BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Multiple Mieloma Multipel mieloma adalah suatu keganasan sel plasma neoplastik dimana sel B dari dari sel plasma mengalami perkembangbiakan abnormal, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi imunoglobulin monoclonal abnormal (paraprotein) yang terkumpul dalam darah atau air kemih. Paraprotein dapat merupakan immunoglobulin/antibodi lengkap, biasanya tipe IgG atau IgA, jarang juga tipe IgD atau IgE. Myeloma Multiple menyebabkan terjadinya kenaikan konsentrasi imunoglobulin monoclonal abnormal sehingga menyebabkan terjadinya tumor-tumor limfoplasma sellular, destruksi tulang, insufisiensi sumsum tulang dan gejala lain. Pecahan dari antibodi yang abnormal seringkali terkumpul di ginjal, menyebabkan kerusakan dan kadang menyebabkan gagal ginjal. Endapan dari pecahan antibodi di dalam ginjal atau organ lainnya bisa menyebabkan amiloidosis. Pecahan antibodi abnormal di dalam air kemih disebut protein Bence-Jones. Lokasi predominan Multipel Mieloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, costae, kranial, pelvis, dan femur.

Terkadang juga ditemukan di daerah selain tulang, terutama di paru-paru dan organ reproduksi.
Gambar 1: Bagan proses pembentukan sel darah

Gambar 2: Penampang Multiple mieloma

2.2 Stadium Multiple Mieloma Kriteria Stadium 1 Massa Tumor (sel <0,6x1012 myeloma per m2) Hb (mmol/l) >6,2 Paraprotein IgG<50 gr/l IgA<30 gr/l Kalsium Serum Normal Sekresi Bence <4 g/24 jam Jones Karakteristik kerangka normal 1

Stadium 2 0,6``C 1,2x 1012 Diantara st.1 dan st.3

Stadium 3 > 1,2 x 1012 < 5,3 IgG> 70 g/l IgA >50 g/l > 2,6 mmol/l 12 g/l kelainan rangka

atau paling banyak 1 sarang tulang soliter

luas

6. Paparan radiasi, paparan dari pekerjaan yang berhubungan dengan pestisida, industri cat, metal, kayu, kulit, tekstil, asbestos, bensin dan pelarut. 2.4 Patofisiologi Limfosit B mulai di sumsum tulang pindah ke kelenjar getah bening. Ketika limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel dimana limfosit B berubah dan mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom rusak maka dilakukan perbaikan dan penataan ulang, tapi pada multiple myeloma kontrol penataan ini hilang sehingga mengakibatkan gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap overproduksi. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada klien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi disregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi limfotoksin dan OAF (Osteoclastic Activating Factor), contoh: IL-6, IL-1 dan TNF- oleh keganasan sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal dari keganasan ini, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Masa tumor yang terus bertambah juga akan menekan produksi eritosit yang berakibat pada terjadinya anemia dan juga antibodantibodi abnormal semakin mendominasi sehingga imunitas klien dapat menurun. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang 2

2.3 Etiologi Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya : 1. Umur diatas 40 tahun : semakin lanjut usia seseorang, dapat meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 40 tahun. 2. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui. 3. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. 4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat proteinparaprotein. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari paraprotein ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat paraprotein. 5. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.

menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. 2.5 Manifestasi Klinis Beberapa gejala pada Multiple Myeloma akibat dari penekanan masa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh sel tumor, antara lain: 1. Nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah (fraktur patologi). 2. Lesi tulang 3. Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang 4. Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi 5. Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal dan hiperkalsemia menjadi faktor kedua dalam hal ini 6. Sindrom hiperviskositas terjadi pada kurang lebih 10% klien dimana viskositas plasma sudah 4 kali viskositas plasma normal sehingga mempengaruhi aliran darah ke seluruh organ tubuh, dapat mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah. 7. Kecenderungan pendarahan abnormal: protein myeloma mengganggu fungsi trombosit dan faktor pembekuan. Trombositopenia terdapat pada penyakit lanjut. 8. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala. 9. Neuropati perifer (mati rasa) umumnya karena kompresi pada medulla spinalis atau syaraf kepala. Polineuropati juga dapat terjadi oleh karena adanya endapan amiloid pada perineural atau perivaskular, tetapi dapat juga karena osteosklerotik myeloma. 2.4 Pemeriksaan Diagnostik 1. Kriteria diagnostik Kriteria mayor: 3

