Sunteți pe pagina 1din 730

1

CHIRURGIA
GINECOLOGICA
VOLUMELE I I II
2
OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOARE
Date de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior al a organelor genitale feminine interne 15
Peretele abdominal antero-lateral 15
Cile de acces In chirurgia ginecologic. Celiotomia 20
Celiotomia pe cale abdominal .. 20
Celiotomia prin incizie median 20
Indicaii
Locul inciziei
Pregtirea bolnavei
Alegerea momentului operaiei
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului ...
Luminarea cmpului operator
Instrumentar
Asepsia abdomenului i aezarea cmpurilor sterile
Tehnica laparotomiei mediane 22
Pregtirea cmpului operator
}nchiderea abdomenului
Laparotomia iterativ 34
ngrijiri postoperatorii
Celiotomia prin incizie transversal suprapubian 36
Incizia Rapin-Kustner
Incizia Bordenneuer-Bastien
Incizia Pfannenstiel
Indicaii
Contraindicaii
Avantaje
Dezavantaje
Pregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominale
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului
Alegerea locului inciziei
Tehnica laparotomiei Pfannenstiel
ngrijiri postoperatorii
Complicaii postoperatorii parietale
Celiotomia pe cale vaginal (colpoceliotomia) 47
Definiie clasificare
Indicaii
Avantaje
Dezavantaje
Condiii de efectuare
Pregtire preoperatorie
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului
Luminarea cmpului operator
Pregtirea cmpului operator
Calea vaginal anterioar (colpoceliotomia anterioar) 48
Calea vaginal posterioar (colpoceliotomia posterioar) 48
Colpotomia posterioar 53
Incizia complementar Schuchardt
Operaii conservatoare pe ovar l pe inervaia simpatic 59
Pstrarea ovarelor n anumite operaii de exerez
Principii i eficien
Indicaii
Contraindicaii
Condiii de efectuare
Principii i tehnic
Pstrarea unui ovar sau mcar a unei poriuni de ovar n anumite stri patologice benigne ale acestor organe 61
Chirurgia n tumorile benigne ale ovarului
Principii i eficien
Ovarectomia unilateral 61
Indicaii
Contraindicaii-
Condiii de efectuare
3
Pregtirea preoperatorie
Anestezia.
Tehnica i tactica.
Tumori dure .,
Tumori chistice mici i mijlocii
Tumori chistice
Evoluie postoperatorie
Chirurgia n infiamaiile anexiale
Infiamaiile anexiale cronice |..
Ovarectomia unilateral ..
Ovarectomia bilateral
Anexectomia unilateral
Indicaii
Tehnic
Pstrarea ovarului sau a unei poriuni din el pentru meninerea funciei gestative
Indicaii chirurgicale n distrofiile ovariene .
Indicaii chirurgicale n chisturile funcionale ale ovarului
Ignipunctura
Enuclearea
Rezecia parial a ovarului
Implantarea ovarului n cavitatea uterin
Principii i eficien
Indicaii 121
Contraindicaii 121
Condiii de efectuare 1......... gflM 121
Tehnica . 11 ..... 121
Procedeul Tuffier-Palmer 121
Procedeul Serdukov 121
Procedeul Estes H ..... 121
Procedeul Panis 122
Procedeul Gaillard 122
Variante de tehnic la procedeele de anastomoz 123
Pag.
Rezultate 124
4. Ameliorarea funciei ovariene prin operaii plastice i neurotrofice 125
Ovaroliza 125
Ovaropexia 126
Chirurgia pe inervaia simpatic 126
Rezecia nervului presacrat. Operaia Cotte 126
Principii i eficien 127
Indicaii 128
Contraindicaii 129
Condiii de efectuare 129
Tehnica 129
Chirurgia trompei 137
Salpingectomia total unilateral 137
Principii i eficien 137
Indicaii 137
Tehnic 138
Salpingectomia total cu rezecia cuneiform a cornului uterin 138
Salpingectomia total fr rezecia cuneiform a cornului uterin 141
Salpingectomia retrograd 141
Salpingectomia subseroas 143
Operaii.conservatoare In sarcina ectopic tu bar 143
Procedeele tehnice obirnuite 144
Conduita tehnic n alte eventualiti 146
Procedee chirurgicale n sterilizare 146
Tehnici de sterilizare chirurgical definitiv 148
Ligatura i secionarea trompelor n poriunea istmic 148
Salpingectomia parial intern 148
Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Sbulescu 148
Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Pomeroy 150
Legarea trompelor dup procedeul Madlener 153
4
Tehnici de sterilizare chirurgical temporar 153
Celioscopia 153
Definiie 153
Avantaje * 156
Indicaii 156
Contraindicaii 156
Condiii de efectuare 156
Anestezie 156
Aparatur necesar
Tehnica celioscopic pe cale abdominal 158
Incidente 165
Accidente grave 165
Celioscopia transvaginal 165
Operaii plastice i restauratoare pe tromp 166
Principii i eficien 167
Indicaii ^7
Contraindicaii J68
Condiii de efectuare
Tehnici operatorii VT-
Salpingoliza i codonoliza 177
Reimplantarea trompei n uter
Salpingostomia S|
Neosalpingostomia terminal 191
Neosalpingostomia termino-lateral 194
Neosalpingostomia lateral ljJ5
Neosalpingostomia medio-ampular 201
Neosalpingostomia istmic 207
Salpingostomia linear Challier -08
Anastomoze tubare 208
ngrijiri peri- i postoperatorii 210
Rezultate 211
6. Microchirurgia n operaiile plastice i restauratoare tubare 213
Principii 213
Instrumentar 213
Indicaii 213
Anestezie 213
Tehnica operatorie 213
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice 215
Tehnica anastomozei tubo-interstiiale sau tubo-uterine 215
Tehnica neosalpingostomiei terminale 215
Tehnica anexolizei 218
Chirurgia in patologia benign a uterului 219
Modaliti tehnice prin care se realizeaz chirurgia conservatoare a uterului 220
Clasificarea operaiilor conservatoare pe uter 221
1. Tehnici chirurgicale care respect sau restaureaz integral funciile uterului 222
Histerotomia i histerorafia 222
Histerotomia i histerorafia pe cale abdominal 222
Indicaii 222
Contraindicaii 222
Condiii de efectuare 222
Tehnic
:
222
Tehnica histerotomiei cu indicaii ginecologice 222
Tehnica histerorafiei n perforaii 223
Tehnica histerotomiei n mica cezarian 224
Tehnica histerotomiei n operaia cezarian 225
Variante de tehnic 230
Incidente i accidente intraoperatorii 230
Operaii asociate 231
ngrijiri postoperatorii 231
Rezultate 231
Histerotomia pe cale vaginal 232
Indicaii - 232
Cervicotomie 232
Cervicoistmotomia procedeul Leibcic 232
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii ginecologice 232
Tehnica Doyen 233
5
Tehnica Segond 234
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii obstetricale 236
Miomectomia 236
Definiie
236
Indicaii
236
Avantajele miomectomiei
23
*>
Dezavantajele miomectomiei 236
Contraindicaii
Condiii de efectuare |1|
Momentul operaiei
Anestezia
Pregtirea preoperatorie l|l
Tehnica
Miomectomia pe cale abdominal ^
Incizia peretelui abdominal
Incidente i accidente n timpul miomectomiei
242
Complicaii postoperatorii
Complicaii tardive
Variante de tehnic
243
Dificulti
243
Miomcctomia i sarcina 245
Cicatricea dup miomectomic i prognosticul obstetilcal.'..,.,.. . 246
Miomectomia pe cale vaginal 246
Evoluie i ngrijiri postoperatorii . 248
Rezultate 248
Miometrectomia 248
Definiie 248
Principii i eficien 248
Indicaii 249
Contraindicaii 249
Condiii de efectuare . 249
Anestezia 249
Pregtire preoperatorie 249
Tehnic 249
Procedeul Cirio 250
Procedeul Tumanoff 250
Procedeul Kelly-Cova-Crossen 251
Procedeul Aburel 253
Cura inversiunii uterine 259
Forme anatomo-clinice 259
Tratamentul 259
Inversiunea uterin acut 259
Inversiunea uterin subacut 259
Inversiunea uterin cronic 260
Cura sinechiilor uterine 262
Definiie 262
Termeni 262
Clasificare 262
Principii i eficien 262
Indicaii 262
Anestezie 262
Tehnic p
Cura sinechiilor cervico-uterine pe cale vaginal
Cura sinechiilor cavitii uterine * 264
Cura sinechiilor uterine prin operaii abdominale sau abdomino-vaginale.... 265
Procedeul abdomino-vaginal Musset 265
Procedeul Ashermann 267
* Procedeul Strassmann 267
Procedeul Musset In dou echipe |||
Procedeul Mihalkiewicz
Procedeul Matthaie |||
Cura fistulelor uterine |||
Clasificare -
7
J:
Fistula utero-abdominal |||
Fistula utero-intestinal z!}^
Fistula utero-vezical |jl
6
Implantarea ovarului n uter
Chirurgia istmului
Formele clinice I * yiy
Istmopatiile simple
Tratament -7-7
Istmectomia procedeul Vecchietti iL
Istmografia procedeul Lash
Istmopatiile complicate 274
Clasificare 274
Tratament * 275
Conizaia w^
j) Cerclajul colului
Condiii de efectuare .5
Indicaii
Tehnic 275
Tehnica Spitalului clinic Giuleti 275
Tehnica Shirodkar 277
Tehnica Green-Armitage 277
Tehnica Dellepiane 277
Tehnica Palmer 277
Tehnica Hervet 278
Tehnica Wurm 278
Cerclajul colului pe cale abdominal 278
k) Ligaturi vasculare n scop hemostatic 279
Indicaii 279
Ligatura arterelor uterine 279
Ligatura arterelor hipogastrice 280
/) Chiuretajul cavitii uterine 280
Clasificare 280
Indicaii 280
Instrumentar 280
Anestezie 280
Condiii de efectuare .*.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin 280 Tehnica chiuretajului uterin abortiv
cu dilatare prealabil a colului uterin cu laminar ie 281
Tehnica chiuretajului uterin n avortul incomplet efectuat 282
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din post-partum 282
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsie i explorator 282
Chiuretajul uterin fracionat 283
Accidente imediate 283
Sechele tardive 283
ni) Operaii plastice n malformaii 283
n) Rezecia i amputaia colului pe cale vaginal 283
2. Operaii care respect numai funcia hormonal i/sau menstrual 284
Istmectomia n tumorile de istm 284
Miomectomia 285
Istmectomia procedeul Savin- opa 287
Histerectomia segmentar subcorporeal cu implantarea uterului n vagin. Procedeul P. Srbu 287
Istmectomia Vecchietti-Andreoli 291
Istmectomia n sarcina cervical r.... 291
Amputaia colului uterin pe cale abdominal. Procedeul Huguier 293
Indicaii 293
Avantaje 294
Tehnica 294
Histerectomia parial fundic sau subfundic 297
Principii i eficien 297
Indicaii 297
Contraindicaii 299
Condiii de efectuare 299
Pregtire preoperatorie 299
Tehnici operatorii 299
Excizia transversal cuneiform a uterului. Operaia Beuttner 299
Histerectomia supraistmic cu pstrarea ambelor anexe 301
Variante de tehnic i tactic 303
Rezultate
306
Histerectomia istmic cu pstrarea anexelor 310
7
Principii i eficien
Indicaii
310
Contraindicaii
Condiii de efectuare |||
Pregtire postoperatorie |
Tehnica histerectomiei subtotale pe cale abdominal procedeul tip
313
Pag.
Tratamentul postoperator . 326
Evoluie i complicaii 326
Rezultate 328
Variante de tehnic n histerectomia subtotal 328
Histerectomia subtotal cu pstrarea ovarelor 329
Histerectomia interanexial supraistmic nalt cu pstrarea de lambou endo- metrial (procedeu Srbu) 330
Indicaii 330
Contraindicaii 330
Condiii de efectuare 331
Tehnic 331
Tratamentul postoperator 336
Histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor i transplant pediculat de endo- metru n cavitatea cervical 338
Indicaii 338
Contraindicaii 338
Condiii de efectuare 338
Tehnici operatorii 339
Procedeul Stanca 339
Procedeul Kaplun 339
Procedeul Mandelstam 340
Procedeul Golubcin 340
Histerectomia subtotal pe cale vaginal 340
Condiii de efectuare 340
Tehnica 340
Operaii care respect numai funcia hormonal 342
Histerectomia subtotal totalizat 342
Tehnica 342
Histerectomia total simpl cu pstrarea anexelor 343
Principii i eficien 343
Indicaii 343
Contraindicaii 344
Condiii de efectuare 344
Pregtirea preoperatorie 344
Tehnica operatorie 345
Procedeul obinuit 345
Histerectomia total simpl intracapsular 347
Procedeul Aldrige-Richardson 347
Procedeul Wiart 355
Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal 357
Procedeul Elbaz-Carron 359
Incidente i accidente 361
Complicaii postoperatorii 362
Operaii care suprim i funcia hormonal i cea menstrual 365
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral 365
Principii i eficien 365
Indicaii 365
Contraindicaii 365
Condiii de efectuare 365
Pregtirea preoperatorie 366
Tehnici operatorii 366
Procedeul obinuit 366
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin secionare transversal
ntr-un singur sens 368
Procedeul Kelly 368
Histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral prin extirparea de la nceput
a uterului 372
Procedeul Pozzi-Terrier 372
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare anterioar.... 374
Procedeul J. L. Faure 374
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare posterioar .. 378
8
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin hemisecia uterului 381
5. Histerectomia n practica obstetrical 385
Indicaii 385
Date de anatomie chirurgical 385
Tehnic 386
Histerectomia subtotal 386
Histerectomia total 387
Bibliografie 392
OPERA II PLASTICE SI REPARATOARE Dr. A. PNDELE
Introducere 399
Generaliti n legtur cu transplantarea esuturilor i organelor n operaiile ginecologice
401
Transplantarea esuturilor 401
Transplantarea cutanat 401
Transplantarea i substituia mucoaselor 403
Transplantarea de grsime 403
Transplantarea aponevrozelor 403
Transplantarea organelor 404
Reguli generale ale chirurgiei intestinale 404
Grefele de ovar i endometru 415
Auto- i homogrefa ovarian 416
Principii i eficien 416
Indicaii
416
Contraindicaii |||
Condiii de efectuare
4
*7
Pregtirea preoperatorie
Tehnica grefelor libere ovariene 418
Evoluie i complicaii 1 418
Rezultate ||g
Auto- i homogrefa liber de endometru 420
Tehnica grefelor libere de endometru 421
Operaii plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422
Date de anatomie i de organogenez ale tractului genital feminin 422
Anatomie 422
Organogeneza
4
32
Diferenierea ovarului
4
32
Diferenierea cilor genitale feminine
4
33
Operaii plastice i reparatoare n anomalii congenitale i ctigate ale tractului
genital feminin
4
37
Anomalii morfologice congenitale ale vulvei
4
37
Anomalii morfologice congenitale ale uretrei
4
39
Anomalii morfologice congenitale ale vaginului
4
39
Anomalii morfologice congenitale ale uterului 445
Anomalii morfologice ctigate ale tractului genital
4
^3
Operaii plastice i reparatoare ale colului uterin 461
Principii i eficien
4
61
Indicaii
4
62
Contraindicaii
4
^3
Condiii de efectuare
4
63
Pregtirea preoperatorie 464
Tehnic operatorie 464
Pot.
Electrocoagularea colului 464
Trahelorafia 465
Stomatoplastia 466
Traheloplastia 469
Amputaia colului uterin 470
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 471
Rezultate 474
Neocolpopoieza 474
Principii i eficien 475
Indicaii 479
Contraindicaii 481
Condiii de efectuare 481
Pregtirea preoperatorie 482
Tehnici operatorii 482
9
Clivajul spaiului recto-vezical 482
Grefa amniotic 482
Grefele dermo-epidermice 483
Plastia ileal 485
Plastia sigmoidian 487
Plastia rectal 495
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 496
Rezultate 497
Colpoperineorafia 497
Bazele morfo-funcionale 498
Principii i eficien 500
Indicaii 501
Contraindicaii
Pregtirea preoperatorie 502
Condiii de efectuare 502
Tehnici operatorii 503
Colporafia anterioar 503
Colpoperineorafia posterioar 508
n rupturile incomplete 508
n rupturile complete 513
Cura elitrocelului 5J3
Incontinena de urin |||
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii |||
Rezultate
Fistulele genitale
Bazele morfo-funcionale |||
Principii i eficien |||
Indicaii -37
Contraindicaii
Condiii de efectuare
Pregtirea preoperatorie
Tehnici operatorii
Fistulele vezico-vaginale ||||
Fistulele vezico-uterine .
Fistulele 11 retro-vaginale J^
Fistulele recto-vaginale -
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii jl
Rezultate
54
Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549
Bazele morfo-funcionale 549
Principii i eficien 553
Indicaii 554
Contraindicaii 556
Condiii de efectuare 556
Pag.
Pregtiri preoperatorii 557
Operaii pe cale abdominal de suspendare i orientare a uterului 557
Histeropexiile directe 557
Exohisteropexia 558
Histeropexia corporeal 558
Histeropexia istmic la peretele abdominal 560
Histeropexia istmic posterioar 560
Histeropexiile indirecte 561
Ligamentopexiile 562
Ligamentopexia inghinal 563
Ligamentopexia parietal 564
Ligamentopexia retrouterin 565
Scurtarea intraperitoneal a ligamentelor rotunde 566
Vezicofixaiile 571
Histeropexiile suspendate 573
Alte procedee 578
Excluderea fundului de sac peritoneal posterior 585
Operaii pe cale vaginal 591
Triplele operaii pe cale joas 592
Operaia de la Manchester 592
Procedeul Halban 595
10
Plicatura parametrelor 597
Interpoziia vezico-vaginal a uterului 599
Colpectomia total i subtotal urmat de colpocleizis 603
Colpocleizis-ul subtotal median (Neugebauer-Le Fort) 603
Colpocleizis-ul total (Muller) 605
Colpocleizis-ul subtotal (Labhardt) 605
Histerectomia total sau subtotal cu sau fr colpectomie 606
Histerectomia subtotal 608
Histerectomia total 611
Tehnica Rouhier 611
Tehnica Crossen 616
Tehnica Campbell 617
Evoluie postoperatorie i complicaii 619
Rezultate 621
Bibliografie 622
OPERA II RADICALE Prof. dr. doc. I. CHIRICU
Introducere 635
Scurt istoric al histerectomiilor totale lrgite i al tratamentului asociat radio-chirur-
gical 637
Principiile i eficiena tratamentului chirurgical in cancerul colului uterin 641
Particularitile biologice ale cancerului de col uterin 641
Modul de propagare loco-regional a cancerului colului uterin 642
Clasificarea T.N.M. a stadiilor cancerului colului uterin 642
Reguli de clasificare 644
Localizri anatomice 644
Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical 647
Rezultatele tratamentului exclusiv radioterapie 648
Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat 652
Avantajele tratamentului asociat, radio-chirurgical, n cancerele colului uterin .... 654
Avantajele efecturii actului operator sub protecia radioterapiei 654
Pag.
Indicaia terapeutic n cancerele colului uterin 661
Momentul aplicrii tratamentului chirurgical 661
Indicaia terapeutic n stadiile 0 i I a 662
Indicaia terapeutic n stadiul I b 665
Indicaia terapeutic n stadiul II 666
Indicaia terapeutic n stadiile III i IV 666
Indicaia terapeutic n unele situaii particulare 667
Cancerul colului restant 667
Indicaia terapeutic n cancerul colului uterin asociat cu sarcina 668
Noiuni de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros 674
esutul conjunctiv pelvian 674
Dispoziia esutului conjunctiv densificat i vascularizat 675
Limfaticele i circulaia limfatic a uterului 680
Teritoriile limfatice ale organelor genitale interne 680
Anastomozele limfatice ntre corpul uterin i colul uterin 682
Grupele ganglionare ale pdivisului 682
Vascularizaia uterului 687
Dispoziia anatomic a arterei uterine 688
Aspecte ale circulaiei venoase a pelvisului 690
Inervaia organelor pelviene 692
Ramurile aferente ale plexului hipogastric 692
Ramurile eferente ale plexului hipogastric 693
Raporturile ureterului pelvian . 695
Raporturile dintre ureter i esutul conjunctiv al pelvisului 697
Fosa obturatoare 698
Raporturile uterului cu vezica urinar i rectul 699
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin 701
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiului 0 i stadiului I a (microcancer) 701
Conizaia | 701
Histerectomia total inversat (tehnica Chiricu) 701
Principii i eficien. Indicaia operatorie 701
Pregtirea preoperatorie 703
Tehnica operatorie 704
Colpohisterectomia lrgit subfundic (Aburel) 714
Principii i eficien 714
11
Indicaii 716
Tehnica operatorie 717
Rezultate | 720
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiilor I b i II (stadii operabile) ale
cancerului colului uterin 722
Eficiena operaiilor abdominale i vaginale ... 722
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale abdominal 725
Principiile operaiilor pe cale abdominal practicate n cancerul colului uterin n
stadiile I b i II i eficiena lor 725
Tehnici care aparin chirurgiei de organ 725
Histerectomia total simpl .. 725
Tehnici care aparin chirurgiei lrgite 725
Colpo-histerectomia lrgit Wertheim 728
Tehnici ce aparin chirurgiei de teritoriu limfatic 729
Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionilor,
limitat la ganglionii palpabili (Wertheim) 731
Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite limfadenecomia limitat
numai la scoaterea ganglionului principal (Leveuf-Godard) .**. SS
Tehnici prin care se extirp ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului, lstnd pe loc uterul i esutul conjunctiv pelvian, procesul
canceros cervico-
parametral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie (Taussig) 732
Tehnici prin care se extirp ntreg esutul limfogangiionar al peJvisului mpreun cu tot esutul conjunctiv pelvian n bloc cu anexele,
uterul i vaginul.. 732 Tehnici prin care se extirp raional i eclectic att esutul limfoganglionar cit i esutul conjunctiv pelvian, n
bloc cu anexele, uterul i vaginul datorit
proteciei radioterapiei 735
Alte tehnici care extirp selectiv att esutul limfoganglionar cit i esutul
conjunctiv pelvian, datorit proteciei radioterapiei 742
Privire de sintez asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale abdominal
n cancerul colului uterin (stadiile I b i II) 742
Indicaiile i contraindicaiile operaiilor pe cale abdominal 743
Pregtirea preoperatorie 744
Condiiile de efectuare a operaiilor pe cale abdominal 744
Instrumentarul special 745
Echipa chirurgical 745
Anestezia 747
Reanimarea . J ; || l 747
Poziia bolnavei i operatorilor 747
Tehnicile histerectomiilor totale lrgite efectuate pe cale abdominal (utilizate n
cancerul colului uterin, stadiul I b i II) 747
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite 748
Tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric 748
Colpo-histerectomia lrgit 792
Tehnica Wertheim (modificat de Stanca) 792
Variante tehnice 802
Tehnica Wertheim-Zweifel (modificat de C. Stanca) 802
Tehnica Latzko 804
Histerectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-Iombo-pelvian 805
Tehnica Thoma Ionescu 805
ngrijiri postoperatorii, complicaii i rezultate 811
Tehnica cervico-colpectomiei lrgite utilizat n tratamentul cancerului colului
restant 813
Tehnica I. Chirircu 813
Rezultatele tratamentului chirurgical radical (operaii efectuate pe cale abdominal) n stadiile operabile I b i II ale cancerului
colului uterin 817
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale vaginal 817
Tehnica histerectomiei totale radicale pe cale vaginal n cancerul colului uterin
tehnica (Schanta-Stockel-Amreich, modificate de S. Vuia) - 817
Tehnica limfoadenectomiei pelviene pe cale extraperitoneal (R. Michel Bechet-Ira
Nathanson) 833
Urmri postoperatorii 839
Prognosticul operaiilor pe cale vaginal 839
Complicaii urologice 839
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale mixt (vaginal i abdominal) 839
Tehnica D. Alessandrescu 839
Accidente i incidente intraoperatorii n cursul histerectomiilor totale lrgite 840
Accidente hemoragice arteriale i venoase 840
12
Rnirea vezicii urinare 841
Rnirea intestinului subire sau rectului 841
Rnirea ureterului 842
Tehnica ureterorafiei circulare
Tratamentul postoperator al histerectomiilor totale lrgite 844
Complicaii postoperatorii 847
Complicaii imediate 847
Complicaii tardive 849
Tratamentul fistulelor vezico-vaginale aprute dup histerectomiile totale 849
Tratamentul fistulelor uretero-vaginale aprute dup histerectomiile lrgite 861 Rezultatele tratamentului chirurgical radical
n stadiile operabile (I i II) ale cancerului colului uterin , 869
3. Tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin n stadii avansate (stadiile UI
i IV) 870
Pag.
Tratamentul chirurgical paleativ n cancerul de col uterin inoperabii 870
Tratamentul hemoragiilor mari 870
Tehnica ligaturii arterelor hipogastrice (tehnica Proust i Maurer) 871
Tratamentul paliativ al stenozei sau dilataiei ureterale constituite 872
Tehnica nefrostomiei 873
Nefrostomia retrograd (Toupet-Papin) 877
Nefrostomia transrenal (Marion) 877
Tratamentul paliativ al fistulelor urinare neoplazice 878
Tehnica implantrii ureterelor n colon (ureterostomia colic) 878
Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey 1 879
Tehnica implantrii uretero-colice cu anastomoz mucoas (Cordonnier i
Nesbit) 883
Tehnica derivaiei uretero-entero-colice (St. Roman) 884
Tratamentul durerii 885
Tehnica alcoolizrii subarahnoidiene Dogliotti 886
Intervenii efectuate pe cile simpatice 888
Tratamentul coleciilor purulente pelviene 888
Chirurgia ginecologic supraradical n tratamentul cu intenie de radicalitate a cancerelor avansate (stadiile III i IV), ale uterului i
vaginului ( chirurgia n dou
echipe) 889
Importana i indicaiile chirurgiei n dou echipe 889
Condiii pentru efectuarea operaiilor n dou echipe 891
Tehnici operatorii 891
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totale supralrgite n dou echipe
(A. Ameline i J. Huguier modificat) 891
Tehnica hemipelvectomiei anterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 902
Tehnica hemipelvectomiei posterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 908
Tehnica pelvectomiei totale (A. Brunschwig) 913
Pelvectomia total cu amputaia rectului i crearea unui anus abdominal 915
Varianta Comte-Bottou 919
Pelvectomia total cu rezecia rectului i coborrea ansei sigmoidiene endoanal 919
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei fn tratamentul cancerului de corp uterin 923
Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 923
Clasificarea TNM i FIGO a adenocarcinomului de corp uterin n redactarea recent
aUICC 926
Corpul uterin (ICD - 0 - 182) 926
Metodele de tratament al cancerului de corp uterin 931
Tratamentul chirurgical 932
Tratamentul radioterapie 932
Radiumterapia 933
Radioterapia transcutanat 934
Hormonoterapia 935
Chimioterapia 937
Strategia tratamentului complex n cancerul de corp uterin 937
Rezultatele tratamentului complex 939
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate tn tratamentul corioepiteliomului
uterin 940
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate In tratamentul tumorilor vaginului.... 943
Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 943
Tumorile benigne 943
Tumorile maligne 943
Clasificarea stadial 944
13
Vaginul (ICD.O. - 184) 944
Locul tratamentului chirurgical n cancerele vaginului 947
Tratamentul radiologie 947
Tratamentul chirurgical 947
Rezultate 947
Tratamentul altor tumori vaginale 948
Melanoamele maligne vaginale 948
Corioepiteliomul vaginal 948
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale folosite In tratamentul cancerului vulvar 949
Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 949
Clasificarea stadial TNM a cancerului vulvar 950
Indicaia terapeutic 952
Pregtirile preoperatorii 954
Tehnici operatorii 954
Vulvectomia total simpl i variantele ei 954
Vulvectomia total simpl pentru cancerele situate pe o labie 954
Vulvectomia total pentru cancerele ce depesc labia i se extind spre tegumentele coapsei 959
Vulvectomia pentru cancerele vulvare ce intereseaz i meatul uretral 959
Vulvectomia total pentru cancerele comisurii posterioare ce infiltreaz sfincterul
anal 961
Limfadenectomia inghinal n cancerele vulvare 964
Tehnica limfadenectomiei inghinale 965
ngrijiri postoperatorii 967
Complicaii postoperatorii ale vulvectomiei i limfadenectomiei 967
Tehnica vulvectomiei totale lrgite cu evidarea n bloc a ganglionilor inghinali,
iliaci externi, hipogastrici i ai fosei obturatoare (tehnica G. H. Twombly) 968
Rezultatele vulvectomiei 971
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei in cancerul trompei uterine 972
Noiuni generale 972
Tratament * 973
Rezultate .. 973
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian 975
Dificultile diagnosticului precoce, factor esenial al slabei eficiene a tratamentului 976
Elemente care decid indicaia terapeutic 982
Stadiul clinic al bolii 982
Clasificarea histopatologic a tumorilor ovariene 986
Gradingul de malignitate 992
Geneza tumorilor ovariene de origine embrionar 993
Particularitile diseminrii cancerelor ovariene 1000
Metodele terapeutice utilizate n tratamentul cancerului ovarian i limitele lor .... 1004
Tratamentul chirurgical i limitele lui 1004
Chimioterapia cancerelor ovariene 1009
Radioterapia cancerelor ovariene 1010
Tactic i strategie: superioritatea tratamentului complex radio-chimio-chirurgical.. 1012
Rezultate terapeutice 1019
Tehnici anex la chirurgia ginecologic 1021
Apendicectomia 1021
Anusul artificial colic cu pinten 1026
Enteroplicatura 1030
Bibliografie 1034
CHIRURGIA GLANDEI MAMARE
Prof. dr. doc. D. SETLACEC
Date anatomice 1051
Chirurgia supuraiilor glandei mamare 1055
TABLA DE MATERII (VOL. I I II) 21
Pag.
Chirurgia tumorilor glandei mamare 1057
Generaliti 1057
Pregtirea preoperatorie 1060
Anestezia * 1061
Intervenii cu caracter local 1061
Exereza unei tumori 1061
Rezecia sectorial dirijat 1063
Rezecia sectorial 1066
Mastectomia subcutanat 1068
Mastectomia 1069
14
Intervenii radicale (loco-regionale) 1072
Generaliti 1072
Clasificarea stadial TNM 1073
Mastectomia radical tip Halsted 1075
Mastectomia radical modificat (Patey) 1089
Variante 1095
Mastectomia radical cu himerizarea muchilor pectorali 1095
Tumorectomia cu evidare ganglionar axilar 1098
Intervenii supraradicale 1099
Accidente intraoperatorii. ngrijiri i complicaii postoperatorii 1100
Accidente intraoperatorii 1100
ngrijiri postoperatorii 1100
Complicaii postoperatorii imediate 1100
Complicaii postoperatorii tardive 1101
Tratamentul neoplasmului de sn n raport cu perioadele fiziologice ale femeii 1102
Sarcina i perioada de alptare 1102
Procrearea la femei tinere cu neoplasm mamar tratat 1104
15
CUPRINS (VOL. I)
OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOARE
Date de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior i a organelor genitale feminine interne 27
Cile de acces n chirurgia ginecologic. Celiotomia 34
Operaii conservatoare pe ovar i pe ineryaia simpatic 83
Chirurgia trompei 137
Chirurgia Sn patologia benign a uterului 219
Bibliografie 392
OPERA II PLASTICE I REPARATOARE Dr. A. Pndele
Introducere 399
Generaliti in legtur cu transplantarea esuturilor i organelor Sn operaiile ginecologice.. 401
Operaiile plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422
Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549
OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOARE
16
DATE DE ANATOMIE A ETAJULUI INFERIOR AL PERETELUI ABDOMINAL
ANTERIOR I A ORGANELOR GENITALE FEMININE INTERNE
Dect un memento de anatomie, prea pretenios pentru noi, am preferat ca la fiecare capitol mare s prezentm unele date
anatomice indispensabile nelegerii operaiilor descrise, i anume:
n acest capitol, date referitoare la peretele abdominal anterior i organele genitale interne (aa cum snt vzute ele, odat
efectuat deschiderea peretelui abdominal anterior prin celiotomie median subombilical sau incizie Pfannestiel) ;
n capitolul Operaii ginecologice plastice i reparatoare, date referitoare Ja anatomia perineului, vulvei,
vaginului, colului i uterului (aa cum snt vzute organele genitale feminine n operaiile efectuate pe cale vaginal, calea cea mai
frecvent folosit n operaiile plastice i reparatoare);
la capitolul Operaii ginecologice radicale, unele aprofundri ale anatomiei organelor genitale interne specifice
operaiilor radicale (cu privire Ia vascularizaia pelvian, raporturile ureterelor, cilor limfatice etc.);
n fine, ca introducere la capitolul V, noiuni elementare de anatomia sinului.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL
Aa cum se vede n fig. 1 i 2 peretele abdominal anterior este constituit dintr-un plan superficial ce cuprinde pielea i esutul
celular subcutanat, un plan musculo-aponevrotic care-i confer soliditatea de conintor activ al viscerelor i un plan profund, planul
peritoneal (desprit de planul musculo-aponevrotic tot de un esut celular, mai bine sau mai slab reprezentat).
Planul musculo-aponevrotic este alctuit, de-o parte i de alta a liniei mediane, din cinci muchi simetrici: drepii abdominali,
piramidali,-marii i micii oblici i transverii.
Drepii abdominali (fig. 3) snt formaiunile cele mai importante, alctuii din fibre longitudinale, paralele cu linia median,
ce se inser proximal pe coastele V, VI i a VH-a, precum i pe apendicele xifoid, iar distal se termin prin tendoane scurte i
puternice inserate pe pubis; ei snt separai pe linia median de dedublarea tecii lor aponevrotice, linia alb.
Piramidalii (fig. 3) snt doi mici muchi triunghiulari, cu vrful in sus, aezai ntre aponevroz (de care trebuie lsai s adere
la decolarea
17
lamboului inferior n incizia Pfannenstiel, fiindc astfel Ii se compromite vas- cularizaia) i muchii drepi. Piramidalii snt
uneori slab dezvoltai la femei, n unele cazuri pot chiar lipsi.
Marii oblici (fig. 4) snt cei mai superficiali dintre muchii antero- laterali ai peretelui abdominal; se inser pe ultimele
coaste, n sus i se divid, n jos, insernd un fascicul muscular pe creasta iliac i un fascicul tendinos (el nsui bifurcat, ce formeaz
pilierii orificiului inghinal extern) pe pubis.
Micii oblici (fig. 5) snt situai sub marii oblici, se inser pe apo- nevroza lombar i osul iliac. Fibrele lor se rsfir n evantai,
inserndu-se anterior de Ia ultimele coaste, pe linia alb, pn la pubis.
Transverii abdominali (fig. 6) pornesc ca un bru de la nivelul ultimelor coaste, vertebrelor lombare i crestelor iliace, ctre
linia alb (apone- vroza lor de inserie pe linia alb formeaz foia posterioar a tecii drepilor).
Marii i micii oblici ca i transverii abdominali snt nvelii ntr-o teac aponevrotic ce se confund n partea anterioar cu
aponevroza de inserie (n partea posterioar a transverilor aceast aponevroz ia numele de fascia trans- versalis). Aponevrozele de
inserie ale acestor muchi (oblici i transveri) dup ce iau parte la formarea tecii muchilor drepi se unific pe linia median,
formnd linia alb. Teaca drepilor, n care alunec muchi cu acelai nume, este format n 1/3 inferioar, anterior, de aponevrozele
marilor i micilor oblici, iar posterior de aponevroza transverilor, mrginit la limita ei superioar, de arcada semicircular (arcada
lui Douglas) i ntrit de ligamentele Hesselbach i Henle. Linia alb este format din ncruciarea fibrelor tendinoase provenite din
tecile drepilor (ele nsi expansiuni ale celorlali muchi largi abdominali); juxtaombi- lical limea ei maxim este de doi
centimetri, ea ngustndu-se apoi din ce n ce ctre pubis, pe care se i inser. Sub fascia transversalis se afl nc un strat celular (mai
mult sau mai puin gras ca i cel subcutanat) i n sfrit seroasa peritoneal.
Vascularizajia planului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal antero-Iateral este asigurat de arterele mamare interne,
epigastricele, lombarele, circumflexele iliace i subcutanatele abdominale, artere de calibru redus. O importan deosebit prezint
arterele epigastrice, care ptrund n teaca drepilor de-a lungul fasciei transversalis, irig muchii drepi abdominali i dau ramuri
perforante prin aceti muchi.
Venele snt satelite arterelor omonime.
Limfaticele peretelui abdominal antero-lateral snt unele superficiale (mergnd la ganglionii inghinali i axilari), altele
profunde (mergnd la ganglionii iliaci externi, juxtaaortici i mamarii interni).
I n e r raia peretelui abdominal provine din ultimele ramuri ale inter- costalilor i din marele i micul abdominogenital, nervi
ce au un traiect paralel fibrelor marilor oblici perfornd teaca drepilor pe marginea ei extern (de aceea singurele incizii
recomandabile din jumtatea inferioar snt celiotomia median subombilical ntre terminaiile acelor nervi de o parte i de alta
i incizia Pfannenstiel paralel cu traiectul acestor nervi).
Odat deschis cavitatea abdominal, morfologia organelor genitale interne se prezint n chip normal ca n fig. 7.
18
Ovarele snt singurele organe din cavitatea peritoneal neacoperite de seroas (care se oprete la linia Farre-Waldeyer). n
numr de dou, aezate simetric, ovarele snt organe gametogene i endocrine.
La femeia adult ovarele au mrimea i forma unor migdale, snt albe, cu suprafa boselat, pe care se vd n permanen
foliculi n diverse stadii de evoluie (pn la ovulaie) sau de involuie (de la corp galben la corpus albicans).
19
Una din laturile lungi ale ovarelor reprezentnd hilul vasculo-nervos i ader la peritoneu, iar la cele dou capete, se afl, de-o
parte ligamentul infundibulo- pelvic, de cealalt ligamentul utero-ovarian (fig. 8).
Trompele snt conducte pereche, deschise la extremitatea extern n cavitatea peritoneal i la cea medial n cavitatea
uterin, aprnd ca dou formaiuni sinuoase, din ce n ce mai subiri pe msur ce se ndreapt de la ovare la coarnele uterine. Li se
descriu trei poriuni inegale: pavilionul n form de plnie cu marginea liber zdrenuit (circa 10 franjuri dintre care cea mai lung,
fimbria ovarica, zis i a lui Richard, este n contact cu polul superior al ovarului); ampula, de circa 7 cm lungime, d prin forma sa
cilindro-conic i concavitatea, privind linia median, aspectul definitoriu al trompelor; istmul, de cca 4 cm lungime, unete ampula
i coarnele uterine (ntre ligamentele rotunde i lombo- ovariene). Trompele snt nvelite de peritoneul ligamentului larg (sub trompe
formeaz mezosalpinxul n care se gsesc arcadele vasculare i unele resturi vesti- giale ca organul Rosenmiiller).
Uterul, organ impar, se afl n mijlocul pelvisului, pe linia median, n cavitatea peritoneal se vede numai corpul su, de
forma i dimensiunile unei pere, turtit antero-posterior, fiind acoperit intim de seroasa peritoneal. n caz de sarcin poate suferi o
uria dezvoltare, uniform i reversibil, iar n caz de fibromatoz, o dezvoltare mai modest, neuniform i ireversibil.
Ligamentele largi snt dou repliuri peritoneale (asemnate cu un cearaf ce ar atrna pe trei frnghii divergente) ntre uter i
peretele lateral al pelvisului, avnd o foi anterioar mai scurt i o foi posterioar ce coboar mai adnc. ntre ele, plicatura
peritoneului las s se recunoasc ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene. n jos i ctre nuntru, cele dou
20
foie peritoneale se despart, etalndu-se median pe uter, ctre nainte i napoi pe pereii pelvieni respectivi i ascunznd pe planeul
pelvian, subperitoneal, lamele conjunctive de susinere (parametrele, ligamentele utero-sacrate etc.), elementele vasculare i
nervoase, ureterele i domul vaginal. Pe femeia culcat, aa cum se vede n timpul operaiilor pe calea abdominal (vezi fig. 7),
cavitatea sacrat fiind exagerat de lordoza lombar, face ca sacrul s apar ca un perete vertical, margi nea lui superioar fcnd un
unghi drept cu corpul vertebral al ulti-
mei lombare, promontoriul, la nivelul cruia, subperitoneal, de-a dreapta mezo- sigmoidului, strict pe linia median, se
gsete plexul nervos presacrat).
Din punct de vedere anatomo-topografic uterul i ligamentele largi mpart cavitatea pelvian n dou funduri de sac: unul
anterior vezico-uterin i altul posterior mai profund, rectouterin, cunoscut sub numele de fundul de sac Douglas (limitat de marginea
superioar a ligamentelor uterosacrate ce par s desemneze o potcoav care nconjur rectul). Rectul golit se turtete, fcnd impresia
c punctul cel mai decliv nu este fundul de sac Douglas, ci pe faa anterioar a rectului (ce pare invaginat n propria cavitate).
Foiele peritoneale ale ligamentelor largi formeaz sub trompe mezosal- pinxul, iar sub ovare mezoovarium. Dar formaiunile
vasculare i conjunctivo- musculare cele mai importante snt pe laturile uterului i n baza lrgit a celor dou foie: mezometrium.
Peritoneul pelvian nu coboar pn la planeul muscular al pelvisului alctuit de ridictorii anali ci las un spaiu ocupat de un esut
conjunctiv de densitate inegal ale crui condensri desemneaz, n jurul uterului, lama sacro-recto-genito-pubian, ce separ o loj
visceral (nuntrul braelor anteroposterioare) i o loj vascular (n afara lor). Braele perpendiculare (ntre uter i peretele pelvian)
snt ligmentele Mackenroot. Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale, ligamentele utero-sacrate, conin i plexul nervos
hipogastric, n timp ce lama sagital anterioar este mai ales vascular.
Ligamentele Mackenroot (vezi fig. 576), lame dense, transversale, nconjur arterele i venele uterine (i cervico-vaginale) i
ncrucieaz cu ele ureterele (ce mpart astfel vascularizaia utero-cervico-vaginal ntr-un pedicul supra- i altul subureteral); aceste
densificri conjunctive se prelungesc pe cele dou fee ale colului i vaginului, constituind napoi o fascie pre- i latero-rectal i
naintea vaginului, fascia solid, care a luat numele lui Halpan (care a descris izolarea ei pe cale joas ntre col i domul vaginal pe de
o parte i vezic de cealalt parte). Clivajul n interiorul acestei fascii (capsular la nivelul colului) reprezint i principiul
histerectomiei intrafasciale Aldridge.
21
CILE DE ACCES N CHIRURGIA GINECOLOGIC.
CELIOTOMIA
Definiie. Prin celiotomie se nelege deschiderea chirurgical a cavitii peritoneale.
Clasificare. n raport cu calea anatomic de abordare, celiotomia este abdominal sau vaginal.
Termenul de laparotomie este cel mai des folosit pentru deschiderea peri- toneului pe cale abdominal.
CELIOTOMIA PE CALE ABDOMINAL
n operaiile ginecologice pe cale abdominal, cavitatea peritoneal se deschide prin dou feluri de incizii la piele: median
sau transversal (fig. 9).
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE MEDIAN
Indicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrolezionale, n tumorile mari pelvi-abdominale, n cancerul uterin
i n laparotomiile iterative cu cicatrice median. Alegerea inciziei mediane depinde i de obinuina chirurgului.
Locul inciziei: ntre simfiza pubian i ombilic, de-a lungul liniei albe. Aceast incizie se poate prelungi de partea stng a
ombilicului (pentru a nu se seciona ligamentul rotund al ficatului), sau direct pe linia median, n caz de hernii ombilicale. Inciziile
pararectale nu se folosesc n chirurgia ginecologic romneasc. Chirurgii americani le folosesc n operaiile lrgite pentru cancerul
de col uterin.
Avantaje: se execut repede i uor, att la deschidere ct i la nchidere; prin faptul c se poate prelungi uureaz executarea
oricrei operaii ginecologice, oferind controlului, la nevoie, ntreg abdomenul; permite orice fel de drenaj.
Dezavantaje: expune la eventraii i este mai puin preferat de femei, din motive estetice.
Elementul estetic este important dar nu esenial n patologie i snt de prere c, la alegerea inciziei trebuie s cntreasc trei
factori: natura i prognosticul bolii pentru care se face operaia, gradul de formare al chirurgului i condiiile n care se execut
intervenia. Nu este recomandabil ca reputaia chirurgului s se fac dup locul i scurtimea inciziei i adagiul c incizia mare face
chirurgul mare este actual i n chirurgia ginecologic.
Pregtirea bolnavei, a) Pregtirea psiho-nervoas este esenial. Barbitu- ricele administrate n seara care precede operaia nu
fac totul, dac bolnavei nu i s-a ctigat n prealabil ncrederea. Aceasta se ncepe cu ocazia anamnezei, a examenului clinic i se
completeaz n momentul cnd se hotrte operaia, cu explicaii detaliate n legtur cu necesitatea i natura interveniei, cu mersul
postoperator i durata spitalizrii, cu prognosticul de viitor i comportarea fa de unele sechele. ntrebrile pe care femeia le pune
snt expresia nelinitii prin care trece i de felul cum snt date rspunsurile de ctre operator i de anestezist, depinde ctigarea
ncrederii i respectiv ndeprtarea fricii de actul chirurgical.
b) Pregtirea tubului digestiv se face cu alimentaie srac n celuloz cu A5 zile nainte de operaie, la care se asociaz
laxative uoare; n preziua operaiei, masa la prnz s fie suficient n proteine i hidrocarbonate, iar seara numai alimente lichide i
clism evacuatoare.
c)Pregtirea pielii abdomenului se face n dimineaa zilei operaiei: se rade prul pubian, se spal pielea
abdomenului cu ap i spun i se degreseaz cu alcool. La cazurile programate pentru histerectomie total, se face toalet
antiseptic i se introduce n vagin o me steril, pudrat cu praf de sulfamide i plisat n acordeon.
Alegerea momentului operaiei: n prima sptmn dup terminarea men- struaiei, la cazurile la care se prevede o operaie
conservatoare.
Poziia bolnavei. Bolnava se aaz pe masa de operaie n decubit dorsal, coapsele apropiate i n uoar flexiune cu gambele
n prelungirea lor; coapsele se leag ntre ele cu un dispozitiv special din curele. Membrele superioare, n abducie convenabil, se
ntind pe suporii speciali ai mesei i se fixeaz cu curele la nivelul articulaiei pumnului; n aceast poziie, antebraul drept este
folosit, de regul, pentru nevoile de anestezie i reanimare, iar pe braul stng se aplic aparatul pentru controlul permanent al
presiunii arteriale. Punctele de sprijin principale ale bolnavei snt la nivelul umerilor, prin suporii de umr ai mesei, cptuii cu
pernie cauciucate; acetia se aplic direct pe conturul umerilor i nu pe fosele supraclaviculare, pentru a nu comprima plexurile
brahiale.
22
Poziia Trendelenburg se folosete numai dup deschiderea peritoneului, nclinnd masa n sens cranial, pn la un unghi de
3040. Aceast poziie decliv uureaz accesul n pelvis, n special in operaiile din profunzime, ca de exemplu n
colpo-histerectomiile totale cu limfadenectomie. Cu excepia operaiilor pentru cancer, n celelalte intervenii ginecologice nu este
nevoie de poziia Trendelenburg, ci doar, o uoar nclinare a mesei, de 1015.
Avantajele poziiei Trendelenburg:
libereaz bazinul de ansele intestinale i permite izolarea perfect a pelvisului de marea cavitate abdominal;
permite luminarea uniform a pelvisului, uurnd desfurarea tuturor timpilor operatori sub controlul corect al
vederii;
evit anemia cerebral.
Dezavantajele poziiei Trendelenburg:
congestia organelor toracice (bronhoplegie, dilataie acut a ventriculului drept etc.);
pareze brahiale din cauza compresiunii prelungite a suporilor de umeri.
Aceste inconveniente se evit prin renunarea la poziia Trendelenburg n timpul deschiderii i nchiderii peretelui
abdominal. Readucerea bolnavei la poziia orizontal se face treptat, pentru a permite inimii s se readapteze la noul regim
circulator.
Poziia chirurgului: operatorul se aaz n sting bolnavei i ajutorul principal n dreapta. Aceast poziie uureaz manevrele
intraoperatorii n profunzimea pelvisului. Cel de al doilea ajutor se aaz pe aceeai parte cu primul i instrumenteaz, iar la nevoie,
manevreaz deprttoare mobile, n anumite momente ale operaiei.
Luminarea cimpului operator se face cu sursa de lumin de la lampa scia- litic, care ofer lumin alb i uniform. n lipsa
acesteia, sau n completarea ei, se pot folosi reflectoare mobile.
Instrumentar. Instrumentele i deprttoarele care se folosesc n chirurgia ginecologic snt expuse n fig. 10 A i B.
Asepsia abdomenului i aezarea cimpurilor sterile. Se badijoneaz tegumentele de trei ori, cu soluie de tinctur de iod,
succesiv, cu cel puin 5 minute nainte de nceperea operaiei iar badijonarea se face de la centru spre periferie, schimbnd tamponul
de fiecare dat. Cmpul iodat se ntinde pe flancuri pn dincolo de linia spinelor iliace antero-superioare, n sus pn la rebordul
costal i n jos cuprinde i 1/3 superioar a coapselor.
Cmpurile se aaz n aa fel nct s acopere n ntregime bolnava, de la cap pn dincolo de picioare, delimitnd zona
ombilico-pubian, sub forma unui dreptunghi cutanat, centrat de linia alb. Regiunea vulvar se izoleaz de la nceput, cu o muama
de cauciuc, steril, aplicat deasupra coapselor i cu marginea superioar la nivelul simfizei pubiene i peste ea se ntind cmpurile
din pnz: un cmp obinuit de la simfiz n jos, un altul de la ombilic n sus i peste ele un cmp mare (cearaf) cu deschiztur
median, longitudinal iar un alt cmp se fixeaz la marginile suportului metalic pe care stau instrumentele chirurgicale. C mpurile
care delimiteaz zona cutanat, se fixeaz, la cele patru coluri, cu fire de a trecute prin piele (punctele superioare se fixeaz la un
lat de deget deasupra ombilicului, msur de rezerv, pentru cazul c va fi nevoie s fie prelungit incizia). Se rebadijoneaz cu iod
suprafaa cutanat astfel delimitat, acordndu-se o atenie deosebit fosetei ombilicale, n care se rsucete o compres mbibat cu
acelai antiseptic. Acele cu care se fixeaz cmpurile la piele i compresele cu antiseptic se arunc dup fiecare folosire.
23
Tehnica laparotomiei mediane.
Incizia cutanat se face de-a lungul liniei albe, ncepnd de la un lat de deget deasupra simfizei, pn la un lat de deget sub
ombilic. Pentru aceasta, operatorul fixeaz cu policele i indexul spinele pubiene ntnzind pielea la acest nivel i cu bisturiul face o
incizie dreapt, vertical, care intereseaz pielea i esutul adipos subcutanat, pn la aponevroz. Aceast incizie se face dintr-o
singur trstur, cu vrful bisturiului perpendicular pe tegumente. Calitatea cicatricei depinde de felul cum se face aceast incizie.
Lungimea inciziei depinde de felul operaiei i de grosimea peretelui abdominal. n interveniile pentru cancer, incizia se face
de la nceput, prelungit, pe partea stng a ombilicului. Pentru toate celelalte operaii ea se oprete n vecintatea ombilicului,
urmnd s fie prelungit, la nevoie. La femeile la care linia alb este invizibil sau deformat de adipozitate sau de procesul tumoral
intraperitoneal, incizia pielii se face ntre dou pense Kocher, care delimiteaz lungimea i direcia acesteia: ajutorul trage excentric
de aceste pense i operatorul incizeaz pielea ntre ele. Acest artificiu de tehnic este recomandabil i nceptorilor n chirurgie. De
asemenea, se fac, nainte de incizie, cteva zgrieturi cu bisturiul, pe piele, perpendiculare pe linia de incizie, 34 n total, pentru ca
sutura tegumentelor s nu deniveleze n sens longitudinal, marginile inciziei. Aceast modalitate, preluat din chirurgia estetic,
devine inutil dup ctigarea unui anumit grad de experien n chirurgia abdomenului.
24
Dup efectuarea complet a inciziei pielii i a esutului adipos subcutanat, se procedeaz la hemostaz. Aceasta se face cu
ligaturi de catgut 00, pense Pean, sau prin electrocoagulare pe pens. Hemostaza trebuie s fie foarte ngrijit. Sngerarea este
produs de mici arteriole provenite din epigastrica inferioar i din ruinoasa extern. La unghiul inferior al inciziei sngerarea este
mai abundent. La acest nivel, pentru sigurana hemostazei, firele de ligatur se trec cu acul.
Incizia perfect dreapt a pielii, fcut dintr-o singur micare, i hemostaza ngrijit asigur calitatea estetic a cicatricei.
Secionarea aponevrozei. Se face o butonier cu bisturiul, cam la jumtatea inciziei cutanate. Se introduce foarfecele drept
nchis, ndreptat mai nti n jos, apoi n sus, cu care se decoleaz aponevroza de planul muscular al drepilor abdominali. Se retrage
foarfecele i cu el se secioneaz aponevroza n jos pn la simfiz i n sus pn la ombilic (fig. 11) att la captul inferior, ct i la
captul superior (secionarea aponevrozei depete unghiurile inciziei cutanate) n timp ce ajutorul expune unghiurile inciziei cu
deprttoarele Farabeuf,n acest scop.
Butoniera i secionarea aponevrozei se fac strict pe linia median (reperele snt ombilicul i comisura vulvar) pentru ca
dedesubt s apar interstiiul fibros (linia alb) dintre drepii abdominali. Dac acest interstiiu nu este vizibil, inseria piramidalilor
i reconsiderarea punctelor de reper ombilicul i comisura vulvei H ne ajut s-1 gsim. Acest interstiiu se desface cu
foarfecele sau cu indexul de la ambele mini, printr-o micare de la centru spre extremiti. Spre unghiul superior, o arteriol din
muchii drepi trebuie ligaturat imediat. n laparoto- miile iterative acest interstiiu se caut disociind fibrele musculare cu
foarfecele nchis.
Dac secionarea aponevrozei s-a fcut ceva mai lateral, cum se ntmpl n laparotomiile iterative, apare planul muscular al
unuia din drepii abdominali. Se caut marginea lui intern i se degajeaz cu foarfecele curb, nchis. Procedeul este sngernd i
oblig la hemostaz imediat.
Izolarea plgii de pielea adiacent se face cu 4 cmpuri mici, dreptunghiulare, fixate cu puncte separate de a la esutul
celular subcutanat.
Secionarea peritoneului. Locul de deschidere este ct mai aproape de ombilic, pentru a se evita lezarea vezicii urinare.
Aceast recomandare devine o regul absolut n procesele tumorale pel- viene i n laparotomiile iterative. Incizia peritoneului se
face cu bisturiul (fig. 12) sub forma unei butoniere pe marginile creia se aplic, de o parte i de alta, cte o pens Pean. n momentul
cnd se face deschiderea cavitii peritoneale, aerul ptrunde nuntru i intestinele se deprteaz de planul parietal, atunci cnd nu
snt procese adereniale. Se lrgete brea peritoneal cu foarfecele i se completeaz secionarea, n jos, spre vezic i n sus, spre
ombilic. nainte de a se proceda la aceast completare, n momentul cnd brea fcut permite dou degete, se introduc mediusul i
indexul cu care se controleaz att n sus, ct i mai ales n jos, dac snt sau nu aderene parietale. Dup ce s-a fcut aceast
verificare, operatorul introduce indexul flectat sub peritoneu, ajutorul face acelai gest de partea lui (fig. 13) i ridicnd foia
peritoneal, pentru a vedea prin transparen marginea superioar a vezicii, se secioneaz cu foarfecele pn n apropierea ei (dac
fundul vezicii este prea sus, secionarea peritoneului se dirijeaz oblic, n afara laturii vezicii, de obicei spre dreapta). Secionarea
peritoneului folosind aceast manevr digital este nesngernd. n momentul
25
cnd apare sngerarea, aceasta denot c foarfecele se gsete la marginea peretelui vezical. n aceast situaie se oprete
secionarea, se face imediat hemostaza pe pense Pean cu ligaturi de catgut sau a subire, niciodat cu electrocauterul, i, dac este
nevoie de o deschidere mai larg, se oblicizeaz secionarea peritoneului para vezical. Un alt artificiu care face s coboare fundul
vezicii este de a se decola cu foarfecele curb nchis i seciona, fascia transversalis, nainte de a se completa secionarea peritoneului
spre unghiul inferior. Decolarea fasciei transversale i a grsimii prevezicale se poate face i de ctre ajutor, manevrnd deprttorul
Farabeuf de sus n jos. La sfritul deschiderii peritoneului spre unghiul inferior, se verific i se asigur hemostaza dup care, cu
dou degete introduse spre ombilic, se secioneaz peritoneul cu bisturiul ca n fig. 14, sau cu foarfecele. Degetele operatorului
feresc ansele intestinale de lama bisturiului iar ajutorul ndeprteaz unghiul superior al inciziei cutanate cu deprttorul Farabeuf.
Aceeai manevr bidigital se folosete i n cazul cnd este nevoie s fie prelungit n totalitate, incizia peretelui, fie paraombilical,
fie transombilical.
Dup deschiderea complet a peritoneului, cu un fir de a trecut n U se fixeaz marginile peritoneului juxta vezical la
unghiul inferior al inciziei cutanate pentru a se izola spaiul Retzius. Unii chirurgi, fixeaz i marginile laterale ale peritoneului la
piele, fie cu fire separate, fie cu pense speciale pentru a izola stratul grsos subcutanat. Singurul moment dificil la deschiderea
peritoneului este efectuarea butonierei. Pentru aceasta, operatorul aplic o pens Kocher pe marginea aponevrozei posterioare a
dreptului abdominal de care trage n sus cu fermitate, n timp ce ajutorul apuc fascia transversalis cu o pens anatomic cu dini.
Operatorul renun la pensa Kocher i cu o pens anatomic cu dini apuc de fascia transversalis de partea lui, n timp ce ajutorul d
drumul esuturilor apucate i prinde o zon nvecinat. Repetarea acestei manevre face ca n pliul peritoneal format s nu se gseasc
o ans intestinal. Pentru certitudine se apuc pliul format, ntre dou degete, apreciindu-se grosimea lui, dup care se incizeaz cu
bisturiul.
26
Aceast modalitate este uor de fcut la femeile slabe, la care fascia transversalis se secioneaz odat cu peritoneul; la
femeile grase se secioneaz fascia transversalis mpreun cu esutul grsos pn cnd apare culoarea albicioas a foiei peritoneale,
dup care se procedeaz ca mai sus. Incizia esutului grsos se face pe linia median, evitnd decolarea drepilor, motiv de hemoragie
i hematoame.
La deschiderea peritoneului se pot ntlni situaii deosebite: lichid n cavitate sau aderene epiplooice i/sau intestinale. In
prima eventualitate se evacueaz lichidul prin aspiraie sau cu comprese moi, dup care se exploreaz abdomenul i se judec tactica
operatorie. Se reine o sering de lichid pentru examenele de laborator. n a doua eventualitate, se desfac digital sau prin rezecie
aderenele epiplooice la peritoneul parietal iar hemostaza se face cu grij, cu fire de a, trecute cu acul. Ansele intestinale aderente
se desfac cu mare atenie iar zonele depolisate se repar imediat cu fire subiri de catgut.
Accidente la deschiderea peritoneului. Acestea se pot ivi mai ales n lapa- rotomiile iterative: secionarea unei anse intestinale
sau a vezicii urinare. n ambele situaii se sutureaz imediat leziunile produse, n dublu strat, la intestin cu fire subiri de a, la vezic
cu catgut, de preferin cromat. n plgile vezicale suturate, se las sond Folley sau Pezzer pentru 10 zile.
Pregtirea cmpului operator. Deschiderea peritoneului pune chirurgul n faa a dou situaii:
accesul n pelvis este liber i operaia poate ncepe imediat;
accesul n pelvis este mpiedicat de aderene i intervenia nu poate ncepe dect dup eliberarea cmpului operator.
Dac accesul pelvisului este liber, se procedeaz n primul rnd la izolarea marii caviti abdominale. Condiia esenial
pentru aceasta este o bun anestezie, mpingerea anselor intestinale i izolarea pelvisului se fac cu cmpuri moi, din tifon, de form
dreptunghiular, cu latura mare de 3040 cm i cu iret lung la unul din coluri, umezite, n prealabil, cu ser fiziologic cldu. O
izolare suficient se poate obine cu trei cmpuri, unul median i dou laterale spre flancuri. iretul fiecrui cmp se las n afara
abdomenului i toate la un loc se fixeaz cu o pens. Aceast msur de precauie este foarte important fiindc asigur extragerea
tuturor cmpurilor de izolare, dup terminarea operaiei.
Dup ce s-a asigurat izolarea marii caviti abdominale este necesar obinerea unei lumini suficiente a cmpului operator.
Pentru aceasta se introduc n plag deprttoare fixe sau mobile. Alegerea deprttorului este n funcie de tipul operaiei i de
preferina chirurgului. Cele mai cunoscute snt: deprttorul Thoma Ionescu (fig. 10-D-a, b, c), la care valvele se fixeaz la doi stlpi
laterali fici; deprttorul Ernest Juvara, la care valvele se fixeaz pe un cadru metalic mobil; deprttorul cu valve mobile ataate la
cadru metalic fix (fig. 15); depr- ttoarele Gosset, Collin i Dartigues (fig. 10-B, 2, 3, 6); valva suprapubian Doyen (fig. 16) care se
fixeaz la un dispozitiv special, plasat ntre coapsele bolnavei.
Deprttoarele autostatice snt indispensabile n operaiile laborioase, care se fac n profunzimea pelvisului, ca de exemplu, n
operaiile pentru cancerul de col uterin. n operaiile mai simple (ligamentopexii, salpingectomii, miomecomii) >e poate evita
folosirea lor sau se aplic pentru un timp foarte scurt, la perito- izare i controlul hemostazei.
Avantajele deprttoarelor fixe: creeaz o deschidere larg a pereilor ibdomenului, oferind lumin perfect n profunzimea
pelvisului.
Dezavantajele deprttoarelor fixe: produc ischemia muchilor i chiar upturi musculare, care pericliteaz procesul de
cicatrizare, mai ales n operaiile ie lung durat.
Dac accesul n pelvis nu este liber, operaia ncepe prin nlturarea obstacolelor constituite de aderenele organelor ntre ele
(epiploon, intestin subire, ezic i colon). De cele mai deseori epiploonul este acela care prin aderenele e le face cu vezica, cu
fundul uterului, cu anexele i cu peritoneul parietal lareaz drumul spre pelvis. Desfacerea acestora se face prin disecie cu foarfecele
urb, prin secionarea pe ct posibil la vedere a bridelor i nu prin smulgere, cu ontrolul atent al zonelor decolate. Rezeci a
epiploonului se face pe poriuni, iu mai groase de 2 cm (fig. 17), trecnd firul de ligatur prin transfixie. Se pot rezeca poriuni
importante din epiploon fr consecine postoperatorii. Se verific integritatea viscerelor i se aplic deprttoarele.
27
nchiderea abdomenului este un timp important al operaiei de care depind soliditatea peretelui i calitatea cicatricei i ea se
execut cu grij i corectitudine tehnic.
Ea se ncepe dup controlul hemostazei, prin verificarea ligaturilor la nivelul bonturilor, splarea pelvisului cu ser fiziologic,
scoaterea deprttoarelor i a clmpurilor de izolare, repunerea sigmoidului n escavaie i aducerea epiploonului deasupra anselor
intestinelor. nainte de a se ncepe reconstituirea anatomic a peretelui, ajutorul, care a instrumentat, i numr instrumentele
folosite i le ndeprteaz, pregtind pe cele special rezervate acestui timp al operaiei iar sora slii de operaie i contabilizeaz
cmpurile moi ntrebuinate.
Pentru realizarea, n condiii optime, a acestui timp operator snt necesare:
anestezie bun;
materiale de sutur corespunztoare (ace i fire);
respectarea planurilor anatomice;
- asepsie riguroas (se schimb cmpurile moi de izolare a peretelui i dup antiseptizarea tegumentelor nvecinate, cu iod
sau alcool, se pun alte cmpuri moi, curate; instrumente noi, nefolosite n timpul operaiei; chirurgul i ajutorul i schimb mnuile
pentru a evita contaminarea esutului adipos subcutanat);
evitarea spaiilor moarte;
afrontare minuioas la piele.

Sutura n planuri anatomice urmrete s reconstituie anatomia peretelui abdominal.


28
nchiderea cavitii peritoneale se face prin sutura celor dou foie peritoneale. n prealabil se elimin firele de a cu care
fuseser fixate marginile peritoneului la buzele plgii. Sutura ncepe de la unghiul superior. Pentru aceasta se demarcheaz unghiul
superior cu o pens Kocher, aplicat vertical, i marginile laterale ale peritoneului, cu dou pense Pean. Operatorul trage de pensa
Kocher i ajutorul, cu dou deprttoare Farabeuf aplicate pe grsime, expune unghiul superior. Se aplic unul sau dou puncte
separate de sutur cu catgut nr. 2 sau cu nylon, trecute prin foiele peritoneului i prin aponevroza drepilor, la acest nivel peritoneul
parietal fiind aderent la aponevroz. Cnd se strng firele, se rzbuzeaz foiele peritoneului cu dou pense (fig. 18), astfel ca
apropierea lor s se fac pe suprafee i nu pe margini. Aceste puncte snt foarte importante pentru evitarea eventraiilor. n
continuare, pn la nivelul vezicii, se aplic fie puncte separate, cu catgut O sau nylon subire, fie puncte n U (fig. 19), folosind un ac
curb subire i avnd grij de a apropia foiele peritoneale, fa n fa, ceea ce asigur o cicatrizare uniform i rapid, fie un surjet cu
fir de catgut, ca n fig. 20, deplasnd priza penselor Pean pe msur ce sutura se apropie de fundul vezicii. La acest nivel ultima
trecere a acului prin foiele fasciei transversale i grsimea adiacent nfund peretele vezicii.
Gestul de siguran, obligator, pe care operatorul l face la sutura planului peritoneal este ca la strngerea fiecrui fir separat
sau a surjetului, s introduc indexul spre ombilic, de-a lungul suturii, i s verifice faa posterioar a peritoneului. Accidentul
posibil este prinderea epiploonului sau a unei anse intestinale, cnd se trec cu acul, firele peritoneale.
Dificulti la sutura peritoneului. Acestea se ntlnesc n laparotomiile iterative: foiele peritoneului snt aderente, foarte
subiri i friabile, la care se mai poate aduga i diastazisul drepilor sau anestezie incomplet. n aceast situaie se trec fire totale,
peritoneo-musculare, ca n fig. 18, avnd grij ca, la strngerea firelor, foiele peritoneului s se aplice fa n fa i indexul s
controleze cu fiecare nod, suprafaa intern a suturii.
29
Un alt incident poate fi dat de prezena anselor intestinale n incinta deschiderii peritoneale, de cele mai multe ori prin defect
de anestezie. n aceast eventualitate se introduce un cmp moale umezit, care mpinge intestinele spre cavitatea abdominal, le
izoleaz i le ndeprteaz de planul suturii peritoneale. Cmpul se extrage cnd se ajunge cu sutura n treimea inferioar a
peritoneului. Se mai folosesc n acest scop fie talpa metalic (fig. 10-B, 5), fie o lingur de sup, din argint, cu gvanul spre
sutur. Ambele se scot cnd se ajunge cu sutura n treimea inferioar a peritoneului. Lingura de sup are i avantajul c adun n
gvanul ei, lichidul sero-sanguinolent produs de strpungerea cu acul de sutur.
Dup terminarea suturii peritoneului, se spal plaga cu ser fiziologic, prilej de a se verifica i completa hemostaza, mai ales n
spaiul prevezical.
La femeile vrstnice i la multipare, se apropie drepii abdominali pe linia median cu 34 fire de catgut nr. 1, etajate (fig.
21). Punctul inferior prinde marginea drepilor i grsimea prevezical, eliminnd spaiul mort. Firele nu se strng tare fiindc taie.
La femeile tinere nu este nevoie s se sutureze planul muscular. esutul muscular este nobil i bine vascularizat. Trecerea acului i
firele de ligatur produc cicatrici i uneori hemoragii regretabile.
Se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care se trece la sutura planului aponevrotic.
Sutura aponevrozei. Sutura aponevrozei reface teaca drepilor abdominali i red peretelui soliditatea necesar. Evitarea
eventraiilor depinde n primul rnd, de felul cum i cu ce fel de material de sutur se reconstituie planul aponevrotic.
Sutura se face cu puncte separate, etajate, de sus n jos, la 1 cm unul de altul, cu catgut nr. 2 sau nylon gros. Se d preferin
firelor neresorbabile, din nylon, mai ales la femeile vrstnice, la multipare, la cele anemice i deproteinizate i mai ales n laparotomii
iterative. Firele aplicate se strng puternic i capetele se armeaz pe pense Pean. Ele se secioneaz cu foarfecele, la civa milimetri
de nod, la terminarea suturii. Aceast manier ofer posibilitatea controlului distanei dintre fire i unde este cazul s se completeze
sutura. Unii chirurgi folosesc surjetul cu catgut, cu condiia ca acesta s fie cromat.
30
Firul sau firele cele mai importante snt cele de la unghiul superior al plgii. Pentru aceasta este nevoie ca ajutorul s expun
bine unghiul cutaneo-adipos cu deprttoarele Farabeuf. Trecerea firului se face cu un ac curb puternic. Primele fire aplicate
orienteaz marginile aponevrozei pentru restul suturii, ajutorul trgnd de capetele ultimului fir nnodat. Nu este nevoie, dect n mod
excepional, s se aplice pense Kocher pe aponevroz. Ele las esuturi zdrobite, a cror resorbie agraveaz evoluia postoperatorie.
Sutura nceput la unghiul superior se oprete n treimea inferioar a plgii, fiiindc nu se termin niciodat o sutur ntr-un
unghi. Sutura aponevrozei din treimea inferioar se ncepe de la unghiul inferior. Ajutorul i mut deprttoarele Farabeuf,
deschiznd unghiul cutaneo-adipos. Firele de sutur se trec etajate, de jos n sus, pn se depete unghiul cutaneo-adipos. Primul i
al doilea fir prind i din marginea drepilor, care la acest nivel snt subiri, tioase, precum i din esutul grsos prevezical, pentru a
reduce spaiul mort. Se controleaz integritatea suturii i se taie firele.
Sutura aponevrozei cu puncte separate se poate face i ca n fig. 22-A i B; cnd se strnge firul i se nnoad, se formeaz
dou sau trei bucle de apropiere. Se folosete cnd aponevroza este srac i aderent, cnd se face i hemo- staz concomitent, sau
pentru economie de timp. Sutura este ischemiant, mai ales cea cu-trei bucle, putnd produce necroze, cu consecine defavorabile n
procesul de cicatrizare.
Dup ce s-a refcut planul aponevrotic, se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care se
trece la sutura planului cutaneo-adipos.
Sutura pielii. Aceasta se face independent, de la nceput, sau dup ce n prealabil, s-a apropiat stratul adipos cu cteva fire de
catgut 00.
Pentru aceasta se ndeprteaz cmpurile de izolare i se face toaleta extern a plgii: cu o compres umed se inltur
resturile de snge de pe tegumentele adiacente inciziei i se badijoneaz pielea cu iod sau alcool, avnd grij ca soluia de iod s nu
ptrund n plag.
31
Firele de catgut, cu care se apropie stratul adipos subcutanat, se nnoad n sensul inciziei i nu transversal. Acest artificiu de
tehnic orienteaz suprafeele dermului, oferindu-le unei bune afrontri la sutura pielii.
Sutura pielii se face n diferite moduri. Esenial este s se realizeze o coap- tare perfect, derm la derm, a marginilor inciziei.
Se folosesc pentru aceasta: agrafe metalice, fire de a sau de nylon, ac potrivit i dou pense de disecie cu dini pentru afrontare.
Sutura se ncepe de sus n jos i firele sau agrafele se plaseaz la distana de 1 cm. Agrafele se aplic mucnd linia de incizie; ele
snt i hemostatice. Firele se aplic, frecvent, separate i se strng pe laturile inciziei ca n fig. 23; pentru rapiditatea suturii se poate
folosi i firul continuu, care poate fi trecut fie ca n fig. 24, fie ca n fig. 25, fie clasic, nentrerupt, fie ntrerupt, ca n fig. 26 A i B.
Maniera de a trece firul ca n fig. 24 realizeaz, cnd se strnge, i afron- tarea marginilor. Aceast manier se poate folosi i
pentru punctele separate(punctul Mac Donalti). Maniera de a se trece firul ca n fig. 25 se execut astfel: acul (ac drept) neap
pielea perpendicular la 3 mm de incizie i se scoate vrful exact sub derm; se neap marginea opus tot sub derm i se scoate vrful
la 3 mm, la piele; se continu sutura cu nepturi la 8 mm distan, succesive, stnga-dreapta, dreapta-stnga; dup fiecare 34
bucle, se strnge firul, fr s ncreeasc pielea; la sfrit, firul se nnoad obinuit; firul se scoate dup 10 zile; dup ce se taie nodul
buclele se destram cu o andrea de croetat i firul se taie la fiecare 34 cm. Sutura cu surjet clasic are avantajul c se execut rapid.
Suturile ca n fig. 25 i cu surjet ntrerupt (fig. 26-B) au avantajul de a fi i hemostatice.
32
FIg. :;. - LUpl/fot om;" /II N1imld_ $utur:t
pi.:liL " 'I udul cum se trec se innO:ld:i
tlrck squralc. Te- Unde),
Fig. 1./. _ L rlpllwlomiC'. mediumi. Sltlltra
pidii. FLlul ,um s.: Irec..: carc
r(';lllZCal in t imp 51 afrontarea
marsimlnr (du[lJ. TI! U nde \.
",
I
I
A
TiE: . L"pl1rofOm;e I//('''Iumi.
SUlurJ. I'!.'!II eu tir eononuu (dupi
1{11n.!rt).
Fig. 26. - Laparotomie med;a",l. Sut ura pielii:
.,1 : modul cum se lrece tirul fldnlrcrupt. 1/ .' modul ,um se firul
intre'upl l\lupil Te
33
R e fa cerea pielii fr sutur. Aceasta se poate realiza la femeile slabe i la care sutura stratului subcutanat, cu ligaturile
strnse n sens longitudinal, a adus marginile inciziei fa n fa. Pentru afrontare se aplic de sus n jos, pense Kocher cu muctura
mic, la 1 cm una de alta; dup cteva momente de ateptare, se scot pensele, ncepnd cu prima, se acoper simfiza cutanat reali-
zat, cu un vernix adeziv (mastisol) peste care se pune o compres i nu se umbl la pansament mai devreme de o sptmn.
Sutura peretelui n dou straturi. Aceasta se face prinznd marginile peritoneului i marginile aponevrozei n acelai fir de
sutur. Se folosesc ntotdeauna fire neresorbabile (nylon) i care se aplic, separate, etajate de sus n jos. Acul trece dinspre operator
spre ajutor, prinznd aponevroz peritoneu peritoneu aponevroz (fig. 27). Cnd se leag firul se reconstituie ntr-un singur
strat linia alb i n acelai timp i teaca drepilor abdominali. Pentru unghiul inferior se iau aceleai msuri ca la sutura n trei
planuri. Este o sutur solid, motiv pentru care se indic la femeile cu peretele gros, sngernd, i n laparotomiile iterative. O
variant de sutur n dou planuri este i procedeul din fig. 28; peritoneul se nchide separat i pielea cu aponevroza mpreun; acul
trece prin tegumente-aponevroz -> aponevroz-tegumente; nodul se leag lateral, firul trecut printr-un tub de cauciuc; n acelai
scop se pot pune i fire n 8: acul trece prin aponevroz, prinde aponevroza opus i este scos prin stratul grsos i piele, la 5
milimetri de incizie, de partea operatorului; se schimb acul cu captul rmas liber al firului i se trece simetric, prin grsimea i
pielea opus, tot la 5 milimetri de incizie. Punctele n 8 se pun rare, 34 n total, iar spaiile dintre ele se sutureaz obinuit. Cu
aceste procedee sutura capt soliditate, dar cicatricea rmne inestetic.
Sutura peretelui n t r -un strat. Acest gen de sutur se folosete rar. Este indicat la cazurile grave, la care este necesar ca
operaia s se termine ct mai repede, n reintervenii i n eventraii. Suturile snt separate, la 1 cm una de alta i firele de sutur snt
numai neresorbabile (nylon, a groas, argint). Sutura se ncepe de sus n jos i acul (ac gros cu curbur mare) ptrunde prin
tegument, esut subcutanat, aponevroz, peritoneu (uneori i muchi), i iese de partea opus, simetric, ncrcnd aceleai planuri
anatomice (peritoneu, aponevroz i piele). Punctele de sutur se trec succesiv i capetele se las libere, armate pe pense. Legarea
firelor se ncepe de sus n jos, operatorul controlnd cu indexul introdus n abdomen, la fiecare ligatur, s nu fie agat epiploonul
sau intestinele. Firele se leag strns i este bine ca nainte de a se face primul nod s se trag de capetele firului puternic n sus, cu o
micare de huire a capetelor, modalitate prin care se distaneaz peretele de ansele intestinale, se apropie marginile i se ornduiesc
planurile anatomice. Dac peretele abdominal este tare i marginile nu se las aduse cu uurin, pentru ca firul de legat s nu rup
sau s se rup, se folosete urmtorul mod de legare a firelor: operatorul i ajutorul apuc fiecare, de capetele firelor pe care urmeaz
s le lege i amndoi trag puternic de ele, h- uindu-le, pn cnd pereii se apropie. Ajutorul apuc ntotdeauna de capetele firului
plasat imediat deasupra firului apucat de operator, n timp ce operatorul ine sub tensiune firul, ajutorul nnoad complet pe al lui,
dup care operatorul l leag pe al su, i aa mai departe. | Manevra aceasta este folositoare cu precdere, la aplicarea firelor din
unghiul superior al plgii i este de mare ajutor i cnd se coase peritoneul cu aponevroza, la sutura n dou planuri.
34
Sutura peretelui abdominal cu suluri compresive. Se recurge la acest procedeu la femeile grase, la btrne, la acelea la care se
prevede o evoluie postoperatorie dificil, precum i n scop hemostatic. Se realizeaz astfel: se trece cu acul un fir dublu de nylon
gros prin tegumente (la 3 cm de marginile inciziei), esutul adipos subcutanat, aponevroz i se scoate simetric de partea opus i
capetele firelor se armeaz pe pense. Se sutureaz obinuit linia de incizie cutanat, dup care, n deschiderea format de firele
duble, se introduc, de fiecare parte, suluri, confecionate din comprese, lungi de 15 cm i groase de 4 cm, i se nnoad capetele ca n
fig. 29. Legarea firelor o face operatorul, ncepnd cu cel de la mijloc, n timp ce ajutorul menine sulurile paralele cu incizia. Se
aplic, n acest scop, n general, 34 asemenea fire, duble. Firele se strng bine dar nu ischemiant. n timp ce se nnoad firele, se
observ culoarea pielii dintre suluri.
Avantajul acestui sistem este c se poate urmri, n zilele urmtoare, evoluia cicatricei i dac snt semne locale de ischemie,
se suprim sulurile nainte de a se produce necroza tegumentelor. Sulurile se las 57 zile. Dup aceast dat, disprnd edemul
esuturilor din zona cicatricei, firele se lrgesc i suturile nu-i mai au rostul. Sistemul este solid, face s dispar spaiile moarte, evi-
tnd hematoamele.
Acest sistem cu suluri se poate folosi i la nchiderea peretelui n dou planuri (varianta aponevroz-tegumente mpreun),
nainte ca s se lege firele de sutur ca n fig. 28, se trec i 3 fire duble de nylon, la distan de 4 cm unul de altul, care prind i
35
marginile aponevrozei; capetele se scot la distan de linia de incizie iar sulurile se aplic i se leag dup ce s-a terminat legarea
primului set de fire care asigur afron- tarea inciziei.
nchiderea peretelui cu drenaj. Drenajul este de dou feluri: al cavitii abdominale sau al suturii parietale.
a) Drenajul cavitii abdominale se face cu tub, lam cauciu- cat ondulat, uneori me sau Mikulicz. Tradiional, acestea se
scot suprapubian, prin incizia median, niciodat prin unghiul inferior, ci la 23 cm deasupra acestuia. Tubul de dren, din material
plastic, este cel mai des folosit i cu aspiraie. Dezavantajele drenajului prin incizia operatorie snt multiple: expune la supuraii
locale, dezunire, eventraii i cicatrice vicioase.
Tehnica. Se introduce tubul de dren n zona indicat; n captul exterior al tubului se introduce o pens Pean care nclin tubul
i-1 menine deasupra simlizei ; se sutureaz peretele abdominal plan | cu plan, sau n dou planuri, dup procedeele descrise mai
sus; sutura peritoneului se oprete la nivelul tubului; sutura aponevrozei ajunge pn la nivelul tubului i se continu dincolo de tub,
pn la simfiz; peste tot se folosesc fire de nylon cu excepia firelor adiacente tubului care snt din catgut gros; se sutureaz tegu-
mentele cu fire subiri de nylon, obinuit; tubul se fixeaz la piele prin ligatur strns, circular, sau prin transfixie, cu capetele
firului cutanat, adiacent. La fel se procedeaz i la drenajul cu me sau Mikulicz, cu excepia c acestea nu se fixeaz la piele.
Majoritatea chirurgilor opiniaz pentru exteriorizarea tubului prin contra- incizie (fig. 30).
Tehnica. Se ndeprteaz cmpul steril i se antiseptizeaz pielea cu iod; cu mina stng se apuc peretele abdominal (policele
n afar) i cu mna dreapt se face o incizie a pielii lung de 2 cm prin care cu vrful bisturiului se strpunge i aponevroza; ajutorul
introduce o pens Kocher dreapt din afar-nuntru, n timp ce operatorul rstoarn peretele abdominal expunnd peritoneul parietal
i locul unde apare vrful pensei Kocher; ajutorul deschide pensa i operatorul secioneaz peritoneul parietal n gura pensei,
eliberndu-i captul; operatorul ofer captul tubului pe care ajutorul l apuc cu pensa Kocher i-1 extrage n afara tegumentelor;
captul tubului se las lung pentru montarea aspiraiei; pielea se sutureaz cu 1-2 fire de nylon; tubul se fixeaz la piele cu a sau se
transfixeaz cu un ac de siguran steril, razant cu pielea.
b) Drenajul plgii operatorii. Acesta se refer numai la drenajul spaiului subcutanat sau subaponevrotic i se folosete la
femeile grase sau la cazurile la care peretele sngereaz n suprafa. Drenajul se face cu scopul de a se evita seroamele i
hematoamele postoperatorii. Se folosesc, pentru aceasta, tuburi din plastic subiri, cu multe guri laterale, sau laniere de cauciuc.
Acestea se aaz n patul supraaponevrotic, captul exteriorizat la una din comisurile inciziei. Se pot drena, cu astfel de tuburi,
ambele comisuri. Ele se extrag n a 2-a sau a 3-a zi de la operaie.
Laparotomia iterativ.
Aceasta se execut mai greu, din cauza cicatricei, a modificrilor anatomice ale planurilor subiacente i a aderenelor
intraperitoneale.
Cit ev a detalii de tehnic. Excizia cicatricei se face n felie de pepene, cu bisturiul. Desfacerea cicatricei de planul profund se
face de sus n jos, cu bisturiul inut ct mai aproape de spatele cicatricei. Cicatricea poate fi excizat i cu foarfecele, astfel: se aplic
la extremiti, pe piele sntoas, dou pense Kocher, puternice; ajutorul trage de aceste pense i cicatricea devine ca o muchie;
operatorul aplic o pens Kocher pe extremitatea superioar a cicatricei i n timp ce trage de aceast pens cu mna stng, cu mna
dreapt taie cu foarfeca, numai prin mpingere, de sus n jos, pielea de sub cicatrice. Excizia este rapid i realizeaz o t ietur
rectilinie, de ambele pri.
Secionarea aponevrozei. Se face o ncu cu bisturiul fr s avem pretenia c ea se gsete exact pe interstiiu; se aplic
imediat pense Kocher pe marginile aponevrozei, de traciune, dup care cu foarfecele drept, nchis, se decoleaz aponevroza de
planul subiacent mai nti n jos, apoi n sus; se secioneaz linear poriunile decolate, schimbnd poziia penselor Kocher, dup
nevoie; se caut marginea intern a dreptului i se decoleaz cu foarfecele curb; dac aceast disecie nu ajunge la intersti iu, se
36
disociaz cu foarfeca fibrele musculare n sens longitudinal i ct mai aproape de linia median (repere: ombilicul i comisura
vulvar).
Secionarea peritoneului se face cu mare grij din cauza aderenelor posibile subiacente (epiploon, anse intestinale, vezic);
incizia se face n vecintatea ombilicului; se prind marginile peritoneului cu pense Pean i se lrgete brea cu foarfecele, att ct pot
s intre unul sau dou degete; se introduc degetele i se controleaz faa intern a peritoneului dup care se continu deschiderea
acestuia; este posibil ca epiploonul s fie foarte aderent la peritoneul parietal i gsirea unui spaiu de clivaj s ntmpine mari
dificulti. n aceast eventualitate, nu se disec n jos i nici lateral, ci numai median i ct mai aproape de ombilic, la nevoie
prelungind paraombilical, incizia cutanat.
nchiderea peretelui se face cu evidenierea perfect a tuturor planurilor anatomice i cu folosirea numai a materialului de
sutur neresorbabil.
ngrijiri postoperatorii. Se aplic peste pansament un sac de nisip, n primele 1224 ore; mobilizare activ dup 48 ore
(coboar din pat); agrafele se njumtesc n a 5-a zi i restul se scot, n a 7-a zi; firele simple se scot n a 8-a zi; firul intradermic se
suprim n a 10-a zi.
