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Dr P. WOLKENSTEIN
Service de Dermatologie Hpital Henri Mondor, Crteil
G E P N E R , J E A N N A U

ERYTHME NOUEUX
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K

ERYTHME NOUEUX
DIAGNOSTIC CLINIQUE

= DERMO-HYPODERMITE AIGU

LIMINER : Phlbite supercielle Autres hypodermites subaigus et chroniques : rythme indur de Bazin, maladie de WeberChristian, hypodermite de Villanova Vascularites nodulaires (PAN ...)

Lsions lmentaires : nouures rouges, chaudes, douloureuses Sige : symtrique, face antrieure des membres infrieurs Evolution spontanment favorable (4 8 semaines) avec pousses successives, rgression sans cicatrices Associ avec vre et arthralgies

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Interrogatoire et examen clinique, thorax F et P, clichs sinus et panorex, IDR tuberculine ...

MALADIES INFECTIEUSES Infections STREPTOCOCCIQUES PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE YERSINIOSES (Y. enterocolitica et pseudotuberculosis) : srologies et coprocultures Infections CHLAMYDIAE (srologies) Maladie de HANSEN : clinique, histologie, raction de Mitsuda Viroses : grippe, MNI, hpatite virale Parasitoses (paludisme) Infections bactriennes : brucellose, typhode, rickettsioses, tularmie Mycoses (trichophyties)

MALADIES GNRALES SARCODOSE : syndrome de Lfgren (EN + arthralgies + adnopathies hilaires bilatrales) : IDR, enzyme de conversion, LBA, biopsies bronchiques Maladie de BEHCET Maladie de CROHN COLITE ULCREUSE (RCH)

MDICAMENTS Sulfamides Pyrazols Drivs halogns (brome, iode) Oestroprogestatifs Sels d'or

IDIOPATHIQUE

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PRURIT ( lexclusion des prurits anal et vulvaire)

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Dr P. WOLKENSTEIN
Service de Dermatologie Hpital Henri Mondor, Crteil

PRURIT GNRALIS
Antcdents, traitements en cours Circonstances, horaire, intensit Prurit dans l'entourage Examen clinique Signes cutans d'une DERMATOSE PRURIGINEUSE GALE, PEDICULOSE Piqres d'insecte Prurigostrophulus Eczma, lichen Urticaire Varicelle Erythrodermie Pemphigode bulleuse Dermatite herptiforme Toxidermie Lymphome cutan pidermotrope Psoriasis Prurit gnralis SANS dermatose prexistante ou lsions SECONDAIRES au grattage (stries, excoriations, lichnication) Eliminer GALE et PEDICULOSE (traitement au moindre doute)

CHOLESTASE : hpatite virale ou mdicamenteuse, cholestase extrahpatique, CBP INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (dyaliss surtout) Hmopathies malignes Diabte, hyperthyrodie Par LIMINATION Prurit sine materia Prurit snile Prurit psychogne

Au cours de la GROSSESSE Prurit gravidique (par cholestase au 3e trimestre) Pemphigode gestationis : urticaire priombilical avec vsiculo-bulles (bulle souspidermique en histo avec dpts IgG et C3) Autres prurigos gravidiques

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DERMATOSE BULLEUSE DE LADULTE

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RUPTION BULLEUSE Principales dermatoses bulleuses de l'adulte : Pemphigode bulleuse (PB) Pemphigus Erythme polymorphe (EP) Syndrome de LYELL Imptigo Ncessit d'un diagnostic rapide car le pronostic vital peut tre mis en jeu INTERROGATOIRE ATCD familiaux (dermatose bulleuse congnitale) Age Prise mdicamenteuse (toxidermie) Prurit (prcde la PB) Ethylisme (porphyrie cutane tardive) Grossesse en cours PEMPHIGUS 50 ans Auto-immune Flasques, peau saine Nicholsky Douleur Frquente +++ Intra-pidermique Possible Sous-pidermique Ncrose de l'piderme

EXAMEN CLINIQUE Taille des bulles (grosses dans la PB) Survenue en peau saine (pemphigus) Signe de NICHOLSKY : - si : bulles intra-pidermiques - si ng. : bulles sous-pidermiques Topographie : dbut au cuir chevelu = pemphigus, face de exion des membres = PB, prioricielle = imptigo, dos des mains = PCT Atteinte muqueuse : pemphigus, Lyell RYTHME POLYMORPHE Sujet jeune Post-infectieuse, mdicamenteuse Cocardes, lsions papuleuses

EXAMENS PARACLINIQUES Biopsie cutane avec immunouorescence directe et indirecte Si difficults : - IF directe sur peau clive - Immunomicroscopie lectronique - Immunotransfert

PEMPHIGODE BULLEUSE TERRAIN CLINIQUE TIOLOGIE BULLES S. FONCTIONNELS

ATTEINTE MUQUEUSE

SYNDROME DE LYELL Tout ge Mdicament Dcollement en linge mouill - Nicholsky Douleur Oeil, oropharynx +++ Intra et sous-pidermique Ncrose de l'piderme

IMPTIGO Enfant Infection streptococcique Flasques, recouvertes de croutes jauntres

70 ans Auto-immune Tendues sur placard rythmateux Prurit Rare Sous-pidermique

CYTOLOGIE/ANA-PATH

BULLES HISTOLOGIE IFD IFI

Intra-pidermique sous-corne

Bulle remplie de polynuclaires Kratinocytes acantholytiques osinophiles C3 et IgG en dpts linaires sur membrane basale Anticorps anti-membrane basale IgG en rsille ou en maille Anticorps anti-membrane des kratinocytes

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25 ULCRATION OU ROSION des MUQUEUSES ORALE et GNITALE

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TIOLOGIE
CHANCRE SYPHILITIQUE ( voquer systmatiquement) CHANCRE MOU CHANCRE MIXTE HERPS CHANCRE SCABIEUX MALADIE DE NICOLAS-FAVRE

CLINIQUE
- Incubation : 21 jours - Ulcration sans bordure, contours rguliers, indure, avec adnopathies fermes uni ou bilatrales - Cicatrisation en 6 8 semaines - Incubation : 2 5 jours - Multiples ulcrations fond suppur avec adnopathies inammatoires - Syphilis + chancre mou - Petites rosions polycycliques douloureuses avec vsicules

TOPOGRAPHIE
GENITALE - sillon balanoprputial - petites et grandes lvres ORALE amygdale

EXAMENS COMPLMENTAIRES
- Microscopie fond noir de la srosit ou ponction ganglionnaire (trponme) - TPHA - VDRL ( partir du 25me jour) - Srologie HIV systmatique

