TRAUMA DE MANO II LESIONES TENDINOSAS

Dr. Marcel Paz Morales R1 Ciruga Plstica 2012 Asesor Dr. Jorge Quant

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES
El flexor superficial del meique es el mas variable. 34%-42% de manos normales tendrn algn dficit. Ausente en 16%-23%. 18%-21% tendrn fuerza transmitida desde el anular. La mano izquierda y derecha son asimtricas con respecto al flexor superficial en 26%.

VAINAS TENDINOSAS

VAINAS TENDINOSAS

HISTOLOGIA TENDINOSA
Tejido conectivo metablicamente activo, 85% colgeno, en una sustancia que contiene un pequeo numero de fibroblastos.

HISTOLOGIA TENDINOSA
Endotenon: rodea fibras de colgeno, vasos sanguneos y linfticos. Paratenon: tejido areolar laxo vascular que rodea a los tendones sin vaina tendinosa, contienen fibras elsticas largas y vasos.

HISTOLOGIA TENDINOSA
Sinovia parietal, la pared de la vaina. Epitenon o sinovia visceral cubre los tendones dentro de la vaina. Mesotenon entre ambas capas del lado falngico, por donde discurre la vincula.

IRRIGACIN SANGUINEA AL TENDON

Unin musculotendinosa. Insercin sea. Vasos de las vinculas en el mesotenon. Zona avascular en la superficie volar de friccin.

 Vincula se origina de las arterias digitales transversas proximal y distal a nivel de las articulaciones IF. Longitudinales en la cara dorsal, transversos en las IF.

VINCULAS TENDINOSAS
Vincula corta superficial y profunda, mesenterios triangulares prximos a las inserciones. VCS placa volar de la articulacin IFP. VLS metafisis proximal de la falange proximal. VCP metafisis distal de la falange media. VLP tendn flexor superficial a nivel de la IFP.

DIFUSIN SINOVIAL
Paratenon permite el suministro pasivo de nutrientes y eliminacin de productos de desecho. Zona avascular del tendn superficial entre la VLS y VCS. Zona avascular del tendn profundo proximal a la VLP y entre la VLP y VCP.

EXAMEN FISICO

ZONAS DE LESIN TENDINOSA

La zona determina el tratamiento y pronostico. 1980.

ZONAS TOPOGRAFICAS

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
CONTRAINDICACION DE REPARO PRIMARIO Lesiones combinadas. Lesiones en que no es posible reparar adecuadamente los tejidos traumatizados. Contaminacin. Dficit amplio de tejidos blandos Infeccin purulenta. Mas de 3 semanas de evolucin.

MANEJO QUIRURGICO
Reparo primario: 24 hrs Reparo primario diferido: 24 hrs a 2 semanas. Reparo secundario: 2 a 5 semanas. Avance profundo: hasta 1 cm. Injerto tendinoso Transferencia tendinosa Artrodesis Capsulodesis Tenodesis

RUPTURA TENDINOSA
Unin musculotendinosa o insercin. Patologas reumticas. Infeccin. Gota. Esteroides. Atricin Crnica.

SECCIN PARCIAL
Reparo para prevenir atrapamiento y ruptura. Disminuye la fuerza tensil. Laceraciones < 25% de dimetro puede ser resecadas o reparadas. Laceraciones > 25% deben ser reparadas. Secciones > 60% se reparan. Secciones < 60% no se repara ni desbrida a menos que exista atrapamiento total o parcial en el sistema de poleas.

INCISIONES EN PIEL

INCISIONES EN LA PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

Incisin medio lateral o incisiones volares en zigzag de Bruner o combinacin. Pulpejo incisin del lado opuesto a la funcin tctil, ulnar en el dedo ndice medio y anular y radial en el meique y pulgar. Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

Le lesin tendinosa coincide con la herida en piel. Dedo en flexin al momento de la lesin, seccin tendinosa distal a la herida.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

TCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

Sutura ideal: nudo seguro, fuerte, no reaccin, fcil de manejar, inelstico. Polipropileno, Polister. Tcnica: fcil de usar, minimizar la interferencia con la vascularidad, suficientemente fuerte para resistir movimiento, unin externa sin aumentar el dimetro del tendn. El nudo fuera del reparo resulta en una mayor fuerza tensil, aumenta el riesgo de adherencias.

TCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

La mayora de tcnicas utilizan una sutura central y una epitendinosa. Idealmente suturas 3-0 o 4-0. La fuerza depende del numero de suturas que atraviesan el reparo y el calibre de la sutura.

REPARACIN DE SECCIONES O AVULSIONES ZONA I

< 1 cm de mun de FPD, avance y reparo primario del hueso. > 1 cm de mun, tenorrafia primaria. Efecto de Cuadriga.

CLASIFICACION DE LAS AVULSIONES TENDINOSAS ZONA I

REPARACIN DEL TENDN AL HUESO ZONA I

Todas las tcnicas de reparacin tendntendn. Sutura Pull-Out, Reparacin de Becker modificada de 4 hilos. Sutura el mun y con agujas rectas atravesar la falange distal, atarlos a un botn dorsal en la placa ungueal distal a la lnula. Retirar botn y sutura a las 6 semanas.

REPARACIN DE SECCIONES ZONA II

REPARACIN DE SECCIONES ZONA II

SUTURAS CENTRALES La resistencia esta directamente relacionada con el numero de hilos de sutura que atraviesan la zona de reparacin.

TCNICAS DE SUTURA TERMINO TERMINAL

TCNICAS DE SUTURA TERMINO TERMINAL

SUTURA EPITENDINOSA
Disminuye el volumen de la zona de reparacin, mediante la reduccin de la superficie del mun tendinoso. Incrementa la resistencia a la tensin de la zona de reparacin.

TCNICAS DE SUTURA EPITENDINOSA

REPARACIN DE SECCIN ZONA II

Incisin medio lateral, amplia exposicin. Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

 Liberar mun distal con flexin pasiva de IFD e IFP. Si la lesin es en flexin el mun quedara distal a la polea A4.

REPARACIN DE SECCIN ZONA II

Mtodo de Sourmelis y McGrouther. Una vez terminada la tenorrafia, confirmar que la zona de reparacin se deslice por debajo delas poleas A2 y A4 con la flexin y extensin pasivas.

RECUPERACION DEL MUN

Ordear el antebrazo. Mueca e MTF flexionadas. Venda Esmarch. Succin. Abrir la vaina proximal, incisin sobre pliegue palmar distal, la insercin del lumbrical previene mayor retraccin a este nivel. Mtodo de Sourmelis y McGrouther.

REPARACIN DE SECCIONES ZONAS III, IV, V

Las secciones proximales a la polea A1 se realizan de igual forma a las secciones distales. Las adherencias restrictivas tienen menos probabilidad de dificultar el movimiento . Implican mltiples tendones. Acompaados de lesiones vasculares y nerviosas.

RECONSTRUCCIN DE LA VAINA Y POLEAS

No es necesaria la reconstruccin de la vaina para la nutricin y eficiencia mecnica del tendn. Reconstruccin de la polea A2 y A4. Fascia lata, tendn, retinaculo extensor, placa volar. Estrechez con el tiempo.

REHABILITACION

REHABILITACION

REHABILITACION

COMPLICACIONES
Ruptura del tendn reparado. Adherencias.

TENDONES EXTENSORES

ZONAS DE LESIN DE TENDONES EXTENSORES

DEDO EN MARTILLO
Discontinuidad de aparato extensor terminal cerca o en su insercin. Perdida de la extensin e imposibilidad para la extensin activa de la articulacin IFD. Inmovilizacin en hiperextensin de la IFD por 6-8 semanas. Primeros 10 das de la lesin Fijacin externa con Kirshner.

DEDO EN MARTILLO

DEDO EN MARTILLO
Reduccin cerrada con bloqueo percutneo de la extensin. Reparo tendinoso directo. Tenodermodesis. Injerto tendinoso. Reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo. Artrodesis.