37
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE TRANSVERSAL SUPRAPUBIAN
I. INCIZIA RAPIN-KUSTNER
Se secioneaz pielea transversal i planul cutanat superior se decoleaz ct mai mult spre ombilic, dup care se deschide
aponevroza i peritoneul pe linia alb (fig. 31).
Avantaje: execuie rapid. Din aceast cauz unii chirurgi o prefer n operaiile cezariene.
Dezavantaje: decolarea ntins a esutului celular subcutanat favorizeaz apariia de hematoame.
2. INCIZIA BARDENHEUER-BASTIEN
Incizia pielii se face de la o spin iliac la cealalt (fig. 32), la un lat de palm deasupra simfizei pubiene. Se incizeaz
transversal aponevroza drepilor i n continuare aponevroza marelui oblic, fibrele musculare ale micului oblic i ale transversului;
se face imediat hemostaza ramurilor epigastricei; muchii drepi abdominali se separ pe index ca n fig. 31 C-3 i se incizeaz
transversal cu bisturiul; se deschide peritoneul, transversal, de o parte i de alta, pornind de la linia median; la sfritul operaiei
capetele muchilor drepi se sutureaz cu fire n U de catgut nr. 2, cte 3 puncte pentru fiecare. Pastien secioneaz sau dezinser
tendoanele drepilor. Reinseria lor se face cu suturi la periostul simfizei pubiene.
Avantaje: deschiderea larg a pelvisului.
Dezavantaje: riscul s se secioneze arterele epigastrice, hematoame supurate prin defect de hemostaz i eventraii.
3. INCIZIA PFANNENSTIEL
Incizia pielii este arciform (fig. 31.1) cu concavitatea n sus i se face, fie n plin zon pilozitar, la un lat de deget deasupra
simfizei, fie n partea superioar a acestei zone, urmnd pliul cutanat natural care exist n partea inferioar a abdomenului (fig. 33).
Caracterul anatomic al celiotomiei Pfannenstiel este c se secioneaz transversal numai pielea, esutul celular subcutanat i
aponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal (fig. 31 B).
38
Indicaii. Metoda Pfannenstiel are indicaii foarte largi. Mai mult de jumtate din celiotomiile ginecologice se fac prin aceast
incizie. Aburel are meritul de a o fi extins n practica chirurgiei ginecologice, mai ales la femeile tinere, aducndu-i i unele
modificri tehnice.
Contraindicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrole- zionale i n tumorile pelvi-abdominale voluminoase.
Avantaje:
este o incizie estetic, cicatricea rmnnd camuflat n pilozitatea pubian;
evit eventraia postoperatorie datorit faptului c sutura peritoneului i musculaturii se face longitudinal, n timp
ce aponevroza i tegumentele snt suturate transversal. Se creeaz astfel dou linii de sutur, perpendiculare una pe cealalt, ceea ce
mpiedic formarea zonelor de minor rezisten, oferind peretelui abdominal soliditate;
respect fiziologia planurilor anatomice prin pstrarea intact a nutriiei (vascularizaiei) i a sensibilitii
(inervaiei) acestora;
permite mobilizarea precoce a bolnavelor, chiar dup operaiile cele mai laborioase;
Dezavantaje. Acestea snt: cmpul operator mai redus; timpul operaiei mai lung (la deschidere i la nchidere), hematoame
simple sau supurate mai frecvente.
Pregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominale se face ca pentru oricc celiotomie ginecologic (vezi pg. 35).
Poziia bolnavei este n decubit dorsal, cu uoar flectare a toracelui i a coapselor, de unde rezult o bun relaxare muscular
a peretelui abdominal (fig. 34-cartu).
Poziia chirurgului este la stnga bolnavei avnd ajutorul sau ajutoarele n faa sa.
Alegerea locului inciziei se face dup asepsia regiunii cu iod i nainte de aezarea cmpurilor sterile. n raport cu indicaia
operatorie, cu vrsta femeii i cu morfologia peretelui abdominal se decide fie varianta joas, la 12 laturi de deget deasupra
simfizei (n operaiile mai mici, care necesit un cmp operator mai redus), fie varianta nalt, de-a lungul pliului natural cutanat, n
operaiile care cer un cmp operator mai larg (fig. 33).
Trasarea liniei de incizie se poate face cu un creion dermatograf ajutai de un compas metalic, nainte de antiseptizarea
regiunii, pentru ca cele dou capete ale inciziei s fie perfect simetrice fa de linia median.
Cel mai simplu, marcajul liniei de incizie se face astfel: cu o pens Kocher mijlocie se ciupete pielea n trei puncte, unul
median, la 23 cm deasupra simfizei, n zona pilo- zitar, i alte dou laterale, unul n dreapta i altul n stnga, la un centimetru mai
sus de nivelul primului punct i la egal distan de acesta, circa 67 cm de fiecare parte (se apreciaz de la mbuctura pensei
Kocher, pn la vrful ei). Astfel, incizia va fi cu concavitatea n sus i cea mai mare parte din cicatrice va rmne camuflat n
pilozitatea pubian.
Dup ce se marcheaz linia de incizie, se aplic cmpurile sterile. Acestea se fixeaz la piele, cu a, i zona operatorie astfel
delimitat se antiseptizeaz din nou cu soluie de iod.
Tehnica Iaparotomiei Pfannenstiel. Incizia pielii. Se prind cu dou pense Kocher tegumentele n dreptul celor dou repere
laterale; operatorul i ajutorul trgnd fiecare, n sens lateral, de aceste pense, se formeaz o plic a pielii ca n fig. 34; cu un bisturiu
cu vrful ascuit i orientat cu lama n sus, se secioneaz aceast plic, de la o pens la cealalt (fig. 35); se scot pensele Kocher i cu
bisturiul se completeaz incizia esutului adipos pn la aponevroz; venele aparente se secioneaz ntre dou pense; se procedeaz
la hemostaz, cu minuiozitate, fie prin ligaturi cu catgut subire, fie prin electrocoagulare pe pens. Hemoragia, venoas i arterial,
39
este dat de ramuri din ruinoasele externe i din epigastrice. Hemoragia est cu att mai abundent cu ct incizia este mai aproape de
simfiza pubian. Dup efectuarea hemostazei se izoleaz incizia de restul tegumentelor, cu cmpuri mici, care se fixeaz cu a , la
grsimea subdermic, cte trei puncte de fiecare latur. Astfel se realizeaz o dubl izolare a cmpului operator. n profunzime se
vede aponevroza de culoare albicioas.
Incizia aponevrozei se face tot transversal, dar la cel puin 23 cm mai sus dect nivelul inciziei cutanate, pentru ca la
refacerea peretelui, cele dou planuri de sutur, ale pielii i ale aponevrozei, s nu se suprapun (fig. 36). Pentru aceasta se decoleaz
lamboul cutanat superior i nivelul inciziei aponevrotice se apreciaz aplicnd trei laturi de deget deasupra simfizei, ca n fig. 37. Se
face, cu foar- feca, cu bisturiul, sau cu bisturiul electric, o incizie transversal, median (fig. 38) a aponevrozei i se aplic pense
Kocher, una pe buza superioar, alta pe buza inferioar; prin aceast butonier se ptrunde cu foarfecele bont i prin micri de
nchidere i deschidere a foarfecelui se desfac aderenele laxe musculo- aponevrotice de partea dreapt; aceast decolare a
aponevrozei se poate face introducnd indexul, de o parte i de alta, dup ce butoniera a fost lrgit cu foarfecele; se sec ioneaz
aponevroza cu foarfecele sau cu bisturiul electric n direcia spinelor iliace antero-superioare, urmnd o linie uor ndreptat spre
flancuri; colurile inciziei cutanate snt ndeprtate de ctre ajutor cu dou depr- ttoare Farabeuf, astfel nct incizia aponevrozei s
depeasc n lungime incizia tegumentelor; la extremitile seciunii, sub planul aponevrozei marelui oblic, apar fibrele musculare
ale micului oblic i ramificaii, foarte mici, arteriale, din epigastric; se disociaz limitat, fibrele musculare ale micului oblic i se
liga- tureaz sau se electrocoaguleaz imediat, eventualele vase deschise. Aceeai tehnic se folosete i de partea sting. Singur ul
risc important n executarea acestui timp al operaiei este secionarea arterei epigastrice, care prin retracia ei imediat, creeaz
dificulti de hemostaz. Al doilea incident posibil este deschiderea accidental a peritoneului parietal, cnd acesta este aderent,
eventualitate n care se nchide brea peritoneal imediat, cu un fir de catgut. Urmeaz decolarea lambourilor aponevrotice
secionate.
Decolarea lambourilor aponevrotice. Se ncepe cu lamboul superior; se aplic o pens Kocher puternic, pe marginea
lamboului superior, exact pe linia median, de care se trage n sus i spre ombilic, n timp ce cu dou degete, ca n fig. 39, nclecate
pe rafeul median se desface spaiul de clivaj musculo-apone- vrotic; se completeaz secionarea rafeului median, pn aproape de
ombilic, cu foarfeca (fig. 39-cartu); se completeaz decolarea lateral cu compres.
40
Decolarea lamboului inferior se face n acelai mod: se aplic o pens Kocher pe marginea lamboului aponevrotic, pe linia
median i se trage de aceasta n sus i spre simfiz, rsturnnd lamboul de care snt ataai i muchii piramidali; cu dou degete se
ncalec rafeul median i combinnd traciunea cu decolarea se desprind piramidalii de pe drepii abdominali, pn la simfiz (fig.
40); parte din rafeul median, care nu cedeaz, se secioneaz cu foarfecele; cu ajutorul unei comprese se completeaz decolarea
aponevrozei de pe suprafaa drepilor abdominali, de o parte i de alta.
Executat n acest mod, decolarea lambourilor este uoar, rapid i foarte puin sngernd; micile vase perforante din
epigastrica inferioar se leag imediat la mn, pe pens, cu fire trecute cu acul, sau cu electrocauterul; pediculii vasculo-nervoi
care apar, la decolarea lamboului superior, ca nite fire de telegraf se menajeaz, pe ct se poate. Pstrarea ct mai intact a vaselor i
nervilor perfo- rani evit tulburrile tardive de sensibilitate la nivelul peretelui abdominal.
Dup terminarea decolrii lambourilor aponevrotice, apare planul muchilor drepi abdominali, denudai, de la ombilic pn
la simfiz.
Manevra de lrgire a cmpului operator se face astfel: ajutorul aplic ambele mini ca n fig. 41 i ndeprteaz prin traciune
excentric ambele lambouri aponevrotice decolate, aceast manevr deschide unghiurile inciziei i ofer posibilitatea operatorului
s secioneze cu foarfecele, mult sub nivelul inciziei cutanate, aponevroza marelui oblic i micul oblic.
Desfacerea rafeului median i separarea muchilor drepi abdominali se face cu foarfecele, longitudinal, de sus n jos.
Aceast desfacere se poate face i digital cu indexul de la ambele mini, trgnd excentric, n sens longitudinal. Dup desfacerea
liniei albe, apare dedesubt grsimea preperitoneal.
41
Pentru ca, dup decolarea lambourilor aponevrotice, ntreaga suprafa muscular s rmn la vedere, respectiv s nu jeneze
lamboul superior, pensa Kocher care a servit la decolarea acestuia se las prins, pe linia median i de unul din cele dou inele
digitale ale ei se ataeaz histerolabul care prelungete lungimea acestei pense spre extremitatea cranian a bolnavei; se at aeaz la
histerolab un lan metalic, lung de circa 50 cm, care se trece peste umrul drept al bolnavei i la a crui extremitate se atrn o
greutate metalic de 500 grame. Acest dispozitiv menine n permanen, rabatat, laboul aponevrotic superior, uurnd manevrele
chirurgicale de deschidere a peritoneului. La nchiderea peretelui, se mut pensa Kocher de pe aponevroz pe esutul grsos al
lamboului cutanat superior i se suprim definitiv n momentul cnd ncepe sutura pielii.
Deschiderea cavitii peritoneale. Dup seciunea stratului adipos prepe- ritoneal se prinde cu pensa anatomic cu gheare
peritoneul i se face o butonier cu bisturiul ca n fig. 42; se aplic pe fiecare margine a peritoneului cte o pens Pean; cu foarfecele
drept se secioneaz peritoneul, longitudinal, nti n jos, pn la vezic, apoi n sus, pn la ombilic, cu aceleai precauiuni i gesturi
descrise la celiotomia median (vezi fig. 12, 13 i 14). n partea inferioar, se disociaz cu foarfecele fascia transversal nainte de a
se definitiva secionarea peritoneului. Seciunea peritoneului se oprete n momentul cnd devine sngernd, semn c sntem
aproape de fundul vezicii urinare. Dac fundul vezicii este sus situat, dirijm seciunea peritoneului pe laturile ei, n dreapta sau n
stng, privind n zare zonele avasculare. Se face imediat hemostaza vaselor deschise din vecintatea peretelui vezical. Pent ru
partea superioar, ajutorul i operatorul ndeprteaz cu indexul planul muscular i peritoneul se secioneaz cu foarfecele sau cu
bisturiul, pn la ombilic lamboul superior aponevrotic fiind rsturnat i fixat n aceast situaie de pensa Kocher i dispozitivul cu
greutate descris mai sus.
42
Fig. 39. - Laparotomie prill illclzle Pfallnensliel. Modul cum se face decolarea
a lamboului superior al aponevrozei.
Tn cartuI: modl1l cum se secJi oneaz:'l. cu foarfecele curb fi bros al li nie i alhe,
/
t""---..... ,
, ...
l
' .... -, "
I ... ...
I \ .... , ..........
I .... ,
I , , r- --1"
It' "
,1 I
I \ _--., I
I .... _", I
J
I
I

/' ,,.,-"'- -..... "'" ,
,., \
'" ,--.... ,
/' I
: :
I I
--......... I
\
,
,
,
Fig. 40. - Laparotomie prin illcizle P[alluensl iel. l U!1l lk'cobrc:t
a lamboului inferior al aponevrozei. piramiu31i r.tmL1 .1: . '\ ,! !'l)nl. ' \TOZJ
peretelui abdominal.
43
Se aplic dou deprttoare, unul cu deschidere n sens lateral, altul cu deschidere n sens longitudinal (fig. 43) dup care se
ridic ansele intestinale i se izoleaz cu cmpuri moi, umede. Din acest moment pelvisul este expus n ntregime pentru
inventarierea i executarea operaiei propuse.
nchiderea peretelui se face prin reconstituirea separat a tuturor planurilor anatomice.
Sutura peritoneului se face fie cu surjet de catgut nr. 1, fie cu puncte separate de nylon fin; snt de preferat acele sertisate.
Pentru efectuarea acestui plan de sutur, se demarcheaz mai nti marginile peritoneului cu pense Pean i cu o pens Kocher
dreapt, unghiul juxta-ombilical; pe locul fixat de aceast pens sau folosind apsarea drepilor cu indexul ca n fig. 44, se aplic un
punct de sutur separat, care prinde peritoneul i muchii drepi mpreun. La acest nivel peritoneul parietal este aderent la faa
posterioar a drepilor i sutura lui independent este imposibil. In rest sutura se face cu uurin, pln la unghiul inferior, apucnd
marginile peritoneului cu pensa anatomic cu dini i avnd grij ca n momentul strngerii firului s se afronteze dou suprafee
peritoneale. Pentru realizarea acestei afrontri se pot folosi i puncte n U.
Sutura muchilor drepi abdominali se face cu puncte separate de catgut nr. 1 ca n fig. 45, dup care se recontroleaz
hemostaza. Firele aplicate nu se strng prea tare.
44
Sutura planului aponevrotic se face cu puncte separate de catgut, de preferat catgut cromat, sau cu fire de nylon gros. Se
ncepe cu unghiul drept, unde se aplic unul sau dou puncte de sutur, dup care se face acelai lucru la unghiul stng; capetele
firelor se pstreaz pe pense; acul de sutur ncarc de fiecare parte, att aponevroza oblicului mare ct i aponevroza sau fibrele
musculare ale oblicului mic; firele se strng puternic. La aplicarea acestor puncte de sutur, ajutorul expune bine zona anatomic,
ndeprtnd marginile inciziei cutanate cu dou deprttoare Farabeuf. n continuare, se suprim dispozitivul de traciune de pe
lamboul aponevrotic superior i se completeaz sutura planului aponevrotic, avnd grij ca atunci cnd se ajunge la marginea extern
a drepilor, firul de sutur s ncarce i aceast margine. Aceast msur evit formarea punctelor herniare. La persoanele cu peretele
abdominal slab, firele de nylon se aplic ranversate, astfel ca nodurile s rmn sub aponevroz. n acest scop acul se trece la
marginea inferioar a aponevrozei, dinuntru nafar, iar la marginea superioar a aponevrozei, dinafar nuntru. Se
controleaz din nou hemostaza, i se ndeprteaz cmpurile moi de izolare; plaga n totalitate se spal cu ser fiziologic cldu, pentru
ndeprtarea microcheagurilor. Fiindc firele marelui oblic nu snt paralele cu ale micului oblic, pentru a nu se modifica fiziologia i
soliditatea peretelui abdominal, este de preferat s se reconstituie separat cele dou planuri aponevrotice. n acest sens, se sutureaz
cu fire separate de catgut micul oblic pn la marginea extern a drepilor, ca n fig. 46, dup care se sutureaz aponevroza oblicului
mare ca n fig. 47.
Sutura planului cutanat. Cu 34 puncte de catgut subire, se apropie stratul de grsime subcutanat; aceste fire se trec strict
prin grsime, fr s prind aponevroza, i se strng n sens transversal ca n fig. 48, ceea ce face ca suprafeele dermului s se
apropie fa n fa. Dac firele prind i aponevroza, cicatri- cea rmne aderent i se formeaz, deasupra ei, n poziie ortostatic, un
bure- let de grsime, inestetic. Pentru sutura pielii exist patru modaliti: sutur intra- dermic cu un fir subire, de nylon, trecut de
la un capt la altul; sutur cu puncte separate de nylon sau de a, plasate la 1 cm distan unul de altul, cu afron- tare atent a
marginilor; agrafe Michel; sutur cu surjet de nylon ca n fig . 49. Pansament lipit.
45
Fig. 44. - Laparotomie prin
incizie Pfannensliel. Modul cum se
primul punct de musculo-apolevrotic
in partea a inciziei.
Fig. 45. - LaparolOl1I;e rrallsversahi pr/ll
incizie Plannell flie!. Ap.opierea
abdominaJi , ClI catgut (dup.i
G. RobcrI)
46
n general planul cutanat se sutureaz fr drenaj. La femeile cu peretele adipos i dac persist o sngerare n mas, se pot
lsa la extermitile inciziei, cte un tub subire din plastic, care se suprim dup 48 ore. La sngerrile din planul
musculo-aponevrotic se las un tub Redon, scos la perete prin contraincizie i aspirat continuu; acesta se suprim dup 45 zile.
47
ngrijiri postoperatorii. Imediat dup operaie se aplic peste pansament, un sac plat, cu nisip, pentru 24 ore, pentru evitarea
hematoamelor; mobilizare activ dup 24, ore firul intradermic se scoate n a opta zi, firele separate n a aptea zi, agrafele se
njumtesc n a patra zi i se suprim n a asea zi.
COMPLICA II POSTOPERATORII PARIETALE
Hematomul. Se manifest prin durere local, renitent la nivelul plgii, culoare violacee a tegumentelor i febr. Se desfac
suturile de la piele i se evacueaz sngele i cheagurile. Pansamentele viitoare vor decide dac se ateapt vindecarea plgii prin
cicatrizare secundar sau sutur chirurgical secundar. Dac hematomul se produce n primele ore dup operaie se reintervine: se
evacueaz sngele, se face hemostaza i se resutureaz pielea cu drenaj.
Supurai a. Se manifest prin durere vie local, edem i roea Ia nivelul plgii, febr mare, uneori frisoane. Se desface
sutura, de la un capt la altul, i se panseaz plaga pn la eliminarea complet a sfacelelelor i a firelor care ntreia supuraia. Dup
23 sptmni se face sutur secundar (vezi pag. 69).
S e r o mu /. Apare la o sptmn de la operaie. De multe ori se constat la scoaterea firelor, ntr-o poriune unde cicatricea
se veziculizeaz. Se suprim firele corespunztoare i cu un stilet sau sond canelat se desface limitat cicatricea i se evacueaz
coninutul, siropos-glbui. Uneori se vindec n cteva zile, alteori se instaleaz o fistul, care nu cedeaz pn nu se scoate corpul
strin (firul) care o ntreine.
Evisceraia. Exist dou feluri de evisceraii: prin defecte de sutur a peretelui i patologice. Prin defecte de sutur se neleg:
materialele folosite (catgut n loc de nylon) i tehnica aplicat la reconstituirea planurilor anatomice; prin factori patologici se
neleg: necroza aponevrozei ca urmare a suturilor is- chemiante; infecia (cu aceleai efecte necrotice) i denutriia (anemia, lipsa de
proteine).
n evisceraiile prin defecte de sutur se reintervine imediat i se reconstituie peretele, plan cu plan, cu drenaj: n cele produse
de infecie nu se recomand nici un procedeu de sutur; se acoper suprafaa plgii cu o compres peste care se trec benzi de
leucoplast, care in marginile plgii apropiate; refacerea peretelui se va face per secundam, cnd starea bolnavei o va permite.
Sutura secundar a plgilor parietale. Este indicat la cazurile la care s-a desfcut complet sutura pielii pentru evacuarea
hematomului sau a supuraiei. Momentul reinterveniei se hotrte cu grij, cnd au disprut complet elementele locale de supuraie,
plaga este acoperit cu muguri i bolnava afebril de cel puin dou sptmni. nainte de intervenie, se determin flora microbian
local (frotiu i culturi) i suprafaa granulat se panseaz 48 ore cu ser fiziologic.
Sutura plgii se poate face cu anestezie local prin infiltraie (xilin 1 % la care se adaug penicilin), sau anestezie general
i numai n sala de operaie. La instrumentarul de mic chirurgie necesar, este nevoie i de o chiuret Volkmann.
Tehnica: se chiureteaz de mugurii exuberani i se excizeaz cu bisturiul marginile plgii, n esut sntos; sutura se face cu
fire de nylon, cu drenaj capilar la extremiti; firele trec i prin aponevroz; pansamentul se schimb zilnic pn la suprimarea
drenajului (4872 ore); firele se scot n a 10-a zi; se asociaz tratament cu antibiotice n primele 5 zile (eritromicin, tetraciclin).
48
CELIOTOMIA PE CALE VAGINAL (COLPOCELIOTOMIA)
Definiie: abordarea organelor genitale interne cu deschiderea peritoneului, pe cale vaginal. Din aceast cauz se mai
numete i celiotomie ginecologic joas sau colpoceliotomie.
Clasificare: celiotomie vaginal anterioar i celiotomie vaginal posterioar.
Indicaii: acestea depind de coala n care s-a format chirurgul ginecolog. Pentru unii chirurgi este calea de elecie pentru o
gam larg de operaii ginecologice, considernd aceast cale superioar laparotomiei; pentru alii indicaiile snt mai restrnse.
Cu privire la indicaiile celitomiei pe cale vaginal, atitudinea corect a chirurgului, care trebuie s cunoasc la fel de bine
i calea superioar, prin laparotomie i calea joas, vaginal, este eclectic. Eclectismul n alegerea cii de acces n chirurgia
ginecologic nseamn judecarea cu sim de rspundere a avantajelor i dezavantajelor pe care fiecare din cele dou ci de abordare
le au, scopurile fiind: asigurarea condiiilor optime pentru executarea tehnic a operaiei i securitatea bolnavei att n momentul
interveniei, ct i n legtur cu prognosticul de viitor al bolii, sancionate chirurgical.
Avantaje:
reduce traumatismul operator. Acesta este incomparabil mai mic fa de celiotomia abdominal, fiindc
deschiderea peritoneului este minim, nu se fac traciuni pe mezouri, nu se fac decolri ntinse i nu se aplic deprttoare
autostatice. Din acest motiv celiotomia joas este indicat la bolnavele cu balan biologic deficitar (bolnave tarate de vrst sau de
boal);
simplific drenajul decliv, n caz de supuraii;
permite efectuarea n aceeai edin operatorie a interveniilor de corectare a pereilor vaginului i a perineului
(operaii plastice, asociate, n cura prolapsului genital);
determin o evoluie postoperatorie simpl, fr pareze i tulburri de tranzit intestinal; starea general a bolnavei
se mbuntete repede i mobilizarea activ este posibil din primele zile; perioadele de spitalizare i de convalescent snt mult
scurtate;
evit eventraiile.
Dezavantaje:
mpiedic explorarea complet a pelvisului, din lips de vizibilitate. Din acest motiv calea vaginal este contraindicat n
operaiile plastice i restauratoare (de exemplu n sterilitate), n chirurgia conservatoare a uterului, n patologia tumoral i
inflamatorie a pelvisului;
nu se poate realiza o asepsie perfect a cmpului operator, ntruct vaginul i vecintatea anusului snt greu de dezinfectat.
Condiii de efectuare. Calea vaginal de acces asupra organelor genitale intrapelviene permite executarea unei game largi de
intervenii ginecologice asupra uterului i anexelor, de la cele mai simple (miomectomie, salpingectorie, sterilizare tubar,
histerectomia simpl), pn la histerectomia lrgit pentru cancer.
Condiiile necesare snt: operatorul s cunoasc bine tehnica operaiilor pe cale vaginal; s aib ajutoare cu experien i
instrumentar adecvat (de exemplu valve n baioneat, cu mner care se apuc bine n mn, fig. 50); uterul s fie mobil i zonele
anexiale, de preferat, libere (dac anexele snt palpabile sau tumorale, formaiunile existente s fie mobilizabile); relaxar ea
perineului (la multipare) i prolapsul uterin (de diferite grade) ofer cele mai bune condiii pentru chirurgia vaginal.
Pregtirea preoperatorie. Anestezistul vede bolnava n preziua operaiei i pe baza examenelor clinice, paraclinice i de
laborator, precizeaz felul anesteziei, o informeaz asupra modului cum va decurge, solicitndu-i colaborarea ;i ctigndu-i
ncrederea. Vizita anestezistului se termin cu recomandarea unui bun somnifer pentru noapte.
Purgativul clasic nu este util i poate fi chiar duntor, prin dezechilibrul hidro-electrolitic pe care-1 poate produce. Regimul
alimentar srac n celuloz i bogat n proteine i hidrocarbonate, cu 34 zile nainte, i o clism evacuatoare n seara din ajunul
operaiei, snt suficiente.
n dimineaa zilei de operaie se rade pilozitatea peri-vulvar i pubian, i se face spltur vaginal antiseptic.
49
La femeile cu ciclu menstrual prezent, momentul operaiei se fixeaz n prima sptmn dup terminarea menstruaiei.
nainte ca bolnava s primeasc premedicaia i s fie trecut n sala de operaie, este bine ca operatorul s schimbe cteva
vorbe ncurajatoare cu ea. n afar de prelucrarea verbal, pe care este obligat s-o fac n ziua cnd a fixat indicaia operatorie,
psihologic, pentru ctigarea ncrederii, i informativ asupra naturii i urmrilor interveniei, pentru obinerea acordului
vorbele blnde ale chirurgului, n momentul cel mai tensionat psihologic, premergtor operaiei, au efecte balsamice asupra
bolnavei.
Poziia bolnavei. Bolnava este aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, coapsele bine flectate pe bazin i n abducie
maxim, fixate pe suporii mesei, cu gambele uor flectate. Snt i dispozitive speciale, ataate la masa de operaie, care prin legarea
picioarelor, fixeaz coapsele i gambele la vertical, n abducie exagerat. Cu ambele procedee se expune bine regiunea
vulvo-perineal, condiia esenial fiind flectarea maxim a coapselor, cel de al doilea avnd avantajul c evit compresiunea
spaiilor poplitee (rol n profilaxia complicaiilor trombozice).
Masa de operaie re ridic astfel ca pelvisul bolnavei s fie la nlimea pieptului operaterului. Pentru expunerea i mai bine a
regiunii i mai ales pentru aplicarea valvei vaginale perineale, se ridic pelvisul bolnavei cu o pern cu nisip, introdus sub regiunea
sacrat.
Poziia chirurgului. Chirurgul se aaz pe un scaun cu nlime reglabil, avnd n fa regiunea vulvoperineal a bolnavei i
dou ajutoare, unul n dreapta i altul n stnga. Masa cu instrumente i persoana care instrumenteaz se plaseaz n dreapta
operatorului.
Luminarea cmpului operator se face de la sursa de lumin a lmpii scia- litice, centrat pe fanta vulvar. Cnd se ajunge cu
operaia n profunzime, luminarea anumitor zone poate fi amplificat de la un reflector mobil sau de la lampa frontal.
Pregtirea cmpului operator se ncepe cu antiseptizarea pielii i sondarea vezicii, dup care se aaz cmpurile sterile i se
fixeaz labiile mici la piele, cu fire de a.
Antiseptizarea pielii se face cu soluie de tinctur de iod. Se badijoneaz succesiv, de 23 ori, un cmp cutanat larg, care
depete simfiz pubian cu trei laturi de deget, cuprinde 1/2 superioar a coapselor i o parte a feselor. Badi- jonarea se face de sus
n jos i de la centru spre periferie antiseptiznd la urm regiunea perineal, dup care se aaz cmpurile sterile; acestea se fixeaz cu
raci sau cu a la piele, ca n fig. 51, excluzndu-se din cmpul cutanat al operaiei, regiunea anal. Maniera de aezare a cmpurilor
este variabil, fie cu mai multe cmpuri mijlocii, fie cu un cmp mare (cearaf) cu deschidere dreptunghiular n dreptul regiunii
vulvo-perineale. Dup fixarea cmpurilor se rebadijo- neaz cu iod regiunea, inclusiv vulva i vaginul, se sondeaz vezica i se
fixeaz labiile mici la piele cu a (fig. 51). Din acest moment se trece la operaia pro- priu-zis.
CALEA VAGINAL ANTERIOAR (colpoceliotomia anterioar)
Scopul urmrit : decolarea spaiului vezico-uterin i deschiderea plicii peritoneale anterioare.
Tehnica. Se introduc valvele vaginale (nti valva posterioar) i se expune colul uterului; prin jocul valvelor se destind
fundurile de sac, gesturi cu care se apreciaz morfologia i mobilitatea colului, precum i supleea fundurilor de sac; se
antiseptizeaz colul i mucoasa vaginului cu soluie diluat de iod, apoi cu alcool, dup care se prinde buza anterioar cu o pens
Museux de traciune ; se las permanent valva posterioar de care, eventual, se atrn o greutate.
n timp ce operatorul trage puternic n jos i posterior de pensa Museux, ajutorul introduce valva i expune fundul de sac
vaginal anterior. Se apreciaz lungimea peretelui vaginal de la meatul urinar, pn la col i aspectul mucoasei (neted n poriunea
care corespunde trigonului vezical trunghiul Pawlick i ridat n dreptul vezicii) n vederea alegerii locului inciziei. Locul de
elecie a inciziei este la 1,52 cm deasupra orificiului extern al colului, respectiv la nivelul triunghiului Pawlick unde mucoasa
vaginal se decoleaz mai uor de pe trigonul vezical.
50
Incizia mucoasei vaginale se face cu bisturiul i cu foarfecele, n dou maniere: sagital sau n T rsturnat. Incizia intereseaz
mucoasa vaginal n ntregime inclusiv fascia vaginal subiacent.
Incizia sagital se face cu bisturiul ntre dou pense Kocher, una plasat la 1 cm sub meat, alta la 2 cm deasupra colului; se
decoleaz lateral lam- bourile de mucoas vaginal i se secioneaz deasupra colului bridele ce-1 unesc de vezic, pe linia median;
n felul acesta, incizia se mrete i apar n plag, pilierii vezicali, de o parte i de alta.
Incizia n T rsturnat (Crossen). Se face o incizie transversal, de 2 cm, deasupra colului (fig. 52) cu bistu- riul; se aplic
dou pense Kocher pe marginea superioar a inciziei, delimitnd ntre ele, linia median a peretelui vaginal anterior; se insinueaz
foarfecele curb, bont, nchis, sub mucoas i se secioneaz ntre pensele Kocher; se mut pensele Kocher pe marginile mucoasei
secionate i cu foarfecele nchis, ndreptat tot timpul spre mucoasa vaginal, se face un tunel pn n apropierea meatului urinar, cu
micri de nchidere i de deschidere a foarfecelui; se retrage foarfecele deschis i se secioneaz de jos n sus, peretele vaginal tu-
nelizat; acest fel de incizie are avantajul c se execut foarte repede; dac mucoasa nu se las tu- nelizat dintr-o singur micare, se
repet din aproape n aproape, mutnd de fiecare dat pensele Kocher, pe unghiul superior, pn la care a ajuns secionarea mucoasei;
se decoleaz lambourile vaginale laterale (fig. 53).
Deschiderea fundului de sac vezico-uterin. Cu o pens anatomic, operatorul ridic esutul care se gsete ntre vezic i col
i cu foarfecele curb, dirijat ca n fig. 54, l secioneaz, pe linia median; astfel se deschide drumul spre spaiul de decolare
vezico-uterin; clivarea vezicii se face fie cu foarfecele curb, nchis, fie cu degetul nfurat ntr-o compres ca n fig. 55, fie cu valva,
fie alternnd aceste modaliti, meninnd clivajul tot timpul, pe linia median; ajutorul introduce sub vezica decolat, valva vaginal
n baionet i n timp ce operatorul trage puternic de pensa aplicat pe col, se expune extremitatea inferioar a fundului de sac
peritoneal vezico-uterin; prin traciunea n sus a vezicii pilierii vezicali, care nu snt altceva dect lama conjunctiv
pubo-vezico-uterin (retinaculum uteri al autorilor germani), formeaz mpreun cu peretele inferior al vezicii o bolt, n adncimea
creia se gsete cu uurin, plic peritoneal (fig. 56) de culoare albicioas-albstruie.
51
Deschiderea peritoneului. Se apuc plic peritoneal cu o pens de disecie i se secioneaz dintr-o singur micare, cu
foarfecele; se lrgete butoniera peri- toneal i se trece un fir pe marginea superioar, care se pstreaz armat pe o pens (va servi la
nchiderea breei peritoneale); se introduce o valv larg care rmne pe loc pn se luxeaz uterul; se controleaz digital mrimea
uterului, dup care, cu pense de col aplicate la nceput pe faa anterioar apoi pe fund, se exteriorizeaz uterul; dac anteluxarea
uterului ntmpin dificulti, uurm bascularea lui, mpingnd colul ndrt, fie cu indexul minii stngi, fie cu pensa care este fixat
la col.
52
nchiderea celiotomiei anterioare se face dup repunerea uterului n cavitatea peritoneal. Marginile peritoneului se gsesc
uor atunci cnd foia anterioar a fost marcat cu un fir de ateptare; orificiul se nchide cu un fir de catgut n burs sau surjet. Un
artificiu de tehnic util, pentru gsirea marginilor peritoneului, cnd nu au fost reperate n prealabil, este introducerea unei comprese
Fig, 5-1 , - Co!poceltvlvlIlIli tllIl<'1 "''''", '>L' I
cu pensa de discC\ic )i (U fL'.lI'kcL 1" '.
supracervical , gest
de chiderca pianuluI de deeol,lrL' IduI',1
Jh .. . l \ ... :1\..
.. .'1". II!' 1 rll,'.1
,-,(.nll.tI II)
I
h K. 55 r"{poec/l11 / m l/1II t111/(!,./O// I'U. \ll rooul (,lllll
' '': 1.11\\,.;1/:\ ' pJIHll \ ...lIl0-lIli:rin cu l"(lhL:':1C' infj,ur..tl
In ... ..
n.!.!. 56. - Colpoceliolomhl anterioara :
, \CLl .... 1 1 - rdtcrn .. e2ical i. In pro-
IUll/lmC,1 1.1..' dl'I!.,I.trc se vcJo! ( ...\113 r:ri ..
",'ncuiui P K..ImLna).
53
montate n cavitatea peritoneal i retragerea ei cu blndee, peritoneul ader la compres i devine reperabil n momentul cnd se
trage afar tamponul.
Trana vaginal se reface cu fire separate de catgut, de jos n sus, cu afron- tare; dac marginile snt n exces, se rezec.
Se sondeaz vezica (de control) i se las n vagin o me pentru 24 ore. Nu snt ngrijiri speciale postoperatorii.
Incidente posibile n legtur cu celiotomia anterioar:
nu se gsete, de la nceput, planul de clivaj vezico-uterin sau nu se gsete plic peritoneal. n prima
eventualitate se trage puternic de col i cu indexul se palpeaz faa anterioar a uterului;
dac ntre deget i uter se interpune un esut gros nseamn c nu s-a secionat suficient cloazonul conjuctiv
vezico-uterin; se reia aceast secionare, ca n fig. 54 i se continu clivarea vezicii cu indexul ca n fig. 55;
uneori este nevoie s se secioneze pilierii vezicali. Aceasta se face ntre dou pense Kocher, de fiecare parte, cu
ligaturarea imediat a bonturilor. n a doua eventualitate, singura soluie este s recurgem la celiotomie posterioar, care ofer
uurin n gsirea i deschiderea peritoneului; se introduce indexul de la mna dreapt n cavitatea peritoneal i se caut retrograd
fundul de sac vezico-uterin; indexul n croet mpinge peritoneul n spaiul de clivaj vezico- uterin i, la vedere, se incizeaz foia
ntins pe pulpa degetului.
Accidentul posibil este secionarea vezicii, fie la incizia mucoasei vaginale fie la decolarea spaiului vezico-uterin. Nu este
nici o gravitate dac este sesizat acest accident. Verificarea se face introducndu-se n vezic soluie cu albastru de metilen. Soluia
de continuitate se sutureaz n strat dublu, cu catgut, lsn- du-se n vezic o sond Folley sau Pezzer, pentru 10 zile.
CALEA VAGINAL POSTERIOAR (colpoceliotomia posterioar)
Aceast cale de acces are indicaii restrnse: sterlizarea chiru~gical pe cale vaginal; frecvent ea completeaz celiotomia
anterioar: n histerectomii.
Tehnica. Se expune fundul de sac posterior al vaginului cu valva care apas pe pragul vulvei i cu pensa de col, aplicat pe
buza posterioar, de care se trage puternic spre simfiza pubian. Aceast manevr expune locul unde vaginul se inser pe col.
Cu bisturiul se face o incizie transversal, la 5 mm de inseria vaginului pe col, lung de 3 cm.
Se decoleaz cu foafecele curb, nchis, buza posterioar a colpotomiei, decolare care poate fi completat cu indexul sau cu un
tampon montat. Aceast decolare mpinge ndrt esuturile pararectale, pe care n continuare le menine ndeprtate de col valva
posterioar.
Se secioneaz peritoneul cu foarfecele i se deschide Douglasul; se lrgete brea cu foarfecele sau cu indexul, care, n
acelai timp, controleaz faa posterioar a uterului; se treseaz marginile peritoneului cu un fir de catgut, de ateptare.
Explorarea cavitii peritoneale se face digital sau introducnd dou valve n baionet, una care ridic n sus uterul, alta care
mpinge n jos rectul. Uterul se pote luxa n afar cu pense de col aplicate pe faa posterioar i apoi pe fund. Luxarea se face
progresiv, cu traciuni blnde.
Dup terminarea operaiei, peritoneul se nchide n burs strngndu-se capetele firului de ateptare. Dac nu a fost pus n
prealabil acest fir. se caut marginile peritoneului i se sutureaz n burs, cu catgut. Dac marginile nu se se gsesc uor, se caut,
introducnd un tampon montat. La mucoasa vaginului se pun 23 puncte separate de catgut.
n histerectomiile pe cale vaginal, celiotomia posterioar se face, dup ce s-a terminat celiotomia anterioar. Se completeaz
incizia mucoasei vaginale pe laturi i pe faa posterioar a colului (incizie circular). Se decoleaz mucoasa vaginal cu foarfecele
sau cu tampon montat i imediat sub ea se vd n tensiune, ligamentele utero-sacrate (fig. 57), ligamentele cardinale i peritoneul
Dougla- sului. Se deschide peritoneul dup care urmeaz secionarea ligamentelor utero- sacrate i a ligamentelor cardinale, sau,
invers, se secioneaz ligamentele utero- sacrate i ligamentele cardinale, dup care se deschide Douglasul.
Dup terminarea histerectomiei rmne o deschidere larg, unic, a cavitii peritoneale, care se nchide n burs, cu catgut.
Singurul accident posibil n celiotomia posterioar este lezarea rectului. Profilaxia acestui accident se face, mpin- gnd
puternic peretele posterior al vaginului cu valva i secionnd esuturile ct mai aproape de colul uterului. Controlul digital al ampulei
rectale la sfr- itul operaiei este la fel de necesar ca i i sondajul vezical dup celiotomia anterioar.
54
COLPOTOMIA POSTERIOAR
Definiie: colpotomia posterioar este deschiderea fundului de sac posterior al vaginului prin incizie urmat de drenaj.
Principii i eficien: prin aceast intervenie chirurgical se evacueaz coleciile purulente din pelvis.
Indicaii : colecii supurate n Douglas n pelviperitonit, hematomul supurat, abces tubo-ovarian.
Anestezie : general, de scurt durat.
Instrumente necesare : valve vaginale, pens de col, bisturiu, foarfece lung (curb), pens vaginal lung (una curb i una
dreapt), tub de dren n T sau sond Pezzer, ac lung, pentru puncie vaginal, sering de 10 ml.
Poziia bolnavei : pe masa ginecologic, ca pentru operaiile pe cale vaginal.
Tehnica : se introduce valva posterioar i se antiseptizeaz vaginul; se prinde buza posterioar a colului cu pensa de col; se
pune sub tensiune fundul de sac vaginal posterior i se repereaz inseria vaginului pe col; se monteaz acul la sering i se
puncioneaz pe linia median, la 1,52 cm de col; puncia se face cu acul inut orizontal (fig. 58, a) dup care se nclin spre pragul
vulvei i se introduce 1 cm, dirijat spre centrul escavaiei, paralel cu peretele uterului (fig, 58, b); se extrag civa mil imetri din
coninutul supurat, care se vor trimite pentru examen bacteriologic, dup care se extrage acul; pe locul marcat de ac, se face o
seciune a mucoasei vaginale, transversal (fig. 59), larg de 23 cm, cu foarfecele (fig. 60-cartu) sau se incizeaz cu bisturiul
55
(aceast deschidere produce sngerare activ fr importan); dac colecia nu a fost deschis cu ocazia inciziei, se introduce
foarfecele curb, nchis, dirijat cu curbura n sus, i se extrage deschis, dup ce a perforat membrana abcesului; se repet aceast
manevr ca n fig. 61, care lrgete brea vaginal i las s se scurg puroiul colectat; strpungerea pungii se poate face i cu pens
vaginal, curb, model Lister; cu indexul, ca n fig. 60, se unific punga, rupndu-se eventualele bride care o compartimenteaz: se
introduce tubul de dren n T sau o sond groas Pezzer creia i se secioneaz poriunea mamelo- nar pentru a se crea un orificiu
unic i larg de drenaj.
Incidente i ac ci d e n- t e : rareori se ntmpl ca pentru o hemoragie activ din peretele vaginal, s fie nevoie de un punct de
sutur cu catgut. Puncionarea rectului cu acul este fr consecine. Secionarea rectului se evit apl:- cnd bine valva pe peretele
posterior al vaginului i introducnd foarfecele ntotdeauna cu curbura n sus. Alte accidente, vasculare sau ureterale, snt imposibile
dac colpo- tomia se face n fundul de sac vaginal posterior. Colpotomia n fundul de sac lateral este contraindicat.
ngrijiri postoperatorii : antibioterapie general i msuri igienice vulvo-vaginale. Tubul de drenaj se scoate dup 57 zile.
Complicaii tardive: fistul purulent pe locul drenajului cnd colpotomia s-a fcut pentru abces tubo-ovarian (piosalpinx,
pioovar). n aceast eventualitate se recurge la laparotomie pentru suprimarea focarului de supuraie, care ntreine fistula.
Hemoragie grav dup scoaterea tubului de dren. n aceast situaie se face ligatura arterei hipogastrice prin laparotomie (Srbu, 80).
Reuita interveniei depinde de corectitudinea indicaiei, de tehnica folosit i de antibioterapia selectiv. Dezvoltarea
chirurgiei a fcut ca marea majoritate
56
Fig. 60. Colpolomia .
Controlul digital al
supurale.
f" cartuS: felu l cum se face incizia
peretelui vagi nal . cu foarfecele
Robe rt) .
57
/.
Fig. 62. - Incizia Schuchardt . Linia de incizie la pIele.
stinga: incizia a
dreaplQ: Sutura .
58
a supuraiilor pelviene s se rezolve pe care laparotomic, colpotomiei revenin- du-i indicaii din ce n ce mai rare.
INCIZIA COMPLEMENTAR SCHUCHARDT
n operaiile de exerez, care cer un cmp operator larg, ca de exemplu n histerectomia total lrgit tip Schautta, sau la
cazurile la care vaginul ngust, scleros, mpiedic accesul comod n abordarea organelor genitale interne, se face o incizie
complementar a perineului, capabil s uureze efectuarea colpoce- liotomiei.
Perineotomia median este o soluie, dar cu ea se risc lezarea sfincterului extern al anusului i chiar a rectului.
Frg. 6J. - Incizia eom-
Sehue/rrudt.
Novak. Linia de
incizie.
I ( IIl'h' -
dUP:l
l:d rldlc,1-
nJL'\.
'-
./
\
\
,
J/
./
/
/
/
/
/
/
/
--- --.... /
/
/
,1
,1
/
/
/
/
/
,
/
,
,
,
,
/
/
,
,
,
,
----,
,
/
\
,
'..,' I
/ - '
, .. _ ...
59
Vagino-perineotomia medio-lateral stng propus de Schuchardt asigur o larg deschidere a vaginului i o bun lumin n
cmpul operator.
Figura 62 arat o modalitate de efectuare i de sutur a inciziei, n care operatorul ndeprteaz marginile vulvei cu dou
degete; linia de incizie pornete din vagin i se prelungete la piele, la 2 cm n afara rafeului median, ocolind n continuare anusul; n
profunzime se secioneaz muchii planeului perineal i ridictorul anal de partea respectiv; sutura inciziei, la sfritul operaiei, se
face etajat, plan cu plan, cu fire separate de catgut; pielea se sutureaz cu fire separate de nylon i drenaj capilar (eventual).
Novak propune o modalitate personal de efectuare a inciziei Schuchardt, cu care se evit lezarea rectului (fig. 63): incizia
pleac din 1/3 inferioar a vaginului i se termin la 35 cm de vulv, perpendicular pe linia care unete tuberozitatea ischiatic cu
anusul; operatorul introduce indexul sub ridictorul anal ca n fig. 64 i-I secioneaz pe deget, la vedere; hemostaza se face imediat,
dup care se acoper plaga cu un cmp moale peste care se pune valva; sutura tuturor planurilor, inclusiv sutura ridictorului anal, se
face la sfritul operaiei.
60
OPERA II CONSERVATOARE PE OVAR I PE INERVA IA
SIMPATIC
Importana pe care o are funcia ovocitar i cea endocrin a ovarelor a determinat mbogirea cu tehnici noi a chirurgiei
conservatoare a acestor organe.
Chirurgia conservatoare a ovarelor pune n discuie urmtoarele aspecte de conduit:
1. Pstrarea ovarelor n anumite operaii de exerez:
n histerectomii;
n salpingectomii.
2.Pstrarea unui singur ovar sau a unei poriuni din acesta n anumite forme de patologie a acestor glande:
n tumorile benigne solide sau chistice;
- n inflamaiile cronice i n sechelele postinflamatorii.
3.Pstrarea ovarului sau a unei poruni de ovar pentru meninerea funciei gametogene (gestative):
n distrofiile polichistice;
n chisturile funcionale;
n procedeele de implantare a ovarului n uter.
4. Ameliorarea funciilor ovarului prin operaii plastice i neurotrofice
n acest capitol vor fi prezentate numai acele tehnici menite s pstreze sau s amelioreze funciile ovarului atta vreme ct
starea lui anatomic nu este definitiv compromis. Technicile operatorii care urmresc restaurarea funciilor pierdute de exemplu
grefele de ovar vor fi decrise la capitolul Operaii ginecologice plastice i reparatoare (cap. II).
1. PSTRAREA OVARELOR N ANUMITE OPERA II DE EXEREZ
Principii i eficien. n acest capitol nu este vorba de intervenii pe ovare, ci de pstrarea acestora in situ, cu ocazia altor
tipuri de operaii ginecologice mai mult sau mai puin mutilante, de exemplu, n histerectomii i n salpingectomii.
Importana covritoare pe care o are funcia endocrin a ovarelor pentru meninerea echilibrului biologic al organismului i a
troficitii aparatului genital face ca, n mai toate operaiile de exerez, pstrarea ovarelor s fie o conduit de principi u pentru
evitarea tulburrilor de castrare.
Indicaii. n histerectomiile subtotale sau totale efectuate pentru procese patologice benigne, pstrarea uni- sau bilateral a
anexelor este conduita obinuit la femeia nainte de menopauz.
Navratil i Graz i la noi Aburel opiniau pentru pstrarea ovarelor chiar i n histerectomiile totale pentru cancerul
intraepitelial al colului, conduit combtut de Bourg (7). Metastazele ovariene snt rare n cancerul colului i nu este dovedit, dup
prerea lui Kser (37) c hormonii steroizi ovarieni stimuleaz creterea tumorii. McCall este de prere c pstrarea anexelor nu
influeneaz n timp, prognosticul acestor bolnave.
n salpingectomii, n special n salpingectomiile pentru sarcini ectopice, n salpingita cronic hipertrofic i n hidrosalpinx.
Contraindicaii. Pstrarea ovarelor este contraindicat n histerectomiile totale pentru cancerul de col invadant, n
histerectomiile totale pentru cancerul de endometru i n tumorile maligne ale ovarului. Necesitatea de a se extirpa ovarele n
cancerul corpului uterin este dictat de frecvena metastazelor ovariene i de rolul pe care l au hormonii estrogeni n apariia i
creterea cancerului de endometru.
Condiii de efectuare. Pentru ca ovarele s-i pstreze funcia endocrin snt necesare trei condiii:
ovarele s fie sntoase;
s fie ct mai puin lezat vascularizaia i inervaia;
s se pstreze ori de cte ori este posibil i trompele.
Cu pstrarea trompelor se respect dou condiii necesare meninerii troficitii ovarelor restante: arcadele vasculare
tubo-ovariene (fig. 65) i mucoasa tubar. Rolul mucoasei trompei n meninerea funciei ovariene nu este admis de toi autorii i
Macquot (56) consider c pstrarea trompelor nu este indispensabil dac extirparea lor se face n aa fel nct vascularizaia
ovarului s nu fie compromis (vezi salpingectomia subseroas p. 143).
Studiind vascularizaia ovarului, Macquot (55) afirm c exist oarecare independen ntre vascularizaia acestuia i
vascularizaia trompelor i c vascularizaia ovarului nu este tributar nici sistemului tubar intern, nici sistemului tubar extern, nct
pstrarea trompelor odat cu pstrarea ovarelor nu este dect o simplificare de tehnic, nefiind justificat de criteriul anatomic
vascular.
Cu sau fr conservarea trompei, pstrarea vascularizaiei ovarului este o condiie esenial. Multe eecuri se datoresc, ori
faptului c nu s-a avut destul grij pentru respectarea acesteia, ori faptului c vascularizaia nu este de acelai tip anatomic n toate
situaiile.
n ceea ce privete irigaia arterial a ovarelor, Macquot i Rouvillois (55) au stabilit patru tipuri (fig. 66) Cele mai frecvente
snt tipurile I i II.
In tipul I ovarul este irigat n mod egal de ramura ovarian a arterei uterine i de ramura ovarian a arterei tubo-ovariene. O
ligatur unic, aplicat la oricare din polii ovarului, nu compromite vascularizaia acestuia, ea fiind de tipul irigaiei anastomozice
biarteriale cu teritorii nedistincte.
In tipul II vascularizaia este tot anastomotic biarterial, dar cu teritorii distincte, nct o ligatur plasat, de exemplu, la polul
intern compromite irigaia jumtii interne a ovarului.
n tipurile III i IV vascularizaia ovarului este monoarterial. n tipul Iii ovarul fiind irigat numai de artera uterin, ligatura
acesteia i compromite vascularizaia, iar n tipul IV ovarul fiind irigat numai de artera ovarian urmeaz aceeai consecin dac se
aplic o ligatur la polul superior al acestuia.
61
Respectarea vascularizaiei ovarului nu depinde numai de felul cum snt dispuse arterele ovariene i tubare, ci i de lungimea
mezourilor, de starea anatomic a anexelor i de modificrile patologice existente la nivelul lor.
O alt condiie pentru pstrarea ovarelor este starea lor de sntate. Ovarele infectate sau cu degenerescen
micro-polichistic accentuat nu numai c nu corespund din punct de vedere funcional scopului pentru care snt pstrate, dar produc
ulterior dureri, necesitnd adeseori o nou intervenie. Conservatorismul este o conduit de principiu n chirurgia ginecologic
actual, dar care nu trebuie aplicat la ntmplare, numai din dorina de a face o operaie conservatoare.
inndu-se seama de condiiile de efectuare pe care le-am analizat snt corespunztoaie atitudinii conservatoare acele ovare
sntoase sau puin modificate, care se preteaz pstrrii lor anatomice, foarte apropiat de cea normal. Cu alte cuvinte, pstrarea
ovarelor cu scopul de a se evita tulburrile de castrare trebuie s in seama, n afar de vrsta femeii, i de situaia anatomic local
i de valoarea funcional a acestora, diferit de Ia caz Ia caz, n histerectomiile pentru fibromablaia ovarelor, chiar la o femeie mai
vrstnic, produce importante tulburri neuro-vegetative, care se instaleaz rapid i zgomotos; ablaia ovarelor, n caz de abces
tubo-ovarian, produce tulburri de castrare mai puin accentuate, chiar Ia femeile tinere.
Un alt aspect legat de pstrarea ovarelor n operaiile multilante ale uterului i trompelor este acela al traumatismului
intraoperator condiionat de extirparea unui ovar sau de rezecia parial a unuia sau a ambelor ovare. Situaia cea mai favorabil este
aceea cnd se poate evita orice traumatism la nivelul ovarelor i cnd ambele ovare pot fi pstrate mpreun cu rompele respective.
Experimental i clinic (Lippschutz) s-au dovedit modificrile morfo-funcionale ale ovarului restant dup extirparea unui singur
ovar, iar Max Aron i Crngu (16) au demonstrat influena nefast pe care o are traumatismul, att asupra ovarului rezecat, ct i
asupra celui sntos, datorit reflexului nociv ovaro- neuro-ovarian produs de actul chirurgical.
62
Extirparea unui singur ovar produce de cele mai multe ori degenerarea micro-polichistic a ovarului restant, nsoit de dureri
iar uneori, transformarea acestuia ntr-o tumoare chistic voluminoas, cu importante dificulti chirurgicale n tratamentul ei.
Totui, la femeile tinere este mai bine s se pstreze chiar numai un singur ovar, dac acesta este sntos. La femeile n jurul
menopauzei este mai indicat s se recurg la castrare (vezi pag. 110).
inndu-se seama de consecinele factorilor traumatici, se caut s se evite, att castrrile unilaterale i mai ales rezeciile
pariale, ct i comprimarea sau rsucirea hilului ovarului cu ocazia peritonizrii pelvisului.
Principii de tehnic. Pentru pstrarea anexelor n histerectomii trebuie s se in seama de urmtoarele reguli:
OPERA II CONSERVATOARE PE OVAR I PE INERVA IA SIMPATIC
examinarea atent a ovarelor i trompelor;
pstrarea anexelor n ntregime (trompe i ovare);
respectarea arcadei anastomotice vasculare tuboovariene.
Pentru ca s fie respectat aceast arcad vascular, este de preferat ca fiecare element anatomic care intr n componena
pediculului anexial s fie pensat, secionat i ligaturat separat, nti ligamentul rotund, apoi trompa i la urm li gamentul
ntero-ovarian. Se poate ncepe i n sens invers de la ligamentul utero-ovarian spre ligamentul rotund. Trompa, ligamentul
utero-ovarian i ligamentul rotund se secioneaz ct mai aproape de uter. Ligatura se face cu fir trecut cu acul pentru tromp i
pentru ligamentul rotund. Secionarea ntregului pedicul anexial inclusiv i a ligamentului rotund, ntre dou pense Kocher i legarea
bontului cu un singur fir, risc s compromit circulaia de ntoarcere n arcada tubo-ovarian (fig. 65 B).
Cu ocazia peritonizrii pelvisului este indicat ca bontul trompei s fie nfundat sub foiele peritoneale, ovarul rmnnd liber
n cavitatea abdominal. Procedeele de peritonizare care aduc foiele ligamentului larg la bontul cervical, sau acelea care fixeaz
bontul anexial la bontul rmas dup histerectomie, procedee care au drept scop s previn prolapsul, nu snt recomandabile, fiind
periculoase pentru vascularizaia ovarelor. Anumite distrofii chistice ale ovarelor i sindroame dureroase dup histerectomii, pot fi
urmarea acestor procedee. Pentru profilaxia prolapsului aa-numit de bont se folosesc numai capetele ligamentelor rotunde.
Dac peritonizarea se face n surjet, firul nu se strnge tare pentru a nu plisa peritoneul, care poate comprima sau rsuci
vasele hilului ovarian. n general se d preferin peritonizrii cu fire separate n locul firului continuu. Un alt avantaj al peritonizrii
cu fire separate este c las peritoneul lipit de pereii pelvisului, evitnd spaiul mort care rmne dup peritonizarea cu surjet.
Pentru pstrarea ovarului n salpingectomii se iau aceleai msuri pentru ca arcada vascular a ovarului s nu fie compromis.
Pentru aceasta trompa se secioneaz lng uter i se leag cu un fir care prinde strict captul trompei i artera tubar intern, evitnd
restul mezosalpinxului. Trompa se extirp dinuntru n afar, tind progresiv mezosalpinxul ct mai aproape de pereii ei (salpin-
gectomie retrograd); micile arteriole care sngereaz n patul mezosalpinxului se penseaz i se leag separat, la vedere. Artera
tubar extern se leag ct mai departe de polul extern al ovarului. Peritonizarea se face cu surjet (fir subire de catgut)
prinzndu-se ct mai din margine foiele mezosalpinxului, sau cu puncte separate. Cnd este posibil se prefer salpingectomia
subseroas.
2. PSTRAREA UNUI OVAR SAU MCAR A UNEI POR IUNI DE OVAR N ANUMITE STRI PATOLOGICE
BENIGNE ALE ACESTOR ORGANE
Din punct de vedere chirurgical, patologia ovarului se prezint sub patru aspecte:
tumori benigne (solide sau chistice);
inflamaii (pioovar); ; :
distrofii (degenerescent sclero-polichistic, chisturi funcionale);
modificri circulatorii, de poziie i nevralgii.
Aici, vom expune numai primele dou aspecte: tumorile i nflamanle. Distrofiile ovarului se gsesc prezentate n capitolul
urmtor (p. 113), iar nevralgiile n capitolul Ameliorarea funciei ovariene (p. 125).
a) CHIRURGIA lN TUMORILE BENIGNE ALE OVARULUI
Tumorile benigne ale ovarului, solide sau chistice, se ntlnesc foarte des n practica ginecologic. Ele apar, n general, la
persoane tinere i se nsoesc de sterilitate.
Principii i eficien. Principiile acestei chirurgii snt:
extirparea leziunii;
meninerea funciei endocrine i
restabilirea funciei gestative, prin pstrarea unui ovar sau a unei poriuni de ovar.
Fiind vorba de leziuni benigne, solide sau chistice, tehnicile chirurgicale se bazeaz pe principiul conservrii funciei
ovariene. Extirparea n ntregime a unui ovar, impus de aspectul leziunii, dei este o operaie radical, se ncadreaz printre
operaiile conservatoare, ntruct funcia este meninut de cellalt ovar rmas.
OVARECTOMIA UNILATERAL
Indicaii. Ovarectomia unilateral este indicat n tumorile solide i lichide ale ovarului (fibrom, chist seros, chist mucoid,
chist dermoid, gu ovarian) i n supuraii (pioovar), la femeile la vrsta de procreare.
Contraindicaii. Ovarectomia unilateral este contraindicat cnd procesele patologice ovariene snt bilaterale, la femeile n
vrst sau trecute de menopauz, ca i n cazurile asociate cancerului uterin i tubar.
Condiii de efectuare. Procesul patologic ovarian s fie accesibil din punct de vedere chirurgical, ovarul contralateral s fie
sntos i uterul normal.
Noiuni anatomo-clinice. Tumorile benigne snt n general unilaterale. Ele snt ncapsulate, fie c snt solide, fie c snt
chistice, i intereseaz ntreg ovarul sau numai o parte din el. Acest detaliu este important fiindc snt cazuri cnd se poate extirpa
tumoarea fr s se sacrifice ovarul respectiv.
63
Din punct de vedere operator, tumorile benigne snt, ori libere, lipsite de aderene, ori incluse n ligamentul larg. Tumorile
solide snt n general de volum mic sau mijlociu, fa de tumorile chistice care pot ajunge la un volum foarte mare. Important de
reinut este faptul c volumul tumorilor lichide poate fi redus n timpul operaiei, prin puncionarea i aspirarea coninutului.
Tumorile de ovar, chiar cnd snt de aparen benign, trebuie suspectate n sensul unei neoplazii. De aceea, snt necesare
examenul histopatologic extem- poraneu prin deschiderea tumorii imediat dup extirpare i controlul intra- operator al ovarului opus
(bilateralitatea tumorilor benigne este rar, dar nu exclus).
Noiuni de fiziopatologie. Leziunile fiind incurabile prin alt tratament, scoaterea ovarului este o necesitate dictat de
caracterul i ntinderea acestora, cu att mai mult cu ct tumorile benigne ale ovarului snt considerate de unii autori (N. N. Petrov) ca
stri precanceroase. Ovarul bolnav este n general compromis din punct de vedere funcional i extirparea lui nu produce perturbaii
hormonale cu consecine asupra ovarului restant, aa cum se ntmpl cnd se scoate un ovar cu esut n stare de activitate (de
exemplu n degenerescena sclero- chistic, sau n chisturile foliculare). Ablaia tumorii n asemenea situaii asigur vindecarea
bolnavei i pune aparatul genital n condiii mai bune de funcionare, prin suprimarea influenei inhibitoare pe care ovarul bolnav o
exercit asupra ovarului sntos. Aa se explic sarcinile care urmeaz dup extirparea unei tumori ovariene unilaterale, la femei
tinere, sterile pn la data operaiei.
Dac ovarul nu este n ntregime invadat de procesul tumoral, ovarectomia unilateral produce hipertrofia reacional a
ovarului restant, uneori la scurt interval dup operaie. Degenerarea chistic a acestuia survine totui rar i dup o scurt perioad
(cteva sptmni) se stabilesc interrelaii neuro-hormonale noi, care menin ovarul restant la volumul su normal.
Pstrarea trompei n ovarectomia unilateral. n tumorile benigne ale ovarului trompa respectiv este sntoas i ca atare
trebuie pstrat; n felul acesta, dac, eventual, trompa cealalt nu este permeabil, se pstreaz ansa unei sarci ni prin migrarea
intrapelvian a ovulului de la ovarul restant la trompa opus (fecundaie contralateral).
Deseori n tumorile chistice voluminoase trompa este foarte alungit pe tumoare, nct dup decolare rmne fr mezou i cu
vascularizaie mediocr n poriunea ei pavilionar. n aceast situaie, lsat liber, aceasta se poate torsiona i necroza, din care
cauz este mai prudent s fie extirpat.
Pregtirea preoperatorie. Pregtirile preoperatorii snt cele obinuite unei laparotomii ginecologice. Urografia i examenul
echografic snt ntotdeauna utile.
Anestezia general prin intubaie oro-traheal.
Tehnica i tactica operatorie. Din punct de vedere tehnic, ovarectomia este o operaie extrem de simpl n tumorile libere; n
tumorile aderente i mai ales n cele incluse, operaia poate prezenta dificulti importante, care pun la ncercare pe cel mai abil
chirurg. n cele ce urmeaz vom prezenta conduita tehnic de ales, n raport cu varietile anatomo-patologice ntlnite.
Tumorile dure. Lum ca exemplu, fibromul de ovar. Aceste tumori snt n general pediculate i de volum mic sau mijlociu,
astfel nct extirparea lor este simpl: celiotomie median sau Pfannenstiel; exteriorizarea tumorii cu mna n afara abdomenului;
aceast manevr face vizibil pediculul lombo-ovarian, care se secioneaz ntre dou pense curbe, Kocher sau J. L. Faure; ligalura
bontului se face cu material neresorbabil (nylon sau a), firul trecndu-se cu un ac Hagedorn curb i subire; se aplic ntotdeauna o
a doua ligatur de siguran, liber, dup care bontul se nfund n burs (atenie la ureter care la acest nivel trece pe sub peritoneul
parietal, n vecintatea in ern a pediculului lombo- ovarian, i la felul cum se aplic ligaturile pe bont). Pentru a evita lezarea urete-
rului se recurge la dou manevre: se ntinde bine ligamentul lombo-ovarian i cu pensa de hemostaz se ptrunde prin zona
transparent i avascular care se formeaz ntre ligament i ureter, sau se secioneaz cu foarfeca peritoneul prrietal n afara
ligamentului lombo-ovarian i cu foarfeca boant nchis, sau cu o pens curb se izoleaz pachetul vascular, la vedere, dinafar
nuntru.
Dac trompa este aderent la tumoare se decoleaz i se extirp numai dac rmne fr mezou pe o poriune prea mare, altfel
este lsat pe loc. Pentru a se evita torsionarea acesteia, se prinde partea rmas liber cu clteva fire de catgut subire, de foiele
ligamentului larg.
Dac trompa este foarte aderent i decolarea ei dificil (las un organ inutil funcional), se procedeaz de la nceput la
anexectomie. Pentru aceasta se aplic pense de hemostaz deasupra tumorii, pe ligamentul lombo-ovarian i sub ea, pe pediculul
format de tromp i de ligamentul utero-ovarian, la nivelul cornului uterin. Se prefer pense curbe lungi, ale cror vrfuri se ntlnesc
de-a lungul mezosalpinxului. Se secioneaz cu foarfecele curb dinuntru n afar, trompa, mezoul i pediculul lombo-ovarian, sau
invers, din afar nuntru, nce- pnd cu pediculul tubo-ovarian. Dup extirparea tumorii i dup aplicarea liga- turilor de hemostaz,
se nchide ligamentul larg cu surjet, nfundndu-se bonturile create.
n tumorile aderente se procedeaz de la caz la caz, dup natura i ntinderea aderenelor. De obicei, aderenele epiplooice sau
intestinale se gsesc la polul superior al tumorii. Aderenele epiplooice se secioneaz ntre dou pense, iar intestinele aderente se
decoleaz cu foarfecele bont sau cu compresa, cutn- du-se totodeauna planul de clivaj i meninerea contactului permanent cu
pereii tumorii. Dac nu se gsete un plan de clivaj bun, se atac tumoarea prin fa, ceea ce permite decolarea ei de jos n sus, polul
inferior fiind de obicei mai puin aderent.
n toate cazurile, peretele abdominal se nchide fr drenaj, dar numai dup ce s-au controlat anexa opus, apendicele i
ansele intestinale eventual depolisate.
La acest capitol, fiind vorba de fibromul de ovar, nainte de a se porni la extirparea tumorii este bine s se vad dac ea nu
poate fi decorticat i o poriune din ovar s fie pstrat. Aceast ncercare este de dorit, mai ales n tumorile bilaterale. Dup
extirparea tumorii, esutul ovarian rmas se sutureaz cu un surjet de catgut, sngerarea fiind minim. Conduita aceasta este indicat
cu condiia s se verifice natura histologic a tumorii n timpul operaiei i s existe puin esut ovarian normal la nivelul hilului.
Tumori chistice mici i mijlocii. Se procedeaz la fel ca n tumorile solide, fie c snt libere, fie c snt aderente, cu meniunea
c n tumorile chistice se poate pstra, mai uor i mai frecvent, partea de ovar sntoas. Pentru aceasta, dup deschiderea
abdomenului i exteriorizarea tumorii, se apreciaz, n primul rnd, dac este un chist al ovarului sau un chist paraovarian. In prima
64
eventualitate
1
se caut partea unde se gsete esutul ovarian normal, orientndu-ne dup pedicul, culoare i consisten i cu
bisturiul se incizeaz n peretele chistului (fig. 67), la oarecare distan, gsindu-se ntotdeauna un spaiu de clivaj (fig. 68).
Tumoarea se enucleaz cu uurin i ovarul este reconstituit cu un fir surjet de catgut (fig. 69). Aceast conduit este valabil
pentru chisturile seroase i dermoide. In toate cazurile, conduita conservatoare trebuie s se sprijine pe verificarea benignitii
tumorii n timpul operaiei. Pentru aceasta, tumoarea se deschide imediat dup extirpare i dac exist ndoial asupra naturii ei, se
recurge la castrare.
Dac chistul este paraovarian, ovarul, aderent de tumoare, se cliveaz cu uurin i pstrarea lui trebuie s fie o regul.
1
Chisturile ovarului seroase, mucoide sau dermoide rezult din iacluzii ale epite- liului germinativ (ecto- sau endodermic) n parenchimul ovarului.
Creterea lor se face mpin- gnd la periferie acest parenchim, de aceea exist posibilitatea de a fi enucleate.
65
Tumori c h i s t i c e voluminoase. n raport cu varietatea anatomic extirparea acestora este foarte simpl, alteori extrem de
laborioas i uneori imposibil.
Incizia peretelui: ntotdeauna median, fiindc permite prelungirea ei n caz c se ivesc dificulti intraoperatorii, create de
aderenele tumorii cu organele vecine.
Amnunte tehnice n legtur cu deschiderea abdomenului. Incizia peretelui nu trebuie s fie la nceput prea lung, ea putnd
fi uor de prelungit n caz de nevoie. Peretele abdominal poate fi subiat de tensiunea creat de volumul tumorii, de aceea, incizia
pielii trebuie fcut cu atenie, pentru a nu seciona i peretele chistului. Deschiderea peritoneului se face cu aceeai pruden, pentru
a nu deschide peretele chistului sau sinusuri venoase dezvoltate pe suprafaa acestuia. Tumoarea poate fi aderent la peritoneul
parietal i vezica s fie tras n sus. Deseori peritoneul parietal este ngroat i nu se las prins ntre dou pense. Dac se insist, fr
a se acorda o deosebit atenie, se risc decolarea inutil subperitoneal sau lezarea vezicii. Este cunoscut faptul c n operaiile
ginecologice, cele mai mari dificulti se ntmpl la unghiul inferior al inciziei. De aceea, n cazurile de mai sus, se deschide
peritoneul la captul superior al inciziei, la nevoie prelungind incizia pielii. Cu ct ne deprtm mai sus, cu att se mresc ansele ca
peritoneul parietal s nu fie aderent la tumoare.
Dac n timpul deschiderii peritoneului a fost incizat i peretele chistului, se nclin masa astfel ca lichidul s se scurg spre
unghiul pubian al plgii. Se poate ncerca i obstruarea orificiului cu o pens de chist, dup ce tensiunea pereilor scade n urma
scurgerii unei pri din lichid.
n mod obinuit dup deschiderea peritoneului se pot ntilni trei situaii:
lichid n cavitatea abdominal (ascit);
aderene;
prezena tumorii cu peretele de culoare alb-albstruie, marmorat de arborizaii vasculare.
Ascita nsoete de cele mai multe ori o tumoare malign de ovar; prezena lichidului de ascit indic un prognostic sumbru.
Cu toate acestea, ascita se ntlnete i n tumorile benigne (fibromul de ovar, unele chisturi vegetante benigne), din care cauz
prezena ei nu trebuie s fie un criteriu de renunare la ncercarea de a continua operaia.
Aderenele tumorii la peretele abdominal snt n general laxe i alctuite din aderene epiplooice, mai rar vezica sau o ans
intestinal pot fi trase n planul inciziei parietale. Trebuie s ne gndim la aceast eventualitate i n cursul secionrii peritoneului s
nu incizm aceste organe, sau n tot cazul s tim s recunoatem la vreme un asemenea accident.
Dup desfacerea aderenelor i deschiderea complet a cavitii peritoneale se aplic valva suprapubian i cu mna introdus
n abdomen se exploreaz conturul tumorii, identificndu-se volumul, forma, consistena i locul de plecare al acesteia.
In mod frecvent, tumorile chistice nu snt aderente i imediat dup deschiderea peritoneului se observ peretele acestora, de
culoare alb-albstruie, marmorat de numeroase arborizaii vasculare. Cu mna introdus ntre peritoneu i chist se caut a se
identifica varietatea anatomotopografic a tumorii. Se pot ntlni urmtoarele eventualiti:
chist pediculat liber;
chist pediculat aderent;
chist dezvoltat ntre foiele ligamentului larg;
chist torsionat;
chist rupt;
chist inoperabil.
Chist pediculat liber. Dac tumoarea este de volum mijlociu se ncearc exteriorizarea ei cu mna din abdomen, la nevoie
prelungind puin incizia peretelui. (Nu se aplic pense de traciune, fiindc sparg tumoarea.) Luxarea tumorii din abdomen se face
folosind manevre asinclitice: se exteriorizeaz o latur, n timp ce ajutorul deprim peretele abdominal, exercitnd o presiune
unilateral din afar nuntru, apoi latura cealalt; n timp ce operatorul cu o mn deprim peretele abdomenului, cu mna rmas
liber luxeaz complet tumoarea din abdomen.
66
Dac tumoarea nu poate fi luxat, se recurge Ia micorarea volumului ei prin puncionarea coninutului i nu la prelungirea
inciziei peretelui abdominal, deoarece pentru unele tumori mari aceasta ar trebui s fie prea lung (pericol de eventraie).
Puncionarea tumorii este considerat de unii autori ca periculoas, pe considerentul c se nsmneaz peritoneul cu celule
epiteliale coninute n lichidul chistului, predispunnd la recidive. Pentru alii, lichidul ar fi toxic, sau ar predispune la infecii
postoperatorii, fiind un bun mediu de cultur.
Sntem de prere c aceste pericole nu trebuie exagerate, cu att mai mult cu ct se pot lua msuri de izolare perfect a cavitii
peritoneale, ca n fig. 70. Numeroase cazuri operate cu puncionarea chistului n timpul interveniei i neurmate de recidive snt o
dovad c puncia poate fi folosit.
n aceste cazuri se procedeaz astfel: se izoleaz pereii abdomenului cu cmpuri moi: dou plasate lateral i dou la
unghiurile inciziei (introducerea cmpurilor se face cu blndee). Se caut o poriune avascular pe suprafaa circumscris de cmpuri
i se perforeaz peretele chistului cu trocarul (fig. 70). Ajutorul plaseaz palmele pe laturile abdomenului apsnd uor, mrete
presiunea din chist. Pentru ca lichidul s nu se mprtie pe cmpul operator, se folosete aspiratorul electric, sau se ataeaz un tub
de cauciuc la captul trocarului, tub care ajunge lateral, ntr-un vas colector. In chisturile mucoide se prefer prelungirea inciziei
peretelui abdominal. Spargerea acestora n timpul manevrelor de exteriorizare poate produce ulterior boala gelatinoas a
peritoneului. Chisturile uniloculare se golesc aproape complet, mai ales acelea cu coninut lichid, n chisturile multiloculare este mai
bine s se treac pe ct posibil cu trocarul dintr-o cavitate n alta, dect s se perforeze tumoarea n mai multe locuri.
Pe msur ce se golete coninutul tumorii, peretele chistului se turtete nct poate fi apucat cu una sau dou pense de chi st.
Cu una dintre pense se nchide orificiul rmas dup scoaterea trocarului. Trgndu-se uor de aceste pense (peretele poate fi friabil i
se rupe) i cu o mn introdus ndrtul tumorii, chistul este scos afar din abdomen. Apoi, se introduce un cmp moale ndrtul
tumorii dup care se secioneaz pediculul ntre dou pense curbe
2
(fig. 71).
Pensarea i secionarea pediculului se face sub controlul vederii. Dac pediculul este subire, se leag cu un singur fir i
bontul se nfund sub foia posterioar a ligamentului larg. Dac pediculul este gros se pun ligaturi n lan ca n fig. 72. Dac trompa
respectiv este normal, se pstreaz, la femeile tinere, n formele voluminoase ovarul este compromis n ntregime, nct se trece
direct la secionarea pediculului lombo-ovarian.
n chisturile voluminoase trompa este ntins pe tumoare i cade odat cu chistul. n acest caz, pediculul se prinde cu dou
pense, una aplicat dinspre cornul uterului (prinde inseria trompei i vasele utero-tubo-ovariene), alta dinspre ligamentul lombo
-ovarian, ca in fig. 72. Virfurile penselor se ating sau chiar se depesc, cu 1 cm. Seciunea se face deasupra acestor pense i
ligaturile se aplic, ori separat pentru fiecare pedicul n parte, ori se trece prin vrful ligamentului larg un fir dublu, de nylon, a crui
bucl se ntretaie, iar capetele se petrec astfel ca s formeze dou inele de lan i se leag simultan (operatorul leag ligamentul
lombo-ovarian iar ajutorul, pediculul uterin, sau invers) (fig. 72). Peritonizarea se face cu foiele ligamentului larg, n burs (fig. 73).
Dup terminarea peritonizrii se scot cmpurile de izolare, se controleaz hemostaza, uterul, anexa opus i apendicele. Se
spal Douglasul cu ser fiziologic cldu i se nchide abdomenul fr drenaj.
2 Dup extirpare, tumoarea este trecut unui ajutor, pentru a f secionat. Dac pare suspect coninutul, se trimite un
fragment pentru examenul histopatologic extemporaneu.
67
Evoluia post-operatorie este simpl.
Chist pediculat aderent. n afar de aderenele parietale despre care s-a amintit cu ocazia deschiderii peritoneului, tumoarea
poate prezenta aderene pe toat suprafaa ei, unele laxe, altele rezistente.
Aderenele laxe snt recente i se desfac uor, fr sngerare, cu degetul sau cu foarfecele curb. Tensiunea lichidului n
chisturile nepuncionate nlesnete desfacerea acestor aderene.
Aderenele vechi snt rezistente i desfacerea lor este anevoioas din lipsa unui spaiu de clivaj. Pentru ducerea la bun sf rit
a operaiei se cere respectarea ctorva reguli generale:
orientare n cmpul operator, rbdare i calm;
desfacerea aderenelor se face ncepnd cu cele mai accesibile, lsndu-se la urm poriunile care par mai grele;
68
pstrarea intact a chistului (pereii ntini de tensiunea lichidului nlesnete desfacerea aderenelor);
secionarea aderenelor se face ntre dou pense i numai cu controlul vederii, examinndu-se cu atenie toate raporturile
anatomice;
n aderenele cu organele vecine (intestin, vezic) dac nu exist plan de clivaj, disecia se face ct mai aproape de peretele
chistului, chiar dac desfacerea organului aderent se face cu o poriune din peretele tumorii;
n timpul decolrii unui intestin aderent nu se pun pense pe ansa intestinal;
dup secionarea aderenelor se pun ligaturi pentru a libera cmpul operator de pense.
Aderenele epiplooice se rezolv cu cea mai mare uurin; pensare, secioi- nare i legare.
Aderenele intestinale snt cele mai greu de rezolvat. n aceste situaii se caut i se secioneaz ntre pense pediculul uterin.
Astfel tumoarea poate fi tras n afar i decolat cu mna de jos n sus (fig. 74). Intestinul aderent este adus n cmpul operator,
oferind o situaie mai bun pentru decolare sau pentru rezecie. Dup decolare, ansa intestinal se controleaz: se reface peretele
deperi- tonizat (puncte separate), sau se nchide orificiul de perforaie n dou straturi. La fel se procedeaz cu peretele vezical lezat
n timpul decolrii.
Cnd tumoarea este foarte aderent, se taie peretele chistului i se abandoneaz poriunea lipit de intestin, sau excepional, se
rezec ansa intestinal, urmat de anastomoz termino-terminal.
Dup extirparea chistului se controleaz starea tuturor viscerelor cu care fusese aderenl i se completeaz hemostaza.
Hemoragia n suprafa se stp- nete tamponnd loja cu o me, sau lsnd burei de fibrin, sau pelicul de Gelaspon.
Abdomenul se nchide fr drenaj, dup ce s-a controlat starea uterului i a anexei opuse. Dac hemoragia n suprafa se
apreciaz ca fiind important, se las pentru 48 ore o me i un tub de dren.
n situaia n care tumoarea nu poate fi extirpat i face bloc cu uterul se recurge la histerectomie subtotal de necesitate prin
decolare anterioar sau dup procedeul H. Kelly (vezi pag. 342).
Dac pereii chistului snt foarte adereni i extirparea devine riscant, se recurge la marsupializare. Din punct de vedere
tehnic se procedeaz n dou moduri, dup cum se poate sau nu exciza o parte din pereii chistului.
Prima eventualitate: marsupializare total. Este indicat cnd tumoarea nu poate fi deloc izolat. Se incizeaz peretele
chistului n poriunea lui vizibil i marginile snt suturate cu fire neresorbabile la peritoneul parietal. Se las un tub gros de dren
simplu sau nfurat cu tifon, n interiorul chistului (fig. 75). Peretele abdomenului se sutureaz obinuit, deasupra i dedesubtul
drenajului.
69
A doua eventualitate: marsupializare parial. Este indicata ori de cte ori fundul tumorii chistice nu poate fi extirpat. Se
procedeaz asfo : se izoleaz ct se poate pereii apoi se golete coninutul chistului prin punct ie v - prin incizie. Cu dou pense de
chist se apuc pereii i se trage punga cil mai spre unghiul pubian al inciziei. Ajutorul menine n afara plgii abdominale punga
exteriorizat, trgnd uor de aceste pense (fig. 76). Operatorul execut cu un ac Hagedorn subire, sau cu un Reverdin mic, o
coroan de puncte neperforante, prinznd cu catgut conul format de emergena pereilor chistului la peritoneul parietal i la
aponevroza drepilor. Acul nsileaz peretele chistului n sens orizontal, iar cele dou capete ale firului se leag deasupr a
aponevrozei, dinuntru n afar.
Se nchide peretele abdomenului deasupra i dedesubtul marsupializrii. Poriunea exterioar se excizeaz cu foarfecele
drept, razant cu tegumentele i marginile orificiului format de pereii chistului se fixeaz la piele cu puncte separate de a.
70
Vegetaiile intrachistice se pot racla cu o chiuret netioas, dup care se las un dren ca n fig. 75. Tubul de dren se fixeaz la pielea
abdomenului cu a.
Evoluia postoperatorie imediat este bun. Drenul se scurteaz progresiv i cavitatea chistului se micoreaz prin turtirea
pereilor, datorit presiunii intraabdominale.
Exist vindecri prin cicatrizare secundar, lent, dar i posibilitatea unei fistule persistente, datorit infeciei supraadugate,
care s necesite mai trziu o nou operaie.
Chist dezvoltat ntre foiele ligamentului larg. Este vorba de chistul inclus ntre foiele ligamentului larg i nu de chistul
inclavat
3
.
Chistul inclus se deosebete de chistul inclavat prin faptul c nu prezint aderene pe faa anterioar sau posterioar, ci numai
la polul inferior, ncepnd din locul unde foiele ligamentului larg se reflect pe tumoare.
ntre foiele ligamentului larg chistul se poate dezvolta n sus, n jos, anterior sau posterior, modificnd complet anatomia
regiunii, n special raporturile uterului. Aceste varieti anatomice de dezvoltare snt interesante de cunoscut, tehnica de extirpare a
tumorilor incluse fiind adaptat la situaia prezentat de fiecare caz.
Cele mai simple situaii anatomo-chirurgicale snt create de chisturile dezvoltate n partea superioar (mobil) a ligamentului
larg, adic ntre foiele mezosalpinxului. n acest caz, foiele mezosalpinxului snt dedublate n partea superioar i trompa
ncercuiete tumoarea ca o panglic. n partea inferioar tumorile nu snt aderente, ceea ce le cre~az un grad de mobilitate, iar
uneori dau impresia c snt pediculate. Extirparea acestora este foarte simpl: se inci- zeaz foia peritoneal ori n partea cea mai
bombat a tumorii, ori pe faa anterioar, sub ligamentul rotund. Se plaseaz pense Pean pe buzele peritoneului i cu degetul sau cu
foarfecele curb nchis (fig. 77) se caut spaiul de clivaj. Enuclearea este uurat de faptul c tumoarea nu este aderent la polul
inferior, nct singura dificultate este desfacerea foielor peritoneale cu care este acoperit i care nu ofer ntotdeauna un bun spaiu
de clivaj. Fie pe cale anterioar sau posterioar, odat ajuni cu degetele la polul inferior al tumorii, extirparea se face simplu, de jos
n sus. Dac chistul este paraovarian, enu- clearea se face fr sngerare i deci fr nevoia de a aplica ligaturi pe vase. Singura
greutate este de a nu sparge chistul n timpul manevrelor de decolare. Menionm c pentru extirparea chisturilor incluse, pstrarea
intact a tumorii ajut Ia tehnica de decolare.
Dac tumoarea este mai voluminoas i mai puin abordabil i dac se prevd dificulti att n decolarea ct i n extirparea
ei, se deschide calea de acces, fie secionnd n partea superioar a tumorii, pediculul lombo-ovarian i pediculul utero-tubar, ori
numai unul dintre ele. Pensarea pediculilor amintii asigur i hemostaza. Decolarea foielor peritoneale se face mai greu cu degetul,
fiind necesar foarfecele curb pentru secionarea numeroaselor aderene foarte rezistente. Decolarea n partea anterioar a tumorii
trebuie s aib mereu n vedere posibilitatea unor aderene cu vezica, iar n partea superioar i mai ales posterioar a tumorii o
anomalie n situaia ureterului.
