Sunteți pe pagina 1din 403

Radu Vldreanu

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC


pentru studeni i rezideni

Referent tiinific: Profesor Dr. Florian Popa

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI, 2006

ISBN: 973 - 708 -112 - 9

Aceast carte a aprut prin ajutorul educaional necondiionat al:

Organon BV Schering AG Bayer Solvay Pharma

Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004

Coperta: Moa ajutnd naterea fresc roman antic

AUTOR RADU VLDREANU


Confereniar universitar UMF Carol Davila Bucureti, medic primar obstetric ginecologie, doctor n tiine medicale eful Clinicii de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

COLECTIVUL DE REDACIE
RADU VLDREANU coordonator ALINA VEDU coordonator medic rezident obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias RODICA CRISTIAN medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale DAN STRJEAN medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale ROXANA BOHLEA medic rezident obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; preparator universitar UMF Carol Davila CRISTIAN ANDREI medic specialist obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent cercettor ALEXANDRU FILIPESCU medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific ANDREEA PNDARU medic specialist obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific RALUCA UZUM medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific

Au colaborat:
BOGDAN ALEXANDRU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 5, 11, 12, 26, 27, 41, 42, 55 CRISTIAN ANDREI medic specialist obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias asistent cercettor capitolele 13, 14, 21, 35, 36, 56, 57, 59, 60 CRISTINA BERTEANU medic primar anestezie - terapie intensiv Spitalul Universitar Bucureti capitolele 37, 38 ROXANA BOHLEA medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias preparator UMF Carol Davila capitolele 6, 15, 16, 28, 54, 55, 58 DINU COJOCARU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 18, 49, 50, 62 OCTAVIAN ROTARU medic primar obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 2, 7, 39, 40 AIDA STAN medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 8, 10, 33, 51

ALEXANDRA STROE medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 17, 46, 61 AURELIA TERZI medic specialist ATI capitolele 37, 38

RALUCA UZUM medic primar obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias cercettor tiinific capitolele 11, 12, 19, 29 ALINA VEDU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 1, 3, 4, 7, 33, 48, 63 MONA ZVNC medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 20, 23, 24, 25, 32, 43, 44, 45

CRISTINA DOBRE medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 15, 16 DANA LEBIT medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 22, 29, 31, 47 ANDREEA PNDARU medic specialist obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias cercettor tiinific capitolele 9, 30, 34, 52

Rector, Prof. Univ. Dr. Florian Popa

Director: Dr. Ing. V.L. Purcrea Tehnoredactare: As. Ing. Laureniu Lipan Copert: As. Ing. Laureniu Lipan

Format: 1/16 din 70x100; Bun de tipar: ..........................; Aprut: 2006 Copyright 2006 Toate drepturile aparin Editurii Universitare Carol Davila

CUPRINS
1. Semiologia aparatului genital feminin............1 2. Consultaia prenatalal. Igiena sarcinii............15 3. Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal............23 4. Avortul spontan............35 5. Sarcina ectopic............45 6. Boala trofoblastic gestaional............51 7. Prezentaia cranian flectat. Asistena la natere............63 8. Prezentaii craniene deflectate............81 9. Prezentaia pelvian............87 10. Prezentaia transvers............95 11. Delivrena............99 12. Hemoragiile postpartum............103 13. Traumatism matern i fetal n travaliu............101 14. Ruptura uterin............117 15. Luzia fiziologic i patologic............121 16. Lactaia............131 17. Distocia de dinamic............135 18. Distocii osoase...........139 19. Operaia cezarian............145 20. Naterea prematur............149 21. Sarcina prelungit.............157 22. Izoimunizrile feto-materne.............161 23. Suferinaa fetal acut.............167 24. Restricia de cretere intrauterin.............173 25. Moartea fetal intrauterin.............181 26. Sarcina multipl.............187 27. Sindromul transfuzor transfuzat.............193 28. Hiperemesis gravidarum.............199 29. Hipertensiunea indus de sarcin.............205 30. Criza eclamptic.............215 31. Diabetul zaharat i sarcina.............219 32. Infeciile asociate sarcinii.............227 33. Afeciuni medicale asociate sarcinii.............239 34. Placenta praevia.............251 35. Decolarea prematur de placent normal inserat.............257 36. Urgene obstetricale.............263 37. Sarcina cu risc anestezic crescut.............273

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

38. Analgezia peridural la natere.............297 39. Hemoragii uterine funcionale.............309 40. Amenoreea.............317 41. Abdomenul acut de cauz ginecologic.............325 42. Boala inflamatorie pelvin.............331 43. Infertilitatea.............337 44. Contracepia.............351 45. Sindromul ovarelor polichistice.............363 46. Hiperandrogenismul. Hirsutismul.............373 47. Pubertatea.............379 48. Menopauza i terapia de substituie hormonal.............387 49. Incontinena urinar.............395 50. Prolapsul genital.............403 51. Vulvovaginitele.............411 52. Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)............417 53. Cancerul de col uterin.............425 54. Hiperplaziile endometriale.............433 55. Cancerul de corp uterin.............443 56. Cancerul vaginal.............459 57. Cancerul vulvar.............469 58. Cancerul tubar.............477 59. Boala benign a snului.............483 60. Cancerul de sn.............499 61. Tumori ovariene benigne.............515 62. Cancerul de ovar.............519 63. Endometrioza.............531 Bibliografie selectiv............539

CUVNT NAINTE
La nceputul acestui mileniu, mai mult ca niciodat, medicina evolueaz n ritm rapid, informaiile i atitudinile medicale, chiar i acelea fundamentale, se moduleaz i se schimb destul de frecvent, de aceea manuale noi, care s ajute studenii i medicii n formare s in pasul cu aceast dezvoltare, sunt mereu necesare. n faa avalanei informaionale, este nevoie att de munc, mult i metodic, pentru organizarea datelor disponibile, ct i de autoriti, lideri de opinie i pedagogi n acelai timp, care s evalueze importana acestor date noi i s restructureze periodic materialul didactic n domenii medicale particulare. n acest context, apariia crii Obstetric i Ginecologie Clinic, pentru studeni i rezideni, a domnului Confereniar Doctor Radu Vldreanu nu poate dect s ne bucure. Autorul, tnrul conductor al echipei de la Clinica de Obstetric i Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti, are att o bun metod de cercetare clinic, ct i reputaia de bun profesor. Obstetric i Ginecologie Clinic este o carte care reuete s mbine, n mod fericit i destul de rar ntlnit printre manualele de specialitate de la UMF Carol Davila, informaia complet cu prezentarea clar, bine structurat. Nu pot s nu remarc abordarea pragmatic att din punct de vedere tiinific, n spiritul medicinei bazate pe dovezi, ct i din punct de vedere al formei, cu scheme clare i iconografie bogat, sugestiv, spectaculoas chiar; toate acestea fac ca Obstetric i Ginecologie Clinic s fie de un real folos tinerilor care abordeaz disciplina obstetric ginecologie.

Profesor Doctor Florian Popa, Rector, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

INTRODUCERE
Obstetric i Ginecologie Clinic a fost iniial gndit ca un ghid, o lucrare schematic i succint, care s aib avantajul accesului rapid la informaii practice de baz, pentru studentul medicinist sau pentru tnrul practician. Dei pe parcursul elaborrii Obstetric i Ginecologie Clinic a devenit o carte care acoper ntreaga tematic a programei analitice, pentru studeni i rezideni, a disciplinei de obstetric i ginecologie, s-au pstrat accentul pus pe informaiile cu valoare practic i forma foarte structurat; am reuit, de asemenea, s adunm o iconografie destul de ampl, care sperm s fac informaiile din text mai explicite. mi place s cred c, n final, a rezultat un manual complet, ntr-o form accesibil. Obstetric i Ginecologie Clinic este prima carte pe care aceast echip editorial a conceput-o n special pentru studeni i rezideni i sper s se bucure de aceeai primire bun ca i celelalte cri la care am lucrat n ultimii ani, Progrese n Obstetric i Ginecologie i Actualiti n Obstetric i Ginecologie, dei acestea din urm se adresau i practicienilor cu experien n domeniu. La elaborarea acestei cri a contribuit ntreaga echip de la Clinica de Obstetric i Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen Elias, i le mulumesc tuturor.

Radu Vldreanu

1
SEMIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Examinarea pacientei are drept scop determinarea unor indicii (semne i simptome), care pot s sugereze o anumit patologie i pe baza crora se poate formula un anume diagnostic. Cunoaterea exact a asocierii specifice dintre boli i manifestrile (semnele) acestora este necesar, dar nu suficient. n acest demers, care este n esen demersul diagnostic, este nevoie de informaie detaliat i de sintez n acelai timp, de rigoare i claritate, dar rolul decisiv i revine intuiiei antrenate.

CUPRINS
o o Definiii Examenul clinic n obstetric i ginecologie

Semiologie obstetrical o Semiologia sarcinii o Semne de sarcin Semne de risc obstetrical Semne de alarm n sarcin Semne de travaliu Examenul clinic al uterului gravid

Durerea n obstetric atitudine diagnostic Sngerarea vaginal n obstetric atitudine diagnostic

Semiologie ginecologic o Durerea n ginecologie atitudine diagnostic o Sngerarea vaginal n ginecologie atitudine diagnostic o Amenoreea

Mase tumorale genitale atitudine diagnostic

I.

DEFINIII

SIMPTOM: fenomen perceput i relatat de pacient (subiectiv), care poate funciona drept indicator pentru o anumit patologie. SEMN: modificare obiectiv i cuantificabil a unui parametru clinic*, care poate funciona drept indicator pentru o anumit patologie.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

SINDROM**: ansamblu de semne i simptome, determinat de un anume fenomen fiziopatologic. * n mod clasic, semiologia se refer la manifestrile (semnele) clinice ale bolilor; n ** Sindromul este legat n mod direct i specific practica actual ns, anumite investigaii de fiziopatologie, nu de etiologie, adic de paraclinice bazale sunt incluse n examenul de fenomenele determinate de boal, nu de cauza rutin n obstetric i ginecologie, prin urmare primar a acestor fenomene (acelai sindrom poate semne paraclinice sunt incluse constant n tabloul fi determinat de mai multe boli). semiologic al afeciunilor genitale feminine. Exemplul cel mai folosit n scop didactic este Semnele bolilor sunt caracterizate prin doi sindromul icteric; n ginecologie sunt descrise parametri complementari, sensibilitatea i sindromul de durere pelvin cronic, abdomenul specificitatea. Formal, sensibilitatea unui semn se acut de cauz de cauz ginecologic etc. definete drept procentul din persoanele afectate Abdomenul acut, n general, este nc un exemplu care prezint semnul respectiv, iar specificitatea edificator pentru diferena dintre sindrom i boal; drept procentul din persoanele neafectate care nu abdomenul acut este o entitate bine i unitar prezint semnul. n general, specificitatea semnelor definit, util n practica clinic, care poate avea clinice nu este foarte mare (un numr mare de boli la baz un spectru larg de afeciuni chirurgicale pot determina o anume manifestare clinic). sau nechirurgicale. .

II. EXAMENUL CLINIC N OBSTETRIC I GINECOLOGIE


Examenul clinic n obstetric i ginecologie se caracterizeaz prin faptul c se compune dintr-un examen general i un examen local care implic manevre speciale, specifice ginecologiei (examenul genital). Dei examenul genital nu este complicat, el pune probleme din cauza expunerii excesive pe care o poate resimi femeia, ceea ce poate reduce acceptarea de ctre paciente a acestui tip de examinare. O serie de precauii simple pot reduce considerabil disconfortul, n mare msur psihic, al pacientelor (tabelul I). Pentru examenul genital, pacienta este ntins pe spate cu genunchii flectai, de obicei pe o mas special. Pacienta trebuie s i goleasc vezica urinar imediat naintea examinrii. Examenul clinic genital cuprinde: examenul (inspecia) organelor genitale externe; examenul cu valve; examinarea (palparea) bimanual. Tueul rectal sau rectovaginal nu sunt manevre obligatorii ale examenului genital, n schimb prelevarea de material biologic pentru testul Pap, o investigaie paraclinic, intr n rutina examenului genital. De asemenea, multe coli medicale consider c examenul clinic al snilor este obligatoriu la fiecare vizit la ginecolog. Inspecia organelor genitale externe poate releva semne ale afeciunilor dermatologice, infecioase sau ginecologice. Examenul sistematic, desfurat sub o surs de iluminare corespunztoare, trebuie s includ inspecia tegumentelor i mucoasei vulvare, inspecia labiilor

mari, a labiilor mici, a himenului, vestibului, meatului uretral, a glandelor periuretrale i a glandelor Bartholin, a regiunii perineale i perianale, precum i evideniere semnelor de insuficien a musculaturii perineale (cistocel, rectocel). Tabel I Reguli care trebuie respectate de medic n timpul examenului genital. se cere permisiunea de a efectua examenul genital i se explic n ce const acesta se explic pacientei c poate cere ntreruperea examenului genital n orice moment se explic pacientei ce piese de mbrcminte poate pstra, astfel nct expunerea s se reduc la minimul necesar se asigur un spaiu privat, unde pacienta se dezbrac se asigur condiiile ca examenul s nu fie ntrerupt i ca ali pacieni s nu poat intra n camer n timpul examenului o a treia persoan (asistenta) particip ntotdeauna la examen; dac pacienta dorete, un nsoitor al pacientei poate asista la examen instrumentele medicale se in acoperite ct nu sunt folosite valvele / speculul se nclzesc la temperatura corpului nainte de utilizare se dau toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii Examenul cu valve: Inseria nedureroas a valvelor / speculului este posibil dac instrumentele sunt lubrefiate n prealabil cu un

Semiologia aparatului genital feminin lubrefiant pe baz de ap, nclzite la temperatura corpului, iar lamele sunt introduse n poziie vertical sau, chiar mai bine, oblic i apoi rotite cu blndee n poziie orizontal. Inspecia pereilor vaginali i a colului uterin trebuie fcute n condiii de vizibilitate bun (Fig. 1.a). Secreia vaginal este evaluat din punct de vedere al cantitii, culorii, consistenei i mirosului. Mucusul cervical este, de asemenea, examinat i se preleveaz probe pentru testul Pap (Fig 1.b). Tueul bimanual: Mediusul i indexul minii drepte a examinatorului sunt introduse prin introitus, n lungul peretelui vaginal posterior, iar mna stnga a examinatorului este plasat pe abdomenul pacientei. Prima structur palpabil este colul uterin; urmtoarea este fundul uterului, dac uterul este n anteversoflexie. Dac degetele celor dou mini ale examinatorului vin n contact, transabdominal, fr interpoziia corpului uterin, se concluzioneaz c uterul este retroversat; n acest caz, degetele din vagin sunt inserate ct mai profund n fundul de sac posterior, pentru a aprecia caracterele corpului uterin. Caracterele uterine care pot fi evaluate prin tueu bimanual sunt: volum, form, consisten, mobilitate, sensibilitate. Dup examinarea uterului, mna de pe abdomen este plasat n una din fosele iliace i apoi deplasat lent medial i inferior, pn la contactul cu degetele din vagin; n acest fel pot fi palpate i evaluate structurile anexiale de pe partea respectiv, la pacientele cu panicul adipos nu foarte dezvoltat (Fig. 2.a, 2.b i 2.c). Ovarele sunt structuri care pot prezenta n mod normal un anume grad de sensibilitate la palpare. Particularitile examenului genital la gravide sunt prezentate n subcapitolul de semiologie obstetrical. n urma examenului care trebuie s conin toate manevrele diagnostice (clinice i paraclinice) stabilite prin protocol ca fiind obligatorii (tabelul II i tabelul III) se obine un inventar de indicii (semne i simptome) care pot s sugereze o anumit patologie. Simptomele se obin din anamnez, iar semnele din examenul clinic. Indiciile obinute n urma examenului sunt importante pentru c pe baza lor se formuleaz diagnosticul; corectitudinea diagnosticului este decis n timpul acestei etape de analiz a semnelor pe care le prezint pacienta! Cel care efectueaz examenul trebuie s fie instruit: s recunoasc semnele clinice; s coreleze semnele cu boala (s cunoasc clar lista patologiilor care pot determina o anumit manifestare i s atribuie rapid fiecreia dintre

3
aceste patologii un grad de probabilitate, n funcie de contextul clinic). Tabel II Protocol de examen ginecologic n sistemul de asisten primar. istoricul episodului actual (chief complaint) istoricul patologic personal (medical i chirurgical) istoricul menstrual (antecedente personale fiziologice) istoricul obstetrical antecedente heredocolaterale, cu accent pe cele legate de patologia mamar examenul clinic general, pe aparate i sisteme examenul clinic al snilor examenul genital cu valve examenul secreiei vaginale + examen Pap exemenul genital bimanual tueu rectal informare despre profilaxia primar a cancerului de sn / programarea examenelor mamografice programarea vizitei urmtoare Primul pas, dup inventarierea tuturor semnelor clinice i a celor paraclinice de baz, este stabilirea simptomatologiei principale (chief symptom); importana ierarhic a simptomatologiei se definete mai puin n funcie de semnificaia etiopatogenic, i mai mult n funcie de gravitatea pentru prognosticul vital / funcional (mai ales n urgen). Este obligatoriu s se stabileasc la prima evaluare, rapid, dac este vorba de o situaie de urgen; n caz de urgen, se stabilete gradul urgenei. Aceast problem depete cadrul semiologiei, din punctul de vedere din care acelai simptom poate avea manifestri cu diverse grade de gravitate (ie diferena dintre sngerearea vaginal minim i sngerarea vaginal masiv, sau dintre durerea determinat de o anexit cronic acutizat i cea determinat de ruperea unei sarcini tubare). Dac este vorba de o urgen major (ie sngerare masiv cu oc), cazul trebuie tratat n colaborare cu echipa de terapie intensiv. Din momentul n care se decide care este manifestarea (simptomatologia) cea mai important, dominant (diagnosticul principal de etap), atitudinea ulterioar trebuie orientat n acest sens, dar nu trebuie ignorate alte semne care pot nuana diagnosticul sau pot sugera diagnostice secundare; uneori, condiiile patologice coexist i se determin reciproc. Afeciunile ginecologice / obstetricale se pot manifesta la nivelul altor aparate

4
/ sisteme (cel mai frecvent, patologia genital se reflect la nivel reno-urinar). Patologia ginecologic i obstetrical poate determina semne / simptome la nivelul altor aparate i sisteme! Cele mai importante simptome / semne ale afeciunilor ginecologice i obstetricale, care apar chiar la nivelului aparatului genital, sunt durerea i sngerarea.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

b Fig. 1. Examenul genital cu specul: a. poziia speculului n timpul examinrii; b. obinerea frotiului cervico-vaginal n timpul examinrii cu specul.

c Fig. 2. Tueul genital bimanual: a. tehnica standard a examinrii genitale bimanuale; b. Tueul bimanual n cazul uterului retroversat; c. Palparea anexelor prin tueu bimanual.

Semiologia aparatului genital feminin

5
Tabel III

Protocol de examen obstetrical n sistemul de asisten primar. data ultimei menstruaii i diagnostic de important la prima vizit sarcin istoricul sarcinii actuale istoricul obstetrical istoricul patologic personal (medical i chirurgical) antecedente heredocolaterale, cu accent pe cele legate de bolile genetice / cu transmitere familial cntrire i msurare TA examenul clinic pe aparate i sisteme, inclusiv examenul snilor evaluarea mrimii uterului, transabdominal; evaluarea situaiei fetale prin manevre Leopold; auscultarea cordului fetal la fiecare vizit la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la fiecare vizit la fiecare vizit obligatoriu din trimestru II, la fiecare vizit examenul genital este obligatoriu la luarea n eviden, de fiecare dat cnd apar semne de alarm, i, de la 38 de sptmni de gestaie, la fiecare vizit; n afara acestor situaii, examenul genital este evitat la vizitele de rutin; evaluarea bazinului osos se face o singur dat n sarcin recomandat de unele coli la luarea n eviden; problema analizei citologiei cervicale n sarcin este controversat de dou ori n sarcin, preferabil la luarea n eviden i la nceputul trimestrului III controversat; atitudinea cea mai larg acceptat este s se fac o cultur din secreia cervical, la nceputul trimestrului III examen sumar de urin de dou ori n sarcin, urocultur o singur dat n sarcin (nu se repet dac este negativ, la paciente asimptomatice) analizele care se lucrez din snge sunt diferite la fiecare vrst gestaional; este bine s fie reduse la minimum n sarcina normal; dozarea FP serice la jumtatea gestaiei este recomandabil problema ecografiei obstetricale n sistemul de asisten primar este foarte controversat!; unele sisteme de sntate nu asigur ecografia n sarcina normal; majoritatea specialitilor sunt de acord c trebuie asigurate dou examene ecografice: la 10 13 SA i la 18 22 SA; n sistemul de asisten primar nu se ofer, de obicei, mai mult de 2 ecografii n sarcin

examen genital cu valve, examenul bazinului osos

bimanual

examan Pap examenul secreiei vaginale culturi secreii examen urin recoltare de snge pentru analize hematologice i serologie pentru infecii cu transmitere materno-fetal

examen ecografic

programarea vizitei urmtoare

6 III. SEMIOLOGIA SARCINII


III.1. SEMNELE DE SARCIN se clasific n semne de probabilitate i semne de certitudine (tabel IV). Semnele de probabilitate de sarcin i-au pierdut valoarea diagnostic de la intrarea n uz a testelor de detectare precoce a sarcinii bazate pe msurarea hCG i a ecografiei, dar sunt manifestri care trebuie cunoscute i explicate gravidei; aceste semne apar foarte repede, la debutul sarcinii. Simptomele de sarcin (manifestri subiective) sunt variabile interindividual, dar labilitatea psihic, fatigabilitatea, somnolena, dereglarea orarului somn / veghe apar la multe gravide, nc de la nceputul sarcinii. Amenoreea: n cazul ncetrii brute a menstruaiilor spontane, ciclice, predictibile, primul diagnostic care trebuie avut n vedere este sarcina. Semnele digestive: greaa, vrsturile, modificarea apetitului apar frecvent la gravide; manifestrile digestive n sarcin variaz n funcie de vrsta gestaional. n cazul n care greaa, vrsturile i inapetena sunt constante n trimestul I, realizeaz tabloul clinic de hyperemesis gravidarum, cu diverse grade de gravitate. Semnele urinare: cel mai frecvent i constant este polakiuria, dar pot aprea i nicturia, urgena micional spre sfritul sarcinii. Aceste tulburri micionale sunt foarte frecvente la gravide i de cele mai multe ori nu au substrat patologic, dar n evaluarea simptomalogiei urinare n asemenea cazuri trebuie avut n vedere, pe de alt parte, c pielonefrita reprezint principalul motiv neobstetrical de internare la gravide.
ATENIE! Asocierea tulburrilor micionale cu febr / frison la gravide reprezint un context de alarm, sugestiv pentru pielonefrit. Modificrile tegumentare: hiperpigmentarea tegumentului de pe nas i pomei (masca de sarcin), hiperpigmentarea liniei albe, hiperpigmentarea organelor genitale externe i apariia vergeturilor sunt frecvente n sarcin. Modificrile snilor: hiperpigmentarea areolei i infiltrarea n sticl de ceas, formarea areolei secundare i a tuberculilor Montgomery sunt patognomonice n sarcin i mai pregnante la primipare. n prezent, diagnosticul sarcinii incipiente se face pe baza urmtoarelor semne: istoric de amenoree; test de sarcin pozitiv (hCG urinar, hCG seric crescut);

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC vizualizarea embrionului de la 5 sptmni de gestaie. A Semnele clinice de certitudine n sarcin apar abia din trimestrul II. Tabel IV Semne de sarcin. semne de semne de probabilitate certitudine n trimestrul I Acuze subiective de tipul labilitii neuropsihice i a senzaiei de grea Manifestri subiective la nivelul snilor (senzaia de gonflare) Amenoreea secundar Polakiurie Modificri ale tegumentelor i mucoaselor Modificri obiective la nivelul snilor Modificri de aspect ale organelor genitale externe Modificri de aspect ale mucusului cervical Modificri de volum, consisten i reactivitate ale uterului n a doua jumtate a sarcinii Mrirea de volum a abdomenului, cu senzaia de balotare Contracii uterine Braxton Hicks

Palparea segmentelor fetale i a micrilor active fetale Perceperea clinic a btilor cordului fetal Vizualizarea imagistic a ftului

III.2.

INDICIILE DE RISC OBSTETRICAL

Acestea se pot obine din: anamnez, examen clinic general sau examen clinic genital (tabelul V). Aceste indicii ar trebui obinute, n msura posibilitilor, de la prima consultaie prenatal sau la consultaia preconcepional.

III.3. SEMNELE DE ALARM (tabelul VI) fac necesar prezentarea de urgen la


medicul specialist i oblig la un examen amnunit, complet, inclusiv examen genital.

Semiologia aparatului genital feminin Tabel V Semne de risc obstetrical. anamneza antecedente heredocolaterale de boli genetice / cu component genetic istoric personal de condiii socio-economice defavorabile, sarcin nedorit istoric personal de abuz de medicamente i droguri istoric personal de sarcini cu complicaii, patologie fetal istoric personal de natere prematur istoric personal de nateri cu complicaii istoric personal de luzie cu complicaii istoric personal de infecii cronice, de boli endocrinometabolice i autoimune examen clinic general nlime i greutate sub normal obezitate hipertensiune examen clinic genital hipotrofie genital malformaii i tumori genitale bazin osos modificat; acesta este unul din cei mai importani indicatori de risc obstetrical, i poate fi determinat prin examen genital nc de la nceputul sarcinii; n funcie de gravitatea modificrilor, exist: bazinul osos chirurgical, care n mod sigur nu permite naterea unui ft normoponderal, i bazinul osos limit, care poate permite uneori naterea unor fei normoponderali n prezentaie perfect eutocic (n cazul bazinului la limit, se face prob de travaliu pentru feii n prezentaie cranian flectat) Tabel VI Semne de alarm n sarcin. sngerare vaginal pierdere de lichid pe cale vaginal contracii sistematizate / durere abdominal cu caracter colicativ durere abdominal cu caracter continuu, care dureaz mult sau crete n intensitate febr / frison disurie vom incoercibil cefalee sever prelungit, mai ales acompaniat de afectatea acuitii vizuale i de durere epigastrig edeme generalizate cu caracter progresiv / cu instalare rapid scderea semnificativ a activitii fetale / lipsa perceperii micrilor active fetale

7
III.4. SEMNELE DE TRAVALIU

ATENIE! Travaliul se caracterizeaz prin dou semne: dilataia i contraciile uterine sistematizate; n absena acestor dou semne, nu se pune diagnosticul de travaliu. Contraciile uterine de travaliu (sistematizate) prezint urmtoarele caracteristici: dureroase; totale; regulate, ritmice; cresc progresiv ca durat, intensitate i frecven. Contraciile uterine cu caracter expulziv dureaz 50 60 de secunde, la interval de 1 minut. Se descriu o serie de semne care anun mai mult sau mai puin fidabil declanarea travaliului, dar care nu sunt semne de travaliu: pierderea dopului gelatinos, modificri ale colului / canalului cervical, acomodarea prezentaiei fetale n bazinul osos (coborrea uterului). Ruperea membranelor, cu piedere de lichid amniotic nu este, de asemenea, semn de travaliu, dar travaliul urmeaz obligatoriu, la un interval nu foarte lung, dup ruperea membranelor.

III.5.

EXAMENUL CLINIC AL UTERULUI GRAVID I SEMIOLOGIA SARCINII

Examenul genital evideniaz semne importante n sarcin. n ceea ce privete semnele diagnostice de sarcin care se pot obine prin examinarea uterului, acestea sunt semne de probabilitate sau de certitudine, n funcie de vrsta gestaional. De asemenea, examenul genital poate evidenia semne de risc obstetrical, precum i semne de iminen de declanare a travaliului sau semne de travaliu. Examenul clinic genital n trimestrul I nu difer ca manevre de examenul standard ginecologic, dar trebuie efectuat cu blndee i precauie speciale, pentru a nu determina piederea sarcinii. Inspecia evideniaz modificri de aspect ale organelor genitale, colorarea violacee a mucoaselor. Aspectul mucusului cervical poate oferi indicii diagnostice n sarcina incipient: dac mucusul este abundent, iar la uscare pe lam de sticl se dispune n form de ferig (testul ferigii pozitiv), este foarte puin probabil ca femeia s fie gravid; dac, dimpotriv, se evideniaz puin mucus cervical, care se dispune n model celular,

8
este posibil ca femeia s fie gravid. Palparea bimanual evideniaz modificri de consisten i reactivitate ale structurilor uterine, care se nmoaie. Conform semiologiei clasice, colul uterin n afara sarcinii are consistena vrfului nasului, iar n sarcin are consistena buzelor. Scderea consistenei corpului uterin are loc naintea nmuierii colului uterin, astfel nct la 6 8 sptmni de amenoree, colul uterin de consisten nc crescut poate fi confundat cu un uter mic, iar corpul uterin de consisten sczut, cu o mas pelvin. Uneori, nmuierea istmului uterin este att de marcat, nct colul i corpul uterin sunt percepute ca dou structuri separate. Reactivitatea uterin crescut, mai evident de la 8 sptmni de amenoree, este patognomonic pentru starea de graviditate. Creterea n volum a corpului uterin are loc la nceput mai ales n diametrul anteroposterior, apoi n toate dimensiunile, astfel nct la 8 10 sptmni de amenoree, uterul este globulos. De la sfritul trimestrului I, uterul se poate palpa suprasimfizar, la examinarea abdomenului. Modificrile de aspect ale organelor genitale, modificrile de volum, consisten i reactivitate ale uterului n trimestrul I constituie semne de probabilitate de sarcin. Cele mai cunoscute i mai constante din aceste semne sunt semnul Chadwick, colorarea violacee a mucoasei vaginului i colului i semnul Hegar, nmuirea istmului, cu senzaia de separare a colului de corpul uterin; ambele semne apar de la 6 8 sptmni de amenoree. Examenul genital n a doua parte a sarcinii furnizeaz att semne de certitudine de sarcin, ct i informaii despre: colul uterin (poziie, consisten, lungime, eventual dilataie); segmentul inferior, starea membranelor, prezentaie i situaia prezentaiei (mobil, aplicat, fixat sau angajat). Mai des dect evaluarea uterului prin tueu vaginal, n a doua parte a sarcinii se face evaluarea uterului prin palparea simpl a abdomenului. Palparea obstetrical, descris de Leopold (Fig. 3), cuprinde 4 manevre i permite stabilirea prezentaiei, a poziiei, precum i a diagnosticului de sarcin multipl. Cele 4 manevre ale palprii Leopold sunt: manevra I: palparea bimanual a fundului uterin; stabilete ce parte fetal ocup fundul uterin; manevra II: palparea bimanual a flancurilor; stabilete n ce parte se afl spatele fetal;

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC manevra III: palparea unimanual a segmentului inferior; stabilete ce parte fetal este prezentat la strmtoarea superioar; manevra IV: palparea bimanual a segmentului inferior; n cazul prezentaiei craniene, stabilete dac prezentaia este flectat sau deflectat. coala romneasc de obstetric mai descrie un timp, iniial, al palprii obstetricale, de acomodare i de evaluare a conturului uterin.

Fig. 3. Manevrele Leopold.

IV. DUREREA N OBSTETRIC


n mod normal, uterul n sarcin are o reactivitate crescut, care poate fi perceput de gravid drept durere. Durerea abdominal, n general, este un fenomen frecvent la gravide, i n toate aceste cazuri, durerea de cauz obstetrical trebuie difereniat de durerea de cauz neobstetrical. Cele mai frecvente cauze obstetricale ale durerii sunt prezentate n tabelul VII.

Semiologia aparatului genital feminin Tabel VII Durerea de cauz obstetrical. trimestrul I a doua jumtate a sarcinii avort spontan precoce
o ameninare de avort o iminen de avort o avort incomplet o avort complet

9
(ntinderea ligamentului rotund, fenomen benign) i contraciile uterine nainte de termen (fenomen care poate fi grav). Dezlipirea prematur a placentei normal inserate i ruptura uterin determin durere intens, ntr-un context n care manifestarea clinic dominant este deseori ocul complex. Degenerarea sau torsionarea unui nodul fibromatos uterin poate determina durere intens n oricare perioad a sarcinii. Examenul clinic complet, inclusiv examenul genital i examenul ecografic sunt obligatorii la toate gravidele cu durere abdominal persistent / intens!

distensie abdominal durere ligamentar polihidramnios contracii uterine nainte de termen


o contracii nesistematizate o aneninare de avort / ameninare de natere prematur o iminen de avort / iminen de natere prematur o avort spontan tardiv o natere prematur

sarcina ectopic

V. SNGERAREA VAGINAL N OBSTETRIC


Sngerarea vaginal la gravide are semnificaii variate, de la benigne la foarte grave, i trebuie apreciat n funcie de contextul clinic general. Sngerarea la nceputul sarcinii este o situaie relativ frecvent care impune, ca atitudine de prim intenie, diferenierea sarcinilor viabile de cele neviabile. Sngerarea n doua jumtate a sarcinii este de cele mai multe ori expresia unor probleme serioase: placenta praevia, declanarea nainte de termen a travaliului, dezlipirea prematur de placent normal inserat. Sngerarea vaginal de cauz ne-obstetrical este relativ rar la gravide, dar cauzele ei cele mai frecvente trebuie avute n vedere: leziuni benigne sau maligne ale tractului genital, ectropion sau eroziuni de etiologiei infecioas ale colului uterin. Cele mai frecvente cauze obstetricale ale sngerrii vaginale sunt prezentate n tabelul VIII. La o pacient cu sarcin incipient, cele mai frecvente cauze de sngerare sunt avortul spontan i sarcina ectopic. Dei o suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie pstrat n orice condiii, ntr-un context clinic caracterizat prin sngerare vaginal i durere abdominal la o pacient de vrst fertil, caracterele sngerrii pot orienta spre una din cele dou variante de diagnostic. Sngerarea vaginal n avortul spontan este, de obicei, important cantitativ, cu snge rou cu cheguri i cu aspect destul de caracteristic, datorat resturilor ovulare. Sngerarea vaginal n sarcina ectopic tubar este rareori important cantitativ; n cazul sarcinii ectopice n evoluie, este descris drept sngerare distilant Pozzi, sngerare redus, trenant, cu snge negricios. Sngerarea distilant Pozzi este un semn clasic dar

dezlipire prematur de placent normal inserat ruptur uterin degenerescena / torsionarea unui nodul fibromatos uterin La o pacient cu sarcin incipient, cele mai frecvente cauze obstetricale de durere sunt avortul spontan i sarcina ectopic. n ambele situaii, este vorba de paciente cu istoric de amenoree de cteva sptmni i test hCG pozitiv, dar n avortul spontan durerea este central i cu caracter colicativ, n timp ce n sarcina ectopic, durerea este mai lateral i cu caracter permanent. De fapt, sarcina ectopic n evoluie poate fi foarte puin simptomatic; doar sarcina ectopic rupt determin tabloul clinic de hemoragie intraperitoneal, care din punct de vedere al simptomatologiei algice se caracterizeaz prin durere continu, care, dei nu ajunge la intensitatea celei din sindromul de iritaie peritoneal (peritonit), este totui sever i se poate nsoi de semne de aprare peritoneal, dar nu pn la rigiditatea lemnoas a abdomenului care apare n sindromul peritonitic. Durerea cauzat de hemoragia intraperitoneal din sarcina ectopic rupt poate iradia spre epigastu i umr, n timp ce durerea din avortul spontan nu iradiaz superior. Diagnosticul diferenial clinic ntre avortul spontan i sarcina ectopic se face, dup cum se va discuta, i pe seama caracterelor sngerrii. n partea a doua a sarcinii, cele mai frecvente cauze ale durerii sunt distensia abdominal

10
inconstant al sarcinii ectopice tubare n evoluie. Att avortul spontan, ct i ruperea sarcinii tubare pot determina sngerare masiv cu oc hemoragic, dar, n cazul sarcinii ectopice rupte, nu componenta vaginal a sngerrii, ci cea intraperitoneal este important cantitativ. Tabel VIII Sngerarea de cauz obstetrical. trimestrul I a doua jumtate a sarcinii implantarea sarcinii placenta praevia normale avort spontan vase praevia precoce sarcina ectopic abruptio placentae mola hidatiform ruptura uterin avort tardiv mola hidatiform / boala trofoblastic gestaional

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC i hipogastrice, ceea ce duce la compromiterea rapid a viabilitii uterine (apoplexie uteroplacentar). Ruptura uterin determin sngerare vaginal rareori important cantitativ, nsoit de durere cu localizare i evoluie caracteristice, cel mai frecvent n timpul travaliului. Boala trofobalastic gestaional, n diversele ei forme, poate determina sngerare oricnd n sarcin sau n afara sarcinii, la femei care au fost mcar o dat nsrcinate. Examenul clinic complet, inclusiv examenul genital i examenul ecografic sunt obligatorii la toate gravidele care se prezint cu sngerare vaginal!

