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Diarrea crnica en gatos

Etiologa
En la Tabla 1 se presenta una lista de los posibles diagnsticos diferenciales para la diarrea crnica en el gato. Para una revisin ms extensa consltense las referencias bibliogrficas (1-3). Las causas ms frecuentes de diarrea crnica son los parsitos (especialmente protozoos no cubiertos por los tratamientos de desparasitacin clsicos), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el hipertiroidismo y el linfoma alimentario. En un estudio, se ha indicado que la hipersensibilidad alimentaria representa alrededor del 30% de los casos (4). Esta patologa es muy difcil de diferenciar de la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente porque la mayora de los gatos afectados presentan cambios histolgicos con inflamacin intestinal crnica (4) y tambin porque el diagnstico definitivo exige la provocacin alimentaria con la dieta inicial, lo cual normalmente suelen descartar los propietarios. Al contrario que en la mayora de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, se ha demostrado que en gatos con sensibilidad alimentaria, los signos clnicos se resuelven en dos a tres das despus del cambio de dieta (4).

Olivier Dossin, DVM, PhD,

Dipl. ECVIM-CA
Medicina interna, Universidad de Illinois, Illinois, Estados Unidos
El Dr. Dossin se licenci en la Facultad de Veterinaria de Toulouse en 1987, donde ha ejercido como ayudante clnico, profesor auxiliar y profesor adjunto de Medicina Interna de Pequeos Animales. En 1999 se doctor en Neurofarmacologa Molecular en la Universidad de Toulouse. A partir de ese momento, su principal tema de inters clnico y de investigacin se centr en la Gastroenterologa Canina. Olivier Dossin obtuvo el diploma de especialidad por el ECVIM en 2003. En la actualidad es profesor ayudante de Medicina Interna de Pequeos Animales en la Universidad de Illinois. Su principal tema de inters en investigacin es el anlisis de la funcin del intestino delgado y los trastornos gastrointestinales crnicos en perros y gatos.

Anamnesis y exploracin fsica Introduccin

La diarrea crnica es un sntoma frecuente en medicina felina. Se define como una enteritis de 3 a 4 semanas de duracin o diarrea recidivante. En contraste con la diarrea aguda, que suele ser autolimitante y no requiere una exploracin exhaustiva, excepto en la enfermedad vrica o bacteriana o la obstruccin gastrointestinal, los casos de diarrea crnica se deben abordar paso a paso para poder llegar al diagnstico y proponer un tratamiento especfico. El historial de desparasitacin, la clasificacin del tipo de diarrea (de intestino delgado o de intestino grueso, vase Tabla 2) y el historial alimentario completo son los puntos fundamentales de la anamnesis. Deben indicarse los tratamientos previos, especialmente los antibiticos, ya que pueden asociarse con trastornos de la flora bacteriana y diarrea crnica secundaria. Tambin deben indicarse los vmitos simultneos a la diarrea. La exploracin fsica debe ser completa y abarcar la palpacin del abdomen y la exploracin minuciosa de la zona ventral del cuello para detectar la posible alteracin de la glndula tiroides.

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Tabla 1. Diagnstico diferencial principal de la diarrea crnica en el gato

Gastrointestinal primario Parsitos (ID, IG) (helmintos, Giardia, Tritrichomonas, Isospora, Cryptosporidium) Enfermedad inflamatoria intestinal (ID, IG) Reacciones adversas al alimento (ID, IG) Tumores difusos (por ejemplo, linfoma) (ID, IG) Infecciones entricas crnicas (Campylobacter, Anerobiospirillum, Histoplasma, Pythium, Candida, enteritis asociada con FeLV, diarrea asociada con VIF) Linfangiectasia (ID) Diarrea que responde a antibiticos/desequilibrios de la flora bacteriana (ID) Sndrome del intestino corto (ID) Obstruccin intestinal (ID, IG) Intususcepcin (en especial, del leon y del ciego-colon) (ID, IG) Trastornos pancreticos Insuficiencia pancretica exocrina (ID) Pancreatitis crnica (ID, IG) Neoplasia pancretica (ID) Metablico/endocrino Hipertiroidismo Insuficiencia heptica o colestasis severa (ID) Insuficiencia renal en estadio terminal-uremia (ID)

