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La psicosis alucinatoria crnica Automatismo mental, el campo paranoico familiar y la esquizofrenia Una psicoterapia de las psicosis
Benjamn Dultzin Arditti*

Resumen Nuestro inters es desligar la palabra psicosis del signicado de esquizofrenia, es decir, aojar los lazos que los unen, resaltando la importancia de hacer la diferenciacin entre la psicosis alucinatoria crnica, basada en el Sndrome de Automatismo Mental que constituye su ncleo y la esquizofrenia paranoide; subrayar la utilidad de practicar la semiologa del automatismo mental para establecer la transferencia y desde ah, que se despliegue el delirio, es decir que el paciente pueda plantear su delirio transferencialmente; sealar la importancia que tiene el abordaje de la familia, ya que se quiere hacer nfasis en que el campo paranoico familiar es el generador del delirio. En la psicosis el inconsciente est presente, pero no funciona, y se seala la importancia de hacerlo funcionar; es decir que el paciente no quede apabullado por sus automatismos, sino que pueda tomar distancia de stos mediante la relacin transferencial que establece con el terapeuta y desde ah ensayar la interpretacin que es imposible de realizar en las fases iniciales del tratamiento, facilitada por la elaboracin del duelo que representa el separarse del campo paranoico familiar. Palabras claves: Psicosis Alucinatoria Crnica, Esquizofrenia Paranoide, Semiologia del Automatismo Mental, Delirio planteado transferencialmente, Campo paranoico familiar generador del delirio, Inconsciente en las psicosis, Interpretacin y Elaboracin del duelo. Cuando en la clnica se nos presentan casos que cumplen con todos los criterios del DSM-IV3 para la esquizofrenia, pero la disfuncin social o laboral no estn presentes, es decir, no hay una evolucin decitaria; cuando el inicio del cuadro es ms bien tardo, sobre todo en mujeres,10 1

precedido por una personalidad que no es disfuncional, o sea se desarrolla a menudo fuera de toda predisposicin caracterolgica o afectiva de tipo paranoica; cuan-do debuta con la eclosin brusca del automatismo mental de carcter anideico, es decir atemtico, aunque ste vaya precedido por una progresiva alteracin del humor y de los sentimientos; cuando hay un contexto psicopatolgico en los antecedentes familiares donde la psicosis se pone en relieve, es decir un campo paranoico, estamos frente a una psicosis alucinatoria crnica (PAC). A menudo se encuentran factores desencadenantes que son des-proporcionados a la intensidad del comienzo, sin embargo no hay que desestimar esto, ya que en el trabajo psicoteraputico se podr reconstruir su signicacin retroactiva. En resumen: comparte con la esquizofrenia paranoide las experiencias alucinatorias y eventualmente el automatismo mental. Sin embargo, no se observan ni trastornos del curso del pensamiento, ni retraimiento autista y los temas delirantes pueden narrarse con cierta coherencia. Al igual que el delirio de interpretacin posee un contenido delirante en donde predominan convicciones persecutorias, pero las interpretaciones son menos intrincadas y quedan en un segundo plano, y las alucinaciones verbales permiten establecer un diagnstico exacto.14 El campo paranoico es amplio y desde la pers-pectiva de Henri Ey,6 corresponde al captulo de la psicosis delirantes crnicas con o sin evolucin decitaria. Es bien sabido que a la larga las PAC pudieran evolucionar decitariamente si no se les reconoce y trata, hecho que contrasta, por un lado, con las remisiones logradas cuando se somete el paciente a un tratamiento y, por otro, con la opinin comn de la psiquiatra actual que ja los cuadros en lmites inmutables. Esta entidad clnica PAC constata y demuestra que en las llamadas psicosis se encuentran transformaciones, pasajes, cancelaciones, en n una movilidad que contrasta con la doxa de manuales de clasicacin como por ejemplo el DSM-VI. La transformacin de una PAC a una esquizofrenia depende del campo paranoico, es decir, del medio familiar que se encuentra as mismo deteriorado en cuanto a la relacin que tiene la familia con el paciente. Esta movilidad nos permite colegir la importancia que tiene el diagnstico oportuno y el tratamiento psicoteraputico de una PAC, este hecho puede hacer la diferencia entre una evolucin decitaria y una evolucin con una mejor calidad de vida. Si hablamos de la importancia que tiene el estudio de la personalidad con respecto al delirio, llegamos a la conclusin de que en la psicoterapia del psictico en sus fases iniciales ms que estudiar la personalidad, hay que concentrarse en los fenmenos elementales: el delirio y el automatismo mental. Automatismo mental Segn Clrambault4 se trata de un fenmeno estructura del pensamiento, del cual el delirio no es ms que secundario. Se trata de un trastorno 2

