Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-005-A-10

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Historia de la rehabilitacin
J. M. Wirotius

Resumen. Para analizar la historia de la rehabilitacin es necesario dividirla en tres perodos principales: la antigedad, el perodo de las dos guerras y la poca contempornea. Deben destacarse los siguientes procesos histricos significativos: la permanencia de la minusvala, propia a todos los tiempos y culturas; la construccin en patchwork de las disciplinas de la salud que integran la rehabilitacin, reagrupando diversas prcticas fsicas (masaje, gimnasia, electrologa, hidroterapia, etc.) con la readaptacin mdica; la importancia de la construccin institucional de las disciplinas mdicas y paramdicas en los ltimos cincuenta aos; el inters y el desarrollo de los conocimientos sobre los aspectos psicolgicos relacionados con la minusvala; la importancia que han ido tomando, progresivamente, la evaluacin y el mtodo cientfico en la evolucin de la rehabilitacin.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La historia de la rehabilitacin es un vasto campo de conocimientos que a la vez abarca la minusvala (futuro biolgico, humano y social del hombre lesionado) y las prcticas profesionales e institucionales relacionadas con la rehabilitacin. Por eso, debemos considerar, al menos someramente, la minusvala, la rehabilitacin como concepto general, los profesionales as como las diversas instituciones. La historia de la rehabilitacin incluye numerosos temas y un pasado que podemos situar cada vez ms lejos en el tiempo. Esta voluntad de las disciplinas de emprender la bsqueda de sus orgenes resulta bastante comn. Por cierto, esta visin histrica, cuando es transmitida por los propios profesionales, reviste indiscutiblemente una dimensin poltica. Dada la imposibilidad de situar todos los hechos histricos puntuales en su contexto histrico y en una perspectiva diacrnica, existe un riesgo importante de mantener una imagen ideal del pasado que a menudo se tiende a glorificar en demasa. Cada uno busca a sus maestros... En realidad, desde el punto de vista psicolgico esta dimensin humana resulta indispensable para la construccin de las identidades profesionales.
Jean-Michel Wirotius : Mdecin des Hpitaux, mdecin-rducateur, service de mdecine physique et de radaptation, hpital de Brive, boulevard du Docteur-Verlhac, 19100 Brive-laGaillarde, France.

Adems, la bsqueda de hechos histricos lleva tambin consigo las primicias de una construccin cultural y de una base comn de conocimientos. Dicha participacin cultural es una necesidad para los grupos profesionales, a fin de garantizar su cohesin y su funcionamiento e ilustrar la representacin de los valores profesionales que los animan. Procura a los actores implicados una consistencia social y forma parte de una legitimidad de accin de los profesionales del terreno. Con este texto, que no es sino el esbozo de una obra ms vasta que habra que emprender en un futuro muy prximo, se propondrn varios enfoques generales sobre los movimientos histricos que pueden explicar la emergencia de la rehabilitacin moderna y ayudar a comprender su construccin actual. Cada campo profesional, tcnica, minusvala o institucin tiene una historia que merecera ser relatada. No obstante, slo trataremos los aspectos ms generales, con el objetivo de aclarar el desarrollo de la evolucin de las ideas ms que de presentar una simple enumeracin de hechos puntuales.

ALGUNAS NOCIONES GUA

Algunas nociones generales van a servir de gua para recorrer la historia de la rehabilitacin. A pesar de que el hombre minusvlido existe desde la antigedad, el inters de los grupos profesionales de la salud por

la minusvala es relativamente nuevo. Uno de los hechos histricos destacables es la medicalizacin reciente de estos problemas de sociedad. La construccin en patchwork del campo de la rehabilitacin tiene diversas races: las prcticas fsicas: los deportes y la educacin fsica; la medicina manual; la electrologa y la fisioterapia; la hidroterapia, etc.; la readaptacin: la consideracin del hombre minusvlido en su dimensin de readaptacin mdica y social, etc. A estas prcticas hay que aadir: los aparatos (prtesis, ortesis, ayudas tcnicas, vehculos, etc.), el registro psicolgico, la farmacologa, las prcticas cognitivas, etc. Estos aportes histricamente diferentes van a constituir, junto con la multiplicidad de los participantes y la diversidad de formacin de los profesionales, un campo centrado en la persona minusvlida pero inestable, con fuerzas de cohesin y de distensin. El ncleo comn, es decir, la reunin de las races mencionadas, se va a constituir despus de la Segunda Guerra mundial, con el aumento importante del potencial de salud y de los medios humanos y materiales puestos a la disposicin de los pases entonces en pleno desarrollo econmico. A partir de este ncleo comn van a realizarse nuevas adaptaciones de estas prcticas profe-

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Historia de la rehabilitacin
A partir del siglo XVII se construye una organizacin social. Se propone as la fundacin del Htel Royal des Invalides, en Pars, hoy denominado Institution Nationale des Invalides, para brindar a los soldados lisiados la acogida y los cuidados necesarios. Su creacin se decidi por decreto el 24 de mayo de 1670, confirmada por un edicto de abril de 1674. Luis XIV haba prescrito la construccin de un edificio muy amplio para acoger, cuidar y mantener a los soldados invlidos. Los fondos necesarios eran descontados de los ingresos de los prioratos y de las abadas. Luis XIV inaugur el hospital el 28 de agosto de 1706. Este perodo fue rico en creaciones institucionales, an vivas en la memoria contempornea: en 1760, Charles Michel, abad de LEpe, nacido el 24 de noviembre de 1712, cre una verdadera escuela para los sordomudos pobres, que obtuvo ms tarde el estatuto de establecimiento pblico. En 1784, Valentin Hay, nacido el 13 de noviembre de 1745, inaugura en Pars una escuela de enseanza colectiva y gratuita para nios pobres y ciegos, que se convierte en 1786 en la Institucin de los nios ciegos [99]. En la Antigedad, las prcticas fsicas son de rutina ya que se valorizaban los cuerpos sanos y fuertes. Hipcrates recomienda el masaje y la gimnasia mdica. La medicina manual es tan antigua como la humanidad misma, si se considera que la friccin de una zona dolorosa es una forma bsica de tratamiento fsico. Los primeros escritos (es decir, eruditos) que conciernen la gimnasia mdica datan del siglo XVIII. Joseph Clment Tissot, doctor en medicina y cirujano mayor del Cuarto regimiento de caballera ligera, publica en 1780 un documento titulado Gimnasia medicinal y quirrgica o ensayo sobre la utilidad del movimiento o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del reposo en la cura de las enfermedades. Segn Hindermayer [56], ste es un verdadero tratado donde se describen las maniobras de tratamiento manual y de movilizacin (sin que aparezca la palabra masaje) de las afecciones articulares debidas a fracturas y a reumatismos. Los ejercicios de juego que aconseja para cada regin son obra de un gran profesional. Sarlandire [26] (1787-1838) utilizaba prcticas fsicas como la electricidad, estudiaba la biomecnica y propona el masaje por percusin. Numerosos debates animaron las reflexiones sobre la eficacia de las diversas modalidades de la gimnasia. La supremaca de la gimnasia sueca fue discutida. Esta gimnasia, tambin denominada Mtodo de Ling, del nombre de su promotor sueco, comenz a practicarse en Francia bajo la direccin de Kumlien [63] en 1897. Mdico gimnasta del insti-

Kinesiterapia tuto Kjellberg de Estocolmo, se instala en Pars en 1895 donde forma el primer grupo de gimnastas con la idea de desarrollar una cultura fsica, es decir, una verdadera educacin fsica. Esta gimnasia se presenta como una gimnasia pedaggica, de interior y, asociada al masaje, como gimnasia mdica. Es as como el doctor Michaux, cirujano del Hospital Broussais en Pars, vino al Gimnasio de la rue de Londres para dar una magnfica clase sobre las aplicaciones del Mtodo de Ling en la medicina ortopdica (fig. 1). El masaje, segn el doctor Reibmayr, se desarrolla en Europa a partir del ao 1870, y es reconocido por los mdicos franceses. Reibmayr escribe en 1884 [78]: El tratamiento por el masaje ha conquistado rpidamente en estos ltimos diez aos la estima del cuerpo mdico y del pblico. Hoy en da ha ganado su lugar en la teraputica junto a la hidroterapia, la gimnasia, la electroterapia, etc. (fig. 2). La electroterapia es una teraputica antigua. Las primeras pruebas fueron realizadas en la actual Institution national des Invalides, en Pars, alrededor de 1750 por Lassone, Morand y el abad Nollet [25]. Se acababa de inventar la Jarra de Leyden y se electrizaba a los pacientes paralticos. En 1741 Nicolas Andry crea el trmino ortopedia [71] en el libro La ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformidades del cuerpo. La teraputica infantil desempear un papel esencial desde el punto de vista histrico. La idea de una modelacin posible del cuerpo y de una evolucin de los potenciales, ser rpidamente adaptada al paciente adulto. El trmino ortopedia se impondr progresivamente en medicina, frente a otras denominaciones como ortomorfia, propuesta por Jacques Mathieu Delpech en 1828. En 1867 se publica la obra de Duchenne de Boulogne sobre la fisiologa del movimiento. Se atribuye de manera formal a Philippe Pinel [70], alienista del siglo XVIII, la idea de utilizar en beneficio de los enfermos mentales la prctica del trabajo manual que se considera entonces como un ejercicio corporal benfico, que equilibra el sistema nervioso y calma la agitacin.
ALGUNAS NOCIONES

sionales. Esta evolucin tuvo por motor principal las nuevas afecciones que se tienen en cuenta en la rehabilitacin, la evolucin de otros campos cientficos (la mecnica, las ciencias humanas, las neurociencias, la biologa, etc.), la construccin de los medios profesionales, el militantismo asociativo, etc. La construccin histrica del saber en el campo de la rehabilitacin conserva an las marcas de sus orgenes. Hoy en da se pueden notar las diferentes huellas que han podido constituir los orgenes de la rehabilitacin.
LOS TRES GRANDES PERODOS

La historia de la rehabilitacin puede descomponerse en tres grandes perodos. La primera fase abarca un largo perodo histrico anterior a la Primera Guerra mundial, que ilustra sobre todo el papel de las personas minusvlidas en la sociedad. La segunda fase comprende el perodo de las dos guerras mundiales, con la emergencia de la readaptacin mdica. La tercera fase concierne la poca contempornea, caracterizada por la organizacin formal de este campo mdico, tanto desde el punto de vista institucional como de las diversas profesiones tradicionalmente vinculadas al campo de la rehabilitacin.

Perodo histrico lejano: preocupaciones comunes a todas las pocas

Este perodo muy antiguo suele ponerse de relieve en la presentacin de hechos histricos relacionados con la minusvala y la rehabilitacin. En realidad, constituye un testimonio de la existencia del problema de la minusvala a lo largo del tiempo y de su gestin humana y social. La supervivencia del hombre minusvlido es muy antigua, as como su identificacin social. El primer amputado conocido de todos los tiempos es, segn el Instituto Smithson, un hombre de Neandertal enterrado en los montes Zagros, en Irak, hace 45 000 aos [94], a quien le falta el brazo derecho. En otro contexto, el papiro Smith explica de manera muy precisa las consecuencias de una lesin cervical: Un hombre que tiene una luxacin en una vrtebra del cuello y al mismo tiempo ha perdido el control de las piernas y los brazos y elimina la orina gota a gota. Una enfermedad ante la cual no se puede hacer nada. La Biblia, obra histrica y simblica, menciona diversos casos de invalidez [92]. 2

Algunos datos referentes a este largo perodo antiguo explican diversas nociones.
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Permanencia de la identificacin de las personas invlidas en la historia

Es un hecho de todos los tiempos y todas las culturas. Hasta principios del

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Gimnasia sueca (A, B).

car un inters especial y anterior por las deficiencias sensoriales (ciegos, sordos, etc.).
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Supervivencia del hombre minusvlido

Esta nocin es muy antigua, as como la presencia del hombre minusvlido en la sociedad. Las diferentes culturas se han visto confrontadas desde siempre al significado de la minusvala. Esta imagen es globalmente negativa en el campo cultural y comprende una dimensin ordlica que no ha perdido actualidad. Recordemos que en la Roma antigua la exposicin de los nios malformados era una prctica corriente [92]. Exponerlos y dejarlos morir significaba remitirse a las instancias divinas en una postura de ofrenda, siendo entonces las caractersticas de las deformidades ms simblicas que funcionales.
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mo que paga y los hospitales dejan de ser establecimientos de asistencia para volverse establecimientos de tratamiento. Esta ambigedad pesa an sobre el funcionamiento hospitalario; de la regulacin social comn hacia la reglamentacin y la ley. Despus de la Revolucin francesa de 1789, la Constitucin del 24 de junio de 1793 precisa que el auxilio pblico es una deuda sagrada, la sociedad debe asegurar la subsistencia de los ciudadanos en dificultad. Esta triple evolucin caracteriza an nuestra poca con un balance entre estas diferentes modalidades a menudo sinrgicas, pero a veces en oposicin o competicin.
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Readaptacin mdica

El masaje por el mdico, 1885.

Evolucin de las modalidades del tratamiento de la minusvala

siglo XX, el destino de los pobres, los ancianos, los invlidos y los incurables era el mismo: la pobreza. En la sociedad tradicional, la invalidez y la miseria estn siempre asociadas. El hospital fue inicialmente un espacio consagrado a la pobreza. Los pobres estaban a menudo enfermos y el hospital pas a ser naturalmente el lugar donde eran asistidos [67]. Con el tiempo, se observa una identificacin ms especfica de las minusvalas con un tratamiento social individualizado. Hay que desta-

Las modalidades del tratamiento de la minusvala (este trmino no exista en este perodo antiguo) van a experimentar una primera evolucin gracias a obras de caridad y de solidaridad. Esta dualidad histrica conserva an una realidad prctica y social en la poca contempornea. La evolucin se va a realizar: de la caridad hacia la solidaridad; aunque todava hoy en da muchos avances se realizan gracias a proyectos financiados por fondos provenientes de obras de caridad; de la asistencia hacia el tratamiento mdico. El asistido se convierte en enfer-

La dimensin de la readaptacin mdica se ha desarrollado tempranamente con autores como Bourneville, nombrado en 1879 mdico del hospital de Bictre, en Pars. C. Hamonet [47] lo considera como uno de los precursores de la medicina de rehabilitacin. En un servicio especial, donde atiende a nios que actualmente denominaramos poliminusvlidos, organiza un equipo mdico y educativo para valorizar los potenciales de estos nios, deficientes intelectuales y motores. Los actos de rehabilitacin van a comprender la deglucin, la funcin esfinteriana, la motricidad en sus dimensiones analtica y global, el equilibrio, la marcha, la prensin, las funciones sensoriales, la autonoma, las funciones intelectuales, el lenguaje, etc. Se propone tambin una enseanza profesional. La medicina de rehabilitacin ha asentado ya sus 3

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Kinesiterapia
Cuadro I. ADAPT: primeras creaciones a partir de 1929.
Estructura Centro de formacin profesional Centro de rehabilitacin funcional Centro de la rue Dailly, Saint-Cloud Centro de trabajo protegido Fecha de la primera estructura 1937 1950 (adulto) 1954 (nio) 1957

bases tanto en los aspectos de organizacin institucional, de mtodo intelectual, de concepcin de los equipos, como en la dimensin social de la readaptacin, de sus aspectos psicolgicos y familiares. Esta evolucin implica un cambio de actitud con respecto a los incurables, muy numerosos en el sistema hospitalario del siglo XIX, donde progresivamente van a convertirse en indeseables.

Perodo de las dos guerras: emergencia de la readaptacin mdica

En Francia, como en otros pases, dos corrientes van a encontrarse para formar el campo de la rehabilitacin: las tcnicas fsicas (masaje, gimnasia, etc.) y la readaptacin mdica. Para lo que ser ms tarde la minusvala, los movimientos asociativos se estructuran y adquieren un cierto avance con respecto a las diferentes disciplinas mdicas. No obstante, la sincronizacin de los progresos mdicos y sociales nunca ser perfecta.
PRCTICAS FSICAS

La prctica del masaje, 1924.

Esta poca abarca los cincuenta primeros aos del siglo XX. La rehabilitacin no est ausente de las preocupaciones mdicas, pero es marginal en cuanto a los medios utilizados y el inters suscitado. El enfoque del registro fsico se asocia entonces a dos captulos: el del masaje y el de la gimnasia. El masaje, tal como se ensea a las enfermeras de los hospitales de Pars, es entonces una prctica que justifica un enseanza especfica y una literatura pedaggica destinada a este pblico [24]. El doctor de Frumerie afirma que el masaje debe ser considerado como una parte importante de la teraputica. En esta poca se habla de masaje y de gimnasia mdica, pero el trmino kinesiterapia ya est presente en la literatura mdica, aunque todava no pertenece a una profesin definida y con un lxico comn (fig. 3). De Frumerie escribe en 1924: El tratamiento manual consiste en masaje y gimnasia mdica. El masaje puede ser local o general; el primero es mdico y debe ser practicado por un mdico, el segundo es de la competencia del masajista comn. El tratamiento por masaje se denomina masoterapia; su adyuvante indispensable, la kinesiterapia, consiste en la curacin de las afecciones por los movimientos, cuyo sistema ms racional es la gimnasia sueca. Pero hay que sealar que, adems del tratamien4

to manual por masaje y gimnasia mdica, se dispone tambin de un sistema mecnico mediante el cual las mquinas reemplazan la mano humana. El inventor de este sistema es Zandler. Esta rama se denomina mecanoterapia. Esta poca se caracteriza por su gran dinamismo ya que numerosas iniciativas sociales vieron el da gracias a figuras prestigiosas: la Federacin nacional de los trabajadores mutilados en 1920, la Liga por la adaptacin de los trabajadores minusvlidos (ADAPT) con Suzanne Fouche en 1929, la Asociacin de los paralticos de Francia (APF) en 1933 con Andr Trannoy, etc. Este movimiento asociativo fue anterior a la gran evolucin en el campo de la salud y la comunin de los dos tipos de instancia (mdica y social) que hoy en da sigue resultando imperfecta (cuadro I).
GABRIEL BIDOU

Gabriel Bidou (1878-1959).