respectivamente, con determinaciones sanguneas de fTLI (inmunorreactividad similar a la tripsina felina) o de fPLI (inmunorreactividad de la lipasa pancretica felina). Tambin deben medirse las concentraciones sricas de folatos y de cobalamina para diagnosticar una posible malabsorcin de estas vitaminas y suplementar en caso de deficiencia de cobalamina. El diagnstico por la imagen debe realizarse por ecografa, para buscar cualquier cambio intra-abdominal, en especial en el hgado, pncreas, pared intestinal y ganglios linfticos abdominales. La biopsia, por aspiracin con aguja fina, de las anomalas observadas puede ayudar a establecer un diagnstico de cncer o de pancreatitis. Cuando se sospecha insuficiencia heptica, se recomienda la medicin de cidos biliares prepandriales y pospandriales. Si el resultado es anormal est indicada la realizacin de una biopsia heptica. Despus de esta segunda etapa, si no se ha alcanzado un diagnstico especfico, la biopsia intestinal ayuda a diferenciar entre inflamacin intestinal crnica y neoplasia intestinal. Si la ecografa abdominal revela alguna lesin focal, se recomienda la ciruga para obtener una biopsia de espesor completo y para una posible extirpacin de la masa. Deben realizarse biopsias hepticas y pancreticas simultneas, ya que, en gatos, la colangitis - colangiohepatitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal estn frecuentemente asociadas (5). Se recomienda obtener una biopsia de los tres segmentos del intestino delgado. Cuando la ecografa no indica un cambio localizado, puede realizarse una biopsia endoscpica. En este caso, probablemente es mejor obtener una muestra del estmago y del duodeno mediante endoscopia superior, pero tambin del colon y posiblemente del leon a travs de una colonoscopia, ya que las lesiones inflamatorias intestinales o neoplsicas pueden tener una distribucin heterognea. Se presentan tres casos clnicos para mostrar cmo se puede abordar la diarrea crnica en gatos.

ID : diarrea de intestino delgado IG : diarrea de intestino grueso

Pruebas de diagnstico
La primera etapa consiste en una deteccin selectiva de parsitos en heces. Debe realizarse una prueba de flotacin fecal y repetirse tres veces para aumentar la sensibilidad del diagnstico de Giardias (2) o de Isosporas. Otras pruebas incluyen la tincin especfica y la prueba inmunolgica o PCR para Tritrichomonas fetus o por Cryptosporidium parvum. Los anlisis de laboratorio bsicos consisten en el hemograma completo y bioqumica incluyendo la T4 total, especialmente en gatos ms mayores. El objetivo es descartar enfermedades metablicas y buscar cualquier posible consecuencia de enfermedad intestinal primaria, como hipoalbuminemia, hipocolesterolemia o cualquier alteracin electroltica. En el hipertiroidismo y en la inflamacin intestinal crnica se observan con frecuencia aumentos moderados de la ALT y la ALP. El siguiente paso en el caso de obtener resultados inespecficos en las pruebas anteriores consiste en descartar posibles enfermedades pancreticas, entre ellas la insuficiencia pancretica exocrina y la pancreatitis crnica,

Caso 1
Gata comn europea, esterilizada, de 8 meses de edad, cuyo motivo de consulta era una diarrea crnica desde haca 4 meses. La gata haba sido desparasitada (praziquantel /pirantel y milbemicina), se le haba cambiado la dieta, por una dieta muy digestible y por una dieta con una fuente de protena nvel, y recibi tratamiento con metronidazol durante un mes (10 mg/kg dos veces al da). Con ninguno de estos tratamientos se observ mejora. De la anamnesis pareca deducirse que la diarrea era de origen mixto (de intestino delgado y grueso) con un aumento del volumen de las heces, y a veces con tenesmo/urgencia fecal

