Sunteți pe pagina 1din 21

Cuprins curs 1

Istoric al anesteziei Terminologie Definiia i obiectivele anesteziei i terapiei intensive la animale Poziia anesteziei n dirijarea rspunsului postagresiv Responsabilitatea n materie de anestezie a medicului veterinar Sistematica anesteziei Anestezia local Anestezia regional Anestezia general. Clasificare. Componente Anestezia (analgezia) local i regional Clasificarea anesteziei locale Tipuri de anestezie regional Blocajul troncular Anestezia epidural Rahianestezia Anestezia regional intravenoas, intraarterial i intraosoas Blocajul ganglionilor simpatici cervico-toracali i lombari Avantajele anesteziei loco-regionale. Dezavantaje. Mijloace de realizare Caracterizarea farmacologic, fizico-chimic i clinic a anestezicelor locale. Factorii fiziologici ce influeneaz blocajul Mecanism de aciune, Factorii care afecteaz rapiditatea instalrii efectului Intensitatea i durata blocadei neuronale Toxicitate Clasificare dup structura chimic Reprezentani Obiectivele cursului Studentul va fi capabil s: - reproduc terminologia specific acestei discipline - defineasc anestezia la animale - descrie responsabilitatea medicului veterinar anestezist - descrie sistematizarea anesteziei - descrie diferitele forme de anestezie local i regional, cu avantaje i dezavantaje - enumere mijloacele de realizare a anesteziei loco-regionale, grupele de substane folosite, - caracterizeaz farmacologic, fizico-chimic i clinic anestezicele locale - enumere anestezicele locale, dozele, durata de aciune

Scurt istoric al anesteziei


Mtrguna s-a folosit n scop anestezic nainte de anul 300 .C. Egiptenii aceleiai epoci determinau pierderea contienei prin comprimarea arterelor carotide. Efectele opiumului au fost cunoscute de vechii sumerieni.

n secolul XII s-a raportat folosirea anesteziei inhalatorii cu burei mbibai ntr-un amestec de opium, canabis i mtrgun care ulterior erau uscai i care la folosire erau imersai n ap fierbinte iar vaporii se inhalau. 1516 parvin primele informaii despre curara, un membru al expedieiie lui Columb descrie sgeile otrvite cu curara utilizate de indienii sud-americani la vntoare. 1811 un chirurg londonez arat c animalul curarizat poate fi meninut n via dac este ventilat artificial i recomand utilizarea substanei pentru tratamentul tetanosului. 1540 - Paracelsus constat c eterul anesteziaz puii de gin 1595 - 1646 redescoperirea analgeziei prin refrigeraie 1665 R. Lower efectueaz primele transfuzii de la un animal la altul 1667 experimentele lui R. Hooke demonstreaz c un cine poate fi meninut n via dup toracotomie prin insuflarea plmnilor 1667 se efectueaz prima transfuzie de la animal la om Dioxidul de carbon (numit aer fixat de ctre descoperitorul su J. Black, n 1754) a fost investigat ca i anestezic i folosit n experimente realizate pe animale n anii 1823-1824 de ctre H. Hickman dar rezultatele sale nu au fost luate n considerare. 1772 Humprey Davy descoper monoxidul de azot (N2O), iar n 1779 l folosete asupra sa pentru combaterea durerii. 1775 C. William studiaz efectele hipotermiei la animale 1842 - W. Clarke folosete eterul pentru extracii dentare, dar aceasta se raporteaz doar n 1849. Cloroformul a fost descoperit n 1831, iar efectele sale asupra animalelor au fost demonstrate n 1846. James Young Simpson, obstetrician, este cunoscut pentru introducerea sa n practica anesteziologic, 1847, dar este atacat de teologi care susineau c durerile naterii nu trebuie nlturate. l folosete n cazul reginei Victoria, la naterea prinului Leopold i a prinesei Beatrice (de data aceasta anestezist fiind J. Show). Acesta devine cel mai popular anestezic n Anglia. John Show studiaz fiziologia anesteziei i stadiile acesteia i inventeaz un inhalator pentru administrarea cloroformului. Ulterior s-a constatat c determin leziuni hepatice i a fost scos din uz atunci cnd au aprut anestezice inhalatorii mai sigure. Analgezicele morfinice au fost folosite timp de secole pentru combaterea durerii ns administrarea lor s-a fcut pe cale oral i abia n secolul XIX apare folosirea alcaloidului pur. Dup anul 1850, cnd a fost inventat acul hipodermic, s-au utilizat i pe cale injectabil. S-a constatat c morfina reduce necesarul de eter i astfel a devenit prima premedicaie. Odat cu descoperirea receptorilor pentru opioizi s-au sintetizat analgezice morfinice cu efect analgesic superior i cu puine efecte adverse comparativ cu morfina. 1864 se introduce n practica anestezic tricloeretilena, care prezenta majorul dezavantaj de a nu putea fi folosit n circuitele cu reinhalare datorit produilor toxici rezultai din contactul cu calcea sodat. 1875 este introdus cloralhidratul. n 1908 cloralhidratul se folosete pentru prima oar la cai. 1878 Carl Koller folosete n anestezia local oftalmologic pentru prima oar cocaina. 1928 devine disponibil ciclopropanul care a fost considerat anestezicul ideal timp de muli ani. Se renun la el datorit numeroaselor accidente urmare a faptului c este extrem de inflamabil.

ncepnd cu anul 1930 apar barbituricele. Pentobarbitalul se folosete la cine i pisic. Barbituricele ultrascurte se folosesc i n prezent, att n anestezia veterinar ct i n cea uman, ca ageni de inducie a narcozei. 1950 se introduc tranchilizantele fenotiazinice Fenotiazina a fost primul compus sintetizat n 1883. n anul 1934 a fost folosit ca antihelmintic, antiseptic urinar i insecticid. n 1930 un derivat al fenotiazinei i anume prometazina, s-a observat c are proprieti antihistaminice, i ca multe antihistaminice i un efect sedativ puternic. S-a descoperit c prelungete durata somnului determinat de barbiturice. A fost introdus n anestezie ca agent potenator n 1952. Acest lucru a stimulat cercetrile i s-au descoperit i ali derivai. La animale s-au folosit i pentru efectul lor antiemetic, dar utilizarea principal este aceea n a produce contenia chimic. 1956 primul raport clinic de utilizare al halotanului, care devine popular n medicina veterinar datorit preului de cost sczut i uurinei utilizrii sale. n medicina uman utilizarea sa este limitat datorit apariiei hepatitei posthalotanice; ncepe s se renune la folosirea sa i n medicina veterinar. Metoxifluranul, sintetizat n 1940, este introdus n clinic din anul 1958. Se renun la el datorit problemelor legate de toxicitatea renal. Cercetri efectuate n anii `60-`70 au permis descoperirea unor noi grupe de anestezice: 1971 introducerea xylazinei i ketaminei, a benzodiazepinelor i narcoticelor steroide (Saffan). n baza studiilor realizate asupra receptorii specifici au aprut i antagoniti ai anestezicelor (morfinice, agoniti alfa-2 adrenergici i benzodiazepine), astfel efectul agonistului (al anestezicului) poate fi uor contracarat. 1985 - introducerea isofluranului (1981!) care prezint avantaje fa de halotan ns la un pre de cost mai mare 1989 - introducerea propofolului 1993 folosirea pentru uz medical a desfluranului, care ns a necesitat dezvoltarea unei noi tehnologii pentru vaporizarea sa 1999 - introducerea sevofluranului Cutarea i gsirea unor noi anestezice continu, iar anestezia veterinar modern folosete aceleai medicamente i multe din metodele anestezice folosite la om. Practica medical veterinar este mult mai dependent de anestezie comparativ cu cea uman datorit lipsei de cooperare a pacienilor notri (ex. computer tomografia necesit rareori anestezia la om dar ea se impune ntotdeauna la animale).

