UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOS

ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA PEDIATRICA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA

OAXACA DE JUAREZ, OAXACA, JULIO DEL 2011

Tabla de contenido
I. II. III. INTRODUCCION ........................................................................................................................... 4 JUSTIFICACION............................................................................................................................. 5 OBJETIVOS ............................................................................................................................... 6

Objetivo general .............................................................................................................................. 6 Objetivos especficos ................................................................................................................... 6 IV. MARCO TEORICO ..................................................................................................................... 7

REANIMACION CARDIOPULMONAR ................................................................................................ 7 a) Va area.................................................................................................................................. 8 b) Respiracin ............................................................................................................................ 10 c) Circulacin ............................................................................................................................. 14 d) Drogas ................................................................................................................................... 15 Consideraciones especiales: .......................................................................................................... 17 V. VI. PLANEACION DE ENFERMERIA. ................................................................................................. 18 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 36

I.

INTRODUCCION

La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es pediatra es un tema de enorme importancia en todo el mbito de salud infantil, si bien estamos conscientes de los enormes esfuerzos realizados para mejorar sus resultados, parece quedar claro que en general la evolucin del nio que sufre un paro cardiorespiratorio es mala en el corto y largo plazo, con gran mortalidad y severas secuelas en los sobrevivientes, motivo por el cual el personal profesional de enfermera debe estar preparado para atender adecuadamente esta eventualidad, con acciones dirigidas a prever un reconocimiento precoz del nio en situacin de riesgo y dar una atencin oportuna y eficaz del paro cardiorespiratorio, lo cual permitir intervenir preventivamente antes del colapso y mejorar sustancialmente los resultados de nuestras acciones.

El paro cardiorespiratorio es un evento muy grave durante el proceso de atencin peditrica y neonatal. El origen de los PCR (Paro cardiorespiratorio) por lo regular es respiratorio en un 70 % de los casos (incluyendo Sx. de muerte sbita del lactante (SMSL) y el Casi Ahogamiento) y por ello la arritmia ms frecuente en la edad peditrica es la asistolia, por lo que el papel protagnico del profesional de enfermera exige poseer una actitud y aptitud efectiva, seguridad y autocontrol producto de conocimientos, destrezas, habilidades y principios ticos, todos estos elementos contribuirn a una coordinacin precisa dirigida a la as necesidades reales del paciente en paro cardiorespiratorio.

El trabajo en equipo, mejora la realizacin de las maniobras, minimiza el tiempo de atencin directo a los pacientes y logra el xito de los resultados. Adems para que todo lo anteriormente mencionado se logre necesitamos de la elaboracin de planes de enfermera estandarizados y enfocados al paciente neonato y peditrico que atraviesa por esta grave crisis para proporcionar una atencin adecuada, oportuna y eficaz.

II.

JUSTIFICACION

La realizacin del presente trabajo responde al objetivo de mejorar las decisiones tomadas en la prctica asistencial, para que siempre que sea posible, se deber intentar la curacin y recuperacin funcional del paciente basada en la aplicacin de planes de cuidados de enfermera estandarizados par actuar oportunamente

III.

OBJETIVOS

Objetivo general
Solucionar problemas cardiorespiratorio mediante los principios de del ABCD en coordinacin las intervenciones y actividades de enfermera, para evitar daos que persisten durante toda la vida e incluso la muerte.

Objetivos especficos

1. Lograr una va area permeable y adecuada. 2. Restablecer las funciones vitales como la respiracin, frecuencia cardiaca y el sistema nervioso central. 3. Realizar planes de cuidados de enfermera para la asistencia de reanimacin cardiopulmonar

IV.