VI. DUREREA N GINECOLOGIE


Durerea poate fi determinat de o multitudine de cauze ginecologice, de la fenomene fiziologice (ovulaie) pn la afeciuni foarte grave (tumori genitale). Durerea pelvin / pelviabdominal, n general, este un fenomen frecvent (cea mai frecvent cauz pentru care femeile solicit consult medical), ale crui posibile substraturi patologice sunt foarte variate; durerea pelviabdominal este mai frecvent determinat de cauze intestinale i reno-urinare, dect de cauze ginecologice. Durerea pelvin de cauz ginecologic trebuie difereniat de durerea pelvin de alte cauze! Cele mai frecvente cauze ginecologice ale durerii sunt prezentate n tabelul IX. n funcie de modul de apariie n timp i de relaia cu ciclul menstrual, durerea pelvin se clasific n: durere ciclic i durere neciclic. Durerea pelvin neciclic, la rndul ei, are mai multe aspecte: sindromul de durere pelvin cronic, durerea pelvin acut. Timpul de instalare i evoluie, localizarea i intensitatea durerii sunt parametri clinici care pot orienta diagnosticul. Durerea pelvin cronic, chiar moderat, dei nu are ntotdeauna un substrat patologic identificabil, poate determina complicaii de tipul depresiei i trebuie considerat o problem serioas. Durerea pelvin acut este cel mai frecvent determinat de infecii genitale i de complicaii ale sarcinii. n caz de durere pelvin acut la o pacient de vrst fertil, unul din gesturile de prim intenie este confirmarea sau infirmarea sarcinii. Ecografia este recomandat la toate pacientele cu durere pelvin intens / persistent.

Peste 60% din gravidele care se prezint cu sngerare n a doua jumtate a sarcinii au placenta praevia sau dezlipire prematur de placent. Sngerarea vaginal n fiecare dintre cele dou situaii are trsturi caracteristice, care permit diagnosticul diferenial; orientarea clinic a diagnosticului se face, n aceste situaii, mai ales pe baza asocierii sau neasocierii sngerrii cu durerea. n cazul placentei praevia, sngerarea este nedureroas; uterul are tonus normal, nu este sensibil. Sngerarea are caracter arterial (snge rou deschis), este deseori masiv i tinde s se repete. Sngerarea vaginal n dezlipirea de placent este mai puin important cantitativ dect n placenta praevia, uneori minim (n discordan cu gravitatea tabloului clinic general), cu snge de culoare nchis, i nsoit de durere important. Uterul este hiperton, foarte sensibil; invadarea hemoragic a miometrului face ca, n unele cazuri grave, uterul s nu se mai poat contracta i s devin extrem de dureros (uter Couvelaire, aspect clasic al formei grave de dezlipire de placent). Sngerarea din dezlipirea de placent, forma grav, se complic constant i caracteristic cu coagulopatie de consum, ceea ce duce la instalarea ocului complex, n timp ce, n cazul placentei praevia, ocul, dac apare, este un oc hemoragic necomplicat. Sindromul de coagulare intravascular diseminat din abruptio placentae are caracteristic faptul c, la nivel pelvin, se manifest iniial n forma trombotic, cu tromboz extensiv i evolutiv a arterelor uterine

Semiologia aparatului genital feminin Tabel IX Durerea de cauz ginecologic. durerea pelvin ciclic dismenoreea sindrom disforic premenstrual sindrom Masters Allen sindromul de durere pelvin cronic boala inflamatorie pelvin sindrom aderenial pelvin endometrioza / adenomioza tumori genitale benigne sau maligne durerea pelvin acut sarcina ectopic i alte complicaii ale sarcinii sindrom de hiperstimulare ovarian torsionarea de anex torsionarea sau necroza unui nodul fibromatos / a unei tumori genitale pediculate infecii genitale acute / boala inflamatorie pelvin acutizat abdomenul acut de cauz ginecologic Laparoscopia este golden standardul de diagnostic n multe cazuri de durere pelvin, de exemplu n suspiciunea de sarcin ectopic sau suspiciunea de endometrioz

11
Sngerarea vaginal anormal poate fi cauzat de: infecii, procese tumorale benigne sau maligne, traumatisme ale organelor genitale dar i de afeciuni extragenitale / sistemice: disfuncii endocrine, coagulopatii i de unele medicamente. Sngerarea vaginal care are drept cauz o anomalie organic genital trebuie difereniat de sngerarea care nu are o cauz primar genital; n cea de a doua categorie cel mai important loc l ocup sngerarea disfuncional cauzat de anovulaie. Sursa sngerrii vaginale anormale poate fi oricare dintre segmentele tractului genital: uter, cervix, vagin, vulv. Principalele cauze ale sngerrii vaginale anormale sunt prezentate n tabelul X, n ordinea frecvenei pentru fiecare surs de sngerare (tabelul X). Tabel X Sngerarea de cauz ginecologic. uter complicaii ale sarcinii anovulaie, dezechilibre sistemice fibroame, polipi hiperplazie endometrial cancer endometrial endometrit cervix cancer cervical infecii ectropion tumori benigne vagin vaginite traumatisme cancer vaginal tumori benigne vulv infecii traumatisme tumori benigne cancer vulvar afeciuni dermatologice / sistemice cu expresie vulvar Global, sngerarea vaginal anormal este cel mai frecvent cauz de anovulaie i alte dezechilibre endocrine i de complicaii ale sarcinii. n caz de sngerare vaginal anormal la o pacient de vrst fertil, unul din gesturile de prim intenie este confirmarea sau infirmarea sarcinii. ATENIE! Sngerarea vaginal anormal este un fenomen foarte frecvent, care apare la majoritatea femeilor i care, de obicei, nu are substrat patologic grav; pe de alt parte, sngerarea vaginal

VII. SNGERAREA VAGINAL ANORMAL


Sngerarea vaginal anormal prezint numeroase aspecte, corespunztoare unor categorii etiopatogenice distincte: anomalii ale menstruaiei i ale ciclului menstrual, sngerare vaginal intermenstrual, sngerare vaginal dup menopauz. Menoragia (hipermenoreea) reprezint sngearea vaginal regulat, ciclic, excesiv de abundent sau prelungit (sngerare menstrual excesiv). Metroragia reprezint sngerare vaginal cu volum redus, neregulat, impredictibil. Menometroragia reprezint sngerarea vaginal excesiv sau prelungit, neregulat, impredictibil. Sngerarea intermenstrual este sngerarea vaginal care apare ntre menstruaii ciclice, predictibile. Sngerarea postmenopauzal este sngerarea vaginal care apare la mai mult de 6 luni de la ncetarea menstruaiilor ciclice, predictibile.

12
anormal este cel mai frecvent simptom de debut al neoplaziilor genitale. Principalul scop al investigaiilor n cazul sngerrii vaginale anormale, mai ales la femeile mai n vrst, este excluderea prezenei cancerului genital; diagnosticul de sngerare disfuncional, care se aplic n final majoritii cazurilor de sngerare vaginal anormal, este un diagnostic de excludere. Cazurile de sngerare vaginal persistent sau cu alte semne de gravitate erau investigate, tradiional, prin chiuretaj cu dilataie cervical, urmat de analiza histopatologic a materialului tisular astfel obinut. Aceast metod avea numeroase neajunsuri, ceea ce a fcut ca histeroscopia, metod care permite vizualizarea direct a cavitii uterine, s devin la un momentdat foarte popular. n prezent, se prefer evaluarea endometrului pe baza unei probe obinute prin aspiraie, fr dilataie cervical, combinat cu examen ecografic transvaginal.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Cauza amenoreei primare este, deseori, simplu de diagnosticat clinic; amenoreea primar este determinat cel mai frecvent de defecte genetice sau anatomice cu expresie clinic caracteristic (att n sindromul Turner, ct i n agenezia mullerian, se pot evidenia multiple elemente clinice foarte sugestive pentru diagnostic). n ceea ce privete amenoreea secundar, dup ce sarcina i sindromul Asherman sunt excluse, restul de cauze sunt legate de anovulaie, i demersul diagnostic const n a stabili cauza hipotalamic, hipofizar sau ovarian a anovulaiei. Tabel XI Semnificaia amenoreei. amenoree primar cauze hipotalamice secreia anormal de GnRH
o deficiena congenital de GnRH o sindromul Kallman

amenoree secundar cauze hipotalamice secreie anormal de GnRH


o amenoree funcional, de stress

VII.1. Un alt aspect al sngerrii vaginale anormale este amenoreea.


Amenoreea reprezint lipsa instalrii menarhei pn la 16 ani (amenoree primar) sau absena menstruaiei timp de 3 cicluri / 6 luni la o femeie care a avut menstruaie (amenoree secundar). Cauzele amenoreei sunt multiple (tabelul XI) i trebuie luate n calcul n funcie de contextul clinic. Sarcina este cea mai frecvent cauz de amenoree secundar i este primul diagnostic care trebuie luat n consideraie, n toate cazurile de amenoree. Cea mai frecvent cauz patologic de amenoree primar este sindromul Turner, urmat de agenezia mullerian; cea mai frecvent cauz patologic de amenoree secundar i cea mai frecvent cauz de amenoree patologic, n general, este anovulaia cronic cu estrogen prezent (sindromul ovarelor polichistice). Sindromul Turner se poate manifesta (rar, n formele incomplete) ca amenoree secundar, iar sindromul ovarelor polichistice se poate manifesta (rar, n formele grave) ca amenoree primar. O alt situaie, n afar de sarcin, n care amenoreea secundar poate fi considerat fiziologic este instalarea menopauzei, situaie care nu trebuie confundat cu insuficiena ovarian prematur. Defectele anatomice ale tractului genital determin, de obicei, amenoree primar; sindromul Asherman, post-chiuretaj, este singurul exemplu de anomalie anatomic genital care determin amenoree secundar.

leziuni infiltrative cauze hipofizare prolactinom hiperprolactinemie de alte cauze empty sella
o primar (rar simptomatic) o secundar (simptomatic)

pubertate tardiv constituional cauze hipofizare hiperprolactinemie cauze ovariene disgenezie gonadal
o cu cariotip 45X0 (sindrom Turner) o cu cariotip 46XX / 46XY

sindrom Sheehan cauze ovariene sindromul ovarelor polichistice insuficiena ovarian leziuni uterine sindrom Asherman cauze sistemice hiperandrogenism

anomalii congenitale ale uterului i vaginului agenezie mullerian (sindrom Mayer Rokitansky) himen imperforat alte malformaii

Semiologia aparatului genital feminin

13
un proces tumoral de un proces pseudotumoral; un proces tumoral malign de un proces tumoral benign. Ecografia i laparoscopia sunt metode folositoare de investigaie a maselor tumorale pelvine.

VIII. MASE TUMORALE GENITALE


Formaiunile tumoarale care in de aparatul genital feminin sunt un motiv rar de prezentare la medic, dar sunt un semn important, deoarece pot reprezenta manifestri ale cancerelor genitale. Din punct de vedere al atitudii diagnostice, n aceste cazuri este important s se diferenieze:

DE REINUT
o Semnele i simptomele bolilor sunt elementele pe baza crora se stabilete diagnosticul. o Sindromul este un ansamblu de semne i simptome determinat de un fenomen fiziopatologic. o Semnele clinice de sarcin i-au pierdut din importana diagnostic de la intrarea n practic a metodelor paraclinice de diagnosticare a sarcinii. o Examenul genital n sarcin evideniaz: semne de sarcin; semne de risc obstetrical; semne de travaliu. o Ecografia este obligatorie la toate gravidele cu durere abdominal sau sngerare vaginal. o Sngerarea vaginal la debutul sarcinii pune problema diferenierii sarcinilor viabile de cele neviabile i pe aceea a diagnosticrii sarcinilor ectopice. o Mai mult de jumtate din gravidele care se prezint cu sngerare n a doua jumtate a sarcinii au placenta praevia sau abruptio placentae. o Sngerarea vaginal determinat de placenta praevia nu este nsoit de durere, n timp ce sngerarea vaginal determinat de abruptio placentae este nsoit de durere important. o Laparoscopia este golden standardul de diagnostic n multe cazuri, n sindromul algic pelvin. o Sngerarea vaginal anormal se poate prezenta ca: anomalii ale menstruaiei; sngerare intermenstrual; sngerare postmenopauzal; amenoree. o Diagnosticul de sngerare uterin disfuncional este un diagnostic de excludere. o Metoda preferat n prezent pentru evaluarea endometrului n cazul sngerrilor vaginale anormale este aspiraia endometrial fr dilataie cervical, combinat cu ecografia transvaginal. o Sarcina este primul diagnostic care trebuie luat n discuie n cazul amenoreei secundare. o Toate cauzele posibile ale amenoreei secundare, dup ce sunt excluse sarcina i sindromul Asherman, sunt legate de anovulaie.

2
CONSULTAIA PRENATAL. IGIENA SARCINII
Sarcina este o stare fiziologic, care trebuie perceput ca atare de ctre gravid, dar care trebuie urmrit cu atenie de ctre obstetrician ginecolog, medicul care se ocup de sntatea femeii Deoarece urmrirea gravidei este o sarcin complex, este bine s existe i s se respecte protocoale, care s asigure c nici un aspect al acestui act medical nu este neglijat. Unul din principalele obiective ale consultaiei prenatale este identificarea sarcinilor cu risc, a acelor situaii n care sarcina nu se mai ncadreaz n limitele fiziologicului. Este preferabil ca un numr ct mai mare de sarcini cu risc s fie identificate de la prima consultaie prenatal, ceea ce asigur o urmrire ulterioar corespunztoare.

CUPRINS
o Definiie o Clasificri: scop i obiective o Prima consultaie prenatal o Consultaiile prenatale ulterioare o Igiena sarcinii

I.

DEFINIIE

Consultaia prenatal constituie veriga principal a aciunilor ntreprinse n vederea scderii morbiditii i mortalitii materne i perinatale. Este momentul principal n care gravida poate fi ncadrat n diversele grupe de risc. Consultaia prenatal trebuie s cuprind cele trei etape de profilaxie: primar, de evitare a mbolnvirii, secundar, de diagnostic i tratament ct mai precoce i mai corect i teriar, de evitare a complicaiilor i agravrilor.

II. CLASIFICRI: SCOP I OBIECTIVE 1. Scopul consultaiei prenatale 1.1. reducerea riscului obstetrical, matern i fetal; 1.2. naterea la termen a unui ft eutrofic, sntos;

1.3. reintegrarea ulterioar n societate a femeii, ntr-o perfect stare de sntate, apt de munc i de o nou procreaie. 2. Obiectivele consultaiei prenatale 2.1. depistarea tuturor factorilor de risc; 2.2. verificarea funcional a organelor / sistemelor materne care n noua situaie vor fi suprasolicitate; 2.3. supravegherea dezvoltrii ftului;

16
2.4. dirijarea condiiilor de igien a sarcinii; 2.5. pregtirea fizic/psihic n vederea naterii. Consultaia prenatal poate fi: a. consultaie standard se aplic tuturor gravidelor; b. consultaie difereniat se aplic gravidelor cu risc, la care se impune o supraveghere mai atent.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC prematuritate, intervenii obstetricale la natere, eecuri obstetricale ); 7. Istoricul sarcinii actuale; 8. Stabilirea vrstei reale gestaionale n funcie de data ultimei menstruaii sau, n absena unor date anamnestice concludente, cu ajutorul ecografiei. B. Examenul clinic general Va aprecia starea funcional a tuturor organelor i sistemelor, tipul constituional i starea de nutriie. Se noteaz nlimea gravidei, greutatea, pulsul i tensiunea arterial. C. Examenul obstetrical 1. Inspecia regiunii vulvare; 2. Examenul cu valve (col, vagin); 3. Tactul vaginal ( col, uter, anexe, configuraia bazinului). n trimestrul al treilea examenul trebuie s includ i manevrele Leopold i msurarea circumferinei abdominale i a nlimii fundului uterin. D. Investigaii paraclinice Cu ocazia primei consultaii prenatale sunt obligatorii: 1. Determinarea grupei sangvine si a Rh-lui; se determin i la so n cazul n care gravida are grupa sangvin O sau are Rh negativ; n caz de incompatibilitate n sistemul Rh se dozeaz i anticorpii antiD; 2. Determinarea hemoglobinei i a hematocritului; Hb sub 11g% i Ht sub 35% impun investigaii suplimentare si tratament; 3. Reacia Bordet-Wasserman sau alte teste serologice pentru lues (se va repeta n sptmnile 28-32); 4. Examenul bacteriologic, fungic i parazitologic al secreiei vaginale; 5. Examenul sumar de urin pentru depistarea proteinuriei, glicozuriei i bacteriuriei; dac sedimentul este ncrcat cu leucocite sau dac exist semne clinice de infecie urina se va efectua urocultura cu antibiograma; 6. Determinarea glicemiei pentru depistarea unui diabet inaparent clinic; 7. Examenul citotumoral Babe-Papanicolau; 8. Teste serologice pentru boli infecioase, inclusiv pentru depistarea infeciei HIVSIDA;

III. PRIMA CONSULTAIE PRENATAL


Luarea n eviden a gravidei se face la solicitarea acesteia, n momentul prezentrii pentru consultaie, de preferat ct mai precoce, n primul trimestru de sarcin. Coninutul primei consultaii prenatale este esenial pentru preluarea corect a gravidei i depistarea eventualilor factori de risc. Cu aceast ocazie medicul ntocmete fia medical de urmrire a gravidei i completeaz caietul gravidei. Coninutul primei consultaii: A. Anamnez. B. Examen clinic general. C. Examen obstetrical. D. Investigaii paraclinice. E. Primele recomandri fcute gravidei. F. ncadrarea gravidelor n categoria celor cu risc crescut. A. Anamneza 1. Date personale: vrst, domiciliu, stare civil, profesie, condiii de via n familie i la locul de munc (fumtoare, consumatoare de alcool/droguri, noxe, eforturi fizice mari etc. ); 2. Date despre so: vrst, stare de sntate; 3. Antecedente heredo-colaterale: boli genetice, malformaii, gemelaritate, boli cu predispoziie familial (hipertensiune arterial, diabet, obezitate, boli psihice etc. ); 4. Antecedente personale fiziologice; 5. Antecedente personale patologice: generale i ginecologice; 6. Antecedente obstetricale: paritatea, patologia sarcinilor / naterilor anterioare (hipertensiune arterial indus de sarcin, decolare prematur de placent, placent praevia, prezentaie pelvian, alte prezentaii distocice,

Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 9. Ecografia pentru confirmarea sarcinii intrauterine i a viabilitii produsului de concepie; este utile i n situaia n care datele furnizate de anamnez nu sunt sigure sau atunci cnd mrimea uterului este mai mare sau mai mic dect vrsta sarcinii; poate depista eventuali factori de risc; 10. n funcie de vrsta i antecedentele cuplului se recomand examenul genetic (de preferat preconcepional), triplul test, amniocenteza etc. E. Primele recomandri fcute gravidei 1. Sfaturi privind igiena sarcinii; 2. Fixarea datei viitoarei consultaii; 3. nscrierea gravidei la cursul de coala mamei. F. ncadrarea gravidelor n categoria celor cu risc crescut n baza anamnezei, examenului clinic general i obstetrical i investigaiilor paraclinice gravidele se mpart n: a. gravide cu sarcin fiziologic i cu factori de risc minori; acestea rmn n evidena medicului de familie n primele 2 trimestre de sarcina; b. gravide cu risc obstetrical crescut; acestea se ndrum de la nceput pentru a fi luate n eviden de ctre medicul specialist. Gravidele cu risc obstetrical crescut sunt grupate n apte categorii: 1. Circumstane psiho-sociale: 1.1. Sarcina nedorit; 1.2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate, venit redus, alimentaie deficitar; 1.3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de transport de urgen; 1.4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc; 1.5. Iatrogene: omisiuni,erori de interpretare a unei patologii fruste. 2. Factori generali: 2.1. Vrsta sub 20 ani sau peste 35 ani; 2.2. Primipare foarte tinere sau peste 35 ani; 2.3. Marile multipare; 2.4. nlimea sub 1,55m; 2.5. Greutatea sub 45 kg; 2.6. Infantilism genital; 2.7. Volum cardiac redus; 2.8. Izoimunizare Rh sau de grup;

17
2.9. Boli autoimmune. 3. Antecedente ginecologice-obstetricale: 3.1. Uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal sau cu complicaii septice); 3.2. Malformaii sau tumori genitale; 3.3. Sterilitate tratat; 3.4. Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malformaii, chirurgia sterilitii) sau pe rect; 3.5. Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de un an de la ultima natere; 3.6. Avort, natere prematur; 3.7. Natere cu: distocii mecanice, distocii de dinamic, hemoragii n delivren, intervenii obstetricale; 3.8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic; 3.9. Natere de fei mori, decedai n perioada neonatal precoce, copii malformai, hipotrofici, macrosomi, copii cu handicapuri. 4. Boli preexistente sarcinii: 4.1. Cardiopatii; 4.2. Hipertensiune arterial; 4.3. Anemii; 4.4. Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipotiroidism, hipertiroidism); 4.5. Afeciuni respiratorii; 4.6. Nefropatii; 4.7. Infecii cronice (tuberculoz, sifilis, SIDA); 4.8. Boli infecioase (toxoplasmoz, rubeol, infecii cu virusul citomegalic, herpes, listerioz, hepatit. colibaciloz); 4.9. Hepatit cronic; 4.10. Afeciuni ortopedice (cifoscolioz, anchiloze, chioptare). 5. Intoxicaii: 5.1. Alcoolism; 5.2. Tabagism; 5.3. Medicamente; 5.4. Stupefiante; 5.5. Hidrargirism, saturnism. 6. Sarcin complicat prin: 6.1. Distocii osoase; 6.2. Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian); 6.3. Creterea anormal n greutate, peste 20% fa de greutatea iniial (peste 3% n trimestrul I, peste 6% n trimestrul II,

18
peste 11-12% n trimestrul III) sau creterea nesemnificativ n greutate; 6.4. Disgravidia de ultim trimestru; 6.5. Infecii vaginale, urinare, cutanate; 6.6. Creterea anormal a volumului uterului(gemelaritate, hidramnios, oligoamnios); 6.7. Incompetena cervical; 6.8. Fals travaliu; 6.9. Hemoragii dup sptmna a 20-a; 6.10. Incompatibilitate de grup sau de Rh; 6.11. Intervenii chirurgicale; 6.12. Boli aprute n cursul sarcinii; 6.13. Teste de evaluare a strii ftului cu valori deficitare(dozri hormonale, amnioscopie, amniocentez, velocimetrie Doppler); 6.14. Durata sarcinii n afara termenului normal (pre sau suprapurtat). 7. Factori intranatali: 7.1. Hemoragie recent(placent praevia, decolare prematur de placent); 7.2. Boal intercurent n evoluie; 7.3. Ruptura de membrane de peste 6 ore fr declanarea contractilitii uterine; 7.4. Procidena de cordon; 7.5. Travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 ore la primipare; 7.6. Suferina fetal(suspicionat clinic sau confirmat paraclinic); 7.7. Moartea intrauterin a ftului. n funcie de toi aceti factori se calculeaz scorul de risc care ncadreaz gravidele n: a. gravide cu risc mic; b. gravide cu risc crescut; c. gravide cu risc sever. Cel mai folosit este scorul de risc prezentat de Coopland care prezint trei avantaje: a. este simplu de calculat; b. nu d natere la greeli de interpretare; c. cuprinde parametrii principali. A. Antecedente obstetricale 1. Vrsta: - < 16 1 - 16-35 0 - > 35 2 2. Paritatea: -01 - 1-4 0 ->52 3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate 1

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC 4. Sngerare postpartum sau extracie manual de placent 1 5. Copil: - > 4000g 1 - < 2500g 1 6. Toxemie sau HTA 2 7. Operaie cezarian 2 8. Travaliu anormal sau dificil 2 B. Condiii medicale sau chirurgicale asociate 1. Operaii ginecologice 1 2. Boli renale cronice 1 3. Diabet gestaional: - clasa A 1 - clasa B sau mai mare 3 4. Boli cardiace 3 5. Alte boli medicale semnificative de la 1 la 3 dup severitate C. Patologia sarcinii prezente 1. Sngerare: - < 20 sptmni 1 - > 30 sptmni 3 2. Anemia (Hb < 10g%) 1 3. Postmaturitate 1 4. Hipertensiune 2 5. Ruptur prematur de membrane 2 6. Polihidramnios 2 7. Hipotrofie fetal 3 8. Sarcin multipl 3 9. Pelvian sau prezentaie distocic 3 10.Izoimunizare Rh 3 Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: 7 sau mai mult

IV. CONSULTAIILE PRENATALE ULTERIOARE


Consultaiile prenatale ulterioare se efectueaz lunar n trimestrul II i bilunar n trimestrul III de sarcin, frecvena lor depinznd ns i de evoluia/complicaiile sarcinii. A. Consultaia prenatal n trimestrul II Are ca scop prevenirea anemiei, depistarea, combaterea HTA indusa de sarcin, combaterea ntreruperii intempestive a cursului sarcinii (avort tardiv, natere prematur). Const n: 1. Anamnez, cu privire la sarcina actual;

Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 2. Examen clinic general; 3. Urmrirea curbei ponderale (progresiv, uniform); 4. Msurarea nlimii fundului uterin i raportarea la vrsta gestaional; msurarea circumferinei abdominale; 5. Urmrirea apariiei primelor micri fetale; ulterior se consemneaz prezena/absena micrilor active fetale; 6. Urmrirea BCF; 7. Msurarea pulsului i tensiunii arteriale; 8. Calcularea coeficientului de risc al naterii premature (dup scorul realizat de Papiernik i modificat de Creasy). Se efectueaz tratament profilactic cu fier, acid folic i se completeaz recomandrile privind igiena sarcinii. n trimestrul III de sarcin, gravida se ndrum pentru supravegherea n continuare a sarcinii la medicul specialist. B. Consultaia prenatal n trimestrul III Are ca scop prevenirea patologiei de sarcin, stabilirea datei concediului prenatal, stabilirea datei probabile a naterii i a prognosticului naterii i pregtirea fizic/psihic pentru natere. Const n: 1. Msurarea tensiunii arteriale; ntre 28 i 32 de sptmni se practic Roll-Over testul pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indus de sarcin; 2. Urmrirea curbei ponderale; 3. Se urmrete prezena/absena edemelor; 4. Msurarea nlimii fundului uterin i a circumferinei abdominale; 5. Stabilirea prezentaiei; 6. Auscultaia BCF-lor; 7. Se practic pelvimetria intern; 8. Prin nsumarea datelor obinute se ncadreaz gravida n grupa celor cu risc obstetrical crescut i se calculeaz riscul de natere prematur (scorurile Coopland, Papiernik); 9. Investigaii paraclinice: serologia pentru lues (ntre sptmnile 29 i 32), se efectueaz lunar examenul sumar de urin, se repet hemoglobina i hematocritul, se efectueaz examenul secreiei vaginale; ecografia este util pentru determinarea vrstei gestaionale, a greutii, creterii i strii ftului; 10. Se face profilaxia rahitismului nou-nscutului cu 2 doze de vit.D2 administrate n sptmnile 32 i 36 de sarcin; 11. Se continu terapia cu fier; 12. Vaccinare antitetanic;

19
13. Pregtirea psihologic pentru natere; 14. n cazul sarcinilor cu risc crescut se pot utiliza pentru supravegherea strii ftului o serie de teste biochimice, dar mai ales biofizice (ecografie, cardiotocografie); 15. n caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor efectua dozri de anticorpi.

V. IGIENA SARCINII
Se refer la totalitatea msurilor ce asigur evoluia n condiii optime a sarcinii pe ntreg parcursul ei. Const n msuri de: A. Igien a alimentaiei; B. Igien general. A. Igiena alimentaiei n sarcin trebuie s se asigure un regim alimentar normocaloric, normoglucidic, normoproteic, normolipidic, echilibrat i diversificat, constnd n alimente uor digerabile i asimilabile. 1. Nevoile calorice Cresc progresiv pe parcursul sarcinii ajungnd la 30-40 calorii/kg corp i pe 24 ore n ultimele dou trimestre. Necesarul caloric al gravidei variaz ntre 2200 i 3000 cal./24 ore n funcie de activitile fizice ale acesteia. Nevoile calorice sunt acoperite n proporie de 60% de glucide i doar 25% de lipide; restul va fi furnizat de proteine. Aportul caloric va fi: a. suplimentat la gravidele subnutrite anterior sarcinii sau la cele ce desfoar activiti fizice intense; b. redus la gravidele cu obezitate sau la cele care prezint cretere ponderal excesiv, depind net maxima admis de 12,5 kg pn la termen. 2. Aportul proteic Necesarul de proteine crete n ultimul trimestru pn la 80-100g/24 ore, aproximativ 5060g fiind de origine animal (asigur aportul de aminoacizi eseniali). Regimul hipoproteic sau cu proteine de proast calitate crete morbiditatea n cursul sarcinii, att matern ct i fetal. 3. Aportul glucidic Crete la gravid la 5-6g/kg corp/24 ore. Aceasta se datoreaz creterii necesarului caloric al organismului gravid i obligativitii acoperirii nevoilor energetice ntr-o proporie mai mare pe seama glucidelor.

20
La obeze i diabetice, raia de glucide va fi redus n mod corespunztor diminurii aportului caloric. 4. Aportul lipidic Este de 50-60g/24 ore, grsimile animale reprezentnd 60%. Este asigurat i acoperirea nevoilor crescute de vitamine liposolubile A, D i E. 5. Aportul mineral a. aportul de clorur de sodiu: 4-6g/zi realizat prin adugarea numai a cantitii de sare necesar pentru a da gust alimentelor, neadugarea unui supliment de sare n timpul mesei i excluderea alimentelor conservate prin srare. b. aportul de calciu: 0,8g/zi; e necesar o suplimentare la gravid de 0,5-0,8g/zi, acoperit printr-o diet adecvat care include obligatoriu lapte i derivai, ou, carne i legume. c. necesarul de fier Dei sarcina se nsoete de o cretere marcat a nevoilor de fier ale organismului (materno-fetal), n condiii normale balana de fier se menine ntrun echilibru. Creterea marcat a nevoilor (de cca. 1000mg Fe) e contracarat de o economie a fierului, obinut prin cele nou luni de amenoree i prin creterea absorbiei fierului de la 10% la 40%. Apariia anemiei prin deficit de fier apare n urmtoarele situaii: aport alimentar insuficient de fier; vrsturi prelungite, chiar i dup trimestrul I; sarcini multiple prea apropiate n timp (nu s-au refcut rezervele); menstruaii prelungite anterioare, sarcini anterioare cu hemoragii importante etc. Necesarul de 1000mg Fe din sarcin se explic prin: ~ 500mg pentru creterea hemoglobinei; ~ 300mg pentru ft i placent; ~ 200mg se elimin prin intestin, piele i urin. Nevoile zilnice de Fe cresc la gravid de la 10mg la cel puin 15mg i ca urmare a interveniei uneori a factorilor etiologici de mai sus se impune o suplimentare a aportului de Fe att prin diet ct i prin terapie marial oral. d. crete i necesarul de: magneziu, fosfor, cobalt, cupru i iod ; este acoperit n mod normal printr-o alimentaie echilibrat. 6. Aportul de vitamine Cresc nevoile de vitamine C, D, B1, B2, B6, PP, B12 i acid folic. Sunt acoperite printr-un

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC regim alimentar echilibrat coninnd carne, lapte i derivai,ou, legume, fructe. Alimentele vor fi ntotdeauna proaspete, preparate ct mai simplu i repartizate n mai multe mese. Vor fi evitate conservele, mncrurile grase, sosurile, prjelile, tocturile, vnatul, condimentele, ceaiul negru, cafeaua concentrat, buturile alcoolice tari. Pentru prevenirea cariilor dentare este obligatoriu splatul corect al dinilor dup fiecare mas. Micarea i plimbarea n aer liber sunt utile pentru asigurarea unei digestii bune i a unui tranzit intestinal normal(n jur de 5-7km/zi mers obinuit). Alimentaia n travaliu Ingestia de alimente, mai ales solide, implic riscuri dac n orele urmtoare se impune efectuarea unei intervenii obstetricale de urgen, sub anestezie general. Dieta va fi exclusiv hidrozaharat. n travaliile mai ndelungate glucoza administrat parenteral acoper parial necesitile energetice. Alimentaia lehuzei Lactaia impune un consum suplimentar energetic, de vitamine i minerale. Vor fi evitate: alcoolul, ceapa, usturoiul, condimentele. B. Igiena general 1. Modul de via Gravida i continu activitatea profesional i activitatea n cadrul familiei, cu evitarea doar a eforturilor mari, prelungite. 2. Igiena muncii n sarcin i lehuzie munca este reglementat prin Codul Muncii. Este interzis folosirea gravidelor i a femeilor ce alpteaz n condiii de munc grele, periculoase, cu noxe, la temperaturi nalte sau sczute, cu trepidaii, n poziii vicioase. Nu vor fi incluse nici n turele de noapte i au dreptul la un concediu de maternitate retribuit de 112 zile(concediu prenatal de 52 zile i concediu de lehuzie de 60 zile). 3. Activitatea sportiv Sunt interzise sporturile de performan, clria, schiul, tenisul. Sunt permise sporturile uoare ce nu necesit depunerea unor eforturi intense: plimbarea/mersul pe jos, mersul cu bicicleta, notul uor (dar numai n trimestrul II; n trimestrul I este interzis datorit riscului lipotimiilor). Este n mod deosebit recomandat gimnastica medical uoar.

Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 4. Igiena corporal mbrcmintea va fi comod, larg i uoar vara i clduroas iarna. nclmintea trebuie s fie comod, cu tocuri joase, ct mai bine adaptat curburii piciorului. Snii trebuie susinui cu sutiene lejere. Centurile abdominale nu sunt necesare. Igiena corporal este asigurat prin duuri cldue. Sunt interzise bile de abur sau prea fierbini. 5. Igiena genital i comportamentul sexual Igiena local extern cu ap i spun este obligatorie. Sunt contraindicate irigaiile vaginale.