El desarrollo de la readaptacin mdica est ilustrado por la historia profesional de Gabriel Bidou. Esta poca est marcada por la emergencia de la readaptacin mdica, sin grupo profesional constituido, como tantas otras aventuras humanas singulares y brillantes, pero sin futuro. En 1924, despus de un largo camino que lo conduce de las Ardenas a Grenoble pasando por Lille y Berck, el doctor Bidou (1878-1959) crea en el hospital de la Salptrire, el primer servicio de recuperacin funcional de los hospitales de Pars (fig. 4). Este trabajo de terreno se acompaa de una reflexin sobre la organizacin de los cuidados teraputicos destinados a los minusvlidos. Propondr entonces diversos

conceptos, el de ortopedia instrumental, de recuperacin funcional, de energametra, de artromotor, de terapia mecnica, de trabajo humano, de msculo artificial, etc. En sus obras publicadas (se cuentan unas quince), Bidou insiste en la importancia del mtodo cientfico de esta teraputica y desarrolla numerosas herramientas de medicin. El autor centra todos sus propsitos en la necesidad de estructurar la recuperacin funcional sobre bases cientficas: Creando esta corriente mdica cientfica en la opinin pblica, el profesional lograr poco a poco apartarla del atractivo publicitario que los empricos ejercen demasiado fcilmente sobre su credulidad (cuadro II). Este mtodo de recuperacin funcional estaba en fase con su poca, tanto en cuanto a la tecnologa mecnica como a las referencias sociales del mundo laboral. Era considerado con curiosidad por el resto del mundo mdico.

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Cuadro II. Extracto del Compendio de principios fundamentales de recuperacin funcional, Gabriel Bidou, 1958.
El 13 de marzo de 1919, presentamos en la Academia de Medicina un aparato destinado a los minusvlidos. Se basaba en los principios de la fisiologa del movimiento, adaptada a la deficiencia motora de la mquina humana. Utilizando una maqueta articulada, demostramos cmo se poda hacer trabajar a los diferentes segmentos humanos particos, sin ayuda de muletas o de sillas mecnicas. La denominacin que dimos a este mtodo fue ortopedia instrumental. Al abandonar la sala de sesiones, el profesor Jalaguier que se haba interesado en nuestra comunicacin, nos hizo amablemente una crtica sobre la denominacin que habamos adoptado y nos propuso reemplazarla por recuperacin funcional. Esta sugestin nos pareci muy acertada y la aceptamos con gratitud. El trmino de recuperacin funcional, con el cual designamos un mtodo de ayuda de la funcin humana disminuida o perdida, fue adoptado en 1919.

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ron remarcables. Enfermos que haban sido hospitalizados desde haca ya muchos aos, condenados a no volverse a levantar, fueron recuperados por la sociedad; los resultados obtenidos fueron tan espectaculares que el director de la Asistencia pblica tom las disposiciones necesarias para construir en un futuro prximo un servicio especial y completo de recuperacin funcional para el doctor Bidou (cuadro III). En 1927, los documentos de los archivos de la Asistencia pblica dan cuenta de la previsin de la construccin de un servicio de recuperacin funcional. Se trataba de un servicio dependiente de la clnica neurolgica; no obstante, los contactos con los servicios de neurologa eran escasos. Su hijo, Stphan Bidou, mdico neumlogo, pretenda que cuando era mdico externo en el servicio del profesor Guillain, nunca vio all a su padre. La construccin del servicio de rehabilitacin, en el cual Bidou permanecer hasta su jubilacin, termina en 19281929. Se trataba segn sus propias palabras de un servicio especial y completo de recuperacin funcional. Este servicio se convierte en 1956 en el servicio de reeducacin funcional del profesor J. P. Held y de sus sucesores. Paralelamente a la creacin de este servicio en la Salptrire, Bidou instala sucesivamente dos clnicas privadas destinadas exclusivamente a los tratamientos de recuperacin funcional. Primero en Pars, luego en Neuilly con la Clnica Sainte-Isabelle, fundacin del argentino Martnez de Hoz. Bidou ejerce en estos dos centros hasta su jubilacin, luego se retira a Champigny (cuadro IV).
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Cuadro III. Presentacin profesional de Gabriel Bidou.

Doctor Gabriel Bidou Director del Centro de Recuperacin Funcional de los Hospitales de Pars. Mdico jefe del hospital Sainte-Isabelle (Fundacin E. Martnez de Hoz) Mdico experto ante el tribunal del Sena Miembro de la Sociedad de Ingenieros de Francia

Cuadro IV. Rehabilitacin en el hospital de la Salptrire, Pars.

La Peridico de los hospitales del 12 de julio de 1913 reproduce un artculo del doctor Kouindjy, citado como director del servicio de rehabilitacin y de masaje de la clnica Charcot de la Salptrire: Con una gran competencia, el autor expone los diferentes mtodos empleados en la rehabilitacin de los enfermos que padecen de afecciones nerviosas.

Vida profesional de Bidou

Bidou nace el 10 de mayo de 1878 en Givet, en las Ardenas, y estudia medicina en Lille. Hasta 1906 trabaja en el Instituto Ortopdico de Berck en el servicio del doctor Calot, donde ejerce las funciones de director del servicio de mecanoterapia. En aquella poca se estudiaban las consecuencias de la tuberculosis as como las incapacidades fsicas que esta enfermedad ocasionaba (rigidez de cadera, enfermedad de Pott, escoliosis, etc.). Despus pasa unos quince aos en Grenoble (de 1906 a 1920) donde ocupa el cargo de director del Instituto de Fisioterapia de Grenoble. Haba un taller donde uno o dos obreros realizaban aparatos y corss a partir de moldes y siguiendo sus instrucciones. Vive en Pars de 1920 a 1959, ao en que muri. En 1924 se crea oficialmente en el hospital de la Salptrire el primer servicio de recuperacin funcional de los hospitales de Pars. Georges Guillain [14] escribe en su prefacio: Despus de la guerra, la Facultad de medicina de Pars me confi la ctedra de Clnica de las enfermedades del sistema nervioso. Entonces pens que la colaboracin del doctor Bidou sera de una importancia primordial para el tratamiento de los enfermos de la Salptrire. Yo le solicit su ayuda y el doctor Mourier, director general de la Asistencia pblica de Pars, acept crear en nuestra clnica un pequeo servicio de recuperacin funcional para nuestros enfermos. Con una devocin excepcional, el doctor Bidou nos ha ofrecido su tiempo, su trabajo y su ciencia. Los resultados fue-

Terminologa especfica

G. Bidou otorga un cuidado especial a la aplicacin de la metodologa cientfica a la rehabilitacin. Para ello, desarrolla conceptos y trabaja sobre la evaluacin y las mediciones. Esta dimensin cientfica se inspira en la mecnica general y en la fsica, de las cuales Bidou extrae muchos de sus argumentos. Diversos temas conciernen la deficiencia funcional, la incapacidad de trabajo, las rigideces articulares, los requerimientos energticos para los diferentes oficios, el valor energtico de los principales grupos musculares, la tabla de niveles de capacidad de trabajo, etc. Bidou manifiesta su desacuerdo con los estereotipos culturales de entonces. Afirma as que [15]: fortalecer los msculos no es una medida universal que se haya de utilizar sin reflexin, aunque diversos autores lo aconsejen; no hay que caer en prejuicios basados en la ignorancia y creer que un aparato retrasa la evolucin de una recuperacin muscular.

Recuperacin funcional En sus primeros trabajos Bidou hace referencia a la mecanoterapia y Bidou defiende la idea de que slo es vlida la teraputica por medio de aparatos, cuyo trabajo se puede controlar perfectamente. Escribe: En los casos de retraccin tendinosa, el mdico que trata de obtener la recuperacin funcional de segmentos del cuerpo humano, no piensa en confiar a una mquina la ruptura de estos frenos patolgicos, creer que es mejor solicitar la ayuda de un enfermero con msculos potentes para trabajar estas retracciones... Pero ya que la condenacin mdica debe pronunciarse contra la mecanoterapia, reemplacemos definitivamente esta denominacin por la de terapia mecnica [16].... Este debate sobre la eficacia de la mecanoterapia contina hoy en da y ha sido actualizado por el desarrollo del isocinetismo (fig. 5). De 1914 a 1919, Bidou utiliza el trmino ortopedia instrumental para definir a su campo de accin, luego el de recuperacin funcional a partir de 1919. Este trmino abarca el conjunto de los principales principios teraputicos y tericos que Bidou propona para el tratamiento de los pacientes paralticos. Segn sus propios trminos, la recuperacin funcional es un mtodo de ayuda a la funcin humana disminuida o perdida, como un mtodo esencialmente individual en sus aplicaciones y basado en los datos de la patologa, de la neuropatologa y de la fisiologa del movimiento. Energametra Este segundo trmino tambin requiere una explicacin ya que ha desaparecido de la terminologa actual. Segn Bidou, la energametra es un mtodo de medicin del valor energtico humano en sus manifestaciones dinmicas en sus tres condiciones: el trabajo, evaluado en kgm, es el producto de dos 5

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Deficiencia La palabra deficiencia, utilizada actualmente en el campo de la minusvala [107], tena en aquel entonces un sentido diferente. La deficiencia es la prdida funcional que se puede medir: por ejemplo, la deficiencia del grupo muscular extensor de la pierna sobre el muslo. Esta deficiencia tiene por corolario un valor restante. La deficiencia representa las consecuencias funcionales de las afecciones de un individuo determinado, para un requerimiento funcional determinado (una actividad profesional). Es un dato individual medible. La denomina tambin impotencia funcional. Las nociones de invalidez (El grado de invalidez debe considerarse segn la capacidad restante y no segn la cantidad de valor perdida) y de incapacidad de trabajo (definida como la diferencia que existe entre el valor restante y el valor necesario para una profesin dada) se utilizan con referencia a la evaluacin y a las compensaciones materiales. Mtodo de recuperacin funcional Objetivos del mtodo de recuperacin funcional Existen dos objetivos principales: obtener una mayor autonoma personal; devolver al paciente el mximo de posibilidades profesionales y sociales. Se citan los siguientes principios: no hacer caminar a un partico, a un deficiente muscular, sin ofrecer una compensacin a la deficiencia. El autor explica el riesgo de aumentar exageradamente la fatigabilidad de los msculos sanos, con la aparicin de calambres por ejemplo; la rehabilitacin motora de los paralticos mediante el trabajo muscular es un gran error: quien dice paraltico dice sin motricidad y no vemos cmo se podra solicitar un trabajo cualquiera a msculos inexistentes desde el punto de vista potencial. El autor considera varias posibilidades: que la accin no tendra objeto sobre un msculo (ya que est paralizado), que su debilidad relativa no le permitira una eficiencia muscular, o bien que las compensaciones espontneas por msculos que tienen otra funcin primaria ocasionara incomodidad. Sin embargo, no excluye el uso de una gimnasia educativa en funcin del grado de paresia. A quin est destinado el mtodo de recuperacin funcional? Est destinado a dos tipos de pacientes, que Bidou denomina: los recuperados mayores, que el autor define como aquellos para quienes est

Kinesiterapia proscrita cualquier participacin en la vida social. Son los parapljicos, los paralticos de los brazos, los amputados, los paralizados infantiles, los poliomielticos, los hemipljicos, los artrpatas, etc.; los disminuidos que, debido a una deformidad, una prdida de sustancia, una fractura, una parlisis aislada, han perdido su capacidad normal de trabajo... Los disminuidos menores son numerosos, por lo que el campo de la recuperacin funcional es vasto. Medios teraputicos Aparatos Fue una de las actividades preferidas de Bidou. Pensaba que se haban logrado pocos progresos en este campo al que no se le haba consagrado un estudio sistemtico suficiente. Insiste en que el aparato debe considerarse como un tratamiento en s. Paralelamente a la idea de la prtesis tubular para el amputado, surge la idea de un aparato de contacto en el cual el mun se encaja como en un estuche. El contacto proporciona, segn el autor, una seguridad de apoyo general y un encajamiento perfecto, junto con una mayor comodidad. La musculatura artificial consiste en un juego de compensaciones musculares a partir de tractores elsticos. Uno de estos modelos permite, en un miembro paraltico, jugar simultneamente el papel de los msculos psoas, cudriceps e isquiotibiales (fig. 7). Terapia mecnica En esta terminologa, Bidou incluye tres objetivos mediados por la mecnica. El mismo era miembro de la Sociedad de ingenieros civiles de Francia y daba una gran importancia a los desarrollos matemticos y fsicos de la ciencia y de las tcnicas que describa. La terapia mecnica comprenda tres puntos: el movimiento artificial de los miembros con la ayuda de mquinas, entre las cuales la ms elaborada se denominaba artromotor; la correccin pasiva de las actitudes viciosas (retracciones musculares) con aparatos individuales pasivos; los aparatos porttiles que utilizaban los enfermos durante la rehabilitacin para perfeccionar los resultados ya adquiridos. El artromotor (fig. 8) es un aparato diseado y construido por Bidou para realizar movilizaciones articulares en condiciones experimentales precisas. Se trataba de encontrar el medio mecnico de obtener una movilizacin segn ejes articulares y amplitudes de movimiento perfectamente conocidos. El prototipo del primer artromotor se present en 1908 (cuadro V).

5 Aparato de reduccin de retraccin de los flexores.

El energmetro registrador.

factores, el desplazamiento de un miembro y la fuerza solicitada al grupo muscular; la potencia que introduce el tiempo en kgm/s; la energa potencial en kgm (fig. 6). Segn el autor, la energametra es un mtodo cientfico que permite medir precisamente la deficiencia. Bidou comparaba el funcionamiento del motor humano con el de una mquina que hay que analizar antes de decidir el tratamiento. Se consideraba al hombre como una mquina humana sometida a las leyes de la mecnica general cuyo funcionamiento se puede medir. Hay que destacar la importancia que da Bidou a la introduccin del tiempo en la evaluacin de la fuerza muscular, tanto en su componente instantneo (velocidad) como en la posibilidad de repeticin del mismo movimiento. Insiste tambin en la nocin de energa potencial que es la fortuna que posee en reserva el grupo muscular. La potencia muscular se define como el trabajo proporcionado por unidad de tiempo. La variacin de la potencia muscular constituye un ndice de fatigabilidad. 6

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La musculatura artificial.

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Gimnasia racional Forma parte del mtodo de recuperacin funcional y est destinada esencialmente, segn Bidou, a los nios y adolescentes y al trabajo muscular. Se utiliza en las escoliosis, que Bidou clasifica en tres categoras: las escoliosis que pueden corregirse simplemente con gimnasia mdica; las escoliosis que pueden corregirse mediante mecanoterapia especial y gimnasia, asociados al uso de un cors; las escoliosis que no pueden corregirse con gimnasia, pero pueden flexibilizarse con mecanoterapia aunque deben mantenerse con un cors especialmente diseado. Profesionales y centros de tratamiento Profesionales Bidou pensaba que una informacin terica sobre su mtodo poda ser til a los profesionales de las cuatro disciplinas siguientes: el mdico clnico; el mdico recuperador, que no puede estudiar un problema de recuperacin sin haber establecido objetiva y fisiolgicamente los datos de la minusvala que se le presenta; el mdico experto, con el objetivo de establecer sobre una base cientfica el grado de invalidez; el profesor de gimnasia. Centros de tratamiento Para Bidou, los hospitales y los dispensarios quirrgicos no son adecuados para el tratamiento de las secuelas. El autor considera que los tratamientos de recuperacin funcional deben realizarse en servicios especiales y expone los principios de su organizacin: el tratamiento debe ser inmediato, es decir lo ms precoz posible con respecto al accidente: qu se puede esperar de una rigidez articular del hombro consecutiva a una luxacin del hombro, por ejemplo, que llega al servicio de recuperacin tres meses despus de la reduccin? Esto nos ocurre a menudo;

El artromotor general.

Cuadro V. Artromotor en el trabajo humano y recuperacin funcional.

Un artromotor debe ser un aparato capaz de imprimir todos los movimientos pasivos, por la traccin de un motor, a todas las articulaciones, con todas las amplitudes y alturas: el paciente puede estar de pie, sentado o acostado. Adems, debe comprender un dispositivo de resistencia excntrica que permita al enfermo liberarse de la traccin del motor y actuar por su propia potencia contra la resistencia de una masa cualquiera. Esto se traduce ms rpidamente diciendo que un aparato, movido por un motor y capaz de traccionar un miembro fijado a l, debe estar dotado de dispositivos de seguridad, que permitan a la menor alerta o en caso de falsa maniobra, la interrupcin instantnea de cualquier movimiento mecnico.