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Tabla 2. Caracterizacin de la diarrea de intestino delgado y de intestino grueso en los gatos

Intestino delgado Heces Volumen fecal Moco Melena Hematoquecia Esteatorrea Aumento Ausente (excepto iletis) Puede estar presente Ausente Presente en la maladigestin o la malabsorcin Disminucin o normal Presente a menudo Presente de forma excepcional Presente a menudo Ausente Intestino grueso

Defecacin Frecuencia Tenesmo Urgencia fecal Ligeramente aumentada hasta 4 veces al da normalmente Ausente Ausente Aumento (muchas defecaciones con heces pequeas) Presente Normalmente presente; a veces fuera de la bandeja

Otros signos Flatulencias/borborigmos Prdida de peso Vmitos

Puede estar presente Puede estar presente Puede estar presente

Puede haber Rara Puede haber

y moco. El propietario no observ cambio alguno en el comportamiento de la gata, estaba muy dinmica y no se haban observado vmitos, sino polifagia, en las ltimas semanas. La gata viva fundamentalmente en el interior de la casa, con un acceso limitado al patio y siempre bajo el control del propietario. En la exploracin fsica, la gata estaba despierta, alerta y responda a los estmulos. Su peso era de 2,5 kg (por debajo de lo normal) y su puntuacin corporal era de 2-3/9. En la palpacin abdominal se detect que las asas intestinales estaban llenas de gas o de lquido, sin dolor y sin dilatacin significativa. La exploracin fsica era por lo dems normal. En el frotis de heces frescas (Figura 1) y por flotacin fecal se identific Giardia con ms de 500 quistes por gramo de heces. Las pruebas del FeLV y del VIF fueron negativas y el hemograma y la bioqumica sistemtica no revelaron anomala alguna. La gata se trat con metronidazol, 25 mg/kg dos veces al da durante 10 das. Cuando los propietarios contactaron telefnicamente con nosotros, dos das despus de comenzar el tratamiento, la diarrea se haba resuelto, pero 10 das despus de finalizar el tratamiento, la enfermedad recidiv. La deteccin selectiva de parsitos fecales revel que la gata segua con infeccin por Giardia. En esta ocasin, las heces se enviaron tambin para deteccin de Cryptosporidium y para PCR de Tritrichomonas fetus. Los resultados fueron negativos para

los dos parsitos. Al preguntar al propietario se averigu que un gato callejero a veces jugaba con la gata en el patio. Se recomend tratar a los dos gatos con fenbendazol (50 mg/kg una vez al da) durante cuatro das y volver a comprobar el panel fecal despus del tratamiento. Se recomend desinfectar la bandeja de arena y todas las zonas de deambulacin, donde fuera posible, con una disolucin de amonio cuaternario. Los dos gatos se baaron y secaron para eliminar la posible dispersin de quistes en el pelaje. El anlisis fecal, comprobado de nuevo, fue negativo al final del tratamiento y tambin tres semanas despus del final del tratamiento. Pasado ms de un ao del tratamiento no se ha comunicado ninguna recada. Este caso indica que las parasitosis deben situarse siempre en los primeros lugares de la lista de diagnsticos diferenciales de la diarrea crnica en gatos. La presencia de Giardia es frecuente porque los tratamientos sistemticos de desparasitacin en gatos no son efectivos contra este parsito. La prevalencia de Giardia en gatos vara desde el 2,4% hasta el 10,2% mediante flotacin fecal o pruebas de antgeno fecales (6-9), pero se han publicado valores de hasta un 80% con PCR fecal en Australia (7). La recidiva despus del primer tratamiento podra explicarse probablemente por la recontaminacin en el ambiente, ya fuera a travs de quistes persistentes en el exterior o transportados por el otro gato. Tambin se ha publicado la persistencia de

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DIARREA CRNICA EN GATOS

Figura 1.
Trofozotos de Giardia en un frotis de heces frescas. Cortesa del Dr. Alan Paul, Universidad de Illinois.