Dac n timpul decolrii tumoarea se sparge, se introduce un deget n punga golit i decorticarea pereilor chistului se face ca
pentru sacul herniar.
Tumorile dezvoltate n baza ligamentului larg determin situaii anatomice particulare i din cauza fixitii lor i a aderenelor
cu organele vecine (vezic, rect, colon sigmoid, ureter, vase) creeaz dificulti mari n timpul extirprii.
Aceste tumori pot fi dezvoltate n sus i n jos.
Tumorile dezvoltate n sus pot avea dou situaii: ori snt dezvoltate anterior i n acest caz au raporturi strnse cu vezica, ori
snt dezvoltate posterior i n acest caz, decolnd foia posterioar a ligamentului larg, se insinueaz la stng sub sigmoid, iar la
dreapta sub cec. Sigmoidul poate fi ntins pe tumoare aa cum se petrece cu trompa n tumorile mezosalpinxului. Este de la sine
3
Chistul inclavat nu este altceva dect o tumoare pediculat blocat n micul bazin (Douglas). n general este acoperit de aderene i uor de dezinciavat
cu mna. Din punct de vedere chirurgical, conduita este aceeai ca n tumorile anexiale inflamatorii.
71
neles c n asemenea situaii, traiectul i forma ureterului snt schimbate. El poate fi deasupra tumorii sau deviat intern sau extern
fa de ea. De asemenea poate fi uor confundat cu un vas venos. Datorit acestor anomalii create de dezvoltarea tumorii, se risc
secionarea ureterului, mai ales la intrarea lui n pelvis.
Tumorile dezvoltate n jos au raporluri strnse cu vaginul, cu pereii pelvisului, putndu-se insinua spre gaura obturatoare sau
spre scobitura sciatic.
Din punct de vedere chirurgical, dezvoltarea tumorilor chistice n baza ligamentului larg creeaz dou dificulti: de abordare
i de hemostaz i un pericol permanent: lezarea ureterului. Extirparea n bune condiii a unui asemenea chist pune la ncercare
pregtirea, priceperea i arta chirurgului ginecolog.
Din punct de vedere tehnic, timpul principal al operaiei l constituie gsirea locului de deschidere a ligamentului larg, care s
permit abordarea tumorii. O indicaie precis nu se poate da, fiecare caz oferind o alt posibilitate n raport cu volumul i cu
varietatea de dezvoltare a tumorii, respectiv cu varietatea schimbrii raporturilor viscerelor pelvi-abdominale.
De obicei se deschide foia anterioar a ligamentului larg sub ligamentul rotund sau ntre acesta i tromp (fig. 78-cartu).
Dac prezena ligamentului rotund jeneaz, acesta se secioneaz ntre dou pense Kocher. Abordarea tumorii prin deschiderea foiei
anterioare a ligamentului larg are avantajul c permite decolarea de la nceput a vezicii, deprteaz ureterul i uureaz desfacerea
tumorii dinainte-napoi i de jos n sus.
Deschiderea foiei posterioare a ligamentului larg napoia trompei se face n tumorile cu evoluie posterioar.
Atacarea tumorii dindrt nainte permite cutarea ureterului la intrarea n pelvis (adesea odat cu vasele lombo-ovariene) i
identificarea raporturilor lui cu tumoarea.
Dup deschiderea ligamentului larg i prinderea peritoneului cu pense sau cu fire (pentru orientare, i pentru traciune) se
ncepe decolarea tumorii cu degetul, cu compresa sau cu foarfecele curb, nchis. n general aceast decolare
este anevoioas fiindc nu exist un bun spaiu de clivaj. Sngerarea, pericolul de a leza ureterul i dorina de a nu deschide
chistul cer din partea operatorului mult atenie i ndemnare. Pentru mai mult lumin n cmpul operator i pentru hemostaz, dac
este nevoie, se penseaz i se leag pediculul utero-tubar i cel lombo-ovarian. Secionarea inseriei tubare deschide uneori o cale
bun de decolare, ns calea aceasta ntre tumoare i uter este periculoas, expunnd la hemoragii greu de oprit i la lezarea
ureterului.
In general, decolarea se face cu foarfecele curb nchis, secionndu-se totdeauna la vedere aderenele rezistente care se ivesc.
nainte de a seciona, indiferent ce, este bine s ne gndim la ureter. Decolarea cu foarfecele menine n permanen acest instrument
n contact cu peretele chistului. Decolarea nceput cu foarfecele poate fi continuat i completat cu degetele, sau invers.
In cursul decolrii se pot ivi dou accidente: spargerea chistului i imposibilitatea de a decola polul inferior.
In prima eventualitate se apuc marginile orificii.iuj cu pense, se introduc unul sau dou degete n punga golit i se
decoleaz pereii chistului, folosindu-se aceleai manevre ca pentru sacul unei hernii.
In a doua eventualitate, cnd tumoarea este foarte aderent n profunzime, se golete coninutul prin puncie, se apuc chistul
cu o pens n inim i se ncearc decolarea pereilor cu compresa. Dac nu se reuete, se excizeaz poriunea decolat i se
abandoneaz fundul tumorii, rmas aderent pe pereii pelvisului. Uneori, n timp ce se trage de pens, pereii chistului se rup n
profunzime i rmn fragmente aderente. Este mai prudent s nu se insiste cu extirparea acestor fragmente i s fie lsate pe loc.
Dup extirparea tumorii se controleaz ureterul, vezica, uterul i anexa opus. Se verific i completeaz hemostaza. Dac
patul chistului nu sngereaz, se reface ligamentul larg cu surjet de catgut i se nchide abdomenul fr drenaj. Dac foiel e
ligamentului larg rmn mai mari dup extirparea tumorii se rezec poriunile care par inutile i cele dou foie se apropie cu fire n
U, pentru a umple spaiul dintre ele (fig. 79).
De obicei patul chistului sngereaz n suprafa i hemostaza cu pensa este imposibil, n aceste cazuri se peritonizeaz
incomplet sau nu se peritonizeaz deloc, lsndu-se pe suprafaa sngernd o me hemostatic i un tub de dren, sau dac snge-
rarea este mare, chiar un Mikulicz. Suprafeele sngernde se mai pot acoperi cu burei de fibrin sau foie de gelaspon. In sngerrile
mici se poate lsa numai un tub de dren pentru controlul hemoragiei. Drenajul cu tub se prefer totdeauna cnd este posibil 1
drenajului cu me. In unele cazuri, pentru a exclude cavitatea rmas dup extirparea chistului de restul cavitii abdominale,
72
marginile foielor ligamentului larg se prind | la unghiul inferior al plgii abdominale i se dreneaz ca n chisturile marsupializate
(fig. 80).
Snt i sijjaii cnd peritonizarea patului chistului nu se poate face din lips de material. n aceste cazuri, suprafaa
deperitonizat se acoper aducn- du-se deasupra, la peritoneul vezical, colonul sigmoid (peritonizare colo-vezical).
Atragem atenia c lezarea vezicii, intestinului i ureterului snt accidente frecvente n cursul extirprii chisturilor incluse i
ca atare nu se trece la peri- tonizare i la nchiderea abdomenului pn nu se controleaz integritatea acestor viscere. Perforaiile
vezicii i intestinului se repar imediat (sutura peretelui n dou straturi, cu/fr plastie de epiploon liber); ureterul secionat se
reimplan- teaz n vezic (ureteroneocistostomie).
Mai greu de stpnit snt unele hemoragii. n aceste cazuri, se ncearc tamponamentul cu mee, pensarea unor vase profunde
a cror ligatur nu se poate face i lsarea penselor pe loc timp de 48 de ore, iar la nevoie se recurge la histerectomie sau la legarea
arterei hipogastrice.
Evoluia postoperatorie imediat depinde de felul cum s-a rezolvat cazul: ea este simpl, cnd operaia nu a durat mult, cnd
sngerarea a fost mic, cnd abdomenul s-a nchis fr drenaj, i complicat, cnd s-au fcut decolri ntinse i mai ales cnd s-a
drenat (anemie, febr, parez intestinal, hemoragii secundare, subocluzie, peritonit). n cazurile drenate, evoluia postoperatorie
tardiv se poate complica cu manifestri flebotrombozice, supuraii cronice fistulizate la perete i eventraii. Fistule ureterale,
intestinale sau vezicale complic adeseori evoluia postoperatorie.
Soluii chirurgicale pentru cazurile complexe i complicate. Dac chistul este foarte aderent la uter i decolarea acestuia
este imposibil sau risc producerea unor hemoragii greu de stpnit, se recurge la histerectomie dup procedeul Kelly (fig. 81) ceea
ce permite abordarea i extirparea tumorii de jos n sus i dinuntru n afar.
Dac se ntlnesc tumori bilaterale, fie chisturi incluse, fie chist inclus ntr-o parte i anexit aderent de partea opus, se
recurge la histerectomie prin hemisecie sau decolare anterioar (vezi pag. 355).
Chistul dezvoltat retroperitoneal ridic cele mai grele probleme de conduit i de tehnic chirurgical. Aceste tumori se
dezvolt la nceput ntre foiele ligamentului larg; n cursul creterii lor, un diverticul, care mai trziu poate lua proporii mari,
mpinge ndrt i n sus foia posterioar a ligamentului larg, pn cnd tumoarea ajunge ntre foiele mezocolonului sigmoidian, mai
rar ntre foiele mezenterului (fig. 82).
Topografic chistul este situat retroperitoneal; posterior aplicat direct pe pereii pelvisului, pe vasele iliace i pe ureter;
anterior este acoperit n earf de colonul ilio-pelvian i de seroasa peritoneal. Vasele hrnitoare ale colonului se vd pe sub seroasa
care acoper chistul, deasupra ansei intestinale. n unele cazuri, chistul se insinueaz i pe sub foia peritoneal care acoper faa
73
posterioar a uterului, ajungnd pn la ligamentul larg opus. Peritoneul care acoper chistul trece direct pe faa anterioar a uterului,
acesta aprnd ca nghiit de masa tumoral.
Extirparea complet a chistului dei foarte grea este singura conduit just. Operaia fiind de lung durat i laborioas
este necesar o bun anestezie i reanimare intraoperatorie.
Dup ce se exploreaz cmpul operator, se precizeaz diac . cui i se identific ansa intestinal trecut n earf peste
tumoare, se - o incizie transversal a peritoneului, de la o extremitate la alta a tumorii, ia ci i va centimetri sub ansa colonului (fig.
83); incizia peritoneal este paralel cu ansa
intestinal i niciodat deasupra acesteia, fiindc se secioneaz arterele colice. Nu se evacueaz coninutul chistului; dac,
totui, volumul chistului mpiedic decolarea, golirea lui se face cu un trocar mic i aspiraie lent pentru a evita decompresiunea
brusc.
Dup incizia peritoneului, se ncepe decolarea ansei intestinale de jos n sus, cu latul foarfecelui; nu se secioneaz nici o
aderen ivit n cursul deco lrii, nainte de a fi bine expus i atent individualizat. Astfel, decolndu-se mereu n sus, se ajunge la
polul superior al tumorii. In acest moment este mai bine s se goleasc coninutul chistului, ceea ce permite ca decolarea peretelui
posterior s se fac de sus n jos, sub controlul vederii. n faa fiecrei bride de secionat, operatorul s se gndeasc la ureter. n
partea de jos a pelvisului, dac decolarea este laborioas i mai ales cnd chistul este aderent la uter, snt posibile dou soluii: s se
secioneze pediculul lombo-ovarian i decolarea s se fac din afar nuntru, sau s se recurg la histerectomie, dup procedeul
Kelly.
Dup extirparea chistului rmne o larg suprafa deperitonizat, deseori sngernd. Peritonizarea este posibil, dar
nchiderea abdomenului nu se poate face fr un drenaj de siguran.
Repetm c aceast intervenie este extrem de grea i c n minile celui mai talentat i experimentat chirurg se pot produce
leziuni ale vaselor iliace, ale ureterului i ale intestinelor. Operatorul trebuie s fie pregtit pentru a putea face fa tuturor acestor
accidente.
Dac starea bolnavei nu permite o operaie att de anevoioas i cu attea riscuri, dac chirurgul apreciaz c dificultile de
extirpare snt mari, i mai ales <iac nu se gsete n condiii de a face fa accidentelor, se recurge la marsu- pializarea chistului.
Chistul torsionat. Operaia pentru extirparea unui chist de ovar torsionat face parte din urgenele chirurgiei ginecologice.
74
Cteva noiuni de fiziopatologie snt necesare de cunosciit pentru ca aceast intervenie s se execute n bune condiii:
- diagnosticul de chist torsionat nefiind formulat niciodat cu certitudine nainte de operaie, n faa unui abdomen acut, cu
nesiguran asupra diagnosticului, se pornete totdeauna prin incizie median;
chistul torsionat poate avea coninutul infectat sau foarte toxic, de aceea nu se puncioneaz cu trocarul, iar cavitatea
peritoneal se izoleaz cu mult grij, cu cmpuri moi, pentru eventualitatea c tumoarea, uneori sfacelat, s-ar putea sparge n
timpul luxrii din abdomen; din aceste motive este de preferat s se prelungeasc incizia peretelui, dect s se puncioneze chistu.
1
,
sau mai bine s se puncioneze dect s se rup n peritoneu n timpul manevrelor de exteriorizare, printr-o incizie prea mic;
chistul torsionat este o tumoare pediculat i ca atare, de cele mai dese ori, este lipsit de aderene sau n tot cazul
dac prezint unele aderene, acestea snt recente, deci laxe i uor de desfcut;
detorsionarea chistului produce reflexe nocive la distan, embolii i revrsare de toxine n circulaie, de aceea se
infiltreaz pediculul cu soluie xilin 1 % nainte de a se aplica pensa de hemostaz i tumoarea se extirp ca atare sau se
detorsioneaz numai dup ce circulaia la nivelul pediculului a fost ntrerupt prin aplicarea pensei de hemostaz; pensa de
hemostaz se aplic n afara locului de unde pediculul ncepe s fie rsucit;
nesigurana care exist asupra septicitii coninutului chistului, mai ales dac chistul a fost spart n timpul
operaiei i pereii prevzui cu zone sfa- celate, determin lsarea unui drenaj de siguran, cu tub, la nchiderea peretelui, n
aceste situaii se fac i nsmnri pe medii de cultur, din lichidul revrsat.
Cu respectarea acestor reguli, tehnica de extirpare a chistului torsionat este simpl:
laparotomie median sub anestezie general sau rahianestezie;
izolarea abdomenului cu cmpuri moi;
cu mna introdus n abdomen se contureaz tumoarea i se exteriorizsf.z fr brutalitate i fr detorsionare;
se controleaz zona de rsucire a pediculului i se infiltreaz, n afara ei, xilin;
se aplic o pens curb de hemostaz pe pedicul, dincolo de zona rsucit;
se detorsioneaz tumoarea cu care ocazie se verific dac pensa a prins pediculul n ntregime;
se secioneaz pediculul, extirpndu-se tumoarea;
se leag pediculul cu fir transfixiant i se nfund bontul sub peritoneu;
se controleaz uterul, anexa opus i apendicele;
se spal Douglasul cu ser fiziologic;
se nchide abdomenul cu sau fr drenaj, n raport cu felul cum a decurs operaia, gradul de sfacelare a pereilor
chistului, bnuiala de infecie pe care o d aspectul lichidului etc. n general trebuie evitat, cnd nu este absolut necesar, chiar dac se
execut cu tub i se las numai pentru 48 de ore. Antibioticele nlocuiesc sigurana pe care o oferea nainte drenajul, iar evoluia
postoperatorie la bolnavele nedrenate este mult mai simpl. Dac se dreneaz, captul tubului se exteriorizeaz n afara inciziei
peretelui abdominal.
Chist ovarian rupt n peritoneu. De obicei aceast situaie este urmarea fisurrii unui chist torsionat din cauza necrozrii
pereilor. n peritoneu se gsete o cantitate apreciabil de lichid sanguinolent. Conduita chirurgical este aceeai ca i n chistul
torsionat simplu. Drenajul de siguran este recomandabil ca i recoltarea pentru culturi bacteriologice.
Chistul netorsionat rupt se trateaz ca orice chist ovarian simplu, obinuit; acest accident nu d complicaii i foarte rar se
intervine pentru aceasta.
75
De cele mai multe ori se intervine pentru chist rupt i supurat. Conduita este aceeai ca i n peritonit: laparotomie i drenaj.
Dac este posibil, se scoate punga chistului, dac nu, se dreneaz i se ateapt evoluia sub tratament intens cu antibiotice. n caz de
fistul persistent, se reintervine ulterior, la rece, cu care ocazie se scoate punga care ntreine supuraia.
Boala gelatinoas a peritoneului. Cu ocazia celiotomiei se poate gsi n peritoneu o substan gelatinoas, cleioas,
rspodit n urma rupturii unui chist ovarian cu coninut mucoid. Dac nu se gsete punga chistului, se controleaz apendicele
(chist apendicular rupt Lecene). Boala gelatinoas a peritoneului se trateaz paliativ: scoaterea pungii chistului, a substanei
gelatinoase (ct se poate) i nchiderea abdomenului fr drenaj. Recidivele snt frecvente. n cazul acestora, se procedeaz din nou la
laparotomie, deoarece extirparea focarelor refcute crete rata de supravieuire. Iradierea postoperatorie ofer uneori succese
[Pankama, Ullery citai de Kser (37)].
Chist ovarian vegetant cu ascit. Aceste tumori snt frecvent neoplazice; conduita chirurgical este ezitant, att prin faptul c
deseori snt aa de aderente nct nu pot fi extirpate (chist inoperabil), ct i din cauza inutilitii actului chirurgical n aceste forme
propagate n tot abdomenul. De multe ori exereza chirurgical grbete evoluia acestor neoplasme. Cu toate acestea, se pot ntlni n
practic chisturi de ovar vegetante, cu ascit i diseminri peritoneale, a cror extirpare duce la vindecare pentru un numr
ndelungat de ani. De aceea, dac chistul nu este foarte aderent, se extirp. Pe ct este posibil, se disec i se extirp i peritoneul
parietal al pelvisului, rmas dup extirparea tumorii. n aceste cazuri tactica operatorie se lrgete, practicndu-se o histerectomie
subtotal sau total, cu extirparea anexei opuse, dictat de dou categorii de indicaii: de necesitate aceste organe pot fi interesate
n procesul neoplazic i de oportunitate scoaterea acestor organe uureaz tehnica de extirpare a tumorii.
Cu ocazia extirprii chistului cu sau fr histerectomie se rezec i epiplo- onul infiltrat (omentectomie profilactic).
Din punct de vedere tehnic extirparea unui asemenea chist este anevoioas din cauza aderenelor i a hemoragiei. Cutarea
pediculului i legarea lui de la nceput face operaia mai puin sngernd. Dup extirparea chistului se controleaz hemostaza i nu
se peritonizeaz. Se nchide abdomenul fr drenaj. Dac rmn suprafee ntinse sngernde (sngerare n mas) se tamponeaz
loja cu sac Mikulicz. Poriuni din pereii chistului care nu pot fi extirpate se abandoneaz, preferndu-se aceast conduit riscului de
deschidere a intestinului, lezrii ureterului sau ruperii unei vene iliace. S-au vzut cazuri cnd aceste fragmente de esut vegetant au
disprut dup operaie.
Dac n timpul operaiei, biopsia extemporanee arat prezena unui chist vegetant malign, la sfritul interveniei se las n
peritoneu sarcolizin i un tub subire, din plastic, exteriorizat la peretele abdominal, prin care se pot introduce substane citostatice
postoperatoriu.
Tehnica omentectomiei profilactice. Pentru aceast conduit pledeaz faptul c epiploonul este frecvent sediul metastazelor
i c acestea duc la recidivarea ascitei.
Se exteriorizeaz colonul transvers i se delimiteaz exact inseria epiplo- onului. Cu mna sting se apuc orul epiplooic i
cu dreapta se aplic pensele Kocher, transversal pe inseria epiploonului, una spre colon, alta spre partea care cade, n mod succesiv.
Se secioneaz ntre pense i se igatnreaz pe poriuni, partea dinspre ansa colic, cu fire transfixiante de a (vszi fig. 17).
Evoluia postoperatorie i rezultate. Excluznd cazurile complicate (chist torsionat, chist rupt i supurat, chist foarte aderent),
ca i pe cele neoplazice, evoluia postoperatorie imediat, dup ablaia unui chiast ovarian, este din cele mai simple. Riscul operator
la femeia tnr este aproape inexistent.
Curnd dup operaie, organismul femeii se echilibreaz hormonal, ca i cum tumoarea exercita o inhibiie asupra ovarului
sntos. Dovad snt sarcinile care apar dup ablaia chisturilor unilaterale i reglementarea ciclurilor menstruale.
Ulterior, apariia unui chist pe ovarul restant este posibil, necesitnd o nou intervenie. Aceste cazuri snt totui rare i este
greu de afirmat originea chistului: exista n momentul primei operaii sau este reacia ovarului restant dup ovarectomie unilateral ?
Aceste recidive pot fi evitate astfel:
se controleaz intraoperator ovarul sntos i n caz de nesiguran, se secioneaz longitudinal, fapt important n
chisturile papilifere sau dermoide, frecvent bilaterale. n aceast situaie dac femeia este tnr se face rezecie parial de ovar, iar
la cele n climacteriu, anexectomie bilateral cu histerectomie;
se infiltreaz intraoperator, pediculul lombo-ovarian al ovarului pstrat, cu soluie de xilin 1 %, pentru blocarea
reflexelor nociceptive, capabile s excite funcia gonadotrop hipotalamo-hipofizar i, pe acelai principiu de blocare a regiunii
hipotalamo-hipofizare, se administreaz din ziua operaiei i n urmtoarele dou zile postoperatorii, cte 50 mg metiltestosteron
intramuscular (Crngu) (16);
se blocheaz regiunea hipotalamic prin administrare ciclic, de estro- progestative de sintez, timp de ase luni, dup
operaie.
n timpul sarcinii, extirparea unei tumori chistice ovariene nu compromite evoluia acesteia, cu condiia ca operaia s se fac
exceptnd tumorile torsionatenumai dup a 14-a sptmn.
Conduita unanim acceptat n tumorile ovariene benigne este de a se interveni chirurgical ori de cte ori acest diagnostic este
formulat: la femeile fertile, chirurgie conservatoare cu pstrarea mcar par ial a unuia sau ambelor ovare; la femeile n jurul
menopauzei sau n climacterium, chirurgie radical: histerectomie cu extirparea i a ovarului sntos, pentru a se evita recidivele.
n cazul tumorilor maligne se face histerectomie cu anexectomie bilateral, n mod cu totul excepional se poate limita
operaia la anexectomie unilateral numai Ia femeia tnr, i fr copii, cu condiia ca ovarul de partea opus s fie normal i
carcinomul extirpat strict ncapsulat.
b) CHIRURGIA N INFLAMA IILE ANEXIALE INFLAMA IILE ANEXIALE CRONICE
Chirurgia conservatoare n inflamaiile cronice ale anexelor este deseori posibil i trebuie ncercat la femeia tnr. Snt
excluse posibilitile chirurgiei conservatoare, n supuraiile ovariene bilaterale. n inflama iile salpingo-ovariene cronice, leziunile
snt mai dezvoltate la nivelul trompelor i mai puin la nivelul ovarelor. Deseori, n faa unor anexe tumorale, foarte aderente, se
recurge Ia anexectomie, strict pentru simplificarea actului chirurgical. Este recomandabil s se ncerce ori de cte ori este posibil,
extirparea numai a organului bolnav, n spe trompa, i s se pstreze ovarele, un ovar, sau mcar o poriune din acesta, pentru a se
evita tulburrile de castraie, iar uneori pentru a face posibil o sarcin.
76
Pio-ovarul bilateral este excepional, situaie n care extirparea ambelor ovare devine obligatorie. Trompele snt cointeresate
n procesul inflamator i operaia const din anexectomie bilateral. Este de la sine neles c n aceast eventualitate se face i
histerectomie concomitent.
Indicaiile chirurgiei conservatoare n infiamaiile cronice anexiale depind de doi factori:
pregtirea chirurgului (cunoaterea tehnicilor i rbdare, fiind vorba de o chirurgie delicat i minuioas);
starea ovarului (ovarul sau poriunea de ovar pstrat s nu fie integral modificat de consecinele inflamaiei i
desfacerea lui din aderene s fie tehnic posibil fr compromiterea vascularizaiei).
n raport cu sediul, ntinderea i caracterul leziunilor se poate recurge, din punct de vedere tehnic, la:
ovarectomie unilateral cu sau fr ovaroliz de partea opus;
anexectomie unilateral cu sau fr anexoliz de partea opus;
salpingectomie uni- sau bilateral, cu pstrarea ambelor ovare;
ovarectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus (ovaro-sal- pingectomie ncruciat);
anexectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus (anexectomie cu salpingectomie contralateral);
anexectomie unilateral cu salpingectomie contralateral i extirparea fundului uterului (operaia Beuttner) cu
pstrarea unui singur ovar;
salpingectomie bilateral cu extirparea fundului uterului i pstrarea ambelor ovare (histerectomie fundic
interovarian);
anexectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus i implantarea ovarului n uter (la femeia tnr cu
dorina expres de a avea copii).
Hotrirea de a se recurge la una din aceste posibiliti tehnice se ia n timpul interveniei, n raport cu dificultile operatorii
ntlnite, cu sediul leziunii, cu procesele patologice asociate ale uterului, cu starea ovarului dup izolarea lui din blocul inflamator, cu
dorina femeii de a avea copii i cu convingerea operatorului, ctigat prin experien, c merit s fie pstrat. Numeroase snt
insuccesele cnd, condui n exclusivitate de ideea de a conserva ovarul cu scopul evitrii tulburrilor de castraie, se recurge la
diferite exhibiii chirurgicale numai din dorina de a se executa o intervenie conservatoare pe care starea funcional i anatomic a
organului operat nu o justific deajuns.
OVARECTOMIA UNILATERAL
Aceast operaie se practic rar n procesele inflamatorii fiind nlocuit cu anexectomia. Are o singur indicaie, i aceasta
excepional, la femeile tinere i fr copii, la care lipsete trompa opus. (Se conserv posibilitatea unei fecundaii contralaterale.)
OVARECTOMIA BILATERAL
Se practic n cancerul mamar, de ctre unii profilactic, iar da a!Iii numai n carcinomul mamar cu metastaze.
Tehnic. Cu pense de hemostaz se prind mezoovarul i ligamentul utero- ovarian. Se pun ligaturi pe locul penselor i se
peritonizeaz (fig. 84).
ANEXECTOMIA UNILATERAL
Indicaii. Anexectomia unilateral este indicat n procesele inflamatorii importante i localizate numai ntr-o singur parte
(abces sau chist tubo-ovarian, salpingo-ovarit hipertrofic), n tumorile solide sau chistice ale ovarului care au compromis glanda n
ntregime sau care nu pot fi extirpate dect printr-un procedeu de exerez a anexei n totalitate.
Tehnica. Secionarea pediculului lombo-ovarian: cu o pens n inim se prinde i se trage de partea proeminent a anexei;
astfel se pune n eviden ligamentul lombo-ovarian, care se secioneaz ntre dou pense Kocher sau ntre o ligatura n afar i o
pens nuntru (fig. 85). Legarea pediculului se face cu fir de a sau de nylon.
Secionarea trompei: se face intre dou pense de hemostaz sau ntre un fir plasat nuntru i o pens aplicat n afar (fig.
86). Ligamentul utero-ovarian poate fi secionat i legat odat cu trompa sau separat (fig. 86-cartu).
77
Extirparea anexei: se face secionnd cu foarfecele curb cele dou foie ale ligamentului larg, pornind, fie dinuntru n afar
(pe sub captul trompei secionate) (fig. 87), fie din afar nuntru (pe sub ovarul detaat de pedicul). In general aceast exerez este
lipsit de hemoragie; unele vase secionate pot fi uor pensate.
Peritonizarea: se face cu un fir subire de catgut, n suijet, pornindu-se din afar nuntru. Se nfund captul ligamentului
lombo-ovarian sub foiele ligamentului larg ca n fig. 88 A, apoi se prind cele dou foie pn la marginea uterului (fig. 88 B).
Singura grij este de a nu leza ureterul, care se gsete sub foia posterioar. Pentru aceasta se folosete un ac subire, curb, care se
trece strict prin marginea foiei posterioare a ligamentului larg. Firul nu se strnge tare, ca s nu se pliseze peritoneul. La captul
uterin al suijetului, bontul trompei secionate se nfund sub foiele ligamentului ca n fig. 88 C. Dac trompa are coninut purulent
(tuberculoz?) sau nodoziti (endometrioz?), este de preferat s se rezece cuneiform poriunea interstiial a ei (fig. 89 a), pentru a
se evita eventualele fistule purulente, fistule menstruale sau dureri ale bontului tubar. Spaiul creat de excizia cuneiform se nchide
cu un punct de sutur n U (fig. 89 b) sau puncte separate de catgut, iar suprafaa de sutur se peritonizeaz cu ligamentul rotund ca
in fig. 89 c.
nchiderea abdomenului se face fr drenaj, sau cu drenaj, dac anexa a fost supurat i s-a spart n peritoneu n timpul
manevrelor de extirpare. In acest caz recoltarea puroiului pentru insminri pe medii de cultur este necesar.
3. PSTRAREA OVARULUI SAU A UNEI POR IUNI DIN EL PENTRU MEN INEREA FUNC IEI GESTATIVE
Pornindu-se de la principiul c pstrarea unei poriuni de ovar, ct de mic, poate s menin funciile acestui organ, att cea
ovogen, ct i cea endocrin, s-au propus un numr de intervenii chirurgicale menite s conserve sau s restabileasc, n anumite
stri patologice ale ovarului, n special funcia gestativ.
Aceste operaii conservatoare snt:
ignipunctura;
enuclearea chisturilor distrofice;
rezecia parial;
implantarea ovarului n uter.
Tehnicile enumerate urmresc s pstreze posibilitatea unei sarcini, s menin sinergia funcional a glandelor endocrine i
normalizarea ciclurilor menstruale.
Pentru ca aceste operaii s-i ating scopul, fragmentul de ovar pstrat trebuie s fie sntos i bine vascularizat. Tehnicile
chirurgicale trebuie s respecte aceste condiii, altfel fragmentul pstrat degenereaz chistic, putnd produce tulburri locale (dureri)
i generale, importante.
Operaiile conservatoare pe ovar pot fi compromise de factori tisulari, vasculari i neuro-hormonali.
Posibilitile chirurgiei conservatoare nu se pot judeca dect n timpul operaiei i faptul c nu posedm alt criteriu de
apreciere n ceea ce privete starea esutului ovarian, dect cel microscopic, constituie cauza multor insuccese.
Pstrarea vascularizaiei i inervaiei ovarului constituie un factor important care nu poate fi ns respectat totdeauna n
condiii optime.
78
Rezultatele chirurgiei conservatoare a ovarelor nu snt ncurajatoare, de aceea practicarea lor trebuie fcut cu indicaii
precise, avndu-se mereu n minte c o operaie pe ovar poate avea consecine mult mai rele dect dac ne-am fi abinut de la
executarea ei. Din punct^de vedere chirurgical, tehnicile se conduc dup dou idei: s se traumatizeze ct mai puin i s se rezece ct
mai limitat.
INDICA II CHIRURGICALE N DISTROFIILE OVARIENE
Dvarita sclero-chistic. Interpretarea etio-patogenic i manfestarea fiziopatologic a ova- ritei sclero-chistice este
confuz i contradictorie. Unii o consider inflamatorie, alii neutrofic n tumorile i n tulburrile de static a uteruluiH| alii
hormonal, iar alii drept o stare trectoare n morfofiziologia ovarului. Experiena a artat c ovarita sclero- chistic, mai ales la
femeile n plin activitate genital nu beneficiaz de pe urma tratamentului chirurgical, dimpotriv, funcia ovarian se deregleaz n
urma agresiunii interveniilor operatorii.
Ovarele sclero-chistice, care se observ deseori cu ocazia celiotomiilor fcute pentru fibromul uterin, pentru tulburrile de
static ale uterului, pentru diversele sindroame dureroase genitale, trebuie pstrate ca atare. n asemenea situaii femeile beneficiaz
cert de pe urma scoaterii miomului, a rectificrii static'i uterului, a scoaterii apendicelui bolnav, a rezeciei nervului presacrat, mai
mult dect dac, concomitent, se intervine i asupra ovarelor gsite sclero-chistice, prin rezecii pariale sau chiar numai prin
spargerea chisturilor cu acul.
Ovarele sclero-chistice, care se ntlnesc n varicocelul utero-ovarian i in ovarele prolabate, beneficiaz de pe urma fixrii
ligamentului suspensor al ovarului (vezi Ovaropexia pag. 126).
Ovarele sclero-chistice care se ntlnesc n infiamaiile cronice ridic probleme speciale de conduit, n raport cu natura
inflamaiei, vrsta bolnavei i felul tulburrilor funcionale. Dac femeia este tnr i leziunile inflamatorii recente, se conserv
integral ovarele. O ligamentopexie pune ovarele n condiii mai bune de funcionare, iar tratamentul cu antibiotice duce la
regresiunea procesului inflamator. Dac femeia este tnr i leziunile inflamatorii snt vechi, conduita difer de la caz la caz,
mergnd de la simpla liberare a ovarelor din aderene (ovaroliz), pn la extirparea aceluia care se prezint mai bolnav. Dac lezi-
unile snt unilaterale i cellalt ovar este sntos, scoaterea ovarului bolnav (ovarectomie), fr nici o alt ncercare de a interveni pe
ovarul care rmne, este o conduit de preferat. Multe cazuri cu sterilitate se vindec dup scoaterea unei anexe bolnave. Dac
femeia este n vrst i leziunile snt bilaterale, extirparea ambelor ovare, cu histerectomie concomitent, este conduita cea mai bun
n tratamentul nevralgiilor pelviene, de care aceste bolnave se plng, tulburrile de castraie putnd fi uor evitate i tratate cu metode
hormonale. Chirurgia conservatoare pe ovare la aceast din urm categorie de bolnave se soldeaz totdeauna cu eecuri, femeil e
devenind n scurt vreme nite infirme, att din punct de vedere funcional (dureri, metroragii, tulburri neuro-vegetative generale),
ct i din punct de vedere organic (apariia unor tumori chistice care necesit reintervenie).
79
Menionm c ncercrile de a trata ovarita sclero-chistic prin fenolizarea pediculului lombo-ovarian (metoda Doppler),
rezecia nervilor la nivelul hilului (metoda Dupont-Lhermitte), secionarea pediculului lombo-ovarian (metoda Castano), cu scopul
de a tia firioarele nervoase simpatice care vin la ovar, nu dau rezultate.
n concluzie, tratamentul chirurgical este rar indicat
4
n ovarita sclero- chistic, aceasta beneficiind mai mult n urma abinerii
de la tratamentul chirurgical, dect dac ovarele snt ajustate" prin diferite procedee operatorii. Singurele operaii indicate n ovarita
sclero-chistic snt acelea care se practic la distan de ovar i care urmresc suprimarea factorilor de congestie local: ablaia unui
fibrom, corectarea staticii uterului, a procidenei ovarelor i extirparea apendi- celui. Rezecia nervului presacrat este indicat dac
ovarita sclero-chistic se nsoete de manifestri produse de o plexalgie hipogastric concomitent: disme- noree, vaginism,
dispareunie etc. Ovarele sclero-chistice trebuie socotite ovare sntoase i cu ct se vor face mai puine operaii chirurgicale pe ele,
cu att funcia lor va fi mai bun (Cotte) (15).
4
Dac totui interven ia apare ca necesar se prefer rezec ia bilateral n locul ovarec- tomiei unilaterale; ligamentopexia, rezec ia nervului
presacrat i apendicectomia completeaz n mod indispensabil operaia fcut pe ovare, chiar cnd aceast opera ie se reduce numai la ovaroliz sau
ovaropexie.
80
INDICA II CHIRURGICALE N CHISTURILE FUNC IONALE ALE OVARULUI (chistul folicular, chistul Iuteinic i
chistul hemoragie)
Chistul folicular reprezint atrezia chistic a unui folicul de Graaf persistent. Tumora poate atinge volumul unui
ou. Coninutul chistului este bogat n foliculin (estradiol). ngroarea corticalei ovarului care se opune dehiscenei foliculare i
dereglarea funciei gonadotrope antehipofizare produc aceste atrezii. Foliculin secretat n cantitate mare i n mod permanent
hipertrofiaz mucoasa uterin i produce metroragii dup o perioad variabil de amenoree. Atreziile chistice foliculare se ntlnesc
frecvent n anexitele cronice, ca o consecin a inflamaiei.
Chistul Iuteinic reprezint transformarea chistic a unui corp galben. Dac procesul de degenerescen chistic se
produce la nivelul unui corp galben menstrual, chistul rezultat nu are valoare secretorie i deci nu produce tulburri clinice S Este de
obicei de volum mic i numai microscopic se deosebete de chistul folicular. Uneori nu este altceva dect un chist folicular ai crui
perei au suferit o transformare luteinic n urma unei aciuni excesive gonadotrope
5
. Aceste formaiuni chistice se ntlnesc n mola
vezicular, n corioepiteliom, la nivelul grefelor ovariene, n rezeciile pariale de ovar i n anomaliile funcionale sau tumorale ale
hipofizei anterioare. Ele secret mari cantiti de estradiol i foarte mici cantiti de progesteron, determinnd o stare pseudogestativ
(ame- noree, cretere de volum a uterului, tulburri neuro-vegetative), cu eliminare de hormoni gonadotropi prin urin. Chistul
Iuteinic adevrat se ntlnete la nceputul unei sarcini normale i n resturile cotiledonare organizate (polipii placentari).
Chistul hemoragie nu este altceva dect urmarea unui accident hemoragie produs n interiorul unui corp galben menstrual
sau chist folicular luteinizat (atrezia folicular hemoragic acut sau recidivant). Aceste chisturi se pot rupe n peritoneu, producnd
un sindrom clinic de hemoragie acut abdominal, ca n sarcina extrauterin rupt (inundaie peritoneal).
Am fcut intenionat aceast scurt incursiune asupra chisturilor ovariene netumorale, asupra originii, evoluiei i valorii lor
funcionale, noiuni indispensabile pentru nelegerea indicaiilor terapeutice.
Aceste chisturi funcionale au origine endocrin i evoluie temporar ; ele regreseaz spontan dup ce se suprim cauza
(mol, resturi placentare); de asemenea, snt influenate de tratamentul hormonal; uneori nu se refac dup o simpl evacuare a
coninutului prin puncie vaginal cu un ac lung i subire, alteori se sparg n timpul examenului ginecologic i tulburrile
funcionale provocate de prezena lor dispar fr alte tratamente. Dup regresarea acestor chisturi, ovarul este capabil s-i
recupereze integral funciile.
Ca atare tratamentul chisturilor ovariene funcionale nu este chirurgical de principiu n afar de unele chisturi voluminoase
nsoite de dureri sau de chisturile complicate (torsiune sau ruptur cu hemoragie intraperitoneal).
Fie c se intervine cu diagnosticul de tumoare ovarian chistic, fie c se intervine pentru complicaiile acestora (inundaie
peritoneal, de cele mai dese ori), fie c snt descoperite intraoperator sau cu ocazia altor operaii (fibrom) tratamentul chirurgical al
acestora este totdeauna conservator: enuclearea chistului cu sau fr rezecia parial a ovarului respectiv.
IGNIPUNCTURA
Ignipunctura const n spargerea chisturilor mici cu bisturiul electric. Se evit cauterizrile ntinse i profunde pentru ca
eliminarea ulterioar a escarelor s nu produc hemoragii. Unii chirurgi propun ca, dup golirea chisturilor, cavitile lor s fie turtite
cu un surjet care nconjur ovarul.
Rezultatele obinute cu acest procedeu n ovarita sclero-chistic snt mediocre, ntruct produc o reacie de scleroz din partea
esutului ovarian, capabil s nruteasc condiiile de funcionare a acestuia.
Ignipunctura cu electrocauterul de chirurgie se folosete i n distrugerea chisturilor mici endometriozice situate pe suprafaa
ovarului, ca i cele localizate pe suprafaa peritoneului pelvian.
ENUCLEAREA
5
Acest chist este un fals corp galben (meroxantozom chistic), spre de; s . . de corpul galben adevrat, devenit chistic.
81
Enuclearea este un procedeu chirurgical foarte simplu cu care se extirp chisturile funcionale, chisturile distrofice, chisturile
cu coninut ocolatiu i tumorile dure, benigne ale ovarului, conservndu-se partea sntoas a acestuia (chist foli- cular, luteinic,
dermoid, endo- metriom, fibrom), chiar dac este redus la o simpl lam de esut ovarian, adiacent hilului (n tumorile mari).
Tehnica. Se fixeaz ovarul cu dou pense Chaput aplicate la cei doi poli. Cu bisturiul se incizeaz albugineea n vecintatea
locului de unde ncepe poriunea de ovar sntos, circumscriind tumora. Se ptrunde ntr-un spaiu care permite clivarea tumorii cu
foarfecele curb sau cu coada bistu- riului (fig. 90).
Deseori, n timpul manevrelor de enucleare, chistul se sparge din cauza pereilor foarte subiri, redui la grosimea unei
membrane friabile. Revrsarea coninutului n peritoneu este lipsit de consecine. Cu o pens Pean sau cu o pens de disecie fr
dini se apuc marginile acestei membrane i se detaeaz de pe pereii n care se dezvoltase chistul (cmaa chistului). Aceast
membran trebuie extirpat n ntregime, ea putnd fi punctul de plecare al unei recidive. Patul chistului nu sngereaz.
Reconstituirea ovarului se face cu un surjet fin de catgut, care asigur i hemostaza (fig. 91-cartu). Se folosete un ac subire,
atraumatic. Acul se trece prin esutul sntos, i firul nu se strnge tare, fiindc taie, esutul ovarian fiind friabil. Din aceast cauz se
evit sutura cu puncte separate, sau cnd se recurge la aceast manier se folosesc punctele n U i X.
REZEC IA PAR IAL A OVARULUI
Este cunoscut sub numele de operaia Walther, sau ovarectomie subtotal, sau rc-zecie cuneiform a ovarului.
n operaia tip Walther, inciziile pentru rezecie se fac Ia civa milimetri de marginea aderent a ovarului, nct nu rmric
dect foarte puin esut adiacent hilului. n acest fel executat, operaia este neiiziologic, fiindc se pstreaz acea parte din
parenchimul ovarului care n mod normal este foarte srac n foliculi. Aceast rezecie larg poate duce la suprimarea funciei
ovariene i s echivaleze, cnd este fcut bilateral, cu castraia. Are indicaii rare n distrofia polichistic a ovarului. Se folosete
ntotdeauna n chistul ovarian cnd se pstreaz o parte minuscul de ovar ca n fig. 67 i 68.
82
Rezecia cuneiform sau rezecia parial a ovarului se practic curent cu trei indicaii: sindromul Stein-Leventhal (ovare de
porelan), ovare micro- polichistice (ovarita sclero-chistic) i chistul ovarian n carc s? pstreaz o parte din parenchimul ovarului.
n sindromul Stein-Leventhal operaia este bilaterala.
Tehnic. Se fixeaz ovarul ntre police i index i cu bisturiul chirurgical, se fac dou incizii, de la un pol la altul n felie de
portocal (fig. 91), mai mare sau mai mic, dup ntinderea leziunilor. n profunzime, seciunea se face oblic, spre centrul organului,
astfel ca excizia esutului ovarian s fie cuneiform (fig. 92 A). Operaia nu este sngernd dac inciziile nu au mers pn la nivelul
hilului (fig. 93 I-II).
Novak (58) trece un ac Hagedorn curb prin grosimea ovarului ca n fig. 93 i cu portacul fixat la ac l menine i l orienteaz
n poziia cea mai convenabil pentru executarea inciziilor.
Reconstituirea ovarului se face cu surjet (fig. 93-11) folosindu-se ac sertizat i catgut fin, sau puncte separate n X. Firul trece
prin toat grosimea parenchimului ovarian (fig. 93 II-cartu). Walther, n executarea suturii cu fir continuu, propune un punct
profund, pentru hemostaz, alternnd cu un punct superficial, pentru afrontare. Fiindc albungineea este friabil, pentru sigurana
hemostazei, se trec dou sau trei fire n U prin grosimea celor dou felii, urmat de un surjet superficial cu fir continuu ntrerupt ca n
fig. 92 B.
Rezecia parial a ovarului sau a ovarelor este indicat de asemenea n megaovarie, la femei cu sindroame hiperfoliculinice,
ca timp complementar n .operaiile conservatoare pentru fibrom uterin (miomectomie).
Rezultatele snt n general satisfctoare, dei nu se cunoate modul cum acioneaz acest tratament. Pe plan funcional
ovarele i reiau activitatea ovula- torie i se normalizeaz ciclul menstrual, mrturie fiind numeroasele sarcini care apar dup aceste
operaii.
Exemplul tipic l constituie sindromul Stein-Leventhal. La cazurile cu distrofii micro-polichistice pot aprea recidive, fiindc
operaia nu se adreseaz cauzei. La femeile tinere cu tumori chistice bilaterale, unele cu coninut gudrunos, rezecia parial a
ovarului operaie de necesitate este un succes al chirurgiei conservatoare. Ea evit nu numai ablaia ovarelor i deci
fenomenele de castraie <ci restabilete i fertilitatea.
IMPLANTAREA OVARULUI N CAVITATEA UTERIN
Operaia este cunoscut sub numele de implantare ovaro-uterin. Fiindc ,ovarul i pstreaz pediculul vasculo-nervos
intact, este vorba de o transplantare a acestuia n cavitatea uterin i nu de gref
6
.
Principii i eficien. Procedeele chirurgicale folosite urmresc s fac posibil ovulaia direct n cavitatea uterin. Dei n
condiii cu totul nefiziologice, jfecundaia ovulului i nidaia oului snt totui posibile, dovad unele sarcini obinute dup aceste
6
Gref liber de ovar dup procedeul Stanca : un fragment din corticala ovarului, de mrimea unei unghii, se grefeaz n cavitatea uterin. Fragmentul de
ovar este orientat cu faa medular spre endometru i se fixeaz cu un fir de catgut n U. Procedeul este indicat la cazurile ,1a care se face, de necesitate,
ovarectomie bilateral, altfel autotransplantul nu prinde.
83
operaii. Chiar dac scopul de a restabili funcia gestativ nu este atins n toate cazurile, ovarul implantat i pstreaz mult vreme
funcia endocrin, femeile operate continund s aib menstruaii regulate. Eecurile privind obinerea unei sarcini fiind numeroase,
autori ca Palmer nu mai folosesc aceste operaii.
Indicaii. Acest tip de operaie este indicat n tratamentul sterilitii la acele femei care au suferit operaii mutilante pe trompe
i la care fecundaia nu mai este posibil din aceast cauz. Este cazul femeilor tinere, care au suferit o sterilizare chirurgi cal n
antecedente, prin salpingectomie bilateral, i care ulterior doresc s aib copii, al acelora la care s-a fcut o anexectomie unilateral
indiferent motivul i la care se reintervine pentru o leziune a trompei rmase (hidrosalpinx), sau al acelora la care o tromp a
fost extirpat cu ocazia unei sarcini ectopice i la care se suprim cealalt tromp cu ocazia unei noi sarcini extrauterine. La toate
Fig. 91. - polichisrin; ol'llril1nti. Rezecl ia paqial.j a o,arulul.
eunei for m. 8 _ Sul ur .. o\arul .... Te l 'ndel.
fig. 93. - Re::ectia partia/ii CI ol'umlui. Fjx:l.r .. a O'.:lruIUI Cli H
,,, ( 'Ul UI 1 . UII.elia in pareneh mul ", au"'s II cum _ Ir<", 1
(lvrn
.. , tUu ...
84
aceste cazuri, dac primeaz dorina femeii de a avea copii, singura soluie chirurgical este de a se ncerca i, dac se preteaz, de a
se executa implantarea unui ovar, cnd ambele exist, sau a ovarului rmas cnd cellalt a fost extirpat, folosindu-se una din tehnicile
pe care le vom expune.
Contraindicaii. Operaia este contraindicat ori de cte ori exist bnuiala unei leziuni cu posibilitate de a se maligniza, att a
ovarului ct i a uterului.
Condiii de efectuare. Trei condiii snt indispensabile:
femeia s fie tnr;
ovarul i uterul s nu prezinte transformri patologice (infecii n evoluie, sechele post-inflamatorii, tumori
benigne);
ovarul s fie bine vascularizat i cu pedicul suficient de lung, ca s permit transplantarea n uter fr traciune.
Tehnica
Procedeul Tuffier-Palmer (fig. 94). Se examineaz pediculul i se apreciaz dac lungimea acestuia permite deplasarea fr
traciune a ovarului n uter. Se extirp trompa (dac exist) prin excizie cuneiform, cu deschiderea cavitii uterului i se micoreaz
volumul ovarului, prin rezecie parial a polului intern (fig. 94-cartu I). Ovarul este tras n cavitatea uterului cu ajutorul unui fir de
catgut. Capetele firului se nnoad la suprafaa uterului (fig. 94-cartu II). Orificiul de intrare se nchide cu cteva fire de catgut i se
peritonizeaz cu ligamentul rotund ca n fig. 96-cartu.
Grija principal n executarea acestei intervenii este ca pediculul ovarului s nu fie rsucit, ntins sau comprimat. Prezena
ovarului n uter poate fi controlat ulterior prin histerografia cu lipiodol.
Procedeul S e r d uk o v. Const din transplantarea n uter a jumtii interne a ovarului ataat la ligamentul utero-ovarian. Se
recurge la acest procedeu cnd pediculul lombo-ovarian este scurt. Se secioneaz ovarul n dou jumti. Partea de ovar ataat la
pediculul ilio-pelvian se sutureaz ca dup orice rezecie parial i se las liber n peritoneu (fig. 95). Partea de ovar ataat
ligamentului utero-ovarian se introduce n cavitatea uterului cu ajutorul unui fir de catgut ca n fig. 95. Se sutureaz miometrul (fig.
95-cartu). Se peritonizeaz facultativ cu ligamentul rotund, ca n procedeul Estes (fig. 96-cartu).
Procedeul Estes. Acest procedeu se folosete n cazurile la care pediculul ovarului este scurt. Se rezec partea liber a
ovarului i cornul uterului (fig. 96). Apoi se aplic ovarul cu suprafaa de seciune pe patul creat de rezecia cornului uterin i se
fixeaz cu puncte separate de catgut sau de a, dispuse n coroan. Se peritonizeaz cu ligamentul rotund (fig. 96-cartu). Dei n
aceast tehnic nu se tracioneaz pediculul, totui procedeul este neraional, deoarece zona cortical a ovarului, n care se gsesc
situai foliculii, se gsete n afara posibilitii de a comunica cu cavitatea uterin.
Procedeul P a n i s este indicat de asemenea, cnd pediculul lombo- ovarian este scurt. Se rezec parial ovarul, astfel ca
volumul lui s fie de mrimea unei ciree. Se incizeaz cornul uterin n plan frontal, incizie care despic poriunea interstiial a
trompei i deschide larg cavitatea uterului. Cu chiureta sau cu bisturiul se crecaz un culcu n pereii musculari, de o parte i de alta
a inciziei, n care s ncap ovarul. Se introduce ovarul preparat n cavitatea miometrial, unde este meninut prin apropierea
muchiului cu cteva puncte de catgut. n acest fel, pediculul nu este tracionat i ovarul poate ovula n cavitatea uterului.
85
Procedeul Gaillard. n acest procedeu se excizeaz eliptic din fundul uterin o poriune corespunztoare circumferinei
ovarului, cu deschiderea -cavitii uterine. Se trec fire de catgut, n coroan, prin endometru i miometru, pstrndu-se capetele. Se
plombeaz spaiul creat cu ovarul. Fixarea lui se face
t
de jur .mprejur, cu capetele de catgut rmase libere (fig. 97). Cu cteva puncte
suplimentare se fixeaz ovarul la miometru (fig. 97-cartu I). Pentru formarea de aderene n scopul evitrii refulrii sngelui
menstrual n peritoneu, ovarul se acoper cu un fragment liber de epiploon (fig. 97-cartu II). Procedeul Gaillard este de fapt o
anastomoz ovaro-uterin.
Variante de tehnic la procedeele de anastomoz. Tritschkoff face o incizie de 3 cm transversal, pe peretele posterior al
uterului, spre fund, care ptrunde n cavitate. Excizeaz din fiecare buz a inciziei cte un triunghi miometrial cu baza spre incizie.
Baza rmas dup excizia acestor fragmente triunghiulare, adic musculo-seroasa i musculo-mucoasa, se sutureaz ntre ele cu fire
de catgut. Rezult un orificiu n form de plnie n care se fixeaz ovarul. Johansson face o incizie larg n plnie, pn la cavitatea
uterului, la nivelul fundului; excizeaz miometrul pn este posibil sutura endometrului cu peritoneul visceral. Ovarul este plasat n
aceast deschidere i fixat cu puncte separate de catgut.
86
Alte soluii tehnice. Se ncearc reconstituirea unui traiect tubar folosindu-se autotransplante vasculare \ sau foiele
ligamentului larg. Astfel Tritschkoff a nlocuit trompa compromis cu un fragment de ven proaspt (autotransplant) recoltat de la
membrul inferior, fixnd ovarul n captul transplantului. Cross R. G. ncearc s obin un tunel ntre ovar i cavitatea uterului,
astfel: tunelizeaz cornul uterin prin excizia poriunii interstiiale a trompei; capitoneaz pereii tunelului miometrial cu dou
lambouri de peritonen, prelevate de pe suprafaa uterului, pe care le introduce spre cavitatea uterului cu fire de catgut subire, n
puncte Sturmdorf; pe un tub de polietilen, gros de 2 mm i introdus n cavitatea uterului pn la cervix, creeaz un tunel lung de 34
cm din peritoneul ligamentelor largi i al ligamentelor rotunde. Tubul de polietilen se scoate prin vagin, dup trei luni.
Rezultate. Rezultatele acestor operaii snt submediocre: mai bune n ceea ce privete pstrarea menstruaiei i extrem de
slabe n ceea ce privete obinerea unei sarcini. Explicaii: o mare parte din suprafaa ovarului implantat se acoper de esut
sclero-muscular sau de endometru, mpiedicnd ovulaia; n cavitatea uterului lipsesc factorii biochimici necesari fecundaiei;
imediat dup fecundaie endometrul nu este pregtit pentru nidarea oului; oul nu se poate nida imediat dup fecundaie, neavnd
dezvoltat trofoblastul, iar contractilitatea miometrului i deschiderea istmului l elimin rapid din uter.
Degenerarea fibroas sau sclero-chistic a ovarului implantat este posibil"i. fie din cauza comprimrii pediculului cu ocazia
suturrii miometrului, fie c
;
' cauza rezeciei pariale a ovarului (traumatism i dezechilibru hormonal hir fizo-ovarian). n aceste
cazuri, menstruaiile devin dureroase. Uneori, ovarul implantat se atrofiaz, se necrozeaz i se elimin.
4. AMELIORAREA FUNC IEI OVARIENE PRIN OPERA II PLASTICE I NEUROTROFICE
Operaiile plastice i ortopedice, ovaroliza i ovaropexia, se adreseaz aderenelor i poziiei anormale a ovarului.
87
Operaiile trofice: secionarea nervilor ovarului la nivelul hilului, simpa- tectomia periarterial i rezecia nervului presacrat
se adreseaz sistemului neuro-vascular.
OVAROLIZA
Operaia const din desfacerea aderenelor n care este prins ovarul, deseori ca ntr-o goace. Este indicat n sechelele
inflamatorii i de cele mai multe ori constituie primul timp n operaiile de repermeabilizare a trompelor, n sterilitate. Scopul acestei
operaii este s redea mobilitatea ovarului i s-i permit s ovuleze n peritoneu.
Intervenia este delicat i se execut cu minuiozitate, pentru ca desfacerea aderenelor s nu produc sngerare i
depolisarea seroaselor adiacente, motiv de recidiv. Deseori ovarul se gsete ntr-un bloc comun de aderene cu trompa i operaia
capt numele de anexoliz.
Aderenele pot fi velamentoase, acoperind ca o perdea ovarul, sau filamen- toase. In general snt avasculare. n endometrioz
aderenele snt fibroase i strnse. Atenie la ureter !
Aderenele se desfac numai prin secionare cu o foarfec fin, niciodat prin rupere cu degetele i nu se apuc trompa cu
pense traumatice, de tipul penselor n inim, sau penselor anatomice cu dini. Aderenele groase i ntinse se rezec la cele dou
capete i se leag cu catgut foarte subire. Secionarea aderenelor se poate face cu bisturiul electric care asigur i hemostaza. Pentru
expunerea anexei se plaseaz un fir de catgut n X pe fundul uterului i un altul prin grosimea ovarului, ambele de traciune. Dac
uterul este fixat de aderene n fundul de sac Douglas se ncepe cu liberarea acestuia, dup care se trece la dezli pirea ovarului de pe
pereii pelvisului, de jos n sus i dinuntru n afar. Tam- ponarea se face cu comprese umede i se evit deperitonizarea. La sfritul
interveniei se controleaz cu grij hemostaza i se acoper spaiul decolat cu peritoneul existent sau prelevat sub form de lambouri
din spaiul vezico-uterin (grefe libere de peritoneu).
Momentul cel mai delicat al interveniei este desfacerea aderenelor care fixeaz franjurile pavilionului tubar de ovar.
Secionarea franjurilor produce sngerare abundent, cu hemostaz dificil din cauza friabilitii lor i se mai poate i seciona
ramificaia tubar a arterei ovariene, compromind vascularizaia pavilionului.
In procesele patologice adereniale bilaterale, se ncepe operaia cu partea cea mai accesibil.
De cele mai multe ori ovarul este prolabat n Douglas, nct dup liberarea lui din aderene excesul de mobilitate trebuie
corectat fie prin ovaropexie, fie indirect prin ligamentopexie.
OVAROPEXIA
Aceast operaie const din fixarea ovarului ct mai aproape de situaia lui anatomic normal. Este indicat in procidena
ovarului, manifestat prin dureri ortostatice i dispareunie, n tratamentul chirurgical al sterilitii prin sechele inflamatorii
tubo-ovariene, i ca metod complementar n unele rectificri chirurgicale ale staticii uterului.
Operaia se execut uni- sau bilateral, i const din aducerea ovarului la nivelul strmtorii superioare, folosindu-se pentru
meninerea lui n aceast poziie, fie seroasa ligamentului infundibulo-pelvian, fie faa posterioar a ligamentului larg, fie ligamentul
utero-ovarian, fie ligamentul rotund (Palmer).
Fixarea polului superior al ovarului la seroasa ligamentului infundibulo- pelvian se face cu 12 fire de a subire (atenie s
nu se nepe vasele pediculului).
Scurtarea ligamentelor utero-ovariene se face fie prin simpl plicaturare ca n procedeul Halban (fig. 98), fie prin plicaturare
i fixare la peretele uterului ca n procedeul Bourg (fig. 99). n ambele procedee se folosesc fire de a.
Procedeul Palmer se execut astfel: se secioneaz ligamentul rotund ct mai departe de cornul uterin; captul inghinal al
acestuia se trece prin ligamentul larg i se fixeaz la ovar cu nylon subire (fig. 100); captul uterin al ligamentului rotund rmas se
trage la perete i se folosete pentru liga- mentopexie tip Pellanda (ligamentopexie complementar).
Procedeul Abur el (fig. 101) este indicat i ca metod de fixare, i dup prerea autorului, i ca metod de tratament al
insuficienei ovariene. Se expune faa posterioar a uterului i se practic, n apropierea cornului, bilateral, o excizie dreptunghiular
lung de 12 cm i lat de 1/2 cm. Se practic o avivare de aceeai dimensiune pe una din suprafeele libere ale ovarului respectiv.
Suprafeele avivate se pun n contact i ovarul se fixeaz pe uter cu cteva fire separate de a (fig. 101). Operaia se face bilateral.
CHIRURGIA PE INERVA IA SIMPATIC
n crile vechi snt redate trei posibiliti chirurgicale pe inervaia simpatic in patologia ginecologic:
rezecia nervilor ovarului la nivelul hilului operaia Dupont-Lhermitte;
simpatectomia periarterial hipogastric;
rezecia nervului presacrat operaia Cotte.
Vom expune numai tehnica rezeciei plexului nervos simpatic presacrat, cunoscut sub numele de operaia Cotte, primele
dou procedee fiind abandonate, interesul lor practic fiind mai mult teoretic.
REZEC IA NERVULUI PRESACRAT. OPERA IA COTTE
Plexul hipogastric superior fiind calea principal a sensibilitii uterului (Aburci), ntreruperea acestei ci nervoase i gsete
numeroase indicaii n patologia funcional a organelor genitale.
Plexul hipogastric superior este alctuit din fibre simpatice postganglionare ieite din lanul ganglionar paravertebral i din
ganglionii preaortici. Topografic se gsete situat la nivelul promontoriului, sub bifurcarea aortei. La acest nivel este vorba de un
plex i nu de nervi distinci. ntre cele dou artere iliace primitiver plexul se bifurc, alctuind nervii hipogastrici superiori.
88
Pentru ca efectele interceptrii chirurgicale a acestei ci s fie ct mai complete i de durat, plexul trebuie rezecat pe o
lungime de civa centimetri i nu simpl secionare.
Principii i eficien. Prin aceast operaie se acioneaz n dou felurii direct nervos prin interceptarea cilor durerii;
indirect vascular prin suprimarea reflexelor vasoconstrictoare. Ca urmare se suprim unele forme dureroase i se mbuntesc
condiiile circulaiei locale.
Indicaii. n dismenoree (efect antispastic asupra regiunii istmice a uterului i asupra constriciei vasculare); n dispareunie i
vaginism cnd acestea urmeaz unei parametrite cronice posterioare (suprim durerea); n hipoplazia uterin (amelioreaz circulaia
sanguin); ca operaie complementar n unele intervenii conservatoare pe uter sau pe ovare (histeropexii, rezecii pariale de ovar
etc.), fie pentru a mbunti rezultatul funcional al acestor intervenii, fie pentru a evita recidivarea fenomenelor dureroase; n
cancerul uterin in operabil., ca metod de tratament a durerii; n vrsturile grave ale sarcinii, cu scopul de a suprima calea
reflexelor nocive plecate din uter (Aburel).
89
Contraindicaii. Leziunile inflamatorii genitale incomplet rcite.
Condiii de efectuare. Anestezie general sau peridural; poziia bolnavei n Trendelenburg; instrumente lungi pentru
disecie, hemostaz i secionare (pense, foarfece etc.), ace Deschamps; deprttor abdominal autostatic i valva metalic Pollosson.
90
Tehnica. Incizia peretelui: Pfannenstiel sau median. Se prefer incizia Pfannenstiel, fiind vorba de femei tinere, dei incizia
median ofer o deschidere mai larg asupra promontoriului.
Explorarea pelvisului. Se controleaz uterul, anexele i apendicele. Acest timp al operaiei este de mare importan, fiindc
decide asupra conduitei. Se izoleaz arsele intestinale cu cmpuri moi, se ndeprteaz colonul sigmoid i se aplic deprttorul
autostatic. Astfel se expune promontoriul a crui situa(ie exact se precizeaz prin papare cu indexul (fig. 102).
Incizia peritoneului (n,? 103). Se incizeaz peritoneul exact n faa promontoriului (regiunea este avascular) n sens vertical
pe o lungime de 45 cm.
Marginile peritoneului se prind n dou pense, ca n fig. 103. Incizia peritoneului se face pe linia median, dup ce se verific
(fig. 103) topografia regiunii: ndrt promontoriul (primul reper), n sus i pe laturi arterele iliace primitive (al doilea reper), spre
stnga vasele mezenterice inferioare, care merg prin rdcina mezo- colonului pelvian (al treilea reper). Cu foarfecele curb sau cu un
tampon montat, se decoleaz nti foia stng a peritoneului pn la vena iliac primitiv stng, apoi foia dreapt pn la artera iliac
primitiv dreapt. Atenie la ureter, care, n partea dreapt ncrucieaz artera iliac primitiv aproape de originea ei. Cu acelai
foarfece curb se continu decolarea peritoneului sub pro montoriu (fig. 104).
91
Rezecia nervului presacrat. Sub peritoneul decolat apare o lam celui fibroas care acoper corpurile vertebrale. n aceast
lam se gsesc fibre., nervoase simpatice care alctuiesc plexul hipogastric superior. Mai rar aceste fibre snt condensate ntr-un nerv
distinct, care se vede i poate fi urmrit. Cu foarfecele curb se izoleaz marginile laterale ale acestei lame; apoi se prinde aceast
lam cu o pens J. L. Faure, ceea ce permite decolarea ei de pe corpul vertebral i introducerea vrfului foarfecelui sub ea (fig. 105).
Decolarea se face uor de sus n jos, vasele sacrate (fig. 105) mijlocii rmnnd aderente la periost. n partea i nferioar, imediat sub
promontoriu, lama nervoas se bifurc, alctuind nervii hipogastrici. Punerea n eviden a acestei bifurcaii constituie criteriul sigur
c s-a decolat de pe promontoriu n ntregime plexul nervos presacrat. Din acest moment se decoleaz cu foarfecele curb nchis
peritoneul care acoper nervii hioogastrici. Aceast decolare se face n jos, pe faa anterioar a sacrului, evidenii ndu-se pe o
distan ct mai mare cele dou brae ale nervului presacrat n continuare, ca n fig. 104. n acest moment plexul poate fi luat i pe
deget ca n fig. 105 cartu. Se taie nervul deasupra pra nive-lului promontoriului, fr s se pun ligatur pe captul proximal (fig.
106 cartu). n continuare, trgndu-se spre simfiz pubian, prin intermediul pensei J. L. Faure, captul distal al nervului, se
decoleaz lama nervoas de pe faa anterioar a sacrului, cu ajutorul indexului (fig. 106). Decolarea se face cu blndee i este n
general fr sngerare. n timpul decolrii se evit n stnga vena iliac primitiv i vasele mezenterice, iar n dreapta artera iliac
primitiv i ureterul. Aceast decolare are foarte mare importan pentru reuita operaiei, n ceea ce privete efectul funcional,
fiindc face posibil secionarea filetelor anastomotice dintre nervii hipogastrici i plexul simpatic sacrat
7
, precum i a filetelor
nervoase care merg din nervii hipogastrici, sub vasele iliace, direct n lanul simpatic paravertebral lombar. O parte din aceste filete
nervoase se rup n timpul decolrii cu indexul, iar o parte snt secionate la vedere, cu foarfecele curb (fig- 107).
7
Held a artat c n tratamentul algiilor pelviene trebuie secionat lanul simpaticului sacrat, iar Aburel a demonstrat experimental c
simpaticul sacrat conine, cteodat, jumtate din fibrele senzitive centripete. De asemenea, un numr important de fibre centr prin
anastomozele subvasculare.
92
Lama de esut astfel izolat se rezec pe o ntindere de 24 cm (fig. 108), fr s se pun ligaturi. Legarea capetelor rmase
poate constitui punctul de plecare al durerilor secundare. Eventuala sngerare se oprete prin tamponament compresiv de ateptare.
Dup ce se controleaz hemostaza, se reface peritoneul cu surjet de catgut subire (fig. 109) i se nchide abdomenul.
Fragmentul rezecat este trimis pentru examen anatomo-patologic.
93
Dac rezecia nervului presacrat se face concomitent cu alte operaii asupra organelor genitale, ea se execut la nceput, c nd
este urmat de fixarea uterului, sau la sfirit, n fibromul uterin, de exemplu (se extirp nti fibromul ceea ce permite rezecia
nervului presacrat n condiii mai bune).
Evoluia postoperatorie es'e simpl. O mic sngerare prin vagin, care apare dup 2448 ore de la operaie, este consecutiv
efectului congestiv al simpatec- tomiei. Acest simptom clinic i examenul histopatologic snt criteriile de apreciere c s-a extirpat
nervul presacrat i nu o lam de esut fibrocelular, banal.
94
Rezultate. Suprimnd spasmul regiunii istmice i crampele vasculare, rezecia nervului presacrat d rezultate foarte bune n
dismenoreea care nu cedeaz la tratamentul medical
8
cu progestative de sintez sau cu Dolezal. De asemenea face s dispar durerile
pelviene provocate de parametrita cronic posterioar. In durerile produse de neoplasmul inoperabil rezultatele snt mediocre.
Suprimnd calea unor reflexe nocive, Aburel obinea rezultate bune n tratamentul vrsturilor incoercibile din timpul
sarcinii. De remarcat, din experiena sa i a altor autori (Dumont), c perioada de dilataie este scurtat i durerile de natere mult
atenuate la 76% din primiparele la care s-a fcut anterior rezecia nervului presacrat.
Rezecia nervului presacrat nu modific mecanismele parturiiei, nu produce tulburri menstruale, nu altereaz libidoul.
Chirurgia conservatoare pe tromp cunoate o mare dezvoltare. Tehnicile operatorii snt de dou categorii: salpingectomii i
Salpingoplastii.
Prin salpingectomie se nelege extirparea trompei cu pstrarea ovarului, i care se execut dup regulile chirurgiei
funcionale, adic, cu menajarea la maximum posibil, a arcadei vasculare a ovarului. Salpingectomiile snt de dou feluri: totale,
indicate n sarcina tubar i n unele procese inflamatorii cronice; pariale, indicate n sterilizarea chirurgical i n chirurgia
sterilitii tubare. Salpingectomia care se face cu extirparea concomitent a ovarului poart numele de anexectomie (vezi pag. 111).
Prin salpingoplastie se neleg acele procedee chirurgicale care au ca scop restabilirea permeabilitii tubare. Snt indicate n
tratamentul sterilitii i se numesc operaii plastice i restauratoare. La realizarea acestora, progrese importante snd aduse de
chirurgia microscopic (vezi pag. 213).
8
S. Marshall i R. Kennedy public 72% vindecri n dismenoreea primar i 80% vindecri n dismenoreea secundar.
95
1. SALPINGECTOMIA TOTAL UNILATERAL
PRINCIPII I EFICIEN
Salpingectomia total unilateral este o operaie conservatoare fiindc se execut dup dou principii: conserv ovarele i
trompa opus, respectnd toate funciile aparatului genital, i menajeaz la maximum posibil arcada vascular a ovarului (fig. 110).
Salpingectomia total unilateral se face cu rezecie cuneiform a poriunii interstiiale a trompei pentru a se evita sarcinile
ectopice recidivate pe bontul restant, sindromul dureros menstrual, numit de bont restant (explicat fie de lsarea pe loc a unor
focare patologice distrofice salpingioze, diverticuloze, endometrioze - fie de pasajul sngelui menstrual), precunr i evoluia
unor focare inflamatorii (microabcese) banale sau tuberculoase.
INDICA II
Cea mai frecvent indicaie o constituie sarcina ectopic tubar, dup care vin n ordine, procesele patologice inflamatorii
tubare, acute sau cronice (pio- salpinx, hidrosalpinx, salpingita nodular, salpingita xantomatoas) i unele distrofii chistice ovariene
i paraovariene n care trompa se extirp mpreun cu tumoarea, respectndu-se parial ovarul (vezi pag. 87).
TEHNIC
a) Salpingectomia total cu rezecia cuneiform a cornului uterin. Ca operaie tip redm tehnica salpingectomiei n sarcina
ectopic.
Anestezie: general prin intubaie oro-traheal.
Cale de abordare: abdominal prin incizie Pfannestiel sau median, n inundaia peritoneal cu stare de oc se d preferin
inciziei mediane, pentru rapiditatea cu care se execut.
Dup deschiderea abdomenului se ntlnesc dou eventualiti: snge liber, proaspt, n peritoneu i pelvisul fr aderene, sau
snge liber, vechi, n peritoneu i pelvisul acoperit de aderene epiplooice i intestinale, sub care se gsesc cheaguri de snge.
n prima eventualitate operaia este simpl i se execut cu rapiditate, scopul fiind hemostaza chirurgical, indispensabil
pentru scoaterea bolnavei din oc.
Timpii operaiei.
Se evacueaz parial sngele din peritoneu i se izoleaz ansele intestinale cu cmpuri moi.
Cu mna dreapt introdus n pelvis se caut anexa tumoral i se exteriorizeaz, introducnd sub ea un cmp
moale.
Se face un inventar atent i rapid al leziunilor anatomice macroscopice: sediul sarcinii (ampular, istmic sau
interstiial), locul rupturii, starea pavilionului (avort tubar), aspectul ovarului respectiv i prezena corpului galben gestativ, starea
anexei opuse, volumul i consistena uterului.
Se aplic o pens n inim pe tromp, gest care evideniaz foarte bine mezosalpinxul n toat ntinderea lui, dup
care se aplic, din afar nuntru,pense drepte sau curbe de hemostaz, plasate n lungul trompei i ct mai aproape de ea, prinznd i
secionnd mezoul din aproape n aproape, pn la cornul uterin. Arteriolele mici, care sngereaz n timpul secionrii mezoului, se
prind cu pense mici de hemostaz i se leag separat (fig. 111). Tracionnd de trompa detaat de mezou, se procedeaz, cu un
bisturiu cu vrful ascuit, la excizia cuneiform a poriunii interstiiale a acesteia (fig. 112 A). nainte de a proceda la rezecia
cuneiform plasm o pens Kocher n unghiul dintre tromp i marginea uterului, pens de hemostaz al crei vrf muc din
miometru. Hemostaza zonei excizate se face cu fire de catgut, n U sau n X, care realizeaz reconstituirea cornului uterin (fig. 112
A).
96
Se peritonizeaz cu grij mezosalpinxul (fig. 112 B) cu surjet fin, care acoper capetele vaselor ligaturate, i cornul
uterin cu ligamentul rotund, ca n fig. 96-cartu. Peritonizarea cu ligamentul rotund are avantajul c poziioneaz uterul prin
scurtarea acestui ligament.
Se controleaz hemostaza, se evacueaz complet restul sngelui revrsat n peritoneu cu aspiratorul sau se suge cu cmpuri
moi i se nchide peretele abdominal n straturi anatomice, fr drenaj.
n eventualitatea c pelvisul este acoperit de aderene, se procedeaz astfel:
Se elibereaz epiploonul din aderenele parietale i viscerale prin decolare cu degetul, prin disecie cu foarfecele
curb i uneori prin rezecarea poriunilor care nu se las desprinse. Epiploonul este ngroat i cu poriuni de culoare violacee (semn
c sub el se gsete snge). Hemostaza poriunilor rezecate se se face imediat, cu fire de a trecute cu acul. Atenie sporit n timpul
rezec- iei epiploonului, la ansele intestinale i la hemostaza acestuia.
Se elibereaz ansele intestinale, frecvent aderente la procesul patologic anexial i la uter. Aceste aderene snt
recente i ansele intestinale se las uor desprinse cu degetul, mai rar cu o compres montat (pericol de perforaie).
Dac snt bride fibroase, n procesele patologice mai vechi, acestea se secioneaz cu foarfecele. Ansele decolate se
controleaz imediat. Suprafeele depolisate se sutureaz cu fire subiri de catgut (ac foarte fin). Eventualele perforaii se sutureaz n
dublu strat cu fire de a subire. Se controleaz hemostaza dup care ansele intestinale mpreun cu epiploonul se acoper cu
cmpuri moi.
Se libereaz Douglasul parial de cheagurile de snge.
Prin palpare se identific topografia anatomic a anexei tumorale, se precizeaz fundul uterului, i cu degetele
uor flectate se caut un plan de clivaj, ntotdeauna de jos n sus, i dinuntru n afar. Insinuarea degetelor se face cu blndee viznd
unghiul diedru pe care-1 face marginea uterului cu faa posterioar a ligamentului larg i decolarea masei tumorale se face progresiv.
Trompa tumoral devine liber i accesibil exerezei. Maniera aceasta de rezolvare a masei tumorale se prefer diseciei
instrumentale (riscuri pentru ureter i pentru vasele mari).
Se practic salpingectomia total dup tehnica descris mai sus (pag. 138).
Se controleaz ovarul respectiv i anexa opus.
97
Se nchide abdomenul dup ce se face o toalet riguroas a pelvisului i se scot cmpurile de izolare. Se dreneaz
cu tub din plastic numai dac" aema-
tocelul este supurat. In acest caz se fac i nsmnri pe medii de cultur i se administreaz antibiotice postoperator.
b) Salpingectomia total fr rezecie cuneiform a cornului uterin. Are aceleai indicaii i se face atunci cnd sntem nevoii
s simplificm tehnica pentru a scurta timpul operaiei (starea grav de oc a bolnavei).
Tehnic. Se aplic dou pense drepte Kocher, una pe mezosalpinx paralel cu trompa i alta perpendicular, de sus n jos, pe
inseria uterin a trompei, cele dou pense apropiindu-i vrfurile, dup care se secioneaz cu foarfecele din afar nuntru sau
dinuntru n afar (fig. 113). Hemostaza se face cu fire de catgut sau de nylon trecute cu acul, unul prin mezosalpinx, altul nsilat,
circular, la nivelul cornului uterin. Capetele firului trecut prin mezosalpinx se pot fixa pe uter, realiznd peritonizarea bontului, sau se
peritonizeaz cu ligamentul rotund ca n fig. 96-cartu. Aa cum se vede n fig. 113 acest procedeu este justificat numai de
simplitatea i rapiditatea cu care se execut. Dac nu exist aceast justificare impus de starea grav a bolnavei, se procedeaz ca n
fig. 114, respectndu-se arcada vascular tubar.
Variante de tehnic:
c) Salpingectomie retrograd. Procedeul a fost descris de Mocquot i const din extirparea trompei dinspre uter spre pavilion,
ncepnd cu secionarea ei la nivelul cornului uterin (fig. 115 a). Trgnd de captul trompei n sus se evideniaz mezosalpinxul care
se secioneaz progresiv cu foarfecele, ct mai aproape de peretele trompei, pensnd a vedere arteriolele hrnitoare (fig. 115 b). Se
nlocuiesc pensele cu ligaturi i se reconstituie mezosalpinxul cu surjet fin
98
(fig. 115 c). Rezecia cuneiform a cornului uterin se poate face dup extirparea trompei.
d) Salpingectomia subseroas are ca scop menajarea la maximum posibil a vascularizaiei ovarului i a fost descris de
Villard i Labry.
Se ncepe cu rezecia cuneiform a captului proximal al trompei, dup care se fac, cu un bisturiu fin, dou incizii paralele,
de-a lungul trompei, una pe faa anterioar i alta pe faa posterioar (fig. 116) care intereseaz numai seroasa. Trgnd n sus i n
afar de captul proximal rezecat, cu latul bistu- riului sau cu un foarfece fin, se refuleaz foiele mezosalpinxului de pe tromp.
Arteriolele care apar se penseaz la vedere. Acest procedeu nu se poate realiza dac seroasa tubar este foarte aderent din cauza
unui proces vechi inflamator.
O modificare la tehnica de mai sus este adus de Barrier, care secioneaz seroasa printr-o singur incizie, de-a lungul
marginii superioare a trompei.
Menionm amnunte de tehnic la procedeele descrise: secionarea fran- jurului Richard ct mai aproape de pavilionul tubar
pentru a nu seciona arteriola care formeaz bucla arcadei subtubare a ovarului, iar cnd mezosal- pinxul este larg i arcada vascular
se vede prin transparen, vasele hrnitoare ale trompei pol fi legate trecnd fire cu acul prin ochiurile vasculare.
99
2. OPERA II CONSERVATOARE N SARCINA ECTOPIC TUBAR
Aceste operaii snt discutabile ca indicaie i nici ntr-un caz nu snt recomandabile la carurile de mare urgen.
Datorit ceiioscopiei, diagnosticul sarcinii ectopice se face astzi nainte ca s apar accidentele de ruptur i n conseci n,
operaiile se pot face la rece. n aceste situaii se poate recurge la operaii conservatoare care se pot face dup stilul i metodele folosite n
tratamentul chirurgical al sterilitii tubare. Aceste operaii conservatoare pot fi urmate de riscuri: hemoragie imediat, sarcin ectopic recidivat,
degenerri maligne produse de retenia unor viloziti coriale pe locul unde a fost nidat oul. De aceea, nu se indic dect la acele cazuri la care
trompa opus a fost extirpat cu ocazia unei operaii anterioare, sau cea existent este compromis funcional i bolnava s fie informat asupra
eecurilor i mai ales asupra riscurilor posibile.
Contraindicaiile acestor operaii deriv din: neasumarea riscurilor de ctre bolnav, urgena interveniei (operaiile
conservatoare lungesc operaia) i riscul infeciei (n hematocelul organizat).
PROCEDEELE TEHNICE OBINUITE
1) Evacuarea oului prin pavilionul tubar (urmat de chiuretaj foarte delicat) (fig. 117).
2) Enuclearea oului prin salpingectomie linear fcut pe marginea, superi- oar a trompei (fig. 118). Dup scoaterea oului
se spal locul cu ser fiz:.
cald i trompa se reconstituie ntr-un plan cu nylon foarte subire (ac sertizat).
3) Rezecia parial a trompei urmat de anastomoz termino-terminal pe tutore de polietilen (care se scoate la sfritul
operaiei) (fig. 119), de implantare ampulo- sau tubo-uterin (fig. 120) sau de reconstituire a pavilionulu (fig. 121).
100
Toate aceste modaliti tehnice se decid n timpul operaiei n raport cu sediul sarcinii ectopice, cu lungimea i calitatea
anatomic a trompei, cu starea anexei opuse, cu starea clinic a bolnavei n momentul operaiei, cu tehnici tatea i experiena
operatorului n chirurgia minuioas a trompei i cu condiiile organizatorice ale slii de operaie (instrumentar fin, ace sertizate cu
fire de sutur foarte subiri, sonde de polietilen i ser fizilogic cald). Dup aceste operaii nu se dreneaz abdomenul i se
administreaz antibiotice.
Tratamente postoperatorii i rezultate globale n sarcina ectopic tubar. Pe 1 152 sarcini extrauterine operate ntre anii
19681977, n Spitalul clinic Giuleti, mortalitatea a fost zero. n alte statistici, mortalitatea este cuprins ntre 0,90,25%. Din
cazurile operate, aproximativ 50% rmn din nou gravide i ceea ce este de menionat, cam 10% din acest lot fac sarcini extrauterine recidivate.
Evoluia postoperatorie este obinuit i singurul tratament care conteaz n special la formele cu inundaie, este echilibrarea hemodinamic n
timpul i dup operaie cu transfuzii de snge i n continuare protejare cu antibiotice i tratamentul anemiei.
CONDUITA TEHNIC N ALTE EVENTUALIT I
a) Sarcin ectopic tubar rupt n ligamentul larg. n aceast situaie, adeseori, sntem obligai s extirpm i ovarul pentru
a putea asigura o bun hemostaz.
b)Sarcina ovarian n care ovarul este greu de recunoscut n tumoarea hematic eclatat. Deseori, cu rbdare, se poate face o
rezecie parial a ovarului (vezi pag. 125); n caz contrar se face ovarectomie (vezi pag. 113) i uneori chiar anexectomie (vezi pag.
114).
c)Sarcina abdominal. n aceast situaie se deschide sacul amniotic i se extrage ftul. Cordonul ombilical se leag la
inseria lui pe placent i se rezec membranele amniotice. Dac placenta este inserat pe ansele intestinale, se las pe loc i
abdomenul se nchide fr drenaj. Placenta abandonat se resoarbe n lunile care urmeaz. Dac placenta este inserat cu precdere
pe epi- ploon, se poate ncerca scoaterea ei, cu rezecia larg a acestuia. Operaia este foarte hemoragic i riscant.
d)Sarcin cervical. Hemoragia vaginal n aceast localizare este catastrofal i histerectomia cu pstrarea anexelor este
soluia tehnic cea mai sigur pentru salvarea bolnavei.
e)Sarcin ectopic tubar bilateral. Se procedeaz la salpingectomie bilateral, ca n fig. 122. n raport cu localizarea
sarcinilor i numai dac femeia nu are copii i accept, se pot ncerca una sau alta din tehnicile conservatoare descrise la pag. 151.
f) Sarcin ectopic tubar cu sarcin uterin concomitent. Se procedeaz la salpingectomie pentru sarcina tubar i se
chiureteaz uterul pe cale vaginal, la sfritul operaiei, sau ulterior, dac persist metroragiile. Excepional sarcina uterin poate
evolua sub tratament intens cu progestative de sintez.
g)Sarcin ectopic tubar dup histerectomie cu pstrarea anexelor. Se face salpingectomie.
h)Inundaie peritoneal fr sarcin ectopic. n practica unui serviciu se observ cteva cazuri pe an. Hemoperitoneul este
produs cel mai frecvent de ruptura corpului galben, uneori de ruptura splinei. Operaia const din enuclearea chistului hemoragie sau
rezecia parial a ovarului. n ruptura splinei se face splenectomie.
Sterilizarea chirurgical este indicat la femeile crora sarcina i naterea le pun viaa n pericol sau le compromit sntatea
(indicaii medicale).
Legarea i secionarea trompelor produce deseori, la civa ani de la operaie, tulburri menstruale i neuro-psihice
importante, de aceea, aceste procedee nu se aplic dect cu justificri strict medicale i ntotdeauna cu acordul femeii.
101
Operaiile pentru sterilizare se pot face pe cale abdominal sau pe cale vaginal, fie prin colpoceliotomie anterioar (vezi pag.
71), fie prin colpoceliotomie posterioar (vezi pag. 76)] i snt definitive. Insuccesele lor depind de tehnica folosit. J
Dezvoltarea tehnicii celioscopiei face posibil sterilizarea la femeie, prin intervenii operatorii intracelioscopice
(electrocoagulare, aplicare de clipsuri sau inele din plastic pe trompe).
n cele ce urmeaz vom descrie cteva procedee chirurgicale clasice de sterilizare definitiv i cteva procedee de sterilizare
temporar (acestea din urm au indicaii excepionale). Dintre procedeele clasice vom prezenta pe acelea care ofer nu numai
garania unei sterilizri definitive, ci i aceea c, la nevoie, pot fi reversibile, adic s permit refacerea tranzitului tubar prin
procedee de microchirurgie (vezi pag. 213) n eventualitatea c femeia dorete s aib copii (dup decesul copiilor, dup divor etc.).