Bidou habla con reticencia de la movilizacin manual que hace ms mal que bien. En aquella poca, no existan, segn el autor, movilizadores con conocimientos anatmicos y fisiolgicos fiables... El movimiento mecnico, por el contrario, es constante en su amplitud, es regular, puede dosificarse.

los tratamientos deben ser intensivos y diarios; los tratamientos deben estar asociados: el terapeuta realizar una eleccin juiciosa entre los diferentes medios a su disposicin: electroterapia, ionizacin, masajes, balneoterapia con azufre naciente, ambuloterapia... y por ltimo mecanoterapia. Los principios generales que regan estos tratamientos eran tambin muy actuales: el trabajo de recuperacin debe ser progresivo y dosificado, alternado con el uso de dispositivos correctores simples entre las sesiones de tratamiento. El hospital Sainte-Isabelle no es ni un hospital, ni una clnica, ni un dispensario, segn el autor. El punto de vista econmico ocupa un primer plano. Bidou evoca con frecuencia las relaciones patrn-obrero de la poca y las relaciones con las compaas de seguros. Los lesionados son externos o pensionarios; debe respetarse siempre la vida familiar del obrero, pero si el accidentado requiere una vigilancia ms estricta hay que hospitalizarlo sistemticamente... Los tratamientos se confan a colaboradores competentes y disciplinados.... As, para garantizar resultados, hay que disponer de los medios necesarios, es decir: un hospital preparado, dirigido y especializado con el nico objetivo de obtener la recuperacin de los pacientes. Aspectos mdicos y sociales Bidou utiliza el concepto de readaptacin, pero con un sentido poco claro y mal definido. Por ejemplo, este trmino no figura en el ndice su obra ms importante, Trabajo humano y recuperacin funcional. No obstante, la dimensin de readaptacin est muy presente e integrada en su mtodo de recuperacin funcional (fig. 9). Bidou insiste en las implicaciones socioeconmicas de su disciplina, especialmente en el regreso de los obreros al trabajo (cuadro VI). El autor prev la utilizacin de los medios de su mtodo: para evaluar la incapacidad de trabajo o la invalidez, cualquiera que sea el tipo de seguro por enfermedad o accidentes. Bidou establece as lo que l denomina la frmula de deficiencia; la frmula energtica de la deficiencia es la siguiente: = 100 - (100.E/N) % : tasa de deficiencia E: energa restante medida con energmetro N: energa potencial normal para medir la aptitud al trabajo manual del obrero. El autor estudia numerosas profesiones en el plano del gesto y de las capacidades fsicas (herre7

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Historia de la rehabilitacin
invlidos indigentes, diez aos despus esta institucin se ocupaba de los accidentados laborales. Esto concierne a los obreros con la implicacin de las compaas de seguros. Por ltimo, hay que mencionar en particular lo que Bidou denomina los recuperados mayores. Se trata de pacientes con una minusvala muy importante, aquellos para los cuales est proscrita cualquier participacin en la vida social. El autor muestra en un documento fotogrfico los resultados funcionales y las posibilidades de autonoma inmediata (como beber con un vaso, escribir, manipular los cerrojos con el codo, fumar, saludar, dar la mano, etc.) o de deambulacin, obtenidos gracias a la recuperacin. Estos criterios de xito teraputico son situados as en el marco de vida del paciente e ilustran los objetivos de readaptacin. Los aspectos psicolgicos tambin se tienen en cuenta: slo un clima de confianza puede constituir el fundamento para la recuperacin funcional, el objetivo que perseguimos es por lo tanto devolver a un disminuido fsico la posibilidad de recuperar un empleo remunerado en la vida profesional, ayudado o no por un dispositivo mecnico adecuado a su deficiencia (cuadro VII).
DIVERSAS DISCIPLINAS EN EL CAMPO DE LA REHABILITACIN

Kinesiterapia
Cuadro VII. Publicaciones de Gabriel Bidou, 15 libros editados de 1903 a 1958.
1903: Mecanoterapia y desviaciones de la columna vertebral. Pars, Instituto internacional de bibliografa cientfica. 1905: De la parlisis del nervio mediano en las luxaciones del codo. Tesis de medicina presentada en Lille. 1908: La mecanoterapia francesa. Grenoble, Allier Frres. 1913: La escoliosis y su tratamiento. Pars, Maloine. 1919: La ortopedia instrumental. Pars, Chardel. 1922: El mtodo de recuperacin funcional: sus instrumentos de medicin. Poissy, Imprimerie de la Croix-Verte. 1923: Nuevo mtodo de equipamiento de los minusvlidos. Pars, PUF (prefacio de J. Babinski). 1927: Principios cientficos de recuperacin funcional de los paralticos (prefacio del profesor Guillain). Pars, Le livre pour tous. 1929: La terapia mecnica (prefacio del profesor dArsonval). Pars, Vuibert. 1933: De la potencia muscular. Lyn, Imprimeries des Missions africaines. 1934: De la condicin del trabajo humano. Lyn, Imprimeries des Missions africaines. 1939: Trabajo humano y recuperacin funcional. Pars, Firmin Didot. 1947: Energametra. Pars, Maloine. 1958: Compendio de los principios fundamentales de recuperacin funcional. Pars, LImpression.

El enfermo recuperado (A, B).

Cuadro VI. Reinsercin de los accidentados (De la condicin del trabajo humano, G. Bidou, 1934).
Con respecto a la reinsercin de los obreros accidentados curados, sugerimos a los dirigentes de las grandes asociaciones obreras que establezcan la ficha de condicin del trabajo, no para los miles de obreros que emplean, lo que sera prcticamente imposible, sino para aquellos que se presentan despus de un accidente. Los jefes que han tenido bajo sus rdenes durante cierto tiempo a colaboradores abnegados no pueden separarse de ellos, una vez disminuidos, sin una cierta tristeza. No obstante, las exigencias econmicas no les permiten extender su complacencia ms alla de cierto lmite. Si esta clavija ya no puede entrar en su sitio inicial (que se nos perdone esta imagen), en el organigrama del personal, tal vez podra encontrar un empleo en otra funcin? Para descubrir este nuevo uso, habra que establecer una prueba del valor energtico del obrero... El examen de nuestro accidentado mostrara lo que vale todava.

Varias disciplinas van a reunirse poco a poco para formar el campo de la rehabilitacin. stas son la gimnasia, las tcnicas fsicas, las tcnicas manuales y la readaptacin. La integracin de estas disciplinas debe an perfeccionarse. Ms tarde se tendrn en cuenta las grandes funciones fundamentales, como la reeducacin vesicoesfinteriana en los pacientes portadores de lesiones medulares y la reeducacin de la deglucin en los pacientes cerebrolesionados, las funciones cognitivas, emocionales, etc.
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Campo de las prcticas fsicas

ros, estaadores, soldadores, torneros, caldereros, chapistas, planadores, cardadores, colchoneros, etc.), realizando as un trabajo que actualmente se considerara como una investigacin ergonmica. La evaluacin del valor necesario para el ejercicio de un oficio manual se establece para 23 profesiones. Con respecto al hospital Sainte-Isabelle, fundado en 1926 gracias a un generoso donador, el objetivo inicial era recuperar funcionalmente a los 8

Se origina a su vez en dos ramas, una proveniente de las actividades fsicas, los deportes, la gimnasia, y la otra, de las teraputicas fsicas instrumentales, como la electrologa, la mecanoterapia, la fisioterapia. La gimnasia, segn de Champtassin [21] (responsable del servicio de mecanoterapia del hospital Saint-Louis, en Pars) y Castaing (mdico mayor de primera clase del ejrcito), debe comprender exclusivamente, en una misma acepcin general, cualquier actividad cintica, cualquier movimiento y serie de movimientos, es decir todos los ejercicios, practicados no por su utilidad inmediata sino con una finalidad ms lejana que consiste en un resultado somtico (desarrollo de la salud) o en un resultado cintico mejorado y adap-

tado (adaptacin o complejidad de las coordinaciones, su velocidad, su duracin, su ritmo, etc.), resultados siempre determinados de antemano. El desarrollo de las escuelas de gimnasia es entonces muy importante, con vivos debates sobre el inters de los diversos mtodos (cuadro VIII). En 1895, el profesor dArsonval [22] introduce en Pars, en el Htel-Dieu, una rama de la teraputica denominada electroterapia. sta va a tener un auge considerable en los hospitales, ya que hasta 1936 se han realizado 180 000 tratamientos en el servicio de fisioterapia del Htel-Dieu (fig. 10). DArsonval recibir en 1932 la primera llave de oro del actual American Congress of Rehabilitation Medicine. La fisioterapia reuna entonces diversas tcnicas diagnsticas y teraputicas basadas en la fsica, e integraba tambin numerosas prcticas teraputicas no farmacolgicas (cuadro IX). Los trabajos consagrados a la electrologa mdica estaban casi exclusivamente dedicados a la electroterapia y al electrodiagnstico. La parte radiolgica y radioterpica era muy modesta [45] (fig. 11) (cuadros X, XI).

Kinesiterapia
Cuadro VIII. Gimnasia: etiqueta y mtodos [21].
Muchas son las etiquetas bajo las cuales se presenta la gimnasia: educativa, pedaggica, utilitaria, profesional, deportiva, natural, fisiolgica, cientfica, emprica, oxidativa, respiratoria, muscular, neurocentral, glandular, visceral, integral, sexlateral, proporcional, area, acrobtica, de pesas, de fuerza, de velocidad, eufrica, sanitaria, higinica, del nio, del adolescente, del adulto, del anciano, del sexo masculino o femenino, de sanos o enfermos, sueca, alemana, francesa, belga, etc. de Ling, de Jahn, de Amoros, de Happel, etc., cintica, culturista, etc.

Historia de la rehabilitacin

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Electrologa y radiologa.

Cuadro X. Fisioterapia, curso de vacaciones (Peridico de los hospitales, 1913, 3/07/1913, n 75, p 1229)

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Servicio de fisioterapia del Htel-Dieu (Pars), 1936.

Cuadro IX. Cuarto Congreso internacional de fisioterapia en Berln (26-30 de marzo de 1913).
Este congreso funcionaba con cuatro secciones simultneas: - electrorradiologa y radioterapia; - balneoterapia y climatoterapia; - diettica; - kinesiterapia.

La dcima sesin de los cursos de vacaciones de fisioterapia organizada por los Sres. Albert-Weil, Durey, Dausset, Degrais, Dominici, Kouindjy, Leroy, Roederer, Sandoz y Wetterwald, tendr lugar del 9 al 31 de octubre prximo en la Escuela de Estudios Sociales, 16 rue de la Sorbonne, Pars, y en diversos hospitales o clnicas. Comprende dos series de veinte clases: La serie A comprende la electroterapia, la radioterapia... La serie B comprende el masaje en general, el masaje visceral, el masaje ginecolgico, el masaje facial, la rehabilitacin gimnstica y la educacin fsica. El precio de cada serie de 20 clases es de 50 francos. Se puede pedir el programa detallado o inscribirse en MM Vigot Frres diteurs, 23 place de lEcole de Mdecine, Pars.

La aplicacin de estos mtodos teraputicos a las personas minusvlidas se describe a partir de esta poca. Kirmisson, en su tratado sobre Las deformidades adquiridas del aparato locomotor durante la infancia y la adolescencia (1902), propone en el contexto de la enfermedad de Little [61] el esquema siguiente: La educacin de los msculos contracturados es prioritaria. Se sostiene a los nios por las axilas y se les ensea a dirigir los miembros inferiores apoyndose lo ms posible sobre la planta del pie. La mayora de las veces, slo se consigue un resultado parcial; en realidad, los nios se apoyan nicamente sobre la punta del pie y presentan siempre un grado ms o menos acentuado de equinismo... Al mismo tiempo que estos ejercicios de marcha, practicamos fricciones y masajes de los msculos contracturados,

Cuadro XI. Manual prctico de kinesiterapia (1913).

Fascculo I: Papel teraputico del movimiento; enfermedades de la circulacin. Fascculo II: Ginecologa. Stapfer. Fascculo III: Enfermedades respiratorias; mtodo del ejercicio fisiolgico de la respiracin. Rosenthal. Fascculo IV: Ortopedia. Mesnard. Fascculo V: Enfermedades de la nutricin y de la piel. Wetterwald, Leroy. Fascculo VI: Los traumatismos y sus consecuencias. Durey. Fascculo VII: La reeducacin motora. Hirschberg.

masajes por rozamiento, golpeteo y amasamiento. Adems, imponemos a las articulaciones movimientos en sentido inverso a las actitudes viciosas en las cuales estn inmovilizadas... Todos estos movimientos deben ser ejecutados con delicadeza. Los esfuerzos repetidos con paciencia y de manera prolongada resultan ms eficaces para vencer la contractura que las maniobras violentas. Al masaje y a la gimnasia ortopdica, conviene asociar el uso de aparatos que luchan contra la actitud viciosa de los miembros... En algunos casos hemos recomendado ejercicios de equitacin. A veces estn indicados los ejercicios de triciclo y por ltimo los aparatos con tutores laterales y con cinturn plvico, que mantienen los miembros inferiores en extensin combinada con abduccin... Algunos enfermos presentan ataques epileptiformes, la inteligencia est parcialmente desarrollada, a veces son completamente idiotas. Es evidente que en estas condiciones, el tratamiento con gimnasia y ejercicios ortopdicos que recurre necesariamente a la inteligencia de los enfermos resulta difcil de aplicar (fig. 12). Las prcticas manuales consisten, adems del masaje ya mencionado, en la prctica de manipulaciones vertebrales, cuya medicalizacin comienza despus de la Segunda Guerra mundial. El equipamiento ortoprotsico de los amputados y paralizados se va a integrar progresivamente al campo mdico. Hindermayer [56] precisa, a propsito de las prtesis ms antiguas, que stas eran consideradas como dependientes ms de la mecnica que del arte de curar. ste es un tema en el que se han basado numerosas obras histricas. Fajal [36] presenta en 1972 su tesis sobre la historia de los aparatos destinados a los amputados. Su investigacin constituye un verdadero monumento a la rehabilitacin y sigue siendo considerada como una obra de referencia. El aspecto material concreto de las prtesis y ortesis con la realizacin de objetos visibles y durables explica su notoriedad. Los objetos en s mismos o su representacin han podido atravesar estas pocas [27].
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Campo de la readaptacin

Este campo abarcar dos registros, el de la readaptacin social y profesional, anteriores al desarrollo del campo de la readaptacin mdica. Se ha visto que la readaptacin mdica ya ha asentado sus bases en un plano conceptual y prctico. Sin embargo, los promotores siguen estando aislados, sin formar escuela. Estas disciplinas aparecen entonces como marginales, fuera de las preocupaciones mdicas 9

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Historia de la rehabilitacin
Este perodo contemporneo asiste a la confirmacin y consolidacin de los aspectos esbozados en el perodo de las dos guerras, y sobre todo a su institucionalizacin con el desarrollo de una verdadera cultura de la minusvala y la rehabilitacin: La transferencia de la minusvala al mundo mdico contina: el estado providencia realiza la medicalizacin de los minusvlidos. La poltica de la dcada del 50 libera a la sociedad de la minusvala y la confa a la medicina [30].
DESARROLLOS PROFESIONALES EN EL MUNDO DE LA SALUD
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Kinesiterapia

Medicina fsica y de rehabilitacin: mdicos especialistas

B A

12 Las deformidades adquiridas del aparato locomotor. A. Parlisis infantil total de los miembros inferiores; enfermo visto despus de tenotomas que permitieron la marcha con aparatos. B. Aparato para suspensin combinada con presiones laterales (Kirmisson).

comunes. Habr que esperar el perodo contemporneo para asistir en los pases de cultura europea a la formacin de grupos profesionales mdicos y paramdicos totalmente inscritos en el campo de la rehabilitacin.

Perodo contemporneo: organizacin institucional y medicalizacin de la minusvala

La terminologa va a evolucionar considerablemente. El uso del trmino minusvala es reciente. En Francia, su equivalente handicap se ha generalizado con la Ley de orientacin en favor de las personas minusvlidas de 1975. 10

En Francia Como en muchos otros pases, la creacin de la especialidad mdica, medicina fsica y de rehabilitacin (MFR), ser difcil y requerir grandes esfuerzos. La MFR va a ir estructurndose progresivamente en Europa y en el resto del mundo. Su auge en Estados Unidos constituye un motor cultural significativo, debido sobre todo al predominio del idioma ingls en la difusin de las publicaciones cientficas. La especialidad mdica es oficializada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a nivel internacional en 1968. En Francia, el doctor Peillon-Dinischiotu propone en 1956 un primer curso especfico para mdicos. Esta enseanza ser oficializada slo 10 aos despus con la creacin en 1965 del Certificado de estudios especiales (CES) de rehabilitacin y readaptacin funcional. Esta especialidad mdica denominada en Francia rehabilitacin y readaptacin funcional pasa a ser en 1995 medicina fsica y de readaptacin para acercarse a la terminologa internacional y perfeccionar su identidad. El nombre de Andr Grossiord est vinculado a la creacin del polo universitario de la especialidad mdica en Francia. Esta evolucin marca una etapa esencial en la construccin de la disciplina. La enseanza de la especialidad mdica permite la difusin de los conocimientos entre los mdicos y el desarrollo de un grupo profesional de mdicos especialistas, que participa en la evolucin de los conocimientos y en su transmisin (fig. 13). Andr Grossiord [50] (1909-1997), mdico hospitalario entre 1944 y 1979, refiere en su clase inaugural [44] para la ctedra de rehabilitacin motora que en 1947 la administracin quera crear en el hospital Raymond Poincar, en Garches, un centro de tratamiento de las secuelas de poliomielitis con 160 camas para nios; deba ser dirigido

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Clase inaugural de A. Grossiord (A, B).

por un mdico; el presidente de nuestro sindicato solicit un voluntario; fui presa de un movimiento... iba a levantar la mano? lo habra hecho si a mi lado Turiaf no me hubiera animado a hacerlo? No lo s. En todo caso, levant la mano. Yo fui el nico! La angustia me oprima, pero los dados ya estaban echados. Me esperaban das amargos. La administracin contaba con un responsable que tomara todas las decisiones en cuanto a la adaptacin de los locales, formacin del personal, compra de material, etc. El pobre responsable, nombrado inesperadamente especialista de la rehabilitacin, se senta terrible-

Kinesiterapia mente incompetente y se preguntaba en qu lo se haba metido. Ante la sorpresa e irona de sus colegas!. El Centre national de traitement des squelles de poliomylite abri sus puertas en Garches en febrero de 1949. En marzo de 1968 fue creada la Ctedra de clnica de rehabilitacin motora. Estamos muy cerca de los acontecimientos de mayo de 1968... y de la divisin de la Facultad de medicina de Pars. En 1996 existan 38 profesores de MFR en las diversas facultades de medicina francesas, representados especficamente por el Colegio nacional de docentes. En 1985, el profesor J.P. Didier crea en Dijon un diploma especializado (DEA) en ciencias y tcnicas aplicadas a la minusvala y a la rehabilitacin. En diferentes lugares de Francia se crean estructuras con mdicos de renombre: Pierquin en Nancy, Leroy en Rennes y muchos otros. A partir de 1948 se organiza en Rennes una atencin teraputica global de los pacientes poliomielticos; en 1953, un centro hospitalario dedicado a la lucha contra la poliomielitis; en 1966, una ctedra de rehabilitacin funcional y de hidroclimatologa. Louvigne, mdico generalista, es un sucesor de este movimiento y representa una corriente ideolgica humanista que asocia rigor intelectual y compasin. La Socit nationale franaise de mdecine physique nace en marzo de 1952 y en 1956 se crea el Syndicat franais de mdecine physique. La Association de mdecins spcialistes de rducation (ANMCR) es creada en 1971 para reunir de manera amistosa a los mdicos rehabilitadores formados por el CES de rehabilitacin y readaptacin funcional. En 1981, ao de las personas minusvlidas, la ANMCR organiza el da de la insercin social y familiar de los minusvlidos fsicos. En 1985, la ANMCR se convierte en ANMSR. El nombre de Bouffard-Vercelli sigue estando vinculado a este grupo. El mismo crea el centro de rehabilitacin de cabo Peyrefitte que lleva actualmente su nombre. La formacin por el CES desaparece completamente en 1989, siendo reemplazada por un internado que califica para la formacin de mdicos especialistas (DES). La ANMSR funda la Lettre du mdecin rducateur, que contribuye a promover la notoriedad de la especialidad mdica. En Europa En 1954 se crea la Federacin europea de MFR, la Federacin internacional de medicina fsica ya existe desde 1950. En 1982, la Academia mdica europea de readaptacin publica una obra de sntesis Medicina de rehabilitacin y readaptacin [10].

