COR PULMONALE Dr. Ricardo Quiroga Siles Medico Cardilogo I.

DEFINICION: Es una cardiopata caracterizada por la alteracin de la estructura o funcin del ventrculo derecho, secundaria a hipertensin pulmonar, definida como una Presin Arterial Pulmonar (PAP) media > de 25 mmHg en reposo, EXCLUYENDO como causa etiolgica a la afeccin del corazn izquierdo y cardiopatas congnitas EPIDEMIOLOGIA Es causa de 100.000 muertes por ao en los Estados Unidos, es la sexta causa de muerte en el mundo, con 2.211.000 vctimas y llegar a ser la tercera en el ao 2020. En Bolivia no existen datos oficiales, sin embargo es la segunda causa de insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden al Instituto Nacional de Trax de la ciudad de La Paz, pero esta frecuencia es mucho menor en otras regiones. II. ETIOLOGA El Cor pulmonale esta causado por numerosas patologas como: Parenquimatosa pulmonar, vascular pulmonar, de la caja torcica y del sistema nervioso central. Siendo en nuestro medio a las secuelas pulmonares de tuberculosis (TB) la principales causas de cor pulmonale crnico (CPC), seguido por enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el trax restrictivo por obesidad CLASIFICACION Segn su presentacin puede ser: Agudo : Tromboembolia pulmonar (TEP), Crnico (EPOC, TB residual) III. DIAGNOSTICO: Clnico: Se basa en la deteccin de: Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca: sndrome de hipertensin venosa central e hipertensin venocapilar pulmonar (por fenmeno interdependencia) Signos de Crecimiento ventricular derecho: A la palpacin latido paraesternal izquierdo bajo (nivel de 5to Espacio Intercostal), choque de punta desplazado hacia fuera y arriba Signos de Hipertensin Pulmonar: A la palpacin levantamiento paraesternal izquierdo alto (2do EIC), se palpa el R2, a la auscultacin R2 reforzado aumentado de intensidad en su componente pulmonar, a la percusin matidez relativa en 2do y 3er espacio intercostal (complejo de la pulmonar de Ignacio Chvez) la presencia de todos estos signos, en ausencia de comunicacin interauricular se estima una PAP sistlica

superior a 50 o 60 mmHg. Adems puede presentarse soplo holosistlico en foco tricuspideo funcional, o soplo diastlico decreciente pulmonar por dilatacin del anillo valvular (soplo de Graham.-Steel) por insuficiencia pulmonar funcional. En estados de hipoxia avanzada puede existir compromiso neurolgico: Obnubilacin, edema de papila, aumento de la presin del liquido cefalorraqudeo, convulsiones.

IV. LABORATORIO Y GABINETE: Hemograma: Eritrocitosis Electrolitos: Control para uso de diurticos si se requiere, Hiponatremia dilucional en caso de IC. Gasometra: Dependiendo del compromiso pulmonar. Hepatograma: Si existe congestin heptica cido rico: Elevacin en caso de eritrocitosis importante Electrocardiograma: Signos de sobrecarga de cavidades derechas, el bloqueo incompleto o completo de rama derecha, Puede haber Arritmias cardiacas (fibrilacin auricular, Flutter auricular, taquicardia auricular) Radiografa de Trax: Signos de crecimiento de cavidades derechas: Cardiomegalia con: Incremento del arco de aurcula derecha, desvi de la punta del corazn hacia fuera y arriba Signos de hipertensin pulmonar: rectificacin del tronco de la arteria pulmonar. Signos de lesin del parnquima pulmonar (fibrotrax, infiltrado intersticial, etc.), afeccin de la caja torcica (Fracturas costales, cifoescoliosis) Ecocardiografa: Confirma el diagnostico detectando crecimiento de cavidades derechas, cuantificando la presin pulmonar medida, y alteraciones en la funcin del VD Cateterismo Cardiaco Derecho: Es considerado el mtodo complementario mas decisivo para evaluar esta enfermedad, registra presiones intracavitarias, intravasculares, calcula resistencias, etc. Define y discrimina de otras entidades simuladoras. V. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES - Neumonas, bronconeumonas - Otras causas de hipertensin pulmonar: Clasificacin I, II, V de la SECSEPAR VI. TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES Las mismas que para la insuficiencia cardiaca

