HIV e gestao

Lcio Ribeiro Silva

R3 de Ginecologia e Obstetrcia -HRC

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Importncia: 21% dos nascidos vivos tem mes com idade

entre 15 e 19 anos (MS/SVS/SINASC. DATASUS, 2009). Diagnsticos de casos de infeco retroviral na populao feminina se da durante o perodo gestacional Reduzir as taxas de TV Diminuir nmero de crianas com SIDA 92% adquirem periparto

The AIDS pandemic: adults and children living

with HIV/AIDS, end 2007

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33.2 M living with HIV/AIDS 46% men 46% women 8% children (<15 years)

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Casos de AIDS notificados no Brasil (1980 Junho de 2006)

Fonte: Ministrio da Sade do Brasil

433.067 casos
Sub-notificao estimada: 1546%

3,2% 11% 5,6% 62,3% 17,9%

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Estimativa de Gestantes infectadas pelo HIV no Brasil, 1994 - 2004

0,5 0,45 0,4 0,35 % 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 94 95 96 97
Ano

98

99

2000 2004

Ministrio da Sade 2004

Mulher HIV+ Aconselhamento prconcepcional

Anticoncepo efetiva

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Educao e aconselhamento sobre os riscos de transmisso

e estratgias para reduz-los

Incio ou mudana no tratamento ARV na paciente que quer

gestar (evitar: efavirenz)

Melhora do estado geral da paciente

A DECISO DA PACIENTE!

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Recomendaes da Comisso Nacional de DST/AIDS: Oferecer testagem anti-HIV para toda a gestante, de forma

voluntria e privada, com aconselhamento pr e ps teste

Gestantes com grande risco, avaliar a necessidade de um teste no

Segundo e Terceiro trimestre e no parto

Na Maternidade empregar testes rpidos para gestantes sem pr-

natal ou sem sorologia para HIV (confirmar testes positivos)

Oferecer testagem para sfilis para toda a gestante, na primeira

consulta, ltimo trimestre e na admisso para o parto ou abortamento

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Dados nacionais

Caractersticas solicitao exame HIV 2004

Sem PN : 4.1%
Sem pedido PN : 21% Pedido com recusa gestante: 3.4% Solicitado PN sem resultado conhecido: 9%

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TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

Sem interveno
12-15% Europa e Estados Unidos 16% So Paulo 25-40% frica e Haiti

Sem aleitamento

Com aleitamento

HALSEY et al., 1990; TESS et al., 1993; WORKING GROUP ON MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION OF HIV, 1995

TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

Com interveno:
ACTG 076(clinical trial group) antes de 1994 TV = 14-33% Com introduo do AZT = 8,3% AZT + cesrea eletiva: TV = 2,5% TARV mltipla

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Connor et al., 1994

Lutz-Friedrich et al., 1998 Forbes et al.,1999; McGowan et al.,1999

- TV = 0-2%
TARV mltipla + cesrea eletiva:

Mandelbrot et al., 1998

- TV < 1%

Diferenas regionais nas taxas de transmisso vertical do HIV no Brasil (20002002)

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Nacional 6,7% Norte 10,4% Nordeste 12,3%

Centro-oeste 5,6% Sudeste 6,8% Sul 5,5% 0% 5%

10%

15%

Succi et al. Grupo de estudo da SBP para avaliar transmisso materno-infantil de HIV,2004

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Perodo da TV do HIV
Pode ocorrer em trs fases diferentes:
na gravidez no parto e no puerprio, pela amamentao.

Supe-se que 40 a 80% ocorram periparto/parto.

Agravada pela amamentao em 7 a 22% dos casos,

atingindo taxas de at 40%.