quistes por transporte en el pelaje de los gatos (2). Pero tambin puede explicarse esta recidiva por resistencia al metronidazol, ya que no se hizo una deteccin selectiva de Giardia en heces inmediatamente despus del periodo de tratamiento. Por eso, se decidi cambiar el tratamiento y administrar fenbendazol. Aunque el fenbendazol fue efectivo en este caso concreto, el tratamiento de eleccin para Giardia en gatos, debe ser el metronidazol, ya que se ha demostrado una gran eficacia en cuanto a la interrupcin de la propagacin de los quistes en un grupo de gatos con infeccin crnica (10).El fenbendazol interrumpi la propagacin en cuatro de ocho gatos infectados simultneamente por Giardia y Cryptosporidium (11). En un estudio se ha demostrado que el fenbendazol es seguro en una dosis hasta cinco veces superior a la dosis recomendada en gatos adultos sanos (12), pero recientemente se ha descrito un caso de posible reaccin de hipersensibilidad idiosincrsica grave (13). Las Giardias necesitan humedad para sobrevivir y se pueden destruir simplemente mediante desecacin con aire seco. Sin embargo, el control de la persistencia de quistes en el ambiente suele ser un problema frecuente. Los quistes mueren a temperaturas superiores a los 55C. Los desinfectantes que contienen amonio cuaternario se consideran los mejores para el control de Giardia, pero la leja diluida 1:32 en agua es tambin eficaz (2). Adems de los nemtodos, otros parsitos fecales que deberan tenerse en cuenta en gatos jvenes con diarrea persistente son Isospora felis, Cryptosporidium parvum y Tritrichomonas fetus. Es interesante comprobar que en un estudio reciente la diarrea se asoci a gatos infectados por Giardia y Cryptosporidium pero no a gatos infectados por Isospora ni por Toxocara cati (8). Por consiguiente, la diarrea no es un factor de prediccin fiable de propagacin activa de los parsitos intestinales.

En los casos de diarrea crnica en los que los resultados de los primeros anlisis no son orientativos desde el punto de vista diagnstico, y cuando no puede realizarse una deteccin selectiva completa de parsitos en heces (tres flotaciones fecales con centrifugacin), probablemente sea razonable el tratamiento con antiparasitarios y metronidazol de forma simultnea para cubrir Giardia antes de pasar a procedimientos gastrointestinales ms especializados como la endoscopia o la ciruga para la obtencin de biopsias de espesor completo.

Caso 2
Gato macho de nueve aos castrado que acude con diarrea y prdida de peso desde hace 5 meses. El propietario tambin indica que el gato ha estado vomitando tres veces a la semana en las ltimas cuatro semanas. El gato es el nico animal de la casa y vive estrictamente en el interior. Se le ha cambiado la dieta varias veces y ha recibido antibiticos pero sin mejorar su estado clnico. El gato fue desparasitado dos veces en las ltimas seis semanas con fenbendazol (50 mg/kg dos veces al da durante 4 das) por el anterior veterinario. Las pruebas de FeLV y VIF fueron negativas seis semanas antes de la presentacin. En la exploracin fsica, el gato se mostr alerta y receptivo, pero con una baja puntuacin de la condicin corporal (2/9). Por lo dems, la exploracin fsica fue normal. No se palp ningn aumento de tamao de la zona de la tiroides. Se midi de manera constante y repetida la presin arterial sistlica, siendo de 210 mmHg mediante ecografa Doppler. La exploracin del fondo ocular fue normal y no se auscultaron ruidos cardiacos anmalos. El anlisis fecal fue negativo en tres muestras de heces diferentes. El hemograma completo no present ningn signo anormal, pero en la bioqumica se observ un aumento de la ALT

