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Parte informativa de la entrevista

Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios. MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trgico de la vida (1913)

introduccin
En esta fase, llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. Entonces surgen las preguntas: ser capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, me entender el paciente?, cumplir los cuidados?. Estas cuestiones suponen habitualmente un reto para los profesionales de la salud, puesto que de ellas dependen muchas veces los xitos o los fracasos. Segn los propios profesionales, el 25% de las consultas habituales presentan importantes problemas de comunicacin, y de los pacientes que acuden a ellas para recibir consejo, slo entre un tercio y la mitad de ellos lo seguirn (Borrell, 1989). Esto obliga a una profunda reflexin acerca de las habilidades para informar, ya que se puede tener una actuacin tcnicamente perfecta y que todo se arruine por no saber comunicarlo. La parte resolutiva de la entrevista se inicia cuando el entrevistador se ha formado una idea de lo que le pasa al paciente o de la conducta ms adecuada para llegar a un diagnstico o al tratamiento de sus problemas. Debe tenerse en cuenta que informar no es lo mismo que educar, y no porque se le explique un tratamiento o se den unos consejos a un paciente, lo tendr que cumplir a rajatabla slo por el simple hecho de que yo soy el que s y mis enfermos tienen que hacer lo que yo les digo. Hay que saber que la educacin es un proceso ms complejo en el que la imitacin, la identificacin y la persuasin tienen tanto o ms valor que la simple informacin en la consecucin de cambios saludables en el estilo de vida. En la tabla 1 se resumen algunas de las consideraciones ms importantes respecto a la diferencia entre

Tabla 1. Aspectos que se deben tener

en cuenta al informar al paciente
Una correcta informacin no garantiza una conducta saludable Una persona no modifica sus hbitos de vida simplemente porque se le informe de que son txicos o perjudiciales Una persona que no hace caso a las recomendaciones no significa que no las haya comprendido o que est mal informada Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararn que no han recibido ninguna informacin sobre su enfermedad Hay una tendencia a dar menos informacin a las personas de bajo nivel socioeconmico o ancianos, porque no suelen mostrar desacuerdos con los profesionales

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educacin y simple informacin, que es lo que hacemos en la consulta. En cualquier caso, una buena informacin, que se conseguir interactuando con el paciente y mane-

jando unas sencillas tcnicas, permitir obtener ms xitos y una mayor satisfaccin por parte del paciente y, por supuesto, del profesional.

enunciar los problemas

Despus de la exploracin, ya sea fsica, psicopatolgica o ambas, el paciente esperar explicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes. Una estrategia que suele dar buenos resultados es mostrar la lista de problemas y explicarle cul es el proceso de mayor importancia en la actualidad (p. ej., Luis, estos son sus problemas de salud. El problema del alcohol va bastante bien y deber seguir con el mismo tratamiento; pero, ltimamente, parece que est apareciendo una depresin, por lo que tendremos que ver cmo la solucionamos). Lo primero es enumerar los problemas de salud detectados (p. ej., usted tiene dos problemas: uno son las crisis de angustia que le ocurren semanalmente y otro es la preocupacin constante por las enfermedades, que le obliga a ir continuamente a su mdico para que le tranquilice). La enunciacin simplemente supone informar al paciente de los contenidos que se van a tratar. El objetivo debe ser colocar al interlocutor en un estado de receptividad ms favorable, indicarle en qu sentido tiene que orientar su atencin y memoria.

tcnicas informativas
Cmo se informa? La informacin debe tener unas caractersticas formales, que describiremos a continuacin, que la hagan comprensible y entretenida, es decir, que mantenga la atencin. Pero hay que saber que la atencin y la memoria siguen unas leyes: no se tiene la misma atencin en todos los momentos del discurso. La atencin mxima, en cualquier charla o en la entrevista, ocurre al principio (lo que se menciona en primer lugar es ms recordado), al final (pensamos que se va a resumir lo ms importante), o en cualquier momento a lo largo de la charla en que cambia el tono, el volumen o la modulacin de la voz (volvemos a reconectarnos porque disminuye la atencin a los pocos minutos). Y, por otro lado, presentan aspectos emocionales: se recuerda ms lo que establece relacin con conocimientos