102
TEHNICI DE STERILIZARE CHIRURGICAL DEFINITIV
LIGATURA I SEC IONAREA TROMPELOR N POR IUNEA
ISTMIC
Acest procedeu este foarte simplu i se face att prin minilaparotomie, ct i pe cale vaginal, aplicndu-se dou ligaturi cu fir
neresorbabil ntre care se secioneaz trompa (fig. 123).
Bonturile snt lsate libere n peritoneu. Acest procedeu se folosete astzi cel mai mult fiind, dintre toate, cel mai reversibil,
permind repermeabilizarea prin anastomoz microchirurgical. n acest scop istmul tubar se secioneaz la 2 cm de cornul uterin.
Procedeul este cunoscut sub numele de metoda colii vieneze.
SALPINGECTOMIA PAR IAL INTERN
Procedeul a fost descris de Neuman-Kustner i reluat recent de Robert. Se secioneaz trompa ntre dou ligaturi (fig. 124)
dup care se rezec cuneiform captul proximal. Se reface muchiul uterin (fig. 124) i captul distal al trompei se nfund ntre
foiele ligamentului larg (fig. 124-cartu). Operaia se face bilateral.
Avantajele procedeului: menajeaz arcada vascular tubar; extirp poriunea interstiial a trompei, surs de infecie i de
dureri; permite reimplantarea tubo-uterin dac ulterior devine necesar recuperarea fertilitii pierdute.
LEGAREA I SEC IONAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL
SVULESCU
Se secioneaz trompa cu bisturiul ntre dou pense Kocher, aplicate la 2 cm de cornul uterin (fig. 125). Pensele nu apuc
dect trompa i seciunea se oprete la mezou. Se ncrucieaz cele dou fragmente ale trompei i se aplic
103
a treia pens Kocher pe locul de ncruciare (fig. 126). ncruciarea se face astfel nct cele dou capete tubare devin paralele
pe o lungime de 15 milimetri. Se desfac cele dou pense Kocher de la extremiti i se reaplic pe ambele poriuni ale trompei,
devenite adiacente (fig. 126-cartu). Astfel cele dou fragmente ale trompei snt aezate paralel pe o distan de 2 cm i zdrobite n
trei locuri prin aplicarea penselor Kocher.
104
Apoi se ridic pensa Kocher plasat la mijloc i cu acul Reverdin mic sau Hagedorn se trece un fir de a care se leag pe locul
pensei (fig. 127). La fel se procedeaz i cu celelalte dou pense de la extremiti, astfel nct Ia sfritul operaiei trompa secionat
este legat n trei locuri (fig. 128).
Un amnunt de tehnic care simplific i mai mult operaia este de a plasa un fir de a ntre capetele secionate ale trompei
(fig. 129) i de a se ncrucia capetele trompei peste acest fir. Firul se leag pe locul ncrucirii ca n fig. 129-cartu. Restul operaiei
decurge ca mai sus.
Avantajele acestui procedeu snt: se execut simplu i rapid; nu compromite vascularizaia mezosalpinxului; eficacitate
maxim; se preteaz i la anastomoz i la implantare uterin ulterioar, dac devine necesar recuperarea funciei de procreaie a
femeii.
LEGAREA I SEC IONAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL
POMEROY
Acest procedeu este foarte simplu i rapid. Are dezavantajul, ca i procedeul Madlener, c se preteaz mai puin la operaii
reversibile. Se face o bucl din poriunea istmic a trompei care se strictureaz la baz cu o pens Kocher. Pe locul pensei se aplic
o ligatur cu fir neresorbabil deasupra creia se excizeaz vrful buclei ca n fig. 130. Nu se peritonizeaz capetele. Ca s nu sar
ligatura, firul se poate trece de la nceput cu acul prin mezou i se nnoad de o parte i de alta prinznd picioarele buclei.
105
LEGAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL MADLENER
Acest procedeu este cel mai simplu i mai rapid. Cu o pens de disecie se apuc trompa din poriunea ei cea mai mobil i cu
o pens de hemostaz puternic se zdrobete bucla format (fig. 131) sub care se aplic o ligatur cu fir neresorbabil. Pentru mai
mult siguran, Novak leag trompa cu un fir neresorbabil plasat cam la mijlocul lungimii acesteia i pstreaz capetele firului.
Trgnd de capetele acestui fir, se formeaz o bucl pe care o strictureaz cu o pens Kocher pe locul creia plaseaz dup aceea o
ligatur cu fir de nylon ca n fig. 132.
106
Ambele procedee, Pomeroy i Madlener, au trei dezavantaje comune: sacrific prea mult din lungimea trompei fcnd dificile
operaiile reversibile; zdrobete i mezoul, ris- cnd compromiterea arcadei vasculare; eficacitate mai mic (riscul de sarcini prin
repermeabilizarea natural a trompei).
107
TEHNICI DE STERILIZARE CHIRURGICAL TEMPORAR
Procedeul Alfieri. Acest procedeu, recomandat de Halban, se execut astfel: se decoleaz peritoneul vezico-uterin i n
spaiul creat se aduc trompele, al cror pavilion se fixeaz la uter cu fire de a ca n fig. 133. Cu acest procedeu trompele rmn
intacte, putnd fi scoase ulterior de sub peritoneul vezico-uterin i repuse n situaia lor anatomic, normal.
Procedeul Van der V e l d e. Se adreseaz ovarelor care se trec prin ligamentele largi i se nfund ntr-o burs ca n fig. 134.
Procedeul Pana n care ovarele se introduc ntre foiele ligamentului larg ca n fig. 135.
Dintre toate procedeele descrise considerm procedeul Svulescu ca cel mai sigur.
CELIOSCOPIA
Definiie. Celioscopia este metoda prin care se face examinarea direct, endoscopic, a cavitii abdomino-pelviene, cu
instrumentar special i pneumo- peritoneu prealabil.
Principii i eficien. Metoda se bazeaz pe posibilitile tehnice, n prezent foarte dezvoltate, de a vedea n direct organele
genitale interne. Dup Thoyer-Rozat celioscopia este singura metod care, prin precizia informaiilor furnizate, poate rivaliza cu
laparotomia exploratorie. Celioscopia este o metod de diagnostic fr egal, motiv pentru care s-a mpmntenit printre mijloacele
fundamentale de investigaie n ginecologie. Progresul tehnic n fabricarea ce- lioscoapelor permite nu numai precizarea rapid a
unui diagnostic dificil, ci i unele rezolvri terapeutice (secionarea de aderene, punc ionarea unor chisturi ovariene, sterilizarea
chirurgical) cunoscute sub numele de operaii intrace- lioscopice .
108
Avantaje: reduce timpul observaiei clinice i respectiv zilele de spitalizare; cicatrice la peretele abdominal invizibil;
urmri mai puin dureroase i riscuri mai reduse dect dup laparotomie; reluarea activitii dup 34 zile.
Indicaii: sarcina ectopic nerupt, endometrioza peritoneal, anexita cronic, sterilitatea tubar, sterilitatea prin anovulaie i
sterilitatea fr cauz evident, algiile pelviene cronice, amenoree primar (sindromul Rokitansky-Kuster- Hauser), spaniomenoree
(sindromul Stein-Leventhal) i unele tumori uterine i mai ales parauterine.
Contraindicaii.
Generale: bolile cardio-vasculare, infeciile bronhopulmonare i tulburrile de coagulare.
Locale: infeciile cutanate, cicatricele vicioase dup laparotomii urmate de drenaj sau dup evisceraii,
antecedente de peritonit bacilar, procesele tumora- le mari care depesc escavaia, peritonit acut, ocluzia i obezitatea.
Sarcina incipient n evoluie nu este o contraindicaie, cu condiia s nu se introduc histerometrul n cavitatea uterin.
Condiii de efectuare. Exploatarea metodei impune respectarea cu rigurozitate, a ctorva condiii: sal de operaie echipat,
aparatur bine ntreinut, tehnica cunoscut i bolnava investigat i pregtit ca naintea unei laparotomii ginecologice (ECG,
109
prelucrare verbal, sedative, clisme i absorbante digestive). Pe aceste considerente, celioscopia este socotit intervenie chirurgical
i nu o simpl endoscopie i este recomandabil s fie executat de un cadru capabil s-i asume rspunderea unei laparotomii n caz
de necesitate.
Sala de operaie trebuie s fie echipat complet cu aparatura necesar pentru anestezie i riscurile acesteia (cardioscop) i s
funcioneze n condiiile unei perfecte asepsii. Masa de operaie trebuie s permit nclinarea n Trendelenburg i aezarea femeii n
poziie aproape ginecologic (ca n operaiile ginecologice n dou echipe) pentru a permite manevrele vaginale. Instrumentele snt
sterilizate cu vapori de formol.
Anestezie general prin intubaie oro-traheal.
Aparatura necesar: laparoscop model Palmer-Jacobs cu lumin rece (fig. 136), care permite i efectuarea de intervenii
intracelioscopice; aparat pentru realizarea pneumoperitoneului (fig. 137) i aparat de insuflaie (Bonnet sau Pangynor) pentru
testarea permeabilitii tubare.
Instrumente: ac special pentru pneumoperitoneu (fig. 138), instrumente ginecologice (fig. 139), canula Semm (fig. 140) sau
canula Selheim (fig. 141) pentru mobilizarea uterului; trocar pentru introducerea instrumentelor de chirurgie (fig. 142), pens de
biopsie, electrozi, foarfece (fig. 143), ac pentru puncie, pal- pator, pens pentru electrocoagulare (fig. 144), bisturiu chirurgical, 2
pense Kocher, 2 pense anatomice cu dini, sering de 20 ml, agrafe chirurgicale.
110
TEHNICA CELIOSCOPIC PE CALE ABDOMINAL
Se aaz bolnava pe masa de operaie n poziie ginecologic i se monteaz pe col dispozitivul pentru mobilizarea uterului
(Semm sau Bommellaere).
Se introduce acul pentru pneumoperitoneu pe linia axilar anterioar sting, la dou laturi de deget sub rebordul costal (fig.
145-2), la femeile cu peretele gros i la cele cu laparotomii subombilicale, sau n fosa iliac stng (fig. 145-1) la femeile slabe. Se
verific existena acului n peritoneu n modul urmtor: se ataeaz la ac o sering goal, cu pistonul tras i cu cealalt mn se ridic
de peretele abdominal ca n fig. 145-3; vidul creat face ca pistonul s cad singur; se aspir cu o sering goal ca n fig. 145-4 a: nu
vine nici lichid, nici gaz mirositor; se injecteaz 10 ml ser fiziologic (fig. 145-4 b): nu produce umflarea esuturilor la locul de
ptrundere a acului; lichidul introdus (fig. 145-4c) nu poate fi aspirat. Dup aceast verificare se ataeaz acul la aparatul pentru
pneumoperitoneu, se introduc ntre 35 litri de C0
2
i se urmrete vizual creterea simetric, de volum, a abdomenului iar prin
percuie dispariia matitii hepatice (fig. 145-5). Cu o sering plin cu 10 ml ser fiziologic, ataat la un ac pentru injecii
intramusculare se puncioneaz pneumoperitoneul pe locul unde se va introduce trocarul, ca n fig. 146, mpingnd acul vertical, apoi n direcii
laterale ca n fig. 146-cartu. Trgnd ct de puin de piston, n sering apar bule de C0
2
, dac acul se gsete n peritoneu liber; n caz contrar
nseamn c snt aderene viscerale sau epiplooice i se va renuna la introducerea trocarului.
111
Se face, cu bisturiul, o incizie de 1 cm, circular, la marginea ombilicului (fig. 147) prin care se introduce trocarul ascuit (fig.
148), la nceput pe sub piele, dup aceea cu o oblicit te de 45 este dirijat spre interiorul abdomenului (fig. 148- cartu). Se scoate
trocarul ascuit i prin teaca rmas se introduce instrumentul optic ataat la sursa de lumin (fig. 149). Din acest moment ncepe
examinarea pelvisului (uurat de poziia Trendelenburg) (fig. 150) manevrnd cu mna dreapt celioscopul i cu mna stng sonda
vaginal care mobilizeaz uterul. Pentru mobilizarea anexelor, n special pavilionul trompei i ovarul, introducem pal- patorul la 3
cm deasupra simfizei pubiene, pe linia median, sau prin fosa iliac dreapt; introducerea palpatorului se face sub control
endoscopic.
112
Dup terminarea explorrii endoscopice, se orizontalizeaz masa de operaie i se extrage dispozitivul optic (fig. 151), lsnd
pe loc teaca trocarului prin care
113
se elimin gazul din peritoneu. Comprimnd cu palmele flancurile abdomenului perfectm eliminarea gazului, dup care se
extrage i trocarul.
114
Incizia cutanat se nchide cu o agraf Michel i se aplic pansament lipit. Gesturile suplimentare care se fac n timpul
celioscopiei snt: prelevarea de lichid peritoneal pentru examen citologic sau pentru culturi bacteriologice; puncionarea unor
chisturi ovariene (acul se introduce prin celioscopul operator sau se folosete palpatorul-ac); se testeaz permeabilitatea tubar
ascendent, fie prin insuflaie cu aer, fie cu soluii colorate (albastru de metil sau indigo- carmin); se desfac aderenele cu palpatorul,
se secioneaz cu pensa-foarfece sau se electrocoaguleaz; se electrocoaguleaz focarele de endometrioz de pe ovar sau de la
nivelul ligamentelor utero-sacrate; se preleveaz cu pensa de biopsie un fragment din ovar pentru examen histopatologic; se face
sterilizare tubar fie prin electrocoagulare cu pensa Wolff (pensa crocodil, fig. 144) i se secioneaz cu pensa-foarfece, fie prin
aplicare de clipsuri din material plastic; se extrag corpuri strine (de exemplu sterilet); se recolteaz ovocitul n vederea fecunda- iei
in vitro (Steptoe).
In protocolul operator se trec, n afara datelor tehnice, descrierea cu amnunte asupra strii uterului, trompelor, ovarelor i
peritoneului, precum i interveniile efectuate (biopsie, secionare de aderene etc.) i rezultatul testului ascendent de permeabilitate
tubar. Protocolul se ncheie cu concluzii asupra strilor patologice constatate.
Supravegherea postoperatorie se face ca pentru oricare bolnav operat. O pung cu ghea pe abdomen este util n primele
24 de ore. Agrafa se scoate dup 48 ore i externarea se poate face n a 3-a zi, cu condiia ca bolnava s fie afebril i cu tranzitul
intestinal normal.
Incidente:
generale: cianoz facial din cauza poziiei Trendelenburg i tulburri de ritm cardiac (bradicardie) cu
hipotensiune pot aprea n timpul ct se execut pneumoperitoneul;
locale: neparea unei vene sau arteriole cu acul de insuflaie, emfizem subcutanat, intraparietal sau subperitoneal;
neparea arterei epigastrice la introducerea palpatorului, neparea sigmoidului, hemoragie la nivelul inciziei cutanate
periombilicale i hematom la perete dup scoaterea trocarului.
Accidente grave: stop cardiac, hemoragii abdominale, perforaii digestive, emfizem mediastinal, pneumotorax i
pelviperitonit. Stopul cardiac poate fi dat de: embolia gazoas, poziia Trendelenburg, hiperpresiunea intraabdomi- nal creat de
pneumoperitoneu, hipercapnia determinat de gazul carbonic, ntoarcerea brusc la poziia orizontal din poziia Trendelenburg la
care se adaug i depleiunea dup evacuarea pneumoperitoneului. Hemoperitoneul poate fi produs de: rnirea aortei, venei cave,
venei iliace primitive sau dup biopsia de ovar, sterilizarea tubar prin electrocoagulare i seciune.
115
CELIOSCOPIA TRANSVAGINAL
Celioscopia pe cale vaginal poart numele de culdoscopie (Decker) i se execut fr pneumoperitoneu. Poziia
genupectoral n care este aezat femeia creeaz presiune negativ n abdomen ceea ce face ca dup scoaterea trocarului, aerul s
ptrund liber n peritoneu.
Palmer a modificat aceast tehnic meninnd femeia n poziie ginecologic i introducnd n peritoneu 2 litri de gaz carbonic
prin acelai dispozitiv prin care introduce optica celioscopului.
Celioscopul folosit poart numele de culdoscop.
Trocarul se introduce prin fundul de sac posterior al vaginului la 15 mm ndrtul colului. O valv vaginal bine plasat pe
peretele posterior, o pens Pozzi aplicat pe buza posterioar a colului i nclinarea mesei n Trendelenburg des- tind fundul de sac i
uureaz alegerea locului unde se nfige trocarul. Trocarul se introduce n direcia centrului bazinului. Dup scoaterea trocarului i
realizarea pneumoperitoneului se introduce dispozitivul optic cu vedere lateral de 60 sau 90. Concomitent se introduce n uter
canula de insuflaie care servete att la modificarea poziiei uterului, ct i la efectuarea testului de permeabilitate tubar ascendent.
Dup terminarea explorrii pelvisului, uterului i anexelor, se scot optica i canula trocarului. Dac locul de perforare a vagi nului
snge- reaz, se aplic un punct de sutur cu catgut, dac nu, se las o me pudrat cu xeroform n fundul de sac vaginal.
Accidente posibile: rnirea rectului i emfizem subperitoneal.
OPERA II PLASTICE I RESTAURATOARE PE TROMP
Chirurgia conservatoare pe tromp s-a dezvoltat foarte mult n prima jumtate a acestui secol. In ultimele dou decenii
microchirurgia aduce un aport deosebit la execuia tehnicilor clasice, ameliornd substanial rezultatele. Acest tip de chirurgie se
adreseaz trompelor obstruate i are ca scop restabilirea permeabilitii acestora, de unde i numele lor de operaii plastice i
restauratoare.
Tehnicile chirurgicale folosite n acest scop se bazeaz numai pe principii anatomice, respectiv mecanice (reconstituirea
lumenului iubar), neputnd rezolva concomitent i deficiena factorilor funcionali (kinetici i secretori), de care depinde procesul
complicat al fecundaiei.
In afar de aceasta, execuia diferitelor tehnici operatorii este minuioas, cere ndemnare, mult rbdare i condiii speciale
de sal de operaie, de instrumentar i materiale de sutur. De aceea, este recomandabil ca chirurgia reparatoare tubar s se fac n
centre anume dotate, de chirurgi antrenai n operaii delicate i bine sudai n munca de echip. Respectarea acestor condi ii de lucru
a dus progresiv la ameliorarea rezultatelor obinute. n plus, astzi, se pun mari sperane n posibilitile microchirurgiei.
mbuntirea rezultatelor, totui modeste n prezent, nu in numai de tehnicitatea operatorului i de condiiile n care
lucreaz, ci n mod esenial de indicaiile operatorii, tiut fiind c nu orice obstrucie tubar se preteaz chirurgiei restauratoare i c
reobstrurile postoperatorii snt frecvente, dup indiferent care procedeu tehnic folosit. Din aceste motive, intervenia operatorie se
hotrte numai la captul unui bilan complet de investigaii, care s stabileasc nu numai caracterul anatomic i etiologic al
obstruciei, ci s depisteze i ali factori asociai n sterilitatea cuplului. Metodele noi de investigaie, mult perfecionate (insu- flaia
kimografic, histerosalpingografia i celioscopia) permit astzi, mai bine, judecarea actului chirurgical n perspectiv.
Operaiile restauratoare tubare putnd fi urmate de insuccese funcionale, femeia creia i se indic intervenia chirurgical
trebuie s fie foarte bine lmurit n legtur cu rata anselor la care se poate spera, n raport cu tipul operaiei propuse. Acordul
femeii este necesar. Este bine s i se lase timp de reflectare nainte de a lua hotrrea ferm pentru operaie.
Frecvena obstruciilor lubare este n cretere datorit numrului mare de avorturi i chirurgia poate rezolva favorabil o bun
parte dintre aceste cazuri, oferind cuplului steril bucuria de a avea un copil.
nainte de a descrie modalitile tehnice, chirurgicale, de rezolvare, vom insista asupra indicaiilor i condiiilor de realizare,
socotind aceste dou aspecte de cea mai mare importan n reuita acestor operaii. Multe din femeile n cauz solicit insi stent
operaia, oferindu-se cu curaj ncercrii ultimei anse! Aceast atitudine este justificat pe plan psihologic, de complexul de
inferioritate generat de neputina de a procrea, i pe plan social, de neputina de a-i consolida familia. Rezultatele descurajante ale
chirurgiei restauratoare (succese limitate i riscul mare al sarcinilor ectopice) pun adeseori n cumpn poziia chirurgului. Decizia
pe care o va lua, cntrind bine ansele i riscurile posibile, va nclina chiar cnd ansele snt foarte mici, spre satisfacerea dorinei
femeii, pe considerentul c orice operaie care asigur o ans ct de mic este justificat, ea nlocuind disperarea cu sperana
linititoare.
PRINCIPII I EFICIEN
Diferitele procedee chirurgicale care se folosesc n prezent se bazeaz pe principii strict anatomice, rmnnd nesoluionai
factorii fiziologici (musculari, epiteliali i ciliari) de care depinde procesul de captare a ovulului, de migrare a spermatozoidului i de
vehiculare a oului. Din aceast cauz eficiena lor este limitat. Dac lum n consideraie i factorii de sterilitate asociai obstruciei
tubare, i faptul c rezolvarea obstruciei nu nseamn c ea nu se poate reproduce, precum i faptul c trompa operat nu devine
niciodat absolut normal, se nelege de ce aceast chirurgie este socotit nc descurajant.
INDICA II
Procedeele chirurgicale restauratoare snt indicate n sterilitatea de origine tubar determinat de obstrucii, stenoze sau/i
aderene peri-tubo-ovariene.
Indicaia operatorie se formuleaz numai dup ce insuflaia, histerosal- pingografia i celioscopia dovedesc existena unui
obstacol permanent la nivelul trompelor. Graie acestor metode de investigaie, care precizeaz sediul i ntinderea leziunilor, planul
116
i tipul operaiei pot fi concepute nainte de intervenie i n raport cu acestea, se pot evalua ansele de reuit. Alteori alegerea
procedeului se face numai dup deschiderea abdomenului i inventarierea leziunilor existente.
Ca atare, n raport cu sediul i natura leziunii, nu orice obstrucie tubar justific operaia i nu toate interveniile chirurgicale
plastice, care reuesc s redea trompei permeabilitatea pierdut, au anse egale n vindecarea sterilitii!
Factorii de decizie, medicali, preoperatori, se stabilesc din sintetizarea datelor furnizate de: interogatoriul amnunit,
examenul clinic metodic, calitatea spermei, cercetarea ascensiunii spermatozoizilor n cile genitale, eliminarea infeciilor latente,
explorrile radiologice i celioscopia, care precizeaz sediul i ntinderea procesului patologic tubar.
Ca atare se indic operaia la acele cazuri la care:
obstacolul tubar este permanent i apare ca singura cauz a sterilitii;
obstacolul se gsete la una din cele dou extremiti ale conductului tubar fcnd posibil fie realizarea unei
salpingostomii ampulare, fie implantarea trompei n uter. Operaiile care se adreseaz obstruciilor situate n poriunea istmic a
trompei (rezecii urmate de anastomoz), n procesele vechi inflamatorii, dau cel mai mare procent de eecuri prin stenozarea i
reobliterarea segmentului operat (excepie fac anastomozele termino-terminale reversibile, care se fac n obstruciile istmice dup
sterilizarea chirurgical);
obstacolul se datorete unor factori patologici extrinseci: aderene, tumori uterine sau ovariene benigne (fibrom, chisturi),
modificri n statica uterului (retroversofiexia fixat).
inndu-se seama de aceste recomandri, cazurile susceptibile de a fi tratate chirurgical i bineneles cu anse, snt mult mai
rare.
CONTRAINDICA II
Orice puseu inflamator genital contraindic i amn cu cel puin ase luni operaiile restauratoare pe trompe.
Se exclud cazurile cu tuberculoz genital i de asemenea cazurile la care celioscopia arat trompe scurte, groase i scleroase
pe toat lungimea lor.
CONDI II DE EFECTUARE
Aa cum am mai spus, aceast chirurgie special, care cere mult rbdare i mare delicatee n gesturi, necesit respectarea
unor condiii pe care le vom rezuma n 10 puncte (decalog):
1. Chirurg specializat, echip operatorie bine format, instrumentar adecvat i sal de operaie echipat cu bisturiu electric,
aspirator, aparat de insuflaie Bonnet, ace i materiale de sutur fine pe considerentele c chirurgia reparatoare tubar nu se
improvizeaz i c plastia tubar efectuat la ntmplare risc s fie un eec'(Palmer).
Ca instrumentar, n afar de cel folosit la celiotomia ginecologic, este nevoie n plus de: foarfece mici (curbe i drepte) ca
pentru iridectomie, pense de disecie fine (cu dini i fr), pense Moschito drepte i curbe (pentru hemo- staz), stilet butonat din
argint, pens Magendie pentru fixat uterul, sond N61aton nr. 10, sond Foley, tuburi din material plastic, subiri, recipient pentru
ser fiziologic cldu, ace fine atraumatice, cu fire de nylon subiri pentru suturi i catgut 0000 pentru hemostaz, par de cauciuc
pentru splare cu ser fiziologic, soluie de indigo-carmin 3/
00
penicilinizat, o sering de 10 ml, canula cu tub prelungitor a
aparatului de aspiraie, electrodul aparatului de electrochirurgie i aparatul de insuflaie cu aplicatoare de col model Semm (din
plastic) sau tip Bommellaere (din sticl) pentru testarea ascendent a permeabilitii tubare.
2. Selecionarea cazurilor dup datele adunate n dosarul clinic n urma efecturii tuturor investigaiilor.
Nu se opereaz cazurile cu tuberculoz genital confirmat, cele cu sechele inflamatorii foarte vechi, cele care au vrsta
trecut de 35 de ani (plastiile nu reuesc dup aceast vrst, fie din cauza vechimii leziunii, cu modificri structurale ireversibile, fie
din cauza proceselor endometriozice asociate, fie din cauza slabei reactiviti regenerative a esutului tubar din cauze hormonale).
De asemenea nu se opereaz cazurile cu procese inflamatorii anexiale incomplet stinse.
Fr ndoial c la selecionarea cazurilor, histerosalpingografia i celio- scopia au cuvnt hotrtor. Dac ne orientm numai
dup imaginile oferite de histerosalpingografie, cele mai promitoare imagini snt acelea n care trompa apare ca un fir regulat, fr
poriuni ngustate sau dilatate i cu ampula ca o panglic; imaginile de hidrosalpinx reprezint un grup mai puin favorabil; trompele
filiforme i fr pliuri, ca i cele cu contur neregulat, cu stenoze, dilataii i diverticuli cavernulari snt cele mai defavorabile imagini
radiologice. Celioscopia ofer date precise asupra morfologiei trompei i ovarului, a aderenelor i a leziunilor asociate, mai ales n
obstruciile situate la nivelul coarnelor, situaie n care examenul radiologie nu poate da nici o informaie n legtur cu starea
trompelor dincolo de obstacolul existent. n timpul celioscopiei se poate face i o testare ascendent a permeabilitii tubare cu
albastru de metilen.
Hotrrea unei operaii restauratoare trebuie s-i aib justificarea nu numai n existena obstruciei, ci i n faptul c aceasta
reprezint singura explicaie a sterilitii.
3. Momentul operaiei: n prima sptmn dup terminarea menstruaiei.
4. Anestezie prin intubaie orotraheal justificat de lungimea operaiei (23 ore). Pregtirea preoperatorie este cea
obinuit pentru orice laparotomie ginecologic. Unii autori (Palmer) ncep corticoterapia din preziua operaiei.
5. Tactica operatorie are trei timpi principali: deschiderea peretelui abdominal, pregtirea pelvisului i inventarierea
leziunilor, alegerea tipului de intervenie.
Laparotomia Pfannenstiel ofer o deschidere suficient a pelvisului i este recomandabil i pentru caracterul ei estetic.
Pregtirea pelvisului se face plasnd un deprttor autostatic la perei, dup care se ridic ansele intestinale n abdomen i se
blocheaz cu cteva cmpuri moi din tifon, mbibate n ser fiziologic cald. Se nclin masa de operaie n Trendelenburg cu 1020
grade. Se aplic un fir de catgut n X median, pe faa anterioar a uterului, spre fund, armat cu o pens Pean, pentru traciune. Inven-
tarierea leziunilor: aderenele se desfac la vedere, cu foarfecele sau cu bisturiul electric. Bridele se secioneaz la capetele lor.
Hemostaza, dac este necesar, se face cu ligaturi fine (catgut subire) sau cu electrodul de coagulare, pe pense subiri. Ni ciodat nu
se desfac aderenele cu degetele, prin smulgere. Primul care se elibereaz din aderee este ovarul. Se trece apoi, un fir de catgut prin
117
polul inferior al acestuia, armat pe pens, pentru traciune. Trgndu-se de aceste dou fire, cel de pe uter i cel de pe ovar, se expune
trompa, care poate fi examinat la vedere i prin palpare. Trompa se examineaz n ntregime ncepnd cu pavi lionul i terminnd cu
istmul i coarnele uterului. Anexa degajat este suspendat n cmpul operator cu un cmp moale introdus n excavaia pelvisului.
6.Alegerea tipului de operaie se face numai dup eliberarea organelor genitale din aderene i inventarierea exact a
leziunilor.
7. Testarea intraoperatorie a permeabilitii tubare. Aceasta nu este indispensabil dac avem o bun imagine radiologic
recent sau testarea s-a fcut cu ocazia celioscopiei. (Placa radiologic se expune pe negatoscopul din sala de operaie, la vederea
chirurgului.)
Testarea descendent. Se folosete fie stiletul butonat, fie injectarea de soluii sau de aer.
Cateterismul metalic, cu stiletul butonat, se face numai n leziunile pavilionului i este de preferat s se evite ori de cte ori
este posibil, fiind traumatizant pentru mucoasa endotubar i expune la crearea de ci false. Cateterismul se poate face i cu o sond
moale.
Introducerea de soluii sau de aer se face cu seringa prin intermediul unei sonde Nlaton sau a unui tub din acrilat moale,
introduse i meninute cu degetele la nivelul pavilionului (fig. 152) sau fixate cu o ligatur provizorie de catgut ca n fig. 152-cartu.
Soluia folosit este ser fiziologic penicinilizat simplu sau colorat cu cteva picturi de albastru de metilen. Soluia introdus sau
aerul se opresc la nivelul obstruciei i segmentul de tromp permeabil se destinde n urma presiunii reab'zate.
Aerul se poate introduce cu seringa la fel ca pentru soluii. Se poate folosi i aparatul Bonnet cu care se insufleaz CO
a
(debit
30 ml pe minut i 150 mmHg presiune).
Testarea ascendent. Se aplic, nainte de operaie, dispozitivul de col Semm (de preferat), sau canula Bommelladre prin
care se pot introduce soluiile colorate. Aceast modalitate de testare se folosete mai puin (risc de infecii i canula din uter
mpiedic manevrarea acestuia n timpul operaiei). De aceea se prefer:
-Testarea sau hidrotubaia retrograd. Pentru aceasta este nevoie de o pens special, tip Magendie (fig. 153) sau
Newel-Shirodkar (fig. 154), de o sering i de un ac pentru injecii intramusculare. Se aplic pensa n T la nivelul istmului i cu acul
introdus n cavitatea uterin prin peretele mus cular, se introduce cu presiune soluia pregtit. Dac obstacolul este proximal,
trompa nu se destinde; dac obstacolul este distal, umflarea ampulei permite gsirea locului ostiumului abdominal. Cu acest
procedeu se poate testa permeabilitatea fiecrei trompe, separat ca n fig. 154.
118
n general este prudent s se fac ct mai puine explorri intraoperatorii privind permeabilitatea tubar: hidrotubaia
descendent numai cnd trebuie s fixm locul seciunii n reinplantare i hidrotubaia retrograd n stomiile terminale i n
anastomozele reversibile pentru a verifica poriunea istmo- interstiial.
8. Traumatism ct mai redus, hemostaz perfect, peritonizare atent i ct mai puine puncte de sutur.
Traumatism ct mai redus n manipularea trompei, ovarului i mezou- rilor. Respectarea arcadelor vasculare (vezi fig. 110)
i a inervaiei (fig. 155) este de prim importan pentru reuita operaiilor restauratoare.
Trompa nu se apuc cu instrumente dure i nu se abuzeaz cu manevrele de cateterism. Din acest motiv s-a renunat la
implantrile tubare pe tutore de polietilen, lsat cteva luni dup operaie. Pentru ndeprtarea sngelui se folosesc numai comprese
ude, jet cu ser fiziologic i splarea pelvisului cu cantiti apreciabile de ser fiziologic cald (la sfritul operaiei). Canula de aspiraie
se plaseaz n Douglas de la nceputul interveniei plastice, aspirnd continuu lichidul de splare. Compresele uscate i talcul de pe
mnui irit seroasa peritoneal, producnd aderene postoperatorii (se evit cu mare grij).
119
Hemostaza se face cu minuiozitate fiindc micile hemoragii postoperatorii produc aderene. Se folosete bisturiul
electric pentru hemostaz.
Peritonizarea se face cu mult grij. Dac peritoneul existent nu permite, se acoper spaiile deperitonizate cu
lambouri prelevate din spaiul prevezical (grefe libere de peritoneu)
9
sau dup procedeul Musset (vezi fig. 158 bis).
Ct mai puine puncte de sutur fiindc produc reacii granulomatoase.
9. Examenul histopatologic al fragmentului de tromp rezecat este foarte util pentru stabilirea prognosticului.
10. Alegerea tehnicii, operaii complementare i msuri medicamentoase care s mpiedice refacerea aderenelor.
Alegerea tehnicii se decide dup degajarea complet a ambelor anexe, examinarea vizual i prin palparea ambelor trompe,
testarea (eventual) a permeabilitii i identificarea proceselor patologice asociate. Din punct de vedere tactic se ncepe cu trompa
care se preteaz cel mai bine unei operaii plastice.
La al VlII-lea Congres mondial de fertilitate, Buenos-Aires, 1974, Federaia internaional de fertilitate i sterilitate a admis
clasificarea
10
propus de Palmer, a operaiilor ce se adreseaz factorilor tubo-peritoneali de sterilitate, pe care o reproducem n fig.
156.
Dup Seneze J. (73), alegerea tehnicii se face, n raport cu sediul obstruciei, dup cum urmeaz:
dac obstrucia este proximal se recurge fie la implantare tubo-uterin, fie la anastomoz tubo-interstiial;
9
Cercetri experimentale fcute dc Ciuc Traian i comunicate la Congresul francez de ginecologie, Toulouse, 1973, demonstreaz eficacitatea acestor
grefe libere de peritoneu.
10 pentru evaluarea corect a rezultatelor sntem de prere ca ovaroliza, salpingoliza i codonoliza s formeze un grup aparte, ele nefiind operaii
plastice.
120
dac obstrucia este distal se face fie o neostomie terminal (dac pavilionul i ampula snt modificate) cu
pstrarea ct mai mult a poriunii ampulare;
dac obstrucia este istmic se procedeaz, fie la anastomoz tubo- tubar, fie la implantare ampulo-uterin sau
anastomoz ampulo-interstiial dac poriunea proximal este patologic modificat;
dac obstrucia este proximal i distal se poate ncerca o neostomie terminal cu implantare tubo-uterin
(operafie restauratoare dubl) cu foarte puine anse de reuit. n aceast situaie se cerceteaz trompa opus i dac aceasta este
sntoas i se preteaz mai bine la o operaie plastic unic, se prefer scoaterea trompei (salpingectomie) cu obstrucii l a ambele
capete.
Operaii complementare. Dup terminarea operaiilor restauratoare pe trompe se mresc ansele de reuit recurgndu-se la
urmtoarele intervenii complementare:
pe ovare: deschiderea chisturilor mici cu vrful bisturiului; enuclearea chistului cu coninut ocolatiu; ovaropexie
(fig. 157) i ovaro-salpingorafie (se prinde un franjure la ovar) (fig. 158);
121
pe epiploon: se rezec parial epiploonul (Ehrler) la cazurile cu aderene foarte ntinse;
pe peritoneu: peritonizare ct mai ngrijit (la nevoie cu grefe libere de peritoneu) sau dup procedeul Musset (fig. 158
bis);
pe uter: ligamentopexie Dudley sau Pellanda; vezicofixare Logotheto- poulos pe toat suprafaa anterioar a uterului, de
la un ligament rotund la altul, cu fire separate; vezico-fixare procedeu Werth-Halban, ca n fig. 159; fibromul subseros se extirp
(miomectomie);
pe apendice: apendicectomie, dac acesta este patologic.
122
Msuri medicamentoase i mecanice care s mpiedice refacerea aderenelor. Dup terminarea operaiei plastice i dup
splarea cu ser fiziologic a pelvisului, nainte de a se trece la nchiderea abdomenului, care se face ntotdeauna fr drenaj, se
stropete partea operat a trompei i cu amboul seringii se introduce n tromp soluie de acetat de hidrocortizon -f- penicilin
dizolvat, 800 000 uniti. Unii autori creeaz o microascit, lsnd n peritoneu 250 ml de Dextran (soluie macromolecular). Dup
operaie se administreaz timp de 5 zile, strep- tomicin + penicilin, parenteral i corticoterapie (Prednison), 6 tablete pe zi n prima
sptmn i 3 tablete pe zi n urmtoarele trei sptmni, per os. Dup neostomii i niciodat dup implantri, se face n a treia zi de
la operaie, perfuzie utero-tubar cu 10 ml soluie de hidrocortizon, 125 mg + penicilin (dizolvat n ser fiziologic). Dup prima zi
de la operaie se recomand bolnavei s-i schimbe des poziia n pat (evit aderenele) i gimnastic a picioarelor (biciclet) pentru
evitarea stazei sanguine.
Ca procedee mecanice menionm dispozitivul Cognat, din scurasil, capuonul din polietilen Mulligan i membran
amniotic conservat la rece Ten Berge.
TEHNICI OPERATORII
a) Salpingoliza i codonoliza. Majoritatea obstruciilor tubare snt consecina inflamaiilor vechi pelvi-peritoneale i
procesele adereniale periviscerale se ntlnesc frecvent n operaiile ce se fac pentru sterilitate. Cu mici excepii, interveniile de
acest gen ncep mai totdeauna cu desfacerea aderenelor.
Eliberarea trompei din aderene i desfacerea franjurilor pavilionului se numete salpingoliz. De fapt, este vorba de
anexoliz, procesul aderenial cuprinznd, deseori, deopotriv, trompa i ovarul respectiv.
Aderenele pot fi simple bride fibroase, care deformeaz traiectul trompei, sau ca o pnz de pianjen, care nvluie pavilionul
i ovarul. Anexa este prolabat spre Douglas i aderent la pereii pelvisului, la uter i la intestin. Sterilitatea se datorete fie
123
impermeabilitii trompei (turtit, ndoit sau rsucit de aderene), fie aglutinrii franjurilor (fimoz), fie retroversiei aderente a
uterului, care deformeaz traiectul oviductului, fie absenei ovulaiei n peritoneu, din cauza goacei de aderene n care st ovarul.
Suprimarea aderenelor perisalpingiene, reconstituirea pavilionului fimozat i restaurarea poziiei uterului, restabilesc
funciile de captare i de tranzit ale trompei, prin nlturarea factorilor extrinseci de compresiune i prin repunerea trompei n situaia
ei anatomic normal. Pentru desfacerea ovarului din aderene, vezi ovaroliza, pag. 125.
Expunerea trompei i a zonei aderente se face prin traciune concomitent pe uter i pe ovar. Dac uterul este fixat n
Douglas, se ncepe cu desfacerea aderenelor i luxarea acestuia.
Desfacerea aderenelor perisalpingiene se face chirurgical, cu foarfecele sau cu bisturiul electric, la vedere i niciodat prin
rupere cu mna. Mersul diseciei este dindrt nainte, de jos n sus i dinuntru n afar, cu dou griji importante: hemostaza perfect
i lezare minim a seroasei peritoneale, n special cea a trompei.
Momentul cel mai delicat al salpingolizei este desfacerea aderenelor care fixeaz franjurii pavilionului de ovar, fiindc
secionarea lor este sngernd i hemostaza dificil.
Dup secionarea tuturor aderenelor i liberarea complet a anexei, se cerceteaz starea pavilionului. Franjurii pot fi
aglutinai, retractai i invaginai, camuflnd ostiumul abdominal (fimoz). Cutarea orificiului este un moment pe ct de nsemnat,
pe att de delicat. Ea se face cu stiletul butonat, sau mai bine folosind hidrotubaia retrograd cu soluie colorat cu albastru de
metilen. Se apuc pavilionul ntre dou degete i se introduce prin orificiul fimozei, o pens fin care se deschide n cele dou
diametre (fig. 160). Pe msur ce se lrgete orificiul franjurii se dezaglutineaz, individualizndu-se mai mult sau mai puin.
Intervenia se numete codonoliz sau fimbrioliz i idealul este s se fac fr sngerare. Pentru a realiza aceasta, dup l rgirea
orificiului cu pensa, introducem n ampula trompei o sond Foley nr. 10 al crei balona l umflm cu puin ap steril. Trgnd de
sond n afar, balonaul destins desface franjurii fr traumatism. Uneori, dup reconstituirea pavilionului, persist la baza fimozei
un inel fibros format din ngroarea seroasei tubare i care necesit o secionare a lui cu foarfecele pe o lungime de civa milimetri,
secionare care dac este fcut cu un instrument fin i cu mare atenie, este n general nesngernd. Suprimarea acestui inel
evazeaz imediat pavilionul. Unul din franjuri poate fi fixat cu un fir de nylon 4/0, la unghiul la care s-a fcut secionarea inelului
fibros i altul la polul inferior al ovarului, reconstituind franjurele descris de Richard, cu rol n captarea ovulului (vezi fig. 158).
Salpingoliza cu sau fr codonoliz se face uni- sau bilateral, dup cum este cazul.
Salpingoliza i codonoliz snt urmate de cel mai mare procentaj de sarcini dintre toate interveniile care se fac n tratamentul
sterilitii tubare. Reuita operaiei depinde de integritatea pereilor trompei i de blndeea cu care se execut anexoliza i n special
fimbrioliz.
b) Reimplantarea trompei fn uter. Rezecarea poriunii interne a trompei i aducerea captului distal n cavitatea uterului, prin
pereii acestuia, poart numele de reimplantare.
Reimplantarea tubo-uterin este indicat n obstruciile i stenozele interne (istmo-interstiiale), ampula i pavilionul fiind
normale.
n raport cu nivelul la care se face incizia trompei exist dou variante de tehnic: reimplantare istmo-uterin i reimplantare
ampulo-uterin.
Locul de reimplantare este diferit: prin cornul uterului (Palmer) dup excizia cuneiform a poriunii interstiiale sau prin
peretele posterior al acestuia (Bourg).
Deschiderea cavitii uterului se face, fie prin crearea unui tunel n peretele muscular (excizie), fie prin simpl incizie cu
bisturiul i lrgirea acesteia cu pensa chirurgical. n reimplantarea tubar bilateral se incizeaz fundul uterului de la un corn la
akul.
Reimplantarea tubo-uterin se poate face pe o sond din polietilen, care se scoate pe cale vaginal (Shirodkar) sau pe cale
abdominal (Cognat) dup ce a trecut faza de cicatrizare a suturilor.
Ca material de sutur se folosesc: fire de nylon pentru implantarea trompei, catgut pentru sutura miometrului.
Reimplantarea istmo-uterin la\ nivelul cornului (Palmer):
1. Celiotomie prin incizie Pfannenstiel, explorarea pelvisului i exteriorizarea anexei.
124
2. Se precizeaz sediul obstruciei prin testare descendent a permeabilitii (fig. 152).
3. Se aplic o pens Kocher la limita extern a zonei de obstrucie i se detaeaz prin incizie transversal captul proximal al
trompei. Hemostaz imediat a vaselor mici care sngereaz din mezou.
4. Se ridic partea intern a trompei cu o pens Kocher i se secioneaz mezosalpinxul pn Ia peretele uterului. Se face
hemostaza vaselor hrnitoare ca n fig. 161.
5. Se excizeaz poriunea interstiial a trompei i se deschide cavitatea uterin prin tunelizarea miometrului. Pentru aceasta,
cu un bisturiu cu lama ngust, se circumscrie baza trompei (fig. 161). O incizie frontal a miometrului uureaz mersul exciziei
cuneiforme. Se continu excizia circular a poriunii interstiiale trgndu-se de captul trompei prin intermediul pensei Kocher.
Poriunea excizat are aspectul unui cilindru de grosimea unui creion subire. Pe locul acestei poriuni rmne un tunel care merge
pn n cavitatea uterului.
6. Se confecioneaz dou urechiue la captul proximal al trompei prin incizii longitudinale de cte 5 mm fiecare. Pentru a se
nlesni efectuarea lor, inciziile se fac cu bisturiul pe o sond Nlaton introdus n lumen. Prin fiecare urechi u se trece un fir
suficient de lung din nylon 4/0, folosindu-se ace atrau- matice. Fiecare fir se nnoad la mijlocul lui pstrndu-se ambele capete.
7. Introducerea captului proximal al trompei preparate, n cavitatea uterului, se face astfel: se ncarc un ac Hagedorn curb i
robust, cu unul din capetele firului de nylon trecut prin urechiua posterioar i, n timp ce cu o pens Kocher se deschide cornul
uterului pn se vede endometrul, se introduce acul dinuntru n afar, prin tunelul miometrial, cavitatea uterului i peretele posterior
al acestuia (fig. 162). In acelai mod se aduce i al doilea capt al firului, la 5 mm mai sus sau mai jos de primul. La fel se procedeaz
i cu capetele firului plasat pe urechiua anterioar, cu deosebire c acestea se scot prin peretele anterior al cavitii uterului. Singura
grij n executarea acestui timp operator este s nu se ncrucieze capetele firului anterior cu cele ale firului posterior.
Executat cu un ac Reverdin (fig. 163), manevra de tragere a firelor este mai simpl. Acul strpunge peretele anterior, apoi pe
cel posterior, din afar nuntru i trecnd prin cavitatea uterului, ncarc capetele firelor la gura exterioar a tunelului miometrial.
Dup ce s-au trecut firele prin pereii uterului, operatorul trage succesiv de capetele lor, n timp ce ajutorul nlesnete ca
bontul trompei s ptrund prin tunelul cornului n uter. Firele de nylon care au servit la traciune se nnoad, fiecare la suprafaa
uterului, ca orice fir trecut n U. Cu 23 fire de catgut se sutureaz miometrul, reconstituindu-se cornul uterin (fig. 164). Punctele de
sutur se aplic de aa manier ca s nu se stranguleze trompa implantat. Se verific hemostaza mezoulu.
8. Se nchide abdomenul fr drenaj. Antibiotice intra- i postoperator.
Reimplantare istmo-uterin prin peretele posterior al uterului (procedeul Bourg). Se rezec poriunea obstruat a trompei,
razant cu uterul ca n fig. 165 sau prin excizie cuneiform a cornului ca n fig. 161. Se prepar captul trompei confecionndu-se
dou urechiue, ncrcate fiecare cu cte un fir de nylon. Se face o incizie pe faa posterioar a uterului paramedian i c t mai spre
fund (fig. 165) pentru ca trompa s fie reimplantat ntr-o situaie apropiat de cea normal, incizie care deschide i cavitatea (fig.
166). Introducerea trompei i refacerea peretelui uterin se fac folosind aceleai gesturi chirurgicale ca la tehnica reimplantrii la
nivelul cornului uterin (fig. 167 i 168).
125
Fig. 161. - Optrarii plos/kt t; rtparatoart!
pe Rt!imp{(lIItare i:;tmo-uttrinii (proce-
deul Palmo.::r). Modul cum se trec firele care
aduc trompei in cavitatea

126
Aceast variant de tehnic este motivat de existena fibrelor musculare circulare de la nivelul cornului uterin, a cror
contracie ar putea stenoza trompa implantat.
Reimplantare ampulo-uterin. Ca tehnic are avantajul c urechiuele se confecioneaz mai uor, lumenul trompei fiind mai
larg, i se preteaz mai bine la reimplantare pe tutore de polietilen. Procedeul de reimplantare nu difer cu nimic din punct de
vedere tehnic fa de cele descrise mai sus. Acest procedeu se aplic numai la nevoie i nu de principiu, fiindc rezultatele nu snt
bune (expune la migrarea rapid a oului i la pasajul sngelui menstrual din cauza incontinenei utero-tubare).
Reimplantare tubo-uterin bilateral. Prepararea trompelor se face dup tehnica descris. Cavitatea uterului se deschide larg
printr-o excizie eliptic Ia nivelul fundului, de la un corn la altul. Felia muscular extirpat include, la cele dou extremiti,
segmentele interstiiale, obstruate. ale trompei (fig. 169). Reimplantarea trompelor se face la unghiurile inciziei dup tehnica
obinuit, dup care se sutureaz miometrul n dou straturi (fig. 170 i fig. 171) cu catgut.
Reimplantarea tubo-uterin pe tutore de polietilen (procedeu Srbu). Pentru aceasta se folosesc tuburi din polietilen, cu
diametrul exterior de 1,21,7 mm (tuburile mai groase produc atrofia mucoasei tubare prin compresiune). Tuburile pot fi
radioopace, cu posibilitatea controlului radiologie dup operaie. Sterilizarea tuburilor se face prin fierbere.
127
( ':',
, ,
"
" :' ',j' t' rt r "n'l'jJ
'" .!t,' I "'II'-/lft' Ill/
0', I,,'';l','\ft I,'('t/I(/ (/ IIrc//ilul
11'['\l,.l",kul
1',1111l11111 IIp,tru.l l\.' .1 tr o lll-
1'1,."' [,\,:ul Inl..'llll" r t: r \.'!l'-
!(k i',,ll'rl\'r utenll111
Fig. 166. - Operalii plas-
tice li reparatoare pe trom
pif. Reimp/anlare i.tmo-ule.
pe fala a
uuru/ui (procedeul Bourg).
Modul cum se introduce
capatul trompei In uter ti
cum se firele de nylon
care au servit la
128
Dup ce se rezec prin excizie cuneiform poriunea obstruat i se prepar captul proximal ca n tehnica Palmer, se
intubeaz segmentul tubar, care urmeaz s fie reimplantat cu un tub de polietilen. Pentru aceasta se fixeaz tubul la captul unui
stilet butonat prin intermediul cruia este tras prin lumenul trompei (fig. 172). Cu acelai stilet butonat, graie maleabilitii lui, se
cateteri- zeaz cavitatea uterului i canalul cervical, pe cale retrograd (fig. 173) pn cnd captul stiletului depete orificiul extern
Fig. 167. - Ope.-alii plas-
tice reparatoare pe IrOln-
pc7. Reimplantare istmo- ut e-
pe fafo a
ut erului (procedeul Bourg).
trompei introdus
in cavi tatea uterului mo-
da litatea de a mi o-
metrului.
129
al colului. Un ajutor apuc stiletul cu o pens i l trage afar din vagin. Acesta trage dup el captul inferior al tubului de polietilen,
care se fixeaz temporar la faa intern a coapsei, cu o band adeziv.
n continuare se reimplanteaz trompa dup procedeul obinuit. Captul superior al tubului se fixeaz la seroasa pavilionului
cu un fir de catgut subire, iar captul inferior, la buza colului uterin, cu un fir de nylon (fig. 174). cu ajutorul unei andrele de croetat.
Mulligan scoate captul uterin al tubului prin peretele anterior al uterului i printr-o contraincizie l exteriorizeaz la peretele
abdominal. Cognat folosete proteza din scurasil ca n fig. 175, mai ales cnd la trompa reimplantat s-a fcut concomitent i
neosalpingostomie terminal.
130
Variante de tehnic la reimplantarea tubo-uterin. Shirodkcr deschide cavitatea uterin printr-o seciune la nivelul
fundului i reimplanteaz trompa, la vedere, prin peretele posterior.
Folke-Holtz las captul trompei aa cum rezult dup seciunea transversal, fr urechiue i fr fire trecute prin grosimea
lor. Pentru traciune i fixarea trompei n uter se folosesc capetele unui fir de catgut, plasat i nnodat pe foiele ligamentului larg,
II,
II '
Ilf
'1
"
I ,
"
, ,
/1
/11! . /73. - Opt'r(/!/I p!l/\/I -
Cl' yi reporutoll/"(' pe IrOIl/-
p(. Rn'lIIp/ol/larc Il/ha-IIft!-
rinel pc IIlfore de polieti/clI.
Modali tah:(l de mtubJrc a
ut enne cu tubul
UI:' ro1ieltlen de aducere
il aces tu ia la -.:olul
uterului (procedeul SrbLl).
Fig. /74. - Opera/ii plas-
tice reparatoare pe
Reimplalltare /uba-ule-
pe tutore de pafietiiclI.
Operalia terminati. Modul
elim se fixeazi tulorele la
sero .. a pavilionulul $i la
col (procedevlSITba).
III ."",: _o '... 0IIII: ..
.......
fOIloIiIoIt re 7 5
131
imediat sub captul trompei. Reimplantarea se face prin peretele posterior. Datorit firului de catgut plasat pe mezosalpinx, captul
trompei implantate proemin puin n cavitatea uterului.
Svanberg n reimplantarea ampulo- uterin (fig. 176), cnd fragmentul de implantat este mai scurt i implicit mai| gros, face o
excizie mai larg prin cornul uterului (fig. 177). Dup terminarea reimplantrii, fixeaz franjurii pe suprafaa uterului cu fire subiri.
Dac pavilionul trompei este fimozat, se desfac franjurii prin codonoliz, nainte ca acetia s fie fixai pe suprafaa uterului.
ngrijiri postoperatorii dup reimplantri tubare. Antibioterapie intra- i postoperatorie. Tutorele de polietilen se suprim
variabil, dup 812 sptmni. Dispozitivul Cognat se suprim dup 812 zile. Controlul permeabilitii tubare nu se face mai
devreme de 3 luni de zile. Tendina actual este (Palmer) ca aceast verificare s fie amnat ct mai mult, pn la un an, pe
considerentul c toate metodele de explorare ascendent snt agresive pentru mucoasa tubar.
Rezultate. Acestea depind de felul cum au fost selecionate cazurile, de tehnica folosit i de condiiile n care s-a fcut. De
aceea ele snt variabile de la autor la autor. n reimplantarea ampulo-uterin, Palmer obine 33% sarcini i 8,5% sarcini ectopice; n
reimplantarea istmo-uterin obine sarcini uterine n 43% i 8% sarcini ectopice. Alte statistici dau procente ntre 21 i 28 %. Cu
ambele procedee Palmer a obinut o permeabilitate tubar n 7478 % din cazurile operate. Din cauz c procentul de sarcini este
mai mic dup reimplantarea ampulo-uterin, explicat probabil de migraia rapid a oului prin aceast tromp scurt, majoritatea
autorilor prefer reimplantarea istmo-uterin. n plus, reimplantarea ampulo-uterin poate produce dismenoree, ca urmare a
refluxului sngelui menstrual n peritoneu (incontinen tubar) i chiar endo- metrioz. n reimplantrile fcute la nivelul cornului
uterin exist riscul dehiscen- ei miometrului n cursul sarcinii (rupturi incomplete subperitoneale). n reimplantarea tubo-uterin
combinat cu salpingostomie terminal (dubl operaie plastic pe aceeai tromp) rezultatele snt foarte slabe (doar 2% sarcini).
Procedeele de reimplantare pe tutore de polietilen nu dau rezultate mai bune dect reimplantarea simpl. Palmer a renunat la
folosirea tutorelui pe care o recomand numai nceptorilor la primele lor cazuri.
132
c) Salpingostomia. Aceast operaie plastic se adreseaz trompelor obstru- ate n poriunea terminal (obstrucii externe) i
const din crearea unui nou orificiu abdominal (neostomie).
Pavilionul trompei de operat, lipsit de franjuri, are form de mciuc, de cec sau de corn de vntoare. Pereii snt ngroai
sau subiai; mucoasa cu pliurile pstrate sau atrofiat; n interior se gsete deseori puin lichid n care licresc picturi de lipiodol,
rmase de la histerosalpingografie.
Clasificare: neosalpingostomie terminal; neosalpingostomie medio- ampular; neosalpingostomie istmic.
,
\
\
\
\
- - - - -
,
I
I
I
() IJ 1/ r I
I'r,l ,o' (/1 1<,'
'1' j (/I"ru.'/ 1/'" 17
,; ..... L,-dltil 1'11, !.! r \...-
/ J \..Ill.! tii 'uhJr
"h"t J lI,1 r
Fig. 177. - Operatii plastice li repara/oare. Reimplantare (procedeul Svanberg):
1" sllll6o: rezec:lia laral a cornului uterio.
1" dreapta: fixarea franjurilor la &eroasa uterului.
1" ca"", : rcimpl.atare bilateralJ..
133
Principii i eficien. Condiia esenial pentru reuita neostomiei este pstrarea unei suprafee ct mai mari din mucoasa
tubar, fie c este sub form eversat ca n neostomia terminal Bonney, fie c este sub form de palet sau de rachet ca n
neostomia termino-lateral Pollosson.
O alt condiie este ca aceast mucoas s fie lsat liber n raporturile ei cu ovarul. Autori ca Pollosson consider ilogic
fixarea neostomiei la ovar, fiindc n afar c-i limiteaz mobilitatea, favorizeaz constituirea unui chist tubo-ovarian.
n consecin neostomia ampulo-pavilionar trebuie s fie larg pentru a desfura o suprafa de mucoas ct mai ntins. De
aceea neostomiile istmice snt a priori sortite eecului, fiindc prin orice artificiu de tehnic nu se realizeaz dect un simplu orificiu
de intrare i nu o suprafa mucoas.
Alegerea procedeului tehnic este dictat de starea patologic a pavilionului i/sau a ampulei, respectiv de posibilitile pe care
le ofer, pentru a se obine un orificiu ct mai larg i ct mai bine acoperit de mucoas.
Neosalpingostomia terminal. Aceast intervenie este indicat n obstruciile distale, captul terminal al trompei fiind sub
form de cec cu sau fr lichid n interior (hidrosalpinx). Hidrotubaia ascendent umfl aceast poriune i o face mai accesibil
pentru operaie.
Exist dou situaii anatomice: una n care exist o depresiune oarb pe locul unde a existat ostiumul abdominal dat de
retractarea i invaginarea franjurilor, peste care trece seroasa peritoneal, i o alta n care cecul Lubar are pereii subiai, uniform
destini, fr nici o depresiune terminal evident.
n prima eventualitate se folosete procedeul Shirodkar care const din incizia peritoneului urmat de dezaglutinarea
franjurilor ca n codonoliz.
Neosalpingostomia terminal procedeul Shirodkar: se face o incizie a peritoneului, linear sau n cruce (fig. 178), centrat pe
invaginaia existent; cu vrful unei pense fine se ptrunde n interiorul pavilionului i cu micri de deschidere n cele dou
diametre, se dezaglutineaz franjurile (manevra de deza- glutinare poate fi uurat de introducerea n pavilion a unui balona Foley);
franjurile se fixeaz la seroasa tubar cu fire subiri, 4/0 de nylon (fig. 179). Secretul acestei operaii este ca incizia peritoneului s se
limiteze numai la acesta, deci fr hemoragie. Swolin o realizeaz cu tehnica microchirurgiei, folosind pentru incizie un ac fin
electric, obinnd sarcini normale n 24,2% i sarcini ectopice n 12,1%.
Neosalpingostomia terminal procedeul Bonney-Palmer. Se face o incizie n cruce Ia nivelul cecului tubar (fig. 180) din care
rezult patru lambouri sero- musculo-mucoase de form triunghiular. Lambourile rezultate se rstoarn i vrfurile lor se fixeaz cu
fire de nylon 4/0 Ia peretele tubar (acul prinde ct se poate de gros din peretele trompei) (fig. 181). Lamboul adiacent ligamentului
tubo-ovarian se prinde cu un fir la polul ovarului, reconstituindu-se franjurile Richard.
134
Variant de tehnic. Se perforeaz fundul cecului tubar cu un foarfece mic, ascuit; tot cu el se secioneaz n sus i n jos,
peretele pavilionului, pe o lungime de 20 mm pentru fiecare raz; se aplic pensa special Bonney, cu ajutorul creia se rzbuzeaz
cele dou lambouri n manet; lam- bourile eversate se prind la sero-musculoasa pavilionului ca n fig. 182.
135
Pentru a se evita reobstruarea stomiei, Mulligan folosete un con plin, confecionat din polietilen pe care-1 introduce n
lumenul pavilionului ca pe o plnioar la care sutureaz marginile neostomiei (fig. 183), iar pentru a se evita formarea de noi
aderene, acelai autor folosete un capuon din silastic cu care acoper captul operat al trompei. Aceste dispozitive se las pe loc 3
luni. Dezavantajul acestor procedee este c pentru scoaterea dispozitivului aplicat se face o alt laparotomie.
Cu aceleai indicaii se poate folosi dispozitivul din scurasil a lui Cognat. Aceast protez este format dintr-un tub de dren
gurit, asemntor tubului Redon, la extremitatea cruia se afl un con din plastic, ca o umbrel; de la acest con, drenul se
prelungete cu un fir de setolin la captul cruia este fixat un ac cu vrful butonat (fig. 184).
Avantajele acestui dispozitiv snt multiple: capuonul mbrac complet captul terminal al trompei, evitnd aderenele; firul
de setolin trecut prin interiorul trompei i fixat la peretele tubar menine conul adaptat la pavilion; drenul perforat este exteriorizat
la peretele abdominal, permind instilarea de soluii medicamentoase dup operaie i extragerea ntregului dispozitiv dup 812
zile prin simpl traciune. Aplicarea acestei proteze se face astfel: dup terminarea neosalpingostomiei n manet, se apuc trompa
ntre police i index i cu cealalt mna se intubeaz trompa cu acul butonat pn cnd vrful accs- tuia ajunge la nivelul istmului (fig.
185 A); se perforeaz trompa pe marginea ei superioar, scondu-se firul de setolin care se va fixa ulterior la peretele uterului;
trgndu-se de firul de setolin, capuonul se adapteaz la pavilionul trompei i se modeleaz pe el; se rezec partea de surplus i
marginile capu- onului se fixeaz cu dou fire de catgut, unul la marginea superioar a trompei, altul la polul extern al ovarului (fig.
185 B). Drenul se aduce la pielea abdomenului prin contraincizie (fig. 185 C).
Dispozitivul se extrage dup 812 zile, ca orice tub de dren (fig. 186).
Neosalpingostomia termin o-lat er ala. Tehnicile prin care se realizeaz neostomia termino-lateral snt indicate n
hidrosalpinxul cronic n care cecul tubar este intim aderent la ovar. Operaiile de acest tip urmresc s creeze o deschidere larg a
trompei fr ncercarea de a desface aderenele, evitndu-se hemoragia i zonele deperitonizate imposibil de reparat.
Deschiderea cecului tubar se face prin trei feluri de incizii: linear simpl ca n fig. 187, n Y sau n U ca n fig. 188.
Neosalpingostomia termino-lateral procedeul Pollosson. Acest procedeu urmrete s se realizeze din pereii ampulei un
franjure lung, sub form de rachet, de palet sau de linguri prezentnd o suprafa mucoas ntins. Pentru obinerea acesteia este
nevoie de o deschidere larg a ampulei, de unde i numele de salpingostomie termino-lateral larg (fig. 189).
136
Principiul metodei este ca mucoasa s fie eversat ct mai mult, fiindc numai astfel se obine un gulera suficient de mucoas
n jurul neostomiei (garanie ca aceasta s nu se reobstrueze) i o desfurare ntins a acesteia pe suprafaa paletei create (garanie
c-i va exercita funcia biologic n transportarea ovulului spre orificiul trompei).
Tehnica. Cu foarfecele mic, cu vrfurile ascuite, se secioneaz cecul tubar pe o lungime de 4 cm de-a lungul suprafeei opuse
inseriei mezosalpinxului. Aceast seciune se face linear ca n fig. 189-cartu. Hemostaza se face imediat, cu pense mici, la vedere,
urmat de ligaturi cu catgut 4/0. Tamponarea suprafeelor sngernde se face cu comprese umede.
Dup terminarea hemostazei se introduce n lumenul trompei un stilet butonat, care va servi de reper ct dureaz sutura
mucoasei. Sutura mucoasei se ncepe cu unghiul proximal al inciziei ca n fig. 190. Se folosesc pentru aceasta fire foarte subiri de
nylon i ace curbe, atraumatice. Mucoasa se prinde de seroasa peretelui tubar, ct mai departe de linia de incizie. Punctul cel mai distal
fixeaz extremitatea noului ostium la suprafaa ovarului. Operaia se face uni- sau bilateral.
Variante de tehnic. Pentru a se obine o suprafa de mucoas ct mai larg n jurul orificiului tubar se face o incizie a cecului
tubar n Y ca n fig. 191. Se numete neosalpingostomie termino-lateral, Pollosson, n Y.
Sutura mucoasei se face ca n procedeul descris mai sus. Captul distal al paletei obinut prin operaie este prins de ovar cu un
singur punct de nylon. Paleta creat rmne cu spatele spre ovar, pstrndu-i oarecare mobilitate. Clasic mucoasa tubar se fixa cu
cteva puncte de sutur la ovar ca n fig. 191. Acest artificiu de tehnic predispune la formarea chistului tubo-ovarian, i nu este
recomandabil.
Neosalpingostomia lateral. Este indicat la cazurile la care ampula dilatat pe toat lungimea ei este intim aderent la ovar.
Operaia urmrete s creeze o deschidere larg a trompei fr desfacerea aderenelor care o leag de ovar.
137
Se face o seciune cu foarfecele n lungul ampulei, nu prea departe de ovarul la care ader (fig. 192). Marginile stomiei se cos
cu un fir continuu de catgut foarte subire cu rzbuzarea mucoasei, pe ct se poate (fig. 193 i 194). Sutura n surjet are avantajul c
face hemostaz. Dac marginile seciunii nu sngereaz, se d preferin suturii cu fire separate de nylon foarte subire (fig.
194-cartu). La reconstituirea stomiei se respect trei detalii de tehnic: gura s fie ct mai larg; rzbuzarea mucoasei s fie fcut cu
grij, mai ales la unghiul proximal al inciziei (sutura se face pe stilet butonat introdus n orificiul tubar); deschiztura stomiei s fie
orientat spre ovar n aa fel nct la repunerea uterului n pelvis s acopere o parte din suprafaa ovarului.
138
Neosalpingostomia lateral procedeul Mocquot. Se face o incizie lung de-a lungul ampulei terminat n Y la nivelul cecului
tubar (fig. 195-cartu), pentru a se croi un mic lambou, al crui vrf se va prinde cu un fir la polul ovarului (franjurele Richard).
Mucoasa stomiei se sutureaz cu fire separate. Parte din suprafaa ovarului este cuprins liber n mbuctura neostomiei sau poate fi
fixat cu 12 puncte de sutur ca n fig. 195. n acest caz operaia se numete neosalpingostomie lateral cu ovarosindez. Un
procedeu asemntor este acela descris de Clado (fig. 196). Dac ovarul nu ncape n gura stomiei, se reduce volumul prin rezecie
parial.
139
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin n neosalpingostomiile terminale (Bonney-Palmer) i n cele termino-laterale
(Pollosson). Procentele din literatur snt 27% sarcini uterine cu un procent foarte ridicat de sarcini extra- uterine, de 13% (Palmer
60). Neosalpingostomia lateral nu se bucur de reputaie n privina rezultatelor din cauza modificrilor atrofice ireversibile ale
trompei (se execut pe diferite forme de hidrosalpinx) i a leziunilor concomitente ale ovarului (albuginee groas, degenerescen
polichistic).
Fi.r:. I()I Opera/ii
r{'pwotoare pe J\ CO-

Pollosson prin illci:ie ill r .
OstJUm larg tubar sut ura
mucoaseI.
in Incizia cecului tuba r in Y.
140
Neosalpingostomia m e d i o-a m p u l a r . Aceste tehnici se adreseaz hidrosalpinxului i se execut cu rezecarea poriunii
distale astfel ca neostomia s se realizeze la nivelul ampulei, n esut sntos. Din aceast cauz operaia mai poart numel e i de
neosalpingostomie medio-ampular transversal.
Fig. 194. - Neosalpingostomie ope-
ratia sut ura mucoasei cu fir
continuu.
,,, ""'"$ : sUl ura mucoasei cu puncte separale de nylon.
Fig. 195. - Opera/ii plastice reparatoare
pe Neosalpingoslomia pro-
cedeul Mocquol.
In linia de incizie terminati in Y In ni velul
cecului lubar.
141
Neosalpingostomia medio-anpular transversal n manet procedeul Holden-Sovak
11
. Se secioneaz ampula,
transversal, cu bisturiul, la limita dintre normal i patologic (fig. 197). Se aplic o pens Kocher pe tromp; se secioneaz
mezosalpinxul pn la locul pensei i se face hemostaza respectiv.
Se face, cu un foarfece foarte fin, o seciune circular, sero-muscular, la 15 mm n aval de pensa Kocher.
Se secioneaz trompa cu bisturiul, razant cu pensa Kocher (cecul rezecat cade mpreun cu pensa Kocher).
Se testeaz ascendent permeabilitatea trompei i se introduce n orificiu un stilet butonat.
Se aplic pensa special Bonney (fig. 198) i se rstoarn n manet fragmentul tubar cuprins ntre cele dou incizii, cea
transversal de rezecie i cea circular de circumcizie.
11
Procedeul n manet introdus la noi sub numele de Holden-Sovak este de fapt tehnica care combin maneta descris de
Bonney (Bonney's cuff operation) cu circumcizia peritoneului propus de Sovak. La aceste principii, Palmer a adus contribuii importante
de tehnic, n unele cri acest procedeu este descris sub numele de Bonney-Palmer.
142
Se prinde mucoasa, margine la margine, cu sero-musculoasa, cu fire subiri de nylon, ca n fig. 198-cartu. Astfel neostomia
este nconjurat de un guler larg de mucoas (fig. 199) i punctele de sutur fiind la distan de ea, micoreaz factorii de reobstruare.
Se scot cu blndee pensa Bonney i stiletul butonat.
Se fixeaz neostomia la polul superior al ovarului cu un singur fir (se folosesc, pentru aceasta, capetele firului care a fost
plasat la sutura mucoasei, n vecintatea mezoului).
Se spal neostomia cu soluie de penicilin i hidrocortizon i se nchide abdomenul fr drenaj.
<.lp raf" plaHlce repa-
"'pa. \ I..'osalpi ngostomio
( . 1 IP li' ci proce-
dt tiI H Idt'n- tO;maJ.... liOla de inCIZIe.
143
Pentru evitarea reobstrurii i a formrii de aderene se poate aplica proteza din scurasil Cognat (vezi fig. 185).
La tehnica descris, Palmer aduce urmtoarea modificare: dup ce face incizia circular, decoleaz seroasa i cilindrul care
rezult este detaat. Se asigur o suprafa mare de cicatrizare.
Variante de tehnic.
Neosalpingostomia medio-ampular transversal prin eversare simpl a mucoasei. Procedeul este indicat n hidrosalpinx
(fig. 200). Se rezec transversal poriunea distal, bolnav. Se introduce un stilet butonat n orificiul trompei, sau o sond moale, ca
reper (fig. 201). Mucoasa endotubar se everseaz i se fixeaz la seroasa trompei, la civa milimetri de marginea seciunii, cu fire
separate de nylon 4/0 (fig. 202) dup care se scoate stiletul i se controleaz permeabilitatea neostomiei pe cale ascendent.
144
Neosalpingostomia medio-ampular transversal procedeul Folke-Holtz. Se rezec treimea distal a trompei prin incizie
transversal, oblicizat spre mezou (fig. 203). Cu foarfecele se face o incizie de 23 cm n lungul peretelui superior (fig.
204-cartu). Se pun puncte de sutur pe marginile secionate (fig. 204).
!
",. I
\"p..:,-III [r, l' l' 11.11
(;,\!" -',IIPlll\ n
I...I HIl lI,.: \111.1[il,lfL'j
Fig. 201. - Operatii plastice repa-
ratoare pe Neosalpingostomia
cu ever-
sarea a mucoasei. Modul cum
se pun punctele de
145
Autorul acestui procedeu nu recomand imediat dup operaie nici o metod de meninere a neostomiei (insuflaie, lipiodol,
perfuzii utero-tubare), conside- rndu-le agresive pentru mucoasa trompei.
Neosalpingostomia medio-ampular transversal n rachet, procedeul Pollosson. Tehnica este identic cu neostomia
terminal n rachet Pollosson (pag. 194), cu deosebire c n situaia unui hidrosalpinx, ca n fig. 203, se rezec partea bolnav. Ceea
ce rmne se etaleaz cu spatele la ovar, sub forma unei rachete al crei capt se fixeaz la acesta cu 12 puncte de nylon (fig. 205).
Neosalpingostomia medio-ampular transversal, procedeul bivalv. Dup ce se rezec partea distal a trompei, se pun dou
fire de traciune dup care se secioneaz cilindrul tubar, prin dou incizii diametral opuse, lungi de 15 mm fiecare, crendu-se dou
lambouri (fig. 206-cartu stg. i dr.). Un lambou se fixeaz la peretele trompei iar cellalt la polul ovarului (fig. 206).
Rezultate. n general, rezultatele care se obin cu aceste tehnici snt mai puin bune, explicaia fiind dat de modificrile
ireversibile ale mucoasei uterine, ale pereilor tubari i ale aderenelor postoperatorii care duc frecvent la un mare procent de
reobstruri (4359%Palmer). Rezultatele globale obinute de Palmer snt: sarcini uterine n 13% i sarcini extrauterine n 6% din
cazurile operate. Raportat la tehnica folosit, acelai autor a obinut: n tehnica n manet 23% sarcini uterine cu 7% sarcini
ectopice; n tehnica n rachet, 4% sarcini uterine cu 10% sarcini ectopice; n tehnica bivalv, 20% sarcini uterine cu 10%
sarcini extrauterine
12
.
12
Aceste rezultate au fost comunicate de Palmer, n 1974, la al VUI-lea Congres Internaional de Fertilitate (Buenos Aires).
146
Neosalpingostomia i s t mi c . Neosalpingostomia transversal istmic, procedeul Sobre-Casas, const din rezecarea
trompelor bolnave la 12 cm de coarnele uterului i lsarea liber a bontului ntr-o burs fcut cu foiele mezosalpinxului, n
care este inclus i ovarul respectiv. Se obine astfel o burs ovarian ca la roztoare. Procedeul se execut astfel: se aplic o pens
Kocher (fig. 207) de-a lungul mezosalpinxului, pn la uter i se rezec transversal trompa cu bisturiul, la 1 cm de cornul acestuia.
Dup ce se face hemostaza, se sutureaz, cu puncte separate, foiele ligamentului larg la peretele superior i n parte i a pereii
anterior i posterior ai uterului, n aa fel nct se creaz o burs n interiorul creia captul trompei i ovarul respectiv rmn n
contact permanent.
(
Fig. 203. - Operofii plcl\'lict! repura/oare
pe tromp. Neosalpingos/Olllia IJl Ct!;O-(JIllPU-
lar ,ransl'crsaf, procedcul Folkc- Holll.
de inc izie:.


fiI.!. :}o./, - Operatii plus/icl' reparatoare
pe Irumpli . S eowlpill f.!o,'\lomia l1I('di(HIlIlf'lI-
{uni rrllll\Tt'f'Sal, rrn..:c:dt'uJ I I.'J"-L'- lI nll/
oper;)ri.l
Fig. 205. - Operatii plastice repara/oare pe Neosalpingostomie
Palmer).
Stnga: porliunii distale a trompe incizie longitudinal;! de 3 cm (mucoasa trompci pe Scroasa tublri).
Duapta: fixarea lambouJui de ovar.
147
Prin faptul c se extirp cea mai mare parte din tromp, Sobre-Casas numete aceast operaie salpingectomie conservatoare.
Cu acest procedeu autorul a obinut 14 sarcini din 115 cazuri operate. In general, neostomiile istmice nu dau rezultate i
singura alternativ posibil este la aceste cazuri, salpingotomia subtotal liniar Challier.
d) Salpingotomia linear Challier. Aceast operaie este indicat n acele forme de patologie care nu se preteaz nici la
neostomie, nici la implantarea trompei n uter (fig. 208). Operaia const din deschiderea trompei printr-o incizie linear. Partea
mucoas a trompei rmne desfcut ca o carte. n felul acesta se creeaz condiii favorabile care duc la vindecarea proceselor
patologice ale mucoasei i pereilor musculari, trompele avnd o mare putere de regenerare. Milochevitch infiltreaz cu penicilin i
streptomicin marginile seciunii.
148
Incizia peretelui tubar se face cu foarfecele sau cu bisturiul electric. Figurile 209 i 210 ne scutesc de alte amnunte asupra
tehnicii. Hemostaza se face cu bisturiul electric.
e) Anastomoze tubare. Aceste procedee se adreseaz patologiei obstructive de la nivelul poriunii istmo-interstiiale a
trompei: sarcin istmic nerupt (la femeile cu trompa opus absent), obstrucii nodulare postinflamatorii (netu- berculoase),
oleoame dup histerosalpingografii, obstrucii cicatriceale dup sterilizare chirurgical (fig. 211).
Anastomozele tubare, dup rezecarea unui segment de tromp, se pot face pe poriunea liber sau interstiial.
Anastomo za tubar termin o-t er minai is t mic . Procedeul Phillips const din rezecia segmentului interesat, dup care se
restabilete continuitatea trompei printr-o anastomoz cap la cap, fr tutore provizoriu. Operaia se numete: salpingectomie
medio-tubar cu sutur terminoterminal.
Procedeul Dubuis const din rezecia segmentar urmat de anastomoz termino-terminal pe sond din polietilen (fig. 212).
Se rezec poriunea obstruat; se face hemostaza la nivelul mezosalpinxului; se intubeaz cele dou capete tubare cu o sond fin din
polietilen; se aplic patru puncte de sutur totale cu fire de nylon 4/0; se repar mezosalpinxul i se extrage tubul de polietilen.
Anastomoz tubar termino-terminal istmo-inter- s t i i a l . Aceast operaie descris de Erhler este indicat n obstruciile
istmo- interstiiale. nainte de operaie snt obligatorii: histerosalpingografie recent i celioscopie. n timpul operaiei este nevoie de
instrumentaia necesar pentru hidrotubaie retrograd ascendent i hidrotubaie descendent (vezi pag. 170). Acest procedeu
pstreaz jonciunea tubo-uterin, evitnd incontinena tubar i pasajul rapid al oului.
Se secioneaz istmul n apropierea cornului uterin i se practic testarea retrograd ascendent a permeabilitii (fig. 213);
dac testul este negativ sau insuficient, se disec poriunea interstiial i se taie, succesiv, felii transversale, de 2 mm grosime pn
cnd se obine un pasaj normal al soluiei colorate introduse n cavitatea uterin (fig. 213). Acelai procedeu se aplic i la captul
proximal al trompei secionate: se rezec, prin seciuni succesive transversale, felie cu felie, pn cnd testarea descendent cu soluie
colorat arat o permeabilitate bun. Se intubeaz pavilionul i istmul trompei cu un tub fin din silastic, care este trecut n cavitatea
uterului prin lumenul poriunii interstiiale. Captul se las ncolcit n cavitatea uterin. Anastomoza se face cu 34 suturi
sero-musculoase, cu nailon 4/0 sau Dexon. Proteza din silastic se extrage dup 812 zile pe cale vaginal. La acest procedeu de
anastomoz se poate folosi i dispozitivul din scurasil Cognat (vezi pag. 193).
Ambele procedee de anastomoze tubare descrise se execut astzi, cu excelente rezultate, n obstruciile tubare dup
sterilizare chirurgical, folosindu-se tehnica microchirurgiei (vezi pag. 213).
149
NGRIJIRI PERI- I POSTOPERATORII
ngrijirile peri- i postoperatorii urmresc s mpiedice reacia inflamatorie creat de traumatismul chirurgical. Dup Palmer,
acestea snt:
dexametozon intramuscular ncepnd cu 6 ore nainte de operaie, timp de 36 ore, cte 16 mg la 6 ore;
acetat de hidrocortizon intraperitoneal (1 000 mg n 20 ml ser fiziologic), nainte de a se nchide peretele abdominal;
hidrotubaie cu 500 mg acetat de hidrocortizon n 20 ml ser fiziologic, n a 3-a zi dup operaie, n neosalpingostomii
pentru a spla cheagurile de fibrin, mpiedicnd aglutinarea franjurilor;
antibiotice (penicilin 4- streptomicin) pe cale parenteral, n primele 5 zile dup operaie;
prednison per os, 30 mg n prima sptmn i 15 mg n urmtoarele 3 sptmni, pro die;
mobilizare precoce;
insuflaie utero-tubar n prima lun dup operaie, repetat la fiecare 2 luni, de 2 sau 3 ori;
- hiserosalpingografie de control dup 68 luni de la operaie; -celioscopie de control dup 1218 luni de la operaie (dac
nu a survenit sarcina).
150
REZULTATE
Perfecionarea tehnicilor chirurgicale, a materialelor de sutur, antibioticele i corticoterapia i n special selecionarea
cazurilor au mbuntit foarte mult rezultatele n ultimii ani.
Rezultatele snt susceptibile s fie i mai mult mbuntite de tehnica mi- crochirurgiei fr ns ca aceast metod s scad
importana pe care o are selecionarea cazurilor n vederea operaiei.
Cel mai bun procedeu n operaiile plastice tubare este acela care traumatizeaz cel mai puin mucoasa.
Rezultatele se apreciaz prin apariia sarcinii i nu prin obinerea permeabilitii tubare.
Insuflaia kimografic, la o lun de la operaie, poate avea o semnificaie prognostic. Astfel, cel mai bun prognostic l ofer
curba de trecere oscilant a gazului la presiune joas (3050 mmHg) dup care urmeaz n ordine, curba de incontinen i curba de
trecere atipic (fig. 214).
151
Tehnicile prezentate, executate de o echip antrenat n acest tip de chirurgie i n condiii speciale de sal de operaie,
raportate la leziunile constatate, permit astzi obinerea urmtoarelor rezultate (Palmer):
mai mult de 40 % succese: n salpingolizis (5575 %) i n reanostomo- zele tubare (4066%);
n jur de 30% succese: n reimplantarea tubar (2738%), n codono- lize (2935%) i n neosalpingostomia terminal
(2632%);
n jur de 1015% succese: n neosalpingostomiile medio-laterale;
-sub 5% succese: n neosalpingostomia istmic (03%), n operaiile duble, implantare + neosalpingostomie (24%),
implantare ovarian(02%).
Rezultatele care se obin cu primele 3 grupe de operaii arat n mod evident pregresele pe care le-a realizat chirurgia plastic
i restauratoare n sterilitatea tubar.
Insuccesele, chiar atunci cnd prin operaie se obin trompe permeabile, arat c simpla restaurare a permeabilitii nu se
rezolv dect parial funciile defectuoase ale trompei. Faptul c aceste operaii nu amelioreaz dect n parte aspectele de fiziologie
a trompei (rolul secreiilor tubare, al cililor i al peristaltismului n captarea oului i n fecundaie) explic de ce procentul global de
recuperare prin metode chirurgicale a unei materniti pierdute este nc mic.
Reinterveniile n caz de nereuit ofer rezultate i mai slabe. Celio- scopia de control i unele mici intervenii
intracelioscopice (secionare de bride) dau unele rezultate nainte de a se decide o reintervenie.
152
MICROCHIRURGIA N OPERA IILE PLASTICE I RESTAURATOARE
TUBARE
Metoda microchirurgiei n operaiile plastice i restauratoare tubare a fost introdus de Swolin (84), Winston (89) i Gomei
(25). Rezultatele obinute snt net superioare chirurgiei convenionale, ceea ce justific dezvoltarea tehnicilor de microchi rurgie n
toate centrele n care se practic chirurgia sterilitii.
PRINCIPII
Metoda microchirurgiei se bazeaz pe: mrirea structurilor anatomice cu ajutorul unui microscop; instrumente miniaturizate
(ca pentru ceasornicrie) pentru disecie i sutur; hemostaz meticuloas cu microcoagulator electric bipolar; disecie i seciune a
aderenelor cu bisturiul electric; material de sutur ultrafin.
INSTRUMENTAR
Alturi de instrumentele clasice n chirurgia tubar, pentru microchirurgie snt necesare: microscop de operaie care mrete
imaginea de 2540 de ori; pense de disecie drepte i curbe, foarfece drepte i curbe i port-ace, special fabricate pentru acest tip de
chirurgie (fig. 215); un bisturiu chirurgical cu lam fin, bisturiu electric pentru coagulare, baghete din sticl, tuburi subiri din poli-
etilen, fire de sutur, nylon sau catgut, de 610 x 0 cu ace sertizate al cror calibru este de 70140 microni; foi din plastic pentru
izolare (colorate), par de min pentru splare (fig. 216) i aspirator electric. Este de preferat un microscop de operaie binocular
pentru ca i ajutorul s urmreasc imaginea concomitent cu operatorul. n timpul operaiei, microscopul se acoper cu o hus din
plastic, transparent, sterilizat.
INDICA II
Snt aceleai ca pentru chirurgia tubar convenional. Operaiile care se realizeaz cel mai bine prin metoda microchirurgiei
snt anastomozele tubare istmice i istmo-uterine.
ANESTEZIE
Prin intubaie oro-traheal, operaiile fiind de lung durat (64 ore).
TEHNICA OPERATORIE
Se bazeaz pe gesturi precise, delicate i netraumatizante n manipularea organelor, n disecia i reconstrucia esuturilor, n
folosirea instrumentelor chirurgicale i de hemostaz. Microchirurgia cere o metodologie tehnic riguroas care se capt prin
exerciii prealabile pe animale sau pe piese operatorii. Antrenamentul de echip este foarte important.