Historia de la rehabilitacin
Los nombres de Ren Waghemacker (fallecido el 28 de febrero de 1981 a los 60 aos), de Andr Bardot [11] y de Antoine Macouin estn vinculados a la emergencia de esta corriente europea. El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de MFR, con la creacin en 1993 del European Board of Physical Medicine and Rehabilitation. Los primeros exmenes de calificacin tienen lugar en Gante el 1 de junio de 1993, otorgndose entonces los primeros diplomas. Hay que mencionar el nombre de Ludwig Guttman, a quien se debe la creacin del Centro de rehabilitacin de Stocke-Mandeville en 1944 y de los juegos deportivos de 1948. Judo de origen alemn, se refugia en Inglaterra donde permanecer toda su carrera. Codifica el tratamiento de las lesiones medulares y difunde sus ideas en Europa (Dollfus, en Mulhouse). En Blgica, los profesores Houssa y Tricot crean despus de la Segunda Guerra mundial el Centre de traumatologie et de radaptation (CTR). Son los pioneros de la medicina de rehabilitacin y de su desarrollo cientfico en Blgica. En 1972, el Centro William Lennox abre sus puertas bajo la direccin del profesor Sorel, inicialmente especializado en el tratamiento de la epilepsia y luego consagrado a todas las deficiencias neurolgicas. Los progresos europeos van a concretarse en iniciativas interculturales como los Congresos transpirenaicos de medicina de rehabilitacin. Un primer congreso francoespaol fue organizado el 27 y 28 de noviembre de 1992, bajo la gida de los profesores Roques de Toulouse y Garca Alsina de Barcelona. En Amrica del norte El esquema de construccin de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la misma unin de dos races principales, la de la medicina fsica y la de la readaptacin mdica. La especialidad ser reconocida en los Estados Unidos en 1926, ao en que Coulter integra la Universidad mdica del Northwestern y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. El Consejo Americano de Medicina Fsica y Rehabilitacin (calificacin de los mdicos americanos) data de 1947. El primer certificado fue otorgado el 31 de agosto de 1947 al doctor Coulter. A partir de entonces, la especialidad comienza a ser reconocida como una especialidad mdica en s. En Estados Unidos Krusen establece en 1936 el primer programa de enseanza en la clnica Mayo a lo largo de 3 aos de residencia. La Academia Americana de Medicina

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Fsica es fundada en 1938. En 1988, la Academia Americana de Medicina Fsica y Rehabilitacin celebra su cincuentenario. En 1941 aparece la primera obra de sntesis sobre la rehabilitacin titulada Medicina Fsica (Filadelfia, Saunders). El trmino propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los mdicos rehabilitadores americanos es physiatrist. El auge de la especialidad en los Estados Unidos tambin est relacionado con las dos guerras y con las experiencias humanas adquiridas entonces. La Segunda Guerra mundial as como las epidemias de poliomielitis que tienen lugar en este mismo pe-rodo provocan una incrementacin de los tratamientos de rehabilitacin. En 1950 se propone la denominacin actual: Medicina Fsica y Rehabilitacin (fusin de la medicina fsica y de la rehabilitacin mdica). Todo esto en el contexto de un desafo delicado frente a las otras especialidades mdicas. Rusk, con una experiencia de rehabilitacin activa de los soldados lesionados, se incorpora al New York Bellevue Hospital para organizar el servicio de rehabilitacin. Crea entonces el Institute of Rehabilitation Medicine en el New York University Medical Center. Rusk fallece el 4 de noviembre de 1990. Es considerado como el padre de la medicina de rehabilitacin, y Krusen como el padre de la medicina fsica. El desarrollo de la electromiografa (EMG) en la dcada del 50 es un motor importante para el desarrollo de la especialidad mdica en los Estados Unidos. En Canad Gustave Gingras [42] ha aportado toda su experiencia profesional a la creacin del Institut de radaptation de Montral. La inauguracin tuvo lugar el 9 de marzo de 1963. Gingras subraya la necesidad de educar a los profesionales de la salud: Llev tiempo educar a los mdicos hospitalarios para que nos enviaran a los candidatos aptos para beneficiar plenamente de los cuidados dispensados por el instituto. Hay que buscar en los expedientes de los primeros tiempos para descubrir enfermos con un cncer inoperable o con una enfermedad cardaca para los cuales cualquier ejercicio poda resultar nefasto. Ms tarde, fue necesario que los hospitales que nos derivaban enfermos para un examen de admisin se comprometieran a guardar la cama del candidato y a recuperarlo en caso de rechazo. Sin lugar a dudas, gracias a esta poltica el instituto ha podido preservar su vocacin y no se ha transformado a corto plazo en un asilo para incurables. 11

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Historia de la rehabilitacin

Kinesiterapia

Profesiones paramdicas

Kinesiterapia El origen del trmino kinesiterapia [48], propuesto por el sueco Georgii, alumno de Ling, data de 1845. Este trmino fue utilizado en el contexto mdico en Francia a partir de 1891-1892 por Stapfer y Perrot. Se impuso despus de un debate terminolgico que rechaz los trminos masoterapia y gimnasia, as como cinesiterapia. Otros autores han propuesto mioterapia [53]: El trmino mioterapia es infinitamente preferible a kinesiterapia, ms empleado actualmente, porque no slo el movimiento es curativo en el acto motor, como la etimologa puede sugerir (kinesis: movimiento), sino tambin la modificacin del dinamismo nervioso, la reeducacin muscular, el restablecimiento de las funciones espaciales (funciones morfoestticas), la recuperacin de las funciones de nutricin normales gracias al vnculo que existe entre la contraccin por un lado y el trofismo y la forma por el otro... Por lo tanto, el trmino kinesiterapia sugerira sin razn que slo el movimiento cura en el movimiento. As, se deja de lado toda la parte, para m muy importante, de la accin nerviosa sobre la neurona motora y de la reconstitucin de la forma que crea el ejercicio metdico regulado por tcnicos competentes (fig. 14). El masaje y la gimnasia mdica, ortopdicos, son precursores de la kinesiterapia moderna (fig. 15). La formacin del personal hospitalario se realiz muy progresivamente desde fines del siglo XIX. A partir de 1899-1900, el doctor de Frumerie da el curso de masaje para operados. En 1922 se crea el certificado de capacitacin profesional de enfermera y en 1924 el de enfermera y enfermero masajista (cuadro XII). El 13 de agosto de 1942 se crea el diploma de monitor de gimnasia mdica y el 15 de enero de 1943 aparece una ley que reglamenta la profesin de masajista mdico [73]: Este texto instaura la independencia de nuestra profesin especificando la necesidad del certificado de estudios para ejercer la profesin de masajista mdico. Por ltimo, determina la funcin de auxiliar mdico del masajista ya que indica la necesidad de una prescripcin mdica para el ejercicio de esta disciplina [34]. El 30 de abril de 1946, la actividad de los masajistas es reglamentada y se crea el diploma nacional de masajistakinesiterapeuta aunque hay que esperar a la posguerra para que se individualicen las profesiones de enfermera y de kinesiterapeuta. Progresivamente, la organizacin de la formacin se va a estructurar y enriquecer con el desarrollo consecuente de los estudios. Franoise Mzires relata, por intermedio de la pluma de Lannes [64], su experiencia concerniente al 12

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Cultura fsica y curas de ejercicio (A, B).

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Atlas manual de gimnasia ortopdica (A, B).

Cuadro XII. Ley n 57-764 del 10 de julio de 1957 [17].

Este diploma (diploma nacional de masajista-kinesiterapeuta) es otorgado a las personas que justifiquen de la posesin de un certificado o diploma nacional de enfermero masajista o de enfermero masajista ciego, otorgados en aplicacin del decreto del 27 de junio de 1922 o del decreto del 18 de febrero de 1938, o bien de la posesin de una autorizacin definitiva para ejercer el masaje mdico, otorgada en aplicacin del artculo 8 de la ley del 15 de enero de 1948.

diploma nacional de kinesiterapeuta. Diplomada de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, Pars, en julio de 1938, despus de estudios que duraban entonces 3 meses, efecta una prctica hospitalaria de 1 ao para acceder a la calificacin profesional. Relata as sus recuerdos del examen final: Una prueba de anatoma, otra de fisiologa y por ltimo una prctica en hospital. Esto duraba todo el da. Diez das despus pasbamos el examen oral. No nos presentamos ms que 35 candidatos de toda Francia.

Kinesiterapia Dos grandes personalidades se encuentran vinculadas a los orgenes de esta escuela, Kopp y Boris Dolto. Boris Dolto nace en Sinferopol, Rusia, el 3 de agosto de 1899 y fallece en Antibes el 27 de julio de 1981, a los 81 aos. Es en Antibes donde pasa seis o siete veranos sucesivos dedicado a la redaccin de este libro (El cuerpo entre las manos, con prefacio de Franoise Dolto) en el cual pone todo su entusiasmo [29]. Tuvo un papel determinante en el desarrollo y proyeccin de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, Ecole franaise de orthopedie et de massage (EFOM), dirigida luego por Samuel. El criterio de seleccin de los alumnos va a pasar del certificado de estudios primarios al bachillerato, con una duracin de estudios que pasa de pocos meses a 2 aos y luego 3 aos. Hoy en da, la profesin est muy reglamentada, los estudios duran 3 aos y estn abiertos a los candidatos que pasan las pruebas de admisin en los institutos de formacin en masokinesiterapia. Actualmente existen alrededor de 1 400 vacantes repartidas en unas treinta escuelas. La integracin de los deficientes visuales en este campo profesional data de 1906, ao en que abre sus puertas la escuela Valentin Hay en Pars [5], en aquel entonces dirigida por un mdico ciego, el doctor Flicien Fabre. En 1924 se crea el diploma nacional de enfermero masajista ciego. Actualmente, cuatro escuelas en Pars, Villejuif, Villeurbanne y Limoges permiten la formacin de los ciegos y deficientes visuales en kinesiterapia. En Estados Unidos En Estados Unidos prevalece la denominacin de physical therapist. Data de 1812, con Peter Hanley Ling, quien desarrolla las primeras bases cientficas del masaje. La prctica moderna comienza el 22 de agosto de 1917 con la creacin, dentro del Surgeon Generals Office, de la Division of Special Hospital and Physical Reconstruction. Existen actualmente alrededor de 120 centros de formacin con programas que se extienden de 4 a 6 aos. Cada instituto forma entre 20 y 40 physical therapists por ao. Ergoterapia La ergoterapia es muy antigua y la idea de procurar actividades a las personas minusvlidas est presente en todos los tiempos. Louvois, bajo Luis XIV, instala talleres para invlidos. Esta actividad se propone para luchar contra el ocio. La ergoterapia se va a desarrollar inicialmente en el campo de las enfermedades mentales y va a estar presente en los hospitales psiquitricos. El mtodo se utiliza ms tarde en rehabilitacin y

Historia de la rehabilitacin
vuelve a Francia despus de la Segunda Guerra mundial. La ergoterapia, originalmente derivada de la psiquiatra, va a ocupar con el tiempo un lugar importante en otras disciplinas. Por eso actualmente hay ergoterapeutas en las unidades de MFR, en geriatra, en las asociaciones, en las estructuras de reinsercin profesional, en los centros de consejo para las ayudas tcnicas, etc. Esta evolucin en el tiempo se acompaa de la bsqueda de una imagen profesional en el campo mdico, de una notoriedad ante el pblico, en un contexto en el que los prejuicios profesionales siguen estando muy vinculados al uso de tcnicas artesanales. El diploma nacional de ergoterapeuta es creado el 6 de noviembre de 1970. Aquellos que ya haban cursado los estudios y ciertos profesionales, esencialmente en el campo de la psiquiatra, obtienen una asimilacin al ttulo de monitor de ergoterapia en su disciplina. En 1961 se crea la Asociacin francesa de ergoterapeutas que ser presidida durante 10 aos por Roux, fallecido en 1998. Su nombre se asocia a una institucin de gran notoriedad en el mundo de la rehabilitacin, el Comit nacional francs por la readaptacin de los minusvlidos (CNFLRH). El trmino ergotherapy, propuesto en Estados Unidos por Reid durante la Primera Guerra mundial, pero fue rechazado. Esta profesin existe en los pases anglosajones con la denominacin de occupational therapy. La World Federation of Occupational Therapists (WFOT), Federacin mundial de los ergoterapeutas, nace en 1952 con un consejo preparatorio y se convierte en federacin en 1954. Enfermeras de rehabilitacin A pesar de que el masaje haya sido enseado histricamente en las escuelas de enfermeras y aunque la implicacin de las enfermeras en esta disciplina existe desde siempre, la historia especfica de las enfermeras en rehabilitacin es muy reciente. En 1983 se organiza el primer Congreso francs de enfermeras de rehabilitacin en Kerpape (cerca de Lorient) [4]. Desde entonces, este congreso se realiza cada ao en una ciudad diferente (Pars, Nantes, Lyn, Mulhouse, Bruselas, Brive, Marsella, etc.) y rene a unas 500 enfermeras de rehabilitacin. Una asociacin francfona, la AIRR, rene a las enfermeras que trabajan en el campo de la rehabilitacin y en particular a aquellas que trabajan en servicios de MFR. Desde 1993, existe una formacin especfica en rehabilitacin para enfermeras en la Universidad de HauteAlsace bajo la direccin de Suzanne Agram (Centre de radaptation de Mulhouse) (cuadro XIII).

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Cuadro XIII. Escuelas de enfermeras [57, 74].

En Pars, las escuelas de enfermeras fueron creadas por influencia del doctor Dsir Magloire Bourneville (1840-1909): una primera escuela de instruccin se inaugura en el hospital de Bictre en 1860, luego en la Salptrire en 1878, en la Piti en 1881, en Villejuif, Ville-Evrard, Lariboisire y Sainte-Anne. Este perodo corresponde al comienzo de la laicizacin de los hospitales.

Psicomotricistas En 1967 se crea en Pars el Institut suprieur libre de rducation psychomotrice et de relaxation psycosomatique, bajo la direccin de de Ajuriaguerra. En 1974 se crea el diploma nacional de psicoreeducador y las primeras promociones se gradan en junio de 1977 despus de 3 aos de estudios y un concurso intermedio al final del primer ao. En 1980, J. y B. Soubiran realizan un balance de los primeros aos de funcionamiento del diploma nacional. El debate trata entonces sobre las modalidades de evaluacin de los conocimientos y sobre los cupos fijados por el ministerio de la salud [91], juzgados insuficientes. Ortofonistas El trmino ortofona [62] aparece en medicina en 1829. Los orgenes de esta disciplina estn vinculados a la personalidad de Suzanne Lorel-Maisonny, nacida en 1900, alumna del abad Rousselot. Los primeros cursos de enseanza se organizan en Pars y Lyn en 1955, luego en Burdeos, Marsella, Toulouse y Nancy. En 1964 se crea el certificado de capacitacin de ortofona (CCO). Se abren otros centros de formacin: Nantes, Montpellier, Tours, Lille, Besanon, Niza, Estrasburgo. En 1986 los estudios en centros de formacin habitualmente dependiente de las UER de Medicina, duran cuatro aos con presentacin de una tesina al final del cuarto ao. Esta profesin de gran notoriedad a nivel del pblico cuenta en Francia con ms de 10 000 profesionales, la mayora mujeres jvenes. Desde el punto de vista histrico, la formacin est vinculada a las disciplinas mdicas y diagnsticas que se ocupan de las patologas responsables de deficiencias (ORL, neurologa y psiquiatra). Por esta razn histrica, la enseanza bsica de la rehabilitacin, con sus fundamentos tericos, institucionales y metodolgicos, ocupa un lugar nfimo en las escuelas de ortofona, con la consecuente dificultad de adaptacin a los datos modernos de la rehabilitacin. La opinin comn parece gobernar hoy en da las relaciones entre la demanda teraputica y la oferta de profesionales [106]. 13

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Historia de la rehabilitacin
Cuadro XIV. Manipulaciones articulares [8]: enseanza de Robert Maigne.
Los das 26, 27 y 28 de febrero de 1965 se organizan en el Htel-Dieu, Pars, las primeras Jornadas de perfeccionamiento en la prctica de las manipulaciones vertebrales. En 1968, se crea la Federacin internacional de medicina manual en Brujas. En 1969, la facultad de medicina Broussais-Htel-Dieu, crea el primer curso universitario: el curso superior de teraputicas manuales, que se convierte en 1971 en un diploma universitario. La terminologa evoluciona hacia la denominacin de medicina ortopdica y teraputicas manuales.

Kinesiterapia
Cuadro XV. Handisport.
En 1954, Philippe Berthe crea en la Institucin nacional de los Invlidos, Pars, una asociacin deportiva: la Federacin deportiva de los minusvlidos fsicos de Francia. En 1976, bajo la gida del ministerio de la juventud y del deporte, se crea la Federacin Handisport.