Terminologie
Alodinie prezena durerii n urma unor stimuli care n mod normal nu induc durere (ex. atingerea uoar a pielii) Achinezie pierderea rspunsului motor cauzat de paralizia nervilor motori Amnezie absena sau reducerea memorrii evenimentului sau stimulilor. Element esenial al anesteziei generale pentru pacienii umani, dar nu fr importan i pentru cei animali. Analgezie absena sensibilitii dureroase atunci cnd pacientul este treaz sau doarme. Analeptic medicament care stimuleaz respiraia Anestezie general stare de incontien obinut printr-un proces de intoxicare controlat i reversibil a SNC n care scade sensibilitatea la stimulii nconjurtori i diminu rspunsul motor la acetia. Poate fi produs de un singur 3

medicament sau de o combinaie de anestezice. n 1952 Gray i Reese (n British Medical Journal) prezint elementele de baz ale acesteia: narcoza, analgezia i anularea reflexelor, miorelaxarea. De asemenea subliniaz c medicamentele folosite pentru producerea acestor efecte influeneaz aparatul cardiovascular, hepatic i renal cu posibile efecte defavorabile asupra pacientului. Pentru a evita acest fenomen trebuie gsite combinaii inteligente de anestezice astfel nct s asigure cele trei componenete enumearte mai sus la un nivel acceptabil. Astzi se consider ca elemente de baz: - analgezia, lipsa perceperii, memorizrii i difuziunii senzaiei dureroase n SNC, constituind elementul de baz; - aciunea antioc prin deconectare neurovegetativ cu inhibiia reflexelor nocive; - hipnoza sau narcoza, deci starea de incontien (facultativ); - relaxarea musculaturii scheletice (facultativ); - amnezia retrograd. Cu excepia anesteziei disociative, efectele asupra SNC pot fi enumerate astfel: Stadiul I al excitaiilor voluntare Stadiul II al excitaiilor involuntare Stadiul III anestezie general - anestezie chirurgical Planul I anestezie superficial Planul II anestezie moderat Planul III anestezie profund Stadiul IV - supradozare Anestezia chirurgical stadiu/plan al anesteziei generale n care pierderea contienei i a sensibilitii alturi de o miorelaxare suficient i analgezie permit chirurgului s opereze n siguran fr ca pacientul s simt durere sau s se mite. Anestezia bazal - stadiul superficial de anestezie sau narcoz care poate fi produs prin administrarea anestezicelor ca parte a premedicaiei n scopul reducerii necesarului de anestezic general ce se administreaz ulterior pentru obinerea stadiului de anestezie chirurgicala. Anestezie balansat anestezia chirurgical produs prin utilizarea a numeroase anestezice pentru a obine efect anestezic optim cu efecte adverse minime; fiecare anestezic contribuie cu efectele farmacologice proprii; include combinaii de tranchilizante, narcotice, miorelaxante i protoxidul de azot, deci combinaia anestezicelor intravenoase cu cele inhalatorii. Anestezia disociativ inhibiia SNC caracterizat prin alterarea strii de contien, catlepsie i analgezie periferic bun, produs de anestezice ciclohexaminice Anestezia/analgezia local pierderea sensibilitii ntr-o arie redus, delimitat a corpului, folosind anestezice locale. Anestezia/analgezia regional pierderea sensibilitii ntr-o zon mai mare bine delimitat a corpului, obinut prin blocarea transmisiei impulsului nervos prin nervii mari, grupe de nervi, plexuri nervoase sau mduva spinrii, folosind diverse grupe de substane, dar n principal anestezice locale. Anxietate stare emoional care implic trezirea i creterea ateniei, alert declanat de un pericol cunoscut sau nu. Ataractic agent care induce sedare fr toropeal profund. Aceste produse se cunosc sub denumirea de tranchilizante.

Bloc atrio-ventricular blocarea transmiterii impulsului electric din atrii pe calea fascicolului Hiss spre ventriculi. BAV de gradul I - prelungirea intervalului P-R BAV de gradul doi sunt necesare dou sau mai multe impulsuri atriale pentru a declana un rspuns ventricular. Bloc atrio-ventricular de gradul trei nu se transmite nici un impuls dinspre atrii la ventriculi; are semnificaia stopului cardiac cu excepia situaiilor n care un focar ectopic ventricular ncepe s descarce rezultnd contracii ventriculare independente. Brahicefalic cini cu nas scurt, palat moale lung, lumen traheal ngust, nri stenotice, care sunt predispui spre obstrucii ale cilor respiratorii (Buldogul Englez, Boston Terrierul, Shih Tzu, Pechinez). Bradicardie frecven cardiac redus insuficient pentru a menine un debit cardiac adecvat sau presiunea arterial; valoare care difer de la o specie la alta. Catalepsie status cu reacii diminuate caracterizat prin imobilitate constant de obicei nsoit de rigiditate. Disconfort i suferin incapacitatea de adaptare la modificrile de mediu declansnd un rspuns emoional neplcut. Rspunsul emoional moderat apare sub forma disconfortului, iar un rspuns emoional prelungit se numete suferin. Durere senzaie neplcut i experien emoional asociat cu o actual sau potenial leziune tisular. Cuvntul durere n medicina veterinar n general aduce n minte ideea durerii traumatice sau chirurgicale. Insuficiena controlului durerii poate ntrzia procesul de vindecare i nseamn o lung perioad de disconfort pentru pacient. Hiperalgie rspuns exagerat la stimuli algici Hiperestezie creterea sensibilitii la stimuli nealgogeni Hipoxie scderea tensiunii pariale a oxigenului din esuturi. Hipoxemie scderea tensiunii pariale a oxigenului n sngele arterial, deci un deficit de oxigenare a sngelui arterial i confirmat prin determinarea PaO2. Hipoxie de difuziune hipoxie cauzat de respirarea aerului din ncpere de ctre animal imediat dup oprirea administrrii protoxidului de azot. Hipnoz pierderea contienei, trans sau somn indus artificial, asemntor celui fiziologic, prin deprimarea sistemului reticulat ascendent activator ceea ce induce micorarea consecutiv a procesului de vigilen difuz care asigur starea de veghe. Acest termen nu este folosit n mod curent n anesteziologia veterinar. Este o stare din care pacientul poate fi uor trezit de o larg gam de stimuli. Hipotensiune presiunea arterial medie la care mecanismele de autoreglare ale organelor majore nu mai sunt eficiente. Presiune medie = (presiune sistolic presiune diastolic)/3 + presiunea diastolic Hipoventilaie apare atunci cnd ventilaia alveolar este insuficient pentru a menine presiunea arterial a CO2 (PaCO2) n limite normale. nregistrarea unei PaCO2 mai mari dect 45 mmHg confirm hipoventilaia. Hipovolemie reducerea volumului plasmatic. Inducie administrarea de anestezic pentru a determina pierderea contienei, tranziia de la contient la starea de anestezie general. MAC msurarea potenei anestezicelor (narcoticelor) inhalatorii. Este abrevierea concentraiei alveolare minime (%) a narcoticului care previne rspunsul la stimuli algici standard (pensarea cozii) la 50% din pacieni.