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molecular, entindase neuronal, cuyos fenmenos son ideas que al sujeto le vienen del exterior, enunciacin de actos, pensamientos adelantados, dilogo de voces, eco, robo y lectura del pensamiento, percepciones delirantes primarias, pseudoalucinaciones, todos ellos impuestos al sujeto de los que este ltimo no tiene nada que ver; son, por as decirlo, externos a l. Al respecto un camarada de Lacan, Henri Ey, comenta en su manual de Psiquiatra de 1980:5 Es as como el sndrome de automatismo mental, est centrado sobre la produccin espontnea, involuntaria y en cierta manera mecnica, de impresiones, ideas, recuerdos, que se imponen a la conciencia del sujeto a pesar suyo, por as decirlo fuera de l aunque en el centro del mismo. Como se podr notar, constantemente se hace referencia a este factor de imposicin que presenta el fenmeno de automatismo. A este respecto tene-mos el siguiente relato obtenido de un paciente que fue entrevistado por Lacan a propsito de una pregunta que este ltimo le formula acerca de la palabra impuesta. Dice el paciente: La palabra impuesta es una emergencia que se impone a mi intelecto y que no tiene una signicacin corriente. Son frases que emergen, frases no reexivas que no son ya pensadas, sino que son... como emergencias que expresa el inconsciente... emergen como si yo fuese, no s, manipulado. Tengo muchas dicultades para explicrselo cmo discernir esta emergencia? No se como viene, se impone a mi cerebro, llega de golpe: Usted ha matado al pjaro azul.12 Escuchamos en este relato una frase clave que nos da el paciente: son frases que emergen, frases no reexivas, que no son ya pensadas, sino que son como emergencias que expresan el inconsciente, esto es lo que Clrambault llam carcter anideico del automatismo. Segn Clrambault, es el automatismo mental el generador del delirio.4 Entonces, el delirio es secundario al automatismo mental. A su vez, el maestro de Clrambault, Magnan en colaboracin con Srieux, en un artculo publicado en 1911, describe magistralmente el delirio crnico de evolucin sistemtica16 sealando las cuatro fases por las que cursa la edicacin del delirio: 1. 2. 3. 4. Fase de incubacin o inquietud. Fase de persecucin. Fase de megalomana. Demencia.

Magnan escribe: La fase de inquietud permane-ce frecuentemente desconocida; penosamente impresionado por el mundo exterior el enfermo se vuelve sombro, inquieto an no delira pero se habita a las falsas interpretaciones, a las ilusiones sensoriales. Despus se organiza un delirio de persecucin sistematizndose progresivamente bajo la inuencia de alucinaciones sensoriales, cenestsicas y motrices; es el segundo periodo o fase de persecucin. 3

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La edicacin del delirio nos dicen estos autores, se organiza bajo la inuencia de tres tipos de alucinaciones, que posteriormente Clrambault los va a englobar en el triple automatismo mental: ideoverbal, sensitivosensorial y motor. En cuanto a las alucinaciones verbales, pueden presentarse verbales psicosensoriales, verbales psicomotoras y verbales psquicas; estas ltimas requieren la exclusin rigurosa de todos los datos sensoriales puesto que se trata de pensamiento puro, de voces secretas, de voces interiores, de palabras intelectuales. Son percepciones puramente intelectuales, cuyo punto de partida se encuentra en el ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin, que con frecuencia los pacientes y los mismos psiquiatras confunden con las percepciones sensoriales. Para Lacan tanto el delirio como la alucinacin verbal son fenmenos elementales y tienen la misma identidad