Otras disciplinas Muchos otros profesionales participan en las unidades de rehabilitacin: protesistas, ortopistas, psiclogos, pedicuros, asistentes sociales, profesores, etc. Todas estas disciplinas tienen una historia propia no menos importante.
EVOLUCIN DE LAS PRCTICAS Y LAS TCNICAS

Hemos visto cmo se ha organizado la construccin de la rehabilitacin: se trata del encuentro del cuerpo fsico, las tcnicas fsicas y la readaptacin. Sin embargo, esta integracin sigue resultando incierta hoy en da, con fuerzas de cohesin y de distensin siempre presentes. Los trminos de minusvala y de minusvlido van a reemplazar la terminologa de lisiado e invlido. Aunque este ltimo trmino sigue utilizndose en el registro jurdico.
I

bre de 1965 para promover y difundir la investigacin y el perfeccionamiento de los aparatos ortoprotsicos destinados a los minusvlidos fsicos. Silla de ruedas

Tcnicas

Teraputicas manuales y fsicas Resulta habitual referirse a la historia antigua (Egipto antiguo, China, Hipcrates en el 460 antes de Cristo, etc.) en lo concerniente a las prcticas manuales, ya que ms tarde, y hasta el siglo XIX, los mdicos tienen cada vez menos contacto con los pacientes. En realidad, el regreso de la medicina manual se debe sobre todo a las medicinas no ortodoxas. Palmer y Still sern los promotores de la quiropraxia y de la osteopata. Estas tcnicas implican un regreso a los recursos propios del individuo y a una concepcin global del hombre enfermo, con una perspectiva de interaccin entre las funciones y las estructuras que lo gobiernan. El siglo XX asiste a un nuevo inters por la medicina manual con promotores como James Mennel y Edgar Cyriax. Ms tarde, James Cyriax y, en Francia, Robert Maign sern reconocidos por la comunidad mdica (cuadro XIV). No obstante, la evolucin futura de la medicina manual resulta incierta. Las diferentes ideologas esotricas con las que se identifican muchos practicantes mdicos o no mdicos de estas tcnicas manipulativas contribuyen a enturbiar la relacin con la comunidad mdica acadmica. En la dcada del 50, la imagen del masaje est muy vinculada a la prctica deportiva. La gimnasia mdica, por otra parte, sigue siendo una disciplina importante en rehabilitacin. Mantiene una relacin directa con la medicina del deporte y con la adaptacin del hombre al esfuerzo fsico. Sabemos cmo se han superpuesto o adicionado poco a poco los diversos aportes tcnicos a la rehabilitacin. 14

Ciertas disciplinas, como las provenientes de la gimnasia o de los deportes, van a seguir estando muy presentes en el campo de la rehabilitacin y van a encontrar un medio profesional ideal para desarrollarse. La medicina y la traumatologa del deporte despertarn el inters de los mdicos rehabilitadores y los profesionales de la rehabilitacin, como lo demuestran por ejemplo los cursos de Rodineau en el hospital de la Salptrire. Al mismo tiempo se va a desarrollar el deporte para las personas minusvlidas con la creacin de la Fdration Handisport (cuadro XV). Aparatos Como para los otros aspectos de la minusvala, se ha producido una medicalizacin progresiva de este tipo de teraputica. A partir de 1920, los centros de equipamiento desempean un papel de control no slo para los pensionados y vctimas de la guerra, sino tambin para todas las personas portadoras de aparatos. Esta situacin ha ido evolucionando gracias al desarrollo de los servicios y centros de rehabilitacin. La legislacin francesa (decreto del 8 de mayo de 1981, circular del 11 de febrero de 1986) va a completar el proceso de medicalizacin de los aparatos confiando la prescripcin a los mdicos especialistas y a las instituciones de rehabilitacin. El equipamiento va a desarrollarse en sus cuatro ramas principales: las ayudas tcnicas de desarrollo reciente, las ortesis, las prtesis y los vehculos rodantes.
I

Dolheim [28] describe la silla de ruedas de Felipe II de Espaa (1527-1598): En el ao 1595, el servicio mdico de la corte del Alczar de Madrid adquiere un mueble extrao y poco corriente para la poca: una silla para gotosos diseada segn la reglas de la mecnica, que funciona perfectamente y que pocas veces exige una revisin. Es una verdadera tumbona con cojines sobre el asiento, el respaldo y los brazos... Dos lminas metlicas dobladas en forma de semicrculo y con dientes permiten subir y bajar a voluntad el respaldo y el reposapis. El enfermo puede desplazarse en ella y cuando se ve en la obligacin de utilizarla, puede acostarse como en una cama apoyndose confortablemente contra el respaldo o bien sentarse con el busto derecho. La silla de ruedas va a evolucionar a principios del siglo XX y en la dcada de los 40 se transformar en silla plegable. Everest, parapljico, y Jennings, ingeniero, van a proponer en 1933 una primera silla de ruedas plegable que prefigura la lnea ergonmica actual [84]. La silla de ruedas, en su concepcin actual, se generaliza en la dcada del 50, poca en la que comienza a utilizarse como smbolo de la minusvala. En 1981, este simbolismo es oficializado por su presentacin en forma estilizada por la OMS. Electrologa Recientemente, un enfoque metodolgico estructurado contribuy al desarrollo cultural y cientfico de esta teraputica muy controvertida. La evolucin de la electroterapia est vinculado esencialmente a la lucha contra el dolor y a la electroestimulacin muscular. Estos dos campos han dado una nueva credibilidad a una tcnica muchas veces considerada como obsoleta, muy cercana a las medicinas paralelas y sin rigor cientfico. En 1988, un estudio sobre la electroestimulacin de los msculos sometidos a una inmovilizacin por razones ortopdicas fue objeto de una publicacin en el

Equipamiento ortsico y protsico

Figuras de renombre como Pierquin y Andr en Nancy, Lescoeur [66] en Pars, etc. se destacan en esta prctica. La Association franaise pour lappareillage (AFA) fue creada el 30 de noviem-

Kinesiterapia Lancet [41]. En 1997 Roques [85] propone una sntesis de los conocimientos actuales sobre la electroterapia. Hidroterapia Las virtudes de la hidroterapia han sido reconocidas desde tiempos inmemoriales. El uso de tratamientos heliomarinos se generaliza en el siglo XIX. Un ejemplo de esto es la creacin en 1892 del hospicio de Giens (departamento del Var) dependiente de los Hospicios de Lyn. Esta tcnica de balneoterapia adquiere una amplia difusin en rehabilitacin. De manera ms general, la hidroterapia se utiliza ampliamente en medicina, en el marco del termalismo. El nmero de pacientes que realiza curas termales en Francia pasa de 115 000 en 1938 a 613 000 en 1994, mostrando el atractivo para la poblacin de este enfoque de salud. Farmacologa Los medicamentos como tales aparecern progresivamente en el campo de la MFR. Como resulta evidente, se utilizaban ya desde el comienzo de las prcticas clnicas en forma de tratamientos locales, como pomadas, tpicos locales diversos, medicaciones utilizadas en electroterapia (ionoforesis, sonoforesis, etc.), infiltraciones de corticoides, de alcohol, etc. Ms recientemente, el uso de toxinas botlicas, de bombas implantables de baclofeno, ha ampliado el campo de las prcticas farmacolgicas locales o regionales. La historia de los medicamentos [31] est estrechamente relacionada con la evolucin de la medicina y sus progresos teraputicos. Hemos visto cmo la rehabilitacin ha reunido poco a poco a las otras teraputicas (a excepcin de la farmacologa) y se ha situado en un campo esencialmente conductual. Por consiguiente, la utilizacin de la farmacologa para la rehabilitacin es an muy reciente. Hoy en da, toda la farmacologa se encuentra implicada en estas disciplinas: tratamiento del dolor, tratamiento preventivo antiagregante o anticoagulante para el paciente inmovilizado, tratamiento de los osteomas, de las infecciones (muy frecuentes en los servicios de MFR), etc. Tambin se puede hablar de la farmacologa destinada al sistema neurovegetativo, utilizada en la reeducacin vesicoesfinteriana, y ms recientemente an, del uso creciente de psicotropos con un mejor conocimiento de las relaciones entre psicologa y minusvala. Un primer trabajo de sntesis sobre el uso de medicamentos en rehabilitacin fue publicado en dos nmeros especiales de la Carta del mdico rehabilitador en 1992, con tres registros:

Historia de la rehabilitacin
los medicamentos de la fase aguda de la rehabilitacin; los sntomas blanco de la rehabilitacin y los medicamentos; las personas minusvlidas y el medicamento. Ciruga La ciruga ocupa un lugar privilegiado en la historia de la rehabilitacin. La ortopedia infantil ha aprendido mucho de la vigilancia y de los tratamientos propuestos para las diversas deformidades del nio [61]. Los cirujanos especializados en ortopedia infantil tienen un papel clave en el tratamiento del nio minusvlido. En la primera poca de la rehabilitacin, en que las situaciones clnicas solan ser graves y la prevencin de las complicaciones secundarias poco conocida, los programas operatorios de los pacientes aceptados en rehabilitacin eran a menudo muy largos y complejos. Con esta perspectiva, los primeros centros de rehabilitacin haban previsto integrar servicios de ciruga y en las unidades de rehabilitacin. Esta situacin ha ido evolucionando considerablemente en los ltimos 25 aos y poco a poco estas entidades medicoquirrgicas estn desapareciendo. No obstante, la ciruga sigue ocupando actualmente un lugar importante en el tratamiento de las personas minusvlidas: ortopedia infantil y del adulto, neurociruga, ciruga plstica, etc. Numerosas figuras de renombre se han destacado en esta historia contempornea: Pol Le Coeur, Paul Masse, Grard Taussig en Pars, Maurice Cahusac, Pierre Le Barbier en Toulouse, Andr Bardot en Marsella. Exploraciones funcionales El progreso de las tcnicas de investigacin ha tenido una gran repercusin en el desarrollo actual de la especialidad mdica, como la urodinmica con Lacert y Perrigot en Pars, la electromiografa con Isch y Jesel en Estrasburgo y Lerique en Pars (cuadro XVI). Recientemente se han ido desarrollando progresivamente la posturografa, el isocinetismo, las exploraciones de la deglucin, impulsadas por un movimiento general que preconiza la evaluacin.
ENFOQUE CONCEPTUAL Y EVOLUCIN CIENTFICA

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Cuadro XVI. Desarrollo de la electromiografa.

La electromiografa presenta un primer perodo de apogeo entre las dos guerras, con: - en 1925, definicin de la unidad motora; - en 1929, uso por Adeian y Bronck de una aguja concntrica de deteccin; - en 1934, perfeccionamiento de la amplificacin, utilizacin del oscilgrafo catdico; - en 1938, descripcin de los potenciales de fibrilacin y de fasciculacin; - en 1941, diferenciacin por electromiograma de la atrofia muscular; - en 1943, doblete en la tetania; - en 1944, descripcin de los potenciales nacientes de reinervacin. En los aos 1950-1960, la electromiografa sale de los laboratorios para convertirse en una prctica clnica de exploracin funcional.

Evolucin cientfica

La evolucin conceptual concierne a la vez a la minusvala, a las tcnicas y a los conceptos teraputicos. La evolucin de la investigacin, por su parte, va a marcar la historia de estas disciplinas a lo largo de los ltimos cincuenta aos y afirmarse como una de las vas esenciales de los progresos futuros.

La reflexin cientfica se muestra muy presente y militante en los primeros tiempos de la rehabilitacin, entre las dos guerras. La metodologa cientfica est entonces en fase con la explosin de las ciencias en Europa, inmediatamente antes de la Primera Guerra mundial, y con el desarrollo en los medios intelectuales de una fe cientificista [32]. El cientificismo se propaga como una fe en el futuro de la humanidad y de Francia; es decir, como un repudio de las fuerzas oscurantistas y ciegas del pasado. Este perodo se caracteriza por sus grandes descubrimientos cientficos en los campos de la fsica, las matemticas, la medicina, etc. Despus de la Segunda Guerra mundial, comienza un perodo de gran auge profesional e institucional, con una explotacin de esta ideologa de los conocimientos profesionales. A partir de la dcada de los 50, una parte importante de la rehabilitacin sigue siendo emprica y la cultura se generaliza por medio de la camaradera. Este perodo de vaco cientfico se va a extender hasta la dcada de los 70. Esta moratoria coincide con la generalizacin de las instituciones de cuidados especializados y la llegada de numerosos grupos profesionales de la rehabilitacin. Durante este perodo se desarrollan diversas prcticas de rehabilitacin presentadas como mtodos cuya justificacin principal se basa en la notoriedad y el carisma de sus autores, como por ejemplo el mtodo de Troisier, el de Bobath, de Kabat, de Delorme y Watkins, de Sohier, de Frenkel, de Klapp, de Mzires, etc. y muchos otros mtodos o tcnicas asociados a un nombre propio. El argumento de autoridad, el desarrollo de suposiciones credibles, el discurso con un lxico cientfico y coherente, la fuerte perseverancia de los promotores de los mtodos, su carisma, la 15

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Historia de la rehabilitacin
Cuadro XVII. Organizacin de la investigacin cientfica.
En 1868, Victor Duruy crea la Escuela Prctica de Estudios Superiores para favorecer la investigacin cientfica libre de las obligaciones universitarias. En 1936, en gobierno del Frente popular crea el Centro nacional de la investigacin cientfica, para estimular la vida cientfica dotndola de fondos propios. Disease or disorders

Kinesiterapia

sugestibilidad de un pblico profesional poco preparado a una crtica del saber y vido de aceptar un apoyo a estas prcticas van a garantizar durante varias dcadas el xito de los mtodos de.... Actualmente, todos los participantes han tomado conciencia de la necesidad de una reflexin sobre las prcticas de rehabilitacin: la kinesiterapia est enferma de sus creencias y de sus afirmaciones. Ciertos registros, como la rehabilitacin en neuropsicologa con Seron [89], han contribuido a enriquecer, en su poca, una disciplina entonces particularmente esttica y sin reflexin terica. El discurso del gur, cuidadosamente reproducido de una generacin a otra, ha sido superado y ya no tiene lugar en nuestra disciplina (cuadro XVII). La dimensin cientfica vuelve en un contexto de evaluacin de las prcticas mdicas y de influencia continua del mundo universitario que se implica entonces en el campo de la rehabilitacin, en Francia y en el mundo. El mtodo cientfico recupera progresivamente todos sus derechos en los aos 19701980 con el desarrollo de la investigacin clnica en rehabilitacin, el progreso de las publicaciones francesas y extranjeras, las reuniones cientficas y luego, en un contexto general de la todo-evaluacin, con el desarrollo de las referencias oponibles, el programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI), la ANDEM, la ANAES, etc. Los medios tcnicos van a evolucionar, as como la metodologa de investigacin, siguiendo las adquisiciones cientficas de las pocas correspondientes. Estos medios tcnicos se van a superponer en capas sucesivas sin anularse respectivamente. El cuadro XVIII resume voluntariamente de manera muy esquemtica esta dinmica sucesiva de prcticas y teoras. Evolucin de los modelos Para actuar, cada individuo necesita referencias tericas y modelos. Estos modelos tericos son, segn la frmula consagrada y polmica, medios muy prcticos cuya evolucin refleja la historia de las disciplinas. Los modelos son a menudo esquematizados y estilizados. La bsqueda de un modelo es el fundamento de toda investigacin cientfica. Donde hay un modelo, hay sentido [98]. Los modelos tericos en rehabilitacin son implcitos o conscientes, complejos o simples, de difusin confidencial o mundial. Una de las caractersticas es su pluralidad, ningn modelo puede pretender explicar por s solo una realidad tan compleja como la de la rehabilitacin y de la minusvala. 16

16

Clasificacin internacional de las minusvalas, versin I (1980).

Impairment

Disabilities

Handicaps

Modelo de la Clasificacin internacional de las minusvalas (CIM) En 1975 se organiza un debate en la OMS para realizar una clasificacin de las incapacidades y minusvalas complementaria de la Clasificacin internacional de las enfermedades. Wodd y un grupo de trabajo proponen la Clasificacin internacional de las minusvalas que se publica en 1980 [107]. Esta clasificacin presenta un modelo de la minusvala como base para una clasificacin homloga de la Clasificacin internacional de las enfermedades (primera clasificacin de las enfermedades en 1893 por el doctor Bertillon). Fue traducida al francs por Colvez y publicada por el CTNERHI en 1988 [1]. En 1993 se traduce en 13 idiomas y se cita en ms de 1 000 artculos de la literatura internacional. Este modelo representa un momento histrico en el campo de la minusvala. Por primera vez, se organiza internacionalmente un campo conceptual alrededor de la minusvala. Esta reflexin terica va a ayudar a las diversas partes que intervienen en esta disciplina mdica y social a comprender estas situaciones y a presentarlas al pblico. Una nueva reflexin est en curso en 1999 cuyo objetivo es el hacer evolucionar este modelo hacia una presentacin ms positiva e interactiva (figs. 16, 17) (cuadro XIX). Modelos de ciencias humanas Las ciencias humanas han aportado dos elementos fundamentales que han
Impairment

Health condition (disorder/disease)

Activity

Participation

Contextual factors (Environmental, Personal)

17 Clasificacin internacional de las minusvalas, versin II (1998-1999).

contribuido al progreso considerable del mundo de la rehabilitacin: por un lado, los medios y las prcticas cientficas para el anlisis del comportamiento humano; por otra parte, al describir las conductas humanas estas disciplinas aportan una base de conocimientos fundamentales: la lingstica para la afasia; la psicologa cognitiva para la memoria, la atencin; la sociologa para el anlisis de las situaciones institucionales y familiares, que permiten enfoques nuevos. Estos conocimientos se van a imponer como complementos necesarios para la base anatmica y fisiolgica de las primeras teoras de la rehabilitacin. La importancia de la corriente cognitivista, considerada como resultado del pensamiento individualista [96], ha aumentado poco a poco en oposicin a la corriente conductista. La importancia dada al determinismo interno va a encontrarse desfasada con respecto al mundo de la rehabilitacin que conce-

Cuadro XVIII. Las pocas en medicina fsica y rehabilitacin (esquema).

Perodo
Histrico

Afecciones
Poliomielitis Amputaciones traumticas Parapleja Politraumatismo Hemipleja Amputaciones vasculares

Tcnicas
- Aparatos - Artromotor

Ciencias
Biomecnica

Intermedio

- Reeducacin vesicoesfinteriana - Desarrollo de las profesiones mdicas y paramdicas - Desarrollo de las instituciones de rehabilitacin

Ciencias cognitivas Ciencias humanas Lingstica

Actual

Traumatismo craneal

- Evaluacin y mtodo cientfico - Isocinetismo, etc. - Neuropsicologa

Neurociencias Biologa

Kinesiterapia

Historia de la rehabilitacin

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Cuadro XIX. Clasificacin internacional de las minusvalas (versin II).