Tehnicile operatorii nu se deosebesc, n principiu, de cele clasice, expuse n capitolul anterior, ci se realizeaz dup regulile
microchirurgiei, care snt:
acomodarea echipei cu prezena microscopului deasupra cmpului operator;
mas de operaie joas, cu nclinare spre operator de 2025 grade;
scaun reglabil pentru operator (se opereaz aezat);
anexa este ridicat i meninut n afara abdomenului de cmpurile moi, umede, cu care se plombeaz Douglasul;
se acoper cmpurile moi, care izoleaz Douglasul i ansele intestinale cu o foi din material plastic, de preferat
colorat, pentru a feri trompa de orice contact cu materiale celulozice i pentru a repera mai uor capetele firelor de sutur;
disecia i hemostaza se fac prin splare continu cu ser fiziologic cald; canula de aspiraie a lichidului, plasat n pelvis,
funcioneaz permanent;
hemostaza se face punctat, n imaginea microscopic, vas cu vas, pe pensa de coagulare:
153
Alegerea tipului de operaie se face intraoperator.
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice (fig. 217). Se rezec poriunea obstruat; se verific retrograd i descendent,
permeabilitatea ambelor capete; se intubeaz capetele cu un tub de polietilen subire (0,4 mm diametru); sutura se face cu 4 puncte
de nylon 8/0, extramucoase, musculo-musculare (primul punct se pune n zona inseriei mezosalpinxului); al doilea plan sero-seros
154
afronteaz i foiele peritoneale ale mezosalpinxului; tutorele din polietilen folosit se scoate la sfritul operaiei, sau se
exteriorizeaz pentru cteva zile la peretele abdominal.
Aceast tehnic se folosete cu rezultate foarte bune (repermeabilizare n 90 % din cazuri) n obstruciile tubare dup
sterilizare chirurgical (sterilizare reversibil). Nefiind vorba de procese adereniale, corticoterapia intra- i postoperatorie nu este
necesar (Winston a demonstrat experimental c poate ntrzia cicatrizarea).
Tehnica anastomozei tubo-intersti- iale sau tubo-uterine (anglo-saxonii o numesc cornual anastomosis ). Aceast tehnic a
fost descris de Erhler n 1963, cu dou avantaje: respect sfinc- terul utero-tubar i permite n cazul unei nereuite, reimplantarea
trompei n uter.
Zona de obstrucie se precizeaz fie prin hidrotubaie descendent, fie introducnd prin captul distal al trompei un stilet curb,
cu mner (fig. 218) care are pe suprafaa lui un an cu diametrul de 0,45 mm; se secioneaz trompa juxtauterin, cu respectarea ar-
cadei arteriale subtubare; captul poriunii distale se secioneaz transversal, prin seciuni succesive (fig. 219) pn cnd apare
lichidul colorat (fig. 213-cartu) sau captul stiletului devine vizibil; partea proximal este secionat n trane succesive, de cte 2
mm fiecare, ca n fig. 219 pn cnd lichidul colorat mpins de hidrotubaia retrograd se elimin net; folosind jgheabul stiletului (fig.
220) se trece un tub de polietilen de 0,4 mm diametru care se extrage prin pavilionul trompei; cellalt capt al tubului se introduce
n cavitatea uterin prin poriunea intramural a trompei; se aplic un fir de nylon 4/0 pe mezosalpinx care apropie capetele pentru
anastomoz; sutura capetelor se face n dou straturi, cu fire de nylon 8/0, aplicate extra- mucos, primul musculo-muscular, al doilea
sero-seros (fig. 221); tutorele se extrage pe cale vaginal dup 37 zile de la operaie.
Tehnica neosalpingostomiei terminale. Cecul tubar se secioneaz cu bisturiul electric, ca n fig. 222 i dac pereii trompei
snt suplii mucoasa se ever- seaz ca n fig. 223, cu ajutorul unor baghete de sticl. Dac mucoasa nu se las evaginat, se fac incizii
n petale de floare, care realizeaz franjuri ce se rzbuzeaz i se fixeaz la seroasa tubar cu fire de nylon 8/0 (fig. 224).
155
Tehnica anexolizei. Aderenele perilubare se evideniaz cu ajutorul unor baghete de sticl i se secioneaz cu bisturiul
electric (fig. 225). Secionarea aderenelor se face la oarecare distan de peretele trompei pentru a nu se leza seroasa per itoneal.
156
Microchirurgia reprezint un mare progres n operaiile de repermeabi- lizare a trompei. Rezultatele publicate n ultimii doi
ani snt de 60% sarcini n anastomoza tubo-uterin i de 75% n anastomoza istmic (Gomei 25, Win- ston 90). Aceste rezultate
excelente snt obinute dup anastomoze efectuate pe trompe obstruate dup sterilizare chirurgical, ceea ce este altceva dect
obstrucia postinflamatorie.
157
CHIRURGIA N PATOLOGIA BENIGN A UTERULUI
Din acest capitol snt exceptate tehnicile chirurgicale care se adreseaz malformaiilor i modificrilor de static ale uterului.
Acestea snt descrise n capitolul: operaii plastice i reparatoare pag. 404.
Tehnicile chirurgicale pe care le vom prezenta se bazeaz pe principiul conservrii sau restaurrii, integrale sau pariale, a
funciilor aparatului genital intern. Aceste funciuni snt:
de producere a menstruaiei;
de gestaie;
de ntreinere a funciei ovariene;
de meninere a staticii organelor pelvisului.
Argumente biologice n favoarea chirurgiei conservatoare. Cercetri experimentale (Loeb, Rowson, Kiracofe, Rowlands,
Rowe) i clinice (Pundel, Ri- chards) aduc numeroase argumente care demonstreaz rolul uterului n meninerea funciei ovariene.
S-a emis ipoteza c uterul intervine n procesul de regresiune a corpului galben printr-un hormon pe care Eckstein l numete luteo-
lizin. Andreoli, dup ce reia modalitile de irigare a ovarului dup cele patru tipuri descrise de Mocquot i Rouvillois (vezi fig. 66),
afirm c tulburrile ovariene consecutive histerectomiei snt legate fie de deficitul de irigare a gona- delor consecin a ligaturii
arterelor uterine, fie de ablaia conexiunilor utero- ovariene, care se manifest att pe cale umoral, ct i nervoas, poate n mod
reflex .
Cercetrile fcute cu estrogeni marcai cu tritiu (Brecher, Gorski, Stone) arat c nu este exclus participarea uterului n
procesul de metabolizare a hormonilor gonadici, n special a hormonilor estrogeni.
Dei nu s-a putut descoperi existena unui hormon uterin, dei extirparea uterului nu compromite funcia endocrin a
ovarelor, totui toate studiile clinice arat c prezena uterului este necesar bunei funcionri a ovarelor. Andreoli, bazndu-se pe
date din literatur i pe cercetri proprii, conchide: dup cum hipofiza este indispensabil pentru o funcie uterin normal, tot aa
ovarul este indispensabil pentru o funcie uterin normal. Prin analogie, putem afirma c dup cum ovarul este indispensabil pentru
funcionarea normal a hipofizei, tot astfel uterul este indispensabil pentru funcionarea normal a ovarului, nct aceste trei organe
se afl ntr-un raport continuu.
Argumente clinice n favoarea chirurgiei conservatoare. Sechelele posthis- terectomiei nu trebuie privite numai prin prisma
funciei gonadice. Exist o
gam de tulburri de ordin general, neuropsihice, care apar ca urmare a absenei menstruaiei, a dispariiei enteroreceptivitii
uterine, a modificrii relaiilor sexuale.
Absena menstruaiei. Cu ct femeia este mai tnr, cu att dispariia brusc a menstruaiei este capabil s
produc, pe plan psiho-afectiv, stri nevrotice n genere sindroame depresive, cu apatie, dezinteresare i adevrate psihoze,
mergnd pn la apariia ideilor de sinucidere (Richou i Dachary).
Femeia i identific simul sexual cu ovarul i feminitatea cu uterul. Menstruaia i felul cum se manifest snt indicative
ale feminitii.
In perioada fertilitii, femeia suport cu greu ideea dispariiei menstruaiei, chiar dac prin psihoterapie, este asigurat c
dup histerectomie ovarele i continu funcia endocrin sau c, prin tratamente hormonale, se poate foarte bine suplea o eventual
caren hormonal. Autori ca Assaei-Avrouskine, Patterson-Craig, Barglow, Laforet, susin c histerectomia produce psihoze i
frigiditate ntr-un procent mai ridicat dect toate celelalte operaii ginecologice la un loc.
Absena receptivitii uterine. Snt bine cunoscute astzi, existena receptorilor uterini i legtura acestora cu
sistemul nervos vegetativ, cu mduva spinrii, cu nucleii de la baza creierului i cu centrii corticali.
Chiar dac, n fapt, rolul acestor receptori nu este bine elucidat, innd cont de conexiunile lor cu ntreg sistemul nervos, este
de presupus c acetia au o importan nsemnat n reglarea n toat complexitatea ei a funciei genitale (Gruber, Spoto).
Reflexul de stimulare hipotalamic prin excitarea colului uterin, foarte bine cunoscut, arat conexiunea continu nervoas,
care exist ntre uter i sistemul nervos central, din care putem deduce c suprimarea enterorecepiei uterine prin histerectomie nu
poate s nu aib repercusiuni negative asupra centrilor diencefalici. Unele tulburri neuro-hormonale consecutive histerectomiei i
gsesc o explicaie i prin acest mecanism patogenic.
Viaa sexual dup histerectomie. In general ablaia uterului nu produce repercusiuni asupra vieii sexuale. De
multe ori, amelioreaz raporturile sexuale prin dispariia durerilor legate de procesul patologic care a justificat hi sterectomia.
Punctul de vedere al lui Dreilich i Bieber este diferit. Ei consider c, pe plan afectiv, femeile se tem s nu devin frigide
dup operaie i mai ales snt preocupate de ideea c partenerul ar putea avea reineri la gndul c lipsete uterul. Ambele aspecte
conteaz n psihologia complex a femeii i pledeaz pentru chirurgia conservatoare.
Datele biologice i clinice expuse arat importana uterului n complexitatea funciilor aparatului genital i justific atitudinea
chirurgical conservatoare n patologia benign a acestui organ.
MODALITTI TEHNICE PRIN CARE SE REALIZEAZ CHIRURGIA CONSERVATOARE A UTERULUI
n acest capitol vor fi prezentate n mod succesiv, tehnicile operaiilor conservatoare care se fac pe corpul uterului, pe ist m, pe
col i pe vasele acestuia, pornind de la cele mai tipice, cum snt miomectomiile i miometrectomiile, prin care se respect toate
funciile uterului, pn la cele de ablaie parial sau total a uterului cu pstrarea funciei endocrine a ovarelor i/sau a funciei
menstruale, cum snt histerectomiile pariale (fundice sau subfundice), histerectomiile istmice i histerectomiile totale, si mple. La
descrierea fiecrei tehnici chirurgicale se vor discuta i parametrii anatomo-clinici n care aceste operaii snt indicate, precum i
rezultatele pe care le ofer, din punctul de vedere al chirurgiei funcionale.
CLASIFICAREA OPERA IILOR CONSERVATOARE PE UTER
158
Operaiile conservatoare pe uter se pot clasifica dup trei criterii: anatomice, fiziopatologice i tehnice.
Clasificarea anatomic:
operaii pe corpul uterului;
operaii pe istm; operaii pe col;
operaii pe vasele uterului;
operaii pe nervi (rezecia nervului presacrat).
Clasificare fiziopatologic:
fibromiomatoz; infertilitatea prin malformaii; Bjegagerilitatea prin absena trompelor; perforaii; ^-r sinechii; iggt-
inversiune; ...fistule; jjjjljj- istmopatii;
patologia colului;
hemoragii la natere.
Clasificare tehnic.
1. Operaii care respect sau restaureaz integral funciile uterului:
histerotomia i histerorafia; miomectomia;
miometrectomia;
cura inversiunii; ||||- cura sinechiilor;
cura fistulelor; -^implantarea ovarului n uter;
istmorafia;
conizaia;
cerclajul colului;
ligatura arterelor uterine n scop hemostatic; -chiuretajul cavitii uterine;
operaii plastice n malformaii;
rezecia i amputaia colului pe cale vaginal.
2. Operaii care respect numai funcia hormonal i/sau menstrual:
istmectomia n tumorile de istm;
amputaia colului pe cale abdominal;
histerectomia parial, fundic sau subfundic;
histerectomia subtotal istmic cu pstrarea ovarelor;
histerectomie subfundic cu implantarea uterului la vagin.
3. Operaii care respect numai funcia hormonal:
histerectomia total simpl cu pstrarea ovarelor.
4. Operaii care suprim i funcia hormonal i funcia menstrual:
histerectomie cu anexectomie.
Operaiile plastice pentru malformaii i rezecia i amputaia colului pe cale vaginal snt descrise la capitolul: operaii
plastice i reparatoare (A. Pndelepag. 422).
159
1. TEHNICI CHIRURGICALE CARE RESPECT SAU RESTAUREAZ
INTEGRAL FUNC IILE UTERULUI
a) HlSTEROTOMIA I HISTERORAFIA
Definiie. Aceast operaie diversificat n privina indicaiilor i execuiei tehnice nseamn, n esen, incizia miometrului
cu deschiderea cavitii uterului, urmat de sutura pereilor.
Cu excepia perforaiilor, incizia se face, fie pe faa anterioar, fie pe faa posterioar a uterului.
Operaia se face frecvent pe cale abdominal, mai rar pe cale vaginal.
HlSTEROTOMIA I HISTERORAFIA PE CALE ABDOMINAL
Indicaii: tumori endocavitare (polip fibros, placentom) diagnosticate prin histerorafie i care nu pot fi extirpate pe cale
vaginal; corpi strini ncarcerai (capete de laminarie, sterilet); sinechii; resturi placentare; perforaii; avort mare terapeutic (mic
cezarian); operaia cezarian.
Contraindicaii: piometrie, polip sfacelat i infectat, polip malign (examenul anatomo-patologic extemporaneu este necesar).
Condiii de efectuare. Unele operaii se fac la rece , ca de exemplu tumorile endocavitare i avortul terapeutic i pregtirea
preoperatorie se face ca pentru orice laparotomie ginecologic; altele, ca de exemplu perforaiile i operaia cezarian se fac n
condiii de urgen i un bilan biologic nu poate fi dect rareori estimat (hematocrit, hemogram, sumar de urin etc.).
Problemele de anestezie snt diferite, n raport cu starea de urgen i cu terenul gravid (la operaiile cezariene).
Tehnic. Tehnica operatorie difer n raport cu indicaiile. Vom descrie:
tehnica histerotomiei n tumorile endocavitare; ^tehnica histerorafiei n perforaii;
tehnica histerotomiei n mica cezarian;
tehnica histerotomiei n operaia cezarian.
Tehnica histerotomiei cu indicaii ginecologice. Incizie Pfannenstiel sau median. Se exteriorizeaz uterul n plag i se
izoleaz bine cu cmpuri moi umede. Se exploreaz prin palpare pereii uterului. Cu bisturiul se face o incizie longitudinal,
median, de preferin pe faa anterioar a uterului (poate fi prelungit n jos, prin decolarea peritoneului utero-vezical).
Se deschide cavitatea uterului i se apuc tumoarea cu o pens Museux ca n fig. 226; tumoarea se extirp prin torsionare,
dac este pediculat, sau prin excizie cu foarfecele curb, dac are o baz de implantare mare.
Sinechiile se secioneaz la vedere; corpii strini se extrag cu pensa; resturile ovulare se chiureteaz.
Se controleaz cavitatea digital, se las praf de marbadal (sulfamide) i se sutureaz pereii (histerorafie) n dou straturi, cu
fire separate de catgut. Firele primului strat se trec n afara endometrului.
Se nltur cmpurile de izolare, se reintegreaz uterul n abdomen i se controleaz hemostaza; peretele abdominal se reface
fr drenaj, dup ce s-a lsat n cavitatea peritoneal penicilin dizolvat.
Rezultatele acestei tehnici snt excelente i prognosticul ndeprtat, inclusiv cel obstetrical, este foarte bun.
Tehnica histerorafiei n\ perforaii. Cele mai frecvente perforaii uterine care necesit intervenii imediate snt acelea produse
n timpul chiuretajului abortiv sau a curetajului pentru resturi (avortul incomplet). Laparotomia este singura cale de control i de
reparare a leziunilor produse. In chirurgia anilor trecui se recurgea, de regul, la histerectomie. Astzi, datorit antibioterapiei,
histerectomia este excepional, fiind nlocuit de histerorafie, cea mai simpl operaie conservatoare pe uter.
Dup ce se deschide abdomenul, al doilea timp al operaiei este localizarea L_ perforaiei i controlul viscelor adiacente
(vezic, rect, sigmoid, intestine subiri) i a epiploonului; se evacueaz sngele din peritoneu i se izoleaz marea cavitat e
abdominal cu cmpuri moi, umede; se exteriorizeaz uterul n plag i se izoleaz cu cmpuri moi, dac perforaia este vizibil (n
160
general la fundul uterului); dac perforaia este la nivelul istmului nsoit de hematom subperitoneal, se pun deprttoare fixe,
pentru mai muli lumin n profunzime.
Perforaiile recente, mici, situate la fundul uterului se sutureaz cu 12 puncte separate de catgut (histerorafie).
Perforaiile mai vechi i cele mari, anfractuoase, impun, obligatoriu, excizia marginilor necrozate, pn n grosimea esutului
muscular sntos (sngernd), nainte de a se trece la sutur.
Perforaiile de la nivelul istmului se nsoesc de hematoame subperitoneale i snt mai greu de reperat (necesitnd deschiderea
ligamentului larg corespunztor) i la fel de greu de suturat, cu dificulti de hemostaz (artera uterin sau ramuri din ea putnd fi
rupte) i de evitare a lezrii ureterului (dificil de descoperit n masa de snge).
In toate situaiile se controleaz cavitatea uterin, prin histerotomie median sau lrgind orificiul perforaiei, i se extrag prin
chiuretaj instrumental la vedere, eventualele resturi.
Muchiul uterin este friabil din cauza strii de graviditate i, pentru ca firele de sutur s nu taie, nu trebuie prea mult
strnse sau, mai bine s fie aplicate n X sau n 8.
Leziunile asociate ale organelor vecine i rezolvarea lor chirurgical (vezi- corafie, enterorafie, rezecie de intestin) nu exclud
chirurgia conservatoare la nivelul uterului, dect n situaia n care prezena uterului mpiedic repararea acestor leziuni capabile de
complicaii mortale, sau starea uterului este iremediabil compromis de infecia asociat i extirparea lui suprim focarul de infecie
i creeaz posibiliti mai largi de drenaj chirurgical, decliv.
Drenajul cavitii abdominale nu este necesar n cazurile recente i simple. Pentru formele complicate se apreciaz de la o
situaie la alta, drenajul cu tub Redon aspiraiv fiind util ca msur de siguran pentru primele 48 ore dup operaie.
Antibioterapia intraperitoneal, nainte de nchiderea abdomenului, i postoperatorie este obligatorie. Protecia pe care o
ofer mpotriva infeciei asigur succesul chirurgiei conservatoare n perforaiile uterine, att n ceea ce privete prognosticul vital,
ct i prognosticul de viitor, n special prognosticul obste- trical, tiut fiind c suturile chirurgicale la adpostul antibioterapiei las
cicatrice solide, care nu produc rupturi n cursul sarcinii.
Tehnica histerotomiei n mica cezarian. Indicaii: n sarcina de 1822 sptmni (avort terapeutic). Motivele snt, fie
patologia gravidei, fie patologia oului (genetic, diagnosticat prin amniocentez). Unele hemoragii vaginale produse de placenta
praevia constituie o indicaie de urgen.
ntreruperea sarcinii prin histerotomie este justificat i de necesitatea sterilizrii chirurgicale, concomitente.
Condiii de efectuare. La cazurile programate, important este alegerea anesteziei n raport cu patologia gravidei care
justific indicaia avortului terapeutic; un bilan complet al balanei biologice este necesar. La cardiopate se recurge la anestezia
local. La cazurile de urgen (hemoragii) se cerceteaz grupul sanguin i se iau toate msurile de reanimare intraoperatorie, sub
anestezie general.
Tehnica. Laparotomie median subombilical; se izoleaz pereii abdomenului cu cmpuri mici; se introduc n flancuri, de o
parte i de alta, cmpuri moi, rulate sub form de igaret. Nu este nevoie de deprttor autostatic nici de exteriorizarea uterului din
abdomen; se aplic cel mult, valva suprapubian Doyen.
Exteriorizarea uterului presupune o incizie mai mare la piele sau prelungirea ei. Exteriorizarea se face cu mna, niciodat cu
pense aplicate pe uter. Pentru a se evita prelungirea inciziei se fac manevre asinclitice de exteriorizare a uterului. Uterul exteriorizat
se izoleaz cu cmpuri moi.
Cu bisturiul se face o incizie median (mai puin hemoragic) pe faa anterioar a corpului uterin, de jos n sus, lung de
aproximativ 8 cm. Incizia n grosimea miometrului se face progresiv pentru a nu deschide sacul ovular; n momentul cnd se vede
sacul ovular, fie placent, fie membrane, se introduce indexul ca n fig. 227, care decoleaz n sus oul i permite completarea
inciziei. Oul se extrage prin decolare digital. Cu o chiuret fenestrat, nr. 78, se chiure- teaz caduca i eventualele resturi
placentare.
Peretele uterului se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut nr. 2: primul strat musculo-muscular, extramucos; al
doilea strat musculo-se- ros. La al doilea strat se pot intercala cteva puncte cu fire de nylon, de siguran, tiate scurt, sau nodate
intramiomelrial.
Dac este cazul, se procedeaz la sterilizare chirurgical, tubar, bilateral (procedeul Svulescu, Madlener sau Pommeroy,
vezi pag. 146) dup care se sutureaz peretele abdominal n planuri anatomice.
161
Tehnica histerotomie zi tn operaia cezarian. Operaia cezarian se face prin incizie transversal la nivelul segmentului infe-
rior.
Aceast incizie este justificat de structura anatomic a segmentului inferior : foia peritoneal visceral este decolabil;
peretele muscular este subire (0,30,5 cm) i n afar de stratul superficial cu fibre longitudinale, celelalte dou straturi au fibrele
orientate transversal; plexurile venoase snt mai puin dezvoltate; esutul conjunctiv este mai bogat; mucoasa uterin (caduca) este
mai subire.
Segmentul inferior are o nlime de 810 cm i o lrgime de 912 cm, ceea ce permite o incizie transversal suficient n
lungime, uor de fcut din cauza peretelui subiat, mai puin hemo- ragic, vasele fiind i ele n direcia fibrelor transversale, lesne de
suturat i de apropiat straturile musculare, caduca fiind subire.
Incizia segmentului inferior se poate completa prin disocierea digital a fibrelor transversale, ceea ce, mpreun cu esutul
conjunctiv local, bogat, asigur o cicatrice supl i rezistent. Pereii inciziei, fiind subiri, ofer posibilitatea suturii ntr-un singur
strat, condiie favorabil unei i mai bune cicatrizri.
Indicaii. Frecvena operaiilor cezariene este ntre 58%. Indicaiile operaiei cezariene snt absolute i relative, n interesul
mamei i/sau al ftului, profilactice i de necesitate.
Momentul operaiei. Operaia cezarian se face fie programat (indicaii profilactice), fie n travaliu (indicaii curative), fie de
urgen (indicaii de necesitate: suferin fetal acut n prolabarea de cordon; hemoragia grav din placenta praevia; sindromul de
preruptur n distociile de angajare; dezlipirea placentei normale inserate cu ftul viu; apoplexia utero-placentar).
Condiii preoperatorii. Prima condiie este ca indicaia operatorie s fie ntemeiat (evitndu-se cezarienele de complezen)
i ftul viu. Cezariana pe ft mort sau cezariana pe ft viu, mama agonic sau moart, snt excepii.
Operaia cezarian profilactic, pe membrane intacte, la nceputul travaliului, sau dup probe scurte de natere cu membrane
rupte, ofer condiii optime n alegerea anesteziei, n pregtirea gravidei i n execuia tehnicii operatorii.
n operaiile cezariene de urgen, condiiile snt diferite de la caz la caz, i, dei tehnica operatorie este aceeai* cu
excepia cezarienei pe ft viu i mama moart, n care se face o incizie rapid pe corpul uterin rezultatele snt mediocre, strns
legate de starea gravidei i a ftului, de timpul scurs de la indicaie la execuia tehnic i n mod cu totul esenial, de condiiile de
reanimare intra- i postoperatorii.
Contraindicaii. Contraindicaiile snt numai relative: ftul mort indicaie de embriotomie; hidrocefal indicaie de
embriotomie; infecie grav intraamniotic indicaie de operaie cezarian extraperitoneal sau histerectomie n bloc.
Anestezia. La cezarienele profilactice se alege ntre anestezia loco-regional i anestezia general (se d preferin anesteziei
peridurale); la cezarienele de urgen numai anestezia general prin intubaie oro-traheal, cu 2 catetere ve- noase i 1 litru de snge
izogrup la ndemn.
Poziia gravidei: decubit dorsal cu Trendelenburg de 15 i nclinare lateral stng de 10, pentru degajarea venei cave
inferioare (se evit hipotensiunea pos- t urat).
Asepsia pielii se face cu iod, pe toat suprafaa abdomenului i pe flancuri de la rebordul costal pn la 1/3. superioar a
coapselor. Se las sond Foley n vezic pentru controlul diurezei (urina hematuric atrage atenia asupra unei eventuale leziuni
vezicale). Cmpurile se ornduiesc ca pentru orice laparotomie subombilical.
Echipa operatorie este format din 3: operatorul i dou ajutoare; al 3-lea instrumenteaz i va primi copilul; operatorul st n
stng.
162
Instrumentar: obinuit; nu este nevoie de deprttoare fixe; valva supra- pubian Doyen este suficient. Nu se folosesc
comprese mici, ci numai cmpuri moi; acestea se contabilizeaz n momentul cnd se arunc.
Tehnica. Incizia pielii i deschiderea cavitii peritoneale: Pfannenstiel sau median subombilical, dup obinuina
chirurgului i preteniile estetice ale gravidei. Preferina este pentru incizia Pfannenstiel n plic suprapubian (evit eventraiile).
Incizia median ncepe la plic suprapubian i se oprete la un lat de deget sub ombilic. Nu este nevoie de o deschidere mai mare a
peretelui abdominal. Se evit prelungirea inciziei spre muntele lui Venus (hemoragie i pericol de infecie); dac este nevoie,
incizia se prelungete uor, n sus. Incizia median se prefer n urgene (suferina fetal, placenta praevia, apoplexie).
Dac operaia se face sub anestezie general, se merge contra-cronometru pn la extragerea copilului (nu se pierde timpul
nici cu hemostaza la perete, nici cu izolarea marginilor inciziei); sub anestezie peridural se pot respecta toate regulile chirurgicale
(hemostaz, izolare).
Pregtirea cmpului operator. Dup deschiderea cavitii abdominale se aplic deasupra simfizei valva Doyen i se
blocheaz flancurile cu cmpuri moi, fcute suluri, unul de o parte i altul de alta, ntre laturile uterului i pereii abdomenului. Se
examineaz segmentul inferior, se apreciaz nlimea lui i locul unde se gsete fundul de sac vezico-uterin. Limita superioar a
segmentului inferior este acolo unde peritoneul visceral ader la miometru.
Incizia seroasei peritoneale viscerale. Se face o incizie mic cu bisturiul, transversal, la un bun lat de deget sub limita
superioar a segmentului inferior, acolo unde seroasa este decolabil; cu foarfecele curb, se secioneaz peritoneul n dreapta, apoi n
stnga, pn la marginile uterului. Nu este nevoie de decolare spre vezic (peritoneul se pliseaz singur i rmne n exces la
peritonizare; spaiul decolat predispune la infecii).
Histerotomia. Se face cu bisturiul o incizie transversal (fig. 228) median, lung 12 cm, care intereseaz toat grosimea
segmentului, pn se vd membranele sau pielea capului, se secioneaz membranele i se pune n funciune aspiratorul; incizia se
completeaz cu foarfecele curb (curbura ndreptat cranian), arcuindu-se linia de seciune, cu ct foarfecele se apropie de marginile
uterului, sau se introduce indexul de la ambele mini i se lrgete deschiderea prin disocierea fibrelor musculare, ca n fig. 229.
Singurele griji la realizarea histerotomiei snt: s nu fie prea sus, fiindc este hemoragic (deschide plexuri venoase); s nu
fie-prea jos, fiindc marginea inferioar a segmentului, prea subire, nu se ofer teren convenabil suturii; s nu se taie pielea capului
(cnd se secioneaz segmentul inferior) cu bisturiul; s se arcuiasc mai bine i mai prudent extremitatea stng a seciunii
segmentului, tiut fiind c artera uterin se gsete mai anterior din cauza nclinrii uterului spre dreapta.
163
Extragerea copilului. n prezentaie cranian este simpl: se introduc degetele de la mna stng sub craniu (fig. 230) care
servesc de levier i cu mna dreapt se apas puternic pe fundul uterului. Primul gest dup exteriorizarea craniului: se terge gura de
mucoziti i se penseaz nasul. Apoi, se apuc craniul, cu ambele palme aplicate pe regiunile parietale i se extrage umrul
posterior, dup aceea umrul anterior, prin micri de basculare; se secioneaz cordonul ntre dou pense Kocher, dup cteva
momente de ateptare; copilul este predat ajutorului 3, care-i leag cordonul, i aspir mucozitile i-1 pred medicului neonatolog.
Frecvent copiii extrai prin operaie cezarian au nevoie de reanimare i echipa pediatric trebuie s fie pregtit n acest sens.
n prezentaia pelvian i transversal se apuc piciorul i se extrage ftul.
Extragerea placentei. Imediat dup extragerea copilului se aplic dou pense n inim pe marginile inciziei i se extrage
placenta manual. Se recontro- leaz cavitatea uterului i se las un cmp moale, de hemostaz. Retracia uterului este accentuat i
ntreinut cu Methergin, administrat intravenos.
Histerorafia. Se aplic la fiecare comisur cte o ligatur cu catgut n X, de hemostaz, i capetele se pstreaz pe pense Pean,
de orientare. Restul inciziei se sutureaz cu fire separate de catgut n dou straturi ca n fig. 231, sau ntr-un singur strat ca n fig. 232.
Firele de sutur se trec extramucos. Se controleaz hemostaza i se secioneaz capetele firelor aplicate la cele dou comisuri.
Peritonizare. Aceasta se face n redingot, astfel: foia superioar se trage peste sutura miometrului i se prinde cu 34
fire separate, de catgut 0, peste care se aduce foia inferioar cu un surjet (fig. 233).
nchiderea peretelui abdominal. Se scot sulurile din flancuri i se aspir lichidul revrsat (snge, lichid amniotic); se aduce
epiploonul pe faa anterioar a uterului, dup care peretele abdominal se nchide n planuri anatomice, cu sutur intradermic la
piele.
Drenajul cu tub Redon, aspirativ, pentru 34 zile, plasat n spaiul subcutanat sau/i subaponevrotic este util la femeile cu
peretele gros i sngerare difuz.
La sfritul operaiei se exprim uterul astfel ca sngele i cheagurile din cavitate s se elimine prin vagin. Nu se controleaz
i nu se dilat colul digital, pe cale vaginal dect n mod excepional, la primigeste i primipare, la care operaia s-a fcut nainte de
travaliu. Se aplic pung cu ghea pe abdomen n primele 24 ore.
164
Variante de tehnic. Histerotomia segmentar prin incizie vertical. Se incizeaz transversal foia peritoneal visceral i se
decoleaz lambourile ct se poate de mult, att n sus, ct mai ales n jos; decolarea se face cu foarfecele bont, cu indexul sau cu
tampon montat, mai accentuat pe linia median, pn sub vezic; vezica se protejeaz cu valva suprapubian. Segmentul inferi or
astfel expus se incizeaz cu bisturiul, median, incizie care se completeaz cu foarfecele, n sus i n jos, pe o lungime de 10 cm.
Sutura muscular se face n sens vertical, cu peritonizare n redingot.
Avantaje. Prin aceast incizie se evit lezarea pediculilor vasculari laterali i permite, la nevoie, prelungirea ei n sus.
Dezavantaje. Decolarea larg a peritoneului expune la infecii; decolarea inferioar creeaz riscuri pentru vezic i
hemoragie; incizia se prelungete i pe corpul uterin; din aceast cauz, la care se mai adaug i faptul c fibrele musculare ale
segmentului snt secionate transversal, calitatea cicatricei este diminuat.
Histerotomia median Ia nivelul corpului. Se face n mod excepional, n situaiile cnd segmentul inferior nu este format, din
cauza cicatricei uterine, cu riscuri de ruptur la sarcinile urmtoare. Se face incizie median, la nivelul corpului uterin; se extrage
copilul, apoi placenta. Muchiul se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut gros, primul strat extramucos.
Cezariana iterativ. Se practic din ce n ce mai des, din cauza creterii frecvenei indicaiei operaiei cezariene pe uter
cicatriceal.
Operaia cezarian este singura intervenie chirurgical, care se poate repeta de 34 ori.
Se excizeaz vechea cicatrice cutanat, fie la nceput, fie la sfritul operaiei; deschiderea peritoneului parietal se face ct mai
aproape de ombilic, din cauza vezicii care poate fi fixat la perete i pe segmentul inferior, sau a aderenelor epiplooice. Vezica
165
aderent nu este un impediment pentru cezariana segmentar, decolarea ei fiind ntotdeauna posibil. La nivelul segmentului incizia
se face pe vechea cicatrice. Histerorafia se face ntr-un plan sau dou, cu retuarea marginilor cicatriceale. Uneori, marginile fiind
foarte subiri, membranoase, firele de sutur snt totale.
La cererea femeii, dup a 3-a operaie cezarian, se poate face sterilizare chirurgical.
Cezariana n infeciile intraamniotice. Operaiile extraperitoneale fcute cu intenia izolrii absolute a cavitii peritoneale
snt iluzorii. In asemenea situaii se exteriorizeaz uterul din abdomen i se izoleaz foarte bine cavitatea peritoneal cu cmpuri.
Operaia cezarian se face dup procedeele obinuite, pe segmentul inferior. Se recolteaz din lichidul amniotic pentru nsmnri
pe medii de cultur. Se reintegreaz uterul n abdomen i peretele se sutureaz fr drenaj, lsndu-se penicilin n cavitatea
peritoneal. Dup ce se pun firele la piele se infiltreaz cu penicilin planurile suturate. Dup operaie se administreaz antibiotice la
nceput cu spectru larg (penicilin i streptomicin), ulterior, dup indicaiile antibiogramei. Pung cu ghea pe abdomen.
Inrideete i accidente intraoperatorii. Hemoragia prin atonie: se exteriorizeaz uterul din abdomen, se recontroleaz digital
cavitatea sau cu chiureta i la nevoie se injecteaz in situ ocitocin, sau se repet administrarea de Methergin intravenos.
Hemoragia n patul rmas dup extragerea placentei n inseriile joase (placenta praevia) prin rupturi vasculare: se face
hemostaz cu fire de catgut, trecute cu acul, n X. In ambele situaii, dac hemoragia nu nceteaz i cavitatea este goal, se recurge
la ligatura arterelor uterine, cu catgut, uni- sau bilateral (vezi cap. III).
Hemoragia n placenta praevia acreta sau increta: se face histerectomie total cu pstrarea anexelor (histerectomie de
necesitate).
Hemoragia la nivelul tranei de seciune: se face hemostaz cu fire n X, sau sutur cu fir continuu (surjet).
Hemoragie prin secionarea vaselor pediculilor: se aplic pense de hemostaz i ligaturile se trec cu acul. Exteriorizarea
uterului uureaz hemostaza, care trebuie s se fac repede i sigur pentru a se evita hematoamele din parametre.
Incizia transversal pe segment este insuficient (segment ngust, uter retractat, prezentaie transversal, ft mare): se
completeaz cu incizie median spre corpul uterin (incizie n trefl). Aceast incizie trebuie evitat, fiindc las o cicatrice
anormal.
Leziuni vezicale: se sutureaz imediat, n dublu strat, cu catgut; se las sond vezical, permanent 10 zile.
Operaii asociate. Miomectomia este posibil dup ce s-a nchis brea uterin. Necesit exteriorizarea uterului. Se face prin
incizie i clivaj, n tumorile subseroase i prin excizie n tumorile pediculate, urmate de histerorafie cu fire separate de catgut n X.
Miomectomia este indicat n tumorile solitare uor accesibile.
Chistectomia n tumorile benigne este de asemenea indicat: se exteriorizeaz tumoarea i se prefer chistectomia n locul
ovarectomiei.
Sterilizarea tubar nu necesit exteriorizarea uterului. Se face numai dup a 3-a cezarian i cu acordul femeii (n literatur
snt cazuri la care s-au fcut 58 cezariene).
Histerectomia de necesitate (vezi pag. 385) se face n trei eventualiti: n hemoragiile incoercibile i n apoplexia
utero-placentar; n infeciile intra- amniotice cu ft mort (histerectomie n bloc); n cancerul colului uterin (cezarian corporeal
urmat de histerectomie total lrgit i ablaia anexelor).
ngrijiri postoperatorii. Mobilizarea activ dup 48 de ore. Antibioterapie de protecie numai la operaiile fcute pe
membrane rupte.
Rezultate. Rezultatele snt strns legate de indicaii. Complicaiile postoperatorii snt posibile (hemoragie, septicemie,
peritonit prin dezunirea suturii, embolie) i mortalitatea matern este ridicat. Operaia cezarian nu este anodin, motiv pentru care
nu se face dect cu indicaii bine cntrite.
Operaia cezarian executat corect tehnic i cu evoluie postoperatorie fr complicaii, asigur o cicatrice capabil s reziste
la sarcinile urmtoare.
Mortalitatea copiilor extrai prin cezarian este mare i creterea frecvenei acestor operaii nu aduce o contribuie notabil la
scderea indicelui mortalitii perinatale, argument n plus fa de abuzul care se face cu indicaiile operaiei cezariene.
166
HISTEROTOMIA PE CALE VAGINAL
Aceast operaie const din deschiderea cavitii uterului fie prin cervico- tomie anterioar, fie prin cervicotomie posterioar
(cu sau fr colpoceliotomie), fie prin cervicotomie bilateral comisural.
Indicaii. Polip endocavitar, sus situat; fibromiom submucos cu evoluie n cavitatea uterului; corp strin (capt de laminarie);
operaie cezarian pe cale vaginal.
Cervicotomie. Aceast intervenie este de dou feluri: median, simpl sau bilateral, lrgit.
Cervicotomia median simpl anterioar. Se apuc buza anterioar a colului cu dou pense de col, plasate de o parte i de
alta a liniei mediane de care se trage puternic; cu foarfecele drept se face o seciune median, de jos n sus, pn la limita fundului de
sac vaginal anterior; se realizeaz o deschidere a canalului cervical cu acces spre cavitatea uterului; incizia se sutureaz cu fire
separate de nylon trecute n afara mucoasei endocervicale. Firele se scot dup 10 zile.
Cervicotomie bilateral lrgit. Aceasta const din secionarea colului la ambele comisuri (Segond i Dartigues).
Se deschide vaginul cu dou valve, plasate una anterior i alta posterior. Cu dou pense Museux, aplicate una pe buza
anterioar, alta pe buza posterioar, se trage bine colul spre vulv i se secioneaz comisurile, cu foarfecele drept, pn la istm. Dac
accesul dincolo de orificiul intern este insuficient, se poate lrgi cu dilatatoare metalice. Dup terminarea interveniei endocavitare,
se reconstituie colul cu fire separate de nylon, trecute n afara mucoasei endocervicale i nnodate n vagin. Firele se scot dup 10
zile.
Cervicotomia median posterioar. Se execut ca i cervicotomia anterioar, cu deosebire c se deschide fundul de sac
posterior al vaginului (Doderlein). Aceast cale de acces se folosete rar, fiind mai dificil. Douglasul se las mai greu decolat i
deschiderea peritoneului nu poate fi evitat.
Cervicoistmotomie procedeul Leibcic. Prin acest procedeu se evit deschiderea colului i se ptrunde n cavitatea uterului
printr-o incizie linear la nivelul zonei cervico-istmice, dup ce n prealabil a fost decolat vezica (fig. 234).
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii ginecologice. Se recli- neaz vezica urinar cu o valv i se trage colul
uterului n jos cu dou pense Museux aplicate pe buza anterioar; se secioneaz colul ntre cele dou pense, cu foarfecele drept; pe
msur ce avanseaz incizia, se plaseaz alte dou pense Museux pe buzele seciunii, deasupra primelor. Ast fel, secionnd pe linia
median i aplicnd mereu pense pe buzele inciziei se capt o cale de acces din ce n ce mai larg spre cavitatea uterului.
In drumul ascendent al inciziei, foarfecele poate deschide peritoneul vezico- uterin. Deschiderea cavitii peritoneale, dac
nu este necesar, se nchide imediat cu 12 fire de catgut. Astfel cmpul operator se poate pstra n afara peritoneului.
Pensele Museux desfac buzele plgii (prin traciune lateral) i aduc uterul ct mai mult spre vulv (prin traciune n jos).
Se exploreaz cu degetul cavitatea uterului; cu o pens Museux (dac tumoarea este de volum mic) sau cu dou pense (dac
tumoarea este mare), aplicate pe polul inferior, se extirp tumora prin rsucire i traciune, dup care se chiure- teaz toat cavitatea
uterului.
Dificulti se pot ntlni n tumorile mari cu baz larg de implantare. n aceast situaie dac volumul tumorii permite luxarea uterului n
vagin, se deschide peritoneul vezico-uterin i se procedeaz ca la miomectomia pe cale vaginal (vezi pag. 246). Dac mrimea uterului nu permite
aceasta se ncearc scoaterea tumorii fie prin hemisecie dup procedeul Lisfranc, extirpndu-se separat fiecare jumtate (aceasta fiind posibil n
tumorile nu prea mari), fie prin mbuctirea tumorii (morcelare), cnd aceasta este voluminoas (tehnica Doyen sau Segond).
Tehnica Doyen. Dup deschiderea fundului de sac vaginal i recli- narea vezicii se incizeaz colul median, incizie care se
prelungete pe faa anterioar a uterului n form de Y (fig. 235).
167
Polul inferior al tumorii este perforat cu un tub larg cu marginile tioase. Dup scoaterea cilindrului astfel decupat, rmne o
cavitate n tumoare sub form de canal (fig. 236). Astfel fibromul poate fi apucat cu o pens Museux aplicat pe buza acestui canal
(fig. 236-cartu).
mbuctirea tumorii se face extirpnd cu foarfecele buci mai mari sau mai mici, de form rombic (fig. 237). Seciunea
fragmentului se face pornind de la pensa aplicat pe tumoare p| prin dou incizii n V, completate cu alte dou incizii n V
rsturnat, apoi, alte incizii n V Ia dreapta i la stng polului inferior al tumorii scot noi fragmente. Pe msur ce scade volumul
tumorii, prin traciune n jos, prin micri de rotaie i de basculare imprimate cu pensa fixat puternic pe colul V-ului rmas, se
desface tumoarea din capsul i libereaz polul superior cu indexul.
Un alt artificiu de tehnic este cel din fig. 238: primul V croit nu se extirp, ci apucnd i trgnd de el, se fac alternativ la
dreapta i la stng, incizii profunde dar incomplete, care permit extirparea fragmentului n scar.
Tehnica S e g o n d. Aceast tehnic const din extirparea conoid a tumorii. Pentru aceasta snt necesare: sfredel chirurgical
(dou buci), pense Museux (36 buci) i un bisturiu cu mner lung, cu partea tioas curbat i ascuit pe ambele margini.
Se nfige sfredelul n tumoare i cu bisturiul se face o incizie conic n jurul acestuia (fig. 239). nainte de a seciona captul
profund al fragmentului, se face o nou apucare solid, nfignd al doilea sfredel n vecintatea primului i aa mai departe.
Dup extirparea tumorii indiferent cu care procedeu de mbuctire, se controleaz cavitatea uterului, se face hemostaza
vaselor mai importante i se sutureaz pereii histerotomiei, cu fire separate de catgut gros. Anumite vase. care nu pot fi legate din
cauza profunzimii, se coaguleaz pe pens sau se las pense pe loc pentru 24 ore. Sngerarea n mas din cavitate se oprete
introducnd o me plisat, care se va scoate dup 48 ore.
Fig. 235. - Cervico-/risterotomie all -
procedeul Doyell . Incizie in Y
Mocquot).
168
Se sutureaz mucoasa vaginului. Dac hemostaza nu este perfect, se poate lsa o lam de cauciuc n spaiul retrovezical.
Cervico-histerotomia median anterioar cu indicaii obstetricale (cezariana vaginal). Este cunoscut sub numele de
operaia lui Diihrssen. Avantajul principal al acestei operaii este c se face fr deschiderea cavitii peritoneale. Dezavantajele snt
foarte mari: lumin insuficient, hemostaz dificil, leziuni vezicale, dificulti la extragerea ftului. Are indicaii excepionale i se
face numai n centre unde exist un mare antrenament n chirurgia pe cale vaginal.
Se incizeaz fundul de sac vaginal anterior i se decoleaz larg spaiul vezico-uterin. Valvele n baionet snt de mare ajutor
n ndeprtarea vezicii de faa anterioar a uterului. Cu foarfecele drept se incizeaz colul i segmentul inferior, de jos n sus, pe linia
median. Dup extragerea ftului i a placentei, sutura se face de sus n jos, cu fire separate de catgut. Brea vaginal se nchide, cu
fire separate de catgut.
b) MIOMECTOMIA
169
Definiie. Prin miomectomie se nelege extirparea tumorii sau tumorilor fibromiomatoase, cu pstrarea uterului i anexelor.
Miomectomia este considerat prototipul operaiei ginecologice conservatoare, fiindc respect toate funciile aparatului
genital.
Indicaii. Miomectomia se adreseaz patologiei fibromiomatoase a uterului.
Patologia fibromiomatoas reprezint o frecven de 20,3% din totalul bolilor chirurgicale ginecologice, iar miomectomia o
frecven de 31,70% din totalul operaiilor pentru tumori fibromatoase uterine (statistica Spitalului clinic Giuleti pe 20 de ani,
19581978).
Scopul miomectomiei este s pstreze sau s restaureze fertilitatea, s corecteze tulburrile menstruale hemoragice i durerile
ntreinute de boala fibromatoas i s suprime tumoarea. Ca atare, indicaiile principale snt: inferti- litatea, meno-metroragiile,
durerile i creterea de volum a uterului.
Miomectomia este operaia de elecie n tratamentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere pn la vrsta de 40 de
ani.
Cu indicaii speciale miomectomia se poate executa i pe uter gravid, fie n timpul sarcinii, fie cu ocazia operaiei cezariene,
fie n luzie.
Avantajele miomectomiei snt: pstreaz intacte toate funciile uterului, cele mai importante fiind funcia de gestaie i
funcia menstrual.
Dezavantajele miomectomiei snt: recidivele n proporii de 1020% i morbiditatea posioperatorie ceva mai crescut cu
prelungirea zilelor de spitalizare i a convalescenei.
Contraindicaii. Miomectomia este contraindicat la femeile trecute de 40 de ani. Alte contraindicaii snt: bolile generale
(cardiopatii, diabet) i locale (infecii acute i subacute pelvi-genitale, displazii ale colului i natura malign a tumorii).
Condiii de efectuare. Cea mai important condiie este ca femeia s fie n plin activitate genital, altfel miomectomia nu-i
gsete justificare; limita de vrst este de 40 de ani, cnd se urmrete restaurarea capacitii gestative a uterului i de 45 de ani, cnd
miomectomia are ca unic scop pstrarea funciei menstruale; tumoarea sau tumorile s fie ncapsulate, deci enucleabile; numrul, locul de
amplasare i volumul tumorilor nu constituie dect n mod excepional o indicaie pentru histerectomie; anexele s fie sntoase (n cazul cnd este
necesar extirparea ambelor ovare, pstrarea uterului este inutil); tumoarea de extirpat s nu fie degenerat malign i s nu fie la nivelul aparatului
genital nici o leziune malign sau capabil de malignizare.
De aceea, nainte de a se decide miomectomia snt indispensabile explorri complete paraclinice, unele care s arate starea
cavitii uterului i a trompelor (histerosalpingografia), altele, care s elimine orice suspiciune de cancer (examen colposcopic, frotiu
citologic Babe-Papanicolau, chiuretaj uterin biopsie, examen anatomo-patologic extemporaneu).
Momentul operaiei: n prima faz a ciclului menstrual.
Anestezia: general, prin intubaie, fiind vorba de operaii ceva mai lungi.
Pregtirea preoperatorie: ca pentru orice operaie ginecologic abdominal. La bolnavele febrile, cu excepia celor la care se
bnuiete necroza fibromului, se amn operaia pn la normalizarea constantelor clinice i de laborator (hemo- leucograma, viteza
de sedimentare a hematiilor) prin repaus la pat i tratamente antiinflamatorii i antianemice.
Tehnica. Miomectomia se poate realiza, n raport cu sediul tumorii, ne
pe cale abdominal fie pe cale vaginal.
MIOMECTOMIA PE CALE ABDOMINAL
n chirurgia conservatoare a organelor genitale interne se prefer calea abdominal, fiindc permite controlul ntregii regiuni
endopelviene, liberarea anexelor de aderene, extirparea apendicelui, corectarea retrodeviaiilor. Prin controlul vizual i palpatoriu al
uterului, n raport cu sediul, mrimea i numrul tumorilor, se adopt cea mai bun tactic operatorie.
n raport cu tactica operatorie folosit, miomectomiile se clasifica astfel:
simple;
multiple;
simple sau multiple cu rezecie de miometru;
simple sau multiple cu deschiderea cavitii uterine;
simple sau multiple cu deschiderea cavitii uterine i rezecie de miometru.
Incizia peretelui abdominal: laparotomie Pfannenstiel sau median; se luxeaz uterul n plag i se izoleaz cavitatea
peritoneal cu cmpuri moi, umede; un cmp moale introdus n Douglas face ca operaia s se execute n afara abdomenului, fr
deprttoare fixe; se examineaz uterul la vedere i prin palpare, de asemenea ambele anexe, i se hotrte tactica de urmat .
Se ntlnesc trei situaii:
tumoare pediculat;
tumoare subseroas sesil;
tumoare interstiial.
Extirparea tumorii pediculate (polipectomie abdominal) se face secionnd pediculul razant cu inseria lui pe uter, cu
bisturiul sau cu foarfecele. Dac pediculul este gros, se face o incizie ovalar n jurul bazei de implantare (fig. 240) i tumoarea se
detaeaz cu foarfecele curb. Suprafaa singernd rmas se sutureaz cu fire separate de catgut. Hemostaza se face cu firele de
sutur. Firele se stnng ncet ca s nu taie; se poate face i o burs hemostatic (fig. 241 A i B).
Extirparea tumorii subseroase se face astfel: se trage de tumoare cu o pensa de col sau Museux i cu bisturiul se face o incizie
eliptic la baza ei: detaarea tumorii se continu cu foarfecele curb; n tumorile mai mari se poate recurge la hemisecie; sutura se
face n raport cu profunzimea patului rmas: ntr-un singur strat, sau n dou straturi, cu fire separate de catgut, sau cu fire n X i
surjet ca n fig. 242.
170
Extirparea tumorii interstiiale se face prin enucleare sau prin hemisecie. n acest sens, dup ce se precizeaz locul tumorii, se
incizeaz peretele uterului, ori pe linia median, ori pe partea proeminent a tumorii (fig. 243), pn la capsula acesteia; se prinde
tumoarea cu o pens Museux (fig. 244) sau se introduce n ea sfredelul chirurgical i cu foarfecele curb se ptrunde n spaiul de
clivaj; inchi- zndu-se i deschizndu-se foarfecele ntre tumoare i miometru ca n fig. 244 i fig. 245, secionndu-se unele legturi
mai strnse musculare i fibroase ntlnite n cale, se extirp tumoarea; decolarea nceput cu foarfecele poate fi continuat i digital,
ca n fig. 246.
171
Fig. 242. - Miomeclomie pe cale Sut ura uterului extirparea tumorilor sub-
seroase:
ti - fire prorunde in X; B - surjct , eromu5Cu!or.
FII. 245. - pe cale
dbtJomifIQl6. Modul cum se enu
deuI tumoarea intersliliali. Pen-
se Museux marginea incziei.
I
{I/ J
Fig. 246. - Miomeclom;e pe cale Modul
cum se digital tumoarea Trac-
liunea se face cu srredclul chirurgical.
172
n tot timpul decolrii, ajutorul reclineaz pereii uterului cu un deprttor sau cu o valv mic. Nu se aplic pense cu dini,
Kocher mai ales, fiindc rup, muchiul fiind friabil. Numai dac este absolut necesar se pot aplica pense Museux ca n fig. 245.
Dac spaiul de clivaj nu este uor de gsit, n tumorile mari se poate recurge la procedeul de extirpare prin hemisecie:
tumoarea se incizeaz median, cu bisturiul, ntre dou pense pe col; pe msur ce incizia avanseaz n profunzime, se mut pensele
cu dini pe suprafeele de seciune trgndu-se de aceste pense, cele dou felii se rstoarn spre n afar, linia de incizie se rzbuzeaz
i fundul tumorii se orizontalizeaz singur; se completeaz incizia, se aplic pensele de traciune pe marginile inferioare ale tumorii
i fiecare felie se extirp dinuntru n afar i din profunzime spre suprafa. Cu acest procedeu se simplific extirparea tumorii i se
evit deschiderea cavitii uterului; este indicat, ca unic procedeu de rezolvare, n tumorile inclavate, n tumorile plasate n regiunea
istmo- cervical i n tumorile incluse n baza ligamentului larg.
Dup enuclearea tumorii se tamponeaz provizoriu loja cu o compres mare. Vasele care sngereaz cu presiune se penseaz
i se leag cu catgut.
La cazurile la care nu este verificat cavitatea uterului (histerografie) se deschide deliberat endometrul, se controleaz digital,
se chiureteaz mucoasa hiperplazic care se trimite pentru examen anatomo-patologic. La cazurile cu tumori submucoase cavitatea
se deschide involuntar, n timpul decolrii. n ambele situaii, deschiderea endometrului nu constituie un pericol. nchiderea cavitii
se face cu fire de catgut, separate, avndu-se grij ca acul s nu transfi- xieze endometrul. La nchidere se las n cavitatea uterin
praf de Marbadal. Dup nchidere se schimb mnuile i instrumentele care au fost folosite pentru aceasta (timp septic).
Dac tumoarea interstiial este la fundul uterului incizia de abordare se poate face n potcoav, capetele inciziei
prelungindu-se median, pe ambele fee ale uterului. Se pot face i dou incizii eliptice, care micoreaz de la nceput suprafaa
miometrului care acoper tumoarea.
Prin palpare se controleaz uterul i incizndu-se pereii lojii rmase dup extirparea tumorii principale, se scot prin decolare
i alte tumori interstiiale existente. Dac tumorile snt la distan i nu pot fi abordate prin prima incizie, se fac incizii separate
pentru fiecare. Procedndu-se astfel, cu rbdare, se pot scoate foarte muli noduli (miomectomii multiple).
O atenie deosebit trebuie acordat nodulilor situai la nivelul coarnelor, n vecintatea poriunii interstiiale a tromplelor.
Enuclearea tumorii i capito- narea lojii rmase se fac cu grij, pentru a nu se seciona n timpul extirprii, sau strangula cu firele de
sutur, lumenul trompelor.
Hemoragia care nsoete practica miomectomiei simple sau multiple nu trebuie s fie un motiv de a se renuna la avantajele
chirurgiei conservatoare^ trecndu-se la histerectomie. Hemoragia este stpnit la nceput prin hemostaz la vedere, iar dup un
timp sngerarea se limiteaz spontan, ca urmare a retraciei miometrului. Unii chirurgi folosesc n acest sens, metode mecanice de
ischemiere a uterului n timpul operaiei (garou de cauciuc la nivelul istmului sau blocarea provizorie a circulaiei arteriale uterine cu
pensetele Blalock), sau metode farma- codinamice (injecii n miometru cu ocitocin).
Dup extirparea tumorilor mari, ca i dup miomectomiile multiple, se rezec excesul de miometru, pentru ca reconstituirea
prin sutur s aduc uterul la dimensiuni apropiate de cele normale. Operaia poart numele de miomectomie cu rezecie de
miometru.
Loja rmas dup enuclecirea tumorii se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut: primul strat musculo-muscular
(fig. 247), iar al doilea strat, sero-muscular (fig. 248). Firele cu care se sutureaz al doilea strat nu se aplic prea des i nu se strng
prea tare, pentru a nu produce ischemie. Dac loja este adnc, nchiderea ei se face n attea straturi ct snt necesare pentru ca s nu
rmn spaii n care s se produc hematoame. Ultimul strat poate fi fcut cu surjet de catgut (fig. 248-cartu). Dup sutur uterul
pare deformat. Faptul nu are importan fiindc se urmrete pstrarea funciunii i nu a morfologiei acestuia.
Dup terminarea suturii se scot cmpurile de izolare i se spal pelvisul cu ser fiziologic. Se controleaz apendicele i se
extirp dac este cazul. Sutura de pe peretele anterior se poate acoperi cu vezica, dup procedeele Werth (fig. 159) sau
Logothetopoulos.
Se reface peretele abdomenului n straturi anatomice fr drenaj. Dup operaie se administreaz antibiotice parenteral.
Incidente i accidente n timpul miomectomiei: lezarea poriunii intersti- iale a trompelor, hemoragii, leziuni ureterale sau vezicale.
Evitarea lor este posibil printr-o tehnic corect executat.
173
Complicaii postoperatorii: hemoragii, infecii, tromboze, aderene, ocluzii intestinale, sterilitate prin nchiderea ostiumului
uterin. Morbiditatea dup miomectomie este n jur de 56% i nu este mai mare ca dup histerectomie.
Timpul de spitalizare i de convalescen este mai lung dect dup histerectomie. Se observ dup operaie o stare febril
prelungit, de 1012 zile, asociat cu o ngroare edematoas i dureroas a uterului, care dureaz 12 luni, mai ales dup
miomectomiile multiple. Cu repaus la pat, pung cu ghea, antibiotice i proteinoterapie nespecific (polidin) febra scade progresiv,
iar dup 12 luni de la operaie uterul nu mai este dureros la pal pare i i recapt mrimea normal.
Complicaii tardive: recidiva. Cu ct femeia este mai tnr cu att riscul recidivei este mai mare. Procentul global este
variabil: ntre 10 i 20%.
Reintervenia este necesar cam la 1/3 din cazurile cu fibromatoz recidivat. Necesitatea acesteia este dictat mai mult de
metroragii, dect de volumul tumorilor recidivate.
Sterilitatea prin obstruarea ostiumului uterin este posibil; histerosalpin- gografia de control este indicat dup 1 an de la
operaie.
Riscul de cancerizare a colului nu este mai mare ca dup histerectomia subtotal.
Variante de tehnic. Louros (49) execut miomectomiile abdominale dup urmtoarea tehnic operatorie:
evit inciziile multiple pe uter, limitnd la maximum posibil traumati- zarea peritoneului visceral. Autorul propune
incizia transversal, ct mai spre fundul uterului. Aceast incizie are avantajul c poate fi uor acoperit cu peritoneul vezico-uterin
(fig. 249);
nu sutureaz lojile dup enucleare dect dup extirparea tuturor nodulilor;
hemostaz ngrijit (pensarea vaselor i tamponarea provizorie a cavitilor cu mee de tifon);
nu nchide strat cu strat cavitile rmase, ci le plombeaz cu marginile capsulei, rmase dup extirparea
tumorilor. n acest sens, nu excizeaz excesul acestor margini i nici punile de esut muscular care rmn ntre cavitile adiacente,
ele fiind folosite la capitonarea acestora. Hemostaza perfect o obine nchiznd cavitatea cu dou rnduri de suturi suprapuse, n
surjet.
Primul surjet, nu prea strns, reunete buzele plgii, prinznd n ac i din esutul muscular subiacent, cel mai superficial (fig.
250 A). Al doilea suijet, sero-seros, bine strns, nfund esutul subiacent astfel c acesta plombeaz cavitatea (fig. 250 B). Pentru
mai mult siguran, ultimul surjet se ntrete cu cteva puncte separate de catgut;
fixeaz pliul peritoneal vezico-uterin cu puncte separate pe faa posterioar a uterului extraperitonealiznd astfel
complet sutura miomectomiei (fig. 249). Ligamentopexie, dac este cazul;
las sond vezical n primele cinci zile dup operaie pentru ca distensia creat de umplerea vezicii cu urin s nu
compromit suturile;
Bonney folosete pentru extirparea tumorilor situate n peretele posterior dou maniere:
ori deschide cavitatea uterului pe linia median anterioar i inciznd endometrul extirp nodulii situai n peretele
posterior;
ori folosete procedeul n capuon de clugr: incizie transversal sub linia care unete inseria ligamentelor
utero-ovariene; se extirp subseros nodulii; lamboul musculo-seros rezultat dup scoaterea tumorilor se sutureaz pe peretele
anterior, acoperind complet uterul.
Dificulti. n fibromioamele cu evoluie intraligamentar i n cele de istm se pot ivi dificulti n extirparea lor, din cauza
situaiei profunde, a aderenelor i a raporturilor strnse cu ureterul, cu vezica i cu vasele mari. Anatomia pelvisului este complet
modificat.
Luxarea tumorii din aceast situaie necesit secionarea ligamentului rotund respectiv, incizia foiei peritoneale care acoper
tumoarea i decolarea larg a vezicii.
Se incizeaz capsula i se caut planul de clivaj. Decolarea tumorii se face cu foarfecele curb (fig. 251) i digital. Meninnd
decolarea tot timpul, nuntrul capsulei, se evit hemoragiile i lezarea ureterului. n timpul decolrii se trage puternic de tumoare cu
sfredelul chirurgical introdus n ea sau cu pense Museux.
Un procedeu care simplific foarte mult operaia este hemisecia (fig. 251- cartu). n tumorile profunde n care toat
anatomia este schimbat i este greu de gsit spaiul de clivaj, hemisecia este un procedeu rapid i sigur, fiindc realizeaz scoaterea
tumorii strict n interiorul capsulei.
174
Dup enuclearea tumorii i suturarea uterului, se reface ligamentul larg, nchizndu-se loja n care a stat tumoarea, iar
ligamentul rotund secionat se sutureaz la cornul uterin respectiv, cu cteva fire de a sau de nylon. Dac hemoragia este difuz i
nu poate fi realizat o hemostaz chirurgical complet, se dreneaz loja cu tub, tras extraperitoneal, la peretele abdominal, prin
contraincizie.
Procedeul prin hemisecie ofer aceeai siguran tehnic i n tumorile de istm, dup ce n prealabil se decoleaz cu mult
grij vezica urinar. Canalul cervical, foarte lung n aceast situaie, redevine normal, prin retracie, dup operaie. Dac n timpul
operaiei s-a deschis canalul cervical, la sutura pereilor se introduce o pens n canal, pentru a se evita stenozarea acestuia.
O alt dificultate n timpul unor miomectomii este hemoragia, care poate fi abundent, dar nu de nestpnit. Vasele arteriale
secionate n timpul decolrii se penseaz la vedere i se leag dup extirparea tumorii. Hemoragia n mas nu trebuie s ntrzie
enuclearea tumorii ci, dimpotriv, se grbete decolarea acesteia. Dup scoaterea tumorii, uterul se retract, fcnd hemostaz, iar
vasele mai mari pot fi uor pensate n patul rmas. Hemostaza preventiv, prin comprimare provizorie a arterelor uterine cu degetele,
cu garou aplicat la nivelul istmului, sau cu pense Henkel, nu este recomandabil, fiindc mpiedic controlul intraoperator al
hemoragiei i, deci, efectuarea unei hemostaze chirurgicale sigure. In cazuri excepionale, dac hemoragia nu poate fi stpnit se
recurge la histerectomie subtotal cu pstrarea anexelor.
Deschiderea accidental a endometrului este fr gravitate i nu schimb planul operaiei.
Miomectomia i sarcina. Frecvena tumorilor fibromiomatoase n sarcin este de 0,51%. Complicaiile pe care le pot
produce snt: torsiune, inclavare, necroz, mai rar infecii. Asupra sarcinii, n afar de dureri, pot determina: avorturi, nateri
175
premature, prezentaii vicioase i anomalii n inseria placentei, n travaliu: genereaz distocii de dinamic i anomalii de delivren.
In luzie: necroz i infecii.
Ori de cte ori prezena tumorii fibromiomatoase justific infertilitatea sau apar complicaii n cursul sarcinii (necroz,
torsiune, inclavare, volum mare, cretere rapid de volum), intervenia chirurgical se impune.
Miomectomia n cursul sarcinii este ntotdeauna posibil i nu compromite evoluia acesteia.
Intervenia se face sub anestezie general, prin laparotomie median.
n afara cazurilor urgente (necroz, torsiune), la acelea la care indicaia operatorie are un caracter profilactic (infertili tate,
volum mare), intervenia se face de principiu i momentul de efectuare este ntre 14 i 24 de sptmni, cnd sarcina este bine
echilibrat hormonal i extirparea tumorii nu implic manipulri laborioase i multiple asupra uterului gravid.
Dei operaia este mai sngernd, tehnica miomectomiei este aceeai. Singura grij este s se manipuleze cu blndee uterul i
s nu fie prea mult exteriorizat n afara abdomenului (cnd aceast manevr este indispensabil), fiindc diferena de temperatur
produce modificri de circulaie n miometru, capabile s compromit vitalitatea produsului de concepie.
Din punct de vedere tehnic se d preferin miomectomiei prin hemisecie. Prin aceast modalitate, hemoragia este mai
redus i se evit ptrunderea accidental n cavitatea uterin.
Sutura miometrului se face obinuit, n dou straturi cu fire separate de catgut. Punctele n X sau n 8 snt mai hemostatice i
nu taie, miometrul fiind friabil. Nu trebuie s neliniteasc hemoragia redus dar uneori continu, la nivelul suturilor i s nu se
insiste cu puncte hemostatice suplimentare, fiindc unde se neap cu acul se produce o nou sngerare i se prelungete inutil
operaia. Se comprim digital cu o compres i se ateapt cteva minute.
Dup operaie se administreaz relaxante uterine i antibioterapie de protecie (penicilin).
Cu ocazia operaiilor cezariene indicate n distociile determinate de tumorile fibromiomatoase, se extrage ftul i placenta, se
sutureaz histerotomia, dup care se procedeaz la miomectomie concomitent, dac tumoarea este unic i accesibil. Dac
tumorile snt numeroase (polifibromiomatoz) se extirp cele accesibile n ordinea mrimii lor, fr pretenia de a le extirpa pe toate;
ca urmare a miomectomiilor n timpul operaiei cezariene se produc tulburri hemoragice i de cicatrizare care mresc mortalitatea i
morbiditatea operaiilor cezariene.
Luzia nu modific atitudinea conservatoare. Miomectomia este posibil cu condiia ca indicaia operatorie s se pun nainte
ca necroza tumorii s devin septic.
n general, n timpul luziei, fibroamele uterine i reduc volumul. Dac tumorile existente necesit totui s fie operate,
aceasta se va face, dup terminarea perioadei de alptare.
Cicatricea dup miomectomie i prognosticul obstetrical. Este cunoscut faptul c cicatricele chirurgicale pe uter snt
rezistente i nu predispun la rupturi n timpul sarcinii, indiferent de intervalul care s-a scurs de la operaie.
Miomectomia anterioar nu impune operaia cezarian la natere dac prezentaia este eutocic, bazinul normal i travaliul
evolueaz fiziologic.
176
MIOMECTOMIA PE CALE VAGINAL
Calea vaginal este posibil cnd tumorile fibromiomatoase subseroase sau interstiiale snt de volum redus i uterul este
mobil, astfel nct s poat fi cu uurin luxat n vagin. n general, aceast cale este mai puin indicat n chirurgia conservatoare a
uterului, fiindc nu ofer lumin suficient pentru inventarierea i tratamentul leziunilor aparalului genital intern, concomitente.
Ajungerea la uter i scoaterea lui la vulv se face prin colpoceliotomie. Se prefer colpoceliotomia anterioar (vezi pag. 71):
se recurge la colpo-celio- tomie posterioar (vezi pag. 76) numai n cazul tumorilor inclavate n Douglas i numai dup ce s-a
ncercat, fr s se reueasc, luxarea uterului pe cale anterioar.
Enuclearea tumorilor se face la fel ca n tehnica expus la calea abdominal (fig. 252, 253 i 254).
Se introduce uterul n pelvis, se nchide peritoneul vezico-uterin i se reface peretele vaginului fr drenaj.
n retrodeviaiile uterului i pentru a se extraperitonealiza suturile, peritoneul vezical poate fi suturat la fundul uterului, sau
chiar pe peretele posterior. Dac pare necesar, spaiul dintre uter, vezic i vagin poate fi drenat, pentru 48 ore, cu me de tifon.
Fig. 252. - Miomec/omie pe cale
Luxarea uterului la Incizia capsulei
tumorii.
Fig. 253. - Miomec/omie pe cale
Enuclearea t.umorii.
177
Dup operaie se administreaz antibiotice.
Evoluie i ngrijiri postoperatorii. n prima sptmn dup operaie bolnavele fac febr datorit resorbiei hematoamelor i a
firelor de sutur i se plng de dureri, uneori cu caracter de colic, provocate de eliminarea cheagurilor din uter, alteori continue,
produse de infiltrarea serohematic a uterului. n perioada aceasta se administreaz antibiotice, calmante i se pune pung cu ghea
pe abdomen.
O uoar secreie sanguiolent, alteori murdar i mirositoare, i uneori fire de catgut, se pot elimina prin vagin, la cazurile la
care a fost deschis cavitatea uterului. La acestea se tonific miometrul administrnd methergin tablete.
Flebitele i emboliile se ntlnesc rar fiindc snt puine ligaturi pe vene i cele care snt se gsesc la distan de confluenii
venoi principali ai pelvisului. Mobilizarea pasiv n pat dup 24 de ore (masaje, micri, respiraii adnci) i coborre di n pat dup
48 de ore snt cele mai bune msuri profilactice.
Uterul rmne mai mare i sensibil la palpare, 12 luni de la operaie.
Rezultate. Morbiditatea general este cuprins ntre 2,793,35% cu zero mortalitate (statistica Giuleti pe 803 cazuri ntre
19581978).
Uterul i pstreaz capacitatea funcional integral: menstruaiile se normalizeaz i dispar durerile. Recuperarea fertilitii
se obine n procente care merg de la 50 pn la 70%. Unele hipomenorei se datoresc sinechiilor care se formeaz, la cazurile la care
s-a deschis cavitatea uterin i odat cu fibromul submucos s-au extirpat i suprafee din endometru. Unele sindroame dureroase se
datoresc aderenelor a cror profilaxie se face prin grija care o avem la peri- tonizare i evitarea inciziilor pe peretele posterior al
uterului. Cicatricele dup miomectomie nu se rup n cursul sarcinii i naterile snt posibile pe cale natural, dac nu snt alte
indicaii obstetricale pentru operaia cezarian.
Cu aceste bune rezultate, miomectomia este operaia de elecie n tratamentul chirurgical al tumorilor fibromiomatoase .'a
femeile tinere.
178
c) MIOMETRECTOMIA
Definiie. Miometrectomia este operaia prin care se rezec poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii
uterine.
Principii i eficien. Miometrectomia se bazeaz pe principiul conservrii integritii morfo-funcionale a uterului. Tehnica
operaiei urmrete s pstreze elementele anatomice ovar, miometru i endometru indispensabile funciei genitale. Garania
acestei funcii este dat de faptul c se respect vascularizaia i inervaia acestor organe.
Un alt principiu pe care se bazeaz miometrectomia este acela c d posibilitatea controlrii cavitii uterine vizual i prin
palpare i extirprii tuturor nodulilor fibromatoi inclui n pereii uterului.
Eficiena acestei tehnici este dat de faptul c uterul i pstreaz toate funciile.
Indicaii. Miometrectomia este indicat n polifibromiomatoz, n acele situaii n care multitudinea nodulilor i dispersarea
lor n masa miometrului fac imposibil extirparea lor n totalitate prin miomectomie i n fibromatoza difuz.
Contraindicaii. Aceast operaie este contraindicat n infiamaiile anexiale, piometrie i pe uterul gravid.
Condiii de efectuare. Vrsta bolnavei s fie sub 40 de ani. Momentul operaiei este n prima sptmn dup menstruaie.
Examinarea oncologic a colului uterin este obligatorie (citologie, colposcopie) nainte de intervenie i examenul
anatomo-patologic extemporaneu n timpul operaiei este necesar (polipi endo- cavitari i tumori interstiiale cu aspecte
degenerative). Bolnava s fie afebril.
Anestezia: general prin intubaie oro-traheal cu reanimare intraopera- torie (perfuzie cu snge).
Pregtire preoperatorie: tratamentul anemiei, decongestionarea uterului prin repaus la pat i vaccinare prealabil (vaccin
polimicrobian).
Tehnic. n literatur exist descrise patru tehnici, cunoscute sub numele de: procedeul Cirio, procedeul Tumanoff, procedeul
Kelly-Cova-Crossen i procedeul Aburel (fig. 255).
Procedeul Cir io. Aceast tehnic, publicat de Carlos Cirio n 1940, const din rezecia larg a miometrului, cu conservarea
aproape n ntregime a endometrului.
Se secioneaz i se leag ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene la inseria lor pe coarnele uterului; se
aplic pense pe arterele uterine la un nivel ct mai nalt, pe laturile uterului; cu bisturiul electric se amputeaz fundul uterului, limita
de seciune trecnd pe deasupra penselor aplicate pe arterele uterine (fig. 256). Astfel, excizia fundului expune grosimea miometrului
n care snt amplasate tumorile i deschide cavitatea uterului, care poate fi controlat cu ochiul i cu degetul (fig. 257).
179
Se plaseaz pense pe conturul inciziei transversale pentru orientare i cu bisturiul electric se evideaz miometrul de fiecare
parte a uterului (fig. 258 i 259).
Se reconstituie cavitatea uterului prin sutur cu puncte separate, a marginilor lamboului mio-mucos dup care se face un al
doilea strat cu marginile lamboului mio-peritoneal, cu care ocazie se includ la fiecare extremitate a suturii, poriunile interne ale
trompelor, ligamentelor rotunde i utero-ovariene (fig. 260 i 261).
Procedeul Tumanoff se aseamn cu procedeul Cirio de care se deosebete prin faptul c evidarea miometrului se face
limitat la peretele anterior i posterior (vezi fig. 255).
Ambele procedee, dei permit extirparea tuturor tumorilor incluse n miometru i pstreaz o mare suprafa din endometru,
snt mai puin folosite, fiindc nu restaureaz integritatea funcional a uterului: produc sterilitate prin secionarea trompelor,
modific vascularizaia gonadelor prin ligatura arterelor uterine, suprim conexiunile nervoase i vasculare ale endometrului i
expun la formarea de hematoame n spaiile rmase dup evidarea miometrului.
Procedeul K ell y-C o v a-C r o s s e n const dintr-o excizie n potcoav a fundului uterului. Aceasta se realizeaz prin dou
incizii eliptice care pornesc de la istm pe faa anterioar i se termin la istm pe faa posterioar (fig. 262).
Inciziile se fac pe toat grosimea peretelui astfel nct uterul se deschide complet att pe faa anterioar ct i pe faa
posterioar; felia extirpat conine tumorile incluse, o mare parte din miometru i endometrul corespunztor.
Reconstituirea uterului se face n dou straturi, cu fire separate de catgut, ca n fig. 263.
180
Cu acest procedeu se respect integral vascularizaia, inervaia i conexiunile utero-tubare.
Procedeul A b u r e l rspunde tuturor dezideratelor funcionale ale uterului care snt:
Funcii directe:
r pstreaz miometrul pentru funcia gestativ;
pstreaz endometrul pentru funcia menstrual i gestativ;
pstreaz aparatul nervos de interorecepie, pentru funcia corelativ, neuro-vegetativ a uterului cu ovarele, trompele i
cu sistemul nervos central.
Funcii indirecte:

. \
: (J \ /
/1( \ I
, \ I
\ I
\ ,
I

1\
1 \ \
I \ \
/ \
f \
I I r---.'
_J / .
Fig. 262. - Miometrecl0mia Kelly-Co va-Cross21l . Excizia mi ometrului sub de
In li nia de incizie pe peretele anterior (dreapta) linia de incizie pc pcrctde posterior (stinga) .
181
respect funcia ovarelor, lsnd intacte vascularizaia i inervaia acestora;
respect echilibrul psiho-nervos i comportamentul sexual;
respect statica organelor pelvisului.
Folosind tehnica miometrectomiei Aburel, celelalte procedee operatorii ca: histerectomia interanexial Soresi-Brocq,
histerectomia fundic inter- ovarian Bourg, histerectomia fundic Beuttner, diferitele tehnici de histerectomie supraistmic nalt
Mocquot, tehnicile de histerectomie istmic cu pstrarea lamboului pediculat de endometru (Stanca, Kaplun, Golubcin,
Mandelstam, Srbu) au rmas cu utilizare rarisim fiindc nu reuesc s conserve dect parial funciile aparatului genital i ntern.
Dei autorul practic miometrectomia i pe cale vaginal, personal nu snt de acord cu aceast cale, fiindc nu ofer
posibilitatea alegerii celei mai potrivite tactici operatorii. n cele ce urmeaz vom prezenta tehnica miometrectomiei Aburel pe cale
abdominal.
Laparotomie Pfannenstiel sau median, n raport cu volumul masei tumorale.
Izolarea anselor intestinale i inventarierea leziunilor pelvisului (volumul i topografia tumorilor, starea anexelor).
Se exteriorizeaz uterul i se aplic valva Doyen suprapubian.
-Se trage puternic fundul uterului prin intermediul unei pense Museux i cu bisturiul se croiete o felie sagital pe faa
anterioar care merge pn la fundul uterului (fig. 264). La acest nivel o incizie transversal unete inciziile laterale i deschide
cavitatea uterin. Liniile laerale ale inciziei ce delimiteaz felia sagital snt mai aproape sau mai departe una de alta, mai simetrice
sau mai asimetrice, dup topografia tumorilor. Ele vor rmne, la nivelul fundului uterin, deprtate 3 cm de inseriile tubare pentru a
se conserva intacte coarnele uterulyi i abuarea trompelor.
Se aplic o pens Museux pe mijlocul feliei sagitale i cu foarfecele curb se excizeaz toat poriunea de miometru
demarcat de inciziile fcute. Cavitatea uterin fiind deschis, excizia miometrului se face la o mic distan de endometru.
Tumorile interstiiale devin vizibile i se enucleaz ca n fig. 265. Se controleaz prin palpare pereii uterului ca n fig. 266,
modalitate prin care se descoper nodulii invizibili. Acetia se extirp prin aceeai seciune a miometrului. In fibro- matoza difuz
grosimea pereilor se micoreaz prin excizie cuneiform ca n fig. 267.
Aceeai tehnic se repet i pe peretele posterior al uterului (fig. 268).
Se controleaz digital cavitatea uterului.
Se reconstituie uterul n dou straturi cu fire separate de catgut. Sutura ncepe cu faa anterioar a uterului, de la istm spre
fund, dup care se trece pe faa posterioar, n acelai mod (fig. 269). Dac fundul uterului astfel reconstituit apare uguiat, se rezec
prin dou incizii transversale (fig. 270) iar buzele rezultate se sutureaz cu fire izolate (fig. 271).
Cel de al doilea strat se sutureaz pe uter, se poate face i cu surjet ca n fig. 270. Acesta este hemostatic i asigur i o bun
afrontare a seroasei viscerale.
Peritonizarea se perfecteaz apoi aducnd uterul n anteversie i acoperindu-1 ct mai mult pn la fund cu peritoneul vezical
sau cu epiploon nepediculizat (fig. 272). Se preleveaz un fragment din epiploon de form dreptunghiular, lung de 10 cm i lat de 3
cm, cu care se acoper suturile de pe uter. Fragmentul se fixeaz Ia uter cu cteva puncte de catgut.
Abdomenul se nchide fr drenaj.
Evoluie postoperatorie, tratament i rezultate. Se administreaz antibiotice parenteral timp de 56 zile. Mobilizare activ
dup 48 ore. Pung cu ghea pe abdomen n primele 48 ore este util. Uterul se menine mare i dureros n primele 10 zile de la
182
operaie din cauza infiltraiei sero-hematice la nivelul suturilor. Uterul i recapt forma normal i mobilizarea nedureroas dupa I
- luni. Uterul i pstreaz toate funciile inclusiv de gestaie. Sarcinile evolueaz fr accidente de ruptur i naterea se efectueaz
prin operaie cezarian. Recidivele snt posibile ca i dup miomectomie.
Fig. 265. - Miometrectomia procedeul Aburel. Enuclearea nodulilor din
grosimea de
183
Fig. 267. - Miometreetomia procedel/I AbI/rei. Modul cum se face excizi.
n grosimea miometrului.
184
Fig. 269. - Miome frecfomia s a g i f a / proce-
deu/ Abure/. Sutura miometrului.
Fig. 270. - Miomefrectomia s a g i t a / Aburel.
Linia de excizie la ni velul fundului .
185
186
CURA INVERSIUNII UTERINE
Inversiunea uterin este o complicaie a perioadei de delivren, excepional ca frecven, dificil ca tratament i grav ca
evoluie.
Termenul de inversiune este cuprinztor i ne scutete de explicaii suplimentare. Este vorba de invaginarea fundului uterin
n deget de mnu, suprafaa extern organului devenind intern i cea intern devenind extern.
Inversiunea uterin este o urgen obstetrical fiindc:
se instaleaz brusc, de obicei dup manevrele de extragere a placentei;
determin hemoragii importante i stri de oc;
se reduce adeseori cu greutate; . se ncarcereaz producnd infecii
locale prin sfacelare.
Forme anatomo-clinice: acute, sub- acute i cronice.
Inversiune de gradul I: fundul uterului este nfundat n cavitate. Comparaia este cu a unui fund de sticl.
Inversiune de gradul II: % fundul I uterului depete inelul cervical i umple vaginul (fig. 273).
Inversiune de gradul III: uterul se afl n afara vulvei (inversiune complet).
Inversiune de gradul IV:-uterul n afara vulvei cu prolabarea pereilor vaginului.
Formele acute, subacute sau cronice se stabilesc n raport cu timpul scurs de la apariia inversiunii: acute n primele 48 de ore,
subacute n prima lun i cronice dup o lun.
Tratamentul se face n raport cu forma clinic.
n inversiunea uterin acut se ncearc reducerea inversiunii prin manevre digitale sub anestezie general. n inversiunea de
gradul I i II, prin taxis central, cu degetele aplicate sub form de con i micri ncete i blnde, se reduce cu uurin tumoarea. n
inversiunea de gradul III, taxisul periferic este mai indicat, ajutnd gesturile digitale cu cteva pense Museux aplicate pe inelul
cervical.
Dac manevra de reducere a reuit, se tamponeaz cavitatea uterin i vaginul cu mee i se instaleaz perfuzie cu snge
pentru combaterea anemiei. Se administreaz ergomet, intramuscular. Meele se scot dup 24 de ore, perioad n care se
administreaz penicilin parenteral.
Dac femeia este n oc se procedeaz la deocare (transfuzie cu snge, poziie Trendelenburg, mialgin) dup care se ncearc
reducerea inversiunii.
n inversiunea uterin subacut, dac diagnosticul este pus n primele zile, nainte ca s apar infecia local, se ncearc
taxisul digital sub anestezie peridural sau rahianestezie. Reuita depinde de gradul constriciei inelului cervical. Pentru nvingerea
acestei constricii se recurge la anestezia peridural i uneori la mici incizii pe inelul cervical. Dac manevra digital nu reuete (inversiune
ireductibil), nu se trece la operaie chirurgical conservatoare n aceast perioad, n afar de cazurile la care extinderea necrozei locale indic
ablaia uterului pe cale vaginal (histerectomie). Se continu tratamentul medical (transfuzii cu snge, fier, vitamine, antibiotice, splturi locale
antiseptice), n vederea operaiei chirurgicale, care urmeaz s se fac dup cel puin 6 sptmni de la apariia inversiunii.
187
n inversiunea uterin cronic, dup 6 sptmni de Ia instalare, se intervine chirurgical.
Tratamentul chirurgical este de dou feluri: radical i conservator.
Tratamentul radical const din histerectomie.
Tratamentul conservator indicat la femeile tinere i fr leziuni necro- tice asociate const din reducerea operatorie a
inversiunii care se poate face fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal.
Calea abdominal. Operaia Haultein. Timpii operaiei se succed astfel: laparotomie; poziie Trendelenburg; se controleaz
digital inversiunea (ca fundul unei sticle); se ncearc reducerea inversiunii procedeul Cutington aplicnd pense pe locul de
inserie al anexelor, n timp ce un ajutor mpinge tumoarea prin vagin (fig. 274 A i B); dac nu se reuete prin aceste manevre
nesngernde, se face o incizie median pe peretele posterior al uterului, care suprim constricia i reducerea, mpingnd uterul prin
vagin; se sutureaz peretele posterior al uterului; se nchide abdomenul fr drenaj sub protecie de antibiotice. Se poate face i
histerotomie anterioar procedeul Ocejo r-care necesit decolarea vezicii.
Calea vaginal. Se recurge fie la colpo-histerotomie anterioar, fie la colpo- histerotomie posterioar.
Colpo-histerotomia anterioar operaia Spinelli se execut astfel: colpoceliotomie anterioar (vezi pag. 71); se
ptrunde cu indexul n plnia format de uterul inversat i cu bisturiul se incizeaz peretele anterior al uterului de la col pn la fund
(fig. 275); re reduce inversiunea cu manevre digitale (policele de la ambele mini apas pe peretele posterior, n timp ce cu indexul se
ndeprteaz buzele inciziei spre n afar); se sutureaz peretele uterin n dou straturi cu fire separate de catgut (fig. 276); se
reintegreaz uterul n pelvis; se sutureaz colul i peretele vaginal.