 Lesiones abiertas. Lesiones cerradas en personas que no pueden trabajar con ferula. Gran fragmento dorsal con subluxacion volar de la falange distal.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

Manifestacin extrema del dedo en martillo. Hiperextensin de la articulacin IFP y flexin de la IFD. Fuerza de extensin concentrada en la articulacin IFP

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

La flexin pasiva de la falange distal. Laxitud de la placa volar. Contractura de los ligamentos colaterales en la articulacin IFP. No responde al tratamiento conservador con inmovilizacin.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

LESIONES DE LA ZONA II
2da falange. Insuficiencia extensora: exploracin y reparo. Extensin activa con debilidad a la resistencia: frula IFD en extensin 3-4 semanas.

DEFORMIDAD BOUTONNIERE
Flexin de articulacin IFP e hiperextensin de la MTF e IFD. Divisin o atenuacin de la bandeleta central del tendn extensor, sobre la articulacin IFP. Sinovitis inflamatoria crnica de artritis reumatoide.

DEFORMIDAD BUTONNIERE
Laceraciones. Flexin pasiva forzada de una articulacin interfalangica activamente extendida. Dislocacin volar de la articulacin IFP. Perdida de tendn por un desgarro dorsal o lesiones avulsivas. Quemaduras.

DEFORMIDAD BUTONNIERE
La divisin de la bandeleta central permite la migracin proximal del mecanismo extrnseco y la traccin de este sobre la falange proximal, produciendo hiperextensin de la MTCF. Desbalance muscular.

DEFORMIDAD EN BUTONNIERE
El vrtice de la articulacin IFP se hernia por el ojal creado por la disrupcin de la bandeleta central. Las bandeletas laterales se desplazan volarmente, concentrando toda la fuerza de la extensin en la falange distal. Subluxacion volar de las bandeletas laterales se vuelven flexores de la IFP. Contractura de los ligamentos retinaculares.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

Posterior a lesin aguda, las bandas laterales migran de 4 -6 semanas. Frula dorsal en extensin IFP x 6 semanas. Ciruga avulsin de fragmento grande de falange media, luxacin volar irreducible de IFP, perdida de tejido dorsal.

DEFORMIDAD BUTONNIERE
Reconstruccin de bandeleta central, colgajo de base distal del remanente de bandeleta. Unir y suturar longitudinalmente los bordes mediales de las bandeletas laterales y fijarlo a la capsula de la IFP. Deformidad cronica, ferulizacion.

DEFORMIDAD BUTONNIERE
Reparo anatmico. Injerto tendinoso. Tenotomia distal de las bandeletas centrales. Reconstruccin utilizando las bandeletas centrales. Tenolisis.

LESIONES CERRADAS AGUDAS EN OJAL

LESIONES DE LA ZONA IV
1ra falange de los dedos y MTC del pulgar. Rupturas > 50% reparo Kessler.

LESIONES DE LA ZONA IV
1 semana extensin pasiva flexin activa, frula con bloqueo de la flexin x 4-6 semanas.

LESIONES DE LA ZONA V
Articulaciones MTCF de los dedos. Lesiones por mordedura humana laceraciones transversas o completas. Lesiones de la banda saguital. Luxacion o subluxacion del tendn extensor al lado contrario, perdida de la extensin de la MF.

LESIONES DE LA ZONA VI
Metacarpianos de los dedos. Zona de mejor pronostico. No lesiones articulares. Menor superficie tendinosa. Mayor TCS.

LESIONES DE LA ZONA VII

Lesiones del retinaculo extensor. Extirpacion del retinaculo posterior al reparo tendinoso. Arco de violn o subluxacion. Rupturas tendinosas mltiples. Frecuente retraccin hacia el antebrazo.

LESIONES DE LA ZONA VIII

Porcin distal del antebrazo. Ruptura de la unin musculotendinosa y de los vientres musculares. Extensin violenta y frente a resistencia de la mueca o del dedo.

LESIONES DE LA ZONA IX
Mitad proximal del antebrazo. Vientres musculares de los tendones extensores. Lesiones nerviosas concomitantes.

BIBLIOGRAFIA
Ciruga de la mano, Raoul Tubiana, tomo I, Masson 1991. Green Operative Hand Surgery, Volume 1. Atlas of Hand Surgery, Pechlaner, Kershbaumer, 2000. Atlas of Hand Surgery, Bruce Conolly. McCarthy, Hand Surgery Vol. 7