Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-201-B-15 (2005)

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Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico

P. Christel H. de Labareyre P. Thelen J.-L. de Lecluse

Resumen. Las lesiones de los msculos esquelticos son muy frecuentes, sobre todo en el mbito deportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectacin, pero algunas reglas diagnsticas y teraputicas importantes permiten aportar una solucin a la inmensa mayora de los casos. Tras recordar la estructura histolgica del msculo y los factores de riesgo, este artculo distingue la problemtica planteada por la actitud ante las lesiones musculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crnicas, que son secuelas de las anteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrnsecos, por choque con apoyo, de los traumatismos intrnsecos, los ms habituales, donde la naturaleza o la intensidad de las tensiones mecnicas superan a la resistencia mecnica de la estructura muscular. En la mayora de los casos, la lesin suele situarse en la unin mioaponeurtica. En el marco de las lesiones recientes, la exploracin clnica y las tcnicas de diagnstico por imagen permiten identicar el tipo de la lesin (contractura, desgarro, ruptura), su grado de afectacin, su localizacin, as como extraer conclusiones en lo que se reere a la estrategia teraputica y al perodo de incapacidad deportiva. La ecografa es un elemento fundamental de la conducta diagnstica y la determinacin del pronstico. El diagnstico de las lesiones crnicas se basa tambin en la exploracin clnica y, sobre todo, en las tcnicas de diagnstico por imagen, que permiten identicar los diferentes tipos de lesiones: ndulos brosos, seudoquistes y calcicaciones. El empleo de la resonancia magntica es fundamental, no slo a ttulo diagnstico, sino tambin para el cirujano, pues permite una visualizacin tridimensional de la lesin por tratar. El papel del tratamiento preventivo en la aparicin de accidentes musculares es esencial. La deteccin de los factores de riesgo inherentes al atleta, la compensacin de los desequilibrios musculares y metablicos, el entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformado radicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vez constituida la lesin muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento mdico adaptado a cada tipo de lesin. La sioterapia, la rehabilitacin, el uso de dinammetros isocinticos y la reanudacin adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clave de la reanudacin de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad de la lesin condiciona la duracin de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones est indicada la ciruga, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los sndromes compresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crnicas suelen tratarse mediante ciruga. La intervencin quirrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesin, y va desde la simple escisin de pequeos ndulos brosos o calcicaciones, hasta la supresin funcional de un msculo, con neurlisis o sin ella.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Msculo; Lesin muscular traumtica; Regeneracin muscular; Traumatologa deportiva

Introduccin
Los accidentes musculares son extremadamente frecuentes, sobre todo en traumatologa deportiva, aunque tambin

Christel P. (Ancien professeur des Universits et chirurgien des hpitaux de Paris) Adresse e-mail: pchristl@noos.fr Institut de lappareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France. de Labareyre H. (Mdecin du sport, ancien mdecin de lquipe de France dathltisme). Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et dimagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Marchal Juin, 93260 Les Lilas, France. Thelen P. (Ancien chef de clinique assistant, radiologue). Centre dimagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France. de Lecluse J. (Mdecin de mdecine physique et de rducation). Service de rducation fonctionnelle, Hpital national de SaintMaurice, 14, rue du ValdOsne, 94410 SaintMaurice, France.

pueden encontrarse en otros contextos, como los accidentes laborales. Por ejemplo, es el trastorno ms habitual que se produce durante la prctica del ftbol. A pesar de que la mayora de las lesiones suelen ser benignas, hay lesiones ms serias que es preciso detectar para evitar la aparicin de secuelas graves e invalidantes desde el punto de vista deportivo. En este campo, los conocimientos han evolucionado de manera considerable en los ltimos aos, en especial gracias a las tcnicas de diagnstico por imagen y a la comprensin de los mecanismos de cicatrizacin muscular. Este hecho ha permitido modicar y adaptar las estrategias teraputicas. Adems, gracias al mayor conocimiento de los factores que favorecen la aparicin de accidentes musculares, ha sido

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Kinesiterapia

posible establecer medidas preventivas que han reducido mucho su incidencia. Por ltimo, el tratamiento quirrgico est mejor codicado en la actualidad y sus indicaciones son ms precisas, sobre todo gracias a la ayuda de las tcnicas de diagnstico por imagen. En el conjunto de las lesiones musculares traumticas, los miembros inferiores (8090% de los accidentes), y en especial el muslo, son los que mayor tributo pagan a este trastorno. Casi siempre est afectado el cudriceps, sobre todo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estas localizaciones preferentes afectan a los msculos biarticulares, que trabajan en condiciones de fuerza y de rapidez, y, por tanto, estn expuestos a la asinergia cuando se realiza un movimiento rpido y violento, normalmente controlado por un par agonistaantagonista [3, 4, 8, 9]. As se explican los mecanismos indirectos de las lesiones del recto femoral, durante un disparo, o de los isquiotibiales durante una entrada, en ambos casos por exin de la cadera y extensin de la rodilla.

Factores que favorecen las lesiones musculares en el deportista

Aparte de los choques directos (mecanismo extrnseco), la mayora de las lesiones musculares se producen durante la contraccin muscular excntrica, con una velocidad de estiramiento elevada, en msculos biarticulares, as como con un reclutamiento temporal y espacial de las bras musculares insuciente o retardado. Esto es muy especco del msculo crural. Se aaden numerosos factores favorecedores: entrenamiento no adaptado, estiramientos preventivos mal practicados, mala realizacin de la recuperacin, desequilibrio diettico, estado deciente del terreno de juego, calendario de encuentros, errores tcnicos. Se ha aludido a la existencia de desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas, sin que esto se haya probado en realidad. Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostrado tambin que la rigidez muscular de los miembros inferiores, que se maniesta por una disminucin de la amplitud del movimiento articular pasivo, constitua un factor que predispone de forma signicativa a los accidentes musculares del cudriceps y de los isquiotibiales. Es importante conocer y dominar todos estos factores, que volvern a considerarse cuando se aborde el tratamiento preventivo.

Resea anatmica
ESTRUCTURA HISTOLGICA DEL MSCULO ESQUELTICO

El msculo es una estructura compuesta, formada por tejido contrctil y un esqueleto tendinoaponeurtico. Su estructura histolgica puede compararse a la de una hoja de rbol o una pluma de ave. El tejido contrctil est formado por bras heterogneas caracterizadas por su plasticidad, elasticidad y viscosidad; por otra parte, presentan sensibilidad metablica. En conjunto, los msculos largos de los miembros son msculos pinnados cuyas bras musculares son cortas y se insertan en los tabiques aponeurticos, lo que les conere gran fuerza isomtrica, pero poca variacin de longitud y velocidad de acortamiento. La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio, perimisio y endomisio. El epimisio, de grosor variable, corresponde a la aponeurosis del msculo. Es su lmite exterior. El perimisio nace de la cara profunda del epimisio y constituye tabiques en el interior del msculo que lo separan en fascculos musculares ms o menos grandes. Estos fascculos son husos alargados que no siempre se extienden de un extremo del msculo al otro. El perimisio conecta con el tejido conjuntivo circundante: tendones, aponeurosis, piel y periostio. El endomisio corresponde al conjunto del tejido conjuntivo que, en un huso muscular, envuelve cada bra del msculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejido cuya rigidez contrasta con la del tejido muscular contrctil que se inserta en su supercie. As pues, la unin mioaponeurtica constituye la parte dbil de la estructura muscular.
CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES

Lesiones musculares recientes

La problemtica de estas lesiones musculares recientes consta de cuatro aspectos: establecer el diagnstico topogrco, el grado de afectacin, detectar las complicaciones y determinar el perodo de incapacidad del deportista.
ASPECTO MDICO

Las diferencias en las propiedades viscoelsticas y de rigidez de los dos componentes musculares principales explican por qu la mayora de las lesiones intrnsecas corresponden a desinserciones que se localizan en la interfase entre bra muscular y tabique conjuntivo: unin mioaponeurtica, unin miotendinosa o tabiques musculares. La lesin aparece casi siempre en la fase excntrica de la fase pliomtrica.
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El diagnstico y el tratamiento de las lesiones musculares de los deportistas no estn codicados de manera adecuada. El empirismo sigue siendo la norma y los errores son frecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, lo que a menudo hace que las clasicaciones que existen resulten insucientes [4, 14]. Por tanto, es necesario jar algunos principios importantes, basados en el conocimiento de los pacientes, y que permitan regular un gran nmero de problemas. No obstante, puede que sea preciso hacer adaptaciones en funcin del deporte, de la localizacin de la lesin y, como suele suceder, en funcin del calendario de competiciones. Los trminos laquo;benignoraquo; o laquo;graveraquo; son muy relativos, ya que siempre prima la funcin muscular; enseguida surge la necesidad de establecer una diferencia entre los deportes en los que la lesin siempre es funcionalmente grave, incluso aunque pueda ser anatmicamente benigna (atletismo), y los deportes donde se puede hacer cierta compensacin o proteccin, puesto que el deportista puede cumplir su funcin aunque no pueda estar al 100% de su capacidad (deportes de baln, etc.). Sin embargo, es en estas actividades donde se producen los traumatismos ms violentos, a veces con lesiones anatmicas graves.

Interrogatorio
El problema que se plantea siempre ante el sufrimiento muscular es saber si existe o no una lesin anatmica.

