Lesiones de mucosa oral I: Constituyen un importante desafo desde el punto de vista diagnostico, ya que estas lesiones corresponden a un amplio

espectro de lesiones no solo las que se originan en la mucosa oral sino que tambin algunas que son manifestaciones de enfermedades sistmicas o una complicacin de algn frmaco. Forma de las lesiones: Vesculas (de distintas etiologas): se caracterizan por formar una vescula en el espesor del epitelio de la mucosa y que puede tener algn contenido. Ulcera: endofiticas, hay solucin de continuidad del epitelio (diversas etiologas, infecciosa, neoplasica, etc). Verrucosa-papilar: aumentos de volumen, lesiones exofiticas. Nodular.

Color de lesiones: Blancas Rojas (eritematosas, violceas) Pigmentadas Clasificacin segn etiopatogenia: a. b. c. d. e. Lesiones malformativas de mucosa: Nevo blanco esponjoso Granulos de fordyce Macroglosia microglosia Lesiones inflamatorias Lesiones infecciosas (con distintos factores causales): bacterias, virales, fngicas. Lesiones inmunolgicas Manifestaciones orales de enfermedades sistmicas LESIONES INFLAMATORIAS REACCIONALES: Se clasifican segn qu es lo que predomina a nivel del estroma (tejido conectivo). Si hay un predominio de tejido granulatorio es decir de neoformacion vascular, vamos a tener: Granuloma piognico Granuloma gravdico Granuloma perifrico de clulas gigantes

Si hay predominio de tejido conjuntivo fibroso tenemos: Fibroma irritativo: es la segunda lesin de mucosa oral ms frecuente. La primera son las aftas o ulceras recurrentes orales. pulis fisurado Hiperplasia gingival: gingival inflamatoria, farmacolgica e idioptica hereditaria.

1. GRANULOMA PIOGENICO: no es un buen nombre porque el sufijo oma hace pensar que se trata de una neoplasia y no asi. Tampoco se trata de un granuloma como tal, inflamacin crnica. Tampoco es producido por bacterias pigenas (relacionadasd con inflamaciones exudativas de tipo purulentas). En nombre no es el ideal.

Es una lesin reaccional, que se produce como conseuencia o como respuesta exagerada a un factor irritativo local persistente en la mucosa, como por ejm ,la presencia de trtaro, restauracin defectuosa, restos radiculares, retenedor de prtesis, braquets. Edad: cualquiera. Frecuente en adultos jvenes y nios. Mujeres. Localizacin: puede presentarse en cualquier zona pero la localizacin mas frecuente es lejos la enca, luego la mucosa yugal, labios y lengua. Clnica: - Aumento de volumen exofitico, rojo (puede tener reas blanqucinas). - Muy bien delimitado - Superficie irregular, sangrante - Pediculado o ssil (base de implantacin amplia) - Blando, indoloro - Desde mm a 1 cm. La expresin clnica corresponde a lo que ocurre histolgicamente, lo que predomina es el tejido granulatorio, neoformacion vascular, por eso el color rojo y sangra muy fcilmente (la cepillarse, comer, al explorar con sonda). Histolgicamente presenta reas ulceradas, en las que se deposita fibrina lo que macroscpicamente se observa como una membrana blanquecina o amarillenta. En la primera foto, se presenta un granuloma piognico en la lengua de una nia de 13 aos, en donde el factor irritativo local era un diastema en los incisivos inferiores, interpona la lengua en esa zona. Diagnostico diferencial con absceso, el cual tiene una consistencia fluctuante y nunca va ser pediculado.

2. GRANULOMA GRAVIDICO: tambin conocido como tumor del embarazo o tumor de bloom. Lesin reaccional exagerada de la mucosa frente a trauma local y cambios hormonales. Durante el embarazo aumenta el estrgeno y progesterona y ambas hormonas estn relacionadas con la neoformacion vascular. Aparecen durante el primer trimestre del embarazo incluso hasta el 7 mes de gestacin. De crecimiento rpido. Localizacin: zona anterior, maxilar por vestibular. Como estn asociados a cambios hormonales, pueden alcanzar grandes tamaos, pero desde el punto de vista de su tratamiento se pudiese esperar hasta despus del parto, ya que al descender las hormonas la lesin remite completamente o alcanzar un tamao bastante pequeo incluso son tendencia a fibrosarse, momento en que se realiza la ciruga. Tratamiento: biopsia excisional. Hay que tener criterio clnico ya que si este est interfiriendo en la funciones de alimentacin o sangra mucho, esttica, se puede realizar la biopsia excisional durante el embarazo, despus del primer trimestre, pero la probabilidad de recurrencia en estos casos es muy alta.