Meninere administrarea de anestezice pentru meninerea anesteziei generale, cu alte cuvinte procesul de furnizare a unei cantiti suficiente de narcotic (injectabil sau inhalator) pentru a menine pacientul n planul cerut de anestezie general. Monitorizare observarea profunzimii narcozei, micrilor spontane ale corpului, reflexelor, rspunsului la stimuli sonori, rspunsul autonom (frecven cardiac, frecven respiratorie, etc.). Narcoz somn profund indus de medicamente. Depresia SNC indus de droguri care determin stupoare i sedare, abolirea total a strii de contien, n care pacientul este insensibil la durere. Stimuli simpli, cum ar fi zgomotele, vor produce doar o trezire temporar din aceast stare. Narcoza poate fi sau nu nsoit de hipnoz. Neuroleptanalgezie (NLA) hipnoz i analgezie produs prin combinarea unui neuroleptic cu un analgezic opioid. Nociceptori receptori care se gsesc n numeroase esuturi i care rspund la stimuli ce au potenial distructiv tisular. Opiozi clas de anestezice care au proprietatea de a crea dependen, determin analgezie i n general produc hipnoza, uneori ns stri de excitaie. Premedicaie administrarea de tranchilizante, sedative, benzodiazepine sau opioizi nainte de inducia anesteziei generale cu scopul de a calma pacientul i de a reduce unele efecte adverse ce pot s apar pe durata anesteziei (vezi i anestezia bazal). Reanimare (resuscitare) restabilirea funciilor vitale ale organismului. Sedare inhibiie medie a SNC n care pacientul este treaz dar calm, cu alte cuvinte se reduce iritabilitatea i excitabilitatea cu instalarea unei stri de toropeal. La stimuli suficieni de puternici pacientul poate fi trezit. Profunzimea inhibiiei cortexului cerebral este dependent de doz. Stres efectul factorilor fizici, fiziologici sau emoionali care induc alterarea homeostaziei sau capacitii adaptative a animalului. Poate implica modificri ale funciei neurologice, vegetative, mentale precum i comportamentale. Team stare extrem de anxietate Tranchilizare, neuroplegie stare de linite i calm n care pacientul este relaxat, treaz, dar indiferent, nepstor la mediul nconjurtor i potenial indiferent la durerea minor; stimuli suficient de inteni l pot scoate din aceast stare. Tranchilizant - medicament care n medicina uman este folosit n tratarea psihozelor, dar care la animale se folosete pentru a induce sedare superficial pn la profund, fr a afecta starea de contien. Terapie intensiv reechilibrarea funcional a pacienilor cu tulburri acute grave. Ventilaie asistat frecvena respiratorie este determinat de pacient care iniiaz inspirul, anestezistul controleaz volumul curent. Ventilaie controlat frecvena respiratorie i volumul curent sunt controlate de anestezist sau ventilator.

DEFINIIA I OBIECTIVELE ANESTEZIEI I TERAPIEI INTENSIVE LA ANIMALE Anesteziologia - cuvnt care provine din greac, an- fr, estesis sensibilitate, logos tiin Anesteziologia este o tiin care ca domeniu de aplicabilitate practic a cptat denumirea de ATI (anestezie i terapie intensiv) lund n studiu: procedee de combatere a durerii metode de imobilizare medicamentoas a animalelor de meninere a funciilor vitale n cursul operaiilor modalitile de corectare a dezechilibrelor funcionale, tehnicile de resuscitare cardio-respiratorii metode de ngrijire pre, intra i postoperatorii. Activitatea ATI se caracterizeaz prin: - responsabilitatea maxim medical; - caracterul de urgen medical; - asigurarea supravieuirii pacienilor; - securitatea conferit pacientului; - contactul permanent cu pacientul (supraveghere) i monitorizarea continu a funciilor vitale i parametrilor eseniali; - mbinarea practicii clinice cu tehnologia biomedical modern i a sistemelor complexe de monitorizare; Prin urmare ATI este specialitatea medical interdisciplinar care se ocup cu aspectele teoretice, tiinifice i practice n domeniul pregtirii i protejrii pacientului n cadrul desfurrii actului chirurgical i procedurilor diagnostice i terapeutice, de asemenea, asigurnd bolnavului critic suportul funciilor vitale, indispensabil pentru evaluarea i tratamentul cauzei declanatoare a strii critice. ATI reunete cele mai diverse domenii ale tiinelor fundamentale i din practica medical: anatomic, fiziologic, farmacologic, biochimic, de terapie clinic, chirurgie, traumatologie, hematologic etc, inclusiv i alte domenii specifice (electronic medical, statistic medical, cercetare clinic i experimental, tratamentul durerii acute i cronice, nutriia artificial, ventilaia pulmonar etc.) Anestezia este o stare de reorganizare funcional a SNC i/sau periferic. Reorganizarea poate fi superficial sau profund, avnd ca rezultat suprimarea temporar i reversibil a sensibilitii n general i a celei dureroase n special. Anestezia se realizeaz fie prin administrarea unor substane numite anestezice sau fie prin supunerea organismului influenei unor energii fizice (electrice, hipotermice) care interfereaz funcional cu SNC. Anestezia trebuie s permit: - intervenia chirurgical fr durere, stres, - protejnd n acelai timp marile funcii vitale - cu un maxim de confort pentru animal i chirurg. Abilitatea practicrii anesteziei se bazeaz, n general, pe cunoaterea i nelegerea: - termenilor care descriu efectele anestezicelor asupra animalului - farmacologiei anestezicelor i antagonitilor - metodelor corecte ale administrrii anestezicelor

- cilor de a rspunde la complicaiile legate de folosirea anestezicelor sau la situaiile de urgen. Anesteziei i revin obiective practice precise sistematizate n: - chirurgical-tehnologice anestezia este mijlocul cel mai eficient de imobilizare a animalelor, de asigurare a condiiilor de securitate i linite intraoperatorii sau pentru interveniile cu scop tehnologic - preventive asigur combaterea durerii, dirijeaz rspunsul simpatoadrenergic la agresiune, previne stresul i ocul operator - curative mijloacele anestezice sunt folosite n tratatamentul bolilor nsoite de procese dureroase, a afeciunilor inflamatorii - tiinifice anesteziologia permite studierea proceselor biologice, st la baza extinderii terapiei chirurgicale - de diagnostic blocajul nervilor periferici pentru diagnosticul n chiopturi, testul cu halotan pentru depistarea porcilor sensibili la stres - umanitar este singurul mijloc de nlturare a suferinei psihice i fizice a animalului n situaia constrngerii prin contenie sau a supunerii sale unor manopere dureroase. Cu alte cuvinte spunem c folosim anestezicele pentru contenie-imobilizare atunci cnd se fac radiografii, cnd se face toaleta i profilaxia dentar, cnd se recolteaz probe biopsice, se aplic bandaje, pansamente, se captureaz animale slbatice, cnd se transport animalele, cnd manevrm animalul pentru cateterism uretral, reducerea luxaiilor sau fracturilor, cnd realizm terapia plgilor; de asemenea, folosim anestezicele n interveniile chirurgicale; n controlul convulsiilor i n eutanasie. Anestezia cunoate ca domenii de aplicare: chirurgia, bolile infecioase, zootehnologiile, fiziologia experimental, toxicologia. Poziia anesteziei n dirijarea rspunsului postagresiv S-a ridicat ntrebarea dac anestezia general sau local este necesar n unele situaii (ex. la pacienii nou-nscui care au o imaturitate a sistemului nervos central). Rspunsul afirmativ la acest ntrebare reiese din datele care atest faptul c anestezia nu se rezum doar la o simpl analgezie, ci implic un complex de msuri: hipnoz, stabilitate hemodinamic, ventilaie eficient etc. Efectele anesteziei sunt preventive att sub raport metabolic (previne sau diminu intensitatea modificrilor metabolice posttraumatice) ct i hemodinamic (previne starea de oc traumatic). intervenia Rspunsul postagresiv la intervenia chirurgical Intervenia chirurgical iniiaz un rspuns complex imediat dup incizie, manifestat prin evenimente celulare i moleculare complexe. Liberarea in situ a eucosanoizilor, citokinelor, oxidului nitric, componentelor complementului, radicalilor liberi, factorilor de coagulare i anticoagulare,particip, mpreun cu sistemul nervos, la activarea axei hipotalamo-hipofizare-suprarenale. Conform datelor actuale, o reacie postagresiv const din echilibrul componentelor pro- i anti- ale cascadelor biochimice i interaciunilor celulare. Integrate, componentele formeaz sindromul SIRS (systemic inflammatory response syndrome) i CARS (counterreglatory anti-inflammatory response), n scopul restabilirii homeostaziei. Interfaa