MARCO TEORICO

REANIMACION CARDIOPULMONAR
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) se inicia en los aos 60 con los avances de la ventilacin y de la compresin torcica. En 1958, Safar y Elan describen la ventilacin de rescate mediante la tcnica del boca a boca, similar a la tcnica actual, siendo los que presentan en 1960 las maniobras de apertura de la va area y la ventilacin boca a boca. James Judes aplica el masaje cardaco en humanos con la obtencin de una supervivencia del 70 %. Las tcnicas de RCP deben ser realizadas de manera correcta y rpida, y han de ser difundidas mediante la enseanza. En sus inicios la RCP Peditrica fue una traslacin, ms o menos afortunada, de las pautas recomendadas para el paciente adulto, y as, en las primeras Conferencias Nacionales de Reanimacin Pulmonar y Cuidados Cardiolgicos Urgentes auspiciadas por la Asociacin Americana de Cardiologa (AHA) en 1966 Y 1973 no participaron pediatras. En la conferencia de 1979 se aceptaron las primeras normas de Soporte Vital Bsico Peditrico y Reanimacin Neonatal, que tuvieron su continuacin en posteriores reuniones. En 1988 se public un monogrfico sobre RCP Peditrica con el respaldo de la AHA y la Academia de Pediatra. El pronstico de la parada cardio-respiratoria (PCR) del nio suele ser peor que el de un adulto, debido a que en la mayora de los casos el nio est en hipoxemia durante un periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente dao de diversos rganos, con gran mortalidad y severas secuelas en los que sobreviven. Por otro lado, la PCR en los nios suele ser previsible y deben tomarse medidas de proteccin.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR La resucitacin cardiopulmonar (RCP) integra el tratamiento de la PCR en un conjunto de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial cuyo fin es sustituir primero y restaurar despus, la circulacin y la respiracin espontnea. Con el objetivo de garantizar una oxigenacin tisular suficiente en los rganos vitales. Por sus peculiaridades anatomofisilogicas y especialmente por las maniobras de RCP, las diferenciaremos en tres edades:

1. Recin nacido: primer mes de vida. 2. Lactante: primer ao de vida. 3. Nio: por encima del primer ao.

Antes de iniciar la RCP es vital valorar el nivel de respuesta del nio; en ocasiones un estmulo firme y adecuado es suficiente para despertarlo y reiniciar su respiracin.
a) Va area

Cuando se encuentra un nio en PCC, lo primero que hay que hacer es instalarlo en una superficie plana y dura y revisar la va area en busca de obstrucciones que impidan el flujo de aire. La obstruccin puede ser parcial o completa. La lengua es la causa ms frecuente de obstruccin. La obstruccin completa es debida a bloqueo hipofarngeo y se ve en nios con trauma craneano severo que estn en coma. Se reconoce en forma fcil por la ausencia de flujo de aire por la boca o nariz. Produce asfixia (hipoxemia e hipercarbia), apnea y paro cardaco si no es reconocida. La obstruccin parcial es vista en forma frecuente en pediatra. Es secundaria a episodios de bronco aspiracin, presencia de secreciones traqueo bronquiales en recin nacidos con infeccin viral respiratoria superior, lactantes con cuadros de neumonitis, bronquiolitis y preescolares y escolares con cuadros de asma severa. Se reconoce por la presencia de respiracin ruidosa. Si no es corregida en forma rpida, puede producir cuadros de encefalopata hipxico-isqumica, edema cerebral y pulmonar; fatiga apnea secundaria y paro cardaco.

La obstruccin de va area se advierte fcilmente. La somnolencia es secundaria a hipercarbia como se observa en los nios asmticos, la presencia de taquicardia, sudoracin profusa, postracin y cianosis sugiere hipoxemia. La no presencia de cianosis no descarta la presencia de hipoxemia. Existen diferentes maniobras cuyo objetivo final es mantener permeable la va area. Lo primero que debe hacerse es limpiar todo tipo de secreciones, cuerpos extraos ya sea en forma manual o con perilla o aspirador calibrado a presin adecuada para el paciente peditrico. En forma concomitante revisamos que la lengua no obstruya la hipofaringe. Para esto se recomienda en forma inicial fijarla tirando la mandbula hacia atrs lo que permite permeabilizar la faringe. Si el nio no tiene tono muscular ni trauma de columna, con slo tirar la cabeza hacia atrs es suficiente. Puede hacerse asistencia adicional levantando el mentn o la nuca , en lo que se ha denominado la maniobra de extensin de cabeza y elevacin del mentn. En el paciente con trauma de crneo o cuello debe realizarse otra maniobra que consiste en empujar la mandbula sin levantar la cabeza mantenindola firme para no lesionar ms al nio. Otro mtodo para desobstruir consiste en ladear la cabeza elevando el mentn. Se realiza poniendo los dedos de una mano sobre la mandbula y cerca de la punta del mentn, tirndolo hacia atrs sin dejar de sostener la mandbula. La otra mano contina presionando la frente buscando conservar la cabeza echada hacia atrs. Este sistema es ms efectivo que el de ladear la cabeza levantando la nuca. Con la va area ya permeable debemos volver a examinar para ver si hay respiracin espontnea; esto se logra poniendo el odo sobre boca y nariz buscando en forma concomitante movimientos torcicos y abdominales. Esta maniobra no debe demorar ms de 10 segundos. Si los hay sin salida de aire persiste algn grado de obstruccin. Si hay jadeo, debe corregirse mirando si hay cianosis. Si el nio con estas maniobras respira en forma adecuada y no hay evidencia de trauma debe acostarse en lo que se denomina posicin de recuperacin que ayuda a mantener la va area permeable. Esta posicin mantiene la va area permeable, estabiliza la columna, evita riesgo de aspiracin, limita presin en

prominencias seas y nervios perifricos, y permite la observacin de movimientos de trax y abdomen as como la coloracin de piel y mucosas.
b) Respiracin

