EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS La visin de las funciones ejecutivas como un sistema inespecfico y adaptable asume que

no existen, a priori, regiones especializadas en el desempeo de funciones particulares sino que ms bien distintas reas de la corteza pre frontal responden de manera coordinada cuando el sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se solapan con el concepto de inteligencia fluida, o la capacidad para adaptar de manera ptima nuestros recursos cognitivos en funcin de las demandas cambiantes del entorno. Los estudios de pacientes lesionados y de neuroimagen funcional han demostrado que las funciones ejecutivas requieren de la participacin conjunta de sistemas dinmicos integrados por la corteza frontal, distintas regiones corticales posteriores y otras estructuras paralmbicas (hipocampo, amgdala o nsula) y basales (ganglios de la base y tronco cerebral)

Medicin neuropsicolgica

Cualquier medida de funcin ejecutiva debera cumplir tres criterios fundamentales: (i) novedad, presentar una situacin novedosa e inesperada; (ii) complejidad, presentar un objetivo que no pueda resolverse mediante mecanismos rutinarios sobre aprendidos; y (iii) escasa estructura, las instrucciones deben Centrarse en el objetivo de la tarea pero no en la manera de alcanzarlo, fomentando la generacin de estrategias diversas y creativas para la resolucin del problema.

Resumen que ilustra los distintos componentes que conforman las funciones ejecutivas, Sus bases cerebrales y los principales instrumentos neuropsicolgicos de evaluacin. Componentes Actualizacin: Actualizacin y monitorizacin de contenidos en la memoria de trabajo. Bases cerebrales - Corteza prefrontal lateral/dorsolateral -corteza parietal. Medidas neuropsicolgicas - Escala de memoria de trabajo (Escalas Wechsler). - N-back. - Generacin aleatoria. - Fluidez verbal (FAS, Animales) y de figuras (RFFT). - Razonamiento analgico (Semejanzas Escalas Wechsler). - Tests de Inteligencia (p.e., Matrices de Raven). Inhibicin: Cancelacin de respuestas automatizadas, predominantes o guiadas por recompensas inminentes que son inapropiadas para las - Corteza cingulada anterior. - giro frontal inferior derecho. - rea pre-suplementaria. - Ncleo subtalamico. - Tareas de inhibicin motora: Stroop, StopSignal. Go/No Go, CPT, Test de los Cinco Dgitos. -tareas de inhibicin afectiva. Tests de descuento asociado a la demora.

demandas actuales. Flexibilidad. Habilidad para alternar entre distintos esquemas mentales, patrones de ejecucin, o tareas en funcin de las demandas cambiantes del entorno. Planificacin/ Multitarea: Habilidad para anticipar, ensayar y ejecutar secuencias complejas de conducta en un plano prospectivo. Toma de decisiones: Habilidad para seleccionar la opcin ms ventajosa para el organismo entre un rango de alternativas disponibles. - Corteza prefrontal ventromedial. - nsula. - Amgdala / ncleo estriado anterior. - Iowa Gambling Task. - Cambridge Gamble Task (CANTAB). - Tarea de Recoleccin de Informacin (CANTAB). - Juego del dado. - Tarea de Ganancias con Riesgo. - Corteza prefrontal medial superior . - corteza prefrontal medial inferior. - corteza orbitofrontal lateral. - ncleo estriado. - Polo frontal. - corteza prefrontal dorsolateral derecha . - corteza cingulada posterior. - Torres de Hanoi/ Londres. - Laberintos de Porteus. - Seis Elementos (BADS). - Mapa del Zoo (BADS). - Test de Aplicacin de Estrategias. Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin. - Test de Categoras. - Test de Trazado. - Test de reversal learning.

Evidenciando que las personas que padecen algn tipo de sndrome cerebral, deben seguir con su vida, debemos tambin tomar en cuenta que es lo que pueden hacer en su vida diaria despus de su lesin, ya que las pruebas neuropsicologas no hallan estos aspectos. La presentacin clnica de estas alteraciones genera un efecto sistmico que modifica radicalmente la vida del paciente en su ambiente social, laboral y familiar, ya que, generalmente, no logra recuperar su independencia y autonoma