SIRS/CARS este extrem de complex. Ambele procese sunt iniiate de orice intervenie chirurgical, traum, factori agresivi interni sau externi i au o magnitudine direct proporional factorului nociv. Cadrul bimodal SIRS/CARS este relativ fragil; un dezechilibru al componentelor are efecte nocive. Este imposibil de apreciat evoluia strii pacientului n cazul disfunciei rspunsului postagresiv: spre SIRS sever sau CARS. Sindromul SIRS este presupus a fi benefic i asigur procesele de reparaie pentru majoritatea pacienilor. n cazul perpeturii sau exagerrii SIRS, pacientul poate evolua spre MODS (multiple organ syndrome disfunction) i deces. Iniierea rspunsului postagresiv corespunde primei lovituri (one hit mechanism). A fost demonstrat o corelaie strns dintre severitatea agresiunii iniiale, de cauz divers, i magnitudinea SIRS/CARS. Astfel, gradul de leziune primar este un factor determinant al susceptibilitii pacientului n favoarea complicaiilor. A doua lovitur rspunsul inflamator adiional, corespunde, de obicei, interveniei chirurgicale sau interveniei terapeutice sau diagnostice invazive. n modul acesta, controlul fiziologiei pacientului n perioada postoperatorie trebuie s ia n consideraie prima i a doua lovitur, n special n cazul unei situaii limit (borderline state). La fel cum un SIRS sever poate juca un rol negativ pentru pacient, i un CARS sever poate fi defavorabil. n mod corespunztor, a fost demonstrat corelaia dintre severitatea injuriei i gradul de imunosupresie. Numeroi mediatori ai rspunsului postagresiv sunt imunosupresori puternici. Anestezia general nu previne, ci, din contra, amplific imunosupresia. O stare de imunosupresie postagresiv (CARS sever), poate, de asemenea, conduce la MODS. Astfel, sindromul algic este un sindrom complex, integrat n mecanismele reaciei postagresive. Durerea propriu-zis, dei e componentul esenial al sindromului algic, reprezint doar vrful piramidei. Intensitatea durerii nu ntotdeauna coreleaz cu magnitudinea sindromului algic i reaciei postagresive.

Relaia dintre durere, sindromul algic, SIRS/CARS i interveniile terapeutice.

n acest context anestezia condus judicios, adic n principal combaterea eficient a durerii (prin abordare multimodal) este primordial n dirijarea rspunsului postagresiv; de asemenea, au fost elaborate tehnici de anestezie liber de stres. Responsabilitatea n materie de anestezie a medicului veterinar Anestezia este o component a actului operator cu un coeficient de risc evident recunoscut (procentul de mortalitate n perioada perianestezic la cai este de 1,6%, la animalele mici de 0,15% iar la om de 0,01%), fapt ce presupune ca medicul veterinar s contientizeze responsabilitatea pe care i-o asum la efectuarea ei. Anestezia nu provoac, n general, tulburri grave, dar poate mri sau diminua un deficit organic sau funcional preexistent. Accidentele i complicaiile anestezice nu pot fi toate cu certitudine anticipate, fapt ce oblig pe medicul veterinar anestezist i/sau chirurg s evalueze pe criterii obiective toi factorii de risc anestezic i operator, avnd n vedere toate elementele implicate, respectiv: starea prezent a animalului (vrsta, starea fiziologic i/sau patologic); dotarea cu anestezice, echipamente i cu mijloace specifice de terapie intensiv i de monitorizare; condiiile de ntreinere a le animalului pn la trezirea complet. Bazat pe aceast evaluare, se va stabili gradul de risc i va decide oportunitatea efecturii anesteziei. Din motive de juris-pruden medicul veterinar va face cunoscut proprietarului situaia real, n raport de care el va trebui s decid dac accept s-i asume riscurile care nu depind de exerciiul medicului veterinar, caz n care va semna o convenie contractual. Aceasta presupune c medicul veterinar anestezist i/sau chirurg, conform prevederilor conveniei semnate, are obligaia s acorde animalului asistena medical de specialitate cu maxim contiinciozitate, atent i prudent, folosind protocoalele i metodele de examinare i de anestezie cunoscute i validate de practica curent de ctre medici veterinari acreditai ca specialiti n materie de anestezie. n cursul acitivitii sale anestezistul are un control substanial asupra funciilor vitale ale pacientului, i monitorizarea strict a acestor parametri precum i modularea lor funcional implic o responsabilitate ridicat. Se consider greeli cu implicaie n responsabilitatea profesional-civil a medicului veterinar urmtoarele : - anamnez incomplet sau absent; - examen clinic incomplet sau nesuplimentat de examene complementare paraclinice la cazurile care ridic probleme (cazurile cu poliurie, cu zgomote patologice cardiace i/sau pulmonare, etc.); - anestezierea unui animal la care nu s-a respectat dieta alimentar de minim 12 ore; - neutilizarea la carnasiere a unui antivomitiv sau a sondei endotraheale cu balon pentru prevenirea complicaiilor respiratorii prin corp strin; - neverificare i/sau utilizarea de materiale de contenie, aparatur sau instrumentar necorespunztor.

