gnr par le sodium fournit la force permettant lentre du glucose. Le glucose accompagne lion Na+ sur le trans-
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porteur de la bordure en brosse, puis est libr dans la cellule o sa concentration peut dpasser celle de la lumire intestinale. De petites quantits de glucose (et dautres sucres) peuvent tre mtabolises dans la cellule pithliale. Le glucose sort ensuite de la membrane baso-latrale de la cellule pour pntrer dans le systme porte laide dun transporteur indpendant de lion Na+ (GLUT2). Le fructose, libr par lhydrolyse du sucrose, est transport par diffusion facilite, un processus de transport (GLUT5) de la bordure en brosse qui est indpendant de celui du sodium et de celui du glucose. Le glucose et le fructose sont transports hors de lentrocyte par GLUT2, un transporteur indpendant du sodium situ dans la membrane baso-latrale. Certains glucides peuvent chapper la digestion dans lintestin grle pour tre mtaboliss dans le clon par des bactries. Des acides gras chanes courtes issues de ce mtabolisme bactrien peuvent tre absorbs avec production dhydrogne et de mthane gazeux. Compte tenu des principes physiologiques que nous venons dnoncer, la malabsorption des glucides peut se produire dans les cas suivants : 1) insuffisance pancratique grave; 2) dficits slectifs en disaccharidases de la bordure en brosse, par exemple un dficit en lactase; 3) dtrioration gnrale de la bordure en brosse et des fonctions des entrocytes, comme dans la maladie cliaque, la sprue tropicale et la gastro-entrite et 4) perte de la surface muqueuse, comme dans le syndrome de lintestin court. Mme si les nourrissons ont souvent un dficit en amylase, lamidon ne fait gnralement pas partie de lalimentation pendant les premiers mois de la vie. Chez ladulte, lamylase pancratique est scrte bien en excs dans la lumire intestinale, de sorte que, mme chez les personnes qui accusent une grave malabsorption des graisses secondaire une insuffisance du pancras exocrine, la quantit damylase salivaire et pancratique rsiduelle parat suffisante pour hydrolyser compltement lamidon en oligosaccharides avant que le bol alimentaire atteigne le milieu du jjunum. Par consquent, il est rare que lon observe une maldigestion grave de lamidon chez lhumain. Un dficit secondaire en disaccharidases peut se produire la suite dune lsion anatomique de lintestin grle, comme dans la maladie cliaque, la sprue tropicale et la gastro-entrite. Lorsque les taux de disaccharidases sont suffisamment bas, loligosaccharide ou le disaccharide particulier non hydrolys reste dans la lumire intestinale o il produit une accumulation de liquide, tant donn son effet osmotique. La fermentation bactrienne des disaccharides qui atteignent le clon produit des acides gras (acides butyrique, formique, actique et proprionique), des alcools et des gaz, H2 et CO2 (figure 13). La fermentation bactrienne est profitable deux niveaux. Premirement, lessentiel de la valeur calorique des glucidesreste dans les produits de fermentation. La rab-
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FIGURE 13. Produits intermdiaires et finaux de la fermentation des glucides par les bactries anarobies. Les voies mineures sont montres par des lignes composes de tirets. SOURCE : Soergel, K.H. The role of the colon in case of inhibition of carbohydrate absorption dans Creutzfeldt, W., Flsch, U.R. (rd.), Delaying absorption as a therapeutic principle in metabolic diseases, Stuttgart et New York, Thieme-Verlag, 1983; 854.
sorption des acides gras et des alcools dans le clon rcupre les calories des glucides mal absorbs. Deuximement, cette rcupration entrane une diminution du nombre dosmoles dans la lumire, donc une diminution de leau perdue dans les fces. Pendant la fermentation des glucides en acides organiques, il se produit une libration des gaz H2 et CO2 par les bactries du clon. En gnral, le passage de grandes quantits de gaz par le rectum indique quune quantit excessive de glucides atteint le clon. Dautres dficits congnitaux primaires en disaccharidases sont inhabituels. On peut les distinguer des dficits secondaires, car les rsultats des preuves gnrales sur labsorption sont normaux tout comme le sont les examens histologiques de la muqueuse. Une biopsie de lintestin rvlera toutefois labsence dactivit hydrolytique pour un seul disaccharide. Un dficit primaire en lactase est trs frquent chez certains groupes ethniques, par exemple les personnes originaires dAsie du Sud-Est, et peut limiter la consommation de lait chez certains adultes.
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FIGURE 14. Squence dvnements qui conduisent lhydrolyse des protines alimentaires par les protases intraluminales. SOURCE : Gray, G.M. Mechanisms of digestion and absorption of food dans Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie,W.B. Saunders, 1983; 854.
8. ABSORPTION DES PROTINES

Un adulte consomme en moyenne 70 g de protines par jour. Toutefois, la moiti environ des protines dans lintestin provient de sources endognes, en particulier les scrtions salivaires, gastriques et pancrato-biliaires, les cellules desquames des muqueuses et les protines plasmatiques. La digestion des protines commence dans lestomac. Les pepsines sont drives de prcurseurs, les pepsinognes, par autoactivation en pH acide, avec perte dun petit peptide basique. Les pepsinognes librs par les principales cellules peuvent tre stimuls par la gastrine, lhistamine et lactylcholine. Lhydrolyse des pepsines se traduit par un mlange de peptides avec une petite quantit dacides amins. Alors que lamylase pancratique est scrte sous forme active, les protases pancratiques sont scrtes en proenzymes, qui requirent une activation intraluminale. Lentrokinase libre par la membrane de la bordure en brosse transforme le trypsinogne en trypsine. De son ct, la trypsine
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active les autres protases et autocatalyse sa propre activation partir du trypsinogne. Les protases ont t classes en endopeptidases (trypsine, chymotrypsine, lastase), pour couper les liaisons peptidiques intrieures, et en exopeptidases (carboxypeptidases A et B), pour enlever les acides amins simples de la terminaison carboxyle des peptides (figure 14). Les produits finaux de la digestion luminale sont des acides amins neutres et basiques (30 % environ), ainsi que des oligopeptides de 2 6 acides amins (70 % environ). Les acides amins et certains petits peptides peuvent tre absorbs intacts dans la cellule pithliale et le transport des acides amins est plus efficace sous forme de peptides que sous forme dacides amins simples. La taille maximum est probablement celle dun tripeptide, bien que, selon certaines tudes, des ttrapeptides peuvent tre aussi absorbs intacts. Grce cette autre voie , des personnes prsentant une aminoacidurie hrditaire, basique ou neutre (p. ex. cystinurie, maladie de Hartnup) peuvent absorber suffisamment dacides amins par transport de peptides intacts pour viter un tat de carence protique. Des peptidases sont actives dans la bordure en brosse et dans le cytoplasme. La plupart des oligopeptides sont hydrolyss par les peptidases de la bordure en brosse, mais les dipeptides et les tripeptides peuvent tre hydrolyss ou absorbs intact par la bordure en brosse, puis hydrolyss par les peptidases cytoplasmiques. Une varit de peptidases sont actives. La plupart sont des aminopeptidases, qui extraient un rsidu dacides amins de lextrmit N-terminale des peptides. Les oligopeptides contenant de la proline, tels le collagne, la casine et le gluten, sont mal hydrolyss par la plupart des protases, mais on a identifi des carboxyprotases spcifiques la proline dans la bordure en brosse, en mme temps quune enzyme cytoplasmique spcifique la proline. Une autre enzyme, la dipeptidylaminopeptidase IV (DAP IV), libre des dipeptides des oligopeptides. Comme les disaccharidases de la bordure en brosse, la plupart des peptidases de la bordure en brosse sont synthtises dans le rticulum endoplasmique et lappareil de Golgi et insrs dans la membrane des microvillosits comme glycoprotines compltes. Les acides amins simples et les peptides courts (dipeptides et tripeptides) sont absorbs intacts dans la lumire par des transporteurs distincts. On a trouv un gne codant pour une protine de transport des peptides sur le chromosome 13. Bien que le sodium intervienne, ce processus de transport des peptides pourrait utiliser comme force dentranement un gradient lectrochimique dions hydrogne plutt quun gradient de sodium. Un pH acide dans la lumire cre un gradient dhydrogne dans la membrane de la bordure en brosse. Un ion hydrogne unique est transport avec le peptide par un cotransporteur peptide-hydrogne (hPepT 1). Ce processus est entretenu par un changeur sodium-hydrogne dans la bordure en brosse et par la pompe Na+/K+ATPase dans la membrane
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TABLEAU 3. Classification des syndromes de malassimilation Troubles de la digestion intraluminale Troubles de brassage Postgastrectomie Insuffisance pancratique Primaire Fibrose kystique Secondaire Pancratite chronique Cancer du pancras Rsection du pancras Diminution de la concentration intestinale des acides biliaires Hpatopathie Maladie hpatocellulaire Cholestase (intrahpatique ou extrahpatique) Prolifration bactrienne anormale dans lintestin grle Syndrome de lanse affrente Stnoses Fistules Anses borgnes Diverticules multiples de lintestin grle tats dhypomotilit (diabte, sclrodermie, pseudo-occlusion intestinale) Interruption de la circulation entrohpatique des acides biliaires Rsection ilale Maladie inflammatoire de lilon (ilite rgionale) Mdicaments (par squestration ou prcipitation des acides biliaires) Nomycine Carbonate de calcium Cholestyramine Troubles de la digestion intramurale Surface dabsorption insuffisante Rsection ou drivation intestinales Maladie vasculaire msentrique avec rsection massive de lintestin Entrite rgionale avec rsections multiples de lintestin Drivation jjuno-ilale Dfauts dabsorption de la muqueuse Anomalies biochimiques ou gntiques Maladie cliaque Dficit en disaccharidases Hypogammaglobulinmie Abtalipoprotinmie Maladie de Hartnup Cystinurie Malabsorption des monosaccharides Inflammation ou infiltration Entrite rgionale Amylose Sclrodermie Lymphome Entrite par irradiation Entrite osinophiles Sprue tropicale Entrite infectieuse (p. ex. salmonellose) Sprue collagne Jjunite ulcreuse non spcifique Mastocytose Affections cutanes (p. ex. dermatite herptiforme) Obstruction des vaisseaux lymphatiques Lymphangiectasie intestinale Maladie de Whipple Lymphome
baso-latrale. Les acides amins semblent tre absorbs par une varit de mcanismes - surtout, mais non exclusivement, par des processus faisant intervenir des transporteurs actifs dans la membrane des microvillosits. Le transport des acides amins et, rarement, de certains peptides, se fait travers la membrane baso-latrale pour aboutir dans la circulation porte.
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9. MALDIGESTION OU MALABSORPTION
La digestion et labsorption normales des aliments sont essentielles la vie et au bien-tre. tant donn la longueur du tube digestif, le nombre dorganes participant la digestion, et le grand nombre de nutriments qui doivent tre assimils par lorganisme, on ne stonnera pas du large ventail dtats morbides susceptibles dentraver le processus de la digestion et de labsorption de la nourriture. La malassimilation clinique ne se manifeste que de deux faons : 1) par des troubles dorigine intraluminale (maldigestion des aliments) ou 2) par des troubles intramuraux (malabsorption des aliments). 9.1 Signes et symptmes cliniques La malassimilation peut se produire de deux manires : dabord, par des troubles intraluminaux causant une maldigestion, ensuite, par des troubles intramuraux, en particulier des troubles de la muqueuse intestinale causant une malabsorption. Bien quon puisse envisager divers troubles pouvant causer une malassimilation (tableau 3), le plus souvent, une insuffisance de la fonction pancratique ou une atteinte de lintestin grle en sont responsables (en particulier si lon peut carter comme cause historique une maladie hpatique notable ou des antcdents de chirurgie abdominale). On peut dceler une multitude de signes et de symptmes cliniques classiques (tableaux 4 et 5) refltant le trouble sous-jacent, ainsi que les carences en lments nutritifs qui en rsultent. 9.2 Manifestations de la malassimilation des glucides La malassimilation des glucides se traduira la fois par des symptmes spcifiques et gnraux. La diarrhe et la flatulence sont propres la maldigestion et la malabsorption des glucides. tant donn que tout le monde fait un peu de flatulence, il faudrait dfinir ce quest une production excessive de gaz. Les glucides malabsorbs qui arrivent dans le clon y sont ferments par les bactries et transforms en gaz (CO2, H2 et CH4) et en acides organiques (figure 13). Ces derniers produisent une diarrhe par leur action directe sur lpithlium du clon en stimulant la scrtion de liquide et par leur effet osmotique en attirant davantage deau dans la lumire. La prsence dacides organiques dans les selles rduit le pH au-dessous de 6 et suggre une malassimilation des glucides. Les gaz causent de la flatulence qui saccompagne de borborygmes et dune distension abdominale. Cest sur la prsence de gaz dH2 intraluminaux qui seront finalement absorbs dans la circulation puis exhals, quest fond le test respiratoire de lhydrogne pour dpister la malabsorption des glucides. Lexamen physique rvle souvent une distension, un tympanisme et un pristaltisme intestinal hyperactif. Les selles flottent la surface de leau en raison de leur contenu plus lev en gaz (et non
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TABLEAU 4. Symptmes et signes cliniques de malassimilation Symptmes ou signes cliniques tat gnral Perte de poids Perte dapptit, amnorrhe, baisse de la libido Rash psoriasiforme, desquamation eczmateuse Pleur Hyperkratose folliculaire Ptchies prifolliculaires Dermatite squameuse Ecchymoses Changements de la pigmentation Dermatose scrotale paississement et scheresse de la peau Tte Cheveux Fonte du muscle temporal Clairsems et fins, dcoloration Faciles arracher Antcdents de ccit nocturne (hmralopie) Photophobie, vue brouille, conjonctivite Vascularisation de la corne Xrosis, taches de Bitot, kratomalacie Glossite Saignements gingivaux Chilite Stomatite des commissures Hypogueusie Langue plicature Atrophie de la langue Langue rouge et irrite Sborrhe naso-labiale Gotre Tumfaction de la parotide Chapelet costal Carences Calories Protino-nergtique
Peau
Zinc Folate, fer, vitamine B12 Vitamine A Vitamine C Protino-nergtique, niacine, riboflavine, zinc Vitamine K Niacine, protino-nergtique Riboflavine Acide linolique Protino-nergtique Protines
Yeux
Vitamine A Riboflavine, vitamine A Riboflavine Vitamine A Riboflavine, niacine, acide folique Vitamine C, riboflavine Riboflavine Riboflavine, fer Zinc Niacine Riboflavine, niacine, fer Niacine Pyridoxine Iode Protines Vitamine D (suite la page suivante)
Bouche
Cou
Thorax
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TABLEAU 4. Symptmes et signes cliniques de malassimilation (suite) Symptmes ou signes cliniques Abdomen Diarrhe Distension Hpatomgalie dme Dminralisation des os Sensibilit osseuse Douleurs osseuses, douleurs articulaires Faiblesse et fonte musculaires Sensibilit musculaire, douleurs musculaires Hyporflexie Aplatissement, friabilit, perte du lustre, ongles en cuiller Raies transversales Ttanie Paresthsies Abolition des rflexes, main tombante, pied tombant Perte du sens vibratoire et proprioceptif, ataxie Dmence, dsorientation Anmie Hmolyse Carences Niacine, folate, vitamine B12 Protino-nergtique Protino-nergtique Protines, thiamine Vitamine D, calcium, phosphore Vitamine D Vitamine C Protines, calories Thiamine Thiamine Fer Protines Calcium, magnsium Thiamine, vitamine B12 Thiamine Vitamine B12 Niacine Vitamine B12, folates, fer Phosphore
Membres
Ongles
Systme nerveux
Sang
en raison de leur contenu plus lev en graisse). En gnral, une carence en glucides comme source dnergie se manifestera par une diminution des taux plasmatiques dinsuline, une augmentation des taux plasmatiques de glucagon et de cortisol, et une diminution de la conversion priphrique de T4 en T3. On observera au bout dun certain temps un tat de mtabolisme oxydatif et un catabolisme des graisses et des muscles. Lexamen physique rvlera ventuellement des signes damaigrissement attribuable la fois une perte des rserves de graisses et une perte de la masse tissulaire maigre. Le patient se sentira faible et se fatiguera rapidement. On notera souvent une perte de graisses caractrise par des joues creuses et des fesses aplaties, et par une peau plisse ou lche indiquant une perte de graisse sous-cutane. La perte de masse musculaire se traduit par une amyo-
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TABLEAU 5. Carences spcifiques en vitamines et minraux Vitamines / minraux Vitamine A Yeux Manifestations cliniques Ccit nocturne Xrosis (scheresse de la conjonctive bulbaire) Taches de Bitot (plaques conjonctivales) Kratomalacie (ulcration de la corne) Hyperkratose Anmie Perte irrversible du sens vibratoire et proprioceptif Paresthsies Diarrhe Papules prifolliculaires (cheveux cassants) Hmorragies prifolliculaires Saignements gingivaux Purpura, ecchymoses Douleurs et dminralisation des os Douleurs articulaires Rachitisme Myopathie proximale Ecchymoses Hmorragies Peau Dermatite sborrhique Chilite Glossite Dermatite Diarrhe Dmence CV SNC Insuffisance cardiaque congestive Encphalopathie de Wernicke Encphalopathie de Wernicke-Korsakoff Acrodermatite entropathique Alopcie Hypogueusie Anmie Perte rversible du sens vibratoire et proprioceptif
Peau Vitamine B12 Systmes hmatologique et neurologique Tractus digestif Peau
Vitamine C
Vitamine D
Os
Vitamine K
Vitamine B6 (Pyridoxine)
Niacine
Thiamine
Zinc
Peau Got
Folates
Systmes hmatologique et neurologique
CV = appareil cardio-vasculaire; SNC = systme nerveux central.
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trophie thnarienne et par des creux dans les tissus mous entre les tendons extenseurs du dos de la main. Il peut aussi y avoir des signes directs de ralentissement mtabolique secondaire une diminution de la conversion de T3. Il est aussi frquent dobserver un certain ralentissement mental. 9.3 Manifestations de la malassimilation des graisses Lincapacit de digrer ou dabsorber correctement les graisses entrane une varit de symptmes cliniques et danomalies dans les analyses de laboratoire. Ces manifestations sont le rsultat non seulement de la malassimilation des graisses en soi, mais aussi dune carence en vitamines liposolubles. En gnral, la perte de graisses dans les selles prive lorganisme de calories et contribue une perte de poids et la malnutrition. Il importe de remarquer plus particulirement le rle des acides gras chane longue non absorbs qui agissent sur la muqueuse du clon et causent la diarrhe par irritation. En outre, les acides gras se lient au calcium et lempchent de se lier loxalate. En cas de malabsorption des graisses, loxalate ne se lie pas au calcium et reste libre (non dissoci) dans la lumire du clon o il est rapidement absorb, ce qui entrane une hyperoxalurie et des calculs rnaux doxalate de calcium. Cela se produit plus souvent dans la maladie de Crohn que dans dautres cas de malabsorption des graisses (statorrhe). Lincapacit dabsorber les vitamines liposolubles A, D, E et K entrane aussi une varit de symptmes. La carence en vitamine K se manifeste sous la forme dhmorragies sous-cutanes, urinaires, nasales, vaginales et digestives. Les dficits en facteurs II, VII, IX et X causent des troubles de la coagulation. La carence en vitamine A se manifeste par lhyperkratose folliculaire, tandis que la carence en vitamine E entrane une dmylinisation progressive du systme nerveux central. Nous aborderons plus loin les problmes dcoulant de la malabsorption de la vitamine D, tels que le rachitisme et lostopnie. 9.4 Manifestations de la malassimilation des protines Une dperdition importante des protines de lorganisme peut se produire avant que les analyses de laboratoire puisse rvler des anomalies. Une synthse inadquate des protines secondaire des hpatopathies graves et une dperdition des protines rnales peuvent contribuer aggraver davantage les carences en protines. Sur le plan clinique, ces carences se manifestent par de ldme et une diminution de la masse musculaire. Comme le fonctionnement du systme immunitaire dpend dune quantit adquate de protines, une carence peut se manifester par des infections rcidivantes. Chez lenfant, elle peut entraner les manifestations suivantes : retard de croissance, apathie mentale et irritabilit, faiblesse et atrophie musculaire, dme, perte des cheveux, dformation des os du squelette, anorexie, vomissements et diarrhe.
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Le terme marasme dsigne une malnutrition protinocalorique et le terme kwashiorkor, une malnutrition protinique. 9.5 Manifestations de la carence en fer La carence en fer se manifeste de faon caractristique par lanmie microcytaire hypochrome. Comme la malassimilation peut entraner une carence en folates ou en vitamine B12 (et produire des globules rouges mgaloblastiques), la microcytose de la carence en fer peut passer inaperue par les compteurs automatiques de globules; le tableau est dimorphique. Lanmie peut dans de rares cas saccompagner de symptmes de pica et de dysphagie. lorigine, le pica faisait rfrence au fait de manger de la glaise ou de la terre, mais, aujourdhui, le pica le plus frquent en Amrique du Nord consiste manger de la glace. La dysphagie peut tre attribuable au syndrome de PlummerVinson ou syndrome de Paterson-Kelly (atrophie des papilles de la langue et de lpithlium sophagien postcricodien) ou la chilite (lvres rouges avec des fissures aux commissures, que lon appelle galement perlche). Des symptmes de fatigue, de faiblesse, de dyspne et ddme peuvent aussi se manifester. Lexamen physique rvle souvent une pleur, une langue atrophique et une kolonychie (ongles cassants, plats ou en cuiller ). Le tableau clinique dune carence en vitamine B12 et en acide folique comprend les manifestations non spcifiques de lanmie mgaloblastique et ses squelles, comme lanmie, la glossite, la mgaloblastose et laugmentation des taux sriques de la lacticodshydrognase (LDH). De plus, une carence en vitamine B12 peut produire des anomalies neurologiques consistant en paresthsies symtriques dans les pieds et les doigts, accompagnes de troubles du sens vibratoire et de troubles proprioceptifs qui voluent vers lataxie avec une dgnrescence subaigu de la moelle pinire. Cette dgnrescence subaigu combine de la moelle pinire comprend des lsions des faisceaux pyramidaux et des cordons postrieurs. On nobserve pas ces manifestations neurologiques dans le seul cas dune carence en acide folique. 9.6 Manifestations de la malabsorption du calcium, de la vitamine D et du magnsium Une malabsorption du calcium, du magnsium et de la vitamine D peut entraner des douleurs osseuses, des fractures, des paresthsies et une ttanie. Dans la ttanie latente, linstabilit neuromusculaire peut tre mise en vidence par un test de provocation. Le signe de Chvostek et le signe de Trousseau sont des tests de provocation de manifestations cliniques dhypocalcmie provoques par une instabilit neuromusculaire. Lostomalacie rsultant de la carence en vitamine D touche principalement le rachis, la cage thoracique et les os longs, et peut saccompagner ou non de fractures
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(fissures de Milkman); elle peut aussi tre lorigine de douleurs trs intenses, en particulier au niveau du rachis, du bassin et des os de la jambe. Un enfant qui souffre dune malabsorption du calcium ou de la vitamine D prsentera un rachitisme classique. Lhypomagnsimie peut entraner des crises et des symptmes identiques ceux de lhypocalcmie. Elle peut en outre rduire la capacit de rponse de la parathyrode la variation du calcium sanguin et altrer la rgulation de la parathyrode sur lhomostasie du calcium. 9.7 Dmarche diagnostique de la malassimilation Une anamnse dtaille et un examen physique peuvent, dans certains cas, fournir une indication immdiate de la cause et mieux circonscrire lvaluation clinique. Par exemple, la dtection dune dermatite herptiforme peut suggrer le trouble troitement reli, la maladie cliaque. Ou encore, des antcdents daccs rpts de douleurs abdominales svres et de perte de poids chez un alcoolique chronique peut suggrer une insuffisance pancratique chronique aprs des accs rpts de pancratite due lalcool. Un hmogramme complet peut rvler une anmie macrocytaire ou microcytaire. Un frottis de sang priphrique peut montrer la prsence de cellules microcytaires (c.--d. carence en fer), des altrations voquant une mgaloblastose avec des polynuclaires hypersegments (c.--d. carence en folates ou en vitamine B12) ou une hypofonction splnique (c.--d. corps de Howell-Jolly dans la maladie cliaque). Les valeurs sriques du calcium, du phosphore et de la phosphatase alcaline (dorigine osseuse) peuvent suggrer une ostomalacie. Lalbumine srique peut fournir une indication de ltat nutritionnel et des rserves protiques. Le carotne srique, le temps de prothrombine (vitamine K) ou le ratio international normalis (RIN) peuvent fournir une valuation indirecte de lassimilation des graisses et de ltat de la coagulation (avant une biopsie de lintestin grle). On peut valuer les rserves de fer de lorganisme en mesurant le fer srique, la capacit totale de fixation (CTF) et la ferritine. En cas dpuisement des rserves, il est possible quil y ait malabsorption ou perte de fer, due ventuellement une perte de sang. Une tomodensitomtrie osseuse par absorptiomtrie biphotonique rayons X (DEXA) peut tre utile pour dceler une ostopathie ostopnique. Il se peut que la vitamine B12 srique, indication des rserves de vitamine B12 de lorganisme, soit puise pour diffrentes raisons : rduction des apports, production insuffisante de facteur intrinsque, pH luminal anormal, insuffisance pancratique, prolifration bactrienne ou insuffisance de labsorption ilale. Il est indispensable de faire une tude des selles pour carter toute cause infectieuse ou parasitaire. Autrefois, les manuels de mdecine suggraient des algorithmes complexes requrant de nombreux tests en cas de maldigestion ou de malabsorption prsume. Ces algorithmes,
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TABLEAU 6. Traitement du syndrome de malabsorption Sige de la carence Pancras Traitement
Supplments enzymatiques; insuline; conseils dittiques; intervention chirurgicale pour obstruction du canal pancratique ou pour cancer Systme hpatoTraitement endoscopique ou intervention chirurgicale pour obstruction biliaire des voies biliaires Muqueuse Rgimes (p. ex. suppression du gluten ou du lait); supplments nutritifs; composs 5-ASA ou corticostrodes dans la maladie de Crohn; antibiotiques dans la prolifration bactrienne ou la maladie de Whipple Systme lymphatique Rgime pauvre en graisses; triglycrides chane moyenne (TCM)
habituellement logiques et axs sur la fonction, taient coteux, prenaient beaucoup de temps et taient difficiles excuter. En outre, ils taient souvent labors avant des changements dans lapprciation de la valeur des mthodes modernes dimagerie (c.--d. tomodensitomtrie du pancras). Bon nombre de ces tests sont maintenant vits par une biopsie directe de la muqueuse de lintestin grle, bien que certains restent ncessaires pour une valuation complte, en particulier la radiographie au baryum de lintestin grle. Dautres mthodes dimagerie, y compris la coloscopie pour visualiser lilon distal ou mme possiblement les dispositifs dimagerie par capsule endoscopique (vidocapsule telle que la capsule M2A), pourraient tre utiliss de plus en plus et supplanter limagerie au baryum. Traditionnellement, la dtermination dune statorrhe tait considre comme trs utile pour confirmer la prsence dune malassimilation gnrale. On procdait souvent des mesures quantitatives de graisses fcales, mais cest essentiellement de lhistoire ancienne car la plupart des laboratoires, mme dans les hpitaux denseignement de pointe, ont abandonn ce test. Chez la personne normale, la quantit de graisses apparaissant dans les selles semble relativement constante, malgr de petits changements dans la quantit des graisses alimentaires. Mme si la consommation quotidienne de graisses est nulle, lexcrtion de graisses fcales est voisine de 2,9 g/jour, probablement de sources endognes, en particulier des cellules desquames des muqueuses, les lipides biliaires excrts (cholestrol, acides biliaires) et des lipides bactriens. Avec une augmentation de la consommation alimentaire de graisses, la quantit de graisses fcales augmente jusqu 5 6 g/jour. Malheureusement, des collectes prcises des graisses fcales sont difficiles, mme dans des conditions bien contrles. Les apports alimentaires restreints, ltat de jene exig par beaucoup de tests dhpital, la constipation et la collecte incomplte des selles sont des causes notoires de
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TABLEAU 7. Doses usuelles des substances utilises pour le soutien nutritionnel des patients qui souffrent du syndrome de malassimilation Minraux Calcium
p.o. : Au moins 1 000 mg/jour de calcium lmentaire sous forme de : a) gluconate de calcium (93 mg Ca2+/comprim de 500 mg) b) carbonate de calcium (200 mg Ca2+/comprim de 500 mg) i.v. : Gluconate de calcium, 10 mL (9,3 mg Ca2+/mL), dune solution 10 % pendant 5 min p.o. : Gluconate de magnsium (29 mg Mg2+/comprim de 500 mg), 2 6 g/jour i.v. : Sulfate de magnsium (solution 50 %, 1 mL contient 2,03 mmol Mg2+) p.o. : Fumarate ferreux (65 mg Fe lmentaire/comprim de 200 mg), 200 mg 3 f.p.j. Gluconate ferreux (35 mg Fe lmentaire/comprim de 300 mg), 600 mg 3 f.p.j. Sulfate ferreux (60 mg Fe lmentaire/comprim de 300 mg), 300 mg 3 f.p.j. i.m. : Fer dextran 1 mL 1 f.p.j. (calcul daprs lHb existante)* i.v. : Fer dextran env. 30 mL (calcul daprs lHb existante)* dans 500 cm3 de solution dextrose 5 % D/P pendant 4 heures, perfusion lente au dbut et sous surveillance *NOTE : Fe i.m. ou i.v. pour recharge en Fe seulement p.o. : Sulfate de zinc (89 mg zinc lment/capsule de 220 mg), 220 mg 3 f.p.j. Vitamine A hydromiscible (25 000 UI/capsule), 25 000 UI/jour 100 g/mois i.m. (Ergocalcifrol) (50 000 UI/capsule), 50 000 UI 3 fois par semaine Vitamine E hydromiscible (100 UI/capsule), 400 UI/jour (Phytonadione) a caus des ractions mortelles, doit donc tre vite (Mnadione) hydrosoluble p.o. : 5 10 mg/jour i.v. : 5 10 mg/jour p.o. : 1 mg/jour hydrosolubles : 1/jour (suite la page suivante)
Magnsium
Fer
Zinc Vitamines Vitamine A Vitamine B12 Vitamine D2 Vitamine E Vitamine K1 Vitamine K3
Acide folique Autres multivitamines
fausses valeurs faibles. Enfin, la dtermination dune statorrhe ne dfinit pas la cause dune malassimilation des graisses. En fait, la prsence dune quantit leve de graisses dans les selles, si elle est exacte, peut-tre due une maldigestion intraluminale ou une malabsorption au niveau de la muqueuse. Bien que les caractristiques classiques dune malassimilation peuvent
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TABLEAU 7. Doses usuelles des substances utilises pour le soutien nutritionnel des patients qui souffrent du syndrome de malassimilation (suite) Supplments pancratiques Activit enzymatique (UI/unit) Prparation Ku-Zyme HP Festal Cotazym Viokase Pancrease Type Capsule Dlitement entrique Capsule Comprim Microencapsul Lipase 2 330 2 073 2 014 1 636 > 4 000 Trypsine 3 082 488 2 797 1 828 Protolytique 6 090 1 800 5 840 440 Amylase 594 048 219 200 499 200 277 333
> 25 000
Habituellement de 4 8 capsules chaque repas et de 2 4 sil sagit dun goter. Chez certains patients, il sera ncessaire dadministrer de plus fortes doses ou un traitement visant abaisser le pH laide dun antagoniste des rcepteurs H2 ou dun inhibiteur de la pompe protons afin dalcaliniser le liquide duodnal et daccrotre lactivit des enzymes pancratiques. Agents liant les sels biliaires Cholestyramine, 4 g (1 cuillere), 3 6 f.p.j., selon la rponse Le psyllium et lhydroxyde daluminium peuvent aussi tre efficaces Colestipol, 1 g 3 6 f.p.j., selon la rponse (suite la page suivante)
permettre de cibler linvestigation, la prsentation clinique moderne de certains troubles, telle la maladie cliaque, peut-tre trs subtile, souvent sans diarrhe ni aucun autre symptme intestinal. Les seules manifestations peuvent tre une perte de poids ou une anmie due une malabsorption du fer, ce qui devrait amener situer la cause dans lintestin grle, par exemple une maladie cliaque. On a galement labor des tests sanguins pour le dpistage de masse et la recherche de cas de maladie cliaque (p. ex. anticorps antiendomysium ou transglutaminase tissulaire). Si le test est positifs, une petite biopsie de lintestin grle devrait pouvoir confirmer la suspicion srologique de maladie cliaque avant tout traitement. Le tableau 6 dtaille le traitement de certains syndromes spcifiques de maldigestion ou de malabsorption et le tableau 7, des doses reprsentatives de certaines thrapies nutritionnelles.
10. DIARRHE AIGU

Quand un patient se plaint de diarrhe, le mdecin doit dterminer sil sagit
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TABLEAU 7. Doses usuelles des substances utilises pour le soutien nutritionnel des patients qui souffrent du syndrome de malassimilation (suite) Supplments caloriques Huile de triglycrides chane moyenne : (8 cal/mL), 60 mL/jour p.o., 480 cal/jour Portagen : triglycrides chane moyenne + autres huiles : (1 cal/mL), 1 L/jour Alimentation entrale : Osmolalit mOsm/kg eau 450 300 300 300 525 450
Produit Ensure Isocal Osmolite Precision Isotonic Diet Precision LR Diet Travasorb STD (sans saveur) Standard Vivonex (sans saveur) High-Nitrogen Vivonex (sans saveur) Meritene Powder dans du lait Compleat B Formula 2
Kcal*/ 1000 mL 1 060 1 040 1 060 960 1 110 1 000
Protines g/1000 mL 37 34 37 29 26 45
Na mg/L 740 530 540 800 700 920
K mg/L 1 270 1 320 1 060 960 810 1 170
1 000
21
470
1 170
550
1 000 1 065 1 000 1 000
44 69 40 38
530 1 000 1 200 600
1 170 3 000 1 300 1 760
810 690 390 435-510
* Lorsque prpar selon la dilution standard. Alimentation parentrale : Intralipid 1 L/jour i.v. (10 mL/kg/jour) Travasol 2 L/jour i.v. (mlang selon les besoins du patient en protines)
bien dun changement des habitudes de dfcation et si le patient se plaint en fait dune augmentation de la frquence et/ou du volume de ses selles. Pour le patient, le terme diarrhe dsigne habituellement un changement de frquence de dfcation ou une consistance plus liquide des selles. Si la diarrhe du patient est aigu (c.--d. dune dure infrieure deux semaines), il est probable que la malabsorption de leau et des lectrolytes soit secondaire un processus infectieux ou toxique (tableau 8). Par contre, si la diarrhe dure depuis plus longtemps, il faut chercher dautres explications.
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TABLEAU 8. Causes courantes de diarrhe aigu Mdicaments Laxatifs Antiacides Antibiotiques Parasympathomimtiques Lactose Guanthidine Quinidine Drivs digitaliques Colchicine Supplments potassiques Lactulose Bactries (cytotoxiques, par lintermdiaire de toxines) Clostridium difficile Staphylococcus aureus Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Bactries (invasives) Salmonella Escherichia coli entro-invasif Bactries (mcanisme inconnu) Escherichia coli entropathogne Escherichia coli entro-adhrant Bactries (cytotoniques, par lintermdiaire de toxines) Escherichia coli entrotoxinogne (toxines thermolabiles et thermostables) Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens Bacillus cereus Virus Parvovirus (virus de Norwalk) Rovirus (rotavirus) Protozoaires Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Parasites Strongylodes Trichuris
Chez le patient qui na pas subi de chirurgie gastrique, les quatre causes de diarrhe chronique les plus frquentes sont 1) le syndrome du clon irritable; 2) la maladie inflammatoire de lintestin; 3) la malabsorption; 4) le cancer du clon. Le mdecin doit aussi tenir compte des altrations de la fonction intestinale causes par une consommation excessive de mdicaments ou dalcool (voir la section 11). Le tnesme, les besoins imprieux ou la sensation dune vacuation incomplte suggrent une atteinte du rectum ou du clon sigmode. Lvacuation de sang, de pus ou de mucus suggre une inflammation de lintestin, une maladie intestinale ischmique ou un cancer. Le syndrome de malassimilation (dcrit dans la section prcdente) doit tre souponn en cas dexpulsion de particules daliments non digrs ou de gouttelettes dhuile et en prsence de symptmes dune carence nutritive, particulirement la perte pondrale.
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Dans les socits occidentales, le poids des selles quotidiennes est denviron 200 g. Comme les selles contiennent de 70 % 90 % deau, quelle que soit leur consistance, la diarrhe pathologique consiste en un excs deau qui augmente le poids des selles. Ce concept conduit directement aux mcanismes responsables de la malabsorption ou de la stimulation de la scrtion deau. Deux avertissements sont de mise. Premirement, il faut souligner que le bol fcal varie en fonction de lalimentation et surtout en fonction du contenu en glucides non digestibles (fibres alimentaires). Les selles sont moins volumineuses dans les pays industrialiss quelles ne le sont dans les socits o les habitants consomment de faon rgulire de grandes quantits de fibres alimentaires. Deuximement, latteinte du clon distal ou du rectum peut aussi se traduire par lmission frquente et souvent douloureuse de petites selles (en raison de la capacit limite du rservoir), mme sil y a peu deau dans les selles et sil ny a aucune augmentation de leur poids. En fait, la constipation peut tre courante chez les patients atteints dune rectite. La diarrhe aigu se dfinit donc comme une mission de selles dun poids suprieur 200 g par jour pendant moins de 14 jours. Elle reprsente toujours un changement dans les habitudes de dfcation et est souvent associe avec une augmentation de la frquence des selles. 10.1 Diarrhe dorigine bactrienne Chez les personnes immunocomptentes, les infections intestinales gurissent habituellement delles-mmes en moins de deux semaines. Les diarrhes aigus dorigine bactrienne sont de deux types : le type toxigne lorsquune entrotoxine en est le principal agent pathogne responsable, et le type invasif lorsque le microorganisme pntre tout dabord dans lentrocyte, mme sil est possible quune entrotoxine soit aussi produite. Les entrotoxines se classent en entrotoxines cytotoniques (toxines qui produisent une scrtion de liquide dans lintestin par lactivation des enzymes intracellulaires sans endommager la surface pithliale) et en entrotoxines cytotoxiques (toxines qui causent une lsion de lentrocyte et provoquent une scrtion de liquide). Trois des principaux syndromes cliniques causs par les infections bactriennes sont 1) lintoxication alimentaire, 2) la gastro-entrite infectieuse et 3) la diarrhe des voyageurs.
10.1.1 INTOXICATION ALIMENTAIRE Le syndrome de lintoxication alimentaire se caractrise par lapparition dun pisode bref mais fulgurant de diarrhe chez les personnes qui ont consomm des aliments contamins par des bactries ou par des toxines bactriennes. Staphylococcus aureus, Salmonella, Clostridium perfringens et Bacillus cereus sont responsables de 90 % des empoisonnements alimentaires.
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TABLEAU 9. Types dEscherichia coli pathognes intestinaux Nom Entropathogne (EPEC) Entrotoxinogne (ETEC) Toxine Toxine shigellode Toxine labile (LT) Toxine stable (ST) Toxine shigellode Toxine shigellode (vrotoxine) Mchanism Adhrence Active ladnylcyclase Active la guanylate cyclase Pntre lpithlium Adhrence Inconnu
Entro-invasif (EIEC) Entro-adhrant (EAEC) Entro-hmorragique (EHEC)
Staphylococcus aureus produit une entrotoxine thermostable, inodore et sans saveur, qui se dveloppe dans les desserts, les poissons et les fruits de mer mal rfrigrs. Lingestion de lentrotoxine prforme cause des nauses, des vomissements et une diarrhe profuse en quatre huit heures. Les symptmes disparaissent spontanment en 24 heures. Aucun traitement particulier nexiste ni nest ncessaire. Clostridium perfringens produit une toxine prforme partir de spores qui se dveloppent dans les viandes contamines cuites une temprature infrieure 50 C. Les symptmes se caractrisent par lapparition, de 8 24 heures aprs le repas, de diarrhe et de crampes abdominales sans vomissements. Ce mal dure moins de 24 heures et aucun traitement spcifique nest indiqu. Bacillus cereus produit soit un syndrome de vomissements, soit un syndrome diarrhique, selon lentrotoxine. Le syndrome de vomissements est toujours associ avec lingestion de riz et il est caus par une toxine prforme labore dans le riz qui refroidit la temprature ambiante. La toxine nest pas dtruite mme si lon fait sauter le riz par la suite, la chaleur ntant pas suffisante. Le syndrome diarrhique se produit aprs lingestion du microorganisme lui-mme. Ces deux maladies sont de courte dure et ne requirent pas de traitement spcifique. Le diagnostic de lintoxication alimentaire est toujours pos daprs lanamnse. Sauf en cas de circonstances spciales (p. ex. botulisme), il nest pas cot-efficace de procder lisolement de la toxine.
10.1.2 GASTRO-ENTRITE Les microorganismes en cause dans les gastro-entrites exercent leurs effets prdominants essentiellement en colonisant et en dtruisant lpithlium
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intestinal ou en produisant diverses entrotoxines. 10.1.2.1 Gastro-entrite bactrienne cytotoxique cause par une toxine Vibrio cholerae est la cause typique de la diarrhe toxicogne. Il produit une toxine qui se fixe sur la membrane cellulaire interne et active ladnylcyclase. Cette enzyme fait augmenter les taux dAMP cyclique qui, son tour, amne lentrocyte scrter de leau et des lectrolytes tout en altrant leur absorption. Le volume des selles peut dpasser 1 L par heure. Le traitement sappuie sur le rtablissement de lquilibre hydro-lectrolytique et le maintien du volume intravasculaire. Mme si le transport de leau et des lectrolytes est perturb, celui du glucose reste intact. Comme labsorption du glucose saccompagne du transport du Na+ (et, par consquent, de leau), on peut faire boire une solution aqueuse de glucose et de sodium pour remdier la dshydratation aigu du cholra. Plusieurs souches dEscherichia coli (E. coli) sont entropathognes et exercent leurs effets de diffrentes faons (tableau 9). Les formes invasives de E. coli peuvent causer une colite qui ressemble celle que lon associe avec dautres infections bactriennes et qui peut galement rappeler une ischmie sur les plans clinique, endoscopique et histologique. E. coli entrotoxinogne (ECET) se multiplie dans la partie suprieure de lintestin grle aprs avoir franchi la barrire acide de lestomac. Il envahit ensuite la surface de la muqueuse sans la pntrer. Comme dans le cholra, il ny a pas de lsions la muqueuse ni de bactrimie. ECET produit deux types dentrotoxines : une toxine thermolabile (TL) et une toxine thermostable (TS). Certains ECET nlaborent que la toxine thermostable, dautres que la toxine thermolabile, et dautres enfin produisent les deux toxines. La toxine thermostable provoque une diarrhe en stimulant la scrtion intestinale par lintermdiaire de la guanylate-cyclase et ensuite par le GMP cyclique. La toxine thermolabile entrane une diarrhe par un mcanisme similaire, sauf quelle agit par lintermdiaire de ladnylcyclase et de lAMP cyclique. Aprs une priode dincubation de 24 48 heures, la maladie se manifeste par des douleurs abdominales hautes, suivies dune diarrhe aqueuse. Linfection peut tre bnigne avec seulement quelques selles liquides ou au contraire tre grave et ressembler au cholra. Le traitement est symptomatique; lantibiothrapie nest pas efficace et en plus, elle risque de favoriser lmergence de souches rsistantes dECET. Vibrio parahaemolyticus se trouve dans les poissons et les fruits de mer (mollusques) et peut causer une diarrhe la suite de leur ingestion sils sont consomms crus. Lentreposage de produits mal rfrigrs pendant plusieurs heures est la cause courante de la majorit des closions. Lapparition dune diarrhe aqueuse et fulgurante est la principale manifestation de linfection qui
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saccompagne aussi de crampes abdominales, de nauses et de vomissements. La fivre et les frissons se produisent dans 25 % des cas. La maladie est brve, sa dure mdiane tant de trois jours. Le traitement est symptomatique et lantibiothrapie nest pas indique. Aprs avoir t ingr, Shigella dysenteriae attaque le clon tout en pargnant lestomac et lintestin grle. Les shigelles adhrent la surface de la muqueuse, puis y pntrent et se multiplient dans les cellules pithliales en se dplaant latralement travers le cytoplasme vers les cellules adjacentes, grce des prolongements semblables des filopodes. Il est rare que ces bactries pntrent la muqueuse intestinale et encore plus rare quelles envahissent la circulation sanguine. Quelles soient fixes la muqueuse ou quelles aient pntr la cellule, les shigelles produisent des toxines. Mme un petit inoculum de 200 bactries seulement (comparativement plus de 107 pour Salmonella) provoque des crampes abdominales, des brlures rectales, de la fivre et de multiples selles sanguinolentes et mucodes de petit volume. Les principales complications intestinales sont la perforation et la dperdition protique grave, mais dautres complications gnrales peuvent aussi se produire, comme les symptmes respiratoires, le mningisme, les convulsions, le syndrome hmolytico-urmique, larthrite et les ruptions cutanes. Lampicilline, raison de 500 mg 4 f.p.j., ou le co-trimoxazole raison de deux comprims 2 f.p.j., pendant cinq jours, est le traitement de choix. Il convient de signaler que lamoxicilline nest pas efficace contre la shigellose. Lempoisonnement alimentaire Salmonella serait attribuable une entrotoxine semblable celle de Staphylococcus aureus, mais cette entrotoxine na pu tre identifie jusqu maintenant. De 12 36 heures aprs lingestion daliments contamins (en gnral de la volaille), la personne se met subitement souffrir de maux de tte, de frissons et de douleurs abdominales qui saccompagnent de nauses, de vomissements et de diarrhe. Ces symptmes peuvent persister de un quatre jours pour finalement disparatre. Dans les cas de gastro-entrite Salmonella non typhodique, lantibiothrapie na pas russi modifier le taux de gurison. En fait, elle augmente la dure de l tat de porteur de la bactrie dans lintestin et est donc contre-indique. Les diarrhes Campylobacter jejuni sont plus frquentes que les diarrhes causes par les salmonelles et les shigelles. La consommation daliments mal cuits ou contamins cause linfection. La bactrie se fixe la muqueuse et libre une entrotoxine qui dtruit lpithlium environnant. Sur le plan clinique, on constate souvent un prodrome caractris par des symptmes gnraux, des maux de tte et une sensation de malaise gnral. La maladie diarrhique prolonge sensuit, souvent en deux phases. La phase initiale se caractrisant par une diarrhe sanglante suivie dune lgre amlioration et la seconde phase, par une aggravation de la diarrhe. La maladie dure en gnral
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moins dune semaine, mme si les symptmes peuvent persister plus longtemps; les rcidives surviennent dans jusqu 25 % des cas. Le traitement optimal consiste administrer de lrythromycine, raison de 500 mg 4 f.p.j., pendant sept jours. Yersinia enterocolitica se transmet souvent aux humains par les animaux de compagnie ou par lingestion daliments contamins. Le microorganisme envahit les cellules pithliales et produit une entrotoxine. Sur le plan clinique, le spectre de la maladie va de la simple gastro-entrite lilite et la colite invasives qui doivent tre diffrencies de la maladie de Crohn ou de la colite ulcreuse (chapitre 9). Ce microorganisme cause de la diarrhe, particulirement chez les enfants de moins de cinq ans. Les enfants de plus de cinq ans peuvent prsenter une adnite msentrique accompagne dilite pouvant simuler une appendicite aigu. Chez les adultes, Yersinia est moins susceptible dtre pathogne; mais, le cas chant, il produit un pisode diarrhique aigu et peut tre suivi de symptmes articulaires et dune ruption cutane (rythme noueux) deux ou trois semaines plus tard. Le traitement est symptomatique, car les antibiotiques ne semblent pas modifier lvolution de linfection gastro-intestinale. Clostridium dificile cause une colite secondaire ladministration dantibiotiques (section 10.4). 10.1.2.2 Gastro-entrite bactrienne invasive Certaines souches dE. coli sont pathognes et produisent une maladie qui ne peut tre distingue de la shigellose. On a isol E. coli 0157:H7 dans des selles de patients prsentant une maladie diarrhique cliniquement reconnue comme une colite hmorragique . Linfection a t retrace et attribue de la viande hache contamine et provenant de sources varies, y compris dimportantes chanes internationales de restaurants. Linfection par E. coli 0157:H7 peut se compliquer dun purpura thrombocytopnique thrombotique ou dun syndrome hmolytique et urmique parfois fatal. Lingestion du microorganisme entrane des crampes abdominales graves et de la fivre, qui sont suivies dans les 24 heures dune diarrhe sanglante qui dure de cinq sept jours. Comme le micro-organisme nest prsent dans les selles que pendant un trs court laps de temps, il est important dobtenir des selles le plus tt possible pour poser le diagnostic. Le traitement est symptomatique, car les antibiotiques ne semblent pas modifier lvolution de la maladie. Dans les cas graves o il y a possibilit de mgaclon toxique, ladministration dantibiotiques par voie systmique est indique. Des salmonelles de prs de 1 700 srotypes et leurs variantes peuvent tre pathognes chez ltre humain. Il faut une quantit denviron 107 109 de microorganismes pour produire une maladie clinique. Les salmonelles
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TABLEAU 10. Diarrhe des voyageurs Recommandations thrapeutiques Recommandations gnrales viter de consommer des cubes de glace, des lgumes et des fruits crus, du poisson et des fruits de mer crus et des aliments non rfrigrs. Boire de la bire ou des boissons gazeuses embouteilles et faire bouillir leau. Boire des liquides de remplacement au moment de crises aigus. viter les mdicaments offerts sur place en vente libre contre les crises aigus. Recommandations particulires Pour le soulagement symptomatique de la crise aigu : Diphnoxylate 1 comprim 2,5 mg aprs chaque selle, jusqu concurrence de 8 comprims par jour Lopramide 1 capsule 2,0 mg aprs chaque selle, jusqu concurrence de 8 capsules par jour Pepto-Bismol 30 mL intervalle de 30 min - 8 doses Pour diminuer lintensit de la crise aigu : Co-trimoxazole 1 comprim p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Doxycycline 100 mg p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Mesures prventives : Non recommandes, sauf pour les immunodficients ou les sujets atteints dune maladie chronique. Dans les cas indiqus : Co-trimoxazole 1 comprim p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Doxycycline 100 mg p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Ciprofloxacine 500 mg p.o. 2 f.p.j. - 7 jours
envahissent la muqueuse de lintestin grle et celle du clon en particulier. Cette forme de gastro-entrite saccompagne de nauses et de vomissements suivis de crampes abdominales et dune diarrhe qui dure trois ou quatre jours pour disparatre graduellement. Dans 10 % des cas, une bactrimie se produit et, dans 5 % des cas, linfection se propage aux os, aux articulations et aux mninges. Certains tats concomitants peuvent augmenter le risque de salmonellose, notamment lanmie hmolytique, le cancer, limmunosuppression, lachlorhydrie et la colite ulcreuse. Le traitement demeure symptomatique dans les cas o la gastro-entrite Salmonella ne cause pas de complications, dautant plus que lantibiothrapie prolonge lhbergement des germes dans lintestin. Dans les cas de salmonellose complique, cest--dire lorsque le patient prsente des facteurs prdisposants ou une septicmie, ou dans les cas o le sujet est trs jeune ou trs g, on administrera de lampicilline ou du co-trimoxazole. 10.1.2.3 Gastro-entrite bactrienne aux mcanismes inconnus La diarrhe cause par des souches dE. coli entrohmorragiques a tendance
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survenir chez les nouveau-ns et les jeunes enfants. Les enfants plus gs et les adultes nen souffrent quoccasionnellement. Le mcanisme pathogne de cette diarrhe nest pas lucid, mais ladhrence des microorganismes aux cellules pithliales de lintestin semble causer des lsions intestinales. Il ny a pas vritablement lieu dinstituer un traitement spcifique, sauf chez les nouveau-ns en pouponnire, lorsquil y a pidmie. Les aminosides non absorbables administrs par voie orale constituent alors le traitement de choix.
10.1.3 DIARRHE DES VOYAGEURS La diarrhe des voyageurs est un syndrome qui se caractrise par une augmentation de lmission de selles mal formes, soit quatre ou cinq selles liquides par jour. Les crampes abdominales, les nauses, le ballonnement, les besoins imprieux, la fivre et les malaises sont les symptmes les plus frquents. La diarrhe des voyageurs commence souvent abruptement au cours du voyage ou peu de temps aprs le retour la maison et se rsorbe en gnral delle-mme, aprs trois ou quatre jours. Dix pour cent des infections durent plus dune semaine, environ 2 % plus dun mois, et trs peu, plus de trois mois. Escherichia coli entrotoxinogne (ECET) est le microorganisme pathogne le plus frquemment isol dans la diarrhe des voyageurs. Les germes adhrent la paroi de lintestin grle o ils se multiplient et produisent une entrotoxine qui entrane la scrtion de liquide et, finalement, la diarrhe. La gastro-entrite Salmonella, la dysenterie Shigella et les virus entropathognes (rotavirus ou virus de type Norwalk) sont aussi responsables de la diarrhe des voyageurs, une frquence moindre. Comme la diarrhe des voyageurs est en gnral bnigne et quelle se rsorbe delle-mme sans traitement, celui-ci est facultatif (tableau 10). Le rle de la prophylaxie est imprcis. Les prparations de bismuth sont utiles, mais leur usage est limit cause de leur got et de la ncessit de prendre des doses leves. Lantibiothrapie prophylactique peut rduire les risques de diarrhe, mais elle saccompagne aussi de risques.
10.2 Gastro-entrite virale Au moins deux groupes de virus peuvent causer une maladie diarrhique aigu.
10.2.1 VIRUS DE NORWALK Le virus de Norwalk cause un syndrome qui se rsorbe de lui-mme et qui touche les enfants et les adultes, principalement en hiver. La priode dincubation est de 24 48 heures; elle est suivie dune association variable de symptmes pouvant inclure de la fivre, de lanorexie, des nauses, des vomissements, des myalgies, des douleurs abdominales et de la diarrhe; une gurison se produit spontanment au bout de deux ou trois jours.
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Limmunolectroscopie de filtrats de selles rvle la prsence caractristique de particules virales de 27 nm (agent Norwalk). Aucun traitement spcifique nest connu. Les vomissements traduisent un retard de la vidange gastrique; il ny a pas de caractristiques morphologiques de la gastrite.
10.2.2 ROTAVIRUS Les rotavirus sont les causes les plus frquentes de gastro-entrite non bactrienne aigu chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les rotavirus envahissent les cellules pithliales de la muqueuse, et la maladie qui en rsulte est plus grave que celle cause par le virus de Norwalk. Une infection rotavirus ncessite souvent une hospitalisation et ladministration de soluts par voie intraveineuse. Ce type dinfection survient principalement chez les enfants gs de 6 24 mois, et presque toujours en hiver. Lexcrtion du virus est maximale trois ou quatre jours aprs le dbut des symptmes et disparat trois ou quatre jours plus tard. La grande stabilit du virus et le grand nombre de particules virales excrtes dans lenvironnement rendent la propagation invitable, et le risque de transmission secondaire est lev chez les sujets prdisposs. Par exemple, 20 % des infections rotavirus diagnostiques dans des hpitaux pour enfants sont contractes lhpital. La majorit des enfants plus gs ou les adultes ont des anticorps aux rotavirus, de sorte que les infections subsquentes sont en gnral peu prononces.
10.3 Entrites parasitaires Les parasites qui infectent lintestin peuvent se rpartir en trois grands groupes : les protozoaires, les vers ronds et les vers plats. Les vers plats peuvent leur tour tre classs en cestodes (tnia) et en trmatodes (douves). Nous naborderons dans ce chapitre que les quelques protozoaires observs chez des sujets canadiens immunocomptents (les infections survenant chez les personnes immunodprimes sont discutes au chapitre 8).
10.3.1 GIARDIA LAMBLIA La giardiase, ou parasitose Giardia lamblia, est endmique dans bien des rgions du monde, y compris le Canada. De une trois semaines aprs avoir t contracte, la maladie apparat subitement et se rsorbe delle-mme en trois ou quatre jours. Elle peut toutefois provoquer une diarrhe chronique pisodique accompagne de ballonnement et, parfois, de statorrhe et de malabsorption ressemblant sur le plan clinique la maladie cliaque. Le diagnostic sappuie sur lidentification du parasite; on le trouve dans les selles denviron 50 % des patients et dans 90 % des biopsies de lintestin grleexamines au microscope aprs une prparation histologique adquate
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FIGURES 15 A ET B. Aspect typique de la giardiase en coupe transversale fort grossissement. La forme en croissant et le double noyau sont caractristiques. Lune des coupes permet de voir une section longitudinale de lorganisme (flche); il prsente la forme en poire plus familire des frottis. Un seul des deux noyaux est visible.
(figure 15 A et B). Le traitement de choix tant chez les patients asymptomatiques que symptomatiques est le mtronidazole, raison de 250 mg 3 f.p.j., pendant sept jours. Il faut parfois rpter le traitement pour liminer compltement le parasite. La quinacrine, raison de 100 mg 3 f.p .j., pendant sept jours, est aussi efficace.
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10.3.2 AMIBIASE Lamibiase est une maladie aigu et chronique cause par Entamoeba histolytica. Mme si de nombreuses espces damibes vivent dans lintestin chez ltre humain, E. histolytica semble tre la seule espce qui lui soit pathogne. Ses manifestations sont trs variables et vont de ltat de porteur asymptomatique la forme svre et fulminante de la maladie, qui saccompagne dune inflammation et dulcrations de la muqueuse. Chez les patients asymptomatiques, on ne trouve que les kystes dans les selles, sans signe denvahissement tissulaire. Comme les kystes rsistent lenvironnement extrieur, la maladie peut tre transmise par des individus qui ignorent leur potentiel infectieux. Par contre, les patients atteints dune amibiase aigu ou chronique invasive abritent, sous la forme trophozote, de lamibe qui est incapable de survivre en dehors de lhte. Lamibiase aigu se manifeste par une diarrhe associe avec lmission de sang et de mucus, et par des douleurs abdominales plus ou moins prononces. Sous sa forme la plus grave, lamibiase imite la colite ulcreuse fulminante, et peut progresser vers la dilatation toxique (mgaclon toxique) et la perforation du clon. Durant la phase aigu, les trophozotes peuvent tre dcels dans les selles, dans les biopsies dexulcrations rectales peu profondes ou sur des frottis de mucus rectal. Les manifestations infectieuses chroniques de lamibiase peuvent apparatre de nombreuses annes aprs que la personne a quitt la rgion endmique. La personne prsente alors des symptmes intestinaux non spcifiques et, parfois, des changements radiologiques de lintestin grle distal et du clon qui imitent la colite ulcreuse, le cancer ou la tuberculose. Le diagnostic require la recherche de trophozotes dans les selles. Lpreuve dhmagglutination indirecte est particulirement valable comme outil complmentaire pour confirmer le diagnostic chez les patients qui prsentent la forme invasive de la maladie. Les complications intestinales de lamibiase comprennent lhmorragie intestinale massive, qui est rare; la formation, nimporte o dans le clon, dun ambome pouvant causer une occlusion ou une intussusception; la formation dune stnose permanente au cours de la phase de gurison et la colite postdysentrique qui, en gnral, disparat au fil des semaines ou des mois, sans traitement spcifique. La dissmination gnrale de lamibe peut atteindre dautres organes, comme le cerveau, les poumons, le pricarde et le foie. Labcs hpatique est la forme extra-intestinale la plus frquente de lamibiase. Les agents thrapeutiques utiliss pour le traitement de lamibiase agissent sur des siges prcis : dans la lumire intestinale, dans la paroi intestinale ou dans tout lorganisme. Le traitement doit donc tre individualis selon le sige
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FIGURE 16. Micrographie lectronique de Cryptosporidium dans lintestin grle montrant la situation intracellulaire mais extracytoplasmique caractristique de lorganisme.
de la maladie. Les porteurs asymptomatiques seront traits par de liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours; cet agent est efficace contre les amibes prsentes dans la lumire intestinale. La maladie aigu ou chronique rpondra bien au mtronidazole, raison de 750 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours. Cependant, comme le mtronidazole est moins efficace contre les amibes prsentes dans la lumire intestinale, il faut ajouter de liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours.
10.3.3 CRYPTOSPORIDIUM Le protozoaire Cryptosporidium appartient au sous-groupe Coccidia. Chez les personnes immunocomptentes, linfection se manifeste par un tat diarrhique transitoire qui dure de un sept jours et se rsorbe de lui-mme. Les adultes sont moins affects que les jeunes enfants. Dans la majorit des cas, la maladie est bnigne et on na pas recours au mdecin. En cas dimmunodficience (p. ex. dans le cas du sida, de noplasie, dhypogammaglobulinmie ou dune infection virale concomitante), une diarrhe aqueuse chronique persistante peut sinstaller. Le diagnostic est confirm par la prsence dovocytes dans les selles, ou mieux encore, par une biopsie de la muqueuse et lexamen des microvillosits la recherche dinclusions dovocytes de Cryptosporidium (figure 16). On ne connat lheure actuelle aucun traitement efficace contre la cryp-
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tosporidiose. La spiramycine et le colostrum bovin hyperimmun sont pour linstant employs titre exprimental, de mme que la thalidomide. 10.4 Diarrhe mdicamenteuse Comme presque tous les mdicaments peuvent causer de la diarrhe, la premire question poser au patient qui en souffre est : Quels mdicaments (prescrits ou non) prenez-vous actuellement? Dans le cas de diarrhe mdicamenteuse, il suffit souvent de cesser de prendre le mdicament. Mme si de nombreux mdicaments peuvent causer de la diarrhe, les manires dont ils la provoquent sont peu connues. Les causes frquentes de la diarrhe mdicamenteuse et les mcanismes pathognes seront traits ci-dessous.
10.4.1 DIARRHE ET COLITE PSEUDOMEMBRANEUSE LIES LANTIBIOTHRAPIE Les antibiotiques sont la cause la plus frquente de diarrhe mdicamenteuse qui, dans de nombreux cas, disparat spontanment. Lapparition dune colite pseudomembraneuse en association avec lantibiothrapie peut savrer grave et pourrait mme parfois tre mortelle. La colite pseudomembraneuse peut survenir aprs ladministration de presque nimporte quel antibiotique. Elle peut survenir plusieurs mois aprs une exposition aux antibiotiques et, dans de rares cas, apparatre sans quil y ait eu emploi dantibiotiques. La frquence des pisodes de diarrhe ou de colite ne semble pas tre lie la dose dantibiotique ni la voie dadministration de lantibiotique. Les symptmes peuvent se dclarer pendant lantibiothrapie ou dans les six semaines qui suivent larrt du traitement. Lge avanc est pour le moment le seul facteur de risque que lon soit parvenu recenser. La diarrhe est habituellement liquide et saccompagne de mucus. Lhmorragie franche est rare. La diarrhe peut tre dbilitante, avec plus de 30 missions fcales en 24 heures. Elle peut saccompagner de douleurs abdominales dintensit variable et de fivre bnigne. Selon la gravit de la diarrhe et la quantit de liquide perdue, lhypotension, le choc et mme la mort ont t signals. Chez de nombreux patients, la diarrhe gurit spontanment larrt de lantibiothrapie. Par contre, des examens plus pousss sont ncessaires dans les cas suivants : une diarrhe grave associe avec des symptmes gnraux et une diarrhe persistante malgr larrt de lantibiothrapie responsable. En rgle gnrale, une anamnse prcise suffit voquer le diagnostic de colite pseudomembraneuse et une sigmodoscopie suffit le confirmer. La prsence dimportantes quantits de mucus et de pseudo membranes blanches et saillantes typiques de la sigmodoscopie est un trait caractristique. Les biopsies sont utiles pour confirmer le diagnostic (figure 17, A et B). Le clon distal est touch chez la majorit des patients, de sorte que la sigmodoscopie
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FIGURES 17A ET B. Les zones blanches confluentes de la colite pseudomembraneuse sont typiques. Dans la Figure 17B, la pseudomembrane semble slever comme un volcan partir dune rgion atteinte de la muqueuse; elle est constitue dun exsudat de fibrine et de polynuclaires neutrophiles.
est en gnral suffisante. Parfois, les lsions pseudomembraneuses ne sont prsentes que dans le clon droit et une coloscopie est alors ncessaire pour les mettre en vidence. Le diagnostic est confirm par lisolement de la toxine de C. difficile dans les selles. Sil est certain que la diarrhe na pas dautres causes, le traitement peut dbuter en attendant les rsultats des preuves, bien quil
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soit habituellement possible de procder rapidement une sigmodoscopie afin de mettre en vidence les pseudomembranes. Si les symptmes se rsorbent avec linterruption de lantibiothrapie, aucun traitement supplmentaire nest indiqu. Dans les cas bnins, ladministration de mtronidazole par voie orale, raison de 250 mg 3 f.p.j., pendant 7 10 jours, est efficace. Dans les cas plus graves qui requirent une hospitalisation, le mdicament de choix est la vancomycine, raison de 125 mg par voie orale, 4 f.p.j., pendant 14 jours. La vancomycine est mal absorbe, et les effets toxiques sur le systme nerveux central et sur les reins sont rares. Le cot lev de cette antibiothrapie en limite lusage, mme si le taux dradication est lev. Si le traitement par voie orale est impossible, comme dans le cas dun ilus grave ou dune intervention chirurgicale rcente, on optera pour le mtronidazole par voie parentrale. Environ 20 % des patients traits connatront une rcidive des symptmes, de la colite pseudomembraneuse ou de linfection par C. difficile, habituellement dans les 4 21 jours suivant linterruption du traitement. On rptera alors le traitement par le mtronidazole ou la vancomycine. La cholestyramine (Questran) se lie la toxine et peut soulager les symptmes mme si elle nlimine pas le microorganisme.
10.4.2 ANTIACIDES AU MAGNSIUM En rgle gnrale, la diarrhe osmotique cause par Mg2+ est lgre et peut mme tre apprcie des patients pralablement constips. Il suffit de remplacer lantiacide au magnsium par un antiacide laluminium (sans magnsium) pour remdier la situation. Lutilisation dantiacides est une cause frquente de diarrhe chez les patients dyspeptiques. Le magnsium peut galement tre employ par de rares patients atteints du syndrome de Mnchausen pour produire une diarrhe en qute dun traitement pour des problmes quils ont eux mmes provoqus. 10.4.3 ANTIARYTHMIQUES Les antiarythmiques associs le plus souvent avec la diarrhe sont la quinidine, le procanamide et le disopyramide. Le mcanisme en cause est inconnu. La substitution de lantiarythmique par un autre peut supprimer la diarrhe. 10.4.4 AUTRES MDICAMENTS La colchicine est souvent administre dans les cas aigus de goutte. La diarrhe est un effet secondaire courant de ce mdicament; elle disparat linterruption du traitement. L encore, le mcanisme en cause est inconnu, mais il pourrait tre li leffet cytotoxique de la colchicine sur lintestin. Les antimtabolites, comme le mthotrexate, causent souvent de la diarrhe la suite dune lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon. Cette diarrhe peut tre dbilitante et difficile matriser mais, mis part la rhydratation et linterruption
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du traitement, on a recours tres peu dautres solutions.
11. DIARRHE CHRONIQUE

11.1 Pathogense Il y a au moins quatre mcanismes de base lorigine de la diarrhe chronique, savoir des facteurs osmotiques, scrtoires et exudatifs et un transit intestinal anormal (tableau 11). Si la diarrhe cesse ltat de jene, on peut souponner une origine osmotique de la diarrhe. Il peut y avoir un trou osmotique notable dans leau des selles mais, dans des circonstances cliniques normales, on ne le mesure pas. Elle peut survenir, par exemple, la suite de lingestion de lait chez des sujets prsentant une carence en lactase, aprs la prise de mdicaments comme des laxatifs ou des antiacides, ou encore la suite de la consommation excessive de succdans de sucre qui renferment des alcools polycycliques, tels le sorbitol et le mannitol. Si la diarrhe persiste mme ltat de jene, par exemple la nuit, lorsque le patient est rveill par une diarrhe, il sagit plutt dune diarrhe scrtoire. Elle est en gnral attribuable linfection ou linflammation associe avec des bactries toxignes invasives. La diarrhe scrtoire peut aussi tre cause par le dversement dune quantit excessive dacides biliaires dans le clon (entropathie cholrtique) ou par leffet cathartique des acides gras hydroxyls produits par laction de la flore bactrienne intestinale sur les graisses mal absorbes. Il est trs rare que la diarrhe scrtoire soit due un scrtagogue intestinal produit par une tumeur (p. ex. le VIP [VIP = vaso-active intestinal peptide ou peptide intestinal vasoactif] ou la gastrine scrts par une tumeur des ilts pancratiques). La diarrhe exsudative est cause par une lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon, qui gne labsorption du sel et de leau, et elle peut saccompagner de lexsudation de protines sriques, de sang, de mucus et de cellules desquames. Cette diarrhe survient dans les atteintes infectieuses, inflammatoires et noplasiques. Enfin, la diarrhe peut tre secondaire des troubles de la motilit intestinale causs par lhyperthyrodie ou la neuropathie diabtique. La sclrodermie entrane une prolifration bactrienne et la statorrhe, tout comme lacclration du transit observe dans les cas dhyperthyrodie. Le mcanisme de cette diarrhe dans ces tats particuliers relve en fait dune combinaison de facteurs pouvant inclure une prolifration bactrienne, une dperdition des sels biliaires ou des troubles de motilit (ralentissement ou acclration du transit intestinal).
11.1.1 DIARRHE OSMOTIQUE La rtention des molcules des substances dissoutes dans la lumire intesti-
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TABLEAU 11. Mcanismes physiopathologiques de la diarrhe chronique Trouble principal Osmotique* Mcanismes probables Ingestion Maldigestion Malabsorption Transit intestinal anormal Transit lent (syndrome de lanse borgne) dure de contact excessive Transit rapide dure de contact insuffisante Scrtoire** Entrotoxines bactriennes Scrtagogues Exemples / Affections associes Antiacides, laxatifs Insuffisance pancratique, carence en disaccharidases Malabsorption des glucides, diarrhe chlore congnitale Fistules, rtrcissements semblables ceux quentrane la maladie de Crohn, neuropathie diabtique Rsection intestinale, hyperthyrodie, clon irritable Vibrio cholerae, E. coli entrotoxinogne Acides biliaires, acides gras, thanol, prostaglandines, phnolphtaline, sulfosuccinate de dioctyl sodium, VIP, gastrine, calcitonine Colite ulcreuse, maladie de Crohn
Exsudatif
Passage accru des liquides dans la lumire
* Voir le tableau 12. ** Voir le tableau 13.
nale gnre des forces osmotiques qui retardent labsorption normale de leau (tableau 12). On peut citer comme exemples pratiques les glucides ou les ions bivalents mal absorbs, dont le phosphate, le sulfate et le magnsium, qui sont les composs laxatifs de plusieurs antiacides courants et des purgatifs salins. Comme les pores par lesquels les ions sont absorbs sont trs fortement chargs, ces ions polyvalents tendent tre absorbs lentement. Ils saccumulent donc dans la lumire intestinale, augmentent losmolalit et retardent ainsi labsorption normale de leau, ou peuvent mme extraire leau de la circulation pour lamener dans la lumire intestinale. Les glucides forment lautre groupe principal dagents osmotiques; certains sont mal absorbs par tout le monde. Ainsi, le lactulose a t mis au point comme cathartique sous forme de disaccharide qui ne peut tre hydrolys ni absorb. Laction du lactulose imite les effets dune carence primaire en lactase, tat qui se dveloppe habituellement aprs le sevrage laitier pour la majorit des Canadiens originaires de lAfrique, des Carabes ou de lAsie, ainsi que pour 30 % des personnes dascendance sud-europenne. Le lactose non absorb
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TABLEAU 12. Causes de la diarrhe osmotique Glucides Carence en disaccharidases spcifiques Malabsorption du glucose-galactose Malabsorption du fructose Ingestion de mannitol, de sorbitol (diarrhe de la gomme mcher ) Traitement au lactulose Ions bivalents Sulfate de magnsium (sels dEpsom) Sulfate de sodium Phosphate de sodium Citrate de sodium Antiacides renfermant du magnsium
agit en retenant leau dans lintestin grle. En fait, toute maladie qui perturbe labsorption des glucides provoque une diarrhe osmotique (p. ex. une maladie pancratique qui gne la digestion intraluminale ou une maladie de lintestin grle qui entrane une carence primaire ou secondaire en disaccharidases). Comme les glucides ne sont pas inertes dans le clon, leur mtabolisme contribue augmenter les forces osmotiques. Une fois que les glucides ont atteint la flore fcale, il se produit une fermentation anarobie (figure 13). Les produits intermdiaires de cette fermentation sont lthanol et les acides lactique, formique et succinique. Ces produits sont par la suite dgrads divers degrs. Les gaz CO2 et H2 sont rapidement absorbs et le CO2 augmente dans lair expir. (Le H2 expir est le principe sur lequel se fonde le test respiratoire de lhydrogne dcrit prcdemment.) Une production excessive de gaz cause des borborygmes et des flatulences riches en H2. Des acides gras chane courte (AGCC) sont aussi produits (acides actique, propionique et butyrique); ils sont responsables de lacidification des selles observe dans la diarrhe cause par une malabsorption des glucides. La perte calorique due la malabsorption des glucides est attnue dans la mesure o les acides gras chane courte sont absorbs dans le clon (o ils peuvent servir de nutriments aux colonocytes), ce qui permet de rcuprer certains glucides mal absorbs qui pntrent dans le clon. Voici les consquences de la malabsorption. Avec une altration mineure de labsorption des sucres, la fermentation dans le clon est complte et seulement de petites quantits de soluts en excs sont prsentes dans leau des selles. Le volume et le pH des selles ne changent pas de faon marque au dbut, et jusquaux trois quarts de lnergie du glucose est rcupre par
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lorganisme sous la forme dacides gras chane courte ( rcupration par le clon ). mesure que la malabsorption des glucides augmente, plus dacides gras chane courte sont forms que ne peuvent tre rabsorbs, do une diarrhe attribuable la prsence dacides gras chane courte actifs sur le plan osmotique. Le pH des selles commence donc baisser, ce qui provoque une diminution de leffet de rcupration dans le clon. Sur le plan clinique, une diarrhe osmotique disparat si le patient arrte de consommer la substance dissoute mal absorbe. Lanalyse des selles ne doit rvler ni graisses, ni globules rouges, ni globules blancs. Bien que rarement mesur, il pourrait y avoir un trou osmotique positif, cest--dire que losmolalit des selles, moins le Na+ des selles, plus le K+ des selles multipli par 2 (multipli par 2 pour tenir compte des anions), est suprieure 50, limportance du trou osmotique tant peu prs quivalente la concentration des substances dissoutes mal absorbes dans leau fcale.
11.1.2 TRANSIT INTESTINAL ET DIARRHE Le rythme lectrique de base de lintestin grle modifie lexcitabilit des cellules musculaires. Le profil de la motilit de lintestin grle consiste en trois types essentiels dactivit : 1) complexes migrants moteurs (CMM), salves priodiques dactivit contractile qui durent au moins cinq minutes, spares par des priodes de repos, et qui semblent se propager lentement dans lintestin grle une vitesse infrieure 5 cm/min; 2) rythme minuscule compos de groupes rguliers de 3 10 contractions qui se manifestent des intervalles de une deux minutes, spars par des priodes de repos, et qui descendent rapidement dans lintestin grle une vitesse de 60 120 cm/min; 3) complexe de potentiel daction migrant, constitu dune seule contraction annulaire ou dun seul potentiel de pointe qui se propage dans lintestin une vitesse dpassant 90 cm/min. Toutes ces formes de motilit de lintestin grle dterminent la vitesse de dplacement des matires dans lintestin, donc lacheminement des matires fcales vers lanus. La motricit gastro-intestinale dtermine aussi le temps de transit, donc la dure de contact entre le contenu intestinal, les enzymes digestives et lpithlium absorbant. Une acclration du transit intestinal provoque la diarrhe en limitant la digestion et labsorption. La comprhension de la diarrhe lie la motilit intestinale reste limite. Lhomme ne dispose que de mesures rudimentaires pour valuer lactivit myolectrique de lintestin grle. Les seuls moyens dvaluation clinique pour mesurer le temps de transit oral-anal sont les marqueurs radio-isotopiques, les morceaux de tube radio-opaques ou les marqueurs glucidiques non absorbables. Mme lvaluation de la motilit de lintestin grle, contrairement la motilit de lsophage, nest encore quun outil de recherche.
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La valvule ilo-ccale joue un rle important dans le fonctionnement des intestins. Le sphincter ilo-ccal stend sur 4 cm la jonction de lintestin grle distal et produit une zone de haute pression denviron 20 mmHg. La distension de lilon entrane une diminution de la pression au sphincter ilo-ccal, tandis que la distension du clon entrane une augmentation de la pression dans cette rgion. La valvule ilo-ccale ralentit le transit intestinal et prvient le reflux du clon. Par ce mcanisme, la valvule ilo-ccale joue un rle important dans la rgulation du transit intestinal. Lablation chirurgicale de la valvule ilo-ccale se traduira par un syndrome durgences intestinales et par le risque de prolifration bactrienne en raison du reflux fcal. Les troubles qui diminuent le pristaltisme peuvent favoriser la prolifration bactrienne dans lintestin grle et ainsi causer de la diarrhe. Enfin, une vidange prmature du clon, cause de son contenu anormal ou de son irritabilit (inflammation) intrinsque, entrane une diminution du contact entre la muqueuse et le contenu intraluminal et, par consquent, une augmentation de la frquence et de la fluidit des selles.
11.1.3 DIARRHE SCRTOIRE En temps normal, lintestin grle scrte et absorbe les liquides et les lectrolytes. La vitesse de scrtion tant plus lente que la vitesse dabsorption, leffet net des processus de transport dans lintestin grle se traduit par une absorption des liquides. Il sagit l dun concept fondamental, lequel signifie quun facteur physiopathologique peut rduire la vitesse dabsorption dune des deux faons suivantes : en stimulant la scrtion ou en inhibant labsorption. Ces deux mcanismes peuvent causer, ensemble ou sparment, une diarrhe scrtoire sur le plan clinique, et il nest habituellement pas possible, de dterminer quel est le mcanisme prdominant. des fins cliniques, il semble prfrable de considrer ensemble linhibition de labsorption des ions et la stimulation de leur scrtion. Le prototype de la diarrhe scrtoire est la diarrhe cause par le Vibrio cholerae; sa description clinique a tout dabord suscit de lintrt au point de vue de la scrtion comme un mcanisme en cause de la diarrhe (tableau 13). Les scrtagogues bactriens peuvent se classer en deux grandes catgories. La premire regroupe les grosses protines thermolabiles (PM 84 000) dont lentrotoxine du cholra est le prototype. Ces toxines semblent stimuler la scrtion en activant ladnylcyclase de la muqueuse, ce qui a pour consquence daugmenter les concentrations dAMP cyclique dans la muqueuse. Le messager intracellulaire de la scrtion est moins bien dfini; lAMP cyclique serait important, mais il existe dautres tapes qui pourraient mettre en jeu les taux intracellulaires de Ca2+ et la protine rgulatrice du calcium, la calmoduline. La seconde catgorie de scrtagogues comprend les protines
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TABLEAU 13. Causes de la diarrhe scrtoire Mcanismes physiopathologiques Entrotoxines Scrtagogues circulants (VIP, calcitonine, prostaglandines, srotonine) Augmentation de la pression hydrostatique et tissulaire Hyperscrtion gastrique (syndrome de Zollinger-Ellison) Hyperscrtion pancratique Laxatifs (acide ricinolique, bisacodyl, phnolphtaline, oxyphnisatine, sulfosuccinate de dioctyl sodium, alos, sn, danthron) Sels biliaires Acides gras Syndromes cliniques Diarrhe scrtoire aigu Diarrhe scrtoire chronique Ingestion de laxatifs de manire clandestine Syndrome du cholra pancratique (VIP) Cancer mdullaire de la thyrode (calcitonine) Ganglioneurome, ganglioneuroblastome, neurofibrome Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrine) Syndrome carcinode malin (srotonine) Diarrhe scrtoire idiopathique Diarrhe chlore congnitale (certains cas) Adnome villeux scrtoire Atrophie complte des villosits de la muqueuse de lintestin grle Carence en niacine Lymphome intestinal Divers Obstruction intestinale Distension intestinale, ilus
de plus petite taille qui sont thermostables. La mieux connue est la toxine thermostable (TS) dE. coli qui serait capable de stimuler la scrtion en activant la guanylate-cyclase de la muqueuse, produisant ainsi une augmentation des taux de GMP cyclique dans la muqueuse. Les toxines bactriennes ne sont cependant quune partie du processus. La scrtion est aussi stimule dans des conditions exprimentales par les hormones, les peptides action locale (hormones paracrines), les facteurs luminaux (p. ex. les acides gras et les acides biliaires dihydroxyls), les neurotransmetteurs, les prostaglandines et les facteurs physiques (p. ex. la distension). Les acides biliaires et les acides gras non absorbs dans lintestin grle incitent le clon scrter des lectrolytes et de leau. Il reste toutefois lucider le ou les mcanismes prcis de cette stimulation. Les acides
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biliaires et les acides gras ont des effets multiples sur lintestin, dont la stimulation de la scrtion, laugmentation de la permabilit intestinale et des modifications morphologiques transitoires. Un ou plusieurs stimuli hormonaux peuvent amener lintestin grle scrter de leau et des lectrolytes en quantit massive. En gnral, le clon nest pas directement touch, mais il peut tre incapable dabsorber la quantit excessive deau quil reoit. La question cl, mais laquelle il est difficile de rpondre, est la suivante : Quelle est lhormone responsable? On peut souponner divers scrtagogues : le VIP (peptide intestinal vasoactif) dans le syndrome du cholra pancratique, la calcitonine dans le cancer mdullaire de la thyrode, la gastrine dans le syndrome de Zollinger-Ellison, la srotonine dans le syndrome carcinode malin, le glucagon dans le glucagonome. Les prostaglandines sont aussi de puissants stimulants de la scrtion intestinale. La diarrhe secondaire la scrtion intestinale stimule par les prostaglandines est un effet indsirable courant des analogues de prostaglandines administrs par voie orale. La distension intestinale secondaire une obstruction ou un ilus produit aussi un tat scrtoire local en amont de lobstruction. Ce mcanisme nest pas entirement lucid, mais il pourrait tre li des changements de permabilit (tant donn que les jonctions intracellulaires tanches ont t tires et brises) ainsi qu une stimulation directe, peut-tre neutre, des mcanismes scrtoires. Quatre caractristiques permettent de reconnatre sur le plan clinique la diarrhe scrtoire : 1) les selles sont aqueuses et leur volume est important, souvent suprieur 1 L/jour; 2) une mesure pourrait indiquer un trou osmolaire des selles infrieur 50 mOsm/L; 3) le trou osmolaire des selles mesur est infrieur 50 mOsm/L; 4) les selles ne contiennent pas de quantits excessives de graisses, de sang ou de pus, mais les patients en viennent souvent prsenter une dpltion hydrique, sodique et potassique. Le traitement consiste supprimer lagent causal. Divers agents empiriques qui influent sur le processus scrtoire (p. ex. la somatostatine, les inhibiteurs des prostaglandines, les phnothiazines, les antagonistes du calcium, les agonistes des rcepteurs 2-adrnergiques et le lithium) peuvent tre efficaces, mais leur utilisation doit tre rserve aux centres de recherche. La rhydratation laide dune solution glucose et saline administre par voie orale est utile pour maintenir lhydratation. Pour la diarrhe cause par les acides biliaires, la cholestyramine donne de bons rsultats, moins que le patient nait subi une rsection de lilum de plus de 100 cm. Dans ces cas (rsections > 100 cm), il se produira une statorrhe de mme quune dperdition de sels biliaires, et le traitement doit porter dabord sur la statorrhe.
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11.1.4 DIARRHE EXSUDATIVE Lexsudation est un concept nettement plus simple. La rupture de la structure de la paroi intestinale par une inflammation, des ulcrations diffuses, des infiltrations et des tumeurs fait augmenter les dbris cellulaires, le mucus, les protines sriques et le sang dans la lumire. Les effets sur le volume des selles sont plus prononcs si les lsions touchent le clon, tant donn que les mcanismes normaux dabsorption des liquides et des lectrolytes ne parviennent pas compenser laugmentation de volume du chyme. 11.1.5 DIARRHE INTENTIONNELLE Il faut toujours envisager la possibilit que la diarrhe soit intentionnelle chez un patient qui se plaint de diarrhe chronique et en prsence de rsultats ngatifs aux preuves de routine. En gnral, labus de laxatifs, de diurtiques et parfois dhormones thyrodiennes provoque la diarrhe. Il arrive souvent que la diarrhe soit suffisamment grave pour causer des dsquilibres lectrolytiques ou acido-basiques et de la dshydratation. Le diagnostic peut tre extrmement difficile poser, tant donn que lanamnse mne souvent de fausses pistes ou quelle ne peut tre obtenue. Les examens habituels (y compris la sigmodoscopie et les radiographies) seront en gnral ngatifs moins que le patient ne prenne un mdicament qui cause une mlanose colique (muqueuse pigmente brune), tel que les laxatifs danthracne base de sn ou dalos. Lanalyse des selles pour la recherche de Mg2+ ou de sn ajoute une simple alcalinisation des selles pour la mise en vidence de la couleur rose de la phnolphtaline peut rvler lagent responsable. La recherche de laxatifs et dautres mdicaments dans la chambre du patient est parfois la seule manire de mettre le doigt sur le problme et de poser le diagnostic, bien que cette faon de procder soit critique pour des raisons dthique. On doit donc prendre en considration les problmes thiques et le respect de lintimit du patient avant dentreprendre une fouille de la chambre ou des placards.
11.2 Examen du patient souffrant de diarrhe chronique Chez le patient souffrant de diarrhe chronique, une anamnse et un examen physique minutieux peuvent aider localiser la partie de lintestin qui est en cause (tableau 14). Bien quil y ait une superposition considrable de symptmes, il est parfois possible de diffrencier le grle du clon quant la cause de la diarrhe. Une maladie colorectale saccompagne souvent de petits mouvements sanguinolents frquents, avec tnesme et impriosit. Les maladies de lintestin grle (ou les maladies pancratiques) produisent souvent des selles claires, molles et volumineuses, qui sont rarement sanguinolentes ou accompagnes dimpriosit. Malgr la superposition de symptmes, cette
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TABLEAU 14. Causes et siges anatomiques de la diarrhe chronique Estomac Abus dantiacides* Hypergastrinmie, syndrome de Zollinger-Ellison Maladie cliaque manifeste postopratoire, carence en lactase ou insuffisance pancratique Syndrome de chasse postopratoire* Intestin grle Maladie de Crohn* Maladie cliaque* Lymphome Maladie de Whipple Infections bactriennes, virales et parasitaires* Altration de lintgrit intestinale : sclrodermie, amylose, diabte Clon Noplasie du clon* Syndrome du clon irritable* Maladies inflammatoires de lintestin* : colite ulcreuse, maladie de Crohn Mdicaments Antiacides* Antibiotiques* Alcool* Antimtabolites Laxatifs Drivs digitaliques Colchicine Causes mtaboliques Hyperthyrodie Hypoparathyrodie Maladie dAddison Diabte* Syndrome carcinode Vipome
*Cause frquente au sein du groupe.
dfinition clinique des caractristiques de la diarrhe peut tre utile pour viter la dmarche dite en aveugle , qui est moins productive.
12. DFICITS EN DISACCHARIDASES

Lintolrance aux disaccharides se dfinit comme un ensemble de symptmes
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caractristiques qui surviennent la suite de lingestion de disaccharides en quantits nutritionnelles normales, entranant une diarrhe symptomatique. Lintolrance aux disaccharidases est cause par un dficit dun ou de plusieurs disaccharidases, et certaines personnes peuvent en tre affectes sans prsenter des symptmes. Les glucides alimentaires atteignent la muqueuse de surface du jjunum sous forme disomaltose, de maltotriose et de trois disaccharides principaux : le maltose, le sucrose et le lactose. Le trhalose, disaccharide que lon trouve dans les jeunes champignons et dans certains insectes, est un lment mineur de lalimentation occidentale. Les dficits en disaccharidases peuvent tre primaires (hrditaires) ou secondaires (acquis). De faon caractristique, les dficits primaires, qui sont rares, ne mettent en jeu quune seule enzyme. Ce type de dficit est inn ( lexception de la forme courante de dficit en lactase qui fait son apparition lge adulte). Il nest pas associ avec une maladie intestinale et il est irrversible. Par contre, les dficits secondaires touchent en gnral toutes les disaccharidases. Ils peuvent se produire tout ge, sont associs avec une affection de la muqueuse de lintestin grle et peuvent disparatre la gurison de la maladie intestinale (p. ex. la maladie cliaque, les syndromes de stase ou lentrite aigu). tant donn que le dficit en lactase est peu frquent chez les Canadiens dascendance nordeuropenne, il faut procder aux preuves adquates pour exclure les causes secondaires telles que la maladie cliaque. Les manifestations cliniques du dficit enzymatique sexpriment par une diarrhe osmotique la suite de lingestion du disaccharide. Le patient souffre de crampes et de distension abdominale, qui sont soulags par lexpulsion de selles liquides et de flatuosits. La gravit de la diarrhe varie en fonction de lapport en disaccharides, de lampleur du dficit de lactivit enzymatique et de la maladie intestinale associe. Le diagnostic clinique peut tre confirm par dosage enzymatique direct, partir des biopsies de la muqueuse jjunale ou par des mthodes indirectes permettant de dtecter la malabsorption des disaccharides comme le test respiratoire de lhydrogne. Le traitement des dficits hrditaires se fait habituellement par des rgimes dexclusion. Les enfants et les adolescents dont les besoins nutritionnels sont levs et les adultes qui aiment le lait peuvent consommer du lait faible teneur en lactose. On peut aussi prparer un tel lait en ajoutant au lait ordinaire de la lactase de levure (offerte sur le march, Lactaid) et le rfrigrer pendant 24 heures. Le dficit en lactase hrditaire dapparition tardive ( lge adulte) est trs courant et probablement normal chez ltre humain. En effet, on constate chez la majorit des gens une diminution marque de lactivit de la lactase qui peut se manifester ds lge de deux ans chez certains groupes raciaux ou pendant ladolescence chez dautres groupes. Cest le rsultat de linhibition
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dorigine gntique de la synthse de la lactase par les cellules intestinales. Cependant, lactivit de la lactase est maintenue durant toute la vie adulte chez les personnes dont les anctres viennent de lEurope du Nord.
13. ENTROPATHIE PAR INTOLRANCE AU GLUTEN (MALADIE CLIAQUE)

Dans la maladie cliaque appele aussi sprue cliaque (entropathie provoque par le gluten ou entropathie par intolrance au gluten), la muqueuse de lintestin grle est endommage par les aliments renfermant du gluten, notamment ceux qui contiennent du bl, du seigle, de lorge et peut-tre de lavoine. La maladie se caractrise par une atteinte non spcifique et une malabsorption cliniquement significative de certains nutriments. Le mcanisme prcis de la toxicit du gluten est inconnu mais il comporte probablement des composantes gntique et immunologique. Le fractionnement des protines cralires montre que llment toxique pour la muqueuse intestinale est une partie de la molcule de gluten appele gliadine. Mme si la gliadine peut tre inactive dans un tube essai par dgradation enzymatique, au cours de la digestion, la gliadine est dgrade en peptides plus petits par la pepsine et la trypsine, sans perdre sa toxicit pour lhumain. Chez les personnes sensibles, les symptmes et les changements pathologiques se manifestent dans les 12 heures qui suivent la consommation de gluten. Le systme immunitaire joue aussi un rle. Lintestin grle des patients dont la maladie cliaque nest pas traite montre une augmentation des lymphocytes et des plasmocytes dans le chorion de la muqueuse ainsi que des lymphocytes dans lpithlium. Les analyses immunocytochimiques indiquent une augmentation des cellules qui produisent les IgA, les IgG et en particulier les IgM. On a aussi observ une hausse des taux sriques dIgA et une rduction des taux sriques dIgM; il semble quils reviennent la normale la suite du traitement de la maladie. Les tudes gntiques indiquent quenviron 10 % des parents au premier degr du patient sont porteurs asymptomatiques de la maladie. Les antignes HLA-B8 et HLA-DW3, en gnral associs un dsquilibre de liaison, se retrouvent chez 80 % des patients, comparativement 20 % dans la population gnrale. En outre, un antigne spcifique est prsent la surface des lymphocytes B chez environ 80 % des patients qui ont une maladie cliaque, par comparaison 10 % 15 % des tmoins. On trouve cet antigne chez tous les parents des patients atteints, ce qui suggre que lantigne est transmis par le mode autosomique rcessif. La maladie cliaque est galement prsente dans environ 2 % des cas de diabte insulino-dpendant.
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13.1 Caractristiques cliniques

13.1.1 MANIFESTATIONS CHEZ LENFANT Chez lenfant, les symptmes voquant la maladie cliaque apparaissent progressivement et se caractrisent par un ralentissement du dveloppement aprs lintroduction des crales dans lalimentation. Le bb affect est irritable, anorexique, ple et dcharn. Lexamen physique rvle une hypotonie gnrale et une distension abdominale. Les selles sont molles, volumineuses, nausabondes et de couleur glaise. Chez lenfant un peu plus vieux, les douleurs abdominales peuvent tre le premier symptme; elles sont parfois assez intenses pour causer une occlusion intestinale. Lenfant plus g souffre aussi danmie, de rachitisme et dun retard de croissance. Chez ladolescent, la maladie prsente trs souvent une phase latente. Mme si la maladie est relativement asymptomatique durant lenfance, les personnes affectes natteignent gnralement pas leur grandeur normale, restant plus petites que leurs frres ou soeurs. 13.1.2 MANIFESTATIONS CHEZ LADULTE La maladie cliaque peut se manifester tout ge, mme aprs 70 ans, mais elle survient habituellement, chez ladulte, entre 20 et 60 ans. Les symptmes classiques de diarrhe, de perte de poids, de malnutrition ou de perte osseuse (ostomalacie) sont devenus moins courants chez ladulte et ladolescent (tableau 15). Les manifestations subcliniques et lgres sont frquentes, survenant dans plus de 50 % des cas. Il peut ny avoir quune seule manifestation : anomalie hmatologique inexplique (carence en fer avec ou sans anmie, carence en folates, macrocytose), symptmes constitutionnels ou fatigue avec perte de poids minimale et aucun symptme intestinal, ou symptmes digestifs ou abdominaux lgers. Cette maladie est plus courante chez les personnes dascendance irlandaise ou cossaise, ou chez celles qui ont des antcdents familiaux. La diarrhe reste un symptme courant, mais de nombreux patients prsentent des habitudes de dfcation normales, avec des priodes de diarrhe et de constipation en alternance, ou souffrent de constipation seulement. La diarrhe est habituellement lgre, avec moins de trois selles par jour dans la plupart des cas. Les selles flottantes, qui constituent galement un phnomne courant chez les sujets en sant ayant beaucoup de gaz intestinaux sont rarement signales. En fait, il est plutt rare que lon observe des selles suggrant une statorrhe (selles mal formes, volumineuses et difficiles chasser de la cuvette, graisseuses, collantes, ples et nausabondes). Le symptme le plus courant est la fatigue; la flatulence, le borborygme, la distension et les crampes abdominales surviennent aussi frquemment. La perte de poids gnralement modre (moyenne de 10 kg) peut tre nulle
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TABLEAU 15. Manifestations Courantes Anmie Glossite Perte de poids / faiblesse Diarrhe / ballonnement Douleurs abdominales Symptmes intestinaux et extra-intestinaux de la maladie cliaque chez ladulte Causes ou carences probables Fer, folates, B12, pyridoxine Fer, folates Malassimilation bilan azot ngatif Malassimilation des graisses et des glucides Augmentation de la production de gaz intestinaux secondaire la malassimilation des glucides Vitamine A, folates Insuffisance surrnale associe Hypoprotinmie Vitamine D, calcium, magnsium Vitamine D, calcium Hypoprothrombinmie (vitamine K)
Occasionnelles Hyperkratose folliculaire et dermatite Troubles de pigmentation dme Ttanie Ostomalacie Purpura Rares Dgnrescence de la moelle pinire Nvrite priphrique Psychose et autres troubles psychologiques Affections malignes (en gnral lymphome de lintestin grle)
B12 B12, vitamine E, thiamine, pyridoxine B12; autres causes probables psychologiques Inconnues
dans les cas lgers. Les maladies osseuses (ostomalacie) et mtaboliques (ttanie) cliniquement manifestes sont devenues rares en raison des rgimes alimentaires gnreux en Occident, mais elles restent des signes cardinaux de la maladie cliaque. Lapparition dune intolrance au lactose chez un sujet dascendance nord-europenne constitue un indice diagnostique. En gnral, latteinte de la muqueuse dans la maladie cliaque va en saccentuant du duodnum jusquau jjuno-ilon et est plus svre la partie proximale; ltendue de la lsion intestinale dtermine en grande partie le tableau clinique de la maladie. 13.2 Rsultats des analyses de laboratoire Tout comme les signes et les symptmes cliniques, les rsultats de laboratoire varient beaucoup. Pour poser un diagnostic formel de la maladie cliaque, il faut dmontrer quun rgime sans gluten strict apporte des changements histologiques caractriss par une amlioration de lhyperplasie des cryptes et
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de latrophie des villosits de la muqueuse de lintestin grle. En pratique, plusieurs tests peuvent tre utiliss pour renforcer la suspicion dune maladie cliaque ou pour valuer les consquences biochimiques possibles. Les analyses sanguines, les preuves srologiques et lexamen des selles sont les moyens les plus utiles pour tablir un diagnostic de maladie cliaque. La biopsie de lintestin grle est lpreuve diagnostique dcisive.
13.2.1 PREUVES HMATOLOGIQUES Lanmie est prsente chez moins de 50 % des patients adultes; elle peut tre secondaire une carence en fer, en folates ou, plus rarement, en vitamine B12. tant donn que la maladie cliaque touche davantage la partie proximale de lintestin grle (c.--d. le duodnum o se fait labsorption du fer), lanomalie de laboratoire la plus frquemment observe est la carence en fer. La carence en folates est galement frquente. La diminution de labsorption de la vitamine B12 et la malabsorption de la vitamine K (avec un allongement du temps de prothrombine) sont rares. 13.2.2 EXAMENS SROLOGIQUES La prsence danticorps antigliadine, antirticuline ou antiendomysium dans le srum peut tre dmontre en cas de maladie cliaque. La mesure du titre danticorps IgA antiendomysium a t utilise lors dtudes de dpistage, mais elle dpend de lobservateur. Un anticorps IgA antitransglutaminase tissulaire peut tre trs utile pour les tudes de dpistage ou de recherche de cas, mais les rsultats faux positifs sont possibles (p. ex. maladie hpatique auto-immune) et, comme dans le cas des tests danticorps antiendomysium, peuvent tre faux ngatifs en prsence dune dficience en IgA (occasionnellement associe une maladie cliaque). Si le test sanguin de dpistage est positif, il convient de procder une biopsie de lintestin grle pour confirmer lexistence daltrations avant de commencer un traitement. Il sagit dun diagnostic important, qui requiert un effort sans relche pour assurer une alimentation strictement exempte de gluten. En outre, un diagnostic correct de maladie cliaque a des consquences pronostiques relies dautres affections associes (telle une ostopathie ostopnique) ou compliquantes (p. ex. un lymphome ou un cancer de lintestin grle). Malheureusement, les tests srologiques ne constituent pas un reflet exact de lobservance dun rgime alimentaire. 13.2.3 ANALYSE DES SELLES Le diagnostic de la statorrhe peut tre confirm par une analyse des graisses sur des selles recueillies pendant une priode de 72 heures. La statorrhe est habituellement lgre (10 20 g/j) et peut tre absente dans certains cas.
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Sa gravit dpend de ltendue de la lsion intestinale, de sorte que les patients dont la maladie naffecte que la partie proximale de lintestin grle ont souvent une excrtion normale de graisses dans leurs selles.
13.2.4 PREUVES BIOCHIMIQUES SUR LE SANG Une dpltion de minraux (zinc, magnsium) et dions (potassium) survient seulement dans la forme grave de la maladie. Les protines plasmatiques restent souvent dans les limites normales, mais une entropathie exsudative (fuite de protines sriques dans la lumire intestinale) possiblement accompagne de malnutrition peut provoquer une baisse de lalbumine srique. Un faible taux srique de carotne (et parfois de cholestrol) peut indiquer la prsence de la maladie. 13.2.5 PREUVES DE TOLRANCE AUX GLUCIDES Environ les deux tiers des patients atteints de la maladie cliaque prsenteront des valeurs anormales de D-xylose dans lurine. Le D-xylose, un aldopentose, est absorb par le segment suprieur de lintestin grle et excrt presque compltement dans lurine dans les cinq heures qui suivent son ingestion. La malabsorption du D-xylose est mieux value par la concentration srique aprs ingestion, et indique spcifiquement une pathologie de lintestin grle ou une prolifration microbienne intraluminale. De la mme faon, les lsions des cellules absorbantes entranent aussi une carence secondaire en lactase. Cest pourquoi lanalyse de lhydrogne respiratoire au lactose peut aussi tre anormale dans la maladie cliaque. En raison de la faible sensibilit et spcificit du test D-xylose dans la maladie cliaque, celui-ci nest pas recommand. 13.2.6 EXAMENS RADIOLOGIQUES Ltude baryte de lintestin grle peut montrer une dilatation de lintestin et un lger paississement des villosits de la muqueuse. Les signes intraluminaux de la malabsorption dont la floculation, la segmentation et la fragmentation de la substance baryte (dues des quantits excessives de liquide qui se trouvent dans la lumire intestinale) sont variables et plutt rares. (Les nouvelles suspensions barytes maintenant utilises saccompagnent rarement de ces signes.) Les rsultats radiologiques ne sont pas spcifiques pour le syndrome de malabsorption dans la maladie cliaque. 13.2.7 PREUVES DE PERMABILIT Lintestin de patients souffrant de la maladie cliaque peut fuir et permettre le passage de sucres, tels que le mannitol ou le lactulose, de la lumire de lintestin vers le sang, puis lurine. La prsence de quantits accrues de ces sucres dans lurine aprs lingestion par voie orale indique une anomalie de la
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barrire de permabilit intestinale. Lobservation dune permabilit plus leve peut indiquer la prsence de la maladie cliaque ou dautres troubles de lintestin grle.
13.2.8 BIOPSIE DE LINTESTIN GRLE Les biopsies de lintestin grle peuvent tre obtenues par endoscopie au niveau du segment distal du duodnum. Dans de rares cas, si le diagnostic reste incertain, il peut tre ncessaire de pratiquer une biopsie perorale dun plus grand spcimen de la muqueuse au niveau de la jonction duodnojjunale en utilisant une sonde de Rubin ou la capsule de Crosby. Un prlvement de jjunum aplati chez un adulte de race blanche dans les pays occidentaux indique presque toujours une maladie cliaque, mme si dautres troubles peuvent aussi saccompagner de changements similaires (sprue tropicale, lymphome diffus, dficit en immunoglobulines et syndrome de Zollinger-Ellison avec hyperscrtion gastrique). Chez les nourrissons, lintolrance aux protines de soya, lintolrance aux protines du lait de vache et la gastroentrite virale produisent des effets similaires. Par consquent, pour tablir sans lombre dun doute le diagnostic de maladie cliaque, il faut obtenir une rponse clinique un rgime sans gluten. Il nest gnralement pas ncessaire de confirmer cette amlioration par une deuxime biopsie chez ladulte. Latrophie de la muqueuse intestinale sattnue mme sil faut plusieurs mois pour que laspect histologique de la muqueuse volue vers la normale une fois le gluten limin de lalimentation; par contre, il arrive souvent que ce rtablissement ne soit pas complet. Au microscope, la muqueuse aplatie typique de la maladie cliaque rvle la disparition des villosits, un pithlium de surface cubique anormal, des cryptes nettement allonges et un nombre accru de plasmocytes et de lymphocytes dans le chorion de la muqueuse. La lsion, parfois trs subtile, peut comprendre une augmentation de lymphocytes dans lpithlium et une modification de la position du noyau dans lentrocyte (figure 18). Dans une lsion subtile villosits atrophies, il est important de bien orienter lchantillon pour obtenir une estimation correcte de la hauteur des villosits. Le segment proximal de lintestin grle est le plus gravement atteint, la lsion diminuant de gravit en direction distale. Cette lsion peut tre en foyers. Cependant, la maladie cliaque npargne pas le segment proximal si le segment distal est atteint. Parfois, laspect macroscopique de la muqueuse observe au moment de lendoscopie haute peut alerter le mdecin quant la possibilit de la maladie cliaque (rosion ou perte des plis) et linciter procder une biopsie du duodnum.
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FIGURE 18. Dans cette micrographie fort grossissement de la muqueuse de lintestin grle dun cas dentropathie provoque par le gluten, on remarque la surface compltement aplatie de la muqueuse, le grossissement des cryptes, laugmentation du nombre des lymphocytes intrapithliaux et la plasmacytose du chorion.
13.3 Traitement La pierre angulaire du traitement de la maladie cliaque est le rgime sans gluten, cest--dire quil faut viter le bl, le seigle, lorge et lavoine, mais de nombreux autres aliments restent permis. La consultation dun spcialiste en dittique est primordiale pour assurer le succs du traitement. Il est souvent ncessaire dajouter des supplments en fer et en acide folique. Si les produits laitiers causent de la diarrhe, il faut utiliser, pendant les premiers mois, les lactases quon trouve sur le march. En gnral, les symptmes cliniques sattnuent en moins de quelques semaines, mais certains patients plus atteints peuvent prsenter des changements radicaux aprs quelques jours. 13.4 Complications et pronostic Si le patient ne rpond pas au traitement, la raison premire est gnralement la suppression incomplte (souvent involontaire) du gluten de son alimentation. Il faut donc rvaluer le rgime alimentaire. Une consultation en dittique peut aider dterminer les sources insouponnes de gluten telles que les mdicaments, les bonbons ou le dentifrice. La consultation du mdecin et du dittiste motive le patient poursuivre son rgime. Parmi les autres causes dchec primaire figurent un diagnostic erron (sprue tropicale, lymphome, etc.), une
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FIGURE 19A. Aspect macroscopique dun lymphome ulcreux (flche) et infiltrant de lintestin grle.
FIGURE 19B. Vue trs faible grossissement de lulcration superficielle et de linfiltration du tissu lymphomateux dans presque toute lpaisseur de la paroi intestinale. On remarque laplatissement de la muqueuse proximit du noplasme dans ce cas dentropathie associe un lymphome cellules T.
dysgammaglobulinmie, une insuffisance pancratique associe fonctionnelle et une maladie cliaque dite rfractaire. Si la maladie saccentue aprs une priode de rmission, il faut envisager la possibilit dindiscrtions alimentaires (contenant du gluten), de cancer (il y a un risque accru de lymphome) ou de rares cas de maladie cliaque rfractaire, de sprue collagne ou de jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse (figure 19A, B).
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13.4.1 SPRUE RFRACTAIRE La sprue rfractaire est une maladie qui cause la rcurrence des symptmes de malabsorption et des altrations de la muqueuse intestinale vues la biopsie aprs une rponse initiale un rgime alimentaire sans gluten. Si les symptmes et les altrations vues la biopsie persistent et ne rpondent pas un rgime sans gluten, la maladie de lintestin grle ne peut tre dfinie comme maladie cliaque. On a dcrit ce trouble comme une sprue non classifie ou une maladie intestinale de type sprue. Ce trouble pourrait faire partie dun groupe htrogne, mais certains cas se rvlent par la suite comme une manifestation dun lymphome occulte. 13.4.2 JJUNO-ILITE ULCREUSE NON GRANULOMATEUSE Il sagit dune complication trs rare qui saccompagne de douleurs abdominales, dhmorragies intestinales et de diarrhe. Malheureusement, la plupart des cas prsentent un lymphome ulcratif difficile diagnostiquer. Les ulcres peuvent aboutir des perforations ou des stnoses de lintestin grle. Les manifestations dabdomen aigu dans la maladie cliaque, d un ulcre perfor de lintestin grle, devrait amener souponner un lymphome ulcratif sous-jacent comme cause de la perforation. Le taux de mortalit associ avec cette complication est trs lev. 13.4.3 SPRUE COLLAGNE La sprue collagne est une affection rare gnralement associe avec une malabsorption grave. En plus des aspects caractristiques de la biopsie de lintestin grle chez les patients atteints de la maladie cliaque non traite, il est possible de voir une bande de collagne trichrome-positive marque sous lpithlium de surface (figure 20). Comme les altrations peuvent se prsenter par plaques, il faut pratiquer de multiples biopsies diffrents endroits pour confirmer le diagnostic. Il nexiste pas de traitement efficace autre que des soins nutritionnels de soutien. 13.4.4 CANCER Chez les patients atteints de la maladie cliaque, lincidence du cancer augmente et les principales manifestations revtent la forme de lymphomes de lintestin grle, en particulier, mais non exclusivement, de lymphomes lymphocytes T. Dans la maladie cliaque, des lymphomes peuvent galement se trouver en des sites extra-intestinaux et mme extra-abdominaux. Un rgime strict sans gluten peut rduire ce risque. En gnral, la plupart des patients atteints de la maladie cliaque ont une esprance de vie normale.
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FIGURE 20. Ce cas de sprue collagne prsente une couche fibreuse sous-pithliale (flches) de mme quun aplatissement et des lsions de lpithlium de surface caractristiques de la sprue.
14. SYNDROME DE LINTESTIN COURT

La gravit des symptmes associs la rsection de segments importants de lintestin grle est lie ltendue, au sige et au motif de la rsection. Le sige de la rsection est important puisque labsorption des nutriments est plus efficace dans la partie proximale de lintestin grle (fer, folates, calcium). La rsection dun segment allant jusqu 40 % de lintestin est en gnral bien tolre pourvu que le duodnum, le jjunum proximal, la moiti distale de lilon et la valvule ilo-ccale soient prservs. En revanche, la rsection des deux tiers de la partie distale de lilon et de la valvule ilo-ccale seulement peut produire une grave diarrhe et une malabsorption importante, mme si la rsection ne porte que sur 25 % de lintestin grle au total. La rsection de 50 % de lintestin grle entrane une malabsorption marque, et une rsection de 70 % ou plus de lintestin grle entrane une malnutrition assez grave pour causer la mort, moins que cette malnutrition ne fasse lobjet dun traitement nergique. La cause la plus courante de rsection massive de lintestin grle est lischmie du grle, due une thrombose ou une embolie de lartre msentrique suprieure, une thrombose de la veine msentrique suprieure ou un faible dbit dans les vaisseaux splanchniques. Plus rarement, un volvulus, des hernies trangles, la maladie de Crohn, une noplasie ou un traumatisme peuvent ncessiter une rsection massive.
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Il y a deux principaux types de diarrhe qui peuvent survenir la suite dune rsection ilale massive. Lune est principalement attribuable la malabsorption des acides biliaires et lautre, la malabsorption des graisses. Si la rsection ilale est de faible tendue (moins de 100 cm), la synthse hpatique des acides biliaires est suffisante pour compenser laugmentation des pertes fcales. La concentration luminale des acides biliaires est maintenue dans les limites micellaires et il ne se produit pas de statorrhe importante; mais, lorsque labsorption dans la partie terminale de lilon est inadquate, les acides biliaires entrent dans le clon et perturbent labsorption de leau et des lectrolytes, do le terme diarrhe lie aux acides biliaires ou diarrhe cholrtique . Si la rsection ilale est tendue (plus de 100 cm), la synthse hpatique est insuffisante pour compenser la perte des acides biliaires et la concentration luminale dacides biliaires est trop faible pour assurer une solubilisation micellaire adquate des graisses. Il sensuit donc une statorrhe, et la malabsorption des graisses est le principal facteur responsable de la diarrhe. Les acides gras qui sont alors en excs dans le clon accentuent la malabsorption de leau et des lectrolytes. Ces mcanismes pathognes proposs comme explication sont confirms par les observations thrapeutiques suivantes. Une rduction de lapport alimentaire des graisses chane longue rduit lintensit de la diarrhe secondaire une rsection tendue et la statorrhe. Il faut administrer un agent qui fixe les acides biliaires, comme la cholestyramine, le colestipol ou lhydroxyde daluminium, pour venir bout dune diarrhe lie aux acides biliaires. Le syndrome de lintestin court entrane dautres complications mtaboliques, notamment lhyperoxalurie et la nphrolithiase. Loxalate alimentaire est normalement excrt dans les selles, li au calcium sous la forme dun complexe insoluble. Toutefois, chez un patient qui souffre de statorrhe, les acides gras dans lintestin ont une affinit plus grande pour le calcium, ce qui a pour consquence de laisser loxalate sous forme soluble et absorbable dans le clon. Le syndrome de lintestin court peut aussi entraner une chollithiase. Une malabsorption importante des acides biliaires entrane la production de bile lithogne, ce qui prdispose le patient la formation de calculs biliaires.
15. MALABSORPTION ET MALDIGESTION SECONDAIRES LA GASTRECTOMIE

Il est frquent que lon observe un syndrome de malabsorption la suite dune gastrectomie. Le brassage des aliments avec les sucs digestifs peut tre insuffisant cause de la capacit rduite du rservoir de lestomac, particulirement
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aprs une gastro-entrostomie. La perte du pylore peut provoquer une vidange gastrique rapide ( chasse ), un mauvais brassage de la bile et des scrtions pancratiques ainsi quun transit rapide dans lintestin grle. Le manque de coordination dans la scrtion et le mauvais brassage de la bile et des sucs pancratiques entranent la mauvaise digestion des graisses. La prolifration bactrienne dans le syndrome de lanse borgne (avec gastro-entrostomie) provoque la mauvaise digestion des graisses, des glucides, des protines, des vitamines et des minraux. Une chirurgie gastrique effectue dans le but de permettre aux aliments de pntrer dans la partie suprieure de lintestin grle, sans dilution et avec digestion minimale, peut avoir pour consquence de dmasquer une maladie cliaque cliniquement occulte, un dficit en lactase ou une insuffisance pancratique.
16. FLORE NORMALE DE LINTESTIN GRLE

La concentration et la population des microorganismes de la flore intestinale normale varient tout le long du tube digestif. La flore de lestomac, du duodnum, du jjunum et de lilon proximal est plutt clairseme, en gnral infrieure 105/mL. Lilon distal marque une zone de transition entre la flore clairseme de lintestin grle proximal et la flore luxuriante de lintestin distal o les concentrations de microorganismes atteignent 1011/mL. Les espces prdominantes sont des anarobies stricts, y compris des bacteroides, des streptocoques anarobies, Bifidobacterium et Clostridium. Les microorganismes arobies les plus courants sont E. coli, mais leur concentration (108/mL) ne reprsente que 1/1 000 de la concentration usuelle des anarobies dans le clon. En temps normal, la flore bactrienne se trouve dans la lumire intestinale et dans la couche de mucus qui tapisse lpithlium; elle est aussi fixe aux cellules muqueuses elles-mmes. Chaque espce microbienne se fixe sur un type spcifique de cellule ou de tissu. Par exemple, Streptococcus mutans, microorganisme prsent dans la bouche et responsable de la carie dentaire, ne se fixe qu lmail des dents; si lon arrache les dents, Streptococcus mutans disparat de la flore buccale. Ce phnomne de fixation slective pourrait jouer un rle important dans ltablissement et le maintien de la flore normale. Quels sont les mcanismes de contrle de la flore normale de lintestin grle? Premirement, dans lestomac, lacide empche la croissance de la majorit des microorganismes qui pntrent par loropharynx. La bile au niveau du duodnum a dautres proprits antibactriennes. Deuximement, la motilit de lintestin grle a aussi comme effet mcanique de balayer les bactries et contribue maintenir les microorganismes des concentrations faibles dans la partie proximale de lintestin. Troisimement, la valvule iloccale joue un rle important en empchant le reflux de grandes quantits
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de microorganismes en provenance du clon. Enfin, le mucus scrt par les cellules caliciformes et les immunoglobulines exercent une action antibactrienne. Alors que lintestin grle dtermine son nombre de microorganismes, dans le clon, ce sont les microorganismes eux-mmes qui contrlent leur propre population bactrienne. Les acides gras volatils (p. ex. les acides actique, butyrique et propionique) sont produits par les anarobies et aussi par certains coliformes. Ces acides gras chane courte diminuent le pH intraluminal et empchent la croissance de certains microorganismes, ce qui permet den matriser la prolifration. De plus, certains microorganismes produisent dautres substances, appeles bactriocines, pour inhiber la croissance bactrienne. Nous venons de voir les microorganismes en cause, lendroit o ils se trouvent et la manire dont leur nombre est contrl. Nous allons maintenant examiner limpact considrable de la flore normale sur les composants intraluminaux, comme les aliments, lure, la bilirubine, les sels biliaires, les mdicaments et les toxines potentielles. Les glucides alimentaires sont ferments par les bactries, ce qui donne naissance des acides gras chane courte, de lhydrogne et du gaz carbonique. Les acides gras des glucides et ceux des graisses alimentaires sont hydroxyls par la flore intestinale. Ces acides gras hydroxyls stimulent la scrtion de liquide et sont donc laxatifs. De la mme faon, les bactries modifient les protines et les acides amins. Le tryptophane est transform en composs indoles, la glycine, en ammoniaque, et la mthionine, en hydrogne sulfur. Lure est transforme en ammoniaque, raction qui intervient dans lencphalopathie hpatique. La bilirubine est mtabolise en urobilinogne; les sels biliaires peuvent tre scinds en enlevant la glycine et la taurine, et subir une dshydroxylation, lacide cholique tant transform en acide dsoxycholique et lacide chnodsoxycholique, en acide lithocholique. Cette action de sparation et de dshydroxylation rend les acides biliaires plus insolubles et moins capables de former des micelles. Les bactries peuvent aussi modifier la synthse et le mtabolisme des vitamines. La vitamine B12 peut tre lie et ainsi ne plus tre absorbable (do un test de Schilling anormal en cas de prolifration bactrienne), alors quil peut y avoir production de vitamine K et dacide folique. La flore normale a aussi des effets sur les mdicaments et les autres substances ingres. La salazosulfapyridine, mdicament utilis dans la colite ulcreuse, nest pas absorbe sous sa forme originelle. Les bactries intestinales scindent la substance en deux fragments, lacide aminosalicylique (produit actif) et la sulfapyridine (produit inactif). Le sulfamide succinylsulfathiazol est inactif, mais sous laction de bactries intestinales il est transform en sulfathiazol, un antimicrobien actif. Le cyclamate constitue un autre exemple; il est inerte et non absorb sous sa forme
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TABLEAU 16. Causes du syndrome de prolifration bactrienne Dtrioration des mcanismes normaux de dfense Achlorhydrie Stase : Anatomique (maladie de Crohn, multiples diverticules de lintestin grle, lymphome, rtrcissements) Fonctionnelle (sclrodermie, neuropathie diabtique du systme nerveux autonome, pseudo-obstruction) Perte de la valvule ilo-ccale Contamination la suite dune infection Fistules entro-entriques, fistules gastro-coliques
originelle. La flore intestinale produit de la cyclohexylamine, substance potentiellement carcinogne. Par contre, les bactries peuvent activer les promdicaments et produire des substances carcinognes.
17. SYNDROME DE PROLIFRATION BACTRIENNE

Le syndrome de prolifration bactrienne (contamination de lintestin grle) peut tre associ toute maladie perturbant le maintien normal (cosystme) de la flore de lintestin grle. La suppression de lacidit gastrique, laltration de la motilit de lintestin grle ou toutes lsions prdisposant la stase gastrointestinale ainsi que la perte de la fonction de la valvule ilo-ccale favorisent une contamination massive de la lumire intestinale (tableau 16). Le syndrome de prolifration bactrienne produit des anomalies cliniques provenant des effets physiopathologiques sur le contenu luminal et la muqueuse. Les bactries consomment des protines et des glucides. On peut aussi observer une perturbation du transport des sucres, peut-tre lie leffet toxique des acides biliaires scinds. La statorrhe est cause par la dconjugaison et la dshydroxylation des acides biliaires; lacide lithocolique est prcipit et les acides biliaires libres sont rabsorbs passivement, ce qui les rend non disponibles et incapables de raliser la solubilisation micellaire. Il peut galement y avoir des lsions de la muqueuse. Il sensuit une malabsorption des graisses, du cholestrol et des vitamines liposolubles. La vitamine B12 est aussi mal absorbe, en raison de la fixation et de lincorporation de la vitamine dans les bactries. Cependant, la carence en folates est plutt rare en cas de prolifration bactrienne; contrairement ce qui se produit avec la vitamine B12, les folates synthtiss par les microorganismes dans lintestin grle sont
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TABLEAU 17. Diagnostic du syndrome de prolifration bactrienne Culture de prlvements au niveau du jjunum preuves dvaluation de la dconjugaison des sels biliaires preuves respiratoires au 14C-glycocholate valuation de la dconjugaison in vitro preuves dvaluation de la malabsorption Vitamine B12 (test de Schilling) D-xylose, glucose, lactulose preuves respiratoires de lH2
biodisponibles pour lhte; chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne de lintestin grle, les taux sriques en folates tendent en fait tre levs plutt que bas. Les bactries intestinales produisent galement de la vitamine K, et les patients qui prsentent une prolifration bactrienne et qui sont traits avec lanticoagulant warfarine peuvent avoir des difficults maintenir le degr dsir danticoagulation. En plus de la statorrhe, les patients aux prises avec une prolifration bactrienne se plaignent souvent de diarrhe aqueuse. Les principaux mcanismes responsables de ce type de diarrhe comprennent 1) la perturbation du milieu intraluminal avec des acides biliaires dconjugus, des acides gras hydroxyls et des acides organiques, et 2) les changements directs de la motilit intestinale. Chez certains patients, les symptmes de la maladie primaire prdominent et la preuve de la contamination bactrienne ne peut tre faite que par les analyses. Chez dautres, la maladie primaire est asymptomatique et le patient prsente un syndrome classique de malabsorption caus par la prolifration bactrienne. Si lon souponne une prolifration bactrienne, il faudra procder une anamnse dtaille pour en dterminer les causes possibles. Lexamen physique peut tre normal, ou il peut rvler des signes de carences en nutriments spcifiques. Une biopsie de lintestin grle est utile pour liminer une maladie primaire de la muqueuse comme cause de la malabsorption. En gnral, on nobserve pas danomalies histologiques de la muqueuse jjunale dans les cas de prolifration bactrienne. Pour confirmer la prolifration bactrienne, il faut absolument procder au prlvement par aspiration dun chantillon de la partie proximale de lintestin grle et des cultures (tableau 17). Les prlvements doivent tre obtenus en conditions danarobiose et on dterminera par la suite le nombre de colonies. En gnral, des concentrations de bactries suprieures 105/mL suggrent fortement une prolifration bactrienne. Ces
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mthodes sont ardues et ne sont habituellement employes que dans un cadre de recherche. On peut aussi tenter de dmontrer leffet mtabolique de la prolifration bactrienne, comme la dconjugaison intraluminale des acides biliaires par le test respiratoire sur les acides biliaires au 14C-glycocholate. Cette substance (acide cholique conjugu la glycine marque au 14C), lorsquelle est ingre, circule normalement dans la circulation entro-hpatique sans tre scinde. La prolifration bactrienne dans lintestin grle spare le fragment glycine marqu au 14C. La glycine est ensuite oxyde en 14C-CO2, lequel est absorb dans lintestin puis exhal. Lexcs de 14CO2 se retrouve dans lair expir. Ce test ne permet pas de distinguer la prolifration bactrienne dune lsion ou dune rsection de lilon, tant donn que lexpiration excessive de 14 CO2 est cause par la dconjugaison bactrienne dans le clon du glycocholate marqu au 14C non absorb. Ce manque de prcision cre certains problmes cliniques, puisquune prolifration bactrienne peut se superposer aux lsions de lilon dans des maladies comme la maladie de Crohn. La mesure de lhydrogne dans lair expir permet de mettre en vidence lactivit mtabolique de la flore intestinale de lhte, tant donn quil ny a pas de production dhydrogne dans les tissus des mammifres. Chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne, on peut relever une production excessive et rapide dhydrogne dans les preuves respiratoires, la suite de ladministration de 10 g de lactulose ou dun sucre faiblement absorb mtabolis en H2 par les bactries de la lumire intestinale. Un autre signe cardinal de la prolifration bactrienne est la statorrhe dcele par le dosage des graisses dans les selles mises pendant 72 heures. Le test de Schilling peut aussi tre anormal en cas de prolifration bactrienne. De la vitamine B12 marque au 57Co est administre avec le facteur intrinsque aprs ladministration dune dose de saturation de vitamine B12 non radio-active administre par voie parentrale pour empcher laccumulation dans les tissus de la vitamine B12 marque. Chez les personnes en bonne sant, la vitamine B12 marque au 57Co se combine avec le facteur intrinsque et est absorbe, et plus de 8 % de la dose se retrouve dans lurine en moins de 24 heures. Chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne, les bactries se combinent avec le facteur intrinsque ou avec la vitamine, ou encore avec les deux, ou elles les dtruisent, ce qui diminue labsorption de la vitamine B12. Lantibiothrapie permet de ramener la normale labsorption de la vitamine B12. Pour traiter la prolifration bactrienne, il faut, dans la mesure du possible, en liminer la cause. Laddition dun antibiotique (ttracycline, raison de 250 mg 4 f.p.j. ou mtronidazole, raison de 250 mg 4 f.p.j., pendant 10 jours) permet souvent dobtenir une rmission pendant de nombreux mois. Si la cause ne peut tre supprime et les symptmes rapparaissent, ladministration
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intermittente dantibiotiques (p. ex. une fois par jour, un jour par semaine ou une semaine sur quatre) permettra dobtenir de bons rsultats.
18. ENTROPATHIE EXSUDATIVE

Lentropathie exsudative englobe un large ventail de troubles gastro-intestinaux associs une dperdition excessive de protines plasmatiques dans la lumire intestinale. Les pertes entriques quotidiennes normales en protines plasmatiques sont infrieures 1 % ou 2 % des rserves plasmatiques. On ne connat pas bien la voie par laquelle la dperdition des protines plasmatiques seffectue travers la muqueuse normale. Il est probable que la desquamation rapide des cellules pithliales de la surface muqueuse saccompagne dune perte des protines plasmatiques partir du chorion, au niveau o la cellule se dtache. Dans presque toute affection de lintestin grle, la dperdition excessive des protines plasmatiques travers la paroi intestinale peut dcouler de plusieurs mcanismes : maladie de la muqueuse sans ulcration mais avec une permabilit accrue; maladie de la muqueuse avec rosion ou ulcration (perte de protines dans lexsudat inflammatoire) et obstruction lymphatique avec fuite de la lymphe intestinale directement des chylifres obstrus. Lentropathie exsudative peut galement tre cause par une inflammation, une ischmie ou une tumeur du clon. Des changements dadaptation dans la synthse endogne des protines plasmatiques individuelles peuvent compenser en partie cette perte excessive dans lintestin. Sur le plan clinique, la perte dalbumine peut se manifester par un dme dclive. Une diminution des taux de protines, qui lient lhydrocortisone et les hormones thyrodiennes, abaisse le taux plasmatique total de ces hormones, mme si des taux normaux dhormone libre permettent le maintien de la fonction hormonale. Une dperdition entrique excessive des protines plasmatiques autres que lalbumine entrane rarement des problmes cliniques; lhypogammaglobulinmie qui sensuit ne prdispose pas les patients linfection, et la perte des facteurs de coagulation est rarement suffisante pour nuire lhmostase. Cependant, les patients atteints dune entropathie exsudative cause par une obstruction lymphatique subissent non seulement une dperdition dalbumine et de protines plasmatiques, mais aussi une perte de la lymphe intestinale avec une perte subsquente des triglycrides chane longue, des vitamines liposolubles et des petits lymphocytes. Il faut envisager lentropathie exsudative chez les patients qui prsentent une hypoprotinmie et chez lesquels on a rejet les autres causes dhypoprotinmie (p. ex. la protinurie, la malnutrition protique et les hpatopathies). La dperdition des protines fcales peut tre quantifie laide dalbumine marque au 51Cr ou par la clairance de l 1-antitrypsine dans les selles.
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Le traitement de lentropathie exsudative consiste traiter les maladies responsables de la perte protique. On a parfois recours lalimentation entrale ou parentrale pour amliorer ltat nutritionnel du patient pendant le traitement de la maladie sous-jacente. La dperdition des protines entriques chez les patients qui prsentent une lymphangiectasie intestinale diminue en gnral avec un rgime alimentaire pauvre en graisses. Labsorption normale des triglycrides chane longue stimule le dbit lymphatique intestinal; en leur absence, il se produit un abaissement de la pression dans les vaisseaux lymphatiques, donc une diminution de la perte de lymphe dans la lumire. Les triglycrides chane moyenne, qui nont pas besoin de faire appel au transport lymphatique intestinal, peuvent remplacer les triglycrides chane longue et ainsi abaisser davantage la pression lymphatique intestinale et diminuer la perte de la lymphe entrique et la dperdition protique.
19. DIVERTICULE DE MECKEL

Le diverticule de Meckel est en fait un vestige du canal omphalomsentrique; il forme une ectasie sacculaire congnitale qui sige en gnral sur les derniers 100 cm de lilon. Ce diverticule se retrouve chez 1 % 3 % de la population gnrale. Sur ce nombre, de 30 % 40 % sont asymptomatiques. Les complications du diverticule de Meckel comprennent lhmorragie (souvent svre), lobstruction intestinale, la diverticulite, lcoulement ombilical, la perforation et la pritonite. Lhmorragie, complication la plus frquente, est cause par lulcration de la muqueuse ilale adjacente la muqueuse gastrique ectopique situe lintrieur du diverticule. (Cependant, chez les patients qui ont un diverticule de Meckel mais pas de muqueuse gastrique ectopique, il ne survient gnralement pas dhmorragie.) Cette hmorragie est souvent indolore et sobserve chez les enfants et les jeunes adultes. Le diverticule de Meckel est responsable de prs de 50 % de toutes les hmorragies digestives basses chez les enfants. La concentration physiologique de pertechntate marqu au techntium 99m est habituellement dtermine par la muqueuse gastrique ectopique et est la base de la scintigraphie dans le diverticule de Meckel. Comme seulement 60 % des diverticules de Meckel renferment une muqueuse gastrique ectopique, les rsultats faux ngatifs sont assez frquents. Si le rsultat de la scintigraphie est positif, il est possible daccrotre la sensibilit de lpreuve en la pratiquant aprs un court traitement par un antagoniste des rcepteurs H2 de lhistamine (ARH2) : ces antagonistes induisent la scrtion dacide par les cellules paritales ectopiques du diverticule de Meckel et peuvent ainsi transformer un rsultat positif en un rsultat ngatif.
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20. SYNDROME CARCINODE

Plus de 90 % des tumeurs carcinodes prennent naissance dans le tube digestif. Les siges les plus frquents sont lappendice, lilon terminal et le rectum. En gnral, les tumeurs carcinodes non mtastatiques sont asymptomatiques. Le syndrome carcinode nest associ quavec des tumeurs carcinodes dont les mtastases se sont largement tendues au foie ou envahissent dautres foyers (p.ex. les poumons). Les mtastases sont rares dans les tumeurs carcinodes de lappendice, mais frquentes dans les tumeurs carcinodes qui touchent les autres sites. Mme si les tumeurs carcinodes se distinguent entre elles quant leur capacit de produire et demmagasiner de la srotonine, ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), la production excessive de cette substance et de son mtabolite, lacide 5-hydroxy-indole-actique (5-HIAA), reste lanomalie chimique la plus caractristique de ces tumeurs. Cest la production de cette hormone ainsi que la production dhistamine, de catcholamines, de kinase et de prostaglandines qui sont responsables de la majorit des symptmes. La symptomatologie comprend la diarrhe, les bouffes vasomotrices, les sibilances, la cphale vasculaire de Horton, la valvulopathie (en particulier une stnose de la valvule pulmonaire) et une ruption cutane pellagrode. Le syndrome carcinode peut tre souponn par la prsentation clinique de la maladie et son diagnostic confirm en biochimie par une augmentation de lexcrtion urinaire de 5-HIAA ou de 5-HT plaquettaire. Lorsque le syndrome carcinode est apparent, la gurison est en gnral impossible, parce que la tumeur a dj produit des mtastases. Nanmoins, il faudra procder lablation de la tumeur intestinale si elle est responsable dune obstruction. Les antagonistes de la srotonine (p. ex. mthysergide et cyproheptadine) peuvent parfois attnuer les symptmes. Loctrotide, analogue de la somatostatine, peut savrer trs efficace pour attnuer les symptmes; linterfron peut galement tre utile. Il est prudent de retarder la chimiothrapie ou la radiothrapie dans les premiers stades mtastatiques de la noplasie, tant donn que lvolution de la maladie est souvent lente et que les patients survivent de nombreuses annes avec une maladie mtastatique diffuse.
21. MALADIE DE WHIPPLE

La maladie de Whipple se produit de faon caractristique chez lhomme dge moyen qui prsente des symptmes tels que perte de poids, fivre, douleurs abdominales, arthralgies et troubles intestinaux (diarrhe et malabsorption). La biopsie de lintestin grle rvle de faon caractristique des
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FIGURE 21A. Image de droite : coloration lhmatoxyline-osine de la maladie de Whipple montrant les histiocytes bulleux qui remplacent les lments normaux du chorion. La morphologie des entrocytes est normale. Image de gauche : intense coloration par le PAS des cellules de Whipple (ainsi que des cellules caliciformes et de la bordure en brosse).
FIGURE 21B. Micrographie lectronique montrant lultrastructure caractristique du bacille de la maladie de Whipple.
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macrophages colors par le ractif de Schiff ou PAS et contenant le bacille Trophyrema whippelii en plus dune entropathie avec atrophie villeuse (figure 21, A et B). Le traitement matrise la fivre et soulage les symptmes articulaires en quelques jours; la diarrhe et la malabsorption disparaissent en deux quatre semaines. Comme lorganisme en cause, rcemment identifi, peut atteindre le SNC chez certains patients atteints de la maladie de Whipple, on recommande lassociation dantibiotiques trimthoprime-sulfamthoxazole; le traitement se poursuit pendant un an. Les rechutes peuvent se produire un ou deux ans plus tard, et il faudra alors rpter le traitement.
22. PSEUDO-OBSTRUCTION INTESTINALE IDIOPATHIQUE

La pseudo-obstruction intestinale idiopathique est une maladie du systme nerveux entrique ou de la couche musculaire de lintestin. La forme myogne de la pseudo-obstruction intestinale idiopathique est une maladie qui se transmet par le mode autosomique dominant et qui se caractrise par un amincissement de la musculature intestinale caus par une dgnrescence, par la fibrose et par la prsence de fibres lisses mal alignes et de fibres contractiles anormales. Tous les segments du tube digestif peuvent tre touchs mais, en gnral, lintestin grle, lsophage et le clon sont les rgions les plus gravement atteintes. La forme neurogne de cette maladie se caractrise par une anomalie des neurones et des cellules gliales. La lsion peut toucher la moelle pinire ou les ganglions splanchniques. Dans ce dernier cas, des corps dinclusion intranuclaires peuvent tre dcels. La maladie se manifeste par une anomalie du systme nerveux qui saccompagne dune rponse inadquate de la tension artrielle la phnylphrine, la manuvre de Valsalva ou au passage la position debout. On observe une absence de transpiration la chaleur, une hypersensibilit de dnervation pupillaire et une absence dactivit de potentiels de pointe aprs une distension de lintestin grle. Le traitement des formes myogne et neurogne de la pseudo-occlusion intestinale idiopathique est en gnral inefficace. Les tentatives de traitement par diffrents agents qui stimulent la motilit nont donn que des rsultats passagers. Loctrotide, analogue de la somatostatine, peut tre utile chez certains patients. La maladie peut tre associe une prolifration bactrienne qui peut aggraver le ballonnement et la diarrhe, et il faut alors recourir lantibiothrapie. Une intervention chirurgicale ne fera quempirer ltat du patient tout en favorisant des ilus graves de longue dure. La nutrition parentrale domicile est parfois la seule solution permettant de maintenir ltat nutritionnel, de rduire la frquence et la gravit des symptmes intestinaux associs et damliorer la qualit de vie du patient.
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23. MALADIES VASCULAIRES DE LINTESTIN GRLE

Ce sujet est trait en dtail au Chapitre 7 et ne sera que brivement abord ici. 23.1 Ischmie msentrique aigu Les principales causes de lischmie msentrique aigu, sont locclusion embolique, la thrombose de lartre msentrique suprieure (AMS), la thrombose de la veine msentrique ou lischmie non occlusive. Les tats congnitaux dhypercoagulation dus une carence en protine C, en protine S ou en antithrombine III peuvent galement causer une thrombose de la veine msentrique suprieure. Locclusion embolique de lartre msentrique suprieure est en gnral associe avec des arythmies cardiaques, une valvulopathie, un infarctus du myocarde rcent ou un anvrisme mycosique. Si lembolus se loge la naissance de lartre msentrique suprieure, la totalit de lintestin grle et le segment proximal du clon seront touchs. La thrombose de la veine msentrique touche habituellement la veine msentrique suprieure ou ses branches et la veine porte. Elle peut tre primaire ou secondaire divers tats dhypercoagulabilit (p. ex. la polyglobulie essentielle, la carcinomatose ou la prise de contraceptifs oraux), une septicmie intra-abdominale (p. ex. la cholangite ou labcs diverticulaire) ou un tat o le dbit sanguin est perturb, comme dans le choc cardiognique. Lischmie intestinale non occlusive est la forme la plus rpandue et la plus mortelle des maladies vasculaires de lintestin, reprsentant au moins 50 % de tous les cas avec un taux de mortalit approchant 100 %. Elle est souvent associe avec une diminution du dbit cardiaque, une septicmie intra-abdominale et des noplasies malignes au stade avanc. Les drivs digitaliques entranent une constriction des vaisseaux splanchniques et risquent daggraver et parfois mme de provoquer lischmie msentrique. Le patient typique est g de plus de 50 ans; il prsente une cardiopathie artriosclreuse, une valvulopathie ou une insuffisance cardiaque de longue date mal matrise; il souffre dhypotension; il a rcemment subi un infarctus du myocarde ou souffre darythmies cardiaques. Les douleurs abdominales sont de faon caractristique priombilicales et spasmodiques. Les signes physiques sont souvent minimes au premier stade de la maladie. Labdomen est mou, parfois un peu distendu et lgrement sensible la palpation. Des douleurs abdominales de toute intensit, accompagnes de rares signes cliniques abdominaux et dune hyperleucocytose (souvent suprieure 20 000/mm2), sont dimportants indices pour poser le bon diagnostic. Les signes dischmie avance sont notamment les nauses, les vomissements,
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lirritation pritonale, la leucocytose et lacidose mtabolique progressive. Chez une minorit de patients, une distension abdominale inexplique, une hmorragie digestive ou linstallation rapide dun tat de confusion et dune acidose chez la personne ge sont souvent les premires manifestations de lischmie de lintestin grle. La ranimation permet dabord de corriger la ou les causes prdisposantes ou dclenchantes. Le rtablissement du dbit cardiaque par ladministration de soluts par voie intraveineuse est de toute premire importance. Ladministration de drivs digitaliques, de diurtiques et de vasoconstricteurs doit tre interrompue si possible. Il faut ensuite procder des clichs simples de labdomen, une chographie ou une tomodensitomtrie pour exclure les autres causes possibles de ces douleurs abdominales aigus. Aprs le rtablissement de la volmie, ltape cl du traitement de lischmie msentrique aigu est langiographie abdominale. Toutefois, il ne faut pas oublier que langiographie chez un patient hypovolmique ou hypotendu montrera souvent une vasoconstriction msentrique et que, dans un tel cas, la technique perd son utilit comme outil diagnostique. De plus, chez un patient hypovolmique, langiographie peut prcipiter linsuffisance rnale. Si langiographie est normale, le patient sera gard sous troite observation et on pratiquera une laparotomie diagnostique seulement lapparition des signes dirritation pritonale. Si langiographie rvle une oblitration artrielle mineure sans irritation pritonale, on pourra administrer de la papavrine, raison de 60 mg/heure, dans lartre msentrique suprieure, par le cathter utilis pour langiographie. (Lutilit de langioplastie ou dautres techniques angioplastiques reste lucider.) Si des signes pritonaux apparaissent, peu importe le moment, une laparotomie avec rsection du segment ischmique est indique. Le rle de langioplastie ou dautres techniques angiographiques nest pas encore dtermin. Si langiographie rvle une oblitration majeure la naissance de lartre msentrique suprieure, la laparotomie doit tre pratique sur-le-champ. Un embolus peut habituellement tre retir sans difficult, tandis quune occlusion thrombotique ncessitera un pontage entre laorte et lartre distale pour court-circuiter le sige de locclusion. Une fois la vascularisation rtablie, il faudra rsquer toute partie non viable de lintestin. Il est recommand de tenter de sauver tout lintestin viable, quitte pratiquer une nouvelle exploration 24 heures plus tard. La dcision de procder une nouvelle intervention se prend au moment de la premire laparotomie et ne doit pas tre remise en question mme si lvolution postopratoire semble favorable. Comme loblitration aigu de lartre msentrique suprieure est associe un angiospasme prolong, lartre doit tre irrigue avec de la papavrine pendant les 24 heures qui suivent lopration.
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En cas de vasoconstriction splanchnique sans occlusion, on administrera de la papavrine par voie intra-artrielle. Si les douleurs abdominales persistent malgr la perfusion et que des signes dirritation pritonale font leur apparition, on devra pratiquer sans dlai une laparotomie. La thrombose veineuse se caractrise langiographie par une prolongation du temps artriel et par un manque dopacification du rseau veineux. Si un diagnostic ferme de thrombose veineuse a t pos, lanticoagulothrapie est indique. Toutefois, si le patient prsente des signes pritonaux, la laparotomie et la rsection sont de mise. Cette approche globale du traitement de lischmie de lartre msentrique suprieure permet de poser un diagnostic prcoce et dviter lintervention chirurgicale. Le taux de mortalit global est ainsi rduit denviron 50 %; 90 % des patients qui ne prsentent pas de signes pritonaux au moment de langiographie survivent. 23.2 Ischmie msentrique chronique Cette affection rare survient chez les personnes ges qui prsentent une occlusion partielle dau moins deux des trois branches principales des vaisseaux msentriques (le tronc cliaque et les artres msentriques suprieure et infrieure). Sur le plan clinique, la maladie se manifeste plus prcisment par des douleurs pigastriques ou priombilicales qui dbutent aprs le repas et durent de une trois heures (angor msentrique) mme si cela ne se produit pas souvent. Les douleurs peuvent entraner une diminution de lapport alimentaire (sitiophobie) et par consquent une perte de poids marque. Le ballonnement, la flatulence et la diarrhe sont frquents, et 50 % des patients souffrent de statorrhe. Cela est d au fait quune ischmie intestinale chronique peut causer une lsion de la muqueuse. En gnral, lexamen physique ne permet pas de poser le diagnostic. Des souffles abdominaux systoliques peuvent tre entendus chez 50 % des patients, mais ils ne constituent pas un signe pathognomonique. (Il est frquent dentendre des bruits pigastriques chez les sujets normaux.) Les patients chez qui lon souponne ce syndrome et qui ne prsentent aucune autre anomalie pouvant expliquer leurs symptmes devraient subir une angiographie abdominale. Si langiographie rvle une occlusion suprieure 90 % dau moins deux branches, il faut procder une angioplastie ou un pontage aorto-AMS (artre msentrique suprieure). Le taux de mortalit associ avec lintervention est infrieur 10 %, et la majorit des patients seront soulags de leur angor abdominal postprandial. Il est important de dceler et de traiter lischmie msentrique chronique en raison du risque lev de thrombose de lartre msentrique suprieure.
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24. TUMEURS DE LINTESTIN GRLE

24.1 Tumeurs bnignes de lintestin grle Les tumeurs bnignes et malignes de lintestin grle sont rares. Les adnomes, les liomyomes et les lipomes sont les trois tumeurs primaires les plus frquentes de lintestin grle. Les hamartomes, les fibromes, les tumeurs neurognes et les angiomes sont beaucoup moins frquents. En rgle gnrale, les tumeurs bnignes sont plus rares dans le duodnum et augmentent en frquence vers lilon. Les tumeurs bnignes sont souvent asymptomatiques et sont dcouvertes fortuitement. Les tumeurs bnignes symptomatiques sont souvent dceles la suite dune obstruction qui provoque des coliques intermittentes ou dune occlusion intestinale complte. Des hmorragies peuvent se produire en particulier partir de liomyomes dont le centre a tendance se ncroser pour produire une ulcration. Lintussusception se produit avec les lsions distales polypodes. 24.2 Noplasies malignes de lintestin grle Les adnocarcinomes, les lymphomes, les liomyosarcomes et les tumeurs carcinodes sont les tumeurs primaires les plus frquentes de lintestin grle. Il est rare que les mlanomes, les cancers du sein et les cancers du poumon produisent des mtastases au niveau de lintestin grle. Les adnocarcinomes primitifs touchent le duodnum et le jjunum proximal sous la forme de lsions annulaires qui rtrcissent la lumire et saccompagnent des symptmes et signes docclusion. Les adnocarcinomes de lintestin grle sont plus frquents chez les patients atteints de la maladie de Crohn (intestin grle distal) et de la maladie cliaque (intestin grle proximal). Les liomyosarcomes se rpartissent galement tout le long de lintestin grle. Les symptmes sont les mmes que ceux de ladnocarcinome, cest--dire des coliques et des hmorragies. Le lymphome de lintestin grle doit tre soigneusement valu pour dterminer sil a pris naissance dans lintestin grle (lymphome primitif) ou dans un autre organe pour atteindre par la suite lintestin grle. Les lymphomes de lintestin grle sont plus frquents chez les patients atteints de la maladie cliaque. Le lymphome primitif de lintestin grle est en gnral un lymphome de type lymphocyte B, bien quil existe une forme spcialise lymphocyte T ou une entropathie lymphocyte T, parfois associe une maladie cliaque. Il sige le plus souvent dans le segment proximal de lintestin grle et saccompagne de douleurs abdominales, dune perte de poids, de malabsorption, dune perforation et danmie. On a constat une augmentation de lincidence des lymphomes primitifs chez les patients qui prsentaient une maladie cliaque de longue date ou des tats dimmunodficience, et chez ceux qui ont subi
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une transplantation rnale et qui reoivent un traitement immunosuppresseur prolong. On rencontre chez les personnes dascendance mditerranenne une forme particulire de lymphome malin appel maladie des chanes lourdes ou lymphome mditerranen. Cette maladie se caractrise par la prolifration de lymphocytes B dans la muqueuse et elle est associe une incidence leve de paraprotinmie chanes lourdes. Elle atteint de faon classique le duodnum et le jjunum proximal, et saccompagne de diarrhe et de malabsorption. Des rsultats rcents suggrent que certains cas peuvent tre causs par une infection bactrienne susceptible de rpondre aux antibiotiques.
LECTURES SUGGRES
Freeman HJ. Adult celiac disease and the severe flat small bowel biopsy lesion. Dig Dis Sci 2004; 49:535-545. Freeman HJ. Small intestinal mucosal biopsy for investigation of diarrhea and malabsorption in adults. Gastroenterol Clin North Am 2000; 10:739-753. Thomson ABR, Drozdowski L, Iordache C, Thomson BKA, Vermeire S, Clandinin T, Wild G. Small Bowel Review: Normal physiology and diseases of the small intestine. Dig Dis Sci 2003; 48:1546-1599.
OBJECTIFS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Expliquer les mcanismes de transport des liquides et des lectrolytes de lintestin. Expliquer la digestion normale et les processus dabsorption des graisses, des protines et du glucose. Dcrire la voie normale dabsorption de la vitamine B12, des folates et du fer. Dterminer les sites dabsorption du fer, des folates et de la vitamine B12. Utiliser une approche diagnostique convenable aux patients qui souffrent de diarrhe chronique. Dcrire la circulation entrohpatique normale des acides biliaires. Expliquer lassimilation normale des vitamines liposolubles (A, D, E et K).
Diarrhe 1. Dfinir la diarrhe. 2. Classer les causes de la diarrhe. 3. Expliquer les mcanismes pathognes de la diarrhe. 4. Examiner la diarrhe en tant que dtrioration du transport des liquides et des lectrolytes. 5. Diffrencier la diarrhe de lintestin grle de celle du clon.
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Lintestin grle 291
6. Dcrire la dmarche diagnostique dans les cas de diarrhe chronique. 7. numrer les tats qui sont associs des lsions typiques de lintestin grle visibles la biopsie. 8. numrer les complications de la maladie cliaque. 9. numrer les complications extra-intestinales de la maladie cliaque. 10. Dcrire le diagnostic et le traitement dittique de la maladie cliaque. 11. Prciser le diagnostic diffrentiel de la maladie cliaque rfractaire au traitement. 12. Dcrire les caractristiques immunologiques de la maladie cliaque. 13. Reconnatre la principale manifestation du syndrome carcinode. 14. Traiter de lutilisation des agents pharmacologiques dans le traitement du syndrome carcinode. 15. numrer les preuves biochimiques utilises dans le diagnostic du syndrome carcinode. 16. Dcrire le traitement de la diarrhe des voyageurs. 17. numrer les causes courantes de la diarrhe des voyageurs. 18. Dcrire les mcanismes de la diarrhe cause par E. coli. 19. numrer les causes de la diarrhe infectieuse et leur traitement. 20. Dcrire lutilisation et les mcanismes daction des agents antidiarrhiques. 21. Indiquer le diagnostic diffrentiel des anomalies de lilon terminal. 22. Dcrire les caractristiques radiologiques de lobstruction de lintestin grle. 23. Dcrire les causes de la carence en vitamine B12 dans le syndrome de prolifration bactrienne. 24. numrer les tats sous-jacents la prolifration bactrienne. 25. Dcrire les mcanismes de la statorrhe associs au syndrome de la prolifration bactrienne. 26. Reconnatre les prsentations cliniques du syndrome de la prolifration bactrienne. 27. Dcrire le traitement du syndrome de la prolifration bactrienne. 28. Utiliser les preuves diagnostiques appropries dans le cas du syndrome de la prolifration bactrienne. 29. Reconnatre les complications du syndrome de lintestin court et leurs mcanismes. 30. Dcrire les mcanismes dadaptation de lintestin court la suite dune rsection. 31. Dcrire le traitement du syndrome de lintestin court. 32. Donner les indications de lutilisation des triglycrides chane moyenne. 33. Dcrire le diagnostic et le traitement de la giardiase. 34. Reconnatre les symptmes cliniques et le traitement de lamibiase. 35. Dcrire les caractristiques typiques de la maladie de Whipple. 36. numrer les causes de lentropathie due la dperdition protique.
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37. numrer les mcanismes possibles de la diarrhe chez les patients qui souffrent de diabte sucr. 38. numrer les mcanismes possibles de la diarrhe dans le syndrome de Zollinger-Ellison. 39. numrer les mcanismes de la diarrhe la suite dune gastrectomie. 40. Dcrire les preuves diagnostiques permettant de dceler une carence en lactase (intolrance au lactose). 41. numrer les tats associs avec lentropathie par dperdition protique. 42. Reconnatre les caractristiques de la lymphangiectasie intestinale et en dcrire le traitement. Savoir-faire 1. Donner les indications de la gastroscopie, de la biopsie de lintestin grle, de la sigmodoscopie et de la coloscopie. 2. Dterminer la squence et lordre appropris des preuves ou des examens diagnostiques du tube digestif, y compris les examens radiologiques, notamment lchographie et la tomodensitomtrie. 3. Utiliser les preuves appropries dans les cas de diarrhe chronique : les preuves de dpistage permettant de dceler la malabsorption, le test respiratoire au 14C, le test respiratoire de lhydrogne, le test de Schilling, les analyses des selles de 72 heures, les examens radiographiques, la biopsie de lintestin grle et laspiration jjunale.
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7 Lischmie intestinale
P.H. MacDonald, D.J. Hurlbut et I.T. Beck
1. INTRODUCTION
Lischmie intestinale se produit lorsque lapport doxygne dans les tissus ne suffit pas rpondre leur demande mtabolique. Lapport doxygne dans les intestins peut tre altr par des affections vasculaires gnrales et locales. La maladie vasculaire athrosclrotique est souvent implique comme facteur responsable de lischmie intestinale associe une hmodynamie gnrale altre et explique lincidence accrue dischmie intestinale dans la population ge. Lirrigation sanguine des tissus intestinaux et lapport doxygne peuvent tre galement altrs par des vnements locaux, au sein de la circulation intramurale de lintestin. On a observ de tels vnements intervenant dans lischmie intestinale aussi bien chez des patients jeunes que chez des patients gs. On ne connat pas lincidence relle des ischmies intestinales. Bien que les cas manifestes soient habituellement diagnostiqus correctement, on estime en rgle gnrale quil se produit souvent des erreurs de diagnostic dans le cas des patients prsentant une douleur abdominale non spcifique. En fait, les manifestations cliniques dischmie intestinale sont varies et elles dpendent du foyer et de la mthode de latteinte vasculaire, ainsi que de ltendue de la ncrose de la paroi intestinale.
2. CLASSIFICATION DES ISCHMIES INTESTINALES

De nombreux cliniciens classent les ischmies intestinales en deux grandes catgories : les atteintes aigus et les atteintes chroniques. Toutefois, comme certaines manifestations aigus peuvent voluer vers une maladie chronique, une classification des ischmies intestinales bien dfinie selon ces deux
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catgories nest pas toujours applicable. tant donn que limportance et les consquences pathologiques de lischmie intestinale dpendent des dimensions et de la localisation des vaisseaux sanguins obstrus ou hypoperfuss, nous trouvons utile de classer les ischmies intestinales suivant la taille et le type des vaisseaux hypoperfuss ou obstrus (figure 1). Ainsi, lischmie
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FIGURE 1. Classification des ischmies intestinales. Les voies les plus frquentes sont indiques par une flche plus paisse.
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intestinale peut rsulter de locclusion ou de lhypoperfusion dun gros vaisseau msentrique (lartre ou la veine msentrique), ou de locclusion ou de lhypoperfusion de petits vaisseaux intramuraux de lintestin. Dans ces deux cas, lischmie intestinale rsultante peut tre aigu ou chronique. De plus, il est important de noter que locclusion ou lhypoperfusion vasculaire peut tre cause par une obstruction mcanique de la lumire (p. ex. embole ou thrombus) ou dune diminution du dbit sanguin due un vasospasme, une augmentation de la viscosit sanguine, une hypotension ou dautres affections semblables. On parle alors dischmie non occlusive. Par consquent, ltiologie de locclusion ou de lhypoperfusion peut tre lorigine dune sousclassification des atteintes ischmiques de lintestin. Un critre additionnel de classification, important sur le plan clinique, est ltendue de la ncrose provoque par lischmie, qui fait la distinction entre la ncrose transmurale (ischmie gangrneuse) menant une pritonite, et la ncrose qui demeure intramurale (ischmie non gangrneuse), menant une maladie localise. Nous avons tent, dans la figure 1, de rassembler ces diffrents aspects pour en arriver une classification complte.
3. RSEAU VASCULAIRE MSENTRIQUE

3.1 Anatomie La circulation sanguine vers les organes splanchniques provient de trois troncs artriels principaux : le tronc cliaque, lartre msentrique suprieure et lartre msentrique infrieure (figures 25). Le tronc cliaque irrigue le tractus gastro-intestinal suprieur (estomac et duodnum), lartre msentrique suprieure irrigue le tractus gastro-intestinal moyen (du duodnum au clon transverse) et lartre msentrique infrieure assure lirrigation du tractus gastro-intestinal infrieur (du clon transverse au rectum). Chacun de ces trois troncs artriels irrigue son territoire particulier du tractus gastro-intestinal par un vaste rseau darcades artrielles. Ce systme darcades permet une circulation collatrale efficace et constitue gnralement une protection contre lischmie en permettant au sang datteindre un segment particulier du tractus gastrointestinal par plusieurs voies. Comme il est indiqu dans la figure 2, des anastomoses entre les trois systmes artriels assurent une protection vasculaire additionnelle. La communication entre le systme cliaque et le systme msentrique suprieur passe gnralement par les artres pancraticoduodnales suprieure et infrieure. Les systmes msentriques suprieur et infrieur sont raccords par larcade de Riolan et par lartre marginale de Drummond, des vaisseaux qui relient lartre colique transverse (une branche de lartre msentrique suprieure) et lartre colique gauche (une branche de lartre msentrique infrieure). De plus, il y a communication
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FIGURE 2. Reprsentation schmatique de la circulation splanchnique.
entre lartre msentrique infrieure et des branches des artres iliaques internes par le rectum. Le calibre de ces anastomoses collatrales varie considrablement selon quil y a ou non atteinte vasculaire, mais il est important de saisir que dans les tats chroniques dinsuffisance vasculaire, elles peuvent maintenir le dbit sanguin vers la rgion quelles irriguent, mme lorsquun tronc artriel est compltement obstru. Il est frquent de trouver un ou mme deux troncs artriels compltement obstrus chez un patient asymptomatique atteint dune maladie vasculaire chronique. En fait, on a mme signal des cas o les trois troncs taient obstrus chez des patients qui conservaient nanmoins une circulation splanchnique. Toutefois, dans jusqu 30 % des cas, les anastomoses collatrales entre les artres msentriques suprieure et infrieure, par larcade de Riolan et lartre marginale de Drummond, peuvent tre de faible calibre ou absentes, ce qui rend la rgion de langle colique gauche particulirement vulnrable une ischmie aigu. Cette rgion de faible circulation collatrale est souvent qualifie de zone critique . 3.2 Physiologie de la circulation splanchnique La circulation msentrique reoit environ 30 % du dbit cardiaque. Le dbit sanguin msentrique diminue ltat de jene et augmente aprs les repas. Le dbit sanguin est approximativement le mme (environ 700 mL/min chez ladulte) dans les troncs cliaque et msentrique
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FIGURE 3. Angiographie du systme artriel cliaque.
FIGURE 4. Angiographie du systme artriel msentrique suprieur.
FIGURE 5. Angiographie du systme artriel msentrique infrieur.
suprieur et deux fois plus important que le dbit sanguin du tronc msentrique infrieur. La distribution du flux sanguin dans les parois intestinales nest pas uniforme et le dbit varie entre la muqueuse et la
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musculaire. La muqueuse a le taux mtabolique le plus lev et reoit donc environ 70 % du dbit sanguin msentrique. Si lon compare des segments de lappareil gastro-intestinal de poids identiques, lintestin grle reoit le plus gros volume de sang, suivi du clon, puis de lestomac. La rgulation du dbit sanguin gastro-intestinal a fait lobjet de nombreux crits. Plusieurs facteurs sont en cause. Quelques aspects importants de la rsistance vasculaire msentrique seront discuts ici. La rsistance vasculaire est proportionnelle 1/r4 (o r = le rayon du vaisseau). Par consquent, plus lartre est petite, plus grande est sa capacit de contribuer la rsistance vasculaire. On sait que la plus grande partie de la rgulation du dbit sanguin se fait au niveau des artrioles, que lon appelle aussi vaisseaux de rsistance. La rgulation du dbit sanguin au niveau des grands troncs artriels est minime. En fait, le diamtre de ces grands troncs artriels peut tre rduit de 75 % avant que le dbit sanguin ne diminue. Le dbit sanguin est aussi contrl au niveau du sphincter prcapillaire. ltat de jene, un cinquime seulement des capillaires sont ouverts, ce qui laisse une norme rserve qui permet de rpondre une demande mtabolique accrue. Le systme nerveux sympathique, des facteurs humoraux et des facteurs locaux constituent les plus importants mcanismes de rgulation du dbit sanguin splanchnique. Le systme nerveux sympathique, par lentremise des rcepteurs -adrnergiques, joue un rle important dans le maintien du tonus vasculaire basal et comme mdiateur de la vasoconstriction. Lactivit -adrnergique semble servir de mdiateur de la vasodilatation et il semble que lantre gastrique soit particulirement bien pourvu en rcepteurs -adrnergiques. Les facteurs humoraux qui interviennent dans la rgulation du dbit sanguin gastro-intestinal comprennent les catcholamines, le systme rnine-angiotensine et la vasopressine. Ces facteurs pourraient jouer un rle particulirement important dans les tats de choc et, chez certains patients, dans la pathogense de lischmie non occlusive. Les facteurs locaux semblent intervenir surtout dans ladaptation du dbit sanguin dans les tissus la demande mtabolique. Une augmentation du taux mtabolique peut avoir pour consquence une diminution de la pO2, une augmentation de la pCO2 et une augmentation de la concentration dadnosine, chacun pouvant agir comme mdiateur dune rponse hypermique. Lendothlium vasculaire est une source de substances vasoactives puissantes telles que loxyde nitrique (vasodilatateur) et lendothline (vasoconstricteur). Bien que ces substances drives de lendothlium puissent exercer une action systmique, il semblerait que leur principal effet soit local et de type paracrine. Ces substances vasoactives ont la capacit daltrer de faon marque le dbit sanguin msentrique. En ralit, lendothline est lun des plus puissants vasoconstricteurs que lon connaisse actuellement. La
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rgulation du dbit sanguin msentrique par ces puissantes substances vasoactives drives de lendothlium, autant chez les sujets en bonne sant que chez ceux atteints dune pathologie, reste lucider. Lintgration de ces systmes de rgulation et leur altration par des facteurs tels que les maladies vasculaires, la motricit, la pression intraluminale ou les mdicaments demeurent mal comprises. La cl de la comprhension et du traitement russi de lischmie intestinale rside dans une meilleure connaissance de la physiologie de lintestin. 3.3 Pathophysiologie de lischmie intestinale Lischmie intestinale se produit lorsque la demande mtabolique du tissu dpasse lapport en oxygne. Il est vident que de nombreux facteurs peuvent intervenir dans ce dsquilibre entre lapport et la demande en oxygne. Ceux-ci comprennent ltat hmodynamique gnral, le degr dathrosclrose, limportance de la circulation collatrale, les mcanismes de rgulation neurognes, humoraux ou locaux de la rsistance vasculaire et les produits anormaux du mtabolisme cellulaire avant et aprs la reperfusion dun segment ischmique. Locclusion ou lhypoperfusion aigu dun gros vaisseau msentrique produit gnralement une ischmie transmurale (gangrneuse). Par contre, locclusion aigu dun ou de plusieurs vaisseaux intramuraux entrane gnralement une ischmie intramurale (non gangrneuse). Toutefois, il peut y avoir des exceptions dans les deux cas, selon la gravit de locclusion ou de lhypoperfusion. Comme on la mentionn prcdemment, la muqueuse est la partie de la paroi de lappareil gastro-intestinal o le mtabolisme est le plus lev et cest donc la premire couche du tissu montrer des signes dischmie. Les premiers signes de lischmie se manifestent au sommet des villosits intestinales. Avec lvolution de lischmie, des modifications au niveau ultrastructural deviennent apparentes en moins de 10 minutes et aprs 30 minutes les lsions cellulaires se sont tendues. La perte de la partie suprieure des villosits est suivie ddme, dhmorragie de la sousmuqueuse et, finalement, de ncrose transmurale. La raction intestinale lischmie est dabord caractrise par un tat dhypermotilit. Cest cette importante activit motrice qui produit chez le patient une douleur intense, bien qu ce stade de la maladie la lsion ischmique puisse tre limite la muqueuse. Au fur et mesure que lischmie volue, lactivit motrice cesse et la permabilit de la muqueuse gastro-intestinale augmente, ce qui provoque une augmentation de la migration bactrienne. Lorsque lischmie devient transmurale, apparat une inflammation viscrale et paritale aboutissant une pritonite. Le phnomne de langiospasme est un facteur important souvent responsable de lischmie intestinale ou de son aggravation. Il a t nettement dmontr que
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FIGURE 6. Lautopsie de la cavit abdominale rvle un infarctus tendu de lintestin grle. La ncrose ischmique intestinale a suivi locclusion proximale de lartre msentrique suprieure cause par un thrombus.
les formes occlusives autant que non occlusives de lischmie artrielle pouvaient avoir pour rsultat un angiospasme prolong, mme aprs que locclusion ait t supprime ou que la pression de perfusion ait t ramene la normale. Cet angiospasme peut persister pendant plusieurs heures et provoquer une ischmie prolonge. Le mcanisme responsable de cet angiospasme nest pas clairement dfini, mais des observations prliminaires indiquent que lendothline, puissant vasoconstricteur, pourrait tre en cause. Jusquici, un grand nombre de techniques dintervention employes pour le traitement de lischmie msentrique aigu ont eu pour objectif de neutraliser cet angiospasme. Les lsions de reperfusion sont un deuxime facteur qui peut tre responsable dune aggravation de latteinte ischmique. Ce phnomne a t bien dmontr en laboratoire o lon a rvl que la reperfusion provoquait plus de lsions cellulaires que lischmie mme. Parks et Granger ont montr dans un modle animal que les lsions sont plus importantes aprs une heure dischmie et trois heures de reperfusion quaprs quatre heures dischmie. Le mcanisme qui est lorigine de ces lsions de reperfusion parat tre li
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aux mtabolites ractifs de loxygne, que lon pense tre librs des granulocytes adhrents. On ne sait pas quel rle les lsions de reperfusion jouent chez les personnes souffrant dischmie occlusive et non occlusive.
4. OCCLUSION AIGU DE LARTRE MSENTRIQUE

4.1 Tableau clinique Plusieurs processus morbides intra-abdominaux peuvent se prsenter sous une forme identique celle de lischmie msentrique. Donc, la cl du diagnostic rside dans un indice lev de suspicion. Les patients qui ont une ischmie avance se prsentent avec une pritonite diffuse, sont en tat de choc et souffrent de drglements mtaboliques graves. Il est clair quun vnement catastrophique sest produit chez ces patients. Toutefois, lischmie nest que lun des diagnostics possibles. Dans la plupart des cas, ces patients seront envoys en chirurgie et, lorsque le diagnostic na pas t confirm avant lopration, il deviendra vident au moment de lopration. Souvent, ces patients ne peuvent tre sauvs; la mortalit se situe entre 70 % et 90 % (figure 6). Il faut souligner que lischmie prcoce est beaucoup plus difficile diagnostiquer. Sachant que le taux de mortalit est trs lev aux stades avancs de lischmie, les meilleures garanties de gurison pour le patient atteint de cette maladie dpendent dun diagnostic et dun traitement prcoces. Le patient type est g de plus de 50 ans et a souvent des antcdents de cardiopathie ischmique et de maladie vasculaire priphrique. Aux stades prcoces de lischmie, le patient se plaint de douleurs abdominales intenses (dues lhypermotilit et la contraction spasmodique de lintestin ischmique) en labsence de signes pritonaux. Les cliniciens ont dcrit cette situation par lexpression de douleur sans commune mesure avec les signes physiques . Dautres symptmes non spcifiques tels que nauses, vomissements et modifications des habitudes intestinales peuvent tre prsents, mais ne sont gnralement pas trs utiles pour le diagnostic. 4.2 Dmarche diagnostique
4.2.1 ANALYSES DE LABORATOIRE Il nexiste malheureusement pas de marqueur srique fiable de lischmie intestinale prcoce, bien que de nombreuses tudes aient cherch trouver un tel marqueur biochimique. La cratine kinase, la phosphatase alcaline, la lactate dshydrognase, la diamine oxydase et le phosphate inorganique font partie des marqueurs biochimiques qui ont t examins. Tous ces marqueurs seront anormaux au stade avanc de la maladie, mais leurs changements au dbut de lischmie sont trop variables pour tre de quelque utilit clinique.
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Quoique les modifications biochimiques associes avec lischmie intestinale avance ne soient pas spcifiques, on peut sattendre une leucocytose. cause de la dperdition de liquides dans un troisime espace de labdomen, on observe souvent des perturbations lectrolytiques et des anomalies de la fonction rnale dcoulant de la dshydratation. Il peut galement survenir une hyperamylasmie aprs le passage de lamylase de lintestin ischmique la cavit abdominale, ce qui permet son entre dans la grande circulation par la suite. Dans certains cas, cette hyperamylasmie peut, si elle sajoute la douleur abdominale, tre faussement interprte comme un signe de pancratite. Enfin, au stade avanc de lischmie, lanalyse des gaz du sang rvlera gnralement une acidose mtabolique.
4.2.2 EXAMENS RADIOLOGIQUES Les premiers examens radiologiques visent liminer dautres causes de douleur abdominale et de pritonite. Tous les patients devraient subir une radiographie abdominale sans prparation, en position debout et couche sur le dos. Bien que ces radiographies puissent appuyer un diagnostic dischmie, notamment par lobservation dun paississement de la paroi intestinale et dimages en empreintes de pouce , leur but principal est dexclure une perforation dun viscre ou une obstruction intestinale. Dans de nombreux centres mdicaux, on a recours la tomodensitomtrie comme examen de premire intention pour les patients souffrant de douleurs abdominales. Plusieurs marqueurs dischmie ont t dcrits par des radiologistes ayant des connaissances spcialises en tomodensitomtrie, entre autres lpaississement de la paroi intestinale, ldme de la muqueuse, la pneumatose (figure 7A) et la prsence de gaz dans les veines porte et msentriques (figure 7B). Par injection de grandes quantits de produits de contraste dans les veines priphriques, locclusion des veines et des artres msentriques peut maintenant tre galement mise en vidence chez certains patients. Bien sr, bon nombre de ces indices ne sont pas spcifiques et nous ne recommandons pas actuellement lusage de la tomodensitomtrie pour le diagnostic de lischmie intestinale. Toutefois, cet examen peut tre extrmement prcieux pour exclure dautres processus morbides intra-abdominaux, par exemple une pancratite. Lchographie combine avec un examen Doppler du dbit sanguin du rseau splanchnique artriel et veineux est maintenant utilise dans certains centres pour le dpistage de lischmie dorigine msentrique. Notre exprience personnelle de cette technique est limite et le rle exact quelle sera appele jouer nest pas clairement dfini. Des rsultats exprimentaux obtenus dans un modle dischmie utilisant des lapins laissent entrevoir que limagerie par rsonance magntique (IRM) pourrait galement tre dune grande utilit pour le diagnostic de lischmie dorigine msentrique. Il est
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FIGURE 7 (A et B). Tomodensitomtrie dischmie msentrique secondaire lobstruction aigu de lartre ilo-colique. Les flches indiquent la prsence dair dans la paroi du clon ascendant ischmique (pneumatose) (figure 7A) et, par la suite, laccumulation dair dans le systme porte veineux (figure 7B).
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FIGURE 8 (A et B). Angiogramme msentrique montrant un rtrcissement athrosclreux de lartre msentrique suprieure (flches, figure 8A). Aprs angioplastie, le diamtre de la zone atteinte connat un net largissement (figure 8B).
certain que des anomalies artrielles et veineuses, de mme que limportance de la circulation collatrale, peuvent tre documentes par IRM chez certains patients. Toutefois, une plus vaste exprience clinique sera ncessaire avant que cette technique puisse tre compltement value. Langiographie demeure la norme pour le diagnostic de lischmie dorigine msentrique (figure 8) et, comme il est dit plus loin, elle peut jouer un rle important dans le traitement de ces patients. Nous sommes convaincus que tous les patients chez lesquels une ischmie intestinale dorigine msentrique est souponne devraient passer une angiographie pour quon puisse confirmer le diagnostic et planifier le traitement. Chaque fois quil est possible, cette dmarche devrait tre adopte mme chez les patients qui ont une pritonite. On a souvent tendance envoyer ces patients directement en salle dopration sans procder langiographie car ils doivent tre traits rapidement. Cependant, lobtention dun angiogramme prend peu de temps et peut savrer bnfique. De plus, il servira reconnatre les patients qui pourraient avoir besoin dune embolectomie ou de reconstruction vasculaire et il permettra de traiter les angiospasmes au cours de la priode priopratoire. Cette ligne de conduite thrapeutique impose deux conditions. Premirement, pour que le traitement soit efficace, un radiologiste spcialis en techniques invasives doit tre disponible en tout temps et il doit y avoir un systme permettant le fonctionnement de la salle dangiographie dans un bref dlai. Deuximement, le mdecin doit comprendre quil faut sattendre un nombre apprciable de rsultats ngatifs avec ce faible seuil pour langiographie.
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Le mdecin traitant doit toujours se baser sur son jugement clinique pour dterminer la svrit de la maladie et dcider si le patient est suffisamment stable pour subir un examen angiographique. En outre, si le patient prsente des signes dinsuffisance rnale, le risque de toxicit rnale supplmentaire quentrane le produit de contraste doit tre valu en fonction des bienfaits potentiels de lexamen. Dans beaucoup de cas, ces dcisions cliniques peuvent tre difficiles. 4.3 Traitement
4.3.1 RANIMATION ET VALUATION Il est important dinsister sur le fait que si un diagnostic dischmie msentrique est mis en doute, lexamen et le traitement subsquents doivent tre efficaces et nergiques en vue de diminuer la morbidit et la mortalit. La prise en charge initiale pour tous les patients est la ranimation. Le niveau de ranimation ncessaire varie normment selon le degr et ltendue de lischmie. Ainsi, lischmie prcoce ne ncessite que trs peu de ranimation, alors que les patients dont lintestin est infarci pourraient avoir besoin dtre admis aux soins intensifs et mis sous surveillance par des techniques invasives. Linsertion dune sonde de Swan-Ganz pour la surveillance de la pression centrale peut tre dune grande utilit dans la ranimation du patient en tat de choc qui a aussi une cardiopathie sous-jacente. Il faut garder lesprit que, chez les patients dont linfarctus intestinal est tendu et avanc, une stabilit complte peut ne jamais tre atteinte et que, par consquent, lexamen et le traitement doivent commencer sans dlai considrable. Toutefois, une instabilit qui persiste est, sans le moindre doute, un mauvais prsage. Dune manire gnrale, on devrait viter les vasopresseurs pour maintenir la pression sanguine parce quils peuvent accrotre le degr dischmie intestinale. Le rle des antibiotiques nest pas clairement dfini. Notre rgle est dadministrer aussitt que possible un traitement antibiotique large spectre aux patients atteints dune pritonite. En labsence de pritonite, les antibiotiques sont employs au cours de la priode priopratoire si lintervention chirurgicale savre ncessaire. Lalgorithme de traitement que nous recommandons est prsent dans la figure 9. Essentiellement, les patients sont diviss en deux groupes : ceux qui prsentent une pritonite et ceux qui nen prsentent pas. Bien que tous les patients atteints dune pritonite doivent subir une laparotomie, le schma thrapeutique prcis pour les deux groupes de patients sera dict par les rsultats de langiographie. Ces derniers peuvent tre classs en quatre grandes catgories. Occlusion thrombotique. Ce rsultat est gnralement identifi en faisant passer dans laorte un produit de contraste. Cependant, il peut parfois tre difficile de distinguer locclusion thrombotique dune embolie artrielle
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proximale. Lautre difficult avec ce rsultat est quil est parfois d une obstruction chronique qui nest pas ncessairement lie aux signes et symptmes que prsente le patient au moment de lexamen. Dans la plupart
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FIGURE 9. Algorithme de traitement de lischmie msentrique aigu.
des cas, ces patients auront besoin dune reconstruction artrielle, mais le plan de traitement final sera fond sur lanatomie vasculaire prcise et sur le degr de circulation collatrale. En prsence dune pritonite, il faudra presque toujours procder une rsection de lintestin. Embolie majeure. Ces emboles sont habituellement situs dans la partie proximale de lartre msentrique suprieure. La majorit de ces patients devraient tre envoys en chirurgie pour valuer si on devrait procder lembolectomie, quil y ait ou non des signes pritonaux. Chez les patients ayant besoin de chirurgie, la perfusion intra-artrielle de papavrine au cours de la priode priopratoire pourrait tre employe pour tenter dattnuer langiospasme. Rcemment, on a recouru aux thrombolytiques (p. ex. streptokinase et urokinase) pour traiter un petit groupe de patients atteints dischmie intestinale secondaire un embole msentrique. On dispose de donnes limites, par contre, en raison du nombre restreint de rapports de cas dcrivant cette technique. Par consquent, on ne connat, lheure actuelle, ni les bienfaits ni les complications possibles du traitement par thrombolytiques. Embolie mineure. Ces emboles sont limits aux branches de lartre msentrique suprieure ou la portion du vaisseau qui est distale par rapport lorigine de lartre ilo-colique. moins que des signes pritonaux ne soient prsents, la prise en charge est non mutilante et peut inclure la perfusion intra-artrielle de papavrine. Chez certains patients, on pourra envisager la perfusion intra-artrielle de thrombolytiques. Angiospasme (ischmie non occlusive). Ce rsultat peut tre obtenu en raction une obstruction artrielle mcanique. Toutefois, lorsquil constitue la seule observation, cela indique un diagnostic dischmie non occlusive. La prise en charge recommande est essentiellement la mme que celle des patients atteints dembolie mineure, sauf que chez ces patients on ne recourra pas aux thrombolytiques.
4.3.2 TRAITEMENT MDICAL : PERFUSION INTRA-ARTRIELLE La perfusion intra-artrielle a t utilise chez certains patients atteints dischmie msentrique. Deux classes de produits pharmaceutiques ont t utilises : les relaxants de fibres lisses, comme la papavrine, et les thrombolytiques, comme lurokinase et la streptokinase. Bien que nous soyons en faveur de lutilisation de ces agents, nous devons ajouter que faute dpreuves cliniques convenables dont ces substances ont fait lobjet, on ne peut confirmer, hors de tout doute, leur efficacit. Pour administrer un traitement par perfusion intra-artrielle, le radiologiste spcialis en angiographie msentrique doit raliser lintroduction slective dun cathter par lartre fmorale dans le tronc artriel ou dans une branche de lartre msentrique qui est atteinte. Une fois le cathter bien en place, on pourra administrer
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lagent pharmaceutique appropri. Cette mthode comporte toutefois des risques. Parmi les complications qui peuvent en dcouler, signalons la lsion de lartre fmorale, la mobilisation de plaques athrosclreuses, avec embolie des membres infrieurs, et la formation de faux anvrismes lartre fmorale une fois que le cathter est retir. La perfusion de papavrine a t recommande titre de composante principale du traitement mdical de lischmie msentrique. La papavrine est un relaxant des fibres lisses et, par consquent, elle sert gnralement attnuer les angiospasmes artriels. Les angiospasmes peuvent se produire initialement, comme on lobserve dans lischmie non occlusive ou secondairement une occlusion artrielle aigu cause par un embole ou par un thrombus. Administre par voie systmique, la papavrine provoque une dilatation non spcifique de larbre vasculaire. Toutefois, comme elle est presque compltement mtabolise aprs un seul passage hpatique, son administration slective dans la circulation msentrique produit trs peu deffets systmiques. Cela permet dobtenir la vasodilatation de la circulation msentrique sans baisse de la pression artrielle systmique. La papavrine est dissoute dans une solution physiologique isotonique la concentration de 1 mg/mL, quoiquune concentration plus leve puisse tre utilise. Il ne faut pas ajouter dhparine cette solution, car elle cristalliserait. La perfusion est amorce raison de 30 mg/heure et peut tre augmente jusqu 60 mg/heure. Dans la plupart des cas, la perfusion de papavrine est maintenue pendant 24 heures. Le cathter est ensuite rinc pendant 30 minutes avec une solution physiologique isotonique et langiographie est rpte. Si langiospasme persiste, ce cycle devrait tre rpt toutes les 24 heures pendant 5 jours au maximum. Au cours de la perfusion, les signes vitaux du patient doivent tre surveills. Une baisse subite de la tension artrielle indique habituellement que le cathter sest dplac de la circulation msentrique vers laorte. La perfusion de papavrine doit alors tre interrompue jusqu ce que lon puisse confirmer, par une nouvelle angiographie, le dplacement de ce cathter. On croit gnralement que les patients atteints dischmie msentrique aigu cause par une thrombo-embolie de lartre msentrique suprieure doivent subir une intervention chirurgicale, peut-tre mme une embolectomie. Toutefois, comme bon nombre de ces patients sont gs et de sant dlicate, on a administr certains dentre eux un traitement thrombolytique, ce qui leur a pargn une intervention chirurgicale. Jusqu prsent, en plusieurs cas, la rponse a t encourageante, quil sagisse de traitement par urokinase ou par streptokinase. Ces agents thrapeutiques devront faire lobjet dessais supplmentaires pour permettre de dfinir leur rle exact dans la prise en charge de lischmie intestinale.
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4.3.3 INTERVENTION CHIRURGICALE Le rle de lintervention chirurgicale est dvaluer la viabilit de lintestin ischmique, deffectuer la rsection si elle est ncessaire et, si possible, dattnuer ou de contourner une obstruction vasculaire. Dans la mesure du possible, lintervention de chirurgie vasculaire devrait tre faite en premier, de faon ce que ses effets sur la viabilit intestinale puissent tre valus. Lune des plus difficiles dcisions pour le chirurgien est de dterminer si les lsions intestinales sont rversibles ou non. Des critres subjectifs tels que la couleur des parois intestinales, la prsence de pristaltisme et la perception de pulsations msentriques sont souvent employs. Malheureusement, ces critres peuvent mener une valuation inexacte dans plus de 50 % des cas. Cela a incit les chirurgiens employer une approche de rintervention. Par cette approche, seuls les segments les plus manifestement infarcis sont rsqus et tous les autres segments sur lesquels un doute plane sont laisss en place. Une rintervention est ensuite effectue dans les 24 heures pour dcider de la ncessit de procder dautres rsections. Plusieurs mesures objectives ont t employes en peropratoire pour tenter dvaluer la viabilit intestinale. Ces mesures comprennent la coloration par produits fluorescents, la vlocimtrie laser, loxymtrie de surface et la dtermination du pH intramural. Cependant, aucune de ces techniques na encore t adopte par une majorit. Une deuxime situation difficile pour le chirurgien est le traitement des patients qui ont un infarctus intestinal presque complet. Mme aprs rsection, le taux de mortalit chez ce groupe de patients est trs lev et ceux qui survivent doivent ensuite tre aliments indfiniment par nutrition parentrale. Chez les patients gs qui ont dautres problmes mdicaux sousjacents, de nombreux chirurgiens choisissent de ne pas faire de rsection, prfrant administrer un traitement palliatif. Chez les patients plus jeunes qui ont t, par exemple, victimes dun accident vasculaire grave, la dmarche est gnralement plus nergique, car les progrs raliss en matire de transplantation intestinale permettent desprer un traitement plus efficace des patients de ce groupe dge. 4.3.4 PRONOSTIC Au cours des 35 dernires annes, il sest publi plus de 24 tudes de sries de cas dischmie msentrique aigu. La plupart des tudes publies portaient sur moins de 100 patients et les taux de mortalit signals taient compris entre 24 % et 96 %, avec une moyenne globale de 69 %. Ces taux de mortalit levs ne sont pas surprenants tant donn quune forte proportion de ces patients taient gs, avec une comorbidit notable. Lune
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des cls de lamlioration de lissue pour ces patients est de poser un diagnostic prcoce et exact. Il est intressant de noter que les patients prsentant des symptmes aigus volution plus lente tardent gnralement consulter un mdecin et, de ce fait, sont caractriss par un taux de mortalit globale plus lev.
5. OCCLUSION AIGU DE LA VEINE MSENTRIQUE

Lartre msentrique est lorigine de lischmie beaucoup plus frquemment que la veine. Il est maintenant reconnu que de nombreux cas signals de thrombose de la veine msentrique reprsentaient, en fait, des cas mal diagnostiqus dischmie non occlusive. Lincidence relle des thromboses de la veine msentrique est plutt faible. Bien que ltiologie de la thrombose aigu de la veine msentrique puisse tre idiopathique, la thrombose est habituellement une manifestation secondaire dune autre maladie. Les situations pathologiques qui prdisposent une thrombose de la veine msentrique sont les suivantes : 1) la septicmie intra-abdominale grave, 2) ltat dhypercoagulabilit (p. ex. la polyglobulie) et 3) la stase de la veine porte (dcoulant dune hypertension portale associe avec une cirrhose hpatique, ou dune compression extrinsque du systme veineux due la prsence dune masse tumorale). La thrombose de la veine msentrique suprieure ou infrieure ne suffit habituellement pas produire une ischmie intestinale. Toutefois, une thrombose aigu dans une veine msentrique de grande taille peut provoquer une propagation rtrograde du caillot dans les tributaires veineux lintrieur des parois intestinales. Locclusion veineuse qui en rsulte dans les parois produira gnralement une ischmie, parfois avec infarctus. Dans de nombreux cas dischmie intestinale veineuse, la thrombose ne commence pas dans une veine msentrique de grande taille, mais plutt dans les petits tributaires veineux intramuraux. Dans un cas comme dans lautre, si la thrombose veineuse devient tendue, elle peut tre suivie dune thrombose artrielle, ce qui rend trs difficile la dtermination de ltiologie exacte de lischmie intestinale. Le tableau clinique des patients ayant une ischmie intestinale veineuse est souvent semblable, sinon identique, celui des patients qui prsentent une occlusion aigu de lartre msentrique. Par consquent, le diagnostic nest souvent port quau moment de lintervention chirurgicale ou de lexamen des chantillons rsqus par le pathologiste. Le traitement de cette maladie est gnralement chirurgical et consiste en la rsection du segment infarci de lintestin. Le chirurgien doit savoir que la thrombose veineuse peut stendre au-del des limites de linfarctus
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observes lexamen macroscopique. Comme tout thrombus rsiduel a la capacit de se propager, la rsection devrait inclure la partie adjacente de lintestin et du msentre et stendre toutes les veines thromboses apparemment atteintes. On a montr que la mortalit due cette maladie pouvait tre diminue si les patients taient traits par un anticoagulant ds que possible aprs lintervention chirurgicale.
6. ISCHMIE CHRONIQUE DORIGINE MSENTRIQUE

En raison de la prsence dun important rseau artriel collatral dans lintestin, lischmie chronique dorigine msentrique est relativement peu courante. Elle est gnralement lie une athrosclrose msentrique tendue. Dans les cas typiques, les patients se plaignent de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, et ils craignent de manger. Toutefois, la plupart dentre eux ne prsentent pas la symptomatologie classique et reoivent frquemment un mauvais diagnostic. Jusqu ce que lon procde une angiographie en raison dun indice lev de suspicion, ces patients peuvent tre traits pendant longtemps pour ce que lon pense tre un ulcre gastroduodnal, une dyspepsie fonctionnelle, le syndrome du clon irritable, etc. Malheureusement, la dtection angiographique dune thrombose des gros vaisseaux nest pas toujours un signe diagnostique parce que deux ou mme trois des principales artres peuvent tre thromboses chez des patients apparemment sans symptmes. Une fois que le diagnostic a t clairement tabli, le traitement est lintervention chirurgicale. De nombreuses interventions donnant des rsultats varis ont t dcrites. Lendartriectomie et le pontage aorto-artriel ont t utiliss. Plus rcemment, langioplastie percutane transluminale a t utilise et elle a sembl donner de bons rsultats tout en tant moins invasive (figures 8A et 8B).
7. ISCHMIE INTESTINALE NON GANGRNEUSE

7.1 tiologie Par opposition lischmie msentrique, o la cause de la maladie est locclusion de gros vaisseaux, dans lischmie intestinale non gangrneuse, lhypo-oxygnation est cause par une hypoperfusion de la microcirculation dans les parois de lintestin. Locclusion secondaire des vaisseaux intramuraux est plutt rare. De nombreuses causes peuvent dclencher cette maladie. Lhypoperfusion est le plus souvent cause par des maladies vasculaires, par exemple les collagnoses, la vascularite, le diabte, lathrosclrose, ou par une augmentation de la viscosit du sang dans lanmie hmaties falciformes ou une polyglobulie. Lhypotension aigu due une hmorragie, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive, une
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TABLEAU 1. Causes de lischmie intestinale non occlusive A. Diminution aigu de la circulation intramurale 1. Maladie des petits vaisseaux Embole de cholestrol (figure 10A) Diabte Polyarthrite rhumatode Lsion radique chronique (figure 10B) Amylodose (figures 10C et 10D) Vascularite systmique Collagnoses Angite granulomateuse allergique Syndrome de Behet 2. Hypoperfusion non occlusive tats dhypercoagulabilit et viscosit accrue Contraceptifs oraux Polyglobulie Anmie hmaties falciformes Leucmie aigu Dficience en antithrombine III tat de choc Hmorragie Hypovolmie Circulation extracorporelle Pontage de laorte abdominale Septicmie Pancratite Anaphylaxie Choc cardiognique Syndrome dinsuffisance (multi-organes) Insuffisance cardiaque congestive Hypertension portale Mdicaments Digitaline Diurtiques Catcholamines strognes Anti-inflammatoires non strodiens Neuroleptiques Surdose de vrapamil Abus de cocane Course de fond (suite)
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TABLEAU 1. Causes de lischmie intestinale non occlusive (suite) B. Affections pouvant aggraver les tats de la circulation sanguine priphrique 1. Demande suprieure du mtabolisme secondaire une motilit accrue Lsions solides Carcinome Diverticulose Obstruction 2. Circulation sanguine entrave par une pression intraluminale accrue Obstruction Fcalome Colonoscopie Lavement baryt C. Manifestation idiopathique (spontane)
septicmie ou des vasoconstricteurs peut dclencher une ischmie locale chez des patients o la circulation locale est dj insuffisante. En raison dune circulation collatrale adquate, la maladie est gnralement limite un segment de lintestin. La ncrose des parois de lintestin est rarement transmurale et la pritonite est, par consquent, une complication rare. Lischmie intestinale non gangrneuse se manisfeste dans lintestin grle sous forme d ischmie segmentaire focale , et dans le clon, sous forme de colite ischmique non gangrneuse . Une liste des causes les plus frquentes dischmie intestinale non occlusive est prsente dans le tableau 1 et laspect histologique de certaines anomalies est montr dans les figures 10A 10D. 7.2 Ischmie segmentaire focale de lintestin grle Lischmie touchant de courts segments de lintestin grle suit une volution clinique qui varie selon la gravit de linfarctus. Lorsquil sagit de courts segments, il y a gnralement une circulation collatrale adquate et, par consquent, la maladie ne stend qu la muqueuse et la sous-muqueuse. Une ncrose limite peut gurir compltement. Des lsions rptes peuvent causer une entrite chronique quil est presque impossible de distinguer de la maladie de Crohn. Chez certains patients, lulcre ncrotique peut aboutir une stnose tardive (figure 11). Parfois, la lsion peut devenir transmurale et mener une pritonite. Le diagnostic est difficile poser parce que les symptmes peuvent tre ceux dune douleur abdominale chronique rcurrente, dune obstruction intestinale ou dune pritonite vidente. moins
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FIGURE 10 (A-D). Illustrations histopathologiques de maladie des petits vaisseaux produisant une ischmie intestinale non occlusive (tableau 1). FIGURE 10A. Embole de cholestrol. Dans lintestin grle, artre sous-muqueuse compltement obstrue par des emboles athrosclreux contenant des sillons de cholestrol. Cette affection a caus une ncrose ischmique des segments villeux de la muqueuse intestinale sus-jacente (coloration H et E).
FIGURE 10B. Lsion radique chronique. La photomicrographie montre une atrophie muqueuse colique et une importante fibrose sous-muqueuse. Le patient a prsent une stnose colique par suite de cicatrisation muqueuse et sous-muqueuse, son tour cause par une ischmie dorigine radique (coloration HPS, hmatoxyline, phloxine et safran).
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FIGURE 10C. Amylodose. Ncrose ischmique hmorragique de la muqueuse colique accompagnant les dpts muraux amylodes lintrieur du vaisseau sous-muqueux (coloration HPS).
FIGURE 10D. Amylodose. Image (en plan plus profond quen 10C) de tissu colique o lon voit, colors au rouge Congo, les dpts amylodes lintrieur de la paroi vasculaire.
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FIGURE 11. Dglutition baryte montrant, dans lintestin grle proximal, une stnose ischmique volue.
quil ny ait rsolution spontane, le traitement des stnoses et des ulcres persistants est gnralement chirurgical. Le diagnostic nest souvent pos qu lexamen histologique des segments rsqus. 7.3 Colite ischmique non gangrneuse
7.3.1 PATHOGENSE Il y a deux formes principales dischmie du clon : gangrneuse (transmurale) et non gangrneuse (contenue lintrieur des parois intestinales). Il sagit en fait de deux maladies distinctes ayant chacune son tiologie et son volution clinique et qui requirent des dmarches thrapeutiques diffrentes. La colite ischmique gangrneuse est cause par lobstruction des gros vaisseaux msentriques et il en est question dans la section 4 (voir la figure 1). Parfois, une gangrne transmurale peut apparatre lorsque la colite ischmique non gangrneuse volue petit petit vers une ncrose transmurale. La reconnaissance et le traitement de cette complication de la maladie origine non gangrneuse sont cruciaux et, comme il est dit plus loin, dpendent dune observation constante et attentive du patient souffrant de colite ischmique non gangrneuse. Par opposition lischmie non occlusive de lintestin grle, qui est rare, lhypoperfusion vasculaire locale du clon est frquente. La cause de cette frquence relativement plus leve pourrait tre lie aux facteurs suivants : par
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rapport lintestin grle, le clon reoit moins de sang, a moins de vaisseaux collatraux, a des rgions vulnrables faiblement vascularises et a une activit motrice forte et constante. Une lvation de la pression intramurale lorsque la motilit est augmente chez les patients souffrant de constipation, dune diverticulite ou de cancer du clon peuvent mener une baisse du dbit sanguin dans les parois de lintestin. De mme, une distension cause par lintroduction dair au cours dune coloscopie ou dun lavement baryt peuvent diminuer temporairement lapport sanguin au clon. Le gros intestin est galement soumis une rgulation neuro-endocrinienne diffrente. Dans notre laboratoire, nous avons observ que chez le chien, les vaisseaux du clon ragissent lhypotension plus vigoureusement que ceux de lintestin grle et, par ailleurs, que la principale substance vasoconstrictrice du clon est langiotensine, ce qui nest pas le cas pour lintestin grle.
7.3.2 TABLEAU CLINIQUE Le tableau clinique classique est caractris par un accs soudain de fortes crampes abdominales, de diarrhe mlange du sang rouge vif et, parfois, de mlna. Lexamen physique peut rvler un abdomen distendu. Des bruits intestinaux sont prsents et il ny a aucun signe datteinte pritonale. Le patient est gnralement g et peut montrer des signes de lune des maladies associes telles quhypotension, insuffisance cardiaque congestive ou athrosclrose. Dans des conditions bien dtermines, la colite ischmique non gangrneuse peut aussi survenir chez des sujets plus jeunes. Cela rsulte souvent de causes iatrognes ou du patient lui-mme, comme dans les cas dutilisation de contraceptifs, danti-inflammatoires non strodiens ou de cocane, de surdose de vrapamil, etc. (pour plus de dtails, voir le tableau 1). Chez les patients gs, il arrive que lon ne puisse dterminer lvnement qui a dclench la crise. Le tableau clinique initial peut tellement ressembler celui dune colite infectieuse, dune colite ulcreuse, dune colite de Crohn et dune colite pseudomembraneuse que le diagnostic ne peut tre port que par exclusion dune infection, y compris par Clostridium difficile, et par la mise en vidence des signes radiologiques (figures 12 et 13) ou coloscopiques (figure 14) classiques de la colite ischmique. Parce que les gros vaisseaux ne sont jamais en cause, langiographie na pas sa place dans le diagnostic de la colite ischmique non gangrneuse. Les examens radiologiques et coloscopiques doivent tre effectus au cours des 24 48 heures qui suivent le dbut de la maladie, parce que les signes typiques tendent dcrotre et sont rapidement remplacs par des signes non spcifiques et un tableau ressemblant dautres affections, par exemple la maladie de Crohn (figure 15). Le premier examen radiologique devrait tre un clich dabdomen sans prparation (figure 12) qui peut rvler limage classique en empreintes de pouce provoque par une hmorragie intramurale
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FIGURE 13. Lavement baryt simple contraste. Pour viter daugmenter la pression intraluminale, lexamen a t fait sans prparation et sans injection dair. Le regroupement de nombreuses rgions prsentant des marques produit limage en empreintes de pouce (flches).
FIGURE 12. Clich dabdomen sans prparation rvlant une colite ischmique. Ce clich a t pris cinq heures aprs le dbut dune mission aigu de selles sanglantes et dintenses douleurs abdominales. Les flches indiquent les rgions o il y a hmorragie sous-muqueuse dans le clon transverse rempli dair.
FIGURE 14. Image coloscopique dune colite de langle colique gauche de survenue rcente. On remarque la muqueuse normale, gauche, et lempreinte hmorragique fonce sur la muqueuse, droite au haut et au bas de limage. Ces bulles sousmucosales remplies de sang, en labsence de lsion la muqueuse, sont diagnostiques du stade initial de la colite ischmique.
FIGURE 15. Clich coloscopique dune colite ischmique voquant la maladie de Crohn. On note laspect nodulaire, lrythme et les ptchies de la muqueuse.
FIGURE 16. Clich coloscopique dune colite ischmique voquant une colite pseudomembraneuse. On note lrythme gnralis et les plaques blanchtres (pseudomembranes).
dans un segment du clon rempli dair. Toutefois, cette observation nest pas toujours diagnostique parce quelle peut parfois tre produite par un dme muqueux ou sous-muqueux caus par une inflammation grave. Latteinte du clon est gnralement segmentaire dans la colite ischmique. Quoique nimporte quelle partie du clon puisse tre touche, les rgions critiques de langle colique gauche et de la jonction rectosigmodienne sont le plus souvent atteintes. Limage en empreintes de pouce peut tre dmontre par lavement baryt (figure 13), mais seule la coloscopie permet de diffrencier ldme de lhmorragie sous-muqueuse, cette dernire tant reconnue par la prsence de larges bulles rouge fonc (figure 14). Comme la distension du clon par de lair peut comprimer les vaisseaux sanguins intramuraux et ainsi diminuer encore plus le dbit sanguin, on a rarement recours au lavement baryt, moins quon nait pas pu poser le diagnostic laide du clich sans prparation et que la coloscopie nest pas disponible. Aprs 24 48 heures, lhmorragie se rsorbe et la muqueuse se ncrose. Si la coloscopie est faite ce stade, lendoscopiste peut ne pas tre en mesure de distinguer la ncrose et les ulcrations rsultant de la colite ischmique de celles causes par la maladie de Crohn (figure 15) ou par lentrocolite pseudomembraneuse (figure 16). Le pathologiste qui examine le tissu prlev par biopsie quelques jours aprs le dbut de la maladie peut se heurter aux mmes difficults (figure 17). Assez souvent, il faudra attendre pour savoir si le patient a une maladie inflammatoire de lintestin ou une ischmie. Certains patients gs souffrant de ce que
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FIGURE 17 (17A et 17B). Affections reproduisant les caractristiques histopathologiques de lischmie intestinale. FIGURE 17A. Microphotographie de la muqueuse et de la sous-muqueuse superficielle du clon dun patient souffrant dune colite ischmique chronique. On note une ulcration focale, une rgnration pithliale prsentant des rgions de muqueuse polypode, une inflammation et une distortion de larchitecture des cryptes similaires celles quon observe dans la colite chronique de la maladie de Crohn (coloration HPS).
FIGURE 17B. Microphotographie montrant un important exsudat inflammatoire qui forme une pseudo-membrane recouvrant la muqueuse colique, laquelle prsente une rosion superficielle. Cette raction inflammatoire intense est due une lsion ischmique aigu de la muqueuse et reproduit les caractristiques histopathologiques de la colite pseudo-membraneuse infectieuse (coloration HPS).
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FIGURE 18. Microphotographie dune biopsie de la muqueuse prise cinq jours aprs lapparition dune colite ischmique. A. Coloration HPS usuelle montrant la ncrose ischmique de la muqueuse et de la sous-muqueuse. B. Coloration au bleu de Prusse. Les flches indiquent les macrophages, bleu fonc, remplis de fer dans la muqueuse et la sous-muqueuse.
lon croit tre une maladie inflammatoire de lintestin survenue tardive ou certaines jeunes femmes prenant des contraceptifs et que lon pense atteintes de la maladie de Crohn pourraient bien, en fait, souffrir dune colite ischmique. La maladie peut voluer de quatre faons diffrentes (figure 1). Une maladie bnigne peut disparatre spontanment. Chez les patients o seuls de courts segments sont atteints, les symptmes et les signes physiques disparaissent en 24 48 heures et la gurison complte peut se produire en deux trois semaines. Chez certains, la maladie ne se rsout pas et peut voluer vers une colite permanente ou rcurrente. Comme la raction pathologique du clon une lsion chronique se limite trs peu de manifestations particulires, par exemple infiltration de leucocytes, abcs des cryptes, hmorragie, ncrose, ulcration et rgnration des cryptes, le pathologiste peut aussi avoir de la difficult diffrencier une colite ischmique permanente de la maladie de Crohn (figure 17A). Lhmosidrine, indication dhmorragies antrieures, est souvent considre comme une manifestation typique de la colite ischmique
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FIGURE 19. Lavement baryt simple contraste montrant un rtrcissement ischmique tardif du clon.
(figure 18). Malheureusement, elle nest pas restreinte latteinte ischmique du clon et peut tre observe dans tous les types de colites, y compris les maladies inflammatoires de lintestin, si lhmorragie sest dj produite. Une fois devenue chronique, la colite ischmique peut rgresser, rcidiver ou voluer vers une inflammation intramurale plus profonde et une ncrose. Dans les cas graves, le patient peut prsenter des symptmes de toxicit avec des frissons, de la fivre, une diarrhe sanglante grave et une distension abdominale associe avec une diminution des bruits intestinaux. Il peut apparatre une leucocytose, de lanmie, une numration plaquettaire leve et des perturbations lectrolytiques. Dans certains cas, la maladie volue vers un mgaclon toxique et, si la ncrose intramurale devient transmurale, il sensuivra une pritonite aigu. Cette volution peut se faire en quelques heures ou en plusieurs jours et, parce que le patient doit tre opr bien avant lapparition dune pritonite, elle doit tre dcele rapidement par une surveillance attentive du patient, parfois dheure en heure. Si la ncrose nvolue pas, il y aura gurison, dabord avec formation de tissu de granulation qui sera remplac par du tissu fibreux, puis se cicatrisera et laissera une stnose (figure 19).
7.3.3 TRAITEMENT Les entropathies infectieuses, les maladies inflammatoires de lintestin et dautres facteurs dclenchants tels que la diverticulite et le cancer, par
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exemple, doivent tre dpists et traits adquatement. Le traitement de la colite ischmique peut tre envisag sous les trois catgories suivantes : 1) traitement de soutien non spcifique, 2) traitement mdical spcifique et 3) traitement chirurgical. Traitement de soutien non spcifique. Lquilibre hydro-lectrolytique doit tre maintenu soigneusement. Lapport oral doit tre restreint, selon la gravit de la maladie. Les patients bien nourris peuvent tre gards pendant quelques jours sans soutien nutritionnel spcifique, lexception de ce quils reoivent sous forme de solution intraveineuse. Les patients gravement sous-aliments peuvent avoir besoin de nutrition entrale ou, si celle-ci est mal tolre, de nutrition parentrale totale. Les pertes sanguines sont rarement suffisamment graves pour que des transfusions soient ncessaires, mais si une anmie se manifeste, elle peut devoir tre corrige, mme chez des patients gs qui ont une faible rserve cardiovasculaire. Cette mesure doit tre ajuste avec soin pour ne pas surcharger une circulation dj prcaire. Gnralement, le patient demandera un mdicament pour soulager la diarrhe et la douleur abdominale. Toutefois, les analgsiques, les antispasmodiques et les antidiarrhiques sont contre-indiqus, parce quils peuvent conduire linertie intestinale, laquelle peut entraner un mgaclon toxique. Lorsque ltat du patient samliore, un rgime pauvre en rsidus peut tre entrepris graduellement. Sil nest pas bien tolr, une alimentation entrale peut tre ncessaire. Toutefois, chez certains patients, la diarrhe et la douleur abdominale peuvent saggraver avec lalimentation entrale. Cela peut tre matris par lusage dun produit iso-osmotique, la dilution de la solution et ladministration lente et continuelle pendant 24 heures. Il faut surveiller troitement les patients pour dceler une dtrioration ventuelle de leur tat, notamment lvolution vers un mgaclon toxique ou une perforation. Chez les patients qui montrent des signes de dtrioration, le recours aux antibiotiques peut tre justifi. Si lvolution se poursuit et que le patient montre de plus en plus de signes pritonaux, lintervention chirurgicale devient imprative, mme dans le cas dun patient g qui semble tre un mauvais risque chirurgical. Traitement mdical spcifique. Aucun traitement spcifique nest ncessaire pour une maladie bnigne spontanment rsolutive. Pour une maladie chronique, il ny a pas de traitement spcifique prouv et lon ne dispose daucune donne exprimentale pour valuer lutilit des mdicaments utiliss pour traiter les maladies inflammatoires de lintestin. En raison de lincidence relativement faible de la colite ischmique, il na pas t possible jusquici dorganiser une tude prospective double insu valable, afin dvaluer lefficacit de ces mdicaments. Toutefois, des patients qui ont une maladie volutive de longue date ont t traits, avec des rsultats variables,
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par lacide 5-aminosalicylique (5-AAS) administr par voie orale ou rectale (selon le sige de la maladie). Pour les patients qui ne rpondent pas au 5-AAS, un traitement par des strodes oraux ou locaux peut tre tent. Il ny a pas dexprience avec le mtronidazole ou les immunosuppresseurs. Contrairement locclusion aigu de lartre msentrique, rien nindique que les vasodilatateurs (papavrine, inhibiteurs de lECA, nitrites et les agents fibrinolytiques (streptokinase, urokinase) soient utiles dans la colite ischmique non gangrneuse. Au moment o le patient se prsente, la lsion ischmique intramurale sest dj produite et les vasodilatateurs ne peuvent renverser les modifications pathologiques. Le traitement des cardiopathies, le remplacement de la digitaline par un autre mdicament, linterruption des strognes, le traitement du diabte, la reconnaissance et le traitement dune vascularite, de la polyglobulie, etc., nont pas ncessairement deffet sur lvolution de la maladie chronique dj tablie, mais peuvent prvenir les rechutes. Traitement chirurgical. Les indications pour une intervention chirurgicale immdiate sont le mgaclon toxique et la ncrose transmurale menant des signes pritonaux. Gnralement, dans les six mois qui suivent le dbut de la maladie, un nombre considrable de patients souffrant de colite ischmique grave auront des stnoses. Ils prsentent alors des symptmes dobstruction partielle. On devrait tenter une dilatation colonoscopique mais, en cas dchec, une stricturoplastie ou une rsection peuvent tre ncessaires.
LECTURES SUGGRES
Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaninski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39:88100. Haglund U. Gut ischaemia. Gut 1994; 35(Suppl 1):S7376. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, Wilcox MG, Madura JA. Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg 1996; 171:405408. Kolkman JJ, Mensink PB. Non-occlusive mesenteric ischaemia: a common disorder in gastroenterology and intensive care. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 457473. Levine JS, Jacobson ED. Intestinal ischemic disorders. Dig Dis 1995; 13:324. Park WM, Gloviczki P, Cheery KJ, et al. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival. J Vasc Surg 2002; 35:445452. Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome. Am J Gastroenterol 1996; 91:16971710. Welch M, Baguneid MS, McMahon RF, et al. Histologic study of colonic ischaemia after aortic surgery. Br J Surg 1988; 85:10951098.
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OBJECTIFS
1. Comprendre lanatomie et la physiologie de la circulation splanchnique. 2. Comprendre la physiopathologie de lischmie intestinale. 3. Saisir limportance de la distinction entre ncrose superficielle (muqueuse et sous-muqueuse) et ncrose profonde (transmurale). 4. tre conscient des facteurs de risque pouvant mener lischmie intestinale. 5. Cultiver un indice lev de suspicion de la possibilit dischmie msentrique aigu chez un patient qui se prsente lurgence souffrant de douleurs abdominales extrmement intenses. 6. Apprendre agir immdiatement lorsquon souponne ce problme, tant donn que tout retard peut entraner une ncrose rapide de lintestin. 7. Comprendre lutilit des diffrentes techniques dimagerie employes dans lischmie msentrique aigu. 8. Apprendre les mthodes de prise en charge de lischmie msentrique aigu. 9. Devenir conscient de la possibilit dune ischmie msentrique chronique chez un groupe de patients lorsquils prsentent une douleur abdominale postprandiale inexplique. 10. Apprendre envisager lischmie non gangrneuse dans une atteinte localise de lintestin grle. 11. Souponner une colite ischmique non gangrneuse en prsence de douleur abdominale intense sous forme de crampes et dmission de selles sanglantes. 12. Savoir quels sont les facteurs de risque de la colite ischmique non gangrneuse. 13. Comprendre les diffrences entre les techniques dimagerie utilises en prsence de colite ischmique non gangrneuse et dischmie msentrique aigu. 14. Connatre les difficults rencontres lorsquon veut diffrencier la colite ischmique non gangrneuse des maladies inflammatoires intestinales et de la colite infectieuse. 15. Comprendre lhistoire naturelle et lvolution de la colite ischmique non gangrneuse. 16. Apprendre tre conscient de la possibilit dvolution dune atteinte non gangrneuse aigu vers le mgaclon toxique et, parfois, la ncrose transmurale. 17. Comprendre les difficults que comporte le traitement de la colite ischmique non gangrneuse au cours de ses phases aigu et chronique.
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9 Les maladies inflammatoires de lintestin

