Accidentes y complicaciones de la anestesia local

Accidentes y complicaciones por insercin de la aguja

Lipotimia:
Es la complicacin ms frecuente asociada a la anestesia local, y se presenta por la falta de oxigenacin del cerebro, ocasionando que baje la presin arterial. El miedo es la causa desencadenante o puede originarse por el suministro de epinefrina que contiene el cartucho de anestesia. El paciente puede recuperarse rpidamente o entrar en cuadro ms serio poco comn. Sntomas: palidez cutnea, sudoracin de manos y cara, mareo, nuseas y prdida de conciencia. Factores predisponentes: ayuno prolongado, tensin emocional y enrarecimiento del aire circulante.

Dolor agudo a la puncin:

Se produce cuando la aguja pasa por las estructuras anatmicas del rea a anestesiar y toca o punciona un nervio; el dolor puede ser variable en intensidad, localizacin e irradiacin, y persistir durante horas o algunos das y; va desapareciendo con la aplicacin de analgsicos. El paciente experimenta un dolor muy agudo, como si sintiera un calambre o toque elctrico en la regin distal del nervio o del diente

Rotura de la aguja:
Se considera un accidente raro ya que debido a los materiales con que se elaboran las agujas son ms flexibles. Por lo general; se va a presentar por la mala calidad de las agujas o cuando se hace un movimiento muy brusco.

Hematoma:
Se forma por la infiltracin de sangre al tejido subcutneo, ocasionado por una puncin vascular que ocasiona salida lenta pero persistente de sangre. El hematoma tardar algunos das en desaparecer si no se infecta

Complicaciones por la solucin anestsica

Toxicidad
El trmino toxicidad se refiere a los signos y sntomas del paciente como resultado de una sobredosis de un frmaco. Para que una solucin anestsica afecte al organismo, esta debe ser absorbida en el fluido intravascular a mayor velocidad que la de su hidrlisis, metabolismo y eliminacin.

Anestsicos locales
Frmaco Dosis nica Mxima Sintomatologa a partir de (mg/kg) Un nivel plasmtico de + adrenalina (micro gramo /ml)

BUPIVACAINA COCAINA LIDOCAINA

23 1 3 (TOPICA) 4 / 3 4 (TOPICA)

34 -7

MAYOR 1.5 -MAYOR 5

MEPIVACAINA
PROCAINA ROPIVACAINA

57
7 2

MAYOR DE 5
14 34

--MAYOR 4

Dosis mxima en relacin con el tipo de aplicacin

Peridural (mg/kg)
Frmaco Sin adrenalina + adrenalina al 1:200.000 (5 microgramos/ml

Bupivacaina

Lidocaina

Mepivacaina

Signos generales de toxicidad de anestsicos locales Signos clnicos

Estimulacin del SNC Depresin del SNC Cardiocirculatorios Intranquilidad, convulsiones, desorientacin, respiracin profunda, nauseas, vmitos, gusto metlico, trastornos de audicin. Coma, sincopes, parada respiratoria, midriasis.

Bradicardia, trastornos de conduccin AV, depresin miocrdica, vasodilatacin.

Observacin: bupivacana y etidocana estn estrechamente relacionados con signos txicos cerebrales y cardiovasculares. Las arritmias producidas por bupivacana y etidocana son difciles de tratar.

Tratamiento de la toxicidad
Medidas En General Oxigeno, benzodiacepina, barbitricos, reanimacin en caso preciso

Cardiotoxicidad Atropina 0.02 mg/kg e.v. (medidas si es preciso) Adrenalina 1:10.000 mg/kg Cloruro clcico 10 30 mg/kg 10 min EV Bicarbonato sdico 1 mmol/kg/min Dobutamina 2 10 micro gr/kg/min Desfibrilacin: repetir hasta 3 veces con mximo de 6 J/kg metahemoglobinemia Alergia aguda Azul de metileno 1% 1 2 mg/kg EV hasta un mximo de 7 mg/kg EV Reanimacin en caso agudo 0.05-0.1 mg adrenalina Broncospasmo: Aminofilina 6 mg/kg EV Metilprednisolona 100 mg EV Ketaina 1 2 mg EV

Complicaciones del Bloqueo Espinal y Epidural

 I. Hipotensin Arterial. II. Dolor de Espalda. III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter. IV. Puncin Accidental de Duramadre. V. Bloqueo Espinal Total. VI. Bloqueo Subdural. VII. Inyeccin Intravascular. VIII. Complicaciones Neurolgicas. IX. Sndrome de Sntomas Neurolgicos Transitorios.