Kinesiterapia Traumatismos extrnsecos

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Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como el hematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntas que se plantean al herido se reeren a la violencia del golpe que ha recibido, la posible contraccin simultnea del msculo traumatizado, que tiende a aumentar las lesiones, los sntomas inmediatos y las consecuencias a corto plazo: impotencia funcional, edema local o regional, evolucin del dolor. Cuanto ms variados sean los sntomas, mayor ser el riesgo de atricin de las bras musculares y de hematoma intramuscular. La existencia de equimosis no es determinante, ya que puede corresponder a una hemorragia de los tejidos subcutneos. La exploracin clnica aportar despus elementos muy importantes para la determinacin de la gravedad. Traumatismos intrnsecos Son con mucho los ms frecuentes. Pueden aparecer como consecuencia de: una contraccin brutal: el msculo supera la capacidad de resistencia de sus propias bras (bceps al realizar un esfuerzo durante la musculacin); un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales durante un resbaln o una entrada, con la pierna por delante); un traumatismo excntrico: el msculo se lesiona durante la contraccin de su antagonista (isquiotibiales estirados por el cudriceps durante un sprint); no se relaja con la suciente rapidez; si se compara con su antagonista, es demasiado dbil en proporcin, o incluso su elasticidad resulta insuciente. En este caso, hay que buscar una semiologa muy sutil, ya que las lesiones pueden ser muy leves y dan sntomas apenas evidentes. Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estaba haciendo cuando se produjo el accidente. iquest;El herido iba a toda velocidad? La experiencia adquirida en el mbito del atletismo demuestra que no se observan lesiones anatmicas (en cualquier caso, en los lmites permitidos por las modernas tcnicas de diagnstico por imagen) cuando un dolor apareca durante un esfuerzo de velocidad situado por debajo del 60% de la velocidad mxima que el atleta saba que poda realizar. Esta nocin puede resultar algo abstracta para el observador externo, pero es una percepcin del esfuerzo que el atleta puede medir perfectamente bien. Otros elementos, menos ables, son la existencia de un crujido, de una sensacin de desgarro, con la caracterstica de que la representacin interna y el vocabulario empleado por el herido para describir su herida son extremadamente ricos (pinchazo, puetazo, goma elstica que se tensa, impresin de acortamiento muscular, aparicin brusca de una laquo;bolaraquo; en el msculo, etc.). En principio, todos estos trminos pueden reejar una lesin anatmica. Tambin es interesante precisar de qu modo se interrumpi el esfuerzo. Se puede ser optimista si la carrera se termin sin posibilidad de aceleracin o si concluy con una desaceleracin progresiva; pero si naliz cojeando o con cada, el pronstico es muy desfavorable. Las consecuencias a corto plazo son muy variables, desde una leve cojera cuando se enfra la lesin y que slo dura unas horas, hasta la impotencia funcional grave que obliga a utilizar muletas. A veces los sntomas desaparecen con tanta rapidez que a menudo se subestiman las lesiones.

Figura 1 La extensin y la intensidad de las equimosis subcutneas son

muy variables. Sin embargo, siempre reejan una lesin anatmica de la estructura muscular subyacente (A, B).

dolor con la palpacin. Las pruebas isomtricas tienen que ser coherentes: el dolor debe aumentar en funcin de la mayor solicitacin muscular (por ejemplo, la prueba en carrera externa ha de ser ms dolorosa que la efectuada en carrera interna). No hay que contentarse con una sola prueba, y se debe desconar de las compensaciones que pueden minimizar los sntomas, as como esforzarse por aislar lo ms posible el msculo posiblemente afectado, de forma que se pueda hacer un diagnstico lo ms preciso posible y orientar a continuacin el tratamiento. Traumatismos extrnsecos Los elementos clnicos que permiten establecer mejor el diagnstico de gravedad son la apreciacin de la oscilacin muscular y de la tensin de la celda contusionada. Hay que pensar en la posibilidad de que se produzca un sndrome de compresin, aunque estos traumatismos con apoyo casi siempre causan una simple contusin muscular. Cabe sealar que los clsicos hematomas del muslo, que se producen en los deportes de baln en las caras anterior y externa del muslo, se asocian con gran frecuencia a una hidrartrosis reactiva de la rodilla. No obstante, la limitacin de la exin de sta se relaciona con la lesin muscular, lo que constituye un buen elemento de control de la evolucin de la lesin. Traumatismos intrnsecos La aparicin de equimosis subcutnea permite tener la certeza de que se ha producido una lesin anatmica (Fig. 1). sta puede exteriorizarse en la parte baja del msculo sospechoso, incluso aunque los sntomas iniciales se localicen mucho ms arriba: el hematoma puede deslizarse a lo largo de las paredes aponeurticas por efecto del peso, y es posible que aparezca varios das despus; en ese momento, su color es el de un hematoma antiguo. No obstante, esta equimosis dista mucho de ser constante y su ausencia no permite descartar la posibilidad de una lesin anatmica.
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Exploracin fsica
En teora, hay que encontrar tres signos en la exploracin: dolor con el estiramiento, dolor en la prueba isomtrica y

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Figura 2
Contusin muscular tras un choque directo en un corte axial del muslo en ecografa. Aumento del volumen y aspecto heterogneo del msculo vasto medio (crural).

Kinesiterapia

Clasicacin de las lesiones musculares segn Rodineau y Durey [40] Fase 0: afectacin reversible de la bra muscular sin afectacin del tejido de sostn; recuperacin total en unas cuantas horas. Fase 1: afectacin irreversible de algunas bras musculares que implica su necrosis sin afectacin del tejido conjuntivo de sostn; recuperacin total en algunos das. Fase 2: afectacin irreversible de un nmero reducido de bras musculares y afectacin mnima del tejido conjuntivo de sostn; la recuperacin puede producirse en unos diez das. Fase 3: afectacin irreversible de muchas bras musculares, afectacin marcada del tejido conjuntivo de sostn y formacin de un hematoma intramuscular localizado; recuperacin en 412 semanas. Fase 4: ruptura o desinsercin muscular completa; recuperacin larga pero variable segn el msculo afectado. Mialgias postesfuerzo. Aparecen la maana siguiente a un esfuerzo grande o inusual, y duran 2 o 3 das. stas no se deben a la acidosis, que se normaliza con gran rapidez. Tampoco se consideran una lesin muscular macroscpica, sino que corresponden a lesiones microscpicas de la banda Z. El sufrimiento afecta a todo el msculo; se atena con calor, cido acetilsaliclico y masajes. Evidentemente, nunca es motivo de preocupacin. Contractura. Es la contraccin permanente de una cantidad ms o menos grande de bras musculares, poco o nada dolorosa de manera espontnea, pero s con la palpacin y con las pruebas. Ya no se considera una lesin anatmica; esto es comprensible cuando forma parte del cuadro de una irritacin lumbar, pero no es cierto que no exista una lesin microscpica que pueda desempear una funcin irritativa en un contexto mecnico deportivo. Se pueden reanudar las actividades; el calentamiento y los estiramientos hacen que cedan las molestias. No obstante, existe el riesgo de descompensacin aguda, producindose una lesin anatmica real en caso de trabajo mximo. Elongacin. Corresponde a una autntica lesin muscular de tamao pequeo y no a un simple estiramiento de las bras. Hasta estos ltimos aos, dichas lesiones no se apreciaban en la ecografa. La RM ha demostrado que existan zonas mnimas de desinserciones a lo largo de las aponeurosis o cerca de elementos vasculares sin una lesin intramuscular autntica (Fig. 3). Tampoco existen fenmenos hemorrgicos, sino ms bien zonas de sufrimiento con presencia de edema, visibles en secuencias en T2 o despus de la inyeccin intravenosa de un producto de contraste paramagntico. En la actualidad, se han realizado avances claros gracias a la ecografa, que se enriquece de una semiologa ms sutil. Estas constataciones cambian totalmente la percepcin del problema y exigen que se respete cierto perodo de cicatrizacin para que el msculo vuelva a estar al 100% de sus posibilidades. En el mbito del atletismo, no se puede considerar la reanudacin prematura de la actividad deportiva, aunque s en los deportes que pueden practicarse ligeramente por debajo de las mximas posibilidades. La elongacin es la que plantea ms problemas durante el proceso teraputico, ya que sta no suele tomarse en serio.

En caso de traumatismo grave, y siempre que se efecte el examen rpidamente despus del accidente, se puede localizar una depresin muscular. El edema y el hematoma llenan enseguida esa depresin. Si la lesin es ms leve, se encuentra con mayor o menor facilidad una zona dolorosa bien localizada, acompaada a menudo de una cuerda muscular proximal y distal que corresponde a la contractura secundaria. Los datos del interrogatorio no permiten contentarse con el diagnstico de contractura. En funcin de los datos de la exploracin clnica y del contexto deportivo, se solicita o no una prueba de diagnstico por imagen.

Clasicacin de las lesiones

Traumatismos extrnsecos Los criterios clnicos y los datos de las pruebas de diagnstico por imagen permiten pasar de la contusin benigna a la contusin grave con hematoma intramuscular por ruptura de la continuidad en pleno cuerpo muscular. Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, a veces presentan un aspecto impresionante (Fig. 2) debido a la extensin y a la consideracin de la reaccin edematosa visible en la resonancia magntica (RM) [18, 43]. Sin embargo, la evolucin espontnea suele ser favorable. Traumatismos intrnsecos La clasicacin ms simple, la de los peridicos deportivos, slo abarca un estadio, la distensin. Evidentemente, dicha clasicacin no se puede tener en cuenta. La ms compleja es histolgica y consta de cuatro fases. Desde el punto de vista intelectual, es la ms satisfactoria. Sin embargo, resulta difcil establecer una correspondencia entre datos clnicos ms o menos precisos y una clasicacin histolgica muy estricta que se basa en la lgica de la lesin. Existen muchas otras clasicaciones que utilizan diferentes sistemas de valoracin (clnicos, lesiones con hematoma o sin l, tcnicas de diagnstico por imagen, etc.). El sistema que se usa en atletismo sigue siendo esencialmente clnico y emplea parte del vocabulario elegido por Andrivet [3] en 1968, aunque con una modicacin en la denicin de los trminos empleados. Al utilizar slo unos cuantos trminos para describir lesiones que por denicin son muy variadas, hay que adaptar forzosamente dichos trminos cuando se desea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel. Aparte de este caso, se mantiene una clasicacin simplicada, ms rgida que, no obstante, permite enfrentarse a la mayora de los problemas. Los objetivos principales consisten en que el medio deportivo la comprenda, en estandarizar los tratamientos y en tener una idea previa del perodo de evolucin. No se trata de asumir riesgos innecesarios, ya que un error de apreciacin inicial puede resultar catastrco en una temporada.
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Figura 3 Imagen de elongacin en la resonancia magntica. Corte axial de la pantorrilla en T1, saturacin de grasa tras inyeccin intravenosa de contraste paramagntico. Pequea hiperseal sin coleccin situada en la parte profunda y lateral del msculo sleo.
Desgarro. Los sntomas son siempre claros, sin que haya obligatoriamente signos de gravedad excepcionales. La ecografa muestra una modicacin patolgica del tejido muscular, a condicin de que no se realice demasiado pronto. Desinsercin mioaponeurtica y ruptura. Se producen durante la prctica de deportes violentos. Pocas veces se observan en el atletismo, pero son mucho ms frecuentes, por ejemplo, en la prctica del ftbol.