21
Sunt interzise raporturile sexuale n ultimele 2 luni i la gravidele cu ameninare de avort sau de natere prematur. 6. Igiena sistemului nervos Se vor evita emoiile puternice sau negative, suprasolicitrile intelectuale i psihice, lecturile deprimante. Va fi combtut insomnia printr-un regim de activitate i odihn ordonat.

DE REINUT: o Sarcina este o stare fiziologic. o Consultaia prenatal este momentul n care gravidele sunt ncadrate n diverse grupe de risc; gravidele sunt urmrite n continuare conform acestei ncadrri.

3
APLICAII ALE STATISTICII MEDICALE
N OBSTETRIC. DIAGNOSTICUL GENETIC PRENATAL
Anomaliile genetice au impact important asupra reproducerii. Majoritatea produilor de concepie anormali genetic sunt eliminai prin avort spontan, totui defectele genetice sunt destul de frecvente n populaia adult i au consecine medico economice destul de grave ct s constituie o problem de sntate public. Exemplul cel mai relevant din acest punct de vedere este trisomia 21, sindromul Down (cariotip 47 XX/XY +21 i variante). Apariia zigoilor trisomici pentru cromozomul 21 este un fenomen relativ frecvent, a crui probabilitate crete considerabil i predictibil cu creterea vrstei materne, iar, spre deosebire de feii cu alte anomalii ale cromozomilor autozomali, aproape 50% din feii cu trisomie 21 supravieuiesc in utero. Adulii cu sindrom Down au o durat medie de via de 60 de ani. Pentru majoritatea anomaliilor genetice, singura soluie medical disponibil n prezent este detectarea lor prenatal i ntreruperea sarcinilor astfel afectate; diagnosticul anomaliilor genetice compatibile cu supravieuirea postnatal trebuie fcut, deci, prenatal. Pe de alt parte, nu este posibil i nu trebuie ca toi feii s fie investigai genetic direct. Exist metode neinvazive care pot diferenia sarcinile cu risc genetic mare, care trebuie investigate genetic direct, de sarcinile cu risc genetic mic, care nu trebuie investigate genetic direct. Diagnosticul genetic prenatal, pozitiv sau de tip evaluare de risc genetic, devine din ce n ce mai larg acceptat, n paralel cu creterea performanelor i accesibilitii tehnicilor de analiz genetic; acest fenomen a dus la dezvoltarea unei palete destul de largi de teste de screening prenatal pentru defecte genetice. Nu exist ns consens, n prezent, asupra modalitii optime de screening prenatal pentru defecte genetice, asupra numrului de teste necesare sau asupra vrstei gestaionale la care acestea trebuie fcute.

CUPRINS
o Definiii: noiuni de statistic i de diagnostic genetic o Principiile statistice ale diagnosticului genetic prenatal o Clasificarea etapelor diagnosticului genetic prenatal o o screening diagnostic pozitiv

Practica diagnosticului genetic prenatal Atitudinea terapeutic n cazul sarcinilor cu defecte genetice

24 I.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

DEFINIII: noiuni de statistic medical i de diagnostic genetic.

Metod prin care se face diagnosticul pozitiv al unei patologii Identificarea prezumtiv a unei patologii inaparente printr-o examinare sau orice alt procedur care se poate aplica rapid (Last, 1995); testul de screening detecteaz indivizii cu risc crescut pentru o anume patologie, ntr-o populaie asimptomatic. marker* de screening Caracteristic pe baza creia se pot diferenia indivizii cu o anumit patologie de cei care nu au aceast patologie. Deoarece n practic nu exist un marker ideal pentru defecte genetice, o parte (mic) din populaia sntoas va prezenta caracteristica specific patologiei pentru care se face screening, iar la o parte (mic) din populaia afectat nu se va detecta aceast caracteristic. Exist dou aspecte ale puterii de detecie a unui marker de screening: valoarea predictiv, care exprim frecvena cu care acesta apare la indivizii afectai (corelaia dintre marker i boal) i valoarea discriminativ, care exprim diferena dintre nivelul de expresie al markerului la indivizii afectai, fa de indivizii neafectai. * Literatura anglo-saxon se refer uneori la markerul de screening drept test, dar nu trebuie fcut confuzie ntre caracteristica care face posibil diferenierea unei subpopulaii n cadrul popolaiei generale i atitudinea de selecionare activ a acestei subpopulaii. Valoarea peste care testul este considerat pozitiv; n cazul testelor de valoare prag a screening, cut off este acea valoare a markerului de la care riscul pentru markerului (cut off)* patologia pentru care se face screening este destul de mare pentru a justifica investigaii diagnostice. Subpopulaie din populaia statistic care se caracterizeaz prin faptul c grup screen pozitiv valorile markerului de screening la indivizii subpopulaiei sunt peste valorea prag; este subpopulaia din populaia statistic cu riscul cel mai crescut de a avea patologia investigat, conform testului folosit *Nu toi autorii sunt de acord cu folosirea unui cut off pentru a declara gravidele screen pozitive sau screen negative pentru defecte genetice ale sarcinii. n unele centre, se comunic gravidei riscul individual care i-a rezultat n urma testelor de screening i aceasta decide ea nsi dac vrea s fie inclus n grupul care este investigat invaziv sau nu. Procentul din persoanele afectate la care testul de screening este pozitiv sensibilitate* Procentul din persoanele neafectate la care testul de screening este negativ specificitate* *Sensibilitatea i specificitatea sunt caracteristici interdependente ale testului de screening, independente de prevalena patologiei investigate. Sensibilitatea i specificitatea exprim performana testului de screening din punct de vedere populaional. valoare predictiv Probabilitatea ca o persoan cu test de screening pozitiv s fie afectat pozitiv* valoare predictiv Probabilitatea ca o persoan cu test de screening negativ s nu fie afectat negativ* *Valoarea predictiv este dependent de prevelena patologiei investigate. Valoarea predictiv exprim performana testului de screening din punct de vedere individual. Compar frecvena patologiei n subpopulaia cu rezultate pozitive la testul de screening, cu frecvena patologiei n subpopulaia cu rezultate negative la valoare predictiv testul de screening i, prin urmare, nu este dependent de prevalena ajustatat (likelihood patologiei n populaie. LR arat de cte ori prezena unei caracteristici ratio, LR) (eveniment statistic) modific (crete sau scade) riscul bazal pentru patologia respectiv. Alterare punctiform (limitat la un singur locus) a structurii ADN, care se transmite (segreg) n proporii prevzute de legile lui Mendel i care poate mutaie fi identificat direct doar cu tehnici de analiz molecular. Defecte ADN care se pot vizualiza prin microscopie optic obinuit; sunt defect citogenetic defecte mari, care afecteaz cromozomii ca entiti (cromozomopatii). test diagnostic test* de screening

Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal

25

analiz citogenetic analiz genetic molecular sindrom Down

Cromozomopatiile se clasific n: aneuploidii (alterri ale numrului de cromozomi) i defecte structurale citogenetice. Analiza prin microscopie optic a cromozomilor blocai n metafaz i colorai (bandai). Felul specific de colorare (bandare) faciliteaz identificarea cromozomilor i a eventualelor defecte structurale citogenetice ale acestora. Analiza moleculei de ADN Sindrom genetic care are la baz o aneuploidie, trisomia 21. Caracteristicile fenotipice principale, printre care retardul mintal, faciesul caracteristic mongoloid i tonusul sczut al tegumentelor au fost descrise prima dat de Langdon Down. Imagine trassonic care poate fi identificat n regiunea nucal fetal ntre 10 i 14 sptmni de gestaie. Creterea translucenei nucale apare la feii cu sindrom Down, dar i la feii cu alte aneuploidii, malformaii cardiace i alte anomalii structurale, hipoplazie pulmonar etc.

translucen nucal

SIMPTOMATOLOGIE: anomaliile genetice compatibile cu supravieuirea postnatal sunt, n majoritatea cazurilor, asimptomatice n perioda prenatal (din punct de vedere al prezentrii clinice a gravidei); acesta este unul din motivele pentru care etapa iniial n diagnosticul lor o constituie screeningul. PROBLEMATIC MEDICAL CONEX: avortul spontan; moartea ftului in utero; ntreruperea terapeutic a sarcinii.

II. PRINCIPIILE STATISTICE ALE DIAGNOSTICULUI GENETIC PRENATAL


Criteriile de calitate i de acuratee se aplic n egal msur testelor diagnostice i testelor de screening, dar n cazul testelor diagnostice acestea se refer la detecie, n timp ce, n cazul testelor de screening, ele se refer la predicie. Testele diagnostice pentru defecte genetice nu se pot face la toate sarcinile, din dou motive: riscul procedurii invazive pe care o implic diagnosticul pozitiv; costul diagnosticului pozitiv. Pentru ca diagnosticul genetic prenatal s poat fi aplicat n practic, sunt necesare metode relativ ieftine i neinvazive (teste de screening) cu ajutorul crora s se poat selecta, dintre toate sarcinile (marea majoritate aparent normale!), acele sarcini cu risc genetic destul de mare ct s justifice ulterioare investigaii diagnostice. Teoretic, se pot imagina teste de screening prenatal pentru o multitudine de defecte genetice, citogenetice sau moleculare. Practic, n prezent, singurele teste de screening genetic prenatal eficiente, disponibile n serviciile de obstetric

obinuite, sunt cele pentru aneuploidii, cu alte cuvinte, n acest moment se poate face la nivel populaional doar diagnosticul prenatal al aneuploidiilor (mai ales al sindromului Down). ATENIE: Diagnosticul genetic vizeaz, n prezent, aneuploidiile! prenatal

n ceea ce privete defectele genetice pentru care se face screening prenatal, trebuie neles de asemenea, ca principiu general de statistic medical, c nu orice patologie se calific pentru screening populaional. Condiiile principiale care trebuie ndeplinite de o anume patologie, astefel nct aceasta s trebuiasc i s poat fi abordat prin screening populaional, sunt: produce consecine medicale i sociale importante; exist test de screening eficient (discriminativ, reproductibil); testul de screening trebuie s fie acceptabil i sigur pentru pacieni; testul de screening trebuie s fie ieftin (mai exact, eficient din punct de vedere al costului); exist test diagnostic pentru patologia respectiv;

26
exist opiuni terapeutice pentru pacienii la care este diagnosticat patologia respectiv, n urma acestui algoritm. Trisomia 21 (sindromul Down) se calific drept patologie pentru care trebuie fcut screening populaional (prenatal, pentru a fi ndeplinit i condiia privind existena opiunilor terapeutice, n acest caz ntreruperea terapeutic a sarcinii). Se pare c alte cromozomopatii nu ndeplinesc, ns, aceste condiii. Se poate face screening pentru trisomia 18, deoarece detecia prin screening a acestei aneuploidii este eficient, dar trisomia 18 este o patologie att de rar i cu letalitate imediat postnatal att de mare, nct nu prezint o real importan social sau economic. n cazul monozomiei X (sindrom Turner), analiza oportunitii screeningului prenatal este complicat de faptul c, se pare, confirmarea prenatal a cariotipului 45X0 nu justific ntreruperea sarcinii (fenotipul determinat de cariotipul 45X0 nu este predictibil). Cea mai important condiie pentru ca o patologie s fie abordabil prin screening populaional este existena unui test de screening eficient pentru patologia respectiv, mai exact a unui marker de screening. Corectitudinea estimrii riscului depinde mai ales de valoarea intrinsec a markerului de screening. Politicile de screening prenatal pentru aneuploidii, au depins, de-a lungul timpului, de markerii de risc disponibili, iar evoluia lor a reflectat, de fapt, evoluia acestor markeri. Performana testului de screening depinde, n afar de valoarea intrinsec a merkerului de risc folosit, de: prevalena anomaliei genetice (riscul bazal specific al populaiei); valoarea prag peste care testul este considerat pozitiv. Un test de screening identific cu att mai multe cazuri cu ct patolgia investigat este mai frecvent ntr-o populaie asimptomatic (common things are common). Valoarea predictiv pozitiv a testului variaz direct, iar valoarea predictiv negativ variaz invers proporional cu prevalena patologiei. Din acest punct de vedere, o problem caracteristic diagnosticului genetic prenatal o reprezint variaia prevalenei anomaliilor genetice cu vrsta gestaional. Frecvena defectelor genetice crete cu precocitatea vrstei gestaionale. Astfel, dac se face screening prenatal foarte precoce pentru defecte genetice, se vor

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC identifica relativ multe sarcini probabil anormale, care vor trebui investigate invaziv, cu costuri mari, materiale dar i psihologice. Analiza genetic, n urma acestor investigaii scumpe i traumatizante pentru pacient, va evidenia de multe ori n asemenea cazuri trisomii sau alte defecte genetice despre care se tie c au letalitate in utero absolut (cel mai frecvent trisomie 16); nu este rar situaia n care, n momentul n care diagnosticul genetic pozitiv este disponibil, sarcina anormal genetic a fost deja eliminat prin avort spontan. ATENIE! Estimarea de risc este valabil pentru o anumit vrst gestaional!; riscul estimat la jumtatea sarcinii, cnd se face cel mai frecvent screeningul genetic, nu este acelai cu riscul la termen, ci mai mare (midtrimester vs. term risk). Prevelena patologiei reprezint riscul bazal pentru acea patologie n populaia respectiv, o informaie necesar dar nu suficient. Sunt necesari, n plus, markeri de risc care moduleaz riscul bazal, n sensul c informeaz de cte ori riscul unui individ anume din populaia statistic este mai mare sau mic dect riscul mediu al populaiei. Amplitudinea cu care statusul unui marker modific riscul individual fa de riscul bazal (mediu) este numit likelihood ratio. Astfel, likelihood ratio pare s exprime cel mai bine i mai direct valoarea intrinsec a markerului de screening, dar nici likelihood ratio nu trebuie privit ca un indicator absolut, care poate fi interpretat n afara contextului clinic. Dac avem pozitiv un marker ipotetic cu aceeai likelihood ratio, 10, pentru trisomia 21 i trisomia 18, riscul final care rezult este de 1/80 (de la 1/800) pentru trisomia 21 i de 1/2.000 (de la 1/20.000) pentru trisomia 18. Majoritatea markerilor de risc folosii n diagnosticul genetic prenatal sunt valori nominale ale unor caracteristici care variaz continuu (sunt distribuite continuu) n populaie (de exemplu, hCG sau translucena nucal pot fi determinate la toate sarcinile, dar anumite valori ale acestor determinri au semnificaie patologic). Limita de la care valorile markerului folosit sunt considerate anormale este stabilit de designer-ul testului de screening, iar performana testului de screening depinde i de stabilirea corect a acestei valori prag de la care testul este considerat pozitiv (cut off). n termeni statistici, valoarea cut off stabilete balana ntre sensibilitarea i specificitatea testului de screening; variaia sensibilitii i specificitii testului n funcie de cut off se

Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal numete curb ROC (receiver operator characteristic). Valoarea cut off trebuie stabilit astfel nct rata de detecie s fie ct mai mare, cu un procent de rezultate fals pozitive ct mai mic; aceasta este transpunerea n practic a ideii c procedura invaziv trebuie fcut doar la acele sarcini care au, n mod real, riscul genetic att de mare nct s justifice asumarea riscului procedurii invazive. Practic, valoarea cut off stabilete mrimea grupului screen pozitiv; dac valoarea prag este foarte nalt, grupul screen pozitiv va fi mic (puine sarcini vor avea riscul estimat mai mare dect acea valoare prag), puine sarcini vor fi investigate invaziv n mod inutil, dar multe sarcini patologice vor rmne n afara grupului screen pozitiv; dac, dimpotriv, valoarea prag este cobort (criterii de selecie mai laxe), grupul screen pozitiv va fi mare, vor fi fcute multe proceduri invazive (riscante i scumpe) inutile, dar mai puine sarcini patologice vor rmne n afara grupului screen pozitiv.

27

includ i evaluare ecografic (translucena nucal), n ciuda faptului c multe sisteme de asigurri de sntate nu acoper examenele ecografice n cazul sarcinilor normale. ATENIE! Screening-ul prenatal pentru defecte genetice trebuie privit ca o problem de sntate public.

III. CLASIFICAREA ETAPELOR DIAGNOSTICULUI GENETIC PRENATAL: SCREENING I DIAGNOSTIC POZITIV


Algoritmul de diagnosticare prenatal a anomaliilor genetice include ambele etape, cea de screening i cea de diagnostic pozitiv. Dup cum sa artat, se ncepe cu un test neinvaziv, de screening, care s selecioneze sarcinile la care trebuie fcut diagnostic invaziv; numai dac n urma screening-ului rezult un risc mare, se trece la testele diagnostice. Limitrile acestei politici in de faptul c, dup cum s-a precizat, nu toate defectele genetice ndeplinesc condiiile necesare pentru a putea fi abordate prin screening populaional, precum i de faptul c nu toi factorii de decizie implicai sunt de acord n ceea ce privete necesitatea sau utilitatea screeningului prenatal pentru defecte genetice. Exist controverse i n ceea ce privete momentul n care trebuie fcut screening-ul: precoce, ntre 11 i 13 sptmni de gestaie (n trimestrul I tardiv), sau clasic, n trimestrul II. Dintre tipurile de screening genetic prenatal prezentate n tabelul I (tabelul I), n Statele Unite este acoperit de asigurrile de sntate doar screeningul serologic de trimestru II, n varianta triplu test, iar n Europa nu exist o politic bine definit, unitar, n domeniu. coala de la Londra a profesorului KH Nicolaides este n favoarea screeningului precoce, de trimestru I, care s

Tabel I Teste de screening pentru aneupoidii n trimestrele I i II. test de screening (markeri) performan screening ecografic de 70% detecie pentru 5% trimestru I translucena nucal (TN) rezultate fals pozitive screening combinat de 85% detecie cu 5% rezultate trimestru I TN + PAPP-A + hCG fals pozitive triplu test serologic de 65% detecie pentru 5% trimestru II FP + hCG + estriol liber rezultate fals pozitive cvadruplu test serologic de 85% detecie pentru 6% trimestru II FP + hCG + estriol liber + rezultate fals inhibina A dimeric pozitive screening ecografic de nu standard, trimestru II ci orientativ! anomalii majore 87% detecie soft markers pentru 6.7% rezultate fals pozitive 88% detecie testul integrat serologic 8.8% PAPP-A n trimestrul pentru rezultate fals I FP + hCG + estriol pozitive liber + inhibina A n trimestrul II 85% detecie testul integrat complet 1.2% TN + PAPP-A n pentru rezultate fals trimestrul I FP + hCG + estriol pozitive liber + inhibina A n 91% detecie pentru 5% trimestrul II rezultate fals pozitive Diagnosticul pozitiv este etapa care urmeaz dup screening n algoritmul de diagnostic genetic prenatal, numai pentru sarcinile la care testul de screening a fost pozitiv.

28

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC acea vrst gestaional (tabelul II). Astfel, diagnosticul preimplantaional se face nainte de procedurile de fertilizare in vitro, biopsia de viloziti coriale se face la sarcinile la care testele de screening precoce (trimestrul I tardiv) au fost pozitive, iar amniocenteza se face la sarcinile la care testele de screening clasic (midpregnancy) au fost pozitive. Nu trebuie s se desfoare programe de screening precoce n centrele care nu pot oferi biopsie de viloziti coriale (una din condiiile screening-ului este disponibilitatea testul diagnostic pentru patologia investigat). Tabel II Manevre de recoltare a materialului fetal, la diverse vrste gestaionale. diagnostic pozitiv diagnostic pozitiv invaziv neinvaziv diagnostic preimplantaional biopsie corial amniocentez precoce amniocentez clasic cordocentez biopsie fetal analiza celulelor fetale din sngele matern analiza ADN fetal din sngele matern

Fig 1: Rata de detecie a sindromului Down prin screening de trimestru I, fa de rata de detecie prin screening serologic n trimestrul II.
Deasupra coloanelor este indicat rata de detecie la un procent de rezultate fals pozitive de 5%. n partea superioar a tabelului este indicat riscul de sindrom Down la o sarcin la care un anume test de screening a fost pozitiv.

IV. PRACTICA DIAGNOSTICULUI GENETIC PRENATAL


Fig 2: Performana testului integrat de screening, exprimat ca procent de rezultate fals pozitive la 90% detecie, fa de performana altor teste de screening.
Deasupra coloanelor este indicat procentul de rezultate fals pozitive, la o detecie a sindromului Down de 90%. n partea superioar a tabelului este indicat riscul de sindrom Down la o sarcin la care un anume test de screening a fost pozitiv.

IV.1.

SCREENINGUL

Pentru diagnostic genetic pozitiv prenatal, este necesar recoltarea de material fetal, ceea ce se poate face deocamdat doar prin manevre invazive. Exist sperane ca, n viitor, metode de separare a materialului fetal din sngele matern s fac posibil diagnosticul genetic pozitiv prenatal neinvaziv (tabelul II). Fiecrui test de screening, specific unei vste gestaionale, i corespunde o anume manevr de recoltare a materialului fetal, cea mai potrivit la

Screening-ul prenatal pentru aneuploidii (sindrom Down) trebuie fcut la toate gravidele, dar acestea trebuie complet informate, naintea includerii n programele de screening, asupra modului de funcionare a acestor programe, mai ales n ceea ce privete rezultatele fals pozitive (numeroase pentru valorile prag uzuale de 1/250 1/300, folosite n centrele care au ca politic prestabilirea unui cut off de risc de la care se recomand investigarea invaziv), care pot genera nelinite nejustificat i proceduri invazive inutile. Etapa de informed consent pentru screening este obligatorie i foarte important! n concluzie, screening-ul genetic prenatal se face la toate gravidele care sunt de acord, n cunotin de cauz, cu acest tip de investigaie. Gravida trebuie s neleag c, dac va fi de acord cu screeningul prenatal propus, i se va comunica o estimare de

Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal risc, o cifr pe baza creia ea va trebui s ia o decizie privind cursul sarcinii pe care o poart; ea trebuie s neleag c un rezultat negativ la testul de screenig nu i garanteaz c nu va nate un copil cu sindrom Down (un risc de 1/1000, foarte mic, nu nseamn lipsa riscului); de asemenea, trebuie s neleag c testul de screening pozitiv nu este diagnostic (un risc de 1/100, foarte mare, nseamn c are, totui, 99% ansa de a nate un copil normal). Problemele practice care privesc screening-ul genetic prenatal sunt: selectarea markerilor i definirea valorilor de referin; determinarea valorilor markerilor; interpretarea rezultatelor i controlul calitii; comunicarea rezultatelor i counselling non-directiv. IV.1.1. ESTIMAREA RISCULUI. MARKERII DE RISC I VALORILE DE REFERIN

29

pentru sindromul Down, nu i pentru alte cromozomopatii. Trebuie precizat ns c vrsta matern rmne markerul cu cea mai mare valoare predictiv pentru sindromul Down; nu este, ns, un marker discriminativ (apariia sindromului Down se coreleaz cel mai puternic cu vrsta matern avansat, dar pe aceast baz nu se poate diferenia o gravid de 35 de ani cu ft cu sindrom Down de o gravid de 35 de ani cu ft normal). Markerii serologici pentru cromozomopatii au fost primii care au permis diferenierea eficient ntre sarcinile normale i cele cu fei anormali genetic. n sarcinile cu fei aneuploizi, nivelul unor substane n serul matern este semnificativ diferit (sczut sau crescut) fa de nivelul din sarcinile normale. Exist markeri serologici care funcioneaz drept criterii de discriminare ntre sarcinile normale i cele patologice numai n trimestrul I sau n trimestrul II, precum i markeri care funcioneaz n ambele trimestre (tabelul III). Tabel III Markeri serologici de risc pentru aneuploidii. profil n perioda de marker seric sindromul utilizare Down trimestru I sczut PAPP-A trimestru I crescut hCG trimestru II trimestru II sczut FP trimestru II crescut inhibina A trimestru I ? Translucena nucal este markerul care a revoluionat practica diagnosticului genetic prenatal, deoarece a fost primul marker descris cu putere individual predictiv i discriminativ mare, relativ uor accesibil, prin metode neinvazive. Imaginea transsonic din regiunea nucal, care apare ntre 9 i 14 sptmni de gestaie, este expresia edemului din regiunea nucal, edem care poate fi determinat de multiple cauze (Fig. 3). Creterea translucenei nucale nu se ntlnete numai n sindromul Down, ea se corelez chiar mai puternic cu malformaiile cardiace majore i cu alte cromozomopatii, de exemplu cu trisomia 18 i, mai ales, cu sindromul Turner. Prevalena acestor condiii patologice este, ns, att de mic fa de cea a sindromului Down, nct atunci cnd se evideniaz ecografic translucena nucal crescut la un ft, este cel mai probabil ca acel ft s aib sindrom Down. Imaginea transsonic nucal se remite dup 14 sptmni de gestaie, la feii cu sindrom

Performaa testului de screening depinde de: selectarea optim a markerilor; stabilirea corect a valorilor de referin (valorile mediane i valorile prag). n funcie de aceste dou aspecte se selecteaz mai mult sau mai puin bine grupul screen pozitiv. Selectarea corect a grupului screen pozitiv (estimarea corect a riscului) echilibreaz raporturile risc / beneficiu i cost / beneficiu; un numr mic de sarcini sunt investigate invaziv pentru a detecta un numr mare din cazurile de sindrom Down. Corectitudinea estimrii riscului depinde fundamental de markerul folosit. Vrsta matern a fost primul marker de risc folosit pentru depistarea sindromului Down. Se fcea amniocentez la toate gravidele peste 35 de ani; vrsta de 35 de ani fusese aleas drept cut off pentru c riscul de Down n midtrimester la acea vrsta depete riscul amniocentezei clasice. Aceast modalitate de screening s-a dovedit ineficient; se fcea amniocentez la 10% din gravide, pentru a diagnostica prenatal 30% din cazurile de sindrom Down. Explicaia const n faptul c, dei riscul de sindrom Down crete considerabil cu vrsta matern, vasta majoritate a gravidelor au sub 35 de ani, astfel nct, global, majoritatea sarcinilor cu sindrom Down apar la gravide sub 35 de ani. n plus, vrsta matern avansat funcioneaz ca marker de risc numai

30
Down (nu i la feii cu sindrom Turner). Se pare c translucena nucal este cel mai bine evaluat, din punct de vedere tehnic i are puterea maxim de discriminare ntre sarcinile normale i cele cu Down, la 13 sptmni de gestaie.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC fetal n sine, ci sunt indicatori pentru posibile defecte genetice. Likelihood ratio nu este foarte mare pentru fiecare din aceti markeri, n parte, astfel nct dac apar izolai, ei nu reprezint indicaie pentru amniocentez. Dac se identific mai muli markeri minori de risc, astfel nct creterea cumulativ a riscului s fie destul de mare, se recomand amniocenteza cu viz genetic. Markerii ecografici pentru aneuploidiile mai frecvente sunt enumerai n tabelul IV. Distribuia n populaie a valorilor unei anumite caracteristici (translucena nucal, de exemplu), inclusiv limita de la care aceste valori sunt considerate anormale i sugestive pentru o anumit patologie, sunt specifice fiecrei populaii. Un marker nu poate fi folosit ntr-un test de screening dac nu se cunoate valoarea sa median n populaia care este investigat; aceasta trebuie determinat naintea nceperii programului de screening, prin analiza unor eantioane reprezentative din populaia respectiv (de exemplu, se dozeaz -hCG la un eantion reprezentativ de 200 de gravide cu o anume vrst gestaional, din populaia obstetrical a Bucuretiului, i se determin mediana valorilor hCG n acest grup). n plus, trebuie stabilite nominal, n fiecare populaie, limitele de la care determinrile markerului sunt considerate anormale (peste a 95-a percentil, de exemplu). Este bine ca aceste limite s fie exprimate n multipli de median, MoM; ideal este ca i aceste limite (cut off) s fie specifice centrului de examinare sau, chiar mai bine, specifice examinatorului. Tabel IV trisomia 21 fald nucal Markeri ecografici pentru aneuploidii. trisomia 18 trisomia 13 holoprosencefalie chisturi de plex coroid alobar craniu n form de defecte de linie median cpun, micrognaie facial anomalii de fos malformaii cardiace posterioar, sindrom complexe, tahicardie Dandy - Walker omfalocel mn n flexie fix (clenched hand), cu degete suprapuse megavezic urinar polidactilie postaxial sindrom Turner hygroma chistic septat limfangiectazie hidrops defecte cardiace (coarctaie) femur scurt

Fig. 3. Translucen nucal la 12 sptmni de gestaie aspect ecografic.


Markeri ecografici de trimestru II: anomalii majore i soft markers. Malformaiile majore sunt, prin ele nsele, o problem pentru sntatea ftului, iar din punct de vedere al diagnosticului genetic prenatal fac obligatorie amniocenteza, pentru investigarea unui eventual substrat genetic al malformaiei. ATENIE! Amniocenteza cu viz genetic este obligatorie la feii cu malformaii majore. Markerii ecografici minori (soft markers) sunt aspecte ecografice care nu reprezint o patologie

intestin hiperecogenic atrezie duodenal / esofagian femur i humerus scurte clinodactilie

De asemenea, trebuie stabilit un cut off general al testului, o valoare a riscului peste care testul de screening este considerat pozitiv i de la care se recomand investigarea invaziv. Dup cum

s-a artat, i aceast valoare trebuie stabilit individual pentru fiecare test de screening i pentru fiecare populaie, astfel nct s se obin o mrime optim a grupului screen pozitiv. Cut off-ul de risc

Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal uzual este de 1/250 1/300, asfel nct grupul screen pozitiv s cuprind aproximativ 5% din totalul sarcinilor. Aceasta este valabil dac screening-ul genetic prenatal este privit ca o politic de sntate public. O politic alternativ (recomandat de coala de la Londra a profesorului KH Nicolaides) este aceea de a nu prestabili un cut off de risc, ci de a comunica fiecrei paciente riscul individual al sarcinii respective i de a lsa pacienta s hotrasc dac vrea s fie investigat invaziv sau nu. IV.1.2. DETEMINAREA PRACTIC A VALORILOR MARKERILOR

31

Toi markerii serici sunt msurai imunochimic. Valorile obinute sunt exprimate iniial n uniti standard, dup cum urmeaz: FP: UI / mL estriol: ng / mL hCG: mUI / mL inhibina: pg / mL Rezultatele sunt convertite apoi n multipli de median (MoMs) pentru a elimina efectul vrstei gestaionale asupra datelor obinute (valorile normale ale markerilor serici variaz cu vrsta gestaional). Acest proces de normare implic ca fiecare laborator s stabileasc valorile mediane ale markerilor folosii, pentru fiecare sptmn de gestaie, ntre 15 i 22 de sptmni. Msurarea translucenei nucale trebuie s respecte criterii stricte pentru ca estimarea de risc bazat pe acest parametru s fie corect. Regulile care trebuie respectate sunt (Fig. 4): ecografist cu competen n msurarea NT; abord transvaginal sau transabdominal; 10 14 sptmni vrst gestaional (CRL 40 80 mm); obinerea planului mid sagital cu ftul n poziie neutr; mrirea imaginii astfel nct imaginea nucal s ocupe 75% din ecran; distincie ntre membrana nucal i membrana amniotic (cel mai uor n timpul micrilor fetale); se msoar doar grosimea translucenei; se fac trei msurtori i se nregistreaz valoarea maxim; se folosete, de preferin, cut off specific examinatorului (valoarea prag uzual de 3 mm este doar orientativ). Durata medie a unei examinri care s respecte aceste reguli este de 20 de minute.

Fig. 4. Msurarea corect a translucenei nucale.


IV.1.3. INTERPRETAREA REZULTATELOR I CONTROLUL CALITII

Pentru interpretarea corect a rezultatelor sunt necesare, dup cum s-a precizat, cunoaterea medianelor valorilor markerului folosit, n populaia investigat, i folosirea unor valori prag ct mai specifice. Funcionarea eficient la nivel populaional a testului de screening depinde de stabilirea unui echilibru optim ntre specificitate i sensibilitate prin alegerea unui cut off de risc ct mai potrivit cu nivelul bazal de risc al populaiei investigate. Dei aceste reguli de statistic medical pe se bazeaz funcionarea programelor de screening sunt bine cunoscute, n practic au aprut, la nceput, multe probleme neateptate, care au trebuit explicate i soluionate. Experiena practic a evideniat importana controlului interpretrii screeningului, a controlului continuu (de preferin extern) al calitii programelor de screening, n general. IV.1.4. COMUNICAREA REZULTATELOR I COUNSELLING NONDIRECTIV

Etapa de comunicare i de explicare a rezultatelor testelor de screening este distinct de etapa de informed consent pentru screening, i se bazeaz pe aceasta. Dac se ajunge la

32
comunicarea rezultatelor unor teste de screening, aceasta trebuie fcut astfel nct pacienta s poat folosi ct mai bine aceste rezultate. Cel mai dificil este c pacienta s neleag c afirmaia conform creia riscul genetic al sarcinii este sub sau peste limita de la care se recomand testare invaziv, este relativ; la nivel individual, diferena dintre riscul de 1/255 (sub limit) i riscul de 1/245 (peste limit) este insignifiant. Aceast problem poate fi depit dac i de comunic pacientei care este riscul nominal de a nate un copil cu defect genetic, avnd n vedere c un anume test de screening a fost pozitiv. n general, la nivel individual, testele de screening trebuie privite nu din punct de vedere al sensibilitii i specificitii, ci din punct de vedere al valorii predictive, pozitive i negative. Recomandrile bazate pe rezultatul unui test de screening prenatal nu pot avea dect forma de counselling nedirectiv, de informare asupra unor riscuri i asupra unor opiuni. Practicianul obstetrician nu va sugera niciodat, din iniiativa sa, ntreruperea cursului sarcinii.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Problema principial care se pune pentru toate investigaiile invazive este aceea a riscului de pierdere a sarcinii, pe care l induc. Avnd n vedere c multe sarcini suspecte trebuie investigate invaziv pentru a se diagnostica o sarcin real patologic, un numr de sarcini normale vor fi pierdute prin aplicarea programelor de diagnostic genetic prenatal; acest numr depinde de riscul intrinsec al procedurii diagnostice. Din fericire, att biopsia de viloziti coriale ct i amniocenteza clasic pot fi considerate proceduri relativ sigure; riscul de avort indus de cele dou proceduri este aproximativ egal, nesemnificativ mai mic pentru amniocentez. Riscul de piedere a sarcinii ca urmare a procedurilor invazive necesare pentru obinerea de material fetal pentru diagnostic genetic pozitiv este de 1/100. Pentru diagnosticul aneuploidiilor suficient analiza citogenetic. este

IV.2.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Cea mai important indicaie pentru testare invaziv n vederea diagnosticului pozitiv este n prezent rezultatul pozitiv al testului de screening, n timp ce n trecut a fost reprezentat de vrsta matern peste 35 de ani; pe locul doi ca frecven ntre indicaiile pentru testare invaziv este istoricul personal de sarcin cu anomalie cromozomial. Manevrele invazive enumerate n tabelul II (tabel II) au ca scop obinerea de material fetal care s poat fi analizat genetic. Testele de screening pozitive n trimestrul I sunt urmate de biopsie de viloziti coriale; amniocenteza precoce, nainte de 15 sptmni de gestaie, nu se mai practic din cauz c are un risc mai mare de a induce avort sau malformaii fetale, dect biopsia corial. Testele de screening pozitive n trimestrul II sunt urmate de amniocentez clasic. Cea mai important problem practic n interpretarea rezultatelor obinute prin biopsie corial o reprezint frecvena mare a mozaicismului genetic la nivel placentar, iar cea mai important problem tehnic n obinerea rezultatelor dup amniocentez o reprezint dificultatea cultivrii celulelor din lichidul amniotic.

