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Universidad del Mar Facultad de Medicina

Patologa Nasosinusal
Dr. Vicente Carrillo Andrades Anatoma y Fisiologa Embriologa Evaluacin de la funcin nasal Radiografas Sinusitis aguda y crnica Rinitis alrgica

Anatoma
La nariz es una pirmide triangular situada en la zona media de la cara. Est constituida por una armazn osteocartilaginosa: huesos propios, cartlagos triangulares y cuadrangular y cartlagos alares. En el interior de la nariz dividido por el tabique (cartlago cuadrangular, lmina perpendicular del etmoides y vmer) se distinguen el vestbulo nasal y las fosas nasales. El vestbulo nasal presenta las narinas revestidas de piel (con vibrisas o pequeos pelos y glndulas sudorparas y sebceas). Luego se contina con una zona de transicin. La vlvula corresponde a un ngulo formado por la unin de ambos cartlagos laterales con el tabique. Las fosas nasales estn tapizadas desde la vlvula hasta las coanas de una mucosa de un espesor de 1 a 3 mm de consistencia blanda y colores rojo vivo. Se denomina pituitaria. El epitelio es de tipo columnar ciliado seudoestratificado que descansa sobre una submucosa laxa. La irrigacin est dada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores (ramas de la arteria oftlmica), por la esfenopalatina y la palatina descendente (ramas

de la arteria maxilar interna) y la arteria del subtabique, rama de la a. facial. En la parte anterior del tabique se encuentra un rea de confluencia de vasos llamada plexo de Kiesselbach o de Little. En las paredes laterales se distinguen tres cornetes. Los dos superiores forman parte del hueso etmoidal. El cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se caracterizan por un corion espeso, cuyas venas se dilatan y forman un tejido de tipo cavernoso. Los cornetes cubren un espacio que limita con la pared externa y se denominan meatos. Los senos perinasales son cavidades neumticas anexas a las fosas nasales que se desarrollan a partir de la pared lateral de la nariz, en forma de divertculo. Al meato superior drenan los senos etmoidal posterior y esfenoidal. Al meato medio el seno maxilar, etmoidal anterior y frontal. En el meato inferior se observa el orificio del conducto lacrimonasal.

A: seno frontal B: seno esfenoidal C: cornete superior D: cornete medio E: cornete inferior F: Trompa de Eustaquio

El rgano del olfato se encuentra en las fosas nasales, en la denominada pituitaria amarilla, en el techo de las fosas nasales. El nervio olfatorio cubre con sus filetes de origen la parte superior de las paredes externa e interna de las fosas nasales. El nervio esfenopalatino, por sus ramas nasales superiores, nasopalatino, pterigopalatino y palatino anterior, proporcionan la sensibilidad a la mayor parte de las fosas nasales. La parte anterior de las fosas est inervada por el nervio nasal interno.

Embriologa
Etapas del desarrollo del seno maxilar y frontal

Funciones de la nariz:
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olfaccin calentamiento del aire depuracin del aire humidificacin regulacin y modificacin de la captacin de oxgeno de los pulmones acta como rgano de resonancia en la fonacin expulsa las substancias extraas que trae el aire creacin de la diferencia de presin entre los pulmones y las aberturas externas participa en la ventilacin del odo regula la temperatura corporal estimula los nervios craneales en la mucosa nasal mejora el rendimiento del sueo con el ciclo nasal (movimientos de la cabeza).

Sntomas de las enfermedades nasales


Rinolalia La obstruccin nasal provoca rinolalia cerrada. Se usan igualmente los trminos hiporrinolalia o hiporrinofona. La prdida de aire por la nariz durante la fonacin, como ocurre en la insuficiencia velopalatina, da lugar a una rinolalia abierta. En casos severos puede ocurrir regurgitacin de alimentos hacia la nariz. La nasalidad se refiere a la modificacin del timbre caracterizado por agravacin de la voz. En el anlisis acstico las frecuencias agudas estn atenuadas en beneficio de la zona situada bajo los 1000 Hz. La voz gangosa se produce por modificacin del timbre caracterizado por una impresin de voz ms aguda. Acsticamente, una imparte importante de la energa se sita sobre los 2000 Hz.