(Toro y Garca Tirado, 1997; I y II)

Tabla 2. Conceptos base al dar informacin a los pacientes

Un paciente (incluso con elevado nivel cultural) se entera de alrededor del 40% de lo que pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al entorno) Esto implica que slo puede asimilar 2 o 3 conceptos en una entrevista Los conceptos que deben priorizarse son el diagnstico, el tratamiento y cmo contactar/quedar con el profesional El profesional slo se entera del 60% de lo que ocurre en la consulta (tambin est limitado por el cansancio, etc.). La conclusin es que hay que apuntar en la historia clnica todo lo que se hace, la memoria no es fiable
De Borrell, 1989.

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previos que pueda tener el individuo sobre la materia concreta de la que informamos (por eso suelen enterarse ms las personas con mayor nivel cultural) y, tambin, lo que se entiende como verdaderamente importante para nuestra salud. Por otra parte, debemos ser conscientes de que el paciente est en una situacin de ansiedad por su salud que interfiere con su atencin y su memoria por eso muchas personas vie-

nen con acompaantes, que se enteran mejor porque no se encuentran tan afectados psicolgicamente. En la tabla 2 se resumen algunos conceptos base que se deben tener en cuenta a la hora de dar informacin a los pacientes. A continuacin se describen una serie de tcnicas que ayudan a este cometido, puesto que los errores en esta fase suele llevar a que los pacientes no sepan lo que les pasa o no cumplan las recomendaciones.

de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)

1. Limitar la cantidad de informacin. El paciente, como se ha comentado, tiene una capacidad de asimilacin limitada. Es necesario resumir la informacin importante, eliminar lo que sea superfluo (los residentes y los profesionales con pocos aos de experiencia tienden a inundar de datos a los pacientes). Respecto a la informacin, deben utilizarse frases cortas y con pausas, para dar tiempo a su asimilacin. 2. Emplear una diccin clara y entonada. Igual que a los mdicos se nos entiende poco la letra, porque escribimos mucho, tampoco se nos entiende mucho la voz, porque hablamos mucho. Debe emplearse una diccin que permita comprender las palabras sin esfuerzo. Por las prisas habituales con las que se trabaja, se quiere decir todo lo ms rpidamente posible y ocurre que el profesional lo entiende perfectamente pero el paciente no. Es importante entonar, porque as la voz presenta cierta musicalidad y atrae la atencin; en cambio, una voz montona predispone a la prdida de atencin en el receptor. 3. Evitar o traducir trminos tcnicos. Los pacientes no tienen por qu entender palabras que son especficas del argot profesional y que, por su complejidad, permiten quedar muy bien, pero el paciente no tendr ni la menor idea de lo que se le est diciendo. Por ello, hay que traducir al lenguaje popular, aunque se enuncie de forma tcnica (porque est escrito en el informe o anteriormente se le haya informado as). Por ejemplo: Tiene usted manas, lo que nosotros llamamos un trastorno obsesivo-compulsivo (o viceversa). 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en emplear palabras de bajo contenido emocional, es decir, que no asusten al paciente; evitar las palabras que pueden producir ansiedad, bloquear al paciente o hacer que nos enzarcemos en discusiones interminables sobre si es o no es tal cosa (tabla 3). 5. Complemento visual. Consiste en aadir a la verbal informacin de tipo visual. Es decir, se pueden utilizar dibujos para explicar las bases de una enfermedad (dibujar

caractersticas formales

Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y con alto contenido emocional en psiquiatra

Neutro Enfermedad mental Psicosis Consumo excesivo de alcohol Uso de sustancias Estrs Permanente Requiere tratamiento a largo plazo Tumor Anticuerpos Alto contenido emocional Locura Esquizofrenia Alcoholismo Drogadiccin/ toxicomana Depresin Crnico Incurable Cncer SIDA

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un cerebro para sealar la alteracin de neurotransmisores en la depresin) o la

evolucin de una determinada variable (depresin, ansiedad, etc.).