Deficiencias Nivel de funcionamiento Caractersticas Aspectos positivos Aspectos negativos Descriptivos el cuerpo (las partes del cuerpo) el funcionamiento del cuerpo integridad funcional y estructural deficiencias gravedad localizacin duracin Actividades la persona (la persona como un todo) las actividades de la vida cotidiana actividades limitacin de las actividades nivel de dificultad asistencia duracin perspectivas Participacin la sociedad (relaciones con la sociedad) implicacin en la situacin participacin restriccin de la participacin extensin de la participacin facilitacin y barreras arquitectnicas

de a los mecanismos psicosociales y al medio ambiente un lugar capital. La primera colaboracin importante desde el punto de vista histrico entre la lingstica y la afasiologa se describe en 1939 en la obra de M. Durand [7] sobre el sndrome de desintegracin fontica. M. Durand era entonces asistente en el Institut de phontique (actual departamento de lingstica de la Universidad, Pars V). La obra termina con un captulo sobre la rehabilitacin que incluye un nmero de reflexiones prcticas que conservan toda su actualidad (fig. 18). La semitica en su concepcin ms amplia va a dar nacimiento a la nocin de semiologa funcional [101] para la descripcin y la comprensin del campo de la MFR en medicina, con un lenguaje especfico que la diferencia de manera estructural de las otras especialidades mdicas. Otros modelos Muchos otros modelos han sido utilizados y se utilizan an en rehabilitacin. Se han construido paralelamente a la difusin de los conocimientos correspondientes entre un pblico especializado. El primero desde el punto de vista histrico es el modelo biomecnico que an constituye un modelo de referencia, de moda en la ortopedia. Durante mucho tiempo fue el nico que sirvi de base a una reflexin cientfica en rehabilitacin. Es el modelo que utilizaba Bidou, que se basaba en numerosos clculos y diagramas de fuerza y comparta su vida profesional con la Sociedad de ingenieros civiles, de la cual era miembro. Hoy en da, este modelo de hombre-mquina es en gran parte obsoleto, pero su simplicidad sigue resultando atractiva. Se asemeja a las proyecciones imaginadas por el pblico sobre los procesos de recuperacin motora.

18 El sndrome de desintegracin fontica en la afasia.

Otros modelos ms o menos complejos, explcitos, pertinentes y tiles se irn utilizando con el transcurso de los aos. Citaremos algunos de ellos: el modelo gentico (es decir, el modelo que se refiere a la evolucin de las competencias del nio, como propone la psicologa gentica) tuvo cierto xito en el perodo de construccin de la rehabilitacin. El principio de este modelo es considerar que el hombre que ha perdido una funcin se encuentra en la misma situacin que el nio que todava no la ha adquirido. El adulto debe entonces volver a pasar por los mismos esquemas de adquisicin de sus capacidades. Este modelo fue muy utilizado para la rehabilitacin de la marcha, del equilibrio, etc.; el modelo cronolgico es un modelo muy simplificado que parece tener en cuenta slo la cronologa del tratamiento. Los cuidados de rehabilitacin se diferencian segn el momento del tratamiento, con un calendario que va de la inmovilizacin en cama a la readap-

tacin al esfuerzo, al deporte y a la vida profesional. Este modelo ha servido de base a la primera fase de enseanza de la rehabilitacin. Es implcito en la organizacin de los cuidados y ha contribuido a perennizar la idea errnea de que la rehabilitacin debe intervenir en una segunda etapa con respecto a la instalacin de las lesiones con potencial invalidante; modelo de la polidisciplinariedad: los cuidados de rehabilitacin se remiten entonces a la organizacin profesional con una reparticin del tiempo y del espacio y una jerarquizacin de las intervenciones profesionales. La polidisciplinariedad corresponde a varias subcategoras: la multidisciplinariedad (simple yuxtaposicin geogrfica y temporal de las profesiones) y la interdisciplinariedad (comunidad de anlisis, de competencia y de proyecto) que encontramos en el terreno segn el nivel de evolucin y de competencia de las estructuras teraputicas; el modelo deductivo [100]: se utiliza ampliamente en rehabilitacin, la mayora de las veces de manera implcita. Una lesin va a determinar en cascada o en espiral otras consecuencias nefastas que conviene conocer y controlar. Este modelo se propone con frecuencia para la rehabilitacin respiratoria pero es globalmente pertinente. En este contexto, se habla a veces de la nocin de superminusvala; existen muchos otros modelos pero son menos genricos y se utilizan en campos ms especficos de la rehabilitacin. Encontramos esta conducta en la rehabilitacin de las funciones cognitivas (cuadro XX). La cuestin tan importante del papel de la restauracin funcional despus de una lesin cerebral ha sido objeto de un trabajo de sntesis [59] realizado por Hecaen y Jeannerod en 1979. El debate histrico sobre los procesos de restauracin funcional comienza a fines del siglo XIX y comprende la plasticidad cerebral, la regeneracin, las suplencias funcionales, la reorganizacin, los procesos de restablecimiento y de reorganizacin, etc. Un simposio internacional rene en Burdeos, el 26 y 27 de abril de 1991, a iniciativa de Barat y Mazaux, a numerosos equipos de diversos pases sobre este tema difcil y polmico. Estos modelos se van a oponer con el tiempo al modelo del sentido comn y a los mecanismos de la opinin sobre las prcticas de la rehabilitacin. Esta divergencia progresiva entre el enfoque basado en el sentido comn y el enfoque cientfico es uno de los aspectos ms destacados de los ltimos 25 aos. 17

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Historia de la rehabilitacin
el acercamiento de las profesiones paramdicas a la investigacin cientfica [95], en particular en el registro de la kinesiterapia; el desarrollo de este campo de conocimientos y prcticas en el mundo, con la existencia de revistas nacionales e internacionales de gran calidad; el aporte esencial, tanto desde el punto de vista conceptual como metodolgico, de las ciencias humanas (lingstica, psicologa, sociologa, etc.), que se dedican al anlisis del comportamiento humano y que adems poseen los medios conceptuales necesarios y la experiencia de la evaluacin del comportamiento. En este contexto, la organizacin de una investigacin teraputica y clnica aplicada y de crculos de calidad en los servicios contribuye a esta evolucin. Desarrollo de la evaluacin de las prcticas institucionales El Programa de medicalizacin de los sistemas de informacin (PMSI) [104], derivado originalmente del American Fetter System, data de junio de 1982. En 1992, la direccin de los hospitales franceses comienza un trabajo de reflexin sobre el PMSI en el marco hospitalario denominado entonces estada media, en referencia al tiempo habitual de hospitalizacin (con respecto a una estada corta). En 1993, diversos grupos de trabajo crean las primeras bases de datos para construir una clasificacin medicoeconmica de las estadas hospitalarias. Se realiza as una experimentacin en el terreno. En 1998 se propone una tabla de recoleccin de datos semanal para cada paciente hospitalizado en rehabilitacin. En 1999, despus de esta fase de aprendizaje, se recomienda una recoleccin de datos completa. Ms de 10 aos despus del informe de 1984, el Inserm (cuadro XXI) publica las actas del coloquio [82] De la deficiencia a la reinsercin, subtitulado investigaciones sobre las minusvalas y las personas minusvlidas. Enfoques demogrficos Son importantes en cualquier proyecto profesional de envergadura, y constituyen un aporte esencial al conocimiento del mundo de la minusvala. No obstante, son muy difciles de aplicar a este campo. El estudio de Minaire y de Flores realizado en la ciudad de Saint-Cyr-surRhne en 1984 incluye al conjunto de sus habitantes. La nocin de minusvala de situacin se ilustra aqu con la investigacin de las dificultades funcionales de los habitantes segn la tarea que deben realizar y las condiciones materiales (por ejemplo, la escalera

Kinesiterapia
Cuadro XXI. Informe del Inserm de 1984 [6].
El informe del Inserm de 1984 Reducir las minusvalas propone ocho mociones que ponen de relieve la evaluacin y la investigacin. Estas proposiciones pertinentes an son de actualidad: - Definir y evaluar mejor las minusvalas - Realizar la epidemiologa de las minusvalas - Desarrollar la investigacin clnica en el campo de las enfermedades invalidantes - Evaluar los mtodos y los resultados de las tcnicas de rehabilitacin - Desarrollar la investigacin sobre el equipamiento ortoprotsico y sus mtodos de evaluacin - Incrementar las investigaciones sobre los aspectos psicosociolgicos de la minusvala - Estudiar la repercusin psicolgica de la minusvala - Evaluar los aspectos econmicos de la minusvala

Cuadro XX. Mtodos de rehabilitacin [90].

Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje de los elementos faltantes o de los procedimientos defectuosos). Estrategias de reorganizacin (uso de los potenciales preservados para restablecer una funcin defectuosa). Estrategias de facilitacin (ayudar a la expresin de los potenciales preservados no revelados). Estrategias paliativas (reorganizacin del entorno, prtesis mental).

Desarrollo de la evaluacin y de la investigacin clnica

Investigacin El desarrollo de la investigacin en rehabilitacin ha encontrado grandes dificultades desde el punto de vista histrico, por diversas razones: los profesionales de terreno tenan poca o ninguna formacin para la investigacin; el largo perodo de construccin del mundo de la rehabilitacin ha movilizado las energas profesionales alrededor de los proyectos institucionales y de la atencin teraputica de un gran nmero de pacientes, en detrimento del tiempo consagrado a la investigacin. Los pioneros de la rehabilitacin soaban con un campo activo de investigacin; actualmente se asiste a la realizacin progresiva de este sueo; el escaso valor de la investigacin clnica en el campo de la minusvala; la ausencia de enseanza de los conocimientos de base, clnicos e institucionales relativos a la MFR a estudiantes matriculados en diversas profesiones mdicas y paramdicas. Las experiencias puntales recientes de enseanza de la rehabilitacin en los cursos bsicos de las facultades de medicina muestran un principio de evolucin aunque no se sabe si esto va a representar el comienzo de una nueva orientacin histrica. En enero de 1993, el Ordre national des mdecins publica un fascculo sobre las minusvalas del adulto destinado a los mdicos generalistas a fin de orientarlos en su enfoque de la persona minusvlida. La emergencia de la investigacin se ver favorecida por: el aporte de los grupos mdicos cuya actividad se consagra enteramente a este campo de conocimientos, con la creacin en diferentes pases de grupos de mdicos rehabilitadores y el desarrollo universitario de la MFR, especialidad representada actualmente en la mayora de las facultades de medicina y de los centros hospitalarios universitarios (CHU); 18

y la altura de los escalones). Se evaluaron, las aptitudes funcionales de 504 de los 532 habitantes de la comuna. Esto represent una primicia en el enfoque epidemiolgico funcional de una poblacin total. Evaluacin Los medios de evaluacin en el campo de la rehabilitacin han experimentado una evolucin importante, pasando del campo analtico al campo funcional, de la simple medicin a la evaluacin. El desarrollo histrico de estos medios corresponde a las representaciones mdicas de la poca y a los desarrollos conceptuales. Los enfoques iniciales, utilizados desde comienzos del siglo XX, son analticos y estn ilustrados por el testing muscular, la goniometra, etc. El testing nace a partir del tratamiento de los nios poliomielticos. La primera edicin del libro de Daniels [23] sobre el testing muscular data de 1946. Desde el punto de vista del anlisis funcional y conductista surgen diferentes medios de evaluacin, muchos de los cuales son descritos en el libro de Wade [97] Mediciones en rehabilitacin neurolgica (1992). Dos de ellos tienen una vocacin universal en el campo de la rehabilitacin: el ndice de Barthel (1965) y la medicin de la independencia funcional (MIF) (1985). Mahoney [68] y Barthel proponen en febrero de 1965 un ndice simple de independencia para evaluar los progresos en rehabilitacin: el ndice de Barthel. Estos autores lo utilizaban desde 1955 en MFR en Maryland (Estados Unidos) como medio de evaluacin en las diferentes etapas del tratamiento: a la llegada al servicio, durante la fase de readaptacin, en el momento en que los progresos son mximos. Esto

Kinesiterapia les permita determinar a qu nivel y con qu velocidad el paciente progresaba en su independencia. En 1983, el American Congress of Rehabilitation Medicine buscaba un medio comn que permitiera el anlisis, la comunicacin y la investigacin [18]. En 1987, el equipo de Granger en Buffalo (Estado de Nueva York) propone la MIF en el contexto de un sistema uniforme de recoleccin de datos para los servicios y centros de MFR [103] de Estados Unidos (uniform national data system). Bajo el impulso de Minaire, Boulanger y Chantraire, este sistema fue difundido en los pases francfonos y en 1989 se propuso una traduccin al francs. En julio de 1989, Minaire viaja a Buffalo, donde su iniciativa de abrir la MIF a la francofona es recibida favorablemente. Desde entonces, la MIF ha adquirido una gran notoriedad. En Estados Unidos se utiliza en un gran sistema de recoleccin de datos para los servicios y centros de rehabilitacin. Mecanismos de opinin: informes curacin-rehabilitacin La historia de los mecanismos de la opinin sobre la rehabilitacin y sus prcticas no ha sido realizada todava y a posteriori seguir siendo un dominio difcil de explorar en ausencia de marco terico. Sin embargo, tiene una gran importancia en el registro teraputico ya que estos mecanismos siguen la evolucin de las tcnicas y conocimientos compartidos. La rehabilitacin en la opinin comn est relacionada con la nocin de curacin. El objetivo deseado es la desaparicin de los trastornos fsicos o intelectuales por efecto del tratamiento. Esta ideologa que se origina en la asociacin tratamiento mdico igual curacin corresponde siempre a la expectativa del pblico. La rehabilitacin se va a implicar en la perspectiva, curacin contra incurabilidad. Progresivamente, con los diversos promotores cuya historia se ha relatado y muchos otros ms, esta idea va a instalarse y ampliarse poco a poco para modificar fundamentalmente la visin de la enfermedad. La nocin de incurabilidad se asocia entonces a la de fijacin de los trastornos y situaciones en el tiempo. De una nocin de estado fijo, de secuelas, va a surgir la idea de que la minusvala es una nocin relativa, evolutiva, inestable, compleja, que puede mejorarse con el aporte de los profesionales de la salud. La importancia de estos conocimientos comunes explica tambin desde el punto de vista histrico la dificultad de construir y difundir el campo cientfico correspondiente. La impresin de saber es comnmente compartida tanto por el pblico como por los profesiona-

Historia de la rehabilitacin
les de la salud de otras disciplinas. Para qu formarnos o informarnos cuando ya lo sabemos todo y no sentimos ninguna necesidad de ello? La evolucin de la notoriedad de los diversos actores de la rehabilitacin va a ser progresiva y diferente segn las profesiones: los conocimientos comunes del pblico se limitan habitualmente hoy en da a la existencia de los kinesilogos y de los ortofonistas y a la de las instituciones de rehabilitacin en el campo sanitario (cuadro XXII). La relacin entre la rehabilitacin y la curacin va a experimentar desde el punto de vista histrico una evolucin diferente segn la tipologa de la minusvala, y ser interpretada de manera diferente segn las profesiones. La recuperacin analtica de las deficiencias debidas a una lesin (por ejemplo, una parlisis debida a una lesin del sistema nervioso) va a constituir una expectativa esencial del pblico. No obstante, las tcnicas de rehabilitacin tienen poca o ninguna influencia sobre la evolucin de las lesiones responsables de la minusvala. La rehabilitacin no hace crecer el mun de un amputado, ni las neuronas destruidas por una isquemia, pero la creencia popular es fuerte y resiste a cualquier argumento, incluso a cualquier confrontacin con la realidad. Es el principio de los mecanismos de opinin. Esta dinmica de pensamiento es muy poderosa sobre todo cuando la lesin responsable de la deficiencia es invisible, no est localizada en el sitio en que se expresan las deficiencias y las competencias alteradas son elementos conductistas complejos (como por ejemplo el lenguaje o la memoria). Este enfoque de los profesionales sobre el reconocimiento de estos mecanismos del pensamiento comn constituye, en la historia contempornea de la rehabilitacin, una de las claves esenciales de la evolucin de las prcticas profesionales. Esto va a hacer evolucionar los principios de la rehabilitacin privilegiando los objetivos funcionales, de los cuales derivan las modalidades teraputicas. Esta perspectiva existe desde principios del siglo XX para las conductas motoras y se est introduciendo poco a poco en el campo de las conductas cognitivas (lenguaje, etc.). Hay que destacar que esta evolucin de las mentalidades profesionales no es lineal y que esta cultura general de la rehabilitacin se ha difundido de manera muy irregular entre los profesionales de la rehabilitacin. Algunos grupos de profesionales han tenido un acceso muy limitado a la cultura general de la rehabilitacin. Desarrollos culturales El desarrollo cultural en el campo de la rehabilitacin es uno de los elementos

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Cuadro XXII. Ciencia y opinin [9].