o, por el contrario, pensar en una evolucin de varios meses, ya sea el tratamiento mdico o quirrgico. El problema consta de dos aspectos. Hay que dejar tiempo para que se produzcan los procesos siolgicos de laquo;reparacinraquo; y utilizar este tiempo para orientar la reanudacin de la actividad del msculo lesionado. Nosotros empleamos una pauta de reanudacin muy simple. Contractura. Se prosigue con las actividades, pero existe el riesgo de agravamiento en caso de que se realice una actividad mxima durante 610 das. As pues, hay que hacer gala de una gran prudencia. Elongacin. Son necesarias tres semanas sin actividades de velocidad. Por ello entendemos que cuando las actividades se reanudan, hacia el da 15, el deportista debe adaptar sus esfuerzos de manera que estn por debajo del umbral del 60% de su velocidad mxima. Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin actividades de velocidad, con reanudacin progresiva durante los 15 das precedentes. Desinsercin y ruptura. Tanto con tratamiento mdico como quirrgico, siempre se supera un perodo de 6 semanas hasta la reanudacin.
TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN

Elementos pronsticos que permiten prever la duracin de la incapacidad deportiva

La duracin de la incapacidad deportiva es la primera cuestin que se plantea el lesionado. De ello puede depender una temporada o incluso una carrera deportiva. La reanudacin prematura de la actividad deportiva plantea el riesgo de una recidiva y, por tanto, de un agravamiento; por el contrario, una reanudacin demasiado tarda puede hacer imposible el cumplimiento del calendario de competiciones. Evolucin histopatolgica Durante la lesin inicial, se produce la ruptura de un mayor o menor nmero de bras, seguida de una degeneracin intrnseca. La ruptura del tejido conjuntivo, lmina por donde discurren los vasos, causa un hematoma. Se puede asociar una ruptura de los letes nerviosos. A continuacin, viene una fase vasculoexudativa con una zona central necrtica rodeada de edema perilesional y bras musculares degeneradas. Despus tiene lugar una fase celular de reparacin. Macrfagos y clulas gigantes multinucleadas limpian y remodelan el foco de la lesin. La regeneracin muscular comienza con la aparicin de clulas satlites fusiformes multinucleadas, denominadas clulas de Mauro, y la mayor o menor formacin de colgeno. La regeneracin muscular se produce a partir de las clulas de Mauro, que se transforman en clulas progenitoras de la lnea migena [34]. Los principales elementos de la cintica del proceso de reparacin muscular se esquematizan en la Figura 4 [2, 25, 26, 39] . Lesiones extrnsecas Es difcil ofrecer inmediatamente un pronstico. La evolucin durante los primeros das permite considerar la reanudacin de la actividad deportiva en los das siguientes

En los deportistas de alto nivel, o incluso en deportistas ocasionales, el traumatismo muscular puede plantear an problemas; no tanto para el diagnstico en s, sino ms bien para determinar su gravedad. La interrupcin de la actividad deportiva, relacionada directamente con el grado de lesin muscular, refuerza el inters de hacer un diagnstico de la lesin lo ms preciso posible, en especial para los atletas de alto nivel. Por estos motivos, en las lesiones recientes, las tcnicas de diagnstico por imagen pueden ser necesarias con el n de ayudar al clnico; en este sentido, conrmaran la lesin muscular, precisaran su localizacin y, sobre todo, su gravedad, para guiar as el tratamiento. En el caso de las lesiones de origen extrnseco, la afectacin muscular se sita a menudo en pleno msculo y suele afectar a los msculos de la cara externa del muslo: crural, vasto lateral. La lesin muscular se encuentra en la zona del choque, sin relacin especial con el esqueleto aponeurtico. En la afectacin intrnseca, la lesin muscular se sita siempre en el entorno inmediato de un tabique aponeurtico, de la cubierta muscular o cerca de la insercin de las bras en el tendn. Se trata, por tanto, de una lesin del tipo de la desinsercin mioaponeurtica o, ms raramente, miotendinosa. Esta nocin es fundamental para el diagnstico por imagen, ya sea por RM o, sobre todo, por ecografa. El tamao de esta desinsercin, que se limita a algunas bras o se extiende a todo un contingente, diferencia una simple elongacin de un desgarro. Por supuesto, el perodo de reparacin es diferente.

Radiologa convencional
No posee inters alguno en el diagnstico de lesin muscular. Se realiza para descartar otros trastornos y para buscar una afectacin sea despus de un traumatismo violento o un desgarramiento seo. Complementa a la exploracin ecogrca que se centra casi exclusivamente en el estudio de las partes blandas.

Tomografa computarizada
Esta prueba casi ha sido reemplazada por la resonancia magntica para el estudio de las partes blandas, debido a su
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Kinesiterapia

Ruptura de fibras musculares

Figura 4 Cintica histopatolgica de la reparacin muscular.

Escala de tiempo

Fase inflamatoria

Maduracin de las clulas de Mauro Sntesis de colgeno de tipo III Presuntos mioblastos penetran en el colgeno

Da 3

Fase de reconstruccin celular

Das 5-7

Invasin del foco de la lesin por el colgeno

Alineamiento de los mioblastos y los miotubos

Da 14

Fase de remodelacin

Regresin del colgeno en beneficio de las miofibrillas

Los miotubos se convierten en miofibrillas

Da 21

Cicatriz fibrosa penetrada por las miofibrillas

Las miofibrillas se transforman en fibras musculares

Da 30

Se consigue la cicatrizacin

insuciente contraste y al estudio limitado al plano axial. Ya no se utiliza en el diagnstico de una lesin muscular traumtica reciente. Por el contrario, las calcicaciones u osicaciones se detectan de forma ms precoz con esta prueba que con las radiografas simples [48]. Tambin puede ayudar a evacuar con precisin los hematomas situados profundamente.

Ecografa
Es la prueba de eleccin para el estudio del msculo traumatizado, ya que es fcil disponer de ella, no resulta dolorosa y constituye una prolongacin de la exploracin clnica [11, 42, 51]. El mdico ecgrafo debe ser lo ms preciso posible al conrmar o descartar la existencia de la lesin muscular, su localizacin y naturaleza: elongacin, desgarro o ruptura. Tcnica y aspecto normal del msculo El examen debe realizarse con una sonda de alta frecuencia, en general de forma comparativa. Implica un estudio esttico y tambin dinmico [51] para buscar pequeas asimetras en contacto con las fascias. Se necesita, sobre todo, mucha experiencia y buen conocimiento de las principales afectaciones musculares con objeto de no realizar un diagnstico errneo. Tambin es preciso un slido conocimiento anatmico, en el mejor de los casos adquirido gracias a cortes axiales obtenidos en la resonancia magntica. La informacin clnica ayuda al diagnstico ecogrco. sta debe ser lo ms precisa posible para permitir que el ecgrafo realice una exploracin dirigida hacia la regin sospechosa.
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Figura 5 Aspecto ecogrco normal de los msculos de la pantorrilla. El aspecto puntuado hiperecgeno en este corte axial corresponde al esqueleto aponeurtico diseminado en el espesor del msculo. El sleo y el gemelo interno estn separados por una aponeurosis (banda blanca hiperecgena).
Si no existe una autntica relacin con un esfuerzo, hay que descartar una enfermedad muscular tumoral o infecciosa que pueda simular un hematoma en la ecografa. El msculo en estado normal (Fig. 5) adopta un aspecto pinnado en el plano longitudinal, y punteado en el plano axial, con alternancia de bras musculares y tabiques conjuntivos [51]. Este contraste, que vara en funcin de los msculos, tambin cambia con la edad del paciente: el msculo se vuelve a menudo ecoico en los pacientes de edad ms avanzada, haciendo la exploracin ms delicada. Los tabiques aponeurticos situados en pleno msculo son expansiones de los tendones. Hasselman et al [23] explican un buen ejemplo de esta arquitectura en el caso del recto femoral.

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Figura 6 Hematoma de MorelLavalle en ecografa. Voluminosa coleccin en la cara externa del muslo despus de una cada de bicicleta. Este hematoma tiene una localizacin subcutnea.

Las ventajas de la ecografa son mltiples: obtencin rpida del examen, exploracin dinmica que puede repetirse con facilidad para controlar la lesin muscular con la intencin de detectar posibles complicaciones (hematoma enquistado, calcicaciones, cicatriz hipertrca, hernia) y coste reducido. La localizacin mediante ecografa facilita la realizacin de una puncin evacuadora. Nuestra experiencia nos ha demostrado que esta puncin poda repetirse hasta evacuar por completo la coleccin, que recidiva con facilidad en los 10 das siguientes, aunque en menor cuanta. En algunos casos, el hematoma no es perfectamente lquido en la ecografa, ya que est coagulado por completo, lo que impide la evacuacin incluso con una aguja de calibre grueso. Los inconvenientes son conocidos: mala relectura de las imgenes, exploracin que depende de la persona que la realiza y sensibilidad inferior a la de la RM. La sensibilidad debera mejorar de forma progresiva gracias a los conocimientos obtenidos de exploraciones anteriores con RM y as permitira la realizacin de una mejor ecografa muscular. Algunas lesiones musculares profundas o de acceso ms delicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarse a ciertos lmites de la tcnica, pero slo para anomalas musculares o miotendinosas de escasa gravedad. La realizacin de la ecografa inmediatamente despus del traumatismo (primer da) puede hacer que el diagnstico sea ms delicado, ya que entonces resulta ms difcil evidenciar la lesin. Aspectos ecogrcos de los diferentes tipos de lesiones Traumatismos extrnsecos. En estas afectaciones, se constata a menudo un hematoma de aspecto anecgeno o hipoecgeno por ruptura de las bras musculares, en la mayora de los casos en el muslo del recto femoral, y con menos frecuencia del vasto lateral. Antes de esta fase, se puede apreciar un simple edema subcutneo (zona hiperecgena) o una zona heterognea con alternancia de zonas hipoecgenas e hiperecgenas. La presencia de un hematoma, si es de gran tamao, puede justicar su puncin y evacuacin, si es posible dirigida por ecografa, para acelerar el proceso de cicatrizacin. La gravedad de un hematoma de tipo MorelLavalle puede precisarse mediante ecografa (Fig. 6). Traumatismos intrnsecos. Existen varios estadios que corresponden ms o menos a la clasicacin clnica: contractura: ninguna anomala ecogrca. El examen no es necesario; elongacin: se debe buscar con atencin una pequea anomala en la periferia de las zonas de jacin aponeurticas intramusculares o superciales (Figs. 7, 8) . El inters de la ecografa radica en poder guiarse de manera precisa sobre el punto doloroso gracias al paciente, durante

Figura 7 Imagen ecogrca de la elongacin. Cortes axiales comparativos del muslo. Afectacin del tabique sagital medial del msculo recto femoral (recto anterior) izquierdo en un futbolista.