G.R. Greenberg, R.N. Fedorak et A.B.R. Thomson
1. MALADIE DE CROHN
La maladie de Crohn, appele aussi ilite rgionale, est une affection inflammatoire chronique qui peut toucher lintestin grle, le clon, ou les deux la fois. Linflammation, qui peut ou non saccompagner de granulomes non caseux, stend dans toutes les couches de la paroi de lintestin pour atteindre aussi le msentre adjacent et les ganglions lymphatiques. Le processus inflammatoire est souvent discontinu, des segments dintestin normaux sparant des segments atteints. La maladie de Crohn se caractrise par une volution variable indolore, des manifestations cliniques diverses, des complications intestinales, prianales et systmiques, ainsi que par une tendance la rcidive naturelle aprs la rsection. 1.1 Pathologie La colite ulcreuse et la maladie de Crohn ont toutes deux un aspect pathologique caractristique. Cependant, il peut arriver que les caractres pathologiques ne soient pas suffisamment spcifiques pour permettre de les distinguer lune de lautre ou dautres affections telles que la colite infectieuse ou ischmique. Par consquent, afin de poser un diagnostic, il faut que lvaluation pathologique soit appuye par des valuations cliniques et endoscopiques. La caractristique pathologique cl de la maladie de Crohn est un processus inflammatoire qui stend dans toutes les couches de la paroi intestinale. Lexamen microscopique rvle 1) une hyperplasie des histiocytes prilymphatiques, 2) une infiltration granulomateuse diffuse, 3) des granulomes non caseux discrets dans la sous-muqueuse et dans le chorion de la
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sillon
Streamer
follicule lymphode
FIGURE 1. lendoscopie, les lsions visibles les plus prcoces de la maladie de Crohn sont souvent de minuscules ulcres aphteux au niveau de la muqueuse. Ces derniers sont de petits dfauts de la muqueuse qui peuvent tre vus au microscope lectronique balayage (photo de gauche). En microscopie optique, limage correspondante (photo de droite) montre ce dfaut de la muqueuse accompagn dun sillon qui stend jusque dans le chorion. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
muqueuse, 4) un dme et une dilatation lymphatique de toutes les couches de lintestin, et 5) une infiltration monocytaire des ganglions lymphatiques et des plaques de Peyer sur la surface sreuse de lintestin. Le msentre voisin de lintestin atteint est nettement paissi, adipeux et dmateux. Des projections digitiformes de graisse msentrique paisse se glissent le long de la sreuse de lintestin vers le bord oppos au msentre. Dans la maladie de Crohn, la lsion la plus prcoce de la muqueuse est lulcre aphteux. Lulcre aphteux est une petite ulcration superficielle de la muqueuse qui, lendoscopie, a laspect dun point blanc, dun diamtre habituellement infrieur 1 ou 2 mm, entour de muqueuse normale (figure 1). Dans lintestin grle, les ulcres aphteux surviennent gnralement sur les plaques de Peyer et, dans le clon, sur des amas lymphodes. Cependant, les ulcres aphteux peuvent survenir partout le long de lpithlium, mme des endroits dpourvus de tissu lymphode. mesure quvolue la maladie, ces minuscules ulcres aphteux grossissent, se rejoignent et forment des ulcres linaires longitudinaux et transversaux (figure 2). Ces ulcres linaires ont un aspect pavimenteux caractristique, attribuable aux ulcrations profondes de la muqueuse et lpaississement nodulaire de la sous-muqueuse. Les ulcres sont souvent allongs et ont tendance stendre dans laxe longitudinal de lintestin, donnant limpression que la muqueuse a t griffe.
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Ulcration
Inflammation transmurale
Granulome Trajet fistuleux
FIGURE 2. Les ulcres aphteux se rejoignent en de plus gros ulcres qui peuvent traverser toutes les couches de la paroi intestinale et devenir transmuraux. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
Comme la sreuse et le msentre sont enflamms, lune des caractristiques de la maladie de Crohn est la tendance quont les anses intestinales atteintes adhrer entre elles par des bandes fibreuses. Ce processus saccompagne souvent de la formation de fistules caractristiques de la maladie de Crohn (figure 3); ces fistules sont dabord de simples ulcrations, puis elles percent graduellement la sreuse et les organes adjacents. Ces fistules communiquent entre deux anses grles et entre lintestin et le clon, la peau, le prine, la vessie, le vagin, ou se terminent dans des cavits dabcs indolores situes dans la cavit pritonale, dans le msentre ou dans des structures rtropritonales. Lorsque les lsions de la maladie de Crohn sont discontinues, les segments dintestin sains adjacents aux segments atteints ou entre ces derniers (lsions intermittentes ou en pavs ) ne montrent aucune anomalie macroscopique ou histologique. Les lsions intermittentes sont caractristiques de la maladie de Crohn. 1.2 Distribution anatomique La maladie de Crohn peut atteindre diffrentes parties du tube digestif, depuis la bouche jusqu lanus. Gnralement, les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent se classer selon quils prsentent une atteinte de lintestin grle seulement (30 %), du grle et du clon (50 %) ou du clon seulement (20 %) (tableau 1). Dans 80 % des cas o la maladie de Crohn touche lintestin grle, cest principalement lilon terminal qui est atteint, tandis que les autres
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FIGURE 3. mesure que le processus inflammatoire de la maladie de Crohn senfonce dans lpaisseur de la paroi intestinale, il se forme des faisceaux de sinus qui percent souvent la sreuse et stendent aux tissus adjacents. Comme la surface de la sreuse devient collante , les segments dintestin en train de former des fistules ont tendance adhrer aux tissus environnants et les fistules peuvent senfoncer dans des structures contigus. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
Ilite
Image en ficelle
FIGURE 4. Maladie de Crohn. Radiographie au baryum montrant 1) les ulcrations et un rtrcissement caractristiques de latteinte ilale terminale et 2) l image en ficelle rsultant du rtrcissement conscutif aux ulcrations.
segments de lintestin grle ne sont atteints que dans 20 % des cas (figure 4). Lorsque la maladie touche le clon (colite de Crohn), de nombreux patients prsenteront une atteinte de tout le clon, mais le rectum sera pargn, ce qui est caractristique de la maladie de Crohn; toutefois, environ 30 % des patients auront une maladie daspect pavimenteux . Beaucoup moins
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TABLEAU 1. Distribution anatomique de la maladie de Crohn Principale partie atteinte Intestin grle seulement Intestin grle et clon Clon seulement Pourcentage 30 50 20
TABLEAU 2. pidmiologie des maladies inflammatoires de lintestin Colite ulcreuse 2 10 35 100 leve chez les Blancs leve chez les Juifs Lgre prdominance fminine
Facteur Incidence (par 100 000) Prvalence (par 100 000) Incidence selon la race Incidence selon le groupe ethnique Sexe
Maladie de Crohn 16 10 100 leve chez les Blancs leve chez les Juifs Lgre prdominance fminine
frquemment, la maladie de Crohn affecte des parties plus proximales du tractus intestinal telles que la bouche, la langue, lsophage, lestomac et le duodnum. 1.3 pidmiologie La maladie de Crohn a t dcrite pour la premire fois en 1932, bien quon puisse affirmer rtrospectivement que des cas isols ont t signals pendant tout le XIXe sicle. Depuis cette premire description, nous avons assist une hausse remarquable de lincidence de la maladie, une hausse qui reflte bien plus quune meilleure connaissance de la maladie ou un meilleur diagnostic. La figure 5 montre les changements et lincidence sur une priode de 60 ans dans certains registres. Bien quune partie de la hausse de lincidence puisse tre attribue la diminution de lintervalle entre lapparition des symptmes et le diagnostic ou une meilleure apprciation de la maladie, de lavis gnral des experts en ce domaine, cette augmentation serait relle. tant donn la rapidit de lvolution de lincidence, il est probable que des facteurs environnementaux soient en cause, car des facteurs purement gntiques ne provoqueraient pas des changements aussi rapides. La maladie de Crohn se retrouve dans le monde entier, sa prvalence tant de 10 100 cas par cent mille habitants (tableau 2). La maladie affecte plus
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FIGURE 5. Lincidence de la maladie de Crohn a presque doubl avec chaque dcennie en Amrique du Nord et en Europe depuis 1940, tandis que celle de la colite ulcreuse est demeure relativement constante au cours des 20 dernires annes.
souvent les personnes dorigine europenne; elle est de trois huit fois plus frquente chez les Juifs que chez les non-Juifs et plus frquente aussi chez les personnes de race blanche. Curieusement, la maladie de Crohn est rapporte dans les pays industrialiss et on lobserve rarement dans les pays en dveloppement. Par exemple, par contraste avec lAmrique du Nord et lEurope, lAmrique du Sud et lAsie du Sud-Est comptent trs peu de cas de maladies inflammatoires de lintestin. Cette observation fournit lun des arguments les plus convaincants en faveur dune influence environnementale qui reste dterminer comme cofacteur lorigine de la maladie. Mme si la maladie peut se dclarer tout ge, elle dbute le plus souvent entre 15 et 30 ans. On observe un regroupement familial des cas de maladie de Crohn, qui traduit le caractre polygnique de la maladie, de sorte que de 20 % 30 % de ces malades ont des antcdents familiaux de maladie inflammatoire de lintestin. 1.4 tiologie Ltiologie de la maladie de Crohn est inconnue. Selon lhypothse la plus rcente, il se produirait une interaction entre des facteurs gntiques prdisposants et des bactries luminales, causant une suractivation du systme immunitaire de la muqueuse. Il en rsulterait alors une inflammation intestinale chronique incontrle1-3. Lhypothse dune intervention de facteurs gntiques est soutenue par le fait que des mutations du gne NOD2/CARD15 saccompagnent dune prdisposition accrue la maladie de Crohn4. La protine NOD2 active le facteur de transcription NFK en rponse aux
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FIGURE 6. Anatomie de linflammation de la muqueuse et points dattaque thrapeutique. Lillustration ci-dessus prsente une voie gnralise de linflammation de la muqueuse qui soustend la maladie inflammatoire de lintestin (MII), ainsi que les points potentiels dintervention thrapeutique. a) La scrtion de cytokines inductrices, telles les IL-12 (interleukine 12) ou IL-13, peut tre inhibe par des inhibiteurs du facteur nuclaire B (NF- B) ou, plus prcisment, par divers anticorps monoclonaux spcifiques des cytokines. Ce phnomne peut se produire au niveau du follicule muqueux, comme montr, ou plus en aval. b) La circulation des cellules effectrices dans le chorion peut tre bloque par des inhibiteurs ou des anticorps monoclonaux spcifiques des intgrines ou des rcepteurs de chmokines intervenant dans lcotaxis, tel 4 7. c) Le facteur de ncrose tumorale (TNF) exprim la surface des cellules effectrices peut tre rticul par des anticorps spcifiques anti-TNF aboutissant lapoptose des cellules effectrices. d) Linduction ou la fonction des cellules T rgulatrices pourraient tre accentues de manire contrer la fonction des cellules T effectrices. Ceci peut tre obtenu par lapport de vecteurs codant pour des cytokines rgulatrices. Reproduit avec lautorisation de Nature Reviews Immunology (Vol 3, No. 7, pp 521-533), copyright 2003, Macmillan Magazines Ltd. www.nature.com/reviews
produits microbiens. On a dcrit des manifestations cliniques de lapparition de la maladie un ge plus jeune, de latteinte ilale et dune maladie fibrostnosique chez des patients atteints de la maladie de Crohn prsentant des mutations NOD2. La contribution des antignes bactriens de la flore commensale normale lapparition de linflammation intestinale est soutenue par le fait observ que, dans la maladie de Crohn, les cellules T de lintestin ragissent la flore autologue. En outre, une diversion du courant fcal rduit linflammation intestinale, alors quune injection de contenu luminal dans un
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segment driv o la maladie de Crohn est quiescente relance linflammation. Par consquent, le systme immunitaire intestinal est expos un antigne muqueux, probablement un antigne normalement prsent dans la lumire, c.--d. une composante bactrienne de la flore normale. Le passage de lantigne luminal travers la barrire pithliale et les jonctions occlusives jusquau chorion peut se produire en prsence dun dfaut de permabilit intestinale. On met lhypothse que cest en raison de ce dfaut de permabilit (dorigine gntique ou environnementale) que la barrire pithliale normalement tanche devient poreuse et permet ainsi le passage de lantigne dclenchant de la lumire jusquau chorion, o il est expos aux cellules prsentatrices dantignes. Cependant, dans cette situation, lantigne ne dclenche pas lactivit typique des cellules T suppressives spcifiques cet antigne, qui consiste en labsence de raction de la muqueuse. En fait, en raison dune anomalie immunorgulatrice spcifique lantigne au niveau de la muqueuse, lantigne en question dclenche lactivit des cellules T auxiliaires (helper) et provoque une rponse immunitaire pro-inflammatoire chronique. Plus tard, dans une tentative de rgularisation ngative de la rponse spcifique lantigne, des cellules T suppressives non spcifiques lantigne apparaissent. Au dbut, ces cellules T suppressives anti-inflammatoires non spcifiques lantigne peuvent prvenir lvolution de la maladie mais, comme elles spuisent graduellement, lactivit non rgularise des cellules T auxiliaires (helper) spcifiques lantigne prend peu peu le dessus (figure 6). Cette rponse immune non rgularise spcifique lantigne amne la production non contrle de cytokines pro-inflammatoires qui stimulent la migration des cellules inflammatoires et cytolytiques vers la rgion. Ce processus amne la manifestation des changements morphologiques microscopiques et macroscopiques de laffection intestinale intestinale inflammatoire. Le rle cl des cellules T de la muqueuse dans la pathogense de la maladie de Crohn est confirm en outre par certaines observations, selon lesquelles les mdicaments souvent prescrits pour la maladie de Crohn, en particulier lazathioprine, le mthotrexate et linfliximab, anticorps monoclonal bloquant lactivit du TNF- , induisent tous lapoptose, ou mort programme, des cellules T de la muqueuse, ce qui suggre que le mcanisme premier daction de ces agents est llimination des cellules T effectrices. 1.5 Caractristiques cliniques Le malade type atteint de la maladie de Crohn est un jeune adulte qui se prsente avec des douleurs au quadrant infrieur droit de labdomen, de la diarrhe et une temprature subfbrile (tableau 3). Lexamen rvle une sensibilit la palpation, une dfense musculaire et une masse palpable dans le quadrant infrieur droit. Si la maladie est apparue subitement et que la
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TABLEAU 3. Frquence des caractristiques cliniques de la maladie de Crohn Sige de la maladie Caractristique clinique Diarrhe Douleur (abdominale) Saignement rectal Perte de poids Atteinte prianale Manifestations extra-intestinales Ilite (%) 100 60 20 10 10 5 Ilocolite (%) 100 60 10 20 40 10 Colite (%) 100 50 50 50 40 20
TABLEAU 4. Mcanismes responsables de la malabsorption et de la malnutrition dans la maladie de Crohn Apport alimentaire insuffisant (facteur le plus important) Anorexie Restrictions alimentaires spcifiques pour viter la diarrhe / la douleur Atteinte inflammatoire de lintestin grle Diminution de labsorption des nutriments Carence acquise en disaccharidase Entropathie exsudative Carence en fer due une perte sanguine chronique Prolifration bactrienne dans lintestin grle due des rtrcissements et des fistules Malabsorption de la vitamine B12 Altration du mtabolisme des sels biliaires et malabsorption des graisses Chirurgie intestinale Perte de la surface dabsorption attribuable une rsection Rsection de lilon causant une malabsorption de la vitamine B12, une carence en sels biliaires et la statorrhe Diarrhe Perte liquidienne et lectrolytique Combinaison des facteurs ci-dessus
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diarrhe nest pas prdominante, ces constatations associes une hyperleucocytose orientent souvent le diagnostic clinique vers une appendicite, et cest laide de la laparotomie que lon dcouvre la maladie de Crohn. Le plus souvent cependant, le tableau clinique est insidieux et le malade prsente des pisodes rcurrents de diarrhe lgre, de douleurs abdominales et de fivre qui durent quelques jours ou quelques semaines et disparaissent spontanment. Si la maladie se limite un petit segment de lintestin, ce tableau peut se maintenir pendant de nombreuses annes avant que le bon diagnostic soit pos. Les douleurs abdominales de la maladie de Crohn sont localises au quadrant infrieur droit. Lorsque le clon est atteint, les crampes peuvent toucher un ou les deux quadrants infrieurs de labdomen. La fivre, en labsence de complications, dpasse rarement 38 C. La frquence de la diarrhe est plutt modre, soit de cinq six selles par jour, lorsque la maladie se limite lilon. Par contre, lorsquelle touche le clon distal, le malade peut souffrir de besoins imprieux, dincontinence et de rectorragie. Si la maladie nest pas diagnostique, elle peut saggraver progressivement au fil des ans et les priodes asymptomatiques sont de plus en plus courtes; le malade maigrit et est de plus en plus fatigu. En outre, une perte chronique de sang associe un apport alimentaire dficient risque aussi dentraner une anmie. La malnutrition et la malabsorption, ainsi que la perte de poids subsquente, sont frquentes tous les stades de la maladie de Crohn. Une varit de facteurs sont en cause. Nanmoins, la rduction volontaire de lapport alimentaire par crainte dexacerber les symptmes abdominaux est le principal facteur associ la perte de poids (tableau 4). Environ 10 % 15 % des patients se prsentent sans aucun des symptmes abdominaux cits prcdemment et consultent le mdecin pour la premire fois en raison dune maladie prianale, de fivre ou de lune des manifestations extra-intestinales de la maladie (tableau 5). Les signes physiques de la maladie de Crohn varient galement en fonction de la distribution et de la gravit de la maladie. Lorsque celle-ci est en volution, le patient peut tre ple et toujours paratre malade. La palpation de labdomen rvle une sensibilit dans la rgion dactivit de la maladie. Un paississement des anses intestinales ou du msentre ou encore un abcs peuvent provoquer une sensation de plnitude ou la formation dune masse dans la rgion atteinte. La prsence douvertures fistuleuses, dinduration, de rougeur ou de sensibilit dans la rgion de lanus laisse prsager une maladie de Crohn prianale. Quels que soient les symptmes et les signes cliniques de prsentation de la maladie, seulement 20 % des malades resteront compltement asymptomatiques pendant les 10 annes suivantes. Tous les autres subiront des crises
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TABLEAU 5. Manifestations des maladies inflammatoires de lintestin Maladie de Crohn Manifestations locales Atteinte prianale Fissures anales, fistules recto-vaginales, fistules recto-vsicales Abcs pararectal Prolapsus rectal Hmorragie Lgre peut entraner lanmie Massive peut menacer la vie Mgaclon toxique Perforation Aucune avec ou sans mgaclon toxique Cloisonne Rtrcissement Cicatriciel permanent Hypertrophie de la musculaire muqueuse rversible Cancer Manifestations extra-intestinales Manifestations cutanes rythme noueux Ulcrations aphteuses de la bouche Pyoderma gangrenosum Lsions oculaires Conjonctivite Iritis, uvite, pisclrite Arthrite Articulations priphriques migratrice, non dformante, srongative Spondylarthrite ankylosante sacro-iliite Atteinte hpatique Biliaire Pricholangite Cholangite sclrosante primitive Carcinome des canaux biliaires Calculs biliaires Hpatocellulaire Hpatite active chronique Cirrhose Colite ulcreuse
+++ +++ ++ +++ + + + +++ +++ + +
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TABLEAU 5. Manifestations des maladies inflammatoires de lintestin (suite) Maladie de Crohn Divers Changement graisseux (malnutrition) Amylose Manifestations hmatologiques Anmie mgaloblastique Anmie ferriprive Anmie hmolytique auto-immune Thrombocytose Troubles de coagulation (tat dhypercoagulation) Nphropathie Nphrolithiase + + +++ +++ ++ ++ + +++ Colite ulcreuse + + ++ + ++ +++
rcidivantes de douleurs abdominales, de diarrhe et de temprature subfbrile. Si la rgion atteinte par la maladie de Crohn est enleve par rsection chirurgicale, la maladie reviendra invariablement (85 % dans les 15 ans), par contraste avec la colite ulcreuse qui, aprs une rsection du clon, ne rcidive jamais. Curieusement, pour des raisons qui ne sont pas connues, la rcidive se manifeste presque toujours au sige de la rsection chirurgicale et de lanastomose. En outre, lintervalle entre les oprations semble tre plus court aprs la deuxime ou la troisime intervention quaprs la premire. Cest ce taux lev de rcidives qui amne privilgier une approche mdicale plutt que chirurgicale dans le traitement de la maladie de Crohn. 1.6 Complications
1.6.1 OBSTRUCTION DE LINTESTIN GRLE Lobstruction de lintestin grle est lindication la plus frquente dintervention chirurgicale lorsque la maladie touche cette partie du tube digestif. Lobstruction aigu de lintestin grle est gnralement due un paississement de la muqueuse et ldme rsultant de linflammation aigu, auxquels sajoute lhyperplasie musculaire attribuable une inflammation antrieure. Ces phnomnes provoquent un rtrcissement graduel de la lumire allant jusqu lobstruction. Lobstruction est souvent partielle et passagre, et disparat avec le traitement de linflammation et de ldme. Lvnement dclenchant de lobstruction aigu est souvent limpaction dun bolus dune substance
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particulirement fibreuse (p. ex. mas souffl) dans une lumire rtrcie de longue date. Lobstruction se manifeste par lapparition soudaine de crampes abdominales, de diarrhe, de nauses et de vomissements qui sont pires aprs les repas et disparaissent avec le jene. Dans certains cas, lobstruction nest pas due un rtrcissement de la lumire en raison dune inflammation et dun dme, mais survient subitement par tranglement de lintestin grle qui sest enroul autour dadhrences fibreuses rsultant dune intervention chirurgicale ou dune inflammation.
1.6.2 FISTULES ET FISSURES Les fistules et les fissures prianales sont particulirement frquentes dans la maladie de Crohn et elles sont parfois si graves quelles peuvent cacher dautres manifestations intestinales. Les fistules entro-entriques peuvent se former entre les anses intestinales et contribuer aggraver les problmes nutritionnels si elles amnent les nutriments court-circuiter la surface absorbante de lintestin grle. De plus, les fistules entro-entriques peuvent entraner la recirculation du contenu intestinal ou en favoriser la stase et ainsi causer une prolifration bactrienne dans la lumire intestinale. Plus souvent quautrement, les fistules entro-entriques sont asymptomatiques, car elles ne touchent que de petits segments dintestin et ne causent aucun problme sur le plan clinique. Les fistules entre les anses intestinales et la vessie (fistules entro-vsicales) peuvent entraner la longue des infections urinaires chroniques. Les signes et les symptmes des fistules entro-vsicales comprennent des gaz dans lurine et des infections urinaires rcidivantes. Un traitement chirurgical dfinitif des fistules entro-vsicales est gnralement recommand en raison des risques de lsions irrversibles des reins. Des fistules peuvent aussi se former entre lintestin et les surfaces cutanes (fistules entro-cutanes), lintestin et le vagin ou lintestin et dautres organes internes. 1.6.3 PERFORATION La perforation en pritoine libre est inhabituelle dans la maladie de Crohn, sauf dans les cas daffection volutive de longue date accompagne dobstruction, o laccroissement de la pression luminale cause par lobstruction peut facilement aboutir la perforation. Lorsquil se produit une perforation en pritoine libre, celle-ci entrane une pritonite franche. 1.6.4 SAIGNEMENTS GASTRO-INTESTINAUX Il est frquent que des saignements insidieux se produisent avec latteinte de lintestin grle et causent une anmie ferriprive. Les hmorragies franches avec des saignements rectaux dun rouge vif se produisent dans les cas datteinte du clon distal et de fistules prianales.
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1.6.5 NOPLASIES MALIGNES Les adnocarcinomes situs dans les segments intestinaux atteints ou sains sont trois fois plus frquents chez les porteurs dune maladie de Crohn que dans la population gnrale. La frquence de tumeurs malignes est cependant beaucoup moindre que celle observe chez les malades atteints dune colite ulcreuse. 1.6.6 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES Les manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn (tableau 5) sont frquentes lorsque la maladie touche le clon et aussi avec les atteintes prianales. Les malades qui prsentent une manifestation extra-intestinale sont plus exposs en prsenter une seconde. Larthrite est la manifestation systmique la plus frquente et peut prendre la forme dune arthrite migratrice qui atteint des articulations plus grosses ou encore la forme dune sacro-iliite ou dune spondylarthrite ankylosante. Larthrite est frquente dans la colite de Crohn et rare dans les cas o la maladie de Crohn se limite lintestin grle. Il se produit rarement une dformation des articulations, et la plupart des pousses darthrite ne durent que quelques semaines. La douleur, le gonflement et la raideur des articulations prsentent une volution et une activit parallles celles de laffection intestinale. Par consquent, la russite du traitement des manifestations intestinales de la maladie de Crohn se traduit par un soulagement de larthrite. Latteinte articulaire peut prcder par de nombreuses annes les manifestations de la maladie intestinale. Par contraste avec larthrite des rgions priphriques, lvolution de la spondylite et de la sacro-iliite nest pas corrle avec celle de la maladie intestinale, et le traitement de cette dernire naffecte pas lvolution de la spondylite. Les complications oculaires de la maladie de Crohn sont luvite (iritis) et lpisclrite. Luvite est une inflammation de la chambre antrieure de lil qui se manifeste par une vision trouble, des cphales, des douleurs oculaires et une photophobie. Lpisclrite, moins grave, se manifeste par une sensation de brlure des yeux et une sclrotique injecte. Les deux complications cutanes de la maladie de Crohn sont le pyoderma gangrenosum et lrythme noueux. Le pyoderma gangrenosum est plus souvent observ en conjonction avec la colite et lilocolite et se manifeste comme un ulcre isol profond, la base ncrose, habituellement sur les membres infrieurs. Lrythme noueux est la manifestation cutane la plus frquente de la maladie de Crohn; elle consiste en des nodules rouges, surlevs et sensibles sur la surface antrieure des membres infrieurs. Les hpatopathies graves sur le plan clinique sont plutt rares chez les malades atteints de la maladie de Crohn. On relve parfois de lgres anomalies
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dans les preuves hpatiques chez quelques malades et souvent dans ces cas, la biopsie rvle une pricholangite lgre. Une chollithiase se produit chez environ 30 % des malades qui ont une maladie ilale ou qui ont subi une rsection de lilon. Cette incidence leve est lie probablement une dficience des sels biliaires qui favorise la production de bile lithogne conduisant la formation de lithiases biliaires cholestrol. Les nphrolithiases se produisent chez 30 % des malades atteints de la maladie de Crohn. Des calculs doxalate et une hyperoxalurie sont courants et relis la malabsorption des graisses. En prsence dune malabsorption des graisses, les acides gras non absorbs fixent du calcium dans la lumire intestinale. Le calcium ainsi fix ne peut se lier loxalate, de sorte que celui-ci peut se combiner au sodium pour former de loxalate de sodium, lequel est soluble et absorb dans le clon. Pour quil y ait formation de calculs doxalate dans la maladie de Crohn, il faut un clon intact qui puisse absorber loxalate de sodium. Ainsi, il ne se produit pas de nphrolithiase doxalate de calcium chez les patients ayant subi une ilostomie. 1.7 Diagnostic Le diagnostic de la maladie de Crohn, comme celui de la colite ulcreuse, repose sur les rsultats de lanamnse, de lexamen physique, des analyses de laboratoire et des tudes radiologiques, endoscopiques et histologiques. Il faut dabord exclure les autres causes possibles dinflammation intestinale (tableau 6). Dans la phase aigu de la maladie de Crohn, il faut exclure la gastro-entrite virale et lappendicite. Si la maladie de Crohn se prsente sous la forme dune maladie chronique rcurrente, il faudra procder une coproculture et une biopsie de la muqueuse rectale pour exclure la possibilit dune giardiase, dune amibiase ou dune tuberculose intestinale, qui peuvent reproduire les symptmes de la maladie de Crohn. Lorsque linflammation se limite au clon ou au rectum, une colite ulcreuse, une colite ischmique, une diverticulite et parfois un cancer du clon peuvent simuler une maladie de Crohn.
1.7.1 ANALYSES DE LABORATOIRE Lhmogramme rvle une leucocytose, une augmentation du taux de sdimentation globulaire et une thrombocytose qui suggrent toutes la prsence dun processus inflammatoire en cours. Les indices globulaires peuvent tre microcytaires et hypochromes en prsence dune anmie ferriprive, ou macrocytaires et mgaloblastiques en prsence dune carence en vitamine B12 (absorbe dans lilon terminal) ou en acide folique. Si ces deux carences sont prsentes simultanment, le compteur automatique indiquera une anmie
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TABLEAU 6. Diagnostic diffrentiel de la maladie de Crohn (atteinte du clon ou de lintestin grle) Origine infectieuse Espces de Yersinia Espces de Campylobacter Espces de Salmonella Amibiase Tuberculose Balantidium coli Cytomgalovirus Histoplasmose Anisakiase Gastro-entrite osinophilique Vasculite Syndrome dulcre rectal solitaire Cancer du clon Appendicite Abcs appendiculaire Mucocle appendiculaire Diverticulite de Meckel Maladie pelvienne inflammatoire Grossesse ectopique Kystes ou tumeurs ovariens Diverticulite ccale Cancer du ccum impliquant lilon Tumeur carcinode Plasmacytome ilal Ischmie intestinale Lymphome intestinal Jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse Entrocolite pseudomembraneuse Colite ulcreuse Entrite radique Tumeurs de lintestin grle Vasculite systmique Maladie de Fabry Syndrome de Zollinger-Ellison Hyperplasie lymphode bnigne
normochrome de type normocytaire qui devra tre prcise par lanalyse dun frottis de sang priphrique et par la dtermination des taux sriques de fer, de la capacit totale de fixation du fer, de la ferritine, de la vitamine B12 et de lacide folique.
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Lanalyse durine peut dmontrer une infection urinaire en prsence dune fistule et dune protinurie en cas damylose. Lalbumine srique donne une bonne indication de ltat gnral du malade. Lalbuminmie est abaisse chez les malades qui ne mangent pas, chez ceux qui souffrent dune malabsorption tendue et chez ceux dont la maladie entrane une dperdition protinique entrique importante. La dtermination des taux sriques de carotne, de calcium et de phosphore, le test de Schilling et la mesure quantitative des graisses dans les selles sont utiles pour dterminer sil y a ou non une malabsorption manifeste. Le test respiratoire lhydrogne la suite de ladministration de lactose ou le test respiratoire au glycocholate marqu au 14C sont utiles pour valuer, respectivement, le degr dintolrance au lactose et la prolifration bactrienne. Il importe de remarquer que le test respiratoire au glycocholate marqu au 14C est aussi anormal dans le cas dune maladie ilale ou dune rsection ilale.
1.7.2 ENDOSCOPIE La gastroscopie, la sigmodoscopie flexible et la coloscopie permettent de prciser le sige et de procder des biopsies des ulcrations discrtes de la muqueuse. La capsule vido-endoscopique sans fil peut dlimiter une ulcration non souponne de la muqueuse dans les zones daccs difficile lendoscopie classique, comme le jjunum et lilon proximal. La manifestation la plus prcoce de la maladie de Crohn dcelable lendoscopie est lulcre aphteux, une petite ulcration blanche la base, de quelques millimtres de diamtre, entoure dun halo rouge de tissu dmateux. Les ulcres aphteux peuvent se rejoindre pour former de grosses ulcrations stellaires ou linaires. On observe souvent des lots de muqueuse normale qui font saillie dans la lumire intestinale en raison de linflammation et de ldme de la sous-muqueuse. Lorsque ces lots de muqueuse sont spars par des ulcrations linaires, ils donnent la muqueuse cet aspect pavimenteux caractristique. Ce tableau se distingue de celui quon peut observer dans la colite ulcreuse o les ulcrations diffuses stendent sans laisser de plaques de muqueuse normale. La dcision de pratiquer une coloscopie doit tre prise en tenant compte du diagnostic spcifique et des issues thrapeutiques que lintervention est cense apporter, soit 1) tablir le diagnostic; 2) prciser si la maladie est en phase active; 3) dterminer ltendue de latteinte; 4) prciser le type de maladie; 5) exclure la possibilit dun cancer. Lendoscopie a pris galement de limportance dans le traitement des rtrcissements fibreux provoqus par la maladie de Crohn. Les rtrcissements qui deviennent symptomatiques aprs obstructions rptes peuvent parfois tre dilats laide dun dilatateur ballonnet pass dans le coloscope, ce qui vite lintervention chirurgicale.
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1.7.3 TUDES RADIOLOGIQUES En cas docclusion, le clich radiologique de labdomen sans prparation dmontre une dilatation de lintestin avec niveaux hydro-ariques. Il peut aussi rvler la prsence de masses abdominales causes par des anses inflammatoires adhrentes ou par un abcs. Le lavement baryt double contraste rvle latteinte du clon, en faisant apparatre le rtrcissement, les ulcrations, les stnoses ou la formation de fistules. Comme dans le cas de la coloscopie, le lavement baryt devrait tre report chez les malades qui ont une colite de Crohn en phase aigu, tant donn que lexamen nest pas dune absolue ncessit pour prendre des dcisions thrapeutiques immdiates et quil y a un risque apprciable de perforation et de mgaclon toxique. Le lavement baryt peut dmontrer une maladie de lilon terminal la suite dun reflux de la baryte au niveau de la valvule iloccale. Toutefois, pour dterminer ltendue de latteinte de lintestin grle, il faut recourir ladministration dun produit de contraste par voie orale ou lentroclyse. Les anomalies de lintestin grle visibles la radiographie sont similaires celles observes au niveau du clon, y compris laspect pavimenteux caractristique, la stnose et lalternance de segments atteints et de segments sains (figure 4). La tomodensitomtrie abdominale/pelvienne apporte la preuve corroborante de maladie de Crohn, en rvlant des anses intestinales paissies, une lymphadnopathie et une hypertrophie msentrique. Les complications de la maladie de Crohn, tel labcs, sont identifies et peuvent faire lobjet dun drainage percutan. La tomodensitomtrie peut aussi aider exclure dautres maladies comme le lymphome. Limagerie par rsonance magntique rvlera ltendue et la complexit de la maladie de Crohn avec fistule prinale. Il est important de prciser quil ny a pas de corrlation troite entre les changements observs la radiographie ou lendoscopie et lvolution clinique de la maladie, tant pour lintestin grle que pour le gros intestin. Il ny a donc pas lieu de pratiquer des radiographies ou des endoscopies de routine. 1.7.4 EXAMEN HISTOLOGIQUE Les biopsies de la muqueuse rectale, du clon ou de lilon terminal au moment de la coloscopie, ou au niveau du duodnum au moment de lendoscopie suprieure, permettent de faire la preuve histologique de la maladie. Une inflammation granulomateuse de la muqueuse intestinale suggre fortement un diagnostic de la maladie de Crohn (figure 2, voir section 1.1).
1.8 Traitement Le traitement de la maladie de Crohn dpend beaucoup de ltat clinique de
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chaque malade. Il nexiste aucun rgime thrapeutique unique qui peut tre considr comme standard chez les malades atteints de la maladie de Crohn et il est donc important dindividualiser le traitement. Lorsquun malade se prsente en phase aigu, lanamnse et lexamen physique sont essentiels pour valuer correctement la gravit de la maladie, et dterminer sil y a obstruction, perforation ou abcs de lintestin. Lutilisation de strodes ou dagents immunosuppresseurs en prsence dune infection manifeste peut savrer dsastreuse. Dans les cas lgers modrs, la diarrhe peut tre prise en charge en clinique externe par ladministration judicieuse dagents antipristaltiques comme la codine, le diphnoxylate (Lomotil) ou le lopramide (Imodium) pendant le traitement de la maladie. Dans les cas graves, lintensit des crampes abdominales et de la diarrhe ncessite que le patient soit hospitalis, reoive une dite liquide puis soit aliment par ladministration de soluts intraveineux. Si les symptmes et les examens suggrent une obstruction de lintestin grle, il faut habituellement procder un drainage gastrique par voie nasale jusqu ce que ldme et le spasme de lintestin disparaissent. Si la prsence dun abcs, dune fivre et dune leucocytose suggre une infection systmique, il faudra commencer une antibiothrapie large spectre aprs avoir pratiqu des cultures de sang et durine, et des prlvements des fistules et des autres foyers dinfection possibles.
1.8.1 TRAITEMENT DE SOUTIEN Le traitement symptomatique peut tre ncessaire pour arrter la diarrhe chez les malades qui prsentent une maladie chronique et stable. Comme nous lavons dit prcdemment, le diphnoxylate, le lopramide et la codine sont des agents utiles pour matriser la diarrhe, mais il faut en faire un usage prudent de manire ne pas simplement masquer une maladie exigeant un traitement spcifique et ne pas provoquer un mgaclon ou une obstruction intestinale. Dautre part, chez les malades atteints de la maladie de Crohn, la diarrhe peut tre due aux acides biliaires dconjugus non absorbs qui pntrent le clon et causent une diarrhe cholrtique. La cholestyramine, une rsine changeuse dions, fixe efficacement les sels biliaires non absorbs et permet de matriser la diarrhe. La prolifration bactrienne dans les rgions proximales au sige de la stnose mne une dconjugaison des sels biliaires et une diarrhe secondaire. Un antibiotique large spectre, comme la ttracycline ou le mtronidazole, est efficace dans un tel cas. La diarrhe peut galement tre cause par une carence en lactase pouvant tre conscutive linflammation active. Dans ce cas, lessai dun rgime sans lactose est justifi. Enfin, la diarrhe peut rsulter dune malabsorption des graisses (c.--d. statorrhe). Les graisses non absorbes qui atteignent le clon y sont hydroxyles par les bactries en acides gras courte chane; ceux-ci, forte concentration, mnent
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une diarrhe de type scrtoire. Dans ce cas, un rgime faible en gras ou un ajout la dite dacides gras chane moyenne (qui peuvent tre absorbs dans lintestin grle directement dans la veine porte) peut tre utile pour combattre la diarrhe. Il est essentiel dassurer un soutien motionnel continu aux malades atteints de cette maladie chronique et complique; ce soutien est ncessaire non seulement pendant les crises aigus, mais aussi pendant les priodes de rmission. Mme si de nombreux consultants peuvent tre amens soigner divers aspects des cas compliqus, un seul mdecin devrait tre responsable du malade directement et de faon permanente. Il est parfois ncessaire davoir recours un psychiatre ou un psychologue pour rgler des problmes particuliers. Cependant, la russite du traitement demande un soutien motionnel continu de la part du mdecin responsable du traitement global du malade.
1.8.2 SOUTIEN NUTRITIONNEL Les carences alimentaires sont frquentes et proviennent souvent dun apport alimentaire insuffisant chez les malades qui ont appris que lingestion de nourriture aggrave leur diarrhe et augmente leurs douleurs abdominales. En outre, plusieurs mcanismes physiopathologiques contribuent empirer les problmes de nutrition chez les personnes qui souffrent dune maladie de Crohn (tableau 4). Ces problmes peuvent tre accentus chez ceux qui ont subi une rsection du segment intestinal atteint, puisque cette rsection diminue la surface absorbante; cette diminution peut tre suffisante pour perturber labsorption normale de nombreux nutriments. cause de latteinte de lintestin grle distal, la malabsorption des sels biliaires, de la vitamine B12 et du magnsium est particulirement importante, car leurs rcepteurs se trouvent uniquement dans lilon distal. Quelle que soit la combinaison de mcanismes responsables de linsuffisance de labsorption et des carences alimentaires dans la maladie de Crohn, il est important que le mdecin prenne lhabitude dvaluer les paramtres nutritionnels, y compris le poids idal, les mensurations anthropomtriques, les protines sriques et les taux sriques de vitamines et de minraux. Les consquences des perturbations nutritionnelles peuvent tre particulirement graves chez les enfants atteints de la maladie de Crohn. Un retard dans la croissance et dans le dveloppement sexuel se produit et sil nest pas corrig avant la soudure des piphyses, linsuffisance de la stature sera dfinitive. Un traitement adjuvant est galement recommand chez les malades qui souffrent de malnutrition lorsque survient une exacerbation de la maladie de Crohn ou quils sont incapables dingrer une quantit suffisante de calories cause de leur maladie. Pour les personnes qui prsentent une maladie de Crohn tendue et complique, il peut tre ncessaire de suivre un programme de nutrition parentrale
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ou entrale partielle ou totale, afin de reposer lintestin et de permettre la gurison des fistules, le rtablissement dun bilan azot positif et mme un gain de poids. On obtient souvent une courte rmission pendant cette mise au repos de lintestin. Toutefois, moins quun traitement mdical ne soit institu en concomitance, le taux de rechute est lev dans les quelques mois qui suivent linterruption du programme de nutrition. Greenberg et ses collaborateurs ont dmontr la possibilit de provoquer cette rmission si une quantit suffisante de calories est donne au malade, peu importe que ces calories soient administres par voie orale, par voie orale avec supplment par voie entrale, ou par voie parentrale totale. En outre, chez les enfants, le nombre total de calories et lalimentation adquate peuvent tre plus importants, pour favoriser la rmission de la maladie et promouvoir la croissance, que ladministration de ces calories par voie intraveineuse et la mise au repos de lintestin.
1.8.3 TRAITEMENT MDICAL DE LA MALADIE DE CROHN EN PHASE ACTIVE Mme si un petit pourcentage de malades atteints de la maladie de Crohn connaissent des intervalles asymptomatiques prolongs o aucun traitement nest ncessaire, la trs grande majorit des malades ont de longues priodes de maladie active ou font des rechutes frquentes qui requirent un traitement par des anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs (tableau 7). Lvaluation de lefficacit de tels agents est extrmement difficile, tant donn lactivit fluctuante et lvolution imprvisible long terme de la maladie de Crohn. Rcemment, des tudes double insu avec tmoins et rpartition alatoire ont tent de rpondre certaines questions relatives au traitement mdicamenteux.
1.8.3.1 Corticostrodes 1.8.3.1.1 Corticostrodes par administration rectale Linstillation rectale de prparations base de corticostrodes est utile lorsque la maladie touche le rectum (toutefois, le rectum est souvent pargn) et le clon sigmode. Lapplication topique de strodes dans ce cas permettra souvent une attnuation des pisodes de diarrhe, une amlioration rapide de linflammation et le rtablissement du rectum et du clon sigmode dans leur rle de rservoir. La prparation rectale utilise dpendra de la distance quon souhaite couvrir par le corticostrode partir de la marge de lanus, les suppositoires, la mousse et les lavements atteignant respectivement 10, 20 et 60 cm. 1.8.3.1.2 Corticostrodes gnraux Les corticostrodes ont des effets bnfiques sur le traitement des exacerbations aigus de la maladie de Crohn de lintestin grle et du clon, car ils produisent une rmission des symptmes
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TABLEAU 7. Pharmacothrapie des maladies inflammatoires de lintestin Corticostrodes Voie rectale Mousse Suppositoires Lavements Voie gnrale Sulfasalazine Voie orale Lavements Msalamine (5-ASA) Voie orale Voie rectale Lavements Suppositoires Mtronidazole Immunosuppresseurs Azathioprine 6-mercaptopurine Cyclosporine Mthotrexate Produits biologiques Infliximab
et diminuent lactivit de la maladie5. Selon des tudes menes sur des populations, 40 % environ des patients prsentant une maladie de Crohn active auront besoin dun traitement par des corticostrodes. On obtient une rponse initiale ce traitement chez 60 85 % des patients. Bien que plusieurs mdecins continuent dutiliser les strodes sur une base rgulire pour traiter la maladie de Crohn, peu de preuves corroborent leur administration pour prvenir les rechutes. Le traitement de la phase aigu par les strodes commence idalement une dose de prednisone comprise entre 40 et 60 mg par jour (par voie orale chez les malades externes dans les cas lgers, ou par voie intraveineuse chez les malades hospitaliss dans les cas graves). Ds les premiers signes damlioration, le traitement parentral peut tre remplac par un traitement oral dont on rduit graduellement la dose de 5 mg/semaine pour atteindre la dose minimale permettant de matriser les indices du processus
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inflammatoire (20 mg/jour); par la suite, on rduit de 2,5 mg/semaine, le but ultime tant de supprimer compltement les corticostrodes du traitement. Malheureusement, cet objectif ne peut pas toujours tre atteint, et jusqu 40 % des malades redeviennent symptomatiques lorsque la dose de prednisone est ramene moins de 5 10 mg/jour (dpendance aux strodes). Pour les malades qui ont besoin dune strodothrapie de longue dure, un traitement immunosuppresseur (azathioprine ou mthotrexate) peut permettre de supprimer les corticostrodes ou den diminuer la dose. Dans le but de mettre au point des corticostrodes entranant moins deffets indsirables gnraliss, on a conu des prparations qui sont mtabolises en agents inactifs au cours de leur passage dans le foie. Le budsonide, un corticostrode mtabolis au premier passage hpatique, destin tre libr prs de lilon terminal et du clon droit, est un agent de ce type sur le march au Canada. Le budsonide administr raison de 9 mg/jour a une efficacit similaire ou lgrement infrieure celle de la prednisone dans la maladie de Crohn iloccale aigu. Contrairement au traitement par la prednisone, le traitement par le budsonide ne saccompagne pas des effets indsirables cliniques gnraliss des corticostrodes, bien que 50 % environ des personnes prsenteront une suppression biochimique dmontrable de laxe surrnalien aprs 8 semaines dutilisation du budsonide. linstar de la prednisone, le budsonide nest pas utile pour abaisser le taux de rcidives de la maladie de Crohn un an. 1.8.3.2 Msalamine (acide 5-aminosalicylique [5-ASA]) Les produits base de msalamine peuvent tre classs en deux grandes catgories, selon que leur effet thrapeutique sexerce principalement dans le clon ou dans lintestin grle et le clon. Dans la colite de Crohn, toutes les prparations de msalamine libration prdominante dans le clon sont galement efficaces dans les cas bnins modrs. Dans la maladie de Crohn touchant lintestin grle, la msalamine mlange, dpendante du pH et libration lente (Pentasa) et la msalamine libration dpendante du pH (MesasalMC) semblent russir diminuer linflammation de lintestin grle. Lorsquils sont utiliss pour le traitement de courte dure, les produits base de msalamine sont administrs une dose quotidienne moyenne de 4 g (sauf pour Dipentum, o la dose quotidienne est de 2 g). Pour le traitement dentretien, la dose moyenne de 5-ASA est de 2 g/jour, bien que des tudes multicentriques contrles indiquent que lavantage clinique est, au mieux, marginal6. 1.8.3.3 Immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs sont habituellement rservs aux malades qui prsentent une dpendance ou une rsistance aux strodes. Lazathioprine
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(2,5 mg/kg/jour), son mtabolite actif, la 6-mercaptopurine (1,5 mg/kg/jour), et le mthotrexate (15 25 mg/semaine) sont utiles dans la maladie de Crohn la fois de lilon et du clon, en association avec les strodes. Des tudes multicentriques, randomises et contrles ont dmontr que les immunosuppresseurs produisent une rmission chez environ 60 % 70 % des malades qui prsentent une dpendance ou une rsistance aux strodes7-9. Le mthotrexate semble agir plus rapidement que la 6-mercaptopurine et lazathioprine. La cyclosporine nest pas plus efficace quun placebo pour maintenir la maladie de Crohn en rmission et saccompagne deffets indsirables importants. Le traitement aux immunosuppresseurs est en gnral amorc en concomitance avec des corticostrodes dose complte (p. ex. prednisone raison de 45 mg/jour), ces derniers tant ensuite graduellement retirs raison de 5 mg par semaine. De cette faon, les corticostrodes provoquent une rmission de la maladie au cours des trois ou quatre mois que mettent les immunosuppresseurs exercer un effet clinique. Le facteur limitant majeur lutilisation des immunosuppresseurs est leur toxicit. Ils peuvent en effet causer une leucopnie (azathioprine), une hpatite, une cirrhose, une pneumonite dhypersensibilit et une dpression de la moelle osseuse (mthotrexate), pancratite (azathioprine) et une atteinte de la fonction rnale (cyclosporine), ce qui ncessite un suivi minutieux des patients et de leurs constantes biologiques au cours du traitement. La mesure de la concentration srique de deux mtabolites de lazathioprine/6-MP, la 6-thioguanine nuclotide (6-TG) et la 6-mthyl-mercaptopurine, a t associe, respectivement, une rponse clinique et au dveloppement dune hpatotoxicit10. Le mthotrexate ne devrait pas tre prescrit aux femmes en ge de procrer en raison du risque tratogne. Des lymphomes ont t signals chez des patients prenant ces mdicaments pour dautres affections, mais lampleur de ce risque chez les patients atteints de la maladie de Crohn nest pas encore claire11. 1.8.3.4 Immunomodulateurs spcifiques Un certain nombre dagents biologiques nouveaux ont t mis au point pour bloquer slectivement des composants de la cascade inflammatoire associe aux maladies inflammatoires de lintestin. Le facteur de ncrose tumorale alpha (TNF- ), une cytokine pro-inflammatoire, prsent sous formes soluble et transmembranaire, joue un rle central dans le dveloppement de la maladie de Crohn. Linfliximab, anticorps monoclonal chimrique humain/souris de type IgG1, dirig contre le TNF- , est efficace pour linduction et lentretien de la rmission chez 50 % environ des patients chez lesquels tous les traitements mdicaux ont chou12, permettant dobtenir la gurison endoscopique de la muqueuse13. Linfliximab est aussi efficace chez 55 % environ des patients
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atteints de la maladie de Crohn prsentant des fistules abdominales ou prianales drainantes14. Le mcanisme daction de linfliximab semble tre linduction de lapoptose (mort programme de la cellule) des lymphocytes activs, par fixation au TNF transmembranaire plutt que par neutralisation du TNF soluble15. De ce fait, ltanercept, protine recombinante de fusion du rcepteur p75 du TNF humain et dune immunoglobuline G humaine, qui agit seulement par fixation au TNF soluble, nest pas efficace dans la maladie de Crohn. Parmi les effets indsirables de linfliximab, il faut citer le dveloppement danticorps chimriques humains, ce qui se traduit par une incidence accrue de ractions de perfusion et une diminution defficacit du mdicament, ainsi qu des ractions dhypersensibilit retarde16. Un anticorps monoclonal anti-TNF- totalement humain, ladalimumab, dont lefficacit et linnocuit sont actuellement values chez des personnes atteintes de la maladie de Crohn, pourrait causer moins de ractions immunognes. Lors des essais cliniques de linfliximab, on na observ aucune augmentation statistiquement significative des infections graves ou des septicmies chez les patients traits par ce mdicament, par rapport aux patients traits par un placebo. En pratique clinique, lutilisation de linfliximab peut saccompagner dinfections inattendues (classiques et opportunistes), en particulier chez les malades traits en concomitance par des corticostrodes et/ou des immunosuppresseurs. Linfliximab est associ un risque de tuberculose, en particulier en foyers extra-pulmonaires. Tous les patients devraient tre soumis un test cutan par un driv de protines purifies et une radiographie thoracique avant un traitement par linfliximab. Le taux dvnement infectieux nest pas corrl au nombre de perfusions; prs de 70 % des infections se produisent aprs trois perfusions ou moins. On na tabli aucune relation causale entre linfliximab et le risque de maladie maligne ni lors des tudes cliniques ni dans le cadre la surveillance postcommercialisation. Les molcules dadhsion jouent un rle important dans la rgulation de la circulation des leucocytes vers lintestin. Les intgrines alpha 4, 4 1 et 4 7, sont des mdiateurs centraux de la migration des leucocytes travers lendothlium vasculaire, vers les foyers dinflammation intestinaux, par interaction, respectivement, avec la molcule dadhsion cellulaire vasculaire (VCAM-1) et la molcule dadhsion cellulaire muqueuse (adressine) (MAdCAM-1). Les tudes du natalizumab, un anticorps anti-intgrine 4, montre un taux de rmission de 44 % pour une maladie de Crohn modrment active. Le MLN-02, un anticorps monoclonal humanis anti-intgrine 4 7, constitue un traitement efficace de la maladie de Crohn modrment active et de la colite ulcreuse. Ces nouveaux traitements biologiques ont notablement largi les options de traitement pour les maladies inflammatoires de lintestin.
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Certains autres agents bloquant slectivement dautres lments de la cascade pro-inflammatoire, en particulier un anticorps monoclonal anti-CD3 humanis, un antagoniste soluble des rcepteurs IL-2, un anticorps antircepteur de linterleukine-2, un inhibiteur de la caspase 1 et un facteur de croissance pidermique recombinant, sont actuellement ltude et constituent des ajouts potentiellement prometteurs larsenal thrapeutique contre les maladies inflammatoires de lintestin. 1.8.3.5 Antimicrobiens Le rle de lantibiothrapie dans le traitement de la maladie de Crohn en phase active demeure controvers. Certes, les antibiotiques ont leur place dans le traitement des complications telles quun abcs et une affection prianale, et dans la correction de la diarrhe cause par la prolifration bactrienne dans lintestin grle. Les antibiotiques peuvent galement tre bnfiques dans les cas aigus de maladie de Crohn grave exigeant lhospitalisation. Dans ces cas, les bactries prsentes dans la lumire peuvent migrer dans la paroi intestinale o elles aggravent le processus inflammatoire. Nanmoins, il ny a pas eu dessais contrls sur lutilisation dantibiotiques dans cette situation clinique. Le mtronidazole (250 mg, 3 f.p.j.) est aussi efficace que la msalamine dans le traitement de la maladie colique aigu si le patient na pas reu de traitement pralable et chez les sujets qui ne rpondent pas la msalamine; il est galement indiqu dans le traitement de la maladie prianale. Les effets secondaires comprennent un got mtallique, des nauses et des vomissements avec la consommation dalcool, des paresthsies et une neuropathie priphrique. La majorit des effets secondaires sont rversibles larrt du traitement, mais la neuropathie priphrique peut persister. Dautres antimicrobiens tels que la ciprofloxacine, la ttracycline et les sulfonamides seraient galement efficaces pour le traitement aigu de la maladie de Crohn. Toutefois, peu dessais cliniques ont t lancs pour confirmer lefficacit des antibiotiques dans le traitement de la maladie de Crohn aigu. Lors dune tude multicentrique de grande envergure, on a constat chez les patients prsentant une maladie de Crohn active de lilon que lajout de ciprofloxacine et de mtronidazole au budsonide tait inefficace, mais que cette association dantibiotiques pourrait amliorer lissue en cas datteinte du clon.
1.8.4 TRAITEMENT DENTRETIEN DE LA MALADIE DE CROHN
1.8.4.1 Corticostrodes Bien que certains patients doivent prendre des corticostrodes pour continuer de bien se porter, ce ne sont pas tous les patients qui en tirent profit. Les
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patients dpendants des strodes qui peuvent diminuer graduellement leurs doses de corticostrodes lorsque leur maladie est en rmission ne seraient pas labri dune rcidive par une corticothrapie de longue dure. De plus, les multiples complications associes la prise de corticostrodes limitent leur utilisation pendant de longues priodes. 1.8.4.2 Msalamine Plusieurs vastes essais multicentriques ont montr que la msalamine (2 g/jour) administre en traitement dentretien offrait un avantage modeste dans la prvention de la rcidive de la maladie de Crohn. Bien que les avantages de la msalamine en traitement dentretien ne soient pas trs grands, ses effets indsirables sont minimes et de nombreux mdecins ont dcid den faire prendre leurs patients en traitement dentretien. La msalamine nest pas efficace en traitement dentretien chez les patients qui ont reu un traitement dinduction par les corticostrodes. 1.8.4.3 Immunosuppresseurs Les patients dpendants des strodes qui ont besoin dune thrapie immunosuppressive peuvent gnralement cesser de prendre des corticostrodes et utiliser les immunosuppresseurs comme traitement dentretien. Aprs quatre ou cinq ans de traitement par un immunosuppresseur, il nest pas clair que la poursuite du traitement puisse apporter des bienfaits supplmentaires. En gnral, un patient demeur bien portant sous lazathiopine devrait probablement continuer le traitement indfiniment, mais avec un suivi attentif pour dceler dventuels effets indsirables tardifs. Le mthotrexate, par contre, devrait tre arrt au bout de quatre ou cinq ans de traitement, du fait quune toxicit peut accompagner ladministration chronique. 1.8.4.4 Antimicrobiens Il nexiste aucune preuve claire que les antibiotiques sont efficaces en traitement dentretien. Nanmoins, ladministration de mtronidazole au cours de la priode postopratoire immdiate peut prolonger le temps de rmission.
1.8.5 TRAITEMENT CHIRURGICAL tant donn le taux lev de rcidives de la maladie de Crohn la suite de la rsection du segment dintestin atteint, on doit rserver le traitement chirurgical aux malades qui prsentent des complications et ceux qui, sans quivoque, ne rpondent pas au traitement mdical optimal. Les complications qui justifient lintervention chirurgicale sont les suivantes : 1) symptmes
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dobstruction chronique; 2) abcs symptomatique ou formation de fistules; 3) fistules entro-vsicales; 4) perforation en pritoine libre; 5) retard de la croissance et du dveloppement sexuel chez les enfants. La rsection du ou des segments atteints permettra gnralement un enfant de retrouver une croissance et un dveloppement sexuel normaux jusqu la rcidive de la maladie de Crohn. Il faut avertir les malades que la chirurgie nest pas curative, mais quelle constitue le traitement appropri en cas de complications. Il faut aussi prvenir les malades de la rcidive frquente de la maladie aprs la rsection du segment dintestin grle ou du clon atteint. Le taux de rcidives est de 40 % aprs 5 ans, de 60 % aprs 10 ans, et de 85 % aprs 15 ans.
2. COLITE ULCREUSE
La colite ulcreuse est une maladie inflammatoire dtiologie indtermine de la muqueuse intestinale qui peut stendre du rectum au ccum. Il sagit dune maladie chronique caractrise par des saignements rectaux et de la diarrhe; son volution comprend des rmissions et des exacerbations. La colite ulcreuse diffre de la maladie de Crohn en ce quelle est limite au clon et caractrise par une inflammation de la muqueuse qui ne devient pas, comme cest le cas dans la maladie de Crohn, transmurale. La colite ulcreuse nest pas une entit distincte puisque la majorit des caractristiques histologiques de la maladie se retrouvent dans plusieurs tats inflammatoires du clon, tels que ceux quentranent les bactries et les parasites. Le diagnostic de la colite ulcreuse repose donc sur la dcouverte dune association de critres cliniques et pathologiques, la recherche de ltendue et de la distribution des lsions, et lexclusion dautres formes de colite inflammatoire causes par des agents infectieux. 2.1 Physiopathologie Contrairement la maladie de Crohn qui stend jusque dans les couches musculaires plus profondes et dans la sreuse, la colite ulcreuse est un tat inflammatoire qui se limite la muqueuse. tant donn que le processus inflammatoire ne touche que la muqueuse, la douleur abdominale vive et localise, la perforation et la formation de fistules, frquentes dans la maladie de Crohn, sont rarement observes dans la colite ulcreuse. Lexamen microscopique classique de la muqueuse colique rvle des micro-abcs qui touchent les cryptes de Lieberkhn connus sous le nom dabcs cryptiques. Les granulocytes saccumulent dans les abcs cryptiques et une ncrose franche de lpithlium cryptique environnant se produit; les infiltrats de granulocytes stendent lpithlium du clon. Ces micro-abcs cryptiques
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FIGURE 7. Coupe transversale de la muqueuse du clon montrant un abcs cryptique typique de la colite ulcreuse.
sont invisibles lil nu. Il peut cependant y avoir confluence de plusieurs abcs cryptiques et production dun ulcre peu profond visible la surface de la muqueuse (figure 7). Les abcs cryptiques peuvent parfois stendre latralement et attaquer la muqueuse sur trois cts; le lambeau flottant de muqueuse sera peru lendoscopie et aux clichs radiologiques comme un pseudo-polype . La destruction de la muqueuse amne la formation, dans les endroits dnuds, de tissu de granulation trs vascularis, ce qui produit une friabilit et des saignements. Les deux plus importants symptmes de la colite ulcreuse, savoir la diarrhe et les saignements rectaux, sont relis ltendue des lsions de la muqueuse qui altre la capacit du clon absorber les lectrolytes et leau, et au tissu de granulation trs vascularis et friable qui saigne facilement.
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Lexamen radiologique rvle souvent une diminution de la longueur et du diamtre du clon et la disparition des marges dhaustrations. Par contraste avec la maladie de Crohn, les rtrcissements sont rares et souvent rversibles, puisquils sont causs par lhypertrophie et le spasme de la musculaire muqueuse, et non par la fibrose. 2.2 Caractristiques cliniques La colite ulcreuse survient de faon caractristique chez les personnes de 20 50 ans; elle peut apparatre sous forme dune crise fulminante aigu prcoce ou tre indolente et chronique. Environ 70 % des malades prsentent une rmission symptomatique complte entre les crises intermittentes. Chez 10 % des malades, une crise initiale peut survenir sans saccompagner de rechutes ultrieures mais, dans 15 % 20 % des cas, les symptmes sont continus et aucune rmission nest note. Le symptme initial le plus courant de la colite ulcreuse est la rectorragie. Ce saignement initial est souvent confondu avec un saignement hmorrodal. En ralit, cette premire apparition de sang peut survenir la suite dune priode de constipation qui amne le malade consulter. Dans un tel cas, la colite est souvent associe une maladie limite au rectum, o le spasme empche les selles de pntrer dans la zone en cause. La diarrhe survient lorsque latteinte du clon est plus tendue. ce stade, du sang est gnralement prsent dans les selles. Le principal mcanisme responsable de la diarrhe dans les cas de colite ulcreuse est lexsudation qui entrane une scrtion de liquide interstitiel et la perte de la surface muqueuse destine absorber leau et les lectrolytes. De plus, latteinte du rectum empche ce segment du clon de jouer son rle de rservoir pour les matires fcales avant la dfcation. Cette irritabilit rectale entrane souvent lvacuation frquente de petites quantits de sang et de mucus, phnomne appel urgence dfquer . Comme la gravit de la maladie influe sur lapproche thrapeutique et le pronostic, il est important que le mdecin value la gravit de la maladie pour chaque cas. Les symptmes et les signes cliniques constituent les meilleurs indices de la gravit de la maladie. Une diarrhe importante indique que la muqueuse colique est atteinte au point daltrer de faon importante labsorption de leau et des lectrolytes. La frquence des selles nest cependant pas un indicateur fiable de gravit puisque les vacuations frquentes peuvent reflter une diarrhe importante due une atteinte tendue, ou une irritabilit rectale due une atteinte rectale limite. Dimportantes quantits de sang dans les selles, une baisse du taux dhmoglobine et une hypoalbuminmie attribuable une exsudation dalbumine dans la lumire colique indiquent une atteinte importante. Une vitesse de sdimentation globulaire leve, de la fivre,
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des douleurs abdominales accrues et une sensibilit abdominale, peuvent reflter une atteinte transmurale et lapparition dune colite ulcreuse svre. La colite ulcreuse peut tre classe selon le stade de gravit clinique : 1. Svre. Diarrhe comprenant six vacuations ou plus par jour, prsence de sang macroscopique dans les selles, fivre, tachycardie (plus de 90 battements/min), anmie et vitesse de sdimentation globulaire leve. 2. Modre. Diarrhe comprenant au plus quatre vacuations par jour, petites quantits macroscopiques de sang dans les selles, absence de fivre et de tachycardie, anmie lgre et vitesse de sdimentation globulaire modrment leve. 3. Lgre. Diarrhe comprenant moins de quatre vacuations par jour, sans anmie, fivre, tachycardie, perte pondrale ou hypoalbuminmie.
2.2.1 COLITE ULCREUSE SVRE La colite ulcreuse svre est la forme la plus rare de colite ulcreuse et elle ne survient que chez 15 % de tous ces malades. La premire crise de la maladie peut avoir cette svrit ou encore il peut sagir dune aggravation dune forme moins svre. La diarrhe est profuse et les saignements rectaux sont continus et abondants. La fivre est significative et persistante, et la perte de poids et dapptit est importante. Les crampes abdominales sont trs svres et le malade peut prsenter une sensibilit localise, indiquant une perforation imminente. Une numration leucocytaire suprieure 10 000, une anmie grave et une hypoalbuminmie rsultant dun apport protinique mdiocre (anorexie) et dune augmentation chronique de la perte dalbumine caractrisent cette forme de la maladie. Le traitement mdical est souvent inefficace chez ces malades et une colectomie est souvent indique. 2.2.2 COLITE ULCREUSE MODRE La colite ulcreuse modre frappe 25 % de tous les malades souffrant de colite ulcreuse. La diarrhe en est le principal symptme et elle se manifeste trois ou quatre fois par jour. Invariablement, la diarrhe renferme des quantits macroscopiques de sang. Le patient peut ressentir des douleurs abdominales qui peuvent le rveiller la nuit. La dfcation soulage gnralement les crampes. Le patient peut aussi prsenter une temprature subfbrile et se plaindre de fatigue, danorexie et dune lgre perte pondrale. En rgle gnrale, la colite ulcreuse modre ragit rapidement au traitement appropri. La mortalit immdiate dans ce groupe est faible. Toutefois, tout moment pendant une crise de colite ulcreuse modre, ltat du patient peut saggraver et il peut prsenter une colite svre caractrise par une forte
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TABLEAU 8. Classification endoscopique de lactivit de la colite ulcreuse Activit Inactive Aspect Absence ou distorsion du rseau vasculaire de la muqueuse Aspect granuleux rythme continu ou en foyer Friabilit (saignement au toucher) Exsudat muco-purulent (muco-pus) Un ou plusieurs ulcres (quelques mm); moins de 10 par segment de 10 cm Gros ulcres (> 5 mm); plus de 10 par segment de 10 cm Saignement spontan
Peu active
Modrment active Trs active
fivre, une diarrhe profuse, une dilatation progressive du clon (mgaclon toxique) et une dtrioration rapide.
2.2.3 COLITE ULCREUSE LGRE La colite ulcreuse lgre est la forme la plus courante de la maladie et on la retrouve dans 60 % des cas. Chez 80 % de ceux qui sont atteints de cette forme de la maladie, linflammation est limite la muqueuse du clon distal (clon sigmode et rectum); chez les 20 % restants, tout le clon est atteint. Lge, le sexe et lincidence familiale de colite ulcreuse sont les mmes pour les formes lgres, modres ou svres. De plus, le nombre de malades qui ne prsentent quune seule crise, des crises intermittentes ou des symptmes continus est le mme, quelle que soit la gravit de la colite ulcreuse. Dans la forme lgre de la maladie limite au clon sigmode et au rectum, la maladie reste gnralement confine cette rgion; cependant, dans 10 % des cas, elle stend tout le clon et dclenche lapparition simultane de diarrhe grave et de saignements. Ni les saignements ni les diarrhes ne sont graves dans la colite ulcreuse lgre et il ny a jamais de complications systmiques comme lanorexie, la perte pondrale et la fatigue. Il peut arriver que, pendant quelques jours, un malade prsente des crampes au bas-ventre. Lhospitalisation nest gnralement pas requise et la rponse au traitement est rapide. Chez les malades de ce groupe, surtout chez ceux ayant une proctosigmodite, la frquence du cancer du clon est similaire celle des populations tmoins. Chez les malades prsentant une colite ulcreuse plus tendue, lincidence de cancer colorectal augmente avec le temps, avec une probabilit
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cumule de 2 % 10 ans, de 8 % 20 ans et de 18 % 30 ans. Les facteurs de risque de cancer colorectal chez les patients atteints dune colite ulcreuse comprennent : apparition de la maladie un jeune ge, maladie tendue, longue dure, cholangite sclrosante primaire et prdisposition gntique (antcdents familiaux de cancer du clon sporadique). 2.3 Diagnostic Le diagnostic de colite ulcreuse repose sur les symptmes cliniques numrs ci-dessus, les observations physiques et les rsultats des examens de laboratoire et de lendoscopie.
2.3.1 EXAMEN PHYSIQUE Lexamen physique au cours dune colite ulcreuse lgre ou entre les crises peut donner des rsultats compltement normaux. Contrairement la maladie de Crohn, il nexiste pas de masse palpable ni de rgion spcifiquement sensible la palpation sauf dans les cas o il y a atteinte de la sreuse, irritation pritonale ou perforation imminente (mgaclon toxique). Lauscultation de labdomen peut rvler une augmentation des bruits intestinaux et des borborygmes audibles. En prsence dun mgaclon toxique, les bruits intestinaux sont trs faibles ou absents. Lexamen rectal est gnralement douloureux et le sphincter anal est souvent spastique. Lexaminateur peut ressentir une sensation de surface en papier sabl au niveau de la muqueuse au toucher rectal. Il peut aussi palper des pseudo-polypes. Il est possible en outre de sentir un carcinome. Les complications rectales et prianales sont beaucoup moins frquentes et destructives que celles observes dans la maladie de Crohn; il ne sagit gnralement que de fissures mineures. Le rtrcissement rectal est rare et peut suggrer un autre diagnostic (maladie de Crohn) ou la prsence dun cancer. Lexamen de la peau et des articulations peut rvler la prsence de complications extracoliques (uvite, stomatite, rythme noueux, pyoderma gangrenosum, arthrite dans les grosses articulations, spondylarthrite ankylosante). 2.3.2 ANALYSES DE LABORATOIRE Aucune analyse ne peut, par elle-mme, confirmer le diagnostic de colite ulcreuse. Lanmie, la leucocytose et la vitesse de sdimentation leve refltent souvent la gravit de la maladie. Lanalyse du fer rvle une anmie ferriprive (faible concentration srique de fer, capacit totale de fixation du fer leve, faible concentration de ferritine). Les anomalies lectrolytiques telles que
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TABLEAU 9. Maladies inflammatoires de lintestin : indications pour la coloscopie Diffrencier les MII des autres maladies et la maladie de Crohn de la colite ulcreuse Dterminer ltendue de la maladie et valuer toutes complications (fistules, stnoses) valuer les anomalies observes sur les clichs radiographiques Stnoses Masses valuer la maladie rfractaire au traitement standard Applications thrapeutiques Matrise des saignements Dilatation des stnoses Obtention de biopsies Dpister les tumeurs malignes et les prcurseurs de malignit
lhypokalimie, lacidose mtabolique, lhypocalcmie, lhypomagnsimie ou lhypoalbuminmie peuvent tre dceles dans les cas de diarrhe svre. Les preuves hpatiques peuvent rvler alors un taux lev de phosphatase alcaline rsultant de la pricholangite. Les hmocultures peuvent tre positives chez les malades qui prsentent un mgaclon toxique. On trouve lanticorps antineutrophile cytoplasmique prinuclaire (marqueur immunitaire) (pANCA) dans le srum de prs de 60 % des patients atteints de colite ulcreuse. Lexamen des selles rvlera un nombre important de globules blancs et de globules rouges rsultant de la dnudation de la muqueuse colique et du saignement de multiples petits vaisseaux sous-muqueux dans la lumire intestinale. Une coproculture pour dtecter la prsence de Shigella, de Campylobacter jejunii, de Salmonella, de Clostridium difficile (culture et toxine), de E. coli 0157 et de Entamba histolytica doit tre effectue dans tous les cas pour exclure la possibilit dune colite infectieuse.
2.3.3 OBSERVATIONS ENDOSCOPIQUES La mthode la plus utile pour poser le diagnostic de colite ulcreuse consiste en lvaluation directe de la muqueuse. Puisque chez 97 % des personnes souffrant de colite ulcreuse le rectum est atteint, une simple sigmodoscopie permet de poser le diagnostic dans la majorit des cas. La muqueuse normale du clon est lisse, luisante et de couleur rose. Les ramifications des vaisseaux sanguins superficiels prsents sous cette
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muqueuse lisse forment un rseau vasculaire important. Leffleurement de la muqueuse normale du clon laide dun coton-tige ne produit aucun saignement puisque la muqueuse nest pas friable. Lexamen endoscopique effectu pendant la phase inactive de la colite ulcreuse rvlera une distorsion ou une disparition du rseau vasculaire et une muqueuse lgrement granuleuse (tableau 8). Laspect granuleux apparat lorsque la muqueuse devient dmateuse et que de petites lvations de tissu enfl entourent les cryptes, crant une surface ingale. Celle-ci reflte la lumire de lendoscope sous forme de nombreux petits points lumineux (image granuleuse) plutt que sous forme de grands pans (surface luisante). Lorsque la maladie est lgrement active, on note un rythme focal ou continu et un aspect friable, la muqueuse enflamme saignant facilement au contact de lendoscope ou dun coton-tige (friabilit de contact). Lorsquelle est modrment active, on note, en plus des manifestations de la maladie lgrement active, un exsudat mucopurulent (muco-pus) ainsi que des ulcres de moins de 5 mm de diamtre et en concentration infrieure 10 par segment de 10 cm. Lorsque la colite ulcreuse est svre, les ulcres sont plus gros (plus de 5 mm de diamtre) et leur nombre est suprieur 10 par segment de 10 cm; ces ulcres saccompagnent souvent dhmorragies spontanes. Bien que la coloscopie soit rarement ncessaire pour le diagnostic dun nouveau cas de colite ulcreuse, il est essentiel deffectuer une forme quelconque dexamen endoscopique pour distinguer la rectite ou la colite ulcreuse dautres causes de saignements rectaux. La muqueuse du clon sigmode distal et du rectum est presque toujours atteinte et la sigmodoscopie faite dlicatement laide dun instrument rigide ou flexible permet habituellement de poser le diagnostic prcis. Alors quune sigmodoscopie limite est gnralement sans danger, il faut tre extrmement prudent lorsquon pratique une coloscopie totale dans les cas aigus, modrment svres ou svres de colite ulcreuse cause du risque de perforation au cours de lexamen. En prsence dune colite ulcreuse, la coloscopie totale doit tre rserve certaines indications qui ont pour but 1) de dterminer ltendue ou lactivit de la maladie; 2) deffectuer une surveillance du cancer ou den faire le diagnostic; 3) de dterminer le type de maladie inflammatoire colite ulcreuse ou maladie de Crohn (tableau 9). En plus de son rle dans le diagnostic, lendoscopie remplit galement une fonction importante dans lvaluation de ltendue de la maladie, de la gravit de linflammation et de lilon terminal. Bien que lilon terminal soit habituellement normal en prsence de colite ulcreuse, une ilite de reflux peut tre observe chez les patients avec raccourcissement chronique du clon. Lendoscopie et la biopsie des fins dvaluation histologique sont beaucoup plus sensibles que les tudes de contraste radiographique pour la dfinition des
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FIGURE 8. Lavement baryt instantan double contraste dans la colite ulcreuse totale. La portion distale de lilon est dilate et prsente une surface granuleuse indiquant une ilite de reflux.
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limites de linflammation et, par consquent, de ltendue de la maladie. Il est important de connatre ltendue de la colite ulcreuse tant donn que les stratgies de traitement et de surveillance varieront selon que latteinte est limite au rectum et au sigmode, ou quelle soit plus tendue, touchant le ct gauche du clon ou le clon entier.
2.3.4 EXAMENS RADIOLOGIQUES cause du risque de mgaclon toxique en prsence dune colite svre, un clich radiologique de labdomen sans prparation doit toujours tre fait. Cet examen rvle souvent un raccourcissement du clon ou la disparition des haustrations; par ailleurs, une quantit suffisante dair dans le clon permettra de distinguer un paississement de la paroi et de savoir si elle est irrgulire ou si elle prsente des ulcrations et des projections digitiformes. Ltendue de la maladie est suggre par un signe dinterruption fcale : L o sarrte les fces commence la zone malade. Lorsque le malade souffre dun mgaclon toxique, il peut exister une dilatation de 6 cm ou plus au niveau du clon transverse. Le lavement baryt peut tre utilis dans le mme but que la coloscopie : dterminer ltendue ou lactivit de la maladie, poser un diagnostic de cancer ou distinguer la colite ulcreuse de la maladie de Crohn. Cependant, il faut se rappeler que le lavement baryt est moins sensible que lendoscopie et quil peut sous-estimer de plus de 70 % ltendue de la maladie et le degr dactivit. En outre, le lavement baryt ne permet pas la biopsie et lexamen histologique, des lments cruciaux du diagnostic et du diagnostic diffrentiel. Au cours de la phase active de la maladie, la prparation du clon et mme le baryum lui-mme peuvent dclencher un mgaclon toxique. Il vaut donc mieux retarder lexamen baryt jusqu ce que la maladie soit matrise par le traitement mdical. Les caractristiques radiologiques varient en fonction du sige et de ltendue de la maladie. Il peut exister une disparition des haustrations dans le clon gauche (ce qui peut tre normal chez les personnes ges) (figure 8). De plus, des anomalies de remplissage par la substance baryte au niveau de la paroi causes par les pseudo-polypes moyennement opaques peuvent tre observes dans tout le clon.
2.4 Diagnostic diffrentiel Il est important de faire la distinction entre la colite ulcreuse et la maladie de Crohn du clon. Plusieurs autres maladies peuvent aussi ressembler la colite ulcreuse et la possibilit de ces maladies doit aussi tre carte (tableau 10). Le tableau 11 donne les indices cliniques utiliss pour dterminer sil sagit de la colite ulcreuse ou de la colite de Crohn. Il est important de noter
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TABLEAU 10. Diagnostic diffrentiel de la colite ulcreuse Origine infectieuse Virale Cytomgalovirus Herps Bactrienne Espces de Salmonella Espces de Shigella Yersinia enterocolitica Vibrio parahmolyticus Aeromonas hydrophila Neisseria gonorrhe Chlamydia trachomatis Syphilis Staphylococcus aureus Escherichia coli Protozoaires Amibiase Balantidiase Schistosomiase Fongique Histoplasmose Candidose Autre Clostridium difficile Colite radique Colite de Crohn Mdicaments Lavements Laxatifs Anti-inflammatoires non strodiens Pnicillamine Or Mthyldopa Gastro-entrite osinophilique Syndrome de Behet Colite dans la maladie du greffon contre lhte
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que, compte tenu de la distribution anatomique de la colite ulcreuse, la proctosigmodoscopie est presque toujours anormale. Par ailleurs, mme lorsque la maladie de Crohn stend tout le clon, il arrive souvent que le rectum soit pargn. De plus, la maladie prianale est beaucoup plus frquente dans la maladie de Crohn. Mme si la diarrhe et la perte pondrale ont une frquence approximativement semblable dans les deux maladies, les douleurs abdominales sont plus prononces dans la maladie de Crohn. Les manifestations extra-intestinales ont une frquence peu prs semblable dans les deux maladies. 2.5 Complications Plusieurs complications peuvent tre associes la colite ulcreuse. Il sagit 1) de complications locales survenant lintrieur du clon et autour de celuici; 2) de complications extra-intestinales survenant des endroits loigns du clon (tableau 12).
2.5.1 COMPLICATIONS LOCALES
2.5.1.1 Atteinte prianale Latteinte prianale est beaucoup moins courante dans la colite ulcreuse que dans la maladie de Crohn. Les fissures sont plus frquentes; cependant, les fistules et les abcs sont rares. 2.5.1.2 Mgaclon toxique Le mgaclon toxique se caractrise par une dilatation aigu de tout le clon ou dune partie de celui-ci (jusqu un diamtre suprieur 6 cm mesur au milieu du clon transverse) et il est associ avec une grave toxicit systmique. Cela survient chez 1 % 2 % des malades souffrant de colite ulcreuse. Parmi les facteurs prdisposants, citons lutilisation inapproprie dantipristaltiques, tels que Lomotil, Imodium et la codine, et la surinfection par C. difficile aprs un traitement par un antibiotique pour un mauvais diagnostic. Lexamen histologique rvle dimportantes et profondes ulcrations ainsi quune inflammation aigu qui affecte toutes les couches musculaires du clon, et qui stend souvent la sreuse. Cette inflammation dissmine explique la toxicit systmique associe au mgaclon toxique (fivre, tachycardie, douleur abdominale localise et leucocytose). La perte de tonus musculaire du clon entrane sa dilatation. Bien que le lien entre le lavement baryt et le mgaclon toxique nait pas t dmontr sur le plan exprimental, plusieurs rapports de mgaclon toxique ont t signals aprs un tel examen. Il faut donc viter les lavements baryts chez les malades qui souffrent de colite ulcreuse aigu.
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TABLEAU 11. Diffrence clinique entre la colite ulcreuse et la colite de Crohn Caractristiques Caractristiques cliniques Hmorragie rectale Diarrhe Douleur abdominale Fivre Masse palpable Rcidive aprs rsection volution clinique Colite ulcreuse Trs courante 90 % Prcoce, frquente, petites selles Avant la dfcation, urgence Rare si non complique Rare Colite de Crohn
Rare peut tre occulte Moins frquente ou absente Coliques, aprs les repas Frquente Frquente, quadrant infrieur droit Jamais Frquente Rechutes / rmissions 65 % volution gnralement Chronique / continue 20 % 30 % lente Aigu / fulminante 5 % 8 %
Caractristiques endoscopiques Proctosigmodoscopie Petits ulcres diffus, lsions continues Caractristiques radiologiques Atteinte rectale Distribution Muqueuse Rtrcissements Fistules
Ulcrations aphteuses discrtes, lsions intermittentes
Frquente Continue Fines ulcrations Rares Rares
Peu frquente Segmentaire, discontinue Aspect pavimenteux Frquents Frquentes
Caractristiques histologiques Distribution Muqueuse Infiltrat cellulaire Polymorphes Glandes Dpltion des mucines Destruction glandulaire Abcs cryptiques Caractristiques spciales Aucune
Transmurale Lymphocytes Prservation de la glande
Granulomes, ulcres aphteux
Sur le plan clinique, la personne qui souffre dun mgaclon toxique est trs malade et prsente de la fivre, de la tachycardie, de la dshydratation, des douleurs abdominales et de la distension (tableau 13). Lexamen abdominal rvle une distension, labsence de bruits intestinaux, du tympanisme et une sensibilit au rebond. Une leucocytose (nombre de leucocytes suprieur 10 000), de lanmie et une hypoalbuminmie sont souvent prsentes. Un clich radiologique sans prparation de labdomen rvle une dilatation
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TABLEAU 12. Complications de la colite ulcreuse Complications locales Frquence
Mineures Hmorrodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 % Pseudo-polypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 % Fissures anales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 % Fistules anales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Abcs prianal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Prolapsus rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 % Fistules rectovaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 % Majeures Mgaclon toxique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perforation du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hmorragie massive du clon . . . . . . . . . . . . . . . Cancer du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rtrcissement du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complications extra-intestinales Hpatiques Biliaires Pricholangite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholangite sclrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hpatocellulaires Infiltration graisseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hpatite active chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amylodose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hmatologiques Anmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carence en fer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anmie hmolytique auto-immune . . . . . . . . . . . Anmie hmolytique micro-angiopathique . . . . . . Anmie hmolytique avec corps de Heinz . . . . . . (avec le traitement par la sulfasalazine) Thrombocytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladie thrombo-embolique . . . . . . . . . . . . . . . .
2% 3% 4% 5% 5% Frquence
,30 % 0,1 % ,30 % 0,5 % 0,3 % 0,1 %
< % 15 <5% <1% < 1% < 1% 20 % 2%
Articulaires Arthrite priphrique, migratrice, non dformante, grosses articulations, srongative . . . . . . . . . . 20 % Spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite . . . . . . . 20 % (suite la page suivante)
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TABLEAU 12. Complications de la colite ulcreuse (suite) Complications extra-intestinales Frquence
Cutanes rythme noueux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 % Pyoderma gangrenosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 % Oculaires pisclrite, uvite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Iritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 %
exagre soit dun segment du clon ou du clon en entier. En supination, ce clich montre le plus souvent une dilatation du clon transverse. Cette dilatation nest cependant pas un indice spcifique de la gravit de la maladie dans ce segment du clon; la dilatation est dtermine par la position antrieure du clon transverse. Le fait de replacer le malade en pronation permet la redistribution des gaz dans la partie plus postrieure du clon descendant et la diminution marque de la tension gazeuse au niveau du clon transverse. Si le mgaclon toxique est la premire manifestation dune colite ulcreuse, le diagnostic peut tre difficile puisque lhistoire antrieure de diarrhes sanglantes nest pas toujours retrace. Dans la majorit des cas, le mgaclon toxique est une complication de la colite ulcreuse chronique intermittente et le diagnostic est facile poser. Il peut cependant arriver quune baisse soudaine dans la frquence des selles soit observe chez un malade en phase aigu de colite ulcreuse accompagne de diarrhe sanglante profuse lorsquil dveloppe un mgaclon toxique. Cette diminution dans la frquence des selles reflte une diminution de lvacuation du clon plutt quune amlioration de ltat du malade. Dans un tel cas, tout dlai poser le diagnostic peut entraner une perforation du clon et la mort. Le traitement du mgaclon toxique consiste prendre les mesures gnrales de soutien, incluant le remplacement des pertes liquidiennes et lectrolytiques, la correction de lhypokalimie, les transfusions et la succion nasogastrique. Les strodes (prednisone quivalant 60 80 mg par jour) doivent tre administrs par voie intraveineuse pendant 48 72 heures. Si la rponse du malade est insuffisante, il faut envisager srieusement une intervention chirurgicale. Par ailleurs, si les symptmes systmiques rgressent et que les signes abdominaux samliorent, ladministration de fortes doses de strodes doit se poursuivre pendant 10 14 jours; cette dose est ensuite diminue graduellement.
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TABLEAU 13. Diagnostic du mgaclon toxique Signes de toxicit Trois des critres suivants sont requis : Fivre > 38,6 C Tachycardie > 120 battements par minute Leucocytose > 10 000/mm3 Anmie < 60 % de la normale Hypoalbuminmie < 3 g/dL Signes concomitants Un des critres suivants est requis : Dshydratation Confusion mentale Hypotension Perturbations lectrolytiques Signes de dilatation Diamtre du clon transverse > 6 cm ou dilatation progressive avec prsentation anormale des haustrations
Lorsque le malade ne rpond pas dans les trois jours au traitement mdical intensif appropri, le risque de perforation du clon est de 50 %. La mortalit associe une perforation diagnostique ou non diagnostique est de 85 % environ. Il faut donc envisager une intervention chirurgicale prcoce prcoce la prsentation. 2.5.1.3 Cancer du clon Le cancer du clon atteint de 7 30 fois plus souvent les malades souffrant de colite ulcreuse que la population gnrale. Le risque de cancer du clon chez ces malades est reli deux facteurs : 1) la dure de la colite et 2) ltendue de la maladie. Ce risque est faible chez les malades affects depuis moins de 10 ans, mais il augmente graduellement. Chez ceux qui en souffrent depuis 10 20 ans, le risque de cancer est 15 fois plus lev que chez la population gnrale, et il est 30 fois plus lev lorsque la maladie persiste depuis plus de 20 ans. Ltendue de latteinte colique influe aussi sur le risque de cancer. Lorsque la colite ulcreuse est limite au rectum ou au clon sigmode, lincidence de cancer est beaucoup plus faible que celle associe une colite totale. La noplasie associe avec la colite ulcreuse est gnralement un adnocarcinome, rparti de manire uniforme dans le clon. Ladnocarcinome est souvent plus plat que les cancers observs dans la population gnrale et les
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bords sont moins surlevs. Ce type dadnocarcinome est gnralement considr comme trs agressif. Compte tenu du risque cumulatif lev de cancer, des examens diagnostiques prophylactiques sont effectus pour dpister tt les changements coliques potentiellement noplasiques chez les malades atteints de colite ulcreuse. La coloscopie et la biopsie ont rvl que la dysplasie colorectale tait associe lapparition ultrieure dun cancer du clon. Par consquent, la coloscopie et la biopsie visant valuer la dysplasie sont maintenant talons or en terme du dpistage du cancer du clon chez les patients souffrant dune colite ulcreuse de longue date. La dysplasie, un tat pathologique caractris par des stries nuclaires et la perte de plomorphisme nuclaire et cellulaire, semble tre prcancreuse. Cependant, les rgions dysplasiques peuvent tre sous-values par les biopsies, et il est difficile de donner un sens prcis la dysplasie en prsence dune maladie inflammatoire active, puisque lpithlium rgnratif peut prsenter plusieurs des caractristiques de la dysplasie. En rsum, aucun test ou groupe de tests (pas mme les coloscopies et les biopsies frquentes) ne peuvent garantir labsence de foyers de noplasie maligne chez un malade qui souffre dune colite ulcreuse de longue date. Les malades atteints dune colite ulcreuse devraient subir une coloscopie et de multiples biopsies diffrents niveaux du clon 10 ans aprs le dbut de la maladie. Si les biopsies ne rvlent aucune dysplasie, la coloscopie doit alors tre rpte tous les ans. Si lon observe systmatiquement une dysplasie de faible grade lors de multiples coloscopies ou si une coloscopie rvle une dysplasie de grade lev, il est raisonnable de proposer au patient la colectomie totale comme option chirurgicale. 2.5.1.4 Rtrcissement du clon Les rtrcissements du clon sont rares, mais ils peuvent ressembler sur les plans clinique et radiologique un adnocarcinome du clon. Si des doutes persistent au sujet du diagnostic, il vaut mieux recourir une rsection.
2.5.2 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES
2.5.2.1 Maladie hpatocellulaire Les complications hpatiques de la colite ulcreuse sont rares et comprennent la statose du foie, lhpatite chronique active et la cirrhose. Les complications des voies biliaires, plus frquentes, sont la cholangite sclrosante et la pricholangite. La pricholangite est prsente chez 30 % des malades atteints de colite ulcreuse. Elle a tendance survenir plus souvent dans les cas o la colite affecte tout le clon que dans ceux o elle est limite au clon distal. Le
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diagnostic est pos sur un prlvement du foie obtenu par biopsie, la lsion hpatique tant caractrise par des infiltrats inflammatoires priportaux, des changements dgnratifs dans les canalicules biliaires et divers degrs ddme et de fibrose priportaux. Les lsions associes la pricholangite sont en foyers. Les prlvements ou les ponctions-biopsies du foie comportent souvent des erreurs dchantillonnage. Les manifestations cliniques de la pricholangite ou son volution vers la cirrhose sont trs rares et la majorit des malades sont asymptomatiques et ne prsentent que de lgres anomalies de la phosphatase alcaline srique. La cholangite sclrosante survient chez 1 % des malades atteints de colite ulcreuse. Cette maladie se caractrise par un fort rtrcissement des canaux biliaires, ce qui entrane des pisodes dictre rptition, de la douleur dans le quadrant suprieur droit de labdomen, de la fivre ou une leucocytose. Les rtrcissements des canaux biliaires constituent un problme majeur de la cholangite sclrosante. Ces rtrcissements peuvent se produire dans les canaux biliaires intra-hpatiques (ne se prtant pas une dilatation endoscopique) et les canaux biliaires extra-hpatiques (se prtant une dilatation endoscopique). Il importe de distinguer cette lsion des autres causes dobstruction du canal choldoque. La cholangite sclrosante ne ragit aucun traitement mdical et linsuffisance hpatique requiert une greffe de foie. Les infiltrations graisseuses du foie sobservent chez 30 % des malades atteints de colite ulcreuse. Ltiologie des dpts graisseux est obscure, mais ils peuvent provenir dune malnutrition ou dune carence en protines rsultant de la diarrhe et de la maladie. Les tests hpatiques sont normaux ou lgrement anormaux chez les malades qui prsentent des infiltrations graisseuses. 2.5.2.2 Anomalies hmatologiques Lanomalie hmatologique la plus courante dans la colite ulcreuse est lanmie ferriprive secondaire une perte sanguine gastro-intestinale. Le traitement consiste gnralement administrer du sulfate ferreux par voie orale (300 mg 3 f.p.j.). Dans certains cas, lintolrance gastro-intestinale au sulfate ferreux ncessite des injections parentrales de fer (Infufe). Lanmie hmolytique avec corps de Heinz peut tre prsente chez les malades qui reoivent de la sulfasalazine. Ce type danmie hmolytique est directement reli la sulfasalazine et disparat larrt du traitement. De plus, lanmie hmolytique de type auto-immune ou micro-angiopathique, avec ou sans coagulation intravasculaire dissmine, peut survenir. Une thrombocytose secondaire peut apparatre. Elle nest pas associe des troubles de coagulation. Cependant, en plus de la thrombocytose, de plus grandes concentrations en facteur V et VIII et en fibrinogne peuvent tre observes, ainsi
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que des baisses des concentrations dantithrombine III. Dans de rares cas, une embolie pulmonaire et une thrombose des vaisseaux msentriques ou crniens attribuables une affection thrombo-embolique peuvent survenir. Une rcidive dembolie pulmonaire malgr une anticoagulothrapie approprie, ou une hmorragie colique massive pendant lanticoagulothrapie ncessitent ncessitent la mise en place dun filtre dans la veine cave et une colectomie. 2.5.2.3 Manifestations articulaires Les manifestations articulaires de la colite ulcreuse sont semblables celles de la maladie de Crohn. Larthrite migratrice des grosses articulations tend se manifester lorsque la maladie colique est active et elle rpond au traitement de linflammation du clon. Lactivit inflammatoire de la sacro-iliite et de la spondylarthrite ankylosante nvolue pas paralllement latteinte intestinale. Larthrite associe avec la colite ulcreuse peut prcder les symptmes coliques. Elle tend tre migratrice et affecter les plus grosses articulations; elle est associe une synovite et des articulations dmaties et douloureuses, mais elle nest pas dformante et elle natteint pas le cartilage et les os adjacents. Les facteurs rhumatodes sont ngatifs chez ces malades. Lincidence de spondylarthrite ankylosante est 30 fois plus leve chez les malades souffrant de colite ulcreuse. Contrairement larthrite priphrique, la spondylarthrite ankylosante associe la colite ulcreuse est chronique, volutive, dformante et gnralise. Elle volue alors que la colite reste quiescente et ne rpond pas aux corticodes, mais des tudes initiales de lutilisation dun traitement anti-TNF par linfliximab ou ltanercept ont donn des rsultats prometteurs. Lincidence de sacro-iliite est plus leve que la spondylarthrite ankylosante chez les malades souffrant de colite ulcreuse; elle est souvent asymptomatique et ne peut tre dcele quavec des clichs pelviens. 2.5.2.4 Manifestations cutanes Lrythme noueux caractris par des nodosits rythmateuses la surface des extenseurs des jambes et des bras est moins frquent dans la colite ulcreuse que dans la maladie de Crohn. Le pyoderma gangrenosum est une complication de la colite ulcreuse grave, mais il sobserve rarement dans la forme lgre de la maladie. Cette lsion cutane se manifeste dabord par un petit nodule cutan surlev qui se gangrne graduellement, entranant une ncrose progressive de la peau environnante. Lulcre tend tre profond et attaquer les tissus mous sous-jacents et parfois les os.
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En gnral, lrythme noueux et le pyoderma gangrenosum ragissent positivement lorsque la colite ulcreuse est matrise. Il arrive cependant que, malgr le contrle de la maladie colique, le pyoderma gangrenosum continue de progresser. De fortes doses de corticodes intraveineux, de cyclosporine intraveineuse et dinfliximab peuvent se rvler efficaces chez certains patients, mais le pyoderma gangrenosum svre persistant constitue une indication pour la colectomie. 2.5.2.5 Manifestations oculaires Liritis survient chez 5 % des malades atteints de colite ulcreuse et elle se traduit par une vision trouble, des douleurs oculaires et de la photophobie. Les crises peuvent entraner latrophie de liris, des synchies antrieures et postrieures, et des dpts de pigments sur le cristallin. Lpisclrite nest que rarement observe avec la colite ulcreuse. 2.6 Traitement
2.6.1 HOSPITALISATION Lhospitalisation est indique dans les cas suivants :
1. Maladie grave accompagne danorexie, de nauses, de vomissements, de fivre, de diarrhe sanglante rebelle (colite ulcreuse svre). Lhospitalisation prcoce est essentielle chez ces malades afin quils reoivent le traitement qui permet de stabiliser la maladie et de prvenir les complications, surtout le mgaclon toxique. 2. Apparition de complications locales ou systmiques incluant lhmorragie massive, lanmie persistante, lhypoalbuminmie grave et le cancer. Lhospitalisation ce stade permet dvaluer la pertinence dune intervention chirurgicale.
2.6.2 TRAITEMENT DE SOUTIEN Le traitement de soutien se compose de mdicaments qui amliorent ltat de sant gnral du patient ou soulagent ses symptmes. Une perte persistante de potassium, de sodium et deau doit tre remplace par des liquides administrs par voie orale ou intraveineuse, puisquune carence liquidienne et lectrolytique favorise le mgaclon toxique et les calculs rnaux. Des transfusions simposent en prsence dune perte sanguine importante attribuable une maladie grave. Lorsque la maladie est lgre, le fer perdu est remplac par voie orale. Lemploi des antidiarrhiques comme le diphnoxylate (Lomotil) ou le lopramide (Imodium) est gnralement contre-indiqu dans certains cas de colite ulcreuse : si la maladie est grave et que la muqueuse colique est grandement endommage,
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les antidiarrhiques sont gnralement inefficaces cause de la perte de la capacit dabsorption. De plus, ils peuvent entraner un mgaclon toxique. Les anticholinergiques pouvant aussi prcipiter le mgaclon toxique, il faut viter de les prescrire dans les cas de colite ulcreuse.
2.6.3 THRAPIE NUTRITIONNELLE Ni lalimentation parentrale totale ni lalimentation entrale ne sest avre bnfique pour provoquer la rmission de la colite ulcreuse. 2.6.4 TRAITEMENT MDICAL
2.6.4.1 Traitement de la colite ulcreuse aigu 2.6.4.1.1 Drivs de la msalamine La msalamine (acide 5-aminosalicylique ou 5-ASA) sest avre efficace dans le traitement dune maladie active aigu lgre ou modre et dans le traitement dentretien visant prvenir les rechutes. Prparations rectales de msalamine (5-ASA) Des lavements et des suppositoires de msalamine ont t mis au point au cours des dernires annes. Les lavements ont une efficacit globale denviron 80 % lorsque la colite est limite au ct gauche du clon. Des effets secondaires ces mdicaments surviennent chez moins de 2 % des malades souffrant de colite ulcreuse et, dans plusieurs cas, il sagit de patients ayant des antcdents de ractions allergiques la sulfasalazine. Les tudes comparatives ont dmontr que les lavements base de msalamine (4 g une fois par jour) sont plus efficaces que les lavements base de corticostrodes pour le traitement de la proctite et de la proctosigmodite17. Chez les malades souffrant de proctite distale, les suppositoires de msalamine (500 mg 2 f.p.j.) agissent rapidement sans causer deffets secondaires18. Le rectum est invariablement atteint tt au cours de la maladie et cest le dernier segment cicatriser. tant donn que le rectum joue un rle important comme rservoir, lutilisation de prparations rectales pour amener la cicatrisation de cette rgion dans la colite ulcreuse est essentielle, car elle fournit un soulagement symptomatique rapide de lenvie imprieuse et rduit la frquence des dfcations. Par consquent, il est appropri dassocier une prparation de msalamine un traitement gnral par de la msalamine ou des corticostrodes. On peut gnralement cesser ladministration de la prparation rectale une fois que la maladie est en rmission.
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Prparations orales de msalamine (5-ASA) La msalamine est offerte sous forme de sulfasalazine (Salazopyrin) ou de produits de deuxime gnration qui librent lingrdient actif dans le clon, mais non la sulfapyridine, la portion toxique (Asacol, Dipentum, MesasalMC, Pentasa, Salofalk). La flore colique mtabolise la sulfasalazine, librant ainsi la sulfapyridine, un antibiotique absorbable, et la msalamine, lingrdient actif. La sulfapyridine ne fait que transporter la msalamine au clon et, au moment de sa libration, elle est absorbe et cause des effets secondaires qui sont fonction de la dose. Le taux dactylation de la sulfapyridine est dtermin gntiquement; les actyleurs lents dveloppent des effets secondaires avec des doses plus faibles de sulfasalazine que les actyleurs rapides. Les effets secondaires les plus courants sont lanorexie, les nauses, la dyspepsie et la diarrhe. Les complications hmatologiques habituelles comprennent laltration de labsorption du folate (un supplment de folate est donc requis chez tous les malades recevant de la sulfasalazine) et lanmie hmolytique avec corps de Heinz. Une hypospermie peut survenir, mais cet tat est rversible larrt du traitement. Les ractions dhypersensibilit rares sont la fivre, le rash, la suppression de la moelle osseuse, linfiltration pulmonaire, un syndrome ressemblant au lupus rythmateux aigu dissmin, la pancratite et la toxicit hpatique. Les deux principales approches pharmacologiques adoptes avec la msalamine sont : 1) la cration de drivs azoques similaires la sulfasalazine, mais conjugus par une liaison diazoque une autre molcule de msalamine (olsalazine, comme dans Dipentum), 2) lincorporation de la msalamine dans des capsules dont le dlitement est fonction du pH comme Asacol (pH 7,0) ou MesasalMC et Salofalk (pH 6,0) ou dans un polymre mixte libration lente qui dpend aussi du pH (Pentasa). Ces composs ont une efficacit comparable celle de la sulfasalazine, mais ils produisent gnralement moins deffets secondaires6. Dans les cas de colite ulcreuse active lgre ou modre, on devrait commencer par la msalamine par voie orale raison de 4 6 g/jour (avec un lavement si lenvie imprieuse est une caractristique prdominante) et sattendre ce que la maladie soit graduellement matrise en une deux semaines. Dans le cas contraire, lajout dun corticostrode par voie orale est habituellement ncessaire. Une fois que la maladie est sous contrle, le corticostrode est retir graduellement selon le protocole prsent la section 2.6.4.1.2, et on poursuit ladministration de msalamine raison de 4 6 g/jour pendant deux autres mois avant de passer au schma posologique dentretien (section 2.6.4.2).
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2.6.4.1.2 Corticostrodes Les corticostrodes doivent tre utiliss seulement pour le traitement de la colite ulcreuse active aigu modre ou grave. Ils ne jouent aucun rle dans le traitement dentretien pour prvenir les rechutes. La posologie et les voies dadministration des corticostrodes varient en fonction de la gravit et du sige de la colite ulcreuse. Prparations rectales de corticostrodes Les prparations rectales existent sous forme de lavement, soit lhydrocortisone raison de 100 mg dans une suspension aqueuse de 60 mL (Cortenema) comme la btamthasone plus puissante (Betnesol) et comme le budsonide (strode mtabolis au moment du premier passage hpatique) raison de 2,3 mg dans une suspension aqueuse de 100 mL (Entocort), sous forme de mousse, soit lactate dhydrocortisone raison de 80 mg dans un gel de propylneglycol (Cortifoam), et sous forme de suppositoire, soit lactate dhydrocortisone raison de 10 mg ou de 40 mg dans un excipient donguent (Cortiment). En gnral, la prparation pour lavement couvre une surface plus importante du clon, alors que leffet de la mousse et du suppositoire est gnralement limit au rectum. Dans la forme lgre de la maladie affectant surtout le clon distal, et pour la minorit de malades intolrants aux lavements de 5-ASA, linstillation rectale de strodes permet de provoquer ou de maintenir la rmission chez un grand nombre de malades. En prsence dune proctite ulcro-hmorragique lgre ou modre, ladministration de strodes une fois par jour par voie rectale combine au traitement par voie systmique favorise la rmission et aide le rectum reprendre plus tt son rle fonctionnel normal de rservoir. Les malades doivent sinstiller la solution alors quils sont en dcubitus latral gauche, puis en dcubitus latral droit, chaque position tant suivie dune pronation dau moins 20 minutes pour permettre une action locale maximale. Selon des tudes, jusqu la moiti des strodes administrs par voie rectale sont absorbs. Il nexiste aucune tude qui puisse dmontrer leffet auxilliaire de lapplication topique de 5-ASA et des lavements de corticostrodes dans la colite ulcreuse. Pour les patients souffrant de besoin imprieux svre et de tnesme cependant, un schma thrapeutique biquotidien consistant en une application dhydrocortisone sous forme de mousse (Cortifoam) le matin et un lavement de 5-ASA (4 g) le soir est souvent utile pour assurer un soulagement plus rapide des symptmes. Prparations de corticostrodes action systmique Lorsque la colite ulcreuse est lgre ou modre et quelle touche tout le clon, le traitement doit dbuter raison de 45 mg de prednisone par jour. Lorsque les patients ragissent rapidement au traitement oral par les strodes, la dose doit tre rduite de 5 mg par semaine jusqu ce quelle soit de 20 mg par
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jour; par la suite, la dose devrait tre diminue graduellement de 2,5 mg par semaine jusqu larrt complet du traitement. En prsence dune colite ulcreuse svre, il faut hospitaliser le malade et lui administrer des strodes par voie intraveineuse (quivalant 45 60 mg de prednisone par jour). Une fois que la colite aigu est matrise au moyen de corticostrodes par voie intraveineuse, le patient peut passer la prednisone par voie orale; la dose est ensuite diminue selon le protocole prsent cidessus. Il faut viter de poursuivre ladministration des strodes au cours dune rmission. Lorsque la rechute survient, le traitement est amorc de nouveau et la dose administre est fonction de la gravit de lexacerbation (lavements base de strodes pour les exacerbations lgres ou modres de proctosigmodite, strodes par voie orale ou intraveineuse pour les rechutes modres ou svres de tout le clon). Si une rechute survient au cours du sevrage des strodes (dpendance aux strodes), une corticothrapie de plus longue dure peut savrer ncessaire jusqu ce que le malade atteigne une rmission avec un traitement immunosuppresseur concomitant par lazathioprine. Les strodes en traitement dentretien sont dconseills cause de leurs effets secondaires possibles. Si un patient a besoin de plus de 10 15 mg par jour de prednisone par voie orale pendant plusieurs mois pour stabiliser sa colite, nonobstant un traitement par lazathioprine, une colectomie lective devrait tre envisage comme traitement de rechange. Les strodes, surtout les fortes doses administres dans les cas graves, peuvent masquer une perforation du clon, causer une pritonite stercorale et la mort; une troite surveillance des malades recevant de telles doses revt une importance vitale. 2.6.4.1.3 Antibiotiques En gnral, contrairement la maladie de Crohn, la colite ulcreuse ne rpond pas bien aux antibiotiques. Bien que certains spcialistes associent la vancomycine orale la msalamine, cette pratique na pas fait lobjet dessais contrls. 2.6.4.1.4 Immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs jouent un rle plus modeste dans le traitement de la colite ulcreuse que dans celui de la maladie de Crohn. Ces agents peuvent tre utiliss dans la colite ulcreuse pour limiter les effets des strodes tel que dcrit dans le cas de la maladie de Crohn; cependant, la morbidit court et long terme associe ces mdicaments doit tre compare celle dune colectomie curative. De fortes doses de cyclosporine administres par voie intraveineuse (2 4 mg/kg/jour) se sont avres efficaces dans des cas graves de colite ulcreuse qui autrement auraient d tre traits par une intervention chirurgicale. Cependant, une fois que la cyclosporine cesse dtre administre, 50 % environ de ces patients ont
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une rcidive et doivent subir une colectomie. cet gard, la cyclosporine peut tre utile chez les patients qui, sur le plan psychologique, ne sont pas encore prts subir la colectomie totale. Comme on peut traiter la colite ulcreuse par la colectomie, certains spcialistes nemploieraient pas dimmunosuppresseurs comme traitement de longue dure de cette maladie, en raison de leurs effets indsirables apprciables. 2.6.4.2 Traitement dentretien Par contraste avec la maladie de Crohn, il existe un traitement dentretien simple et efficace de la colite ulcreuse. Une fois la rmission induite par un traitement par des corticostrodes ou par la msalamine doses de 2 4,5 g/jour, le risque de rechute de colite ulcreuse peut tre rduit de 60 % environ par un traitement dentretien par la msalamine doses de 2 4,5 g/jour. Les corticostrodes nont aucun rle dentretien long terme pour la colite ulcreuse. Lavantage dpargne des corticostrodes de lazathioprine chez les patients atteints de colite ulcreuse nest pas fermement tabli. Cependant, des tudes de faible envergure ont dmontr que 2 mg/kg/jour tait plus efficace que le 5-ASA oral en traitement dpargne des strodes chez les patients dpendant des strodes. 2.6.4.3 Traitement chirurgical De 20 % 25 % des patients souffrant de colite ulcreuse finissent par subir une colectomie, en gnral parce que la maladie na pas rpondu au traitement mdical. Souvent, le choix entre lintervention chirurgicale et le traitement mdical continu nest pas vident et, dans de nombreux cas, on peut dfendre lune ou lautre dmarche. Dans la colite ulcreuse, la colectomie est une mesure curative , contrairement la maladie de Crohn o il existe un risque apprciable de rcidive aprs lintervention. La mise au point de lanastomose ilo-anale, liminant la ncessit de pratiquer lilostomie, a fait de la colectomie une perspective plus tolrable pour de nombreux patients. En gnral, les patients qui doivent prendre des corticostrodes ou des immunosuppresseurs forte dose pour matriser leur maladie devraient tre fortement encourags envisager la colectomie. Lintervention standard dans le cas de la colite ulcreuse est une proctocolectomie et une ilostomie de Brooke. Mise au point rcemment, une solution de rechange lilostomie de Brooke est une opration consistant tablir une anastomose ilo-anale. Dans cette intervention, le clon est enlev compltement et la muqueuse et la sous-muqueuse rectales sont dissques de la musculaire. La muqueuse et la sous-muqueuse sont retires et la musculaire, y compris les sphincters interne et externe, est laisse en place. Une poche est ensuite construite mme les derniers 30 cm dilon. Lextrmit
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distale de la poche est tire dans le canal anal et la muqueuse ilale est cousue la ligne ano-cutane de manire crer une anastomose ilo-anale comprenant une poche ilale. Lavantage de cette intervention est que le patient na pas de stomie ni de dispositif. Pendant plusieurs mois aprs la cration de lanastomose ilo-anale, le patient a des selles frquentes; cependant, la frquence diminue progressivement et la majorit des patients sont continents et ont moins de trois ou quatre selles par jour. Les rsultats sont relativement meilleurs chez les patients de moins de 50 ans. La pouchite est la complication la plus frquente de lanastomose poche-anus chez les patients souffrant dune colite ulcreuse chronique, avec une frquence de 50 % environ selon les tudes de longue dure. Le traitement par les antibiotiques (mtronidazole et ciprofloxacine) ou une formulation pro-biotique mixte (VSL#3) sont efficaces pour contrler les symptmes de pouchite chez la majorit des patients.
RFRENCES
1. Bouma G, Strober W. The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003; 3:521-533. 2. Shanahan F. Host-flora interactions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10(Suppl 1):16-24. 3. Landers CJ, Cohavy O, Misra R, et al. Selected loss of tolerance evidenced by Crohns disease-associated immune responses to auto-and microbial antigens. Gastroenterology 2002; 123:689-699. 4. Hugot JP, Chamaillard M, Zoulai H, et al. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohns disease. Nature 2001; 411:599-603. 5. Modigliani R, Mary YJ, Simon JF, et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohns disease: evolution on prednisolone. Gastroenterology 1990; 98:811-818. 6. Feagan BG. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(Suppl 12):6-17. 7. Pearson DC, May GR, Fick GH, Sutherland LR. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohns disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:132-142. 8. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohns disease. North American Crohns Study Group Investigators. N Engl J Med 2000; 342:1627-1632. 9. Brynskov J, Freund L, Norby Rasmussen S, et al. Final report on a placebo controlled, double-blind, randomized, multicentre trial of cyclosporin treatment in active Crohns disease. Scand J Gastroenterol 1991; 26:689-695.
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10. Dubinsky MC, Yang H, Hassard PV, Seidman EG, et al. 6-MP metabolite profile provides a biochemical explanation for 6-MP resistance in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002; 122:904-915. 11. Van Hogezand RA, Eichhorn RF, Choudry A, et al. Malignancies in inflammatory bowel disease: fact or fiction? Scand J Gastroenterol 2002; (Suppl 236):48-53. 12. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Maintenance infliximab for Crohns disease: the ACCENT I randomized trial. Lancet 2002; 359:1541-1549. 13. DHaens G, Van Deventer S, Van Hogezand R, et al. Endoscopic and histological healing with infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohns disease: A European multicentre trial. Gastroenterology 1999; 116:1029-1034. 14. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohns disease. N Engl J Med 2004; 350: 876-885. 15. Van den Brande JMH, Braat H, van den Brink GR, et al. Infliximab but not etanercept induces apoptosis in lamina propria T-lymphocytes from patients with Crohns disease. Gastroenterology 2003; 124:1774-1785. 16. Baert F, Norman M, Vermeire S, et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohns disease. N Engl J Med 2003; 348:601-608. 17. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40:775-781. 18. Campieri M, De Franchis R, Bianchi Porro G, Ranzi T, Brunetti G, Barbara L. Mesalazine (5-aminosalicylic acid) suppositories in the treatment of ulcerative proctitis or distal proctosigmoiditis: a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 1990; 25:663-668.
LECTURES SUGGRES
Abreu MT, Taylor KD, Lin YC, et al. Mutations in NOD2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohns disease. Gastroenterology 2002; 123:679-688. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1989; 34:1841-1854. Connel WR, Lennard-Jones JE, Williams CB, et al. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107:934-944. Delpre G, Avidor I, Steinherz R, Kadish U, Ben-Bassat M. Ultrastructural abnormalities in endoscopically and histologically normal and involved colon in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1989; 84:1038-1046.
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Les maladies inflammatoires de lintestin 401 DHaens G, Lemmens L, Geboes K, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120:1323-1329. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990; 323:1228-1233. Faubion WA, Loftus EV, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population based study. Gastroenterology 2001; 121:255-260. Inflammatory Bowel Disease 373 Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohns disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52:390-392. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohns disease. Gastroenterology 1995: 108:1056-1067. Gyde S. Screening for colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high cost [Editorial]. Gut 1990; 31:1089-1092. Hamilton PW, Allen DC, Watt PCH. A combination of cytological and architectural morphometry in assessing regenerative hyperplasia and dysplasia in ulcerative colitis. Histopathology 1990; 16:59-68. Lashner BA, Kane SV, Hanauer SB. Colon cancer surveillance in chronic ulcerative colitis: historical cohort study. Am J Gastroenterol 1990: 85:1083-1087. Lennard-Jones JE. Is colonoscopic cancer surveillance in ulcerative colitis essential for every patient? Eur J Cancer. 1995; 31A(7-8):1178-1182. Lennard-Jones JE, Melville DM, Morson BC, Ritchie JK, Williams CB. Precancer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years. Gut 1990; 31:800-806. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohns disease. Gastroenterology 2004; 126:402-413. Van Assche G, DHaens G, Norman M, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125:1025-1031.
OBJECTIFS
1. Comprendre ltiologie et la pathogense des maladies inflammatoires de lintestin. 2. Apprendre une dmarche de diagnostic de la maladie de Crohn et de la colite ulcreuse et leurs complications. 3. Stipuler des stratgies de traitement pour les patients atteints de la maladie de Crohn et de la colite ulcreuse.
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10 Le clon
G.K. Turnbull, S.J. Vanner, M. Burnstein et J. Burke
1. INTRODUCTION
Ce chapitre prsente un aperu de la physiologie colique et des maladies touchant le clon. On y traite des hmorragies digestives basses, des maladies infectieuses du clon et des affections spcifiques de lanus. Les principales affections intestinales inflammatoires ont t prsentes dans le chapitre 9. La diarrhe et ses causes ont t examines dans le chapitre 6, Lintestin grle . Enfin, dautres infections sont dcrites dans le chapitre 6 et dans le chapitre 8, Troubles gastro-intestinaux associs avec linfection par le virus de limmunodficience humaine .
2. PHYSIOLOGIE DU CLON / S.J. Vanner

2.1 Fonction Le clon contribue trois fonctions importantes de lorganisme : 1) la concentration des matires fcales par absorption deau et dlectrolytes, 2) lentreposage et lvacuation matrise des selles et 3) la digestion et labsorption des aliments non encore digrs. Bien que le clon ne soit pas un organe vital, ses fonctions contribuent de manire importante au bien-tre gnral des humains. Sur le plan fonctionnel, le clon peut tre divis en deux parties spares au niveau du clon transverse, soit le clon droit et le clon gauche. Le clon droit (ccum et clon ascendant) joue un rle majeur dans labsorption de leau et des lectrolytes, de mme que dans la fermentation des sucres non digrs; le clon gauche (clon descendant, clon sigmode et rectum) intervient surtout dans lentreposage et lvacuation des selles.
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2.2 Anatomie fonctionnelle Le clon humain est un organe musculaire denviron 125 cm de long in vivo. Sa paroi comprend les quatre couches fondamentales prsentes dans les autres organes creux du tube digestif la muqueuse, la sous-muqueuse, la couche musculaire circulaire et la couche musculaire longitudinale mais elle se distingue par plusieurs caractristiques importantes. Ainsi, la muqueuse na pas les villosits trouves dans lintestin grle et prsente un aspect relativement lisse, mais elle est parseme de nombreuses cryptes glandullaires qui souvrent sa surface. Les types cellulaires recouvrant la surface ainsi que les cryptes ressemblent ceux de lintestin grle, mais le nombre de cellules caliciformes y est beaucoup plus lev. Ces cellules scrtent un mucus dans la lumire et lon trouve parfois ltat normal des filaments glaireux dans les selles. Certains patients croient, tort, que ce phnomne est la consquence dune affection colique sous-jacente. Les haustrations qui permettent de distinguer le clon dans les radiographies au baryum ne sont pas des caractristiques anatomiques statiques du clon; elles reprsentent plutt des contractions de la musculeuse circulaire qui sont maintenues pendant des priodes de plusieurs heures. La musculeuse longitudinale ou externe est compose de trois bandes appeles tnia coli, qui stendent du ccum au rectum, o elles fusionnent pour former une couche musculaire externe uniforme. Ces bandes musculaires et de petits sacs remplis de gras de la sreuse, appels appendices piploques, aident situer le clon dans la cavit pritonale. Linnervation du clon se fait par linteraction complexe de nerfs intrinsques (systme nerveux entrique) et extrinsques (systme nerveux autonome) (figure 1). Les corps cellulaires des neurones du systme nerveux entrique sont regroups dans des ganglions relis les uns aux autres par des rseaux de fibres constituant le plexus de Meissner et le plexus dAuerbach. Ces nerfs sont organiss en chanes nerveuses locales qui modulent la motilit (myentrique, dAuerbach), la scrtion, le dbit sanguin et probablement la fonction immunitaire (sous-muqueux, de Meissner). La libration de srotonine (5-HT) par les cellules entro-chromaffines dans la lamina propria environnante constitue un mode de signalisation important pour ces nerfs en rponse aux stimuli chimiques et mcaniques. La libration de neurotransmetteurs excitateurs tels que lactylcholine, la substance P et la srotonine (5-HT) a pour fonction lactivation des chanes nerveuses locales dont celles qui commandent les contractions musculaires. Leurs diffrents rcepteurs constituent des cibles pharmacologiques pour la mise au point de mdicaments capables daltrer les fonctions coliques, telle la motilit. Le principal neurotransmetteur inhibiteur est loxyde nitrique. Limportance du systme nerveux entrique est dmontre dans la maladie de Hirschsprung o lon
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FIGURE 1. Innervation du clon.
observe une absence congnitale de neurones inhibiteurs contenant de loxyde nitrique dans des segments de longueur variable du clon et du rectum. Cela a pour consquence une incapacit du clon se dcontracter dans les rgions affectes. Les nourrissons atteints prsentent gnralement une occlusion intestinale ou une constipation grave. Une radiographie au baryum montre la rgion atteinte comme un segment contract, les effets excitateurs de lactylcholine ne subissant aucun antagonisme en raison de labsence de neurotransmetteurs inhibiteurs. Le systme nerveux autonome est constitu de nerfs sensitifs, dont les corps cellulaires sont situs dans les ganglions spinaux, et de nerfs moteurs sympathiques et parasympathiques. Les nerfs parasympathiques qui innervent le clon droit sont issus du nerf vague, alors que ceux qui innervent le clon
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gauche proviennent des nerfs sacrs du pelvis. Les nerfs parasympathiques sont principalement excitateurs et les nerfs sympathiques, surtout inhibiteurs. Les nerfs du systme autonome modulent les chanes nerveuses entriques dans le clon et participent aux rflexes neuraux dans les ganglions autonomes, la moelle pinire et le cerveau. Les connexions entre le cerveau et lintestin sont importantes pour la perception des stimuli viscraux (fonction sensitive) et pour la modification de la fonction colique (fonction motrice) en rponse aux stimuli centraux. Le stress aigu est un exemple de stimulus central pouvant dclencher des modifications importantes de lactivit colique par lentremise de ces connexions. Ce stimulus provoque la libration dhormones centrales telles que la substance libratrice de la corticotropine. Ces hormones activent les voies parasympathiques qui, leur tour, stimulent la motilit du clon et peuvent causer une diarrhe. 2.3 Absorption et scrtion Le clon absorbe leau trs efficacement. Dans des conditions physiologiques normales, environ 1,5 L de liquide pntre chaque jour dans le clon, mais de 100 200 mL seulement sont excrts dans les selles. La capacit maximale dabsorption du clon est denviron 4,5 L par jour, de sorte quune diarrhe (augmentation de la quantit de liquide dans les selles) ne surviendra que si le dbit ilo-ccal excde la capacit dabsorption ou que la muqueuse colique elle-mme scrte du liquide. La caractristique fondamentale du transport des lectrolytes dans le clon qui permet cette absorption efficace de leau est la capacit de la muqueuse colique de produire un important gradient osmotique entre la lumire intestinale et lespace intercellulaire. Ce gradient osmotique est cr par le transport lectrognique du sodium qui est effectu par la pompe Na+/K+ ATPase dpendante dnergie de la membrane basolatrale, laquelle pompe le sodium de lintrieur de la cellule vers lespace intercellulaire lencontre dun important gradient de concentration (voir la figure 6 du chapitre 6, Lintestin grle ). Le sodium prsent dans la lumire du clon passe son tour travers la membrane apicale de la cellule par des canaux sodiques, dans le sens du gradient de concentration cr par la pompe. loppos de ce qui se produit dans lintestin grle, o le sodium de lespace intercellulaire peut revenir par diffusion vers la lumire de lintestin et atteindre une concentration iso-osmotique, un milieu hypertonique est maintenu dans lespace intercellulaire parce que les jonctions serres sont beaucoup moins permables au sodium. Le rsultat net est que le liquide hypertonique prsent dans lespace intercellulaire pompe leau de manire passive de la lumire vers la muqueuse. Il sensuit galement une grande efficacit dabsorption du sodium. Des 150 mEq de sodium qui pntrent dans le clon chaque jour, moins de 5 mEq sont perdus dans les selles. Les
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jonctions serres sont trs permables au potassium, contrairement ce qui en est pour le sodium, ce qui permet au potassium de passer du plasma vers la lumire. Le potassium pomp dans la cellule par la Na+/K+ ATPase peut aussi tre scrt dans la lumire. Le potassium est normalement scrt dans la lumire moins que sa concentration intraluminale ne dpasse 15 mEq/L. Ce traitement du potassium peut expliquer lhypokalimie observe dans la diarrhe colique et peut jouer un rle dans le maintien de lquilibre potassique aux derniers stades de linsuffisance rnale. Dautres mcanismes de transport semblables ceux de lintestin grle (voir la section 5 du chapitre 6) sont aussi observs dans les entrocytes coliques o ils assurent la neutralit lectrique, le pH intracellulaire et la scrtion. Toutefois, il ny a pas de cotransporteurs de nutriments dans le clon. La rgulation du transport de leau et des lectrolytes dans le clon fait galement intervenir des interactions complexes entre les voies de rgulation humorale, paracrine et neurale (voir le chapitre 6). Il y a toutefois une diffrence importante : leffet de laldostrone, qui nagit pas au niveau de lintestin grle. Cette hormone est scrte en rponse une dpltion du sodium total corporel ou une surcharge potassique, et elle stimule labsorption du sodium et la scrtion du potassium dans le clon. 2.4 Motilit du clon On en sait beaucoup moins sur la motilit du clon que sur celle des autres rgions du tractus gastro-intestinal. Le mouvement des matires fcales du ccum au rectum est un processus lent qui demande quelques jours. Sur le plan fonctionnel, les caractristiques de contraction dans le clon droit (ccum et clon ascendant) produisent un brassage important qui facilite labsorption deau, alors que dans le clon gauche (sigmode et rectum), elles ralentissent le mouvement des selles formes, ce qui constitue un rservoir jusqu ce que les rflexes stimulent les contractions pour faire avancer et vacuer les selles. Il existe plusieurs types fondamentaux de contraction dans le clon. Les contractions annulaires sont dues la contraction du muscle circulaire et peuvent tre toniques ou rythmiques. Les contractions toniques sont maintenues pendant des heures et produisent les haustrations mises en vidence par radiographie au baryum; elles semblent jouer un rle dans le brassage. Les contractions rythmiques peuvent tre intermittentes ou rgulires. Les contractions rgulires sont non occlusives, durent quelques secondes et se dplacent en direction cphalique (clon droit) et en direction caudale (clon gauche). Vraisemblablement, elles jouent aussi un rle dans le brassage. Les contractions annulaires intermittentes se produisent quelques heures dintervalle, obstruent la lumire colique et se dplacent en direction caudale :
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elles entranent un mouvement de masse des selles, principalement dans le sigmode et le rectum. Les contractions du muscle longitudinal semblent produire des saillies de la paroi colique entre les tnia coli, mais limportance de ce phnomne demeure mal comprise. Lorigine des contractions nest pas totalement lucide, mais dpend surtout de la frquence des ondes lentes des muscles lisses. Les potentiels daction se produisent aux maximums de ces oscillations membranaires et contrlent ainsi la frquence des contractions. Il est maintenant reconnu que ces ondes lentes proviennent des cellules interstitielles de Cajal (CIC), qui jouent un rle rgulateur (pacemaker). Ce rseau de cellules est interpos entre les nerfs entriques et les cellules musculaires lisses. Les contractions sont aussi modules par les voies paracrines et humorales et par dautres voies neurales. Les caractristiques de contraction du clon dpendent de ltat alimentaire. Lactivation du rflexe gastrocolique lingestion de nourriture en est le meilleur exemple. Les aliments dans le duodnum, en particulier les aliments gras, dclenchent dans le clon des contractions rythmiques intermittentes rflexes et un mouvement de masse correspondant des selles. Cette activit, mdiation humorale et nerveuse, explique que lingestion daliments provoque le besoin de dfquer, observation faite par de nombreuses personnes. Les figures 2 et 3 montrent laspect normal du clon la coloscopie. 2.5 Digestion et absorption de produits alimentaires non digrs On trouve dans la lumire du clon un plus grand nombre de bactries (et plus danarobies que darobies) que partout ailleurs dans le tractus gastrointestinal. Ces bactries digrent un certain nombre de produits alimentaires non digrs qui se trouvent normalement dans les effluents dverss dans le clon, tels les sucres complexes contenus dans les fibres alimentaires. Les sucres complexes sont dgrads par fermentation bactrienne en acides gras chane courte, en butyrate, en propionate et en actate. Ces acides gras chane courte constituent des sources nutritives essentielles pour lpithlium colique et, de plus, peuvent satisfaire jusqu 500 calories/jour des besoins alimentaires globaux. Ils sont achemins par transport passif et actif lintrieur des cellules o ils constituent une importante source dnergie pour la cellule par lintermdiaire de la voie de -oxydation. Limportance de cette fonction est dmontre par leffet dune colostomie qui dtourne les matires fcales du clon distal. Lexamen de cette rgion rvle gnralement des signes dinflammation que lon appelle colite de dtournement . Cette inflammation peut tre traite avec succs par linstillation dans le rectum de mlanges dacides gras chane courte. La fermentation des sucres par les bactries du clon est aussi une source importante de gaz coliques tels lhydrogne, le mthane et le dioxyde de
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FIGURES 2A et 2B. Aspect normal du clon lendoscopie. FIGURE 2A. Gros plan des vaisseaux sous-muqueux normaux, visibles par la muqueuse saine et transparente qui recouvre les vaisseaux.
FIGURE 2B. Aspect normal du clon transverse, avec replis typiques en triangle.
carbone. Ces gaz, particulirement le mthane, expliquent en grande partie la tendance de certaines selles flotter dans la cuvette. Lazote, qui diffuse dans le clon partir du plasma, est le principal gaz. Toutefois, lingestion de grandes quantits de sucres complexes non digrs, tels que ceux qui se trouvent dans les fves, ou la mauvaise digestion de sucres simples, tels que le lactose, peuvent occasionner une augmentation importante de la production de gaz coliques. Cela peut amener les patients se plaindre de gonflements abdominaux et de flatulence accrue. Lorsque les sels biliaires ou les acides gras longue chane sont mal absorbs en assez grande quantit, leur digestion par les bactries coliques produit des scrtagogues puissants. Une malabsorption des sels biliaires causant une diarrhe cholrique se produit typiquement aprs une rsection de lilon terminal, habituellement pour le traitement de la maladie de Crohn. Lorsque la longueur des segments rsqus dpasse 100 cm, ce problme se complique dune diminution de la rserve de sels biliaires parce que leur production ne peut compenser laugmentation des pertes fcales. Dans cette situation, une diarrhe est galement le rsultat de la malabsorption des graisses. Les mcanismes proposs, par lesquels de multiples mtabolites des sels biliaires et des mtabolites hydroxyls des
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FIGURES 3A, 3B et 3C. Valvule iloccale. Cette figure en trois parties illustre les divers aspects de la valvule ilo-ccale.
FIGURE 3A. Valvule ilo-ccale normale.
FIGURE 3B. Valvule ilo-ccale normale avec mlanose colique, pigmentation du clon (voir figure 4A).
FIGURE 3C. Variation normale de la valvule ilo-ccale, o une infiltration de matires grasses dans la valvule lui donne un aspect enfl; la radiographie, elle peut tre tort prise pour un polype. Noter laspect normal de la muqueuse. Une biopsie a confirm ltat normal de la muqueuse: il ny a donc pas de polype.
acides gras longue chane agissent comme scrtagogues, constituent un exemple de la faon dont de multiples systmes de rgulation peuvent interagir pour matriser la fonction colique. Ces mcanismes comprennent
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TABLEAU 1. Manifestations initiales du cancer du clon Douleur abdominale, y compris les symptmes dobstruction intestinale Changement dans les habitudes de dfcation Malaises abdominaux dapparition rcente Saignement rectal ou mlna Masse abdominale Anmie ferriprive Hypokalimie
la perturbation de la permabilit de la muqueuse, la stimulation de la scrtion dions Cl2 et deau par lactivation des neurones scrtomoteurs entriques, laugmentation des activits paracrines des prostaglandines par une augmentation de leur production et des effets directs sur lentrocyte qui augmentent le calcium intracellulaire. Les bactries non pathognes envoient aussi des signaux aux cellules muqueuses et peuvent dclencher lenvoi de cytokines par les cellules pithliales aux cellules effectrices de la paroi du clon (p. ex., cellules immunitaires, nerfs). Certaines espces stimulent des rponses proinflammatoires, dautres, des rponses anti-inflammatoires. Ces voies de signalisation sont renforces en cas de perturbation des jonctions serres entre cellules pithliales. Ces jonctions formes par des protines (p. ex. zonula occludens) peuvent tre perturbes par une srie croissante de processus, p. ex. un tat inflammatoire, telle la maladie de Crohn, ou non inflammatoire, comme le stress aigu. Il en rsulte pour les bactries un meilleur accs lpithlium et aux cellules immunitaires de la lamina propria. Ce phnomne de signaux entre bactries et pithlium est la base de lutilisation de probiotiques, qui consiste ingrer des bactries saines ou anti-inflammatoires (p. ex. lactobacilles, bifidobactries) pour modifier la dynamique entre espces bactriennes concurrentes.
3. MALADIES SPCIFIQUES DU CLON / G.K. Turnbull et J. Burke

3.1 Polypes et cancer du clon Le cancer du clon occupe la deuxime place en importance au Canada, aprs le cancer du poumon, parmi les cancers qui frappent la fois les hommes et les femmes. Contrairement ce qui se produit pour le cancer du poumon, on relve un taux de survie lev si le cancer du clon a t diagnostiqu avant que la maladie ne se soit propage au-del de la paroi intestinale. Comme il sagit dun cancer trs frquent, associ avec un taux de survie lev aprs un traitement chirurgical prcoce et quil rpond mal aux
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TABLEAU 2. Classification de ladnocarcinome colorectal Stade TNM T0N0M0 T1N0M0 Stade de Invasion tumorale Dukes s. o. A Muqueuse seule Sous-muqueuse Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Survie 5 ans 100 % 90 - 95 %
T2N0M0
B1
Musculeuse atteinte 85 % Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Jusqu la sreuse (T3) ou travers (T4) 70 - 75 % Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Musculeuse atteinte mais pas la sreuse Envahissement ganglionnaire Tumeur la sreuse (voir T3/4 ci-dessus) Envahissement ganglionnaire Mtastases distance (foie) indpendamment de lextension de la tumeur primaire 35 - 65 %
T3-4N0M0
B2
T2N1M0
C1
T3-4N1M0
C2
35- 65 %
TxNxM1
<5%
autres formes de traitement du cancer, un indice de suspicion lev est de rigueur chez les patients qui prsentent des symptmes de dysfonction du clon (tableau 1), particulirement sils ont plus de 40 ans, ge partir duquel lincidence du cancer du clon commence augmenter. Les patients prsentant une colite ulcreuse (rectocolite hmorragique) ou une colite de Crohn, des antcdents de cancer de lutrus ou de lovaire ou des antcdents familiaux de cancer ou dadnomes du clon (y compris les syndromes de polypose familiale), courent un plus grand risque. Le systme de classification des tumeurs, adnopathies et mtastases (TNM) a pratiquement remplac la classification de Dukes, plus ancienne, pour dcrire le stade dun cancer du clon aprs rsection chirurgicale. Le tableau 2 prsente en dtail le systme de classification TNM pour un cancer colorectal et le compare la classification A D de Dukes. Dautres facteurs que le stade de la tumeur augmentent la mortalit due au cancer colorectal : une histologie mal diffrencie et lenvahissement vasculaire histologique par la tumeur lors de la rsection. Dautres indicateurs assombrissent le pronostic du cancer du clon : perforation de la paroi intestinale par le cancer, adhrence du cancer des organes adjacents et obstruction complte de lintestin par le cancer.
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FIGURES 4A, 4B, 4C et 4D. Polypes adnomateux du clon. 4B, 4C et 4D illustrent des polypes de taille et de morphologie diverses. Remarquer, en 4D, que bien que le polype soit dassez grande taille, sa forme sessile, aplatie le rend plus difficile visualiser par endoscopie. FIGURE 4A. Un adnome minuscule devient plus vident dans un clon avec mlanose colique, pigmentation de la muqueuse qui tmoigne de lusage chronique de laxatifs. Remarquer que ladnome na pas pris le pigment, car ses tissus sont anormaux et les cellules du polype se divisent plus rapidement que celles de la muqueuse pigmente normale .
FIGURE 4B.
FIGURE 4C.
FIGURE 4D.
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Le clon 413
Il importe au plus haut point didentifier un cancer du clon un stade prcoce, alors quil est encore curable. Par consquent, il faut procder des examens aussi bien chez les personnes qui prsentent des symptmes intermittents que chez celles qui prsentent des symptmes persistants. En outre, lapparition occasionnelle de sang dans les selles chez un patient de plus de 40 ans ne devrait pas tre attribue une lsion ano-rectale locale avant que la possibilit dune lsion plus proximale ait t carte. Il se peut que de nombreux patients ne prsentent pas de symptmes gastro-intestinaux mais plutt une anmie ferriprive due une spoliation chronique provenant dune tumeur. Il est possible que les patients ne voient pas de sang dans leurs selles ou notent des selles mlniques, en particulier sils ont une lsion au clon droit. Un changement dans les habitudes de dfcation, souvent accompagn de constipation alternant avec de la diarrhe, peut constituer le premier signe dune occlusion due un cancer du clon et ne devrait jamais tre nglig chez un patient g de plus de 40 ans dont les symptmes viennent dapparatre. Certains patients peuvent souffrir surtout de diarrhe si la tumeur scrte une forte quantit de mucus et de liquide; dans ce cas, la tumeur est souvent daspect sessile (voir ci-dessous) et tendue, avec les caractristiques histologiques dun adnome villeux. Certains patients accusent une hypokalimie attribuable la perte de potassium due limportante scrtion de mucus par la tumeur. Lantigne carcinoembryonnaire (ACE) est un marqueur tumoral dont lutilit pour le diagnostic du cancer du clon est limite, mais qui offre souvent une aide prcieuse pour le suivi des patients atteints de ce cancer. Une concentration leve dACE avant lintervention chirurgicale constitue un signe pronostique sombre et suggre la prsence de mtastases. Une concentration dACE qui ne revient pas la normale un mois aprs lintervention peut indiquer que le cancer na pas t rsqu en entier. Aprs lintervention chirurgicale, la surveillance rgulire des concentrations dACE permettra de dceler une rcurrence prcoce. Parfois, la recherche de mtastases mnera la dcouverte dune lsion hpatique unique qui soit rscable ou qui, avec le recours prcoce la chimiothrapie, puisse aboutir la gurison.
3.1.1 SQUENCE POLYPE-CARCINOME Il est maintenant admis que, chez la majorit des gens ayant un cancer du clon, le cancer provient dun polype adnomateux. Les polypes de 2 cm ou plus ont une frquence de cancrisation denviron 50 %, contre 1 % pour les adnomes de moins de 1 cm. Les polypes adnomateux sont des lsions prcancreuses; leur reprage et leur excision avant leur transformation en lsions malignes prviennent la survenue du cancer du clon. Ces polypes peuvent se former nimporte o dans le clon mais, comme cest le cas dans
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le cancer du clon, ils se rencontrent plus souvent au niveau du clon gauche. La plupart des polypes sont compltement asymptomatiques, mais mesure quils grossissent, la frquence des saignements occultes augmente. Malheureusement, les polypes peuvent encore passer inaperus malgr la recherche de sang occulte dans les selles, car la perte de sang peut ntre quintermittente. On trouvera dans la figure 4 des illustrations de divers polypes. Il existe trois types de polypes adnomateux sur le plan histologique : les polypes tubulaires, les polypes tubulovilleux et les polypes villeux. Les polypes villeux prsentent le plus grand risque de cancrisation (40 %), les polypes tubulaires, le plus faible risque (5 %) et les polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 %). Le risque de cancrisation correspond, sur le plan pathologique, au degr de dysplasie : plus la dysplasie est marque, plus le risque de cancer est lev. Les polypes tubulaires, tubulovilleux et villeux peuvent souvent tre enlevs compltement par excision lanse diathermique au moment dune coloscopie sils ont un pdicule, mais les polypes sessiles avec une large base dimplantation dans la muqueuse du clon (surtout sils sont villeux) ne senlvent habituellement au complet que par rsection chirurgicale. Puisque les polypes prcdent le cancer et que leur exrse gurit le cancer, on espre que la coloscopie de dpistage et lexrse prcoce des lsions pourront contribuer rduire lincidence du cancer. Les polypes et le cancer tendent vers la rcurrence, et dautres polypes pourraient tre prsents au moment de la coloscopie totale ou initiale. Voila ce qui permet de justifier la ralisation de coloscopies de suivi (programme de surveillance du cancer du clon). La frquence idale de ces examens de surveillance est probablement une fois tous les cinq ans; il reste dterminer si des intervalles plus longs ne reprsentent pas un risque pour le patient. Malheureusement, le rapport cot-efficacit du dpistage chez tous les patients de plus de 50 ans na pas t prouv. On a montr cependant que le dpistage rduisait lincidence de cancer surtout dans les groupes de patients risque lev de cancer du clon. Le dpistage du cancer du clon est devenu trs controvers quant lintervalle entre les examens, la slection des patients et les meilleurs moyens utiliser. LAssociation canadienne de gastroentrologie a publi rcemment des lignes directrices pour le dpistage du cancer du clon et rfre galement aux lignes directrices de lAmerican Gastroenterological Association et de la British Society of Gastroenterology.
3.1.2 DPISTAGE DU CANCER DU CLON Certaines maladies ont t associes avec un risque accru de cancer du clon. Il est clair que tous les patients ayant les affections suivantes ont besoin dune surveillance rgulire du clon pour dtecter des polypes / un cancer au stade le plus prcoce et amliorer la survie. Les syndromes polypeux de la poly-
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pose adnomateuse familiale (PAF), le syndrome de Gardner et le syndrome de Turcot sont maintenant tous reconnus comme des expressions varies dune maladie cause par des mutations du gne APC (transmission par mode autosomique dominant). Ces affections se manifestent par lapparition prcoce (habituellement avant 30 ans) dinnombrables polypes adnomateux du clon qui finissent invariablement par mener un cancer du clon (habituellement avant 40 ans). Comme les polypes sont trop nombreux dans le clon pour quon procde une polypectomie sous contrle endoscopique, les patients sont dirigs vers un spcialiste, alors quils sont jeunes, pour une proctocolectomie totale afin de supprimer le risque de cancer colorectal. La plupart des patients choisissent une poche ilale avec anastomose aux sphincters anaux, plutt quune ilostomie. Aprs colectomie, ces patients ont toujours besoin dune surveillance endoscopique rgulire du tractus digestif haut, ainsi que dun examen endoscopique de la poche ilale, pour sassurer de labsence de tout changement dans la muqueuse de transition laisse au niveau de lanastomose entre la poche ilale et lanus. On procde des prlvements au voisinage de lampoule de Vater pour chercher des adnomes qui surviennent frquemment dans la partie proximale du duodnum autour de lampoule; on examine lestomac par endoscopie pour rechercher des adnomes gastriques. Actuellement, une approche exprimentale consiste chercher dans les monocytes sanguins une mutation du gne APC, cause de cette maladie autosomique dominante. Il existe dautres familles qui prsentent un risque lev de cancer du clon (cancer colorectal sige spcifique, syndrome du cancer familial, transmission par mode autosomique dominant) dont plus de deux parents du premier degr appartenant deux gnrations au moins ont dj souffert dun cancer du clon ou de polypes adnomateux et dont un au moins avait moins de 50 ans. Cette maladie est appele cancer colorectal hrditaire sans polypose. Tous ces patients devraient tre inscrits dans un programme de surveillance du cancer du clon par coloscopie ou par lavement baryt en double contraste, ou par ces deux examens, partir de 21 ans. Les patients atteints dun cancer colorectal hrditaire sans polypose doivent subir un examen de dpistage du cancer du clon intervalles de 2 ans jusqu lge de 40 ans, aprs quoi lexamen doit tre effectu chaque anne. Lexamen doit se faire par coloscopie lorsque possible, car on retrouvera souvent des polypes qui devront tre rsqus. Les femmes atteintes du cancer colorectal hrditaire sans polypose semblent galement prsenter un risque accru de cancer de lendomtre et de cancer de lovaire. Elle doivent donc, aprs lge de 40 ans, subir chaque anne une chographie pelvienne et/ou vaginale, afin de dceler le plus rapidement possible toute lsion suspecte. Lautre groupe de patients risque accru de cancer compte les patients chez qui on a dj rsqu un cancer du clon. Tous ces patients doivent tre soumis au dpistage.
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La coloscopie doit tre effectue soit avant la chirurgie ou dans lanne qui suit, et rpte 3 ans aprs la chirurgie et puis ensuite, intervalle de 5 ans lorsquil ny a pas de polypes ou de rcidive tumorale. Il y a un autre groupe de patients exposs un risque lev de cancer du clon; ce sont les sujets qui prsentent une colite ulcreuse chronique depuis plus de 8 10 ans. Ce risque semble aussi exister chez les individus souffrant de la maladie de Crohn touchant le clon en entier. Les patients qui prsentent le plus haut risque sont ceux qui ont eu une atteinte de tout le clon et ceux qui accusent une affection du clon transverse jusqu langle hpatique du clon (colite subtotale). Quant aux patients qui souffrent de proctosigmodite, ils prsentent le plus faible risque, probablement quivalent celui de la population en gnral. Fait curieux, le risque de cancer ne prsente pas de corrlation avec le niveau dactivit de la maladie. Par consquent, les patients qui nont fait quune seule crise de colite ulreuse subtotale confirme courent un risque accru de cancer 8 10 ans aprs lapparition de la maladie. En outre, plus le sujet est jeune au moment de la survenue de la maladie, plus le risque cumulatif de cancer sera lev. loppos des patients qui sont atteints de cancer la suite de polypes, les patients souffrant de colite ne font pas de polypes adnomateux avant davoir un cancer et, par consquent, doivent subir une coloscopie environ tous les 12 24 mois, ainsi que des biopsies endoscopiques du clon, afin de dceler une dysplasie de la muqueuse. Il faut accorder une attention particulire aux lsions en forme de masse ou aux lsions aplaties dcouvertes la coloscopie, l o la frquence du cancer prcoce du clon est leve. En prsence de dysplasie, quel quen soit le degr, le mdecin devrait recommander au patient une colectomie lective.
3.1.3 IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU CLON / J. BURKE Classiquement, limagerie du clon est obtenue en effectuant un lavement baryt. Au dbut du 20e sicle, on a labor la technique du simple contraste. Aprs une prparation de nettoyage approprie de lintestin, un tube est insr dans le rectum et le clon est distendu par une grande quantit de solution baryte de faible concentration. Des images sous plusieurs angles sont alors obtenues des diffrents segments pour tenter de visualiser le clon dans son ensemble sans superposition. Plus tard au cours du 20e sicle, on a dvelopp la technique du double contraste. Cette technique consiste introduire une petite quantit de baryum haute concentration par un tube rectal. Cette opration est suivie de linsufflation dune grande quantit dair ambiant. On obtient ainsi une bonne distension du clon et un bon recouvrement de la muqueuse, indispensables pour cet examen. Les lavements baryts en double contraste sont gnralement privilgis pour lvaluation des anomalies de la muqueuse,
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FIGURE 5A. Lavement baryt en simple contraste montrant une grosse masse ccale qui sest rvle tre un adnocarcinome.
FIGURE 5B. Lavement baryt en double contraste montrant de multiples diverticules ainsi quun polype de moins dun centimtre (flche blanche).
FIGURE 5C. Lavement baryt en simple contraste montrant de multiples diverticules coliques (flche blanche).
ainsi que pour la dtection des petites lsions polypodes. Les examens en simple contraste conviennent la dtection des lsions plus importantes, des lsions obstruantes, ainsi qu limagerie des maladies diverticulaires. La figure 5A est un examen en simple contraste qui montre la prsence dune grosse masse ccale stant rvle tre un adnocarcinome. La figure 5B reprsente un lavement baryt en double contraste montrant une multitude de diverticules, ainsi quun polype de moins dun centimtre (flche blanche) stant rvl
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FIGURE 6A. Tomodensitomtrie montrant un cas de diverticulite avec boucle du clon sigmode parois paisses (flches blanches) et bandes dinflammation adjacentes. On remarque aussi la quantit considrable de liquide intrapritonal libre (flches noires).
FIGURE 6B. Tomodensitomtrie dmontrant un paississement concentrique diffus de la paroi de langle gauche du clon (flches blanches) chez un patient souffrant de colite ischmique.
tre un adnome tubuleux. La figure 5C correspond un lavement baryt en simple contraste montrant de multiples diverticules coliques (flche blanche). Dans les annes 1980, la tomographie assiste par ordinateur est devenue largement accessible et accepte dans lvaluation de labdomen et du bassin. Bien que cette technique soit relativement peu sensible pour la dtection des anomalies intraluminales du clon, elle convient bien lvaluation des pathologies intramurales et extracoliques. La figure 6A montre une boucle parois paisses du clon sigmode (flches blanches), avec des bandes inflammatoires adjacentes. Il y a galement une quantit considrable de liquide intrapritonal libre (flches noires). La figure 6B montre un paississement concentrique diffus des parois dans le pli splnique (flches blanches) chez ce patient atteint de colite ischmique Au cours des 10 dernires annes, le principal progrs ralis en valuation radiographique du clon est la coloscopie virtuelle ou colographie par tomodensitomtrie. La colographie est une technique dimagerie des portions intra et extraluminales du clon. Elle comprend la mise en place dun petit cathter dans le rectum. De lair ambiant ou du dioxyde de carbone est insuffl pour obtenir une distension adquate. Une tomodensitomtrie de labdomen et du bassin est effectue en positions allonges sur le ventre et sur le dos. Les images axiales obtenues sont envoyes dans un ordinateur pour traitement
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FIGURE 7A. Image source axiale.
FIGURE 7B. Reconstruction endoluminale.
La FIGURE 7A (image source axiale) et la FIGURE 7B (reconstruction endoluminale) chez un patient, avec coloscopie incomplte dmontrant une grosse masse polypode (flches noires) qui sest rvle tre un adnocarcinome. Les flches blanches indiquent la valvule ilo-colique.
ultrieur. Lappareil produit un modle tridimensionnelle du clon et on procde une exploration endoluminale. Les travaux jusqu prsent ont montr que la technique tait trs prometteuse pour la dtection des polypes dans le clon. La figure 7A (image source axiale) et la figure 7B (reconstruction endoluminale) chez un patient, avec mise en vidence par endoscopie optique incomplte dune masse polypode importance (flches noires), qui sest rvle par la suite tre un adnocarcinome. Les flches blanches indiquent la valvule ilo-colique. 3.2 Diverticulose Dans les socits occidentales, la diverticulose touche au moins une personne sur deux ges de plus de 50 ans et la frquence augmente avec lge. La diverticulose ou la maladie diverticulaire du clon est caractrise par le fait que la paroi des diverticules est plus mince que celle du clon et que ces diverticules ou ectasies sacculaires font saillie travers la paroi affaiblie du clon, l o les vaisseaux sanguins pntrent dans la muscularis propria. Dautre part, ces diverticules sont prdisposs linfection ou diverticulite probablement parce quils retiennent des selles contenant des bactries. Il y a formation dabcs si linfection dpasse les limites du diverticule pour atteindre la paroi colique. Les patients se prsentent avec une douleur croissante dans
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FIGURES 8A et 8B. Diverticulose. FIGURE 8A. Saillie arrondie dun diverticule, en haut gauche, avec la lumire colique en bas droite.
FIGURE 8B. Tout en haut de limage, on aperoit deux saillies diverticulaires, et vers la partie infrieure de limage, la lumire. Cette figure montre quel point il est facile de prendre la saillie dun diverticule pour la lumire colique. Si un coloscope est introduit dans un diverticule, il en rsultera une perforation.
le quadrant infrieur gauche de labdomen, de la fivre et souvent de la constipation ou des symptmes docclusion intestinale tels que le ballonnement et la distension. Certains patients ayant de graves symptmes docclusion peuvent signaler des nauses et des vomissements. Cela peut se produire avec ou sans formation dabcs. La colite de Crohn accompagne de la formation de stnoses, le cancer du clon et la colite ischmique (voir la section 3.3) peuvent aussi causer ces symptmes. lexamen physique, le patient prsente souvent une sensibilit localise dans le quadrant infrieur gauche de labdomen; une infection grave et un abcs peuvent entraner une douleur diffuse. Une masse douloureuse est souvent palpable si le clon sigmode (sige privilgi de la diverticulite) est infect. Le traitement consiste en ladministration intraveineuse de soluts et la mise au repos de lintestin du patient en lui demandant de ne rien manger ou de ne prendre que des liquides clairs; des antibiotiques large spectre sont administrs par voie intraveineuse. Les antibiotiques large spectre devraient tre utiliss pour combattre tant les bactries entriques Gram ngatif que les bactries anarobies habituellement prsentes dans le clon. Une tomodensitomtrie peut tre utile pour visualiser les contours du clon et dceler un abcs; de plus, elle est prfrable au lavement baryt pour le diagnostic de la diverticulite aigu.
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TABLEAU 3. Complications de la diverticulite Abcs abdominal / Abcs hpatique Obstruction du clon Fistules Colo-vsicales Colo-vaginales Colo-cutanes
La diverticulite peut entraner les nombreuses complications numres dans le tableau 3. Le rtrcissement du clon, aprs rsolution de la diverticulite, est expliqu plus en dtail dans la section 3.3. Une hmorragie se produit chez moins de 5 % des patients; dinstallation soudaine, elle est indolore et souvent massive. Lhmorragie diverticulaire peut provenir du clon gauche ou du clon droit. Mme si lhmorragie est plus susceptible de se produire en cas de diverticulose du clon droit, la frquence de diverticulose du clon gauche est plus leve, si bien que les frquences dhmorragie sont peu prs gales pour les deux cts. La diverticulose provoque rarement une hmorragie importante. Lhmorragie sarrtera chez plus de 80 % des patients mais elle continuera chez les autres, ce qui ncessitera des examens et un traitement (voir la section 5). La rsection segmentaire du clon est rserve au petit groupe de patients dont lhmorragie continue ou rapparat. Les patients de moins de 40 ans qui prsentent une diverticulite symptomatique devraient subir une rsection chirurgicale, car ce petit sousgroupe est expos un risque accru de complications. La figure 8 contient des exemples de diverticulose du clon sigmode tel quon peut lobserver par coloscopie. 3.3 Obstruction du clon Lobstruction aigu du clon constitue une urgence chirurgicale quil faut reconnatre tt et traiter promptement pour viter la perforation du clon associe avec un taux de mortalit lev. Les patients les plus exposs ces perforations sont ceux avec obstruction du clon dont la valvule ilo-ccale intacte empche le reflux dair dans lintestin grle. La perforation sige le plus souvent au ccum, car plus le diamtre de lintestin est grand, plus la pression sur la paroi est leve (loi de Laplace). Le principal symptme des patients qui prsentent une obstruction du clon est la douleur, et elle saccompagne souvent de constipation avant quil ny ait obstruction complte. Une diarrhe peut dabord survenir mesure que se vide
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le segment de lintestin en aval de lobstruction, mais la diarrhe peut persister, surtout sil sagit dune obstruction partielle accompagne dune augmentation des scrtions intestinales en amont de lobstruction. Lintestin grle est le sige le plus frquent dune obstruction intestinale, cause de son petit diamtre. De mme, le clon descendant est le sige le plus courant dune obstruction du clon, surtout parce que les selles sont mieux formes dans cette partie du clon et donc incapables de transiter dans un segment rtrci. Ltat gnral des patients au moment de lexamen physique dpend de la dure de lobstruction. Si elle est soudaine et rcente, le patient prsentera des douleurs intenses, parfois avec distension abdominale si la valvule ilo-ccale est intacte et, au dbut, des selles diarrhiques mesure que le segment en aval de lobstruction se vide. La palpation abdominale permet souvent de discerner une masse au sige de lobstruction quil est essentiel de dterminer rapidement laide de clichs radiologiques de labdomen en position couche et debout. Une consultation urgente avec un chirurgien est requise si le segment du clon en amont est dilat et que le rectum est vide dair, puisque cela indique une obstruction totale du clon. Dans de nombreux cas, lobstruction est plus graduelle; ainsi, si la diarrhe se prolonge jusquau moment de lobstruction complte, la douleur peut tre moins intense; on peut noter une distension abdominale et une moins grande sensibilit lexamen abdominal; les patients montrent souvent des signes de dshydratation. Dans le cas dune obstruction du clon secondaire une diverticulite, les patients prsentent frquemment de la fivre et une masse abdominale. Il existe une troisime forme dobstruction du clon, parfois appele syndrome dOgilvie, qui est en fait un ilus limit au clon. Les patients qui en sont atteints se rencontrent plus souvent dans les units de soins intensifs, mais ces symptmes peuvent aussi sobserver aprs une intervention chirurgicale sans rapport avec lintestin. Comme dans les cas dobstruction mcanique mentionns prcdemment, les patients atteints du syndrome dOgilvie peuvent prsenter une distension abdominale marque, souvent avec peu de douleurs abdominales; les clichs radiologiques de labdomen rvlent une dilatation du clon et des niveaux liquidiens dans le segment distal du clon. Une fois le diagnostic dobstruction du clon pos, il faut dterminer le sige de lobstruction laide de clichs simples de labdomen ou dun lavement avec un produit de contraste hydrosoluble (comme liothalamate de mglumine) pour tablir la ncessit dune intervention chirurgicale urgente. Si les investigations ne confirment pas lobstruction du clon, lilus colique peut souvent tre trait par une perfusion de nostigmine 2,0 mg/IV. Ce mdicament peut entraner une bradycardie et tous les patients doivent faire lobjet de surveillance cardiaque. La majorit des patients rpondent bien la nostigmine, ce qui vite davoir recourir une coloscopie durgence, avec le
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TABLEAU 4. Causes de lobstruction du clon Courantes Cancer du clon descendant Diverticulite Syndrome dOgilvie Autres Hernie Rtrcissements Maladie de Crohn Postischmiques Postchirurgicaux Intussusception Volvulus Adhrences
risque accru de perforation du clon due la mauvaise visualisation dans le clon non prpar. Toutefois, si lendoscopiste parvient dcomprimer la lumire par succion de lair en excdent, on peut parfois placer un tube de dcompression dans le clon haut pour favoriser lextraction de lair colique aprs lintervention. Les causes dobstruction du clon sont nombreuses (tableau 4), les plus courantes tant le cancer du clon et la diverticulite. La plupart des cancers du clon qui produisent une obstruction sont situs dans le clon descendant et envahissent les fibres circonfrentielles de la paroi en produisant des lsions dites en cur de pomme rvlant un aspect irrgulier de la muqueuse accompagn dun rtrcissement de la lumire au lavement baryt. La diverticulite se situe couramment dans le clon sigmode o la maladie diverticulaire est la plus frquente; la formation dun abcs aigu avec dme des diverticules enflamms comprime et obstrue le clon sigmode affect. Le syndrome dOgilvie peut de prime abord donner limpression dtre un cancer ou une diverticulite, mais les radiographies double contraste et la coloscopie dmontrent une lumire permable, et le diagnostic devient vident. Les causes moins frquentes dobstruction du clon sont les hernies comportant ltranglement dune anse du clon (habituellement sigmode), ce qui se traduit par une obstruction aigu de lintestin. Les hernies causent plus souvent une obstruction de lintestin grle. Les rtrcissements au niveau du clon peuvent aussi provoquer une obstruction, surtout lorsquils se situent au niveau du clon descendant. Ils peuvent survenir en prsence de colite de Crohn ou aprs une pousse de colite ischmique, ou encore au sige dune anastomose aprs une chirurgie du clon. Dans ce dernier cas,
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lobstruction devrait toujours tre visualise, si possible lendoscopie, puisque la majorit des rsections coliques sont faites pour des cas de cancer et quune rcurrence locale de cancer peut se manifester par un rtrcissement postchirurgical. Une intussusception peut survenir dans le clon, et chez ladulte, elle survient presque toujours au sige dun polype qui entrane lintussusception. Typiquement, cela produit une obstruction intermittente aigu de lintestin qui saccompagne dune douleur intense et souvent dune rectorragie cause par lischmie dans lintestin invagin. Compte tenu de la nature intermittente de lobstruction, il est probable quun diagnostic ne sera pos quaprs des attaques rptes. Dans un tel cas, il faut toujours envisager un lavement baryt puisquil permet de situer la lsion de la muqueuse qui entrane lintussusception et quil peut contribuer la rduire sans quon doive recourir une intervention chirurgicale urgente. Un volvulus du clon tend survenir dans le ccum ou dans le clon sigmode, voire dans les deux la fois, parce que le msentre peut tre allong et mobile dans ces rgions, ce qui amne lintestin senrouler sur lui-mme. Cet tat peut constituer une urgence chirurgicale, puisque la portion de lintestin en cause stranglera si le volvulus nest pas rapidement limin. Encore une fois, un lavement baryt durgence peut russir rduire le volvulus et par le fait mme lurgence de lintervention chirurgicale elle-mme. Cette approche permet aussi habituellement de rduire un volvulus au niveau du clon sigmode. On a aussi signal que la coloscopie a permis une dcompression du volvulus ce niveau. Un volvulus ccal ne peut pas tre trait aussi facilement laide dun lavement baryt ou dune coloscopie; il faut recourir des mesures chirurgicales durgence si un volvulus ccal est diagnostiqu. Les adhrences sont souvent dcrites comme une cause commune dobstruction intestinale, mais cela nest probablement vrai que pour lintestin grle. Compte tenu du fait que le clon se situe en grande partie dans la rgion rtropritonale ou sur une portion limite du msentre, ladhrence avec obstruction du clon est rare. Cette possibilit existe cependant pour le clon sigmode si le msentre est trs long, surtout aprs une intervention pelvienne. 3.4 Syndrome du clon irritable La plupart du temps, les patients qui prsentent des symptmes touchant le tube digestif sont atteints du syndrome du clon irritable (SCI). Cette affection est caractrise par une perturbation de la fonction intestinale. Les causes du SCI sont encore ltude, mais le syndrome apparat parfois aprs un pisode de diarrhe infectieuse. Les patients ne semblent pas prsenter de maladie organique du tube digestif mme sils ont de frquents symptmes intestinaux. De vastes tudes pidmiologiques laissent supposer que cette affection survient chez au moins 15 % de la population.
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La douleur abdominale est le symptme le plus courant qui amne le patient consulter un mdecin. Des critres tablis permettent de reconnatre avec plus de certitude les patients qui souffrent du SCI. Un diagnostic formel est possible, particulirement chez les femmes, si la douleur semble avoir persist pendant 3 mois au moins durant lanne coule et sattnue aprs la dfcation. La douleur abdominale saccompagne galement dun changement dans la consistance et la frquence des selles. Ces critres sont des critres Rome II , dont on a montr la fiabilit pour poser un diagnostic formel de syndrome du clon irritable. En outre, on les utilise pour confirmer un diagnostic positif. Plus ces symptmes sont nombreux, plus le diagnostic de clon irritable est probable. Ces symptmes sont les suivants : ballonnements ou distensions abdominales, mucus dans les selles et difficults de dfcation. Les patients qui ont de la difficult aller la selle peuvent se plaindre des symptmes suivants. Ils peuvent ressentir un besoin urgent de dfcation et avoir peur dtre incontinents sils ne peuvent se rendre immdiatement aux toilettes. Plusieurs de ces patients racontent quils doivent toujours savoir o sont les toilettes quand ils sont loin de leur domicile. La peur de lincontinence les limite normment dans leur capacit de fonctionner normalement en socit. Dautres patients doivent retenir leur respiration et forcer lorsquils tentent de dfquer. On parle de constipation si le patient, lorsquil essaie daller la selle, doit faire des efforts de dfcation au moins une fois sur quatre. Finalement, certains patients ont une sensation dvacuation incomplte aprs la dfcation. Il faut tenir compte de ce symptme au moment de linterrogatoire, car, mme sil est couramment signal par les patients atteints du SCI, la plupart oublient gnralement de le mentionner. La prsence de mucus dans les selles peut tre alarmante pour certains patients qui pensent avoir une colite . Dans le pass, certains mdecins dsignaient le SCI sous le nom de colite muqueuse ; ce terme est impropre puisque le SCI ne saccompagne pas de colite ou dinflammation. Le mucus est une scrtion normalement prsente dans le clon, et il faut envisager dautres diagnostics, tels que la colite , seulement sil y a prsence simultane de sang et de mucus. Les patients prsentant un SCI notent un changement typique dans la forme des selles et dans la frquence de dfcation concidant avec lapparition de la douleur abdominale. Habituellement, les patients passeront des selles normalement formes (parfois mme dures) tt le matin. Puis, les crises de douleur abdominale entranent des selles plus frquentes et plus molles, devenant parfois diarrhiques. La douleur sattnue aprs la dfcation, mais elle peut rapparatre plus tard dans la journe aprs lingestion daliments riches en gras ou dautres stimulants intestinaux (p. ex. le caf). Selon certains rapports, les critres susmentionns (appels critres de Manning) peuvent tre moins utiles pour les hommes que pour les femmes. Il
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est galement important de noter que la majorit des patients prsentant un SCI manifestent des symptmes ds le dbut de leur vie adulte. Il faut envisager la possibilit dautres affections du clon chez les patients de plus de 40 ans qui prsentent ces symptmes pour la premire fois sans avoir eu de symptmes prmonitoires de SCI. Plus tard dans leur vie, ces patients peuvent dvelopper ce syndrome aprs des diarrhes infectieuses; il faut sassurer par des examens plus pousss que les modifications de la fonction intestinale ne cachent pas dautres maladies. Le SCI affecte lintestin dans son ensemble et bien que la plupart des symptmes semblent avoir leur origine dans le clon, certains dentre eux proviennent galement dautres parties du tube digestif et mme dautres organes. Les symptmes touchent souvent le tube digestif suprieur et se traduisent par une frquence accrue de brlures destomac et de dyspepsie. Les symptmes de la dyspepsie sont gnralement plus frquents que ceux des voies intestinales infrieures mais peuvent tre dus de nombreuses autres causes dont lsophagite peptique, la gastrite, lulcre gastroduodnal et, plus rarement, latteinte du pancras ou des voies biliaires. Il faut penser dautres affections sous-jacentes si des symptmes provenant du tube digestif suprieur sont associs avec le SCI. Les autres symptmes associs sont les cphales frquentes et les symptmes urinaires qui ressemblent ceux du SCI puisque les patients ont un besoin urgent et frquent duriner. Ces symptmes sont parfois trs mal tolrs et cela concide avec lintensification des symptmes du SCI. Chez les femmes, les symptmes du SCI sont souvent exacerbs pendant les menstruations. Des tudes semblent indiquer quil existe un lien entre les symptmes du SCI et les menstruations chez au moins 50 % des femmes en sant. Au moment de lvaluation dun patient qui se plaint de symptmes du SCI, il ne faut pas oublier que seul un faible pourcentage de patients atteints de SCI consultent un mdecin. Des tudes rcentes indiquent que les patients qui consultent leur mdecin en raison de leurs symptmes prsentent souvent des problmes psychologiques. Il faut donc accorder beaucoup dimportance ces problmes, puisque le succs du traitement consiste soulager ltat de dtresse ou de dpression, voire les deux, qui exacerbe couramment les symptmes du SCI. Ltat psychologique est souvent la premire raison pour laquelle le patient a consult le mdecin.
3.4.1 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Les critres de Manning permettent un diagnostic plus prcis du SCI : douleurs abdominales accompagnes de selles plus frquentes et plus molles, soulagement des douleurs abdominales la dfcation, ballonnement abdominal,
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prsence de mucus dans les selles et troubles de dfcation, tels quune sensation dvacuation incomplte. Cependant, lintolrance au lactose est une cause courante de modifications des habitudes intestinales chez les jeunes adultes, surtout si leur origine raciale nest pas lEurope du Nord. Il est donc utile de rechercher lintolrance au lactose chez les patients qui prsentent une augmentation des selles molles et de la frquence de dfcation, puisque lingestion daliments contenant du lactose peut expliquer ces symptmes. Tous les patients doivent subir un examen physique complet, pour permettre de dceler une affection dans dautres systmes organiques, comme la thyrode, qui pourrait se manifester par un changement des habitudes intestinales. Les patients atteints de SCI prsentent souvent, la palpation, de la douleur au clon, surtout au clon sigmode. La dcouverte dune hypertrophie hpatique ou splnique, ou dautres masses abdominales, requiert des examens plus approfondis. Il est rarement ncessaire deffectuer un lavement baryt chez un jeune adulte en sant dont les symptmes du SCI viennent de rapparatre. Par contre, chez un patient de plus de 40 ans nayant pas eu de symptmes antrieurs ou prsentant des symptmes qui peuvent traduire une nouvelle apparition du SCI, un lavement baryt et une sigmodoscopie seraient justifis. Le lavement baryt devrait galement valuer ltat de lilon terminal sil y a douleur la palpation du quadrant infrieur droit. Il faut effectuer une formule sanguine complte avec numration plaquettaire, car un nombre lev de plaquettes reprsente souvent la dcouverte dune inflammation sous-jacente et peut signifier, en prsence de symptmes du SCI, un indice prcoce dune maladie inflammatoire intestinale. La maladie de Crohn est plus susceptible que le SCI de se manifester ainsi. La persistance des douleurs abdominales, mme si ces dernires diminuent aprs la dfcation, indique la possibilit dune inflammation sous-jacente de lintestin plutt que dun SCI. La colite ulcreuse est souvent accompagne de rectorragie, laquelle nest pas un symptme du SCI, et il faut toujours rechercher sa cause. De la fivre, une perte de poids et des symptmes qui rveillent un patient pendant son sommeil, par opposition un rveil tt le matin, devraient tous faire lobjet dexamens supplmentaires. Les symptmes qui veillent le patient la nuit, surtout sils sont accompagns de diarrhe, ne sont presque jamais dus au SCI. Les patients souffrant de dpression qui sveillent tt le matin signalent parfois ce symptme, mais il faut gnralement effectuer des examens plus pousss. La maladie cliaque (entropathie au gluten) peut elle-aussi se manifester par des symptmes du SCI. Dans les cas o lon dcle une anmie ferriprive mais quon en connat pas la cause (p. ex. source de la perte de sang), on devrait procder la recherche srologique des anticorps anti-tTG pour exclure la maladie cliaque (voir le chapitre 6 : Lintestin grle).
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3.4.2 TRAITEMENT Dans les cas de SCI, lapproche thrapeutique consiste autant rassurer le patient qu lui prescrire un traitement spcifique, car dans la majorit des cas il ne sagit pas dune maladie . Il est primordial de procder une anamnse et un examen physique complets afin dliminer toute affection sous-jacente. Ensuite, il faut expliquer au patient comment ces symptmes intestinaux peuvent survenir et le rassurer quil ny a pas lieu de sinquiter. Puisque les patients prsentant les symptmes du SCI sont plus souvent en tat de dtresse et ont plus que dautres patients tendance consulter leur mdecin pour des affections mineures (nosophobie), il faut bien les rassurer et les persuader quils ne souffrent pas dune maladie grave. Des tests sanguins tels quune formule sanguine complte avec numration plaquettaire contribueront un peu les rassurer. Une sigmodoscopie liminera la plupart des maladies inflammatoires prcoces sous-jacentes de mme que toute affection rectale, surtout chez les patients qui se plaignent de troubles de dfcation ou de sensation dincapacit vacuer compltement les selles. En cas de diarrhe, il faut analyser les selles, la recherche dagents pathognes. Aprs ces premiers tests de dpistage, il faut chercher les facteurs de stress dans la vie du patient. Il serait trs utile dvaluer lintensit du stress et de prendre des mesures pour lattnuer. De nombreux patients, particulirement ceux qui ont des symptmes de constipation, peuvent profiter dune dite riche en fibres (voir la section 3.6). Le traitement mdicamenteux dans les cas de SCI est gnralement empirique et vise le symptme le plus incommodant. Il nexiste pas de mdicament qui puisse lui seul traiter toute la gamme des symptmes du SCI, et certains patients continuent de prsenter des symptmes rfractaires. Dans ce cas, des symptmes particuliers peuvent tre traits par des mdicaments spcifiques dont certains sont mentionns dans le tableau 5. Le traitement mdicamenteux pour le SCI doit toujours tre limit de courtes priodes durant lexacerbation des symptmes et doit tre interrompu ds que le patient se sent bien. tant donn que le SCI est une affection chronique et que cet tat est probablement considr comme normal pour ces patients, lusage prolong de mdicaments accentue souvent lide quils sont malades . Rassurer le patient de labsence dun lien entre les symptmes du SCI et lapparition de maladies intestinales plus graves, telles que le cancer du clon ou une maladie intestinale inflammatoire, peut souvent attnuer certaines apprhensions exagres bien que trs relles chez de nombreux patients.
3.5 Incontinence fcale Pour comprendre lincontinence fcale, il faut connatre le fonctionnement normal de la rgion ano-rectale. Sur le plan anatomique, cette rgion comprend le sphincter anal interne entour du sphincter anal externe et le muscle
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TABLEAU 5. Traitement mdicamenteux dans le syndrome du clon irritable Symptmes Douleurs abdominales Mdicaments Anticholinergiques Hyoscyamine Dicyclomine Posologie 0,125 mg sublingual aux 4 heures au besoin (seulement aux .-U.) De 10 20 mg, p.o. 3 4 f.p.j. avant les repas
Inhibiteurs calciques Bromure de pinavrium Antidpresseurs Nortriptyline (p. ex.)
De 50 100 mg p.o. 3 f.p.j. avant les repas
De 10 25 mg p.o. lheure du coucher (augmenter par paliers de 10 25 mg tous les 5 7 jours si tolr)
Opiodes entriques Trimbutine Fdotozine Constipation Dite riche en fibres Laxatifs osmotiques Lait de magnsie Agents procintiques Tgasrod Autres agents Misoprostol Diarrhe Agent de liaison (rsine) Cholestyramine Agent antimotilit Lopramide Diphnoxylate Alostron Ballonnement abdominal, gaz Simthicone Agent de motilit Dompridone Tgasrod Probiotiques VSL#3
De 100 200 mg p.o. 3 f.p.j. avant les repas NON disponible au Canada 30 g par jour plus 2 L de liquide par jour De 15 30 mL p.o. 2 3 f.p.j. au besoin 6 mg p.o. 2 f.p.j.
200 g p.o. 2 4 f.p.j. avant les repas 4 g p.o. 1 4 f.p.j. De 2 4 mg p.o. au besoin (dose maximale de 16 mg par jour) 2,5 mg p.o. 4 f.p.j. au besoin 1 mg p.o. 2 f.p.j. (seulement aux .-U.) Jusqu 4 f.p.j. au besoin
De 10 20 mg p.o. 4 f.p.j. 6 mg p.o. 2 f.p.j.
1 capsule p.o. 2 f.p.j.
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pubo-rectal. Le sphincter anal interne est fait de muscles lisses et il est en continuit avec la musculature lisse de la couche circulaire interne du rectum. Le sphincter anal externe est constitu de muscles stris et il entoure le sphincter anal interne, tandis que le muscle pubo-rectal (galement fait de muscles stris) est un gros muscle en forme de U qui enveloppe le canal anal suprieur la jonction ano-rectale, au-dessus du sphincter anal externe, et dcrit une anse pour sattacher devant los pubien. Une bandelette anatomique de muscles est ainsi forme et elle tire la jonction ano-rectale vers lavant quand elle se resserre, ce qui ferme le canal anal suprieur et forme langle ano-rectal qui est essentiel au maintien de la continence fcale. Lorsque des selles (ou des gaz ou du liquide) pntrent dans le rectum ou dans le clon sigmode, un rflexe dinhibition ano-rectale (RIAR) normal, ou rflexe recto-sphinctrien, se dclenche : le sphincter anal interne se relche et, si les muscles volontaires se contractent, le rectum se vide par le canal anal (figure 9). La continence fcale est maintenue par la contraction volontaire du sphincter, fait de muscles stris (sphincter anal externe, ou SAE), et du muscle pubo-rectal (PR), jusqu ce que la pression rectale diminue et que le tonus de repos du sphincter anal interne soit rtabli. Ainsi, les sphincters volontaires (cest--dire le SAE et le PR) possdent la capacit de se contracter au maximum pendant approximativement une minute, aprs quoi la continence fcale disparat cause de la fatigue musculaire, si le sphincter anal interne ne retrouve pas son tonus. Souvent, des patients souffrant dincontinence fcale dcrivent leur problme comme une diarrhe plutt que comme une perte de matrise de la fonction intestinale. Il faut donc demander tous les patients qui se plaignent de diarrhe sils ont de la difficult se retenir , car cela peut indiquer la source du problme. En prsence dincontinence fcale, il faut en dterminer la frquence, sil y a eu fuite la fois de selles liquides et de selles solides, et si la fuite tait prcde dune envie imprieuse de dfquer. Il est important de relever les antcdents de traumas ano-rectaux (chirurgicaux, obsttricaux ou autres) et de noter la tonicit des muscles volontaires du canal anal au toucher rectal. Chez la plupart des patients affligs dincontinence fcale, celle-ci est idiopathique , mais des recherches rcentes menes chez des femmes prsentant ce symptme indiquent que celles-ci avaient subi une atteinte des nerfs honteux internes au moment de laccouchement. Avec le temps, cette atteinte a entran un affaiblissement graduel des muscles stris du sphincter anal. Beaucoup de femmes prsentent des lsions occultes des sphincters anaux (sphincters anaux interne et externe) la suite daccouchements. Bien souvent, les lsions ne sont pas dceles lors des accouchements, de sorte que la faiblesse des sphincters et lincontinence fcale ne deviennent symptomatiques que plusieurs annes plus tard, probablement en raison dune atrophie
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FIGURE 9. Physiologie de la dfcation.
musculaire due au vieillissement. Des lsions similaires affectent les sphincters urinaires et bon nombre de femmes ayant des lsions idiopathiques daccouchement souffrent dincontinence urinaire et dincontinence fcale des annes plus tard. Les lsions des sphincters sont plus probables lors du premier accouchement, si le nouveau-n pse plus de 4,6 kg (10 lb), si la deuxime tape du travail se prolonge ou sil faut procder une extraction instrumentale (forceps ou ventouse). Bien quune pisiotomie ait pour but dviter une dchirure des sphincters, il semble, selon des rapports rcents, que cette intervention pourrait mme augmenter le risque de dchirure des sphincters. Le trauma chirurgical est la deuxime cause la plus frquente, et il faut se rappeler quune intervention chirurgicale (p. ex. une hystrectomie par voie vaginale) peut soumettre les nerfs et les muscles du plancher pelvien une tension excessive et entraner une faiblesse des sphincters anaux. La rupture du sphincter anal interne constitue souvent une autre cause dincontinence fcale; cette rupture survient soit durant une sphinctrotomie interne latrale pratique pour traiter une fissure anale soit, plus couramment, la suite dune
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dilatation vigoureuse du sphincter anal faite avec trois ou quatre doigts, selon lancien procd de Lord, sous anesthsie, sans que lampleur des dommages infligs aux sphincters soit prvisible. Enfin, lexamen du prine, effectu au moment o le patient fait des efforts de dfcation, peut rvler un prolapsus prinal li une faiblesse des muscles du plancher pelvien ainsi qu une altration de lanatomie normale, ce qui altre le fonctionnement mcanique du sphincter. Le prolapsus prinal peut tre associ avec une rectocle ou, chez les femmes, avec un prolapsus de lutrus. Le prolapsus rectal peut aussi saccompagner de faiblesse musculaire du plancher pelvien et occasionner une incontinence fcale. Le traitement de lincontinence fcale sest amlior pendant la dernire dcennie, principalement grce lutilisation de la rtroaction biologique. Cette technique permet au patient de pratiquer la constriction des muscles stris du sphincter anal, habituellement laide dun bouchon-lectrode lectromyographique (MG) de surface insr dans le canal anal; la rtroaction auditive et visuelle que le patient peroit lincite contracter ses muscles au maximum. Il faut aussi veiller augmenter la teneur en fibres du rgime alimentaire afin de prvenir les selles liquides. Le traitement mdicamenteux est limit, mais le lopramide permet daccrotre le tonus de repos des sphincters anaux et il reprsente un apport thrapeutique utile, en particulier si la frquence des selles est leve (le lopramide diminue cet effet). La cholestyramine peut tre utilise si le patient a de la diarrhe ou des selles molles, car ce mdicament rend les selles plus solides (effet de constipation). Un traitement chirurgical simpose parfois et il est dun grand secours chez les patients ayant un problme mcanique tel quun prolapsus rectal ou une rupture du sphincter. La correction chirurgicale du prolapsus prinal savre souvent moins utile, puisquaucun des procds actuellement employs ne remdie de faon satisfaisante la faiblesse musculaire qui est lorigine du prolapsus, et les tentatives faites pour suspendre les muscles du plancher pelvien ne peuvent renforcer ces muscles. Les patients doivent sabstenir de faire des efforts excessifs sils souffrent dun prolapsus prinal important, car ces efforts ne feront quaggraver la faiblesse des muscles du plancher pelvien. 3.6 Constipation Quand un patient prsente ce symptme, il faut dabord dfinir ce quil entend par constipation. Les dfinitions abondent, mais la meilleure dfinition clinique affirme que, chez plus de 95 % de la population dAmrique du Nord, la frquence de la dfcation varie entre trois fois par jour et trois fois par semaine. Par consquent, les patients qui vont la selle moins de trois fois par semaine seraient considrs comme constips. De nombreux patients qui se disent constips entendent habituellement par l quils ont des selles dures ou
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en boulettes (scybales), tandis que dautres peuvent avoir une frquence de dfcation dans les limites normales mentionnes plus haut tout en ayant la sensation que leur intestin ne sest pas vid compltement. Ce dernier symptme est souvent concomitant du syndrome du clon irritable et la plupart des gens qui lprouvent se plaindront de souffrir parfois de constipation. Les patients constips qui ont des selles peu frquentes alternant avec une diarrhe intermittente prsentent les symptmes les plus typiques du syndrome du clon irritable. Pourtant, il existe un grand nombre de personnes, presque toutes des femmes, qui ont des dfcations peu frquentes, et elles ne doivent pas tre confondues avec les patients atteints du syndrome du clon irritable ordinaire. Il est possible quelles fassent partie de ces quelques patients relativement rares chez qui la constipation a une cause secondaire. Dans les socits occidentales, la cause la plus frquente de constipation est le manque de fibres alimentaires. La notion de fibres est devenue assez confuse pour nombre de patients, en raison de laccent de plus en plus grand quon met sur le son davoine conseill dans le traitement de lhypercholestrolmie. En fait, de nombreux aliments que les patients croient riches en fibres, comme les salades, la laitue, les tomates, le cleri, etc., renferment surtout de leau et certains lgumes peuvent mme aggraver les symptmes des patients. Les fibres comprennent des glucides complexes incompltement digrs dans lintestin grle et ensuite digrs par les bactries du clon, librant des gaz de fermentation et des acides gras chane courte qui peuvent occasionner et aggraver de nombreux symptmes abdominaux concomitants (p. ex. douleur, gaz et ballonnement abdominaux). Les crales grains entiers qui contiennent plus de fibres insolubles (par opposition aux fibres solubles du son davoine) sont les meilleures pour augmenter la frquence des selles, mais on doit les ajouter graduellement son alimentation pendant 8 12 semaines jusqu lobtention dune dose quotidienne denviron 30 g. On peut ajouter au son de bl dautres fibres offertes sous la forme de prparations laxatives mucilagineuses base de psyllium, de mthylcellulose, de sterculia ou dispaghul, afin dobtenir cet apport de fibres sans modifier compltement le rgime du patient. Nombre de sujets constips continuent de passer des selles dures et sches, malgr un accroissement de la quantit de fibres alimentaires, parce quils naugmentent pas la teneur en eau de leur rgime. Dans lintestin, les fibres agissent en absorbant plus deau et en gardant les selles molles; pour atteindre ce but, il faut augmenter lapport de liquides. Dans un rgime contenant 30 g de fibres, il est recommand de boire huit verres de 225 mL de boisson sans cafine, soit deux litres par jour. Les causes secondaires de la constipation doivent tre cartes. Lobstruction intestinale peut se manifester par de la constipation, et elle doit toujours tre envisage chez un patient qui prsente des symptmes de
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constipation aprs lge de 40 ans (ge o lincidence du cancer du clon augmente). Parmi les causes plus rares de la constipation figure lhypothyrodie, qui peut se manifester par un symptme primaire de constipation. Lhypercalcmie atteint rarement des niveaux qui produisent de la constipation, mais il faut toujours tenir compte de cette possibilit, puisquelle peut menacer la vie du sujet et que, dans ce contexte, la constipation rsiste toujours aux mesures thrapeutiques jusqu ce que lhypercalcmie soit traite. La rectite (ou proctite) peut se traduire par une dfcation peu frquente due lobstruction fonctionnelle cause par linflammation du rectum; toutefois, le clon continue produire plus en amont des selles moules qui ne peuvent passer facilement dans le rectum enflamm. La rectite se manifeste habituellement par une production excessive de mucus accompagn ou non de sang dans les selles; la rectosigmodoscopie permet toujours de diagnostiquer cette entit pathologique. Le diabte sucr constitue une autre cause de constipation, souvent attribuable un trouble de la motilit, mais les facteurs alimentaires, de mme que la neuropathie du systme autonome, peuvent aussi y contribuer. Une faible proportion de ces diabtiques souffrant de constipation peuvent, la longue, tre affligs de diarrhe qui, elle aussi, est relie la neuropathie du systme nerveux autonome observe dans le diabte sucr de longue date. Linactivit, indpendamment de la cause, semble augmenter le risque de constipation. Cet tat semble secondaire une diminution de lactivit colique et pourrait tre aggrav par un apport insuffisant de fibres. Les affections cardio-pulmonaires graves de toute origine qui limitent lactivit physique peuvent favoriser la constipation. Les maladies neurologiques limitant la capacit de se mouvoir peuvent saccompagner de constipation; de plus, il est possible que certains de ces patients ne ressentent pas la distension rectale signalant un besoin de dfquer, et leurs troubles neurologiques (tant priphriques que centraux) peuvent altrer le transit intestinal. Enfin, les personnes ges peuvent prsenter des troubles de dfcation et, mme en prsence dun fcalome, elles peuvent se plaindre de diarrhe ou de souillures rsultant du surplus de selles caus par le fcalome qui inhibe le tonus de repos du sphincter anal. Il nest pas surprenant que nombre de ces patients rpondent un traitement par laxatifs une fois le fcalome limin, puisque cela prvient la formation dun nouveau fcalome accompagn de fuites. Lutilisation rgulire et abusive de laxatifs peut aggraver la constipation de longue date, et certaines thories veulent que cette pratique puisse de fait endommager linnervation normale du clon, le rendant atonique et non fonctionnel. Les observations physiques sont souvent minimes dans la plupart des cas, mais les causes secondaires particulires la constipation doivent tre recherches. Il peut exister des signes dhypothyrodie et il faut tenter de dcouvrir
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des signes de dshydratation puisque cela peut constituer un indice prcoce dhypercalcmie. Des examens cardio-pulmonaires et neurologiques minutieux simposent afin de mettre en vidence dautres affections pouvant tre traites et qui permettraient damliorer ltat de sant gnral du patient et, de ce fait, sa fonction intestinale. Au moment de lexamen abdominal, la recherche de signes de distension, dhyperpristaltisme ou de masses peut permettre de dcouvrir la source des troubles de constipation. Il faut noter toute sensibilit abdominale localise ainsi que tout signe dhypertrophie hpatique, splnique ou rnale. Un examen rectal complet ainsi quune rectosigmodoscopie sont requis dans tous les cas de constipation afin de dterminer si le patient prsente ou non un fcalome, une dilatation ou une distension du rectum, ou encore une rectite.
3.6.1 MGARECTUM En prsence dune dilatation du rectum, dautres examens sont ncessaires pour exclure dautres causes, dont la maladie de Hirschsprung (voir la section 3.6.2). La plupart des patients qui prsentent de la constipation et une dilatation du rectum ou du clon, voire des deux, la rectosigmodoscopie ou au lavement baryt souffrent dun mgarectum idiopathique ou acquis. Une indication utile pour le diagnostic dun mgarectum est un diamtre rectal de plus de 6 cm sur les clichs radiologiques en incidence latrale au niveau de la vertbre S2. Ces patients prsentent souvent un fcalome dans lenfance (bon nombre dentre eux souffrant dencoprsie) et un ge avanc. La cause du mgarectum est inconnue, mais sil survient pendant lenfance, cela peut provenir dune rtention chronique chez lenfant, amenant une distension progressive du rectum et une perte ventuelle de reconnaissance de distension rectale. Quand cela se produit, le patient ne peut plus ressentir la prsence de selles dans son rectum, car la distension rectale cause une inhibition chronique du tonus de repos du sphincter anal interne, ce qui entrane une perte de contrle des selles liquides ou semi-liquides qui scoulent le long du fcalome sans que le patient sen aperoive. 3.6.2 MALADIE DE HIRSCHSPRUNG La maladie de Hirschsprung apparat, dans la plupart des cas, peu de temps aprs la naissance ou pendant la tendre enfance. Il sagit dune lsion congnitale o des segments de longueur variable du clon distal (rectum) sont dpourvus de plexus myentrique ou plexus dAuerbach. La portion distale du clon reste contracte pendant que la portion proximale normale se dilate mesure quelle se remplit de selles. La plupart de ces patients prsentent trs tt dans la vie une constipation opinitre et une obstruction colique; il faut alors recourir une intervention chirurgicale. Il arrive parfois quun trs court
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segment du clon distal nait pas de cellules nerveuses, ce qui empche de surmonter lobstruction et ncessite lvacuation des selles du rectum. Ces patients souffrent habituellement de constipation leur vie durant et la portion normale rectale en amont du segment non innerv se dilate avec le temps et entrane de la constipation et un mgarectum. Les patients ne souffrent pratiquement jamais dincontinence fcale ou de souillures comme cest le cas en prsence dun mgarectum idiopathique parce que le sphincter anal interne et le rectum distal non innerv maintiennent un tonus de repos lev. Un examen manomtrique ano-rectal permet de diagnostiquer cette affection parce quil rvle labsence dun rflexe inhibiteur ano-rectal normal (figure 9). Seule une biopsie rectale profonde de la partie du segment non innerv permet de poser un diagnostic dfinitif, car elle rvle labsence de cellules ganglionnaires du plexus dAuerbach et une hypertrophie des faisceaux de fibres nerveuses. Il importe aussi de souligner quune forme identique de cette maladie peut tre acquise. En effet, la maladie de Chagas, frquente en Amrique du Sud, attaque les ganglions dAuerbach et dautres cellules des ganglions du systme nerveux autonome, de sorte quelle peut se manifester par de lachalasie ou une pseudo-obstruction intestinale et des arythmies cardiaques. Ces patients seront galement dpourvus de rflexe dinhibition ano-rectal si la maladie atteint le plexus myentrique rectal.
3.6.3 DYSSYNERGIE DU PLANCHER PELVIEN La majorit des patients atteints de constipation prsentent une forme du syndrome du clon irritable mais, chez un petit nombre dentre eux, un dsordre prcis de la fonction colique ou ano-rectale, voire des deux la fois, peut produire des symptmes de constipation. Chez ces patients, presque tous des femmes, les symptmes peuvent provenir dun allongement du temps de transit ou dune dysfonction ano-rectale accompagne dune absence de prise de conscience dune distension rectale (sans mgarectum) ou encore rsulter de lobstruction de lorifice anal cause par une contraction inapproprie du sphincter anal volontaire pendant la dfcation. Voil en quoi consiste la dyssynergie du plancher pelvien ou anismus. Ces patients peuvent reprsenter un important dilemme thrapeutique, et ils doivent subir dautres examens dans les units de coloproctologie spcialises dans le soin de ces patients.
3.7 Infections du clon

3.7.1 SHIGELLA Cette diarrhe infectieuse aigu est la cause classique de la dysenterie bacillaire. Ses manifestations typiques sont la fivre, des crampes abdominales et une diarrhe liquide qui devient habituellement sanglante de 24 48 heures
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aprs avoir commenc. La priode dincubation est de 36 48 heures. mesure que la maladie volue, les symptmes deviennent typiques de la dysenterie colique avec des selles peu abondantes et frquentes, des crampes et un tnesme qui chez certains, peut mener un prolapsus rectal aprs un effort prolong. Lorganisme en cause est une bactrie Gram ngatif qui na pour seul hte que lhumain. Cette bactrie est bien adapte pour causer une maladie chez les humains. Il suffit en effet de 200 bactries pour causer une infection, comparativement 106 ou plus pour dautres infections entriques. Elle peut persister dans les aliments pendant des semaines et sur les surfaces contamines du corps pendant plusieurs heures. La pathogense fait intervenir la production dune cytotoxine appele toxine shiga ou des toxines semblables qui sont la fois cytotoxiques et neurotoxiques, et qui ressemblent beaucoup la toxine produite par la souche 0157:H7 de E. coli. La bactrie Shigella, bactrie micro-invasive, pntre dans lhte par les cellules M de lintestin et se propage ensuite latralement travers la muqueuse colique pour atteindre la membrane basolatrale des cellules avoisinantes. On la trouve surtout chez les voyageurs revenant des rgions endmiques (tropicales et subtropicales). On observe aussi une frquence plus leve chez les hommes homosexuels qui ont des rapports oraux-anaux. Le traitement dpend de la rsistance aux antibiotiques de la souche bactrienne en cause. Les espces de Shigella dveloppent rapidement une rsistance aux antibiotiques; les patients devraient tre encourags suivre au complet leur antibiothrapie pour prvenir ce phnomne. Les antibiotiques diminuent la dure des symptmes et le portage des germes. Les fluoroquinolones constituent les antibiotiques de choix cause de la faible incidence de rsistance actuelle, mais cette situation pourrait changer. Lampicilline et le trimthoprime-sulfamthoxazole sont galement efficaces contre les souches sensibles. Si linfection a t contracte ltranger, une fluoroquinolone administre deux fois par jour pendant cinq jours est le meilleur traitement dune infection Shigella confirme, mais on a rapport quune forte dose unique pouvait radiquer linfection. Des inhibiteurs de la motilit tels que le lopramide, le diphnoxylate ou des narcotiques analgsiques sont contre-indiqus pour cette infection, cause du risque de clon toxique. De manire gnrale, les inhibiteurs de la motilit ne devraient jamais tre utiliss contre une diarrhe infectieuse aigu accompagne de selles sanglantes.
3.7.2 SALMONELLA Linfection par des souches de salmonelles non typhodes rsulte de lingestion daliments contamins par ces organismes. Ces bactries sont endmiques chez la volaille et le btail. De grandes pidmies ont t provoques par la
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consommation dufs insuffisamment cuits. Ces bactries sont galement souvent prsentes chez les reptiles et les amphibiens. La contamination de la marijuana par des salmonelles peut galement tre une autre source importante dinfection chez les jeunes adultes. La priode dincubation habituelle est de 8 48 heures. S. typhi, qui cause la fivre typhode, nest observ que chez les humains. Nous ne le mentionnons que pour insister sur le fait que toutes les espces de salmonelles sont apparentes et quelles peuvent donc causer des affections gnrales de gravit similaire, en particulier chez les patients immunodprims et chez ceux qui sont aux ges extrmes de la vie (c.--d. les moins de deux ans et les personnes ges affaiblies). La salmonelle est une bactrie invasive qui peut causer une septicmie, aprs stre multiplie dans les ganglions lymphatiques msentriques. Notre rsistance aux infections repose dabord sur la prsence dacide gastrique et ensuite sur lintgrit de la flore intestinale et sur la motilit. Lutilisation de purgatifs, dinhibiteurs de la motilit et dantibiotiques large spectre en mme temps quun traitement suppresseur de lacidit incluant les anti-acides est associe avec une augmentation des infections. Une intervention chirurgicale lintestin augmente galement les risques dinfection symptomatique. Certaines maladies, notamment lanmie hmaties falciformes, le lupus rythmateux aigu dissmin et le sida, prdisposent linfection parce quelles affaiblissent les dfenses de lhte. Le traitement est habituellement symptomatique. Les antibiotiques ne devraient tre utiliss que si le patient montre des signes de bactrmie, car ils accroissent souvent le risque dapparition dun tat de porteur chronique. Les antibiotiques de prdilection sont lampicilline et le trimthoprimesulfamthoxazole, tandis que les fluoroquinolones et les cphalosporines de troisime gnration (particulirement la ceftriaxone dont le taux dexcrtion biliaire est lev) sont trs efficaces chez les patients qui ont besoin dune antibiothrapie. Les antibiotiques ne devraient normalement tre envisags que chez les patients de moins de deux ans et chez les personnes ges atteintes dune maladie vasculaire, de mme que chez les patients qui ont des implants mtalliques dans les os, une maladie lymphoprolifrative, une anmie hmaties falciformes ou le sida. Le sige dinfection chronique est habituellement les voies biliaires. Une maladie de larbre biliaire, particulirement la lithiase biliaire, ncessite une intervention chirurgicale suivie dune cure de deux semaines, ce qui fait souvent disparatre ltat de porteur chronique.
3.7.3 CLOSTRIDIUM DIFFICILE Cette bactrie sporule anarobie Gram positif est la cause la plus frquente de diarrhe infectieuse chez les patients hospitaliss. Lorganisme nest pas
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invasif mais, lorsque la flore bactrienne colique normale est rduite, il se multiplie et produit deux toxines quon appelle toxines A et B. La toxine A cause une colite. La toxine B est une cytotoxine qui est souvent utilise pour diagnostiquer cette infection. Dans la majorit des cas, linfection survient la suite dune antibiothrapie. Les pousses infectieuses dans les hpitaux se produisent souvent parmi les patients les plus malades, certains nayant pas reu dantibiotiques avant cette manifestation. Bien que les pnicillines, les cphalosporines et la clindamycine soient plus susceptibles dtre associes avec linfection C. difficile, tous les antibiotiques y ont t relis, y compris le mtronidazole et la vancomycine. Les autres facteurs de risque comprennent des agents qui influent sur la motilit intestinale, tels les lavements, les antidiarrhiques et la chimiothrapie intensive. Les patients qui ont des maladies graves et qui sont plus gs sont galement plus susceptibles de prsenter les symptmes de la maladie. La diarrhe est le symptme initial le plus frquent et elle est habituellement non sanglante. Cependant, aprs une diarrhe prolonge, une certaine quantit de sang peut apparatre la suite dune irritation ano-rectale. lendoscopie du clon et du rectum, laspect typique consiste en pseudomembranes ou plaques blanchtres la surface de la muqueuse colique sur un fond de muqueuse daspect presque normal. Cest pour cette raison que linfection est souvent appele colite pseudo-membraneuse . Malheureusement, ces modifications caractristiques ne sont pas toujours prsentes dans le rectum, de sorte que le diagnostic est habituellement confirm par la mise en vidence de cytotoxine dans un chantillon de selles en culture tissulaire. Le clinicien doit toujours garder lesprit la possibilit de cette infection chez les patients risque parce que, chez certains dentre eux, ni la culture de C. difficile ni la recherche de la cytotoxine dans les selles ne donneront des rsultats positifs. Il est crucial de faire une revue minutieuse de toutes les antibiothrapies au cours des trois mois prcdents lorsquon envisage cette cause pour une diarrhe, tant donn que de nombreux patients peuvent avoir reu les antibiotiques responsables plusieurs jours ou plusieurs semaines avant lapparition des symptmes. Pour le traitement, le mtronidazole (Flagyl) est prfrable la vancomycine : les deux antibiotiques ont une efficacit semblable contre cette infection, mais le prix du mtronidazole est environ dix fois moindre que celui de la vancomycine. Le traitement dure de 10 14 jours, habituellement une posologie de 500 mg par voie orale 3 f.p.j. La vancomycine est administre raison de 125 mg par voie orale 4 f.pj. mais nest efficace que par voie orale alors que le mtronidazole est galement efficace lorsquil est administr par voie intraveineuse chez les rares patients qui ont un ilus postopratoire. Le taux de rcidive est lev et peut atteindre 20 % avec les deux schmas. On
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ignore quelle est la meilleure mthode pour prvenir les rcidives, mais les symptmes rcidivants peuvent rpondre un deuxime traitement par le mtronidazole ou la vancomycine.
3.7.4 ENTAMBA HISTOLYTICA (AMIBIASE) Entamba histolytica, le parasite responsable de lamibiase, semble tre la seule amibe causer des maladies chez les humains. Les autres amibes quon trouve souvent dans le clon sont des commensaux normaux. E. histolytica est un parasite qui forme des kystes, mais ces derniers ne causent pas de maladie. Ils sont ingrs et rsistent lacide gastrique; le trophozote se dveloppe ensuite dans le clon. Les kystes sont responsables de la dissmination de la maladie et il arrive souvent que des porteurs non atteints propagent la maladie en excrtant des kystes. Les trophozotes qui envahissent la muqueuse colique causent la maladie, mais les trophozotes passs dans les selles des personnes qui ont des symptmes ne peuvent pas survivre lextrieur de lorganisme et transmettent rarement linfection. Cest dans les rgions tropicales o les conditions dhygine sont mauvaises que la maladie est la plus frquente. Cest habituellement dans le clon que la maladie dbute. Linvasion de la muqueuse par les trophozotes est due la production dune molcule d amibapore qui provoque la lyse des colonocytes tapissant la muqueuse; les cellules lyses sont ensuite ingres par les amibes, ce qui provoque une ulcration du clon et permet la dissmination de lamibe dans tout lorganisme. Lamibe infecte le clon et rarement lilon, mais le ccum est habituellement atteint. E. hystolytica est un agent pathogne invasif; il peut stendre par la voie hmatogne dautres organes, particulirement au foie. Le diagnostic repose habituellement sur la mise en vidence dE. hystolytica par examen microscopique des selles, mais on peut galement dceler les amibes par diagnostic histologique de tissu prlev du clon par biopsie. Lefficacit de lanalyse des selles diminue aprs des preuves au baryum et si des antibiotiques ou de lhuile minrale sont administrs avant la collecte. lendoscopie, les ulcres du rectum et du clon peuvent prsenter un aspect caractristique avec des bords surlevs; parfois la muqueuse environnante semble normale, contrairement la dysenterie bacillaire aigu (voir la section 3.7.1) et la colite ulcreuse. Le diagnostic peut galement tre pos par des preuves dhmagglutination indirecte et par la technique ELISA sur le srum visant dceler linfection; toutefois, si le patient est un porteur non atteint qui excrte des kystes, les rsultats sont souvent ngatifs. Linfection chronique du ccum produit une apparence conique la radiographie. Dautres complications coliques comprennent la perforation, lamoebome
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(une raction tissulaire granulomateuse dans le clon; cette masse peut provoquer une occlusion ou tre prise tort pour une tumeur maligne du clon), labcs pricolique et les fistules. Le foie est lorgane extra-intestinal le plus souvent infect, mais E. hystolytica peut aussi stendre au cerveau, aux poumons, au pricarde et aux yeux. Il y a un risque accru de dissmination de la maladie et de formation dabcs si la personne atteinte prend des strodes, est enceinte ou immunodprime. La colite aigu est habituellement traite par le mtronidazole, raison de 400 750 mg 3 f.p.j., pendant 5 10 jours. Si le patient a une affection colique chronique associe avec une excrtion chronique de kystes, le mdicament de choix est la diloxanide, raison de 500 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours. Si ce traitement nest pas disponible, on peut utiliser liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours, mais il sagit l de la dose maximale, car ce mdicament peut causer une nvrite optique. Les patients qui ont des abcs hpatiques dorigine amibienne devraient dabord tre traits par le mtronidazole pendant 10 jours, puis recevoir de la diloxanide pendant 10 jours. Tous les patients devraient tre revus de deux trois mois aprs le traitement pour sassurer de llimination du parasite et de labsence dtat de porteur chronique associ avec lexcrtion de kystes.
3.7.5 BALANTIDIUM COLI Ce trs gros protozoaire cili cause dans de rares cas une maladie qui ressemble la dysenterie amibienne, et il est en gnral facile mettre en vidence dans les selles, cause de sa taille. Il est contract dans les pays tropicaux ou subtropicaux par exposition aux porcs frquemment porteurs asymptomatiques de cet organisme. Le traitement se fait au moyen de la ttracycline, raison de 500 mg 4 f.p.j., pendant 10 jours. B. coli est galement sensible lampicilline et au mtronidazole. 3.7.6 BLASTOCYSTIS HOMINIS Levure frquemment dcele chez des personnes asymptomatiques, B. hominis a rcemment t mise en cause dans des cas de diarrhe inexplique chez certains patients dont les selles contenaient un grand nombre de ces protozoaires. Il semble que le traitement soit obtenu par le mtronidazole, raison de 750 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours, ou par liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours. Liodoquinol peut procurer un taux plus lev de russite, mais on na pas encore dtermin quel est le meilleur traitement.
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3.8 Infections intestinales nmatodes

