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ENCEFALITIS AGUDA

J. Pavel Lpez Barrera Residente de segundo ao, Infectologa Peditrica

Sndrome de disfuncin neurolgica causado por inflamacin del parnquima cerebral. Tcnicamente, diagnstico histopatolgico Disfuncin aguda del sistema nervioso central con evidencia imagenolgica o de laboratorio de inflamacin cerebral
Disfuncin: convulsiones, focalizacin, alteracin del estado mental

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

Estrs familiar Evolucin fatal en poco tiempo Medicina basada en evidencia, limitada

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

1918 a 1930, influenza espaola, casos de encefalitis y encefalopata asociados a la infeccin respiratoria 1999, Nueva York, encefalitis por virus del oeste del Nilo

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363

Incidencia 10.5 a 13.8 por 100.000 nios


Inglaterra Segundo nivel 1 a 2 casos por ao Tercer nivel 8-10 casos por ao Estados Unidos 1,400 muertes por ao Menores de 1 ao, 13.7/100.000 casos por ao

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

Encefalitis por arbovirus, patrn geogrfico y estacional


Encefalitis japonesa, Asia e India Encefalitis por virus del oeste del Nilo, en temporada de mosquitos, en adultos mayores Reservorio, PJAROS, transmisin a humanos por mosquitos; casos de transmisin por hemoderivados y trasplante de rganos

Encefalitis por enterovirus, virus influenza y varicela, patrn estacional

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Encefalitis por virus herpes simple, SIN patrn geogrfico o estacional

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Rosete SEM. Rev Enf Infecc Pediatr 2005;19(74):4951

CAUSA MS FRECUENTE DE ENCEFALITIS ESPORDICA EN EL MUNDO: virus herpes simple tipo 1 Principal etiologa en inmunocompetente
Virus herpes simple 1 y 2 (RN es tipo 2) Virus varicela zoster Enterovirus

Asociacin a infeccin respiratoria


Virus influenza Paramixovirus Mycoplasma pneumoniae
Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):1117

Modificaciones por vacunacin 60% de casos no se define etiologa

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Kneen R., J Infect 2011;3(31)

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1. Asociada a infeccin
Por dao directo Por dao indirecto Desmielinizacin aguda

2. No asociada a infeccin
Asociada a anticuerpos Encefalitis lmbica

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Aguda Subaguda Crnica

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Primaria Post o para infecciosa

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

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PRIMARIA
Dao directo por microorganismo al SNC (sustancia gris)

POST O PARA INFECCIOSA


Dao mediado por respuesta inmune del hospedero (sustancia blanca)

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PRIMARIA
Acceso a SNC Arbovirus (arthropod-borne virus)
1. Va hemtica infectan clulas endoteliales 2. Inflamacin perivascular, trasporte a travs de endotelio vascular 3. Ingreso a SNC a travs de clulas endoteliales

Herpesvirus, rabdovirus, poliovirus


Transporte retrgrado a travs de neuronas, evadiendo respuesta inmune Herpes penetra a travs de mucosa oral u ocular, o genital

Naegleria fowleri
Ingreso a SNC a travs de mucosa olfatoria Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

PRIMARIA
Ya en SNC, muestran cierto tropismo Virus herpes, neuronas de lbulo temporal Rabia, puente, mdula, cerebelo e hipocampo Encefalitis japonesa, ganglios basales
Dao neurolgico Dao neuronal directo por microorganismo Dao neuronal por respuesta inmune del hospedero
Inflamacin perivascular Gliosis Edema cerebral
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POST O PARAINFECCIOSA
Das a semanas posterior a una infeccin, o concomitante Probable respuesta inmune no controlada contra antgenos como la protena bsica de mielina Desmielinizacin,
Manifestaciones focales o generalizadas (encefalomielitis aguda diseminada)

MYCOPLASMA PNEUMONIAE, puede producir encefalitis primaria y tambin postinfecciosa


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Virus influenza
Mecanismo de dao an no claro

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):11-17

Virus varicela zoster, 3 patrones clnicos segn modo en que fue transportado a SNC y localizacin al reactivar
Diseminacin hematgena: vasculitis de grandes o pequeos vasos Grandes vasos: infartos isqumicos o hemorrgicos; semanas a meses despus de zoster en regin trigeminal Pequeos vasos: pequeas lesiones isqumicas, hemorrgicas o desmielinizantes en zona de interfase entre sustancia gris y blanca, frecuentemente sin afeccin cutnea precedente Diseminacin ventricular: periventriculitis, lesiones isqumicas o desmielinizantes Cerebelitis: desmielinizacin
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1. Fiebre 2. Cefalea