caractersticas conceptuales de la informacin

(Castro y Quesada, 1996) 1. Categorizacin explicita. Consiste en nombrar al paciente cuando le vamos a decir algo importante, como el diagnstico o el tratamiento, para que aumente la atencin. Por ejemplo: Mara, a continuacin le voy a decir cul es el tratamiento que creo que debemos seguir. Yo le recomendara que tomase una pastilla al da, en la comida, de este antidepresivo. 2. Racionalidad. Est demostrado que cuanto ms saben los pacientes sobre cmo actan los medicamentos ms aumenta la adherencia a las medidas teraputicas y ms se incrementan los niveles de satisfaccin con la atencin recibida. Algunos profesionales piensan que por mucho que se le explique el mecanismo de accin de los frmacos, los pacientes no lo entendern. Como hemos dicho, debe intentarse emplear un lenguaje neutro y de bajo contenido emocional, por ejempo, un ejercicio, como andar o ir en bicicleta 30 minutos al da, 2 o 3 veces por semana, activa todo el cuerpo y tambin la actividad cerebral, y se ha demostrado que ayuda en las depresiones leves como la suya. 3. Ejemplificacin. Consiste en dar una informacin mediante un ejemplo de fcil comprensin. As, el tabaco le perjudica los bronquios: es igual que el holln acumulado en una chimenea que va ensuciando las paredes y no permite que entre y salga aire adecuadamente. Ha pensado en dejar de fumar?. 4. Personalizacin. Consiste en utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios teraputicos prescritos. Se trata de adaptar las recomendaciones a la realidad del individuo, no hacerlas de forma abstracta: Cundo cena usted? Pues entonces ser cuando tome estos comprimidos. 5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que los pacientes no sean meros receptores, sino que se les deje participar, interrumpiendo y opinando en cualquier momento. Es muy til para averiguar los conocimientos y las creencias previas sobre su enfermedad y las expectativas que pudiera tener de los cuidados y tratamiento. Suelen usarse frases del tipo: conoca usted esta enfermedad?, conoce a alguien que la tenga?, sabe algo de este medicamento?, lo ha tomado alguna vez?, le ha sentado bien?, etc. La bidireccionalidad real es difcil de conseguir. No basta con preguntar al paciente si sigue la informacin y la comprende. Implica crear un clima de confianza que tambin es un estado de percepcin: hay que estar atentos a las dudas del paciente y estimularle para que las exprese. 6. Comprobar la asimilacin. Est emparentada con la bidireccionalidad. Consiste en asegurarse de que el paciente lo ha entendido todo, sobre todo en ancianos o personas que sospechemos que pueden tener problemas en este sentido. Se usarn frases del tipo: Lo ha entendido bien? Quiere repetirme cada cuanto se lo tiene que tomar?.

errores frecuentes en la fase informativa

En esta fase de la entrevista pueden producirse numerosos errores. A continuacin (tabla 4) se resumen los que se presentan como ms frecuencia.
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Tabla 4. Principales errores en la fase informativa

Dar informacin sobre diagnstico o tratamiento antes de haber terminado toda la exploracin Mezclar informacin y exploracin a la vez sin hacer una separacin total Cuando se da la informacin y se tiene ms de un problema, mezclar la informacin de ambos Dar gran cantidad de informacin, generalmente intil Voz montona o inaudible, poco modulada Emplear trminos tcnicos o de gran contenido emocional Impedir que el paciente haga preguntas No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tratamientos

informacin a nios, adolescentes y ancianos

Nios
A partir de los 5 aos, el nio puede expresar sus emociones. Tambin, hasta cierto punto, estn preparados para participar en su proceso teraputico, pese a lo cual, los profesionales acostumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvidar la colaboracin de los padres, siempre hay que intentar dar la oportunidad a los menores: Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de hablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensando que van a entender mejor. Lo que s se debe hacer es usar la empata adaptada a su edad con frases del tipo vaya juguete ms chulo tienes. Estas expresiones intentan romper el hielo. Las sesiones informativas deben ser cortas e intensas, y procurar no repetir pensando que no han entendido. Hay que tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir en su autoimagen, sobre todo al mencionarle complicaciones o secuelas de su situacin. recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los efectos a corto plazo. La negociacin acerca de qu informacin se compartir con los padres potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza la vinculacin teraputica con el adolescente. La reunin conjunta final con el adolescente y su progenitor o acompaante permite planificar con ambos las medidas a seguir para resolver el problema que origin la demanda.