I. Hipotensin Arterial
Esta se presenta con mayor frecuencia despus de la aplicacin de un bloqueo espinal en comparacin al epidural El tratamiento de esta complicacin incluye la administracin oportuna de frmacos vasopresores, lquidos endovenosos, y en ocasiones atropina por esta misma va

I. Hipotensin Arterial
El apoyo de la va area y el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno es importante cuando las cifras de tensin arterial descienden intensamente En la paciente embarazada se recomienda adems colocarla en posicin de decbito lateral izquierdo para disminuir la compresin de la aorta y vena cava inferior lo que mejora el gasto cardiaco

II. Dolor de Espalda

Algunos autores atribuyen a la aplicacin de un bloqueo neuroxial el dolor de espalda que refieren los pacientes en el periodo postoperatorio o en forma crnica Sin embargo estudios recientes al respecto han demostrado que no existe una relacin directa entre la aplicacin de un bloqueo espinal o epidural y la aparicin de dolor de espalda

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

El dejar una longitud exagerada del catter en el espacio epidural, puede ocasionar que ste se enrolle en un nervio raqudeo o forme un nudo lo cual dificulta su remocin del espacio, o bien que al momento de hacer esta maniobra el catter se rompa y quede un segmento del mismo en el espacio epidural.

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

Para evitar estas complicaciones se recomienda no dejar ms de 4 cm de longitud del catter en el espacio epidural recordando adems, que la posicin en que se mantiene la punta del mismo (ceflica, caudal o neutral) en el espacio, no tiene una relacin directa con la direccin que el bisel de la aguja epidural tiene al momento de introducir en ella el catter

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

Se han descrito rupturas del catter epidural al momento de tratar de retirarlo del paciente, o bien cuando se introduce al espacio a travs de la aguja epidural. No se deber jalar en forma exagerada el catter cuando se trata de retirar del paciente, y no debemos de insistir en avanzar el mismo a travs de la aguja hacia el espacio epidural cuando detectamos que ste se encuentra atrapado en la misma y no se mueve hacia ningn lado

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

En esta situacin la aguja y el catter debern retirarse del espacio en forma conjunta, aplicando un nuevo bloqueo en otro nivel En el caso de problemas para extraer el catter se recomienda flexionar al paciente para realizar esta maniobra, si esto falla esperar unas horas y volver a intentarlo Si a pesar de esto el catter no puede ser extrado, se deber de realizar un estudio radiolgico para saber que est pasando y resolver en la forma ms adecuada esta complicacin

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

Si esto sucede deberemos de informar al paciente, el cual tiene que ser vigilado por un periodo de tiempo largo para detectar signos neurolgicos que obliguen a la extraccin quirrgica del catter afortunadamente en la mayor parte de los casos no es necesario recurrir a una laminectoma.

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

Otra complicacin que puede derivarse del catter es debida a la migracin espontnea de ste, bien sea al espacio subaracnoideo o al interior de los vasos sanguneos lo que ocasiona un bloqueo espinal masivo por altas dosis del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo o bien toxicidad sistmica por elevadas concentraciones de este frmaco en la sangre del paciente

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

Para prevenir este accidente es necesario hacer una prueba de aspiracin del catter cada vez que se necesita inyectar un medicamento a travs del mismo por lo que la velocidad de inyeccin por el mismo del anestsico local u otro frmaco deber ser 1 cm por segundo y no ms de 5 cm de volumen en cada inyeccin, repitiendo la prueba de aspiracin nuevamente para poder aplicar una nueva dosis

III. Problemas Derivados por la Posicin del Catter

En el caso de utilizar catteres espinales para tcnicas de bloqueo continuo (incluyendo los microcatteres), el anestesilogo deber: a) Hacer una aspiracin del catter para obtener lquido cefalorraqudeo antes y despus de la inyeccin de frmacos b) Evaluar la extensin del bloqueo a nivel sacro c) Evitar la sobredosificacin del medicamento con el objetivo de mejorar la calidad del bloqueo