Clnica: similar al granuloma piognico. Histologa: similar al granuloma piognico. Lesin redondeada, nodular, exofitica, recubierta por el epitelio de la mucosa oral, en este caso de la enca (epitelio escamoso queratinizado), que presenta reas de ulceracin cubiertas por fibrina. En el estroma (tejido conjuntivo) se observa la proliferacin vascular, numerosos y pequeos vasos sanguneos cuyas clulas endoteliales son prominentes de tipo epiteloideas. En las areas superficiales que estn en relacin con las reas ulcerativas hay presencia de leucocitos polimorfonuclelares neutrofilos. En las zonas ms profundas de la lesin hay clulas inflamatorias crnicas predominando los linfocitos y plasmocitos. 3. GRANULOMA PERIFERICO DE CLULAS GIGANTES: si es perifrico significa que hay un granuloma central, el cual es un granuloma central intraseo de clulas gigantes. Este sera la contrapartida en tejido blando (perifrica) de esa lesin central ya que histolgicamente son iguales. Tambin se produce frente a factores irritativos locales como trauma, trtaro, etc. Mucho ms frecuente en mujeres H:M=1:2 A diferencia de los otros granulomas este solo se presenta en la enca y en el reborde desdentado. Clnica: Aumento de volumen exofitico, bien delimitado, rojo vinoso o violceo (ayuda a hacer el diagnostico diferencial con el g. piognico que es rojo). Superficie irregular, sangrante, con reas de ulceracin Ssil o pediculada Blando, indoloro 1-4cm, puede erosionar el hueso (reabsorcin osea).

Histologa: - Proliferacin nodular, exofitica, revestida parcialmente por un epitelio escamoso, en partes ulcerado y cubierto por fibrina. - A nivel del estroma se observa proliferacin de numerosas clulas gigantes multinucleadas las que pueden tener unos pocos a varias docenas de ncleos, grandes o pequeos y picnoticos.

- Entre las clulas gigantes hay clulas mesenquimticas ovoides y fusadas. - Tejido conjuntivo fibroso denso separa la proliferacin de clulas gigantes de la superficie mucosa. - Abundante hemorragia es caracterstica en toda la lesin, y pigmento de hemosiderina en la periferia de la lesin. - Presenta clulas inflamatorias agudas y crnicas.

Algunos autores plantean que las clulas gigantes multinucleadas corresponderan a clulas de tipo osteoclastos. Otros plantean que son clulas del sistema fagocitico mononuclear. Tratamiento: biopsia excisional, pero tratando de curetear el periosotio afectado.

4. SEUDOFIBROMA IRRITATIVO: lesin reaccional frente a un factor irritativo local o trauma, donde lo que predomina es el tejido conjuntivo fibroso. Su nombre es muy cinico; seudofribroma para hacer la diferenciacin desde el punto de vista de su denominacin de la neoplasia benigna que es fibroma, es decir, indica que no es una neoplasia. En el informe histolgico se denomina hiperplasia fibrosa focal. Edad: cualquiera H=M Localizacin: cara interna de mejilla, lengua, enca, paladar, mucosa labial. Muchos autores consideran que sera una etapa ms posterior en la evolucin del granuloma piognico, que este se ira fibrosando, ya que a veces se observa tambin con reas mixtas, areas de fibrosis y reas granulatorias. Clnica: Aumento de volumen, lesin exofitica, rosado palido Bien delimitado Ssil (base amplia) o pediculado (a travs de tallo) Firme o gomosa, indoloro 0,5-2 cm o mas

Puede ser que el paciente se lo muerda, se traumatice y se observa reas mixtas. 5. EPULIS FISURADO: Es lo mismo que el seudofibroma irritativo solo que tiene un nombre especial porque se relaciona especficamente a una prtesis mal ajustada. Se ubica en la zona del reborde de la enca, en parte del fondo de vestbulo. Fisurado por su aspecto en hojas de libro. Es una proliferacin de tejido conjuntivo fibroso (igual que el seudofibroma irritativo). Clnica: hojas de libro sobre el reborde, color rosa plido, firme, indoloro.

Histologa: todo este lesiones desde el punto de vista histolgico con lo mismo. Pero en el seudofibroma irritativo se ve una lesin nodular, no as en el pulis fisurado. Proliferacin exofitica, de tejido conjuntivo fibroso, revestida por el epitelio de la mucosa (plano, pluriestratificado hiperqueratosico). En el estroma se observa la proliferacin de este tejido conjuntivo fibroso denso colagenizado, cuyos manojos se disponen en forma radiada, circular o al azar. Ausencia o atrofia de las papilas del corion. Puede h aber inflamacin crnica difusa (linfocitos, plasmocitos, mononucleares) cerca de la superficie epitelial. A pesar de estar muy bien circunscrita, no est capsulada.