Posterior a permeabilizar la va area debe buscarse en el nio una respiracin espontnea. Si en el momento de la emergencia no se cuenta con elementos de reanimacin, la persona que realiza las maniobras debe proceder a respiracin con aire expirado sea boca a boca o boca nariz. Si hay lesin extrema de boca que impida las maniobras anteriores debe darse insuflacin boca nariz. Est plenamente documentada la efectividad de este mtodo de RCP. Para oxigenar al nio en forma adecuada, un mnimo de 2 a 5 insuflaciones son requeridas, deben ser lentas y de 1 a 1.5 segundos de duracin, permitiendo la exhalacin entre cada una. Esto evita la distensin gstrica que se observa con insuflaciones de alto flujo y presin. Si se cuenta con elementos de reanimacin, debe buscarse la mascarilla apropiada para cada edad peditrica as como la bolsa de reanimacin adecuada que permita desarrollar un volumen corriente suficiente sin riesgo de producir barotrauma. Hay bolsas de reanimacin de dos tipos: las auto inflables y las de anestesia. Lo ideal es tener ambos tipos. Las autoinflables son ideales para el transporte y reanimacin; sin embargo, cuando el paciente ya est respirando no sirven para administrar oxgeno. Debemos recordar que para llenarlas en recin nacidos se requieren flujos de 5 a 8 L/min y de 10 a 15 L/min en nios mayores. La bolsa autoinflable sin oxgeno suplementario desarrolla solamente 21% de fraccin inspirada de oxgeno. Por lo anterior, estas bolsas deben dotarse de un reservorio de oxgeno para alcanzar FiO2 entre 60 y 95%. Las hay de diferentes volmenes y la ideal en pediatra debe tener un volumen mnimo de 450 ml. Las de anestesia permiten a todo momento contar con FiO2 del 100% y a la vez, cuando el paciente tiene respiracin espontnea, mantienen el oxgeno a altas concentraciones. Cuando se inicia la respiracin asistida deben hacerse dos insuflaciones leves buscando obtener permeabilidad y distensin de alvolos colapsados. Si no existe ritmo cardaco o hay bradicardia (frecuencia de pulso menor a 60 por minuto) debe, asociado a la insuflacin, efectuar masaje cardaco. dar

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En nios mayores de 8 aos deben darse dos insuflaciones por cada 15 compresiones cardacas. En nios pequeos una insuflacin por cada 5 compresiones. La frecuencia de ventilacin en paciente estable es de 20 insuflaciones por minuto para el lactante, 15 para el preescolar y 12 para el escolar y adolescente con un volumen corriente de 7 a 10 mL/Kg. Otro cuidado que hay que tener es evitar distensin gstrica pues eleva los diafragmas disminuyendo los volmenes pulmonares. Si la hay, evitar comprimir el estmago por el riesgo de producir bronco aspiracin de contenido gstrico. Si hay necesidad de dar ventilacin con bolsa una maniobra para evitar la distensin es dar presin positiva con tiempo inspiratorio prolongado logrando un volumen corriente adecuado con presiones mnimas. Para reducir la distensin gstrica en el nio inconsciente y existiendo un segundo reanimador, podemos usar la maniobra de sellick (presin en el cartlago cricoides) La presin en el cartlago ocluye el esfago proximal entre el anillo cricoides rgido y la columna cervical. En casos de emergencia, en nios inconscientes y sin elementos de intubacin, existen en la actualidad las denominadas mscara larngeas de diversos tamaos, muy tiles para dar una ventilacin apropiada y rpida en nios y adultos. La mscara larngea consiste en un tubo con una proyeccin distal inflable de la mscara. Se introduce dentro de la faringe y se avanza hasta vencer la resistencia apenas alcanza la hipofaringe. El baln distal es inflado y sella la hipofaringe. La apertura distal del tubo de localiza en la apertura gltica dando una va area clara y segura. Con un aprendizaje corto y fcil puede ser instalada en forma apropiada por cualquier persona. En nios con reflejos presentes no debe usarse. No protege contra la aspiracin de contenido gstrico pero este evento es menos comn con su uso. Tienen algunos inconvenientes como el fcil desplazamiento durante el transporte del nio y el alto costo. Como ltima medida, buscando lograr una oxigenacin adecuada y si se cuenta con elementos de reanimacin, se debe realizar intubacin traqueal con el equipo adecuado para el nio.
Carro rojo