estructural. El estudio de las PAC nos permite ver la correspondencia que se encuentra entre el automatismo mental de Clarambault y la importancia de la distincin radical que hace Baillarger en 189014 entre las alucinaciones psicosensoriales y las alucinaciones psquicas o pseudoalucinaciones. Las alucinaciones psicosensoriales corresponden a una patologa del aparato sensoperceptivo como las presentes en las psicosis secundarias a una siopatologa detectable. J. Lacan lo conrma en el primer volumen de Silicet 1968: Basta con que un paciente diga estoy alucinado o tengo alucinaciones, es decir que el paciente reconozca que est alucinando, para que se pueda descartar con certeza la psicosis y considerar una etiologa txica o neurolgica. Las segundas, es decir, las pseudoalucinaciones, estn constituidas por pensamiento puro, sin nada sensorial14. Son de la misma estructura que el delirio; esta es la razn por lo que es posible incidir a travs de la psicoterapia. Si el fenmeno del automatismo fuese nicamente sensoperceptual el tratamiento se reducira al terreno de lo biolgico; es decir, aceptamos con los autores clsicos y especialmente con Gilbert Ballet2 que la herencia tiene en las PAC como en la etiologa de la mayor parte de las psicosis, un lugar preponderante dentro de las causas predisponentes en su produccin, sin embargo, el lugar del terreno psicosocial, la subjetividad, no tiene una importancia menor. Visto de esta manera el automatismo mental sera un punto de interseccin entre lo biolgico y lo psicosocial. El desdn que se tiene actualmente por la lectura de los clsicos termina cuando se empieza a sospechar la importancia que tiene el trabajo minucioso de descripcin de los fenmenos elementales, es decir conocer la fenomenologa psiquitrica. Al darle importancia el terapeuta a la semiologa, le permite al paciente desplegar su delirio. Este hecho facilita la transferencia con el paciente psictico y eventualmente permite establecer una relacin teraputica. El paciente plantea transferencialmente su delirio. 4

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Sin embargo, el considerar al automatismo mental como el generador del delirio, como lo hace Clrambault, nos podra hacer pensar que el delirio es personal, individual, aislado del contexto social, familiar, algo totalmente ajeno que la familia no reconoce como propio. Por el contrario, queremos hacer notar que esta sensacin de exterioridad, el carcter xenoptico, que se presenta en el automatismo mental, hace referencia al contexto familiar; a lo no familiar de lo familiar; a lo siniestro como Freud podra llamarlo y lo siniestro es una forma como se expresa el inconsciente. En las neurosis, por otro lado, las expresiones del inconsciente, como los sueos, los lapsus, los sntomas somticos, tienen tambin esta caracterstca: la de imponerse sbitamente a la conciencia del sujeto por as decirlo fuera de su voluntad. De esta manera vemos que el carcter de imposicin es comn tanto al sndrome de automatismo en las psicosis, como el de las formaciones del inconsciente en las neurosis. Esto nos llev a suponer que el automatismo mental aparece como un fenmeno central digno de tomarse en cuenta en el trabajo psicoteraputico con los psicticos porque permite que se despliegue el delirio al darle lugar a la semiologa. Campo paranoico familiar Lacan propone en 1938 que la folie deux no es una entidad clnica entre otras sino la forma clnica que pone al desnudo las condiciones determinantes de la psicosis. Con esto se quiere sealar que ms que pensar el automatismo como generador del delirio, es la folie deux familiar la condicin de la produccin de las psicosis. Allouch menciona en su libro El doble crimen de las hermanas Papin que Lasgue y Falret, en 1873, desencadenaron una tempestad al admitir la existencia de una posible comunicacin de la locura1. Slo la posibilidad de la transmisin de la locura suscita horror. Cuando hablan de la folie deux, los psiquiatras clsicos la denominan: locura comunicada, trmino utilizado por Lasgue y Falret, 15 locura simultnea de Rgis, delirio impuesto de Marandon de Montyel y delirio prestado o adaptado de Clarambault. Allouch nos previene que desde Lasgue y Falret existe una ceguera a propsito de la folie deux. Existen multitud de casos que se dejan de reconocer como casos de folie deux, por ejemplo, Srieux y Capgras en su obra sobre las locuras razonantes18 es una regla que escriban: abuela materna alienada, madre nerviosa muerta demente, hermana histrica..., es ste un caso de locura colectiva no evidenciado. An Lacan cuando trata el caso de Aime, anota explcitamente que la madre deliraba, que quiz la hermana tambin, sin embargo, no lleva la investigacin por ese lado, plantea un diagnstico que excluye a la folie deux. La pregunta sera: se puede encontrar a un delirante solo? 5