3. Alteracin del estado mental

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Signos sugestivos en algunas etiologas


Adenopata regional Enfermedad por araazo de gato

Herpangina, enfermedad mano/pie/boca Enterovirus

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Diagnstico diferencial amplio Nuseas y vmito Convulsiones Focalizacin Signos menngeos Desorientacin Cambios de conducta Alteracin en funciones cerebrales superiores
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Wang
Infeccin respiratoria concomitante, 54% Infeccin intestinal concomitante, 21%

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DAO A TRONCO ENCEFLICO


Disautonomas Mioclonos Neuropatas craneales Listeriosis, brucelosis, tuberculosis

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

DAO A TLAMO Y GANGLIOS BASALES


Temblores Otras alteraciones del movimiento
Flavivirus (WNV, encefalitis japonesa), alphavirus (virus de encefalitis equina del este)

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES SIMPLE


Focalizacin Convulsiones Hemiparesia Alteraciones de pares craneales Herpes labial Sndrome opercular agudo (alteracin de msculos facio-linguogloso-farngeos con parlisis orofacial, disfagia y disartria) Alteraciones de conducta Alteraciones del estado de alerta Disautonoma

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

VIRUS VARICELA ZOSTER


Exantema maculoppulo y vesicular caracterstico (Antes/durante/despus pueden presentarse las alteraciones neurolgicas) Evolucin aguda o subaguda ENCEFALITIS Triada clnica (fiebre, cefalea y alteracin de conciencia) Crisis convulsivas Isquemia arterial cerebral sbita (30% de casos) CEREBELITIS Inicio habitual, postinfeccioso Ataxia Nistagmus P Pueden haber datos de encefalitis
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS EPSTEIN BARR


Adolescentes o adultos jvenes Presentacin clnica diversa Encefalitis Encefalomielitis Sndrome de Guillain Barre Ataxia cerebelar Parlisis de Bell

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

VIRUS EPSTEIN BARR


Prodromos de fiebre, cefalea Alteracin de conciencia Crisis convulsivas Alucinaciones visuales Hemiplejia aguda Psicosis aguda Amnesia global transitoria Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Sndrome de Alicia en el Pas de las Maravillas

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

ARBOVIRUS (transmisin por garrapatas y mosquitos)


TOGAVIRUS Encefalitis equina del este FLAVIVIRUS Encefalitis japonesa, de San Luis, De Valle Murray, del oeste del Nilo (vector mosquito Culex) BUNYAVIRUS Encefalitis de La Crosse Dao cerebral difuso Fiebre, vmito, obnubilacin, coma

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363 Rev Ped Elec 2005;2(3)

ARBOVIRUS
Virus del oeste del Nilo, 2 sndromes 1. Fiebre del del Nilo
sndrome febril inespecfico, gripal Cefalea, sntomas gastrointestinales y exantema

2.

Enfermedad neuroinvasiva del oeste del Nilo


NEURONA MOTORA INFERIOR: debilidad muscular grave (incluso parlisis flcida) Ataxia Alteraciones en pares craneales, Mielitis, neuritis ptica, polirradiculitis, convulsiones

Encefalitis japonesa Generalmente cuadros asintomticos Curso bifsico 1/250 casos sintomticos, encefalitis grave, coma, muerte en 5-25%, 50% de sobrevivientes con secuelas

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MYCOPLASMA PNEUMONIAE
0.1% de infecciones complican con alteraciones neurolgicas Encefalitis de Bickerstaff Fiebre, cefalea, vmito Ataxia, crisis convulsivas Oftalmoplejia simtrica externa progresiva Alteracin progresiva del estadp de alerta

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

VIRUS INFLUENZA
En especial B, miositis Encefalopata necrosante aguda Edema cerebral

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

ENTEROVIRUS
EXANTEMA o ENANTEMA Letargia Alteraciones de conducta Parlisis ENTEROVIRUS 71: asociado a enfermedad mano/pie/boca o herpangina, mioclonos, tremor y ataxia por afectacin de base del cerebro; SDR, coma

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ROTAVIRUS, PARAECHOVIRUS
Sntomas gastrointestinales Edema pulmonar neurognico Rotavirus Crisis convulsivas Ataxia cerebelosa