1. Cajn N 1. Equipo de intubacin: laringoscopios, hojas, cnulas, adaptadores.

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2. Cajn N 2. Medicamentos. Atropina, adenosina Bicarbonato de sodio Calcio gluconato o cloruro Dextrosas, dopamina Epinefrina al 1x 1000 Furosemida G otros: agua, diazepam, digoxina Hidrocortisona Isoproterenol Milrinone Norepinefrina 3. Cajn N 3. Elementos accesorios: jeringas, guantes, etc. Comportamiento Inferior Bolsa de reanimacin, mascarillas, monitores.
Intubacin traqueal. La ventilacin a travs de un tubo traqueal (antiguamente

denominado tubo endotraqueal). Es la manera segura y confiable de dar oxgeno a un nio. Tiene varias indicaciones: Control inadecuado del sistema nervioso sobre la funcin ventilatoria. Obstruccin de va area funcional o anatmica. Fatiga al respirar. Necesidad de presin positiva o presin al final de la expiracin para lograr una ventilacin alveolar adecuada. Correccin de desequilibrio cido base severo. A la vez, tiene grandes ventajas: 1. Estabilidad de la va area. 2. Espacio muerto reducido. 3. Proteccin contra aspiracin gstrica. 4. Evita la distensin gstrica.

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5. Es una ruta para la administracin de medicamentos. 6. Permite la succin traqueal sin dificultad. Al intubar logra uno ventilacin y entrega de oxgeno adecuado y previene aspiracin de contenido gstrico; si en forma concomitante se hace masaje cardaco, puede lograrse una coordinacin adecuada con presiones y tiempos inspiratorios adecuados. Para intubar un nio se requiere contar con un laringoscopio con hojas de tamao adecuado de acuerdo con la edad del nio. La hoja recta (Miller) es la ideal en pediatra. Siempre al iniciar el da debe revisarse que estos equipos estn en buen estado Adems, debe tenerse listos tubos traqueales de cloruro de polivinilo con marcados radio-opaco de diferentes dimetros de acuerdo con cada edad. Los tubos con baln distal inflable se reservan para nios mayores de 8 aos de edad. Una nemotecnia apropiada en forma rpida para determinar el dimetro del tubo a usar, es utilizar el ancho del meique, el cual equivale al dimetro del tubo a introducir disponiendo tambin de tubo de menor y mayor dimetro. Otro mtodo consiste en utilizar una frmula en la que el dimetro interno del tubo traqueal en mm es: la edad del nio en aos dividido por 4 sumndole luego 4. Actualmente se trata de implementar la escala de Broselow15 que, entre otras variables, correlaciona el tamao del tubo con la longitud del paciente. En nios mayores de 2 aos, para conocer los centmetros a insertar el tubo desde la punta hasta el crculo de la dentadura del nio, puede usarse la siguiente frmula: edad en aos/2+12 Otra frmula para calcular la distancia de insercin desde la punta del tubo hasta los labios es multiplicar el dimetro interno del tubo utilizado x 3. Antes de intubar al nio debemos proceder a oxigenarlo en forma adecuada utilizando fracciones inspiradas de oxgeno del 100%. Teniendo organizado lo anterior se introduce la hoja de laringoscopio por el lado derecho de la boca comprimiendo y empujando la lengua a nivel medio hasta que la punta quede debajo de la epiglotis. Con esta localizacin se aplica una leve fuerza hacia arriba en ngulo de 45 grados lo que permite visualizar las cuerdas bucales. Por la comisura labial se introduce el tubo traqueal buscando que la punta quede localizada por encima de la carina a nivel de T2 . En muchas