Obstruccin nasal La obstruccin nasal es un sntoma comn a varias afecciones nasosinusales. Puede clasificarse en anterior (traumatismos, plipos, rinitis, etc.) o posterior (adenoides hipertrficos, tumores del cavum, etc.). Desde el punto de vista de su origen pueden clasificarse asimismo en congnita (atresia de coanas) y adquirida (hipertrofia de adenoides, rinitis hipertrfica, plipos, etc.). Puede ser uni o bilateral, alternante, parcial o total. Es importante sealar que al obstruirse la nariz, el paciente respira por la boca. Ello da lugar a molestias farngeas, sequedad de boca, rinolalia y roncopata. Asimismo se altera el olfato y subsecuentemente el gusto. Si la obstruccin nasal se inicia en la niez, puede causar cambios morfolgicos en el desarrollo facial y complicaciones otolgicas por inflamacin e hipoacusia Rinorrea La rinorrea o descarga nasal puede ser anterior o posterior. Puede ser serosa, mucosa o purulenta. Habitualmente es bilateral, pero puede ser unilateral por ejemplo en presencia de cuerpo extrao (rinorrea mucopurulenta unilateral en un nio). Estornudos Sntoma que acompaa al resfro comn y a la rinitis alrgica. En esta ltima se caracteriza por presentarse en salvas. En la rinitis alrgica y vasomotora puede haber hiperreactividad nasal, producindose congestin con los cambios de temperatura y por susbtancias irritantes, especialmente en aerosol. El prurito o picazn es un sntoma acompaante frecuente. Dolor El dolor es nasofrontal en las afecciones nasales, en la sinusitis etmoidal. En la sinusitis maxilar el dolor se presenta en la mejilla o dientes. En la sinusitis esfenoidal el dolor es en el centro del crneo. La cefalea puede ser de muy diferentes etiologas, y cuando es de origen naso-sinusal generalmente se acompaa de otros sntomas. Trastornos del olfato

Se presenta hiposmia, es decir disminucin del olfato en la obstruccin nasal (rinitis alrgica, hipertrofia de cornetes, plipos y adenoides hipertrficos). Si el compromiso es total se habla de anosmia, que puede ser causa perifrica o central. La anosmia puede ser transitoria en infecciones. La hiperosmia, que es la exacerbacin del olfato se observa en trastornos siquitricos y en el embarazo. La parosmia es la percepcin errnea del olfato y puede aparecer en tumores centrales. La cacosmia es la sensacin de mal olor como ocurre en la

Mtodos de estudio de la patologa nasosinusal


La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible examinar la superficie interior sin exmenes complementarios. La rinoscopia consiste en el examen con espculos bivalvos y por lo general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior, el cornete medio y el tabique o septum. El examen de la nariz y las fosas nasales comienza por la inspeccin de la pirmide, luego la forma de respirar del paciente, pudiendo ser til hacerlo respirar sobre un espejo u objeto metlico (espejo de Glatzell). Generalmente se le pide al paciente que se suene primero. Se observan sucesivamente el piso, el tabique, el cornete inferior y el cornete medio La vasoconstriccin permite un examen un poco ms detallado. Las fosas nasales pueden ser examinadas con endoscopio rgido o fibroscopio. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o congestin de los cornetes, desviacin septal, o masas intranasales, como tumores o plipos nasales. La rinoscopa posterior consiste en observar por la boca, la parte posterior de las fosas nasales mediante un espejo. Ambos exmenes pueden igualmente realizarse con endoscopios. El nio puede ser examinado en sus fosas nasales con un otoscopio. El examen de los senos paranasales se limita a la palpacin buscando puntos dolorosos. Puede ser til tambin la transiluminacin para los senos anteriores La disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluacin visual directa del meato medio y los senos maxilares.

Estudios de la funcin nasal


Endoscopa naso-sinusal Consiste en el examen de las fosas nasales mediante pticas rgidas de diferentes incidencias (0, 30 y 70) pudiendo observar directamente regiones profundas de las fosas nasales. Es til como examen preoperatorio. Pueden inclusive examinarse los senos maxilares mediante puncin por el meato inferior o la fosa canina. Asimismo la nariz puede examinarse con endoscopio flexible, que tiene menos resolucin pero permite examinar regiones ms inaccesibles. Estudio del olfato El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores comunes (limn, caf, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. El amonaco estimula las terminaciones del trigmino, y por lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfaccin, por lo que es til para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores Se puede explorar con exmenes especiales, substancias que se hacen oler por el paciente y de acuerdo al puntaje se establece la normalidad o la alteracin del olfato.

Anosmia: ausencia de olfato Hiposmia: disminucin Cacosmia: sensacin de mal olor en la nariz

Rinomanometra Es un examen que permite medir el flujo de aire nasal en forma cuantitativa midiendo la cada de la presin entre la regin anterior y posterior de la nariz, lo que permite precisar la resistencia de las fosas nasales. Se puede por lo tanto objetivar el grado de obstruccin nasal. Es til en el seguimiento de la terapia mdica y/o quirrgica.