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RABDOVIRUS
Incubacin en das-dcadas (75% manifestaciones a los 3 meses) Encefalitis progresiva Fiebre, cefalea Nuseas y vmito Disnea, tos Debilidad (incluso parlisis ascendente) Parestesias en sitio de inoculacin Dolor farngeo Hidrofobia Delirio, agitacin Disautonomas
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RICKETTSIAS
Exantema maculopapular o vesicular

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

RUBOLA
Encefalitis o encefalomielitis aguda (concomitante a infeccin) Encefalopata subaguda (6 meses luego de infeccin primaria) Panencefalitis esclerosante subaguda (varios aos despus de infeccin primaria)

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES 6 Y 7
Fiebre elevada Exantema generalizado Alteraciones gastrointestinales Ataxia Convulsiones intensas y numerosas

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BARTONELLA HENSELAE
Adenopata regional, das a meses despus Encefalitis, encefalopata Crisis convulsivas Afeccin de nervios perifricos

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Edad Estado inmune Geografa Exposicin

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Lquido cefalorraqudeo (LCR)


Presin de apertura Leucocitos con diferencial Eritrocitos Microscopa Tinciones y cultivos, si se sospecha realizar cultivo para M. tuberculosis Protenas Glucosa Lactato

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Lquido cefalorraqudeo clsico de encefalitis asptica


Pleocitosis 50 a 200, predominio linfocitos Protenas discretamente elevadas, <200 mg/dL Glucosa en rango normal Virus herpes, pleocitosis y protenas mas elevadas

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Reaccin en cadena de polimerasa


Realizar siempre que se sospeche infeccin viral

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VIRUS VARICELA ZOSTER


Citoqumico y citolgico de LCR Pleocitosis alrededor de 100/mm3 Glucorraquia normal Protenas elevadas IgG para VZV en LCR (sensibilidad 90%) Comparar con niveles sricos, que se esperan menores, confirmando sntesis intratecal Positiva en 10 a 14 das, nivel mximo en 1 mes, persiste por 2 aos
Se puede decrementar respuesta cuando se inicia manejo con aciclovir

Puede indicar reactivacin y no primoinfeccin Reaccin en cadena de polimerasa en LCR (30% positivos)
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES SIMPLE


Citoqumico y citolgico de LCR Elevacin de presin de apertura Pleocitosis predominio MN 200 a 500/mm3
5% se reporta normal 2% ha predominio PMN

Protenas discretamente elevadas (100 mg/dL) Glucosa normal (5% de casos desciende) Eritrocitos presentes (50%) Reaccin en cadena de polimerasa Realizada 2-10 das de inicio de enfermedad, sensibilidad >95% an si se ha iniciado tratamiento con aciclovir Tambin til determinacin de IgG en LCR, considerar puntos de VVZ
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VIRUS INFLUENZA
Antgenos virales Reaccin en cadena de polimerasa en LCR
Ambos tienen baja sensibilidad

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Reaccin en cadena de polimerasa en LCR

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VIRUS DEL OESTE DEL NILO


Linfocitopenia Anemia LCR Glucosa normal, protenas elevadas, pleocitosis leve IRM, afeccin de ganglios de la base LCR, PLEOCITOSIS LINFOCITARIA 200 (40% predominio PMN al inicio), glucorraquia normal, protenas ligeramente elevadas
ELECCIN Serologa mediante ELISA, IgM en en LCR, ms sensibilidad que PCR
(falsos positivos en vacunados para fiebre amarilla y encefalitis japonesa, o en infeccin encefalitis de San Luis) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

VIRUS DE ENCEFALITIS JAPONESA


Serologa mediante ELISA, IgM e IgM en suero y LCR Cultivo viral celular Reaccin en cadena de polimerasa

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

BARTONELLA HENSELAE
TAC y LCR suelen ser normales Serologa puede apoyar diagnstico

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ENTEROVIRUS
LCR Pleocitosis leve, glucosa y protenas normales Reaccin en cadena de polimerasa o cultivo de LCR EXCEPCIN: Enterovirus 71 pleocitosis marcada, IRM con afeccin de tallo cerebral

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SEROLOGA, mayor utilidad en


Virus Epstein Barr Arbovirus Virus del oeste del Nilo Borrelia burgdorferi Bartonella henselae Rickettsiosis Ehrichiosis Mycoplasma

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TOMOGRAFA ANTES DE PUNCIN LUMBAR?