- localisation gnitale (orale - Prlvement local : Hmophilus Ducreyi rare) - TPHA - VDRL et HIV systmatique - gnitale - gnitale et orale - gnital (HSV2) : prlvement viral + cytologie, srologie HIV - oral (HSV1) : diagnostic clinique - Faire TPHA et VDRL systmatique - Culture cellulaire, srologie chlamydi (positive partir du 10-20me jour) - TPHA - VDRL et HIV systmatique - Recherche de corps de Donovan (biopsie, prlvement) - TPHA - VRDL et HIV systmatique - Biopsie si pas de cicatrisation 7 jours - Biopsie

- Chez l'homme - verge et scrotum - Papules au niveau de la verge et du scrotum, excories, avec prurit gnralis - Incubation : 10 30 jours - Microchancre avec volumineuses adnopathies - Fistulisation en pomme d'arrosoir - Incubation : 1 plusieurs semaines (contage tropical) - Ulcration ovalaire granulomateuse sans adnopathies - Erosions linaires, irrgulires et douloureuses - Ulcration sur base indure fond sanieux et saignotant - gnitale

- gnitale

DONOVANOSE ROSIONS TRAUMATIQUES CARCINOME PIDERMODE APHTES CANDIDOSES ROSIONS POST-BULLEUSES LICHEN ROSIF

- gnitale ou orale - gnitale (Paget, Bowen) : sujet g - orale : alcool + tabac - gnitale ou orale, voire bipolaire (Behcet) - balanite, vulvite, muguet - gnitale ou orale - gnitale ou orale

- Ulcration nette fond jauntre beurre frais, liser inammatoire et centre douloureux - Lsions rythmateuses et rosives - Bulles phmres - Parfois, rosions d'emble - rosions blanchtres en rseau

- Examen ophtalmologique si Aphtose bipolaire - Prlvement mycologique (Candida albicans) - Fonction de l'tiologie : toxidermie bulleuse, rythme polymorphe, pemphigus, pemphigode - Biopsie

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PURPURA
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PURPURA

NUMERATION DES PLAQUETTES

PURPURA = taches pourpres ne s'effaant pas la vitropression Equivalents : ptchies, ecchymoses, vibices D une extravasation des globules rouges

Signes de gravit ? gingivorragies, bulles sanglantes palatines anmie, FO

THROMBOPENIE NFS, rticulocytes, hmostase Biopsie mdullaire +++

PAS DE THROMBOPENIE Temps de saignement

PERIPHERIQUE HYPERSPLENISME - Hypertension portale (cirrhose) - Splnomgalie parasitaire ou infectieuse - Connectivites PAR DESTRUCTION - CIVD ( TP, Fibrinmie, PDF) des leucmies aigus, noplasies, infections - Syndrome de Moschowitz - Syndrome hmolytique et urmique IMMUNOLOGIQUE Virus : MNI, CMV, hpatite, HIV Mdicaments : quinine, digitaliques, sulfamides, rifampicine, hparine Auto-anticorps : lupus, PTI Allo-anticorps : post-transfusionnel ou nonatal

CENTRALE THROMBOPOIESE ANORMALE - Carence en B12 et/ou folates - Mylodysplasie - Marchiafava-Michelli APLASIES CONSTITUTIONNELLES ACQUISES - Primitives - Secondaires : . toxiques : oestrognes, AINS, sels d'or, sulfamides . intoxication alcoolique aigu . leucmies, lymphomes . mylobroses

ALLONGE THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES J. Bernard et Soulier Thrombasthnie de Glanzmann Maladie du pool vide THROMBOPATHIES ACQUISES Mdicaments : aspirine, AINS, ticlopidine Insuffisance rnale Syndromes mylo-prolifratifs

NORMAL PURPURAS VASCULAIRES - Infectieux : mningocoque +++, autres pyognes, virus, paludisme - Allergiques : pnicilline, aspirine, AINS, sulfamides - Purpura rhumatode - Cryoglobulinmie - Maladie de Waldenstrm - PAN, amylose, Mac Duffie FRAGILITE CAPILLAIRE - Constitutionnelle (Rendu-Osler, Ehlers-Danlos) - Acquise : corticodes, sujet g

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RYTHME
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LESIONS

ETIOLOGIE

EXANTHEME

ENANTHEME
- Angine rouge - J1 : langue blanche - J2 : langue framboise

DIAGNOSTIC
- Absence d'antcdents - Notion de contage (incubation de 4 5 jours) - Prlvement de gorge : streptocoque A hmolytique - Eruption vers J10 d'un traitement par btalactamines, sulfamides, AINS, barbituriques... - Absence d'antcdents et de vaccination - Contage (incubation de 10 jours) - Catarrhe oculo-conjonctival - Srologie - Absence d'antcdents et de vaccination - Contage (incubation 14 18 jours) - Adnopathies occipitales - Srologie (grossesse +++) - Nourisson de 6 18 mois - Fivre adnopathies Echovirus, coxsackie, MNI, hpatite virale, HIV cf rythme scarlatiniforme - ATCD de contage, chancre, syphilis chez le partenaire, TPHA - VDRL cf. rythme scarlatiniforme

SCARLATINIFORME SCARLATINE Dbut au tronc et racines des membres - Grandes plaques rouge Extension en 24 h avec respect du visage (sauf joues), des fonc sans intervalle de paumes et des plantes - vre peau saine - Cuisson +++ - Desquamation MEDICAMENTS Exanthme prurigineux et polymorphe secondaire en doigts de Fivre variable gant

ROUGEOLE

Dbut derrire les oreilles puis volution descendante en 3 jours

- J2 : signe de Kplick (point blanchtre sur muqueuse jugale)

MORBILLIFORME - Petites plaques non conuentes avec intervalles de peau saine

RUBEOLE

Dbut au visage puis gnralisation Evolution vers desquamation ne en 3 jours

rare

EXANTHEME SUBIT VIROSES MEDICAMENTS

Macules trs ples sur tronc, cou, nuque Disparition en moins de 48 heures

Petites macules non prurigineuses sur le tronc ROSEOLIFORME SYPHILIS - Elments de petite taille, SECONDAIRE Parfois, plaques leucomlanodermiques autour du cou (collier de Vnus) arrondis et souvent peu visibles MEDICAMENTS

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ESCARRES
tiologie, physiopathologie, prvention
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Pression prolonge sur une zone d'appui (sacrum, talons ...)