Test de alergia Clsicamente se pueden realizar test cutneos por inyeccin intradrmica o por escarificacin (prick test) de un alrgeno, lo que da una respuesta que se puede medir. Asimismo pueden medirse los anticuerpos en la sangre (IgE especficas o RAST). Los primeros tienen el inconveniente de realizarse en el brazo o la espalda del paciente con las consiguientes molestias y adems el resultado depende de la persona que lo realiza. La medicin de anticuerpos tiene el inconveniente del alto costo. Clearence muco-ciliar La funcin ciliar puede estudiarse mediante un test muy simple: midiendo el tiempo que demora una gota de colorante (azul de metileno) colocada en el cornete inferior, en llegar a la rinofaringe. Tambin puede utilizarse sacarina, midiendo en este caso el tiempo que demora el paciente en sentir el sabor. En forma ms objetiva se utiliza mtodos radioactivos. La velocidad de transporte ciliar es de 0,6 a 0,7 mm por minuto. Imagenologa Radiografa convencional Su uso es cuestionable en pacientes con sntomas obvios y parecen innecesarias en fracturas nasales. Las radiografas simples ms utilizadas son la incidencia de perfil y de huesos propios en el caso de traumatismos de la nariz (huesos propios), las incidencias anteroposteriores nariz-mentn (Waters) y nariz-frontal (Caldwell) y la axial (Hirtz). Anormalidades radiolgicas comunes -

Nivel hidro-areo sugiere proceso agudo Opacificacin: secrecin, plipos Etmoides aparece ms oscuro que rbitas Engrosamiento de la mucosa sugiere inflamacin crnica Quistes maxilares de retencin: frecuentes, inofensivos a menos que den sntomas Mucocele frontal: obstruccin del conducto (fractura?)

Water: lo mejor para seno maxilar (etmoides y frontal estn muy lejos)

Caldwell: lo mejor para etmoides y seno frontal

Lateral: esfenoides, frontal, maxilar, rinofaringe

Submentovertical: etmoides, puede aparecer fluido en seno maxilar

Tomografa axial computarizada Es un examen de gran utilidad para estudio de patologa nasal y sinusal. Muy til igualmente en traumatismo del tercio medio de la cara. Se usan cortes coronales, axiales y reconstrucciones sagitales. En sinusitis crnica permite evaluar el grado de compromiso del infundbulo, as como las lesiones intrasinusales. Resonancia magntica nuclear Siendo de gran utilidad en el estudio de partes blandas, por excluir el tejido seo se prefiere usar TAC en patologa naso-sinusal, sin embargo es de gran importancia en el caso de los tumores.

Patologa nasal
Las vas areas superiores (VAS) estn formadas por la nariz, la faringe, la laringe y las estructuras relacionadas. Las vas aerodigestivas superiores, estn constituidas por las VAS y la cavidad oral (VADS). Las patologas inflamatorias de las VAS se encuentran entre las ms comunes y generalmente son ms una molestia que una amenaza.

Sinusitis aguda
El dolor de los senos paranasales se ubica generalmente en el seno afectado Sntomas: Rinorrea purulenta, dolor que aumenta con la palpacin/percusin, edema periorbitario, dientes o encas sensibles (irritacin de las races dentarias) Tratamiento: Antibiticos: amoxicilina en dosis alta con o sin cido clavulnico, doxiciclina (adultos), cefpodoxima o cefdinir. En casos moderados o severos o previamente tratados o con sospecha de bacterias resistentes: amoxicilina con cido clavulnico, levofloxacino o moxifloxacino (en adultos), ceftriaxona, clindamicina ms rifampicina o cotrimoxazol, cefpodoxima o doxiciclina (en adultos) Los antibiticos deben cubrir: Estreptococos neumona, Hemophilus y Moraxella catarrhalis. El tiempo de tratamiento es controvertido, clsicamente se tratan entre 7 a10 das, pero no menos de 5. Nebulizaciones/humidificadores para mejorar drenaje de secreciones Descongestionantes: Tpico (p.e. oximetazolina) por tiempo corto, sistmico: Pseudoefedrina con antihistamnico. Antihistamnicos: La mayor parte de los preparados para tratar el resfro son combinaciones de descongestionantes y antihistamnicos sedantes con la idea que se contrarresten los efectos colaterales de excitacin y somnolencia. Irrigacin nasal (Maniobra de Proetz)

Drenaje quirrgico (raramente utilizado): en caso de dolor muy intenso o para tratar una infeccin que no responde a tratamiento mdico. Opciones para el seno maxilar: Canulacin del ostium, Puncin por la pared anterior (bajo el labio superior), Puncin de la pared intersinusonasal bajo el cornete inferior.