I. Plasmasitoma pada biopsy jaringan II. Sel plasma sumsum tulang > 30% III. Paraprotein: IgG >35g/dl, IgA>20g/dl, kappa atau lamda ringan pada elektroforese urin Kriteria minor: A. Sel plasma sumsum tulang 10%-30% B. Paraprotein pada serum dan urin (kadar lebih kecil dari III) C. Lesi litik pada tulang D. Normal residual IgG<500 mg/L, IgA< 1g/L, atauigG <6g/L Diagnosis Multiple myeloma bila terdapat kriteria 1 mayor dan 1 minor atau 3 kriteria minor yang harus meliputi kriteria A + B, kombinasi I dan A bukan merupakan diagnosis. Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal. 2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi. 3. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. Kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita. Rontgen seringkali menunjukkan pengeroposan tulang (osteoporosis). Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan, sel-sel juga tampak abnormal. Pemeriksaan penunjangnya antara lain: 1. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% klien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali pada klien dengan

leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% klien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% klien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% klien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. 2. Radiologi 1. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada klien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa klien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan: a. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai. b. Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis. c. Lesi-lesi litik punch out yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping. d. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak. Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus 4

kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. 2.CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. 3. MRI MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada klien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. 4. Radiologi Nuklir

Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. 5. Angiografi Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multipel myeloma. 2.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan ditujukan untuk : 1. Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi 2. Menghancurkan sel plasma yang abnormal 3. Memperlambat perkembangan penyakit. Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Obat pereda nyeri (analgesik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang. 2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. 3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh. 4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. 5. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. 6. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan 5

prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. 7. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. 8. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Efek samping kemoterapi yang bisa timbul: a. Lemas Merupakan efek samping yang umum timbul mendadak atau perlahan. Tidak langsung menghilang dengan istirahat, kadang berlangsung terus hingga akhir pengobatan. b. Mual dan muntah Mual dan muntah dapat berlangsung singkat ataupun lama. Hal ini dapat dicegah dengan obat antimual yang diberikan sebelum, selama atau sesudah kemoterapi. c. Gangguan pencernaan

Beberapa efek kemoterapi berefek diare amupun konstipasi. Bila diare kurangi makanan berserat, buah, dan sayur. Minum banyak untuk mengganti cairan yang hilang. Bila konstipasi perbanyak makanan berserat dan olahraga ringan bila memungkinkan. d. Sariawan Beberapa obat kemoterapi menimbulkan penyakit mulut seperti terasa tebal atau infeksi. Kondisi mulut yang sehat sangat penting untuk kemoterapi. e. Rambut rontok Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi dimulai. Rambut dapat tumbuh lagi setelah kemoterapi selesai. f. Efek pada otot dan saraf Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan atau kaki serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi sakit pada otot. g. Efek pada darah Beberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang yang merupakan produsen sel darah, sehingga jumlah sel darah turun. Yang paling sering penurunan sel darah putih. 9. Transplantasi sumsum tulang pada pasien yang masih muda 10. Pengobatan suportif (tindakan ortopedik dan radioterapi lokal) 2.8 Komplikasi 1. Hipervolemik 2. Hiperviskositas 3. Diatesis hemoragik 4. Krioglobulinemia 5. Leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang, eanemia berat, dan meingkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi 6

(efek

kemoterapi)

2.7 Prognosis Ketahanan hidup rata-rata klien multiple myeloma bervariasi, tergantung pada stadium penyakit, dari 4 sampai kira-kira 45 Bulan. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Kasus Tuan N usia 75 tahun, pekerjaan petani, datang ke rumah sakit pada 15 November 2007 karena rasa nyeri tulang yang sangat di sekujur tubuh ketika digerakkan. Rasa nyeri dirasakan sejak satu tahun sebelum MRS, bertambah keras sejak sebulan sebelum MRS. Rasa nyeri dimulai dari tulang belakang bagian bawah dan dada sebelah kiri. Sejak 2 minggu sebelum MRS dada kiri sangat nyeri pada saat bergerak. Klien nampak lemah dan lesu, klien juga nampak pucat dan konjungtiva sangat anemis. Tekanan darah : 130/90 mmHg, nadi: 115 x/menit, nafas: 16 x/menit, suhu aksila 34,6C. Aspirasi sumsum tulang klien menunjukkan infiltrasi sel plasma dan sel myeloma. Hasil X- ray : terdapat fraktur patologik pada costae IX kiri, terdapat lesi osteolitik multiple pada tengkorak, humerus proksimal, femur proksimal dan pelvis, daerah torakolumbal dijumpai osteoporosis dan dicurigai fraktur kompresi di daerah L2. Diagnosa medis menyatakan klien menderita Multiple Myeloma. 3.2 Pengkajian Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa

: Tn. N : 75 tahun : Laki - laki : Islam : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SD Pekerjaan TB/BB Alamat MRS

: Petani : 145/ 50 kg : Surabaya : 15 November 2007

a. b. c.