Figura 8 Imagen de elongacin en la ecografa. Cortes axiales comparativos de la pantorrilla. Desaparicin del lado izquierdo de un tabique aponeurtico reemplazado por un tejido hiperecgeno correspondiente al edema.

Figura 9 Aspecto de desinsercin mioaponeurtica en la ecografa. Corte sagital de la pantorrilla con coleccin en la interlnea entre el sleo y el gemelo interno (laquo;pierna de tenistaraquo;).
el examen; la RM no ofrece la misma exibilidad. La lesin se presenta como una pequea zona hipoecgena (oscura) periaponeurtica; durante los primeros das, la lesin puede ser ms difcil de ver, ya que suele ser ms ecoica y se confunde entonces con el resto del msculo; desgarro: la desinsercin es mayor y el diagnstico mucho ms fcil en la ecografa (Fig. 9): zona hipoecgena amplia, pequeo hematoma periaponeurtico que puede justicar la evaluacin guiada por ecografa.
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Desinsercin muscular

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Figura 10 Imagen de ruptura muscular en ecografa. El extremo distal del msculo ota en una coleccin lquida (imagen en badajo de campana).
ruptura: ltima fase del desgarro, con la clsica imagen de laquo;badajo de campanaraquo; (Fig. 10). Por tanto, la lesin anatmica corresponde a una desinsercin mioaponeurtica cuyo tamao va desde la simple elongacin hasta la ruptura, en funcin del nmero de fascculos musculares afectados.

La desinsercin se presenta en la RM como una zona de seal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple y T2 con saturacin de grasa. Esta hiperseal corresponde a la lesin y a la reaccin edematosa. En la secuencia T1 se busca una asimetra de las fascias o de los tabiques intramusculares, pero esta secuencia aporta poca informacin. Por el contrario, resulta interesante si se asocia a la inyeccin de gadolinio, ya que precisa mejor el tamao de la desinsercin. Esta secuencia T1 tambin puede realizarse con saturacin de grasa, lo que permite que el lector de imgenes perciba mejor la seal de la lesin. Como ocurre en la ecografa, en la RM se pueden identicar todas las fases, desde una desinsercin pequea hasta la ruptura muscular. La RM puede considerarse la prueba de referencia para hacer el diagnstico de la lesin muscular. Sin embargo, existe una excelente correlacin entre la exploracin clnica y la RM, por lo que esta prueba no se realiza de forma sistemtica. Las ventajas de la RM son la precisin, la abilidad del diagnstico y una calidad de imagen que permite volver a evaluar la prueba incluso con posterioridad. Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidad de la RM, limitan mucho su acceso: por ello, se deben precisar y limitar sus indicaciones. Indicaciones de la resonancia magntica La RM est indicada en el marco de un accidente muscular reciente: para hacer una evaluacin preoperatoria; para estudiar los msculos profundos (isquiotibiales), las inserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todo por una ruptura o una lesin recidivante; en caso de discordancia entre la clnica y el resultado ecogrco; en los deportistas de alto nivel (diagnstico able, preciso, presin del entorno).

Resonancia magntica
La resonancia magntica es la mejor prueba para hacer el diagnstico de una lesin traumtica muscular [44] . Su sensibilidad es an mayor despus de realizar nuevas secuencias con saturacin de grasa, que mejora el contraste de las lesiones musculares. La RM ha permitido comprender mejor el tipo de anomalas musculares (la desinsercin mioaponeurtica) gracias a los cortes transversales que objetivan la zona sospechosa en contacto con los tabiques aponeurticos. Gracias a las imgenes obtenidas en la RM, ha mejorado la comprensin de las lesiones musculares en la ecografa y ha aumentado la sensibilidad de esta prueba. Tcnica y aspecto normal del msculo El msculo en estado normal tiene una seal intermedia en las secuencias T1 y T2. Sus contornos estn en hiposeal (aponeurosis), al igual que los tendones, ambos en las secuencias de base. En el interior del msculo, existen muchos tabiques aponeurticos que provienen de los tendones o de las aponeurosis perifricas. Estas aponeurosis son nas y regulares, y se reducen de forma progresiva en los cortes axiales. Los diferentes cuerpos musculares estn unidos, separados por nas aponeurosis perifricas. En estado normal en la RM, la seal del msculo est alterada por los artefactos del pulso arterial (arteria femoral en el caso de los msculos aductores) y por un artefacto de desplazamiento qumico que provoca un engrosamiento articial de las aponeurosis, como si existiera una sombra proyectada. El examen se centra en la regin dolorosa y emplea la antena de cuerpo para explorar el muslo de forma comparativa. Los cortes transversales son la base de este examen, ya que son perpendiculares al eje mayor de los msculos del segmento de miembro en cuestin. Las secuencias con saturacin de grasa ms o menos acopladas con el contraste paramagntico son las ms satisfactorias (fatsat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortes frontales o sagitales se aprecia la extensin de la lesin.
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Caractersticas de las tcnicas de diagnstico por imagen segn la localizacin

Miembro superior y tronco Las lesiones del miembro superior son mucho ms raras que las del miembro inferior. Se citarn las desinserciones del pectoral mayor, que, de hecho, corresponden a un desgarramiento de la insercin humeral del tendn, las desinserciones tendinosas distales del tendn del bceps braquial y las desinserciones o rupturas tendinosas de su porcin larga. Las rupturas del cuerpo carnoso del trceps en los alterlos [46] y las desinserciones mioaponeurticas del bceps se producen especialmente en los gimnastas y los jugadores de tenis. El diagnstico ecogrco suele ser suciente, ya que no se trata de estructuras profundas. En la pared abdominal, hay que destacar la relativa frecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en los jugadores de tenis [5, 33]. La lesin se produce durante el smash y suele situarse en el lado opuesto al brazo que empua la raqueta. Se trata de un trastorno relativamente frecuente y no siempre es fcil establecer la sospecha clnica, ya que a veces no comienza de forma brusca. El diagnstico puede conrmarse mediante ecografa o RM (Fig. 11), pero el tratamiento constituye la mayor dicultad. La mejor manera de evitar las recidivas consiste en hacer una buena sioterapia y respetar un tiempo de inactividad deportiva suciente [37].

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Figura 11 Desgarro del msculo recto izquierdo. El hematoma perilesional se mantiene encapsulado en la vaina del msculo.
Miembro inferior Muslo. Es el lugar donde ms a menudo se producen lesiones musculares. Algunos msculos se afectan con ms frecuencia. Recto femoral. El msculo puede estar lesionado en la parte superior, media o inferior. En su porcin proximal, se trata de una ruptura tendinosa (tendn directo) o de una afectacin miotendinosa que se prolonga ms o menos hacia el tercio medio del msculo. En la ecografa, se debe buscar un engrosamiento y un aspecto hipoecgeno del tendn, e incluso un hematoma, que indica una lesin ms grave. El riesgo de metaplasia sea es muy frecuente en esta localizacin de la lesin. De forma secundaria, puede aparecer una osicacin tendinosa en la radiografa de pelvis o en la ecografa. En los adolescentes, suele tratarse de un desgarramiento del ncleo de osicacin de la espina ilaca anteroinferior. Las lesiones del tercio medio del recto femoral, menos conocidas, se detectan fcilmente en la ecografa; se calican como lesiones intramusculares o del cuerpo muscular, pero, de hecho, son autnticas desinserciones mioaponeurticas. Estas lesiones se encuentran en contacto con el tabique sagital medial, una extensin aponeurtica del tendn indirecto [11] o de la aponeurosis perifrica que cubre el msculo, en especial en su cara profunda, que corresponde a la fascia posterior que forma a continuacin el tendn distal. En la ecografa se visualiza una pequea zona hipoecgena periaponeurtica que indica una simple elongacin o un autntico desgarro, con la creacin de una lmina lquida ms o menos signicativa en funcin del nmero de bras desinsertadas. Las lesiones de las bras van de un extremo a otro del tabique sagital medial [24]. En la parte distal, la afectacin muscular puede ir desde una simple elongacin hasta la ruptura total del msculo, que sube por el muslo, creando un hematoma inferior en la zona de despegamiento, lo que conduce a una desinsercin muscular de la aponeurosis posterior (Fig. 12). Msculos isquiotibiales. La lesin suele situarse en la insercin proximal, ya sea por desgarramiento del ncleo de osicacin (siempre son importantes las radiografas convencionales) o bien en los dos tendones proximales: semitendinoso y bceps por una parte, y semimembranoso por otra [10, 13, 35]. La lesin tambin puede producirse en la unin miotendinosa, o tambin algunos centmetros por debajo de la insercin. Es difcil hacer la ecografa, debido a la profundidad de la regin. sta detecta sin dicultad una lesin grave gracias a la presencia del hematoma, pero resulta insuciente para hacer un diagnstico preciso. Se preere realizar entonces una RM. Las porciones medias y distales, ms accesibles a los ultrasonidos, pueden estar