Sinusitis Crnica
Sinusitis La sinusitis o inflamacin de los senos paranasales es una enfermedad frecuente. Existen dos tipos de sinusitis: la sinusitis aguda y la sinusitis crnica. La sinusitis llamada subaguda puede durar entre 3 semanas a 2 meses. La causa ms comn de la sinusitis aguda es el resfro comn. Las personas alrgicas son an ms susceptibles a hacer sinusitis por la congestin crnica. Esta inflamacin impide que las cavidades sinusales aireen y se limpien de bacterias, aumentando sus posibilidades de desarrollar sinusitis bacteriana secundaria. Existen factores predisponentes de causa local como los problemas estructurales de la nariz (desviacin septal, tumores o plipos), la rinitis aguda, la rinitis alrgica y los traumatismos (entrada forzada de agua en las piscinas, barotrauma en despegue o aterrizaje en aviones, agua helada, etc.). La disminucin de las defensas por enfermedades y enfriamientos constituye causas generales. La sinusitis crnica es aquella que dura ms de tres meses. En su etiopatogenia concurren tres factores: compromiso del complejo osteomeatal (meato medio), la ectasia de secreciones y su infeccin y la alteracin del movimiento ciliar. La infeccin prolongada o recurrente determina daos en la mucosa con hiperplasia de la mucosa. Diagnostico:

Diagnstico diferencial con cefalea tensional, migraa o artritis de la articulacin temporo-mandibular. Se asocia frecuentemente con alergia. Puede confundirse con una rinitis vasomotora. En este caso la rinorrea es profusa. Frecuentemente precipitada por aire fro o al comer. El tratamiento es con bromuro de ipatropium nasal. La sinusitis produce rinorrea posterior que causa irritacin de la garganta y ronquera. La sinusitis crnica debe estudiarse siempre con Scanner para determinar el grado de compromiso de cada seno y estudiar la anatoma en caso de programar una ciruga. Es de gran utilidad realizar una endoscopa preoperatoria con pticas rgidas o con fibroscopio. Tratamiento mdico: Deben tratarse los episodios agudos, la alergia asociada y la poliposis nasal (corticoides locales)

Tratamiento quirrgico: Ciruga endoscpica sinusal Es una ciruga que emplea pticas que pueden acoplarse a una cmara e instrumental especialmente diseado para operar en la nariz a travs de los orificios nasales. Trata la obstruccin del complejo osteo-meatal, un rea donde drenan los senos frontales, etmoides anterior y maxilar. Los procedimientos ms comunes son la meatotoma media que es el agrandamiento del ostium maxilar con uncinectoma, la etmoidectoma anterior por abertura de la bulla etmoidal. Tambin puede realizarse la etmoidectoma posterior por esta ltima va y la abertura del esfenoides. Por ltimo puede abordarse el seno frontal. Cuando no es posible asegurar la permeabilidad del seno frontal, se realiza una trefinacin por va externa, que es la abertura con una incisin sobre la ceja y el fresado del hueso para acceder al seno frontal por ambas vas. La ciruga endoscpica permite realizar otras intervenciones como abertura del saco lagrimal para tratar la obstruccin, lo que evita incisiones externas poco estticas, el tratamiento ms preciso de la poliposis nasal, el abordaje de tumores nasales, el tratamiento de la epistaxis incoercible mediante el abordaje de la arteria esfenopalatina, el tratamiento de la hipertrofia de los cornetes, las desviaciones septales, las fstulas anteriores de LCR, la ciruga de la hipfisis por va transesfenoidal, la descompresin del nervio ptico y el tratamiento de la exoftalmia en la Enfermedad de Graves entre otros.

Operacin de Caldwell-Luc Abordaje del seno maxilar por una incisin sublabial y abertura de la pared anterior del seno maxilar. Hasta hace algunos aos era el procedimiento de eleccin para tratar la sinusitis maxilar, sin embargo los estudios fisiolgicos y los buenos resultados de la ciruga endoscpica relegaron este procedimiento a situaciones excepcionales como la presencia de cuerpos extraos o secuestros seos (dientes, fracturas), la sinusitis mictica o los tumores.

Ventana nasonatral Es la comunicacin entre el seno maxilar y la cavidad nasal bajo el cornete inferior. Esto se puede realizar por va endoscpica o con microscopio quirrgico. Antes se realizaba este procedimiento con la idea que sirviera de drenaje y de ventilacin del seno, pero como se ha demostrado claramente, el flujo ciliar lleva las secreciones al ostium, de manera que este procedimiento ha quedado igualmente relegado en pro de la meatotoma media que es fisiolgica. Sin embargo se utiliza a veces para acceder a un plipo y para evitar la va anterior. Generalmente se cierra en uno o dos aos. Obliteracin del seno frontal Cuando no puede ser tratada la sinusitis frontal, se extrae la mucosa y se oblitera el seno disfuncionalizdolo.