3.8.1 VER ROND (ASCARIS LUMBRICOIDES) Le ver rond ou ascaris, lun des plus frquents nmatodes trouvs chez les humains, est plus souvent observ sous les tropiques. Habituellement, les ufs sont ingrs par lintermdiaire daliments contamins ou de mains souilles. Les ufs closent dans lintestin et, par voie hmatogne, les larves se rendent au foie, puis aux poumons. Une pneumopathie osinophile peut apparatre, puis les larves migrent travers les alvoles, remontent jusqu la trache et passent dans le larynx o elles sont avales. Elles se dveloppent ensuite dans lintestin grle jusquau stade de vers adultes, lesquels peuvent causer des symptmes docclusion intestinale sils sont prsents en grand nombre, et des symptmes biliaires sils migrent jusquau canal choldoque. 3.8.2 ANKYLOSTOME (ANCYLOSTOMA DUODENALE; NECATOR AMERICANUS) Lankylostome peut sinfiltrer dans la peau au contact de terre contamine et il est susceptible de se trouver dans des endroits o le sol est contamin par des matires fcales. Un rythme prurigineux apparat au point de pntration dans lorganisme. Les larves filariennes se rendent ensuite jusquaux poumons, migrent travers les alvoles et remontent jusquau larynx o elles sont avales. Elles causent ensuite de la nause, de la diarrhe, des vomissements, des douleurs abdominales et de la flatulence. De nombreux patients prsentent une carence en fer due une perte de sang quotidienne de 0,1 0,4 mL par ver. 3.8.3 TRICHOCPHALE (TRICHURIS TRICHIURA) Le trichocphale peut galement causer une carence en fer si un grand nombre de vers infectent le tractus gastro-intestinal. Il envahit essentiellement le clon. Il apparat une diarrhe sanglante lorsque linfestation est importante. Le parasite est facilement diagnostiqu par la recherche dufs typiques dans les selles mais, de plus en plus, le diagnostic est effectu par coloscopie dans le cadre dexamens raliss en raison dune diarrhe sanglante; les vers, sil y en a, sont ainsi facilement dcelables. 3.8.4 OXYURE (ENTEROBIUS VERMICULARIS) Loxyure est probablement le nmatode le plus rpandu dans le monde. Il cause habituellement un prurit anal, souvent pire la nuit lorsque les vers migrent sur la peau de la rgion prianale et pondent leurs ufs. Loxyure est
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probablement le nmatode le plus frquent au Canada, particulirement chez les enfants. Le diagnostic est pos par la mise en vidence des ufs recueillis sur la peau prianale, habituellement tt le matin avant la dfcation.
3.8.5 STRONGYLOIDES STERCORALIS (ANGUILLULOSE) Strongyloides stercoralis est trs souvent prsent dans les rgions tropicales. Cest le seul nmatode capable de se multiplier et daccomplir tout son cycle biologique lintrieur de lhte humain, causant ainsi des rinfections persistantes pendant de nombreuses annes aprs linfection initiale. Les larves peuvent pntrer par la peau intacte et les ufs peuvent tre ingrs. Les larves filariformes qui traversent la peau se dplacent par voie hmatogne jusquaux poumons et, ensuite, comme les autres vers, migrent dans les voies respiratoires, puis sont avales. Dans lintestin, les larves deviennent des vers adultes. Lorsque les ufs sont ingrs, ils se transforment en larves filariformes dans lintestin; les larves envahissent ensuite les vaisseaux sanguins, rinfectant ainsi lhte. Les symptmes danguillulose sont variables et peuvent comprendre des douleurs abdominales, une diarrhe, des nauses et des vomissements. Lorsque latteinte est surtout intestinale, une diarrhe peut apparatre; chez les enfants en particulier, il peut survenir un syndrome semblable la maladie cliaque accompagn dune entropathie exsudative. Chez ladulte, la majorit des infections sont asymptomatiques ou symptomatiques uniquement de manire intermittente. Un urticaire rcurrent peut apparatre l o les vers sinfiltrent travers la peau, particulirement dans les rgions prianale et fessire. Le diagnostic peut tre confirm par lexamen des selles; cependant, jusqu 25 % des cas peuvent tre ngatifs mme aprs plusieurs examens. Les larves ressemblent celles de lankylostome. Une preuve par la technique ELISA est utile pour le diagnostic, mais il peut y avoir chevauchement avec dautres espces filariennes. Une osinophilie est souvent prsente mme chez les personnes asymptomatiques. Pour le traitement, on administre habituellement le thiabendazole, raison de 25 mg/kg 2 f.p.j., jusqu un maximum de 3 g par jour pendant 2 jours, ou 5 jours dans les cas dinfection dissmine. Lalbendazole ou livermectine peuvent tre utiliss si le patient ne tolre pas le thiabendazole, mais ces mdicaments semblent moins efficaces contre S. stercoralis. Dans le syndrome dhyperinfection, lorsquun grand nombre de vers sont prsents (une situation souvent associe avec une immunodpression, par exemple dans un traitement aux strodes), des antibiotiques sont souvent ncessaires pour traiter la septicmie qui survient si les lsions intestinales permettent une invasion bactrienne secondaire.
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3.9 Colite microscopique La colite microscopique est une affection de plus en plus reconnue qui se manifeste par une diarrhe habituellement indolore. Les examens mettent souvent en vidence des signes dinflammation, mais le clon parat normal tant par radioscopie que par coloscopie. Cette affection est parfois appele colite lymphocytaire et peut galement faire partie dun ventail dentrocolites comprenant la colite collagnique . Lhistoire naturelle de ces maladies est incertaine, et aucun agent infectieux na t mis en vidence. Ces troubles ne peuvent tre diagnostiqus quau moyen dune biopsie coloscopique. La muqueuse du clon est dapparence normale; on note pourtant lexamen histologique une augmentation de linfiltrat inflammatoire du chorion. Dans la colite collagnique, la membrane basale de la muqueuse du clon est paissie par une bande de collagne. Chez la plupart des patients, la maladie semble bnigne, mais environ la moiti dentre eux continuent davoir une diarrhe importante pendant plus de deux ans. La maladie est matrise par des inhibiteurs de la motilit, tels que le lopramide, ou par des traitements base dacide 5-aminosalicylique visant le clon (voir le chapitre 9 Les maladies inflammatoires de lintestin ) qui aident souvent diminuer la diarrhe. Les glucocorticodes matrisent galement la diarrhe mais, tant donn la bnignit de la maladie chez la plupart des patients, un traitement strodien ne devrait tre utilis quen prsence de graves symptmes et de lchec des autres traitements. 3.10 Colite osinophile La gastro-entrite osinophile est une affection inflammatoire peu frquente qui touche surtout le tractus gastro-intestinal suprieur et lintestin grle (voir les chapitres 4, 5 et 6). Cependant, des rapports rcents ont fait tat dune affection apparemment distincte appele colite osinophile , o des patients atteints dune maladie des tissus conjonctifs prsentent une diarrhe de cause incertaine et des rsultats ngatifs lexamen des selles. Dans tous les cas, le diagnostic effectu au moyen dune biopsie coloscopique a rvl une muqueuse laspect essentiellement normal malgr une augmentation des osinophiles dans le chorion. Tous les patients rpondent aux strodes mais, chez certains dentre eux, la maladie ne semble pas se rsorber, de sorte quun traitement aux strodes peut devoir tre administr pendant une longue priode.
4. CANAL ANAL / M. Burnstein

4.1 Anatomie fonctionnelle du canal anal et des espaces ano-rectaux
4.1.1 CANAL ANAL Le canal anal commence lendroit o la partie terminale du gros intestin
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traverse les muscles du plancher pelvien et se termine la marge de lanus. Il mesure approximativement 4 cm de long. La paroi du canal anal est forme par le prolongement du muscle circulaire de la paroi rectale; un paississement de la musculature lisse dans cette rgion forme le sphincter interne de lanus. Ce sphincter, fait de muscles lisses, est entour de muscles stris qui forment le sphincter externe de lanus. Lextrmit suprieure du sphincter externe est constitue du muscle pubo-rectal qui prend naissance et sinsre sur le pubis en formant un U autour de lanus. Cest lanneau sphinctrien peru au toucher rectal en arrire et sur les cts. La tunique musculaire longitudinale du rectum descend entre les sphincters pour former le muscle longitudinal intriqu. Ses fibres traversent la partie infrieure du sphincter externe pour sinsrer sur la peau (muscle sourcilier anoderme, responsable du rflexe anocutan ou rflexe viril ). Elles traversent aussi le sphincter interne pour sinsrer sur la sous-muqueuse ( ligament adipeux de la muqueuse ). Vers le milieu de lanus, il y a une ligne de dmarcation appele ligne pectine. Au-dessus de cette ligne se trouve un pithlium cylindrique et au-dessous, un pithlium malpighien sans appendices (lanoderme). En fait, la dmarcation ne se prsente pas de faon marque comme une ligne, mais plutt comme une zone de transition de 0,5 1 cm de long. lendroit o le rectum devient plus troit pour former le canal anal, la muqueuse est constitue de 6 14 plis longitudinaux, les colonnes de Morgagni. Entre les terminaisons distales des colonnes se logent de petites cryptes, dans lesquelles souvrent les glandes anales au nombre de 4 10. Elles sont tapisses par un pithlium malpighien stratifi. Environ la moiti de ces glandes tubulaires se terminent dans le plan intersphinctrien. Lanus est irrigu par lartre hmorrodale infrieure, branche de lartre honteuse interne qui traverse la fosse ischiorectale. La veine hmorrodale suprieure draine la partie suprieure du canal anal par lintermdiaire de la veine msentrique infrieure et se dverse dans la veine porte. La veine hmorrodale moyenne et la veine hmorrodale infrieure drainent les parties suprieure et infrieure du canal anal dans la grande circulation, par lintermdiaire respectivement de la veine iliaque interne et de la veine honteuse interne. Le drainage lymphatique au-dessus de la ligne pectine se fait par les vaisseaux lymphatiques hmorrodaux suprieurs (qui suivent les vaisseaux hmorrodaux suprieurs) vers les ganglions msentriques infrieurs, et latralement le long des vaisseaux hmorrodaux moyens et des vaisseaux hmorrodaux infrieurs vers les ganglions iliaques internes. Le drainage lymphatique du canal anal au-dessous de la ligne pectine peut seffectuer en direction cphalique ou latrale, mais il est surtout orient vers les ganglions inguinaux. Linnervation motrice du sphincter externe de lanus suit la branche hmorrodale infrieure du nerf honteux et la branche prinale du quatrime nerf sacr. Le sphincter interne de lanus a une innervation dorigine sympathique
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(motrice) et parasympathique (inhibitrice). Linnervation parasympathique se fait partir des nerfs recteurs (S2, S3 et S4). Linnervation sympathique se fait partir des trois premiers segments lombaires par le plexus praortique. Les fibres venant du plexus praortique finissent par rejoindre les nerfs recteurs pour former les plexus du bassin. Linflux nerveux au-dessous de la ligne pectine (et jusqu 1,5 cm au-dessus de la ligne pectine) est achemin par le nerf hmorrodal infrieur. part les stimuli sensoriels transports par le nerf hmorrodal infrieur, seulement de faibles perceptions sont assures par les fibres parasympathiques.
4.1.2 ESPACES ANO-RECTAUX La rgion ano-rectale est entoure dun certain nombre despaces virtuels remplis de graisse ou de tissu conjonctif, o peuvent se former des abcs. Lespace prianal est situ la marge de lanus, et est continu avec lespace intersphinctrien. La fosse ischiorectale (ischioanale) en forme de pyramide est dlimite, dans sa portion centrale, par le sphincter externe de lanus et le muscle releveur de lanus. La paroi latrale est constitue du muscle obturateur interne et de son aponvrose. La limite infrieure est dtermine par la peau du prine, et de lapex prend naissance le muscle releveur de lanus partir de laponvrose du muscle obturateur. larrire se trouve le muscle grand fessier, et lavant se trouvent les muscles transverses du prine. Sur laponvrose du muscle obturateur est situ le canal dAlcock qui contient les vaisseaux honteux internes et le nerf honteux. La fosse est remplie de graisse et contient galement le nerf et les vaisseaux hmorrodaux infrieurs de mme que le quatrime nerf sacr. Les deux espaces ischiorectaux communiquent ensemble derrire le canal anal.
4.2 valuation des symptmes ano-rectaux La prsente section traite des symptmes associs avec les affections ano-rectales ainsi que des techniques de lexamen ano-rectal.
4.2.1 ANTCDENTS En mdecine, un interrogatoire minutieux sur les antcdents mdicaux est gnralement ltape la plus importante pour porter un diagnostic. Pour valuer ltat dun patient prsentant des symptmes ano-rectaux, il faut sintresser aux facteurs suivants.
4.2.1.1 Douleur Il existe trois lsions courantes qui causent de la douleur ano-rectale : la fissure anale, labcs anal et lhmorrode externe thrombose. Si la douleur
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est aigu et survient au moment de la dfcation, et aprs pendant une courte priode, on peut souponner une fissure. Par contre, une douleur continuelle accompagne ddme prianal peut laisser supposer un hmatome prianal, surtout si le patient se plaint de douleur lorsquil y a efforts rpts de dfcation ou exercices physiques intenses. Une douleur persistante, souvent pulsatile, qui peut tre aggrave par la toux ou les ternuements suggre une thrombose des vaisseaux prianaux. Les abcs ano-rectaux se manifestent gnralement par une inflammation locale. Labsence dune masse inflammatoire en prsence dune douleur locale intense est typique dun abcs intersphinctrien; lintensit de la douleur empche habituellement de procder un examen adquat, et lvaluation sous anesthsie simpose pour confirmer le diagnostic et drainer le pus. La douleur anale, peu importe la cause, peut tre aggrave par la dfcation. Le tnesme, besoin pnible daller la selle, est souvent associ avec des lsions inflammatoires de la rgion ano-rectale. Alors que les noplasmes anaux causent rarement de la douleur, latteinte du mcanisme sphinctrien peut aussi provoquer un tnesme. Le tnesme marqu dun besoin urgent de dfcation voque une rectite. Une douleur passagre et profonde qui nest pas relie la dfcation peut tre cause par un spasme du muscle releveur de lanus ( proctalgie fugace ). La douleur ano-rectale est si souvent, par erreur, attribue aux hmorrodes quil importe de souligner que la douleur nest pas un symptme dhmorrodes non compliques. Si une veine prianale du plexus hmorrodal infrieur subit une thrombose ou une rupture, il apparatra une tumfaction sous-cutane trs sensible et douloureuse; cest ce quon appelle l hmorrode externe thrombose . Les hmorrodes internes peuvent subir un prolapsus et par la suite devenir trangles, produisant une sensibilit et des douleurs ano-rectales, ainsi quun coulement de sang et de mucus. La gangrne et une infection secondaire peuvent sensuivre. 4.2.1.2 Hmorragie La nature de lhmorragie rectale aide dterminer la cause sous-jacente. Cependant, le clinicien doit se rappeler que les antcdents de lhmorragie ne peuvent pas servir dfinir le problme avec certitude. La prsence de sang rouge clair sur le papier hyginique ou la surface des selles, ou encore dans la cuvette, voque une hmorragie dorigine anale locale telle quune fissure ou des hmorrodes internes. Du sang mlang aux selles, fonc et coagul, voque une source bien en amont de lanus. Le mlna est toujours d une affection proximale du tube digestif. Les symptmes associs sont trs utiles. Des antcdents dhmorragie anale locale, comme celle dcrite ci-dessus, accompagne de dfcation
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douloureuse, voquent une fissure. Le mme type dhmorragie non accompagne de douleur suggre la prsence dhmorrodes internes qui peuvent tre associes avec un prolapsus hmorrodal plus ou moins prononc. Lhmorragie et la diarrhe peuvent survenir au cours dune maladie inflammatoire de lintestin. Si lhmorragie est associe avec une tumfaction douloureuse et nest pas exclusivement relie la dfcation, une hmorrode externe thrombose est probable. Si lhmorragie est accompagne dun coulement muco-purulent et de tnesme, peut-tre sagit-il dune rectite ou dun noplasme rectal. Une hmorragie rectale est un symptme important du cancer colorectal, et bien que ce dernier ne soit pas la cause la plus courante dmission de selles sanglantes, il est trs grave et doit toujours tre pris en considration. Cela ne veut pas dire que chaque patient dont les selles contiennent du sang doit subir une radiographie double contraste du clon ou une coloscopie totale. Si le saignement est de toute vidence dorigine anale, il serait prudent de ne pas procder un examen complet du clon surtout chez un patient dont le risque de noplasmes colorectaux est faible (c.--d. sujets gs de moins de 50 ans, sans antcdents de maladie de Crohn ou de rectocolite hmorragique, sans antcdents familiaux de cancer du clon, et sans antcdents personnels de noplasmes colorectaux). Cependant, si le saignement persiste aprs le traitement de laffection anale, dautres lsions plus graves doivent tre limines. 4.2.1.3 Prolapsus Pour valuer la protrusion de lorifice anal, il faut se poser plusieurs questions. Le prolapsus survient-il spontanment ou exclusivement au moment de la dfcation? Le prolapsus spontan est moins caractristique des hmorrodes internes que de lhypertrophie de la papille anale ou du prolapsus rectal complet. Le tissu prolab diminue-t-il spontanment (comme cest peut-tre le cas avec les hmorrodes internes de deuxime degr) ou ncessite-t-il une rduction manuelle (hmorrodes internes de troisime degr ou prolapsus rectal complet)? Le patient peut tre capable de dcrire la dimension du tissu prolab et faciliter ainsi le diagnostic. Le prolapsus rectal complet (procidence) doit tre distingu du prolapsus muqueux ou des hmorrodes internes prolabes. La procidence survient surtout chez les femmes (dans un rapport de six femmes contre un homme) et principalement chez les septuagnaires. La procidence est souvent associe avec lincontinence fcale. Aux stades avancs, la protrusion survient mme aux moindres efforts tels que la toux ou les ternuements. Le rectum prolab devient excori et cause un tnesme, un coulement de mucus et un saignement. Lexamen du patient atteint de procidence rvle habituellement un tonus anal mdiocre, et les tissus sont dans un tat prolab, les plis de la muqueuse sont con-
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centriques alors quavec les hmorrodes prolabes, les plis sont radis. Il est rare quune grosse tumeur polypode du rectum puisse descendre dans le canal anal. 4.2.1.4 Masse prianale Une tumfaction prianale douloureuse peut voquer un abcs ou une hmorrode externe thrombose. Il peut tre utile de savoir sil y a eu coulement sanguin ou purulent. Une tumfaction intermittente voque une lsion prolabe. Les hmorrodes externes ou acrochordons sont des dformations trs courantes de la marge de lanus. Elles peuvent provenir de fissures anciennes ou volutives, ou tre des squelles dune hmorrode externe thrombose. Les condylomes acumins, ou verrues vnriennes, sont causs par un virus transmis sexuellement. Cette affection, observe le plus frquemment chez les hommes homosexuels, touche souvent la peau entourant lanus. Le diagnostic diffrentiel inclut aussi les noplasmes bnins et malins. 4.2.1.5 Prurit La dmangeaison est une manifestation courante associe avec de nombreuses lsions ano-rectales surtout pendant la phase de gurison ou en prsence dcoulement. Mais le prurit anal peut aussi tre un symptme isol ou le premier symptme dont se plaint le patient. Comme symptme principal, le prurit peut tre caus par des infections (p. ex. oxyure, condylome, Candida) ou une affection cutane (p. ex. eczma de contact, psoriasis). Le plus souvent, aucune maladie sous-jacente spcifique nest dtecte, et le trouble est idiopathique. Le prurit anal idiopathique est plus courant chez les hommes et saccentue habituellement le soir. Lorsquil est chronique, les modifications caractristiques dhypertrophie et de lichnification de mme que la prsence de nodules, de cicatrices et de fissures de la peau deviennent manifestes. 4.2.1.6 coulement Bien que le mucus soit un produit normal de la muqueuse colorectale, il ne se trouve habituellement pas dans les selles. Une augmentation de mucus peut tre cause par une rectocolite ou un noplasme colorectal, mais surtout par un adnome villeux du rectum. Des manifestations tant inflammatoires que noplasiques peuvent tre accompagnes de mucus et de sang. Des lavements au phosphate sont irritants et provoquent souvent une production abondante de mucus. Les patients souffrant du syndrome du clon irritable peuvent signaler des selles glaireuses. Des taches de mucus sur les sous-vtements peuvent tre associes avec un prolapsus. La prsence de taches de matires fcales ou lincapacit de contrler les gaz ou de distinguer les gaz des solides lintrieur du rectum indiquent une altration du mcanisme qui assure la continence. La rptition d accidents
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ou le besoin de porter des serviettes hyginiques pendant le jour ou la nuit aidera valuer lampleur du problme. Lcoulement peut tre caus par une lsion externe vidente (p. ex. du sang provenant dune hmorrode externe thrombose, ou du pus provenant dun abcs ou de lorifice externe dune fistule anale, dun sinus pilonidal ou dune hidrosadnite prianale). Dautres signes peuvent aider diagnostiquer une affection ano-rectale, notamment les habitudes de dfcation, les maladies connexes et leurs mdications, les pratiques sexuelles, les voyages et les antcdents familiaux.
4.2.2 EXAMEN Le patient qui doit subir un examen de la rgion ano-rectale peut non seulement se sentir gn ou mal laise, mais aussi redouter la douleur. Pour diminuer lanxit du patient et gagner sa collaboration, il faut lui expliquer comment se fera lexamen. Les quatre tapes de lvaluation ano-rectale sont linspection, la palpation, lanuscopie et la rectosigmodoscopie.
4.2.2.1 Position du patient Le patient est plac en dcubitus latral gauche ou, de prfrence, en position gnu-pectorale sur une table spciale qui permet dincliner la tte vers le bas et de relever la rgion ano-rectale, les fesses ayant alors tendance scarter. Cest la position qui permet le meilleur accs lexaminateur bien quelle soit moins agrable pour le patient. La position latrale gauche (position de Sims) offre les avantages suivants : le patient est plus laise, et toute table dexamen ou civire, ou tout lit convient. Les fesses du patient sont places de faon quelles dpassent le bord de la table, les hanches sont flchies et les genoux lgrement relevs. Lexaminateur peut tre assis ou debout. Le patient est incapable de voir ce qui se passe derrire lui, et il est important de lui expliquer constamment ce qui se passe et ce quoi il doit sattendre. 4.2.2.2 Inspection Un coup dil la rgion anale peut rvler une affection externe vidente. Lorifice anal au repos doit tre observ; un orifice distendu peut tre accompagn dune procidence, dune lsion sphinctrienne ou dun trouble neurologique. Demander au patient de forcer et de contracter son sphincter anal peut fournir de linformation sur la fonction ano-rectale. Un lger cartement des fesses peut provoquer de la douleur chez un patient qui a une fissure anale. Demander au patient de forcer peut fournir des renseignements tels que des hmorrodes internes qui sortent ou de la procidence qui se manifeste. Cependant, si la procidence est souponne, une vrification simpose avec le patient en position accroupie ou assis sur la cuvette.
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4.2.2.3 Palpation Un gant en plastique usage unique et un lubrifiant soluble leau sont ncessaires. Le patient est averti quun doigt pntrera doucement dans le rectum. Alors quune main sert sparer les fesses, lindex est plac sur la marge de lanus; puis, les efforts expulsifs du patient provoquent la dtente de lanus et permettent au doigt davancer dans le canal anal. Le sige dune sensibilit ou dune anomalie palpable doit tre not avec prcision. Une dmarche mthodique est la meilleure faon de procder. Dabord, la palpation seffectue vers lavant au niveau de la prostate chez lhomme, et du col utrin chez la femme. Ensuite, le doigt parcourt de long en large le reste de la circonfrence de la cavit ano-rectale. Cette partie de lexamen peut tre le seul moment o il est possible de dceler des lsions de la sous-muqueuse qui peuvent facilement passer inaperues lendoscopie. Le tonus ltat de repos et la capacit de contraction doivent galement tre valus. Le sige de toute sensibilit ou anomalie palpable doit tre not avec prcision. 4.2.2.4 Anuscopie Lanuscope est linstrument optimal pour examiner les lsions du canal anal. Lanuscopie ne remplace pas la rectosigmodoscopie, et le rectosigmodoscope ne permet pas une visualisation du canal aussi satisfaisante que lanuscope. Il existe de nombreux anuscopes; le meilleur instrument est muni son extrmit dune source lumineuse fibroscopique. 4.2.2.5 Rectosigmodoscopie Le sigmodoscope (ou rectoscope) rigide de 25 cm est le meilleur instrument pour examiner le rectum. Un lavement baryt, cause de la sonde extrmit gonflable utilise pour administrer lopacifiant radiologique, ne permet pas une juste valuation de lampoule rectale et ne constitue jamais une investigation suffisante pour des problmes du tractus gastro-intestinal infrieur. Une varit de sigmodoscopes rigides sont offerts : usage unique ou rutilisables, de divers diamtres (1,1 cm, 1,9 cm et 2,7 cm) et munis dune lumire proximale ou distale. Linstrument de 1,9 cm offre une bonne visibilit avec le minimum dinconvnient pour le patient. Linstrument comprend un tube de 25 cm, une lentille grossissante, une source de lumire et une poire pour linsufflation dair. De longs couvillons peuvent aider maintenir la visibilit, mais laspiration donne de meilleurs rsultats. Un lavement Fleet assure une excellente prparation de la portion distale de lintestin et devrait tre administr juste avant lexamen. Le lavement Fleet peut causer des modifications passagres de la muqueuse et devrait tre vit si une maladie inflammatoire de lintestin est souponne. Le toucher rectal favorise le relchement du sphincter et doit prcder lexamen laide dun instrument. Le sigmodoscope, dont lextrmit est bien
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lubrifie, est introduit dans le rectum et en parcourt rapidement toute la longueur. Comme dhabitude, le patient est inform de ce qui est fait et est rassur sur la sensation dvacuation imminente cause par linstrument qui ne provoquera toutefois pas la dfcation. Linsufflation dair devrait tre utilise le moins possible puisquelle peut causer de la douleur; mais elle reste valable, linsertion comme au retrait, pour mettre en vidence la muqueuse et la lumire, valuer la compliance rectale et dterminer si la sensation normale de distension rectale est prsente. Il faut avancer seulement si la lumire est bien visible. Quand la lumire est perdue , il faut retirer linstrument, le diriger de nouveau, la lumire tant bien en vue. Quand le rectosigmode est atteint (environ 15 cm), le patient doit tre averti quil peut ressentir des crampes qui disparatront au retrait de linstrument. Souvent, mme avec de lexprience, il est impossible datteindre langle rectosigmodien, ce qui met fin lexamen. Le plus important est de ne pas blesser le patient, ni de lui causer des douleurs intenses. Le retrait de linstrument seffectue par de grandes motions circulaires en explorant soigneusement la circonfrence de la paroi intestinale et en rabattant les plis de la muqueuse et les valvules de Houston. La paroi rectale postrieure dans la cavit sacre doit tre expressment cherche, sinon elle passera inaperue. Dans la plupart des tudes de grande envergure, la profondeur moyenne dinsertion est de 18 20 cm, et linstrument est introduit dans sa totalit chez moins de la moiti des patients. La perforation du rectum normal par le sigmodoscope est extrmement rare (1 cas ou moins sur 50 000). Cependant, lintroduction de linstrument ou linsufflation dair peuvent reprsenter un danger dans certaines circonstances : maladie inflammatoire de lintestin, rectite radique (contracte par irradiation), diverticulite ou cancer. Bien entendu, la biopsie et llectrocoagulation doivent tre effectues avec minutie, et avec une bonne connaissance de la technique et de linstrument. Lincidence et limportance de la septicmie aprs les manipulations ano-rectales sont controverses et ont t signales dans 0 % 25 % des rectoscopies. Lantibiothrapie prophylactique devrait tre envisage chez les patients porteurs de valvules aortiques prothtiques. 4.3 Problmes ano-rectaux spcifiques La prsente section passera brivement en revue quelques-uns des problmes ano-rectaux les plus courants.
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4.3.1 HMORRODES
4.3.1.1 Description La partie suprieure du canal anal comprend trois zones o il y a paississement de la sous-muqueuse contenant des artrioles, des veinules et des anastomoses artrioveineuses. Ces trois coussinets vasculaires sont en position latrale gauche, antrieure droite et postrieure droite. De plus petits coussinets peuvent stendre entre les trois principaux. Les coussinets sont soutenus dans la partie suprieure du canal anal par les fibres musculaires du muscle longitudinal conjoint du plan intersphinctrien. Les hmorrodes surviennent sil y a prolapsus des coussinets anaux aprs une rupture de leur mcanisme suspensoir ou dilatation des veines et des anastomoses artrioveineuses dans les coussinets. Diverses thories peuvent tre avances pour expliquer lapparition dhmorrodes internes : lvation de la pression intra-abdominale, pression sur les veines hmorrodales cause par une hypertrophie de lutrus, drainage veineux mdiocre secondaire un excs dactivit du sphincter anal interne, efforts de dfcation provoquant un prolapsus des coussinets, par exemple. Les acrochordons sont des projections de la peau la marge de lanus. Ils peuvent tre causs par danciennes hmorrodes externes thromboses, des fissures anales ou une maladie inflammatoire de lintestin. Les hmorrodes externes sont dues une dilatation des veines du plexus hmorrodal infrieur (rectal). Ce plexus sige juste au-dessous de la ligne pectine et est recouvert par un pithlium malpighien. Les hmorrodes internes sont dues une dilatation symptomatique des coussinets vasculaires sous-muqueux du canal anal. Les coussinets sont situs au-dessus de la ligne pectine et sont recouverts par un pithlium cylindrique et transitionnel. Selon les antcdents du patient, les hmorrodes internes peuvent tre subdivises. Les hmorrodes de premier degr provoquent un saignement indolore mais ne sortent pas du canal anal; lanuscopie, elles font saillie dans la lumire. Les hmorrodes de deuxime degr font saillie lextrieur durant la dfcation mais se rsorbent spontanment dellesmmes. Les hmorrodes de troisime degr sortent par lorifice anal, soit spontanment ou lors de la dfcation, mais elles ncessitent la rduction digitale. Les hmorrodes de quatrime degr sont toujours prolabes et ne peuvent tre rduites. 4.3.1.2 Diagnostic et traitement 4.3.1.2.1 Hmorrodes externes thromboses En principe, les hmorrodes externes sont asymptomatiques jusqu ce quelles se compliquent
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dune thrombose (caillot intravasculaire) ou dune rupture (hmatome prianal). Dans un cas comme dans lautre, il y a douleur intense avec tumfaction prianale, souvent aprs un effort de dfcation. Normalement, les hmorrodes externes causent une douleur continue durant 4 ou 5 jours, puis une lente rsolution pendant 10 14 jours. Par consquent, le traitement dpend de lintensit de la douleur et du moment de la consultation. Lorsquun patient se prsente dans les 24 48 heures avec des douleurs intenses, il est prfrable de recourir la chirurgie. Le vaisseau prianal atteint et le caillot sont alors exciss sous anesthsie locale. La plaie peut tre laisse ouverte ou tre referme. Une simple limination du thrombus est moins efficace. Si le patient se prsente aprs avoir endur des douleurs pendant 3 ou 4 jours, on lui conseillera de prendre de frquents bains chauds, un laxatif mucilagineux, un produit mouillant surfactant et des analgsiques oraux. Ce traitement est galement prescrit pour la priode suivant lexcision. 4.3.1.2.2 Hmorrodes internes Une hmorragie rectale rouge clair et indolore est le symptme le plus courant. Habituellement, elle accompagne ou suit la dfcation. Du sang se retrouve sur le papier hyginique ou la surface des selles, ou encore dans la cuvette. Il est trs rare que la perte de sang cause par des hmorrodes internes suffise expliquer une anmie ferriprive; dans ce dernier cas, des examens supplmentaires sont toujours indiqus. Un prolapsus survenant au moment de la dfcation ou la suite dautres activits exigeant des efforts est galement un symptme courant dhmorrodes internes. Un prolapsus chronique est associ avec lcoulement de mucus, des taches de matires fcales sur les sous-vtements et du prurit anal. Un spasme du sphincter anal peut provoquer une thrombose et un tranglement des hmorrodes prolabes, ce qui se traduit par une crise aigu attribuable un paquet hmorrodaire dmateux, suppur et douloureux. Linspection permettra de reconnatre les dernires tapes de la maladie surtout au moment o le patient doit faire des pousses expulsives. Le toucher rectal peut liminer dautres affections de mme quvaluer ltat des sphincters. En cas danomalie la palpation, dautres examens sont recommands. Lanuscopie fournit un diagnostic pour les phases un et deux de la maladie. Lorsque lanuscope est en place, le patient doit une fois de plus faire des efforts, et le degr de prolapsus est observ. La rectosigmodoscopie devrait toujours tre effectue pour liminer dautres maladies, particulirement le noplasme rectal et la maladie inflammatoire de lintestin. Si les symptmes sont le moindrement atypiques ou que les observations physiques laissent quelque doute que ce soit sur lorigine du saignement, un examen du clon, par coloscopie ou lavement baryt, devrait tre ralis.
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Chez les patients de plus de 50 ans, il est raisonnable de profiter de loccasion pour dpister le cancer colorectal en effectuant une sigmodoscopie au moyen dun instrument flexible de 60 cm. Sil y a des facteurs de risque pour une noplasie colorectale, la coloscopie longue ou le lavement baryt simpose. Un saignement occasionnel, surtout sil est reli des selles dures ou des efforts de dfcation, devrait tre matris en amliorant les habitudes de dfcation par une alimentation riche en fibres et par lutilisation de produits mucilagineux augmentant le volume des selles (p. ex. le psyllium). Si le saignement persiste ou devient frquent, il est indiqu de pratiquer une intervention qui, dans la plupart des cas, devrait prendre la forme dune ligature avec bandes lastiques. Les hmorrodes prolabes qui se rduisent spontanment ou qui peuvent facilement tre rduites sont galement traites adquatement par la ligature avec bandes lastiques. Si le tissu prolab nest pas facilement rduit, ou sil y a une composante externe importante, cest lhmorrodectomie qui offre les meilleures possibilits de gurison. De mme, les hmorrodes internes thromboses et prolabes devraient tre excises chirurgicalement. 4.3.1.2.3 Ligature avec bandes lastiques Cette technique consiste effectuer une ligature en plaant des bandes lastiques sur les hmorrodes internes en direction cphalique. Labsence de fibres douloureuses somatiques au-dessus de la ligne ano-cutane en fait une intervention relativement indolore, pourvu que les bandes soient places correctement. Le tissu trangl devient infarci et se dtache au cours de la semaine qui suit, provoquant une diminution du tissu hmorrodaire de mme quune fixation de lhmorrode rsiduelle dans le canal anal suprieur. Cest un procd simple pouvant tre ralis au cabinet du mdecin. Il ncessite un anuscope et un obturateur. En gnral, seulement une ou deux hmorrodes sont ligatures la fois, de sorte que souvent plusieurs traitements sont ncessaires. On peut prvoir une russite long terme chez environ 75 % des patients souffrant dhmorrodes de second degr. Douleurs, saignements et infections sont des complications peu frquentes. 4.3.1.2.4 Hmorrodectomie Depuis que la ligature avec bandes lastiques gagne en popularit, lhmorrodectomie excisionnelle est effectue beaucoup moins souvent. Pour viter la stnose anale, lorsquil y a intervention excisionnelle, il faut liminer toutes les hmorrodes externes et internes, protger le sphincter anal interne contre les blessures et maintenir lanoderme.
4.3.2 FISSURE ANALE La fissure anale consiste en une fente linaire dans la muqueuse du canal anal,
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partant de la ligne pectine jusqu la marge de lanus. Elle se rencontre autant chez les hommes que chez les femmes, de tout ge, mais elle est particulirement frquente chez les jeunes adultes. Elle se situe surtout dans le plan mdian postrieur, mais se trouve loccasion dans le plan mdian antrieur. Si la fissure persiste, on observe son extrmit distale les hmorrodes de Brodie et son extrmit proximale une hypertrophie de la papille anale. Ces modifications sont dues de ldme et une infection lgre. 4.3.2.1 Pathogense La fissure anale provient probablement dun trauma d au passage de selles dures, mais les patients ayant une fissure anale ne prsentent pas tous des antcdents de constipation. Alors que la plupart des fissures gurissent rapidement avec un changement appropri des habitudes de dfcation, quelques-unes persistent. Cela peut tre d un trauma persistant ou un spasme du sphincter anal interne. Il faut se rappeler quil existe une relation entre les fissures et la maladie inflammatoire de lintestin, et plus particulirement la maladie de Crohn. 4.3.2.2 Diagnostic La douleur ressentie la dfcation est le principal symptme dont se plaignent les patients. Elle peut persister pendant quelques minutes ou plusieurs heures. La prsence de sang rouge clair est souvent observe sur le papier hyginique et sur les selles. Le patient ayant un acrochordon dmateux sensible (hmorrodes de Brodie) peut se plaindre dhmorrodes douloureuses. La dfcation douloureuse peut entraner la constipation chez le patient. Il est possible de voir la plupart des fissures en cartant les fesses avec douceur. Les hmorrodes de Brodie secondaires une fissure chronique peuvent tre la premire observation. Il est habituellement impossible de procder une anuscopie et un toucher rectal en prsence de fissures aigus, cause de la douleur locale. Cependant, ces examens devraient tre raliss plus tard pour liminer dautres maladies. En prsence de fissures chroniques, lanuscopie rvle lanomalie de lanoderme en exposant les fibres musculaires du sphincter anal interne la base de la fissure. Lhypertrophie de la papille anale peut aussi tre observe. Les fissures en dehors du plan mdian devraient voquer la possibilit dautres affections. La maladie de Crohn peut tre associe avec des fissures dapparence atypique qui sont en dehors du plan mdian et avec des symptmes atypiques. la palpation, le carcinome anal et le carcinome rectal sont diffrents des fissures, mais en cas de doute, une biopsie devrait tre ralise. Un chancre syphilitique peut parfois ressembler une fissure idiopathique.
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4.3.2.3 Traitement Le traitement des fissures aigus consiste principalement favoriser lmission quotidienne de selles molles. Cela empchera dautres dchirures et soulagera le spasme anal, permettant la plupart des fissures aigus de gurir en une ou deux semaines. Des bains chauds apaisent, nettoient et peuvent aussi diminuer le spasme. Grce une alimentation riche en fibres et la prise de laxatifs mucilagineux et de produits mouillants surfactants, leffet dsir sera obtenu. Si les lsions remontent plus de quelques semaines et que les observations physiques voquent la chronicit (c.--d. fibres du sphincter dcouvertes, hypertrophie de la papille, hmorrodes de Brodie et induration la palpation), ce traitement conservateur peut savrer inefficace. Si les symptmes le justifient, les fissures doivent tre traites par chirurgie, gnralement par une sphinctrotomie interne latrale. Lintervention soulage le spasme du sphincter anal interne et permet la fissure de gurir dans plus de 90 % des cas. Chez 5 % 10 % des patients, la sphinctrectomie peut avoir comme complication de lgers troubles de continence, en particulier en ce qui a trait aux flatulences.
4.3.3 ABCS ET FISTULE Labcs ano-rectal et la fistule ano-rectale correspondent la phase aigu et la phase chronique de la mme maladie. La maladie commence par une infection dans les glandes anales et revt dabord la forme dun abcs. Quand labcs est drain chirurgicalement ou spontanment, il se cre une communication (c.--d. une fistule) entre la glande dorigine et la peau prianale. Linfection commence dans le plan intersphinctrien jusquo stendent de nombreuses glandes anales. Linfection peut demeurer circonscrite sous forme dabcs intersphinctrien ou, dans la plupart des cas, elle peut migrer pour former un abcs prianal. De la mme faon, linfection peut atteindre le sphincter externe pour entrer dans la fosse ischiorectale. De nombreuses variations complexes sont observes selon la direction que prend linfection ou la suite dune intervention chirurgicale inapproprie. Linfection peut parcourir le primtre du canal anal dun ct lautre pour former un abcs en fer cheval . Les abcs prianaux et ischiorectaux sont responsables des trois quarts des abcs ano-rectaux au moins. Les signes classiques dinflammation sont gnralement prsents mme sil arrive quun abcs intersphinctrien ne laisse rien voir. Dans le cas dun abcs intersphinctrien, le patient sera trop souffrant pour subir un examen adquat et un examen sous anesthsie sera ncessaire. Le traitement de labcs consiste en lincision et le drainage; il peut gnralement tre ralis sous anesthsie locale. Une incision cruciforme ou
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elliptique assure un drainage adquat. De la moiti aux deux tiers des patients prsentant une fistule anale doivent tre soumis une fistulotomie ou mise plat par section, avec curetage du trajet fistuleux. Ensuite, la plaie gurit; si la fistule ne gurit pas ou rapparat, cela indique habituellement un chec quant la destruction de la glande dorigine. Au moment de la fistulotomie, il est ncessaire daccorder la plus grande attention la relation anatomique entre le trajet fistuleux et le mcanisme sphinctrien. Une rsection excessive du muscle lintrieur de la fistule peut entraner une incontinence fcale totale ou partielle.
4.3.4 MALADIE PILONIDALE La maladie pilonidale est une lsion acquise survenant lorsquun poil perce la peau du sillon interfessier cause du frottement des fesses lune contre lautre. Louverture de la peau fournit une voie dentre primaire do peuvent se former des abcs, ou des orifices primaires ou secondaires. La maladie survient principalement chez les jeunes hommes ayant une pilosit excessive. Elle se manifeste habituellement sous forme dabcs aigu, mais peut aussi se prsenter comme un sinus chronique comportant ordinairement de multiples orifices. Labcs est trait par incision et drainage, habituellement sous anesthsie locale. Une fois labcs cicatris, quelques patients auront besoin dune intervention chirurgicale dcisive pour gurir les orifices primaires et secondaires. Le traitement prfr consiste sectionner la paroi antrieure des orifices et suturer les bords de lorifice aux bords de la peau. Cette technique sappelle la marsupialisation .
4.4 Maladies de la rgion ano-rectale transmises sexuellement Les infections vnriennes de la rgion ano-rectale sont de plus en plus frquentes et souvent mixtes, principalement cause des pratiques sexuelles des hommes homosexuels. Un grand nombre de ces infections peuvent simuler les lsions non vnriennes de la rgion ano-rectale. Alors que les hommes homosexuels immunocomptents sont exposs aux infections par les agents pathognes vnriens habituels, les patients atteints du sida peuvent de plus souffrir dinfections intestinales opportunistes. Voici les infections vnriennes courantes, touchant la rgion ano-rectale, rencontres en Amrique du Nord. Les condylomes acumins, ou verrues vnriennes, se situent dans la rgion prianale et le canal anal aussi bien que sur la vulve, dans le vagin et sur le pnis. Ils sont plus frquents chez les hommes homosexuels. Lagent causal semble tre un virus papilliforme ayant une priode dincubation de un six mois. Les symptmes sont gnralement mineurs : dmangeaisons et occasionnellement,
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saignements. Les condylomes prianaux saccompagnent souvent de condylomes lintrieur du canal anal, que lanuscopie permet de dceler. Il existe de nombreux traitements, mais aucun na plus de 70 % de chances de supprimer la maladie en une seule application. Pour les condylomes de la rgion prianale et du canal anal, llectrocoagulation ou la destruction au laser est le traitement de choix. Pour les lsions persistantes tendues, limmunothrapie par un vaccin autologue sest avre trs efficace. Il a t observ que certains condylomes acumins dgnrent en cancer de la peau. Le Neisseria gonorrh peut causer une rectite. La phase dincubation de la rectite gonococcique est de cinq sept jours. Bien que la plupart du temps asymptomatique, linfection peut se manifester par un coulement mucopurulent et un tnesme. La rectoscopie rvle un coulement purulent et pais attribuable une inflammation lgre et non ulcre localise la portion distale du rectum. La coloration de Gram nest pas fiable mais la culture de pus confirme le diagnostic. Lpreuve srologique de la syphilis devrait tre effectue. Le traitement pour les hommes homosexuels consiste en une seule injection intramusculaire (i.m.) de 250 mg de ceftriaxone. La syphilis peut toucher la rgion anale. La phase dincubation varie entre 9 et 90 jours. La lsion primaire est un chancre qui, cause de la douleur, peut tre confondu avec une fissure. Le chancre de la syphilis est cependant en dehors du plan mdian; souvent multiple, il a une apparence atypique. Une adnopathie inguinale bilatrale peut tre prsente. Le chancre rgresse en lespace de six semaines. Le Treponema pallidum, prlev dune lsion primaire, est mis en vidence lexamen microscopique sur fond noir. Lpreuve srologique sera positive dans les quelques semaines qui suivent lapparition du chancre. Si le chancre nest pas trait, la syphilis secondaire peut apparatre de six huit semaines aprs la gurison du chancre. Elle prend la forme dune ruption cutane ou de condylomes plats, lsions verruqueuses grouillantes de trponme. Le traitement de la syphilis primaire et secondaire consiste en une seule injection intramusculaire de 2,4 millions dunits de benzathine-pnicilline G. Les relations sexuelles doivent tre traites de manire prophylactique. LHerpes simplex 2 peut infecter la rgion ano-rectale. La priode dincubation est de 4 21 jours. Les symptmes gnraux sont suivis dune douleur intense dans la rgion ano-rectale. De petites vsicules et des ulcres aphteux sont visibles au niveau du prine, du canal anal et de la partie infrieure du rectum. Lexamen rectal peut rvler une adnopathie inguinale douloureuse. Les cultures virales du liquide des vsicules seront positives et la biopsie rectale a un aspect caractristique. Une rsolution spontane survient aprs plusieurs semaines. Les rechutes sont frquentes, mais moins graves. Les
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patients immunodprims peuvent tre victimes dun processus destructeur grave. Le traitement consiste en des bains de sige et des analgsiques. Une application locale dacyclovir toutes les 8 heures pendant 5 jours diminue la dure des symptmes et la propagation du virus. Lacyclovir par voie intraveineuse est utilis si les lsions anales et prianales sont accompagnes dune rectite. Chez les patients atteints du sida, lacyclovir est administr par voie intraveineuse pendant la phase aigu, puis par voie orale pendant six mois. La rectite Chlamydia avec des srotypes non LGV (lymphogranulome vnrien) est presque identique la rectite gonococcique. Cependant, linfection cause par les srotypes LGV est envahissante et provoque une rectocolite grave accompagne de douleur, de tnesme, dcoulement et de diarrhe. Le Chlamydia est isol partir de prlvements au niveau du rectum. Linfection est traite par les ttracyclines.
5. HMORRAGIES DIGESTIVES BASSES / S.J. Vanner

Lhmorragie digestive basse constitue souvent une urgence mdicale. Comme dautres urgences, le traitement optimal du patient ncessite une valuation minutieuse et une ranimation. Les antcdents et les rsultats de lexamen physique fournissent des indices importants pour tablir la cause de lhmorragie et sont cruciaux pour en dterminer la gravit et le sige. Les hmorragies digestives basses peuvent tre classes arbitrairement en deux catgories : les hmorragies majeures et mineures. Les patients qui prsentent lmission par le rectum de quantits importantes de sang rouge vif et ayant une atteinte hmodynamique subissent une perte sanguine majeure par les voies digestives et sont risque dune hypovolmie qui menace le pronostic vital. Il faut agir avec circonspection devant un patient dont ltat peut stre stabilis temporairement ou qui a reu des liquides par voie intraveineuse avant une valuation clinique complte. Les antcdents vocateurs dune hmorragie majeure comprennent la survenue dune syncope ou dune prsyncope avant la consultation mdicale. Les signes vitaux, particulirement les modifications posturales, sont cruciaux pour lvaluation de la gravit. Lmission de sang rouge vif par le rectum a presque toujours son origine dans le clon. Toutefois, il est important de se rappeler quun saignement abondant des voies digestives suprieures peut prsenter la mme apparence quune hmorragie digestive basse majeure. Par contraste avec le patient souffrant dune hmorragie digestive basse majeure, mentionnons le patient dont lmission de sang rouge vif par le rectum se limite la prsence de sang sur le papier hyginique ou la surface de selles moules, sans quil y ait dautre symptme. Dans ce cas, lexamen physique est normal, et le patient prsente habituellement une hmorragie mineure des voies digestives basses, trs souvent due une affection prianale.
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5.1 Dtermination du sige de lhmorragie (voies digestives suprieures ou infrieures) Devant un tableau clinique dhmorragie digestive basse majeure avec mission de sang rouge vif par le rectum et atteinte hmodynamique, un certain nombre dindices importants peuvent faire souponner que lorigine de lhmorragie se trouve dans les voies digestives suprieures. Ces indices comprennent des antcdents ou des symptmes dulcre gastroduodnal, dutilisation dAINS, de rparation dun anvrisme abdominal, de consommation abusive dalcool et dune hpatopathie coexistante. Malheureusement, labsence de symptmes au niveau des voies digestives suprieures ne peut exclure un ulcre gastroduodnal parce que de nombreux ulcres duodnaux se manifestent par une hmorragie digestive importante en labsence des antcdents typiques dulcre gastroduodnal. lexamen physique, lobservation dun choc hypovolmique, particulirement chez une personne jeune, devrait faire immdiatement souponner un sige proximal dhmorragie. La prsence dune hpatopathie chronique et dhypertension portale suggre que des varices pourraient tre en cause. Dans la plupart des cas, une hmorragie digestive haute importante, mme chez des patients jeunes, est accompagne dune augmentation transitoire de lazote urique du sang, mais cela nest pas typique des hmorragies des voies digestives basses moins quil ny ait atteinte rnale coexistante. Lorsquon souponne que lorigine de lhmorragie est dans les voies digestives suprieures, plusieurs mesures sont ncessaires. Un chantillon gastrique sanglant prlev laide dune sonde gastrique mise en place par le nez est un signe positif dune origine proximale. Par contre, un chantillon ngatif nest pas concluant : il exclura une hmorragie importante de lsophage et de lestomac, mais il pourrait ne pas avoir dcel une hmorragie dorigine duodnale. Mme les chantillons contenant de la bile mais pas de sang peuvent ne pas reconnatre des hmorragies dues un ulcre duodnal, dans une proportion de 5 % 10 %. Lorsquon ne peut pas exclure avec certitude que lorigine de lhmorragie se trouve dans les voies digestives suprieures, il faut pratiquer durgence une endoscopie haute. Le patient qui prsente un mlna constitue un autre cas potentiellement droutant. Un mlna rsulte de la digestion du sang pendant son passage dans les voies digestives et a presque toujours pour origine les voies digestives suprieures. Toutefois, il peut arriver que le transit du sang partir dune hmorragie du clon droit soit assez lent pour que les selles prennent laspect dun mlna ou dun mlna mlang du sang rouge fonc. La prsence de sang occulte dans les selles indique aussi que lhmorragie sige dans les voies digestives basses. Il y a un grand nombre de rsultats faux positifs; les patients doivent suivre un rgime alimentaire particulier au
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TABLEAU 6. Causes de lhmorragie digestive basse majeure Trs frquentes Affection diverticulaire Angiodysplasie Moins frquentes Ischmie Noplasie Maladie inflammatoire de lintestin Hmobilie Affection prianale Fistule aorto-entrique Ulcre rectal solitaire
moment de lpreuve (pas de viande rouge, de vitamine C ni daspirine) afin de minimiser cette possibilit. La prsence de sang occulte dans les selles peut tre due des hmorragies dont lorigine se trouve dans les voies digestives hautes ou basses. 5.2 Hmorragies digestives basses majeures Langiodysplasie et les diverticules sont les deux causes les plus frquentes dhmorragies digestives basses majeures, expliquant jusqu 60 % 70 % des cas. Les lsions angiodysplasiques sont dues la dilatation et la tortuosit des veines sous-muqueuses, auxquelles sajoutent de petites communications artrioveineuses avec les artrioles de la sous-muqueuse. Gnralement, ces lsions sont multiples, ont moins de 5 mm de diamtre et, dans la majorit des cas, se trouvent dans le clon droit et le ccum. Leur pathogense est inconnue, mais elles se produisent le plus souvent chez des patients gs et diffrent des lsions vasculaires congnitales. Les diverticules sont situs surtout dans le clon gauche, mais les tudes angiographiques ont rvl que les lsions du clon droit saignent plus souvent. La physiopathologie sous-jacente aux hmorragies diverticulaires est galement incertaine, mais on pense quelle fait intervenir la rupture des artres qui pntrent le sommet du diverticule. Plusieurs autres causes possibles mais moins frquentes ont t rpertories (tableau 6), mais bon nombre dentre elles sont typiquement associes avec une hmorragie digestive basse moins importante et un tableau clinique domin par dautres caractristiques telles que la diarrhe. Langiodysplasie, contrairement lhmorragie diverticulaire, peut aussi tre associe avec une hmorragie digestive chronique mineure et peut mme se manifester par une anmie chronique rsultant dune perte de sang microscopique. Par contraste
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FIGURE 10. Organigramme pour linvestigation des hmorragies digestives basses.
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TABLEAU 7. Causes de lhmorragie digestive basse mineure Trs frquentes Hmorrodes Fissures Autres affections prianales Rectite Moins frquentes Noplasie Maladie inflammatoire de lintestin Colite infectieuse Colite de radiation Angiodysplasie Ischmie Ulcre rectal
FIGURE 11. Aspect dune colite, lendoscopie. Remarquer la rougeur diffuse de la muqueuse, qui saigne au toucher. Le patient, ici, est atteint de colite ulcreuse modrment active, mais linfection et dautres causes de colite, par exemple lischmie, peuvent tre daspect identique.
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avec langiodysplasie et lhmorragie diverticulaire qui sont relativement indolores, lhmorragie conscutive une ischmie colique est typiquement prcde dune douleur abdominale importante qui peut durer de quelques minutes plusieurs heures. Une radiographie abdominale peut rvler des images en empreinte de pouce mais cette observation nest ni spcifique ni sensible. La plupart des hmorragies digestives basses majeures sarrteront spontanment et on peut en diffrer linvestigation, mais jusqu 25 % dentre elles continueront saigner et exigeront une investigation et un traitement immdiats (figure 10). Aprs la ranimation, la priorit consiste tablir le sige de lhmorragie. Une scintigraphie isotopique avec des globules rouges marqus au techntium est moins invasive et gnralement realisable dans la plupart des centres hospitaliers, mais son interprtation est complique par la possibilit de faux ngatifs et de faux positifs. Bien que langiographie soit moins accessible et plus invasive, elle est plus prcise et prsente lavantage de permettre une intervention thrapeutique, lembolisation de lartriole alimentant la lsion hmorragique. La coloscopie peut galement tre tente pour situer lhmorragie; si langiodysplasie est vidente, elle peut tre traite par lectrocautrisation. Toutefois, moins que lhmorragie ne soit relativement peu abondante, lcoulement de sang obscurcit la lumire; il est alors difficile de localiser la lsion en cause et compliqu, dun point de vue technique, de faire avancer le coloscope jusquau sige de lhmorragie. Dans certains cas, la persistance de lhmorragie (requrant la transfusion de 6 10 units de sang) exige soit une angiographie durgence avec embolisation ou une rsection avec colectomie subtotale. 5.3 Hmorragies digestives basses mineures Les hmorragies digestives basses mineures sont un symptme courant qui requiert une approche minutieuse (figure 10) pour permettre de distinguer les affections mineures telles que les hmorrodes et les fissures des problmes srieux tels que les tumeurs du clon. Les patients ont pu remarquer du sang uniquement la surface des selles moules ou sur le papier hyginique, ce qui semble indiquer que le sang provient du canal anal ou de la rgion rectosigmodale. Dans dautres cas, les patients remarquent que le sang est ml aux selles, ce qui suggre que lhmorragie est plus proximale dans le clon. Les hmorrodes sont la cause dhmorragie mineure la plus frquente (tableau 7); toutefois, mme lorsque les antcdents sont trs vocateurs, une valuation proctoscopique ou sigmodoscopique devrait tre ralise pour tablir que des lsions rectales telles que celles associes une rectite (figure 11) ou quune tumeur ne sont pas lorigine du symptme. Chez les
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patients souffrant de rectite ulcro-hmorragique, les dfcations sont frquentes mais sont bien souvent limites du sang rouge vif et du mucus. Une rectite de radiation peut se manifester peu de temps aprs la radiothrapie mais survient souvent plusieurs mois ou plusieurs annes plus tard. Cette affection rsulte dune inflammation chronique lintrieur des vaisseaux sanguins, appele endartrite oblitrante, et ce processus indolent explique cette manifestation retarde.
LECTURES SUGGRES
Benson JT (rd.). Female Pelvic Floor Disorders, New York: WW Norton, 1992. Cash R. Inappropriate treatment for dysentery. Br Med J 1996; 313:181-182. Farthing MJG. Intestinal parasites. Baillieres Clin Gastroenterol 1993; 7:333-364. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. (eds) Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management, 7e d., Philadelphie : WB Saunders, 2002. Goldberg MB. Infections due to enteric pathogens Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio and Helicobacter. In: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, 2002. Griffiths JK, Gorbach SL. Other bacterial diarrhoeas. Baillieres Clin Gastroenterol, 1993; 7:263-305. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology, 1988; 95:1569-1574. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg, 1994; 167:562-565. Leddin D, Hunt R, Champion M, et al. Canadian Association of Gatroentorology and the Canadian Digestive Health Foundation : Guidelines on colon cancer screening. Can J Gastroenterol 2004; 18: 93-99 Levin B. Colorectal cancer. In: Scientific American Medicine, New York: Scientific American, 2002. Phillips SF, Pemberton JH, Shorter RG (eds.). The Large Intestine: physiology, pathophysiology and disease. New York: Raven Press, 1991. Quinolones in acute non-travellers diarrhoea [ditorial]. Lancet, 1991; 335:282. Reinus JF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23:1-20.
OBJECTIFS
Ltudiant devra tre capable de discuter des points suivants en ce qui a trait aux fonctions et aux affections coliques et ano-rectales. Physiologie 1. Le rle du clon dans le transport des liquides et des lectrolytes dans lintestin.
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Le clon 467
2. 3. 4. 5.
Le mcanisme de la dfcation. Les diffrentes caractristiques de motilit dans le clon gauche et le clon droit, et la faon dont elles dterminent la fonction du clon. La coordination de la motilit colique avec lalimentation et linnervation du clon, et son lien avec le systme nerveux central. Le rle du clon dans la digestion.
Cancer du clon 1. Lpidmiologie du cancer du clon et les facteurs prdisposant au cancer du clon. 2. Lutilisation de lantigne carcino-embryonnaire dans le diagnostic et le suivi des patients atteints dun cancer du clon. 3. La classification de Dukes du cancer du clon et le taux de survie cinq ans pour chaque groupe de la classification. 4. Le rle de lalimentation dans ltiologie du cancer du clon. 5. Le rle de la chimiothrapie et de la radiothrapie dans le traitement du cancer du clon. 6. La classification des polypes du clon et la faon den tablir le risque de cancrisation. 7. Comment la polypose diffre des autres affections associes avec les polypes. Diverticulose 1. La physiopathologie de la diverticulose. 2. Les complications et le traitement de la diverticulose. Obstruction 1. Les symptmes et les signes de locclusion du clon. 2. Les causes de locclusion du clon chez ladulte et chez lenfant. 3. La dmarche diagnostique chez un patient o une occlusion du gros intestin est souponne. 4. Les observations radiologiques chez les patients prsentant une occlusion partielle du gros intestin. Syndrome du clon irritable 1. Le critre de Manning et la faon daffirmer un diagnostic de clon irritable. 2. Les symptmes qui ne sont pas associs avec le clon irritable. 3. Les circonstances justifiant des investigations supplmentaires pour confirmer un diagnostic de clon irritable, et les preuves permettant dexclure dautres maladies.
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4. 5.
Les facteurs qui influent sur la dcision dun patient de consulter en raison dun clon irritable. Le traitement du clon irritable et la faon daborder le diagnostic diffrentiel.
Incontinence fcale 1. La physiopathologie de lincontinence fcale. 2. Le mcanisme par lequel le sphincter anal assure la continence. 3. Linvestigation et la conduite tenir devant lincontinence fcale. Constipation 1. La classification tiologique de la constipation. 2. Linvestigation et le diagnostic diffrentiel de la constipation. 3. La conduite tenir devant la constipation. 4. La faon de dceler un usage abusif de laxatif. 5. Les causes de lulcration rectale solitaire. Ischmie du clon 1. Lirrigation sanguine du clon et les rgions qui sont plus haut risque dischmie. 2. Les symptmes et les signes de lischmie du clon. 3. Le diagnostic et le traitement de lischmie. Diarrhe infectieuse 1. Les causes frquentes de dysenterie dans les rgions tropicales. 2. Le traitement des infections bactriennes courantes du clon et le choix de lantibiotique le plus appropri. 3. Les causes infectieuses de la diarrhe persistante. 4. Les infections nmatodes qui causent une diarrhe et les symptmes des infections intestinales nmatodes. Affection prianale 1. Les techniques correctes pour lexamen du prine et lexamen rectal complet. (Les tudiants devraient tre capables de faire une dmonstration de ces techniques.) 2. Les symptmes des hmorrodes et leur traitement. 3. Les diffrences entre hmorrodes internes et externes. 4. Les symptmes et le traitement des fissures anales.
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11 Le pancras
F. Habal, H. Gaisano et P. Rossos
1. ANATOMIE
Le pancras est situ en position rtropritonale dans la partie suprieure de labdomen surplombant le rachis et les lments adjacents, y compris la veine cave infrieure, laorte et la veine porte ainsi que certaines parties de leurs principaux tributaires. Sa situation rtropritonale rend le pancras relativement inaccessible la palpation. La tte et le crochet du pancras sinsrent dans la courbe du duodnum alors que le corps et la queue se prolongent jusquau hile de la rate. Le pancras est irrigu par les branches majeures du tronc cliaque, y compris les artres splnique et gastroduodnale, et lartre msentrique suprieure ainsi que par une arborisation de branches plus fines (c.--d. les artres pancraticoduodnales infrieures et suprieures) issues de ces grands troncs artriels. Lirrigation veineuse provient de la veine msentrique suprieure et de la veine splnique qui se rejoignent pour former la veine porte (figure 1). Le pancras est dpourvu de capsule et, par consquent, le cancer du pancras envahit souvent les lments vasculaires, particulirement les vaisseaux msentriques suprieurs situs directement en arrire de langle form par la tte et le corps du pancras. Linnervation du pancras provient des branches parasympathiques du nerf vague, qui fournissent une stimulation importante de la scrtion, et des branches sympathiques du cordon intermdiaire et latral de la moelle pinire thoracique. On croit que des fibres nociceptives accompagnent ces branches sympathiques qui se superposent celles qui innervent les structures de la paroi abdominale postrieure, ce qui expliquerait la dorsalgie associe aux affections du pancras. Le pancras exocrine est drain par deux rseaux de canaux. Le conduit principal (canal de Wirsung) drive du pancras ventral embryonnaire et tra-
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FIGURE 1. Irrigation sanguine du pancras et organes avoisinants.
verse le pancras de la tte la queue. la tte, il sincurve vers le bas et larrire et sapproche de la partie infraduodnale du canal choldoque proximit de lampoule de Vater. Louverture de lampoule est rgie par le sphincter dOddi. Le conduit mineur (canal de Santorini) provient du pancras dorsal embryonnaire, dont drive une partie de la rgion antrieure de la tte, et rejoint le duodnum par une ampoule mineure distincte situe plusieurs centimtres au-dessus de lampoule de Vater. Le conduit mineur rejoint le conduit principal chez plus de 90 % des personnes, mais pour les autres, labsence de fusion entre ces deux conduits signifie que la tte et le corps du pancras se drainent par le conduit mineur dans la plus petite ampoule, ce qui provoque une obstruction relative de lcoulement. Cette variation anatomique, appele pancreas divisum, serait une cause de pancratite selon certains. Le pancras est constitu dune partie endocrine et dune partie exocrine. Les lots de Langerhans sont des amas de cellules disperss dans tout le pancras. La majorit des cellules des lots sont des cellules bta qui scrtent linsuline, alors que les autres cellules scrtent le glucagon, le polypeptide pancratique et la somatostatine. La partie exocrine (figure 2) reprsente plus de 80 % de la masse pancratique et est constitue de cellules acineuses, scrtant les enzymes digestives, et de cellules centro-acineuses ou cellules des canaux pancratiques, qui scrtent des liquides et des lectrolytes, en particulier du bicarbonate.
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FIGURE 2. Reprsentation schmatique de la structure acineuse du pancras exocrine.
2. PHYSIOLOGIE
Les scrtions acineuses et canalaires du pancras sont rgules par des stimulus dorigine nerveuse et endocrine. Les principales hormones peptidiques stimulant respectivement les cellules acineuses et canalaires sont la cholcystokinine (CCK) et la scrtine. Certaines hormones peptidiques, comme la somatostatine et le polypeptide pancratique, inhibent la scrtion. 2.1 Scrtion enzymatique Les cellules acineuses scrtent environ vingt enzymes digestives, sous leur forme inactive pour la vaste majorit dentre elles. Ces enzymes sont actives dans la lumire intestinale o elles sont responsables de la digestion des protines, des glucides et des graisses alimentaires. Le pancras possde une
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grande capacit de scrtion, de sorte quau moins 90 % de la glande doit tre dtruite avant que ne se manifeste une maldigestion cliniquement significative des nutriments, entranant une malnutrition. Les cellules acineuses du pancras scrtent surtout des enzymes dont la fonction est de digrer les protines, les glucides et les lipides. Dautres produits sont scrts, y compris des ribonuclases, des antiprotases et la glycoprotine-2 (GP-2). Toutes les enzymes digestives sont contenues dans des grains de zymogne lintrieur des cellules acineuses sous la forme inactive de proenzymes, sauf lamylase et la lipase. Les enzymes digestives sont synthtises dans le rticulum endoplasmique rugueux et sont ensuite achemines vers lappareil de Golgi o elles sont empaquetes et spcifiquement diriges lintrieur des grains de zymogne, lesquels subiront une srie dtapes de maturation comprenant la condensation des protines qui y sont contenues et llimination de lexcdent de membranes de la vsicule de scrtion. Chaque grain de zymogne est densment rempli denzymes digestives (on les appelle granules denses ) et prend position au ple apical de la cellule acineuse en attente dun stimulus qui provoquera sa fusion la membrane plasmique apicale et lexocytose, cest--dire la libration de son contenu. Les mcanismes de transport vsiculaire pourraient tre bloqus et entraner soit la fusion des grains de zymogne avec les lysosomes, permettant ainsi aux enzymes hydrolytiques du lysosome dactiver les enzymes digestives, ou encore la fusion pathologique des grains de zymogne avec la membrane latrale de la cellule acineuse. Ces processus pathologiques entranent respectivement une digestion intracellulaire et une digestion interstitielle, et, par voie de consquence, une lsion ou la mort cellulaire, cest--dire une pancratite. On pense actuellement que ces mcanismes constituent les premires tapes responsables de la pancratite aigu clinique. La glycoprotine-2 (GP-2), qui joue un rle dans la stabilisation des zymognes, a tendance former des bouchons protiques lorsquelle est excrte en excs dans les canaux. Ces bouchons servent de foyers pour le dpt de calcium et entranent une obstruction des canaux pancratiques et une inflammation latente menant une fibrose et une atrophie. Ce mca-nisme a t mis en cause dans la pancratite chronique alcoolique. Une relation rcemment mise en vidence entre la scrtion de bicarbonate par les cellules des canaux et la scrtion de GP-2 par les cellules acineuses attribue galement un rle la GP-2 dans la pancratite chronique des patients atteints de fibrose kystique. Aprs la libration des proenzymes digestives dans la lumire intestinale, le trypsinogne est activ par lentrokinase pour former la trypsine active qui, son tour, active toutes les autres enzymes (figure 3). Des conditions appropries, dabord et avant tout un pH alcalin rsultant de la scrtion canalaire
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FIGURE 3. Rle de lactivation de la cholcystokinine (CCK) ou de la pancrozymine (PZ) et de lentrokinase sur la scrtion pancratique.
de bicarbonate, sont ncessaires lactivit des enzymes digestives. Le pH optimal de ces enzymes se situe entre 7 et 10. Les protases coupent des liens peptidiques prcis lintrieur des protines (endopeptidases : trypsine et chymotrypsine), ou lextrmit carboxyle (caboxypeptidases A et B). Lamylase hydrolyse lamidon en maltose, en maltotriose et en dextrines. Lactivit de la lipase est plus complexe que celle des protases et de lamylase. Cette complexit explique pourquoi la lipase a une demi-vie relativement courte par rapport aux autres enzymes digestives. De fait, dans linsuffisance pancratique exocrine, il arrive frquemment que seule la maldigestion des graisses soit vidente. Parmi ces enzymes, la lipase a le pH optimal le plus lev (pH > 8), elle est la plus susceptible dtre inactive bas pH, et un cofacteur appel colipase est ncessaire pour que son activit soit optimale. La
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lipase agit linterface huile-eau des gouttelettes de graisses. Son activit rsulte de lmulsification du bol alimentaire effectu par le mouvement de brassage de lestomac et par laction des acides biliaires. Ensuite, les sels biliaires solubilisent les graisses en les incorporant dans des micelles. La colipase se fixe la lipase et la stabilise, empchant quelle soit inhibe et dplace de linterface huile-eau par les sels biliaires. La perturbation de lun ou lautre de ces processus nuit laction de la lipase sur les graisses. 2.2 Scrtion de bicarbonate Les cellules des canaux et les cellules centro-acineuses scrtent environ 1 2 litres de suc pancratique par jour. Ce suc isotonique a un pH variant entre 8 et 9. La concentration des anions, le Cl- et le HCO3-, dpasse 150 mEq/L (figure 4). dbit maximum, comme aprs un repas, la scrtion de HCO3est plus importante que celle de Cl-, et linverse se produit lorsque le dbit est lent. Cette modification du rapport HCO3-/Cl- est due lchangeur chlore/ bicarbonate situ dans la membrane plasmique des canaux et dont lactivit est stimule par la scrtine, par lintermdiaire de lAMP cyclique. Le HCO3- est ncessaire pour neutraliser le chyme gastrique acide (pH < 2) son entre dans le duodnum et le porter un pH (> 6) optimal pour la digestion enzymatique. 2.3 Rgulation de la scrtion pancratique Il y a deux types de scrtion pancratique. Celle du premier type, ou scrtion basale, est ponctue toutes les 60 120 minutes de pousses de scrtion de bicarbonate et denzymes qui durent de 10 15 minutes. Le deuxime type est le stade postprandial, qui rsulte dune interaction complexe des mcanismes neuraux et hormonaux et se divise en trois phases. La phase cphalique se produit en rponse la vue, lodeur et au got des aliments et sa mdiation est assure par les nerfs vagues cholinergiques. La stimulation des fibres nerveuses cholinergiques a pour principal effet daugmenter la scrtion des enzymes par les cellules acineuses; elle exerce galement un effet potentialisateur secondaire sur la scrtion canalaire de HCO3- stimule par la scrtine. La phase gastrique se produit en rponse la distension de lestomac, qui affecte les rflexes neuraux vago-vagaux et stimule la libration de gastrine. Les rflexes vagaux ainsi que la gastrine stimulent la scrtion denzymes par le pancras et la scrtion dacide par les cellules paritales de lestomac. La phase intestinale, qui est amorce dans le duodnum, est responsable de limportante stimulation de la scrtion denzymes et de bicarbonate. La prsence des produits de la digestion des graisses et des protines dans le duodnum provoque la libration de CCK, qui stimule la scrtion denzymes par les cellules acineuses. Lorsque lacide gastrique abaisse le pH
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FIGURE 4. Scrtion par les cellules centro-acineuses et par les cellules des conduits biliaires extralobulaires du pancras. Les concentrations de chlorure ( droite) ont t tablies partir du liquide recueilli par microponction et les concentrations de bicarbonate ont t estimes en se fondant sur le fait que le liquide est isotonique. Ces donnes sont celles du pancras de chat, mais semblent similaires pour dautres espces. SOURCE : Adapt de Lightwood, R. et Reber, H.A. Micropuncture study of pancreatic secretion in the cat dans Gastroenterology, 1977; 72:61.
< 4,5 son arrive dans le duodnum, la scrtine est libre, ce qui stimule la scrtion de bicarbonate par les canaux pancratiques. La CCK, par la voie du calcium, et la scrtine, par la voie de lAMP cyclique, potentialisent leurs effets respectifs sur la scrtion denzymes et de bicarbonate. Le polypeptide intestinal vasoactif (VIP), comme la scrtine, agit par lintermdiaire de lAMP cyclique pour stimuler la scrtion de bicarbonate et il est prsent aux terminaisons du nerf vague do il est libr.
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Lorsque le chyme pntre plus en profondeur dans lintestin grle, un certain nombre dhormones sont libres; ces hormones sont capables dinhiber la scrtion pancratique tant basale que stimule, et constituent donc un mcanisme de rtroaction ngatif de la scrtion denzymes et de bicarbonate. Ces hormones ne sont pas seulement libres dans lintestin grle, mais galement dans lestomac et les cellules des lots de Langerhans, ce qui donne une indication de la complexit des voies de rtro-inhibition. Ces hormones comprennent le polypeptide pancratique (PP), le peptide YY, le glucagon, la somatostatine et dautres encore.
3. PREUVES DE LA FONCTION PANCRATIQUE

Il est facile de diagnostiquer une insuffisance pancratique en prsence de la triade clinique suivante : calcifications pancratiques, statorrhe et, plus rarement, diabte. Les calcifications pancratiques ainsi que dautres anomalies du pancras, y compris latrophie pancratique et la dilatation des canaux, peuvent tre diagnostiques par imagerie radiologique (clich sans prparation, chographie et tomodensitomtrie) ou par cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE). Ces examens radiologiques permettant de mettre en vidence les anomalies structurelles du pancras sont amplement suffisants pour diagnostiquer une affection pancratique, en particulier une pancratite chronique, ce qui rend les preuves fonctionnelles inutiles dans la grande majorit des cas. La statorrhe rsultant de la malabsorption des graisses prsente des caractristiques cliniques typiques (selles flottantes nausabondes, gouttelettes dhuile) et survient plus tt que la malabsorption des protines (azotorrhe) dans linsuffisance pancratique exocrine cause de la faible stabilit de la lipase. Nanmoins, la statorrhe et lazotorrhe ne se manifestent que lorsquau moins 90 % du pancras a t dtruit. Le diabte est moins frquent dans les maladies pancratiques tant donn que les lots sont remarquablement rsistants aux lsions durant linflammation. Toutefois, lorsquil y a diabte, son volution est plus labile tant donn que les cellules non bta, qui produisent les hormones antagonistes, le glucagon et la somatostatine, sont galement touches. Avec le temps, des preuves fonctionnelles du pancras ont t mises au point non seulement pour servir doutils diagnostiques, mais plus souvent doutils de recherche. Les preuves de la fonction pancratique se divisent en deux groupes principaux : les preuves directes (le tubage duodnal) et les preuves indirectes (tableau 1). 3.1 preuves directes par tubage Les preuves par tubage exigent la mise en place dun tube oro-duodnal au niveau de lampoule de Vater pour aspirer les scrtions pancratiques
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TABLEAU 1. Fonction du pancras exocrine preuves directes effractives par tubage Stimulation par la CCK/scrtine Repas de Lundh CPRE et aspiration pancratique preuves indirectes non effractives Graisses et azote dans les selles Trypsine et chymotrypsine dans les selles preuves respiratoires preuves de la fonction pancratique par voie orale (preuve au bentiromide et au pancrolauryl) Dosage dans le sang Trypsinogne Lipase Amylase pancratique
produites en rponse des stimulus, y compris un repas particulier (de Lundh) ou ladministration de scrtine, avec ou sans CCK, par voie intraveineuse. Ces preuves sont fondes sur le principe que paralllement laugmentation du dbit pancratique en rponse au stimulus, il y a une hausse progressive de la concentration de bicarbonate (> 80 mEq/L) et une diminution correspondante de la concentration de chlorure. Lorsque de la CCK est administre en mme temps, la scrtion de trypsine peut galement tre mesure. On estime que cette preuve de stimulation hormonale (scrtine-CCK) est lpreuve fonctionnelle pancratique la plus sensible (> 90 %). Le repas de Lundh, quoiquun peu moins sensible, est plus physiologique tant donn quil permet galement dvaluer la libration normale de CCK et de scrtine en rponse un repas contenant des protines, des graisses et des glucides. Toutefois, certains facteurs influent sur la prcision de lpreuve de Lundh, y compris les affections de la muqueuse de lintestin grle, la vitesse de la vidange gastrique et une interruption du segment gastroduodnal dorigine chirurgicale. Les deux preuves ne sont pas souvent utilises cause de leurs inconvnients, y compris lintubation pnible et prolonge (2 3 heures), ainsi que la difficult placer le tube avec prcision. Par consquent, elles ne sont pas trs rpandues. La canulation du canal de Wirsung par la cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) a t combine avec la stimulation directe du pancras. Cette technique permet de mesurer le suc pancratique pur non contamin par les scrtions intestinales ou biliaires; malheureusement, elle
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nest probablement pas plus sensible que les autres preuves pour diagnostiquer une affection pancratique. 3.2 preuves indirectes sans tubage Lpreuve indirecte type consiste dans le dosage des graisses fcales sur une priode de 72 heures. Le sujet suit un rgime de 100 g de graisses par jour, et les selles sont recueillies quotidiennement pendant trois jours. En prsence dune fonction pancratique normale, lexcrtion fcale quotidienne est infrieure 7 % de la quantit totale de graisses ingres, tandis quen cas dinsuffisance pancratique endocrine, lexcrtion est souvent suprieure 20 %. Seules quelques autres situations pourraient provoquer un tel degr de malabsorption des graisses, comme une atteinte trs tendue de la muqueuse de lintestin grle et un syndrome de lintestin court. Les principaux inconvnients du dosage des graisses fcales sont le manque de spcificit et ceux relis au dsagrment de la collecte et de lanalyse des chantillons. Les dosages de lazote et de la chymotrypsine dans les selles ne se sont pas rvls suprieurs au dosage des graisses fcales. Il existe des preuves moins dplaisantes de dpistage de la statorrhe (p. ex. la dtermination des concentrations doxalate urinaire, les tests dassimilation de la trioline marque au 14C et de lacide olique marqu au 3H, les tests de lhaleine pour la dtection de lacide palmitique ou du tripalmitate) qui sont prometteuses mais gnralement mal acceptes. Aprs une provocation avec de la farine de riz, lhydrogne respiratoire est ngligeable chez le sujet normal, mais augmente de faon marque chez linsuffisant pancratique; toutefois, chez ce dernier, lhydrogne respiratoire diminuera si des enzymes pancratiques sont administres avec de la farine de riz. Il existe deux preuves de la fonction pancratique administres par voie orale : lpreuve au bentiromide et lpreuve au pancrolauryl. Lpreuve au bentiromide est une preuve urinaire qui mesure indirectement la scrtion pancratique de chymotrypsine. Le bentiromide (acide N-benzoyl-L-tyrosylp-aminobenzoque) est administr par voie orale et hydrolys par la chymotrypsine, ce qui libre lacide p-aminobenzoque (PABA). Ce dernier est absorb par la muqueuse intestinale, conjugu dans le foie et excrt dans les urines. Cinquante pour cent du PABA ingr devrait tre rcupr dans les urines aprs une collecte de six heures chez un sujet en bonne sant; une proportion infrieure indique une insuffisance pancratique exocrine. Les atteintes de la muqueuse intestinale, du foie et des reins ont videmment un effet dfavorable sur la prcision de lpreuve au bentiromide. La mesure de la concentration plasmatique de PABA pourrait contourner ce problme. De nombreux mdicaments peuvent galement faire obstacle la mesure du PABA libre urinaire, y compris lactaminophne, les sulfamides et les diurtiques thiazidiques.
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Lpreuve au pancrolauryl laide du dilaurate de fluorescine a t value fond en Europe. Elle permet de dceler seulement linsuffisance pancratique grave et elle est rarement utilise. La pancratite chronique peut donner lieu une preuve de Schilling anormale, mais cause rarement une carence en vitamine B12. La vitamine B12 se fixe sur le facteur R prsent dans la salive, ce qui lui confre la stabilit au pH de lacide gastrique. Les enzymes pancratiques librent le facteur R de la vitamine B12 qui se fixe alors au facteur intrinsque; le complexe ainsi form est ensuite absorb au niveau de lilon terminal. 3.3 Diverses preuves Il peut parfois savrer difficile de distinguer le carcinome du pancras de la pancratite chronique; de nombreuses preuves ont t dcrites pour faciliter le diagnostic mais aucune dentre elles na une valeur prouve. Le dosage de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) dans le srum ou partir du suc pancratique pur obtenu la cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) ne sest pas rvl utile. Par ailleurs, la signification de lantigne oncoftal pancratique sest rvle douteuse. Lactivit de lenzyme galactosyl transfrase II srique a rcemment t reconnue comme un indicateur passablement spcifique du cancer du pancras chez certains patients. Cette analyse complexe ne semble pas convenir un usage rpandu. Le trypsinogne, proenzyme protolytique, est produit exclusivement dans le pancras. Cette enzyme peut tre dcele par radio-immunodosage. Elle augmente pendant une crise de pancratite et en prsence dinsuffisance rnale, mais diminue dans les cas dinsuffisance pancratique grave, de fibrose kystique et de diabte insulinodpendant sans insuffisance exocrine. Les taux de trypsinogne diminuent avec lge chez les personnes atteintes de fibrose kystique si le pancras en est atteint. Ils sont peu levs chez environ 60 % des patients atteints dinsuffisance pancratique. Ces patients peuvent avoir des taux levs ou normaux en prsence dinflammation. Ce fait, en plus des taux peu levs dans les cas de diabte non insulino-dpendant, met en doute lutilit de cette preuve pour diagnostiquer linsuffisance pancratique. Par contre, elle peut tre utile pour valuer une statorrhe dorigine non pancratique. 3.4 preuves de confirmation dune pancratite volutive En cas dhyperamylasmie, il importe dexclure latteinte de nombreux organes autres que le pancras (tableau 2). Lamylase est produite et libre par divers tissus incluant les glandes salivaires, lintestin grle et les voies urognitales. Le srum normal contient trois types disoamylases comme le rvle la focalisation isolectrique. Le pancras scrte une amylase un point isolectrique de 7,0, laquelle constitue 33 % de lamylase srique totale. La parotide scrte plusieurs isoamylases dont les
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TABLEAU 2. Affections associes avec lhyperamylasmie Amylase pancratique (Pancratite pancratique / carcinome / trauma, y compris les complications chirurgicales et post-CPRE de la pancratite) Intra-abdominales Mdicaments Acidoctose diabtique Amylase salivaire Noplasmes malins Affections pulmonaires / pneumonie / tuberculose / carcinome Acidoctose diabtique / rupture de grossesse extra-utrine / kyste ovarien Affections mixtes ou inconnues Insuffisance rnale Brlures thermiques Macroamylasmie
points isolectriques se situent entre 6,4 et 6,0. Llectrophorse sur gel de polyacrylamide permet de sparer cinq isoamylases, selon la mobilit de llectrode. Les amylases issues des trompes de Fallope, des larmes, du mucus et de la sueur ont la mme mobilit que lamylase salivaire. Toutes les amylases ont un poids molculaire similaire et la mme composition aminoacide, mais elles diffrent quant leur glycosylation ou leur dsamination. Lamylase est filtre travers la membrane glomrulaire et rabsorbe dans le tubule proximal. Chez les sujets en bonne sant, la clairance de lamylase correspond celle de la cratinine. Pendant la pancratite aigu, la clairance de lamylase augmente, contrairement celle de la cratinine. Alors quon croyait par le pass que ce rapport entre la clairance de lamylase et la clairance de la cratinine tait particulire la pancratite aigu, lhyperamylasmie se retrouve dans dautres affections (comme lacidoctose diabtique, les brlures, linsuffisance rnale et lulcre duodnal perfor). loccasion, lamylase srique peut augmenter sensiblement en labsence daffections du pancras ou des glandes salivaires, tandis que lamylase urinaire est normale. Il faut alors souponner une atteinte rnale ou une macroamylasmie. Dans le cas dune macroamylasmie, lamylase normale du srum est lie une immunoglobuline A (IgA), formant un complexe qui est trop volumineux pour tre filtr par le glomrule. Les personnes atteintes ont un taux lev damylase srique et un taux dexcrtion urinaire de faible normal. Les mdecins se trouvent souvent devant un patient atteint dhyperamylasmie, qui ne prsente pas daffection manifeste des glandes salivaires ni de problmes abdominaux particuliers. En gnral, le taux damylase pendant
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une pancratite est jusqu 3 fois plus lev que la limite suprieure de la normale, et revient la normale en 2 10 jours. Si lamylase continue dtre leve en labsence de complications pancratiques, dautres causes (comme une tumeur maligne ou une macroamylasmie) devraient tre souponnes. Une lvation ou une chute rapides de lamylase srique chez un patient ayant des douleurs abdominales peut indiquer le passage dun calcul dans lampoule de Vater. Lamylase srique reste habituellement leve pendant plusieurs jours lorsque la lithiase biliaire est complique par une pancratite. Une hyperamylasmie marque a t observe dans les cas de tumeurs et de kystes ovariens accompagns de mtastases, ainsi que dans les cas de rupture dune grossesse extra-utrine. Lanalyse de lisoamylase rvle que lamylase a la mme mobilit lectrophortique que lisoenzyme de type salivaire. La macroamylase consiste principalement en amylase salivaire lie des globulines, et les molcules ainsi formes sont trop volumineuses pour tre filtres par le glomrule. Les sujets ont donc un taux lev damylase srique, un faible taux damylase urinaire et le rapport entre la clairance de lamylase et celle de la cratinine est faible. Alors que les taux damylase dans le srum et lurine servent habituellement diagnostiquer la pancratite aigu, les taux de lipase peuvent tre plus spcifiques et plus sensibles que ceux de lamylase srique totale. Le dosage de la lipase est aussi prcis que celui de lisoamylase pancratique, et il remplacera ventuellement le dosage de lamylase. Effectuer les deux dosages noffre aucun avantage. Les dosages damylase et de lipase sont facilement ralisables en clinique, alors que les radio-immunodosages demeurent au stade exprimental pour les autres enzymes pancratiques telles que la trypsine, la chymotrypsine et llastase. Leur rle dans le diagnostic dune affection pancratique reste dterminer. Une preuve urinaire du trypsinogne-2 rcemment mise au point, qui peut tre effectue laide dune bandelette ractive, semble assez prometteuse pour le dpistage des patients atteints de pancratite aigu. Elle a une sensibilit de 94 % et une spcificit de 95 % comparativement au dosage de lamylase srique dont la sensibilit est de 85 % et la spcificit, de 91 %. Un rsultat ngatif exclut la pancratite aigu avec une forte probabilit. Un rsultat positif indique gnralement quil faut procder dautres examens sur le patient.
4. PANCRATITE
4.1 tiologie et pathogense Linflammation du pancras est un problme courant en Amrique du Nord, les calculs biliaires et lalcool en tant les principales causes (tableau 3). La
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TABLEAU 3. Causes de la pancratite aigu Alcoolisme Calculs biliaires Origine chirurgicale (pontage coronarien) Origine traumatique Traumatisme abdominal Traumatisme iatrogne peropratoire, post-CPRE, diagnostique ou thrapeutique Ulcre duodnal perforant Origine mtabolique Hyperlipoprotinmie, surtout de types I, IV et V Hypercalcmie Insuffisance rnale Statose aigu de la grossesse Infections virales Oreillons VIH (sida) Varicelle Hpatite virale CMV Virus Epstein-Barr Parasitoses Ascaridiase Mdicaments Diurtiques (p. ex. thiazides, furosmide) Ttracyclines Sulfamides strognes Azathioprine et 6-mp (6-mercaptopurine) Pentamidine Acide valproque Salicylates Strodes Toxines Alcool thylique Alcool mthylique Venin de scorpion Insecticides organophosphors Amanitatoxine (toxine de certains champignons) Origines diverses Hrdit Entrite rgionale Collagnose avec vasculite Lupus rythmateux aigu dissmin (LED)
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TABLEAU 3. Causes de la pancratite aigu (suite) Polyartrite Purpura thrombocytopnique thrombotique Diverticules duodnaux Origine indtermine
pancratite se manifeste habituellement par des douleurs abdominales qui peuvent disparatre sans laisser de squelles ou voluer vers un tat plus grave pouvant mme conduire au dcs. Quand le pancras est continuellement ls, comme cest le cas avec labsorption dalcool, un tat chronique sinstalle et provoque lobstruction canalaire et la fibrose de la glande, causant une insuffisance pancratique et des douleurs chroniques. Mme une seule crise de pancratite la suite de consommation excessive dalcool peut entraner des squelles au niveau du pancras. La pancratite rsulte dun processus dautodigestion. Lextravasation des enzymes digestives pancratiques, de substances vasoactives et dautres substances toxiques dans les rgions avoisinantes du pancras provoque une irritation chimique gnralise dont le rsultat peut aller de ldme simple la ncrose et une hmorragie graves. Les complications srieuses comprennent lhypovolmie et lhypotension. La trypsine et la chymotrypsine sont les enzymes qui dclenchent la libration et lactivation des autres proenzymes, comme la prolastase, la procollagnase et les phospholipases. La trypsine lse les cellules endothliales et les mastocytes, entranant la libration de lhistamine. Cette dernire substance joue un rle important dans les mcanismes de linflammation et favorise la permabilit vasculaire, ce qui entrane de ldme, des hmorragies et lactivation du systme kallikrine qui, en retour, produit des kinines ou peptides vasoactifs. Les kinines seraient responsables de la douleur et dune rponse inflammatoire plus forte. Les autres enzymes libres dtruisent la matrice de soutien de la glande et de la membrane plasmatique de la cellule acineuse, do une plus grande libration denzymes digestives causant davantage de lsions. La lysolcithine, qui est libre par laction de la phospholipase sur la lcithine (un phospholipide biliaire) a galement t incrimine dans la lsion pancratique, cause de ses proprits hmolytiques et cytotoxiques. Lorsque le pancras demeure viable en prsence dinflammation, on parle de pancratite interstitielle; jusqu 80 % des cas se rangent dans cette catgorie. Dans les autres cas, on observe une importante ncrose pancratique due la perturbation de la microcirculation, la destruction du parenchyme pancratique et une ncrose pripancratique. Bien que ces enzymes provoquent une atteinte pancratique, le
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mcanisme dclenchant nest pas bien connu. Dans les cas des calculs biliaires, les principales thories sont 1) le reflux de la bile dans le canal pancratique, 2) le reflux du contenu duodnal dans le canal pancratique et 3) lobstruction distale du canal pancratique; et comme la scrtion pancratique continue, la pression augmente dans le canal et il sensuit une pancratite. Bien que lalcool soit considr comme une cause majeure de la pancratite aigu, il nest pas prouv quun excs occasionnel dalcool puisse conduire une crise aigu. Il semble que lingestion chronique puisse produire une lsion et une sensibilisation chroniques pouvant provoquer des douleurs intenses mme si les quantits dalcool sont petites. Lalcool peut causer une lsion directe aux cellules acineuses de la mme faon quil porte atteinte aux cellules hpatiques. Lhyperlipoprotinmie de types I, IV et V est associe avec la majorit des cas de pancratite lis aux lipides. Lincidence de ce type de pancratite varie entre 15 % et 40 %. On a suggr que lhyperlipidmie pouvait tre la cause de la pancratite; toutefois, les donnes rcentes semblent indiquer quune augmentation lgre modre des triglycrides sriques est probablement un piphnomne de la pancratite plutt quun facteur causal primaire. Lhypercalcmie et lhyperparathyrodie peuvent aussi causer une pancratite. Bien quil ait dj t dmontr que lincidence de la pancratite chez les patients atteints dhyperparathyrodie varie entre 7 % et 19 %, des observations rcentes suggrent quelle serait plus prs de 1,5 %. Cette discordance peut sexpliquer par la diffrence entre le degr ou la dure de lhyperparathyrodie et le traitement prcoce de lhypercalcmie. Les autres causes de pancratite sont numres dans le tableau 3. 4.2 Pancratite aigu
4.2.1 MANIFESTATIONS CLINIQUES Les manifestations cliniques de la pancratite aigu vont de la maladie bnigne spontanment rsolutive la maladie fulminante mortelle. Jusqu 80 % des patients guriront sans histoire; les autres auront des complications graves et un taux lev de mortalit. Des valuations objectives tels les critres de Ranson (tableau 4) montrent une bonne corrlation entre le risque de complications majeures et les dcs. Le taux de mortalit global de la pancratite aigu se situe entre 7 % et 20 %. Le taux de mortalit correspond bien certaines complications de la maladie telles que le choc et lhmorragie. 4.2.2 SYMPTMES La pancratite aigu provoque une douleur intense et persistante dcrite comme un coup de poignard ; elle survient brusquement et atteint rapidement
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TABLEAU 4. Facteurs pronostiques dfavorables dans la pancratite aigu (critres de Ranson, 1978, modifis par Hollander et coll., 1983) Premires 24 heures ge 55 ans Leucocytose 16 000 Hyperglycmie, glucose srique LDH 350 units/L
200 mg/dL
Aprs 24 heures Diminution de lhmatocrite de plus de 10 % Hypocalcmie ( 2,0 mmol/L) Hypoxmie pO2 60 mmHg Hypovolmie Dficit en bases 4,0 mmol/L Amylase > 1 000
son paroxysme. Elle se situe habituellement dans la rgion pigastrique et peut irradier directement dans le dos. Elle sattnue en position penche vers lavant et saccompagne souvent de nauses et de vomissements. Selon le sige de linflammation, la douleur se situe dans le quadrant suprieur gauche ou le quadrant suprieur droit. Si la pancratite est grave, elle peut provoquer ltat de choc et mme la mort. Souvent, la douleur est de nature dyspeptique et peut tre accentue par la prise de nourriture. Cela sexplique en partie par le fait que lingestion daliments stimule la scrtion. En gnral, la douleur dure trois ou quatre jours. La pancratite grave peut entraner une insuffisance circulatoire priphrique (choc), et le taux de mortalit sapproche alors de 60 %. Les nauses et les vomissements rcurrents peuvent tre dus un mcanisme rflexe secondaire la douleur et surviennent dans plus de 90 % des cas. Parmi les autres causes associes, on observe la pseudo-obstruction secondaire un ilus et la distension ou lobstruction intestinale secondaire une masse pancratique ou un pseudokyste. Comme le canal choldoque traverse la tte du pancras avant de parvenir au duodnum, un ictre souvent transitoire peut se manifester.
4.2.3 SIGNES Selon la gravit de la pancratite, le patient peut sembler tre en dtresse ou en tat de choc. Lictre peut tre caus par ldme de la tte du pancras ou par lobstruction due un calcul. La tachycardie pourrait tre secondaire la douleur, la dpltion volumique ou au processus inflammatoire. Une temprature subfbrile pourrait rsulter de linflammation du pancras ou dune complication, telle la formation dabcs.
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Lexamen abdominal peut rvler une sensibilit pigastrique et abdominale la palpation accompagne dune dfense musculaire ou de rigidit. La coloration bleute des flancs (signe de Grey Turner) ou de la rgion priombilicale (signe de Cullen) indique un panchement sanguin provenant de la pancratite hmorragique dans les plans fasciaux. Ces signes ne sont pas spcifiques et peuvent survenir dans tous les cas dhmorragie rtropritonale. Des nodules douloureux rouges simulant lrythme noueux peuvent apparatre aux extrmits et sont attribuables aux lipases circulantes.
4.2.4 COMPLICATIONS Comme les symptmes et les signes de la pancratite aigu peuvent simuler ceux des troubles intra-abdominaux que la chirurgie peut corriger, le diagnostic de la pancratite aigu est souvent un diagnostic dexclusion. Les autres maladies quil faut prendre en considration sont lulcre gastro-duodnal perfor, la thrombose msentrique, locclusion intestinale, lanvrisme dissquant, la pritonite, la cholcystite aigu et lappendicite. Llaboration du diagnostic est complexe puisque lhyperamylasmie peut survenir dans des affections autres que linflammation pancratique telles que la grossesse extra-utrine, la parotidite, le cancer du poumon, lulcre pntrant postrieur, la rupture dun anvrisme de laorte et lorsquil y a prise dopiacs. Bien quune amylasmie suprieure 1 000 units ait t signale surtout dans les cas ncessitant une intervention chirurgicale (p. ex. une maladie des voies biliaires), cette distinction nest pas absolue. Les atteintes locales comprennent le phlegmon (18 %), le pseudokyste pancratique (10 %), labcs pancratique (3 %) et la thrombose du systme porte central. Le phlegmon se caractrise par de ldme, de linflammation et de la ncrose, sans structure dfinie contrairement un abcs. Un phlegmon est caus par une inflammation intrapancratique aigu associe une statoncrose, une ncrose du parenchyme pancratique et une ncrose pripancratique. Cela survient la suite de lagression ischmique cause par une diminution de lirrigation sanguine des tissus et par la libration denzymes digestives. Si cette lsion nest pas limine, linflammation saccrot et se manifeste par une accentuation de la douleur, de la fivre et une sensibilit abdominale. Dans les cas graves, il peut y avoir infection secondaire, un processus appel ncrose infecte du pancras qui survient au cours des deux premires semaines de la maladie et o le taux de mortalit est lev. Ce diagnostic peut tre document par TDM et par aspiration percutane de la rgion suivie danalyses bactriennes et des cultures appropries. Dans 3 % des cas de pancratite aigu, il apparat un abcs, habituellement plusieurs semaines aprs le dbut de la maladie. Un abcs est une collection bien dfinie de pus qui peut se dvelopper mme aprs la disparition dune inflammation aigu pancratique.
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TABLEAU 5. Complications gnrales de la pancratite------------------------------------------Mtaboliques Hypocalcmie, hyperglycmie, hypertriglycridmie, acidose Respiratoires Hypoxmie, atlectasie, panchement, pneumonite Syndrome respiratoire aigu svre (SRAS) Rnales Thrombose rnale artrielle ou veineuse Insuffisance rnale Circulatoires Arythmies Hypovolmie et choc; infarctus du myocarde panchement pricardique, thrombose vasculaire Digestives Ilus Hmorragie digestive cause par un ulcre de stress; varices gastriques (conscutives une thrombose de la veine splnique) Obstruction gastro-intestinale Hpatobiliaires Ictre Thrombose de la veine porte Neurologiques Psychose ou encphalopathie (confusion, dlire et coma) Embolies crbrales Ccit (rtinopathie angiopathique avec hmorragie) Hmatologiques Anmie Coagulopathie intravasculaire dissmine Leucocytose Dermatologiques Ncrose douloureuse des graisses sous-cutanes
Un pseudokyste se forme la suite de la ncrose pancratique et de lextravasation des scrtions pancratiques stimules dans les canaux pancratiques. Il contient du sang et des dbris tissulaires. Le liquide se fige et devient encapsul par une raction inflammatoire et de la fibrose. Les patients prouvent habituellement de la douleur et prsentent une hyperamylasmie, mais ils peuvent aussi tre asymptomatiques. Une masse abdominale peut aussi tre perceptible et provoquer des symptmes de compression.
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Les complications gnralises de la pancratite aigu sont nombreuses (tableau 5) et correspondent bien la gravit du processus inflammatoire. Elles peuvent se manifester par un tat de choc (collapsus circulatoire conscutif la rtention de fluide rtropritonal ou une hmorragie), une insuffisance rnale, une insuffisance respiratoire et des troubles mtaboliques graves. Bien quune pancratite aigu puisse tre bnigne et gurir spontanment, jusqu 25 % des crises aigus sont associes avec une pancratite grave, et la mortalit atteint presque 10 %. La majorit des dcs surviennent au cours de la premire semaine dhospitalisation et sont causs par des complications locales et gnralises comprenant la septicmie et linsuffisance respiratoire. Selon la plupart des tudes cliniques ralises chez les adultes, linfection du pancras est la cause la plus frquente de dcs, reprsentant de 70 % 80 % des dcs.
4.2.5 VALUATION DIAGNOSTIQUE Le diagnostic de la pancratite aigu est bas sur les observations cliniques et sur laugmentation des taux sriques de lamylase et de la lipase. Lhyperamylasmie dans la pancratite aigu est de courte dure. Lamylase est rapidement limine par les tubules rnaux et peut revenir la normale dans les 24 heures aprs son apparition. Le rapport entre la clairance de lamylase et celle de la cratinine tait utilis auparavant pour le diagnostic de la pancratite, mais il lest rarement de nos jours. Les taux de lipase semblent offrir une sensibilit et une spcificit suprieures pour le diagnostic de la pancratite aigu et peuvent demeurer levs plusieurs jours aprs lapparition de la douleur. Les preuves immunologiques de dtermination du trypsinogne ou de limmunolipase sont exprimentales et ne donnent pas plus dinformation que la mesure de la lipase srique. 4.2.6 VALUATION RADIOLOGIQUE Les clichs simples de labdomen sont trs utiles; ils peuvent rvler des calcifications du pancras, indiquant une affection chronique, ou encore des calculs biliaires (sil y a calcification). La prsence dair libre voque une perforation alors que la prsence de lempreinte de pouce dans la paroi intestinale peut indiquer une ischmie msentrique. Un ilus localis de lestomac, du duodnum ou du jjunum proximal (organes adjacents au pancras) suggre fortement une inflammation pancratique. De mme, quand le clon transverse est aussi atteint, on peut y observer de lair, mais pas dans le clon descendant (signe de sparation du clon). La radiographie du thorax peut indiquer une atlectasie ou un panchement, touchant plus souvent le lobe infrieur gauche. Bien que les valuations cliniques, biochimiques et radiologiques (clichs
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simples) soient suffisantes pour poser un diagnostic de pancratite, lchographie et la tomodensitomtrie (TDM) sont essentielles et permettent de confirmer le diagnostic, de fournir une valuation prcoce de lvolution de la maladie et de dceler les complications, comme le phlegmon et la formation dun pseudokyste ou dun abcs. Un pseudokyste ou un abcs peuvent galement tre drains par sonde percutane sous contrle chographique ou tomodensitomtrique. Lobservation la plus courante faite lchographie ou la TDM chez les patients atteints de pancratite aigu est lhypertrophie glandulaire diffuse. Lchographie rvle une diminution du pouvoir chogne de lorgane; la TDM rvle une attnuation moindre provenant de ldme des tissus. Souvent, un produit de contraste administr par voie intraveineuse peut permettre de discerner un rehaussement uniforme du parenchyme pancratique. Un examen normal nexclut pas la prsence dune affection aigu. La TDM peut tre normale jusque dans 30 % des cas de pancratite aigu non complique; il sagit habituellement dune forme bnigne de pancratite. En prsence dun calcul ou dune obstruction de la partie distale du choldoque, on peut observer une dilatation du choldoque et des voies biliaires intra-hpatiques. La CPRE comporte la visualisation, la canulation de lampoule de Vater et ensuite linjection dun produit de contraste dans le canal pancratique et larbre biliaire. Cet examen est habituellement contre-indiqu pendant la phase aigu, sauf si la pancratite est cause par un calcul enclav dans le choldoque. Dans ce cas, une sphinctrotomie et lexcision du calcul peuvent tre pratiques : cette intervention, effectue dans les 24 heures qui suivent ladmission lhpital, peut entraner une rduction notable de la morbidit et de la mortalit.
4.2.7 TRAITEMENT Les objectifs du traitement de la pancratite aigu sont les suivants : 1) la stabilisation hmodynamique, 2) le soulagement de la douleur, 3) larrt de lvolution des lsions et 4) le traitement des complications locales et gnralises. Jusqu maintenant, il nexiste pas de traitements mdicaux spcifiques permettant dattnuer ou de gurir linflammation du pancras. Cest pourquoi les interventions thrapeutiques visent les complications de la maladie. Une fois le diagnostic tabli avec certitude, il faut rtablir la volmie et surveiller de prs les taux dlectrolytes, de calcium, de magnsium et de glucose dans le sang. Selon la gravit de la crise, la mise en place dune sonde urinaire demeure et ltroite surveillance du dbit urinaire peuvent savrer ncessaires. Des analgsiques tels que la mpridine devraient tre rgulirement administrs pendant les premiers jours de la crise. Ils peuvent soulager la douleur, diminuer lapprhension du patient et amliorer sa respiration,
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vitant ainsi des complications respiratoires comme latlectasie. Le risque daccoutumance aux narcotiques est minime durant les premiers jours, et la plupart des patients seront rtablis dans les 72 heures. On doit cesser lalimentation par voie orale, et laspiration gastrique par voie nasale est maintenue si laffection est grave et complique par des vomissements ou un ilus. Les cas bnins peuvent tre traits sans recours laspiration sils ne prsentent que des symptmes lgers. Laspiration gastrique par voie nasale se justifie empiriquement pour mettre le pancras au repos en liminant les sucs gastriques acides, freinant ainsi la libration de scrtine et diminuant la stimulation pancratique. Cependant, il ny a pas de preuve lappui de cette affirmation. De mme, ladministration de mdicaments qui suppriment lacide comme la cimtidine na pas produit deffet bnfique dans le traitement de la pancratite aigu. Lemploi dinhibiteurs enzymatiques, tels que linhibiteur trypsique du soja, de mme que lemploi de prostaglandines et de corticostrodes pour limiter les dommages du pancras sont sujets controverse. Ladministration systmatique dantibiotiques nempche pas une pancratite bnigne ou modre de progresser. Cependant, si une augmentation de la fivre et de la douleur abdominale fait souponner un abcs pancratique, lantibiothrapie simpose. Linsuffisance respiratoire peut survenir jusque dans 40 % des cas, habituellement chez les patients atteints de pancratite rcidivante ou grave. Dans ces cas, la saturation du sang artriel en oxygne devrait tre surveille et corrige. Il faut viter lhypervolmie. Lintubation et la ventilation peuvent savrer ncessaires. Le lavage pritonal a t recommand chez les sujets atteints daffections graves qui prsentent une hypovolmie ou une hypotension marques, ou chez ceux dont ltat continue se dtriorer malgr un traitement mdical appropri. Bien que cette technique rduise les complications rnales et circulatoires, elle ne semble pas modifier les complications locales. Lhyperalimentation intraveineuse est prconise chez les patients qui continuent tre souffrants et dont les symptmes sont aggravs aprs les repas. Si, durant une priode de six semaines ou plus, des complications surviennent, comme un abcs ou une aggravation du phlegmon, un dbridement chirurgical peut tre justifi mme sil sagit dune intervention de dernier recours. Plusieurs tudes ont montr que des rsultats aussi efficaces pouvaient tre obtenus par alimentation entrale. 4.3 Pancratite chronique La pancratite chronique est dfinie comme une inflammation continue caractrise par des changements morphologiques irrversibles, dont la
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fibrose, la destruction des canaux pancratiques, la calcification et latrophie cellulaire. Lalcool est le principal facteur tiologique responsable denviron 75 % des cas de pancratite chronique. Il est rare quune pancratite rcidivante relie la lithiase biliaire dgnre en pancratite chronique. Les autres causes sont le diabte, la malnutrition protinocalorique, la pancratite hrditaire, la fibrose kystique et la pancratite idiopathique. Selon des observations rcentes, il est possible que certains patients atteints de pancratite chronique aient une mutation dans le gne CFTR (voir la Section 8) qui les prdisposerait cette complication. Cela expliquerait certains des cas de pancratite idiopathique ou familiale. On prsume que lalcool cause une atteinte pancratique par la formation, dans les canaux, de bouchons protiques secondaires une augmentation de la prcipitation et de la concentration des protines, avec ou sans calcification. Ces bouchons provoquent une obstruction et une destruction pancratique cause par lautodigestion. Dans les pays industrialiss, la pancratite chronique survient aprs une longue priode (de 6 17 ans) de consommation dalcool, de lordre de 150 170 g par jour. On sait que la pancratite thylique peut se produire avec une consommation dalcool beaucoup moins leve (aussi peu que 50 g par jour). Lge moyen des patients, surtout des hommes, lapparition de la maladie est denviron 32 ans. En dpit dune consommation leve dalcool, peu dalcooliques souffrent de pancratite chronique, ce qui suggre que dautres facteurs viennent potentialiser les effets nocifs de lalcool, notamment une alimentation riche en protines et trs riche ou trs pauvre en lipides.
4.3.1 MANIFESTATIONS CLINIQUES La pancratite chronique est caractrise par une atteinte irrversible du pancras et, sur le plan clinique, par une douleur abdominale irrductible et une perte des fonctions exocrines et endocrines du pancras. La douleur sige dans la partie suprieure de labdomen et irradie dans les rgions souscostales et dans le dos. Les repas aggravent la douleur tandis que le jene lattnue. Lorsque la perte de la fonction pancratique exocrine dpasse 90 %, il en rsulte une mauvaise digestion et une malabsorption. Cela se manifeste par une diarrhe de type statorrhe (malabsorption des graisses) et un gonflement abdominal, une cratorrhe (malabsorption des protines) et par une perte de poids progressive. Les patients prsentent souvent une perte de tissu adipeux qui se manifeste par des chairs pendantes , ce qui est dmontr plus objectivement par la mesure du pli cutan tricipital infrieur 8 mm chez les hommes et 12 mm chez les femmes. De plus, ces patients prsentent une fonte musculaire et de ldme indiquant une carence protique. Une carence
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FIGURE 5. Pseudokyste du pancras. chogramme transversal montrant une masse kystique cloisonne bien dfinie dans la queue du pancras. La masse touche et comprime la veine splnique.
latente en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) de mme que des carences en magnsium, en calcium et en acides gras essentiels peuvent se produire et sont intimement lies au dysfonctionnement de la digestion des graisses. Une insuffisance endocrine prenant la forme dun diabte sucr se manifeste en mme temps que linsuffisance exocrine ou quelques annes plus tard.
4.3.2 COMPLICATIONS
4.3.2.1 Pseudokyste pancratique Le pseudokyste pancratique est une collection localise de liquide qui saccumule lintrieur dune masse pancratique ou dans les espaces pripancratiques la suite dune pancratite aigu ou chronique (figure 5). Le pseudokyste est habituellement entour dune paroi fibreuse non pithliale et de tissu de granulation. Sa frquence varie de 10 % 50 % chez les patients souffrant dune pancratite grave. Si le pseudokyste est prsent depuis moins de six semaines, on dit quil est aigu, sil persiste plus longtemps, il est qualifi de chronique. Il peut tre asymptomatique ou se manifester par une exacerbation aigu de pancratite accompagne de douleurs abdominales, de nauses, de vomissements et de perte de poids. Les pseudokystes peuvent provoquer lobstruction des viscres abdominaux, se rompre dans les viscres ou la
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cavit abdominale, ou devenir hmorragiques ou infects. On a constat que 20 % des patients gurissent spontanment en six semaines. Les pseudokystes chroniques ou ceux de plus de 5 cm gurissent rarement deux-mmes. Les patients asymptomatiques qui ont un pseudokyste persistant devraient tre placs sous observation; une intervention devrait tre envisage si des symptmes se manifestent. Les pseudokystes peuvent tre drains avec succs en utilisant une sonde percutane sous contrle chographique ou tomodensitomtrique. La sonde peut devoir tre laisse en place pour une priode allant jusqu six semaines, ce qui est frquemment associ avec des infections. Le drainage chirurgical est parfois ncessaire lorsque le drainage percutan ne russit pas, ou en cas de complications des pseudokystes. Si le pseudokyste se situe dans la tte du pancras, il peut tre drain par CPRE. 4.3.2.2 Ascite pancratique Lascite pancratique provient dune fuite des sucs pancratiques dans la cavit pritonale par une fistule ou cause de la rupture dun pseudokyste. Elle prend de limportance graduellement et se traduit par des taux levs damylase, des douleurs abdominales et une perte de poids. Les rgions sensibles dadiponcrose sous-cutane sont dues aux taux levs de lipase pancratique circulante. 4.3.2.3 Obstruction du choldoque La compression du choldoque est une autre manifestation de la pancratite chronique, mais elle provoque rarement une obstruction importante. Puisque le choldoque distal traverse la tte du pancras, une inflammation de la glande accompagne ddme ou de fibrose peut le rendre plus troit. On a cru que le cancer du pancras tait plus rpandu chez les patients atteints de pancratite chronique, mais il semble maintenant que la frquence soit la mme que dans la population en gnral. Le cancer du pancras peut se prsenter comme une pancratite.
4.3.3 VALUATION DIAGNOSTIQUE ET RADIOLOGIQUE Le diagnostic de la pancratite chronique est simple lorsque la maladie est un stade avanc. La pancratite chronique est indique par des calcifications observes exclusivement dans le systme canalaire sur des clichs abdominaux sans prparation, par chographie ou par tomodensitomtrie. Jusqu 30 % des patients atteints de pancratite chronique prsentent ces signes radiologiques. Bien que lchographie puisse rvler une augmentation du volume pancratique, une dilatation canalaire ou des pseudokystes, ces observations seraient plus videntes la tomodensitomtrie (figure 6). Les anomalies canalaires associes avec la pancratite chronique peuvent aussi tre mises en vidence par
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FIGURE 6. Visualisation par tomodensitomtrie dun pseudokyste dans la queue du pancras.
CPRE. Dans une maladie bnigne modre, les signes peuvent tre subtils; laspect peut mme tre normal. Dans une maladie plus grave, les canaux sont rtrcis et dilats et les canalicules latraux sont stnoss et ectasiques. Lexamen peut rvler un canal de Wirsung tortueux contenant des calculs ou des bouchons protiques, ou une obstruction du canal choldoque (figure 7). Ces changements ne prsentent pas ncessairement un lien troit avec le degr dinsuffisance pancratique, do la ncessit des tudes de la fonction pancratique. Les seules preuves qui mesurent prcisment la fonction pancratique dans une pancratite chronique sont les preuves directes par tubage, lesquelles mesurent la rponse du pancras divers stimuli. La manifestation la plus courante est une baisse de la concentration de bicarbonate (< 50 mEq/L) et une diminution du volume des scrtions.
4.3.4 TRAITEMENT Les principaux objectifs du traitement de la pancratite chronique sont de
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FIGURE 7. CPRE montrant chez un patient atteint dune pancratite chronique une dilatation du canal pancratique (PD) et une infiltration des branches latrales dans la queue. Ce cas est compliqu par la prsence dun pseudokyste (PC).
soulager la douleur, de maintenir un tat nutritionnel adquat et dattnuer les symptmes associs avec la statorrhe tels que les douleurs abdominales, le gonflement et la diarrhe. Dans la pancratite chronique, le mcanisme de la douleur nest pas connu. Labstention dalcool peut diminuer la frquence et la gravit des crises douloureuses chez les patients atteints de pancratite alcoolique. Les repas copieux composs daliments riches en graisses devraient tre vits. Puisque la douleur atteint son paroxysme aprs labsorption de nourriture, des analgsiques devraient tre administrs avant les repas. Lusage continuel de narcotiques conduit souvent laccoutumance, ce qui vient compliquer le traitement de la douleur. Dimportantes quantits dextraits pancratiques peuvent rduire la frquence et la gravit de la douleur chez les patients qui ne prsentent pas une obstruction des canaux. Ces enzymes semblent supprimer la scrtion du pancras exocrine, mettant ainsi le pancras au repos et soulageant la douleur. Lhormonothrapie pancratique substitutive est administre aux repas et au coucher. Les sujets qui rpondent ce traitement
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sont plutt des femmes dge moyen atteintes de pancratite idiopathique de forme lgre ou modre. Ces sujets ont un dbit en bicarbonate qui tend dpasser 55 mEq/L et un taux normal dabsorption des graisses. Par contre, les patients atteints dune pancratite chronique plus grave dont le dbit maximal en bicarbonate est infrieur 50 mEq/L rpondent moins bien ce traitement. Chez les patients souffrant dune douleur irrductible et ne rpondant pas au traitement mdical, une intervention chirurgicale peut tre utile. Lorsque le canal pancratique de Wirsung prsente une dilatation et des zones obstrues, une pancratojjunostomie longitudinale (variante de lopration de Pustow) peut procurer un soulagement immdiat de la douleur. Lorsque le canal est troit, une rsection partielle du pancras peut matriser la douleur chez une certaine proportion de patients. Bien que lintervention chirurgicale procure un soulagement de la douleur chez certains patients, ses bienfaits long terme sont limits parce que la douleur est rcurrente dans la majorit des cas. Linsertion dune endoprothse dans le canal de Wirsung est une solution de rechange au drainage chirurgical. Bien que cette approche soit prometteuse, son bienfait long terme na pas t dmontr. Loctrotide, analogue de la somatostatine action prolonge, semble attnuer la douleur de la pancratite chronique. Il agit en supprimant la scrtion pancratique, mettant par consquent le pancras au repos. Le rle de ce mdicament demeure incertain. Ladministration denzymes pancratiques dlitage entrique fortes doses demeure le principal traitement de la statorrhe pour la majorit des patients atteints de pancratite idiopathique ou thylique. Cela amliore la digestion des graisses, augmente labsorption et permet une augmentation de poids mais ne corrige pas compltement la statorrhe. Lazotorrhe est plus facilement corrige que la statorrhe, car la trypsine est plus rsistante linactivation des acides que ne le sont les lipases. Le plus grand obstacle la correction de la statorrhe semble tre la destruction des enzymes dans lestomac, car elle empche la libration dune quantit insuffisante denzymes actives dans le duodnum. Les enzymes pancratiques de substitution proviennent de pancras de porc et contiennent un mlange de protases, de lipase et damylase ainsi que diverses enzymes normalement prsentes dans les scrtions pancratiques. Les diffrentes prparations varient selon limportance de lactivit de la lipase et la mthode de libration des enzymes (p. ex. les comprims, capsules ou microsphres entro-solubles). Le traitement par ces enzymes est permanent. Les enzymes pancratiques sont inactives un pH gal ou infrieur 4, cest pourquoi les prparations entro-solubles telles que Pancrease ou Cotazym peuvent tre appropries. Chez les patients qui ne rpondent pas bien au traitement, ladministration aux repas dun inhibiteur des rcepteurs H2 de lhistamine (cimtidine, ranitidine ou famotidine) ou
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TABLEAU 6. Causes de lchec du traitement mdicamenteux de remplacement Diagnostic erron (statorrhe non pancratique comme la sprue, la prolifration bactrienne) Manque de fidlit au traitement Administration du mdicament au mauvais moment (doit tre pris aux repas) Fluctuation dans la teneur enzymatique du mdicament de remplacement ou perte de puissance enzymatique (quantit inadquate denzymes) Inactivation des enzymes par les sucs gastriques ou par les rayons du soleil
dantiacides peut annuler leffet dfavorable de lacide sur les enzymes. Les causes de lchec de rponse un supplment enzymatique sont numres dans le tableau 6. Une hypersensibilit aux enzymes pancratiques a t signale chez les patients allergiques aux protines de porc. Lhyperuricosurie peut survenir chez les patients recevant de fortes doses dextraits pancratiques bien que cette relation ait t mise en doute dans des rapports rcents. Une relation existerait entre la concentration durates dans lurine et la gravit de la pancratite. Il semble que les enzymes pancratiques administres par voie orale puissent se lier lacide folique et ainsi en altrer labsorption, mais la signification clinique nest pas vidente. Les vitamines liposolubles telles que les vitamines A et E sont trs peu absorbes dans les cas de statorrhe comportant une perte de plus de 20 g de graisses par jour. La malabsorption de la vitamine D et du calcium est lorigine de lostopnie et de la ttanie. La vitamine K est galement mal absorbe, mais une manifestation hmorragique survient rarement. Jusqu 40 % des patients atteints de pancratite chronique souffrent de malabsorption de la vitamine B12, mme si la carence en vitamines B12 est rare. Cette malabsorption semble tre attribuable lchec du clivage du facteur R du complexe facteur intrinsque-vitamine B12, ce qui empche labsorption de la vitamine B12.
5. CANCER DU PANCRAS
Lincidence du cancer du pancras a augment de faon rgulire au cours des 25 dernires annes. Chez lhomme, il vient au quatrime rang des cancers mortels les plus courants, aprs les cancers du poumon, du clon et du rectum, et de la prostate. Chez la femme, il reprsente la cinquime cause de dcs, les cancers du sein, du clon et rectum, du poumon et de lutrus ou des ovaires tant plus frquents. Deux fois plus dhommes que de femmes souffrent du cancer du pancras, lincidence maximale survenant entre 50 et 80 ans.
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TABLEAU 7. Siges les plus frquents des mtastases du cancer du pancras Ganglions locaux Foie Pritoine Surrnales Poumons Reins Rate Os
TABLEAU 8. Causes prsumes du cancer du pancras Tabagisme Nitrosamines particulires au tabac Boissons alcoolises Frquent chez les consommateurs de whisky et de bire, des boissons qui peuvent contenir des nitrosamines en plus fortes concentrations que dautres boissons alcoolises Caf Consommation de plus de cinq tasses par jour Alimentation Forte consommation de graisses (totales et satures), alimentation plus riche en protines et plus pauvre en glucides totaux, comme les fruits et lgumes Apport nergtique total lev et apport en glucides totaux lev Obsit Diabte Exposition au DDT Anomalies gntiques
Le taux de survie global cinq ans est infrieur 3 %, et la plupart des patients qui ont un cancer du pancras dcdent dans les six mois suivant le diagnostic. Ce sombre pronostic sexplique par lincapacit de diagnostiquer le cancer un stade prcoce. lapparition des symptmes, la tumeur est dj trs avance et les mtastases ont souvent atteint les ganglions lymphatiques rgionaux ainsi que les organes adjacents et loigns (tableau 7). Ladnocarcinome des cellules des canaux est responsable de 90 % des tumeurs pancratiques. Environ 5 % des adnocarcinomes du pancras se dveloppent partir des cellules insulaires et le reste consiste en des cystadnocarcinomes, des carcinomes pidermodes et des carcinomes cellules gantes. Le plus souvent, les tumeurs se logent dans la tte du pancras, soit dans 70 % des cas, alors que 20 % sigent dans le corps et 10 %, dans la queue. La pancratite hrditaire semble augmenter de 40 fois le risque de
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cancer du pancras avant lge de 70 ans; le risque semble associ un mode de transmission paternel. Plusieurs agents tiologiques ont t proposs dans la pathogense du cancer du pancras (tableau 8) bien que la plupart des tudes naient pas donn des rsultats cohrents. Des tudes pidmiologiques ont bien tabli que le tabagisme pratiqu sur une longue priode tait un facteur de risque. On a propos comme agents responsables de la pathogense du carcinome deux nitrosamines particulires au tabac. Le rle du pancras dans le mtabolisme des carcinognes responsables du carcinome pancratique exocrine nest pas bien lucid. Un rgime riche en protines et en graisses semble stimuler la libration de la CCK du duodnum qui, en retour, peut causer lhypertrophie pancratique et prdisposerait au cancer, mais les preuves lappui de cette hypothse ne sont pas convaincantes. Les diabtiques courent un risque deux fois plus lev que la population gnrale de dvelopper un cancer du pancras. La raison nen est toutefois pas connue. Il ny a pas dindication permettant daffirmer que la pancratite chronique alcoolique prdispose au cancer. Une tude rcente a montr une augmentation de la frquence du cancer du pancras par un facteur de quatre cinq chez les personnes exposes au DDT (dichlorodiphnyltrichlorothane). Des tudes pidmiologiques ont suggr une frquence accrue du cancer du pancras chez les patients qui boivent de leau chlore, mais cela reste prouver. On a mis lhypothse que des anomalies gntiques telles que loncogne K-ras et les gnes suppresseurs de tumeurs p16, DPC4 et p53 intervenaient dans la pathogense du cancer du pancras. Les tentatives de se servir de la prsence de mutations dans ces gnes pour diagnostiquer des cancers du pancras occultes ont t mises en chec par une frquence leve de faux positifs. 5.1 Manifestations cliniques Les principaux symptmes du cancer du pancras sont la douleur, lictre et la perte de poids. La perte de poids rapide et progressive est probablement le symptme le plus courant du cancer du pancras et nest pas lie au sige ni ltendue de la tumeur. La plupart des patients, jusqu 90 %, ressentent de la douleur durant lvolution de la maladie. La douleur est souvent stable, sourde ou trbrante. Localise dans lpigastre, elle irradie dans le dos et sintensifie le soir. Selon le sige de la tumeur, la douleur peut irradier vers le quadrant suprieur droit ou gauche. Une douleur implacable est due une extension rtropritonale avec invasion du plexus nerveux autour du tronc cliaque. Chez prs de 30 % des patients, lictre peut tre le premier symptme, son incidence augmentant mesure que la maladie progresse. Il peut tre associ
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avec de la douleur et du prurit. Lictre est plus frquent lorsque la tte du pancras est atteinte, mais lobstruction ou lictre peuvent survenir lorsque le cancer stend au foie ou aux ganglions entourant le choldoque. Les autres symptmes non spcifiques sont le ballonnement, les nauses et les vomissements, la faiblesse, la fatigue et la diarrhe. 5.2 Signes Lobservation la plus courante dans les cas de cancer de la tte du pancras est lictre accompagn de sensibilit la palpation de labdomen et lhpatomgalie. Les signes les moins frquents sont une vsicule biliaire palpable (signe de Courvoisier), une masse abdominale et de ldme. La thrombophlbite survient dans moins de 10 % des cas. Lapparition de diabte chez un homme dge moyen ou avanc nayant pas dantcdents familiaux de diabte peut voquer un cancer du pancras, surtout en prsence de douleur abdominale ou de perte de poids. 5.3 valuation diagnostique Les preuves de laboratoire sont souvent normales ou non spcifiques. Les taux sriques de phosphatases alcalines et de bilirubine sont levs en prsence dobstruction des voies biliaires ou de mtastases hpatiques. Lamylase srique peut tre modrment leve, mais elle peut galement tre normale. Les analyses de la scrtion pancratique ne sont pas souvent utiles, car un chevauchement peut tre prsent dans les cas de pancratite chronique. Plusieurs marqueurs tumoraux ont t dcels dans le srum de patients atteints de cancer du pancras. CA 19-9 est le marqueur tumoral le plus tudi. Son importance et sa signification dans le traitement du cancer du pancras sont encore incertaines. Ce marqueur peut tre utile comme outil dappoint dans le diagnostic, le choix du traitement et le suivi postopratoire. Dautres marqueurs sriques comprennent lantigne oncoftal pancratique, l -ftoprotine (AFP), lantigne carcino-embryonnaire (CEA) et lantigne associ au cancer du pancras. Ces preuves ne sont pas spcifiques ni assez sensibles pour dpister le cancer. Des prlvements cytologiques peuvent tre obtenus, dune part au moyen de biopsies par aspiration percutane laiguille sous contrle chographique ou TDM et, dautre part, au moyen daspiration des scrtions pancratiques ou duodnales par CPRE. Une cytologie positive peut orienter davantage le traitement; par contre, une cytologie ngative ncarte pas la possibilit dun cancer du pancras. Lchographie est lexamen de choix pour dceler le cancer du pancras (figure 8). Son utilit dpend de lexprience de lexaminateur. Lexamen peut tre moins quoptimal en prsence dune augmentation des gaz intestinaux. Dans les cas de cancer du pancras, la sensibilit de lexamen est de 76 %
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FIGURE 8. Cancer de la tte du pancras. chogramme transversal montrant la confluence de la veine splnique et de la veine porte. Le corps et la queue du pancras sont normaux. La tte est dun plus gros volume et bulbeuse, et son aspect hypo-chogne sur limage indique une texture anormale.
94 % et sa spcificit, 96 %. Aprs avoir dcel la lsion, une biopsie dirige peut tre utile pour confirmer le diagnostic. En prsence dictre par obstruction, lchographie peut rvler des lsions hpatiques ou une obstruction des voies biliaires. Cette technique est simple et ne comporte pas dexposition aux radiations. La TDM sest rvle plus prcise et donne plus de renseignements que lchographie pour le diagnostic et la classification par stades des cancers du pancras (figure 9). Par contraste avec lchographie, les gaz intestinaux nentravent pas la visualisation du pancras avec cette technique. Malheureusement, celle-ci est limite dans sa capacit de dtecter de petites lsions prcoces et de petites mtastases dans les ganglions lymphatiques, le foie et le pritoine. La TDM en acquisition volumique (TDM AV), une nouvelle modalit diagnostique, peut produire des images prcises des principaux vaisseaux pancratiques (tronc cliaque, artres msentriques suprieures et leurs
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FIGURE 9. Tomodensitomtrie montrant un cancer dans la tte et le corps du pancras. La tumeur chevauche lartre msentrique suprieure vers larrire.
branches ainsi que veines msentriques suprieures et leurs tributaires). Cette technique permet de dceler les atteintes vasculaires avec une grande prcision et, par consquent, de prdire la possibilit de rsection de la tumeur et lenvahissement rtropritonal (figure 10). Une biopsie dirige de la lsion est galement possible. Lchoendoscopie en association avec une ponction par aspiration laiguille fine peut se rvler utile dans lvaluation de lsions pancratiques focales. Sa prcision globale dans la dtection des lsions parenchymateuses et latteinte des ganglions lymphatiques est de 84 % environ. Si le tableau clinique laisse souponner une lsion pancratique et que lchographie ou la TDM sont normales, une CPRE savre utile. Elle a lavantage de combiner la gastroduodnoscopie, la cholangiographie et la pancratographie. La papille de Vater peut aussi tre examine et des prlvements cytologiques peuvent tre obtenus. En prsence dobstruction, une tentative de drainage thrapeutique laide dendoprothses (stents) peut seffectuer. Langiographie nest plus utilise pour diagnostiquer le cancer du pancras; elle sert prsentement, chez les patients atteints dun cancer confirm, valuer la rsectabilit, grce la schmatisation de lanatomie vasculaire. De nouveaux outils diagnostiques, comme lchographie endoscopique,
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FIGURE 10. Adnocarcinome de la tte du pancras accompagn dun envahissement direct dans la veine msentrique suprieure. (clich gracieusement fourni par le Dr A. Hanbidge)
peuvent contribuer une meilleure slection des patients pouvant bnficier dune intervention chirurgicale curative. Limagerie par rsonance magntique noffre aucun avantage apparent par rapport la TDM. 5.4 Traitement Dans le cas des cancers localiss, lexrse seule, telle quune pancratectomie ou une pancrato-duodnectomie, offre la possibilit de survie long terme. Malheureusement, au moment de leur premire visite, de 75 % 80 % des patients prsentent une tumeur dont la rsection est impossible. Malgr une telle intervention, la maladie accuse un mauvais pronostic long terme avec un taux de survie de 3 % cinq ans. Les facteurs qui assombrissent le
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pronostic dans le cancer du pancras comprennent la prsence de tumeurs dans les ganglions lymphatiques, lenvahissement vasculaire, lencerclement du tronc cliaque ou de lartre msentrique suprieure par la tumeur, une tumeur dont la taille est suprieure 2,5 cm et une tumeur peu diffrencie sur le plan histologique. Lopration ne devrait tre effectue que dans les centres spcialiss o quelques chirurgiens spcialement forms sont responsables de cette intervention. Dans ces centres, la mortalit est de presque 6 % comparativement des taux pouvant atteindre 28 % dans les centres non spcialiss. Les taux de survie cinq ans rapports dans certaines tudes rcentes semblent encourageants. la suite dune pancratico-duodnectomie, jusqu 20 % des patients prouveront des complications, y compris un ralentissement de la vidange gastrique (20 %), une fistule pancratique (14 %), une infection de plaie (10 %), une fistule pancrato-jjunale, une infection intra-abdominale, une fuite au niveau de lanastomose biliaire, une hmorragie gastro-intestinale et dautres saignements intra-abdominaux. Les facteurs susceptibles de prolonger la survie comprennent lictre prcoce comme signe dappel, une petite masse tumorale, un stade tumoral prcoce et une tumeur bien diffrencie. Lintervention palliative pour les tumeurs non rscables peut offrir un peu de soulagement et attnuer les obstructions biliaires ou duodnales. Lintervention chirurgicale est souvent associe avec une morbidit et une mortalit leves; cest pourquoi une intervention non chirurgicale peut savrer prfrable. Lobstruction biliaire peut tre soulage par drainage percutan ou par endoscopie en introduisant un drain tuteur (endoprothse) dans les voies biliaires. Malheureusement, ces drains tendent sobstruer et doivent tre remplacs souvent. Une chimiothrapie postopratoire en association avec une radiothrapie, par exemple au moyen de 5-fluorouracile (5-FU), a donn des effets minimes sur la survie long terme. Rcemment, un nouvel agent chimiothrapeutique, la gemcitabine, a donn des rsultats similaires ceux du 5-FU pour ce qui est des taux de rponse et de survie tout en causant des effets indsirables plus tolrables. La radiothrapie a t prconise pour le traitement des tumeurs plus volumineuses; ce traitement permet de matriser la maladie au sige de la tumeur et de soulager la douleur, mais le bienfait pour la survie long terme na pas t dmontr.
6. TUMEURS DES CELLULES DES LOTS PANCRATIQUES

Les tumeurs des lots pancratiques se divisent en deux types : 1) un type endocrine qui produit une quantit excessive dhormones gastro-intestinales, ce qui cause des syndromes cliniques spcifiques et 2) un type non fonctionnel
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caractris par des symptmes lis la taille, lemplacement et linvasion de la masse tumorale. Les patients atteints dadnomatose pluriendocrinienne de type 1 et dangiomatose de von Hippel-Lindau prsentent une prdisposition aux tumeurs endocriniennes pancratiques. Les tumeurs des lots pancratiques ont un meilleur pronostic que les tumeurs associes avec ladnocarcinome. Elles peuvent tre diagnostiques par leurs manifestations cliniques classiques, par la prsence dhormones dans le srum, et au moyen de la tomodensitomtrie dynamique employant des produits de contraste administrs par voie intraveineuse ou orale. Diffrentes tumeurs des cellules des lots pancratiques ont t mises en vidence. Elles semblent produire une grande varit de peptides biologiquement actifs provoquant diverses prsentations cliniques. Ces peptides comprennent le glucagon, linsuline, la gastrine, le peptide intestinal vasoactif (VIP), la somatostatine et le polypeptide pancratique (PP). Linsulinome est le plus courant des cancers du pancras endocrine. Le syndrome de linsulinome est associ avec la triade de Whipple, qui comprend 1) lhypoglycmie survenant jeun (confusion, crises, troubles de la personnalit) en plus de palpitations, dune trmulation et dune diaphorse, 2) un faible taux srique de glucose et 3) le soulagement des symptmes par ladministration de glucose. Le diagnostic peut tre pos par la dmonstration dun taux srique lev dinsuline et dune hypoglycmie, et dune lvation du rapport insuline:glucose. La tumeur peut tre localise par tomodensitomtrie dynamique. Le traitement comprend la rsection si la tumeur est bien situe ou oprable ainsi que la chimiothrapie dassociation au moyen de la streptozotocine, de la doxorubicine et du 5-fluorouracile. Les tumeurs scrtant du glucagon (glucagonomes) proviennent des cellules alpha du pancras. Les patients prsentent habituellement un diabte lger, une dermatite, un retard de la vidange gastrique, une stomatite, un ilus et de la constipation. La dermatite se manifeste sous la forme dun rythme ncrolytique migrateur touchant surtout les membres infrieurs. Le diagnostic est tabli par la mise en vidence de taux plasmatiques levs de glucagon qui augmentent paradoxalement avec la provocation au tolbutamide intraveineux. Le glucagonome se prsente gnralement comme une tumeur volumineuse qui peut tre mise en vidence par tomodensitomtrie dynamique. Les tumeurs scrtant de la gastrine (gastrinomes ou syndrome de Zollinger-Ellison) proviennent des cellules insulaires non bta. Elles sont souvent malignes et multiples. Elles saccompagnent gnralement dun ulcre gastro-duodnal grave rcidivant, dhyperchlorhydrie marque et parfois de diarrhe. Le diagnostic est pos par la mise en vidence dune hypergastrinmie marque ltat de jene et dune hyperchlorhydrie prononce. Une
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preuve de provocation la scrtine est indique chez les patients dont les taux de gastrine dpassent la limite de la normale. la suite de la stimulation de la scrtine, le taux de gastrine augmente chez les patients atteints de gastrinome, tandis que chez les patients atteints dulcre duodnal commun, le taux de gastrine peut dmontrer une augmentation minime, une baisse ou aucun changement. Un taux lev de gastrine peut aussi se manifester dans une affection connue sous le nom dhyperplasie des cellules G. Elle se diffrencie du gastrinome par la brusque lvation du taux de gastrine (> 200 %) en rponse aux repas alors que chez les patients atteints de gastrinome, le taux de gastrine subit une augmentation minime ou nulle. Les tumeurs scrtant le peptide intestinal vasoactif (VIPomes ou syndrome de Werner-Morrison) produisent le syndrome de cholra pancratique qui se caractrise par les symptmes suivants : diarrhe grave, hypokalimie, hypochlorhydrie ou achlorhydrie. La scrtion de liquide peut dpasser 3 5 L, accusant une perte quotidienne de 200 300 mEq de potassium. Bien que le diagnostic soit pos la suite de la mise en vidence du taux lev de VIP, dautres substances telles que les prostaglandines et les substances semblables la scrtine peuvent favoriser lapparition de ce syndrome. Les tumeurs produisant la somatostatine (somatostatinomes) sont les moins courantes des tumeurs des lots pancratiques, si bien quau moment du diagnostic, elles sont gnralement malignes et rvlent dj des mtastases. Elles sont habituellement accompagnes de diabte sucr lger, de lithiase biliaire avec dilatation de la vsicule biliaire, danmie, dhypochlorhydrie et de malabsorption. La mise en vidence dun taux srique lev de somatostatine permet de poser le diagnostic. Il na pas t tabli que les tumeurs produisant le polypeptide pancratique dclenchent un syndrome cliniquement dfini. 6.1 Traitement Le traitement idal des tumeurs pancratiques endocrines est la rsection. Malheureusement, malgr toutes les techniques dont nous disposons, jusqu 40 % de ces tumeurs nous chappent. Simples ou multiples, elles peuvent se trouver dans toutes les parties du pancras ou tre extrapancratiques : dans la paroi du duodnum et dans tous les segments du tube digestif. Lchographie endoscopique peut jouer un rle important dans la localisation de ces tumeurs, mais le succs de cette technique dpend de la comptence de loprateur et nest pas grandement utilise. Rcemment, la scintigraphie loctrotide a laiss entrevoir son utilit pour dceler des tumeurs endocrines des lots pancratiques, qui semblent tre dotes de rcepteurs de la somatostatine. Ainsi, des analogues radiomarqus de la somatostatine se lient ces rcepteurs et peuvent tre visualiss par
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FIGURE 11. Pancras dun ftus denviron sept semaines.
scintigraphie au moyen dune camra gamma. Cette preuve laisse entrevoir la possibilit de distinguer les tumeurs endocrines des tumeurs des cellules canalaires. Elle pourrait permettre au chirurgien de dlimiter et denlever la tumeur, et peut-tre mme les lsions mtastatiques.
7. PANCRAS DIVISUM
Le pancras divisum est la variante pancratique la plus courante, prs de 10 % de la population en est atteinte. Cette anomalie rsulte de la non-fusion du canal pancratique dorsal et du canal pancratique ventral; cette fusion se produit gnralement au cours du deuxime mois de la vie ftale. Le canal pancratique principal, incluant la partie antro-suprieure de la tte, du corps et de la queue du pancras, se dverse dans le canal dorsal par la papille mineure (canal de Santorini). Le canal ventral qui draine la portion postro-infrieure se raccorde au canal choldoque et se dverse dans la papille majeure ou ampoule de Vater (figure 11). Le diagnostic de cette anomalie se fait par la CPRE. La majorit des patients qui prsentent un pancras divisum sont asymptomatiques, mais certaines publications voquent une incidence leve de douleur abdominale et de pancratite. On a mis une hypothse selon laquelle la stnose relative de lorifice de la papille mineure, principale voie dexcrtion des scrtions pancratiques, serait lorigine des problmes.
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La sphinctrotomie endoscopique ou la sphinctroplastie transduodnale seraient les interventions de choix pour ces personnes. Les rsultats obtenus sont cependant controverss. Certains comptes rendus font tat dun taux de succs de 90 % aprs deux ans chez les patients prsentant une pancratite cause par un pancras divisum, mais dautres tudes nont pas confirm ces rsultats. Daprs la littrature, une intervention chirurgicale pour pancras divisum est aussi controverse que son lien causal avec la douleur abdominale et la pancratite.
8. FIBROSE KYSTIQUE DE LADULTE

La fibrose kystique du pancras, ou mucoviscidose, nest plus uniquement considre comme une maladie infantile. Elle est la maladie gntique potentiellement mortelle la plus courante chez les Blancs. Son incidence varie selon les rgions mais, dans lensemble, elle est denviron 1 pour 2 500 naissances vivantes chez les Blancs. Elle est transmise selon le mode rcessif autosomique. La fibrose kystique est aussi la cause la plus frquente daffection pulmonaire chronique et dinsuffisance pancratique chez les moins de 20 ans. Elle est pratiquement absente chez les Nord-Amricains dorigine africaine et son incidence est infrieure 1 pour 99 000 chez les Asiatiques. Au cours de la dernire dcennie, lanomalie biochimique fondamentale de la fibrose kystique a t dtermine. Le gne a t clon et plus de 300 allles ont t dcouverts. Le produit gnique est le rgulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique; il est situ sur le bras long du chromosome 7. Ce rgulateur, principal systme de transport du chlorure, est dfectueux chez les sujets atteints de fibrose kystique. Il est synthtis dans les cellules pithliales, puis achemin la membrane apicale des cellules pithliales du canal pancratique proximal. La mutation la plus frquemment observe dans la fibrose kystique est une dltion de trois paires de bases nuclotidiques qui entrane la perte dune phnylalanine la position 508 dans le premier domaine de liaison aux nuclotides (NBF1). Cette mutation est souvent appele delta F508. Sa principale fonction consiste agir comme canal Cl activ par une phosphorylation dont la mdiation est assure par lAMP cyclique, ce qui permet la scrtion des ions chlorure dans le canal pancratique ou sur la peau par les glandes sudoripares. Outre le rgulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique, ces cellules contiennent des changeurs Cl/HCO3 qui sont responsables de la scrtion de bicarbonate et qui dpendent du chlorure luminal, lequel est fourni par le canal chlorure activ par lAMPc. Ainsi, dans la fibrose kystique, la dtrioration de la scrtion de chlorure entrane une diminution de la production de bicarbonate, et finalement une incapacit hydrater et alcaliniser adquatement
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les scrtions protiques concentres des cellules acineuses. Ce matriel de nature protique devient pais et obstrue les canaux; il en rsulte une destruction des cellules acineuses, de la fibrose et de la malabsorption. La rduction de la scrtion de bicarbonate se traduit aussi par une incapacit neutraliser lacide duodnal, do une plus grande malabsorption puisque lactivit de la lipase sen trouve rduite et que la biodisponibilit du supplment enzymatique dlitement entrique est altre. Le tableau classique dun enfant sous-aliment de faon chronique et atteint dune affection pulmonaire volutive et dune dysfonction pancratique aboutissant une mort prcoce constitue une schmatisation extrme. La fibrose kystique devrait prsentement tre considre comme un syndrome comportant une gamme de manifestations htrognes, y compris des dysfonctions ou des lsions organiques plus ou moins marques. Dans la plupart des cas, laffection pulmonaire et ses complications dominent encore le tableau clinique et constituent les principaux dterminants de la morbidit et de la mortalit globales. Jusque dans 20 % des cas, toutefois le diagnostic nest tabli quaprs lge de 15 ans cause du caractre atypique des symptmes (p. ex. sinusite rcurrente, polypes nasaux, bronchite chronique, douleur abdominale rcurrente, selles molles et nausabondes, cirrhose et strilit). Lavnement dune physiothrapie nergique, dantibiotiques plus efficaces, dextraits pancratiques amliors et de soins continus dans les cliniques spcialises pour le traitement de la fibrose kystique ont permis dobtenir une survie mdiane dau moins 18 ans. De fait, dans de nombreuses cliniques, la moiti des patients atteignent lge de 26 ans, et jusqu 90 % des patients survivent plus de 18 ans aprs que le diagnostic a t pos. La longvit accrue se traduit par des complications gastro-intestinales plus frquentes. Des anomalies ont t dceles au niveau des glycoprotines, de la scrtion de mucus, des protases circulantes et des mcanismes de transport cellulaire. Des maladies du foie et des voies biliaires peuvent survenir chez les personnes atteintes de fibrose kystique. La frquence de cirrhose biliaire atteint 14 % au cours de la deuxime dcennie de vie chez les sujets qui prsentent une insuffisance pancratique. Une atteinte hpatique subclinique, qui se manifeste par des anomalies biochimiques ou chographiques du foie, est frquente chez ces personnes. Les pertes considrables de sodium et de chlorure par transpiration au cours des priodes de chaleur estivale peuvent entraner une dpltion sodique, une dshydratation, un collapsus cardiovasculaire et la mort. Du mucus anormalement pais est scrt, obstrue les canalicules et les tubules, et cause des lsions aux divers organes, ce qui entrane une pneumopathie obstructive chronique, une insuffisance pancratique, une fibrose hpatique et une obstruction intestinale. Dans lintestin
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TABLEAU 9. Complications gastro-intestinales de la fibrose kystique Reflux gastro-sophagien Provoqu par des complications de la maladie telles que toux et respiration sifflante, et par son traitement, y compris les mdicaments qui abaissent la pression du SOI Prolapsus rectal et constipation Associ un remplacement peu judicieux des enzymes pancratiques entranant le passage de selles volumineuses Ilus mconial et occlusion intestinale Obstruction se produisant lextrmit distale de lilon qui entrane des complications comprenant locclusion et des vomissements. Colonopathie fibrosante accompagne de symptmes dune obstruction distale du clon. Les patients peuvent prsenter une diarrhe sanglante indicative dune colite. Laffection est associe un apport lev denzymes pancratiques et cde frquemment la diminution de la dose.
grle, des concrtions acidophiles dilatent les glandes de la muqueuse et de la sous-muqueuse. La statorrhe et la perte protique entrale rsultent de linsuffisance pancratique exocrine, du pH duodnal peu lev et peut-tre aussi de la dtrioration de labsorption des acides gras. Ces patients doivent rece-voir des supplments de vitamines liposolubles A, D, E et K. La fibrose kystique saccompagne couramment de douleur abdominale qui peut tre associe avec la statorrhe, la constipation, un quivalent dilus mconial, une intussusception, une chollithiase, un ulcre duodnal ou une pancratite. Contrairement aux nourrissons et aux enfants, les adultes sont moins affects par la malabsorption, mais un interrogatoire mticuleux peut rvler quils ont des crampes, de la flatulence et des selles frquentes, graisseuses, nausabondes et volumineuses. 8.1 Complications Chez ladulte, la fibrose kystique comporte de nombreuses complications non pulmonaires (tableau 9). La majorit des patients ont une taille et un poids infrieurs la moyenne pour leur ge et leur sexe. Mme si, lge adulte, leur tat nutritionnel dcline progressivement, les patients ne sont pas tous sousaliments au moment du diagnostic. Au dbut de lge adulte, environ 10 % des patients sont au-dessus du 90e percentile et certains sont mme obses. Il nexiste aucune corrlation entre ltat nutritionnel du patient, la gravit de la statorrhe, les symptmes gastro-intestinaux ou lge au moment du diagnostic. Le poids et la taille ne semblent tre relis qu la gravit de la
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maladie pulmonaire, et les individus dont linsuffisance pancratique est moindre semblent possder une meilleure fonction pulmonaire. Linsuffisance pancratique clipse nettement les autres complications de la fibrose kystique. Malgr limpression clinique dun apptit vorace, lapport total dnergie chez les patients atteints de fibrose kystique est habituellement inadquat. La mauvaise digestion et la malabsorption ainsi que les besoins accrus en nergie associs avec laffection pulmonaire compliquent encore plus le problme dnergie. Chez les patients atteints de fibrose kystique, les analyses biochimiques indiquent aussi une carence en acides gras essentiels. Ladministration orale dun monoglycride dacide linolique ou ladministration de la nutrition parentrale totale permettent damliorer la situation. Une carence en acides gras essentiels est associe avec une altration de loxygnation intracellulaire, une baisse de la fluidit membraneuse et une dtrioration des mcanismes de transport. Lavantage de traiter et de prvenir une carence en acides gras essentiels na cependant pas encore t tabli. En plus de la carence en acides gras essentiels et en nergie, la carence en vitamines liposolubles chez les sujets atteints de fibrose kystique constitue un troisime problme dimportance. Mme avec ladministration dun supplment standard de 4 000 UI de vitamine A par jour, les taux sriques de vitamine A, de RBP (protine qui fixe le rtinol) et de carotne peuvent demeurer bas. Environ 25 % des patients prsentent des signes de carence en vitamine D. Le traitement de linsuffisance pancratique chez ladulte atteint de fibrose kystique est semblable au traitement de linsuffisance pancratique attribuable dautres affections. Environ la moiti des adultes atteints de fibrose kystique prsentent une certaine intolrance au glucose. Linsuline permet de matriser facilement le diabte sucr et, comme les taux de glucagon sont bas, lacidoctose est extrmement rare. La dysfonction des cellules des lots pancratiques serait attribuable une destruction des lots imputable la fibrose kystique. Lilus mconial sobserve chez environ 10 % des nouveau-ns atteints de fibrose kystique et il est principalement li la scrtion dune substance mucineuse anormale (une glycoprotine) par les glandes intestinales. Les enfants, les adolescents et les adultes prsentent ce quon appelle un quivalent dilus mconial; il se caractrise par des obstructions intestinales rptes. De faon typique, cet tat est associ avec des coliques, une masse palpable au niveau du quadrant infrieur droit et des signes dobstruction mcanique. La constipation est considre comme une forme bnigne de la maladie, mais elle doit tre distingue de lintussusception qui survient chez un petit nombre de patients atteints de fibrose kystique. Il existe gnralement
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des antcdents de cause dclenchante, comme limmobilisation, lemploi dagents antidiarrhiques, des excs alimentaires, ou une diminution ou un arrt brusque denzymothrapie orale. Les symptmes permettent de souponner lquivalent de lilus mconial. Les clichs simples de labdomen peuvent montrer un clon vide avec une substance granuleuse formant des bulles dans le segment proximal et une distension ilale avec niveaux hydro-ariques. Il faut confirmer le diagnostic en pratiquant tt un lavement avec du Gastrografin puisquil existe un taux lev de mortalit associ avec une telle affection et quil faut carter la possibilit dune intussusception. Laspiration naso-gastrique et le rtablissement du dsquilibre lectrolytique permettent dliminer lobstruction dans 80 % des cas. Une chirurgie dcompressive peut savrer ncessaire si le traitement mdical choue. La pancratite est relativement rare chez les patients atteints de fibrose kystique, mais elle tend survenir chez les patients dont la fonction pancratique tait initialement normale (environ 15 %). La physiopathologie de la pancratite semble lie la prcipitation des scrtions anormales dans les tubules et aux lsions subsquentes. Lalcool et une affection des voies biliaires constituent dautres causes possibles de la pancratite chez ces patients. On pourrait sattendre une frquence accrue dulcres duodnaux chez les sujets atteints de fibrose kystique cause de la perte de bicarbonate pancratique qui sert de tampon, mais en ralit, les ulcres duodnaux sont rares. Les patients dont linsuffisance pancratique nest pas traite prsentent couramment une malabsorption marque des acides biliaires dans lilon terminal et une limination massive de ceux-ci dans les selles. Il sensuit que la circulation entro-hpatique normale des acides biliaires est interrompue. La cause de cette interruption est inconnue, mais serait probablement relie la statorrhe, les acides biliaires se liant aux graisses, aux fibres et aux autres substances non digres prsentes dans la lumire intestinale. la suite de la perte excessive des acides biliaires dans les selles, il se produit une baisse du pool des acides biliaires et une saturation de la bile par le cholestrol. Jusqu 60 % des adolescents et des adultes atteints de fibrose kystique prsentent des anomalies de la vsicule biliaire (p. ex. chollithiase, nonvisualisation, microvsicule et problmes marginaux de remplissage ou cloisonnements). Les anomalies de la vsicule biliaire et les douleurs abdominales chez ces patients sont frquentes, mais il ny a pas forcment une relation de cause effet entre la chollithiase ou les anomalies de la vsicule biliaire et les symptmes cliniques. Il importe dvaluer les risques dune intervention chirurgicale par rapport aux risques inhrents un traitement non
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chirurgical. La structure et la fonction de la vsicule peuvent tre values par chographie et par cholcystographie orale. Le traitement de linsuffisance pancratique par enzymothrapie orale diminuera la perte des acides biliaires, corrigeant ainsi la nature lithogne de la bile. Cependant, le rapport anormal glycine : taurine et la prpondrance de lacide cholique et de lacide chnodsoxycholique persistent malgr le traitement enzymatique substitutif. Le traitement par lacide ursodsoxycholique demeure exprimental. Les affections hpatiques sont de plus en plus frquentes chez les patients atteints de fibrose kystique puisquils vivent maintenant plus vieux. Le trouble hpatique le plus courant chez ces patients est la statose cause par une baisse des taux de lipoprotines circulantes et par une diminution de la clairance des triglycrides hpatiques. Les autres troubles hpatiques comprennent des changements portaux non spcifiques, une quantit excessive de mucus dans les canaux biliaires, une lgre prolifration des canaux et une cirrhose biliaire en foyer. Un petit nombre de ces patients prsenteront une cirrhose biliaire atrophique dont lvolution restera cliniquement asymptomatique jusqu ce que survienne lhypertension portale accompagne des manifestations classiques de lascite, dhypersplnisme ou dhmorragie variqueuse. La dcompensation hpatique et lencphalopathie portosystmique sont extrmement rares cause de lintgrit relative du parenchyme hpatique et de la nature en foyer de la maladie. Le seul indice clinique est lapparition dun foie nodulaire ferme, alors que les preuves biochimiques de la fonction hpatique demeurent relativement normales. Les rsultats des anastomoses porto-caves thrapeutiques sont encourageants et lon nobserve pas lapparition dencphalopathie portosystmique. 8.2 Diagnostic Le diagnostic de la fibrose kystique classique chez le nourrisson et lenfant est facile poser, mais il est plus difficile chez ladulte ou dans les cas mineurs ou atypiques. Il repose sur le test de sudation qui mesure les taux de chlorure par iontophorse aprs stimulation par la pilocarpine. Cette preuve devrait tre faite deux occasions diffrentes avec un chantillon dau moins 100 mg de sueur. En pratique, des taux de chlorure continuellement suprieurs 60 mEq/L confirment le diagnostic; de tels taux ne se retrouvent dans aucune autre affection pulmonaire ou gastro-intestinale chronique. Cependant, les concentrations de chlorure dans la sueur peuvent loccasion atteindre 60 mEq/L ou plus dans certaines autres maladies, dont linsuffisance surrnale non traite, le diabte insipide nphrogne hrditaire, lhypothyrodie et diverses mucopolysaccharidoses hrditaires.
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Le test de sudation doit tre pratiqu chez les nourrissons et les enfants prsentant une affection pulmonaire chronique, un ilus mconial, de la statorrhe, un prolapsus rectal, un retard du dveloppement, un puisement par la chaleur, une pansinusite, et chez les frres et surs des sujets atteints de fibrose kystique. De plus, un dpistage doit tre fait chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes qui souffrent dune affection hpatique chronique quelconque, dune cirrhose nodulaire postncrotique ou infantile, dune aspermie ou de malabsorption, ou encore qui prsentent depuis longtemps des malaises digestifs. 8.3 Traitement Chez les patients atteints de fibrose kystique accompagne dinsuffisance pancratique, le traitement consiste essentiellement en une enzymothrapie substitutive. Il est recommand de slectionner des comprims dlitement entrique puisque les enzymes sont inactives par lacide gastrique. En dfinitive, ces enzymes peuvent aussi tre administres en concomitance avec un inhibiteur des rcepteurs H2. Au moins 30 000 units de lipase USP doivent tre administres avec les aliments. Lhyperuricurie peut survenir chez ces patients, tant donn la forte teneur en purine de la prparation enzymatique. Elle peut tre corrige par une rduction de la dose.
OBJECTIFS
Pancratite 1. Classer la pancratite selon la gravit de latteinte pancratique. 2. Indiquer quatre causes de pancratite. 3. Dcrire au moins cinq complications prcoces possibles de la pancratite aigu. 4. Expliquer quatre squelles possibles de la pancratite chronique. 5. Dcrire les manifestations cliniques de la pancratite aigu. 6. Dcrire la dmarche diagnostique approprie dans le cas dune pancratite aigu, et insister sur le moment opportun, linterprtation et la prcision des diverses preuves. 7. Expliquer le traitement de la pancratite aigu, y compris le traitement mdicamenteux particulier de la phase initiale de la pancratite et les indications dune intervention chirurgicale. 8. Indiquer les critres utiliss pour prdire le pronostic de la pancratite aigu.
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Le pancras 515
Pseudokystes pancratiques 1. Expliquer le mcanisme de la formation du pseudokyste, compte tenu du rle du canal pancratique. 2. Expliquer cinq symptmes et signes physiques des pseudokystes. 3. En prsence dun patient qui prsente une masse abdominale susceptible dtre un pseudokyste, dcrire les indications et les tapes des preuves diagnostiques, y compris les analyses de laboratoire, les examens radiologiques et les preuves invasives. 4. Dcrire lvolution naturelle dun pseudokyste pancratique en labsence de traitement. 5. Dcrire les traitements mdical et chirurgical dun pseudokyste pancratique. Cancer du pancras 1. numrer les quatre types de cancer ou noplasme du pancras, et dcrire la pathologie de chacun, compte tenu du type de cellules et du fonctionnement. 2. Dcrire les symptmes et les signes physiques du cancer du pancras, selon le sige de la tumeur dans le pancras. 3. Expliquer la dmarche diagnostique en prsence dune masse dans le pancras, y compris les preuves de laboratoire, les examens radiologiques et les preuves invasives. 4. Indiquer les preuves de laboratoire susceptibles dtre anormales chez un patient souffrant dun important cancer de la tte du pancras. 5. Dcrire le traitement chirurgical des noplasmes du pancras. 6. Selon la pathologie et le type de cellule, prciser le pronostic long terme des cancers du pancras. Savoir-faire 1. Procder un examen complet de labdomen dun patient prsentant une masse dans la portion suprieure de labdomen. 2. Interprter les clichs simples de labdomen dun patient chez qui lon souponne une pancratite, et savoir reconnatre les signes caractristiques positifs et ngatifs appropris. 3. Interprter la cholangiographie transhpatique dun patient qui prsente un ictre obstructif et une masse dans la tte du pancras.
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12 Le systme biliaire
E.A. Shaffer et J. Romagnuolo
1. MALADIE LITHIASIQUE DE LA VSICULE BILIAIRE

Les calculs biliaires (lithiase biliaire) sont la cause la plus frquente de maladie des voies biliaires chez ladulte. En Amrique du Nord, entre 20 et 30 millions de personnes en souffrent. Environ un homme sur cinq et une femme sur trois prsenteront un moment donn une lithiase biliaire. Au Canada, la lithiase biliaire, responsable chaque anne de quelque 130 000 hospitalisations et 80 000 cholcystectomies, constitue aussi un risque important pour la sant. La cholcystectomie prend la deuxime place parmi les interventions chirurgicales le plus souvent pratiques au Canada et aux tats-Unis, o elle est effectue six ou sept fois plus frquemment quau Royaume-Uni ou en France. Bien que la frquence de la lithiase biliaire varie suivant les pays et les rgions, elle est leve en Europe occidentale et en Amrique du Nord (tableau 1). La technique de la cholcystectomie laparoscopique a davantage favoris le recours la chirurgie. Cette divergence dnote une utilisation excessive de notre systme de sant, tant donn surtout que seule une faible proportion (20%) des cas de lithiase biliaire devient symptomatique. 1.1 Classification des calculs biliaires et du canal choldoque Il y a deux grands types de calculs biliaires (tableau 2). 1. Les calculs cholestroliques sont des pierres cristallines dures contenant plus de 50 % de cholestrol et des protines et des sels de calcium en proportions varies. Ils prdominent (plus de 85 %) dans les pays occidentaux. Les calculs pigmentaires sont constitus de divers sels de calcium insolubles, qui ne sont pas des composants habituels de la bile.
2.
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Le systme biliaire 517

TABLEAU 1. Frquence de la lithiase biliaire dans diffrents pays Trs frquente (30 % 70 %) tats-Unis (Amrindiens) Sude Chili Tchcoslovaquie tats-Unis (Latino-Amricains) Frquente (10 % 30 %) tats-Unis (Blancs) Canada (Blancs) Russie Royaume-Uni Australie Italie Allemagne Assez frquente (<10 %) tats-Unis (Noirs) Japon Sud-Est asiatique Nord de lInde Grce Portugal Rare (environ 0%) Afrique de lEst Canada (Inuits) Indonsie Afrique de lOuest Sud de lInde
TABLEAU 2. Classification des calculs Pigment Caractristique Composition Cholestroliques Cholestrol Noir Polymre de bilirubine Sels de calcium (phosphates, carbonates) Dure Vsicule biliaire Canaux biliaires Opaque (50 %) Hmolyse Brun Bilirubinate de calcium Savons de calcium (palmitate, starate) Molle et graisseuse Choldoque Translucide (100 %) Infection Inflammation Infestation
Consistance Sige Radiodensit Associations cliniques
Cristalline Vsicule biliaire +/ choldoque Translucide (85 %) Mtabolisme Cirrhose
1.2 Mcanismes de formation des calculs biliaires

1.2.1 CALCULS CHOLESTROLIQUES La formation des calculs cholestroliques comporte trois phases (figure 1).
1.2.1.1 Phase chimique (sursaturation de la bile par le cholestrol) La bile, scrte par le foie, est compose essentiellement deau, mais peut tre sursature en cholestrol, lipide pratiquement insoluble dans leau. Forme lorigine dans le canalicule, elle contient des vsicules unilamellaires
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FIGURE 1. Principaux stades de la formation des calculs biliaires, dans un diagramme de Venn. Une scrtion excessive de cholestrol sursature la bile. Il en rsulte la production de protines pronuclantes (dont des mucines) qui font prcipiter des microcristaux de cholestrol (losange encoch de lillustration). Lexcdent de cholestrol biliaire est galement incorpor dans le sarcolemme des cellules musculaires lisses, rduisant la contractilit de la vsicule biliaire. La stase qui en rsulte pige les microcristaux de cholestrol dans un gel de mucine, permettant leur agglomration et lattraction dautres composants insolubles de la bile (tels le pigment biliaire et le calcium), pour former une boue biliaire et des calculs manifestes.
de lcithine et de cholestrol. Les sels biliaires quant eux sagrgent dans le canalicule, formant des micelles simples. mesure que la bile scoule dans le systme biliaire et se concentre, les sels biliaires commencent solubiliser la lcithine des vsicules, formant des micelles mixtes. La lcithine ainsi incorpore augmente la capacit de solubilisation des micelles de sels biliaires (maintenant micelles mixtes) et incorpore du cholestrol. Les vsicules unilamellaires se chargent encore plus de cholestrol et forment de grosses vsicules multilamellaires. Cette bile anormale contient donc une quantit excessive de cholestrol par rapport aux agents de solubilisation, des sels biliaires et de la lcithine (un phospholipide). Dans la lithiase cholestrolique, la capacit de solubilisation des vsicules et des micelles est dpasse par lexcs de cholestrol. Ce dernier peut alors prcipiter des vsicules multilamellaires. La teneur en cholestrol de la bile dpend : 1) du flux de sels biliaires dans lhpatocyte jusque dans la bile (son taux de scrtion); 2) de la proprit dtersive des sels biliaires les sels hautement dtersifs, tel lacide dsoxycholique, extraient plus de cholestrol de la membrane canaliculaire et des
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vsicules unilamellaires et 3) du cholestrol contenu dans la membrane canaliculaire, qui provient surtout de lester de HDL-cholestrol. Le captage du cholestrol par les hpatocytes contribue galement au pool de cholestrol libre intrahpatique. De l provient le cholestrol qui sera scrt dans la bile. La phase de sursaturation de la bile par le cholestrol peut commencer ds la pubert et est souvent associe lobsit. La bile est sursature en raison dune scrtion excessive de cholestrol (comme dans le diabte ou lobsit), dune diminution de la scrtion de sels biliaires (p. ex. perte ou maladie ilale) ou dun bilan ngatif de lcithine (p. ex. une mutation du gne MDR3 responsable du transport de la lcithine) (voir le chapitre 13 Le foie, Structure et fonction du foie ). Cette mutation gntique, qui cause une forme de cholestase intrahpatique progressive familiale de type 3 (PFIC-3), est lorigine de la formation de calculs cholestroliques. La mutation htrogne se manifeste lge adulte par des calculs et une cholestase intrahpatique gravidique. 1.2.1.2 Phase physique La phase physique (la nuclation) fait intervenir la prcipitation de lexcdent de cholestrol sous la forme de microcristaux solides. Le cholestrol provient des vsicules de phospholipides thermodynamiquement instables qui se sont fortement enrichis de cholestrol pour former des vsicules multilamellaires. Un facteur nuclant (mucine, fibronectine, 1-globuline, par exemple) scrt dans la bile acclre cette prcipitation relativement rapide. Ou encore, on peut se trouver dans une situation de dficience en facteurs antinuclants (tels les apolipoprotines A-I ou A-II). 1.2.1.3 Croissance des calculs biliaires ce stade final, les microcristaux de cholestrol prcipits de la bile sont retenus dans la vsicule biliaire et sagglomrent pour former des calculs macroscopiques. La rtention dans la vsicule est due une scrtion pithliale excessive de mucus (constitu de mucine, une glycoprotine) chez les personnes produisant des calculs. Le gel muqueux produit cre galement un rseau collodal qui emprisonne les microcristaux de cholestrol et empche leur jection de la vsicule biliaire. La mucine cre aussi une structure permettant lajout de nouveaux cristaux. En outre, lexcdent de cholestrol dans la bile saccumule dans le sarcolemme, causant un dfaut de transduction de signaux qui bloque la fonction contractile du muscle lisse de la vsicule biliaire et se traduit par une incapacit pour la vsicule dvacuer correctement les matires solides. Le ralentissement du transit intestinal est un autre problme de motilit. Il permet la transformation bactrienne de lacide cholique en acide dsoxycholique, acide biliaire secondaire hydrophobe qui accentue la scrtion de cholestrol et peut favoriser le dclenchement dune prcipitation de cristaux de cholestrol.
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TABLEAU 3. Facteurs de risque de formation de calculs biliaires Facteur Dmographie Race Sexe fminin ge Hrdit Alimentation Calcul pigmentaire Asiatiques ? + Hmoglobinopathies + Calcul cholestrolique Amrindiens ++ ++ ++ Obsit (rgime hypercalorique) Perte de poids Haute teneur en graisses animales Faible teneur en fibres ++ Frquence de repas rduite Vagotomie Grossesse
Stase de la vsicule biliaire
+ Nutrition parentrale totale
Hormones sexuelles fminines Parit / fertilit Contraceptifs oraux strognes Maladie associe
Cirrhose Anmie hmolytique Infections biliaires Clofibrate
Dbut prcoce des rgles + + Fibrose kystique Maladie ou dysfonction ilale Diabte
Mdicaments
++ = certain; + = probable; ? = incertain; = inconnu
La boue biliaire est compose de bilirubinate de calcium (form partir de la bilirubine), de micro-cristaux de cholestrol et de mucine. Cest une matire chogne lchographie abdominale, qui forme des couches, mais qui ne produit pas dombre acoustique (contrairement aux calculs). La boue biliaire se forme dans les conditions de stase de la vsicule biliaire, par exemple durant une grossesse ou en cas dalimentation parentrale totale. Bien que frquemment asymptomatique et susceptible de disparatre, la boue biliaire peut produire une douleur de type biliaire (ou mme une pancratite) et voluer en calculs manifestes.
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1.2.2 CALCULS PIGMENTAIRES En Amrique du Nord, les calculs pigmentaires noirs reprsentent 15 % environ des calculs biliaires mis en vidence lors dune intervention chirurgicale (cholcystectomie). Ils sont frquemment associs une hmolyse ou une cirrhose alcoolique (tableau 3). Ces petits calculs durs sont composs de bilirubinate de calcium polymris et de sels de calcium inorganiques (tels CaCO3, CaPO4). Leur formation est due une scrtion excessive (ou anormale) de bilirubine dans la bile. Ils tendent se former chez les patients alcooliques, dans les tats hmolytiques chroniques et chez les personnes ges. Chose curieuse, ils se produisent aussi en cas de malabsorption des sels biliaires. Lorsquune maladie ilale ou une perte provoque le passage de sels biliaires dans le clon (en particulier le ccum) en grandes quantits, ce dtersif biologique peut alors solubiliser la bilirubine, qui est un pigment, et la renvoyer au foie par la veine porte. Il se cre alors une circulation entrohpatique de matire pigmentaire, dont la scrtion excessive dans la bile peut causer la formation de calculs pigmentaires noirs. Les calculs pigmentaires bruns, mous et graisseux, sont composs de bilirubinate et dacides gras (palmitate ou starate de calcium). La texture graisseuse est due la production dacides gras par les bactries partir des acides palmitique et starique. Ces calculs bruns se forment dans les canaux biliaires en association avec une stagnation, une inflammation, une infection (souvent attribuable une stnose ou une tumeur) ou une infection parasitaire (p. ex. douves du foie) des voies biliaires. De telles conditions prdisposent une cholangite chronique et, finalement, un cholangiocarcinome. Linfection et linflammation augmentent la concentration de -glucuronidase, enzyme qui dconjugue la bilirubine. La bilirubine libre se polymrise et se complexe avec le calcium, formant du bilirubinate de calcium dans les canaux biliaires.
1.3 Histoire naturelle de la maladie lithiasique Les calculs biliaires grossissent de 1 2 mm environ par anne au cours dune priode de 5 20 ans avant lapparition de symptmes. Ils sont souvent cliniquement silencieux , dcels fortuitement lors dune chographie systmatique effectue dans un autre but. La plupart des personnes ayant des calculs biliaires (80 %) nauront jamais de symptmes. Les problmes, quand ils se manifestent, prennent habituellement la forme de douleurs biliaires au cours des 5 10 premires annes. Les complications sont dues la prsence de calculs dans la vsicule biliaire : 1. Obstruant le canal cystique et causant une cholcystite. Celle-ci commence comme une inflammation chimique, pouvant se compliquer par la suite dune invasion bactrienne;
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FIGURE 2. Complications potentielles de la chollithiase. La migration dun calcul dans la vsicule biliaire et son enclavement dans le col de la vsicule biliaire ou dans le canal biliaire peuvent causer une obstruction et entraner des complications. Lobstruction du canal cystique provoque une cholcystite. La cholcystite lithiasique chronique peut tre associe avec un cancer de la vsicule biliaire, mais aucune relation de causalit na t dmontre. Lobstruction du canal choldoque entrane une cholangite, un ictre cholestatique et/ou une pancratite. Une cholestase chronique se traduit par une malabsorption. La formation dune stnose et une cholangite rcidivante peuvent parfois aboutir une cirrhose biliaire secondaire. Lobstruction et les lsions chroniques des voies biliaires peuvent voluer en cholangiocarcinome.
2.
Passant de la vsicule biliaire dans le canal choldoque et causant une obstruction biliaire (cholestase), parfois accompagne dune infection bactrienne des canaux biliaires (cholangite) (figure 2).
1.4 Caractristiques cliniques La colique biliaire se manifeste lorsquun calcul bloqu produit une distension soudaine de la vsicule et/ou du canal biliaire. Le terme colique est mal choisi, car la douleur nest pas habituellement spasmodique. Au contraire, la douleur dbute de faon soudaine dans lpigastre ou dans lhypocondre, droit, sintensifie rapidement puis demeure constante pendant 15 minutes 6 heures, avant de disparatre graduellement en 30 90 minutes, ne laissant quun vague endolorissement. Elle dure rarement moins de 15 minutes et elle
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TABLEAU 4. Comparaison de la colique biliaire et de la cholcystite aigu Colique biliaire Douleur Dure Vomissements Dbut Ictre Sensibilit la palpation Fivre Leucocytose Rsolution Constante Quelques heures Oui Rapide Non Hypocondre droit Non Minime Spontane Cholcystite aigu Constante Quelques heures quelques jours Oui Variable Plus tard (20 %) Hypocondre droit Oui Marque Spontane (< 66 %)
est souvent suffisamment intense pour inciter la plupart des patients demander laide dun mdecin et pour ncessiter le recours des analgsiques narcotiques pour la soulager. Bien quune douleur de type biliaire puisse apparatre aprs un gros repas, le vnrable diagnostic d intolrance aux aliments gras nest pas spcifique aux maladies des voies biliaires. tant transmise par les nerfs splanchniques, la douleur biliaire peut, comme la douleur angineuse, irradier vers le dos, lomoplate droite ou la pointe de lpaule, le long du bras ou dans le cou. Dans de rares cas, la douleur peut se limiter au dos. On doit habituellement recourir des analgsiques pour la soulager. Les crises douloureuses sont irrgulires, espaces de priodes sans douleur de quelques jours quelques annes. Lintensit de la douleur est variable. Douleur viscrale, la colique biliaire nest pas accentue par le mouvement, mais elle est profondment enracine. Le patient, habituellement agit, peut prsenter des signes vasomoteurs comme la transpiration et la pleur. La crise intense saccompagne souvent de nauses et de vomissements. Il ny a ni fivre ni frissons, sauf si une infection sy superpose. On observe en gnral une sensibilit la palpation de lhypocondre droit ou de lpigastre, parfois avec une certaine raction de dfense. La douleur disparat durant la crise ou peu de temps aprs. Il ny a aucun signe pritonal. Souvent, lexamen physique est compltement normal. Les analyses de laboratoire sont habituellement normales, sauf en prsence dun calcul du canal choldoque (15 %), dune inflammation au niveau du lit hpatique due une cholcystite ou dune compression du canal choldoque due la distension vsicale (syndrome de Mirizzi).
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2 calculs biliaires
Ombres
FIGURE 3. chographie abdominale de deux calculs biliaires. En plus dtre chognes, ces calculs projettent une ombre acoustique. Il en rsulte une malabsorption. La formation de stnose et la cholangite rcurrente peuvent occasionnellement aboutir une cirrhose biliaire secondaire. Les lsions et lobstruction chronique des voies biliaires peuvent aboutir un cholangiocarcinome.
Entre les crises, le patient se sent bien. La biochimie hpatique est normale. La maladie demeure assez stable pendant de longues priodes. Chez le patient qui a des crises frquentes de douleur biliaire, ce scnario se continuera probablement. Une douleur durant plus de 6 12 heures, surtout lorsquaccompagne de vomissements rpts ou de fivre persistante, voque un autre processus, comme une cholcystite ou une pancratite (tableau 4). Inversement, une douleur abdominale et des antcdents de ballonnement et de motilit intestinale altre, soulags par la dfcation, suggrent un syndrome du clon irritable. Bien que la colique biliaire se rsolve spontanment dans la plupart des cas, la douleur revient dans 20 % 40 % des cas par an, alors que les complications telles que la cholcystite, la choldocholithiase, la cholangite ou la pancratite biliaire apparaissent dans 1 % ou 2 % des cas par an. En raison de ces risques accrus, lablation de la vsicule biliaire (cholcystectomie) est indique. 1.5 Diagnostic Le diagnostic de lithiase biliaire est essentiellement radiologique (sauf si la maladie est symptomatique). Une radiographie simple de labdomen nidentifie que 10 % 15 % des calculs, soit ceux dont la forte teneur en calcium rvle des opacits dans lhypocondre droit. Lchographie est la mthode la plus sensible et la plus spcifique pour dceler les calculs biliaires (objets
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chognes projetant une ombre acoustique) ou un paississement de la paroi de la vsicule biliaire (indiquant une inflammation) (figure 3). Dans les cas o lon souponne une cholcystite aigu, la cholscintigraphie peut tre utile au diagnostic parce que la prsence dun calcul obstruant le canal cystique empchera le remplissage de la vsicule biliaire par le produit radioactif. 1.6 Prise en charge La plupart des patients qui sont asymptomatiques le resteront. Mais une fois que des symptmes sont apparus (colique biliaire, par exemple), il est fort probable quils rapparatront. Bien que la majorit des coliques biliaires se rsolvent spontanment, la douleur revient tt ou tard dans 20 % 40 % des cas par an, aboutissant lablation froid de la vsicule biliaire (cholcystectomie). En outre, des complications telles que la cholcystite, la choldocholithiase, la cholangite et la pancratite biliaire, dans 1 % ou 2 % des cas par an, requirent souvent une cholcystectomie durgence. La cholcystectomie est indique en raison des risques accrus. Par consquent, lorsque des calculs biliaires deviennent symptomatiques, une forme de traitement est recommande.
1.6.1 TRAITEMENT MDICAL
Dissolution des calculs biliaires Les acides biliaires administrs par voie orale peuvent dissoudre les calculs cholestroliques. Deux acides biliaires, lacide chnodsoxycholique et lacide ursodsoxycholique, rduisent la saturation de la bile en cholestrol. Les calculs doivent tre translucides aux rayons X (dans ce cas, prsums tre composs de cholestrol) et la vsicule biliaire doit tre fonctionnelle (c.--d., doit se remplir et se vider par un canal cystique permable) pour que les calculs baignent dans la bile non sature. La fonction de la vsicule biliaire peut tre value, soit par visualisation au moyen de la cholcystographie orale (maintenant rarement utilise ou offerte) ou de la cholscintigraphie, soit par dtection chographique du changement de volume de la vsicule aprs un repas gras. Le taux de succs dpend fortement de la grosseur des calculs. Les calculs doivent tre de diamtre infrieur 1,0 cm. Les meilleurs rsultats sont obtenus avec les petits calculs, dont la surface est relativement grande. Le cas idal est reprsent par les calculs minuscules (< 0,5 cm) qui flottent la cholcystographie orale (ce qui indique une faible teneur en calcium). Dans ce cas, le taux de russite de la dissolution dpasse 80 %. Les rsultats sont moins bons avec des calculs volumineux chez des personnes obses. Le taux de dissolution complte signal varie entre 13 % et 80 %, avec un traitement de un deux ans. Le traitement mdical rduit aussi la frquence des pisodes de colique biliaire.
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Lacide chnodsoxycholique (15mg/kg/jour) tait lorigine lagent le moins coteux, mais on a rapidement constat quil avait des effets indsirables marqus, en particulier une diarrhe relie la dose (20 40 %) et, surtout, des lsions hpatiques, essentiellement en raison de sa nature plus hydrophobe que lacide ursodsoxycholique. En outre, il augmente de 10% le cholestrol srique. Lacide ursodsoxycholique (8 10 mg/kg/jour), par contre, est plus hydrophile et possde de ce fait des proprits moins dtersives. Il ne cause gnralement pas de diarrhe ni ne saccompagne de toxicit pour le foie. En fait, lacide ursodsoxycholique est utilis pour traiter certaines maladies hpatiques cholestatiques (voir la section Cirrhose biliaire primitive ). Cet acide biliaire ne cause pas de diarrhe, ni naffecte le cholestrol srique. De ce fait, il est le seul utilis dans un but thrapeutique. Il est possible dempcher la formation de calculs biliaires par dissolution, soit aprs une chirurgie bariatrique chez un patient trs obse, soit pendant un rgime alimentaire trs restrictif visant provoquer une perte pondrale rapide. Toutefois, 15 20 % seulement des patients prsentant des calculs biliaires sont candidats un tel traitement de dissolution. Le cot et la frquence des rcidives (50 % 5 ans) en ont fortement limit lemploi.
1.6.2 CHOLCYSTECTOMIE
1.6.2.1 Cholcystectomie ouverte Le qualificatif ouverte indique la ncessit douvrir la cavit abdominale par une incision pour bnficier dune vue directe et oprer. Par contre, la technique laparoscopique a recours un endoscope et les incisions sont minuscules. Cette opration, lorsquelle est non urgente et effectue en cas de colique biliaire, est relativement sans danger, avec un taux de mortalit infrieur 0,5 %. Le taux de mortalit atteint 3 % dans les cas durgence pour cholcystite aigu ou en cas dintervention sur le canal choldoque. Il est plus lev chez les personnes ges. 1.6.2.2 Cholcystectomie laparoscopique Cette technique consiste visualiser le contenu abdominal laide dun laparoscope (on gonfle au pralable la cavit pritonale au moyen dun gaz). Les instruments chirurgicaux sont introduits par des trocarts placs dans la paroi abdominale. Dans 5 % des cas, des difficults techniques obligent ouvrir pour procder la cholcystectomie. La technique laparoscopique a des avantages : la douleur postopratoire est moindre, le patient quitte lhpital aprs un jour ou deux seulement (lopration a lieu parfois en externe) et il peut retourner au travail rapidement. Au plan esthtique, les cicatrices sont
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minuscules. Elle a aussi des inconvnients, dont un taux de complications un peu plus lev, en particulier en cas de lsion du choldoque et de rtention de calculs dans le choldoque; en plus du potentiel dutilisation trop systmatique. La cholcystectomie laparoscopique est maintenant la norme pour les interventions non urgentes et la plupart des cas de cholcystite aigu. Elle a enleve toute valeur la dissolution mdicale. Lintervention chirurgicale est indique en prsence de symptmes notables (visites rptes lurgence, par exemple, pour obtenir une analgsie par des narcotiques) ou en cas de complications. La cholcystectomie prophylactique nest pas justifie, sauf dans les rares cas o lon souponne un cancer de la vsicule biliaire (p. ex. calculs volumineux > 3 cm ou calcification de la paroi de la vsicule biliaire). Dune manire gnrale, elle ne devrait pas tre pratique en cas de lithiase biliaire asymptomatique.
2. CHOLCYSTITE
2.1 Cholcystite lithiasique chronique Le processus pathologique affectant le plus frquemment la vsicule biliaire est linflammation chronique. Une certaine inflammation chronique accompagne invitablement les calculs biliaires, mais ceux-ci doivent dabord stre forms. Mme lobstruction passagre du canal cystique peut provoquer une colique biliaire et plus ou moins dinflammation. Il ny gure de corrlation entre la svrit et la frquence de ces pisodes biliaires dune part et le degr de pathologie inflammatoire ou fibreuse constat dans la vsicule biliaire dautre part. On vite donc en gnral de parler de cholcystite chronique. Les changements histologiques les plus frquemment observs sont une lgre fibrose de la paroi vsicale avec une infiltration de cellules arrondies et une muqueuse intacte. Une obstruction prolonge peut entraner une cholcystite aigu (figure 2). Le processus inflammatoire est dorigine chimique. Linflammation chronique peut suivre la rsolution dune cholcystite aigu ou progresser insidieusement.
2.1.1 CARACTRISTIQUES CLINIQUES Les caractristiques cliniques sont celles de la colique biliaire ou dun pisode antrieur de cholcystite aigu rsolue laissant la vsicule biliaire chroniquement enflamme. Trait caractristique, la douleur est sourde et constante dans lhypocondre droit et lpigastre, irradiant aussi parfois dans lpaule droite ou le dos. Les nauses sont frquentes. La flatulence, lintolrance aux aliments gras et la dyspepsie sont courantes, mais sont galement frquentes
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en labsence de calculs biliaires. La fivre ou la leucocytose suggrent une cholcystite aigu ou une autre affection. Une sensibilit locale la palpation peut parfois tre dcele dans lhypocondre droit.
2.1.2 DIAGNOSTIC Le diagnostic dpend largement de la mise en vidence des calculs biliaires sur une radiographie simple de labdomen (entre 10 % et 15 % sont calcifis) ou lchographie (prcision de 95 %). Quoique assez prcise, la cholcystographie orale est rarement utilise. Si la vsicule biliaire est fibreuse et rtracte, elle peut tre difficile visualiser. La cholscintigraphie sans remplissage de la vsicule biliaire est beaucoup moins sensible pour diagnostiquer une cholcystite chronique, en raison de la frquence excessive des faux positifs et des faux ngatifs. 2.1.3 PRISE EN CHARGE Les symptmes, une fois apparus, sont susceptibles la rcidive (70 %). Quant aux calculs asymptomatiques ou ceux associs une dyspepsie sans colique biliaire, le traitement est gnralement abstentionniste. La prise en charge mdicale dpend de la grosseur des calculs, de la fonction de la vsicule biliaire et de toute comorbidit (p. ex. ge, obsit, diabte). La cholcystectomie est le traitement dfinitif, avec extraction des calculs et ablation de la vsicule biliaire, dans la mesure o lon peut tre certain quil y a une vraie douleur biliaire.
2.2 Cholcystite aigu Ici, la vsicule biliaire est fortement enflamme. Dans la plupart des cas, un calcul de longue date obstrue le canal cystique, ce qui dclenche le cercle vicieux de laugmentation des scrtions vsiculaires causant une distension, une lsion de la muqueuse et la libration des mdiateurs chimiques du processus inflammatoire. Des lsions inflammatoires sont dues des agents tels que la lysolcithine, rsultant de lhydrolyse de la lcithine par la phospholipase, et les prostaglandines dont la synthse augmente. Le rle que pourraient jouer les sels biliaires ou les enzymes pancratiques rgurgits nest pas clair. Linfection bactrienne est une complication tardive. Lobstruction du canal cystique entrane la distension de la vsicule biliaire par laccumulation de bile, dun exsudat inflammatoire et mme de pus. La paroi vsiculaire peut aller jusqu se ncroser et se perforer. Sil y a rsolution, la surface de la muqueuse gurit et la paroi se cicatrise, mais il se peut que la vsicule ne soit plus fonctionnelle, cest--dire, quelle ne se remplisse pas la cholscintigraphie ou la cholcystographie orale.
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2.2.1 CARACTRISTIQUES CLINIQUES La cholcystite aigu dbute comme une colique biliaire (tableau 4). La douleur abdominale augmente et atteint un plateau. Elle sige habituellement dans lhypocondre droit ou dans lpigastre et irradie parfois dans le dos ou lpaule droite. Il peut y avoir des antcdents de douleur biliaire. Contrairement la douleur de la colique biliaire, la douleur de la cholcystite aigu persiste pendant 6 12 heures. mesure que linflammation de la vsicule saccrot, la douleur viscrale est remplace par une douleur paritale, plus localise, accentue par le mouvement. Lanorexie et les vomissements sont frquents. La temprature est habituellement subfbrile. En prsence de frissons, il convient de souponner un envahissement bactrien. Trait caractristique, on note la palpation une sensibilit dans lhypocondre droit lors de lexamen de labdomen. Linspiration profonde durant la palpation augmente la douleur; linspiration cesse alors subilement (signe de Murphy). Dans les cas svres, on observe des signes pritonaux : dfense musculaire et douleur locale au rebond. Un ilus paralytique rflexe peut tre prsent. Le patient semble souffrant et vite de bouger avec une telle douleur paritale. On peut parfois palper une vsicule gonfle, surtout lors de la premire crise. 2.2.2 DIAGNOSTIC On observe un ictre accompagn dune lgre hyperbilirubinmie et dune hausse des enzymes hpatiques chez 20 % environ des patients, mme en labsence de calcul dans le choldoque. Plus le taux de bilirubine est lev, plus la prsence de calculs dans le choldoque est probable. Des taux levs daminotransfrase ou de phosphatase alcaline et damylase ou de lipase suggrent aussi la prsence de calculs dans le choldoque. La leucocytose est frquente. Si le patient est fbrile, les hmocultures peuvent tre positives. Lchographie est la meilleure technique diagnostique pour mettre en vidence le ou les calculs et lpaississement de la paroi vsiculaire. Pendant cet examen, il peut arriver que le mdecin dclenche une douleur en appuyant sur la vsicule avec la sonde (signe de Murphy chographique). Une radiographie simple de labdomen peut rvler la calcification du ou des calculs. La cholscintigraphie une heure aprs linjection du produit radiopharmaceutique ne rvle pas habituellement la vsicule biliaire, ce qui est un signe trs sensible et spcifique de cholcystite aigu. Une opacification tardive (aprs une heure) survient parfois en cas de cholcystite chronique.
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2.2.3 PRISE EN CHARGE Le traitement est chirurgical et exige lhospitalisation. Les mesures gnrales sont la rhydratation, lobservation, lanalgsie et ladministration dantibiotiques. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) parentraux peuvent soulager la douleur biliaire aigu et rduire le risque dvolution en cholcystite. Dans le cas des cholcystites aigus discrtes qui se rsolvent, la cholcystectomie peut tre reporte de six semaines au maximum. tant donn le risque de rcidive de la cholcystite, on recommande de procder tt une intervention chirurgicale, pendant la priode dhospitalisation, ds que ltat du patient sest stabilis. 2.2.4 COMPLICATIONS Normalement, la cholcystite aigu se rsout spontanment, habituellement dans les trois jours. Dans un tiers des cas environ, linflammation peut voluer vers la ncrose, lempyme ou la perforation. Ces complications sont annonces par 1) la persistance de la douleur, accompagne de tachycardie, fivre, signes pritonaux et leucocytose; 2) des signes dinfection secondaire, telle lempyme ou la cholangite; 3) la suspicion de perforation. Une intervention chirurgicale simpose alors durgence. Lempyme est une cholcystite suppure avec abcs intraluminal (c.--d. une vsicule biliaire enflamme contenant du pus). Il est d lobstruction continue du canal cystique aboutissant une infection bactrienne secondaire. Les signes abdominaux de cholcystite aigu saccompagnent des symptmes gnraux de bactrimie avec fivre hectique et frissons. Le traitement consiste en ladministration dantibiotiques et une intervention chirurgicale. Il se produit une perforation de la vsicule biliaire lorsquune inflammation non rsolue entrane une ncrose, qui sige souvent dans le fond de la vsicule biliaire, partie relativement avasculaire de lorgane. Les calculs biliaires peuvent aussi roder la paroi gangrneuse. La perforation libre saccompagnant dune pritonite biliaire est heureusement rare, car le taux de mortalit atteint alors 30 %. Lorsque la perforation est localise, il se forme un abcs, qui se prsente cliniquement comme une masse palpable, sensible dans lhypocondre droit. La douleur et la fivre peuvent aussi cder temporairement, mais pour tre remplaces par une pritonite aigu. Une perforation, localise ou libre, exige le drainage chirurgical de labcs. La rupture dans un viscre adjacent (p. ex. lintestin grle) cre une fistule biliaire interne. Les gros calculs qui franchissent ce type de fistule peuvent produire une obstruction mcanique de lintestin grle (ilus biliaire). Lobstruction sige habituellement au niveau de lilon terminal, rarement au niveau du bulbe duodnal ou de la jonction duodno-jjunale. Cest une cause assez frquente dobstruction de lintestin
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grle distal chez les personnes ges. Le diagnostic radiologique repose sur lobservation de la prsence dair dans le systme biliaire, dune obstruction de lintestin grle et, peut-tre, dun calcul calcifi ectopique. Une intervention chirurgicale urgente simpose avec antibiothrapie approprie. Lhydrocholcyste de la vsicule biliaire survient lorsque linflammation disparat alors que le canal cystique demeure obstru. La lumire est distendue par un liquide mucode transparent. Lhydrocholcyste se prsente comme une masse non sensible la palpation dans lhypocondre droit. Le traitement est la cholcystectomie. La bile calcique survient lorsquune obstruction prolonge de la vsicule biliaire entrane la dperdition de substances pigmentaires de la bile et la prcipitation des sels de calcium rsiduels. La vsicule hydropique obstrue scrte du calcium dans la lumire. Le calcium peut aussi saccumuler dans la paroi de la vsicule et produire une vsicule porcelaine. Les calcifications paritales sont facilement identifies sur des radiographies simples de labdomen. Mme sils ont dj eu probablement un pisode au moins de cholcystite aigu, la plupart des patients prsentant une vsicule porcelaine sont asymptomatiques. Laffection volue en cancer de la vsicule biliaire chez un quart dentre eux, ce qui impose la cholcystectomie prophylactique. 2.3 Choldocholithiase (lithiase choldocienne) Les calculs dans le choldoque sont classs selon leur point dorigine: les calculs primitifs se forment dans les voies biliaires; les calculs secondaires prennent naissance dans la vsicule biliaire pour migrer ensuite dans le canal choldoque. En Amrique du Nord, pratiquement tous les calculs cholestroliques et la plupart des calculs pigmentaires sont considrs comme secondaires lorsque la vsicule est intacte. Ainsi, plus de 85 % des patients ayant des calculs dans le choldoque ont galement des calculs dans la vsicule biliaire. Inversement, 10 % environ des patients qui subissent une cholcystectomie pour cholcystite chronique prsentent aussi des calculs dans le choldoque. Les calculs rsiduels sont ceux qui nont pas t dcels lors de la cholcystectomie; les calculs rcidivants sont ceux qui apparaissent dans les voies biliaires plus de trois ans aprs lintervention chirurgicale. La composition des calculs diffre galement selon leur point dorigine. Dans la vsicule biliaire et le choldoque, les calculs sont principalement composs de cholestrol (environ 80 %). Aprs une cholcystectomie, la proportion des calculs pigmentaires dans les voies biliaires augmente avec le temps (aprs plus de trois ans); la plupart des calculs rcidivants sont des calculs pigmentaires. Ces calculs bruns rsultent dune stase biliaire (p. ex. stnose postopratoire) et dune infection. Les bactries et le tissu enflamm librent
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la -glucuronidase, enzyme qui dconjugue la bilirubine. Le bilirubinate de calcium ainsi produit se polymrise et prcipite en mme temps que des savons de calcium. Un biofilm (une glycoprotine produite comme glycocalyx par des bactries) agglomre ensuite ces substances pigmentaires pour former des calculs bruns.
2.3.1 CARACTRISTIQUES CLINIQUES La plupart des calculs du choldoque finissent par devenir symptomatiques, causant une colique biliaire, un ictre obstructif, une cholangite ou une pancratite (figure 2). La colique biliaire rsulte dune obstruction soudaine du canal choldoque qui fait monter la pression biliaire. La douleur abdominale est constante, localise dans lhypocondre droit ou dans lpigastre, et peut irradier jusque dans le dos. La cholangite aigu rsulte dune infection secondaire une obstruction des canaux biliaires. Lobstruction et les lsions des canaux biliaires permettent aux bactries de traverser lpithlium pour passer dans le sang veineux hpatique, provoquant une bactrimie accompagne de pointes de temprature et de frissons. Laugmentation de la pression biliaire provoque aussi une douleur abdominale. La triade de Charcot classique associe un ictre, une douleur abdominale haute et une fivre hectique. Lictre rsulte dune obstruction mcanique des canaux biliaires, avec une composante de cholestase intrahpatique attribuable une septicmie (une endotoxine, par exemple, altre la formation de la bile dans le foie). La douleur et la fivre sont frquentes, bien que lictre ne soit pas toujours cliniquement vident la prsentation. La plupart des patients montrent des signes de toxicit. On note une sensibilit abdominale la palpation. Un foie volumineux et sensible voque la possibilit dabcs hpatiques. Lhypotension, la confusion et un tableau septique prdominent dans les cas critiques. La pancratite peut rsulter de lenclavement de calculs dans lampoule de Vater. Elle peut provenir soit dune obstruction du canal pancratique lampoule de Vater, soit dun reflux de bile dans le pancras lorsque le calcul est enclav dans un canal bilio-pancratique commun. La pancratite biliaire aigu ne diffre pas, sur le plan clinique, des autres formes de pancratite aigu. La pancratite biliaire tend saccompagner plus souvent dun ictre et de taux sriques levs de bilirubine, de phosphatase alcaline et daminotransfrase que la pancratite alcoolique, mais le chevauchement est notable. Lchographie devrait dceler les calculs biliaires et linflammation du pancras, avec ou sans dilatation biliaire.
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2.3.2 DIAGNOSTIC On note frquemment une lgre leucocytose et une biochimique hpatique anormale. Bien quhabituellement de type cholestatique, les enzymes hpatiques peuvent tre surtout de type hpatitique (les aminotransfrases sont plus affectes que la phosphatase alcaline) durant les phases prcoces de la crise. Lurine peut contenir de la bilirubine et prend souvent une couleur de th (ce qui peut tre interprt comme une hmaturie par certains patients). Lchographie (la technique dimagerie diagnostique de choix) montrent souvent des canaux dilats (sensibilit de 80 %) et, dans les cas avancs, des abcs hpatiques. Lchographie est insensible au calcul lui-mme (30 40 %), mais est fortement spcifique. La scintigraphie est insensible. La tomodensitomtrie en acquisition volumique est raisonnablement prcise pour la dilatation biliaire et les calculs biliaires. Le canal se dilate normalement avec lge ( raison de 1 mm par dcennie aprs 60 ans) et peut atteindre jusqu 10 mm de diamtre si la vsicule biliaire a t enleve prcdemment. La CPRE (cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique) est la mthode de rfrence pour limagerie biliaire, mais elle requiert la sdation consciente et linjection dun colorant dans lampoule de Vater. Elle saccompagne dun risque de 2 % 5 % de pancratite et dun taux de mortalit de 10 % chez les 1 % de patients qui dveloppent une pancratite svre. Les interventions thrapeutiques, en particulier lincision du sphincter dOddi avec cautrisation (sphinctrotomie), lextraction des calculs, la lithotripsie et la pose dune prothse peuvent tre effectues en mme temps. Lhmorragie, la perforation et la cholangite sont des complications rares. La CPRM (cholangio-pancratographie rsonance magntique) est une technique IRM fortement pondre en T2, utilisant des techniques de blocage respiratoire pour viter les artfacts. La pondration en T2 permet la mise en vidence des liquides stagnants, telle la bile, sans devoir utiliser une substance de contraste. La CPRM est trs sensible et spcifique aux calculs, la dilatation des canaux et lidentification des foyers dobstruction biliaire (figure 4A). Lchographie endoscopique (EE) fait intervenir lutilisation dun endoscope spcialis dot son extrmit dune sonde chographique (choendoscope) pour produire limage du canal biliaire par le sommet du duodnum, sous sdation consciente. Cest une technique trs sensible et spcifique didentification des calculs canalaires, probablement mme plus sensible que la CPRM lorsquil ny a pas de dilatation biliaire ou lorsque les calculs sont petits (< 5mm) (figure 4B). En cas de cholangite, on note une fivre ainsi quune leucocytose plus marque. Les hmocultures peuvent mettre en vidence les micro-organismes
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VB
FIGURE 4A. CPRM montrant 2 calculs (grandes flches) dans le choldoque. La petite flche indique le canal pancratique. D = duodnum. VB = vsicule biliaire. C = canal cystique.
Ch
CP
Ombre
FIGURE 4B. Image chographique endoscopique radiale montrant une partie de signe dentassement travers le bulbe duodnal (choldoque (Ch), canal pancratique (CP) et veine porte (non montre) vue dans le grand axe comme des bandes noires (hypochoques) parallles). On voit une ombre acoustique noire en forme de coin (hypochoque) derrire le calcul brillant (hyperchoque) de 4 5 mm (flche), mettant ce petit calcul bien en vidence. P = sonde en bout dendoscope. W = ballon rempli deau autour de la sonde. Les petites flches indiquent une vue tangentielle de la paroi duodnale.
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responsables, qui sont habituellement dorigine entrique (p. ex. E. coli ou Klebsiella). On doit recourir la cholangiographie (habituellement par CPRE cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique) pour localiser le foyer et la cause de lobstruction.
2.3.3 PRISE EN CHARGE Une imagerie biliaire non invasive (CPRM, EE) est des plus appropries pour des scnarios comportant une probabilit faible intermdiaire de calculs du choldoque, tant donn quune CPRE suivra pour le traitement de la minorit de cas. Dans les situations probabilit intermdiaire forte (p. ex. cholangite, ictre, dilatation biliaire), la probabilit de ncessiter une CPRE thrapeutique (sphinctrotomie et extraction de calculs) est encore plus forte et devrait mener demble prescrire la CPRE. La prsence dune cholangite indique la ncessit dune dcompression durgence du systme biliaire, de prfrence par CPRE. Il convient dadministrer des antibiotiques large spectre contre les micro-organismes Gram-ngatifs, les anarobies et les entrocoques (gentamicine, mtronidazole ou ampicilline, par exemple). La CPRE avec sphinctrotomie suivie de lextraction du calcul est le traitement de rfrence pour la cholangite. Si la CPRE nest pas possible ou choue, on peut procder une cholangiographie transhpatique percutane (CTP) avec drain. Il peut falloir fragmenter les gros calculs du choldoque, soit par des moyens mcaniques, en utilisant une sonde panier pour les broyer (lithotripsie mcanique), soit en dirigeant dessus de lnergie sous forme dondes de choc (lithotripsie lectrohydraulique) ou laser. Ces deux dernires options requirent habituellement de visualiser directement le calcul laide dun mini cholangioscope. Si on ne peut extraire un gros calcul ou si le patient prsente une coagulopathie non traite qui interdit une sphinctrotomie, on peut utiliser une prothse de plastique provisoire. Ensuite, la cholcystectomie devra tre effectue froid, de prfrence dans les quelques semaines suivant la crise. Une autre option, moins utilise, est la cholcystectomie ouverte avec exploration du choldoque, ablation de la vsicule biliaire et extraction de tous les calculs; elle a cependant les inconvnients dune priode de rcupration plus longue et dune morbidit opratoire plus leve que celle associe la combinaison CPRE - cholcystectomie laparoscopique. Lexploration laparoscopique du choldoque peut tre envisage si on dispose localement de lexpertise voulue, mais elle est gnralement limite aux calculs < 7 ou 8 mm.
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Dans le cas de la pancratite biliaire, le calcul biliaire passe dans le duodnum chez 70 % 80 % des patients; il est retenu chez moins de 30 %. La hausse des enzymes hpatiques (au cours des quelques premiers jours) et de la bilirubine (plus de deux fois plus leve que la normale) et la dilatation biliaire rvle lchographie sont des facteurs prdictifs indpendants de la rtention de calculs (probabilit de 40 % 80 % lorsquil y a un calcul au moins). Une CPRE (24 48 h) et une sphinctrotomie prcoces rduisent la fois la morbidit et la mortalit dans le sous-groupe des patients prsentant une pancratite svre, une cholangite ou dautres signes dobstruction biliaire continue (ictre, dilatation biliaire lchographie). La cholcystectomie devrait suivre, idalement avant la sortie du patient, mais de prfrence dans les quelques semaines suivantes, tant donn le taux lev de rcidive des symptmes bilio-pancratiques au cours des mois suivants. Dans les cas de pancratite biliaire lgre modre, il convient de procder slectivement une CPRE chez les patients dont les enzymes hpatiques sont la hausse ou qui prsentent un ictre ou une dilatation biliaire. Les cas lgers modrs dont les enzymes baissent devraient subir une cholcystectomie laparoscopique avec cholangiographie peropratoire (et CPRE postopratoire si la cholangiographie opratoire est positive). Pour les patients prsentant une pancratite lgre modre et une cholcystectomie antrieure, il convient denvisager une forme dimagerie biliaire non invasive (CPRM ou EE, par exemple), suivie dune CPRE si lexamen est positif. Contrairement la pancratite alcoolique, une maladie relie aux calculs biliaires nvolue pas en pancratite chronique.
3. MALADIE ALITHIASIQUE DE LA VSICULE BILIAIRE

3.1 Anomalies congnitales Les anomalies congnitales de la vsicule et des voies biliaires rsultent dun dveloppement embryonnaire anormal et sont dun trs grand intrt pour le chirurgien qui tente didentifier lanatomie biliaire lors dune cholcystectomie. Lagnsie de la vsicule biliaire est rare. Il est curieux de constater quelle saccompagne dune lithiase choldocienne, probablement parce que le canal joue en partie le rle de rservoir. 3.2 Cholcystite alithiasique
3.2.1 CHOLCYSTITE AIGU ALITHIASIQUE Linflammation de la vsicule biliaire peut se produire en labsence de calcul. Bien que peu frquente chez ladulte, la cholcystite aigu alithiasique
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semble tre associe au sida, la grossesse, aux traumatismes, aux brlures, la septicmie, ou faire suite une intervention chirurgicale majeure. Chez le jeune enfant, la cholcystite aigu se produit frquemment en labsence de calcul et fait suite une maladie fbrile, bien quaucun agent infectieux particulier ne puisse tre identifi. La stagnation de la bile, accompagne parfois de boue biliaire, semble tre un facteur prdisposant. Une diminution de lapport sanguin la vsicule biliaire, certains facteurs de coagulation et des prostaglandines peuvent aussi jouer un rle. Une infection cytomgalovirus ou cryptosporidium peut causer une cholcystite gangrneuse chez les sidens. La prsentation clinique est identique celle de la cholcystite aigu : douleur, fivre et sensibilit la palpation de lhypocondre droit. Ces symptmes sont souvent dissimuls par ltat critique sous-jacent du patient. Le diagnostic est pos au moment de la laparotomie, mais on peut parfois ltablir avant lopration lors dune cholscintigraphie, parce que la vsicule ne sopacifie pas (bien que la non-visualisation de la vsicule soit un critre moins sensible dans ce cas-ci, tant donn le jene prolong pour de nombreux patients), ou dune chographie, qui montre un paississement de la paroi vsiculaire. Perforation, gangrne et empyme sont des complications frquentes. Le meilleur traitement est la cholcystectomie dans les plus brefs dlais. La prvention est possible chez certains patients recevant une nutrition parentrale totale (aucune ingestion par voie orale) aprs une intervention chirurgicale majeure, un traumatisme ou des brlures. Des injections quotidiennes de cholcystokinine (CCK) peuvent prvenir la formation de boue biliaire et sa complication, la cholcystite.
3.2.2 CHOLCYSTITE CHRONIQUE ALITHIASIQUE Cest une douleur de type biliaire rcurrente en labsence de calcul, associe une inflammation assez modeste. La meilleure appellation est celle de douleur biliaire fonctionnelle . On pense en effet quelle est attribuable un trouble de motilit, une insuffisance dvacuation de la vsicule biliaire, do lappellation galement de dyskinsie biliaire . Le soulagement peut faire suite la cholcystectomie. Cest un diagnostic difficile poser : les symptmes sont souvent peu spcifiques (ils peuvent aussi indiquer parfois un syndrome du clon irritable ou une dyspepsie non ulcreuse) et il ny a pas de calcul. Lanomalie dvacuation de la vsicule biliaire en rponse la CCK peut tre mise en vidence la cholscintigraphie. La sensibilit et la spcificit de ces examens ne sont pas claires. La perfusion de CCK seule peut reproduire la douleur biliaire, mais la valeur de ce test de provocation est incertaine. Lentit demeure mal dfinie. Chez certains patients, le problme
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provient dun dysfonctionnement du sphincter dOddi, quil sagisse dun trouble moteur ou dune hypersensibilit. Dans beaucoup de cas, cette affection peut tre une facette du syndrome du clon irritable ou une manifestation dhypersensibilit viscrale dune structure adjacente, tel le duodnum. 3.3 Cholcystoses Une cholestrolose est une infiltration desters de cholestrol et de triglycrides dans la paroi vsiculaire. La muqueuse lgrement enflamme apparat rouge et finement piquete de dpts jaunes dans la sous-muqueuse, ce qui lui donne un aspect de fraise, do lexpression de vsicule fraise . Quelques-uns des dpts de cholestrol font saillie la manire de polypes, quon peut dceler lchographie. Cette entit nest pas caractrise par un groupe de symptmes bien dfini. Bien que frquemment dcouverte en post mortem, elle est parfois associe de vagues plaintes de dyspepsie, au syndrome du clon irritable ou une douleur rcidivante dans lhypocondre droit. Limportance des tests de provocation par la CCK pour reproduire la douleur ou pour dmontrer une diminution de lvacuation de la vsicule lors dune cholscintigraphie quantitative nest pas claire. Ladnomyose est caractrise par une hyperplasie de la muqueuse vsiculaire et par des fissures profondes. La signification de tout symptme de type biliaire en relation avec ce trouble est discutable. 3.4 Syndrome postcholcystectomie La cholcystectomie soulage les symptmes de la plupart, mais non de tous, des patients prsentant une lithiase biliaire. De temps autre, un patient a de la diarrhe aprs la cholcystectomie, peut-tre du fait dune malabsorption sous-jacente des acides biliaires et dune diarrhe induite par les acides biliaires (diarrhe cholrtique). Les symptmes persistent ou reparaissent dans 5 % 50 % des cas, dpendant du biais de slection. Le plus souvent, la plainte initiale ntait pas une douleur biliaire relle, mais tait plutt cause par une sophagite par reflux, un ulcre gastroduodnal ou le syndrome du clon irritable. Il peut y avoir rcidive dun trouble des voies biliaires, par exemple une stnose biliaire, la rtention dun calcul dans le choldoque ou mme une maladie du pancras, quil convient dinvestiguer par la CPRM, lEE ou la CPRE. Dysfonction du sphincter dOddi (DSO) : Occasionnellement, une augmentation de tonus du sphincter dOddi (spasme) produit une douleur rcurrente de type biliaire, accompagne souvent dune biochimie hpatique anormale, dune dilatation du canal biliaire ou mme dune pancratite. La morphine accentue le spasme. Selon la classification clinique modifie de Milwaukee, le
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DSO comprend trois facteurs : enzymes hpatiques leves (durant une crise douloureuse), dilatation du canal choldoque et douleur biliaire typique. Les patients souffrant de DSO de type I prsentent les trois critres, ceux de type II, une douleur accompagne dun des deux autres critres, et ceux de type III, une douleur seule. La scintigraphie en mdecine nuclaire en labsence de vsicule biliaire (cholscintigraphie avec provocation par la morphine) et/ou les mesures de la pression du sphincter dOddi (manomtrie par CPRE rvlant une pression > 40 mmHg) fournissent des indices diagnostiques. Chez certains patients, une sphinctrotomie endoscopique soulage la douleur. Cette opration est particulirement utile chez les patients de type I (soulage la douleur chez 90 % 95 % des patients) mais lest beaucoup moins chez les patients de type III avec manomtrie anormale (soulage la douleur chez 50 % 60 % des patients) ou sans manomtrie anormale (soulage la douleur chez moins de 10 % des patients). Lorsquon souponne un DSO, la CPRE, avec ou sans manomtrie, saccompagne dun risque lev de pancratite postCPRE (jusqu 20 % des cas), qui peut tre rduit par la pose dune prothse provisoire dans le canal pancratique. 3.5 Noplasmes de la vsicule biliaire Il est heureux que le cancer de la vsicule biliaire soit peu frquent, car son pronostic est extrmement sombre. En gnral, ladnocarcinome nest guri que lorquon le dcouvre fortuitement lors dune cholcystectomie pour lithiase biliaire. Les calculs sont prsents dans la majorit des cas (75 %), mais ne semblent pas consistuer un facteur tiologique (figure 2). Les risques de noplasie sont trop faibles pour quon prconise une cholcystectomie prophylactique dans les nombreux cas de calculs asymptomatiques. Une vsicule porcelaine dont la paroi contient des calcifications prdispose ladnocarcinome et impose la cholcystectomie. Les gros calculs (> 3 cm) constituent galement un facteur de risque de cancer. Les manifestations cliniques du cancer de la vsicule biliaire sont la douleur, la prsence dune masse dure dans lhypocondre droit, un ictre, un prurit et une perte pondrale. Lchographie et la tomodensitomtrie aident dfinir la tumeur et les mtastases. Le pronostic est sombre, car le cancer a frquemment tendance se propager. Le taux de survie cinq ans est infrieur 5 %. Le traitement est palliatif; la plupart des tumeurs ne sont pas rscables moins dtre dcouvertes lors dune cholcystectomie. Les tumeurs bnignes de la vsicule biliaire sont rares. Les adnomes sont asymptomatiques; ils sont dcouverts lchographie ou lors dune intervention chirurgicale. Toutefois, on observe relativement souvent lchographie
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de petites masses dans la paroi de la vsicule biliaire. Quand elles sont nombreuses, ces masses reprsentent gnralement des polypes de cholestrol ou des calculs adhrents. Lorsquon dtecte des masses polypiformes lchographie, il convient de rpter lexamen dans six mois. Si ces masses dpassent 1 cm de diamtre, une intervention chirurgicale est ncessaire pour exclure un cancer.
4. MALADIES DES VOIES BILIAIRES