10

Alegerea tehnicii de anestezie este hotrt de medicul veterinar anestezist i/sau chirurg fr a se ine cont de dorinele proprietarului. Indiferent de tipul sau tehnica de anestezie general practicat este obligatoriu ca n sala de anestezie i/sau operaie s existe trusa minim de urgen (laringoscoape, sonde endotraheale, balon pentru ventilaie manual, catetere pentru puncii venoase, trus minimal de chirurgie, flacoane cu ser fiziologic, soluie Ringer-lactat, flacon cu soluie de bicarbonat de sodiu, fiole de adrenalin, lidocain, furosemid, dopamin, corticoizi). n cazul utilizrii narcozei inhalatorii se impune prezena unei persoane competente n manevrarea, supravegherea i reglarea aparatului de narcoz. Pentru a face fa unui eventual litigiu medicul veterinar anestezist i/sau chirurg trebuie s posede documente, respectiv fia anestezic n care s-a notat cu exactitate protocolul anestezic (timpul, tipurile de anestezice folosite, doze, cile de administrare) i nregistrrile de monitorizare a principalelor funcii (respiratorie, cardiac, temperatura corporal etc.). n timpul interveniei chirurgicale anestezistul are cel puin cinci sarcini principale (Sykes M, 1987): administrarea de substane care induc somn, analgezie, relaxare muscular i blocarea reflexelor vegetative meninerea libertii cilor aeriene superioare i efectuarea corect a ventilaiei artificiale dac se impune meninerea volemiei i a unei funcii circulatorii satisfctoare susinerea funciei renale prin administrarea adecvat de electrolii i lichide, controlul echilibrului acido-bazic i controlul metabolic (ex. glicemia la pacienii diabetici) meninerea unei temperaturi corporale adecvate, evitarea hipotermiei (n principal al animalele tinere) sau a hipertermiei maligne Supravegherea trezirii este important, n aceast perioad de timp pot s apar conflicte, ntre medic i proprietar, legate de o trezire dificil sau absent /com barbituric) sau de indisponibilitatea supravegherii n cursul primei nopi postoperatorii, cnd pot surveni complicaii (hemoragii, obstrucii respiratorii). Pentru prima situaie se recomand meninerea animalului n clinic pn la completa lui trezire. n cel de-al doilea caz se va facilita o legtur telefonic sau se va indica un alt medic veterinar disponibil pentru a interveni n caz de nevoie. Predarea animalului proprietarului va fi nsoit de recomandri scrise, cu privire la ngrijirile ce trebuie acordate postanestezic i postoperator.

Sistematica anesteziei
Dup locul i mecanismul de aciune al mijloacelor anestezice asupra sistemului nervos anestezia poate fi: local, regional i general. 1. Anestezia local este caracterizat de pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon delimitat i suprimarea recepiei senzitive ca urmare a aciunii unui mijloc anestezic. 2. Anestezia regional (de conducere) - are ca efect suprimarea transmisiei centripete a nocicepiei. Dup nivelul la care se blocheaz conducerea, anestezia regional poate fi: 11

- troncular sau perineural infiltrarea anestezicului local pe traiectul nervilor periferici; - plexal - n proximitatea plexurilor nervoase; - spinal: a) epidural anestezicul se introduce n spaiul epidural, acioneaz asupra rdcinilor nervilor spinali; b) rahidian (subarahnoidian, intratecal) - n spaiul subarahnoidian - acioneaz asupra rdcinilor nervilor spinali la ieirea din mduv. 3. Anestezia general, caz n care mijloacele anestezice acioneaz asupra SNC unde suprim temporar integrarea stimulilor la acest nivel. Dup gradul de inhibiie a SNC anestezia general poate fi clasifict n : - anestezie general vigil, realizat prin administrarea de neuroplegice i tranchilizante (vigilitatea este starea de contien a unui organism superior); - anestezie general subvigil, n care starea de vigilitate este parial abolit, ca i exemple neuroleptanalgezia (NLA), anestezia disociativ, analgezia central; - anestezie general profund - narcoza - stare n care contiena este total abolit. Prin anestezia general n mod ideal se urmrete realizarea urmtoarelor componente: hipnoza sau narcoza analgezia adic suprimarea durerii relaxarea muscular (necesar doar n unele intervenii chiurgicale) efect antioc - efect de prevenire a instalrii ocului prin blocarea reaciilor vegetative amnezia retrograd Putem recurge la o alt formulare i putem afirma c anestezia general este o stare indus farmacologic care cuprinde patru pri (Woodbridge 1957): bloc senzitiv induce lipsa de rspuns la stimulii dureroi, confer stabilitate hemodinamic i respiratorie bloc motor nseamn relaxare muscular adecvat bloc reflex se manifest prin prevenirea reflexelor cardiovasculare, respiratorii, digestive; astzi fiind nlocuit cu noiunea de prevenire/atenuarea a reaciei la stress bloc mental sedare, amnezie, somn profund Substanele anestezice (sau utilizate n anestezie) determin una sau mai multe din nsuirile de mai sus ale anesteziei generale. Astzi nu se ntrebuineaz tehnici anestezice prin care cu o singur substan s se obin cele de mai sus, deoarece anestezia ar trebui s fie prea profund i deci periculoas, prin urmare se folosesc asocieri de substane care s asigure fiecare n parte dezideratele anesteziei generale.

Anestezia (analgezia) local i regional Anestezia local. Dup profunzimea la care se face blocarea receptorilor:
- anestezie de suprafa sau de contact (se refer la tegumente i mucoase) realizndu-se prin instilaii, badijonri, pulverizri de

12

anestezice locale, refrigeraie (crioanalgezie, prin aspersarea suprafeei cu lichide rapid evaporabile clorur de etil, eter sau acoperirea lor cu ghea) - prin infiltraie injectarea anestezicului local n profunzimea esuturilor sau planurilor anatomice pe care se va opera, fie n jurul acestora. Infiltraia se poate efectua, dup cum se impune, intradermic (n buton sau liniar), subcutanat i n planurile profunde (acestea pot fi infiltrate n bloc sau plan cu plan). Dup regiunea anatomic tehnica difer, infiltraiile putnd fi liniare, n evantai, circulare, n romb. Infiltraiile sunt contraindicate n focarele inflamate, edemaiate, ischemizate i n mod deosebit n cele septice (favorizeaz diseminarea infeciei).

Anestezia regional
Blocajul troncular se poate realiza practic n diferite puncte pe traiectul nervilor senzitivi sau motori realizndu-se: - analgezia regional a capului i gtului, a membrelor, torace - analgezia pentru laparatomii cu diferite modaliti de lucru: o Tehnica L rsturnat o Blocul paravertebral lombar: - blocul paravertebral proximal (analgezia paravertebral proximal) (tehnica Farquharson, Hall sau Cambridge) - blocul paravertebral distal (tehnica Magda, Cakala sau Cornell) - analgezia pentru proceduri obstetricale i n regiunea anusului: - paravertebral sacral - blocajul nn. pudenzi i rectali caudali - analgezia ugerului la vac i iap i a penisului i regiunii inghino-scrotale la taur i armsar Timpi de lucru n anestezia regional (Stancu 1978): - reperarea prin palpare a nervilor periferici, n cazul celor profunzi identificarea reperelor anatomo-topografice; - introducerea acului cu vrful ct mai aproape de nerv (n prealabil antisepsia); - adaptarea seringii i injectarea lent a soluiei; - scoaterea brusc a acului sub tampon cu alcool sau tinctur de iod; - masarea locului pentru a grbi difuziunea soluiei. Pentru nervii mai subiri i la animalele mici i mijlocii se folosesc 5-10 ml soluie de procain 4% sau lidocain 2% i pentru trunchiurile mari 10-20 ml. Analgezia se instaleaz dup 8-12 minute i dureaz 40-80 de minute, n funcie de anestezicul utilizat. Transmiterea influxului nervos este blocat mai uor la fibrele nervoase subiri comparativ cu cele avnd un diametru mai mare; fibrele puin mielinizate sunt mai uor blocate datorit faptului c anestezicul trebuie s acioneaz doar la nodurile Ranvier (strangulaiile nu au teac de mielin). Blocarea unui nerv apare dac se realizeaz blocarea a minimum 3 noduri Ranvier (aproximativ 3 -5 mm lungim). Blocarea se face n urmtoarea ordine: primele sunt afectate fibrele vegetative, apoi ale durerii, proprioceptive iar la sfrit cele motorii, recuperarea se face n ordine invers.