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ocasiones se presenta intubaciones difciles, ya sea por trauma de laringe, inoperancia del reanimador, tubos rectos o no se cuenta con estiletes que permitan dirigir el tubo en forma apropiada. Para este ltimo problema utilizamos hielo permitiendo darle la forma que queramos al tubo. Antes de asegurar el tubo traqueal, debemos constatar clnicamente que est bien localizado. Al ventilar el nio se observa mejora notoria en sus parmetros como la frecuencia cardaca, presin arterial y coloracin de piel. Si auscultamos el trax debemos or buena entrada y salida de aire en ambos campos pulmonares con buen movimiento de la cavidad torcica; no deben auscultarse ruidos en el abdomen y si observamos el tubo traqueal puede verse condensacin de aire en sus paredes. Si al insertar el tubo se falla debemos oxigenar muy bien el nio antes de volver a intentar la reinsercin. En ocasiones es necesario mantener al nio con slo oxigenacin con bolsa autoinflable mientras llega una persona con ms experiencia en intubar. Posterior al intubado debe darse asistencia ventilatoria con bolsa autoinflable con fracciones inspiradas generadas a partir de un flujo adicional de oxgeno de 1 litro mientras se transporta a la unidad de cuidado intensivo y se instala en un ventilador apropiado. Ya en el servicio debe solicitarse una radiografa de trax para constatar la posicin del tubo traqueal. La intubacin traqueal es el mtodo de eleccin para asegurar una va area adecuada en el paciente peditrico. En ocasiones, las maniobras anteriores son difciles o hay una obstruccin por el cuerpo extrao; esto obliga de inmediato a buscar una va alterna para administrar oxgeno. En estas situaciones recurrimos a la cricotiroidectoma o a la traqueotoma. Las tcnicas quirrgicas de estos procedimientos escapan al objetivo de esta revisin. Finalmente, todo centro de urgencias debe tener un aspirador que permita retirar todo material extrao de la va area; lo ideal es tener aparatos con sus respectivos tubos que produzcan fuerza de succin mxima para pediatra entre 80 y 120 mm de Hg
c) Circulacin

Hay grandes diferencias en la manera de practicar masaje cardaco entre nios y adultos. Los nios y de acuerdo con la edad tienen diferencias anatmicas y

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fisiolgicas; estas diferencias dependen de la posicin del corazn entre el trax, tamao del corazn y la frecuencia de contraccin ms rpida en los nios. Por esto la presencia de bradicardia obliga a la iniciacin de masaje pues el gasto cardaco depende de la frecuencia de contraccin miocrdica. En la actualidad existe gran controversia sobre como el masaje torcico (cardaco) logra producir un flujo sistmico y pulmonar adecuados. El masaje torcico (cardaco) en pediatra se realiza de manera diferente al del paciente adulto. Se conocen dos tcnicas vlidas en la actualidad: La denominada de dos manos y con la yema de los dedos. En la tcnica de dos manos, el nio debe estar en posicin horizontal, con una base dura que se logra en el paciente recin nacido y lactante menor rodeado con las manos el trax, formando una superficie rgida con la palma de las manos en la pared posterior del trax y comprimiendo con la yema de los dedos 2 cm por debajo de la interseccin de la lnea intermamaria y el esternn. El mtodo de dos manos es el preferido si estn reanimando dos personas y la tcnica de dos dedos es la preferida si hay un solo reanimador. La comprensin debe ser un 20 % del dimetro anteroposterior del trax lo que equivale a 1 a 2 cm. Si el trax es grande y los dedos no alcanzan, debe comprimirse el trax por medio de la palma de la mano alcanzando una profundidad de 3 a 4 cm aproximadamente. Esta medicin debe realizarse en trminos relativos y de efectividad y no absolutos. La frecuencia de compresin en recin nacidos debe ser de 100 a 120 veces por minuto, en el lactante de 80 a 100 veces por minuto. Si se est ventilando en forma concomitante debe haber una frecuencia de 5 compresiones por una insuflacin pulmonar para nios lactantes y 3 a 1 para recin nacidos. Debe permitirse una pausa de 1 a 2 segundos para permitir un tiempo inspiratorio adecuado. La efectividad de la compresin torcica se evala en forma continua por medio de la palpacin de los pulsos, medicin de gases y evaluacin de la onda de presin arterial.
d) Drogas

Dentro de las prioridades en RCP est contar con una lnea que permita la administracin de lquidos y medicamentos. En el nio con choque e inminencia