Un demers a crui realizare ar nsemna un progres important n diagnosticul prenatal al defectelor genetice este acela privind analiza genetic neinvaziv a produsului de concepie; aceasta presupune obinerea de material fetal din sngele matern. S-a ncercat separarea celulelor fetale (foarte puine) care trec n sngele matern, prin sortare activat magnetic sau fluorescent, dar se pare c acest lucru nu va putea fi realizat tehnic pentru c exist celule sangvine materne cu exact aceleai caracteristici fenotipice ca celulele fetale. Mai uor realizabil pare analiza ADN-ului fetal liber din sngele matern.

V. ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL SARCINILOR CU ANOMALII GENETICE


Singura soluie pe care practicianul obstetrician o poate propune n cazul sarcinilor cu fei cu cromozomopatii este ntreruperea terapeutic a sarcinii, dac gravida este de acord (counselling non-directiv!). n Romnia, nu exist reglementri clare privind vrsta gestaional pn la care se poate face ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii. n cazul feilor cu defecte monogenice, sperane care ncep s se concretizeze sunt aduse de terapia genic.

Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal

33

DE REINUT
o Obstetrica are o component important epidemiologic / de sntate public. o Screening-ul genetic prenatal este o problem de sntate public. o Screening-ul genetic prenatal trebuie fcut la toate gravidele care sunt de acord, n cunotin de cauz, cu acest tip de evaluare a sarcinii. o Majoritatea feilor cu sindrom Down se nasc din mame sub 35 de ani. o Descoperirea markerilor de risc, cu valoare predictiv i discriminativ mare, a fcut ca screeningul genetic prenatal s fie eficient. o Testul de screening pozitiv nu este diagnostic, iar testul de screening negativ nu garanteaz absena patologiei pentru care se face screening. n urma oricrui test de screening se obine doar o estimare de risc. o Investigaiile diagnostice sunt obligatorii la toate gravidele la care testele de screening genetic prenatal sunt pozitive.

Sarcini neselectate, incidena sindromului Down 1/800 test de screening

sarcini cu risc mic, incidena sindromului Down 1/1800 natere

sarcini cu risc mare, incidena sindromului Down 1/250 test diagnostic

fei fr sindrom Down

fei cu Down, rezultate fals negative ale testului de screening

fei fr Down, rezultate fals pozitive ale testului de screening

fei cu sindrom Down

Schem principial de diagnostic pentru aneuploidii (sindrom Down)

4
AVORTUL SPONTAN
Avortul spontan este cea mai frecvent complicaie a sarcinii, cu o inciden de 15% 25% din toate sarcinile diagnosticate; cazurile de pierdere a sarcinilor incipiente nediagnosticate sunt probabil de 2 3 ori mai frecvente dect avorturile spontane diagnosticate. Privit din aceast perspectiv, reproducerea speciei umane este un proces relativ ineficient; pe de alt parte, dac se analizeaz complexitatea fenomenelor celulare, hormonale i imunologice care trebuie corect integrate pentru fertilizare, implantare i dezvoltare embrionar, rata de viabilitate a sarcinilor umane este surprinztor de mare. Incidena avortului spontan este puternic dependent de istoricul obstetrical personal i crete cu vrsta matern, de la 12% din sarcini la 20 de ani, la peste 50% din sarcini la 45 de ani. Majoritatea avorturilor spontane se produc n trimestrul I i majoritatea au cauze sporadice, non recurente. Incidena avortului recurent este de 1% din totalul avorturilor spontane. O treime din avorturile spontane nainte de 9 SA sunt anembrionare (ou clar). Probabil, majoritatea avorturilor spontane sunt determinate de defecte genetice non recurente ale produsului de concepie / rejet imunologic cu determinism genetic. Frecvena anomaliilor cromozomiale la produii de concepie avortai spontan este de peste 70% sub 7 SA i scade la 7% la 28 SA. Frecvena anomaliilor genetice este i mai mare n avorturile precoce anembrionare.

CUPRINS
o o Definiie Clasificarea formelor i etapelor avortului spontan o o Atitudine diagnostic i terapeutic Avortul recurent (habitual)

I.

DEFINIIE: accepiuni diferite ale noiunii de avort spontan, definiie n curs de definitivare.

ROMNIA 2003: Avortul spontan expulzia unui produs de concepie sub 28 sptmni de gestaie (sptmni de amenoree, SA) sau sub 1000 g. SUA 2003: Avortul spontan ntreruperea sarcinii nainte de 20 SA.

36

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

SIMPTOMATOLOGIE MAJOR: sngerare vaginal (trimestrul I): durere abdominal / contracii uterine dureroase (trimestrul al II-lea). PATOLOGIE CONEX: subfertilitate / infertilitate (avort recurent)

II. CLASIFICARE
Tabel 1 AVORT SPONTAN: expulzia spontan a sarcinii naintea viabilitii / extracia de necesitate a unui produs de concepie oprit din dezvoltare (Fig. 1).
sngerare vaginal* i / sau durere abdominal (contracii uterine dureroase) fr modificri ale colului uterin i cu dimensiuni uterine corespunztoare cu durata amenoreei *sngerarea precede, de obicei, durerea sngerare vaginal i durere (contracii) nsoite de modificri incipiente ale colului / ruperea membranelor ** sngerare vaginal, contracii sistematizate i modificri ireversibile ale colului / ruperea membranelor, dar produsul de concepie nu este nc eliminat ** n obstetrica clasic, avortul n curs era considerat o etap independent a avortului spontan, dar n practic limita dintre iminena de avort i avortul n curs este greu de definit eliminarea parial a produsului de concepie din cavitatea uterin clinic: sngerare abundent cu cheaguri (poate determina oc hemoragic!), orificiu intern deschis, uter cu dimensiunii mici pentru durata amenoreei eliminarea complet spontan a produsului de concepie din cavitatea uterin situaie clinic destul de rar, n care simptomatologia (durerea i sngerarea) se remite spontan i n care nici o intervenie terapeutic nu este necesar moarte embrionar fr expulzia spontan a coninutului cavitii uterine

ameninare de avort

(midtrimester miscarrige) i naterea nainte de termen (preterm delivery) nu mai este definit. Concepia despre limita viabilitii fetale s-a schimbat considerabil n timp scurt; n condiii de dotare i consum maximale, recuperarea produilor de concepie de la 24 SA este frecvent, i se recupereaz chiar produi de concepie cu vrste gestaionale i mai mici. Atitudinea extrem este aceea de a considera drept natere expulzia unui produs de concepie cu semne vitale, la orice vrst de gestaie. noiuni conexe: AVORT PRECOCE: avort spontan pn la 12 SA, inclusiv: o avort menstrual (ovular): avort spontan n primele 4 sptmni de gestaie o avort embrionar: avort spontan n sptmnile 5 12 de gestaie AVORT TARDIV: avort spontan dup 13 SA. AVORTUL HABITUAL: definiia acceptat de OMS pentru avortul habitual este pierderea consecutiv a cel puin trei sarcini, cu fei mai mici de 500 g. n practic, diagnosticul de avort habitual se pune n cazul pierderii consecutive a trei sau mai multor sarcini, indiferent de vrsta gestaional i de caracteristicile produsului de concepie avortat. Muli clinicieni consider necesar investigarea pacientelor pentru cauze de avort recurent dup dou sau chiar dup un singur avort spontan de trimestru II. Probabilitatea ca o pacient cu avort habitual s piard sarcina urmtoare este semnificativ mai mare dect n cazul unei paciente fr istoric de avort habitual, totui probabilitatea ca o pacient cu avort habitual s duc n mod spontan o sarcin la termen este de aproape 70%. AVORTUL SEPTIC: mai rar n caz de avort spontan, de obicei avorturi provocate 3 stadii: endometrit care poate progresa spre parametrit, pelviperitonit, oc septic. o stadiu 1: infecie localizat la nivelul coninutului uterin;

iminen de avort

avort n curs

avort incomplet

avort complet

sarcina oprit n evoluie

*comentarii i precizri NATEREA NAINTE DE TERMEN: Limita dintre avortul spontan de trimestru II

Avortul spontan o stadiu 2: infecie extins la structurile periuterine; o stadiu 3: infecia intereseaz i peritoneul i se poate complica cu oc septic. Clinic: febr de tip septic, durere abdominal pn la simptomatologie de abdomen acut, uter extrem de sensibil la examinare.

37
acest context. Neevidenierea sarcinii ectopice la ecografie nu exclude diagnosticul de sarcin ectopic. Examen cu valve / tueul vaginal reprezint gestul iniial obligatoriu dup tratarea / prevenirea ocului (adic asigurarea unei linii venoase): Examenul cu valve evideniaz pierderea de snge sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente n vagin. Examinarea bimanual a uterului: Evaluarea colului este obligatorie, pentru c furnizeaz informaii eseniale (col nchis prognostic bun; tergerea / dilatarea colului prognostic prost). Evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevant n conexiune cu durata amenoreei. Diagnostice conexe / diagnostic diferenial: Au fost menionate ocul (diagnostic conex) i sarcina ectopic (cel mai important diagnostic diferenial). Diagnosticul diferenial al sngerrii la debutul sarcinii include i: mola hidatiform, leziuni de tract genital inferior. Cel mai important este s difereniem situaiile patologice menionate de situaii fiziologice (nidaie, placentaie, eliminare de esut endometrial / decidual care nu implic sarcina). Decolarea utero-ovular este mecanismul prin care se produce sngerarea patologic n sarcina incipient, iar imaginea ecografic de sngerare subcorionic corespund situaiei clinice de ameninare / iminen de avort.

Fig. 1. Etapele avortului spontan:


1. suspiciune de evoluie necorespunztoare a sarcinii (semne clinice / ecografice); sarcina poate s apar neviabil; 2. ameninare de avort: durere i sngerare; 3. iminen de avort / avort n curs: sngerare abundent, orificiul intern deschis; avortul nu mai poate fi mpiedicat; 4. avort incomplet: produsul de concepie este parial expulzat; sngerarea este, n continuare, important; 5. avort complet: durerea i sngerarea se amelioreaz n cazul evacurii complete a coninutului uterin.

III. ATITUDINE DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC


III. 1. EVALUARE CLINIC DE URGEN
rapid, sintetic i orientat spre diagnosticele de mare probabilitate i spre fenomenele clinicopatologice care pun n discuie prognosticul vital, dar n acelai timp global, complet n msura posibilitilor; se continu cu evaluare detaliat postcritic, cu viz etiologic, n cazul avortului habitual. Se exclude ocul / se trateaz ocul n colaborare cu echipa de terapie intensiv. ATENIE! O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie pstrat n orice context clinic de durere abdominal + sngerare vaginal. Dozarea n urgen a hCG nu elucideaz diagnosticul n

Fig. 2. Sngerare subcorionic la sarcin de 6 SA.


ATENIE! Sngerrile minore sunt relativ frecvente la debutul sarcinii i numai n puine cazuri semnific o problem real pentru sarcina respectiv. Chiar n cazul unei sngerri importante, o sarcin de 8 SA n care se evideniaz ecografic embrion cu activitate cardiac, normal pentru vrsta gestaional, are peste 90% anse de viabilitate.

38
Nu este recomandat limitarea nejustificat la un singur diagnostic, dei atitudinea trebuie orientat spre problema principal. Uneori, condiiile patologice coexist i se determin unele pe altele. O asociere clasic este aceea dintre infecia urinar n sarcin i ameninarea de avort. Infecia urinar poate determina contracii uterine dureroase, caz n care tratarea corect a infeciei duce i la rezolvarea ameninrii de avort, fr intervenii terapeutice suplimentare.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC n toate cazurile n care nu se impune chiuretajul uterin de urgen, atitudinea este n funcie de aspectul ecografic: N TRIMESTRUL I Uter fr imagine de sac gestaional: la o pacient cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt avort complet recent, sarcin ectopic sau sarcin normal incipient. Sacul gestaional se vizualizeaz, de obicei, la ecografie transvaginal de la 4.5 SA i se vizualizeaz la toate sarcinile normale de la 5.5 SA. n cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 sptmni i hCG crescut, cel mai probabil diagnostic n aceast situaie este acela de sarcin incipient intrauterin; nivelul hCG, urmrit n dinamic, trebuie s se dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se repet dup 7 10 zile, pentru confirmarea viabilitii sarcinii. Dac nivelul hCG se menine constant sau crete doar puin, suspiciunea de sarcin ectopic este mare. Dac hCG revine n cteva zile la nivel de ne graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de eliminare spontan a unei sarcini incipiente (avort menstrual). n cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea uterului fr sac gestaional exclude aproape n totalitate varianta unei sarcini normale, viabile. Dac nivelul hCG se menine constant sau crete uor, este indicat laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice. Sac gestaional gol: n mod normal, ecoul embrionar se evideniaz relativ repede dup vizualizarea sacului gestaional prin ecografie transvaginal, la multe sarcini de la 5.5 SA i la toate sarcinile de la 6 SA. Sacul gestaional gol, peste 6 SA / peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopic (pseudosac). Sacul gestaional gol, sub 6 SA i 20 mm nu poate exclude o sarcin viabil; se urmresc nivelurile hCG n dinamic i se repet ecografia dup 7 10 zile. O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie meninut i n acest caz. ATENIE! Diagnostic diferenial: sacul gestaional gol (sarcin incipient sau avort anembrionar) i pseudosacul gestaional din sarcina ectopic.

III. 2. EVALUAREA PARACLINIC DE URGEN


Ecografia este recomandat n toate cazurile, chiar i atunci cnd diagnosticul de avort pare evident clinic (exist cazuri rare de sarcini gemelare n care unul din gemeni este avortat, iar cellalt i continu evoluia). Investigaii bioumorale relevante iniial: hemogram i coagulogram

III. 3. PROTOCOL TERAPEUTIC


n caz de sngerare masiv, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar imediat dup stabilirea diagnosticului, dar ATENIE! n orice context clinic, trebuie luate, cu calm, toate msurile pentru a nu se evacua o sarcin cu potenial de viabilitate, la o pacient care i dorete sarcina. n caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru ndeprtarea esuturilor infectate, sub protecie antibiotic (preoperatorie, peroperatorie i postoperatorie). Deoarece infecia este polimicrobian, este necesar antibioticoterapie cu spectru larg, care s acopere: o germeni Gram pozitivi, aerobi i anaerobi (recomandare: peniciline injectabil); o germeni Gram negativi rezisteni (recomandare: aminiglicozide, alternativ Tienam terapie unic); o germeni Gram negativi anaerobi (recomandare: Metronidazol, alternativ Tienam terapie unic). Histerectomia i tratamentul ocului septic / complex pot fi necesare i trebuie decise fr ntrziere la cazurile prezentate tardiv.

Avortul spontan Ecou embrionar fr activitate cardiac: activitatea cardiac se poate evidenia uneori la embrionul de 3 mm i se evideniaz ntotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginal. Lipsa activitii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii. Se ncearc meninerea sarcinii (cu meniunea c studiile clinice nu au dovedit clar eficiena tratamentelor medicamentoase, hormonale sau de alt natur, n ameliorarea prognosticului sarcinilor incipiente complicate cu sngerare) i se reevalueaz ecografic peste 7 zile. Lipsa activitii cardiace la embrion de peste 6 mm semnific avort spontan / sarcin oprit n evoluie.

39

Fig. 4: Sarcin oprit n evoluie n trimestrul I, cu sngerare subcorionic i dezorganizarea dublului contur hiperecogen al sacului gestaional.
Resturi tisulare (avort incomplet): evacuarea instrumental a uterului este atitudinea standard, adoptat de majoritatea practicienilor, dei evacuarea medicamentoas este i ea eficient i are complicaii mai puine. Chiar n lipsa oricrei intervenii terapeutice, doar 20% din paciente ar mai avea resturi tisulare reinute n uter, dac ar fi reevaluate ecografic dup 2 sptmni. N TRIMESTRUL al II-lea (peste 20 SA) Contracii uterine dureroase sistematizate cu ft viu: Steroizi (doz standard: dexamatazon 4 fiole la 12 ore / betametazon 2 fiole la 24 ore, repetat doar n situaii excepionale) trebuie administrai n toate cazurile, dup 24 de sptmni de gestaie, pentru accelerarea maturrii pulmonare. Tocoliza trebuie rezervat pentru pacientele cu dilataie cervical sub 3 cm i are ca scop doar: s permit instalarea efectului steroizilor (24 48 ore); s permit transferul in utero la o maternitate de grad III. Tocoliza standard cu simpaticomimetice selective de tip izoxuprin (Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu contracii uterine sistematizate. Blocantele de canale de calciu (nifedipin) au mai puine efecte adverse dect simpaticomimeticele i sunt avantajoase la cazurile n care se asociaz o form de hipertensiune n sarcin. S-a nceput utilizarea n studii clinice a blocanilor de receptori de oxitocin, pentru tocoliz.

Fig. 3. Sarcin anembrionar vs. sarcin cu embrion viabil la 6 SA.

Ft fr activitate cardiac (ft mort reinut n uter, noiune cu spectru de aplicabilitate care se suprapune parial cu cel al noiunii clasice de

40
sarcin oprit n evoluie, n trimestrul al II-lea): Atitudinea standard este inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, dup pregtirea cu mifepristone cu 24 de ore nainte. Puini practicieni prefer evacuarea instrumental a uterului, dup dilatatrea colului sub analgezie intravenoas i bloc paracervical.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC semiallograftul fetal, la cuplurile la care partenerii au profiluri MHC / HLA foarte asemntoare, nu a fost confirmat. Imunizarea mamei cu leucocite paterne sau administrarea intravenoas de imunoglobuline nu sunt eficiente. Rolul tipului specific (din 5 posibile) al HLA G fetal i cel al activitii bazale a leucocitelor NK materne n decidu, n etiologia avortului habitual, sunt n studiu. Tabel 2 Cauze recunoscute ale avortului spontan. translocaii echilibrate genetice parentale anatomice anomalii structurale congenitele uterine (anomalii mulleriene) incompeten cervico istmic fibroame uterine sinechii uterine / sindrom Asherman anticorpi antitiroidieni, autoimune 1 anticorpi antinucleari, lupus trombofilii 2 mutaie factor V Leiden (rezisten la proteina C activat) mutaie G20210A a protrombinei sindrom fenomen autoimun 1 antifosfolipidic care determin status procoagulant 2 endocrinologice diabet zaharat dezechilibrat sindromul ovarelor polichistice infecii sifilis materno fetal (avort tardiv) vaginoz bacterian (trimestru II) medicamente cumarinice i droguri retinoizi idiopatic cauz nedeterminat ntmplare (rata bazal de avort spontan)

III. 4. ATITUDINEA DUP AVORT SPONTAN


o Atitudinea suportiv a obstetricianului este foarte important. o Cuplul implicat trebuie s neleag c avortul a fost cu mare probabilitate o ntmplare, fr repercursiuni asupra viitorului reproductiv (15% - 25% risc de avort spontan pentru orice sarcin incipient). o Se face profilaxia izoimunizrii la pacientele cu Rh negativ i so Rh pozitiv. o Contracepia, recomandat de unii practicieni, pe durat scurt dup avort spontan, nu este obligatorie.

IV. AVORTUL RECURENT (HABITUAL)


Avortul recurent (vezi definiia) afecteaz 1% din cupluri, de dou ori mai multe dect ar putea fi pus pe seama ntmplrii. Prin urmare, doar n 50% din cazuri exist o cauz clar care s determine repetarea avortului spontan, restul de cazuri reprezint rata bazal de avort spontan n populaie; pe de alt parte, riscul de a pierde i sarcina urmtoare este semnificativ mai mare dup trei avorturi spontane, iar unele din cauzele determinante ale avortului recurent pot avea consecine negative importante pentru o sarcin care este dus la termen. Avortul habitual este un subiect controversat att din punct de vedere al etiologiei (Tabel 2), ct i din punct de vedere al managementului. Multe din cauzele presupuse ale avortului habitual nu au fost confirmate, sau rolul lor etiologic rmne controversat; complementar, multe din terapiile cu viz etiologic nu par s aib succesul ateptat.

* comentarii i precizri: cauze controversate ale avortului recurent Cauzele endocrinologice, descrise clasic, ale avortului spontan au fost n mare majoritate infirmate. Hipotiroidismul, insuficiena de faz luteal, rezistena crescut la insulin nu sunt corelate semnificativ cu avort recurent;

IV.1. CAUZELE AVORTULUI RECURENT*


Insuficiena mecanismelor care determin tolerana imunologic matern fa de

Avortul spontan totui, sindromul ovarelor polichistice i diabetul decompensat pot determina avort spontan (n trimestrul I, respectiv n trimestrul al II-lea). Infeciile bacteriene nu mai sunt recunoscute drept cauz de avort spontan n trimestrul I; rolul infeciilor nebacteriene investigate uzual (toxoplasmoz, citomegalovirus etc) n determinismul avortului habitual este controversat. Sifilisul netratat determin avort tardiv recurent, iar vaginoza bacterian poate determina ruperea nainte de termen a membranelor (avort de trimestru II / natere nainte de termen).

41
IV.3. CAUZELE GENETICE ALE AVORTULUI HABITUAL
Translocaiile cromozomiale parentale echilibrate (2 tipuri: reciproce i robertsoniene) sunt cele mai frecvente cauze genetice ale avortului spontan. o translocaii reciproce: dou treimi din cazuri o translocaii robertsoniene: o treime din cazuri n 5% din cuplurile cu istoric de avort habitual, cel puin unul din parteneri are o translocaie echilibrat. Riscul de dezechilibrare n meioz este de 5% - 30% pentru translocaiile reciproce i 25% - 100% pentru translocaiile robertsoniene (100% dac sunt implicai doi cromozomi omologi). Practic, cuplurile cu translocaii reciproce au o rat de avort spontan de 25%, iar cuplurile cu translocaii robertsoniene au o rat de avort spontan de 50%. Obinerea cariotipului parental este obligatorie n toate cazurile de avort habitual. Cariotiparea produsului de concepie nu este necesar i nici recomandat; anomaliile genetice sunt frecvente la produii de concepie eliminai spontan, n general, iar cariotipul particular al unui embrion avortat poate fi un factor de confuzie. Sfatul genetic este foarte important n cazul n care sunt diagnosticate translocaii echilibrate; se explic prognosticul sarcinilor urmtoare. Dac o sarcin este dus la termen n aceste condiii, foarte probabil ftul este fenotipic normal (cu cariotip normal sau purttor al translocaiei echilibrate; translocaiile dezechilibrate determin, de obicei, avort spontan). Se poate recurge totui la diagnostic genetic prenatal, pentru excluderea oricror anomalii genetice ale ftului; acesta este obligatoriu dac vrsta gravidei este peste 35 de ani.

IV.2. ATITUDINEA N AVORTUL HABITUAL


Anamneza corect i detaliat foarte important Suportul emoional i informarea cuplului: o Se explic rolul ntmplrii, se precizeaz rata bazal de avort spontan n populaie o Se explic prognosticul reproductiv, spontan i cu asisten de specialitate Investigarea sistematic a cauzelor recunoscute de avort habitual; tipic, se investigheaz factorii genetici, anatomici, hormonali, autoimuni i infecioi: o Se obine cariotipul ambilor prini. o Ecografia este obligatorie (evideniaz defectele structurale uterine, ovarele cu aspect micropolichistic). Histeroscopia i laparoscopia sunt necesare dac se suspecteaz c defectul structural identificat ecografic este cauza avortului habitual. o Se dozeaz FSH, LH i TSH, se determin glicemia jeun. o Se face screening pentru sindrom antifosfolipidic, prin determinarea nivelului circulant de anticorp lupus anticoagulant. o Se face examenul secreiei vaginale i serologie pentru chlamydia, listeria, toxoplasma, rubeol, citomegalovirus, virusuri hepatitice B i C. Analize recomandate n avortul habitual FSH, LH, TSH glicemie anticorpi anticardiolipin i lupus anticoagulant chlamydia, listeria, toxoplasma, rubeol, CMV, hepatit B i C cariotip parental

IV.4. INCOMPETENA CERVICAL


Anomaliile structurii conjunctive a colului uterin, congenitale (mai rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau dobndite (cele mai frecvente, intervenii pe colul uterin) reprezint o cauz important de avort spontan n trimestrul al II-lea. Se consider n prezent c este vorba de un

42
mecanism distinct nu numai de cel al avortului din trimestul I, dar i de cel al naterii nainte de termen, la nceputul trimestrului al III-lea. Diagnosticul de probabilitate se pune, de obicei, pe istoricul de dilatare progresiv a colului/ruperea membranelor n absena contraciilor uterine (painless midtrimester miscarriage; PPROM preterm premature/prelabour rupture of membranes). Diagnosticul pozitiv se pune la o gravid n trimestrul al II-lea, la care, n afara travaliului, se vede punga amniotic bombnd prin colul parial dilatat. Travaliul care urmeaz este de obicei rapid, puin dureros, iar ftul expulzat este viu sau mort recent; expulzia unui ft macerat face puin probabil diagnosticul de incompeten cervical. Cerclajul cervical este tratamentul standard al incompetenei colului uterin, dar urmrirea prin ecografii transvaginale seriate a lungimii/tunelizrii colului uterin ar permite evitarea cerclajelor care nu sunt necesare. Cerclajul profilactic se face la sfritul trimestrului I /nceputul trimestrului al II-lea (12 16 SA), dup documentarea obligatorie a viabilitii fetale, la o pacient cu istoric de incompeten cervical. Vrsta gestaional este aleas astfel nct riscul de avort spontan de trimestru I s fie depit, dar colul s nu nceap s se dilate. Cerclajul de urgen n prezena dovezilor ecografice de scurtare a colului uterin. Cerclajul de salvare n prezena modificrilor colului uterin (dilatare) constatate la examinare clinic. PPROM contraindic cerclajul. Cerclajul este ndeprtat dup 37 SA (la termen) sau la instalarea contraciilor uterine sistematizate, pentru a evita lacerarea colului uterin. ndeprtarea cerclajului la gravide cu PPROM, dar fr contracii, este controversat. Tehnica cerclajului cervical (Fig. 4, Fig. 5) ATENIE! Documentarea viabilitii fetale este obligatorie. o Managementul perioperator al gravidei: antibioprofilaxie tocoliz profilactic anestezie loco regional

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC o Cerclajul poate fi efectuat: transvaginal tehnica McDonald, fr disecia structurilor paracervicale; capetele firului de cerclaj se las suficient de lungi pentru a putea fi reperate cnd acesta este ndeprtat, la natere (procedur facil) (Fig. 6. a, b, c). tehnica Shirodkar, cu disecia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai nalt dect prin tehnica McDonald, este mai dificil de ndeprtat; n cazul naterii prin cezarian, poate fi lsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare (Fig. 7).

Fig. 4. Schem cervical cerclaj transvaginal.

Fig. 5. Schem cerclaj cervical transabdominal.

Avortul spontan

43
sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal; se face preconcepional sau la sfritul trimestrului I (11 SA); montarea preconcepional este mai avantajoas; se nate prin cezarian segmento-transversal nalt, iar firul de cerclaj poate fi lsat in situ pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare. Eficiena cerclajului cervical nu este foarte mare. n cazul cerclajului de urgen/ de salvare se obine o cretere nesemnificativ a duratei de gestaie, fr ameliorarea supravieuirii fetale. Cerclajul profilactic, la paciente cu indicaie, este, n schimb, eficient. Deoarece pacientele care au piedut o sarcin n trimestrul al II-lea din cauza incompetenei cervicale au 30% risc de avort spontan prin incompeten cervical n sarcina urmtoare, se recomand cerclajul cervical profilactic la toate pacientele cu istoric de incompeten cervical.

Fig. 6. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica McDonald.


transabdominal eficien similar cu cea a cerclajului transvaginal, dar morbiditate mai mare; indicat doar dup eecul cerclajului transvaginal

Fig. 7. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar.

44
IV.5. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Sindromul antifosfolipidic determin aproximativ 20% din avorturile spontane i este principala cauz tratabil de avort habitual. Autoanticorpii specifici acestui sindrom autoimun sunt anticorpi anti 2microglobulin, cunoscui drept anticorpi anticardiolipin (aCL) i anticoagulant lupic (LAC); 2-microglobulina este un anticoagulant fosfolipiddependent (inhibitor al coagulrii n etapa de contact); manifestarea clinic specific a sindromului antifosfolipidic n afara sarcinii este tromboza pe fond de trombocitopenie. 2-Microglobulina este abundent reprezentat pe suprafaa sinciiotrofoblastului, iar blocarea ei de ctre autoanticorpi determin tromboz interviloas, vasculopatie decidual i, n multe cazuri, avort spontan. Dac sarcina nu se termin prin avort, exist risc semnificativ de retard de cretere fetal, moarte fetal i preeclampsie/eclampsie, n absena tratamentului. Trombozele venoase n postpartum sunt frecvente i grave.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

Tratamentul avortului recurent n sindromul antifosfolipidic: tromboprofilaxie preconcepional: doze mici de aspirin, profilactic (80 mg / zi); n timpul sarcinii: doze standard de aspirin i heparin fracionat; se pot folosi i -globuline iv; asocierea de doze mici de Prednison la aspirin, propus iniial, nu se mai folosete dect dac exist fenomene autoimune sitemice (lupus); postpartum: heparinoterapie la niveluri terapeutice (INR 3.0), nu profilactic, pentru 6 sptmni. Avortul spontan n trombofilii se produce, probabil, prin mecanisme asemntoare cu cele din sindromul antifosfolipidic. Cele mai frecvente trombofilii sunt rezistena la proteina C activat (mutaie a factorului V Leiden) i mutaia G20210A a genei protrombinei. Mai puin frecvente sunt deficienele motenite ale proteinei C, proteinei S, antitrombinei III i polimorfismul C677T al genei metil-tetrahidrofolat-reductazei. Nu exist dovezi c tratamentul anticoagulant este eficient n tratamentul sterilitii prin avort recurent, n aceste cazuri.

DE REINUT
o Avortul spontan este cea mai comun complicaie a sarcinii, cel mai frecvent cauzat de defecte ntmpltoare, ne-reproductibile, ale produsului de concepie. o Vrsta gestaional trebuie ct mai exact cunoscut pentru orientarea corect diagnosticoterapeutic. o Ecografia este obligatorie, pentru c este un instrument important n diferenierea sarcinilor viabile de cele neviabile. o Trebuie evitat evacuarea sarcinilor viabile la paciente cu sngerare la debutul sarcinii. o La pacientele cu iminen de avort n trimestrul al II-lea tardiv (ft viu), se administreaz obligatoriu steroizi, doz standard unic i tocoliz numai dac exist indicaie. o Dup trei avorturi spontane, trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort habitual.

5
SARCINA ECTOPIC
Numrul sarcinilor ectopice a crescut dramatic n ultimii zeci de ani. Mai mult de 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubar. Un procent de 2,5% sunt n cornul uterin , iar restul n ovar, n canalul cervical sau n cavitatea abdominal. Din cauz c n nici una din aceste locaii anatomice nu se poate realiza dezvoltarea placentei sau a embrionului, ntotdeauna exist ricul ruperii i consecutiv al hemoragiei. O sarcin ectopic rupt este o adevarat urgen chirurgical. Sarcina ectopic rupt este principala cauz de mortalitate matern n primul trimestru de sarcin, cu un procent de 10%-15% din totalul deceselor materne. Tehnicile moderne de ultrasonografie i posibilitatea de determinare a nivelului seric al subunitii beta a gonadotrofinei corionice umane (-hCG) faciliteaz diagnosticul sarcinii ectopice. Totui, sarcina ectopic este uneori foarte greu de diagnosticat.

CUPRINS
o o o o o Definiii Factori de risc Aspecte clinice Evaluare diagnostic Tratament

I.

DEFINIIE

Sarcina ectopic se refera la orice sarcin n care ovulul fertilizat se implanteaz n afara cavitii uterine. .

II. FACTORII DE RISC (Tabel 1)


Mecanism de aciune vizeaz funcionalitatea trompei uterine. n mod normal, ovulul este fecundat n trompa apoi strabate traiectul acesteia i se implanteaz la nivelul cavitii uterine. Orice mecanism ce perturb funcionalitatea trompei n acest proces, crete riscul apariiei sarcinii ectopice. Mecanismul poate fi anatomic (stricturi, obstacole) sau funcionale (hipomobilitate tubar). Boala inflamatorie pelvina este factorul de risc cel mai intlnit pentru sarcina ectopic. Germenii ce afecteaza preferenial trompa

uterin sunt Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, care de multe ori produc infecii asimptomatice. n aceste cazuri, chiar tratamentul debutat precoce nu asigur prevenia leziunilor tubare. Dispozitivele intrauterine(DIU) utilizate n contracepie, nu cresc riscul apariiei unei sarcini ectopice i nu exist dovezi c ar avea un rol n declanarea bolii inflamatorii pelvine. O explicaie a falsei asocieri a DIU cu sarcina extrauterin ar fi c n prezenta DIU, frecvena sarcinii ectopice este mai mare dect a sarcinii intrauterine., deoarece , DIU este mult mai eficient n prevenia sarcinii

46
intrauterine dect a cea ectopice, implantarea ovulului fecundat producandu-se astfel n locaii ectopice. Tabel 1 Factori de risc n sarcina ectopic. Asocieri evidente cu sarcina ectopica: Boala inflamatorie pelvin Sarcin ectopic n antecedente Endometrioz Chirurgie tubar n antecedente Chirurgie pelvin n antecedente Infertilitate i tratament pentru infertilitate Anomalii utero-tubare Expunere la diethylstilbestrol Fumat Asocieri relative cu sarcina ectopic: Multipli parteneri sexuali Debut precoce al vieii sexuale Infecii vaginale Sarcina extrauterin n antecedente este un alt factor important de risc. O sarcin extrauterin n antecedente tratat prin salpingostomie, frecvena recurenei variaz ntre 15 i 20% , n funcie de integritatea trompei contra laterale. Dou sarcini ectopice anterioare determin un risc de apariie a uneia noi, de 32%, riscul scznd dac, intermediar se produce i o sarcina intrauterin. Intrauterin, expunerea la dietilstilbestrol(DES) este asociat cu anomalii utero-tubare, variind de la leziuni macro-structurale (uter dublu) la leziuni micro-structurale ce afecteaz mobilitatea tubar. Orice anomalie utero-tubar cu sau fr expunere la DES crete riscul apariiei sarcinii ectopice. Fumatul are un rol independent i direct corelat cu numrul de igri pe zi. Efectul tutunului are repercusiuni asupra activitii ciliare din trompa uterin n acelai mod n care sunt afectai cilii din nazofaringe i tractul respirator. Partenerii sexuali multipli, debutul precoce al vieii sexuale sunt considerai factori de risc pentru sarcina ectopic. Mecanismul lor de aciune este indirect, prin favorizarea transmiterii bolilor cu transmisie sexual de la un partener la altul.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

III. ASPECTE CLINICE


Durere abdominala cu mic sngerare vaginal (hemoragia distilant Pozzi), mai ales intre sptmnile 6 i 8 de sarcin cele mai comune semne ale sarcinii tubare la pacienii asimptomatici. Alte simptomatologii depind de locaia sarcinii extrauterine. Mai puin comun, pacientele se prezint la spital cu dureri abdominale iradiate n umr, sngerare vaginal n cantitate mare, sincop i/sau oc hipovolemic. Examenul clinic deceleaz un uter normal sau puin mrit de volum, dureros la mobilizarea canalului cervical i anexe palpabile. ATENIE Prezena hipotensiunii i aprarea abdominal sunt sugestive pentru sarcina ectopica rupt.