Complicaciones de la sinusitis
Quiste de retencin, generalmente en el piso del seno maxilar

Osteomielitis Mucocele (sinusitis serosa a seno cerrado) Quiste maxilar Neumosinus dilatans Neumocele orbitario Celulitis orbitaria (ms frecuente en nios pequeos) Flegmones orbitarios Infecciones por hongos: aspergillosis y mucormicosis Complicaciones craneales: meningitis, abcesos, trombosis del seno cavernoso Otitis media aguda, recurrente o secretora. Vacum sinus o barotrauma por cambios bruscos de la presin atmosfrica con dolor severo

Rinitis
Clasificacin Existen varias clasificaciones. Se clasifican en agudas o crnicas segn su duracin de ms o menos de 14 das. Segn etiologa se clasifican en: Rinitis No Alrgica Rinitis infecciosa: Resfro comn, rinitis vestibular y rinitis agudas especficas. Rinitis no infecciosa: Rinitis eosinoflica no alrgica, rinitis no alrgica no eosinoflica, rinitiss granulomatosa, poliposis nasal, rinitis atrfica. Rinitis Alrgica Anomalas estructurales

Rinitis Infecciosa
Resfro Comn

La rinitis infecciosa o resfro comn es una patologa comn que segn el dicho popular se resuelve en una semana si se trata y 7 das si se ignora. En la mayora de los casos es provocada por virus: rinovirus, coronavirus, VRS, adenovirus, influenza y parainfluenza. Provocan una descarga nasal profusa en la que la mucosa nasal aparece engrosada, edematosa y roja. Las cavidades nasales se obstruyen y los cornetes se agrandan. La infeccin se puede extender a la nasofaringe, la faringe y la laringe. La infeccin secundaria bacteriana produce un exudado mucopurulento o supurado (neumococo, H.Influenzae, estfilococo) El tratamiento es sintomtico y solo se tratan con antibiticos las sobreinfecciones. Rinitis Vestibular La nariz est constituida por las cavidades nasales separadas por el tabique. En su parte anterior se encuentran los vestbulos y su parte posterior las coanas. Los vestbulos nasales estn recubiertos por piel con numerosos pelos o vibrisas y glndulas sebceas. La patologa del vestbulo nasal es por lo tanto dermatolgica y puede extenderse a la punta nasal o el labio superior. La vestibulitis nasal se presenta en diferentes formas: foliculitis, forunculosis, imptigo y eccema. Todas estas lesiones tienden a ser recidivantes Pueden presentarse en pacientes diabticos y urmicos. Pueden ser la consecuencia de rinorreas crnicas, donde el escurrimiento permanente de material purulento termina por infectar el vestbulo nasal. El imptigo nasal (vulgar) s una dermoepidermitis vesculopustulosa originada por estreptococo pigenes y tambin por estafilococo. Al examen se observan vesculas o pstulas que se recubren de costras amarillas. Se desarrolla ms en nios. Se deben descostrar las lesiones, tratarlas con cremas antibiticas y penicilina oral o inyectable (eritromicina en alrgicos y cloxacilina es presencia de estafilococos).

El eccema puede ser seco o hmedo, provoca prurito intenso que favorece la sobreinfeccin por gratage (eccema impetiginizado). Al examen se observa sobre un fondo eritematoso lesiones vesiculares y costrosas. Se debe tratar la infeccin y la inflamacin subyacente que puede ser alrgica.

Rinitis No Infecciosa
Rinitis eosinoflica no alrgica (NARES) Es una rinitis perenne de causa inmunolgica y que presenta eosinofilia en el exudado nasal, poliposis nasosinusal o hiperplasia de mucosas de senos paranasales. Mejora con esteroides. Frecuentemente se asocia a asma bronquial e intolerancia a AINES principalmente acido acetilsaliclico (triada ASA aspirina, plipos y asma bronquial). Se considera equivalente al asma intrnseco. No presenta una historia familiar. El 70% comienza despus de los 20 aos, es precipitado por irritantes inespecficos. Se caracteriza por congestin, rinorrea y descarga posterior. Examen fsico: no hay caractersticas exclusivas Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alrgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tpicos. Rinitis no eosinoflica no alrgica Es de causa desconocida. Se reconoce un desbalance en la regulacin del sistema nervioso autnomo, lo que provocara una estimulacin sobre vasos sanguneos y glndulas nasales dando origen a la sintomatologa (rinorrea). Se presenta ms en el adulto y adulto mayor. Se puede desencadenar por cambios de temperatura. Examen fsico: es inespecfico, se describe clsicamente que la mucosa es ms violcea, difcil de evidenciar en la prctica clnica.

Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinrgicos, como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tpica (Atrovent) 20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no invalida el uso de corticoides tpicos, o incluso el uso de antihistamnicos.

Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica se produce por la exposicin de pacientes sensibilizados a antgenos generalmente inhalados y mediada inmunolgicamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Se caracteriza por estornudos en salvas, obstruccin y prurito nasal y rinorrea mucosa. La obstrucin es alternante. Si es fija y unilateral debe descartarse un vicio anatmico. Puede asociarse a prurito ocular, tico y/o del velo del paladar. Un porcentaje de estos pacientes desarrollan asma (manifestacin de un proceso inflamatorio sistmico). La rinitis alrgica es mediada por una respuesta IgE. Los alergenos son partculas areas medioambientales o intradomiciliarios. Puede complicarse con rinosinusitis, conjuntivitis alrgica y otitis media con efusin. Afecta la calidad de vida en forma importante. Fisiopatologa En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un alrgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es especfica para un alrgeno determinado. Esta IgE se une a los basfilos de la secrecin nasal y a la superficie de los mastocitos en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa nasal, ste se adosa a la IgE que est sobre la superficie de los mastocitos, estos se degranulan liberndose histamina y otros

mediadores de la inflamacin ( PgD2, kininas, TAM esterasa y leucotrienios C4 y D4) que se encuentran ya formados y son responsables de la reaccin alrgica inmediata que acta hasta dos horas de producida la reaccin. Los mecanismos de inflamacin son similares tanto en etiologa alrgica como infecciosa.

Se liberan tambin otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reaccin alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus del contacto con el alrgeno. Epidemiologa Prevalencia: 15-20%. Edad peditrica: 42%. Nios > nias. Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. especfica, en respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. Historia familiar: Factor de riesgo mayor para rinitis alrgica (13% v/s 29 y 47%) Factores asociados Historia familiar, nivel socioeconmico alto, polucin medio ambiental, nacer en una estacin polnica, tabaquismo materno durante el primer ao de vida, alergenos intradomiciliarios. Clasificacin Estacional y Perenne (y ocupacional). Actualmente se prefiere hablar de: Intermitente (75 %): por inhalacin de plenes que dura menos de 4 das a la semana con menos de 4 semanas al ao. El sntoma principal es el estornudo en salva.

Persistente: por caros (polvo domstico) y epitelios de animales que dura ms de 4 das a la semana por ms de 4 semanas al ao. Tambin se produce por esporas de hongos (Alternaria y Cladosporium). El sntoma principal es la obstruccin nasal. Tiende a producir ms complicaciones sinusales. Grados de severidad: Leve Moderada - Severa

Diagnstico Pruebas cutneas: Test cutneo (prick test) es el ms importante en rendimiento. Pruebas sanguneas: Ig E total y especficas son de bajo rendimiento (Rast). Eosinfilos nasales: pueden estar presentes Test de provocacin Rinomanometra Radiografas Sntomas: Sorbeteo (sntoma muy caracterstico de alergia), prurito de ojos y paladar, congestin de odos, rinorrea acuosa, congestin nasal, rinorrea posterior (goteo) (congestion farngea)

Tratamiento Evitar el alergeno. Medidas locales. Inmunoterapia (vacunas): inyeccin repetida de alergenos a intervalos regulares. Riesgo de anafilaxia. Duracin prolongada (3 aos). Puede ser de mayor utilidad en polen, caros y epitelio de animales. Se est empleando recientemente la inmunoterapia oral. Antihistamnicos Corticoides sistmicos y tpicos.

Otros: descongestionantes, anticolinrgicos, antileucotrienios, cromoglicato. La exposicin al polvo de habitacin en la infancia potencia el desarrollo de alergia al polvo. Las alfombras son el mayor problema.Se deben limpiar prolijamente los dormitorios. Se deben lavar las sbanas en agua caliente cada dos semanas. Se deben usar almohadas de polyester. Puede ser til usar forros plsticos en colchones y almohadas. No usar sillas tapizadas eliminar alfombras viejas, limpiar estantes de libros. Las persianas son preferibles a las cortinas. Cambiar los filtros de aire acondicionado con frecuencia. No usar plumeros; preferir pao hmedo para quitar el polvo. Si es necesario usara mascarillas durante la limpieza de la casa. Evitar ventiladores que levantan el polvo. Mascotas: deben estar fuera de la casa La gente est "ms alrgica" durante su temporada de alergias - es decir, responden con mayor firmeza a cualquiera de los alrgenos durante el tiempo en que la mucosa nasal se inflama y est llena de mastocitos. Puede tomar 2 aos "adquirir" nuevas alergias cuando las personas se desplazan Los nios superan sus alergias, los adultos rara vez y pueden incluso desarrollar sensibilidad a alrgenos que no les causaban problemas en el pasado. Los test cutneos o pruebas RAST debe correlacionarse con los sntomas de la historia. Las alergias a los alimentos deben diagnosticarse por la historia y las pruebas de dieta en los adultos. Medicamentos