Chez un sujet jeune Facteurs favorisants : Duret excessive du plan de contact Suppression pharmacologique de la douleur Modications circulatoires Troubles sphinctriens Fivre Dnutrition protidique Traumatisme crnien avec coma prolong Problme neurologique avec diminution de la sensibilit de la moiti infrieure du corps Paraplgie et ttraplgie

Chez un sujet g Alitement prolong pour affections mdicales ou chirurgicales

ESCARRES Evolution en trois stades

Stade RVERSIBLE Hyperhmie cutane secondaire une ischmie de quelques heures

Stade CRITIQUE Phlyctne puis plaque de despidermisation avec dme priphrique - Difficilement rversible

ESCARRE CONSTITUE Plaque de ncrose adhrente noirtre, avec ncrose cutane, graisseuse, musculaire, ligamentaire, voire osseuse ( ostite)

PRVENTION

PERSONNEL PARA-MDICAL Retourner le malade toutes les 3 heures Surveillance cutane des points d'appui Massage des points d'appui Changement de literie chaque souillure

PERSONNEL MDICAL Enseignement des techniques de prvention Examen cutan rgulier des malades risque

SUPPORTS ANTI-ESCARRES Matelas en mousse Lit uidis Lit antiescarre

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AV E N T I S

TOXIDERMIES MDICAMENTEUSES
Diagnostic
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Eruption maculo-papuleuse, urticaire, pustules, rythme

Traitement mdicamenteux en cours

Apparition quelques heures quelques jours aprs le dbut du traitement

TOXIDERMIE IATROGENE
plus frquente chez les sujets VIH Exanthme maculo-papuleux Plus frquent Bon pronostic Dlai dapparition : 8 jours pour les non sensibiliss, 2-3 jours pour les sensibiliss Plaques maculo-papuleuses, lments scarlatiniformes ou morbilliformes Fivre et prurit Signes de gravit : atteinte des muqueuses, signe de Nicholsky Biologie : hyperosinophilie Mdicaments : antibiotiques (-lactamines, sulfamides), anti-pileptiques (barbituriques, carbamazpine), sels dor, allopurinol, AINS, captopril Evolution favorable en 8 jours. Eliminer : exanthme viral Erythme pigment xe Dbut brutal par prurit, brlures, puis plaques ovalaires rythmateuses, oedmateuses, vsiculeuses ou bulleuses avec atteinte muqueuse possible Rgression en quelques jours avec squelles pigmentaires Mdicaments : phnazone, anti-pileptiques (barbituriques, carbamazpine), antibiotiques (sulfamides, cyclines) Si r-introduction : apparition en quelques heures sur les mmes zones Si lsions bulleuses : liminer un Lyell Pustulose exanthmatique aigu gnralise Pustules amicrobiennes ( 0,5 mm) diffuses ; parfois purpura, cocardes Biologie : hyperleucocytose Biopsie : pustule intra ou souspidermique, oedme du derme vascularite, inltrat pri-vasculaire osinophiles, ou foyer de ncrose intrakratinocytaire Dlai dapparition : quelques heures 2 jours si sensibilis, 2 semaines si non sensibilis Rgression en 7 10 jours Mdicaments : antibiotiques (aminopnicillines, macrolides), inhibiteurs calciques, carbamazpine Photosensibilit 1) Raction phototoxique : Aucune prdispositon connue Erythme, oedme, bulles, desquamation Dlai dapparition : quelques heures aprs exposition solaire Mdicaments : antibiotiques (cyclines, quinolones), AINS, amiodarone, phnothiazine), chlorpromazine, 5FU 2) Raction photo-allergique Prdisposition ++ Eruption eczmatiforme oedmateuse, dbordant la zone dexposition Dlai : 5 21 jours (24 h si mdicament en cours) Mdicaments : topiques (promthazine), AINS, sulfamides, diurtiques thiazidiques.

Urticaire Eruption aigu mobile signes gnraux (vre, arthralgies, signes digestifs et/ou neurologiques Angio-oedme possible Dlai dapparition : quelques heures quelques mois Mdicaments : pnicillines, aspirine, anesthsiques, srums

Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell Lyell : ruption douloureuse, macules purpuriques, exanthme scarlatiniforme (plus rare). Extension en 2-3 j. Conuence : bulles asques, dcollement de lpiderme pargnant le scalp (aspect de linge mouill). Toutes les muqueuses atteintes Stevens-Johnson : mme prol, mais surface atteinte < 10 % Signes gnraux ++ : vre, dshydratation, signes digestifs, rnaux, pulmonaires, hmatologiques Dlai dapparition : 7 21 jours Biopsie : ncrose pidermique sur toute la hauteur Evolution : ranimation. Lyell : mortalit : 25 30 %. Si volution favorable : cicatrisation en 3 semaines avec squelles ophtalmologiques dans 50 % des cas Mdicaments : sulfamides, allopurinol, oxicams pyrazols, anti-pileptiques

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AV E N T I S

ECZEMA DE CONTACT
Etiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
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PHYSIOPATHOLOGIE Agent externe mis en contact avec la peau hypersensibilit retarde mdiation cellulaire (type IV) Substance immunisante = antigne ou haptne reconnaissance par les cellules de Langerhans message aux lymphocytes T

ECZEMA AIGU

ECZEMA CHRONIQUE Pas d'volution en 4 phases

Evolution en 4 phases sur 10 jours (si viction antignique) Phase rythmateuse fugace Phase vsiculeuse : microvsicules contours mietts avec prurit - visage : dme palpbral - paumes et plantes : dysidrose Phase de suintement (srosit claire puis crote) Phase de desquamation et gurison Lsions distance

Prurit paississement pidermique avec pigmentation bruntre et sillons (aspect quadrill) = lichnication Paumes et plantes : eczma sec, ssuraire, douloureux, hyperkratosique Lsions distance

INTERROGATOIRE Topographie initiale de l'eczma Circonstances de survenue : profession, loisirs, cosmtiques, parfums, bijoux (nickel), traitements locaux

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

TESTS EPICUTANES = PATCH TESTS Orients sur l'interrogatoire ou batterie standard Raliss en dehors des pousses Application sur le dos de morceaux de buvard imprgns d'allergne dilu dans un excipient (48 h). Lecture 10 mn aprs ablation Rponse positive : rythme (+), rythme et dme (++) vsiculation discrte (++), vsiculation marque (+++)

SYMPTOMATIQUE Antisepsie locale Dermocorticodes Antihistaminiques per os Antibiotiques si surinfection

TRAITEMENT

SUPPRESSION DE L'ALLERGENE

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AV E N T I S I N T E R N AT E S T

DERMATITE ATOPIQUE
Diagnostic, volution, traitement
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NOURRISSON > 3 MOIS

ENFANT > 2 ANS

ADULTE

Lsions d'eczma aigu Placards lichnis Lsions lichnies papules de Topographie : zones convexes du visage (front, Topographie : plis de exion (coudes, creux prurigo et plaques nummulaires menton, joues), lobules des oreilles, pouce suc, poplits, poignets, cou), paumes, plantes faces d'extension ou de exion des membres Souvent associ et quelque soit l'ge : peau sche, kratose pilaire; Epargne nez et rgion pri-buccale pli palpbral infrieur, eczmatides ELIMINER AVEC PRURIT et EVOLUTION PAR POUSSEES EVOLUTION Disparition vers l'ge de 2 ans Persistance Survenue de complications = surinfections - bactriennes : aspect de crotes jauntres et/ou pustules (staphylocoque ou streptocoque) - virales : efflorescence de molluscum contagiosum pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg = surinfection herptique Disparition mais survenue d'quivalents allergiques (asthme, rhinite ..) DERMATITE ATOPIQUE = 50 % des motifs de consultation pdiatrique Chez le nourrisson : - dermatite sborrhique (et rythrodermie de Leiner-Moussous), mais aspect rythmato-squameux, pas de prurit, gurison vers 6 mois - gale Chez enfant et adulte : - eczma de contact - dysidrose