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Se puede intentar responder a esta pregunta si se considera que existe un campo paranoico, el campo que establece la folie deux. En el trastorno psictico compartido o folie deux una idea delirante se desarrolla en un sujeto implicado en una relacin estrecha con otra persona que suele denominarse inductor o caso primario. ste suele presentar un trastorno delirante, una esquizofrenia o un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. A pesar de que lo ms corriente es que se den relaciones de este tipo entre dos personas, el trastorno puede presentarse en un nmero mayor de individuos, especialmente en situaciones familiares en la que uno de los padres o de los abuelos es el caso primario o inductor y los hijos y/o los nietos adoptan las creencias delirantes de los ascendientes, en grado variable y a menudo en forma inconsciente y se van transmitiendo de generacin en generacin. Allouch menciona que siempre que se avanza la investigacin sobre un caso se encuentra en el entorno del paranoico ms paranoicos de los que jams se haba osado pensar, como en el caso de Sclireber con su padre y su hermano o la madre de las hermanas Papin. Como se ve, con esto queremos decir que no existe un delirante solo y que en todo caso las manifestaciones clnicas de los dems participantes son heterogneas. Cuando se piensa que solo hay un enfermo se hace ms difcil acceder a su tratamiento psicoteraputico. Habra que pensar en el abordaje de los otros miembros de la familia. Entonces el trabajo psicoteraputico prosigue al incidir sobre el campo paranoico en el sujeto y en los miembros de la familia. Con todo esto queremos subrayar que las psicosis delirantes crnicas y en particular las PAC no son tan poco frecuentes como tampoco lo son las locuras compartidas familiares. En el trabajo psicoteraputico de las psicosis, nos encontramos con dos grandes dicultades: la primera es que el inconsciente est presente, pero no funciona (el sujeto se encuentra inmerso en sus automatismos y ante ellos no puede tomar una distancia). Habr que hacerlo funcionar. La segunda, Sigmund Freud la adverta ya en su obra Introduccin del narcisismo, de 1914, al decir que en virtud de que las cargas libidinales estn replegadas en el yo, el psictico no puede establecer una relacin transferencial con el analista. Freud7 tena razn ya que si se intenta realizar un tratamiento analtico con un psictico a la manera que se trabaja con los histricos, la empresa estar irremediablemente condenada al fracaso. Para Freud las psicosis, los estados de confusin y de depresin profunda (dira txica) son pues, inapropiados para el psicoanlisis, al menos tal como hoy lo practicamos7. Las interpretaciones hechas a un psictico en las fases iniciales del tratamiento pueden producir aislamiento, desconanza o pueden agravar sus sntomas, de ah que los psiquiatras experimentados y con conocimientos de fenomenologa, como el maestro J. L. Patio17, nos aconsejaba desde nuestra temprana formacin, no interpretar al psictico. 6