3.

Keluhan Utama Nyeri tulang di sekujur tubuh saat digerakkan. Riwayat Penyakit: 1) Riwayat kesehatan sekarang Klien merasakan nyeri tulang yang hebat pada sekujur tubuh ketika digerakkan. Nyari dimulai dari tulang belakang bagian bawah dan dada sebelah kiri. Sejak 2 minggu SMRS dada kiri sangat nyeri pada saat bergerak. 2) Riwayat kesehatan masa lalu Klien memiliki riwayat penyakit anemia yang berulang. 4) Riwayat kesehatan keluarga Hasil pengkajian terhadap klien tidak ditemukan anggota keluarga klien yang mengalami Multiple Myeloma sebalumnya. 7) Pola istirahat tidur Klien mengeluh sulit tidur karena nyeri yang dirasakan. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Klien nampak lemah dan pucat 2. Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital TD : 130/90 mmHg RR : 16 x/mnt Temp : 34,6 0C Nadi : 115 x/mnt 4. ROS (Review of System) a. B1 (Breath) : b. B2 (Blood) : Takikardia c. B3 (Brain) : Konjungtiva anemis d. B4 (Bladder) : 7

e. B5 (Bowel) : f. B6 (Bone) : Nyeri tulang ketika digerakkan. 5. Pemeriksaan Laboratorium Hb : 7,8 g/dl Kretinin serum : 1,1 mg/dl Kalsium : 9,3 mg/dl d. Aspirasi sumsum tulang klien menunjukkan infiltrasi sel plasma dan sel myeloma e. Pemeriksaan foto rontgen torak : terdapat fraktur patologik pada costae IX kiri. f. Pemeriksaan foto rontgen tengkorak, humerus proksimal, femur proksimal dan pelvis : terdapat lesi osteolitik multiple. g. Pemeriksaan tulang belakang : daerah torakolumbal dijumpai osteoporosis dan dicurigai fraktur kompresi di daerah L2.

No. 1.

Data DS : klien mengatakan nyeri yang sangat pada tulang belakang dan dada sebelah kiri bawah DO : wajah tampak merasakan nyeri yang amat sangat

Etiologi Proliferasi monoklonal sel plasma pada tulang bersama dengan interleukin 6 Osteoklas diaktifkan Perusakan tulang dimediasi oleh tumor nekrosis faktor Hipercalcemia Nyeri tulang

Masalah Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri

3.3Analisa data 2. DS: - Klien mengatakan nyeri yang sangat di sekujur tubuh ketika digerakkan -Klien mengatakan nyeri dimulai dari tulang belakang bagian bawah dan dada sebelah kiri bawah. DO: -Pemeriksaan radiography menunjukkan lesi tulang osteolitik pada humerus proximal, femur proximal dan pelvis serta osteoporosis pada tulang belakang. -Aspirasi tulang menunjukkan tumor (+) - Klien hiperkalsemia

Proliferasi sel myeloma ke tulang memproduksi limfotoksin dan OAF Merusak jaringan disekitar tumor Terjadi osteolisis dan osteoporosis Terjadi fraktur mikro Resiko terhadap cedera: Fraktur patologik

Resiko terhadap cedera: Fraktur patologik

3.

DS: - Klien merasa gelisah DO: - Klien tampak pucat - Klien tampak gelisah

Myeloma multiple Prediksi umur 4-45 Bulan Ancaman terhadap kematian Ansietas

Ansietas

DS: DO: - Berdasarkan pemeriksaan serum immunoglobulin didapat hasil : IgG : 307 mg/dl (N:700-1600) IgA : 6380 mg/dl (N: 70-400)

Multiple Mieloma Memproduksi protein M, Paraprotein ( Antibody IgG, IgA yg abnormal) secara berlebih Antibody/imunoglobulin abnormal mendominsi Imunitas menurun Klien rentan terinfeksi Resiko infeksi

Resiko infeksi

DS: -Klien mengeluh sering lemah dan lesu. DO: -Klien terlihat pucat -konjungtiva anemis -Hb: 7,8 g/dl

Masa tumor Mengkompresi jaringan disekitar tumor Hematopoetic Stem Cell pada sumsum tulang terkompresi Produksi eritrosit Perfusi O2 ke jaringan tak adekuat Gangguan perfusi jaringan