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(140 U/l intervalo de referencia: 15-80 U/l) y la ALP (130 U/l intervalo de referencia: 12-85 U/l). El anlisis de orina no revel anomalas en la tira reactiva y la densidad especfica de la orina con un refractmetro fue de 1,042. La ecografa abdominal no revel anomalas. En este momento, el diagnstico diferencial para este gato con diarrea crnica y aumento simultneo de las enzimas hepticas incluye principalmente: enfermedad hepatobiliar crnica pancreatitis crnica enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia intestinal e hipertiroidismo. La hipertensin sin ningn signo de insuficiencia renal sita al hipertiroidismo en los primeros lugares de la lista. La T4 total plasmtica fue de 75 nmol/l (intervalo de referencia: 15-52 nmol/ l) y se diagnostic hipertiroidismo. Se realiz un urocultivo debido a la frecuencia de infecciones urinarias en gatos con hipertiroidismo (14). El resultado fue negativo. Se inici el tratamiento con 2,5 mg de metimazol dos veces al da, y 0,625 mg de amlodipino una vez al da para la hipertensin, ya que era lo suficientemente elevada como para plantearse un posible dao orgnico. Despus de una semana, la presin arterial sistlica fue de 166 mmHg y la diarrea mejor, pero las heces seguan siendo blandas. Se realiz una ecocardiografa, que no mostr signos de hipertrofia. Se volvi a comprobar la T4 total despus de tres semanas de tratamiento, y fue de 30 nmol/l. Por consiguiente, el gato se mantuvo con la dosis inicial de metimazol. En la bioqumica, no se observ aumento de la creatinina ni de la urea plasmticas, y los valores de ALT y ALP estaban dentro de la normalidad. Actualmente las heces son normales la presin arterial sistlica es de 156 mmHg y el gato se mantiene en tratamiento con amlodipino. Este caso demuestra que las enfermedades metablicas deben incluirse siempre en la lista de diagnsticos diferenciales de diarrea crnica en gatos y debe descartarse el hipertiroidismo antes de continuar con la exploracin diagnstica incluso en un gato en el que no se observe una masa cervical palpable, especialmente si es de ms de 7 aos.

sangre fresca en las heces diarreicas, y s contenan moco. No han observado tenesmo ni urgencia fecal y la gata defecaba de dos a tres veces al da con algn esfuerzo muy ocasional. Recientemente se haba comprobado que era negativa para FeLV y VIF. EL veterinario anterior la haba desparasitado con una combinacin de praziquantel y pamoato de pirantel dos veces en un intervalo de un mes y sin mejora alguna. La gata recibi metronidazol durante un mes, pero sin mejorar el estado clnico. Los cambios dietticos no indujeron cambio clnico alguno. La exploracin fsica es normal y la gata no presenta deshidratacin. Las asas intestinales parecen ligeramente engrosadas a la palpacin abdominal. A la vista de esta presentacin clnica de diarrea crnica del intestino grueso y delgado, en una gata de ocho aos, los principales diagnsticos diferenciales iniciales incluyen: parsitos, en especial, Giardia, teniendo en cuenta el historial reciente de desparasitacin enfermedades metablicas, en especial hipertiroidismo y hepatopatas pancreatitis crnica o insuficiencia pancretica exocrina enfermedad intestinal primaria, incluyendo la inflamacin intestinal crnica y neoplasia. El hemograma completo fue normal, excepto por una ligera anemia no regenerativa que se consider como anemia por enfermedad crnica. Las pruebas de coagulacin, realizadas teniendo en cuenta el historial de sangre fresca en heces, fueron normales. Los anlisis fecales por flotacin de tres muestras de heces diferentes y el test de antgeno fecal de Giardia fueron negativos. Excepto por la disminucin de la concentracin plasmtica de albmina (20 g/l intervalo de referencia: 25-38 g/l) con globulina normal y ligero aumento de la ALP (110 U/l intervalo de referencia: 12-85 U/l), la bioqumica plasmtica, incluida la T4 total, fue normal. El anlisis de orina no revel prdida de protenas y la densidad especfica fue de 1,038. Esta gata tena diarrea e hipoalbuminemia. Las principales causas posibles incluyen la hepatopata posiblemente asociada con pancreatitis crnica, la enteropata perdedora de protenas (por inflamacin crnica o neoplasia intestinal primaria) y la insuficiencia pancretica exocrina. La prueba de cidos biliares prepandriales y pospandriales descart la insuficiencia heptica. La ecografa abdominal no mostr cambios hepticos ni pancreticos, pero la mucosa del intestino delgado era anmala (Figura 2) con aumento del tamao del ganglio linftico mesentrico. La fTLI srica estaba dentro del intervalo de referencia, lo que descartaba la insuficiencia pancretica exocrina, pero la cobalamina srica estaba notablemente disminuida

