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Médecine et maladies infectieuses xxx (2008) xxx–xxx

Article original

Tétanos néonatal et de la femme en âge de procréer à la clinique

des maladies infectieuses de Dakar
Tetanus in neonates and women of child bearing age in
the Dakar hospital infectious diseases unit
N.M. Manga a,∗ , N.M. Dia a , C.T. Ndour a , S.A. Diop a , L. Fortes a ,
M. Mbaye b , B.M. Diop a , P.S. Sow a
a Clinique des maladies infectieuses et tropicales, Ibrahima Diop Mar, CHNU Fann, BP 5035, avenue Cheikh-Anta-Diop, Dakar, Sénégal
b Service de gynécologie et obstétrique, CHNU Aristide-Le-Dantec, Dakar, Sénégal

Reçu le 1er avril 2008 ; accepté le 15 octobre 2008

Résumé
Objectifs. – Décrire et comparer les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs du tétanos néonatal (TNN) et du tétanos de la femme en
âge de procréer (TFAP) à Dakar.
Patients et méthode. – Exploitation rétrospective des dossiers des cas de TNN (trois jours ≤ âge ≤ 28 jours) et de TFAP (15 ans ≤ âge ≤ 49 ans)
hospitalisés au service des maladies infectieuses du CHNU de Fann de 2000 à 2007.
Résultats. – Mille cent cinquante-six cas de tétanos dont 138 cas de TFAP (11,9 %) et 103 cas de TNN (8,9 %) ont été hospitalisés. Une diminution
de la prévalence hospitalière annuelle des deux populations a été notée durant les huit ans d’étude. La majorité des femmes en âge de procréer
(FAP) (59,4 %) avaient entre 15 et 25 ans et les cas de TNN avaient en moyenne 9,3 jours. Les deux groupes de malades provenaient surtout
des zones suburbaines mal assainies (78 %). L’état vaccinal des FAP n’était pas à jour dans 92 % des cas. Les portes d’entrée principales étaient
cutanées pour les TFAP (77,4 %) et ombilicales pour les TNN (85,4 %). À l’admission, 64 % des cas de TNN présentaient une forme grave (stade
III de Mollaret) contre 11,6 % des cas de TFAP. La létalité du TNN (48,5 %) était significativement plus élevée que celle du TFAP (26,8 %) ;
p = 0,0005.
Conclusion. – Un renforcement du programme élargi de vaccination, avec des campagnes de rattrapage incluant les FAP dans les zones à haut
risque, est nécessaire pour l’élimination du TNN au pronostic péjoratif à Dakar.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objectives. – This study had for aim to describe and compare the epidemiological, clinical and outcome features of tetanus in neonates (NT)
and women of child bearing age (WCBAT) in Dakar.
Patients and method. – This retrospective study was made on NT (3 to 28 days of age) and WCBAT (15 to 49 years of age) patient files, admitted
in the Fann University Hospital Infectious Diseases Clinic from 2000 to 2007.
Results. – One hundred and thirty-eight WCBAT (11.9%) and 103 NT (8.9%), for a total of 1156 cases of tetanus were admitted. A decrease of
the annual rate of these populations was noted over this 8 year period.
The majority (59.4%) of WCBAT was between 15 and 25 years of age and the mean age of NT was 9.3 days. Most of the patients in both
groups came from suburban areas (78%). The tetanus immunization status was not updated for 92% of WCBAT. The most frequent portals of
entry were cutaneous wounds for WCBAT (77.4%) and umbilical stumps for NT (85.4%). On admission, 64% of NT presented with severe tetanus
(stage III on the Mollaret scale) compared to 11.6% for WCBAT. The death rate was significantly higher in NT (48.5%) than in WCBAT (26.8%);
p = 0.0005.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : nmmanga@hotmail.com (N.M. Manga).