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Es tal el nivel de certeza que tiene el psictico en cuanto a su delirio que resulta necio el convencer al sujeto en las primeras fases del tratamiento de lo irracional de sus ideas con la interpretacin. Tampoco se trata de darle por su lado al paciente. Pero si vemos que en el neurtico la interpretacin de los sueos, sntomas o lapsus, da pie a que la palabra ocupe el lugar de stos y por lo tanto su eventual desaparicin, cmo es posible intentar la cura en el psictico si no permite la interpretacin? Freud nos dice: no descarto totalmente que una modicacin apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicacin y abordar as una psicoterapia de las psicosis8. Encontramos a lo largo del trabajo de psicoterapia con psicticos, que se puede sortear estos obstculos llegando a las siguientes conclusiones producto de una modicacin del procedimiento: 1. En las psicosis el inconsciente est presente, pero no funciona. El inconsciente empieza a funcionar al plantear el paciente transferencialmente su delirio, todo lo anterior facilitado por la prctica de la semiologia del automatismo mental, realizada por el psicoterapeuta. 2. Por tanto, el psictico s establece transferencia con un psicoterapeuta. 3. La interpretacin es factible al cumplirse con ciertas condiciones indispensables. En cuanto al primer punto hemos visto hasta ahora que la prctica de la semiologa hecha a andar al inconsciente. En cuanto al segundo queremos dejar bien claro que la transferencia psictica no es la misma que se establece con el neurtico. Pero el hecho de que exista una diferencia no justica su ausencia. El psictico est absorto en los fenmenos que considera extraos a l, o se habita a ellos pero sin dejar de ser stos su principal foco de atencin. El psiquiatra se ubica ante el psictico en la posicin del ignorante que quiere saber. Le pregunta sobre los fenmenos que supone pudiera presentar, interroga siendo cauteloso sobre su automatismo que espontneamente, o ante una pregunta, el paciente le reere. El psictico mostrar asombro frente al asombro que denota, a su vez, el inters particular del psiquiatra por su automatismo. Su obstinada curiosidad de sesin en sesin, suscita la curiosidad en el psictico. El asombro provoca en el paciente un movimiento hacia la conanza. Se podra decir que el psictico se ha identicado a lo largo del trabajo con la curiosidad del terapeuta. El psiquiatra se ha convertido en objeto de su inters. El deseo del terapeuta de realizar un trabajo con el paciente se convierte en el modelo de identicacin del psictico. Podemos decir que se ha identicado con el deseo de su psiquiatra. El psiquiatra podr abordar el postulado fundamental que da base al delirio. En el trabajo con el neurtico, el supuesto saber se encuentra en la gura del analista. 7

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En el trabajo con el psictico el lugar del supuesto saber se localiza en la gura del paciente, pues es l y solo l el nico que sabe lo que sucede. El terapeuta se convierte en un curioso incesante. Llegado a este punto, en donde el trabajo ha sido arduo y requiere paciencia de meses y quiz de aos, podemos abordar el tercer punto de nuestras conclusiones. La interpretacin ser factible despus de explorar y siempre con cautela el a propsito del automatismo. Nos vemos obligados a preguntar al paciente el cmo, cundo, dnde y porqu de la presentacin del automatismo. Se ha llegado a un nivel que va ms all del fenmeno, nos ocupamos por su relacin con el entorno, con el tiempo, con su historia. Si atendemos a la conclusin a la que llega Jacques Lacan en su tesis doctoral11 de que la personalidad es secundaria al delirio y que ste a su vez es un fenmeno elemental como la alucinacin verbal, la exploracin cuidadosa de la alucinacin verbal, propicia que el psictico plantee transferencialmente su delirio. Nos hemos ganado su conanza. No nos rechaza, nos incorpora; es desde all que podemos ensayar una interpretacin intentando llevar al sujeto al orden simblico. El orden donde se sita desde etapas ms iniciales el trabajo con el neurtico; orden al cual el pensamiento concreto del psictico, por estar rebasado por el automatismo, no tiene ingreso en un inicio. Ante una interpretacin, la negativa del psictico no nos debe desalentar en nuestro intento. Los cambios hablarn por s mismos. stos se maniestan en un inicio por un estado de depresin de intensidad variable, que representa el intento de separarse de una forma compartida, normalizada, enquistada y trasmitida de ver el mundo en un sujeto que est en el proceso de ponerse en contacto con su deseo. Esta separacin tendr que resolverse a la manera de la elaboracin de un duelo. En este estado el sujeto adquiere una capacidad de introspeccin, contrastante con la ausencia de esta capacidad al compartir