Figura 12 Aspecto en la resonancia magntica de un hematoma del msculo vasto medio. Tpicamente, se sita en contacto con la disis femoral, en la cara profunda del msculo.
lesionadas por una elongacin o por desgarros que se extienden hacia arriba por las aponeurosis superciales del semimembranoso o por una lmina aponeurtica (de la porcin corta del bceps, como el sleo para el gemelo). La desinsercin completa produce una ruptura de la porcin larga del bceps, con retraccin y hematoma subyacente. Las rupturas de los tendones de los isquiotibiales en su insercin distal no se abordan, ya que se relacionan ms con una afectacin traumtica de la rodilla. Aductores. Los aductores representan una excepcin, ya que son monoarticulares y no biarticulares. La frecuencia de su afectacin se explica porque se trata de msculos cortos y expuestos a elongaciones brutales, sobre todo en la prctica del ftbol, deporte en el que se observa esta lesin con mayor frecuencia. Las lesiones ms habituales afectan a la insercin pbica, en especial a la del aductor medio; se trata de una desinsercin parcial del tendn, o incluso de una ruptura tendinosa. Aqu es preferible usar la RM para hacer un diagnstico ms preciso de la lesin, sobre todo en caso de recidiva. Tambin pueden lesionarse los otros aductores, el largo y el menor, pero ms en el muslo, por lo que son ms accesibles a la ecografa. Los obturadores se estudian mejor con la RM. Pierna. La desinsercin mioaponeurtica del gemelo interno es la lesin muscular ms frecuente. Se produce en la parte distal del msculo, en contacto con su jacin aponeurtica. Puede producirse cualquier grado de lesin, desde la simple elongacin hasta la desinsercin completa del cuerpo muscular. La ecografa permite hacer el diagnstico con facilidad, precisando el tamao de la desinsercin y la posible presencia de un hematoma. La desinsercin suele comenzar en la parte distal y el borde medial del msculo en forma de una zona heterognea periaponeurtica en una elongacin. En las lesiones ms graves, la desinsercin prosigue hacia la parte proximal y hacia el borde lateral del msculo, con desgarro de la aponeurosis que provoca una hemorragia y a menudo un hematoma (Fig. 13). Si ste es voluminoso, hay que evacuarlo sistemticamente en la segunda semana para que la cicatrizacin sea ms rpida. A menudo es necesario, en las semanas siguientes, un control ecogrco con nueva puncin en los hematomas signicativos. La colocacin de una media de contencin limita la recidiva de la hemorragia. Cuando se produce una lesin del gemelo interno, hay que vericar siempre en la ecografa el sleo subyacente y la unin miotendinosa con el tendn calcneo, ya que existen desinserciones longitudinales con extensin por la aponeurosis del sleo, incluso hasta el tendn calcneo.
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Kinesiterapia

Modalidades prcticas del tratamiento preventivo La experiencia ha demostrado que con la prctica del refuerzo muscular la incidencia de accidentes ha disminuido de manera considerable. Se deben combinar los mtodos de refuerzo: refuerzo isocintico excntrico y concntrico asociado a musculacin clsica. Se ha demostrado que el trabajo excntrico isocintico permita activar la sntesis proteica, estimular y reforzar la estructura conjuntiva y favorecer el alineamiento de las bras colgenas [22, 28, 29]. La rigidez muscular debe mejorarse mediante estiramientos. El ejercicio muscular produce diversos metabolitos, ms o menos txicos para el tejido muscular, como el cido lctico. La eliminacin de estos metabolitos depende esencialmente de la hidratacin del deportista; una hidratacin suciente, o incluso algo excesiva, garantiza el laquo;lavadoraquo; del organismo favoreciendo la diuresis, a la vez que disminuye el tiempo que estn presentes los metabolitos en el tejido muscular, as como su concentracin. Las adaptaciones alimentarias y el posible uso de bebidas con mayor o menor contenido de glucosa y metabolitos entran en el mbito del tratamiento diettico del esfuerzo y, por tanto, slo se mencionan. Desde el punto de vista del anabolismo, la maana del partido se debe recurrir a una laquo;limpiezaraquo; suave (natacin, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay que realizar estiramientos posturales de forma que se estimule la sntesis de la estructura conjuntiva muscular [2] y el alineamiento de las bras colgenas; tambin se debe recurrir a masajes de drenaje linftico y a la presoterapia, as como utilizar aportes proteicos adaptados. En resumen, la prevencin de los accidentes musculares es un elemento esencial de la prctica deportiva, y es multifactorial: correccin de los desequilibrios mediante refuerzo excntrico; mejora de las rigideces mediante estiramientos; alimentacin y recuperacin adaptada a las cargas de trabajo; hidratacin suciente.

Figura 13 Contusin muscular en la pantorrilla de un futbolista en resonancia magntica. Presencia de un hematoma por ruptura de las bras musculares acompaado de edema en una secuencia T2 con saturacin de grasa.
Son menos frecuentes otras desinserciones mioaponeurticas en la pantorrilla: sleo, plantar delgado. Las desinserciones de otras celdas anterolaterales o laterales son excepcionales. Es importante conocer las afectaciones del sleo: a menudo se trata de una pequea desinsercin muscular en un tabique aponeurtico en plena pantorrilla, con una simple desorganizacin de la ecoestructura muscular en la ecografa y una zona en hiperseal T2 en la RM. Estas lesiones de tamao modesto causan a veces unos sntomas dolorosos que persisten cuando se reanuda la prctica deportiva, y hacen necesario el empleo de las tcnicas de diagnstico por imagen. Por ltimo, las afectaciones del sleo afectan a veces esencialmente a la unin muscular con el tendn calcneo y no se abordarn en este captulo.
TRATAMIENTO MDICO

Tratamiento curativo Tratamiento preventivo de los accidentes musculares en el deportista

Deteccin de los factores de riesgo El tratamiento preventivo se basa en el conocimiento y la deteccin de los factores de riesgo que ya se mencionaron al principio del artculo. En la evaluacin isocintica bilateral se busca un desequilibrio entre agonista y antagonista. sta es la denicin de dicho desequilibrio: separacin bilateral superior al 15% o ndice concntrico inferior al 47%, o ndice entre isquiotibiales en trabajo excntrico y cudriceps en trabajo concntrico inferior al 80% [16, 17]. En el anlisis tipolgico se buscan rigideces musculares. En el estudio del catabolismo se evala la capacidad del paciente para producir iones NH4+ con el esfuerzo, que tienen una accin inversa a los lactatos y hacen ms frgil la bra muscular frenando el ciclo de Krebs, aumentando la acidosis, y bloqueando la gluclisis y los procesos productores de energa. La determinacin de la concentracin de la creatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, la mioglobina, el cortisol y el cido rico despus del esfuerzo muestra la hiperoxidacin y la degradacin muscular.
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Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8, 40, 41]. Las costumbres de cada mdico estn inuidas por su contratacin deportiva y su entorno, ms funcional o ms quirrgico. Hay que mantener una constante en todos los accidentes musculares (salvo en la contractura, que se benecia ms del calor): la crioterapia. Es la medida teraputica esencial cuando acaba de producirse el accidente. Este mtodo debe aplicarse lo antes posible y se debe renovar cuatro o cinco veces al da en sesiones de 2030 minutos. La elevacin del miembro afectado y la compresin moderada son buenos complementos para aminorar la posible hemorragia. La asistencia inmediata sobre el terreno es fundamental para limitar la formacin del hematoma. Se trata de un factor clave, ya que la gravedad del hematoma condiciona la duracin del trastorno, la calidad de la recuperacin y la posible aparicin de complicaciones. Traumatismos extrnsecos Un hematoma intramuscular o paradiasario de gran tamao puede puncionarse bajo control ecogrco. La coagulacin del hematoma hace que este procedimiento sea imposible.

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La aparicin de una calcicacin muscular de origen peristico, en ocasiones bastante precoz, puede responder al tratamiento mdico. ste se basa en la aplicacin de hielo, en el tratamiento antiinamatorio y en la rehabilitacin, que pretende, ante todo, recuperar la exin de la rodilla. Traumatismos intrnsecos Hoy en da, los tratamientos farmacolgicos se utilizan poco: los antiinamatorios no esteroideos se emplean esencialmente por su accin analgsica; los relajantes musculares a menudo son un buen recurso durante los primeros das. Algunos desgarros graves pueden justicar tambin una puncin bajo control ecogrco, en la fase lquida del hematoma. Todas las tcnicas de sioterapia tienen un papel analgsico o antiinamatorio local. Se pueden utilizar muy pronto, aunque enseguida pasan a ser accesorias. Los aparatos de electroestimulacin tambin pueden emplearse de forma precoz, y desempean una funcin favorable en los fenmenos de contractura y en la preparacin mecnica del msculo antes de la rehabilitacin propiamente dicha [50] . Ms tarde, pueden ayudar a la remusculacin. Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descontracturantes. En caso de lesin anatmica, se utilizan para favorecer el drenaje local; en este caso no es cuestin de amasar los msculos en profundidad. En la fase nal de cicatrizacin, las tcnicas de masaje vigoroso de las zonas que siguen siendo dolorosas constituyen formas de calentamiento local muy tiles. La rehabilitacin mecnica autntica es el tratamiento de los accidentes musculares que van desde la contractura hasta el desgarro. En funcin de la gravedad de la lesin inicial, la rehabilitacin se inicia poco despus del accidente o a partir del sptimo o dcimo da [20] . Se emplean tcnicas de contraccinrelajacin, tcnicas de calentamiento y de estiramiento y, posteriormente, ejercicios cada vez ms difciles de refuerzo muscular; lo ideal es que se pueda terminar con la ayuda de una mquina isocintica. La rapidez de la progresin est condicionada por la existencia o no de dolores y, en consecuencia, es inversamente proporcional a la gravedad de la lesin. Mediante este tratamiento, se pretende guiar la cicatrizacin en el sentido del alargamiento y de la exibilidad, as como volver a poner el msculo en una situacin de proteccin y fuerza frente a los esfuerzos que deber realizar de nuevo. En la fase nal de tratamiento, resulta de capital importancia determinar la relacin isquiotibiales/cudriceps durante una prueba isocintica. La conrmacin de una insuciencia muscular lleva a proseguir el refuerzo con una intencin preventiva.

con el riesgo de crear una nueva lesin durante la misma o de infravalorar los resultados si existe aprensin. En el mbito de la remusculacin, hay que destacar que se obtienen mayores benecios con la ayuda del trabajo excntrico que con el trabajo concntrico. Las mquinas isocinticas pueden tener en estos casos un inters suplementario [45]. Una nueva evaluacin, realizada despus del trabajo de musculacin, permite valorar los progresos realizados. Por otra parte, es primordial insistir en que se prosigan los ejercicios de estiramiento, indispensables para la proteccin del deportista, sobre todo si avanza en lo que respecta a la velocidad. Es preciso reanudar el tratamiento con sentido comn. La experiencia muestra que esto no siempre se respeta y que las reglas de progresin lenta se suelen transgredir. No hay que olvidar que las fuerzas que se desarrollan en el juego y la velocidad de ejecucin de los movimientos durante una actividad fsica estn a menudo muy por encima de aqullas que se pueden realizar durante la rehabilitacin, incluso aunque est bien hecha [32, 36].
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico de las lesiones musculares est mal codicado, pero, de cualquier modo, sigue siendo raro. La indicacin de una intervencin quirrgica ante una lesin reciente depender de su naturaleza. Las indicaciones se reeren sobre todo a los hematomas compresivos secundarios con ruptura subtotal y riesgo de sndrome de compresin, las desinserciones completas altas o bajas, y las rupturas totales [6, 12]. La exploracin clnica urgente es difcil y a menudo aporta poco. La mayora de las veces la impotencia funcional es variable y no se correlaciona con la gravedad de la lesin. No obstante, el tamao de la equimosis y del hematoma, sobre todo despus de 48 horas, constituye un buen indicador de la gravedad. Las pruebas de diagnstico por imagen se deben realizar de manera precoz, en los 2 o 3 primeros das despus del traumatismo, de forma que se puede llegar a una conclusin denitiva sobre la naturaleza exacta de la lesin y su pronstico, y determinar de este modo si es necesario un tratamiento conservador o quirrgico.