0399-077X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medmal.2008.10.011

Pour citer cet article : Manga NM, et al. Tétanos néonatal et de la femme en âge de procréer à la clinique des maladies infectieuses de Dakar.
Med Mal Infect (2008), doi:10.1016/j.medmal.2008.10.011
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Conclusion. – To eliminate neonatal tetanus, the prognosis of which is worse in Dakar, an intensification of the large vaccination program is
needed with supplementary vaccination campaigns including women of child bearing age in areas of risk.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Tétanos ; Nouveau-né ; Femme ; Dakar
Keywords: Tetanus; Neonate; Woman; Dakar
1. Introduction
Le tétanos reste un problème majeur de santé publique dans
les pays en voie de développement malgré l’existence d’un vac-
cin efficace et disponible depuis le début du xxe siècle [1]. Il
fait partie des affections cibles des programmes élargis de vac-
cination (PEV) issus des recommandations de la conférence de
Alma-Ata sur les soins de santé primaire [2]. La réduction impor-
tante du tétanos néonatal (TNN) dans la majorité des pays qui
ont adopté cette politique a poussé l’OMS à mettre en place un
programme d’élimination de cette forme, basé surtout sur la vac-
cination des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer
(FAP) [3–5]. Ce programme a été adopté par plusieurs pays à tra-
vers le monde dont le Sénégal [6–8,5]. Cette stratégie a remporté
d’énormes succès avec une nette réduction des cas de TNN, mais
certains pays n’ont pas encore atteint l’objectif d’élimination du
TNN [3,6,5]. À la fin du xxe siècle, le nombre de cas de TNN était
estimé à 289 000 cas par an et 57 des 161 pays initialement ciblés
par le programme d’élimination, dont le Sénégal, n’avaient pas
atteint cet objectif [5]. C’est pour apprécier l’impact de cette
politique sur la réduction du nombre de cas de tétanos appar-
tenant aux populations cibles de cette vaccination et admis en
hospitalisation dans le service que nous avons réalisé cette étude.
Elle vise par ailleurs à décrire en les comparant, les caracté-
ristiques épidémiologiques et évolutifs des cas de TNN et du
tétanos de la femme en âge de procréer (TFAP) admis en hospi-
talisation dans le service depuis le début de ce xxie siècle, afin
d’en tirer des recommandations.
2. Patients et méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur
l’exploitation des registres et des dossiers d’hospitalisation
des patients admis pour tétanos dans le service entre le
1er janvier 2000 et le 31 décembre 2007.
Le diagnostic de tétanos était posé sur la base d’un ensemble
arguments anamnestiques et cliniques tels que : l’absence de
vaccination antitétanique à jour, la mise en évidence d’une
porte d’entrée, la présence d’un trismus avec signe de l’abaisse
langue captif d’Armengaud, faciès sardonique, d’une contrac-
ture généralisée avec attitude en opisthotonos et des paroxysmes
provoqués ou spontanés. Aucun argument biologique n’était
nécessaire pour le diagnostic qui est purement clinique.
Le TNN était défini comme un tétanos qui survient entre le
troisième et le 28e jour de la vie et TFAP comme un tétanos qui
survient entre 15 et 49 ans chez un sujet de sexe féminin. Ces
tranches d’âge ont été retenues conformément aux critères de
l’OMS en ce qui concerne la lutte contre le tétanos et les autres
problèmes de santé materno-infantile [5].
Pour citer cet article : Manga NM, et al. Tétanos néonatal et de la femme en âge de procréer à la clinique des maladies infectieuses de Dakar.
Med Mal Infect (2008), doi:10.1016/j.medmal.2008.10.011
La prise en charge des cas comportait deux rubriques essen-
tielles :
• traitement étiologique comprenant : une antibiothérapie
(pénicilline G : 50 000 à 100 000 UI/kg par jour en perfu-
sion ou pénicilline retard : 1 million d’UI en une injection
intramusculaires [IM] par jour ou encore métronidazole :
30–40 mg/kg par jour), une sérothérapie antitétanique (sérum
hétérologue d’origine équine ou SAT : 250 UI en intrathécale
par voie sous-occipitale), une vaccinothérapie antitétanique
ou VAT (une dose en IM ou S/C à répéter ultérieurement
pour compléter l’état vaccinal) et une prise en charge de la
porte d’entrée (parage, extirpation de corps étrangers, soins
locaux quotidiens à base de polyvidone iodée, Dakin et eau
oxygénée) ;
• traitement symptomatique comportant : un isolement sen-
soriel, une administration de sédatifs et myorelaxants
(benzodiazépines tels que le diazépam : 3 à 10 mg/kg par
jour en perfusion dans du sérum glucosé, le phénobarbital :
1 à 2 cg/kg par jour en une injection IM et le thiocolchico-
side : 8 mg/j en IM), oxygénation (si nécessaire), la prévention
de la maladie thromboembolique (héparines de bas poids
moléculaire ou fractionnées en sous-cutané) et des mesures
hygiénodiététiques (hydratation suffisante, alimentation suf-
fisante et équilibrée, nursing, soins de propreté surtout des
orifices naturels, lutte contre les escarres).
La prise en charge des cas de TNN se faisait par administra-
tion des antibiotiques (ampicilline : 100 à 200 mg/kg par jour),
des sédatifs et des apports nutritionnels par une sonde nasogas-
trique (SNG).
Les données recueillies étaient épidémiologiques (âge, sexe,
origine géographique, profession, statut vaccinal antitétanique),
cliniques et pronostiques (portes d’entrée et classification en
stade de Mollaret et en score de Dakar) et évolutifs (complica-
tions, décès ou guérison, durée d’hospitalisation).
La saisie et l’analyse des données ont été réalisées grâce au
logiciel Epi-info 6.0. Une corrélation a été réalisée entre cer-
tains paramètres épidémiocliniques et la létalité par une analyse
univariée avec pour chaque paramètre une comparaison des pro-
portions entre le groupe à risque et les autres patients. Nous
avons eu recours au test du ␹2 pour interpréter la signification
statistique au seuil de 5 %.
3. Résultats
Sur un total de 11 877 malades hospitalisés durant cette
période de huit ans, 1156 cas de tétanos ont été enregistrés, soit
une morbidité proportionnelle de 9,7 %. Parmi les cas de tétanos
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Tableau 1
Aspects épidémiocliniques et évolutifs des cas de tétanos néonatal (TNN) et
tétanos de la femme en âge de procréer (TFAP) hospitalisés à la clinique des
maladies infectieuses de Fann, Dakar entre 2000 et 2007.
Epidemiological, clinical and outcome of tetanus in neonates and women of
child bearing age admitted at the Dakar Fann University Hospital, from 2000
to 2007.
Caractéristiques TNN ( %) TFAP ( %) p