Tratamiento: biopsia escisional.

6. ESTOMATITIS NICOTINICA: leucoqueratosis nicotnica del paladar. Los leucocitos son clulas blancas. Leucoqueratosis indica que se trata de una lesin blanquecina, nicotnica significa que est asociada al tabaco y ubicada en el paladar. Se ve principalmente en fumadores de pipa y fumadores en general. A nivel de la mucosa palatina ocurre un proceso de tipo inflamatorio reaccional en respuesta en el

consumo de tabaco, producindose una hiperqueratosis de la mucosa palatina con un cambio de coloracin. (Todos los factores irritativos crnicos de baja intensidad por lo general en la mucosa oral producen lesiones queratosicas, aumento de las capas de queratina lo que se observa blanquecino. Un factor irritativo agudo como un trauma o una mordida, tiene una lesin aguda y eritematosa). Hombres mayores de 45 aos. Localizacin: paladar duro. Clnica: Blanco grisceo Engrosamiento focal Punto central rojo: corresponden al orificio de salida de los conductos excretores de las glndulas salivales menores.

Histologa: hay una hiperqueratosis e hiperplasia del epitelio, tambin puede haber metaplasia escamosa del conducto excretor de la glndula salival menor. Son cambios adaptativos al factor irritativo como es el tabaco. No se ha demostrado como una lesin premaligna, pero si se ha visto que en pacientes fumadores con esta lesin pudiesen presentar carcinomas epidermoides en zonas posteriores como zona retromolar. Es una lesin que puede remitir si se elimina el hbito de fumar tabaco en pipa. 7. LINEA ALBA: se produce por la presin que ejercen las caras vestibulares de las piezas dentarias, especialmente de las posteriores (no es lo mismo que el morcicatio). Lnea blanca de hiperqueratosis a nivel del plano oclusal. Puede ser bilateral. 8. ULCERA TRAUMATICA: Puede tener muchos factores etiolgicos involucrados como mordedura accidental, bordes filosos de piezas dentarias fracturadas, restauraciones fracturadas, postanestesia (mordedura). Las ulceras pueden tener cualquier forma, irregular o delimitada. Aspecto blanquecino por fibrina.

LESIONES INFECCIOSAS BACTERIANAS: Agente: espiroqueta, treponema pallidum. Mecanismo de contagio: 1. Sexual: sfilis adquirida (primaria, secundaria y terciaria) 2. Madre-hijo: sfilis congnita. Patognesis de la sfilis: Despus que se ha producido el primer contacto con un a persona infectada, habr algunas semanas donde no habr manifestacin pero aprox, hasta 90 dias, se produce la sfilis primaria, cuya lesin caracterstica es el chancro sifiltico, lesin ulcerativa. Es una lesin indolora, asintomtica, y al no ser advertida no se recurre a tratamiento. Luego la lesin desaparece, hay un periodo de latencia (varias semanas), luego se pasa a la sfilis secundaria (varios mese luego del contagio) que se caracteriza por la presencia de lesiones maculopapulares en piel y mucosas, rash cutneo, condiloma y placas mucosas en la cavidad oral. Estas son lesiones asintomticas por lo que no son tratadas, se resuelven solas, hay un nuevo periodo de latencia, donde est presente la espiroqueta pero no hay manifestacin (puede durar aos). Luego de esto viene la sfilis terciaria, que se caracteriza por presentar el goma sifiltico (lesin ulcerativa, necrtica, granulomatosa), neurosifilis (compromiso del SNC) y cardiovascular. Puede ser que en la etapa de latencia haya una etapa de regresin y volver a las lesiones de la sfilis secundaria.

SIFILIS ADQUIRIDA: 1. Sfilis primaria, chancro sifiltico. Aparece 3 a 90 das post exposicin inicial. Localizacin en la cavidad oral: labios, lengua, paladar, enca, tonsilas. Clnica: lesin ulcerada, infecciosa, indolora, lmites netos, fondo limpio (no hay fondo necrtico). Evolucin: si no es tratada sana dentro de 3 a 8 semanas.

2. Sfilis secundaria, placa mucosa. 2 semanas a 6 meses post exposicin. Caractersticas: se produce una bacteremia, pasa el treponema pallidum a la sangre, hay compromiso del estado general, fiebre, linfoadenopatia, erupcin mucocutanea. Localizacin: lengua, labios, mucosa yugal, paladar. Clnica: placa mucosa amarillenta, bien delimitada, indolora, solevantada. Evolucin: si no es tratada, sana dentro de 3 a 13 semanas. Periodo de latencia: aos.