IV. EVALUARE DIAGNOSTIC


Un procent de 40-50% din sarcinile extrauterine sunt fals sau nedignosticate. Principalul motiv l reprezint neidentificarea factorilor de risc. O anamnez corect i un examen clinic amnunit sunt baza de plecare pentru diagnosticul exact i n timp util al unei sarcini ectopice. Tabel 2 Diagnosticul diferenial al sarcinii extrauterine. o Avortul incomplet o Amenintarea de avort o Decolarea partial precoce a oului o Ruptura de corp galben o Apendicita o Torsiunea de ovar o Endometrioza o Boala inflamatorie pelvina o Salpingita Markeri biochimici Dup o anamnez atent i un examen clini minuios, este necesar efectuarea testului de sarcin din urin i determinarea nivelului cantitativ al progesteronului i -hCG seric.Testul urinar de sarcin are o specificitate i sensibilitate de 99%. Determinarea nivelului cantitativ al progesteronului este considerat folositor de unii clinicieni, studiile relevnd c o sarcin intrauterin viabil este asociat cu valori serice ale progesteronului mai mari de 11 ng per mL (35 nmol per L). Dei un nivel mai mic de 11 ng per mL este specific pentru o sarcin anormal,

Sarcina ectopica ea nu face distincia ntre un avort incomplet intrauterin i o sarcin ectopic. Mai mult chiar, o sarcin ectopic evideniaz valori de peste 25 ng per mL. Nivele serice ale -hCG sunt deseori corelate cu ecografia intravaginal. Ecografia Ecografia abdominal detecteaz cu exactitate sacul gestational cnd nivelul seric al -hCG este mai mare de 6,500 mIU per mL (6,500 IU per L).Absena sacului gestational intrauterin corelat cu un nivel seric al -hCG mai mare de 6,500 mIU per mL sugereaz prezena unei sarcini ectopice. Comparativ cu ecografia abdominal, cea intravaginal evideniaz sacul gestational intrauterin cu o sptmn de amenoree mai devreme, corelat cu valori serice ale -hCG intre 1,000 i 1,500 mIU per mL (1,000 i 1,500 IU per L). Sarcina extrauterin este suspicionat cnd ecografia transvaginal nu detecteaz sac gestaional intrauterin i cnd valorile serice ale hCG depesc 1,500 mIU per mL.Sensibilitate ecografiei transvaginale este de 69-99% iar specificitatea ei este de 84-99%. Alte modalitai de diagnostic Culdocenteza se practic rareori, datorit tehnicilor performante de diagnostic

47
ultrasonografic ce pot evidenia prezana de lichid n Douglas.Totui aceast procedur este folosit cnd ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin culdocentez de snge necoagulabil este sugestiv pentru o sarcin extrauterin rupt, iar un lichid rou-galbui este mai degrab asociat cu un chist ovarian rupt. Conduita n caz de incertitudine diagnostica Dac nivelul seric al -hCG este mai mic de 1,500 mIU per mL, investigaiile se orienteaz n funcie de condiia clinic a pacientei.n cazul unei simptomatologii specifice unei sarcini ectopice sau deteriorare hemodinamic rapid, trebuie efectuat o laparoscopie. n cazul unei simptomatologii minore i cu o condiie hemodinamic bun, trebuie monitorizat nivelul -hCG n dinamic.n mod normal, -hCG se dubleaz la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale hCG la fiecare 2 zile, sugereaz o sarcin anormal, fr ns a indica unde este localizat. Curetajul uterin poate fi efectuat pentru a evidenia prezena sau absena vilozitailor coriale. O sarcin extrauterin este suspectat cnd nivelul -hCG scade sau nu se dubleaz la fiecare 2 zile, iar curetajul uterin nu pune n eviden prezena vilozitailor coriale.

Curetajul uterin n suspiciunea de sarcin ectopic.


fr tratament. La ora actual, exist acordul c expectativa este de urmat n cazul unei sarcini ectopice mici( <3,5 cm) cu valori n scdere ale hCG.

V. TRATAMENT
1. Expectativa Pn n prezent, cel puin 14 studii au demonstrat ca 70% din sarcinile ectopice se remit

48
2. Terapia medical Cel mai folosit medicament este methotrexat (Tabel 3): Tabel 3 METHOTREXAT. o antagonist al acidului folic o metabolizat la nivel hepatic i excretat la nivel renal. o inhib sinteza purinelor si pirimidinelor o interfer cu sinteza de ADN si altereaza multiplicarea celulara Exist mai multe forme de administrare a tratamentului cu methotrexat (Tabel 4, 5): Tabel 4 Criterii pentru administrare. Stabilitate hemodinamic Nu exist diagnostic de tromp rupt Nu exist diagnosticul de hemoragie intraabdominal Tromp cu diametrul< 3-4 cm Nu exist contraindicaii la methotrexat

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Tabel 5 Protocol n terapia cu metotrexat. Teste naintea administrrii: hemoleucograma grup de sange i Rh analize hepatice i renale dozare seric de beta-hCG n momentul administrrii: Metotrexat 50mg/m2 de suprafa corporal Rhogam 300g im la nevoie suplimentare de acid folic repaus fizic i sexual Ziua a 7-a dup administrare dozare de beta-hCG ecografie transvaginal a doua doz de metotrexat dac valoarea beta-hCG nu e mai mic cu 25% din valoarea iniial Sptmnal: dozri de beta-hCG pn cnd nivelul ajunge < de 10mUI/ml ecografie transvaginal Laparoscopie: dac ecografia evideniaz hemoperitoneu mai mare de 100 ml semne sugestive de ruptur de tromp

o o o o o

un regim variabil, combin methotrexatul 1mg/kg IM cu leucovorin. 0.1 mg/kg IM . n timpul administrrii, -hCG seric se dozeaz zilnic. Tratamentul se continu pn cnd nivelul -hCG scade cu 15% n 48 de ore. Acest regim terapeutic are o eficien de 8386%; Un regim constnd ntr-o singur doz de methotrexat are o rat de succes de 71%. Procentul crete cu cea de-a doua administrare la 86-94%; Injectarea direct a methotrexatului n embrion are o rat de succes mai mic dect cu regimul alternativ sau cu o singur doz. Avantajul injectrii directe const n furnizarea direct i n cantitate mare a methotrexatului sarcinii, precum i lipsa efectelor adverse. Dezavantajele metodei sunt efectuarea laparoscopiei sau ghidajului ecografic al acului de puncie, ambele manevre crescnd mortalitatea i costurile. n ultimul timp s-a convenit asupra unui protocol utilizat n tratamentul cu metotrexat: 3. Tratamentul chirurgical n trecut, salpingectomia prin laparotomie era considerat metoda de aur n tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice. Cu timpul, laparotomia a fost nlocuit de tehnica laparoscopic (Fig. 1).

Fig. 1. Sarcin ectopic, aspect laparoscopic


Totui, laparotomia este de preferat cnd pacienta este hemodinamic instabil, nu exist posibilitatea efectuarii laparoscopiei, sau exist contraindicaii ale acesteia. Salpingostomia n sarcina ectopic cu localizare ampular, salpingostomia este cea practicat (Fig. 2). Cand sarcina este localizat la nivelul fimbriilor, ea este

Sarcina ectopica ghidata ctre exterior prin tehnica mulgerii. Localizarea sarcinii la nivel istmic, presupune o salpingectomie parial cu anastomoza capetelor restante, intr-o intervenie ulterioar.

49

Fig. 4. Incizia cu ansa electric n salpingectomie


Cele mai frecvente complicaii ale terapiei chirurgicale sunt recurena sarcinii extrauterine, indeprtarea incomplet a tesutului trofoblastic i inferilitatea (10%-15%). Se sugereaz ca n cazul pacientelor cu risc foarte crescut administrarea postoperator a unei singure doze de methotrexat cu scop profilactic. Complementar tratamentului aplicat, se recomand urmarirea n dinamica a nivelului hCG pn la nivele nedetectabile, sau < 5 mIU per mL. Prevenia sarcinii ectopice. Formele sarcinii ectopice, altele dect cea tubar, nu pot fi prevenite. Sarcina tubar, cea mai frecvent form de sarcin ecopic, poate fi prevenit prin evitarea condiiilor care duc la distrugeri ale trompelor uterine: Evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvin- parteneri multiplii, act sexual fr prezervativ,boli cu transmitere sexual; Diagnosticul i tratamentul precoce al bolilor cu transmitere sexual; Diagnosticul i tratamentul precoce al salpingitei i bolii inflamatorii pelvine.

Fig. 2. Salpingostomie

Fig. 3. Tehnica salpingectomiei pariale


Salpingectomia (Fig. 3, 4) este mai puin practicat. Este de ales n caz de hemoragie incontrolabil, leziuni tubare extensive, sau sarcina recurent n aceai tromp uterin. De asemenea, este de ales n cazul efecturii sterilizarii chirurgicale la cererea pacientei.

DE REINUT
o Tratamentul sarcinii ectopice este att medicamentos ct i chirurgical. o Diagnosticul i tratamentul trebuie stabilite precoce. o La sarcinile ectopice diagnosticate n timp util, este de preferat tratamentul medicamentos cu

50

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

metotrexat, iar dac se recurge la tratament chirurgical, este de preferat abordul laparoscopic. o Sarcina extrauterin este o afeciune amenintoare de via. o Sarcina extrauterin rupt este o urgen chirugical.

6
BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL
CUPRINS
n cadrul unui proces dinamic i continuu, leziuni benigne care intereseaz corionul fetal, potenial persistente i recidivante, se pot constitui n etape premergtoare ale genezei unor tumori agresive, cu caracter invaziv i metastazant. Evenimentul etiologic central este reprezentat de o fecundaie aberant. Procesele de implantare i de formare a placentei sunt caracterizate, n aceste cazuri, prin proliferarea anormal a trofoblastului, iar erodarea i invazia arterelor spiralate este urmat de metastazare care si pierde de la o entitate la alta, n cadrul bolii trofoblastice gestaionale, caracterele de benignitate. Incidena sarcinii molare este estimat la 1/41 avorturi i respectiv 0,2-20/00 sarcini. o Definiie o Clasificare histopatologic o Aspecte citogenetice o Clasificare clinic o Epidemiologie Inciden Factori de risc o Atitudine diagnostic Manifestri clinice Evaluare preterapeutic Diagnostic diferenial o Atitudinea terapeutic n sarcina Molar o Stadializarea tumorii trofoblastice gestaionale o Atitudinea terapeutic n tumora trofoblastic gestaional o Monitorizare

o Prognostic

I.

DEFINIIE

Boala trofoblastic gestaional este un termen generic ce reunete conceptual entiti patologice interrelaionate, cauzate de fertilizare aberant i caracterizate prin proliferarea excesiv, anormal a esutului trofoblastic.

II. CLASIFICARE HISTOPATOLOGIC


Mola hidatiform reprezint un produs de concepie anormal ale crui caracteristici

citogenetice, morfologice, clinice i evolutive pot mbrca dou forme distincte; mola hidatiform complet i cea parial au n comun hiperplazia trofoblastului, ca eveniment primar, urmat de degenerarea hidropic a stromei vilozitare.

52
Mola complet apare ca o mas cu limite imprecise, compus din formaiuni vacuolare de dimensiuni variabile ce reprezint transformarea chistic difuz a tuturor vilizitilor coriale; vascularizaia central este absent, esutul conjunctiv matur este comprimat spre periferie i ambele componente ale trofoblastului manifest hiperplazie marcat i anaplazie. esutul embrionar sau fetal este absent, nu exist cordon ombilical, membrane amniotice sau primordii ale acestor structuri. Tipul parial de mol hidatiform (16-23% din totalul cazurilor de mol) conine cel puin esut embrionar ori sac amniotic sau embrion/ft cu anomalii congenitale sau retard marcat de cretere; caracteristic este transformarea vezicular focal i mai puin evident, hiperplazia intereseaz frecvent doar sinciiotrifoblastul i nu prezint atipii, viloziti coriale afectate alternnd cu structuri similare normale a cror vascularizaie dispare odat cu moartea ftului n primul trimestru sau la nceputul celui de al doilea.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC persistena structurilor vilozitare placentare care penetreaz profund n miometru. Invazia vascularizaiei uterine este urmat de apariia leziunilor metastatice secundare interesnd n mod particular vaginul i plmnii, dar spre deosebire de procesele maligne, ele pot regresa spontan. Coriocarcinomul este o tumor cu indice crescut de malignitate ce ia natere din epiteliul trofoblastic, prezentnd elemente anaplazice citotrofoblastice i sinciiotrofoblastice i absena structurilor viloase. Celulele tumorale se infiltreaz agresiv ntre fibrele musculare i vasele uterine a cror invazie este urmat de dezvoltarea metastazelor pulmonare, cerebrale, hepatice i renale. Tumora trofoblastic a situsului placentar a fost iniial descris n 1981 ca o tumor cu malignitate sczut sau nalt, derivat din celulele citotrofoblastice intermediare, pn n anul 2002 fiind descrise doar 136 de cazuri. Microscopic ea se prezint ca o infiltrare trofoblastic limitat la endometrul i miometrul zonei de implantare placentar, lipsit de viloziti coriale dar i de patternul tipic dismorfic al anaplaziei sinciiotrofoblastice ce caracterizeaz coriocarcinomul. Caracteristic este infiltrarea miometrului de ctre celule mononucleare cu proliferarea celulelor citotrofoblastice intermediare.

III. ASPECTE CITOGENETICE


Fig.1. Mola hidatiform complet.
Mola hidatiform complet are cel mai frecvent un cariotip aparent normal 46,XX dar ambele seturi haploide de cromozomi sunt de origine patern. Acesta este rezultatul fertilizrii unui ovocit gol prin absena sau inactivarea cromozomilor materni, de ctre un spermatozoid al crui set haploid de cromozomi se duplic ulterior. Un numr redus de mole complete (3-13%) prezint cariotip 46,XY rezultat n urma fertilizrii aceluiai tip de ovocit prin dispermie. Poate exista de asemenea aneuploidie. ntr-un numr redus de cazuri mola complet este diploid i biparental. Acest cariotip apare la paciente cu boal recurent i pare a fi asociat unei condiii autozomal recesive ce predispune la sarcini molare. Defectul este cel mai probabil datorat unei anomalii de diviziune. Mola complet biparental are nu doar un risc foarte crescut de recuren, dar i un risc semnificativ de boal trofoblastic persistent.

Fig.2. Mol hidatiform parial. (The Internet Pathology Laboratory)


Mola invaziv este un proces pseudotumoral caracterizat prin hiperplazie trofoblastic i

Boala trofoblastic gestaional Mola hidatiform parial se deosebete fundamental din punct de vedere citogenetic de mola complet. Triploidia ce apare n 90% dintre cazuri se datoreaz fertilizrii unui ovocit coninnd un set haploid de cromozomi materni de ctre doi spermatozoizi cu dou seturi haploide de cromozomi paterni; dei unii autori pun sub semnul

53
ntrebrii existena molei pariale nontriploide, 10% din cazuri pot prezenta o mare varietate de cariotipuri printre care tetraploidia, de asemenea cu exces de cromozomi paterni. esutul fetal sau embrionar poate avea cariotip diploid normal sau triploid.

Clasificare Mola hidatiform complet

Mola hidatiform parial

Mola invaziv

Coriocarcinom gestaional Tumora trofoblastic a situsului placentar

Tabel 1 Clasificarea Bolii Trofoblastice Gestaionale Histopatologie Cariotip 46,XX homozigot androgenetic Transformare chistic difuz vilozitar 46,XY heterozigot androgenetic Hiperplazie i anaplazie trofoblastic 46,XX/46,XY biparental Vascularizaie absent autozomal recesiv esut fetal/embrionar absent Aneuploidie Transformare chistic focal vilozitar Hiperplazia sinciiotrofoblastului fr 69,XXY/69,XYY atipii Tetraploidie Vascularizaie prezent Trisomie esut fetal/embrionar prezent Pstrarea structurilor vilozitare Cariotipul molei totale/pariale din Hiperplazie trofoblastic excesiv care se dezvolt; cel mai frecvent, Invazie extensiv a miometrului diploid androgenetic esut fetal/embrionar prezent/absent Absena structurilor vilozitare Anaplazie citosinciiotrofoblastic Origine cromozomial biparental Invazie i metastazare de tip malign Absena structurilor vilozitare Proliferare citotrofoblast intermediar Origine cromozomial biparental Infiltrare miometrial a situsului placentar

IV. CLASIFICAREA CLINIC


Entitile histopatologice descrise n cadrul bolii trofoblastice gestaionale sunt mprite din punct de vedere al evoluiei clinice i abordrii terapeutice pe care o impun, n mol hidatiform i tumor trofoblastic gestaional. Tumora trofoblastic gestaional grupeaz mola invaziv, coriocarcinomul i tumora trofoblastic a situsului placentar; prezena elementelor clinice indicnd extensia n afara corpului uterin este marcat prin utilizarea termenului de tumor trofoblastic metastatic. Considerate alogrefe datorit provenienei exclusive din produsul de concepie, tumorile trofoblastice sunt unele dintre cele mai maligne tumori umane cunoscute, care pstreaz funcia hormono-secretant dar pierd spre deosebire de mola hidatiform restul caracteristicilor esutului din care provin: capacitatea limitat de supravieuire a embolilor, invazia controlat i absena diseminrii secundare.

V. EPIDEMIOLOGIA BOLII TROFOBLASTICE GESTAIONALE


INCIDEN
Spre deosebire de datele clasice de epidemiologie care reliefau diferene mari geografice, raportul tehnic al OMS (1983) constat o relativ uniformitate a incidenei molei hidatiforme, ce variaz n studii populaionale ntre 0,2-1,96/1000 sarcini iar n statisticile cazuisticilor din spitale ntre 0,7-11,6/1000 sarcini. n Japonia frecvena de apariie a BTG este real i semnificativ mai mare, nregistrndu-se 2,5 cazuri de mol la 1000 sarcini i 0,83 cazuri de coriocarcinom la 10 000 sarcini, dar tendina n ultimele trei decenii este descendent. n Europa coriocarcinomul are o inciden de 0,2/10 000 sarcini, dar n Africa este considerat una dintre cele mai frecvente tumori maligne ale sexului feminin.

54
FACTORI DE RISC
1. Vrsta matern este cel mai cert demonstrat factor de risc. Comparativ cu populaia general la vrsta reproductiv, riscul bolii trofoblastice gestaionale crete cu precocitatea sarcinii sub 20 de ani i devine foarte ridicat pe msura avansrii peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la femeile care au trecut de 50 de ani. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor se nregistreaz la femei sub 35 de ani datorit numrului maxim de sarcini aprute la aceast vrst. Incidena coriocarcinomului crete de asemenea semnificativ dup 40 de ani. Facilitarea prin tehnici de reproducere asistat a obinerii sarcinii n decadele 3-5 de vrst poate amplifica riscul bolii maligne la pacientele vrstnice. Vrsta patern pare s nu influeneze incidena BTG. 2.Nuliparitatea este apreciat n unele studii a crete cu 70% riscul de mol hidatiform, dar asocierea este inconstant i nu a fost explicat. 3.Antecedentele obstetricale relev anumite diferene ntre condiiile de apariie a molei i fondul pe care se dezvolt tumorile trofoblastice gestaionale. Pacientele cu istoric de sarcin molar au risc crescut de a dezvolta aceiai patologie n sarcinile ulterioare, 1% n Europa i Statele Unite, respectiv 4,3% n rile asiatice; acest risc se ridic la 16-28% dup dou astfel de antecedente, dar scade proporional cu numrul de sarcini normale consecutive molei. Cu excepia riscului de recidiv, mola nu predispune la nici un alt tip de afectare fetal a sarcinilor ulterioare. Sarcina gemelar n antecedente este considerat de unii autori factor de risc semnificativ. Mai mult dect att, a fost semnalat posibilitatea coexistenei sarcinii gemelare i bolii trofoblastice gestaionale sub forma unei mole alturi de un ft viabil sau prezenei a dou mole; continuarea evoluiei sarcinii este grevat de riscul crescut al prematuritii, preeclampsiei i hipertiroidismului, precum i al persistenei i degenerrii maligne a bolii. Mult mai important este ns istoricul de avorturi spontane al cror numr determin o cretere proporional a riscului de mol hidatiform, care este de 21, 32 i 34 de ori mai frecvent dup 1, 2 i respectiv 3 avorturi spontane consecutive. Coriocarcinomul gestaional este precedat n 50% din cazuri de o sarcin molar, n 30% din cazuri de un avort nemolar i n 20% din cazuri urmeaz unei sarcini aparent normale, fiind citate

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC de asemenea o serie de cazuri cu antecedente de sarcin ectopic. Clasic i argumentnd o dat n plus filiaia etiopatogenic afirmat, se consider c riscul apariiei unui coriocarcinom dup o sarcin molar este de 1000 de ori mai mare dect dup o sarcin normal, la termen. Din numrul total de tumori trofoblastice consecutive unei sarcini molare, majoritatea deriv dintr-o mol complet al crei risc de transformare este de 15%; formele pariale necesit chimioterapie pentru boal persistent doar ntr-un procent de 0,5%, coriocarcinomul fiind generat doar n 0,1% din cazuri. O serie de factori sunt considerai a crete pn la 45% riscul de boal persistent dup evacuarea unei sarcini molare: Intervalul ntre antecedentul de sarcin molar i evacuare 4 luni; Chisturi luteinice cu diametru 6 cm; Uter semnificativ mrit de volum; Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml; Vrsta matern > 40 ani; Antecedent de boal trofoblastic gestaional. Cazurile lipsite de aceste caracteristici compun categoria de risc sczut a cror inciden a bolii persistente este de 6-9%. Coriocarcinomul apare cu o frecven de 1 la 16000 sarcini normale. Factorii de risc ai dezvoltrii sale dup o sarcin la termen sunt reprezentai de: Vrsta matern > 35 ani (n special > 40 ani); Multiparitatea; Utilizarea contraceptivelor orale combinate > 5 ani; Grup sanguin matern A (II); Niveluri serice sczute ale estrogenilor endogeni; 4. Originea etnic marcheaz diferene populaionale mari n cadrul aceleiai regiuni geografice. Astfel, n Statele Unite mola hidatiform are o frecven dubl la femeile albe comparativ cu cele de culoare, iar n Singapore femeile eurasiene au inciden dubl fa de cele indiene, chineze sau malaieziene. 5. Factorii genetici par a juca rolul determinant n formarea ovulelor cu set haploid absent sau inactiv, translocaiile cromozomiale n mola hidatiform complet fiind prezente la 4,6% din cazuri, comparativ cu 0,6% n populaia normal. 6. Antigenicitatea HLA a fost considerat un factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe de risc, bolnavele situate n categoria cu risc crescut fiind mai frecvent purttoare de anticorpi mpotriva antigenelor leucocitare.

Boala trofoblastic gestaional 7. Grupul sanguin A (II) a fost asociat unei frecvene crescute a coriocarcinomului, remarcndu-se o inciden redus la femeile cu grup O (I). 8. Fumatul curent depind 15 igarete pe zi, utilizarea contraceptivelor orale combinate i carena alimentar de vitamin A constituie conform unor studii ale anului 2003, factori de risc ce necesit evaluri suplimentare.

55
distan de antecedentul obstetrical. Metastazele vaginale sunt prezente n 30% din cazurile de coriocarcinom, care adesea se manifest n absena decelrii tumorii primare prin simptomele diseminrilor: dispnee, hemoptizie, hemoragii gastrointestinale, cerebrale sau urologice, dureri epigastrice sau n hipocondrul drept. Tabel 2 Manifestrile clinice frecvente ale bolii trofoblatice gestaionale Mola hidatiform Tumora trofoblastic Hemoragie trenant, Sngerare uterin neregulat, uneori anormal abundent dup natere / avort Volum uterin > VG Subinvoluia uterin Hemoperitoneu prin Durere i tensiune invazie cu perforaie pelvin uterin Durere pelvin Anemie persistent Hiperemesis Tumori gravidarum vulvare/vaginale Simptome ale Hipertiroidism metastazelor Preeclampsie precoce cerebrale (< 20 S) Eliminare vaginal de pulmonare viloziti coriale renale degenerate chistic Chisturi ovariene hepatice, splenice, luteinice gastrointestinale Evaluarea preterapeutic Evaluarea preterapeutic de rutin trebuie s cuprind o hemoleucograma, grupul sanguin i determinarea Rh, probe de coagulare, AST, ALT, creatinina seric, dozarea seric a hCG, ultrasonografie, radiografie pulmonar i testarea funciei tiroidiene n vederea excluderii unei patologii anterioare sau concomitente sarcinii. 1. HCG reprezint un marker ideal pentru diagnosticul iniial, stabilirea grupei de risc i urmrirea evoluiei sub tratament a bolii trofoblastice gestaionale. Nivelul lui seric este crescut proporional cu masa de esut patologic, n mola hidatiform complet depind frecvent 100 000 mUI/ml. Creterea persistent a valorilor hCG consecutiv unei sarcini nonmolare se datoreaz ntotdeauna prezenei unui coriocarcinom sau unei tumori trofoblastice a situsului placentar, dup excluderea sarcinii intra sau extrauterine. Tumora situsului placentar apare la luni sau ani dup o sarcin i hCG este relativ sczut fa de celelalte entiti tumorale.

VI. ATITUDINE DIAGNOSTIC


Manifestri clinice Frecvena i intensitatea semnelor i simptomelor clinice depind de forma histologic, i de nivelele circulante ale hCG, a crui cretere se datoreaz proliferrii excesive trofoblastice, n mod normal hormonul fiind sintetizat sub controlul limitrii ratei de sintez a subunitii beta, n primul rnd de ctre sinciiotrofoblastul matur i ocazional de ctre citotrofoblastul extravilozitar. Sngerarea vaginal este semnul dominant n mola hidatiform, determinat de separarea tumorii de decidu, prin cantitate i repetabilitate fiind potenial anemiant. Durerea i senzaia de tensiune pelvin apar la aproape toate pacientele. Disgravidia uneori sever, i semnele de hipertiroidism cel mai frecvent subclinic, se datoreaz creterii exagerate a hCG care stimuleaz i activitatea tiroidian; preeclampsia are instalare precoce. Eliminarea de viloziti coriale degenerate chistic este patognomonic, dar n ordinea frecvenei de apariie, acest simptom este relativ rar. Volumul uterin este cel mai adesea mai mare dect cel corespunztor vrstei gestationale, dar poate fi i mai mic, clasic fiind descris uterul n armonic, cu dimensiuni variabile prin acumulare de snge intracavitar i eliminare a sa ulterioar. Absena btilor cordului fetal i imposibilitatea identificrii prilor fetale cresc suspiciunea diagnosticului. La tactul vaginal, uterul apare de consisten moale, greu delimitabil, form regulat, iar colul este ramolit, uneori ntredeschis. Chisturile ovariene luteinice multiloculate, bilaterale, pot atinge dimensiuni mari, apreciabile clinic; hemoragia, ruptura, torsiunea anexial sau infecia complic evoluia a 3% din cazuri. Hemoragiile trenante, capricioase, consecutive unei nateri sau unui avort sunt cea mai frecvent modalitate de manifestare a bolii persistente. Prezentarea tipic a coriocarcinomului este hemoragia n postpartumul trziu. Tumorile trofoblastice gestationale se manifest adesea la

56
Dozarea radioimunologic are cea mai mare acuratee, cu att mai mult cu ct moleculele de hCG n sarcina molar prezinta comparativ cu sarcina normal, o mare heterogenitate de izoforme i grad crescut de degradare. Rezultate fals negative pot apare n cazul unor concentraii extrem de crescute ale hCG (>106mUI/ml), fenomenul de saturare al anticorpilor fiind cunoscut ca hook effect i corectabil prin diluia serului. Rezultate fals pozitive pot fi suspicionate n cazul meninerii n platou a unui nivel sczut, sub tratament, dar aceiai evoluie poate fi datorat prezenei unor insule de sinciiotrofoblast bine difereniat, noninvaziv, cu durata ciclului celular apropiat de normal, dar cu potenial proliferativ. Principalele cauze ale rezultatelor fals pozitive sunt interferenele datorate LH, administrrii anterioare de hCG, anticorpilor heterofili sau anti-hCG, factorului reumatoid, diverilor ali factori serici nespecifici, formelor aberante de hCG, hCG-ului hipofizar sau substanelor asemntoare lui, ori unor imperfeciuni de ordin tehnic; repetarea testului concomitent cu o dozare urinar care nu poate fi modificat de prezena anticorpilor heterofili, va elucida interpretarea. Dozrile serice seriate ale fiecrui caz este indicat a fi efectuate de ctre acelai laborator, dup efectuarea diluiilor n cazul concentraiilor nalte, corelnd rezultatele cu cele ale ecografiei, laparoscopiei i curetajului n cazul n care aceste explorri au fost utilizate; n absena lor, repetarea dozrii trebuie s foloseasc alt tehnic imunologic, coroborat cu un test urinar sensibil. 2. Ecografic, n sarcina molar complet cavitatea uterin este ocupat de o mas de ecogenitate moderat n care se evideniaz numeroase zone chistice al cror diametru variaz ntre 2mm la 8,5 sptmni de gestaie i 10mm la 18,5 sptmni de gestaie. Cnd volumul tumoral e mic, miometrul apare de ecogenitate sczut fa de tumora dezvoltat intrauterin. Clasic ecourile mixte dezordonate reprezentnd interfeele multiple ale vilozitilor coriale veziculate, erau descrise ca aspect de furtun de zpad. Ftul i lichidul amniotic sunt absente, iar chisturile ovariene luteinice bilaterale, multiloculate, depesc frecvent 6 cm n diametru. Spre deosebire de aceast descriere foarte sugestiv n trim II, n trimestrul I mola poate apare ca o sarcin oprit n evoluie sau ca o mas relativ omogen ce ocup cavitatea uterin, fr a prezenta aspect vezicular, diagnosticul fiind formulat n aceste cazuri doar pe seama unui indice mare de suspiciune i a valorilor hCG.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC n mola parial placenta format este voluminoas (>4cm la18-22 sptmni), mai ntins dect ar corespunde vrstei gestaionale, cu margini imprecise i caracter heterogen determinat de numeroase zone chistice sonolucente dispuse focal. Exist sac gestaional i ft adesea neviabil sau cu restricie de cretere, lichidul amniotic prezent putnd fi redus cantitativ. Diametrul transvers al sacului gestaional este crescut, de asemenea crescut pare a fi ecogenitatea interfeei maternoembrionice, iar chisturile luteinice sunt foarte rar prezente. Dup evacuare, boala persistent este sugerat de arii focale de ecogenitate crescut, prezente la nivelul miometrului. In mola invaziv apare o zon neregulat ecogenic n miometru, i zone de necroz hemoragic cu aceiai localizare, care tind s se extind spre parametre. Coriocarcinomul este diagnosticat pe baza creterii n volum a uterului pe seama unor mase necrotice i hemoragice evideniate n peretele uterin, cervix sau vagin, rezultate n urma ulcerrii i penetrrii tumorale, precum i pe baza decelrii metastazelor cel mai adesea localizate hepatic. n ceea ce privete tumora situsului placentar, ecografia difereniaz o form hipervascular i una hipovascular, limitnd indicaiile curetajului cu risc de sngerare masiv. Masa tumoral intrauterin ecogenic prezint mai puine zone hemoragice comparativ cu coriocarcinomul. Evaluarea Doppler a esutului trofoblastic relev circulaie de rezisten joas cu vitez nalt sistolic, ceea ce difereniaz mola de sarcinile neviabile. Analiza Doppler color poate fi sugestiv n diferenierea caracterului benign de cel malign. Chisturile tecale luteinice apar n 20-50% din sarcinile molare i regreseaz n 2-4 luni dup evacuare, fr a fi indicator de boal recurent. Asocierea examinrii ultrasonografice dozrii hCG crete semnificativ sensibilitatea i specificitatea diagnosticrii sarcinii molare. 3. Examenul histopatologic are rolul de a confirma suspiciunea diagnosticului de sarcin molar, formulat pe baza nivelelor serice ale hCG i imaginilor ecografice sugestive. Fragmentele tisulare se obin prin curetaj uterin aspirativ evacuator efectuat n scop terapeutic concomitent. Spre deosebire de mola hidatiform, confirmarea histopatologic preterapeutic a tumorii trofoblastice gestaionale nu este obligatorie n prezena unor nivele i a unei dinamici anormale a hCG. Totui, n cazul n care nivelelor crescute ale hormonului dup o natere normal la termen li se adaug un aspect ecografic

Boala trofoblastic gestaional de mas tumoral susceptibil a fi tumor a situsului placentar, curetajul uterin urmat de rezultatul histopatologic sunt menite s argumenteze indicaia de histerectomie. 4. Datorit faptului c anomaliile cromozomiale caracterizeaz toate formele de boal trofoblastic gestaional, determinarea prin flow citometrie a coninutului de AND crete acurateea diagnosticului histologic. 5. Amniocenteza cu cariotipare este recomandat n suspicionarea diagosticului de mol partial. 6. Diferenierea ntre esutul trofoblastic normal i cel molar este realizat cu o sensibilitate foarte ridicat prin evidenierea expresiei citokeratinei CK20. 7. Determinarea imunohistochimic a hPL (human placental lactogen) i a PAP (placental alkaline phosphatase) reprezint teste diagnostice adiionale a cror specificitate pentru tumora trofoblastic a situsului placentar este aproximat la 60%. Fosfataza alcalin placentar este crescut semnificativ n special n mola parial. 8. Explorarea imagistic incluznd urografia i cistoscopia, este destinat decelrii i evalurii metastazelor tumorii trofoblastice gestaionale. Pelvisul, abdomenul superior i toracele trebuiesc atent scanate. RMN este superioar CT n evaluarea metastazelor cerebrale, afectarea la acest nivel fiind semnalat i prin dozarea n LCR a hCG (acest test nu poate nlocui imagistica); evaluarea cerebral este impus de boala persistent care asociaz metastaze vaginale sau pulmonare. Endoscopia digestiv se indic n caz de hematemez.

57
Diagnostic diferenial Ameninarea de avort, hiperemesis gravidarum, preeclampsia i hipertiroidismul autentic sunt principalele entiti clinice care trebuies excluse. Ecografic, leiomioame cu degenerare chistic sau sarcoamele uterine pot mbrca un aspect asemntor. Degenerarea hidropic a placentei se caracterizeaz la examen histopatologic prin dilatarea i edemaierea vilozitilor coriale, dar fr hiperplazie trofoblastic. Un alt aspect histologic derutant este reacia situsului placentar, proces fiziologic prin care n patul placentar apar elemente trofoblastice i celule inflamatorii.

VII. ATITUDINEA TERAPEUTIC N SARCINA MOLAR


Conduita terapeutica de electie n sarcina molar este reprezentat de cuterajul uterin aspirativ. Anestezia general este indicat n eventualitatea emboliei masive cu esut trofoblastic i insuficien respiratorie acut consecutiva. Oxistinul este administrat n perfuzie n timpul curetajului i 2 ore dup curetaj. Histerectomia conservatoare este indicat doar la pacientele peste 40 de ani care doresc sterilizarea.