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de PCR es muy difcil canalizar una vena perifrica, instalar un catter yugular o carotdeo o realizar una diseccin de vena. En estos casos se recomienda utilizar la va intrasea, siendo el sitio de insercin ms comn la regin tibial anterior. La American Heart Association recomienda en todas las edades utilizar la va intrasea si en 30 segundos no se ha logrado una va venosa. El tiempo de inicio de accin, efecto mximo y magnitud de accin de los medicamentos por esta va es similar a si administramos los lquidos por una va venosa central. Podemos administrar soluciones cristaloides y medicamentos vaso activos sin dificultad. Lquidos. Durante la RCP se administran lquidos IV con las siguientes finalidades: 1) Instalar una va para administracin de medicamentos. 2) Restaurar un volumen circulante adecuado usando soluciones cristaloides, coloides o derivados sanguneos. 3) Proveer hidratacin bsica y requerimientos de glucosa cuando se requiera. 4) Mantener un gasto urinario adecuado. 5) Mantener un equilibrio hidroelectroltico y cido base. 6) Llenar requerimientos especiales semejantes a la administracin de coloides en el perodo pos-paro inmediato o proveer soporte nutricional en el parto posparo tardo y 7) Expandir el volumen circulante despus de la RCP. La administracin de un 10% de la volemia puede prevenir la aparicin de choque al restaurar las prdidas por vasodilatacin, estasis sanguneo y fuga capilar. Durante las fases A-B-C de la RCP se usa la adrenalina en bolo a dosis de 0.01 mg/kg/dosis (0.1 mL/kg de solucin al 1 x 10,000), repitindola si es necesario cada 3 minutos. Por va traqueal se usa la dosis de 0.1 mg/kg/dosis (0.1 mL/kg de solucin al 1 x 1,000). Si no hay respuesta en 3 a 5 minutos se repite la dosis y si no hay respuesta podra considerarse el incremento de la dosis a 0.2 mg/kg (0.2 mL/kg de solucin 1 x 1,000; adrenalina altas dosis).

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Consideraciones especiales:
un objetivo importante es realizar una estrategia individual para cada caso integrando la opinin de los padres del paciente. El no iniciar la reanimacin es ticamente equivalente a suspender las maniobras de reanimacin una vez establecidas. En condiciones asociadas con un alta Tasa de sobrevida y morbilidad aceptable la reanimacin estara indicada casi siempre. Esto incluye usualmente bebes de 25 semanas de gestacin o mas; a menos que haya evidencia de compromiso fetal como infeccin intrauterina o bebes con malformaciones congnitas. En aquellos casos de pronstico incierto con una tasa de sobrevida limitada y un alto riesgo de morbilidad y cuando se prevee una situacin agobiante para el nio se deber apoyar el punto de vista de los padres. Si despus de 10 minutos de esfuerzos adecuados en la reanimacin no se

observan signos de vida en el nio (no se registra frecuencia cardiaca, ni esfuerzo respiratorio) estara justificado suspender la reanimacin.

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V.

PLANEACION DE ENFERMERIA.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Plan de cuidados de RCP Dominio 3: eliminacin e intercambio Clase 4: funcin respiratoria

Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta Deterioro del intercambio de gases (problema) (P) Factores relacionados (causa) (E) Ventilacin-perfusin Caractersticas definitorias (signos y sntomas) RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

*Saturacin de oxigeno O2. * Volumen de corriente de CO2 * Equilibrio entre la ventilacin y la perfusin

- Respiracin anormal (p.ej., frecuencia, ritmo, profundidad). - Cianosis. - Aleteo nasal. - Disnea. - Taquicardia

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

* Inquietud *Cianosis

Intervenciones (NIC): ayuda a la ventilacin Actividades - mantener una va area permeable. - Colocar al paciente de forma a que facilite la concordancia ventilacin/perfusin. -auscultar sonidos respiratorios y presencia de sonidos extraos.

Intervenciones (NIC): monitorizacin respiratoria Actividades - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones. - Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiracin de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.

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- iniciar y mantener suplemento de oxigeno. - monitorizar los efectos de cambios de posicin en la oxigenacin., niveles de gases en la sangre arterial, SsaO2, CO2. - Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. Intervenciones (NIC): intubacin vas areas. Actividades.

- Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico). -Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin /ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. - Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin en las vas areas principales. - Restablecer esfuerzo de resucitacin, si es necesario y estabilizacin de

y estabilizacin de Intervenciones (NIC): intubacin vas areas. Actividades.

- Seleccionar el tamao y tipo correcto de vas area, orofarngea o nasofarngea. - Abordar la va area oro/nasofarngea, asegurndose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en la posicin hacia delante. - observar si hay disnea, ronquidos o ruidos respiratorios cuando la va area oro/nasofarngea est colocada. - Insertar una va area obturada del esfago, si procede. - Auscultar par ver si hay sonidos esofgicos bilaterales antes de inflar el baln esofgico de la (OEA). - colaborar con el medico para seleccionar el tamao tipo correcto del tubo endotraqueal. - Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesario, darle posicin al paciente, administrar medicamentos indicados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la insercin.