4.1 Maladies congnitales Troubles fibrokystiques : Cest un groupe de troubles qui comprend un dveloppement anormal de larbre biliaire, une dilatation kystique et/ou une fibrose. Ces troubles sont dus des anomalies gntiques dans le remodelage de la plaque ductale. Le type de maladie dpend de la partie de la plaque ductale en cause. Diverses infections peuvent galement y contribuer, comme cela semble tre le cas pour latrsie biliaire. Tous ces troubles, lexception de la maladie de Caroli, peuvent saccompagner dune maladie rnale polykystique. Le pronostic dpend habituellement de limportance de latteinte rnale. Plus la prsentation est tardive, moins la composante rnale du syndrome est importante (90 % au moment de la naissance, contre 25 % chez les enfants de 3 6 mois). La maladie de Caroli (dilatation congnitale des canaux biliaires intrahpatiques) est une affection rare, dans laquelle la dilatation segmentaire sacciforme des canaux biliaires intrahpatiques entrane la formation de calculs, une cholangite rcidivante et des abcs hpatiques accompagns de septicmie. Les pisodes de douleur abdominale, de fivre et dictre peuvent dbuter tout ge, mais le plus souvent durant lenfance ou au dbut de lge adulte. Les sujets atteints sont de sexe masculin 75 % et la maladie saccompagne souvent dune hpatomgalie. Des complications tardives sont possibles: cholangiocarcinome et amylodose. La cholangiographie montre les segments dilats irrguliers des canaux biliaires intrahpatiques qui se raccordent aux canaux principaux. Le canal choldoque est normal. On peut enlever quelques calculs par voie endoscopique (ou chirurgicale), mais cette intervention na que peu de succs au niveau des canalicules biliaires intrahpatiques. Si latteinte est unilatrale (habituellement du ct gauche), une hpatectomie partielle peut tre curative. Sinon, le traitement est conservateur, utilisant des antibiotiques contre les complications infectieuses dans le systme canalaire. Des pisodes rpts de cholangite voluent parfois en cirrhose biliaire secondaire, hypertension portale et, finalement, cholangiocarcinome. Dans certains cas, il est possible de
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rsquer un segment hpatique affect. Dans dautres, une greffe de foie peut devenir ncessaire. Une fibrose hpatique congnitale est frquemment associe la maladie de Caroli; lassociation est appele syndrome de Caroli. Ce phnomne reflte peut-tre un dfaut de dveloppement des petits canaux interlobulaires. La fibrose hpatique congnitale se prsente cliniquement chez lenfant comme une hypertension portale et des varices sophagiennes. Le diagnostic est tabli par biopsie hpatique, qui rvle de larges bandes de tissus fibreux emprisonnant les canaux biliaires, mais sans cirrhose (c.--d. sans rgnration). La greffe de foie peut tre ncessaire dans les cas compliqus. Le kyste du choldoque est une dilatation congnitale dune partie du canal choldoque (incidence de 1/200 000, plus leve chez les Asiatiques). La formation de ces kystes est due une prolifration ingale des cellules pithliales du canal. Pathologie caractristique : la paroi du kyste est compose de tissus fibreux, sans pithlium ni muscle lisse. Plus de 50 % des cas sont associs une jonction bilio-pancratique anormale, due larrt de la descente normale de cette jonction de lextrieur du duodnum dans la paroi duodnale au cours des 8 dernires semaines de la gestation. On pense que le canal bilio-pancratique commun long (> 15 mm) permet le reflux du suc pancratique dans le canal biliaire, dclenchant une structuration distale dans certains cas et un amincissement proximal du canal biliaire. Ces phnomnes sont classs en plusieurs sous-types (classification de Todani). Type 1 : dilatation fusiforme du choldoque extrahpatique (le plus frquent); type 2 : diverticule dans la paroi du choldoque extrahpatique; type 3 : choldochocle, saillie dans le duodnum; type 4 : combinaison de kystes biliaires intrahpatiques et danatomie de type 1 ou combinaison de type 1 et de type 3; type 5 : gnralement considr comme synonyme de maladie de Caroli (voir ci-dessus). La classification de la maladie de Caroli comme type de kyste du choldoque est controverse, car cette maladie diffre des autres types par labsence de maladie rnale associe et de kyste biliaire extrahpatique. Chez le nourrisson, laffection peut se prsenter comme une cholestase (si le kyste et/ou la stnose sont compliqus par une boue), une masse abdominale ou un abdomen aigu si le kyste clate et dclenche une pritonite biliaire. Le diamtre du kyste est compris entre 2 et 8 cm et le kyste peut saccompagner dune quantit de liquide brun fonc pouvant atteindre 8 litres. Plus tard, il peut se manifester par un ictre et une douleur biliaire intermittents, avec ou sans fivre (cholangite). Les complications comprennent lobstruction chronique aboutissant une cirrhose biliaire et au dveloppement dun carcinome canalaire. Le diagnostic se fait par chographie ou tomodensitomtrie, confirm par cholangiographie endoscopique. En raison du risque de malignit, due au
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kyste lui-mme ou la jonction bilio-pancratique anormale, et du risque postopratoire de stnose et de formation de calculs, lorsque le canal biliaire est fix lintestin, le traitement privilgi est lexcision radicale avec hpatico-jjunostomie. Le syndrome dAlagille est une rduction marque des canaux biliaires intrahpatiques (en fait, interlobulaires). Bien quil sagisse apparemment dune affection congnitale transmise sur un mode autosomique dominant, le syndrome peut se manifester par un ictre chez le nouveau-n ou par une cholestase chez les enfants plus gs. Il saccompagne dun facis triangulaire, danomalies cardio-vasculaires (p. ex. stnose de lartre pulmonaire) et danomalies des corps vertbraux. Une mutation du gne JAG1 est identifie dans 70 % des cas. Lissue varie selon les anomalies concomitantes et la gravit de latteinte hpatique. Latrsie biliaire est une cause frquente dictre cholestatique nonatal. Bien que congnitale (apparaissant la naissance), elle nest pas hrditaire. Labsence totale de canaux biliaires extrahpatiques indique, soit un arrt du remodelage de la plaque ductale in utero, soit, plus probablement, une destruction inflammatoire des canaux biliaires forms durant la priode du post-partum. Le dernier processus est mis en vidence par une infiltration inflammatoire des espaces portes et, dans certains cas, par une hpatite nonatale qui peut tre dclenche par une infection virale. Lobstruction des gros canaux entrane des lsions au niveau des petits canaux intrahpatiques et une cirrhose biliaire secondaire. Une cholestase grave peut apparatre durant la priode nonatale. Les selles sont ples et lurine est fonce et dpourvue durobilinogne. Les caractristiques cholestatiques prdominent avec lapparition dune statorrhe, dun xanthome cutan, dune maladie osseuse et dun arrt ou dun retard prononc de la croissance. Lintervention chirurgicale simpose habituellement pour confirmer le diagnostic et tenter de raliser une forme de drainage biliaire. Dans certains cas, la prsence dun canal hpatique permable ou de canaux hilaires dilats offre une possibilit de correction de lobstruction par une anastomose lintestin grle (p. ex. drivation choldocho-jjunale de Roux en Y). Labsence totale de permabilit des canaux est toutefois beaucoup plus frquente; un tissu fibreux dense enferme la rgion prihilaire et empche toute une intervention chirurgicale classique. Cette oblitration du systme biliaire extrahpatique proximal requiert une opration de Kasai. Un conduit de drainage de la bile est faonn par rsection du reliquat fibreux de larbre biliaire et anastomose au niveau du hile du foie une anse jujnale en Y. La majorit des enfants qui ont subi lune ou lautre de ces interventions chirurgicales finissent par prsenter une cholangite chronique, une fibrose ou une cirrhose hpatique et une hypertension
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portale. Aprs que lenfant a grandi, une greffe de foie amliore le pronostic de faon spectaculaire. Les complexes de Von Meyenburg sont des microhamartomes biliaires. Ces petits kystes multiples sont habituellement asymptomatiques. On pense quils proviennent dun dveloppement anormal de la plaque ductale. Ils peuvent tre compliqus par un cholangiocarcinome, mais ne sont habituellement traits que sils sont symptomatiques. Il faut noter en particulier que certaines conditions de la cholestase nonatale sont actuellement mieux comprises par lclaircissement du systme de transport (voir Structure et fonction du foie ) ncessaire la formation de la bile et des gnes responsables de chaque lment de transport et par la classification des syndromes cholestatiques intrahpatiques familiaux. 4.2 Maladies inflammatoires
4.2.1 CHOLANGITE Une cholangite dsigne tout processus inflammatoire touchant les canaux biliaires, mais lusage courant sous-entend une infection bactrienne, habituellement en amont dune obstruction. La prsence de bactries dans larbre biliaire et la hausse de la pression dans le systme se traduit par un tableau clinique svre de cholangite (cholangite suppure). Tout tat causant une obstruction des canaux biliaires est donc susceptible de provoquer une infection bactrienne de la bile. Trs souvent, cette obstruction provient dun calcul du choldoque (voir la section 2.3), dune stnose biliaire bnigne (traumatisme dune intervention chirurgicale biliaire, ischmie faisant suite une greffe de foie ou cholangite sclrosante), dune stase dans un kyste biliaire congnital (voir la section 4.1), dun parasite rsidant dans les voies biliaires (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini ou Fasciola hepatica), dune prothse biliaire obstrue ou dune pression extrieure exerce par le pancras ou une caroncule malade. Lobstruction noplasique est une cause moins probable dinfection (10 % 15 % seulement des obstructions biliaires malignes saccompagnent dune infection). La diffrence rside dans la constance de lobstruction de haut degr cause par un noplasme alors que lobstruction cause par un calcul ou une stnose inflammatoire est intermittente. Un blocage intermittent permet la remonte de bactries vers lamont; le calcul peut alors devenir un foyer dinfection. On pense en gnral que les bactries remontent larbre biliaire, do lappellation de cholangite ascendante , mais quelles peuvent aussi pntrer en amount de lobstruction par la veine porte ou par des vaisseaux lymphatiques pricanalaires.
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Dans les cas de cholangite bactrienne aigu, la triade classique de Charcot, fivre et frissons intermittents, ictre et douleur abdominale, peut tre suivie dun choc septique. Mais la plupart des cas sont moins graves et moins dangereux et lictre peut tre absent. Les cas lgers peuvent rpondre aux antibiotiques et aux mesures conservatives. Chez tous les patients, on doit procder lexamen et la dcompression du systme biliaire par la CPRE, la cholangiographie transhpatique percutane ou la chirurgie. Aprs drainage biliaire russi, lantibiothrapie peut durer trois cinq jours seulement.
4.2.2 CHOLANGITE SCLROSANTE La cholangite sclrosante primitive est un syndrome cholestatique chronique dtiologie inconnue, caractris par une inflammation progressive des canaux biliaires intrahpatiques et extrahpatiques, observe chez 6 8 personnes/ 100 000. Lge moyen au diagnostic est de 40 ans, avez une majorit dhommes. Cette affection peut apparatre seule (20 %) ou en association avec une maladie inflammatoire de lintestin (80 %), en particulier la colite ulcreuse et, moins frquemment, la colite de Crohn. Dans certaines races, la race japonaise par exemple, lassociation avec une maladie inflammatoire de lintestin est plus faible (20 % 25 %). La srologie peut dceler la prsence dauto-anticorps p-ANCA (80 % des cas). La cholangite sclrosante primitive peut prcder une maladie inflammatoire de lintestin (en particulier la colite ulcreuse) et suivre son propre cours, ntant pas gurie par une colectomie. La formation de tissu cicatriciel (sclrose) par plaques entrane un rtrcissement fibrotique et, finalement, loblitration des canaux biliaires. Comme dautres organes, les voies biliaires ont un nombre limit de rponses aux lsions : dans ce cas-ci, elles forment des rtrcissements diffus et des dilatations segmentaires. La cause peut tre un agent infectieux, une toxine entrohpatique ou une atteinte immunologique de lpithlium biliaire. Une prdisposition gntique est suggre par des associations dantignes dhistocompatibilit humains (HLA) et par lapparition chez plusieurs membres de la mme famille. Linflammation et la fibrose pricanalaires dans les espaces portes, entit appele pricholangite , sont probablement le prolongement intrahpatique de ce processus, tandis que la composante inflammatoire rpond aux strodes et que son activit tend correspondre celle dune maladie inflammatoire de lintestin. Il peut se produire une pricholangite en labsence dune cholangite sclrosante primitive. La cholangite sclrosante secondaire saccompagne aussi de rtrcissements diffus, qui peuvent compliquer une obstruction biliaire due un calcul dans le choldoque, une ischmie, une stnose biliaire ou un cholangiocarcinome, ou encore faisant suite certaines infections lies au sida. Un
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processus dinfiltration (p. ex., mtastases hpatiques diffuses, lymphome, nodules de rgnration prominents, sarcodose) peut galement donner aux canaux intrahpatiques un aspect perl qui peut voquer une cholangite sclrosante primitive. Les causes de cholangite sclrosante secondaire sont nombreuses. Dans la plupart des cas, la prsentation de la cholangite sclrosante primitive est insidieuse, accompagne de fatigue, de prurit ou, simplement, dune hausse des phosphatases alcalines. La biochimie du foie est de type cholestatique, avec des taux levs de phosphatases alcalines et de GGT. Dans dautres cas, une cholangite aigu se dveloppe, accompagne dun ictre obstructif, de prurit, de douleurs abdominales et de fivre. La stagnation biliaire se traduit par la formation de calculs pigmentaires. Par la suite, il apparat une cirrhose biliaire secondaire accompagne dune hypertension portale, dune cholestase prononce et dune insuffisance hpatique progressive. Le test des anticorps antimitochondrie est ngatif. La CPRM est dune prcision raisonnable pour la cholangite sclrosante primitive, mais na pas la rsolution de la CPRE pour les anomalies de branche de 3e et de 4e ordre. Tous les essais de traitement par les corticostrodes et les immunosuppresseurs (visant le processus inflammatoire prsum immunologique), par la pnicillamine (pour mobiliser le cuivre, potentiellement toxique, qui saccumule en cas de cholestase) et par la proctocolectomie (chez les patients atteints dune maladie intestinale inflammatoire) ont chou. Certains patients peuvent tre asymptomatiques pendant une dcennie et seule une observation attentive est justifie au dbut. La cholangite bactrienne rcidivante exige le recours aux antibiotiques et il convient de souponner une stnose dominante et la traiter le cas chant. Les stnoses extrahpatiques des gros canaux essentiellement dominants rpondent la dilatation progressive trans-hpatique ou endoscopique par tape et la mise en place de prothses. En dplaant les acides biliaires toxiques et en assurant des effets anti-inflammatoires locaux, lacide ursodsoxycholique fait baisser les enzymes hpatiques, mais sans changer les issues, sauf dans une seule tude, o en association avec un traitement endoscopique slectif, il a amlior la survie. Lvaluation dautres suppresseurs et modulateurs immunitaires puissants est en cours. Le pronostic de survie depuis le diagnostic jusquau dcs ou la greffe de foie est de 12 ans. Le dveloppement dun ictre et les signes de cirrhose (ascite, hypertension portale avec saignement sophagien) sont des indications pour une greffe de foie. On observe un cholangiocarcinome chez 10 % 15 % des patients, ce qui pose un dfi diagnostique. Une perte pondrale inexplique, une hausse du marqueur tumoral CA19-9 dans le srum ou une aggravation rcente dune cholestase devraient attirer lattention et faire
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envisager un examen par imagerie et/ou brossage biliaire. Une cholangite sclrosante primitive est une indication frquente pour une greffe de foie avec une choldochojjunostomie Roux-en-Y qui donne de bons rsultats. Bien que le pronostic en cas de cholangiocarcinome inattendu dans le foie greff soit bon, le pronostic dun cholangiocarcinome connu avant la greffe est sombre, tant donn lvolution du cancer durant limmunosuppression, et cela constitue une contre-indication la greffe.
4.2.3 TATS INFLAMMATOIRES POST-CHOLCYSTECTOMIE Il peut se produire des fuites de bile aprs une cholcystectomie parce quun clip de canal cystique est mal pos ou parce quun canal intrahpatique droit (canal de Luschka) traverse le lit vsiculaire en se rendant jusquau canal choldoque. On observe une douleur postopratoire, accompagne parfois de fivre ou de signes dirritation du pritoine par la bile, ainsi quune hausse de la bilirubine et des enzymes hpatiques. On peut noter la prsence de bile dans les drains pritonaux. Le diagnostic peut tre tabli avec laide dune cholcystographie au HIDA ou lors de lobservation dun bilome lchographie. Le traitement (et la confirmation du diagnostic) consiste en une CPRE avec sphinctrotomie et la mise en place dune prothse pendant 4 6 semaines. Les fuites sarrtent souvent spontanment au cours des premires semaines, la prothse amenant la bile scouler dans le duodnum du fait de la moindre rsistance, plutt que demprunter lorifice. Chez 20 % 30 % des patients, un autre diagnostic dobstruction coexiste, par exemple un calcul biliaire immobilis ou un adnome ampullaire. Des stnoses peuvent se produire aprs une cholcystectomie, soit pour des raisons mcaniques, soit du fait dune ischmie focale. Dans le premier cas, en particulier la pose dun clip sur le canal biliaire au lieu du canal cystique ou sur les deux en mme temps (canal cystique insertion basse), on note un ictre et une douleur prcoces. Souvent, il faut roprer et procder une reconstruction biliaire, mais on peut tenter un traitement endoscopique en cas ligature incomplte. Les stnoses ischmiques peuvent se manifester des mois plus tard, avec une cholestase progressive ou un ictre soudain si elles sont compliques par une boue; elles sont diagnostiques et traites par CPRE et dilatation progressive par ballonnet et par la mise en place dune prothse de plus grand calibre et/ou plusieurs prothses. Il faut parfois plusieurs interventions.
4.3 Noplasies (y compris le cholangiocarcinome) Les tumeurs bnignes (adnomes, papillomes, cystadnomes) causent rarement des obstructions mcaniques des voies biliaires. Les adnomes ampullaires
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peuvent saccompagner de syndromes de polypose colique. Les adnomes localiss de moins de 2 cm peuvent faire lobjet dune valuation pour ablation endoscopique par un endoscopiste dexprience. On devrait envisager pour les adnocarcinomes ampullaires une duodno-pancratectomie (opration de Whipple). Ladnocarcinome, la malignit la plus frquente, est peu courante dans le monde occidental. Les facteurs prdisposants sont les infestations parasitaires chroniques des voies biliaires (p. ex. douves du foie, Clonorchis sinensis ou Opisthorchis viverrini), les lsions ectasiques congnitales (maladie de Caroli, kyste du choldoque) et la cholangite sclrosante primitive. Un ictre indolore est caractristique de la prsentation, qui est cependant varie. Une cholestase et une perte pondrale finissent par se manifester. Le patient peut ressentir une douleur vague, profonde, dans lhypochondre droit, contrastant avec la douleur intense de la colique biliaire et avec le tableau clinique septique de la cholangite. En fait, la cholangite est rare (10 % 15 %) sil ny a eu aucune manipulation des voies biliaires, telle la pose dune prothse par CPRE. Lhpatomgalie est frquente. En cas dobstruction du choldoque en aval de labouchement du canal cystique, la vsicule biliaire est parfois distendue, insensible la palpation, perue comme une petite balle de caoutchouc ( signe de Courvoisier ). Lobstruction entrane une dilatation de larbre biliaire facilement dcelable lchographie ou la tomodensitomtrie. La cholangiographie, habituellement par CPRE, devrait tablir le diagnostic. On observe frquemment un INR lev d la cholestase et lanorexie qui requiert correction avant cholangiographie (CPRE/CTP). On recommande au minimum un double chantillonnage (brossage plus biopsie intrabiliaire ou ponction aspiration intrabiliaire laiguille) pour permettre un rendement cytologique suprieur lchantillon simple la brosse (rendement de 30 % 40 %). Malheureusement, cette tumeur croissance lente se manifeste tardivement. Toutefois, si une mthode de visualisation non invasive rvle une lsion rscable chez un candidat la chirurgie jeune, il est raisonnable de choisir demble la chirurgie, car certaines donnes suggrent une augmentation des complications infectieuses aprs la pose de prothses. Un traitement palliatif par la pose de prothses biliaires dans les rtrcissements aide amliorer la qualit de vie en soulageant lictre et le prurit et, ce qui est plus controvers, en amliorant lapptit et en rduisant la nause. Les prothses biliaires de plastique durent trois ou quatre mois, mais il en existe des mtalliques auto-extensibles, plus coteuses, qui peuvent durer plus de six mois. Les prothses biliaires mtalliques sont efficaces et rentables, moins que les tumeurs ne soient grosses ou quil ny ait des mtastases distance. Une consultation en chirurgie est recommande pour dterminer la
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rscabilit. Un traitement photodynamique (PDT) intrabiliaire, tudi rcemment, semble constituer une manuvre palliative prometteuse. Les cholangiocarcinomes hilaires sont catgoriss conformment la classification de Bismuth, selon quun ou plusieurs canaux hpatiques principaux ou bifurcations secondaires sont atteints. Dans de tels cas (comme dans le cas de la cholangite sclrosante primitive), la CPRE risque de contaminer des segments biliaires impossibles drainer par voie endoscopique. Par contre, la CPRM, en combinaison avec la RM abdominale pondre en T1, est assez prcise pour dterminer le stade de ces tumeurs et leur rscabilit. Il convient donc en gnral dutiliser la CPRM/RM pour tablir le stade de ces tumeurs et leur rscabilit. Si la tumeur est irrscable, la CPRM peut aider dterminer la faisabilit dun drainage endoscopique/percutan, sans risquer de septicmie biliaire. Pour soulager lictre, il est ncessaire de drainer 30 % de larbre biliaire seulement. Par consquent, le drainage dun lobe suffit souvent pour la palliation. Il convient de souponner une tumeur hilaire si lictre caractristiquement indolore du cholangiocarcinome se prsente en mme temps quune dilatation biliaire intrahpatique sans dilatation biliaire extrahpatique.
OBJECTIFS
1. Reconnatre lanatomie normale de larbre biliaire. 2. Comprendre les mcanismes de la stimulation de la scrtion biliaire et les mdiateurs hormonaux de cette rponse. 3. Dcrire les caractristiques physico-chimiques de la bile normale, sa production et le mcanisme physiologique de la rabsorption des sels biliaires. Maladies de la vsicule biliaire aigus et chroniques, cancers des voies biliaires 1. Identifier les types courants de calculs biliaires et dcrire la physiopathologie de leur formation. 2.Reconnatre les mcanismes par lesquels les facteurs de risque prdisposent la formation de calculs biliaires. 3. Donner la liste des tests couramment utiliss dans le diagnostic de la maladie lithiasique des voies biliaires. Dcrire les indications, les limites et les complications possibles de chacun. 4. Dcrire lhistoire naturelle probable dune lithiase biliaire asymptomatique chez un jeune patient. 5. Connatre les complications possibles des calculs biliaires et dcrire pour chacune lvolution, lexamen physique et les rsultats des analyses.
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6. Donner les grands traits du traitement dun patient atteint de cholcystite aigu. 7. Dcrire les symptmes et signes de la choldocholithiase et tablir le traitement qui convient. 8. Dcrire un plan de diagnostic et de traitement pour un patient prsentant une douleur aigu lhypocondre droit. 9. Indiquer lvaluation diagnostique et le traitement dun patient qui prsente fivre, frissons et ictre. 10. Dfinir les expressions suivantes : a) signe de Murphy, b) signe de Courvoisier, c) ilus biliaire. 11. Montrer les diffrences dans les particularits cliniques et la survie entre les cancers de la vsicule biliaire, du canal choldoque et de lampoule de Vater. xamens diagnostiques dans la maladie des voies biliaires 1. Montrer les diffrences dans les anomalies des enzymes hpatiques entre la cholestase et lhpatite virale. 2. Identifier les bactries le plus souvent prsentes dans la cholcystite et la cholangite. 3. Dcrire les indications et les risques de la cholcystographie orale, de la cholangiographie trans-hpatique et de la CPRE. 4. Interprter avec prcision les anomalies dune chographie de la vsicule, dune cholcystographie orale, dune cholangiographie trans-hpatique et dune CPRE. Comptences 1. Chez un patient atteint de cholcystite aigu, dcrire les rsultats de la palpation de lhypocondre droit qui indiquent le diagnostic. Section 1 : Maladie lithiasique de la vsicule biliaire 1.0 Identifier les deux grands types de calculs biliaires. 1.2 Dcrire la physiopathologie de la formation des calculs biliaires. 1.3 Expliquer les facteurs de risque de formation des calculs biliaires. 1.4 Dcrire les caractristiques cliniques de la formation des calculs biliaires. 1.5 Donner la liste des tests utiliss pour diagnostiquer des calculs biliaires. 1.6 Examiner les protocoles de traitement dans les cas de lithiase biliaire asymptomatique et symptomatique.
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Section 2 : Cholcystite 2.1 Montrer les diffrences dans les caractristiques cliniques, le diagnostic et le traitement entre la cholcystite lithiasique chronique et la cholcystite aigu. 2.2 Expliquer les complications possibles de la cholcystite aigu. 2.3 Dfinir la choldocholithiase (calculs du choldoque), y compris la classification, les caractristiques cliniques et le traitement. Section 3 : Maladie alithiasique de la vsicule biliaire 3.1 Montrer les diffrences dans la dfinition, la prsentation clinique, le diagnostic et le traitement entre la cholcystite aigu alithiasique et la cholcystite chronique alithiasique. 3.2 Dfinir les cholcystoses, en particulier la cholestrolose et ladnomyose. 3.3 Identifier une dmarche de traitement dune douleur biliaire alithiasique. 3.4 Expliquer ce quest le syndrome postcholcystectomie. 3.5 Discuter des noplasmes de la vsicule biliaire. Section 4 : Maladies des voies biliaires 4.1 Expliquer les maladies congnitales des voies biliaires, en particulier la maladie de Caroli, la fibrose hpatique congnitale, le kyste du choldoque, le syndrome dAlagille et latrsie biliaire. 4.2 Dfinir la cholangite et la cholangite sclrosante primitive. 4.3 Dcrire les tumeurs bnignes et cancreuses des voies biliaires. CAHIER DEXERCICES EXERCICE 1 1.0 Indiquer les deux principaux types de calculs biliaires. Rponse (section 1.1, tableau 2) 1.1 Quelles sont les trois phases de la formation des calculs cholestroliques? Rponse (figure 1) 1.2 Remplir le tableau ci-dessous : Facteurs de risque de formation des calculs biliaires Facteurs Calcul pigmentaire Calcul cholestrolique Race Hrdit Alimentation Stase de la vsicule biliaire Maladie associe Rponse (tableau 3)
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1.3 Dcrire brivement les caractristiques cliniques de la formation des calculs biliaires, en particulier les analyses de laboratoire et les signes et symptmes. Rponse (section 1.4) 1.4 Comment le diagnostic de calculs biliaires est-il tabli? Rponse (section 1.5) 1.5 Expliquer trois stratgies de traitement des calculs biliaires. Rponse (section 1.6) 1.6 Quelle est la diffrence entre la cholcystectomie ouverte et la cholcystectomie laparoscopique? Rponse (section 1.6.2) EXERCICE 2 2.0 Quelles sont les diffrences dans la dfinition, les caractristiques cliniques, le diagnostic et le traitement entre la cholcystite lithiasique chronique et la cholcystite aigu? Rponse (sections 2.1 et 2.2) 2.1 Dcrire quatre complications de la cholcystite aigu. Rponse (section 2.2.4) 2.2 Dfinir les calculs du choldoque suivants : primitifs, secondaires, rsiduels et rcidivants. Rponse (section 2.3) 2.3 Quelles sont les caractristiques cliniques des calculs du choldoque? Rponse (section 2.3.1) 2.4 Comment traiter la cholangite? Rponse (section 2.3.3) EXERCICE 3 3.0 Quelles sont les diffrences dans la dfinition et la prsentation clinique entre la cholcystite aigu alithiasique et la cholcystite chronique lithiasique? Rponse (sections 3.2.1 et 3.2.2) 3.1 Quest-ce que la cholestrolose? Rponse (section 3.3) 3.2 Dcrire le syndrome postcholcystectomie. Dfinir la douleur biliaire alithiasique. Rponse (section 3.4) 3.3 Indiquer deux importants facteurs de risque de cancer de la vsicule biliaire. Rponse (section 3.5) 3.4 Quelles sont les caractristiques cliniques du cancer de la vsicule biliaire? Rponse (section 3.5, 2e paragraphe)
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EXERCICE 4 4.0 Dcrire cinq maladies congnitales des voies biliaires. Rponse (section 4.1) 4.1 Quest-ce que la cholangite? Rponse (section 4.2.1) 4.2 Quest-ce que la cholangite sclrosante primitive? Rponse (section 4.2.2)
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13 Le foie
P. Par Sections rdiges par : P.C. Adams, S.K. Baik, V. Bain, N. Girgrah, P.T. Grover, J. Heathcote, G. Kichian, S.S. Lee, G.A. Levy, L.B. Lilly, M. Ma, R.P. Myers, K.M. Peltekian, E.A. Roberts, E.A. Shaffer, J.B. Simon, J.P. Villeneuve, F. Wong, W. Wong et L.J. Worobetz
1. STRUCTURE ET FONCTION DU FOIE/ E.A. Shaffer et R.P. Myers

1.1 Morphologie du foie Le foie est lorgane qui, chez lhomme, est le plus volumineux et le plus complexe sur le plan mtabolique. Il occupe la rgion de lhypocondre droit, stendant du 5e espace intercostal vers le bas, dans lalignement du centre de la clavicule, jusquau rebord costal droit. Au plan anatomique, il est form de deux grand lobes, le lobe droit et le lobe gauche, dlimits par le ligament falciforme vers lavant et le ligament hpato-gastrique et le sillon du ligament rond vers larrire. Au plan fonctionnel, le foie est divis en huit segments correspondant la rpartition interne des vaisseaux et des canaux (segments de Couinaud). Chaque segment est dot dun pdicule de vaisseaux portes et de canaux portes et est drain par des veines hpatiques situes dans les plans sparant les segments. Les segments ne prsentent aucun repre superficiel permettant de les dlimiter avec prcision. Toutefois, une dissection du foie dans ces plans est relativement non sanglante. Il est donc indispensable de localiser ces plans avant toute rsection. Le lobe caud (segment 1) diffre des autres segments du fait quil reoit le sang des branches droite et gauche de la veine porte et quil se vide directement dans la veine cave infrieure. Au plan microscopique, le foie est constitu dune multitude dunits fonctionnelles individuelles, classiquement appeles lobules . Chaque lobule
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FIGURE 1. Foie normal. Cette biopsie hpatique montre la disposition ordonne des traves dhpatocytes, des veinules hpatiques terminales (veines centro-lobulaires, flches) et les voies portes (P). Un des lobules hpatiques est dlimit par la ligne tirete. (Coloration de la trame rticulinique, grossissement original x 370)
est limit par quatre six espaces portes (aliments par la veine porte et lartre hpatique) et possde en son centre une veinule hpatique terminale (veine dite centro-lobulaire). Toutefois, au plan physiologique, cest lacinus qui est lunit la plus logique. Le centre de lacinus est occup par lespace porte, tandis que les veinules hpatiques terminales se trouvent la priphrie. Lacinus se divise en trois zones dtermines par la proximit des vaisseaux qui les alimentent (figure 1). Le foie a une alimentation sanguine double. La veine porte, qui draine la circulation splanchnique et fournit au foie 75 % du dbit sanguin total (1 500 mL/min.), et lartre hpatique, qui apporte les 25 % restants. Des rameaux de chaque vaisseau (veinule porte et artriole hpatique) pntrent dans lacinus au niveau de lespace porte (zone 1). Le sang passe ensuite dans les capillaires sinusodes entre les traves dhpatocytes, vers la veinule hpatique terminale (zone 3), o se dversent plusieurs acini adjacents. La membrane sinusodale est fentre; sa porosit permet aux nutriments datteindre lespace de Disse et, de l, les hpatocytes. Les veinules hpatiques terminales convergent pour former la veine hpatique qui canalise tout
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le sang effrent vers la veine cave infrieure. Un vaste rseau de vaisseaux lymphatiques draine galement le foie. Les hpatocytes forment lessentiel de lorgane. Ils sont disposs en traves monocellulaires qui rayonnent partir des espaces portes vers les veinules hpatiques terminales adjacentes. Les hpatocytes entourant la voie porte forment une interface entre les tissus conjonctifs de la voie porte et le parenchyme hpatique, appele plaque limitante. Le canalicule biliaire est form de sillons opposs dans les surfaces de contact des hpatocytes adjacents, lis troitement par des complexes de jonction. La bile est scrte dans ces canalicules et se dverse, dabord dans des canalicules plus gros, puis dans les canaux interlobulaires, enfin dans les canaux hpatiques. la sortie du hile hpatique, le canal hpatique commun rejoint le canal cystique drainant la vsicule biliaire pour former le canal choldoque qui se dverse dans le duodnum par lampoule de Vater. La partie biliaire du sphincter dOddi protge le canal biliaire contre le reflux de contenu duodnal, tandis que la portion pancratique protge le canal de Wirsung (canal pancratique). Les cellules de revtement sinusodales sont de quatre types (au moins) : cellules endothliales, cellules de Kupffer, cellules toiles et cellules granulation. Les cellules endothliales diffrent de celles des autres endothliums vasculaires de lorganisme par labsence de membrane basale et par les nombreuses fentres qui permettent aux nutriments et macromolcules du plasma de parvenir jusquaux hpatocytes. Ces cellules sont aussi responsables de lendocytose des molcules et des particules et interviennent dans le mtabolisme des lipo-protines. Les cellules fusiformes de Kupffer, macrophages tissulaires rsidant dans les sinusodes, sont fixes des structures sous-endothliales par des pseudopodes. Elles forment une partie importante du systme rticuloendothlial de lorganisme. Leurs fonctions principales sont la phagocytose des particules trangres, llimination des endotoxines et autres substances nocives et la modulation de la rponse immunitaire par la libration de mdiateurs et dagents cytotoxiques. Les cellules toiles (autrefois connues sous le noms de lipocytes, cellules dentreposage des lipides, cellules prisinusodales ou cellules dIto) stockent la vitamine A. Lorsquelles sont actives par certaines cytokines en cas de lsion hpatique, elles perdent leurs gouttelettes de lipides et se transforment en myofibroblastes prolifratifs, fibrognes et contractiles. Ces cellules toiles actives interviennent dans la fibrogense hpatique et constituent une cible potentielle pour des traitements anti-fibrotiques. Enfin, les cellules granulation sont des lymphocytes dont le cytoplasme comporte des granules contenant de la perforine, une protine qui attaque les membranes cellulaires. Elles interviennent dans la destruction des cellules tumorales et des cellules infectes par des virus.
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La matrice extracellulaire du foie comprend une trame de rticuline et plusieurs formes molculaires de collagne, de laminine, de fibronectine et dautres glycoprotines extracellulaires. 1.2 Fonction hpato-biliaire
1.2.1 MTABOLISME Le foie joue un rle essentiel dans le mtabolisme des glucides, des protines et des lipides. Il stabilise la glycmie en extrayant le glucose et en le stockant sous forme de glycogne (glycogense), en dgradant le glycogne en glucose (glycognolyse), au besoin, et en produisant du glucose partir de sources non glucidiques, tels les acides amins (glyconogense). Lhypoglycmie ne survient que tard dans une hpatopathie grave, car le foie a une rserve fonctionnelle importante. Lhomostasie du glucose est maintenue mme sil ne subsiste que 20 % de la fonction hpatique. Le foie synthtise la majorit des protines plasmatiques circulantes, dont lalbumine et la plupart des globulines, sauf les gammaglobulines. Lalbumine assure lessentiel de la pression oncotique du plasma et sert transporter les mdicaments et les composs hydrophobes endognes, telle la bilirubine non conjugue. On compte parmi les globulines les facteurs de coagulation suivants : fibrinogne, prothrombine (facteur II) et facteurs V, VII, IX et X. Lactivit des facteurs II, VII, IX et X dpend de la vitamine K. Or la disponibilit de la vitamine K, qui est une vitamine liposoluble, requiert la prsence de sels biliaires adquats pour assurer son absorption. Ces facteurs baissent si la malabsorption des graisses saccentue (par exemple, en prsence dune cholestase prolonge, la diminution de la scrtion de bile produit une baisse de la solubilisation et de labsorption des graisses) ou si la fonction de synthse se ralentit du fait dune maladie hpatocellulaire. Dans ce dernier cas, ladministration parentrale de vitamine K ne corrige pas le dficit en facteurs de coagulation. Le foie est aussi le sige de la plus grande partie du catabolisme et des interconversions des acides amins. Ces derniers sont cataboliss en ure. Pendant ce processus, lammoniac, sousproduit du mtabolisme de lazote (et neurotoxine possible), est utilis et par consquent dtoxiqu. Le foie extrait les acides gras et les estrifie en triglycrides. Aux triglycrides il associe du cholestrol, des phospholipides et une apoprotine pour former des lipoprotines. Celles-ci passent dans le sang o elles sont utilises ou stockes dans les adipocytes. La synthse du cholestrol a lieu en grande partie dans le foie. Les sels biliaires sont le principal produit du catabolisme du cholestrol. 1.2.2 LIMINATION DES MDICAMENTS Le systme enzymatique trs complexe du foie assure le mtabolisme de
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FIGURE 2. Circulation entro-hpatique des sels biliaires. Les sels biliaires conjugus (par la taurine ou la glycine) sont scrts par le foie. Durant les priodes de jene, ils sont stocks dans la vsicule biliaire, o ils sont concentrs 5 10 fois. Aux repas, ils sont vacus dans le duodnum, suivent lintestin grle jusque lilon terminal et sont absorbs par la veine porte. Une petite quantit est passivement rabsorbe par lintestin grle et le clon. Renvoys rapidement au foie par la veine porte, les sels biliaires sont efficacement extraits du sang et scrts de nouveau. La masse de sels biliaires passe de lintestin dans la veine porte rgule la synthse des sels biliaires par le foie partir du cholestrol. La circulation entro-hpatique (entre lintestin et le foie) est donc rgie par deux sites de transport actif (le foie et lilon terminal) et par deux pompes mcaniques (la vsicule biliaire et le transit de lintestin grle). Lefficacit de la circulation entro-hpatique est telle que la perte de sels biliaires dans lintestin ne dpasse pas 5 % chaque circuit. Il y a 10 15 circuits par jour.
nombreux mdicaments et substances xnobiotiques, y compris lalcool. Il dtoxique les substances nocives provenant de la circulation splanchnique et les empche de passer dans la circulation gnrale. Le foie est donc trs vulnrable aux lsions dorigine mdicamenteuse. Il convertit certains composs lipophiles en agents plus hydrophiles pour en faciliter lexcrtion dans lurine ou la bile. Il en transforme dautres en agents moins actifs. Les voies du mtabolisme des mdicaments comprennent deux types de ractions : 1) les ractions doxydation, de rduction et dhydrolyse (phase 1), qui produisent des substances facilement conjugues ou excrtes sans autre modification, et 2) les ractions de conjugaison, durant lesquelles est ajoute une molcule de sucre, de sulfate ou dacide amin (phase 2). Le systme enzymatique du
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FIGURE 3A. Systme de transport travers la membrane basolatrale. Les transporteurs sont reprsents par des sphres, les flches indiquant la direction de transport. La pompe sodium (Na+/K+ ATPase) tablit vers lintrieur le gradient de sodium ncessaire pour entraner un transporteur actif dpendant du sodium, le NTCP (Na-Taurocholate Co-Transporting Polypeptide), le principal moyen de recaptage des sels biliaires. Le canal potassique cre le potentiel de membrane ncessaire (-35 mK). LOATP (Organic Anion Transporting Polypeptide), protine de transport danions organiques indpendante du sodium, recapte les sels biliaires (SB-), les anions organiques (AO-), tout en exportant le glutathion (GSH) pour lutilisation gnrale ultrieure. La membrane basolatrale comporte aussi un changeur sodium-hydrogne (Na+/H+) qui expulse les protons pour maintenir le pH intracellulaire. Le symport Na+/HCO3- capte ces deux ions et permet lentre des bicarbonates. Adapt de Shaffer EA, Cholestasis: The ABCs of cellular mechanism for impaired bile secretiontransporters and genes. Canadian Journal of Gastroenterology 2002; 16:378-387. Avec la permission de Pulsus Inc.
cytochrome P450 est le principal systme participant aux ractions de mtabolisme des mdicament de la phase 1.
1.2.3 FORMATION DE LA BILE La bile est essentiellement une solution aqueuse, iso-osmotique par rapport au plasma, contenant moins de 5 % de solides. Les principaux soluts organiques sont les sels biliaires, dont le transport du foie dans la bile fournit la force dentranement du flux biliaire. Le foie secrte des molcules (essentiellement des soluts organiques comme les sels biliaires) dans la lumire des canalicules, crant un gradient osmotique qui entrane la formation liquide. La bile est la voie dexcrtion principale des mtabolites toxiques, du cholestrol
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et des produits de dgradation des lipides. La bile est aussi ncessaire la digestion et labsorption des graisses alimentaires et des vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K, par exemple). Les sels biliaires sont synthtiss exclusivement dans le foie partir du cholestrol et sont la base de la formation de la bile. Leur transport actif dans les canalicules cre un gradient osmotique dans lhpatocyte, causant une translocation de soluts et deau dans la bile pour maintenir liso-osmolarit. Aprs la scrtion par le foie, la bile est entrepose dans la vsicule biliaire durant les priodes de jene et concentre dix fois environ. Un repas provoque la libration de cholcystokinine (CCK) par lintestin grle (par lintermdiaire de la stimulation des acides gras et des acides amins) et produit une dcharge cholinergique. Cette dcharge provoque la contraction de la vsicule biliaire et le relchement du sphincter dOddi permettant dvacuer la bile dans le duodnum. L, la bile favorise labsorption des graisses en agissant comme dtergent biologique. Les sels biliaires sont alors absorbs, surtout dans lilon (par transport actif). Ils reviennent au foie par la veine porte, do ils sont extraits activement et scrts une fois de plus dans le duodnum. Ce recyclage est appel circulation entro-hpatique (entre intestin et foie) (figure 2). Chez lhumain, le foie secrte plus de 500 mL de bile par jour, dbarrassant lorganisme de produits potentiellement nocifs et fournissant les dtergents biologiques ncessaires la solubilisation et la digestion des graisses. La surface membranaire de lhpatocyte est fonctionnellement divise en deux rgions : 1. la surface basolatrale (sinusodale), qui reprsente 85 % de la surface totale, dont la portion basale est oriente vers lespace sinusodal rempli de sang et dont les faces latrales sappuient sur celles des hpatocytes adjacents (figure 3A); 2. une surface apicale (caniculaire) plus petite, qui reprsente environ 15 % de la superficie totale et qui comporte une rainure faisant face une rainure similaire dans la surface de la cellule adjacente. Des complexes jonctionnels (jonctions serres) sparent le canalicule de la membrane hpatocytaire basolatrale, empchant tout change libre dions, de soluts organiques et deau avec lespace de Disse (figure 3B). Une telle organisation anatomique a pour consquence la polarisation des hpatocytes, obligeant le transport vectoriel de soluts du sang du sinusode dans la bile jusquau canalicule. Des transporteurs des substances captes sont prsents la surface basolatrale, proximit des vaisseaux sanguins portes, alors que les exporteurs rsident la surface caniculaire o se forme la bile. Les soluts doivent, soit traverser lhpatocyte (voie transcellulaire), soit franchir les complexes de jonction entre les cellules (voie paracellulaire) pour atteindre le canalicule.
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FIGURE 3B. Transport travers la membrane canaliculaire des hpatocytes. (En haut) Les pompes dexportation dpendant de lATP comprennent une pompe dexportation des sels biliaires (BSEP); un transporteur de phospholipides (flipase), la p-cycloprotine 3 multirsistante (MDR3); lABC-G5/G8, qui fonctionne comme une pompe strols pour le transport du cholestrol; la MDR1, membre apparent de la famille des P-glycoprotines, qui excrte des cations lipophiles (OC+), comme les mdicaments; la MRP2 (protine 2 associe la multi-rsistance), une pompe dexportation des conjugus pour les ions organiques (OC-), telle la bilirubine glycuroconjugue. Elles appartiennent toutes la famille des protines de transport ABC. Un systme de transport indpendant de lATP est compos dun changeur dions Cl-/HCO3-) appel galement AE2 et dun canal chlore (canal Cl-). Transport des cholangiocytes par la membrane apicale. (En bas) Les transporteurs des canaux biliaires comprennent lchangeur AE2 (Cl-/HCO3-), le rgulateur transmembranaire de fibrose kystique (CFTR) pour les chlorures et le transporteur des sels biliaires indpendant de lilon. Adapt en partie de Shaffer EA, Cholestasis: The ABCs of cellular mechanism for impaired bile secretion-transporters and genes. Canadian Journal of Gastroenterology 2002; 16:378-387. Avec la permission de Pulsus Inc.
Les sels biliaires, la bilirubine et la plupart des soluts organiques suivent la voie transcellulaire et sont concentrs dans la bile canaliculaire 100 fois plus que dans le srum. Un tel transport actif consomme de lnergie, qui est obtenue par hydrolyse de lATP et fait intervenir le couplage du transport cellulaire et du dplacement dautres ions ( transport actif secondaire ). Le transport des sels biliaires et des contre-ions, le sodium (Na+), cre un gradient osmotique de part et dautre de la membrane sinusodale (basale) de lhpatocyte. Une fois dans la membrane canaliculaire, les sels biliaires, le glutathion
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(GSH) rduit et les autres ions organiques chargs ngativement ne peuvent diffuser dans lautre sens ni travers les complexes fonctionnels serrs entre les cellules adjacentes ni dans la cellule hpatique. Dans les conditions normales, il ny a donc pas de retour en arrire. Leau et certains lectrolytes (par convection) diffusent vers le bas de ce gradient osmotique en utilisant la voie paracellulaire entre les cellules. Ainsi, les systmes de transport actif situs au niveau de la membrane basolatrale et canaliculaire produisent des gradients osmotiques dcroissants que leau et les lectrolytes suivent passivement. La bile canaliculaire rsultante est pratiquement isotonique par rapport au plasma. La formation de bile canaliculaire comprend trois composantes : 1) le transport actif des sels biliaires (le flux biliaire dpendant des sels biliaires , qui reprsente une proportion importante, plus le GSH; 2) la scrtion canaliculaire de bicarbonate sans intervention des sels biliaires (le flux biliaire indpendant des sels biliaires ) et 3) une composante canalaire (le flux canalaire) forme dans les canaux biliaires, largement rgule par des hormones telles que la scrtine et des neuropeptides. Enfin, la vsicule biliaire concentre la bile 5 10 fois. Transport travers la membrane basolatrale (figure 3A) La pompe sodium Na+ /K+ ATPase fournit lnergie qui maintient le gradient ionique de part et dautre de la membrane plasmatique basolatrale. Elle expulse 3 ions sodium Na+ pour chaque paire dions potassium (K+) qui pntre dans la cellule, produisant un excdent dions Na+ lextrieur de la cellule et augmentant la concentration dions K+ lintrieur. Ce gradient de concentration, aid du canal potassique, produit un potentiel intracellulaire ngatif de 35 mV environ. De tels gradients chimiques et de tels potentiels lectriques maintiennent lhomostasie intracellulaire des concentrations ioniques, du pH et du volume. Ils entranent lexpulsion des protons (H+) par lchangeur Na+/H+ et favorisent lentre des bicarbonates (HCO3-) par le symport sodique Na+/HCO3-. (Un changeur expulse un ion et en attire un autre, alors quun symport favorise le dplacement des 2 ions dans le mme sens, ici Na+ et HCO3-, et les fait pntrer dans la cellule.) Le co-transporteur sodium-taurocholate NTCP (Na-Taurocholate Cotransporting Polypeptide) est le symport qui permet le captage du sodium et du taurocholate par lhpatocyte. Inversement, des systmes indpendants du sodium transportent certains sels biliaires conjugus et non conjugus, ainsi quun grand nombre dions organiques, telles les hormones (p. ex. les strognes), les mdiateurs de linflammation et divers xnobiotiques. Cette famille de transporteurs aux substrats trs varis est connue sous le nom de polypeptides de transport danions organiques (OATP), changeant couramment avec des ions organiques tels que le glutathion.
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Le transport intracellulaire fait intervenir la diffusion des sels biliaires travers lhpatocyte jusqu la membrane canaliculaire, probablement sous la forme de complexes lis une ou plusieurs protines porteuses. Scrtion canaliculaire La scrtion des sels biliaires dans le canalicule est ltape limitante de la formation de la bile. Deux systmes de transport en sont responsables. Le principal est constitu de pompes dexportation dont les besoins en nergie sont assurs par lhydrolyse de lATP. Il y a dautres systmes de transport indpendants de lATP, comprenant un systme lectrognique aliment par le potentiel de membrane, apparemment localis au niveau dun composant microsomique sous-canaliculaire. Les systmes de transport dpendant de lATP appartiennent la superfamille des protines de transport ABC (ATP-binding cassette). On a maintenant identifi des transporteurs pour chacun des principaux constituants de la bile, localiss dans la membrane canaliculaire: 1. La pompe dexportation des sels biliaires (BSEP) est responsable de la scrtion des sels biliaires dans le canalicule. Une mutation dans les gnes responsables se traduit par une diminution marque de la scrtion de sels biliaires et constitue une forme hrditaire de cholestase intrahpatique (cholestase intrahpatique familiale progressive [PFIC-2] cholestase familiale taux de GGT bas). 2. La pompe dexportation des phospholipides (MDR3) fonctionne comme une flipase en ce sens quelle fait basculer le phospholipide, la lcithine, du feuillet interne de la membrane canaliculaire vers le feuillet externe. Les sels biliaires terminent ensuite lextraction de la lcithine de la membrane canaliculaire. Dans la lumire du canalicule, la lcithine forme des vsicules unilamellaires avec le cholestrol et des micelles mixtes avec les sels biliaires et le cholestrol (voir chapitre 12). Des mutations du gne responsable de ce transporteur de phospholipides (MRD3) peut causer une cholestase familiale avec un taux de GGT lev (PFIC-3). Des dfauts htrognes aboutissent une cholestase de la grossesse et une lithiase cholestrolique. 3. Le transporteur MDR1 (Multidrug Resistance Protein 1) transportent les cations lipophiles, dont les mdicaments. Il peut protger le foie contre les effets toxiques des xnobiotiques et des toxines ingres en les excrtant dans la bile. 4. Les transporteurs ABCG5 et ABCG8 semblent jouer ensemble le rle de pompe fonctionnelle des strols, exportant le cholestrol et les phytostrols comme le sitostrol. Et ils peuvent faire basculer le cholestrol du ct interne vers le ct externe de la bicouche membranaire. Une surexpression des gnes ABCG5/G8 codant pour le transporteur de cholestrol canaliculaire pourrait aboutir la formation de calculs biliaires cholestroliques.
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5. La famille des protines MRP (protines associes la multirsistance ou sous-famille C de la famille ABC) comprend six membres. Ces protines interviennent dans lexcrtion, dpendant de lATP, des composs ioniques organiques dans la circulation gnrale sils sont situs dans la membrane basolatrale ou dans la bile sils se trouvent dans la membrane canaliculaire. La protine MRP1, la premire identifie dans une ligne de cellules cancreuses, tait rsistante plusieurs mdicaments, do son nom. La protine MRP2, situe dans la membrane du canalicule, est une pompe dexportation des composs qui sont conjugus dans le foie, modulant lexcrtion dune large gamme dions organiques, surtout des conjugus avec le glutathion (GSH) (p. ex., bilirubine, strognes et leucotrines) et des sulfates. La protine MRP2 fonctionne comme un transporteur dions organiques multispcifique. Une mutation de son gne se traduit par une insuffisance dexcrtion de bilirubine conjugue, ce qui produit un syndrome de Dubin-Johnson. Dans la membrane canaliculaire se produisent galement des processus de transport qui ne dpendent pas de lnergie et qui par consquent ne requirent pas dATP (transport indpendant de lATP). Par exemple, lchangeur dions chlorure/bicarbonate (AE2) secrte des bicarbonates et favorise lcoulement de la bile. Le canal fluorure est dpendant de son changeur, mais il est distinct du rgulateur transmembranaire de la fibrose cystique (CFRT). Il existe des transporteurs des canaux biliaires dans le systme canalaire. Les cholangiocytes possdent la fois un changeur AE2 Cl-/ HCO3- et un canal chlorure CFTR. Le transporteur des sels biliaires dpendant du sodium dans lilon est galement prsent la surface apicale des gros cholangiocytes. Il semble intervenir dans la rabsorption des sels biliaires qui alors passent par le plexus pribiliaire jusque dans la veine porte puis sont extraits de nouveau par le foie. Cette voie, dabord identifie pour lacide ursodsoxycholique, est appele shunt cholhpatique .
2. APPROCHE DES HPATOPATHIES / J.B. Simon

En raison de la complexit du foie, les hpatopathies se traduisent souvent par des anomalies dans les diffrents systmes hpatiques, cest--dire les hpatocytes (dysfonction hpatocellulaire), lappareil dexcrtion biliaire (cholestase) et le systme vasculaire (hypertension portale). De plus, le foie est frquemment impliqu dans des affections touchant tout lorganisme cause de sa grande activit mtabolique et rticulo-endothliale et de son important rseau sanguin.
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Certaines atteintes disproportionnes constituent souvent des indices importants du trouble sous-jacent. Par exemple, une hpatite virale se caractrisera par un dysfonctionnement essentiellement hpatocellulaire, une cirrhose biliaire primitive, le plus souvent par une cholestase, une cirrhose nodulaire post-ncrotique, gnralement par une hypertension portale, et une cirrhose alcoolique, par un dysfonctionnement variable dun ou de plusieurs des trois systmes mentionns. Le clinicien peut se baser sur ces caractristiques gnrales pour tablir un diagnostic, sachant que chevauchements et exceptions sont frquents. 2.1 Caractristiques cliniques des hpatopathies Le tableau 1 prsente les manifestations cliniques les plus importantes des hpatopathies. Elles sont pour la plupart communes aux troubles aigus et chroniques. Les manifestations de chronicit sont accompagnes dun astrisque et peuvent tre utiles au diagnostic lors de lexamen du patient. Par exemple, il convient de reconsidrer un diagnostic clinique dhpatite aigu si lexamen physique montre des angiomes stellaires et un rythme palmaire.
2.1.1 CARACTRISTIQUES GNRALES Anorexie, malaise et fatigue sont des manifestations non spcifiques frquentes des hpatopathies aigus et chroniques. Leur soudainet reflte souvent une hpatite aigu dorigine virale ou mdicamenteuse, alors quune apparition insidieuse caractrise plutt une maladie alcoolique, une hpatite auto-immune et dautres troubles chroniques. La fivre est aussi une manifestation non spcifique de certaines affections hpatiques, en particulier lors de la phase prmonitoire dune hpatite virale aigu, dune hpatite alcoolique grave ou mme dun cancer. Toutefois, on observe rarement avec ces affections des frissons visibles qui suggrent plutt une cholangite aigu, gnralement secondaire un calcul dans le choldoque ou, plus rarement, un abcs hpatique. Les hpatopathies chroniques avances, en particulier la cirrhose alcoolique, saccompagnent souvent dune dtrioration de ltat gnral, dune perte pondrale et dun aspect cirrhotique caractristique, o les extrmits et la ceinture thoracique dcharnes contrastent avec un abdomen gonfl par lascite. Le prurit gnralis est la marque distinctive des troubles cholestatiques, en particulier chroniques. En cas de cholestase prolonge, par exemple dans la cirrhose biliaire primitive, on peut observer des dpts cutans de lipides (xanthlasma, xanthomes) et des signes de malabsorption.
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2.1.2 ICTRE Lictre, cette caractristique cardinale des hpatopathies, est un signe dhyperbilirubinmie. La bilirubine provient essentiellement de la dgradation physiologique des globules rouges snescents, avec un apport mineur dautres sources de lhme. Insoluble dans leau, elle doit tre transporte dans le sang lie lalbumine. Cette forme du pigment, appele bilirubine non conjugue , est ensuite capte par les hpatocytes et conjugue dans des microsomes avec lacide glucuronique. La raction est catalyse par une enzyme, la glycuronyl-transfrase. Dautres conjugus mineurs, dont on ignore limportance clinique, sont galement forms. La bilirubine transforme est ensuite scrte dans le canalicule biliaire avec les autres constituants de la bile. Une petite quantit passe normalement dans le sang sous forme de bilirubine conjugue. Contrairement la nonconjugue, la bilirubine conjugue est soluble dans leau et excrte dans lurine. Les mesures standard de la bilirubine ne fournissent que la bilirubine totale, cest-dire les formes non conjugue et conjugue. La composante directe est la bilirubine conjugue. La diffrence reprsente la bilirubine non conjugue. Aprs avoir atteint lintestin par larbre biliaire, la bilirubine est dgrade par les bactries intestinales en produits pigments appels collectivement urobilinognes. Ces produits confrent aux matires fcales leur couleur brune normale. Par consquent, lorsque la scrtion biliaire diminue (cholestase), les matire fcales deviennent souvent ples, mais il sagit dune observation peu prcise, laquelle on ne peut gure se fier. Une partie des urobilinognes est absorbe par lintestin et recycle dans le foie (le cycle entro-hpatique) et le reste est excrt dans lurine. Diverses perturbations des tapes mtaboliques ci-dessus peuvent produire un ictre. Une augmentation de la charge de bilirubine due une hmolyse peut dborder la capacit de conjugaison du foie et produire une hyperbilirubinmie non conjugue. Cette affection est lgre, moins quelle ne soit associe des anomalies hpatiques fonctionnelles. On observe galement une forme isole dhyperbilirubinmie non conjugue en prsence de certaines anomalies spcifiques du mtabolisme de la bilirubine, bien que ces troubles soient rares, lexception de la cholmie simple familiale ou maladie de Gilbert (voir section 5). Dans limmense majorit des cas, lictre est d une maladie hpatocellulaire ou une obstruction biliaire. Dans les deux maladies, on observe des anomalies multiples dans la voie du mtabolisme de la bilirubine, en particulier : diminution du captage et du transport hpatocellulaires, conjugaison dfectueuse, diminution de la scrtion canaliculaire et fuite de bilirubine conjugue dans la circulation. Lhyperbilirubinmie rsultante est un mlange de pigments non conjugus et conjugus. En gnral, les pigments conjugus
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TABLEAU 1. Principales manifestations cliniques des hpatopathies Manifestations gnrales Anorexie, malaise, fatigue Fivre * Dgradation de ltat gnral, perte pondrale, aspect cirrhotique Cholestase : prurit, * xanthlasma / xanthomes, * problmes de malabsorption Ictre Hpatomgalie, avec ou sans douleur Hypertension portale Dsquilibres hydriques * Ascite avec ou sans dme Perturbations lectrolytiques Insuffisance rnale fonctionnelle (syndrome hpato-rnal) Encphalopathie hpatique (encphalopathie porto-cave) *Changements endocriniens et cutans Angiomes stellaires, rythme palmaire, maladie de Dupuytren Gyncomastie, atrophie testiculaire, impuissance Amnorrhe Hypertrophie des parotides Troubles de la coagulation Hypoprothrombinmie Thrombocytopnie Dysfibrinognmie Changements circulatoires Circulation hyperdynamique * Dsaturation artrielle, hippocratisme * suggre un trouble chronique
dominent, mais dans des proportions qui varient fortement et qui nont pas de valeur particulire pour le diagnostic. Sur le plan clinique, un ictre lger peut tre dtect lorsque le taux de bilirubine srique atteint le double environ de la limite suprieure de la normale et linspection de la sclrotique la lumire du jour est la meilleure manire de confirmer le diagnostic. Dans les cas plus avancs, lictre est souvent dcelable au premier coup dil. Lorsque lictre est svre et de longue date, le patient a parfois un teint jaune terreux.
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2.1.3 HPATOMGALIE AVEC OU SANS DOULEUR Un foie facilement palpable nest pas ncessairement hypertrophi, car il se peut quil soit tout simplement repouss, comme en cas dun emphysme par exemple. Cest donc la limite suprieure quil convient de percuter quand le bord est palpable. La consistance du foie au toucher est au moins aussi importante pour le diagnostic que sa taille. Par exemple, le bord du foie conserve une consistance caoutchouteuse et reste assez tranchant lorsque lhypertrophie a pour cause un infiltration graisseuse, une hpatite aigu ou une congestion passive. Par contre, le bord est indur et mouss en cas de fibrose chronique. Il est rare de pouvoir dceler lexamen clinique des nodules cirrhotiques individuels. La palpation dirrgularits voque plutt une infiltration maligne. Il importe de se rappeler que les hpatopathies graves, y compris une forte proportion des cirrhoses, ne saccompagnent pas ncessairement dune hpatomgalie. Les maladies biliaires ou pancratiques pouvant affecter le foie, comme les calculs dans le choldoque ou le cancer du pancras, saccompagnent souvent de douleur abdominale. Par contre, la douleur est assez rare dans le cas des hpatopathies primitives. La vraie douleur hpatique est due habituellement une distension de la capsule de Glisson et est perue comme une douleur profonde dans lhypocondre droit. Elle est souvent accompagne dune sensibilit du foie la palpation, mise en vidence par la compression de la cage thoracique ou par une percussion du poing sur le foie. Ses causes les plus frquentes sont : hpatite aigu, congestion passive due une insuffisance cardiaque et tumeur maligne. La douleur tumorale est souvent de caractre pleurtique et peut saccompagner lauscultation dun frottement ou dun bruit hpatique. la palpation du bord du foie, certains patients se plaignent dune gne lgre, sans signification particulire, quil ne faut pas interprter comme une sensibilit hpatique. 2.1.4 CHANGEMENTS ENDOCRINIENS ET CUTANS Les observations figurant dans le tableau 1 sont des indices importants dhpatopathie chronique. Si la pathogense reste mal comprise, le mtabolisme des hormones sexuelles perturb par le foie malade semble jouer un rle important. Les anomalies peuvent sobserver pour toutes les hpatopathies chroniques, mais plus particulirement dans le cas de lhpatopathie alcoolique. Cela est d probablement, du moins en partie, un effet toxique direct de lthanol sur la fonction gonadique. 2.1.5 TROUBLES DE LA COAGULATION Le foie synthtise la plupart des facteurs de coagulation, dont les facteurs II, VII, IX et X dpendants de la vitamine K. Un dysfonctionnement hpatocellulaire
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grave saccompagne donc frquemment dune tendance accrue lecchymose et lhmorragie, ainsi que de rsultats de coagulation anormaux, en particulier un allongement de lINR/temps de prothrombine. La malabsorption de la vitamine K liposoluble en cas de cholestase prolonge peut aussi se traduire par un INR/temps de prothrombine anormal. Le facteur V ne dpend pas de la vitamine K, mais dpend de la synthse hpatique. Par consquent, une concentration srique faible du facteur V peut indiquer un dysfonctionnement hpatique. La thrombocytopnie est frquente dans les cas de cirrhose, en raison surtout de lhypersplnisme d lhypertension portale, mais le nombre des plaquettes ne descend pas suffisamment bas pour dclencher des saignements. Chez les patients prsentant une hpatopathie alcoolique, la thrombocytopnie peut aussi avoir pour origine la suppression directe de la moelle par lalcool et/ou une carence en folate alimentaire. Une dysfibrinognmie peut galement contribuer la coagulopathie due un dysfonctionnement hpatique grave.
2.1.6 CHANGEMENTS CIRCULATOIRES On observe parfois une circulation hyperdynamique avec tension artrielle relativement basse dans les cas dhpatopathie grave, en particulier dhpatite fulminante et de cirrhose avance. Le mcanisme pourrait tre reli une augmentation de la synthse doxyde nitrique et une accumulation dautres agents vasoactifs, qui rduisent le tonus et sont normalement limins par le foie. Chez certains patients prsentant une cirrhose, il se produit une vasodilatation intrapulmonaire et des shunts artrio-veineux apparaissent qui se traduisent par une hypoxmie, une dsaturation artrielle et (rarement) un hippocratisme digital (syndrome hpato-pulmonaire). Dans les sections ultrieures, nous examinons divers sujets : hypertension portale (section 14), dsquilibres hydriques (section 15) et encphalopathie porto-cave (section 16).
2.2 valuations de laboratoire, radiologiques et histologiques Il ny aucun test qui permette, seul, dvaluer le fonctionnement global du foie, organe complexe qui est dot de fonctions mtaboliques, excrtoires et de dfense interdpendantes. On doit donc en gnral combiner plusieurs tests pour dceler les anomalies hpato-biliaires, dterminer leur gravit, suivre leur volution et essayer dtablir une tiologie. Llaboration dun diagnostic repose souvent sur certains types danomalies permettant de distinguer entre un dysfonctionnement hpatocellulaire et un trouble de lexcrtion (cholestase), quoique les chevauchements soient nombreux. Ce nest que dans une minorit de cas quun test de laboratoire spcifique permet de poser un diagnostic.
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Les techniques dimagerie mdicale et la biopsie hpatique fournissent souvent des donnes essentielles au diagnostic, mais il convient dadapter leur emploi la situation clinique prcise.
2.2.1 TESTS BIOCHIMIQUES SRIQUES
2.2.1.1 Bilirubine Bien que relativement peu sensible comme test fonctionnel hpatique, un taux lev de bilirubine se traduit par un ictre et constitue donc un indicateur traditionnel de maladie hpatique ou biliaire. Le degr dlvation de la bilirubine est souvent mal corrl avec la gravit clinique de laffection, mais des dosages sris permettent de suivre lvolution de la maladie. La distinction entre bilirubine conjugue et bilirubine non conjugue na pas non plus de valeur diagnostique dans la plupart des cas dictre et ne permet pas de faire la diffrence entre une maladie hpatocellulaire et une obstruction biliaire. La mesure de lhyperbilirubinmie non conjugue nest utile que dans les cas de hausse lgre et isole de la bilirubine, pour corroborer une hmolyse ou une cholmie simple familiale (section 5). La bilirubinurie a peu de valeur diagnostique, sauf au dbut dune hpatite, alors quelle prcde lictre clinique, et dans les cas dhyperbilirubinmie non conjugue isole, alors quelle est nulle malgr lictre (la bilirubine non conjugue nest pas excrte dans lurine). Sinon, une bilirubinurie accompagne presque toujours lictre hpato-biliaire, quelle quen soit la cause. 2.2.1.2 Aminotransfrases (transaminases) Ces enzymes hpatiques comprennent lalanine aminotransfrase (ALAT), quon trouve surtout dans le cytosol hpatique, et laspartate aminotransfrase (ASAT), quon trouve aussi dans de nombreux autres tissus, notamment les muscles cardiaque et squelettiques (section 3). Ces deux enzymes sont des indicateurs extrmement sensibles de lsion hpatocellulaire et constituent le meilleur guide pour la ncrose/linflammation hpatocellulaire. Lamplitude de llvation est trs variable. Les taux infrieurs 100 UI/mL sont frquents et non spcifiques; on les observe le plus souvent dans les hpatopathies chroniques de causes varies, nayant parfois que peu dimportance clinique. On mesure des taux compris entre 100 et 300 UI/mL dans de nombreux processus inflammatoires lgers modrs. Dans lhpatite virale ou mdicamenteuse aigu, les taux daminotransfrases se situent entre 500 et 1 500 UI/mL, alors que dans lhpatite alcoolique, mme grave, ils sont habituellement infrieurs 300 UI/mL. On nobserve de valeur suprieure 3 000 UI/mL quen prsence de ncrose toxique aigu ou dhypoxie grave ( foie de choc , hpatite ischmique ). Dans les deux cas, les taux
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daminotransfrases chutent habituellement en deux ou trois jours, alors quils baissent plus lentement dans le cas de lhpatite virale. Dans lobstruction biliaire, les taux daminotransfrases varient tout en demeurant en gnral infrieurs 200 UI/mL, sauf en cas de migration aigu dun calcul, caractrise par une monte soudaine jusqu un niveau caractristique dune hpatite, suivie dune chute rapide en un ou deux jours. Le rapport ASAT/ALAT est infrieur 1 dans la plupart des cas, mais il est gnralement suprieur 2 dans le cas de lhpatopathie alcoolique. Sans tre absolument dterminant, un rapport suprieur 2 oriente le diagnostic vers une lsion alcoolique. La consommation dalcool rduit la hausse de lALAT, en raison du dficit dune coenzyme ncessaire la synthse de lALAT. 2.2.1.3 Phosphatase alcaline (PA) La concentration de cette enzyme canaliculaire est exagrment leve en prsence dune excrtion insuffisante de bile. Llvation, qui constitue la marque distinctive de la cholestase, est due un accroissement de synthse plutt qu une fuite hpatocytaire. Elle volue donc lentement, pendant des jours ou des semaines. On observe galement une hausse marque de la phosphatase alcaline en prsence daffections infiltrantes, en particulier de cancer. Les isoenzymes de la phosphatase alcaline sont aussi prsentes dans les os et le placenta. Si la cause dune hausse isole de la PA est cliniquement obscure, une hausse concomitante de la gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) indique une atteinte hpato-biliaire. La 5 -nuclotidase est une forme de PA spcifique au foie, bien quon ne la recherche pas couramment. 2.2.1.4 Gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) Le taux de la GGT suit habituellement celui de la PA, mais la production de cette enzyme microsomique est facilement dclenche par lthanol, ainsi que par de nombreux mdicaments. La GGT est donc souvent disproportionnellement leve dans les cas dhpatopathie alcoolique, encore que ce phnomne soit trop peu spcifique pour tablir un diagnostic fiable (section 3). 2.2.1.5 Protines Albumine : Synthtise par le foie, lalbumine est le principal agent de la pression oncotique dans le srum. Sa concentration ne diminue en gnral quen cas danomalie fonctionnelle hpatique grave, le plus souvent une cirrhose avance, se traduisant par un pronostic relativement sombre. Lalbuminmie reste habituellement normale dans lhpatite aigu; dans ces conditions, une chute indique une volution particulirement grave de la maladie.
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Globulines : Les hpatopathies chroniques saccompagnent frquemment dune lvation diffuse, non spcifique et sans importance particulire des globulines. Parfois, il se produit une hausse disproportionne des IgG en cas dhpatite auto-immune, des IgM en prsence dune cirrhose biliaire primitive ou des IgA en cas dhpatopathie alcoolique. 2.2.1.6 Rapport normalis international (INR) et temps de prothrombine (TP) LINR/TP est un indice trs utile de la capacit du foie synthtiser les facteurs de coagulation dpendant de la vitamine K, un test fonctionnel vrai. Un allongement du temps de prothrombine indique une anomalie assez grave, de la mme manire quune albuminmie faible, et il est particulirement inquitant en prsence dune hpatite aigu. Lanomalie quon peut observer en cas de cholestase chronique est due une malabsorption de la vitamine K plutt qu une diminution de la synthse hpatique des facteurs de coagulation. Une amlioration du temps de prothrombine aprs ladministration parentrale de vitamine K oriente le diagnostic vers une cholestase plutt que vers une insuffisance hpatocellulaire, mais les exceptions sont trop nombreuses pour quon sy fie compltement. 2.2.1.7 Lipides Les perturbations lipoprotiques complexes sont frquentes dans les hpatopathies, bien quelles ne soient pas systmatiquement approfondies. Le cholestrol est souvent bas en cas dinsuffisance hpatique aigu ou chronique, alors quune hypercholestrolmie accompagne une cholestase prolonge. Il se produit parfois une monte impressionnante des triglycrides en cas dhpatopathie alcoolique ( lipmie alcoolique ).
2.2.2 TESTS IMMUNOLOGIQUES SRIQUES
2.2.2.1 Srologie de lhpatite Les tests srologiques ou srodiagnostics sont cruciaux pour le diagnostic spcifique de lhpatite A, B, C, D ou E. Voir la section 6 pour une description dtaille. 2.2.2.2 Anticorps antimitochondriaux Il sagit en fait dune srie complexe danticorps dirigs contre les dshydrognases, enzymes des membranes mitochondriales, en particulier la pyruvate dshydrognase. Ces anticorps sont aussi des marqueurs importants dans le diagnostic de la cirrhose biliaire primitive, o on les trouve dans plus de 90 % des cas. Leur rle dans la pathogense de la maladie reste incertain. Ces anticorps antimitochondriaux sont rares dans les autres affections, bien quun chevauchement puisse exister avec lhpatite auto-immune.
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FIGURE 4. Image chographique montrant des calculs dans la vsicule biliaire.
2.2.2.3 Facteur antinuclaire et anticorps anti-muscle lisse Ces marqueurs immuns non spcifiques sont observs relativement souvent dans lhpatite auto-immune. Ils sont rares dans les autres hpatopathies. 2.2.2.4 Alpha-ftoprotine (AFP) Cette protine hpatique, normale chez le ftus, disparat peu de temps aprs la naissance. Sa prsence indique par consquent une d-diffrenciation hpatique. Un taux suprieur 250 ng/mL constitue un signe relativement spcifique de cancer hpatocellulaire, bien quon observe aussi de tels taux avec dautres tumeurs, en particulier les tumeurs testiculaires. On note des valeurs infrieures 100 ng/mL de manire non spcifique lors dune rgnration hpatique, par exemple au dcours dune hpatite.
2.2.3 TECHNIQUES DIMAGERIE En gnral, limagerie radiologique est essentielle pour le diagnostic prcis dune maladie biliaire et importante pour dceler des lsions hpatiques focales (une tumeur, par exemple), mais elle est souvent utilise inconsidrment et sa valeur est limite en cas de maladie hpatocellulaire diffuse (hpatite, cirrhose, par exemple).
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FIGURE 5. Image tomodensitomtrique montrant une tumeur mtastatique extensive dans le foie.
2.2.3.1 chographie Lchographie est actuellement la technique dimagerie diagnostique la plus utilise. Elle est extrmement fiable pour dtecter les calculs biliaires (sensibilit suprieure 95 %) (figure 4). Si elle est moins prcise pour les calculs du choldoque (sensibilit infrieure 40 %), elle montre clairement la prsence dune dilatation de larbre biliaire, signe habituel dune obstruction mcanique. Elle constitue donc loutil de choix pour distinguer une cholestase intrahpatique dune cholestase extrahpatique. Elle rvle aussi les lsions hpatiques focales (tumeurs, kystes), parfois avec des traits diagnostiques caractristiques. Elle est moins utile pour dceler une maladie hpatocellulaire diffuse, dont les traits sont habituellement non spcifiques. Lchographie abdominale peut tre utile pour dceler une statose hpatique, qui produit une augmentation diffuse dchognicit. Lchographie peut aussi apporter dimportants renseignements auxiliaires concernant la maladie hpato-biliaire, par exemple la prsence dune ascite, dune splnomgalie ou dune masse pancratique. Lchographie Doppler aide dterminer la permabilit des vaisseaux hpatiques, en particulier de la veine porte. Lchographie endoscopique peut dtecter les calculs des voies biliaires et les masses pancratiques non visualiss lchographie standard, mais elle nest pas encore largement disponible.
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2.2.3.2 Tomodensitomtrie Plus coteuse que lchographie, la tomodensitomtrie fournit parfois des renseignements supplmentaires sur le foie, en particulier concernant des lsions focales (figure 5). Gnralement moins utile que lchographie pour ltude de la maladie biliaire, elle lest plus pour lvaluation du pancras. 2.2.3.3 Visualisation biliaire directe Cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) Lendoscopie haute permet la mise en place directe dune canule dans le canal choldoque ou le canal pancratique ou les deux. Linjection dun produit de contraste donne une excellente dfinition de lanatomie canalaire. La CPRE permet de visualiser nettement larbre biliaire pour la recherche de calculs dans le choldoque, dune cholangite sclrosante ou dautres affections. Elle permet galement des interventions thrapeutiques, comme lextraction de calculs du choldoque par papillotomie endoscopique ou linstallation dune prothse (stent) pour dilater une stnose. Cholangiographie transhpatique percutane (CTP) La CTP permet de visualiser directement larbre biliaire en injectant laiguille un produit de contraste dans le foie. Elle est moins utilise que la CPRE, mais elle est particulirement utile dans le cas dune obstruction des voies biliaires hautes cause, par exemple, par une tumeur la bifurcation des canaux hpatiques. Elle permet aussi une intervention thrapeutique, comme linsertion dune prothse pour contourner une tumeur canalaire maligne. La CTP et la CPRE exigent une grande habilit technique et comportent des risques importants. On ne doit pas les utiliser la lgre, mais elles sont trs prcieuses dans certaines situations cholestatiques et vitent souvent une laparotomie. Scintigraphie La scintigraphie du foie et de la rate laide dune suspension de soufre collodal marqu au 99mTc peut mettre en vidence des lsions volumineuses et un atteinte parenchymateuse diffuse. Le captage du collode par la moelle osseuse voque une hpatopathie chronique avec anastomoses vasculaires. Mais cette technique est moins sensible que lchographie et que la tomodensitomtrie et son utilisation a radicalement chut. La scintigraphie aux globules rouges marqus au 99mTc peut permettre de visualiser des lsions vasculaires souponnes, en particulier des hmangiomes. La scintigraphie du choldoque aux drivs de lacide iminodiactique marqus au 99mTc (la scintigraphie HIDA) peut rvler une obstruction du canal cystique, surtout en cas de cholcystite aigu. Elle permet aussi dvaluer
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TABLEAU 2. Indications de la biopsie hpatique Anomalies inexpliques des enzymes hpatiques Hpato-splnomgalie de cause inconnue Diagnostic et dtermination du stade dune hpatopathie alcoolique Diagnostic et tiologie dune cirrhose Hpatite chronique Cholestase intrahpatique inexplique Ncrose aigu, dont la cause nest pas vidente Soupon dinfiltration maligne, en particulier dune tumeur Maladie gnrale inexplique : fivre dorigine inconnue, soupon de granulomatose, etc.
lexcrtion et la permabilit biliaires, mais les rsultats sont peu satisfaisants et peuvent tre trompeurs. Parfois, on utilise la scintigraphie au citrate de 67Ga pour dceler un abcs ou une tumeur hpatiques. 2.2.3.4 IRM et CPRM Limagerie par rsonance magntique (IRM) est une technique coteuse mais trs utile, dont lutilisation tend se gnraliser. Elle peut dceler certaines lsions difficiles voir lchographie ou la tomodensitomtrie et permet parfois de prciser la nature datteintes focales (hmangiomes, par exemple). La CPRM (cholangio-pancratographie rsonance magntique) permet de visualiser larbre biliaire, mais avec moins de dtails que la CPRE. Elle peut constituer une solution de rechange non invasive la CPRE pour valuer une obstruction biliaire ventuelle, mais elle ne permet pas dintervention thrapeutique.
2.2.4 BIOPSIE HPATIQUE La biopsie hpatique percutane fournit des renseignements diagnostiques importants avec un risque relativement faible, mais elle nest indique que dans une minorit de cas de dysfonction hpatique. Elle est effectue au chevet du malade, sous anesthsie locale, et consiste extraire par aspiration un petit cylindre de tissu hpatique. Elle permet habituellement au mdecin dtablir une image dune fiabilit surprenante du trouble sous-jacent, bien que les erreurs de prlvement soient possibles dans le cas dune maladie focale ou dans certains cas de cirrhose. Ses principales indications figurent dans le tableau 2. Une douleur temporaire dans lhypocondre droit nest pas rare aprs une biopsie. Par contre, si le cas est bien choisi, hmorragie notable, pritonite biliaire ou autre complication grave sont rares. Il y a des contre-indications relatives : tendance lhmorragie clinique, INR suprieur 1,4 ou temps de prothrombine dpassant de plus de trois
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secondes le temps tmoin, thrombocytopnie grave (< 70 000/mL), ascite marque et obstruction biliaire importante. En cas de coagulopathie ou dascite volumineuse, on peut adopter labord transjugulaire avec une innocuit relative. La biopsie de certaines lsions hpatiques peut se faire sous guidage chographique ou tomodensitomtrique. On peut aussi adopter ce type de guidage pour le prlvement systmatique de carottes biopsiques; cela se fait dailleurs de plus en plus car cette technique minimise les risques inhrents la biopsie. 2.3 Approche clinique Face une hpatopathie connue ou souponne, le mdecin doit essayer de rpondre un certain nombre de questions essentielles : 1) Laffection est-elle aigu ou chronique? 2) Sagit-il dun problme hpatocellulaire primitif (hpatite, par exemple), dun trouble de la scrtion hpato-biliaire (cholestase) ou dun problme vasculaire (hypertension portale)? 3) Si cest un problme hpatocellulaire, lagent responsable est-il lalcool, un virus, un mdicament? Si le problme est cholestatique, est-il intrahpatique ou attribuable une obstruction biliaire mcanique? Si cest un problme vasculaire, est-il d une cirrhose ou a-t-il une cause moins frquente? 4) Serait-ce un trouble gnral affectant le foie, plutt quun problme hpatique primitif? 5) Y a-t-il des complications qui requirent un traitement spcifique? Cest au chevet du malade que le mdecin peut se poser ces questions (et dautres questions pertinentes) et exercer son jugement avec laide de tests accessoires. Dune manire gnrale, lanamnse dtaille et lexamen physique complet sont les outils de diagnostic les plus importants. Les tests de laboratoire, limagerie mdicale et la biopsie hpatique sont utiles, et parfois indispensables, au diagnostic, mais dans la plupart des cas, cest la perspicacit clinique du mdecin qui fournit les renseignements diagnostiques les plus importants. En outre, il doit utiliser son jugement clinique pour choisir les tests complmentaires et en interprter les rsultats. Les erreurs de diagnostic sont dues le plus souvent une anamnse insuffisante, un examen physique incomplet ou une confiance excessive dans les tests. Lvaluation clinique devrait souligner les aspects ci-dessus. Il convient de poser des questions sur la consommation dalcool, sur les mdicaments (dordonnance, en vente libre ou base de plantes mdicinales), sur les drogues illicites et sur les facteurs pidmiologiques pertinents pour lhpatite virale, en particulier si on souponne une lsion hpatocellulaire. En outre, la recherche dune maladie gnrale est souvent ncessaire. On peut aussi obtenir des informations sur les antcdents familiaux de patients prsentant certaines maladies mtaboliques, telles la maladie de Wilson, la carence en 1-antitrypsine ou lhmochromatose. Si on souponne un trouble cholestatique,
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FIGURE 6. Approche pragmatique de linvestigation dun ictre cholestatique.
il convient de rechercher des indices dorigine extrahpatique, par exemple une douleur biliaire ou pancratique, des frissons ou une perte pondrale. Lexamen physique peut fournir des renseignements prcieux sur la taille et la consistance du foie, sur la prsence ou labsence de signes de lsion hpatique chronique et de complications, par exemple une hypertension portale, une rtention aqueuse ou une encphalopathie. Limportance et la nature des analyses de laboratoire dpendent de lvaluation clinique initiale. Dune manire gnrale, linvestigation initiale comportera au minimum un hmogramme, plus une mesure de la bilirubine, de lASAT et/ou de lALAT et de la phosphatase alcaline. Cette analyse simple suffit dordinaire dterminer si le problme est avant tout une lsion hpatocellulaire (hausse excessive des aminotransfrases) ou une anomalie de lexcrtion (lvation prdominante de la phosphatase alcaline). Si le tableau clinique montre une lsion hpatocellulaire, alors que ltiologie nest pas claire, les marqueurs de lhpatite virale peuvent se rvler utiles. Un rapport ASAT/ALAT suprieur 2 et une lvation exagre de lenzyme gGT indiquent souvent une lsion alcoolique. Un taux dalbumine srique bas et un INR lev indiquent habituellement une anomalie hpatocellulaire (aigu ou chronique) relativement grave. Si on considre quun problme cholestatique est plus probable, une chographie (ou une tomodensitomtrie) prcoce devrait aider distinguer entre un trouble intrahpatique et une cause extrahpatique. Si lchographie montre une obstruction extrahpatique, il convient denvisager une visualisation biliaire directe par CPRE
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(ou CTP), mais si lanomalie semble dorigine intrahpatique, une biopsie du foie serait justifie (figure 6). Il ny a actuellement aucun marqueur biochimique fiable de la fibrose hpatique. On observe souvent que les indicateurs biochimiques danomalie hpatique sont normaux ou seulement lgrement perturbs en cas de cirrhose inactive. Il est bon alors de se rappeler quune hpatopathie alcoolique est la cause la plus frquente de lsion hpatocellulaire chronique, mme chez les patients qui commencent par nier une forte consommation dalcool. Avec une valuation approprie, on peut poser rapidement un diagnostic dans la grande majorit des cas de dysfonctionnement hpato-biliaire. Mais, dans certains cas, surtout si les anomalies hpatiques sont mineures, le plus sage est de suivre lvolution du patient par une valuation clinique et des tests priodiques.
3. VALUATION DES ANOMALIES DES ENZYMES HPATIQUES CHEZ LES PATIENTS ASYMPTOMATIQUES / J.P. Villeneuve
Des rsultats anormaux lors de la mesure des aminotransfrases sriques ou de la phosphatase alcaline chez un patient asymptomatique est un problme mdical frquent. Dans la plupart des cas, llvation des enzymes hpatiques est lgre (moins de deux fois la limite normale suprieure) ou modre (de deux dix fois la limite normale suprieure). Une lvation plus importante des aminotransfrases sriques (plus de dix fois la limite normale suprieure) suggre un diagnostic dhpatite aigu et le patient est habituellement symptomatique. Les aminotransfrases sont prsentes dans la majorit des tissus de lorganisme (figure 7). tant donn leur concentration trs leve dans le foie (5 000 10 000 fois plus que dans le sang), les aminotransfrases sont des indicateurs sensibles de lsion cellulaire hpatique. On trouve laspartate aminotransfrase (ASAT) (en ordre dcroissant) dans le muscle cardiaque, dans le foie, dans les muscles squelettiques, dans les reins, dans le cerveau, dans le pancras, dans la rate, dans les poumons, dans les leucocytes et dans les rythrocytes. La concentration dalanine aminotransfrase (ALAT) la plus leve se trouve dans le foie et, de ce fait, constitue un indicateur plus spcifique de lsion du foie. La premire tape dans lvaluation dun patient asymptomatique prsentant des niveaux levs denzymes hpatiques est de recommencer le test pour confirmer le rsultat. Si le rsultat reste anormal, il convient de procder une valuation plus approfondie du patient. La cause de llvation des aminotransfrases peut-tre habituellement dtermine par le type dlvation des enzymes hpatiques, par une anamnse soigneuse et par dautres tests. Il est utile de faire la distinction entre une lvation isole des aminotransfrases
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FIGURE 7. Concentrations daspartate aminotransfrase (ASAT) et dalanine aminotransfrase (ALAT) dans diffrents tissus compares la concentration dans le srum (Adapt de Moss DW and Henderson AR. Enzymes, In: Burtis CA, Ashwood AR (eds.). Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 2nd ed. New York: WB Saunders, 1994:782).
avec phosphatase alcaline normale ou quasi normale (cest--dire sans cholestase) et une lvation des aminotransfrases avec augmentation de la phosphatase alcaline de deux ou trois fois au moins la limite normale suprieure (cest--dire avec cholestase), car lvaluation sera diffrente suivant le cas. Les tableaux 3 et 4 montrent les causes dlvation des aminotransfrases avec et sans cholestase. 3.1 Causes dlvation des aminotransfrases sans cholestase
3.1.1 HPATITE C CHRONIQUE Lhpatite C chronique est une cause frquente dlvation des aminotransfrases. Les antcdents dutilisation de drogues injectables, de transfusion sanguine ou dexposition professionnelle des produits sanguins sont les principaux facteurs de risque dinfection par le virus de lhpatite C. Toutefois, chez les patients provenant de pays tels que lgypte, lItalie ou le Vietnam, par exemple, il est souvent impossible de dterminer comment linfection a t contracte. Le test initial dinfection par le virus de lhpatite C (VHC) est le
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TABLEAU 3. Causes dlvation chronique des aminotransfrases sans cholestase Causes frquentes Hpatite C chronique Hpatite B chronique Hpatopathie alcoolique Stato-hpatite non alcoolique Mdicaments, produits base de plantes, drogues illicites et substances dabus Causes moins frquentes Hpatite auto-immune Hmochromatose gntique Dficit en 1-antitrypsine Maladie de Wilson Maladie cliaque Maladies des muscles stris
TABLEAU 4. Causes dlvation chronique des aminotransfrases avec cholestase Obstruction des voies biliaires Tumeurs hpatiques (primitives ou mtastatiques) Mdicaments Cirrhose biliaire primitive Cholangite auto-immune Cholangite sclrosante primitive Sarcodose Hpatite granulomateuse Ductopnie idiopathique
test srologique des anticorps anti-hpatite C (anti-HCV). Un rsultat positif indique une infection active par le virus ou une infection antrieure (hpatite C rsolue). Que linfection active par le HVC soit responsable de llvation des aminotransfrases est confirm par un dosage de lARN du VHC dans le srum par RT-PCR (transcription inverse amplification en chane par polymrase) (tableau 5).
3.1.2 HPATITE B CHRONIQUE Les principaux facteurs de risque de lhpatite B sont les rapports sexuels non protgs, lutilisation de drogues injectables et la transmission de la mre lenfant dans les rgions o lhpatite B est endmique. Les tests initiaux dinfection par le VHB comprennent des tests srologiques de recherche de lantigne de surface du virus de lhpatite B (AgHBs), de lanticorps contre
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TABLEAU 5. tude de laboratoire pour identifier la cause dune lvation daminotransfrases chez un patient asymptomatique Marqueur Anti-VHC Interprtation La prsence danticorps anti-VHC suggre une hpatite C chronique. Confirmer le diagnostic en mesurant lARN du VHC srique. La prsence dAgHBs et danti-HBc indique une hpatite B chronique. Confirmer que lhpatite B est active en mesurant lAgHBe et lADN du VHB dans le srum. Le diabte et lhyperlipidmie sont souvent associs une stato-hpatite non alcoolique. Une augmentation polyclonale des gammaglobulines suggre une hpatite auto-immune. Confirmer en mesurant les anticorps antinuclaires, anti-muscle lisse et anti-LKM. Une diminution marque des 1-globulines suggre un dficit en 1-antitrypsine. Confirmer par la mesure de la 1-antitrypsine et par un test gnetique. Une surcharge de fer suggre une hmochromatose. Confirmer par un test gntique.
AgHBs, anti-HBs et anti-HBc
Glycmie, triglycrides lectrophorse des protines
Saturation par la ferritine et la transferrine Cruloplasmine
Une diminution du taux de cruloplasmine suggre une maladie de Wilson, en particulier chez les patients de moins de 40 ans.
Anticorps Suggre une maladie cliaque anti-gliadine et anti-transglutaminase Cratine kinase Un taux lev suggre que les anomalies des aminotransfrases proviennent de muscles stris. Leur prsence constitue un diagnostic de cirrhose biliaire primitive
Anticorps antimitochondriaux chographie abdominale
Obligatoire dans ltude des lvations des aminotransfrases avec cholestase.
Abrviations : Anti-VHC : anticorps contre le virus de lhpatite C; ARN du VHC : acide ribonuclique du virus de lhpatite C; AgHBs : antigne de surface du VHB; anti-HBs : anticorps contre lantigne de surface du VHB; anti-HBc : anticorps anti-core du VHB; AgHBe : antigne e du VHB; ADN du VHB : acide dsoxyribonuclique du VHB; anti-LKM : anticorps anti-microsomes de foie et de rein.
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lantigne de surface du virus de lhpatite B (anti-HBs) et de lanticorps anti-core du virus de lhpatite B (anti-HBc) (tableau 5). Labsence dAgHBs avec prsence danti-HBs et danti-HBc indique une hpatite B rsolue, qui ne cause pas dlvation des aminotransfrases. La prsence la fois dAgHBs et danti-HBc confirme une infection par le VHB. Des tests permettent de dterminer sil y a rplication virale, dont la mesure de lantigne de lhpatite Be (AgHBe) et de lADN du VHB dans le srum. La prsence dAgHBe et/ou dADN du VHB dans le srum indique une rplication virale active.
3.1.3 HPATITE A Lhpatite A nvolue jamais vers la chronicit. Par consquent, les tests de recherche de lhpatite A sont inutiles dans ltude dune lvation chronique des aminotransfrases. 3.1.4 HPATOPATHIE ALCOOLIQUE Le diagnostic dhpatopathie alcoolique est parfois difficile poser lorsque le patients dissimule son abus de lalcool. La prsence dune hpatomgalie combine un rapport ASAT/ALAT > 2,0 suggre une hpatopathie alcoolique. La valeur ALAT infrieure chez ces patients est due une carence en pyridoxal-5phosphate cause par lalcool. Le taux de gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) est souvent trs lev chez les patients atteints dune hpatopathie alcoolique et sa mesure peut tre utile pour confirmer le diagnostic. Cependant, les causes de cholestase saccompagnent toutes galement dun taux lev de GGT. La mesure de la GGT nest donc pas spcifique une hpatopathie alcoolique. 3.1.5 STATOHPATITE NON ALCOHOLIQUE (SHNA) La statohpatite non alcoolique (SHNA) est une cause frquente dlvation des aminotransfrases. Les principaux facteurs de risque de SHNA sont lobsit, le diabte et lhypertriglycridmie. La physiopathologie de la SHNA est relie la rsistance linsuline. Le diagnostic est habituellement tabli par lexclusion dautres causes dlvation des aminotransfrases et par la dmonstration dun foie hyperchoque lchographie. Certains auteurs recommandent une biopsie du foie pour confirmer le diagnostic et tablir le stade de la fibrose. 3.1.6 MDICAMENTS, PRODUITS NATURELS ET SUBSTANCES DABUS Presque tous les mdicaments peuvent induire une hpatite et il est donc critique dtudier minutieusement la consommation de mdicaments pour identifier celui qui pourrait tre lorigine dune lvation des aminotransfrases. Les mdicaments impliqus le plus souvent sont les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les antibiotiques et les antituberculeux, les antipileptiques,
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TABLEAU 6. Produits naturels et base de plantes pouvant lever les aminotransfrases Nom latin Alchemilla Atractylis gummifera-L Callilepsis laureola Cassia angustifolia Chelidonum majus Crotalaria Ferula assaftida Gentiana lutea Hedeoma pulegioides Heliotropium Humulus lupulus Larrea tridentata Sassafras albidum Scutellaria sp Senecio sp Senecio vulgaris Symphytum officinale Teucrium chamaedrys Valeriana officinalis Viscum aldum Lipodium serratum Ephedra Nom commun Alchmille Chardon glu Callilepsis laureola Senn Grande chlidoine Crotalaria Ase ftide, frule Gentiane jaune Hedoma faux-pouliot Hliotrope Houblon Feuille de chapparal Sassafras officinal Scutellaires Sneons Sneon commun Grande cousoude Germandre Valriane officinale Gui de chne Lipodium serratum, Ji-Bu-Huan phdre, pitonin, Ma-Huang Herbes chinoises : Dai-Saiko-To, Syo-Sailo-To Vitamine A Cartilage de requin
TABLEAU 7.
Drogues illicites et substances dabus pouvant causer une lvation des aminotransfrases
Cocane Ecstasy (MDMA, 5-mthoxy-3,4-mthylnedioxymtamphtamine) Phencyclidine (PCP) Strodes anabolisants Colles et solvants (tolune, trichlorothylne, chloroforme)
les statines et le mthotrexate. Pour tablir une relation de cause effet entre un mdicament et une lvation des aminotransfrases, il convient dutiliser trois critres : la relation temporelle (dbut de la prise du mdicament quelques semaines ou quelques mois avant llvation des aminotransfrases
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et rsolution des anomalies aprs larrt du mdicament), lexistence de cas antrieurs dhpatite induite par le mdicament souponn et la rcidive de llvation des aminotransfrases la reprise accidentelle ou volontaire du mdicament. Outre les mdicaments, les prparations base de plantes mdicinales et les drogues illicites ou les substances dabus peuvent aussi causer une lvation des enzymes hpatiques (tableaux 6 et 7). Il convient donc de sinformer spcifiquement sur leur utilisation au cours de linterrogatoire.
3.1.7 HPATITE AUTO-IMMUNE Lhpatite auto-immune affecte surtout des femmes jeunes ou dge moyen et saccompagne souvent dautres maladies auto-immunes, dont la thyrodite. Lhpatite auto-immune est caractrise par une hypergammaglobulinmie polyclonale et par la prsence danticorps anti-muscle lisse et/ou antinuclaires ou, plus rarement, danticorps antimicrosomes de foie et de rein (anti-LKM). Une biopsie hpatique est essentielle pour confirmer le diagnostic et tablir le stade de la maladie. 3.1.8 HMOCHROMATOSE GNTIQUE On doit souponner une hmochromatose, qui est un trouble gntique frquent, chez les patients qui prsentent une lvation des aminotransfrases combine une lvation de la ferritine et de la saturation de la transferrine. Toutefois, toutes les causes de lsions cellulaires hpatiques (en particulier, lhpatopathie alcoolique, la stato-hpatite non alcoolique et lhpatite C chronique) peuvent produire une lvation de la ferritine et de la saturation de la transferrine parce quune ncrose cellulaire hpatique libre du fer dans la circulation. Autrefois, il fallait une biopsie hpatique pour tablir le diagnostic dhmochromatose gntique, mais les tests gntiques actuels permettent didentifier la mutation dans le gne de lhmochromatose (HFE) qui cause la maladie chez la majorit des patients dascendance nord europenne. 3.1.9 MALADIE DE WILSON La maladie de Wilson est un trouble gntique de lexcrtion biliaire du cuivre. Bien que rare, il est ncessaire de lenvisager chez les jeunes prsentant une lvation inexplique des aminotransfrases. La maladie est caractrise par un taux de cruloplasmine faible et/ou par la prsence dun anneau de KayserFleischer lexamen ophtalmologique. 3.1.10 DFICIT EN ALPHA1-ANTITRYPSINE Un dficit en 1-antitrypsine peut-tre dcel par labsence dun pic 1globulines llectrophorse des protine sriques, du fait que l 1-antitrypsine
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reprsente 90 % des 1-globulines du srum. La diminution du taux srique d 1-antitrypsine dmontre par le dosage spcifique et un test gntique tablissent le diagnostic. Les patients souffrant dune lsion hpatique due un dficit en 1-antitrypsine ne prsentent pas habituellement la maladie pulmonaire (emphysme) observe chez dautres prsentant un tel dficit.
3.1.11 MALADIE CLIAQUE Une maladie cliaque asymptomatique peut tre la cause dune lvation chronique inexplique des aminotransfrases. La prsence danticorps antigliadine et antitransglutaminase suggre ce diagnostic, qui peut tre confirm par une biopsie duodnale. Les taux daminotransfrases levs se normalisent aprs un rgime sans gluten. 3.1.12 MALADIES MUSCULAIRES Les maladies musculaires (myopathies congnitales infracliniques ou polymyosite) et les exercices puisants peuvent causer une lvation des aminotransfrases (surtout lASAT) du fait de leur concentration leve dans les muscles stris (figure 7). Une lvation importante de la cratine kinase et de laldolase permet daboutir au diagnostic. 3.1.13 AUTRES CAUSES Parmi les autres causes rares dlvation des aminotransfrases, il faut citer la maladie de Cushing, la maladie dAddison, les troubles de la thyrode et la prsence de macro-enzymes. Il est recommand de procder une biopsie du foie lorsque llvation des aminotransfrases dpasse deux fois la limite normale suprieure sans quon puisse en trouver la cause malgr un examen approfondi. Si llvation des aminotransfrases est infrieure deux fois la limite suprieure de la normale, la mise en observation est une stratgie raisonnable. Chez un petit nombre de patients seulement (entre 2 et 10 % des cas, selon diverses tudes), la cause de llvation des aminotransfrases reste inconnue.
3.2 Causes dlvation des aminotransfrases avec cholestase Certaines hpatopathies peuvent causer une lvation des aminotransfrases avec ou sans cholestase (lsions hpatiques dues des mdicaments, hpatopathie alcoolique, hpatite auto-immune). Toutefois, une lvation de la phosphatase alcaline combine une lvation des aminotransfrases suggre habituellement une catgorie de diagnostics diffrents de ceux caractrisant llvation sans cholestase (tableau 4). Les lvations de la phosphatase alcaline ont pour origine le foie, les reins, les os ou le placenta chez la femme enceinte. Une lvation de la GGT aide confirmer lorigine hpatique de llvation de la phosphatase alcaline. Si
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lorigine hpatique est confirme et si llvation se maintient au cours du temps, il est justifi de rechercher une cholestase chronique ou une hpatopathie infiltrante chronique. Il convient denvisager dabord une obstruction partielle des canaux biliaires ou la prsence de tumeurs hpatiques primitives ou mtastatiques. Lchographie abdominale fait alors partie de lvaluation initiale du patient prsentant une cholestase. Elle permet dvaluer lexistence dune dilatation canalaire biliaire ou de tumeurs hpatiques. La prsence danticorps antimitochondriaux (AAM) est un signe quasi pathogneumonique de cirrhose biliaire primitive. La cholangite auto-immune est une variante de la cirrhose biliaire primitive, caractrise par la prsence danticorps antinuclaires au lieu dAAM. Si le test srologique des AAM est ngatif et si lchographie ne rvle aucune anomalie, il convient de procder une biopsie hpatique et/ou une imagerie des voies biliaires chez les patients prsentant une cholestase (cest-dire une phosphatase alcaline plus du double de la limite suprieure de la normale). Limagerie biliaire utilisant la cholangiographie endoscopique rtrograde ou la cholangio-pancratographie rsonance magntique permet didentifier les cas de cholangite sclrosante, alors quune biopsie hpatique peut diagnostiquer une sarcodose, une hpatite granulomateuse ou une ductopnie idiopathique. La ductopnie idiopathique est une hpatopathie cholestatique chronique dorigine inconnue, caractrise par la disparition progressive des canaux biliaires interobulaires. En prsence dune cholestase lgre (phosphatase alcaline plus du double de la limite suprieure de la normale) chez un patient asymptomatique dont lchographie est normale, on recommande la mise en observation seule. 3.3 Rsum Il est frquent de rencontrer des taux levs daminotransfrases sriques lors dun dpistage systmatique. La premire chose faire lorsque le patient est asymptomatique est de rpter le test pour confirmer que les aminotransfrases sriques sont leves. Si llvation persiste, il y a lieu de poursuivre linvestigation. Il est pratique de faire la distinction entre les lvations des aminotransfrases avec cholestase et sans cholestase (cest--dire une phosphatase alcaline suprieure ou infrieure au double de la limite suprieure de la normale), car le diagnostic diffrentiel est diffrent. Les maladies musculaires constituent la principale cause non hpatique dlvation des aminotransfrases. Parmi les causes hpatiques sans cholestase, citons lhpatite B et lhpatite C, lalcoolisme, la stato-hpatite non alcoolique, les drogues, toxines et produits base de plantes mdicinales, lhpatite auto-immune, lhmochromatose, le dficit en 1-antitrypsine, la maladie de Wilson, la maladie cliaque, les troubles de la thyrode, la maladie dAddison et la maladie de Cushing. Les causes
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FIGURE 8. limination des mdicaments par le foie.
hpatiques dlvation des aminotransfrases avec cholestase comprennent : obstruction des canaux biliaires, tumeurs hpatiques, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclrosante, hpatite auto-immune et syndromes de chevauchement, alcoolisme, stato-hpatite non alcoolique, mdicaments, toxines et produits base de plantes mdicinales, sarcodose, hpatite granulomateuse et ductopnie idiopathique de ladulte. Chez un petit nombre de sujets (entre 2 et 10 % selon les sries), la cause dlvation des aminotransfrases demeure inconnue malgr une investigation approfondie.
4. LE FOIE ET LLIMINATION DES MDICAMENTS / P. Par et J.P. Villeneuve

Le foie joue un rle majeur dans llimination des mdicaments liposolubles. Grce leur solubilit dans les lipides, les mdicaments passent par diffusion passive travers les membranes cellulaires de lpithlium intestinal. Ils sont ensuite modifis dans les voies mtaboliques et transforms en composs hydrosolubles qui sont excrts dans lurine ou la bile (figure 8). La clairance hpatique des mdicaments dpend du flux sanguin hpatique, de lefficacit des enzymes mtaboliques et du degr de liaison des mdicaments aux protines du plasma. Lorsquun mdicament a un coefficient dextraction hpatique lev (forte extraction au premier passage), sa clairance est limite par le captage hpatique et donc par le flux sanguin hpatique en contact avec les hpatocytes (ou les cellules de Kupffer pour les substances inertes utilises lors dune scintigraphie radio-isotopique du foie et de la rate). En prsence
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TABLEAU 8. limination des mdicaments et hpatopathie chronique Coefficient dextraction hpatique Mdicament Effet clinique en cas dhpatopathie chronique
Forte extraction
Labtolol Propranolol Lidocane Morphine Pentazocine Vrapamil Chlordiazpoxide Diazpam Diphnylhydantone Indomthacine Rifampicine Tolbutamide Warfarine Lorazpam Oxazpam Actaminophne Chlorpromazine Isoniazide Mtoprolol Nortriptyline Quinidine
Accru
Faible extraction Mtabolisme de phase 1
Accru
Faible extraction Mtabolisme de phase 2 Extraction intermdiaire
Inchang
Accru
dune hpatopathie chronique, les sinusodes fortement poreux sont progressivement capillariss du fait des dpts de collagne dans lespace de Disse, limitant le transport des mdicaments jusquaux hpatocytes. Par consquent, en cas dhpatopathie chronique, la capillarisation et les anastomoses intra et extra hpatiques ont pour effet daugmenter la biodisponibilit gnrale des mdicaments qui ont normalement un taux dextraction lev au premier passage, avec un potentiel deffets cliniques accrus. Par contre, certains mdicaments prsentent un coefficient dextraction hpatique bas, de sorte que leur clairance ne dpend pas du flux sanguin, mais des enzymes. Le vieillissement et la progression de lhpatopathie en insuffisance hpatique diminuent notablement la quantit et lactivit de ces enzymes. Habituellement, les patients prsentant une hpatopathie lgre liminent les mdicaments presque normalement.
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Les ractions hpatiques mtabolisant les mdicaments sont de deux types. Dans la phase 1 (par lintermdiaire des enzymes du cytochrome P-450), les mdicaments sont habituellement hydroxyls pour former des mtabolites intermdiaires ou inactifs. Dans la phase 2, les mtabolites rsultants sont rendus polaires et hydrosolubles par conjugaison avec lacide glucuronique, un sulfate ou le glutathion. Souvent, les mdicaments passent dabord par la phase 1, puis par la phase 2. En cas dhpatopathie chronique et du fait du vieillissement, la quantit et lactivit des enzymes de la phase 1 diminuent paralllement au dysfonctionnement progressif du foie, rduisant les effets cliniques des mdicaments dpendant des enzymes. Certains mdicaments ne passent pas par le mtabolisme de la phase 1 et dpendent directement du mtabolisme de la phase 2. Lactivit des enzymes de la phase 2 est moins affecte par une hpatopathie chronique. Par exemple, lorsquon doit utiliser une benzodiazpine chez un patient souffrant dune maladie hpatique avance, il est prfrable dutiliser une prparation action courte passant par le mtabolisme de phase 2 quun mdicament action longue passant par le mtabolisme de phase 1 (tableau 8). Lalcool et certains mdicaments peuvent dclencher lactivit des enzymes du cytochrome P-450, ce qui peut se traduire par une augmentation de leur clairance et une diminution de leurs effets cliniques. 4.1 Mtabolisme enzymatique Le systme enzymatique du cytochrome P-450 (CYP) est le principal intervenant dans le mtabolisme de phase 1. Plus de 20 isoenzymes CYP ont t identifies dans le foie humain. Ces enzymes sont rparties slectivement dans le lobule hpatique, la plupart tant concentres davantage dans la zone priportale, certaines autour de la veinule hpatique. La localisation des enzymes CYP explique en partie la distribution des lsions hpatiques produites par les mdicaments et toxines transforms en mtaboliques ractifs intermdiaires, tels lactaminophne et le ttrachlorure de carbone. Les enzymes CYP sont des oxydases microsomales. Dautres systmes enzymatiques (estrases et hydroxylases) interviennent aussi dans le mtabolisme de la phase 1. Les enzymes CYP sont des hmoprotines situes dans le rticulum endoplasmique. Chez lhumain, les CYP qui mtabolisent les mdicaments relvent de trois familles de gnes (CYP1, CYP2, CYP3). Dans chaque famille, les sous-familles sont identifies par des lettres majuscules (p. ex. 3A, 2C, 1A) et les membres de ces sous-familles par des chiffres (3A4, 2C9, 1A2). Chaque enzyme CYP peut mtaboliser de nombreux mdicaments. Les enzymes CYP3A4 et CYP3A5 interviennent dans le mtabolisme de prs de 50 % des mdicaments (figure 9). Ce sont les enzymes de ce systme
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FIGURE 9. Distribution des isoenzymes du cytochrome P450 dans le foie humain.
enzymatique les plus abondantes dans le foie humain. Certaines sont moins abondantes et leur activit est influence par un polymorphisme gntique (2C9, 2C19, 2D6). Il en rsulte des phnotypes dots dactivit mtabolique lente, intermdiaire, rapide et ultra rapide. Ces variantes dpendent souvent de lascendance raciale. Lenzyme CYP2C9 mtabolise des mdicaments dusage courant, en particulier la warfarine et la phnytone, qui ont toutes deux une fentre thrapeutique troite. Les mutations htrozygotes et homozygotes de lenzyme CYP2C9 saccompagnent dune rduction marque de lactivit (12 % et 5 %) de lenzyme. Il en rsulte que ltablissement dun traitement par la warfarine ou la phnytone chez les personnes prsentant ces mutations est plus difficile, car il les expose des concentrations supra thrapeutiques ou toxiques du mdicament dans le sang. Il existe galement avec CYP2C19 un polymorphisme gntique (3 % des Blancs et jusqu 23 % des Asiatiques sont des mtaboliseurs lents). Lenzyme CYP3A montre une variabilit marque dune personne une autre, sans polymorphisme fonctionnel notable. Le tableau 9 donne des exemples de substrats de certains cytochromes P-450. Pour les enzymes de la phase 2 de conjugaison, le polymorphisme gntique de la thiopurine mthyltransfrase est dune importance critique pour le mtabolisme de la 6-mercaptopurine et de lazathioprine : 0,3 % de la population est homozygote pour une mutation confrant une activit enzymatique nulle ou minimale et 10 % est htrozygote, avec une diminution marque de lactivit enzymatique.
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Le foie 591
TABLEAU 9. Substrats de certaines enzymes du cytochrome P-450 CYP Substrats
1A2
Cafine Thophylline Nicotine Warfarine Phnytone AAS et la plupart des AINS Diazpam Antidpresseurs tricycliques (ATC) Omprazole Tolbutamide Antidpresseurs tricycliques (ATC) Inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine Bta-bloquants Codine Actaminophne thanol rythromycine, clarithromycine Cyclosporine, tacrolimus Inhibiteurs calciques (sauf diltiazem) Diverses statines (lova., simv., atorva.) Inhibiteurs de la protase du VIH strognes Corticostrodes
2A6 2C9
2C19
2D6
2E1
3A4
Dans le cas de la cirrhose, le mtabolisme des mdicaments par lintermdiaire des enzymes CYP est plus affect que la raction de conjugaison. Le contenu et lactivit des CYP1A, 2C19 et 3A sont particulirement influencs par la svrit de lhpatopathie. En outre, un certain nombre de mdicaments et/ou de substances environnementales peuvent agir comme dclencheurs, comptiteurs ou inhibiteurs puissants de certains CYP. Des mdicaments et des substances alimentaires sont reconnus comme inhibiteurs forts de certains CYP, exposant les patients avec ou sans hpatopathie un risque de complications cliniques (tableau 10). Le jus de pamplemousse exerce probablement
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TABLEAU 10. Puissants inhibiteurs de certains CYP CYP Inhibiteur
3A4
Jus de pamplemousse Th vert Ktoconazole et autres azoles rythromycine et clarithromycine Fluconazole Fluvoxamine Fluoxtine Fluconazole Fluconazole Fluoroquinolones
2C9
2C19 1A2
son effet sur les mdicaments administrs par voie orale en inhibant le CYP3A4, rparti largement dans le tractus intestinal (ainsi que dans le foie). Llimination des mdicaments est une considration clinique importante quand on soigne des patients atteints dune hpatopathie chronique. On doit valuer la voie de mtabolisme et les caractristiques pharmacocintiques du mdicament utilis en fonction de la gravit de linsuffisance hpatique pour pouvoir obtenir la rponse clinique recherche. Des vnements indsirables se produisent plus frquemment que chez les personnes en bonne sant si des prcautions ne sont pas prises.
5. HYPERBILIRUBINMIES CONGNITALES / P. Par

Il est important de reconnatre une hyperbilirubinmie congnitale ne seraitce que pour la distinguer des autres maladies hpato-biliaires plus graves. lexception du syndrome de Crigler-Najjar, les hyperbilirubinmies congnitales ne compromettent ni la qualit ni lesprance de vie des sujets affects. Par dfinition, chez les patients prsentant une hyperbilirubinmie familiale, les tests standard de la fonction hpatique sont normaux. De mme, lhistologie du foie est normale ( part laccumulation de pigments, dans le syndrome de Dubin-Johnson). part la cholmie simple familiale, ces syndromes sont peu frquents et se divisent en deux groupes selon le type de lhyperbilirubinmie srique (tableau 11).
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TABLEAU 11. Syndromes congnitaux dhyperbilirubinmie Crigler-Najjar type I Trs rare Rcessive Dominante Rcessive Rcessive Peu frquent Peu frquent Rare Crigler-Najjar type II Dubin-Johnson Rotor
Gilbert
Prvalence
7% de la population
Transmission (autosomique) > 400 (non conjugue) < 400 (non conjugue) < 100 (environ moiti conjugue) Excrtion urinaire caractristique de coproporphyrine (>80% isomre 1) Pigment dans les hpatocytes centro-lobulaires Normal
Dominante
Concentration srique de bilirubine ( mol/L) Aucune rponse au phnobarbital Concentration de bilirubine avec le phnobarbital
< 100 (non conjugue)
< 100 (environ moiti conjugue) Visualisation normale de la vsicule biliaire cholcystographie orale
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Dcs prcoce d au kernictre Greffe de foie Phnobarbital Habituellement normal Normal viter les strognes
lments du diagnostic
Concentration de bilirubine jeun avec le phnobarbital
Pronostic
Normal
Traitement
Aucun ncessaire
Il nen existe aucun
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5.1 Hyperbilirubinmie non conjugue

5.1.1 MALADIE DE GILBERT La maladie de Gilbert, ou cholmie simple familiale, est le syndrome dhyperbilirubinmie congnitale le plus frquent, touchant environ 5 % des personnes de race blanche. Elle est probablement transmise selon un mode autosomique dominant. Sa pathogense est relie un dficit partiel en UDP-glucuronyltransfrase hpatique, lenzyme responsable de la glucuronidation de la bilirubine. En outre, chez certains patients, le captage de la bilirubine par les hpatocytes est rduit, comme on le montre avec certaines substances diagnostiques (brome-sulfone-phtaline, vert dindocyanine) et mdicaments (tolbutamide). La cholmie est habituellement dcele chez les adolescents ou les jeunes adultes; le plus souvent de sexe masculin. La grande diffrence entre les sexes peut sexpliquer par le fait que laction de lUDP-glucuronyl-transfrase est inhibe par la testostrone alors quelle est stimule par les strognes et la progestrone. Les manifestations amenant poser le diagnostic de cholmie sont varies et non spcifiques : fatigue, nauses, malaise abdominal vague. La cholmie peut saccompagner dun ictre sclral fluctuant, mais lexamen physique reste par ailleurs normal. Les tests de la fonction hpatique et lhmogramme (pour exclure une hmolyse) sont normaux, lexception de la bilirubine srique non conjugue, qui est leve, entre 20 et 100 mmol/L, alors que la bilirubinmie conjugue est souvent faible et non mesurable. Il existe des tests diagnostiques, qui ne sont pas gnralement ncessaires : un jene de deux jours ou ladministration intraveineuse dacide nicotinique augmentent notablement la bilirubine srique non conjugue, alors que le phnobarbital la rduit fortement. Aucun traitement nest requis. Le pronostic est excellent. 5.1.2 SYNDROME DE CRIGLER-NAJJAR Il existe deux types dictre familial congnital (ou syndrome) de Crigler-Najjar. Le type I, trs rare et grave, est caractris par une hyperbilirubinmie non conjugue dpassant souvent 400 500 mmol/L. Il est d un dficit total dUDP-glucuronyl-transfrase. Lictre apparat presque immdiatement aprs la naissance et peut aboutir un kernictre, avec les lsions neurologiques et le retard mental qui en sont la consquence. Le kernictre est une atteinte aux noyaux gris centraux et au cortex crbral due des dpts de bilirubine non conjugue, laquelle peut traverser la barrire hmato-encphalique immature du nourrisson. Le syndrome, hrditaire, se transmet selon le mode autosomique rcessif, souvent avec des antcdents familiaux de consanguinit. Le traitement par le phnobarbital est incapable de dclencher lactivit de lUDP-glucuronyltransfrase. La mort survient brve chance. Le traitement de choix semble tre la greffe de foie.
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Le type II est une affection beaucoup plus bnigne, o lhyperbilirubinmie non conjugue ne dpasse pas 400 mmol/L. Le kernictre est rare (sauf en cas de jene prolong, durant lequel la bilirubine srique peut augmenter). Lactivit de lUDP-glucuronyl-transfrase est trs faible ou indcelable, mais ladministration de phnobarbital rduit la bilirubine srique. (Le phnobarbital semble capable dinduire lactivit de cette enzyme, mme ce taux trs bas.) Le pronostic est trs bon, bien que lhyperbilirubinmie non conjugue persiste toute la vie. 5.2 Hyperbilirubinmie conjugue Deux syndromes sont caractriss par une hyperbilirubinmie conjugue congnitale sans cholestase. Tous deux sont transmis selon le mode autosomique rcessif. Ce sont des troubles peu frquents qui semblent rsulter danomalies spcifiques de lexcrtion hpato-biliaire de la bilirubine. Ils sont bnins et un diagnostic exact permet de rassurer le patient. Le taux de bilirubine plasmatique stablit habituellement entre 35 et 85 mmol/L. Il peut encore augmenter en cas dinfection intercurrente, de grossesse ou dutilisation dun contraceptif oral. Il ny a pas de prurit et les taux sriques dacides biliaires sont normaux, ainsi que les rsultats des tests biologiques courants de la fonction hpatique, lexception de la bilirubine srique. Il y a habituellement une bilirubinurie. Aucun traitement nest ncessaire. Des caractristiques distinctives permettent un diagnostic diffrentiel entre les deux syndromes.
5.2.1 MALADIE DE DUBIN-JOHNSON Le foie des patients atteints de la maladie de Dubin-Johnson est noir, rsultat de laccumulation dun pigment similaire la mlanine dans les lysosomes. La visualisation de la vsicule biliaire durant une cholcystographie orale est habituellement retarde ou absente. Lexcrtion urinaire de coproporphyrine totale est normale, alors que la proportion de lisomre 1 est suprieure ce quon observe chez les tmoins normaux (plus de 80 %). Enfin, le test de rtention plasmatique de la BSP (brome-sulfone-phtaline) est normal durant la phase initiale, mais on note une augmentation secondaire du taux plasmatique de BSP 90 minutes cause par le reflux dans le plasma de la BSP retenue par les hpatocytes. 5.2.2 SYNDROME DE ROTOR Dans le syndrome de Rotor, laspect et lhistologie du foie sont normaux. La cholcystographie orale permet habituellement de visualiser la vsicule biliaire. Lexcrtion de la coproporphyrine totale est suprieure la normale, comme cest le cas pour dautres troubles hpato-biliaires, et la proportion disomre
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TABLEAU 12. Causes de lhpatite aigu Causes Virus Hpatite A Hpatite B Hpatite C Hpatite D Hpatite E Herps simplex Cytomgalovirus Epstein-Barr Adnovirus Virus exotiques Mdicaments Toxines Alcool Ischmie Maladie de Wilson lments du diagnostic
IgM anti-VHA HBsAg, IgM anti-HBc anti-VHC, ARN du VHC anti-VHD anti-VHE srologie antivirale
exposition compatible exposition compatible exposition; rapport ASAT/ALAT >2 hypotension cruloplasmine srique, cuivre des urines de 24 heures, anneaux de Kayser Fleischer
Autres
1 est plus faible (moins de 80 %) que dans la maladie de Dubin-Johnson. Llimination plasmatique de la BSP injecte est retarde; on ne note aucune augmentation secondaire.
6. HPATITE VIRALE AIGU / P.T. Grover et M. Ma

Le terme hpatite dsigne tout processus inflammatoire causant une lsion hpatocellulaire. Au plan clinique, on distingue lhpatite aigu, qui est une maladie autolimite, de lhpatite chronique, dans laquelle linflammation persiste au-del de six mois. Ltiologie la plus frquente de lhpatite aigu est linfection par un virus (tableau 12). Les virus de lhpatite A, B et C sont les causes les plus communes dhpatite virale en Amrique du Nord. Dautres virus (virus Epstein-Barr (VEB), cytomgalovirus (CMV),
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adnovirus, virus de lherps simplex et virus Coxsackie) peuvent causer une hpatite, mais le tableau clinique est domin, non par lhpatite, mais par les caractristiques de la maladie virale. La plupart des infections virales causent des symptmes trs lgers et non spcifiques. Lorsque lhpatite est svre, les symptmes initiaux sont un malaise, des nauses, des vomissements, de la fatigue et une temprature subfbrile. Dans les cas dhpatite aigu, on note frquemment une gne dans lhypocondre droit, mais une douleur abdominale intense ne fait pas partie du tableau clinique. Dans de rares cas graves, il existe un risque dinsuffisance hpatique fulminante ncessitant une greffe de foie. Les patients souffrant dhpatite svre prsentent une lvation notable des aminotransfrases sriques (ALAT et ASAT) et des anomalies de la fonction de synthse du foie, en particulier une lvation de lINR et de la bilirubine. Au cours de la dernire dcennie, le traitement de lhpatite virale aigu na pas progress aussi rapidement que notre comprhension de lpidmiologie et de la biologie molculaire des virus. Les soins de soutien restent llment principal du traitement. La convalescence dure habituellement 7 10 jours, la maladie elle-mme durant au total 2 6 semaines. La prvention de linfection et la prophylaxie post-exposition sont des lments importants du traitement de ces hpatites virales. 6.1 Virus de lhpatite A (VHA)
6.1.1 PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Prcdemment dnomme hpatite infectieuse , lhpatite A est cause par un virus ARN de la famille des entrovirus. Cette infection par un virus entrique est frquente dans le monde et tend causer une maladie lgre, autolimite. Toutefois, on a signal des cas dhpatite et dinsuffisance hpatique graves. Dans de nombreux pays en dveloppement et dans certaines communauts des pays dvelopps, une mauvaise hygine publique favorise la prolifration fcale/orale du virus de lhpatite A (VHA). Lanticorps antiVHA peut tre dcel dans 90 % de la population des pays en dveloppement et dans 30 40 % de la population des pays dvelopps. tant donn la globalisation de la distribution alimentaire et du tourisme, le VHA nest plus limit aux pays en dveloppement comme cause de maladie. La contamination des produits alimentaires et de leau peut aboutir des flambes pidmiques. Des flambes rcentes en Amrique du Nord taient associes lingestion de fraises contamines provenant de pays dvelopps et de moules et dhutres crues pches en eau pollue. La propagation de personne personne se traduit par des cas sporadiques. La transmission parentrale est aussi possible, en particulier par les utilisateurs de drogues
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FIGURE 10. Caractristiques cliniques et srologiques types de lhpatite A aigu.
injectables, mais elle est moins frquente. Les personnes voyageant dans les rgions endmiques, les enfants des garderies, les professionnels de la sant et les hommes homosexuels sont exposs un risque accru dhpatite A.
6.1.2 VOLUTION CLINIQUE Le VHA est transmis par la voie fcale/orale. Lintensit des symptmes est corrle avec lge au moment de linfection par le VHA. Dans les pays en dveloppement, linfection se produit durant lenfance et la plupart des enfants ont donc t exposs au virus. Les infections durant lenfance saccompagnent de symptmes trs lgers et les enfants acquirent une immunit contre le VHA qui dure toute leur vie. Dans les pays dvelopps bnficiant dune bonne hygine, limmunit de la population lhpatite A est faible chez les jeunes adultes. Peu dentre eux ont t exposs au virus durant leur enfance. Linfection par le VHA affecte donc des adultes et la maladie tend tre symptomatique. Linfection par le virus cause habituellement chez des adultes une hpatite aigu lgre modre. La priode dincubation est de quatre semaines environ et la maladie aigu dure deux trois semaines. Le virus est prsent dans les selles des patients, depuis la phrase prmonitoire ou prictrique jusqu deux semaines aprs le dbut de lictre. La propagation orale/fcale de personne
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personne peut se produire durant cette phase. Il y a une brve priode de virmie durant la phase aigu de linfection et la transmission parentrale peut donc se produire chez les utilisateurs de drogues injectables qui utilisent la mme aiguille. Durant linfection aigu, les patients prsentent des symptmes de type grippal, par exemple un malaise, de la fatigue, une anorexie et de la fivre. On peut habituellement dceler un ictre lger modr. Les enzymes hpatiques ASAT et ALAT sont modrment leves. On a observ chez des personnes ges et chez des patients ayant une hpatopathie chronique sous-jacente une insuffisance hpatique fulminante causant la mort ou ncessitant une greffe de foie. Ces patients doivent tre hospitaliss pour recevoir des soins de soutien et les prparer une ventuelle greffe de foie. Le taux de mortalit due une hpatite fulminante est trs faible (0,1 %) et la greffe de foie est rarement ncessaire. La gurison fait suite lhpatite aigu et les patients ont acquis une immunit au VHA qui dure toute leur vie. Rien ne permet de penser quil existe un tat de porteur chronique ou de maladie hpatique chronique.
6.1.3 DIAGNOSTIC Les cas dinfection par le VHA saccompagnent de la production danticorps IgM et IgG anti-VHA. La prsence dun taux lev danticorps IgM indique une infection rcente et cest le test utilis pour diagnostiquer une infection aigu. La rponse IgM devient habituellement indcelable six mois, mais la rponse IgG persiste toute la vie (figure 10). 6.1.4 TRAITEMENT La plupart des patients se portent raisonnablement bien et peuvent poursuivre leurs activits quotidiennes, bien que certains aient des nauses et des vomissements suffisamment intenses pour ncessiter un apport hydrique par voie intraveineuse. La maladie est habituellement autolimite et il ny a pas de traitement antiviral spcifique pour lhpatite A. Le traitement de la maladie active est un traitement de soutien. La plupart des cas peuvent tre traits en externe. Lalitement nest pas ncessaire. Les patients peuvent entreprendre toute activit qui nexacerbe pas les symptmes. Les efforts intenses nont pas deffets indsirables quand linfection aigu par le VHA est lgre modre. Lalimentation peut tre librale, avec une incitation choisir des plats caloriques, mais en excluant lalcool. Les aliments gras sont mal tolrs et il convient donc de les viter. Tous les mdicaments inutiles, en particulier les tranquillisants et les sdatifs, devraient tre vits. Le retour au travail et lactivit physique devraient reposer sur les symptmes du patient. En informant le patient, on peut soulager son anxit. Il nest pas ncessaire en gnral dadresser le patient un spcialiste (tableau 13).
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TABLEAU 13. Prvention et traitement de lhpatite virale aigu Hpatite B Hpatite C
Hpatite A
Gnralits
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Ncessit dune bonne hygine. Une infection par le VHA confre une immunit vie. Pas de vaccin
Vaccin synthtis par une technique recombinante Effets secondaires minimes Confre la protection contre le VHD
Indication de vaccination
Exposition professionnelle (travailleurs Vaccination universelle au Canada de garderie, personnel militaire, professionnels de la sant, goutiers) Hommes homosexuels Rsidents et personnel dunit de maladies chroniques, prisons Voyageurs en rgions endmiques Utilisateurs de drogues injectables Enfants de 2 ans et plus des communauts taux lev dhpatite A Hpatopathies chroniques
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Prophylaxie lexposition
Tous les contacts familiaux et sexuels Piqre accidentelle, contacts familiaux Piqres accidentelles Immunoglobuline srique 0,02 mL/kg par et sexuels Test pour ARN du VHC, ASAT, voie i.m. si exposition antrieure 2 semaines Si srongatif, administrer GIHB + bilirubine la base, 4 et 12 semaines ; Vaccin commencer une srie de vaccins anti-VHB si positif, traiter avec PEG-IFN Aucun traitement pour les contacts Prnatal et la ribavirine occasionnels lcole ou au travail, Dpistage prnatal systmatique avec AgHBs. Transmission prinatale sauf si une pidmie est identifie Dans les 24 48 h de laccouchement, GIHB + rare; plus probable si la commencer une srie de vaccins anti-VHB mre est immunodprime Tester le nourrisson avec lARN du VHC Transmission sexuelle rare Condoms conseills avec des partenaires sexuels multiples, durant les rapports anaux et lors des menstruations
Traitement
Soins de soutien. La plupart des cas se rsolvent spontanment. Hospitalisation rarement Outre les soins de soutien, si le ncessaire. La prophylaxie et la prvention de la propagation secondaire est patient ne sest pas spontanment probablement laspect le plus important du traitement dbarrass du virus la semaine 12, Activit Retour au travail guid par les symptmes; pas de limitation dactivit commencer un traitement antiviral. Alimentation aliments gras mal tolrs, exclure lalcool, pas dautre restriction tudes avec interfron seulement. Mdicaments aucun rle pour les corticostrodes peut augmenter le risque dtat de porteur chronique; viter les sdatifs, les tranquillisants
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6.1.5 PRVENTION Dans la communaut, la prvention de lhpatite A dpend dune bonne hygine et de bonnes conditions sanitaires. Lors dune flambe dhpatite A, il convient dinformer les membres de la famille ou les personnes en contact troit avec la personne infecte des mesures dhygine et de limmunoprophylaxie. Cette intervention de sant publique est importante pour prvenir la dissmination de lhpatite A. Limmunoglobuline srique et le vaccin de lhpatite A sont les deux agents biologiques utiliss pour la prvention de la maladie. On a dmontr quune prparation dimmunoglobuline ordinaire tait efficace dans la prvention de lhpatite A et on la utilise en immuno-prophylaxie passive. La prparation comprend des anticorps concentrs provenant dun pool de plasma humain. Elle a une efficacit de 80 90 % lorsquelle est administre avant ou immdiatement aprs lexposition. On peut lutiliser en prophylaxie avant lexposition chez les voyageurs se rendant dans des pays endmiques qui ont besoin dune protection immdiate, de courte dure. On lutilise aussi en prophylaxie aprs exposition, lors des contacts familiaux ou sexuels avec la personne infecte. La prparation est dun emploi scuritaire pour la prophylaxie de courte dure chez les enfants de moins de deux ans et chez les femmes enceintes voyageant dans des rgions endmiques. La dose recommande actuellement est de 0,02 mL/kg par voie i.m. dans les deux semaines de lexposition. Le vaccin de lhpatite A contient le virus vivant attnu, demploi scuritaire, pour dclencher limmunit au virus. Les vaccins actuels sont administrs en deux doses. La vaccination est recommande pour les personnes de plus de 2 ans vivant dans des collectivits o le taux dhpatite A est lev, aux personnes exposes professionnellement ou celles qui voyagent dans des pays endmiques. Elle est galement recommande aux utilisateurs de drogues injectables, aux personnes qui vivent en institutions ou qui prsentent une maladie hpatique chronique ou une hmophilie (tableau 13). tant donn la grande efficacit du vaccin, il nest pas ncessaire de tester systmatiquement aprs un traitement visant former des anticorps. Bien que le vaccin soit trs scuritaire, on ne dispose daucune donne concernant son innocuit chez les enfants de moins de deux ans ou chez les femmes enceintes. Leffet secondaire le plus frquent est une douleur au point dinjection (18 39 %). Limmunoglobuline et le vaccin peuvent tre administrs ensemble. Dans cette situation, il y a une lgre inhibition de la production danticorps. Mais le titre danticorps anti-VHA produit est plus quadquat pour prvenir une infection par le VHA.
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TABLEAU 14. Facteurs de risque associs des cas signals dinfection aigu par le VHB aux .-U. Source : Donnes des Centers for Disease Control and Prevention, 1992 Facteurs de risque Activit htrosexuelle Usage de drogues injectables Activit homosexuelle Emploi en soins de sant Contacts familiaux Transfusion, dialyse Inconnu Pourcentage (%) 48 11 7 2 1 1 30
TABLEAU 15. Risque dinfection transmise par transfusion. Source : Donnes du CMAJ Base de donnes de la Socit canadienne du sang, 1990-2000 Hpatite B Hpatite C VIH HTLV 1/72 000 1/3 million 1/10 million 1/1,1 million
6.2 Virus de lhpatite B (VHB)

6.2.1 PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Le VHB est un virus ADN unique qui se rplique par transcription inverse de son ARNm. Il se comporte plus comme un rtrovirus que comme un virus ADN. Il est responsable de 40 % des hpatites virales aigus aux tats-Unis. En Amrique du Nord, linfection par le VHB se produit surtout chez les adolescents et adultes qui sont sexuellement actifs ou qui utilisent des drogues injectables (tableau 14). Dans les pays endmiques, le VHB infecte frquemment les nourrissons et les enfants par transmission maternelle ou, dun enfant un autre, du fait de lutilisation dune aiguille de vaccination contamine. La transmission verticale du VHB (de la mre au nouveau-n) est lorigine de la vaste majorit des porteurs chroniques dans le monde. Les infections par le VHB dues une transfusion sanguine ont normment diminu depuis la mise en uvre du dpistage systmatique et du recours aux donneurs de sang bnvoles, bien quelles reprsentent toujours le risque le plus lev dinfection transmise par transfusion sanguine, soit 1 sur 72 000 units de sang transfuses (tableau 15). 6.2.2 VOLUTION CLINIQUE Le VHB est un virus extrmement infectieux. La prsence dantignes AgHBe
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FIGURE 11. Caractristiques cliniques et srologiques types dune infection aigu par le VHB.
ou dADN du VHB dans le sang indique une infection virale active et une infectivit leve. Lexposition au sang ou aux liquides corporels infects par la voie percutane ou par les muqueuses se traduit par une infection aigu. La prsentation clinique de lhpatite B aigu va de linfection infraclinique de rares cas dhpatite fulminante (0,1 0,5 %). La priode dincubation est comprise entre 60 et 110 jours. Au dbut de lhpatite aigu, lictre se produit chez 30 % environ des patients la prsentation. Durant la maladie aigu, les patients peuvent tre fivreux et anorexiques, ressentir un malaise et de la fatigue, avec une lvation des enzymes hpatiques. Frquemment, lissue et lvolution de lhpatite B chronique dpendent de lge. Si linfection concerne un adulte, elle est habituellement autolimite et moins de 5 % des patients atteignent le stade de lhpatite chronique (prsence persistante du virus aprs six mois dinfection). La transmission prinatale est associe un taux de 90 % dinfection chronique. Le taux de clairance virale est galement plus faible chez les patients immunodprims.
6.2.3 DIAGNOSTIC La figure 11 illustre lvolution typique dune infection par le VHB, lapparition des antignes viraux et la rponse immunitaire de lhte. Pour comprendre les multiples tests srologiques concernant le VHB, il est important dapprendre comment volue cliniquement une infection par le VHB et quelles sont les
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TABLEAU 16. Interprtation des marqueurs de lhpatite B Marqueur Interprtation
AgHBs Anti-HBs IgM anti-HBc
AgHBe Anti-HBe ADN du VHB
Infection par le VHB; peut tre aigu ou chronique Immunit au VHB; peut tre naturelle ou acquise par vaccination Infection aigu par le VHB (les rsultats de dosages plus rcents ou plus sensibles peuvent galement tre positifs durant la ractivation dune infection chronique) Rplication virale active et infectivit leve Infectivit faible ou nulle; ne mesurer quen cas dinfection chronique par le VHB Mesure directe de linfectivit ou de ltat de rplication; accessible par la technique PCR
composantes du VHB. Le VHB est constitu dune nuclocapside ou core central de 28 nm contenant le gnome de lADN (une molcule unique dADN, dont une partie seulement est double brin) et lADN polymrase virale. On trouve frquemment le core central du VHB dans les noyaux des hpatocytes infects. En tant quantigne, le core du VHB est distinct de lAgHBs qui lenveloppe. On trouve lanticorps anti-core (anti-HBc) et lanticorps de surface (anti-HBs) chez les patients qui se sont rtablis aprs une infection. Un autre antigne viral, appel AgHBe, peut tre dcel dans le srum. Lantigne AgHBe est une sous-unit de lantigne AgHBc. Sa prsence indique une rplication virale et une infectivit leve. Certains mutants ne produisent pas dantigne AgHBe. Ces mutants pr-core peuvent causer une hpatite grave. Lors dune infection aigu, on peut dceler dans le sang les antignes AgHBs et AgHBe et lADN du VHB. Lanticorps IgM spcifique anti-core de lhpatite B apparat tt et constitue un marqueur dinfection aigu. Quand lhpatite aigu se rsout, lAgHBs est limin et lanticorps anti-HBs devient dcelable. Le tableau 16 et le tableau 21 de la section 7 rsument limportance des marqueurs du VHB et leur interprtation.
6.2.4 TRAITEMENT Durant une maladie aigu, le traitement consiste apporter des soins de soutien. Un traitement antiviral serait inutile, car la plupart des infections aigus se rsolvent compltement. Dans les rares cas dinsuffisance hpatique fulminante, le patient devrait tre trait par une greffe de foie. Pour les patients qui prsentent une infection chronique grave VHB, il importe dadopter un traitement antiviral par linterfron ou la lamivudine pour prvenir lvolution de la maladie en cirrhose et en insuffisance hpatique.
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6.2.5 PRVENTION Il existe des mthodes dimmunisation passives et actives contre le VHB. Une prparation dimmunoglobuline spcifique provenant dun pool de plasma humain a un titre lev danticorps anti-antigne de surface du VHB (anti-HBs). Cette immunoglobuline anti-hpatite B (IgHB) peut offrir une protection contre linfection aprs une exposition au VHB. Elle doit tre administre dans les 12 heures si lexposition est incontestable, par exemple en cas de piqre accidentelle par une aiguille ou de contact sexuel. Elle est souvent administre en association avec le vaccin de lhpatite B. Elle est aussi administre en association avec le vaccin dans les 24 48 heures de la naissance aux nouveauns dont la mre prsente une hpatite B aigu ou chronique, pour prvenir la transmission verticale du virus, cest--dire de la mre lenfant. Le dpistage prnatal systmatique de lAgHBs est recommand pour identifier les femmes enceintes qui risquent de transmettre linfection leur enfant. Le vaccin de lhpatite B contenant des AgHBs, fabriqu lorigine partir de srum dun pool de sang de donneurs, est maintenant synthtis selon une technique de lADN recombinant. Il existe lheure actuelle plusieurs vaccins commercialiss. Ces vaccins sont scuritaires et efficaces. Aprs un programme complet de vaccination, 95 99 % des personnes immunocomptentes produisent des anticorps capables dempcher linfection. Ces vaccins donnent un titre lev danticorps anti-HBs. Les effets secondaires sont minimums. De nombreux pays ont adopt un programme de vaccination universelle pour les nourrissons et les enfants. La vaccination est recommande pour les membres des groupes haut risque, tels les travailleurs de la sant, les homosexuels, les utilisateurs de drogues injectables, les familles de porteurs chroniques, les patients dpendant de transfusions chroniques et les patients dialyss. Lobjectif est dliminer totalement lhpatite B par un programme de vaccination mondial efficace.
6.3 Virus de lhpatite C (VHC)

6.3.1 PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Le virus de lhpatite C a t dcouvert en 1989. Il sagit dun virus ARN simple brin, de diamtre infrieur 80 nm, appartenant la famille des flavivirus. Il en existe diffrents gnotypes. On le trouve dans le monde entier et cest une cause importante dhpatite chronique. En Amrique du Nord, la plupart des infections sont dues aux gnotypes 1, 2 et 3. La prvalence des infections par le VHC va de 1 % de la population gnrale 90 % des hmophiles qui ont reu un concentr de facteur. Le principal mode de transmission du VHC est parentral, mais une proportion notable des patients ne prsente aucun facteur de risque identifiable. Lutilisation des drogues injectables
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est la principale cause dinfection par le virus de lhpatite C dans les pays dvelopps. Les instruments mdicaux contamins sont une source majeure de prolifration de lhpatite C dans de nombreux pays en dveloppement. Chez les travailleurs des soins de sant, linfection par le VHC due une aiguille contamine est infrieure 5 %. Les cas relis aux transfusions reprsentent 10 % du total. Le taux actuel de transmission de lhpatite C par transfusion nest que dun cas pour 3 millions dunits environ (tableau 15). Il y a des cas documents dinfection par contact sexuel ou de transmission de la mre au nouveau-n, mais le taux est faible.
6.3.2 VOLUTION CLINIQUE La priode dincubation est de 5 10 semaines (moyenne de 7 semaines). La phase aigu est cliniquement lgre et la majorit des patients sont anictriques. tant donn que la maladie aigu peut tre trs lgre, la dtection dune infection aigu est difficile. Beaucoup de patients ignorent quils ont une infection aigu par le VHC. Ceux qui prsentent une inflammation aigu symptomatique sont plus susceptibles dliminer le virus. Linfection devient chronique chez 70 80 % des patients et, chez ceux-ci, il y a un risque notable de cirrhose et dinsuffisance hpatique chronique dans lavenir lointain. 6.3.3 DIAGNOSTIC Le dpistage du VHC comprend dune part des tests srologiques de dtection des anticorps (ELISA) et dautre part des tests molculaires de dtection du virus (amplification PCR de lARN du VHC). La prsence danticorps anti-VHC suggre une exposition virale, mais nindique pas limmunit. La majorit des patients qui ont t exposs au virus de lhpatite C deviennent porteurs du virus. Pour cette raison, on a tendance considrer la prsence danticorps anti-VHC comme une indication dinfection chronique, ce qui nest pas ncessairement le cas. Il est important de confirmer le diagnostic dinfection chronique par le VHC par le test damplification PCR. La technique ELISA (dosage immunoenzymatique) de nouvelle gnration est le test de dpistage principal. Ce test identifie les anticorps visant les pitopes structurels et non structurels du virus. Le nouveau test, trs sensible et spcifique, est extrmement utile pour identifier les patients qui ont t exposs au VHC. Avec la technique ELISA, un rsultat incertain doit tre confirm par dtermination de lARN du VHC. Lhypergammaglobulinmie est une cause frquente de faux positif avec cette technique. Un faux ngatif peut se produire chez les patients immunodprims prsentant une insuffisance rnale. Le test molculaire amplification PCR est celui qui confirme la virmie. Cest un test sensible, qui peut aider dterminer le gnotype du VHC et la charge virale. Ces renseignements sont utiles pour le traitement de lhpatite C chronique, car le gnotype peut aider anticiper la rponse au traitement.
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6.3.4 TRAITEMENT On peut traiter lhpatite C aigu si llimination spontane du virus na pas eu lieu dans les 12 semaines. Un traitement par linterfron peut liminer le virus et le risque dinfection chronique chez la majorit des patients. Mais une fois quune infection chronique sest tablie, le traitement devient plus difficile et perd de son efficacit. Lagent antiviral de choix nest pas encore tabli. Bien que la plupart des tudes aient examin une monothrapie par linterfron, les lignes directrices 2004 de lAmerican Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) suggrent denvisager linterfron pgylat et la ribavirine. 6.3.5 PRVENTION Il ny a ni vaccin ni immunoglobuline spcifique pour la prvention de lhpatite C. Aprs une exposition haut risque, par exemple une piqre par une aiguille ayant servi un cas connu dhpatite C, il convient de suivre troitement les enzymes hpatiques et lARN du VHC pour dterminer sil sest produit une infection aigu. Si cest le cas, on devrait instituer un traitement par linterfron pour liminer le risque de chronicit. Le risque de transmission par voie sexuelle est extrmement faible. Lutilisation du condom nest pas prconise dans les relations monogames stables.
6.4 Virus de lhpatite D (VHD)

6.4.1 PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Le virus de lhpatite D (VHD) est un virus ARN dfectueux, qui a besoin pour sa production de la prsence de lantigne de surface de lhpatite B (AgHBs). Le VHD utilise comme enveloppe externe la protine AgHBs qui laide pntrer dans les hpatocytes. Lpidmiologie du VHD est donc trs similaire celle du VHB. On trouve le VHD dans le monde entier, mais sa prvalence est la plus leve en Italie, en Europe de lEst, au Moyen-Orient, dans le Pacifique Sud, en Amrique du Sud et en Afrique. En Amrique du Nord, moins de 1 % des patients positifs pour lAgHBs prsentent des signes dinfection par le VHD, alors que dans certaines parties de lItalie, entre 14 et 50 % des patients positifs pour lAgHBs sont co-infects par le VHD. Aux tats-Unis et au Canada, linfection par le VHD se rencontre presque exclusivement chez les utilisateurs de drogues injectables et leurs partenaires sexuels. 6.4.2 VOLUTION CLINIQUE Une infection par le virus de lhpatite D (VHD ou delta) est soit une co-infection avec le VHB, soit une surinfection chez un porteur chronique du VHB. La prsentation aigu est celle de lhpatite aigu ou dune pousse
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dhpatite. La co-infection produit une hpatite aigu plus svre que celle cause par le VHB seul, mais elle est habituellement autolimite et 2 % des patients prsentent une infection chronique par le VHD. Une surinfection se traduit souvent par une hpatite chronique svre qui aboutit une cirrhose et une insuffisance hpatique.
6.4.3 DIAGNOSTIC Linfection par le VHD doit tre envisage si un patient a une hpatite B svre ou si un porteur chronique de lhpatite B prsente une pousse dhpatite. Le diagnostic dinfection par le VHD requiert la dtection de lantigne VHD, de lanticorps anti-VHD ou de lARN du VHD. Le VHD circule en association avec lantigne delta, mais tant quon naura pas mis au point une mthode de dosage plus sensible, cet antigne ne pourra tre dcel que durant les premires phases de linfection. Le marqueur srologique dinfection aigu et chronique par le virus de lhpatite D est lanticorps anti-antigne delta (antiVHD). Il apparat souvent tardivement au cours de lhpatite D aigu. 6.4.4 TRAITEMENT Il nexiste pas de traitement defficacit dmontre pour la co-infection aigu par le VHD et le VHB ni pour la surinfection par le VHD chez le porteur chronique de lhpatite B. Le traitement est constitu de soins de soutien. Si une insuffisance hpatique fulminante apparat, on doit envisager une greffe de foie. 6.4.5 PRVENTION Les personnes risque dinfection par le VHB sont tout aussi risque dinfection par le VHD. La vaccination contre lhpatite B protge la fois contre lhpatite B et contre linfection par le VHD, parce que les deux virus ont le mme AgHBs. Il convient de souligner aux porteurs du VHB limportance quil y a dviter les comportements haut risque, pour rduire le danger de surinfection par le VHD.
6.5 Virus de lhpatite E (VHE)

6.5.1 PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Lhpatite E (VHE) est cause par un virus ARN simple brin, de diamtre compris entre 27 et 34 nm. Elle a de nombreuses similitudes avec lhpatite A. On trouve le virus de lhpatite E surtout dans les pays en dveloppement, o les conditions sanitaires sont insuffisantes. La contamination fcale des nappes deau a provoqu de nombreuses flambes dhpatite dans les communauts dAsie, dAfrique et dAmrique centrale. Le VHE est la principale cause
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dhpatite virale aigu chez les adultes jeunes et dge mr dans de nombreux pays en dveloppement. Lhpatite tend tre lgre et le taux de mortalit clinique global est similaire celui de lhpatite A. Toutefois, chez les femmes enceintes infectes, elle saccompagne dun taux de mortalit leve (voisin de 20 %) au troisime trimestre. Les rares cas observs en Amrique du Nord concernent presque toujours des personnes revenant dune rgion endmique.
6.5.2 VOLUTION CLINIQUE La prsentation clinique est similaire celle de linfection par le VHA. La priode dincubation est de 10 50 jours. Linfection par le VHE cause une hpatite autolimite et lvolution tend tre infraclinique ou lgre. Aprs lincubation, certains patients prsentent un ictre durant 7 12 jours. Ces patients se plaignent aussi de malaise, de fivre, de nauses et de vomissements, danorexie, de gne abdominale, de maux de tte et de fatigue. Les enzymes hpatiques peuvent tre leves pendant un ou deux mois. 6.5.3 DIAGNOSTIC Le diagnostic repose sur les antcdents de voyage ou dexposition ventuelle de leau ou de la nourriture contamine et sur lexclusion dune infection par les VHA, VHB et VHC. Le dosage srologique des anticorps anti-VHE et la dtection par la technique PCR ne sont faits que par les laboratoires de rfrence. 6.5.4 TRAITEMENT Le traitement de la maladie active se limite aux soins de soutien. On ignore si une infection aigu assure une immunit vie. Il ny a pas dinfection chronique par le VHE. 6.5.5 PRVENTION Il ny a pas dimmunoprophylaxie pour le VHE. Les voyageurs se rendant dans des pays endmiques sexposent un risque dhpatite E. Limmunoglobuline produite dans les pays dvelopps est inefficace pour prvenir linfection par le VHE, parce que la prparation ne contient que peu ou pas du tout danticorps anti-VHE. On ignore si une immunoglobuline provenant de pays en dveloppement serait plus efficace. Il convient de souligner aux personnes qui voyagent dans des pays endmiques quelles ne devraient pas consommer daliments crus ni boire deau non traite. Des mesures de protection simples, comme se laver les mains avant les repas et viter de se baigner dans une eau pollue, devraient diminuer le risque dinfection par le VHE. Ces recommandations sont particulirement importantes pour les femmes enceintes, en raison du risque dinsuffisance hpatique fulminante accompagnant une infection par le VHE.
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6.6 Virus Epstein-Barr (VEB) et cytomgalovirus (CMV) Le VEB et le CMV sont des herpsvirus capables de causer une maladie virale aigu et une hpatite. Le VEB est trs rpandu : 90 95 % de la population est sropositive, le plus souvent aprs une infection infraclinique. Les infections symptomatiques avec mononuclose infectieuse sont caractrises par de la fatigue, des maux de tte, une pharyngite, de la fivre, une adnopathie (chane ganglionnaire cervicale postrieure), une splnomgalie et une lymphocytose. Lhpatite lgre est frquente, alors que lictre, lhpatomgalie et lhpatite svre sont rares. Linfection par le CMV chez un hte immunocomptent peut se prsenter comme une lvation asymptomatique des enzymes hpatiques ALAT et ASAT. Seuls les htes immunodprims, tels les sidens et les patients allogreffs traits contre le rejet, sont susceptibles dune atteinte hpatique plus grave par le CMV. 6.7 Autres virus On dcouvre constamment de nouveaux virus. Le virus de lhpatite GB a t dcrit en 1995 et porte les initiales du chirurgien qui a contract cette infection. Il est similaire aux flavivirus et prsente une homologie de 25 % avec le virus de lhpatite C. On estime entre 2 et 5 % le taux de porteurs dans la population gnrale. Les observations jusqu prsent ne permettent pas de dterminer si le virus de lhpatite GB peut causer une hpatopathie notable. Le virus TT (transmis par transfusion) et le virus SEN sont les dcouvertes les plus rcentes dans le domaine de lhpatite. Rien pour le moment ne permet de relier ces virus des hpatites aigus ou chroniques chez des htes immunocomptents. Par consquent, hors dun cadre de recherche, des tests diagnostiques seraient injustifis. 6.8 Pathologie de lhpatite virale aigu Lhpatite virale aigu provoque une inflammation du parenchyme hpatique. On observe une dgnrescence hpatocellulaire (gonflement, corps acidophiles, ncrose), une inflammation (infiltrat mononuclaire lobulaire et portal) et une rgnration des hpatocytes (figure 12). Dans les cas plus graves, on distingue une ncrose en pont entre les veines centrales et les voies portes (figures 13 et 14). Il y a habituellement prservation du cadre rticulaire, de sorte que le foie se rtablit compltement par rgnration des hpatocytes. Une biopsie hpatique ne permet pas en gnral de distinguer entre les diffrents types dhpatite aigu, dont les histologies sont trs similaires. 6.9 Complications de lhpatite virale aigu La plupart des patients atteints dune hpatite virale se rtablissent compltement. La complication la plus importante est la chronicit qui peut faire suite une
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FIGURE 12. Hpatite lgre. On remarque une certaine augmentation des cellules inflammatoires, mais sans ncrose hpatocellulaire vidente. P = voie portale; V = veine centrale. (Coloration au H&E, grossissement original x 92,5)
hpatite B, C ou D. Lhpatite chronique est la persistance de lactivit morbide au-del de six mois. La chronicit est assez rare chez les adultes dans le cas de hpatite B aigu, mais on lobserve chez plus de 70 % des patients dans le cas de lhpatite C aigu. On peut souponner une hpatite chronique si les symptmes ou llvation des aminotransfrases sriques persistent plus de six mois aprs linfection. Les hpatites A et E ne deviennent pas chroniques. Lhpatite fulminante est dfinie comme une lsion aigu des hpatocytes voluant en huit semaines vers linsuffisance hpatique et lencphalopathie hpatique chez un patient sans antcdent dhpatopathie. Du point de vue clinique, ltat du patient se dtriore, avec apparition dun ictre accentu, confusion mentale et somnolence. Lencphalopathie peut voluer en coma profond. La ncrose hpatique massive rduit la synthse des facteurs de coagulation, ce qui se traduit par une accentuation de lanomalie de lINR/temps de prothrombine. ce stade, le taux de mortalit dpasse 50 %, moins de procder une greffe de foie. Le dcs peut tre d une infection, une augmentation de la pression intracrnienne avec dme crbral, une hypoglycmie ou une insuffisance rnale. La ncrose hpatique massive provoque une contraction du foie et un affaissement structurel, rvl par lhistologie (figures 15 et 16). Malgr tout, si une rgnration se produit, le rtablissement histologique est de rgle. Habituellement, une biopsie hpatique
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FIGURE 13. Hpatite grave. Linflammation marque a produit une ncrose hpatocellulaire confluente ou ncrose en pont (flches arrondies) le long des voies portes (P) qui entourent un lobule hpatique rsiduel (L). (Coloration au HPS, grossissement original x 92,5)
FIGURE 14. Hpatite svre. Le fort grossissement montre de nombreuses cellules inflammatoires au sein des sinusodes, ainsi que des foyers de ncrose hpatocellulaire (flches). On observe des changements ractifs, en particulier une binuclation et des nucloles prominents dans les hpatocytes viables. (Coloration de Gomori, grossissement original x 370)
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FIGURE 15. Ncrose submassive. On note une ncrose hpatocellulaire extensive, laissant de larges zones de tissu conjonctif autour de la veine centrale (V) et un largissement des voies portes (P), qui ont conflu. On observe des canaux biliaires rsiduels (ttes de flche) dans les voies portes. (Coloration HPS, grossissement original x 370)
FIGURE 16. Ncrose submassive. Le fort grossissement permet de voir des hpatocytes viables gauche, un lot de cellules dgnrescentes au centre (ttes de flche) et des canaux biliaires rsiduels (flches) dans la voie porte largie (Coloration HPS, grossissement original x 185)
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TABLEAU 17. Hpatite virale - aperu Type de Transmission virus Fcale/orale VHA VHE ARN ARN Fcale/orale Fcale/orale 20 35 10 50 IgM-VHA Anti-VHE 0,1 2,0 % Non 12% 15 20 % (grossesse) Non Incubation Diagnostic Hpatite (jours) srologique fulminante Chronicit
Percutane VHB ADN Percutane 60 110 Sexuelle Prinatale (Asie) Percutane Percutane Sexuelle 35 70 60 110 AgHBs 0,1 0,5 % Adultes < 5 % Enfants dge prscolaire 25 % Nouveau-ns > 90 % <1% > 80 % Habituelle dans la surinfection; rare dans la co-infection
VHC VHD
ARN ARN
Anti-VHC Anti-VHD
nest pas ncessaire; une telle intervention saccompagne dun risque dhmorragie considrable, moins dutiliser la voie transjugulaire. Occasionnellement, lhpatite virale aigu prsente une phase cholestatique, durant laquelle se dclarent un prurit et un ictre intenses. Cest trs souvent le cas avec lhpatite A. Les taux denzymes changent, avec une chute des aminotransfrases et une hausse de la phosphatase alcaline. Il convient alors dcarter une maladie des voies biliaires ou la toxicit de mdicaments. La rsolution est habituelle, en quelques semaines. De temps autre, on observe une rcidive dhpatite (hpatite biphasique). Cliniquement, ltat du patient samliore, puis les signes et symptmes dhpatite reparaissent. La rsolution est presque toujours totale. Cette volution est trs caractristique de lhpatite A. Dans certains cas dhpatite B, la deuxime phase est due en fait une hpatite D aigu. Lhpatite C est caractrise par des fluctuations importantes et rptes des aminotransfrases hpatiques, mais lvolution clinique biphasique est peu frquente. Une hpatite virale aigu peut saccompagner dune maladie des complexes immuns. Ce phnomne est d aux complexes immuns (agrgats de protines virales et danticorps) circulants, avec activation du complment. Dans le cas de lhpatite A aigu, les manifestations extrahpatiques, peu communes, comprennent : vasculite, thrombocytopnie et anmie aplasique. En ce qui concerne lhpatite B, quelque 5 10 % des cas prsentent initialement un
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TABLEAU 18. Le score METAVIR pour dterminer le stade dune hpatite chronique Activit histologique *(A) 0 1 2 3 4 Aucune Lgre Modre Svre Fibrose (F) Aucune Fibrose portale sans septa Fibrose portale avec septa Nombreuses septa (pont) sans cirrhose Cirrhose
*dtermine par un algorithme incorporant le degr de ncrose parcellaire et lobulaire
syndrome de type maladie srique, caractris par une ruption cutane, un angio-dme et de larthrite. Parmi les autres manifestations immunologiques, citons la pricardite, lanmie aplasique et les anomalies neurologiques, tel le syndrome de Guillain-Barr. Avec lhpatite C aigu, 5 10 % des cas sont associs galement une raction de maladie srique. Les manifestations extra-intestinales associes lhpatite chronique seront examines dans le chapitre suivant. 6.10 Rsum Une hpatite virale aigu est une maladie gnralement autolimite, qui ne requiert, dans la plupart des cas, que des soins de soutien. Pour les quelques patients qui prsentent une insuffisance hpatique, la greffe de foie devient ncessaire. Une infection par le VHB, le VHC ou le VHD peut devenir chronique. Les tableaux 13 17 rsument les principales caractristiques des diffrents types dhpatite virale.
7. HPATITE CHRONIQUE / P.T. Grover et V. Bain

Le terme hpatite chronique dsigne une inflammation active, continue du foie, persistant depuis plus de six mois, dcelable par des moyens biochimiques et histologiques. Il nimplique aucune tiologie particulire. La caractristique biochimique fondamentale de lhpatite chronique est llvation des aminotransfrases (ASAT et ALAT) sriques, accompagne dune augmentation minime de la phosphatase alcaline. Lorsque linflammation est svre et/ou prolonge, le dysfonctionnement hpatique peut se manifester par une augmentation de la bilirubine srique et de lINR / temps de prothrombine et par une baisse de lalbumine srique. Dune manire gnrale, les tests biochimiques permettent didentifier les cas dhpatite chronique et de suivre lvolution de la maladie, alors quune biopsie hpatique aide dfinir plus
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prcisment la nature de lhpatite chronique et fournit des informations utiles sur ltendue de la lsion et son pronostic. Au plan histologique, lhpatite chronique est caractrise par linfiltration des voies portes par des cellules inflammatoires. Il sagit surtout de cellules mononuclaires, comprenant des lymphocytes, des monocytes et des plasmocytes. La biopsie hpatique est la mthode de rfrence pour lvaluation du grade (degr dinflammation) et du stade (degr de fibrose/cirrhose) de lhpatite virale chronique. Le systme de grades et de stades de lhpatite le plus frquemment utilis est le systme METAVIR, tabli en France (tableau 18). Lactivit histologique ou inflammatoire (score A) est dtermine par un algorithme incorporant le degr dinflammation et de ncrose portale et lobulaire et va de A0 A3. Le degr de fibrose (score F) est valu sparment pour obtenir le stade de la maladie et stend de F0 F4 (figures 17A 17D). Divers autres systmes sont galement utiliss. La cause la plus frquente, et de loin, dhpatite chronique est linfection virale du foie. Il y a dautres causes dhpatite : hpatite auto-immune, hpatite mdicamenteuse, maladie de Wilson, dficit en 1-antitrypsine et stato-hpatite. La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclrosante primitive peuvent occasionnellement imiter une hpatite chronique, mais elles ne sont pas habituellement classes parmi les hpatites. Le tableau 19 rsume une mthode de dtermination de ltiologie de lhpatite chronique. 7.1 Hpatite virale chronique
7.1.1 OBSERVATIONS DORDRE GNRAL Parmi les infections hpatiques virales connues, seuls les virus de lhpatite B (VHB), de lhpatite C (VHC) et de lhpatite D (VHD) peuvent causer une hpatopathie chronique. La trs grande majorit des cas est due aux VHB et VHC. Il est bon de procder une valuation soigneuse des facteurs de risque pour dterminer la cause dune hpatite chronique (tableau 19). Dans la plupart des cas, des tests de laboratoire choisis permettront de confirmer le diagnostic. La prsentation clinique de lhpatite chronique peut comporter : absence de symptmes, fatigue inexplique ou complications de cirrhose, en particulier ascite, hmorragie due aux varices et encphalopathie. Les aspects gnraux du traitement comprennent des conseils en vue de rduire le risque de transmission, la vaccination contre les hpatites A et B, si le patient est srongatif, et la vaccination contre les pneumocoques et la grippe en prsence de cirrhose. On procde un dpistage des complications de maladie hpatique chronique et de causes coexistantes de dysfonctionnement hpatique. Il est conseill de sabstenir totalement de lalcool ou den consommer le moins possible, en raison du risque dvolution acclre de lhpatite virale qui en rsulte.
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FIGURE 17A. Hpatite chronique lgre. Cette voie porte contient un infiltrat inflammatoire chronique qui est confin lespace porte, sans dpasser la plaque limitante (ttes de flche).
FIGURE 17B. Hpatite chronique modrment grave. On observe ici des cellules inflammatoires qui se sont infiltres dans les hpatocytes priportaux (flche), les dtruisent et perturbent la plaque limitante (ncrose parcellaire) (ttes de flche).
FIGURE 17C. Systme METAVIR. F1= fibrose minime sans pont; F2/3 = fibrose en pont par laquelle le tissu fibreux sattache aux espaces se rejoignant; F4 = cirrhose. La diapositive, en bas droite, montre une hpatite chronique et un hpatome.
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FIGURE 17D. Systme METAVIR. Lactivit histologique dpend dabord du degr de ncrose dinterface, mais la dtermination du stade tient compte galement des foyers ncro-inflammatoires lobulaires. En haut gauche, ncrose dinterface lgre (flche); au-dessous, sous fort grossissement, on note la prsence de corps apoptotiques. En haut droite, ncrose dinterface circonfrentielle; au-dessous, sous fort grossissement, foyer ncro-inflammatoire lobulaire.
7.1.2 VIRUS DE LHPATITE B
7.1.2.1 volution vers lhpatopathie chronique Un certain nombre de facteurs dterminent si une personne gurira dune infection aigu par le VHB ou deviendra porteuse chronique. Parmi ces facteurs, lge au moment de linfection est le plus important. Le taux de porteurs chez les nouveau-ns infects par leur mre est de 90 %, contre moins de 5 % chez les personnes infectes lge adulte. Ltat immunologique de lhte est galement important, car les patients immunodprims (par exemple, infection par le VIH, insuffisance rnale, priode suivant une greffe) sont plus susceptibles de devenir porteurs chroniques. On a aussi tabli une corrlation entre la svrit de la maladie aigu et lissue. En gnral, plus la maladie aigu est lgre, plus probable est sa progression en hpatopathie chronique. On peut prsumer que, lorsque la maladie aigu est lgre, la rponse immunologique est sous-optimale, alors que quand elle est plus grave, la rponse immunologique contre les hpatocytes contenant des VHB est rapide et efficace.
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TABLEAU 19. Rle de lanamnse dans le diagnostic de lhpatite chronique tiologie Hpatite B Points saillants de lanamnse Histoire sexuelle (homosexualit, utilisation des services de prostitu(e)s, promiscuit), antcdents familiaux, pays dorigine, drogues injectables Tests de laboratoire utiles AgHBs - si positif, mesurer AgHBe, AcHBe et ADN du VHB (si disponible)
Hpatite C
Transfusions sanguines (avant 1990), Anti-VHC, ARN du VHC drogues injectables (mme une fois), tatouages, perage doreilles ou dautres parties du corps, promiscuit sexuelle, partenaire positif pour le VHC, incarcration Aucune
Hpatite Antcdents dtaills de tous les mdicamenteuse mdicaments et plantes; frquemment en cause : isoniazide, nitrofurantone, AINS, antibiotiques Maladie de Wilson Antcdents familiaux, symptmes neurologiques ou psychiatriques chez lenfant ou le jeune adulte
Cruloplasmine srique, cuivre urinaire de 24 heures, biopsie hpatique, dosage pondral du cuivre hpatique
Dficit en 1antitrypsine Statohpatite non alcoolique
Antcdents familiaux de maladie Taux d 1-antitrypsine et typage hpatique ou pulmonaire (emphysme) des inhibiteurs de protase Obsit, gain pondral rcent, diabte, corticostrodes, courts-circuits intestinaux Hyperglycmie provoque (voie orale), HBAlc , triglycrides, chographie abdominale
7.1.2.2 Gnotypes du VHB Le VHB peut-tre class en sept gnotypes (au moins) ayant une distribution gographique varie. Le gnotype A est le plus frquent chez les Blancs et les Noirs dAmrique du Nord. Les gnotypes B et C sont plus frquemment associs une infection acquise la naissance et prdominent chez les personnes nes hors dAmrique du Nord. Bien que diffrents gnotypes puissent modifier lhistoire naturelle, lactivit de la maladie et lefficacit de traitement, il ny a pas en gnral de test de dtermination du gnotype. 7.1.2.3 Mutations du virus de lhpatite B Le VHB a tendance muter, car il ne possde pas de fonction ddition de la transcriptase inverse. On rencontre trs frquemment des variantes pr-core .
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La rgion pr-core du VHB code pour lAgHBe. Une mutation dans cette rgion cre un codon darrt prmatur, interdisant la production de lAgHBe. Au plan clinique, ce phnomne se manifeste comme une hpatite chronique sans AgHBe. Le patient prsente une inflammation constante, suggre par llvation des transaminases, et une virmie avec ADN du VHB dtectable en labsence dAgHBe. La mutation est associe aux gnotypes B et D et on lobserve trs souvent dans les pays mditerranens et en Asie. Le tableau 20 compare des cas avec et sans AgHBe. Au plan clinique, il peut tre difficile de faire la distinction entre une hpatite chronique sans AgHBe et un porteur de VHB inactif. Lhpatite chronique sans AgHBe est suggre par les caractristiques dinflammation active (lvation de lALAT, biopsie montrant une inflammation active) et par la prsence dune rplication virale (ADN du VHB > 105 copies/mL). Il est indispensable dcarter galement ce moment-l les autres causes dhpatite concomitante (par exemple, drogues, VHD). 7.1.2.4 Prsentation La majorit des patients atteints dhpatite B sont asymptomatiques ou ne prsentent quune lgre fatigue. Ils peuvent rvler des antcdents dexposition parentrale du sang ou de rapports sexuels non protgs ou des antcdents familiaux dinfection par le VHB. Souvent, le mdecin est amen souponner une infection virale sous-jacente par la dcouverte inattendue danomalies des enzymes hpatiques. Ltude des relations familiales et des rapports sexuels des cas connus permettent souvent de dcouvrir dautres cas. Assez rarement, lhpatite B peut avoir des manifestations extrahpatiques dues une polyartrite noueuse ou une glomrulonphrite membraneuse. Ces deux affections sont secondaires aux complexes immuns antignes-anticorps circulants. 7.1.2.5 Diagnostic Nous avons discut de linterprtation de la srologie de lhpatite B la section sur lhpatite aigu (section 6). Le tableau 21 rsume linterprtation des marqueurs srologiques de lhpatite B. On dit que lhpatite B est chronique lorsque lAgHBs est prsent depuis plus de six mois. Comme nous lavons vu prcdemment, on peut distinguer une hpatite B avec AgHBe et une hpatite B sans AgHBe. Les marqueurs viraux permettent de dterminer la phase de la maladie (figure 18). La prsence dans le srum dAgHBe et dADN du VHB confirme la rplication active du VHB. Lorsque lADN du VHB est > 105 copies/mL, la charge virale est leve et indique un haut degr dinfectivit (tous les liquides physiologiques sont potentiellement infectieux). Un test de dtection de lADN du VHB ngatif est un signe dinfectivit trs faible sinon nulle,
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TABLEAU 20. Comparaison des hpatites chroniques positive et ngative pour les AgHBe tiologie pidmiologie Positive pour les AgHBe Type le plus commun en Amrique du Nord Ngative pour les AgHBe Incidence accrue en Asie, Europe et autres pays mditerranens Progression plus rapide vers la cirrhose Taux moindre de rponse soutenue au traitement par linterfron Normalisation des enzymes hpatiques et rduction marque de lADN du VHB
Histoire naturelle Progression plus lente vers la cirrhose Rponse au traitement Surveillance de la rponse au traitement Taux accru de rponse soutenue au traitement par linterfron Sroconversion AgHBe/anti-HBe pos. Normalisation des enzymes hpatiques et rduction marque de lADN du VHB
TABLEAU 21. Marqueurs srologiques de linfection par le VHB et de la vaccination anti-VHB Infection aigu Infection chronique Infection Vaccination Inactive Mutant antrieure (Abe pos.) pr-core (maintenant (Age ng.) immunis)
Active (Age pos.)
AgHBs Anti-HBs IgM anti-HBc IgG anti-HBc AgHBe Anti-HBe ADN du VHB
+ + + +
+ +/+ + +
+ + + -
+ + + +
+ + +/-
+ -
mais la technique sensible damplification PCR permet quand mme de dtecter les virus. Si le test de dtection dAgHBe est ngatif, linfectivit est habituellement plus faible, bien que, comme nous lavons vu, nous pourrions tre en prsence dun mutant pr-core . La srologie des anticorps anti-core nest habituellement pas ncessaire dans lvaluation systmatique dune hpatite B chronique (tableau 22). 7.1.2.6 Phases et histoire naturelle Les phases dune infection chronique par le VHB sont bien dfinies (figure 18). Les six premiers mois de la maladie constituent la phase hpatite aigu de
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FIGURE 18. Phases de lhpatite B chronique.
linfection. Cette phase aigu est rarement observe dans les cas dinfection chronique, quand les patients ont contract le virus la naissance ou durant lenfance. Lhpatite chronique comporte trois phases : la phase rplicative, la phase inflammatoire et la phase inactive. La phase rplicative, qui est trs souvent observe aprs la transmission prinatale du virus, est peu frquente dans les pays occidentaux. Durant cette phase, le test dAgHBe est positif, de mme que celui de lADN du VHB, indiquant un haut niveau de rplication virale. Malgr cela, les aminotransfrases sont normales ou quasi normales et la biopsie hpatique montre une inactivit relative. Pour des raisons inconnues, les patients peuvent alors passer dans la phase inflammatoire, durant laquelle leur systme immunitaire reconnat les hpatocytes contenant des virus et les attaque. En consquence, les aminotransfrases augmentent et la biopsie rvle une hpatite chronique, souvent svre. Le niveau de rplication virale, mesur par le test de lADN du VHB diminue alors. Si la rplication virale est arrte avec succs (terme relatif, indiquant une chute minimum de 2 ou 3 units logarithmiques de lADN du VHB), on passe la phase inactive, caractrise par la normalisation des aminotransfrases et par une inactivit relative la biopsie hpatique. Les AgHBe sont limins avec formation danticorps anti-HBe (sroconversion). La sroconversion saccompagne dune rmission histologique et biochimique chez la plupart des patients. Elle est spontane chez 10 15 % des patients/an. Ce pourcentage est rduit dans le cas des infections prinatales. Les patients sans AgHBe (c.--d. les mutants pr-core ) ne correspondent pas aux critres de sroconversion du fait de labsence dAgHBe lorigine.
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FIGURE 19. Histoire naturelle dune infection par le VHB.
La figure 19 dcrit lhistoire naturelle de lhpatite B. Les patients sont exposs un risque variable de cirrhose et de cancer hpatocellulaire (CHC) : a) Cirrhose - La svrit et la dure de la phase inflammatoire sont parmi les principaux dterminants de lapparition dune cirrhose. Lvolution de lhpatite chronique en cirrhose se produit chez 20 30 % de tous les patients atteints dune hpatite B chronique. Cette volution est plus probable dans les cas de mutation pr-core , sans AgHBe, que dans les cas dhpatite chronique avec AgHBe. b) Cancer hpatocellulaire - Bien que les patients cirrhotiques soient exposs au plus haut risque de cancer hpatocellulaire, les patients non cirrhotiques porteurs dAgHBs sont aussi exposs un risque (voir au tableau 23 dautres prdicteurs de haut risque ). Le risque de cancer hpatocellulaire chez les patients chroniquement infects est valu 100 fois le risque chez les non-porteurs. On estime que le taux dvolution 5 ans dune cirrhose compense en CHC est compris entre 6 et 15 %. On a recommand de maintenir les porteurs chroniques sous surveillance par le biais dune mesure du taux dalpha-ftoprotine srique et dune chographie abdominale tous les 6 12 mois, pour dceler tout cancer hpatocellulaire. Comme le suggrent les lignes directrices de la Confrence canadienne de consensus 2004, certains groupes faible risque (maladie inactive, absence de cirrhose) ne requirent pas de surveillance. Bien que largement pratique, la surveillance ne rduit pas la mortalit. Les donnes concernant le
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TABLEAU 22. valuation des valeurs de laboratoire avant le traitement Hpatite B AgHBs si test positif, mesurer AgHBe et anti-HBe Mesurer lADN du VHB si ALAT leve ALAT, PA, bilirubine, albumine, INR/TP Hmogramme, VIH, anti-VHC Biopsie hpatique fortement recommande, mais non obligatoire Hpatite C anti-VHC ARN du VHC (qualitatif +/- quantitatif)* Gnotypage du VHC ALAT, PA, bilirubine, albumine, INR/TP AgHBs, VIH Hmogramme, glucose, TSH, anticorps antinuclaire, anticorps anti-muscle lisse (AML), immunoglobulines quantitatives, cratinine, B-HCG chographie abdominale ECG (aprs 50 ans, antcdents cardiaques) Biopsie hpatique fortement recommande, mais non obligatoire
*Pour rduire les cots de tests, on peut conserver le srum pour la quantification de lARN du VHC et ne lutiliser quen fonction des besoins (voir texte). Adapt des lignes directrices de prise en charge des hpatites virales, Confrence canadienne de consensus 2004
TABLEAU 23. Facteurs de risque de CHC avec infection chronique par le VHB Cirrhose Sexe masculin Antcdents familiaux de CHC Plus de 45 ans Co-infection par lhpatite C *Risque chez les patients cirrhotiques et non cirrhotiques
TABLEAU 24. Choix pour le traitement de lhpatite B : lamivudine ou interfron En faveur de la lamivudine Phobie de laiguille Co-infection par le VIH Autre immunodpression (p. ex. greffe) Patients dprims, nombre bas de globules blancs, de plaquettes, maladie auto-immune Cirrhose dcompense Transmission verticale Proccupation concernant le cot En faveur de linterfron Caractristiques idales pour linterfron: ASAT >100 Biopsie hpatique active ADN du VHB srique faible Infection rcente
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rapport cot-avantages dune surveillance semestrielle varie suivant le risque pour le patient et le stade de la maladie. Il faudra dautres tudes pour confirmer ou infirmer les pratiques courantes. 7.1.2.7 Indications de traitement Il est indiqu de traiter une hpatite B chronique quand les deux conditions suivantes sont remplies : a) Il y a une inflammation hpatique, mise en vidence par une lvation des transaminases et/ou par une inflammation active la biopsie hpatique b) Il y a rplication virale active, mise en vidence par la prsence dAgHBe ou dADN du VHB > 105 copies/mL (ou moins, car ce point nest pas encore bien dfini). Il se peut que lADN du VHB augmente seul dans le cas dune mutation pr-core . Selon les lignes directrices de la Confrence canadienne de consensus 2004, la biopsie hpatique est fortement recommande en cas de signes de maladie active (transaminases leves). Si le patient ne remplit pas les critres de traitement au moment de lvaluation (ALAT normale ou test de lADN du VHB ngatif), il convient de vrifier les enzymes hpatiques tous les 6 12 mois. En cas dlvation des enzymes hpatiques, on doit rechercher lADN du VHB pour confirmer la ractivation. On dfinit la rponse virologique complte comme labsence soutenue de lAgHBs. Cela se produit chez une minorit de patients et on doit donc recourir dautres critres pour dfinir la russite du traitement (rponse virologique partielle). Ces critres sont : a) Sroconversion AgHBe (statut AgHBe positif statut anti-HBe positif) b) Rduction marque de lADN du VHB (<105 copies/mL) La sroconversion est corrle une amlioration de lissue long terme, en particulier une rduction du risque de dcompensation hpatique et de CHC. La durabilit de la sroconversion peut tre infrieure dans le cas des infections prinatales. Que le patient prsente ou non un AgHBe, le succs de la rponse au traitement est mesur par un ensemble de facteurs biochimiques et virologiques : a) Normalisation de lASAT et de lALAT b) ADN du VHB < 105 copies/mL 7.1.2.8 Mdicaments du traitement Linterfron et la lamivudine sont tous deux disponibles pour traiter linfection chronique. Le recours linterfron a deux avantages : le traitement a une dure dfinie (16 semaines chez les patients avec AgHBe, 12 mois chez les
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TABLEAU 25. Prdicteurs de rponse au traitement dune infection par le VHB Niveau dADN du VHB faible Immunocomptent Infection lge adulte Maladie hpatique active ALAT >5 fois la limite suprieure de la normale, hpatite active la biopsie Sexe fminin Absence de co-infection par le VHD ou le VIH Statut AgHBe positif
patients sans AgHBe) et la rponse au traitement est durable chez les patients avec AgHBe. Il a aussi des inconvnients : cest un traitement plus coteux, qui saccompagne deffets indsirables plus nombreux que ceux de la lamivudine et qui ne peut tre administr que par la voie parentrale. La lamivudine est un analogue nuclosidique ayant une activit antivirale trs puissante contre le VHB. Ce mdicament est administr oralement et a moins deffets indsirables que linterfron . On peut mme lutiliser dans les cas de cirrhose dcompense. Par contre, on ignore quelle est la dure optimale du traitement et linfection par le VHB peut rcidiver larrt de la lamivudine. Un traitement de longue dure est limit par lapparition de mutants rsistants au mdicament (20 % un an et jusqu 50 % trois ans). Il existe galement un potentiel de flambe dhpatite aprs le retrait de la lamivudine. lheure actuelle, on na dmontr aucun avantage dune association de la lamivudine et de linterfron , mais des tudes sont en cours. Ladfovir est le mdicament le plus rcent. Il sagit dun analogue nuclotidique phosphonate de lAMP possdant une activit antivirale contre le VHB. Lors dtudes de courte dure (48 semaines), le mdicament tait bien tolr, sans lapparition de mutants rsistants. Le traitement doses leves a soulev des craintes de nphrotoxicit. La probabilit de sroconversion AgHBe est similaire pour les trois mdicaments (interfron : 15 30 %; lamivudine : 15 20 %; adfovir : 12 %). Le tableau 24 prsente les facteurs cliniques utiles pour choisir entre la lamivudine et linterfron . Le tableau 25 donne la liste des facteurs prdictifs de rponse au traitement. La rponse est souvent mauvaise chez les Asiatiques, probablement parce que la plupart ont t infects la naissance, avec des transaminases normales ou lgrement leves. 7.1.2.9 Prvention Limmunisation active est importante pour empcher la transmission du VHB dun porteur chronique ses contacts familiaux et lors de rapports sexuels
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TABLEAU 26. Facteurs de risque de CHC avec hpatite C Cirrhose Sexe masculin ge mr Co-infection par lhpatite B Grande consommation dalcool * Le risque nest notable quen cas de cirrhose
monogames. On recommande aux personnes ayant plusieurs partenaires sexuels lutilisation de condoms pour viter linfection. Linnocuit du vaccin est bien tablie. Au Canada, on recommande la vaccination universelle la naissance, ou durant la pr-adolescence. Lobjectif ultime est lradication totale de lhpatite B par un programme de vaccination efficace. Il existe dans le monde de nombreux obstacles la ralisation de cet objectif, mais la russite aurait un effet favorable profond dans de nombreux pays. Nous donnons les recommandations concernant la prophylaxie de lhpatite B au chapitre traitant de lhpatite aigu.
7.1.3 VIRUS DE LHPATITE C Le virus de lhpatite C est la cause dhpatite chronique maintenant la plus frquente dans la plupart des rgions. Les cas identifis reprsentent probablement la clbre pointe de liceberg , la plupart des cas ntant pas diagnostiqus. Bon nombre de cas sont identifis lors de linvestigation dune lvation des enzymes hpatiques chez des personnes asymptomatiques ou lors du dpistage chez les donneurs de sang. Certains patients consultent leur mdecin pour une fatigue, des malaises ou, moins frquemment, des manifestations dhpatopathie avance. Lhpatite C chronique a un certain nombre de manifestations extra hpatiques : cryoglobulinmie, lymphome, porphyrie cutane tardive, lichen plan, kratoconjonctivite sche, thyrodite et glomrulonphrite membranoprolifrative. Les personnes prsentant une hpatite C chronique sont aussi exposes un risque de diabte notablement accru. Le traitement dune infection par le VHC peut se traduire par une amlioration de certaines manifestations extra hpatiques.
7.1.3.1 Gnotype du VHC En raison de mutations de lARN, le VHC a produit diffrents gnotypes au cours du temps. On a identifi jusqu prsent 6 gnotypes du VHC et 50 soustypes. Le gnotype 1 est le plus frquent en Amrique du Nord, reprsentant approximativement 75 % des cas. Les gnotypes 2 et 3 reprsentent chacun 10 %. Bien que le gnotype lui-mme naffecte pas la svrit de linfection
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FIGURE 20. Histoire naturelle dune infection par le VHC chez un hte immunocomptent.
par le VHC, ni son volution, le connatre a des consquences thrapeutiques importantes. 7.1.3.2 pidmiologie Linfection par le VHC peut tre transmise de la mme manire que linfection par le VHB, mais la majorit des cas est relie un abus de drogues injectables (60 70 %). Quelque 10 % des patients ayant une infection chronique par le VHC ont reu prcdemment une transfusion de sang. Les plus risque sont ceux qui ont reu des produits du sang avant 1990. tant donn le systme de contrle actuel des dons de sang, la probabilit de transmettre le VHC par transfusion sanguine nest que de 1 sur 3 millions dunits transfuses. Chez les autres patients, lorigine de linfection est souvent difficile dterminer. La transmission non parentrale, par contacts sexuels ou intimes ou de la mre lenfant est beaucoup moins frquente que dans le cas du VHB. Dautres facteurs de risque saccompagnent dun taux de transmission faible du virus, telles les piqres daiguille accidentelles et la prise intranasale de cocane. 7.1.3.3 Histoire naturelle Lhistoire naturelle dune infection par le VHC est maintenant mieux dfinie grce au test srologique de dtection des anticorps anti-VHC (figure 20). Lutilisation gnralise de ce test a montr que 60 85 % des infections
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FIGURE 21. Surveillance de la rponse au traitement des patients infects par le VHC de gnotype 1 sous interfron pgyl.
aigus par le VHC deviennent chroniques. Parmi les patients prsentant une hpatite chronique, 20 % deviendront cirrhotiques dans les 25 ans. Au-del de 25 ans, 1 % de ces patients deviendront cirrhotiques chaque anne. On remarque une volution acclre dans les cas de grande consommation dalcool, dobsit et de co-infection par le VIH ou le VHB. Selon des tudes plus rcentes portant sur des patients plus jeunes (moins de 40 ans), le taux de cirrhose est notablement plus faible (2 8 %) aprs 20 ans. Lhpatite C chronique est un facteur de risque de cancer hpatocellulaire. Le risque accru de cancer se limite essentiellement aux patients cirrhotiques. On lestime compris entre 1 4 % par an aprs lapparition de la cirrhose. Le tableau 26 tablit la liste des facteurs de risque de CHC en prsence du VHC.
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TABLEAU 27. Prdicteurs de RVS au traitement par linterfron dune infection par le VHC Gnotype 2 ou 3 ARN du VHC < 800 000 UI/mL Moins de 40 ans Courte dure de linfection Absence de cirrhose Sexe fminin
Les mthodes actuelles de dpistage sont lchographie abdominale et la mesure de l -ftoprotine srique (AFP) tous les 6 12 mois. 7.1.3.4 Traitement Avant de discuter du traitement de lhpatite C, il faut dfinir deux variables : a) La rponse virologique soutenue (RVS), dfinie comme labsence dARN du VHC 24 semaines aprs larrt du traitement antiviral. Dans la plupart des cas, on considre cela comme une gurison, avec un taux de rcidive infrieur 2 %. b) La rponse virologique prcoce (RVP), dfinie comme une diminution de 2 units logarithmiques de lARN du VHC ou labsence dARN du VHC dcelable aprs 12 semaines de traitement. Une RVP nulle est un marqueur de rechange en labsence de RVS et justifie larrt du traitement, car la poursuite du traitement ne permet dobtenir une rponse soutenue que dans moins de 2 % des cas. Si lARN du VHC a diminu de 2 units logarithmiques 12 semaines, mais demeure dcelable (20 % des patients), il convient de le mesurer de nouveau 24 semaines. Sil est encore dcelable, arrter le traitement (figure 21). Il nest pas ncessaire de chercher dterminer sil y a une RVP dans le cas des virus de gnotypes 2 et 3, tant donn le taux lev de russite du traitement. La surveillance de ces patients durant le traitement est donc fort simplifie. Le plus important prdicteur de rponse au traitement anti-VHC est le gnotype du virus. Vient ensuite la charge virale. Les meilleurs rsultats sont obtenus chez les patients dont la charge virale est infrieure 800 000 UI/mL. Le tableau 27 liste les prdicteurs de RVS (rponse virologique soutenue). Il convient denvisager de traiter lhpatite C chronique dans tous les cas sans contre-indication. La dcision de traitement est complexe et doit tre individualise en fonction des caractristiques du virus et des facteurs influant sur le risque dvolution de la maladie et la probabilit de rponse au traitement. Il est essentiel que le patient soit motiv suivre strictement le traitement. En gnral, linstauration dun traitement requiert la fois la prsence dune
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FIGURE 22. Progrs dans le traitement des infections par le VHC.