Caso 3
Gata de 8 aos, comn europea, esterilizada, que acude con un historial de diarrea recidivante desde hace ocho meses. La gata adems estaba perdiendo peso. Su apetito es variable y en ocasiones vomitaba, pero no ms de tres veces a la semana. Con poca frecuencia, se observaba

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Figura 2.
Ecografa abdominal del caso 3. Imagen de un asa del yeyuno medio con engrosamiento de la pared (3,1 mm). El engrosamiento se encontraba en la capa muscular externa y el margen de la serosa externa en general era irregular. Cortesa del Dr. Robert OBrien, Universidad de Illinois.

Figura 3.
Vista endoscpica del duodeno del caso 3. Obsrvese la mucosa irregular con aumento de la granularidad.

(190 ng/l intervalo de referencia 290-1499 ng/l). La concentracin srica de folato estaba en el intervalo de referencia. Debido a la grave presentacin clnica y a la diarrea mixta, se realiz una gastro-duodenoscopia y una colonoscopia. Slo se consider anmala la mucosa duodenal, con un aumento de la granularidad y de la friabilidad (Figura 3). Se tomaron biopsias en el estmago, duodeno descendente, colon e leon de manera aleatoria. Se inici una dieta de eliminacin a base de soja hidrolizada, as como un tratamiento con metronidazol, 10 mg/kg dos veces al da durante cuatro semanas. Debido a la reducida concentracin srica de cobalamina, se administr vitamina B12 (250 g/kg una vez a la semana mediante inyeccin subcutnea durante seis semanas). El informe histopatolgico era compatible con una inflamacin linfoplasmocitaria crnica del intestino delgado con una infiltracin muy severa y cambios arquitecturales, pero se observ una significativa cantidad de distorsiones en las biopsias. El anatomopatlogo comunic que no poda descartar un linfoma debido a la naturaleza superficial de las biopsias. La tincin inmunohistoqumica de las biopsias (15) tampoco fue definitivamente concluyente entre las dos enfermedades. La mucosa del estmago y del colon se consider normal. Con respecto al posible diagnstico de linfoma, se decidi realizar biopsias de espesor completo antes de iniciar un tratamiento inmunodepresor. Se realizaron biopsias de los tres segmentos del intestino delgado, del ganglio linftico aumentado de tamao, pncreas e hgado. Las biopsias hepticas y pancreticas se consideraron normales y las biopsias del intestino delgado confirmaron el diagnstico previo de gran inflamacin intestinal crnica (Figura 4). Las biopsias de espesor completo descartaron el linfoma. Para esta gata el diagnstico final emitido fue de enfermedad inflamatoria

intestinal. La gata se trat con prednisolona a una dosis de 2 mg/kg dos veces al da durante 5 das, luego 1,5 mg/kg dos veces al da durante una semana y 1 mg/kg dos veces al da durante una semana. Despus de tres semanas, se volvi a examinar a la gata. Las heces eran semislidas, pero todava hmedas. Ya no haba tenesmo ni presencia de moco. La gata haba ganado 0,4 kg en ese momento. La concentracin srica de cobalamina estaba en el intervalo de referencia despus de seis semanas. Se inici un tratamiento con 250 g de cobalamina por va subcutnea cada cuatro a seis semanas. La posologa de prednisolona se fue reduciendo progresivamente y despus de tres meses la gata estaba normal desde el punto de vista clnico. Se la mantuvo con esteroides (1 mg/kg en das alternos) y con la dieta de eliminacin durante seis semanas ms tras lograr la curacin completa. Desde ese momento se la ha mantenido con la dieta de eliminacin, pero ante alguna recidiva anual se la trata con metronidazol o con prednisolona en combinacin con cobalamina. El diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiza por exclusin cuando se han descartado todas las dems causas de inflamacin crnica posible (por ejemplo, cncer, parsitos, infeccin, alergia alimentaria o enfermedad sistmica). La etiopatogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue sin determinarse en los gatos, pero se supone asociada a una reaccin de hipersensibilidad de la mucosa intestinal. Puede producirse como consecuencia de la prdida de tolerancia del sistema inmunitario intestinal a i) antgenos residentes en la luz intestinal, como bacterias de la flora normal o componentes del alimento o a ii) antgenos ocasionales de la luz intestinal como bacterias o parsitos no residentes (16).