La ciencia, en su principio como en sus conclusiones, se opone radicalmente a la opinin. Si a veces puede legitimar la opinin sobre un punto particular, es por razones diferentes de las que fundamentan la opinin; de modo que la opinin nunca tiene razn. La opinin piensa mal, no piensa, traduce necesidades en conocimiento. Designar a los objetos por su utilidad, impide conocerlos. No se puede fundar nada sobre la opinin, hay que destruirla primero. Es el primer obstculo que hay que superar.

esenciales de la historia contempornea. Hemos visto que para muchos las ideas ya eran antiguas. Se trataba de obras aisladas aunque monumentales, sin escuela, sin adicin de experiencias, sin porvenir social y cultural. El contexto nuevo ha sido el de la creacin de grupos de profesionales organizados, capaces de ocuparse de esta disciplina, de establecer normas culturales, de desarrollar una identidad social, de hacer progresar dentro de los grupos los conocimientos y de difundirlos. sta es la principal revolucin de los ltimos aos. Dicha construccin cultural se ha realizado progresivamente y con gran esfuerzo. El desarrollo de las publicaciones en esta disciplina va a marcar la historia contempornea. Como ya ha sido mencionado, aunque aparecieron documentos importantes en el perodo de las dos guerras, habr que esperar una poca ms reciente para asistir a un movimiento cultural importante. En Francia, diversas publicaciones sern propuestas a pblicos diversos: los Annales de mdecine physique fundados por Waghemacker se crean en 1957 y se convertirn en los actuales Annales de rducation, de radaptation et de mdicine physique. Otra revista, Les cahiers de rducation, se trasformar en 1981 en el Journal de radapation mdicale por iniciativa de Hamonet. Otras publicaciones en francs son: La lettre du mdecin rducateur, la Lettre G (Lettre de la Fondation Garches, fundada en 1988), la Revue de radaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale (Nancy, Andr), la Revue de mdecine orthopdique (Maigne), el Journal de traumatologie du sport (Rodineau), etc.; la Encyclopdie mdico-chirurgicale en su coleccin Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation prev la publicacin de los grandes captulos de la rehabilitacin con sntesis continuamente actualizadas; las Journes de Montpellier, desde 1973, son reuniones anuales cuyas actas se publican en forma de obras colectivas. Son una fuente de investigacin para los historiadores de la rehabilitacin y todos los profesionales de la 19

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Historia de la rehabilitacin
Cuadro XXIII. Escoliosis, fechas del tratamiento ortopdico [71].
Ambroise Par Francis Glisson T. Levacher Portal Jean Andr Venel Kupl y Kluge Sayre E.G. Abbot Bount y Schmidt Stagnara Yves Cotrel Allgre y Michel Hall 1575 1677 1722 1776 1791 1828 1877 1911 1945 1949 1954 1971 1975

Kinesiterapia

salud. stos encuentran una cantidad considerable de artculos que reflejan las preocupaciones, los centros de inters y la vitalidad de la rehabilitacin de los ltimos 25 aos; las Journes de rducation, publicadas anualmente en el marco de los Entretiens de Bichat (animados por Levernieux, ms tarde por Samuel y actualmente por Simonnet); Todos los grupos profesionales que intervienen en el campo de la rehabilitacin se van a organizar para intercambiar sus conocimientos, difundirlos y progresar en sus prerrogativas de salud. Esto ha dado lugar a diversas obras, revistas y libros, cuya calidad e inters no han cesado de aumentar. Se trata por ejemplo de los Annales de kinsithrapie, Kinsithrapie scientifique, el Journal dergothrapie, etc. Paralelamente a este desarrollo de los escritos sobre la rehabilitacin, se asiste a una evolucin considerable de los conocimientos mdicos. Por ejemplo, el 26 de junio de 1997, aparece la base de referencias Medline que cuenta con 9 millones de artculos publicados en 3 800 revistas, hoy en da accesible gratuitamente por Internet. Estas revistas referentes a la MFR son anglfonas.
EVOLUCIN DE LAS PATOLOGAS

cors para enderezar el cuerpo torcido primer aparato de suspensin banda de desrotacin apoyo axilar uso permanente del aparato molde de yeso cors de yeso cors realizado en marco cors de Milwaukee ortesis polivalva ajustable correccin enyesada de las escoliosis cors corto ortesis de Boston

Este aspecto ha marcado ms que otros las prcticas y la organizacin de los servicios de MFR, as como el conjunto de la rehabilitacin. Tipologa de las lesiones Poliomielitis La importancia de la poliomielitis en la rehabilitacin es histrica. Determin los orgenes de la organizacin inicial de los servicios as como de la construccin de los conocimientos en esta disciplina. El conocimiento de la escoliosis debe mucho al seguimiento de los nios y adolescentes poliomielticos. Duval-Beaupre ha descrito, a partir del estudio minucioso de las historias clnicas de los nios poliomielticos del hospital Raymond Poincar de Garches, la curva de evolutividad de la escoliosis que constituye actualmente un clsico de la ciencia (cuadro XXIII). Tuberculosis Antes de la poliomielitis, la tuberculosis ha desempeado un papel importante en el desarrollo del campo de la rehabilitacin. El tema fue de gran actualidad alrededor de la Segunda Guerra mundial. Uno de los puntos principales era la dificultad de reinsercin de los tuberculosos curados. Berthet [13] seala que hay que luchar contra los prejuicios de la poca: La tuberculosis necesita reposo; ahora bien, la tubercu20

losis es incurable por lo tanto acarrea el reposo definitivo (...). Otros temen que el antiguo enfermo recupere su lugar en la fbrica, el obrero teme al tuberculoso que sale del sanatorio (...). El patrn por su parte teme una recada que interrumpa nuevamente el trabajo. Entonces haba que defender el inters del trabajo como medio de readaptacin. Las nociones de rehabilitacin y de readaptacin estn relacionadas en esta poca con el campo profesional: el paciente es rehabilitado si hay que ensearle un nuevo oficio, es readaptado si puede reanudar su profesin anterior. Esta denominacin sigue vigente en ciertos establecimientos de reinsercin profesional. La tuberculosis ha sido a menudo el primer campo de accin de muchas instituciones actualmente conocidas como centros de rehabilitacin. Otras patologas A continuacin, estas unidades recibieron otras patologas: parapljicos y tetrapljicos, cerebrolesionados traumticos y vasculares, quemados y ms recientemente raquilgicos crnicos atrapados en una espiral de involucin personal y social, para un reacondicionamiento fsico y una readaptacin profesional. Esta evolucin corresponde a la aceptacin en la prctica del modelo de la CIH, que separa las nociones de enfermedad y minusvala. Una lesin sin gravedad vital (una lesin raqudea mecnica, por ejemplo) va a ser responsable de una minusvala grave, que ser tratada como tal. Parapleja La parapleja ha contribuido ampliamente, como la poliomielitis, a la evolucin de los conocimientos en rehabilitacin.

La historia del tratamiento de los parapljicos comienza en Francia en la dcada del 50 con Grossiord y Benassy en Garches y Maury en Fontainebleau. Las condiciones de llegada de los pacientes parapljicos a las pocas unidades especializadas eran muy difciles [102]: Hay que reconocer que en esa poca recibamos parapljicos y tetrapljicos, por lo menos los que sobrevivan, ya que una gran parte mora en estados graves con mltiples escaras, deformaciones ortopdicas considerables, osteomas, clculos renales y biliares, pielonefritis, etc., muchas cistostomas tambin. Haba un trabajo operatorio muy importante en la mayora de los tetrapljicos, que se quedaban entonces de 18 meses a 2 aos e incluso a veces ms para cumplir nuestro contrato. El conocimiento de las lesiones medulares y su seguimiento es un factor esencial en la evolucin de los conocimientos sobre la evaluacin, el tratamiento y la rehabilitacin de las grandes funciones vegetativas, como la funcin vesicoesfinteriana, la regulacin de la presin arterial, la procreacin, la sexualidad, etc. El primer congreso internacional Minusvala y Sexualidad tuvo lugar en Pars por iniciativa de Waynberg, el 30 y 31 de octubre de 1980. Ciertas patologas han evolucionado en su topografa, en su etiologa. Es el caso de las amputaciones con muchos menos amputados de miembros superiores, muchos menos amputados traumticos y muchos ms amputados arterticos, con un contexto global fsico y psicolgico muy diferente. Esta evolucin, en particular hacia el aumento de los pacientes cerebrolesionados en las unidades de cuidados especiales, tendr por corolario una presencia incrementada en los servicios y centros de rehabilitacin de neuropsi-

Kinesiterapia clogos y ortofonistas, cuya historia propia integra ms tardamente la de la especialidad MFR. Esta patologa neurolgica denominada central va a impulsar, en la dcada del 50, el desarrollo de mtodos como el de Bobath. La gran notoriedad de este mtodo contrasta con los pocos trabajos cientficos de anlisis que suscit. Es un mtodo que tiene por finalidad mejorar la recuperacin (en el sentido estricto) de la parlisis. Ha contribuido ampliamente a acentuar el deseo de curacin total que motivaba a los profesionales de la rehabilitacin en el perodo de los aos 1950-1970, perodo casi mudo desde el punto de vista cientfico de la rehabilitacin. La crtica llegar ms tardamente: al entusiasmo de la dcada del 60, sigui una actitud ms objetiva, ms crtica [54] (cuadro XXIV). La rehabilitacin y la readaptacin al esfuerzo ha tenido desde los orgenes de las prcticas gimnsticas una gran importancia. El reentrenamiento cardiovascular al esfuerzo forma parte de todos los tratamientos, pero habr que esperar los aos 1950-1960 para que la rehabilitacin sistemtica de los pacientes coronarios experimente un progreso rpido. El entrenamiento provocaba en ellos las mismas reacciones favorables de adaptacin que en los individuos normales y paralelamente estos enfermos vean regresar su sintomatologa funcional [19].
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Historia de la rehabilitacin
Cuadro XXIV. Mtodo Bobath [35].
Karel y Berta Bobath propusieron en los aos 50 un mtodo que se difundi ampliamente en todo el mundo y que sigue siendo muy popular. Inicialmente destinado al nio paralizado cerebral, en el Western Cerebral Palsy de Londres, se utiliz poco despus para el hemipljico adulto. Las concepciones de los autores se basan en dos ideas esenciales: por un lado, valorizar el potencial motor de las regiones paralizadas tratando de obtener la inhibicin de los esquemas patolgicos de espasticidad, la facilitacin y la estimulacin de los movimientos funcionales normales automticos y voluntarios y por el otro, reintegrar cada gesto, cada movimiento en el conjunto de la motricidad y de la postura del cuerpo.

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Cuadro XXV. Anlisis factorial de un equino [93].

Este equino (taln despegado del suelo) puede deberse a retracciones, contracciones irreprimibles de reposo, una exageracin del reflejo miottico, reacciones excesivas al contacto o a la presin, y cada factor requiere un tratamiento especfico.

Cuadro XXVI. Un ejemplo, la Asociacin para la proteccin de los nios invlidos (ASEI) en Toulouse.
La Asociacin para la proteccin de los nios invlidos se crea en 1950 en Toulouse con el apoyo del rector Paul Dottin. Sus objetivos se orientan inicialmente hacia el porvenir social del nio invlido para lo cual se crea una clase especial en Ramonville-Saint-Agne. La asociacin se desarrolla desde el punto de vista de las estructuras educativas, medicosociales y sanitarias. Consta actualmente de 40 establecimientos en cinco departamentos diferentes, 2 700 empleados y 150 docentes para 2 500 vacantes.

Edades

En su primera fase de expansin, los centros de inters de la rehabilitacin se orientaban hacia los nios, adolescentes y adultos jvenes. La ideologa del trabajo como objetivo final de la rehabilitacin est inscrita en ciertas denominaciones. Esta nocin inicial evolucion progresivamente con el aumento notable del promedio de edad de los pacientes hospitalizados. Nios El registro infantil es un campo singular que se opone en su historia al campo del adulto. Aunque este registro tuvo una importancia determinante en los orgenes de la disciplina, con la poliomielitis y la parlisis cerebral, su importancia cuantitativa no ha dejado de disminuir. Por otra parte, las concepciones concernientes al tratamiento han evolucionado. Se hospitalizaba a los nios para el tratamiento de la escoliosis, etc. La nocin de integracin estaba entonces ampliamente valorizada. La escoliosis y las deformidades fsicas han sido ampliamente estudiadas y tratadas en la historia (Duval-Beaupre, Stagnara, de Mauroy, etc.).

El contexto de la parlisis cerebral ha permitido el desarrollo, con autores como Tardieu, de una evaluacin factorial que enuncia una evaluacin funcional precisa, con las teraputicas correspondientes (cuadros XXV, XXVI). Actualmente, las necesidades en el sector sanitario se han reducido y hay pocos centros especficos en este campo. Esta circunstancia nueva plantea no obstante el problema del desarrollo de los conocimientos y prcticas en este registro de la rehabilitacin. En este ltimo perodo, el nmero de nios minusvlidos ha disminuido con la consecuente reduccin del nmero de camas de rehabilitacin infantil y, en cambio, un desarrollo del registro medicosocial. As, se asiste a partir de la dcada del 50 a una evolucin del campo mdico hacia el campo medicosocial, evolucin que contina actualmente. La dimensin educativa pasa a ser central y determinante para el nio minusvlido y justifica las modalidades del tratamiento. En el contexto infantil, la representacin de la minusvala fsica es cuantitativamente modesta, lo que contribuye a la marginalizacin de este sector con respecto a la minusvala mental, mucho mejor estructurada. Envejecimiento y personas de edad avanzada Dos aspectos han marcado la evolucin reciente de la rehabilitacin en este registro: por una parte, gracias a la mejora de los cuidados teraputicos, las personas minusvlidas envejecen. Este contexto ha sido objeto de trabajos mdicos importantes en rehabilitacin, como por ejemplo, el estudio de las condiciones de envejecimiento de las personas vctimas de las epidemias de poliomielitis de la dcada del 50 que, agravndose varias dcadas despus, corresponden al sndrome pospoliomielitis;

por otra parte, cada vez ms personas de edad avanzada llegan a los centros y servicios de rehabilitacin, debido al envejecimiento de la poblacin general y a la morbilidad asociada a la edad. La edad ha dejado de ser un criterio de rechazo de admisin, como ocurra todava hace 25 aos en algunos centros y servicios de rehabilitacin. Un primer trabajo de sntesis sobre la rehabilitacin en geriatra fue realizado por Rabourdin y Ribeyre en 1980 [81].
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Etiologas incriminadas: accidentologa

Actualmente, la evolucin de la accidentologa asociada al trfico automotor constituye un elemento capital. Este fenmeno sigue siendo preocupante aunque se hayan realizado grandes progresos. La inseguridad asociada al trfico es un fenmeno de gran importancia en Francia: cerca de 500 000 muertos, nmero comparable a las prdidas de la Segunda Guerra mundial (600 000 muertos en Francia) [20]. En 1972, se tomaron diversas medidas de prevencin (cinturn de seguridad, velocidad, alcohol) que permitieron modificar una curva preocupante. Desde el punto de vista histrico, hay que destacar la importancia de las circunstancias de aparicin de la minusvala. Por ejemplo, los militares heridos y los accidentados laborales, en particular, conservarn en todo momento un contexto particular de solidaridad. El temor de la indiferencia induce a preservar las adquisiciones sociales correspondientes [2]. 21

E 26-005-A-10 PSICOLOGA Y MINUSVALA

Historia de la rehabilitacin
Cuadro XXVII. La afemia de Broca [52].
La afemia que data de 21 aos atrs, es producida por el reblandecimiento crnico y progresivo de la segunda y la tercera circunvoluciones del piso superior del lbulo frontal izquierdo. Esta abolicin de la palabra, en individuos que no son ni paralizados ni idiotas, constituye un sntoma bastante singular como para que nos parezca til designarlo con un nombre especial. Yo le dar el nombre de afemia. El 11 de abril de 1861, llega al servicio de ciruga de la enfermera general de Bictre, un hombre de 51 aos, llamado Leborgne, afectado de un flemn difuso gangrenoso de todo el miembro inferior derecho...Iba y vena por el hospicio donde se lo conoca con el nombre de Tan. Comprenda todo lo que se le deca; tena incluso un odo muy fino; pero cualquiera que fuera la pregunta que se le planteara, responda siempre: tan, tan, realizando gestos variados con los cuales lograba explicar la mayora de sus ideas. (Broca, Boletn de la Sociedad de Antropologa de Pars, 1861; 6:330-357). Broca (1824-1880) ha propuesto el trmino afemia despus de discutir diversas terminologas: afona, alalia, afasia, alogia y afrasia. No obstante, el 18 de abril de 1865, Trousseau (1801-1867) propone abandonar la denominacin de afemia y reemplazarla por afasia. En 1820, Jacques Lordat (1773-1870) haba descrito este trastorno, del cual fue vctima l mismo, con el nombre de alalia.

Kinesiterapia
Cuadro XXVIII. Historia de la revolucin cognitiva [39].
Jerome Bruner y Georges Miller, que fundaron en 1960 el Centro de estudios cognitivos en Harvard, fueron las dos figuras importantes de este perodo de promocin de la cognicin. (...) La lista de los visitantes del Harvard Center hace pensar a un Whos Who de la ciencia de la cognicin, casi todo el mundo pas por este lugar una u otra vez y muchos se quedaron un semestre o un ao como residentes.

Las relaciones del cuerpo y el espritu siempre han constituido el centro del problema del hombre minusvlido y de las prcticas de rehabilitacin. La obra de Cabanis [83], mdico y filsofo, contemporneo de Bichat, autor en 1802 de un libro notable Las relaciones del cuerpo y el espritu del hombre, marca histricamente el inters del cuerpo mdico por esta cuestin. En realidad, el debate sobre este tema existe desde la Antigedad [80] y la nocin de espritu se traducira hoy en da por psicologa. Esta dinmica psicolgica, sobre los aspectos cognitivo y afectivo, se ha afirmado progresivamente en el campo de la rehabilitacin con la llegada en nmero creciente a los centros de rehabilitacin de disciplinas paramdicas, como la ortofona, la psicomotricidad, la psicologa, la educacin, etc. El inters, creciente con los aos, se centra en diversos registros: la neuropsicologa, la psicologa y la sociologa del cuerpo, la psicologa de la minusvala, las terapias conductistas. Esta evolucin se ha producido sobre todo durante los ltimos 25 aos.
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Neuropsicologa

El viraje reciente en el campo de la neuropsicologa en rehabilitacin est marcado por la publicacin de 1979 del libro de Seron Afasia y neuropsicologa, enfoques teraputicos [89]. Esta obra recapitula la historia de los enfoques de la rehabilitacin y propone un enfoque cientfico para este registro teraputico. En materia de terapia, hay que cuidarse de cualquier militantismo ciego. Resulta vano oponer la fe del terapeuta al escepticismo del investigador. La afasia constituy el primer gran tema de inters en el campo de la rehabilitacin, seguida por todas las otras funciones cognitivas [60]. La historia de la afasia se confunde con la historia de la neuropsicologa en su aspecto anatomoclnico (cuadro XXVII). Con respecto al lenguaje, Roman Jacobson [58] publica en 1940 un documento intitulado Lenguaje infantil, afasia y leyes generales de la estructura fnica: Hemos credo poder admitir que las lesiones afsicas reproducen a la inversa el orden de las adquisiciones infantiles. No obstante, examinada de cerca, la patologa del lenguaje presenta una gran diversidad de sndromes en comparacin con el proceso esencialmente uniforme de la iniciacin infantil del lenguaje. El primer trabajo de sntesis sobre la neuropsicologa clnica es el de de Ajuriaguerra y Hecaen de 1949. Los datos son entonces esencialmente anatomoclnicos y se organizan alrededor de los 22

conocimientos patolgicos. Habr que esperar la llegada de las ciencias humanas para que el enfoque conductista se desarrolle enriqueciendo la observacin de los trastornos cognitivos. La psicologa cognitiva ha tenido un impacto determinante para el anlisis y la comprensin de los trastornos psicointelectuales. Los comienzos de la psicologa cognitiva datan de 1958 (cuadro XXVIII). A partir de la dcada de los 70, la memoria se considera como un objetivo privilegiado para valorizar el campo de la psicologa en rehabilitacin.
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Imagen del cuerpo minusvlido En las sociedades tradicionales, los pobres y los enfermos, a menudo amalgamados, eran considerados como seres inferiores y marginales. El mendigo suele ser representado como un personaje minusvlido, por ejemplo un amputado. El cuerpo deforme genera un miedo que se refleja en muchas frmulas populares: Que Dios nos libre de los cojos y jorobados. El cuerpo minusvlido estaba asociado a caractersticas psicolgicas negativas que provocaban desconfianza: No confes en los bizcos, tuertos, jorobados o cojos. Se teme, segn Roux, que el desorden fsico sea la marca de un profundo desorden moral. El simbolismo de la escoliosis sigue siendo peyorativo con la imagen tradicional del jorobado estigmatizado en las artes plsticas, la literatura (Quasimodo, Lagardre, Jean de Florette, etc.), la comedia del arte (Polichinella), el cine, etc. El jorobado es un elemento importante de nuestra imaginacin y de nuestra cultura [86]. El libro de Goffman [43], publicado en 1963, aporta una reflexin sobre las marcas corporales. Los minusvlidos son asimilados a los estigmatizados fsicamente marcados y reconocidos por su sociedad. Estos trabajos se desarrollan en el contexto de la psicosociologa con la nocin de estereotipos habitualmente desfavorables para las personas minusvlidas [69]. Psicologa y minusvala El inters de la psicologa por la minusvala es antiguo, si se considera que este enfoque clnico est relacionado con cualquier accin teraputica. No obstante, hay que subrayar que el trabajo sistemtico y cientfico sobre este tema es mucho ms reciente. Los registros principales provienen de la psicologa experimental, de la psicologa laboral, de la psicologa cognitiva, de la psicopatologa y de la psicologa social. Los temas de estudio conciernen no slo a los pacientes, sino tambin a las familias y a los equipos teraputicos. Psicologa del aprendizaje [65] Va a aportar datos tiles para la rehabilitacin a travs de un enfoque experi-

Psicologa y sociologa del cuerpo

Imagen del cuerpo Un nuevo inters por la imagen del cuerpo surge con Paul Schilder. Nacido en 1886, este autor pblica en 1935 una obra de referencia [88], La imagen del cuerpo. La imagen del cuerpo humano es la imagen de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestro espritu, en otras palabras, la idea que tenemos de nuestro propio cuerpo. Experimentamos sensaciones... y ms all de estas sensaciones sentimos directamente que hay una unidad del cuerpo. Esta unidad es percibida, pero es ms que una percepcin. Es un esquema de nuestro cuerpo, o esquema corporal, o incluso... un modelo postural del cuerpo.