*Note : Il sagit de RVS globales et il est important de tenir compte des rsultats spcifiques selon le gnotype (voir le texte)
inflammation hpatique (transaminases leves et inflammation active la biopsie hpatique) et des signes virologiques dinfection (prsence dARN du VHC). Les praticiens dexprience peuvent aussi envisager de traiter les patients dont les enzymes hpatiques sont normales, mais qui prsentent des cytopnies, une cirrhose et une co-infection par le VIH. Avant le traitement, on dtermine le gnotype du VHC. Sil sagit dun virus de gnotype 1, on conserve du srum pour la quantification de lARN du VHC, au cas o il serait ncessaire, la semaine 12, de dterminer sil y a une RVP. Les lignes directrices de la Confrence canadienne de consensus 2004 prcisent que la biopsie hpatique, la mesure de gravit de la maladie la plus sensible, est recommande avant le traitement, mais quelle nest pas obligatoire. Les infections par un virus de gnotype 2 ou 3 ne requirent pas ncessairement de biopsie hpatique en raison de la forte probabilit de gurison. Les agents thrapeutiques disponibles pour traiter lhpatite C chronique ont volu au cours des 15 dernires annes. La figure 22 montre lamlioration de RVS due aux progrs du traitement. Le traitement actuel associe un interfron pgyl et la ribavirine, un analogue nuclosidique oral. Il existe au Canada deux prparations dinterfron pgyl (PEGASYS ( -2a) et PEG-INTRON ( -2b)). Une tude de comparaison directe de ces deux agents est en cours. La pgylation de linterfron a lavantage de rduire son immunognicit et, surtout, damliorer sa pharmacocintique grce une demi-vie srique beaucoup plus longue. La molcule de linterfron -2b
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TABLEAU 28. Contre-indications au traitement dassociation interfron-ribavirine Interfron Dpression, psychose, tentatives de suicide Trouble pileptique mal contrl Maladies auto-immunes (p.ex. hpatite auto-immune) Cirrhose dcompense la base, leucopnie (<3 x 109/L), thrombocytopnie (<40 x 109/L) Comorbidits avances ge (habituellement > 65 ans) Greffe dorgane plein (sauf foie) Ribavirine Grossesse ou absence de contraception fiable Insuffisance rnale Cardiopathie grave Anmie H < 130 g/L F < 120 g/L Association Mauvaise observance Alcoolisme ou toxicomanie non traits
TABLEAU 29. Effets indsirables et surveillance - Association interfron - ribavirine Interfron pgyl (2a, 2b) Hmogramme les semaines 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, puis 1f par mois TSH aux 3 mois Poids aux 3 mois ALAT, bilirubine, glucose, analyse durine 1 f par mois Ribavirine Anmie hmolytique Hmogramme ruption cutane comme IFN Perte pondrale Test de grossesse Anorexie, nauses rgulier Toux, dyspne Tratognicit
Symptmes grippaux (cphales, nauses, fatigue, fivre) Thrombocytopnie, leucopnie Perte pondrale Dpression, anxit, insomnie Aggravation des maladies autoimmunes (thyrode, psoriasis, hpatite auto-immune) Alopcie rversible Rtinopathie
pgyl est plus petite que celle de linterfron -2a pgyl, avec une demi-vie plus courte, une distribution volumique plus large (dose base sur le poids) et une excrtion rnale partielle. Linterfron -2a pgyl est entirement excrt par le systme biliaire. Lassociation de linterfron pgyl et de la ribavirine a permis dobtenir un taux de RVS de 42 52 % pour les virus de gnotype 1 et de 78 82 % pour les virus de gnotype 2 ou 3. Dans le cas du gnotype 1, les patients sont traits pendant 48 semaines, tandis que
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TABLEAU 30. Traitements de lhpatite C
Dure du traitement Gnotype 1 RVS 42 % 52 % Interfron pgyl -2b Interfron pgyl -2a 180 mg s.c./semaine Ribavirine
48 semaines 1,5 mg/kg/semaine
( -2a) 1 000 mg/j (< 75 kg) 1 200 mg/j (> 75 kg) ( -2b) 64 kg 800 mg/j 64 84 kg 1000 mg/j 85 kg 1200 mg/j
Gnotype 2 ou 3 RVS 24 semaines 1,5 mg/kg/semaine 78 % 82 %
180 mg s.c./semaine
800 mg/j
dans le cas du gnotype 2 ou 3, ils sont traits pendant 24 semaines. Le tableau 28 prsente les contre-indications du traitement et le tableau 29, les effets indsirables et la surveillance du traitement. Les posologies sont indiques dans le tableau 30. Il nexiste aucun vaccin contre le VHC, mais la recherche est active dans ce domaine. Les donnes dont on dispose actuellement sont insuffisantes pour recommander lutilisation dune immunoglobuline srique pour prvenir linfection par le VHC. Lutilisation dun condom lors des rapports sexuels est recommande durant la phase aigu de la maladie et indfiniment si le patient est immunodprim. Si un membre dun couple est chroniquement infect par le virus de lhpatite C, le couple averti des risques doit dcider sil dsire utiliser un condom durant les rapports. Le taux de transmission du virus un partenaire sexuel rgulier est compris entre 2 et 5 %. En pratique clinique, la plupart des couples dcident de ne pas utiliser de condom. La transmission verticale du VHC, de la mre au nouveau-n, est rare, mais elle est beaucoup plus leve en cas de co-infection par le VIH (15 %).
7.1.4 VIRUS DE LHPATITE D Lhpatite D chronique rsulte habituellement dune surinfection dun porteur du VHB par le VHD. Moins frquemment, une co-infection VHB/VHD aigu peut voluer en infection chronique. Quoi quil en soit, lhpatite D chronique est habituellement agressive et grave, avec une volution rapide en cirrhose. Heureusement, le VHD est rare en Amrique du Nord.
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Le diagnostic est dtermin par la recherche danticorps anti-VHD dans le srum des patients porteurs de VHB qui prsentent des facteurs de risque dinfection par le VHD. On peut aussi mesurer lantigne VHD et lARN du VHD dans le srum ou dans le foie, mais le nombre des laboratoires ayant cette capacit est limit. En Amrique du Nord, ce virus est le plus souvent transmis par lusage des drogues injectables et peut-tre mme par la voie sexuelle. On a signal dans les pays mditerranens une transmission intrafamiliale. Le traitement des infections par le VHD par interfron sest rvl dcevant. De mme, la lamivudine, seule ou en association avec un interfron, sest montre inefficace, bien que lexprience de ce traitement soit encore limite. tant donn que le VHD dpend du VHB, la vaccination contre le VHB permet dviter les infections par le VHD. 7.2 Hpatite chronique mdicamenteuse Un grand nombre de mdicaments peuvent causer une hpatite chronique. La dcision darrter le mdicament en cause dpend jusqu un certain point de ce quon sait du mdicament, sil cause simplement des anomalies enzymatiques lgres et persistantes ou sil provoque un dysfonctionnement hpatique accompagn danomalies histologiques graves. Dans les cas graves, il peut en rsulter une fibrose, une cirrhose et la mort par insuffisance hpatique ou par complications dune hypertension portale. Voici des exemples de mdicaments capables de causer une hpatite chronique pouvant voluer en insuffisance hpatique et hypertension portale : oxyphnisatine, isoniazide, nitrofurantone, alpha mthyldopa et dantrolne. Toutefois, si un mdicament est essentiel la sant du patient et sil nexiste aucun autre agent non apparent quon puisse lui substituer, il est raisonnable de continuer le traitement, sous surveillance clinique troite, condition que les anomalies enzymatiques soient lgres et ne saccompagnent ni de symptmes ni de perturbations fonctionnelles (cest-dire que la bilirubine srique, lalbumine srique et lINR/TP restent normaux). Une biopsie hpatique peut tre utile pour dterminer la gravit de la lsion. 7.3 Hpatite auto-immune Lhpatite auto-immune est un trouble hpatique mdiation immunologique qui affecte surtout des femmes ayant des antcdents personnels ou familiaux de maladie auto-immune. Son tiologie est inconnue. Le dbut peut tre insidieux ou aigu. Elle peut se prsenter comme une insuffisance hpatique soudaine, une hpatite chronique ou une cirrhose inactive. Les patients se plaignent le plus souvent de fatigue, damnorrhe, de symptmes associs une rhumatologie concomitante, telle larthrite, ou une maladie de la thyrode. Physiquement, on peut observer un ictre (dans les cas svres), des angiomes stellaires, un rythme palmaire ou une hpato-splnomgalie. Les
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TABLEAU 31. Diffrences entre hpatite virale et hpatite alcoolique Hpatite virale Antcdents Examen physique Analyses de laboratoire Biopsie hpatique Facteurs de risque Lgre hpatomgalie, stigmates extrahpatiques non dominants ASAT variable ALAT habituellement > ASAT Cellules mononuclaires Espaces portes centrs Cellules en verre dpoli (VHB) Colorations spciales (VHB) Statose, surtout VHC Hpatite alcoolique Forte consommation dalcool Hpatomgalie modre marque, stigmates dvelopps ASAT < 300 (souvent ASAT/ ALAT 2) Cellules polynuclaires Espaces portes pricentraux, diffus Corps hyalins de Mallory Statose macrovsiculaire
analyses de laboratoire rvlent une diminution de lalbumine srique, une hypergammaglobulinmie accompagne dune forte lvation des IgG, de la prsence danticorps antinuclaires (AAN) et anti-muscle lisse. Cest le tableau de lhpatite auto-immune classique (ou de type 1). Lhpatite autoimmune de type 2 est caractrise par labsence danticorps anti-muscle lisse et par la prsence danticorps anti-microsomes de foie et de rein (anti-MFR). Une biopsie hpatique est essentielle pour tablir le diagnostic et dterminer la svrit des deux types dhpatite auto-immune, ainsi que pour carter dautres hpatopathies. On note une cirrhose chez plus de 50 % des hpatites auto-immunes la biopsie initiale. Le traitement commence par ladministration de corticostrodes forte dose (40 60 mg/jour de prednisone) pendant quatre six semaines. La dose est ensuite rduite progressivement jusqu la valeur dentretien (par exemple, 5 10 mg/jour), suffisante pour maintenir les enzymes hpatiques dans un intervalle normal. Souvent, on utilise lazathioprine pour son effet dpargne des strodes, soit en ladministrant demble avec les strodes, soit en lajoutant plus tard au traitement. Aprs larrt du traitement, la plupart des patients rcidivent, ce qui oblige rinstaurer le traitement. Le but du traitement est de maintenir la maladie sous contrle avec la dose de mdicament la plus faible possible. Une hpatite auto-immune non traite volue rapidement vers la cirrhose (en 3 5 ans). Bien que les corticostrodes ne puissent pas prvenir la cirrhose, ils ont un effet clairement salvateur dans cette affection autrement fatale. Un ajustement soigneux du traitement permet de stabiliser laffection chez la plupart des patients pendant des annes. Pour les autres patients, la minorit, la greffe de foie est trs efficace.
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7.4 Hpatite alcoolique Cette affection est habituellement facile diagnostiquer en fonction des signes cliniques (voir la section 8). Le tableau 31 compare ces caractristiques celles de lhpatite virale. Lhpatite alcoolique peut tre grave et mortelle.
8. HPATOPATHIE ALCOOLIQUE / F. Wong

Au Canada, lhpatopathie est la quatrime cause de dcs chez les adultes de 20 70 ans. Dans ce pays, lalcool demeure la cause la plus frquente de maladie hpatique chronique. Mais la consommation dalcool en quantits excessives ne provoque pas de lsions hpatiques dans tous les cas. Lincidence de cirrhose chez les alcooliques se situe en effet entre 10 % et 20 %. On ignore encore quel peut tre le mcanisme de prdisposition la cirrhose chez certaines personnes. Lors dtudes pidmiologiques, on a montr que la quantit dalcool consomme tait le facteur principal dans le dveloppement de la cirrhose. Une consommation quotidienne de plus de 60 g dalcool pour les hommes et de plus de 40 g dalcool pour les femmes pendant 10 ans augmente fortement le risque de cirrhose. Plus que le type de boisson, cest la teneur en alcool qui importe et les pisodes isols de beuverie sont moins nocifs pour le foie quune consommation quotidienne rgulire. Les femmes sont plus susceptibles de lsion hpatique que les hommes. La cirrhose tend apparatre plus tt chez les femmes, un stade plus avanc, et lhpatopathie tend tre plus grave, avec plus de complications. Il se peut que la gntique intervienne dans le dveloppement de lhpatopathie alcoolique. Certains types de comportement alcoolique sont hrditaires. Lalcool est mtabolis en actaldhyde par lalcool dshydrognase, puis en actate par lactaldhyde dshydrognase. Le plomorphisme gntique de ces systmes enzymatiques peut se traduire par un taux variable dlimination de lalcool et contribuer la susceptibilit de chacun aux lsions alcooliques. On a not lors de certaines tudes une frquence accrue du gne codant pour lalcool dshydrognase chez les patients prsentant une hpatopathie alcoolique, ce qui a pour effet daugmenter la production dactaldhyde. En outre, chez lalcoolique prsentant une activit moindre de lactaldhyde dshydrognase, lhpatopathie alcoolique apparat aprs une consommation cumule infrieure celle des autres. Lalcool a un effet hpatotoxique direct, qui ne ncessite pas de malnutrition prexistante. Toutefois, la malnutrition peut jouer un rle permissif dans la promotion de lhpatotoxicit alcoolique. Il existe un seuil de toxicit de lalcool au-del duquel aucun supplment dittique ne peut apporter de protection. Lobsit peut galement constituer un facteur de risque indpendant dhpatopathie alcoolique. Enfin, lhpatite C semble jouer un rle dans le dveloppement dune hpatopathie alcoolique avance. Chez les patients qui
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FIGURE 23. Reprsentation schmatique des diffrents stades de lhpatopathie alcoolique.
combinent une hpatopathie alcoolique et une infection par le VHC, la maladie tend apparatre un ge plus jeune, avec des caractristiques histologiques plus graves et un temps de survie rduit. De plus, la prsence dune hpatite C constitue un risque majeur de cancer hpatocellulaire chez les patients prsentant une cirrhose alcoolique. Le spectre des hpatopathies va de la statose relativement bnigne lhpatite alcoolique et la cirrhose, qui sont potentiellement fatales (figure 23). 8.1 Statose hpatique alcoolique La statose est lanomalie hpatique la plus frquente chez les alcooliques. Cest une manifestation toxique dune consommation excessive dalcool, qui se produit dans les trois sept jours dun excs. Les changements mtaboliques associs lingestion dalcool se traduisent par une augmentation de la synthse des triglycrides, par une diminution de loxydation des lipides et par une insuffisance de scrtion hpatique. Il en rsulte une accumulation de triglycrides dans les hpatocytes, en particulier dans la zone des veinules hpatiques terminales. Dans les cas plus graves, laltration graisseuse peut tre diffuse. Les lipides peuvent prendre la forme de macrovsicules (grosses gouttes) ou de microvsicules (gouttelettes), rvlant une synthse plus active des lipides par les hpatocytes. La statose hpatique peut survenir seule ou faire partie dun tableau dhpatite ou de cirrhose alcoolique. Sur le plan clinique, le patient ne prsente habituellement aucun symptme et lexamen rvle un gros foie ferme et lisse. Occasionnellement, la statose
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FIGURE 24. Photomicrographie montrant des corps de Mallory, une statose et des cellules inflammatoires chez un patient ayant une hpatite alcoolique aigu.
peut tre si importante que le patient est anorexique et nauseux, avec une douleur ou une gne dans lhypocondre droit. Ces effets font habituellement suite un pisode prolong de forte consommation dalcool. Souvent, les tests de la fonction hpatique sont normaux, bien que la GGT soit invariablement leve, avec une hausse lgre des aminotransfrases et de la phosphatase alcaline. On nobserve jamais dictre et la fonction de synthse hpatique (albumine et temps de prothrombine) est prserve. Lchographie permet habituellement de dceler une statose hpatique. Le diagnostic dfinitif requiert une biopsie hpatique. Lorsque la statose nest pas associe une hpatite alcoolique, le pronostic est excellent. Labstinence totale dalcool et une alimentation nourrissante aboutissent llimination de la graisse en quatre six semaines. 8.2 Hpatite alcoolique Une hpatite alcoolique peut survenir seule ou en association avec une cirrhose. Elle prsente divers degrs de gravit. Cette affection est caractrise par une ncrose des hpatocytes et par une raction inflammatoire. Au plan histologique, les hpatocytes sont gonfls par une accumulation deau secondaire une augmentation des protines cytosoliques. On note la prsence dune statose, souvent de type macrovsiculaire. On observe des corps hyalins de Mallory, inclusions cytoplasmiques rouge violac formes dagrgats de microfilaments intermdiaires (figure 24). Des polynuclaires entourent les
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cellules contenant les corps de Mallory et pntrent dans les hpatocytes endommags. On observe habituellement des dpts de collagne. Ces dpts sont maximums dans la zone 3 et sont distribus suivant un motif prisinusodal englobant les hpatocytes et confrant lensemble un aspect grillag. Il ny a pas de changement apparent dans lespace porte. Une inflammation portale marque suggre la prsence dune hpatite virale associe, p. ex. une hpatite C, tandis quune fibrose voque une hpatite chronique complique. Lorsque linflammation aigu se calme, il reste un degr variable de fibrose, qui peut mener une cirrhose. Sur le plan clinique, les cas lgers dhpatite alcoolique ne sont reconnus qu la biopsie chez les patients prsentant des antcdents dabus dalcool et des tests anormaux de la fonction hpatique. Dans les cas de gravit modre, les patients souffrent habituellement de malnutrition, avec des signes prcurseurs, comme la fatigue, lanorexie, les nauses et une perte pondrale pendant deux ou trois semaines. Les signes cliniques comprennent une fivre infrieure 40 C, un ictre et un gros foie sensible la palpation. Dans les cas les plus graves, qui suivent en gnral une priode de forte consommation dalcool sans prise de nourriture, le patient est trs malade, avec de la fivre, un ictre marqu, une ascite et des signes de circulation hyperdynamique, par exemple une hypotension gnrale et une tachycardie. On observe un rythme palmaire et des angiomes stellaires, avec ou sans gyncomastie. Des vomissements, une diarrhe ou une infection intercurrente peuvent provoquer une dcompensation hpatique aboutissant une encphalopathie. Lhypoglycmie est frquente et peut dclencher un coma. Une tendance lhmorragie combine une hypertension portale se traduit souvent par une hmorragie digestive. On observe frquemment des signes de malnutrition et des carences vitaminiques. fortes doses, lactaminophne est un hpatotoxique. Lalcool rend le patient qui prend de lactaminophne plus susceptible de lsions hpatiques du fait de linduction denzymes mtabolisantes; ladministration de doses plus faibles dactaminophne un alcoolique peut dclencher une insuffisance hpatique. Les anomalies biochimiques comprennent llvation des aminotransfrases, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline et de la GGT. Les aminotransfrases dpassent rarement 300 UI/L, sauf en cas dingestion dactaminophne, avec un rapport ASAT/ALAT > 2. Lhyperbilirubinmie, qui peut tre assez marque (300 500 mol/L) reflte la gravit de la maladie. Laugmentation de la GGT est proportionnellement plus importante que celle de la phosphatase alcaline. On note aussi une leucocytose, pouvant atteindre 20 25 x 109 leucocytes/L, et un allongement du temps de prothrombine ne rpondant pas la vitamine K. Lalbumine srique chute. Il se produit une hausse marque des IgA sriques et une augmentation moindre des IgG et des IgM.
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Souvent, ltat des patients souffrant dhpatite alcoolique aigu saggrave durant les premires semaines dhospitalisation, avec un taux de mortalit compris entre 20 % et 50 %. Parmi les indicateurs de pronostic sombre, il faut compter une encphalopathie spontane, une augmentation marque de lINR insensible la vitamine K et une hyperbilirubinmie grave, dpassant 350 mol/L. Malgr labstinence totale, la gurison demande un six mois. Lhpatite alcoolique volue en cirrhose dans 40 % des pisodes cliniques. 8.3 Cirrhose alcoolique La cirrhose alcoolique tablie est habituellement une maladie de lge mr, consquence de nombreuses annes dabus. Il peut y avoir des antcdents dhpatite alcoolique, mais la cirrhose peut aussi se dvelopper chez une personne apparemment bien nourrie et asymptomatique. Occasionnellement, elle se prsente comme une hpatopathie en phase terminale, avec malnutrition, ascite, encphalopathie et tendance lhmorragie. Ltiologie est habituellement labus dalcool. Du point de vue clinique, le patient est maci et prsente une hypertrophie parotidienne bilatrale, un rythme palmaire, une contracture de Dupuytren et de multiples angiomes stellaires. On note chez les hommes une gyncomastie et une atrophie testiculaire. Lhpatomgalie est frquente, affectant surtout le lobe gauche en raison de lhypertrophie marque, accompagne parfois de signes dhypertension portale : splnomgalie, ascite et distension des veines de la paroi abdominale. Au stade terminal, le foie est ratatin et impalpable. Dautres organes peuvent aussi montrer des signes de lsions dorigine alcoolique, par exemple une neuropathie priphrique et une perte de mmoire due une atrophie crbrale. La cirrhose alcoolique saccompagne galement de troubles rnaux graves, dont la nphropathie IgA, lacidose tubulaire rnale et le syndrome hpato-rnal. Il existe une corrlation entre les hpatites B et C et la cirrhose alcoolique. Du point de vue histologique, la cirrhose est micronodulaire. Le degr de statose est variable, mais il ny a pas ncessairement dhpatite alcoolique. On note une fibrose pricellulaire (autour des hpatocytes) gnralise. La fibrose portale contribue lapparition dune hypertension portale. Il peut se produire un accroissement des dpts de fer dans le parenchyme. Lorsque ces dpts sont marqus, il est indispensable dcarter la possibilit dune hmochromatose gntique. Si la ncrose et la rgnration cellulaires se poursuivent, la cirrhose peut devenir macronodulaire. Parmi les anomalies biochimiques, il faut souligner la baisse de lalbumine srique et la hausse de la bilirubine et des aminotransfrases. LASAT et lALAT dpassent rarement 300 UI/L et le rapport ASAT/ALAT est habituellement suprieur 2. La GGT augmente de manire disproportionne la suite dune ingestion dalcool. On utilise donc largement la mesure de la
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GGT pour dceler les excs dalcool. Laggravation de la maladie saccompagne parfois dun allongement du temps de prothrombine. Une hypertension portale provoque un hypersplnisme qui aboutit une thrombocytopnie, une anmie et une leucopnie. Il se produit dautres altrations sriques non spcifiques chez les alcooliques aigus ou chroniques : hausse de lacide urique, des lactates et des triglycrides et baisse du glucose, du potassium, du phosphate et du magnsium. Le pronostic de la cirrhose alcoolique dpend de la capacit du patient renoncer lalcool et, par consquent, du soutien et des ressources financires de sa famille et de son statut socio-conomique. La prsence dune hpatite assombrit aussi le pronostic. Le taux de survie cinq ans est de 60 % 70 % pour les patients qui renoncent lalcool, mais tombe 40 % pour ceux qui continuent de consommer de lalcool. La dure de survie est plus courte pour les femmes. Dautres indicateurs assombrissent le pronostic : albumine srique basse, allongement du temps de prothrombine, hmoglobine basse, encphalopathie, ictre persistant et azotmie. Une fibrose de la zone 3 et une sclrose priveinulaire sont aussi des facteurs dfavorables. Il se peut que labstinence totale namliore pas le pronostic si lhypertension portale est svre, bien que, aux premiers stades de la cirrhose, labstinence puisse saccompagner dune chute de la pression portale. Un cancer hpatocellulaire apparat chez 10 % des cirrhotiques stables, avec une incidence plus grande chez les patients infects par le VHC. Le cancer apparat habituellement aprs une priode dabstinence, au stade de la cirrhose macronodulaire. Dtect suffisamment tt, il est possible dadopter certaines stratgies de traitement (voir ci-aprs). Il est donc conseill dinstaurer un suivi long terme, avec un dpistage priodique. 8.4 Traitement Il est indispensable de reconnatre lalcoolisme au plus tt. Un tableau danorexie, de nauses, de diarrhe, de sensibilit de lhypochondre droit et dlvation de la GGT doit veiller immdiatement les soupons du mdecin. La mesure thrapeutique la plus importante est labstinence totale. La participation du patient un groupe de soutien et un contrle rgulier peuvent aider renforcer dans son esprit la ncessit de renoncer totalement lalcool. Les symptmes de privation devraient tre traits par une benzodiazpine action courte. Il convient alors dinstituer une alimentation nourrissante, bien quilibre, avec des supplments vitaminiques. La statose hpatique alcoolique rpond larrt de lalcool et une alimentation nourrissante. Les patients prsentant une hpatite alcoolique grave doivent tre hospitaliss et on doit traiter de manire approprie les complications de linsuffisance hpatique. Le traitement spcifique de lhpatite alcoolique comprend ladministration dun
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corticostrode (40 mg/jour pendant quatre semaines, suivie dune rduction progressive). Selon de rcentes mta-analyses groupant 13 tudes randomises et contrles, les strodes ont des avantages notables pour les patients souffrant dhpatite alcoolique grave complique dencphalopathie. On observe une rduction de la mortalit court terme dans 50 % des cas dhpatite alcoolique grave. Une fonction discriminante (score de Maddrey) > 32 indique un pronostic sombre et une rponse favorable la corticothrapie. Fonction discriminante = 4,6 x [temps de prothrombine - temps de prothrombine tmoin] (en secondes) + bilirubine srique (en mol/L) / 17. On a utilis le propylthiouracile pour freiner lhypermtabolisme hpatique de lhpatite alcoolique. Cest ainsi que, lors dune tude de longue dure, randomise et contrle, on a not une rduction notable du taux de mortalit deux ans chez des patients continuant de boire modrment, alors que les patients ayant renonc totalement lalcool ne retiraient aucun avantage de labstinence. Toutefois, aucun autre investigateur na russi reproduire ces rsultats favorables. Par consquent, les lments de preuve dont on dispose actuellement ne permettent pas dappuyer ladministration systmatique de propylthiouracile en cas dhpatite alcoolique aigu. On a aussi essay la testostrone et des strodes andrognes anaboliques, avec des rsultats contradictoires. On a administr des supplments dacides amins par voie intraveineuse des patients prsentant une carence svre en protines, avec un succs variable. On privilgie les supplments oraux si le patient peut tolrer dtre aliment. Linfliximab, anticorps anti-TNF- (facteur de ncrose tumorale alpha), pourrait thoriquement rduire le processus inflammatoire de lhpatite alcoolique. Deux tudes rcentes ont montr que les patients ayant une hpatite alcoolique qui sont traits par linfliximab prsentent davantage de complications infectieuses. Linsuline et le glucagon sont deux agents hpatotrophiques. Leur utilisation en cas dhpatite alcoolique pourrait, thoriquement, amliorer la rgnration hpatique. Toutefois, on a not des complications et des dcs dus une hypoglycmie chez des patients traits par ces deux agents. Ceux-ci ne peuvent donc tre utiliss que dans le cadre dune tude clinique. On a montr, lors dune tude, que la pentoxifylline, agent anti-inflammatoire ayant des proprits anti-TNF- , rduisait lincidence de syndrome hpato-rnal de type 1 dapparition rcente et la mortalit un mois. La pentoxifylline est un agent scuritaire et peu coteux, qui pourrait tre utilis malgr labsence dtude de confirmation. Il convient dvaluer les patients qui sont aussi infects par le VHB ou le VHC pour dterminer la pertinence dun traitement antiviral. Une hpatite virale non traite peut certainement acclrer le processus fibrotique de la cirrhose alcoolique. On a essay, sans grand succs, la colchicine comme antifibrotique pour rduire limportance de la cirrhose et, par la suite, la
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pression portale. Chez les patients atteints de cirrhose alcoolique, on devrait procder une valuation des complications de linsuffisance hpatique et de lhypertension portale. Une telle valuation comprend une gastroscopie de surveillance pour dterminer la prsence de varices sophagiennes et un traitement prophylactique par un btabloquant pour les patients qui prsentent de grosses varices sophagiennes. La nouvelle technique de drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT) a remplac la drivation porto-cave chirurgicale comme le traitement de choix en cas dhmorragie non contrle de varices sophagiennes, malgr le taux de mortalit trs lev chez les patients prsentant une hpatite alcoolique aigu. Lencphalopathie hpatique demeure une complication, mais peut tre habituellement contrle par du lactulose prophylactique. Lascite est traite par un rgime pauvre en sodium et des diurtiques. Elle diminue frquemment chez les patients qui sabstiennent dalcool pendant plus de six mois. Lorsque lascite devient rfractaire au traitement diurtique, il convient denvisager une DIPT parmi les options de traitement, en particulier aprs plus de six mois sans alcool. Tout devrait tre fait pour exclure une pritonite bactrienne spontane et empcher un syndrome hpato-rnal, complications dangereuses de lascite. On devrait procder priodiquement une recherche dhpatome, car un hpatome peut tre trait efficacement sil est dcel tt. Il convient de proposer au patient dont la cirrhose est compense et stable, une rsection chirurgicale, et au patient lgrement dcompens, une ablation locale, p. ex. par radiofrquence. La greffe de foie est aussi une option de traitement pour les patients dont la cirrhose alcoolique est terminale et constitue le traitement de choix lorsque la cirrhose alcoolique est dcompense. Les questions dthique concernant lutilisation dune ressource rare pour traiter une maladie auto-inflige restent sans rponse, en particulier lorsquelle concerne une greffe de foie des patients prsentant une hpatite alcoolique active. Dans les centres hospitaliers qui procdent des greffes pour cirrhose alcoolique, les rsultats sont comparables ceux observs chez les patients prsentant dautres formes de cirrhose.
9. STATOPATHIE NON ALCOOLIQUE / G. Kichian et W. Wong

La statopathie non alcoolique (SNA) est devenue une cause frquente et potentiellement importante dlvation des enzymes hpatiques. Frquemment lie lobsit et au diabte de type 2, elle est maintenant reconnue comme contribuant de manire importante la cirrhose cryptognique. tant donn que quelque 60 % de la population nord-amricaine a un surpoids et que lincidence de diabte de type 2 augmente rapidement, on sattend ce que la SNA devienne une cause notable de morbidit et de mortalit lies au
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foie. Le prsent chapitre dcrit ce que lon comprend actuellement de la SNA et propose une dmarche de traitement. 9.1 Dfinition Ludwig a invent en 1981 le nom de statohpatite non alcoolique (SHNA) pour dsigner une affection ressemblant lhpatite alcoolique, mais sans abus de lalcool. La statopathie non alcoolique (SNA), elle, dcrit les affections lies une infiltration graisseuse du foie, en labsence de toute consommation notable dalcool (et dautres causes connues dhpatopathie), avec un spectre de morbidit pouvant aller de la statose bnigne la cirrhose. Par consquent, la SHNA est un sous-ensemble, avanc au plan clinique, de la SNA, avec des manifestations dhpatite pouvant voluer en cirrhose. 9.2 Pathogense Les mcanismes sous-jacents de linfiltration graisseuse ainsi que de linflammation et de la fibrose subsquentes, sont dduits de modles animaux et des tudes dobservation des patients prsentant une SNA. Ils demeurent largement spculatifs. Un certain nombre dtudes ont dcrit la prsence dune rsistance linsuline chez les patients prsentant une SNA, mais il reste dterminer si la rsistance linsuline est la cause ou la consquence de la maladie. La SNA est associe depuis longtemps au diabte, mais, selon des tudes plus rcentes, la rsistance linsuline pourrait exister sans lvation de la glycmie. Ces tudes ont dmontr la prsence dune hyperglycmie jeun et ont document la prsence dune rsistance linsuline en utilisant la technique du clamp euglycmique. De mme, chez la souris ob/ob dficiente en leptine, modle animal accept pour la SNA, la gravit de linfiltration graisseuse, et de linflammation et de la fibrose hpatique qui en rsultent, est clairement associe une rsistance linsuline. La prsence de graisse dans le foie est relativement frquente et nest pas considre, en soi, comme nocive. Nanmoins, chez une minorit de patients, linfiltration graisseuse du foie peut saccompagner dune inflammation chronique aboutissant une fibrose et une SHNA. Lagression squentielle subie par le foie est, pense-t-on, double, cest dire quelle fait intervenir deux lments : la statose et des facteurs pro-inflammatoires, comme certaines cytokines et le stress oxydatif. Parmi les nombreuses cytokines qui semblent jouer un rle, le facteur de ncrose des tumeurs alpha (TNF- ) est le plus tudi et sa prsence est clairement dmontre dans les biopsies tissulaires et dans le srum des patients et des modles animaux de SNA. La production de TNF- est troitement lie la masse leve de tissus adipeux et peut intervenir dans la promotion de la rsistance linsuline par rgulation vers le bas du substrat 1 du rcepteur de linsuline (IRS-1). On a aussi montr que la
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production de TNF- tait secondaire une endotoxmie due une translocation bactrienne. Une tude rcente a rvl une niveau lev dARNm du TNFdans le foie de souris ob/ob et a montr que des manipulations de la flore intestinale de ces souris par des probiotiques pouvaient faire baisser lARNm du TNF- . Le degr dinflammation hpatique et la production de TNF- taient rduits tant avec les probiotiques quavec les anticorps anti-TNF- . En ce qui concerne le stress oxydatif, on a identifi une multitude de sources possibles, dont le cytochrome P450, la bta-oxydation peroxysomale, la fuite dlectrons de la chane mitochondriale, les produits ractifs de la peroxydation des lipides et les cellules inflammatoires mobilises. On pense que le mcanisme des atteintes aux hpatocytes dues au stress oxydatif est secondaire au dbordement des mcanismes protecteurs de gestion des excdents de lipides, dont la synthse des triglycrides et des VLDL, llimination enzymatique des produits de la peroxydation lipidique et la fonction adquate des mitochondries hpatiques. Enfin, il reste tablir si une prdisposition gntique est indispensable lvolution dune statose en SHNA. 9.3 Diagnostic Les patients chez lesquels on recherche une SNA sont gnralement asymptomatiques et cest la dcouverte fortuite dune lgre lvation des transaminases qui amne cette recherche. Une minorit de cas plus avancs peuvent prsenter une fatigue, un malaise, une hpatomgalie et/ou une douleur dans lhypocondre droit. Dans le pire des scnarios, la prsentation initiale est celle dune hpatopathie avance, avec des stigmates manifestes et/ou des complications dune hypertension portale et, lvaluation, la suggestion dune SNA de longue date. Le bilan initial de recherche dune SNA commence, comme pour toute maladie hpatique, par une anamnse complte pour dceler les facteurs de risque associs un dysfonctionnement hpatique. Ces facteurs sont: la consommation dalcool, lexposition une activit haut risque pouvant prdisposer une hpatite virale, lutilisation de mdicaments (dordonnance, en vente libre ou base de plantes mdicinales) et les antcdents familiaux dhpatopathie. Sachant que les donnes biochimiques, radiologiques et histologiques en cas de SNA sont identiques celles dune hpatopathie alcoolique, il est essentiel dobtenir un historique complet de la consommation dalcool. Il convient de dterminer la consommation dalcool quotidienne du patient, sachant quune consommation suprieure 20 g/jour est compatible avec une hpatopathie alcoolique. On doit galement reconnatre le fait quil ne faut pas se fier aux valuations de consommation dalcool par les patients eux-mmes. Par consquent, chaque fois que possible, il convient de confirmer ce renseignement en interrogeant les membres de la famille ou
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dautres mdecins. Des paramtres biochimiques (mesures dalcoolmie au hasard, taux srique de gamma-glutamyl-transfrase (GGT), volume globulaire moyen et rapport ASAT/ALAT > 2) pourraient galement aider valuer la consommation dalcool en cas de doute concernant le diagnostic. Ensuite, il convient dtablir un historique des conditions associes la SNA. Parmi celles-ci, citons le diabte de type 2, lobsit, lhypercholestrolmie, lhypertriglycridmie, lhypertension, la nutrition parentrale totale, une perte pondrale importante et lutilisation de mdicaments associs une statose, tels le tamoxifne, lamiodarone et les corticostrodes. Il est galement important dobtenir les faits concernant la nutrition, en mettant laccent sur le type et la quantit des aliments consomms couramment, ainsi que la progression du gain pondral et/ou du rgime alimentaire et la participation aux activits physiques. Enfin, des antcdents familiaux de diabte de type 2 pourraient suggrer une prdisposition gntique la rsistance linsuline. Lexamen physique doit tre complet et ne pas se limiter aux stigmates dhpatopathie chronique. Il convient aussi de se concentrer sur des aspects importants tels que le poids et la taille (pour dterminer lindice de masse corporelle), la mesure prcise de la pression artrielle, lvaluation endocrinienne (avec un examen thyrodien), les signes dhypercholestrolmie et lvaluation soigneuse des dimensions et de la texture du foie. Les analyses de laboratoire ont pour but dcarter les causes virales, autoimmunes et gntiques de lhpatopathie. Le cholestrol, les triglycrides sriques et la glycmie devraient faire partie de lvaluation initiale. Dans la SNA, lALAT et lASAT sont habituellement lgrement leves (moins de 2 fois la normale), avec un rapport ASAT/ALAT infrieur 1. Cependant, mme en labsence dune consommation dalcool importante, le rapport ASAT/ALAT peut dpasser 2 et indiquer une hpatopathie avance. Une SNA peut saccompagner dune lgre hausse de la phosphatase alcaline. Toutefois, une augmentation notable devrait inciter envisager un autre diagnostic. Par contre, si un taux lev de ferritine devrait ncessiter une valuation plus pousse de la situation du fer, un tel taux est observ frquemment chez les patients atteints de SNA. Lchographie abdominale est la modalit radiologique la moins coteuse et la plus accessible pour valuer une SNA. Lorsque linfiltration de graisse touche plus de 30 % des lobules hpatiques, lchographie peut dceler une SNA avec une sensibilit de 83 % et une spcificit de 100 %. Les caractristiques chographiques suggrant une infiltration graisseuse comprennent : une texture hyperchogne diffuse, un flou vasculaire et une forte attnuation. On a aussi utilis la tomodensitomtrie et lIRM pour valuer une SNA et ces techniques se sont montres plus sensibles lorsque linfiltration graisseuse est focalise ou par plages. Les valeurs dattnuation la tomodensitomtrie
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diminuent avec linfiltration graisseuse de 1,6 unit Hounsfield environ pour chaque mg de triglycrides dpos par gramme de tissu hpatique. Les images IRM ( squences en cho de gradient pondres en T1 obtenues avec temps dcho maintenant les spins eau et lipides dphass) montrent une perte de signal hpatique avec infiltration graisseuse. Toutefois, lutilit de toutes les modalits dimagerie demeure limite parce quelles ne permettent pas de faire la distinction entre une statose simple et une statohpatite. Bien quil sagisse dune procdure relativement invasive, la biopsie hpatique demeure la rfrence pour le diagnostic de la SNA et de la SHNA. Cest le seul outil diagnostique qui permette dtablir le diagnostic en toute confiance, de prciser le degr dinflammation et de fibrose et, potentiellement, de dterminer le pronostic long terme de la maladie. Nanmoins, la valeur dune biopsie hpatique pour le diagnostic de SNA reste trs controverse en pratique clinique courante pour les patients prsentant une lvation moyenne des enzymes hpatiques. Largument contre la biopsie universelle est que, selon toute probabilit, les donnes ainsi obtenues nauront pas dinfluence notable sur le plan de traitement. Dautre part, les partisans de la biopsie hpatique soulignent quelle permettrait didentifier les patients risque accru dvolution de la maladie, auxquels on pourrait proposer un traitement exprimental. Les aspects histologiques de la SNA comprennent des lipides macrovsiculaires, des corps hyalins de Mallory, des hpatocytes gonfls, une fibrose prisinusodale (zone 3) et des infiltrats neutrophiles lobulaires. Bien quil ny ait aucun systme de gradation histologique universellement accept pour la SNA, on a montr que les critres de gradation de Brunt, base sur la combinaison dune statose et de changements inflammatoires et dun systme de stades reposant sur le degr de fibrose taient utiles pour prvoir lissue clinique lors des tudes rtrospectives. 9.4 Histoire naturelle Il est difficile destimer quelle est la proportion de patients prsentant une lvation de lALAT qui sont atteints de SNA, car la majorit de ces patients ne subissent pas de biopsie hpatique. Nanmoins, on estime que 10 15 % des personnes normales et 70 80 % des personnes obses prsentent une statose. Mais surtout, daprs les tudes des victimes daccidents automobiles et ariens qui ont subi une biopsie hpatique, il semble que 3 % des personnes normales et jusqu 20 % des personnes obses prsentent une statohpatite. Une tude rcente a dmontr en outre quune SNA pouvait tre dcele chez des patients dont le taux dALAT est normal, suggrant que la prvalence de la SNA dans la population tait probablement sous-estime. Les tudes de lhistoire naturelle de la SNA sont plutt rares, tant donn que la prvalence relle de la maladie est inconnue et quil est difficile
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mener des tudes prospectives de grande envergure exigeant des biopsies hpatiques rptes. Daprs les quelques tudes de faible envergure portant sur des patients dont le diagnostic ferme de SNA reposait sur une premire biopsie, suivie dune deuxime biopsie plusieurs annes aprs, les cas de statose simple voluent rarement vers une SHNA, alors que jusqu 20 % des cas de SHNA peuvent voluer vers une cirrhose. la prsentation initiale, jusqu 30 40 % de patients peuvent prsenter une fibrose avance et 10 15 % peuvent tre cirrhotiques. On pense que le taux de mortalit des patients prsentant une SHNA est plus lev que celui des tmoins apparis en ge. Toutefois, on ignore si le taux de mortalit accru est d une comorbidit associe la SNA (par exemple, une coronaropathie, un diabte de type 2) ou la progression de lhpatopathie. Un certain nombre dtudes rtrospectives ont analys des patients prsentant une cirrhose cryptognique et ont identifi les manifestations cliniques typiques de la SNA chez une proportion importante dentre eux. Toutefois, la confirmation dune SHNA comme cause sous-jacente de la cirrhose ntait pas possible chez ces patients, parce que les biopsies ne rvlaient pas de statose. Ce qui nest pas totalement inattendu tant donn que la progression de la fibrose dans le foie se traduit frquemment par la disparition de la graisse. Certaines tudes ont dmontr la prsence dun carcinome hpatocellulaire (CHC) chez les patients prsentant une cirrhose cryptognique avec les manifestations cliniques associes une SNA. Ensemble, ces tudes ont permis de prsumer que la SHNA tait ltiologie sous-jacente de la majorit des cirrhoses cryptogniques et quelle pouvait voluer en CHC. 9.5 Traitement Les tudes du traitement de la SNA souffrent des mmes limitations et il ny a aucune tude randomise et contrle publie qui puisse guider le traitement. La dmarche actuelle est axe sur la correction des facteurs de risque connus de SNA et comprend une rduction supervise et graduelle du poids, une augmentation de lactivit physique et un contrle adquat de la glycmie chez les personnes diabtiques. Il peut tre utile de consulter un dittiste pour surveiller la rduction graduelle de poids, car une baisse pondrale soudaine pourrait se traduire par une statose aggrave. On ignore si la rduction du poids rduit rellement la statose, mais il semble bien quon puisse amliorer les taux denzymes hpatiques par une rduction, ne serait-ce que de 10 %, du poids. Il est donc raisonnable, comme intervention initiale, de promouvoir une rduction du poids soutenue par une augmentation de lactivit physique et par un changement de la composition et de la quantit daliments. Le traitement pharmacologique de la SNA sest jusqu prsent concentr sur les deux aspects de la pathogense de la maladie : la rsistance linsuline
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et le stress oxydatif. Un certain nombre de petites tudes ont dmontr une amlioration des taux denzymes hpatiques lors de lutilisation des biguanides (metformine) et des thiazolidindiones, mais il reste les confirmer et le suivi long terme est inexistant. De mme, un certain nombre de mdicaments hpato-protecteurs, en particulier la vitamine E, lacide ursodsoxycholique, la btane, la lcithine, le -carotne et le slnium ont montr un avantage marginal pour amliorer les enzymes hpatiques et faire rtrocder linflammation, mais demeurent exprimentaux. Enfin, il peut falloir envisager une greffe de foie lorsque la maladie volue en cirrhose et en insuffisance hpatique terminale.
10. HPATOPATHIE MDICAMENTEUSE / J.B. Simon

Les mdicaments sont une cause importante et frquente de lsion hpatique. Ce qui nest gure tonnant sachant que le foie est lorgane principal de clairance, de biotransformation et dexcrtion des mdicaments. Les lsions couvrent un large ventail, depuis les petits drglements non spcifiques jusqu la ncrose hpatique fulminante. Les deux plus frquentes, toutefois, sont linflammation aigu et la cholestase, qui peuvent ressembler fortement lhpatite virale et lobstruction biliaire, respectivement. Il existe aussi dautres aspects aigus et chroniques (comme indiqu ci-aprs). Lhpatopathie mdicamenteuse est donc complexe, avec des manifestations trs varies, et peut stimuler de nombreux autres troubles hpatiques. La pathogense varie suivant lagent dclenchant et est mal comprise dans la plupart des cas. Parfois, le mdicament ou lun de ses mtabolites a un effet toxique direct sur les membranes hpatiques. Ce type de lsion est prvisible et reli la dose, mais relativement rare. Le plus souvent, la lsion se produit de manire imprvisible chez une minuscule proportion des personnes prenant le mdicament, indpendamment de la posologie. Certains de ces cas sont dus une prdisposition gntique ou un mtabolisme idiosyncrasique du mdicament. Dans de tels cas, on blme souvent une hypersensibilit immunitaire, mais une minorit des cas seulement prsente des signes concomitants de raction allergique, par exemple une ruption, une arthralgie ou une osinophilie. Dans bien des cas, lhypersensibilit reconnue un mdicament serait due en ralit des mtabolites intermdiaires toxiques chez quelques rares personnes sensibles. La plupart du temps, on ignore les raisons dune sensibilit individuelle et la pathogense exacte de la lsion hpatique est galement obscure. Le diagnostic exige, dabord et avant tout, un interrogatoire soigneux du patient sur les mdicaments quil prend, quil sagisse de produits en vente libre, de substances illgales ou de mdicaments dordonnance. Dans un cas
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TABLEAU 32. Hpatopathie mdicamenteuse Type et exemples Lsion hpatocellulaire aigu Ncrose toxique (p. ex. CCI4 ou actaminophne) Semblable lhpatite (p. ex. isoniazide ou mthyldopa) Cholestase Inflammation (p. ex. chlorpromazine) Pure (p. ex. contraceptifs oraux) Pathogense Lsions membranaires, certaines dues un mtabolite toxique; relies la dose, prvisibles Idiosyncrasie; immunitaire? mtabolique? imprvisible, non relie la dose Inconnue; imprvisible; inflammation priportale et cholestase Exagration de leffet hormonal normal sur le transport de la bile; idiosyncrasie gntique? cholestase pure, sans inflammation Variable, habituellement inconnue Idiosyncrasie; immunitaire? mtabolique? Inconnue; rare Lie la dose, dommages mtaboliques toxiques insidieux Inconnue
Divers, aigu ou subaigu Hpatopathie chronique Hpatite chronique (p. ex. isoniazide, mthyldopa) Cholestase chronique (p. ex. chlorpromazine) Fibrose / cirrhose (p. ex. mthotrexate) Tumeurs : adnomes (contraceptifs oraux)
de dysfonctionnement aigu, il est important aussi dtablir sil existe une relation temporelle de laffection avec la prise dun mdicament particulier. Les lsions apparaissent en gnral dans les quelques jours ou les quelques semaines suivant le dbut de la prise du mdicament ou de la substance. Dautres ractions se traduisent par des lsions chroniques insidieuses, avec une exposition prolonge au mdicament. Cest le cas, par exemple, de la fibrose due au mthotrexate ou des adnomes induits par les contraceptifs oraux. La biopsie hpatique apporte parfois un indice important sur certaines lsions mdicamenteuses, mais le plus souvent lhistologie nest pas spcifique ou imite dautres troubles hpatiques primitifs. Par consquent, dans bien des cas, le diagnostic dune lsion mdicamenteuse demeure incertain ou non confirm, mme aprs une valuation approprie du patient. Le pronostic est variable. Une lsion aigu se rsout habituellement aprs le retrait du mdicament en cause. Par contre, une ncrose aigu grave peut tre fatale ou se traduire par une cicatrisation post-ncrotique. En cas datteinte chronique, la lsion hpatocellulaire et linflammation cessent en gnral
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FIGURE 25. Pathogense de lhpatotoxicit de lactaminophne. La plus grande partie du mdicament mre est excrte dans lurine sous forme de sulfoconjugus et de glycuroconjugus, des conjugus inoffensifs; mais de 5 10 % sont mtaboliss par lintermdiaire des microsomes hpatiques du systme P-450 en un mtabolite intermdiaire toxique, la N-actyl-p-benzoquinone imine (NAPQI); lisoforme spcifique responsable de ce phnomne est le CYP 2E1, qui est galement responsable de loxydation de lthanol. Normalement, la NAPQI est dtoxique par conjugaison avec le glutathion hpatique et transforme en produits inoffensifs qui sont alors excrts dans lurine. En cas dingestion de doses toxiques dactaminophne toutefois, le mcanisme faisant intervenir le glutathion est dpass et la NAPQI rsiduelle se fixe de faon covalente aux protines des hpatocytes, entranant la destruction cellulaire par stress oxydatif et autres mcanismes pour linstant mal compris. On notera que des effets toxiques sont plus probables en cas dinduction du CYP 2E1, tant donn que, dans cette situation, une plus grande quantit du mdicament mre est mtabolise en mtabolite intermdiaire, ou quand les taux de glutathion hpatique sont rduits (par exemple, en cas de troubles de la nutrition). Comme on observe ces deux situations chez les sujets alcooliques, ces derniers sont plus sensibles aux effets hpatotoxiques de lactaminophne.
dempirer avec le retrait du mdicament, mais toute fibrose concomitante est irrversible. Le mdecin ne peut connatre tous les mdicaments capables de lser le foie. Le mieux quil puisse faire est dtre conscient du risque, de comprendre les grands types de lsions possibles et de savoir quels sont les agents le plus souvent responsables de chacun. Le tableau 32 fournit une classification arbitraire et des exemples de lsions hpatiques mdicamenteuses. Quelquesuns des principaux exemples sont dcrits plus loin. 10.1 Lsion hpatocellulaire aigu Il existe au moins deux formes distinctes de lsion hpatocellulaire aigu, toutes deux prsentant des caractristiques cliniques et biochimiques de destruction aigu des cellules hpatiques.
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10.1.1 NCROSE TOXIQUE La ncrose toxique est le rsultat dune attaque directe des membranes par la molcule mre ou par un mtabolite toxique. Elle est donc lie la dose et susceptible de se produire chez toute personne prenant une quantit suffisante du mdicament. Parfois latteinte histologique est caractristique, comme le sont, par exemple, la ncrose et la statose zonales dues la toxicit du ttrachlorure de carbone. Dans les cas graves, les taux daminotransfrases peuvent atteindre plusieurs milliers dUI/mL. Un tel chiffre, trs suprieur ce quon observe gnralement dans une hpatite virale aigu, constitue un indice prcieux pour le diagnostic. Lactaminophne est lexemple le plus important (figure 25). Cet analgsique largement utilis est excrt en grande partie sous forme de conjugus inoffensifs, mais une partie de la dose est transforme par les microsomes hpatiques en un mtabolite intermdiaire toxique. Normalement, ce mtabolite est limin sans danger par conjugaison avec le glutathion hpatique. Mais une dose suffisamment forte dactaminophne puise les rserves disponibles de glutathion. Lorsque cela se produit, il en rsulte une ncrose cellulaire due la liaison du mtabolite toxique des macromolcules du foie. La dose dltre seuil est 10 15 g dactaminophne pris en une seule fois. Cest une dose trs suprieure la dose recommande, qui nest ingre en gnral que lors de tentatives de suicide. Les alcooliques sont sensibles des doses nettement infrieures en raison de lacclration des transformations microsomiques et de la dpltion du glutathion due ltat de dnutrition. Il convient donc de souponner lactaminophne en prsence de taux trs levs dALAT et dASAT chez un alcoolique, car ces taux dpassent rarement 300 UI/mL dans les cas dhpatite alcoolique non compliqus. Autre indice de toxicit de lactaminophne : une augmentation disproportionne de lINR. En gnral, lhpatotoxicit de lactaminophne ne devient manifeste que 36 48 heures aprs lingestion. Il est alors trop tard pour modifier le processus. Heureusement, on parvient arrter lattaque par ladministration prcoce de N-actylcystine, qui fait remonter le taux de glutathion. Pour tre efficace, ce traitement doit tre administr dans les 10 16 heures suivant lingestion de lactaminophne, bien quon puisse obtenir encore un certain effet aprs 24 36 heures. Des nomogrammes associant la probabilit dune lsion hpatique au taux sanguin dactaminophne et au temps coul depuis lingestion permettent de guider le mdecin traitant.
10.1.2 HPATITE AIGU Ce type de raction ressemble troitement une hpatite virale aigu aux plans clinique, biochimique et histologique. Contrairement la ncrose toxique,
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cette raction un mdicament nest pas prvisible, na aucun rapport avec la dose et natteint que de rares sujets exposs au mdicament. Les raisons de cette idiosyncrasie sont obscures. De nombreux agents peuvent dclencher ce type de raction, dont le mthyldopa, lisoniazide et lhalothane sont des exemples classiques. Lhalothane, un anesthsique, ne produit habituellement de lsion hpatique quaprs une exposition rpte. Entre autres exemples relativement frquents, citons le propylthiouracile, la phnytone, les sulfamides et divers anti-inflammatoires non strodiens. Avec lisoniazide ou le diclofnac, il arrive occasionnellement que lhpatite aigu ne se dclare quaprs plusieurs mois de traitement. Comme il sagit dune exception la rgle de la relation temporelle, lassociation risque de passer inaperue. 10.2 Cholestase La cholestase se prsente aussi sous deux formes distinctes, au moins.
10.2.1 CHOLESTASE INFLAMMATOIRE La chlorpromazine et dautres phnothiazines, la carbamazpine, la chlorpropamide, lestolate drythromycine, lassociation amoxicilline-acide clavulinique et beaucoup dautres mdicaments peuvent provoquer une raction ncro-inflammatoire priportale aigu. Des points de vue clinique et biochimique, cette raction est caractrise par un trouble cholestatique prdominant avec divers symptmes dinflammation hpatocellulaire concomitante. Il peut falloir faire la distinction avec une obstruction biliaire extrahpatique. 10.2.2 CHOLESTASE PURE Certains mdicaments hormonaux strodiens, en particulier les contraceptifs oraux et la mthyltestostrone, peuvent provoquer un arrt simple de lcoulement biliaire, avec peu ou pas du tout datteinte hpatocellulaire (cholestase pure). Cette cholestase semble due une exagration idiosyncrasique de leffet physiologique des hormones sexuelles sur le transport canaliculaire de la bile et pourrait faire intervenir des facteurs gntiques. On observe chez le patient une dmangeaison progressive insidieuse, des urines fonces et un ictre sans symptmes gnraux. Les tests de laboratoire montrent une lvation de la phosphatase alcaline, avec des taux dALAT et dASAT normaux ou lgrement levs. La biopsie hpatique ne rvle aucune particularit, si ce nest une histologie de cholestase. Les femmes qui ragissent ainsi aux contraceptifs oraux sont prdisposes la cholestase gravidique, dont la pathogense semble tre similaire ou identique (section 20). Il existe dautres ractions hpato-biliaires aux contraceptifs oraux, moins frquentes, prsentes dans le tableau 33.
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TABLEAU 33. Ractions hpato-biliaires aux contraceptifs oraux Cholestase Tumeurs Adnomes Carcinome hpatocellulaire (rare) Troubles vasculaires Syndrome de Budd-Chiari ( dune hypercoagulabilit) Pliose hpatique (infraclinique) Calculs biliaires ( du pouvoir lithogne de la bile) Mise en vidence dautres troubles cholestatiques, p. ex. cirrhose biliaire primitive
10.3 Ractions aigus et subaigus varies Bon nombre de ractions mdicamenteuses combinent de diverses manires des insuffisances hpatocellulaire et excrtoire difficiles placer dans lune des catgories prcdentes. Les donnes biochimiques et histologiques sont variables et non spcifiques. Parfois, on observe une inflammation granulomateuse (p. ex. avec les sulfamides ou la quinidine), accompagne de symptmes gnraux aigus, qui peut tre difficile de distinguer dun trouble granulomateux infectieux. Certains mdicaments (p. ex. lamiodarone) peuvent produire des symptmes semblables ceux dune hpatite alcoolique, y compris les caractristiques histologiques. On a aussi dcrit dautres types de lsions hpatiques mdicamenteuses inhabituelles. Une varit de remdes base de plantes se rvlent de plus en plus comme des causes de lsions hpatiques avec diverses manifestations dont, rarement, une hpatite fulminante. La cocane produit occasionnellement un type de ncrose hpatique aigu, probablement dorigine ischmique. 10.4 Hpatopathie chronique Bien que les atteintes hpatiques mdicamenteuses soient, pour la plupart, aigus ou subaigus, il se produit dans certains cas une volution insidieuse en maladie chronique. Ces maladies sont de plusieurs types.
10.4.1 HPATITE CHRONIQUE Quelques agents capables de provoquer une hpatite aigu peuvent aussi produire une inflammation chronique si le patient continue de les prendre. Le mthyldopa et lisoniazide en sont les principaux exemples. Il peut tre
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impossible de distinguer la raction dune hpatite chronique idiopathique ou immunitaire du point de vue tant clinique que biochimique ou histologique. Le trouble disparat habituellement larrt du mdicament.
10.4.2 CHOLESTASE CHRONIQUE Dans de rares cas, latteinte cholestatique due une phnothiazine ou un autre agent se maintient et se perptue, malgr larrt du mdicament. On parle alors dun syndrome des canaux biliaires vanescents dorigine mdicamenteuse, qui simule une cirrhose biliaire primitive, bien quil lui manque les aspects immunitaires de cette dernire. Une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par la floxuridine peut produire un tableau de type cholangite sclrosante, du fait probablement dune atteinte ischmique des canaux biliaires. 10.4.3 FIBROSE / CIRRHOSE Le mthotrexate, certains agents chimiothrapeutiques et lingestion chronique de composs arsenicaux ou de mgadoses de vitamine A peuvent favoriser le dveloppement progressif et insidieux dune fibrose hpatique et dune cirrhose. En gnral, la cicatrisation est infraclinique, avec peu ou pas du tout de signes biochimiques de dysfonctionnement hpatique. La biopsie hpatique est donc le seul moyen dtablir le diagnostic. On devrait procder un biopsie hpatique chez les patients qui suivent un traitement prolong du psoriasis ou de la polyarthrite rhumatode par le mthotrexate lorsque la dose cumule atteint 1,5 g environ et intervalles rguliers par la suite. 10.4.4 TUMEURS Lusage prolong des contraceptifs oraux augmente le risque dadnomes hpatiques bnins. Ces derniers sont habituellement asymptomatiques, mais peuvent provoquer un syndrome douloureux abdominal en cas de rupture intrapritonale avec hmorragie. Dans de rares cas, les adnomes induits par les contraceptifs oraux voluent vers la malignit. Il existe dautres tumeurs hpatiques rares dorigine mdicamenteuse, p. ex. langiosarcome, d une exposition chronique au chlorure de vinyle.
11. HPATOPATHIE HRDITAIRE / E.A. Roberts et P.C. Adams

11.1 Dficit en 1-antitrypsine L 1-antitrypsine est une glycoprotine produite par le foie. Elle constitue la majorit des 1-globulines llectrophorse des protines sriques. Le dficit de l 1-antitrypsine est hrditaire et peut se traduire par un emphysme panlobulaire ou par une hpatopathie. Divers types
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dhpatopathie sont possibles, dont lhpatite du nouveau-n, la cirrhose et le carcinome hpatocellulaire. L 1-antitrypsine est un inhibiteur de protase qui inactive llastase leucocytaire. Sa production est contrle par un gne hautement polymorphe du chromosome 14. La transmission se fait selon un mode autosomique codominant. L 1-antitrypsine est dcrite en termes de phnotype dinhibiteur de protase (Pi). Les personnes normales sont PiMM. Celles qui sont atteintes dune hpatopathie sont le plus souvent PiZZ. Leur concentration srique d 1-antitrypsine nest que de 15 20 % de la concentration normale. Le diagnostic de dficit en 1-antitrypsine est suggr par une concentration trs faible d 1-globulines llectrophorse des protines sriques et par une diminution de la concentration srique d 1-antitrypsine; il est confirm par phnotypage. Les changements caractristiques rvls par la biopsie hpatique comprennent la prsence dans le cytoplasme des hpatocytes de globules positifs PAS rsistants aux diastases. Ces globules sont des dpts d 1 -antitrypsine dans le rticulum endoplasmique. Avec lallle Z, l 1-antitrypsine nouvellement synthtise ne peut tre extraite du rticulum endoplasmique. Elle sy accumule et est dgrade par la suite. Une cirrhose se dveloppe chez 15 % environ des patients PiZZ. Le risque dhpatopathie chez les htrozygotes PiMZ est un peu augment. La perfusion d 1-antitrypsine recombinante peut tre bnfique en empchant une maladie pulmonaire associe au dficit d 1-antitrypsine, mais elle est inefficace pour traiter lhpatopathie due un dficit d 1-antitrypsine. La thrapie gnique est une possibilit de lavenir. Les patients prsentant une forme avance dhpatopathie peuvent tre candidats une greffe hpatique. 11.2 Maladie de Wilson La maladie de Wilson est un trouble hrditaire caractris par laccumulation de cuivre dans le foie, le systme nerveux central et certains autres organes. Elle a une prvalence de 1/30 000 et se transmet selon le mode autosomique rcessif . Le gne responsable (ATP7B) est situ sur le chromosome 13. Le produit du gne est une ATPase intracellulaire transportant le cuivre, exprime surtout dans le foie. La maladie de Wilson peut se prsenter comme une hpatopathie, un trouble neurologique ou des troubles psychiatriques. Lhpatopathie tend tre plus frquente chez les enfants et les jeunes adultes. La prsentation hpatique de la maladie est variable et peut inclure : insuffisance hpatique fulminante (avec hmolyse intravasculaire et insuffisance rnale), statose hpatique, hpatopathie similaire lhpatite auto-immune et cirrhose. Les dpts de cuivre dans le systme nerveux central se traduisent par des symptmes extrapyramidaux de rigidit, de mouvements choroathtosiques et dataxie. Les anomalies biochimiques comportent un taux de
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cruloplasmine bas et une excrtion de cuivre leve dans les urines de 24 heures. La biopsie hpatique na que peu de valeur diagnostique et la coloration par le cuivre nest pas fiable. Il est donc souvent ncessaire de mesurer la concentration de cuivre hpatique dans le spcimen biopsique. Lanneau de Kayser-Fleischer (dpt de cuivre dans la membrane de Descemet de la corne) est caractristique de la maladie de Wilson, bien quon le rencontre, rarement, avec des maladies cholestatiques chroniques. Toutefois, beaucoup parmi les patients les plus jeunes ne prsentent pas danneau de Kayser-Fleischer. Lorsque lon souponne une maladie de Wilson, il est recommand de faire faire un examen soigneux la lampe fente par un ophtalmologiste, car les anneaux de Kayser-Fleischer ne sont presque jamais visibles lil nu. Le traitement, que ce soit par la d-pnicillamine, un agent chlateur ou par tout autre mdicament, pour ceux qui ne supportent pas la d-pnicillamine, devra se poursuivre toute la vie. Il existe dautres mdicaments pour ceux qui ne tolrent pas la pnicillamine. Les patients prsentant une maladie de Wilson avance rebelle au traitement mdical sont des candidats la greffe de foie. 11.3 Hmochromatose Lhmochromatose est un trouble daccumulation du fer d une augmentation pathologique de labsorption du fer dans lintestin. Elle se traduit par des dpts de fer dans divers organes, dont le foie, le pancras, le cur et lhypophyse, finissant par provoquer leur dysfonctionnement. On privilgie le terme dhmochromatose lhmochromatose gntique, en rservant lexpression explicative avec surcharge en fer secondaire aux autres maladies saccompagnant dune surcharge en fer. Le gne de lhmochromatose (HFE) a t dcouvert sur le chromosome 6 en 1996. La protine HFE est similaire une protine CMH de classe I. Un test gntique pour lhmochromatose a rvl que plus de 90 % des cas types dhmochromatose saccompagnent dune mutation C282Y du gne HFE. La prsence dune mutation unique dans la plupart des cas contraste fortement avec dautres maladies gntiques pour lesquelles on a dcouvert des mutations multiples (fibrose kystique, maladie de Wilson, dficit en 1-antitrypsine). La mutation C282Y cause un changement de conformation de la protine HFE qui, normalement, interagit avec le rcepteur de la transferrine et avec lhepcidine pour rguler le captage du fer. Une deuxime mutation mineure, H63D, est aussi dcrite dans le rapport original. Lhmochromatose est lune des maladies gntiques les plus communes, transmise selon le mode autosomique rcessif et affecte une personne sur 200 dans la population blanche. Depuis ladoption du test de dpistage gntique, on a dcrit un nombre croissant dhomozygotes sans surcharge en fer. Cette
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TABLE 34. Interprtation des rsultats du test gntique de dpistage de lhmochromatose Homozygote C282Y Cest le gnotype classique de plus de 90 % des cas typiques. Lexpression de la maladie va de labsence de surcharge en fer une surcharge massive avec dysfonctionnement de lorgane. Les frres et surs ont une probabilit de 25 % dtre affects par la maladie et devraient se soumettre un test de dpistage gntique. Pour que les enfants soient affects, lautre parent doit tre au moins htrozygote. Si les analyses du fer sont normales, envisager un rsultat faux positif pour le test gntique ou labsence dexpression chez un homozygote. Compos htrozygote C282Y / H63D Ce patient est porteur dun exemplaire de la mutation majeure et dun exemplaire de la mutation mineure. Pour la plupart des patients ayant ce phnotype, les valeurs pour le fer sont normales. On a constat une surcharge en fer lgre modre chez une faible proportion de gnotypes composs htrozygotes. Les surcharges en fer leves sont observes habituellement avec un autre facteur de risque concomitant (alcoolisme, hpatite virale). Htrozygote C282Y Ce patient porte un exemplaire de la mutation majeure. Ce gnotype est observ chez 10 % environ de la population blanche et associ habituellement des valeurs normales pour le fer. Dans de rares cas, les valeurs pour le fer sont leves, dans lintervalle attendu pour un gnotype homozygote plutt quhtrozygote. Ces cas peuvent tre porteurs dune mutation inconnue de lhmochromatose et une biopsie hpatique peut tre utile pour dterminer le besoin dun traitement par saignes. Homozygote H63D Ce patient est porteur de deux exemplaires de la mutation mineure. Les valeurs pour le fer sont normales chez la plupart des patients ayant ce gnotype. On a observ chez une faible proportion dentre eux une surcharge en fer lgre modre. Les surcharges en fer leves sont observes habituellement avec un autre facteur de risque concomitant (alcoolisme, hpatite virale). Htrozygote H63D Ce patient est porteur dun exemplaire de la mutation mineure. Ce gnotype est observ dans 20 % de la population blanche et saccompagne habituellement de valeurs normales pour le fer. Il est si commun dans la population en gnral que la prsence dune surcharge en fer peut tre relie un autre facteur de risque. Une biopsie hpatique peut tre ncessaire pour dterminer la cause de la surcharge en fer et la ncessit dun traitement dans de tels cas. Sans mutation HFE Selon toute probabilit, dautres mutations gntiques dhmochromatose restent encore dcouvrir. En cas de surcharge en fer en labsence de mutation du gne HFE, on doit procder un examen soigneux des antcdents pour dcouvrir tout autre facteur de risque. Une biopsie hpatique peut alors tre utile pour dterminer la cause de la surcharge en fer et le besoin de traitement. Il sagit de cas isols, non familiaux, pour la plupart. Il ny a pas de test gnralement disponible pour dcouvrir de nouvelles mutations affectant la ferroportine, lhepcidine ou lhmojuveline.
pntrance incomplte du gne peut expliquer la divergence entre la prvalence leve selon les tudes gntiques et limpression clinique que lhmochromatose est une affection rare.
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Chez lhomozygote, le fer saccumule sans cesse, provoquant des lsions de lorgane cible. La quantit de fer dans lorganisme est maintenue normalement entre 3 et 4 g de manire que labsorption du fer par les muqueuses soit gale aux pertes. Dans lhmochromatose, labsorption de fer nest pas relie aux besoins et atteint ou dpasse 4 mg/jour. un stade avanc, laccumulation totale du fer dans lorganisme peut atteindre 40 60 g. La plupart des patients restent asymptomatiques jusqu la cinquantaine ou la soixantaine puis commencent prsenter des symptmes non spcifiques darthrite, de diabte, de fatigue ou dhpatomgalie. On observe dautres symptmes, comme la pigmentation cutane (dpts de mlanine), limpuissance et une dyspne secondaire une insuffisance cardiaque. La triade classique de pigmentation cutane, de diabte et dhpatopathie (diabte bronz) napparat que chez une minorit de patients et correspond un stade avanc de la maladie. Il est devenu difficile dattribuer les symptmes une hmochromatose du fait que les tudes utilisant des tmoins sans mutation HFE ont montr chez eux une prvalence similaire de symptmes non spcifiques comme la fatigue, les arthralgies et le diabte. Lorsquon souponne une hmochromatose ou quon est en prsence dune hpatopathie non explique, on peut procder une mesure de la ferritinmie et du coefficient de saturation de la transferrine (sidrmie/capacit totale de fixation du fer). Ces valeurs augmentent avec lge et sont plus leves chez les hommes que chez les femmes, qui sont protges par la perte rgulire de sang menstruel. La ferritinmie augmente avec les rserves de fer de lorganisme, mais elle est frquemment leve en cas de statose, de consommation quotidienne dalcool et dinflammation chronique. Le diagnostic tait auparavant confirm par une biopsie hpatique, qui rvle des dpts de fer importants dans le parenchyme, avec coloration des tissus par le fer. La concentration hpatique en fer et lindex hpatique en fer (rapport de la concentration hpatique en fer lge) peuvent aider distinguer une hmochromatose primitive dune augmentation de la surcharge en fer secondaire dautres hpatopathies chroniques telles lhpatopathie alcoolique et lhpatite C chronique. Limagerie par rsonance magntique (IRM) peut dceler dans le foie une surcharge en fer modre marque. Le test gntique a amen une rvaluation du rle de la biopsie hpatique dans lhmochromatose et la biopsie est passe du test diagnostique quasi systmatique au test pronostique dans des cas choisis de dysfonctionnement hpatique. La biopsie hpatique nest pas ncessaire dans le cas des jeunes adultes homozygotes C282Y sans hpatomgalie, chez lesquels on a dcel une ferritinmie < 1000 g/L et une ASAT normale. Le test gntique est particulirement utile pour valuer les patients prsentant dautres facteurs de risque de surcharge en fer, telles lhpatopathie alcoolique ou lhpatite virale (tableau 34).
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Chez lhtrozygote, le mtabolisme du fer peut tre normal ou prsenter des drglements mineurs, sans importance clinique. Le patient porteur de la mutation majeure (C282Y) et de la mutation mineure (H63D) est un htrozygote compos. De tels patients peuvent prsenter une surcharge en fer lgre modre, mais sont souvent normaux. Le traitement de lhmochromatose consiste liminer lexcdent de fer de lorganisme. La meilleure manire de procder pour extraire le fer de lorganisme est denlever 500 mL par phlbotomie (saigne) une ou deux fois par semaine, jusqu ce que les rserves de fer soient revenues dans les limites normales. La dure du traitement varie selon lge et le sexe, mais les hommes plus gs peuvent avoir besoin dune saigne hebdomadaire pendant plus de trois ans. La ferritinmie mesure tous les trois mois renseigne sur lvolution du traitement. Lorsquelle atteint la limite infrieure de la normale (50 g/L), on ramne la frquence des saignes trois ou quatre fois par an. Lobjectif du traitement est de prvenir laggravation des lsions tissulaires. Malheureusement, bon nombre de symptmes ne disparaissent pas aprs la dpltion du fer. Les causes de dcs les plus frquentes sont linsuffisance hpatique et le carcinome hpatocellulaire. Les frres et les surs du patient atteint dhmochromatose doivent subir, ds ladolescence, des tests de dpistage par mesure de la ferritinmie et du coefficient de saturation de la transferrine ainsi quun test gntique, car ils ont une probabilit de 25 % dtre aussi atteints. Le test gntique permet maintenant didentifier les htrozygotes. Son utilisation chez le conjoint peut tre utile pour dterminer le risque pour les enfants. Le dpistage de lhmochromatose dans la population gnrale a permis de dcouvrir de nombreuses mutations gntiques, mais peu dexpressions cliniques. Le dpistage gntique a le potentiel didentifier des cas la naissance, mais soulve les problmes thiques de la discrimination gntique. Les agents chlateurs, telle la dferoxamine (voie parentrale), sont rservs aux patients qui prsentent une surcharge en fer secondaire une anmie sidroblastique, telle que la thalassmie. La recherche se penche activement sur de nouveaux gnes pouvant causer une surcharge en fer ou modifier lexpression clinique de lhmochromatose.
12. CHOLESTASE / J. Heathcote

La cholestase est simplement larrt de lcoulement biliaire. La cause de cet arrt peut se trouver en nimporte quel point du systme biliaire, depuis les cellules hpatiques jusqu lampoule de Vater. Au plan clinique, il est plus simple de faire la distinction entre cholestase intrahpatique et cholestase extrahpatique (tableau 35).
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TABLE 35. Principales causes de la cholestase Intrahpatiques Frquentes Mdicaments Hpatite alcoolique, avec ou sans cirrhose Cirrhose biliaire primitive Hpatite virale Hpatite chronique, avec ou sans cirrhose Cholestase gravidique Moins frquentes Septicmie, alimentation parentrale totale, etc. Extrahpatiques Frquentes Calcul(s) dans le choldoque Cancer du pancras ou priampullaire Moins frquentes Stnose biliaire bnigne Cholangite sclrosante primitive Carcinome des canaux biliaires Maladie pancratique bnigne Compression extrinsque des canaux biliaires
12.1 Cholestase intrahpatique La toxicit des mdicaments est la cause la plus frquente de cholestase dorigine cellulaire. Latteinte peut tre prvisible, comme dans le cas dun traitement strognique (par exemple), ou imprvisible, comme dans la plupart des ractions idiopathiques aux mdicaments. (Toutefois, mesure que lon comprend mieux les mcanismes intracellulaires, p. ex. la nature polymorphe des enzymes qui mtabolisent les mdicaments, le nombre des ractions juges imprvisibles diminue.) Des points de vue histologique et clinique, les ractions cholestatiques aux mdicaments peuvent tre considres pures ou inflammatoires . La septicmie saccompagne souvent dune cholestase. On a montr que les endotoxines affectaient la fois les fonctions intracellulaires et canaliculaires. Si une septicmie vient se superposer une cirrhose sous-jacente, la cholestase est beaucoup plus profonde. La plupart des hpatopathies aigus et chroniques ont un effet cholestatique du fait quelles entravent les mcanismes de transport intracellulaire ou dtruisent les petits canaux biliaires interlobulaires. La destruction des petits canaux biliaires nest pas du tout inhabituelle dans lhpatite aigu ou
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FIGURE 26.
Lsion caractristique des canaux biliaires portes dans la cirrhose biliaire primitive.
chronique, en particulier lhpatite C. La cholestase est aussi une manifestation frquente des rcidives dhpatite A, sans toutefois avoir une importance particulire. Un certain nombre de maladies hpatiques chroniques visent spcifiquement les voies biliaires intrahpatiques et, parfois, extrahpatiques. Les hpatopathies qui saccompagnent dune paucit des canaux biliaires sont nombreuses. Les exemples les mieux connus sont la cirrhose biliaire primitive (CBP) et la cholangite sclrosante primitive (CSP). Parmi les autres affections qui dtruisent les canaux biliaires, citons les ractions mdicamenteuses chroniques, le rejet chronique dune allogreffe hpatique, la maladie homologue et la sarcodose, pour nen nommer que quelques-unes. Chez lenfant, la paucit des canaux biliaires intrahpatiques peut se traduire par une manifestation syndromique (syndrome dAlagille) ou non syndromique. La cirrhose biliaire primitive est souvent confondue avec une hpatite auto-immune du fait de labsence dune cholestase manifeste. La fibrose kystique peut provoquer une cirrhose biliaire focale, en raison de la prsence de bile paissie dans les canaux. Divers syndromes cholestatiques congnitaux sont dsigns globalement comme syndrome cholestatique intrahpatique familial volutif . Ils sont dus des dfauts de transporteurs canaliculaires, certains pour les acides biliaires et dautres pour la phosphatidylcholine. Diffrentes mutations de ces
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transporteurs pourraient tre responsables dune cholestase bnigne rcidivante et de la cholestase gravidique. Nombre dinfiltrations peuvent causer un type biochimique similaire la cholestase anictrique p. ex. les lymphomes, les amylodes et granulomes de toute tiologie et, parfois, simplement les lipides. 12.2 Cholestase extrahpatique Les maladies des voies biliaires principales sont dues gnralement des calculs, des rtrcissements ou des tumeurs. Lpidmie de sida a produit ses propres formes de problmes cholestatiques : les cholangites virales, fongiques et protozoaires, maintenant rarement observes du fait que le sida est devenu contrlable. Les parasites causant des obstructions biliaires chez les personnes immunocomptentes ne sont pas rares dans le monde en dveloppement, p. ex. lascaridiose. Les tumeurs malignes causant une obstruction biliaire comprennent des carcinomes des canaux pancratiques et biliaires, ainsi que des lymphomes. 12.3 Cirrhose biliaire primitive (CBP)
12.3.1 DIAGNOSTIC Une description plus juste de cette maladie est cholangite destructive chronique non suppurative . La CBP atteint surtout les femmes dge mr et saccompagne frquemment de phnomnes auto-immuns extrahpatiques (acidose tubulaire rnale, vitiligo, thyrodite, syndrome de Gougerot-Sjgren, syndrome de Thibierge-Weissenbach (CREST), maladie cliaque, polyarthrite rhumatode et, plus rarement, glomrulonphrite et vasculite). On pense que la cirrhose biliaire primitive est aussi une maladie auto-immune, bien quon nait pas encore pu isoler lantigne causal. Il est rare de diagnostiquer une CBP ds la premire visite, car un tiers au moins des patients sont asymptomatiques. Le profil biochimique est typiquement cholestatique, avec une lvation de la phosphatase alcaline, de la GGT et de la 5 -nuclotidase (5 NT) et une lgre hausse des aminotransfrases. Un taux lev de bilirubine saccompagne dune maladie symptomatique volutive, au pronostic sombre. Le symptme le plus courant de la maladie est la fatigue, trs pnible pour le patient, quoique trs difficile dfinir. Parmi les autres symptmes, il faut citer : prurit, xanthlasma et, plus tard au cours de la maladie, ascite, ictre et encphalopathie. Lhypertension portale, de nature prsinusodale; survient vers le dbut de la maladie. Lhmorragie variqueuse peut en tre une manifestation clinique. Bon nombre de patients atteints de CBP prsentent des symptmes non hpatiques, en particulier la maladie de Raynaud, lostoporose, le syndrome de Gougerot-Sjgren et la polyarthrite
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TABLEAU 36. Caractristiques diagnostiques de la cirrhose biliaire primitive Prsence danticorps antimitochondriaux lvation de la phosphatase alcaline srique lvation de la cholestrolmie Histologie hpatique typique CPRE ou CPRM normale
rhumatode. Ce qui amne parfois le diagnostic erron de syndrome de fatigue chronique. Les signes diagnostiques cardinaux de la cirrhose biliaire primitive sont le profil biochimique cholestatique ci-dessus, llvation du cholestrol srique et des IgM sriques et la prsence danticorps antimitochondriaux. Lorsque tous les signes sont prsents, la biopsie hpatique nest pas essentielle, mais peut aider tablir le pronostic. La biopsie est sujette une erreur dchantillonnage leve et on risque dobserver les quatre stades dans le mme spcimen (figure 26, tableau 36).
12.3.2 TRAITEMENT Le traitement de la cirrhose biliaire primitive (CBP) est symptomatique, prventif et spcifique. Il ny a pas grand chose quon puisse faire contre la fatigue, mais une oreille sympathique et comprhensive peut aider le patient. Le prurit peut tre gnralement contrl par ladministration dune rsine changeuse dions, la cholestyramine. Toutefois, ce mdicament a des effets gastro-intestinaux indsirables chez de nombreux patients. Dans ce cas, on recommande dessayer, la place, la rifampine raison de 150 mg 2 ou 3 fois/jour. Les rayons ultraviolets attnuent aussi ce symptme, qui est moins marqu lt. Un voyage dans un pays ensoleill en hiver est toujours utile! Le traitement de troisime ligne est ladministration dantagonistes des opiodes, mdicaments qui sont trs efficaces, mais qui peuvent causer des symptmes de sevrage sils ne sont pas commencs trs faibles doses. Les complications dune cholestase prolonge peuvent tre prvenues pour la plupart, sauf lostoporose. Lorsque la bilirubinmie est leve, il peut se produire une statorrhe accompagne dune malabsorption des vitamines liposolubles. Tous les patients atteints de CBP devraient recevoir des supplments de calcium et de vitamine D. Il nest pas ncessaire de rduire lingestion de matires grasses, car cela naurait aucun effet sur le cholestrol. Malgr lhypercholestrolmie, on nobserve aucune augmentation de lincidence de cardiopathie ischmique chez les patients atteints de CBP. Les nouveaux
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TABLEAU 37. Comparaison de la cirrhose biliaire primitive (CBP) et de la cholangite sclrosante primitive (CSP) CBP Symptmes Biochimie Bilirubinmie Ac non spcifiques dorgane Histologie hpatique CPRE Souvent aucun ou prurit lvation de la PA Hausse lente + Ac antimitochondriaux Pour diagnostic et stade Normale CSP Souvent aucun lvation de la PA Fluctuations Ac antimitochondriaux Pour stade Anormale
bisphosphonates pourraient aider rduire lostoporose, qui peut causer un tassement des vertbres. On a essay de nombreux traitements spcifiques pour la CBP, mais sans grand succs. Certains traitements sont nettement contre-indiqus, notamment le traitement par la prednisone, qui favorise lostoporose. Le traitement par lacide ursodsoxycholique (UDCA) est la rfrence de soins actuelle. Ce mdicament a trs peu deffets indsirables, amne une baisse spectaculaire de tous les marqueurs biochimiques de la maladie et peut amliorer la survie des patients atteints de CBP, sans greffe de foie. En labsence dun traitement, la survie moyenne des patients atteints de CBP symptomatique est de 12 ans. Ladministration de 13 15 mg/kg/jour dUDCA rduit le taux dinsuffisance hpatique, cest--dire lascite et lictre. La survie des patients atteints de CBP asymptomatique est beaucoup plus longue et, dans certains cas, la maladie nvolue pas. Lhpatopathie est la cause du dcs de moins de 50 % des patients atteints de CBP symptomatique. 12.4 Cirrhose biliaire secondaire Toute maladie, non cause par une CBP, qui endommage progressivement les voies biliaires de faon permanente peut provoquer une cirrhose biliaire secondaire, parfois (quoique rarement) en labsence dictre manifeste. La cause la plus vidente de maladie est latrsie des voies biliaires. Parmi les autres troubles affectant les enfants, citons les divers syndromes dhypoplasie des voies biliaires et dautres anomalies de larbre biliaire (tels la maladie de Caroli, les kystes du choldoque et la cholangite sclrosante), ainsi que la fibrose kystique, qui cause une cirrhose biliaire focale. Chez ladulte, la cause de cirrhose biliaire secondaire la plus frquente est probablement la cholangite sclrosante primitive (CSP), mme si observe aussi des stnoses iatrognes des voies biliaires. La cholangite sclrosante primitive est donc la cause de cirrhose biliaire secondaire la plus frquente chez ladulte. Elle touche 10 % environ des
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FIGURE 27. CPRE dune cholangite sclrosante primitive (stnoses intra et extrahpatiques).
patients atteints de colite ulcreuse ou de maladie de Crohn; 30 % seulement des patients atteints de CSP nont pas dantcdents de maladie inflammatoire chronique de lintestin la prsentation. La CSP est en gnral asymptomatique. Comme la cirrhose biliaire primitive (CBP), elle cause une hypertension portale prsinusodale, pouvant favoriser lapparition prcoce dune hmorragie variqueuse, cest--dire avant lapparition de lictre (tableau 37). En prsence de troubles hpatiques, un profil enzymatique de cholestase devrait soulever des soupons de CSP. Cest la CRPE, non la biopsie hpatique, qui permet de poser le diagnostic (figure 27). La biopsie hpatique nest utilise que pour tablir la prsence ou labsence dune cirrhose. Si on souponne une CSP avant la CRPE, il convient dadministrer des antibiotiques au moment de lexamen. Linfection reprsente en effet la principale complication de la maladie, quil faut viter si possible, car toute infection extrahpatique interdit une greffe de foie, le traitement de choix en cas de dcompensation. Avant une greffe, le seul traitement disponible est symptomatique ou prventif, comme on le dcrit pour la CBP. Il ny a eu jusqu prsent aucune tude denvergure suffisante sur le traitement de la cholangite sclrosante primitive. On ne dispose donc daucune intervention thrapeutique standard, bien que lacide ursodsoxycholique (UDCA) provoque une baisse des marqueurs sriques de la cholestase et devrait, thoriquement, amliorer lcoulement biliaire.
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12.5 Prise en charge du patient atteint de cholestase

12.5.1 DIAGNOSTIC Les antcdents du patient sont toujours dune trs grande importance. Il est indispensable dinterroger le patient sur tous les mdicaments quil prend, tant dordonnance quen vente libre, sans oublier les antcdents de cholcystectomie. Il nest pas rare quil y ait des calculs dans le choldoque, mme en labsence de symptme et/ou de dilatation de canaux biliaires lchographie. Il convient aussi de rechercher les manifestations dautres maladies auto-immunes. Des antcdents de frissons et de fivre laissent souponner une maladie biliaire (bnigne) extrahpatique. Il convient de prendre note de la temprature du patient lors de lexamen. Parmi les signes de cholestase chronique, il faut noter en particulier : traces de grattage, ongles luisants, augmentation de la pigmentation cutane, xanthlasma, neuropathie xanthomateuse et ictre qui, un stade tardif, prend un ton verdtre. Lhpatosplnomgalie est frquente dans la CBP, la CSP et latrsie biliaire, de mme quen prsence dinfiltrations tels que le lymphome. 12.5.2 CONFIRMATION DES TESTS BIOCHIMIQUES Les tests biochimiques standard sont trs utiles. Lorsque la cholestase est anictrique, la fonction hpatique tend demeurer normale pendant de longues priodes, alors que les marqueurs enzymatiques (phosphatase alcaline, GGT, 5 -NT) sont constamment levs. En cas dictre prolong, on observe frquemment des anomalies de la coagulation (quon peut corriger par la vitamine K). Si les rsultats des tests confirment les soupons cliniques, ltape suivante est lchographie, pour examiner les voies biliaires. Si lictre saccompagne de fivre ou de frissons, il faut immdiatement procder une chographie abdominale. 12.5.3 NCESSIT DUN TRAITEMENT La ncessit dun traitement dpend de la prsence ou non dune dilatation de canaux biliaires (figure 28). Une intervention devient ncessaire si les canaux sont dilats. Si les canaux ne sont pas dilats, mais quon continue de souponner que le systme biliaire extrahpatique est la cause du problme (calculs dans le choldoque aprs une cholcystectomie, cholangite sclrosante primitive), une CRPE peut tre quand mme indique. Dans la plupart des cas, une CRPE est plus utile quune cholangiographie par rsonance magntique (CRM) pour rechercher une obstruction biliaire extrahpatique, parce quelle permet aussi une intervention thrapeutique. La valeur de la CRM pour tablir le diagnostic est incertaine et cette technique pourrait tre remplace lavenir par lchographie endoscopique (E).
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FIGURE 28. Dilatation des canaux biliaires intrahpatiques (chographie).
Si lanamnse, lexamen physique et lchographie indiquent tous une cholestase intrahpatique, il peut tre bon de procder une biopsie hpatique pour confirmer le diagnostic, si celui-ci nest pas dj vident lobservation (p. ex. septicmie, ractions mdicamenteuses). Les ractions cholestatiques un mdicament peuvent prendre plusieurs mois pour disparatre aprs larrt du mdicament en cause. Le diagnostic clinique de CBP doit tre confirm par un rsultat positif au test des anticorps antimitochondriaux, avec ou sans biopsie hpatique. Il y aura toujours des cas ne permettant pas un diagnostic immdiat. En labsence dictre, le mdecin a le temps dobserver lvolution de la maladie. Les granulomes hpatiques sont la cause la plus probable de diagnostic erron la biopsie. La microscopie lectronique peut tre utile lorsquon souponne une raction mdicamenteuse.
13. CIRRHOSE HPATIQUE / J. Heathcote

La cirrhose hpatique est une maladie chronique diffuse, caractrise par une fibrose et la formation de nodules (figure 29). La fibrose, pas plus que des nodules sans fibrose, nest pas synonyme de cirrhose, car le diagnostic de
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FIGURE 29. Foie cirrhotique.
cirrhose requiert un bouleversement de larchitecture hpatique. Cette maladie est le plus souvent le rsultat dune ncrose des cellules hpatiques et de laffaissement subsquent des lobules hpatiques attribuable de nombreux facteurs pouvant causer une inflammation et/ou une ischmie ou des lsions toxiques (p. ex. excs de fer, de cuivre). Le rtablissement saccompagne de la formation de cloisons fibreuses diffuses et de la rgnration nodulaire des hpatocytes. Le type histologique final est donc le mme, quelle que soit ltiologie de la maladie. La ncrose hpatique est souvent absente lors de lvaluation finale du foie par biopsie hpatique ou examen post mortem. On pensait autrefois que la cirrhose tait irrversible, mais nous savons bien maintenant que si lagent dltre est limin (p. ex., hpatite C, cuivre ou mme hpatite B), la fibrose rgresse avec le temps dans le cadre du remodelage constant caractristique du tissu hpatique. 13.1 tiologie Les causes connues de cirrhose sont lorigine de 90 % 95 % des cas. Les plus frquentes sont la consommation excessive dalcool, lhpatite virale chronique et la statohpatite non alcoolique (SHNA) (tableau 38). Dautres causes sont moins frquentes, telles lhmochromatose et les hpatopathies
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TABLEAU 38. Causes de cirrhose Hpatite virale Hpatite B Hpatite C Hpatite D Alcool
Trouble mtabolique SHNA Hmochromatose Maladie de Wilson Dficit en 1-antitrypsine Galactosmie Tyrosinmie M. auto-immune Cholangite sclrosante Cirrhose biliaire primitive Hpatite auto-immune
Mdicament Trouble congestif Trouble cardiaque S. de Budd-Chiari Fibrose kystique
auto-immunes : hpatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclrosante et obstruction chronique des voies biliaires. Citons galement le dficit en 1-antitrypsine, la maladie de Wilson et la galactosmie et la tyrosinmie. On ignore la cause des 5 % 10 % de cirrhoses hpatiques restantes quon appelle cirrhoses cryptogniques . Au cours des 10 dernires annes, la proportion des cirrhoses cryptogniques a chut de 30 % jusqu son taux actuel. Les raisons les plus probables de cette chute sont lexistence de tests de dpistage de lhpatite C et le fait que les signes pathologiques caractristiques de la SHNA disparaissent souvent au stade de la cirrhose. Habituellement, on ne peut dterminer ltiologie dune cirrhose en se fondant sur laspect pathologique du foie ( de notables exceptions prs, en particulier lhmochromatose et le dficit en 1-antitrypsine). 13.2 Pathologie La cirrhose micronodulaire est caractrise par la prsence de cloisons rgulires et paisses et de petits nodules de rgnration de taille uniforme et par latteinte de tous les lobules. Elle est souvent associe la persistance de lagent dltre provoquant les lsions, qui peut tre lorigine dune relative difficult du foie se rgnrer (comme dans le cas de lalcoolisme, du vieillissement, de lischmie et de la malnutrition).
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FIGURE 30. Cirrhose mixte, macronodulaire et micronodulaire. Larchitecture lobulaire hpatique normale est dtruite et remplace par des nodules de rgnration dans le tissu fibreux.
La cirrhose macronodulaire se caractrise par la prsence de nodules de dimensions varies; les plus grands comportant dimportantes zones de parenchyme intact ou en rgnration. La cirrhose mixte (macronodulaire et micronodulaire) peut tre le rsultat dune rgnration vigoureuse sur une cirrhose micronodulaire antrieure (figure 30). 13.3 Caractristiques cliniques Les caractristiques cliniques de la cirrhose dpendent non seulement des particularits de la cause de la maladie, mais aussi et surtout du degr dinsuffisance hpatocellulaire, de la prsence dune hypertension portale et de la capacit des hpatocytes survivants compenser les pertes. Les cas sont donc classs selon que la cirrhose est compense ou dcompense, chacun avec ses propres corrlations pathologiques cliniques. Dans ltat totalement compens, il ny a pas de symptme. Les soupons peuvent tre soulevs par le fait que le foie ou la rate sont hypertrophis ou la maladie peut tre dcouverte lors dune intervention chirurgicale ou dun examen radiologique de labdomen. mesure que la maladie progresse, les manifestations de linsuffisance hpatocellulaire et de lhypertension portale se prcisent.
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TABLEAU 39. Classification de Child-Pugh Paramtre Ascite Encphalopathie Bilirubine Albumine TP 1 aucune aucune <2 > 3,5 13 2 lgre lgre/modre (1 2) 23 2,8 3,5 46 3 modre/grave modre/grave (3 4) >3 < 2,8 >6
Score total 56 79 1015
Classification de Child-Pugh A B C
Dans le cas de linsuffisance hpatocellulaire, les patients se plaignent de faiblesse, de fatigue, de perte pondrale et dune dtrioration gnrale de leur tat de sant. Lexamen physique peut rvler les stigmates dune hpatopathie chronique, quoique ceux-ci sont souvent absents chez les patients atteints dhpatite virale (voir la section 7). La facilit de diagnostic de la cirrhose dpend du degr de dcompensation hpatique. Il faut tre particulirement souponneux tant donn que la maladie ne peut tre rvle que par des antcdents de consommation excessive dalcool et la dtection dune hpatomgalie. Il est indispensable dtudier minutieusement tous les facteurs de risque dhpatite virale, en particulier : transfusions sanguines, utilisation de drogues injectables (actuelle ou passe), tatouages, perages, partenaires sexuels multiples et antcdents familiaux. Le diagnostic est trs simplifi par la prsence de signes de dcompensation. On peut noter en particulier des signes cliniques tels que lascite, lastrixis, lhmorragie variqueuse, lictre et dautres signes dinsuffisance hpatocellulaire. Les tests biochimiques ont pour but didentifier ltiologie de lhpatopathie et dvaluer le degr de dysfonctionnement hpatocellulaire. La dtrioration de la fonction hpatique se traduit par une chute de lalbumine, par une hausse de la bilirubine srique et par un allongement du INR / temps de prothrombine qui ne peut tre corrig par ladministration parentrale de vitamine K. La mesure des enzymes hpatiques, utile pour valuer lactivit courante, ne permet gure dvaluer la gravit du dysfonctionnement, du fait que les transaminases sriques peuvent se maintenir un niveau normal, malgr la
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grave hpatopathie. La phosphatase alcaline est habituellement leve, sans que son niveau ne reflte le degr de dysfonctionnement hpatique. On observe habituellement une anmie normocytaire et normochrome, avec prsence de cellules cibles dans le frottis sanguin. Occasionnellement, on note une anmie macrocytaire, mais sil y a eu une hmorragie gastro-intestinale, lanmie peut tre microcytaire, du fait de la perte de fer. Le nombre des leucocytes et celui des plaquettes peuvent tre rduits cause dun hypersplnisme. Souvent, lurine contient de lurobilinogne et de la bilirubine en prsence dun ictre. En cas dascite, on note une rduction marque de lexcrtion urinaire de sodium. Lchographie de labdomen est la mthode dimagerie la plus efficace et rvle un foie nodulaire non homogne si la cirrhose est avance. Toutefois pas plus lchographie que la tomodensitomtrie ne peuvent dceler fiablement une cirrhose, que seule une biopsie hpatique avec examen histologique peut identifier de manire fiable. La biopsie hpatique peut galement aider tablir ltiologie et le degr dactivit du processus sous-jacent. En prsence dune coagulopathie ou dune ascite persistante, la biopsie par la voie transjugulaire est indispensable. Le pronostic dpend du degr de fonctionnement hpatocellulaire et de ltiologie. Cette dernire dtermine la probabilit dlimination de lagent responsable. Il est clair que le pronostic samliore si lalcoolique peut sabstenir dalcool, si le patient atteint dhmochromatose subit des saignes pour liminer le fer ou si on parvient liminer la surcharge en cuivre des patients atteints de la maladie de Wilson. De plus, il est possible de retarder ou mme dempcher les complications en se concentrant sur des stratgies prventives. On conviendrait donc de conseiller tous les patients cirrhotiques dviter laspirine et les AINS (qui favorisent les hmorragies gastro-intestinales et lascite), les antibiotiques aminosides (qui favorisent linsuffisance rnale) et les narcotiques (qui favorisent lencphalopathie). Tous les pisodes dinfection devraient tre traits rapidement, car une septicmie entrane une rapide dtrioration chez le patient cirrhotique. Il convient denvisager des btabloquants pour la prophylaxie des hmorragies variqueuses chez tous les cirrhotiques prsentant des varices de grade II ou plus. Le dpistage prcoce du carcinome hpatocellulaire par chographie rgulire, au moins annuelle, ne peut quamliorer lissue. La greffe de foie est le premier traitement pour un petit CHC. Lorsque lhpatopathie est dcompense (ictre, ascite, atteinte neurologique, hmorragie, coagulopathie, hyponatrmie), le pronostic est sombre et on doit envisager la greffe de foie, si cest appropri. 13.4 Traitement Il est clair quil convient doffrir un traitement spcifique pour la cause sousjacente de lhpatopathie si un tel traitement existe. Les hpatites virales B et C,
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avec ou sans alcoolisme, sont les causes les plus frquentes de cirrhose dans le monde et les traitements antiviraux ont nettement progress avec une amlioration dissue. Tous les patients doivent avoir une alimentation saine et suffisante et viter lalcool. En dehors de cela, le traitement consiste surveiller attentivement le patient, pour dceler linsuffisance hpatocellulaire au plus tt. Linsuffisance hpatocellulaire ou cirrhose dcompense peut se manifester de diffrentes manires : coagulopathie, ictre (hpatopathie non cholestatique), encphalopathie hpatique, hmorragie variqueuse ou ascite. La classification de Child-Pugh de la cirrhose, trs utile pour aider calculer le risque dune intervention invasive, tient compte de ces variables et de ltat nutritionnel du patient (tableau 39). Lors de la dcompensation, le traitement consiste contrler lascite, viter les mdicaments mal mtaboliss par le foie, traiter rapidement linfection et lhmorragie variqueuse. La greffe de foie devient maintenant le traitement de choix pour de nombreux patients prsentant une hpatopathie dcompense au stade terminal (voir section 15). On utilise maintenant le score MELD (modle dhpatopathie terminale) pour classer les patients sur la liste dattente de greffe de foie.
14. HYPERTENSION PORTALE / S.S. Lee et S.K. Baik

On dfinit lhypertension portale comme une augmentation de la pression sanguine dans la veine porte. Si on prend comme rfrence zro la pression auriculaire droite, la pression normale dans la veine porte est de 4 8 mmHg. La veine porte est forme par la confluence des veines splnique et msentrique suprieure. Chez la personne normale, non cirrhotique, le dbit sanguin moyen dans la veine porte est de 1 1,2 L/min. La simple augmentation de la pression dans cette circulation veineuse a de nombreuses consquences hmodynamiques et mtaboliques, en particulier quelques-unes des complications les plus dangereuses et les plus pnibles de lhpatopathie chronique. 14.1 tiologie Les causes de lhypertension portale sont varies (tableau 40). La pression portale dpendant du dbit sanguin portal et de la rsistance intrahpatique, elle est augmente par toute maladie causant une augmentation du dbit ou de la rsistance. Lexemple parfait de laugmentation de dbit pure est la fistule artrio-veineuse splnique la suite dune opration ou dun traumatisme. Laugmentation marque de dbit dans la veine splnique et, par consquent, dans la veine porte conduit une hypertension portale. Presque toutes les autres causes dhypertension portale sont le rsultat dune accroissement de la rsistance intrahpatique, bien que, selon les observations, la plupart des syndromes de rsistance leve saccompagnent aussi dun accroissement du
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TABLEAU 40. Causes dhypertension portale Prhpatiques Fistule AV splnique Thrombose de la veine splnique ou porte Splnomgalie massive Intrahpatiques Sarcodose Schistosomiase Hyperplasie rgnrative nodulaire Fibrose hpatique congnitale Fibrose portale idiopathique Cirrhose biliaire primitive prcoce Hpatite active chronique Troubles myloprolifratifs Raction du greffon contre lhte Cirrhose tablie Hpatite alcoolique Sclrose hyaline terminale alcoolique Maladie veino-occlusive Posthpatiques Syndrome de Budd-Chiari Oblitration de la VCI par un tissu membraneux Insuffisance cardiaque droite Pricardite constrictive Postsinusodales
Prsinusodales
Sinusodales
dbit de la veine porte. Dans beaucoup de cas, la cause de laugmentation de la rsistance est vidente : les facteurs statiques, telles linflammation et la fibrose, qui conduisent une distorsion vasculaire et une perturbation de larchitecture, avec les effets qui en rsultent sur les espaces intravasculaires. Les facteurs dynamiques peuvent tre tout aussi importants. Parmi ces facteurs citons lactivation de cellules toiles (appeles aussi myofibroblastes, lipocytes, cellules dIto), qui sont normalement des cellules sinusodales relativement quiescentes. Une fois actives, ces cellules contractent lespace endothlial sinusodal, produisant une augmentation de la pression portale. Des mcanismes moins vidents prdominent dans dautres affections. Par exemple, dans lhpatite alcoolique aigu, le gonflement des hpatocytes et la formation de dpts de collagne dans lespace de Disse ont pour effet de rtrcir et de dformer les espaces sinusodaux. On comprend mal pourquoi le dbit sanguin dans la veine msentrique (et dans la veine porte) augmenterait dans un
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tat de rsistance leve. Selon une hypothse, un facteur humoral vasodilatateur circulant, normalement inactiv par le foie, passerait dans la circulation gnrale par des anastomoses ou du fait dune insuffisance hpatocellulaire. Il existe deux systmes de classification distincts, qui se recouvrent parfois, des causes dhypertension portale : un systme utilisant comme rfrence le foie, lautre le sinusode hpatique. Dans le premier systme, les causes dhypertension portales sont classes comme prhpatiques, intrahpatiques et posthpatiques, tandis que dans le second, elles sont considres comme prsinusodales, sinusodales ou postsinusodales (tableau 40). Cependant, on a rcemment remis en question le point exact daugmentation de la rsistance de nombreuses causes intrahpatiques dhypertension portale. Il est probable que les points de rsistance prdominants changent en fonction du stade de certains processus pathologiques. Par exemple, on pense qu ses dbuts, la cirrhose biliaire primitive produit principalement une hypertension prsinusodale, mais quavec lapparition de cirrhose dense, lhypertension sinusodale prend de limportance. De mme, une lsion prcoce due une hpatopathie alcoolique, la sclrose hyaline centrale ou terminale, caractrise par une fibrose de zone 3, causerait une hypertension postsinusodale, avec prdominance dhypertension sinusodale lorsque la cirrhose stablit. Dun point de vue pratique, il y a de bonnes raisons de classer correctement les points de rsistance. Une premire raison est dessayer de prvoir les rponses aux interventions chirurgicales de drivation : les affections prsinusodales prservent gnralement bien la fonction hpatocellulaire et rpondent donc bien au dtournement de sang portal, tandis que les affections sinusodales et postsinusodales saccompagnent gnralement dun degr variable dinsuffisance hpatique. Une autre raison est que, gnralement, lascite ne se produit quen prsence dune hypertension sinusodale ou postsinusodale. 14.2 Physiopathologie Il existe plusieurs mthodes pour mesurer la pression portale. Un cathter mis en place dans une veine sus-hpatique puis bloqu fournit une bonne estimation de la pression en amont dans la veine porte, moins que le sige de la rsistance ne soit en amont de la veine porte intrahpatique (comme dans le cas de la thrombose de la veine porte, o la pression sus-hpatique bloque est normale malgr lhypertension portale importante). On peut obtenir une estimation fiable de la pression portale en insrant directement une aiguille de petit calibre (20 22) dans la rate, le foie ou la veine porte travers la peau. La mesure de la pression portale est utilise surtout des fins de recherche, car cest une technique invasive, ce qui exclut son utilisation clinique gnrale. Lhypertension portale a de nombreuses complications cliniques. Lascite est directement lie lapparition dune hypertension sinusodale ou postsinusodale.
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TABLEAU 41. Sites courants de formation de vaisseaux collatraux porto-systmiques Portal circulation Veine coronaire stomachique Systemic circulation Veine azygos Clinical consequence Varices gastrosophagiennes sous-muqueuses
Location Estomac proximal et sophage distal
Paroi abdominale antrieure
Veine ombilicale du ligament falciforme
Veines pigastriques Tte de Mduse de la paroi abdominale Veine rnale gauche Veines de Retzius Habituellement aucune Habituellement aucune
Rgion rtropritonale Branche de la veine splnique Veines de Sappey (autour du foie et du diaphragme) Rgion ano-rectale Veines hmorrodales moyennes et suprieures
Veines hmorrodales infrieures
Confusion possible avec des hmorrodes
Des vaisseaux collatraux porto-systmiques se forment pour tenter de rduire la pression portale (tableau 41). Lendroit o la formation de vaisseaux collatraux est le plus problmatique est la zone de lestomac proximal et de lsophage distal (varices gastro-sophagiennes). Le diamtre de certaines veines dilates dpasse 2 cm (figure 31). Une hmorragie variqueuse aigu peut donc tre lune des plus dramatiques prsentations de la mdecine clinique (figure 32). Lhmorragie variqueuse et linsuffisance hpatocellulaire sont les deux causes les plus frquentes de mortalit chez les patients cirrhotiques. En fait, le taux de mortalit due une hmorragie variqueuse est compris entre 15 et 50 %, dpendant du degr de fonctionnement hpatique. Dans les catgories A, B et C de la classification de Child-Pugh, le taux de mortalit due une hmorragie variqueuse est respectivement de 15 %, 20 30 % et 40 50 %. Le risque dhmorragie de varices gastro-sophagiennes est reli plusieurs facteurs. En premier lieu, la pression portale minimale ncessaire la formation de varices est de 10 12 mmHg environ. Au-dessus de ce seuil, on ignore si la valeur absolue de la pression portale influe sur le risque dhmorragie. Des facteurs comme le gradient de pression intrathoracique engendr par la toux, leffort ou les ternuements et lattaque de la paroi des varices par le reflux dacide dans lsophage ne semblent pas intervenir. Les deux facteurs les plus importants pour dterminer le risque dhmorragie sont le diamtre des varices et les caractristiques locales de la paroi des varices.
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FIGURE 31. Vue lendoscope de grosses varices sophagiennes masquant presque compltement la lumire.
FIGURE 32. Vue lendoscope dune hmorragie aigu au cours des premires secondes. La flche pointe vers le jet de sang provenant dune varice situe 10 h dans le champ. (Photo aimablement fournie par le docteur Atsushi Toyonaga, Hpital Universitaire de Kurume, Japon).
Un certain nombre dtudes ont montr que les petites varices ne saignent presque jamais, tandis que le risque dhmorragie pour les varices de diamtre moyen est de 10 15 % en deux ans et que celui des varices de gros diamtre, de 20 30 % pour la mme priode. Il est maintenant clair que certaines caractristiques endoscopiques des varices indiquent aussi un risque lev dhmorragie. Il sagit de signes de couleur rouge ou bleue. Ceux de couleur rouge sont de petits dfauts localiss, des bulles ou des sacs paroi mince, se prsentant comme des points rouge cerise ou des stries rouges. Les signes de couleur bleue diffuse, prononce, indiquent de grosses varices (veines) recouvertes dune muqueuse tendue. Entre 30 et 50 % des pisodes dhmorragie dans les voies digestives hautes en prsence dune hypertension portale ne sont pas dorigine variqueuse. Chez les patients atteints de cirrhose alcoolique, on observe une incidence accrue de maladie acido-peptique, surtout de gastrite rosive. Il sagit probablement dun effet toxique de lalcool sur la muqueuse gastrique. On sait maintenant que la plupart des hmorragies des voies digestives hautes dorigine non variqueuse qui surviennent dans des cas de cirrhose de tout type sont dues une forme particulire de gastropathie associe lhypertension portale. Un certain nombre de caractristiques de cette gastropathie particulire la distingue de la gastrite rosive ou inflammatoire observe chez des patients non cirrhotiques (tableau 42). Le principal symptme de la gastropathie associe lhypertension portale est lhmorragie. La douleur ou la dyspepsie sont rares au dbut de ce type de
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TABLEAU 42. Comparaison de la gastropathie associe lhypertension portale et la gastrite inflammatoire Gastropathie avec hypertension portale Aspect lendoscopie Aspect en mosaque, mouchetures rouges Surtout le fond Infiltrat peu abondant de cellules inflammatoires, dilatation vasculaire importante, lsions de la muqueuse et de la sous-muqueuse Chirurgie, btabloquants? agents cytoprotecteurs? Gastrite inflammatoire Lsions drosion rouges discrtes Surtout lantre Infiltrat abondant de cellules inflammatoires, lsions de la muqueuse
Endroit Histologie
Traitement
Suppression de la scrtion dacide, agents cytoprotecteurs
gastropathie. On ignore quel est le traitement le plus appropri, mais le trouble rpond probablement des mesures de rduction de la pression portale, bien que les agents cytoprotecteurs puissent aussi jouer un rle. 14.3 Diagnostic Le diagnostic dhypertension portale est habituellement facile poser. Le patient prsente souvent une ascite et une splnomgalie concomitantes, ainsi que les stigmates dune hpatopathie chronique. Par contre, toutes les affections prhpatiques et bon nombre des maladies prsinusodales saccompagnent dune bonne prservation de la fonction hpatique, sans ascite. Les vaisseaux collatraux de la paroi abdominale rayonnent vers lextrieur partir de lombilic. Lorsquils sont trs saillants, on comprend les voir pourquoi on appelle cet tat tte de Mduse , daprs la terrible crature chevelure de serpents de la mythologie grecque. La dilatation des veines de la paroi abdominale, particulirement dans labdomen suprieur, est frquente, mais la tte de Mduse est rare. Lorsque les veines de la tte de Mduse sont si grosses quon peut entendre un bruit de diable lauscultation, on se trouve en prsence du syndrome de Cruveilhier-Baumgarten. Un indice diagnostique beaucoup plus frquent est la prsence de varices ano-rectales ressemblant des hmorrodes. Lhmorragie dune varice gastro-sophagienne produit un fort jaillissement accompagn dune hmatmse et, plus tard, dun mlna ou dune mission de selles sanglantes. Si la gastropathie associe lhypertension portale peut
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aussi causer un saignement vif, habituellement on observe plutt un suintement sanguin peu abondant, se traduisant surtout par un mlna ou par une anmie ferriprive. 14.4 Traitement Le traitement dun pisode hmorragique aigu comprend des mesures gnrales de ranimation, telles que le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine, et des mesures particulires darrt de lhmorragie. On utilise pour cela divers moyens pharmacologiques, mcaniques et chirurgicaux, habituellement dans cet ordre. Les vasoconstricteurs administrs pour arrter lhmorragie sont la vasopressine et la somatostatine, ou leurs analogues action plus longue, comme la terlipressine et loctrotide. La perfusion de vasopressine provoque une constriction artriolaire et veineuse gnralise, ce qui entrane une diminution du dbit de la veine porte, donc de la pression, et larrt, au moins temporaire, de lhmorragie dans 60 90 % des cas. Toutefois, la vasoconstriction gnralise peut aussi, rarement, produire une ischmie vasculaire priphrique, une ischmie ou un infarctus myocardique et des lsions des tubules rnaux. La terlipressine semble avoir notablement moins de ces effets indsirables et a largement supplant la vasopressine dans le traitement des hmorragies variqueuses aigus. Loctrotide, dont la dure daction est suprieure celle de la somatostatine, est, du point de vue logistique, plus facile administrer que la somatostatine et est donc plus en demande. Contrairement la vasopressine et la terlipressine, le mcanisme daction exact de la somatostatine et de loctrotide demeure incertain. Ces mdicaments suppriment probablement la libration dhormones vasodilatatrices, tels les glucagons, produisant un effet vasoconstricteur net. Les effets secondaires sont relativement rares et leur frquence globale similaire celle de la terlipressine. Objectivement parlant, la terlipressine et loctrotide / la somatostatine sont probablement defficacit gale, avec les mmes effets secondaires, de sorte quil est difficile den recommander un au dtriment des autres. Quel que soit le mdicament utilis, on recommande en gnral de continuer le traitement pendant 72 heures et 6 12 heures au moins aprs larrt de lhmorragie initiale, pour viter une reprise rapide de lhmorragie. Parmi les moyens mcaniques de traitement, citons lhmostase compressive par sonde ballonnet. La sonde de Sengstaken-Blakemore est munie de deux ballonnets, un ballonnet sophagien et un petit ballonnet gastrique. La sonde de Linton-Nachlas, munie dun seul gros ballonnet gastrique, est attache un petit poids afin dtancher le flot de sang variqueux en direction cphalique. Lemploi de ces deux types de sondes saccompagne dun taux considrable de complications (15 %), surtout par manque dexprience. Les complications les plus courantes de lutilisation dune sonde ballonnet
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FIGURE 33. Vue lendoscope dune grosse varice (flche) ligature au moyen dun lastique, visible dans la partie droite du champ.
sophagien en cas de varices sont laspiration, la perforation sophagienne et la ncrose ischmique (de pression) de la muqueuse. Les traitements non chirurgicaux des varices le plus souvent utiliss sont la sclrothrapie endoscopique et la ligature lastique. La sclrothrapie consiste injecter, en vision endoscopique directe, dans la varice hmorragique et aux alentours, des solutions trs irritantes comme lthanolamine, le polidocanol ou mme lalcool absolu. Linflammation qui en rsulte aboutit la thrombose et la fibrose de la lumire de la varice. Les complications possibles sont une douleur thoracique, une dysphagie, une ulcration et un rtrcissement de lsophage. Du fait de ces effets indsirables, la sclrothrapie nest pratiquement plus utilise en pratique rgulire au Canada. Elle a t remplace par la ligature lastique lendoscope (figure 33), defficacit gale, mais saccompagnant de beaucoup moins deffets secondaires. Cest une mthode semblable celle utilise pour provoquer la transformation fibreuse des hmorrodes ano-rectales. Lassociation du traitement endoscopique et de la sonde ballonnet compressif ou du traitement mdicamenteux pour arrter une hmorragie variqueuse active russit dans 90 95 % des cas. Si toutes les mesures mentionnes ci-dessus chouent, on peut tenter une chirurgie durgence. Lanastomose porto-cave durgence a t abandonne cause dune mortalit opratoire de 30 50 %. Le choix le plus simple, et probablement le meilleur en situation durgence, est la transsection sophagienne, durant laquelle on sectionne et enlve un anneau de tissu sophagien laide dun instrument mcanique, puis on agrafe les deux extrmits de lsophage ensemble. Autre type de chirurgie , la drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT) consiste crer une anastomose intrahpatique entre branches des veines sus-hpatique et porte
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par dilatation du tissu hpatique au moyen dun ballonnet. Ensuite, on installe un extenseur mtallique de 1 cm de diamtre environ dans la fistule. Cette opration peut tre faite par un radiologue au moyen dun cathter guid par fluoroscopie. Elle nexige quune lgre sdation et une anesthsie locale. Une fois lpisode hmorragique aigu trait, comment pouvons-nous rduire le risque de rcidive hmorragique lavenir? Avant denvisager un autre traitement, il y a certaines mesures videntes prendre, fondes sur le bon sens. Par exemple, les patients prsentant une cirrhose due lalcool (la cause de 50 % environ des cirrhoses au Canada) doivent absolument cesser de consommer de lalcool. Le taux de rcidive hmorragique et la mortalit chez les patients qui continuent consommer de lalcool sont beaucoup plus levs que chez ceux qui sabstiennent. La prvention des hmorragies comprend la prophylaxie primaire (empcher la premire hmorragie variqueuse alors que les varices nont pas encore saign) et la prophylaxie secondaire (empcher la rcidive hmorragique). La littrature mdicale est trs contradictoire sur ces deux types de prophylaxie, mais certaines recommandations prliminaires sont cependant possibles. En premier lieu, il convient dinstaurer un traitement par un btabloquant chez les patients ayant de grosses varices qui nont jamais saign, en administrant des doses suffisantes pour diminuer de 20 25 % la frquence cardiaque au repos. Les antagonistes bta-adrnergiques semblent produire une constriction artriolaire et veineuse et rduire notablement le dbit de sang dans les vaisseaux collatraux porto-systmiques, tout en diminuant modestement la pression portale. La sclrothrapie endoscopique / la ligature lastique, la DIPT et la chirurgie comportent des risques et sont plus coteux. En fait, une rcente analyse de cots et davantages indiquent que le traitement par un btabloquant est nettement la stratgie la plus efficace en prophylaxie primaire. Les schmas appropris de prophylaxie secondaire demeurent controverss. Il est probable quun sous-groupe minoritaire de patients rpond au traitement par un btabloquant, mais on ne peut pas lidentifier facilement. Une manire de procder consisterait ligaturer les varices au cours dun nombre suffisant de sances (habituellement 3 ou 4) pour les oblitrer ou rduire leur grosseur. Si cette approche choue (p. ex. en cas de rcidive hmorragique), on peut envisager une DIPT ou la chirurgie (anastomose porto-cave). On ne doit pas faire de dcompression du systme veineux porte chez des patients qui ont des antcdents dencphalopathie ou une encphalopathie volutive. Cela ne changerait que le mode de dcs (encphalopathie / insuffisance hpatique au lieu dhmorragie variqueuse), mais pas lissue. Les causes prhpatiques dhypertension portale, telle la thrombose de la veine porte, rpondent gnralement bien certains types de drivation porto-
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msentrique, comme lanastomose msentrico-cave ou porto-cave. Dans ces cas, le fonctionnement hpatique normal protge contre lapparition dune encphalopathie ou dune insuffisance hpatique lorsque le sang de la veine porte est dtourn du foie. Le traitement de rfrence pour la plupart des complications dune hpatopathie terminale, en particulier une hmorragie digestive rcidivante due une grave hypertension portale, est la greffe de foie orthotopique. La prsence dune anastomose chirurgicale porto-cave ou msentrico-cave complique la greffe. Il en rsulte quon ne devrait recourir des oprations danastomose importantes quen dernier ressort, chez le patient qui ne rpond pas aux autres modes de traitement, DIPT comprise. Dans la pratique, des patients aussi rsistants sont extrmement rares. 14.5 Cardiomyopathie cirrhotique Lhypertension portale saccompagne de troubles cardio-vasculaires. La circulation devient hyperdynamique, signe dune augmentation du dbit cardiaque et dune diminution de la pression artrielle et de la rsistance vasculaire gnrale. Paradoxalement, malgr laugmentation du dbit cardiaque au repos, lorsque le cur est stimul par lexercice, par des mdicaments ou par une chirurgie majeure, la rponse contractile du ventricule est amoindrie. Lorsquon a identifi ce phnomne il y a trois dcennies, on a simplement prsum quil sagissait dune cardiomyopathie alcoolique lgre ou latente. Toutefois, les tudes de la cirrhose non alcoolique chez lhumain et lanimal ont largement dmontr une insuffisance de la fonction cardiaque indpendamment de ltiologie de la cirrhose. Ce syndrome particulier daugmentation du dbit cardiaque de base, avec rponse cardiaque attnue au stimulus physiologiques, pharmacologiques ou chirurgicaux, est maintenant connu sous le nom de cardiomyopathie cirrhotique . On a observ un dysfonctionnement contractile du ventricule gauche tant diastolique que systolique. Par exemple, une personne normale peut facilement tripler le dbit cardiaque au repos en rponse un effort sous-maximal, alors que le patient cirrhotique ne peut que doubler le dbit cardiaque. Les indices diastoliques indiquent un ventricule rigide, non compliant. Les anomalies lectrophysiologiques comprennent un intervalle Q-T allong chez 30 50 % des patients cirrhotiques. lheure actuelle, il reste encore sentendre sur les critres diagnostiques de rfrence pour la cardiomyopathie cirrhotique, bien quun groupe de consensus dexperts travaille actuellement dans ce but, avec des rsultats qui seront publis la fin de 2005. Par consquent, pour le moment, la cardiomyopathie cirrhotique veut tre dfinie provisoirement par les critres suivants : 1) dbit cardiaque de base accru, mais rponse ventriculaire
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aux stimuli amoindrie, 2) dysfonctionnement systolique et/ou diastolique, 3) absence dinsuffisance ventriculaire gauche patente au repos, 4) anomalies lectrophysiologiques, en particulier intervalle Q-T allong lECG. Les changements historiques de la cardiomyopathie cirrhotique comprennent lhypertrophie et la dilatation ventriculaire, la fibrose myocardique, ldme sousendocardique et la vacuolisation nuclaire et cytoplasmique des cardiomyocytes. La pathogense demeure incertaine, mais divers facteurs semblent y contribuer. Parmi ceux-ci, citons la rgulation vers le bas du systme des rcepteurs bta-adrnergiques cardiaques, les changements physicochimiques des membranes plasmatiques des cardiomyocytes et la suractivit des substances cardiodpressives tels loxyde nitrique et le monoxyde de carbone. Le traitement optimal de la cardiomyopathie cirrhotique reste incertain. La cardiomyopathie cirrhotique tant habituellement infraclinique, son importance clinique est gnralement sous-value. Toutefois, une insuffisance ventriculaire patente peut apparatre lors de stimulus importants comme la greffe de foie ou des interventions danastomose porto-systmique. tant donn que la fonction de rserve cardiaque est la limite chez les patients cirrhotiques, il convient de surveiller troitement leur tat cardio-vasculaire, en particulier chez les patients soumis un stress tel quune opration de chirurgie hpatique. Le traitement standard en cas dinsuffisance cardiaque requiert lapport doxygne dappoint, de diurtiques et une rduction de la postcharge, lorsquil se produit une insuffisance ventriculaire cirrhotique manifeste. 14.6 Syndrome hpato-pulmonaire et hypertension porto-pulmonaire On observe aussi souvent des anomalies pulmonaires chez les patients cirrhotiques. Il se produit frquemment dans la circulation pulmonaire une hypoxmie artrielle systmique due la vasodilatation pulmonaire, bien que ses manifestations cliniques ne soient pas habituellement apparentes. Le syndrome hpato-pulmonaire est dfini comme la triade hpatopathie, hypoxmie artrielle et dilatation vasculaire intrapulmonaire , en labsence de toute cardiopathie ou maladie pulmonaire intrinsque. Ce syndrome est considr comme une cause importante dhypoxmie chez les patients cirrhotiques, bien que lhypertension pulmonaire, beaucoup plus rare, puisse galement causer une hypoxmie chez ces patients. Lhypoxmie du syndrome hpato-pulmonaire est probablement associe une dilatation vasculaire pulmonaire, qui se traduit par un dsquilibre ventilation/perfusion. La pathogense de la vasodilatation pulmonaire dans le syndrome hpato-pulmonaire nest pas encore lucide. Les observations histologiques dans les poumons de certains patients atteints du syndrome hpato-pulmonaire comprennent une dilatation prcapillaire et capillaire et
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des communications artrio-veineuse anatomiques. Un dsquilibre entre les systmes vasodilatateurs et vasoconstricteurs peut se traduire par une baisse de la rsistance vasculaire dans les poumons. Cette hypothse est renforce par plusieurs tudes suggrant que la suractivit de loxyde nitrique joue un rle majeur dans la vasodilatation du syndrome hpato-pulmonaire. Aprs une greffe de foie, il se produit une inversion de laugmentation des nitrites et des nitrates (produits finals du mtabolisme de loxyde nitrique) exhals et la saturation artrielle en O2 revient une valeur normale. En outre, dans le modle du rat cirrhotique, une augmentation du taux doxyde nitrique synthtase endothlial est corrle avec des altrations dans les changes gazeux. Les manifestations cliniques de la diminution de la PaO2 sont habituellement lgres, du fait que le dbit cardiaque lev au repos tend minimiser lapparition dune hypoxmie artrielle grave. Toutefois, certains patients ayant un shunt intrapulmonaire important secondaire une hypertension portale prsentent une hypoxmie artrielle plus grave, avec limitation de la diffusion de O2, qui est cliniquement plus apparente. Le syndrome hpato-pulmonaire est diagnostiqu selon les critres suivants : 1) prsence dune hpatopathie chronique, 2) hypoxmie artrielle (PaO2 < 70 mmHg), sans lsion parenchymateuse nette dans la radiographie thoracique, 3) dilatation vasculaire pulmonaire dmontre par une chocardiographie (y compris imagerie de contraste et transsophagienne) ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion. Si le syndrome hpato-pulmonaire est symptomatique, on peut essayer un traitement par appoint doxygne. Toutefois, tant donn le dsquilibre entre la ventilation et la perfusion, un tel traitement peut tre incapable daugmenter la tension doxygne artrielle. On a essay divers mdicaments, dont laspirine, lindomtacine et le bismsylate dalmitrine oral, pour amliorer les relations entre ventilation et perfusion, mais avec un succs limit quant lamlioration de lhypoxmie. La radiologie dintervention est une option thrapeutique pour certains patients bien choisis. Ce traitement devrait tre rserv aux patients chez lesquels on souponne un shunt artrio-veineux accompagn dune hypoxmie grave et dune mauvaise rponse un traitement par loxygne pur. Chez ces patients, lembolisation par spirale mtallique peut oblitrer les communications artrio-veineuses distinctes lorigine de lhypoxmie en raison dun shunt droite-gauche intrapulmonaire. On a document la rsolution complte du syndrome aprs greffe de foie orthotopique, en particulier chez les enfants. Toutefois, on note chez les patients prsentant un shunt intrapulmonaire important et une hypoxmie grave une augmentation de la mortalit pri-opratoire lors de la greffe de foie.
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Une autre consquence vasculaire pulmonaire de la cirrhose est lhypertension porto-pulmonaire, dfinie comme une hypertension artrielle pulmonaire combine des processus occlusifs ou constrictifs vasculaires ou microvasculaires lors dune hpatopathie avance. La pathogense nest pas compltement lucide, mais on pense que laffection pourrait tre secondaire un tat circulatoire hypercintique grand dbit, une augmentation de volume de sang central dans le poumon et une vasoconstriction ou une oblitration pulmonaire non embolique. Chez certains patients prsentant une hypertension porto-pulmonaire, la perfusion continue de prostaglandine I2 par voie intraveineuse peut amliorer lhmodynamie pulmonaire. On observe chez les patients prsentant une hypertension pulmonaire modre grave une augmentation de la mortalit cardio-pulmonaire la suite dune greffe de foie. Limportance clinique du syndrome hpato-pulmonaire et de lhypertension porto-pulmonaire est donc maintenant reconnue du fait de la popularit croissante de la greffe de foie.
15. ASCITE ET PRITONITE BACTRIENNE SPONTANE / F. Wong

15.1 Ascite On appelle ascite une accumulation dtectable de liquide libre dans la cavit pritonale. Le risque dascite dans les 10 ans dun diagnostic de cirrhose est de 50 % environ. Le taux de survie deux ans aprs le dbut dune ascite est de 50 %. Cette dure est ramene six mois si lascite est rebelle ou rsistante aux diurtiques. On peut comparer cela au taux de survie de 80 % deux ans aprs une greffe de foie. Lascite prdispose galement des complications menaant la vie du patient, tels la pritonite bactrienne spontane (PBS) et le syndrome hpato-rnal. La prsence dune ascite est donc une indication dorientation et dvaluation en vue dune greffe de foie. La pathogense de lascite dans les cas de cirrhose demeure controverse. La rtention sode est au centre mme de lascite. La controverse concerne lorigine de la rtention sode dans la cirrhose. Il est bien tabli maintenant que, dans le cas de la cirrhose, la rtention sode, bien que subtile, commence avant lapparition de lascite. Au stade pr-ascitique de la cirrhose, la position debout provoque une rtention sode et, par consquent, hydrique, par activation du systme rnine-angiotensine intrarnal. Lorsque le patient sallonge, il se produit une redistribution de volume en excdent dans le haut du corps. Il se produit une vasodilatation et la circulation devient hyperdynamique. La circulation rnale samliore et lexcdent de sodium est excrt. mesure que le processus cirrhotique progresse, il se produit des changements dans la circulation. La circulation hyperdynamique, prsente seulement la position allonge au stade pr-ascitique, prend de lampleur et apparat
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FIGURE 34. Physiopathologie de la formation de lascite.
aussi la position debout. Ce phnomne est d une vasodilatation accrue tant dans la circulation splanchnique que dans la circulation gnrale, en raison de la prsence dun excs de vasodilatateurs. Selon lhypothse de la vasodilatation artrielle priphrique, la vasodilatation artrielle en cas de cirrhose se traduit par une diminution des rsistances vasculaires splanchnique et systmique, avec accumulation de sang dans la circulation splanchnique qui se traduit par une diminution du volume de sang artriel efficace. Ce phnomne active divers systmes presseurs neuro-humoraux pour augmenter la rtention hydro-sode rnale en vue de rtablir la volmie efficace et de maintenir la pression artrielle. Toutefois, la circulation rnale est extrmement sensible aux effets vasoconstricteurs de ces systmes presseurs neuro-humoraux et le taux de filtration glomrulaire diminue. Cela a pour effet daccentuer la rtention sode par les reins. Lorsque laugmentation de la rtention hydrosode ne peut suivre la vasodilatation artrielle, la cascade dactivation des systmes presseurs neuro-humoraux aboutit une rtention hydro-sode encore accrue. Le dysfonctionnement hpatique stimule aussi la rtention du sodium par les reins, selon un mcanisme non encore identifi, du fait que lexcrtion du sodium dpend dun seuil de fonctionnement hpatique. En prsence de lhypertension portale sinusodale, une partie du liquide en excdent se localise de prfrence dans la cavit pritonale sous la forme dune ascite (figure 34).
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Au plan clinique, le premier signe dascite est un gain de poids. Il est difficile de dceler cliniquement le liquide pritonal lorsque le volume est < 2 L et lchographie est utile de ce point de vue en permettant de dceler les petites quantits dascite. Labdomen est distendu, souvent avec gonflement des flancs. Les flancs gonfls et leur matit lauscultation sont les signes physiques les plus sensibles de la prsence dune ascite, alors que la production dune onde fluide ou la confirmation dune matit variable sont les plus spcifiques. Lascite et laugmentation de la pression intra-abdominale peuvent se traduire par des complications, par exemple une hernie ombilicale. On observe un dme du scrotum et des jambes lorsque la rtention hydrique est importante. Un panchement pleural peut accompagner lascite, habituellement du ct droit. Ce phnomne est d la prsence dun dfaut du diaphragme qui permet au liquide ascitique de passer dans la cavit pleurale. Occasionnellement, seul lpanchement pleural est prsent, sans ascite. Certains patients prsentent galement des signes et symptmes de circulation hyperdynamique (hypotension gnrale, tachycardie au repos et chaleur priphrique), ainsi que des signes dhypertension portale, par exemple la prsence de veines distendues dans la paroi abdominale irradiant au nombril. On peut observer dautres complications de la cirrhose, tels lictre et la fonte musculaire, qui peuvent tre trs importants. Lexamen du liquide ascitique par ponction exploratrice devrait avoir lieu ds les premires manifestations ou en cas daltration de ltat clinique du patient, par exemple une augmentation soudaine de la quantit de liquide ascitique, une aggravation de lencphalopathie, une douleur abdominale ou une fivre, pour carter dautres complications telles que la pritonite bactrienne spontane (PBS), le carcinome hpatocellulaire ou dautres causes non cirrhotiques dascite (tableau 43). Lanalyse du liquide ascitique devrait comprendre le nombre total des polymorphonuclaires (PMN) et les concentrations de protines et dalbumine, ainsi que des cultures. Ajouter exactement 10 mL de liquide ascitique directement dans des flacons dhmoculture au chevet du malade. On peut de cette manire faire passer le rendement diagnostique de 50 % plus de 80 % lorsque le nombre de PMN est > 250 cellules/L, ce qui permet dtablir le diagnostic de PBS. Le tableau 44 montre les variantes de PBS. Un gradient dalbumine entre srum et liquide ascitique (GASA) > 11 g/L permet de prdire une ascite cirrhotique avec une exactitude > 97 %. De mme, un GASA < 11 g/L permet dexclure lhypertension portale comme cause de lascite avec une exactitude > 97 %. Une forte concentration de protines peut indiquer une insuffisance cardiaque congestive ou un syndrome de Budd-Chiari et on peut lobserver en cas dascite pancratique. Une faible concentration de protines dans lascite (< 10 g/L) expose le patient cirrhotique un risque accru de PBS. Pour dceler lascite, on peut utiliser soit une
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TABLEAU 43. Indications de la ponction exploratrice Nouvelle ascite Hospitalisation du patient cirrhotique Apparition de : signes / symptmes pritonaux p. ex., fivre, douleur abdominale altrations de la motilit gastro-intestinale encphalopathie insuffisance rnale Patient ascitique avec hmorragie digestive
TABLEAU 44. Variantes de pritonite bactrienne spontane (PBS)
Analyse du liquide ascitique Neutrophiles Infection spontane Pritonite bactrienne spontane Bactrascite monomicrobienne sans neutrophiles Ascite avec neutrophiles, culture ngative (ANCN) Infections secondaires > 250 cellules/L < 250 cellules/L > 250 cellules/L > 250 cellules/L Micro-organismes un seul un seul Culture ngative plusieurs
chographie abdominale, soit une tomodensitomtrie de labdomen. En particulier, lchographie abdominale peut dceler quelques millilitres seulement de liquide ascitique et est extrmement sensible (> 95 %) et spcifique (> 90 %). Elle permet galement de guider la ponction. Le traitement de lascite cirrhotique commence par le traitement des facteurs tiologiques, si possible, telle labstinence totale dalcool. Les patients prsentant une cirrhose dcompense due une hpatite B devraient galement tre traits par un antiviral comme la lamivudine, qui inverse la dcompensation. Bien que lalitement se traduise par une redistribution des liquides corporels, il est ncessaire, pour mobiliser lascite, de restreindre les apports de sel et de liquide. On prescrit habituellement un rgime hyposodique contenant entre 44 et 66 mmol de sodium par jour, ce qui est infrieur ce que contient un rgime sans ajout de sel . Il est ncessaire doffrir aux patients des conseils de dittique professionnels avec des instructions prcises sur les endroits o acheter les aliments hyposodiques. Les succdans du sel sont contre-indiqus parce quils contiennent souvent du chlorure de potassium et risquent donc de prdisposer lhyperkalimie les patients qui prennent des diurtiques
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Scnario I
Excrtion urinaire de Na Apports de Na Excrtion de Na Bilan sodique [Na] ascitique Donc, perte hydrique Perte pondrale/jour
= 100 mmol/jour = 44 mmol/jour = 100 mmol/jour = (44 100) mmol/jour = 56 mmol = 130 mmol/L = 56 mmol / 130 mmol/L = 0,41 L = 0,41 kg = 0 mmol/jour = 44 mmol/jour = 0 mmol/jour = (44 0) mmol/jour = +44 mmol = 130 mmol/L = +44 mmol / 130 mmol/L = 0,34 L = 0,34 kg
Scnario II
Excrtion urinaire de Na Apports de Na Excrtion de Na Bilan sodique [Na] ascitique Donc, perte hydrique Gain pondral/jour
FIGURE 35. Prdiction du changement de poids chez des patients suivant un rgime pauvre en sel (44 mmol Na/jour).
dpargne potassique. Il convient de surveiller troitement les patients par pese quotidienne et mesure frquente de lexcrtion urinaire de sodium au cours de 24 heures. La cratinine urinaire est mesure en mme temps pour vrifier que la collecte des urines de 24 heures est complte. Les mesures au hasard du sodium urinaire ne sont pas fiables, car le taux dexcrtion sodium dans lurine varie au cours de la journe. Toutefois, un rapport Na urinaire / K urinaire > 1 permet de prvoir que lexcrtion de sodium est suprieure 78 mmol/jour avec une prcision de plus de 95 %. La mesure du tour de taille nest pas fiable du fait que la distension par les gaz est frquente. On peut utiliser le taux de gain pondral ou de perte pondrale chez les patients ascitiques pour valuer lobservance du rgime hyposodique et lefficacit du traitement (figure 35). la restriction hydro-sodique, il convient dassocier un traitement diurtique chez 90 % des patients pour traiter lascite. La spironolactone, diurtique distal ayant une activit antialdostrone, est le diurtique de choix, parce que les patients ascitiques prsentent habituellement un hyperaldostronisme. En outre, le sodium dont la rabsorption est bloque par un diurtique lanse de Henle est rabsorb au tubule distal. La norme de soins actuelle est lassociation dun diurtique distal (pargnant potassique) et dun diurtique de lanse, qui
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TABLEAU 45. Utilisation par paliers des diurtiques dans le traitement de lascite * I Spironolactone/ Amiloride Furosmide Augmenter les doses si 100 mg 5 mg 40 mg II 200 mg 10 mg 80 mg III 300 mg 15 mg 120 mg IV 400 mg 20 mg 160 mg
1. perte pondrale < 1,5 kg en 1 semaine et 2. le patient observe le rgime hyposodique et 3. la fonction rnale est normale et 4. absence danomalie lectrolytique et dencphalopathie 1. le poids, chaque jour 2. les symptmes/signes posturaux chaque semaine 3. les lectrolytes, la fonction rnale deux fois par semaine 4. les symptmes/signes dencphalopathie
*Surveiller
agissent en deux endroits diffrents du nphron. La dose initiale de spironolactone est habituellement de 100 mg/jour. La spironolactone a un dbut et une fin daction lents du fait de sa demi-vie atteignant 35 heures chez les patients cirrhotiques. Par consquent, les ajustements de dose frquents sont inutiles et il convient de maintenir la surveillance des patients mme aprs larrt de la spironolactone. Lun des effets secondaires inacceptables du mdicament est une gyncomastie douloureuse. Lamiloride, autre diurtique dpargne potassique, constitue un remplacement acceptable, bien que moins puissant. La dose initiale damiloride est de 5 mg/jour. On associe habituellement lun ou lautre de ces diurtiques dpargne potassique la furosmide la dose initiale de 40 mg/jour. Les doses de lassociation peuvent tre augmentes par paliers (tableau 45). Les anomalies lectrolytiques et le dysfonctionnement rnal sont frquents et il convient de surveiller les patients rgulirement. On peut essayer au dbut le traitement en externe si le volume dascite est faible et en labsence dhmorragie digestive concomitante, dencphalopathie, dinfection ou dinsuffisance rnale. Lhypokalimie et lalcalose hypochlormique peuvent dclencher une encphalopathie. Une mobilisation trop rapide du liquide ascitique se traduit par une aggravation de la fonction rnale et on doit donc viser une rduction pondrale de 0,5 kg/jour. On peut mobiliser plus rapidement le liquide chez les patients qui prsentent un dme priphrique parce que le liquide de ldme peut tre rabsorb facilement pour rtablir le volume intravasculaire. La prsence de symptmes dencphalopathie, une concentration srique de sodium 125 mmol/L ou une cratinine srique 130 mmol/L devraient limiter les doses. Il convient
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au dbut de mesurer le poids chaque jour et les lectrolytes et la fonction rnale deux fois par semaine, au moins. Pour que les patients perdent du poids, lexcrtion urinaire de sodium doit tre suprieure aux apports oraux de sodium. On recommande de dcourager tout perte > 0,5 kg/jour, parce que la quantit de liquide ascitique quon peut mobiliser par jour est 700 mL. Par consquent, une perte pondrale > 0,5 kg/jour correspond aussi habituellement une perte de liquide par le systme circulatoire, prdisposant le patient une insuffisance rnale. On dfinit lascite rfractaire comme une ascite qui ne rpond pas 400 mg de spironolactone ou 30 mg damiloride, associs 160 mg au maximum de furosmide par jour pendant deux semaines, alors que le patient a fidlement observ la restriction sodique. La non-observance de la restriction sodique est une cause majeure, et souvent ignore, dascite dite rfractaire . Voici dautres causes dascite rfractaire : pritonite bactrienne spontane, carcinome hpatocellulaire et pathologie rnale intrinsque. Lascite rfractaire sans cause sous-jacente saccompagne habituellement dun pronostic mauvais, avec seulement 50 % de survie six mois. La ponction vacuatrice est maintenant reconnue comme un traitement scuritaire et efficace de lascite rfractaire. Lvacuation du liquide ascitique sans perfusion simultane dun succdan du plasma est scuritaire jusqu 5 litres chez les patients non dmateux. Il est possible dvacuer un volume plus important chez les patients dmateux. Lors dune tude randomise et contrle de grande envergure, lvacuation dun volume important de liquide ascitique tait plus scuritaire et efficace quun traitement par des diurtiques, avec rduction de la dure dhospitalisation. On na not cependant aucun avantage de la ponction vacuatrice en terme de survie par rapport au traitement par les diurtiques. Pour les ponctions vacuatrices rptes, on recommande la perfusion dalbumine raison de 6 8 g par litre de liquide ascitique vacu. En effet, le patient peut prsenter un syndrome post-ponction appel dysfonction circulatoire . Cette dysfonction est caractrise par une nouvelle hausse de lactivit rnine-angiotensine et par lapparition dune insuffisance rnale. On ignore quels sont les facteurs de risque de dysfonction circulatoire aprs une ponction. Il existe une certaine controverse quant lutilisation dalbumine aprs la ponction, du fait que le taux de mortalit ne semble pas plus important chez les patients qui ne reoivent pas dalbumine. On a utilis dautres succdans du plasma, tels que Hemaccel, Dextran 70 et Pentaspan, qui se sont rvls aussi efficaces les uns que les autres. Toutefois, un groupe de Barcelone suggre que lalbumine est suprieure tous les autres succdans du plasma. On peut envisager une drivation pritono-veineuse chez des patients slectionns bnficiant dune bonne rserve hpatique. Cette mthode peut
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tre spectaculairement efficace pour rsoudre lascite, diminuer la frquence dhospitalisation et rduire les besoins de diurtiques. Toutefois, en raison de ses nombreuses complications (en particulier, thrombose de la veine cave suprieure, infection et blocage ou dtachement de la drivation), on nutilise gure cette techniques de nos jours. En outre, il existe de meilleures options de traitement pour lascite et le nombre de chirurgiens actuellement capables deffectuer cette drivation a diminu. On a montr que la drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire ou DIPT tait efficace dans le traitement de lascite rfractaire. Elle consiste tablir entre une branche de la veine porte et une branche de la veine sushpatique une communication que lon maintient ouverte au moyen dun extenseur mtallique. On rduit ainsi la pression portale sinusodale et on permet llimination lente mais efficace de lascite. Les rsultats publis de quatre tudes randomises et contrles montrent que la DIPT est suprieure la ponction vacuatrice dans le contrle de lascite. Cependant, on ne sait pas si la DIPT a un avantage sur la ponction vacuatrice en matire de survie. Sans diurtique, lexcrtion de sodium commence aprs le premier mois et augmente lentement par la suite. La rsolution de lascite est totale chez les deux tiers environ des patients et la rponse est partielle chez le reste. On reconnat maintenant que les patients atteints dune hpatopathie trs avance sont exposs une morbidit et une mortalit accrues aprs une DIPT. Cette technique est donc dconseille chez les patients dont le score de Child-Pugh est suprieur 12. Les rsultats sont galement moins bons chez les patients gs. Les prdicteurs de mortalit prcoce sont : hmorragie active au moment de la DIPT pour lvacuation dascite, antcdents dencphalopathie, ictre important (bilirubine > 51 mmol/L) et lvation des transaminases (ALAT > 1 000 UI/L). Les contre-indications absolues de la DIPT sont, entre autres, la prsence dune encphalopathie de haut grade, dune cardiopathie ou dune nphropathie intrinsque, la non-observance de la restriction hydro-sodique et un ge avanc (> 70 ans). Les complications principales sont la stnose de la drivation et lencphalopathie hpatique. Il convient donc de procder une valuation rgulire de la permabilit de la drivation par chographie Doppler et/ou par angiographie. Lutilisation prophylactique de lactulose peut rduire lincidence dencphalopathie. Outre laggravation de la fonction hpatique, il convient denvisager une hmolyse la drivation si la bilirubine srique augmente aprs la DIPT. Le rsultat de lintervention peut tre trs gratifiant chez des patients slectionns, avec une amlioration de ltat nutritionnel une fois lascite limine. La greffe de foie doit toujours rester une option de traitement chez ces patients. La figure 36 prsente un algorithme de traitement de lascite.
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FIGURE 36. Traitement de lascite.
15.2 Pritonite bactrienne spontane La pritonite bactrienne spontane est une complication frquente, souvent fatale, de la cirrhose. Il sagit dun syndrome clinique au cours duquel lascite est infecte, en labsence de toute cause reconnaissable de pritonite. Son incidence accrue actuellement peut sexpliquer par la meilleure connaissance quon en a maintenant. Le risque annuel de PBS aprs le dbut dune ascite est de 20 30 %. Les facteurs de risque sont : pisode antrieur de PBS, hmorragie variqueuse rcente, concentration de protines infrieure 10 g/L dans le liquide ascitique et ictre (bilirubine > 43 mmol/L). Dans la plupart
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TABLEAU 46. Micro-organismes pouvant causer une pritonite bactrienne spontane Bacilles Gram-ngatifs E. coli Klebsiella C. freundii Proteus Enterobacter Organismes Gram-positifs Streptococcus Streptococcus groupe D S. pneumoniae S. aureus Anarobies Bacteroides Clostridia Lactobacillus
des cas, linfection se produit aprs lhospitalisation. Environ un tiers des cas de PBS sont asymptomatiques et le clinicien ne devrait donc pas hsiter procder une ponction exploratrice. Le tableau 43 liste les indications de ponction exploratrice pour carter un diagnostic de PBS. Une PBS peut saccompagner dune fivre et/ou dune douleur abdominale. Mais le plus souvent, la prsentation est atypique, avec aggravation de lencphalopathie ou de la fonction rnale. La norme de rfrence pour le diagnostic dune PBS est le nombre de PMN >250 cellules/L dans le liquide ascitique. Une variante de PBS connue comme ascite polynuclaires neutrophiles et culture ngative englobe les cas de PBS souponne culture ngative dont le nombre de PMN dans le liquide ascitique est suprieur 250 cellules/L. Lascite polynuclaires neutrophiles et culture ngative a les mmes manifestations cliniques et le mme pronostic sombre que la PBS (tableau 44). Il peut falloir 48 heures pour obtenir des rsultats de culture positifs et les colorations Gram de liquide ascitique ne sont positives que chez 10 50 % des patients infects. Par consquent, le traitement dune PBS souponne devrait commencer immdiatement aprs lobtention du nombre de PMN tablissant le diagnostic, plutt que dattendre des rsultats de culture positifs. Une autre variante de PBS est la bactrascite monobactrienne sans polynuclaires neutrophiles . Dans ce scnario, le nombre de PMN dans le liquide ascitique est < 250 cellules/L et la culture ultrieure du liquide est positive. On ignore sil sagit dun stade prcoce de PBS. On recommande de rpter la ponction exploratoire. Si la culture du liquide ascitique est de nouveau positive ou si le nombre de PMN est > 250 cellules/L, le patient devrait tre trait comme une PBS prsume. Les bacilles Gram ngatifs sont responsables de 70 % des cas de PBS. E. coli est le pathogne le plus frquemment isol (tableau 46). Les micro-organismes anarobies sont rarement la cause de PBS, parce que la tension doxygne dans le liquide ascitique est trop leve pour quils puissent y survivre. Parmi les anarobies, les espces Bacteroides semblent tre plus frquentes que les autres. La figure 37 prsente un algorithme de traitement de la PBS. La cfotaxime, une
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FIGURE 37. Traitement de la pritonite bactrienne spontane.
cphalosporine large spectre de troisime gnration, est maintenant reconnue comme le mdicament de choix pour le traitement de la PBS. Son spectre couvre la plupart des micro-organismes responsables de PBS et elle na pas deffet neurotoxique dans sa zone thrapeutique. Un traitement de cinq jours avec administration de 2 g de cfotaxime par voie intraveineuse toutes les 8 12 h est aussi efficace quun traitement de dix jours. Les autres options de traitement comprennent ladministration intraveineuse, puis orale, damoxicilline/ acide clavulanique ou ladministration intraveineuse, puis orale, de ciprofloxacine ou ladministration orale dofloxacine, en labsence de choc septique, dencphalopathie, dazotmie, dhmorragie digestive ou dilus. Ces options explorent la possibilit dadministrer partiellement le traitement en externe, pour rduire le sjour lhpital. Toutefois, il est obligatoire dans ce contexte de surveiller lobservance du traitement par le patient. Les aminoglycosides ne devraient pas tre utiliss parce que les patients cirrhotiques sont particulirement sensibles leurs effets nphrotoxiques et que la surveillance des aminoglycosides sriques ne constitue pas une garantie contre la nphrotoxicit induite par ces mdicaments. Une tude a dmontr que lutilisation concomitante dalbumine pouvait rduire le risque dinsuffisance rnale chez
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ces patients. Toutefois, ltude na pas t refaite et, par consquent, lutilisation systmatique dalbumine dans ce contexte ne peut tre recommande. La rponse au traitement devrait tre value, dune part en examinant les symptmes et signes dinfection et dautre part en excutant au moins une ponction de contrle aprs 48 heures de traitement antibiotique. Lamlioration clinique devrait suivre la chute du nombre de PMN dans le liquide ascitique. Bien quon nait pas fix de seuil de rduction pour le nombre de PMN, une rduction infrieure 25 % par rapport la valeur avant traitement est souvent considre comme un chec de lantibiothrapie. Une pritonite bactrienne secondaire devrait tre envisage dans les conditions suivantes : i) rponse clinique mdiocre lantibiothrapie; ii) multiples micro-organismes prsents dans le liquide ascitique; iii) concentration de protines dans le liquide ascitique suprieure 10 g/L ou concentration de glucose dans le liquide < 3 mmol/L; iv) nombre de PMN restant lev malgr lantibiothrapie. La couverture antibiotique devrait tre largie par laddition de mtronidazole et dampicilline. Les examens radiographiques sont ncessaires pour exclure une perforation du tube digestif, avec chirurgie durgence uniquement si la perforation est confirme. Malgr le traitement russi de la PBS, le pronostic pour ces patients reste mauvais. La probabilit de rcidive de PBS un an est de 40 70 % chez les patients qui ont eu des pisodes antrieurs de PBS. La dcontamination intestinale slective, systmatique, par des antibiotiques oraux non absorbables sest montre efficace pour rduire les rcidives. La norfloxacine 400 mg par jour est le mdicament de choix, ayant galement lavantage de causer rarement de rsistance bactrienne et de saccompagner dune faible incidence deffets secondaires lorsquil est administr chroniquement. La ciprofloxacine 750 mg par semaine est galement efficace. On peut utiliser en remplacement lassociation trimthoprim/sulfamthoxazole aux doses de 160 mg/800 mg par jour, qui peut en outre confrer une meilleure couverture des Gram positifs. Les patients cirrhotiques avec hmorragie digestive haute sont exposs un risque lev dinfection bactrienne grave, y compris de PBS, au cours des premiers jours de lpisode hmorragique. Une tude randomise et contrle utilisant 400 mg de norfloxacine deux fois par jour, pendant sept jours, a montr une rduction notable, tant de la bactrimie que de la PBS. Une mta-analyse signale galement que la prophylaxie antibiotique sest montre efficace pour amliorer la survie des patients cirrhotiques prsentant une hmorragie digestive. Par consquent, la prophylaxie court terme en hpital est recommande. Toutefois, la dose optimale et la dure du traitement dans ce contexte nont pas t dtermines. Rien ne vient appuyer la prophylaxie primaire systmatique contre la PBS chez les patients ascitiques et lutilisation indiscrimine des antibiotiques dans les cas de cirrhose
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peut aboutir lapparition dune rsistance aux antibiotiques. Toutefois, dans certains contextes, par exemple celui des patients prsentant un ictre notable ou une ascite faible concentration de protines, il peut tre prudent denvisager une prophylaxie de la PBS primitive. Malgr la rduction des taux de rcidive de PBS grce aux antibiotiques prophylactiques, on na dcel aucune diminution de la mortalit. Pour tous les patients ayant subi une pisode de PBS, il convient denvisager une greffe de foie.
16. ENCPHALOPATHIE HPATIQUE / L.J. Worobetz

Lencphalopathie hpatique (EH), connue galement sous le nom dencphalopathie porto-systmique, est une affection neuropsychiatrique complexe, potentiellement rversible, rsultant dune insuffisance hpatique aigu ou chronique. La prsentation clinique dune EH est variable. Les patients atteints de cette maladie prsentent habituellement des signes dhpatopathie chronique avance, accompagns des stigmates physiques et biochimiques dun dysfonctionnement hpatique grave. Lexamen physique peut rvler une fonte musculaire, un ictre, une ascite, un dme et un angiome stellaire. On peut aussi noter un ftor hepaticus, odeur doucetre due aux mercaptans prsents dans lhaleine des patients atteints dEH. Ces signes physiques dhpatopathie chronique peuvent tre absents chez les patients atteints dinsuffisance hpatique fulminante et dEH. Les manifestations cliniques de ce syndrome vont des anomalies subtiles, dtectables uniquement par des tests psychomimtriques , au coma patent. Lencphalopathie hpatique est caractrise par un changement de personnalit, de conscience, de comportement et de fonctionnement neuromusculaire et est value selon un certain nombre de systmes (tableau 47). LEH peut tre prsente chez 80 % des patients cirrhotiques. Les caractristiques au dbut comprennent une inversion du rythme nycthmral et voluent pour inclure apathie, hypersomnie, irritabilit et ngligence de soi. un stade ultrieur, on peut observer un dlire et un coma. Parmi les signes neurologiques observs, citons hyperrflexivit, rigidit et myoclonie. Il peut se produire galement un astrixis (battements asymtriques des bras avec mains en dorsiflexion), qui ntablit pas cependant un diagnostic dEH, car on peut lobserver avec dautres causes dencphalopathie mtabolique. Au plan clinique, diffrents types dencphalopathie peuvent aussi se produire. Lencphalopathie hpatique, associe linsuffisance hpatique aigu, se dclare et volue rapidement et se complique presque toujours dun dme crbral, qui peut provoquer des convulsions et des signes neurologiques de latralisation. Lencphalopathie associe une hpatopathie chronique peut se manifester sous forme aigu ou, moins souvent, chronique, avec volution
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TABLEAU 47. Grade 1 tablissement du grade dune encphalopathie hpatique Fonction mentale Courte dure dattention Personnalit Comportement Euphorie Dpression Irritabilit Anomalies neuromusculaires Tremblement Incoordination Lger astrixis
Niveau de conscience Inconscient Hypersomnie Insomnie Inversion jour/nuit Lthargique
Perte de la notion de temps Fortement altre Amnsie
Disparition des inhibitions Changement de personnalit Anxit/apathie
Parole embarrasse Rflexe hypoactif Ataxie
Somnolence Confusion Demi-stupeur
Perte de la notion Comportement bizarre Rflexe hyperactif dendroit Paranoa/colre rage Clonus Amnsie de la Rigidit signification Incapacit calculer Aucune fonction Aucune Pupilles dilates Coma
Impossible rveiller
en syndromes dbilitants tels que dmence, paraparsie spasmodique, dgnrescence crbelleuse et dyskinsies extrapyramidales. En abordant le cas du patient atteint dune hpatopathie grave dont le niveau de conscience est altr ou qui prsente dautres manifestations neurologiques, il est important dcarter dautres causes daltration de ltat mental et de maladie neurologique. Il sagit en particulier dexclure les maladies du systme nerveux telles quun hmatome sous-dural, une tumeur ou un accident vasculaire crbral, ainsi quune infection du SNC ou un surdosage de mdicament. Il peut tre ncessaire de faire la distinction entre les changements neurologiques frquemment observs dans les cas de maladie alcoolique et de maladie de Wilson. Ce syndrome dEH nest pas une entit clinique unique. Il peut traduire une encphalopathie mtabolique rversible, une atrophie crbrale, un dme crbral ou une combinaison quelconque de ces affections. Les mcanismes du dysfonctionnement crbral apparaissant dans linsuffisance hpatique sont mal connus. Dans le cas dune EH avance, il est impossible de distinguer entre les effets dun dme crbral, dune insuffisance dirrigation crbrale et des anomalies des systmes neurotransmetteurs. Les facteurs importants
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dans la pathogense de lEH sont la drivation du sang veineux porte lextrieur du foie dans la circulation gnrale et la prsence dun dysfonctionnement hpatocellulaire. Lencphalopathie rsulte probablement dune varit de mcanismes faisant intervenir, entre autres, un ou plusieurs produits toxiques dorigine intestinale, normalement mtaboliss par le foie, mais passant dans la circulation gnrale et atteignant le cerveau. Les anomalies du mtabolisme de lammoniac sont trs frquemment impliques dans la physiopathologie de lEH. La flore intestinale normale produit une enzyme, lurase, qui spare le groupe NH3 des protines dans la lumire intestinale. Lammoniac extrait par les bactries dans le clon et provenant de la dsamination de la glutamine dans lintestin grle est absorb dans la circulation porte. Le foie intact limine pratiquement tout lammoniac de la veine porte, le transforme en glutamine et lempche de passer dans la circulation gnrale. Lors dune hpatopathie grave, lammoniac passe dans la circulation gnrale en raison des shunts vasculaires spontans tablis dans les hpatocytes et autour et du fait de lincapacit du foie le mtaboliser. Une augmentation de la permabilit de la barrire hmato-encphalique facilite probablement le passage de lammoniac et dautres mtabolites toxiques dans le cerveau. Il en rsulte un gonflement des astrocytes et un dme. Il y a dautres hypothses relatives aux toxines produites par lintestin, en particulier celle de la production endogne de substances analogues aux benzodiazpines, activant la transmission GABAergique et la production dacides gras neurotoxiques courte chane, de phnols et de mercaptans pouvant potentialiser la toxicit de lammoniac. Selon une autre hypothse, une augmentation des acides gras courte chane et des acides amins aromatiques, associe une diminution des acides amins chane ramifie, causerait la production de faux neurotransmetteurs. En outre, le taux du principal neurotransmetteur neuro-inhibiteur, lacide -aminobutyrique (GABA), augmente dans lencphalopathie. La prsence de faux neurotransmetteurs, en particulier un modulateur endogne des rcepteurs du GABA, suggre que le complexe de rcepteurs GABA-diazpam intervient dans la pathogense de lEH. Par consquent, laction synergique de lammoniac et dautres toxines explique les nombreuses anomalies de linsuffisance hpatique, telles les altrations dans le transport des prcurseurs des neurotransmetteurs entre le sang et le cerveau, dans le mtabolisme des acides amins neurotransmetteurs et dans loxydation du glucose crbral. Ces altrations peuvent se traduire par lactivation des neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA, srotonine) et par le blocage des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, catcholamines), se traduisant par une inhibition neurale accrue et une encphalopathie hpatique. Il ny a pas de test diagnostique spcifique pour lencphalopathie hpatique. Lanamnse et lexamen clinique, en particulier un examen de ltat mental et
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un examen neurologique complets, sont les outils les plus importants pour diagnostiquer lEH et la distinguer des autres causes de maladie neurologique et dencphalopathie. La prsence dun astrixis est utile, mais nest pas suffisant pour tablir le diagnostic dEH. Les tests sanguins aident vrifier la prsence et la gravit de lhpatopathie et permettent dcarter dautres causes dencphalopathie telles que linsuffisance rnale, lhypoxie, rtention de CO2 et le surdosage de mdicaments. Les tests sanguins sont galement utiles pour identifier les facteurs dclencheurs dEH, telle que lhypoglycmie, lazotmie, le dsquilibre des lectrolytes et linfection. On observe souvent une concentration srique leve dammoniac, qui est mal corrle avec le degr dencphalopathie et qui peut tre normale dans une proportion des cas pouvant atteindre 10 %. Les tudes par ponction lombaire et par imagerie crbrale (tomodensitomtrie ou IRM) peuvent tre ncessaires pour carter dautres pathologies du systme nerveux central. Le liquide cphalo-rachidien est habituellement normal et peut prsenter une augmentation des protines et du GABA. LEEG rvle, essentiellement dans les zones frontales, une activit lente triphasique qui, bien que trs sensible et caractristique de lEH, nest pas spcifique cette affection. Chez les patients prsentant des symptmes cliniques dEH, les tests neuropsychiatriques ne sont pas ncessaires, mais peuvent se rvler utiles pour tablir un diagnostic dEH lgre. On peut recourir un test dvaluation psychomtrique de lencphalopathie hpatique qui comprend une batterie de cinq tests papier-crayon : un de traage de lignes, un de symboles numriques, un de srie de points et deux de relations entre nombres. Lencphalopathie hpatique dclenche par une insuffisance hpatique aigu saccompagne habituellement dun dme crbral et dun pronostic mauvais. moins que le foie ne montre des signes de rtablissement spontan, on doit envisager pour ces patients une greffe de foie orthotopique. Les patients prsentant une encphalopathie de grade 3 ou 4 sont habituellement traits en soins intensifs, car lencphalopathie saccompagne souvent dune dfaillance polyviscrale. Le traitement peut faire intervenir la ventilation lective, la perfusion de mannitol et la surveillance de la pression intracrnienne. Pour favoriser le rtablissement et viter les complications chez ces patients drouts et souvent comateux, il est important dassurer des soins mdicaux et infirmiers mticuleux. LEH frappe en gnral des patients atteints dune hpatopathie chronique et elle est dclenche par un vnement cliniquement manifeste ou par la cration spontane ou chirurgicale dune drivation porto-systmique (tableau 48). Laspect le plus important du traitement est la reconnaissance et le traitement rapide de ces facteurs dclenchants. Parmi les facteurs exognes, il faut citer laugmentation des protines alimentaires, la constipation, ladministration de
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TABLEAU 48. Dclencheurs courants dencphalopathie hpatique Augmentation de la production de lammoniac, de son absorption ou de son passage dans le cerveau Excs de protines alimentaires Hmorragie digestive Trouble lectrolytique (hypokalimie) Alcalose mtabolique Constipation Azotmie Pritonite bactrienne spontane Urinaire Pulmonaire Dshydratation Vomissements Diarrhe Diurtiques Ponction vacuatrice Mdicaments Narcotiques, tranquillisants, sdatifs Alcool Drivation porto-systmique Extenseurs guids par radiographie ou installs par chirurgie Shunts spontans Occlusion vasculaire Thrombose de la veine porte Thrombose de la veine sus-hpatique Carcinome hpatocellulaire primitif
certains mdicaments (sdatifs, narcotiques), lhmorragie digestive, lazotmie, lhypoxie et linfection (urinaire, respiratoire, pritonite bactrienne spontane). Un carcinome hpatocellulaire sous-jacent peut se manifester par une exacerbation dEH. On doit corriger la dshydratation, lhyponatrmie et lalcalose, souvent le rsultat dun traitement par les diurtiques. La correction dune hypokalimie est essentielle, parce que lhypokalimie augmente la production rnale dammoniac. Lobjectif suivant du traitement est dabaisser le taux des substances neurotoxiques en rduisant ou en arrtant lapport de protines alimentaires et en expulsant les dchets azots de lintestin. On peut ramener lingestion de protines
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alimentaires 20 g/jour et laugmenter graduellement jusqu ce que la tolrance aux protines soit tablie. Les protines vgtales sont beaucoup mieux tolres et laugmentation du rapport calorico-azot peut amliorer la tolrance aux protines. La constipation est vite par lutilisation de laxatifs et, dans les cas plus urgents, par le nettoyage de lintestin au moyen de lavements ou dun lavage colique. On utilise souvent comme laxatif le lactulose, un disaccharide synthtique dgrad par les bactries intestinales en lactate et en actate, pour produire une acidification des selles et une diarrhe osmotique. Lacidification du contenu colique rduit labsorption dammoniac, en partie par pigeage des composs azots dans la lumire. La dose quotidienne de lactulose devrait tre mesure de manire produire deux quatre selles molles et acides (pH < 6,0) par jour. Pour la plupart des patients, cela reprsente entre 15 et 30 cm3 p.o. 1 4 fois/jour. Les patients comateux ou prsentant un ilus de lintestin grle peuvent recevoir du lactulose par lavement. Les effets secondaires les plus frquents sont : got excessivement sucr, flatulence, diarrhe et crampes. On peut utiliser le lactilol la place du lactulose. Une diarrhe excessive peut amener une dpltion hydro-lectrolytique, avec insuffisance rnale et peut accentuer lEH. On peut utiliser le lactulose chroniquement pour rduire la frquence des pisodes dencphalopathie. Ou encore, on peut adopter des antibiotiques, tels que la nomycine et le mtronidazole. Ces mdicaments inhibent le clivage de lure et les bactries dsaminantes, rduisant la production dammoniac et dautres toxines potentielles. Lutilisation de la nomycine est maintenant limite en raison de son potentiel nphrotoxique et de ses effets secondaires ototoxiques. tant donn leur toxicit potentielle, les antibiotiques sont dconseills long terme. Les donnes limites appuient lutilisation de courte dure du lactulose et des antibiotiques dans des cas slectionns de rsistance. Il existe dautres dmarches thrapeutiques possibles, en particulier lorsque que lEH devient rfractaire. En se fondant sur laugmentation des acides amins aromatiques et la diminution des acides amins chane ramifie (AACR), observes dans les cas dEH, et leffet sur la synthse des neurotransmetteurs, on recommande un soutien nutritionnel par des formulations riches en AACR et pauvres en acides amins aromatiques. La plupart des tudes portant sur les formulations orales dAACR montrent une amlioration clinique en cas dEH de faible grade et une augmentation de la tolrance aux protines, alors que les tudes portant sur des formulations dAACR intraveineuses ont donn des rsultats non concluants et contradictoires. Ladministration daspartate dornithine par voie intraveineuse sest montre utile et lefficacit de la formulation orale est en cours dvaluation dans le cadre dtudes contrles. Deux des cinq enzymes intervenant dans la transformation mtabolique de lammoniac en ure dpendent du zinc. Pour cette
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raison et tant donn lincidence notable de dficit en zinc chez les cirrhotiques et les rsultats de certaines tudes montrant une amlioration de lEH sous recharge en zinc, il conviendrait de rechercher ce dficit et de le corriger, le cas chant. On a aussi suggr que la diminution de lactivit de neurotransmission dopaminergique jouait un rle dans lEH. Toutefois, les tudes contrles nont dcel aucun effet bnfique de la lvodopa ni de la bromocriptine. Lors dtudes contrles, les antagonistes des rcepteurs des benzodiazpines, comme le flumaznil, nont obtenu quun succs modeste, ce qui est un argument contre le rle majeur des benzodiazpines endognes dans la pathogense de lEH. Dautres traitements sont ltude, en particulier lutilisation de probiotiques pour modifier la population de bactries entriques et lutilisation de benzoate de sodium pour favoriser llimination de lammoniac de lorganisme. LEH en tant que complication danastomoses portosystmiques spontanes ou chirurgicales ou de drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT) est habituellement traite avec succs par des mthodes traditionnelles. Dans le cas de lEH rfractaire avec DIPT compliquante, on peut amliorer les choses en implantant un extenseur rducteur de manire rduire le dbit sanguin. La greffe de foie orthotopique offre la possibilit dune inversion totale de lEH. Cette intervention devrait donc tre envisage pour tous les patients atteints dEH pour lesquels lhpatopathie est une indication de greffe de foie.
17. SYNDROME HPATO-RNAL / K.M. Peltekian

Un dysfonctionnement rnal, appel syndrome hpato-rnal (SHR), peut apparatre chez les patients souffrant dune hpatopathie et dune ascite terminales, du fait de la vasoconstriction rnale. Laspect histologique des reins reste normal en cas de SHR et la fonction rnale redevient normale, ou quasi normale, aprs une greffe de foie. Dans ce chapitre, nous passons en revue ce trouble physiopathologique unique, en nous concentrant sur le diagnostic de SHR, sur les manifestations cliniques et sur le traitement. 17.1 Dfinition Selon la confrence de consensus sur le syndrome hpato-rnal de lInternational Ascites Club, le SHR est une affection clinique touchant des patients atteints dhpatopathie chronique, dinsuffisance hpatique avance et dhypertension portale. Elle est caractrise par une insuffisance rnale et par des anomalies marques de la circulation artrielle et de lactivit des systmes vasoactifs endognes. Il se produit dans la circulation intrarnale une vasoconstriction marque qui se traduit par une rduction du taux de filtration glomrulaire
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(TFG), tandis que, dans la circulation extrarnale, une vasodilatation artrielle prdominante aboutit une diminution de la rsistance vasculaire totale et une hypotension artrielle. On observe un SHR dans quelque 10 % des cas dhpatopathie et dascite avances. Bien que la concentration urinaire de sodium soit < 10 mEq/L chez la plupart des patients atteints de SHR, on ne considre pas cela comme un critre diagnostique important (tableau 49). On distingue deux types cliniques diffrents de SHR, selon lintensit et le dbut du dysfonctionnement rnal (tableau 49). Les caractristiques dominantes du SHR de type 1 sont une insuffisance rnale marque, avec oligurie ou anurie, accompagne dune augmentation de lure et de la cratinine sriques. Malgr la rduction extrme de la filtration glomrulaire, la cratinine srique chez les patients atteints de SHR est habituellement infrieure la valeur observe dans linsuffisance rnale aigu chez les patients sans hpatopathie. Ce fait est d la baisse de la production hpatique de cratine et la diminution de la production endogne de cratinine due la fonte de la masse musculaire chez les patients prsentant une hpatopathie avance dorigine cirrhotique. Le SHR de type 1 saccompagne dun taux de survie trs faible, avec une survie mdiane de deux semaines. Par contre, le SHR de type 2 est caractris par une rduction moins grave et stable de la filtration glomrulaire (tableau 49). Les patients sont dans un tat clinique meilleur que ceux de type 1 et leur survie est nettement plus longue. La caractristique clinique dominante chez ces patients est lascite rsistant aux diurtiques du fait dune combinaison de rtention sodique intense, de rduction de la filtration glomrulaire et de stimulation marque des systmes antinatriurtiques. 17.2 Pathogense La thorie de la vasodilatation artrielle explique mieux la relation existant entre les changements dans la circulation rnale, lactivation des mcanismes vasoconstricteurs et la prsence de troubles marqus de lhmodynamie gnrale (figure 38). Lhypoperfusion rnale constitue une manifestation extrme dun sous-remplissage de la circulation artrielle d la vasodilatation marque du lit vasculaire splanchnique. Ce sous-remplissage artriel se traduirait par lactivation progressive des systmes vasoconstricteurs par lintermdiaire de barorcepteurs, en particulier le systme rnine-angiotensine et le systme nerveux sympathique, aboutissant une vasoconstriction non seulement dans la circulation rnale, mais aussi dans dautres lits vasculaires. Le facteur le plus important responsable de la vasodilatation splanchnique est loxyde nitrique, bien que dautres facteurs, tels les prostaglandines et les peptides vasodilatateurs, puissent galement intervenir.
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FIGURE 38. Pathogense du syndrome hpato-rnal. Le processus initial dans la pathogense du syndrome hpato-rnal est une vasodilatation gnrale combine un suremplissage d une rtention rnale inapproprie de sodium et deau, mme en labsence dune dpltion volumique. Avec la progression de lhpatopathie, il se produit une squestration inapproprie de liquide dans les canaux vasculaires splanchniques due une hypertension portale, rsultant en une diminution du volume de sang circulant efficace. La diminution apparente du volume intravasculaire et le sous-remplissage sont dtects par les reins qui y rpondent par la vasoconstriction rnale et la rtention de sodium et deau en vue de rtablir la volmie. Des extrmes de vasodilatation gnrale, de vasoconstriction rnale et de rtention de sodium aboutissent au syndrome hpato-rnal.
17.3 Diagnostics diffrentiels On doit faire la distinction entre le syndrome hpato-rnal et les autres causes dinsuffisance rnale. Il convient dcarter linsuffisance rnale iatrognique, en particulier celle dorigine mdicamenteuse due aux aminosides, aux antiinflammatoires non strodiens ou aux inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 2. Il faut aussi distinguer le syndrome hpato-rnal de lazotmie prrnale et de la ncrose tubulaire aigu. On peut carter lazotmie prrnale en constatant quune expansion du volume intravasculaire par les collodes na aucun effet favorable soutenu. La ncrose tubulaire aigu est caractrise par un taux de sodium urinaire lev. De plus, la cirrhose, en particulier la cirrhose de type alcoolique, peut saccompagner dune nphropathie IgA. Les hpatites B et C peuvent provoquer une glomrulopathie, souvent associe une protinurie. La toxicit de lactaminophne peut aussi causer une insuffisance hpatique et rnale concomitante avec une forte excrtion de sodium urinaire. 17.4 Traitement Le traitement dun syndrome hpato-rnal tabli est difficile et la survie est faible sans greffe de foie. On a frquemment recours lhmodialyse comme
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TABLEAU 49. Critre de diagnostic et classification du syndrome hpato-rnal Principaux critres Insuffisance hpatique chronique ou aigu avance avec hypertension portale; Cratinine srique > 130 mmol/L ou clairance de la cratinine en 24 h < 40 mL/min; Absence de choc, dinfection bactrienne en cours, de perte liquidienne gastro-intestinale ou rnale massive et de traitement en cours par des mdicaments nphrotoxiques; Absence damlioration soutenue de la fonction rnale (diminution de la cratinine srique au-dessous de 130 mmol/L) aprs larrt des diurtiques et un essai dexpansion plasmatique; Absence de protinurie (< 0,5 g/jour) et duropathie obstructive lchographie ou de maladie rnale parenchymateuse. Critres supplmentaires Volume durine < 500 mL/jour; Sodium urinaire < 10 mEq/L; Concentration srique de sodium < 130 mEq/L. Types de syndrome hpato-rnal Type 1 Insuffisance rnale progressive dfinie par un doublement de la cratinine srique initiale au dessus de 220 mmol/L en moins de deux semaines; ou Type 2 Insuffisance rnale stable ou lentement progressive non conforme aux critres ci-dessus.
mesure de temporisation, afin de contrler lazotmie et de maintenir lquilibre des lectrolytes chez les personnes en attente dune greffe de foie. Lhmofiltration veino-veineuse continue rduit lhypotension, qui se produit frquemment, parfois en association avec une ischmie. Certains rapports isols montrent une inversion du SHR la suite dune drivation pritonoveineuse, mais aucune tude contrle ne confirme les avantages de cette intervention en terme de survie. On utilise la drivation intrahpatique portosystmique transjugulaire (DIPT) en traitement de remplacement lorsquune hmorragie de varice sophagienne ne rpond pas au traitement standard ou en cas dascite rfractaire. Des rapports isols documentent le recours la DIPT chez des patients atteints de SHR. Mais la greffe de foie reste le traitement idal pour le SHR, parce quelle gurit lhpatopathie et permet la reprise de la fonction rnale. Des mdicaments ayant des effets vasoconstricteurs sur la circulation splanchnique se sont rvls prometteurs ces dernires annes. Un rapport publi en Europe concerne lassociation de loctrotide et de la midodrine (agoniste alpha-adrnergique), combine une perfusion dalbumine dans le traitement du SHR de type 1. Les huit patients traits par la midodrine, loctrotide et lexpansion volumique ont montr une amlioration de la fonction rnale. On na signal aucun effet indsirable chez ces patients.
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18. GREFFE DE FOIE / L.B. Lilly, N. Girgrah et G.A. Levy

La premire greffe de foie a t ralise chez lhumain par Starzl en 1963. Il sagissait dun garon de trois ans prsentant une atrsie biliaire. Il a fallu attendre 1967 pour la premire greffe de foie russie, chez une petite fille de 18 mois atteinte dun carcinome hpatocellulaire. La patiente est dcde dune rcidive de tumeur 17 mois plus tard. Le taux de survie un an durant les premires annes tait de 25 % 35 %; les immunosuppresseurs utiliss taient la mthylprednisolone et lazathioprine. Grce larrive de la cyclosporine au dbut des annes 1980, la greffe de foie est devenue une ralit clinique et offre maintenant des taux de survie un an et cinq ans suprieurs 85 % et 70 % respectivement. Avec lamlioration spectaculaire des rsultats, la greffe de foie est devenue rapidement le traitement de rfrence pour lhpatopathie terminale. Le nombre des centres procdant des greffes de foie dpasse maintenant 170 en Amrique du Nord, avec plus de 5 000 greffes de foie par an aux tats-Unis seulement. Au Canada, il y a des centres actifs Halifax (Nouvelle-cosse), Montral (Qubec), Toronto et London (Ontario), Edmonton (Alberta) et Vancouver (Colombie-Britannique), avec prs de 400 greffes de foie par an. On considre maintenant normal un taux de survie un an compris entre 80 et 90 %. Ce qui limite le recours la greffe de foie en cas dhpatopathie cest la disponibilit de foies de donneur. 18.1 valuation en vue de la greffe Un patient devrait tre envisag comme candidat une greffe de foie lorsque trois conditions sont remplies : 1) il y a diagnostic dhpatopathie aigu ou chronique irrversible, pour laquelle la dure de survie est nettement infrieure celle faisant suite une greffe de foie; 2) il ny a aucun autre traitement mdical ou chirurgical (une DIPT pour ascite rfractaire, par exemple); 3) il ny a ni contre-indication absolue ni co-morbidit importante pouvant augmenter notablement le risque accompagnant une greffe. Dans la plupart des cas dhpatite chronique, cest lapparition des complications de lhypertension portale (ascite, hmorragie variqueuse ou encphalopathie) qui oriente le patient vers le greffe de foie. Le tableau 50 montre les indications les plus frquentes de la greffe de foie chez les adultes et les enfants. Lhpatopathie terminale due une hpatite C est actuellement lindication la plus frquente chez les adultes, reprsentant prs de 50 % des patients sur la liste dattente. Dans la plupart des programmes, les patients atteints dhpatite alcoolique reprsentent une proportion supplmentaire de 15 20 %, lhpatite B contribuant 5 10 % environ. La diffrence est due aux hpatopathies cholestatiques (10 15 %) et aux cirrhoses
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attribuables une hmochromatose, un dficit en alpha 1-antitrypsine ou une hpatite auto-immune (outre les cas occasionnels dhpatopathie polykystique et dautres indications inhabituelles). La plupart des programmes ralisent moins de 5 % de greffe de foie pour hpatopathie fulminante. La greffe pour hpatite B devient moins controverse. Les premiers efforts taient en effet fortement affects par des taux de rcidive levs et des dures de survie sous-optimales, en raison de labsence de traitement antiviral efficace, mais les stratgies actuelles, utilisant limmunoglobuline anti-hpatite B (IgHB) en association avec la lamivudine a permis de rduire notablement la rcidive, avec des taux de survie du patient et du greffon similaires ceux des autres indications. La plupart des programmes exigent une rplication virale faible avant la greffe, pour assurer un rsultat optimal. Le carcinome hpatocellulaire, en particulier chez les patients atteints dune hpatique virale, est aujourdhui une indication de plus en plus frquente de greffe dorgane. Toronto, par exemple, prs dun tiers des patients greffs en 2003 prsentaient un hpatome. Les meilleurs rsultats taient obtenus dans les cas de tumeur unique de moins de 5 cm de diamtre, en labsence de tout signe denvahissement vasculaire ou lymphatique, et dans les cas de 3 lsions au maximum ne dpassant pas 3 cm, galement en labsence de tout signe denvahissement ou de dissmination. Le mdecin devrait connatre la politique du centre de transplantation lorsquil envisage de lui adresser un patient. Lexclusion de patients prsentant des contreindications la greffe de foie (tableau 51) permet doptimiser lutilisation dune ressource rare tout en maximisant les avantages pour les patients. tant donn la raret des organes disponibles, la slection du patient et le temps choisi pour la greffe exigent une valuation individuelle. Le patient dont la cirrhose est dcompense ne devrait pas tre mourant, car cela augmente un degr inacceptable le risque dchec de lintervention, mais son tat ne devrait pas tre stable au point de lui permettre de vivre indpendamment sans greffe de foie. 18.2 Bilan propratoire Les principes du bilan propratoire sont dtablir de faon certaine ltiologie de lhpatopathie et didentifier les contre-indications lopration. Le patient est valu par une quipe multidisciplinaire compose dun mdecin, dun chirurgien, dun anesthsiste, dun radiologue, dun travailleur social et dun psychiatre, pour assurer le russite de la greffe. 18.3 Moment choisi pour la greffe tant donn lamlioration des rsultats des greffes de foie, les critres de qualit de vie peuvent tre pris en considration en orientant les patients vers
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TABLEAU 50. Indications de la greffe de foie Cirrhose relie une hpatite virale B D (ADN de VHB ngatif) C Non AE Hpatopathie cholestatique Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclrosante primitive Atrsie biliaire Sarcodose cholestatique Maladie du greffon contre lhte Rejet chronique avec ductopnie Cholangite sclrosante secondaire Cholestase et cirrhose biliaire dorigine mdicamenteuse Cirrhose alcoolique Insuffisance hpatique fulminante (hpatite virale AE, herpsvirus, adnovirus, maladie de Wilson, mdicaments, syndrome de Reye) Noplasmes (hpatome, hpatoblastome, carcinome fibrolamellaire, cholangiocarcinome, hmangiosarcome) Hpatopathie mtabolique (dficit en 1-antitrypsine, maladie de Wilson, hmochromatose, glycognose de type 4, tyrosinmie, maladie de Gaucher, fibrose kystique) Maladies vasculaires (syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive) Maladies congnitales (maladie de Caroli, kyste choldocien, maladie polykystique, hmangiome)
la greffe de foie. Toutefois, la raret des organes disponibles ne permet denvisager la greffe que pour les cas les plus avancs. Il est vident que la greffe de foie devrait tre envisage avant que ne surviennent des complications catastrophiques et avant quil ne devienne ncessaire dassurer le maintien des fonctions vitales, bien que les listes dattente risquent de sallonger du fait que les patients y sont inscrits plus tt. 18.4 Modle dhpatopathie terminale (MELD) Le principe gnral la base de lattribution des foies de donneur est quon doit proposer la greffe aux receveurs potentiels les plus malades, qui sont exposs un grand risque de dcs. Au Canada, les foies sont attribus en fonction de la dure dattente globale des receveurs potentiels, de la compatibilit des groupes sanguins ABO, ainsi que de ltat mdical des receveurs. Lattribution des foies daprs ltat mdical repose sur les catgories suivantes : catgorie 1 : patient chez lui attendant une greffe de foie; catgorie 2 : patient hospitalis; catgorie 3 : patient en unit de soins courants
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TABLEAU 51. Contre-indications de la greffe de foie 1. Absolues Septicmie lextrieur de larbre biliaire Cancer extrahpatique Affection cardio-pulmonaire de stade avanc Hypertension pulmonaire grave (Pression artrielle pulmonaire 60 mmHg) Sida Abus rgulier dalcool ou de substances Incapacit accepter lintervention, en comprendre la nature et collaborer aux soins mdicaux requis par la suite 2. Relatives Insuffisance rnale chronique ge Problmes vasculaires(thrombose de la veine portale et de la veine msentrique suprieure ou chirurgie de drivation antrieure) Soutien psychologique inadquate Autre(s) maladie(s) extrahpatique(s) importante(s)
avec insuffisance rnale et/ou encphalopathie; catgorie 4 : patient en unit de soins intensifs, intub et ventil. Au Canada, les organes sont prioriss et attribus lchelle nationale et rgionale en fonction dabord de la catgorie mdicale, puis de la dure dattente. Dans un pays comme le Canada, o il y a relativement peu de programmes de greffe de foie, lalgorithme dattribution des organes a assez bien servi la population, malgr quelques insuffisances et une certaine subjectivit, en particulier en stratifiant les patients dans les catgories mdicales 1 et 2. Le score MELD (Model for End-stage Liver Disease) incorpore lINR, la bilirubine et la cratinine srique du patient. Il a t labor lorigine comme prdicteur de survie des patients atteints dhpatopathie terminale, pour linsertion dune drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT). Le score est arrondi au nombre entier le plus proche et est compris entre 6 et 40. Il a t valid par la suite comme prdicteur de survie des patients de la liste dattente. Il a de ce fait t adopt aux tats-Unis par le rseau UNOS (United Network for Organ Sharing) en fvrier 2002 comme systme dattribution des organes. Les principales caractristiques qui distinguent le score MELD du score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (autre systme conu lorigine comme prdicteur de survie des patients cirrhotiques subissant une drivation chirurgicale et utilis par la suite comme prdicteur de survie des patients prsentant une hpatopathie avance), sont labsence de deux paramtres cliniques subjectifs,
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TABLEAU 52.
Mortalit 3 mois pour les receveurs potentiels de greffe de foie, base sur le score du modle dhpatopathie terminale (MELD) et le score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) MELD <9 10-19 1 800 6,0 20-29 30-39 1 098 19,6 295 52,6 >40 120 71,3 <7-9 318 4,3 CTP 10-12 2 357 11,2 13-15 588 40,1
Nombre % de mortalit
124 1,9
Score MELD = 9,57 x cratinine (mg/dL) + 3,78 x bilirubine (mg/dL) + 11,20 x INR +6,53 Tableau adapt de Weisner et al. Gastroenterology 2003; 124:91-96.
lascite et lencphalopathie, et lincorporation et la reconnaissance dun dysfonctionnement rnal comme prdicteur puissant de survie de ces patients. Le score MELD repose sur trois variables biochimiques faciles mesurer, reproductibles et objectives. En outre, il semble prdire la mortalit, indpendamment de ltiologie de lhpatopathie chronique sous-jacente, ainsi que lapparition de complications dhypertension portale, telles que lhmorragie variqueuse et la pritonite bactrienne spontane. Le tableau 52 montre la formule du score MELD et les chiffres de mortalit trois mois pour des receveurs de greffe potentiels, daprs les scores MELD et de ChildTurcotte-Pugh. 18.5 Greffe de foie de donneur vivant Les premires greffes de foie de donneur vivant (GFDV) adulte ont t faites la fin des annes 1990 pour rpondre au problme de lapprovisionnement relativement fixe, cest--dire des dons dorgane statiques et de la demande toujours croissante de greffes de foie, avec lallongement des listes dattente et laugmentation de la mortalit des patients en attente de greffe. lhpital gnral de Toronto, la liste dattente pour les greffes de foie contient plus de 250 patients, avec une dure dattente de 4 5 ans pour un patient de catgorie 1 et un taux de mortalit de patients sur la liste dattente de 25 30 %. Pour le donneur vivant, les risques comprennent un risque de dcs voisin de 0,5 % et un risque de morbidit substantiel. Le dcs largement publi dun donneur en janvier 2002 a tempr lenthousiasme des donneurs vivants et sest traduit par une diminution de lactivit de GFDV aux tats-Unis. lheure actuelle, les GFDV reprsentent moins de 5 % du total des greffes de foie dadulte aux tats-Unis. Les questions dthique, ainsi que dutilisation approprie de la GFDV, continuent dvoluer aux tats-Unis et au Canada.
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lhpital gnral de Toronto, prs de 100 greffes de foie de donneurs vivants adultes ont t effectues depuis avril 2000, sans dcs de donneur, avec des taux de survie de receveur et de greffon similaires aux greffes de foie de donneur dcd. tant donn la longueur des listes dattente et la mortalit croissante des patients en attente, la plupart des receveurs se voient offrir une GFDV dans les situations o un donneur vivant convenable se prsente. lheure actuelle, seul les receveurs candidats une greffe de foie de donneur dcd sont envisags pour une GFDV. Toutefois, la situation pourrait changer avec lvolution des principes thiques dans ce domaine. Les controverses relativement la GFDV comprennent la rcidive dhpatite C dans une allogreffe de foie de donneur vivant, ainsi que le rle de la GFDV chez des receveurs potentiels infects par le HIV ou prsentant un carcinome hpatocellulaire, qui sortent des lignes directrices courantes de pratique pour la greffe de foie. 18.6 Modalits de lintervention Les dtails techniques de lintervention dpassent le cadre de cette discussion. Toutefois, un certain nombre de points mritent dtre examins. Au cours de lopration, le foie est dtach de ses supports et larrive de sang et le retour au cur par la veine cave infrieure sont interrompus. Il peut en rsulter une instabilit hmodynamique qui, si elle ne peut tre corrige, peut ncessiter une drivation veino-veineuse (le sang de la veine cave infrieure et de la veine porte est dtourn vers la veine axillaire) ou une intervention chirurgicale diffrente. Le foie est retir et le greffon sutur en place. Bien que le greffon ait t abondamment rinc avant la reperfusion pour liminer la solution de conservation riche en potassium, des anomalies cardiaques notables peuvent se produire ce moment-l. tant donn ces vnements peropratoires possibles, il est indispensable de procder une valuation complte de ltat cardiaque du patient avant lopration. 18.7 Traitement postopratoire Durant la priode postopratoire, on doit rester attentif divers aspects fonctionnels, dont lquilibre hydro-lectrolytique, la fonction respiratoire, ltat neurologique, limmunosuppression et le fonctionnement du greffon. Dans la plupart des cas, les patients sont rapidement extubs dans les 24 heures suivant lintervention. Cependant, il peut tre ncessaire dassurer une assistance ventilatoire pendant une priode prolonge, particulirement lorsque le greffon tarde devenir fonctionnel ou en prsence dpanchements pleuraux importants, dinfiltrats pulmonaires et/ou de dysfonction ou de paralysie du diaphragme. Si le patient tait profondment encphalopathique avant la greffe, il lui faut habituellement une priode prolonge dassistance ventilatoire et de soins en unit de soins intensifs.
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Aprs la greffe, la plupart des patients sont dans un tat de surcharge hydrique. La concentration srique dalbumine est habituellement faible et les patients rpondent bien lapport de collodes et aux diurtiques. Linsuffisance rnale, ncessitant occasionnellement une dialyse, nest pas rare aprs lopration, en particulier du fait que ltat des patients subissant lopration sest dtrior avec lallongement de lattente. Linsuffisance rnale peut tre due une combinaison de facteurs, par exemple une maladie rnale prexistante, un syndrome hpato-rnal, une perte de sang peropratoire et une hypotension aboutissant une ncrose tubulaire, une nphrotoxicit mdicamenteuse (en particulier avec la cyclosporine ou le tacrolimus), une mauvaise fonction hpatique et une septicmie. Le fonctionnement du greffon se rtablit presque immdiatement aprs la greffe. Les anomalies de coagulation sont des marqueurs sensibles de dysfonctionnement hpatique et les paramtres de coagulation devraient revenir des valeurs normales dans les 48 heures chez la plupart des patients. Le fonctionnement retard du greffon ou labsence de fonctionnement primaire sont des vnements rares et peuvent saccompagner de coagulopathie, encphalopathie, hypoglycmie, hyperkalimie ou insuffisance rnale. Labsence de normalisation des paramtres de coagulation constitue par consquent un signe probable dchec de la greffe et indique la ncessit dune nouvelle greffe. Parmi les causes de dysfonctionnement hpatique notable au cours des premires 48 heures, il faut noter le rejet cellulaire acclr, labsence de fonctionnement primaire ou la thrombose dune artre hpatique. Il peut tre difficile de les distinguer en se basant sur les observations cliniques et le diagnostic peut ncessiter une tude radiologique, par chographie Doppler ou angiographie. La plupart des patients se rveillent dans les quelques heures suivant la greffe, mais il peut falloir, ceux qui prsentaient une insuffisance hpatique fulminante, 1 3 jours pour que leur tat neurologique revienne la normale. Chez ces patients, la surveillance de la pression intracrnienne peut tre utile pour la slection et pour le traitement priopratoire. Immdiatement aprs lopration, les narcotiques et les sdatifs sont maintenus au minimum. Il peut se produire une confusion et des convulsions, habituellement lies des perturbations mtaboliques (p. ex. magnsium srique faible), qui sont des complications connues de lutilisation de la cyclosporine et du tacrolimus. lUniversit de Toronto, tous les patients reoivent une perfusion continue de sulfate de magnsium pendant 72 96 heures aprs lopration, suivie de supplments oraux pendant 3 mois.
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18.8 Immunosuppression Cyclosporine. La cyclosporine (actuellement disponible comme formulation micromulsifie sous le nom de Neoral) est considre comme lun des facteurs les plus importants de lamlioration des rsultats des greffes de foie. Avec ce mdicament, le taux de survie un an des greffs de foie est pass brusquement de 30 % plus de 70 %. La cyclosporine se lie une protine cellulaire spcifique, la cyclophilline, et par une srie dvnements intracellulaire, empche lactivation des lymphocytes T et la production de linterleukine 2 (IL-2). La cyclosporine est administre de prfrence par voie orale; la perfusion intraveineuse est rarement ncessaire. Sa posologie est ajuste de manire que la concentration sanguine ne descende pas au-dessous de 300 400 ng/mL ou, immdiatement aprs lopration, au-dessous de 1 000 1 400 ng/mL pendant deux heures (C2). La surveillance quotidienne de la concentration de cyclosporine simpose durant la priode postopratoire, car ce mdicament a un index thrapeutique troit (de lefficacit la toxicit). La cyclosporine interagit avec de nombreux mdicaments, en particulier avec les antibiotiques et les inhibiteurs calciques. Il convient donc dtre prudent en administrant un mdicament, quel quil soit, des patients traits par la cyclosporine. Les effets indsirables courants de la cyclosporine sont le dysfonctionnement rnal, les tremblements et les maux de tte. Tacrolimus (FK506; Prograf). Le tacrolimus est un inhibiteur de la calcineurine qui se lie aux protines de liaison du FK avant dinhiber lactivation des lymphocytes T par blocage de la production dIL-2 de manire similaire la cyclosporine. La surveillance se fait en se basant sur la concentration minimum, avec une valeur cible de 10 15 ng/mL tt aprs la greffe. Des tudes rcentes suggrent des taux de rejet similaires, entre 20 et 25 % pour les deux produits. La nphrotoxicit du tacrolimus est semblable celle de la cyclosporine et lhypertension est galement frquente. Lincidence de diabte et de diarrhe aprs la greffe pourrait tre plus leve chez les patient sous tacrolimus que chez ceux sous cyclosporine. Le tacrolimus pourrait jouer un rle dans le traitement du rejet chronique. Corticostrodes. Tous les patients reoivent de la mthylprednisolone durant la priode priopratoire, souvent la dose de 500 mg dans la salle dopration. Par la suite, la dose est ramene rapidement 20 mg/jour. Les strodes sont arrts au cours de la priode des six premiers mois un an chez la majorit des patients. Les principaux effets secondaires comprennent une hausse de lincidence dinfections (bactriennes et fongiques), une hyperglycmie, un retard de cicatrisation, une ostoporose et une hypercholestrolmie. Des protocoles sans strode, pour les greffs atteints dhpatite C, sont en cours dvaluation.
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Mycophnolate moftil (MMF / Cellcept). Le MMF est un puissant inhibiteur non comptitif rversible de linosine monophosphate dshydrognase. Il agit comme inhibiteur slectif de la prolifration des lymphocytes T et B en bloquant la production de nuclotides (guanosine) et en interfrant avec la glycosylation des molcules dadhsion. Leffet secondaire principal du MMF est lhypoplasie mdullaire. Toutefois, le mdicament nest pas nphrotoxique et est un agent important dans les schmas mdicamenteux triples, permettant de rduire la posologie et, par consquent, la toxicit des inhibiteurs de calcineurine. Bon nombre de patients ont galement des effets secondaires digestifs notables, de sorte quil faut frquemment modifier la dose. La plupart des centres de transplantation ne surveillent pas la concentration du mdicament. Produits antilymphocytaires. Les anticorps antilymphocytaires peuvent tre monoclonaux (OKT3) ou polyclonaux (ALG, ATG, thymoglobuline). Dans les deux cas, le but du traitement est de prvenir ou de traiter le rejet du greffon par dpltion des lymphocytes. Lutilisation de ces produits saccompagne dune augmentation du taux dinfections virales, en particulier cytomgalovirus (CMV), ainsi qu un risque accru de troubles lymphoprolifratifs. Lanticorps OKT3 saccompagne deffets secondaires la libration du facteur de ncrose des tumeurs et de lIL-1, pouvant aller de symptmes pseudogrippaux lgers un dme pulmonaire et un collapsus cardio-vasculaire menaant le pronostic vital. Dans la greffe de foie, lutilisation de ces mdicaments est gnralement limite linduction de limmunosuppression en cas dinsuffisance rnale ou de dysfonctionnement neurologique notable (pour pargner les inhibiteurs de calcineurine) et dans le traitement du rejet rsistant aux strodes. Rapamycine (Rapamune). Ce mtabolite macrolide secondaire a un mcanisme daction nettement diffrent de celui des inhibiteurs de calcineurine. Il se fixe aux protines de liaison du FK et inhibe la prolifration dpendant du facteur de croissance des cellules hmatopotiques et non hmatopotiques, de la phase G1 la phase S, par lintermdiaire de signaux indpendants du calcium. On a montr quil empchait efficacement le rejet des allogreffes et quil inversait le rejet en cours dans des modles animaux. Il est largement utilis dans les greffes de rein humain. On na observ aucun effet secondaire majeur sur dautres organes. On a not, lors des premiers essais cliniques dans des greffes de foie, un risque accru de thrombose au dbut de la priode postgreffe. Cet agent est toujours ltude au Canada. RAD (Everolimus). Similaire la rapamycine, ce compos fait actuellement lobjet dtudes cliniques lors de greffes de foie humain. Des tudes rcentes ont tabli lintrt de son utilisation lors des greffes de cur, o son emploi sest traduit par une diminution de la vasculopathie chronique des allogreffes.
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Antagonistes du rcepteur de lIL-2. Le basiliximab (Simulect) et le daclizumab (Zenapax) sont des anticorps monoclonaux spcifiques aux rcepteurs dIL-2, qui inhibent la prolifration des lymphocytes T en se liant la chane alpha du complexe rcepteur de lIL-2 des lymphocytes T activs. On a montr que ces composs rduisaient lincidence de rejet aigu dallogreffe lors des greffes de rein et amlioraient la survie un an du greffon et du patient. Le rle de ces agents dans la greffe de foie, en particulier dans les protocoles dpargne des calcineurines ou des strodes, reste incertain. Campath-1H. Campath-1H est un anticorps monoclonal humanis contre la protine CD52 qui se trouve la surface des lymphocytes et dautres cellules du systme immunitaire. Cet agent a t test largement contre les malignits lymphodes, lors des maladies auto-immunes (dont la polyarthrite rhumatode) et dans les greffes dorgane. lheure actuelle, des tudes valuent plus en profondeur linnocuit et lefficacit de cet agent dans les greffes dorgane plein. La dpltion des cellules immunitaires laide de Campath-1H semble tre particulirement utile dans les greffes dorgane parce quil rduit la dose dentretien dimmunosuppresseurs, une caractristique que lon pense importante pour induire la tolrance. 18.9 Complications postopratoires Les complications communes toute intervention chirurgicale peuvent survenir au cours dune greffe de foie. Toutefois, un certain nombre deffets indsirables sont particuliers cette intervention. La plus inquitante des complications postopratoires est le non-fonctionnement primitif (NFP) de lorgane greff. Lincidence de NFP est compris entre 2 et 10 % et le NFP se manifeste par une aggravation des paramtres de coagulation quil est impossible corriger, par une acidose croissante, par une insuffisance rnale et par la dtrioration de ltat mental du patient. Ltiologie du NFP nest pas claire et le traitement requiert une nouvelle greffe durgence. Un dysfonctionnement primaire moins grave de lorgane greff est trait avec un certain succs par ladministration de prostaglandine E-1 et/ou de N-actylcystine. Les thromboses vasculaires qui se produisent tt aprs la greffe sont gnralement de nature technique. Bien que la thrombectomie de la veine porte et de lartre hpatique ait connu un certain succs, une nouvelle greffe est habituellement ncessaire en cas de thrombose de ces vaisseaux. Le canal biliaire est le talon dAchille de la greffe de foie. Des problmes surviennent dans 10 20 % des cas. Des fuites prcoces se produisent la suite dune ischmie, dune septicmie ou dun rejet grave. Le canal biliaire peut tre irrversiblement endommag en cas de thrombose de lartre hpatique immdiatement aprs la greffe.
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On observe un rejet aigu dallogreffe chez 20 30 % des greffs, habituellement au cours des trois mois suivant lintervention. On souponne un rejet lorsque le patient prsente une lvation des enzymes hpatiques. Llvation peut tre de type hpatocellulaire (lvation de lASAT) ou cholestatique (lvation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline). Une fivre, des malaises et une gne dans lhypocondre droit sont des signes tardifs de rejet et ne devraient pas tre ncessaires au diagnostic. Le diagnostic de rejet est confirm par une biopsie hpatique. Les observations histologiques comprennent une inflammation priportale avec cellules mononuclaires et osinophiles, une lsion des canaux biliaires et une endophlbite. Les pisodes de rejet cellulaire rpondent habituellement ladministration de doses leves de strodes. Les patients dont le rejet ne rpond pas aux strodes sont traits habituellement par une globuline antithymocyte (monoclonale ou polyclonale) pendant 7 14 jours. Le tacrolimus pourrait jouer un rle dans le traitement des rejets rfractaires aux strodes ou lanticorps OKT3. Labsence de rponse au traitement immunosuppresseur peut entraner un rejet chronique d une ductopnie aboutissant une cirrhose biliaire, ce qui peut ncessiter une nouvelle greffe chez 2 5 % de tous les patients greffs. La principale cause de dcs la suite dune greffe de foie est linfection. Les trois principaux dterminants du risque dinfection aprs une greffe dorgane sont relis des problmes chirurgicaux, ltat dimmunosuppression et lexposition lenvironnement. Les conditions dinfections sont similaires pour tous les types de greffe dorgane. Les patients immunodprims sont exposs un risque dinfections bactriennes, virales et fongiques. On observe habituellement les infections bactriennes par des micro-organismes non opportunistes au dbut de la priode postopratoire. Les infections bactriennes par des micro-organismes opportunistes apparaissent un ou deux mois ou plus aprs la greffe. Les infections virales sont frquentes chez les patients immunodprims et surviennent habituellement partir de la sixime semaine. Le pathogne le plus important affectant les patients greffs est le cytomgalovirus (CMV), qui a des effets directs, en particulier des lsions tissulaires et des maladies cliniques, et un varit deffets indirects. Les receveurs srongatifs dun organe de donneur sropositif sont exposs un risque suprieur 50 % de maladie symptomatique en labsence de prophylaxie. Le diagnostic de maladie due au CMV est dtermin par la prsence dmontre dune virmie ou dun envahissement des tissus. Par consquent, les patients mal apparis ou qui reoivent des produits anti-leucocytaires sont gnralement traits de manire prventive par le ganciclovir ou par le valganciclovir, souvent pendant trois mois aprs la prise de la greffe. Parmi les autres infections virales observes chez les greffs figurent lherpssimplex, les infections causes par le virus Epstein-Barr, par le virus varicelle-zona
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TABLEAU 53. Rsultats des greffes de foie par causes dinsuffisance hpatique Rsultat Excellent Cause dinsuffisance hpatique Hpatopathie cholestatique Hpatite auto-immune Cirrhose alcoolique Maladie mtabolique Maladie congnitale VHC VHB CHC (petites tumeurs) Commentaires Taux de rcidive faible
Bon
Taux de rcidive modr
Moyen
Insuffisance hpatique fulminante Rsultat dpendant de ltat pr-greffe du patient Nouvelle greffe Atrsie biliaire Grosses tumeurs Cholangiocarcinome Taux de rcidive lev
Mauvais
et par ladnovirus. On diagnostique des infections fongiques chez quelque 20 % des patients, avec un taux de mortalit important. Les infections sont gnralement proportionnelles au degr dimmunosuppression. 18.10 Rsultats des greffes de foie Plus de 85 % des patients ayant reu une greffe de foie survivent un an ou plus. La plupart des dcs ont lieu dans les 90 premiers jours et sont souvent relis la dbilit propratoire du patient. Aprs un an, les pertes de patients ou de greffons sont rares. En outre, 60 % des patients retournent au travail, montrant que lintervention est avantageuse, non seulement pour le patient, mais aussi pour la socit en gnral. Bien que les rapports de rentabilit soient rares, des chercheurs de Pittsburgh ont dmontr quune greffe de foie cotait moins cher que les soins ncessaires en cas de complication de cirrhose. Le pronostic long terme est excellent (taux de survie cinq ans suprieur 80 %, voir tableau 53) pour les patients atteints de maladies qui, comme lhpatopathie cholestatique, nont pas tendance en gnral rcidiver aprs une greffe de foie. Par contre, le pronostic long terme est plus sombre pour les patients ayant reu une greffe de foie en raison dune hpatite C, cause du problme de rcidive de la maladie : 95 % au moins de rcidive virologique et 20 % au moins dvolution en cirrhose dans les cinq ans. Une concentration leve dARN de VHC avant la greffe et un rejet ncessitant le recours aux
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strodes sont probablement les dterminants les plus importants de la rcidive et de la survie aprs la greffe. Le rle des schmas base dinterfron actuellement disponibles pour le traitement de lhpatite C rcidivante aprs la greffe fait lobjet dune tude approfondie. La survie du patient et du greffon est mdiocre en cas dune nouvelle greffe chez les patients perdant leur greffon du fait de lhpatite C. 18.11 Progrs rcents et orientations pour lavenir Grce la disponibilit de nouveaux agents immunosuppresseurs ciblant diffrent endroits de la cascade immunologique, il est possible dindividualiser le traitement pour les patients recevant une greffe. Par exemple, dans le cas des patients atteints dune ostopathie mtabolique, il est maintenant possible de procder la greffe en vitant les strodes et en utilisant une association de rapamycine, CellCept et de faibles doses dinhibiteurs de calcineurine (ICN). De mme, dans le cas des patients recevant une greffe pour carcinome hpatocellulaire, il est possible damliorer lissue long terme en utilisant le sirolimus et en vitant les ICN. Les greffes dhpatocytes isols pourraient prsenter un certain intrt pour le traitement des hpatopathies mtaboliques et elles ont donn de bons rsultats en laboratoire. Des systmes dassistance hpatique artificielle ont donn de premiers rsultats prometteurs dans linsuffisance hpatique fulminante et pourraient diminuer la ncessit dune greffe. Le but difficile obtenir de la tolrance a t atteint dans des modles animaux. Si la tolrance pouvait tre induite chez lhumain, limmunosuppression deviendrait inutile et ses complications disparatraient. Lhtrogreffe est une possibilit lointaine et lutilisation danimaux transgniques pourrait un jour offrir une solution la pnurie dorganes de donneur et permettre une plus large utilisation de la greffe de foie dans les cas dhpatopathie.
19. NOPLASMES HPATIQUES / L.J. Worobetz

On peut diviser les noplasmes hpatiques en tumeurs bnignes et tumeurs malignes. Les tumeurs malignes sont primitives ou sont issues de mtastases dun cancer primitif situ ailleurs. Les mtastases proviennent souvent dun cancer du poumon, du clon, du pancras, du sein, de lestomac ou de lovaire. Les noplasmes hpatiques primitifs sont rares en Amrique du Nord, mais les tumeurs mtastatiques y sont frquentes, alors quailleurs dans le monde, dans les rgions dExtrme-Orient par exemple, les carcinomes hpatocellulaires (CHC) sont bien plus rpandus que les cancers mtastatiques.
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19.1 Tumeurs bnignes du foie Les tumeurs bnignes du foie sont dceles plus souvent quauparavant, en partie du fait de lutilisation accrue des examens utilisant les techniques dimagerie, telles lchographie et la tomodensitomtrie, ordonns pour dautres raisons. Les tumeurs bnignes appartiennent trois catgories : tumeurs hpatocellulaires, tumeurs cholangiocellulaires et tumeurs non pithliales.
19.1.1 ADNOME HPATOCELLURAIRE Un adnome hpatocellulaire est une masse intrahpatique caractrise par la prolifration bnigne dhpatocytes. Ce type de tumeur est observ surtout chez les femmes dans la trentaine ou la quarantaine. Sa prvalence augmente paralllement lutilisation des contraceptifs oraux, ce qui suggre une pathogense composante hormonale. Le risque estimatif pour les femmes prenant un contraceptif oral est 5 fois le risque normal aprs sept ans dutilisation et 25 fois le risque normal aprs neuf ans. Les tumeurs se trouvent habituellement dans le lobe droit et peuvent atteindre plus de 10 cm de diamtre. Plus rarement, elles peuvent tre multiples. Le tableau clinique comprend une prsentation asymptomatique, une douleur dans lhypochondre droit ou une masse palpable. Le signe le plus alarmant est lhmopritoine aigu aprs rupture de ladnome, qui saccompagne dune mortalit apprciable. Les enzymes hpatiques et les tests de la fonction hpatique sont habituellement normaux. Le diagnostic est tabli en gnral laide de techniques dimagerie, dont lchographie et la tomodensitomtrie. La scintigraphie aux radiocollodes peut rvler une absence caractristique de captage des collodes due labsence de cellules de Kuppfer dans ladnome. Lartriographie hpatique est utile au diagnostic, car prs de 50 % des adnomes sont avasculaires et la lsion est entoure dartres hpatiques; le reste tant hypervasculaire. La biopsie hpatique est dutilit limite pour le diagnostic tant donn que les adnomes simulent les tissus hpatiques normaux. Le risque de malignit atteint 10 %, plus important dans le cas des tumeurs multiples les plus grosses. Le traitement consiste arrter le contraceptif oral et rsquer les grosses tumeurs symptomatiques. 19.1.2 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE Lhyperplasie nodulaire focale (HNF) est un trouble bnin, caractris par une lsion hpatique de type hyperplasie nodulaire en foyer. Cest une lsion frquente, touchant 3 % de la population, rencontre le plus souvent chez les femmes de 30 50 ans. Bien quelles puissent tre multiples, ces lsions sont solitaires chez la plupart des patients (80 %), de diamtre pouvant aller de 1 mm 19 cm, mais habituellement compris entre 3 et 5 cm. Au plan histologique,
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on observe une cicatrice centrale avec tissu conjonctif fibreux rayonnant dans les nodules, des nodules sans larchitecture lobulaire normale, avec absence de veine centrale et de voie portale et prsence de cellules de Kuppfer, et hypervascularit. La lsion est habituellement asymptomatique et peut tre dcouverte lors dun examen par imagerie ordonn pour toute autre raison. Les enzymes hpatiques sont habituellement normales, avec une lvation occasionnelle de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT). Ces lsions, qui ont habituellement une densit voisine de celle des tissus environnants, ne sont en gnral pas dceles lchographie. Les examens Doppler peuvent dceler laugmentation de vascularit souvent prsente. La tomodensitomtrie est lexamen le plus utile au diagnostic du fait que la phase artrielle est hyperdense par rapport lhypervascularit et que la phase portale montre une isodensit et une conservation de lhypodensit de la cicatrice centrale. La scintigraphie avec collode de soufre marqu au techntium montre un captage normal ou accru dans la lsion en rapport avec la prsence de cellules de Kuppfer dans la lsion. Aucun traitement nest ncessaire si le patient est asymptomatique, ce qui est habituellement le cas. Ces lsions se rompent rarement. Il subsiste une controverse quant au rle des contraceptifs oraux dans lamorce et la promotion de ces lsions.
19.1.3 HYPERPLASIE NODULAIRE RGNRATIVE Lhyperplasie nodulaire rgnrative (HNR) est un processus prolifratif bnin au cours duquel larchitecture hpatique normale est entirement remplace par des nodules diffus de rgnration dhpatocytes. La HNR est relativement frquente, observe dans 3 % des autopsies. Elle touche surtout des patients gs et saccompagne dautres affections pouvant contribuer sa formation. Ces affections sont classes comme lymphoprolifratives, rhumatologiques (polyarthrite rhumatode, amylodose, vasculite, collagnoses vasculaires) et autres (mdicaments, toxines, strodes anabolisants). Lexamen global du foie rvle un parenchyme hpatique entirement remplac par des nodules de dimensions variables, allant de 0,1 4 cm. Au plan histologique, on observe la rgnration nodulaire avec compression curvilinaire du lobe central et absence de la cicatrice fibreuse qui distingue cette affection de la cirrhose. La prsentation clinique chez les patients atteints de HNR peut varier. Habituellement, laffection associe prdomine et la dcouverte de la HNR peut tre fortuite. Les enzymes hpatiques sont normales ou lgrement leves, avec une fonction hpatique normale. Les observations physiques sont variables et peuvent comprendre une hpatomgalie et une splnomgalie avec signes dhypertension portale. Le diagnostic de HNR souponne peut tre difficile chez les patients au foie nodulaire prsentant des signes
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dhypertension portale, avec tests fonctionnels hpatiques normaux. Les examens du foie par imagerie montrent des nodules isochoques qui peuvent causer une confusion avec une cirrhose. Dans la majorit des cas, le traitement vise dabord la maladie prdisposante primitive, avec rassurance du patient relativement lhpatopathie sous-jacente. En de rares occasions, des symptmes dhypertension portale dominent et imposent le traitement.
19.1.4 HMANGIOME CAVERNEUX Lhmangiome est la tumeur hpatique bnigne la plus frquente, quon observe chez 0,5 7 % de la population. On dcle habituellement les hmangiomes lors dexamens par imagerie ordonns pour dautres raisons. Ce type de lsion vasculaire est gnralement asymptomatique et plus frquent chez les femmes. Les hmangiomes se produisent tous les ges, mais sont trs frquents de la trentaine la cinquantaine. Les lsions de plus de 4 cm sont appels hmangiomes caverneux gants. Un hmangiome symptomatique se manifeste le plus souvent par la douleur. Le seul signe physique peut tre un foie gonfl avec un bruit artriel au-dessus de la lsion. lchographie, on observe une lsion chogne et le diagnostic est confirm par scintigraphie aux globules rouges marqus, tomodensitomtrie avec injection en bolus, IRM ou, au besoin, angiographie. La lsion ne requiert aucun traitement, car il ny a aucune malignit potentielle et lhmorragie est rare. 19.1.5 KYSTE SOLITAIRE DU FOIE Le kyste solitaire du foie est relativement frquent et habituellement asymptomatique. On le dcouvre habituellement par hasard, lors dune lvaluation chographique de labdomen ralise pour une toute autre raison. On dcouvre un kyste solitaire du foie chez 3,5 % de la population, plus souvent chez les femmes et gnralement dans le lobe droit du foie. Il peut tre symptomatique sil est assez volumineux, avec une douleur localise dans lhypochondre droit. En de rares occasions, le kyste peut tre le sige dune hmorragie, dune infection ou, plus rarement, dune malignit. Un traitement est rarement ncessaire. Lorsque la lsion est symptomatique, il peut falloir procder un drainage percutan par sclrothrapie lalcool ou la doxycycline ou par fenestration chirurgicale.
19.2 Tumeurs malignes du foie

19.2.1 CARCINOME HPATOCELLULAIRE PRIMITIF Le carcinome hpatocellulaire (CHC) est un noplasme dincidence croissante dans le monde, reprsentant 5 % de tous les cancers. En Afrique, le CHC reprsente 50 % de toutes les tumeurs malignes et affecte surtout les hommes,
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plus particulirement les jeunes adultes. En Amrique du Nord, le CHC ne reprsentent que 1 ou 2 % des tumeurs malignes. Bien que de nombreux facteurs puissent favoriser un CHC, la maladie est habituellement limite aux personnes ayant une hpatopathie prexistante. En Amrique du Nord, quelque 60 80 % des patients prsentant un CHC sont aussi cirrhotiques et le CHC se dveloppe chez plus de 10 % des personnes cirrhotiques. La cirrhose hpatique, quelle que soit son tiologie, est le facteur de risque de CHC le plus important, mais le risque est particulirement lev quand la cirrhose est relie une hpatite virale, lalcoolisme ou une hmochromatose. Il est clair quil existe un lien troit entre le virus de lhpatite B et le CHC, une tumeur apparaissant 22 fois plus souvent chez les porteurs de lantigne de surface de lhpatite B que dans la population en gnral. On a identifi des squences dADN du VHB intgres dans le gnome de cellules tumorales et dans celui dhpatocytes normaux chez les patients prsentant un CHC, suggrant une intgration virale avant la tumeur. Lhpatite C semble galement tre un agent tiologique du CHC. On retrouve des anticorps anti-VHC dans plus de 50 % des cas de CHC sans trace dinfection par le VHB. Le VHC ne semble pas sintgrer au gnome de hte, de sorte que le mcanisme dhpatocarcinogense reste obscur. Parmi les causes non cirrhotiques du CHC, il faut mentionner lingestion daflatoxines (mtabolites de la moisissure Aspergillus flavus) et de supplments hormonaux, en particulier de contraceptifs oraux et dandrognes exognes. La reconnaissance clinique du CHC peut tre difficile, du fait que la tumeur apparat souvent chez les patients atteints dune cirrhose et que les signes et symptmes peuvent simplement indiquer une volution de lhpatopathie. La dtection peut tre galement le rsultat dune chographie de surveillance chez des patients cirrhotiques exposs au CHC. La caractristique prdominante est lapparition dune masse douloureuse dans lhypocondre droit accompagne de symptmes gnraux danorexie et de perte pondrale. Chez les patients cirrhotiques, les manifestations peuvent comprendre lapparition dune ascite, une encphalopathie ou une dtrioration clinique soudaine. On peut entendre un frottement ou un bruit hpatique au-dessus de la lsion. Les patients peuvent prsenter lun des nombreux syndromes paranoplasiques, dont lrythrocytose, lhypercalcmie, la dysprotinmie ou lhypoglycmie. Les tests sanguins courants, en particulier les tests de la fonction hpatique, refltent lhpatopathie chronique sous-jacente. Des taux denzymes hpatiques normaux nexcluent pas un CHC. La concentration srique dantigne 1-ftoprotine (AFP) est habituellement leve, dpassant 500 g/L dans 70 80 % des cas. Les critres diagnostiques dun CHC comprennent la dmonstration de lhypervascularit artrielle caractristique dune lsion
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focale suprieure 2 cm par deux techniques dimagerie (chographie de contraste, tomodensitomtrie, IRM ou angiographie) et ou la prsence dune hypervascularit par une technique dimagerie et un taux dAFP > 200 g/mL. Les lsions de plus de 2 cm exigent souvent une ponction percutane pour tablir un diagnostic histologique, car les techniques dimagerie diagnostique sont moins utiles dans ce cas. Le stade de la tumeur doit tre dtermin par chographie et tomodensitomtrie hlicodale. En gnral, le pronostic pour les patients atteints dun CHC est trs mauvais, la survie moyenne des patients en Amrique du Nord natteignant que 6 20 mois. Le pronostic dpend : (a) du stade, de lagressivit et de la vitesse de croissance de la tumeur; (b) de ltat de sant gnral du patient; (c) de la fonction hpatique du patient. Jusqu 70 % des patients prsentent une maladie mtastatique au moment du diagnostic. Dans le cas dune maladie localise non invasive, les options possibles sont la rsection chirurgicale, la greffe de foie et les techniques percutanes. Ces dernires devraient tre envisages chez les patients prsentant une tumeur de moins de 5 cm ou trois nodules de moins de 3 cm, sans signe de mtastase. Pour les patients dont la fonction hpatique est conserve (Child A), on peut envisager une rsection, bien que le taux de rcidive trois ans dpasse 50 %. Pour les patients dont la fonction hpatique est mauvaise (Child B et C), on devrait envisager une greffe de foie. Les rsultats de lintervention chirurgicale sont souvent compliqus par la prsence dune cirrhose sous-jacente, par la nature multicentrique occasionnelle de la tumeur et par la prsence de micromtastases. Les techniques non chirurgicales en cas de maladie localise comprennent une injection dthanol percutane se traduisant par un taux de rmission de 80 % pour les lsions localises de moins de 3 cm. Parmi les autres techniques dablation ltude, citons lapplication de radiofrquences ou de micro-ondes, la cryothrapie, le traitement laser et lembolisation artrielle. Pour les patients prsentant un CHC intermdiaire avanc, qui ne sont pas candidats une chirurgie curative, la survie trois ans est de 10 50 %; la survie est le mieux corrle avec la gravit de lhpatopathie sous-jacente. On peut envisager pour ces patients une embolisation transartrielle. Leffet dune chimiothrapie gnrale est discutable. Nous attendons avec impatience larrive de nouvelles thrapies associant les anticorps monoclonaux la chimiothrapie et la thrapie gnique aux agents cytotoxiques. Les stratgies de dpistage du CHC chez les patients ayant une cirrhose connue, en particulier secondaire une hpatite virale chronique, comprennent lchographie et la mesure de lAFP tous les 6 12 mois. La sensibilit du test de lAFP pour le dpistage est comprise entre 39 de 64 %, sa spcificit, entre 76 et 91 % et sa valeur prdictive positive, entre 9 et 32 %. Lchographie est
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un meilleur outil, avec une sensibilit de 71 % et une spcificit de 93 %, mais sa valeur prdictive positive nest que de 14 %. Cette dmarche permet didentifier les tumeurs un stade plus prcoce, mais on na pas encore pu montrer quelle diminuait le taux de morbidit ou le taux de mortalit.
19.2.2 HPATOBLASTOME Lhpatoblastome est une tumeur maligne qui se dveloppe chez des enfants de moins de cinq ans, dans plus de 50 % des cas avant lge de deux ans. Dans prs dun tiers des cas, un hpatoblastome est accompagn de malformations congnitales des autres organes. On peut observer chez ces patients une absence de dveloppement pondro-statural normal, une perte de poids ou une masse hpatique en croissance rapide. Les tumeurs sont constitues dhpatocytes immatures et, occasionnellement, dune composante msenchymateuse (p. ex. osseuse), avec la possibilit datteindre une grande taille. Le traitement consiste en une rsection chirurgicale, suivie dune radiothrapie et dune chimiothrapie. La survie cinq ans est comprise entre 15 et 35 %. 19.2.3 TUMEURS MTASTATIQUES En Amrique du Nord, la tumeur hpatique maligne la plus frquente est la mtastase dun cancer primitif situ ailleurs. Les sources communes de mtastases sont les cancers du sein, du poumon, colorectaux et gnitourinaires, ainsi que les tumeurs neuro-endocriniennes. Il est parfois difficile de faire la distinction entre cancers hpatiques primitifs et mtastatiques. Les mtastases sont souvent multiples, avec des lsions plus petites, alors que le CHC a en gnral une masse plus importante. Dans la plupart des cas, les mtastases sont faciles mettre en vidence par lchographie, la tomodensitomtrie ou lIRM. Le diagnostic est habituellement confirm par une biopsie laiguille. Parfois, les mtastases ont des caractristiques histologiques ou immuno-histochimiques suggrant le site du cancer primitif. Dans la plupart des cas, un cancer mtastatique est synonyme de maladie volue avec un pronostic mauvais et peu doptions thrapeutiques. Les exceptions sont le carcinome colorectal mtastatique et les tumeurs neuroendocriniennes. La rsection chirurgicale dun carcinome colorectal mtastatique en foyer, confin au foie, peut augmenter 40 % le taux de survie cinq ans. Dans le cas les cancers colorectaux non rscables, la cryothrapie et la chimiothrapie peuvent prolonger la survie. La rsection de tumeurs neuroendocriniennes localises et le traitement mdicamenteux (interfron, octrotide) pour les maladies plus avances peuvent aider prolonger la survie et rduire les symptmes dus la libration dhormone (syndrome carcinode, syndrome de Zollinger-Ellison).
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FIGURE 39. Investigation dune masse chez un patient asymptomatique.
19.3 Investigation de la lsion solitaire du foie La dcouverte dune masse hpatique se produit habituellement dans lune des deux circonstances suivantes. Ou bien la masse est dcouverte fortuitement lors dun examen par imagerie effectu pour dautres raisons, chez un patient ayant ou non des symptmes, ou bien elle est dcouverte dans le cadre dune surveillance systmatique pour dpister un carcinome hpatocellulaire. Lvaluation qui suit est diffrente suivant le cas. Une lsion pleine peut tre dcouverte chez un patient sans hpatopathie chronique, en la prsence ou en labsence de symptmes. La lsion la plus frquente est lhmangiome. Si elle semble typique lchographie chez un patient exempt de facteur de risque dhpatopathie, ni traitement ni suivi ne sont ncessaires. Si elle nest pas typique, il est indiqu de procder une scintigraphie aux globules rouges marqus, une tomodensitomtrie, de prfrence en tude triphasique, ou une chographie contraste. Une mesure de lAFP devrait tre demande sil y a des facteurs de risque de CHC, car llvation de lAFP chez un patient sans hpatopathie prexistante amne souponner fortement un CHC. Des lsions non typiques pour le CHC ou lhmangiome peuvent tre values par dautres techniques dimagerie (scintigraphie aux radiocollodes, IMR) et, sil nest pas possible de poser
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FIGURE 40. Masse dcouverte lors dun examen de dpistage de carcinome hpatocellulaire (CHC).
un diagnostic, le patient doit passer des examens de contrle utilisant ces techniques pendant deux ans. La biopsie hpatique joue un rle moins important du fait quon peut habituellement tablir la nature des lsions les plus grosses par limagerie diagnostique. Lorsque les lsions ne sont pas diagnostiques de cette manire, on peut envisager de recourir une biopsie ou un aspirat, mais cette technique est souvent peu prcise en raison de la difficult de linsertion prcise de laiguille et de la diffrenciation histologique dun CHC bien diffrenci, du foie normal et dune dysplasie de haut grade (figure 39). Chez le patient cirrhotique, qui passe rgulirement un test de dpistage du CHC, les mesures prises la dtection dune lsion lchographie dpendent de la taille de la lsion. Si la tumeur a un diamtre infrieur 1 cm et si le taux dAFP est normal, il faut refaire lchographie trois mois plus tard. Si la lsion est suprieure 2 cm, le taux dAFP srique suprieur 200 ng/mL et la dmonstration de lhypervascularit caractristique par une technique dimagerie (tomodensitomtrie/IRM/angiographie), le diagnostic de CHC est tabli. Les lsions entre 1 et 2 cm peuvent tre mieux dfinies par tomodensitomtrie (qui est capable de dcrire lhypervascularit dun CHC) et peuvent ncessiter une ponction par aiguille fine pour tablir le diagnostic histologique du CHC (figure 40).
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20. HPATOPATHIE DURANT LA GROSSESSE / R.P. Myers et E.A. Shaffer