Hematomas por lesin del cuerpo carnoso muscular

Estos hematomas pueden producirse a causa de mecanismos por choque directo o por estiramiento intrnseco. La lesin muscular suele ser modesta, pero, en las horas posteriores al traumatismo, una hemorragia intensa con formacin de hematoma puede hacer que se produzca un sndrome compresivo [27], e incluso provocar una ebitis [ 4 7 ] . En caso de sospecha de sndrome compresivo, es indispensable medir las presiones intramusculares para conducir a la aponeurotoma descompresiva urgente. Adems, hay que saber que tambin pueden estar implicados sndromes compresivos bien conocidos de la zona de la pierna, el muslo o el miembro superior. Aparte del cuadro especco de las compresiones, los grandes hematomas con coleccin deben, al menos, ser evacuados. Si no se hace esto, se complica la evolucin por la formacin de seudoquistes lquidos intramusculares, calcicaciones o brosis cicatricial dolorosa. Las calcicaciones son ms temibles si se encuentran cerca del hueso, como en el caso del msculo crural. En los hematomas no coagulados se realiza la puncin bajo
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Tratamiento preventivo de las recidivas

Despus de una lesin muscular, la reserva proteica del msculo necesita unos 3 meses para recuperar su nivel anterior [28]. La reanudacin de la prctica deportiva no se puede considerar antes de que el msculo haya recuperado el 90% de su calidad anterior. As, en la fase nal de la rehabilitacin o mucho despus de un accidente antiguo, es til evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares y establecer mediante determinaciones isocinticas los ndices agonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar un posible refuerzo muscular si en la evaluacin inicial no se encuentran los ndices tericos. Cabe sealar que las pruebas slo pueden hacerse tiempo despus del accidente,

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ecografa o tomografa computarizada, que siempre es preferible a un drenaje quirrgico. Sin embargo, los hematomas coagulados no se pueden evacuar por simple puncin, y si son de gran tamao, es necesario recurrir a la ciruga. La evacuacin quirrgica, la hemostasia y el drenaje no plantean problemas especiales. Es mejor realizar esta intervencin sin manguito neumtico, para no inducir un acortamiento muscular debido a la compresin circunferencial del manguito inado y para permitir una hemostasia lo ms completa posible. La actitud que se debe adoptar frente a la lesin muscular es variable y depende de su tipo. En general, no hay que intentar el restablecimiento de la continuidad muscular cuando la lesin se encuentra en pleno cuerpo muscular. El msculo estriado esqueltico es un tejido frgil en el que los puntos de sutura desgarran y no tienen ninguna sujecin mecnica. Los elementos mecnicamente resistentes del msculo son la aponeurosis y el tejido tendinoso. As, en caso de ruptura parcial laquo;centralraquo; situada en el centro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra por simple capitonaje y se drena despus de hacer una hemostasia minuciosa. En caso de ruptura parcial perifrica limitada, se escinden mnimamente las bras musculares desvascularizadas. A continuacin, se forma una cicatriz brosa, que puede constituir una espina irritativa y un desencadenante de distensiones reiteradas con ruptura muscular progresiva; esto ocurre especialmente en el caso del recto femoral y de los aductores. La ruptura total, fase terminal de la evolucin, puede ser un medio de curacin. Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a una supresin funcional que consiste en interrumpir la continuidad muscular, ya sea haciendo una amplia escisin de los extremos rotos y suturando los dos muones a las aponeurosis de los msculos agonistas adyacentes, o bien, como recomiendan algunos autores, resecando totalmente el msculo. Por su localizacin, algunas rupturas musculares pueden conllevar compresin directa de elementos vecinos por el mun muscular retrado. Esta situacin se encuentra en las rupturas completas de los isquiotibiales con compresin del citico. Hay que sospechar esta compresin ante la presencia de dolores que irradian hacia la pierna y que no se explican simplemente por la lesin muscular. Si la compresin no se elimina mediante ciruga, se origina una ciatalgia crnica cuya evolucin, incluso despus de la neurlisis quirrgica, no siempre es favorable.

accidente que no evoluciona favorablemente en el tiempo habitual, o incidentes o accidentes repetitivos que se producen tras un traumatismo inicial ms o menos antiguo. Se puede considerar que la secuela del accidente muscular se comporta como un cuerpo extrao intramuscular.

Signos funcionales
Es el caso de un deportista que consulta por un sndrome doloroso crnico que se maniesta con el esfuerzo, o durante algunos gestos precisos que provocan la tensin de la zona cicatricial por estiramiento pasivo o por laquo;distraccinraquo; consecutiva a una contraccin muscular, a fortiori si sta se efecta en condiciones de estiramiento mximo, en dinmico excntrico o en carrera externa. El deportista puede consultar tambin por episodios calicados como laquo;distensiones musculares reiteradasraquo;, que se relacionan con la falta de propiedades viscoelsticas de la zona cicatricial. Cada vez que se intenta reanudar la actividad, aparecen nuevas lesiones en la lesin inicial. Tambin puede tratarse de fatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, trastornos circulatorios, incluso una limitacin de la movilidad pasiva y activa, sobre todo de la exin de la rodilla, que hace sospechar la existencia de calcicaciones intramusculares. El paciente puede haber constatado una anomala del perl muscular, en reposo o slo al realizar algunos ejercicios.

Interrogatorio
El paciente describe un primer episodio muscular doloroso fulgurante con ocasin de un traumatismo, que conlleva la interrupcin espontnea del deporte durante unas 3 semanas. A menudo no consulta de entrada, sino que opta por aplicar tratamiento local. A continuacin, reanuda progresivamente su actividad fsica a pesar de la persistencia de una pequea sensibilidad local con el estiramiento o la contraccin del msculo afectado. Cada vez que se intenta retomar el deporte, reaparece un dolor menos intenso y menos duradero. Pese a interrumpir durante varios meses la actividad en cuestin, el dolor recidiva cada vez que se intenta reanudar la actividad deportiva. En el interrogatorio hay que precisar las circunstancias del traumatismo inicial, as como las de todas las posibles recidivas. Se indican todos los datos y deben buscarse signos de gravedad para cada episodio. Se detallan los tratamientos realizados, ya que su inadecuacin respecto a las lesiones supuestas es una causa frecuente de evolucin desfavorable.

Desinserciones mioaponeurticas
Slo est indicado el tratamiento quirrgico en las desinserciones mioaponeurticas amplias. Consiste en evacuar el hematoma, regularizar el mun muscular y suturar sin tensin lo que es mecnicamente suturable a la aponeurosis, sobre todo sin pretender devolver al cuerpo muscular su longitud original.

Exploracin clnica
En la inspeccin, se busca una modicacin del perl muscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesiones de grado III o IV de los msculos superciales, como el recto femoral o el semimembranoso; ascenso del gemelo interno y dehiscencia o induracin a la altura de la insercin baja de esta cabeza tricipital. Cualesquiera que sean la gravedad de la lesin inicial y la extensin de la regin cicatricial, puede observarse una amiotroa local si el msculo lesionado se utiliza menos debido al sndrome doloroso crnico. Tambin se puede encontrar un aumento de volumen, ascenso o descenso de una cabeza muscular, depresin o tumefaccin. Una diferencia de volumen de un segmento del miembro se aprecia con facilidad mediante la medida comparativa de su permetro. El estiramiento pasivo y la contraccin muscular provocan dolor en algunas condiciones de exploracin. El msculo

Lesiones musculares crnicas

ASPECTO MDICO

Ya sean endgenos u exgenos, los traumatismos musculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situacin es poco habitual en relacin con la frecuencia de los accidentes, pero plantea graves problemas teraputicos [19, 38]. El cuadro puede presentarse de dos formas diferentes: un
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recto se examina con prudencia, comenzando por una resistencia leve en carrera interna, con un aumento despus de la velocidad del movimiento y de la resistencia, acercndose a la carrera ms externa, hasta el umbral doloroso. La palpacin puede poner de maniesto una lesin cicatricial si sta es sucientemente supercial: zona desprovista de contractilidad y ms o menos indurada, lo que reeja un ndulo broso o escleroso, tumefaccin renitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste situado en el recto femoral o en la insercin incapacidad del gemelo interno. Sin embargo, la palpacin no aporta elementos de sospecha cuando se trata de un quiste profundo (isquiotibiales). Como mucho, se puede constatar una discreta disminucin de la oscilacin muscular. Por ltimo, en caso de calcicaciones moniliformes, a veces se palpan, en el curso de contracciones estticas intermitentes repetidas, induraciones nodulares dolorosas o un engrosamiento aponeurtico reactivo a la altura del rosario de calcicaciones [54]. La evaluacin clnica permite conrmar el sufrimiento muscular y localizar la zona cicatricial en cuestin.
DIFERENTES LESIONES

Figura 14 Zona brocicatricial tras ruptura de los isquiotibiales en el muslo. Engrosamiento aponeurtico en la reunin de la porcin corta y larga del bceps con una extensin de 15 cm de altura (aqu corte axial).
osicacin peristica, segn la localizacin intramuscular o perifemoral del hematoma inicial, sigue cuestionndose; por otra parte, su patogenia es motivo de polmica. El concepto clsico segn el cual el hematoma consecutivo a la lesin muscular se transforma de manera secundaria en tejido seo, slo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo que se reere a las osicaciones peristicas. La osicacin de origen peristico se maniesta por una voluminosa tumefaccin profunda, muy dura, dolorosa y caliente en las fases precoces, y despus indolora; es absolutamente imposible movilizarla.
TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN

Ndulo broso
La proliferacin de un tejido cicatricial no organizado espacialmente puede conducir a la formacin de un callo broso desprovisto de las cualidades histolgicas del msculo, en especial en lo que concierne a sus propiedades viscoelsticas. Este tejido se denomina granuloma cicatricial, ndulo broso o ncleo escleroso, dependiendo de los autores y de la densidad de la trama cicatricial observada. Parece que estos ndulos no tienen una localizacin anatmica preferente y se producen tras traumatismos indirectos que hayan provocado una lesin inicial intrnseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse por la existencia de una zona nodular o de un cordn indurado que se mueve bajo el dedo. Sin una anamnesis precisa, a veces estos ndulos pueden confundirse con un tumor [45].