TRAITEMENT

LOCAL Bain tide 33 C avec antiseptique Antiseptique local sur lsions suintantes Dermocorticodes Prparations hydratantes

GENERAL Antihistaminiques H1 Antibiotiques si surinfection Eviter contact avec porteurs d'herps

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AV E N T I S

URTICAIRE et DME DE QUINCKE

Etiologie, diagnostic, traitement
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Lsions papuleuses, fermes, lastiques, prurigineuses, mobiles, conuentes (plaques) +/- arthralgies, douleurs abdominales, vomissements, cphales
dme de Quincke = forme profonde de l'urticaire aigu atteinte muqueuse : lvres, langue atteinte des tissus sous-cutans lches : paupires, OGE atteinte pharyngolarynge = grande urgence thrapeutique AIGUE Quelques heures quelques jours URTICAIRE

CHRONIQUE > 6 semaines

BILAN ETIOLOGIQUE Interrogatoire : aliments, mdicaments, xit > 24 h des lsions : chercher vascularite Biologie : NFS, VS, transaminases, IgE, C3 et C4, cryoglobulinmie, bilan thyrodien, ECBU Radiologie : clichs des sinus et panorex Prick-tests : l'aveugle et orients sur l'interrogatoire Tests physiques : froid, chaud, pression - Lecture immdiate (+ retarde : 4 6 h pour la pression)

U. PHYSIQUES

U. DE CONTACT

U. MEDICAMENTEUSES Intrt discut des tests in vitro

U. INFECTIEUSES Parasitologiques : helminthiases, distomatoses Microbiennes

U. ALIMENTAIRES

Au froid, la chaleur, Orties, chenilles solaire, cholinergique, dermographisme Recherche cryoglobuline si U. au froid

U. aux U. SYMPTOMATIQUES PNEUMALLERGENES Vascularites, hyperthyrodie

TRAITEMENT U. AIGUE Anti-H1 QUINCKE SOLUDECADRON IV +/- adrnaline URTICAIRE CHRONIQUE Anti-H1 + anti-H2 Traitements tiologiques

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ULCRE DE JAMBE
Etiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, principes du traitement
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ULCERE D'ORIGINE VEINEUSE Ulcre unique, volumineux, bords propres et fond rouge, peu douloureux, mallolaire interne ou externe ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE VEINEUSE Terrain : - Femme > 50 ans, souvent obse - Antcdents de thrombose veineuse profonde - Troubles trophiques : varices, dme vespral (insuffisance veineuse chronique) ou permanent (maladie post-phlbitique) Troubles trophiques pri-ulcreux : - Dermite purpurique - Hypodermite chronique sclrodermiforme - Atrophie blanche - Capillarite ectasiante Doppler veineux

Ulcre de jambe = perte de substance dermopidermique d'volution chronique avec insuffisance circulatoire, veineuse ou artrielle

ULCERE D'ORIGINE ARTERIELLE Ulcre unique ou multiple, peu volumineux, suspendu, trs douloureux, de sige variable

ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE ARTERIELLE Terrain : - Homme > 50 ans - Facteurs de risque vasculaire : tabac, HTA, diabte, obsit, dyslipmie ... Signes d'artriopathie - Abolition des pouls distaux - Pied froid, ple cyanose de dclivit COMPLICATIONS Surinfection +++ (surtout si ulcre artriel) : prlvements bactriologiques Chronicit et rcidive Dgnrescence pithliomateuse (rare) Complications propres aux ulcres veineux : eczma variqueux, hmorragies TRAITEMENTS Doppler artriel ( artriographie)

Traitements locaux : - Dsinfection locale (bain de jambe antiseptique, nettoyage de l'ulcre au srum physiologique, dtersion manuelle, pansements au srum physiologique ou protolytiques, protection de la peau pri-ulcreuse) - Stimulation du bourgeon charnu par corps gras Traitements gnraux : antalgiques, VAT, antibiotiques si surinfection Traitement tiologique : - Ulcre veineux : contention lastique, traitement de la maladie variqueuse (stripping, sclrothrapie ...) - Ulcre artriel : chirurgie si lsion artrielle localise, vasodilatateurs et/ou sympathectomie lombaire si lsions diffuses

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CANCERS CUTANS PITHLIAUX

Epidmiologie, tiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement
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LESION ELEMENTAIRE Perle pithliomateuse, ferme, lisse, parfois parcourue de tlangiectasies Facteurs favorisants Rayons UV Radiations ionisantes Thrapeutiques arsenicales Lsions prexistantes Kratose actinique Trichopithliome Nvus sbac Nvus basocellulaire

Chez un adulte g de race blanche Sur face, cou ou partie suprieure du tronc (jamais les muqueuses)

Facteurs favorisants Rayons UV Hydrocarbures cancrignes (goudrons) Arsenic

LESION ELEMENTAIRE Tumeur charnue, ulcro-vgtante

Chez un sujet g de race blanche Sur zone transitionnelle cutanomuqueuse (lvre infrieure, pnis, vulve) ou zone expose au soleil (face, dos des mains) EPITHELIOMA SPINO-CELLULAIRE

Lsions prexistantes Xeroderma

pigmentosum

Cicatrices de
brlures

Kratose arsenicale Maladie de

Bowen

EPITHELIOMA BASO-CELLULAIRE

Kratose

Cancer cutan le plus frquent

CONFIRMATION HISTOLOGIQUE Cellules noyau basophile, groupes en boyaux, stroma dense VARIANTES CLINIQUES
PLAN CICATRICIEL ULCEREUX PAGETOIDE = plaque rythmatosquameuse NODULAIRE = perle unique volumineuse TATOUE = pigment SCLERODERMIFORME = inltration plane et ferme

CONFIRMATION HISTOLOGIQUE Cellules tumorales malpighiennes avec nombreuses mitoses, groupes en couches concentriques autour d'un noyau de kratine - Stroma inammatoire VARIANTES CLINIQUES
ULCEREUX fond hmorragique ULCEROVEGETANTE NODULAIRE Sur ULCERE CHRONIQUE DE JAMBE

= ulcus le plus frquent rhodeus = zone blanchtre cicatricielle centrale et chapelet de perles en priphrie

TRAITEMENT = exrse chirurgicale (ou endocuriethrapie si chirurgie difficile)