- Auscultar el trax despus de la intubacin. - Inflar el baln endotraqueal con una tcnica de mnimo volumen oclusivo o de mnima fuga. - Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva, o un dispositivo de de estabilizacin. - Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios, utilizando las marcas de centmetros del tubo endotraqueal y registrar. - Verificar la colocacin del tubo endotraqueal con una radiografa de trax, asegurando la canulacin de la trquea 2 a 4 cm por enzima de la carina. - Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial colgando el intubado del ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexibles de catter, y soportando los tubos durante el giro, succin y conexin/ desconexin del ventilador.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Plan de cuidados de RCP Dominio 4: actividad/reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Disminucin del gasto cardiaco. RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Estado circulatorio (0401)

Factores relacionados (causa)(E) Alteracin en la frecuencia cardiaca. Alteracin en el ritmo cardiaco. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Bradicardia, taquicardia, cambios en el color de la piel, variacin en la lectura d

- Presin arterial sistlica. - Presin arterial diastlica. - presin de pulso. - Presin arterial media. - Fuerza de pulso carotdeo derecho. - PaO2 (presin parcial de oxigeno en la sangre arterial). - PaCO2 (presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial. - Saturacin de oxigeno. - Relleno capilar.

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal.
MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC): monitorizacin de signos vitales - controlar presin sangunea, pulso temperatura y estado respiratorio. - Ausculta presin sangunea de ambos brazos y comparar.

Intervenciones (NIC):

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- Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. - observar la presencia y calidad de los pulsos. - Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias. - Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso. -Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos. - Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra) - Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Plan de cuidados de RCP Dominio 4: actividad / reposo Clase 4: respuesta cardiovascular /pulmonar
Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta problema) (P) Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Estado respiratorio: ventilacin

-frecuencia respiratoria -ritmo respiratorio -profundidad de la respiracin -capacidad vital

Factores relacionados (causa) -hipoxia Hipoxemia

1. Desviacin grave del normal. 2. Desviacin sustancial del de lo normal. 3. Desviacin moderada del de lo normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. 1. Grave.las 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

rango rango rango de lo de lo

AUMENTAR A: MANTENER A:

-ruidos respiratorios patolgicos -retraccin torcica -Disnea de reposo Expansin torcica asimtrica -acumulacin de esputos

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Intervenciones (NIC): manejo de la ventilacin mecnica -colocar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin (fatiga de los msculos respiratorios, acidosis respiratoria -observar si existe insuficiencia respiratoria inminente -auscultar otras cuidados para la seleccin de la ventilacin (modo inicial habitualmente de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FiO 2) -iniciar la preparacin y la aplicacin del respirador -asegrese de que la alarmas del respirador estn conectados -comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificacin del aire inspirado -Observar si procede un descenso de volumen inspirado y un aumento de la presin inspiratoria -administrar agentes sedantes prescritos -controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno (fiebre, escalofros, convulsiones, dolor) -controlar los sntomas que indican un aumento de trabajo respiratorio (aumento de la frecuencia cardia o respiratoria, hipertensin ) -

Intervenciones (NIC):

- vigilar la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico del paciente - realizar una tcnica antisptica en todos los procedimientos de succin - realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios - vigilar el progreso del paciente en los ajustes del ventilador y realizar los cambios efectuados - observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica - controlar la lesin de la mucosa bucal - realizar la fisioterapia torcica cuando corresponda

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Plan de cuidados de RCP Dominio 2: nutricin Clase 4:hidratacin

Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta (problema) (P) riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico Factores relacionados (causa) (E) Efectos secundarios relacionados con el tratamiento RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

-equilibrio electroltico y acido base

-frecuencia cardiaca apical -ritmo cardiaco apical -frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

-fatiga -debilidad muscular -disritmia -inquietud -parestesia

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Intervenciones (NIC): manejo de liquidos -Realizar un registro preciso de ingestas y eliminacin -realizar sondaje vesical si es preciso -vigilar el estado de hidratacin }(membranas, mucosas humedas, pulso adecuada y persion sangunea ortostatica) -monitorizar el estado hemodinamico, incluyendo la PVC y la PAM -observar si hay inicio de sobrecarga retencin de liquidos -admnistrar terapia IV segn prescripcin, - administrar diurticos prescritos -administrar liquidos IV a temperatura ambiente -distribuir ingesta de liquidos en 24 horas -vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitica

Intervenciones (NIC): terapia intravenosa verificar la orden de terapia intravenosa -instruir al paciente acerca del procedimiento realizar una tcnica asptica estricta -examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carcter de la solucin y que no haya daos en el envase -realizar los 5 principios antes de que inicie la infusin o administracin de la medicacin (frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia) -seleccionar y preparar la bomba de infusin -pinchar el envase con el equipo de administracin correspondiente -administrar los lquidos intravenosos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa. -determinar si el paciente est tomando alguna medicacin que sea incompatible con la medicacin prescrita -administrar medicamentos intravenosos segn prescripcin y anotar los resultados -vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin -observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones fsicas -observar la permeabilidad de la va antes de la administracin de la medicacin -volver a colocar el sistema intravenoso, los aparatos cada 48 horas, segn el protocolo del centro -vigilar los signos vitales -irrigar las vas venosas entre la administracin de soluciones incompatibles -registrar los ingresos y egresos -observar si se presentan signos y sntomas asociados a la flebitis por la infusin o infecciones locales -documentar la terapia prescrita segn el protocolo del centro Mantener las precauciones universales.