Kinesiterapia mental con una serie de temas principales: comparacin del aprendizaje global y del aprendizaje fraccionado, del aprendizaje agrupado y distribuido, de la conduccin en el aprendizaje, de la adquisicin de velocidad, del conocimiento de los resultados, etc. Estos datos son disponibles desde la dcada de los 60, pero en ese entonces las ciencias de la conducta no se han incorporado an a los conocimientos de base de la rehabilitacin. La psicologa en su aspecto ms cientfico es reciente. Segn Paul Fraisse [38], sus orgenes datan de 1860, pero hay que esperar el principio del siglo XX y luego la dcada de los 50 para que este enfoque se organice en una corriente profesional estructurada. Esta psicologa experimental permite simplemente la constitucin de la psicologa como ciencia. Es en realidad la adaptacin a la conducta del mtodo experimental de Claude Bernard (1865). Thodule Ribot [12] (1839-1916) ocupa a partir de 1889 la primera ctedra de psicologa experimental creada para l en el Colegio de Francia. Otra corriente ha tenido tambin una gran influencia en el campo de la rehabilitacin, es la Escuela de Palo Alto, pequea ciudad al sur de San Francisco. El Instituto de Investigacin Mental creado en 1959 rene en un colegio invisible los nombres de Don Jackson, Watzlawick, Birdwhistel y Hall en una reflexin muy amplia sobre los temas de la comunicacin utilizando concepciones sistmicas y de la ciberntica. A partir de las reflexiones de la Escuela de Palo Alto, se ha propuesto que la alteracin de las reglas implcitas de la comunicacin sera la explicacin del malestar provocado por la presencia de personas minusvlidas, y en el anlisis del despertar de los traumatizados craneales (cuadro XXIX). A partir de la dcada de los 50, se manifiesta un inters por el mundo del trabajo a travs de diversas investigaciones sobre la accidentabilidad (predisposicin a los accidentes) (cuadro XXX). El primer tema que encontr su lugar en el campo de la minusvala es el proceso de duelo del cuerpo sano. Esta dinmica sigue siendo actual y se ha completado con un mejor conocimiento y enfoque de los mecanismos de negacin [76]. En 1973, el Boletn de psicologa [55] publica un nmero especial titulado, La psicologa y la infancia fsicamente minusvlida. Los temas tratados incluyen diversas patologas, las malformaciones debidas a la talidomida, la miopata, la cifosis, el nio paralizado cerebral, el hospitalismo, la hemofilia, etc. El captulo relativo al anuncio de la minusvala es motivo de controversia.

Historia de la rehabilitacin
Cuadro XXIX. Ray Birdwhistell, la kinsica.
Anlisis de los cdigos de la interaccin social. La gestualidad se analiza segn un modo homlogo a la descripcin lingstica del cdigo oral. Encontramos aqu los kinemas, que se combinan en kinemorfemas y luego en construcciones kinemrficas.

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dcada de los 60, en particular para los aprendizajes motores. Otros registros del conductismo comienzan a incorporarse de manera ms explcita. En efecto, las tcnicas de condicionamiento (implcitas) se aplican desde hace mucho tiempo en rehabilitacin. Sociologa y minusvala Familia La familia frente a la minusvala es un aspecto esencial aunque mal conocido y de enfoque difcil. Sin embargo, su importancia ha sido reconocida desde siempre. El tema resulta fundamental cuando la minusvala concierne al nio. Zucman [108] publica en la dcada de los 80 una remarcable revisin de la literatura sobre este tema. Personal de las instituciones El personal de las instituciones teraputicas es otro aspecto que ha de tenerse en cuenta. Hay que esperar tambin la dcada de los 80 para ver surgir un inters por los grupos profesionales. Es la nocin de burn-out [3] que viene entonces a ilustrar el trastorno de las personas confrontadas a los pacientes minusvlidos. El burn-out puede traducirse por la nocin de extenuamiento. Asociacin Alter Alter es una asociacin creada en Francia 1989 que tiene por objetivo la investigacin sobre la historia de las minusvalas. Los promotores, formados en ciencias humanas, proponen a los miembros jornadas de estudio, grupos de trabajo temticos y un boletn de contacto, La breve de Alter.
EVOLUCIN INSTITUCIONAL: CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIN

Cuadro XXX. Jenkins (1956), sndromes asociados a la predisposicin a los accidentes.

Distraccin, trastorno de la atencin Falta de discernimiento en las conductas de prudencia Rechazo de las reglas sociales Falta de empata hacia el prjimo Poca sensibilidad a los perjuicios padecidos Confianza en s mismo exagerada Mala integracin social

La dimensin relacional toma aqu una magnitud particular y las dificultades en este registro son vividas dolorosamente. Un tema que ha marcado un momento histrico en las relaciones entre psicologa y minusvala es el de la depresin que aparece en el contexto de accidentes vasculares cerebrales. Robinson [105], en los aos 1980-1990, seguido por otros autores, muestra que la hiptesis de una causa nicamente reactiva no es suficiente para explicar la gran frecuencia de la depresin en el hemipljico. La localizacin de las lesiones cerebrales y los mecanismos neuroqumicos estn implicados en la gnesis de estos trastornos del humor. Se han hecho constataciones similares en personas sufriendo de la enfermedad de Parkinson. Desde entonces, las unidades de rehabilitacin tienen una actitud teraputica mucho ms activa con respecto a la depresin y sus diversas modalidades. Terapias conductistas Las terapias conductistas se utilizan desde hace muchos aos en rehabilitacin. El biofeedback es el mtodo ms conocido. Proveniente de la ciberntica, este trmino designa hoy en da en rehabilitacin cualquier tcnica que utilice una instrumentacin que revele al paciente de manera continua e instantnea los acontecimientos fisiolgicos internos normales o anormales en forma de seales [40]. En rehabilitacin, los estudios se han desarrollado a partir de la

La evolucin institucional comenz con la creacin de centros de rehabilitacin privados y sigui con el auge progresivo en los ltimos 20 aos de las unidades especializadas en MFR en los hospitales pblicos [79]. Esta evolucin reciente ha permitido la difusin de los conocimientos de readaptacin dentro de las estructuras hospitalarias. Aunque el desarrollo de las instituciones y del personal sanitario en el campo de la minusvala es un hecho remarcable de los ltimos 50 aos, es importante subrayar que la articulacin de esta disciplina mdica (relativamente) nueva con el campo medicosocial tradicionalmente consagrado a la minusvala no se ha realizado de manera satisfactoria (cuadro XXXI). Algunos aspectos han marcado la evolucin de las prcticas institucionales: 23

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Historia de la rehabilitacin
Dentro de los perodos histricos que hemos considerado, el que abarca las dos guerras y junto con el perodo contemporneo se caracterizan por hechos de civilizacin que han tenido un impacto importante sobre el mundo de la rehabilitacin: el descubrimiento de las ciencias y la oposicin a la dimensin religiosa. Es el perodo cientificista y racionalista (18501900) correspondiente a una poca anticlerical con separacin completa de la Iglesia y del Estado. Este perodo se va a extender al perodo de las dos guerras vulgarizndose en los diversos medios profesionales. La reintroduccin reciente de la dimensin tica en los debates profesionales, como una reflexin sobre la prctica profesional, va a mostrar un retorno a la bsqueda de valores morales compartidos en el mundo de la rehabilitacin; es un perodo de intensa movilizacin social con la construccin de un mundo obrero en los planos social y sindical, mientras que las condiciones de trabajo siguen siendo difciles, con un sentimiento de inseguridad permanente debido al temor de ser despedido, de la enfermedad y del accidente. El 20 de marzo de 1868, Napolen III crea una caja para los accidentes laborales. La ley del 9 de abril de 1898 sobre los accidentes laborales ser la primera proteccin obligatoria de los trabajadores asalariados. Se crearn progresivamente diversos sistemas de proteccin social y en 1945 el rgimen general de la seguridad social. La unificacin deseada entonces de los diferentes regmenes no ser posible y las instituciones corporatistas anteriores persistirn. Paralelamente, el aumento progresivo del poder de las asociaciones de usuarios y de pacientes va a estimular la investigacin y modificar la concepcin de las afecciones invalidantes.
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Kinesiterapia insercin en el mundo del trabajo, las nociones ms generales de calidad de vida, de organizacin de la vida cotidiana y del tiempo libre van a ampliar los objetivos de la rehabilitacin (cuadro XXXII). Aos 1970-1980 Es un perodo en el que se consolida el inters por la minusvala: Ley de orientacin del 30 de junio de 1975 Es la referencia en Francia para la minusvala. El primer artculo precisa: La prevencin y la deteccin precoz de las minusvalas, los cuidados, la educacin, la formacin y la orientacin profesional, el empleo, la garanta de un mnimo de recursos, la integracin social y el acceso a los deportes y a las actividades recreativas del menor o del adulto minusvlido fsico, sensorial o mental constituyen una obligacin nacional. Esta ley instaura las Comisiones tcnicas de orientacin y de reinsercin profesional (COTOREP), el subsidio para los adultos minusvlidos, las Comisiones departamentales de educacin especial (CDES) y tiene por objetivo armonizar los medios y ayudas sociales puestos a disposicin de las personas minusvlidas. La obligacin de la accesibilidad, comprendida en la ley y luego en los decretos tardos de aplicacin, es uno de los puntos de reivindicacin de las personas minusvlidas fsicas, confrontadas a mltiples resistencias y obstculos en el terreno. La accesibilidad ha resultado con el tiempo una nocin no slo tcnica sino tambin poltica: La cultura de la accesibilidad es la cultura de la integracin elaborada por una minora, en referencia a sus modelos de autonoma, con el amplio concurso del crculo de los iniciados [87]. Los establecimientos que reciben al pblico se encuentran sometidos a la ley del 13 de julio de 1991 que indica que estos establecimientos deben ser accesibles. Esta legislacin se ha confrontado con la realidad prctica y las municipalidades han tratado de estimular el cumplimiento de las normas creando comisiones extramunicipales de la minusvala. Declaracin de los derechos de las personas minusvlidas Ha sido proclamada el 9 de diciembre de 1975 por la asamblea general de las Naciones Unidas. Ao internacional de los minusvlidos El ao 1981 fue el ao internacional de los minusvlidos.

Cuadro XXXI. Fechas de inauguracin de los servicios y centros de rehabilitacin en Francia.

Fecha
antes de 1900 1900-1918 1919-1939 1940-1962 1963-1971 1972-1985

Nmero
3 1 6 36 46 30

Total

10

102

la duracin de la hospitalizacin en las unidades especializadas en rehabilitacin se ha reducido progresivamente, con estadas ms breves en hospitalizacin completa; se han desarrollado alternativas a la hospitalizacin, con los hospitales de da por ejemplo y con la evolucin de las concepciones mdicas y la atencin en consulta privada de determinados pacientes, como los operados de la cadera con prtesis total por artrosis; las unidades de cuidados especiales para nios minusvlidos se encontraron progresivamente integradas al sector medicosocial. Esta evolucin de los ltimos diez aos ha despertado una cierta preocupacin; el desarrollo de las unidades de rehabilitacin polivalentes. Las unidades de rehabilitacin se encuentran repartidas de manera ms homognea que antiguamente. Esta mejor reparticin y la difusin de los conocimientos y competencias en este campo se acompaa de cierta dilucin de las patologas raras o poco frecuentes. Es lo que ocurre por ejemplo con las lesiones medulares. Esta evolucin tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Actualmente, las unidades que han desarrollado grupos especficos de reclutamiento coexisten con servicios polivalentes.
PERSONAS MINUSVLIDAS

Objetivos de la rehabilitacin

La palabra handicap equivalente de minusvala aparece por primera vez en la legislacin francesa con la ley del 23 de noviembre de 1957 concerniente a la reinsercin de los trabajadores minusvlidos [46]. Los hechos histricos han determinado hasta nuestros das reglas diferentes para la consideracin de la minusvala segn su causa (lesiones de guerra, lesiones durante el trabajo, enfermedad, etc.).
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Origen jurdico de las lesiones

El origen jurdico de las lesiones ha conservado con el paso de los aos un papel esencial en la asistencia material de los minusvlidos. 24

Comprenden siempre la idea del retorno a una vida social comn. La ideologa del trabajo se encuentra en primer lugar y es muy antigua. Inicialmente considerada en trminos de regulacin social para evitar el ocio y la mendicidad, se transforma ms tarde en un deber de asistencia de la sociedad [75]. El regreso al trabajo es el objetivo ideal, prueba del xito de la rehabilitacin. La ley del 23 de noviembre de 1957 verdadera carta de reinsercin profesional de los trabajadores minusvlidos va a constituir la referencia esencial para la reinsercin profesional en el mundo del trabajo comn y protegido (centros de ayuda por el trabajo, talleres protegidos) de las personas minusvlidas. Con la inclusin de personas de mayor edad y las dificultades crecientes de

Kinesiterapia
Cuadro XXXII. Del invlido al minusvlido [33].
El paso del invlido al minusvlido no corresponde nicamente a un cambio de denominacin, sino que refleja una evolucin de la representacin del invlido y de la invalidez. A la imagen de la invalidez dominada por la incapacidad debida a la deficiencia, como fue el caso durante la primera mitad de este siglo, sucede una concepcin orientada hacia la negacin de cualquier diferencia o particularidad inherente a la deficiencia. La persona deficiente no est ms marcada con el sello de la incapacidad, sino con el de la marginalidad, de la exclusin, que es importante remediar.

Historia de la rehabilitacin
Cuadro XXXIII. El caso de Nancy Cluzan [77].
Vctima de un accidente de trfico en enero de 1983, Nancy Cluzan es reanimada y permanece 7 aos en coma. El diagnstico es estado vegetativo con preservacin de las funciones del tronco cerebral. Los padres esperaron 4 aos para considerar la interrupcin de la nutricin. El 6 de diciembre de 1989, se someti a la Corte suprema de los Estados Unidos una demanda para incitarla a reconocer el derecho de interrumpir todos los medios mdicos destinados a prolongar la vida.

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La separacin del registro sanitario y medicosocial concerniente a la minusvala es una de las evoluciones importantes para los profesionales. Hay que destacar que cuando el sector de salud mental se organiz en la dcada de los 60, una misma disposicin haba sido discutida para la minusvala fsica. En ese momento no pudo concretarse.

Conclusin
La rehabilitacin ha tenido un perodo de crecimiento muy activo despus de la Segunda Guerra mundial, en particular en la dcada de los 70 que asisti a un inters constante por la minusvala, tanto desde el punto de vista social como mdico. Los diferentes profesionales que trabajan en el campo de la rehabilitacin deben continuar sus esfuerzos para que, paralelamente al ejercicio de esta disciplina, se desarrolle una investigacin clnica dinmica. En esta elaboracin de un saber comn, compartido y vivo, la historia puede ser de una gran ayuda para comprender la rehabilitacin en su construccin actual.

tica La tica concerniente a la minusvala va a abrirse camino con grandes dificultades, ya que los primeros grupos de reflexin constituidos tenan por objetivo principal el estudio de las nuevas prcticas biolgicas (como la fertilizacin in vitro y transferencia de embrin o FIVETE). Los primeros artculos de tica en la literatura mdica de rehabilitacin aparecieron en la dcada del 70 [51].

En rehabilitacin, la multiplicacin de las situaciones extremas, como los comas vegetativos y los locked-in syndromes, han suscitado nuevas investigaciones y trabajos en el campo de la tica [72]. Las primeras audiencias de tica hospitalaria se desarrollaron en Amiens en noviembre de 1990 (cuadro XXXIII). Los minusvlidos mayores, portadores de deficiencias graves, se interrogan en cuanto a sus posibilidades de eleccin de vida en las situaciones extremas dado que son dependientes del prjimo.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Wirotius JM. Histoire de la rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-005-A-10, 1999, 26 p.

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Kinesiterapia

Bibliografa

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