Quistes o seudoquistes
El encapsulamiento progresivo del hematoma inicial o del derrame residual forma una bolsa intramuscular llena de lquido que est rodeada por una zona de esclerosis densa, a veces bordeada, en su cara profunda, por una membrana secretora. Las localizaciones ms habituales son el recto femoral, los isquiotibiales, en especial el semimembranoso y el trceps sural, tras desinsercin del gemelo interno o del sleo [21, 31, 53]. Se maniestan por una masa redondeada, renitente, indolora, que produce una disminucin localizada de la oscilacin muscular. A menudo se trata de un despegamiento aponeurtico que se extiende mucho y cuya manifestacin clnica no es muy evidente.

En las lesiones crnicas, el papel de las tcnicas de diagnstico por imagen es ms importante para hacer el diagnstico de una complicacin o para seguir la evolucin, por ejemplo, de una osicacin. Estas lesiones son la consecuencia de las lesiones musculares ignoradas o de una reanudacin de la actividad deportiva demasiado precoz que produce una cicatrizacin anrquica. Se distinguen las cicatrices brosas hipertrcas, las lesiones seudoqusticas, las calcicaciones u osicaciones y las hernias musculares. Las tcnicas de diagnstico por imagen son importantes para hacer el diagnstico de estas diferentes complicaciones. En caso de indicacin quirrgica, la RM sigue siendo para los cirujanos la exploracin de eleccin, no slo por su aspecto tridimensional, sino tambin y fundamentalmente por su posibilidad de localizacin anatmica precisa.

Ndulo broso
Aparece como una formacin hiperecgena de forma nodular, siempre en un trayecto aponeurtico, que contrasta con la delgadez de la aponeurosis normal en la ecografa. Su deteccin resulta fcil cuando es supercial, pero ms difcil, por ejemplo, en los isquiotibiales [42]. La RM, como en las lesiones recientes, puede detectar mejor estos ndulos en hiposeal T1 (Fig. 14). La aponeurosis, a este nivel, es anormalmente gruesa. La extensin hacia arriba vara en funcin del tamao de la desinsercin inicial.

Calcicaciones
Se distinguen las calcicaciones intramusculares que pueden ser moniliformes, dispuestas en rosario, secundarias a pequeas dilaceraciones longitudinales, que casi nunca tienen manifestacin clnica, y calcicaciones ms voluminosas, representadas por el osteoma muscular de los jugadores de ftbol [1]. El hematoma que aparece despus de un traumatismo directo o indirecto suele ser voluminoso y parece que este hecho favorece su calcicacin secundaria. El diagnstico diferencial entre la miositis osicante y la

Seudoquiste
Una cavidad rodeada por una pared gruesa puede persistir en el curso de una lesin muscular. Este seudoquiste se ve con facilidad en la ecografa, prueba que permite apreciar su volumen (Fig. 15). La ecografa gua la puncin evacuacin, as como una posible inltracin de corticoides. Estas cavidades se encuentran ms a menudo en el recto femoral, en contacto con el tabique interno [24] y en los isquiotibiales (semimembranoso). La indicacin de RM parece superua en este contexto.
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Hematoma enquistado en ecografa. A diferencia de las colecciones recientes, el hematoma enquistado tiene una pared gruesa que impide la difusin y la resorcin de la coleccin.

Kinesiterapia

Figura 15

1012 masajes transversos profundos, efectuados dos o tres veces por semana, puede asociarse a secuencias de sioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizaciones con yoduro de potasio). Estos tratamientos locales se deben completar con la exibilizacin progresiva del conjunto de la cadena miotendinosa afectada y la eliminacin de las adherencias cicatriciales. Hay que insistir en el inters del trabajo dinmico excntrico, en carrera interna, media, despus externa, para facilitar la realizacin de posturas de estiramiento que no sean agresivas. Tras la desaparicin completa del dolor, el trabajo muscular puede centrarse en la readaptacin deportiva progresiva. En caso de fracaso del tratamiento mdico, y si el trastorno funcional que siente el paciente en su contexto profesional o deportivo lo justica, puede estar indicado el tratamiento quirrgico.

Calcicaciones y osicaciones
Se distinguen las calcicaciones intramusculares, dispuestas en rosario, consecuencia de dilaceraciones longitudinales, y las osicaciones musculares que se forman cerca de la disis femoral tras un choque directo por hematoma del muslo. En ese caso, se trata de osicaciones peristicas, dispuestas a lo largo de la cortical, en contacto con el msculo crural (Fig. 16). El diagnstico se hace con radiografas simples o ecografa. En general, hay que esperar a su maduracin completa para autorizar la reanudacin de la actividad deportiva. Dicha maduracin se aprecia en las radiografas convencionales y, sobre todo, en la gammagrafa con tecnecio. En caso de indicacin quirrgica de algunas lesiones calcicadas, la tomografa computarizada sigue siendo, gracias a su buena denicin espacial de los tejidos seos y osicados, la mejor tcnica de exploracin.

Lesiones qusticas
El tratamiento mdico de las lesiones qusticas es decepcionante: la recidiva del derrame es habitual despus de la puncin con localizacin ecogrca, incluso cuando inmediatamente despus de esta puncin se practica una inyeccin local de corticoides. Casi siempre se realiza la exresis quirrgica.

Calcicaciones
El tratamiento de las pequeas calcicaciones moniliformes es delicado. Si se opta por la rehabilitacin, hay que buscar con cuidado un sector de trabajo estrictamente indoloro, con el n de evitar cualquier friccin excesiva que pueda provocar un recrudecimiento de los fenmenos inamatorios locales a travs de nuevas lesiones musculares adyacentes a las calcicaciones. La sioterapia puede no ser ecaz en esta fase tarda. En algunos casos, si la alteracin funcional es considerable, puede plantearse la exresis quirrgica. En las calcicaciones ms extensas, la indicacin quirrgica planteada segn la repercusin de la lesin en las actividades del paciente, se adapta al volumen del osteoma, a sus relaciones con los tejidos circundantes y a su grado de maduracin. De forma clsica, la escisin del osteoma slo se plantea tras la normalizacin cualitativa y cuantitativa en la gammagrafa [7], pero el cirujano puede verse abocado, en algunas circunstancias, a intervenir antes de que se produzca la maduracin completa.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Gammagrafa con talio 201

La gammagrafa, sensibilizada mediante una prueba de esfuerzo, evidencia una zona con hipojacin, que indica una alteracin local del metabolismo muscular en la regin cicatricial. Slo debe solicitarse en el marco de la evaluacin preoperatoria. La gammagrafa, cualitativa y cuantitativa, con tiempo precoz y tardo, permite valorar la evolucin de un osteoma muscular, en la medida en que parece preferible no intervenir hasta que se laquo;extingaraquo; el proceso de osicacin. El objetivo es evitar cualquier recrudecimiento de los fenmenos inamatorios y limitar los riesgos de recidiva en el perodo postoperatorio.
TRATAMIENTO MDICO

A cada una de las lesiones puede corresponderle una estrategia teraputica adaptada.

Ndulos brosos
El tratamiento mdico pretende reorganizar y exibilizar el tejido cicatricial de constitucin anrquica. Una serie de

El tratamiento quirrgico de las lesiones musculares en la fase crnica est indicado si fracasa el tratamiento mdico y se produce una alteracin funcional que repercuta en la

Figura 16 Osteoma del msculo vasto medio.

A. En ecografa, las imgenes son lineales hiperecgenas en contacto con la cortical femoral. Estas osicaciones se desarrollan en las semanas siguientes a una contusin muscular con hematoma. B. Aspecto en la radiografa convencional.