Colpo-histerotomia posterioar operaia Kiistner se face astfel: se incizeaz transversal fundul de sac vaginal
posterior i se deschide Douglasul ca n colpoceliotomia posterioar (vezi pag. 76); se introduce indexul n infun- dibulul creat de
uterul inversat i pe deget se incizeaz cu bisturiul, pe linia median, peretele posterior al uterului pn la fund; se reduce
inversiunea; se sutureaz peretele uterului n dou straturi; se introduce uterul n pelvis, se nchide Douglasul; se sutureaz vaginul.
188
Ambele procedee se execut sub anestezie peridural sau rahianestezie.
In ambele procedee, la sfritul operaiei se las o me mbibat cu penicilin n cavitatea uterin i se tamponeaz fundul de
sac vaginal posterior cu comprese, pentru a mpiedica fixarea uterului n retropoziie. Mea se suprim dup 24 de ore.
Reuita interveniilor chirurgicale depinde de felul cum a fost condus tratamentul medical preoperator, antianemic i
antiinfecios.
e) CURA SINECHIILOR UTERINE
Definiie. Sub acest nume se neleg procesele cicatriceale numite i aderene aprute dup traumatisme, infecii sau agresiuni
chimice, care oblitereaz, parial sau total, cavitatea uterului, inclusiv canalul cervical.
Termeni: sinechie, respectiv procese adereniale limitate, obstructive sau nu; simfiz, respectiv procese adereniale ntinse
care duc la lipirea pereilor uterului ntre ei, cu obstrucia cavitii.
Clasificare. Frecvena cea mai mare este dat dd sinechiile situate n cavitatea uterin (70%) urmate de sinechiile
cervico-istmice (15%), sinechiile cervico- istmice asociate cu sinechii ale cavitii uterine (10%) i sinechii totale simfiz uterin
(5%).
Principii i eficien. Tratamentul chirurgical se bazeaz pe dou principii: s desfac aderenele i s mpiedice refacerea lor.
Astfel se reconstituie endometrul funcional i traiectul de scurgere a sngelui, ameliornd funcia menstrual i uneori i pe cea de
reproducere.
Indicaii: n amenoree i hipomenoree ntovrite de sterilitate, infertili- tate i tulburri de climacterium. Cazurile cu
sinechie uterin se selecioneaz prin explorare cervico-istmic cu histerometrul, prin histerosalpingografie i prin histeroscopie
(fig. 277 A i B).
Anestezie: general, intravenoas, cu barbiturice, n cura sinechiilor pe cale vaginal; general prin intubaie n tratamentul
simfizelor uterine pe cale abdo- mino-vaginal.
Tehnica.
Cura sinechiilor cervico-uterine pe cale vaginal. n sinechiile cervico-istmice se procedeaz la cateterism cu histerometrul,
urmat de dilatarea moderat a canalului cervical cu dilatatoare mecanice i lsarea unei laminarii pentru 1224 ore. Bolnava se
aeaz n poziie ginecologic; se introduc valvele vaginale i se antiseptizeaza colul i vaginul cu soluie diluat de iod; se apuc
buza anterioar a colului cu pensa de col; cu histerometrul Valleix (fig. 278) se exploreaz canalul cervical, cu gesturi blnde, dar
ferme, cutnd progresiv s trecem peste pragurile existente i s nvingem rezistena creat de obstrucia fibroas de la nivelul
istmului; se citete pe histerometru parcursul realizat; se introduc progresiv dilatatoare metalice Hegar, de la Nr.3 1a Nr. 8; acestea
dilat canalul cervical i n drumul lor unific traiectul prin ruperea aderenelor existente att n canalul cervical, ct i deasupra
acestuia; cu pensa vaginal se introduce o laminarie de 34 mm grosime, al crei capt marcat cu fir rmne n afara colului pe o
lungime de 1>2 cm; se las o compres steril sub captul laminariei, n fundul de sac vaginal posterior; laminaria se scoate dup
1224 ore, apucnd cu pensa vaginal de captul vizibil la nivelul colului. Externarea bolnavei se face dup 23 zile, dac este
afebril i se ateapt reluarea ciclurilor menstruale.
n cazurile cu hematometrie, dup depirea obstruciei cu histerometrul i dup scoaterea fiecrui dilatator metalic se scurge
din cavitatea uterin snge vechi, negricios, siropos.
Incidente: perforaia uterului n timpul cateterismului cervico-uterin cu histerometrul, fie din cauza tonicitii sczute a
pereilor uterului, fie c se creeaz o cale fals. Acest gen de perforaii nu snt susceptibile de urmri grave i nu necesit laparotomie
imediat, sub rezerva urmririi bolnavei n spital, timp de 2448 ore. Alt incident poate surveni la scoaterea laminariei: aceasta nu
se las extras fiind strangulat de orificiul intern al canalului cervical (lami- naria ia forma de ceasornic de nisip), sau se rupe n
momentul extragerii, captul superior rmnnd sechestrat n cavitatea uterin. n prima eventualitate se apuc laminaria cu o pens
rigid de preferin pensa Kocher i se extrage printr-o micare concomitent de traciune i de rsucire pe loc. n a doua
eventualitate se mpinge captul sechestrat n cavitatea uterin i se completeaz dilataia orificiului intern cu dilatatoare H6gar,
dup care, cu pensa sau cu cureta se extrage, uneori n fragmente. Dac nu se reuete prin aceste manevre instrumentale se recurge
Ia cervicotomie median (vezi pag. 232).
189
Cura s in e c hi i l o r cavitii u t e r i n e. Se procedeaz n acelai mod ca mai sus; aderenele friabile se desfac pe msur ce
introducem dilatatoa- rele Hegar; de cele mai multe ori, n sinechiile nu prea vechi, simpla introducere a dilatatoarelor metalice



Fig. 278. - Sinechie Hisleromelrul Valleix.
190
reuete s unifice cavitatea uterului; n sinechiile vechi, bridele fibroase se secioneaz cu pensa de biopsie Douay (fig. 279) sau cu
tenoto- mul Servelle, orientndu-ne dup imaginea histerografica sau prin histeroscopie; pentru a se menine pereii uterului
ndeprtai se las n cavitate fie o sond Pezzer mic, fie un balona umplut cu ap (fig. 280), fie un sterilet Lipps (fig. 281), fie o
simpl ans din polietilen, care se confecioneaz ad-hoc (Crngu). Sonda Pezzer sau balonaul se las pe Ioc 710 zile, timp n care
se administreaz antibiotice pentru a se evita infeciile, ntotdeauna posibile dup aceste intervenii i estrogeni, pentru a fora
creterea endometrului. Steriletul se las 23 cicluri
menstruale. Situaia exact a steriletului n uter se verific imediat dup introducere, prin radiografie simpl (fig. 282). Cele
mai bune rezultate se obin cu steri- letul Lipps-Loop, dimensiunea C.
Incidente: perforaia accidental a uterului fie cu histerometrul, fie cu dilatatoarele metalice, fie cu pensa Douay. n aceast
situaie se renun la introducerea steriletului i se ine bolnava sub observaie, 12 zile, cu pung cu ghea i fr antibiotice.
Perforaia se poate produce i Ia introducerea steriletului, de aceea este obligatoriu control radiografie, imediat. Steriletul se scoate
dac nu este corect spiralat n cavitatea uterin.
Cura sinechiilor uterine prin operaii abdominale sau a b d o m i n o-v agi n al e.m Aceste operaii snt indicate i sinechiile
totale (fig. 283), respectiv n simfizele uterine, mai vechi de un an i la care ncercrile de cateterism pe cale vaginal au rmas
infructuoase.
Posibilitile operatorii snt numeroase, de la procedeul abdo- mino-vaginal j| Musset, sau numai abdominal Ashermann,
pn la transplantarea trompei n uter dup tehnicile Strassmann, Musset, Mi- halkievicz, Matthaie, sau pn la homotransplantele de
endometru
13
(Serdukoff, Siebke, Kratz).
Procedeul abdomino-vaginal Musset. Acest procedeu const n desfacerea pereilor cavitii uterine cu un dilatator metalic,
cu sau fr incizie pe peretele uterin (foraj).
13 Ashermann nu acord nici o ncredere transplantului de tromp sau grefelor de endometru i consider c aceleai bune rezultate se pot
obine numai prm simpla deschidere chirurgical a cavitii uterine i secionarea aderenelor.
191
Prima variant sau procedeul Musset I: dup laparotomie Pfannenstiel (minilaparotomie), operatorul fixeaz corpul uterin n
podul palmei stngi, iar cu mna dreapt introduce dilatatorul metalic pe cale vaginal, desfcnd aderenele. Pentru aceasta este
necesar ca poziia bolnavei pe masa de operaie s fie cu picioarele fixate pe suporii mesei, coapsele n uoar flexiune i abducie i
cmpurile sterile aplicate de aa manier nct s permit operatorului, plasat de data aceasta, n partea dreapt a mesei de operaie,
executarea manevrei pe cale vaginal, cu mna dreapt. Dup executarea manevrei vaginale se schimb mnua. Aceast manevr
combinat, confer procedeului numit i de forare a cavitii uterine, siguran i precizie, evitnd perforaiile. Se nchide peretele
abdominal i la sfritul operaiei se introduce n cavitatea uterin steriletul Lipps-Loop, pe cale vaginal (fig. 284).
A doua variant sau procedeul Musset II: se realizeaz forarea cavitii uterine ca n procedeul Musset I; se face o incizie
transversal la nivelul fundului, locul inciziei fiind indicat de captul dilatatorului metalic lsat n uter, dup forare; se deschide
cavitatea uterin i aderenele se secioneaz cu foarfecele; se las n cavitate un tub de dren exteriorizat la col, dup care se
sutureaz miome- trul cu catgut.
192
Procedeul Ashermann. Acest procedeu se realizeaz numai pe cale abdominal. Prin laparotomie se face o incizie curb pe
peretele anterior al uterului, ntre ligamentele rotunde; se deschide cavitatea uterin i aderenele se desfac cu vrful indexului; se
las un tub de dren, exteriorizat la col, pentru 3 zile; se reface uterul n dou planuri; se peritonizeaz cu vezica sau cu ligamentele
rotunde dup care se nchide peretele abdominal.
Procedeul Strassmann: se face o incizie transversal la nivelul fundului i o alt incizie median, pe faa anterioar, care
merge n jos pn la istm i n sus se oprete la 1,5 cm sub incizia transversal (fig. 285); se foreaz un tunel dinspre canalul cervical
pn la incizia de pe fund; prin acest tunel se aduce de sus n jos, una din trompe, secionat la nivelul cornului i al crei capt
proximal se fixeaz la orificiul cervical; 2/3 din trompa transplantat ocup cavitatea uterin nou-format, iar 1/3 din partea distal
rmne n afara uterului, ataat la mezosalpinxul respectiv care i asigur nutriia i inervaia (fig. 286). Autorul procedeului execut
aceast operaie pe cale vaginal.
Procedeul Musset n dou echipe : se foreaz uterul ca n procedeul Musset I, descris mai sus; se prepar o tromp ca n
procedeul de implantare tubo-uterin i se extirp cuneiform poriunea interstiial (fig. 287); prin acest tunel se angajeaz o pens
curb lung, cu care operatorul echipei vaginale apuc firele fixate pe urechiuele trompei (fig. 287-cartu) i Ie trage cu blndee,
aducnd trompa n cavitatea uterin; firele se fixeaz la buzele colului (fig. 287-cartu).
193
Procedeul Mihalkievicz faciliteaz manevra de transplantare a trompei, secionnd peretele anterior al uterului de la corn pn
la istm (fig. 288). Prin acest procedeu se pstreaz o mare parte din mezoul trompei care asigur vascularizaia poriunii
transplantate.
Procedeul Matthaie: acesta const din rezecarea unei poriuni de tromp (34 cm), pe care o despic n lungime, o introduce
i o las liber n cavitatea uterin nou-format chirurgical.
n general, tratamentul se ncepe cu micile intervenii pe cale vaginal i se ateapt rezultatul lor, nainte de a se ncerca o
intervenie sngernd pe cale abdominal. Procedeul vaginal cel mai mult folosit este cateterismul cervico-uterin cu histerometrul
urmat de dilatarea canalului cervical cu bujii Hegar, n sinechiile cervico-istmice, i acelai procedeu, urmat de introducerea unui
sterilet Lipps, n sinechiile cavitii uterine.
Perspectivele n tratamentul sinechiilor cavitii uterine aparin histero- scopiei. Aceast metod nou de endoscopie este
posibil datorit histeroscopului fabricat de Storz. Se introduce C0
2
sau Dextran pentru expansiunea cavitii uterine i sub imaginea
dat de histeroscop se secioneaz bridele i punile de esut fibros constatate, dup care se las n cavitate steriletul Lipps.
,
.'
"
--
/
--
------ ...
".
"-,
,
\
\
\
,
\ ,
,
,
11/
F'Il. 287. - Sinechii uterine. Transplantarea trompei in uter procedeul Musset :
I Jic::.w = trompei ,i tu.nclizarea corpuilli uteri n prin excizia porJiunii intentiJiale a aceslei . 11 _ felul cum
se aduce trompa In uter; 111- tuminatl .
194
CURA FISTULELOR UTERINE
Clasificare anatomo-clinic:
fistule utero-abdominale;
fistule utero-intestinale;
fistule utero-vezicale.
Fistula utero-abdominal se poate ntlni dup operaiile ginecologice conservatoare i dup cezariene. Drenajul
postoperator, desfacerea suturilor de pe uter i supuraiile consecutive pot lsa un traiect comunicant, ntre cavitatea uterin i
peretele abdominal.
Diagnosticul clinic este simplu: hemoragie ciclic prin orificiul cutanat al fistulei. Traiectul fistulei se poate pune n eviden
prin fistulografie descendent sau prin histerosalpingografie; acesta poate fi uteroparietal sau utero- salpingoparietal.
Vindecarea spontan a acestor fistule este posibil.
Tratamentul chirurgical este indicat n formele cronice i const din extirparea traiectului fistulos (cura fistulei), urmat de
suturarea uterului dup excizia larg a esutului cicatriceal din jurul orificiului fistulos. Tactica operatorie variaz de la caz la caz n
raport cu etiologia fistulei i cu indicaiile furnizate de fistulografie.
Fistula utero-intestinal poate urma perforaiilor uterine, cu lezarea intestinului n timpul curetajului abortiv, sau proceselor
supurative dup operaie cezarian, fistulizate n intestin.
Tratamentul este chirurgical i posibil s fie i conservator: rezecia ansei intestinale cu anastomoz termino-terminal
urmat de extirparea traiectului fistulos, pn n cavitatea uterin, cu suturarea miometrului.
Fistula utero-vezical este una din formele clinice ale istmopatiilor complicate. Se instaleaz dup traumatisme obstetricale
(aplicaia de forceps cu rupturi ale colului), dup operaia cezarian segmentar, n special dup operaiile cezariene iterative, dup
avorturi provocate (prin dilatarea forat a colului) i dup operaii ginecologice (amputaii ale colului).
Frecvena acestor fistule este foarte mic. Musset, n 1950, public 2 cazuri; Azis, n 1965, public 4 cazuri i Hache n 1966,
public 6 cazuri.
Dup Hache, simptomtologia principal o constituie hematuria clinic sau microscopic n timpul menstruaiei (menuria
sindrom descris de Youssef, n 1957). Laffont i Ezes explic mecanismul continenei vezicale prin formarea esutului de granulaie
i a hiperplaziei mucoasei, cu rol de valvul. Youssef, care, prin cercetri radiologice, a demonstrat funcia sfincterian a istmului
uterin, explic hematuria menstrual ca urmare a aciunii acestui sfincter. Aceast explicaie este valabil numai pentru cazurile la
care fistula se gsete situat deasupra sfincterului istmic (fig. 289).
Diagnosticul diferenial Ia aceste cazuri fr incontinen urinar i numai cu hematurie n timpul menstruaiei se face cu
endometrioza vezical. Menuria cu incotinen urinar se asociaz cu infecii urinare repetate. Urina se elimin n cantiti variabile
prin vagin, fiind nsoit ciclic de hematurie microscopic (semn patognomonic). Diagnosticul se face prin anamnez (antecedente
obste- tricale), cistoscopie, cistografie i proba cu albastru de metilen.
Tratamentul este numai chirurgical, vindecarea spontan fiind rar. Operaia se face numai dup 6 luni de la natere pentru ca
involuia organelor genitale s fie complet i traiectul fistulos organizat.
Tactica operatorie se fixeaz n urma investigaiilor clinice i urologice prealabile.
Operaia se face pe cale abdominal i const din separarea uterului de vezic, ndeprtarea esutului cicatricea! i suturar ea
atent a pereilor fiecrui organ.
195
Vezica urinar se dreneaz cu sond Foley timp de 1014 zile dup operaie, perioad n care se administreaz antibiotice cu
spectru larg.
g) IMPLANTAREA OVARULUI N UTER
(vezi pag. 119)
h) CHIRURGIA ISTMULUI
Patologia istmului constituie un capitol nou n ginecologie, cunoscut sub numele de istmopatii (Andreoli).
Formele clinice. Pot fi grupate n dou categorii:
istmopatii simple (limitate la istm);
istmopatii complicate (intereseaz esuturile i organele vecine).
Istmopatiile simple. Anatomic snt: hipertrofii sau hipotrofii musculare.
Etiopatogenic snt: congenitale sau dobndite.
Fiziopatologic snt: stenoze (ngustri) sau beane (lrgiri).
Istmopatiile congenitale sub forme diferite, de stenoz sau de bean, ntovresc malformaiile congenitale ale uterului. Ele
pot fi cauz de sterilitate sau de avorturi repetate.
Vecchietti a descris istmopatia plurichistic, dezvoltat pe baza resturilor epiteliale embrionare mulleriene i a reaciei
citogene nconjurtoare (canalul istmic este neregulat, pereii ngroai de prezena unor formaiuni chistice cu coninut limpede,
cptuite cu celule cilindro-cubice).
Istmopatiile dobndite se ntlnesc dup traumatisme obstetricale (rupturi ale colului), avorturi provocate (dilatarea forat a
colului), dup operaia cezarian segmentar sau dup operaii ginecologice (histerotomii vaginale, amputaii ale colului).
Procesul patologic cicatriceal determin stenoz sau bean. Istmopatiile stenozante produc dismenoree i sterilitate, iar cele
prin defect de nchidere, avorturi. n ambele forme clinice mai pot fi ntlnite: leucoree i metroragii.
Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea canalului cervical cu histero- metrul, verificarea orificiului intern cu dilatatorul
Hegar (testul Palmer dac dilatatorul H6gar Nr. 8 trece de la nceput, aceasta arat insuficiena istmului), histerosalpingografia i
testul la traciune (Traction-test) imaginat de Bergman i Svennerund (se introduce n cavitatea uterin o sond Foley Nr. 16, care se
umple cu lichid i se aprecieaz rezistena pe care o opune orificiul cervical intern n momentul cnd se trage sonda n afar). La
femeile cu cicatrice dup operaii cezariene, histerografia poate indica o gam de aspecte patologice (neregu- lariti, dilataii
chistice, nie Lepage).
Tratament. n formele stenozante: istmectomie; n formele cu insuficien: istm ora fie i cerclaj.
Istmectomia procedeul Vecchietti: laparotomie Pfannenstiel, decolarea spaiului vezico-uterin; izolarea arterelor uterine cu
secionarea ramificaiilor cervico-istmice; secionarea i extirparea istmului (prima incizie se face n partea dinspre col); se sutureaz
cap la cap cele dou suprafee, primul strat musculo-muscular cu catgut, al doilea strat cu fire nerezorbabile (fig. 290).
Postoperator se administreaz antibiotice. Tubul de dren se scoate dup 8 zile.
Rezultate. Vecchietti public 9 cazuri operate: 2 cazuri cu sterilitate i dismenoree (la unul a gsit istmopatie polichistic
congenital i la altul, o hiper- plazie adenomatoas); 2 cazuri cu metroragii dup operaii cezariene (la ambele cazuri a constatat o
hiperplazie a mucoasei, cu scleroz muscular adiacent); 5 cazuri cu avorturi repetate, dintre care 3 cu dismenoree intens i 1 caz
cu dis- pareunie, dureri lombosacrate i hipermenoree. La toate aceste 5 cazuri s-au gsit leziuni hiperplazice ale mucoasei, cu sau
fr metaplazie pavimentoas, i leziuni ale stromei.
Din cele 5 cazuri cu avorturi repetate, 2 au rmas gravide, au dus sarcina la termen i au nscut prin cezarian profilactic.
Simptomatologia funcional (dismenoreea, leucoreea, metroragiile) a disprut sau s-a ameliorat la toate cazurile operate.
Semnalm experiena dobndit de Vecchietti, care merit s fie luat n consideraie, dat fiind noutatea acestei orientri
terapeutice.
lstmorafia procedeul Las h. Aceast operaie cunoscut i sub numele de tracheloistmorafie, este indicat n rupturile
cicatriceale ale colului prelungite pn la istm, cu insuficien funcional a orificiului intern.
Tehnic: colpotomie anterioar arciform sau n T rsturnat (Crossen); decolarea vezicii cu sau fr secionarea pilierilor
vezicali; se expune faa anterioar a colului i prin palpare se apreciaz zona subiat; se poate face fie o simpl plicaturare a
esuturilor cervicale (istmorafie) cu fire separate de nylon subire, ca n fig. 291, fie se rezec esutul cicatriceal ca n fig. 292
(istmoplastie) i marginile se sutureaz n dou planuri fire separate. Incuainte de a se trece la rezecie, care se poate face
rectangular (Lash) sau n felie de portocal (Palmer), se dilata colul cu dilatator metalic Nr. 10.
Procedeul Lashe se poate folosi att n afara sarcinii ct i n timpul acesteia. Rezultatele obinute n afara sarcinii nu snt cele
mai bune: se poate instala o nou patologie istmocervical, urmat de sterilitate n 50% din cazuri (Crokers, Wingley).
196
Istmopatiile complicate. Clasificare:
aderenele istmoperivezicale,
fistulele istmo-vezicale,
,
,
I
I
- ---
/
,
."..
-.
.
"':. - -- - ----
,.,
Fig. 290. - Istmectomie, procedeul Vecchietti:
A - Izolarea arterelor uteriae fi sec,ionarea rami.6caliilor cervico-istmice: liniile: de iaclZIC la nivelul btmului.
B - Suturarea de secJiunc dren ul utero-cervicaJ.
,ig. 292. - btmortifitl - procedeul Lash. Su-
tura portiunii re2ecate :
'" CiI''''': ' .... 'i ...... nauJ.nl.
,
197
tumorile de istm,
sarcina cervicoistmic,
adenomatoza colului. Tratament
Aderenele istmoperivezicale snt procese fibroadezive care se formeaz n special dup operaiile cezariene.Tratamentul
chirurgical const din extirparea prin laparotomie a esutului aderenial sclerolipomatos interpus ntre vezic i istm, n eliberarea
peretelui vezical i reconstituirea spaiului peritoneal vezico- uterin.
Fistulele istmovezicale (vezi pag. 270).
Tumorile de istm (vezi pag. 284).
Sarcina cervical (vezi pag. 291).
Adenomatoza colului (vezi pag. 293).
i) CONIZA IA
(vezi pag. 465)
j) CERCLAJUL COLULUI
Acest procedeu se folsete n timpul sarcinii pe cale vaginal. Este indicat la femeile cu avorturi mari, repetate (infertilitate),
la care diagnosticul de incompeten cervical este cunoscut dinainte (anamnez avorturi ntre 1826 sptmni, cu rupere
spontan a membranelor i ft viu, testul Palmer sau testul Bergman i histerosalpinografia) sau se stabilete n cursul sarcinii
(anamnez, scurgeri vaginale hidroreice, colul ntredeschis cu membranele vizibile la examenul cu valvele).
Condiii de efectuare. Acestea difer, n raport cu indicaiile clinice.
Indicaiile cerclajului snt: profilactice i curative.
Cu indicaie profilactic: sarcin de 14 sptmni, fr contracii dureroase, fr metroragii, fr infecii vaginale i
echilibrat din punct de vedere hormonal (frotiu citohormonal vaginal, dozri hormonale).
Cu indicaie curativ: canal cervical ntredeschis cerclaj la cldu sau canal cervical larg deschis, cu
membranele vizibilecerclaj la caldfr contracii uterine dureroase, fr metroragii, fr pierdere de lichid amniotic, fr
scurgeri vaginale infectate i fr febr. Pentru aceste motive, cerclajul la cald se execut numai dup observare clinic de 1224
ore, n care timp se fac investigaiile respective i se administreaz tratamentele corespunztoare. Cazurile operate la foarte cald
sau la fierbinte snt mai ntotdeauna sortite eecului, din cauza prezenei contraciilor uterine dureroase i a infeciei .
Tehnica. Promotorii acestei conduite chirurgicale n tratamentul avortului prin incompeten cervical snt: Palmer i
Lacomme (1948), Lash i Lash (1950), Shirodkar (1955) i McDonald (1957).
Tehnica spitalului clinic G i u l e t i . Se folosete o tehnic simplificat, inspirat de tehnica descris de Palmer. Se trece
un fir dublu de nylon gros, ncrcat pe un ac curb Reverdin, succesiv pe sub mucoasa cervico-va- ginal, prinzndu-se i din
grosimea colului i se nnoad, lsndu-se capetele lungi, de 23 cm, n vagin. Intervenia se face n sala de operaie sub anestezie
intravenoas cu barbiturice. Este o operaie de scurt durat (5'), care nu necesit dect cteva instrumente: valve vaginale, dou
pense de col, ac Reverdin curb i un foarfece.
Se expune colul cu valvele i se antiseptizeaz mucoasa vaginului cu alcool 1 se aplic cele dou pense lungi pe ambele buze
ale colului, una paramedian drept, alta paramedian stng, cu care se obstrueaz orificiul extern i cu care, prin traciune, se aduce
colul spre vulv i se orienteaz n raport cu succesiunea trecerii acului; n timp ce ajutorul expune ct mai larg fundurile de sac prin
jocul valvelor vaginale, operatorul nsileaz colul cu firul de nylon, trecnd acul Reverdin curb pe sub mucoas, dinainte ndrt i
de la stng la dreapta, n sensul invers al acelor ceasornicului (fig. 293); capetele firului se strng bine, se nnoad anterior i se taie
la 23 cm departe de nod; se scot pensele aplicate pe col i se pudreaz vaginul cu marbadal. Nivelul la care se face nsilarea este
la 3 cm de orificiul extern al colului.
198
ngrijiri postoperatorii. La cazurile cu indicaii profilactice spitalizarea dureaz 7 zile, fr medicaie special. La externare se
recomand suprimarea vieii sexuale i evitarea eforturilor fizice. Tratamentul cu progestative de sintez (Gestanon, Turinal ) poate
fi util. La cazurile cu indicaii curative, se prelungete spitalizarea cu cteva sptmni de zile, pentru respectarea repausului la pat.
Tratamentul medicamentos asociat este cu antibiotice, valium, duvadilan, papa- verin i hormonal cu progestative de sintez.
Repausul sexual i fizic se prelungesc i dup externare.
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin dup cerclajul cu indicaii profilactice (7080%). Firul de cerclaj se secioneaz
fie nainte de travaliu, fie la nceputul acestuia. Capetele firului lsate lungi n vagin, faciliteaz gsirea i secionarea nodului.
199
Tehnica Shirodkar: se face cte o incizie transversal a mucoasei vaginale lung de 2 cm, n fundul de sac anterior i posterior,
cu decolarea limitat a vezicii i a Douglas-ului; prin aceste incizii se trece o bandelet de fascia lata ca n fig. 294; mucoasa vaginal
se sutureaz cu catgut subire. Naterea se rezolv prin operaie cezarian.
Tehnica Green-Armitage: se folosete o bandelet din material plastic (Mersilk Nr. 4-Ethicon), care se trece la fel ca n
procedeul Shirodkar; capetele se nnoad pe faa posterioar a colului i se las lungi n vagin; bandeleta se scoate nainte de travaliu.
Tehnica Dellepiane: se face o incizie vertical lung, de 1 cm pe faa posterioar a colului; cu o pens lung, curb, se face un
pasaj pe sub mucoas, latero-cervical, n dreapta i n stng, i se apuc firul de cerclaj care se nnoad posterior (fig. 295); cele dou
mici incizii posterioar i anterioar se sutureaz cu catgut.
Tehnica P a I m e r: se face colpotomie anterioar orizontal cu decolarea vezicii; prin aceast deschidere se trece cu acul
sertizat un fir gros de nylon, n patru puncte cardinale ale colului fr s fie trecut pe sub mucoas (fig. 297). Capetele se nnoad
posterior; n acelai mod se aplic un al doilea fir, ceva mai sus, ct mai aproape de orificiul intern al colului (cerclaj dublu).
Tehnica W u r m : se nchide complet canalul cervical cu dou fire de nylon trecute cu acul n U ca n fig. 298.
C e r cl aj u l colului pe cale abdominal este indicat la cazurile la care colul este dilacerat de cicatrice sau foarte scurt. Se
face i n afara sarcinii, cu caracter preventiv la cazuri la care cerclajul vaginal s-a soldat cu eec.
200
Tehnica: laparotomie Pfannenstiel; se decoleaz vezica; se disec zonele pentru a se ajunge la un spaiu liber nevascularizat (fig. 299);
se face hemostaza unor vase mici; se strpunge foia posterioar a ligamentului larg de ambele pri i se trece n jurul istmului o
panglic de Mersilen lung de 1215 cm (fig. 300); capetele panglicii snt cusute cu fire de mtase; nu este nevoie s se fixeze
panglica la muchiul uterin; se sutureaz peritoneul vezico-uterin; se nchide peretele abdominal.
Rezultate. Benson i Durfee public 10 cazuri operate, soldate cu 13 sarcini cu 9 copii vii, extrai prin operaia cezarian.
k) LIGATURI VASCULARE N SCOP HEMOSTATIC
Indicaii: n hemoragiile obstetricale din timpul operaiei cezariene sau din postpartum i n hemoragiile ginecologice. Aceste
ligaturi se substituie indicaiilor histerectomiei de hemostaz.
Ligatura arterelor uterine. Se execut uni- sau bilateral: se deschide foia anterioar a ligamentului larg, care ofer acces
direct asupra pachetului vascular latero-uterin; artera se leag mai sus sau mai jos, dup cum este necesar s se prind n hemostaz
i teritoriul ramurilor cervicale (fig. 301); firul de ligatur se trece cu acul Coopper sau cu o pens curb, care ncarc artera
evitndu-se pe ct se poate venele adiacente; ligatura se poate face cu fir de a (ligatur definitiv) sau cu fir de catgut (ligatur
provizorie). n hemoragiile obstetricale se prefer ligatura provizorie, care permite ulterior recanalizarea arterelor. Imedi at dup
legarea arterelor uterine, uterul se contract, din cauza anoxiei i hemoragia se oprete. La nceput uterul este palid apoi se
recoloreaz treptat.
Funciile uterului se pstreaz intacte, inclusiv funcia de gestaie. Ligatura arterelor hipogastrice (vezi capit. III).
1) CHIURETAJUL CAVIT II UTERINE
Clasificare:
chiuretaj evacuator
- chiuretaj hemostatic, biopsie i explorator.
201
Indicaii: ntreruperea sarcinii pn la 3 luni (avortul terapeutic), avortul spontan incomplet efectuat, hemoragiile din
post-partum i meno-metroragiile.
Instrumentar: dou valve vaginale Sims, dou pense de col Pozzi, un his- terometru, dou pense vaginale lungi, o pens
pentru resturi, trei-patru chiurete fenestrate de diferite mrimi i un set de dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie: general, intravenoas, cu barbiturice sau local, cu soluie xilin 1%.
Condiii de efectuare: examen genital bi-manual i cu valvele, pentru precizarea situaiei colului i corpului uterin, ca volum
i orientare. De asemenea, este indispensabil o foarte bun dilatare a colului.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin:
- se antiseptizeaz pielea regiunii vulvo-perineale cu alcool iodat;
- se expune colul uterin cu valvele vaginale i se antiseptizeaz mucoasa cu soluie iodat;
- se aplic pe buza anterioar a colului o pens Pozzi sau Museux, cu care se fixeaz i se orienteaz colul n axul vaginului;
se suprim valva anterioar;
- se dilat canalul cervical cu bujiile metalice Hegar (acestea se introduc succesiv pn se obine dilatarea convenabil);
-se introduce chiureta cea mai mare i cu micri de la fundul uterului spre canalul cervical, se detaeaz oul i se extrage, n
fragmente succesive;
- se revizuiete cavitatea uterin cu o chiuret mijlocie, raclnd pereii de la fund spre canalul cervical;
- se controleaz coarnele cavitii uterine cu o chiuret mic, printr-o micare giratorie, pentru fiecare corn (chiureta se
prezint la orificiul colului ntotdeauna cu concavitatea spre buza anterioar i se introduce pn n fundul uterului; orice micare a
chiuretei n cavitatea uterului ncepe de la fund spre col).
- se verific hemostaza, se suprim pensa de pe col i se scoate valva vaginal; pansament vulvar.
Situaii speciale:
Sarcin mai mare de 14 sptmni: dilatarea colului se face pn la Hegar 1618; se sparge punga oului i embrionul se
extrage fragmentar, cu pensa pentru resturi (examinndu-se fiecare fragment anatomic extras) dup care se extrage placenta cu
chiurea mare i se completeaz raclarea pereilor cavitii uterine, de control, cu chiuretele mai mici.
202
Hemoragie n timpul chiuretajului: se injecteaz intravenos, ergomet sau methergin i se exprim uterul prin masaj
abdominal; se introduce i se las n col cteva momente o compres mbibat cu ether iodat; se injecteaz o fiol de oxiton n buza
colului. Dac hemoragia nu se oprete, se revizuiete cavitatea uterin cu chiurea (resturi ovulare posibile). Dac hemoragia nu se
oprete cu nici unul din procedeele enumerate i cavitatea uterin este sigur goal, se aplic pensa Bret pe col (fig. 302), sau, n lipsa
acesteia, dou pense Pozzi, care se las pe loc 12 ore.
Tehnica chiuretajului uterin abortiv cu dilatare prealabil a colului uterin, cu laminarie:
- se expune colul cu valvele, se antiseptizeaz cu soluie de iod i se apuc
buza superioar cu pensa Pozzi;
- se controleaz canalul cervical cu histerometru;
- se introduce n canalul cervical laminaria al crei capt inferior rmne vizibil n vagin, 12 centimetri; se las o
compres n fundul de sac vaginal posterior.
- Chiuretajul se face dup 12 ore; se introduc valvele vaginale, se apuc buza superioar a colului cu pensa Pozzi i se
scoate compresa din vagin; se apuc captul vizibil al laminariei cu o pens i se extrage; se completeaz dilataia colului cu bujii
metalice, dup care se introduce chiurea.
La sarcinile trecute de 14 sptmni se pun mai multe laminarii (buchet de laminarii).
Avantajele dilataiei prealabile cu laminarie: dilataia se face lent fr s produc rupturi musculare interstiiale, mai ales la
nivelul orificiului intern al colului, aa cum se ntmpl dup dilataia mecanic, brutal, extemporanee; contractilitatea uterului este
solicitat de prezena laminariei i chiuretajul este mai puin hemoragie. Riscul infeciei este mic i evitabil prin administrare de
antibiotice.
Tehnica chiuretajului uterin n avortul incomplet efectuat. Aceast intervenie se practic de urgen, impus de hemoragia
mare vaginal asociat cu anemie acut. Se poate face fr anestezie sau cu mialgin, intravenos.
Se introduc valvele vaginale, se cur vaginul de cheaguri i se expune colul uterin;
Se prinde buza anterioar a colului cu pensa Pozzi sau Museaux;
Se completeaz dilataia (dac este necesar) cu cteva bujii metalice;
Se introduce chiurea i se racleaz sistematic pereii cavitii uterine extrgndu-se resturile ovulare.
Dac fragmente ovulare snt vizibile n aria colului, acestea se extrag cu pensa pentru resturi, dup care urmeaz chiuretajul
cavitii uterine.
Accidente. n ambele situaii, accidentul posibil este perforaia. Aceasta se poate produce fie cu dilatatoarele metalice, fi e cu
chiurea. Dilatatoarele metalice produc perforaii la nivelul istmului, chiurea la nivelul fundului, mai ales la coarne.
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din postpartum.
expunerea orificiului uterin se face cu valve vaginale late;
se aplic pe buza anterioar una sau dou pense Museux (marginile fiind friabile este nevoie ca priza cu pensele s
se fac pe o suprafa mai mare);
se introduce chiurea mare Volkmann cu gvanul lingurii ndreptat anterior i se racleaz pereii i coarnele cavitii uterine,
cu micri de Ia fund spre col. Pereii uterului snt de consisten inegal, ceea ce face ca acest control instrumental s fie dificil.
Administrarea de ocitocice este util pentru tonificarea pereilor, ca i meninerea fundului uterin cu palma minii stngi n timpul
chiuretajului, pentru controlul micrilor chiuretei. Dup terminarea chiuretajului, re- tracia uterului se menine prin masaj
abdominal i cu medicamente uterotonice (ergomet).
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsie i explorator.
203
se expune colul uterin cu valvele i se prinde buza superioar cu pensa Pozzi (se prinde numai din grosimea buzei, la
periferia orificiului extern, pentru ca pensa s nu mpiedice introducerea dilatatoarelor);
histerometria este obligatorie pentru precizarea direciei canalului cervical i a dimensiunii cavitii uterine;
se procedeaz la dilataie extemporanee cu bujii metalice pn la Hegar 810 (dilatatoarele de la 7 pn la 10, se
las pe loc, fiecare, cte 1/2 minut);
se introduce chiureta i se racleaz pereii cavitii uterului, sistematic, de la fund spre col, extrgndu-se
fragmente de endometru, deseori sub form de lambouri (n hiperplazia glandulo-chistic a endometrului), sau de esut cere- briform
(n adenocarcinomul de endometru), sau formaiuni cu aspect polipos.
ntreg produsul de chiuretaj se adun n tvia renal inut sub valva vaginal. La sfritul raclajului, fragmentele de esut se
spal cu ap rece i se introduc ntr-un borcan cu soluie formol 10% n vederea examenului ana- tomopatologic.
Cavitatea uterin se revizuiete de 23 ori, cu chiurete din ce n ce mai mici, pn se simte iptul uterin i sngele din
cavitate devine spumos.
Cu ocazia chiuretajului se exploreaz pereii cavitii cu importan pentru diagnostic (praguri scleroase, bride, tumori
endocavitare, tumori submucoase).
Se scoate pensa de pe col; pansament vulvar.
Dup intervenie se aplic pung cu ghea pe abdomen, cteva ore. Bolnava rmne spitalizat minimum 48 ore.
Chiuretajul uterin fracionat: dup dilatarea colului uterin se racleaz canalul cervical cu o chiuret mic i ntreg produsul se
reine separat pentru examenul anatomopatologic; n continuare, se face chiuretajul cavitii uterine i esuturile raclate se fixeaz
ntr-un alt borcan cu soluie de formol.
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin snt hemoragiile i perforaiile.
In hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal, medicamente uterotone i revizuirea
cavitii uterine cu chiureta. In hemoragiile post-partum se poate recurge la tamponarea cavitii uterine cu mee mari i uneori la
histerectomie rapid de hemostaz (histerectomie de necesitate). n hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie)
tratamentul este medical (fibrinogen, enzime antifibrinolitice, transfuzii cu snge). n hemoragiile care pot surveni dup chiuretajul
evacuator (avort, resturi ovulare) cu excepia sarcinei cervicale la care se impune histerectomia rapid de hemostaz, la celelalte,
dup revizuirea cavitii i administrare de ocitocice, se poate recurge la ocluzia canalului cervical cu pensa Bret sau cu pense de col.
n perforaii se recurge la laparotomie pentru control i hemostaz (his- terorafie) mai ales cnd nu avem sigurana
c evacuarea cavitii a fost complet.
Sechele tardive: avorturi i nateri premature prin insuficiena istmului cervical (dup dilataii brutale extemporanee),
placenta praevia, placenta acreta i hemoragii n delivren; tulburri mensturale produse de sinechii (amenoree, oligo-i
hipomenoree); sarcini ectopice i sterilitate secundar.
m) OPERA II PLASTICE N MALFORMA II
(vezi pag. 445)
n) REZEC IA I AMPUTA IA COLULUI PE CALE VAGINAL (vezi
pag. 470)
204
2. OPERA II CARE RESPECT NUMAI FUNC IA HORMONAL
I/SAU MENSTRUAL
a) ISTMECTOMIA N TUMORILE DE ISTM
Tumorile de istm. Este vorba de fibromul situat n regiunea istmo-cervical i care, la femeile tinere, oblig la gsirea unei
soluii chirurgicale conservatoare.
Tumoarea poate fi extirpat fie prin miomectomie, fie prin istmectomie, procedeul Savin- opa, fie prin histerectomie
segmentar subcorporeal cu implantarea uterului la vagin (cervicoistmectomie) procedeul Srbu.
MIOMECTOMIA
Este posibil n majoritatea cazurilor. Dificultile operatorii snt comune tuturor tumorilor inclavate sau incluse, care
modific n dezvoltarea lor, toate rapoartele anatomice ale organelor pelvisului i cer din partea chirurgului mult experien de
tehnic i de tactic operatorie.
205
Procedeul tehnic care ofer maximum de securitate actului operator care simplific intervenia chirurgical este
miomectomia prin hemisecie (vezi pag. 244). Din punct de vedere tactic snt trei momente operatorii importante: decolarea larg a
vezicii urinare, incizia pentru hemisecie pe mijlocul tumorii i extirparea celor dou hemisfere strict n interiorul capsulei;
histerorafia pe o pens Pean introdus n canalul cervical.
206
ISTMECTOMIA PROCEDEUL SAVIN- OPA
Laparotomie median; decolarea larg a vezicii (fig. 303); detaarea uterului de tumoare ca n fig. 304; extirparea tumorii i
suturarea corpului uterin la colul rmas pe tub de dren ca n fig. 305 i peritonizare cu vezica (fig. 306).
HISTERECTOMIA SEGMENTAR SUBCORPOREAL CU
IMPLANTAREA UTERULUI N VAGIN PROCEDEUL P. SRBU
Aceast operaie este indicat n tumorile fibromiomatoase mari, dezvoltate la nivelul colului i istmului, tumori care nu pot
fi extirpate prin miomectomie, ci numai printr-un procedeu de rezecie segmentar a poriunii inferioare a uterului.
207
Principiul operaiei const n implantarea corpului sau poriunii fundice a uterului, la marginile vaginului, dup extirparea
tumorii mpreun cu poriunea istmico-cervical a acestuia. Operaia este eminamente conservatoare, fiindc pstreaz toate
funciunile uterului n acele cazuri patologice care, la prima vedere, par s nu poat fi rezolvate dect printr-un procedeu de
histerectomie total.
Ideea conservrii poriunii fundice a uterului i a implantrii acesteia la vagin a fost emis cu muli ani n urm, de ctre
Aburel, care a i aplicat-o cu o tehnic personal n cancerele de gradul 0 i n micro-cancere, la femeile tinere (vezi
colpohisterectomia subfundic).
Dei se bazeaz pe acelai principiu, tehnica cu care se realizeaz extirparea tumorilor benigne, voluminoase, ale colului,
difer de colpohisterectomia subfundic pentru cancerele incipiente. De aceea am denumit aceast operaie: histerectomie
segmentar subcorporeal cu implantarea uterului n vagin sau cervico-istmectomie cu implantarea corpului uterin n vagin.
Cazurile la care este indicat aceast operaie snt rare.
Tehnica: Celiotomie abdominal median. Identificarea tumorii i a rapoartelor ei cu uterul. Explorarea anexelor (uterul se
gsete ca o mic cocoa pe faa posterioar a tumorii, cu anexele normale) (fig. 307).
Se introduce un sfredel chirurgical, n tumoare, care servete pentru mobi- izarea acesteia (fig. 307).
Se incizeaz longitudinal peritoneul care acoper tumoarea, incizie care, n dreptul pliului vezico-uterin, se completeaz n
sens transversal. Cu foarfeca curb se decoleaz vezica pn se ajunge pe peretele vaginului (fig. 308). Se deschide vaginul i se trece
un fir de orientare i de traciune pe buza anterioar a acestuia. Pentru ca tumoarea s poat fi uor tracionat n sens cranial i
lateral, se secioneaz unul dintre ligamentele rotunde (fig. 309). Secionarea ligamentului rotund deschide drumul spre parametru n
vederea ligaturii arterei uterine.
Se decoleaz tumoarea pe laturi, hemostaza fcndu-se din aproape n aproape pn se ntlnesc pediculii alctuii din vasele
uterului care se penseaz i se secioneaz (fig. 310).
Se secioneaz peritoneul la nivelul trecerii lui de pe tumoare pe uter i cu foarfeca se detaeaz corpul uterului de tumoare
(fig. 311).
Se secioneaz peretele posterior al vaginului i se extirp tumoarea comple- tndu-se hemostaza.
Se implanteaz corpul uterin la vagin cu ajutorul a dou fire de catgut, trecute fiecare prin suprafaa de seciune a uterului, ct
mai aproape de orificiul cavitii endometriale i prin peretele corespunztor al vaginului, ct mai aproape de mucoasa acestuia (fig.
208
312). Cnd se leag aceste fire, orificiul uterului se centreaz la lumenul vaginului. Apoi se trec succesiv fire de jur mprejur, care
aduc pereii vaginului la restul suprafeei sngernde a uterului. Pentru ca pereii vaginului s se prind pe uter pe o suprafa ct mai
mare i pentru ca s se refac fundurile de sac vaginale, suprafaa de seciune de pe uter se excizeaz conoid, astfel ca pereii
vaginului s fie suturai ct mai sus pe uter. Cu aceast manevr se poate reconstitui un simulacru de col, alctuit din pereii uterului
(fig. 312-cartu).
Se peritonizeaz pe laturi i se reconstituie ligamentul rotund secionat (fig. 313).
Fig. 307. - subcorpo,ral6 cu implantarea la vagin - pro-
cedeul Sirbu. Srredelul chirurgical introdus in tumoare de pe uter sensul 10
care se cun:iti tractiunca pentru a cvidcntia rapoartele dintre aceste formatiuni anatomice.
209
Peritonizare cu peritoneul vezical (fig. 313-cartu), pentru a se asigura statica uterului.
Se las n cavitatea peritoneal penicilin dizolvat i se nchide abdomenul fr drenaj.
210
ISTMECTOMIA VECCHIETTI-ANDREOLI
n tumorile de istm se realizeaz dup acelai principiu technic (fig. 314 i 315).
b. ISTMECTOMIA N SARCINA CERVICAL
211
n raport de urgena impus de hemoragie i cu condiiile tehnice de a realiza ct mai rapid hemostaza chirurgical, se recurge
la histerectomie total simpl cu pstrarea anexelor (vezi pag. 343). n cazuri cu totul speciale se poate realiza fie* istmectomie pe
cale abdominal (Popescu), fie cervicotomie median pe cale abdominal (Aburel), fie cervicotomie median pe cale vaginal
(Mtr- caru), fie amputaie supravaginal a colului (Pankow), fie dubl cervicotomie pe cale vaginal (Bacialli). n interveniile pe
cale abdominal cu caracter conservator, ligatura unilateral, de necesitate, a arterei uterine, este fr consecine-
c) AMPUTA IA COLULUI UTERIN PE CALE ABDOMINAL. PROCE-
DEUL HUGUIER
212
Inidicaii: adenomatoza sau diverticuloza, degenerescena polichistic nsoit de hipertrofie i endometrioza colului.
Cervicografia este indispensabil n stabilirea diagnosticului.
Avantaje: se poate face controlul intraoperator al ntinderii leziunii i stabili de viso nivelul anatomic la care trebuie fcut
amputaia.
213
Tehnica:
Laparotomie Pfannenstiel.
Incizia peritoneului vezico-uterin i decolarea vezicii ca n orice histerectomie total (fig. 316); se incizeaz transversal
peretele anterior al vaginului la nivelul colului uterin, explorat prin palpare.
Se tracioneaz colul uterin cu o pens Museux (fig. 317) i se expune peretele posterior al vaginului, care se secioneaz
cu bisturiul ca n fig. 317- cartu.
Se secioneaz i se leag vasele cervico-vaginale de ambele pri.
n timp ce se trage puternic de col n sus, cu bisturiul se detaeaz peretele posterior al acestuia de foia peritoneului
posterior i de inseria ligamentelor uterosacrate (fig. 318).
Se secioneaz colul uterin deasupra istmului ca n fig. 319.
Cu fire de catgut, trecute ca n fig. 320 se reimplanteaz uterul la vagin.
Se reconstituie fundul de sac peritoneal vezicouterin ca n fig. 320 cartu i se nchide peretele abdominal.
214
d) HISTERECTOMIA PAR IAL FUNDIC SAU SUBFUNDIC
n acest capitol vom descrie cteva tehnici operatorii de extirpare limitat a uterului (fig. 321).
Aceste tehnici au cptat, dup autorii care le-au propus, diferite nume: histerectomie intermediar, histerectomie
supraistmic, histerectomie limitat interanexial, histerectomie fundic interovarian, rezecie joas a uterului, histerectomie nalt
sau histerectomie transuterin.
Principii i eficien. Scopul acestor intervenii operatorii este s se pstreze o poriune mai mare sau mai mic de endometru,
necesar conservrii fluxului menstrual i meninerii normale a funciei endocrine a ovarelor (sinergie uter- ovar).
Indicaii. Indicaiile acestor intervenii s-au lrgit datorit progreselor obinute In tehnica operatorie i n anestezie, dar mai
ales datorit securitii mpotriva infeciilor pe care o ofer antibioticele.
Principalele indicaii snt: polifibromiomatoz, fibromiomatoza difuz, situaia posterioar i apropiat de istm a unor fibromioame,
metropatia hemora- gic recidivant neinfluenat de tratamentele hormonale
1
, uterul retroversat sau retroflectat, dureros i hipetrofiat, la femei sub
40 de ani.
215
Indicaiile acestor tehnici de rezecie limitat a uterului se plaseaz ntre imposibilitatea de a practica o miomectomie i
necesitatea de a evita o operaie radical.
Contraindicaii. Aceste intervenii nu snt indicate dup vrsta de 40 de ani i la cazurile la care ovarele nu snt normale. Snt
total contraindicate n piome- trie i n strile precanceroase ale colului; ca i n fibromioamele cu aspecte de degenerescen (dac
nu exist posibilitatea ca printr-un examen extemporaneu s se elimine degenerescen malign).
Condiii de efectuare. Condiia esenial este starea funcional a anexelor (ovare i trompe); caracterele leziunilor uterului s
permit rezecia acestuia la cel puin 23 cm deasupra istmului, pentru ca s se poat pstra o parte din endometru.
Pregtire preoperatorie. Histerosalpingografia este folositoare dar nu indispensabil. Curetajul uterin biopsie, frotiul vaginal
citologic i examenul colposco- pic al colului snt msuri de pruden pentru depistarea leziunilor precanceroase sau canceroase.
Repausul la pat cu cteva zile nainte de operaie este necesar pentru descongestionarea pelvisului.
Bolnava s fie afebril i cu viteza de sedimentare a hematiilor normal.
Momentul operaiei: la o sptmn dup terminarea menstruaiei.
Calea de acces: abdominal prin incizie median sau transversal.
Explorarea intraoperatorie a organelor genitale interne stabilete natura, sediul i ntinderea leziunilor. Decizia asupra tacticii
i tehnicii chirurgicale se ia numai dup aceast inventariere.
Tehnici operatorii.
216
Excizia transversal cuneiform a uterului. Operaia Beuttner. Aceast tehnic mai este cunoscut i sub numele de his-
terectomie fundic (nume dat de Lecene), sau de rezecie nalt a uterului (Moc- quot i Rudler). Este indicat n fibromiomatoza
fundului uterului asociat cu leziuni anexiale inflamatorii cronice. Operaia const din extirparea n totalitate a unei anexe
iremediabil bolnave (ovar i tromp), a trompei din partea opus, de asemenea definitiv compromis, i a fundului uterului (fig.
322).
Timpii operatori: Laparotomie urmat de explorarea uterului i a anexelor. Dup izolarea anselor intestinale i eliberarea
anexelor de eventuale aderene se precizeaz care ovar poate fi conservat.
Exerez anexelor bolnave. Se poate proceda n dou moduri dup cum anexele se las sau nu desfcute de pe pereii
pelvisului, astfel:
dac anexele se libereaz uor, exerez acestora ncepe cu partea cea mai puin bolnav i dinspre pereii pelvisului, spre
uter. n acest sens se apuc uterul cu histerolabul sau cu dou pense Kocher aplicate pe coarne, iar cptui terminal al trompei se
prinde cu o pens n inim. Trgnd de aceste pense se evideniaz mezosalpinxul, care se secioneaz cu foarfecele din afar
nuntru, fie poriune cu poriune, aplicnd pense pe vasele care sngereaz, fie dintr-o dat, dup ce se aplic o singur pens Kocher
pn la marginea uterului. Secionarea mezosalpinxului de partea unde se conserv ovarul se face ct mai aproape de tromp, pentru
a feri, ct se poate, vascularizaia acestuia. Se ntrebuineaz aceeiai tehnic i de partea opus, dac ovarul este sntos i poate fi
lsat pe loc. De obicei ovarul face mpreun cu trompa o singur tumoare inflamatorie, aderent. n aceast situaie decolarea se face n
bloc, dup ce se secioneaz ntre dou pense ligamentul lombo-ovarian;
dac aderenele snt puternice i anexele nu se las liberate cu uurin,
extirparea lor se poate face dinuntru n afar, dinspre coarnele uterului spre ligamentele infundibulopelviene, aplicnd dou
pense Kocher pe locul de inserie al trompelor pe uter (pense care servesc pentru hemostaz i pentru traciune) i pens n inim
pe tumoare. Secionarea trompelor se face cu foarfecele, intrndu-se n spaiul de clivaj dintre foiele ligamentului larg. Astfel se
decoleaz una dintre anexe pn la ligamentul infundibulo-pelvian, pe care se aplic o pens de hemostaz i se secioneaz. De
partea unde ovarul se las pe loc, trompa se extirp n acelai mod (pe cale retrograd), ferindu-se cu grij n timpul decolrii dac
este posibil ligamentul utero-ovarian respectiv i vasele din arcada tubar.
Rezecia transversal a fundului uterului. Dup ce se prepar anexele, se trece la rezecia fundului uterului. Seciunea
acestuia se face cu bisturiul, linia de incizie fiind mai sus sau mai jos, n raport cu ntinderea leziunilor fundului. (Dup practicarea
seciunii, bisturiul este ndeprtat). Ligamentele rotunde se secioneaz sau nu, n raport cu nivelul la care se face rezecia. (Dup
terminarea operaiei, capetele acestora vor fi suturate la coarnele uterului).
Hemostaza se face aplicnd dou pense pe ambele margini ale uterului (fig. 323), puin sub planul de seciune al viitoarei
rezecii. Aceste pense prind arterele uterine (sau hemostaza se face n cursul rezeciei, pe msur ce se secio-neaz vasele care
sngereaz puternic; hemostaza se completeaz dup excizia fragmentului de uter). Folosirea oricrui procedeu nu realizeaz o
hemostaz perfect i n timpul rezeciei uterului hemoragia este destul de abundent. Hemostaza definitiv i complet se obine
dup suturarea suprafeei secionate.
217
Excizia se face sub forma unui con cu baza spre fund i vrful spre cavitatea uterului. Exciziile limitate se opresc anterior, la
nivelul inseriilor ligamentelor rotunde, iar posterior, deasupra ligamentului utero-ovarian, de I partea unde se pstreaz ovarul.
Exciziile largi merg sub nivelul acestor inserii, secionndu-se ligamentele rotunde. Cnd snt necesare asemenea excizii largi,
pentru ca operaia s satisfac principiile unei intervenii conservatoare, segmentul de uter care rmne trebuie s aib cel puin 3 cm
deasupra istmului, n acest caz nu mai este vorba de histerectomie fundic tip Beuttner, ci de o histerectomie interovarian
unilateral Bourg (vezi fig. 321-C).
Sutura plgii se face n dou straturi cu fire separate de catgut, nchizndu-se cavitatea uterului. Firele se trec prin grosimea
muchiului, n afara mucoasei (fig. 324). Al doilea strat de sutur poate fi fcut cu fire separate ca n fig. 325, sau cu surjet, pentru
realizarea unei hemostaze mai bune. Ligamentele rotunde se resutureaz la coarnele uterului.
Peritonizarea se face cu un fir de catgut trecut n suijet; se sutureaz de la dreapta la stnga foiele ligamentelor largi,
aducndu-se deasupra suturii uterului pliul peritoneal utero-vezical (fig. 325-cartu). Ligamentul infundibul pelvian de partea
unde s-a extirpat ovarul se nfund sub foiele ligamentului larg, respectiv. Ovarul pstrat este lsat liber n cavitatea peritoneal.
Peritonizarea uterului se poate face i cu peritoneul vezico-uterin astfel: se incizeaz pliul peritoneal vezico-uterin i se
decoleaz cu compresa, sau cu foarfecele curb, vezica, civa centimetri n jos spre colul uterin; peritoneul vezical astfel decolat se
sutureaz cu mult uurin la faa posterioar a uterului (fig. 326). Astfel uterul este basculat mult nainte, ceea ce corecteaz i evit
retroversia, iar dup reducerea retroversiilor aderente, faa posterioar a uterului este acoperit cu peritoneul sntos, ceea ce evit
formarea de noi aderene.
nchiderea abdomenului se face n straturi anatomice.
Tratamentul postoperator. Se administreaz antibiotice parenteral n primele cinci zile. Mobilizarea activ dup 48 de ore.
218
Rezultate. Succesele funcionale ale operaiei depind de suprafaa endometrului rmas i de calitatea ovarului pstrat, n
general, cu excepia suprimrii durerilor legate de procesele inflamatorii anexiale, operatele beneficiaz puin din punct de vedere
funcional (pstrarea menstruatiei i a echilibrului hormonal) dup aceast intervenie, ceea ce limiteaz numai pentru anumi te
situaii anatomo- clinice, operaia de tip Beuttner.
219
Histerectomia supraistmic cu pstrarea ambelor anexe. Timpii operatori snt identici ca n histerectomia istmic de care se
deosebete numai prin nivelul la care se face incizia uterului.
Se detaeaz anexele de uter prin secionarea ntre dou pense Kocher, a trompelor i ligamentelor utero-ovariene; se
secioneaz i se leag ligamentele rotunde; se aplic pense pe arterele uterine puin sub nivelul la care s se fac incizia pe uter; se
secioneaz uterul circular, cu bisturiul, deasupra penselor aplicate pe arterele uterine (fig. 327); incizia se face uor oblic, spre
cavitatea uterului, pentru ca suprafaa de seciune s se poat afronta cu ocazia suturii.
In executarea acestei incizii, grija deosebit este ca segmentul de uter rmas s fie cptuit cu endometru. De aceea, nivelul la
care se face incizia se alege cu atenie, n raport cu ntinderea leziunilor i posibilitatea de a se pstra o parte din endometru, care s
asigure meninerea menstruaiei. In acest sens incizia uterului s nu fie mai jos de 3 cm deasupra istmului.
Se leag arterele uterine i dup ce se verific hemostaza se sutureaz suprafaa de seciune cu fire separate de catgut, n dou
straturi, sau cu surjet ca n fig. 327-cartu, erindu-se trecerea acului prin endometru.
Peritonizarea se face cu surjet de catgut musculo-peritoneal, de la dreapta la stnga, incluznd i nfundnd capetele trompelor
i a ligamentelor rotunde la colurile suturii (fig. 328 A i B). ntreaga suprafa suturat poate fi acoperit cu peritoneul vezical (ca
n fig. 326).
Abdomenul se reconstituie anatomic.
220
FlK. 327. - Histerectomia cu anexelor. Uterul se circula
la citiva centimetri deasupra istmului:
1" car,",: SUJ .' suprafata de secliuoc; jos: sutura suprafetei de sectiune.
221
Variante de tehnic i tactic. n privina anexelor: dac una dintre anexe este bolnav, se extirp, pstrndu-se trompa i
ovarul de partea opus, sau numai ovarul (fig. 329). Dac unul dintre ovare este bolnav se extirp acesta. Dac ovarele snt
sntoase, dar una dintre trompe este bolnav, aceasta se extirp pe cale retrograd (a se vedea salpingectomia retrograd pag. 141).
Dac ambele trompe snt bolnave se extirp, conservndu-se numai ovarele (vezi fig. 321 Q. Bourg numete aceast operaie
histerectomie fundic interova- rian. Tehnica se apropie de histerectomia fundic Beuttner, de care se deosebete numai prin faptul c se
pstreaz nu unul, ci ambele ovare (fig. 330).
222
n privina ligamentelor rotunde : dac uterul rmas are oarecare volum, capetele ligamentelor rotunde pot fi suturate la
colurile suturii; dac secionarea uterului este n apropierea istmului, capetele ligamentelor rotunde se aduc la comisurile bontului
cervical, odat cu suturarea acestuia. mpreun cu ligamentele rotunde, pot fi implantate i capetele trompelor. Cu aceste artificii de
tehnic se asigur o bun suspendare a uterului, evitndu-se prolapsul.
n privina inciziei uterului snt trei posibiliti de execuie tehnic: rezecie joas cu incizie oblic a uterului, procedeul
Mocquot. n eventualitatea c faa anterioar a uterului este ocupat de tumori care coboar pn la istm, iar faa posterioar este
sntoas n partea ei inferioar, incizia uterului nu se mai face n sens transversal, ci oblic. Astfel se incizeaz peretele anterior la
nivelul istmului, iar pe laturi bisturiul urc n sus, tind din peretele posterior un adevrat lambou cptuit cu endometru, Se
procedeaz n sens invers dac tumorile snt situate pe peretele posterior.
Hemostaza, sutura uterului i peritonizarea se execut ca n tehnica obinuit de histerectomie nalt, rezecie sagital, n
potcoav, procedeul Crossen.
- ,

)
Fig. 329. - H iS/t' r ecl om'-u guprlliSlmica CII um.; sinl!f<r Olllr. CII in prun-'/,"I 8,'lIlllU"
FfIf. JJO. - Hi.Jlnecl omilJ [undieii inttrOI'QrjanQ BourK ( A ) Beuttner ( B) . liniile
c 'ncizie.
223
Acest procedeu este indicat n situaiile cnd tumorile fibromatoase snt situate mai mult median i spre fundul uterului.
Desenele cuprinse n fig. 331, A, B, C, D, ilustreaz felul cum se executa procedeul Crossen.
- histerectomia supraistmic interanexial, procedeul Soresi i Brocq. Acest procedeu este indicat n polifibromiomatoza
uterin, scopul funcional urmrit este s se pstreze intact vascularizaia i inervaia anexelor.
- Procedeul Soresi-Brocq respect arterele uterine pstrnd n jurul lor un manon de miometru. Astfel circulaia la nivelul
ovarelor rmne intact. Ca principiu, aceast operaie se situeaz ntre miometrectomia Aburel mult superioar, prin faptul c
pstreaz nu numai circulaia la nivelul ovarelor, ci aproape tot endometrul i o mare parte din miometru i histerectomia
supraistmic obinuit, care prin legarea arterelor uterine, tulbur irigarea ovarelor, creind condiii pentru degenerarea sclerochistic
a acestora.
224
Tehnica Soresi-Brocq este mai dificil, sngerarea fiind mai abundent.
Secionarea uterului se face cu bisturiul n unghi diedru, nuntrul traiectului arterelor uterine (fig. 332). Excizia uterului se
face la civa centimetri deasupra istmului pentru a se pstra cnd se poate i o mic suprafa de endometru n vederea
conservrii menstruaiei (fig. 333). Cei doi perei ai miometrului, n care snt incluse arterele uterine, se sutureaz mpreun dup
procedeul Challier (fig. 334 i 335), sau fiecare manon mio- metrial port-vase se sutureaz separat dup procedeul Brocq.
n privina refacerii bontului o variant de tehnic este reimplantarea anexelor i ligamentelor rotunde la nivelul acestuia. n
acest sens, capetele trompelor i a ligamentelor rotunde snt aduse la cele dou comisuri ale suprafeei de seciune a uterului, folosind
pentru aceast implantare capetele firelor cu care au fost legate. Aceste fire snt trecute dinuntru n afar, prin grosimea pereilor
uterului (fr s perforeze endometrul) astfel nct, dup ce snt legate, ele includ n unghiul de afrontare capetele anexel or i a
ligamentelor rotunde (vezi fig. 328 A).
225
O alt modalitate de reimplantare este s se transfixieze capetele lor proximale cu un fir prin grosimea comisurilor uterului,
ca n fig. 336. De deasupra lor se coase miometrul cu fire separate i sutura se acoper cu peritoneul vezical (fig. 337).
Tratamentul i evoluia post-operatorie snt identice ca dup miometrectomie (vezi pag. 248).
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin dup histerectomia supraist- mic orizontal, cu pstrarea ambelor anexe.
Cnd leziunile inflamatorii impun extirparea ambelor trompe i a unui ovar, rezultatele funcionale snt similare
histerectomiei fundice Beuttner, adic mediocre sau submediocre.
Rezultatele depind i de felul cum este condus tehnica operaiei. Ele snt cu att mai bune, cu ct ovarele snt mai puin
traumatizate, cu ct circulaia lor este mai bine pstrat, cu ct se evit compresiunea i rsucirea pediculului cu ocazia peritonizrii.
Privitor la rezultatele legate de meninerea menstruaiei, ele depind de suprafaa endometrului pstrat i de corelaia
funcional care se restabilete dup operaie, ntre acesta i ovare. Ele depind deci, de technica folosit n ceea ce privete rezecia
uterului i de potenialul biologic al ovarelor, existent la acea dat.
Cnd snt judicios indicate i executate dup o tehnic bine reglat, avantajele acestor operaii la femeile n activitate genital,
snt:
se evit tulburrile de menopauz precoce;
226
se menine menstruaia (fenomen biologic i psihic important);
se menine statica organelor pelvisului.
e) HISTERECTOMIA ISTMIC CU PSTRAREA ANEXELOR
Aceast operaie este cunoscut n limbajul obinuit al chirurgilor sub numele de histerectomie subtotal cu pstrarea
anexelor.
Principii i eficien. Histerectomia subtotal este tehnica cu care se extirp corpul uterului n totalitate, colul rmnnd pe loc
(fig. 321-A). Dei, funcional vorbind, este o intervenie radical pe uter, fiindc suprim complet funciile acestuia (menstruaia i
posibilitatea de gestaie), este totui o operaie conservatoare, prin aceea c pstreaz anexele (funcia hormonal). Cu pstrarea
intact a anexelor, histerectomia subtotal caut s satisfac dou principii:
extirparea complet a leziunii;
pstrarea echilibrului hormonal.
Ca atare, acest procedeu chirurgical se situeaz n raport cu ntinderea leziunilor benigne ale uterului i cu vrsta bolnavei
ntre imposibilitatea de a pstra funcia menstrual i de gestaie, i posibilitatea de a conserva funcia endocrin a ovarelor.
ntruct, odat cu uterul, se suprim i endometrul receptor primordial, cu rol n meninerea funciei endocrine a ovarelor,
lipsa acestuia este supleat, n parte, de pstrarea mucoasei trompelor.
227
Eficiena histerectomiei subtotale cu pstrarea anexelor se apreciaz n raport cu cele dou obiective pe care trebuie s le
ating: evitrea recidivelor organice i funcionale care au motivat intervenia i evitarea tulburrilor neuro- vegetative i metabolice,
care ar urma castrrii chirurgicale.
Indicaii. Histerectomia subtotal, cu pstrarea anexelor, a fost tratamentul chirurgical de elecie al fibromului uterin (fig.
338). Cu o frecven sczut s-a practicat i n sarcina ectopic, n rupturile uterine i n perforaii.
Indicaiile histerectomiei subtotale snt din ce n ce mai restrnse. La femeile sub 40 de ani, indicaiile decurg n primul rnd
din contraindicaiile miomectomiei sau ale oricrui alt procedeu de chirurgie conservatoare a uterului (histerectomie supraistmic,
miometrectomie, histerorafie n rupturi i perforaii). La femeile peste 40 de ani tendina este s fie nlocuit cu histerectomia total
simpl.
Argumente n favoarea histerectomiei subtotale: tehnica operatorie este mai uoar, mai rapid i fr riscuri pentru uretere i
vezic; pstrarea colului asigur meninerea staticii organelor pelvisului; femeile accept mai greu ideea de a se extirpa n ntregi me
uterul (prezena colului pstreaz nemodificat viaa sexual) i conservarea ovarelor evit tulburrile de caren hormonal (atrofia
mucoasei vaginale i osteoporoza); metodele actuale de investigaii complexe (citologie, colposcopie, biopsie) ofer referin e
preioase asupra strii colului uterin nainte de a se decide indicaia histerectomiei subtotale.
Argumente n favoarea histerectomiei totale simple: evit cancerizarea colului (cancer pe col restant); tehnica
histerectomiei totale intracapsulare evit lezarea ureterelor i a vezicii; respectarea inseriei ligamentelor uterosacrate i sutura
capsulei menine statica organelor pelvisului; rolul colului n producerea organismului este discutabil.
Indicaiile histerectomiei subtotale snt: patologia tumoral benign a uterului sub toate formele anatomo-clinice (fibrom
voluminos, noduli multipli, adenomiomatoz difuz); metropatia hemoragic recidivant; aderene ntinse periuterine; pelvis adnc
la femei obeze | scurtarea duratei operaiei la cazurile cu starea general alterat (anemie grav); n unele tumori intraligamentare i
n procesele inflamatorii cronice anexiale unilaterale (histerectomia subtotal de necesitate); n rupturile uterului, n apoplexia
uteroplacentar i n hemoragiile din post-partum prin atonie.
Afirmaia fcut de Cotte cu ct histerectomia este mai uoar din punct de vedere tehnic, cu att este mai puin justificat
este i astzi valabil.
Contraindicaii. Histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor este contraindicat n leziunile vechi ale colului i n
salpingoovaritele cronice.
Condiii de efectuare. Pentru efectuarea acestei tehnici, condiia principal este starea anexelor. Rezultatele funcionale n
ceea ce privete meninerea echilibrului hormonal al femeii operate, snt cu att mai bune n timp, cu ct ovarele i trompele nu snt
modificate de procese inflamatorii vechi i n timpul interveniei se pstreaz vascularizaia lor intact.
Pregtirea preoperatorie. Pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru miomectomie sau miometrectomie (vezi pag. 236 i
248).
Momentul operaiei: n prima decad dup terminarea menstruaiei.
Tehnica histerectomiei subtotale pe cale abdominal, procedeul tip. Deoarece tactica i tipul interveniei se decid n timpul
operaiei, se prefer calea abdominal de abordare, care ofer cmp larg chirurgical asupra pelvisului.
Incizia peretelui: Pfannenstiel sau median.
Explorarea pelvisului este obligatorie dup deschiderea abdomenului i izolarea anselor intestinale. Poziia n Trendelenburg
a bolnavei uureaz aceast explorare. Se face bilanul intraoperator al leziunilor uterului i anexelor.
De prim importan este ca anexele s fie sntoase.
Pentru uurarea examinrii intraoperatorii, uterul este luxat din cavitatea abdominal i adus deasupra peretelui, fie cu mna,
fie cu sfredelul chirurgical rsucit n tumoare, fie cu pense Pozzi sau Museux. Astfel uterul poate fi explorat pe toate feele, de
asemenea i anexele. Un cmp moale, umed, introdus n Douglas izoleaz cavitatea peritoneal i menine uterul exteriorizat. Dac
uterul tumoral este voluminos i se las uor luxat, deprttoarele puternice i traumatizante pentru pereii abdomenului devin
inutile, cel puin pn se ajunge la timpul de peritonizare; valva Doyen aplicat suprapubian este de cele mai multe ori suficient i
numai cnd snt aderene dificile, sau n momentul peritonizrii, se mai completeaz cu un deprttor al pereilor.
Secionarea anexelor i ligamentelor rotunde se face ncepnd cu partea dreapt. Trompa i ligamentul utero-ovarian se prind
la 1 cm de uter i se secioneaz cu foarfecele, ntre dou pense Kocher (fig. 339). Aceeai manevr i pentru ligamentul rotund.
228
Dup detaarea acestora de uter, se ptrunde ntre foiele ligamentului larg. n timp ce se trage uterul cu o mn n sus i lateral, cu
cealalt se evideniaz marginea lui pn la istm, ndeprtnd esutul celular avascular dintre foiele ligamentului larg, cu comprese
de tifon prinse ntr-o pens lung (tampon montat), sau cu foarfecele curb. Se leag cu nylon, a sau catgut, pe locul penselor,
captul trompei, i separat, captul ligamentului rotund. Firele cu care se face ligatura se pstreaz lungi, pe pense Pean, ca n fig.
340.
Se procedeaz la fel de partea opus.
Secionarea i decolarea peritoneului vezico-uterin. Uterul liberat de anexe se las uor tras n afar i spre ombilic, scond
n eviden fundul de sac vezico- uterin i locul unde peritoneul vezical se reflect pe uter. Peritoneul vezico-uterin se recunoate
dup culoarea lui, alb-sidefie. Cu foarfecele curb se secioneaz peritoneul, de la un ligament rotund la cellalt, pstrndu-se o
distan de 12 cm deasupra locului unde peritoneul se reflect spre vezic. Foarfecele se ine cu curbura ndreptat cranial (fig.
340), iar linia de seciune este uor curb, cu con- cavitatea spre uter i ntotdeauna de la dreapta la stnga. Peritoneul secionat se
decoleaz de pe istmul uterului, cu micri de nchidere i de deschidere a foarfecelui, sau cu o compres montat pe pens
port-tampon. Decolarea este limitat pn la nivelul colului. Dup aceea se basculeaz uterul spre simfiz pubian, i cu foarfecele se
secioneaz peritoneul de pe faa posterioar a istmului, de la stnga Ia dreapta, deasupra inseriilor ligamentelor utero-sacrate.
Peritoneul secionat nu se decoleaz.
229
Secionarea arterelor uterine. In timp ce se trage puternic de uter, se aplic pensa J. L. Faure, perpendicular pe axul acestuia.
Pentru ca ntreg pediculul vascular s fie prins, pensa se aplic astfel ca vrful ei s mute din marginea uterului. Pensa se aplic
totdeauna cu vrful privind spre fundul uterului. La 1 cm deasupra pensei J. L. Faure, se aplic o pens Kocher (pentru a se evita
hemoragia venoas) i ntre ele se secioneaz artera uterin, cu foarfecele curb (fig. 341 A i 341 B). Aceeai manevr se face i de
partea opus. Ligatura bonturilor (cu nylon sau cu catgut) se face dup extirparea uterului (vrful penselor de hemostaz orienteaz
nivelul Ia care se secioneaz istmul) respectiv nainte de a se trece la sutura bontului cervical. Firele de ligatur se trec cu acul prin
marginea colului. Dac arterele uterine se leag imediat (fig. 342) exist riscul ca ligaturile s se slbeasc n timpul secionrii
colului.
Extirparea uterului. Se aplic dou pense Pozzi, una pe faa anterioar a colului, alta pe faa posterioar, care se ncredineaz
ajutorului. O compres mare de tifon se introduce n spatele pensei posterioare, pentru izolarea Dougla- sului. Operatorul, trgnd de
uter puternic, taie istmul cu bisturiul, ncepnd cu faa anterioar (fig. 343) la o distan de 1 cm deasupra nivelului penselor aplicate
pe arterele uterine, apoi faa posterioar (fig. 344). Seciunea istmului se face transversal, lama bisturiului ndreptat uor oblic spre
canalul cervical, pentru ca marginile bontului s poat fi uor afrontate. Instrumentele care au servit la secionarea istmului nu se mai
folosesc (timp septic). Suprafaa de seciune se terge cu soluie de iod.
230
Fig. 341 B. - Liplura arlerelor ulerine in diverse procedee de histerectomie :
I-vuic:a; l-vqinw; 3-corpul uterin ; "-artt", uteri,nl ; 5 - ligamentul rotund ; 6-ovar; 7-trompe;
, - pedicol uteroovarl&o. S - h.isteI'CCtomie- $ublotali. T - bistcrectomie t o t a l .
231
Controlul cavitii uterului. Imediat dup extirpare un alt ajutor deschide cavitatea uterului. Acest control este necesar,
fiindc descoperirea unui cancer endocavitar schimb complet tactica operatorie. n aceast eventualitate se totalizeaz
histerectomia, extirpndu-se anexele i colul.
Fig. 342. - His/erec / omia
sub/otalei CII ane-
xelor . Ligatura ancrelor
ute rine imedi a t pen-
sare sect ionare.
232
buzelor, rezultnd o cavitate in miniatur, la nivelul colului restant. Bontul cervical se poate sutura i cu fire n X. n tot
timpul suturii, colul se menine fixat cu o pens Pozzi.
Instrumentele care au servit la sutura colului se ndeprteaz (timp septic), apoi se scoate cmpul moale din Douglas i, dup
ce se controleaz hemostaza pediculilor vasculari i a bontului suturat, se ncepe peritonizarea.
Peritonizarea. Cu un fir de catgut subire se peritonizeaz de la dreapta la stng, n suijet continuu: capetele ligamentelor
rotunde i ale trompelor se nfund sub foiele ligamentelor largi, lsnd trompele i ovarele n cavitatea abdominal (fig. 346).
233
Dac n tot timpul operaiei nu s-au folosit deprttoare abdominale, plasarea unui deprttor Dartigues, n acest moment,
uureaz peritonizarea i controlul hemostazei.
nchiderea peretelui abdominal. Se cur Douglasul cu comprese umede sau se spal cu ser fiziologic cald; se scot cmpurile
moi de izolare i se readuce sigmoidul n pelvis; se controleaz apendicele dup care se aduce epiploonul, cu care se acoper
pelvisul; se reface peretele abdominal n planuri anatomice (vezi pag. 34).
La principalii timpi n executarea histcrectomiei subtotale cu pstrarea anexelor, exist i variante de technic. De exemplu:
Pentru secionarea anexelor i a ligamentelor rotunde mpreun, se poate folosi un procedeu mult mai simplu i mai rapid,
aplicnd la nivelul coarnelor uterului pense Kocher paralele, ca n fig. 347. Pentru aceasta, operatorul aplic cte o pens Kocher la
nivelul fiecrui corn al uterului, cu care prinde n totali tate inseria ligamentelor rotunde, a trompelor i a ligamentelor
utero-ovariene; cu aceste pense, operatorul trage bine n sus uterul, iar ajutorul prinde anexele, pe rnd, ntre police i index. Astfel se
pune n tensiune vrful ligamentului larg care conine pediculii superiori ai uterului; operatorul aplic cea de a doua pens Kocher, n
lungul ligamentelor largi, paralel cu prima i secioneaz ntre ele cu foarfecele; se aplic ligatura, firul trecut cu acul, pe locul
pensei exterioare; pensele de la nivelul coarnelor se pstreaz pn la extirparea uterului, servind pentru traciune i orientare.
Pentru decolarea peritoneului vezico-uterin se poate face o butonier cu foarfecele pe linia median (fig. 348), n locul unde
peritoneul vezical se reflect pe uter. Apoi cu foarfecele se incizeaz lateral i n sus pn n apropierea ligamentelor rotunde, de o
parte i de alta. Acest procedeu este aplicat, de ctre unii chirurgi, nainte de a se seciona anexele. Avantajul pe care-1 prezint este c se
pstreaz mai mult peritoneu pentru peritonizare i se individualizeaz mai bine marginile uterului i respectiv pediculii uterini.
Pentru sutura bontului cervical, unii chirurgi prefer s excizeze mucoasa endocervical, nainte de a sutura bontul. Astfel, se
apuc marginile colului cu dou pense Pozzi i cu bisturiul se excizeaz cuneiform mucoasa, ct se poate de profund (conizaie
retrograd). Crossen nchide mai nti canalul mucos cu dou fire plasate n cruce, dup care excizeaz traiectul cu bisturiul, firele
servind pentru traciune (fig. 349).
234
Excizia cuneiform a mucoasei colului este indicat n cervicitele cronice asociate leziunilor fibromiomatoase ale uterului.
Unii chirurgi o execut de principiu, considernd c prin aceasta se face profilaxia cancerului pe colul restant.
Pentru peritonizarea pelvisului se pot folosi fire separate n loc de surjet. Cu acest procedeu peritoneul nu se pliseaz i se
evit formarea de spaii moarte aa cumse ntmpl dup peritonizarea cu fir continuu. Peritonizarea cu fire separate are un singur
inconvenient: lungete timpul operaiei.
Un alt procedeu mai simplu este peritonizarea pe sectoare, cu dou variante tehnice:
235
Varianta I: cu un fir de catgut Nr. 1 se nsileaz fiecare foi a ligamentului larg, plecnd din vecintatea comisurii colului i
realiznd o burs peste captul trompei i a ligamentului rotund (fig. 350). Trgnd de ambele capete ale firului, se nchide complet i
dintr-odat ligamentul larg, nfundnd n acelai timp, sub peritoneu, captul ligamentului rotund i al trompei, pe care le fixeaz
totodat la comisura colului; se peritonizeaz n acelai mod i de partea opus; suprafaa bontului cervical se acoper cu peritoneul
vezical ca n fig. 351, cu cteva puncte separate de catgut subire. O modalitate i mai simpl de peritonizare este de a aduce i fixa
lamboul peritoneal vezical cu un fir de catgut aplicat de maniera Sturmdorff.
Varianta II: firul prinde peritoneul vezical, buza anterioar a colului i dup ce insileaz foiele ligamentului larg, ca n
procedeul precedent, se termin prinznd buza posterioar a colului i peritoneul adiacent (fig. 352); aceeai manevr i de partea
236
opus; capetele firelor se strng simultan; astfel peritonizarea este complet (fig. 353), fr a mai fi nevoie de aducerea peritoneului
vezical. Acest procedeu de peritonizare a fost descris de Vuia.
Avantajele peritonizrii pe sectoare: scurteaz timpul operaiei i fixeaz bontul cervical de ligamentele largi. Dezavantaj:
poate comprima vascularizaia tubo-ovarian.
Pentru suspendarea bontului cervical se recurge la fixarea capetelor ligamentelor rotunde i ale trompelor la nivelul
comisurilor colului, cu fire de nylon, ca n fig. 354. O alt modalitate de fixare este aducerea pediculului ligamentelor largi la nivelul
bontului, dup procedeul Crosse, cu scurtarea ligamentelor rotunde, aa cum se vede n fig. 355 A i B. Aceast fixare a bontului cu
ligamentele rotunde evit prolapsul genital i menine statica organelor pelvisului. Aducerea ligamentelor rotunde i a capetelor ane-
xelor la nivelul colului nchide i foiele ligamentelor largi, nct peritonizarea pelvisului se reduce la acoperirea bontul ui cu
peritoneul vezical, aa cum se vede n fig. 356. Dac peritoneul vezical este infiltrat i nu se las ntins deasupra colului,
peritonizarea se face ca n fig. 357. Dac aducerea ligamentelor rotunde la bontul cervical joac un rol important n preveni rea
prolapsului, fixarea concomitent a capetelor anexelor nu aduce un avantaj din acest punct de vedere; fixarea ovarului n
vecintatea
1
colului poate produce dureri n timpul raportului sexual.
237
Tratamentul postoperator. Sondarea vezicii n primele 24 d distensia vezical s nu desfac peritonizarea bontului.
Micri pasive dup 24 de ore; coborre din pat dup 48 de ore.
Evoluie i complicaii. Evoluia postoperatorie a acestor bolnave este foarte simpl, fiindc tehnica cu care se execut histerectomia
subtotal cu pstrarea anexelor este deseori simpl, rapid, fr pierderi de snge i fr traumatisme tisulare importante. Faptul c de cele
mai multe ori nu se foloscsc deprttoare abdominale puternice, faptul c nu se las ligaturi multe n esuturi i faptul c timpul
septic al operaiei este minim, toate acestea explic de ce bolnavele nu fac stri febrile prelungite, ileus paralitic, complicaii
pulmonare, tromboze vasculare etc.
Fig. 352. - His/ereclomie cu anexelor. Peri tonizarea pelvisuJui pro-
cedeul Vuia. Trecerea firului pentru peritonizare.
238
Fig. 354. - H;sterectom;a cu anexelor. Modal itatea de fixare a bontului
cervical la ligameoteJe rotunde la capetele trompelor.
239
Morbiditatea postoperatorie este minim.
Dup 34 sptmni de la operaie, bolnavele se simt perfect, colul uterin este nedureros i fundurile de sac vaginale snt
suple.
Rezultate
240
Organice: pstrarea colului menine intact lungimea vaginului, iar fixarea acestuia la ligamentele rotunde evit prolapsul
genital. Lacteva luni dup operaie, aparatul genital pare normal la tactul vaginal, cu toate c s-a extirpat corpul uterului: vaginul
suplu, colul mobilizabil, fundurile de sac nemodificate. Distrofia sclero-chistic a ovarelor se ntlnete foarte rar.
Funcionale: viaa sexual este normal i nu apar tulburri precoce de menopauz, dei menstruaia dispare. Studii fcute
asupra receptorului vaginal (examen cito-hormonal i pH) arat c ovarele continu s fie active. Echilibrul hormonal se pstreaz i
dac menopauza apare uneori mai devreme, instalarea ei nu este zgomotoas.
Rezultatele funcionale tardive snt cu att mai bune, cu ct se pstreaz ambele ovare cu trompele respective i cu ct anexele
nu snt modificate de procese inflamatorii cronice. Rezultatele anatomice ndeprtate snt n general foarte bune. Complicaiile care
se pot ivi snt: alungirea hipertrofic i prolapsul colului, cancerul pe col restant. Unii autori susin c prolapsul genital este mai
frecvent dup histerectomia subtotal dect dup histerectomia total. Nu mprtesc acest punct de vedere. Frecvena cancerului pe
col restant este de 12%, fr s se poat afirma dac n adevr acest procent reprezint cancerizarea colului rmas sau este vorba
de cancer restant pe col, care nu a fost diagnosticat nainte de operaie.