13

Anestezia epidural dei realizabil pe toat lungimea canalului vertebral, n practica curent se folosete numai blocajul lombar i sacro-coccigian (caudal). Se practic sub sedare sau anestezie general. Rememorri anatomice: mduva spinrii este protejat i susinut de coloana vertebral, ligamente i meninge. Spaiul epidural este localizat imediat sub ligamentul galben care separ duramater de periostul vertebrelor. Pentru a ajunge n spaiul epidural acul trebuie s traverseze pielea, esutul adipos subcutanat, ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos i ligamentul galben. Dac acul va avansa n profunzime, va trece prin duramater, membrana arahnoid, piamater i final mduva spinal. Lichidul cefalorahidian se afl n spaiul subarahnoidian, spaiu care separ membrana arahnoid de piamater. Spaiul epidural este un spaiu potenial deoarece deseori este umplut cu grsime extradural i de plexul venos intern vertebral. Nervii spinali, atunci cnd prsesc duramater, traverseaz spaiul epidural nainte de a iei din canalul rahidian prin gaura intervertebral. Administrarea de anestezic n acest spaiu va desensibiliza nervii spinali. Se instaleaz bloc senzitiv i motor. Care dintre nervi vor fi blocai depinde de locul n care se face injecia, de volumul i concentraia anestezicului local folosit. Exist o confuzie legat de terminologie atunci cnd se practic anestezia epidural lombosacral sau sacrococcigian. Termenul de analgezie (anestezie) epidural nalt (anterioar) i joas (posterioar) descrie locul unde se instaleaz blocul. Dac acesta se extinde la ramurile nervoase ale segmentelor sacrale doi (anestezia n. sciatic) i la segmente mai craniale, analgezia se numete nalt sau anterioar. Dac acest segment nu este atins se numete joas sau posterioar. Animalul i pierde controlul motor al membrelor pelvine n anestezia epidural nalt, i adopt decubitul. Extinderea anterioar a anesteziei depinde de cantitatea de anestezic administrat. Termenul anatomic de anestezie epidural caudal (sacro-coccigian), lombo-sacral i toracic se refer la locul injectrii anestezicului n spaiul epidural. Pentru a practica analgezia epidural este necesar s dispunem: de ace speciale spinale (au vrf scurt, stilet central metalic) (de exemplu model Tuohy) putnd practica tehnica unei injecii unice, sau de truse cu cateter epidural cu care se practic tehnica administrrii continue. Pentru a verifica corectitudinea amplasrii acului n spaiul epidural (valabil pentru toate speciile) exist mai multe metode: se injecteaz o mic cantitate de aer 0,5-2 ml care nu trebuie s ntmpine rezisten; dup traversarea ligamentului galben se scoate stiletul iar lumenul acului este umplut cu anestezicul pe care vrem s-l injectm. Amboul acului va fi plin cu lichid. Acul avanseaz i cnd ajunge n spaiul epidural unde exist o presiune negativ, pictura de lichid din ambou va fi aspirat. Blocajul lombar este practicabil i n mai multe locuri de elecie i anume: la bovine n spaiul epidural dintre vertebrele lombare L1-L2 sau ntre ultima vertebr toracal T13 i prima lombar L1 realiznd aa numita analgezie segmental epidural dorso-lombar. Cantitatea administrat depinde de talia animalului i de numrul rdcinilor nervoase pe care vrem s le desensibilizm. Cantitatea de 8 ml lidocain 2% sau de

14

procain 5% este suficient pentru a desensibiliza nervii spinali T13, L1 i L2 (la un animal de 500 kg), analgezia instalndu-se n regiunea flancului. Analgezia apare n 7-20 minute i dureaz 45-120 minute. Orientnd deschiderea vrfului acului spre o parte sau alta a corpului se obine analgezia flancului dorit, sau bilateral cnd deschiderea vrfului este orientat spre caudal (i pentru a limita fluxul cranial al analgezicului) - la jonciunea lombo-sacral (ntre L6-S1, la cine ntre L6-L7) este o anestezie epidural anterioar deoarece blocheaz n. sciatic. Este indicat n toate interveniile practicate caudal de diafragm la animalele tinere, la oi, capre i porci deoarece locul administrrii poate fi palpat. Blocajul sacral este practicabil la toate speciile, injectarea soluiei se face prin spaiul vertebral sacro-coccigian (S5-C1 la vac) sau ntre prima i a doua vertebr coccigian (C1-C2). n funcie de cantitatea injectat pot fi afectai numai nervii coccigieni i ultimele trei perechi sacrale realizndu-se anestezia epidural posterioar sau joas; atunci cnd anestezicul difuzeaz anterior de perechea a III-a de nervi sacrali i interfereaz plexul lombosacral se produce anestezia epidural anterioar sau nalt, exprimat clinic prin paraplegie reversibil. La bovine pentru o anestezie epidural joas doza (maxim) de 1 ml/100 kg lidocain 2% (cu/fr epinefrin) va asigura analgezia regiunii sacrale mijlocii, a perineului i feei mediale a coapsei. Coada va fi paralizat. Dozele mai mari vor determina ataxie posterioar i animalul va adopta decubitul. Efectul analgezic maxim se instaleaz n 5-20 minute i dureaz 30-150 minute. Anestezia epidural nalt folosind 10 ml/100 kg (lidocain cu epinefrin) cu o doz maxim de 120 ml/animal se folosete n operaia de cezarian. Animalul va rmne n decubit pentru mai mult de 4 ore. Ca efect secundar se poate instala hipotensiunea prin bloc simpatic. Xylazina administrat epidural, poate asigura analgezia de una singur pentru laparatomii (cezariene). Doza folosit este de 0,07 mg/kg diluat ntr-un volum de 7 ml ser fiziologic sau Ringer. Problema major a acestei tehnici este c analgezia se instaleaz lent (dup 30 de minute). O variant mai eficient este cea a administrrii xylazinei epidural urmat dup 10 minute de analgezie regional prin blocaj paravertebral sau prin infiltraie (bloc liniar). Pentru un cal de 500 kg sunt necesari 5-7 ml de lidocain 2% cu epinefrin pentru a desensibiliza rectul, vaginul, vezica urinar i uretra. Dac se administreaz mai mult de 10 ml este posibil ca blocul motor s se extind pn la membrele posterioare i animalul s cad jos. Atunci cnd calul i pierde controlul motor asupra membrelor posterioare el devine agitat i ca urmare la aceast specie nu este indicat anestezia epidural nalt. Efectul apare n 10-30 de minute (de 3 ori mai lung dect la vaci datorit prezenei grsimii epidurale). Analgezia se extinde pe pielea cozii, crupei i cranial spre regiunea sacral mijlocie, anus, perineu, vulv i regiunii caudale a coapsei. Blocarea fibrelor motorii duce la relaxarea cozii. Motilitatea uterin este neafectat. Contraciile abdominale sau ncordrile sunt oprite cu toate c musculatura abdominal nu este paralizat. Durata analgeziei este corelat cu doza i de obicei dureaz 60-90 de minute. Xylazina epidural se folosetze n doz de 0,17 mg/kg diluat n 10 ml de ser fiziologic sau Ringer.