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Perodo da TV do HIV
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Intra-tero

Intra-parto

Ps-parto

Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37 Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26 Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15

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Um dos principais objetivos no cuidado da

gestante infectada pelo HIV a preveno da

transmisso vertical do HIV

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Primeira consulta pr-natal
Aconselhamento sobre o risco de transmisso ao feto Enfatizar sexo seguro(condom) Exames de rotina: EPF, TGO, TGP, creatinina, CD4/CD8, carga viral,

pesquisa de toxoplasmose e citomegalovirus, DST (clamdia, gonorria, sfilis, hepatite B e C), Mantoux.
CCO e colposcopia USG Suplementao de rotina com ferro e cido flico Encaminhar para consulta com clnico ou infectologista Equipe multidisciplinar

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Visitas pr-natais
Observar sintomas respiratrios Exame ginecolgico mensal

- descartar infeces crvico vaginais)

Servio social de suporte Hemograma com plaquetas, TGO e TGP mensais ( pensar em

interrupo do tratamento quando intolerncia gstrica, Hb inferior a 8mg%, neutrofilia inferior a 750 cl/ml ou TGO/TGP superior a 5 vezes o limite normal)
Consultas mensais at 28 semanas, quinzenais at 36 semanas e

semanais at o parto

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Fatores que aumentam o risco de transmisso

Bolsa rota maior que 4 horas ; CD4 menor que 250(doena avanada ); Carga viral materna elevada; RN de baixo peso ( menor que 2,5 kg ); Drogadio; Fumo; Relaes sexuais desprotegidas com vrios parceiros Procedimentos como amniocentese, cordocentese, puno de vilo Amamentao; Parto por via vaginal

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Fatores que interferem na TV do HIV

Carga viral Terapia anti-retroviral Via de parto Fatores obsttricos (BR, etc) Fatores virais Idade gestacional no parto Infeces concomitantes Aleitamento

Fatores que interferem na TV do HIV

Carga viral

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Fatores que interferem na TV do HIV

Via de parto

microtransfuses
uterinas

placentrias

durante

contraes

exposio ao vrus na passagem pelo canal de parto por contato com contedo crvico-vaginal e sangue

contaminado

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Via de parto e transmisso do HIV

Cesrea eletiva reduziu em 90% a TV do HIV
No grupo de gestantes com CV<1000 e TARV potente,

reduo de quase 40%

Grupo Colaborativo Europeu, CID, maro 2005

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Recomendaes internacionais

sobre

via de parto em consensos

Consenso Europeu 2006

Cesrea eletiva com qq carga viral Consenso Americano (ATIS) Nov/2006

Via obsttrica se CV recente < 1.000 ou escolha da paciente

Parto Vaginal
AZT EV desde o incio do TP at o clampeamento do cordo;

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Ligadura do cordo umbilical, imediatamente aps a expulso do recm-

nascido; Contra-indicados procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo ceflico, uso de frceps e vcuo-extrator; Evitar episiotomia; Evitar toques repetidos; Evitar bolsa rota por + de 4 h, ou TP prolongado (taxa de transmisso aumenta 2%/h, aps 4 horas de bolsa rota), utilizando ocitcitos se necessrio; Parto Impelicado; Observar normas de biosegurana Limpeza do RN e aspirao cuidadosa das VAS; No h necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV.

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Cesrea
Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida (DUM, AFU,

USG primeiro ou segundo trimestre)

Realizar entre 38 e 39 semanas

Antibitico profiltico
Administrao adequada do AZT injetvel Condies adequadas (Maternidades de Referncia) No h necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV.