Gangguang perfusi jaringan 3.4 Diagnosa Keperawaatan 1. Nyeri b/d kompresi syaraf di daerah vertebra 2. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor 3. Gangguan perfusi jaringan b/d kompresi sumsum tulang 4. Resiko infeksi b/d imunitas menurun 5. Ansietas b/d ancaman kematian

3.5 Intervensi Keperawatan 1. Dx : Nyeri b.d proses patologis penyakit Tujuan : Klien mengalami pengurangan nyeri 1x24 jam Kriteria Hasil: 1. Nyeri berkurang atau terkontrol 2. Klien mampu mendemontrasikan relaksasi untuk mengurangi nyeri No. 1. 2. 3. 4. 5. Intervensi Lakukan pengkajian status nyeri secara komprehensif (lokasi, frekuensi, durasu, dan intensitas nyeri) Ajarkan teknik manajemen nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi Berikan lingkungan dan posisi yang nyaman serta aktivitas hiburan (musik, TV) Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri Rasional Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan intervensi selanjutnya Meningkatkan relaksasi yang dapat menurunkan rasa nyeri klien Meningkatakan relaksasi klien sehingga rasa nyeri dapat berkurang Mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai berat dan mengurangi spasme otot

2. Dx : Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor Tujuan : Klien tidak mengalami fraktur selama 1 x 24 jam Kriteria Hasil : Tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami klien No. Intervensi Rasional 1. Sangga tulang yang sakit dan tangani Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke dengan lembut selama pemberian asuhan titik dimana aktivitas normal atau perubahan posisi keperawatan dapat mengakibatkan fraktur 2. Gunakan sanggahan eksternal (mis. Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk Splint) untuk perlindungan tambahan perlindungan tambahan 3. 4. Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit Ajarkan bagaimana cara untuk Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menggunakan alat ambulatory dengan menguatkan ekstremitas yang sehat aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit

3. Dx : Gangguan perfusi jaringan b/d kompresi sumsum tulang Tujuan : klien menunjukkan tanda-tanda vital yang normal T: 36C, RR: 16-20kali/menit, Nadi: 60-100kali/menit Tensi: 80/120 mmHg Kriteria Hasil : klien menunjukkan perfusi adekuat TTV stabil, nadi perifer jelas, akral hangat dan kering, merah, tingkat kesadaran umum, bising usus aktif, output urin sesuai 0,5-1 cc/kgBB No. Intervensi Rasional 1. Pertahankan tirah baring Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi oksigen 2. Pantau TTV Mengidentifikasi kelainan pada klien 3. Berikan transfusi Hb Membantu pengangkutan oksigen dan nutrisi 4. Dx : Resiko infeksi b/d imunitas menurun Tujuan : klien tidak mengalami infeksi selama 2x24jam yang ditunjukkan dengan merah, panas, bengkak, dan lesi Kriteria Hasil : Mengidentifikasi dan partisipasi mencegah resiko infeksi Tidak demam dan mencapai waktu pemulihan tepat pada waktunya No Intervensi Rasional

. 1. 2. 3. 4. 5.

Kontrol TTV dengan tepat Anjurkan untuk menjaga hygiene personal Tingkatkan istirahat adekuat Ubah posisi dengan sering Berikan antibiotic yang sesuai

Untuk mengidentifikasi komplikasi Membantu potensial sumber infeksi Membatasi keletihan, mendorong gerakan untuk mencegah komplikasi stasis Menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit. Profilaksis pada klien imunosupresi