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Plan de cuidados de RCP Dominio 11: seguridad / proteccion Clase 2: lesin fsica
Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de aspiracin Factores relacionados (causa) (E) Intubacin endotraqueal RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Estado respiratorio: permeabilida d las vas respiratorias

-frecuencia respiratoria -ritmo respiratorio -profundidad de la inspiracin -capacidad de eliminar secreciones

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

-ruidos respiratorios patolgicos -aleteo nasal -jadeo -disnea en reposo -acumulacin de esputos -Uso de msculos accesorios -respiraciones agonicas

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Intervenciones (NIC): manejo de las vas aereas -abrir la via area, mediante la tcnica de la elevacin de la barbilla o empuje de la mandibula -colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible -realizar fisioterapia torcica en caso necesario -auscultar sonidos respiratorios, observando las areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios -realizar la aspiracin endotraqueal o naso traqueal -administrar broncodilatadores -administrar u oxigeno humidificados -colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea - vigilar el estado respiratorio o de oxigenacin.

Intervenciones (NIC): aspiracin de las vas aereas -Determinar la necesidad de aspiracin de secreciones -auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin -aspirar la nasofaringe con una perilla -Proporcionar sedacin si procede -disponer precauciones universales (guantes, gafas y mascara) -hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacin de bolsa de resucitacin manual -utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiracin. -seleccionar una sonda que sea la mitad del calibre interior del tubo endotraqueal -observar el estado de oxigenacin del paciente -aspirar la orofaringe despus de terminar la aspiracin traqueal -anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

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Plan de cuidados de RCP Dominio 11: seguridad /proteccin Clase 1: infeccin

Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta Riesgo de infeccin RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Control de riesgo: proceso infeccioso

(problema) (P) Factores relacionados (causa) (E) - Procedimientos invasivos ( intubacin endotraqueal ) - Defensas primarias inadecuadas ( p.j. cambio del p h de la secreciones )

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

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Plan de cuidados de RCP Dominio 11: seguridad proteccion Clase 2: lesin fsica
Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta Riesgo de deterioro de la integridad cutnea RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

(problema) (P) Factores relacionados (causa) (E) -Edades extremas -humedad -factores mecnicos ( presin sujeciones) - inmovilizacin fsica - dificid inmunitario - deterioro de la circulacin - deterioro de la inmunidad

-integridad tisular de la piel: piel membranas mucosas

-Sensibilidad 1.gravemente comprometido

MANTENER A:

-Elasticidad -Hidratacin -Textura -Perfusin Tisular

2.sustancialmente comprometido 3.moderadamente comprometido 4.levemente comprometido 5.no comprometido

AUMENTAR A:

-Lesiones cutneas -Descamacin cutnea -Eritema -Necrosis

1.grave 2.sustancial 3.moderado 4.leve 5.ninguno

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Intervenciones (NIC): vigilancia de la piel Intervenciones (NIC): Actividades -observar si hay enrojecimiento, edema o drenaje en la piel y de las membranas mucosas -vigilar color y temperatura de la piel -observar si hay zonas de coloracin y magulladuras en la piel y membranas mucosas -observar si hay erupciones y abrasiones en la piel -observar si hay sequedad o humedad en la piel -observar si hay zonas de presin y friccin -observar si hay infecciones en la piel -tomar nota de los cambios en la piel -instaurar medidas para evitar mayor deterioro ( p.j; colchn anti escaras,horarios de cambios de posicin )

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Plan de cuidados de RCP Dominio 3: eliminacin e intercambio Clase 4: funcin respiratoria

Diagnstico enfermera (NANDA) Etiqueta RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

(problema) (P) Factores relacionados (causa) (E) Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango de lo normal. 3. Desviacin moderada del rango de lo normal. 4. Desviacin leve del rango de lo normal. 5. Sin desviacin del rango de lo normal. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC):

Intervenciones (NIC):

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VI.

BIBLIOGRAFIA

NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008

2007-2008.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 Manual de reanimacin neonatal,5 ta. Edicin, John karrwinkel. MD, FAAP 2006 Manual de normas y procedimientos de neonatologa , instituto nacional de perinatologa, mexico 2009

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