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

Esta complicacin es la que preocupa con mayor frecuencia a los anestesilogos que administran bloqueo neuraxia El problema fundamental de este accidente es que el paciente requiere ms das para su recuperacin, adems de que tiene el temor de que los sntomas no desaparezcan y le ocasionen la necesidad de permanecer en reposo por largo tiempo

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

La etiologa de la cefalea que se produce despus de la puncin accidental de la duramadre (PADM) ha sido motivo de controversia entre los autores, algunos la atribuyen a la prdida de lquido cefalorraqudeo que ocasiona una disminucin de la presin intracraneana, otros le dan una mayor importancia al fenmeno que se presenta al disminuir la presin intracraneana lo que produce un mecanismo compensatorio de vasodilatacin en los vasos sensibles cerebrales intracraneanos que traccionan a la duramadre, sobre todo cuando el paciente toma la posicin vertical

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

Los sntomas de la cefalea por PADM son clsicos; el dolor se localiza habitualmente en la regin fronto-occipital del crneo y se incrementa con la posicin erecta del paciente, y disminuye o se inhibe con la posicin de decbito dorsal. Puede asociarse a la cefalea, nusea, vmito, rigidez de nuca, tinnitus y sntomas visuales, estos ltimos por parlisis del sexto par de los nervios craneales

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

El tiempo de latencia de estos sntomas es habitualmente de 24 a 48 horas y su duracin sin tratamiento es de una a dos semanas, al cabo de las cuales estas molestias desaparecen espontneamente algunos de estos pacientes se han presentado hematomas subdurales intracraneales espontneos.

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

El mantener en reposo absoluto al paciente en posicin horizontal sin almohada en la cabeza, y el forzar la administracin de lquidos no ha probado ser una terapia adecuada de la cefalea PADM El reposo absoluto del paciente, lo nico que hace es enmascarar y diferir la presentacin de la cefalea PADM, sta se va a presentar en el momento en que el enfermo toma la posicin vertical

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

La cafena, teofilina y el sumatriptn han sido administrados para el tratamiento de la cefalea PADM, porque producen un efecto vasoconstrictor de los vasos cerebrales, desafortunadamente el alivio que se obtiene es transitorio y desaparece en cuanto se deja de administrar el frmaco

IV. Puncin Accidental de la Duramadre

La inyeccin de sangre autloga en el espacio epidural (parche hemtico epidural -PH-), es el nico tratamiento definitivo de la cefalea PADM Diversos estudios realizados con una buena metodologa han demostrado que la aplicacin del PH produce un alivio definitivo y completo en el 96% de los pacientes a los que se les aplica. En el 4% restante en los que la cefalea persiste se repite el PH despus de 24 horas, con lo que se logran buenos resultados en prcticamente en el 100% de los casos.

V. Bloqueo Espinal Total

Este es un accidente grave que puede ocasionar la muerte del paciente si no se diagnostica y trata en forma oportuna y adecuada La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un anestsico local en el espacio subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este frmaco aplicada en el espacio intratecal son las causas de esta complicacin.

V. Bloqueo Espinal Total

Los sntomas son verdaderamente graves y dramticos, se presentan en un lapso de tiempo muy corto habitualmente en menos de un minuto el paciente refiere problemas para respirar, parlisis total de sus miembros y trax, alteraciones de la conciencia, baja de la tensin arterial y frecuencia cardiaca

V. Bloqueo Espinal Total

De inmediato se deber de aplicar por va endovenosa frmacos vasopresores y lquidos, la va area y la ventilacin del enfermo deben asegurarse por medio de ventilacin artificial e intubacion endotraqueal, en ocasiones es necesario la administracin de atropina endovenosa y la aplicacin de maniobras de reanimacion cardiopulmonar.

V. Bloqueo Espinal Total

En el caso del bloqueo espinal la dosis del frmaco deber de ser la adecuada y nunca deber de excederse, tratando de mejorar la calidad del bloqueo, asimismo se deber controlar la posicin del paciente de acuerdo a la baricidad del anestsico local aplicado

VI. Bloqueo Subdural

Este se produce por la inyeccin accidental del anestsico local en el llamado espacio subdural el cual segn algunos autores es un espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides; otros investigadores opinan que este espacio se encuentra entre las hojas de la aracnoides.