Evolution : lente, risque local, jamais de mtastases +++

TRAITEMENT Si N0 : Exrse chirurgicale large Si N+ : curage ganglionnaire + radiothrapie +/- chimiothrapie PRONOSTIC moins favorable si forme ulcreuse ou localisation aux oreilles, extrmits, vulve, organes gnitaux externes

Evolution : risque de mtastases ganglionnaires +++

PRONOSTIC moins favorable si forme sclrodermiforme ou ulcreuse sige au bord de la paupire ou angle interne de l'il

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AV E N T I S

MLANOMES MALINS pidmiologie, dpistage, diagnostic, volution, critres cliniques

et histipathologiques du pronostic
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MM = tumeur maligne dveloppe partir des mlanocytes (1 % des tumeurs malignes) Prdominance fminine (30 50 ans) Localisation : - race blanche : jambe chez la femme, tte chez l'homme - race noire : muqueuses, paumes, plantes

SSM

Mlanome nodulaire

Mlanome de Dubreuil Chez le sujet g > 60 ans Tache large contours irrguliers Extension supercielle (5 - 15 ans) Topographie : visage

Autres formes MM acral MM sous-ungual MM des muqueuses MM sur nvus

le plus frquent rare Lsion polychrome, brune Nodule inltr, parfois avec zones plus claires achromique Evolution biphasique avec Invasif d'emble gurison centrale - Extension horizontale intra-pidermique (2 5 ans) - Puis extension verticale intra-dermique Topographie : dos chez l'homme, jambe chez la femme

LIMINER : Devant une tumeur noire : - Nvus bnin - Verrue sborrhique - Angiome thrombos - Epithlioma baso-cellulaire tatou - Tumeur glomique Devant un MM achromique : botriomycome, verrue vulgaire

Recherche de FACTEURS FAVORISANTS Exposition solaire Xeroderma pigmentosum Nvus congnital Nvus dysplasique AGE et SEXE

lments du PRONOSTIC

ACTIVITE MITOTIQUE

INDICE DE BRESLOW (paisseur tumorale)

CLASSIFICATION TNM I = tumeur primitive IIa = mtastase en transit IIb = mtastase ganglionnaire III = mtastase distance (bilan d'extension = TDM crbral + abdominal, clich thorax, scintigraphie osseuse)

Grade I : paisseur < 0,75 mm Grade II : 0,75 1,5 mm Grade III : 1,5 3 mm Grade IV : > 3 mm

PRINCIPES DU TRAITEMENT
Stade I = exrse large < 0,75 mm = marge de 1 cm jusqu' 2 mm = marge de 2 cm > 2 mm = marge de 3 5 cm Stade IIa Exrse de la mtastase Chimiothrapie discute Stade IIb Curage ganglionnaire Chimiothrapie discute Stade III Mono ou polychimiothrapie interfron

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AV E N T I S I N T E R N AT

PSORIASIS
Diagnostic, volution, principes du traitement
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Le psoriasis concerne 2 % de la population, avec 38 % de cas familiaux (frquence des HLA B13 et B17) Acclration du turn-over pidermique (8 jours pour 21 jours normalement) LIMINER : Devant un psoriasis vulgaire : - Parapsoriasis en goutte - Pityriasis ros de Gibert Devant un intertrigo psoriasique : - Intertrigo microbien ou mycosique Devant une atteinte unguale : mycose Devant un psoriasis pustuleux : - Imptigo herptiforme (grossesse) - Pustulose sous-corne de SNEDDON-WILKINSON - Syndrome de Reiter MOYENS

PSORIASIS VULGAIRE Plaques rythmato-squameuses Si grattage : apparition de l'rythme rose sanglante Taille des plaques variable : de la goutte (psoriasis guttata) au psoriasis gnralis Topographie : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu, pulpes, plis (intertrigo) Ongles : lsions du bord libre ou du ct de la matrice (ongle en "d coudre") Muqueuses : langue gographique

PSORIASIS PUSTULEUX Pustules non folliculaires et amicrobiennes, voluant vers dessication et desquamation Pustulose acromlique : paumes et plantes Acrodermatite continue pustuleuse de Hallopeau : atteinte rcidivante de l'extrmit d'un doigt Psoriasis pustuleux gnralis : nappes rouges parsemes de pustules; forme grave : Zumbush Psoriasis pustuleux annulaire

COMPLICATIONS Erythrodermie Rhumatisme (axial ou priphrique) : Pas de paralllisme cutano-articulaire PRINCIPES THRAPEUTIQUES INDICATIONS

TRAITEMENTS LOCAUX Rducteurs : lutte contre l'hyperkratose - Huile de cade pour shampooing - Vaseline salicyle Caryolysine en solution aqueuse Corticodes locaux Vitamine D3 (DAIVONEX crme, pommade, lotion) Tazarotne (ZORAC) gel 0,1% et 0,05% (rtinode topique)

PUVATHRAPIE RePUVATHRAPIE

PSORIASIS PUSTULEUX Rtinodes : 1 mg/kg /jour

RYTHRODERMIE MTX

RHUMATISME AINS/antalgiques Rtinodes ( PUVA) ou MTX

TRAITEMENTS GNRAUX Mthotrexate (MTX) Rtinodes (SORIATANE)

PSORIASIS VULGAIRE < 40 % de la SC (surface corporelle) : - Vaseline salicyle - Corticodes - DAIVONEX - ZORAC > 40 % de la SC : - PUVA - Rtinodes

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INFECTIONS CUTANES BACTRIENNES : IMPTIGO, FURONCLE, RYSIPLE

Etiologie, diagnostic, volution, traitement
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IMPETIGO = Dermo-pidermite infectieuse due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque dor Infection frquente chez l'enfant (pidmies scolaires ou familiales) Rechercher une dermatose sous-jacente si lsions non pri-oricielles IMPETIGO BULLEUX Bulles contours clairs - Aprs rupture du toit, exulcration recouverte d'une crote jauntre mellicrique Localisation : pourtour du nez et de la bouche (enfant) IMPETIGO PUSTULEUX Semis de pustules microbiennes folliculaires ECTHYMA Lsions creusantes, entoures d'un halo rouge et recouvertes d'une crote noirtre Localisation : membres infrieurs IMPETIGINISATION D'UNE DERMATOSE Diagnostic bactriologique (prlvements) EVOLUTION Le plus souvent favorable Complications possibles (lymphangite, septicmie, glomrulonphrite post-streptococcique) TRAITEMENT Ramollissement des crotes par pulvrisations et/ou solutions antiseptiques Elimination des crotes ramollies Antibiothrapie locale (1 2 semaines) Antibiothrapie gnrale systmatique (8 jours) Mesures d'hygine : viction scolaire, traitement des gtes microbiens (malade et entourage)