15

Rahianestezia este rar utilizat la animale. Se abordeaz de obicei spaiul lombosacral. La cine se introduce pe linia median la 1-2 cm caudal de linia care unete marginea anterioar a paletelor iliace. Dup ptrunderea n spaiul subarahnoidian se aspir 2-3 ml de LCR i se injecteaz aceeai cantitate de anestezic (procain 4-5% sau xilin 2%). La bovine acul se introduce 6-12 cm i se injecteaz 5-15 ml. Efectul apare dup 4-5 minute i se exprim prin paralizia i analgezia trenului posterior. Concomitent sunt afectai nervii simpatici fapt ce duce la hipotensiune i tulburri viscerale abdominale. Avantajele tehnicii sunt reprezentate de simplicitate, aciunea direct a anestezicului asupra rdcinilor nervoase la ieirea lor din mduva rahidian, instalare rapid a efectului analgezic, doze reduse de anestezic, tulburri fiziologice minime. Dezavantajul major l reprezint poteniala traumatizare a mduvei spinrii, pierderea controlului motor al membrelor pelvine sau tulburri hemodinamice la supradozare (hipotensiune), meningite dup o tehnic septic. Este de asemenea posibil imposibilitatea realizrii datorit poziiei i locului de elecie greit sau obturrii acului

Anestezia regional intravenoas, intraarterial i intraosoas Insensibilizarea unei regiuni se poate realiza i prin inj. intravenoas (I.V.), intraarterial (I.A.) sau intraosoas (I.O.) Analgezia I.V. se limiteaz la extremitile membrelor, mai frecvent folosit la bovine. Este folosit n amputarea degetului, n tratamentul chirurgical al leziunilor hiperplazice interdigitale, etc. Dup reperarea venelor superficiale (oricare vas accesibil) se aplic garoul i se practic administrarea I.V. a lidocainei 2% 10-30 ml. Analgezia se instaleaz n 5-10 minute i dureaz pn la ridicarea garoului i nc 5-10 minute dup ridicarea lui. n cazul ndeprtrii rapide a garoului, adic la mai puin de 20 de minute de la injecie, o cantitate mare de lidocain poate ajunge n circulaie cu apariia salivaiei, tremurturilor musculare i tahicardie. Pentru evitarea acestor manifestri este recomandat slbirea garoului 10-15 secunde apoi strngerea lui pentru 2-3 minute, repetnd procedura de cteva ori. Dac garoul se ine pe membru ns timp ndelungat, peste dou ore, apar alte complicaii i anume: necroze ischemice, chiopturi severe, edeme. Efectul analgezic dureaz pn la ridicarea garoului. Aceast analgezie regional intravenoas, fr ndoial cel mai frecvent practicat la bovine, se poate realiza i la rumegtoarele mici, porci i animalele mici pentru chirurgia degetului. La rumegtoarele mici i suine se injecteaz 3-10 ml lidocain 2% (fr epinefrin) iar la cine 2-3 ml lidocain 1% (fr epinefrin). n cazul injeciei I.A. garoul se aplic imediat dup injectare; se folosesc soluii mai diluate 0,5-1% n cantiti de pn la 50-60 ml la animalele mari. Analgezia I.O. se realizeaz prin introducerea anestezicului local n masa spongioas a osului, de unde pe cale venoas difuzeaz n esuturile din jur. Blocajul ganglionilor simpatici cervico-toracali i lombari este indicat n tratarea proceselor algogene acute i cronice ale musculaturii i articulaiilor din zonele de influen a inervaiei simpatice. n leziunile traumatice mai vechi de 4-5 zile i nsoite de amiotrofie favorizeaz refacerea muscular. Se folosete procain 0,5% fr adrenalin. Doza la cal i vac este de 60-100 ml i la cine de 8-10 ml pentru fiecare grup ganglionar. Efectul se instaleaz n cteva minute i se exprim clinic

16

prin transpiraie regional, creterea temperaturii cutanate i prin sindromul Horner (n cazul blocajului cervico-toracal). Avantaje anestezie loco-regionale: permite realizarea unor intervenii chirurgicale mici, chiar i pe animal n picioare permite pstrarea strii de contien mai puin agresiv dect anestezia general nu deprim circulaia, respiraia economic poate fi utilizat pe teren Dezavantaje: nu poate fi aplicat la animalele retive, necesit cooperarea pacientului, sau contenia foarte serioas poate necesita sedarea care are efecte sistemice nu rezolv calmarea, imobilizarea, relaxarea, securitatea nu poate fi aplicat n focare septice la dozarea necontrolat apar accidente Tehnicile de analgezie loco-regional se folosesc n mod curent n interveniile chiurgicale de la rumegtoare, asociat sau nu cu o sedare suplimentar (n funcie i de temperamentul animalului care permite sau nu contenia fizic) i n completarea anesteziei generale, la celelalte specii, prin asigurarea unei analgezii suplimentare n regiunea unde se opereaz (de exemplu blocajele folosite pentru extraciile dentare, blocare plexului brahial n operaii pe membre, blocarea nervilor intercostali n operaii pe torace) Se realizeaz prin: - mijloace chimice - anestezice locale (analgezice locale) - electrice - electroanalgezie, electroacupunctur - hipotermie - refrigeraie Mijloacele chimice sunt reprezentate de substane diferite numite anestezice locale care afecteaz orice tip de neuroni i fibr nervoas. A devenit din ce n ce mai frecvent practica introducerii pe cale spinal i a altor tipuri de medicamente diferite de anestezicele locale i anume: agoniti alfa-2 adrenergici (xylazina), ciclohexamine (ketamina) sau substane opioide (morfin, petidin); substane care acioneaz asupra unor receptori specifici localizai la acest nivel. La toate speciile morfina administrat epidural asigur analgezia necesar chirugiei membrelor posterioare, abdomenului i toracelui. Blocul epidural cu xylazin este folosit pentru analgezia n intrevenii chirurgicale n regiunea perineal la cal i vac aducnd avantajul pstrrii poziie n picioare a animalului. Rezultate deosebite au fost obinute prin folosirea ketaminei n rahianestezie pentru analgezia flancului la cabaline (Bolte i colab. 1990).

17

Caracterizarea farmacologica, fizico - chimica si clinica a anestezicelor locale. Factorii fiziologici ce influenteaz blocajul. Mecanism de aciune: anestezicele locale ptrund n celula nervoas i blocheaz canalele de Na (produc ngustarea lor prin legare de proteinele membranare) pe partea intern a membranei celulare (deci depolarizarea), astfel inhib apariia excitaiei nervoase i propagarea potenialului de aciune n axon. Farmacocinetica:
Absorbia: - se absorb mai bine prin mucoasele inflamate; nu se absorb prin pielea intacta; - injectate in tesuturi patrund in circulatia sistemica. Distributia: - se fixeaza pe proteinele plasmatice; - ajung in primul rand in tesuturile vascularizate, se redistribuie apoi spre muschi si tesutul adipos - traverseaza bariera hematoencefalica si placenta Metabolizarea: - n ficat (tip amida) - n plasma (tip ester) Eliminarea: renala

Aciune farmacodinamic
1. Anestezic local 2. Relaxeaz musculatura neted - vasodilataie (majoritatea anestezicelor locale) - vasoconstricie (cocaina) 3. Antiaritmic: Xilina (i.v.)