Convulsiones de primera vez Signos neurolgicos focales Postura anormal Ojos de mueca Bradicardia con hipertensin Papiledema Glasgow menor a 9 o Glasgow con disminucin +2 puntos

CONTRAINDICACIONES PARA PUNCIN LUMBAR?


Infeccin en sitio de puncin Inestabilidad hemodinmica Sospecha de compresin medular Coagulopatas, plaquetas inferiores a
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

PUNCIN LUMBAR, consideraciones


Cuando est contraindicada, reevaluar c/24 h y realizar en cuanto sea seguro hacerlo Si la puncin inicial no es diagnstica, realizar nueva puncin 2448 h posteriores LCR Lactato <2 mmol/L, no apoya causa bacteriana Puncin traumtica Restar 1 leucocito por cada 700 eritrocitos/mm3 Restar 1.1 mg/dL protenas por cada 1000 eritrocitos/mm3

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS DE SITIOS DIFERENTES A SNC


Cautela en resultados Infecciones incidentales y no causales Colonizacin Sospecha de enterovirus, cultivar faringe y recto, vesculas si existen

Infeccin respiratoria concomitante o reciente PCR de exudado faringeo o esputo/lavado broncoalveolar en bsqueda de virus respiratorios
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIH ?
Infeccin avanzada no diagnosticada puede manifestar encefalitis por microorganismos menos frecuentes (CMV)
Etiologas ms frecuentes (ej S. pneumoniae), incrementan incidencia en pacientes infectados por VIH Infeccin primaria por VIH 1 puede presentarse como meningoencefalitis RECOMENDACIN: Realizar estudios pertinentes para infeccin por VIH en todo paciente con encefalitis independientemente de sus factores de riesgo
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

BIOPSIA CEREBRAL?
Ampliamente desplazada por exmenes modernos An resulta til en algunos casos Sospecha de encefalitis por virus herpes con PCR negativa y mala evolucin pese a aciclovir Otras causas, como vasculitis Presencia de lesiones focales Pacientes con inmunocompromiso, con diagnstico diferencial muy amplio Falta de diagnstico etiolgico luego de 1 semana de estudio

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

IMAGENOLOGA
Resonancia magntica, mayor sensibilidad que TAC Infeccin por virus herpes
Evidencia de cambios en primeras 48 h 90% de casos Cambios en giro cingulado y lbulo TEMPORAL, uni o bilateral
T1 edema giral T2 y FLAIR intensidad de alta seal

Infeccin por VZV


Innmunocompentencia, infarto isqumico o hemorrgico por vasculitis de grandes vasos Inmunocompromiso, leucoencefalopata focal

Realizar urgente si se sospecha de herpes


Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363

IMAGENOLOGA
Infeccin por Mycoplasma pneumoniae
Lesiones corticales focales Lesiones profundas en sustancia blanca Grandes reas de desmielinizacin

Infeccin por virus de encefalitis japonesa


T2 hiperintensidad en tlamo y ganglios basales

Infeccin por enterovirus


Destruccin parenquimatosa generalizada Afeccin de base del cerebro Puede extenderse hacia abajo afectando cerebelo, o hacia arriba afectando tlamo y ganglios basales

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

IMAGENOLOGA, estudios alternativos


Espectroscopia por resonancia magntica Identifica y cuantifica metabolitos cerebrales Distingue procesos inflamatorios de neoplsicos TAC simple con emisin de positrones (SPECT) Puede mostrar hipoperfusin persistente luego de transcurrida la fase aguda Tomografa de emisin de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa Hipermetabolismo ms frecuente en lbulos temporales
Kneen R., J Infect 2011;3(31)

ELECTROENCEFALOGRAMA
No realizar de manera rutinaria Cuadros leves, ayuda a diferenciar etiologa psiquitrica de orgnica Ayuda a corroborar sospecha de eventos convulsivos subclnicos NINGN dato patognomnico
HERPES: 75% hallazgos anormales (ondas lentas de amplitud alta, punta-onda en lbulos temporales o frontal, descargas epileptiformes peridicas lateralizadas

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363 Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):11-17

ENCEFALITIS POR HERMES SIMPLE, descartar


Encefalomielitis aguda diseminada Esclerosis mltiple Encefalitis de Rasmussen Sndrome de Alper

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Enfermedades parainfecciosas Enfermedades autoinmunes Enfermedades metablicas Enfermedades vasculares Enfermedades neoplsicas o paraneoplsicas Toxicidad Disfuncin cerebral secundaria a sepsis Enfermedades psiquitricas