FURONCLE et ANTHRAX FURONCLE = folliculite aigu ncrosante due au staphylocoque dor (auto-inoculation) Saillie rouge, douloureuse, avec dme priphrique, puis nodule dermo-hypodermique Ouverture du furoncle : puis limination du bourbillon (tissu ncros jauntre) - Cicatrice squellaire ANTHRAX = agglomrat de furoncles Placard surlev, violac, parsem de pustules

ERYSIPELE = Dermo-pidermite dmateuse, aigu, localise, due au streptocoque A 2 localisations principales : visage, membre infrieur Portes d'entre : piqure, plaie, dermatose excorie, ulcre de jambe, intertrigo ssuraire des orteils ERYSIPELE DE JAMBE Sepsis : vre + frissons Placard dmateux, chaud, rouge vif, douloureux Adnopathie inguinale ERYSIPELE DE LA FACE Sepsis Placard inammatoire, douloureux, limites nettes souleves par un bourrelet priphrique Adnopathie satellite EVOLUTION COMPLICATIONS LOCALES = suppurations locales, phlegmons, adnites, cellulites streptococciques, thromboses veineuses des membres infrieurs COMPLICATIONS GENERALES Dcompensation de tares Septicmie, syndromes post-streptococciques : GNA, pas de RAA ERYSIPELES RECIDIVANTS : frquents aux membres infrieurs TRAITEMENT Pnicilline G : 5 M x 3/24 h IV pendant 5 jours Relais par ORACILLINE : 1 M x 3/24 h pendant 7 jours Anticoagulant dose prventive Si rysiple rcidivant : EXTENCILLINE : 2,4 M toutes les 3 semaines pendant 12 mois

EVOLUTION LYMPHANGITE ou EXTENSION = ABCES STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE Possible si furoncle situ entre angle externe des yeux et commissures labiales, surtout si traumatisme local dme palpbral inammatoire + vre 40C Risque de thrombose du sinus caverneux +++ FURONCULOSE = furoncles rptition rechercher un gte microbien (narines, prine, cicatrice) TRAITEMENT Furoncle unique : antisepsie locale Furoncles multiples ou zone dangereuse : antibiothrapie gnrale (8 jours) Anthrax : antibiothrapie + drainage chirurgical

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INFECTIONS CUTANES et MUQUEUSES CANDIDA ALBICANS

Epidmiologie, diagnostic, traitement
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INFECTIONS CUTANEES
INTERTRIGO ATTEINTE UNGUEALE MUGUET STOMATITE

INFECTIONS MUQUEUSES
PERLECHE VULVO-VAGINITE ANITE ssuraire BALANITE rythmateuse, rosive, rouge, vernisse Origine vnrienne

Erythme verniss du pli, collerette

Prionyxis : tumfaction rouge, lisse pidermique dcolle en priphrie, et sensible Onyxis : vsicules blanches, fond du pli - Secondaire prionyxis macr et ssur - Prurit Atteinte bilatrale et asymtrique - Dbut proximal ou par les bords - 3me ou 4me espace interdigital (mains) latraux - 1er espace interdigital (pieds) - Dcollement gristre puis brun - plis sous-mammaires, inguinaux, verdtre si pyocyanique associ interfessier - Evolution vers l'extrmit - commissures labiales
RECHERCHE D'UNE CAUSE FAVORISANTE

Face interne des

joues Conuence de macules rythmateuses, aspect sec et verniss Langue dpapille

Fissure humide, avec halo rythmatosquameux, souvent bilatrale

Rouge, sche, avec

enduit blanchtre Cause la plus frquente de prurit vulvaire Dyspareunie, leucorrhes

Pli rouge, Lsion Prurit anal

DIAGNOSTIC

Prlvement local avec examen direct Culture (Sabouraud) : 2 4 jours

CAUSE LOCALE CAUSE GENERALE

pH acide Humidit, macration

Terrain : diabte, obsit, grossesse, immuno-dpression Mdicaments : corticodes, antibiotiques large spectre,
immunosuppresseurs Profession : plongeurs, coiffeurs

CANDIDA ALBICANS = saprophyte du tube digestif, organisme unicellulaire

TRAITEMENT

CANDIDOSES CUTANEES

CANDIDOSES BUCCALES

CANDIDOSES GENITALES

Antifongiques locaux (lotion, solution, poudre) Pour atteinte unguale : bain de doigt avec antifongique local
(6 mois) - Si chec : NIZORAL : 200 mg/j

Bains de bouche (BTADINE ORL, ELUDRIL ou bicarbonate de soude) Antifongiques locaux (nystatine, amphotricine B, miconazole) pendant 2

3 semaines

Toilette avec savon alcalin Antifongique local Traitement du partenaire

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INFECTIONS DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS

Diagnostic et traitement
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Infections cutanes dermatophytes = mycoses provoques par 3 agents possibles : Microsporon (M), Epidermophyton (E) et Trichophyton (T) Transmission inter-humaine : T. rubrum, T. interdigitale, E. occosum Transmission animal homme : M. canis

MYCOSES CUTANES

PEAU GLABRE = Herps circin Plaque rythmato-squameuse, parfois vsiculeuse, ronde ou ovale Extension centrifuge avec gurison centrale Origine animale : M. canis ou T. mentagrophytes Origine humaine : T. rubrum ou E. occosum ECZEMA MARGINE DE HEBRA Pli inguinal +++ Dbut dans le pli, puis extension sur les 2 berges en demi-cercles Bordure circine, en relief, papuleuse ou papulo-vsiculeuse Prurit +++ Origine : T. rubrum ou E. occosum

PLIS Favorises par humidit, chaleur et occlusion

INTERTRIGO DES ORTEILS 4me espace inter-orteils +++ Lsion rythmateuse, suintante, ssure Extension possible la face dorsale du pied ou la plante (= pied d'athlte) Origine : T. rubrum ou interdigitale

DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE Par prlvement local Filaments mycliens au direct Identication : culture sur Sabouraud (3 semaines)

TRAITEMENT LOCAL suffisant si intertrigo ou lsion unique en peau glabre Suppression des facteurs favorisants Antisepsie locale Kratolytiques si hyperkratose (acide salicylique) Antifongiques locaux pendant 15 jours (MYSCOSTER CRME)

PRINCIPES THRAPEUTIQUES

TRAITEMENT GNRAL si plus de 2 lsions en peau glabre : 2 semaines Terbinane (LAMISIL) 1cp/j ou Grisofulvine (GRISFULINE) 1 g/j GRISFULINE 10 20 mg/kg /j chez l'enfant

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ECTO-PARASITOSES CUTANES : GALE SARCOPTIQUE et PDICULOSE

Epidmiologie, diagnostic, traitement
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Sarcoptes scabiei hominis

GALE

PRURIT

Contamination interhumaine - par contact direct (rapports sexuels) - par contact indirect (linge) Incubation : 2 jours plusieurs semaines

Pediculus hominis capitis (cuir chevelu) Pediculus hominis corporis (corps) Pediculus hominis inguinalis (pubis) PEDICULOSE