Antihistamnicos - para los estornudos, prurito de garganta, prurito en los ojos. Tendr poco efecto en la congestin nasal, pero puede tener efecto de secado. Sedantes : Todos causan sedacin, secan algo las mucosas y pueden causar retencin de orina. Hay varios grupos qumicos: La difenhidramina (Benadryl) es el ms sedante. La clorfenamina en una dosis de 4 mg oral cada 6 horas es una eleccin econmica. Los pacientes superarn el efecto sedante con 2 a 3 semanas de uso regular. No-sedantes : Loratadina 10 mg y desloratadina 5 mg, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, etc. Antihistamnicos tpicos Descongestionantes: disminuyen congestin y rinorrea La histamina, los leucotrienios y las prostaglandinas se liberan provocando vasodilatacin, edema de los tejidos y aumentan la secrecin de mucus. Los antihistamnicos no bloquean los leucotrienios y las prostagandinas y por lo tanto se deben usar los descongestionantes. Descongestionante tpico: pueden producir rinitis medicamentosa si se abusa de ellos (vasoconstriccin; isquemia tisular; liberacin de vasodilatadores; vasodilatacin de rebote; edema persistente de los cornetes= rinitis medicamentosa) Sistmicos - no hay congestin de rebote Se trata de drogas tipo adrenalina y por lo tanto afectan la presin arterial. Se puede usar pseudoefedrina, 30-60 mg oral c/6 horas. Pacientes altamente alrgicos deberan llevar antialrgico inyectable de emergencia. Esteroides tpicos nasales: el tratamiento ms efectivo Hace a la mucosa inhspita par a las clulas cebadas. Bloquea la sntesis de leukotrienios y prostaglandinas, previniendo la llegada de neutrfilos. Preparaciones: Beclometasona, fluticasona (mayor potencia) Mometasona

Seguridad de los esteroides nasales: Absorcin sistmica mnima No suprime eje hipotlamo-hipfisis excepto dexametasona No se encuentran alteraciones en la mucosa nasal en biopsias tomadas despus de aos de tratamiento. Aprobados para nios sobre 6 aos y algunos sobre 2 No hay evidencia de que alteren el crecimiento en los nios. Uso 1-2 veces al da Indicaciones a los pacientes: No es un " decongestionante instantneo Puede parecer irritante la primera semana Requiere 1-2 semanas para un efecto ptimo Indicaciones para esteroides sistmicos = plipos nasales 30-40 mg de prednisona diario por dos semanas. Cromoglicato Como agente nico es menos efectivo que los esteroides, pero es bueno al combinarlo como segunda droga con estos. Se usa con dos puff en cada fosa nasal 2-3 veces al da. Inmunoterapia Desensibilizacin seminal limitada a algunos alergenos. Mecanismo (?) elevacin de IgG y suppression de Ac IgE. Puede producir potencialmente reacciones letales y debe ser administrado bajo supervisin mdica.

Rinitis Granulomatosa La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistmica de vasos pequeos asociada a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de los neutrfilos) y se caracteriza por el complejo clnico de vasculitis granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis.

Afecta a ambos sexos por igual, ms comunmente en edad media y raza blanca. Su diagnstico requiere biopsia y la deteccin de anticuerpos Poliposis nasal Los plipos nasales son formaciones saculares mucosas llenas de lquido edematoso y que generalmente surgen del interior de los senos etmoidales y protruyen a la cavidad nasal a travs del meato medio. El plipo es amarillo claro, pedunculado. Suelen ser mltiples y bilaterales y tienen gran tendencia a la recidiva. Una forma particular es el plipo antrocoanal. Son raros en la infancia debindose descartar en este caso la fibrosis qustica. Se asocian frecuentemente a asma y/0 intolerancia a AINE, pero lo ms habitual es que aparezcan aislados. La alergia no parece predisponer al desarrollo de plipos ms que otras formas de inflamacin crnica de la mucosa nasal. El sntoma principal es la obstruccin nasal. El diagnstico puede requerir el examen endoscpico de las fosas nasales, imagenologa (TAC) y exmenes alrgicos. El tratamiento mdico incluye corticoides sistmicos y/o locales, antialrgicos y antileucotrienios. El tratamiento quirrgico depender de la ubicacin y extensin de los plipos, de las complicaciones o del fracaso de tratamiento mdico. Rinitis atrfica Se considera un proceso degenerativo de la mucosa nasal, siendo reemplazada sta por epitelios escamosos queratinizados. Puede ser primaria o secundaria (ciruga nasal). El paciente presenta sensacin de obstruccin nasal lo que contrasta con la amplitud de las fosas.