Complicaiile evacurii sarcinii molare sunt mult mai frecvente dac nivelele hCG sunt foarte

58
nalte sau uterul are volum mai mare dect o sarcin de 14-16 sptmni. Perforaia uterin, embolia pulmonar i insuficiena cardiac acut, eclampsia sau anemia sever sunt printre cele mai importante evenimente; uneori histerectomia de hemostaz se impune. Protocolul de supraveghere a pacientelor cu sarcin molar Dup evacuarea unei sarcini molare, esenial devine diagnosticarea persistenei bolii, evaluat la 20%, i acest lucru se bazeaz de obicei pe stagnarea n platou la determinri succesive sau creterea progresiv a concentraiei hCG i mai puin pe examenul histopatologic ce relev n 75% din cazuri mol hidatiform i n 25% din cazuri coriocarcinom. Valori subdozabile ale hCG se obin la aproximativ 2 spmni dup o natere la termen i respectiv 4 sptmni dup un avort terapeutic. Dup evacuarea unei mole, normal, titrul scade sptmnal cu minim 10% din valoarea precedent i se negativeaz la 8 sptmni n 80% din cazuri, putnd persista uor peste pragul dozabil pn la 12 sptmni. Demonstrat fiind valoarea diagnostic i prognostic a nivelurilor hCG, i riscul crescut de progresie i persisten a bolii chiar n cazurile lipsite de factori de risc, dup evacuarea unei sarcini molare i chiar dup histerectomie sunt indicate dozri seriate ale hCG n primele 48 de ore dup intervenia chirurgical apoi sptmnal pn se obin consecutiv 3 valori normale; ulterior, dozarea se face lunar pn la 6 luni consecutive cu valori normale, apoi anual pn la 1-3 ani. Suspiciunea bolii persistente/invazive sau maligne este ridicat de urmtoarele situaii: Meninerea n platou a concentraiilor serice de hCG (declin cu mai puin de 10% la 4 determinri consecutive pe durata a 3 sptmni); Creterea concentraiilor serice de hCG cu mai mult de 10% la 3 determinri succesive pe durata a 2 sptmni; Persistena nivelelor serice detectabile de hCG la peste 6 luni de la evacuarea molar. Valorile serice peste 20 000 mUI/ml la 4 sptmni par s fie de asemenea echivalente cu rezultatul histopatologic de tumor trofoblastic gestaional n indicaia nceperii tratamentului activ chimioterapic. O serie de markeri cu potenial diagnostic i valoare prognostic se afl n curs de investigare; nivelele serice preterapeutice ale angiogeninei

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC depind 711ng/ml se coreleaz cu ceilali factori n selectarea cazurilor cu risc crescut i semnalizeaz concordant cu concentraia de beta-hCG prezena progresiei bolii. Astfel, dupa efectuarea curetajului evacuator, se indic examen histopatologic nsoit eventual de flow citometrie pentru determinarea coninutului de AND. n urma rezultatelor acestui examen i/sau funcie de valorile, respectiv dinamica gonadotropinei corionice umane, se identific dou situaii a cror conduit este diferit: mola hidatiform remis intr n programul de dispensarizare, iar boala persistent sau formele de tumor trofoblastic gestational necesit mai departe explorare imagistic, tratament activ citostatic i un program standard de dispensarizare. Repatarea curetajului uterin, clasic de aceast dat, dei nu este indicat, poate fi util diferenierii dintre mola persistent/invaziv i coriocarcinom, n intenia unei mai precise opiuni terapeutice.

VIII. STADIALIZAREA TUMORILOR TROFOBLASTICE GESTAIONALE


In anul 2001 FIGO a revizuit sistemul de stadializare al tumorilor trofoblastice gestaionale, care ulterior a fost adoptat i de American Joint Comitee on Cancer. Definiiile categoriilor T i M corespund stadiilor FIGO. Spre deosebire de alte localizri tumorale, acestor tumori nu le este aplicabil clasificarea N. Pentru atribuirea cazurilor n categoriile cu risc crescut sau sczut se utilizeaz un index de scor prognostic bazat pe ali factori dect pe extensia anatomic a bolii, iar aceste categorii sunt utilizate la stadializare. Astfel, scorul pronostic aprobat de World Health Organization utilizat n cadrul stadializrii, induce decizia terapeutic ulterioar. Clasificarea se aplic coriocarcinomului, molei hidatiforme invazive i tumorii trofoblastice placentare; tumorile situsului placentar trebuiesc raportate separat. Dac nivelul gonadropinei corionice umane (hCG) depete normalul, confirmarea histologic nu este necesar. n cazul acestei afeciuni trebuie s se in cont de istoricul de chimioterapie anterioar. Procedurile pentru stabilirea categoriilor T i M sunt urmtoarele:

Boala trofoblastic gestaional Categoriile T examen inclusiv fizic, imagistic, urografie i cistoscopie. Categoriile M examen fizic i imagistic.

59

Tabel 3 Clasificarea clinic TNM T-Tumora primar Categorii Stadii TNM FIGO Tumora primar nu poate Tx fi evaluat Fr dovezi de tumor T0 primar Tumor limitat strict la T1 I uter Tumora se extinde la alte structuri genitale prin metastazare sau extensie T2 II direct: vagin, ovar, ligament larg, tromp uterin M1a III Metastaz (e) n plmn(i) M1b IV Alte metastaze la distan Not: Stadiile I-IV sunt subdivizate n A i B conform scorului prognostic M - Metastaze la distan; Mx -Metastazele la distan nu pot fi evaluate; M0 -Fr metastaze la distan; M1 -Metastaze la distan: M1a - Metastaz (e) n plmn(i); M1b - Alte metastaze la distan.

Not: Metastazele genitale (vagin, ovar, ligament larg, tromp uterin) sunt clasificate la T2. Orice implicare a structurilor extragenitale, fie prin invazie direct, fie prin metastaze, se descrie utiliznd clasificarea M. Clasificarea anatomopatologic pTNM Categoriile pT i pM corespund categoriilor T i M. Urmtorii factori prognostici sunt integrai pentru a furniza un scor prognostic care mparte cazurile n categorii cu risc sczut i crescut: vrsta, tipul sarcinilor anterioare, intervalul de timp de la sarcina index, nivelul hCG seric pretratament, diametrul celei mai mari tumori incluznd tumora uterin, situsul i numrul metastazelor, precum i tratamentul anterior.

IX. ATITUDINE TERAPEUTIC N TUMORILE TROFOBLASTICE GESTAIONALE


Elementul favorabil al acestei patologii este curabilitatea de 85-100% dintre cazuri, n condiiile tratamentului i monitorizrii adecvate.

60
Stadalizarea FIGO, n asociere cu scorul prognostic, este capabil s indice selecia protocolului optim de tratament, un exemplu n acest sens constituindu-l stadiul I cu risc redus care

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

obine remisiunea n proporie de 90% sub un singur agent chimioterapic, n timp ce stadiul Iv are risc nalt i va manifesta frecvent rezisten la polichimioterapie. Tabel 4 Scorul prognostic al tumorilor trofoblastice gestaionale (WHO) Factor prognostic 0 1 2 4 <40 40 Vrsta mola avort sarcin la termen Sarcina anterioar <4 4-<7 7-12 > 12 Interval de la sarcina index < 103 103 - <104 104- <105 105 hCG seric pretratament (UI/ml) Diametrul celei mai mari tumori <3 3-<5 5 inclusiv uterin (cm) splenic cerebral pulmonar gastrointestinal Localizarea metastazelor renal hepatic 1-4 5-8 >8 Numrul metastazelor polichimioterapie monochimioterapie Chimioterapie anterioar euat (>2) Grup de risc sczut 7 Grup de risc crescut 8

Tabel 5 Stadiu I IA IB II IIA IIB III IIIA IIIB IV T Stadializare M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1a M1a M1b Categoria de risc Necunoscut Sczut Crescut Necunoscut Sczut Crescut Necunoscut Sczut Crescut Necunoscut

T1 T1 T1 T2 T2 T2 Orice T Orice T Orice T Orice T

IVA Orice T M1b Sczut IVB Orice T M1b Crescut Tratamentul chirurgical Histerectomia este indicat n tumora gestaional a situsului trofoblastic ca tratament primar i optim, asociindu-se pe perioada sptmnii perioperatorii polichimioterapie. n ceea ce priveste coriocarcinomul, histerectomia se practic n stadiul I n msura n care pacienta nu dorete prezervarea fertilitii, asociindu-se monochimioterapie. Fr a elimina riscul bolii metastatice, histerectomia previne persistena bolii i scade durata i dozele de chimioterapice. Din acest motiv

Boala trofoblastic gestaional este de asemenea indicat cazurilor cu risc sczut i celor care au dezvoltat chimiorezisten. Histerectomia nu este justificat n absena vizualizrii imagistice a leziunii primare uterine sau n tumorile metastatice cu risc crescut, dect atunci cnd are scopul de a controla hemoragiile masive sau sepsisul; reducerea masei tumorale n boala uterin extensiv poate scdea rata dezvoltrii rezistenei la polichimioterapie. Tratamentul chimioterapic este indicat n urmtoarele situaii: terapie adjuvant dup evacuarea unei mole hidatiforme; tratament al bolii persistente/invazive maligne sau nonmaligne; tratament al bolii maligne metastatice. Chimioterapia profilactic, utiliznd un singur agent, s-a dovedit a reduce incidena persistenei bolii doar n cazurile de mol complet evaluate la risc crescut. Monochimioterapia este larg acceptat ca prim linie de terapie n toate cazurile cu risc sczut. Cele mai utilizate droguri sunt Metotrexatul sau Dactinomicina, urmate de Etoposid i 5fluorouracil. Regimul sptmnal cu Metotrexat este preferat, asocierea cu Leucovorin avnd n vedere prevenirea fenomenelor toxice la nivelul celulelor normale. Dactinomicinul are eficien similar, fiind indicat i n cazul rezistentei la Metotrexat. Urmtoarele regimuri monochimioterapice sau dovedit cu rezultate optime: Metotrexat 1-1,5mg/kgc im Z 1,3,5,7 + ac folinic:0,10,15mg/kgc Z 2,4,6,8; 30-50mg/m2/sptmn im; 0,4mg/kgc im/iv Z 1-5; 100mg/m2 bolus iv apoi 200mg/m2 iv 12h; Dactinomicin 9-13 mg/kgc iv Z 1-5; Polichimioterapia este indicat bolii refractare i cazurilor cu risc crescut. Cel mai utilizat regim polichimioterapic este EMA/CO, asocierea Ciclofosfamidei i Vincristinei crescnd rata de remisiuni de la 74% (EMA) la 78%, dar cu o toxicitate superioar. EMA/CO Etopozid 100mg/m2 iv Z 1,2; Metotrexat 100mg/m2 iv apoi 200mg/m2 iv 12h Z1; Ac folinic 15mg oral la 24h dup Metotrexat x 2/zi, Z 2,3; Dactinomicin 0,5mg iv Z 1,2;

61
Ciclofosfamida 600mg/m2 iv Z 8. n cazurile cu risc crescut, regimul este repetat la fiecare 2 sptmni pn la obinerea remisiunii (hCG <5mUI/ml la 3 determinri consecutive pe o perioad de 14-21 zile). Tumora situsului placentar este deosebit de rezistent la chimioterapie. Terapia de linia a II-a n cazurile cu risc sczut este reprezentat de regimul EMA sau de asocierea Cisplatin plus Etoposid, iar n cazurile cu risc crescut de EMA/EP n care etoposidul i cisplatinul au fost nlocuite de ciclofosfamid i vincristin. Rezistena instalat i la aceast schem de tratament impune utilizarea combinaiei: cisplatin, vinblastin i bleomicin. Radioterapia a fost iniial indicat tumorilor metastatice cerebrale concomitent cu iniierea chimioterapiei; toxicitatea nalt i n special leucoencefalia au determinat nlocuirea acestei abordri cu polichimioterapia n doze mari coinnd Metotrexat cu sau fr administrare intratecal de Metotrexat.

X. MONITORIZARE
Mol hidatiform Monitorizare hCG postevacuare: Sptmnal pn la 3 dozri normale; Lunar urmtoarele 6 luni; Anual 1-3 ani. Contracepie 6 luni; Sarcin permis la minim 6 luni de la normalizare hCG; Ecografie trim I sarcin urmtoare; Dozare hCG la 6 sptmni dup urmtorul avort. Tumor trofoblastic Monitorizare hCG postchimioterapeutic: Bilunar primele 3-6 luni; Lunar urmtoarele 6 luni; Trimestrial pn la 2 ani; Bianual urmtorii ani. Contracepie minim 1 an; Sarcin permis la minim 1 an de la sfritul chimioterapiei. Contraceptivele orale combinate se folosesc numai dup normalizarea titrului Hcg, dar asigur protecie optim i sngerri, generatoare de confuzii, n procent redus. DIU sunt contraindicate datorita riscului crescut de perforaie uterin. Dupa chimioterapie sarcina este autorizat la minim 1 an, timpul necesar apoptozei celulare i reparrii ADN ovarian fiind minim 2 luni.

62
Screeningul ecografic de prim trimestru se va face obligatoriu, n caz de avort este necesar examinarea histopatologic a produsului de concepie, unii autori indicnd dozarea hCG 6 sptmni postpartum pentru a exclude o posibil boal trofoblastic ocult.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC riscului de persisten a sechelelor trofoblastice proliferative i n consecin supravegherea atent a cazurilor de mol hidatiform. Riscul de recidiv al molei este de 10 ori mai mare dect riscul apariiei ei n populaia general, prevenia optim realizndu-se prin tehnicile de ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) cu diagnostic genetic preimplantaional utiliznd tehnicile FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) i eliminarea embrionilor cu cariotip 46,XX sau triploid.

XI. PROGNOSTIC
Asimilarea conceptului de boal trofoblastic gestaional a contribuit semnificativ la mbuntirea prognosticului prin contientizarea

DE REINUT
o BTG reunete entiti benigne i maligne ce au n comun proliferarea trofoblastic anormal. o Mola hidatiform complet se caracterizeaz prin transformare chistic a tuturor vilozitilor coriale, esut embrionar absent, cariotipul fiind 46,XX/46,XY androgenetic sau biparental cu transmitere autozomal recesiv. o Mola hidatiform parial se caracterizeaz prin transformare chistic focal a vilozitilor, esut embrionar prezent i cariotip cel mai adesea triploid cu exces de cromozomi paterni. o Tumorile trofoblastice gestaionale sunt: mola invaziv, coriocarcinomul i tumora trofoblastic a situsului placentar. o Diagnosticul i conduita terapeutic se bazeaz n majoritatea cazurilor pe parametrii clinici i biochimici, fiind corelate cu cinetica hCG n absena confirmrii histologice. o Exceptnd tumora situsului placentar, tumorile trofoblastice sunt chimiosensibile cu rat de curabilitate de 85% - 100%. o Metastazarea la distan este precoce, chiar n absena tumorii primare decelabile. o Prognosticul este dependent de factori adiionali extensiei anatomice, rata recurenei i progresiei molei hidatiforme fiind mare.

7
PREZENTAIA CRANIAN. ASISTENA LA
NATERE
Riscul natural (fr ngrijiri medicale speciale) de deces de cauz obstetrical, pe parcursul vieii unei femei, este de aproximativ 10% (Williams Obstetrics 2005). Acest risc poate fi semnificativ redus prin asistena corect la natere. Cel mai comun, dar i cel mai important act obstetrical este asistena naterii vaginale din prezentaie cranian flectat.

CUPRINS
o Definiie o Clasificri fazele naterii perioadele travaliului fenomenele travaliului varieti de poziie ale prezentaiei craniene flectate situaiile prezentaiei n raport cu planurile bazinului timpii mecanici ai naterii n prezentaie cranian o Asistena la natere pregtirea i evaluarea iniial stabilirea diagnosticului obstetrical complet conduita obstetrical n perioada de dilataie conduita obstetrical n expulzie

conduita obstetrical n delivren I. DEFINIIE

Prezentaia occipital este situaia n care partea voluminoas fetal care ia prima contact cu strmtoarea superioar este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de angajare suboccipitobregmatic). Travaliul* reprezint faza a doua (2) a naterii. Travaliul este definit prin dou elemente: tergerea i dilatarea colului uterin; contracii uterine sistematizate, cu caracter progresiv. *comentarii i precizri: Noiunea de faz a naterii nu trebuie urm este mai corect denumit drept perioad a confundat cu aceea de perioad a naterii; cea din travaliului. Termenii corespunztori, n literatura

64
anglo-saxon, sunt: (uterine) phase of parturition, respectiv stage of labor. Definirea momentului de debut al travaliului nu se poate face n mod foarte strict; este vorba despre un diagnostic clinic dinamic, care se pune de multe ori n urma unei probe clinice (vezi subcapitolul privind atitudinea diagnostic).

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC faze (Tabel 1); pentru a sublinia faptul c principalul criteriu de definire al fazelor naterii l reprezint caracteristicile funcionale ale uterului, n literatura anglo-saxon acestea sunt descrise drept uterine phases of parturition. Caracterele funcionale ale muchiului uterin sunt diametral opuse n faza 0, de linite uterin, fa de faza 2 de activitate maxim, travaliul propriu-zis. Cte un set specific de mediatori hormonali, paracrini i intracelulari sunt implicai n inducerea i meninerea fiecreia din aceste faze (Tabel 2). Tranziia ntre dou stri de activitate att de diferite ale muchiului uterin nu se face brusc, ci printr-o etap intermediar, faza 1 a naterii, descris drept faza de activare uterin. Tabel 1 Fazele naterii

II. CLASIFICRI
II.1. FAZELE NATERII
n concepia actual, gestaia este mprit n patru faze, pe baza caracteristicilor funcionale ale muchiului uterin, specifice fiecreia dintre aceste

faza naterii

caracteristici definitorii faza de linite uterin lipsa contraciilor n ciuda stresului de sarcin colul nu este modificat, se menine continent faza de activare uterin apar contracii uterine ocazionale, nedureroase se formeaz segmentul inferior se produce coacerea, nmuierea colului uterin travaliul, faza de activitate maxim contracii uterine sistematizate, susinute tergerea i dilatarea colului uterin fenomenele active i pasive din travaliu se soldeaz cu expulzia produsului de concepie (naterea) retracia i contracia uterin, mecanisme fundamentale de hemostaz imediat postpartum involuia uterului restabilirea fertilitii

fenomene biologice lipsa de sensibilitate a fibrelor miometriale la stimuli contractili, determinat mai ales de progesteron; inhibarea contraciilor miometriale, limitarea propagrii contraciilor miometriale; activitate crescut a enzimelor care degradeaz uterotropinele / uterotoninele uterotropine necunoscute sensibilizeaz fibra miometrial la aciunea uterotoninelor; activitate crescut a enzimelor care degradeaz mediatorii cu activitate progesteronic / relaxant

crete concentraia de Ca n fibra miometrial, crete expresia receptorilor pentru oxitocin pe fibra miometrial; nivelul seric al oxitocinei crete semnificativ doar n expulzie

dup luzia imediat, cnd nivelul uterotoninelor nc se menine crescut, contextul hormonal sistemic se modific astfel nct s favorizeze lactaia i alptarea uterotropinelor. De fapt, se pare c att dispariia inhibiiei progesteronice, ct i intervenia activ a unor substane specifice fazei 1, care resensibilizeaz muchiul uterin la stimuli contractili (uterotropine), sunt implicate n determinismul tranziiei de la faza 0 la faza 2 a naterii. A fost discutat mult timp posibilitatea existenei unui semnal fetal (ACTH) care s induc faza 1 a naterii (acest teorie ar explica sincronizarea dintre

Mecanismul care induce faza 1 a naterii nu este exact cunoscut. Exist dou teorii care s explice aceast tranziie, de la condiiile care favorizeaz meninerea sarcinii n uter la condiiile care determin expulzia sarcinii din uter, tranziie care se produce, n mod fiziologic, n momentul cnd se realizeaz maturarea fetal. Cele dou teorii sunt: teoria pasiv, a retragerii inhibiiei progesteronice din faza 0, i teoria activ, a

Prezentaia cranian. Asistena la natere momentul reinstalrii contractilitii uterine i momentul maturrii fetale); se pare, ns, c acest mecanism, dovedit la unele mamifere, nu funcioneaz n gestaia uman. Faza a treia a naterii, de involuie uterin, corespunde cu luzia. Tabel 2 Principalii mediatori specifici fazelor 0 i 2 ale naterii faza 0 (meninerea faza 2 (expulzia sarcinii) sarcinii) progesteron estrogeni NO / cGMP PGE, PGE relaxina endotelina-1 enzime litice oxitocina / cAMP

65
intensitatea contraciilor uterine; acest fenomen se nregistreaz, de obicei, pn la dilataie de 4 5 cm; faza de pant maxim viteza cu care se realizeaz dilataie este maxim i constant; progresiunea dilataiei prezint aceste caracteristici, de obicei, ntre 4 5 cm i 8 cm; faza de deceleraie viteza cu care se realizeaz dilataia ncepe s scad, mobilul fetal poate ncepe s abordeze interiorul bazinului osos; progresiunea dilataiei prezint aceste caracteristici, de obicei, de la 8 cm la dilataie complet. ATENIE! Subfazele fazei active ale travaliului se definesc n funcie de viteza cu care se produce progresiunea dilataiei. Reperele metrice sunt doar orientative, empirice. Perioada II a travaliului, expulzia, ncepe din momentul cnd dilatarea colului este complet i se ncheie n momentul expulziei ftului. n accepiunea obstetricii clasice, abordarea de ctre mobilul fetal a interiorului bazinului osos i coborrea mobilului fetal nu poate avea loc dect dup dilataia complet a colului, prin urmare perioada II a travaliului i timpul mecanic al naterii descris drept coborrea se suprapun temporal. Aceasta este o viziune prea schematic, fals simplificat; de fapt, coborrea mobilului fetal n bazinul osos, dincolo de strmtoarea superioar, poate ncepe de la debutul subfazei de deceleraie a fazei I (vezi curba Friedman, progresiunea prezentaiei n raport cu progresiunea dilataiei). Mai frecvent la primipare, angajarea i nceputul coborrii se produc n succesiune rapid, la debutul fazei de deceleraie, n timp ce la multipare angajarea se produce nainte chiar de debutul travaliului, iar coborrea se produce rapid, dup dilatarea complet a orificiului uterin. Perioada III a travaliului, delivrena, ncepe imediat dup expulzia ftului i se ncheie n momentul expulziei placentei. Prin consens larg, se admite n prezent c durata normal a delivrenei este sub 30 de minute. Perioada IV a naterii se ntinde pe durata primelor dou ore dup delivren, moment n care hemostaza la nivelul patului de inserie placentar este definitivat prin retracie i contracie uterin. Este denumit luzia imediat. Preocuparea caracteristic perioadelor III i IV ale travaliului este evitarea sngerrii materne excesive.

II.2. PERIOADELE TRAVALIULUI


Travaliul este mprit n patru perioade (Tabel 3): I dilatarea colului uterin; II expulzia ftului; III expulzia placentei (delivrena); IV consolidarea hemostazei (luzia imediat). Tabel 3 Perioadele travaliului perioada travaliului caracteristici variabil; I n medie, 8 12 ore la tergerea i primipare, 4 8 ore la dilatarea colului multipare 15 minute 1 or coborrea 1 cm/h la II primipare, 2 cm/h la expulzia multipare n medie, 5 10 minute III delivrena maxim 30 de minute! IV 2 ore, prin definiie luzia imediat nceputul perioadei I a travaliului este greu de precizat cu exactitate. Perioada I a travaliului se ncheie cnd se ajunge la dilataie complet. Perioada I are evoluie variabil interindividual, este cea mai puin predictibil dintre perioadele travaliului. Ea este submprit n dou faze: faza de laten, ntre debutul travaliului (greu de precizat) i dilataia de 2 cm (debutul fazei active a travaliului); faza activ, de la dilataie de 2 cm la dilataie complet. Faza activ a travaliului se mparte, la rndul su, n trei subfaze: faza de acceleraie viteza cu care se produce dilataia crete constant, pe msur ce crete

66
ATENIE! Se descriu patru faze ale naterii (0 3) i patru perioade ale travaliului (I IV). Perioada IV a travaliului corespunde cu luzia precoce. Faza a treia a naterii corespunde cu luzia.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

II.4. VARIETI DE POZIIE ALE PREZENTAIEI CRANIENE FLECTATE


Poziia este definit prin raportul ntre punctul de reper al prezentaiei (occiputul n cazul prezentaiei craniene flectate) i jumtatea stng sau dreapt a bazinului osos matern. Poziia poate fi stng sau dreapt: ftul n prezentaie cranian flectat poate avea occiputul n raport cu osul iliac stng (OIS) sau cu osul iliac drept (OID) al bazinului matern. Varietatea de poziie se definete, pentru fiecare poziie, prin raportul ntre reperul prezentaiei (occiputul) i reperele strmtorii superioare, de acea parte, anume: eminena iliopectinee anterior; mijlocul liniei nenumite transvers; articulaia sacroiliac posterior. Varietatea de poziie definete complet diametrul n care se angajeaz craniul fetal, la stmtoarea superioar (ie, n varietatea de poziie occipitoiliac stng anterioar, diametrul strmtorii superioare folosit pentru angajare este diametrul oblic stng). Varietile de poziie posibile n cazul prezentaiei craniene flectate sunt enumerate n tabelul 5 (Tabel 5). Cele mai frecvente varieti de poziie n cazul prezentaiei craniene flectate sunt: OISA, 78% din cazuri; OIDP, 20% din cazuri. De remarcat c n amndou aceste varieti de poziie este folosit pentru angajare acelai diametru al strmtorii superioare, diametrul oblic stng, care este frecvent cel mai mare diametru util al strmtorii superioare (diametrul oblic drept este, de obicei, cu 0.2 0.5 cm mai mic, iar diametrul transvers maxim, mai mare, este prea aproape de promontoriu i nu poate fi utilizat). ATENIE! Att n OISA, ct i n OIDP, craniul fetal se angajeaz n diametrul oblic stng al strmtorii superioare, care este, de obicei, cel mai mare diametru util al acestei strmtori (Fig. 1). Tabel 5 Varieti de poziie ale prezentaiei craniene flectate OISA OIDP OISP OIDA OIST OIDT

II.3. FENOMENELE TRAVALIULUI


Fenomenele care acompaniaz expulzia ftului (Tabel 4) se mpart n: fenomene active; fenomene pasive. Fenomenele active care determin expulzia ftului i, n cursul acestui proces, apariia fenomenelor pasive, sunt: contraciile uterine sistematizate, de travaliu, i contraciile musculaturii abdominale (presa abdominal). Principalul fenomen pasiv al travaliului este coborrea mobilului fetal. Contraciile uterine de travaliu se definesc prin urmtoarele caracteristici: dureroase; globale, totale; ritmice, susinute (sistematizate); progresive ca intensitate, durat i frecven. Spre sfritul perioadei II, contraciile capt caracter expulziv: se succed la interval de 1 2 minute, dureaz peste 50 de secunde, sunt nsoite de contracia musculaturii abdomino-pelvine (senzaie de screamt) i determin expulzia n scurt timp a ftului i a anexelor sale. Contracia musculaturii abdominale nu este, ns, eficient, nainte de dilatarea complet a colului uterin, dimpotriv, poate cauza soluii de continuitate importante la nivelul comisurilor colului. Tabel 4 Fenomenele travaliului fenomene active contracii uterine contracii ale musculaturii abdominale fenomene pasive completarea formrii segmentului inferior tergerea i dilatarea colului formarea pungii apelor i ruperea membranelor dilatarea canalului de natere progresiunea mobilului fetal modificri plastice ale ftului

Prezentaia cranian. Asistena la natere

67
mobil, cnd nu a luat contact cu planul strmtorii superioare; aplicat, cnd a luat contact cu planul strmtorii superioare, dar poate fi mobilizat; fixat, cnd a luat contact cu planul strmtorii superioare i nu mai poate fi mobilizat; angajat, cnd planul corespunztor diametrului de angajare a depit planul strmtorii superioare; cobort, cnd prezentaia se afl n excavaia pelvin. Prezentarea clinic a situaiilor craniului fetal fa de bazinul osos este sintetizat n tabelul 6 (Tabel 6). Manevra Farabeuf este metoda clasic de evaluare i cuantificare a situaiei prezentaiei fa de planurile bazinului. Formal, pentru evaluarea coborrii prezentaiei se folosesc ca reper spinele ischiatice (element al strmtorii medii); prin urmare, strmtoarea medie este considerat nivelul zero pentru aceast evaluare (vezi diagnosticul progresiunii prezentaiei). Tabel 6

Fig.1. Varieti de poziie: OISA, respectiv OIDP. II.5. SITUAIILE PREZENTAIEI N RAPORT CU PLANURILE BAZINULUI
Situaia prezentaiei n raport cu planurile bazinului (strmtoarea superioar, strmtoarea medie) i planeul muscular pelvin este unul din elementele principale ale diagnosticului progresiunii travaliului. Prezentaia (craniul fetal flectat) poate fi n una din urmtoarele situaii:

Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului situaia prezentaiei mobil palpare abdominal craniu fetal palpabil n totalitate, se mobilizeaz uor transversal craniu palpabil cu dificultate n totalitate, se mobilizeaz cu dificultate transversal tact vaginal manevra Farabeuf

aplicat

fixat

craniu palpabil cu dificultate n totalitate, nu se mai mobilizeaz transversal craniu palpabil < 2/5, nu se mobilizeaz suprasimfizar se palpeaz umrul anterior

angajat cobort

prezentaia are contact cu strmtoarea superioar, poate fi mobilizat n sus, n afara contraciilor uterine care tind s o fixeze prezentaia are contact cu strmtoarea superioar, nu mai poate fi mobilizat n sus prezentaia ocup partea superioar a excavaiei, nu poate fi mobilizat n sus excavaia este ocupat n ntregime de prezentaie, pn la planeul pelvin

ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ptrund trei degete ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ptrund dou degete ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ptrunde un deget

II.6. TIMPII MECANICI AI NATERII N PREZENTAIE CRANIAN


Mecanismul naterii reprezint modalitatea prin care mobilul fetal, ovoidal i cu plasticitate medie, traverseaz excavaia pelvin, uor

neregulat, caracterizat de un ax principal curb, convex spre sacru, i de faptul c, la diferite niveluri, diametrele utile maxime sunt orientate diferit. Se descriu 3 timpi mecanici principali ai naterii, fiecare cu unul sau mai muli timpi complementari: angajarea cu timp complementar

68
flexia craniului, coborrea cu timp complementar rotaia intern, degajarea cu timpi complementari deflexiunea i rotaia extern. Acest mecanism al naterii n trei timpi are loc dup realizarea unui timp preliminar, acomodarea craniului n pelvis, cu timp complementar orientarea. Craniul fetal se orienteaz cu diametrul de prezentare n cel mai mare diametru util al strmtorii superioare, de obicei diametrul oblic stng. Orientarea se poate face n sinclitism sau n asinclitism. Orientarea n sinclitism presupune suprapunerea suturii sagitale a craniului fetal cu diametrul strmtorii superioare, pe care l folosete pentru angajare (diametrul oblic stng), i paralelismul planului de angajare al craniului cu planul stmtorii superioare. n bazinele cu modificri discrete ale strmtorii superioare, orientarea craniului fetal n asinclitism, cu apropierea suturii sagitale de sacru (frecvent

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC primul se angajeaz parietalul posterior) sau de simfiz (rar primul se angajeaz parietalul anterior) este considerat un timp complementar necesar al acomodrii. II.6.1. MECANISMUL STANDARD AL NATERII. DEGAJAREA N OCCIPITOPUBIAN

Timpii mecanici ai naterii, n varianta lor cea mai frecvent (caracterizat prin rotaie intern anterioar, care se finalizeaz cu degajare n occipitopubian) sunt descrii n tabelul 7 (Tabel 7). De precizat c acest mecanism funcioneaz n varietile de poziie anterioare, cnd rotaia n occipitopubian presupune parcurgerea unui arc de cerc de doar 450 (mica rotaie anterioar), dar i n majoritatea varietilor de poziie posterioare, dei rotaia n occipitopubian presupune parcurgerea unui arc de cerc de 1350 (marea rotaie anterioar).

timp principal angajarea dependent de configuraia bazinului osos; de obicei, se face n unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare coborrea dependent de configuraia bazinului osos i de raportul dimensional ntre prezentaie i diametrele interne ale bazinului osos; se face lent, progresiv

degajarea occiputul ia contact cu simfiza i, sub aciunea contraciilor uterine expulzive, destinde perineul, traverseaz strmtoarea inferioar, i este expulzat (se degaj) n raport cu simfiza (n OP)

Tabel 7 Timpii mecanici ai naterii timp complementar flexia Poziia normal a ftului n uter este de flexie generalizat. La contactul cu strmtoarea superioar, flexia craniului se accentueaz, diametrul de prezentare occipito-bregmatic este nlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic. rotaia intern Diametrul maxim al craniului fetal se orienteaz antero-posterior, rotaie determinat de fanta antero-posterioar a musculaturii diafragmei pelvine i de faptul c diametrul transvers este cel mai mai mic diametru al strmtorii medii. Occiputul roteaz, n majoritatea cazurilor, anterior, spre simfiz (n occipitopubian). n varietile de poziie anterioare, orientarea n diametrul anteroposterior, dac occiputul roteaz spre simfiz, se realizeaz prin parcurgerea unui arc de cerc de numai 450; n aproape toate cazurile de varieti de poziie anterioare, rotaia intern se face n occipitopubian. n majoritatea varietilor de poziie posterioare, rotaia se face tot n occipitopubian, dei, pentru ca occiputul s ajung n raport cu simfiza n astfel de cazuri, trebuie s parcurg un arc de cerc de 1350. n varietile de poziie posterioare, nu este rar nici rotaia n occipitosacrat, occiputul descrie un arc de cerc de 450 spre posterior i ajunge n raport cu sacrul. deflexiunea Occiputul ia punct fix sub simfiz i, prin mecanismul prghiei cu brae inegale (axul de propulsie este orientat posterior fa de axul excavaiei pelvine), pivoteaz n jurul marginii inferioare a simfizei. Prin micarea de deflectare, se continu degajarea, n ordine, a: oaselor parietale; feei (frunte, nas, gur, menton). Imediat dup expulzie, craniul se deplaseaz n jos, faa este n contact cu regiunea perineal matern.

Prezentaia cranian. Asistena la natere

69

rotaia extern Occiputul fetal roteaz spre spatele fetal (micare de restituie). Mecanismul clasic al naterii presupune c umerii se angajeaz la strmtoarea superioar n diametrul oblic opus celui n care s-a angajat craniul; aceasta este valabil n cazul feilor relativ mari, la care naterea umerilor se face ntr-un timp separat de naterea craniului. La feii relativ mici, naterea craniului i naterea umerilor au loc unitar, umerii se angajeaz n acelai diametru ca i craniul. Degajarea se face cu diametrul biacromial n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare; primul se degaj umrul anterior, sub simfiz. II.6.2. VARIETI DE POZIIE POSTERIOARE. DEGAJAREA N OCCIPITOSACRAT 1350, pn sub simfiz, i degajare n occipitopubian. Dei acest mecanism pare s asigure condiii optime pentru degajare, riscul blocrii craniului n excavaie este destul de mare, pentru c nu ntotdeauna se poate completa o micare de rotaie att de ampl, i rata naterilor instrumentale este semnificativ. Prin urmare, n OIDP, marea rotaie anterioar care nu se poate finaliza, nu mica rotaie posterioar, reprezint cauza principal a blocrii progresiunii prezentaiei i a aplicaiei de forceps. ATENIE! Marea rotaie anterioar din OIDP, dei pare un mecanism mai fiziologic, este grevat de riscul blocrii craniului n excavaie. ntr-o minoritate de cazuri, are loc mica rotaie posterioar, care presupune degajarea ulterioar n occipitosacrat. Dac n cazul degajrii n OP din OIDP, timpul critic l reprezint marea rotaie intern spre anterior, n acest al doilea caz, timpul critic l reprezint degajarea craniului n OS. Degajarea n OS este dificil i presupune un risc crescut de leziuni materne i fetale. ATENIE! Rotaia anterioar, cu 450 (n varietile de poziie anterioare) sau cu 1350 (n varietile de poziie posterioare) presupune degajarea n occipitopubian. Rotaia posterioar, cu 450 (n varietile de poziie posterioare) sau cu 1350 (n varietile de poziie anterioare), presupune degajarea n occipitosacrat.