Josman y Katz, en 1998, encontraron que las puntuaciones de las pruebas neuropsicolgicas no explican del todo la capacidad que los sujetos tiene que hacer las tareas funcionales y consideran que intervienen otras variables; por tanto, las pruebas no son lo suficientemente sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya que el desempeo de una vida de tarea diaria de la integracin de una amplia gama de habilidades, la categorizacin viene a ser un componente importante pero no nico, consideramos que una sola habilidad no puede predecir la ejecucin real en una tarea diaria. Cristina Quijano Martnez y Yaneth rodrguez Aguedo ( Colombia, 2005) en su artculo , RELACIN ENTRE LA EJECUCIN DE PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS Y UNA ESCALA DE ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA EN PACIENTE CON LESIN FRONTAL, evidencia cual importancia de saber cul son las funciones que ejecutan una persona con lesin frontal. En la

cual su muestra estuvo conformada por 14 pacientes, 7 hombres y 7 mujeres, se incluyeron los sujetos con demostracin estructural de dao primario y nico vascular o neoplasia frontal, evidenciado por medio de resonancia magntica. Para evaluar las funcione frontales se utilizaron pruebas neuropsicolgicas ( PN ) como, el Wiscconsin Card Sorting Test (WSCT), para valorar el razonamiento abstracto y la habilidad de cambio de estrategias. El paciente tiene que discriminar por categoras, de acuerdo a color, forma y numero. Stroop Test, prueba que evala concentracin y mide la capacidad con la que el paciente modifica su esquema perceptual. Prueba de la Torre de Londres, diseada para valorar alteraciones en la planeacin. Prueba de Clasificacin de Figuras Geomtricas de Piaget, diseada para valorar el desarrollo de concepto de clasificacin.

Para valorar la capacidad funcional del paciente se aplic la Escala e Actividades de la Vida Diaria para Pacientes con Lesin Frontal AVD( Lawton, 1983) la prueba valora la actividad general del paciente, afecto, cambios comportamentales, actividades de autocuidado, actividades instrumentales. En la cual los evalu la misma neuropsicologa con prueba y tiempos similares. De los 14 pacientes, el 65% presento lesin frontal izquierda, y el 35% lesin frontal derecha, el 26% con enfermedad cerebro vascular (ECV) y el 74% con neoplasias. Para la escala de AVD se obtuvieron ejecuciones buenas y excelentes, mientras que en las variables de PN se consiguieron ejecuciones malas y regulares; es decir, menos del 25% de aciertos. Para las tareas de organizacin en la escala de AVD las ejecuciones son buenas y excelentes; sin embargo, en las pruebas PN las ejecuciones tienden a ser malas y regulares. En este estudio de encontraron diferencias significativas en el gnero, mostrando que las mujeres tiene una mejor ejecucin en la pruebas que los hombres. Debido a que en la mujeres las alteraciones neoplsicas y se facilita el establecimiento de nuevas redes neuronales, mientras que en los hombres con ECV, ya que esto afecta directamente el tejido cerebral y genera alteraciones ms marcadas. Las pruebas neuropsicolgicas no son explican del todo la capacidad que los sujetos tiene ara hacer las tareas funcionales y consideran que intervienen otras variables, por tanto, las pruebas no son lo suficientemente sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya que requiere de la integracin de una amplia gama de habilidades. Considerando que una sola ejecucin no puede predecir la ejecucin real en la vida diaria. Dichos hallazgos sugieren que la actividad de las funciones cerebrales superiores es ms compleja de lo que ha descrito y que las pruebas neuropsicolgicas se centran es aspectos determinados de la funcin y no en la complejidad de su multimodalidad , la cual se debe traspasar limites en las evaluaciones, como incluyendo la evaluacin de vidas diarias que permitan dar cuenta de la capacidad funcional de los pacientes.

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Goldstein (1942) afirm que la era moderna de la rehabilitacin comenz durante la I Guerra Mundial en Alemania como consecuencia del intento de incrementar el nmero de soldados con dao cerebral que sobrevivan. Luria (1973), considerado por muchos el padre de la neuropsicologa, realizo la aproximacin ms rigurosa y cientfica a la rehabilitacin del dao cerebral, basada en un modelo comprehensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la tradicin de la psicologa sovitica y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la neuropsicologa clnica y experimental con sus estudios con combatientes rusos. Uno de los pioneros, que ejerci gran influencia en el Reino Unido, fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugiri tres enfoques principales: la compensacin, la sustitucin y el aprendizaje. Actualmente, uno de los centros ms importantes del mundo de la rehabilitacin es el que lleva su nombre en Londres.

Conceptualizacin de rehabilitacin Willson (1987), fue una de las pioneras, en emplear el trmino rehabilitacin neuropsicolgica para hacer referencia al proceso donde las personas que han sufrido un dao cerebral pueden recuperar sus habilidades y en el caso de que ello no sea posible puedan al menos conseguir una ptima capacidad en su funcionamiento fsico, mental, social y vocacional. Y de forma ms especfica, Sholberg y Mateer (1989) han definido tambin la rehabilitacin neuropsicolgica como un proceso teraputico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar adecuadamente la informacin (nivel cognitivo), as, como para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Barbara Wilson (1989) la define como un "proceso a travs del cual la gente con dao cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los dficits cognitivos que surgen tras una afeccin neurolgica". Este concepto incluye tanto tcnicas orientadas a la restauracin como a la compensacin de los dficits.