Parasite hmatophage Hte : homme exclusivement, surtout enfant d'ge scolaire et adulte hygine dfectueuse

Prdominance nocturne Caractre familial ou collectif Prdominance la partie antrieure du corps, haut du dos, visage, cuir chevelu LESIONS DE GRATTAGE non spciques LESIONS SPECIFIQUES Sillons +++ : - trajets des femelles acariennes - entre les doigts, poignets, plantes des pieds chez le nourrisson Vsicules perles (nymphes) Nodules scabieux (papules inltres)

PRURIT Cuir chevelu : prurit occipital et temporal Corps : prurit dos et paules Pubis

LENTES = ufs pondus par la femelle Accrochs aux cheveux et poils Eclosion en 8 jours

TRAITEMENT

TRAITEMENT

MEDICAMENTS Benzoate de benzyle (ASCABIOL) lotion - pas sur le visage Lindane = SCABECID (lotion), ELNOL (crme), APHTIRIA (poudre) - pas chez l'enfant < 2 ans et la femme enceinte Pyrthrines (SPRGAL)

MESURES D'HYGIENE Dsinfection du linge Traitement collectif (famille)

CUIR CHEVELU ET PUBIS Pyrthrine ou lotion au malathion - raie par raie pendant 12 heures - rpter 8 jours plus tard

CORPS Pyrthrine pendant 12 heures

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HERPS CUTAN et MUQUEUX

pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
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. L'herps est d au virus Herpex simplex (HSV), virus ADN de la famille des Herpes virid . Deux types d'HSV : HSV 1 (85 % des lsions au dessus de la ceinture) et HSV 2 (90 % des lsions gnitales = MST) . Prsence d'anticorps anti-HSV chez 90 % des individus . Relation bien tablie entre herps gnital et cancer du col utrin

PRIMO-INFECTION
. INAPPARENTE dans 90 % des cas . Chez l'enfant : - Typiquement : gingivo-stomatite avec rosions supercielles douloureuses sur fond rythmateux, vre 38-40C, adnopathies cervicales - Krato-conjonctivite, angine herptique - Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg chez l'enfant atopique ou immunodprim . Chez l'adulte : - Atteinte gnitale (balanite, vulvo-vaginite) le plus souvent - Mningo-encphalite (rare mais grave) : troubles du comportement, hallucinations, troubles de la vigilance, LCR lymphocytaire et hmorragique, hypodensits temporales en TDM et anomalies de signal en IRM . Chez le nouveau-n (transmission lors de l'accouchement dans 30 % des cas) : septicmie gravissime

PHYSIOPATHOLOGIE
. La primo-infection correspond une virmie avec formation d'anticorps protecteurs contre une nouvelle virmie . Le virus reste ensuite quiescent dans les ganglions spinaux

TRAITEMENT
. Gingivostomatite (primo-infection) - adulte : ZOVIRAX 5 cp/j pendant 5 j dbuter dans les 72 heures - enfant : si alimentation impossible, hospitaliser. ZOVIRAX IV 5mg/kg . Primo-infection gnitale : ZELITREX (Valaciclovir) 2 cp 500 mg/j en 2 prises pendant 10 j, dbuter dans les 72 heures . Rcurrences herptiques gnitales : ZELITREX 2 cp/j en 2 prises pendant 5 j, dbuter dans les 72 heures . Rcurrences herps oral : abstention . Prvention des rcurrences herps gnitales (si > 6 pousses/an ) : ZELITREX 1 cp/j pendant 6 mois puis valuer

RCURRENCES
. Concerne 1 % de la population gnrale . Circonstances dclenchantes : vre, exposition solaire, rgles, stress.... . Sige : naso-labial, gnital, oculaire (kratite) - Rcidives dans le mme territoire . Evolution : dysesthsies puis plaque rythmateuse rapidement surmonte de vsicules claires "en bouquets", crotes puis gurison en 7 jours

PHYSIOPATHOLOGIE
. La rcurrence correspond la multiplication du virus dans le ganglion spinal puis sa migration le long de l'axone . Aboutissement dans le territoire sensitif, avec effet cytopathogne = dgnrescence ballonisante des cellules pidermiques

LMENTS DU DIAGNOSTIC
. Diagnostic biologique le plus souvent superu - Srologie (prlvements 10 jours) intressante si femme enceinte, encphalite, kratite ... - Cyto-diagnostic : examen direct de cellules infectes, rapide et peu coteux . Isolement des virus (cultures cellulaires)

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VARICELLE et ZONA
pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
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. Affections des au mme virus ADN de la famille des Herpes Virid . La varicelle est immunisante mais pas le zona (rcidives possibles) - Les anticorps anti-V2 (IgG) s'lvent lors d'une pousse de zona

VARICELLE

ZONA
Ractivation endogne du virus de la varicelle, rest quiescent dans les ganglions spinaux postrieurs ou leurs quivalents des nerfs craniens sensitifs Expression en 2 temps : . Ganglio-radiculite postrieure avec douleurs mtamriques unilatrales . Migration le long du nerf sensitif avec formation des vsicules par dgnrescence ballonisante pidermique . Touche l'adulte . Ractivations endognes favorises par une pathologie neurologique, rachidienne, une dpression de l'immunit cellulaire, un contact avec un varicelleux

PHYSIOPATHOLOGIE

PRIMO-INFECTION virale aigu avec VIRMIE

TRAITEMENT DE LA VARICELLE
. Antisepsie locale : SEPTAL lotion 1 2 fois/j . Ramollir les crotes : FLAMMAZINE crme 2 fois/j . Antihistaminiques si prurit . Chez limmunodprim, en plus des mesures prcdentes : ZOVIRAX IV 10 mg/Kg 3 fois/j jusqu gurison

PIDMIOLOGIE INCUBATION INVASION

. Rservoir strictement humain . Touche surtout l'enfant de 2 10 ans . Contagiosit extrme quelques jours avant l'ruption par voie arienne Silencieuse - 14 jours Malaise et fbricule pendant 24 h . Eruption gnralise (exanthme + enanthme) trs prurigineuse, avec vsicules entoures d'un liser rythmateux et voluant vers une crote bruntre au 2me-4me jour . Evolution par pousses (2 3 distantes de 2 4 jours) avec lments d'ge diffrent . Disparition en 10 15 jours, avec cicatrices si grattage . Des au virus : pneumopathie, crbellite et encphalite (en rgle bnignes) . Surinfections cutanes, larynges, conjonctivales ... . Tratognicit en dbut de grossesse

Douleur type de brlure (48 h) avec adnopathie satellite . Eruption caractristique car topographie mtamrique unilatrale . Vsicules gristres conuentes sur fond rythmateux rouge-violet, voluant vers la formation de crotes au 4me-5me jour, avec cicatrices dpigmentes (anesthsie douloureuse) . Evolution par 2 ou 3 pousses successives . Aigus : oculaires (branche ophtalmique du trijumeau), mningite lymphocytaire, paralysies oculo-motrices (III) et faciale, PRN, encphalomylite . Squelles douloureuses parfois majeures (sujet g) . Squelles trophiques