Origine
Région de Dakar (n = 185)
Département Dakar 23 41 NS
Département Pikine 26 40
Département Guédiawaye 23 28
Département Rufisque 2 2
Fig. 1. Évolution des cas annuels de tétanos néonatal (TNN) et de la femme Autres régions (n = 52)
en âge de procréer (FAP) hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses de Thiès 20 16 NS
Fann, Dakar entre 2000 et 2007. Diourbel 8 7
Evolution of the annual number of neonatal and women of child bearing teta- Louga 0 1
nus cases admitted in the Infectious Diseases Clinic in Dakar Fann University
Portes d’entrée (n = 236)
Hospital, from 2000 to 2007.
Tégumentaire 5 103 < 106
Ombilicale 88 0 < 106
nous avons dénombré, 138 cas (11,9 %) de TFAP et 103 cas Gynécologique 0 9 NS
(8,9 %) de TNN, soit un rapport TFAP/TNN égal à 1,33. Injection intramusculaire (IM) 0 9 NS
Chirurgicale 0 1 NS
Une légère diminution du nombre total de cas de TNN et
Non retrouvée 10 11 NS
TFAP a été notée entre 2000 et 2007. Elle a concerné les deux
populations et a été surtout nette à partir de 2004 (Fig. 1). Score de Dakar (n = 214)
0–2 24 97 < 106
La moyenne d’âge des FAP était de 26,3 ans, avec des 3–4 64 16 < 106
extrêmes de 15 à 49 ans. La tranche d’âge comprise entre 15 5–6 12 1 0,0006
et 25 ans représentait 59,4 % des cas (Fig. 2).
Stades de Mollaret (n = 235)
Pour les TNN, la moyenne d’âge était de 9,3 jours avec des I–II 37 119 < 106
extrêmes de 2 à 28 jours. III 66 13
La majorité des malades provenaient de la région de Dakar Évolution
(78 %) et résidaient dans les zones suburbaines ou banlieues Décès 50 (48,5 %) 37 (26,8 %) 0,0005
au niveau des départements de Pikine, Guédiawaye et Rufisque Guérison 53 (51,5 %) 101 (73,2 %)
(51 %) comme le montre le Tableau 1. Les autres patients pro- Durée moyenne d’hospitalisation
venaient des régions de Thiès (15,1 %) et de Diourbel (6,3 %). Cas décédés 5,4 5,1 NS
Le rapport TFAP/TNN des patients provenant de la région de Cas guéris 13 13,4
Dakar était de 1,5 contre 0,8 pour ceux qui habitaient les autres
régions.
Les FAP étaient ménagères (63 cas), sans profession (34 cas), Elles étaient en majorité des célibataires sans enfants (75 %)
élèves ou étudiantes (8 cas) ou exerçaient une profession libérale et n’avaient aucun souvenir de rappel vaccinal antitétanique
informelle (21 cas). antérieur dans 92 % des cas.
Les principales portes d’entrée identifiées étaient respective-
ment cutanées pour les TFAP (77,4 %) et ombilicales pour les
TNN (85,4 %). Neuf portes d’entrée gynécologiques ont été rele-
vées dont huit tétanos post-partum et un tétanos post-abortum.
Les injections IM ont représenté 6,8 % des portes d’entrées des
TFAP. Les portes d’entrées occultes étaient de 9,7 % et 8,3 %
chez les cas de TNN et de TFAP respectivement (Tableau 1).
À l’admission, le tableau clinique était plus sévère chez les
nouveau-nés que chez les FAP avec 64 % contre 11,6 % de
patients au stade III de la classification de Mollaret (Tableau 1).
Le pronostic évalué par le score de Dakar de 1975 était plus
péjoratif pour les cas de TNN dont 76 % avaient un score supé-
rieur ou égal à 3 contre 14,9 % pour les cas de TFAP.
Fig. 2. Répartition des cas cumulés de tétanos des femmes en âge de procréer Sur le plan évolutif, le taux de létalité était significativement
selon les tranches d’âge, de 2000 à 2007.
Cumulated number of women of child bearing age tetanus cases admitted in
plus élevé pour les cas de TNN (48,5 %) que pour les cas de
the Infectious Diseases Clinic in Dakar Fann University Hospital, from 2000 to TFAP (26,8 %). Les facteurs de mauvais pronostics pour les
2007, according to the age range. TFAP étaient : une porte d’entrée IM (six décès sur neuf cas),