Ancianos
Ante todo, es necesario plantearse si el anciano est preparado para captar nueva informacin o si tiene algn dficit cognitivo. Adems, hay que valorar si se dispone del tiempo suficiente para hablar con l, ya que el anciano tarda ms en asimilar la informacin y hay que drsela ms lentamente. Si se tiene que dar informacin, es conveniente que venga acompaado de un familiar, para que no quede la duda de su asimilacin. El proceso debe seguir siendo bidireccional y, an con ms intensidad, es necesario asegurarse de si entienden toda la informacin. Si se perciben dudas o resistencias, hay que intentar averiguar sus creencias. Se procurar un ambiente de cordialidad y franqueza. No hay que decepcionarse si, pese a todo, los resultados son pobres, pese a emplear las tcnicas correctamente: si no se hubiesen usado, los resultados seran peores.

Adolescentes
Se recomienda orientar mejor que aconsejar. La entrevista con adolescentes suele requerir ms tiempo de lo habitual. Las recomendaciones son: A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de

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derivar a otro profesional

En el curso de la prctica asistencial, inevitablemente tendremos la responsabilidad de realizar consultas a otros profesionales, lo que puede ser causa de conflictos, generando tensiones e incluso deteriorando la relacin asistencial. Algunos profesionales viven la derivacin como un fracaso de su propia capacidad, y esto les puede llevar a retener innecesariamente a los pacientes, retrasando la aplicacin de medidas teraputicas, o a abordar asuntos que estn fuera de su competencia y que pueden derivar en situaciones comprometidas. Sin embargo, la actitud ms extendida es ms bien la contraria: derivar pronto para quitarnos la responsabilidad del paciente. Nuestra profesionalidad debe evitar ambos extremos. En el momento de proceder a la derivacin, se debe ofrecer al paciente una informacin suficiente sobre las razones que mueven a ello, los servicios que puede esperar (de forma realista, evitar fases del tipo all se lo resolvern todo) y los problemas que pueden surgir. Nunca dar informacin personal sobre el profesional (p. ej., es buen mdico, pero un poco fro con los pacientes). Adems, y como siempre, se debe dar al paciente la oportunidad de que exprese su opinin. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.

Tabla 5. Ejemplo de derivacin

a otro profesional
Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea el psiclogo Enfermo: Ya no podemos hacer nada ms con el tratamiento? Psiquiatra: No, el tratamiento est funcionando bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su relacin con su pareja que creo que debe abordar en una psicoterapia. La medicacin no puede ayudarle en eso. Yo, por supuesto, le seguira viendo para controlar el tratamiento Qu le parece? Enfermo: Si usted lo cree as, perfecto

Un ltimo aspecto es cuando nos derivan un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se denomina tentacin de omnipotencia, es decir, informar al paciente de que por fin se han acabado sus problemas, que los profesionales que le han visto anteriormente no son suficientemente adecuados, pero que nosotros estamos especialmente capacitados para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cualquier crtica hacia otro profesional se vuelve contra nosotros, porque da una idea de nuestro nivel moral.

conclusiones
En este captulo se han identificado las diferencias entre informar (lo que se hace habitualmente en la consulta) y educar (proceso complejo y de larga duracin), as como sus resultados. Tambin se han expuesto las principales tcnicas empleadas para dar una informacin, tanto formales como conceptuales, as como los principales errores que se pueden cometer en esta fase. Especficamente, se ha analizado la informacin a poblaciones especiales (nios, adolescentes y ancianos) y cmo se deriva un paciente a otro profesional.

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