VI. Bloqueo Subdural

La sintomatologa que presenta el enfermo es muy semejante a la que se observa en el caso del bloqueo espinal total, aunque sta es menos dramtica y se instala lentamente en un tiempo de 30 minutos El tratamiento tambin es el mismo, y cuando ste es adecuado y oportuno, el pronstico del enfermo es bueno; pero cuando no se detecta este accidente y no se trata, el paciente puede morir

VI. Bloqueo Subdural

El factor predisponente ms importante para que se presente esta complicacin es la rotacin de la aguja epidural cuando la punta de sta ya se encuentra en el espacio epidural, bajo ningn concepto en esta situacin deber de realizarse esta maniobra, ya que al hacerlo se puede producir este bloqueo subdural, al penetrar la punta de la aguja algunos milmetros por delante de la duramadre

VII. Inyeccin Intravascular del Anestsico

La administracin de frmacos por accidente en el espacio intravascular ocasiona una respuesta de toxicidad sistmica en el sistema nervioso central (excitacin, y despus depresin cortical) en el cardiovascular (hipotensin arterial sistmica, arritmias, bradicardia).

 El tratamiento de esta complicacin es por medio de frmacos que deprimn la actividad cortical, como tiopental sdico o benzodiazepinas, vasoconstrictores y lquidos endovenosos, adems de un apoyo de la ventilacin y la va area Para evitar esta complicacin se recomienda que nunca se administren dosis en forma de bolo en el espacio epidural o a travs del catter, stas se debern de hacer previa dosis de prueba o aspiracin del catter

VIII. Complicaciones Neurolgicas

Las complicaciones neurolgicas que realmente son causadas por el bloqueo neuroaxial se deben a: trauma directo a los nervios causado por la aguja o el catter, esto se manifiesta en el paciente con un dolor lacerante localizado en el rea que inerva el nervio que ha sido traumatizado

VIII. Complicaciones Neurolgicas

esto sucede el anestesilogo deber de inmediato detener el avance de su aguja o catter, y retirarlos de inmediato del espacio e intentar otra nueva puncin en otro nivel El insistir en avanzar la aguja y/o el catter lo nico que produce es mayor trauma en el nervio y la posibilidad de que el enfermo tenga secuelas neurolgicas severas y permanentes, que requerirn de un tratamiento a largo plazo y con alto costo

VIII. Complicaciones Neurolgicas

El hematoma epidural es tambin causa de una complicacin neurolgica ste se puede producir como consecuencia de una puncin traumtica, pero sobre todo por la presencia de alteraciones de la coagulacin o terapia anticoagulante en el paciente, aunque tambin se han descrito formacin de hematomas epidurales espontneos

VIII. Complicaciones Neurolgicas

El diagnostico presuncional del hematoma epidural se hace cuando el paciente no se recupera del efecto del bloqueo neuroaxial en el tiempo de duracin del efecto del frmaco aplicado

VIII. Complicaciones Neurolgicas

El enfermo, en lugar de recuperarse del bloqueo, percibe que ste se va haciendo ms profundo, hay parlisis flcida de los miembros inferiores, la funcin sensitiva est ausente al inicio, pero despus puede haber dolor, los reflejos espinales estn anulados, y finalmente los estudios radiolgicos muestran compresin medular. En esta situacin se deber recurrir al tratamiento quirrgico de emergencia para evacuar el hematoma epidural y, de esta manera evitar una parapleja permanente

VIII. Complicaciones Neurolgicas

La infeccin bacteriana del canal espinal se puede manifestar como un cuadro de meningitis o de compresin medular por un absceso en el espacio epidural

IX. Sndrome de Sntomas Neurolgicos Transitorios

Tambin se les ha denominado Sndrome de Irritacin Neurolgica Transitoria, el cual se caracteriza porque el paciente presenta un dolor transitorio, habitualmente de intensidad mnima o moderada, en la regin gltea y en los miembros inferiores

IX. Sndrome de Sntomas Neurolgicos Transitorios

estos signos suelen detectarse despus de la administracin y recuperacin total de un bloqueo espinal, habitualmente al da siguiente, y desaparecen en forma espontanea despus de 24 horas posteriores a su inicio