Variante de tehnic in histerectomia subtotal. n practic se ntlnesc situaii patologice dificile, pe care technica tip,
descris la pag. 313 nu le poate rezolva. Aceste situaii grele sub aspect chirurgical pot fi create, fie de tumorile 'mari ale uterului
(care blocheaz ntreg pelvisul), fie de tumorile incluse i incla- vate (care mpiedic executarea timpilor operatori obinuii), fie de
tumorile anexiale foarte aderente la pereii pelvisului i la organele vecine.
Pentru soluionarea acestor dificulti nu exist procedee tip, operatorul trebuind s se adapteze de la caz la caz,
orientndu-se dup cteva principii generale de tactic i tehnic operatorie:
operaia s nceap de la simplu la complex, adic din partea mai uoar ctre partea mai grea;
s se lichideze mai nti cu uterul, pentru a se ctiga lumin n cmpul operator;
procesele tumorale anexiale aderente s fie atacate de jos n sus.
De exemplu:
Dac pelvisul este inaccesibil din cauza unei tumori uterine incluse (fibrom dezvoltat n baza ligamentului larg), sau dac
uterul nu poate fi extirpat din cauza unui fibrom dezvoltat ntr-o regiune n care mpiedic abordarea pediculilor vasculari sau 1
istmului, operaia se ncepe cu extirparea acestor tumori.
Dac pelvisul este blocat numai ntr-o singur parte, fie de tumori incla- vate sau incluse ale uterului, sau ale ovarului, fie de
tumori inflamatorii tubo- ovariene, operaia ncepe cu anexa opus i extirparea se continu ntr-un singur
sens
anexectomie -> histerectomie anexectomie , de la stng la dreapta,
sau de la dreapta Ia stng (fig. 358).
Dac pelvisul este blocat n ambele pri de tumori anexiaJe foarte aderente, operaia ncepe cu atacarea uterului, fie prin
decolare anterioar sau posterioar, fie prin hemisecie. De la caz la caz, operaia poate fi fragmentat, extirpndu-se mai nti uterul,
apoi anexele, sau o anex, apoi uterul i la urm cealalt anex.
Histerectomia subtotal cu pstrarea ovarelor. Aceast operaie care const din extirparea uterului pn la nivelul istmului i a
ambelor trompe (histerectomie subtotal cu salpingectomie bilateral), are indicaii foarte rare. Tehnica histerectomiei istmice este
identic cu procedeul obinuit, descris la pag. 313. Extirparea trompelor se face fie la nceput, fie dup ablaia uterului. Se acord o
grij deosebit respectrii arcadei vasculare sub-tubare pentru a nu se compromite vascularizaia ovarelor. Este dc preferat s se
pstreze ambele ovare, fiindc ovarul unic poate produce dureri, prin transformare chistic, care s necesite o alt operaie.
Scopul conservrii ovarelor este s se evite instalarea unei menopauze precoce. Hotrrea acestei conduite se ia n timpul
operaiei, n raport cu aspectul anatomic al ovarelor i cu vrsta femeii: pn la vrsta de 45 de ani, conservarea ovarelor se face de
regul; dup vrsta de 5055 de ani, castrarea este sistematic pentru a se evita riscul cancerizrii (acest risc este sigur n 0,2% din
cazuri); ntre 45 i 50 de ani atitudinea este eclectic, elementele de decizie pentru castrare fiind: potenialul redus funcional al
241
ovarelor, procesele inflamatorii cronice anexiale, endometrioza ovarian, imposibilitatea de a respecta din punct de vedere t ehnic
vascularizaia gonadelor sau necesitatea de a ndeprta n totalitate anexele pentru sinplificarea tehnicii operatorii.
f) HISTERECTOMIA INTERANEXIAL SUPRAISTMIC NALT CU
PSTRAREA DE LAMBOU ENDOMETRIAL (procedeu Srbu)
Indicaii: procedeul se adreseaz uterului polifibromatos. Contraindicaii: infeciile anexiale i piometria; displaziile colului
uterin; degenerescen suspect a nodulilor fibromatoi sau a polipilor endocavitari; noduli fibromatoi localizai pe istm sau pe col.
242
Condiii de efectuare: ovarele i trompele s fie sntoase; vrsta femeii s fie sub 40 de ani. Tehnica
- Laparotomie median sau prin incizie Pfannenstiel. Se exploreaz vizual i prin palpare uterul; se verific sediul i volumul
tumorilor; se precizeaz faa uterului anterioar sau posterioar din care se va croi lamboul; se controleaz anexele; se izoleaz
Douglasul i ansele intestinale cu cmpuri moi umede.
Se apuc fundul uterului cu pensa Museux, pentru traciune i orientare. Incizia miometrului se face cu bisturiul, la o
distan de 23 cm fa de marginile uterului (fig. 359). Se pornete de pe faa anterioar, puin deasupra istmului, i se croiete o
incizie de-a lungul marginii drepte a uterului, ocolindu-se la nivelul coarnelor, inseria ligamentului rotund, a trompei i
ligamentului uteroovarian, dup care incizia se prelungete pe faa posterioar, pn n apropierea istmului, pstrndu-se aceeai
distan fa de marginea uterului (fig. 360). O incizie asemn- toare se face i de partea stng. Capetele inciziilor se mpreuneaz
pe linia median, anterior (vezi fig. 359), dac lamboul va fi croit din peretele posterior, sau posterior, dac lamboul va fi croit din
peretele anterior al uterului.
243
244
Se excizeaz peretele anterior al uterului, cuprins ntre cele dou incizii, mpreun cu tumorile incluse i suprafaa respectiv
de endometru. Dac volumul tumorilor mpiedic excizia, acestea pot fi extirpate n prealabil prin simpl miomectomie.
Fragmentul excizat se detaeaz de uter la nivelul fundului (fig. 361). Se controleaz starea endometrului ataat pe
peretele posterior i se apreciaz, n raport cu suprafaa acestuia i cu limea buzei anterioare a istmului, restant dup excizia
peretelui anterior, dimensiunea lamboului endomiome- trial care urmeaz s fie croit din peretele posterior al uterului. Pentru
aceasta, se apuc cu pensa Museux de grosimea exterioar (musculo-seroas) a peretelui uterin, iar cu bisturiul se detaeaz, de sus
n jos, cea mai mare parte din miometru, mpreun cu tumorile incluse n el, respectndu-se partea sntoas, adiacent endometrului
(fig. 362).
Se verific intrarea n canalul cervical, dup care se aduce captul superior al lamboului endomiometrial la buza anterioar
a istmului secionat, de care se fixeaz cu fire separate de catgut, trecute musculo-muscular (fig. 363), reconstituindu-se astfel o
cavitate mic, ai crei perei snt cptuii cu mucoasa uterin.
Dac lamboul este preparat din peretele anterior al uterului, captul lui se fixeaz la buza posterioar a istmului.
Lamboul endomiometrial confecionat, fiind pediculat, cu o baz de implantare larg, are asigurat o bun vascularizaie.
Se reconstituie uterul, suturndu-se, cu fire separate sero-musculo-seroase, suprafeele de miometru rmase dup excizia
pereilor (fig. 364), peste lamboul endomiometrial.
Sutura peretelui anterior al uterului se acoper cu peritoneul vezical, ca n fig. 36S, iar sutura peretelui posterior se
acoper cu un fragment de epi- ploon nepediculizat (fig. 366); sau ntreaga linie de sutur a uterului se acoper cu fragment de
epiploon nepediculizat, ca n fig. 272.
Peretele abdominal se nchide n straturi anatomice, dup ce s-a splat pelvisul cu ser fizilogic cald i s-a lsat n peritoneu
penicilin dizolvat.
245
)1
246
Tratamentul postoperator: administrarea de antibiotice i profilaxia bolii tromboembolice prin mobilizarea precoce. Acest
procedeu se situeaz ntre imposibilitatea executrii miomectomiei sau miometrectomiei i evitarea unei histerectomii, chiar
pariale, cu urmri nefavorabile asupra vascularizaiei ovarelor, din cauza secionrii arterelor uterine.
Histerectomia interanexial cu pstrarea de lambou endomiometrial satisface, anatomic, pstrarea vascularizaiei, iar
funcional, conserv sinergia utero- ovarian. n consecin, snt conservate funcia menstrual i echilibrul psiho- neuroendocrin.
Histerografia efectuat la unul din cazurile operate cu acest procedeu autentific pstrarea cavitii uterine (fig. 367).
. J
1
I Sirbu. , U pJslrare de I3mbou
247
g) HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU PSTRAREA ANEXELOR I
TRANSPLANT PEDICULAT DE ENDOMETRU N CAVITATEA
CERVICAL
n situaiile n care extirparea n ntregime a corpului uterului se impune* motivat de ntinderea leziunilor acestuia, pstrarea
unui fragment din endometru i grefarea acestuia n bontul cervical este necesar i de multe ori posibil..
Scopul acestei operaii este de a menine menstruaia i echilibrul hormonal, ovarian, evitnd menopauza la femeile n
activitate sexual.
Indicaii. Histerectomia subtotal conservatoare la femeile tinere.
Contraindicaii. Hiperplazia polipoas i glandulo-chistic a endonetrului* sau atrofia iui.
Condiii de efectuare. Acestea reies din indicaiile i contraindicaiile acestei operaii (pstrarea ovarelor, endometru normal,
col sntos).
Reuita interveniei depinde de starea ovarelor, a endometrul ui i de vrsta bolnavei.
Grefarea endometrului se ncearc i la cazurile la care se psrea un singur ovar.
Din punct de vedere al tehnicii de executare, toi autorii snt de acordl ca fragmentul de mucoas care se pstreaz, s fie
pediculat, dublat de mioi metru i s aib o lungime de cel puin 34 cm, ca s i se agyre CQQdiii trofice de vitalitate.
Tehnici operatorii
Procedeul Stanca (82): dup ligatura pediculilor vasculari, se secioneaz anterior i transversal colul, pn la canalul
cervical, n dreptul istmului, apoi se hemisecioneaz peretele anterior uterin pe linia median, n sens longitudinal, de la fund pn la
seciunea transversal fcut pe col; se deschide astfel uterul, punndu-se n eviden cavitatea. Vom examina mucoasa uterin, dac
ea se preteaz pentru transplantare: n cazul unei mucoase bune, croim din peretele posterior un lambou muco-muscular de 34 cm
lungime i 1,5 cm lime, pstrndu-se pediculul pe bontul cervical posterior. Se detaeaz apoi restul corpului uterin de pe col,
lsnd pe loc ambele anexe sau cel puin un ovar sau rest de ovar. Se creeaz un jgheab n peretele anterior al canalului cervical, cu
ajutorul unui bisturiu ngust, extirpnd atta mucoas cervical, ct s ncap n acest jgheab lamboul creat.
Lamboul trebuie s fie apoi modelat, lsnd mai puin esut muscular n spate, ca s se poat introduce uor n canal.
Printr-un fir sau dou de catgut n U l fixm pe peretele anterior cervical. Lamboul trebuie s se culce exact n jgheabul neoformat,
cu suprafaa lui muscular, pe suprafaa muscular a jgheabului. Se continu operaia prin sutura marginilor colului i peritonizarea
lui.
Rezultatele tardive, pe 50 de cazuri (Stanca) snt:
Pstrarea i implantarea n col a unui lambou din mucoasa uterului n histerectomiile subtotale poate s asigure menstruaia
n 84% din cazuri. In 16% din cazuri lamboul a rmas inactiv, fie c s-a eliminat mai trziu prin necroz, fie prin atrofie.
Fluxul menstrual apare de obicei n prima lun de la data operaiei. In puine cazuri (20%) se instaleaz mai trziu, la 26
luni de la operaie, cu ritm regulat, n cantitate uneori mai mic, alteori complet normal i uneori chiar mai abundent.
Cantitatea sngelui menstrual nu este n raport cu suprafaa de mucoas a lamboului grefat.
Intervenia este indicat n toate cazurile n care sntem nevoii s facem o operaie radical la femei pn la 4042 de ani,
pentru fibroame sau tumori anexiale benigne.
Vitalitatea lamboului este destul de lung: att n cazurile proprii, ct i ale altor autori, aceasta poate s ajung pn Ia 910
ani, deci un interval de timp suficient ca organismul s se poat pregti pentru o menopauz definitiv .
n nici unul din cazurile urmrite nu au aprut degenerescene chistice ale ovarelor, deci aceast intervenie are i o valoare
experimental, confirmnd existena unei corelaii funcionale ntre mucoasa uterin i ovar.
Intervenia are i un hotrt rol psihic, de foarte mare importan, cci asigur n contiina femeii o situaie care o ncadreaz
ntre femeile cu funcii genitale normale.
Procedeul K a p l u n folosete un lambou de endometru pediculat prelevat din peretele anterior al uterului, lung de 4 cm i lat
de 1,52 cm. Operaia se conduce astfel: se incizeaz semicircular colul pe faa lui posterioar; cavitatea uterului se deschide
printr-o incizie median, longitudinal, prelungit cu dou incizii laterale spre coarnele uterului j cu pensa Museux se prind margi -
nile plgii. Se controleaz cavitatea uterului; se croiete lamboul de endometru din peretele anterior, de form dreptunghiular i cu
un mic strat muscular sub el; se extirp uterul la nivelul istmului, ferind pediculul lamboului creat; se dilat canalul cervical cu o
pens i, la nevoie, se fac incizii laterale, dinuntru n afar pentru a mri intrarea; se excizeaz din peretele posterior al canalului
cervical un fragment ceva mai mic dect transplantul; se aplic un fir de catgut pe marginea posterioar a lamboului i se nnoad;
unul dintre capetele firului se trece cu acul prin marginea inferioar a jgheabului, fcut n peretele posterior al colului; legarea firelor
aduce i aplic lamboul de endometru, cu partea lui muscular, pe suprafaa acestui jgheab; cu 12 fire suplimentare se prind
marginile lamboului la col; marginile colului se sutureaz cu catgut; peritonizare.
Procedeul M an d el s t am (41) folosete dou lambouri pediculate de endometru, unul anterior i altul posterior, pe care le
introduce n canalul cervical, suturnd deasupra lor marginile colului.
Procedeul G o lub c in. Operaia se ncepe ca n histerectomia subtotal, croindu-se la nceput cte un lambou sero-muscular,
pe peretele anterior i posterior. Apoi se croiete un lambou muco-muscular sub form de con, cu vrful n sus. Lambourile
sero-musculare (anterior i posterior) se sutureaz cu catgut peste conul muco-muscular. Peritonizare cu pliul vezical.
248
h) HISTERECTOMIA SUBTOTAL PE CALE VAGINAL
Calea vaginal este recomandabil numai la acele femei la care este contraindicat calea abdominal: obezitate, cardiopatie,
diabet etc.
Condiii de efectuare: vagin larg, uter mobil i nu prea voluminos, para- metre libere i anexe normale. O condiie esenial
care se apreciaz sub anestezie, la nceputul operaiei, este ca uterul s vin uor n vagin. Dac traciunea pe col nu mobilizeaz
suficient uterul i dac vaginul nu este ndeajuns de larg, este mai prudent s se renune la aceast cale, de la nceput.
Tehnica
Colpoceliotomie anterioar (vezi pag. 71).
Exteriorizarea uterului. Dup ce se deschide peritoneul se luxeaz uterul n vagin, apucnd fundul cu o pens de col.
Secionarea i legarea pediculilor anexelor. Se secioneaz ntre dou pense i se leag ligamentele rotunde, i pediculii
anexelor, ct mai aproape de coarnele uterului (fig. 368). Capetele firelor se pstreaz lungi. Dup secionarea pediculilor anexelor,
uterul se las adus i mai mult n vagin.
Secionarea i legarea arterelor uterine. Se procedeaz la fel ca i n histerectomia subtotal pe cale abdominal, adic se
aplic pe fiecare margine a uterului, la nivelul istmului, cte o pens J.L. Faure (fig. 369). Pensele pentru hemostaz muc din
esutul uterin. Arterele se taie sub nivelul penselor i capetele lor se leag cu catgut gros, firul fiind trecut cu acul prin marginea
uterului.
nchiderea cavitii peritoneale. Cu cteva puncte separate de catgut subire se prinde peritoneul vezical la peritoneul feei
posterioare a colului. Timpul septic care urmeaz secionarea uterului se execut deci extraperitoneal.
Amputarea uterului. Secionarea uterului se face cu bisturiul, la nivelul istmului (fig. 370). Dac este cazul, se poate face
evidarea conic a colului, folo- sindu-se acelai procedeu ca n histerectomia abdominal (vezi pag. 325).
nchiderea colului. Cu cteva puncte separate de catgut se nchide colul, aducnd i fixnd la capetele suturii firele cu care s-au
legat pediculii superiori. Aceast manevr suspend colul, evitnd prolapsul (fig. 371).
Loja rmas se tamponeaz cu o me care se scoate dup 6 zile. Dac hemostaza este bine realizat, se sutureaz peretele
anterior al vaginului fr drenaj.
Avantaje. Operaia se execut rapid i este neocant.
Dezavantaje. Nu permite controlul pelvisului i deci inventarierea tuturor leziunilor.
249
Fig. 368. - Histerectomia cu ps-
trorea anexelor, pe calc
legarea pediculului anexial la nivelul
cornului uterin (trompa, ligamentul utero-
ova rian ligamentul rotund) .
. .
Fig. 369. - Hislcreclumia sub cu
trarNI anexelor, pe cale Pensarea
arterelor uterine la nivelul istmului.
250
3. OPERA II CARE RESPECT NUMAI FUNC IA HORMONAL
a) HISTERECTOMIA SUBTOTAL TOTALIZAT
Acest procedeu este cunoscut i sub numele de histerectomia total n doi timpi, sau de histerectomie cu extirparea secundar
a colului. Este folosit n acele cazuri n care volumul tumorii uterine fiind prea mare, pentru clarificarea cmpului operator este de
preferat s se scoat nti uterul prin histerectomie subtotal i apoi colul. J. Huguier folosete histerectomia n doi timpi, la acele
cazuri cu metroragii la care posibilitatea unui cancer de endometru nu a fost exclus prin investigaii preoperatorii. Cu aceast
indicaie, se procedeaz astfel: se face mai nti histerectomie subtotal; se examineaz cavitatea uterului extirpat i dac snt
elemente de suspiciune se procedeaz n continuare la extirparea colului. Huguier numete aceast operaie histerectomie biopsic.
Tehnica
Histerectomie subtotal tipic cu pstrarea anexelor i secionarea arterelor uterine la nivelul istmului. Pensele
J.I.Faure se las pe loc; ndeprtarea lor n afar uureaz manevrele de extirpare a colului.
Se apuc buza anterioar a colului cu o pens tirbal sau Museux (un vrf al pensei se introduce n canalul cervical).
Se trage colul n sus prin intermediul pensei i cu foarfecele curb, cu concavitatea ntoars spre col, se disec fascia perivaginal (fig.
372) i din aproape n aproape, se degaj colul restant n jos i lateral, fcndu-se n acelai timp i hemostaza pediculilor
cervico-vaginali. n timpul decolrii, foarfecele se menine tot timpul n contact cu colul. Faa posterioar a coiului se degajeaz n
acelai mod, mutndu-se doar pensa Museux de pe buza anterioar pe buza posterioar (fig. 373). n acest mod se pstreaz
ligamentele uterosacrate. Procedndu-se astfel vezica i ureterele nu snt periclitate. In continuare se apuc n ntregime colul cu o
pens Museux (fig. 373 cartu) de care se trage puternic n sus, se deschide vaginul i se dezinser pereii acestuia, razant cu colul.
O alt modalitate este de I extirpa extrafascial colul restant: se separ coiul de vezic, apoi de ligamentele uterosacrate, dup
care se penseaz i se secioneaz n lungul colului cele dou lame vasculare laterale, n care se gsesc vasele cer- vico-vaginale.
Aceti pediculi se leag dup nchiderea complet a vaginului.
Vaginul se nchide cu fire separate de catgut n X hemostatice, sau cu surjet. Suspendarea vaginului se poate face cu
ligamentele rotunde, sau trecnd firele cu care s-au legat arterele uterine prin treimea extern a bontului vaginal (procedeul Walther).
b) HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL CU PSTRAREA ANEXELOR
Aceast intervenie const din extirparea complet a uterului cu pstrarea anexelor, respectiv a ovarelor. Din acest punct de
vedere se consider operaia conservatoare, fiindc se respect funcia endocrin.
Operaia se poate efectua fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal. Fiind vorba de o intervenie conservatoare, se d
preferin cii abdominale, pentru avantajul pe care-1 prezint aceast cale de acces n evaluarea leziunilor organelor genitale
interne.
n acest capitol vom expune tehnica histerectomiei totale simple cu pstrarea anexelor, pe cale abdominal.
Principii i eficien. Operaia pornete de la principiul conservrii funciei endocrine a ovarului n anumite boli ale uterului,
care impun extirparea acestuia n totalitate. Eficiena operaiei const n aceea c se evit tulburrile neurovege- tative, caracteristice
castrrii chirurgicale.
Indicaii. Histerectomia total simpl este indicat n tratamentul fibro- miomului uterin la femeile la care colul uterin este
infectat, erodat sau ulcerat i din principiu, dup vrsta de 50 de ani, indiferent carc este patologia uterului.
Histerectomia total conservatoare este indicat de unii autori (A bure/, Navratil) i n tratamentul cancerului intraepitelial al
colului uterin (cancerul 0), mai ales la femeile tinere.
Alte indicaii: metroragiile n perioada de premenopauz rezistente la orice tratament i dup anexectomiile bilaterale,
indiferent dac acestea s-au fcut pentru leziuni benigne sau maligne; tuberculoza genital, endometrioza, rupturile uterine,
251
perforaiile cu necroza septic a uterului i inversiunea cronic, snt indicaii rare, care se apreciaz de la caz la caz fr s se ia n
consideraie vrsta femeii.
In afeciunile benigne ale uterului, asociate cu leziuni ale colului, sau considerate n legtur cu vrsta femeii dup 45 de
ani (vezi i discuiile de la pag. 365), avantajele histerectomiei totale cu pstrarea anexelor fa de histerectomia subtotal snt:
se extirp odat cu uterul bolnav i leziunile displazice benigne sau agra* vate ale colului;
se previne apariia displaziilor colului restant, leziuni care se produc datorit modificrilor circulatorii consecutive
histerectom iei subtotale, sau altor factori;
se previn hemoragiile la nivelul colului restant (tumorale, hormonale, terapeutice);
se previne apariia cancerului pe col restant;
se previne prolapsul i dispareunia
14
(dup unii autori dureri la contact i prolapsul bontului snt mai rare dup
histerectomia total).
La avantajele de mai sus se adaug meninerea echilibrului neuro-hormonal prin pstrarea anexelor. Se evit n mod special
atrofia vaginului i osteoporoza
2
. Din aceast cauz nu spijinim atitudinea acelor chirurgi care practic anexec- tomia de principiu,
cu ocazia histerectomiei dup vrsta de 45 de ani.
Dezavantajele histerectomiei totale snt acelea c modific statica organelor pelvisului (predispunnd la apariia prolapsului),
tulbur raporturile sexuale prin scurtarea vaginului i produc alterri psihice prin dispariia funciei menstruale. Accidentele
ureterale i vezicale snt mai frecvente.
Contraindicaii. Histerectomia total simpl cu pstrarea anexelor este contraindicat cnd ovarele nu snt sntoase (leziuni
inflamatorii, distrofice sau neoplazice), sau cnd operaia se face pentru leziuni canceroase la nivelul corpului sau colului uteri n.
Bolile cardio-vasculare i obezitatea snt contraindicaii pentru histerectomia pe cale abdominal.
Condiii de efectuare. Condiia principal pentru executarea acestei operaii este starea anexelor. Dac ovarele nu snt
funcionale i femeia este trecut de 50 de ani, se d preferin histerectomiei totale cu extirparea anexelor. n cazurile cu metroragii,
curetajul uterin biopsie este necesar; explorarea oncologic a colului este obligatorie.
Pregtirea preoperatorie. n vederea acestei operaii, pregtirea vaginului constituie un timp principal: cu cteva zile nai nte se
introduc n vagin ovule antiseptice.
n dimineaa operaiei se face irigaie vaginal cu soluie iodat i se introduce o me lung, al crei capt se las la vulv
pentru a putea fi scoas n timpul operaiei.
Anestezia: general prin intubaie, rahidian sau peridural.
Poziia bolnavei: n uoar nclinare Trendelenburg.
Tehnica operatorie.
Incizia peretelui: transversal sau median. Incizia median are avantaju! c poate fi prelungit la nevoie, n stnga
ombilicului. Aceast prelungire se face- la oarecare distan de ombilic pentru a lsa spre ombilic un fascicul din dreptul
abdomenului care s permit refacerea peretelui la acest nivel.
Izolarea anselor intestinale cu cmpuri moi umede. Deprttor abdominal autostatic.
Explorarea pelvisului. Dup examinarea ntregului aparat genital intern,, dispoziia i natura leziunilor hotrte asupra
tacticii i tehnicii operatorii.
n histerectomia total simpl pe cale abdominal se folosesc dou technici operatorii: intracapsular i extracapsular.
Procedeul obinuit. Timpul I. Detaarea anexelor de coarnele uterului i secionarea ligamentelor rotunde. Din punct de
vedere tehnic se face ca n histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor (vezi pag. 310). La sfritul acestui timp operator, se
elibereaz marginile uterului pn la nivelul istmului.
Timpul II. Decolarea vezicii. Se secioneaz peritoneul vezico-uterin dintr-o parte n alta i se decoleaz vezica pn la
peretele vaginului. Decolarea se face cu indexul nfurat ntr-o compres sau cu un tampon montat. Cu ct aceast decolare este mai
bine fcut de la nceput, cu att se expune mai bine pediculul vascular uterin i se lateralizeaz ureterele.
Timpul III. Secionarea ligamentelor utero-sacrate. Se trage uterul puternic spre simfiz i se aplic pense curbe pe
ligamentele utero-sacrate; se secioneaz ligamentele ct mai aproape de uter, se aplic ligaturi trecute cu acul i se suprim pensele.
Timpul IV. Decolarea spaiului recto-vaginal. Se secioneaz transversal peritoneul de pe faa posterioar a istmului i cu
foarfecele se creeaz un spaiu de decolare spre vagin, care se perfecteaz cu indexul. n momentul cnd se incizeaz peritoneul,
ajutorul introduce mna stng n profunzimea Douglasului i cu degetele trage puternic rectul spre sacru. Astfel se evit lezarea
rectului.
Timpul V. Secionarea arterelor uterine i a ligamentelor cardinale. Se trage puternic de uter spre stnga i se aplic pensa J.L.
Faure, pe pediculul vascular i pe esutul parametral drept, cu vrful ndreptat spre peretele vaginului, astfel ca s prind i
ramificaiile cervicale ale arterei uterine. Pensa muc puternic i se strnge cu fermitate. Decolarea larg a vezicii, a spaiului
rectovagi- nal i traciunea puternic a uterului evideniaz pediculii vasculari i ndeprteaz ureterele din zona n care se aplic
pensa de hemostaz. Dup aplicarea pensei pe artera uterin, se aplic o alt pens spre uter i ntre acestea se secioneaz pediculul
cu foarfecele, circa 2 cm n jos, pn la domul vaginal.
Se procedeaz la fel i de partea opus.
Secionarea pediculilor vasculari face ca traciunea pe uter s aduc i mai bine vaginul n cmpul operator; decolarea
pereilor vaginului se completeaz cu foarfecele; poriuni din paracolpos se penseaz i se secioneaz.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Se izoleaz Douglasul cu un cmp moale, timpul operator vaginal fiind septic; se deschide
vaginul pe peretele anterior, imediat sub nivelul colului; n acest moment se extrage mea din vagin; prin deschiderea fcut se apuc
14
Dispareunia este urmarea unei cervicite pe bontul restant sau fixrii ovarelor prea aproape de domul vaginal. Durerile la contact
dup histerectomia total slnt, fie rezultatul unei fixri rigide a vaginului la ligamentele rotunde, fie a unei cicatrizri fibroase 1 parame-
trelor, n urma unei vindecri per secundam, dup drenqj vaginal (O. Kser).
I Ovarele se pstreaz pn la vrsta de 3055 ani, dac snt normale, dac uterul nu prez. .t leziuni maligne, i dac ndeprtarea lor
nu se impune din punct de vedere al tehnicii operatorii (O. Kser).
252
buza anterioar a colului cu o pens tirbal sau Museux; cu foarfecele sau cu bisturiul se secioneaz pereii vaginului circular, la mic
distan de -col, ndeprtndu-se cu grij uterul, astfel ca s nu ating colul de esuturile vecine.
Pe msur ce se secioneaz vaginul, se aplic pense de orientare i de traciune, pe buza anterioar, la comisuri i pe buza
posterioar; se introduce o me scurt, retrograd, n vagin, mbibat n soluie de alcool iodat, pentru ca secreiile -din vagin s nu se
preling n abdomen din cauza poziiei declive, n Trendelen- burg, a planului operator (mea din vagin se scoate la sfritul
operaiei).
Timpul VII. Sutura vaginului i legarea arterelor uterine prin sutur n dou straturi. Vaginul se nchide imediat dup ce s-a
ndeprtat uterul, pentru a scurta timpul septic. Se folosesc, pentru aceasta, fire separate de catgut, sau surjet. Acul prinde pereii
vaginului n toat grosimea lor. Surjetul se ncepe de la dreapta la stng i se ntrerupe dup fiecare punct. La comisuri se aplic fire
n 8, pentru sigurana hemostazei. Al doilea strat se face cu acelai material de sutur. Acul prinde stratul muscular i esutul
perivaginal; strngerca firelor nfund primul strat de sutur. Se ndeprteaz toate instrumentele care au servit la secionarea H
sutura vaginului. Se scoate i se arunc cmpul de izolare din Douglas. Operatorul i ajutorul i schimb mnuile.
Secionarea i nchiderea vaginului se poate face i cu un fir de catgut Nr. 1. nsilat circular (vezi pag. 351). Aceast metod
este simpl, rapid i elimin timpul septic. Vaginul se secioneaz deasupra firului i singurul dezavantaj este c se taie accidental,
dirijarea forfecelui fiind oarecum oarb. Accidentul este fr urmri, fiindc se prind marginile vaginului cu pense i vaginul se
nchide n dou straturi ca n varianta primar.
Se leag arterele uterine, trecndu-se cu acul un fir de nylon sau de catgut rezistent, pe sub fiecare pens; acul prinde i din
peretele vaginului. n timp ce se strnge primul nod, se scoate pensa de hemostaz i se reaplic pe moul pediculului vascular, pn
se strnge i al doilea nod. Astfel pediculul este bine strns n toat grosimea lui i firul de ligatur se plaseaz pe locul pensei. Se
controleaz hemostaza i la nevoie se aplic o nou ligatur la mn.
Timpul VIII. Peritonizarea pelvisului. Aceasta se face cu surjet de catgut, de la dreapta la stng, cu care ocazie se nfund sub
peritoneu capetele trompelor i ale ligamentelor rotunde. Firul nu se strnge tare pentru a lsa peritoneul s se aplice pe esuturile
subiacente. Peritonizarea se poate face i cu fire separate. La sfritul peritonizrii, trompele i ovarele rmn libere n cavitatea
pelvisului.
Pentru a se evita prolapsul, capetele ligamentelor rotunde pot fi fixate la bontul vaginului (vezi pag. 353)
Cnd exist peritoneu suficient, peritonizarea se poate face pe sectoare, suturndu-se de fiecare parte foiele ligamentului larg,
cu fir n burs, dup care se acoper bontul vaginal cu peritoneul vezical (fig. 351).
Experiena din ultimii ani ne-a convins c se poate renuna complet la peritonizarea pelvisului; se scurteaz timpul operaiei
i evoluia postoperatorie este mai simpl.
Timpul IX. nchiderea peretelui abdominal. Aceasta se face anatomic i fr drenaj.
HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL INTRACAPSULAR
P r o c e d e ui Aldrige-Richardson. Avantajele histerectomiei totale intracapsulare sau intrafasciale:
se execut rapid i simplu, cu sngerare redus;
se evit lezarea vezicii i ureterelor;
se evit lezarea rectului, aderent la peretele posterior al istmului;
se evit prolapsul vaginal, esuturile paracervicale de susinere rmnnd intacte;
fiecare timp al operaiei este justificat anatomic i chirurgical.
Tehnica. Timpul I. Secionarea anexelor la nivelul coarnelor uterului.
Aceasta se face n dou maniere:
Maniera obinuit: se aplic dou pense Kocher drepte la nivelul coarnelor uterului, razante cu acestea. Ele prind
ligamentele rotunde i emergena anexelor, servind n acelai timp i la traciunea uterului (n tumorile fibromatoase mari, pentru
traciune, se folosete sfredelul chirurgical). Alte dou pense Kocher drepte se aplic la 12 cm n afara primelor; ntre ele se
secioneaz ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene; pensele laterale se nlocuiesc cu ligaturi, cu a, nylon sau
catgut Nr. 2. Dac pensele de pe uter incomodeaz, se nlocuiesc prin ligaturi cu a. In continuare, se desface ligamentul larg, la
nceput de partea dreapt, apoi de partea stng, prin secionare cu forfecele, a foielor peritoneale. Cteva arteriole mici care
sngereaz se ligatureaz imediat. Cu tampon montat sau cu foarfecele curb nchis, se elibereaz marginile uterului pn la nivelul
istmului, respectiv pn la nivelul crosei arterelor uterine.
Maniera Richardson. Operaia se ncepe cu secionarea peritoneului vezical, n sens transversal, de la un ligament rotund,
la altul, totdeauna de la dreapta la stng. Prin deschiderea fcut se introduce indexul care strpunge dinainte napoi esutul areolar
situat n poriunea superioar a ligamentului larg i foia posterioar a acestui ligament. Astfel se pediculizeaz, pe index, ligamentul
rotund, trompa i ligamentul utero-ovarian (fig. 374). Aceste trei formaiuni, adunate ntr-un singur pedicul, se secioneaz ntre
dou pense, ct mai aproape de uter. Aceeai manevr i de partea opus. Pensele snt nlocuite cu ligaturi aplicate prin transfixie cu
acul, afar de pensele puse pe coarnele uterului, care se pstreaz pentru traciune.
Timpul II. Decolarea vezicii urinare. Peritoneul vezico-uterin se secioneaz la 1 cm de locul unde este intim aderent la uter.
Linia de seciune este curb, cu concavitatea n sus. Peritoneul vezical se decoleaz, de pe col, cu foarfecele curb prin micri de
deschidere i nchidere, ncepnd strict cu linia median. Decolarea vezicii este minim i gestul chirurgical este ajutat de traciunea
puternic a uterului n sens cranial.
Timpul III. Pensarea i ligaturarea vaselor uterine. Se scheletizeaz pediculii vasculari (atenie la hemoragia venoas
posibil) i n timp ce se basculeaz uterul puternic, se aplic pe pediculul vascular, o pens curb, ceva mai jos de istm, aproximativ
la 1,5 cm deasupra domului vaginal, pentru a fi prinse i ramurile cervicale; se aplic o pens Kocher lung spre marginea uterului
(pentru a evita hemoragia venoas) i se secioneaz cu foarfecele pediculul vascular ntre ele (fig. 375); pensa se nlocuiete cu
ligatur (catgut sau nylon); firul de ligatur se trece cu acul i nodurile se strng bine. Aceeai tehnic i pentru pediculul vascular
din partea stng.
253
Timpul IV. Secionarea fasciei pericervicale. In vederea acestui timp operator se ndeprteaz cu foarfecele bont, vasele
uterine legate, dinspre col spre baza ligamentelor largi i se completeaz decolarea vezicii. Pentru aceasta n timp ce se trage puternic
de uter, cu foarfecele bont sau cu indexul nfurat ntr-o compres (fig. 375 cartu) se decoleaz vezica de col, apoi de vagin.
Decolarea se face ntre vezic i fascia pubo-cervical, care rmne aderent pe col i se recunoate dup culoarea albicioas. In
aceast fascie se gsete plexul vascular.
Cu bisturiul se incizeaz transversal partea anterioar a fasciei, la aproximativ 0,5 cm de peretele vezicii decolate; se
introduce foarfecele i se decoleaz aceast fascie de musculatura colului; decolarea este nesngernd, dac arterele uterine au fost
legate ct mai jos; n caz contrariu, sngereaz dou arteriole simetrice care se ligatureaz.
Richardson incizeaz fascia n T, ca n fig. 376 i prin decolare cu indexul (ca n fig. 377) sau cu foarfecele, aceasta este
mpins lateral de o parte i de alta, mpreun cu vasele pe care le conine. Prin aceast manevr se ndeprteaz i ureterele de col.
Dup secionarea anterioar a fasciei se trece pe partea posterioar a colului. Se basculeaz uterul spre simfiz pubian i se
taie transversal peritoneul posterior, mpreun cu fascia, cam la 05 cm deasupra inseriei ligamentelor uterosacrate i bineneles,
la acelai nivel cu seciunea anterioar a capsulei. Se apuc cu o pens marginea inferioar i prin disecie se decoleaz capsula i
foia peritoneal de pe faa posterioar a colului. Aceast disecie permite introducerea indexului (ca n fig. 378), care ndeprteaz
n jos rectul de vagin. Aceast manevr nu se nsoete de hemoragie, dac nu se mpinge decolarea lateral, spre ligamentele largi.
Decolarea complet a capsulei, cu ndeprtarea vezicii i a rectului permite palparea pereilor vaginului cu cele dou indexe,
ca n fig. 379.
Timpul V. Secionarea ligamentelor cardinale i a paracolposului. Se trage uterul spre stnga i ajutorul ndeprteaz de col
bontul arterei uterine mpreun cu capsula; prin aceste manevre se pune n eviden ligamentul cardinal; cu o pens curb se prinde
ligamentul cardinal drept, mpreun cu partea superioar a paracolposului; se secioneaz n interiorul pensei (fig. 380) i se leag cu
254
catgut
1
; vrful pensei de hemostaz ajunge pn lng peretele vaginului, pentru a prinde i plexul venos al acestuia. Aceeai tehnic
se aplic i de partea stng.
Dup secionarea paracolposului, pereii vaginului snt vizibili pe toate prile. n acest moment se scoate mea din vagin.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Se aplic pe vagin dou pense, ca n fig. 381, astfel ca timpul septic s fie redus la
minimum. Uterul se extirp secionnd vaginul deasupra acestor pense (fig. 382).
O alt modalitate este ca n fig. 383: pereii vaginului se prind cu pense aplicate n cele patru puncte cardinale, deasupra
crora se secioneaz circular cu bisturiul. Uterul se extirp cu grij, astfel ca s nu se ating colul de esuturile intrapelviene. Pentru
aceasta se aplic o pens tirbal pe buza anterioar a colului, de care se trage n sus, astfel ca incizia pereilor s se fac la inseria
acestora pe col, pentru ca s nu se scurteze vaginul.
Dup extirparea uterului se introduc n vaginul deschis 12 comprese mbibate cu alcool iodat, care se scot, prin vagin, la
sfritul operaiei.
n ambele modaliti vaginul se nchide cu surjet sau cu fire separate de- catgut, dup care se ridic pensele.
O a treia modalitate este nchiderea bontului vaginal n burs, propus de V. Mudric. n timp ce se trage puternic de uter n
sus, pentru a se pune vaginul'sub tensiune, se nsileaz circular pereii acestuia, cu un fir de catgut Nr. U trecut, cu acul Hagedorn,
prin tunica musculo-conjunctiv; n timp ce ajutorul joac capetele firului ca pe nite huri, gest cu care marcheaz locul nsilrii i
nchide privizoriu lumenul, operatorul secioneaz circular, cu foarfecele, vaginul, la civa milimetri deasupra.
255
256
Acest procedeu are multiple avantaje: reduce timpul septic, scurteaz durata operaiei, realizeaz o cicatrice supl i
punctiform a domului vaginal.
257
Timpul VIL Suspendarea vaginului i peritonizare. Se poate face n mai multe feluri:
Sutura capsulei. Aceasta se face n sens transversal, de la dreapta la stng, cu fire separate sau cu surjet de catgut. Acul
trece dindrt nainte, prin peritoneul posterior, prin captul suturat al vaginului i prin partea anterioar a capsulei. Astfel se
realizeaz al doilea plan de sutur care acoper vaginul i solidarizeaz bolta acestuia.
Sutura capsulei mpreun cu esutul parametral. Sutura ncepe cu partea dreapt. Acul trece prin locul de inserie al
ligamentului uterosacrat drept, bontul arterei uterine drepte i partea corespunztoare a capsulei anterioare (fig. 384 cartu). Cnd
se strnge firul bolta vaginului este suspendat la ligamentul cardinal i uterosacrat. Capetele firului se pstreaz pe pens. Se
procedeaz n acelai mod i de partea stng. Se completeaz sutura capsulei ntre cele dou fire. Un alt avantaj al acestui procedeu
este c realizeaz o a doua ligatur de siguran, pe capetele arterelor uterine.
Sutura capsulei cu fixarea capetelor ligamentelor rotunde i a anexelor Ia comisuri. Acul trece prin partea anterioar a
capsulei, foia anterioar a liga mentului larg, ligamentul rotund, trompa, foia posterioar a ligamentului larg i locul de inserie al
ligamentului uterosacrat, Ia nceput de partea dreapt, apoi i de partea stng (fig. 385 A). Cnd se strng firele, capetele
ligamentelor rotunde i ale trompelor se-adun la comisuri, realizndu-se prin acest artificiu de tehnic suspendarea bolii vaginului
i peritonizarea poriunilor laterale ale pelvisului (fig. 384). Cu || fire separate se completeaz sutura capsulei peste care se aduce
peritoneul vezical (fig. 385 B).
258
Suspendarea vaginului cu ligamentele rotunde se poate face i dup ce s-a suturat mai nti capsula. Deosebirea fa de
procedeul descris mai sus este c acul se trece prin grosimea pereilor vaginului, ca n fig. 385 A.
Cu ambele modaliti de suspendare a vaginului se realizeaz concomitent i peritonizarea pelvisului. Acoperirea bontului
vaginal cu peritoneul vezical se face cu puncte separate sau cu surjet dup procedeul Lambcrt (fig. 386).
Sutura capsulei i a vaginului n sens sagital. Aldrige propune nchiderea vaginului n dou straturi, fiecare n sens
longitudinal, modalitate prin care se apropie mai bine pe linia median ligamentele cardinale, cu scopul prevenirii prolapsului.
Timpul VIII. Reconstituirea peretelui abdominal, anatomic.
Procedeul W i a r t. Caracteristicile acestui procedeu snt:
- histerectomia se face prin decolare extracapsular a colului; arterele uterine se secioneaz i se leag separat de
arterele cervico-vaginale.
Acest procedeu se mai numete i histerectomie total simpl extracapsular.
Tehnica. Timpul I. Detaarea anexelor. Secionearea anexelor i a ligamentelor rotunde se face ca n orice procedeu de
histerectomie cu pstrarea anexelor.
259
Timpul II. Secionarea arterelor uterine. Arterele uterine se prind perpendicular cu pensa J.L. Faure i se secioneaz la
nlimea istmului, ca n histerectomia subtotal (fig. 387), de care se deosebete prin faptul c pensa nu muc din marginea
uterului.
Timpul III. Decolarea vezicii urinare. Se secioneaz transversal peritoneul i cu foarfecele curb, cu indexul sau cu un tampon
montat 1 se decoleaz vezica pn la vagin. Decolarea vezicii se face n afara fasciei pericervicale i depete cu 1 cm nivelul
inferior al colului.
Timpul IV. Secionarea ligamentelor uterosacrate. Se trage uterul spre simfiz i se secioneaz transversal peritoneul
peretelui posterior al colului, deasupra ligamentelor sacrouterine (fig. 388); se aplic pense curbe pe aceste ligamente, n vecintatea
inseriei lor pe uter i se secioneaz; se aplic ligaturi i se ndeprteaz pensele.
Timpul V. Secionarea ligamentelor cardinale i a paracolposului. n timp ce operatorul trage puternic uterul spre stnga,
ajutorul ndeprteaz bontul arterei uterine de marginea uterului i astfel, se deschide drum unei pense Kocher drepte i lungi, care se
aplic razant cu colul, pn la domul vaginului. Aceast pens prinde ramificaiile cervico-vaginale ale arterei uterine, ligamentul
cardinal i paracolposul. Acest pedicul se secioneaz cu foarfecele, nuntrul pensei Kocher (fig. 389), lng peretele uterin.
Se procedeaz la fel i de partea opus.
Ureterele snt ndeprtate din cmpul operator prin traciunea puternic a uterului n sus n timpul aplicrii penselor
longitudinale, precum i prin decolarea prealabil a vezicii pn la peretele vaginal.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Dup secionarea paracolposului se prepar pereii vaginului prin disecie cu foarfecele,
pn sub nivelul colului | se scoate mea din vagin, dup care se secioneaz vaginul i se ndeprteaz uterul, folo- sindu-se unul din
procedeele descrise la tehnica Aldrige.
Timpul VII. nchiderea vaginului i peritonizarea pelvisului. Se folosesc aceleai procedee ca la histerectomia intracapsular
(vezi pag. 351), sau simplu, cu fire separate de catgut, ca n fig. 391 cartu, dup ce n prealabil, se leag pediculii vasculari
cervico-vaginali; firul de ligatur se trece cu acul prin grosimea peretelui vaginal (fig. 390) i pensa se deschide treptat, pe msur ce
se stinge nodul (fig. 390cartu). Se peritonizeaz pelvisul ca n fig. 391, cu surjet, sau pe sectoare ca n fig. 392.
Timpul VIII. Refacerea peretelui abdominal. Se controleaz hemostaza, se scot cmpurile abdominale de izolare dup care se
reconstituie peretele abdomenului n straturi anatomice.
260
Acest tip de histerectomie, cu execuie tehnic rapid i cu sngerare minim, se folosete i n cancerul de endometru.
Cnd se face cu aceast indicaie, operaia ncepe cu extirparea ambelor anexe (anexectomie bilateral). Pentru aceasta se
aplic, de la nceput, dou pense Kocher pe coarnele uterului, pentru a bloca trecerea coninutului uterin prin trompe n peritoneu,
dup care se secioneaz ntre pense ligamentele lombo- ovariene i se extirp trompele i ovarele. Se aplic ligaturi duble pe
capetele ligamentelor lombo-ovariene, ndeprtndu-se pensele de hemostaz. Pensele de pe coarnele uterului se pstreaz pn la
sfritul histerectomiei, ele servind pentru traciune.
HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL CU DRENAJ VAGINAL
n cazuri rare, cu hemostaz insuficient sau colecii purulente, se Ias un tub de dren n vagin (fig. 393).
Se execut n dou feluri:
261
- Se introduce tubul de drenaj i pereii vaginului se sutureaz, de o parte i de alta, cu fire separaie de catgut ca n fig. 394.
Captul tubului depete linia de sutur cu civa milimetri. La comisurile vaginului se aplic fire n 8 ca n fig. 394 pentru sigurana
hemostazei.
- Se aplic fire n 8 la ambele comisuri (fig. 395 a) i marginile vaginului se sutureaz cu surjet de catgut, ca n fig. 395 -
cartu, dup care se introduce n deschiderea vaginului tubul de drenaj.
Se peritonizeaz pelvisul complet pe deasupra captului tubului de dren (drenaj subperitoneal) (fig. 395 b).
Peretele abdominal se nchide fr drenaj.
Procedeul Elba z-C a r r o n.
Indicaii: boli benigne ale uterului, asociate cu displazii, distrofii sau infecii persistente ale colului.
Tehnic:
se secioneaz anexele i ligamentele rotunde I
-se decoleaz vezica i se secioneaz posterior peritoneul, deasupra ligamentelor uterosacrate;
se prind arterele uterine i cervico-vaginale cu pensa J. L. Faure, care se aplic n jos i nuntru, ceva mai jos de istm,
mucnd puin din musculatura colului. Se aplic pense Kocher spre uter, pentru a se mpiedica sngerarea venoas, dup care se
secioneaz pediculul vascular, razant cu colul;
se trage puternic uterul spre ombilic i cu foarfecele se ptrunde n planul de clivaj dintre fibrele longitudinale i cele
circulare ale istmului (fig. 396), decor- ticndu-se astfel colul pn apare planul submucos al vaginului, de culoare albicioas ;
se dezinser vaginul de pe col, cu bisturiul sau cu foarfecele curb (fig.
397). Dup efectuarea hemostazei, se nchide vaginul n dou straturi, cu puncte separate de catgut (fig. 397 - cartu).
Incidente i accidente
262
Intraoperator ii. Acestea snt de dou categorii: hemoragii i leziuni ale organelor vecine.
263
a) Hemoragiile. Acestea se pot ivi prin defecte de hemostaz la nivelul pediculilor vasculari, sau prin hemoragie n suprafa
la nivelul spaiilor de decolare.
Prin defecte tehnice de hemostaz se nelege felul cum se izoleaz pediculii vasculari, modul cum se aplic pensele de
hemostaz, cum se fac i se strng nodurile i materialul folosit pentru ligaturi. Aa de exemplu: nu se fac traciuni pe pensele de
hemostaz; se slbete pensa cnd se strnge primul nod i se reaplic pe bontul vascular pn se fac celelalte noduri; cu ct pediculul
vascular este mai gros, cu att se strnge mai puternic primul nod; pentru pediculii importani (lombo-ovarieni i uterini) firul se trece
cu acul; la nivelul pediculului lombo-ovarian se aplic ligaturi duble; dup efectuarea nodurilor capetele firului nu se pstreaz pe
pense; orice hematom care se formeaz ca urmare a trecerii firului de ligatur cu acul, se deschide imediat i se face hemostaza
nainte ca acesta s se ntind; pln la sfritul operaiei se controleaz i se recontroieaz hemostaza la nivelul pediculilor vasculari;
vasele mici se penseaz Ia vedere i se leag direct, pe pense; firul de a este cel mai bun pentru ligaturile vasculare, fiindc strnge
bine i sigur; n hematoamele din profunzime nu se pun pense de hemostaz pn nu se repereaz cu grij ureterul.
n hemoragiile n suprafa la nivelul spaiilor de decolare, se recurge la: se tamponeaz strns i se ateapt cteva minute; se
las burei hemostatici (Ge- laspon) sau pelicule de fibrin; n hemoragiile mici se las un tub de dren, numit < de siguran (evit
formarea hematoamelor i controleaz hemostaza); n hemoragiile mai importante se tamponeaz loja cu me plisat strns, n
acordeon.
n hemoragiile din timpul operaiei cezariene se recurge la ligatura cu catgut uni- sau bilateral, a arterelor uterine, la ligatura
arterelor hipogastrice sau la histerectomie de hemostaz.
b) Leziuni ale organelor vecine: vezic, ureter, intestin.
Deschiderea accidental a vezicii se face fie la deschiderea abdomenului {n laparotomiile iterative), fie la decolarea ei de pe
uter (n procesele tumorale ale uterului, n cezarienele iterative). Accidentul este banal, cu condiia s fie recunoscut imediat. Sutura
plgii vezicale se face n dublu strat, cu fire de catgut 0 sau 1, trecute extramucos, n burs sau n puncte separate. Se las sond vezi-
cal timp de 710 zile i se administreaz antibiotice. Pentru a se evita aceste accidente se decoleaz vezica numai prin disecie cu
foarfecele curb i se completeaz cu indexul, niciodat cu tampon sau cu valva Pollosson.
Ureterul poate fi secionat fie n partea de sus, cnd se leag ligamentul lombo-ovarian, fie n partea de jos, cnd, n caz de
hemoragie n profunzime, se aplic pense de hemostaz n mas. Accidentul este rar i evitabil prin msurile tehnice care se aplic
n cele trei momente ale operaiei cnd ureterul devine vulnerabil; legarea ligamentului lombo-ovarian, prepararea ureterului i
descruciarea lui de artera uterin, peritonizarea pelvisului. n accidentele poriunii inferioare se procedeaz la reimplant area
ureterului n vezic (uretero- cisto-neostomie direct); n poriunea superioar, se procedeaz la anastomoz termino-terminal pe
sond ureteral (vezi pag. 843).
Leziunile intestinale. Pe suprafeele deperitonizate se aplic puncte separate de catgut subire. Deschiderea complet a
peretelui intestinal se repar imediat prin enterorafie simpl, cu fire de nylon subire, trecute extra-mucos, sau prin rezecie urmat
de anastomoz.
Complicaii postoperatorii: uoare sau obinuite, care in de indicaia operaiei, de teren i de anestezie, i grave, care in de
actul chirurgical i de natura operaiei.
Complicaii uoare: starea febril, pareza intestinal, retenia de urin, infecia urinar i infecia la nivelul
suturilor parietale (hematom supurat).
Complicaii grave: hemoragia, evisceraia, peritonit, ocluzia intestinal i trombo-embolia.
Complicaiile uoare, cu excepia hematoamelor supurate, snt obinuite n evoluia bolnavelor operate i fac parte din
regulile cunoscute n urmrirea acestora, pn la suprimarea firelor de sutur (710 zile). Parametrii medicali care se urmresc
zilnic snt: febra, pulsul, tensiunea arterial, diureza i reluarea tranzitului intestinal.
264
Exist astzi obiceiul ca bolnavele operate s rmn n primele 3 zile n seciile de reanimare sub ngrijirea direct a
anestezistului-reanimator. Organizatoric, acest sistem este foarte bun, fiindc n aceste condiii speciale se poate realiza o
supraveghere continu. Cu toate acestea, operatorul nu este absolvit de rspunderea pe care o are, moral n primul rnd, a urmri
personal evoluia bolnavelor i a decide asupra aplicrii conduitelor necesare, n deplin cunoatere a boalei postoperatorii i a
regulilor de reanimare. n baza acestui principiu operatorul i vede bolnava zilnic, dimineaa i la contravizit.
Cteva reguli generale n urmrirea bolnavelor operate, n special a celor laparotomizate:
n prima zi: se urmrete respiraia, pulsul, tensiunea arterial, debitul tuburilor de dren, toronul vulvar (la cezariene) i la
contravizit, aspectul pansamentului, febra i diureza, halena respiratorie i limba.
Orice pierdere de snge peste 500 ml se compenseaz i tendina la colaps vascular se evit cu perfuzie hidratant i
reechilibrant (ser glucozat 5%, ser fiziologic, vitamine B i C). Sacul cu nisip este util pentru primele 46 ore, sau punga cu ghea
(la cezariene). Calmarea durerii se face cu algocalmin (hipnoticele, neurolepticele i opiaceele diminu ventilaia pulmonar i
agraveaz atonia intestinal). Prezena continu i ncurajatoare a sorei, vizita i contravizita medicului anestezist i a operatorului,
snt cele mai bune tranchilizante. Solicitudinea artat angajeaz cooperarea bolnavei, fapt foarte important pe plan psihologic, n
evoluia complicatului proces fiziopatologic al vindecrii.
Cteva exerciii de respiraie snt utile n seara primei zile a operaiei. Vezica se sondeaz n absena miciunii spontane.
Orice medicament necesar se administreaz numai pe cale parenteral.
Antibioterapia de principiu nu este recomandabil. Ea este indicat n operaiile radicale, n operaiile pl astice i
reparatoare (sterilitate, malformaii, miomectomie, fistule), ca i la femeile cu mare risc operator (diabetice, obeze, btrne).
A doua zi: se suprim pansamentul la operatele nedrenate: hidratare per os (lichide foarte puin ndulcite, supe srate); masaje
la membrele inferioare, exerciii de respiraie i biciclet n pat. Bolnavele varicoase, obeze, btrne, snt coborte din pat (este cea
mai bun profilaxie a maladiei trombo-embolice). n situaia unui meteorism abdominal mai accentuat se pune un tub de gaze i se
administreaz crbune per os. Dac apar vrsturi se monteaz aspiraie gastric i reechilibrarea hidroelectrolitic se face pe datele
ionogramei serice i urinare.
A treia zi: se coboar din pat, de 23 ori pe zi; alimentaie cu supe srate concentrate, piureuri, brnz de vaci, iaurt; se
scurteaz sau se suprim tuburile de dren (cnd acestea au fost aplicate de siguran").
A patra zi: dac tranzitul nu se reia spontan, se administreaz 1 fiol de prostigmin, urmat la 1/2 or de clism evacuatoare.
Cu reluarea tranzitului intestinal scade, de obicei, i febra. Alimentaia se completeaz cu carne fiart sau fript i cu paste finoase.
Se scot firele perineale. Dac persist retenia de urin sau reziduu vezical, se dreneaz permanent vezica, cu sonda Folley pentru
cteva zile.
A cincea zi: se suprim antibioterapia de protecie. n eventualitatea unei candidoze bucale sau vaginale (iatrogen) se
administreaz antimicozice. Se rresc agrafele.
A asea zi: alimentaie aproape complet.
A aptea zi: se scot firele, la piele (n laparotomiile iterative, ntre 810 zile). Se schimb sonda vezical demeure cnd
drenajul vezicii mai este necesar.
Externarea bolnavelor se face n general n a 10-a zi de la operaie, cu urmtoarele recomandri: repaus, exerciii fizice
moderate, alimentaie substanial (timp de 3 sptmni); control dup o lun de la operaie dup care integrarea social i familiar
este complet. Urmtoarele controale ginecologice: dup 3 luni i 1 an de la opera ie. Cu acest sistem operatorul i poate analiza
rezultatele i verifica justeea indicaiilor i valoarea tehnicilor operatorii folosite.
n hematomul nesupurat se desfac suturile la piele, se cur cheagurile, se completeaz hemostaza i se resutureaz planul
cutanat, pe tub de dren la unul din unghiurile suturii.
n hematomul supurat se desface complet sutura pielii i se panseaz zilnic pn la eliminarea sfacelelor. Urmeaz cicatrizare
per secundam sau sutura secundar a plgii.
Complicaii grave. Hemoragia imediat prin lrgirea ligaturilor, sau hemostaz incomplet, are un singur tratament
reintervenia sub reanimare intens (transfuzie cu snge). Se procedeaz la hemostaz i abdomenul se nchide lsnd un dren de
siguran. n hemoragiile intense semnele de valoare snt: paloarea, hipotensiunea (mai ales hipotensiunea care reapare dup
transfuzia cu snge), pansamentul abdominal mbibat cu snge, starea de agitaie a bolnavei i scderea hematocritului.
n hematoamele profunde singura soluie pentru a mpiedica difuzarea i infecia este evacuarea lor i drenarea lojei.
n hemoragiile tardive (dup a 10-a a 12-a zi) explicate de escare i infecie se recomand tratament cu doze mari de
antibiotice.
n peritonit ca i n ocluzia intestinal intervenia chirurgical este obligatorie. Diagnosticul acestor complicaii este greu,
simptomatologia clasic fiind camuflat de antibioterapie i de reanimarea intensiv.
Evisceraia. Aceast complicaie apare n primele zile dup operaie, n urma eforturilor de tuse ale bolnavei i a unei
defeciuni tehnice (modalitate de sutur i tipul materialului folosit) la nchiderea peretelui abdominal. Reintervenia este
obligatorie. Se reconstituie peretele abdomenului, de obicei ntr-un singur plan, cu drenaj de siguran.
Complicaiile tro mb o-embolice au devenit rare de cnd mobilizarea precoce a devenit o regul n ngrijirea postoperatorie.
Tratamentul cu heparin urmat de trombostop sub controlul timpului de protrombin este eficace.
Complicaiile tardive durerile pelviene, prolapsul i eventra- ia snt rare. Incidena lor este egal ntre histerectomia
subtotal i cea total. Unele hemoragii vaginale sau leucorei persistente dup histerectomia total snt produse de existen a unui
granulom la nivelul tranei vaginale, ntreinut de prezena unui fir neresorbabil. Extirparea firului (sau firelor) i chiuretarea
mugurilor duce la dispariia acestor simptome. Colpita atrofic i tulburrile neurovegetative de caren hormonal, la femeile la
care s-au extirpat ovarele sub vrsta de 50 ani, se trateaz cu estrogeni administrai parenteral (Estrolent 1 fiol, la fiecare 5
sptmni).
265
4. OPERA II CARE SUPRIM I FUNC IA HORMONAL I CEA
MENSTRUAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
Este vorba de extirparea ambelor anexe cu ocazia histerectomiei subtotale. Principii i eficien. Din punct de vedere
funcional, operaia este radical, fiindc scoate din constelaia hormonal a femeii participarea ovarelor i suprim menstruaia prin
ablaia corpului uterin.
Aceast tehnic este totui mai puin mutilant dect histerectomia total cu anexectomie, fiindc pstreaz colul, cu rol n
statica organelor pelvisului, n morfologia vaginului i n viaa sexual.
Indicaii. Histerectomia subtotal cu ablaia anexelor are indicaii foarte restrnse i tinde s dispar din practica chirurgiei
ginecologice. Succesele obinute de tratamentele medicale n infeciile genitale chiar i n cele tuberculoase dezvoltarea
tehnicilor chirurgicale conservatoare, dovezile endocrinologice care arat c ovarele continu s funcioneze chiar i dup
menopauz, limiteaz indicaiile acestei operaii.
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral se plaseaz ntre imposibilitatea tehnic de a se realiza o chirurgie
conservatoare i necesitatea de a nu se crea prin histerectomie total, o infirmitate n plus: scurtarea vaginului.
Cancerizarea ulterioar a colului se ntlnete ntr-o proporie relativ mic (12%), care poate fi i mai mult micorat prin
posibilitile complexe de a diagnostica leziunile precanceroase i cancerele preclinice (in situ), nainte de operaie. Un mare numr
dintre cancerele colului restant snt ori preexistente operaiei (cancer restant pe col), ori snt nsmnri intraoperatorii la nivelul
bontului", a unui cancer de endometru nediagnosticat.
Histerectomia subtotal cu ablaia anexelor are dou indicaii: .-^tumorile benigne ale uterului asociate cu leziuni inflamatorii
importante ale anexelor, fcnd imposibil pstrarea acestora;
supuraiile tubo-ovariene care nu pot fi extirpate dect n bloc (tuberculoza genital), sau cnd tumorile anexiale foarte
aderente la pereii pelvisului nu pot fi decolate dect printr-un procedeu de histerectomie istmic.
Contraindicaii. n leziunile precanceroase ale colului, n cancerul de endometru, de tromp i de ovar. De asemenea este
contraindicat n supuraiile anexiale a cror extirpare chirurgical necesit lsarea unui drenaj. n aceste situaii se d preferin
histerectomiei totale, care permite drenajul pe cale vaginal, mult superior drenajului abdominal, att pentru securitatea bolnavei, ct
i pentru evoluia postoperatorie.
Condiii de efectuare. Colul uterin s fie complet investigat nainte de operaie. La femeile tinere, la care operaia abdominal
se impune, cervicitele banale, verificate colposcopic i citologic, pot fi vindecate ulterior prin diatermocoagulare.
Indicaiile histerectomiei subtotale, fiind n raport cu natura i ntinderea leziunilor utero-anexiale (n primul rnd ale celor
anexiale) snt mai puin legate de vrsta bolnavei.
n fine, dup cum am vzut, necesitatea chirurgical de a drena larg pelvisul cum se ntmpl n piosalpingitele bilaterale
foarte aderente schimba
complet tactica operatorie, n favoarea histerectomiei totale, care permite drenajul pe cale vaginal.
Pregtirea preoperatorie. Fiind vorba de operaii cu perspective de a fi laborioase, pregtirea preoperatorie se face cu mult
grij, pe baza constantelor biologice existente.
Anestezia: general prin intubaie oro-traheal, operaiile de acest gen fiind lungi.
Tehnici operatorii. Calea de acces. Ca pentru toate operaiile ginecologice la care nu putem ti dinainte natura i ntinderea
procesului patologic, i la care tactica i tehnica chirurgical se decid n timpul interveniei, calea abdominal este de preferat.
Incizia peretelui abdominal. Fiind vorba de tumori voluminoase ale uterului i de procese inflamatorii anexiale foarte
aderente, deschiderea peretelui abdominal se face prin incizie median fiindc ofer acces larg asupra pelvisului i fiindc poate fi
prelungit paraombilical, la nevoie.
Explorarea pelvisului i a organelor genitale interne dup desfacerea aderenelor epiplooice i intestinale este un timp
important al operaiei, care hotrte asupra tacticii i tehnicii de urmat.
Reguli de respectat: poziia bolnavei n Trendelenburg; izolarea anselor intestinale cu cmpuri moi, umede, introduse median
i pe flancurile abdomenului; deprttoare largi i neincomodante la perete; valv suprapubian; se ncearc ori de cte ori se
preteaz tehnica clasic, descris i ilustrat la pag. 303 cu respectarea riguroas a principiilor acesteia: hemostaza prin pensarea i
lezarea pediculilor vasculari, evitarea ligaturilor n mas, izolarea i scurtarea timpului septic, peritonizare ngrijit.
n cazurile atipice se ine seama de dou principii: operaia ncepe cu partea unde leziunile snt mai puin extinse i desfacerea
tumorilor inflamatorii anexiale foarte aderente se face de la partea cunoscut la partea necunoscut .
15
Procedeul obinuit: Secionarea ligamentului infundibulo-pelvian se face ntotdeauna la vedere pentru a nu leza ureterul,
care la acest nivel se gsete n vecintatea pediculului vascular, sub foia intern a peritoneului. Punerea n eviden a ligamentului
lomboovarian se face trgnd anexa cu o pens n inim aplicat pe tromp sau pe ovar. Secionarea pediculului se face cu
foarfecele, ori ntre dou pense Kocher, ori ntre o ligatur pus n afar i o pens aplicat spre ovar. Firul pentru ligatur (a sau
catgut) poate fi trecut cu acul curb (Cooper, Deschamps, Reverdin, sau Hagedorn), sau disociind i perfornd mezoul ligamentului cu
o pens curb nchis (pensa introdus se deschide n brea creat, nlesnind aplicarea unei alte pense ling ovar, apoi se nchide pe
firul de ligatur pe care-1 trece prin aceast gaur).
15 Tumor'le anexiale inflamatorii snt de obicei mai aderente spre cavitatea abdominal i mai puin spre Douglas, de aceea n cazurile dificile, liberarea acestora se
ncepe de jos n sus. In acest sens, ori se extirpeaz nti uterul lsndu-se anexele la urm, ori se secioneaz istmul i decolarea anexelor se face de ambele pri, de
la istm n sus, ori se recurge la procedeul prin hemisecie , decolarea anexelor fcndu-se cu fiecare jumtate a uterului, tot de la col n sus.
266
Dac secionarea se face ntre dou pense, firul se trece cu acul prin foiele ligamentului pentru ca s nu derapeze, i se leag
pe locul pensei superioare.
De regul se aplic nc o ligatur simpl, de siguran, pe bontul secionat. Se taie capetele firelor la 1 cm distan.
Secionarea ligamentului rotund se face ntre dou pense Kocher i se leag captul distal.
Deschiderea ligamentului larg. Se secioneaz cu foarfecele puntea peritoneal dintre tromp i ligamentul rotund,
ptrunzndu-se ntre foiele ligamentului larg. Cu foarfecele nchis, cu un tampon montat sau cu dou degete, se ptrunde spre
baza ligamentului larg, desfcndu-se cele dou foie n timp ce cu mna stng se basculeaz uterul ntr-o parte; se secioneaz foia
anterioar, de la ligamentul rotund spre fundul de sac vezico-uterin i foia posterioar pn n apropierea ligamentelor uterosacrate.
Astfel anexa este complet detaat de pereii pelvisului i marginea uterului este liberat pn la istm. ndeprtarea anexei se face
ntre dou pense Kocher aplicate la nivelul cornului uterin.
Se procedeaz n acelai mod cu extirparea anexei opuse.
n continuare timpii operatori se succed n aceeai ordine ca la tehnica descris la pag. 303, respectiv: se incizeaz peritoneul
vezico-uterin; se aplic pense i se secioneaz arterele uterine; se extirp uterul prin incizie circular cu bisturiul la nivelul istmului;
se leag arterele uterine; se nchide bontul cervical cu fire de catgut; se peritonizeaz pelvisul pe sectoare sau cu surjet; se
controleaz hemostaza i se reconstituie peretele abdominal.
Un amnunt la peritonizarea pelvisului: peritonizarea colo-vezical, indicat n situaia cnd nu exist stof suficient. n
aceast eventualitate se folosete colonul sigmoid, cu care se acoper pelvisul i se prinde la peritoneul vezical cu fire separate de
catgut sau cu surjet ca n fig. 398. Greutatea acestei peritonizri const la nchiderea celor dou firide care exist pe laturile
colonului, ntre acesta i pereii pelvisului. Surjet.ul se ncepe de partea dreapt, mult mai sus de pediculul lombo-ovarian i primul
punct realizeaz o burs care nchide firida respectiv (fig. 398 - cartu), dup care se prinde colonul la foia anterioar a
ligamentului larg i la peritoneul vezical. n partea stng peritonizarea merge de asemenea pn deasupra pediculului
lombo-ovarian, pentru a nchide i firida colo-pelvian stng.
Tratament postoperator. ngrijirea postoperatorie este cea obinuit oricrei celiotomii ginecologice, fr tratamente
caracteristice.
Bolnavele coboar din pat dup 48 de ore de la operaie.
Evoluie i complicaii. Tehnica operatorie fiind simpl i rapid, evoluia postoperatorie este puin zgomotoas.
Complicaiile flebitice i pulmonare snt rare.
Rezultate. Morbiditatea postoperatorie este mic, cancerizarea colului se ntlnete rar. Histerectomia subtotal, prin ea nsi
nu pare s joace un rol n apariia cancerului la nivelul colului restant. Cele mai frecvente cancere aprute la nivelul cervical snt
cancere, fie de col, fie de endometru, nediagnosticate n momentul operaiei.
Rezultatele tardive snt foarte bune n ceea ce privete statica organelor pelvisului i morfofuncia vaginului. Fixarea colului
la ligamentele rotunde evit prolabarea secundar a acestuia. Pstrarea colului menine lungimea vagi nului. n comparaie cu
histerectomia total, n urma creia vaginul rmne scurtat, vulva se atrofiaz i coitul poate deveni imposibil, dup histerectomia
subtotal vaginul rmne nemodificat. Secreia glandelor cervicale i pstrarea fundurilor de sac asigur funcia ulterioar a vaginului,
permind raporturi sexuale normale. Prin faptul c nu se secioneaz ligamentele utero-sacrate, se evit vaginita atro- fic i atrezia vulvar,
consecutive lezrii plexului hipogastric inferior. Rezultatele histerectomiei subtotale pentru femeia operat snt superioare histerectomiei
totale, prin aceea c respect morfo-funcia vaginului.
267
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
PRIN SEC IONARE TRANSVERSAL NTR-UN SINGUR SENS
Procedeul H. A. Kelly. Aceast tehnic este cunoscut sub numele de | histerectomie subtotal de la dreapta la stng sau de la
stng Ia dreapta sau histerectomie subtotal dup procedeul american.
Principiul acestei tehnici const din extirparea n bloc a uterului i a anexelor printr-o incizie continu n sens unic, fie de la
dreapta la stng, fie de la stng la dreapta, ncepndu-se totdeauna cu anexa cea mai puin aderent i atacndu-se uterul de sus n jos
i transversal, n prima parte a operaiei, i de jos n sus, n partea a doua a operaiei, pentru anexa opus.
Indicaiile acestui procedeu snt furnizate n special de tumorile inflamatorii anexiale, unilaterale, foarte aderente, care nu pot
fi atacate dect de jos n sus.
S presupunem c este vorba de un bloc inflamator tumora!, care intereseaz trompa i ovarul din partea stng, foarte aderent
la uter, la pereii pelvisului
i la sigmoid; de partea dreapt procesul inflamator este mai puin extins. Operaia se ncepe cu anexa cea mai puin aderent,
deci cu partea dreapt, i comport cinci timpi principali, care se desfoar succesiv ntr-un singur sens, de la dreapta Ia stnga.
Timpul I: se desface anexa dreapt din aderene, fie prin disecie cu foarfecele, fie prin decolare cu mna, i se leag, dup
secionare, ligamentul lombo- ovarian respectiv (fig. 399); se secioneaz i se leag ligamentul rotund, apoi se secioneaz foiele
ligamentului larg, anterior i posterior, pn la marginile uterului; se secioneaz peritoneul preuterin i se decoleaz vezica.
Dac anexa dreapt este aderent, desfacerea ei se poate face de jos n sus, perfornd cu indexul dindrt nainte, ligamntul
larg, n unghiul cuprins ntre uter i pediculul tubo-ovarian. O singur pens este suficient pentru a apuca ligamentul
lombo-ovarian, ligamentul rotund i partea superioar a ligamentului larg, adunate pe indexul fcut ca un crlig. O singur tietur cu
foarfecele expune marginea uterului i baza ligamentului larg. Aceast manevr a fost propus de J. L. Faure.
268
Timpul II: se aplic pens de hemostaz pe artera uterin de partea dreapt; cu un tampon montat se desface esutul celular
din baza ligamentului larg, pu- nndu-se n eviden marginea dreapt a uterului pn la nivelul istmului, n timp ce se basculeaz
puternic uterul spre stnga. Astfel se expune pediculul vascular, care se prinde cu pensa J. L. Faure i se secioneaz (fig. 400).
Fig. J99. - Hisltm: lomio slIblo,016 CII tlMut:tDmi, bi"'ttIkJ - II'DffthaJ K ~ . PI:aIua
arteni ovariene diD dreapta.
269
Timpul III; se secioneaz uterul, cu foarfecele curb, la nivelul istmului, deasupra pensei aplicat pe artera uterin. Linia de
seciune este transversal, de la marginea dreapt ctre cea stng a istmului. n tot acest timp se trage puternic de uter n sus i spre
stnga (fig. 400).
Timpul IV: se aplic pens de hemostaz pe artera uterin de partea sting. Pentru expunerea arterei uterine stingi i
ndeprtarea ureterului respectiv, dup secionarea n ntregime a istmului, se aplic o pens Museux pe buza posterioar, cu ajutorul
creia se basculeaz uterul spre sting (fig. 401). Astfel pediculul vascular apare in unghiul format de cele dou suprafee de seciune
ale istmului i poate fi pensat cu uurin.
Timpul V; se decoleaz tumoarea anexial stng. Bascularea uterului spre stng expune baza ligamentului larg i face
posibil atacarea tumorii de jos n sus, fie prin decolare cu degetele, fie prin disecie cu foarfecele curb. Dup desfacerea tuturor
aderentelor inferioare i posterioare ale tumorii, se secioneaz i se leag ligamentul rotund i ligamentul infundibulo-pelvian,
apucate ntr-o singur pens (fig. 402).
n rest operaia decurge ca n histerectomia subtotal obinuit: suturarea colului, peritonizare etc.
Dac tumoarea anexial inflamatorie este situat de partea dreapt, intervenia se ncepe cu anexa stng, operaia comportnd
aceiai timpi operatori, n sens invers, de la stnga la dreapta.
270
..
....... .... t. _Jtft1DnDr bilDtero/ii - prouJt'ul Xtlly. Apucarea ped-
aaeui din ItIDp lDlr-o pensi
271
HISTERECTOMIE SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL,
PRIN EXTIRPAREA DE LA NCEPUT A UTERULUI
Procedeul P o z z i-Te r r i e r. Principiul acestui procedeu este s se extirpe nti uterul. Este indicat n anexitele bilaterale
foarte aderente la pereii pelvisului. Scoaterea uterului de la nceputul operaiei lrgete cmpul operator n mijlocul pelvisului,
permind introducerea minii i decolarea anexelor de jos n sus.
Se procedeaz astfel:
Secionarea ligamentelor largi n lungul marginilor uterului. Uterul este tras n sus i spre ombilic cu ajutorul unei pense
Museux, aplicat la nivelul fundului. Se aplic o pens Kocher, de sus n jos i foarte aproape de marginea uterului, de la pediculul
anexei, pn la nivelul istmului. La civa milimetri n afar se aplic a doua pens Kocher, paralel cu prima. Cu foarfecele drept sau
cu bisturiul se secioneaz de sus n jos ligamentul larg prins ntre aceste pense (fig. 403). O dat cu acesta, se secioneaz trompa,
ligamentul utero-ovarian i ligamentul rotund. Mocquot propune ca ligamentul rotund s fie secionat separat, nainte de a se aplica
pensele Kocher. Acest amnunt de tehnic permite ca anexa s poat fi mai uor degajat. Se folosete aceiai technic de partea
opus.
>Secionarea peritoneului preuterin i decolarea vezicii. Capetele celor dou seciuni ale ligamentelor largi se mpreuneaz
anterior, prin secionarea
transversal a peritoneului vezico-uterin. Se decoleaz vezica, expunindu-se faa anterioar a istmului i pediculii vasculari
latero-uterini.
Pensarea i secionarea arterelor uterine la nivelul istmului.
Secionarea istmului. Se face cu bisturiul sau cu foarfecele, n seciune transversal sau uor cuneiform.
Extirparea anexelor. Extirparea uterului las un spaiu larg ntre cele dou tumori anexiale. Graie acestui spaiu se
poate ataca polul inferior al anexelor prin esutul celular al bazei ligamentelor largi. Trgnd n sus i n afar de pensa Kocher
rmas pe captul proximal al tumorii i secionnd cu foarfecele dinuntru n afar foiele ligamentului larg, tumoarea se las
decolat de pe pereii pelvisului pn la pediculul tubo-ovarian. Eventualele aderene se desprind cu foarfecele sau cu degetele.
Inseria parietal a ligamentului larg se pediculizeaz n jurul pediculului lombo-ovarian, nct poate fi prins ntr-o singur pens i
secionat cu foarfecele.
n acelai mod se procedeaz i cu anexa opus.
Urmeaz controlul hemostazei, ligatura arterelor uterine, suturarea bontului cervical, peritonizarea pelvisului i nchiderea
peretelui abdominal, ca dup histerectomia subtotal obinuit.
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
PRIN DECOLARE ANTERIOAR
Procedeul J. L. Faure modificat de De Martei i Louis-Bazy. Principiul acestui procedeu se bazeaz pe faptul c uterul poate
fi uor eliberat dup ce este secionat la nivelul istmului, ntruct principalul mijloc de fixitate a acestui organ este continuitatea lui cu
vaginul (J. L. Faure). Eliberarea uterului permite decolarea anexelor de jos n sus.
Indicaiile principale snt: tumorile inflamatorii anexiale, bilaterale i uterul retroflectat, inclavat i fixat de aderene.
Histerectomia subtotal prin decolare anterioar aduce mari servicii chirurgiei ginecologice, permind efectuarea unei
operaii necesare, care nu poate fi realizat prin nici un alt procedeu.
Tehnica. Dup ce se secioneaz ligamentele rotunde i peritoneul anterior (fig. 404), uterul este bine tras cu ajutorul unei
pense Museux aplicat pe faa anterioar, la 1 cm mai sus de pliul vezico-uterin, dup care se secioneaz istmul cu foarfecele curb
(fig. 405), dinainte ndrt. Arterele uterine se penseaz i se secionazeaz de fiecare parte (fig. 406), apoi colul este basculat nainte
i uterul rsturnat cu ajutorul aceleiai pense Museux, aplicat n vecintatea suprafeei de seciune. Aceast manevr permite
introducerea degetului, apoi a minii ntregi, ndrtul uterului i desfacerea tuturor aderenelor de jos n sus, inclusiv a anexei
tumorale (fig. 407).
272
Dup liberarea complet a uterului din Douglas, anexele se desfac cu uurin. Pentru aceasta se trage cu mna de uter, prin
intermediul unei pense Museux aplicat pe suprafaa de seciune a istmului, iar cu cealalt mn se ptrunde n baza ligamentului
larg i se decoleaz anexa aderent, de jos n sus i dinuntru n afar. Fiecare anex decolat se apuc ntre police i index, ceea ce
permite aplicarea unei singure pense (fig. 408) pe pediculul format de inseria parietal a ligamentului larg, n care snt incluse
ligamentul lombo-ovarian i ligamentul rotund (n eventualitatea c nu a fost secionat de la nceput). Secionarea cu foarfecele curb.
Dup extirparea uterului i a anexelor, operaia se termin ca n histerectomia subtotal obinuit: ligaturi pe pediculii
vasculari, sutur a bontului cervical, peritonizare etc.
Fig. 404. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare _
cedeul J. L. Fallre. peritoneului utero-vezical a ligamentelor rotunde.
273
Dac peritonizarea nu se poate efectua din lips de peritoneu, se sutureaz peritoneul vezical la colonul pelvian (fig. 398), sau
se renun la peritonizare.
n general este de preferat ca operaia s se termine fr drenaj. Dac drenajul este necesar, se perforeaz Douglasul i se las
un tub ndrtul colului, sau se totalizeaz" histerectomia, extirpndu-se bontul cervical, ceea ce permite un drenaj larg pe cale
vaginal.
Tehnica descris mai sus reprezint modificrile aduse de Louis-Bazy i de Martel procedeului iniial propus de J. L. Faure.
Fa de procedeul J. L. Faure, care deschide drumul pentru decolarea anexelor de jos n sus, procedeul De Martel-Louis-Bazy
d posibilitatea ca acestea s fie atacate, att dinainte ndrt, ct i de jos n sus.
Procedeul J.L. Faure este criticabil prin faptul c nu decoleaz peritoneul preuterin, ceea ce constituie un risc pentru vezic i
pentru uretere, n momentul cnd se secioneaz istmul i cnd se aplic pensele pe arterele uterine. De asemenea, bascularea uterului
este incomplet i decolarea posterioar risc s deschid pungi purulente i s produc leziuni intestinale, din cauza ligamentelor
rotunde, care nu snt secionate de la nceputul operaiei.
274
Procedeul De Martel-Louis-Bazy, mai anatomic, secionnd foia anterioar a ligamentului larg, ligamentele rotunde i
decolnd n prealabil vezica, ofer o cale de acces mai larg pentru desfacerea anexelor aderente i o siguran n ceea ce privete
hemostaza arterelor uterine i evitarea leziunilor vezico- ureterale.
n cazurile dificile, Mocquot propune fragmentarea operaiei, extirpnd nti o anex, apoi uterul, i la urm cealalt anex.
O situaie grea este creat de tumorile anexiale care acoper n ntregime uterul. n aceste cazuri Kelly, dup ce secioneaz
istmul prin decolare anterioar, taie uterul pe linia median, de jos n sus, n dou jumti. Hemisecia uterului ofer lumin n
mijlocul pelvisului i face posibil extirparea acelor anexe, care par inaccesibile altor procedee.
275
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
PRIN DECOLARE POSTERIOAR
Procedeul J. L. Faure. Acest procedeu are indicaii limitate. El permite executarea unei histerectomii rapide n anexitele
bilaterale, cnd uterul este suficient de mobil sau n tot cazul fr aderene pe faa Iui posterioar.
Tehnica. Secionarea colului. Pentru aceasta se apuc uterul cu o pens puternic i se trage mult spre simfiz pubian. Cu
foarfecele curb se secioneaz istmul imediat deasupra inseriei ligamentelor utero-sacrate (fig. 409). Deschiderea canalului cervical
constituie un important punct de reper n efectuarea seciunii istmului. Secionarea peretelui anterior al istmului se face la nivelul sau
deasupra fundului de sac vezico-uterin. aa nct vezica este evitat. Totui, executarea acestei seciuni necesit gesturi msurate i
mult atenie. Dupa secionarea istmului, uterul se las uor tras n sus. Prin tietura fcut Ia nivelul istmului se vede foia anterioar
a peritoneului, iar pe lturi arterele uterine (fig. 410).
Pensarea arterelor uterine. Basculnd uterul cu o pens aplicat la polul inferior, pediculii vasculari se pot vedea i mai bine
la unghiurile seciunii istmului. Se aplic pense i se secioneaz. In general arterele uterine nu snt interesate, cnd se secioneaz
istmul. Dac, totui, n timpul acestei secionri ele snt tiate, se aplic imediat pense de hemostaz, dup care se continu
decolarea. De multe ori, hemostaza arterelor uterine este lsat la urm, dup extirparea uterului i a anexelor. In patul de decolare se
descoper i se leag capetele arterelor uterine, semnalate printr-o hemoragie uoar.
276
Secionarea ligamentelor largi. Timpul cel mai uor al operaiei i cel mai rapid este decolarea anexelor i secionarea
pediculilor superiori. Pentru aceasta se secioneaz mai nti foia posterioar a ligamentelor largi, 34 cm de o parte i de alta a
istmului. Apoi se ia uterul pe min, introducndu-se 23 degete sub el, dindrt nainte. Capetele degetelor ridic fundul de sac
vezico-uterin, expu- nnd foia anterioar a ligamentelor largi, care se secioneaz cu foarfecele sau se perforeaz cu degetele. Dup
aceasta se duce mna de la centru spre periferie, pediculizndu-se ntre police i index inseria perietal a ligamentului larg (fig. 411).
Se prinde acest pedicul ntr-o pens puternic (fig. 412) i se secioneaz cu foarfe-tl' f aceast manevr s-a fcut de partea
dreapt, uterul nu mai1 de anXa S f" ^colarea acesteia se basculeaz uterul spre sting, cu care ocazie se desprinde de pe pereii
pelvisului oferind pediculul, 'are. e,S'e Pe"sat acionat ca in procedeul Kelly, de histerectomie subtotal (vezi ftg. 402).
Dup extirparea n bloc a uterului i a anexelor se controleaz hemostaza, se leag pediculii vasculari, se nchide bontul
cervical i se peritonizeaz pelvisul.
277
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
PRIN HEMISEC IA UTERULUI
Procedeul J. L. F a u r e. Ca i n procedeele descrise mai sus, principiul de baz este crearea unui drum care s permit
abordarea polului inferior al anexelor i decolarea lor de jos n sus.
Procedeul prin hemisecia uterului este indicat n anexitele bilaterale foarte aderente n ambele pri, att la uter, ct
i la pereii pelvisului. De asemenea, este indicat n unele chisturi bilaterale incluse n ligamentele largi i aderente ia organele din
micul bazin. Condiia principal de efectuare este ca uterul s fie mic. Tehnica. Hemisecia uterului. Dup ce se controleaz ca feele
uterului s fie libere, se apuc fundul cu dou pense Museux, aplicate de o parte i de alta a liniei mediane (fig. 413-cartu). Cu
foarfecele drept se secioneaz uterul ntre acestea pn la istm (fig. 413). Dac se menine foarfecele pe linia median, sngerarea este minim.