Pour citer cet article : Manga NM, et al. Tétanos néonatal et de la femme en âge de procréer à la clinique des maladies infectieuses de Dakar.
Med Mal Infect (2008), doi:10.1016/j.medmal.2008.10.011
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un stade III à l’admission (sept décès sur 13 cas) et un score de
Dakar supérieur à 3 (dix décès sur 17 cas).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,7 jours (1 à
41 jours). Elle était comparable dans les deux populations en
fonction de l’évolution (Tableau 1).
4. Discussion
Le Programme élargi de vaccination (PEV) a été initié au
Sénégal depuis 1979 selon les recommandations de l’OMS et a
contribué à la nette réduction de plusieurs maladies cibles dont le
TNN, du fait d’une couverture vaccinale satisfaisante, estimée à
plus de 80 % dès 1987 [8,9]. Malgré tout, le Sénégal faisait par-
tie selon l’OMS des 57 pays qui n’avaient pas éliminer le TNN
à la fin du xxe siècle, à cause d’une chute du taux de couverture
vaccinale entre 1990 et 1999 liée à un mauvais fonctionnement
du PEV [5,9]. Depuis décembre 1999, un nouveau plan straté-
gique a été élaboré par le ministère de la Santé et de la Prévention
Médicale en partenariat avec des organismes non gouvernemen-
taux (OMS, Gavi, Unicef) pour relancer le PEV [9]. En 2007,
un nouveau plan d’élimination du TNN a été mis en place avec
les différentes mesures suivantes :
• le renforcement de la vaccination de routine qui a pour
cibles les femmes enceintes (au moins deux doses avant
l’accouchement) et les enfants d’âge inférieur à 11 mois ;
• la promotion des accouchements propres (formation du per-
sonnel, construction et équipement des structures sanitaires
périphériques) ;
• la surveillance des cas de TNN (déclaration obligatoire) ;
• l’adoption de mesures de « riposte » par la vaccination immé-
diate de toutes les FAP (trois passages en moins de six mois),
vivant dans l’entourage d’un cas de TNN déclaré ;
• l’adoption d’activités de vaccination supplémentaire
annuelles dans les districts à haut risque (trois passages en
moins de six mois).
Les moyens utilisés dans le cadre de cette nouvelle politique
sont assurés par l’État sénégalais (60–70 %) et les partenaires.
Ils comprennent les vaccins, la logistique (chaîne de froid et
équipement de transport) et les moyens humains qui permettent
de réaliser les différentes stratégies suivantes :
• stratégies fixes (déplacement des populations vers la structure
sanitaire sur un rayon de moins de 5 km) ;
• stratégies avancées (déplacement de l’agent de santé vers les
populations sur un rayon compris entre 5 à 10 km) ;
• stratégies mobiles (déplacement d’équipes mobiles vers les
populations au-delà de 10 km).
Au service des maladies infectieuses du CHNU de Fann,
une nette réduction de la prévalence hospitalière du TNN a été
notée depuis l’an 2000 avec des taux annuels qui sont passés
de plus de 80 cas par an en 1992–1993, à moins de dix cas par
an depuis 2005 [10]. La diminution des cas de tétanos apparte-
nant aux autres tranches d’âge, en particulier les enfants et les
sujets jeunes, est moins nette [11,12]. Le TFAP n’a pas encore
Pour citer cet article : Manga NM, et al. Tétanos néonatal et de la femme en âge de procréer à la clinique des maladies infectieuses de Dakar.
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été abordé comme entité épidémiologique dans ce service, d’où
l’impossibilité d’apprécier l’évolution de sa prévalence hospi-
talière. Cependant, durant notre période d’étude, le nombre de
cas de TFAP quoique variable, a légèrement diminué passant de
22 cas en 2000 à dix cas en 2007. Il est resté globalement supé-
rieur au nombre de cas de TNN, avec un rapport TFAP/TNN
compris entre 2,6 et 0,7 durant ces huit années d’étude.
On note cependant que les cas de TNN et de TFAP pro-
viennent des mêmes zones géographiques, représentées par les
quartiers suburbains de Dakar, qui présentent des problèmes