Factorii care afecteaz rapiditatea instalrii efectului, intensitatea i durata blocadei neuronale sunt:
liposolubilitatea: anestezicele locale lipofile sunt mai eficiente deoarece pot traversa mai uor membrana neuronal; - legarea de proteine: anestezicele cu grad mare de legare au o durat de aciune mai lung; - procentul de ionizare: fraciunea de molecule neionizate traverseaz cu mai mult uurin membranele celulare, cu ct aceast fraciune este mai mare (pKa mic) efectul anestezic este mai rapid; - pH-ul tisular redus (din esuturile inflamate) determin manifestarea mai tardiv a efectului - creterea dozei duce la prelungirea duratei efectului. De asemenea, pentru prelungirea efectului analgezic anestezicele locale se pot asocia cu un vasoconstrictor, care ntrzie absorbia de la locul injectrii; iar grbirea instalrii efectului se realizeaz prin alcalinizare (cu bicarbonat) sau asociere cu hialuronidaz. -

Efecte toxice sistemice anestezicele locale sunt absorbite n fluxul sanguin i dac s-a folosit o cantitate mare nivelul concentraiei sanguine poate determina efecte toxice cardiovasculare i ale SNC:

18

toxicitatea la nivelul SNC. Apare atunci cnd se practic blocajul n zone nvecinate cu vase sanguine mari, situaie ntlnit n anestezia epidural. Simptomele toxicitii SNC apar anterior celor cardiovasculare. Iniial animalul devine sedat sau aipete, dac nivelul sanguin i din SNC crete animalul devine agitat, vomit, apar convulsii urmate de com. Moartea apare prin stop cardio-respirator. Tratamentul strilor de agitaie se face cu benzodiazepine, thiobarbiturice sau propofol asociat cu oxigenoterapie. toxicitatea cardiovascular: se manifest prin aciunea direct asupra miocardului cu inducerea aritmiilor cardiace sau prin vasodilataia i hipotensiunea pe care o induc. Faza final a toxicitii cardiovasculare este colapsul cardiovascular, cu stop cardiac, ca rezultat al reducerii contractilitii miocardice, conducerii impulsului nervos prin miocard i a pierderii tonusului vasomotor periferic. Tratamentul va fi simptomatic cu fluide, agoniti adrenergici, oxigen, bicarbonat de sodiu, pn cnd anestezicul va fi metabolizat. Anestezicele locale au o structur chimic care respect o anumit schem: - grup sau rest aromatic lipofil - lan intermediar, format dintr-o caten de 4-5 atomi - i o grupare amino, hidrofil. Aceast grupare poate fi ionizat sau nu, forma neionizat este foarte liposolubil. Dup natura catenei exist dou clase chimice principale: amide i esteri. Diferenele ntre aceste dou grupe implic: potenialul de a produce efecte secundare, reacii alergice mai frecvente la esteri (procaina), i mecanismul prin care sunt metabolizate. Timpul de njumtire la esteri este doar de cteva minute, sunt hidrolizate n plasm la locul injectrii, prin urmare au o durat de aciune scurt. Pacienii cu activitate colinesterazic redus (nou-nscui, animale gestante) pot prezenta un risc crescut de toxicitate la esteri. Amidele au timp de njumtire de cteva ore, necesit metabolizare hepatic. Pacienii cu boli hepatice sunt mai susceptibili la reaciile adverse ale acestui grup de anestezice locale.

Reprezentani ai anestezicelor locale


I. AMIDE Lidocaina (Xilina, Xylocain, Duracain) (sintetizat n 1943) - este de 4 ori mai eficient dect procaina - doze maxime admise pentru infiltraii0,3-0,5g/100 kg - doza toxic I.V. este mai mare de 4 mg/kg, iar la cine este de 20 mg/kg - efectul analgezic apare dup 2-5 minute i dureaz 60-80 minute - pentru infiltraii i blocaj perineural se folosete n concentraie de 0,5-2%; pentru mucoase 1-3% Bupivacaina (Marcain) - indicat atunci cnd se dorete un efect analgezic de lung durat, 6-8 ore - doza toxic 4 mg/kg I.V., pentru pisic este de 10 ori mai mic Mepivacaina (Carbocain) - este anestezicul local cel mai bine tolerat de esuturi la cabaline, efect rapid, durat de aciune120-240 minute Dibucaina Ropivacaina Etidocaina manifest efectul rapid, durata analgeziei 3-10 ore 19

II ESTERI Cocaina efect analgezic pe suprafaa mucoaselor, folosit cu precdere n oftalmologie i otorinolaringologie - efectul analgezic apare dup 6-8 minute i dureaz 20-24 de minute NU se injecteaza (toxicitate sistemica mare) ! Intoxicatia cronica: cocainomania - obisnuinta se instaleaza rapid; dependenta psihica puternica; cresterea tolerantei; simptom caracteristic: midriaza Procaina (Novocain) a fost una din primele anestezice locale sintetizate, prin anul 1905 i folosite injectabil. - analgezia apare dup 8-10 minute i dureaz 30-60 minute - doza toxic n cazul infiltraiilor 1,8 g/100 kg vac, cal, 0,25 g/kg la cine; n cazul administrrilor I.V. 2,5 mg/kg la cal i 0,04 g/kg la cine i pisic - nu se va asocia cu sulfamide deoarece inhib aciunea acestora - pentru infiltraii se folosete sol. 0,5-1%, pentru blocaj troncular 2-4% i pentru suprafeele mucoaselor 3-5%. Tetracaina manifest efectul lent, durata analgeziei 3-10 ore Cloroprocaina manifest efectul rapid, durata analgeziei 30-60 minute Dup durata de aciune anestezicele locale se clasific n trei grupe: cu durat scurt de aciune: procaina (60-90 minute, manifestarea efectului lent) cloroprocaina (30-60 minute, manifestarea efectului rapid) cu durat medie de aciune: mepivacaina (120-240 minute, manifestarea efectului rapid) prilocaina (120-240 minute, manifestarea efectului rapid) lidocaina (90-200 minute, manifestarea efectului rapid) cu durat lung de aciune tetracaina (180-600 minute, manifestarea efectului lent) bupivacaina (180-600 minute, manifestare efect intermediar) etidocaina (180-600 minute, efect rapid) Analgezice locale folosite mai frecvent n medicina veterinar Anestezicul local Procain soluie 10, 20, 100 mg/ml Lidocain soluie 5, 10, 15, 20, 50 mg/ml, cu sau fr epinefrin 1:200.000 Mepivacain soluie 10, 15, 20 mg/ml Bupivacain soluie 2,5, 5, 7,5 mg/ml Proparcain sol. oftalmic 0,5% Denumire comercial Novocain Xylocain, Xilin, Lignocain, Duracain Carbocain Marcain Ophtaine Poten 1 2 Durat 1 or 2 ore

2,5 8

1,5-2 ore 4-6 ore 2 ore

Utilizri terapeutice ale anestezicelor locale:

20

anestezia de suprafata (contact) anestezia prin infiltratie; anestezia de conducere; rahianestezie (anestezia epidural i subarahnoidian) tratamentul aritmiilor cardiace (lidocaina)

Bibliografie: 1. Beli A. Tratamentul multimodal al sindromului algic perioperator, tez de doctorat, 2006 1. Bolte S., Igna C. Chirurgie veterinar, vol. I, Ed. Brumar, 1997. 2. Cristea I. Anestezia subarahnoidian i peridural, Ed. All, Bucureti, 1994. 3. Cristea I., Ciobanu M. Ghid de anestezie i terapie intensiv, Ed. Medical, Bucureti, 2003 4. Hansen B. Epidural Anesthesia and Analgesia, Procedings of Symposium Predictible Pain Management, Florida, 1996. 5. Muir III. W. W., Hubbell J. A. E. Handbook of Veterinary Anesthesia, second edition, ed. Mosby-Year Book Inc., 1995

21