Este vorba, de fapt, despre mecanismul naterii n OIDP, a doua varietate de poziie, ca frecven, a prezentaiei craniene flectate (Fig. 2). Trebuie precizat c nu toate naterile cu occiputul posterior (degajri n OS), provin din varieti de poziie posterioare, dimpotriv. Statistic, la nceputul travaliului, 20% din fei sunt n varieti de poziie posterioare, iar la sfritul travaliului, 5% din degajri au loc n occipitosacrat; dintre acestea, 2/3 erau n varieti de poziie anterioare, la debutul travaliului. n concluzie, majoritatea cazurilor de degajare n OS apar prin malrotaie din varieti de poziie anterioare, i n majoritatea varietilor de poziie posterioare, occiputul roteaz spre anterior, n timpul travaliului.

III. ASISTENA LA NATERE N PREZENTAIE CRANIAN


Fig.2. Variantele de rotaie intern din OIDP.
n majoritatea cazurilor, mecanismul naterii n OIDP presupune marea rotaie anterioar, cu parcurgerea de ctre occiput a unui arc de cerc de

III.1. PREGTIREA I EVALUAREA INIIAL


Gravida la termen, care se prezint cu CUD, este internat i pregtit pentru travaliu.

70
Conduita la internare: gravida este internat n maternitate, de multe ori direct n sala de nateri; nscrierea n registrul de internri, completarea datelor generale demografice n foaia de observaie obstetrical; termometrizarea pacientei; parturientele cu stare febril sunt ndrumate spre sala de nateri septic, mai ales n serviciile obstetricale aglomerate; gravidele cu semne de boli infecto-contagioase sunt izolate obligatoriu; pregtirea gravidei pentru travaliu: toalet vulvo-perineal, raderea prului pubian; clism evacuatorie; golirea frecvent a vezicii urinare; se recomand decubit lateral stng; pregtire psiho-profilactic extemporanee. Conduita iniial n sala de nateri: msurarea nlimii i greutii gravidei, a tensiunii arteriale; se evalueaz rapid starea general a gravidei (echilibrat sau nu), se identific eventualele situaii de urgen (sngerare important, hipertensiune cu semne premonitorii pentru instalarea unui acces eclamptic); dac exist o situaie de urgen, echipa complet este mobilizat imediat! recoltarea probelor biologice uzuale (gler col pentru culturi, urin pentru examen sumar, snge); se noteaz pierderile de snge sau de lichid amniotic, constatate n cursul manevrelor de recoltare; se examineaz gravida i ftul, n vederea completrii foii de observaie obstetrical; n acest moment se trece, de fapt, la etapa urmtoare, aceea de stabilire a diagnosticului complet. Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile n sala de nateri, sunt: palparea abdominal; tueul vaginal; auscultaia cu stetoscop obstetrical a btilor cordului fetal (BCF); monitorizarea fetal extern i, eventual, intern. Se adaug serviciile oferite de laboratorul spitalului, examene bioumorale de baz sau speciale. Analiza sngelui fetal, din punct de vedere al echilibrului acido-bazic, ar trebui s se poat face n toate maternitile.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Palparea abdominal n timpul travaliului, la interval de 10 15 minute, este obligatorie; ofer informaii despre prezentaie, poziie (manevrele Leopold), informaii aproximative despre progresiunea prezentaiei, dar, mai ales, informaii asupra dinamicii uterine. ATENIE! Pentru examinatorul experimentat, palparea este cea mai sigur metod de evaluare a tonusului uterin. Tactul vaginal n travaliu se face, n principiu, la interval de 2 ore dac membranele nu sunt rupte i la interval de 4 ore, dac membranele sunt rupte. Tactul vaginal, se face, ns, n condiii de asepsie, ori de cte ori este impus de evoluia travaliului, ori de cte ori apar incidente sau accidente ale travaliului, care trebuie diagnosticate. Tactul vaginal ofer cele mai fidele i mai complete date despre evoluia travaliului, din toate punctele de vedere. Monitorizarea fetal: n cazul sarcinilor considerate fr risc, este suficient monitorizarea intermitent. BCF se ascult n intervalul dintre contracii, la 30 de minute la debutul travaliului, la 15 minute n travaliul avansat, dup ce s-au rupt membranele, dup fiecare contracie, n expulzie. n sarcinile cu risc (restricie de cretere, fei macrosomi la mame diabetice), n cazurile n care testul de stres la admitere n travaliu a fost pozitiv (prima nregistrare cardiotocografic a avut modificri), sau dup documentarea semnelor de suferin fetal n travaliu, este necesar monitorizarea fetal continu. Monitorizarea electronic cardiotocografic are unele avantaje fa de monitorizarea clinic: este mai comod i reproductibil, activitatea uterin este nregistrat n paralel cu activitatea cardiac fetal i astfel poate fi evaluat rspunsul fetal la contracii (deceleraiile cordului fetal au semnificaie i prognostic diferite, n funcie de relaia pe care o prezint cu contraciile uterine; din acest punct de vedere, deceleraiile pot fi: precoce, variabil sau tardive). Principalii parametri, care trebuie obligatoriu urmrii pe toat perioada n care gravida se afl n sala de nateri, sunt enumerai n tabelul 8 (Tabel 8). Acestea sunt, de fapt, componentele partogramei, documentul principal al foii de observaie obstetrical, care red grafic evoluia dinamic global a travaliului. Completarea partogramei ncepe n momentul admiterii gravidei n sala de natere i se ncheie dup delivren.

Prezentaia cranian. Asistena la natere Tabel 8 Principalii parametri urmrii n travaliu caracterele contraciei uterine starea fetal starea membranelor i caracterele lichidului amniotic progresiunea dilataiei progresiunea prezentaiei durata fazelor travaliului, de la admiterea n SN sediul durerii i calitatea analgeziei

71
a. grup, Rh dac nu sunt sigur cunoscute; b. Hb, Ht, probe de coagulare; c. VDRL; d. sumar urin; e. culturi flor col. examenul obstetrical iniial al gravidei n travaliu cuprinde: evaluarea prognosticului obstetrical al naterii la prezentare: precizarea prezentaiei, poziiei, eventual a varietii de poziie, n travaliul mai avansat; msurarea capacitii obstetricale a bazinului osos, n general, i a strmtorii superioare, n special: pelvimetrie extern i intern; n cazul bazinelor aparent normale, raportul dimensional ntre bazinul osos i mobilul fetal se re-evalueaz n travaliul avansat, numai dac travaliul decurge distocic; aprecierea situaiei craniului fetal fa de planul strmtorii superioare (nu are contact cu strmtoarea superioar, a luat contact cu strmtoarea superioar, a depit strmtoarea superioar; ultima variant implic c naterea se va finaliza sigur vaginal, spontan sau instrumental). starea segmentului inferior i a colului: dac mai exist col, starea sa (lung, scurtat sau ters), poziia sa (posterior, intermediar, anterior sau n ax) i consistena sa orienteaz asupra prognosticului progresiunii dilataiei i asupra prognosticului naterii vaginale, n general (scor Bishop, Tabel 9). Uneori, se constat dilataia orificiului uterin, de la prezentare, dilataie care se apreciaz metric. starea membranelor i caracterele lichidului amniotic: membranele pot fi intacte sau rupte. Dac diagnosticul strii membranelor nu este sigur (suspiciune de fisurare a membranelor), exist mai multe modaliti de a preciza acest diagnostic: proba toronului; proba de cristalizare pe lam prezena LA determin cristalizare n frunz de ferig; analiza pH vaginal pH-ul alcalin crete suspiciunea asupra ruperii membranelor); proba cu albastru de Nil; proba Zeiwang.

4. a.

III.2. STABILIREA DIAGNOSTICULUI OBSTETRICAL COMPLET


Prima etap, cnd o gravid se prezint cu CUD i/sau membrane rupte, este stabilirea diagnosticului de travaliu. Gravida se poate prezenta n: fals travaliu nu se interneaz la SN; faza latent a travaliului atitudinea const fie n expectativ, fie n prob terapeutic: de repaus, cu Mialgin, sau de stimulare, cu Oxiton. travaliu activ dilataie i contracii uterine sistematizate, susinute, cu caracter de travaliu (vezi definiie); se interneaz la SN. ATENIE: Travaliul este definit prin dou elemente: dilataie cervical i contracii uterine sistematizate. Dac nu se ntrunesc aceste elemente, nu se pune diagnosticul de travaliu! Momentul debutului travaliului nu se poate preciza cu exactitate, faza latent este o noiune destul de neclar. Experiena clinic ndelungat permite diferenierea, dintre gravidele n apropierea termenului, care se prezint cu CUD, a acelor gravide la care se va instala imediat travaliul activ i care trebuie internate la SN. Travaliul activ se diagnosticheaz de la dilataie de 2 3 cm, cu contracii uterine sistematizate. Diagnosticul complet al gravidei n travaliu cuprinde: 1. istoricul obstetrical: stabilirea rangului gestaiei i al paritii (G/P), istoricul avorturilor spontane, al naterilor normale i patologice; 2. examenul pe aparate i sisteme: orienteaz asupra unor patologii asociate, care pot modifica atitudinea n travaliu, sau evideniaz manifestrile sistemice ale unor complicaii ale sarcinii (cel mai important, HTA!); 3. examinare paraclinic bazal; se repet:

b.

c.

Lichidul amniotic se apreciaz cantitativ i calitativ; calitativ, lichidul amniotic poate fi limpede / opalescent sau verde / meconial. Semnificaia prezenei meconiului n lichidul

72
amniotic, n ceea ce privete starea fetal, este neclar n cazul prezentaiei craniene i inexistent n cazul prezentaiei pelviene. 5. aprecierea viabilitii i a strii fetale este obligatorie, n cadrul examenului iniial. ATENIE! La dilataii mici, n caz de membrane intacte, tactul vaginal nu ofer posibiliti de diagnostic precis. Varietatea de poziie, raporturile exacte ale prezentaiei cu bazinul osos, nu pot fi precizate. Uneori, chiar diagnosticul prezentaiei se face dificil prin tact vaginal, n aceste condiii. Un segment inferior neformat, neocupat corespunztor, o pung amniotic voluminoas, care mpiedic examinarea, pot atrage atenia c este vorba despre o prezentaie, alt dect cranian. Cnd colul este dilatat i membranele sunt rupte, se pot percepe reperele prezentaiei i se pot descrie raporturile acestora cu reperele osoase ale bazinului i cu planurile bazinului. tabel 9 Scorul Bishop: scor 9 13, natere vaginal; scor 6 8, expectativ; scor < 5, operaie cezarian posterior 0 intermediar 1 poziie col anterior 2 ferm 0 medie 1 consisten col moale 2 30% 0 50% 1 scurtate col 70% 2 80% 3 0 cm 0 1 2 cm 1 dilataie col 3 4 cm 2 > 5 cm 3 - 3 cm 0 - 2 cm 1 poziia prezentaiei fa de planul spinelor sciatice - 1 cm 2 0 / +1 cm 3

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC normal, n perioada de dilataie, crete de la 80 la 200 de uniti; 3. se urmrete starea ftului, prin auscultarea BCF la interval de 10 15 minute, la sfritul contraciei i ntre contracii; se evalueaz caracterele lichidului amniotic. n caz c apar modificri ngrijortoare ale activitii cardiace fetale (non reassuring fetal status), cele mai eficiente gesturi sunt administrarea de oxigen i poziionarea gravidei n decubit lateral stng. Clasica triad Nicolaev este puin eficient; 4. prin tact vaginal, efectuat n condiii de asepsie, dup toalet vulvo-vaginal, se urmresc: starea colului i a segmentului inferior; progresiunea dilataiei; starea pungii apelor; progresiunea prezentaiei. Conform lui Friedman (1978), singurele elementele utile n predicia evoluiei travaliului sunt progresiunea dilataiei i progresiunea prezentaiei. nregistrarea grafic a progresiunii dilataiei (cervicograma), n raport cu progresiunea pezentaiei, realizeaz curba Friedman (Fig. 3). De asemenea conform lui Friedman, desfurarea normal a fazei de pant maxim, n perioada de dilataie, este un criteriu pentru eficiena contractilitii uterine, iar desfurarea normal a fazei de deceleraie este un criteriu pentru inexistena unui conflict feto-pelvic. Formal, aprecierea progresiunii prezentaiei se face n raport cu planul spinelor ischiatice, care este considerat staia 0 a coborrii (Fig. 4). Unii autori anglo-saxoni consider c, de fapt, prezentaia nu este angajat pn cnd reperul su principal nu depete planul spinelor sciatice; marea majoritate a autorilor consider c angajarea are loc dup ce prezentaia, n diametrul su maxim, depete strmtoarea superioar, iar coborrea ncepe de la staia - 3. n aceast accepiune, din curba Friedman, reiese c coborrea prezentaiei ncepe de la debutul fazei de deceleraie a perioadei I. Faza de deceleraie reprezint debutul timpului pelvic al travaliului (Friedman 1978). Criteriile clinice de apreciere a progresiunii prezentaiei sunt enumerate n tabelul 10 (Tabel 10). 5. RAM la 4 5 cm dilataie cu craniu fixat, analgezie peridural, perfuzie cu oxitocin dac este necesar (DIRIJAREA ACTIV A TRAVALIULUI!). Fiziologic, membranele se rup spontan n cursul travaliului, de obicei la o dilataie de 6 8

III.3. CONDUITA OBSTETRICAL N PERIOADA DE DILATAIE


1. se urmrete starea general a pacientei (puls, tensiune, temperatur); 2. se umrete dinamica uterin (tonusul uterin bazal, frecvena, durata i intensitatea contraciilor). Intensitatea contraciilor uterine n aceast perioad este ntre 20 i 80 mm Hg. Activitatea uterin este evaluat n uniti Montevideo, produsul dintre frecvena i intensitatea contraciilor. Activitatea uterin

Prezentaia cranian. Asistena la natere cm; ruperea membranelor n acest moment este definit drept tempestiv (n timp util). Ruperea spontan a membranelor, n afara acestor limite, este considerat anormal; spectrul acestor anomalii se ntinde de la ruperea membranelor nainte de debutul travaliului (prelabor sau premature rupture of membranes - PROM) la ruperea tardiv, la dilataie complet, n perioada de expulzie.

73

Fig.4. Staiile de coborre ale prezentaiei, n pelvis.


Ruperea artificial a membranelor la dilataie de 5 cm, cnd nu mai exist riscul prolabrii cordonului ombilical, eventual asociat cu administrarea de oxitocin, activeaz travaliul pn la parametri optimi i scurteaz durata acestuia. Protocoalele de dirijare activ a naterii i analgezia eficient (peridural) la natere au mbuntit semnificativ, n ultima perioad, starea gravidei n travaliu.

Fig.3. Curba Friedman, progresiunea prezentaiei n raport cu progresiunea dilataiei.

Tabel 10 Criterii clinice de evaluare a progresiunii prezentaiei progresiunea prezentaiei aspect clinic prezentaia se gsete deasupra planului strmtorii superioare, la palpare abdominal poate fi mobilizat lateral, la tact vaginal este abia accesibil degetelor examinatorului, mobilizabil cranial; BCF sunt percepute pe linia spinoombilical de partea spatelui fetal, aproximativ la jumtatea acesteia; prezentaia este n contact cu strmtoarea superioar, este mai greu mobilizabil transabdominal, prin tact vaginal este mobilizabil n afara contraciilor, care tind s o fixeze; BCF sunt percepute pe linia spinoombilical de partea spatelui fetal; prezentaia se afl n bazinul osos, la nivelul strmtorii superioare; craniul mai poate fi palpat n totalitate, dar nu mai poate fi mobilizat transabdominal, la tact vaginal ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ncap trei degete; focarul de auscultaie a BCF coboar puin i are tendina de a se apropia de linia median; prezentaia depete strmtoarea superioar, craniul nu mai poate fi palpat n totalitate, transabdominal; la tact vaginal, prezentaia ocup partea superioar a excavaiei, ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ncap dou degete; BCF se auscult suprasimfizar, spre linia median; prezentaia este pe planeul pelvin, suprasimfizar se palpeaz umrul anterior, la tact vaginal ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului ncape doar un deget; BCF se auscult suprasimfizar, pe linia median

craniu mobil

craniu aplicat

craniu fixat

craniu angajat

craniu cobort

74
III.4. CONDUITA OBSTETRICAL N PERIOADA DE EXPULZIE
1. dup ce craniul a cobort pe planeul pelvin (n faza a doua a expulziei), gravida este dus n sala de expulzie, este aezat pe masa obstetrical; 2. se face toalet vulvo-vaginal tip cmp chirurgical; 3. se monitorizeaz starea general a parturientei (puls, tensiune, temperatur); 4. suplimentarea analgeziei peridurale nu este recomandat, n acest moment; 5. se urmrete i, eventual, se susine dinamica uterin. Contraciile uterine n expulzie au intensitatea de 80 120 mm Hg, activitatea uterin este ntre 200 i 400 de uniti Montevideo. 6. se urmrete starea fetal, prin auscultarea BCF la sfritul fiecrei contracii, sau mcar din 10 n 10 minute. 7. se urmrete progresiunea prezentaiei, distensia perineului, deschiderea vulvei de ctre craniul care prezint micri de du-te vino, sincrone cu contraciile, la acest nivel. 8. operatorul se pregtete pentru asistena naterii, se spal, se mbrac steril; 9. este pregtit instrumentarul necesar pentru asistena naterii: 2 pense Kocher; 1 foarfec; valve vaginale speciale (late, drepte); 2 pense de col; 1 porttampon; 1 portac; 2 ace Hagedorn, unul mai mic i unul mai mare; material de sutur, de preferin resorbabil; comprese. 10. asistena naterii craniului: operatorul ajut flectarea craniului, pn cnd diametrul occipito-bregmatic este nlocuit cu cel suboccipito-bregmatic, iar occiputul ia punct fix sub simfiz i se degaj; n momentul cnd ncepe micarea de deflexiune a craniului, operatorul susine cu mn dreapt perineul, prin apsare blnd, i menine occiputul n podul palmei stngi, pentru a modula deflectarea. Presiunea blnd, cu mna stng, asupra occiputului evit deflectarea brusc, posibil traumatizant, iar susinerea perineului cu mn dreapt l protejeaz; n acelai timp, printr-o uoar micare n jos a minii drepte (apsare spre

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC anus), este favorizat alunecarea tegumentelor perineale pe faa fetal (manevra Ritgen inversat). imediat dup naterea craniului fetal, se verific dac exist circulare cervicale ale ombilical; dac exist, efortul expulziv matern este ntrerupt pn cnd acestea se penseaz i se secioneaz ntre pense. 11. asistena naterii umerilor: se aplic feele palmare ale ambelor mini ale operatorului pe regiunile parietale ale craniului fetal i se ajut rotaia extern (occiputul de partea spatelui fetal); astfel, umerii i completeaz rotaia n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare; prin traciune lent i constant asupra craniului, se aduce umrul anterior sub simfiz; degajarea umrului anterior se face prin traciunea n jos a craniului fetal; degajarea umrului posterior se face prin traciunea n sus a craniului fetal. 12. se penseaz i se secioneaz ntre pense cordonul ombilical; nou-nscutul este predat personalului de la neonatologie, care asist obligatoriu la natere. 13. epiziotomia: nu este o manevr obligatorie la asistena naterii, dar n ultima vreme a devenit regul, cel puin la primipare. Se efectueaz dup prealabil anestezie local (chiar la pacientele cu cateter peridural, Fig. 5), n momentul cnd craniul destinde la maxim perineul. Se folosete o foarfec dreapt. Incizia vaginului trebuie s fie mai lung dect cea a tegumentelor. Modalitatea de execuie poate fi median (perineotomie) sau lateral. Indicaiile absolute ale epiziotomiei sunt: naterea nainte de termen; naterea feilor macrosomi; expulzia n OS; expulzia n pelvian; expulzie prelungit.

III.4. CONDUITA N PERIOADA DE DELIVREN


1. este recomandat managementul activ al perioadei III a travaliului (vezi capitolul special); acesta const n: administrare de uterotonice dup expulzia umrului anterior (syntometrime: 5 UI oxitocin + 0.5 ergometrin, im); clamparea precoce a CO; traciunea controlat a CO, dup dezlipirea placentei;

Prezentaia cranian. Asistena la natere

75

a b Fig. 6.3. Cnd occiputul ia punct fix sub simfiz i ncepe micarea de deflectare (a), destinde la maxim perineul (b) momentul epiziotomiei.

Fig.5. Epiziotomia, dup anestezie local. Aspecte clinice ale timpilor naterii Fig. 6 (6.1 6.8).

a b Fig. 6.4. n momentul deflexiunii n OP (a), occiputul este meninut n podul palmei stngi, pentru a evita deflexiunea brusc (b).

Fig. 6.1. Ct timp prezentaia este fixat (a), angajat (b), sau rotat, la nivelul planeului pelvin (c), craniul fetal este accesibil clinic doar prin tueu vaginal.

a b Fig. 6.5. Dup expulzia craniului, acesta este tracionat n jos, pentru degajarea umrului anterior de sub simfiz (a); practic, este important priza corect pe parietale fetale (b).

a b Fig. 6.2. Cnd occiputul ia contact cu simfiza, dup rotaie complet n OP (a), devine pentru prima dat vizibil la nivelul vulvei, pe care ncepe s o destind (b).

a b Fig. 6.6. Dup degajarea umrului anterior, craniul fetal este tracionat n sus, pentru degajarea umrului posterior (a); practic, se menine priza pe parietalele fetale (b).

76
2. asistena delivrenei: cel care asist primete placenta n ambele mini i, nvelind-o n membrane, o las s cad n greutatea ei, imprimndu-i n acelai timp o uoar micare de rotaie, continu i lent, care s ajute la decolarea complet a membranelor; placenta este evaluat pentru eventuale lipsuri cotiledonare; 3. se urmresc obligatoriu: sngerarea; durata delivrenei; 4. n mod fiziologic, se constat: coborrea cordonului ombilical; evacuarea hematomului retroplacentar; formarea globului de siguran Pinard (retracia uterului); 5. indicaiile extraciei manuale a placentei: durata delivrenei peste 30 min; sngerare evaluat peste 1000 mL; sngerare peste 500 mL, cu deteriorarea statusului hemodinamic matern. 6. indicaiile controlului manual al cavitii uterine: lipsuri cotiledonare placentare, retenie de membrane; sngerare important dup delivren; atonie uterin; utere malformate / cicatriciale; 7.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC placente multilobate / lob succenturiat; nateri la mari multipare; nateri multiple; nateri nainte de termen. controlul cu valve postpartum este obligatoriu, la el particip operatorul i un ajutor; se evalueaz integritatea canalului de natere i astfel se poate face, eventual, diagnosticul topografic al hemoragiei postpartum: din uter sau din tractul genital inferior. Soluiile de continuitate la nivelul colului uterin sunt relativ frecvente i, dac sunt sub 0.5 cm, sunt considerate normale, nu necesit sanciune chirurgical; 8. sutura eventualelor soluii de continuitate spontane de la nivelul colului, vaginului sau perineului i epiziorafia reprezint ultimul gest din asistena propriu-zis a naterii; 9. perioada IV a travaliului, de consolidare a hemostazei la nivelul patului de inserie placentar, este o perioad de 2 ore imediat postpartum, n care este necesar ca luza s fie urmrit permanent; luza rmne n sala de natere n aceast perioad, uterul se maseaz constant i se aplic pung cu ghea pe abdomen.

DE REINUT
o Asistena naterii n prezentaie cranian flectat reprezint cel mai comun i cel mai important act din practica obstetrical. o n perioada de dilataie, este indicat dirijarea activ a travaliului, sub analgezie peridural. o n perioada de expulzie, operatorul trebuie s ajute activ naterea craniului i a umerilor. o n perioada a treia (delivrena) este recomandat managementul activ: administrare de uterotonice; clamparea precoce a CO; traciunea controlat a CO.

Prezentaia cranian. Asistena la natere

77

Fig. 7. Asistena la natere: Fotografii din sala de nateri a Clinicii de Obstetric i Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen Elias.

7.1. Dup ce ia contact cu simfiza, occiputul fetal ncepe s destind perineul i deschide orificiul vulvar

7.2. Ajutarea expulziei prin deprimarea blnd a perineului.

7.3. Manevra Ritgen inversat.

78

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

7.4. Priza pe parietale dup expulzia craniului.

7.5. Priza i traciunea n jos, pentru degajarea umrului anterior, de sub simfiz.

7.6. Aspect clinic dup secionarea cordonului ombilical.

Prezentaia cranian. Asistena la natere

79

7.7. Delivrena; cordonul ombilical este susinut, fr a fi tracionat intempestiv.

8
PREZENTAII CRANIENE DEFLECTATE
Prezentaiile craniene deflectate sunt prezentaii potenial distocice prezentaia facial i cea bregmatic i distocice prezentaia frontal. Prezentaiile discutate nu permit naterea la termen a unor fei vii, normoponderali pe cale natural, sau se pot solda cu complicaii materne i fetale grave.

CUPRINS
o Clasificarea prezentaiilor craniene deflectate o Definiie o Etiologie o Varieti de poziie o Atitudine diagnostic
o Diagnostic diferenial

o Mecanismul naterii o Evoluia naterii o Conduita obstetrical

Fig.1. Diametre de angajare.

CLASIFICAREA PREZENTAIILOR CRANIENE DEFLECTATE


ATENIE! Diagnosticul de prezentaie cranian deflectat este un diagnostic de travaliu. Tabel 1 prezentaie facial bregmatic frontal Prezentaii craniene deflectate diametru de elemetul punctul de reper angajare prezentat submentobregmatic faa mentonul 9.5 cm occipito-frontal bregma fruntea, (fontanela mare) sutura metopic 12 12.5 cm occipito-mentonier fruntea nasul 13 13.5 cm prognostic potenial distocic potenial distocic, instabil distocic

82

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

PREZENTAIA FACIAL
I. DEFINIIE

Prezentaia facial este prezentaia cranian deflectat n care craniul fetal este n hiperextensie total pe trunchi, astfel nct occiputul vine n contact cu spatele fetal. Craniul se angajeaz complet deflectat i se degajeaz la vulv cu faa. Punctul de reper al prezentaiei este mentonul. Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.

II. ETIOLOGIE
Cu o frecven de aproximativ 1: 500 nateri1, prezentaia facial apare datorit unor factori patologici materni, fetali sau ovulari:

Etiologia prezentaiei faciale factori materni factori fetali factori ovulari

1. 2. 3. 4.

factori materni: multiparitatea; strmtori moderate de bazin; malformaii uterine; tumori uterine sau parauterine.

III. VARIETI DE POZIIE


Rezult din raportul dintre punctul de reper M (mentonul) al prezentaiei i punctele de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului: MIDP; MISA; MIDA; MISP; MIDT; MIST.

factori fetali: 1. fei macrosomi sau microsomi; 2. malformaii craniene ce jeneaz flexia dolicocefalie, tumori cervicale, anencefalie; 3. sarcina gemelar; 4. procidena unui membru. factori ovulari: 1. hidramniosul; 2. placenta praevia; 3. circulare de cordon sau cordon scurt.

IV. DIAGNOSTIC
n cursul sarcinii: La palparea Leopold a segmentului inferior se observ deasupra strmtorii superioare o tumor voluminoas, dur i rotund, uor accesibil, separat de spatele fetal printr-un an adnc n lovitur de secure; n partea opus se palpeaz mandibula, ca o proeminen n potcoav semnul Budin. Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat paraombilical de partea toracelui anterior. La tueul vaginal prezentaia cranian este nalt, greu abordabil i segmentul inferior gros. Diagnosticul este confirmat prin examen ecografic sau radiografie abdominal. n cursul travaliului: Tactul vaginal: o membrane intacte: punga apelor bombeaz i este sub tensiune, nefiind n contact cu prezentaia;

Fig.2. Angajarea n hiperextensie a craniului fetal.

Prezentaii craniene deflectate o membrane rupte: la o dilatare avansat se pot urmri principalele repere ale feei bosele frontale separate de sutura metopic, cei doi globi oculari mrginii de orbitele dure i ascuite, piramida nasului, orificiul bucal, mentonul; nu se palpeaz bregma; la mai multe ore dup nceperea travaliului, faa poate fi deformat de o bos serosangvin obrajii, buzele, pleoapele sunt mult tumefiate, ceea ce poate pune probleme de diagnostic diferenial (cu prezentaia pelvian, cu prezentaia frontal). Sunt dou elemente care nu se deformeaz: nasul de consisten cartilaginoas i marginile alveolare, dure.

83

Fig. 3. Mecanismul degajrii din mentopubian, n prezentaia facial.

VII. EVOLUIA NATERII V. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul diferenial se face cu: 1. prezentaia pelvian modul feselor se face diagnostic diferenial ntre orificiul anal i orificiul bucal, unde gsim marginea alveolar dur; ntre fese i obraji; ntre piramida sacrat i nas, acesta din urm cu baza orientat nspre orificiul bucal; 2. prezentaia frontal n care se palpeaz fontanela mare n totalitate, ns nu se palpeaz mentonul. Travaliul este lung i dificil. Craniul fetal este turtit de sus n jos, foarte alungit spre occiput, are form dolico-cefalic; faa deformat, cu bos sero-sangvin, tumefiat n ntregime. Prognosticul matern i fetal sunt grevate de o morbiditate crescut.

VI. MECANISMUL NATERII


Timpul I: Angajarea se face prin exagerarea deflexiei, brbia coboar, iar occiputul se ridic i se aplic pe spatele fetal. Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm. Timpul II: Pentru a se putea efectua coborrea, imediat dup angajare, craniul fetal trebuie s realizeze rotaia intern. Astfel, mentonul trebuie s se roteasc nainte ctre simfiz (care are o nlime mai mic dect gtul ftului). Depresiunea gtului se adapteaz feei posterioare a simfizei, iar vertexul ptrunde n interiorul excavaiei, occiputul alunecnd de-a lungul feei anterioare a sacrului. Timpul III: Degajarea se face prin flexia capului. Prima parte care se degaj este mentonul, urmat de gur, nas, frunte i occiput. n varietile posterioare este obligatoriu ca mentonul s roteze anterior spre simfiz. Naterea n mentosacrat nu este posibil.

VIII. CONDUITA OBSTETRICAL: ATITUDINEA LA NATERE N PREZENTAIE FACIAL


Dac se realizeaz mecanismul descris mai sus, naterea spontan este posibil n prezentaie facial. Trebuie supravegheate dinamica uterin i starea fetal. Naterea pe ci naturale a unor fei normoponderali este cel mai adesea posibil. Dintre anomaliile ce pot apare n timpul naterii amintim: o lipsa angajrii craniului fetal la dilataie complet; o ntrzierea rotaiei interne; o rotaie incomplet sau mica rotaie ctre sacru, din varieti de poziie mento-posterioare (cu inclavare n excavaie). Dac travaliul nu progreseaz, se recurge la operaie cezarian. ATENIE! Naterea din prezentaie facial este posibil numai prin degajare n mentopubian.

84
Acest mecanism este improbabil s se realizeze n cazul varietilor de poziie mentoposterioare. Naterile din prezentaie facial, varieti de poziie posterioare, se termin, cel mai frecvent, prin operaie cezarian.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

Fig. 4. Inclavarea craniului n curbura sacrului.

PREZENTAIA BREGMATIC
I. DEFINIIE

Este prezentaia n care craniul se prezint la strmtoarea superioar cu marea fontanel bregma. Punctul de reper al prezentaiei este fruntea. Diametrul de angajare al craniului este cel occipito-frontal de 12 cm - 12,5 cm.

II. ETIOLOGIE
Cu o frecven de 1: 100 de nateri, cauzele care determin apariia prezentaiei bregmatice sunt aceleai ca la prezentaia facial.

Diagnosticul se stabilete n timpul travaliului prin tactul vaginal; n centrul excavaiei se percepe marea fontanel, patrulater, se mai pot palpa bosele frontale i, uneori, arcadele orbitare; nu se palpeaz mentonul. Radiografia confirm atitudinea intermediar, cu occiputul i mentonul n acelai plan orizontal.

III. VARIETI DE POZIIE


Rezult din raportul dintre punctul de reper al prezentaiei, fruntea F, i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului, reprezentat de una dintre extremitile celor patru diametre: FISA; FISP; FIDA; FIDP; FIDT; FIST.

V. MECANISMUL NATERII
Timpul I: Angajarea se poate face ntr-un diametru oblic, sau mai rar n diametrul transvers (n caz de bazin distocic). Se face cu dificultate din cauza dimensiunilor mari ale diametrului de angajare diametrul occipitofrontal este de peste 12 cm. Timpul II: Coborrea este asociat cu o rotaie, care se face dificil. Nasul roteaz spre simfiz, iar occiputul spre sacru. Timpul III: Degajarea se face cel mai frecvent n OS. Apar n orificiul vulvar: marea fontanel, bosele frontale, ultimul se degaj occiputul. Urmeaz deflectarea capului, ceea ce duce la degajarea feei. n timpul naterii, n aceast prezentaie capul ftului se deformeaz n turn ia o form cilindric. Bosa serosangvin coafeaz bregma.

IV. DIAGNOSTIC
Palparea i inspecia n afara travaliului nu ofer informaii importante.

Prezentaii craniene deflectate

85 VII. CONDUITA OBSTETRICAL: ATITUDINEA LA NATERE N PREZENTAIE BREGMATIC


La nceputul travaliului, craniul se poate flecta sau se poate deflecta, prezentaia devenind frontal sau facial. Este posibil expulzia spontan. Lipsa de angajare a craniului impune operaia cezarian. Cnd craniul se blocheaz n excavaie, se impune aplicarea forcepsului.

VI. EVOLUIA NATERII


Prezentaia bregmatic este o prezentaie de travaliu, de obicei instabil; frecvent, n cursul travaliului se convertete spontan n prezentaie cranian flectat sau se deflecteaz complet. n cazul prezentaiei bregmatice persistente, travaliul este dificil i prelungit, astfel nct se ntlnesc mai frecvent leziunile perineale, de aceea se impune efectuarea de epiziotomii largi. Prognosticul matern este grevat de o morbiditate mai mare dect n prezentaia cranian flectat.

PREZENTAIA FRONTAL
I. DEFINIIE

Este prezentaia n care craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar ntr-o atitudine intermediar ntre flexie i deflexie (cu fruntea, sutura metopic). Punctul de reper este nasul. Diametrul de angajare este cel occipitomentonier, de 13 cm 13.5 cm.

II. ETIOLOGIE
Frecvena este de 1: 4000 de nateri. Cauzele apariiei acestei prezentaii sunt aceleai ca la prezentaia facial.

III. VARIETI DE POZIIE


Rezult din raportul dintre punctul de reper al prezentaiei, nasul N, i punctele de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului: NISA; NISP; NIDA; NIDP; NIDT; NIST.