Sfilis terciaria, goma sifiltico.

Despus de aos. Lesin granulomatosa ( se forman granulomas), necrosis de caseificacin). Localizacin: paladar y lengua (huesos propios de la nariz). A nivel de la lengua se vean inflamaciones interticiales, glositis interticiales (retica), la cual se consideraba como una lesin pre cancerosa. ( ya no se ve, antes se trataba con metales pesados como arsnico). Clnica: lesiones destructivas, indurada, nodular o ulcerada, indolora. Se pueden llegar a producir perforaciones en el paladar.

SIFILIS CONGENITA: Embarazada con sfilis primaria o secundaria.

Clnica: triada de Hutchinson: Hipoplasia de esmalte en incisivos centrales y en molares. Sordera (compromiso del 8 par craneano). Queratitis ocular intersticial. Nariz en silla de montar Tibia en sable Incisivos en forma de barril y molares en forma de mora.

TUBERCULOSIS: Se reconocen lesiones orales primarias que se inician a nivel de la mucosa oral o pueden ser secundarias. En general la tuberculosis como enfermedad puede afectar a cualquier rgano del rgano del organismo, infeccin miliar, pasa la infeccin desde el pulmn al rin, hgado, intestino, pero el rgano ms frecuentemente afectado es el pulmn por lo que es muy raro ver tuberculosis oral primaria, es decir que se inicie en la mucosa oral.

Posterior a una exodncia que permite el ingreso de micobacterium a esa zona y posteriormente se disemina. Pero lo ms comn es que estas lesiones de mucosa oral sean secundarias a una tuberculosis pulmonar o miliar. Caractersticas clnicas: ULCERA: Forma: irregular Fondo sucio (necrtico) Limites irregulares Bordes solevantados Base: indurada (al tocarla es firme) Dolor: muy dolorosa o indolora.

Histologa: clulas gigantes multinucleadas de langerhans, con sus ncleos en disposicin y en el centro infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear.

LESIONES INFECCIOSAS VIRALES: Uno de los grupos ms importante relacionados con lesiones en mucosa oral son los virus herpes, se han descrito 8 tipos de virus herpes humano. Solo los herpes tipo I y tipo II tienen el apellido de simplex. El VHS tipo II produce lesiones vesiculo ulcerativas muy similares al I pero especficamente en la zona genital. El VHS tipo I se relaciona con lesiones en mucosa oral pero de todas maneras hay que realizar PCR para identificar claramente cul es el virus. El virus herpes tipo III o virus varicela zoster, es responsable en una primo infeccin de producir la varicela y la recurrencia es responsable de producir el herpes zoster. El virus herpes tipo IV o virus Epstein barr es responsable de varias patologas, el linfoma de burkis, la mononucleosis infecciosa, leucoplasia pilosa la cual se presenta en pacientes inmunosuprimidos. Virus herpes tipo V o citomegalovirus. Este puede producir lesiones bien graves y diseminadas en pacientes inmunodeprimidos. Tambin relacionado con el sndrome de srjorgen. Los virus herpes tipo VI y VII estn relacionadas con lesiones exantematosas en nios. El virus herpes tipo VIII es el agente etiolgico del sarcoma de kaposi. VHS tipo I: Cuando se toma contacto por primera vez con el virus en una infeccin primaria se produce un cuadro clnico con una sintomatologa bastante marcada que es la gingivoestomatitis herptica primaria. La recurrencia o infeccin secundaria cuando el virus se encuentra en estado de latencia en las terminaciones nerviosas y que por alguna factor puede ser gatillado, se produce una infeccin herptica recurrente la cual puede ser un herpes labial o herpes intraoral ( menos comn).

Patognesis de la infeccin por VHS-1: Hay un individuo que es seronegatico para el virus y que toma contacto por primera vez con alguien que presente ya sea lesiones primarias o secundarias. Generalmente la gisgivoestomatitis herptica primaria se ve en nios mayores de 6 meses y en pacientes adultos jvenes. Del 100% de individuos que pudiesen tomar contacto solo un 10% presentara sintomatologa. De este 10% un 9% hace una infeccin subclinica y solo un 1% va a hacer gingivoestomatitis herptica primaria (u otros). Queda el virus en latencia (hospedero seropositivo), y solo un 20% de en quien esta el virus latente hacen recurrencia ante factores gatillantes. Esa resurrencia puede ser labial o intraoral.