d’assainissement de l’environnement et où vivent les popula-
tions les plus démunies. Cette distribution des cas est retrouvée
dans le tétanos en général et détermine la notion de zones et de
populations à risque, cibles bien indiquées pour des campagnes
de rattrapage [5,10,11,13]. Le renforcement de cette straté-
gie, déjà appliquée au Sénégal, est nécessaire pour atteindre
l’objectif d’élimination du TNN d’ici 2010. En effet, Chippaux
et al. ont noté dans le district rural de Niakhar que la couverture
vaccinale est satisfaisante (supérieure à 80 %) après les cam-
pagnes de rattrapage mais devient très faible (inférieure à 40 %)
entre ces phases [7].
Les FAP étaient en majorité jeunes avec une répartition
comparable à celle qui est notée chez l’ensemble des cas de téta-
nos de l’adulte [11]. La nette prédominance des cas de 15 à 25 ans
observée dans notre étude (59,5 %) traduit une plus grande vul-
nérabilité de cette tranche d’âge qui a moins d’opportunités de
rappels vaccinaux antitétaniques, réalisés surtout au cours des
grossesses. Les caractéristiques épidémiologiques des cas de
TNN sont comparables à celles qui ont été relevées dans les
différentes publications réalisées antérieurement dans le ser-
vice [9,14,15]. Le TNN reste un drame qui survient autour
du septième jour de vie (jour du baptême musulman) chez un
nouveau-né dont la vaccination antitétanique de la mère est
absente ou incomplète et qui est né le plus souvent à domi-
cile dans des conditions d’hygiène précaire, avec manipulation
septique du cordon ombilical [14].
La nette prédominance de la porte d’entrée cutanée pour le
TFAP et de la porte d’entrée ombilicale pour le TNN rejoint les
constats faits par les autres auteurs en fonction des populations
étudiées [10,11,15].
La gravité du tableau chez les cas de TNN à l’admission a déjà
été observée par Sow et al. [14] avec 46 % de stade III contre
64 % dans notre série, alors que Seydi et al. [11] retrouvaient
18 % de stade III chez l’adulte contre 11,8 % dans notre série.
Sur le plan pronostic, le TNN garde toujours son carac-
tère péjoratif, malgré une réduction importante de la létalité
qui est passée dans le service de 60 à 90 % avant 2000, à
moins de 50 % dans notre série [14,15]. La létalité chez les
adultes est restée deux fois moins importante dans le service
avec des taux inférieurs ou égaux à 30 % [10,15]. Dans les
deux cas, les facteurs de mauvais pronostic retrouvés ont été
déjà décrits [11,16] : les portes d’entrée (IM et ombilicale), la
gravité du tableau à l’admission (Stade III, score supérieur à
3). Chez le nouveau-né, les autres facteurs de mauvais pro-
nostic retrouvés par Sow et al. [14] étaient les suivants : âge
inférieur ou égal à sept jours, absence de vaccination antité-
tanique chez la mère, accouchement en dehors d’une structure
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sanitaire, poids de naissance inférieur à 2500 g et existence d’une
complication.
5. Conclusion
Le TNN reste un problème de santé publique à Dakar, malgré
une nette réduction de sa prévalence hospitalière au service des
maladies infectieuses de Fann à Dakar. Le TFAP est une autre
entité épidémiologique notée dans le service, mais qui n’a pas
été antérieurement évaluée. Ces deux entités du tétanos ont la
même distribution géographique (notion de zone ou district à
risque), mais sont très différents sur le plan pronostic. En effet,
le problème de santé public est chez la FAP, mais le danger est
chez le nouveau-né. Ces deux visages du tétanos pourraient dis-
paraître avec la mise en place pour 2007–2011 du plan national
d’élimination du TNN comprenant des séances de rattrapage
des FAP (ripostes et activités de vaccination supplémentaire) et
l’application d’une politique de surveillance rigoureuse, surtout
au sein des populations vivant dans les zones à haut risque [5,13].
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