Oxigeno hmedo permanente para garantizar una saturacin arterial de oxigeno superior a 90% a bajo flujo (por cnula nasal 2 a 2.5 Litros por minuto) para evitar hipoventilacin por deplecin de CO2. Diurticos: Furosemida iniciar con dosis bajas para evitar disminuir la precarga del ventrculo derecho y mantener con la mnima dosis necesaria: VO: dosis inicial 40mg da, dosis mxima 200mg da (en caso de no contar con sonda vesical indicar con intervalo de 6 horas, no en hora de la noche), EV: Dosis inicial 40 mg en bolo y mantener 10 a 40 mg por hora en infusin. Tomar en cuenta la hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht) para evitar mayor hemoconcentracion, (considerar flebotoma previa) Vasodilatadores: Se busca detener y eventualmente revertir los cambios vasculares producidos por la hipertensin pulmonar usar de acuerdo a valores de presin arterial o Calcio antagonistas Nifedipino 240 a 720 mg/da Diltiazem 120 a 240 mg/da o Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 Sildenafilo: recomendada 25 mg c/8h Anticoagulantes: realizar anticoagulacin profilctica de heparina sdica en pacientes con alto riesgo de trombosis de acuerdo al riesgo (obeso, con eritrocitosis, antecedente de cuadro trombtico) o Dosis Baja: 5.000 UI SC c/12h o Dosis Modera: 12.500 UI SC c/12h o Dosis Alta: 15.000 UI SC c/12h Realizar anticoagulacin plena (heparina warfarina) en TEP, Fibrilacin auricular (ver capitulo de TEP) en ausencia de contraindicaciones. Flebotomias: Se recomienda sangras de 250 y 500ml cuando el Ht. est por encima de 65% y la Hb. mayor a 20 g/dL, idealmente manteniendo el volumen intra vascular estable por lo que se debe administrar una cantidad por lo menos igual de solucin salina normal o glucosada a la sangre extrada para evitar hipovolemias. Antiarrtmicos: o Digoxina: en fibrilacin auricular, uso controversial, pero se puede considerar dosis bajas, con control de signos de intoxicacin digitlica Tratamiento de la enfermedad de base TRATAMIENTO CRONICO Diurticos Considerar la administracin de oxigeno por lo menos durante 14 horas al da, en forma ambulatoria cuando la PaO2 es menor a 45 mmHg Vasodilatadores: control de PAP a los 3 meses Tx enfermedad de base

PROFILAXIS Primaria: Evitar infecciones pulmonares Tratamiento adecuado y seguimiento de pacientes con tuberculosis pulmonar Profilaxis para TEP Secundaria: Evitar otras infecciones aadidas Control y tratamiento adecuado supervisado Oxigenoterapia domiciliaria en casos necesarios VII. COMPLICACIONES - Choque cardiognico - Insuficiencia respiratoria aguda - Hipertensin pulmonar severa - Arritmias cardiacas VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - Insuficiencia cardiaca - Insuficiencia respiratoria - Arritmias supraventriculares no controladas IX. CRITERIOS DE REFERENCIA - Refractariedad al tratamiento convencional, - Necesidad de asistencia respiratoria mecnica, uso de inotrpicos y vasoactivos de manera prolongada, X. CRITERIOS DE ALTA - Compensacin de insuficiencia cardiaca - Estabilidad respiratoria y hemodinmica - Posibilidad de realizar tratamiento ambulatorio BIBLIOGRAFA Barbera J, Escribano P, Morales P, Gomez M, Oribe M, Martinez A, Roman A, Segovia J, Estndares asistenciales en hipertensin pulmonar, Documento de consenso elaborado por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC), Rev Esp Cardiol. 2008;61(2):170-84 Maloney JP. Advances in the treatment of secondary pulmonary hypertension. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:139-143. Mautner B, Cardiologia. Bs Aires Argentina: Grupo Guia; 2003. p 10-29 Presberg KW, Dincer HE. Pathophysiology of pulmonary hypertension due to lung disease. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:131-138.

McLaughlin V, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2006;114:1417-31.