La palparea abdominal, craniul fetal este accesibil uor datorit situaiei sale nalte. Segmentul este ocupat de dou proeminene simetrice opuse: una, occiputul, cealalt, mandibula. Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat paraombilical de partea spatelui. La tueul vaginal: n centrul excavaiei se gsete fruntea, cu sutura metopic, care spre o extremitate duce ctre arcadele orbitale i nas, iar de partea opus, ctre fontanela mare; dup fixarea craniului, n prezentaia frontal nu se palpeaz niciodat mentonul i mica fontanel, ceea ce reprezint un criteriu important de diagnostic diferenial.

V. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: 1. prezentaia facial (se palpeaz mentonul); 2. prezentaia bregmatic (n centrul excavaiei se gsete fontanela mare); 3. prezentaia pelvian (se palpeaz orificiul anal, piramida sacrat); 4. malformaii fetale; hidrocefalia i anencefalia.

IV. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete n travaliu, dup ruperea membranelor, cnd craniul tinde s se fixeze.

86 VI. MECANISMUL NATERII


Naterea pe cale vaginal n prezentaia frontal nu este posibil la feii normoponderali. Din cauza diametrului mare de angajare mentooccipital de 13.5 cm naterea ar putea fi, n mod excepional, dus pn la capt pe ci naturale, doar n cazul copiilor mici i al bazinelor mari. Craniul este adesea imobilizat la strmtoarea superioar i progresia travaliului este oprit. Rareori, cu ajutorul unor contracii energice, coborrea se face anevoie, cu deformarea craniului sub forma unui con, cu vrful corespunztor punctului bregmatic.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

VIII. CONDUITA OBSTETRICAL: ATITUDINEA LA NATERE N PREZENTAIA FRONTAL


La multipare, naterea poate fi condus pe cale vaginal, n absena suferinei fetale, deoarece este posibil transformarea prezentaiei frontale n una facial. n majoritatea cazurilor, dup ce a fost stabilit diagnosticul, singura soluie o reprezint operaia cezarian (chiar i n cazul feilor mori sau n cazul feilor vii blocai n excavaie). ATENIE: n cvasitotalitatea cazurilor, prezentaia frontal impune terminarea naterii prin operaie cezarian!

VII. EVOLUIA NATERII


Evoluia naterii este grevat de complicaii ca: prolabare de cordon, sindrom de preruptur uterin, leziuni traumatice ale prilor moi materne, accidente care pun n discuie prognosticul vital fetal i chiar e cel matern. Prognosticul este serios pentru mam, travaliul fiind prelungit, cu examinri repetate, rupturi ale prilor moi, infecii. Prognosticul fetal este grav n absena diagnosticului corect preoce, cu o mortalitate de peste 30 %.

Fig.5. Diametre de angajare n cazul prezentaiilor craniene schem


A. B. C. D. prezentaia cranian flactat (occipital) prezentaia bregmatic prezentaia frontal pezentaia facial

IX. CONCLUZII
o n prezentaia facial, naterea pe ci naturale a unor fei normoponderali este cel mai adesea posibil. Degajarea n mentosacrat nu este posibil, se produce inclavarea craniului fetal n excavaie. o Prezentaia bregmatic este o prezentaie relativ instabil. Naterea pe ci naturale este posibil. Dac nu are loc angajarea craniului, se impune operaia cezarian. o Naterea pe cale vaginal a unui ft normoponderal n prezentaia frontal nu este posibil. Diagnosticul de prezentaie frontal impune terminarea naterii prin operaie cezarian.

10
PREZENTAIA TRANSVERS
Prezentaia transvers este o prezentaie prin excelen distocic i care, nerecunoscut la timp, poate genera urgene obstetricale majore la instalerea travaliului (prolabare de cordon ombilical, ruptur uterin n cazurile neglijate). Ruperea prematur a membranelor i naterea nainte de termen, evenimente grevate de o morbiditate perinatal important, sunt relativ frecvente n cazul prezentaiei transverse. Sarcina multipl este cea mai frecvent cauz a prezentaiei transverse (incidena prezentaiei transverse este de 3 4%0, n general, dar crete pn la 10% n sarcina multipl). Numeroase alte cauze pot determina prezentaia transvers a ftului: cauze materne multiparitatea, malformaii i tumori uterine, mai ales ale segmentului inferior, sinechii uterine, modificri de bazin, mai ales ale strmtorii superioare, tumori pelvine; cauze fetal anomalii fetale, tumori fetale; cauze ovulare placenta praevia (asociere important!), cordon ombilical scurt etc.

CUPRINS
o o o o o o Definiie Clasificare: varieti de poziie Diagnostic Mecanismul naterii Evoluia naterii Conduita obstetrical

I.

DEFINIIE

Prezentaia transvers se definete ca aezarea ftului cu axul mare al corpului su aproximativ perpendicular pe axul longitudinal al uterului (poziii intermediare ntre transvers i longitudinal sunt prezentaii oblice prezentaii instabile, tranzitorii) (Fig. 1). Prezentaia transvers neglijat este situaia n care, n travaliu, se diagnosticheaz: prezentaie transvers, membrane rupte; prolabare de pri mici fetale; uter contractat tetaniform, mulat pe ft; din cauza contraciei distocice a uterului, se formeaz un inel de retracie (sindrom de pre-ruptur uterin).

II. CLASIFICARE: varieti de


poziie ale prezentaiei transverse Prezentaia transvers este definit de coala german funcie de punctul de reper (situaia craniului fetal) ca cefalo-iliac dreapt (CID) i

cefalo-iliac stng (CIS). Fiecare poziie are 2 variante: dorso-anterioar (DA) i dorso-posterioar (DP). Aadar, exist urmtoarele posibiliti: CISDA CISDP CIDDA

96
CIDDP coala francez definete poziia dup orientarea acromionului la dreapta (AID) sau la stnga (AIS) i dup situaia umrului drept (UD) sau stng (US): AIS a UD AIS a US AID a US AID a UD

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC un plan neted, regulat, convex spatele ftului, n cele dorso-posterioare printr-o mas depresibil, neregulat, cu pri mici fetale.

Fig. 1. Prezentaie oblic i prezentaie transvers n trimestrul III.


Tabel 1 Varieti de poziie transverse, conformon colii germane, respectiv franceze; folosind puncte de reper diferite, ambele sisteme descriu complet cele 4 variei de poziie transverse posibile. CISDA sistemul german: descrie CISDP poziia extremitii cefalice CIDDA fetale i a spatelui fetal CIDDP AISUD sistemul francez: descrie AISUS poziia acromionului unui AIDUS anume umr AIDUD

Fig. 2. Manevrele Leopold n prezentaie transvers.


3. La auscultaie btile cordului fetal sunt descoperite n jurul ombilicului la dreapta sau la stnga de partea craniului fetal. 4. Prin tactul vaginal se gsete partea superioar a excavaiei i segmentul inferior complet goale, colul nchis, segmentul inferior neformat (nefiind solicitat de nici un pol fetal). n cursul travaliului: 1. La inspecie, n timpul contraciilor, axul uterului se mrete n sens vertical prin redresarea ftului sub influena contraciilor (prezentaia poate deveni oblic). 2. Tactul vaginal: membrane intacte: pung amniotic voluminoas cu partea prezentat situat foarte sus, segment inferior gros; membrane rupte: trunchiul se aplic la strmtoarea superioar, tundu-se elementele caracteristice grilajul costal, umrul cu clavicula, omoplatul, acromionul, axila. n prezentaia transvers neglijat, membrul superior poate prolaba prin orificiul cervical n vagin (Fig. 3). Uneori se poate tua cordonul ombilical prolabat prin col la debut de travaliu (Fig. 4).

III. DIAGNOSTIC
n cursul sarcinii: 1. Inspecia abdomenului arat o mrire n sens transversal mai mult dect vertical. 2. Palparea (menevrele Leopold, Fig. 2) constat c la termen fundul uterin se extinde puin deasupra ombilicului, segmentul inferior nu conine nici un pol fetal, ntr-o fos iliac sau chiar ntr-un hipocondru se gsete o tumor dur i rotund cu caracterele craniului, iar n extremitatea opus un pol fetal cu caracterele pelvisului. n varietile dorsoanterioare cei doi ploi fetali sunt unii printr-

Prezentaia transvers

97
3. evoluia spontan n 5 timpi: I. angajarea umrului, prin turtirea i angajarea trunchiului, capul fetal i pelvisul rmn deasupra strmtorii superioare; II. coborrea umrului, capul rmnnd deasupra strmtorii; III. umrul i craniul se roteaz ajungnd sub simfiz; IV. degajarea prin desfurare trunchiul ndoit pe una din laturile sale se desface i apar: axila, latura toracelui, a abdomenului, un old, pelvisul i restul trunchiului; V. degajarea craniului, ca n prezentaia pelvian. mecanismul naterii spontane n prezentaie transvers angajarea umrului coborrea umrului rotaia umrului i a capului degajarea prin desfurare a trunchiului degajarea capului

Fig. 3. Prezentaie transvers neglijat, cu un membru superior prolabat n vagin.

V. EVOLUIA NATERII
Fig. 4. Prezentaie transvers asociat cu prolabare de cordon.
Evoluia este distocic, cu contracii neregulate, variabile. Datorit contraciilor puternice i frecvente la nceput, apoi neregulate i rare, punga se poate rupe prematur, uterul se retract pe ft, segmentul inferior este foarte destins, inelul Bandl se apropie de ombilic, realiznd sindromul de preruptur uterin. Naterea spontan este prezentaia transvers, n normoponderali! imposibil n cazul feilor

IV. MECANISMUL NATERII


Naterea la termen a unui ft viu de volum normal este imposibil. n travaliu, sub influena contraciilor uterine, partea de prezentaie umrul coboar i ptrunde n bazin, trunchiul i craniul rmnnd deasupra strmtorii superioare. Ca urmare a acestor modificri segmentul inferior este foarte destins i se poate produce ruptura uterin. Naterea se poate termina spontan la feii foarte mici (avortoni) sau la feii mori i macerai prin urmtoarele mecanisme: 1. n mod excepional, sub influena contraciilor violente, ftul se poate redresa, prezentaia transformndu-se n una longitudinal (cranian sau pelvian). Acest mecanism este versiunea spontan. 2. expulzia spontan printr-o turtire exagerat a toracelui i abdomenului, care traverseaz simultan filiera pelvi-genital ftul este complet ndoit conduplicatio corpore.

Prognosticul este bun cnd intervenia obstetrical se face la timp. n prezentaia transvers neglijat pot apare urmtoarele complicaii: traumatisme fetale, moartea ftului, ruptura uterului, infecii amniotice, moartea matern.

VI. CONDUITA OBSTETRICAL


n timpul sarcinii se poate tenta versiunea extern. Condiii de efectuare: sarcin mic (trimestrul II, limita trimestrul II/III), dilataie 3-4 cm,

98
prezentaie mobil, membrane intacte, bazin osos i moale permeabil. n timpul travaliului se poate recurge la versiunea intern (Fig. 5a, 5b). Condiiile de efectuare sunt: ft viu normoponderal, dilataie complet, prezentaie mobil, membrane intacte, uter normoton, lichid amniotic n cantitate suficient, bazin osos i pari moi normale. ATENIE: Versiunile, extern i intern, reprezint manevre i atitudini obstetricale la care se tinde s se renune! Versiunea intern i pstreaz indicaia dup naterea primului ft n sarcini gemelare, n cazul n care al doilea ft este aezat n prezentaie transvers. Operaia cezarian se indic n cazul: ft normal la o primipar la termen, sarcin gemelar cu primul ft n transvers, ft viu cu membrane rupte la debut de travaliu (practic, toate naterile de fei vii n prezentaie transversal se realizeaz prin operaie cezarian). Embriotomia se poate indica n cazul unui ft mort. conduita obstetrical n prezentaia transvers versiunea extern versiunea intern operaia cezarian embriotomia

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

b Fig. 5. Etapele versiunii interne (operatorul trebuie s repereze piciorul posterior fetal; se remarc folosirea mnuilor lungi, de versiune).

DE REINUT
o Prezentaia transvers este adeseori determinat de un factor (matern, fetal, ovular) care trebuie cunoscut. o Diagnosticul de prezentaie transvers trebuie stabilit cu certitudine nainte de debutul travaliului, pentru a prentmpina complicaiile redutabile ale unei transverse neglijate. o n cvasitotalitatea cazurilor, conduita obstetrical este operaia cezarian.

11
DELIVRENA
Imediat dup naterea copilului, ncepe periodul III al naterii n care placenta este eliminat. Delivrena dureaz n mod normal ntre 5 minute i 30 de minute . Prelungirea acestui timp trebuie s atrag atenia asupra unei patologii placentare i a unor eventuale complicaii. Dei n majoritatea cazurilor este un fenomen lipsit de evenimente, uneori complictiile aprute in aceast faz sunt redutabile. Obstetricianul i echipa sa trebuie s le cunoasc i s aplice aa numitul management activ al periodului III.

CUPRINS
o o o o o o Definiie Clasificare Fiziologie Diagnostic Atitudine Managementul complicaiilor

I.

DEFINIIE

Delivrena sau expulzia placentei const n succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei i a membranelor n afara cilor genitale . Este considerat perioada a III-a a naterii.

Delivrena are dou faze: decolarea (dezlipirea) placentei; expulzia placentei- migrarea acesteia n segmentul inferior i apoi n vagin , urmat de exteriorizare la nivelul vulvei.

III. MECANISME FIZIOLOGICE


1. Faza de decolare - este dependent de retracia uterin i e provocat de contractia uterin. retractia uterin - e un fenomen pasiv care are ca rezultat reducerea volumului uterin i creterea grosimii pereilor uterini. retracia uterin acioneaz i asupra ariei de inserie placentar indirect astfel nct determin diminuarea suprafeei ei dinspre periferie compensat prin creterea grosimii ei. Placenta este nghemuita. nghemuirea placentei va duce la apariia unor focare hemoragice care vor conflua, formnd hematomul retroplacentar. sistemele vilozitare crampon se vor ntinde i apoi se vor rupe. -contracia uterin - e un fenomen activ i ea va provoca decolarea prin aciunea sa asupra cotiledoanelor crampon pe care le rupe producndu-se astfel clivajul caducii la nivelul

II. CLASIFICARE
Dupa modul de efectuare: delivren spontan: placenta i anexele fetale sunt expulzate n ntregime sub simplul efect al contraciilor uterine; delivren natural: placenta migrat n vagin este extras printr-o manevr simpl (compresiune transabdominal asupra corpului uterin sau traciune pe cordonul ombilical); delivren dirijat: administrarea de substane ocitocice (scurteaza perioada de delivren i limiteaza pierderile de singe); delivren artificial: extracia manual de placent.

100
jonciunii dintre straturile superficiale i profunde. clivajul mucoasei- ruperea cotiledoanelor determin deschiderea sinusurilor venoase cu apariia de focare hemoragice care prin confluare formeaz hematomul retroplacentar fiziologic care la rndul su va determina decolarea. 2. Faza de expulzie - sub influena contraciilor uterine i apoi prin propria greutate, placenta cade n segmentul inferior care se destinde i determin o ascensionare a corpului uterin. Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin 2 mecanisme: mecanismul Baudeloque - este cel mai frecvent. Decolarea incepe in centrul placentei i progreseaz spre periferie. Hematomul mpinge placenta n deget de mnu ceea ce determin i decolarea membranelor. Placenta se prezint la vulv cu faa fetal. Nu apar pierderi de snge nainte de expulzia placentei. mecanismul Duncan - decolarea ncepe lateral. Hematomul se extinde decolnd membranele. La fiecare contracie uterin care rupe cotiledoanele va aprea o nou pierdere de snge spre exterior. Placenta se prezint la vulv cu faa matern. n timpul decolrii se pierde o cantitate de snge greu evaluabil. O pierdere de aproximativ 300 ml de snge este considerat fiziologic, depirea a 500 ml fiind considerat patologic. ATENIE! la hemostaza uterin. Hemostaza la nivelul plgii placentare depinde de: o retracie energic a corpului uterin formndu-se globul de siguran i deci realizarea unei hemostaze mecanice eficient; o cavitate uterin goal fr resturi de membrane care prin aciunea lor iritativ pot produce relaxarea corpului uterin; o coagulare sangvin normal.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC eliminarea unei cantiti de snge care semnific eliminarea hematomului retroplacentar. placenta ajuns n poriunea superioar a vaginului determin ca uterul retractat s ascensioneze deasupra ombilicului. cordonul ombilical care se afl n afara vaginului coboar, indicind c placenta a cobort.

V. ATITUDINE
O serie de proceduri aplicate n timpul periodului III al naterii si numite managementul activ al delivrenei, au ca scop limitarea timpului de eliminare a placentei, creterea tonusului uterin cu prevenia atoniei uterine i a posibilelor complicaii (PPH) Etapele managementului activ sunt: 1. administrarea de uterotonice imediat dup naterea ftului. 2. clamparea i secionarea cordonului ombilical imediat dup naterea ftului urmate de traciunea usoar a cordonului ombilical( traciunea controlat). 3. masajul abdominal al fundului uterin pn acesta devine eficient contractat. 1. administrarea de Oxitocin dup naterea fatului se palpeaz abdomenul pacientei pentru a se exclude prezena altui fat i se administreaz oxitocin 10 U im; Se prefer Oxitocin pentru eficacitatea sa imediat la 2-3 minute de la injectare, are efecte adverse minime i poate fi folosit la toate pacientele. Dac nu exist Oxitocin se administreaz Ergometrin 0,2 mg im. ATENIE! NU se va administra ergometrin la pacientele cu pre-eclampsie, eclampsie sau HTA datorit riscului de convulsii i accidente vasculare cerebrale. 2. traciunea controlat a cordonului ombilical: Se clampeaz cordonul ombilical ct mai aproape de perineu i se sectioneaz. Se menine o uoar tensiune asupra cordonului i se asteapt o contracie uterin. Cnd uterul devine contractat i globulos, se trage uor cu o mn de cordon, iar cu

IV. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de separare a placentei este pus pe anumite semne: uterul devine globulos , cu fundul uterin la dou laturi de deget subombilical, ferm, realiznd globul de siguran ( Pinard); acesta este primul semn.

Delivrena cealalt mn plasat suprapubian se susine i se stabilizeaz uterul pentru a preveni inversiunea uterin. Dac placenta nu ncepe s se dezlipeasc n 30-40 de secunde n timpul traciunii controlate, NU se va continua procedura pn la o nou contracie uterin. ATENIE! NICIODAT NU se trage de cordonul ombilical fr a se susine cu cealalt mn (mpinge n sens opus) suprapupian uterul. Dup eliminarea placentei se va face inspecia acesteia pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare sau membranare. Dac se constat inversiune uterin, uterul va fi repoziionat. 3. masajul uterin: Imediat dupa delivrenta se maseaza constant uterul pana acesta devine efficient contractat. Masajul uterin se efectueaza minim 2 ore dupa nastere. Se verifica mereu tonicitatea uterului pentru a evita instalarea atoniei uterine.

101

Fig. 1. Introducerea minii n uter.

VI. MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR PERIODULUI III AL NATERII


1. Extragerea manual a placentei Se indic n cazul n care traciunea controlat a cordonului ombilical se dovedete ineficient (placenta nu se deprinde dup 30 de minute), sau apare PPH. Se administreaz petidin sau diazepam iv n perfuzie lent pentru controlul durerii. Se admistreaz profilactic o singur doz de antibiotic profilactic, ampicilin 2 gr iv. Cu o mn se tracioneaz uor cordonul ombilical, iar cealalt mn se introduce n vagin i ulterior n cavitatea uterina (Fig. 1). Cu o mn se decoleaz placenta din patul su de inserie uterin, iar cu cealalt se susine suprapubian uterul pentru a preveni inversiunea uterin (Fig. 2).

Fig. 2. Suportul cu o mn a fundului uterin.


Dac placenta nu se decoleaz, se consider posibilitatea existenei placentei accreta i se va lua n calcul laparotomia sau histerectomia. Dup dezlipirea placentei, aceasta va fi extras meninnd contra presiunea pe fundul uterului (Fig. 3). Se va controla retenia unor eventuale resturi placentare sau membranare. Se va administra oxitocin 20 U n 1L de ser fiziologic timp de 60 de minute. Se continu masajul uterin. 2. Retenia de resturi tisulare ATENIE! Poate exista retenie de resturi tisulare FR SNGERARE.

Fragmentele tisulare restante se evacueaz cu mna - control manual, sau cu ajutorul unei curete boante BOOM - control instrumentar.

102
ATENIE! fragmentele tisulare foarte aderente sugereaz placent acreta. Efortul de extragere al lor poate duce la o masiv hemoragie i/sau perforaie uterin. Dac sngerarea continu n condiiile unui uter ferm retractat se consider problema unei coagulopatii.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC

Fig. 4. Corectarea manuala a inversiunii uterine.

Dac manevra nu a avut success, se va


ncerca repoziionarea uterului sub anestezie general-Halotan ( are avantajul de a relaxa uterul). Dac manevra nu a avut success nici acum, se consider repoziionarea uterului prin corecie abdomino-vaginal sub anestezie generala. Odat corectat inversiunea, se adminstreaz oxitocin 20 U n 1 L ser fiziologic, 10 picturi/minut. Dac uterul nu se contract sub perfuzie oxitocic, se administreaz ergometrin 0,2 mg iv.

Fig. 3. Extragerea placentei. 3. Inversiunea uterin n timpul manevrelor de extragere a placentei, n cazul cnd aceasta este aderent de fundul uterin, poate aprea inversiunea uterin. Repoziionarea uterului trebuie fcut ct mai rapid. Se iau msurile generale de combatere a ocului algic. Se administreaz antibiotic profilactic. Se repozitioneaz fundul uterin prin mpingerea acestuia cu o mn prin cervix (Fig. 4). Dac placenta nu a fost evacuat, se face extragerea manual a acesteia dup corectarea inversiunii uterului.

ATENIE! NU se administreaz oxitocin pn nu se realizeaz corecia inversiunii uterine.

DE REINUT o Periodul III al naterii necesit o atenie deosebit, nefiind lipsit de riscuri i complicaii. o Echipa medical trebuie s cunoasc i s urmeze procedurile standard n caz de apariie a
complicaiilor.

o Managementul activ al delivrenei trebuie aplicat n locul expectativei.

12
HEMORAGIILE POSTPARTUM
Hemoragiile postpartum, (PPH), reprezint principala cauz direct de mortalitate matern, dei rata mortalitii materne a sczut considerabil n rile dezvoltate. n Statele Unite, rata mortalitii materne datorate PPH este de 7 - 10 femei la 100.000 de nateri. n rile industrializate, PPH se claseaz n primele 3 locuri alturi de embolism i hipertensiunea arterial ca i cauz a mortalitii materne. Statisticile OMS sugereaz faptul c 25% din decesele materne, se datoreaz PPH cu un numr estimat la peste 100.000 de decese materne anual (Abouzahr, 1998). Se ridic astfel problema unei patologii obstetricale deosebit de grave, ce trebuie foarte bine cunoscut i rezolvat de ctre medicul obstetrician i echipa sa. (Abouzahr, 1998).

CUPRINS
o o o o o o o Definiie Inciden Etiologie Prevenie Clinic Atitudine diagnostic Atitudine terapeutic

I.

DEFINIIE

PPH reprezint pierderea unei cantiti mai mari de 500 ml de snge dup naterea pe cale vaginal, sau peste 1000 ml dup naterea prin operaie cezarian, sau o scdere a hematocritului n perioada postpartum cu 10% fa de momentul internrii Definirea PPH este problematic. Dac PPH se produce n 24 de ore de la natere, se folosete termenul de PPH primar, iar cea dup 24 de ore de la natere se definete ca PPH secundar. Diagnosticul de PPH se pune numai n cazul sarcinilor cu o vrst gestaional de peste 28 sptmni, altfel se folosete terminologia de avort spontan, cu metroragie.

II. INCIDEN
Incidena PPH se coreleaz cu managementul periodului III al naterii. Acesta reprezint timpul scurs ntre naterea ftului i eliminarea placentei. Studii randomizate realizate n ari dezvoltate, indic faptul c n condiiile unui tratament activ n periodul III, incidena PPH cu pierdere de > 500 ml snge este de 5%, n timp ce n cazul expectativei procentul este de 13%. Prevalena PPH cu pierdere > 1000ml de snge cu tratament activ este de 1%, iar n cazul expectativei de 3%.

III. ETIOLOGIE
O modalitate de a reine cauzele PPH este formula celor 4 T: 1. TONUS 2. resturi TISULARE 3. TRAUMATISM 4. TROMBOZA TONUSUL UTERIN Atonia uterin cu lipsa de contracie i retracie a fibrelor musculare miometriale pot duce

104
la o rapid i sever hemoragie, cu oc hipovolemic.Hiperdistensia uterului este un factor major de risc pentru atonia uterului.Hiperdistensia uterin este favorizat de: Sarcina multipl Macrosomia fetal Polihidramnios Anomalii fetale(hidrocefalie) Anomalii uterine Lipsa eliminrii placentei Ineficiena contractrii fibrelor musculare uterine este dat fie de un travaliu foarte prelungit,fie de un travaliu precipitat, ndeosebi cnd acesta este stimulat. De asemenea, atonia uterin se poate produce datorit: 1. folosirii unor ageni anestezici; 2. nitrai; 3. antiinflamatorii nesteroidiene; 4. sulfat de magneziu; 5. beta-simpatomimetice, nifedipin. Alte cauze implic inseria placentar la nivelul segmentului uterin, existena infeciilor bacteriene (corioamniotit, endomiometrit, septicemie), a hipoxiei datorate hipoperfuziei, a uterului tip Couvelaire n abrupio placentae. Studii recente sugereaz faptul c multiparitatea nu este un factor independent de risc n PPH. RESTURI TISULARE Retenia de resturi placentare este mai frecvent n cazul placentelor cu lob accesoriu. n momentul delivrenei, i n cazul existenei unei sngerri vaginale minime, placenta trebuie examinat pentru integritatea ei i posibil existena de lob accesoriu, lob succenturiat. Retenia de resturi placentare se produce mai des n naterile premature, iar sngerarea este mai abundent. PPH se produce i n cazul placentei acrreta, cnd placenta invadeaza deasupra planului normal de clivaj i este extrem de aderent. n aceste condiii se produce o sngerare semnificativ din aria de detaare a placentei. n varianta complet de accreta, n care ntreaga suprafa a placentei este anormal ataat, sau n caz de invazie placentar mai profund (increta, percreta) iniial, poate s nu apar hemoragie abundent. Ulterior, din cauza manevrelor agresive de extragere a placentei, poate aprea sngerare masiv. Acest fapt trebuie luat n considerare, ori de cte ori, placenta este ataat de cicatricea unui uter cicatricial, sau mai ales dac este de tip praevia. Toate pacientele cu placent praevia trebuie informate asupra riscului PPH,

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC nclusiv de necesitatea transfuziilor histerectomiei de hemostaz. TRAUMA Traumatismele tractului genital se pot produce spontan sau datorit manevrelor la natere. Rupturile uterine sunt mai frecvente la pacientele cu uter cicatricial. Tueul vaginal cu scopul de a evidenia cicatricea uterin NU este recomandat.risc de ruptur uterin. Uter cicatricial post: 1. operaie cezarian; 2. miomectomie; 3. uteroplastie (anomalii congenitale, sarcin cornual sau cervical); 4. perforaii uterine post curetaj, biopsie, histeroscopie, laparoscopie, inserare DIU. Ruptura uterin poate aprea mai ales n cazul unor travalii prelungite, ndeosebi la femeile cu disproporie cefalo-pelvic i asociate cu stimulri ale contraciilor uterine cu oxitocin sau prostaglandine. Monitorizarea contractilitii uterului micoreaz riscul de ruptur uterin. Ruptura uterin de asemeni se poate produce n timpul manevrelor de manipulare intern sau extern a ftului. Cel mai mare risc este asociat cu versiunea ntern i extragerea celui de-al doilea ft n sarcina gemelar, dei traumatismele uterine pot aprea i secundar versiunii externe.Traumatismele apar secundar ncercrii de evacuare a resturilor placentare,manual sau instrumentar.Uterul trebuie ntotdeauna sustinut cu o mn pe abdomen n timpul acestor manevre. Rupturile cervicale apar mai frecvent n timpul aplicaiei de forceps, de aceea inspecia ulterioar a colului este obligatorie. Naterea vaginal asistat (forceps sau vid extractor) NU va fi niciodat tentat nainte de dilataia complet a colului uterin. Rareori, controlul manual sau instrumental al uterului produc traumatisme cervicale.Uneori, cervixul este intenionat incizat la orele 2 sau 10 pentru a facilita expulzia capului fetal ndeosebi n naterile cu prezentaie pelvian (incizia Dhrssen). Ruptura pereilor laterali vaginali se ntlnete n naterea pe cale vaginal, n special n naterea compus.sau n cazul distociei de umr. De asemenea se pot produce laceraii ale regiunii clitoridiene i periuretrale. TROMBOZA Imediat dup natere, afeciuni ale sistemului de coagulare nu produc de obicei PPH, datorit eficienei contractile a uterului n prevenirea sau a

Hemoragiile postpartum hemoragiei (Baskett, 1999). De asemenea au loc depuneri masive de fibrin n zona de inserie a placentei, reducnd astfel mult riscul apariiei PPH. Defecte ale sistemului coagulrii pot fi preexistente sarcinii. Astfel, trombocitopenia poate fi un semn al unei afeciuni preexistente cum ar fi purpura trombocitopenic idiopatic sau poate fi dobndit, secundar sindromului HELLP (hemoliz, transaminaze hepatice crescute, trombocitopenie), abrupio placentae, CID sau sepsis. De multe ori, problemele de coagulare nu sunt diagnosticate anterior sarcinii sau naterii. Hipofibrinogenemia familial ridic riscul producerii PPH. n timpul sarcinii, crete nivelul fibrinogenului seric. Valori apropiate femeii negravide, ridic suspiciunea unei fibrinopatii i atenioneaz asupra riscului producerii PPH. Singular, patologia coagulrii NU produce PPH. Problemele de coagulare dac se nsoesc de atonie uterin sau traumatisme ale cilor genitale, sunt un real pericol pentru viaa mamei.

105
Administrarea uterotonicelor se face dup urmtoarea schem : 10 U n 500 ml OXITOCIN pev 200-250 mcg im EGONOVIN 15- methyl prostaglandn F2alpha (CARBOPROST, 250 mcg im HEMABATE)

V. CLINICA
Forma clinic de prezentare a PPH o reprezint hemoragia abundent ce rapid se exteriorizeaz prin semnele i simptomele ocului hipovolemic. Aceast rapid pierdere de snge reflect combinaia dintre cantitatea uriaa de snge circulat prin uter i atonia uterin, principala cauz de PPH. Hemoragia se obiectiveaz la nivelul introitului vaginal, mai ales dup delivren. n unele cazuri, cnd placenta nu s-a eliminat nc, o cantitate apreciat de snge se poate acumula n uter, n spatele placentei, formnd hematomul retroplacentar. Chiar dup eliminarea placentei, sngele poate forma cheaguri colectate n interiorul uterului aton. Din aceste motive, dimensiunile i tonicitatea uterin trebuie verificate periodic n timpul periodului IV al naterii., prin palparea atent a fundului uterin.De asemenea se monitorizeaz semnele vitale ale mamei, iar masarea uterului se face nentrerupt timp de 2 ore. n cazul unor traumatisme ale tractului genital inferior,sngerarea nu este abundent, dar n timp pot aprea semnele ocului hipovolemic. Semnele clinice ale hipovolemiei sunt reprezentate n urmtorul tabel: Semne i simptome Palpitaii,tahicardie, ameeli Tahicardie, transpiraii Paloare,oligurie, epuizare Colaps anurie Gradul de oc compensat mic moderat sever

IV. PREVENIE
Experiena practic ct i multitudinea de studii effectuate pn n prezent au demonstrat rolul esenial al terapiei active n prevenia PPH. Terapia activ const n: 1. administrarea medicaiei uterotonice, de preferat oxitocin,imediat dup naterea fatului. 2. pensarea i tierea rapid a cordonului ombilical. 3. traciune uoar a cordonului ombilical cnd uterul este efficient contractat.

Snge pierdut 500-1000 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml 2000-3000 ml

Tensiunea arterial Normal Uor (80-100) Moderat (70-80) Dramatic (50-70)

VI. DIAGNOSTIC
PPH se manifest de obicei att de rapid, nct metodele de diagnostic se limiteaz la examinarea clinic a pacientei: o Controlul tonusului uterin i dimensiunile uterului se stabilesc sustinnd fundul uterului cu o mn, iar cu cealalta se palpeaz peretele

anterior uterin. Identificarea unei consistene moi corelat cu dimensiuni crescute ale uterului stabilete diagnosticul de PPH. Prezena atoniei uterine i exteriorizarea unei hemoragii abundente, exclud alte cauze posibile ale PPH. Din acest motiv, i datorit pierderii rapide de snge, managementul i controlul atoniei uterine sunt eseniale. o Daca delivrena s-a produs, inspecia stabilete dac au rmas resturi placentare. n cazul

106
existenei resturilor placentare, s-au a existenei de cheaguri sanguine ce destind cavitatea uterin, iar sngerarea persist, controlul manual sau instrumentar se impune. Este o manevr att terapeutic prin eliminarea reteniilor uterine, permind acestuia s se contracte eficient, ct i o manevr diagnostic n caz de placent accreta sau ruptur uterin. n acelai timp pot fi constatate rupturile cervicale sau vaginale . o Palparea i inspecia tractului genital inferior pot descoperi hematoame ce necesit tratament. Canalul cervical i vaginul pot fi complet evaluai. Odat diagnosticul de PPH pus, este necesar analiza HLG i o coagulogram complet : o Iniial, valorile hemoglobinei nu reflect cantitatea de snge pierdut. o Probele iniiale ale coagulrii sunt de obicei n limite normale.Totui,pot exista valori anormale ale coagulrii cnd PPH este asociat cu abrupio placentae, sindromul HELLP, afeciuni hepatice, embolie, septicemia. o Daca INR-ul i/sau APTT-ul au valori crescute, atunci se va lua n considerare msurarea nivelului seric al fibrinogenului, prezena D-dimerilor,a timpului de protrombin.

OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC din urm nu par a fi superioare primelor. n plus, crete mortalitatea maternal prin efectele adverse asupra coagulrii sanguine; transfuzie sanguin cu snge integral n cazul hemoragiei> 2000 ml, cnd se instaleaza ocul hipovolemic iar metodele agresive de resuscitare volemic sunt ineficiente. ! la calitatea sngelui transfuzat i la compatibilitate; ATENIE! la riscurile transfuziei: infecii, producere de anticorpi cu hemoliz, hipotermie. hiperkalemie, hipocalcemie. Administrare de plasm proaspt congelat 4 U , mas trombocitar 10-12 U, crioprecipitat 6-12 U; n cazul transfuziilor masive se consult obligatoriu un hematolog. VII.1.b Managementul hemoragiilor masive Organizare o Se formeaz echipa complet (obstetrician, anestezist,asistent). o Se ia legatura cu centrul de transfuzii i cu un hematolog. o Asistenta monitorizeaz semnele vitale, diureza, cantitatea de perfuzii i medicamente administrate. o Se anuna blocul operator s fie pregatit. Resuscitare o Administrare de oxigen pe masc. o Prinderea unei linii venoase periferice. o Se recolteaz probe de coagulare, hemoglobin, hematocrit ,uree, creatinin i electrolii serici. o Perfuzie rapid cu soluie salin sau soluie Rnger. o Transfuzie cu snge integral, izo-grup, izoRh. Controlul coagularii o Screeningul coagulrii( INR,APTT ), dac fibrinogenul, timpul de protrombin sau Ddimeri au valori anormale. o Administrare de plasm proaspt c