20.1 Grossesse normale La grossesse est un tat physiologique modifi, quoique normal. Bien que les complications hpatiques soient rares durant la grossesse, il est essentiel de procder au plus tt un diagnostic et un traitement de toute complication pour minimiser des effets indsirables pour la mre et pour le ftus. Les changements anatomiques et physiologiques qui accompagnent la grossesse peuvent modifier les rsultats de lexamen physique et la biochimie hpatique, mais une grossesse normale naffecte notablement ni le mtabolisme ni le fonctionnement du foie. Ltat de grossesse est lgrement cholestatique sous leffet de laugmentation des strognes endognes. Au cours du troisime trimestre, la phosphatase alcaline srique est nettement plus leve que dans ltat antrieur et peut demeurer leve jusqu six semaines aprs laccouchement. Par contre, la grossesse ne modifie notablement ni les taux de bilirubine srique, daminotransfrase, de -glutamyl-transpeptidase (GGT) et de 5 -nuclotidase ni le temps de prothrombine/INR (refltant les facteurs de coagulation synthtiss par le foie). Durant la grossesse, lexpansion de la volmie cause une dilution et une baisse de lalbumine srique et des protines totales, alors que les globulines sriques, le cholestrol total et les triglycrides augmentent. La grossesse ne modifie pas la taille du foie. Durant le troisime trimestre, lutrus, dont le volume augmente, dplace le foie vers le haut et vers larrire. Un foie palpable suggre alors une hpatomgalie notable et une hpatopathie sous-jacente. On observe aussi frquemment un lger dme priphrique pendant la grossesse (du fait de lhypoalbuminmie et de la compression des veines du bassin par lutrus en expansion), de mme que certains rsultats dexamen, normalement indicateurs dhpatopathie chronique (angiomes stellaires ou rythme palmaire, par exemple) rsultant de la concentration leve dstrognes circulants. Les hpatopathies durant la grossesse peuvent se diviser en trois catgories : 1) lhpatopathie aigu qui concide avec la grossesse; 2) lhpatopathie chronique dj prsente au moment de la grossesse; 3) lhpatopathie particulire la grossesse (tableau 54). 20.2 Hpatopathie aigu qui concide avec la grossesse Toutes les hpatopathies susceptibles daffecter une jeune femme peuvent se produire durant la grossesse. Parmi celles-ci, linfection aigu par un virus hpatotrophique est la cause la plus commune dictre durant la grossesse. En gnral, la grossesse ne modifie pas lvolution dune hpatite virale, sauf
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TABLEAU 54. Diagnostic diffrentiel des hpatopathies majeures durant la grossesse Cholestase intrahpatique gravidique Caractristiques cliniques Dbut (trimestre) Antcdents familiaux Prurit Douleur abdominale Nauses et vomissements Prsence dclampsisme Hpatomgalie sensible Biochimie Cholestase Aminotransfrases 3 + + Statose hpatique Pr-clampsie / Hpatite aigu syndrome HELLP virale gravidique de la grossesse 3 + + + 2-3 + + + + 1, 2, 3 + +
+ Normales (< 250) Srologie de lhpatite CIVD / thrombocytopnie Hypoglycmie Autre PA (4x) >> GGT Bilirubine normale puis Pr-clampsie/clampsie Pronostic
300 (< 1 000) + + GB ; PLT INR/TP ; acide urique +
250 (70-6 000) + + LDH > 600
> 1 000 + -
++
TM ftal bas (1-2 %) TM ftal 35% TM ftal haut ~ 35 % prmaturit TM maternel bas TM maternel moins TM maternel rare < 3 % avec accouch Rcidive ~ 25 % Rcidive 60-70 % et soins prcoces
dans le cas du virus de lhpatite E (VHE), qui se trouve surtout dans les pays en dveloppement. Bien quhabituellement lgre et auto-limite, linfection par le VHE durant la grossesse peut saccompagner dun taux lev dinsuffisance hpatique (jusqu 58 %) et dune forte mortalit maternelle : 1,5 %, 8,5 % et 21 % respectivement durant le premier, le deuxime et le troisime trimestre de la gestation. Une infection par le VHE durant le troisime trimestre saccompagne de complications ftales croissantes, y compris la mort. Bien que rare, linfection par le virus de lherps simplex (VHS) pose un risque considrable dhpatite fulminante chez les femmes enceintes. On note habituellement chez les femmes infectes une lvation marque des aminotransfrases (souvent > 1 000 UI/L), une coagulopathie et une encphalopathie, mais sans ictre. Le diagnostic est confirm par une ruption
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vsiculaire de la vulve ou du col utrin et par les tests srologiques appropris. La biopsie hpatique rvle une ncrose tendue des hpatocytes et des inclusions virales intranuclaires. Les femmes infectes rpondent rapidement lacyclovir intraveineux et laccouchement nest pas ncessaire pour amliorer leur tat. Des altrations de la motilit de la vsicule biliaire et des changements dans la composition des lipides biliaires produisent un tat lithogne durant la grossesse. Bien que les calculs (et la boue biliaire) soient frquemment identifis chez les femmes enceintes, les symptmes sont rares. En fait, la boue biliaire disparat souvent dans le post-partum. Chez les femmes symptomatiques, on recommande en gnral un traitement mdical conservateur jusque dans le post-partum. On peut cependant effectuer au besoin une cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) et/ou une cholcystectomie (par exemple, chez les femmes prsentant une lithiase choldocienne symptomatique voluant vers une cholcystite aigu ou une pancratite). La grossesse tant un tat hypercoagulable, les femmes ayant tendance la thrombophilie (p. ex. dficit en protines C et S ou prsence danticorps antiphospholipide) sont exposes un risque accru de complications thrombotiques. Celles-ci peuvent prendre la forme dun syndrome de Budd-Chiari avec hpatomgalie douloureuse, insuffisance hpatique et ascite. Enfin, les adnopathies rpondant aux strognes, il peut se produire durant la grossesse un grossissement des tumeurs et, en de rares occasions, une rupture hpatique. 20.3 Hpatopathie chronique dj prsente au moment de la grossesse Il est rare que des femmes atteintes dhpatopathie chronique grave soient enceintes, parce que leur maladie est une cause danovulation et dinfertilit. Mais grce aux progrs dans les modalits de traitement et lamlioration des soins, beaucoup de femmes ayant une hpatite virale chronique ou traites avec succs pour dautres hpatopathies chroniques (par exemple, une immunosuppression pour hpatite auto-immune) peuvent maintenant concevoir. Le degr dinsuffisance hpatique et dhypertension portale dtermine le risque pour la femme durant la grossesse. La complication la plus importante chez les femmes cirrhotiques est lhmorragie de varices sophagiennes, trs souvent au deuxime trimestre ou durant le travail. Lhmorragie variqueuse est due laugmentation de volume plasmatique associe la grossesse et au dbit accru dans le systme azygos. Parmi les autres complications, on peut citer linsuffisance hpatique, lhmorragie du post-partum (due une coagulopathie) et, plus frquemment, une restriction de la croissance ftale et la perte du ftus. Bien que limpact de la grossesse sur les femmes aux premiers stades dune hpatite B ou C semble minime, ces infections peuvent tre transmises au ftus. Linfection par le virus de lhpatite B (VHB) pose un risque lev de
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transmission nonatale, en particulier pour les femmes testes positives pour lAgHBe (antigne de lhpatite B) pour lesquelles ce risque est voisin de 90 %. Il en rsulte quon procde maintenant au dpistage de lantigne de surface de lhpatite B (AgHBs) chez toutes les femmes enceintes. Si le test est positif, le nouveau-n doit recevoir une immunoprophylaxie par une globuline hyperimmune et un vaccin antihpatite B pour prvenir linfection. Le risque de transmission du virus de lhpatite C (VHC) est bien infrieur (5 % environ) et dpend de la virmie chez la mre. Une co-infection par le VIH, qui amplifie la rplication du VHC, augmente dun facteur 4 ou 5 le risque de transmission. Malheureusement, il ny a pas dimmunoprophylaxie possible. Lallaitement est scuritaire pour les enfants des femmes atteintes dhpatite B (aprs une immunisation approprie) ou dhpatite C chroniques. Les patientes stabilises aprs une greffe de foie peuvent concevoir et accoucher dun enfant normal, tout en suivant un traitement immunosuppresseur. Aprs une greffe de foie, il convient dattendre au moins six mois avant de concevoir, en raison du risque de rejet aigu et dinfection par le cytomgalovirus durant la priode suivant immdiatement la greffe. Bien que les issues soient gnralement bonnes, une porteuse de virus ayant reu une greffe est expose un risque lev de pr-clampsie et daccentuation dhypertension. Le risque peut tre rduit par limmunosuppression base sur le tacrolimus. Les patientes atteintes dhpatopathie chronique ont besoin des soins dune quipe pluridisciplinaire comprenant un obsttricien, un spcialiste en prinatologie et un pathologiste. 20.4 Hpatopathie particulire la grossesse Le stade gestationnel de la grossesse est un guide pratique du diagnostic diffrentiel des hpatopathies chez la femme enceinte, lorsquune hpatopathie aigu concide avec la grossesse, aprs avoir cart les affections hpatiques prexistantes. Alors que les vomissements de la grossesse commencent en gnral au premier trimestre, la cholestase gravidique se produit habituellement au deuxime ou au troisime trimestre et les troubles associs la pr-clampsie, au troisime trimestre.
20.4.1 VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE Les nauses et les vomissements sont frquents en dbut de grossesse, affectant 50 90 % des femmes. Sous une forme extrme, les symptmes rebelles mnent la dshydratation et la ctose, ncessitant une hospitalisation. Cest le syndrome dit hyperemesis gravidarum, dont ltiologie est inconnue. Les symptmes commencent habituellement durant le premier trimestre et ont disparu la 20e semaines. Une atteinte hpatique se produit chez environ 50 % des patientes. Les aminotransfrases sont habituellement infrieures 1 000 UI/L
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et lictre est rare. La biopsie hpatique, rarement ncessaire en raison des manifestations caractristiques, donne des rsultats non spcifiques, en particulier de statose. Le traitement, de soutien, vise soulager les vomissements et corriger toute anomalie hydro-lectrolytique. Les issues sont excellentes pour la mre et le ftus.
20.4.2 CHOLESTASE GRAVIDIQUE La cholestase gravidique reprsente 20 25 % des cas dictre durant la grossesse. Son tiologie est inconnue. Il existe une nette prdisposition gntique, se transmettant probablement sur le mode autosomique dominant, cette maladie dont la frquence est plus leve chez les femmes dascendance scandinave ou chilienne. La cholestase est probablement une rponse exagre du foie laugmentation normale des strognes endognes durant la grossesse. Laugmentation de sensibilit des femmes affectes et de leur parent (y compris les hommes) aux effets cholestatiques des strognes exognes renforce cette thorie. On est identifi rcemment des effets spcifiques sur le transport hpatique chez des femmes qui, par la suite, ont prsent une cholestase durant une grossesse. Un prurit dbutant la fin du deuxime trimestre ou au troisime trimestre est la marque caractristique de la cholestase gravidique. Le prurit est trs intense la nuit et affecte particulirement la paume des mains et la plante des pieds. Il est suivi dun ictre chez la moiti des patientes. Parmi les autres manifestations cholestatiques, citons les urines fonces et, occasionnellement, les selles acholiques (dcolores). Par ailleurs, les femmes se sentent gnralement bien, sans nauses, vomissements ni douleurs abdominales. Les tests de laboratoire rvlent une lvation de la phosphatase alcaline srique, des acides biliaires et du cholestrol, mais la GGT est souvent normale ou lgrement leve. Les aminotransfrases (ASAT, ALAT) sont habituellement peu levs, mais peuvent approcher 1 000 UI/L, rendant occasionnellement difficile la distinction avec lhpatite aigu. Lvaluation de la femme enceinte prsentant une cholestase ncessite dexclure au pralable dautres causes dictre et de prurit, en particulier lhpatite virale, la cirrhose biliaire primitive (qui peut tre rvle par ltat strognique) et une maladie des voies biliaires, par les examens de laboratoire et dimagerie appropries. Lchographie et la cholangiographie sont normales. Une biopsie hpatique est rarement ncessaire, ne rvlant quune cholestase simple, sans inflammation. Bien quil sagisse dune affection bnigne pour la mre ( part linexorable prurit), la cholestase gravidique saccompagne dune augmentation du risque de rsorption du ftus et de prmaturit. Le traitement est surtout symptomatique. Lacide ursodsoxycholique la dose de 13 15 mg/kg/jour semble amliorer la biochimie hpatique, les symptmes et lissue ftale. Les agents liant les sels
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TABLEAU 55. Interruption de grossesse Indique Statose hpatique aigu gravidique (PA) Pr-clampsie grave Rupture spontane du foie Non ncessaire Hpatite virale Cholestase intrahpatique gravidique Hyperbilirubinmies congnitales La plupart des hpatopathies chroniques
biliaires, telle la cholestyramine, peuvent rduire le prurit, mais aggravent la malabsorption des graisses associes la maladie, ncessitant souvent ladministration de supplments de vitamine K par voie parentrale. La S-adnosylmthionine, la rifampine, les strodes et le phnobarbital donnent des rsultats incertains. Laccouchement devrait avoir lieu aussitt que les poumons sont matures, pour rduire le risque de mortinatalit. Les symptmes sattnuent habituellement dans les deux semaines de laccouchement, parfois au dbut du travail, avec la chute prsume des strognes. Il y a une forte probabilit de rcidive lors des grossesses ultrieures et en cas dutilisation dstrognes exognes, en particulier de contraceptifs oraux. Enfin les femmes affectes sont exposes un risque accru de calculs biliaires, refltant peut-tre le dfaut de transport hpatique.
20.4.3 STATOSE HPATIQUE AIGU GRAVIDIQUE La statose hpatique aigu gravidique (SHAG) est rare (1 cas sur 13 000 accouchements), mais a de graves consquences pour la mre et pour le ftus. La SHAG apparat presque invariablement durant le troisime trimestre de la grossesse et sa frquence maximale se situe autour de la 36e ou 37e semaine de gestation. Parfois, elle ne devient apparente quaprs laccouchement. Il semble y avoir un lien entre cette maladie et la nulliparit, les grossesses gmellaires et les grossesses ftus masculin. Lclampsisme est prsent dans 50 % des cas. Ses manifestations peuvent aller de symptmes non spcifiques une insuffisance hpatique aigu avec coagulopathie profonde, ictre, encphalopathie et hypoglycmie. Les nauses et les vomissements, avec ou sans douleur abdominale, sont frquents. Le prurit est rare et devrait voquer la possibilit dun tout autre diagnostic hpatique, telle la cholestase gravidique. Les cas graves connaissent une dtrioration progressive inexorable,
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moins que le ftus ne soit expuls. Mme dans ces conditions, la dtrioration peut se poursuivre pendant 48 72 heures. Le traitement consiste en soins de soutien nergiques. Le seul traitement curatif est laccouchement rapide (tableau 55). Les rsultats des tests de laboratoire montrent une lvation modre des aminotransfrases, habituellement vers 300 UI/L, mais pouvant aller de la normale 1 000 UI/L. Lictre est frquent, mais variable. Le temps de prothrombine/INR est allong et le taux de fibrinogne est rduit. La biopsie hpatique, que peut tre ralise par la voie transjugulaire en raison de la coagulopathie, rvle une statose microvsiculaire (le noyau est situ au centre de la cellule avec de minuscules gouttelettes de lipides disperses dans lensemble du cytoplasme). Les changements sont plus importants dans la zone centrale, tout en pargnant les hpatocytes priportaux. Le diagnostic requiert un fort degr de suspicion, car les manifestations sont souvent non spcifiques. Il convient denvisager la possibilit dune SHAG chaque fois que des nauses et des vomissements marqus apparaissent pendant le troisime trimestre de la grossesse. Lchographie, la tomodensitomtrie ou lIRM peuvent suggrer une statose hpatique et aider carter la possibilit de complications telles quun hmatome sous-capsulaire ou une entit comme une choldocholithiase. Il convient dcarter une hpatite virale aigu par des tests srologiques appropris. La biopsie hpatique permet dtablir le diagnostic et devrait tre faite si ses rsultats peuvent affecter le traitement. Par exemple, il est important de diffrencier une SHAG dune hpatite virale aigu afin de dterminer si un accouchement rapide est indiqu, car laccouchement peut sauver la vie de la patiente atteinte de SHAG. Ltiologie de la SHAG reprsente probablement un dfaut dans le mtabolisme intermdiaire des graisses d un dysfonctionnement mitochondrial. Les enfants ns des grossesses affectes peuvent tre dficients en lune des enzymes de la bta-oxydation des acides gras dans les mitochondries, la 3-hydroxyl-acyl Co-A dshydrognase longue chane (LCHAD). Certaines femmes touches sont des htrozygotes dficientes en LCHAD; de sorte quune dficience partielle hrditaire de la bta-oxydation des acides gras peut tre dcouverte chez les femmes sensibles du fait dun ftus prsentant une dficience totale. En raison de lassociation entre la SHAG et le dficit en LCHAD, il convient de tester la mre et lenfant pour rechercher une dficience en LCHAD, lorsque les tests sont accessibles. Le risque de SHAG ne semble pas augmenter lors des grossesses ultrieures.
20.4.4 HPATOPATHIE DE PR-CLAMPSIE La pr-clampsie est une maladie dtiologie incertaine, caractrise par une hypertension et une protinurie soutenues aprs la 20e semaine de gestation.
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Latteinte hpatique, typiquement sous la forme du syndrome HELLP (hmolyse, lvation des enzymes hpatiques, plaquettes basses), apparat chez 20 % environ des femmes prsentant une pr-clampsie grave, habituellement au troisime trimestre. Bons nombres de patientes sont asymptomatiques et le diagnostic est pos lors de tests de laboratoire systmatiques dans le cadre de la pr-clampsie. Jusqu 30 % des cas sont diagnostiqus dans le postpartum; certains ne saccompagnent ni dhypertension ni de protinurie au moment de la prsentation. Les patientes peuvent souffrir des nauses, des vomissements, des douleurs abdominales et des symptmes typiques de la pr-clampsie (cest--dire, maux de tte et vision trouble). Lictre est rare. Le diagnostic demeure clinique. Les aminotransfrases sont leves, mais variables. Selon une tude, lASAT moyenne est de 250 UI/L pour un intervalle de 70 plus de 6 000 UI/L. Lhmolyse est modeste, dtecte par frottis de sang priphrique et un taux lev de lactate dshydrognase. La thrombocytopnie peut tre modeste trs grave; on doit envisager un purpura thrombocytopnique idiopathique dans le diagnostic diffrentiel. La biopsie hpatique rvle une hmorragie priportale et des dpts de fibrine avec ncrose des hpatocytes priportaux. La biopsie est rarement ncessaire et devrait tre faite avec prcaution en raison du risque dhmatome sous-capsulaire et de rupture hpatique associe cette affection. Linfarctus hpatique est une complication supplmentaire de la pr-clampsie. Les femmes affectes ont de la fivre, une lvation marque des aminotransfrases, de lanmie et une leucocytose. Le trouble peut se rsoudre spontanment ou provoquer le dcs par insuffisance dorganes multiples. Le traitement de la pr-clampsie et du syndrome HELLP est essentiellement obsttrical, comprenant une surveillance ftale attentive et un accouchement rapide. Bien que le syndrome HELLP puisse rcidiver lors de grossesses ultrieures, on nobserve de squelle hpatique indsirable long terme ni chez la mre ni chez lenfant.
21. TROUBLES VASCULAIRES HPATIQUES / L.J. Worobetz

Lanomalie circulatoire qui affecte le foie le plus souvent est linsuffisance cardiaque, qui entrane une diminution de la sortie sanguine du foie. Il existe dautres causes de congestion hpatique, en particulier la pricardite constrictive, lobstruction de la veine cave infrieure et des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari) et locclusion des petites veines hpatiques (maladie veinoocclusive). Laugmentation de la rsistance la sortie veineuse se traduit par une hpatomgalie congestive, une dilatation des veinules hpatiques et des sinusodes et une hypoxie. Lhypoxie se traduit par des lsions hpatocytaires avec risque de fibrose et de cirrhose dite cardiaque . En cas de dhypotension
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FIGURE 41. Schma de la circulation intrahpatique.
artrielle soudaine, lors dun infarctus myocardique, par exemple, la baisse brutale dentre de sang dans le foie peut aboutir une hpatite ischmique (Figure 41). 21.1 Hpatite ischmique Lhpatite ischmique est une situation dinsuffisance circulatoire aigu avec hypoperfusion hpatique rsultante causant une atteinte hpatocytaire aigu. Une hpatite ischmique peut rsulter de toute hypotension artrielle aigu, mais on lobserve le plus souvent dans les cas de cardiopathie aigu due, par exemple, un infarctus du myocarde aigu. Les patients prsentant une hpatopathie prexistante, en particulier alcoolique, sont particulirement susceptibles dune telle atteinte. Les signes cliniques dinsuffisance hpatique sont habituellement absents. Le tableau biochimique est similaire celui dune hpatite virale aigu, avec une augmentation rapide des aminotransfrases sriques, jusqu 8 10 fois la normale. De manire caractristique, les enzymes hpatiques reviennent rapidement la normale, dans les sept jours, si la cause sous-jacente de lhypotension est corrige. La bilirubine srique et la phosphatase alcaline peuvent augmenter lgrement, parfois mme retardement, simulant un tableau cholestatique. Dans les cas o le diagnostic
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est difficile, la biopsie hpatique peut montrer une atteinte caractristique de la zone 3. Souvent, on note des signes additionnels dhypoperfusion dans un organe terminal, en particulier, une atteinte rnale aigu. Le but du traitement est de rtablir le dbit cardiaque et dinverser la cause sous-jacente dinstabilit hmodynamique. Il nexiste aucun traitement mdicamenteux spcifique lheure actuelle pour latteinte hpatique, lissue dpendant entirement de ltat cardio-vasculaire du patient. 21.2 Insuffisance cardiaque congestive Chez les patients prsentant une insuffisance cardiaque congestive, aigu ou chronique, on observe frquemment les particularits biochimique et cliniques dune hpatopathie refltant une congestion hpatique passive. Toutefois, ces particularits caractrisent souvent leffet sur le foie de la combinaison de congestion passive et de rduction du dbit cardiaque. Les manifestations cliniques de la congestion hpatique incluent frquemment une hpatomgalie sensible la palpation et une douleur abdominale gnrale. On nobserve pas habituellement les aspects classiques de lhpatopathie chronique. Une insuffisance cardiaque droite peut saccompagner dune augmentation de la pression dans les veines jugulaires et un reflux hpato-jugulaire. Dans linsuffisance tricuspidienne, le foie peut tre pulsatile. Lascite, qui peut tre prsente, a souvent une concentration leve en protines. Les anomalies biochimiques caractristiques comprennent une lvation modre des aminotransfrases (< 300 UI/L) et une lgre lvation de la phosphatase alcaline, en particulier en cas de congestion aigu qui peut saccompagner aussi dune agression ischmique. Le degr dlvation de la bilirubine est bien corrl au degr dinsuffisance cardiaque et peut tre disproportionn par rapport aux enzymes hpatiques. Les tests de laboratoire et les examens par imagerie sont par ailleurs destins valuer et surveiller la gravit de lhpatopathie (albumine, INR) et carter dautres causes dhpatopathie. Dans les cas de diagnostic difficile, une biopsie hpatique rvle des altrations classiques de la zone 3, avec dilatation des veines centrales et sinusodales et hmorragie. Dans les cas chroniques, on peut voir apparatre des altrations fibreuses caractristiques, avec possibilit de cirrhose. Le pronostic est directement li la gravit de linsuffisance cardiaque et la rponse de linsuffisance cardiaque au traitement. 21.3 Syndrome de Budd-Chiari Le syndrome de Budd-Chiari est un processus physiopathologique produisant une interruption ou une diminution du dbit sanguin normal la sortie du foie. Il implique une thrombose des veines sus-hpatiques et/ou de la veine cave infrieure sus-hpatique. On le distingue de deux autres causes de rduction
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de sortie sanguine du foie, la maladie hpatique veino-occlusive et linsuffisance cardiaque droite. Le syndrome de Budd-Chiari est un trouble dtiologie varie, dont la cause sous-jacente peut tre identifie dans plus de 80 % des cas. Jusqu 50 % des patients prsentent un trouble myloprolifratif chronique sous-jacent (polyglobulie essentielle, thrombocytose essentielle, mtaplasie mylode), avec ltat dhypercoagulabilit associ. Dautres tats dhypercoagulabilit prdisposent ce syndrome : hmoglobinurie nocturne paroxysmique et dficit en protines C et S, ainsi que lutilisation des contraceptifs oraux et la grossesse. Parmi les autres causes, on peut citer les infections et les lsions mcaniques obstructives telles les tumeurs et les membranes vasculaires. Le syndrome de Budd-Chiari est plus frquent chez la femme et apparat habituellement dans la trentaine ou la quarantaine. Le syndrome peut tre fulminant, aigu, subaigu ou chronique. Les manifestations cliniques dpendent du degr et de la rapidit de locclusion vasculaire. Dans la maladie aigu, les patients prsentent une hpatomgalie sensible la palpation en dveloppement rapide et une ascite accentue aboutissant une insuffisance hpatique avec ictre, possibilit dhmorragie variqueuse et coma. Les tests biochimiques sont anormaux, avec lvation de lASAT et de lALAT, refltant le degr de congestion vasculaire et la lsion hpatocellulaire ischmique rsultante. La fonction hpatique peut se dtriorer rapidement avec une hyperbilirubinmie progressive et une augmentation de lINR. Le gradient dalbumine entre srum et liquide ascitique est lev, avec une concentration des protines dans le liquide ascitique > 2,5 g/dL. Les manifestations subaigus et chroniques, prsentes depuis plusieurs semaines (jusqu plus de six mois), peuvent avoir des particularit de lascite ou de lhmorragie variqueuse : la biopsie hpatique rvle dimportantes zones hmorragiques avec congestion, atrophie et ncrose autour du centre du lobule. Le degr de ncrose et la prsence dune fibrose aident dterminer lurgence de la dcompression ou mme de la greffe de foie. Lchographie Doppler est maintenant la mthode diagnostique de choix, avec une sensibilit et une spcificit de 85 %. Lexamen chographique type rvle une incapacit visualiser les raccordements normaux la veine cave et labsence de toute forme donde progressive dans la veine sus-hpatique. Dans les cas difficiles diagnostiquer, la tomodensitomtrie de contraste, lIMR ou la phlbographie hpatique de la veine cave infrieure peuvent aider tablir le diagnostic et carter toutes les causes anatomiques de thrombose. La dcision concernant le traitement dpend de ltiologie, de lanatomie et de lacuit de la maladie. Les principes du traitement comprennent : le soutien mdical et le dblocage de la sortie veineuse du foie pour prvenir une ncrose hpatique. Le traitement traditionnel comprenant
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des diurtiques ninverse pas la congestion hpatique, mais aide grer les consquences de lhypertension portale et de lascite. Lhparine est souvent utilise aux premiers stades du traitement. Dans certains cas, on a utilis avec succs un traitement thrombolytique par lurokinase ou par un activateur du plasminogne tissulaire. Linstallation dune DIPT rduit la pression dans le systme porte et aide stabiliser ltat du patient (surtout en cas dchec des thrombolytiques) et permet denvisager une greffe de foie. Une autre solution est linstallation dune drivation chirurgicale. Les patients prsentant une forme fulminante dinsuffisance hpatique devraient tre considrs comme candidats une greffe de foie. 21.4 Maladie veino-occlusive Par maladie veino-occlusive (MVO), on entend une obstruction des petites et moyennes veines intrahpatiques, de plus en plus dsigne par lexpression de syndrome dobstruction sinusosale (SOS). Cette tendance reflte le fait que lobstruction commence habituellement dans le sinusode. Parmi les facteurs tiologiques, on peut citer les alcalodes de type pyrrolizidine, lirradiation hpatique, lazathioprine et la raction du greffon contre lhte aprs une greffe de moelle osseuse. Les manifestations de la maladie veino-occlusive ressemblent celles du syndrome de Budd-Chiari. Dans la forme aigu, les manifestations peuvent comprendre une hpatomgalie, une ascite et une hyperbilirubinmie. La forme chronique aboutit une cirrhose et une hypertension portale avec varices sophagiennes. De manire caractristique, la biopsie hpatique montre une congestion intense autour des veinules hpatiques, avec paississement des veines hpatiques obstrues. Il ny a pas de traitement efficace. Il sagit essentiellement dun traitement de soutien, tant donn que 70 85 % des patients se rtablissent spontanment. Il peut tre ncessaire de combattre lascite par une restriction sodique et par lutilisation de diurtiques. Une DIPT peut contrler une ascite rfractaire, mais ne semble pas prolonger la survie. La greffe de foie peut tre le seul espoir dans beaucoup de cas. 21.5 Thrombose de la veine porte (TVP) Chez les enfants, la thrombose de la veine porte (TVP) est due le plus souvent une infection, par contamination du cordon ombilical du nouveau-n dans 25 % des cas. Chez les adultes, la cirrhose est une cause majeure de thrombose, reprsentant 15 30 % des cas. Parmi les autres causes, on peut citer un traumatisme, une affection inflammatoire locale (pancratite), une noplasie (hpatome), un tat dhypercoagulabilit ou une cause idiopathique. Les patients prsentent habituellement une hmatmse massive provenant dune hmorragie rcidivante de varices sophagiennes. On note la prsence dune
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splnomgalie. On peut aussi observer une TVP chronique avec une ascite. Les tests biochimiques hpatiques sont normaux ou lgrement levs. La fonction hpatique est habituellement prserve, de sorte que lencphalopathie est rare et que les pisodes hmorragiques sont mieux tolrs. Le diagnostic peut tre confirm par chographie Doppler de la veine porte ou par la phase veineuse dune angiographie hpatique. Le traitement vise habituellement dfinir la cause de la thrombose et contrler le saignement des varices sophagiennes. Pour prvenir dautres pisodes hmorragiques, on peut envisager la ligature des varices ou lutilisation de btabloquants. Bien que cela soit plus difficile au plan technique, linstallation dune drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT) peut se rvler ncessaire. Le parenchyme hpatique tant normal, on peut envisager des techniques chirurgicales, telle lanastomose msentricocave, qui sont gnralement mieux tolres que dans les cas dhpatopathie chronique.
LECTURES SUGGRES
Section 1 Structure et fonction du foie Oude ER. Elucidation of the biliary secretion machinery. Cur Gastroenterol Rep 2003; 5:439-440. Schiff ER, Sorrell MF, Madrey WC (eds.). Diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Shaffer EA. Cholestasis: The ABCs of cellular mechanism for impaired bile secretiontransporters and genes. Can J Gastroenterol 2002; 16:380-389. Sherlock S, Dooley J (eds.). Diseases of the liver and biliary system. 13th ed. Oxford: Blackwell Science, 2004. Section 2 Approche des hpatopathies Aranda-Michel J, Sherman KE. Tests of the liver: use and misuse. Gastroenterologist 1998; 6:34-43. Davern TJ, Scharschmidt BF. Biochemical liver tests. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds.). Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Toronto: WB Saunders, 2002:1227-1239. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:1367-1384. Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med 1997; 336:1889-1894. Van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990s: questions and answers. Semin Liver Dis 1995; 15:340-359. Zoli M, Magalotti D, Grimaldi M, et al. Physical examination of the liver: is it still worth it? Am J Gastroenterol 1995; 90:1428-1432. Section 3 valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999; 29:654-657.
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742
Larrey D, Pageaux GP. Hepatotoxicity of herbal remedies and mushrooms. Sem Liver Dis 1995; 15:183-188. Minuk GY. Canadian Association of Gastroenterology practice guidelines: evaluation of abnormal liver enzyme tests. Can J Gastroenterol 1998; 12:417-421. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Eng J Med 2000; 342:1266-1271. Villeneuve JP. Les hpatites virales. Bulletin de lAssociation des Gastroentrologues du Qubec, aot 1998. www.agec.qc.ca. Section 4 Le foie et llimination des mdicaments Michaud V, Turgeon J. Les cytochromes P450 et leur rle clinique. Le Mdecin du Qubec 2002; 37:73-84. Sherlock S, Dooley J. Drugs and the liver. In: Sherlock S, Pooley J (eds.). Diseases of the liver and biliary system. 13th ed. Oxford: Blackwell Science, 2002:335-364. Villeneuve JP, Pichette V. Cytochrome 450 and liver disease. Curr Drug Metab 2004; 5:273-282. Watkins PB. Mechanisms of drug-induced liver injury. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (eds.). Schiffs diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:1129-1145. Wilkinson GR. Pharmacokinetics: The dynamics of drug absorption, distribution, and elimination. In: Hardman JG, Limberd LE, Gilman AG (eds.). Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGrawHill, 2001:3-29. Section 5 Hyperbilirubinmies congnitales Okolicsanyi L, Cavestro GM, Guatti-Zuliani C. Hyperbilirubinemia: does it matter? Can J Gastroenterol 1999; 13:663-668. Sherlock S, Dooley J. Jaundice. In: Sherlock S, Dooley J (eds.). Diseases of the liver and biliary system. 13th ed. Oxford: Blackwell Science, 2002:205-218. Section 6 Hpatite virale aigu Craig AS, Schaffner W. Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. New Engl J Med 2004; 350(5):476-481. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection natural history and clinical consequences. New Engl J Med 2004; 350(11):1118-1129. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance. Gastroenterology 2003; 125:80-88. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001; 345:1452-1457. Locarnini S. Molecular virology of hepatitis B virus. Semin Liver Dis 2004; 24(Suppl. 1):3-10. Management of Viral Hepatitis: A Canadian Consensus Conference 2003/2004. Online at www.hepatology.ca. Shouval D. Hepatitis B vaccines. J Hepatol 2003; 39(Suppl. 1):S70-76. Section 7 Hpatite chronique Davis GL, Wong JB, McHutchison J, et al. Early virologic response to treatment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38:645-652.
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Le foie 743 Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347(13):975-982. Geller SA. Hepatitis B and hepatitis C. Clin Liver Dis 2002; 6(2):317-334. Lampertico P, Del Ninno E, Vigano M, et al. Long-term suppresion of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B by 24-month interferon therapy. Hepatology 2003; 37:756-763. Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH. Pathogenesis, natural history, treatment and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000; 132:296-305. Lok AS, Lai CL, Leung N, et al. Long term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2003; 125:1714-1722. Management of Viral Hepatitis: A Canadian Consensus Conference 2003/2004. Online at www.hepatology.ca. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003; 348:808-816. Section 8 Hpatopathie alcoolique Akriviadis E, Botlar R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119:1637-1648. Caldwell SH, Li X, Rourk, RM, Millar A, Sosnowski KM, Sue M, Barritt AS, et al. Hepatitis C infection by polymerase chain reaction in alcoholics: false positive ELISA results and the influence of infection on clinical prognostic score. Am J Gastroenterology 1993; 88:1016-1021. Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ, et al. Early change in bilirubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Hepatology 2003; 38:1363-1369. OShea RS, McCullough AJ. Treatment of alcoholic hepatitis. Clin Liver Dis 2005; 9: 103-134. Stewart SF, Day CP. The management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2003; 38(Suppl. 1):S2-13. Section 9 Statopathie non alcoolique American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:1702-1704. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. New Engl J Med 2002; 346(16):1221-1231. Kichian K, McLean R, Granlich LM, Bailey RJ, Bain VG. Nonalcoholic fatty liver disease in patients investigated for elevated liver enzymes. Can J Gastroenterol 2003; 17(1):38-42. Section 10 Hpatopathie mdicamenteuse Beaune PH, Lecoeur S. Immunotoxicology of the liver: adverse reactions to drugs. J Hepatol 1997; 26(Suppl. 2):37-42. Erlinger S. Drug-induced cholestasis. J Hepatol 1997; 26(Suppl. 1):1-4. Farrell GC. Liver disease caused by drugs, anesthetics, and toxins. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds.). Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Toronto: WB Saunders, 2002:1403-1447. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Drug elimination in chronic liver diseases. J Hepatol 1997; 26(Suppl. 2):63-72. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003; 349:474-485.
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744
Section 11 Hpatopathie hrditaire Asberg A, Hveem K, Thorstensen K, Ellekjter E, et al. Screening for haemochromatosis: high prevalence and low morbidity in an unselected population of 65,238 persons. Scand J Gastroenterol 2001; 36:1108-1115. Beaton M, Guyader D, Deugnier Y, Moirand R, Chakrabarti S, Adams PC. Noninvasive prediction of cirrhosis in C282Y-linked hemochromatosis. Hepatology 2002; 36:673-678. Beutler E, Felitti V, Koziol J, Ho N, Gelbart T. Penetrance of the 845G to A (C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the USA. Lancet 2002; 359:211-218. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996; 13:399-408. Gitlin JD. Wilson disease. Gastroenterology 2003; 125:1868-1877. Lomas DA, Mahadeva R. Alpha1-antitrypsin polymerization and the serpinopathies: pathobiology and prospects for therapy. J Clin Invest 2002; 110:1585-1590. Wojcik J, Speechley MR, Kertesz AE, Chakrabarti S, Adams PC. Natural history of C282Y homozygotes for hemochromatosis. Can J Gastroenterol 2002; 16:297-302. Section 12 Cholestase Poupon R, Chazouilleres O, Poupon RE. Chronic cholestatic disease. J Hepatol 2000; 32(Suppl. 1):129-140. Section 13 Cirrhose hpatique Abraldes JG, Dell-Era A, Bosch J. Medical management of variceal bleeding in patients with cirrhosis. Can J Gastroenterol 2004; 18:109-113. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the Intenational Ascites Club. Hepatology 2003; 38:258-266. Stewart SF, Day CP. The management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2003; 38 (Suppl. 1):2-13. Section 14 Hypertension portale Bosch J, Abraldes JG. Management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis of the liver. Semin Hematol 2004; 41(Suppl. 1):8-12. Burak KW, Lee SS, Beck PL. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001; 49:866-872. Comar KM, Sanyal AJ. Portal hypertensive bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1079-1105. DAmico G. The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:349-360. Ferguson JW, Tripathi D, Hayes PC. Review article: the management of acute variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18:253-262. Hoeper MM, Krowka MJ, Srassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461-1468. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndromes. Gut 2000; 46:1-4. Liu H, Lee SS. Cardiopulmonary dysfunction in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14:600-608. Liu H, Song D, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26: 842-847.
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Le foie 745 Section 15 Ascite et pritonite bactrienne spontane Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38:258-266. Rimola A, Garca-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32:142-153. Toledo C, Salmeron JM, Rimola A, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 1993; 17:251-257. Yeung E, Wong FS. The management of cirrhotic ascites. Med Gen Med 2002; 4(4):8. Section 16 Encphalopathie hpatique Butterworth RF. Pathogenesis of hepatic encephalopath: new insights from neuroimaging and molecular studies. J Hepatol 2003; 39(2):278-285. Ferenci P, Muller CH. Hepatic encephalopathy: treatment. In: Burroughs A, Feagan B, McDonald JWB (eds.). Evidence based gastroenterology. London: BMJ, 1999:443. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Hepatic encephalopathy: a review. Ann Hepatol 2003; 2(3):122-130. Vaquero J, Chung C, Cahill ME, Blei AT. Pathogenesis of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Semin Liver Dis 2003; 23(3): 259-269. Section 17 Syndrome hpato-rnal Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29:1690-1697. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176. Forni LG, Hilton PJ. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336:1303-1309. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229-236. Guevera M, Gines P, Bandi C, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28:416-422. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8:1151-1157. Wong F, Blendis L. New challenge of hepatorenal syndrome: prevention and treatment. Hepatology 2001; 34:1242-1251. Section 18 Greffe de foie Cattral MS, Molinari M, Vollmer CM Jr, et al. Living-donor right hepatectomy with or without inclusion of middle hepatic vein: comparison of morbidity and outcome in 56 patients. Am J Transplant 2004; 4(5):751-757. Freeman RB Jr, Wiesner RH, Roberts JP, McDiarmid S, Dykstra DM, Merion RM. Improving liver allocation: MELD and PELD. Am J Transplant 2004; 4(Suppl. 9): 114-131.
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746
Lilly LB, Cattral MS, Girgrah N, et al. The University of Toronto Liver Transplant Program: Toronto General Hospital, Hospital for Sick Children. Clin Transpl 2000:263-272. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003; 124:91-96. Section 19 Noplasmes hpatiques Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. J Hepatol 2001; 35:421-430. Brunt EM. Benign tumors of the liver. Clin Liver Dis 2001; 5(1):1-15. Rubin RA, Mitchell DG. Evaluation of the solid hepatic mass. Med Clin North Am 1996; 80:907-928. Section 20 Hpatopathie durant la grossesse Bacq Y, Zarka O, Brechot JF, et al. Liver function tests in normal pregnancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology 1996; 23(5):1030-1034. Riely CA. Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94(7):1728-1732. Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32(1):407-436. Section 21 Troubles vasculaires hpatiques Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS. The liver in heart failure. Clin Liver Dis 2002; 6(4):947-967. Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. New Engl J Med 2004; 350:578-585.
OBJECTIFS
Section 1. Structure et fonction du foie 1. Dcrire les caractristiques morphologiques du foie normal. 2. Connatre son rseau dapprovisionnement sanguin. 3. Dcrire le systme biliaire. 4. Dfinir les fonctions mtaboliques du foie. 5. Reconnatre les moyens par lesquels le foie limine les mdicaments et les agents xnobiotiques. 6. Connatre les lments de la formation de la bile et de la circulation entrohpatique des sels biliaires. 7. Reconnatre limportance des pompes dexportation canaliculaires pour la formation de la bile. 8. Reconnatre les fonctions des voies biliaires.
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Section 2. Approche des hpatopathies 1. Dcrire les principales manifestations cliniques dune hpatopathie. 2. Quest-ce quun ictre? Donner un bref rsum du mtabolisme de la bilirubine. 3. Lister les principaux tests biochimiques pour lvaluation dune hpatopathie. 4. Quelles sont les techniques dimagerie utilises frquemment dans la maladie hpatobiliaire? 5. Lister les indications de la biopsie hpatique. 6. Examiner lapproche clinique de lictre. Section 3. valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques 1. Reconnatre les causes dlvation des enzymes hpatiques. 2. Faire la diffrence entre les causes de llvation des enzymes hpatiques avec et sans cholestase. 3. tablir un plan dinvestigation. Section 4. Le foie et llimination des mdicaments 1. Reconnatre que le dbit sanguin hpatique et les enzymes du mtabolisme sont les deux dterminants de llimination des mdicaments. 2. Comprendre les voies mtaboliques aboutissant lexcrtion des mdicaments hors de lorganisme. 3. Connatre la participation diffrentielle des enzymes du cytochrome P450 dans le mtabolisme des mdicaments. Section 5. Hyperbilirubinmies congnitales 1. Reconnatre les diffrentes causes de lhyperbilirubinmie congnitale. 2. Procdez au diagnostic diffrentiel dune hyperbilirubinmie non conjugue. Section 6. Hpatite virale aigu 1. Comprendre les modes de transmissions principaux de lhpatite A-E. 2. Discuter des manifestations cliniques et de lhistoire naturelle de lhpatite aigu. 3. Connatre les tests srologiques utiliss pour poser le diagnostic dhpatite aigu A-E. 4. Discuter des options de prvention et de traitement offertes pour lhpatite aigu A-E. 5. Reconnatre les complications de lhpatite aigu.
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Section 7. Hpatite chronique 1. Dfinir lhpatite virale chronique et lister les caractristiques histologiques de la maladie. 2. Comprendre lhistoire naturelle, les marqueurs srologiques et les indications de traitement de lhpatite B. 3. Comprendre lhistoire naturelle, les indications de traitement et limportance du gnotype de lhpatite C. 4. Dfinir la rponse virologique prcoce et la rponse srologique soutenue de lhpatite C. 5. Lister les options thrapeutiques de lhpatite B et de lhpatite C, leurs effets secondaires et leurs contre-indications. Section 8. Hpatopathie alcoolique 1. Comprendre la pathogense et les manifestations des diffrents syndromes cliniques associs lhpatopathie alcoolique. 2. Apprendre les problmes de traitement des diffrents syndromes alcooliques. Section 9. Statopathie non alcoolique 1. Comprendre les diffrences entre la SNA et la SHNA et les facteurs de risque associs. 2. Reconnatre que lon ne dispose que de peu de donnes concernant lhistoire naturelle de la maladie et laborer une stratgie dvaluation des patients atteints de SHA. 3. Reconnatre quil ny a pas de traitement defficacit dmontre lheure actuelle pour la SHA. Section 10. Hpatopathie mdicamenteuse 1. Faire une classification simple des lsions hpatiques mdicamenteuses. 2. Quels sont les formes de ncrose hpatique aigu produites par des mdicaments? 3. Quelles sont les variantes de cholestase produites par des mdicaments? 4. Quel est le mcanisme de ncrose hpatique induite par lactaminophne? 5. Lister les ractions hpatiques aux contraceptifs oraux. 6. Quels sont les formes dhpatopathie chronique que peuvent produire les mdicaments? Section 11. Hpatopathie hrditaire 1. Dcrire les mcanismes morbides et les manifestations cliniques de lhpatopathie associe au dficit de 1-antitrypsine et la maladie de Wilson.
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2. laborer une dmarche de diagnostic clinique de lhmochromatose. 3. Interprter les tests gntiques de lhmochromatose. Section 12. Cholestase 1. Comprendre quune cholestase peut tre intrahpatique et/ou extrahpatique. 2. Comprendre que le type biochimique de la maladie est similaire celui des infiltrations. 3. Apprendre que la biopsie hpatique peut aider dans le cas dune cholestase intrahpatique. 4. Comprendre quon utilise la technique dimagerie par rsonance magntique et/ou lchographie endoscopique pour tudier la cholestase extrahpatique. Section 13. Cirrhose hpatique Comprendre que : 1. la cirrhose reste frquemment non identifie et que seule une biopsie hpatique permet de la diagnostiquer avec certitude. 2. lobsit est maintenant lune des causes les plus frquentes de cirrhose en Amrique du Nord. 3. la cirrhose est rversible si la cause est annule. 4. un hpatome complique toutes les cirrhoses et devrait faire lobjet dun dpistage. 5. une cirrhose dcompense ncessite une greffe de foie. Section 14. Hypertension portale 1. Dcrire la physiopathologie de lhypertension portale. 2. Classer les causes dhypertension portale en catgories. 3. Comprendre la physiopathologie, lanatomie et le traitement durgence et la prophylaxie de lhmorragie variqueuse. 4. Comprendre la pathogense, les caractristiques cliniques et les options de traitement de la cardiomyopathie cirrhotique et des complications pulmonaires de la cirrhose. Section 15. Ascite 1. Poser un diagnostic dascite cirrhotique ou dascite non cirrhotique; faire la distinction entre les diffrents stades de lascite cirrhotique. 2. Comprendre la physiopathologie fondamentale de la formation dune ascite. 3. Comprendre les derniers progrs dans le traitement de lascite. 4. Reconnatre la pritonite bactrienne spontane. 5. Se mettre jour sur les derniers progrs dans le traitement de la pritonite bactrienne spontane.
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Section 16. Encphalopathie hpatique 1. Savoir reconnatre les manifestations cliniques de lencphalopathie hpatique dans les diffrents grades de 1 4. 2. Savoir tablir un diagnostic diffrentiel des facteurs dclenchants possibles de lencphalopathie hpatique. 3. Discuter des principes thrapeutiques appliqus au traitement de lencphalopathie hpatique, y compris les mcanismes daction du lactulose. Section 17. Syndrome hpato-rnal 1. Distinguer le syndrome hpato-rnal des autres causes dinsuffisance rnale chez des patients prsentant une hpatopathie avance. 2. Expliquer la pathogense du syndrome hpato-rnal. 3. Traiter des patients prsentant un syndrome hpato-rnal. Section 18. Greffe de foie Examiner : 1. qui est candidat une greffe de foie. 2. ce quest une greffe de foie de donneur vivant. 3. ce quon appelle le score MELD et comment on peut lutiliser pour mieux attribuer les organes. 4. les rsultats dune greffe de foie. 5. comment on peut adapter lutilisation des agents immunosuppresseurs pour individualiser le traitement. Section 19. Noplasmes hpatiques 1. Savoir quels sont les examens requis en cas de dcouverte dune lsion hpatique asymptomatique. 2. tre au courant du besoin de dpistage du carcinome hpatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose et des examens requis en cas de dcouverte dune lsion hpatique chez un patient cirrhotique. Section 20. Hpatopathie durant la grossesse 1. Identifier les changements qui se produisent normalement dans le foie durant la grossesse. 2. Reconnatre une classification des hpatopathies durant la grossesse : hpatopathie qui se dveloppe de durant la grossesse; hpatopathie chronique dj prsente au moment de la grossesse; hpatopathie intercurrente durant la grossesse. 3. Savoir utiliser lge gestationnel de la grossesse comme excellent guide de diagnostic diffrentiel de lhpatopathie chez la femme enceinte.
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4. Savoir traiter les formes communes dhpatopathie qui se produisent durant la grossesse. 5. Lister les affections pour lesquelles larrt de la grossesse est indispensable ou nest pas ncessaire. Section 21. Troubles vasculaires hpatiques 1. Apprcier les manires par lesquelles les anomalies du systme circulatoire peuvent affecter le foie. 2. Pouvoir reconnatre les anomalies cliniques et biochimiques observes dans les cas dhpatite ischmique et dinsuffisance cardiaque congestive.
POINTS DE PRATIQUE
Section 1. Structure et fonction du foie 1. Le foie est un organe complexe au plan mtabolique, intervenant dans le mtabolisme des protines, des graisses et des glucides, dans llimination des mdicaments et des toxines et dans la formation de la bile. Des tudes rcentes concernant les mcanismes de formation de la bile dmontrent le rle vital jou par une varit de transporteurs, dont la pompe dexportation des sels biliaires (BSEP), et par les protines associes la multirsistance. Le rseau sanguin abondant du foie est la base de sa segmentation fonctionnelle (segments de Couinaud) qui permet de planifier les rsections chirurgicales. Section 2. Approche des hpatopathies 1. Une hpatopathie peut se manifester par des symptmes gnraux non spcifiques. 2. Les outils diagnostiques les plus importants pour dterminer la cause dune hpatopathie sont lanamnse attentive et lexamen physique. 3. La consistance du foie au toucher est aussi importante que sa taille pour le diagnostic. 4. Le fractionnement de la bilirubine na habituellement que peu de valeur chez les patients prsentant un ictre. 5. Une lvation disproportionne des aminotransfrases favorise un trouble inflammatoire hpatocellulaire ; une lvation disproportionne de la phosphatase alcaline favorise un trouble cholestatique ou infiltrant. 6. Lchographie abdominale peut souvent faire la distinction entre la cholestase intrahpatique et la cholestase extrahpatique. 7. Les frissons chez le patient atteint dun ictre suggrent une cholangite aigu plutt quun trouble hpatique.
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Section 3. valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques 1. La premire tape dans ltude dune lvation des enzymes hpatiques chez des patients asymptomatiques consiste rpter le test. Si les anomalies persistent, il convient de rechercher la cause de llvation des enzymes hpatiques. 2. Il est utile de distinguer une lvation des aminotransfrases isole dune lvation avec cholestase, parce que les causes sont diffrentes. 3. La statohpatite non alcoolique est une cause frquente dlvation des enzymes hpatiques. Section 4. Le foie et llimination des mdicaments 1. Dans lhpatopathie chronique, la clairance des mdicaments dpendant du dbit hpatique et/ou du mtabolisme de phase 1 (enzymes du cytochrome P450) est rduite. 2. Dans lhpatopathie chronique, les mdicaments mtaboliss par les enzymes de phase 2 (surtout par conjugaison) sont limins essentiellement sans changement. 3. Dans le foie sain ou malade, des substances et des mdicaments peuvent inhiber fortement le mtabolisme de certains mdicaments. Section 5. Hyperbilirubinmies congnitales 1. Une hyperbilirubinmie non conjugue en labsence dhmolyse est habituellement secondaire un dfaut congnital de la glucuronidation de la bilirubine. 2. lexception du syndrome de Crigler-Najjar type I, lhyperbilirubinmie congnitale na deffet ni sur lesprance de vie ni sur la qualit de vie des personnes affectes. Section 6. Hpatite virale aigu 1. Les causes dhpatite virale aigu ont des manifestations non spcifiques similaires (lgre fivre, nauses, douleur dans lhypocondre, fatigue). 2. Les modes de transmission vont de surtout fcale/orale (hpatites A et E) parentrale, sexuelle ou prinatale (hpatite B-D). 3. Une hpatite virale aigu est gnralement lgre et auto-limite. Les anomalies de la fonction de synthse (INR, bilirubine, albumine) suggrent une atteinte hpatique plus grave. 4. Le traitement de lhpatite virale aigu est centre sur la prvention de la transmission des virus et sur les soins de soutien. Il existe des vaccins contre lhpatite A et lhpatite B. On a recours un traitement antiviral pour lhpatite C aigu.
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5. Les complications de lhpatite virale aigu comprennent linsuffisance hpatique fulminante, lhpatite chronique et les manifestations extrahpatiques (mdiation par le complexe immun). Section 7. Hpatite chronique 1. Lhpatite virale chronique est dfinie comme une inflammation hpatique persistant pendant plus de 6 mois. Les caractristiques histologiques peuvent tre classes en utilisant le systme de classification METAVIR. 2. Hpatite B : linflammation hpatique active est suggre par llvation des transaminases. La rplication virale active est confirme par llvation de lADN de VHB. La srologie permet de faire la diffrence entre lhpatite avec AgBe et lhpatite sans AgBe, qui ont chacune des caractristiques cliniques distinctes. 3. Hpatite C : les concepts de rponse virologique soutenue et de rponse virologique prcoce sont importants pour la surveillance de la rponse au traitement. Le gnotype du VHC est le prdicteur de rponse au traitement antiviral le plus important. 4. Le traitement de lhpatique B et de lhpatite C est clairement indiqu, avec des signes dinflammation et de rplication virale actives. 5. Les patients atteints dhpatite B ou C chronique sont exposs un risque de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire. Pour dpister le carcinome hpatocellulaire, effectuer une chographie et une mesure de lalfaftoprotine srique aux 6 12 mois chez les patients atteints dhpatite B chronique ou dune cirrhose (hpatite B ou C). Section 8. Hpatopathie alcoolique 1. Lhpatopathie alcoolique est relativement frquente et, dans le cadre clinique correct, devrait tre considre comme un diagnostic plausible. 2. La statopathie associe une consommation excessive dalcool est une affection rversible si le patient peut sabstenir totalement de lalcool. 3. Lhpatite alcoolique aigu peut aboutir une insuffisance hpatique, avec un taux de mortalit leve. tant donn que la greffe de foie nest pas une option pour les patients prsentant une hpatite alcoolique, de nouveaux traitements sont constamment ltude. 4. La cirrhose alcoolique coexiste souvent avec une hpatite virale B ou C, qui peut amener une progression rapide de la cirrhose. Le traitement de lhpatique virale et labstinence de lalcool sont deux facteurs pouvant amliorer notablement le pronostic. 5. Les patients prsentant une cirrhose alcoolique devraient tre contrls rgulirement pour dceler les complications de la cirrhose, y compris les hpatomes.
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Section 9. Statopathie non alcoolique 1. Bien que la plupart des cas de SNA soient associes une obsit, la statopathie non alcoolique peuvent se produire chez les patients sans facteur de risque vident. 2. Un IMC lev associ un diabte de type 2 et un rapport ASAT/ALAT > 1 exposent les patients atteint de SNA un risque de SHNA. 3. Bien quil ny ait lheure actuelle aucune intervention mdicale efficace pour la SNA, un contrle des facteurs mtaboliques tels que lhyperglycmie, lhyperlipidmie et la perte de poids peuvent amliorer les enzymes hpatiques et, peut-tre mme, profiter aux patients prsentant un risque de progression en cirrhose. Section 10. Hpatopathie mdicamenteuse 1. Les mdicaments sont une cause frquente de lsion hpatique. 2. Lindice le plus important pour le diagnostic dune hpatotoxicit mdicamenteuse est lanamnse dtaille. 3. Lhpatopathie mdicamenteuse peut prendre de nombreuses formes et peut imiter une grande varit dautres troubles hpatiques. 4. Larrt de lagent nocif inverse habituellement latteinte hpatique. Section 11. Hpatopathie hrditaire 1. Un dficit en 1-antitrypsine est une cause gntique importante dhpatopathie infantile. 2. Les adultes htrozygotes pour un dficit en 1-antitrypsine peuvent prsenter une hpatopathie cliniquement importante (avec fibrose ou cirrhose) plus tard dans la vie. 3. La maladie de Wilson peut se prsenter comme une maladie hpatique, neurologique ou neuropsychiatrique, combine dautres troubles (arthrite, maladie rnale, avortements spontans rpts). 4. On diagnostique aussi la maladie de Wilson chez des adultes dun certain ge et il convient donc denvisager cette maladie en cas dhpatopathie inexplique, indpendamment de lge du patient. 5. Larrt du traitement chez un patient stable prsentant une maladie de Wilson peut se traduire par une dcompensation svre, souvent impossible corriger; lobservation de nouveaux symptmes neurologiques est possible chez les tous patients nobservant pas leur traitement. Ce traitement est maintenu pendant toute la vie et les patients doivent tre contrls rgulirement. 6. tant donn quune seule mutation (C282Y) du gne de lhmochromatose (HFE) explique plus de 90 % des cas atypiques, le test gntique est un test sanguin diagnostique trs utile. 7. La statopathie et la consommation quotidienne dalcool sont les deux causes les plus frquentes de llvation de la ferritine.
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8. Il est rare quun patient ayant une hmochromatose prsente une lsion dorgane quand la ferritine srique est infrieure 1 000 g/L. Section 12. Cholestase 1. Une cholestase chronique saccompagne en gnral de prurit, mais sans ictre. 2. Dterminer si la cholestase est intrahpatique ou extrahpatique. 3. Les calculs dans les voies biliaires principales peuvent tre indolores. 4. Les ractions cholestatiques mdicamenteuses peuvent faire suite une seule exposition et durer (plus de 6 mois). 5. Une septicmie dans larbre biliaire est rapidement fatale. Section 13. Cirrhose hpatique 1. Souponner une cirrhose lorsque les plaquettes sont infrieures 150 x 109/L et/ou une gammapathie polyclonale. 2. viter toute intervention / opration chirurgicale invasive non ncessaire chez les cirrhotiques. 3. duquer les patients cirrhotiques sur limportance de la surveillance long terme (dpistage chographique du CHC) et des stratgies de prvention (vaccination contre lhpatite virale, mdicaments viter). Section 14. Hypertension portale 1. Lhypertension portale est dfinie comme une augmentation de la pression dans la veine porte; elle est cause par diffrentes affections quon peut classer en fonction du sige de rsistance principale lcoulement portal. 2. La principale complication est lhmorragie de varices gastro-sophagiennes; il se produit une hmorragie chez prs dun tiers des patients ayant de grosses varices dans les 2 ans suivant la dcouverte. 3. Diffrents mdicaments et traitements non chirurgicaux, telle la ligature par lastique lendoscope, sont les moyens de traitement de base de lhmorragie aigu. 4. Entre 30 et 50 % de toutes les hmorragies digestives hautes chez les patients cirrhotiques proviennent dune gastropathie associe lhypertension portale. Le traitement dune telle gastropathie fait intervenir des mesures de rduction de la pression portale. 5. On dfinit une cardiomyopathie cirrhotique comme une rponse contractile amoindrie du ventricule des stimulus stressants, face une augmentation du dbit cardiaque au repos. 6. Le syndrome hpatopulmonaire est dfini comme une hypoxmie artrielle chez les patients cirrhotiques en labsence dun trouble pulmonaire primaire. 7. Lhypertension porto-pulmonaire est une hypertension artrielle pulmonaire chez des patients atteints dune hypertension portale.
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Section 15. Ascite 1. La premire tape dans le traitement de lascite est lajustement soigneux des apports de sodium en fonction de lexcrtion de sodium, pour atteindre un bilan sodique ngatif. 2. Il convient dutiliser les diurtiques en appoint de la restriction de sodium dans lalimentation. 3. La ponction vacuatrice et la DIPT sont les lments de base du traitement de lascite rfractaire. 4. La greffe de foie devrait tre envisage pour tous les patients prsentant une ascite. 5. Sans traitement, la pritonite bactrienne spontane saccompagne dun taux de mortalit lev. Un traitement empirique devrait donc tre commenc ds quon souponne une pritonite. 6. Une prophylaxie secondaire est indispensable chez les patients qui se sont rtablis aprs une pritonite bactrienne spontane. Il nexiste aucune donne lappui de lutilisation dune prophylaxie primaire contre le premier pisode de pritonite bactrienne. 7. Il convient de dcourager lutilisation indiscrimine des antibiotiques chez les patients cirrhotiques, pour viter une augmentation de la rsistance aux antibiotiques. Section 16. Encphalopathie hpatique 1. On peut identifier un facteur dclenchant chez la plupart des patients atteints dune hpatopathie chronique qui prsentent une encphalopathie hpatique. 2. La drivation du sang lextrieur du foie, dans la circulation gnrale, et un dysfonctionnement hpatocellulaire sont les lments importants de la pathogense de lencphalopathie hpatique. Section 17. Syndrome hpato-rnal 1. Il convient dviter les agents nphrotoxiques en raison du risque de syndrome hpato-rnal. Les anti-inflammatoires non strodiens, les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 2, laspirine, les aminoglycosides et les agents de contraste contenant de liode sont frquemment associs un syndrome hpato-rnal chez les patients cirrhotiques. 2. On devrait envisager une ponction diagnostique chez tous les patients cirrhotiques prsentant une ascite chez lesquels se dveloppe un syndrome hpato-rnal, pour carter la prsence dune pritonite bactrienne spontane. Lutilisation empirique dantibiotiques nest pas justifie dans cette situation.
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3. On ne peut pas prsumer un syndrome hpato-rnal chez tous les patients cirrhotiques prsentant une insuffisance rnale. On doit tenir compte des autres causes possibles dinsuffisance rnale dans le diagnostic diffrentiel. 4. Chez les patients cirrhotiques dont la cirrhose est dcompense, il convient de procder une valuation de la possibilit dune greffe de foie avant lapparition dun syndrome hpato-rnal. Cette dmarche aide les mdecins dcider du degr dagressivit du traitement lors de lapparition dun syndrome hpato-rnal. tant donn le nombre limit de donneurs dorganes pleins, il peut tre dj trop tard si on attend pour faire une telle valuation que le patient soit hospitalis avec un syndrome hpato-rnal de type 1. Section 18. Greffe de foie 1. La greffe de foie est la forme de traitement la plus efficace pour une hpatopathie terminale. Les rsultats des greffes se sont amliors au cours des 10 dernires annes et la survie du greffon et du patient un an approche ou dpasse 90 %. 2. Notre comprhension croissante des vnements molculaires intervenant dans lactivation des lymphocytes a permis ladoption dun certain nombre dagents nouveaux qui permettent de personnaliser le traitement pour mieux rpondre aux besoins du patient. 3. La pnurie dorganes humains se traduit par des listes dattente dune longueur inacceptable, avec un taux de mortalit lev. Cela a amen les centres de transplantation envisager lutilisation de greffons hpatiques prlevs chez des membres adultes vivants de la parent. Section 19. Noplasmes hpatiques 1. Les lsions hpatiques bnignes les plus communes sont le kyste solitaire du foie et lhmangiome. 2. Le carcinome hpatocellulaire est la tumeur la plus frquemment observe chez les patients prsentant une hpatopathie prexistante, en particulier une cirrhose. 3. Le dpistage du CHC chez les patients cirrhotiques peut comprendre une chographie hpatique et la mesure de lalpha-ftoprotine tous les 6 12 mois. Section 20. Hpatopathie durant la grossesse 1. Les complications hpatiques sont rares durant la grossesse; de telles complications peuvent saccompagner, pour la mre et pour le ftus, dissues indsirables ncessitant un accouchement immdiat. Il est donc ncessaire dadopter une dmarche rationnelle pour les diagnostiquer.
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2. Il convient de tenir compte des affections hpatiques prexistantes et de lge gestationnel de la grossesse pour tablir un diagnostic diffrentiel. On doit tenir compte de tous les stades, des maladies sans lien avec la grossesse, y compris lhpatite virale et la chollithiase. 3. Les complications hpatiques particulires la grossesse comprennent les vomissements de la grossesse (gnralement au premier trimestre), la cholestase gravidique (gnralement au deuxime ou troisime trimestre) et les troubles associs la pr-clampsie (p. ex., la SHAG et le syndrome HELLP; habituellement au troisime trimestre). Section 21. Troubles vasculaires hpatiques 1. Linsuffisance cardiaque congestive est lanomalie circulatoire affectant le foie la plus frquente.
RECHERCHE
Section 1. Structure et fonction du foie 1. Dautres tudes devraient se concentrer sur le rle des transporteurs connus des sels biliaires et sur lidentification des transporteurs encore inconnus. De tels travaux pourraient aider lucider les mcanismes de la cholestase et les cibles thrapeutiques potentielles pour les affections hpatiques cholestatiques. Section 2. Approche des hpatopathies 1. Rechercher les marqueurs de la fibrose hpatique. Section 3. valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques 1. laborer des tests non invasifs permettant dvaluer le degr de fibrose hpatique, sans biopsie hpatique, chez les patients prsentant une hpatopathie chronique. 2. lucider la pathogense de la statohpatite non alcoolique et laborer un traitement efficace. Section 4. Le foie et llimination des mdicaments 1. Dcouvrir des indices prcis permettant de prvoir une insuffisance de la clairance des mdicaments lors des hpatopathies chroniques. 2. Tenter de mieux comprendre leffet dun dysfonctionnement hpatique ou dune hpatopathie sur lactivit des enzymes de mtabolisation.
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Section 5. Hyperbilirubinmies congnitales 1. Explorer la thrapie gnique du syndrome de Criggler -Najjar type I. Section 6. Hpatite virale aigu 1. laborer un vaccin injectable pour la prvention de lhpatite C, ce qui reste un dfi biologique. 2. Approfondir le traitement de soutien des patients prsentant une hpatite aigu fulminante. Section 7. Hpatite chronique 1. Dterminer les gnotypes de lhpatique B et les consquences pour la russite du traitement et le pronostic. 2. Tester des associations dantiviraux pour augmenter lefficacit de traitement et rduire la rsistance virale. 3. Rsultats dun essai comparatif direct de linterfron pgyl -2a et de linterfron pgyl -2b. 4. laborer un vaccin contre lhpatite C. Section 8. Hpatopathie alcoolique 1. Progrs dans le domaine du traitement de lhpatite alcoolique aigu, en particulier concernant des anti-cytokines pour neutraliser les effets dltre des cytokines inflammatoires. Section 9. Statopathie non alcoolique Dans le domaine de la SNA, on devrait poursuivre les recherches pour : 1. comprendre la physiopathologie; 2. comprendre lhistoire naturelle et le risque dhpatopathie avance; 3. amliorer le traitement. Section 10. Hpatopathie mdicamenteuse 1. Les domaines de recherche actuelles comprennent la pathogense molculaire de diverses formes de lsions hpatiques mdicamenteuses et limportance croissante des remdes base de plantes et relevant de la naturopathie comme causes de lsion hpatique. Section 11. Hpatopathie hrditaire 1. Dterminer le fondement de la variabilit clinique de ces hpatopathies gntiques : pourquoi certaines personnes ayant un dficit en 1antitrypsine sont atteintes dune hpatopathie et pourquoi certaines personnes atteintes de la maladie de Wilson prsentent surtout une hpatopathie alors que dautres prsentent surtout une maladie neurologique.
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2. laborer de nouveaux traitements mesure que les mcanismes de la maladie sont mieux compris. Section 12. Cholestase 1. Meilleures stratgies de traitement du prurit. 2. Pathogense des troubles biliaires auto-immuns (cirrhose biliaire primitive et cholangite sclrosante primitive). 3. Techniques dchographie endoscopique et dIRM dans le diagnostic et le traitement dune maladie biliaire extrahpatique. Section 13. Cirrhose du foie 1. Tests non invasifs sensibles et spcifiques pour mesurer le degr de fibrose hpatique. 2. Identification des clones malins des hpatocytes leur dbut. 3. Rle des infections bactriennes dans le dclenchement dune dcompensation hpatique. Section 14. Hypertension portale 1. claircir davantage les mcanismes cellulaires fondamentaux de pathogense dans la circulation hpatique et intestinale, en insistant sur les facteurs dynamiques. 2. Des tudes cliniques sont ncessaires pour mieux prvoir les hmorragies variqueuses; on a aussi besoin dlaborer des mthodes pharmacologiques, endoscopiques et chirurgicales optimales pour prvenir ou traiter ces hmorragies. 3. lucider les mcanismes intervenant dans la vasodilatation pulmonaire de la cirrhose. 4. Des tudes sont ncessaires pour amliorer les stratgies de traitement du syndrome hpato-pulmonaire et de lhypertension pulmonaire. Section 15. Ascite 1. Des agents aquartiques sont mis au point actuellement pour le traitement de lhyponatrmie et la rduction de lascite. Section 16. Encphalopathie hpatique 1. Approfondir la physiopathologie de lencphalopathie hpatique. 2. Dcouvrir de nouvelles dmarches thrapeutiques pour lencphalopathie hpatique.
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Section 17. Syndrome hpato-rnal 1. De nombreux chercheurs travaillent la caractrisation de la voie oxyde nitrique/arginine et sur son rle dans le syndrome hpato-rnal. Une meilleure comprhension et les dmarches thrapeutiques rcemment identifies apportent une note doptimisme au traitement futur dun syndrome si souvent incompatible avec la gurison. Section 18. Greffe de foie 1. Les rsultats des greffes pour infection par le virus de lhpatite C ont empir au cours des dernires annes, obligeant les investigateurs se demander si des changements dans limmunosuppression ou dans la slection des donneurs auraient pu contribuer au dclin. 2. En outre, avec la rcurrence universelle du VHC, il existe un besoin de recherche pour mettre au point des antiviraux capables damliorer les rsultats long terme, de manire similaire ce que lon observe dans le cas des infections par le VHB. Section 19. Noplasmes hpatiques 1. Mieux comprendre lhistoire naturelle du petit carcinome hpatocellulaire. 2. Amliorer les mthodes permettant de diagnostiquer un carcinome hpatocellulaire tt et avec prcision en prsence dune hpatopathie chronique. Section 20. Hpatopathie durant la grossesse 1. Des tudes rcentes destines lucider les mcanismes de formation de la bile ont permis damliorer notre comprhension des mcanismes de la cholestase gravidique. Par exemple, on a identifi plusieurs mutations du gne de la protine 3 lie la multirsistance mdicamenteuse (MDR3) chez des patientes isoles. De mme, on a signal des dfauts gntiques dans la bta-oxydation des acides gras au niveau des mitochondries chez des femmes et leurs enfants atteints de SHAG. 2. Dautres recherches sont ncessaires pour identifier dautres dfauts gntiques, tant connus quinconnus, affectant la formation de la bile et la fonction des mitochondries chez les patientes prsentant ces troubles, de manire pouvoir laborer des stratgies thrapeutiques rationnelles. Section 21. Troubles vasculaires hpatiques 1. Mieux comprendre les voies mtaboliques aboutissant aux atteintes et la mort cellulaires en cas de rduction des apports sanguins au foie.
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14 Les manifestations des troubles gastro-intestinaux chez lenfant

M. Robertson Avec certaines sections rdiges par : J.D. Butzner, H. Machida, S.R. Martin, H.G. Parsons et S.A. Zamora
1. TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX FONCTIONNELS AVEC DOULEUR ABDOMINALE / M. Robertson

1.1 Dfinitions et introduction Les enfants se plaignent trs frquemment de douleurs abdominales chroniques ou rcidivantes. Des tudes ont rapport quau cours dune priode de trois mois, 10 35 % des enfants en ge scolaire se plaignaient dau moins trois pisodes de douleur abdominale dintensit suffisamment svre pour interfrer avec leurs activits. Bien que la douleur abdominale chronique puisse tre une des manifestations observes dans le cadre daffections diverses, dont lulcre gastroduodnal, la maladie cliaque et la maladie de Crohn, la majorit des enfants prsentant une douleur abdominale rcurrente ou chronique souffrent en ralit dun trouble gastro-intestinal fonctionnel. Les troubles fonctionnels sont dfinis comme des affections responsables de symptmes alors quaucune anomalie biochimique ou structurelle nest clairement identifie. Des critres diagnostiques ont t proposs concernant les troubles gastro-intestinaux fonctionnels chez lenfant. Ces troubles associs une douleur abdominale se divisent en trois groupes principaux. 1) La dyspepsie fonctionnelle qui fait rfrence la douleur ou un inconfort localis au niveau de la partie suprieure de labdomen. La douleur peut tre accompagne de nauses et de sensation de satit prcoce. 2) Le syndrome du clon irritable (SCI) caractris par une douleur abdominale associe la dfcation ou une modification du transit intestinal. 3) Le troisime groupe (probablement le plus important) qui regroupe les enfants dont les symptmes ne remplissent
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pas les critres du SCI ou de la dyspepsie fonctionnelle et chez qui une douleur abdominale fonctionnelle ou un syndrome de douleur fonctionnelle abdominale a t diagnostiqu. 1.2 Physiopathologie lheure actuelle, les scientifiques pensent que la douleur abdominale fonctionnelle survient lorsquil y a un problme de communication entre le systme nerveux central et le systme nerveux entrique (axe cerveauintestin). Le systme nerveux entrique appel galement mini-cerveau , communique avec le systme nerveux central mais agit galement de manire autonome. Il comporte trois catgories de neurones : les neurones sensitifs, les interneurones et les neurones moteurs. Il possde galement une multitude de programmes qui dterminent les caractristiques du comportement intestinal. Les systmes nerveux sympathique et parasympathique transmettent des signaux entre le systme nerveux central et lintestin. Des signaux affrents provenant des viscres entraneront des sensations telles que la faim ou la satit mais pourront parfois tre galement responsables de sensations comme la douleur ou la nause. Des contractions intestinales damplitude leve, une distension et une inflammation luminales peuvent galement engendrer de la douleur. Lhypothse avance lheure actuelle serait que la douleur abdominale fonctionnelle, particulirement dans le SCI, pourrait provenir dune hypersensibilit viscrale accompagne dune augmentation des signaux affrents intestinaux. Les facteurs dclenchants possibles de cette augmentation des signaux affrents comprennent une infection pralable, un traumatisme ou une allergie. Des facteurs dveloppementaux et gntiques sont probablement aussi impliqus. La rponse centrale ces signaux affrents peut galement tre amplifie. Dans cette situation, mme la contribution sensitive physiologique de lintestin peut tre interprte comme un inconfort. Le stress, lanxit et la dpression modifient ltat physiologique qui son tour peut altrer non seulement la perception de la douleur mais galement les fonctions intestinales motrice et scrtoire. La morbidit issue du syndrome de douleur abdominale fonctionnelle est souvent davantage lie aux rponses de lindividu, de la famille et de lcole face aux symptmes plutt qu la svrit des symptmes en eux-mmes. En raison des interactions potentiellement complexes entre les facteurs biologiques, psychosociaux et sociaux, il est prfrable dvaluer et de traiter les enfants prsentant une douleur abdominale fonctionnelle en utilisant un modle bio-psycho-social de maladie. 1.3 valuation clinique Lanamnse et lexamen physique sont importants non seulement pour
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lvaluation mais galement pour une prise en charge russie des enfants souffrant de troubles gastro-intestinaux fonctionnels. Un diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle peut tre fortement considr en cas dhistoire typique de douleur fonctionnelle avec ou sans symptmes suggrant une maladie organique et en prsence dun examen physique normal. Lducation de la famille propos de la nature de cette condition peut par consquent souvent dbuter ds la premire visite. Les caractristiques de la douleur abdominale fonctionnelle comprennent : 1. une douleur localise dans la rgion ombilicale mi-pigastrique. Cette douleur est parfois mal localise et semble tre ressentie dans lensemble de labdomen; 2. une douleur qui nirradie pas; 3. une douleur pouvant tre dintensit lgre trs svre (si svre que lenfant peut tre ple et couvert de sueur); 4. une difficult de la part des enfants dcrire la nature de leur douleur ou le fait quils fournissent des analogies extrmement colores ; 5. des pisodes pouvant survenir une ou plusieurs fois par jour ou parfois de manire regroupe sur plusieurs semaines voire plusieurs mois; 6. labsence en gnral de corrlation avec les repas, la dfcation ou lexercice physique; 7. des pisodes plus nombreux chez certains enfants le matin et le soir et une difficult sendormir bien quils ne soient que rarement rveills par la douleur. Il y a une forte probabilit pour que la famille de ces enfants prsente des antcdents de syndrome du clon irritable et de migraines. En prsence dune douleur abdominale fonctionnelle, un diagnostic initial de troubles psychologiques ou motionnels ne sera pos que chez un trs petit nombre denfants. Cependant, il est judicieux dutiliser un modle bio-psycho-social pour tablir le diagnostic car des facteurs sociaux de stress ou psychosociaux peuvent influencer ltat physiologique de lenfant. Des perturbations de ltat physiologique peuvent altrer la perception de la douleur et parfois mme la fonction gastro-intestinale. En outre, revoir limpact des pisodes douloureux sur la vie de lenfant ainsi que les rponses apportes par la famille et par lcole ces pisodes est essentiel pour identifier tout bnfice secondaire ventuel. Lexamen physique des enfants souffrant de troubles gastro-intestinaux fonctionnels associs une douleur abdominale doit tre totalement normal. Les relevs des donnes antrieures et actuelles concernant la taille et le poids doivent tmoigner dune croissance normale et, fait important, nindiqueront aucun signe physique de maladie.
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1.4 Diagnostic diffrentiel et modalits des investigations Le diagnostic diffrentiel de la douleur abdominale chronique ou rcidivante chez lenfant est trs vaste. Nanmoins, une anamnse et un examen physique complets accompagns dun nombre limit dexamens de laboratoire sont habituellement suffisants pour que le mdecin puisse tablir le diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle. Lapproche diagnostique ne doit pas consister en la ralisation de nombreux examens cherchant exclure une maladie organique. Dans la majorit des cas, lanamnse et lexamen physique devraient saccompagner dune numration formule complte, dune vitesse de sdimentation, dun taux dalbumine srique, dune analyse durine et parfois dune recherche de sang occulte dans les selles. Des listes dtailles de causes organiques engendrant une douleur abdominale chronique sont disponibles mais on ne doit sy rfrer que lorsque les particularits de lanamnse et de lexamen physique ou les examens de laboratoire suggrent fortement la prsence dun problme organique qui napparat pas de faon vidente. Les aspects prcis de lanamnse devant alerter le mdecin comprennent une douleur rcidivante importante chez un enfant de moins de trois ans; une douleur localise toujours au mme endroit et loin de lombilic; le fait dtre souvent rveill par la douleur; des vomissements rptitifs ou bilieux; ainsi que tout groupe de symptmes et de signes typiques dune tiologie organique prcise. Les troubles gnito-urinaires et gastro-intestinaux sont les causes organiques les plus frquentes de douleur abdominale chronique. Les infections urinaires rptition, lhydronphrose et luropathie obstructive peuvent se manifester par une douleur abdominale. Habituellement, des caractristiques de lanamnse atypiques pour une douleur fonctionnelle et/ou des rsultats anormaux de lanalyse urinaire devraient suggrer le diagnostic. La constipation est un trouble frquent et les patients peuvent souffrir de crampes abdominales dsagrables ainsi que dun besoin imprieux de dfquer. Des antcdents vocateurs et la mise en vidence lexamen physique de selles volumineuses retenues dans le rectum doivent entraner linstauration dun traitement appropri. Une histoire de douleur abdominale, de mtorisme, de flatulence et de diarrhe aqueuse qui survient la suite dune ingestion importante de gommes sans sucre ou de friandises suggre la possibilit dune malabsorption des hydrates de carbone non absorbables. La mme histoire suite une ingestion de lait chez des sujets qui, de par leur origine, peuvent tre prdisposs un dficit en lactase (population orientale, noire ou les personnes originaire du pourtour mditerranen) fera penser une intolrance au lactose. Des vomissements frquents ou bilieux accompagns de douleur abdominale doivent tre un signe dalerte suggrant lventualit dune occlusion intestinale. Une malrotation ou une rotation incomplte de lintestin moyen est un problme qui peut se manifester comme une occlusion intestinale et qui
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prdispose galement au volvulus intestinal. Lorsquon souponne une malrotation intestinale, des clichs en srie des voies digestives suprieures doivent tre raliss afin de dterminer la position de langle duodno-jjunal, et un lavement baryt peut tre ncessaire pour vrifier lemplacement du ccum dans le quadrant infrieur droit. Lulcre gastroduodnal primaire est beaucoup moins frquent chez les enfants que chez les adultes et les caractristiques typiques associes aux repas, qui sont courantes chez ladulte, sont souvent absentes chez lenfant. Des antcdents familiaux dulcre gastroduodnal, des vomissements, le rveil en pleine nuit par la douleur, une hmatmse, des mlnas ou une anmie inexplique devraient suggrer le diagnostic. 1.5 Prise en charge Pour traiter lenfant avec succs, une anamnse dtaille et un examen physique minutieux sont essentiels. De telles prcautions font la preuve que le mdecin a valu avec srieux le problme. Une fois que le diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle a t tabli, il est important de cesser les investigations, de rassurer et dinformer le patient et les parents. Il faut bien faire comprendre que linconfort caus par la douleur abdominale rcidivante est rel, quil nest pas imaginaire ou invent afin dobtenir quelque chose ou de manipuler lentourage. Il est important de signaler quil sagit dun problme frquent. Expliquez aux parents les critres sur lesquels vous avez fond votre diagnostic de trouble gastro-intestinal fonctionnel; par exemple, en ce qui concerne le syndrome de douleur abdominale fonctionnelle, parlez de la localisation pri-ombilicale de linconfort, de labsence tant dans lanamnse qu lexamen physique de symptmes ou dun faisceau de symptmes suggrant une maladie organique sous-jacente. Mentionnez galement la croissance et le dveloppement normaux de lenfant (montrez aux parents la courbe de croissance), le bien-tre gnral constant entre les pisodes douloureux et lexistence de plaintes fonctionnelles similaires dans les antcdents familiaux si tel est le cas. Faites remarquer le cas chant, lassociation entre la douleur abdominale rcidivante et des situations ou des vnements stressants ou encore avec des traits de personnalit de lenfant qui pourraient contribuer exagrer le stress. Tentez de tirer au clair et de dissiper toute inquitude particulire de la part de lenfant ou des parents (p. ex. Mon enfant souffre-t-il dappendicite? ). Encouragez les parents parler avec lenfant des vnements stressants potentiellement dclenchants et recommandez une approche positive pour grer le problme. Ceci inclut la reprise de toutes les activits normales. Insistez sur limportance daller lcole. Discutez du pronostic avec les parents et rassurez-les en offrant de revoir lenfant sil y a le moindre changement dans les symptmes.
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Une telle approche est gnralement trs efficace pour soulager leur anxit. Les mdicaments, en particulier les analgsiques ou les sdatifs, ne sont ni efficaces, ni appropris. Toutefois, on peut noter une diminution significative de la douleur abdominale rcidivante chez les enfants ayant reu un supplment en fibres alimentaires. 1.6 Pronostic Un grand nombre denfants et de parents prouvent un soulagement immdiat considrable lorsquun trouble organique est exclu. long terme, un tiers des patients pris en charge de cette manire ne ressentent plus aucune douleur lorsquils ont atteint lge adulte; un tiers des sujets prouvent des douleurs abdominales continues et un tiers va prsenter dautres symptmes tels que des maux de tte. La plupart mnent une vie normale. Lobjectif de la prise en charge doit consister favoriser par linformation une meilleure comprhension du problme et la mise en place de mcanismes constructifs qui permettront de grer la situation et dempcher les symptmes dengendrer un comportement dysfonctionnel.
2. VOMISSEMENTS ET RGURGITATIONS / M. Robertson

2.1 Lenfant qui vomit
2.1.1 DFINITIONS ET INTRODUCTION Le vomissement est un mcanisme rflexe coordonn complexe qui peut survenir en rponse une multitude de stimuli et qui a pour rsultat lexpulsion violente du contenu gastrique. Le reflux gastro-sophagien est le retour apparemment sans effort du contenu de lestomac dans lsophage cause dune dficience du mcanisme antireflux la jonction gastro-sophagienne. La prise en charge dun enfant qui vomit reprsente lun des problmes les plus difficiles en pdiatrie parce que le diagnostic diffrentiel ne se limite pas au tractus gastro-intestinal et comprend des affections qui constituent des urgences pdiatriques. En outre, le vomissement persistant peut entraner des complications telles que la dshydratation, des anomalies lectrolytiques, le syndrome de Mallory-Weiss et le passage du contenu gastrique dans la trache. Il est important dtablir des rgles de prise en charge face un enfant prsentant des vomissements chroniques afin que le diagnostic soit rapidement pos et que lvaluation du degr de svrit soit ralise avec un minimum dinvestigations.
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TABLEAU 1. Causes de vomissements selon lge de la prsentation Nouveau-n et nourrisson Troubles gastro-intestinaux Frquents Gastro-entrite Reflux gastro-sophagien Stnose du pylore Invagination intestinale Occlusion anatomique Atrsie de lsophage, du grle Malrotation et volvulus Maladie de Hirschsprung Rares Ilus mconial Troubles non gastro-intestinaux Frquents Infection des voies respiratoires suprieures Septicmie ou mningite Pneumonie Infection urinaire
Rares Erreurs innes du mtabolisme Hypertension intracrnienne - tumeur ou hydrocphalie Dficit endocrinien - surrnalien, thyrodien Acidose tubulaire rnale Syndromes gntiques (trisomie 21, 13, 18)
Enfant et adolescent Troubles gastro-intestinaux Frquents Gastro-entrite Appendicite Invagination intestinale Pancratite Maladie cliaque Maladie inflammatoire de lintestin Rares Hpatite Occlusion intestinale Ulcre gastroduodnal Achalasie Syndrome de Reye Troubles non gastro-intestinaux Frquents Infection des voies respiratoires suprieures, de loreille moyenne, des voies urinaires Ingestion de toxine ou de drogue Boulimie Grossesse Rares Syndrome des vomissements cycliques ou migraine Tumeur crbrale Torsion du testicule Kyste de lovaire ou salpingite
2.1.2 PHYSIOPATHOLOGIE Le vomissement est mdi par des fibres nerveuses effrentes situes dans les nerfs vagues, phrniques et spinaux. Les interactions neurohumorales complexes cerveauintestin sont coordonnes au niveau du bulbe. Le processus implique un pristaltisme rtrograde, des mouvements coordonns de la paroi abdominale et respiratoires qui entranent lexpulsion force du contenu de lestomac par la bouche. Il sagit dun rflexe protecteur car il favorise lexpulsion rapide de toxines ingres ou diminue la pression dorganes creux
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TABLEAU 2. Diagnostic diffrentiel du vomissement selon les symptmes et signes associs Symptme Vomissements Caractristiques du symptme Aliments non digrs Bile Sang ou grains de caf Dabord sans prsence de sang puis avec sang En jet Condition Achalasie Occlusion post-ampoulaire Gastrite, ulcres, sophagite, varices Syndrome de Mallory -Weiss Stnose du pylore et autres occlusions gastriques Parfois, reflux gastro-sophagien Entrite infectieuse, occlusion luminale partielle, toxines Parfois conditions non intestinales comme une infection urinaire Invagination
Diarhe
Selles couleur de gele de groseilles Douleur abdominale Centrale, sensation de coliques Fosse iliaque droite pigastrique/centrale, irradiant dans le dos Quadrant suprieur droit Bruits trs aigus, intenses Faibles ou absents
Occlusion, gastroentrite Appendicite Pancratite Obstruction biliaire, hpatite Occlusion Ilus Hpatite, obstruction biliaire Infection urinaire ou occlusion intestinale
Bruits intestinaux
Ictre Ictre du nouveau-n
Symptmes et signes neurologiques
Tonus anormal, crises convulsives Maladies du systme nerveux Signes de PIC leve au fond mtaboliques, toxiques et centrales dil ou lexamen de la fontanelle Cphale, confusion Perte des aptitudes de dveloppement
distendus sous leffet dune occlusion distale. Le rflexe de vomissement peut causer des nauses, une atonie gastrique et des signes et symptmes de stimulation du systme autonome comme une hypersalivation, des sueurs, une dilatation pupillaire, une modification de la frquence cardiaque et du rythme respiratoire.
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2.1.3 VALUATION CLINIQUE Le vomissement ne reprsente pas un signe spcifique. Cest une manifestation principale dans de nombreux troubles affectant les autres systmes en particulier les troubles rnaux, neurologiques, mtaboliques, endocriniens et infectieux. Bien que le vomissement reprsente un dfi en terme de diagnostic, ltiologie dans la plupart des cas peut tre dtermine en fonction de lanamnse et de lexamen physique.
Certaines caractristiques sont particulirement utiles ltablissement du diagnostic et incluent : 1. lge du patient 2. les signes et symptmes associs 3. les caractristiques temporelles du vomissement 2.1.3.1 ge Chez le nouveau-n et le nourrisson, le vomissement peut souvent tre d des malformations gastro-intestinales entranant une occlusion comme par exemple les atrsies, les diaphragmes de lsophage ou de lintestin, lilus mconial ou la maladie de Hirschsprung. Des erreurs innes du mtabolisme et des troubles endocriniens tels que linsuffisance surrnalienne se manifestent souvent par des vomissements importants chez le nouveau-n (tableau 1). Certaines affections surviendront selon des tranches dge diffrentes : par exemple la stnose du pylore entre deux et huit semaines de vie et linvagination entre trois et dix-huit mois. Lappendicite est rare avant lge de douze mois. 2.1.3.2 Symptmes et signes associs Les symptmes associs fournissent souvent dimportants indices diagnostiques (tableau 2). Par exemple, des vomissements bilieux suggrent une occlusion intestinale distale de la deuxime partie du duodnum alors quune hmatmse fait plutt penser une maladie de la muqueuse sophagienne, gastrique ou duodnale. En outre, les symptmes indiquent souvent le systme organique touch : par exemple, des convulsions chez un nouveau-n peuvent suggrer une cause mtabolique ou neurologique aux vomissements. 2.1.3.3 Caractristiques temporelles du vomissement Le vomissement rcidivant peut tre apprhend en fonction de ses caractristiques temporelles et en le classant selon lexistence dun schma continu chronique ou cyclique et sporadique. Parmi les enfants prsentant des vomissements rcidivants, deux tiers environ souffrent de vomissements de type continu chronique. Ces enfants vomissent presque quotidiennement avec un trois vomissements par jour. Le diagnostic pour ce groupe denfants devra rechercher des troubles au niveau des voies digestives suprieures et exclure
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des troubles extra-intestinaux. Ceci peut tre essentiellement fait partir de lanamnse et de lexamen physique. Le tiers des enfants restant vomissent de faon cyclique. Les pisodes de vomissements peuvent tre cycliques et prvisibles ou sporadiques et imprvisibles. Gnralement, ils se produiront dabord de manire intense et rapproche durant une priode particulire puis seront suivis dune phase asymptomatique. Les troubles gastro-intestinaux graves se prsentant selon un schma cyclique comprennent entre autre la malrotation, le volvulus intermittent, les kystes de duplication. La cause des vomissements cycliques chez ces denfants nest souvent pas gastrointestinale. Le dpistage par des examens de laboratoire de tout trouble mtabolique ou endocrinien se fait de prfrence au cours de lpisode aigu avant toute intervention thrapeutique comme par exemple ladministration intraveineuse de soluts glucoss.
2.1.4 INVESTIGATIONS Les investigations chez lenfant qui vomit dpendent de lanamnse et des donnes de lexamen physique. La prise en compte de lge, des signes et symptmes ainsi que des caractristiques temporelles du vomissement serviront dlimiter le diagnostic diffrentiel et guider le choix des investigations.
2.1.4.1 Examens sanguins Un hmogramme complet peut rvler une numration leve de leucocytes en prsence dune infection ou dune inflammation, mais cette lvation est relativement non spcifique. Il peut y avoir une anmie secondaire un saignement aigu ou une anmie ancienne en rapport avec une maladie chronique (normochrome) ou des saignements persistants (anmie hypochromique, microcytaire). Les lectrolytes, lure, la cratinine et le trou anionique procurent des renseignements sur le bilan hydrique et sur ltat mtabolique. Gnralement, des vomissements frquents ont pour rsultat une alcalose hypochlormique et hypokalimique; toutefois, une acidose peut survenir si la dshydratation est grave ou conscutive un trouble mtabolique sous-jacent. Des anomalies de lure sont observes dans les cas de dshydratation (lvation) et dans les troubles du cycle de lure (baisse). Une hypo ou hypernatrmie peut survenir si une rquilibration hydrique inadquate est administre. 2.1.4.2 Radiologie Chez tout enfant qui prsente des symptmes voquant un problme chirurgical tel quune occlusion intestinale, il faut effectuer durgence une radiographie de labdomen avec clichs en position couche et debout. Locclusion intestinale est suggre par la prsence danses intestinales dilates avec niveaux
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hydroariques, quoiquune image semblable puisse tre observe en prsence dun ilus accompagnant une gastroentrite. Lanamnse et lexamen permettent gnralement de diffrencier ces deux possibilits. Dautres affections prsentent des aspects plus particuliers, tels quune masse dans le quadrant suprieur droit de labdomen dans les cas dinvagination, une image en double bulle caractristique de latrsie duodnale et une anse intestinale distendue en cas de volvulus. Une chographie abdominale peut tre utile pour le diagnostic de stnose du pylore (masse hypertrophique la sortie de lestomac), dhpatopathie (calculs et paississement des parois de la vsicule biliaire dans la cholcystite, hpatomgalie), de pancratite (aspect hypertrophi et dmati du pancras) et de nphropathie (hydronphrose ou atrophie des reins). Chez un enfant qui prsente des vomissements bilieux persistants, il faut effectuer un examen baryt des voies digestives suprieures afin dexclure des causes anatomiques docclusion, dont la malrotation intestinale, les diaphragmes, les anneaux et les rtrcissements. Lexamen baryt peut galement inclure un transit du grle afin de dceler un problme plus distal tel quune maladie de Crohn affectant la partie terminale de lintestin grle. 2.1.4.3 Examens microbiologiques Lanalyse durine est importante pour exclure une pathologie urinaire telle quune infection. La coproculture, la recherche dufs et de parasites et lexamen virologique des selles sont indiqus en cas de diarrhe, ainsi que la recherche de la toxine de Clostridium difficile en cas dantcdents rcents dutilisation dantibiotiques. Chez lenfant gravement malade et/ou fivreux qui vomit et chez qui lon souponne une septicmie ou une mningite, il est ncessaire de raliser des hmocultures et des cultures du liquide cphalorachidien. 2.1.4.4 Endoscopie Lendoscopie digestive haute peut tre utilise pour exclure une maladie de la muqueuse sophagienne (sophagite), gastrique (gastrite H. pylori, ulcration) ou duodnale (ulcration, maladie de Crohn, maladie cliaque).
2.1.5 SYNDROME DES VOMISSEMENTS CYCLIQUES Ce diagnostic est pos lorsque des enfants prsentent des pisodes de vomissements svres et rcidivants pour lesquels les investigations nont rvl aucune cause organique. On parle alors de syndrome des vomissements cycliques (SVC). tant donn la multitude de diagnostics diffrentiels correspondant ce type de vomissements, parmi lesquels un certain nombre daffections chirurgicales et mtaboliques, le SVC est considr comme un diagnostic dexclusion.
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Le SVC est caractris par : 1. des pisodes de vomissements svres et rcidivants 2. des intervalles de dure variable avec un tat de sant tout fait normal entre les pisodes 3. des pisodes de vomissements pouvant durer des heures voire des jours 4. aucune cause apparente de vomissements (examens de laboratoire, radiologiques et endoscopiques ngatifs) Les pisodes tendent tre strotyps et autolimits. Ils surviennent gnralement de faon brutale, dbutant souvent durant le sommeil ou tt dans la matine. Ils peuvent persister pendant des heures voire des jours et peuvent tre interrompus par des priodes sans symptme. Les symptmes associs peuvent inclure une lthargie, des nauses, une douleur abdominale, des maux de tte et de faon moins frquente un mal des transport et une photophobie. Les enfants peuvent tre ples et prsenter parfois dautres signes comme une diarrhe ou de la fivre. Une douleur abdominale svre pouvant tre confondue avec la douleur dun syndrome abdominal aigu peut galement se manifester. Plusieurs lments dclenchants ont t dcrits dont le stress psychologique, des infections, des causes dittiques et hormonales (menstruations).
2.1.6 PRISE EN CHARGE La prise en charge de lenfant qui vomit est axe sur ltablissement dun diagnostic exact et sur la stabilisation de ltat du patient en ce qui concerne les anomalies hydrolectrolytiques. Le traitement est spcifique de la cause sous-jacente du vomissement. Le traitement du syndrome des vomissements cycliques est empirique. En raison du taux lev de dshydratation, ladministration intraveineuse dantimtiques ainsi que de soluts contenant du dextrose est souvent ncessaire. Le sommeil provoqu par des sdatifs est souvent utile pour soulager les nauses persistantes. Certains patients rpondront un traitement antimigraineux. Les facteurs dclenchants de ces pisodes devraient tre tudis avec soin car certains pourraient tre vits.
2.2 Reflux gastro-sophagien pathologique (RGO)

2.2.1 INTRODUCTION ET DFINITIONS Le reflux gastro-sophagien (RGO) est le passage apparemment sans effort du contenu gastrique dans lsophage. Il survient au cours de la journe chez des nourrissons, des enfants et des adultes en bonne sant. La rgurgitation fait rfrence au passage du contenu refoul dans la bouche. Au cours de la petite enfance, le RGO se manifeste le plus souvent par des vomissements (expulsion par la bouche du contenu rgurgit) et reprsente un phnomne
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physiologique normal observ chez plus de 50 % des enfants sains durant les six premiers mois de vie. La frquence des rgurgitations connat un maximum aux environs du quatrime mois de vie. Au septime mois, les rgurgitations disparatront chez la plupart des nourrissons et ne se verront quasiment plus lge dun an. Le reflux physiologique est galement frquent chez les enfants plus gs qui mangent trop. Le reflux fonctionnel caractrise une rgurgitation ou un vomissement quotidien sans autres symptmes ou signes cliniques vocateurs dune maladie. Le reflux est considr comme pathologique lorsquil est secondaire un autre trouble ou en prsence de symptmes ou de complications du reflux gastro-sophagien. Celles-ci incluent lsophagite, le retard de croissance et les troubles respiratoires. Une petite minorit de nourrissons (environ 6 7 %) prsenteront un RGO pathologique ncessitant des investigations et un traitement. Chez les enfants dge prscolaire, le RGO peut se manifester par des vomissements rcidivants alors que lenfant plus g se plaindra comme le ferait un adulte. Environ 50 % des enfants gs de trois seize ans ayant fait lobjet dun diagnostic de RGO pathologique, continueront ncessiter dun traitement un huit ans plus tard.
2.2.2 PHYSIOPATHOLOGIE Le reflux du contenu de lestomac dans lsophage est stopp par un mcanisme anti-reflux situ la jonction gastro-sophagienne. Ce mcanisme repose essentiellement sur deux structures : les piliers du diaphragme et le sphincter sophagien infrieur (SOI). Le SOI est une rgion de la partie infrieure de lsophage dfinie sur le plan physiologique. Il est maintenu dans un tat de contraction partielle afin de crer une zone de haute pression, mais se relche pendant le mcanisme de dglutition pour permettre le passage des aliments dans lestomac. La principale cause du reflux est une relaxation transitoire du SOI qui nest pas lie la dglutition, plutt quune pression continuellement plus faible du sphincter. Bien que le volume gastrique et la composition du contenu gastrique jouent un rle important, le mcanisme de cette relaxation transitoire nest pas compris. Dautres facteurs importants pour la prvention des complications du reflux comprennent le pristaltisme sophagien qui limine de lsophage le contenu reflu, les scrtions salivaires qui contribuent la neutralisation de lacide gastrique reflu, la rsistance de la muqueuse sophagienne et les rflexes pulmonaires de protection qui empchent la pntration du reflux dans larbre respiratoire. 2.2.3 VALUATION CLINIQUE Le reflux est gnralement diagnostiqu en se basant sur lanamnse, lexamen et lobservation du patient. Il est important lorsque que cela est possible de bien dfinir si lenfant souffre de reflux ou de vomissements. Le reflux
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gastro-sophagien se produit souvent sans effort alors que le vomissement est forc, mais il peut y avoir un certain chevauchement. La manire dvaluer et de prendre en charge les nourrissons et enfants souffrant de RGO pathologique dpendra des symptmes et des signes prsents. Lapproche initiale du nourrisson et de lenfant souffrant de rgurgitations devrait tre similaire celle qui a t dfinie auparavant propos du vomissement rcidivant. Plusieurs des entits devant tre considres dans le diagnostic diffrentiel sont cruciales et peuvent tre potentiellement mortelles si elles ne sont pas diagnostiques. Cest le cas par exemple des tumeurs du SNC, de locclusion intestinale et des erreurs innes du mtabolisme. 2.2.3.1 Nourrisson souffrant de vomissements rcidivants Un diagnostic exact et un traitement efficace chez un nourrisson souffrant de vomissements rcidivants doivent se baser sur une anamnse mdicale et alimentaire compltes et sur lexamen physique. Les repas trop importants ont plus de probabilit doccasionner un reflux. La frquence et le volume du reflux doivent tre tablis et il faut rechercher tout signe ou symptme de complications. Les lments indiquant quun nourrisson peut avoir un problme plus srieux sont par exemple un retard de croissance, des problmes dalimentation, des troubles respiratoires, une irritabilit excessive, une hmatmse ou des signes et symptmes suggrant une maladie touchant un autre systme. Les nourrissons souffrant de rgurgitations non compliques ne ncessitent pas dinvestigations plus approfondies. Ces enfants peuvent tre pris en charge en rassurant et en informant les parents ainsi quen appliquant quelques mesures conservatrices. Les parents doivent tre informs que le but de ces mesures est de diminuer la frquence des rgurgitations et non dliminer le problme. Les symptmes devraient samender en grande partie entre lge de douze et dix huit mois. Les mesures conservatrices comprennent : 1. Maintenir lenfant en position verticale au moins trente minutes aprs la prise dun repas; 2. Surlever la tte du berceau et de la table langer de trente degrs; 3. Ne pas asseoir lenfant dans un sige auto la maison; 4. viter de suralimenter lenfant; 5. Essayer dpaissir le lait maternis. Dans quelques cas rares, les nourrissons peuvent avoir une allergie au lait de vache ou la protine de soja et un rgime hypoallergnique peut tre indiqu.
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2.2.3.2 Nourrissons souffrant de vomissements rcidivants accompagns dune faible prise de poids et/ou dune irritabilit excessive Lorsquun nourrisson souffre de vomissements rcidivants accompagns dune faible prise de poids ou dune irritabilit excessive, il est essentiel de poursuivre les investigations avant de poser le diagnostic de RGO pathologique. Lapport calorique doit tre calcul et les aptitudes salimenter doivent tre values. Lorsque lapport calorique est correct, dautres causes entranant une perte de poids et des vomissements doivent tre considres et les investigations diagnostiques appropries doivent tre ralises. Il faut exclure une anomalie anatomique, le plus probablement en effectuant une tude des voies digestives suprieures. Il faut galement rechercher toute erreur inne du mtabolisme ou toute autre maladie systmique. Lirritabilit excessive peut galement provenir dun certain nombre de maladies systmiques quil faut exclure en fonction de lanamnse, de lexamen et dinvestigations appropries. Sil semble probable que ces symptmes soient lis un RGO, les stratgies diagnostiques et thrapeutiques suivantes peuvent tre utiles : 1. Traitement empirique avec soit un essai squentiel ou simultan sur deux semaines dun lait maternis hypoallergnique et un traitement anti-acide. 2. Si ceci nest pas efficace, lenfant devrait alors tre adress un gastro-entrologue pdiatre afin deffectuer une pH-mtrie de 24 heures ou de raliser une endoscopie avec biopsie la recherche dune sophagite. Un algorithme soulignant cette approche qui fait partie des directives de pratique clinique concernant les investigations et la prise en charge du reflux gastro-sophagien chez lenfant, peut tre trouv sur le site Web de la North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ladresse suivante : www.naspghan.org, ou www.cdhnf.org. (en anglais seulement)
2.2.4 COMPLICATIONS DU REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN (TABLEAU 3)
2.2.4.1 Retard de croissance Un retard de croissance est associ un reflux gastro-sophagien lorsque lapport calorique est insuffisant cause de la perte de lait cause par le reflux ou lorsque des enfants qui souffrent dsophagite limitent leur alimentation en raison de la douleur ou de la dysphagie associe avec la prise alimentaire. 2.2.4.2 sophagite Lsophagite peut tre suggre par une dysphagie, une hmatmse, une anmie, une hypoalbuminmie ou une thrombocytose. Bien que la dysphagie puisse se produire la suite dune ulcration ou dun rtrcissement de lsophage, elle peut aussi survenir en raison de la diminution de la motilit qui est associe avec une sophagite et qui se manifeste souvent par le fait que des aliments collent.
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TABLEAU 3. Complications du RGO Gnrales Retard de croissance sophagiennes Douleur sophagite Hmatmse Anmie Hypoprotinmie Dysphagie secondaire un rtrcissement ou un trouble de motilit Syndrome de Sandifer - association dune posture inhabituelle de la tte et du torse avec une sophagite par reflux, chez le nourrisson Respiratoires Apne Bronchospasme Laryngospasme Pneunomie par aspiration
2.2.4.3 Complications respiratoires Une pneumonie cause par le passage du contenu gastrique dans les poumons est relativement frquente chez lenfant ayant une atteinte neurologique, mais une fausse route peut galement se produire pendant lingestion cause dune incoordination de la dglutition. Certains enfants asthmatiques, surtout ceux qui souffrent dasthme nocturne, peuvent prsenter des symptmes conscutifs au reflux. Le reflux gastro-sophagien est une cause moins frquente dapne chez les prmaturs, la plupart des cas dapne dans ce groupe dge tant dorigine centrale. Le reflux gastro-sophagien nest pas en cause dans la mort subite du nourrisson.
2.2.5 INVESTIGATIONS Les nourrissons et enfants prsentant un reflux persistant, svre ou associ des symptmes ou des signes de maladie sous-jacente doivent faire lobjet dune valuation plus pousse et peuvent ncessiter lavis dun gastro-entrologue pdiatre pour des investigations spcialises.
2.2.5.1 tude du tractus gastro-intestinal suprieur Cet examen devrait tre ralis lorsque lanamnse, les signes ou symptmes suggrent la ncessit dexclure toute anomalie anatomique prdisposante telle quune malrotation ou une stnose. La sensibilit et la spcificit de cet examen ne sont pas suffisantes pour tablir le diagnostic de RGO pathologique.
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2.2.5.2 Surveillance du pH sophagien La pH-mtrie sophagienne est utile pour tablir la prsence dun reflux anormal ainsi que lassociation temporelle entre des symptmes frquents et les pisodes de reflux. Elle peut tre ralise pour vrifier lefficacit du traitement lorsquil ny a pas de rponse apparente des symptmes une suppression acide. Cette surveillance est moins utile lorsquon souponne des problmes dordre respiratoire tels que la toux ou lapne ou en cas de complications trs intermittentes, car, dans ces circonstances, les symptmes peuvent tre causs par le reflux, mme en prsence dune pH-mtrie normale. 2.2.5.3 Endoscopie et biopsie Lendoscopie avec biopsie peut permettre de dterminer la prsence et le degr de svrit dune sophagite et dexclure dautres affections telles que la maladie de Crohn ou lsophagite osinophiles. La biopsie est ncessaire au dpistage de lsophagite microscopique ainsi que pour exclure ces autres entits.
2.2.6 PRISE EN CHARGE La prise en charge de la plupart des enfants souffrant de reflux gastrosophagien ne ncessite pas plus quune explication aux parents indiquant que le reflux est un phnomne physiologique chez les nourrissons. Certaines mesures conservatrices permettant dviter le reflux peuvent savrer utiles comme par exemple la position du nourrisson ou le fractionnement de la prise alimentaire en repas moins importants, plus nombreux et de consistance plus paisse; dans de trs rares cas, une alimentation parentrale continue savre ncessaire. Il peut tre utile de coucher lenfant en veillant ce que sa tte soit surleve mais il a t dmontr que lutilisation de siges pour nourrissons aggravait le reflux. Lpaississement de la nourriture (gnralement en utilisant une prparation base de riz) diminue le nombre de vomissements et la dure des pleurs mais ne diminuerait pas le temps que dure le reflux, comme le montre la pH-mtrie sophagienne. Un traitement mdicamenteux peut tre ncessaire chez les enfants prsentant un reflux gastro-sophagien compliqu ou grave ne rpondant pas aux mesures conservatrices voques plus haut. Une suppression acide est utile chez les enfants qui prsentent une douleur associe une sophagite ou un reflux. Les inhibiteurs de la pompe protons sont les anti-acides les plus efficaces. Leur efficacit est suprieure celle des antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine en ce qui concerne le soulagement des symptmes et la cicatrisation de lsophagite. Lintervention chirurgicale peut tre ncessaire dans les cas de reflux gastro-sophagien rfractaire au traitement mdical ou dapne potentiellement fatale lie au reflux. Lintervention chirurgicale de choix est la fundoplicature de Nissen, o le fundus gastrique est enroul 360 autour de la partie
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infrieure de lsophage, de manire crer ce niveau une zone de haute pression. La fundoplicature est efficace et le succs clinique est observ chez prs de 90 % des patients aprs cinq ans; toutefois, des complications majeures telles que des adhrences postopratoires, une infection de la plaie et une pneumonie se produisent chez 10 % 20 % des patients. La fundoplicature russit moins bien matriser le reflux chez les enfants qui ont une atteinte neurologique; dans ce cas les taux de succs cliniques sont de lordre de 50 % 60 % et les taux de complications, plus levs.
3. CONSTIPATION CHRONIQUE / M. Robertson

3.1 Introduction et dfinitions La constipation est un symptme indicateur dune anomalie des selles ou de leur vacuation : les selles sont trop volumineuses ou trop dures; leur vacuation nest pas assez frquente, ou elle est douloureuse et incomplte. Cest un problme frquent et frustrant qui survient selon les estimations chez 5 10 % des enfants dge scolaire. Beaucoup de parents sinquitent, pensant quune maladie grave est responsable de ces symptmes. Toutefois, plus de 95 % des enfants nont aucune cause organique leurs symptmes mais font lobjet dun diagnostic de constipation fonctionnelle. Les troubles gastro-intestinaux fonctionnels se dfinissent par lexistence de symptmes dsagrables en labsence de maladie muqueuse ou anatomique vidente. Les critres bass sur les symptmes relatifs aux troubles fonctionnels de dfcation durant lenfance ont t tablis par le groupe de travail Rome II. Les troubles dcrits incluent : 1. Constipation fonctionnelle : Ce trouble correspond une vacuation la plupart du temps de selles dures pendant au moins deux semaines (selles en boulettes) ou de selles fermes deux fois par semaine ou moins sans quil y ait dvidence de maladie structurelle, endocrinienne ou mtabolique. 2. Rtention fcale fonctionnelle : Trouble pouvant survenir au cours de la petite enfance jusqu lge de 16 ans, qui correspond lvacuation peu frquente (moins de deux fois par semaine) de selles de large diamtre avec des signes de rtention fcale. On parle de rtention fcale lorsquun enfant fait tout son possible pour viter la dfcation. Ceci comprend la fois la contraction des muscles pelviens et des muscles glutaux. Cet effort musculaire peut tre mal interprt par les parents qui peuvent le confondre avec une tentative infructueuse de dfcation. La rtention fcale fonctionnelle est lentit la plus frquente associe lencoprsie (souillure). Dans cette section, la constipation fait rfrence gnralement la fois la constipation fonctionnelle et la rtention fcale fonctionnelle avec ou sans encoprsie.
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TABLEAU 4. Dure du transit intestinal en fonction de lge ge 1 mois 2 ans 3 13 ans Adulte Dure du transit intestinal (heures) 8 16 26 48
TABLEAU 5. Causes organiques de constipation durant lenfance Exemples Malformations anatomiques Imperforation anale Anus antrieur Rtrcissements Maladie de Hirschsprung Dysplasie neuro-intestinale Anomalies de la moelle pinire Neurofibromatose Paralysie crbrale Hypotonie Hypothyrodie Hypercalcmie Hypokalimie Noplasie endocrine multiple IIB Porphyrie Fibrose kystique Diabte sucr Diabte insipide Acidose rnale Maladie cliaque Allergie au lait de vache Opiacs Anticholinergiques Diurtiques Fer Antidpresseurs Maladie dEhlers-Danlos Sclrodermie Intoxication au plomb Botulisme
Systme nerveux central/ Troubles neuroentriques
Troubles mtaboliques/endocriniens
Troubles gastro-intestinaux
Mdicaments
Troubles systmiques/gntiques
Autres
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3.2 Physiopathologie La dfinition de la frquence physiologique de dfcation chez lenfant varie grandement. La frquence physiologique de lvacuation intestinale ne sera pas la mme si lenfant est nourri avec du lait maternel ou avec du lait maternis. Les nourrissons en bonne sant allaits peuvent avoir des selles espaces de 7 10 jours alors quun enfant recevant du lait maternis peut avoir plusieurs selles par jour. Plus de 90 % des nourrissons ont leurs premires selles au cours des premires 24 heures suivant la naissance. Ce dlai peut tre prolong chez les prmaturs. (Environ 90 % des enfants atteints de la maladie de Hirschprung nmettront pas de mconium durant leurs premires 24 heures de vie.) Les nouveau-ns ont en moyenne quatre selles par jour durant la premire semaine de vie puis la frquence dcrot progressivement pour atteindre deux selles par jour lge de deux ans puis 1,4 selle lge de quatre ans. Le nombre quotidien de contractions de forte amplitude (vagues pristaltiques puissantes propulsant les selles dans le rectum) est inversement li lge. Le temps de transit intestinal qui est inversement li la frquence de la dfcation augmente avec lge (tableau 4). Un rgime riche en fibres favorise la rtention deau ce qui augmente le poids et le volume des selles, raccourcit la dure du transit et accrot la frquence des selles. Les facteurs favorisant la constipation comprennent : 1. un apport liquidien diminu ou une augmentation des pertes hydriques 2. un rgime pauvre en fibres 3. une inhibition volontaire chronique de dfcation Il existe trois priodes au cours desquelles un enfant est plus susceptible de prsenter une constipation : 1. la priode dintroduction des aliments solides dans lalimentation 2. lapprentissage de la propret 3. lentre lcole Tout vnement comme une maladie pouvant causer une stase fcale prolonge dans le clon avec rsorption hydrique continue entranera une augmentation de la taille des selles ainsi quune consistance plus sche. Ce phnomne pourra tre responsable de dfcation douloureuse. Lvacuation de selles volumineuses pourra provoquer chez lenfant des efforts de rtention la prochaine fois quun besoin imprieux de dfquer se fera sentir. Les enfants contracteront leur sphincter anal et leurs muscles pelviens afin de tenter de retenir les selles. Ils peuvent galement contracter les fessiers et les muscles des jambes, se tortiller, grimacer et souvent se cacher. Les parents qui observent ces contorsions peuvent ne pas reconnatre les signes de rtention
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TABLEAU 6. Signes dalerte relevs lors de lanamnse et de lexamen physique suggrant une ventuelle cause organique responsable de la constipation Survenue de la constipation il y a moins de 6 mois Retard dmission du mconium Aucun antcdent comportemental de rtention fcale Aucune souillure Retard de croissance Polyurie/Polydipsie Ampoule rectale vide Pathologie vsicale Anomalies neurologiques au niveau des membres infrieurs Fossette coccygienne ou touffe de poils en bas du dos Anomalie de la pigmentation Prsence de sang dans les selles Symptmes extra-intestinaux Constipation rfractaire au traitement conventionnel
fcale et les interprter comme une tentative de dfcation. Le rectum va progressivement shabituer la prsence de selles et lenvie de dfquer va disparatre. Au fil du temps, la paroi rectale stire et devient moins sensible. De plus, lorsque le rectum est distendu cause de la prsence de selles, langle recto-anorectal sefface et la fonction de continence du faisceau puborectal disparat. chaque contraction intestinale de grande amplitude, le seul mcanisme rsiduel de continence de ces enfants repose sur la contraction volontaire du sphincter anal externe qui se fatigue rapidement. Ceci entrane par consquence des souillures involontaires (encoprsie). 3.3 valuation clinique Limmense majorit des enfants prsentant des problmes dvacuation souffrent dun trouble fonctionnel de dfcation. Certaines causes organiques de constipation sont numres dans le tableau 5. Pour tablir le diagnostic de trouble fonctionnel de la dfcation et exclure toute cause organique, il suffit gnralement de procder une anamnse dtaille et un examen physique minutieux. Un certain nombre de caractristiques releves lors de lanamnse et/ou au cours de lexamen physique peuvent suggrer une ventuelle cause organique responsable de la constipation (signes dalerte) (tableau 6). La maladie de Hirschprung est une des causes organiques les plus souvent considres au moment du diagnostic diffrentiel chez des nourrissons prsentant une constipation. Cest une pathologie rare (environ une naissance sur 5 000) caractrise par une absence de cellules ganglionnaires au niveau des plexus myentrique et sous-muqueux du clon distal. Ceci entrane une contraction soutenue de ce segment aganglionnaire. La partie de lintestin situe
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en amont du segment comportant des ganglions se dilate cause de lobstruction distale. La maladie de Hirschprung peut souvent tre distingue dune constipation fonctionnelle par les diffrences releves au moment de lanamnse et au cours de lexamen physique, diffrences dtailles dans le tableau 7. 3.4 Prise en charge Si lon souponne une cause organique la constipation, celle-ci doit tre investigue et traite; toutefois, la plupart des enfants constips souffrent uniquement de constipation fonctionnelle ou de rtention fcale fonctionnelle (associe souvent une encoprsie). La North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition a mis en place des algorithmes afin de faciliter ltablissement du diagnostic et la prise en charge des nourrissons et des enfants souffrant de constipation (www.naspghan.org) (en anglais). Lobjectif du traitement est de favoriser une vacuation quotidienne de selles de consistance molle. Avec le temps, ceci fera disparatre la peur de dfquer responsable du comportement de rtention fcale, et permettra aux muscles et aux nerfs du rectum de retrouver force et sensibilit. Lapproche la plus susceptible dtre couronne de succs en prsence dun enfant souffrant de constipation fonctionnelle comprend : 1. 2. 3. 4. ducation Modifications du comportement Traitement mdical Modifications du rgime alimentaire et de lactivit physique
3.4.1. DUCATION Lducation est un lment important du plan thrapeutique. Le fait de dmystifier le problme et de rassurer la famille en leur expliquant quil sagit dun trouble comportemental classique bnin suffira souvent attnuer une grande partie de leur anxit et de leur frustration. La comprhension du fait que la souillure nest pas intentionnelle peut amliorer les relations familiales et favoriser une approche plus positive et plus efficace vis--vis des recommandations thrapeutiques. Lobservance sera optimise grce un travail prparatoire visant faire comprendre la faon dont le traitement agit dans le contexte de la physiopathologie de la dfcation/constipation. Il est important que la famille comprenne quen cas de rtention fcale svre, le traitement doit tre agressif et peut durer trois six mois ou plus. Le pronostic est bon en cas dobservance du plan thrapeutique. Un suivi troit est essentiel. 3.4.2. VACUATION DUN FCALOME Lvacuation dun fcalome est indique en cas de masse fcale volumineuse qui na que peu de probabilit dtre vacue sans douleur. La prise en charge
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TABLEAU 7. Traits caractristiques de la constipation fonctionnelle et du mgaclon aganglionnaire (maladie de Hirschsprung) Constipation fonctionnelle ge au dbut Croissance Anamnse Acquise peu aprs la naissance Normale Apprentissage coercitif de la propret Douleur abdominale type de colique Distension abdominale rare Selles volumineuses priodiques Souillure Antcdents Pas dpisode docclusion intestinale Maladie de Hirschsprung Prsente ds la naissance Mdiocre Absence dapprentissage coercitif de la propret Douleur abdominale rare Abdomen distendu Selles en boulettes ou en ruban Pas de souillure Frquents pisodes docclusion intestinale tat nutritionnel mdiocre Rectum vide Prsence dune zone de transition
Examen physique Enfant bien portant Accumulation de selles dans le rectum Lavement baryt Absence dune zone de transition et clon distal distendu Rflexe inhibiteur recto-anal intact Normale
Manomtrie Biopsie
Rflexe inhibiteur recto-anal absent Absence de ganglions dans le plexus myentrique et hypertrophie des troncs nerveux Mortalit leve, en fonction de la rapidit poser le diagnostic, et morbidit variable selon le type et lissue du traitement chirurgical
volution
Mortalit ngligeable Morbidit variable
dune constipation moins svre peut cependant dbuter par un traitement dentretien. Llimination du fcalome peut tre effectue laide de mdicaments oraux ou par lavements. Elle doit tre aussi rapide que possible et en vitant au maximum tout inconfort ou danger pour lenfant. Les lavements base de phosphate de sodium sont frquemment utiliss et efficaces. Ils doivent tre utiliss selon les instructions, la dose approprie. En cas de rtention du premier lavement, un deuxime lavement ne doit pas tre immdiatement administr. Le recours de leau savonneuse, de leau du robinet ou des lavements base de magnsium nest pas recommand en raison de leur toxicit potentielle. Un traitement mdicamenteux oral haute dose a galement t utilis avec succs.
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3.4.3 TRAITEMENT DENTRETIEN Une fois que le fcalome a t vacu, la thrapie consiste en un traitement dentretien. Le but du traitement dentretien est dassurer la survenue dune vacuation intestinale intervalles physiologiques avec vacuation complte du rectum sans aucune douleur.
Le traitement dentretien comprend : 3.4.3.1 Conseils dittiques Il est gnralement recommand que lenfant absorbe plus de liquides et consomme des fibres absorbables et non absorbables en plus grande quantit. 3.4.3.2 Modification comportementale pour tablir de bonnes habitudes intestinales Ltablissement dhabitudes intestinales rgulires et une rponse rapide au besoin de dfquer sont ncessaires. Un renforcement positif visant encourager un comportement intestinal appropri au moyen dun calendrier ou dun tableau avec des autocollants peut tre utile. 3.4.3.3 Traitement laxatif Il est souvent ncessaire davoir recours des mdicaments pour aider les enfants constips avoir des vacuations intestinales rgulires (tableau 8). Lhuile minrale, lhydroxyde de magnsium, le lactulose ou le sorbitol (ou un traitement dassociation) sont des produits recommands. Il faut viter lemploi chronique de laxatifs stimulants. Ceux-ci peuvent tre ncessaires par intermittence pour viter la rcurrence de fcalomes. Il peut tre ncessaire dadresser lenfant un spcialiste en cas dchec thrapeutique, de suspicion dune maladie organique ou lorsque la prise en charge est trs complexe.
4. RETARD DE CROISSANCE ET MALNUTRITION / M. Robertson, S.A. Zamora et H.G. Parsons

4.1 Introduction et dfinitions La malnutrition protino-calorique reprsente 1 5 % des causes dadmissions pdiatriques des hpitaux de soins tertiaires et a t rapporte chez environ 10 % des enfants dge prscolaire issus de milieux dfavoriss et qui sont vus dans des tablissements dispensant des soins communautaires. Le retard de croissance est un terme largement utilis pour dcrire un ensemble dtats pathologiques lis la sous-nutrition durant lenfance. Le rythme de croissance est si rapide durant la petite enfance que le risque de survenue dune malnutrition protino-calorique est lev. La reconnaissance rapide de la croissance inadquate dun nourrisson ou dun enfant et une intervention opportune sont
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TABLEAU 8. Mdicaments utiliss dans le traitement de la constipation (Daprs le tableau 7 dans la section intitule Constipation chez les nourrissons et les enfants: valuation et traitement , Baker SS, Liptak GS et al., JPGN 29: 612-626,1999) Effet secondaire Flatulence, crampes abdominales Disaccharide synthtique non digr Commentaires
Mcanisme
Laxatifs
Dose
Osmotique
Lactulose
1 3 mL/kg en doses fractionnes
Sorbitol
1 3 mL/kg/jour en doses fractionnes Idem au lactulose Odeur dsagrable Intoxication au magnsium possible chez les nourrissons Risque de traumatisme de la paroi rectale Distension abdominale, vomissements Peut causer des pisodes graves dhyperphosphatmie, dhypocalcmie avec ttanie Ramollit les selles et rduit labsorption deau Meilleur got si donn froid
Extrait de malt dorge
Hydroxyde de magnsium
Lavement osmotique
Lavement base de phosphate
Non recommand si < 2 ans
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Douleur abdominale Diarrhe et hypokalimie Muqueuse rectale anormale Aucun effet secondaire
Lubrifiant
Huile minrale
Non recommand si < 1 an Pneumonie lipode en cas de Non recommand sil existe un doute fausse route sur la protection des voies respiratoires
Traitement dentretien : 1 3 mL/kg/jour
Stimulants
Bisacodyl
Si > 2 ans
Suppositoires de glycrine
des lments importants permettant de prvenir une malnutrition et la survenue de squelles. Le problme de croissance peut tre diagnostiqu grce des relevs dobservations successives sur des courbes de croissance standard. (Des courbes de croissance sont disponibles sur le site www.cdc.gov (en anglais). Un matriel prcis et des techniques exactes de mesure sont essentiels car les rsultats sont la base de dcisions fondamentales concernant lenfant. En gnral, des valeurs comprises entre le 5e et le 95e percentiles sont considres comme appartenant lintervalle physiologique tant que les caractristiques de croissance suivent la courbe de croissance. Les valeurs non comprises dans cet intervalle, ou des variations significatives des caractristiques de croissance demandent des investigations supplmentaires comprenant une anamnse dtaille du rgime alimentaire et un examen physique. Le consensus gnral saccorde dire quil y a lieu de sinquiter si le poids en fonction de lge de lenfant chute en dessous du 5e percentile de la courbe de croissance approprie ou croise deux percentiles par rapport au couloir de croissance observ antrieurement (ou en cas de perte pondrale quivalente 10 % du poids corporel chez un nourrisson). Cependant un mdecin prudent peut vouloir commencer des investigations et dbuter une intervention nutritionnelle et comportementale de base bien avant lobservation de ces phnomnes. 4.2 Croissance pdiatrique normale et alimentation Lge gestationnel la naissance, le poids de naissance, le type dalimentation (lait maternel ou lait maternis), la taille des parents, une alimentation approprie, une maladie chronique et tout besoin particulier de sant sont des facteurs ayant des rpercussions sur la vitesse de croissance et la taille dun enfant. En rgle gnrale, les enfants ns terme commencent par perdre 5 10 % de leurs poids de naissance avant de regagner et de retrouver ce poids ds la fin de la deuxime semaine de vie. Au cours de ses trois premiers mois de vie, le nourrisson devrait prendre entre 25 et 30 grammes par jour. Entre six et douze mois, son poids augmentera quotidiennement de 12 grammes et de 8 grammes entre douze et dix-huit mois. La vitesse de croissance des nourrissons ayant t allaits pendant plus de trois mois est plus lente que celle des enfants ayant reu du lait maternis. Par rapport des donnes de rfrence, ce taux de croissance plus lent chez ces enfants allaits par ailleurs en bonne sant ne devrait pas entraner de surveillance ou dinvestigation particulire car aucune preuve na t faite dune quelconque signification en matire de sant. Cette diffrence nexiste plus lge de 12 mois. Bien que le fait de croiser des courbes de percentiles de poids puisse tre un objet de proccupation, beaucoup denfants sains peuvent varier de 25 points de percentiles au cours des deux premires annes de vie. Jusqu
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50 % des enfants grandiront et rejoindront leur potentiel gntique au cours des trois premiers mois. Les nourrissons ns plus grands que leur potentiel gntique verront leur courbe dcliner entre 3 et 18 mois. La distinction entre croissance physiologique et croissance anormale peut tre difficile faire sur le moment. Le retard de croissance constitutionnel et la petite taille familiale reprsentent les deux variantes les plus frquentes de croissance normale.
4.2.1 RETARD DE CROISSANCE CONSTITUTIONNEL Ces enfants prsentent une dclration marque de leur croissance au cours des trois premires annes de vie puis ont une courbe de croissance plus lente jusqu ladolescence. Une acclration brutale de leur croissance la fin de leur pubert leur permettra de rattraper leur percentile de croissance originel. La dclration commence ds les premiers six mois de vie et sera son maximum durant les deux premires annes de vie. Ces enfants accusent un retard de deux quatre ans en terme de maturation squelettique et commenceront leur pubert avec retard. Il y a souvent des antcdents familiaux de ce type de retard de croissance et de retard du dveloppement pubertaire. 4.2.2 PETITE TAILLE FAMILIALE (CARACTRE GNTIQUE) La petite taille familiale est dtermine gntiquement et ces enfants restent petits pendant toute leur vie. Leur taille finale est dtermine par la moyenne de la taille de leurs parents. On peut observer un ajustement avec une baisse au niveau des percentiles pendant les deux premires annes. Aprs cette phase de dclration, ces enfants grandissement normalement une vitesse de croissance constante et commencent leur pubert un ge appropri. Chez ces enfants, le poids est en gnral proportionnel la taille et on ne note pas de retard dans la maturation squelettique. Le diagnostic de petite taille familiale est confirm par des rsultats normaux lanamnse et lexamen physique et le fait que, pendant les visites de contrle ultrieures, lenfant se maintient dans le couloir de croissance appropri pour son potentiel gntique. 4.2.3 ENFANTS PETITS POUR LEUR GE GESTATIONNEL ET PRMATURS Les nouveau-ns petits pour leur ge gestationnel constituent un groupe htrogne qui a un dficit de croissance in utero (retard de croissance intrautrin) d des facteurs environnementaux, maternels, placentaires ou ftaux. Un retard de croissance intra-utrin asymtrique (poids rduit la naissance hors de proportion avec la taille ou le primtre crnien) rsulte souvent dune insuffisance placentaire. Ces nouveau-ns ont de grandes chances de rattraper leur retard si on leur offre une alimentation postnatale enrichie. Un retard de croissance intra-utrin symtrique peut rsulter dinfections intra-utrines, danomalies chromosomiques ou dune exposition prnatale des produits toxiques comme lalcool, la drogue ou les antipileptiques.
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Les nourrissons qui prsentent un retard de croissance symtrique la naissance, ont un mauvais pronostic de croissance ultrieure. cause de leur taille initialement petite, le gain pondral et la progression de la taille de ces patients peuvent faire penser tort quil sagit dun retard de croissance; toutefois, le patient devrait doubler son poids de naissance vers le quatrime mois et le tripler dici lge dun an. Chez les enfants prmaturs, une correction devrait tre apporte lge lorsquon suit leur croissance afin dviter que ces enfants soient incorrectement considrs comme souffrant de retard de croissance. Lge au moment des mesures devrait tre corrig en fonction du nombre de semaines de prmaturit (la diffrence entre 40 semaines et lge gestationnel). Lge corrig devrait tre employ jusqu 18 mois pour le primtre crnien, jusqu 24 mois pour le poids et jusqu 40 mois pour la taille. Les prmaturs qui ne prsentent aucun problme mdical srieux peuvent rattraper leur retard au cours de la premire anne de la vie, alors que les nourrissons prmaturs plus gravement atteints ne rattraperont peut-tre pas leur retard de croissance mais devraient au moins prsenter une courbe de croissance parallle aux courbes de rfrence. 4.3 Nourrissons allaits Lallaitement maternel exclusif est recommand jusqu lge de six mois et peut tre poursuivi encore durant une priode de six douze mois, ou plus longtemps. Lapport en jus de fruit doit tre limit afin de ne pas perturber la prise de lait maternel (ou de lait maternis enrichi en fer). Il est prfrable de ne pas dbuter la consommation de lait de vache avant douze mois de vie. Il est recommand dintroduire les solides ds six mois si lenfant est assez mature sur le plan neurologique et gastro-intestinal pour digrer cet apport. Les signes permettant de se rendre compte quun bb est prt pour lintroduction de solides comprennent la disparition du rflexe dextrusion, le fait de porter la main la bouche et laptitude se tenir assis avec un support. Les crales enrichies en fer sont prsentement recommandes comme premiers aliments solides introduire car les rserves en fer de lenfant peuvent tre puises ce moment l. lge dun an, les enfants devraient consommer 70 % de liquides et 30 % de solides dans leur apport calorique total. Au cours de la deuxime anne de vie, on devrait offrir aux enfants des portions nutritives hypercaloriques petites et frquentes constitues daliments varis choisis parmi les diffrents groupes daliments. Entre un et deux ans, la vitesse de prise pondrale va ralentir et le petit enfant commence souvent perdre ses rondeurs de bb. Il est important que ces caractristiques physiologiques de croissance soient reconnues afin dviter tout conflit au sujet des repas ou des aliments qui pourraient entraner de mauvaises habitudes alimentaires. Les parents et les personnes qui soccupent denfants devraient tre encourags reconnatre et rpondre de manire approprie aux signaux verbaux et non verbaux de faim ou de satit de chaque enfant.
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TABLEAU 9.
Diagnostic diffrentiel du retard de croissance fond sur des critres anthropomorphiques
Type I Primtre crnien normal, Diminution pondrale >> diminution staturale Apport calorique insuffisant Facteurs psychosociaux* Maladies neurologiques et neuromusculaires Infection chronique Pertes accrues Reflux gastro-sophagien ou vomissements Diarrhe Malabsorption Fibrose kystique Entropathie aux protines du lait Maladie cliaque Syndrome de Shwachman Intestin court Trouble de lutilisation calorique Glycognose Galactosmie Intolrance au fructose Phnylctonurie Besoins mtaboliques accrus Hyperthyrodie Syndrome diencphalique Infestation par des parasites Immunodficience Maladie inflammatoire de lintestin Troubles hpatobiliaires Volvulus intermittent de lintestin moyen Infection chronique Nphropathie Affection maligne Anmie Hyperkinsie (troubles dficitaires de lattention, paralysie crbrale athtosique) Maladies urognitales (p. ex. infections urinaires) Affection maligne Troubles cardiovasculaires
Type II Primtre crnien (PC) normal ou augment, Diminution pondrale = ou > diminution staturale a. Retard de lge osseux = retard de lge statural Retard de croissance constitutionnel Maladie mtabolique Maladie cliaque Maladies chroniques b. Pas de retard de lge osseux; retard de lge statural Petite taille familiale c. Retard de lge osseux >>> retard de lge statural Troubles endocriniens (dficit en hormone Syndrome de carence maternelle (nanisme de privation) de croissance, hypothyrodie, hypopituitarisme) Type III Primtre crnien (PC) infrieur la normale, Diminution pondrale = diminution staturale Dysmorphique Anomalies chromosomiques Infections congnitales Exposition intra-utrine des substances toxiques (alcool, drogues, antipilepiques) Asphyxie nonatale Anomalies du SNC Phnotype familial
* Les facteurs lis au milieu sont la source la plus frquente des problmes. SOURCE : Daprs Roy, C.C., Silverman, A., Alagille, D., (eds.). Pediatric clinical gastroenterology. 4th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995:310.
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4.4 Physiopathologie Le retard de croissance ou une croissance anormale est gnralement le rsultat dun dsquilibre entre loffre et les besoins nutritifs. De faon moins frquente, chez certains enfants ayant un apport nutritif appropri, on peut observer un problme dutilisation des calories. Les enfants souffrant de divers troubles mtaboliques, endocriniens ou gntiques auront une croissance anormale en raison de lincapacit au niveau cellulaire utiliser les nutriments des fins de croissance. 4.5 valuation clinique La cl diagnostique permettant de savoir si un enfant souffre de croissance anormale est dabord de mesurer et de relever prcisment le poids, la taille et le primtre crnien, puis de dterminer la tendance. Une approche concernant le diagnostic diffrentiel de croissance anormale se base sur les caractristiques des variations observes au niveau du poids, de la taille et du primtre crnien sur les courbes de croissance (tableau 9). Type I Le primtre crnien est normal mais le poids est rduit de manire disproportionne par rapport la taille. Ce profil sobserve en cas de malnutrition (dsquilibre entre loffre et les besoins en calories) (figure 1). Type II Le primtre crnien est normal ou suprieur la normale et la diminution du poids est proportionnelle (ou lgrement plus importante) la diminution de la vitesse daccroissement de la taille (figure 2). Ce profil est reprsentatif des enfants ayant des caractristiques de croissance considres comme des variantes normales telles quun retard de croissance constitutionnel et une petite taille familiale. Il peut galement tre observ dans les maladies endocriniennes et en cas de malnutrition chronique et/ou de maladie chronique telle quune maladie cliaque ou la maladie de Crohn. Type III Le primtre crnien, le poids et la taille sont de manire proportionnelle tous en dessous des valeurs normales (figure 3). Les enfants de cette catgorie peuvent prsenter des anomalies chromosomiques, avoir souffert datteintes intra-utrines ou prinatales ou encore avoir des anomalies du SNC. Lorsquil a t dtermin que les caractristiques de la croissance taient un sujet de proccupation et non pas une variante physiologique, lvaluation devrait alors se baser sur une anamnse prcise et un examen physique dtaill. Lorsque les caractristiques de croissance correspondent une malnutrition
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FIGURE 1. Retard de croissance de type I. P dsigne le poids; T, la taille; PC, le primtre crnien.
(type 1), lobjectif est didentifier les facteurs responsables du dsquilibre entre la prise et les besoins en calories. Trs souvent, ltiologie est multifactorielle et comprend la fois des facteurs mdicaux mais galement psychosociaux et comportementaux. Il est essentiel de dbuter une rhabilitation nutritionnelle le plus tt possible et de ne pas retarder cette procdure en attendant les rsultats des examens demands quels quils soient. Lanamnse doit inclure tous les antcdents alimentaires et dittiques ainsi que les antcdents mdicaux et lhistoire actuelle. Les antcdents dittiques devraient tre aussi dtaills que possible et inclure les quantits. Pour les enfants nourris au lait maternis, il est possible de calculer la prise calorique. Il est galement important de savoir si le lait maternis est correctement prpar. Concernant les habitudes alimentaires, il faut dtailler de manire particulire o et comment ont lieu les repas ainsi que leur dure. Certaines questions doivent tre poses pour savoir si lenfant tousse ou stouffe au cours du repas ou sil semble se fatiguer lorsquil tte. Les antcdents sociaux et familiaux sont eux aussi essentiels non seulement parce quils
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FIGURE 2. Retard de croissance de type II. P dsigne le poids; T, la taille; PC, le primtre crnien.
peuvent avoir une signification tiologique majeure, mais galement dans le but de prescrire et de mettre en place des interventions qui seront couronnes de succs. Les objectifs de lexamen physique comprennent : 1. valuation de la svrit de la malnutrition et recherche de signes de dficits possibles en micronutriments 2. Identification de caractristiques suggrant une cause gntique de retard de croissance 3. Dpistage de toute pathologie chronique qui pourrait contribuer laltration de la croissance 4. valuation de signes de svices ventuels 5. valuation du dveloppement Lobservation de linteraction entre un parent et son enfant lors de la prise dun repas peut donner des renseignements prcieux sur leur relation. Cette observation doit se faire un moment o lenfant a faim et une attention
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FIGURE 3. Retard de croissance de type III. P dsigne le poids; T, la taille; PC, le primtre crnien.
particulire doit tre porte la capacit de lenfant se faire entendre par le parent, au caractre chaleureux de lchange et la capacit du parent comprendre les sensations de faim et de satit de lenfant. 4.6 Investigations La plupart des enfants ne ncessiteront pas dexamen immdiat moins que les antcdents mdicaux ou lexamen physique suggrent la probabilit dune cause mdicale comme une malabsorption. Si les enfants ne rpondent pas la prise calorique approprie dans le cadre dune rhabilitation nutritionnelle, il faut peut-tre rechercher un problme de malabsorption. Les tests peuvent inclure une recherche de statorrhe et de substances rductrices, un test la sueur la recherche dune fibrose kystique et ventuellement la recherche danticorps dans le cadre dune maladie cliaque. 4.7 Prise en charge La prise en charge dbute par lidentification des facteurs contribuant une malnutrition et leur correction ventuelle. Dans les cas plus complexes, il
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peut savrer trs utile davoir une approche pluridisciplinaire avec des mdecins, des infirmires, des dittistes, des assistants sociaux et si cela est indiqu des psychologues comportementalistes ou des spcialistes nutritionnels. Lobjectif de la prise en charge nutritionnelle est de promouvoir un rattrapage compensateur de la croissance. Les enfants chez qui le diagnostic dun retard de croissance secondaire une malnutrition protino-calorique a t pos pourraient avoir besoin de consommer jusqu 150 % de lapport calorique quotidien recommand en fonction de leur poids attendu par rapport leur ge (et non leur poids rel). Ceci est gnralement obtenu en proposant des aliments riches en nutriments. Chez les nourrissons, la densit calorique du lait maternis peut tre augmente et chez les enfants dge prscolaire la densit en nutriments peut tre accrue en enrichissant les plats prfrs avec du beurre, du beurre de cacahutes, de lhuile, du fromage ou des hydrates de carbone additionnels. Le jus de fruit peut contribuer une mauvaise croissance et doit tre limit 240 - 480 mL chaque jour. Des collations petites mais frquentes devraient tre proposes. Dans les cas de malnutrition modre svre, un supplment multivitaminique doit galement tre administr. La malnutrition svre doit tre prise en charge en milieu hospitalier avec une surveillance troite des lectrolytes et de lquilibre hydrique afin dviter le syndrome de ralimentation.
5. DIARRHE AIGU CHEZ LES ENFANTS / J.D. Butzner

5.1 Introduction Un enfant nord-amricain aura entre six et douze pisodes de diarrhe aigu avant lge de cinq ans. Ces manifestations sont responsables denviron 12 % des hospitalisations chez lenfant et causent approximativement 300 dcs chaque anne. lchelle mondiale, la diarrhe aigu est la premire cause de morbidit et de mortalit infantiles, entranant trois millions de dcs chaque anne. La plupart des dcs sont dus labsence de traitement adquat de la dshydratation aigu et la non correction des dsquilibres lectrolytiques. Les tudes, tant dans les pays industrialiss que dans les pays en voie de dveloppement, montrent que lhospitalisation peut tre vite, et que la morbidit et la mortalit peuvent tre considrablement rduites par lapplication rapide de deux traitements simples : la rhydratation par voie orale et la ralimentation prcoce. En dpit des recommandations dutiliser une rhydratation par voie orale et de poursuivre ou de reprendre lalimentation tt dans les cas de diarrhes bnignes modres, lutilisation de traitements inappropris se voit encore. Ceux-ci comprennent des thrapies intraveineuses superflues, ladministration de liquides inadquats par voie orale (solutions non quilibres de sucre et dlectrolytes), le jene prolong avec introduction lente daliments en faible quantit et lutilisation inopportune dantibiotiques, dinhibiteurs de la motilit gastrique et dantidiarrhiques.
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5.2 Physiopathologie de la diarrhe aigu La connaissance de la physiologie des fluides intestinaux, des lectrolytes et du transport des nutriments est fondamentale pour la comprhension des mcanismes de la diarrhe aigu et dune rhydratation par voie orale russie. Labsorption deau se produit surtout dans lintestin grle sous la pousse dun gradient osmotique qui dpend du transport des ions sodium et chlorure, ainsi que des nutriments tels que le glucose et les acides amins. Le sodium, le glucose et plusieurs acides amins sont transports travers les membranes apicales des cellules pithliales de lintestin par des systmes de cotransporteurs de nutriments sodium-dpendants. Le sodium est ensuite transport par lenzyme ATPase Na+ /K+ de lintrieur de la cellule vers le compartiment extracellulaire travers la membrane basolatrale. Cette enzyme utilise de lnergie pour diminuer la concentration intracellulaire de sodium, produisant ainsi une charge lectrique intracellulaire ngative. Le gradient lectrochimique qui en rsulte favorise labsorption du sodium par les cellules pithliales, qui en retour stimule les cotransporteurs de nutriments sodium-dpendants. Lanion chlorure est absorb pour maintenir la neutralit lectrique travers lpithlium et leau est absorbe passivement en raction au transport de ces lectrolytes et nutriments. Le succs de la rhydratation par voie orale laide de solutions quilibres de sucre et de sel dpend de ces principes physiologiques lmentaires. La diarrhe associe des lsions de lintestin grle chez les nourrissons et les enfants est cause par quatre mcanismes principaux : 1) une augmentation des pertes de liquides osmotiques, 2) une scrtion inapproprie, 3) une inflammation associe un exsudat et une perte protique, et 4) une altration de la motilit intestinale. Dans le monde, la cause la plus frquente de diarrhe osmotique et de diarrhe infectieuse aigu est lentrite virale due au rotavirus. Ce virus stimule la perte des cellules pithliales absorbantes matures des villosits de lintestin grle. Ces cellules sont remplaces par des cellules immatures, dont les transporteurs, y compris le cotransporteur de glucose sodium-dpendant et lATPase Na+ /K+, nont pas atteint un dveloppement suffisant. Lorsque des solutions non quilibres de sucre et dlectrolytes, tels les jus de fruits, les boissons gazeuses ou les bouillons, sont utiliss comme traitement, les capacits de transport immatures de lintestin sont dpasses. Les forces osmotiques cres par les nutriments non absorbs qui restent dans la lumire de lintestin stimulent les pertes liquidiennes diarrhiques. Les enfants qui ont des lsions intestinales causes par une entrite aigu peuvent aussi souffrir de dficits secondaires en disaccharidases, qui contribuent la diarrhe osmotique par malabsorption des disaccharides lactose et sucrose. Il est intressant de constater que la frquence de cette complication a considrablement diminu chez les enfants souffrant de dshydratation lgre modre, grce lapplication rapide de protocoles thrapeutiques qui mettent
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laccent sur la rhydratation par voie orale et la ralimentation prcoce. La diarrhe osmotique est galement le rsultat dinfections par Giardia lamblia, Cryptosporidium et Salmonella , et par des souches particulires d E. coli qui peuvent adhrer la muqueuse intestinale. Les mdications contenant des sucres non absorbables comme le sorbitol, le lactulose et le mannitol, et des ions peu absorbables comme le magnsium, le sulfate, le phosphate et le citrate peuvent galement provoquer une diarrhe osmotique. Les enfants en bonne sant qui ingrent des quantits excessives de jus de fruits, de boissons gazeuses ou de produits sans sucre tels que de la gomme mcher ou des menthes contenant du sorbitol peuvent souffrir de diarrhe osmotique cause dune malabsorption du fructose et du sorbitol qui se trouvent dans ces produits. Il sagit dune cause majeure de diarrhe chronique non spcifique chez lenfant. Le second mcanisme principal de la diarrhe fait intervenir la scrtion active des anions chlorure et bicarbonate suivie par une scrtion passive deau. Les scrtagogues luminaux comprennent les entrotoxines bactriennes produites par le V. cholerae, les toxines sensibles ou insensibles la chaleur de certaines souches dE. coli, les entrotoxines de staphylocoques, de Clostridium perfringens et de Bacillus cereus, de mme que les acides gras hydroxyls provenant des lipides alimentaires mal absorbs et les acides biliaires non absorbs. Des chercheurs ont dcrit une scrtion intestinale provoque par le rotavirus. Les scrtagogues endognes comprennent les hormones scrtes par des tumeurs intestinales et des mdiateurs inflammatoires librs en raction des allergies alimentaires, une maladie inflammatoire de lintestin et des infections systmiques. Ces mdiateurs comprennent lhistamine, les icosanodes, le facteur activateur des plaquettes, la srotonine et lIL-1. Ils sont librs aprs lactivation directe des cellules inflammatoires ou la suite dune stimulation de ces cellules par le systme nerveux entrique. La toxine cholrique, la premire avoir t dcrite, demeure la cause classique de la diarrhe scrtoire. La sous-unit B de cette toxine se lie la surface luminale de la membrane microvillositaire de lentrocyte. La sous-unit A est ensuite internalise et active de faon irrversible ladnylate cyclase qui stimule la formation dadnosine monophosphate cyclique (AMPc). Cela active la phosphorylation de protines qui son tour dclenche la scrtion dions chlorure et entrave labsorption de Na+ Cl- . Dans la diarrhe scrtoire, il ny a pas datteinte morphologique des cellules pithliales, et le transporteur de glucose sodium-dpendant ainsi que lATPase Na+/ K+ fonctionnent normalement. La rhydratation par voie orale peut ainsi tre efficace malgr une scrtion intestinale concomitante. Le troisime mcanisme causant la diarrhe rsulte dune exsudation de fluides et de protines conscutive une inflammation ou une ulcration de la muqueuse intestinale ou colique. Ceci entrane une diarrhe sanglante ou une dysenterie cause par les bactries suivantes : Shigella, Campylobacter
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jejuni, Salmonella, Yersinia enterocolitica, des souches entro-invasives et entrohmorragiques de E. coli et le protozoaire Entamoeba histolytica. Ce type de diarrhe est galement observ dans les maladies inflammatoires de lintestin, particulirement dans la colite ulcreuse. Les selles diarrhiques contiennent du mucus, un exsudat et du sang. Rappelons que la libration de mdiateurs de linflammation stimule galement la scrtion de liquides. Enfin, tant lhypermotilit que lhypomotilit ont pour rsultat une perte liquidienne par diarrhe. Lhypermotilit se produit dans les infections intestinales, lhyperthyrodie, les tumeurs scrtantes et lexcs de laxatifs de type irritant. Lhypomotilit est observe dans les syndromes pseudo-occlusifs de lintestin et dans le syndrome de lanse borgne qui entrane une occlusion anatomique partielle. Avec la diminution de la motilit, il peut apparatre une pullulation bactrienne, avec pour consquence une malabsorption des nutriments et la stimulation de pertes liquidiennes par une diarrhe scrtoire. 5.3 valuation clinique Le nourrisson ou lenfant qui a une diarrhe aqueuse a dans la majorit des cas une entrite virale. Cependant, ces symptmes peuvent tre les manifestations inaugurales dautres maladies gastro-intestinales ou non gastrointestinales, comme lotite moyenne, linfection urinaire, la septicmie bactrienne, la mningite, la pneumonie, lallergie et lingestion de produits toxiques. Les enfants qui ont des selles aqueuses diarrhiques en mme temps que des infections telles que celles intressant loreille moyenne ou des voies urinaires ne prsentent gnralement pas de dshydratation. Une anamnse et un examen physique rigoureux sont trs importants pour distinguer une gastro-entrite aigu des autres causes de diarrhe aigu. De plus, lvaluation prcise du degr de dshydratation, des pertes liquidiennes courantes et de la capacit de boire est essentielle pour permettre un remplacement et un apport liquidiens adquats.
5.3.1 ANAMNSE Il faut poser des questions prcises sur la frquence, le volume et la dure des vomissements et de la diarrhe pour dterminer la gravit du dficit liquidien et du dsquilibre lectrolytique. Une dshydratation importante peut galement se manifester par une diminution du niveau dactivit, une oligurie et une perte de poids. Un rsum de lvaluation du degr de dshydratation est prsent dans le tableau 10. Linformation sur la consistance des selles de mme que sur la prsence de sang et sa quantit aide tablir un diagnostic et dterminer les examens ncessaires. Quant aux nourrissons chez lesquels on souponne une infection gastro-intestinale, des antcdents de maladies dans lentourage, notamment parmi les compagnons de jeu, les frres et surs et toute personne frquentant la garderie, ou le fait que lenfant ait t en
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contact avec des personnes qui voyagent, peuvent fournir des indices sur la source de linfection. Des infections bnignes des voies respiratoires suprieures chez les parents ou des enfants plus gs peuvent se traduire chez le nourrisson ou lenfant qui commence marcher par des vomissements et des diarrhes aigus. En outre, le contact avec dautres personnes, lexposition aux animaux, de leau ou de la nourriture contamine peuvent provoquer des infections entriques. Les aliments causent des diarrhes et des vomissements aigus par plusieurs mcanismes dont des ractions immunologiques entranant des allergies alimentaires, des ractions mtaboliques, pharmacologiques ou induites par des toxines vis--vis des aliments ou de leurs contaminants. Lintolrance au lactose due une carence en lactase apparaissant lge adulte, le syndrome du restaurant chinois attribuable lingestion de glutamate monosodique et lintoxication alimentaire par staphylocoques se produisant de une six heures aprs lingestion des toxines prformes sont des exemples de causes non immunologiques dintoxication alimentaire. Les nourrissons qui souffrent dune diarrhe aigu durant les premires semaines de leur vie sont plus susceptibles davoir une anomalie anatomique congnitale de lappareil digestif ou une maladie mtabolique hrditaire telle que labtalipoprotinmie, la fibrose kystique ou lun des rares dficits en transporteur intestinal.
5.3.2 EXAMEN PHYSIQUE Lvaluation imprcise des pertes hydriques courantes et du dficit liquidien est la cause la plus importante de morbidit et de mortalit associes aux diarrhes et aux vomissements aigus chez lenfant. Le nourrisson est particulirement sujet la dshydratation parce quil subit de plus grandes pertes liquidiennes, en raison dune plus grande surface intestinale par kilogramme de poids corporel, comparativement ladulte. Une immaturit du pouvoir de concentration du rein, un taux mtabolique accru et une dpendance par rapport autrui concernant lapport de liquides contribuent aussi lapparition rapide de dficits liquidiens graves chez lenfant. Savoir quel tait le poids de lenfant juste avant le dbut de la maladie est le moyen le plus fiable pour estimer la gravit de la dshydratation. Malheureusement, on dispose rarement de cette donne. Le poids devrait tre dtermin au dbut du traitement pour juger des pertes ventuelles et mesurer le succs de la prise en charge. Comme le montre le tableau 10, on peut rapidement valuer la gravit de la dshydratation par lanamnse et lexamen physique afin dajuster le traitement de rhydratation en consquence. On prend parfois tort une diarrhe aqueuse pour de lurine dans la couche. Cela peut mener une sous-estimation des pertes liquidiennes. Une selle aqueuse est indique par la prsence de particules, ou celle de sucres ou de protines mise en vidence par un rsultat positif sur bandelette ractive. Une respiration rapide et profonde peut suggrer une
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TABLEAU 10.
valuation et traitement de la dshydratation
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Degr de tat gnral dshydratation, % de dficit Humide Normale Normales Pas ncessaire; commencer avec le traitement dentretien et de remplacement des pertes courantes 10 mL/ h ou de 1/2 1 tasse de SRO pour chaque selle diarrhique; de 2 5 mL/kg pour chaque vomissement Comme ci- dessus
Soif
Yeux, larmes
Bouche
Peau
Urines
Rhydratation durant les 4 premires heures
Remplacement des pertes hydriques
Aucune, < 2 % Bien, alerte
Boit normalement
Normaux, larmes prsentes
Lgre, de 3%5%
Bien
Boit avidement
Normaux, diminution des larmes Sche Ple, temps de Absentes remplissage vasculaire prolong; pli cutan < 2 s Ple, temps de Absentes remplissage vasculaire prolong; pli cutan > 2 s SRO, 100 mL/ kg
Moins humide Normale
Diminues
SRO, 50 mL/ kg
Modre, Agit, irritable de 6 % 9 %
Boit avidement
Enfoncs, pas de larmes
Comme ci- dessus
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Trs sche
Grave, 10 % Lthargique, Boit peu ou Trs enfoncs mou, diminution est incapable et secs, pas de la conscience, de boire de larmes pouls rapide et faible, respiration rapide
Liquides i. v. (srum Comme ci- dessus sal physiologique, solution de lactateRinger), 20 mL/kg/h jusqu ce que le pouls et ltat mental reviennent la normale; ensuite SRO, de 50 100 mL/kg
SOURCE: Modified from Butzner JD. Acute vomiting and diarrhea. In: Walker-Smith JA, Walker WA, Hamilton JR (eds.), Practical pediatric gastroenterology. 2d ed. Toronto: BC Decker, 1996:5169.
acidose mtabolique non complique. Chez lenfant qui prsente un abdomen distendu, on devrait procder lauscultation des bruits intestinaux pour exclure un ilus paralytique et un toucher rectal pour dterminer sil y a accumulation de liquides dans un troisime secteur au niveau de la lumire intestinale. Lexamen des selles la recherche de sang, de leucocytes, de substances rductrices, de statorrhe et de cristaux dacides gras ainsi que la mesure du pH peuvent donner des indices utiles pour dterminer ltiologie dune diarrhe.
5.3.3 EXAMENS La majorit des accs de diarrhe aqueuse aigu chez des enfants auparavant en bonne sant sont spontanment rsolutifs et associs uniquement une dshydratation lgre. Dans cette situation, les examens biochimiques ou microbiologiques sont rarement ncessaires. Lorsquon souponne un stade avanc de dshydratation, lvaluation des lectrolytes sriques, de lazote urique et de lquilibre acido-basique aidera ajuster la rhydratation en cours. Les examens virologiques et microbiologiques ne devraient tre raliss que dans le but de modifier le traitement du patient, de traiter son entourage ou de protger les autres patients hospitaliss. Des examens supplmentaires sont ncessaires, par exemple, en cas dpidmie de diarrhe dans une garderie ou un hpital, ou en cas de diarrhe chez un patient ayant rcemment voyag dans une rgion de diarrhe endmique. Ils sont galement ncessaires pour lvaluation du patient immunodprim ou du patient chez lequel les traitements initiaux ont chou. Chez le nourrisson ou lenfant qui a une diarrhe sanglante, on devrait effectuer une coproculture et un antibiogramme pour guider le choix de lantibiothrapie approprie si le traitement est indiqu. Dans les rgions o des souches dE. coli entrohmorragique sont lorigine de diarrhe sanglante, des preuves de laboratoires additionnelles comprenant une numration globulaire, une numration plaquettaire, un frottis sanguin la recherche de signes dhmolyse intravasculaire, la dtermination des lectrolytes sriques, de la cratinine srique et des analyses urinaires rptes se justifient pour faciliter le diagnostic et la prise en charge du syndrome hmolytique et urmique, premire cause dinsuffisance rnale chez les enfants de moins de six ans.
5.4 Conduite du traitement Rhydratation par voie orale

5.4.1 RHYDRATATION PAR VOIE ORALE Chez les enfants souffrant dune diarrhe aigu associe une dshydratation lgre modre, ladministration dune solution de rhydratation quilibre par voie orale doit tre instaure immdiatement comme le montre le tableau 10. Dans le cadre dun programme de prvention en soins de sant, les parents
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devraient tre informs de la manire approprie dadministrer une rhydratation par voie orale. Une solution de rhydratation orale avec un rapport hydrates de carbone sur sodium infrieur 2 sur 1 et une osmolalit identique ou lgrement infrieure celle du plasma est recommande. En Amrique du Nord, la plupart des solutions de rhydratation orale ont une teneur en sodium de 45 75 mmol/litre parce que les pertes sodiques par les selles (de 35 45 mmol/litre environ) durant une entrite virale sont trs infrieures celles observes en cas de diarrhes scrtoires comme le cholra (de 90 140 mmol/litre). Pour les enfants dont le taux de dperdition demeure lev (> 10 mL/kg/h), des solutions teneur sodique plus leve peuvent tre ncessaires. Lorsque des solutions dont la teneur en sodium est suprieure 60 mmol/litre sont utilises comme traitement dentretien, des liquides pauvres en sodium tels que le lait maternel, le lait maternis, le jus de fruits dilu ou leau doivent tre donns en mme temps pour prvenir lapparition dune hypernatrmie. En Amrique du Nord, des solutions dlectrolytes sont administres par voie intraveineuse pour traiter des enfants qui sont gravement dshydrats, ceci en raison de la grande disponibilit de ces produits et de leur taux lev de succs. Dans les pays en voie de dveloppement, les enfants souffrant de dshydratation svre peuvent tre rhydrats avec succs par ladministration de solutions orales. Plus de 90 % des nourrissons qui souffrent de vomissements peuvent tre rhydrats de manire efficace et prolonge au moyen de solutions orales raison de 5 10 mL toutes les deux ou trois minutes et en augmentant graduellement la quantit administre. Environ 5 % 10 % des enfants ne rpondent pas la thrapie de rhydratation par voie orale soit cause de vomissements persistants soit en raison dune diarrhe persistante et abondante suprieure 10 mL/kg/h. Les parents doivent tre informs du fait quil faut consulter de nouveau si lenfant prsente 1) une irritabilit ou une lthargie qui lempche de boire, 2) des vomissements incoercibles, 3) une aggravation du dficit hydrique associ une diarrhe persistante, 4) une diarrhe sanglante ou 5) une oligurie. Ces enfants doivent tre rvalus et recevoir une rhydratation par voie intraveineuse semblable celle que lon administre aux enfants gravement dshydrats. Leur tat dhydratation doit tre surveill et lorsque la rhydratation est complte, un traitement dentretien doit tre instaur pour remplacer les pertes courantes. Si la dshydratation persiste, il faut recalculer le dficit hydrique et poursuivre le traitement de rhydratation pendant encore deux quatre heures, tout en continuant valuer les pertes liquidiennes. Il ny a que quelques contre-indications lutilisation de la rhydratation par voie orale pour la conduite du traitement initial de la diarrhe aigu. Celles-ci comprennent 1) une dshydratation grave (> 10 %) associe une instabilit hmodynamique, 2) le refus de boire cause dune irritabilit extrme, dune lthargie, dun tat de stupeur ou dun coma et 3) un ilus
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intestinal. Ces enfants doivent dabord recevoir une rhydratation par voie intraveineuse et ensuite par voie orale lorsquils peuvent boire de nouveau sans danger. Les solutions de rhydratation orale faites maison ne sont pas recommandes parce que les troubles lectrolytiques causs par un mlange inappropri sont une complication bien connue.
5.4.2 RALIMENTATION PRCOCE Les recommandations en matire dapport alimentaire dans les cas de diarrhe aigu insistent sur limportance de continuer lallaitement pendant toute la dure de la maladie et de reprendre le plus tt possible lalimentation chez le nourrisson recevant du lait maternis et chez lenfant plus g. La poursuite de lalimentation tout au long de lpisode diarrhique amliore ltat nutritionnel, stimule la cicatrisation de lintestin et diminue la gravit de mme que la dure de la maladie. Les enfants nourris au sein devraient pouvoir tter aussi souvent et aussi longtemps quils le dsirent pendant toute la dure de lpisode diarrhique. La reprise de lalimentation des enfants qui ne sont pas nourris au sein reste lobjet de controverse. Des observations rcentes semblent indiquer que le nourrisson qui souffre dune dshydratation lgre modre devrait recevoir le lait maternis la mme dilution quavant le dbut de la maladie. Il nest pas ncessaire de passer automatiquement une prparation sans lactose ou de rintroduire une prparation dilue. Le taux dchec thrapeutique observ lorsque la reprise de lalimentation est faite de cette faon, soit de 10 % 15 %, nest pas plus lev que lorsquon adopte une approche plus prudente. Les nourrissons souffrant de dshydratation grave, de lsions intestinales prexistantes et de malnutrition svre ainsi que ceux chez qui la reprise alimentaire initiale a chou devraient recevoir une prparation sans lactose; il arrive quils aient besoin dune prparation prdigre au cours de la ralimentation. Lenfant plus g qui a commenc prendre une plus grande varit daliments devrait recevoir une alimentation bien quilibre, nergtique et facile digrer. Des glucides complexes, y compris le riz, les nouilles, les pommes de terre, les rties, les craquelins et les bananes, devraient tre offerts au dbut, rapidement suivis de lgumes et de viande cuite. Les aliments viter comprennent ceux qui sont riches en sucres simples tels les boissons gazeuses, les jus de fruits non dilus, les boissons contenant de la cafine, les glatines prsucres et les crales enrobes de sucre. Les aliments riches en gras peuvent tre mal tolrs cause du retard de la vidange gastrique qui provoque une augmentation des vomissements. Chez certains enfants, les selles aqueuses persisteront pendant plus de 10 jours, mais pas au point de causer une dshydratation rcurrente. Dans ces cas, on doit exclure la possibilit dune infection, et il faut vrifier la prsence de substances rductrices dans les selles suggrant une malabsorption persistante des hydrates de carbone.
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5.4.3 UTILISATION DES MDICAMENTS Prescrire des antimtiques, des antidiarrhiques et des inhibiteurs de la motilit intestinale pour le traitement de la diarrhe aigu est rarement utile lenfant et peut entraner des complications srieuses. Chez les enfants qui souffrent de diarrhe aigu, ces agents ne diminuent ni le volume des selles ni la dure de la maladie. Ils ont souvent un effet anorexigne ou sdatif qui nuit la conduite du traitement de rhydratation par voie orale. Leur utilisation est responsable de la formation dun troisime secteur liquidien, ce qui a pour rsultat une sous-estimation des pertes courantes et, de ce fait, un remplacement inadquat des liquides. Les antibiotiques ne doivent tre utiliss dans le traitement de la diarrhe que lorsquils sont spcifiquement indiqus. Ils ne sont pas efficaces contre lentrite virale. La giardiase devrait tre traite lorsque la diarrhe persiste et que des kystes ou des trophozotes sont dcels dans les selles. Il ny a aucun avantage traiter les porteurs asymptomatiques de Giardia lamblia. Lantibiothrapie contre les diarrhes bactriennes prte controverse parce que la plupart des infections gurissent spontanment et que le traitement ne diminue pas la dure de la maladie. Lantibiothrapie est indique 1) lorsquun agent pathogne pour lequel il existe un traitement a t identifi, 2) chez le patient immunodprim, 3) comme thrapie adjuvante dans le traitement du cholra et 4) chez les nourrissons de moins de trois mois dont les rsultats de coproculture sont positifs. Les nourrissons de cet ge ont un risque accru de septicmie. Les nourrissons et les enfants souffrant de diarrhe et prsentant des signes de septicmie doivent recevoir une antibiothrapie par voie parentrale.
6. FIBROSE KYSTIQUE / H. Machida

La fibrose kystique est une maladie rcessive autosomique source de morbidit chronique et responsable dune rduction de lesprance de vie chez la plupart des sujets atteints. En raison dun dfaut au niveau du locus porteur dun gne unique qui code pour une protine rgulatrice transmembranaire de la fibrose kystique (RTFK), les individus atteints de fibrose kystique ont une dficience du transport des ions chlore, transport rgul par ladnosine monophosphate cyclique, au niveau des cellules pithliales des organes exocrines. Bien que le mcanisme physiopathologique exact reste encore clarifier pour chaque organe concern, il existe une accumulation de secrtions visqueuses associe une obstruction progressive des canaux excrtoires entranant terme leur destruction. Latteinte pulmonaire chronique est la principale cause de morbidit chez la majorit des patients. Ces sujets souffrent de bronchectasie progressive et dinfections bronchiques bactriennes associes, le plus souvent causes par des Pseudomonas sp.
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Bien que latteinte pulmonaire soit prdominante, les manifestations gastrointestinales de la fibrose kystique sont vastes et sont responsables dune morbidit importante et mme de dcs. Cette section va passer en revue les problmes cliniques lis latteinte gastro-intestinale, particulirement linsuffisance pancratique et latteinte hpatique au cours de la fibrose kystique. 6.1 Insuffisance pancratique Environ 80 % des patients atteints de fibrose kystique prsentent une insuffisance pancratique ds la naissance. En outre 5 10 % dvelopperont une insuffisance pancratique ultrieurement. Ces patients ont une altration marque de la fonction pancratique exocrine, avec une diminution au niveau de la lumire duodnale de la scrtion pancratique deau, de bicarbonate, de lipase, damylase et de protinases. Chez le trs jeune enfant, la fonction endocrine pancratique est en gnral normale, mais progressivement, un grand nombre de sujets dveloppent des manifestions dintolrance au glucose; un petit nombre dveloppe un diabte clinique ncessitant une insulinothrapie. Les nourrissons et enfants atteints de fibrose kystique et dinsuffisance pancratique peuvent prsenter chacune des manifestations suivantes en association ou non avec des manifestations pulmonaires.
6.1.1 ILUS MECONIAL Lilus mconial correspond une occlusion partielle ou complte de lintestin, habituellement de lilon, par du mconium visqueux et pais. Cette complication survient chez 15 % environ des nourrissons atteints de fibrose kystique. Chez tout nourrisson prsentant un ilus mconial, il faut exclure la fibrose kystique. Ces nourrissons peuvent prsenter un retard dvacuation du mconium, une distension abdominale, des vomissements ou dautres signes docclusion. Lilus mconial peut se compliquer de volvulus ante ou postnatal, dune atrsie ou dune perforation de lintestin ou de pritonite mconiale. Dans les formes compliques, le nourrisson peut ncessiter une intervention chirurgicale tt aprs la naissance. Une rsection intestinale tendue peut tre responsable dun syndrome de lintestin court. Initialement, un clich de labdomen sans prparation est ralis pour chercher des signes docclusion ou de perforation chez ces nourrissons. Si la perforation intestinale se produit in utero, celle-ci cicatrise souvent et le clich radiographique montre des calcifications mconiales au niveau pritonal. Si le diagnostic dilus mconial est voqu, la chirurgie doit tre considre sans dlai. Tant que la radiographie ne montre pas la prsence dair libre (qui impliquerait une perforation), la plupart des nourrissons reoivent un lavement avec un produit de contraste hydrosoluble afin de lever locclusion ou tout au moins de permettre au chirurgien de dlimiter locclusion. Ces lavements
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hypertoniques peuvent entraner un important appel deau chez les nouveau-ns de petit poids, et par consquence une hydratation intraveineuse doit tre administre durant lexamen. Si le lavement ne donne pas satisfaction, lintervention chirurgicale est ncessaire. La majorit des nourrissons souffrant dilus mconial ont galement une insuffisance pancratique. Cependant lilus peut aussi, dans de rares cas, survenir en labsence dinsuffisance pancratique
6.1.2 DIARRHE CHRONIQUE Passe la priode nonatale, une diarrhe chronique avec ou sans retard de croissance est frquente. Ces nourrissons ont des selles liquides pour ainsi dire ds la naissance et il est possible de retrouver lanamnse un retard dvacuation du mconium. Les parents peuvent dcrire les selles diarrhiques comme tant de couleur ple, dodeur ftide, daspect statorrhique et/ou de consistance paisse. La diarrhe est principalement secondaire la malabsorption des graisses du fait de linsuffisance pancratique. Cependant, les nourrissons qui ont eu une rsection de lintestin grle (comme par exemple en cas datrsie intestinale secondaire un ilus mconial) peuvent dvelopper une atteinte muqueuse en raison dune prolifration bactrienne excessive. Ceci contribuera de faon significative une diarrhe et pourra mme aggraver son caractre aqueux. Initialement, sils nont pas de problmes respiratoires, les enfants atteints de fibrose kystique ont gnralement bon apptit et peuvent dans certains cas compenser la dperdition massive de nutriments par une augmentation de leur prise alimentaire. Cependant avec laggravation de latteinte pulmonaire et au fur et mesure que ces manifestations pulmonaires prennent de lampleur, lapptit des sujets a tendance diminuer. 6.1.3 RETARD DE CROISSANCE Dans la fibrose kystique, le retard de croissance est souvent la rsultante combine dune prise alimentaire rduite, dune statorrhe, et de besoins mtaboliques accrus. Les besoins mtaboliques dun patient ordinaire atteint de fibrose kystique ont t estims 120 % des besoins normaux. Nanmoins, certains patients peuvent prsenter des besoins caloriques peu prs normaux alors que chez dautres, les besoins peuvent aller au-del de 150 % des besoins physiologiques. Les nourrissons prsentant un retard de croissance aprs introduction des enzymes pancratiques et dont ltat de sant ne samliore pas avec une alimentation orale peuvent ncessiter une supplmentation par sonde nasogastrique soit en bolus soit en administration continue nocturne. Il sagit souvent de nourrissons ayant dimportantes difficults pulmonaires et/ou qui ont subi une chirurgie digestive. Dans la plupart des cas, lalimentation nasogastrique nest ncessaire que pendant quelques semaines quelques mois.
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Lalimentation base de lait maternel est conseille, mais de nombreux nourrissons et jeunes enfants reoivent des laits materniss hypercaloriques jusqu ce quils retrouvent une croissance approprie et quils consomment du lait et des aliments solides en quantits suffisantes. Durant la petite enfance, la plupart des enfants arrivent maintenir un tat nutritionnel satisfaisant grce une supplmentation approprie en enzymes pancratiques et une alimentation quilibre. Malheureusement, chez les patients les plus svrement atteints, laccroissement des besoins caloriques au cours de la pubert et la dtrioration de la fonction pulmonaire rendent souvent impossible le maintien dun apport calorique suffisant pour assurer une croissance normale. En outre, les patients souffrant de fibrose kystique peuvent dvelopper une anorexie au cours de leur maladie chronique ou avoir des difficults alimentaires en raison dune toux chronique. Ils prsentent une diminution progressive de leurs percentiles de croissance, tout dabord au niveau du poids puis au niveau de la taille. Leur pubert peut tre retarde ou ils peuvent prsenter un arrt pubertaire prcoce. ce moment l, une supplmentation nutritionnelle devient extrmement importante. Il faut maximiser la supplmentation en enzymes pancratiques et un supplment nutritif doit tre envisag par voie orale ou par nutrition entrale au moyen dune sonde. La nutrition parentrale totale est rarement ncessaire. Si une nutrition entrale est ncessaire, une alimentation nasogastrique peut tre initie avec succs chez la plupart des patients (la prsence de polypes nasaux volumineux peut tre une contre-indication). Ds lge de quatre ans il est possible dapprendre aux patients introduire une sonde nasogastrique garder durant la nuit. Dans la plupart des cas, une fois que le patient a pris du poids, lalimentation par sonde peut tre ralise cinq six nuits par semaine, pendant une dure de huit dix heures. Le supplment choisi pour cette nutrition entrale doit tre une prparation hypercalorique adapte lge de lenfant. Des enzymes pancratiques doivent tre administres par voie orale avant la nutrition entrale. Chez lenfant plus g ou chez ladolescent, des supplments nutrititifs entraux peuvent ntre ncessaires que pendant un ou deux ans au moment de la pubert, mais la plupart du temps il sagira dun besoin long terme. La gastrostomie est indique chez un grand nombre de patients, en particulier chez ceux prsentant une altration importante de la fonction respiratoire. De telles dcisions devraient tre prises avec le patient, ses parents, et lquipe clinique pluridisciplinaire spcialiste de la fibrose kystique.
6.1.4 CARENCE EN VITAMINES LIPOSOLUBLES Avant linstitution dun traitement, les patients peuvent prsenter des manifestations videntes decchymoses ou de saignements par carence en vitamine K secondaire une malabsorption significative. Bien quun dficit biochimique en
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vitamines A, D et E soit souvent retrouv, les manifestations cliniques de ces carences sont souvent inaperues si le patient a commenc une supplmentation par vitamines liposolubles au moment du diagnostic.
6.1.5 HYPOALBUMINMIE ET DMES Malgr linsuffisance pancratique, la plupart des enfants atteints de fibrose kystique ne prsentent pas dhypoalbuminmie secondaire une malabsorption protique. La malabsorption protique est cependant un problme chez les nourrissons aliments avec des prparations base de protine de soja et parfois en cas dalimentation au sein. Ces nourrissons peuvent prsenter une hypoalbuminmie marque, des oedmes et en gnral des antcdents de diarrhe. Lalimentation par des prparations base de soya doit tre interrompue mais la plupart des nourrissons aliments au sein vont corriger leur taux dalbumine grce une supplmentation en enzymes pancratiques. Les nourrissons et enfants chez lesquels lhypoalbuminmie persiste malgr un traitement adquat par des enzymes pancratiques doivent faire lobjet dinvestigations supplmentaires la recherche dentropathies exsudatives comme la maladie cliaque, une pullulation microbienne, une maladie de Crohn, ou une allergie aux protines du lait. Les patients plus gs souffrant de malnutrition svre ou de cur pulmonaire peuvent aussi dvelopper une hypoalbuminmie. 6.1.6 PROLAPSUS RECTAL Un nourrisson ayant une insuffisance pancratique non traite devient de plus en plus dnutri et continue souffrir de diarrhe chronique qui peut la longue donner lieu la survenue rgulire dun prolapsus rectal. Le prolapsus rectal peut parfois tre le symptme motivant la premire consultation dun nourrisson atteint de fibrose kystique. Dans ces cas, le diagnostic de la maladie primaire doit tre port dans les meilleurs dlais et lenfant doit tre raliment. La tendance au prolapsus va disparatre grce un apport nutritif appropri et une supplmentation en enzymes pancratiques afin de diminuer la diarrhe. Le prolapsus rectal disparat en gnral spontanment. Si cela nest pas le cas, il est ncessaire de raliser une rduction manuelle prudente. 6.1.7 SYNDROME DOBSTRUCTION INTESTINALE DISTALE Le syndrome dobstruction intestinale distale (SOID) galement connu sous le nom dilus stercoral (quivalent de lilus mconial du nouveau-n) est une occlusion ou une subocclusion intestinale par des masses fcales, habituellement au niveau du caecum. Cette complication peut survenir tout ge chez lenfant atteint de fibrose kystique, mais elle est plus frquente chez lenfant plus g. Chez le jeune enfant, le SOID se manifeste par une perte de lapptit, une diminution de la frquence des selles, une distension abdominale
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et souvent des vomissements. Les enfants plus gs se plaignent de douleurs sourdes ou de crampes abdominales et prsentent une diminution progressive de la frquence des selles. En prsence dune dfense de la fosse iliaque droite, le diagnostic dappendicite doit tre envisag. Dans ce cas, une chographie et des analyses de laboratoire peuvent tre utiles. Cependant, dans la plupart des cas, le diagnostic est port daprs lhistoire clinique en saidant au besoin dun clich sans prparation de labdomen. Quand le diagnostic est port un stade prcoce, la plupart des enfants peuvent tre traits par ladministration orale de N-actylcystine. Une dose de charge est administre, dilue dans du cola, suivie de trois doses ultrieures (une dose toutes les six heures pendant 24 heures). Il est recommand de boire abondamment pendant cette priode. En cas docclusion svre, le patient est hospitalis et reoit des solutions base de sels de polythylne glycol (GoLYTELY) par voie orale ou au moyen dune sonde nasogastrique. Ce traitement permet llimination des masses fcales responsables de lobstruction. Il est important de sassurer que les patients qui ont prsent un pisode de SOID reoivent une supplmentation adquate en enzymes pancratiques, car ce syndrome a tendance survenir chez les sujets qui ne prennent pas suffisamment denzymes.
6.1.8 PANCRATITE Cinq dix pour cent des patients atteints de fibrose kystique vont conserver une fonction pancratique suffisante tout au long de leur vie. Malheureusement, certains patients ayant une fonction pancratique adquate vont dvelopper une pancratite. Celle-ci peut se prsenter sous forme de vomissements associs des douleurs aigus irradiation dorsale, ou bien sous forme de douleurs abdominales rcurrentes de faible intensit et parfois une modification de lapptit. Les patients qui dveloppent une pancratite aigu doivent tre traits comme tout autre patient souffrant de la mme condition. Lintestin est mis au repos jusqu ce que le taux de lipase se normalise et que les symptmes disparaissent. Chez les patients prsentant une douleur abdominale modre et une augmentation discrte du taux de lipase srique, la prise en charge est moins stricte. Cependant comme chez les autres patients souffrant de pancratite chronique, ladministration denzymes exognes au cours des repas peut tre utile titre antalgique.
6.2 Atteinte hpatobiliaire Latteinte hpatobiliaire de la fibrose kystique est bien documente. Fort heureusement, bien quun nombre significatif de patients prsentent des manifestations discrtes danomalies hpatobiliaires, seulement 5 15 % des patients vont dvelopper une hpatopathie svre. Le texte ci-dessous passe brivement en revue les caractristiques cliniques des complications hpatobiliaires de la fibrose kystique.
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6.2.1 ICTRE NEONATAL On a signal des cas dhyperbilirubinmie conjugue prolonge chez des nouveau-ns atteints de fibrose kystique. Dans certains cas, lhyperbilirubinmie peut tre en relation avec un problme indpendant de la fibrose kystique; nanmoins, il faut rechercher une fibrose kystique en prsence dun nourrisson ayant une hyperbilirubinmie conjugue dorigine indtermine. 6.2.2 LVATION DES ENZYMES HPATIQUES Un certain nombre de patients atteints de fibrose kystique prsentent une lvation modre de leurs enzymes hpatiques, en particulier de la phosphatase alcaline, de la -glutamyl transfrase (GGT), de laspartate aminotransfrase (ASAT) et de lalanine aminotransfrase (ALAT). Ceci nest pas rare chez les patients qui ont prsent un ilus mconial nonatal et qui ont une insuffisance pancratique. Chez la plupart de ces patients les enzymes se normaliseront ou resteront lgrement leves tout au long de leur vie. Une minorit dveloppera une hpatopathie svre. 6.2.3 HPATOSPLNOMEGALIE Les enfants souffrant de fibrose kystique peuvent prsenter une hpatomgalie discrte, probablement en raison dune statose qui est la consquence dun mauvais tat nutritionnel. Chez ces patients, le foie est de consistance lisse et molle. Environ 5 15% des patients vont dvelopper une hpatopathie plus svre, avec une cirrhose nodulaire focale. La pathognie semble tre lie la diminution ou labsence de scrtion de chlore dans les canaux biliaires, responsable dune augmentation de la viscosit et dune diminution du flux biliaire. la longue, il existe des phnomnes dobstruction biliaire focale qui peuvent entraner des lsions des hpatocytes et une fibrose biliaire focale, puis ultrieurement une cirrhose multinodulaire. La maladie tend progresser lentement. Elle est plus frquente chez les sujets du sexe masculin et chez ceux qui ont prsent un ilus mconial nonatal. tant donn que le processus concerne initialement les canaux biliaires, latteinte hpatique peut tre extrmement avance sans quil existe danomalie des enzymes ou de la fonction hpatique. La littrature rcente suggre que lchographie abdominale peut tre utile pour la dtection de lhpatopathie de la fibrose kystique avant mme lapparition de manifestations biochimiques. Au moment o apparaissent des modifications de la consistance du foie lexamen clinique, lhpatopathie est dj un stade trs avanc. Les problmes cliniques initiaux sont en gnral la consquence de lhypersplnisme, puis en rapport avec lhypertension portale. La splnomgalie nest en gnral pas dcele avant lge de six ans. lexamen histologique du foie, ces patients prsentent une cirrhose multinodulaire ou une cirrhose biliaire. Il peut scouler des annes avant de voir apparatre des modifications
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du taux dalbumine, des perturbations des tests de coagulation ou une lvation de la bilirubine. En cas dhypertension portale marque, les patients ont un risque de saignement partir de varices sophagiennes ou de varices situes au niveau de lintestin grle. Avec lallongement de lesprance de vie des sujets atteints de fibrose kystique, il faut sattendre une morbidit et une mortalit croissantes en relation avec linsuffisance hpatique. Ces dernires annes, lacide ursodsoxycholique a t utilis pour tenter damliorer lhpatopathie de la fibrose kystique. Les tudes court terme ont montr que les patient traits par acide ursodsoxycholique prsentaient une baisse des enzymes hpatiques et dans certains cas une amlioration de la fonction hpatique. Il reste cependant dterminer si le traitement long terme est capable dempcher la progression de lhpatopathie et ventuellement de prvenir la survenue dune cirrhose chez certains enfants. 6.3 Prise en charge de linsuffisance pancratique tant donn la diversit des complications intestinales de la fibrose kystique et la complexit de leurs interactions, lobjectif de cette section nest pas de discuter en dtail chaque prise en charge spcifique. Dans la majorit des cas, le problme doit tre identifi, valu, et pris en charge comme il le serait chez un sujet indemne de fibrose kystique. Cependant, comme linsuffisance pancratique est responsable de la majorit des problmes gastro-intestinaux, les grandes lignes de sa prise en charge sont soulignes. Il existe plusieurs mthodes indirectes permettant dvaluer linsuffisance pancratique, mais la seule mesure directe de la fonction pancratique est le test de stimulation pancratique. Malheureusement ce test ncessite un tubage duodnal, un geste invasif et dsagrable pour le patient. En outre, il ne contribue gnralement pas de faon significative la prise en charge du patient. Pour cette raison, ce test est rserv habituellement aux situations complexes. La plupart des patients ont un dosage des graisses fcales dans les selles recueillies pralablement sur une priode 72 heures. Ce test mesure limportance de la statorrhe par rapport la prise alimentaire quotidienne de graisses. Chez les nourrissons et les enfants un relev dittique est ralis sur une priode de cinq jours afin dapprcier la consommation quotidienne de graisses. Si possible ce test doit tre ralis au moment du diagnostic avant lintroduction des enzymes pancratiques exognes. Lobjectif du traitement est de contrler la malabsorption des graisses afin dassurer une croissance et un tat nutritionnel normaux. Les enzymes sont donnes sous forme de capsules et contiennent des microsphres entrosolubles de lipase, damylase et de protase. Ces microsphres sont libres dans le duodnum o le pH est alcalin. Chez les nourrissons et les jeunes enfants qui sont incapables davaler des comprims, les capsules sont ouvertes, le contenu est mlang aux aliments et administr au moyen dune petite cuillre. La
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concentration de ces prparations varie et habituellement la posologie est exprime en units de lipase. La dose chez les enfants de moins de quatre ans est de 1 000 2 500 units/kg/repas. Au-del de quatre ans, la posologie approprie est de 500 2 500 units/kg/repas. La posologie doit tre individualise pour chaque patient et il est important de donner une dose correcte aussi bien pour les collations que pour les repas. Bien videmment, le contenu en graisse du repas est un lment important et il ne faut jamais rduire lapport en graisse. Si un journal dittique est disponible, les nourrissons devraient recevoir de 450 900 units par gramme de graisse alors que les enfants plus grands ncessitent 500 4 000 units par gramme de graisse. Il faut viter lutilisation de posologies plus leves denzymes pancratiques en raison du risque de colonopathie fibrosante. Si les signes cliniques de malabsorption persistent en dpit de la prise de la dose recommande denzymes exognes, ceci peut tre d labsence de scrtion de bicarbonates par le pancras, responsable dune activit enzymatique sous-optimale. Un antagoniste H2 tel que la ranitidine peut augmenter lefficacit des enzymes et par consquent la digestion ainsi que labsorption des nutriments chez ces patients. La malabsorption des graisses va galement affecter labsorption des vitamines liposolubles. Il faut apporter un supplment de ces vitamines en utilisant des prparations miscibles leau. Au Canada, le supplment vitaminique utilis est lADEK, une prparation multivitamine destine tre utilise en cas de malabsorption des graisses. 6.4 Rsum Les consquences gastro-intestinales de la fibrose kystique sont considrables. Les problmes les plus importants sont en rapport avec linsuffisance pancratique. Lorsque celle-ci est prise en charge de faon adquate avec une supplmentation en enzymes pancratiques, un traitement vitaminique et une alimentation approprie, de nombreux problmes samendent. Bien quelle soit moins frquente, lhpatopathie svre peut tre dsastreuse. Elle doit tre dpiste systmatiquement chez le nourrisson et lenfant. lheure actuelle, le seul traitement pharmacologique disponible est lacide ursodsoxycholique. Sa capacit prvenir le dveloppement de la cirrhose multinodulaire chez les sujets atteints de fibrose kystique est inconnue. Les manifestations en rapport avec le retard de croissance et lhpatopathie tendent tre insidieuses. Il est de ce fait essentiel de surveiller rgulirement les enfants atteints de fibrose kystique en documentant leur croissance staturo-pondrale et en ralisant un examen clinique complet, des examens sanguins et des chographies abdominales de surveillance.
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7. APPROCHE CLINIQUE DE LICTRE NONATAL / M. Robertson et S.R. Martin

7.1 Dfinitions et introduction Lictre nonatal se rapporte une coloration jaune ple de la peau et/ou de la sclre chez le nourrisson, qui survient lorsque llvation du taux srique de bilirubine est responsable de dpts pigmentaires au niveau des tissus. La bilirubine est un produit du catabolisme de lhme. Elle est produite lors de la dgradation de lhmoglobine et dautres protines contenant un noyau hminique. Il existe quatre tapes distinctes dans le mtabolisme hpatique de la bilirubine, savoir : le captage partir de la circulation, le stockage intracellulaire, la conjugaison avec lacide glucuronique, et lexcrtion biliaire (chapitre 13). Lictre est trs frquent, affectant jusqu 60 % des nourrissons ns terme et 80 % des prmaturs. Il sagit gnralement dun phnomne physiologique mais il est essentiel de distinguer la survenue moins frquente dune cholestase de lhyperbilirubinmie non conjugue classique dun ictre physiologique. Lictre physiologique se rapporte une hyperbilirubinmie non conjugue modre, qui affecte la presque totalit des nouveau-ns, mais qui disparat gnralement dans les deux premires semaines qui suivent la naissance. Chez un nouveau-n terme, toute persistance de lictre aprs lge de deux semaines doit tre considre comme anormale et doit faire lobjet dinvestigations. 7.2 Ictre physiologique Une hyperbilirubinmie modre est observe chez la presque totalit des nouveau-ns, mais elle se normalise dans les deux semaines qui suivent la naissance. Cette hyperbilirubinmie est toujours non conjugue et la vitesse dlvation du taux de bilirubine ne doit pas dpasser pas 85 micromoles par jour. Le taux maximal de bilirubine dpasse rarement 150 micromoles chez le nourrisson terme. Les nombreux mcanismes contribuant la survenue de lictre physiologique sont dtaills dans le tableau 11. La demi-vie plus courte des globules rouges chez le nouveau-n et leur renouvellement plus rapide, de mme que le taux dhmatocrite relativement lev entranent une production accrue de bilirubine. Il existe aussi une clairance diminue de la bilirubine en raison de lactivit rduite de luridineglucuronyl-transfrase (UGT), lenzyme implique dans la conjugaison. Le mconium a un taux lev de bilirubine et il y a au niveau du tube digestif, un nombre faible de bactries qui habituellement transforment la bilirubine conjugue en urobilinogne. La prsence de -glucoronidase intestinale entrane une transformation accrue de bilirubine conjugue en bilirubine nonconjugue. Cette dernire peut alors tre rabsorbe dans la circulation par la circulation entrohpatique.
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TABLEAU 11. Facteurs contribuant lictre physiologique du nouveau-n Absence de mtabolisme de la bilirubine placentaire Ralentissement du dbit sanguin hpatique par persistance du ductus venosus Diminution de la survie des globules rouges Augmentation de la masse rythrocytaire Diminution de la flore bactrienne intestinale Prsence de -glucuronidase dans lintestin Fonction hpatique immature Retard de lalimentation orale
Des variations gntiques sont responsables dune susceptibilit accrue lictre selon les diffrents groupes ethniques. 7.3 Ictre pathologique Des maladies mettant en jeu le pronostic vital peuvent se prsenter sous forme dictre durant la priode nonatale. Il est par consquent trs important de faire la distinction entre ictre physiologique et ictre pathologique. Lictre pathologique est suggr et requiert des investigations lorsque lune ou lautre des caractristiques suivantes sont prsentes : 1. Ictre apparaissant au cours des premires 24 heures. 2. Taux daugmentation de bilirubine de plus de 85 micromoles/litre/day (3,54 micromoles/litre/hour). 3. Bilirubine srique totale suprieure aux valeurs du 95e percentile en fonction de lge en heures. 4. Bilirubine conjugue suprieure 34 micromoles ou 15 % de la bilirubine totale. 5. Persistance de lictre aprs lge de deux semaines. La premire tape dans le cadre de lvaluation de lictre du nourrisson est la dtermination des taux de bilirubine totale et conjugue.
7.3.1 HYPERBILIRUBINMIE NON CONJUGUE Lictre est caus soit par une augmentation de la production, soit par une diminution de la clairance de la bilirubine par le foie. Les causes dune bilirubinmie non conjugue pathologique sont indiques dans le tableau 12. La cause la plus frquente daugmentation de production de la bilirubine est laugmentation de la destruction rythrocytaire observe dans les affections hmolytiques causes par un mcanisme immunitaire, des maladies hrditaires de la membrane rythrocytaire, ou moins frquemment par des hmoglobinopathies.
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TABLEAU 12. Causes de lhyperbilirubinmie non conjugue chez le nouveau-n Augmentation de la production de bilirubine Maladie hmolytique Incompatibilit des groupes sanguins (Rh, ABO, groupes mineurs) Anomalies membranaires (sphrocytose, elliptocytose, pycnocytose infantile) Dficit enzymatique (G6-PD, hexokinase, pyruvate-kinase) Mdicaments (ocytocine, vitamine K) Dgradation accrue Infection Hmatome, ingestion de sang maternel Augmentation de la masse rythrocytaire Polycythmie (diabte maternel, clampage tardif du cordon ombilical, taille petite pour lge gestationnel, altitude) Diminution du mtabolisme de la bilirubine Captage rduit Anastomose porto-cave, hypoxie, sepsis, acidose, cardiopathie congnitale Conjugaison diminue Syndrome de Crigler-Najjar de type I ou II Syndrome de Gilbert Syndrome de Lucey-Driscoll Hypothyrodie Panhypopituitarisme Altration de la circulation entrohpatique Allaitement Acides gras libres, strodes, -glucuronidase du lait maternel Hypomotilit intestinale Rtention du mconium Diminution de la flore intestinale Nouveau-n, utilisation dantibiotiques
La concentration de bilirubine non conjugue va tre influence par toute situation qui rduit la clairance hpatique de la bilirubine. Il sagit principalement daffections hrditaires qui entranent une anomalie de luridine-glucuronyltransfrase (UGT), lenzyme responsable de la conjugaison de la bilirubine. Parmi ces affections, on compte les syndromes de Crigler-Najjar des types I et II et le syndrome de Gilbert qui sont discuts plus en dtail dans le chapitre 13. Le syndrome de Lucey-Driscoll est une forme transitoire de diminution acquise en UGT qui est vraisemblablement cause par un facteur encore non identifi prsent dans le srum maternel. Lhypothyrodie congnitale et le panhypopituitarisme peuvent aussi entraner une hyperbilirubinmie non conjugue selon des mcanismes inconnus.
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7.3.1.1 Ictre li lchec de lallaitement maternel Ce phnomne qui survient prcocement durant la priode nonatale rsulte probablement dune exagration des mcanismes en cause dans lictre physiologique, et ce en raison dune prise alimentaire diminue. Chez le nourrisson qui ne salimente pas, il y aura une augmentation du cycle entrohpatique de la bilirubine. 7.3.1.2 Ictre provoqu par le lait maternel Cet ictre est relativement frquent et dbute en gnral aprs trois cinq jours. Son intensit est maximale aux environs de la deuxime semaine. Les taux de bilirubine se normalisent habituellement au bout de trois douze semaines. Un certain nombre de facteurs ont t impliqus au niveau du lait maternel et le mcanisme semble tre li une absorption accrue de la bilirubine qui entrane une augmentation de la circulation entrohpatique. Il est important chez les nourrissons nourris au sein qui restent ictriques de contrler le taux de bilirubine conjugue deux semaines de vie ou, si le bb salimente correctement, grandit bien, et a un examen normal, de contrler ce taux la troisime semaine. 7.3.1.3 Occlusion intestinale Un ilus ou une occlusion gastro-intestinale mcanique peut augmenter le niveau de bilirubine circulante. 7.3.1.4 Prise en charge La bilirubine non conjugue qui nest pas lie lalbumine peut pntrer au niveau du cerveau. Il sagit dune neurotoxine potentielle. Elle peut entraner une encphalopathie aigu associe une lthargie et une prise alimentaire faible. Elle peut aussi tre lorigine de squelles chroniques affectant le dveloppement nerveux (ictre nuclaire). Lorsque la concentration srique de bilirubine totale est trs leve, llvation de la bilirubine libre peut dpasser les capacits de liaison de lalbumine. Lacidose et certains antibiotiques peuvent augmenter la toxicit en diminuant la capacit de liaison de la bilirubine sur lalbumine. Les concentrations sriques de bilirubine totale doivent tre rapportes des percentiles bass sur des nomogrammes en fonction de lge en heures de vie. Les nourrissons risque ncessitent une surveillance et un suivi troits. La prise en charge comprend habituellement la photothrapie afin dexposer la peau du nourrisson la lumire bleue, ce qui dtoxifie la bilirubine. En cas dhyperbilirubinmie grave, une exsanguino-transfusion visant extraire la bilirubine de la circulation est ralise si la photothrapie intensive a chou.
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TABLEAU 13. Causes de lhyperbilirubinmie conjuge chez le nouveau-n Infection Infection urinaire dorigine bactrienne/septicmie Cytomgalovirus Rubole Herps virus : simplex; type 6 Toxoplasmose Syphilis Autres virus : adnovirus, virus Coxsackie, chovirus, parvovirus B19 Troubles mtaboliques Galactosmie Fructosmie Tyrosinmie Dysfonctionnement proxysomal Troubles de la synthse des acides biliaires Dficit en 1 -antitrypsine Fibrose kystique Maladie de Niemann-Pick Troubles endocriniens : hypopituitarisme, hypothyrodie Hmochromatose nonatale Cholestase intrahpatique familiale volutive Troubles des canaux biliaires Extrahpatiques Atrsie des voies biliaires Perforation des voies biliaires, stnose Cholangite sclrosante nonatale Kyste choldocien Lithiase biliaire Masses intra-hpatiques ou extrahpatiques Bile paissie, bouchon biliaire Intra-hpatiques Syndrome dAlagille Maladie de Byler (cholestase volutive familiale) Ductopnie non syndromique Divers Nutrition parentrale Occlusion intestinale Choc Trisomie 21
7.3.2 HYPERBILIRUBINMIES CONJUGUES NONATALES
7.3.2.1 Dfinitions et introduction Lhyperbilirubinmie conjugue durant la priode nonatale est un signe de
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cholestase et ncessite toujours des investigations. La cholestase rsulte dune excrtion rduite de bilirubine quelque niveau que ce soit, depuis lhpatocyte jusquau duodnum, en passant par les canalicules. Lhyperbilirubinmie directe (conjugue) est toujours pathologique. Le taux de bilirubine conjugue ne devrait pas dpasser 17 micromoles si la bilirubine totale est infrieure 85 micromoles et ne devrait pas tre suprieur 20 % de la bilirubine tolale quand le taux de cette dernire est suprieur 85 micromoles. Le NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) recommande le dosage de la bilirubine srique totale et directe (conjugue) chez tout nourrisson ictrique la deuxime semaine de vie. Les nourrissons en bonne sant allaits et ayant une anamnse normale (pas durines fonces ni de selles dcolores) peuvent attendre la troisime semaine pour la ralisation du test sanguin. Lictre cholestatique est peu frquent, survenant chez un nourrisson sur 2 500. Les causes les plus frquentes dictre cholestatique nonatal sont dtailles dans le tableau 13. Les causes les plus frquentes de cholestase nonatale sont latrsie des voies biliaires et la cholestase multifactorielle observe chez les prmaturs. Cependant, il existe une telle gamme de diagnostics diffrentiels quune approche mthodique des investigations raliser est essentielle. Il est impratif de reconnatre avant tout les situations ncessitant un traitement immdiat et toute autre cause de cholestase pouvant tre traite. Le dpistage prcoce et le diagnostic prcis de latrsie des voies biliaires sont galement trs importants car les nourrissons qui font lobjet dun drainage biliaire chirurgical durant les 45 60 premiers jours de vie ont les meilleurs rsultats. 7.3.2.2 Atrsie des voies biliaires Les estimations concernant la frquence de cette affection varient de 1/8 000 1/21 000 naissances. Latrsie des voies biliaires est la cause la plus frquente de transplantation hpatique chez lenfant. Dans latrsie des voies biliaires, il existe une oblitration dune partie ou de lensemble des canaux biliaires extrahpatiques entranant une obstruction complte du flux biliaire. Ltiologie de cette affection est inconnue, mais il est probable quelle soit multifactorielle. Dans les formes typiques, lictre est not entre la troisime et la sixime semaine de vie chez un nourrisson par ailleurs en bonne sant. Des selles dcolores peuvent avoir t notes ds la naissance et lexamen, lhpatomgalie est vidente. Environ 10 15 % des nourrissons ont dautres anomalies congnitales telles quune polysplnie, une malrotation intestinale, une veine porte prduodnale, et un certain nombre danomalies cardiovasculaires. Le diagnostic comprend lexclusion dautres causes connues de cholestase nonatale. La scintigraphie hpatobiliaire montre labsence dexcrtion de lisotope au niveau de lintestin. Bien que ce test ait une sensibilit de 100 %
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pour le diagnostic datrsie des voies biliaires, sa spcificit nest que de 60 %. Lisotope nest galement pas excrt chez de nombreux nourrissons prsentant une cholestase intrahpatique svre, en particulier dans les affections o il y a une ductopnie des canaux biliaires intrahpatiques. La biopsie hpatique montre classiquement un aspect dobstruction biliaire extrahpatique avec une prolifration ductulaire, des bouchons biliaires et une expansion fibreuse des espaces portes. Lorsque les donnes de la biopsie sont compatibles avec le diagnostic datrsie des voies biliaires, celui-ci est confirm par la laparotomie et la cholangiographie peropratoire. Une fois le diagnostic datrsie des voies biliaires confirm par la cholangiographie peropratoire, le traitement de choix est le drainage biliaire chirurgical appel galement hpatoporto-entrostomie ou opration de Kasai. Le segment atrsique extrahpatique est dissqu et une anse intestinale est anastomose la portion du foie comportant les canalicules biliaires nouvellement exposs. Lge du nourrisson au moment de la chirurgie est un des facteurs prdictifs cls du succs du drainage aprs cette intervention. Au-del de 60 80 jours de vie, les chances de succs diminuent progressivement. Lorsque le rsultat de la chirurgie est satisfaisant et permet le drainage biliaire et la disparition de lictre, ce bnfice persiste long terme mais la plupart des enfants ncessiteront ultrieurement une transplantation hpatique. Une des complications majeures de latrsie des voies biliaires aprs lopration de Kasai est la survenue dune cholangite (infection des voies biliaires). Elle peut se traduire par un ictre progressif et une lvation des enzymes hpatiques et doit tre traite nergiquement avec des antibiotiques intraveineux. 7.3.2.3 Dficit en alpha-1-antitrypsine Ce dficit reprsente la cause hrditaire la plus frquente de cholestase nonatale. Il peut tre associ une atteinte hpatique dvolution progressive. Le dficit homozygote ou phnotype Pi ZZ concerne une naissance sur 2 000. Ces patients ont des taux extrmement rduits dalpha-1 antitrypsine, linhibiteur srique principal des enzymes protolytiques. Seulement 10 20 % des nourrissons porteurs de la mutation ZZ vont dvelopper une cholestase durant la priode nonatale et la physiopathologie des manifestations hpatiques de laffection nest pas entirement lucide. La prsentation clinique du dficit en alpha-1 antitrypsine peut ressembler de faon troite celle de latrsie des voies biliaires. Une hpatomgalie associe des selles acholiques peut tre prsente et la biopsie hpatique peut montrer une prolifration des canaux biliaires. Une ductopnie des canaux biliaires intralobulaires peut tre observe un stade ultrieur. Laccumulation de la protine alpha-1 antitrypsine dans des granules caractristiques peut ne pas tre vidente sur les biopsies ralises un stade prcoce. Lvolution de
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cette forme de cholestase nonatale est assez variable. Certains nourrissons vont dvelopper une cirrhose prcoce mais chez la majorit des patients lictre rgresse durant les quatre premiers mois de vie. 7.3.2.4 Syndrome dAlagille Il sagit dune forme familiale de cholestase intrahpatique touchant une naissance sur 100 000. Ce syndrome rsulte de mutations du gne Jagged 1 qui code pour un ligand de la voie de signalisation intracellulaire notch . Cette voie est implique dans la rgulation de la diffrenciation et de la prolifration cellulaires. La cholestase qui en rsulte est la consquence de la perte progressive des canaux biliaires, perte qui est responsable dune ductopnie des voies biliaires. Durant la priode nonatale, le nourrisson peut avoir des selles acholiques, mais, linverse de latrsie des voies biliaires, le foie est de volume normal ou discrtement augment. Il sagit dun trouble multisystmique et le nourrisson qui se prsente avec une cholestase chronique peut avoir en outre un certain nombre de manifestations cliniques associes. Il peut sagir entre autres danomalies faciales (mais les manifestations caractristiques sont souvent moins videntes chez le nouveau-n que chez lenfant plus grand ou ladulte) ou de cardiopathie (la plus frquente tant la stnose priphrique des branches de lartre pulmonaire). Dautres anomalies peuvent tre prsentes, y compris des manifestations dordre squelettique (vertbre en aile de papillon), rnales ou oculaires. Le pronostic des nourrissons atteint de syndrome dAlagille est li la cholestase svre, parfois progressive, responsable dostodystrophie, de xanthomes et de prurit. Elle est galement dpendante de la cardiopathie congnitale et du risque dhmorragie intracrbrale. 7.3.2.5 Cholestases intrahpatiques familiales volutives (PFIC) Ces formes hrditaires de cholestase intrahpatique se rvlent souvent ds la priode nonatale. Ces nourrissons ont des canaux biliaires intra et extrahpatiques normaux, mais ils prsentent des mutations responsables dune fonction anormale de transporteurs protiques importants pour la fabrication de la bile. Deux de ces entits (PFIC 1 et PFIC 2) sont caractrises par des taux sriques faibles de gamma-glutamyl transfrase (GGT), enzyme qui est habituellement retrouve des taux trs levs dans dautres affections responsables de cholestase nonatale, en particulier dans latrsie des voies biliaires. Ces affections, qui ont toutes un caractre hrditaire autosomique rcessif, peuvent voluer vers la cirrhose. 7.4 valuation clinique Lorsque le diagnostic dhyperbilirubinmie conjugue a t tabli, lanamnse, lexamen clinique et les investigations initiales doivent chercher dterminer la svrit du dysfonctionnement hpatique, dpister des troubles facilement
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traitables, et tablir un diagnostic prcoce datrsie des voies biliaires. Les lignes directrices concernant lictre cholestatique chez le nourrisson ont t publies par la NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) avec un algorithme qui souligne les tapes recommandes pour valuer le nourrisson ictrique g de deux huit semaines. De mme, ce document prsente sous forme de tableau lanamnse et les donnes de lexamen physique permettant dtablir un diagnostic diffrentiel du nourrisson atteint dhyperbilirubinmie conjugue.
7.4.1 ANAMNSE ET EXAMEN PHYSIQUE Une histoire de maladie maternelle comportant une ruption cutane et une fivre antnatale peut orienter vers une cholestase nonatale dorigine infectieuse. La probabilit de troubles mtaboliques comme la tyrosinmie et la maladie de Niemann-Pick ou de maladie gntique comme la fibrose kystique ou le dficit en alpha-1 antitrypsine est augmente en cas de consanguinit. Il peut exister une histoire familiale suggestive dune affection hrditaire comme un syndrome dAlagille ou une cholestase intrahpatique familiale volutive. Dautres informations importantes recueillir comprennent le poids de naissance, lanamnse concernant la croissance et lalimentation ainsi que le type de lait utilis. Une exposition au galactose, au sucrose ou au fructose peut orienter vers une galactosmie ou une fructosmie. Il faut poser des questions concernant la couleur de lurine et des selles. Bien que le fait davoir des selles acholiques soit un indicateur sensible de maladie hpatique chez le nouveau-n, celles-ci peuvent tre observes aussi bien dans le cadre de cholestase dorigine extrahpatique que de cholestase intrahpatique. Lexamen clinique doit valuer ltat gnral du nourrisson. Un nourrisson lthargique, ou malnutri et qui vomit, souffre plus vraisemblablement dun problme infectieux ou dune cholestase dorigine mtabolique. Les nourrissons atteints datrsie des voies biliaires peuvent paratre en bon tat gnral, avec une croissance normale contrastant avec un ictre dintensit croissante et une hpatomgalie ferme et nodulaire. Le murmure dune stnose priphrique des branches de lartre pulmonaire peut tre entendu lauscultation pulmonaire chez un nourrisson atteint de syndrome dAlagille. 7.4.2 INVESTIGATIONS Tous les nourrissons prsentant une hyperbilirubinmie conjugue sans relation avec une cause chirurgicale facilement reconnaissable telle quun kyste choldocien ou une chollithiase devraient tre adresss un gastroentrologue pdiatre. La difficult diagnostique principale est de diffrencier la cholestase hpatocellulaire de la cholestase obstructive et didentifier prcocement les causes pouvant tre traites. Il est important de raliser et ventuellement de rpter le dpistage nonatal de la galactosmie et de
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TABLEAU 14.
valuation en laboratoire de lhyperbilirubinmie conjugue
Bilirubine srique totale et directe Phosphatase alcaline, aminotransfrases, -glutamyl-transpeptidase Temps de prothrombine ou INR, albumine srique (taux de facteur V si possible) Numration globulaire complte, formule diffrentielle Culture des urines (hmocultures et culture du liquide cphalo-rachidien, si indiques) Srologie pour cytomgalovirus, rubole, Herpes simplex, herps de type 6, toxoplasmose, syphilis (adnovirus, virus Coxsackie, rovirus III, parvovirus B19, si possible) Analyse durine la recherche de substances rductrices, galactose-1-phosphate-uridylyl-transfrase srique, acides amins et acides organiques dans le srum et dans les urines Taux de chlore dans la sueur Taux d 1-antitrypsine et phnotype Pi Analyse durine la recherche des mtabolites de lacide biliaire Ferritine srique TSH T4, glucose, cortisol
lhypothyrodie, qui sont deux affections traitables ncessitant une prise en charge urgente afin dviter des squelles graves. Lidentification prcoce et un diagnostic prcis contribuent optimiser les rsultats de la prise en charge chirurgicale des nourrissons prsentant des kystes choldociens ou une atrsie des voies biliaires. 7.4.2.1 Examens de laboratoire Les examens sanguins utiles dans le cadre de lvaluation de la cholestase du nourrisson sont dtaills dans le tableau 14. Le dosage de la bilirubine srique permet de dterminer la svrit de la cholestase. Le degr de latteinte hpatique est estim au moyen de lINR, du temps de prothrombine (aprs correction de tout dficit en vitamine K) et du dosage de lalbumine srique. Selon le contexte clinique appropri, des investigations urgentes devraient tre menes afin dexclure une possible infection bactrienne et des troubles mtaboliques ou endocriniens pour lesquels un traitement immdiat permettra la rgression de la cholestase et amliorera le pronostic chez le nouveau-n. Les tests de dpistage de la galactosmie incluent un examen durine la recherche de substances rductrices (alors que lenfant consomme du lait contenant du lactose) et/ou le dosage srique de galactose1-phosphate-uridylyl-transfrase. Les tests de dpistage de lhypothyrodie et/ou du panhypopituitarisme devraient galement tre effectus lorsque les conditions cliniques le suggrent, afin dexclure ces affections pour lesquelles il existe un traitement. Un taux trs lev de phosphatase alcaline et de GGT voque une obstruction biliaire.
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7.4.2.2 Radiologie Lchographie abdominale est une technique non invasive, daccs facile qui permet didentifier les anomalies structurelles de larbre hpatobiliaire. Cet examen va mettre en vidence une dilatation kystique ou obstructive de larbre biliaire. Le choldoque nest pas dilat dans latrsie des voies biliaires. Des lments du syndrome de polysplnie (rates multiples, anomalies de la veine cave infrieure, veine porte prduodnale, et situs inversus) peuvent tre identifis, suggrant ainsi que latrsie des voies biliaires est vraisemblablement la cause de la cholestase. Des radiographies de la colonne vertbrale, des os longs et du crne peuvent se rvler utiles dans le diagnostic du syndrome dAlagille ou dinfection congnitale. La scintigraphie hpatobiliaire peut galement tre ralise. Elle tudie lexcrtion dun traceur au niveau de la bile et de lintestin. En prsence dune atrsie de voies biliaires, il y a un captage rapide du traceur au niveau du foie, mais aucune excrtion au bout de 24 heures. Bien que lon considre que ce test est trs sensible dans le cadre du diagnostic de latrsie des voies biliaires, sa spcificit est faible. Une cholestase intrahpatique svre peut aussi entraner une absence dexcrtion du traceur au niveau de lintestin. Lapport de la scintigraphie dans le cadre de lvaluation de la cholestase du nourrisson est donc faible, mais elle peut tre dune certaine valeur lorsquelle dmontre la prsence du choldoque et exclut ainsi le diagnostic datrsie des voies biliaires. 7.4.2.3 Biopsie hpatique percutane Il sagit de lexamen le plus important dans le cadre de lvaluation diagnostique du nourrisson atteint de cholestase. La biopsie doit tre pratique lorsque le diagnostic datrsie des voies biliaires est un des principaux diagnostics diffrentiels suspects. Les lignes directives de NASPGHAN recommandent que la plupart des nourrissons souffrant de cholestase dtiologie indtermine fassent lobjet dune biopsie hpatique percutane. Les rapports concernant la justesse de cette technique sont variables. Le diagnostic datrsie des voies biliaires a t correctement pos grce la biopsie dans 50 99 % des cas, et suspect tort suite la biopsie dans 0 46 % des cas. Si la biopsie est ralise chez un nourrisson g de moins de six semaines, le rsultat peut tre quivoque et ncessiter la rptition du test. 7.5 Prise en charge Pour le nourrisson dont la cause de cholestase ne peut tre traite, la prise en charge consiste essentiellement en soins de soutien. Lobjectif est de favoriser la croissance et le dveloppement tout en minimisant linconfort. La statorrhe est habituelle chez les enfants prsentant une cholestase importante, car
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lexcrtion biliaire rduite est responsable dune digestion et dune absorption incomplte des lipides. Les triglycrides chane moyenne ne ncessitent pas une solubilisation par les sels biliaires et peuvent donc tre absorbs plus facilement. Ils peuvent tre administrs par voie orale dans le cadre dune des nombreuses prparations spciales pour nourrissons ou comme supplment. Afin dapporter une ration alimentaire adquate pour la croissance, un rgime hypercalorique est habituellement ncessaire, avec un apport reprsentant jusqu 125 150 % de la quantit calorique recommande pour le poids idal. Un apport protique appropri doit tre fourni ainsi quune administration suffisante de supplments oraux de vitamines liposolubles. Le prurit est une complication de la rtention dacides biliaires, qui peut tre responsable dune morbidit considrable. Celui-ci peut tre observ ds lge de trois mois. Le traitement peut utiliser lacide ursodsoxycholique, un acide biliaire hydrophile qui peut stimuler le dbit biliaire et dplacer les acides biliaires toxiques du foie. Ce mdicament peut accrotre la toxicit chez les patients ayant un flux biliaire rduit. Des techniques de diversion biliaire ont t ralises en cas de prurit rfractaire ou dhypercholestrolmie et de xanthome rsultant dune cholestase intrahpatique.
LECTURES SUGGRES
Une information complte sur toutes les sections peut tre retrouve dans le livre : Walker WA, Goulet OJ, Kleinman RE, et al. (Rd.). Pediatric gastrointestinal disease. 4e d. Hamilton: BC Decker, 2004.
RFRENCES
Section 1 : Troubles gastrointestinaux fonctionnels avec douleur abdominale
1.
Hyman PE, Rasquin-Weber A, Fleisher DR, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Dans : Drossman DA (d.), The functional gastrointestinal disorders. 2e d. Lawrence: Allen Press, 2000:533575. Brown JB, Li B. Recurrent vomiting in children. Clin Perspectives in Gastroenterol 2002; 5:3539. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:(Suppl 2):131.
Section 2 : Vomissements et rgurgitations
1. 2.
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Les manifestations des troubles gastro-intestinaux chez lenfant 825 Section 3 : Constipation chronique
1. 2.
Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:612626. Hyman PE, Rasquin-Weber A, Fleisher DR, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Dans : Drossman DA (d.), The functional gastrointestinal disorders. 2e d. Lawrence: Allen Press, 2000:533575. Dietitians of Canada and Canadian Paediatric Society. A health professionals guide to using growth charts. Paediatr Child Health 2004; 9:174176. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, et al. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:115128.
Section 4 : Retard de croissance et malnutritionn
1.
Section 7 : Approche clinique de lictre nonatal
1.
OBJECTIFS
Troubles fonctionnels gastro-intestinaux avec douleur abdominale 1. Reconnatre les manifestations cliniques caractristiques de la douleur abdominale fonctionnelle chez lenfant. 2. Identifier dans lanamnse ou lexamen physique les caractristiques qui ne sont pas en accord avec le diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle. Vomissements et rgurgitations 1. Comprendre la distinction entre vomissements et rgurgitations. 2. Connatre les diffrentes causes de vomissements dorigine gastro-intestinale ou non. 3. Connatre la prise en charge approprie en fonction de lge et de la prsentation des vomissements chez le nouveau-n, le nourrisson, lenfant et ladolescent. 4. Connatre une mthodologie concernant les investigations et la prise en charge envisager pour les nourrissons ayant un reflux gastro-sophagien simple et ceux ayant un reflux gastro-sophagien compliqu. Constipation chronique 1. Reconnatre les variations physiologiques des caractristiques dlimination chez le nourrisson. 2. Connatre les causes fonctionnelles et organiques de constipation. 3. Comprendre les mcanismes et la prise en charge de la constipation fonctionnelle et de lencoprsie.
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Retard de croissance et malnutrition 1. Comprendre les caractristiques de croissance physiologiques et le comportement alimentaire normal dun nourrisson. 2. Dvelopper une approche permettant de dterminer les facteurs lorigine de troubles de croissance chez lenfant. Diarrhe aigu chez lenfant 1. Comprendre la physiopathologie de la diarrhe aigu chez lenfant. 2. tre capable dvaluer la svrit de la dshydratation chez le nourrisson et lenfant. 3. Comprendre lutilisation de la rhydratation orale lors de la prise en charge de la diarrhe aigu. Fibrose kystique 1. Reconnatre les diffrentes manifestations gastro-intestinales de la fibrose kystique chez le nourrisson. 2. Dcrire les manifestations inaugurales des affections hpatobiliaires chez le nourrisson et lenfant atteints de fibrose kystique et comprendre la ncessit de rechercher rgulirement des signes datteinte hpatique chez lenfant. 3. Comprendre la prise en charge de linsuffisance pancratique. Approche de lictre nonatal 1. Connatre les facteurs contribuant lictre physiologique du nouveau n. 2. Connatre des diffrentes causes dhyperbilirubinmie non conjugue chez le nourrisson. Connatre les symptmes et les squelles de lhyperbilirubinmie non conjugue. tre au courant des options en matire de prise en charge. 3. Connatre les diffrentes causes dhyperbilirubinmie conjugue nonatale. 4. Avoir une ide prcise de la mthodologie concernant les investigations (algorithme) et la prise en charge de lhyperbilirubinmie nonatale.
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15 Applications des techniques de gnie gntique la gastro-entrologie et lhpatologie : Paradigmes fondamentaux de la biologie molculaire de la cellule
G.E. Wild, P. Papalia, M.J. Ropeleski, J. Faria et A.B.R. Thomson
1. INTRODUCTION1-8
Pour la plupart des gastro-entrologues, les principes de la biologie cellulaire et molculaire nont pas jou, jusquici, un rle trs important dans la pratique clinique courante1. Toutefois, des progrs impressionnants dans le champ de la mdecine molculaire ont permis de jeter un clairage nouveau sur les bases cellulaires et molculaires des maladies. Laccroissement soutenu de nos connaissances a transform notre comprhension de nombreuses maladies et notre faon de les traiter. La somme des efforts dploys en biologie cellulaire et molculaire a ouvert de nouvelles perspectives et a permis de dcouvrir des faits significatifs sur le plan clinique dans toutes les spcialits mdicales. Par exemple, les hmatologues ont pu dfinir les bases molculaires des hmoglobinopathies, les endocrinologues ont caractris les rseaux cellulaires et molculaires par lesquels agissent les hormones, et les neurologues ont dcouvert de nombreuses mutations lorigine de troubles neuro-dgnratifs. Enfin, mentionnons la dcouverte du rgulateur transmembranaire de la fibrose kystique qui a facilit le diagnostic de la maladie et, par la suite, a men des tudes de thrapie gnique maintenant en cours dans plusieurs centres. Le projet du gnome humain a provoqu bon nombre de progrs en mdecine molculaire. Il est vident que la biologie molculaire est responsable dun important changement de paradigme, tant dans lenseignement que dans la pratique de la mdecine. Le prsent chapitre regroupe ces nouvelles
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Une liste des termes choisis et de leurs abrviations se trouve la fin du chapitre.
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donnes dans lensemble des concepts fondamentaux de la pathogense des troubles gastro-intestinaux et des maladies hpatiques. Nous esprons ainsi procurer au lecteur des outils qui lui faciliteront la comprhension de certains des concepts fondamentaux des techniques de recombinaison de lADN et du rle quelles ont jou dans llucidation de la physiopathologie molculaire des maladies. Nous souhaitons galement le sensibiliser aux profonds effets de la mdecine molculaire en gastro-entrologie et en hpatologie. Le but de ce chapitre est de passer en revue les principes fondamentaux de lexpression gntique chez les eucaryotes. loppos des procaryotes (o tous les gnes sont transcrits par une seule ARN- polymrase qui se lie directement la squence du promoteur du gne), chez les eucaryotes, la transcription fait intervenir plusieurs ARN-polymrases diffrentes qui interagissent avec une diversit de facteurs pour amorcer la transcription. Cette plus grande complexit, caractristique de la transcription chez les eucaryotes, facilite une rgulation la fois sophistique et bien prcise de lexpression gntique, qui dtermine finalement la diversit cellulaire des organismes multicellulaires. Les cellules eucaryotes ont trois ARN-polymrases distinctes. Les gnes qui codent pour des protines sont transcrits en ARN messager (ARNm) par lARN-polymrase II, alors que les ARN ribosomiques (ARNr) et les ARN de transfert (ARNt) sont transcrits respectivement par les ARN-polymrases I et III. En outre, certains petits ARN nuclaires et cytoplasmiques sont transcrits par les ARN-polymrases II et III. Enfin, les gnes mitochondriaux sont transcrits par un groupe diffrent dARN-polymrases. Les ARNpolymrases sont composes de 8 14 sous-units diffrentes. Bien quelles reconnaissent des promoteurs distincts et quelles transcrivent diverses classes de gnes, ces ARN-polymrases prsentent plusieurs caractristiques communes; par exemple, elles doivent interagir avec dautres protines pour amorcer la transcription. La transcription de lADN en ARN est le premier niveau de rgulation de lexpression gntique dans la cellule eucaryote. Seule une fraction de lARN transcrit sera traduit en polypeptides. Cela sexplique par les raisons suivantes : 1. Certaines units de transcription ne codent que pour des molcules dARN. Cest le cas des ARN ribosomiques, des ARN de transfert et de nombreux petits ARN nuclaires et cytoplasmiques. 2. Les transcrits primaires des units de transcription qui codent pour des polypeptides sont soumis une maturation au cours de laquelle une grande partie de lARN produit est enleve pour donner des molcules dARN messager (ARNm) plus courtes.
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Applications des techniques de gnie gntique : Gastro-entrologie et hpatologie 829
3. Seule la partie centrale des ARNm est traduite; des rgions de longueur variable aux extrmits 5 et 3 de la molcule ne le sont pas. La transcription est effectue par lenzyme ARN-polymrase laide dune matrice dADN et des nuclotides prcurseurs de lARN, soit lATP, le CTP, le GTP et lUTP. LARN est synthtis de 5 en 3 sous forme de molcule monocatnaire. Seul lun des deux brins de lADN sert de matrice pendant la transcription. tant donn que la molcule dARN synthtise est complmentaire ce brin, le transcrit a la mme orientation (5 vers 3 ) et la mme squence (sauf que U remplace T) que le brin oppos de la double hlice dADN. Ainsi, on appelle brin sens le brin oppos et brin antisens, le brin servant de matrice. Les squences des gnes consignes dans les bases de donnes ne montrent que la squence du brin sens. Lorientation des squences par rapport aux gnes est dtermine par le brin sens et la direction de la transcription (en dautres termes, lextrmit 5 dun gne correspond lextrmit 5 du brin sens et les squences en amont et en aval dun gne dsignent les squences qui enserrent respectivement les extrmits 5 et 3 du gne.) La rplication et la transcription de lADN ont lieu lintrieur du noyau. linverse, la synthse des protines se droule dans le cytoplasme. On appelle traduction la synthse des protines, qui se fait laide dune matrice dARNm. La traduction de lARNm nest que la premire tape de la formation dune protine fonctionnelle. Rappelons que le polypeptide qui en rsulte doit ensuite se reformer pour prendre la structure tridimensionnelle adquate et passer par diverses tapes de maturation avant dtre converti en sa forme active. Chez les eucaryotes, ces tapes de maturation sont intimement lies au tri et au transport des protines vers leur destination finale lintrieur de la cellule. Bien que la rgulation de lexpression gntique se produise dabord au niveau de la transcription, elle peut galement sexercer au niveau de la traduction pour un grand nombre de gnes. La plupart des protines peuvent tre rgules par des signaux dorigine extracellulaire. En outre, la concentration intracellulaire des protines peut tre contrle individuellement au niveau de leur dgradation. Ainsi, la rgulation de la quantit des protines intracellulaires et de leur activit dtermine finalement tous les aspects du comportement des cellules. Les protines sont synthtises laide de matrices dARNm par un processus semblable chez les procaryotes et les eucaryotes. Les ARNm sont traduits de 5 en 3 et les chanes polypeptidiques sont synthtises de lextrmit amine lextrmit carboxyle. Les acides amins incorpors dans le polypeptide sont spcifis par trois bases (A, U et C ou G c.--d. par un codon) de lARNm, lui-mme dtermin par le code gntique. La traduction a lieu sur les ribosomes laide dARNt qui servent dadaptateurs entre les
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acides amins incorpors dans la chane polypeptidique en voie de synthse et la matrice dARNm. Ainsi, la synthse des protines fait intervenir des interactions entre trois classes dARN : les ARNm servant de matrices, les ARNr et les ARNt. lextrmit 5 de lARNm se trouve la coiffe suivie dune rgion non traduite (UTR*) et ensuite du codon AUG, le signal dinitiation de la traduction. Vers lextrmit 3 de lARNm se trouve un signal de terminaison de la traduction (UAA, UAG ou UGA), suivi dune UTR 3 et, la toute fin de lARNm, dune squence poly A. La synthse protique commence au codon AUG et se poursuit de 5 vers 3 jusqu ce quun codon de terminaison soit atteint, ce qui provoque larrt de la synthse. Le code gntique est compos de 64 codons de trois bases chacun (A, U et C ou G). Cela explique les permutations des quatre bases en groupes de trois. De ces 64 codons, 61 correspondent des acides amins et trois, aux signaux de terminaison. Le code gntique, sauf quelques exceptions mineures, est universel : les mmes codons correspondent toujours aux mmes acides amins. On observe des variations mineures dans les mitochondries. Plus dun codon peut correspondre au mme acide amin pour une espce en particulier. Cest ce quon dsigne sous lappellation redondance du code gntique .
2. STRUCTURE DES GNES ET RPLICATION DE LADN CHEZ LES EUCARYOTES1-8