TRAITEMENT DU ZONA
. Zona si >50 ans et/ou zona ophtalmique : ZELITREX 2 cp 500 mg 3 fois/j pendant 7j dbuter dans les 72 heures . Zona du sujet immunodprim ZOVIRAX IV : 10 mg/kg 3 fois/j jusqu gurison . Autres zonas : abstention

PHASE D'TAT

COMPLICATIONS

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AV E N T I S

SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE

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. Maladie de un germe spiral non cultivable du genre spirochte = Treponema pallidum . Affection non immunisante (rinfections), dclaration anonyme et obligatoire . Savoir voquer la syphilis devant toute ruption cutane atypique (phase secondaire)

TRANSMISSION
. Transmission sexuelle prdominante par contact direct avec les lsions cutanomuqueuses - Transmission fto-maternelle possible . Contagiosit : chancre en phase primaire et lsions muqueuses en phase secondaire . Sujets haut risque : prostitu(e)s, homosexuels

TRAITEMENT
INCUBATION silencieuse : 21 jours (10 90 jours) . Gratuit dans les dispensaires MST - Ne pas oublier le traitement du ou des partenaires. Conseiller l'abstinence jusqu' disparition des lsions et rechercher d'autres MST associes +++ (HIV) . Traitement efficace surtout en phases primaire et secondaire (pas de rsistance aux antibiotiques) . Pnicilline G : moyen retard (BICLINOCILLINE) 1 million IM/j pour 15 jours, ou retard (EXTENCILLINE) 2,4 millions IM en 1 fois ( renouveller 2 fois si syphilis > 1 an) . Effets indsirables : raction d'Herxeimer, allergie . Si HIV : mme traitement que la syphilis I ou II

PHASE PRIMAIRE : CHANCRE + ADNOPATHIES SATELLITES

. Dure moyenne de la phase primaire = 45 jours (2 8 semaines) . Chancre : rosion supercielle, indolore, non inammatoire, bords rguliers, reposant sur une base indure partir du 8me jour. Localisation aux organes gnitaux (gland ou vulve) > 90 % . Adnopathies satellites : multiples, indolores, mobiles, de taille ingale, d'volution chronique en l'abscence de traitement

LMENTS DU DIAGNOSTIC
. Visualisation directe du trponme au microscope fond noir : spcique mais inconstante . Srologie = dtection des anticorps anti-cardiolipides (VDRL) ou anti-trponmiques (FTA, TPHA) - Ractions croises avec autres trponmatoses - J5 J8 : FTA - J10 J20 : TPHA - J20 : VRDL . TPHA et FTA persistent aprs traitement (cicatrice srologique) mais VDRL se ngative (avec repositivation si rinfection)

PHASE SECONDAIRE : LSIONS CUTANES + PLAQUES MUQUEUSES + S. GNRAUX

. Survient 45 jours (2 semaines 6 mois) aprs le chancre - Dure 1 3 ans . Lsions prcoces - ROSOLE : macules rose ple sur tronc, cou, racines des membres - Disparition en 1 2 mois squelles ("collier de Vnus") - Lsions MUQUEUSES : plaques rosives limites nettes, recouvertes d'un enduit blanchtre (oropharynx, commissures des lvres, langue, vulve, gland) - Indolentes et trs contagieuses . Lsions tardives (4me au 12me mois) = syphilides papuleuses (paumes et plantes) . Autres signes : alopcie en plaques parito-temporales, adnopathies occipitales, mningite lymphocytaire, syndrome pseudo-grippal

PHASE TERTIAIRE
Aortite ascendante, gommes, tabs, paralysie gnrale

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INFECTIONS URO-GNITALES GONOCOQUES ET CHLAMYDIA (en dehors de la maladie de Nicolas Favre)

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GONOCOCCIE
. Maladies vnriennes endmiques en nette recrudescence actuelle . Gonocoque = agent le plus frquent des urthrites Chlamydia = 30 60 % des autres urthrites Frquence des infections mixtes +++ . Frquence des portages prolongs asymptomatiques (femme surtout) . Groupes risque : prostitu(e)s et homosexuels . Gonococcie = maladie dclaration obligatoire anonyme

CHLAMYDIOSE
silencieuse : 10 90 jours . Chez l'homme : urthrite subaigu avec coulement clair, lant, non purulent, brlures mictionnelles discrtes et intermittentes, matite inconstante . Chez la femme : signes fonctionnels souvent absents (leucorrhes), cervicite hmorragique l'examen Souvent rvlatrices . Chez l'homme : prostatite, orchi-pididymite, balanite chronique, stnose urthrale, rectite . Chez la femme : salpingite micro-kystique avec risque de strilit +++, pri-hpatite (syndrome de Fitz-HughCurtis), infection no-natale (conjonctivite) . Dans les deux sexes : syndrome urtro-conjonctivosynovial (Reiter), endocardite . Examen direct aprs grattage - biopsie urthrale la curette et coloration MGG : cellules inclusions basophiles . Cultures sur lignes cellulaires continues : mise en vidence de Chlamydia Trachomatis en intracellulaire . Srologie . VIBRAMICYNE 100 mg 2 fois/j pendant 7 j . Si femme enceinte ou contre-indication aux cyclines : ERYTHROCINE 500 mg 4 fois/j pendant 7 j

INCUBATION

silencieuse : 2 6 jours URTHRITE : . Chez l'homme : dbut bruyant avec dysurie, brlures mictionnelles, coulement purulent urthral et matite . Chez la femme : dysurie modre ou absente, brlures, coulement (cervicite, bartholinite, vagino-vulvite) Souvent annonces par une vre . Chez l'homme : orchi-pididymite et prostatite avec infection urinaire chronique, stnose urthrale, rectite, septicmie . Chez la femme : salpingite, pelvi-pritonite subaigu, septicmie, risque de strilit

SMIOLOGIE

COMPLICATIONS

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

. Examen direct, partir de l'coulement urthral ou de prlvements cervico-vaginaux = diplocoque Gram ngatif avec nombreux polynuclaires altrs . Culture (en 48 h et sur milieux enrichis car germe fragile) = identication de Neisseria Gonorrhae et antibiogramme . Pas de pnicilline en premire intention, car frquence des souches pnicillinase positive (10 40 %) . Traitement minute par Ceftriaxone (2 g IM) ou Spectinomycine (2 4 g IM) ou BACTRIM , macrolides, cyclines

TRAITEMENT ET MESURES D'HYGINE

. Traitement du ou des partenaires - Abstinence conseille jusqu' disparition des signes . Recherche et traitement des MST associes : TPHA-VDRI, srologie HIV

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