Los cornetes se observan atrficos, con mucosa sangrante, costras ftidas. Se puede asociar a vicios estructurales y sinusitis. Es rara en pases desarrollados y ms frecuente en pases con nivel socioeconmico bajo, siendo el 90 % de origen rural. Aparece en individuos jvenes (15-35). El mecanismo etiopatolgico no est claro. Se ha asociado la Klebsiella Ozaenae. Se postula un espasmo simptico (disminucin sangunea) entre otros. Otras formas de rinitis Rinitis medicamentosa: medicamentos que pueden provocar obstruccin nasal y el uso prolongado de vasoconstrictores locales (hipertrofia). Rinitis hormonales: en el embarazo Rinitis vasomotoras (patergia) Rinitis reactivas a factores ambientales Rinitis crnicas especficas

Afecciones congnitas Atresia de coanas Consiste en la imperforacin de una o ambas coanas, que son las aberturas posteriores de las fosas nasales. Si es unilateral puede pasar inadvertida, pero si es bilateral puede causar asfixia al recin nacido. Generalmente en las maternidades se verifica con una sonda esta eventualidad y de haber estenosis o imperforacin el nio debe ser atendido por un especialista inmediatamente. Patologa de la pirmide nasal Los traumatismos de la nariz son muy frecuentes y particularmente en nios y jvenes. Dependiendo de las caractersticas del trauma las lesiones pueden ser ms o menos complejas. Las consecuencias pueden ser estticas y funcionales. Lo ms frecuente es la fractura de los huesos

propios con o sin desplazamiento. de estos. Cuando el golpe es violento puede provocar adems fractura del tabique. Un hematoma a este nivel determinar obstruccin y eventualemnete infeccin con lisis del cartlago. En este caso se produce una deformidad en silla de montar.

Tumores: No hay datos seguros de la incidencia global de los tumores benignos nasales y de senos paranasales en la literatura. Por otra parte se sabe que los tumores malignos de CPN son poco frecuentes. (1 a 2 en 100 mil habitantes al ao) Los tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de los cnceres del tracto aerodigestivo superior y en muchos pases de menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo. El diagnstico diferencial entre un tumor benigno, premaligno y maligno de CPN puede ser difcil, ya que los sntomas pueden ser similares y a veces el hallazgo de una lesin maligna slo puede ser advertido a la histologa. Por ello, resulta crucial realizar un diagnstico clnico y anatomopalgico precoz. Las fosas nasales y los senos paranasales drenan la linfa hacia los linfonodos retrofarngeos y cervicales. Las estructuras adyacentes a las CPN son la rbita, la fosa craneana anterior, la silla turca, la cavidad bucal, y la fosa pterigopalatina. Es decir la base del crneo con vasos sanguneos y pares craneanos. La irrigacin de las CPN est dada por la arteria maxilar interna, la arteria esfenopalatina y las arterias etmoidales anteriores y posteriores. Tumores benignos Angiofibroma nasofarngeo Tumor muy vascularizado que se encuentra de modo exclusivo en varones adolescentes. Es un tumor benigno originado en la cavidad nasal posterior adyacente al agujero esfenopalatino. Se manifiesta por obstruccin nasal y epistaxis. Papiloma Invertido El papiloma invertido (PI) es un tumor epitelial benigno que se origina principalmente en la pared lateral nasal. Puede extenderse hacia los senos

paranasales adyacentes u otras estructuras vecinas, como la rbita o el sistema nervioso central, ya que tiene un comportamiento local agresivo1. Ocasionalmente puede originarse directamente de los senos paranasales. El PI resulta de la invaginacin del epitelio neoplsico hacia el estroma subyacente. Papiloma Se desarrolla a partir de tejido epitelial y conjuntivo. Provoca obstruccin nasal y epistaxis. Se ubican generalmente en el cornete inferior o piso de la fosa nasal. Desde un punto de vista histolgico se debe distinguir el papiloma exoftico clsico del papiloma invertido, compuesto por una proliferacin epitelial intensa que penetra al interior del estroma para formar criptas, sitio de fenmenos inflamatorios. Angiomas Angiomatosis mltiple (enfermedad de Rendu-Osler), angioma nico a nivel de la zona de Kiesselbach, plipo sangrante del tabique. Adenomas Pequeo tumor de evolucin lenta. Condromas Se observan en el nio grande o adolescente Gliomas Tumor raro relacionado con la patologa del foramen caecum (nasofrontal). Quistes Serosos y dermoides a nivel del tabique, seo a nivel lateral. En el ala de la nariz se puede encontrar un quiste mucoso de origen congnito. Osteomas Tumores malignos Epiteliomas Epidermoides muy o medianamente diferenciados e indiferenciados, carcinomas cilndricos y cilindromas. Tumores conjuntivos. Melanoma maligno.

Tumores nerviosos malignos. Carcinoma Nasofarngeo Sntomas tempranos (otitis media serosa, masa metastsica). Frecuente en China . Genoma EBV en carcinoma indiferenciado