2.1 Acides nucliques et transmission de linformation dans les cellules1-8 Lacide dsoxyribonuclique (ADN) est la forme sous laquelle linformation gntique est entrepose dans la cellule. La structure de lADN a t dtermine par Watson et Crick en 1953, et cette dcouverte a rvolutionn la conception de la biologie cellulaire. Toutes les molcules dADN sont constitues de quatre types de nuclotides runis par des liaisons phosphodiester pour former des polynuclotides. Les bases azotes que lon trouve dans lADN comprennent les purines (c.--d. ladnine [A] et la guanine [G]) et les pyrimidines (c.--d. la cytosine [C] et la thymine [T]) (figure 1). Les nuclotides sont runis par des liaisons phosphodiester covalentes entre le carbone 5 dun dsoxyribose et le carbone 3 du dsoxyribose adjacent, formant ainsi un polynuclotide. La double hlice dADN est constitue de deux brins dADN antiparallles unis par des liaisons hydrogne entre les bases A et T, et les bases G et C. Lorientation antiparallle des deux brins dADN est un important concept de la biochimie des acides nucliques. Lun des brins est orient
* NdT : UTR = UnTranslated Region
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FIGURE 1. Appariement et orientation antiparallle de lADN. Les deux brins de la double hlice dADN sont de polarit oppose, lun tant dispos dans le sens 5 - 3 et lautre, dans le sens 3 - 5. Ils sont composs de quatre bases (A, T, C et G) loges lintrieur de lhlice, permettant ainsi la formation de liaisons hydrogne entre les purines et les pyrimidines.
de 5 vers 3 et le brin complmentaire, de 3 vers 5 (figure 1). Les deux brins de la double hlice sont donc complmentaires. Par exemple, la squence CTGAAGCGCTTA sur un brin dADN sera apparie la squence complmentaire antiparallle, soit GACTTCGCGAAT, sur le brin oppos. La variation de la squence nuclotidique de lADN dtermine la fonction de chaque section de la molcule dADN de mme que sa capacit de transmettre de linformation sous forme dARN et de protines. Les molcules dARN sont constitues de nuclotides unis par des liaisons phosphodiester. LARN est habituellement constitu dun polynuclotide simple brin o le ribose remplace le dsoxyribose que lon trouve dans lADN. LARN est constitu de quatre bases, A, G, C et U, o U, luracil, remplace le T de lADN. tant donn que U peut sapparier A de la mme faon que T, les quatre bases de lARN, A, U, G et C, peuvent sapparier aux autres bases de lARN de mme quaux bases de lADN. Ces proprits biochimiques soulignent la principale fonction de la molcule dARN dans le transfert de linformation de lADN aux protines dans les cellules euca-ryotes. Les molcules dARN contiennent souvent des liaisons hydrogne intramolculaires leur permettant dadopter une structure
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secondaire. Lappariement de bases dun mme brin dARN entrane la formation de boucles en pingle cheveux, o les rgions apparies forment la tige et les rgions non apparies, la boucle. Les cellules eucaryotes contiennent cinq classes dARN : 1) lARN messager (ARNm); 2) lARN de transfert (ARNt); 3) lARN ribosomique (ARNr); 4) lARN nuclaire htrogne (ARNhn); et 5) le petit ARN nuclaire (ARNsn*). Chez les eucaryotes, lARNm ne reprsente quune faible proportion de lARN cellulaire total (de 1 5 %). Sa demi-vie est courte et sa squence est trs variable dune molcule dARNm lautre. LARNm est le messager chimique servant dintermdiaire entre la double hlice dADN et lappareil de synthse des protines situ dans le cytoplasme. Composes de 75 95 nuclotides, les molcules dARNt apportent les acides amins aux ribosomes au cours de la synthse des protines. Il existe un ARNt qui reconnat spcifiquement chacun des 20 acides amins. En certains cas, il y a plus dun type dARNt par acide amin. LARNr est le plus abondant des ARN des cellules eucaryotes et on le trouve associ des protines dans des particules appeles ribosomes. Les ARNr des cellules eucaryotes sont dsigns par leur coefficient de sdimentation (S). Les ribosomes humains contiennent les ARN 28S, 18S, 5,8S et 5S. Les ARN nuclaires htrognes ainsi que les petits ARN nuclaires sont situs dans le noyau des cellules eucaryotes. Les ARNhn sont le produit immdiat de la transcription; ils sont complmentaires lun des brins de la double hlice dADN. Les ARNhn sont les prcurseurs des ARNm avant leur maturation subsquente. Quant aux ARNsn, ils sont associs des protines particulires qui interviennent dans la maturation des ARNhn et leur transformation en ARNm avant leur passage du noyau au cytoplasme. Le rle de ces ARN dans la transcription et la traduction sera prsent plus en dtail dans les sections suivantes. 2.2 Structure molculaire des gnes eucaryotes4,8 Le gnome des eucaryotes est plus gros et plus complexe que celui des procaryotes primitifs (c.--d. les bactries). Ainsi, le gnome humain contient environ 100 000 gnes et sa complexit est en grande partie attribuable la prsence de plusieurs types diffrents de squences dADN non codantes. Un gne peut tre dfini comme un segment dADN dont lexpression entrane la formation dun produit fonctionnel qui peut tre un ARN ou un peptide. Les lments structuraux que lon retrouve dans tous les gnes eucaryotes sont prsents la figure 2. La squence nuclotidique confre au gne sa spcificit et dtermine celle du produit pour lequel il code. Toutefois,
* NdT : sn = small nuclear
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FIGURE 2. Un gne humain typique contient des exons et des introns qui sont transcrits par lARN-polymrase pour donner un transcrit primaire. Ce dernier est ensuite modifi par lajout dune coiffe son extrmit 5 et dune queue de poly-A son extrmit 3 . Les introns sont enlevs et les exons sont runis par pissage. LARNm mature ne contient donc que des squences exoniques, qui portent la squence codant pour une protine de mme que des signaux dinitiation et de terminaison de la traduction.
seule une partie de la squence du gne sera exprime dans le produit final. Les gnes eucaryotes sont souvent segments 1) en exons, des squences qui sont prsentes dans lARNm aprs sa maturation, et 2) en introns, des squences qui sont enleves du transcrit primaire tt durant la maturation de lARNm et qui nont, pour la plupart, pas de fonction connue. En plus de contenir des squences dterminant une protine, les exons contiennent dautres squences essentielles lorganisation fonctionnelle de lARNm. Ainsi, lexon est dfini comme une partie du transcrit primaire qui est conserve au cours de la maturation de lARNm. Chaque gne contient des squences particulires qui marquent le point de dpart de la transcription. Ces squences reprsentent le promoteur du gne et dterminent le site dinitiation de la transcription dans la molcule dADN. Linitiation de la transcription se produit lorsque lARN-polymrase et les facteurs de transcription se sont lis au promoteur pour catalyser la synthse dARN. LARN-polymrase utilise un brin de la double hlice dADN comme matrice et synthtise un ARN monocatnaire de 5 en 3 .
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La maturation subsquente des ARNm comporte une srie dtapes, y compris lajout dune coiffe leur extrmit 5 et dune squence de poly A leur extrmit 3 . Les squences non traduites appeles UTR, situes aux extrmits 3 et 5 de lARNm, reprsentent des squences exoniques des gnes qui sont conserves dans lARNm mais qui ne sont pas traduites. Ces rgions contiennent des signaux ncessaires la maturation et la traduction subsquente de lARNm. 2.3 Organisation des gnomes eucaryotes4,8 Le polypeptide moyen contient environ 400 acides amins et, par consquent, la taille moyenne de la squence codante des gnes est de 1 200 paires de bases. Chaque acide amin est encod par un groupe de trois nuclotides appel codon. Par opposition E. coli et aux levures, le gnome humain contient de grandes quantits dADN non codant. Il est donc probable que seule une faible proportion des quelque 3 109 paires de bases du gnome humain corresponde des squences codantes. Le gne moyen comprend de 10 000 20 000 paires de bases (y compris les introns), de sorte que le gnome humain contient environ 100 000 gnes, ce qui signifie que les squences codantes ne reprsentent que 3 % de lADN humain. Les gnomes eucaryotes contiennent plusieurs classes de squences hautement rptes. Lune dentre elles, appele ADN hautement rptitif de squence simple, consiste en des milliers dexemplaires de courtes squences de 5 200 nuclotides rptes en tandem. Ce type de squences rptes, que lon appelle galement ADN satellite, reprsente environ de 10 % 20 % de lADN chez les eucaryotes suprieurs. Dautres classes de squences rptes sont disperses dans le gnome au lieu dtre concentres sous forme darrangements en tandem. Ces squences sont classes en deux groupes : les courts lments dissmins (SINE*) et les longs lments dissmins (LINE*). Les principaux SINE prsents dans le gnome des mammifres sont les squences Alu, ainsi nommes parce quelles contiennent la squence reconnue par lendonuclase de restriction AluI. Ces squences Alu (de 300 paires de bases) sont disperses dans tout le gnome et reprsentent prs de 10 % de lADN cellulaire total. Les principaux LINE humains, des squences denviron 6 000 paires de bases, sont rpts environ 50 000 fois dans le gnome. Au contraire des squences Alu, les LINE sont transcrits et certains dentre eux codent pour des protines aux fonctions inconnues. LADN des eucaryotes est troitement associ des protines basiques (c.--d. riches en arginine et en lysine) de faible poids molculaire appeles
* NdT : SINE = Small INterspersed Element; LINE = Long INterspersed Element
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histones. Le complexe que forment lADN eucaryote et les protines est appel chromatine; ce complexe contient environ deux fois plus de protines que dADN. Les histones, qui contiennent des acides amins basiques, ont t caractrises et appeles H1, H2A, H2B, H3 et H4. La chromatine contient galement diverses protines chromosomiques non histones qui interviennent dans la rplication de lADN et lexpression des gnes. Lassociation de lADN et des protines dans la chromatine est prsente la figure 3. Llment structural de base de la chromatine est le nuclosome, une particule contenant 200 paires de bases. Les nuclosomes contiennent un noyau central de 146 paires de bases dADN enroules 1,75 fois autour dun cur dhistones compos de deux molcules de chacune des histones H2A, H2B, H3 et H4. Lautre caractristique structurale du nuclosome est le chromatosome, qui contient deux spires compltes dADN (166 paires de bases) maintenues en place par une molcule de H1. La structure (c.--d. le degr de condensation) de la chromatine est intimement li la rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes. Le degr de condensation de la chromatine varie au cours du cycle cellulaire. Entre les divisions cellulaires, la majeure partie de la chromatine, appele euchromatine, est non condense et est disperse dans le noyau. Cest pendant cette priode du cycle cellulaire que les gnes sont transcrits et que lADN est rpliqu en vue de la mitose. linverse, environ 10 % de la chromatine en interphase est sous une forme trs condense appele htrochromatine. Lhtrochromatine est inactive sur le plan transcriptionnel et contient des squences dADN hautement rptes. Le gnome humain est rparti en 24 chromosomes (22 autosomes et deux chromosomes sexuels) qui contiennent chacun entre 5 104 et 26 104 kilobases dADN. Les chromosomes possdent trois lments structuraux bien dfinis qui sont essentiels leur rplication : 1) des origines de rplication; 2) un centromre; et 3) des tlomres. Les origines de rplication seront dcrites plus en dtail dans la section 2.6. Le centromre, constitu de squences dADN hautement rptes, est la rgion o les deux chromatides surs (brins fils du chromosome dupliqu) sont rattaches. La fonction du centromre est dassurer la distribution gale de chaque chromosome aux cellules-filles au cours de la division cellulaire. Le tlomre est une importante structure associe aux extrmits de tous les chromosomes humains. LADN tlomrique est constitu de multiples rptitions en tandem de la squence TTAGGG, situes aux deux extrmits de chaque chromatide. Les tlomres remplissent diverses fonctions dans les cellules humaines : 1. Ils assurent la stabilit des chromosomes et prviennent la fusion des
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FIGURE 3. Organisation de lADN dans le noyau. Modle des tapes successives de lenroulement et du repliement de lADN dans le noyau. Les structures caractristiques de chaque tape partir de la double hlice comprennent le nuclosome, la fibre de 30 nm, qui forme les boucles de chromatine, et lhtrochromatine, qui constitue les bras des chromosomes.
extrmits des chromosomes. Les squences tlomriques protgent les extrmits des chromosomes de la dgradation par des nuclases. 2. Ils assurent la rplication correcte des extrmits chromosomiques. Au cours de la rplication, lADN nest pas compltement recopi ses extrmits, ce qui ncessite la tlomrase, une enzyme qui ajoute des nuclotides aux extrmits des molcules dADN. Les squences
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tlomriques non codantes prsentes aux extrmits des chromosomes empchent les squences codantes de lADN, qui pourraient tre situes proximit, dtre perdues chaque cycle de rplication. 3. Ils servent de marqueurs de lintgrit des chromosomes. Lorsquun chromosome est abm, le cycle cellulaire sinterrompt temporairement le temps que les mcanismes de rparation de lADN y remdient. 2.4 Transfert de linformation gntique dans les cellules eucaryotes1-8 Lexpression de linformation gntique chez les eucaryotes est essentiellement sens unique. LADN dirige la synthse de lARN qui, son tour, sert de matrice la synthse des polypeptides qui forment ensuite des protines. Par son caractre universel, la transmission de linformation gntique, dcrite par la squence ADN ARN protine, a reu le nom de dogme central de la biologie molculaire . La synthse de lARN laide dune matrice dADN et de lARN-polymrase porte le nom de transcription. La transcription se droule dans le noyau des cellules eucaryotes et, un moindre degr, dans les mitochondries. La deuxime tape, la synthse de polypeptides, est appele traduction. La traduction se produit sur les ribosomes, de gros complexes dARN et de protines qui se trouvent dans le cytoplasme. Les molcules dARN codant pour des polypeptides sont dsignes sous le nom dARN messagers (ARNm). Lexpression gntique suit le principe de colinarit, selon lequel la squence linaire des nuclotides de lADN est dcode pour donner une squence linaire de nuclotides dARN qui, son tour, sera dcode et donnera une squence linaire dacides amins formant un polypeptide. On a depuis peu remis en question ce concept, car on a observ des squences dADN chromosomique non viral codant pour des transcriptases inverses cellulaires chez les eucaryotes, y compris les mammifres. Il existe de nombreuses familles de virus dont le gnome est constitu dARN. Les rtrovirus tels que le VIH sont une famille de virus ARN, dont la rplication fait intervenir un intermdiaire dADN synthtis laide de la transcriptase inverse, qui est une ADN-polymrase ARN-dpendante. tant donn que des squences dARN de cellules eucaryotes peuvent servir de matrice pour la synthse dADN cellulaire, le principe du transfert de linformation gntique sens unique nest plus rigoureusement valide. Le transfert de linformation gntique au cours des tapes de lexpression gntique dans les cellules eucaryotes est prsente la figure 4. 2.5 Cycle cellulaire9-13 Les processus cellulaires qui gouvernent la rplication de lADN et la mitose sont les cls de la croissance et du dveloppement normaux de la cellule. Ces processus se droulent selon un ordre strict et bien contrl au cours du cycle
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FIGURE 4. Expression des gnes dans la cellule eucaryote. Dans la plupart des cas, lexpression des gnes dans les cellules eucaryotes est sens unique. LADN dirige la synthse de lARN, lequel dirige la synthse des polypeptides qui forment ensuite les protines. Une faible proportion de molcules dARN nuclaire peuvent tre transformes en ADNc par des transcriptases inverses et sintgrer ensuite dans lADN chromosomique.
cellulaire chez les mammifres (figure 5). La rgulation du cycle cellulaire dtermine, en fin de compte, lalternance des phases de croissance, de diffrenciation et de division. La rgulation du cycle cellulaire joue donc un rle majeur dans la diffrenciation ou dans les processus menant linterruption du cycle cellulaire. La perte de la matrise du cycle cellulaire aboutit une prolifration anormale qui entrane la tumorigense, des anomalies de dveloppement ou lapoptose (c.--d. mort cellulaire programme) prmature. Chez les mammifres, le cycle cellulaire comporte quatre phases distinctes : G1 (G = gap [intervalle]), S (synthse), G2 et M (mitose). La priode sparant une phase M de la suivante sappelle linterphase et se compose des trois autres phases (c.--d. G1, S et G2). La phase G1 reprsente lintervalle qui spare la fin de la phase M du dbut de la phase S; et la phase G2, lintervalle entre la fin de la phase S et le dbut de la phase M. LADN est rpliqu durant la phase S (phase de synthse) et rparti ensuite galement entre deux cellules-filles au cours de la phase M (mitose). Les cellules se prparent pour la phase S pendant la phase G1, et pour la phase M pendant la phase G2 (intervalle pendant
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FIGURE 5. Cycle cellulaire eucaryote. Les kinases dpendantes des cyclines (Cdk), les cyclines et les inhibiteurs des Cdk (CKI) interagissent au cours du cycle cellulaire. La progression du cycle cellulaire est rgie par linteraction de facteurs de rgulation positifs et ngatifs. La progression du cycle est dirige par de multiples complexes forms de cyclines et de Cdk qui agissent en phosphorylant diverses protines divers stades du cycle. Les facteurs de rgulation ngatifs comprennent des CKI, tels que p16, p21 et p27, qui inhibent la phosphorylation des protines par les kinases et interrompent le cycle cellulaire.
lequel des protines sont synthtises en vue de la mitose). Les cellules qui ne se divisent pas, tels les neurones, sortent du cycle cellulaire et entrent dans un tat appel G0. Lorsque leur croissance est stimule, les cellules en G0 entrent en phase G1. La progression des cellules dans le cycle cellulaire fait intervenir de multiples kinases dpendantes des cyclines (Cdk, cyclin-dependent kinase), qui sont actives selon un ordre squentiel par la liaison des cyclines. Les complexes Cdk-cycline activs catalysent la phosphorylation de protines spcifiques ncessaires aux ractions spcifiques chacune des phases du cycle cellulaire. Les cyclines prsentent dimportantes variations au cours du cycle cellulaire. Ainsi, la concentration de cycline B augmente pendant linterphase et diminue ensuite durant la phase M. Ces changements sont corrls avec lactivit dune Cdk particulire appele Cdc2. Celle-ci est active lorsque la cycline B atteint sa concentration maximale et devient inactive lorsque la concentration de cycline B diminue. Par consquent, au cours du cycle cellulaire, lactivit kinase de Cdc2 varie en fonction de la concentration de la cycline B.
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TABLEAU 1. Kinases cycline-dpendantes (Cdk), cyclines et inhibiteurs de kinases cyclinedpendantes (CKI) divers stades du cycle cellulaire Phase du cycle cellulaire Cdk Cycline KIP G1 G1/S S G2/M M
a a
CKI INKb P15, P16
Cdk4 Cdk2 Cdk2 Cdc2 Cdc2
Cycline D Cycline E Cycline A Cycline B Cycline B, cycline A
p21, p27 p21, p27 p21 p21
Les protines inhibitrices de kinases (KIP) (p21, p27) lient de multiples complexes cyclineCdk qui prviennent lactivation des kinases ou en empchent lactivit. b Les protines INK (p15, p16) sont spcifiques de Cdk4/6 et de la cycline D. Elles lient les Cdk et empchent la liaison de la cycline D.
Lactivation de Cdc2 dpend galement de la phosphorylation dune thronine spcifique, ce qui constitue un deuxime niveau de rgulation de son activit kinase. Le cycle cellulaire est ponctu dune varit de points de contrle servant vrifier la progression de la cellule dans le cycle. Tout cart par rapport la normale empche la poursuite du cycle au-del du point de contrle, jusqu ce que le problme soit rgl. Ainsi, la progression ordonne des cellules dans le cycle dpend la fois de facteurs positifs qui la stimulent et de facteurs ngatifs qui linterrompent en des points prcis. Les Cdk et des cyclines spcifiques sont les principaux facteurs positifs qui agissent chaque stade du cycle cellulaire. Des facteurs ngatifs appels inhibiteurs des Cdk (CKI) inhibent lactivit de Cdk particulires (tableau 1). Il existe plusieurs mcanismes par lesquels les complexes Cdk-cycline peuvent tre inactivs : 1. La cycline peut tre dgrade par la voie de dgradation protique de lubiquitine. 2. Le phosphate, essentiel lactivit kinase, peut tre enlev de la protine par une phosphatase spcifique. 3. Des molcules de CKI peuvent interagir avec les Cdk ou les complexes Cdk-cycline et en inhiber lactivit kinase. Deux classes de CKI ont t dcrites : la classe INK (inhibitor of Cdk) et la classe KIP (kinase inhibitory protein) (tableau 1). Par consquent, lalternance de lactivation et de linactivation des Cdk aux divers stades du cycle cellulaire est llment essentiel du droulement normal et de la rgulation du cycle cellulaire.
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2.5.1 PHASE G1 La phase G1 signale le dbut du cycle cellulaire. Les cellules au repos (phase GO) qui sont stimules se diviser entrent en phase G1 et, une fois ce stade dpass, doivent obligatoirement entrer en phase S pour ensuite se diviser. Les principaux facteurs positifs de rgulation de la phase G1 sont Cdk4 et les cyclines de la famille D qui forment un complexe capable de phosphoryler bon nombre de protines essentielles aux fonctions cellulaires au cours cette phase. La protine du rtinoblastome (pRb) est une protine cl, phosphoryle par le complexe Cdk4-cycline D en G1. Elle existe sous une forme non phosphoryle pendant les deux premiers tiers de la phase G1, puis elle acquiert un groupe phosphate juste avant la transition de la phase G1 la phase S. ltat non phosphoryl, pRb inhibe la croissance cellulaire, mais une fois phosphoryle, elle perd cette proprit et permet la cellule de progresser dans le cycle. La protine pRb est donc rgulatrice : en interagissant avec des facteurs de transcription qui lient lADN et contrlent lexpression des gnes essentiels au cycle cellulaire, elle modifie lactivit de ces facteurs et, en consquence, rprime ou active des promoteurs spcifiques. La phosphorylation de pRb par le complexe Cdk4-cycline D fait en sorte que des gnes, jusqualors rprims, soient transcrits, et permet ainsi la cellule de passer de la phase G1 la phase S. Linhibiteur de Cdk, p27, est une autre importante protine rgulatrice de la progression des cellules de G1 en S. Cet inhibiteur se lie au complexe Cdk2-cycline E et linactive. Les cellules sont alors bloques en G1, incapables dentrer en phase S. Les facteurs de croissance cellulaire entranent la dgradation de p27, lactivation du complexe Cdk2-cycline E et la transition vers la phase S. Cest la voie de dgradation protique de lubiquitine qui est responsable de la dgradation de p27. 2.5.2 PHASE S Lentre en phase S est gouverne par un signal cytoplasmique hypothtique, fort probablement un complexe Cdk-cycline activ. Lentre en phase S et la progression jusqu la phase G2 dpendent de lactivit de complexes Cdk-cycline particuliers. Cdk2 se lie dabord la cycline E lorsque les cellules entrent en phase S. La cycline A active Cdk2 et stimule la phosphorylation des protines ncessaires la rplication de lADN. 2.5.3 PHASE G2/M La phase G2/M constitue un point de contrle critique o se dcide lentre des cellules en mitose. Les protines dont lactivit est critique durant la phase G2/M comprennent Cdc2 et la cycline B. Ils forment un complexe dont lactivation et linactivation, par une srie de phosphorylations et de dphosphorylations, jouent un rle essentiel lentre et la sortie des cellules de la phase M.
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2.5.4 PHASE M Lactivation soudaine du complexe Cdc2-cycline B par dphosphorylation, qui se produit au point de dmarcation entre les phases G2 et M, entrane la phosphorylation de diverses protines ncessaires la mitose. Trois points de contrle cls dterminent lentre en mitose et la sortie de cette phase, au cours de laquelle chaque cellule-fille reoit une copie exacte du gnome parental. Ces trois points de contrle sont : 1) la transition de la phase G2 M au moment de lactivation du complexe Cdc2-cycline B; 2) le point de contrle de la phase M pendant la mtaphase (rgissant le moment de la sparation des chromatides et le dmarrage de lanaphase); et 3) au tout dbut de lanaphase, la protolyse immdiate de la cycline B et linactivation concomitante de Cdc2 (permettant la cellule de sortir de la phase M et dentrer de nouveau en G1). La voie de lubiquitine gouverne ces points de contrle. 2.5.5 RLE DE P53 ET DE P21 DANS LA RPONSE CELLULAIRE AUX LSIONS Le droulement ordonn du cycle cellulaire et la capacit de la cellule de dtecter toute perturbation de son tat normal influent sur la croissance et le dveloppement cellulaire normal. Les cellules ont acquis des mcanismes de rgulation ngatifs qui rpondent aux drglements physiologiques, aux lsions subies par lADN, lhypoxie, lpuisement des nutriments et aux infections virales. La cellule peut sarrter une tape particulire du cycle cellulaire ou, en certains cas, entrer en apoptose (mort cellulaire programme). Les mcanismes de rgulation ngatifs qui entrent en jeu lorsque la cellule est lse sarticulent autour de p53, une protine se liant lADN. La protine p53 est un suppresseur de tumeur qui active la transcription du gne codant pour p21, un inhibiteur de Cdk. La protine p21 se lie de multiples complexes Cdk-cycline et inhibe leur activit kinase, ce qui empche la phosphorylation des protines ncessaires aux diverses tapes du cycle cellulaire. La liaison de p21 aux complexes Cdk-cycline forms en G1 joue un rle majeur dans larrt de la phase G1, qui se produit lorsque lADN est ls par des radiations. Cette pause en G1 permet aux systmes de rparation de lADN dagir. La protine p21 a galement pour fonction de se lier lantigne nuclaire de prolifration cellulaire (PCNA*). Le PCNA est un cofacteur ncessaire lexpression complte de lactivit de lADN-polymrase (voir la section 2.6). La rplication de lADN est inhibe lorsque p21 est lie au PCNA. Les rles de p53 et de p21 dans la rponse cellulaire aux lsions sont prsents la figure 6. Les mutations provoquant la perte ou laltration de lactivit de p53 entranent lapparition de cancers. Des concentrations anormalement faibles
* NdT : PCNA = Proliferating Cell Nuclear Antigen
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FIGURE 6. Rle de p53 et de p21 dans la rponse aux lsions de lADN. Les lsions de lADN cellulaire entranent une activit accrue de p53, qui agit comme un facteur de transcription et provoque la transcription de p21, un inhibiteur de Cdk (CKI). Ensuite, p21 interagit avec de multiples complexes Cdk-cycline, inhibe leur activit kinase et interrompt les cellules en G1. Linhibiteur p21 se fixe galement lantigne nuclaire de prolifration cellulaire (PCNA) et inhibe ainsi la synthse de lADN.
de p53 sont associes la perte de la capacit des cellules de freiner la progression du cycle cellulaire, dans les conditions nfastes mentionnes ci-dessus. En consquence, les cellules continuent de prolifrer, ce qui entrane lapparition de phnotypes dfectifs. 2.6 Rplication de lADN14-19 Tel que mentionn prcdemment, la rplication de lADN se produit durant la phase S du cycle cellulaire, phase qui reprsente environ 30 % du cycle. La rplication de lADN est semi-conservatrice, cest--dire que chaque brin parental de la double hlice sert de matrice pour la synthse de son nouveau brin-fils complmentaire. Dans les cellules humaines diplodes, ce processus commande la rplication de six milliards de paires de bases dADN. Une varit denzymes et de protines interviennent dans la rplication de lADN. La principale est lADN-polymrase, qui catalyse lajout des dsoxyribonuclosides 5 -triphosphate (dNTP) au brin dADN en cours de synthse. Les cellules eucaryotes contiennent cinq types dADN-polymrase
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TABLEAU 2. Caractristiques structurelles et fonctionnelles des polymrases de lADN humain Taille (sous-unit catalytique) en kilodaltons (kd) 160185 40 125 125 210230
Polymrase de lADN
Localisation Noyau Noyau Mitochondrie Noyau Noyau
Fonction au sein de la cellule Rplication du brin secondaire Rparation de lADN Rplication de lADN mitochondrial Rplication du brin principal et du brin secondaire Rparation de lADN (?)
nomms , , , et . Les proprits des ADN-polymrases humaines sont dcrites dans le tableau 2. LADN-polymrase est strictement mitochondriale et ne sert qu la rplication de lADN mitochondrial, alors que les quatre autres ADN-polymrases sont nuclaires. De celles-ci, lADN-polymrase est la principale enzyme de rplication dans les cellules humaines. La rplication de lADN de chaque chromosome commence en des endroits bien prcis appels origines de rplication (ori). Chaque chromosome humain contient de multiples ori, rparties toutes les 150 ou 200 kilopaires de bases (kpb). Il existe environ 30 000 sites dinitiation de la rplication dans le gnome humain. Par consquent, nombre de rgions sont rpliques en mme temps. Les units de rplication individuelles sont appeles rplicons et disposent chacune de leur propre ori, partir de laquelle est amorce la synthse dADN. La rplication est bidirectionnelle, cest--dire quelle progresse dans les deux sens sur le chromosome jusqu ce que chaque rplicon rejoigne ses voisins. Ainsi, les chromosomes peuvent tre entirement rpliqus au cours de la phase S du cycle cellulaire. Aprs que les deux brins parentaux dADN se sont drouls et spars, la rplication commence au site ori et progresse le long des deux brins (figure 7). En raison des proprits inhrentes lADN-polymrase, la synthse des nouveaux brins ne peut se faire que de 5 en 3 partir du site ori. Ainsi, un brin est rpliqu de 5 en 3 et le brin oppos est galement rpliqu de 5 en 3 . Comme il nexiste pas dADN-polymrase capable de synthtiser de lADN de 3 en 5 , aucun ADN ne peut tre utilis comme matrice dans une synthse qui se ferait dans cette orientation. Par consquent, la rplication du brin 3 en 5 situ en amont du site ori se fait par synthse de courts fragments dADN appels fragments dOkazaki. Ces fragments font environ 200 nuclotides et sont synthtiss de 5 en 3 . Les fragments successifs sont ensuite runis en un seul brin dADN par une enzyme appele ADN-ligase. Le
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FIGURE 7. Rplicon. LADN-polymrase ne peut synthtiser lADN que de 5 en 3 . Pour que les deux brins soit utiliss comme matrice, lun deux (le brin avanc) est synthtis de faon ininterrompue de 5 en 3 , alors que lautre brin (le brin retard) est synthtis de faon discontinue en courts fragments mais toujours de 5 en 3 . Les courts fragments dADN (fragments dOkazaki) sont ensuite runis par lADN-ligase.
brin dADN synthtis dune seule pice de 5 en 3 est appel brin avanc (ou principal), tant donn quil dbute en un point fixe et quil dirige la synthse de lADN. Le brin synthtis de 5 en 3 en petits fragments (synthse discontinue) est appel brin retard (ou secondaire). La fourche de rplication dsigne la rgion de la molcule dADN o se produit la rplication, et qui spare la partie non rplique de la partie qui vient juste de ltre. La rplication tant bidirectionnelle, chaque rplicon contient deux fourches de rplication. Il existe une protine initiatrice spcifique capable de reconnatre la squence de lorigine de rplication et qui envoie le signal de linitiation de la synthse de lADN. On a mis lhypothse que cette protine initiatrice se liait la squence ori et quelle mobilisait le complexe de rplication de lADN cet endroit particulier. Les ADN-polymrases ont besoin dune amorce (c.--d. lextrmit 3 OH libre dun polynuclotide). Lamorce utilise pour la rplication de lADN nest pas une molcule dADN, mais un court fragment dARN (de cinq dix nuclotides) synthtis par lenzyme ADN-primase. Cette enzyme amorce la synthse dune molcule dARN au site ori, et lADN-polymrase ajoute des dsoxyribonuclotides lextrmit 3 de cette amorce dARN pour synthtiser
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TABLEAU 3. Protines qui interviennent dans la rplication de lADN Protine Hlicase de lADN Protine monocatnaire de liaison de lADN (RPA) Antigne nuclaire de cellules prolifrantes (PCNA) Polymrase de lADN Polymrase de lADN/complexe primase de lADN Ligase de lADN Fonction Droule lADN et rompt les liaisons hydrogne Lie lADN monocatnaire pour empcher la formation de liaisons hydrogne Stimule lactivit de la polymrase de lADN Rplication de lADN brin principal et brin secondaire et correction de lexonuclase 3 -5 Synthse des amorces de lARN et synthse des brins secondaires Dans lADN, scelle les groupes de nuclotides adjacents, hydroxyles de terminaison 3 et phosphates de terminaison 5 Retire de lARN de lhybride ADN-ARN Relche lADN en rompant et en rescellant les liaisons phosphodiester
Ribonuclase H1 (RNase H1) Topo-isomrase de lADN
un nouveau brin dADN, complmentaire au brin servant de matrice. Une fois la synthse de lADN termine, le segment dARN est enlev de lhlice dADN et la lacune est comble par une ADN-polymrase. La liste des diverses protines jouant un rle important dans la rplication de lADN est prsente dans le tableau 3. La sparation des deux brins dADN est catalyse par une enzyme appele ADN-hlicase. Celle-ci rompt les liens hydrogne rattachant les brins dADN. La double hlice est ensuite droule et les deux brins sont maintenus spars grce une protine se liant lADN simple brin et appele protine de rplication A (RPA*) (figure 8). LADN-hlicase agit au sommet de la fourche de rplication, o elle ouvre et droule lADN mesure que la rplication progresse. Le droulement de lADN la fourche de rplication introduit dans lADN situ en aval une tension qui se manifeste par un enroulement en superhlice. Cette tension est relche par lADN topo-isomrase, qui rompt des liens phosphodiester, droule la double hlice et ressoude la molcule en formant de nouveaux liens phosphodiester. Comme on peut le constater, lADN-hlicase et lADN topo-isomrase remplissent des fonctions essentielles dans la rplication et la transcription de lADN. Les ADN-polymrases catalysent la formation des liens phosphodiester reliant les dsoxyribonuclotides adjacents dans la molcule dADN. Les ADN-polymrases ne catalysent la synthse dADN que de 5 en 3 . LADN* NdT : replication protein A
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FIGURE 8. La rplication de lADN mettant en vidence linteraction de lhlicase et des protines liant lADN simple brin la fourche de rplication.
polymrase est la principale enzyme de rplication dans les cellules humaines et intervient dans la synthse du brin avanc et du brin retard. LADN-polymrase forme un complexe avec une autre protine, lADNprimase. Ce complexe participe la rplication du brin retard. Avec lADNpolymrase , lADN-primase synthtise de petites amorces dARN. Une trentaine de dsoxyribonuclotides sont ensuite ajouts lextrmit 3 de lamorce, aprs quoi le complexe ADN-polymrase -ADN-primase se dtache pour tre remplac par lADN-polymrase , qui poursuit la synthse du brin dADN. Ensuite, les amorces dARN utilises par les ADNpolymrases doivent tre enleves de la molcule dADN. Cest lenzyme ribonuclase H1 (RNase H1) qui effectue la dgradation spcifique de lARN prsent dans les hybrides ADN-ARN. LADN-polymrase termine ensuite la synthse du brin retard en comblant la lacune laisse par la dgradation du court segment dARN. Enfin, lADN-ligase catalyse la ligation de lextrmit 3 -OH de chaque fragment dOkazaki au phosphate 5 du fragment dADN adjacent par la formation dun lien phosphodiester. Les ADN-polymrases et interviennent dans la rparation de lADN et ne sont pas directement concernes par la rplication du gnome comme telle. Enfin, lADN-polymrase est responsable de la rplication de lADN circulaire double brin des mitochondries.
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FIGURE 9. Modle de la rplication de lADN dans les cellules humaines. La protine de rplication A (RPA), une protine qui lie lADN simple brin, spare les brins dADN afin de permettre au complexe ADN-polymrase -ADN-primase de se lier lADN et de synthtiser une amorce dARN (ligne ondule). LADN-polymrase ajoute environ 30 dsoxyribonuclotides lextrmit 3 de lamorce dARN. LADN-polymrase dplace ensuite le complexe ADN-polymrase -ADN-primase et allonge le brin dADN en ajoutant des dsoxyribonuclotides son extrmit 3 . Une fois la synthse de lADN termine, la RNase H1 enlve lamorce dARN. LADN-polymrase comble la lacune en utilisant le brin oppos comme matrice. Enfin, les deux fragments dOkazaki sont runis. Cette raction est catalyse par lADN-ligase.
Le PCNA*, une autre protine qui intervient dans la rplication de lADN humain, forme un complexe avec lADN-polymrase et stimule son activit. Les interactions des diverses protines qui participent la synthse du brin retard sont prsentes la figure 9. Certaines ADN-polymrases (p. ex., la polymrase ) ont une activit exonuclasique 3 -5 intrinsque qui leur permet denlever squentiellement les bases partir de lextrmit 3 de la molcule dADN. Cette activit nuclasique joue un rle crucial dans la prvention des erreurs qui peuvent survenir au cours de la rplication. Par exemple, si une cytidine dans un brin
* PCNA : antigne nuclaire des cellules en prolifration
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dADN nouvellement synthtis sappariait une adnine sur le brin matriciel, la rplication subsquente de cette molcule introduirait une paire G-C au lieu dune paire T-A dans lune des molcules-filles. Le remplacement dune paire de bases par une autre introduit une mutation qui peut entraner des effets sur une fonction cellulaire. Lexonuclase 3 -5 reconnat ces erreurs dappariement ds quelles se produisent et enlve les bases nouvellement incorpores par erreur. LADN-polymrase insre ensuite la base approprie dans le brin en voie de synthse. Lactivit exonuclasique de lADNpolymrase assure ce que lon appelle la correction dpreuves. Tel que dj mentionn (section 2.3), les extrmits des chromosomes (tlomres) assurent lintgrit globale des chromosomes. Les tlomres sont constitus de la squence TTAGGG, dont les lments sont rpts de faon alatoire de 100 1 000 fois. tant donn que les ADN-polymrases ne fonctionnent que de 5 en 3 , elles sont incapables de rpliquer jusquau bout les extrmits 5 des molcules linaires dADN. Ces squences, cest--dire les tlomres, sont rpliques par lenzyme tlomrase, une transcriptase inverse. Les transcriptases inverses synthtisent de lADN en utilisant une matrice dARN. Les tlomrases contiennent leur propre matrice dARN complmentaire la squence rpte tlomrique. La matrice dARN permet la tlomrase de gnrer un grand nombre de copies de la squence tlomrique, ce qui permet de conserver les tlomres en labsence dune matrice dADN conventionnelle pour diriger leur synthse. En dpit de la prcision de la rplication de lADN, les gnomes cellulaires sont loin dtre statiques. Des rarrangements et des mutations sont ncessaires afin de maintenir une diversit gntique entre les individus. Il se produit donc des recombinaisons entre chromosomes homologues durant la miose, ce qui permet le rassortiment des gnes parentaux la gnration suivante. Les rarrangements de squences dADN dans le gnome engendrent de nouvelles combinaisons de linformation gntique. En certains cas, les rarrangements dans lADN sont programms et font partie des mcanismes de rgulation de lexpression gntique au cours du dveloppement et de la diffrenciation. Un exemple frappant en est le rarrangement des gnes codant pour les anticorps, qui se produit au cours du dveloppement du systme immunitaire. Une caractristique cl des immunoglobulines et des rcepteurs des cellules T est leur norme diversit. Celle-ci fait en sorte que diffrents anticorps ou rcepteurs des cellules T reconnaissent un ensemble variable dantignes. Ces anticorps et ces rcepteurs de cellules T sont cods par des gnes uniques aux lymphocytes, qui sont assembls durant le dveloppement du systme immunitaire par la recombinaison, des sites spcifiques, entre des segments distincts des gnes codant pour les immuno-globulines et pour les gnes des rcepteurs des cellules T.
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2.7 Mutations et mcanismes de rparation de lADN20-26 Les mutations sont des changements permanents de la squence de lADN qui influent sur la pathogense de toutes les maladies gntiques chez lhumain. Les diffrentes classes de mutations touchant lADN humain sont numres au tableau 4. Cest grce ltude de modles bactriens quon a dcouvert un grand nombre des concepts relatifs aux types de mutations et aux mcanismes par lesquels elles sont introduites dans lADN. Rcemment, nos connaissances des mcanismes molculaires de la mutagense chez les euca-ryotes ont connu un essor. Ltude de modles cellulaires de maladies humaines a permis dtablir des mcanismes qui entrent souvent en jeu dans la mutagense et, plus important encore, de caractriser les mcanismes de rparation de lADN. De nombreuses mutations qui se produisent dans lADN rsultent de la substitution dune seule paire de bases, cest--dire le remplacement dune paire de bases (p. ex., une paire adnine-thymine) par une autre (p. ex., une paire guaninecytosine). Une substitution entrane un changement de codon qui peut aboutir soit une mutation faux-sens (o un acide amin en remplace un autre dans une protine) ou une mutation non-sens (o lun des codons de terminaison apparat au milieu dun gne). Dans le cas dune mutation non-sens, comme il nexiste aucun ARNt capable de reconnatre ce codon, la synthse de la protine sarrte cet endroit, entranant la production dun polypeptide tronqu. Une mutation qui change la squence dun site accepteur ou donneur dune raction dpissage peut se traduire par lpissage aberrant dun ARN. Cette mutation entrane la production dun messager auquel peut manquer une partie importante dun exon, ce qui aboutit la synthse dune protine mutante. Des substitutions de paires de bases peuvent galement se produire dans des squences rgulatrices intervenant dans la liaison de facteurs de transcription ou de lARN-polymrase. En ce cas, il peut sensuivre un changement quantitatif important de lexpression du gne touch. Par exemple, dans les cas extrmes, ce type de mutation peut aboutir labsence totale ou, linverse, une augmentation spectaculaire du produit dun gne. Les mutations par dphasage sont le rsultat de linsertion ou de la dltion dune ou de deux paires de bases dans la squence codante dun gne. Ces mutations modifient le cadre de lecture des codons de lARNm, partir de la position de linsertion ou de la dltion. Il en rsulte une protine dont la squence en acides amins est diffrente, partir de la mutation jusqu la fin de la protine. Il arrive souvent que ce type de mutation introduise un codon de terminaison au milieu dun gne, provoquant larrt prmatur de la synthse de la protine. Il peut galement survenir une insertion ou une dltion dune srie de paires de bases dans lADN. Les mutations de dltion se produisant sur un
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TABLEAU 4. Classes de mutations qui se produisent dans lADN humain Classe Rsultat
Substitutions de paires de bases simples (mutations ponctuelles) Modification de la structure du produit gntique Mutation faux-sens Remplacement dun seul acide amin dans la protine Mutation non-sens Un codon signal de terminaison, au milieu du gne, cause larrt prmatur de la synthse protique Mutation par pissage de lARN Il se peut que la protine soit prive dune partie ou de la totalit dune squence dexons Modification de la quantit de produit gntique Mutations dans les squences de Il se produit une modification de la transcription du rgulation gne, ce qui peut rduire ou liminer le produit gntique Mutations dans le traitement et dans La stabilit de lARN messager est affecte, ce qui la traduction de lARN peut rduire la quantit de produit gntique Insertions ou dltions Une ou deux paires de bases (mutations trame dcale)
Nombre important de paires de bases
Laddition ou la dltion dune ou de deux paires de bases peut affecter le cadre de lecture du gne, ce qui entrane un produit gntique nettement modifi ou manquant Des segments volumineux dADN peuvent tre perdus ou de grands segments dADN peuvent sinsrer au milieu dun gne, ce qui entrane une perte de fonction
Expansion des squences rptitives de trinuclotides Des rptitions de trinuclotides instables peuvent soudainement augmenter en nombre, ce qui entrane des modifications dans la production ou dans la structure dun produit gntique en particulier Modifications chromosomiques Le gne peut subir une amplification, des duplications, des inversions ou des translocations
chromosome peuvent emporter des centaines des milliers de paires de bases et provoquer une perte dfinitive de matriel gntique. Quant aux insertions de longues squences, on a dcouvert quelles mettaient en jeu des lments semblables aux transposons, souvent des squences rptes dADN telles que les LINE. Les changements pouvant mener des mutations dans lADN peuvent se rsumer comme suit, laide dune phrase de cette clbre comptine :
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Type sauvage Substitution Insertion (simple) Insertion (multiple) Dltion (simple) Dltion (multiple) Inversion (courte) Inversion (importante)
Ma ptite vache a mal aux pattes Ma ptite vache a mal aux nattes Ma ptite vache a mal aux patates Ma ptite vache a mal aux palmettes Ma ptite vache a mal aux p.ttes Ma ptite vache a pattes Ma ptite vache a mal aux taptes Settap xau lam a ehcav etitp am
Les ADN-polymrases catalysent lappariement des A aux T et des G aux C avec une trs grande prcision. Toutefois, des msappariements se produisent une frquence de 10-5 par base environ. Par exemple, si une paire AC est forme au lieu dune paire AT, et si cette paire non apparie demeure dans lADN, la paire AT qui est devenue une paire AC sera convertie en paire GC au cycle de rplication suivant. Pour rduire le taux de mutations au minimum, les cellules eucaryotes disposent de mcanismes permettant de corriger ces erreurs dappariement avant quelles ne deviennent dfinitives. Les nuclotides constituant les molcules dADN peuvent subir des lsions ou des modifications spontanes. Ainsi, il arrive frquemment que le lien glycosidique entre la base et le dsoxyribose des adnosines et des guanosines soit rompu, une raction appele dpurination. Cette modification aboutit une brche dans lun des brins de lADN. Cette lsion doit tre rpare avant la rplication de lADN, sans quoi il en rsultera une mutation. La dsamination, soit la perte dun groupement amine, est une autre modification spontane qui touche les bases A, C et G et change leur structure. Par exemple, lorsquune cytosine est dsamine, elle se transforme en uracile dans lADN. Au cours du cycle de rplication suivant, une adnine sera apparie luracile, et la paire GC, transforme en GU aprs dsamination de la cytosine, deviendra une paire AT. Le rayonnement ultraviolet solaire est un agent mutagne courant qui provoque la formation de liens entre des pyrimidines adjacentes dans un brin dADN. Le type le plus frquent de dimre de pyrimidines est le dimre TT. La prsence de ce dimre dans lADN bloque la rplication et aboutit la mort de la cellule si le dimre nest pas enlev. Lactivit 3 -5 exonuclasique associe aux ADN-polymrases et est responsable de lexcision des nuclotides non apparis lextrmit 3 des brins dADN nouvellement synthtiss, et fournit ainsi aux polymrases une deuxime occasion dajouter la base approprie. Ce processus porte le nom de correction dpreuves. Si les bases non apparies ne sont pas enleves de lADN, elles entraneront lintroduction de mutations au cycle de rplication suivant. Toutefois, les cellules
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eucaryotes disposent dun mcanisme permettant prcisment denlever les bases non apparies encore prsentes dans lADN aprs la rplication. Les cellules humaines ont un systme de rparation des msappariements guid par la mthylation qui semble ressembler celui des bactries. Ce systme a pour fonction de rechercher et, le cas chant, de corriger les erreurs, cest--dire les bases non apparies, les dltions ou les insertions qui se trouvent dans la molcule dADN sur le brin non mthyl nouvellement synthtis. Le systme de rparation peut ainsi corriger le brin qui vient dtre synthtis et dans lequel une base normale a t incorpore la mauvaise position, empchant ainsi lintroduction dune mutation permanente dans lADN. La mthylation de lADN touche des squences particulires, et soit des A soit des C lintrieur de ces squences. Dans les cellules humaines, les cytosines situes dans des lots de CpG sont mthyles. Cette modification se produit juste aprs la rplication, le brin qui a servi de matrice tant mthyl alors que lautre, le brin nouvellement synthtis, ne lest pas. La rparation des msappariements guide par la mthylation fait intervenir des protines mutatrices (Mut). On a dcouvert des homologues humains des gnes bactriens MutS (hMSH2 et GTBP) et MutL (hMLH1 et hPMS2), mais jusquici, aucun du gne MutH. La rparation des msappariements guide par la mthylation semble fonctionner de la mme faon chez les bactries et chez les humains. Dans les cellules humaines, les msappariements sont reconnus par la protine hMSH2 ou par un dimre form des protines hMSH2 et GTBP. Les msappariements crent dans lADN une protubrance que la protine MutS reconnat et laquelle elle se fixe. Ensuite, la protine MutS provoque la mobilisation de lhomologue de MutL vers le site de msappariement. La protine MutH coupe alors le brin non mthyl, une exonuclase enlve, un par un, des nuclotides et la lacune ainsi cre est rpare par lADN-polymrase qui utilise la squence du brin matriciel mthyl. Enfin, lADN-ligase vient catalyser la formation du lien phosphodiester qui scelle la brche restante. Des mutations atteignant le systme de rparation des msappariements guide par la mthylation sont lorigine de lun des cancers familiaux les plus frquents, le cancer colique hrditaire sans polypose. Ce cancer touche une personne sur 200 en Amrique du Nord et reprsente environ 15 % de tous les cancers du clon. La rparation des msappariements met en cause au moins cinq locus dans le gnome humain : hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 et GTBP. Les cellules de cancer colique hrditaire sans polypose sont caractrises par une instabilit des microsatellites. Les microsatellites sont des squences de deux, trois ou quatre nuclotides rptes plusieurs fois et dissmines dans le gnome humain. Ces rptitions constituent un obstacle
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la rplication par lADN-polymrase. Lorsque la polymrase rplique une longue squence rptitive, elle introduit par erreur dans le nouveau brin dADN des bases supplmentaires qui ne sont pas apparies au brin matriciel et qui forment une boucle. Le systme de rparation des msappariements reconnat ces boucles pour ce quelles sont et les enlve. Toutefois, si le systme de rparation est dfectueux, les boucles restent dans lADN. Linstabilit des microsatellites indique que la cellule a acquis un phnotype mut et que son taux global de mutations est plus lev. Ces cellules accumuleront galement des mutations dans des gnes tels que le gne p53 et dautres gnes suppresseurs de tumeurs un taux beaucoup plus lev que les cellules normales. Des mutations peuvent galement rsulter de lsions qui sont introduites dans lADN en dehors des priodes de rplication. Les cellules disposent de deux systmes de rparation principaux pour ce type de lsions. Le premier sappelle rparation par excision de base. Lorsquun uracile se trouve dans une molcule dADN, il est reconnu par lenzyme uracile-ADN glycosylase qui enlve la base, laissant un vide reconnu par des endonuclases spcifiques appeles endonuclases AP*. Lendonuclase AP coupe lADN lendroit o la base manque et la lacune ainsi cre est rpare par lADN-polymrase qui se sert de la squence du brin complmentaire comme matrice. LADN-ligase ferme ensuite la brche restante. Si luracile ntait pas enlev, il en rsulterait une paire GU, un msappariement, puis, aprs la rplication suivante, la paire GC originale deviendrait une paire AT, une mutation. La rparation par excision de nuclotides est un mcanisme plus gnral qui rpare les lsions volumineuses dans lADN. Le principe gnral de la rparation par excision de nuclotides ressemble ceux de la rparation par excision de base et de la rparation guide par la mthylation. Tous ces systmes font intervenir des protines spcifiques qui reconnaissent les rgions de lADN qui doivent tre rpares, de mme que des protines qui enlvent ces rgions. La brche introduite dans lADN est ensuite referme par une synthse de rparation catalyse par lADN-polymrase et finalement scelle par lADN-ligase. Le xeroderma pigmentosum (XP) est un trouble hrditaire de type autosomique rcessif caractris par des tumeurs de la peau. Les cellules de la peau des patients atteints de XP sont incapables de rparer les lsions de lADN provoques par lexposition aux ultraviolets (UV). Le rayonnement ultraviolet fait apparatre des lsions dans lADN et entrane la formation de dimres de pyrimidines adjacentes sur le mme brin dADN (p. ex. des dimres TT). Ces dimres TT dforment lhlice dADN et provoquent larrt de la rplication et de la transcription cet endroit jusqu ce que le dimre soit enlev. Cest le systme de rparation par excision de nuclotides qui
* Les endonuclases AP reconnaissent les sites apuriniques et apyrimidiniques dans lADN.
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rpare ce type de lsion. La premire tape est la reconnaissance des dimres par la protine XPA, qui se lie en mme temps que la protine XPF-ERCC1 et que la protine liant lADN simple brin, RPA. Une hlicase droule lhlice et stimule lactivit de deux endonuclases, XPF et XPG, qui coupent lADN. Il en rsulte une importante brche dans la molcule dADN. Lextrmit 3 -OH est reconnue par les ADN-polymrases et qui effectuent la synthse de rparation en utilisant le brin intact dADN comme matrice. La brche rsiduelle est scelle par lADN-ligase. Rcemment, un nouveau type de mutation intervenant dans un certain nombre de maladies gntiques humaines a t mis en vidence. Ces mutations rsultent de squences rptes de trinuclotides (CAG, CTG, CGG ou GAA) prsentes un peu partout dans le gnome. De longues rptitions de ces trinuclotides ont t mises en vidence dans les exons de certains gnes leurs extrmits 5 ou 3 . Les personnes atteintes dune maladie rsultant de lexpansion de ces trinuclotides ont un nombre plus lev de copies du trinuclotide. Lexpansion de ces squences rptes peut altrer la structure ou la fonction dune protine en particulier. Lun des exemples les mieux connus est le trinuclotide CAG qui code pour la glutamine. Dans la maladie de Huntington, la rptition du trinuclotide CAG est situe dans la partie codante du premier exon, dans la partie 5 du gne. Cette squence est traduite en une longue srie de glutamines, de sorte que la protine mutante peut contenir entre 40 et 100 glutamines cet endroit particulier. Toutes les maladies attribuables des rptitions du trinuclotide CAG sont des troubles hrditaires de type autosomique dominant, caractriss par une perte neuronale survenue tardive.
3. TRANSCRIPTION DES GNES ET MATURATION DES ARN CHEZ LES EUCARYOTES

3.1 Structure de la chromatine et transcription27-31 Chez les eucaryotes, lADN est intimement associ aux histones dans une substance appele chromatine. Lempaquetage de lADN des eucaryotes dans la chromatine entrane dimportantes consquences pour sa capacit de servir de matrice durant la transcription. La structure de la chromatine constitue donc une donne importante de lexpression des gnes eucaryotes. Les gnes activement transcrits sont situs dans des rgions dcondenses de la chromatine. Lenroulement compact de lADN dans le nuclosome constitue un obstacle majeur la transcription : en effet, il empche les facteurs de transcription de se fixer lADN, et lARN-polymrase davoir accs la matrice dADN. Cet effet inhibiteur des nuclosomes est contrebalanc par des facteurs de remodelage des nuclosomes. Ces facteurs de remodelage
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dsorganisent la chromatine, permettant ainsi aux facteurs de transcription dentrer en contact avec lADN nuclosomique, et coordonnent la formation dun complexe de transcription sur le promoteur. Un complexe multiprotique, dabord mis en vidence chez la levure et appel SWI/SNF (switch/sucrose non fermenting), a galement t observ par la suite dans les cellules des mammifres. SWI/SNF dsorganise les nuclosomes et facilite la transcription de lADN qui tait prcdemment inaccessible au complexe de transcription. Les activateurs transcriptionnels eucaryotiques ont deux rles jouer dans la modulation de lexpression gntique. En plus de favoriser la transcription en interagissant avec les facteurs de transcription gnraux, ils provoquent dans la chromatine des changements structuraux qui font contrepoids la rpression par les histones. La capacit de lARN-polymrase de transcrire les matrices de chromatine est facilite par lactylation des histones et par lassociation des protines chromosomiques non histones HMG-14 et HMG-17 aux nuclosomes des gnes activement transcrits. Les signaux qui permettent de diriger les protines HMG-14 et HMG-17 vers les gnes actifs demeurent inconnus. 3.2 lments de rgulation en cis27,30-32 Cette tude de la rgulation transcriptionnelle de lexpression gntique est axe sur le rle de lARN-polymrase II, lenzyme responsable de la transcription des gnes codant pour des protines en ARNm. La production de chaque ARNm des cellules humaines donne lieu des interactions complexes entre des protines (les facteurs transactivateurs) et des squences particulires de lADN (les lments rgulateurs en cis). Ceux-ci consistent en de courtes squences situes proximit ou lintrieur dun gne. Ils peuvent galement tre situs des milliers de paires de bases du gne sur lequel ils agissent. Les lments rgulateurs en cis constituent des squences ncessaires la reconnaissance dun gne par lARN-polymrase II. Ils servent aussi de sites de fixation des protines qui gouvernent le taux et la spcificit de la transcription. Linitiation de la transcription est rgie par des squences prsentes dans chaque gne. Les principales squences rgulatrices en cis qui se trouvent dans la majorit des gnes sont prsentes dans la figure 10. Elles comprennent les squences ci-dessous : 1. Llment central du promoteur est situ en amont (en 5 ) du gne et est constitu des squences dADN sur lesquelles sassemble le complexe de transcription contenant lARN-polymrase II. Il existe deux lments fixes : linitiateur (Inr), qui dtermine le site dinitiation de la transcription, et llment TATA, qui est situ de 25 30 paires de bases en amont de lInr. Dans le promoteur, le site dinitiation dfinit o commence la transcription et dans quelle direction elle seffectue.
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FIGURE 10. Position des squences rgulatrices en cis dans un gne humain typique. Llment central du promoteur est compos de la squence TATA et de la squence initiatrice (Inr). La squence TATA, situe 30 paires de bases en amont de la squence Inr, est le site de fixation de la TBP (TATA-binding protein). La squence Inr est le site de fixation et dinitiation de la transcription de lARN-polymrase II. Les lments proximaux du promoteur sont situs de 50 plusieurs centaines de paires de bases en amont de lInr et comprennent les squences communes CAAT, GC et Oct. Ces squences sont des sites de fixation de facteurs de transcription damont. La rgion proximale du promoteur contient galement des lments de rponse (ER) qui sont des sites de fixation de facteurs de transcription inductibles. Les lments amplificateurs qui lient des activateurs sont situs des milliers de paires de bases en amont ou en aval du gne.
2. Les lments proximaux du promoteur sont constitus de deux types de squences rgulatrices en cis et se trouvent dans une rgion situe entre 50 et quelques centaines de paires de bases en amont du site dinitiation. Le premier type dlment proximal du promoteur est une classe de squences (p. ex. CAAT ou GC) prsentes dans de nombreux gnes et qui servent de sites de fixation de protines appeles facteurs de transcription damont. Le deuxime type dlment proximal est compos des lments de rponse (ER). Les ER sont constitus de squences prsentes dans les promoteurs de gnes dont lactivit est soumise des stimuli particuliers, par exemple les gnes qui rpondent des glucocorticodes particuliers ou au fer (dans ce cas on parle dlment de rponse au fer ou IRE pour iron responsive element, des squences qui jouent un rle dans labsorption du fer dans lintestin). 3. Les lments distaux du promoteur sont des squences rgulatrices en cis situes des milliers de paires de bases du site dinitiation de la transcription. Ces squences sont connues sous le nom damplificateur (enhancer) ou de silenceur (silencer) et sont situes en amont ou en aval du gne dont elles gouvernent lexpression. Comme les promoteurs, les amplificateurs agissent en fixant des facteurs de transcription qui rgulent ensuite lactivit de lARN-polymrase. Cest la formation de boucles dans lADN qui
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permet un facteur de transcription fix un amplificateur situ loin du promoteur de venir se placer proximit de la rgion proximale du promoteur et dinteragir avec la polymrase ou avec des facteurs de transcription gnraux. La fixation de protines rgulatrices de la transcription spcifiques aux amplificateurs est un des mcanismes responsables de la rgulation de lexpression gntique au cours du dveloppement et de la diffrenciation. En outre, ce mcanisme intervient dans la rponse des cellules aux hormones et aux facteurs de croissance. Linitiation de la transcription est dclenche par la fixation au promoteur de lARN- polymrase et de divers facteurs de transcription. Un grand nombre de ces facteurs interviennent dans la mobilisation de la polymrase au promoteur. Les facteurs de transcription se fixent des squences du promoteur ou encore dautres facteurs eux-mmes fixs lADN divers endroits, dterminant ainsi si lARN-polymrase transcrira ou non un gne donn. Les caractristiques typiques des facteurs de transcription sont prsentes dans la figure 11. Les facteurs de transcription possdent les mmes caractristiques suivantes : 1) ils se fixent des squences dADN particulires; 2) ils interagissent avec dautres facteurs de transcription pour rguler la transcription; 3) ils possdent un domaine de fixation lADN constitu dune squence dacides amins qui reconnat des squences dADN particulires et sy fixe; et 4) ils contiennent un domaine de trans-activation constitu dune squence dacides amins intervenant dans lactivation de la transcription. Les facteurs de transcription peuvent avoir des domaines de fixation lADN semblables, mais des domaines de transactivation diffrents. Ils peuvent donc se fixer aux mmes squences dADN, mais activer la transcription de manire diffrente. Il arrive galement que les facteurs de transcription aient des domaines de transactivation semblables, mais des domaines de fixation lADN diffrents. Dans ce cas, ils se fixent des squences dADN diffrentes, mais activent la transcription de la mme manire. LARN- polymrase catalyse la formation dun lien phosphodiester en reliant le phosphate 5 du nouveau ribonuclotide lextrmit 3 OH de la molcule dARN en voie de synthse. De nombreuses molcules dARN peuvent tre synthtises partir de la mme squence dADN par la fixation squentielle de multiples molcule dARN-polymrases au promoteur du gne. 3.3 Facteurs de transcription transactivateurs27,30-36 Les facteurs de transcription transactivateurs se fixent aux lments rgulateurs en cis de la molcule dADN et interagissent avec dautres facteurs de
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FIGURE 11. Domaines fonctionnels communs dans les facteurs de transcription. De nombreux facteurs de transcription contiennent deux domaines fonctionnels communs. Le domaine de transactivation reprsente la squence dacides amins de la protine qui interagit avec dautres facteurs protiques et qui est responsable de lactivation de la transcription. Le domaine de fixation lADN est constitu de squences dacides amins responsables de linteraction avec des squences dADN particulires et de la fixation de la protine lADN. Le facteur de transcription damont Sp1 se fixe des squences GC par son domaine de fixation lADN, qui comprend trois motifs en doigts zinc. Le domaine de transactivation de Sp1 est riche en acides amins srine, thronine et glutamine, et il interagit avec TAFIID 110, une sous-unit du facteur TFIID.
transcription. Ces protines rgulent linitiation de la transcription; elles comprennent les facteurs ci-dessous : 1. Les facteurs de transcription gnraux sont des polypeptides qui se rassemblent llment central du promoteur et qui mobilisent lARNpolymrase II ce site pour former le complexe de pr-initiation. 2. Les facteurs de transcription damont sont des protines qui se fixent aux squences rgulatrices en cis situe dans la rgion proximale de nombreux promoteurs, telles que les squences CAAT et GC. 3. Les facteurs de transcription inductibles sont des protines qui rpondent des stimuli externes, ce qui entrane leur fixation des lments de rponse (ER). Cette fixation se traduit par une transcription accrue des gnes contenant ces ER. 4. Les protines activatrices sont des facteurs de transcription qui se fixent aux lments amplificateurs et qui augmentent le taux dinitiation de la transcription dun gne donn. 5. Les protines rpressives sont des facteurs de transcription qui bloquent et inhibent linitiation de la transcription dun gne donn.
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La capacit des protines de se fixer lADN dpend de leur squence en acides amins et de la prsence de motifs particuliers. Le domaine doigt zinc est un exemple dun domaine de fixation lADN bien caractris. Il est constitu de rptitions de cystines et dhistidines qui se lient des ions zinc dans le domaine de fixation lADN. Les domaines doigt zinc sont frquents dans les protines rgulatrices des promoteurs utiliss par lARN-polymrase II, y compris le facteur de transcription ubiquitaire Sp1, le facteur de transcription gnral TFIIA et les rcepteurs des glucocorticodes. Le motif hlice-coudehlice est prsent dans des protines eucaryotiques, y compris dans les protines domaine homotique. Celles-ci jouent un rle majeur dans la rgulation de lexpression des gnes au cours du dveloppement embryonnaire. Le clonage molculaire et lanalyse de ces gnes rvlent une squence conserve de 180 paires de bases (la bote homotique) qui code pour le domaine de fixation lADN (le domaine homotique des facteurs de transcription). Les gnes bote homotique ont trs bien t conservs chez diverses espces. Enfin, les protines motif en glissire leucine (leucine zipper) et hlice-boucle-hlice forment deux autres familles de protines se liant lADN qui contiennent des domaines de fixation lADN forms par la dimrisation de deux polypeptides. Elles semblent jouer des rles importants dans la rgulation de lexpression des gnes spcifiques des tissus et des gnes inductibles. 3.4 Initiation de la transcription par lARN polymrase II37-40 Au cours de linitiation de la transcription par lARN-polymrase II, un ensemble de facteurs de transcription gnraux interagissent avec les squences rgulatrices en cis de llment central du promoteur et forment un complexe de transcription lmentaire (figure 12). Ces facteurs de transcription sont appels TFII pour indiquer quil sagit de facteurs associs lARNpolymrase II, en les faisant suivre dune lettre (de A H, sauf C) pour les distinguer entre eux. Dautres facteurs de transcription se fixent des squences dADN dont le rle est de gouverner lexpression de gnes distincts, et ces facteurs sont donc responsables de la rgulation de lexpression gntique. TFIID est le premier facteur de transcription (FT) se fixer llment central du promoteur. Ce FT est lui-mme un complexe de plusieurs protines dont la protine liant la squence TATA (ou TATA-binding protein) (TBP) qui reconnat la squence TATA de tous les promoteurs. Les autres protines de TFIID sont appeles facteurs associs TBP. Une fois que TFIID sest fix la squence TATA, un complexe de pr-initiation se forme par la mobilisation de TFIIA, TFIIB, TFIIF/ARN-polymrase II, TFIIE et TFIIH (figure 12). La synthse dARNm peut ensuite avoir lieu, en commenant par le dplacement de lARN-polymrase II partir du promoteur, suivi de llongation du transcrit dARNm.
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FIGURE 12. Modle de linitiation de la transcription par lARN-polymrase II. La fixation des facteurs de transcription gnraux (FTG) participant la formation du complexe de transcription de base est prsente en A. LARN-polymrase II (ARN pol II) se fixe llment central du promoteur. La protine qui se fixe sur la squence TATA (TBP), une sous-unit de TF II D, se fixe la squence TATA et facilite la fixation des facteurs associs TBP (TAF, TBP associated factor). La TBP et certains des TAF sont indiqus par leur masse molculaire (250, 110, 150 et 60). Une fois que TF II D sest fix la squence TATA, les autres FTG (A, B, F, E et H) ainsi que lARN-polymrase II se fixent llment central du promoteur pour former le complexe de transcription de base. Le complexe multiprotique SWI/SNF est galement prsent, associ lARN-polymrase II. Ce complexe est ncessaire pour la dislocation de la structure de la chromatine. Lactivation du complexe de transcription de base est prsente en B. Lactivation rsulte de la fixation de Sp1 aux squences GC et de son interaction avec le TAFIID 110. Lactivation fait galement intervenir une protine activatrice (ACT) fixe un amplificateur situ 1 000 paires de bases en amont de llment central du promoteur. Le facteur ACT est amen proximit du complexe de transcription de base par la formation dune boucle dADN qui permet lactivateur dinteragir avec le TAFIID 250.
3.4.1 ACTIVATION DE LA TRANSCRIPTION30,31 Une varit de courtes squences rgulatrices en cis (figure 10) situes en amont de la squence TATA facilitent la reconnaissance spcifique et efficace de llment central du promoteur par le complexe de transcription lmentaire. Ces squences comprennent des lments rgulateurs souvent prsents dans les promoteurs utilisant lARN-polymrase II, dont les lments CAAT, Oct
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et GC. Ces lments rgulateurs sont reconnus par des FT damont spcifiques qui sy fixent par lintermdiaire dinteractions entre leurs domaines de liaison lADN, la squence dADN et certains de leurs acides amins. Par exemple, le facteur de transcription damont Sp1 se lie des squences GC et interagit ensuite avec le TFIID fix la squence TATA, activant ainsi la transcription. En certaines circonstances, le mode dactivation de la transcription de certaines classes ou familles de gnes est le mme. Par exemple, lexposition de cellules des glucocorticodes ou des esters de phorbol provoque linduction spcifique de la transcription de tous les gnes qui rpondent ces molcules. Ces rponses sont attribuables des lments de rponse (ER) situs en amont dans les promoteurs des gnes qui rpondent, et qui servent de site de fixation pour des facteurs de transcription inductibles. Un exemple de ce mode de rgulation est la liaison du facteur AP1 (constitu de sousunits codes par les gnes fos et jun) la squence TRE (TGACTCA) dans les gnes qui sont activs par les esters de phorbol, des facteurs de croissance et des cytokines. Sans esters de phorbol, AP1 est phosphoryl, ce qui empche sa liaison lADN (il est donc inactif). Lactivation dAP1 par dphosphorylation lui permet de se fixer aux promoteurs ayant une squence TRE. La liaison dAP1 augmente le taux dinitiation de la transcription. Les hormones strodes sont un autre exemple. Elles se lient des rcepteurs spcifiques de manire former un complexe activ capable de se fixer des ER situs dans des gnes particuliers. Les rcepteurs des strodes sont des protines contenant un domaine de fixation lADN constitu de motifs doigt zinc et dun domaine de liaison de lhormone. Les rcepteurs des strodes activs sont essentiellement des FT qui, lorsquils se fixent un ER dans lADN, stimulent la transcription dune classe spcifique de gnes en activant linitiation de leur transcription par lARN-polymrase II. Tous les gnes qui contiennent le mme ER sont activs en mme temps, ce qui permet la coordination cellulaire de linduction de lexpression de multiples gnes en rponse des signaux hormonaux particuliers. Une classe importante de rcepteurs membranaires possde une activit tyrosine-kinase intrinsque. Les ligands de ces rcepteurs comprennent des facteurs de croissance et des cytokines, deux classes de rgulateurs de la croissance cellulaire. Les protines de type signal transducteur et activateur de la transcription (STAT) sont importantes pour cette classe de rcepteurs. Les STAT sont des facteurs de transcription prsents dans le cytoplasme sous une forme inactive. La liaison dune cytokine un rcepteur membranaire provoque la phosphorylation du rcepteur par la stimulation de son activit tyrosine-kinase, ce qui gnre un site de liaison pour un STAT. La liaison du STAT est suivie de la phosphorylation de ses groupes tyrosine et
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de sa migration sous forme dimrique vers le noyau de la cellule o il agit comme FT en se liant des squences dADN spcifiques en amont de la squence TATA.
3.4.2 RPRESSEURS EUCARYOTIQUES41 Lexpression gntique chez les eucaryotes est rgule par des rpresseurs et des activateurs. Les rpresseurs se fixent des squences dADN spcifiques et inhibent la transcription par des mcanismes varis. En certains cas, les rpresseurs interfrent simplement avec la liaison dautres facteurs de transcription lADN. Dautres rpresseurs sont des inhibiteurs comptitifs de la liaison dactivateurs reconnaissant des squences rgulatrices spcifiques. En consquence, leur liaison un promoteur ou un amplificateur empche la liaison dun activateur et inhibe la transcription. Dautres rpresseurs contiennent des domaines fonctionnels spcifiques, appels domaines de rpression, qui bloquent la transcription par des interactions protines-protines. La rgulation de la transcription par les rpresseurs de mme que par les activateurs largit le rpertoire des modes de rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes. Un rle important des rpresseurs est linhibition de lexpression des gnes spcifiques de tissus dans les types cellulaires appropris. Dautres rpresseurs jouent des rles cls dans le contrle de la prolifration et de la diffrenciation en rponse aux facteurs de croissance et aux hormones. Une telle complexit de rgulation est particulirement importante, par exemple dans la coordination ncessaire au maintien de laxe crypto-villaire vertical et de laxe jjuno-ilo-colique horizontal de lintestin.
3.5 Maturation post-transcriptionnelle et rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes42-57 Le gnome humain code pour environ 100 000 molcules dARN diffrentes. Toutefois, lintrieur de la cellule, divers gnes sont exprims divers moments, un phnomne appel expression diffrentielle des gnes qui se produit en rponse des signaux associs au dveloppement, la prolifration cellulaire et la diffrenciation. Lexpression ordonne et programme de chaque gne joue ainsi un rle majeur dans toute lhomostasie de la cellule et de lorgane. Il nest donc pas tonnant que les cellules aient labor des mcanismes complexes pour la rgulation de lexpression de certains gnes. Dans toutes les cellules, la transcription est ltape pivot de la rgulation de lexpression gntique. La tche complexe de la rgulation de lexpression gntique dans les nombreux types de cellules diffrencies chez les eucaryotes suprieurs est assure par les actions combines dun ensemble vari de protines de rgulation de la transcription.
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Bien que les vnements cellulaires associs la rgulation de la transcription reprsentent la principale tape de la rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes, celle-ci sexerce galement dautres niveaux, notamment : 1) la maturation de lARNm par la dtermination des exons qui seront conservs dans lARNm mature et pleinement fonctionnel partir des squences prsentes dans le transcrit initial; les mcanismes intervenant ici comprennent lpissage alternatif et la polyadnylation diffrentielle du transcrit primaire; et 2) la stabilit ou le taux de dgradation de lARNm mature; de mme, lenroulement de lADN dans la chromatine et sa modification par mthylation reprsentent des dimensions supplmentaires de la rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes.
3.5.1 MATURATION DE LARN47 La majorit des ARN nouvellement synthtiss sont soumis diverses modifications avant datteindre leur forme fonctionnelle. La rgulation de la maturation de lARN reprsente un niveau supplmentaire de rgulation de lexpression gntique chez les eucaryotes. LARN-polymrase I est responsable de la synthse des ARNr dans le nuclole. La maturation du transcrit primaire de 45S, le pr-ARNr, fait intervenir la mthylation de lARN ainsi que la scission du pr-ARNr par une ribonuclase qui gnre les ARNr 28S, 18S et 5,8S (figure 13). LARNt 5S est transcrit dun gne diffrent par lARN-polymrase III et le prcurseur (pr-ARNt) est ensuite coup et mthyl. La maturation de lextrmit 3 des ARNt comprend lajout des bases CCA. Tous les ARNt se terminent donc par cette squence par laquelle lacide amin sattache lARNt pour tre ensuite utilis pendant la synthse des protines. Chez les eucaryotes, lARNm est synthtis dans le noyau par lARNpolymrase II avant dtre export vers le cytoplasme, o il est utilis comme matrice dans la synthse des protines. Le transcrit primaire chez les euca-ryotes (le pr-ARNm) subit une importante maturation avant dtre export hors du noyau. Les tapes de la maturation des ARNm eucaryotes sont prsentes dans la figure 14. Cette maturation comprend la modification des deux extrmits de lARN ainsi que lexcision des introns. Lextrmit 5 du pr-ARNm est modifie par lajout dune coiffe constitue de 7-mthylguanosine (m7G). La coiffe remplirait les fonctions suivantes : 1) protger lARN de la dgradation par les exonuclases 5 -3 ; 2) faciliter le transport vers le cytoplasme; 3) faciliter lpissage de lARN; et 4) contribuer lalignement de lARNm sur les ribosomes au cours de la traduction. Lextrmit 3 de la plupart des ARNm eucaryote subit une modification appele polyadnylation. Le signal de polyadnylation est lhexanuclotide AAUAAA. Cette squence est reconnue par un complexe protique qui coupe
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FIGURE 13. Maturation de lARN ribosomal. Les cellules procaryotes contiennent trois ARNr (16S, 23S et 5S) qui sont le rsultat de la scission dun pr-ARNr. Les cellules eucaryotes contiennent quatre ARNr. Lun de ces ARN (ARNr 5S) est transcrit dun gne distinct; les trois autres ARN (18S, 28S et 5,8S) proviennent dun prcurseur commun. Aprs la scission du prcurseur, lARNr 5,8S (prsent seulement chez les eucaryotes) se fixe lARN 28S par des liens hydrogne.
lARN de 15 30 nuclotides en aval. Ensuite, la poly-A-polymrase ajoute au transcrit un segment terminal de poly-A constitu denviron 200 nuclotides. Lamorce de la polyadnylation signale la fin de la transcription par lARNpolymrase. On pense que le poly-A aurait plusieurs fonctions, entre autres : 1) faciliter le transport des ARNm vers le cytoplasme; 2) stabiliser les ARNm pour prvenir leur dgradation; et 3) faciliter la traduction en favorisant la reconnaissance de lARNm par les composantes du systme de traduction. Des rgions non traduites (UTR, pour untranslated region) sont situes aux extrmits 5 et 3 des ARNm. Il sagit de squences exoniques qui sont prsentes dans les ARNm, mais qui ne sont pas traduites. Les UTR situes en 5 et en 3 contiennent des signaux ncessaires la maturation des ARN et leur traduction subsquente.
3.5.2 MCANISMES DPISSAGE46,49,50 La plupart des gnes contiennent de nombreux introns, si bien que les squences dintrons lemportent sur les squences exoniques par un facteur de dix dans le pr-ARNm. Il sensuit que la modification la plus frappante des
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FIGURE 14. Maturation des ARN messagers eucaryotes. La maturation des ARNm comprend la modification de lextrmit 5 par lajout dune coiffe de 7-mthylguanosine (m7G), lajout de poly-A lextrmit 3 et llimination des introns par pissage. La coiffe est forme par lajout dune molcule de GTP dans lorientation inverse lextrmit 5 de lARNm, par un lien 5 -5 . La G ajoute est ensuite mthyle la position N-7 et des groupes mthyles sont ajouts aux riboses du premier ou des deux premiers nuclotides de lARNm.
pr-ARNm est lexcision des introns par une raction appele pissage. Cette raction donne lieu une coupure par une endonuclase, llimination de lARN de lintron et la ligation (c.--d. lpissage) des segments exoniques de lARN (figure 15). Lpissage de lARN dpend absolument de la rgle GT-AG : la squence des introns commence par GT et se termine par AG. Les squences adjacentes aux dinuclotides GT et AG sont conserves et une autre squence bien conserve est situe juste en amont de lextrmit 3 de lintron que lon appelle point de branchement. Le mcanisme de lpissage, reprsent dans la figure 19 (section 3.5.7), comprend les tapes suivantes : 1) coupure de lARN la jonction exon-intron 5 ; 2) jonction de lextrmit 5 de lintron une adnine situe lintrieur de lintron (le point de branchement), ce qui forme une structure en lasso; et 3) coupure la jonction exon-intron 3 menant la libration de la squence dARN intronique en lasso et runion des deux exons de lARN. Lpissage se produit lintrieur de gros complexes protiques appels particules dpissage* contenant de petits ARN nuclaires (ARNsn, daprs small nuclear RNA). Ces ARNsn sont composs de 50 200 nuclotides et sont associs des protines dans de petites particules ribonucloprotiques (RNPsn, daprs snRNP). Ces petites particules jouent
* En anglais : spliceosome
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FIGURE 15. pissage des transcrits primaires dARN. Lpissage de lARN comprend la coupure par une endonuclase, llimination des segments introniques dARN et la ligation des segments correspondant aux exons.
un rle important dans lpissage. Les ARNsn des RNPsn sont responsables de la tche intellectuelle de reconnatre les sites dpissage et le point de branchement des molcules de pr-ARNm. Par contre, la partie protique des RNPsn excutent le travail manuel consistant couper et recoller les molcules de pr-ARNm. Lpissage tant une tape majeure de la maturation des pr-ARNm, le contrle de lactivit des lments cellulaires qui en sont responsables constitue un autre mcanisme de rgulation de lexpression gntique. tant donn que la plupart des pr-ARNm contiennent de nombreux introns, divers ARNm peuvent tre produits partir du mme gne par diverses combinaisons de sites dpissage 5 et 3 . La possibilit de produire diverses combinaisons dexons constitue un mcanisme indit de contrle de lexpression gntique par la production de multiples ARNm (et par consquent de multiples protines) partir du mme pr-ARNm, un phnomne appel pissage alternatif qui se produit souvent chez les eucaryotes. Lpissage alternatif reprsente un mcanisme de rgulation important pour lexpression de gnes spcifiques de tissus ou dtapes du dveloppement. Dans le cas des protines rgulatrices de la transcription, lpissage alternatif engendre des produits aux fonctions remarquablement varies (p. ex. qui peuvent agir comme activateurs ou comme rpresseurs). Une variante importante de lpissage appele trans-
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pissage consiste en la runion dexons provenant de deux ARN diffrents. Toutefois, limportance biologique de ce phnomne demeure encore obscure.
3.5.3 SLECTION DES EXONS AU COURS DE LPISSAGE51-53 Lpissage des exons qui se produit au cours de la maturation des pr-ARNm constitue un palier supplmentaire de rgulation de lexpression gntique. La cellule dtermine quels exons du pr-ARNm seront conservs dans lARNm. Cela permet la production de plus dune protine partir du mme gne. Par exemple, la calcitonine et le peptide li au gne de la calcitonine sont cods par le mme gne. Ces protines diffrent par leur squence en acides amins, leur fonction et les tissus dans lesquels elles sont prsentes. La synthse de ces diverses protines laide de la mme information gntique fait intervenir la fois divers sites de polyadnylation et diverses combinaisons dexons (figure 16). 3.5.4 DITION DES ARN54,55 La squence codante de certains ARNm est modifie par des mcanismes de maturation autres que lpissage. Lexemple le mieux connu est ldition de lARNm de lapolipoprotine B. Dans ce cas, ldition spcifique des tissus gnre deux formes diffrentes dapolipoprotine B (figure 17). LApo-B100 est synthtise dans le foie par traduction de lARNm intact, alors quune protine plus petite spcifique lintestin, lApo-B48, est le rsultat de la traduction de lARNm aprs changement dune cytidine en une uridine dans un codon. Ce changement transforme le trinuclotide CAA codant pour une glutamine en un codon de terminaison (UAA) dans la forme dite de lARNm, ce qui entrane la production dune protine Apo-B plus courte. Ldition spcifique du tissu de lARNm de lApo-B permet lexpression de protines dont la structure et la fonction sont diffrentes dans le foie et lintestin. LApo-B100 pleine longueur produite dans le foie intervient dans le transport des lipides dans la circulation, alors que lApo-B48 entre en jeu dans labsorption des lipides alimentaires par lintestin grle. 3.5.5 DGRADATION DES ARN44,45,48 Le dernier aspect de la rgulation de lexpression gntique est la dgradation des ARN. La concentration intracellulaire dun ARN donn reflte lquilibre entre sa synthse et sa dgradation. Cest ainsi que la vitesse de dgradation des ARN constitue un autre niveau possible de rgulation de lexpression gntique. Dans les cellules eucaryotes, les ARNm sont dgrads divers taux, ce qui permet la rgulation diffrentielle de lexpression gntique. La dgradation de la plupart des ARNm commence par llimination progressive du poly-A, suivie de lexcision de la coiffe et de la dgradation de
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FIGURE 16. Le rle de la slection des exons dans la production de deux protines partir du mme gne. Le gne de la calcitonine contient deux signaux de polyadnylation et six exons (1, 2, 3, 4, 5a et 5b). Dans la thyrode, le premier signal de polyadnylation en amont (flche 1) est reconnu, ce qui entrane la coupure et la polyadnylation de lARNm aprs lextrmit 3 de lexon 4 et la production dun pr-ARNm contenant les exons 1, 2, 3 et 4. Ces quatre exons sont runis par pissage pour donner lARNm mature qui code pour le peptide prcurseur de la calcitonine. Ce peptide subit une maturation qui aboutit la calcitonine, laquelle ne contient que la squence dacides amins de lexon 4. Dans les neurones, le signal de polyadnylation plus en aval (flche 2) est reconnu, ce qui entrane la coupure et la polyadnylation de lARNm lextrmit 3 de lexon 5b et la formation dun pr-ARNm contenant les exons 1, 2, 3, 4, 5a et 5b. Au cours de lpissage, lexon 4 est enlev et lARNm mature portant les exons 1, 2, 3, 5a et 5b code pour le peptide li au gne de la calcitonine (CGRP). La maturation finale donne le CGRP, dont la squence dacides amins correspond linformation de lexon 5a.
lARN par des nuclases. La demi-vie des ARNm varie de 30 minutes environ 24 heures. Les ARNm demi-vie plus courte codent habituellement pour des protines rgulatrices. Ces ARNm contiennent souvent des squences riches en dinuclotides AU situes prs de leur extrmit 3 et qui semblent tre un signal de dgradation rapide qui fonctionne en stimulant la dadnylation de la squence poly-A. La stabilit de certains ARNm change en rponse des signaux extracellulaires. Ainsi, labondance de lARNm du rcepteur de la transferrine, une protine de la surface cellulaire intervenant dans labsorption du fer, est rgule par la disponibilit du fer (figure 18). Ce phnomne consiste en une modulation de la stabilit de lARNm. Lorsquil y a suffisamment de fer, lARNm du rcepteur de la transferrine est rapidement dgrad par
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FIGURE 17. dition de la squence de lARNm de lapolipoprotine B. Dans le foie humain, lARN non dit est traduit en une protine de 4 536 acides amins appele Apo-100. Toutefois, lARNm subit, dans lintestin humain, une dition qui change une C particulire en U. Cette modification change un codon glutamine (CAA) en codon de terminaison (UAA), ce qui entrane la synthse dune protine plus courte, lApo-48, qui nest constitue que de 2 152 acides amins.
laction spcifique dune nuclase sur des squences situes proximit de son extrmit 3 . Lorsque les stocks de fer deviennent limitants, lARNm du rcepteur de la transferrine est stabilis, ce qui entrane une augmentation de la synthse du rcepteur et, en consquence, un accroissement du transport du fer vers lintrieur de la cellule. La rgulation de lARNm du rcepteur de la transferrine fait intervenir une protine qui se lie des squences spcifiques appeles lments de rponse au fer (ironresponsive element ou IRE) et situes prs de lextrmit 3 de lARN. La liaison de cette protine, rgie par les taux intracellulaires de fer, protge lARN de la dgradation.
3.5.6 SLECTION DU PROMOTEUR56,57 La prsence de plus dun promoteur dans un gne peut avoir pour consquence la synthse de diverses quantits du produit gnique dans divers tissus. La spcificit tissulaire de certains facteurs de transcription contribue galement ce phnomne. Par exemple, le gne de l -amylase est pourvu de deux promoteurs qui en rgissent lexpression spcifique des tissus. Les taux d -amylase sont trs levs dans les cellules des glandes salivaires alors quils sont trs faibles dans les hpatocytes. Cette diffrence relative des taux
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FIGURE 18. Le rle du fer dans la rgulation de la synthse protique dans le foie. Lextrmit 3 de lARNm du rcepteur de la transferrine a une conformation en pingle cheveux. Dautres lments situs lextrmit 3 comprennent llment de rponse au fer, qui se lie une protine de rgulation par le fer (PRF) lorsque les stocks ferriques de la cellule sont faibles. La liaison de la PRF lextrmit 3 de lARNm du rcepteur de la transferrine protge lARNm de la dgradation et se traduit par une augmentation de la concentration de cet ARNm et du rcepteur de la transferrine. lextrmit 5 de lARNm de la ferritine se trouve un lment en pingle cheveux qui se lie la PRF lorsquil y a carence en fer dans la cellule. La liaison de la PRF lextrmit 5 de lARNm de la ferritine inhibe la traduction de cet ARNm, ce qui entrane une baisse de la concentration de ferritine. Lorsque le fer est abondant, lARNm de la ferritine ne se lie plus la PRF et traduit activement la ferritine. En mme temps, labondance de fer inhibe la fixation de la PRF lextrmit 3 de lARNm du rcepteur de la transferrine et ce dernier est dgrad. Il sensuit une diminution de la concentration du rcepteur de la transferrine.
d -amylase est rgule au niveau transcriptionnel. Dans les glandes salivaires, le premier promoteur, situ juste en amont du premier exon du gne, dtermine le site dinitiation ainsi que le taux de transcription. Ce promoteur est fort et permet donc une transcription un taux lev. linverse, dans les hpatocytes, les facteurs de transcription prsents ne reconnaissent pas le premier promoteur et dirigent lARN-polymrase II vers un second promoteur plus faible situ en amont du deuxime exon du gne de l -amylase. En consquence, la mme protine est produite mais elle est moins abondante. Dans chaque type cellulaire, lorsque le pr-ARNm est piss, le premier exon non traduit est joint au premier exon contenant des squences codant pour des
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acides amins. LARNm produit dans les hpatocytes diffre donc de celui des glandes salivaires uniquement dans la squence non traduite situe en 5 (la partie codante de lARN est identique).
3.5.7 SLECTION DU SITE DE POLYADNYLATION43 La production diffrentielle des formes membranaires et scrtes des immunoglobulines M (IgM) dpend de la structure de la chane lourde de lanticorps. La chane lourde de la forme membranaire contient une squence C-terminale riche en acides amins hydrophobes qui facilitent son interaction avec la membrane cellulaire, dans laquelle elle sinsre. linverse, la chane lourde de la forme scrte ne contient pas cette squence C-terminale, ce qui la rend incapable de sinsrer dans la membrane plasmique. La production de types prcis dARNm de chane lourde au cours du dveloppement des cellules B rsulte de lutilisation des divers signaux de polyadnylation du gne (figure 19). Lorsque le signal de polyadnylation situ lextrmit 3 du pr-ARNm est utilis, lARNm code pour la forme membranaire de la chane lourde. La polyadnylation est suivie de lpissage de tous les exons, y compris lexon 3 codant pour la squence dacides amins hydrophobes situe lextrmit C-terminale de la forme membranaire de la chane lourde. La traduction de lARNm ainsi produit gnre la chane lourde extrmit hydrophobe de la forme membranaire de lIgM. linverse, dans les cellules produisant la forme scrte dIgM, un autre signal de polyadnylation est utilis. Celui-ci est situ en amont par rapport lautre signal de polyadnylation et il est reconnu par un systme de polyadnylation spcifique des cellules B arrives maturit. Lorsque ce signal de polyadnylation est utilis, les exons situs en aval ne sont plus prsents et lARNm rsultant code maintenant pour une chane lourde dpourvue dextrmit hydrophobe. La traduction de cet ARNm produit la chane lourde de la forme scrte des IgM.
3.6 Mthylation de lADN et rgulation de la transcription42 Non seulement la mthylation joue un rle important dans la synthse et la rparation de lAND, mais elle intervient galement dans la rgulation de la transcription chez les eucaryotes. Certaines des cytosines de lADN des eucaryotes sont modifies par lajout de groupes mthyle. Cette modification touche spcifiquement les cytosines qui prcdent une guanosine (dinuclotides CpG). Dans plusieurs gnes, la mthylation est corrle avec une activit transcriptionnelle rduite. Des motifs de mthylation particuliers sont observs dans divers tissus. LADN des gnes inactifs est beaucoup plus mthyl que celui des gnes activement transcrits. En outre, les promoteurs de certains gnes sont riches en dinuclotides CpG. La mthylation de ces gnes
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FIGURE 19. Slection du site de polyadnylation dans le gne de la chane lourde des immunoglobulines. Seulement quelques-uns des exons du gne de la chane lourde sont reprsents. Dans les cellules o la forme membranaire de lanticorps est produite, un signal de polyadnylation situ lextrmit 3 distale de lARNm (indiqu par la flche 1) dtermine le site de coupure et de polyadnylation de lARNm. Au cours de lpissage de cet ARN, tous les exons, y compris lexon 3 codant pour les acides amins hydrophobes situs lextrmit C-terminale de la forme membranaire de la chane lourde , sont rassembls pour produire lARNm mature. Dans les cellules o est produite la forme scrte de lanticorps, le signal de polyadnylation situ en amont (indiqu par la flche 2) est reconnu et dtermine le site de coupure et de polyadnylation de lARNm prsent dans les cellules B arrives maturit. LARNm qui rsulte de lpissage ne contient plus les exons situs en aval de ce site de polyadnylation. La chane lourde qui en rsulte est dpourvue dextrmit hydrophobe et est par consquent scrte.
entrane la rpression de leur transcription par suite de la fixation dune protine qui se lie spcifiquement lADN mthyl.
4. SYNTHSE ET MATURATION DES PROTINES DANS LES CELLULES EUCARYOTES