Fatores que interferem na TV do HIV

Terapia anti-retroviral

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TARV na gestao

Equilibrar 3 objetivos:

risco de toxicidade materna e fetal

risco de resistncia viral

risco de transmisso vertical

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TV de acordo com regime de TARV

30 % Transmisso

21%
20

10

8% 4% 1%

sem

TARV menos AZT potente apenas

TARV potente Com IP

Women & Infants Transmission Study, 1990-1999

Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

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Terapia Altamente Ativa- HAART- NA GESTAO

Taxa de transmisso com os 3 componentes:

3-4%

Taxa de transmisso com ARV combinados: < 2%

Taxa de transmisso com CV entre 1000-10000 cpias/ml prximo

ao parto: 1-12% (mdia: 5,7%)

Taxa de transmisso com CV > 10000 cpias/ml prximo ao parto:

9-29% (mdia: 12,6%)

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HAART NA GESTAO: Efeitos colaterais

Anlogos nucleosdeos e toxicidade mitocondrial: neuropatia,

miopatia,

cardiomiopatia,

esteatose

heptica

acidose

lctica(mais em longos perodos de tratamento)

Na gestao: esteatose heptica e acidose lctica podem ser

confundidas com sndromes especficas da gestao: falncia

heptica aguda e HELLP

Monitorar enzimas hepticas e eletrlitos mais freqentemente no

ltimo trimestre; evitar combinar d4T e ddi.

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HAART NA GESTAO: Efeitos colaterais

Nevirapina: monitorar hepatotoxicidade, principalmente

nas primeiras 18 semanas de terapia ( a cada 2 semanas no

primeiro ms; mensalmente por 4 meses e cada 1-3 meses aps); mensalmente em paciente com doena heptica prvia
Inibidores de protease: monitorar cuidadosamente os nveis

de glicose(Hiperglicemia)

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Tratamento Anti-retroviral na gestao.

Toda gestante infectada pelo HIV deve receber tratamento anti-retroviral, independente da sua situao imunolgica ou virolgica.

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Efeitos adversos maternos da TARV

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F G
CAISM/UNICAMP 2000-2005 A - Dislipidemia B - Alt de Enz Hepticas C - Anemia D - Plaquetopenia E Hiperbilirrubinemia F Hiperglicemia

G - Alergia

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Anti-retrovirais recomendados na gestao:

IP Recomendado Nelfinavir Lopinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir HGC/RTV Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Darunavir Tipranavir Efavirenz Delavirdine ITRNN Nevirapine ITRN Zidovudine* Lamivudine* Abacavir Didanosine Emtricitabine Stavudine Tenofovir DF Enfuvirtide Outros

Alternativo

Dados insuficientes

No recomendados

Zalcitabine

IP- inibidores da protease ITRNN- inibidores da transcriptase revesa no nucleosdicos ITRN - nucleosdicos Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: October 10, 2006.

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Terapia anti- retroviral na gestao

Profilaxia ARV (CD4 >350)

Tratamento ARV

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Terapia anti- retroviral na gestao

PROFILAXIA ARV

HAART preferencialmente com incio entre 14 e 28 sem Exceto em situaes de uso de drogas, comorbidades obstetricas ou infecciosas que alterem barreira placentria

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TARV NA GESTAO
Genotipagem prvia introduo de

ARV na paciente previamente exposta profilaxia em gestao anterior

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Terapia anti- retroviral na gestao

PROFILAXIA ARV
esquemas

AZT 3TC LOPINAVIR/r

AZT 3TC Nevirapina

Em IG avanadas (36sem) CESREA ELETIVA

Azt= zidovudina 3tc= lamivudina

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Terapia anti- retroviral na gestao

Em IG avanadas (36sem) CESREA ELETIVA

AZT 3TC LOPINAVIR/r at 30 dias ps parto

AZT 3TC Neviparina at parto e LPV/r aps

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Terapia anti- retroviral na gestao

CD4 < 350

Sintomtica
Critrios de tto como adulto infectado

HAART preferencialmente, se possvel, a partir de 12 semanas Principal esquema: AZT 3TC Lopinavir/r

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Uso de AZT na internao para parto

TRABALHO DE PARTO
2 mg/kg IV na 1a hora e 1 mg/kg/h at clampear o cordo

Iniciar a infuso do AZT 3 horas antes de cesrea eletiva

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HAART
Cesrea eletiva

Parto vaginal

rastreamento do co-morbidades

genotipagem