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

LCR con predominio linfocitario


Infeccin viral Infeccin por tuberculosis o listeria Meningitis aguda parcialmente tratada

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363

ABC Determinar rpidamente si se requiere Cuidados intensivos Ciruga

Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):1117

VIRUS HERPES SIMPLE


ADULTOS. Etiologa herptica, causa viral ms comunmente diagnosticada en pases industrializados Aciclovir se inicia generalmente cuando la analtica de LCR e imagenologa sugieren causa viral, SIN esperar confirmacin de PCR en LCR NIOS. Si hay sospecha clnica importante de encefalitis, est muy grave o con deterioro rpido, iniciar aciclovir e incluso antibitico por posible etiologa bacteriana

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES SIMPLE


Duracin de tratamiento con aciclovir En nios tratados por <14 das, recrudescencia en 26-29% de casos, atribuible a persistencia de replicacin viral Tratamiento durante 21 das (en nios de 3 meses a 12 aos si se tratan menos de este tiempo 26% presentan recrudescencia) Aciclovir oral no recomendable, valaciclovir oral en estudio

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES SIMPLE


Suspender aciclovir si Se hace un diagnstico alternativo PCR para herpes en LCR negativa en dos ocasiones con 24 a 48 h de diferencia e IRM realizada >72 h de inicio de cuadro no es caracterstica de herpes PCR para herpes en LCR negativa una ocasin realizada >72 h de aparicin de alteraciones neurolgicas

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

VIRUS HERPES SIMPLE


Corticoides En proceso estudio controlado vs placebo Puede ser til sobre todo en edad avanzada y Glasgow bajo al ingreso

Otros autores, no recomendados de forma rutinaria en encefalitis virales

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):11-

VIRUS VARICELA ZOSTER


Cerebelitis Generalmente no se dan antivirales porque el proceso es mediado inmunolgicamente ms que por dao viral directo Encefalitis aguda Aciclovir a dosis altas + corticoides
Vasculopata Aciclovir a dosis altas + corticoides Corticoide: prednisolona 60-80 mg c/24 h por 3 a 5 das
Kneen R., J Infect 2011;3(31) Garca MJC. Neurologa 2010;25(1):11-17

ENTEROVIRUS
Pleconaril: se une a receptores hidrofbicos de la cpside viral inhibiendo la unin del virus a los receptores celulares An en estudio para encefalitis Inmunoglobulinas IV: tiles en casos de meningitis crnica o infeccin grave por enterovirus 71 Faltan estudios randomizados

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

MYCOPLASMA PNEUMONIAE
No estudios controlados de tratamiento PARA ENCEFALITIS

VIRUS INFLUENZAE
No estudios controlados de tratamiento PARA ENCEFALITIS

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

VIRUS DEL OESTE DEL NILO


De sostn Inmunoglobulinas, en estudio

BARTONELLA HENSELAE
De sostn

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VIRUS VARICELA ZOSTER


Hidrocefalia por inflamacin del cerebelo
VIRUS INFLUENZA Estado epilptico Falla multiorgnica

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-

Vacunacin
Encefalitis japonesa (flavivirus), vacuna inactivada derivada de cerebro de ratn; a partir de 12 meses, 3 dosis (das 0, 7 y 30)

Eliminar reservorios para mosquitos Rabia, profilaxis postexposicin


Vacuna antirrbica Inmunoglobulina especfica

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363

Encefalitis por herpes, tratamiento oportuno con aciclovir decrementa mortalidad


De 70% a menos del 20-30%

Pronstico desfavorable pese a tratamiento con aciclovir


En pacientes de edad avanzada Glasgow bajo Retraso en ms de 48 h desde admisin hasta inicio de tratamiento

Kneen R., J Infect 2011;3(31) Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363

Predictores de buen pronstico en infeccin por Herpes simple


Edad <30 aos Breve duracin de sntomas antes de inicio de tratamiento Glasgow de 10 o ms al momento de inicio de la enfermedad

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353-363

Secuelas a largo plazo


Ansiedad Depresin Problemas del comportamiento Comportamiento obsesivo Comportamiento retador Hiperactividad Dificultad para concentracin

Kneen R., J Infect 2011;3(31)

Dependiente de etiologa
Enfermedad por araazo de gato, VEB Curso breve con recuperacin completa en 1 a 3 meses Virus herpes Secuelas graves Mycoplasma pneumoniae Se han descrito secuelas permanentes Rabdovirus Generalmente fatal

Lewis P. Pediatrics in Review 2005;26:353363