1. Dx 5 : Ansietas b/d ancaman kematian Tujuan : klien merasa rileks dalam 1x24jam ditunjukkan dengan ekspresi wajah yang rileks, mengungkapkan secara verbal maupun non verbal tentang berkurangnya kecemasan. Kriteria Hasil : kecemasan klien berkurang Klien rileks, klien mampu mendemonstrasikan mekanisme koping efektif dan partisipasi aktif da;lam pengobatan. No Intervensi Rasional . 1. Anjurkan klien mengungkapkan Memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa pikiran dan perasaan takut 2. Berikan lingkungan aman dan terbuka Membentu klien untuk merasa diterima dan pada klien unuk mendiskusikan meningkatkan rasa terhormat perasaan klien dan penolakan 3. Pertahankan kontak sering dengan Memberikan keyakinan bahwa klien tidak sendiri klien dan untuk mengembangkan kepercayaan 4. Bantu klien mengenali dan Mendukung individu mengenal dan menghadapi mengklarifikasi rasa takut untuk rasa takut dan untuk meyakini bahwa koping memulai mengembangkan strategi tersedia koping menghadapi rasa takut 3.6 Evaluasi 1. Klien mampu menerangkan proses penyakit dan program terapi 1. Menerangkan proses patologik 2. Menentukan program sasaran terapeutik 3. Mencari penjelasan informasi 2. Mampu mengontrol nyeri 1. Memanfaatkan teknik pengontrolan nyeri termasuk obat yang diberikan 2. Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat istirahat, selama menjalankan aktifitas hidup sehari-hari atau tempat operasi 3. Tidak mengalami patah tulang patologik 1. Menghindari stress pada tulang yang lemah 2. Mempergunakan alat bantu dengan aman 3. Memperkuat ekstremitas yang sehat 4. Memperlihatkan pola penyelesain masalah yang efektif 1. Mengemukakan perasaannya dengan kata-kata 2. Mengidentifikasi ketakutan dan kemampuannya 3. Membuat keputusan 4. Meminta bantuan bila perlu 5. Memperlihatkan konsep diri positif 1. Mengidentifikasi tanggung jawab rumah tangga dan keluarga yang mampu ditanggungnya 2. Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuannya 3. Memperlihatkan penerimaan citra diri 4. Memperlihatkan kemandirian dalam aktivitas hidup 6. Memperlihatkan tiadanya komplikasi 1. Memperlihatkan penyembuhan luka 2. Tidak mengalami kerusakan kulit 3. Mempertahankan atau meningkatkan berat badan

4. Tidak mengalami infeksi 5. Mengatasi efek samping terapi 6. Melaporkan gejala toksisitas obat atau komlikasi pembedahan 7. Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan berkelanjutan di rumah 1. Mematuhi regimen yang ditentukan (misalnya; menelan setiap obat yang diresepkan, tetap mejalankan terapi fisik dan okupasi) 2. Menyetujui perlunya supervisi kesehatan jangka panjang 3. Rajin memenuhi janji perawatan kesehatan tindak lanjut 4. Melaporkan bila ada gejala atau komplikasi M. EVALUASI 1. Klien mampu mengontrol nyeri a. Melakukan teknik manajemen nyeri, b. Patuh dalam pemakaian obat yang diresepkan. c. Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat istirahat, selama menjalankan aktifitas hidup sehari-hari 2. Memperlihatkan pola penyelesaian masalah yang efektif. a. Mengemukakan perasaanya dengan kata-kata b. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien c. Keluarga mampu membuat keputusan tentang pengobatan klien 3. Masukan nutrisi yang adekuat a. Mengalami peningkatan berat badan b. Menghabiskan makanan satu porsi setiap makan c. Tidak ada tanda tanda kekurangan nutrisi 4. Memperlihatkan konsep diri yang positif a. Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuan yang dimiliki klien b. Memperlihatkan penerimaan perubahan citra diri 5. Klien dan keluarga siap intuk menghadapi kemungkinan amputasi bab IV PENUTUP 4.1 KESIMPULAN Multipel mieloma adalah suatu keganasan sel plasma neoplastik dimana sel B dari dari sel plasma mengalami perkembangbiakan abnormal, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi imunoglobulin monoclonal abnormal (paraprotein) yang terkumpul dalam darah atau air kemih. Penyakit Multiple Mieloma ini ditandai dengan nyeri tulang, lesi pada tulang, terjadinya hiperkalsemia dan gagal ginjal. Penatalaksanaan penyakit ini difokuskan pada mencegah/ mengurangi gejala dan komplikasi, menghancurkan sel plasma yang abnormal, dan memeperlambat perkembangan penyakit.Ketahanan hidup rata-rata klien multiple myeloma bervariasi, tergantung pada stadium penyakit, dari 4 sampai kira-kira 45 Bulan. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Apabila penyakit ini tidak segera ditangani dengan baik, maka akan menimbulkan beberapa komplikasi, seperti hipervolemik, hiperviskositas, diatesis hemoragik, krioglobulinemia, leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang, eanemia berat, dan meingkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi (efek Kemoterapi ) 4.2 SARAN Perlu diwaspadai terhadap gejala-gejala multiple myeloma,. Apabila ditemukan beberapa gejala, seperti nyeri tulang dan anemia berulang pada lansia segeralah untuk memeriksaakan ke rumah sakit utuk mendapatkan diagnosa pasti, agar segera dilakukan tindakan untuk mecegah terjadinya komplikasi dari enyakit multipel myeloma.