Infeccin 1: gingivoestomatitis herptica primaria. Edad: > 6 meses, adultos jvenes. Tiene un periodo de incubacin de 9 a 10 dias aprox, para posteriormente presentar un cuadro clnico con compromiso del estado general, fiebre, cefalea, linfoadenopatia regional. 2 dias despus de este cuadro, se presentan las lesiones a nivel intraoral. Lesiones intraorales: se inician como vesculas que posteriormente se rompen, por lo que clnicamente no se ven, se ven solo las ulceras, reas hemorrgicas, dolorosas. Localizacin: mucosa queratinizada (enca, paladar duro, dorso lingual) y no queratinizada (cara interna del labio, fondo de vestbulo, cara interna de mejilla) (compromete toda la mucosa oral). Evolucin: 7 14 das. Al romperse las vesculas se forman ulceras que se fusionan, son muy dolorosas y la mayor complicacin en nios es la limitacin en el consumo de alimentos (deshidratacin). Es autolimitante termina su ciclo entre 7 y 14 das. Se puede tratar con aciclovir en etapa temprana, para acortar el cuadro clnico.

Infeccin 2, infeccin herptica recurrente: Ha quedado el virus en estado de latencia en el ganglio trigmino por ejm, y ante determinados factores gatillantes el virus viaja a travs de las terminaciones nerviosas para expresarse a nivel del labio o intraoral y producir las lesiones vesiculo ulcerativas. Es mucho mas frecuente el herpes labial. Factores gatillantes: luz ultravioleta, fiebre, estrs, corticoides, inmunosupresin, trauma.

Sntoma: sensacin urente, doloroso (intraoral). Clnica: vesculas, ulcera, costra. H labial: limite mucocutaneo, varias vesculas muy pequeas, que tienden a fusionarse, se rompesn contenido muy infectante. H intraoral: paladar (PM, M), encia. Su localizacin es solo en mucosa queratinizada (paladar, encia). Se rompen las vesculas, se forman ulceras, se fusionan, muy dolorosas. Histologa: Se forma la vescula a nivel intraepitelial que tienen recubrimiento epitelial muy delgado, muy frgil por lo que se rompen fcilmente. A nivel del estrato espinoso hay alteraciones producidas por la infeccin del virus: nucleos aumentados de tamao, la cromatina tiende a disponerse marginalmente (degeracion en baln, caracterstico del virus herpes). Las clulas no se alcanzan a dividir completamente por lo que hay presencia de clulas multinucleadas. VIRUS HERPES TIPO III O VIRUS VARICELA ZOSTER: El primer contacto con este virus provocara la varicela que a su vez puede presentar lesiones intraorales o extraorales (se ve ms en nios). La recurrencia o segunda infeccin (virus latente alojado en el ganglio trigminal u otro) produce el herpes zoster el cual tambin puede tener lesiones intraorales o extraorales.

1 infeccin: varicela (peste cristal): Nios. Periodo de incubacin de 2 semanas aprox, hasta que se manifiesta el cuadro clnico con los signos y sntomas como astenia, adinamia, anorexia, fiebre, compromiso de los ganglios linfticos (comprmiso del estado general). A los 2 dias se manifiestan las lesiones extra e intraorales.

Lesiones extraorales: lesiones cutneas con exantema, especialmente en el tronco y a nivel de la piel de la cara y cervical. Lesiones intraorales: muy similares a la gingivoestomatitis herptica primaria, pero solo en paladar (todo el paladar) y lengua. 2 infeccin, herpes zoster: El virus puede haber quedado en estado de latencia en el ganglio trigeminal o tambin en algn nervio espinal que tenga un dermatomo a nivel costal (localizacin frecuente del herpes zoster). Adultos mayores e inmunocomprometidos. Al igual que la recurrencia del herpes simplex, es cclico y hay factores gatillantes similares.

Clnica: un 22% de los casos, el compromiso clnico es herpes labial, muy similar al del herpes tipo I, cuando hay compromiso trigeminal.

Lesiones intraorales: paladar, lengua, pulpitis, unilateral (no sobrepasan la lnea media) Lesiones extraorales: ms frecuentes a nivel de la parrilla costal. Si est infectado solo el ganglio trigeminal, puede haber lesiones extraorales en la piel extraoral.

Los pacientes quedan con una neuralgia pos herpetica muy dolorosa (dolor urente). 15%.

Comparacin entre infeccin 1 y 2 de varicela: Ambas son autolimitantes (se resuelven por si sola). Compromiso del estado general Sintomtico

Recurrencia: rash, vesculas (pacientes inmunosuprimidos).