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Tabla 3. Frmacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos

Frmacos Tratamiento diettico Dieta con protena novel o con protenas hidrolizadas Alimento muy digestible Antibiticos Metronidazol Oxitetraciclina Doxiciclina Inmunodepresores Prednisolona Posologa

7-10 mg/kg va oral dos veces al da 10-20 mg/kg va oral dos veces al da 5 mg/kg va oral dos veces al da 1-2 mg/kg va oral dos veces al da durante 4-7 das como dosis de partida. A continuacin, ir reduciendo lentamente de acuerdo con la mejora clnica (al menos 2-3 meses de tratamiento) 1-4 mg/kg dos veces al da (controlar los niveles ms bajos) 1-2 mg/m2 por va oral en das alternos con reduccin paulatina 250 g/semana por va subcutnea durante 6 semanas, luego 250 g/mes por va subcutnea durante un ao 10-20 mg/kg va oral dos veces al da

Figura 4.
Aspecto histopatolgico de una biopsia yeyunal de grosor completo del caso 3. La arquitectura de las microvellosidades est alterada, con extremos despuntados y fusin ocasional de las puntas de las vellosidades, dilatacin leve de los quilferos centrales y fibras de msculo liso prominentes. La lmina propia est difusa y notablemente infiltrada por un nmero mayor de linfocitos maduros y clulas plasmticas que socavan las criptas en una banda de 7 a 9 clulas de grosor. Tambin se observa un nmero mayor de linfocitos intraepiteliales. El epitelio de la mucosa est levemente atenuado con enterocitos cuboides que a menudo carecen de un borde en cepillo claro. Cortesa del Dr. Luke Borst, Universidad de Illinois. Ciclosporina

Clorambucilo Otros Cobalamina

Sulfasalazina

Normalmente se recomienda adems del tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal, una modificacin de la dieta que consiste en una dieta de eliminacin o una dieta con protenas nveles o una dieta muy digestible. Este tratamiento diettico rara vez es eficaz por s solo y debe asociarse al menos al principio con antibiticos. En un estudio reciente realizado en gatos se ha demostrado que el nmero total de bacterias adheridas a la mucosa est correlacionado con la puntuacin histolgica en la enfermedad inflamatoria intestinal (17). Adems, el nmero de Enterobacteriaceae, E. coli y especies de Clostridium adherentes estaba relacionado con el aumento de citoquinas, ARNm y signos clnicos (17). Estos resultados plantean la posibilidad de que las bacterias intervengan en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos y defienden la utilidad de los antibiticos en el tratamiento de esta patologa. En caso de fracaso con la combinacin de la modificacin diettica y antibioterapia, se pueden utilizar los inmunodepresores. Se recomienda empezar con esteroides y luego

Empezar con los cambios de dieta y metronidazol. Utilizar inmunodepresores slo en caso de fracaso del tratamiento previo, excepto en los casos muy graves o en los casos con prdida de protenas (hipoalbuminemia), en los cuales se recomienda empezar con tratamiento inmunodepresor como primera lnea de tratamiento. El tratamiento inmunodepresor de primera eleccin es la prednisolona.