4.1 Traduction des ARNm58-63 Les ARNt servent de transporteurs et dadaptateurs pour les 20 acides amins, ce qui permet de les aligner avec les codons correspondants dans la matrice dARNm. Les ARNt sont constitus de 70 80 nuclotides ayant une configuration dite en feuille de trfle qui rsulte de lappariement de bases
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complmentaires provenant de rgions non contigus de la molcule. Les ARNt contiennent des squences uniques permettant le couplage dun acide amin particulier et son alignement avec le codon appropri de lARNm. Tous les ARNt se terminent lextrmit 3 par le trinuclotide CCA o un acide amin libre vient sattacher de faon covalente au ribose de ladnosine terminale. La reconnaissance de la matrice dARNm fait intervenir la boucle de lanticodon, situe lextrmit de lARNt et qui se lie au codon appropri par appariement des bases complmentaires. Le couplage des acides amins aux ARNt spcifiques est catalys par des aminoacyl-ARNt synthtases. Le trinuclotide de la boucle de lanticodon est complmentaire un codon spcifique de lARNm. Par exemple, si le codon de lARNm est GGC, il sera reconnu par lanticodon CCG. Bien quil y ait 61 codons, il ny a pas 61 ARNt. Il sensuit que certains ARNt sont capables de reconnatre plus dun codon, un phnomne appel flottement. Le flottement se manifeste dans lappariement de la troisime base du codon. 4.2 tapes de la synthse des protines Les ribosomes, des particules constitues dARN et de protines, sont situs dans le cytoplasme o ils servent de site de synthse des protines. Les principaux lments de lappareil de synthse des protines comprennent lARNm, les ARNt, les acides amins et les ribosomes. Chaque ribosome est constitu de deux sous-units, la 40S (ou petite sous-unit) et la 60S (ou grosse sous-unit). La particule complte fait 80S. La sous-unit 40S comprend lARNr 18S et 30 protines diffrentes. La sous-unit 60S est constitue des ARNr 5S, 5,8S et 28S ainsi que de 50 protines diffrentes. Les protines ribosomales sont importes du cytoplasme vers le nuclole o elles commencent sassembler sur le pr-ARNr avant quil ne soit dcoup. Au cours de la maturation du pr-ARNr, dautres protines ribosomales de mme que lARNr 5S sont ajouts pour former des particules pr-ribosomales. Ces particules sont ensuite exportes du noyau vers le cytoplasme o elles apparaissent sous forme de sous-units ribosomales 40S et 60S. Le ribosome se dplace physiquement le long de lARNm de 5 en 3 en ajoutant lun la suite de lautre des acides amins provenant dARNt pour former un nouveau polypeptide. Les acides amins sont coupls des ARNt au cours dune raction de couplage qui est catalyse par des aminoacyl-ARNt synthtases. Il existe une aminoacyl-ARNt synthtase pour chacun des 20 acides amins. Lorsque la synthse de la protine est termine, celle-ci est libre en mme temps que le ribosome et que les molcules dARNt, qui peuvent alors reprendre le cycle.
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La synthse des protines comprend trois tapes spcifiques : linitiation, llongation et la terminaison. Chacune de ces tapes fait intervenir des protines spcifiques et requiert de lnergie qui provient de lhydrolyse dATP ou de GTP. Ces tapes sont prsentes dans la figure 20.
4.2.1 INITIATION DE LA TRADUCTION Chez les eucaryotes, linitiation de la synthse protique fait intervenir environ dix protines diffrentes (figure 21). Les facteurs dinitiation eIF3* et eIFIA se fixent la sous-unit ribosomale 40S. Le facteur dinitiation eIF2 forme, avec une molcule de GTP, un complexe qui se fixe un ARNt coupl avec une mthionine initiatrice. La coiffe de lARNm est reconnue par eIF4 qui apporte ensuite lARNm au ribosome. Le complexe eIF2-ARNt-met-GTP interagit ensuite avec la sous-unit 40S lextrmit 5 de lARNm. Aprs la fixation lextrmit 5 du message, la sous-unit 40S et le complexe eIF2ARNt-met-GTP se dplacent sur lARN, un phnomne appel reprage. Le reprage continue jusqu ce que le complexe ait atteint le premier AUG (codon initiateur) de lARNm. La sous-unit 60S se fixe alors au complexe, ce qui termine lassemblage du ribosome. Ces ractions requirent une molcule de GTP comme source dnergie. Lachvement de la formation du ribosome signale la fin de ltape dinitiation. Le facteur eIF2 et une molcule de GDP sont alors librs du complexe et peuvent entreprendre un autre cycle dinitiation. Lorsque le codon initiateur (AUG) est repr, eIF5 dclenche lhydrolyse de la molcule de GTP lie eIF2, puis ce dernier (auquel est fix une molcule de GDP) ainsi que dautres facteurs dinitiation sont librs. La sous-unit 60S se joint ensuite au complexe 40S pour former le complexe dinitiation 80S. 4.2.2 LONGATION Les diverses tapes de llongation sont prsentes dans la figure 22. Le ribosome possde trois sites de liaison dARNt appels sites P (peptidyl), A (aminoacyl) et E (sortie [Exit]). LARNt-met initiateur est fix au site P. La premire tape de llongation est la fixation de laminoacyl-ARNt suivant au site A par appariement au deuxime codon de lARNm. Laminoacyl-ARNt est achemin au ribosome par un eEFl (eEFI ) auquel est associ une molcule de GTP. Le GTP est hydrolys en GDP une fois que le bon aminoacyl-ARNt a t fix au site A du ribosome. Le facteur dlongation li au GDP est ensuite relch.
* Nomenclature : eIF = eukaryotic Initiation Factor; eEF = eukaryotic Elongation Factor; eRF = eukaryotic Release Factor
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FIGURE 20. Aperu de la traduction. La traduction comporte trois stades. Linitiation a lieu lorsque les sous-units ribosomales et lARNt coupl sassocient une molcule dARNm pour former le complexe dinitiation. Llongation a lieu lorsque des ARNt apportent dautres acides amins lARNm, o ils sont ajouts lun aprs lautre la chane polypeptidique en croissance. La terminaison a lieu lorsquun un codon de terminaison apparat dans lARNm et que le polypeptide complet est relch du ribosome.
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FIGURE 21. Initiation de la synthse des protines. Le complexe compos du facteur dinitiation #2 (IF2) et de GTP se lie un ARNt coupl avec la mthionine (met). Ce complexe interagit avec la petite sous-unit ribosomale 40S lextrmit 5 dune molcule dARNm. Aprs la fixation lextrmit 5 du message, la sous-unit 40S effectue une recherche sur lARNm jusqu ce que soit atteint le premier codon AUG. La sous-unit 60S se fixe alors au complexe pour former le complexe dinitiation final.
Une fois que eEFI a quitt le ribosome, une liaison peptidique est forme entre lARNt-met initiateur au site P et le deuxime aminoacyl-ARNt au site A. Cette raction est catalyse par la grosse sous-unit ribosomale. Le rsultat est le transfert de la mthionine laminoacyl-ARNt du site A du ribosome, qui devient un peptidyl-ARNt, ce qui laisse un ARNt initiateur libre au site P. Ltape suivante de llongation est la translocation, qui requiert le facteur dlongation eEF2 et qui est couple elle aussi lhydrolyse dune molcule de GTP. Au cours de la translocation, le ribosome se dplace de trois nuclotides sur lARNm, ce qui permet au codon suivant de prendre place dans un site A vide. Pendant cette tape, il y a galement translocation du peptidyl-ARNt du site A au site P et de lARNt libre du site P au site E, de sorte que le site P abrite maintenant un peptidyl-ARNt et que le site A est vide. La fixation dun nouvel aminoacyl-ARNt au site A provoque alors la libration de lARNt libre du site E. Le ribosome est alors prt ajouter lacide amin suivant la nouvelle chane peptidique.
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FIGURE 22. longation et terminaison de la synthse des protines. La synthse des protines commence par la fixation de la mthionine (Met)-ARNt au codon AUG de lARNm fix au ribosome. Un second aminoacyl-ARNt interagit avec le facteur dlongation 1 (EF1) et une molcule de GTP, puis se fixe au deuxime codon de lARNm. En prsence de peptidyl-transfrase, une liaison peptidique est forme entre la mthionine et la phnylalanine (Phe). Ensuite, en prsence de GTP, du EF2 et dune enzyme appele translocase, le ribosome se dplace le long de lARNm de 5 en 3 . Cette tape est suivie de la libration de lARNt maintenant dpourvu dacide amin et de lexposition dun nouveau codon. Laminoacyl-ARNt suivant se fixe et le cycle se rpte jusqu ce quun codon de terminaison se prsente. En prsence du facteur de libration (RF), le peptide, maintenant termin, est libr du ribosome.
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4.2.3 TERMINAISON DE LA TRADUCTION Llongation de la chane polypeptidique se poursuit jusqu ce quun codon de terminaison soit apport par translocation au site A du ribosome. Le facteur de terminaison (eRF) reconnat les trois codons de terminaison. LeRF se fixe un codon de terminaison au site A et stimule lhydrolyse de la liaison entre lARNt et la chane polypeptidique au site P, ce qui entrane la libration du polypeptide du ribosome. Les ARNm sont habituellement traduits par plusieurs ribosomes intervalles de 100 200 nuclotides. Lassociation dun ARNm et dun groupe de ribosomes est appel polyribosome (ou polysome) et les ribosomes de ce groupe fonctionnent indpendamment pour synthtiser chacun une chane polypeptidique.
4.3 Rgulation de la traduction58-63 Bien que la transcription soit le principal niveau de rgulation de lexpression des gnes, la traduction constitue un point de contrle supplmentaire chez les eucaryotes. Lun des meilleurs exemples de ce palier de rgulation chez les eucaryotes est le mcanisme qui rgit la synthse de la ferritine. La traduction de lARNm de la ferritine est rgule par les stocks de fer (figure 18). Lorsque le fer est abondant, la synthse de ferritine est plus leve. Le mcanisme de rgulation fait intervenir une protine qui se lie llment de rponse au fer (IRE, iron-responsive element) situ dans la rgion 5 non traduite de lARNm de la ferritine. En prsence de fer, le rpresseur ne se fixe plus lIRE, ce qui permet la traduction de lARNm de la ferritine. La rgulation de la traduction de lARNm de la ferritine par le fer est semblable la rgulation de la stabilit de lARNm du rcepteur de la transferrine, qui repose sur la fixation dune protine un IRE situ dans la partie 3 non traduite de lARNm. Dans les deux cas, cest la mme protine qui interagit avec les IRE, mais cette fixation comporte diverses consquences (figure 18). La protine lie lIRE de lARNm du rcepteur de la transferrine protge lARN de la dgradation plutt que de bloquer sa traduction. Ces effets distincts rsultent probablement de la position diffrente de lIRE dans les deux ARNm. Ainsi, la liaison de la mme protine rgulatrice des endroits diffrents de deux ARNm peut entraner des effets distincts sur lexpression gntique, dans un cas linhibition de la traduction et dans lautre, la stabilisation de lARNm et, en consquence, une synthse accrue de la protine code par cet ARN. Dans le cas de lARNm de la ferritine, la liaison lIRE bloque la traduction en empchant la reconnaissance de la coiffe de lARNm et la fixation la sous-unit ribosomale 40S. La liaison de la mme protine lIRE de lUTR 3 de lARNm du rcepteur de la transferrine protge lARNm de la dgradation par des nuclases et prolonge ainsi sa demi-vie.
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4.4 Maturation post-traductionnelle des protines64-72,79,82-84,87 Les polypeptides nouvellement synthtiss se replient ensuite pour adopter leur structure tridimensionnelle. Dans bien des cas, de multiples chanes polypeptidiques se rassemblent pour former un complexe fonctionnel. De nombreuses protines subissent galement dautres modifications, y compris la fixation covalente de glucides et de lipides qui jouent un rle crucial dans la fonction et lacheminement des protines au bon endroit lintrieur de la cellule. Les premires tudes avaient dabord laiss supposer que le repliement dune protine tait un phnomne dautoassemblage dtermin principalement par sa squence en acides amins. Toutefois, des tudes plus rcentes ont rvl que le repliement correct des protines fait intervenir un groupe de protines appeles molcules chaperonnes. Les chaperonnes catalysent le repliement des protines en aidant lautoassemblage : la conformation tri-dimensionnelle dune protine est dtermine uniquement par sa squence en acides amins. Les chaperonnes se fixent aux polypeptides qui ne sont pas compltement replis et les stabilisent. En labsence de chaperonnes, les polypeptides non replis ou incompltement replies sont instables lintrieur de la cellule et sagrgent en complexes insolubles. Certaines chaperonnes se fixent aux polypeptides en voie de synthse alors quils sont encore associs aux ribosomes, ce qui prvient un repliement incorrect dune partie du polypeptide avant la fin de sa synthse. Cette interaction est importante pour les protines dont lextrmit C-terminale est requise pour le repliement de lextrmit N-terminale. Dautres classes de chaperonnes stabilisent les chanes polypeptidiques au cours de leur transport lintrieur de la cellule vers les organites tels que les mitochondries. Enfin, les chaperonnes interviennent galement dans lassemblage des protines qui sont constitues de multiples chanes polypeptidiques. Un grand nombre des chaperonnes ont dabord t dcouvertes titre de protines de choc thermique (Hsp), des protines exprimes dans les cellules qui ont t soumises une lvation de temprature ou une autre forme de stress environnemental. Les protines de choc thermique semblent stabiliser et encourager le repliement des protines qui ont t partiellement dnatures par suite dune exposition une temprature leve. Cependant, bon nombre de protines de choc thermique sont exprimes dans les conditions normales de croissance. Elles jouent le rle de molcules chaperonnes dans le repliement et le transport des polypeptides dans les circonstances normales de mme qu la suite de stress environnementaux. Les membres de la famille Hsp-70 stabilisent les polypeptides non replis au cours de la traduction ainsi que pendant le transport intracellulaire des protines vers certains compartiments intracellulaires tels que le rticulum endoplasmique et les mitochondries.
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Ces protines se fixent de courts segments de sept huit acides amins dans les polypeptides non replis et maintiennent la chane polypeptidique dans une conformation non replie, empchant ainsi son agrgation. Les protines de la famille Hsp-60 facilitent le repliement des protines dans leur conformation native. Dans bien des cas, les membres des familles Hsp-70 et Hsp-60 agissent de manire squentielle et pourraient bien constituer la voie gnrale de repliement des protines. En plus des chaperonnes, les cellules contiennent des enzymes qui catalysent le repliement des protines en rompant et en reformant des liaisons covalentes. La formation des ponts disulfure entre cystines est une tape importante de la stabilisation de la structure tridimensionnelle de nombreuses protines. Lisomrase des liaisons disulfure protiques (PDI, protein disulfide isomerase) catalyse la rupture et la formation de ces liaisons. Les ponts disulfure sont habituellement rservs aux protines scrts et certaines protines membranaires. Chez les eucaryotes, les ponts disulfure sont forms dans le rticulum endoplasmique, o lactivit de la PDI est corrle avec le taux de scrtion de protines. La peptidyl-prolyl-isomrase, dont la fonction est lisomrisation des liaisons peptidiques mettant en jeu des prolines, est un autre exemple denzyme qui joue un rle majeur dans le repliement des protines. La protolyse est une tape cruciale de la maturation de nombreuses protines. Lexcision de la mthionine initiatrice de lextrmit N-terminale de nombreuses protines une fois quelles ont t libres du ribosome est un exemple simple du rle de la protolyse. De mme, la modification protolytique de lextrmit N-terminale joue un rle majeur dans le passage de nombreuses protines travers une membrane, y compris la translocation des protines scrtes et des protines destines la membrane plasmique, aux lysosomes et aux mitochondries des cellules eucaryotes. Les enzymes et les hormones actives sont produites par modification protolytique de prcurseurs de plus grande taille. Ainsi, linsuline est synthtise sous forme dun polypeptide prcurseur (la prpro-insuline) contenant une squence N-terminale qui la dirige vers le rticulum endoplasmique. La proinsuline est produite par lexcision de la squence signal au cours du transfert vers le rticulum endoplasmique. Elle est ensuite transforme en insuline, laquelle est constitue de deux chanes lies entre elles par des ponts disulfure, par lexcision protolytique dun peptide interne. Labondance dune protine lintrieur de la cellule reprsente lquilibre entre sa synthse et sa dgradation. Les taux diffrentiels de dgradation dune protine constituent un aspect important de la rgulation de la cellule. Les protines dgrades rapidement sont surtout des protines rgulatrices comme des facteurs de transcription. Le renouvellement rapide de ces
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protines est ncessaire afin de permettre un ajustement rapide de leur quantit en rponse des signaux extracellulaires. Il existe deux grandes voies de dgradation des protines : la voie ubiquitine-protasome et la voie de protolyse lysosomiale. La voie principale de dgradation slective des protines utilise lubiquitine comme marqueur des protines cytoplasmiques et nuclaires destines une dgradation rapide. Lubiquitine est un polypeptide de 76 acides amins qui se fixe au groupe amine des lysines. Les protines modifies par lubiquitine sont reconnues et dgrades par un complexe protolytique multiprotique appel protasome. Lubiquitine est ensuite libre et recycle. Lautre grande voie de dgradation des protines fait intervenir le transport des protines vers les lysosomes, o elles sont captes et dgrades par des protases. 4.5 Mcanismes de rpartition et de transport des protines vers les compartiments cellulaires70,77-79,95 Les eucaryotes diffrent des procaryotes par la prsence, dans leurs cellules, de compartiments dlimits par des membranes et pourvus de fonctions particulires. La rpartition et lacheminement des protines vers leur destination, que ce soit la membrane plasmique, le rticulum endoplasmique (RE) ou lappareil de Golgi, sont essentielles au bon fonctionnement des activits de ces compartiments cellulaires. Les protines destines au rticulum endoplasmique, lappareil de Golgi, aux lysosomes, la membrane plasmique ou qui doivent tre scrtes sont synthtises par des ribosomes fixs au RE. Les polypeptides nouvellement synthtiss sont transports du cytoplasme au RE, o ils se replient et subissent des modifications avant dtre transports vers lappareil de Golgi par des vsicules drives du RE. Dans lappareil de Golgi, les protines sont soumises une maturation supplmentaire et sont tries puis transportes vers la membrane plasmique ou les lysosomes, ou encore exportes lextrieur de la cellule dans le cas des protines scrtes. Les divers compartiments associs au tri et au transport des protines sont prsents la figure 23. Les protines synthtises par des ribosomes libres demeurent dans le cytoplasme ou sont transportes vers le noyau, les mitochondries ou les peroxysomes. Les protines destines au noyau jouent un rle important dans lorganisation et la fonction du gnome. Ces protines comprennent les histones, les ADN-polymrases et les ARN-polymrases, les facteurs de transcription et les facteurs dpissage. Ces protines sont guides vers le noyau par des si-gnaux de translocation au noyau qui les dirigent travers les pores nuclaires. Le premier signal de translocation au noyau caractris a t celui de lantigne T du virus SV40. La squence en acides amins Pro-LysLys-Lys-Arg-Lys-Val est ncessaire pour le transport de lantigne T et
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FIGURE 23. Aperu de la rpartition des protines. Les protines synthtises par les ribosomes libres demeurent dans le cytoplasme ou sont transportes vers le noyau, les mitochondries ou les peroxysomes. linverse, les protines synthtises par les ribosomes fixs aux membranes sont ensuite achemins par translocation dans le RE, alors que leur traduction est en cours. Elles sont ensuite retenues lintrieur du RE ou transportes vers lappareil de Golgi et, de l, vers les lysosomes ou la membrane plasmique, ou encore scrtes lextrieur de la cellule dans des vsicules de scrtion.
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dautres types de protines du cytoplasme vers le noyau. Les protines passent travers le pore nuclaire, un processus faisant intervenir un rcepteur nuclaire appel importine.
4.5.1 ACHEMINEMENT DES PROTINES VERS LE RTICULUM ENDOPLASMIQUE70,77-79,85-87,90,92,95 Les ribosomes qui participent la synthse de protines destines tre scrtes sont achemins vers le RE. Ce processus est rgi par la squence en acides amins de la protine nouvellement synthtise plutt que par des proprits intrinsques du ribosome. Une squence-signal constitue denviron 20 acides amins, dont plusieurs sont hydrophobes, est situe lextrmit N-terminale du polypeptide. Lorsquelle merge du ribosome, cette squencesignal est reconnue par une particule de reconnaissance du signal (signal recognition particle ou SRP), constitue de six polypeptides et dun ARN cytoplasmique de faible poids molculaire, et sy fixe. La fixation la SRP inhibe la transcription et guide le complexe polypeptide, SRP et ribosome vers le RE rugueux, o se trouve un rcepteur de la SRP. La fixation du complexe au rcepteur libre le ribosome et la squence-signal du polypeptide de linteraction avec la SRP. Le ribosome se fixe alors au complexe de translocation des protines du RE et la squence-signal est insre dans un tunnel transmembranaire du RE. La traduction reprend et le polypeptide en cours de synthse est transport travers la membrane vers la lumire du RE. La squence-signal est coupe par une peptidase du signal et le polypeptide est libr dans la lumire du RE. Le complexe sec-61 comprend trois protines transmembranaires et constitue le principal lment du tunnel protique transmembranaire chez les mammifres. Le ciblage des protines scrtes vers le RE est prsent la figure 24. Les protines destines tre insres dans la membrane plasmique, les membranes du RE, de lappareil de Golgi ou des lysosomes sont dabord insres dans la membrane du RE au lieu dtre libres dans la lumire. Ces protines cheminent ensuite vers leur destination finale en suivant la voie de scrtion : RE Golgi membrane plasmique ou lysosomes. Elles sont transportes dans cette voie en tant que constituants membranaires, ce qui diffrencie ce processus de la voie de scrtion. Ces protines membranaires intrinsques sont ancres dans la membrane plasmique par des rgions hydrophobes qui traversent de part en part la bicouche phospholipidique de la membrane. Lorientation des protines insres dans les membranes du RE, de lappareil de Golgi, des lysosomes et de la cellule est tablie lorsque le polypeptide est insr dans le RE. Sur le plan topologique, la lumire du RE est quivalente lextrieur de la membrane de la cellule, de sorte que les domaines des protines de la membrane plasmique qui sont exposs
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FIGURE 24. Acheminement des protines scrtes vers le RE. tape 1 : Lorsque la squencesignal merge du ribosome, elle est reconnue par la particule de reconnaissance du peptide (SRP) et sy fixe. tape 2 : La SRP accompagne le complexe vers la membrane du RE, o elle se fixe son rcepteur. tape 3 : La SRP est ensuite libre, le ribosome se fixe un complexe de translocation membranaire et la squence-signal est insre dans un tunnel membranaire. tape 4 : La traduction reprend et le peptide en voie de synthse passe par translocation travers la membrane du RE. tape 5 : La peptidase du signal catalyse lexcision de la squence-signal, ce qui libre le polypeptide dans la lumire du RE.
lextrieur de la cellule correspondent aux rgions des polypeptides qui sont transportes dans la lumire du RE. Les protines membranaires des eucaryotes peuvent prendre diverses orientations. Les protines transmembranaires peuvent avoir leur extrmit C-terminale ou N-terminale expose au cytosol (figure 25). Dautres protines contiennent de multiples domaines transmembranaires appels rgionshlicodales qui sont constitues de 20 25 acides amins hydrophobes. Certaines protines membranaires intrinsques ne traversent la membrane
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FIGURE 25. Orientations possibles des protines membranaires. Les protines membranaires intrinsques traversent la membrane grce des segments contenant des hlices de 20 25 acides amins hydrophobes et qui peuvent tre insrs dans diverses orientations. Les protines gauche et au centre ne traversent la membrane quune fois, mais elles diffrent par la position de leurs extrmits N-terminale et C-terminale par rapport au cytoplasme. La protine de droite est un exemple dune protine comportant plusieurs segments transmembranaires.
plasmique quune seule fois, alors que dautres ont plusieurs domaines transmembranaires. De mme, certaines protines sont orientes de sorte que leur extrmit N-terminale se trouve du ct cytoplasmique, alors que dautres sont exposes au cytoplasme par leur extrmit C-terminale. Deux autres caractristiques des protines membranaires jouent un rle cl dans ltablissement de leur orientation : la squence stop-transfert et la squence-signal interne. Les consquences de la prsence de ces squences dans ltablissement de lorientation des protines membranaires sont prsentes aux figures 26 28.
4.5.2 MATURATION DES PROTINES DANS LE RTICULUM ENDOPLASMIQUE64-68,72,87,91 Les polypeptides subissent une varit de modifications dans le RE, y compris le repliement et lassemblage ainsi que des modifications covalentes. La protolyse de la squence-signal interne se produit au cours de la translocation du polypeptide travers la membrane du RE. La translocation se produit au cours de la traduction et les molcules chaperonnes facilitent le
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FIGURE 26. Insertion dune protine membranaire dote dune squence-signal scable et dune seule squence stop-transfert. La squence-signal est coupe alors que le polypeptide traverse la membrane, de sorte que son extrmit N-terminale se retrouve dans la lumire du RE. Cependant, la translocation du polypeptide travers la membrane est interrompue par une squence stop-transfert qui ancre la protine dans la membrane. Le ribosome est libr de la membrane et la poursuite de la traduction aboutit une protine transmembranaire ayant son extrmit C-terminale dans le cytoplasme.
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FIGURE 27. Insertion des protines membranaires ayant une squence-signal interne inscable. La squence-signal interne inscable entrane linsertion du polypeptide dans lune ou lautre orientation dans la membrane du RE. A. La squence-signal dirige linsertion dun polypeptide de telle sorte que son extrmit N-terminale se retrouve dans le cytoplasme. Le reste du polypeptide est transport dans le RE au cours de la traduction. La squence-signal nest pas coupe, elle joue donc le rle dun domaine transmembranaire qui ancre la protine dans la membrane et laisse son extrmit C-terminale dans la lumire du RE. B. Dans dautres cas, la squence-signal interne est oriente de sorte quelle entrane le passage de la partie N-terminale du polypeptide travers la membrane. La traduction se poursuit pour donner une protine transmembranaire dont lextrmit N-terminale se trouve dans la lumire du RE et son extrmit C-terminale, dans le cytoplasme. Cette orientation est la mme que celle qui rsulte de linsertion dune protine contenant une squence-signal scable, suivie dune squence stop-transfert.
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FIGURE 28. Insertion dune protine possdant plusieurs domaines transmembranaires. Dans cet exemple, une squence-signal interne entrane linsertion dun polypeptide dans la membrane, de sorte que son extrmit N-terminale est du ct cytoplasmique de la membrane. Une squence stop-transfert entrane ensuite la formation dune boucle dans la lumire du RE, alors que la traduction se poursuit dans le cytoplasme. Une seconde squence-signal interne provoque la rinsertion du polypeptide dans la membrane du RE, ce qui a pour consquence de laisser une boucle dans le cytoplasme. Ce processus peut se rpter plusieurs fois et aboutir ainsi linsertion de protines ayant de multiples domaines transmembranaires.
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FIGURE 29. Repliement des protines dans le RE. La molcule chaperonne BIP se fixe aux polypeptides au moment o ils traversent la membrane du RE et facilite le repliement et lassemblage des protines dans la lumire du RE.
repliement du polypeptide. La protine liant la chane lourde BIP est un membre de la famille des chaperonnes Hsp-70 qui interviennent dans le repliement des protines et lassemblage des protines multiples sous-units dans la lumire du RE (figure 29). Lorsque les protines ont t assembles correctement, elles sont libres de la BiP et peuvent tre exportes vers lappareil de Golgi. linverse, les protines qui ne sont pas replies ou assembles correctement demeurent fixes la BiP et sont retenues dans le RE, o elles seront ultrieurement dgrades. La formation des ponts disulfure constitue une tape importante du repliement et de lassemblage des protines dans le RE. Cette modification est assure par lenzyme isomrase des liaisons disulfure qui est situe dans la lumire du RE. Certaines protines sont ancres dans la membrane plasmique par des groupes glycosylphosphatidylinositol (GPI) qui sont assembls dans la membrane du RE. Les groupes GPI sont ajouts immdiatement aprs la terminaison de la traduction lextrmit C-terminale de certaines protines, qui sont ensuite transportes la surface de la cellule par la voie de scrtion des protines. Leur orientation dans le RE fait en sorte que les protines attaches aux membranes par des groupes GPI sont situes lextrieur de la cellule.
4.5.3 EXPORTATION DES PROTINES DU RTICULUM ENDOPLASMIQUE70,71,78,79,88,94,95 Les protines cheminent le long de la voie de scrtion dans des vsicules drives du RE qui fusionnent ensuite avec les membranes de lappareil de
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Golgi. Les tapes ultrieures de la voie de scrtion font intervenir le transport par vsicules entre les diffrents compartiments du Golgi, et du Golgi vers la membrane plasmique ou les lysosomes. Lappareil de Golgi est constitu dune srie de citernes dlimites par des membranes et des vsicules qui leur sont associes. Les protines provenant du RE entrent par la face cis de lappareil de Golgi et en sortent par la face trans. Les protines destines demeurer dans le RE sont reconnues par le Golgi et retournes vers le RE. Dautres protines sont transportes par des vsicules vers le rticulum du trans-Golgi, o ont lieu les dernires tapes de modification des protines avant leur acheminement aux lysosomes et la membrane plasmique. La plupart des protines cheminent du RE vers lappareil de Golgi. Toutefois, certaines protines essentielles au fonctionnement du RE doivent demeurer dans cet organite (p. ex. la BIP, la peptidase du signal, lisomrase des liaisons disulfure). Des squences particulires sont responsables de la rtention de ces protines dans le RE ou de leur transport vers le Golgi (figure 30). Les protines retenues dans le RE contiennent, leur extrmit C-terminale, la squence KDEL (code des acides amins une lettre; LysAsp-Glu-Leu). La rtention de certaines protines transmembranaires dans le RE est attribuable la prsence de la squence KKXX leur extrmit C-terminale. Les protines solubles du RE sont insres dans des vsicules puis transportes vers le Golgi, do elles sont ultrieurement rcupres pour retourner au RE par une voie de recyclage. Les protines ayant les squences KDEL ou KKXX se fixent des rcepteurs de recyclage particuliers dans la membrane du Golgi et sont slectivement retournes au RE (figure 31). Les protines destines sortir du RE sont slectivement introduites dans des vsicules de transport achemines au Golgi. Par consquent, lexportation des protines partir du RE nest pas rgie seulement par des signaux de rtention et de recyclage, mais galement par des signaux dacheminement qui permettent leur transport slectif vers le Golgi.
4.5.4 GLYCOSYLATION DES PROTINES71,78,85,94 La glycosylation des protines se produit sur certaines asparagines (oligosaccharides lis N) pendant la traduction. Loligosaccharide est synthtis sur le dolichol, un transporteur ancr dans la membrane du RE. Loligosaccharyl-transfrase transfre un oligosaccharide une asparagine situe dans la squence consensus (Asn)-X-Ser/Thr. Ensuite, trois groupes glucose et un mannose sont enlevs, alors que la protine est encore dans le RE. Les tapes de la glycosylation des protines dans le RE sont prsentes la figure 32. Les oligosaccharides lis en N sont modifis dans lappareil de Golgi au cours dune suite ordonne de ractions. La premire modification est le
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FIGURE 30. Les protines qui sont achemines vers leur compartiment cellulaire aprs la traduction sont libres dans le cytoplasme aprs synthse par des ribosomes libres . Certaines ont des signaux permettant de les acheminer vers le noyau ou les mitochondries. Les protines qui sont achemines pendant la traduction sassocient la membrane du RE pendant leur synthse, de sorte que les ribosomes responsables sont fixs des membranes . Les protines passent dans le RE, se dplacent jusqu lappareil de Golgi et, ensuite, jusqu la membrane plasmique, moins quelles ne contiennent les signaux entranant leur rtention dans lun des compartiments quelles rencontrent pendant ce processus. Elles peuvent galement tre achemines vers dautres organites, tels que les lysosomes. Le transport dans cette voie seffectue laide de vsicules de scrtion.
retranchement de trois autres groupes mannose. Cette raction se produit sur les protines destines tre scrtes ou achemines vers la membrane plasmique. Elle est suivie de lajout dun groupe N-actylglucosamine, du retranchement de deux autres mannoses et de lajout dune molcule de
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FIGURE 31. Les protines qui entrent dans le RE sont transportes vers lappareil de Golgi et, par la suite, vers la membrane plasmique. Des signaux particuliers permettent ces protines de revenir du Golgi vers le RE, dtre retenues dans le Golgi, dtre retenues dans la membrane plasmique ou dtre transportes vers les endosomes et les lysosomes. Les protines peuvent tre transportes entre la membrane plasmique et les endosomes.
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FIGURE 32. Processus squentiel de glycosylation des protines dans le RE.
fucose et de deux autres glucosamines. Enfin, trois molcules dacide sialique et trois galactoses sont ajouts au niveau du rticulum du trans-Golgi. La maturation des oligosaccharides lis en N des protines lysosomiales diffre de celle des protines scrts ou achemines vers la membrane plasmique. Les protines lysosomiales sont modifies par phosphorylation du mannose, sui-vie du retranchement dune N-actylglucosamine, ce qui laisse des rsidus de mannose-6-phosphate dans loligosaccharide li en N. Ces rsidus mannose phosphoryls sont reconnus spcifiquement par un rcepteur de mannose-6phosphate situ dans le trans-Golgi, qui achemine ces protines vers les lysosomes. Les protines peuvent galement tre modifies par lajout de glucides aux chanes latrales de la srine ou de la thronine faisant partie dune squence particulire dacides amins (oligosaccharides lis en O). La srine ou la thronine sont gnralement lies directement la N-actylglycosamine, laquelle dautres glucides peuvent ensuite tre ajouts.
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4.5.5 TRI ET TRANSPORT DES PROTINES HORS DE LAPPAREIL DE GOLGI78,79, 93,95 Les protines sont achemines de lappareil de Golgi vers leur destination finale par la voie de scrtion des protines. Les protines sont dabord rparties dans diffrentes vsicules de transport qui bourgeonnent du rticulum du trans-Golgi et librent leur contenu dans les compartiments cellulaires appropris. En labsence de signaux dacheminement spcifiques, les protines aboutissent la membrane plasmique par transport en vrac. Ce processus permet de transporter les protines de faon non slective du RE lappareil de Golgi et, par la suite, la surface de la cellule. Cette voie non slective permet lincorporation de nouvelles protines et de nouveaux lipides dans la membrane plasmique, de mme que la scrtion continue de certaines protines. Le transport en vrac entrane la scrtion continue non rgule de protines. linverse, certains types cellulaires comportent une voie de scrtion distincte et contrle permettant des protines spcifiques dtre scrtes en rponse un stimulus particulier. Les exemples de cette voie comprennent la libration dhormones et de neurotransmetteurs ainsi que la libration des enzymes digestives des cellules acineuses du pancras. Ces protines sont entreposes dans des vsicules de scrtion spcialises qui conservent leur contenu jusqu ce quun signal spcifique provoque leur fusion la membrane plasmique. Lacheminement des protines vers la voie de scrtion contrle fait entrer en jeu des signaux communs aux multiples protines qui empruntent cette voie. Les protines qui fonctionnent dans lappareil de Golgi doivent tre retenues dans cet organite. La rtention dans le Golgi repose sur les domaines transmembranaires de ces protines. Les protines de la membrane du Golgi sont pourvues de courtes hlices alpha transmembranaires denviron 15 acides amins qui contribuent maintenir ces protines dans le Golgi. Par ailleurs, certaines protines de lappareil de Golgi contiennent, dans leur domaine cytoplasmique, des signaux qui permettent de les rcuprer dautres compartiments de la voie de scrtion des protines. La membrane plasmique des cellules pithliales polarises comme lentrocyte est divise en domaines apical et basolatral qui contiennent des protines spcifiques responsables des fonctions spcifiques chaque domaine. Dans certains types dpithliums, les protines membranaires sont tries au niveau du rticulum du trans-Golgi, de faon permettre leur transport slectif vers lun des domaines de la membrane plasmique. La modification par le GPI est un signal qui dirige les protines vers le domaine apical. Un rcepteur spcifique du rticulum du trans-Golgi reconnat le mannose6-phosphate. Les complexes qui en rsultent comprennent le rcepteur et une
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enzyme lysosomiale et sont empaquets dans des vsicules de transport destines aux lysosomes.
4.5.6 TRANSPORT VSICULAIRE73-76,80,81,96-98 La premire tape du transport vsiculaire est la formation dune vsicule par bourgeonnement membranaire. Les surfaces cytoplasmiques de ces vsicules de transport sont tapisses de protines. Trois types de vsicules tapisses participant au transport vsiculaire ont t caractriss. Les vsicules tapisses de clathrine sont responsables de labsorption de molcules de la membrane plasmique par endocytose, de mme que du transport de molcules du rticulum du trans-Golgi vers les lysosomes (figure 33). Les deux autres types de vsicules tapisses qui proviennent du RE et de lappareil de Golgi sont appeles vsicules tapisses sans clathrine ou tapisses de COP. Les vsicules tapisses de COP-I proviennent de lappareil de Golgi, alors que les vsicules tapisses de COP-II bourgeonnent du RE. Ces dernires interviennent dans le transport entre le RE et le Golgi, tandis que les vsicules tapisses de COP-I sont responsables du transport entre les citernes du Golgi, ainsi que du recyclage des protines du Golgi vers le RE et peut-tre dautres processus de transport. La liaison de la clathrine aux membranes se fait par lintermdiaire des adaptines. Ces protines sont responsables de lassemblage des vsicules tapisses de clathrine la membrane plasmique et au rticulum du transGolgi, ainsi que de la slection des molcules qui seront incorpores dans les vsicules. Le revtement des vsicules tapisses de COP-I et de COP-II est constitu de protines distinctes. Le revtement COP-I interagit avec le motif KKXX responsable de la rcupration des protines du RE partir du Golgi, ce qui concorde avec le rle que jouent ces vsicules dans le recyclage des protines du Golgi vers le RE. Le bourgeonnement des vsicules tapisses de clathrine et de COP-I partir du rticulum du trans-Golgi ncessite une protine se liant au GTP appele ARF (ADP-ribosylation factor [facteur dADPribosylation]) (figure 34). LARF est apparent aux protines Ras, qui agissent parfois comme oncognes dans les cancers humains. LARF fix une molcule de GTP sassocie aux membranes de lappareil de Golgi et est ncessaire la fixation des composantes du revtement de COP-I ou des adaptines des clathrines. Plusieurs autres protines se liant au GTP et apparentes Ras ont t caractrises dans la voie de scrtion. Ce groupe comprend plus de 30 protines apparentes Ras (appeles protines Rab) qui interviennent dans le transport vsiculaire chez les eucaryotes.
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FIGURE 33. Incorporation des protines lysosomiales dans les vsicules tapisses de clathrine. Les protines destines aux lysosomes sont marques par du mannose-6-phosphate qui se fixe aux rcepteurs du mannose-6-phosphate du rticulum du trans Golgi. Les rcepteurs du mannose6-phosphate sont des protines transmembranaires du Golgi et agissent comme sites de fixation des adaptines cytoplasmiques, lesquelles se lient la clathrine. Les clathrines sont constitues de trois polypeptides qui sassocient pour former une structure rticule qui dforme la membrane et favorise le bourgeonnement des vsicules.
Deux vnements caractrisent la fusion dune vsicule avec sa cible. Premirement, la vsicule de transport reconnat la membrane cible. Deuximement, la vsicule et sa cible se fusionnent, librant ainsi le contenu de la vsicule dans lorganite cible. La reconnaissance de la vsicule et de sa cible donne lieu des interactions entre des paires de protines transmembranaires uniques. linverse, la fusion repose sur des protines de fusion gnrales.
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Les tudes biochimiques de systmes de transport vsiculaire reconstitus partir de cellules de mammifres ont permis de dfinir deux classes de protines intervenant dans la fusion vsiculaire : NSF et SNAP. NSF (Nethylmaleimide-sensitive fusion [fusion sensible au N-thylmalimide]) est une protine cytoplasmique soluble qui se fixe aux membranes avec dautres protines appeles SNAP (soluble NSF attachment proteins [protines de liaison la NSF soluble]). La NSF et les SNAP se fixent des familles de rcepteurs membranaires spcifiques appels rcepteurs de SNAP, ou SNARE. Selon lhypothse des SNARE, les interactions entre les SNARE spcifiques des vsicules (v-SNARE) et les SNARE de la cible (t-SNARE, t = target) dterminent la spcificit de la fusion. Aprs une interaction spcifique entre une vsicule et sa cible, le complexe SNARE mobilise la NSF et les SNAP, entranant ainsi la fusion des membranes de la vsicule et de sa cible. Par exemple, le transport du RE vers lappareil de Golgi ncessite des SNARE, tant sur les membranes des vsicules que sur celles de la cible. Ces interactions sont galement rgules par les protines Rab liant le GTP qui sont essentielles pour le transport vsiculaire. Lhypothse des SNARE constitue un modle permettant de comprendre les mcanismes molculaires de lamarrage et de la fusion des vsicules. Les principales fonctions des lysosomes sont lies la digestion de substances absorbes de lextrieur de la cellule par endocytose. Les lysosomes sont forms par la fusion de vsicules de transport issues du rticulum du trans-Golgi et des endosomes, qui contiennent des molcules absorbes par endocytose au niveau de la membrane plasmique. Des hydrolases acides sont diriges vers les lysosomes par des rsidus mannose-6phosphate qui sont reconnus par des rcepteurs du mannose-6-phosphate dans le rticulum du trans-Golgi, puis entreposes dans des vsicules tapisses de clathrine. Aprs le retrait de la clathrine, ces vsicules fusionnent avec des endosomes et le pH acide interne entrane la dissociation de lhydrolase du rcepteur du mannose-6-phosphate. Les hydrolases sont ainsi libres dans la lumire de lendosome. Lendosome subit ensuite une maturation au cours de laquelle il acquiert la gamme complte des hydrolases acides qui en font un lysosome capable de digrer les molcules absorbes par endocytose. 4.6 Conclusion La fibrose kystique comme modle de mutations qui entranent des altrations de la maturation transcriptionnelle et post-transcriptionnelle dun gne codant pour une protine de transport membranaire intrinsque99-101 Les transporteurs ABC, ainsi nomms en raison de leur structure caractrise par six domaines transmembranaires, suivis dun domaine trs conserv
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FIGURE 34. Rle de lARF (facteur dADP-rybosylation) dans la formation des vsicules tapisses de COP. Le facteur ARF est li en alternance une molcule de GTP ou une molcule de GDP. Lorsquil est li une molcule de GTP, il sassocie la membrane du rticulum du trans Golgi et stimule la fixation des protines de revtement COP (coatomer), ce qui entrane le bourgeonnement de vsicules. Lhydrolyse de la molcule de GTP transforme le facteur ARF en sa forme lie une molcule de GDP, ce qui est suivi de la dsagrgation de lenveloppe protique de la vsicule avant sa fusion la membrane cible. Le facteur ARF li au GDP revient ensuite sa forme lie au GTP. Cette raction est catalyse par une protine de la membrane du Golgi qui stimule lchange entre liaison au GDP et liaison au GTP, ce qui entrane un autre cycle de bourgeonnement vsiculaire.
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nomm ATP binding cassette (site de fixation dune molcule dATP), constituent la plus vaste famille de protines de transport membranaire. Lun des membres les plus importants de la famille des transporteurs ABC est le gne responsable de la fibrose kystique (galement appele mucoviscidose). Ce gne code pour une protine, le rgulateur de la permabilit transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), un canal chlore des cellules pithliales. La fibrose kystique (FK) est la maladie hrditaire rcessive et ltale la plus frquente (un nouveau-n sur 2 500) chez les personnes de race blanche. Lanomalie physiologique fondamentale de la FK est caractrise par lincapacit de ladnosine monophosphate cyclique (cAMP) de rguler le transport du chlore travers les membranes des cellules pithliales. Le gne CFTR est situ sur le chromosome 7 et comporte 27 exons (rpartis sur 230 kb dADN) qui codent pour une protine glycosyle de 1 480 acides amins et dune masse molculaire de 170 kilodaltons. Le produit du gne CFTR est constitu de deux domaines transmembranaires, composs chacun de six segments transmembranaires, de deux domaines de fixation de nuclotides (DFN) et dun domaine de rgulation (R) (figure 35). Lhydrolyse de lATP se produit aux sites DFN, alors que le domaine R joue un rle inhibiteur en maintenant ferm le canal chlore. Ltat de fermeture du canal chlore rsulte de la dphosphorylation du domaine R. Le CFTR est limit au domaine apical de la membrane des cellules pithliales, o il agit comme canal dpendant de lAMP cyclique et permet le transport slectif des ions chlore travers la membrane cellulaire. La fixation de lATP entrane lactivation du canal chlore. En outre, le CFTR est rgul par une phosphorylation effectue par la protine-kinase A dpendante de lAMP cyclique (PKA). La phosphorylation du domaine R entrane un changement de conformation qui provoque louverture du canal chlore. Le domaine R phosphoryl joue un rle de stimulateur en augmentant linteraction des DFN et de lATP. La fixation de lATP aux DFN et son hydrolyse subsquente intervient dans la rgulation de louverture et de la fermeture du canal chlore. Lactivation du CFTR fait sortir les ions chlore des cellules pithliales et joue le rle dun commutateur permettant lAMP cyclique dinhiber labsorption dions Na+ par des canaux sodiques et de stimuler la scrtion de Cl- par dautres canaux que le CFTR. La conductance de lion chlore la membrane apicale est remarquablement rduite dans la FK. Ce phnomne sexplique par les changements quantitatifs ou qualitatifs du CFTR qui entranent chez les patients souffrant de FK un phnotype clinique caractris par lincapacit des cellules pithliales de transporter ou de scrter lion chlore. Une dltion spcifique de 3 pb dans lexon 10 se traduit par la perte dune phnylalanine la position
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FIGURE 35. Les cinq classes de mutations touchant le gne CFTR et leffet de ces mutations sur lexpression de CFTR. Le produit du gne CFTR est constitu, entre autres, dun domaine de fixation de nuclotides (DFN) et dun domaine de rgulation (R).
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508, lintrieur de lun des domaines de fixation de lATP du CFTR ( F508). Cette mutation particulire est associe 70 % des allles mutants dans la FK. Les 30 % restants sont attribuables plus de 800 autres mutations du gne de la FK. Par exemple, la mutation F508 entrane une maturation posttraductionnelle et un transport intracellulaire dfectueux du CFTR qui empchent celui-ci de se rendre jusqu la membrane apicale. Dautres mutations du gne CFTR rduisent sa fonction chez les patients atteints de FK par divers mcanismes qui agissent un ou plusieurs points dans le flux dinformation de lADN vers lARN et la protine. Cinq classes de mutations touchant la CFTR ont t dcrites et les consquences molculaires de ces diverses classes sont prsentes la figure 35. Cependant, les diverses classes de mutations CFTR ne sexcluent pas mutuellement. Par exemple, dans la mutation F508, la dltion de la phnylalanine entrane une erreur de maturation du CFTR, mais galement son incapacit rpondre normalement aux signaux dactivation. En rsum, les mutations dans le gne CFTR entranent des altrations de la transcription, de la maturation post-transcriptionnelle, de la traduction et de la maturation post-traductionnelle du CFTR dans la voie de scrtion. Il est important de noter que les divers types de mutations du CFTR soulignent limportance de chacune de ces tapes critiques de la rgulation de lexpression du gne.
ABBRVIATIONS
ADN A G C T U ARN ARNm ARNt ARNr ARNhn ARNsn UTR SINE LINE phase G acide doxyribonuclique adnine guanine cytosine thymine uracile acide ribonuclique ARN messager ARN de transfert ARN ribosomique ARN nuclaire htrogne petit ARN nuclaire rgion non traduite (untranslated region) courts lments dissmins (short interspersed nuclear elements) longs lments dissmins (long interspersed nuclear elements) phase dintervalle (gap)
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phase S phase M Cdk CKI INK KIP
phase de synthse phase mitotique kinases dpendantes des cyclines inhibiteurs des kinases dpendantes des cyclines inhibiteur des Cdk (inhibitor of Cdk) protine inhibitrice de kinases (kinase inhibitory protein)
RFRENCES
Ouvrages gnraux 1. Lodish H, Baltimore D, Berk A, Zipursky SL, Matsudaira P, Darnell J. Molecular cell biology. 3d ed. New York: WH Freeman, 1995. 2. Alberts B, Bray D, Johnson A, et al. Essential cell biology an introduction to the molecular biology of the cell. New York: Garland, 1998. 3. Cooper GM. The cell a molecular approach. Washington, DC: ASM, 1997. 4. Lewin B. Genes VI. New York: Oxford UP, 1997. 5. Glick BR, Pasternak JL. Molecular biotechnology principles and applications of recombinant DNA. 2d ed. Washington, DC: ASM, 1998. 6. Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson JD. Molecular biology of the cell. 3d ed. New York: Garland, 1994. 7. Jameson JL. Principles of molecular medicine. New Jersey: Humana, 1998. 8. Strachan T, Read AP. Human molecular genetics. New York: Wiley-Liss, 1996. Cycle cellulaire 9. Hartwell LH, Kastan MB. Checkpoints: controls that ensure the order of cell cycle events. Science 1989; 246:629634. 10. Murray AW. Creative blocks: cell-cycle checkpoints and feedback controls. Nature 1992; 359:599604. 11. Norbury C, Nurse P. Animal cell cycles and their control. Annu Rev Biochem 1992; 61:441470. 12. Morgan DO. Principles of CDK regulation. Nature 1995; 374:131134. 13. Levine AJ. The tumor suppressor genes. Annu Rev Biochem 1993; 62:623651. Rplication de lADN 14. Blackburn EH. Telomerases. Annu Rev Biochem 1992; 61:113-129. 15. Diller JD, Raghuraman MK. Eukaryotic replication origins: control in space and time. Trends Biochem Sci 1994; 19:320325. 16. Heintz NH, Dailey L, Held P, Heintz N. Eukaryotic replication origins as promoters of bidirectional DNA synthesis. Trends Genet 1992; 8:376-381. 17. Kelman Z, ODonnell M. DNA polymerse III holoenzyme: structure and function of a chromosomal replicating machine. Annu Rev Biochem 1995; 64:171200. 18. Roca J. The mechanism of DNA topoisomerases. Trends Biochem Sci 1995; 20:156160. 19. Zakian VA. Telomeres: beginning to understand the end. Science 1995; 270:16011607.
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904
Mutations et rparation de lADN 20. Kolodner RD. Mismatch repair: mechanisms and relationships to cancer susceptibility. Trends Biochem Sci 1995; 20:397401. 21. Leach FSE. Mutations of mutS homology in hereditary nonpolyosis colorectal cancer. Cell 1993; 75:12151225. 22. Modrich P. Mismatch repair, genetic stability, and cancer. Science 1994; 266:19591960. 23. Sancar A. Mechanisms of DNA excision repair. Science 1994; 266:19541956. 24. Seeberg E, Eide L, Bjoras M. The base excision repair pathway. Trends Biochem Sci 1995; 20:391397. 25. Tanaka K, Wood RD. Xeroderma pigmentosum and nucleotide excision repair of DNA. Trends Biochem Sci 1994; 19:8386. 26. Davis MM. T cell receptor gene diversity and selection. Annu Rev Biochem 1990; 59:475496. Transcription des gnes chez les eucaryotes 27. Buratowski S. Mechanisms of gene activation. Science 1995; 270:17731774. 28. Grunstein M. Histones as regulators of genes. Sci Amer 1992; 267(4):6874B. 29. Paranjape SM, Kamakaka, RT, Kadonaga, JT. Role of chromatin structure in the regulation of transcription by RNA polymerase II. Annu Rev Biochem 1994; 63:265297. 30. Tjian R. Molecular machines that control genes. Sci Amer 1995; 272(2): 5461. 31. Tjian R, Maniatis T. Transcriptional activation: a complex puzzle with few easy pieces. Cell 1994; 77:58. 32. Goodrich JA, Cutler G, Tjian R. Contacts in context: promoter specificity and macromolecular interactions in transcription. Cell 1996; 84:825830. 33. Beato M, Herrlich P, Schutz G. Steroid hormone receptors: many actors in search of a plot. Cell 1995; 83:851857. 34. Gehring WJ, Qian YQ, Billeter M, et al. Homeodomain-DNA recognition. Cell 1994; 78:211223. 35. Maniatis T, Goodbourn S, Fischer JA. Regulation of inducible and tissue-specific gene expression. Science 1987; 236:12371244. 36. Pabo CO, Sauer RT. Transcriptional regulation in mammalian cells by sequencespecific DNA binding proteins. Annu Rev Biochem 1992; 61:10531095. ARN-polymrases et facteurs de transcription de base chez les eucaryotes 37. Buratowski S. The basics of basal transcription by RNA polymerase II. Cell 1994; 77:13. 38. Conaway RC, Conaway JC. General initiation factors for RNA polymerase II. Annu Rev Biochem 1993; 62:161190. 39. Young RA. RNA polymerase II. Annu Rev Biochem 1991; 60:689715. 40. Zawel L, Reinberg D. Common themes in assembly and function of eukaryotic transcription complexes. Annu Rev Biochem 1995; 64:533561. 41. Hanna-Rose W, Hansen U. Active repression mechanisms of eukaryotic transcription repressors. Trends Genet 1996; 12:229234. Maturation post-transcriptionnelle de lARN 42. Bird A. The essentials of DNA methylation. Cell 1992; 70:58.
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Applications des techniques de gnie gntique : Gastro-entrologie et hpatologie 905 43. Staudt LM, Lenardo MJ. Immunoglobulin gene transcription. Annu Rev Immunol 1991; 9:373398. 44. Beelman CA, Parker R. Degradation of mRNA in eukaryotes. Cell 1995; 81:179183. 45. Foulkes NS, Sassone-Corsi P. More is better: activators and repressors from the same gene. Cell 1992; 68:411414. 46. Green MR. Biochemical mechanisms of constitutive and regulated pre-mRNA splicing. Annu Rev Cell Biol 1991; 7:559599. 47. Keller W. No end yet to messenger RNA 3 processing! Cell 1995; 81:829-832. 48. Klausner RD, Rouault TA, Harford JB. Regulating the fate of mRNA: the control of cellular iron metabolism. Cell 1993; 72:1928. 49. Maniatis T. Mechanisms of alternative pre-mRNA splicing. Science 1991; 251:3334. 50. McKeown M. Alternative mRNA splicing. Annu Rev Cell Biol 1992; 8:133155. 51. Bennett MM, Amara SG. Molecular mechanisms of cell-specific and regulated expression of the calcitonin/alpha-CGRP and beta-CGRP genes. Ann NY Acad Sci 1992; 657:3649. 52. Zandberg H, Moen TC, Baas PD. Cooperation of 5 and 3 processing sites as well as intron and exon sequences in calcitonin exon recognition. Nucleic Acids Res 1995; 23(2):248255. 53. Lou H, Cote GJ, Gagel RF. The calcitonin exon and its flanking intronic sequences are sufficient for the regulation of human calcitonin/calcitonin generelated peptide alternative RNA splicing. Mol Endocrinol 1994; 8(12); 16181626. 54. Chan L. Apolipoprotein B messenger RNA editing; an update. Biochimie 1995; 77(12): 7578. 55. Chan L, Chang BH, Nakamuta M, Li WH, Smith LC. Apobec-1 and apolipoprotein B mRNA editing. Biochim Biophys Acta 1997; 1345(1): 1126. 56. Schibler U, Hagenbuchle O, Wellauer PK, Pittet AC. Two promoters of different strengths control the transcription of the mouse alpha-amylase gene Amy-1a in the parotid gland and the liver. Cell 1983; 33: 501508. 57. Sierra F, Pittet AC, Schibler U. Different tissue-specific expression of the amylase gene Amy-1 in mice and rats. Mol Cell Biol 1986; 6(11):40674076. Traduction de lARNm 58. Hershey JWB. Translation control in mammalian cells. Annu Rev Biochem 1991; 60:717755. 59. Klausner RD, Rouault TA, Harford JB. Regulating the fate of mRNA: the control of cellular iron metabolism. Cell 1993; 72:1928. 60. Kozak M. Regulation of translation in eukaryotic systems. Annu Rev Cell Biol 1992; 8:187225. 61. Merrick WC. Mechanism and regulation of eukaryotic protein synthesis. Microbiol Rev 1992; 56:291315. 62. Noller HF. Ribosomal RNA and translation. Annu Rev Biochem 1991; 60:191227. 63. Rhoads RE. Regulation of eukaryotic protein synthesis by initiation factors. J Biol Chem 1993; 268:30173020.
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906
Repliement et maturation des protines 64. Casey PJ. Protein lipidation in cell signaling. Science 1995; 268:221225. 65. Clarke S. Protein isoprenylation and methylation at carboxy-terminal cysteine residues. Annu Rev Biochem 1992; 61:355386. 66. Dalbey RE, von Heijne G. Signal peptidases in prokaryotes and eukaryotes a new protease family. Trends Biochem Sci 1992; 17:474478. 67. Englund PT. The structure and biosynthesis of glycolsyl phosphatidylinositol protein anchors. Annu Rev Biochem 1993; 62:121138. 68. Freedman RB, Hirst TR, Tuite MF. Protein disulphide isomerase: building bridges in protein folding. Trends Biochem Sci 1994; 19:331336. 69. Gething MJ, Sambrook J. Protein folding in the cell. Nature 1992; 355: 3345. 70. Gierasch LM. Signal sequences. Biochemistry 1989; 28:923930. 71. Hart GW, Haltiwanger RS, Holt GD, Kelly WG. Glycosylation in the nucleus and cytoplasm. Annu Rev Biochem 1989; 58:841874. 72. Hartl FU. Molecular chaperones in cellular protein folding. Nature 1996; 381:571580. Tri et transport des protines 73. Fischer von Mallard GB, Stahl CL, Sudhof TC, Jahn R. Rab proteins in regulated exocytosis. Trends Biochem Sci 1994; 19:164168. 74. Mellman I. Protein mediators of membrane fusion. Cell 1995; 82:869872. 75. Novick P, Brennwald P. Friends and family: the role of Rab GTPases in vesicular traffic. Cell 1993; 75:597601. 76. Pelham HRB. About turn for the COPs? Cell 1994; 79:11251127. 77. Pryer NK, Wuestehube LJ, Schekman R. Vesicle-mediated protein sorting. Annu Rev Biochem 1992; 61:471516. 78. Rothman JE. Mechanisms of intracellular protein transport. Nature 1994; 372:5562. 79. Rothman JE, Wieland FT. Protein sorting by transport vesicles. Science 1996; 272: 227234. 80. Schekman R, Orci L. Coat proteins and vesicle budding. Science 1996; 271:15261533. 81. Whiteheart SW, Kubalek EW. SNAPs and NSF: general members of the fusion apparatus. Trends Cell Biol 1995; 5:6468. Dgradation des protines 82. Ciechanover A. The ubiquitin-proteasome proteolytic pathway. Cell 1994; 79:1321. 83. Dice JF. Peptide sequences that target cytosolic proteins for lysosomal proteolysis. Trends Biochem Sci 1990; 15:305309. 84. Goldberg AL. Functions of the proteasome: the lysis at the end of the tunnel. Science 1995; 268:522523. Rticulum endoplasmique 85. Abeijon C, Hirschberg CB. Topography of gylcosylation reactions in the endoplasmic reticulum. Trends Biochem Sci 1992; 17:3236. 86. Gilmore R. Protein translocation across the endoplasmic reticulum: a tunnel with toll booths at entry and exit. Cell 1993; 75:589592. 87. Hendrick JP, Hartl FU. Molecular chaperone functions of heat-shock proteins. Ann Rev Biochem 1993; 62:349384.
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Applications des techniques de gnie gntique : Gastro-entrologie et hpatologie 907 88. Hurtley SM. Golgi localization signals. Trends Biochem Sci 1992; 17:23. 89. Rapaport TA. Transport of proteins across the endoplasmic reticulum membrane. Science 1992; 258:931936. 90. Sanders SL, Schekman R. Polypeptide translocation across the endoplasmic reticulum membrane. J Biol Chem 1992; 267:1379113794. 91. Udenfriend S, Kodukula K. How glycosylphosphatidylinositol anchored membrane proteins are made. Annu Rev Biochem 1995; 64:563591. 92. Walter P, Johnson AE. Signal sequence recognition and protein targeting to the endoplasmic reticulum membrane. Annu Rev Cell Biol 1994; 10:87119. Appareil de Golgi 93. Burgess TL, Kelly RB. Constitutive and regulated secretion of proteins. Annu Rev Cell Biol 1998; 3:243293. 94. Machamer CE. Targeting and retention of Golgi membrane proteins. Curr Opin Cell Biol 1993; 5:606612. 95. Pelham HRB, Munro S. Sorting of membrane proteins in the secretory pathway. Cell 1993; 75:603605. Lysosomes 96. Dunn WA, Jr. Autophagy and related mechanisms of lysosome-mediated protein degradation. Trends Cell Biol 1991; 266:2132721330. 97. Kornfeld S. Structure and function of the mannose 6-phosphate/insulinlike growth factor II receptors. Annu Rev Biochem 1992; 61:307330. 98. Kornfeld S, Mellman I. The biogenesis of lysosomes. Annu Rev Cell Biol 1989; 5:483525. Fibrose kystique 99. Collins FS. Cystic fibrosis: molecular biology and therapeutic implications. Science 1992; 256: 774779. 100. Zielenski J, Tsui LC. Cystic fibrosis: genotypic and phenotypic variations. Annu Rev Genet 1995; 29:777807. 101. Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:12291256.
REMERCIEMENTS
Ce travail a t rendu possible grce des subventions de fonctionnement du Conseil de recherches mdicales du Canada et de la Fondation canadienne des maladies inflammatoires de lintestin. Le docteur Gary E. Wild est chercheurboursier clinicien senior du Fonds de la recherche en sant du Qubec. Le docteur Wild dsire exprimer sa gratitude aux docteurs David Fromson, John Southin, Howard Bussey et Bruce Brandhorst du dpartement de biologie de lUniversit McGill qui, par leurs efforts soutenus dans lenseignement de la science au premier cycle universitaire, ont suscit la soif de connatre et lesprit de collaboration qui ont inspir une gnration dtudiants dans les dbuts de lre de lADN recombinant.
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Liste des collaborateurs scientifiques
ADAMS, P.C., London Health Sciences Centre - University Campus, 339 Windermere Rd., London, ON N6A 5A5. Tl. : (519) 858-5125 Tlc. : (519) 858-5114 Courriel : padams@uwo.ca ALLARD, J.P., University Health Network - Toronto General Hospital, EW 217A-200 Elizabeth St., Toronto, ON M5G 2C4. Tl. : (416) 340-5159 Tlc. : (416) 348-0065. Courriel : johane.allard@utoronto.ca ARCHAMBAULT, A.P., Hpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boulevard de l'Assomption, Montral, QC H1T 2M4. Tl. : (514) 252-3822 Tlc. : (514) 252-3486 ARMSTRONG, D., Professeur agrg, Division of Gastroenterology, Chief of Clinical Service, Division of Gastroenterology, Hamilton Health Sciences, McMaster University Medical Centre, HSC-4W8-1200 Main St. W, Hamilton, ON L8N 3Z5. Tl. : (905) 521-2100, poste 76404 Tlc. : (905) 521-4958 Courriel : armstr@mcmaster.ca BAIK, S.K., Professeur agrg, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Yonsei University, Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong, Wonju, Core du Sud 220-701. Tl. : (82) 33-741-1223 Tlc. : (82) 33-745-6782 Courriel : skbaik@wonju.yonsei.ac.kr BAIN, V.G., Directeur, Liver Unit, University of Alberta, 205 College Plaza, 8215-112th St., Calgary, AB T6G 2C8. Tl. : (780) 492-8128 Tlc. : (780) 492-8130 Courriel : vince.bain@ualberta.ca BECK, I.T., Gastroenterology/Internal Medicine, Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-0225 Tlc. : (613) 544-3114 Courriel : becki@hdh.kari.net
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LISTE DES COLLABORATEURS SCIENTIFIQUES
BOIVIN, M., Universit de Montral, CHUM Hpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montral, QC H2X 3J4. Tl. : (514) 890-8356 Tlc. : (514) 412-7372 Courriel : michel.boivin@umontreal.ca BURKE, J., Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, 1278 Tower Rd., Halifax, NS B3H 2Y9. Tl. : (902) 473-7770 Tlc. : (902) 473-5323 BURNSTEIN, M., Directeur de programme, Colon and Rectal Surgery, University of Toronto, Interim Division Head, General Surgery, St. Michaels Hospital, 38 Shuter St., Suite 504, Toronto, ON M5B 1A6. Tl. : (416) 864-6050 Tlc. : (416) 864-5668 Courriel : burnsteinm@smh.toronto.on.ca BURSEY, R.F., Professeur agrg de mdecine, Memorial University, Health Sciences Centre, 300 Prince Philip Dr., St. Johns, T.-N.-L. A1B 3V6. Tl. : (709) 777-6960 Tlc. : (709) 777-8044 Courriel : fbursey@mun.ca BUTZNER, J.D., Chef, Division of Gastroenterology and Nutrition, Alberta Children's Hospital, 1820 Richmond Rd. SW, Calgary, AB T2T 5C7. Tl. : (403) 943-7721 Tlc. : (403) 943-2203 Courriel : butzner@ucalgary.ca CHAMPION, M.C., Mdecine interne/Gastro-entrologie, l'Hpital d'Ottawa - Campus Civic, 1053, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4674 Tlc. : (613) 761-5269 Courriel : mchampion@ottawahospital.on.ca DUB, C., Division de gastro-entrologie, L'Hpital d'Ottawa. 1053, av. Carlng, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4603 Tlc. : (613) 761-5068 Courriel : cdube@ottawahospital.on.ca FARDY, J.M., Gastroenterology/Internal Medicine, Memorial University, Faculty of Medicine, Health Sciences Centre, 300 Prince Philip Dr., St. Johns, T.-N.-L. A1B 3V6. Tl. : (709) 777-7064 Tlc. : (709) 777-8044 Courriel : jfardy@morgan.ucs.mun.ca FARIA, J., Division de chirurgie colorectale, G308- Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis, 3755, ch. de la Cte Sainte-Catherine, Montral, QC H3T 1E2. Tl. : (514) 340-8222 Tlc. : (514) 340-7560 Courriel : jfaria@col.jgh.mcgill.ca FEAGAN, B.G., Professeur de mdecine, Epidemiology and Biostatistics, University of Western Ontario, Director, Robarts Clinical Trials, Robarts Research Institute, 100 Perth Dr., London, ON N6A 5K8. Tl. : (519) 663-3589 Tlc. : (519) 663-3807 Courriel : bfeagan@robarts.ca FEDORAK, R.N., Professeur de mdecine, Directeur, Department of Gastroenterology, University of Alberta, Zeidler Ledcor Center, 130 University Campus, Edmonton, AB T6G 2H8. Tl. : (780) 492-6941 Tlc. : (780) 492-8121 Courriel : richard.fedorak@ualberta.ca
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FREEMAN, H.J., Gastroenterology, UBC Hospital, 2211 Wesbrook Mall, Vancouver, C.-B. V6T 1W5. Courriel : hugfree@shaw.ca GAISANO, H., University Health Network, Toronto Western Hospital, 6B Fell 6-176, 399 Bathurst St., Toronto, ON M5T 2S8. Tl. : (416) 603-5949 Courriel : herbert.gaisano@utoronto.ca GIRGRAH, N., The Toronto Hospital, General Division, 11 NCSB-1238, 200 Elizabeth St., Toronto, ON M5G 2C4. Tl. : (416) 340-5221 Tlc. : (416) 340-3492 Courriel : nigel.girgrah@uhn.on.ca GREENBERG, G.R., Professeur de mdecine, University of Toronto, Division of Gastroenterology, Mt. Sinai Hospital, 600 University Ave., Suite 445, Toronto, ON M5C 1X5. Courriel : ggreenberg@mtsinai.on.ca GRGOIRE, S., Gastro-entrologie, l'Hpital d'Ottawa - Campus gnral, 203-311, av. McArthur, Vanier, ON K1L 8M3. Tl. : (613) 744-8180 Tlc. : (613) 744-7982 Courriel : dr.grgoire@sympatico.ca GROVER, P.T., Fellow GI principal, Division of Gastroenterology, University of Alberta, 8440-112th St., Edmonton, AB T6G 2R7. Tl. : (780) 492-8146 Tlc. : (780) 492-8148 HABAL, F., Gastroenterology, Toronto General Hospital, 200 Elizabeth St., Office 9N977, Toronto, ON M5G 2C4. Courriel : flavio.habal@uhn.on.ca HEATHCOTE, J., The Toronto Western Hospital, University Health Network, University of Toronto, 6B Fell Wing - 172, 399 Bathurst St., Toronto, ON M5T 2S8. Tl. : (416) 603-5914 Tlc. : (416) 603-5914 Courriel : jenny.heathcote@utoronto.ca HUNT, R.H., Professeur de mdecine et de gastro-entrologie, Division of Gastroenterology, McMaster University Medical Centre, McMaster University, Room 4W8, 1200 Main St., Hamilton, ON L8N 3Z5. Tl. : (905) 521-2100, poste 73219 Tlc. : (905) 521-5072 Tl. cell. : (905) 541-8777 GSM : 44-7785-260-430 Courriel : huntr@mcmaster.ca HURLBUT, D.J., Department of Pathology and Molecular Medicine, Kingston General Hospital, 76 Stuart St., Kingston, ON K7L 2V7. Tl. : (613) 549-6666, poste 6035 Tlc. : (613) 548-6076 Courriel : hurlbutd@kgh.kari.net KICHIAN, G., Gastro-entrologue rsident, Queensway Carleton Hospital, Suite 302-3029, av. Carling, Ottawa, ON K2B 8E8. Tl. : (613) 728-1795 Tlc. : (613) 728-0091 Courriel : greg.kichian@gmail.com LEE, S.S., Department of Medicine, University of Calgary, Health Sciences Centre, 3330 Hospital Dr. NW, Calgary, AB T2N 4N1. Tl. : (403) 220-3245 Tlc. : (403) 270-0995 Courriel : samlee@ucalgary.ca
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LEVY, G., Directeur, Multi Organ Transplant Program, University Health Network, University of Toronto, 585 University Ave., NCSB-11-1236, Toronto, ON M5G 2N2. Tl. : 416-340-5166 Tlc. : 416-340-3378 Courriel : glfgl2@attglobal.net LILLY, L.B., University Health Network, 11-NCSB-1241, 585 University Ave., Toronto, ON M5G 2N2. Tl. : (416) 340-4629 Tlc. : (416) 340-3492 Courriel : les.lilly@uhn.on.ca MA, M., Hepatology and Gastroenterology, University of Alberta, 8440 -112th St., Edmonton, AB T6G 2R7. Tl. : (780) 492-8146 Tlc. : (780) 492-8148 Courriel : mang.ma@ualberta.ca MacDONALD, P.H., Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3400 Tlc. : (613) 546-4854 Courriel : macdonap@hdh.kari.net MACHIDA, H., Professeur clinique agrg, University of Calgary, Pediatric Gastroenterologist, Alberta Children's Hospital, 1820 Richmond Rd. SW, Calgary, AB T2T 5C7. Tl. : (403) 943-7285 Tlc. : (403) 943-7321 Courriel : helen.machida@calgaryhealthregion.ca MacINTOSH, D.G., Professeur agrg de mdecine (Gastro-entrologie), Dalhousie University, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre Victoria General Site, Centennial Wing, 1278 Tower Rd., Room 927, Halifax NS B3H 2Y9. Tl. : (902) 473-3721 Tl. : (902) 473-3721 Tlc. : (902) 473-4406 Courriel : donald.macintosh@dal.ca MARSHALL, J.K., Gastroenterology/Internal Medicine, McMaster University Medical Centre, 1200 Main St. W, Room 4W8, Hamilton, ON L8S 4J9. Tl. : (905) 521-2100, poste 76782 Tlc. : (905) 521-4958 Courriel : marshllj@mcmaster.ca MARTIN, S.R., Service de gastro-entrologie, hpatologie et nutrition, Hpital Sainte-Justine, Universit de Montral, 3175, ch. de la Cte Sainte-Catherine, Montral, QC H3T 1C5. Tl. : (514) 345-4626 Tlc. : (514) 345-4999 Courriel : steven.martin@umontreal.ca MAY, G.R., Professeur agrg de mdecine, Head of Therapeutic Endoscopy, Division of Gastroenterology, University of Toronto, 16-058 CC, St Michael's Hospital, 30 Bond St., Toronto, ON M5B 1W8. Tl. : (416) 864-5345 Tlc. : (416) 864-5749 Courriel : mayg@smh.toronto.on.ca MAYRAND, S., Mdecine interne/gastro-entrologie, CHUM- Hpital gnral de Montral, D7 120-1650, av. Cedar, Montral, QC H3G 1A4. Tl. : (514) 934-8308 Tlc. : (514) 934-8375 Courriel : serge.mayrand@muhc.mcgill.ca MNARD, D., Universit de Sherbrooke, CHUS-Hpital Htel-Dieu, 580, rue Bowen sud, Sherbrooke, QC J1G 2E8. Tl. : (819) 346-1110 Tlc. : (819) 564-5320 Courriel : Daniel.B.Menard@Usherbrooke.ca
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MERCER, C.D., Chirurgie gnrale, Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3400, poste 2474 Tlc. : (613) 546-4854 Courriel : mercerd@hdh.kari.net MOAYYEDI, P., Professeur de gastro-entrologie, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, McMaster University Medical Centre, 1200 Main St. W, HSC 3N51D, Hamilton, ON L8N 3Z5. Tl. : (905) 525-9140, poste 26688 Tlc. : (905) 522-3454 Courriel : moayyep@mcmaster.ca MYERS, R.P., quipe de consultation, Liver Unit, Department of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Calgary, G126-3330 Hospital Dr. NW, Calgary, AB T2N 4N1. Tl. : (403) 210-9363 Tlc. : (403) 210-9368 Courriel : rpmyers@ucalgary.ca PADOL, I.T., Associ en recherche, Department of Medicine, McMaster University Health Sciences Centre, 3N5-1200 Main St. W, Hamilton, ON L8N 3Z5. Tl. : (905) 521-2100, poste 22330 Tlc. : (905) 522-3454 Courriel : padol@mcmaster.ca PAPALIA, P., Division de gastro-entrologie, Centre universitaire de sant McGill, 1650, av. Cedar, Montral, QC H3G 1A4. Tl. : (514) 934-8308 Tlc. : (514) 934-8411. PAR, P., Professeur agrg de clinique, Mdecine, Universit Laval, CHAUQ- Hpital du St-Sacrement, 1050 Chemin Ste-Foy, Qubec, PQ G1S 4L8. Tl. : (418) 682-7511, poste 4603 Tlc. : (418) 682-7855 Courriel : pierre.pare@cha.quebec.qc.ca PARSONS, H.G., Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Faculty of Medicine, University of Calgary, Health Sciences Centre, 3330 Hospital Dr. NW, Calgary, AB T2N 4N1. Tl. : (403) 220-7496 Tlc. : (403) 283-3028 Courriel : hparsons@ucalgary.ca PATEL, D.G., Professeur de mdecine, Gastro-entrologie, L'Hpital d'Ottawa - Campus Civic, 1053, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4501 Tlc. : (613) 761-5269 Courriel : dpatel@ottawahospital.on.ca PATERSON, W.G., Gastroenterology/Internal Medicine, Professeur de mdecine, Biology and Physiology, Hotel Dieu Hospital, Queen's University, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3400 Tlc. : (613) 544-3114 Courriel : patersow@hdh.kari.net PELTEKIAN, K.M., Professeur agrg de mdecine, Dalhousie University, Specialist in Hepatology and Liver Transplantation, Capital District Health Authority, 1278 Tower Rd., VG Site Room 6-302, Halifax, NS B3H 2Y9. Tl. : (902) 473-2898 Tlc. : (902) 473-2783 Courriel : Kevork.Peltekian@dal.ca Site Web : www.NSHeplink.dal.ca
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ROBERTS, E.A., Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, The Hospital for Sick Children, 555 University Ave., Toronto, ON M5G 1X8. Tl. : (416) 813-7733 Tlc. : (416) 813-4972 Courriel : eve.roberts@sickkids.ca ROBERTSON, M., Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Alberta Children's Hospital, 1820 Richmond Rd. SW, Calgary, AB T2T 5C7. Courriel : marli.robertson@calgaryhealthregion.ca ROMAGNUOLO, J., Professeur agrg de mdecine, Directeur de recherche clinique, Division of Gastroenterology, Medical University of South Carolina (MUSC), 96 Jonathon Lucas St., CSB n 210, P.O. Box 250 327, Charleston, SC 29425. Tl. : (843) 792-9902 Tlc. : (843) 792-8395 Courriel : romagnuo@musc.edu ROPELESKI, M.J., Gastroenterology/Internal Medicine, Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3400, poste 2288 Tlc. : (613) 544-3114 Courriel : MJR5@post.queensu.ca ROSSOS, P.G., Professeur agrg de mdecine, University of Toronto, Directeur de programme, University of Toronto, Division of Gastroenterology, Directeur d'informatique mdicale, University Health Network, Toronto General Hospital, 9N-975, 200 Elizabeth St., Toronto, ON M5G 2C4. Tl. : (416) 340-5333 Tlc. : (416) 340-5335 ROSTOM, A., Dpartement de gastro-entrologie, Universit d'Ottawa, L'Hpital d'Ottawa - Campus Civic, 1053, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4603 Tlc. : (613) 761-5068 Courriel : arostom@ottawahospital.on.ca SAGAR, M., Associ en recherche, chirurgien gnraliste, McMaster University, Division of Gastroenterology, Astra Zeneca, Mlndal, Sude. Courriel : Mohamed.Sagar@astrazeneca.com SALENA, B.J., Professeur agrg de mdecine, McMaster University, Room 4W8, 1200 Main St. W, Hamilton, ON L8N 3Z5. SALOOJEE, N., Gastro-entrologie/Mdecine interne, Campus Gnral de l'Hpital d'Ottawa, 501 Smyth Rd., Ottawa, ON K1H 8L6. Tl. : (613) 737-7777, poste 76420 Tlc. : (613) 739-6151 Courriel : nsaloojee@ottawahospital.on.ca SCULLY, L.J., Mdecine interne/Gastro-entrologie, l'Hpital d'Ottawa Campus Civic, 1053, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4830 Tlec. : (613) 761-5269 Courriel : lscully@ottawahospital.on.ca SEKAR, A.S.C., Dpartement de gastro-entrologie, Parkdale Medical Tower, 504-1081, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4G2. Tl. : (613) 729-3179 Tlc. : (613) 729-1026 Courriel : arnisekar@rogers.com
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SHAFFER, E.A., Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, University of Calgary, 3330 Hospital Dr. NW, Calgary, AB T2N 4N1. Courriel : shaffer@ucalgary.ca SIMON, J.B., Division of Gastroenterology, Queen's University, Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3310, poste 3482 Tlc. : (613) 544-3114 Courriel : simonj@post.queensu.ca THOMPSON, W.G., Professeur mrite de mdecine, Universit d'Ottawa, chef du service de gastro-entrologie, Ottawa Civic Hospital, 7, rue Nesbitt, Ottawa, ON K2H 8C4. Tl. : (613) 761-4147 Tlc. : (613) 828-7300 Courriel : wgthompson@rogers.com THOMSON, A.B.R., Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Zeidler Ledcor Centre, University of Alberta, 130 University Campus, Edmonton, AB T6G 2X8. Tl. : (780) 492-6490 Tlc. : (780) 492-7964 Courriel : alan.thomson@ualberta.ca TURNBULL, G.K., Professeur de mdecine, Dalhousie University, 1278 Tower Rd., Halifax, NS B3H 2Y9. Tl. : (902) 473-4140 Tlc. : (902) 473-4406 Courriel : turnbull@dal.ca VANNER, S.J., Gastroenterology/Internal Medicine, Hotel Dieu Hospital, 166 Brock St., Kingston, ON K7L 5G2. Tl. : (613) 544-3400 Tlc. : (613) 544-3114 Courriel : vanners@hdh.kari.net VILLENEUVE, J.P., CHUM-Hpital St-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montral, QC H2X 3J4. Tl. : (514) 412-7314 Courriel : villej@sympatico.ca WATTERS, J.M., Chirurgie gnrale, l'Hpital d'Ottawa - Campus Civic, 1053, av. Carling, Ottawa, ON K1Y 4E9. Tl. : (613) 761-4780 Courriel : jwatters@ohri.ca WHITTAKER, J.S., Gastroenterology, 550 - 1144 Burrard St., Vancouver, BC V6Z 2A5. Tl. : (604) 683-6393 Tlc. : (604) 681-2421 Hpital : (604) 682-2344 Courriel : swhittaker@telus.net WILD, G.E., Gastro-entrologie/Mdecine interne, CHUM Hpital gnral de Montral, D7 120-1650 av. Cedar, Montral, QC H3G 1A4. Tl. : (514) 937-6011 Tlc. : (514) 934-8411 Courriel : gary.wild@muhc.mcgill.ca WONG, F., The Toronto Hospital, General Division, 200 Elizabeth St., Toronto, ON M5G 2C4. Tl. : (416) 340-3834 Tlc. : (416) 340-5019 Courriel : florence.wong@utoronto.ca WONG, W., 205-8215 112th St. NW, Edmonton, AB T6G 2C8. Tl. : (780) 492-8134 Tlc. : (780) 492-8143 Courriel : wingshan@gpu.srv.ualberta.ca
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WOROBETZ, L.J., Dept. of Gastroenterology, Royal University Hospital, University of Saskatchewan, 103 Hospital Dr., Saskatoon, SK S7N 0W8. Tl. : (306) 966-7964 Tlc. : (306) 966-7964 Courriel : worobetz@sasktel.net YUAN, C., Associ en recherche clinique, Department of Medicine, McMaster University, Courriel : yyuan@mcmaster.ca ZAMORA, S.A., Hpital des Enfants, 6, rue Willy-Donze, Genve, Suisse. Tl. : (41) 22 382 45 16 Tlc. : (41) 22 382 45 04 Courriel : Samuel.Zamora@HCUGE.CH
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Index
Les lettres t ou f apparaissant en caractres gras aprs un numro de page indiquent que linformation se trouve dans une figure ou un tableau. 1-antitrypsine: cirrhose, 670; dficit, 580t, 584-585, 616, 619t, 819; greffe du foie, 710t; hpatopathie hrditaire, 655-656 1-ftoprotine, 572, 623; carcinome hpatocellulaire, 724, 725; hmangiomes, 727728 -ftoprotine (AFP): diagnostic de lhpatite C chronique, 630 1-globuline: calculs biliaires, 519 -mthyldopa cause dhpatite mdicamenteuse, 634 5-AAS. Voir msalamine abcs: colite ulcreuse, 357t; diagnostic, 449; maladie de Crohn, 356, 357t, 365; pancratite, 490; pancratite aigu, 486; rsection intestinale, 374 abcs ano-rectaux, 447, 457-458.Voir aussi fistules ano-rectales abcs cryptique, 374, 375f, 386t abcs diverticulaire: thrombose de la veine msentrique, 286 abcs hpatique: amibiase, 250; diagnostic par scintigraphie, 575; secondaire la maladie de Caroli, 540 abcs pancratique, 486 abcs prianal, 387t abcs pulmonaires, sophagite, 129 abdomen aigu, 26-31; kyste du choldoque, 541; maladie cliaque, 273 abdomen chronique, 31-34 abtalipoprotinmie: malabsorption, 228t; malabsorption des graisses, 220 absorptiomtrie biphotonique rayons X (DEXA), 235 absorption: acides biliaires, 218-219; acides gras, 217f, 218-219, 221; acides gras chanes courtes, 224; cholestrol, 217f; eau et lectrolytes, 208-216, 376, 402; ester de cholestrol, 218; glucides, 220-226; glucose, 220f, 223; graisses, 216-220, 217f; monosaccharides, 223-224; principes, 202203; protines, 226-229; sodium, 405; vitamines et minraux, 203-208. Voir aussi malabsorption acanthose glycognique, 145t acanthosis nigricans, 143 accident vasculaire crbral, 134t, 699 accouchement, 196, 430-431 ACE. Voir antigne carcinoembryonnaire actaminophne, 588t, 589, 591t, 652, 706; causant une hpatopathie mdicamenteuse, 650t, 651f; interaction avec lalcool, 639; obstacle lpreuve au bentiromide, 478 actate, 407 actate dhydrocortisone, 396, 703 actyl-CoA, 61 actylcholine, 165, 216t; absorption des protines, 226
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achalasie, 5, 16, 136, 137-138, 139f, 436; cancer pidermode sophagien, 146t; diagnostic, 8; dilatation pneumatique, 8; myotomie chirurgicale, 8; sophagial, 7; rgurgitation, 110; rle du sphincter sophagien infrieur, 108 achalasie crico-pharyngienne, 133; dysphagie oro-pharynge, 134t achalasie vigoureuse, 137 achlorhydrie, 66t; facteur de risque pour Salmonella, 246; syndrome de prolifration bactrienne, 278t; tumeurs des lots pancratiques, 506 acide 5-aminosalicylique. Voir msalamine acide 5-hydroxy-indole-actique: syndrome carcinode, 283 acide g-aminobutyrique (GABA), 700, 701 acide aminosalicylique, 277 acide ascorbique. Voir vitamine C acide causant lulcre gastroduodnal, 175 acide chnodsoxycholique, 513, 525, 526 acide chlorhydrique, 161 acide cholique, 513, 519 acide clavulanique, 696 acide dsoxycholique, 73t, 277, 518, 519 acide folique: absorption, 203-204, 204; carence, 66t, 69t, 204, 230t, 361, 362; malabsorption, 72t; production, 277; supplments, 237t, 271 acide formique, 257 acide lactique, 138, 257 acide linolique, 230t acide lithocholique, 277 acide pantothnique, 67t acide ricinolique, 260t acide succinique, 257 acide tranxamique, 190 acide ursodsoxycholique, 513, 545, 649, 733, 811, 824; traitement de calculs biliaires, 525, 526; traitement de la cholangite sclrosante primitive, 666; traitement de la cirrhose biliaire primitive, 665 acide valproque, 482t acides, 131 acides amins: absorption, 211; absorption des protines, 226, 227-229; aromatiques, 700, 703; catabolisme, 556; chanes ramifies, 73, 700, 703; interconversions, 556; mtabolisme, 57t; nutrition parentrale totale, 83; synthse des protines, 829-830 acides biliaires, 217f, 218-219; absorption,
218-219; calculs biliaires, 519; causant la diarrhe, 255, 797; effets sur la scrtion intestinale, 261; lvation et grossesse, 733; malabsorption, 72t, 275, 512; prolifration bactrienne, 278, 279; traitement de calculs biliaires, 525 acides gastriques: E. histolytica, 440; rsistance aux infections, 438 acides gras: absorption, 217f, 218-219; absorption des graisses, 219; b-oxydation, 61, 407; dans les calculs biliaires, 521; diarrhe scrtoire, 260t; digestion, 57; disaccharides transformes en, 224-225; effets sur la scrtion intestinale, 261; malabsorption, 510; malabsorption de leau et des lectrolytes, 275; malabsorption des graisses, 361; prolifration bactrienne, 279; vidange gastrique, 162 acides gras chanes courtes, 65, 277, 700; absorption, 221, 224; diarrhe, 365-366; malabsorption des glucides, 257-258; production, 407; rgulation des microorganismes, 277 acides gras chanes longues, 233, 408 acides gras chanes moyennes, 366 acides gras essentiels, 492, 511 acides gras hydroxyls, 22, 214, 255, 797 acides gras libres, 60f acidoctose, 30, 480, 511 acidose: aprs une greffe du foie, 717; colite ulcreuse, 380; complication de la pancratite, 487t; enfants, 815t, 816; ischmie msentrique aigu, 287 acidose mtabolique: ischmie intestinale, 302; ischmie msentrique aigu, 287 acidose rnale: causant la constipation, 780t acidose tubulaire rnale: cirrhose alcoolique, 640; cirrhose biliaire primitive, 663 acrodermatite entropathique, 232t actinomycose, 170 activit physique. Voir exercice acyclovir, 129, 332t, 340, 460, 731 adalimumab, 371 adfovir, 626 ADEK, 812 adnine, base azote de lADN, 830 adnite msentrique, 245 adnocarcinome, 122, 127, 145t, 148f, 417f, 419f, 498, 503f, 547; cause de lpaississement des plis gastriques, 172t; colite ulcreuse, 389-390; de la vsicule biliaire,
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539; diarrhe, 24t; de lestomac, 144; de lintestin grle, 289; maladie de Crohn, 360; de lsophage, 144-146; reflux gastro-sophagien, 119; traitement, 547-548 adnocarcinome colorectal, 411t.Voir aussi cancer, clon adnocarcinome du clon, 390 adnocarcinome gastrique, 191-192, 192 adnomatose pluriendocrinienne, 505 adnome, 412f, 546-547; iatrogne, 650t adnome hpatocellulaire, 721 adnome tubuleux, 417-418 adnome villeux: diarrhe, 24t; diarrhe scrtoire, 260t adnomes: causes par les contraceptifs oraux, 654t; de la vsicule biliaire, 539540; de lintestin grle, 289 adnomes du clon: facteur de risque de cancer du clon, 411 adnomes hpatiques: contraceptifs oraux facteurs de risque, 655 adnomyose, 538 adnopathie, 330, 610 adnosine, 298 adnovirus: causant lhpatite aigu, 596t597; greffe du foie, 710t, 719 adnylate cyclase, 797 adhrence colique, 424 ADN: chromatine, 855-856; lments rgulateurs en cis, 856-858; hautement rptitif de squence simple, 834; mthylation et rgulation de la transcription, 872-873; mutations, 850-855; rplication, 829, 836837, 843-849; satellite, 834; structure, 830831, 844t; systme de rparation, 852-855; techniques de recombinaison, 828; transcription, 828-829, 855-873 adolescents. Voir enfants Aeromonas hydrophilia, 384t arophagie, 15-16 affection des voies biliaires: pancratite, 512 affection hpatique: diagnostic de la fibrose kystique, 514; saignement des voies digestives suprieures, 188; traitement dittique, 71-74. Voir aussi ascite affection hpatique chronique, 36-38 affection hpatocellullaire, 36; ictre, 35 affection noplasique, 137-138 affection prianale, 462t, 464t affection pulmonaire, 514 affection thrombo-embolique, 392
affections ano-rectales, 452-460; examens, 450-452; symptmes, 446-450. Voir aussi chaque anomalie individuellement affections coliques primaires, 18 affections gyncologiques, 33 affections neuromusculaires, 8 affrences sympathiques, 11, 12f affrences vagales, 11, 12f aflatoxines alimentaires, 63t, 724 ge: cancer colorectal, 379; cancer du clon, 411, 414-416; cancer du pancras, 497, 500; diagnostic du cancer du clon, 413; pancratite chronique, 491; succs de lanastomose, 399; syndrome du clon irritable, 426; taux de trypsinogne, 479 ge, facteur pidmiologique: cholangite sclrosante, 544; hmangiome caverneux, 723; hmochromatose, 659; hpatite B, 603, 618; hpatite C, 627t; hpatite C chronique, 629; hpatite chronique, 622, 623f, 624t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; maladie de Wilson, 584; syndrome de Budd-Chiari, 739 ge, facteur thrapeutique: DIPT, 693; greffe du foie, 711t; hmochromatose, 660; hpatite C chronique, 630t; traitement de lhpatite chronique, 626t Agence Internationale de recherche sur le cancer (OMS), 193 agent immunosuppresseur: corticostrodes, 397; traitement de la colite ulcreuse, 397398; traitement de la maladie de Crohn, 369 agents antipristaltiques, 365 agents caustiques, ingestion, 7; cancer pidermode sophagien, 146t agents immunomodulateurs, 370-372 agents immunosuppresseurs: contre-indications, 365; infliximab, 371; strodes, 373; traitement de la maladie de Crohn, 368t, 369-370 agents osmotiques: constipation, 21 agents procintiques gastriques: vomissement, 13 agents stimulant de la motilit: traitement du reflux gastro-sophagien, 124 agoniste muscarinique: pseudo-angine, 141 agonistes des rcepteurs a2-adrnergiques, 261 AINS. Voir anti-inflammatoires non strodiens alanine aminotransfrase (ALAT), 569; fibrose kystique, 810; grossesse, 733; syndrome de Budd-Chiari, 739. Voir aussi
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aminotransfrase ALAT. Voir alanine aminotransfrase albendazole, 332t, 443 albumine, 281; baisse associe la cirrhose, 640, 641, 672; baisse associe lhpatite chronique, 615; diagnostic dhpatopathies, 570, 738; diminution et hpatite autoimmune, 635; valuation nutritionnelle, 7577; exsudation, 376; maladie de Crohn, 363; malnutrition, 62; syndrome de BuddChiari, 739; traitement de la pritonite bactrienne spontane, 696-697; traitement de lascite rfractaire, 692; traitement du syndrome hpato-rnal, 707 alcalis, 131 alcalodes, 740 alcalodes du sneon, 63t alcalose, 691, 702, 771 alcool: cancer, 146, 498t, 499, 724; cirrhose, 640-641, 670, 674, 689; diarrhe, 24t, 240, 255; disaccharides transformes, 225; effets sur le foie, 63t; gastropathie, 166, 168t; hmorragie digestive, 41, 188, 461; hpatite, 596t, 599, 627t, 629, 638-640; hpatopathies, 344, 636-637; interactions mdicamenteuses, 181t, 639, 652; malassimilation, 204, 235; mtabolisme par le foie, 557; pancratite, 472, 482t, 483, 484, 491, 495, 512; retard de croissance, 788, 790t; statose hpatique, 637-638, 638 alcoolisme: carence vitaminique, 67t; contreindication pour une greffe du foie, 711t; encphalopathie hpatique, 699; malnutrition, 25-26; syndrome de Boerhaave, 151, 153; traitement, 641-643 aldostrone, 36, 213 alendronate de sodium, 132 alginates, 124, 221 alimentation: constipation, 21; effet sur les enzymes hpatiques, 591-592t; hpatite A, 599 alimentation entrale. Voir nutrition entrale alimentation nasogastrique: fibrose kystique, 806, 807 alimentation sanguine: foie, 553-555; intestin grle, 200 aliments dans la transmission de lhpatite A, 597 aliments gras, syndrome du clon irritable, 425 aliments solides, introduction des, 781, 789 allaitement maternel, 789, 803, 816
allergies: causant la constipation, 780t; causant la diarrhe, 798; sophagite osinophilique, 130; retard de croissance, 790t; vomissement chez le nourrisson, 775, 776 allogreffe mdullaire, 171 alos et diarrhe, 260t, 262 alopcie, 232t alostron, 429t amaigrissement. Voir perte de poids amanitatoxine, 482t amas lymphodes, 348 amnorrhe, 230t, 566t, 634 amibiase, 250-251, 361, 384t amidon, 220-221, 222f, 224, 473.Voir aussi glucides amikacine, 331t amiloride, 691, 692 aminoglycosides, 696 aminotransfrase, 578-587, 622; aspartateaminotransfrase; transaminases; diagnostic dhpatopathies, 569-570, 597; lvation, 529, 532, 615, 639, 640, 652, 663, 735, 738; grossesse, 729, 732, 733; hpatite ischmique, 737; herps simplex, 730; pr-clampsie, 736; Voir aussi alanine aminotransfrase amiodarone, 646, 654 ammoniac, 700-703 passim ammoniaque, 277 amnsie, 699t ambome, 250, 440-441 amoxicilline, 653, 696 AMP cyclique, 57, 243, 259, 474, 475, 508 amphibiens, transmission de Salmonella, 438 amphotricine B, 129, 331t, 332t, 334, 335 ampicilline, 244, 246, 437, 438, 441, 535, 697 AMS. Voir artre msentrique amylase, 64, 221, 302, 345, 472, 473, 479481, 493, 500 amylode, 24t amylodose, 312t, 315f, 387t, 540, 722 amylopectine, 220f, 221, 222.Voir aussi oligosaccharides amylose, 134t, 220f, 221, 222, 228t, 358t, 363.Voir aussi oligosaccharides analgsiques, 323, 489-490, 495, 523 anamnse, 3-4; cholestase, 667; diarrhe chronique, 262; encphalopathie hpatique, 700-701; hpatite chronique, 619t;
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hpatopathie, 576-578, 649; importance diagnostique, 55; maladie de Crohn, 365; VIH, 327 anaphylaxie, 312t anastomose, 423-424, 542, 546, 681-682, 682, 704 anastomose biliaire, 504 anastomose complexe, 194 anastomose ilo-anale, 398-399 anastomose msentricocave, 741 anastomose sophagojjunale, 194 Ancylostoma duodenale, 442 anmie, 26, 234; angiodysplasie, 462; bzoard, 197; cancer gastrique, 194; carence, 232t; carence vitaminique, 66t, 234; cirrhose, 641, 673; colite ischmique non gangrneuse, 322; colite ulcreuse, 377, 379, 387t; complication de la pancratite, 487t; diagnostic, 4, 6; diagnostic du mgaclon toxique, 389t; dyspesie, 9, 10; enfants, 766, 771; hmorragie chronique, 39; hospitalisation, 393; lymphome, 289; maladie cliaque, 266; malassimilation, 231t, 235; mgaclon toxique, 386; sophagite chez lenfant, 776; pr-clampsie, 736; retard de croissance, 790t; tumeurs des lots pancratiques, 506 anmie hmaties falsiformes, 311, 438 anmie aplasique, 614, 615 anmie ferriprive, 7-8, 38; associe lhypertension portale, 680; cancer du clon, 410t, 413; colite ulcreuse, 358t, 379, 391; hmorrodes, 454; hernie hiatale, 116; maladie de Crohn, 358t, 359, 361; syndrome du clon irritable, 427; traitement, 391 anmie hmolytique, 35, 246, 358t, 387t, 391, 395, 520t anmie mgaloblastique, 358t, 361 anmie normochrome, 361-362 anmie pernicieuse, 66t, 163t, 171, 206t anvrisme: abdominal, 29, 461; de laorte, 27, 486; mycosique, 286 angite granulomateuse allergique, 312t angine, 5, 39 angio-dme et hpatite, 615 angiodysplasie, 40t, 188, 462, 464t, 465 angiographie, 30; cancer du pancras, 502; hmangiome caverneux, 723; hmorragie digestive basse, 465; hypovolmie, 287; ischmie, 287, 304-305, 306f, 311; thrombose de la veine porte, 741
angiomatose, 342, 505 angiomes stellaires, 35; cirrhose alcoolique, 640; encphalopathie hpatique, 698; grossesse, 729; hpatite, 634, 639; perturbation et hpatopathie, 566t angioplasme, 299-300 angiosarcome, 63t, 655 angiospasme, 300, 306f, 307, 308 angiotensine, 317 angle de His, 117f, 119 angor msentrique: ischmie msentrique chronique, 288 anguillulose, 443 animaux: recherche, 92, 93, 720; transmission de Yersinia enterocolitica, 245 anisakis, 170 anismus, 436 ankylostome, 442 anneau de Kayser-Fleischer, 584, 657 anneau de lsophage infrieur. Voir anneau de Schatzki anneau de Schatzki, 7, 8, 149, 153 anomalie hmatologique, 266 anorexie, 13-14, 35; abdomen aigu, 28; anamnse, 14; ascite, 37; bilirubine non conjugue, 816; cancer, 13, 14, 194, 724; carence protinique, 234; carence vitaminique, 67t; cholcystite, 529; colite ulcreuse, 377; fibrose kystique, 807; hpatite, 599, 603, 609, 639; hpatopathie, 566t; hospitalisation, 393; iatrogne, 346, 395; insuffisance cardiaque, 14; maladie cliaque, 266; maladie de Crohn, 355t, 363; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; malassimilation, 230t; malnutrition, 62; mcanisme, 13-14; nause et vomissement, 11; soutien nutritionnel, 79; statose hpatique, 638; syndrome dobstruction intestinale distale, 808; VIH, 346; virus de Norwalk, 247 anses borgnes, 228t anses intestinales, 349, 356, 359 antagonistes bta-adrnergiques, 682 antagonistes des leucotrines, 130 antagonistes des opiodes, 664 antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine, 124 antagonistes du calcium, 261 antagonistes du rcepteur de lIL-2, 717 anthropomtrie, 74 anti-inflammatoires non strodiens, 164;
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affections gastroduodnales, 182-184; agents mucoprotecteurs, 183; colite ischmique non gangrneuse, 317; colite ulcreuse, 384t; complications, 132, 168t, 175, 178, 312t, 653; contre-indications, 673; cytochrome, 591t; lvation des aminotransfrases, 582; facteurs de risque associs, 181t; hmorragie digestive, 41, 188, 461; hpatite chronique, 619t; interaction avec lHelicobacter pylori, 180-181; lsions causes par des, 166; slection dagents protecteurs, 184t; syndrome hpato-rnal, 706 antiacides: diarrhe, 24t, 240t, 254, 255, 257t; rsistance aux infections, 438; traitement de la pancratite, 497; traitement du reflux gastro-sophagien, 124, 778 antiarythmiques, 254 antibiotiques: atrsie biliaire, 819; C. difficile, 439; carence vitaminique, 67t; cholangite, 535, 544, 545, 666; cirrhose, 697-698; colite pseudomembraneuse, 23, 252; colite ulcreuse, 397; contre-indications, 673, 804; diarrhe, 24t, 240t, 252, 263t, 801, 804; diverticulite, 420; E. coli, 245; lvation des aminotransfrases, 582; encphalopathie hpatique, 703; hpatite chronique, 619t; hyperbilirubinmie, 815t; interactions, 715; lymphome mditerranen, 290; malabsorption de la cobalamine, 280; maladie de Caroli, 540; maladie de Crohn, 365, 372, 373; maladie de Whipple, 236t, 285; mgaclon toxique, 385; sophagite, 129, 132; pancratite, 490; pritonite, 305, 697-698; pouchite, 399; prolifration bactrienne, 236t, 280-281, 365; rsistance aux infections, 438; salmonelle, 438; Shigella, 437; VIH, 330; Voir aussi antimicrobiens anticalciques, 138, 141 anticholinergiques, 132, 197, 394, 429t, 780t anticoagulants, 41, 181t, 288, 311 anticorps antendomysium, 268 anticorps anti-muscle lisse, 572 anticorps antigliadine, 268 anticorps antimitochondriaux, 571, 586, 664, 668 anticorps antirticuline, 268 anticorps OKT3. Voir antilymphocitaires antidpresseurs: constipation, 780t; douleur psychosomatique, 34; syndrome du clon
irritable, 429t; tricycliques, 141-142, 591t antidiarrhiques, 323, 337, 393-394, 439 antipileptiques, 582, 788, 790t antifongiques, 334 antigne carcinoembryonnaire (ACE), 413 antihistaminiques, 13 antilymphocitaires, 716, 718 antimtabolites, 24t, 254-255 antimicrobiens, 372, 373 antiprotases, 472 antirtroviraux, 328, 329 antiscrtoire, 10 antispasmodiques, 323 antithrombine III, 286, 312t antituberculeux, 333, 582 antiviraux et VIH, 346 anurie, 705 anus: espace prianal, 446; fissure, 455-457; Herpes simplex, 459; irrigation sanguine, 445; lsions et cancer anal, 343; maladie de Crohn, 355t, 356; proctalgie fugace, 46; spasme, 447, 457; Voir aussi affections ano-rectales; atteinte prianale anuscopie, 451, 454 anxit: douleurs psychosomatiques, 34; encphalopathie hpatique, 699t aorte, inspection abdominale, 43 apathie, 698, 699t apathie mentale, 233, 234, 699t apne associe au reflux gastro-sophagien, 777 apolipoprotines, 59, 61, 219, 519 apolipoprotines C-II, 59 apoptose, 353f, 354, 371, 838, 842 appareil cardio-vasculaire, 232t appareil de Golgi, 223, 227, 472, 895-898 appendicite, 29, 30, 31, 245; enfants, 770; maladie de Crohn, 356; pancratite aigu, 486 arbre biliaire et VIH, 344, 345 arflexie, 67t arginine, 834 ARN: classes, 828, 832; rplication de lADN, 845-849; dgradation, 868-870; dition, 868, 870f; maturation, 864-872; mcanismes dpissage, 865-868; rgulation transcriptionnelle, 856-872; slection du promoteur, 870-872; structure, 831; synthse des protines, 873-879; traduction, 851t, 873-879 ARN de transfert, 873-874; rle dans la synthse des protines, 829, 832; transcription,
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828, 864 ARN messager: mutations de lADN, 850855; rle dans la synthse des protines, 829; synthse, 860-861f; traduction, 865, 873-879; transcription, 828 ARN nuclaires, petits. Voir petits ARN nuclaires ARN nuclaires htrognes, 832 ARN ribosomique, 828 arsenic, 63t, 655 artre msentrique, 287, 295 artres rnales, 48 arthralgies, 283, 659 arthrite: colite de Crohn, 360; colite ulcreuse, 357t, 379, 387t, 392; facteur de risque associ aux AINS, 181t, 183; hmochromatose, 659; hpatite, 615; hpatite auto-immune, 634; maladie de Crohn, 357t; Shigella dysenteriae, 244 articulations. Voir arthrite arythmie cardiaque, 286, 436, 487t Asacol, 395 ASAT. Voir aspartate-aminotransfrase ascaridiase, 482t Ascaris lumbricoides, 442 ascaris lumbricoides, 170 ascite, 36-38, 513, 686; caractristiques cliniques, 688; carcinome hpatocellulaire, 724; chyleuse, 37; cirrhose, 640, 663, 672, 686, 689; congestion hpatique, 738; contre-indication de la biopsie hpatique, 576; diagnostic, 54, 573, 688-689; encphalopathie hpatique, 698; examen, 53-54; grossesse, 731; hpatite alcoolique, 639; hpatopathie, 566t; hypertension portale, 676, 679; maladie veino-occlusive, 740; mortalit, 686; pancratique, 493, 688; pathogense, 686-687; polynuclaires neutrophiles et culture ngative, 695; rfractaire, 692; syndrome de BuddChiari, 739; thrombose de la veine porte, 741; traitement, 689-692, 694f; antibiotiques, 698; dite, 71-72, 643, 689; DIPT, 707; Voir aussi pritonite, bactrienne aspartate-aminotransfrase: lvation la suite dune greffe du foie, 718; fibrose kystique, 810; grossesse, 733; ncrose toxique, 652; pr-clampsie, 736; statopathie non alcoolique, 646; syndrome de Budd-Chiari, 739; Voir aussi aminotransfrase
aspartate dornithine, 703 aspermie, 514 aspiration: cancer du pancras, 500; cancer pidermode sophagien, 146-147, 148; carcinome hpatocellulaire, 728; complication de lhmostase compressive, 681; diverticule de Zenker, 150; saignement des voies digestives, 188-189; traitement de la pancratite, 490; troubles de la dglutition, 133-134 aspirine, 168t, 182, 188, 673, 685 astrixis, 672, 698, 699t, 701 asthme, 128, 130, 777 ataxie, 26, 231t, 234, 656 atlectasie, 487t athrosclrose, 168t, 299, 311, 317 atopie cutane, 130 atrsie: biliaire, 73, 542-543, 665, 710t, 719t, 818-819; chez le nourrisson, 770; sophagienne, 115-116, 197 atrophie musculaire, 233, 234 atrophie pancratique, 472, 476 atrophie testiculaire, 566t, 640 atrophie villositaire, 69t atteinte des voies ariennes, 39 atteinte hpatobiliaire, fibrose kystique, 809811 atteinte prianale: colite ulcreuse, 385; proctalgie fugace, 46; Voir aussi fissures prianales atteinte rectale: colite de crohn, 386t; colite ulcreuse, 386t atteinte rnale, 12, 480 auscultation de labdomen, 43-45, 48-50, 688; palpation, 48; percussion, 48; Voir aussi examen de labdomen azathioprine: comme traitement, 368t, 369370, 373, 398, 635; corticostrodes, 397; effets iatrognes, 354, 370, 482t, 740 azithromycine, 333 azote, 42, 65, 408 azotmie: cirrhose alcoolique, 641; encphalopathie hpatique, 701, 702; hmodialyse, 707; syndrome hpato-rnal, 706 azotorrhe, 476, 496 AZT, 328 -monoglycrides, 218 bacille de la maladie de Whipple, 284f, 285 bacille Trophyrema whippelii, 284f, 285
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Bacillus cereus, 240t, 242, 797 baclofne, 123-124 bactrascite monobactrienne sans polynulaires neutrophiles, 695.Voir aussi pritonite, bactrienne bactrimie, 85, 329, 438 bactries: associes au VIH, 331t; causant la diarrhe, 255, 263t; fermentation des glucides, 277; rgulation des concentrations, 276-277 bacteroides, 276, 695 balantidiase, 384t Balantidium coli, 441 ballonnement, 14, 17-18, 225f; associ au VIH, 335, 336, 337; cancer du pancras, 500; constipation, 19; description, 17-18; diarrhe des voyageurs, 247; diverticulite, 420; dysfonction pancratique, 491; dyspepsie, 8; G. lamblia, 248; Giardia lamblia, 335; ingestion de sucres complexes, 408; ischmie msentrique chronique, 288; lactose, 68; maladie cliaque, 267t; mcanisme, 17; microsporidie, 337; non gazeux hystrique, 18; postopratoire, 126; syndrome du clon irritable, 9, 425; traitement, 429t Bantous, hmochromatose, 63t Barrett, pithlium de, 127-128 Barrett, mtaplasie de, 119, 123 Barrett, sophage de, 128 Barrett, syndrome de, 122, 126-128; diagnostic, 112; fundoplicature de Nissen, 125; reflux gastro-sophagien, 119 Barrett, ulcre de, 109, 127 basiliximab, 717 Behet, syndrome de, 130 benzoate de sodium, 704 benzodiazpine, 589, 641, 700, 704 bribri, 66t Bernstein, test de, 113, 122t, 123 besoin urgent duriner, 426 besoins imprieux, 247, 356, 396, 431f bta-glucoronidase, 813 btabloquants, 591t, 673, 682 btail porteur de Salmonella, 437 btane, 649 btamthasone, 396 bthanchol, 113 Betnesol, 396 bzoard, 168t, 197 bicarbonate: absorption de la vitamine B12,
206; fibrose kystique, 508; H. pylori, 186; scrtion par le pancras, 470-485 passim, 812 bifidobactries, 410 Bifidobacterium, 276 biguanides, 649 bile: bilirubine, 521; cholcystite, 531; fonction mtabolique, 558-559; formation, 559563; hmorragie digestive, 461; syndrome de lintestin court, 275; teneur en cholestrol, 518 bilirubinate de calcium, 520, 521 bilirubine: cancer, 147, 500; cholcystectomie, 546; cholcystite, 529; congestion hpatique, 738; conjugue, 817-820; dans la bile, 521; dans lurine, 673; greffe du foie, 718; grossesse, 729; hpatite, 569, 615, 737; mtabolisme, 35, 565-566; non-conjugue, 815; nourrissons, 813; nutrition parentrale totale, 86; pancratite biliaire, 532; score MELD, 711; Voir aussi hyperbilirubinmie biopsie, 125; atrsie biliaire, 819; cholestase, 823; cirrhose, 673; coloscopie, 380t; contre-indications, 575-576; dysphagie, 8; exulcrations rectales, 250; fudoplicature de Nissen, 125; gastrite, 166; hpatite, 554f, 575t, 635, 635t, 638, 738; hpatopathies, 575-576; intestin grle, 268, 279; maladie cliaque, 270; maladie de Crohn, 361, 363, 364; maladie de Whipple, 283, 285; sophage, 112, 123, 129; prclampsie, 736; reflux gastro-sophagien, 122t, 778; risques, 611, 614; sida et VIH, 334, 342; sprue collagne, 273; statopathie non alcoolique, 647; syndrome de Barrett, 128; syndrome de Budd-Chiari, 739; tumeurs, 144, 147, 342, 390, 500, 501, 502, 721, 728 biotine, 67t bisacodyl, 260t, 786t bisexuels, 341, 343 bismsylate dalmitrine, 685 bismuth, 247 bisphosphonate, 132, 168t, 665 blancs dufs, 67t Blastocystis hominis, 441 boissons gazeuses, 153 bombsine, 216t borborygmes, 15, 229, 257, 266, 379; Voir aussi gaz intestinaux botulisme, 242, 780t
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bouche, 230t, 351, 357t, 800t boue biliaire, 520, 731 bouffes vasomotrices, 283 bradycardie, 422 bradykinine, 216t brome-sulfone-phtaline, 594, 595, 596 bromure de pinavrium, 429t bromure dmpronium, 132 bronchite, 509 bronchopneumopathie chronique obstructive, 182 bronchoscopie, 147 bronchospasme, 122, 128 bruit du diable, 49, 679 bruits artriels, 49 bruits fmoraux, 49 bruits intestinaux, 48, 50, 379, 386 brlures, 78, 79, 81, 537 brlures destomac, 5-6, 109-110; achalasie, 138; arophagie, 16; inhibiteurs de la pompe protons, 123; nause et vomissement, 11; sophage, 7, 135, 140; syndrome du clon irritable, 426 brlures rectales, 244 budsonide, 369, 372, 396 butyrate, 65, 407 caboxypeptidases, 473 ccum, 45, 440 caf et cafine, 425, 498t, 591t calcification pancratique, 476, 488, 491, 493 calcitonine, 261 calcium: absorption, 274; calculs biliaires, 516, 517t, 521; carence, 67t, 231t, 380, 492, 497; intracellulaire, 410; malabsorption, 72t, 234-235; malabsorption des graisses, 233; maladie cliaque, 70; maladie de Crohn, 363; pancras, 475, 489; supplments, 237t, 664 calcul opaque, 30 calculs biliaires, 484, 516, 522-524; causes, 63t; cholcystectomie, 527; cholestase, 663, 734; cholestroliques, 516-520, 531; complications, 522f; contraceptifs oraux, 654t; diagnostic, 524-525, 533, 573, 772; facteurs de risque, 520t; formation, 517521; grossesse, 731; histoire, 521-522; infection, 522; maladie de Crohn, 357t, 361; pancratite, 482t, 488; pigmentaires, 63t, 516, 517t, 521, 531; syndrome de lintestin court, 275; traitement, 525-526;
tumeurs des lots pancratiques, 506; Voir aussi chollithiase calories: carence, 230t, 231t, 346; supplment, 367 Campath-1H, 717 Campylobacter: VIH, 331t Campylobacter jejuni, 240t, 244-245, 245, 329, 380, 797-798 canal anal, 444-446 canal de Wirsung, 469, 477, 494, 496 canaux biliaires. Voir voies biliaires canaux pancratiques, 236t, 484, 491, 495t, 663 cancer: colite ischmique non gangrneuse, 322-323; colite ulcreuse, 357t; colorectal, 343, 378-379, 415; greffe du foie, 711t; hpatome, 63t; hospitalisation, 393; maladie cliaque, 272, 273; maladie de Crohn, 357t; moignon gastrique, 174; de lsophage, 8, 109-113 passim, 138, 146t; du pancras, 497-504; Salmonella, 246; sigmodoscopie, 452; stadification, 194; Voir aussi polypes; tumeurs cancer anal, 343 cancer de la peau, 459 cancer de la vsicule biliaire, 527, 539 cancer de lhypopharynx, 149 cancer du clon, 4, 240, 317, 361, 387t, 389390, 410-419, 423 cancer du pancras, 228t, 236t, 469, 481, 493, 497-504, 500, 661t cancer pidermode sophagien, 132, 146t, 148-149 cancer gastrique, 4, 9, 163t, 169, 184-185, 191-195 cancer hpatocellulaire, 572, 623, 628f, 629, 641 cancer intestinal, 240, 268 candida, 170, 449 Candida, 129 Candida albicans, 7, 331t, 333-335 candidose, 151, 333-335, 384t capsule de Crosby, 270 capsules vido-endoscopiques. Voir vidocapsules carbamazpine, 653 carbonate de calcium, 228t carcinomatose, 38, 286 carcinome, 6; adno-pidermode, 145t; canaux pancratiques, 663; cellules gantes, 498; colite ulcreuse, 379;
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colorectal mtastatique, 726; pidermode, 144, 145, 146-149, 498; fibrolamellaire, 710t; hpatocellulaire, 648, 654t, 656, 688, 692, 702, 720, 723-726; ischmie intestinale non occulsive, 313t; kystique adnodien, 145t; de la muqueuse, 128; de lsophage, 144; des voies biliaires, 357t, 541, 661t, 663 carcinosarcome, 145t cardiomyopathie cirrhotique, 683-684 cardiopathie, 181t, 286, 301, 693, 820 carence, 230t, 232t; lie la malabsorption, 511; protino-nergtique, 230t; vitaminique, 66t-67t, 639 carotne, 235, 269, 363, 511, 649 carotnmie, 35 casine, 227 Castell, mthode de, 52-53 catcholamines, 57, 59, 283, 298, 312t, 700 cavit pritonale, 338 ccit: nocturne, 67t, 230t, 232t; pancratite, 487t; Voir aussi yeux cfotaxime, 695-696, 696 ceftriaxone, 331t, 438, 459 CellCept, 716, 720 cellule, cycle, 837-843 cellules acineuses, 64, 471-472, 474, 475f, 509 cellules caliciformes, 69t, 284f cellules D, 163-164 cellules de Paneth, 200, 201 cellules desquames, 255 cellules eucaryotes: classes dARN, 828, 832; compartimentation, 882-898; expression gntique, 863; maturation post-traductionnelle, 880-898; maturation post-transcriptionnelle, 863-872; rgulation, 863-872; transcription, 855-863; transfert de linformation gntique, 837; Voir aussi gnes eucaryotes cellules G, 163-164 cellules interstitielles de Cajal, 407 cellules M, 201 cellules procaryotes, 882 cellules T, 353-354, 353f cellulose, 221 centre du vomissement, 11, 12f, 13 centromre, 835 cphale. Voir maux de tte cphale vasculaire de Horton, 283 cphalosporines, 438, 439, 696 crodose de lintestin grle, 69t cerveau, 11, 441
Chagas, maladie de, 137 chaleur, intolrance, 514 champignons. Voir mycoses chancre, 459 chapelet costal, 230t chilite, 26, 64, 67t, 230t, 232t, 234 cheveux, 230t, 232t, 234 Child-Pugh, classification de, 672t, 674, 677, 693 Child-Turcotte-Pugh, score de, 711-712 chimiothrapie, 132, 342-343, 655; adnocarcinome sophagien, 145; cancer anal, 343; cancer colorectal, 726; cancer du pancras, 504; cancer pidermode sophagien, 147; cancer gastrique, 194-195; carcinome hpatocellulaire, 725; hpatoblastome, 726; infection C. difficile, 439; syndrome carcinode, 283; tumeurs des lots pancratiques, 505 chirurgie: atrsie biliaire, 819; cholangite, 544; cholcystite aigu alithiasique, 537; valuation globale subjective, 77; fibrose kystique, 805, 806; fissures anales, 457; hmorragie digestive, 41; hmorrodes, 454, 455; ilus mconial, 512; obstruction du clon, 424; pancratite, 482t, 490, 496; pseudokyste pancratique, 493; reflux gastro-sophagien, 778; rsistance aux infections, 438; thrombose de la veine porte, 741 chirurgie, tumeurs et cancers: cancer colorectal, 726; cancer du pancras, 504; carcinome hpatocellulaire, 725; hpatoblastome, 726; lots pancratiques, 505; tumeurs neuroendocriniennes, 726 Chlamydia, 329, 384t chlordiazpoxide, 588t chlore, 213-215, 499, 810 chlorhydrate de quinacrine, 332t chlorpromazine, 588t, 650t, 653 chlorpropamine, 653 chlorure, 508, 513 chlorure de potassium, 132, 171 choc. Voir tat de choc cholangio-pancratographie rsonance magntique, 533, 534f, 535, 536, 545, 575 cholangiocarcinome: calculs biliaires, 521; cholangite sclrosante, 545; complexes de Von Meyenburg, 543; greffe du foie, 546, 710t, 719t; maladie de Caroli, 540 cholangiographie, 502, 536, 547, 819
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cholangiographie endoscopique, 541 cholangiographie par rsonance magntique (CRM), 667 cholangiographie transhpatique percutane, 535, 544, 574 cholangiopancratographie rtrograde endoscopique, 477-478; adnocarcinome, 547; cancer du pancras, 500, 502; cholangiopathie, 345; cholangiopathies, 535, 544, 666; choldocholithiase, 533, 535; cholestase, 667; contre-indications, 489, 548; dilatation du canal pancratique, 495t; dysfonction du sphincter dOddi, 539; grossesse, 731; hpathopaties, 574; inflammation post-cholcystectomie, 546; insuffisance pancratique, 476; masse abdominale, 46; pancratite, 482t, 489, 494, 495t, 536; pseudokyste pancratique, 493, 495t; risques, 533 cholangiopathie du sida, 344-345 cholangite, 543-546; auto-immune, 580t; calculs biliaires, 522; calculs du choldoque, 532; cholcystite, 530; cholestase, 661t; chronique, 521, 542; colique biliaire, 525; complication chirurgicale, 533; kyste du choldoque, 541; maladie de Caroli, 540; sida, 663; thrombose de la veine msentrique, 286; traitement, 535, 536, 545 cholangite sclrosante, 544-546; adnocarcinome, 547; atteinte de larbre biliaire, 345; cirrhose, 665-666, 665t, 670; colite ulcreuse, 357t, 387t, 390, 391; CPRE, 574, 666; lvation des aminotransfrases, 580t; greffe du foie, 710t; malabsorption, 73; maladie de Crohn, 357t cholangite sclrosante primitive. Voir cholangite sclrosante cholcystectomie, 345, 516, 524, 525, 526527, 530, 531; cholcystite, 528, 537; choldocholithiase, 533; cholestase, 667; complications, 171, 538, 546; contre-indication, 527; distension gastrique, 196; grossesse, 731; lie aux calculs biliaires, 516; pancratite biliaire, 536 cholcystite, 521; aigu, 32, 523t, 528-531; althiasique, 536-540; complication de la colique biliaire, 525; diagnostic, 574, 772; gangrneuse, 537; lithiasique, 527-528; pancratite aigu, 486; sida et VIH, 345, 537; traitement, 530 cholcystographie, 513, 525, 593t
cholcystokinine, 64, 164, 218, 471, 473f, 475, 537 cholcystose, 538 choldocholithiase, 525, 531-536; agnsie de la vsicule biliaire, 536 choldoque: calculs, 517t, 531-536, 573, 574, 661t, 667; compression, 523; dilatation du canal, 539; kystes, 541-542, 665; lsions, 527; obstruction, 493 chollithiase, 275, 361, 481, 510, 512.Voir aussi calculs biliaires cholmie simple familiale. Voir maladie de Gilbert cholra, 22, 243, 259, 260t cholscintigraphie, 525, 528, 537 cholestase, 36, 37t, 650t, 660-663; calculs biliaires, 522; cholangite sclrosante, 545; diagnostic, 571; enfants, 542; greffe du foie, 710t; grossesse, 729, 730t, 733-734; hrditaire, 820; iatrogne, 653, 655; inflammatoire, 653; kyste du choldoque, 541; malabsorption, 219, 228t; nourrissons, 542, 817t-823; nutrition parentrale totale, 86; prise en charge du patient, 667-668; syndrome dAlagille, 542 cholestase extrahpatique, 573, 663 cholestase hpatique, 67t cholestase intrahpatique, 519, 573, 575t, 661-663 cholestrol, 218; absorption, 217f, 219; calculs biliaires, 516, 517, 518-520; catabolisme, 556; grossesse, 733; hpathopaties, 571; malabsorption, 278; maladie cliaque, 269; Voir aussi hypercholestrolmie cholestrolose, 538 cholestyramine: causant la malabsorption, 71, 72t, 228t; Clostridium difficile, 254; colite pseudomembraneuse, 254; diarrhe, 261, 365; prurit, 664, 734; syndrome de lintestin court, 275; syndrome de malassimilation, 238t; syndrome du clon irritable, 429t chorion, 330, 353f chromatine, 835, 855-856 chromatosome, 835 chrome, 64 chromosomes, 835-836, 844 chylomicrons, 59, 60f, 217f, 218, 219, 220 chyme, 474, 476 chymotrypsine, 64, 227, 473, 478 cimtidine, 496 ciprofloxacine, 246t, 331t, 372, 399, 696, 697
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circulation splanchnique, 288, 296-299, 705, 706f cirrhose alcoolique, 63t, 521, 636, 637, 640641, 643, 710t, 719t cirrhose biliaire, 513, 581t, 586; aminotransfrases, 580t; atrsie biliaire, 542; cholangite, 540; cholangite sclrosante, 545; contraceptifs oraux, 654t; diagnostic, 571; fibrose kystique, 810; kyste du choldoque, 541; primitive, 663-665, 670, 675t; secondaire, 665-666 cirrhose cryptognique, 643, 648, 670 cirrhose du foie, 668-669; biopsie hpatique, 575t; caractristiques cliniques, 671-673; causes, 670t; diagnostic, 570; enfants, 514, 811; tiologie et pathologie, 669-671; grossesse, 731; hrditaire, 656; hypertension portale, 675t; iatrogne, 370, 650t, 655; non acloolique, 63t; nutrition parentrale totale, 86; secondaire la chirurgie, 542; traitement, 73, 673-674; zinc, 704 cirrhose du foie et affections diverses: ascite, 686; calculs biliaires, 517t, 520t; carcinome hpatocellulaire, 724, 728; cardiomyopathie cirrhotique, 683-684; changements circulatoires, 568; cholestase, 661; colite ulcreuse, 357t, 387t, 390; encphalopathie hpatique, 698; fibrose kystique, 509; greffe du foie, 710t; hpatite, 606, 608, 621t, 623, 624t, 627t-635 passim, 640; hpatopathie, 566t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 723; maladie veino-occlusive, 740; pricholangite, 391; pritonite bactrienne spontane, 694; statohpatite non alcoolique (SHNA), 648; syndrome hpato-pulmonaire, 684-686; syndrome hpato-rnal, 706; thrombose, 310, 740; ulcre gastroduodnal, 182 cirrhose macronodulaire, 671 cirrhose micronodulaire, 670, 671 cirrhose multinodulaire, 810 cirrhose nodulaire focale, 810 cirrhose nodulaire postncrotique, 514 cis, lments rgulateurs, 856-858, 859, 860 cisapride, 124 cisplatine, 195 citrate, 257t, 797 Citrobacter freundii, 695t clairance: 1-antitrypsine, 281; cratinine, 707t clarithromycine, 331t, 591t, 592t classification de Bismuth, 548
classification de Child-Pugh, 672t, 674, 677, 693 classification de Dukes, 411 classification de Forrest, 188t, 189 classification de Milwaukee, 538-539 classification de Todani, 541 classification TNM, 194, 411 clindamycine, 439 clofazimine, 331t clofibrate, 520t Clonorchis sinensis, 543, 547 Clorstridia, 695t Clostridium, 276 Clostridium difficile, 240t, 245, 254, 317, 380, 384t, 385, 438-440 Clostridium perfringens, 240t, 242, 797 Clostridium welchii, 170 clotrimazole, 331t, 334 CMV, 482t co-trimoxazole, 244, 246, 246t coagulopathie, 42, 487t, 576, 730, 734, 739 cobalamine: absorption, 162, 204-207, 205f; carence, 26, 66t, 69t, 206, 230t, 231t, 232t, 234, 267t, 361, 362; flore intestinale, 277; gastrite auto-immune, 171; malabsorption, 278, 279t, 355t, 366, 497; oligolment, 64; sources alimentaires, 204; supplments, 237t; traitement de la malabsorption, 280 cobalt, 64 cocane, 168t, 312t, 317, 583t, 628, 654 Coccidia.Voir Cryptosporidium coccidiose, 335 coccyx, 47 codine, 365, 385, 591t colchicine, 24t, 240t, 254, 263t colectomie, 377, 390, 392, 397, 398 colestipol, 238t, 275 colipase, 473, 474 colique biliaire, 29, 32, 522, 523t, 524, 525, 532 colique nphrtique, 32 colite: chronique, 294f; collagnique, 173, 444; cytomgalovirus, 339; de radiation, 384t, 464t; Entamoeba histolytica, 336; osinophile, 444; fibrose kystique, 510t; infectieuse, 40t, 317, 464t; invasive, 245; postdysentrique, 250; VIH, 329, 330, 336, 339 colite de Crohn, 350, 364, 369, 384t, 411, 423, 544.Voir aussi maladie de Crohn
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colite ischmique, 40t, 361, 418f, 423; gangrneuse, 294f, 295; maladie de Crohn, 321; non gangrneuse, 316-324; non occlusive, 294f colite lymphocytaire. Voir colite microscopique colite microscopique, 173, 444 colite muqueuse. Voir syndrome du clon irritable colite pseudomembraneuse, 23, 252-254; antibiothrapie, 252, 254; colite ischmique non gangrneuse, 317, 320f; complications, 252; diagnostic, 252-254; symptmes, 252; traitement, 254; Voir aussi Clostridium difficile colite ulcreuse, gnralits, 374, 464f; caractristiques cliniques, 376-379; chronique, 416; coloscopie, 381; complications, 385-393; diagnostic, 379-385; lavement baryt, 382f; lgre, 378-379; manifestations, 357t-358t; modre, 377378; mortalit, 389; physiopathologie, 374376; rsection du clon, 358; svre, 377; traitement, 371, 393-399 colite ulcreuse et affections diverses: cancer, 378-379, 389, 411, 416; cholangite sclrosante, 544, 666; colite ischmique non gangrneuse, 317; diarrhe, 24t, 256t; maladie de Crohn, 347, 352f, 361; malnutrition, 71; Salmonella, 246; syndrome du clon irritable, 427; Yersinia enterocolitica, 245 collagne, 227, 638 collagnoses, 311, 482t, 722 colle, 583t collodes, 714 colographie par tomodensitomtrie, 418-419 clon: anatomie, 402-405; dbit sanguin, 298; dfcation, 241; dilatation, 435; distension, 259; examen, 44, 45, 317, 408f, 418f; flore, 395, 407; fonction, 257-258, 261, 275, 402-406, 407-410; innervation, 403-405, 434, 436; lavement, 703; mtabolisme du glucose, 224; motilit, 406-407; traitement de la maladie de Crohn, 367-368 clon et affections diverses: colite, 253, 294f; cytomgalovirus, 339; E. histolytica, 440; hmorragie, 38, 387t; hypoperfusion vasculaire, 316-317; infections, 436-441; lsion de la muqueuse, 255; maladie de Crohn, 347, 348, 349-350, 356, 359; maladie du greffon contre lhte, 171; obstruction,
421-424; polypes et cancer, 410-419; pseudo-obstruction intestinale idiopathique, 285; Voir aussi mgaclon toxique clon irritable, 24t, 256t clon sigmode, 45, 367 colonopathie fibrosante, 510t coloscopie: apport sanguin au clon, 317; cancer du clon, 390; colite, 253, 317, 318f, 319; constipation, 20; cytomgalovirus, 339; diverticulite, 420f; hmorragie, 319, 465; indications et contre-indications, 364, 380t, 381; ischmie intestinale non occulsive, 313t; maladie de Crohn, 363; dme, 319 coloscopie virtuelle. Voir colographie par tomodensitomtrie colostrum bovin hyperimmun, 252 coma, 196, 487t, 611, 639, 698, 699t, 701, 703, 739 Compleat B, 239t complexes de Von Meyenburg, 543 complexes migrants moteurs (CMM), 202 condylomes acumins, 343, 449 Confrence internationale sur lharmonisation des exigences techniques pour lenregistrement des mdicaments usage humain, 91 confusion, 287, 389t, 487t, 532, 611, 699t, 714 congestion hpatique, 738 conjonctivite, 230t, 357t consentement clair, 91, 96, 97, 98 constipation, 18-21, 432-436; causes, 433434, 780t, 782t; chronique, 20t; dbit sanguin de lintestin, 317; enfants, 779785; mcanisme, 18-19; mdicaments, 19; traitement, 429t, 433, 786t constipation et affections diverses: cancer du clon, 413; colite ulcreuse, 376; diarrhe, 434; diverticulite, 420; dyssynergie du plancher pelvien, 436; encphalopathie hpatique, 701, 703; fibrose kystique, 510; idiopathique transit lent, 18-19; ilus mconial, 511-512; maladie cliaque, 266; mgarectum, 435; obstruction du clon, 421; rectite, 241; syndrome du clon irritable, 425; tumeurs des lots pancratiques, 505; Voir aussi maladie de Hirschsprung contraceptifs oraux: adnomes, 649, 655, 721; calculs biliaires, 520t; carcinome hpatocellulaire, 724; colite ischmique non gangrneuse, 317, 321; hyperbiliru-
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binmie conjugue, 595; hyperplasie nodulaire focale, 722; ischmie intestinale non occulsive, 312t; ractions hpatobiliaires, 653, 654t; syndrome de BuddChiari, 739; thrombose de la veine msentrique, 286 convulsions, 66t, 244, 698, 714 coproculture, 329, 330, 361 coproporphyrine, 593t, 595 corne, 67t, 230t.Voir aussi yeux corps ctoniques, 61 corps de Heinz, 387t, 391, 395 corps de Mallory, 635t, 638, 639, 647 corps trangers, causes de gastrites, 168t, 172 Cortenema, 396 cortex crbral, 11 corticodes, 393 corticostrodes: agents immunosuppresseurs, 373; greffe du foie, 715; hpatite chronique, 619t; infliximab, 371; msalamine, 394, 395; rle dans la digestion, 57; statopathie non alcoolique, 646 corticostrodes, traitement de: colite ulcreuse, 396-397, 398; hpatite, 635, 642; maladie de Crohn, 236t, 367-369, 370, 372-373; pancratite, 490; VIH, 341 Cortifoam, 396 Cortiment, 396 cortisol, 231 Cotazym, 238t, 496 courbes de croissance, 787-789, 792f, 793f, 794f course de fond, 312t court-circuit jjuno-ilal, 63t Cowdry type A, 129 COX. Voir cyclo-oxygnase coxibs, 180f, 183, 184 CPRE. Voir cholangiopancratographie rtrograde endoscopique CPRM. Voir cholangio-pancratographie rsonance magntique crampes: colite ulcreuse, 377; diarrhe, 247, 264; dysenterie, 437; E. coli, 245; E. histolytica, 336; fibrose kystique, 510; G. lamblia, 335; lactose, 68; lactulose, 703; maladie cliaque, 266; microsporidie, 337; obstruction intestinale, 359, 809; S. dysenteriae, 244, 436, 437; Salmonella, 246; V. parahaemolyticus, 244; VIH, 335, 336, 337 cratinine, 480, 690, 705, 707t, 711 cratorrhe, 491
CREST. Voir syndrome de ThibiergeWeissenbach critres de Manning, 425-426 critres de Ranson, 484, 485t critres de Rome II, 425, 779 crosse aortique, 153 cryoglobulinmie, 627 cryothrapie, 725, 726 cryptes de Lieberkhn, 374 cryptes glandullaires, 403 cryptococcose, 23, 335 Cryptosporidium, 170, 251-252; cholcystite gangrneuse, 537; diarrhe, 240t, 251-252, 336, 797; infection microsporidies, 337; micrographie lectronique, 251f; traitement, 252; VIH, 332t, 336, 345 CTP. Voir cholangiographie transhpatique percutane cuivre, 64, 73t, 656, 657, 669 Cullen, signe de, 486 cyanocobalamine. Voir cobalamine cyclamate, 277-278 cycle cellulaire, 837-843 cyclo-oxygnase, 180f, 183 cyclohexylamine, 278 cyclosrine, 66t cyclosporine: colite ulcreuse, 397-398; effets iatrognes, 370, 714; rythme noueux, 393; greffe de foie, 708, 715; interactions, 715; maladie de Crohn, 368t, 370 cystadinocarcinome, 498 cystinurie, 227, 228t cytochrome, 590f-591t cytokines, 353f, 354, 644 cytologie, 112, 129, 147, 334, 500 cytomgalovirus: cholcystite gangrneuse, 537; colite ulcreuse, 384t; greffe du foie, 716, 718; hpatite, 596-597, 610; VIH, 332t, 334, 339-340 cytopnies, 631 cytosie, base azote de lADN, 830 D-xylose, 65, 269, 279t danthron, 260t dantrolne, 634 DDT, 498t, 499 dbit cardique, diminution, 286 dcs. Voir mortalit Dclaration dHelsinki, 91 dcompression du systme veineux porte,
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682 dfcation: douleur, 425, 447-448, 454; frquence, 432; chez lenfant, 779; mcanismes normaux, 19; modification des habitudes, 28, 410t, 413; chez le nourrisson, 781; physiologie, 431f; rectite ulcro-hmorragique, 466; rflexe, 19; syndrome du clon irritable, 425; Voir aussi constipation; diarrhe dfcation laborieuse. Voir constipation dfcographie, 20 dfense la palpation, 29 dficit immunitaire. Voir immunodpression dficits en disaccharidases, 264 dficits en lactase, 264-265 dgnrescence crbelleuse, 699 dglutition, 133-134; diverticule de Zenker, 150; pharynx, 103-104; physiologie, 103104; Voir aussi odynophagie dlire, 487t, 698 dmence, 66t, 231t, 232t, 699 dperdition protique, 282, 363 dpression, 34, 426, 427, 699t drivation intrahpatique porto-systmique transjugulaire (DIPT), 643, 681-682, 693, 704, 707, 740, 741 drivation jjuno-ilale, 228t drivation pritono-veineuse, 692-693 drivation porto-systmique, 701 drivs digitaliques, 240t, 287 drivs nitrs, 138, 141 dermatite, 66t, 67t, 228t, 230t, 232t, 267t, 505 dermatomyosite, 134t dermatose scortale, 230t dsaturation artrielle, 566t descente pelvienne, 19 dsquilibre lectrolytique, 85 dsquilibre psychosocial. Voir facteurs psychosociaux dshydratation, 261; diarrhe intentionnelle, 262; encphalopathie hpatique, 702; valuation et traitement, 800t; fibrose kystique, 509; hypercalcmie, 435; ischmie intestinale, 302; mgaclon toxique, 386, 389t; nutrition entrale, 83; obstruction du clon, 422; VIH, 336; vomissement, 12 dsorientation et malassimilation, 231t desquamation eczmateuse, 230t Dextran 70, 692
dextrines, 221, 222, 473.Voir aussi oligosaccharides diabte: chlorure, 513; diagnostic diffrentiel, 30; effets sur le foie, 63t; facteurs de risque, 627; trypsinogne, 479 diabte et affections diverses: calculs biliaires, 520t; cancer du pancras, 498t, 499, 500; constipation, 434, 780t; diarrhe, 23, 24t, 216, 434; dysfonction pancratique, 492; dysmotricit sophagienne, 135; fibrose kystique, 511; hmochromatose, 659; hpatite, 619t, 627; hypoperfusion, 311; malabsorption, 228t; maladie cliaque, 265; maladie pancratique, 476; sophagite, 7, 129; pancratite chronique, 491; statopathie non alcoolique, 643, 644, 646, 648; tacrolimus, 715; troubles moteurs du SOI, 135; tumeurs des lots pancratiques, 505, 506 dialyse, 77, 602t diaphorse, 10, 39, 505 diaphragme, 119 diarrhe, 21-25; acides gras chanes courtes, 365-366; antiacides, 254; antiarythmiques, 254; carence, 66t, 232t, 234, 365; CMM, 202; dficit en transporteur des acides biliaires, 219; dshydratation, 802; diagnostic, 4, 240; enfant, 795-804, 806; pidmie, 801; examen physique, 22-23; gomme mcher, 257t; homosexuels, 23; lactulose, 703; nourrissons, 23; perte de potassium, 210; postcholcystectomie, 538; retard de croissance, 790t; spironolactone, 213; sympathectomie, 216; tacrolimus, 715; traitement, 275, 393, 429t, 432 diarrhe, caractristiques: aigu, 23, 239-255, 240, 241; alternant avec la constipation, 19, 434; aqueuse, 23, 279; chronique, 2325, 240, 248, 255-263, 341; exsudative, 22, 23, 255, 256t, 262; iatrogne, 395; intentionnelle, 262; osmotique, 21-22, 22, 225f, 255, 256-257, 264; sanglante, 322, 336, 388, 393, 436, 510t, 797, 802; scrtoire, 22, 255, 256t, 259-261 diarrhe chlore congnitale, 256t diarrhe cholrtique, 275, 365 diarrhe cholrique, 408 diarrhe des voyageurs, 23, 246t, 247 diarrhe et cancer: clon, 413; lymphome mditerranen, 290; pancras, 500; tumeurs des lots pancratiques, 505, 506
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diarrhe et infections: B. hominis, 441; C. difficile, 439; Chlamydia, 460; contreindications mdicamenteuses, 437; Cryptosporidium, 336; cytomgalovirus, 339; dorigine bactrienne, 241-247, 259; E. coli, 22; E. histolytica, 336; G. lamblia, 335; I. belli, 338; S. dysenteriae, 436; S. stercoralis, 338, 443; Salmonella, 244; V. choler, 22; V. parahaemolyticus, 243244; virus de Norwalk, 248; Voir aussi maladie de Crohn diarrhe et troubles divers: ankylostome, 442; anomalies du transit intestinal, 22; colite, 317, 322, 377, 378, 380, 386t, 388, 444, 797; diabte, 23, 216; dysfonction pancratique, 491; encphalopathie hpatique, 703; fibrose kystique, 510t; hpatite alcoolique, 639; ischmie msentrique chronique, 288; jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse, 273; malabsorption des graises, 408; maladie de Crohn, 354, 355t, 356, 358, 365; maladie de Whipple, 283; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; malassimilation, 229, 231t; malnutrition, 65; obstruction, 359, 421-422; prolapsus rectal, 808; sida, 23, 342; syndrome carcinode, 283; syndrome des vomissements cycliques chez lenfant, 773; syndrome du clon irritable, 425, 427; VIH, 328-329, 330, 335-339 passim, 342 diazpam, 588t, 591t diclofnac, 182, 653 dicyclomine, 429t digestion, 202-203; clon, 407-410; glucides, 57, 58t, 257, 433; graisses, 57, 58, 216220; protines, 56, 57, 58f, 218, 226-229; vsicule biliaire, 218 digitaline, 312t dilatation: biliaire, 506, 533, 536; des canaux pancratiques, 476; sphincter anal, 432; lymphatique, 348; sophagienne, 8, 113, 131; rectale, 435; traitement de la maladie de Crohn, 363 dilatation colonoscopique, 324 dilatation perorale, 126, 145, 148, 151 dilatation pneumatique, 138, 141 dilatation toxique, 250 diloxanide, 441 dioxyde de carbone, 257, 407-408 Dipentum, 369, 395 dipeptidylaminopeptidase IV, 227
diphnoxylate, 246t, 365, 393-394, 429t, 437 diphnylhydantone, 588t Diphyllobothrium latum, 66t disaccharidases, 222, 223, 224, 263-265, 355t disaccharides, 224-225, 228t, 257t, 263-265, 703.Voir aussi glucides disopyramide, 254 distension, 528, 547 distension abdominale: colite ischmique, 317, 322; constipation, 435; diarrhe osmotique, 264; diverticulite, 420; ischmie msentrique aigu, 287; maladie cliaque, 266; malassimilation, 229, 231t; mgaclon toxique, 386; nutrition entrale, 82; occlusion, 422, 808; syndrome du clon irritable, 425 distension gastrique, 196 distension gazeuse. Voir gaz intestinaux distension intestinale, 260t, 485 distension rectale, 435, 436 diurtiques: abus, 262; ascite, 689-691, 740; congestion hpatique, 740; effets iatrognes, 312t, 482t, 780t; greffe du foie, 714; ischmie msentrique aigu, 287; obstacle lpreuve au bentiromide, 478; risques associs, 702 diverticule de Meckel, 282 diverticule de pulsion. Voir diverticule de Zenker diverticule de Zenker, 8, 133, 134t, 150, 152f diverticule du bas sophage. Voir diverticule piphrnique diverticule piphrnique, 151 diverticules: cause dhmorragie digestive basse, 462; de lintestin grle, 228t, 278t; du clon, 417f; duodnaux, 483t diverticules mdiothoracique, 150-151 diverticulite, 419; colite ischmique non gangrneuse, 322-323; complications, 421; dbit sanguin de lintestin, 317; diagnostic, 31; diverticule de Meckel, 282; maladie de Crohn, 361; obstruction du clon, 422, 423; perforation, 29; sigmodoscopie, 452; tomodensitomtrie, 418f; traitement par antibiotiques, 420 diverticulopexie, 150 diverticulose, 32, 40t, 151, 197, 313t, 419-421 dompridone, 429t dopamine, 216 douleur la dfcation, 447-448 douleur abdominale: anti-inflammatoires non
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strodiens, 182; diagnostic, 4; enfants, 762-767; facteurs psychosociaux, 763, 764, 766-767; postprandiale, 72t; taux damlyase, 481; tomodensitomtrie, 302; traitement, 429t douleur abdominale et infections: E. coli, 243, 245; S. dysenteriae, 244; S. stercoralis, 338, 443; Salmonella, 244, 246; V. parahaemolyticus, 244 douleur abdominale et troubles divers: amibiase, 250; ankylostome, 442; ascite, 493, 688, 689t; calculs biliaires, 521; cholangiopathie du sida, 345; cholangite, 532, 544, 545; cholcystite, 345, 527, 529, 530, 537; cholcystose, 538; colique biliaire, 522-523; colite, 252, 377, 386t; congestion hpatique, 738; constipation, 19; cytomgalovirus, 339; diarrhe des voyageurs, 247; fibrose kystique, 509; hyperamylasmie, 302; intussusception, 424; ischmie intestinale, 299; ischmie msentrique aigu, 286, 287, 288; jjunoilite ulcreuse non granulomateuse, 273; kyste solitaire du foie, 723; lie la boue biliaire, 520; maladie cliaque, 266; maladie de Caroli, 540; maladie de Crohn, 354, 355t, 356, 358; maladie de Whipple, 283; maladie du greffon contre lhte, 171; mgaclon toxique, 385; obstruction du clon, 421, 422; occlusion de lartre msentrique, 301; origine psychogne, 33-34; pancras divisum, 507, 508; pancratite, 483, 484-485, 486, 490, 491; pritonite bactrienne spontane, 695; pr-clampsie, 736; pseudokyste pancratique, 492; statose hpatique, 638, 734; syndrome des vomissements cycliques, 773; syndrome du clon irritable, 425; VIH, 328-329, 338, 339; virus de Norwalk, 248; volvulus gastrique, 196 douleur abdominale lie aux cancers et tumeurs: adnocarcinome, 547; adnomes hpatiques, 655; carcinome hpatocellulaire, 724; clon, 410t; lymphome, 289; pancras, 499, 500; vsicule biliaire, 539 douleur anale, 454 douleur ano-rectale, 446-447 douleur biliaire, 539, 541.Voir aussi cholcystite, althiasique douleur dorsale, 491, 499, 523, 527, 529, 530 douleur pigastrique: bzoard, 197; cancer du
pancras, 499; cholcystite, 527, 529, 530; colique biliaire, 522-523; gastrite, 166, 167; ischmie msentrique chronique, 288; nause, 11; pancratite, 484-485, 486; vomissement, 11 douleur oculaire, 360, 393 douleur priombilicale, 288 douleur rtrosternale, 129, 132, 143 douleur thoracique, 110; achalasie, 138; cancer pidermode sophagien, 146; diverticule piphrnique, 151; dysphagie, 109; sophage, 115f, 123, 131, 132, 136137, 140-142; reflux gastro-sophagien, 121; syndrome de Boerhaave, 153; Voir aussi pseudo-angine douleurs articulaires, 232t douleurs osseuses, 234-235 douves du foie, 521, 547 doxorubicine, 505 doxycycline, 132, 246t, 723 DPT. Voir Sant Canada, Direction des produits thrapeutiques drainage gastrique: obstruction de lintestin grle, 365 drainage lymphatique, 102-103 drogues illicites: lvation des aminotransfrases, 580t, 584; hpatopathie mdicamenteuse, 649; marijuana contamine par des salmonelles, 438; retard de croissance, 788, 790t drogues injectables: cirrhose, 672; cytomgalovirus, 339; hpatite, 329, 597-599, 601, 602, 605-607, 619t, 628, 634; M. tuberculosis, 333; VIH, 327 DSO. Voir sphincter dOddi ductopnie idopathique, 580t duodnite, 178 duodnum, 199-200; absorption du fer, 207; altration du pH et malabsorption des graisses, 219; anatomie; biopsie, 270; maladie de Crohn, 351; maladie de la muqueuse chez lenfant, 770; structure, 160-161; tumeurs bnignes, 289 Dupuytren, contracture de, 566t, 640 dysenterie, 436-437, 441, 797-798 dysfibrinognmie, 566t dysfonction ano-rectale, 436 dysfonction circulatoire, 692 dysfonction hpatocellulaire, 37t, 700 dysfonction ilale. Voir maladie ilale dysfonction rnale, 691
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dysfonctionnement du sphincter sophagien suprieur, 5 dysfonctionnement gastrique moteur, 9 dysgammaglobulinmie, 272 dyskinsie extrapyramidale, 699 dysmotilit et nutrition parentrale totale, 86 dysmotilit oro-pharynge, 133 dysmotilit sophagienne, 5, 121, 125, 131, 135-140, 153, 776 dyspepsie, 8-10; abomen chronique, 31; antiinflammatoires non strodiens causant la, 182; antiacides, 254; associe aux cholcystoses, 538; ballonnement, 17, 18; cholcystite, 527; colique biliaire, 9; enfants, 762; iatrogne, 395; reflux gastrosophagien, 9; syndrome du clon irritable, 9, 426 dyspepsie fonctionnelle, 311 dysphagie: achalasie, 138; anneau de Schatzki, 149; cancer pidermode sophagien, 146, 148; carence en fer, 234; cytomgalovirus, 339; diverticule piphrnique, 151; diverticulose intramurale, 151; dyspesie, 10; enfant, 776; gnralits, 5, 6-8, 108-109, 112, 123; hernie para-sophagienne, 119; inhibiteurs de la pompe protons, 123; liomyome sophagien, 143; mcanisme du pristaltisme, 107; sophage, 108-109, 129, 130, 132, 136-137, 149, 340, 776; postopratoire, 123, 126; reflux gastrosophagien, 121; sclrodermie, 111, 140; stnose peptique, 126; traitement, 8; tumeurs granulocellulaires, 144; VIH, 328329, 339, 340 dysphagie cricopharyngienne: affections neuromusculaires, 8; diverticule de Zenker, 8 dysphagie oro-pharynge, 108-109, 112, 133134, 134t, 150 dysplasie, 128, 390, 414, 416, 780t dyspne, 39, 131, 234, 659 dysprotinmie, 724 dyssynergie du plancher pelvien, 436 dystrophie musculaire, 134t eau, 208-216, 402 ecator americanus, 170 ecchymoses, 230t, 232t, 568, 807 changeur chlore/bicarbonate, 474, 508 chographie: abdomen aigu, 31; ascite, 689; calculs de la vsicule biliaire, 572f; choldocholithiase, 533; cirrhose, 673;
drainage dun pseudokyste pancratique, 493; valuation de la fonction de la vsicule biliaire, 513, 525; hpatite, 623, 630; hpatopathies, 573, 810; insuffisance pancratique, 476; ischmie intestinale, 302; ischmie msentrique aigu, 287; kyste du choldoque, 541; masse abdominale, 46; pancratite, 489, 493; statose hpatique, 638, 735; voies biliaires intrahpatiques, 668f; vomissement chez lenfant, 772 chographie, tumeurs et cancers: adnome hpatocellulaire, 721; cancer pidermode sophagien, 147; carcinome hpatocellulaire, 725-726; hmangiomes, 723, 727-728; pancras, 500-501, 502; tumeur mtastatique, 726 chographie de Doppler, 573, 739, 741 chographie endoscopique, 113; calculs de voies biliaires, 573; cancer de lsophage, 113; cancer du pancras, 502-503; cancer pidermode sophagien, 147; choldocholithiase, 533, 534f, 535; cholestase, 667; masses pancratiques, 573; pancratite biliaire, 536; tumeurs des lots pancratiques, 506 clampsie, 734 coulement ombilical, 282 ecstasy, 583t ectasie sophagienne, 151 ectasie vasculaire, 172t ectasies sacculaires. Voir diverticules eczma de contact, 449 drophonium, 113 efavirenz, 328 effrences vagues, 104, 106-107, 108 lastase, 226f, 227 lectro-encphalogramme, 701 lectrocautrisation, 465 lectrolytes: absorption, 208-216, 376, 402; anomalies lies la colite ulcreuse, 379380; ascite cirrhotique, 691, 692; colite, 322, 323, 388; dsquilibre, 262, 701; gastrites, 168t; greffe du foie, 713; hmodialyse, 707; hpatopathie, 566t; ischmie intestinale, 302; maladie de Crohn, 355t; malnutrition, 72t, 795; mgaclon toxique, 389t; pancratite, 489; remplacement, 393; scrts par le pancras, 470; VIH, 336; vomissement, 12 lments rgulateurs en cis, 856-858, 859, 860
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embole, 294f, 295, 306f, 308, 312t, 314f embolie, 27, 85, 305-306, 307, 392, 487t embolisation, 465, 725 emphysme, 655 empyme, 530, 537 encphalopathie: ascite, 688, 689t, 691; bilirubine non conjugue, 816; carcinome hpatocellulaire, 724; cirrhose, 640, 641, 663; DIPT, 693; greffe du foie, 714; hpatite alcoolique, 640; herps simplex, 730; pancratite, 487t; statose hpatique aigu gravidique, 734 encphalopathie de Wernicke, 232t encphalopathie de Wernicke-Korsakoff, 232t encphalopathie hpatique, 39, 72, 513, 566t, 611, 643, 693, 698-704 encphalopathie portosystmique. Voir encphalopathie hpatique encoprsie, 435, 779, 782, 783 endomtriose, 33 endopeptidase, 226f, 473 endoprothses, 502 endoscopie: amaigrissement, 10; anmie, 10; cancer, 144, 147; clon, 380-383, 408f; dyspesie, 10; dysphagie, 8, 10, 123; fundoplicature de Nissen, 125; hmorragie, 10, 41, 189-191, 461; maladie de Crohn, 363; obstruction des voies biliaires, 236t; sophage, 112, 114f, 135, 153; sophagite, 10, 129, 130, 131, 340; pseudoangine, 141; reflux gastro-sophagien, 122, 123; stnose sophagienne, 8; syndrome de Barrett, 128; ulcres, 10, 177f; VIH, 334, 342; voies gastro-intestinales suprieures, 10; vomissement, 10, 772, 778; Voir aussi chographie endoscopique; fibroscopie endothline, 298-299, 300 enfants, carences: calcium, 235; disaccharidases, 264; protines, 234; vitaminique, 67t, 235 enfants, croissance: courbes, 787-789, 792f, 793f, 794f; prcocit des rgles et calculs biliaires, 520t; rachitisme, 67t; retard, 234, 374, 776, 785-795, 788-789 enfants, vacuation: constipation, 779-785; diarrhe, 245, 247, 251, 795-804; dure du transit intestinal, 780t; mlna, 766; sang dans les selles, 797-798 enfants, examens diagnostiques: bilan azot, 78; sophage, 115; test de sudation, 514 enfants, greffe du foie, 685
enfants, infections: Cryptosporidium, 251; E. coli, 247; Helicobacter pylori, 184; hpatite, 598, 601, 602; rotavirus, 248; S. stercoralis, 443; Salmonella, 438 enfants, troubles divers: abomen chronique, 31; alcalose, 771; anmie, 766, 771; appendicite, 770; atrsie biliaire, 818-819; cholangite sclrosante, 665; cholcystite aigu alithiasique, 537; cholestase, 662, 817t; cirrhose, 514, 665; dshydratation, 795, 798; diverticule de Meckel, 282; douleur abdominale, 266, 762-767; dyspepsie, 762; fibrose hpatique congnitale, 541; fibrose kystique, 509-514 passim, 804-812; fivre, 772, 821; hmatmse, 766; hmorragie digestive basse, 282; hpatoblastome, 726; hypochlormie, 771; hypokalimie, 771; hypothyrodie, 815; ilus mconial, 511, 805-806; insuffisance pancratique, 805-809; insuffisance rnale, 801; kystes de duplication, 771; kystes du choldoque associs la cirrhose biliaire secondaire, 665; maladie cliaque, 266, 762; maladie de Caroli, 540, 665; maladie de Crohn, 366, 367, 762; maladie de Hirschsprung, 435-436; maladie de Wilson, 656; maladie des muqueuses, 770; maladie inflammatoire de lintestin, 70-71; malrotation de lintestin, 765-766, 771; mgarectum, 435; occulsion de lintestin, 770; sophagite osinophilique, 130; oxyure, 443; pancratite, 809; prolapsus, 808; prurit, 824; reflux gastro-sophagien, 128, 773-779; statose hpatique aigu gravidique, 735; syndrome dAlagille, 542; syndrome de douleur fonctionnelle, 763; syndrome du clon irritable, 762; thrombose de la veine porte, 740; ulcres, 181-182, 762, 766; volvulus, 771; vomissement, 766, 767-779 enkphalines, 216 enrouement, 111, 121, 131, 146 Ensure, 239t Entamba histolytica, 250-251, 440-441; colite ulcreuse, 380; diarrhe, 240t; dysenterie, 798; VIH, 332t, 336 entrite: cause par des lsions rptes, 313; dficits en disaccharidases, 264, 796; osinophiles, 228t; hmorragie digestive basse, 40t; infectieuse, 228t; chez lenfant, 798; maladie de Crohn, 313; par irradiation,
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228t; parasitaire, 248-252; rgionale, 228t, 482t; VIH, 329, 330; virale, 804 Enterobacter, 695t Enterobius vermicularis, 442-443 entrocytes, 69t, 220 Enterocytozoon bieneusi, 337 entrogastrone, 164 entrokinase, 472, 473f entropathie lymphocyte T, 289 entropathie VIH, 341 entropathie au gluten. Voir maladie cliaque entropathie cholrtique, 22, 255 entropathie exsudative, 281-282; apport protique, 78; maladie cliaque, 269; maladie de Crohn, 355t; malnutrition, 72t; prparations entrales, 81; S. stercoralis, 443; sarcome de Kaposi, 342; supplment de protine, 78; traitement, 282; VIH, 342 entropathie infectieuses, 322-323 entrotoxines, 214, 243, 260t Entocort, 396 envie de rgurgiter. Voir nause envie de vomir. Voir nause envie imprieuse, 395, 430 enzyme galactosyl transfrase II, 479 enzymes hpatiques: cytomgalovirus, 610; valuation des anomalies, 575t, 578-587; fibrose kystique, 810; hausse post-cholcystectomie, 546; hpatite, 603, 609, 627; rle dans le mtabolisme, 589-592 enzymes pancratiques, 471-474; fibrose kystique, 73t; reflux gastro-sophagien, 121; supplments, 497, 807, 809, 811-812; traitement de la statorrhe, 496 enzymothrapie, 513, 514 osinophilie, 443 panchement pleural, 688 pidermolyse bulleuses, 130 pigastre, masse, 35 pirubicine, 195 pisclrite, 357t, 360, 388t, 393 pithlioma, 145t pithlium de Barrett, 127-128, 144 preuve au bentiromide, 478 preuve au pancrolauryl, 479 preuve de provocation, 141, 142f, 477, 506 preuve dhmagglutination indirecte, 250 preuve respiratoire: au 14C-glycocholate, 279t, 280, 363; de lH2, 279t, 363 preuves de la fonction du pancras, 476478, 477t, 478-479
quation de Harris-Benedict, 78-79 rosions de Cameron, 116 ructations, 15, 103, 108, 126.Voir aussi arophagie; gaz intestinaux eructio nervosa, 16.Voir aussi ructations ruptions cutanes, 244, 245, 283, 615 rythme noueux, 357t, 360, 379, 388t, 392, 486 rythme palmaire, 35, 566t, 634, 639, 640, 729 rythme prurigineux, 442 rythrocytose, 724 rythromycine, 331t, 591t, 592t Escherichia coli, 23; antibiotiques, 243; colite ulcreuse, 380, 384t; complications, 245; diarrhe, 22, 240t, 243, 247, 256t, 797, 801; dysenterie, 798; flore intestinale, 276; GMP cyclique, 260; pritonite bactrienne spontane, 695; symptmes, 245; traitement, 245; types, 242t espace prianal, 446 espace sonore de Traube, 52 espaces ano-rectaux, 446 essais cliniques, 96-97 esters de cholestrol, 61, 217f, 218, 519, 538 esters diterpne de phorbol, 146t estolate drythromycine, 653 estomac: anatomie, 158-161; dbit sanguin, 298; examen, 43, 45; innervation, 160; pancras, 474, 476; physiologie, 162-165; rle dabsorption, 206, 207, 226; structure, 160-161; vascularisation, 159-160 estomac, anomalies: cytomgalovirus, 339; distension, 196; paississement des plis gastriques, 172t; hernie, 117-118f; hypertension portale, 677; maladie de Crohn, 351; maladie de la muqueuse chez lenfant, 770; maladie du greffon contre lhte, 171; rupture, 196; statorrhe, 496; traumatismes, 153; ulcre, 184-187; volvulus, 196; vomissement, 11; Voir aussi gastrite; ulcre gastroduodnal tanercept, 392 tat de choc, 39, 41, 153, 252, 286, 301, 305, 312t, 485, 544 tat psychique, 4, 6 tat psychosocial. Voir facteurs psychosociaux ternuement, 120f thambutol, 331t thanol, 256t, 257, 591t, 725 thique: discrimination gntique, 660;
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recherche, 90-91, 95, 97, 98; greffe du foie, 643, 712; procds diagnostiques, 262 todolac, 182 tude du tractus gastro-intestinal suprieur, 777 tudes de toxicit, 92 tudes pharmacocintiques, 92, 93 tudes pharmacodynamiques, 93 tudes prcliniques, 92 eucaryotes. Voir cellules eucaryotes valuation globale subjective, 76t, 77 valuation nutritionnelle, mthodes, 74-77 Everolimus, 716 examen ano-rectal, 450-452 examen baryt, 139f, 148f, 152f, 316f; cancer pidermode sophagien, 147; cinradiographique, 133; dysmotricit sophagienne, 135; dysphagie, 8; maladie cliaque, 269; sophagite, 129, 130; reflux gastro-sophagien, 122t, 123; stnose peptique, 127f; temps pharyngien, 133; ulcres, 176f, 177f; VIH, 334; vomissement chez lenfant, 772; Voir aussi lavement baryt examen clinique, encphalopathie hpatique, 700-701 examen de labdomen, 43-45, 47-54 examen Doppler, 302 examen isotropique, 114-115 examen par grattement, 51 examen pelvien, 29 examen physique, 365, 576-578 examen radiologique au baryum. Voir examen baryt examen rectal. Voir aussi toucher rectal; 29, 42 excision par laser, sarcome de Kaposi, 342 exercice, 585, 648, 683, 783 exrse, 503 exons, 833, 867f, 868 exopeptidase, 226f exsanguino-transfusion, 816 facteur antinuclaire, 572 facteur de ncrose tumorale (TNF), 353f facteur intrinsque, 161, 162, 171, 205f, 206, 207 facteur VII recombinant, 190 facteurs de transcription transactivateurs, 858-860 facteurs psychosociaux, 3; douleur, 763, 764, 766-767; dyspesie, 9; greffe du foie, 711t;
retard de croissance, 790t, 792; VIH, 346 faiblesse: cancer du pancras, 500; carences, 233, 234; cirrhose, 672; hmorragie digestive aigu, 39 famciclovir, 332t, 340 famotidine, 496 Fasciola hepatica, 543 fatigue: cancer du pancras, 500; carence en fer, 234; cholangite sclrosante, 545; cirrhose, 663, 672; colite ulcreuse, 377; hmochromatose, 659; hmorragie chronique, 39; hpatite, 599, 603, 609, 627, 634, 639; hpatopathie, 566t; infection herptique, 169; maladie cliaque, 266; maladie de Crohn, 356; maladie de Gilbert, 594; virus Epstein-Barr, 610 fbrilit, 529 fcalome, 313t, 434, 435, 783-785 fdotozine, 429t fer: absorption, 207-208, 209f, 274, 657-660; apport quotidien, 207; carence, 26, 39, 42, 146t, 149, 230t, 231t, 234, 266, 267t, 355t, 362, 387t, 442; constipation, 780t; dpts associes la cirrhose alcoolique, 640; excs, 63t, 669; hmochromatose, 73t, 657-660; hmorragie, 64, 72t; injection parentrale, 391; malabsorption, 235; maladie cliaque, 70; rserves des nourrissons, 789; supplments, 237t, 271, 393 fermentation, disaccharides, 224-225, 225f ferritine, 235, 362, 584, 646 Festal, 238t fibres alimentaires: apport quotidien, 21; comme nutriment, 65; constipation, 433, 781; faible teneur et calculs biliaires, 520t; fissures anales, 457; hmorrodes, 455; rle dans la digestion, 221 fibrinogne, 735 fibromes, 289 fibronectine, 519 fibroscopie, 112 fibrose: cirrhose, 668; iatrogne, 634, 650t, 651, 655; pancratite chronique, 491; secondaire la chirurgie, 542 fibrose hpatique, 63t, 509, 541, 675t fibrose intestinale, 314f fibrose kystique, 215f, 509, 540, 804-805; atteinte hpatobiliaire, 809-811; calculs biliaires, 520t; carences vitaminiques, 807808; chirurgie, 805, 806; cirrhose, 662, 665, 670t; complications, 510-513; consti-
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pation, 780t; adulte, 508-514; diagnostic, 513-514; enfants, 509, 510, 512, 804-812; greffe du foie, 710t; hpatosplnomgalie, 810-811; hypoalbuminmie, 808; ilus mconial, 511-512; insuffisance pancratique, 805-809; malabsorption, 228t; nourrissons, 510; dme, 808; pancratite, 472, 491, 809; prognostic, 509; retard de croissance, 790t, 806-807; taux de trypsinogne, 479; thrapie gntique, 898-902; traitement, 73t, 511, 514 fibrose sophagienne, 122 fibrose pancratique, 472 fibrose portale, 615t, 640, 675t fibrose rtropritonale, 220 fibrose sous-muqueuse, 131 fivre: besoins nergtiques, 79; diagnostic, 4, 389t, 575t; enfants, 772, 821; greffe du foie, 718; hospitalisation, 393; iatrogne, 395; malabsorption, 72t; post-cholcystectomie, 546; pr-clampsie, 736 fivre et affections diverses: ascite, 688, 689t; cholangite, 532, 544, 545; cholcystite, 345, 529, 530, 537; colique biliaire, 524; colite, 252, 322, 376-377, 377, 386t, 391; diarrhe des voyageurs, 247; diverticulite, 420; E. coli, 245; hpatite, 599, 603, 609, 639; hpatopathie, 566t; infection herptique, 169; kyste du choldoque, 541; maladie de Caroli, 540; maladie de Crohn, 356, 365; maladie de Whipple, 283; mgaclon toxique, 385; obstruction du clon, 422; pancratite, 485, 490; pritonite bactrienne spontane, 695; S. dysenteriae, 244, 436; S. stercoralis, 338; sida, 345; syndrome de Boerhaave, 153; syndrome des vomissements cycliques chez lenfant, 773; syndrome du clon irritable, 427; V. parahaemolyticus, 244; VIH, 330, 335, 338, 342; virus de Norwalk, 247; virus Epstein-Barr, 610 fissure anale, 455-457; colite ulcreuse, 357t, 387t; diagnostic, 448, 456; maladie de Crohn, 357t, 456; maladies inflammatoires de lintestin, 456; pathogense, 456; proctalgie fugace, 46-47; traitement, 457 fissures, hmorragie digestive basse, 464t, 465 fissures prianales, 359.Voir aussi atteinte prianale fistule de type H, 116 fistules: colite de Crohn, 386t; coloscopie,
380t; malabsorption, 228t; maladie de Crohn, 349, 356, 363; rsection intestinale, 374 fistules anales, 387t fistules ano-rectales, 457-458.Voir aussi abcs ano-rectaux fistules aorto-entriques, 462t fistules aorto-intestinales, 40t fistules artrio-veineuses, 674, 675t fistules du clon, 364 fistules entro-entrique, 278t, 359 fistules entro-vsicales, 359, 374 fistules gastro-coliques, 16, 278t fistules intestinales, 83, 256t fistules sophago-respiratoires, 146-147, 148-149 fistules sophago-trachales, 115-116 fistules pancratiques, 504 fistules pancrato-jjunales, 504 fistules priannales, 359 fistules recto-vaginales, 357t, 387t fistules recto-vsicales, 357t fistules tracho-sophagiennes, 82 fistulotomie, 458 FK506, 715 Flagyl, 439 flatulence. Voir gaz intestinaux flatuosit. Voir gaz intestinaux Fleet, 451 flore colique, 395, 407, 439 flore intestinale, 15, 276-278, 353-354, 438, 700 floxuridine, 655 fluconazole, 129, 331t, 334, 592t flumaznil, 704 5-fluoro-uracile, 195, 505 fluoroquinolones, 437, 438, 592t fluoroscopie, 135 fluoxtine, 592t fluticasone, 130 fluvoxamine, 592t flux. Voir diarrhe foie: anatomie et fonction, 556-563; auscultation, 44, 49; limination des mdicaments, 587-592; examen, 50-52; grossesse, 729736; palpation, 43-44, 44, 567; rle dans la digestion, 57, 61, 218-219; structure et fonction, 553-563; vascularisation, 737t; VIH, 343-345 foie, anomalies: ascite, 686-694; cancer du clon, 413; cardiomyopathie cirrhotique, 683-684; cholangite, 532; cholestase, 660663; cirrhose hpatique, 668-674; colite
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ulcreuse, 357t, 387t, 390-391; cytomgalovirus, 339; enzymes, 578-587; dysfonction du sphincter dOddi, 539; fibrose kystique, 509; hmochromatose, 657-660; hpatopathie, 649-655, 655-660; histoplasmose, 335; hypertension portale, 674-686; infarctus, 736; lsions alcooliques, 636; maladie de Crohn, 357t, 360-361; maladie de Wilson, 656-657; malaise, 35; malnutrition, 62; noplasmes, 720-728; pritonite bactrienne spontane, 694-698; rupture, 731, 734t, 736; statopathie non alcoolique, 643-649; syndrome carcinode, 283; syndrome hpatopulmonaire, 684-686; syndrome hpatornal, 704-707; toxicit iatrogne, 395; troubles vasculaires, 736-741; tumeurs mtastatiques, 498t, 501, 573f; Voir aussi hpatopathie et chaque maladie du foie individuellement foie, greffe, 708, 720; bilan propratoire, 709; cardiomypathie cirrhotique, 684; complications, 717-719; considrations thiques, 643, 712-713; contre-indications, 546, 666, 711t; donneurs vivants, 712-713; enfants, 818; valuation globale subjective, 77; grossesse, 732; hypertension portopulmonaire, 686; modalits dintervention, 713; modle dhpatopathie terminale (MELD), 710-712; pour traiter le syndrome de Crigler-Najjar, 593t; prognostic, 708, 712, 715, 719-720; rejet, 718; survie, 686; syndrome hpato-pulmonaire, 685; traitement postopratoire, 713-717 foie, infections: A. lumbricoides, 442; E. histolytica, 440; hpatite chronique, 616; M. avium intracellulare, 330; M. tuberculosis, 333; Pneumocystis carinii, 338 folates: absorption, 203-204, 274; apport quotidien, 204; carence, 26, 204, 230t, 231t, 232t, 235, 266, 267t; prolifration bactrienne, 278-279; supplments, 395 fonction hpato-biliaire, 556-563 fonction pancratique, 494 fonction rnale, 302, 370 fongmie, 85 fonte musculaire, 26, 491, 698, 705 Food and Drug Administration (FDA), 92, 97 Formula 2, 239t foscarnet, 332t, 339-340 ftor hepaticus, 698
fractures lies la malabsorption, 234-235 frissons, 169, 244, 322, 544 frottements pleuraux, 48 frottis de sang priphrique, 362 fructose, 24t, 73t, 222f, 223, 224, 257t, 797 fruits, 192 fundoplicature de Nissen, 125-126, 778-779 furosmide, 482t, 691, 692 GABA. Voir acide g-aminobutyrique gain de poids, 619t, 688, 690 galactose, 223 galactosmie, 73t, 670, 790t, 821-822 gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), 545, 570, 639, 640-641, 663, 722, 729, 733, 810, 820 ganciclovir, 332t, 339-340, 718 ganglioneuroblastome, 260t ganglioneurome, 260t ganglions, 498t ganglions dAuerbach, 436 ganglions lymphatiques, 330, 348, 501 gangrne, 447, 537 gastrectomie, 174, 194, 219, 275-276 gastrine, 162, 186, 226, 255, 261, 505-506 gastrinomes, 163t, 505-506 gastrite, 165-174; cancer gastrique, 193; cause dulcre gastrique, 179f; classification, 168t gastrite mycobacterium, 170 gastrite aigu, 166, 172t gastrite atrophique, 163t, 174 gastrite auto-immune, 168t, 171 gastrite bactrienne, 168t-170, 169-170 gastrite chronique, 165f, 169, 173, 175t.Voir aussi gastrite auto-immune gastrite collagne, 173 gastrite emphysmateuse, 170 gastrite osinophile, 172t, 173 gastrite rosive. Voir gastrite inflammatoire gastrite fongique, 168t, 170 gastrite granulomateuses, 172 gastrite infectieuse, 167-170 gastrite inflammatoire, 678, 679t gastrite kystique profonde, 168t, 172t, 174 gastrite lymphocytaire, 172t, 173 gastrite par reflux biliaire, 171 gastrite parasitaire, 168t, 170 gastrite phlgmoneuse, 170 gastrite virale, 167-169 gastro-entrite: arophagie, 16; bactrienne,
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243-247; diarrhe, 243-247, 798; malabsorption des glucides, 224; virale, 247-248 gastro-entrite osinophile, 384t.Voir aussi colite, osinophile gastro-entrostomie, 276.Voir aussi gastrectomie gastroduodnite rosive, 182, 188 gastroduodnoscopie, 502 Gastrografin, 153, 512 gastrojjunostomie, 174 gastroparsie, 13 gastropathie, 40t, 168t, 173-174, 678, 679-680 gastropathie chimique, 166, 168t, 171-172 gastroscopie, 363 gastrostomie, 80 gaz intestinaux, 14-18, 225f; ankylostome, 442; cholcystite, 527; diarrhe osmotique, 264; fibrose kystique, 510; glucides, 229, 257; ingestion de sucres complexes, 408; ischmie msentrique chronique, 288; lactulose, 703; sphinctrectomie, 457; symptme de maladie cliaque, 266; traitement, 429t gemcitabine, 195 gencives, 67t gne cagA, 185 gne pithlial, 185 gne vacA, 185 gnes, familles de, 589 gnes eucaryotes, 832-834 gntique: animaux transgniques et greffe du foie, 720; calculs biliaires, 519, 520t; cancer du pancras, 498-499; dpistage de lhmochromatose, 658t, 659, 660; fibrose kystique, 508, 540; hyperbilirubinmie congnitale, 592-596; pancratite chronique, 491; projet du gnome humain, 827; retard de croissance, 788; syndrome dAlagille, 542; Voir aussi hrdit gnomes eucaryotes, organisation des, 834-837 gentamicine, 535 gographie, considration thrapeutique: diarrhe, 802 gographie, facteur pidmiologique: calculs biliaires, 517t; carcinome pidermode, 146; carcinome hpatocellulaire, 723-724, 725; cholcystectomie, 516; diarrhe, 23; hpatite, 619, 621t, 633, 634; noplasmes hpatiques, 720; tumeur mtastatique, 726 GGT. Voir gamma-glutamyl transpeptidase Giardia lamblia: diarrhe, 24t, 240t, 797; traitement, 248-250; VIH, 332t, 335-336
giardiase, 361, 804 Gilbert, maladie de, 37t, 63t, 593t, 594, 815 glandes de Brunner, 161 glandes fundiques. Voir glandes gastriques glandes gastriques, 161, 163 glandes pyloriques, 161 gliadine, 265 glissire leucine, 860 globe hystrique. Voir globus hystericus globe pharyng. Voir globus hystericus globuline, 581, 584, 585, 601, 605, 709; greffe du foie, 718; hpathopaties, 571; hpatite auto-immune, 635 globus hystericus, 4-5 glomrulonphrite, 620, 627, 663 glossite, 26, 64, 66t, 67t, 230t, 232t, 267t glucagon, 261, 470, 476; carence en glucides, 231; contre-indications, 642; glycmie, 59; obstruction sophagienne, 153; rle dans la digestion, 57; tumeurs des lots pancratiques, 505 glucagonome, 261, 505 glucamylase. Voir maltase glucides: absorption, 220-226; apport quotidien, 220; cancer du pancras, 498t; carence, 230t, 231, 233; malabsorption, 224, 257; maladie cliaque, 269; malassimilation, 229, 231, 233; maldigestion, 276; malnutrition, 62, 795; mtabolisme des, 57, 58f, 59, 556; nutrition parentrale totale, 84; Voir aussi disaccharides glucides complexes, 433 glucocorticodes, 182, 216, 444 glucose: absorption, 211, 220f, 223; crbral, oxydation, 700; composant du polysaccharide, 221; dans le liquide ascitique, 697; digestion, 57; fibrose kystique, 805; glycognose, 73t; malabsorption, 65, 279t; nutrition parentrale totale, 84; pancratite, 489; transformation de disaccharides, 222f, 223; Voir aussi intolrance, glucose glucose-galactose, 223 glutamate, 700 glutamate monosodique, 798 glutathion, 652 gluten, 69-70, 227, 236t, 265-274f glycmie, 57, 62 glycrol, 217f glycine, 277, 513 glycogne, 61, 220 glycognolyse, 57t, 59
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glycognose, 63t, 73t, 710t, 790t glycolyse, 57 glyconogense, 57t, 59, 73 glycoprotine-2, 472 glycoprotines, 509, 511.Voir aussi mucine glycosylation, 480 GMP cyclique, 243, 260 gotre, 8, 230t GoLYTELYTM, 809 gomme mcher, 797 gommes, digestion, 221 gonflement abdominal et bzoard, 197 gonocoques, 23 gonorrhe, 329 gorge baryte. Voir examen baryt; lavement baryt got, 232t gouttire pharyngo-larynge, 153 gradient sroascitique dalbumine, 37-38 grains de zymogne, 472 graisse animale, 520t graisses.Voir aussi lipides: absorption, 216220, 217f; apport quotidien, 218; lien avec le cancer du pancras, 498t, 499; malabsorption, 219, 275, 278, 355t, 361, 408, 491, 811-812; malassimilation, 233; maldigestion, 276, 473; mtabolisme, 58f graisses chanes longues, 275 granulocytes, 374 granulomatose, 575t granulome, 347-348, 386t granulome osinophile. Voir histiocytose cellules de Langerhans granulomes, 668 gras et fibrose kystique, 73t greffe de la moelle osseuse, 131 greffe de rein, 716 greffe du foie, indications, 708-710; maladie du greffon contre lhte; carcinomes, 725; cholangite sclrosante, 545, 546; cirrhose hpatique, 673, 674; dficit en 1-antitrypsine, 656; encphalopathie hpatique, 701, 704; fibrose hpatique congnitale, 541, 543; hpatite auto-immune, 635; hpatite fulminante, 611; hypertension portale, 683; insuffisance hpatique fulminante, 597, 599, 608, 740; maladie de Wilson, 657; pritonite bactrienne spontane, 686, 698; stopathie non alcoolique, 649; syndrome hpato-rnal, 707; Voir aussi foie, greffe Grey Turner, signe de, 486
grossesse: abdomen aigu, 28; apport protique, 78; boue biliaire, 520; calculs biliaires, 520t; carence vitaminique, 66t; cholcystite, 537; hpatite, 601, 605, 609; hpatopathie, 729-736; hyperamylasmie, 481; hyperbilirubinmie conjugue, 595; infection E. histolytica, 441; nerveuse, 18; pancratite, 482t; phosphatase alcaline, 585; reflux gastro-sophagien, 122; syndrome de Budd-Chiari, 739 guanthidine, 240t guanine, base azote de lADN, 830 GVHD. Voir maladie du greffon contre lhte gyncomastie, 566t, 639, 640, 691 H. varicella, 169 habitudes alimentaires, 11 halothane, 653 hamartomes, 289 Harris-Benedict, quation de, 78-79 haut-le-cur. Voir nause HCL, vidange gastrique, 162 HDL. Voir lipoprotines, de forte densit hlice-coude-hlice, 860 Helicobacter pylori, 157, 158f, 165, 166, 169-170; cancer gastrique, 192, 193; dyspesie, 9, 10; radication au Canada, 195; gastrite, 168t, 173; interaction avec les AINS, 180-181; pseudolymphome, 197; ulcre gastroduodnal, 175, 178, 179f, 180, 184-187 Heller, myotomie de, 138 Hemaccel, 692 hmachromatose, 73t hmangiome, 145t, 574, 710t, 723, 727 hmangiomes, 575 hmangiosarcome, 710t hmatmse, 41, 42; enfants, 766, 776; hmorragie digestive haute, 38; nourrissons, 775; syndrome de Mallory-Weiss, 153; varices gastro-sophagiennes, 679; varices sophagiennes, 111 hmatochzie, 38, 39, 188 hmatocrite, 41-42 hmatome: causes, 63t; prianal, 447, 454; sous-capsulaire, 736; sous-dural, 699 hmralopie, 230t hmobilie, 40t, 462t hmochromatose, 581t; carcinome hpatocellulaire, 724; cirrhose, 669, 670; greffe du foie, 710t
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hmochromatose des Bantous, 63t hmochromatose gntique, 580t, 584 hmoculture et VIH, 329, 330 hmodialyse, 706-707 hmoglobine, 41-42, 641 hmoglobinopathie, 520t hmoglobinurmie, 739 hmolyse, 36, 37t; calculs biliaires, 517t; ictre, 35; maladie de Wilson, 656; malassimilation, 231t; post DIPT, 693 hmopritoine aigu, 721 hmophilie, 327, 601, 605 hmorragie: AINS, 182; cancer colorectal, 448; cancer pidermode sophagien, 146; carences, 67t, 232t; cirrhose alcoolique, 640; colite ulcreuse, 357t; clon, 387t; complication chirurgicale, 533; contreindication de la biopsie hpatique, 575; diagnostic, 6; DIPT, 693; diverticule de Meckel, 282; diverticulite, 421; dyspesie, 10; hpatite alcoolique, 639; hpatopathies, 568; hospitalisation, 393; intestinale, 250, 299; ischmie intestinale, 311; jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse, 273; liomyome sophagien, 143; liomyomes, 289; maladie de Crohn, 355t, 357t, 359; obscure manifeste, 38; occulte, 38, 42; sophagite, 129; pancratite, 483; pancrato-duodnectomie, 504; pseudokyste pancratique, 493; rcurrente, 39; sous-muqueuse et dme, 319; syndrome de Mallory-Weiss, 153; ulcre gastroduodnal, 42; Voir aussi rectorragie hmorragie chronique, 39 hmorragie colique, 39, 392 hmorragie digestive, 38-42; ascite, 689t; causant lencphalopathie hpatique, 702; diagnostic, 4; dyspesie, 9; ischmie msentrique aigu, 287; malnutrition, 72t hmorragie digestive aigu, 39 hmorragie digestive basse, 40t, 42, 460-466 hmorragie digestive haute, 40t, 42, 697 hmorragie digestive haute non variqueuse. Voir hmorragie gastro-intestinale non variqueuse hmorragie gastro-intestinale, 166, 167 hmorragie gastro-intestinale non variqueuse, 187-191 hmorragie rectale, 447-448; Voir aussi rectorragie hmorragie variqueuse, 42, 513; cholangite
sclrosante primitive, 666; cirrhose, 663, 672; grossesse, 731; hypertension portale, 677; mortalit, 677; pritonite bactrienne spontane, 694; syndrome de Budd-Chiari, 739; thrombose de la veine porte, 740; traitement, 680-683, 707 hmorrodectomie, 455 hmorrodes, 447, 453-455; colite ulcreuse, 387t; constipation, 19; diagnostic, 448, 449; hmorragie digestive basse, 40t, 464t, 465; varices ano-rectales, 679 hmorrodes thromboses, 47 hmosidrine, 321-322 hmostase compressive, 680, 681 hmostase endoscopique, 153 hemosuccus pancreaticus, 40t hparine, 308, 740 hpatectomie, 540 hpatite: diagnostic, 569-570; du nouveau-n, 656; iatrogne, 370, 634; nourrissons, 542; srologie, 571; virus Epstein-Barr, 610 hpatite A, 596, 597-601, 611, 614, 662, 710t hpatite aigu, 652-653, 661 hpatite alcoolique, 636, 638-640; aigu, 638f; causes, 63t; cholestase, 661t; hypertension portale, 675, 675t; ischmique, 737; virale, 635t hpatite auto-immune, 581t, 616, 634-635; aminotransfrases, 580t; cirrhose, 670; diagnostic, 571, 572, 584; greffe de foie, 719t hpatite B, 596, 611, 614; allaitement, 732; carcinome hpatocellulaire, 724; chronique, 580, 581t, 582, 618-627, 619t; cirrhose, 669, 670t; co-infection avec lhpatite C, 627t, 629; co-infection avec lhpatite D, 607-608; diagnostic, 580, 582, 603-604; valuations de laboratoire, 624t; volution clinique, 602-603; facteurs de risque, 329, 580, 602; greffe du foie, 710t, 719t; grossesse, 731-732; hpatite alcoolique, 642; prvention et traitement, 600t, 604-605, 624t; VIH, 343, 344 hpatite C, 596, 611, 614; allaitement, 732; carcinome hpatocellulaire, 724; cholestase, 662; chronique, 579-580, 581t, 619t, 627-633; cirrhose, 669, 670t; co-infection avec lhpatite B, 624t; diagnostic, 579-580, 606; valuations de laboratoire, 624t; volution clinique, 606; facteurs de risque, 329, 579, 605-606,
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627t; greffe du foie, 710t, 719t; grossesse, 731-732; hpatite alcoolique, 642; hpatopathie alcoolique, 636-637; prvention et traitement, 600t, 607; VIH, 343, 344 hpatite chronique, 611, 615-616, 617f; cholestase, 661t; colite ulcreuse, 357t, 387t, 390; diagnostic par la biopsie, 575t; hypertension portale, 675t; iatrogne, 654655; maladie de Crohn, 357t; types, 615636; virale, 616-634 hpatite D, 596t, 607-608, 611, 614; chronique, 633-634; cirrhose, 670t; greffe du foie, 710t hpatite E, 596t, 608-609, 611, 710t, 730 hpatite fulminante, 568, 730-731 hpatite GB, 610 hpatite granulomateuse, 580t hpatite infectieuse. Voir hpatite A hpatite ischmique, 737-738 hpatite virale, 36, 614t; aigu, 596-597, 600t, 610-615; carcinome hpatocellulaire, 724; cholestase, 661t; chronique, 616-634, 669; grossesse, 729-730, 730t; hpatite alcoolique, 635t; pancratite aigu, 482t hpatoblastome, 710t, 726 hpatocytes, 554-555, 559, 638 hpatome, 637f, 710t, 740 hpatomgalie, 26, 35, 44, 567; associe un cancer, 111, 147, 547; atrsie, 818; cirrhose alcoolique, 640; congestion hpatique, 738; dyspesie, 9; examen du foie, 52; grossesse, 731; hmochromatose, 659; hpatite, 635t; hpatopathie, 566t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; investigations chez lenfant, 772; malassimilation, 231t; malnutrition, 62; symptmes de la maladie veino-occlusive, 740; syndrome de Budd-Chiari, 739; VIH, 343; virus Epstein-Barr, 610 hpatopathie, 563-578; anamnse, 576-578; caractristiques cliniques, 564-568; de la fibrose kystique, 810-811; valuations, 568-578; examen physique, 576-578; grossesse, 729-736; hmorragie digestive basse, 461; hpatite, 619t, 627; investigations chez lenfant, 772; malabsorption des graisses, 219; prparations entrales, 81; signes extra-hpatiques, 51; Voir aussi foie, anomalies et chaque maladie du foie individuellement
hpatopathie alcoolique, 636-643; diagnostic, 570, 571, 575t, 582; lvation des aminotransfrases, 580t hpatopathie cholestatique, 73, 710t, 719t hpatopathie chronique, 35; encphalopathie hpatique, 698-699, 701; hpatite A, 599, 601; syndrome hpato-rnal, 704; traitement, 72, 592 hpatopathie hrditaire, 655-660; traitement, 73t hpatopathie mdicamenteuse, 649-655 hpatosplnomgalie, 667; diagnostic, 575t; fibrose kystique, 810-811; hpatite auto-immune, 634; VIH, 330 hpatotoxicit mdicamenteuse, 344, 370 hrdit: dficit en a1-antitrypsine, 655-656; facteur prdisposant lulcre gastroduodnal, 181; hmochromatose, 657-660; maladie de Wilson, 656-657 hernie: causant lobstruction du clon, 423; crurale, 29; hiatale, 116-119, 125-126, 168t; inguinale, 29 herps, 7 herps simplex, 169; ano rectal, 459; colite ulcreuse, 384t; greffe du foie, 718; grossesse, 730; hpatite aigu, 596t-597; malabsorption, 228t; sophagite, 129; VIH, 332t, 334, 340 Herps zoster, 169 htrochromatine, 835 htrotopie, 145t High-Nitrogen Vivonex, 239t hippocratisme, 566t Hirschsprung, maladie de, 403-404, 435-436, 770, 780t, 781, 782-783, 784t histamine, 164, 216t, 226, 283 histiocytes bulleux, 284f histiocytes prilymphatiques, 347 histiocytose cellules de Langerhans, 172 histones, 835 histoplasme, 170 histoplasmose, 332t, 335, 384t homosexuels: cancer anal, 343; condylomes acumins, 449, 458; diarrhe, 23; hpatite, 598, 602t, 619t; maladies ano-rectales transmises sexuellement, 458; problmes gastro-intestinaux, 329; sarcome de Kaposi, 341; Shigella, 437; syndrome intestinal, 23; traitement de la rectite gonococcique, 459; VIH, 327 hormone de croissance et glycmie, 59
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hormones: absorption des lectrolytes, 214; digestion, 57-61, 214; scrtion intestinale, 216t hormones thyrodiennes, abus, 262 hormonothrapie, 495-496 hospitalisation: colite ulcreuse, 393; maladie de Crohn, 365 huile minrale, 785, 786t hydrocholcyste, 531 hydrogne, 257, 407-408 hydronphrose, 772 3-hydroxybutyrate dshydrognase, 61 hydroxyde daluminium, 238t, 275 hydroxyde de magnsium, 785, 786t 5-hydroxytryptamine, 161, 283 hygine, dtrioration symptomatique, 698 hyoscyamine, 429t hyperaldostronisme, 690 hyperammonmie, 73 hyperamylasmie, 302, 479, 480-481, 486, 487 hyperbilirubinmie, 565-566; causes, 35, 37t; cholcystite, 529; cirrhose, 640, 663, 672; congnitale, 592-596; conjugue, 35, 36, 37t; hpatite alcoolique, 639, 640; hpatopathies, 569, 597; non conjugue, 35, 36, 37t, 814-816; nourrissons, 810, 813; prise en charge, 816; symptmes de la maladie veino-occlusive, 740; syndrome de Budd-Chiari, 739 hypercalcmie: carcinome hpatocellulaire, 724; constipation, 434, 435, 780t; pancratite, 482t, 484 hyperchlorhydrie, 505 hypercholestrolmie: cirrhose biliaire primitive, 664; corticostrodes, 715; enfants, 824; grossesse, 729; statopathie non alcoolique, 646 hypercoagulabilit, 294f; schmie intestinale non occulsive, 312t; thrombose, 286, 310, 740 hypercoagulation, 358t hyperemesis gravidarum, 86, 732 hypergastrinmie, 163t, 164, 505 hyperglycmie, 83, 84, 85, 715 hyperhydratation, 83 hyperkalimie, 689, 714 hyperkratose: carences, 67t, 232t; maladie cliaque, 267t; malassimilation, 230t hyperkinsie, 790t hyperleucocytose, 286, 356 hyperlipidmie, 484, 581t
hyperlipoprotinmie, 482t, 484 hypermotilit, 299 hypernatrmie, 771.Voir aussi sodium hyperoxalurie, 275 hyperparathyrodie, 163t, 484 hyperpristaltisme, 39, 435 hyperplasie: gastrite kystique profonde, 174; hypertension portale, 675t hyperplasie des cellules G, 163t, 181, 506 hyperplasie des histiocytes prilymphatiques, 347 hyperplasie nodulaire focale, 721-722 hyperplasie nodulaire rgnrative, 722-723 hyperrflexivit, 698, 699t hypersalivation, 5-6, 10, 11, 111, 121 hyperscrtion dacide, 163t hyperscrtion gastrique, 260t hyperscrtion pancratique, 260t hypersensibilit, 9, 370, 371 hypersomnie, 698, 699t hypersplnisme, 513, 641 hypertension, 646, 711t, 732 hypertension portale, 513, 674-676, 686; ascite, 36, 37, 687, 688; cardiomyopathie cirrhotique, 683-684; causes, 63t, 675t; cholangite, 540, 545, 666; circulation splanchnique, 706f; cirrhose, 637f, 640, 641, 663; diagnostic, 679-680; facteur de risque de thrombose, 310; fibrose hpatique congnitale, 541; fibrose kystique, 810-811; gastropathie congestive, 172; grossesse, 731; hmorragie, 40t, 187, 461; hpatite alcoolique, 639; hpatopathie, 566t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; ischmie intestinale non occulsive, 312t; maladie veino-occlusive, 740; physiopathologie, 676-679; secondaire la chirurgie, 542-543; syndrome hpatopulmonaire, 684-686; syndrome hpatornal, 704; traitement, 680-683 hypertension porto-pulmonaire. Voir hypertension portale hyperthyrodie, 24t, 134t, 163t, 790t hypertriglycridmie, 85, 646 hypertrophie de la rate, 53 hypertrophie des ganglions cervicaux, 147 hypertrophie des ganglions mdiastinaux, 147 hypertrophie des ganglions susclaviculaires, 147 hypertrophie des parotides, 566t, 640 hypertrophie hpatique, 427, 435
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hypertrophie rnale, 435 hypertrophie splnique, 427, 435 hyperuricurie, 514 hyperuriscopie, 497 hypoalbuminmie, 26, 36, 376; colite ulcreuse, 377, 380; diagnostic du mgaclon toxique, 389t; fibrose kystique, 808; grossesse, 729; hospitalisation, 393; malnutrition, 62; mgaclon toxique, 386; sophagite chez lenfant, 776 hypocalcmie, 67t, 231t, 267t, 380, 492, 497 hypochlormie, 771 hypochlorhydrie, 506 hypochromie, 42 hypocondre. Voir quadrant suprieur hypogammaglobulinmie, 251, 281 hypoglycmie: carcinome hpatocellulaire, 724; encphalopathie hpatique, 701; greffe du foie, 714; hpatite, 611, 639; statose hpatique aigu gravidique, 734; tumeurs des lots pancratiques, 505 hypogrammaglobulinmie, 228t hypogueusie, 230t, 232t hypoinsulinmie, 59 hypokalimie, 85, 261, 269; causant la constipation, 780t; causant lencphalopathie, 691; colite ulcreuse, 380; enfants, 771; signe de cancer du clon, 410t; tumeurs des lots pancratiques, 506 hypomagnsimie. Voir magnsium, carence hyponatrmie, 702, 771.Voir aussi sodium hypoparathyrodie, 24t hypoperfusion: clon, 316-317; ischmie intestinale non gangrneuse, 311; non occlusive, 294f, 295; rnale, 705 hypophosphatmie, 85 hypoplasie des cryptes, 69t hypoplasie des voies biliaires, 665 hypoplasie mdullaire, 716 hypoprotinmie, 267t, 281 hypoprothrombinmie, 267t, 566t hyporflexie, 231t, 699t hyposcrtion dacide, 163t hypospermie, 395 hypotension, 29; ascite, 688; cholangite, 532; colite, 252, 317; hmorragie digestive, 39, 41; hpatite alcoolique, 639; hpatite ischmique, 737; ischmie intestinale, 311; ischmie msentrique aigu, 286; mgaclon toxique, 389t; pancratite,
483, 490 hypothalamus, 13-14 hypothyrodie: constipation, 434, 780t; enfants, 815; ictre, 822; taux de chlorure, 513 hypothyrodisme, 134t hypotonie, 780t hypovolmie: hmorragie digestive basse, 460; ischmie intestinale non occulsive, 312t; pancratite, 483, 490; syndrome de Boerhaave, 153 hypoxmie, 487t, 684, 685 hypoxie, 702 hystrectomie, 431 ibuprofne, 182 ICT. Voir index cratinine-taille ictre, 29, 34-36, 565-566; cancer, 499-500, 504, 539, 547; cholangite, 532, 544; cholcystite, 529; cholestase, 667; cholestatique, 542, 577f, 653, 818; cirrhose, 641, 663, 672; colite ulcreuse, 391; DIPT, 693; encphalopathie hpatique, 698; valuation, 820-823; fibrose kystique, 810; cholestase gravidique, 733; grossesse, 729; hpatite, 599, 603, 609, 611, 634, 639; kyste du choldoque, 541; maladie de Caroli, 540; nourrissons, 542, 810, 813824; obstructif, 532, 545; obstruction du canal choldoque, 32; pancratite, 485, 532; pathologique, 814-820; pritonite bactrienne spontane, 694; physiologique, 813-814; prise en charge, 823-824; statose hpatique aigu gravidique, 734; stnose post-cholcystectomie, 546; syndrome dAlagille, 542; syndrome de Budd-Chiari, 739; traitement, 536, 698 ictre de Crigler-Najjar. Voir syndrome de Crigler-Najjar ictre familial congnital. Voir syndrome de Crigler-Najjar ictus crbral, 30 ilite, 245, 350f, 361, 382f ilon, 236.Voir aussi rsection de lilon; absorption de la vitamine B12, 206, 207; absorption des acides biliaires, 219; distal, 38; distension, 259; E. histolytica, 440; maladie de Crohn, 356; oligosaccharidases, 223; terminal, 38, 66t, 349, 350f; tumeurs bnignes, 289 ilostomie de Brooke, 398 ilus: colite pseudomembraneuse, 254;
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INDEX
diarrhe scrtoire, 260t; encphalopathie hpatique, 703; inflammation pancratique, 488; pancratite, 485, 490; soutien nutritionnel, 79; tumeurs des lots pancratiques, 505 ilus biliaire, 530-531 ilus mconial: enfants, 511, 514, 805-806; fibrose kystique, 510, 511-512; nourrissons, 511, 770, 805-806; Voir aussi syndrome dobstruction intestinale distale ilus paralytique rflexe, 529 ilus stercoral. Voir syndrome dobstruction intestinale distale lots de Langerhans, 470, 476 lots pancratiques, tumeurs, 22, 504-507, 511 image en empreinte de pouce, 317, 319 image en ficelle, 350f imagerie par rsonance magntique (IRM): carcinome hpatocellulaire, 727-728; encphalopathie hpatique, 701; hmangiomes, 727-728; hmochromatose, 659; hpathopaties, 575; ischmie intestinale, 302-304; maladie de Crohn, 364; statose hpatique aigu gravidique, 735; syndrome de Budd-Chiari, 739; tumeur mtastatique, 726; Voir aussi cholangiographie par rsonance magntique (CRM) IMC. Voir index de masse corporelle immunocomptence, 77, 618, 626t immunodpression: carence en protines, 234; Cryptosporidium, 251; cytomgalovirus, 610; diarrhe des voyageurs, 246t; facteur de risque pour Salmonella, 246; gastrite, 167, 170; hpatite, 603, 606, 618, 633; herps simplex, 460; infection E. histolytica, 441; lymphome, 289-290; sophagite, 7, 129, 130; retard de croissance, 790t; S. stercoralis, 443; Salmonella, 438; Voir aussi immunosuppression immunoglobine, dficit, 270 immunosuppression, 713, 715-717.Voir aussi immunodpression Imodium, 365, 385, 393-394 impuissance, 566t, 659 inactivit physique, 434.Voir aussi exercice inanition, 61 incapacit de travailler, 4 incisura angularis, 158f, 159 inclusions intranuclaires osinophiles, 129 incontinence fcale, 430-432; causes, 428, 430-432; diagnostic, 430; maladie de
Crohn, 356; procidence, 448; sphinctrectomie, 457; syndrome du clon irritable, 425; traitement, 432 incoordination oro-pharynge idiopathique, 134t index cratinine-taille, 75 index de masse corporelle, 75, 79 indice fonctionnel et VIH, 346 indinavir, 328 indomtacine, 182, 588t, 685 industrie pharmaceutique, 90, 92 infarctus de lintestin grle, 300f infarctus du myocarde, 286, 311, 487t, 680 infarctus hpatique, 736 infarctus intestinal, 305 infection: calculs biliaires, 521; Chlamydia, 460; cholangite sclrosante primitive, 666; cholcystite aigu, 528; cirrhose, 697; du clon, 436-441; encphalopathie hpatique, 701, 702; gastrites, 168t; hmorrodes, 447; hpatite, 616, 631, 639; hyperbilirubinmie conjugue, 595; malabsorption, 72t; nutrition, 78, 79; odynophagie, 109; du pancras, 488; pancratoduodnectomie, 504; prparations entrales, 81; pseudokyste pancratique, 493; retard de croissance, 790t; syndrome de prolifration bactrienne, 278t; syndrome du clon irritable, 424, 426; syndrome hpato-rnal, 707t; systme nerveux central, 699; de la vsicule biliaire, 517t, 520t infection Campylobacter, 23 infection bactrienne: corticostrodes, 715; VIH, 329-330 infection des voies biliaires, 543-546 infection des voies respiratoires, 128, 170 infection fongique: corticostrodes, 715; greffe du foie, 719 infection pelvienne, 28 infection prianale, 329 infection urinaire, 359, 363 infection virale: antilymphocitaires, 716; nourrisson, 542; VIH, 339-341 infections intestinales nmatodes, 442-443 infiltrat cellulaire, colite ulcreuse, 386t infiltration graisseuse, colite ulcreuse, 387t, 391 inflammation: calculs biliaires, 521; cholcystite aigu, 527, 528-531; thrombose de la veine porte, 740; vsicule biliaire, 517t inflammation granulomateuse, 364, 654
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inflammation hpatique, 631 inflammation oro-pharynge, 134t infliximab, 354, 368t, 370-371, 392, 393, 642 influx affrents viscraux, 11, 12f Infufe, 391 ingestion dagents caustiques, 149 inhibiteur de protase, 656 inhibiteur trypsique du soja, 490 inhibiteurs calciques, 429t, 591t, 715 inhibiteurs de calcineurine, 720 inhibiteurs de COX-2, 180f, 182, 706 inhibiteurs de la motilit, 437, 438, 444 inhibiteurs de la pompe protons, 8, 123, 140; AINS, 183; fundoplicature de Nissen, 125; hmorragie, 42, 190; sophagite, 124; stnoses, 126; traitement du reflux gastro-sophagien, 141, 778; ulcre gastroduodnal, 187 inhibiteurs de la transcriptase inverse, 328, 345 inhibiteurs de protases, 328, 591t inhibiteurs des prostaglandines, 261 inhibiteurs des rcepteurs H2, 496, 514 inhibiteurs enzymatiques, 490 inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine, 591t innervation: clon, 403-405, 434, 436; estomac, 160; intestin grle, 200-201; sophage, 102, 137; sphincter anal, 445446; sphincter sophagien infrieur, 108 INR: cirrhose, 672; congestion hpatique, 738; hpatite alcoolique, 640; hpatite chronique, 615; score MELD, 711; syndrome de Budd-Chiari, 739 insecticides, 482t insomnie, 699t inspection de labdomen. Voir examen de labdomen inspiration profonde, 120f instabilit hmodynamique, 188 insuffisance cardiaque, 286, 659, 675t insuffisance cardiaque congestive, 39, 87, 232t, 311, 317, 688, 738 insuffisance endocrine, 492.Voir aussi diabte insuffisance exocrine, 492 insuffisance hpatique: cholangite sclrosante, 545; encphalopathie hpatique, 698, 701; fulminante, 698, 719t; greffe du foie, 710t, 719t; grossesse, 731; hpatite, 606, 608, 609, 611, 634; maladie de Wilson, 656; statose hpatique aigu
gravidique, 734; syndrome de Budd-Chiari, 739; syndrome hpato-rnal, 704, 707t insuffisance hpatocellulaire et cirrhose, 672 insuffisance pancratique, 483, 512; absorption de la vitamine B12, 206; carence vitaminique, 66t; diarrhe osmotique, 256t; enfants, 805-809; fibrose kystique, 509, 510, 511, 805-809; gastrectomie, 276; malabsorption, 219, 224, 228t; maladie cliaque, 272; nourrissons, 805-808; taux de trypsinogne, 479; traitement, 238t, 811-812 insuffisance rnale: angiographie, 287, 305; ascite, 689t; diagnostic diffrentiel, 706; enfants, 801; greffe du foie, 714, 717; hpatite, 606, 611; hyperamylasmie, 480; maladie de Wilson, 656; nourrissons, 801; pancratite, 487t; pancratite aigu, 482t; ponctions vacuatrices, 692; syndrome hpato-rnal, 704, 705 insuffisance rnale chronique: contre-indication pour une greffe du foie, 711t; hypergastrinmie, 163t; ulcre gastroduodnal, 182 insuffisance rnale fonctionnelle, 566t insuffisance respiratoire, 490 insuffisance surrnale, 267t, 513 insufflation dair, indications et contreindications, 452 insuline, 57, 470, 644; carence en glucides, 231; contre-indications, 642; hormone anabolique, 58; malabsorption, 236t; statopathie non alcoolique, 648; tumeurs des lots pancratiques, 505 insulinmie et malnutrition, 62 insulinome, 505 interactions mdicamenteuses, 715 interfron, 342, 344, 621t; association avec la ribavirine, 632t; greffe du foie, 720; hpatite, 604, 607, 624t, 625-626, 629f, 630t, 631-633; syndrome carcinode, 283; tumeurs mtastatiques, 726 intestin: amibiase, 250-251; cancer du clon, 317; carence vitaminique, 69t; chirurgie et rsistance aux infections, 438; colite ulcreuse, 357t; constipation, 317, 703; diverticulite, 317; greffe, 309; infections nmatodes, 442-443; maladie de Crohn, 348, 349, 357t; maladies inflammatoires, 24t, 368t, 371-372, 380t; malformation chez le nourrisson, 770; malrotation, 765766; motilit, 258-259; occlusion.Voir occlusion intestinale; parasites, 248-252;
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perforation, 329; permabilit, 261, 269270; Pneumocystis carinii, 338; pseudoobstruction, 436; rsection, 309, 310-311, 366, 373-374; S. stercoralis, 443; systme immunitaire, 354 intestin, inflammation: symptmes, 240 intestin court: retard de croissance, 790t intestin grle: absorption, 202-203, 203-208, 259; alimentation sanguine, 200-201; anastomose de Roux en y, 542; anatomie et histologie, 199-201; biopsie, 268, 270; dbit sanguin, 298; effets sur le pancras, 476; flore, 276-278; innervation, 200-201; malnutrition, 64; motilit, 201-202, 276, 278; muqueuse, 260t, 330; palpation, 43; rsection, 163t; scrtion deau et dlectrolytes, 260-261; systme immunitaire, 201 intestin grle, anomalies: crodose, 69t; cytomgalovirus, 339; fibrose kystique, 509-510; ischmie segmentaire focale, 294f; lsions, 255, 796; lymphome, 272f; malabsorption, 228t; maladie cliaque, 271f; maladie de Crohn, 347, 348, 349, 367-368; maladie du greffon contre lhte, 171; noplasies malignes, 289-290; obstruction, 358-359, 530-531; perforation, 273; pseudo-obstruction intestinale idiopathique, 285; stnose, 273; tumeurs bnignes, 289; Voir aussi disaccharidases; malabsorption; occlusion aigu de lintestin grle intolrance: fructose, 73t, 790t; glucose, 87, 511; lactose, 68-69, 71, 363, 427 intoxication alimentaire, 241-243 Intralipid, 239t introns, 833 intussusception, 289, 424, 510, 511, 512 iode, 64, 230t iodoquinol, 251, 332t, 336, 441 irinotcan, 195 iritis, 357t, 388t, 393 irradiation: cancer gastrique, 194; gastrites, 168t; hmorragie digestive, 40t irrgularit intestinale, 82 irrigation sanguine: anus, 445; estomac, 159160; foie, 737t; sophage, 102; pancras, 470f irritabilit: carence en protines, 234; dshydratation, 800t, 802; encphalopathie hpatique, 698, 699t; maladie cliaque,
266; nourrissons, 775, 776 irritation pritonale, 287 irritation pharynge, 82 ischmie: cirrhose micronodulaire, 670; hpatite aigu, 596t; iatrogne, 680 ischmie cardiaque, 110 ischmie chronique dorigine msentrique, 311 ischmie colique, 462t, 464f, 464t, 465 ischmie gangrneuse de lintestin. Voir ischmie intestinale gangrneuse ischmie intestinale, 30, 32, 293; angiospasme, 300; athrosclrose, 293; classification, 293-295; diagnostic, 301305; nutrition parentrale totale, 86; pathophysiologie, 299-301; symptmes, 240; traitement, 306f ischmie intestinale gangrneuse, 294f, 295 ischmie intestinale non gangrneuse, 294f, 295, 311-313 ischmie intestinale non occulsive, 286, 298, 307, 308, 310, 312t-313t, 314f-315f ischmie intestinale veineuse, 310, 311 ischmie intramurale non gangrneuse, 299 ischmie msentrique, 303f, 306f, 309310.Voir aussi ischmie intestinale ischmie msentrique aigu, 286-288, 287288, 294f, 295 ischmie msentrique chronique, 288, 294f, 295 ischmie segmentaire focale, 294f Isocal, 239t isomaltose, 264 isoniazide, 66t, 331t, 588t, 619t, 634, 650t, 653, 654 Isospora belli, 332t, 337-338 itraconazole, 331t, 332t ivermectine, 443 jaunisse. Voir ictre jjunite ulcreuse, 228t jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse, 272, 273 jjunum: absorption des acides biliaires, 219; absorption du fer, 207; malnutrition, 64; oligosaccharidases, 223 jene, effets sur le foie, 63t jonction gastro-sophagienne, 117f, 118f, 139f jus de fruit, 795, 796, 797 Kasai, opration de, 819 kratoconjonctivite sche, 627
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kratomalacie, 230t, 232t kernictre, 594, 595 ktoconazole, 129, 331t, 592t ktoprofne, 182 kinase, 283 kinines, 483 Klebsiella, 695t kolonychie, 231t, 234 Ku-Zyme HP, 238t kwashiorkor, 62, 63t kyste congnital, 145t kyste du choldoque, 541-542, 547, 710t kyste solitaire du foie, 723 kystes de duplication, 771 kystes ovariens, 481 labtolol, 588t lacration de la muqueuse sophagienne. Voir syndrome de Mallory-Weiss Lactaid, 264 lactase, 223; dficit, 225-226, 255, 256-257, 264-265, 269, 276; malabsorption, 72t; supplments, 271 lactate, 703 lactilol, 703 lactobacilles, 410 Lactobacillus, 695t lactose, 220; dficits en disaccharidases, 264; diarrhe, 240t, 257; digestion, 222f; intolrance, 68-69, 71, 363, 427; malabsorption, 64-65, 796; Voir aussi glucides lactulose, 256-257t, 703; causant la diarrhe, 240t, 797; malabsorption, 279t; post DIPT, 693; traitement laxatif, 785, 786t lait de magnsie, 429t lamivudine, 344, 604, 624t, 626, 689, 709 langue, 230t, 234, 351 laparoscopie: abdomen aigu, 31; achalasie, 138; chirurgie antireflux, 126; cholcystectomie, 516, 526-527; masse abdominale, 46 laparotomie, 31, 46, 288, 305, 306f laryngite et reflux gastro-sophagien, 111, 128 laryngoscopie, 133 larynx, 133 laser: cancer pidermode sophagien, 148149; carcinome hpatocellulaire, 725; choldocholithiase, 533 lavage colique, 703 lavage pritonal, 490 lavement: infection C. difficile, 439; traitement de la constipation, 703
lavement baryt, 30; apport sanguin au clon, 317; colite ischmique non gangrneuse, 319; colite ulcreuse, 382f, 383; contreindications, 385; diverticulite, 420; en double contraste, 416, 417f; en simple contraste, 417; ischmie intestinale non occulsive, 313t; maladie de Crohn, 364; masse abdominale, 46; mgaclon toxique, 383; syndrome du clon irritable, 427; Voir aussi examen baryt lavement Fleet, 451 laxatifs, 20, 21, 433, 434; abus, 262; colite ulcreuse, 384t; diarrhe, 24t, 240t, 255, 260t; encphalopathie hpatique, 703; syndrome du clon irritable, 429t; traitement des fissures anales, 457 LCAT. Voir lcithine-cholestrol acyltransfrase LDL. Voir lipoprotines, de basse densit lcithine, 518, 519, 649 lcithine-cholestrol acyltransfrase, 61 lgumes, 192, 193 liomyomes, 143, 145t, 289 liomyosarcome, 145t, 289 lsion radique chronique, 312t, 314f lsions: clon, 18, 386t; hpatocellulaires, 36; ilon, 280; intestinales, 270, 796, 803; sarcome de Kaposi, 342; tubules rnaux, 680; vsicule biliaire, 528 lthargie, 699t, 773, 800t, 802, 816 leucmie aigu, 312t leucine, glissire , 860 leucocytose: cholcystite, 529, 530; choldocholithiase, 533; colite, 322, 379, 391; ischmie intestinale, 302; ischmie msentrique aigu, 287; maladie de Crohn, 361, 365; mgaclon toxique, 385, 389t; pancratite, 487t; pr-clampsie, 736 leucopnie, 370 libido, baisse de la, 230t lichen plan, 627 lidocane, 588t ligament de Treitz, 38 ligature avec bandes lastiques: hmorragie variqueuse, 681, 682; hmorrodes, 455 lignines, 221 linite plastique, 172t lipase, 64, 472, 473, 474; cholcystite, 529; dosage, 481; fibrose kystique, 509; pancratite, 488; VIH, 345 lipase USP, traitement de la fibrose kystique, 514 lipides: diagnostic dhpathopaties, 571;
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malabsorption, 72t; mtabolisme, 59, 556; nutrition parentrale totale, 83-84; pancratite chronique, 491; Voir aussi graisses lipolyse, 57t, 60f, 61, 62, 219 lipomes, 289 lipoprotine lipase, 59, 61 lipoprotines, 217f; de basse densit, 60f, 61; de forte densit, 59, 60f, 61; de trs basse densit, 60f, 61, 62; mtabolisme, 60f; Voir aussi chylomicrons lipoxygnase, 216t liquides, 21 lithiase. Voir calculs biliaires lithiase choldocienne. Voir choldocholithiase lithium, 261 lithotripsie, 533 lobule pancratique, 471f Lomotil, 365, 385, 393-394 lopramide, 246t, 332t, 337, 365, 432; colite microscopique, 444; contre-indications, 393-394, 437; syndrome du clon irritable, 429t lorazpam, 588t lordose lombaire, 17 Lundh, repas de, 477 lupus rythmateux, 134t, 438, 482t lymphadnopathie sus-claviculaire, 111 lymphangiectasie intestinale, 220, 228t, 282 lymphangiome, 145t lymphe hpatique, 36 lymphe intestinale, 281 lymphoadnopathie, 29 lymphocyte B, 289, 290 lymphocyte T, 201, 289 lymphocytes et colite de Crohn, 386t lymphocytes gastriques, 166 lymphocytes intrapithliaux, 201 lymphocytose, 610 lymphogranulomes vnriens, 23, 343 lymphome: cholestase, 663, 667; diarrhe, 24t, 263t; diffus, 270; paississement des plis gastriques, 172t; facteurs de risque, 289-290; gastrites granulomateuses, 172; hpatite C chronique, 627; intestin grle, 260t, 267t, 272f, 289-290; malabsorption, 220, 228t; maladie cliaque, 268, 271, 273; sprue rfractaire, 273; symptmes, 289; syndrome de prolifration bactrienne, 278t; VIH, 342-343 lymphome de Burkitt, 342 lymphome de MALT, 169, 172t, 195
lymphome gastrique, 195 lymphome mditerranen, 290 lysine, 834 lysolcithine, 483, 528 macro-enzymes, 585 macroamylase, 480, 481 magnsium: carence, 231t, 267t, 380, 492; diarrhe, 257t, 797; laxatif, 256; malabsorption, 234-235, 366; maladie cliaque, 70; pancratite, 489; renutrition, 87; supplments, 237t, 714 mal des transports, 773 malabsorption, 229-239; acides biliaires, 512; acides gras chanes longues, 408; carences, 66t, 511; diarrhe, 240, 365; dysfonction pancratique, 491; fibrose kystique, 509, 511, 514, 807; fructose, 797; gastrectomie, 275-276; Giardia lamblia, 335; graisses, 361, 365, 408, 491, 811-812; hpatopathie, 566t; lymphomes, 289, 290; maladie cliaque, 267t, 269; maladie de Crohn, 355t, 363; maladie de Whipple, 283; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; malnutrition, 63t; pancratite, 497; postmalnutrition, 65; protines, 228t, 476, 491, 808; rsections, 274-275; retard de croissance, 790t; sels biliaires, 408, 521; sprue, 273; tumeurs des lots pancratiques, 506; VIH, 330, 335, 346; Voir aussi malassimilation maladie acido-peptique, 678 maladie cardio-pulmonaire et greffe du foie, 711t maladie cliaque, 4, 265-274f, 581t; absorption des lectrolytes, 210; adultes, 266-267; aminotransfrases, 580t, 585; analyses de laboratoire, 265, 267-271f; cancer, 268, 273, 289; cirrhose biliaire primitive, 663; complications, 271-274f; constipation, 780t; dficits en disaccharidases, 264; diagnostic, 238; diarrhe, 24t; enfants, 266, 762; gastrectomie, 276; gastrite lymphocytaire, 173; malabsorption, 220, 224, 228t; nourrissons, 266; permabilit intestinale, 269-270; rfractaire, 272-273; retard de croissance, 790t, 791; S. stercoralis, 443; symptmes, 267t; syndrome du clon irritable, 427; traitement dittique, 69-70, 271 maladie colorectale, 262
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maladie dAddison, 24t, 171, 585 maladie de Caroli, 540-541, 541, 547, 665, 710t maladie de Chagas, 137, 436 maladie de Crohn, 32, 347; aspect motionnels, 366; cancers, 289, 416; caractristiques cliniques, 354-358; cirrhose, 666; colite ischmique, 317, 319, 320f, 321; complications, 358-361; constipation, 20; cytomgalovirus, 339; diagnostic, 245, 361-364, 383; diarrhe, 24t, 256t; distribution anatomique, 349-351; enfants, 762, 772; entrite, 313; paississement des plis gastriques, 172t; pidmiologie, 351352; tiologie, 352-354; fissure anale, 456; gastrites, 168t, 172; incidence, 352f; malabsorption des graisses, 233; malnutrition, 70-71; manifestations, 357t-358t; microscopie, 348f; nutrition parentrale totale, 83, 86; sophagite, 130; pathologie, 347-349; prolifration bactrienne, 280; retard de croissance, 791; soutien nutritionnel, 87-88; supplment vitaminique, 68; syndrome de prolifration bactrienne, 278t; syndrome du clon irritable, 427; traitement, 88, 236t, 364-374; Voir aussi colite de Crohn; maladie inflammatoire de lintestin maladie de Cushing, 585 maladie de Dubin-Johnson, 592, 593t, 595 maladie de Dupuytren, 566t, 640 maladie de Gaucher, 710t maladie de Gilbert, 37t, 63t, 593t, 594, 815 maladie de Hartnup, 227, 228t maladie de Hirschsprung, 403-404, 435-436, 770, 780t, 781, 782-783, 784t maladie de Hodgkin, 342 maladie de lilon, 364 maladie de Mntrier, 168t, 172t, 173-174 maladie de Parkinson, 134t maladie de Raynaud, 109, 140, 663 maladie de Whipple, 283-285; antibiotiques, 236t; causes de gastrites granulomateuses, 172; diarrhe, 24t; malabsorption, 220, 228t; Mycobacterium avium intracellulare, 330; tumeurs des lots pancratiques, 505 maladie de Wilson, 581t, 656-657; aminotransfrases, 580t; cirrhose, 670; diagnostic, 584; dysphagie oro-pharynge, 134t; encphalopathie hpatique, 699; greffe du foie, 710t; hpatite, 596t, 616, 619t; traitement dittique, 73t
maladie dEhlers-Danlos, 780t maladie des chanes lourdes. Voir lymphome mditerranen maladie diverticulaire du clon. Voir diverticulose maladie du greffon contre lhte, 168t, 171; colite ulcreuse, 384t; greffe du foie, 710t; hypertension portale, 675t; maladie veino-occlusive, 740 maladie hpatique, 4, 41, 188 maladie hpatocellulaire, 228t maladie ilale, 363, 520t maladie inflammatoire chronique, 72t maladie inflammatoire de lilon, 228t maladie inflammatoire de lintestin. Voir aussi maladie de Crohn; colite ulcreuse; 40t, 70-71, 72t, 240, 353f, 357t-358t maladie intestinale ischmique. Voir ischmie intestinale maladie osseuse, 542 maladie pancratique, 9 maladie prianale. Voir atteinte prianale maladie pilonidale, 458 maladie polykystique, 710t maladie thrombo-embolique, 387t maladie vasculaire msentrique, 228t maladie vasculaire priphrique, 301 maladie veino-occlusive, 675t, 710t, 740 maladies cardiaques.Voir pseudo-angine maladies inflammatoires de lintestin: cholangite sclrosante, 544; colite ischmique non gangrneuse, 322-323; coloscopie, 380t; contre-indication de la sigmodoscopie, 452; fissure anale, 456; hmorragie digestive basse, 462t, 464t; retard de croissance, 790t maladies musculaires, 585 maladies systmiques, 3 maladies transmises sexuellement, 458-460 maladies vasculaires de lintestin grle. Voir ischmie msentrique aigu; ischmie msentrique chronique malaise abdominal: cancer du clon, 410t; diarrhe des voyageurs, 247; greffe du foie, 718; hpatite, 597, 599, 603, 609, 627; hpatopathie, 566t; maladie de Gilbert, 594 malaise gnral, Campylobacter jejuni, 244 malassimilation, 231t; diagnostic, 235-239, 238, 241; glucides, 229, 231, 233; maladie cliaque, 267t; symptmes, 229-235, 230t, 232t; traitement, 237t, 238t, 239t; Voir
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aussi malabsorption; maldigestion maldigestion, 229-239; fibrose kystique, 511; gastrectomie, 275-276; graisses, 473; malnutrition, 63t; Voir aussi malassimilation malignit colique, 40t Mallory-Weiss, syndrome de, 111 malnutrition, 25-26, 785, 787; anomalie hpatiques, 343-344; apport protique, 78; bilan azot, 78; cirrhose, 640, 670; colite ulcreuse, 358t, 391; dfinition, 25; hpatite alcoolique, 639; hpatopathie alcoolique, 636; maladie de Crohn, 355t, 358t, 366; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; mcanismes, 25-26; primaire, 25; retard de croissance, 791-792; soutien nutritionnel, 87; symptmes, 26; traitement, 795, 803; trouble sophagien, 111 malnutrition protino-nergtique, 25, 62-64; albumine, 76-77; carence, 69t; causes, 63t; pancras, 64-65, 491; tube digestif, 64-65 malrotation de lintestin, 765-766, 771, 772 maltase, 223 maltose, 221, 222f, 264, 473 maltotriose, 221, 264, 473 manchon Dent, 142f manganse, 64 mannitol, 255, 257t, 701, 797 manomtrie: anomalies sophagiennes, 8, 113, 123, 141, 142f; constipation, 20; dysfonction du sphincter dOddi, 539; fudoplicature de Nissen, 125 manuvre de Valsalva, 285 marasme, 62 marijuana, 438 marsupialisation, 458 masse abdominale, 42-46; cancers, 410t, 500, 504, 539; colite de crohn, 386t; coloscopie, 380t; constipation, 435; diverticulite, 420; kyste du choldoque, 541; maladie de Crohn, 354, 356; obstruction du clon, 422; radiologie, 364; syndrome du clon irritable, 427 masse ccale, 417f masse pigastrique, 9 masse prianale, 449 masse polypode, clon, 419f masses pancratiques, 573 mastocytose, 181, 228t maux de tte: Campylobacter jejuni, 244; hpatite E, 609; maladie de Crohn, 360; pr-clampsie, 736; Salmonella, 244;
syndrome des vomissements cycliques, 773; virus Epstein-Barr, 610 mconium, 781, 782t, 813.Voir aussi selles mdecine molculaire, 827, 828 mdiastin, 150 mdiastinoscopie, 147 mdicaments: calculs biliaires, 520t; cancrognicit, 93; contre-indication, 599; diarrhe, 804; lvation des aminotransfrases, 580t, 582-584; limination par le foie, 587-592; essais cliniques, 93-94; tudes prcliniques, 92; interactions, 715; laxatifs, 786t; mtabolisme par le foie, 556-558; nause, 11; nphrotoxiques, 707t; obstacle lpreuve au bentiromide, 478; origine ethnique et mtabolisme, 590; surdose, 699; surveillance postcommercialisation, 94; vomissement, 11, 13 mdicaments, effets iatrognes: cholestase, 661; cirrhose, 670t; colite ischmique non gangrneuse, 317; constipation, 780t; diarrhe, 240, 797; encphalopathie hpatique, 702; hpatite, 596t, 616, 619t, 634; hpatopathie, 649-655; hyperbilirubinmie, 815t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; lsions, 149; odynophagie, 109 mdicaments anti-acides et AINS, 183 mga-sophage, 137 mgaclon aganglionnaire. Voir maladie de Hirschsprung mgaclon toxique, 323, 378; amibiase, 250; bruits intestinaux, 379; colite, 322, 324, 357t, 380, 387t; coloscopie, 364; diagnostic, 386, 388, 389t; facteurs de risque, 385; iatrogne, 383; traitement, 388-389 mgarectum, 435, 436 mlanine, 659 mlanome, 145t, 289 mlanose colique, 20, 409f, 412f MELD. Voir modle dhpatopathie terminale; score MELD mlna: cancer du clon, 410t, 413; colite ischmique non gangrneuse, 317; enfants, 766; hmorragie digestive, 38, 188, 461; hypertension portale, 680; syndrome de Mallory-Weiss, 153; varices gastrosophagiennes, 679; varices sophagiennes, 111 membrane basolatrale, 558f, 561 membrane canaliculaire, 560f mningisme, 244
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menstruations, 33, 426 mpridine, 489-490 mercaptans, 698, 700 6-mercaptopurine, 368t, 370, 482t Meritene Powder, 239t msalamine, 324, 368t, 369, 372, 373, 394395, 397, 398, 444 MesasalMC, 369, 395 msentre, 348, 349, 356 mtabolisme, 346, 775, 776 mtaplasie de Barrett, 119, 123, 144 mtaplasie gastrique, 186 mtaplasie intestinale, 166, 169, 193 mtaplasie mylode, 739 mtastases: cancer pidermode sophagien, 146; carcinome hpatocellulaire, 725; syndrome carcinode, 283; tumeur hpatique, 726 mtorisme. Voir gaz intestinaux metformine, 649 mthane, production de, 407-408 Methanobrevibacter smithii, 15 mthode de Castell, 52-53 mthotrexate, 255, 354, 368t, 369, 373, 583, 649; contre-indication, 370 mthyldopa, 384t, 650t, 653, 654 mthylprednisolone, 708, 715 mthyltestostrone, 653 mtoprolol, 588t mtronidazole, 249, 332t, 335-336, 372, 373, 399, 441; amibiase, 251; cholangite, 535; colite pseudomembraneuse, 254; encphalopathie hpatique, 703; infection C. difficile, 439, 440; maladie de Crohn, 368t; pritonite bactrienne spontane, 697; prolifration bactrienne, 280 micelles, 474, 518 micro-ondes, 725 microcytose, 42 microorganismes, 276-277, 697 microphotographie, 320f, 321f microscopie: cholestase, 668; maladie de Crohn, 348f microsporidies, 332t, 337, 345 midodrine, 707 Milwaukee, classification de, 538-539 minraux, 72t, 276 misoprostol, 429t modle dhpatopathie terminale (MELD), 674, 710-712 modification du comportement, 783, 785
moelle, 67t moelle osseuse, 267t, 330, 338, 370, 395 molybdne, 64 monoglutamates, 204 monoglycride dacide linolique, 511 monoglycrides, 219 2-monoglycrides, 217f mononuclose, 610 monosaccharides, 222f, 223-224, 228t montelukast sodique, 130 morphine, 538, 588t mortalit: anti-inflammatoires non strodiens, 182; ascite, 686, 692; carcinome hpatocellulaire, 725; cirrhose biliaire primitive, 665; colite pseudomembraneuse, 252; CPRE, 533; DIPT, 693; fibrose kystique, 509; hmorragie variqueuse, 677; hpatite A, 599; hpatite alcoolique, 640; hpatite E, 609, 730; hpatite fulminante, 611; hpatite mdicamenteuse, 634; hpatoblastome, 726; ischmie msentrique, 288; pancratite, 484, 485, 486, 488; perforation de la vsicule biliaire, 530; syndrome hpato-rnal, 705 motilit gastro-intestinale, 689t motilit intestinale: C. difficile, 439; calculs biliaires, 519; cause dischmie intestinale non occulsive, 313t; rsistance aux infections, 438 motilit sophagienne, trouble de la. Voir dysmotilit sophagienne mucine, 519, 520 mucopolysaccharidoses, 513 mucoviscidose. Voir fibrose kystique mucus: dans les selles, 240, 244, 255, 425, 466; coulement, 447, 448, 449-450, 459; fibrose kystique, 509 mucus rectal, 250 muguet, 129 muqueuse gastroduodnale, 174-175, 183, 186 muqueuse intestinale: Mycobacterium avium intracellulare, 330; ovocytes, 252 muqueuse sophagienne: maladie de la, 112; reflux gastro-sophagien, 121 muqueuses, maladie chez lenfant, 770 muscle cricopharyngien, 101, 134.Voir aussi sphincter cricopharyngien muscles: problmes lis la malassimilation, 230t, 231t; Voir aussi atrophie musculaire muscles sus-hyodiens, 134
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myalgies, 248 myasthnie, 134t mycobactries, 168t, 331t Mycobacterium avium intracellulare, 328; VIH, 330, 331t, 333 Mycobacterium tuberculosis et VIH, 331t, 333 mycophnolate moftil, 716 mycoses: pancratite aigu, 482t; VIH, 331t, 333-335 myoclonie: hpatique, 698, 699t myopathie mtabolique, 134t myopathie proximale, 232t myotomie crico-pharyngienne, 133-134, 150 myotomie de Heller, 138 myotomie sophagienne, 137 N-actylcystine, 717, 809 naproxne, 182 narcotiques: colique biliaire, 523; contreindications, 437, 673; encphalopathie hpatique, 702; greffe du foie, 714; pancratite, 490, 495 nause, 6, 10-13, 35; diagnostic diffrentiel, 12-13; hospitalisation, 393; nutrition entrale, 82 nause, causes: abdomen aigu, 28; AINS, 182; ankylostome, 442; ascite, 37; cancer du pancras, 500; cancer gastrique, 194; cholangiopathie du sida, 345; cholcystite, 527; colique biliaire, 523; diarrhe des voyageurs, 247; diverticulite, 420; dyspepsie, 8; G. lamblia, 335; gastrite, 166, 167; grossesse, 735; hpatite, 599, 609, 639; iatrognes, 395; infection herptique, 169; ischmie msentrique aigu, 286; maladie de Gilbert, 594; maladie du greffon contre lhte, 171; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; obstruction de lintestin grle, 359; pancratite, 485; pr-clampsie, 736; pseudokyste pancratique, 492; S. stercoralis, 443; Salmonella, 244, 246; statose hpatique, 638, 734, 735; Strongyloides stercoralis, 338; V. parahaemolyticus, 244; VIH, 335, 338; virus de Norwalk, 247 Necator americanus, 442 ncrose: pithlium cryptique, 374; foie, 575t, 611, 669; hmostase compressive, 681; intestin, 300f, 313, 314f, 315f, 319; pancras, 486; rsultant de la pancratite, 483; transmurale, 299, 324; tubulaire, 706
ncrose toxique iatrogne, 650t, 652 Neisseria gonorrh, 384t, 459 nomycine, 228t, 703 noplasies: colite ulcreuse, 389; Cryptosporidium, 251; hmorragies, 188, 462t, 464t; ischmie intestinale non occulsive, 286; maladie de Crohn, 360; thrombose de la veine porte, 740; VIH, 341-343; voies biliaires, 546-548 noplasme colorectal, 449 noplasmes, 32; clon, 449; cou, 134t; hmorragie digestive haute, 40t; sophage, 143-149; tte, 134t; tronc crbral, 134t; vsicule biliaire, 539-540; Voir aussi adnocarcinome; cancer; tumeurs noplasmes hpatiques, 720-728 noplasmes oro-pharyngs: dysphagie, 134t Neoral, 715 nostigmine, 422 nphrolithiase, 275, 358t, 361 nphropathie: carence vitaminique, 67t; cirrhose alcoolique, 640; DIPT, 693; investigations chez lenfant, 772; maladie de Crohn, 358t; retard de croissance, 790t nphrotoxicit, 696, 715 nerfs pneumogastriques. Voir nerfs vagues nerfs vagues, 102, 137, 160 nsidioblastome, 24t neurofibromatose, 780t neurofibrome, 260t neuroleptiques, 312t neurones cholinergiques, 107 neurones myentriques, 137 neuropathie priphrique, 26, 66t, 134t, 372 neuropathie xanthomateuse, 667 neuropathies diabtiques, 135, 256t, 278t neurotensine, 216t neurotransmetteurs, 214, 216t neutropnie, 344 nvirapine, 328 nvrite optique, 441 nvrite priphrique, 267t niacine, 66t, 146t, 230t, 231t, 232t, 260t nicotine, 591t Nissen, fundoplicature de, 125-126, 778-779 nitramines, 146t nitrate, 192 nitrite, 192 nitrofurantone, 619t, 634 nitroglycrine, 153 nitrosamines, 498t, 499
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nociception viscrale anormale, 142 non-fonctionnement primitif (NFP), 717 noradrnaline, 216 norfloxacine, 697 nortriptyline, 429t, 588t nosophobie, 428 nourrissons: allaits, 789; courbes de croissance, 787-789, 792f, 793f, 794f; dure du transit intestinal, 780t; irritabilit, 775, 776; rserves de fer, 789; test de sudation, 514 nourrissons, anomalies: allergies, 775, 776; atrsie, 542, 770; carence vitaminique, 67t; cholestase, 542; cirrhose, 820; dshydratation, 798; diarrhe, 23, 247, 796-804; E. coli, 247; fibrose kystique, 510, 513, 514, 540; fistules, 115-116, 116; gastroentrite, 798-799; hmatmse, 775; hpatite, 542, 602, 603, 605, 606, 618, 633, 656; hyperbilirubinmie, 810, 813; ictre, 542, 810, 813-824; ilus mconial, 511, 770, 805-806; infection virale, 542; insuffisance pancratique, 805-808; insuffisance rnale, 801; kyste du choldoque, 541; maladie cliaque, 266; maladie de Hirschsprung, 404, 435-436, 770; malformation de lintestin, 770; malformation de lsophage, 770; prolapsus, 808; reflux gastro-sophagien, 773-779; retard de croissance, 775, 785795; rotavirus, 248; Salmonella, 438; stnose hypertrophique du pylore, 196; syndrome dAlagille, 542; thrombose de la veine porte, 740; vomissement, 768t, 775-776 nouveau-n. Voir nourrissons nuclosome, 835 5-nuclotidase, 663, 729 nutrition: besoins nutritifs, 77-79; notions fondamentales, 56-61; rgime hyposodique, 689, 690; VIH, 346; Voir aussi valuation nutritionnelle; malnutrition; rgime hyposod; soutien nutritionnel nutrition comme traitement: alcoolisme, 641; ascite cirrhotique, 689; cholestase, 824; cirrhose, 674; constipation, 783, 785; diarrhe, 803; malabsorption, 236t nutrition entrale, 79-83, 282; colite ischmique non gangrneuse, 323; complications, 81-83; domicile, 86; maladie de Crohn, 87-88, 367; pancratite, 490; VHI, 346 nutrition intraveineuse. Voir nutrition parentrale
nutrition parentrale, 282; boue biliaire, 520; calculs biliaires, 520t; carence vitaminique, 67t; colite ischmique non gangrneuse, 323; complications, 62, 64, 65; mulsions lipidiques artificielles, 59; fibrose kystique, 511, 807; maladie de Crohn, 366-367, 368369; pseudo-obstruction intestinale idiopathique, 285; reflux gastrosophagien du nourrisson, 778; transmission de lhpatite A, 597; VHI, 346 nutrition parentrale totale, 83-86; causant la cholestase, 661t; complications, 85-86; domicile, 86-87; prvention de la cholcystite aigu alithiasique, 537; statopathie non alcoolique, 646 obsit: besoins nergtiques, 79; calculs biliaires, 519, 520t, 525, 526; cancer du pancras, 498t; effets sur le foie, 63t; fundoplicature de Nissen, 125-126; hpatite, 619t, 629; hpatopathie alcoolique, 636; reflux gastro-sophagien, 124; statopathie non alcoolique, 643, 646 obstruction biliaire, 36, 37t, 822; aminotransfrases, 580t; biopsie hpatique, 576; calculs biliaires, 522; cholangite sclrosante, 544; cholestase inflammatoire, 653; cirrhose, 670; diagnostic, 533, 570; ictre, 35; kyste du choldoque, 541; malabsorption des graisses, 219; traitement, 236t, 536 obstruction de lsophage, 110, 153, 772 obstruction des viscres abdominaux, 492 obstruction du canal cystique, 574 obstruction du choldoque, 493 obstruction du clon, 71, 413, 421-424, 510t obstruction du pancras, 472, 483, 484 obstruction intestinale, 79, 260t, 282, 374, 410t, 411, 485, 509, 511-512.Voir aussi occlusion intestinale occlusion aigu de lintestin grle, 50 occlusion de la veine msentrique, 294f, 295, 310-311 occlusion de lartre msentrique, 294f, 295, 300f, 301-310 occlusion embolique, 286 occlusion intestinale, 16, 30, 32, 784t, 808, 816, 817t; A. lumbricoides, 442; adnocarcinomes, 289; amibiase, 250; aspects cliniques et diagnostic, 28, 29; diverticulite, 420; E. histolytica, 441; enfants, 770;
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fibrose kystique, 510t; maladie de Hirschsprung, 404; nourrissons, 805; pancratite aigu, 486; reflux gastrosophagien, 775; tumeurs bnignes, 289 occlusion thrombotique, 287, 305-307 occlusion vasculaire intramurale, 294f, 295 octrotide, 190, 285, 332t, 337, 496, 680, 707, 726 ocytocine, 815t odynophagie, 5, 6, 7, 109; cancer pidermode sophagien, 146; causes, 121; cytomgalovirus, 339; diagnostic, 6; sophagite, 129, 131, 132, 340; VIH, 334, 339, 340, 341 dme: cancer du pancras, 500; carences, 234; dysfonction pancratique, 491; encphalopathie hpatique, 698; fibrose kystique, 808; grossesse, 729; hmorragie sous-muqueuse, 319; hpatopathie, 566t; ischmie intestinale, 299; maladie cliaque, 267t; maladie de Crohn, 348; malassimilation, 231t; pancratite, 483; Strongyloides stercoralis, 338; syndrome de la renutrition, 87; VIH, 338 dme crbral, 611, 698, 699, 700, 701 dme mallolaire, 37 dme muqueux, 319 dme prianal, 447 dme priphrique, 26, 62, 64 dme sous-muqueux, 319 sophage, anomalies; anneau de Schatzki, 149; carcinome, 144; cytomgalovirus, 339; diverticules, 150-151; dysmotilit, 111, 120, 135-140, 139f; hypertension portale, 677; inflammation, 8; maladie de Crohn, 351; maladie de la muqueuse chez lenfant, 770; maladie du greffon contre lhte, 171; malformation chez le nourrisson, 770; Mycobacterium tuberculosis, 333; noplasie, 8; noplasmes, 143-149; obstruction, 110, 153, 772; odynophagie, 109; pseudo-angine, 140-142; pseudoobstruction intestinale idiopathique, 285; repli, 149; rtrcissement, 125-126, 131; sclrodermie, 109; spasmes, 109; traumatismes, 151, 153; troubles moteurs, 113, 150-151; VIH, 346; Voir aussi reflux gastro-sophagien; sophagite sophage casse-noisettes , 135, 136-137 sophage de Barrett, 128 sophage en tire-bouchon, 137
sophage irritable. Voir nociception viscrale anormale sophage: anatomie, 101-103; examens diagnostiques, 112-115; histologie, 103; pH, 114, 115f; physiologie, 103-108; Voir aussi sphincter sophagien infrieur sophagite, 128-132; Candida, 7, 129, 334; chimique, 7, 131-132; chronique, 146t; de reflux, 135; dficit immunitaire, 130-131; diagnostic, 112; osinophilique, 130, 135; fundoplicature de Nissen, 125; hmorragie digestive haute, 40t; hmorragie gastro-intestinale non variqueuse, 188; herptique, 7, 129, 340; histologie, 123; chez lenfant, 776; mdicamenteuse, 132; obstruction sophagienne, 153; par radiation, 132; retard de croissance, 776; sondes naso-entriques, 82; symptmes, 121; VIH, 334, 340 sophagoscopie, 112 strognes, 591t, 593t, 594; calculs biliaires, 520t; effets sur le foie, 729, 733, 734; ischmie intestinale non occulsive, 312t; pancratite aigu, 482t ofloxacine, 696 oligolments, 26, 64, 72t oligopeptides, 227 oligosaccharidases, 222 oligosaccharides, 221, 222, 222f oligurgie, 705, 802 olsalazine, 395 omprazole, 190, 591t ongles, 231t, 667 opration de Kasai, 542, 819 opiacs, 486, 780t Opisthorchis viverrini, 543, 547 or, 384t oreillons, 482t organes pelviens, palpation, 45 origine ethnique, facteur pidmiologique: calculs biliaires, 517t, 520t; carence en lactase, 226, 257; cholangite sclrosante, 544; cholestase gravidique, 733-734; fibrose kystique, 508; hpatite chronique, 619; ictre nonatal, 814; intolrance au lactose, 427; kyste du choldoque, 541; maladie de Crohn, 351t, 352; maladie de Gilbert, 594; mtabolisme des mdicaments, 590 oro-pharynx, affections lies au VIH, 346 orthophonistes, 133
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os: atrsie biliaire, 542; carences, 231t, 232t, 234; douleur, 234-235; mtastases du cancer du pancras, 498t; Salmonella, 246 Osmolite, 239t ostomalacie, 67t, 235, 267t ostopathie mtabolique, 720 ostopnie, 497 ostoporose, 663, 715 oxalate, 233 oxazpam, 588t oxyde nitrique, 107, 108, 705 oxygnothrapie, 685 oxymtrie de surface, 309 oxyphnisatine, 260t, 634 oxyure, 442-443, 449 paclitaxel, 195 pleur: carence en fer, 234; colique biliaire, 523; hmorragie chronique, 39; maladie cliaque, 266; malassimilation, 230t palmitate, 521 palpation de labdomen, 43-45; ascite prsume, 53; sensibilit la, 354; stnose hypertrophique du pylore, 196-197; syndrome du clon irritable, 427; technique, 50; Voir aussi examen de labdomen; foie, examen; rate, examen palpitations, 505 Pancrease, 238t, 496 pancras: anatomie, 469-471f; duodnum, 199; valuation de la fonction, 476-481, 494; examen, 43, 45; physiologie, 471-476; rle dabsorption, 206, 218; test de stimulation, 811; Voir aussi enzymes pancratiques pancras, anomalies: ascite, 688; calcification, 476, 488, 491, 493; cancer, 497-504, 500, 503; cholra, 22; diabte, 476; fibrose kystique, 508-514; hmochromatose, 657; lsions, 26; malabsorption, 236t; malnutrition, 64-65; masses, 35; Mycobacterium tuberculosis, 333; obstruction, 472, 483; tumeurs, 22, 481, 504-507; VIH, 343, 345; Voir aussi insuffisance pancratique; pancratite pancreas divisum, 470, 507-508 pancratectomie, 503 pancratite, 32; alcool, 472, 512; amylase, 480-481; complications, 484, 486-488, 492-493; CPRE, 533, 539; diagnostic diffrentiel, 486; enfants, 809; thylique,
491; tiologie et pathogense, 472, 481484; hrditaire, 491; iatrogne, 345, 370, 395, 482t; idiopatique, 491; interstitielle, 483; investigations, 488-489, 493-495f; manifestations cliniques, 484-486, 491492; nutrition parentrale totale, 83; soutien nutritionnel, 88; traitement, 489490, 494-497 pancratite aigu, 30, 32, 482t-483t, 484490, 532 pancratite et anomalies diverses: fibrose kystique, 510, 512, 809; hyperamylasmie, 302; ischmie intestinale non occulsive, 312t; pancreas divisum, 470, 507, 508; thrombose de la veine porte, 740; VIH, 345 pancratite biliaire, 512, 520, 525, 532, 536 pancratite chronique, 24t, 228t, 476, 490-497 pancrato-duodnectomie, 503, 504 pancratographie, 502 pancrozymine, 473f pancytopnie, 66t pangastrite, 186 pansinusite, 514 papavrine, 287-288, 306f, 307-308 papilles linguales, 26 papillomes pidermodes, 143, 145t paracentse, 38 paralysie crbrale, 780t paraparsie spasmodique, 699 parasites: diarrhe, 263t; infection des voies biliaires, 521, 547; intestin, 248-252; malabsorption, 236, 248; retard de croissance, 790t; VIH, 332t, 335-338 parasitose intestinale, 329 parasympathomimtiques, 240t paresse intestinale. Voir constipation paresthsie, 26, 231t, 232t, 234-235 paroi abdominale, dilatation des veines, 37 paromomycine, 332t parotide, tumfaction, 230t parotidite, 486 parvovirus, 240t pathologie sphrules, 5 patient, relation avec le: cancer, 149; douleur et motion, 33-34, 137, 140, 141, 142, 766-767; examens, 47, 50, 450; protection, 97; traitement de la maladie de Crohn, 366; VIH, 327-328 patients gs: AINS, 181t, 183; angiodysplasie, 462; C. difficile, 439; calculs biliaires, 521; carence vitaminique,
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67t; colite, 252, 317, 319, 321, 323; constipation, 434; haustrations dans le clon, 383; hmorragie digestive, 41; hmorrodes, 455; hpatite A, 599; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; ischmie, 287, 288, 308, 309-310; obstruction de lintestin grle, 531; rsection, 309; Salmonella, 438; ulcres gastroduodnaux, 32; volvulus gastrique, 196 peau: carences, 230t, 232t; colite ulcreuse, 357t, 388t, 392-393; dshydratation, 800t; hmochromatose, 659; hpatite C chronique, 627; jaunissement, 35; maladie de Crohn, 349, 357t, 360; malassimilation, 26, 230t pectines, 221 PEG-INTRON, 631 PEGASYS, 631 pliose hpatique, 654t pellagre, 66t pemphigode, 130 pemphigus, 130 pnicillamine, 66t, 384t, 657 pnicillines, 439 pentamidine, 338, 345, 482t Pentasa, 369, 395 Pentaspan, 692 pentazocine, 588t pentoxifylline, 642 pepsine, 165, 175, 226 pepsinognes, 161, 164-165, 181 peptidase, 884, 885f, 891 peptide intestinal vasoactif, 22, 216t, 255, 260t, 261, 505, 506 peptide YY, 476 peptides, 164, 226, 227, 705, 875, 877, 878f Pepto-Bismol, 246t perage corporel, 619t, 672 percussion de labdomen, 50, 51-52, 53-54. Voir aussi examen de labdomen perforation: clon, 28, 250, 364, 387t, 388, 389, 397, 440; en pritoine libre, 359, 374; gastroduodnale, 182; intestin grle, 282, 289; intestinale, 357t, 411; sophage, 131, 681; ulcres, 27, 191, 273; vsicule biliaire, 528, 530, 533, 537; Voir aussi syndrome de Boerhaave perfusion acide, 113 perfusion intra-artrielle, 307-308 pricardite, 615, 675t pricholangite, 357t, 361, 380, 387t, 390-
391, 544 prine, 349 pristaltisme, 104-107, 136f; gastrique, 162, 196; sophagien, 116, 120f, 137, 140; pharyngien, 113, 134; primaire, 103-104, 105f, 106, 107; secondaire, 104, 106, 107, 120 pristaltisme hypertensif. Voir sophage casse-noisettes pritoine, 11, 498t, 501 pritonite, 31, 295, 313; aigu, 322; angiographie, 304; antibiotiques, 305; bactrienne, 30, 686, 688, 689t, 692, 694698, 702; diagnostic, 27, 28-29; franche, 359; ischmie intestinale, 299, 306f; laparotomie, 305; occlusion de lartre msentrique, 301; occlusion thrombotique, 307; pancratite aigu, 486; stercorale iatrogne, 397 perlche, 67t, 234 personnes ges. Voir patients gs perte de poids, 26; ascite, 493, 690; calculs biliaires, 520t; cancers, 146, 147, 194, 499, 500, 539, 547, 724; carence en glucides, 233; cholangite sclrosante, 545; cirrhose, 672; colite ulcreuse, 377; et diagnostic, 4, 6; dysfonction pancratique, 491; dyspesie, 9, 10; valuation nutritionnelle, 75; hpatite alcoolique, 639; hpatoblastome, 726; hpatopathie, 566t; infection herptique, 169; ischmie msentrique chronique, 288; lymphome, 289; maladie cliaque, 267t; maladie de Crohn, 355t, 356; maladie de Whipple, 283; malassimilation, 230t; pseudokyste pancratique, 492; reflux gastro-sophagien, 122; signe prdictif de mortalit, 346; statopathie non alcoolique, 646; stnose sophagienne, 109; Strongyloides stercoralis, 338; syndrome du clon irritable, 427; traitement de la statopathie non alcoolique, 648; traitement de lascite cirrhotique, 691, 692; trouble sophagien, 111; VIH, 328329, 330, 335, 338, 341, 342, 346; Voir aussi index de masse corporelle perte osseuse. Voir ostomalacie ptchies prifolliculaires, 230t petits ARN nuclaires, 832 petits lymphocytes, 281 pH-mtrie sophagienne, 114, 115f; fundoplicature de Nissen, 125; pseudo-angine,
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141; reflux gastro-sophagien, 122t, 123, 776, 778 pH sophagien, reflux gastro-sophagien, 120f pharmacothrapie. Voir mdicaments pharyngite, 610 pharynx, 11, 109, 133 phencyclidine, 583t phnobarbital, 593t, 594, 595, 734 phnolphtaline, 260t, 262 phnols, 700 phnomne de Raynaud. Voir maladie de Raynaud phnothiazine, 13, 261, 653, 655 phnylalanine, 73t, 508 phnylctonurie, 790t phnylphrine, 285 phnytone, 204, 590, 591t, 653 phochromocytome, 163t phlbographie hpatique, 739 phlbotomie, 73t, 660 phlegmon, 486, 490 phosphatase alcaline, 653; aminotransfrase, 578-579, 585; cancers, 147, 500, 570; cholangite sclrosante, 545; cholcystite, 529; cirrhose, 663, 673; colite ulcreuse, 380; congestion hpatique, 738; fibrose kystique, 810; greffe du foie, 718; grossesse, 729, 733; hpatite, 615, 639, 737; hpatopathies, 570; nutrition parentrale totale, 86; pancratite biliaire, 532 phosphate, 207, 256, 797.Voir aussi hypophosphatmie phosphate de sodium, 257t phospholipides, 59, 217f, 218, 219 phosphoprotines, 207 phosphore, 87, 231t, 235, 363 photophobie, 230t, 360, 393, 773 photothrapie, 816 phycomycose, 170 phytates, 73t, 207 pica, carence en fer, 234 pilocarpine, 513 piroxicam, 182 placebo, 93, 94-95 plantes mdicinales, 584 plaques de Peyer, 348 plaquettes, 322, 427 plasmocytes gastriques, 166 pleuroscopie, 138 plexus dAuerbach. Voir plexus myentrique plexus de Meissner, 103, 160, 200, 403
plexus du bassin, 446 plexus myentrique, 103, 137, 160, 163, 200, 403, 435, 436 plexus praortique, 446 plexus sous-muqueux, 163 pli cutan triciptal et dysfonction pancratique, 491 plomb, 780t pneumatose, 303f Pneumocystis carinii, 328, 338 pneumonie, 111 pneumonite, 370, 487t pneumopathie osinophile, 442 pneumopathie obstructive, 509 poche ilale avec anastomose, 415 poids corporel, 75.Voir aussi index de masse corporelle poliomylite bulbaire, 134t polyartrite, 483t, 620 polyarthrite rhumatode, 312t, 655, 663-664, 722 polydipsie, 782t polythylne glycol, 21, 809 polyglobulie, 286, 310, 311, 739 polyglutamates, 203-204 polymyosite, 134t, 585 polypeptides pancratiques, 470, 471, 476, 505 polypes, 143, 145t, 197, 412f, 413-414, 417f, 419, 509 polypose adnomateuse familiale, 414-415 polysaccharide, 220-221.Voir aussi glucides polyurie, 782t pompe sodium, 211, 212-213, 214, 223224, 228, 405, 561 pompe Na+/K+ ATPase. Voir pompe sodium ponction lombaire, 701 ponctions vacuatrices, 692, 693 pontages, 287, 288, 312t porc, 441, 497 porphyrie, 627, 780t Portagen, 239t position de Sims, 450 post-polypectomie, 40t potassium, 72t, 87, 240t, 393, 406, 413.Voir aussi hypokalimie pouchite, 399 pouls fmoraux, 29 poumons, 442, 443, 498t pr-clampsie, 730t, 732, 734t, 735-736 pr-syncope, 39 Precision Isotonic Diet, 239t
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Precision LR Diet, 239t prednisone, 368-369, 370, 388, 397, 665 prparations modulaires, 81 prparations monomriques, 80-81, 88 prparations oligomriques, 80-81 prparations polymriques, 80, 88 pression gastrique, 120f, 121 pression intraluminale, 313t probiotiques, 429t, 645, 704 problmes psychosociaux. Voir facteurs psychosociaux procanamide, 254 procaryotes. Voir cellules procaryotes procd de Lord, 432 proctalgie fugace, 46-47 proctite, 394, 396, 434 proctocolectomie, 398, 415 proctoscopie, 465 proctosigmodite, 394 proctosigmodoscopie, 386t produit de contraste hydrosoluble, 153 produits daspiration naso-gastrique, 42 produits naturels, 583t produits toxiques, 798 proenzymes, 472 progestrone, 594 Prograf, 715 projet du gnome humain, 827 prolapsus, 168t, 357t, 387t, 432, 437, 448449, 454, 510t, 514, 808 prolifration bactrienne: diarrhe, 259, 365; fistules entro-entrique, 359; maladie de Crohn, 355t, 359, 363; pseudo-obstruction intestinale idiopathique, 285; S. stercoralis, 443; systme biliaire, 365, 517t, 521, 522; Voir aussi syndrome de prolifration bactrienne proline, 227 propionate, 407 propranolol, 588t prostacycline, 180f prostaglandines, 164, 180f, 183, 216t, 686, 705, 717; diarrhe scrtoire, 260t; lsions de la vsicule biliaire, 528; pancratite, 490; syndrome carcinode, 283 protases, 473, 509 protine C, 286 protine R, 205f, 206 protine RBP, 511 protine S, 286 protines: absorption et malabsorption, 226-
229, 233-234, 476, 491, 808; apport quotidien, 226; cancer du pancras, 498t, 499; carence, 230t, 231t, 391, 491, 694; dans les selles, 255; dperdition, 244, 281; digestion, 218, 226; dysprotinmie, 724; encphalopathie hpatique, 701, 702-703; glycosylation, 891-894; liquide ascitique, 697; maldigestion, 276; malnutrition, 62; maturation, 880-882, 886, 890; mtabolisme, 58f, 59, 556; pancratite chronique, 491; rpartition vers les compartiments cellulaires, 882-890; rplication de lADN, 846t; synthse, 57t, 829, 873-879; tri et transport, 890-898, 899f; Voir aussi dperdition protique protinurie, 363, 706 protolyse, 62, 205f Proteus, 695t prothse, cancer pidermode sophagien, 148 prothse endoluminaire, insertion dune, 145, 151 prothrombine. Voir temps de prothrombine protozoaires, 248-252.Voir aussi microsporidies prurit, 35; anal, 442; cancer de la vsicule biliaire, 539; cholangite sclrosante, 545; cirrhose biliaire primitive, 663; enfants, 820, 824; gravidique, 733; hpatopathie, 566t; signe dinfection, 449; statose hpatique aigu gravidique, 734; Strongyloides stercoralis, 338; VIH, 338 pseudo-angine, 109, 110, 121, 123, 135, 136137, 140-142, 151 pseudo-hyphes, 129 pseudo-obstruction, 86, 228t, 278t, 285, 436, 485 pseudo-polypes, 379, 387t pseudokyste pancratique: ascite, 493; CPRE, 495t; pancratite, 485, 486, 487, 492; tomodensitomtrie, 494t pseudolymphome gastrique, 197 pseudotumeur, 18 psoriasis, 449, 655 psychose, 267t, 487t psyllium, 238t purgatifs, 438 purpura, 67t, 232t, 245, 267t, 483t, 736 pus dans les selles, 20, 240 pylographie intraveineuse, 30, 46 pylore, 197, 770, 772 pyloromyotomie, 197 pyloroplastie, 163t
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pyoderma gangrenosum, 357t, 360, 379, 388t, 392-393 pyrazinamide, 331t pyridoxine. Voir vitamine B6 pyrimthamine, 332t pyrosis, 124. Voir brlures destomac pyrrolizidine, 740 quadrant infrieur: douleur, 354, 420, 427; masse associe la colite de Crohn, 386t; palpation du foie, 51 quadrant suprieur: douleur et colite ulcreuse, 391; examen, 44-45, 52-53; voussure, 51 Questran, 254 quinacrine, 35, 248, 336 quinidine, 240t, 254, 588t, 654 rachitisme, 67t, 232t, 235, 266 RAD (immunosuppresseur), 716 radio-immunodosage, 479, 481 radiofrquences, traitement et carcinomes, 725 radiographie: cholcystite, 528; colite, 317, 318f, 383; constipation, 20; dyspepsie, 10; hmorragie digestive basse, 465; maladie de Crohn, 350f, 364; masse abdominale, 46; obstruction sophagienne, 153; syndrome dAlagille, 823; vomissement chez lenfant, 771-772 radiographie pulmonaire, 147 radiothrapie, 132; cancers, 145, 147, 148, 343, 504, 726; odynophagie, 109; rectite, 466; sarcome de Kaposi, 342; syndrome carcinode, 283 ralentissement mental. Voir apathie mentale ranitidine, 496, 812 Ranson, critres de, 484, 485t Rapamune, 716 rapamycine, 716, 720 rapport normalis international (INR), 571 rapports sexuels: cirrhose, 672; hpatite, 602, 606, 619t, 633, 634; Shigella, 437; Voir aussi maladies transmises sexuellement rash: associ au VIH, 338; iatrogne, 395; malassimilation, 230t; Strongyloides stercoralis, 338 rate: examen, 43, 45, 49, 52-53; hypertrophie, 53; mtastases du cancer du pancras, 498t; Mycobacterium avium intracellulare, 330; Pneumocystis carinii, 338 Raynaud, maladie de, 109, 140, 663
ractif de Schiff, 285 ralimentation, 803 ranimation, 305, 306f rcepteur GABA-B, 123 recherche clinique, 90-91, 92, 94-95, 97, 98 reconstruction endoluminale, 419f rectite, 241; Chlamydia, 460; constipation, 434, 435; de radiation, 452, 466; diagnostic diffrentiel, 381; gonococcique, 459; hmorragie digestive basse, 464t, 465-466; herps simplex, 460; homosexuels, 329; ulcro-hmorragique, 466 rectocolite, 411, 449, 460 rectorragie, 33; colite ulcreuse, 376, 386t; hmorragie digestive basse, 460; hmorrodes, 454; intussusception, 424; maladie de Crohn, 356, 359 rectoscopie. Voir sigmodoscopie rectosigmodoscopie, 434, 435, 451-452, 454.Voir aussi sigmodoscopie rectum: distension, 435; examen, 451; hmorragie et saignement, 376, 377, 447448; Herpes simplex, 459; maladie de Crohn, 350, 355t, 367; mgarectum, 435; tauma, 329; Voir aussi affections ano-rectales redondance du code gntique, 830 rflexe: dfcation, 19; inhibition ano-rectale, 430, 436; pharyng, 82; recto-sphinctrien, 430; vago-vagal, 111, 121 reflux biliaire, 166, 168t reflux duodno-gastrique, 175t reflux fcal, 259 reflux gastrique, 103, 107, 109 reflux gastro-sophagien (RGO), 5, 6, 108, 119; caractristiques cliniques, 121-122; complications, 126-128; diagnostic, 112, 122-123; douleur thoracique, 110, 141; grossesse, 122; investigations, 82, 114-115, 122t; physiopathologie, 119-121; retard de croissance, 790t; symptmes, 111; test de Bernstein, 113; traitement, 123-126 reflux gastro-sophagien (RGO), enfants: complications, 776-777; gnralits, 773776; nourrissons, 773-779; traitement, 778-779 reflux gastro-sophagien (RGO) et anomalies diverses: dysmotricit sophagienne, 135; dyspepsie, 9; fibrose kystique, 510t; fistules sophagiennes, 116; fundoplicature de Nissen, 778-779; hernie hiatale,
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117; hypersalivation, 111; myotomie cricopharyngienne, 134, 150; sophage cassenoisettes , 137; post dilatation pneumatique, 138; post myotomie de Heller, 138; rgurgitation, 110; sclrodermie, 111, 140; stnose sophagienne, 7, 8, 139f rgime hyposod, ascite, 38, 689, 692, 740 rgion prianale, 443 rgles, prcocit et calculs biliaires, 520t rgurgitation, 5-6, 110; achalasie, 138; anamnse, 6, 110; brlures destomac, 109; description, 5-6; diverticule de Zenker, 150; pidmiologie, 6; troubles de lsophage, 7, 135, 140, 153 rhydratation: antimtabolites, 255; diarrhe, 261, 795, 797, 801-804; enfants, 795; orale, 802-803; V. cholerae, 243 reins: atrophie, 772; cancer du pancras, 498t; hypertrophie, 44; palpation, 44, 45; pathologie et ascite rfractaire, 692; syndrome hpato-rnal, 704-707 relaxants des fibres lisses, 141 rovirus, cause de diarrhe, 240t repas de Lundh, 477 reperfusion, 300-301 repli sophagien, 8, 149 rponse virologique prcoce (RVP), 630 rponse virologique soutenue (RVS), 630, 631 reptiles, porteurs de Salmonella, 438 rseau vasculaire msentrique, 295-301 rsection colique, 465 rsection de lilon, 72t, 228t, 261, 274-275, 355t, 361, 363 rsection de lintestin, 309; anticoagulant, 311; diarrhe chronique, 256t; ischmie intestinale veineuse, 310-311; malabsorption, 274-275, 366; maladie de Crohn, 355t, 358, 373-374; patients gs, 309 rsection de lsophage, 145, 147 rsection du clon, 324, 358, 421 rsection du pancras, 228t, 496, 502, 503, 505, 506 rsection endoscopique de muqueuse, 128 retard de croissance, 785, 787, 788-789; atrsie biliaire, 542; carence en protines, 234; constipation, 782t; diagnostic diffrentiel, 790t, 791; fibrose kystique, 514, 806-807; immunodpression, 790t; investigations et traitement, 794-795; maladie cliaque, 266; nourrissons, 775; physiopathologie et valuation clinique, 791-794; reflux gastro-
sophagien, 776; troubles hpatobiliaires, 790t rtention antrale, 163t rtention fcale, 779, 781-782, 783 rtention hydrique, 87 rtention hydrosode, 36 rticulum endoplasmique: exportation des protines, 890-895; maturation des protines, 886, 890; rpartition des protines, 882-890; transport des protines, 880, 881, 882 rtrcissement du clon, 364, 386t, 387t, 390, 423 rtrcissement intestinal, 357t rtroaction biologique, 432 rtrovirus, gnome, 837 RGO. Voir reflux gastro-sophagien rhinite allergique, 130 rhumatologie, hpatite auto-immune, 634 ribavirine, 344, 607, 629f, 631, 632-633 riboflavine. Voir vitamine B2 ribonuclases, 472 ribosomes, 832 rifabutine, 331t, 333 rifampicine, 331t, 588t rifampine, 664, 734 rigidit, 656, 698, 699t ritonavir, 328 Rome II, critres de, 425, 779 rotavirus, 248 rotavirus, diarrhe, 247, 796, 797 Roux, anastomose de, 542, 546 rumination humaine, 110 rupture du sphincter anal, 432 rupture gastrique, 196 rythme nycthmral, 698, 699t S-adnosylmthionine, 734 sacro-iliite, 387t, 392 saignement: colite ulcreuse lgre, 378; fibrose kystique, 807; gastroduodnal, 183; gingival, 230t, 232t; hmorrodal, 376; rectal, 355t, 377, 410t, 448; voies digestives suprieures, 188 Salazopyrin, 395 salazosulfapyridine, 277 salicylates, 482t salivation, troubles de la, 120 Salmonella, 437-438; colite ulcreuse, 380, 384t; complications, 246; diarrhe, 240t, 244, 246, 247, 797; dysenterie, 798;
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intoxication alimentaire, 242; Shigella dysenteriae, 244; symptmes, 244, 246; traitement, 438; VIH, 329, 331t Salmonella typhi, 438 salmonellose et malabsorption, 228t Salofalk, 395 sang: coulement d aux hmorrodes, 447; perte associe lankylostome, 442; problmes lis une carence, 232t; viscosit, 295, 311 sang, dbit: appareil gastro-intestinal, 298; diminution, 295; perturbation, 286; tronc cliaque, 296-297; tronc msentrique, 296-297 sang dans les selles, 28, 240, 255, 262, 376; amibiase, 250; C. jejuni, 245; cancer colorectal, 448; cancer du clon, 413, 414; colite, 317, 322, 377; constipation, 19, 782t; contre-indications mdicamenteuses, 437; enfants, 765, 797-798; hmorragie digestive, 461-462, 465; hmorrodes, 454; polype, 414; rectite ulcro-hmorragique, 466; Shigella dysenteriae, 244; varcies gastro-sophagiennes, 679 Sant Canada, Direction des produits thrapeutiques, 92, 97 saquinavir, 328 sarcodose: aminotransfrases, 580t; gastrites, 168t, 172; greffes, 131, 710t; hypertension portale, 675t sarcome de Kaposi, 172t, 341-342, 345 satit prcoce, 8, 194, 197 Schilling, test de, 479 schistosomiase, 384t, 675t scintigraphie: adnome hpatocellulaire, 721; atrsie biliaire, 818-819; cholcystite, 525; diverticule de Meckel, 282; hmangiomes, 723, 727-728; hmorragie digestive basse, 465; hpathopaties, 574; hyperplasie nodulaire focale, 722; masse abdominale, 46; RGO, 122t; tumeurs des lots pancratiques, 506-507 sclrodermie, 123, 136f; constipation, 780t; diarrhe, 24t; dysmotricit sophagienne, 135; malabsorption, 228t; nutrition parentrale totale, 86; sophagienne, 109, 111, 138, 140; syndrome de prolifration bactrienne, 278t sclrose en plaques, 134t sclrose hyaline terminale alcoolique, 675t sclrose latrale amyotrophique, 134t
sclrothrapie, 681, 682, 723 scorbut, 67t score de Child-Turcotte-Pugh, 711-712 score de Rockall, 189 score MELD, 674, 711-712 scorpion, venin de, 482t sborrhe naso-labiale, 230t scrtagogues, 259, 260t, 408, 409 scrtine, 64, 164, 471, 474, 475, 506 sdatifs, 702, 714 sdimentation globulaire, 377, 379 sel. Voir rgime hyposod; sodium slnium, 64, 649 selles: entreposage et vacuation, 402, 406; preuve du dosage des graisses fcales, 478 selles, caractristiques: acholiques, 820; acides, 512, 703; aqueuses, 261; cellules desquames, 255; claires, 262; consistance, 798; contenu en eau, 241; contenu en fibres alimentaires, 241; couleur, 39, 188, 733, 818; forme, 425; frquence, 388, 399, 425, 432, 437, 510, 808, 809; frquence accrue, 39; graisse, 236-238; liquides, 264; molles, 266, 509, 703; mouvement des, 407; mucodes, 240, 244, 250, 255, 425, 466; nausabondes, 509; ples, 35, 542; volume, 210, 241, 243, 261, 262, 266, 376, 437, 510, 781 selles et anomalies diverses: amibiase, 250; colite ischmique non gangrneuse, 317; dysenterie, 437; hmorragie digestive aigu, 39; hpatite E, 608-609; malassimilation des glucides, 231; ovocytes, 251; protines sriques, 255; pus, 20, 240; Shigella dysenteriae, 437; transmission de lhpatite A, 598-599; virus de Norwalk, 248; Voir aussi constipation; diarrhe; sang dans les selles; statorrhe sels biliaires: agents liant, 238t; calculs biliaires, 516, 517t, 518, 521; circulation entro-hpatique, 557f; dperdition, 261, 408; diarrhe scrtoire, 260t; malabsorption, 219, 365, 366, 408, 521; maladie de Crohn, 355t; reflux gastro-sophagien, 121; rle dans labsorption, 214, 219, 474 sels dEpsom, 257t sn, 260t, 262 sens vibratoire, 26 sensation de plnitude, 356 sensation dvacuation incomplte, 425 sensibilit abdominale, 386, 537
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Septata intestinalis, 337 septicmie: bactrienne, 798; cholcystite aigu alithiasique, 537; cholestase, 661; diarrhe, 798, 804; examen ano-rectal, 452; greffe du foie, 711t; ischmie intestinale, 286, 313; maladie de Caroli, 540; nutrition parentrale totale, 85; S. stercoralis, 443; Salmonella, 438; thrombose, 286, 310 sreuse de lintestin, 348, 349, 350f srologie de lhpatite, 571 srotonine, 216t, 260t, 261, 283, 700 sexe, facteur pidmiologique: calculs biliaires, 520t; cancers, 500, 721, 723; cirrhose, 641, 663; dyssynergie du plancher pelvien, 436; examen ano-rectal, 451; hmochromatose, 659; hpatite, 584, 624t, 627t, 634; hyperplasie nodulaire focale, 721; incontinence fcale, 430-432; kyste solitaire du foie, 723; maladie de Caroli, 540; maladie de Gilbert, 594; maladie pilonidale, 458; procidence, 448; prurit, 449; syndrome du clon irritable, 425, 426, 433 sexe, facteur thrapeutique, 496, 626t, 630t, 660 Shigella: colite ulcreuse, 380, 384t; dysenterie, 436-437, 797; VIH, 329, 331t Shigella dysenteriae: diarrhe, 240t, 247; Salmonella, 244; symptmes, 244; traitement, 244 sialorrhe. Voir hypersalivation sibilance, 111, 121, 283 sida, 328, 330, 335, 337-338, 344-345, 663; cholcystite aigu alithiasique, 537; Cryptosporidium, 251; cytomgalovirus, 610; diarrhe, 23, 24t; greffe du foie, 711t; maladies ano-rectales transmises sexuellement, 458; pancratite aigu, 482t; rsistance aux infections, 438; traitement de la salmonelle, 438; traitement de lHerpes simplex, 460; Voir aussi virus de limmunodficience humaine sidrose, 63t sigmodoscopie, 19, 20, 23-24; colite, 252254, 253t, 380, 381; E. histolytica, 336; hmorragie digestive basse, 465; maladie de Crohn, 363; patients gs, 455; syndrome du clon irritable, 427, 428; Voir aussi rectosigmodoscopie signe de Chvostek, 234-235 signe de Courvoisier, 500, 547
signe de Cullen, 486 signe de Grey Turner, 486 signe de Murphy, 529 signe de Trousseau, 234-235 signe du flot, 37 simthicone, 429t Simulect, 717 sinus, sophagite, 129 sinusite, 509 sirolimus, 720 sitiophobie, 72t, 288 sodium: affection hpatique, 71-72; cancer gastrique, 192; carence, 261, 406, 509; dans lurine, 673, 707t; remplacement, 393; rle dans labsorption, 211, 223-224, 405; scrtion, 214 SOI. Voir sphincter sophagien infrieur SOID. Voir syndrome dobstruction intestinale distale soleil, 67t solvants, 583t somatostatine, 42, 164, 216, 261, 337, 470, 471, 476, 505, 506, 680.Voir aussi octrotide somatostatinomes, 506 sommeil, troubles du, 765, 766 somnolence, 611, 699t sonde de Linton-Nachlas, 680 sonde de Rubin, 270 sonde de Sengstaken-Blakemore, 680-681 sonde gastrique, 461 sondes naso-entriques, 81-82 sorbitol, 24t, 255, 257t, 785, 786t, 797 SOS. Voir sphincter sophagien suprieur souffles vasculaires, 48 souillure. Voir encoprsie sous-nutrition. Voir malnutrition soutien nutritionnel: encphalopathie hpatique, 703; maladie de Crohn, 87-88, 366-367; malnutrition, 87; pancratite, 88; types, 79-87 spasme diffus de lsophage, 136f, 137 spasme du muscle pubo-rectal, 46 spasme sophagien, 7, 8 sphincter anal, 436, 445-446, 454.Voir aussi achalasie sphincter cricopharyngien, 8.Voir aussi muscle cricopharyngien sphincter dOddi, 470, 533, 538-539 sphincter sophagien infrieur: achalasie, 137-138; anatomie, 101-103; dglutition, 103-104, 105f, 106f; fibrose kystique,
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510t; grossesse, 122; hernie hiatale, 117; hypotonique, 119; innervation, 108; physiologie, 107-108; pression la dglutition, 113; pression au repos, 107108, 113, 119, 120f, 136; relchement transitoire, 120f; RGO, 119; troubles moteurs, 135-140, 139f sphincter sophagien suprieur: anatomie, 101-103; dglutition, 103-104, 105f, 106f; valuation de la fonction, 113; physiologie, 104 sphincter pylorique, 162 sphinctrectomie, 431, 457, 535, 536 sphinctroplastie, 171, 508 sphinctrotomie, 457, 489, 508, 533, 539 spiramycine, 252 spironolactone, 213, 690-691, 692 splnomgalie, 37, 44; cirrhose alcoolique, 640; chographie, 573; efficacit de la percussion, 52; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; hypertension portale, 675t, 679; thrombose de la veine porte, 741; virus Epstein-Barr, 610 spondylarthrite ankylosante: colite ulcreuse, 357t, 379, 387t, 392; maladie de Crohn, 357t sprue cliaque. Voir maladie cliaque sprue collagne, 228t, 272, 273, 274f sprue rfractaire, 273 sprue tropicale, 224, 228t, 270, 271 Standard Vivonex, 239t Staphylococcus aureus, 240t, 242, 384t, 695t staphylocoques, 797 stase, syndrome de prolifration bactrienne, 278t stase de la veine porte, 310 stase gastrique, 13, 16 statines, 583, 591t starate de calcium, 521 stato-hpatite, 616 stato-hpatite non alcoolique (SHNA), 580t, 582, 619t, 644, 645, 647, 648 stato-ncrose, 63t statopathie non alcoolique, 643-649 statorrhe, 25, 365; atrsie biliaire, 542; dysfonction pancratique, 491; enfants, 514, 823; fibrose kystique, 510, 514, 806; G. lamblia, 248, 335; insuffisance pancratique, 476; ischmie msentrique chronique, 288; maladie cliaque, 268269; maladie de Crohn, 355t; malnutrition,
25, 65; prolifration bactrienne, 280; rsection de lilon, 261, 275; traitement, 65, 68, 496; VIH, 335 statose: fibrose kystique, 513; hpatite, 635t, 638; pancratite aigu, 482t; statopathie non alcoolique, 644 statose hpatique: alcoolique, 637-638; causes, 63t; colite ulcreuse, 390; chographie, 573; grossesse, 730t, 734735; maladie de Wilson, 656; malnutrition, 62 stnose, 139f, 294f; amibiase, 250; calculs biliaires, 521; colite ischmique non gangrneuse, 324; coloscopie, 380t; DIPT, 693; jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse, 273; malabsorption, 228t; post-cholcystectomie, 546; reflux gastro-sophagien, 119, 121, 122; traitement, 8, 316 stnose biliaire, 661t stnose colique, 314f stnose de la valvule pulmonaire, 283 stnose du clon, 364 stnose du pylore, 772 stnose hypertrophique du pylore, 196 stnose inflammatoire, 6 stnose ischmique, 316f stnose sophagienne, 8, 109, 126, 153; bnigne; congnitale, 116; diverticulose intramurale, 151; endoscopie, 8; sophagite, 7, 129, 130, 131, 132; reflux gastro-sophagiens, 7, 8; sondes naso-entriques, 82 stnose papillaire, 345 stnose peptique, 126, 127f stnose pyloro-duodnale, 163t strilit, 509 strodes, 396-397, 734; agents immunosuppresseurs, 373; AINS, 181t; aminotransfrases, 583t; colite, 324, 388, 444; complications, 397; contre-indications, 365; greffe du foie, 718, 720; hpatite alcoolique, 642; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722; infection E. histolytica, 441; inflammation des voies biliaires, 544; malabsorption, 72t; maladie de Crohn, 368, 370, 373; sophagite osinophilique, 130; pancratite aigu, 482t; rsistance, 369, 370; S. stercoralis, 443 stimulant de la motilit, 10 stomatite, 379, 505
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Streptococcus, 695t Streptococcus mutans, 276 Streptococcus pneumoni, 695t streptocoques anarobies, 276 streptokinase, 307, 308 streptomycine, 331t streptozotocine, 505 stress, 54, 168t, 405, 410, 773 stress oxydatif, 644, 645, 649 stricturoplastie, 324 stridor, 131 Strongylodes: causant la diarrhe, 240t Strongylodes stercoralis, 170, 338, 443 strongylodiose, 338 structure pelvienne, 45 substance P, 216t suc gastrique, 162 succdans de sucre, 255 sucrase, 223 sucres, 278, 402, 803, 894 sucres complexes, 407-408 sucrose, 220, 222f, 223, 264, 796.Voir aussi glucides sueurs nocturnes, VIH, 330, 335, 342 sulfamide succinylsulfathiazol, 277 sulfamides, 345, 478, 482t, 653, 654 sulfapyridine, 277 sulfasalazine, 72t, 204, 368t, 395 sulfate, 256, 797 sulfate de magnsium, 257t, 714 sulfate de sodium, 257t sulfate ferreux, 391 sulfathiazol, 277 sulfonamides, 372 sulfosuccinate de dioctyl sodium, 260t supplments nutritifs: fibrose kystique, 807; hpatite alcoolique, 642; malabsorption, 236t; maladie de Crohn, 366 supplments vitaminiques, 812; fibrose kystique, 73t; maladie cliaque, 70; malnutrition, 795; traitement de lalcoolisme, 641 suppresseurs de lacidit, 438 surrnales, 498t sympathectomie, 216 symptmes articulaires, 245 symptmes respiratoires, 244 syncope, 39 syndrome carcinode, 24t, 260t, 261, 283, 726 syndrome dAlagille, 542, 820 syndrome damaigrissement li au VIH, 346
syndrome de Barrett, 112, 119, 122, 125, 126-128, 144 syndrome de Behet, 130, 312t, 384t syndrome de Boerhaave, 151, 153 syndrome de Budd-Chiari, 738-740; ascite, 688; cirrhose, 670t; contraceptifs oraux, 654t; greffe du foie, 710t; grossesse, 731; hypertension portale, 675t syndrome de carence maternelle, 790t syndrome de Caroli, 541.Voir aussi maladie de Caroli syndrome de chasse, 24t, 263t, 276 syndrome de cholra pancratique, 506 syndrome de Chug-Strauss, 172 syndrome de Crigler-Najjar, 592, 593t, 594595, 815 syndrome de Cruveilhier-Baumgarten, 679 syndrome de douleur fonctionnelle, 763 syndrome de fatigue chronique, 664 syndrome de Gardner, 415 syndrome de Gilbert. Voir maladie de Gilbert syndrome de Gougerot-Sjgren, 663 syndrome de Guillain-Barr, 615 syndrome de Kelly-Paterson, 146t, 149 syndrome de la renutrition, 87 syndrome de lanse affrente, 228t syndrome de lintestin brun, 69t syndrome de lintestin court, 68, 86, 220, 224, 274-275 syndrome de Lucey-Driscoll, 815 syndrome de lulcre solitaire du rectum, 40t syndrome de Mallory-Weiss, 40t, 111, 151, 153, 188, 767 syndrome de Mirizzi, 523 syndrome de Mnchausen, 34, 254 syndrome de noplasie endocrine multiple, 181 syndrome de Paterson-Kelly, 7, 234 syndrome de Plummer-Vinson, 146t, 149, 234.Voir aussi syndrome de Paterson-Kelly syndrome de prolifration bactrienne, 219, 235, 236t, 278-281.Voir aussi prolifration bactrienne syndrome de Reye, 710t syndrome de Rotor, 593t, 595-596 syndrome de Shwachman, 790t syndrome de Thibierge-Weissenbach, 663 syndrome de Turcot, 415 syndrome de vomissement clyclique, 772-773 syndrome de Werner-Morrison, 506 syndrome de Wernicke-Korsakoff, 66t
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syndrome de Zollinger-Ellison, 168t, 174, 261, 726; diarrhe scrtoire, 260t; paississement des plis gastriques, 172t; malabsorption, 206, 219; maladie cliaque, 270; tumeurs des lots pancratiques, 505 syndrome des canaux biliaires vanescents, 655 syndrome diencphalique, 790t syndrome dinsuffisance, 312t syndrome dobstruction intestinale distale (SOID), 808-809, 810 syndrome dobstruction sinusosale. Voir maladie veino-occlusive syndrome dOgilvie, 422, 423 syndrome du cholra pancratique, 260t, 261 syndrome du clon irritable, 23, 33, 259; abomen chronique, 31; aspect motionnel, 428; ballonnement, 17, 18; causes, 424; cholcystose, 538; constipation, 18, 19; diagnostic, 425-426, 426-428; diarrhe chronique, 240; diverticulose colique, 32; enfants, 762; ischmie chronique, 311; mucus, 449; traitement, 428, 429t syndrome du tissu lymphode associ aux muqueuses. Voir lymphome de MALT syndrome HELLP, 730t, 736 syndrome hmolytico-urmique, 244, 245 syndrome hpato-rnal, 566t, 640, 686, 704-707 syndrome intestinal des homosexuels, 23 syndrome nphrotique, 78 syndrome postcholcystectomie, 538 syndrome respiratoire aigu svre (SRAS), 487t syndromes de polypose, 411 syndromes de stase, 264 syphilis, 170, 329, 343, 384t, 456, 459 systme artriel: cliaque, 297f; msentrique infrieur, 297f; msentrique suprieur, 297f systme hpato-biliaire, 236t systme lymphatique, 220, 236t systme METAVIR, 615t, 616, 617f, 618f systme nerveux, 231t, 232t systme nerveux central, 232t, 342, 404f, 763, 775, 780t, 790t, 791 systme rnine-angiotensine, 298, 705 systme vasculaire. Voir rseau vasculaire tabac. Voir tabagisme tabagisme, 146, 179f, 181t, 192, 193, 498t, 499 tabs, 134t taches de Bitot, 230t, 232t
tachycardie, 29; ascite, 688; cholcystite, 530; colite ulcreuse, 377; hmorragie digestive, 39, 41; hpatite, 639; mgaclon toxique, 385, 389t; pancratite, 485; vomissement, 10 tachypne, 29 tacrolimus, 591t, 714, 715, 718, 732 TAHA. Voir traitement antirtroviral hautement actif tamoxifne, 646 tanin, 73t, 146t tatouage, 619t, 672 taurine, 277, 513 taux de filtration glomrulaire (TFG), 78, 704-705 3TC, 328, 344 technique de Ramsey, 197 technique du simple contraste. Voir lavement baryt, en simple contraste technique ELISA, 440, 443, 606 techniques de recombinaison de lADN, 828 tgasrod, 429t tlangiectasies, 188 tlomre, 835-837, 849 temps de prothrombine, 67t, 235, 571, 615, 641, 672 temps de prothrombine/INR, 729, 735 temps de transit ano-rectal, 436 temps de transit oral-anal, 258-259 temps pharyngien. Voir aspiration tnesme: affections ano-rectales, 447; caus par Shigella dysenteriae, 437; Chlamydia, 460; colite ulcreuse, 396; diarrhe, 262; dysenterie, 437; noplasme rectal, 448; rectite, 447, 448, 459; rectum prolab, 448 tension artrielle, 188, 285 terlipressine, 680 test de Bernstein, 113, 122t, 123 test de perfusion acide. Voir test de Bernstein test de Schilling, 277, 279t, 280, 363, 479 test de stimulation pancratique, 811 test de sudation, 513, 514 testostrone, 594 tests de provocation, 123 tests respiratoires. Voir preuve respiratoire ttanie, 231t, 234-235, 267t, 497 tte de Mduse, 679 ttrachlorure de carbone, 589, 652 ttracycline, 280, 331t, 365, 372, 441, 460, 482t TFG. Voir taux de filtration glomrulaire thalassmie, 660
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thalidomide, 252, 341 thophylline, 591t thrapie gntique, fibrose kystique, 898-902 thiabendazole, 338, 443 thiamine. Voir vitamine B1 thiazides, 482t thiazolidindiones, 649 thrombocytopnie, 344; biopsie hpatique, 576; cirrhose, 568, 641; hpatite, 614; hpatopathie, 566t, 568; pr-clampsie, 736 thrombocytose: colite ulcreuse, 358t, 387t, 391-392; maladie de Crohn, 358t, 361; sophagite chez lenfant, 776; syndrome de Budd-Chiari, 739 thrombolytiques, 307, 308 thrombophlbite, 85, 500 thrombose, 85; artre msentrique, 27; hmorrodes, 454; hypertension portale, 675t; ischmie chronique dorigine msentrique, 311; ischmie intestinale veineuse, 310; nutrition parentrale totale, 84; pancratite, 487t thrombose de la veine msentrique, 286; facteurs de risque, 310; greffe du foie, 711t; ischmie non occlusive, 310 thrombose de la veine porte, 711t, 740-741 thrombose des vaisseaux msentriques, 392 thrombose des vaisseaux prianaux, 447 thrombose du systme porte central, 486 thrombose msentrique, 486 thrombose vasculaire, 717 thromboxane, 180f thrombus, 294f, 295, 300f, 306f, 308, 311 thymine, base azote de lADN, 830 thyrocalcitonine, 216t thyrode, 427, 585, 634 thyrodite, 584, 627, 663 thyrodite dHashimoto, 171 tolbutamide, 505, 588t, 591t, 594 tomodensitomtrie: ascite, 689; clon, 418f; diverticulite, 420; douleur abdominale, 302; drainage dun pseudokyste pancratique, 493; en acquisition volumique, 501-502, 503f, 533; encphalopathie hpatique, 701; hpathopaties, 574; hyperplasie nodulaire focale, 722; insuffisance pancratique, 476; ischmie, 287, 302, 303f; kyste du choldoque, 541; maladie de Crohn, 364; masse abdominale, 46; ncrose infecte du pancras, 486; pancratite, 345, 489, 493; pseudokyste pancratique, 494t; statose
hpatique aigu gravidique, 735; syndrome de Budd-Chiari, 739 tomodensitomtrie pour des cancers: adnome hpatocellulaire, 721; cancer du pancras, 500, 501, 502; cancer pidermode sophagien, 147; carcinome hpatocellulaire, 725; hmangiomes, 727-728; tumeur mtastatique, 573f, 726; tumeurs des lots pancratiques, 505 toucher rectal, 29, 39, 42, 188, 379, 451, 454 toux, 6, 111, 120f, 121, 128 toxicit hpatique, 395 toxicomanie. Voir drogues injectables toxines: botuliniques, 138; hpatite aigu, 596t; hyperplasie nodulaire rgnrative, 722 toxoplasmose, 328 tractus digestif: Mycobacterium tuberculosis, 333; problmes lis une carence, 232t tractus gastro-intestinal, cytomgalovirus, 339 traduction, processus et rgulation, 873-879 traitement antirtroviral hautement actif (TAHA), 341, 344 traitement dittique: colite ischmique non gangrneuse, 323; constipation, 433; malabsorption, 236t, 238t, 239t; principes gnraux, 65, 68-69 traitement noadjuvant, 145 traitement photodynamique, 128, 145, 548 transaminases, 147, 569-570, 693.Voir aussi aminotransfrase transcobalamine II, 206t transcription: activation de la, 861-863; dgradation des ARN, 868-870; dition des ARN, 868, 870f; lments de rgulation en cis, 856-858, 861; facteurs transactivateurs, 858-860; mcanismes dpissage, 865-868; rgulation, 862-863; slection du promoteur, 870-872; slection du site de polyadnylation, 872; structure de la chromatine, 855-856 transferrine, 77, 584, 659 transfusion de sang: cirrhose, 672; hmorragie digestive basse, 465; hpatite, 602t, 606, 619t, 628; hyperbilirubinmie, 816; risques dinfection, 602t; VIH, 327 transit du grle, 46, 276, 772 transit intestinal: calculs biliaires, 519; diarrhe, 255, 256t, 258-259; dure en fonction de lge, 780t transit sophagien, 110, 114-115 transpiration, 523 transplantation hpatique. Voir foie, greffe
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transplantation intestinale, 309 transplantation rnale, 182, 289 transsection sophagienne, 681 traumatismes, 3; cholcystite aigu alithiasique, 537; gastrites, 168t; neurologiques et ulcres, 182; sophagiens, 151, 153; pancratite aigu, 482t; psychologiques et nause, 11; thrombose de la veine porte, 740 Travasol, 239t Travasorb STD, 239t trhalose, 264 trmulation, 505 Treponema pallidum, 459 triage en urgence, hmorragie, 191 trichocphale, 442 Trichuris, 240t Trichuris trichiura, 442 triglycrides, 59, 61, 217f, 218, 219, 538; alcool et synthse, 637; grossesse, 729; malnutrition, 62; statorrhe, 68; vidange gastrique, 162 triglycrides chanes longues, 281, 282 triglycrides chanes moyennes, 236t, 239t, 282 triglycrides hpatiques, clairance, 513 trimbutine, 429t trimthoprime-sulfamthoxazole, 331t, 332t, 338, 437, 438, 697 tronc cliaque, 295 trophozodes, 250, 440 trou osmotique, 255, 258, 261 trouble ovarien, abdomen aigu, 28 trouble psychique, anorexie, 14 troubles du sommeil, 765, 766 troubles lectrolytiques. Voir lectrolytes troubles gastro-intestinaux, diagnostic diffrentiel, 329 Trypanosoma cruzi, 137 trypsine, 64, 218, 226f, 227, 472, 473, 483 trypsinogne, 472, 479 trypsinogne-2, 481 tube digestif: malnutrition, 64-65; perforation, 697 tuberculose: diverticule mdiothoracique, 150; maladie de Crohn, 361 tumeur de Krukenberg, 194 tumeur du mdiastin, 8 tumeurs: calculs biliaires, 521; diarrhe, 28, 255; du clon, 465; encphalopathie hpatique, 699; gastrites, 168t; greffe de
foie, 719t; hpatiques, 575, 575t, 580t, 586; hilaires, 548; iatrognes, 655; lots pancratiques, 22, 504-507, 506-507; intestin grle, 289-290; malignes, 7, 380t; neuroendocriniennes, 726; neurognes, 289; sophagiennes, 145t; peau, 854 tumeurs cellules granulaires. Voir tumeurs granulocellulaires tumeurs carcinodes de l intestin grle, 289 tumeurs granulocellulaires, 143-144, 145t tylosis, 143, 146t tympanisme, 386 tyrosinmie, 73t, 670, 710t UDCA. Voir acide ursodsoxycholique UGT. Voir uridine-glucuronyl-transfrase (UGT) ulcration de Dieulafoy, 40t, 188 ulcration de la muqueuse, 153 ulcration de la muqueuse ilale, 282 ulcration du clon, 364 ulcration gastrique, 197 ulcration sophagienne, VIH, 334, 341 ulcre aphteux, 348, 357t, 363 ulcre de Barrett, 109, 127 ulcre de Curling, 182 ulcre de stress, 182 ulcre duodnal, 177f; fibrose kystique, 510, 512; H. pylori, 185; pathogense, 179f; perforant, 482t; perfor, 29, 480; physiopathologie, 175t ulcre gastrique, 176f; bzoard, 197; H. pylori, 185; pathogense, 179f; physiopathologie, 175t ulcre gastroduodnal, 32; dyspepsie, 9; enfants, 762, 766; facteurs prdisposants, 181-182; H. pylori, 169, 184-187; hmorragie, 40t, 41, 187, 461; inhibiteurs de la pompe protons, 187; ischmie chronique dorigine msentrique, 311; pancratite aigu, 486; physiopathologie, 174-182, 175t; traitement, 186-187; tumeurs des lots pancratiques, 505 ulcre ncrotique, 313 ulcre pntrant postrieur, 486 ulcre profond, 119 ulcre rectal, 462t, 464t ulcres: arophagie, 16; anti-inflammatoires non strodiens, 182; aphteux, 130, 349f, 386t, 459; classification de Forrest, 188t; colite ulcreuse, 386t; lemporte-pice, 336; maladie de Crohn, 350f; persistants, 316
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ulcres sophagiens, 109, 132; hmorragie, 111 uracil, base de lARN, 831, 852, 854 ure, 705, 771 uridine-glucuronyl-transfrase (UGT), 813, 815 urine: atrsie biliaire, 542; bilirubine, 533; cirrhose, 673; coproporphyrine, 593t; cratinine, 690; dshydratation, 800t; preuve au bentiromide, 478; fonce, 35, 733; syndrome hpato-rnal, 707t; taux damylase, 480, 481; trypsinogne-2, 481 urobilinogne, 277, 673 urokinase, 307, 308, 740 urticaire, 443 uvite, 357t, 360, 379, 388t vagin, 349 vagotomie, 163t, 196, 219, 520t vaisseaux cardiaques, 11 vaisseaux collatraux porto-systmiques, 677 vaisseaux sanguins, S. stercoralis, 443 valacyclovir, 332t, 340 valganciclovir, 718 valvule ilo-ccale, 259, 278, 278t, 409f, 419f valvules aortiques prothtiques, 452 valvulopathie, 283, 286 vanadium, 64 vancomycine, 254, 397, 439, 440 vaprotide, 190 varicelle, 482t varices ano-rectales, 679 varices gastriques, 172t, 187 varices gastro-sophagiennes, 677-678, 679.Voir aussi hmorragie variqueuse varices sophagiennes: fibrose hpatique congnitale, 541; hmorragie, 187; maladie veino-occlusive, 740 vascularite, 294f, 311 vasculite, 614, 663, 722 vasculite granulomateuse. Voir syndrome de Chug-Strauss vasoconstricteurs, 287, 298-299, 300, 313 vasoconstriction splanchnique, 288 vasodilatateurs, 298-299 vasodilatation splanchnique, 705 vasopressine, 216t, 298, 680 vgtarien, rgime, 204, 206 vlocimtrie, 309 venin de scorpion, 482t vrapamil, 312t, 588t verrues vnriennes, 449, 458-459 vers plats, 248 vers ronds, 248, 442
vert dindocyanine, 594 vsicule biliaire: ablation, 533; absorption des graisses, 218; agnsie, 536; calculs biliaires, 516-527, 572f; cancer du pancras, 500; dilatation, 35, 506; distension, 523, 528; inflammation, 32; maladie alithiasique de la, 536-540; maladie lithiasique de la; noplasmes, 539-540; palpation, 44; perforation, 528; VIH, 343-345; Voir aussi voies biliaires vsicule porcelaine, 531 vessie, 349 Vibrio choler, 22, 240t, 243, 256t, 259, 797 Vibrio parahaemolyticus, 240t, 243-244, 244 Vibrio parahmolyticus, 384t vidange gastrique, 162, 175t, 181-182, 219, 276, 504, 505 vidocapsules, 236, 363 VIH. Voir virus de limmunodficience humaine Viokase, 238t VIP. Voir peptide intestinal vasoactif VIPomes, 506 virus: associs au VIH, 332t; cause de lsophagite, 128; gnome, 837; SEN, 610; transmis par transfusion (TT), 610 virus de Coxsackie, 597 virus de limmunodficience humaine (VIH), 326; hpatite C, 629, 631, 633, 732; indice fonctionnel et facteurs psychosociaux, 346; pancratite aigu, 482t; principes de base, 326-328; traitement, 328, 329, 330, 331t332t; troubles gastro-intestinaux, 328-343; virus Epstein-Barr, 610; Voir aussi immunodpression; sida; atteinte hpato-biliaire et pancratique virus de Norwalk, 247-248 virus du papillome, 343 virus entropathognes. Voir rotavirus; virus de Norwalk virus Epstein-Barr, 482t, 596-597, 610, 718 virus herptique virus varicelle-zona, 718 vision trouble, 360, 393, 736 vitamine A: carence, 67t, 69t, 230t, 232t, 233, 267t, 492, 497, 511; dosage, 74; excs, 63t; mgadose, 655; supplments, 237t, 510 vitamine B, 230t, 267t vitamine B1: carence, 26, 66t, 231t, 232t, 267t; syndrome de la renutrition, 87 vitamine B2, carence, 26, 66t, 146t, 230t
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vitamine B12. Voir cobalamine vitamine B6 , carence, 26, 66t, 232t vitamine C, carence, 67t, 230t, 231t, 232t vitamine D: carence, 67t, 230t, 231t, 232t, 267t, 492, 497, 511; dosage, 74; malabsorption, 72t, 234-235; maladie cliaque, 70; supplments, 237t, 510, 664 vitamine E: carence, 67t, 69t, 233, 267t, 492, 497; dosage, 74; statopathie non alcoolique, 649; supplments, 237t, 510 vitamine K: carence, 67t, 74, 230t, 232t, 233, 267t, 492, 497, 807; cholestase, 571; formule hydrosoluble, 68; hyperbilirubinmie, 815t; ictre, 667; malabsorption, 72t, 568; production, 277; supplments, 237t, 510, 734 vitamines: carences lies la fibrose kystique, 807-808; liposolubles, 233, 281; malabsorption, 233, 278; maldigestion, 276; supplments, 795, 812 vitiligo, 663 VLDL. Voir lipoprotines, de trs basse densit voies biliaires: atrsie, 665; carcinomes, 661t, 663; colite ulcreuse, 357t, 390; chographie, 668f; fibrose kystique, 509; greffe du foie, 717; hpatopathie, 661; infection parasitaire et calculs biliaires, 521; maladie de Crohn, 357t; maladies des, 516, 540-548; noplasies, 546-548; obstruction, 345, 532, 541, 670; syndrome des canaux biliaires vanescents, 655; vomissement, 11; Voir aussi chaque maladie individuellement voies digestives basses, 45.Voir aussi clon voies digestives hautes, hmorragie, 678 voies intestinales, dysmotilit, 24t volaille, propagation de Salmonella, 437 volmie, 287, 489, 729 volvulus, 32, 196, 424, 766, 771, 790t vomissement, 10-13; causes, 768t; diagnostic, 12-13, 769t; grossesse, 732-733, 735; investigations, 771-772; nutrition entrale, 82; sophage, 103; rle du sphincter sophagien infrieur, 108; traitement, 13, 393; Voir aussi hmatmse vomissement, caractristiques: couleur marc de caf, 188; cyclique, 770-771, 772-773; matinal, 13 vomissement, enfants, 766, 767-779; nourrissons, 768t, 775-776; retard de croissance, 790t vomissement et anomalies diverses: abdomen
aigu, 28; ankylostome, 442; cancers, 194, 500; carence en protines, 234; cholcystite, 529; colique biliaire, 523, 524; dshydratation, 802; diverticulite, 420; dyspepsie, 8, 10; fibrose kystique, 510t; gastrite, 166, 167; hpatite, 599, 609, 639; incapacit postopratoire, 126; infection herptique, 169; ischmie msentrique aigu, 286; maladie du greffon contre lhte, 171; maladie inflammatoire de lintestin, 72t; obstruction de lintestin grle, 359; pancratite, 485, 490, 809; pr-clampsie, 736; pseudokyste pancratique, 492; S. stercoralis, 443; Salmonella, 244, 246; statose hpatique aigu gravidique, 734, 735; Strongyloides stercoralis, 338; syndrome de Boerhaave, 151; syndrome de Mallory-Weiss, 153; syndrome dobstruction intestinale distale, 809; V. parahaemolyticus, 244; VIH, 338; virus de Norwalk, 248; volvulus gastrique, 196 voyageurs et hpatite, 598, 601, 609 VSL #3, 399, 429t vue brouille, 230t warfarine, 67t, 279, 588t, 590, 591t Wilson, maladie de, 134t xanthlasma, 566t, 663, 667 xanthomatose crbrotendineuse, 73t xanthome, 542, 566t, 824 xeroderma pigmentosum, 854 xrodermie, 67t xrophtalmie, 67t xrosis, 230t, 232t Xylocaine, 129 Yersinia enterocolitica, 240t, 245, 384t, 798 yeux: carence, 232t; colite ulcreuse, 357t, 388t, 393; dshydratation, 800t; hpatite C chronique, 627; maladie de Crohn, 357t, 360; malassimilation, 230t Zenker, diverticule de, 133, 134t zinc: carence, 230t, 232t, 269, 703-704; maladie de Wilson, 73t; malnutrition, 72t; oligolment, 64; supplments, 237t zone chmorceptrice rflexogne, 11, 12f zygomycose, 170 zymogne, grains, 64
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Principes fondamentaux de gastro-entrologie

P. PAR, E.A. SHAFFER et A.B.R. THOMSON

Subventionn par un don lducation sans restriction de

Table des matires vii

Table des matires

Ddicace Remerciements Prface Table des matires Approbations

1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologie.

viii Table des matires

2 La nutrition dans la maladie gastro-intestinale. J.S. Whittaker,

3 Recherche sur les mdicaments et essais cliniques pour

90 90 91 94 95 97 97 98 99 99 99 101 101 101 103

4 Lsophage. W.G. Paterson, S. Mayrand et C.D. Mercer

Table des matires ix

5 Lestomac et le duodnum. B.J. Salena, R.H. Hunt, M. Sagar,

6 Lintestin grle. H.J. Freeman et A.B.R. Thomson

x Table des matires

7 Lischmie intestinale. P.H. MacDonald, D.J. Hurlbut et I.T. Beck

8 Troubles gastro-intestinaux associs linfection par le

Table des matires xi

10 Le clon. G.K. Turnbull, S.J. Vanner, M. Burnstein et J. Burke

11 Le pancras. F. Habal, H. Gaisano et P. Rossos

12 Le systme biliaire. E.A. Shaffer et J. Romagnuolo

xii Table des matires

13 Le foie. P. Par, P.C. Adams, S.K. Baik, V. Bain, N. Girgrah,

14 Les manifestations des troubles gastro-intestinaux chez lenfant. 762

Table des matires xiii

785 795 804 813 824 824 825 827

15 Applications des techniques de gnie gntique la

827 830 855 873 902 903 907 909 917

Principes fondamentaux de gastro-entrologie

P. PAR, E.A. SHAFFER et A.B.R. THOMSON

1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologie

1. INTRODUCTION / W.G. Thompson et C. Dub

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

2. GLOBUS HYSTERICUS / C. Dub et W.G. Thompson

Les symptmes et signes courants 5

3. BRLURES DESTOMAC ET RGURGITATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

4. DYSPHAGIE / A.S.C. Sekar

Les symptmes et signes courants 7

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

Les symptmes et signes courants 9

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

6. NAUSES ET VOMISSEMENTS / M.C. Champion

Les symptmes et signes courants 11

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

Les symptmes et signes courants 13

7. ANOREXIE / M.C. Champion

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

8. GAZ INTESTINAUX ET BALLONNEMENT / W.G. Thompson

Les symptmes et signes courants 15

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

Les symptmes et signes courants 17

8.4 Ballonnement abdominal fonctionnel

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

9. CONSTIPATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON

Les symptmes et signes courants 19

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

TABLEAU 1. Quelques causes de constipation chronique

Les symptmes et signes courants 21

10. DIARRHE / W.G. THOMPSON

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

Les symptmes et signes courants 23