Un concepto que tiene una importancia, con vistos a la rehabilitacin neuropsicolgica, es la plasticidad neuronal, segn el cual las neuronas adyacentes a una lesin pueden progresivamente aprender la funcin de las neuronas daadas (Rossini y Pauri, 2000)n. Solo en algunos casos las destruccin cerebral conlleva efectos irreversibles, en la mayora de los casos las actividad del sistema nervioso puede ser rehabilitado ( Junque Barroso , 1997)

Rehabilitacin neuropsicolgica puede tener dos objetivos generales, por tanto: (i) favorecer la recuperacin de funciones, es decir, la recuperacin de la funcin en s misma, de los medios, capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos y (ii) favorecer la recuperacin de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesin. En el

primer caso el objetivo es la restitucin de la funcin y en el segundo el objetivo es la sustitucin o compensacin. Cualquier lesin cerebral siempre se acompaa de cierto margen de recuperacin funcional espontnea, ya que superados los procesos traumticos que acompaa a la lesin (edematizacin, diasqusis), se produce una reorganizacin de las sinapsis en las zonas que no han resultado daadas. Es un proceso que puede durar varios aos, pero que es ms activo tras los primeros meses posteriores al dao cerebral. Lgicamente, las posibilidades de recuperacin espontnea sern menores en el caso de las lesiones ms extensas y graves (Portellano, 1999). Muoz y Ruz (1999) proponen como objetivos bsicos de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica los siguientes: (i) Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia a entender lo que ha ocurrido. (ii) Ayudar a la paciente a afrontar lo que significa el ao cerebral en su vida; Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los dficits cognitivos, mejorar la actuacin del paciente en diferentes situaciones sociales y ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones interpersonales. (iii) Promover un ambiente de esperanza realista. El procedimiento de los programas de rehabilitacin deben caracterizarse por ser programas holsticos, desarrollado por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez ecolgica, haciendo uso tanto de la evaluacin cuantitativa como de la cualitativa (Len Carrin, 1998; Fernndez Guinea, 2001). En la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, Muoz y Tirapu (2004) establecen una declaracin de principios generales que emergen de las hiptesis actuales sobre el funcionamiento de los lbulos frontales: (i) aplicacin de una estrategia RPIEAL (I: Identificar, D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervencin sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencin dividida, habilidades pragmticas, motivacin), (iii) uso de tcnicas de modificacin de conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con este sndrome (especialmente distraccin, impulsividad, desinhibicin y perseveracin), (iv) empleo de tcnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de situacin deben tenerse en cuenta en un buen programa rehabilitador (internes de la actividad, presentacin de distractores externos, velocidad de presentacin de los estmulos...), (vi) los programas de rehabilitacin deben ser ecolgicos, por lo que deben contener estrategias especficas de generalizacin.. Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral multimodal de las funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminacin visual / inhibicin, reaccin / inhibicin, discriminacin auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de flexibilidad cognitiva. Ojeda del Pozo et al. (2000) consideran como elemento esencial de la rehabilitacin neuropsicolgica el entrenamiento en habilidades sociales. La intervencin en este mbito se centrara en tres dimensiones: entrenamiento en solucin de problemas sociales, entrenamiento en habilidades pragmticas de la comunicacin y entrenamiento en autocontrol.

Las tcnicas en el diseo del plan rehabilitador se debe combinan un nmero de estrategias y tcnicas individualizadas (ver Fernndez, 2001; Tirapu, Casi, Ugarteburu y Albniz, 2002; Garca y Snchez, 2004) de acuerdo con las necesidades neuropsicolgica y educativas detectadas en la evaluacin neuropsicolgica. Las tcnicas y estrategias pueden agruparse, por consiguiente, en tres niveles diferentes (Anderson, 1994; Benedicy, 1989): (i) Restauracin: Se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la actuacin directa sobre ellas. (ii) Compensacin: Se asume que la funcin alterada no puede ser restaurada y, por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. (iii) Sustitucin: El aspecto central de la intervencin se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se ensea a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

En conclusin el sndrome frontal tiene una gran gama se sintomatologa, y su gran variedad de funciones hace que no podamos rehabilitar especficamente cada zona de lbulo frontal, sino trabajar un tratamiento integral, y tiene que ir de acuerdo con las necesidades del paciente, tanto para su integracin de independencia de vida diaria , integracin laboral, y social.