asociarlos con otros frmacos o cambiar a otros frmacos en caso de que los esteroides solos no funcionen (Tabla 3). La deficiencia de cobalamina es frecuente en gatos con enfermedad gastrointestinal en Estados Unidos, en especial en la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma alimentario (18,19). Sin embargo, la prevalencia de la hipocobalaminemia puede ser menor en otros pases, como el Reino Unido (20). Dado que la hipocobalaminemia se ha asociado con trastornos metablicos importantes, debe detectarse en gatos con signos gastrointestinales crnicos y debe corregirse cualquier carencia para normalizar el metabolismo y reducir los signos clnicos (18). Este caso de enfermedad intestinal inflamatoria es inusual dada la posibilidad de linfoma en las biopsias endoscpicas que

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nos llev a realizar biopsias de espesor completo para un mayor estudio. Recientemente se ha indicado que las biopsias endoscpicas no son adecuadas para diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma en el intestino delgado (21). En este caso concreto, las biopsias

de espesor completo descartaron un linfoma, lo cual se consider obligatorio antes de iniciar el tratamiento con esteroides debido al riesgo de posible resistencia secundaria a la quimioterapia.

REFERENCIAS

BIBLIOGRFICAS
12. Schwartz RD, Donoghue AR, Baggs RB, et al. Evaluation of the safety of fenbendazole in cats. Am J Vet Res 2000; 61: 330-332. 13. Jasani S, Boag AK, Smith KC. Systemic vasculitis with severe cutaneous manifestation as a suspected idiosyncratic hypersensitivity reaction to fenbendazole in a cat. J Vet Intern Med 2008; 22: 666-670. 14. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132. 15. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, et al. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol 2005; 133: 253-260. 16. Jergens AE, Crandell JM. Clinical staging for inflammatory bowel disease. In: August JR, ed. Consultations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp. 127-132. 17. Janeczko S, Atwater D, Bogel E, et al. The relationship of mucosal bacteria to duodenal histopathology, cytokine mRNA, and clinical disease activity in cats with inflammatory bowel disease. Vet Microbiol 2008; 128: 178-193. 18. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005; 19: 155-160. 19. Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med 2001; 15: 26-32. 20. Ibarrola P, Blackwood L, Graham PA, et al. Hypocobalaminaemia is uncommon in cats in the United Kingdom. J Feline Med Surg 2005; 7: 341-348. 21. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1447-1450.

1. Hall EJ, German AJ. Diseases of the small intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1332-1377. 2. Marks SL, Willard MD. Diarrhea in kittens. In: August JR, ed. Consultations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp.133-144. 3. Washabau RJ, Holt DE. Diseases of the large intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1378-1407. 4. Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, et al. Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. J Vet Intern Med 2001; 15: 7-13. 5. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. J Am Vet Med Assoc 1996; 209: 1114-1116. 6. Hill SL, Cheney JM, Taton-Allen GF, et al. Prevalence of enteric zoonotic organisms in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 687-692. 7. McGlade TR, Robertson ID, Elliot AD, et al. High prevalence of Giardia detected in cats by PCR. Vet Parasitol 2003; 110: 197-205. 8. Mekaru SR, Marks SL, Felley AJ, et al. Comparison of direct immunofluorescence, immunoassays, and fecal flotation for detection of Cryptosporidium spp. and Giardia spp. in naturally exposed cats in 4 Northern California animal shelters. J Vet Intern Med 2007; 21: 959-965. 9. Tzannes S, Batchelor DJ, Graham PA, et al. Prevalence of Cryptosporidium, Giardia and Isospora species infections in pet cats with clinical signs of gastrointestinal disease. J Feline Med Surg 2008; 10: 1-8. 10. Scorza AV, Lappin MR. Metronidazole for the treatment of feline giardiasis. J Feline Med Surg 2004; 6: 157-160. 11. Keith CL, Radecki SV, Lappin MR. Evaluation of fenbendazole for treatment of Giardia infection in cats concurrently infected with Cryptosporidium parvum. Am J Vet Res 2003; 64: 1027-1029.

Vol 19 No 1 / / 2009 / / Veterinary Focus / / 9