el delirio familiar. La condicin indispensable de la cura es pues, que el deseo del psicoterapeuta se preste como modelo de identicacin generando conanza. La interpretacin precoz impide este proceso pues incrementa la desconanza en el paciente y al terapeuta lo pone en riesgo de codelirar con el paciente. Lacan dice: lo que no fue inscrito en lo simblico, lo forcluido, aparece desde el real en forma alucinatoria con el automatismo.13 Frase leda en Freud cuando habla del caso Sclireber: no era correcto decir que la sensacin interiormente sofocada es proyectada hacia afuera; ms bien inteligimos que lo cancelado adentro retorna desde afuera.9 En el neurtico lo reprimido retorna a travs de las formaciones del inconsciente: sntomas, sueos, lapsus. Son pues dos mecanismos diferentes en la constitucin de ambos sujetos. As, no esperaramos un mismo proceder en ambos tratamientos en el intento de cura. Por ltimo lo anterior tiene sentido slo si el diagnstico se realiza desde la relacin transferencial, desde donde podemos apostar por un intento de cura; siendo de capital importancia que el terapeuta haya analizado su ubicacin frente a la psicosis. 8

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Nos adherimos a la insistencia de Henri Ey6 de no hacer el diagnstico de esquizofrenia de una manera precipitada, ya que esto pudiera dar lugar a resultados funestos, es decir, una verdadera iatrogenia; para lograr esto tenemos que suspender la tendencia, hoy en da tan generalizada, de considerar la esquizofrenia como la psicosis por antonomasia. En este caso, el diagnstico de psicosis alucinatoria crnica es un ejemplo de las alternativas diagnsticas para evitar la iatrogenia. En la PAC es pertinente recalcar que el uso de los neurolpticos, y en particular los de accin prolongada, facilitan las remisiones de buena calidad, sin disminuir el juego transferencial y sabiendo respetar cierta temtica delirante cuya supresin brusca podra provocar un episodio depresivo intenso y, eventualmente, un suicidio.14 Nota * Psiquiatra y psicoterapeuta egresado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), recerticado por el Consejo Mexicano de Psiquiatra, A.C. e-mail: dultzin@servidor.unam.mx Bibliografa Allouch, J: El doble crimen de las hermanas Papin. Libros de Artefacto. Mxico, 1995. 301-305. 2 Ballet, G: La Psychiatrie Textes Essentiels. Larousse, 1994. La psychose hallucinatoire chronique 363-370. 3 DSM-IV American Psychiatric Association, 1994, 147-15 1. 4 De Clerambault G: Obra psiquitrica de Clrambault. Primera concepcin de un automatismo mental generador de delirio. Universidad Autnoma de Quertaro, Mxico, 1997. 117-118. 5 EY, H: Tratado de Psiquiatra. Toray-Masson. 8. ed., Mxico, 1980. 459. 6 Ibidem. 448-471. 7 Freud, S: Obras completas. Introduccin del narcisismo. Tomo XIV. 1914. Amorrortu. Buenos Aires, 1986. 71-75. 8 Obras completas. Sobre psicoterapia. Tomo VII. 1905. Amorrortu. Buenos Aires, 1988. 245-257. 9 Obras completas. Sobre un caso de paranoia descrito autobiogrcamente (Schreber). 1911-1913. Tomo XII. Amorrortu. Buenos Aires, 1988. 10 Hardy-Bayle, MC et al.: Enfoques actuales de la clnica de los trastornos esquizofrnicos. Encyclopdie Mdico-chirurgicale. Psiquiatra. Pars, 2001. 3:15. 11 Lacan, J: De la Psicosis Paranoica en sus relaciones con la personalidad, Siglo XXI, Mxico, 1984. 313 -314. 12 Una psicosis lacaniana. Presentacin de caso. Texto establecido por Jacques-Alain-Miller. Enseanzas sobre la presentacin de caso. Petrel. Barcelona, 1981.
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 El seminario III Las estructuras freudianas de las psicosis. 1955-1956. Paids. Mxico, 1984. 107-128. 14 Lanteri-Laura, G: Psicosis delirantes crnicas fuera de la esquizofrenia. Encyc1opedie Medico-chirurgicale. Psiquiatra. Pars, 2001. 3: 6. 15 Lasp-Gue; Falret, J: La folie deux o locura comunicada. 1877. Coleccin Libros de Artefacto. Mxico, 1997. 43. 16 Magnan, M, et Serieux, P: Les edices du delire analtica. Navarn Editeur. Dlire chronique. Paris, 1987. 11-37. 17 Patio, JL: Comunicacin personal. 18 Serieux, P; Capgras, J: Las locuras razonantes: el delirio de interpretacin. Coleccin Libros de Artefacto. Mxico, 2002.
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