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actividad y en el rendimiento deportivo. Es necesario el uso preoperatorio de tcnicas de diagnstico por imagen. Aparte de su inters diagnstico, permiten precisar la localizacin y extensin de la lesin, elementos indispensables para el cirujano. La ecografa es la exploracin ms disponible y menos costosa, pero el radilogo tiene que especicar las dimensiones exactas de la lesin y su posicin con respecto a los elementos seos prximos. En nuestra prctica, recurrimos ms a la RM, que proporciona imgenes de mayor denicin, con un aspecto tridimensional muy atractivo e informativo para el cirujano. Trillat estableci hace mucho tiempo los principios generales de esta ciruga [5, 7, 12, 19] . Nunca hay que intentar el restablecimiento de la continuidad tendinosa o muscular, ya que la retraccin cicatricial o la prdida de sustancia muscular obligara a realizar una sutura bajo tensin sin valor mecnico ni funcional; sta perpetuara la retraccin que produce dolores y limitacin de la amplitud articular. Por tanto, se debe jar en su lugar el cuerpo muscular sano, sin tensin residual. La intervencin se efecta sin manguito neumtico, con una incisin cutnea longitudinal centrada en la lesin localizada en fase preoperatoria mediante tcnicas de diagnstico por imagen. Se practica una incisin longitudinal en la aponeurosis y se localiza la lesin, casi siempre mediante palpacin. La lesin debe extirparse por completo, pasando a la zona muscular sana. Los extremos musculares, as liberados, se suturan sin tensin a las aponeurosis prximas de los msculos agonistas. La hemostasia debe ser minuciosa y se hace el capitonaje de la cavidad para eliminar los despegamientos y evitar el atrapamiento de una coleccin hemtica. El cierre se efecta bajo drenaje aspirativo y despus se aplica un apsito moderadamente compresivo. La inmovilizacin no es necesaria. Se emplean de forma sistemtica la crioterapia y los antiinamatorios no esteroideos. La movilizacin pasiva se inicia a partir de las 48 horas, asociada a masajes de drenaje, sioterapia y estimulacin elctrica neuromuscular. El trabajo activopasivo se inicia al cabo de 1014 das, en funcin de la evolucin, dando prioridad al trabajo excntrico y en cadena cerrada. La rehabilitacin es larga, y la reanudacin de la actividad deportiva slo se puede considerar al nal del tercer mes del postoperatorio. Caso especial de las hernias musculares. Estas hernias son secundarias a un desgarro de la aponeurosis supercial. El msculo hace una hernia en la dehiscencia y tiende a aumentarla durante su contraccin. El desgarro progresivo de la aponeurosis puede ser doloroso, lo que justica entonces una intervencin quirrgica. No hace falta cerrar las hernias musculares, ya que los mrgenes aponeurticos se retraen, y el cierre del recubrimiento broaponeurtico rgido puede desencadenar un sndrome por compresin del tejido muscular subyacente. Por el contrario, hay que ampliar la hernia mediante la prctica de una aponeurotoma completa de la celda muscular en cuestin, pasando por la dehiscencia aponeurtica. Calcicaciones y osicaciones. Las calcicaciones suelen situarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan en bloque con el tejido muscular brocicatricial, una vez que se conrma la maduracin. Las osicaciones de origen peristico fras pocas veces constituyen una indicacin quirrgica. Siempre es necesario esperar la maduracin

completa de la osicacin, conrmada mediante gammagrafas repetidas antes de intervenir.

Caractersticas concretas segn la localizacin de las lesiones

La especicidad de la estrategia quirrgica depende, de hecho, de la naturaleza de la lesin (brocicatriciales, falsos quistes, calcicaciones, hernias musculares) y de los msculos afectados. stos son algunos ejemplos de las localizaciones ms frecuentes. Msculo recto femoral Puede tratarse de secuelas de un desgarramiento proximal, con ms frecuencia en el marco de la enfermedad crnica, de lesiones que se sitan en la parte media o distal del msculo, secundarias a una desinsercin mioaponeurtica. Los falsos quistes son aqu ms frecuentes que en otros msculos del muslo. En general, la ruptura media o distal se localiza con facilidad, ya que la solucin de continuidad muscular es claramente visible y palpable cuando se contrae el cudriceps. Se han propuesto varias modalidades quirrgicas: ya sea, como aconseja la escuela lyonesa [15], realizar una laquo;supresin funcionalraquo; mediante reseccin de la lesin y sutura de los dos extremos musculares a la aponeurosis subyacente, o practicar una reseccin completa del recto femoral (Fig. 17). De forma paradjica, esta supresin completa del recto femoral da buenos resultados funcionales, pero con secuelas estticas evidentemente considerables. En caso de laquo;supresin funcionalraquo;, hay que advertir al paciente que siempre tendr una depresin en la cara anterior del muslo, que se agravar con la contraccin del cudriceps, pero que este laquo;agujeroraquo; ya no ser doloroso. Isquiotibiales Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casi siempre se trata de desinserciones tendinosas o mioaponeurticas, fundamentalmente proximales. Los tendones pueden estar parcial o totalmente desinsertados del isquion. En el ltimo caso, siempre se encuentran retrados. Lo ms frecuente es que se trate de una desinsercin mioaponeurtica ms o menos amplia, y no son raras las adherencias del msculo a la vaina del nervio citico. Pueden producir ciatalgias con irradiacin distal de los dolores durante la contraccin de los isquiotibiales. Estos dolores pueden constituir en s una indicacin quirrgica. Durante la intervencin quirrgica, no hay que pretender reinsertar los tendones en el isquion, sino ms bien hacer una tenodesis local con elementos tendinosos prximos, siempre sin tensin. Las desinserciones mioaponeurticas se tratan segn los principios generales ya enunciados (cf supra),sin olvidar que la neurlisis del tronco citico puede constituir la tcnica ms importante y delicada. Aductores Las lesiones ms frecuentes afectan a la insercin proximal del msculo aductor medio (cf supra), pero tambin es posible que estn afectados los otros aductores. Pueden ser secuelas de una desinsercin tendinosa ms o menos completa, o bien de una desinsercin mioaponeurtica con constitucin de un ncleo broso ms o menos calcicado. Su tratamiento responde a los principios generales ya enunciados(cf supra).
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Kinesiterapia

Figura 17 Secuelas de la ruptura del msculo recto femoral. A. Aspecto en la resonancia magntica (RM) de la cicatriz brosa. B. Pieza de exresis. C. Aspecto del muslo despus de la exresis del recto femoral (coleccin del Dr. Combelles). D. Aspecto en la RM tras la exresis. El cudriceps se ha transformado en trceps (coleccin del Dr. Combelles).

Trceps sural Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal del gemelo interno. Se trata de la denominada laquo;pierna de tenistaraquo;, que corresponde a una desinsercin mioaponeurtica del gemelo en su lmina aponeurtica profunda [31]. Tambin se pueden encontrar afectaciones mioaponeurticas del gemelo externo o del sleo. La lesin se maniesta casi siempre por un ndulo broso, ms o menos extenso, asociado a adherencias cicatriciales entre la aponeurosis del gemelo y del sleo. Su tratamiento se basa en la exresis de los tejidos afectados y el capitonaje de los despegamientos.
ESTRATEGIA TERAPUTICA

Lesiones quirrgicas
Son las siguientes: el seudoquiste y los despegamientos aponeurticos, que se pueden puncionar, inltrar, comprimir, pero que desgraciadamente tienden a recidivar; las voluminosas cicatrices brosas, difciles de exibilizar; la osicacin de origen peristico, fra, que representa un bloque seo refractario a cualquier exibilizacin; y, por ltimo, la hernia muscular dolorosa. As pues, todo el problema consiste en evaluar el benecio que debe esperarse del tratamiento mdico antes de plantear la intervencin quirrgica. Tambin est en juego el concepto del perodo transcurrido desde el accidente, que se suele calcular en un mes.

Conviene aislar dos familias de lesiones, de pronstico claramente diferente en lo que respecta al tratamiento mdico.

Lesiones de buen pronstico laquo;mdicoraquo;

Cuando el tratamiento inicial detallado mediante el interrogatorio ha sido claramente insuciente, hay que reanudar un ciclo de rehabilitacin correcto, basado en estiramientos, refuerzo muscular y masajes transversos profundos. La secuela corresponde en general a una lesin brosa de tamao pequeo. A veces la inltracin cortisnica bajo gua ecogrca permite hacer que desaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solucin tambin se puede plantear en las calcicaciones de pequeo tamao, en las que estn contraindicados los masajes transversos profundos. En caso de hematoma pequeo, organizado y no demasiado antiguo, estn indicados los masajes de drenaje, la sioterapia y la mecanizacin progresiva. La osicacin de origen peristico sigue siendo laquo;maleableraquo; en la fase caliente, durante el perodo inamatorio. Los antiinamatorios, los ejercicios de estiramiento y de contraccinrelajacin pueden proporcionar una mejora.
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Conclusin
Las lesiones musculares, extremadamente banales, slo deben hacer reexionar en funcin de una recuperacin funcional perfecta. Pueden encontrarse lesiones de cualquier gravedad, pero algunas reglas importantes de diagnstico y tratamiento permiten dar una solucin a la inmensa mayora de los problemas. Aunque a veces est justicado el hecho de no seguir los esquemas teraputicos de seguridad en el perodo de competicin en los deportistas de alto nivel, esta actitud no est justicada el resto del tiempo. Tras un traumatismo muscular reciente, el examen ms apropiado es la ecografa. sta permite apreciar la gravedad de la afectacin muscular y precisar su extensin. El propsito de la exploracin es buscar la presencia de una desinsercin mioaponeurtica localizada (elongacin), media (desgarro) o amplia (ruptura muscular). Por el contrario, la contractura no provoca una autntica lesin anatmica; as pues, no se evidencia en la ecografa. Esta ltima permite controlar la evolucin de una desinsercin, buscar posibles complicaciones y puede guiar la evacuacin de un hematoma.

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En este contexto, la RM tiene indicaciones ms limitadas si se tienen en cuenta su disponibilidad y su coste. Por el contrario, los deportistas de alto nivel con compromisos a corto plazo, los casos de discordancia entre sntomas y ecografa, y la evaluacin preoperatoria de una ruptura muscular son indicaciones para la RM a n de realizar una evaluacin precisa de la lesin. Del mismo modo, en algunas localizaciones anatmicas (isquiotibiales, aductores) es preferible la RM a la ecografa. Aunque las lesiones musculares resultan extremadamente habituales en la prctica deportiva, sigue siendo excepcional el recurso a la ciruga ante una lesin reciente. En las lesiones musculares graves est indicada la ciruga precoz. Se entiende por lesiones musculares graves las siguientes: ruptura subtotal o total del cuerpo muscular, desinsercin mioaponeurtica amplia, sndromes compresivos neurolgicos, desinserciones tendinosas totales o incluso parciales. El pronstico de la ciruga muscular precoz es claramente superior al de la ciruga de las secuelas, lo que

hace que se insista una vez ms en la necesidad de un diagnstico preciso y rpido de la lesin. Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras, son difciles de tratar y en algunos casos conducen a la ciruga. Su prevencin se basa ante todo en un tratamiento inicial correcto con, en primer lugar, aplicacin de fro y sioterapia. El diagnstico de las complicaciones se basa en las radiografas, la ecografa y la RM; esta ltima se preere si se plantea una intervencin quirrgica. Por ltimo, hay que recordar el papel esencial del tratamiento preventivo en la aparicin de accidentes musculares. La deteccin de factores de riesgo inherentes al atleta, la compensacin de los desequilibrios musculares y metablicos, el entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han modicado de forma radical la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento quirrgico.

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