Cele dou jumti ale uterului se deprteaz una de alta i cu foarfecele curb se secioneaz transversal la nivelul istmului,
numai una din ele, ori cea dreapt, ori cea stng.
Captul inferior al jumtii secionate se apuc cu o pens Museux i se trage n sus. Pe msur ce se trage de acest capt,
apare n unghiul de seciune artera uterin, care se penseaz i se secioneaz (fig. 414), iar tumoarea anexial, antrenat de aceast
micare se decoleaz de la polul inferior.
Secionarea pediculilor superiori. Rsturnarea jumtii de uter permite introducerea minii i decolarea anexei de jos n sus.
Pediculul alctuit din ligamentul lombo-ovarian i ligamentul rotund este prins n pens i secionat (fig. 415). Piesa extirpat este
alctuit dintr-o jumtate de uter cu anexa respectiv.
278
279
De partea opus se procedeaz la fel.
Procedeele descrise se adreseaz cu deosebire proceselor inflamatorii ale anexelor. Ele s-au dezvoltat n epoca cnd acestea
nu puteau fi tratate dect printr-o extirpare chirurgical radical. Astzi, aceste procedee se folosesc rar, infiamaiile anexiale
beneficiind mai mult de pe urma tratamentului medical.
HI STERECTOMI A N PRACTI CA OBSTETRI CAL
Clasificare: histerectomie de necesitate i histerectomie de oportunitate (Sandberg).
Indicaii
Histerectomia de necesitate este indicat n: hemoragia incoercibil, ruptura uterului, infecia chorio-amniotic
(fizometrie), inversiunea uterin i cancerul de col.
Indicaia operatorie este absolut n aceste situaii cu scopul de a scpa viaa bolnavei. Singura contraindicaie o constituie
necesitatea de a se pstra funcia de gestaie i, n hemoragiile incoercibile i n rupturile uterului , n raport cu ntinderea
leziunilor locale, cu gradul alterrii strii generale i a condiiilor de reanimare intensiv, se poate recurge la formule chirurgicale
conservatoare (ligatura arterelor uterine vezi pag. 279; ligatura arterelor hipogastrice; vezi pag. 871; histerorafia vezi pag.
222).
- Condiii de efectuare: rapiditate n luarea deciziei operatorii i n execuie; condiii optime de anestezie i de reanimare
intensiv (transfuzie masiv cu snge, n primul rnd).
Histerectomia de oportunitate. Cunoscut i sub numele de cezarian mutilant are indicaii discutabile. Viaa
bolnavei nefiind ameninat, histerectomia capt un caracter complementar. Motivaia ei poate fi o stare de patologie cronic a
uterului (polifibromatoz, cicatrici vechi) sau aa cum se practic n unele state ale Americii, cu scopul sterilizrii (sterilizare
chirurgical prin histerectomie). n concepia colii noastre medicale i nici n a altor coli europene, nu exist aceast i ndicaie.
Date de anatomie chirurgical impuse de starea de graviditate.
Uterul. Golit de coninut, fie prin natere normal, fie prin operaie cezarian, uterul rmne mare, ct o sarcin de 45
luni. Corpul uterin poate fi cu uurin recunoscut datorit grosimii pereilor (34 centimetri); n schimb, partea inferioar,
reprezentat de segmentul inferior i de col, fac un canal moale i subire, care, la dilataie complet se continu fr nici o deosebire
anatomic cu pereii vaginului. Aceast situaie anatomic creeaz dificulti n fixarea nivelului la care se face histerect omia.
- Foiele peritoneale snt laxe, din cauza imbibiei gravidice, i se las decolate cu mare uurin. Avantaj tehnic.
|fe|^Ligamentele rotunde snt de grosimea degetului mic i bogat vasculari- zate din cauza anastomozelor dintre arterele
uterine i arterele funiculare (plecate din arterele epigastrice). Pentru sigurana hemostazei, firele de ligatur se trec cu acul i
nodurile se strng foarte bine.
Ligamentele lombo-ovariene snt de asemenea, groase, din cauza venelor voluminoase i sinuoase. Hemostaza se face cu
dou ligaturi etajate, de siguran.
- Pediculii uterini snt groi i topografia arterelor uterine este modificat la nivelul croselor din cauza venelor dilatate
i a plexurilor venoase voluminoase. Ureterul este solidarizat de aceste plexuri i cnd se trage puternic de uter, traciunea plexurilor
aduce ureterul n sus. Aceast ridicare a ureterelor se evit n parte prin secionarea ct mai jos, a foiei posterioare a ligamentului
larg. n afara sarcinii crosa arterelor uterine se gsete la 2 cm de domul vaginal. n timpul sarcinii i la dilataia complet a colului,
ureterul, artera uterin i ramificaiile cervico-vaginale se gsesc adunate ntr-un spaiu foarte mic, la numai civa milimetri de
domul vaginal.
Aceste cteva noiuni de anatomie chirurgical snt importante de tiut. Ele ajut la evitarea unor accidente grave hemoragice
sau ureterale n timpul histerectomiei. Din cauza uurinei cu care se gsesc i se realizeaz planurile de decolare, histerectomia n
timpul sarcinii este socotit mai uoar din punct de vedere tehnic. Cu toate acestea, rapiditatea gesturilor impuse de caracterul de
mare urgen al operaiei, trebuie dublate de cunoaterea acestor modificri anatomice, care implic pruden.
280
Technica
Histerectomia subtotal. Starea de urgen maxim are ca unic obiectiv, hemostaza chirurgical, deci abordarea rapid a
pediculilor uterini. Ca atare, pn la pensarea arterelor uterine, toi timpii chirurgicali se execut rapid i pe calea cea mai simpl:
laparotomie median:
se aplic pense Kocher drepte, lungi i puternice, la nivelul coarnelor uterine, de o parte i de alta, care prind trompele i
ligamentele utero-ovariene mpreun. Aceste pense servesc i pentru traciune (pensele Museux nu se folosesc din cauza friabilitii
muchiului uterin);
se aplic pense curbe la 1 cm n afara primelor i se secioneaz ntre ele (fig. 416);
se secioneaz ntre dou pense Kocher ligamentele rotunde;
se secioneaz peritoneul vezico-uterin i se decoleaz prudent i limitat, vezica (Acest timp nu este necesar dac
histerectomia urmeaz histerotomiei fcute pentru operaia cezarian);
se secioneaz vertical, civa centimetri, foia posterioar a ligamentului larg (nu prea jos i ntotdeauna sub controlul
vederii);
se lateralizeaz puternic uterul prin traciune i cu indexul dirijat spre baza ligamentului larg, sau cu un tampon montat se
evideniaz pediculul vaselor uterine;
se aplic pensa J. L. Faure, care muc i din peretele uterin; se aplic, la 2 cm mai sus, o alt pens pe marginea
uterului (pentru a mpiedica hemoragia venoas) i se secioneaz pediculul vascular cu foarfecele, ntre aceste pense (fig. 417).
Aceleai gesturi chirurgicale i de partea opus. Dac uterul este ceza- rizat transversal, pensele J. L. Faure se aplic la civa
milimetri sub nivelul histerotomiei. Hemostaza fiind asigurat, ritmul operaiei poate ncetini;
se aplic imediat ligaturi strnse pe bonturile vasculare, cu catgut nr. 2. Firele se trec cu acul i prin grosimea miometrului.
Capetele se taie la 1 cm distan de nod;
se secioneaz cu foarfecele segmentul inferior circular i se extirp uterul (fig. 418);
se sutureaz bontul uterin cu fire separate de catgut n X;
se peritonizeaz pelvisul. La peritonizare se nfund sub peritoneu capetele ligamentelor rotunde i ale anexelor (ca n fig.
410);
peretele abdominal se nchide simplu, rapid, cu fire de nylon la aponevroz i fr drenaj.
Se continu reanimarea intensiv. Antibioterapia de protecie este util n primele cinci zile dup operaie.
Histerectomia total:
se detaeaz anexele i se secioneaz ligamentele rotunde ca Ia histerectomia subtotal;
desfacerea digital a bazei ligamentelor largi este mai profund i secionarea foiei posterioare se face pn la inseria
ligamentelor utero-sacrate;
se secioneaz i se leag arterele uterine, ct mai jos (fig. 419);
se decoleaz vezica pn la peretele anterior al vaginului (decolarea se ncepe cu foarfecele curb, i se termin cu indexul)
(fig. 420);
identificarea nivelului la care se gsete colul uterin (cnd histerectomia se face la dilataie complet) este quasi imposibil,
de aceea timpul de secionare al vaginului ntmpin dificulti. Rapiditatea pe care o impune urgena operaiei face ca uneori
281
histerectomia total s fie incomplet sau prea larg, cu privire la vagin. Brenner propune urmtorul artificiu de tehnic: se introduce
un deget prin brea de histerotomie pn n vagin i de jos n sus se parcurge peretele anterior al canalului; astfel se simte denivelarea
pe care o face marginea colului uterin;
282
283
cu degetul se ridic peretele anterior al vaginului (vezica sub deprttorul Pollosson) i la vedere, se transfixiaz cu un fir n
X; capetele firului se nnoad i se armeaz pe o pens P6an; se schimb mnuile, dup care se secioneaz vertical pe linia
median, segmentul inferior, pn la firul de reper;
se aplic pense Kocher drepte, razant cu peretele segmentului inferior, de o parte i de alta, i se secioneaz n
interiorul lor. Aceste pense prind ramificaiile cervico-vaginale;
se secioneaz vaginul cu foarfecele, circular, la 12 cm deasupra firului plasat pe peretele anterior al vaginului,
ca reper. Posterior se incizeaz transversal peritoneul i se decoleaz n jos, cu secionarea ligamentelor utero-sacrate;
se sutureaz pereii vaginului cu fire separate, n X i se peritonizeaz. Dac este indicat drenajul vaginal, pereii
vaginului se pot nchide cu surjet ca n fig. 421 sau cu fire n X ca n fig. 422 i tubul de dren se amareaz, cu fir de catgut, ca n fig.
423;
peretele abdominal se reconstituie anatomic, fr drenaj.
Antibioterapia postoperatorie este indicat.
284
Rezultate. Mortalitatea depinde de rapiditatea cu care s-a trecut de la indicaie la execuie i de condiiile de reanimare.
Infecia i ocul hemoragie snt cauzele de deces. Reanimrii i antibioterapiei le revin cel mai important rol dincolo de hemostaza
chirurgical, care, n aceste situaii, este gestul obligator i esenial.
Morbiditatea este legat de infeciile urinare i parietale, de frecvena unor hemoragii secundare (dup histerectomii
subtotale, care impun reinterven- ie i totalizarea histerectomiei sau ligaturi de hipogastrice), de frecvena leziunilor vezicale i
ureterale (fistule urinare) dup histerectomiile totale.
Discuiile care se fac ntre histerectomia subtotal i totalfe n aceste operaii de urgen cu privire la profilaxia cancerului
de col este mai puin important, dat fiind frecvena mic (1/1000 Page) a acestei complicaii.
Dup opinia mea, decizia ntre histerectomia subtotal i total se ia n raport cu indicaia histerectomiei de hemostaz i cu
condiiile locale, intraopera- torii. Criteriul fundamental al conduitei operatorii este salvarea bolnavei de la moarte. Aa de exemplu:
facem histerectomie total n hemoragiile din placenta praevia (fiindc nu avem cum s tim dac este acreta, increta sau perereta)
pentru a nu fi pui n situaia de a reinterveni la scurt interval dup nchiderea peretelui abdominal, reintervenie impus de reapariia
hemoragiei vaginale, de la nivelul bontului cervical lsat pe loc, i de faptul c reanimatorul nu poate stabiliza hemodinamic
bolnava. De asemenea recurgem la histerectomie subtotal cnd segmentul inferior este intim aderent la vezic, situaie n care
histerectomia total devine riscant.
285
OPERA II PLASTICE I REPARATOARE
INTRODUCERE
Operaiile plastice i reparatoare ocup azi un loc important n activitatea chirurgical a specialitii noastre; ele snt o arm a
prezentului i, fr ndoial, a viitorului, cci, n msura n care progresele chimioterapice au scos dintre indicaiile operatorii
hemoragiile funcionale i, n bun parte, manifestrile organice ale infeciilor aparatului genital feminin, mai curnd sau mai trziu,
vor permite probabil i prevenirea sau vindecarea neoplaziilor. Indicaiile chirurgicale se vor limita atunci la corectarea
malformaiilor congenitale i a sechelelor traumatismelor (obstetricale sau accidentale). Prin aceast preocupare constructiv,
ginecologia se va deprta pentru totdeauna de chirurgia de exerez.
Dealtfel, evoluia consecvent a preocuprilor disciplinii, n prezent de la chirurgia radical la operaiile conservatoare, iar n
viitor ctre limitarea la chirurgia plastic i reparatoare (limitare care va acorda i n ginecologie rgazul pentru a se corecta mai
meticulos dezordinile anatomice), reprezint ndrznee salturi calitative.
Este locul s facem aici o precizare asupra modului n care am neles noi delimitarea coninutului noiunilor; o serie de
operaii, cum ar fi cele pe trompe (ndeosebi neoimplantarea tubar), dei din punct de vedere tehnic s-ar ncadra printre operaiile
plastice sau reparatoare, fiind fcute n scopul relurii sau al conservrii funciei tubare, trebuie privite ca operaii conservatoare
(vezi capitolul precedent), cu att mai mult cu ct ele snt de obicei numai timpi complementari n cadrul operaiilor de exerez
conservatoare; de asemenea o sum de operaii, radicale din punct de vedere funcional (cum ar fi colpocleizisul, de pild) se
ncadreaz, prin scopul lor, ntre operaiile plastice i reparatoare (cel puin n ce privete poziia organelor genitale interne).
Obiectul chirurgiei plastice i reparatoare, n general, este restabilirea formei (pe ct posibil estetic), precum i a poziiei
normale a esuturilor i organelor. Se poate susine deci c scopul, i nu detaliile de tehnic folosite, calific actul operator.
Aceast idee nu are dealtfel nimic imuabil; ea nu poate servi dect la clasificarea i niruirea interveniilor descrise.
Desigur c n ultim esen inta comun a restabilirii formei sau poziiei, ca i a operaiilor conservatoare, este cutarea unei
funcionaliti ct mai apropiate de cea normal.
Din acest motiv i-au fcut loc, n mod paradoxal, printre operaiile ginecologice plastice i reparatoare, unele intervenii
antianatomice cum este inter- poziia vezico-vaginal, colpocleizisul etc., care caut s modifice unele dispoziii anatomice
normale, n slujba asigurrii funciilor fiziologice.
Posibilitatea cea mai larg folosit de chirurgia plastic este transplantarea esuturilor: acestea pot fi prelevate chiar de la
subiectul de operat (autotransplant) sau de la un individ de aceeai spe (homotransplant); esuturile se pot transplanta imediat dup
prelevare, sau dup un timp, mai mult sau mai puin lung, de conservare aseptic la temperatur sczut, uneori transplantului i se
conserv pediculul vascular, pn ce timpul i permite s se revascularizeze, alteori se folosesc grefe libere (epiderm, piele total,
grsime, ovar, endometru).
Mijloacele folosite de chirurgia reparatoare a formei i poziiei esuturilor snt excizia, avivarea, sutura i fixarea, cu sau fr
transplantarea de esuturi nvecinate sau de la distan. O desprire, deci, a operaiilor plastice de cele reparatoare, n ginecologie, ar
fi artificial; de aceea, pentru a le trece n revist, mpim operaiile ginecologice plastice i reparatoare, tot dup scopul lor, i
anume:
grefele libere;
- operaiile plastice i reparatoare ale formei (uterului, colului uterin, vaginului, perineului);
GENERALIT I N LEGTUR CU TRANSPLANTAREA
ESUTURILOR I ORGANELOR N OPERA IILE GINECOLOGICE
Dintre procedeele de transplantare, cel mai puin riscant este autotransplan- tarea. fiindc nu pune probleme de
incompatibilitate biologic ntre esutul transplantat i patul creat. Homotransplantarea de esuturi avasculare (epiderm, amnios,
cornee, cartilaj) prinde aproape la fel de bine ca i autotransplantarea. Celelalte homogrefe, chiar dac prind, snt lizate dup un
interval de 310 spt- mni; ele prind i persist definitiv, ca i autogrefele, numai la gemenii univitelini sau n condiii foarte
precise de determinare a compatibilitii tisulare i de suprimare a fenomenelor imunitare (practic disproporionate cu importana
operaiilor ginecologice). Procesul de liz ce intereseaz homogrefele a suscitat o serie de ipoteze care s-1 explice i unele artificii
care ncearc s-1 ocoleasc.
Dac ipotezele fiziopatologice i posibilitile de a evita liza snt nc prea sofisticate, mecanismul anatomopatologic de
topire a homogrefelor a putut fi studiat prin biopsii n serie: dispariia elementelor proprii homogrefei coincide cu edemul i
infiltraia cu celule rotunde (limfocite) care-i d aspectul unei stofe mncate de molii; aceste ciupituri cresc i se contopesc pn ce
tot grefonul este topit.
Dimpotriv, la autotransplantare, moartea eventual a transplantului nu poate ine dect de nutriia lui insuficient; aceasta, la
rndul ei, depinde de exigenele esutului transplantat, care are cu att mai puine cerine, cu ct este mai puin difereniat.
Transplantarea cutanat poate fi efectuat sub dou forme: gref liber i gref pediculat.
Grefele se hrnesc la nceput exclusiv prin difuziune; ele snt adevrate culturi de esuturi pe mediu fiziologic. Grefa
epidermic const n a ntinde produsul de raclare epidermic pe o suprafa cruent; ea nu se folosete n operaiile ginecologice.
Grefele dermo-epidermice snt de dou feluri: sau se transplanteaz o serie de mici grefe prelevate prin ciupire (Reverdin),
sau se acoper suprafaa cu grefe largi (Ollier-Thiersch) prelevate, de obicei de pe coapse, fese etc.
286
Grefa cutanat total const n transplantarea unui lambou cuprinznd toat grosimea pielii (cu excepia grsimii
hipodermice).
Relativ recent (n ultimii 25 de ani) s-a artat c stratul dermic este partea cea mai important ntr-o gref de piele; cum partea
donatoare, dup scoaterea unei grefe groase, se epitelizeaz din insulele adnci defoliculi piloi i glande sebacee, grefele groase de
piele (ce au i avantajul de a putea fi prelevate dintr-o bucat cu aparate speciale) au devenit un procedeu de rutin. Metoda se
folosete pentru plastia de vagin (metoda Kirschner simplificat i reactualizat de Dan Ales- sandrescu).
Patul pregtit unor astfel de grefe necesit o hemostaz ngrijit care se poate efectua prin comprimare cu comprese nmuiate
n soluie cloruro-sodic izotonic cald adrenalinat: electrocoagularea i ligaturile trebuie evitate, ele lsnd corpi strini.
n principiu, grefele dermo-epidermice aplicate pe esut celulo-grsos, ca i grefele cutanate globale, snt expuse retraciei.
Succesul transplantrii depinde de aderena grefei pe patul creat; aceast aderen este favorizat de compresiune (pentru
efectuarea creia se utilizeaz tutore de stents, de cauciuc sau acrilat, perforate i umplute cu mee mbibate cu antibiotice).
Grefele ader la nceput de suprafaa cruent printr-un exsudat (ser, fibrin i resturi leucocitare); din primele 18 ore grefa
este invadat de muguri capilari; capilarele proprii lamboului dermoepidermic regreseaz, iar exsudatul se resoarbe.
Grefele pediculate se deosebesc prin faptul c nutriia transplantului este asigurat de un pedicul vasculo-nervos. Se folosesc
dou metode principale de autoplastie:
prima mprumut lamboul din tegumentele vecine plgii de acoperit, mobilizndu-1 prin alunecare; ea se bazeaz pe
elasticitatea pielii. Este folosit de obicei pentru acoperirea micilor pierderi de substan tegumentar (eventraii, operaii
reparatoare ale vulvei i perineului, chiar n unele tehnici de vaginoplas- tie) ajutat sau nu de contraincizii liberatoare (n V, n
sertar, n perdea etc.);
Ij
2
' a doua metod mprumut lamboul din tegumentele ndeprtate, prin torsiune, lsndu-1 pentru un timp s mai adere
punctului de origine printr-un pedicul mai mult sau mai puin larg. Aceast din urm metod cu toate variantele ei (procedeul
indian, italian, german etc.) i cu toate mbuntirile ce i s-au adus (cum ar fi tubulizarea Filatov) i-a gsit o folosin
foarte limitat n operaiile ginecologice.
287
TRANSPLANTAREA ESUTURILOR I ORGANELOR
TRANSPLANTAREA I SUBSTITU IA MUCOASELOR
Acestea se fac dup aceleai principii ca i pentru piele.
Pielea i mucoasele fiind dou varieti ale esutului epitelial, se pot transforma una ntr-alta; mucoasele expuse mediului
exterior se cutanizeaz, iar pielea n interiorul cavitilor naturale se subiaz i capt culoarea roz i luciul mucoaselor; prul cade,
doar descuamaia epitelial persist. Metaplazia nu atinge numai pielea normal: i esuturile cicatriceale pot fi utilizate pentru nlo-
cuirea unei mucoase absente. Transformarea ine de suprimarea presiunii i desi- caiei exterioare, ct i de vascularizaia n
interiorul cavitii naturale sau artificial create. Aceast putere de adaptare este o resurs preioas n repararea defectelor de
mucoas (pe ea se sprijin autoplastia cutanat a vaginului); ntr-adevr disponibilitile de mucoas snt extrem de reduse i
transplantarea liber (grefa de mucoas) prinde greu. Micile pierderi de substan se repar i n acest caz prin alunecare, dar pentru
suprafee importante este nevoie s se recurg fie la grefe dermo-epidermice, fie la autoplastie cu segmente din tubul digestiv (ileon,
sigmoid, rect), mucoas vezical etc.
TRANSPLANTAREA DE GRSIME
Transplantarea de grsime este i ea de dou feluri: grefa liber i autoplastia pediculat.
n operaiile ginecologice se face uz mai ales de grefe, care snt bine tolerate cu condiia unei perfecte asepsii
16
; grsimea se
preleveaz de pe coapse i peretele abdominal; autoplastia, cu material din marele epiploon, trebuie considerat ca o gref mixt,
adipoas i mai ales reticulo-histiocitar, ceea ce explic rezistena la infecie, revascularizarea rapid i posibilitile de
metaplaziere.
Autoplastia pediculat ofer garanii n plus; pentru aceasta este interpus epiploonul pediculat ntre suturile celor dou organe
cavitare (de exemplu la nchiderea fistulelor vezico-vaginale); metod preconizat de I. Chiricu.
n afar de efectul plastic, transplantul adipos joac i un rol hemostatic, pe de o parte prin tamponare, iar pe de alt parte prin
proprietile coagulante (Hilse) ale grsimii nsi; n plus el asigur n toate circumstanele alunecarea suprafeelor vecine i
mpiedic sinechiile. Pe aceste observaii se sprijin indicaia grefei epiplooice n spaiile moarte, rmase dup operaiile lrgite n
neoplasmul de col uterin, unde nlocuiete esutul conjunctiv perivasculonervos extirpat odat cu partea din ganglionii limfatici (A.
Pndele).
TRANSPLANTAREA APONEVROZELOR
Aceasta este frecvent folosit n cura herniilor i eventraiei: esutul aponevrotic, slab difereniat i deci puin exigent, se
preteaz perfect la grefe: rezistena lui este considerabil
17
iar fascia lata (tractul ilio-tibial) reprezint o surs bogat i foarte uor
de abordat.
Un procedeu ingenios de plastie aponevrotic este folosirea lanierelor de aponevroz chiar ca material de sutur: se execut
cu o fie, ct un iret de pantof, un surjet solid (care are i avantajul de a provoca o proliferare fibroas intens). Este ns necesar ca
fia s fie pus n tensiune i s fie ancorat cu fire de in la fiecare pas al suturii, pentru a rezista lizei triptice a fermenilor
leucocitari sau microbieni. S-a preconizat i folosirea dermului (dezepidermizat i degresat prin radere extemporanee cu bisturiul,
sau chiar a cicatricei excizate, n acelai scop; tehnica aceasta, foarte simpl, este suficient pentru eventraii ntinse i scutete de o
cicatrice suplimentar pe coaps, la locul de prelevare a aponevrozei (Rehn, Gosset, Chiricu). Dar i aceste esuturi au fost cu
succes suplinite de produsele sintetice, bine tolerate i prezentate, n ultima vreme, n condiii de folosire (sterilizate gata).
2. TRANSPLANTAREA ORGANELOR
n unele operaii ginecologice se folosete transplantarea unor organe ca: segmente de tub digestiv, ovar etc., practicindu-se
att autoplastia pediculat (mai ales pentru organele cavitare: ileon, sigmoid, rect etc.), ct i grefele libere (de ovar, de endometru).
REGULI GENERALE ALE CHIRURGIEI INTESTINALE
Cum autoplastia cu segmente de tub digestiv necesit restabilirea tranzitului, amintim cteva reguli generale ale chirurgiei
intestinale:
pregtirea intestinului preoperator, lucru care a generat numeroase discuii, privind modul n care trebuie s se
realizeze (mecanic, chimioantibiotic sau mixt), constituie un element n plus ce garanteaz o bun cicatrizare a suturii;
-operaiile pe tubul digestiv se execut n bune condiii numai la vedere; ele reprezentnd un timp septic, ansele respective
trebuie, pe ct posibil, exteriorizate i izolate de cavitatea peritoneal;
16
Grsimea, esut eminamente puin vascularizat, nu rezist infeciei.
17
Aponevroza transplantat i conserv n chip remarcabil structura histologic; mai mult chiar, fasciculele ei se orienteaz cu timpul n sensul
noilor direc ii de trac iune i presiune (Rainer Fr., Vldu iu i Riga L),
288
cei mai importani factori de care depinde, att calitatea operaiilor plastice cu segmente de tub digestiv, ct i
securitatea bolnavei, n general, snt cunoaterea i folosirea judicioas a stofei pe care segmentul respectiv o prezint pentru
scopul propus, respectarea vascuiarizaiei i evitarea sau combaterea septicitii lumenului intestinal;
septicitatea tubului digestiv merge crescnd de sus n jos. De acest element trebuie s se in seama, att pre- i
postoperator (administrnd per os sau sulfa- mide cu aciune intens, n lumenul intestinal sau antibioticele de elecie), ct i
intraoperator, asigurndu-se cea mai perfect izolare i realizndu-se suturi ct mai etane;
vascularizaia segmentului de tub digestiv folosit pentru operaiile plastice este factorul cel mai important. Dac
intestinul subire are o vascularizaie abundent, asigurat de mai multe rnduri de arcade (cu excepia ultimilor circa 15 cm ileali,
zon denumit i aria lui Treves, mai srac irigai), nu trebuie omis c, mai ales la nivelul segmentelor lui fixe, colonul are o irigaie
precar. Conservarea vascuiarizaiei cere chirurgului ce izoleaz sau sutureaz o ans intestinal
o grij deosebit; snt mai ales de recomandat: inspectarea prin transiluminare a trunchiurilor i arcadelor
vasculare i verificarea pulsaiilor lor; conservarea i verificarea irigaiei segmentului intestinal se poate face prin inspecia trunchiu-
rilor vasculare mari (transiluminarea mezenterului), prin observarea pulsaiilor pe ramurile mici terminale i n sfrit, printr-o
atenie deosebit fa de coloraia ansei i sngerarea de la nivelul tranei de seciune; seciunea oblic dinspre me- zenter (fig. 424);
respectarea arcadei marginale i pe ct posibil evitarea decolrilor prea largi ale mezoului de pe capetele anselor ce urmeaz s fie
suturate (aa cum o cere sutura n dou planuri); evitarea suturii cu fir continuu (suijet); evitarea punctelor de sutur prea dese (sub 3
mm distan ntre fire).
Pentru a nu compromite irigaia i pentru a putea s o controleze permanent unii chirurgi prefer sutura n lumen deschis
(septic).
Cnd este vorba de colon i cnd aceste manevre nu ofer date certe, Juvara secioneaz un mic franj epiplooic urmrind
sngerarea celor dou curente (venos i arterial) i execut seciunea intestinului sub acest nivel.
Un alt deziderat n chirurgia intestinal l reprezint menajarea lumenului. Sutura termino-terminal n dou sau mai
multe planuri reduce considerabil lumenul i genereaz tulburri n funcia de evacuare a coninutului intestinal. Acelai dezavantaj
l prezint suturile cu fir continuu (surjet) mono- sau multi- plan (fac excepie anastomozele latero-laterale). O atenie deosebit din
acest punct de vedere o prezint cazurile de nepotrivire (incongruen) a lumenelor ce urmeaz s fie suturate. Pentru a preveni acest
dezavantaj se pot utiliza diverse artificii de tehnic ca: seciunea oblic a intestinului dinspre mezou (vezi fig. 424); incizia
cuneiform a marginii antimezostenice, n acolad sau n rachet; cnd diferena de lumen depete totui 1/4 din circumferin, este
mai bine ca anastomoza s fie fcut latero-lateral;
etaneitatea suturii reprezint un element esenial n sutura digestiv. Pentru suturile ntr-un plan, plasarea punctelor de
sutur la circa 3 mm distan,
asigur practic impermeabilitatea ei. Din acest punct de vedere suturile multi- plan snt mai avantajoase;
orice sutur fcut n tensiune duce la dezunire i de aceea este preferabil s se evite traciunea pe sutur
executndu-se o mobilizare mai mare a segmentelor digestive de anastomozat chiar dac aceasta prelungete timpul operator;
asepsia sau prevenirea infeciei cavitii peritoneale cere executarea anastomozei sub coprostaz corect, cu o
izolare eficient i n plus schimbarea instrumentelor i mnuilor folosite n timpul septic;
evitarea traumatizrii segmentelor ce urmeaz s fie suturate se asigur prin manevre blnde, fr traciune pe
mezouri, i prin utilizarea unor instrumente adecvate (pense de coprostaz moi sau anastomoz pe puncte de sprijin cu fire de a);
toate acestea reprezint un element n plus ce confer garanie suturii;
ndeprtarea secreiilor biologice n care bltete sutura (printr-un drenaj corect paraanastomotic) reprezint de
asemenea un factor important n cicatrizarea ei;
dac la aceste reguli se mai adaug o bun hemostaz i grija pentru reluarea tranzitului ct mai precoce (utiliznd
la nevoie alfa i beta-mimetice, laxativele uoare uleioase cele saline i clismele snt contraindicate), se ndeplinesc principalele
cerine pentru ca o sutur s se cicatrizeze n condiii optime.
Materialele recomandate pentru suturi intestinale snt: acele atraumatice cu fire sertizate; cnd lipsesc, pot fi
folosite acul drept de mnureas sau acul Hagedorn rotund (cu partea n care se pune firul, scobit n aa fel nct s nu-i
ngroae captul terminal, dilacernd astfel esuturile pe care le traverseaz). Firele utilizate snt de obicei catgutul pentru stratul total
sau mucos i inul, mtasea sau nylonul pentru stratul seromuscular, n condiiile unei suturi n dou planuri.
289
Sutura monoplan cu puncte separate cere utilizarea firelor nerezorbabile (in, mtase, relon).
In cadrul suturilor monoplan se pot distinge de principiu 2 metode:
a) suturi totale sau penetrante care intereseaz toate cele 4 straturi ale intestinului (mai puin recomandabile);
b) suturi extramucoase nepenetrante n care mucoasa nu este interesat.
Raportul dintre trana de sutur i lumenul intestinal mparte suturile n:
inversante (cele care pun fa n fa seroasa peritoneal) i utilizeaz astfel puterea sa plastic (Joubert, sau sutura
Gambee);
eversante -r- de tip Getzen (care las bureletele anastomice la exterior i deci nu influeneaz lumenul);
-mixte de tip Albucasis n care planul posterior este inversant i cel anterior eversant.
Toate suturile extramucoase nu pot fi dect inversante.
Dup modul n care snt trecute firele la sutura monoplan cu puncte separate, se poate distinge: custura simpl Lambert; n
U (O'Connel), n Z (Gambee), n L (St. Roman), n X .a.m.d. (fig. 425, 426, 427, 428).
Sutura n 2 planuri se poate utiliza i pentru anastomoza termino-terminal, dar este folosit mai ales pentru cea
latero-lateral (fig. 429).
Sutura n 2 planuri presupune obligator un strat total sau mucos cu catgut i un strat extramucos cu fir nerezorbabil. Ea se
poate executa cu puncte separate
290
291
292
dup tehnica Joubert-Lambert sau Albert-Czerny sau cu fir continuu dup tehnica Toupet sau standard .
Dei suturile n 2 planuri snt mai etane, au dezavantajul de a fi ischemiante i stenozante, ceea ce a fcut s fie utilizate
numai n anastomozele latero-laterale (vezi fig. 429).
Orice enterectomie ce depete 23 cm lungime se face cu rezecie segmentar de mezenter i presupune pe de o parte un
timp mezenteral, cu ligatura i seciunea pediculilor vasculari i unul intestinal de exerez propriu-zis a intestinului (vezi fig. 430 i
431).
ndeprtarea unui segment intestinal din circuit fie n scop plastic fie n scop curativ, este n mod firesc urmat de restabilirea
tranzi ului intestinal. Ea se poate realiza n 3 maniere: prin sutura cap la cap (entero-enterostomie termino- terminal); fie prin sutura
captului proximal ntr-o bre nou, creat n lungul axului intestinal al captului distal (entero-enterostomie termino-lateral); fie,
n fine, prin sutura a 2 bree longitudinale create la nivelul feelor laterale a celor 2 capete intestinale (anastomoza latero-lateral)
(fig. 432).
Anastomoza termino-terminal, cea mai anatomic i fiziologic poate fi executat simplu i rapid (fig. 433, 434, 435 i 436),
nceprid cu orientarea
293
294
295
i fixarea capetelor ce se realizeaz cu 2 puncte de sprijin la nivelul marginii me- zostenice i respectiv antimezostenice.
Tracionarea lor mparte circumferina n dou pri egale, uurnd sutura i evitnd stenozarea ansei la acest nivel. Personal consider
c sutura cea mai bun este cea monoplan cu puncte separate dispuse la cel mult 34 mm distan ntre ele.
Snt autori care recomand dup cele 2 puncte de sprijin nc 2 la jumtatea distanei dintre primele, mprind astfel
circumferina n 4 segmente egale, pentru o mai bun afrontare.
Dac pentru executarea anastomozei se folosete o custur n 2 planuri, primul poate fi mucos sau total, iar al doilea
seromusculos.
Anastomoza termino-terminal aseptic urmrete suprimarea complet a timpului septic, solicit un instrumentar special
(pense strivitoare) i este utilizat cu totul excepional, motiv pentru care nu merit o descriere mai ampl.
296
297
Anastomoza latero-lateral se poate utiliza n scop de restabilire a tranzitului, dup enterectomie (cnd cuprinde un timp n
plus, acela de nchidere a capetelor intestinale). O astfel de anastomoz prezint o serie de dezavantaje, printre care amintim: timpul
ndelungat de execuie; sacrificarea unor poriuni mai mari de intestin; n fine la nivelul capetelor (bonturilor) se produce o supra-
ncrcare cu stagnarea coninutului i alungirea lor, ce poate s duc uneori la instalarea unui sindrom de ans oarb . Procedeul
Poth este creat s combat acest neajuns (fig. 437).
Execuia acestei anastomoze se realizeaz prin punerea n contact a celor dou capete izoperistaltic i fixndu-se ntre
ele cu 2 puncte de sprijin ce se plaseaz de obicei la distan de limitele gurii de anastomoz.
Apoi pe pense de coprostaz (lipsesc n figur pentru claritatea imaginii) se execut primul strat al custurii: seromusculos al
planului posterior cu surjet sau fire separate.
Deschiderea ambelor anse cu bisturiul la 0,81 cm de linia custurii sero-* musculoase. Mucoasa se va deschide cu 1 cm
mai puin dect seciunea pianului seromuscular. Dac al doilea plan se face cu surjet total mpiedicat nu mai snt necesare puncte de
hemostaz nainte de seciunea mucoasei, i el se continu pe trana anterioar dup care se reia, schimbndu-se instrumentele i
mnuile sutura planului seromuscular.
Avantajele enteroanastomozei Poth (mai etane, nu exist punct critic nu predispune la stenoze) snt contracarate de
dezavantajele lungimii operaiei i acest lucru o face s fie din ce n ce mai puin utilizat.
Odat anastomoza terminat, indiferent de tipul ei, este imperios necesar sutura breei mezenterice cu cteva puncte separate
trecute cu grij pentru a nu leza reeaua vascular. nchiderea breei mezenterice previne angajarea anselor prin orificiul artificial
creat (fig. 436).
GREFELE DE OVAR I ENDOMETRU
n general, prinderea i supravieuirea grefelor de ovar i endometru se fac n aceleai condiii biologice ca pentru orice grefe.
Astfel:
heterotransplantele snt totdeauna eliminate sau repede resorbite (dup dimensiunile mai mari sau mai mici ale
grefei) i nu au nici o eficacitate;
homotransplantele, chiar dac au anse de a prinde, reuita nu este de obicei de durat, dect asigurnd cele mai
riguroase msuri de compatibilitate umoral i tisular (cum ar fi similitudinea de grup sanguin, inclusiv Rh dar i antigenii HL-A
din sistemul de histocompatibilitate uman; altminteri numai efectuarea de grefe de la surori, de la mam sau copil pot prinde i avea
anse de a se menine);
autotransplantele prind i se menin aproape totdeauna
18
. Ele se nutresc la nceput exclusiv prin difuziune; de
aceea este necesar ca grefonul s fie tiat n lame subiri, pentru a i se nri suprafaa de contact. Prinderea grefonului este asigurat
18
C. Stanca ddea un procent (pe 69 de cazuri) de prindere i supravieuire a autotrans- plantelor ovariene de 98,5%.
298
de ptrunderea capilarelor n interiorul fragmentului: de aceea este necesar ca grefele s fie incluse n regiuni ct mai bine
vascularizate.
Deosebit de aceste condiii, grefele de ovar i endometru mai ridic ns o serie de probleme speciale. Astfel s-a observat c
grefa de ovar prinde cu att mai bine, cu ct organismul receptor se gsete n caren de steroizi sexuali (ceea ce presupune prin
lipsa de frenare hipofizarun nivel nalt al gonadotrofine- miei), cu condiia, ns, ca aceast caren s nu fie de prea mult timp
instalat.
Efectul transplantului ovarian se apreciaz mai bine, evident, cnd uterul este conservat; lipsa acestui organ constituie,
dealtfel, dup prerea unor autori, chiar o condiie defavorabil prinderii i supravieuirii grefei ovariene.
Ovarul grefat, lipsit de legturile sale nervoase, are tendina, cnd grefa prinde, la o dezvoltare neregulat, n puseuri aritmice:
foliculii ajung n parte la maturaie cu formarea de false corpuri galbene (chisturi foliculare luteinizate), sau la un lung proces de
atrezie. Consecinele transplantrii ovariene snt n funcie de vrsta receptoarei i de prezena uterului: sub 4043 de ani, cnd
uterul este conservat, apariia menstrelor constituie regula (pest 70% din cazuri), dup un interval de laten de cteva luni (n medie
35 luni de la grefare). Durata activitii grefei este variabil: ea depete rareori 12 ani, dar cu avantajul de a determina o
menopauz gradat, asemntoare celei naturale (prin opoziie cu castrarea chirurgical).
Grefa de endometru necesit i ea unele condiii speciale: de pild prezena hormonilor estrogeni la un nivel satisfctor.
Experimental s-a artat c grefele de fragmente uterine la masculi normali sau castrai degenereaz repede, n timp ce ele prind i
evolueaz la masculii castrai i feminizai (Pettinari).
AUTO- I HOMOGREFA OVARIAN
Absena congenital a ovarelor este rarisim, iar chirurgia ginecologic modern evit pe ct posibil exereza ovarelor, n
epoca de activitate sexual a femeii. Altdat, cnd indicaia castrrii chirurgicale era mult mai larg, iar hormonoterapia nu dispunea
de o gam att de larg de preparate, ovarele au fcut obiectul a numeroase ncercri de grefare. ntr-adevr, pentru cea mai mare
parte din cazuri, grefa de ovar este legat de interveniile radicale. n cursul histerectomiilor totale sau anexectomiilor duble pentru
abcese tubo-ovariene (tuberculoase sau cu germeni banali) se realizeaz uneori grefe involuntare: mici fragmente din corticala
ovarului rmn aderente, sau nu pot fi detaate de pereii excavaiei; Lipschutz a artat c orice minimum de esut ovarian crete
prin acumularea secreiilor adenohipofizare, ceea ce explic evoluia, uneori avantajoas (prin nlturarea semnelor de caren
hormonal), alteori defavorabil (prin degeneres- cena chistic i durerile ce o nsoesc). Grefa chirurgical, fcut cu bun tiin,
care ne intereseaz n acest capitol, nu este n genere dect un act efectuat, fie n scop profilactic, ca timp complementar al castrrii,
fie n scop curativ, la un interval mai lung sau mai scurt dup instalarea tulburrilor legate de menopauza artificial. Grefele ovariene
se fac, fie sub forma de autotransplante, locale: pediculate sau libere (n trompe, n cavitatea uterin), sau la distan (n esutul
celular subperitoneal, pararenal, n teaca drepilor abdominali, n epiploon, splin, esutul submamar, n buzele mari etc.), fie sub
form de homotransplante (n foia posterioar a ligamentelor largi, n ovare; sau, alegndu-se aceleai sedii, la distan, ca pentru
autotransplante).
Principii i eficien. Dintre toate funciile organelor genitale feminine, numai funcia ovarelor conteaz pentru meninerea
integritii neuroendocrine, dar nu este mai puin adevrat c un echilibru perfect poate fi asigurat doar cnd aceast func ie este de
calitate. Cu alte cuvinte, grefele de ovar se gsesc n principiu pe deplin justificate, pentru a supleea sau ndeprta infirmitatea
femeii castrate; eficiena lor, ns, este, n toate cazurile, departe de a putea fi comparat cu a ovarului sntos, in situ.
Dac funcia ovarian se ntlnete n clinic, adesea tulburat de congestie, edemul sau aderenele datorite infeciilor de
vecintate (fr a mai vorbi de leziunile inflamatorii sau tumorale distructive), este uor de neles c dezvoltarea, n genere
sclero-chistic, dup revascularizarea fragmentelor de ovar grefate (deseori purttoare de leziuni distrofice nc nainte de grefare,
leziuni ce au i impus castrarea), nu poate asigura o funcie de calitate.
Indicaii. Cunotinele actuale de fiziologie i fizio-patologie, care stau la baza chirurgiei conservatoare, precum i progresele
hormono- i chimioterapiei, au limitat, att indicaiile castrrii (foarte frecvente ntr-o vreme nu prea ndeprtat, pentru leziuni
inflamatorii i chiar pentru indicaii mai discutabile nc: nevralgii pelviene, ovarit sclero-chistic etc.), ct i consecina ei,
grefele ovariene, profilactice sau curative. Acest respect pentru ovare, nu numai c limiteaz azi foarte mult indicaia autogrefelor
ovariene, dar el pune, teoretic cel puin, operatorul n urmtoarea dilem: sau ovarul (dac nu, mcar o poriune din el) este de aspect
normal i atunci este preferabil s fie lsat pe loc, pstrndu-i-se pediculul infundibulo-pelvian. sau este ntr-att compromis, nct nu
poate fi utilizat nici pentru gref.
In cazul n care, pentru un motiv sau altul, odat cu anexectomia bilateral, se practic i o histerectomie, este preferabil,
autogrefei ovariene, implantarea profilactic a comprimatelor de estrogeni (25 mg propionat de estradiol sau 100 mg distilben), tot
n teaca muchilor drepi abdominali. Ea are aceleai efecte, poate pe o durat mai lung, i fr discontinuitatea grefelor (perioad
de revasculari- zare, activitate ciclic), iar histerectomia constituie garania c acumularea sau epuizarea hormonal nu poate da
accidente hemoragice.
Contraindicaii. Experiena clinic de pn acum a artat c:
tocmai n leziunile genitale ce indic extirparea ovarelor (de pild neoplasmele uterului), acestea, fiind suspecte sau chiar
degenerate, nu pot fi grefate;
n absena uterului grefa ovarian prinde mai greu i d rezultate mai slabe;
n prezena ovarului opus (sau a unui rest de ovar pstrat in situ) auto- grefa nu prinde i nu are sens.
Condiii de efectuare. Acestea snt n funcie de etiologia tulburrii funcionale, sau de intervenia operatorie pe care grefa o
completeaz. Astfel, s-a vzut c histerectomia indic mai degrab implantarea comprimatelor de estrogeni, dect o gref ovarian.
Autogrefa profilactic n cursul sau imediat dup o anexectomie bilateral se face subperitoneal, n teaca muchilor drepi, sau n
esutul celular subcutanat, cu ocazia nchiderii peretelui.
299
Pentru homogrefe anestezia local este suficient, iar sediul de ales este esutul celular subcutanat (de pild n regiunea
inghinal, fiindc este o regiune uor accesibil i controlabil; n esutul submamar sau n buzele mari este mai puin recomandabil,
grefa putnd deveni dureroas).
Homogrefele mai pun ns o serie de condiii speciale, n ce privete prelevarea i conservarea materialului de implantat. n
principiu, trebuie ales pentru gref unul sau mai multe fragmente de ovar sntos. Ovarul de grefat nu poate fi deci recoltat de la
purttoarea unui cancer genital, unui fibrom sau unei anexite insuficient stins; de asemenea, el nu trebuie s provin de la o femeie
n pragul menopauzei. Fragmente de ovar sntos se pot pstra din unele operaii abdominale efectuate la femei tinere; de pild,
rscroind n jurul chisturilor dermoide o poriune de aspect normal din corticala ovarian (n cazul n care purttoarei chistului i-a
rmas ovarul opus, normal i s-a fcut ooforectomie unilateral), sau prelevnd un fragment de ovar la o operaie pentru sarcin
extrauterin (Bourg). De asemenea se poate obine material pentru gref extirpnd ovarele unei nou-nscute, moart accidental n
travaliu, sau care nu a putut fi reanimat, ca i de la femei decedate prin traumatisme (recoltarea fcndu-se Ia scurt interval dup
moarte).
Prelevarea acestor fragmente se face chiar de operator, n condiiile de asepsie ale operaiei abdominale. Ele se pun imediat
ntr-o cutie Petri steril,
n soluie clorurat izotonic sau hipertonic (10%), sau soluie de electrolii, cu sau fr adaos de adenozin, i se pstreaz
la rcitor, pn la implantare.
Pregtirea preoperatorie. Aceasta este n legtur cu operaia care a impus castrarea n cazul autogrefrii profilactice. In cazul
ncercrii unei homogrefe curative, ar fi indicat, acolo unde posibilitile permit, o dozare cantitativ de hormoni gonadotropi i, n
eventualitatea absenei congenitale a ovarelor sau a unei castrri de veche dat, cu nivel sczut al hormonilor foliculo-stimuleni i
de luteinizare, un tratament intensiv pre- i postoperator cu preparate substi- tuindu-i pe acetia. Grefele experimentale au artat
raiunea unei astfel de conduite.
Tehnica grefelor libere ovariene. Tehnica implantrii grefelor ovariene este foarte simpl. Celiotomia necesar operaiei n
cursul creia s-a efectuat castrarea chirurgical se va folosi n cazul auto transplantrii i pentru gref, alegndu-se ca sediu al
implantrii, fie peretele abdominal (esutul celular subperitoneal, teaca drepilor sau esutul celular subcutanat), fie marele epiploon,
cum recomanda T. Popoviciu (dei Zondek, Biskind, Lipschutz, M. Aron, Fischer, Wenner etc. au studiat corelaia
hipofizo-ovarian viciat prin implantarea ovarului n calea circulaiei porte, implantare care face ca hormonii ovarieni s fie
inactivai de ficat nainte de a trece n circulaia general; grefa n epiploon reproduce, din acest punct de vedere, situaia grefei
intrasplenice).
Fragmentul ovarian de grefat este pregtit, fie secionnd n dou de la marginea liber spre hil, pe meridianul lui cel mare, un
ovar extirpat n totalitate, fie prin decorticarea unei poriuni ovariene de aspect normal de pe tumoarea extirpat care a inclus ovarul.
Este bine ca fragmentul s mai fie subiat (ca s aib o grosime de circa 2 mm), rznd cu bisturiul o parte din medulara ovarului; de
asemenea se recomand s se fac gratajul superficial sau scarificarea feei corticale a fragmentului de grefat, pentru a-i spori
adezivitatea.
Dac s-a ales ca sediu al implantrii peretele abdominal, nainte de nchiderea acestuia se face o mic decolare n esutul
celular subperitoneal sau subcutanat cu un instrument bont, de preferin la unghiul inferior al plgii (fig. 438); n ea se va aeza, fr
a-1 traumatiza, i se va fixa grefonul cu dou-trei fire de catgut, dup ce ne vom asigura c loja astfel creat nu are tendin s
sngereze.
Dac s-a hotrt fixarea n epiploon, se va plasa fragmentul de ovar cu faa medular pe faa anterioar a epiploonului,
aproape de marginea distal a acestuia, pe linia median, i se va acoperi grefa cu marginea liber a epiploonului ce se fixeaz,
ndoit pe deasupra, cu trei fire de catgut ce trec i prin ovarul grefat (fig. 439). ^
Evoluie i complicaii. Evoluia autogrefelor se face progresiv, dup o laten de 35 luni (n care timp grefonul se
remaniaz). Uterul, n acest rstimp, diminuat de volum, i recapt, paralel cu reluarea activitii grefei, dimensiunile normale.
Menstruaia se produce uneori regulat, alteori pierderile sanguine snt separate de intervale de 23 luni, sau se reproduc cu totul
neregulat. Grefa poate suferi o transformare chistic uneori voluminoas h Se pare c grefele intraparietale nu devin nici chistice,
nici dureroase (M. Cheval), cum se ntmpl adesea cu cele implantate n buzele mari.
300
Epuizarea sau atrofia grefei se manifest prin reapariia valurilor de cldur i a celorlalte simptome de menopauz. Calitatea
fragmentului grefat (ce las de dorit cnd grefa provine din ovare anterior lezate) joac n evoluia lui un rol principal: s-a susinut
chiar c absena cicatricelor de corpuri galbene de pe un ovar este o contraindicaie de a-1 folosi pentru gref (Bourg).
Transformrile chistice dureroase i accidentele funcionale hemoragice (uneori menoragii rebele) ndreptesc ridicarea
chirurgical sau iradierea grefelor ovariene disfuncionale. n cazul transformrii chistice, care reprezint un proces mai mult sau
mai puin obinuit, senzaia de tensiune poate fi uurat prin puncii.
Rezultate. Dei scopul autogrefelor ovariene (cnd uterul este conservat) const n restabilirea menstruaiei i evitarea
simptomelor de caren ovarian, inconvenientul lor cel mai nsemnat este necunoscuta evoluiei i duratei de funcionare.
ntr-adevr rezultatele snt foarte variabile
19
; n orice caz durata aciunii grefelor este mai mic dect a ovarului lsat pe loc;
aciunea autogrefelor este mai puin satisfctoare dect a implantelor de estrogeni, n cazul histerectomiei concomitente castrrii, iar
19
Lewin, controlnd sistematic i complet eficiena a 100 de grefe ovariene, d urmtoarele rezultate:
prin frotiuri vaginale la 18 % din operate a constatat semne de insuficien ovarian i la 29 % un ciclu bifazic (prin curba termic numai la trei din aceste 29 de
operate s-a confirmat ns existena unui ciclu bifazic);
301
aciunea homotransplantelor este totdeauna mai slab dect a autotransplantelor (o proporie notabil de homogrefe sufer i
fenomenul amintit, de liz, pentru raiuni de incompatibilitate umoral sau tisular).
AUTO- I HOMOGREFA LIBER DE ENDOMETRU
n stadiul actual al cunotinelor noastre, grefa de endometru se poate efectua sub forma autotransplantului pediculat
endocervical sau de autogref liber n domul vaginal.
n ce privete homogrefa de endometru, credem c atta vreme ct nu snt ndeplinite condiiile n care homogrefele pot fi
fcute s se menin, nu se poate vorbi dect de ncercri. ntr-adevr, dei indicaiile unor astfel de operaii ar putea fi destul de
frecvente (de la interveniile plastice pentru absena sau malformaiile congenitale ale uterului, pn la atrofia mucoasei, sinechiile
cavitii uterine n urma chiuretajelor exagerate, cauterizrilor sau tratamentelor actinice), dei exist comunicate cazuri n care s-au
obinut rezultate durabile (C. Stanca), intervenia este departe de a fi intrat n rutina ginecologic i de a ntruni avizul unui numr
mare de specialiti. Cazurile publicate snt puin numeroase i este foarte probabil c, dei homogrefa de endometru a prins, ea nu s-a
meninut mai mult dect homogrefele cutanate (310 sptmni).
Autogrefei de endometru n fundurile de sac vaginale, recomandat de ctre unii autori dup histerectomiile totale la femeia
tnr, i se pot aduce aceleai critici care s-au adus autogrefei ovariene. n plus, heterotopia endometrial mai prezint dezavantajul
(care conduce n cazul endometriozei spontane la diverse intervenii) c n vagin mucoasa uterin suferind agresiunile mediului
extern (traumatisme, infecie etc.), operata are mai degrab de suferit dect de profitat de pe urma acestei intervenii complementare.
Homotransplantul de endometru se poate ncerca ntr-un numr foarte variat de cazuri, n care apar dezordini funcionale
grave prin absena sau atrofia endometrului. Nu credem ns c este deocamdat o raiune suficient s se ncerce o astfel de
operaie, a crei reuit de oarecare durat este mai mult dect problematic, pentru simplul motiv c o femeie nu prezint flux
menstrual.
Condiiile de efectuare ale operaiei i pregtirea preoperatorie, ca i n cazul grefelor ovariene, snt legate de multiplel e
aspecte ale cazurilor ce determin astfel de intervenii. n principiu, o gref de endometru nu se va efectua dect dup ce ne-am
asigurat c exist, la femeia n cauz, o activitate ciclic ovarian (pe ct posibil, operaia trebuie programat n faza foliculinic a
unui astfel de ciclu).
Pentru homogrefele de endometru condiiile de prelevare i conservare difer de asemenea foarte puin de cele preconizate
pentru homogrefele ovariene. Fragmentele de endometru pot li prelevate aseptic n timpul unei operaii cezariene pure i
conservate timp de cteva zile n soluie clorurat izotonic sau hiper- tonic, penicilinat, cu sau fr adaos de adenozin, la
temperatura de circa 4C.
Tehnica grefelor libere de endometru. Fragmentele de endometru prelevate extemporaneu se fixeaz, ntr-un fund de sac
vaginal, cu cteva puncte de sutur foarte fine, dup ridicarea mucoasei sau gratajul ei.
Procedeul Mocquot folosete pentru autogrefa de endometru un fragment de mucoas, prelevat din cavitatea uterului, pe
care-1 grefeaz n bontul cervical.
Se recurge la acest procedeu ori de cte ori leziunile miometrului, dezvoltate pn la partea cea mai inferioar a uterului, nu
permit croirea unui lambou pedi- culat de endometru.
Dup ce se extirp uterul se preleveaz din cavitatea lui un lambou de endometru. Plasarea acestui lambou n bontul cervical
necesit o anumit preparare. Astfel, secionarea colului se face n unghi diedru foarte ascuit; rezult dou lam- bouri unul
anterior i altul posterior ct mai nalte. Se evideaz cu bisturiul din poriunea intern a fiecrui lambou att ct s se creeze, dup
suturarea lambourilor, un simulacru de cavitate. Fragmentul de endometru se aaz cu faa mucoas spre canalul cervical, i pe
deasupra lui se sutureaz marginile colului. La sfritul operaiei rezult un uter n miniatur, cptuit cu endometru, care asigur
pentru un timp o menstruaie periodic n cantitate mic.
Homotransplantele se pot grefa n cavitatea uterin, fie prin celiotomie, fie prin colpotomie anterioar. Dup deschiderea
cavitii uterine, printr-o histero- tomie longitudinal, se procedeaz la repermeabilizarea sau dilatarea canalului cervical, trecnd
cteva dilatatoare Hegar (de jos n sus, sau de sus n jos, dup calea de acces aleas); se asigur hemostaza cavitii uteri ne i se
fixeaz cu cteva fire de catgut lamboul de mucoas.
Homotransplantele se mai pot grefa, cu ocazia operaiilor plastice pentru aplazia vaginal, n captul proximal al
neovaginului (mai ales la metodele Bald- win-Mori i Baldwin-Aleksandrov), folosind intraoperator calea abdominal (nainte de a
nchide captul proximal al ansei excluse), sau secundar, pe calea joas.
OPERA IILE PLASTICE I REPARATOARE ALE FORMEI
TRACTULUI GENITAL
Operaiile plastice i reparatoare ale formei se adreseaz cu precdere segmentului distal al tractului genital (vulv, vagin, col
uterin), la care anomaliile congenitale i traumatismele snt mai frecvente.
Socotim necesar, nainte de a descrie aceste operaii, s amintim unele date de anatomie i embriologie; de asemenea s
enumerm situaiile anatomo-clinice n care interveniile chirurgicale plastice i reparatoare snt indicate.
din cele 25 de operate ce aveau uterul conservat, la ase menstruaia nu a aprut deloc dup gref, la 19 au aprut sngerri cnd regulate cnd neregulate i la nici una
menstruaia nu a avut caractere regulate, de durat (cinci dintre aceste bolnave au avut nevoie pentru menoragii abundente de cte un chiuretaj uterin);
la cele 75 de operate ce aveau uterul extirpat a constatat o stingere mai rapid i o funcionalitate mai redus a grefelor.
302
1. DATE DE ANATOMIE I DE ORGANOGENEZ ALE TRACTULUI
GENITAL FEMININ
ANATOMIE
Aparatul genital al femeii adulte prezint studiului urmtoarele segmente (cnd este privit din afar nuntru i de jos n sus):
organele genitale externe (vulva);
organele genitale interne (vaginul, colul uterin, corpul uterin i trompele);
glandele genitale feminine (ovarele).
1. Vulva (pudendum feminum) este situat n regiunea perineului anterior i este format din dou perechi de pliuri
tegumentare orientate sagital, labiile mari i mici, ce nconjoar vestibulul vaginei i ascund sub ele aparatul erectil. Deasupra
vulvei, tegumentele acoperite de pr desemneaz o proeminen triunghiular muntele lui Venus (mons pubis).
Buzele sau labiile mari (labium majus pudendi) snt dou pliuri tegumentare, sagitale, groase de circa 2 cm i lungi de 89
cm, care se unesc anterior dinaintea simfiziei pubiene formnd comisura anterioar (comissura labiorum anterior) la nivelul acestui
munte al lui Venus, mas de esut adipos bine reprezentat de obicei, compartimentat de prezena unor lame elastice provenite din
ligamentele rotunde i ligamentul suspensor al clitorisului. Posterior, cele dou labii mari snt unite naintea orificiului anal, cam la
2,5 cm, formnd comisura posterioar (comissura labiorum posterior), anterior creia se afl un repliu tegumentar numit frul labiilor
mari (frenulum labiorum pudendi) cu rolul de a lega feele mediale ale lor. Feele externe sau laterale ale labiilor mari, convexe,
acoperite de pr, snt separate de rdcina coapsei respective prin anul genito-crural; pielea care mbrac aceast fa a labiilor mari
conine att glande sebacee ct i glande sudori- pare din abunden. Feele interne sau mediale snt glabre, dar bogate n glande
sebacee voluminoase; tegumentul neted, rozat, mbrac aspectul unei mucoase. Ele snt separate de labiile mici, de ctre an ul
interlabial (rima pudendi). Relieful labiilor mari este dat de coninutul fibroadipos (ele avnd rolul de a proteja intrarea n vagin i
aparatul erectil bogat vascularizat), mprit de numeroase expansiuni ale ligamentului rotund, n care se regsesc i fibre musculare,
nconjurnd o mas adipoas divizat n loburi i uneori un diverticul peritoneal, canalul Ntick, nsoitor al ligamentului rotund
(analog canalului peritoneo-vaginal la brbat, rezultat dup coborrea testiculului n scrot); acest canal de obiecei obliterat poate
persista i deveni sediul herniilor inghino-labiale sau al dezvoltrii chistice.
Buzele sau labiile mici (labium minus pudendi) snt dou pliuri cutanate de aparen mucoas, subiri, mai mult sau mai puin
simetrice, acoperite n mare msur de labiile mari i care, prin extremitatea lor posterioar, se prind pe faa medial a labiilor mari
ctre jumtatea nlimii lor, astfel c ntre extremitatea posterioar a labiilor mici i frul labiilor mari se delimiteaz o depresiune
numit fosa navicular (fossa vestibuli vaginae). Anterior, marginea liber a labiilor mici se divide, formnd prin unirea cu cea de
partea opus dinaintea clitorisului, prepuul (preputium clitoridis) i, dinapoia clitorisului, frul (frenulum clitoridis).
Labiile mici snt alctuite din esut conjunciv-elastic lipsit de grsime, ntre cele dou suprafee tegumentare, cu numeroase
glande sebacee a cror secreie alb, cu miros caracteristic (smegma vulvar) se adun n anul interlabial.
Spaiul cuprins ntre cele dou labii mici, alungit, poart numele de vestibul (vestibulum vaginae) i poate fi mprit ntr-o
regiune anterioar, triunghiular, pe care se afl meatul uretral, lacunele vestibulare i cele dou mici orificii de deschidere a
glandelor parauretrale Skeene i posterior de aceasta ostiul vaginii strmtorat de himen la virgine (membran incomplet din ruperea
creia rmn, dup nceperea vieii sexuale, carunculii himeneali, apoi dup ce femeia a nscut, carunculii mirtiformi).
La extremitatea anterioar a spaiului interlabial se afl clitorisul, organ erectil, alctuit din doi corpi cavernoi (omologi
celor ai penisului) ale cror extremiti posterioare (crura clitoridis) se inser pe ramurile ischio-pubiene; n partea lor anterioar se
altur sub simfiz pubian formnd corpul clitorisului care se termin printr-o extremitate, glandul, parial nvluit de prepu.
Posterior, pe prile laterale ale ostiului vaginal se afl simetric cte un orificiu de deschidere n vestibul al glandelor
Bartholin (glande vestibulare mari, spre deosebire de glandele vestibulare mici ale cror orificii se ntlnesc pe toat mucoasa
vestibular).
Aparatul erectil vulvar mai cuprinde, n afara clitorisului, bulbii vestibulari (bulbus vestibuli) situai n baza labiilor mici i
reprezentnd formaiuni analoage cu corpul spongios al ureterei la brbat.
Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile lor anterioare, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea
spre posterior; extremitile lor posterioare, mai voluminoase, contribuie n erecie alturi de muchiul con- strictor al vaginului la
ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholin.
Att aparatul erectil ct i glandele Bartholin se situeaz din punct de vedere anatomo-topografic n loja bulbo-clitoridian
(spatium perinei superficiale) acoperit superficial de esutul celular subcutanat i aponevroza perineal superficial (fascia
superficialis perinei), iar profund este delimitat de aponevroza inferioar a diafragmei uro-genitale (fascia diafragmatis urogenitalis
inferior), care tapeteaz faa inferioar a muchiului transvers profund. Intre cele dou formaiuni fasciale amintite exist multiple
expansiuni conjunctive de legtur. Tot n aceast loj se afl cele trei perechi de muchi superficiali ai perineului: lateral snt
ischio-cavernoii, care merg de la ramura ischio-pubian la faa dorsal a fiecrui corp cavernos, n apropierea fuziunii lor; de la faa
intern a ischioa- nelor la rafeul ano-vulvar (centrul tendinos al perineului) se ntind muchii trans- veri superficiali; n fine de o
parte i de alta a ostiului vaginal muchii bulbo-ca- vernoi sau bulbo-spongioi (constrictor cunei) realizeaz un jgheab cu
concavita- tea n sus (inseria lor superioar se face cam la acelai nivel cu al muchilor is- chiocavernoi, iar cea posterioar pe
nucleul central al perineului).
Dac am nltura aceti muchi ar aprea aponevroza perineal medie (ligamentul Carcasonne, diafragma urogenital)
format din dou planuri suprapuse: un plan inferior, fibros, triunghiular; un plan neomogen, format nainte de ligamentul transvers
al bazinului i napoi de muchii transveri profunzi, ntini de la ischioane la nucleul fibros central al perineului (ntre cele dou
303
fascii: fascia uro-genital superioar, pe faa profund a muchilor transveri profunzi i fascia inferioar care, cum am mai artat,
tapeteaz faa lor inferioar); cele dou fascii se pierd la nivelul centrului tendinos al perineului i se unesc ntre ele la marginea
posterioar a muchilor transveri profunzi, precum i anterior acestora, napoia unghiului dintre cei doi corpi cavernoi, formnd o
band groas, ntins transversal sub simfiza pubian i ntre ramurile ischio-pubiene: ligamentul transvers al bazinului (ligamentum
transversum perinei).
Intre ligamentul transvers i muchii transveri profunzi trece uretra i vaginul; ntre foiele diafragmei uro-genitale aproape
de ramura ischio-pubian, se gsete pachetul vasculo-nervos ruinos intern (fig. 440). ntre ligamentul arcuat al pubelui (situat strict
sub simfiza pubian) i ligamentul transvers este un alt spaiu prin care trece vena dorsal a clitorisului, iar posterior de ligamentul
transvers, odat cu uretra mai trece artera i nervul dorsal al clitorisului.
n sfrit, dincolo de diafragma uro-genital se gsesc fosele ischio-rectale, limitate ctre cavitatea abdominal de planeul
pelvian care corespunde muchilor ridictori anali (levator ani) ce formeaz de fiecare parte cte 1/2 de plnie cu concavitatea
proximal i avnd n vrful lor sfincterul striat al anusului, muchiul orbicular din jurul orificiului anal.
Ridictorii anali las anterior un spaiu liber, hiatul uro-genital, prin care trec uretra i vaginul; ei au direcia oblic n jos,
napoi i nuntru i se desfac de fiecare parte n 3 fascicule: pubo-recto-coccigian, ilio-coccigian i ischio- coccigian.
Fasciculul sfincterian al ridictorului, sau pelvi-coccigian se inser pe faa posterioar a pubelui, aponevroza obturatorie (i,
intricndu-se cu ea, urc pn la linia nenumit) i faa intern a spinelor ischiatice (ceea ce permite s i se descrie 3 fascicule:
pubococcigiene, iliococcigiene i ischiococcigiene), apoi se ndreapt nuntru, n jos i napoi, ca s se termine pe marginile laterale
ale coccisului i rafeul ano-coccigian.
Fasciculul ridictor sau puborectal (Winckler) este mai intern; el se inser pe faa posterioar a pubelui deasupra fibrelor
pubococcigiene, ncrucieaz uretra, pe sub sfincterul ei, apoi vaginul n 1/3 sa medie; de aici fibrele sale se distribuie pe faa
posterioar n 1/3 inferioar a vaginului, n nucleul fibros cen tral al perineului, dar mai ales angajndu-se ntre partea profund a
sfincterului extern i sfincterul intern al anusului, se amestec cu fibrele longitudinale ale rectului, formeaz un sept ce vine s se
fixeze la piele n marginea anusului (Toma Ionescu).
napoi planeul pelvian mai este completat de muchii ischio-coccigieni, care formeaz o lam triunghiular ntre faa intern
a spinei sciatice i marginile laterale ale ultimelor dou segmente sacrate i primelor trei vertebre coccigiene.
304
Fascia pelvian mbrac faa medial a muchiului obturator intern, pn la inseria la nivelul arcului tendinos cu acelai nume
a muchiului ridictor anal; de aici fascia pelvian se desface ntr-o foi care coboar mai departe pe faa medial a muchiului
ridictor anal constituind fascia superioar a diafragmei pelviene (fascia diafragmatis pelvis superior) i alta care se ridic pe rect,
vagin i vezic, situat sub peritoneu, fascia pelvi-visceral (fascia pelvis visceralis); pe faa inferolateral a muchilor ridictori
anali, coboar fascia diafragmatic pelvian inferioar (fascia diafragmatis pelvis inferior) mult mai puin semnificativ, abia un
perimisium i desprind printr-un spaiu simetric, deoparte i de alta a rectului, fosele ischiorectale. Pe peretele lateral al fosei
ischiorectale, perete format de muchiul obturator intern i fascia sa, cu trei cm deasupra tuberozi- tii ischiatice se afl canalul
ruinos alkock (canalis pudentalis) format dintr-o dedublare a fasciei obturatoare i care conine mnunchiul vasculo-nervos ruinos
intern (fig. 441).
305
2. Revenind la organele genitale interne, n cea mai mare parte a lor de origine mullerian, primul component, de jos n sus,
cum ne-am propus s le descriem, este vaginul; organul copulaiei, conduct musculo-membranos, median, de circa 9 cm lungime i
2 1/2 cm diametru, eminamente elastic, turtit antero- posterior (cu excepia extremitii superioare), care se deschide distal, cum
artam, n vestibul prin ostium xaginae. Direcia vaginului este uor curb, cu concavita- tea posterioar (A. Bethoux) n aa fel, c
peretele lui anterior este ceva mai scurt, pe cnd peretele posterior, este mai lung (vezi figura 442). Vaginul este situat n parte n
grosimea vulvei (vaginul perineal), n parte ntre cele dou chingi ale ridictorilor anali i poriunea a proximal se afl n
escavaia pelvian. Poriunea superioar (pel- vian) a vaginului este situat ntre vezica urinar anterior i rect posterior, n
aa-numitul spaiu visceral pelvian sub-peritoneal: esutul conjunctiv din acest spaiu se condenseaz sub forma unei lame, situat
ntre peretele posterior al vaginului i ampula rectal, formnd septul recto-vaginal.
Din punct de vedere anato- mo-topografic vaginului i se descriu dou extremiti i dou fee i anume:
- extremitatea superioar, cupuliform (fornix vaginae) se inser pe colul uterin separndu-1 pe acesta n dou segmente: su-
pravaginal i intravaginal; ntre poriunea vaginal a colului i pereii vaginali snt descrise convenional (n fond nimic nu le
separ) patru funduri de sac: anterior, posterior (cel mai adnc) i dou laterale; singurul care vine n contact cu peritoneul este fundul
de sac posterior, corespunznd recesului recto-uterin sau fundul de sac Douglas (partea cea mai decliv a cavitii peritoneale);
- fundurile de sac laterale vin n raport cu densificrile conjunctive din baza ligamentelor largi, crosele uterinelor etc.;
- fundul de sac anterior, cel mai scurt, este n raport cu basfondul vezicii i se continu cu faa anterioar a vaginului, i ea n
raport cu trigonul vezical, n imediata vecintate a colului uterin; la acest nivel mucoasa vaginal are o zon triunghiular, triunghiul
Pawlick, lipsit de pliuri, corespunznd n vezic triunghiului Lieutaud (reper valoros pentru amorsarea decolrii n operaiile pe cale
vaginal deoarece cele dou organe cavitare snt separate la acest nivel, doar printr-o lam subire de esut conjunctiv, septul
vezico-vaginal). Distal, faa anterioar a vaginului este n raport cu uretra;
faa posterioar a vaginului vine n raport cu fundul de sac Douglas, cu ampula rectal i mai jos, direciile celor
dou organe devenind din ce n ce mai divergente, cu canalul anal, de care este desprit de nucleul central tendi- nos al perineului
(formaiune prismatic a crei fa exterioar este acoperit de piele);
extremitatea inferioar a vaginului se deschide, cum am mai artat, n vestibul, posterior de uretr i dinaintea
anusului, de care o separ nucleul central al perineului.
Mucoasa care cptuete pereii vaginali este un epiteliu pavimentos pluri- stratificat, fr glande (deci nu se poate vorbi de o
secreie vaginal; scurgerile care provin din vagin snt n parte produse de glandele colului uterin, n parte extravazate fluide i
celule descuamate din straturile superficiale ale mucoasei); dar prezint numeroi receptori senzitivi mai ales n poriunea
juxta-vulvar. Mucoasa se sprijin pe un corion aplicat pe fibrele musculo-elastice, dispuse plexiform i sufer modificri ciclice,
hormono-dependente, n perioada vieii sexuale a femeii; apoi, dup menopauz, o atrofie progresiv.
Configuraia intern a vaginului este caracterizat de pliurile transversale ale pereilor si (rugae vaginalis); cte o cut
longitudinal (columna rugarum) solidarizeaz anterior i posterior, pe linia median, pliurile transversale.
306
Extremitatea superioar a vaginului se inser pe colul uterin (cervix uteri) ce reprezint partea inferioar a uterului, organul
gestaiei i parturiiei, muscu- lo-cavitar, impar i median.
3. Colul de form aproximativ cilindric, sau de butoia, este mprit n dou poriuni de inseria vaginului, care urc napoi
mai sus dect nainte
20
; poriunea supravaginal care este n raport nainte cu vezica (prin esutul celular lax), napoi prin fundul de
sac Douglas, cu rectul, iar lateral cu bazele ligamentelor largi (parametrele) n care se gsesc arterele uterine, plexuri venoase i ure-
terele; i poriunea intravaginal (portio vaginalis, de unde denumirea folosit n rile de limb german de portio) ce proemin
ca un deget de mnue, lung de cca 1 cm, ntre fundurile de sac vaginale, avnd n vrful su ostiul uterin sau orificiul extern al
colului (a crui form este foarte variat n funcie de trecutul ginecologic i mai ales obstetrical al femeii respective). Aceast
poriune poate fi explorat vizual sau colposcopic, la examenul cu valve sau speculum, sau tactil, prin tactul vaginal (cnd d
senzaia de consisten comparabil cu cea a vr- fului nasului).
4. Istmul uterin este o poriune ngust pe uterul negravid (dar pe socoteala cruia se va dezvolta ctre sfritul sarcinii
segmentul inferior) care separ colul de corpul uterin i care este mai bine reprezentat antero-lateral dect posterior.
5.Corpul, partea superioar a uterului, este piriform, turtit anteroposte- rior, n greutate de cca 5060 g, lung de 78 cm i
lat de cca 4,5 cm; el prezint o fa antero-inferioar (ce privete spre vezic) i una postero-superioar (cnd este situat n
anteversiune, poziia cea mai obinuit a uterului), ambele fee snt acoperite integral de peritoneu; o margine superioar convex
sau fundul uterin (deopotriv acoperit de peritoneu) i dou margini laterale, uor concave, n raport cu pediculii vasculari i esutul
conjunctiv dintre foiele ligamentelor largi.
Orientarea uterului, variabil de la o femeie la alta i la acelai subiect n funcie de starea de vacuitate a organelor vecine (n
afara sarcinii bineneles; creterea uterului n timpul sarcinii i schimb rapoartele, ca i n cazul dezvoltrii unor fibroame). n ante-
sau retro-versie corpul face cu colul un unghi drept sau aproape drept; cnd unghiul depete 110 dac este deschis anterior vorbim
de ante-versoflexie i posterior de retro-versoflexie.
Cavitatea uterin, vag triunghiular pe seciunea frontal, este virtual i prezint dou unghiuri supero-laterale, la nivelul
coarnelor uterine, unde se deschid tubele i un unghi inferior unde se continu cu canalul cervical, fuziform, care comunic, prin
orificiul extern al colului, cu vaginul. Multiple mecanisme biologice fac ca aceast deschidere liber, ntre cavitatea perit oneal i
exterior, prin vagin, canalul cervical, cavitatea uterin i duetele tubare, s nu fie n chip normal o cale obinuit a agresiunilor
microbiene.
Meninerea organelor genitale intsrne ntr-o anumit poziie, se datorete n primul rnd esutului conjunctiv pelvian, care
reprezint un esut celular de umplere a spaiilor dintre organele pelviene i care se condenseaz n special n jurul pediculilor
vasculari, realiznd alevrate teci. Acest esut are un net caracter dinamic, datorit modificrilor care trebuie s le sufere pe tot
parcursul vieii sexuale a femeii, pe de o parte adaptndu-se constant influenelor hormonale, i modificrilor din timpul sarcinii i
naterii, pe de alt parte chiar n timpul strii normale a femeii trebuind s faciliteze umplerea i golirea vezicii i rectului i cu toate
micrile acestor organe s realizeze o adevrat unitate anatomic i s susin organele coninute n pelvis. Poziia ortostatic
specific speei umane a impus staticii utero-vaginale i esutului fibrocelular de susinere din pelvis anumite condiii de orientare,
necesare pentru a rezista mai bine presiunilor exercitate de greutatea viscerelor abdominale, al crui efect poate fi agravat de
creterea, n eforturi, a presiunii abdominale.
O caracteristic a esutului celular pelvian este i aceea c se concentreaz n jurul vaselor principale, recte a arterei
hipogastrice i multiplele-i ramuri viscerale i parietale (arterele hemoroidale medii, utero-vaginale, vezicale etc., dar i pe lng
arterele vestigiale ca arterele ombilicale) realiznd astfel aa-numitele aripioare vasculo-fibroase, simetrice, care vor delimita cele
trei loji viscerale ale bazinului: loja vezical, utero-vaginal i rectal. Aceste loji snt limitate lateral prin densificarea esutului
fibro-celular, n sens sagital, sub forma a dou lame sacro-recto-genito-pubiene (Delbet). Aceste lame paralele au originea
posterioar, pe faa anterioar a sacrului, dar cu ct nainteaz spre pubis lamele se subiaz, i pierd din importan, devenind
aproape inexistente pe prile laterale ale vezicii urinare. n structura acestor lame, cunoscute sub numele de ligamente utero-sacrate,
intr ntr-o anume ordine (vezi fig. 444 B) elemente nervoase (plexul hipogastric), elementele vasculare destinate rectului i tractului
genital i elementele fibro-conjunctive care snt situate n partea cea mai intern, se vor uni pe partea posterioar a colului formnd
torus uterinus.
n sens transversal, esutul celular pelvian se condenseaz sub forma a 4 lame i anume, dinainte napoi:
- aponevroza ombilico-prevezical inclus ntre vestigiile arterelor ombilicale ;
- septul vezico-vaginal, zis i fascia Halban, o prelungire a tecii hipogastrice i care este mai subire n plan strict median dect
lateral (deci uor clivabil i sugernd ntrirea prin dedublare);
20 Dup comparaia Iui Farabeuf colul este inserat de vagin ca un ou pus strimb ntr-un phrel.
307
septul recto-vaginal (sau fascia prerectal descris de Toma Ionescu) i
lama recto-sacrat.
Aparatul de susinerea cervico-vaginal, reprezint cheia de bolt a ntregii statici pelviene: prolapsul peretelui vaginal
anterior antreneaz uretra i vezica (cisto-uretrocel ceea ce fcea pe Svulescu s susin c vezica urmeaz destinele uterului);
cel al peretelui posterior vaginal antreneaz rectocelul.
Condensarea celulo-fibroas lateral, care conine i fibre musculare netede | i se afl n baza ligamentelor largi, cunoscut
mai ales sub numele de para- metre, are o distribuie areolar (coninnd voluminoase pachete venoase i limfatice, ureterele, iar n
extremitatea lor lateral formeaz o tram cu traiect orizontal pentru ramurile sistemului hipogastric), reprezint un mijloc de fixare
al viscerelor la peretele pelvian, prin intermediul vaselor i este format de fibre ce se intric pe de o parte n structura istmului i
colului uterin, dar mai ales a treimii superioare a vaginului, pe care le ancoreaz astfel la peretele pelvian, iar pe de alt parte se
continu n sus, pierzndu-se n teaca hipo- gastric. Funciile principale ale parametrului, n afara sarcinii (importanta funciei
obstetricale o lsm voit deoparte, pentru ea pledeaz hipertrofia masiv la gravide i regresiunea structural ce succede naterii)
constau deci n fixarea uterului i protecia vascuiarizaiei pelviene.
esutul parametral prezint ntr-adevr unele condensri descrise sub denumirea improprie de ligamente; astfel prile
transversale snt cunoscute si ca ligamente Mackenrodt, sau ligamentele cardinale (Kocks). Ele ancoreaz foarte bine segmentul
cervicoistmic al uterului, lsnd n acelai timp corpului uterin o real mobilitate, util fa de repleia vezical sau rectal, dar mai
308
ales pentru creterea lui n timpul sarcinii. Structura anatomic areolar nu are ntr-adevr deloc aspectul unui ligament; aceasta nu
nseamn c masa important, dar distribuit difuz, de fibre colagene, elastice i musculare netede este lipsit de soliditate. n plus
acesta nu este unicul mijloc de fixare a uterului: repartiia presiunilor n cavitatea peritoneal, graie coninutului mare de ap al
viscerelor, se face aproape egal n toate direciile, iar diafragma exercit la omul n picioare o presiune negativ.
Ligamentele largi au i ele un rol prin mrirea suprafeei pe care se sprijin n efort viscerele (suprafa perpendicular pe
vagin cnd uterul este n anteversie i care depete lateral cu mult hiatul uro-genital). n sfrit coeziunea peritoneului cu peretele
pelvian subiacent este foarte puternic datorit existenei aciunii de suprafa (Langreder) i consolidrii conjunctive subseroase n
micul bazin (Delbet) i mai puin prin ligamentele lombo-ovariene i rotunde (acreditate alt dat i cu o semnificaie de aparat de
suspensie) ce au mai mult rolul de orientare a corpului uterin, mobil.
ORGANOGENEZA
Prin fecundare se reface zestrea genetic a speciei. Totodat n momentul fecundrii se stabilete i sexul genetic al
individului: cariotipul pentru specia uman este 46 xy pentru sexul masculin i 46 xx pentru sexul feminin.
Ohno susine c operonul determinant al diferenierii s-ar afla pe cromozomul x pentru ambele sexe, cromozomul y acionnd
prin gene regulatoare (cu sediul pe braul scurt) ce dezinhib operonul care duce la sinteza de en- zime cu rol n producerea
hormonilor androgeni.
La embrionul 46 xx diferenierea se face spontan ctre ovar, dar aceasta este meninut prin prezena genelor regulatoare,
coninute de x-ul heterocroma- tic. Cel de al doilea cromozom x se inactiveaz nc din sptmna a 3-a de via embrionar,
rezultnd x-ul heterocromatic, deci cu mult nainte de diferenierea ovarului care ncepe din sptmna a 8-a.
Aceast inactivare respect, ns, celulele germinale; i se consider c tocmai genele regulatoare de pe x-ul din celulele
germinale ar fi responsabile de stabilitatea diferenierii. Dup natere, din milioanele de ovocite, de ordinul I, majoritatea se vor
atrofia, numai cteva ajungnd de ordinul II; n aceast faz intervine x-ul heterocromatic. n cazul sindromului Turner 45, XO prin
lipsa cromozomului heterocromatic, diferenierea ovarian care se desfoar n mod normal n perioada embrionar este alterat,
dup natere, printr-o atrezie a tuturor ovocitelor de ordinul I. Astfel nu se vor mai forma ovocite de ordinul II. Procesul este nsoit
i de atrezia celulelor foliculare perio- vocitare, ajungndu-se, la pubertate, la un ovar atrezie.
Condiionarea genetic a diferenierii feminine a cilor genitale este mai puin cunoscut dect n cazul diferenierii
masculine. Exist o tendin spontan spre dezvoltare a canalelor Miiller formaiunile embrionare din care provine cea mai mare
parte a tractului genital feminin n lipsa hormonilor androgeni.
Sinusul urogenital formaiune embriologic caudal a tracturilor urogenitale masculin i feminin este supus unui
control hormonal al diferenierii; acest control fcndu-se la nivelul acizilor nucleici.
DIFEREN IEREA OVARULUI
Ctre mijlocul sptmnii a 3-a se individualizeaz celulele germinale primordiale, elementele de origine ale viitorilor gamei
feminini i masculini. Acestea se formeaz la exteriorul embrionului n vecintatea diverticulului alantoidian. n cursul sptmnii a
4-a prin nrularea ventral a extremitii caudale a embrionului, celulele germinale primordiale vor fi mutate intraembrionar.
Totodat prin micri de tip ameboid ele migreaz n peretele anterior al intestinului posterior, apoi nconjoar feele laterale ale
acestuia (ziua a 26-a) i (n ziua a 28-a) strbat mezenterul, ajungnd n faa aortei dorsale, la nivehil mezonefrosului. n timpul
migraiei, celulele germinale primordiale se i multiplic. Astfel, Witschi gsete 3050 gonocite n stadiul de 13 somite, 109 n
stadiu de 16 somite i 451 n stadiul de 38 somite.
Faptul c n final cea mai mare parte a celulelor germinale primordiale se regsesc n creasta genital, a fcut s fie emis
ipoteza prezenei unui chimiotactism al crestei genitale pentru aceasta, dar nu a putut fi izolat nici o substan propriu-zis
responsabil. Creasta genital apare n cursul sptmnii a 4-a sub forma unei proeminene ntre mezonefros i mezenterul dorsal. In
urma lucrrilor lui Gropp i Ohno (1966) originea crestelor genitale pare s fie de natur mezenchimatoas dup ce, teorii mai vechi
susineau originea celomic sau mixt (mai cunoscut teoria lui Witschi celomico-mezenhimatoas).
O seciune prin creasta genital ar evidenia n centru tubii mezonefrotici nconjurai de blastemul paramezonefrotic, la rndul
lui nconjurat de celulele germinale primordiale, totul nvelit n celom.
Gonada nedifereniat este format deci dintr-un blastem somatic comun i din celulele germinale primordiale.
Dac celulele germinale primordiale nu au nici o influen asupra celulelor somatice (Burns), iar distrugerea lor nu oprete
dezvoltarea gonadei i face numai ca aceasta s fie steril (Benoit), soma pe lng aciunea de atracie a celulelor germinale are i un
rol n diferenierea acestora.
Diferenierea schiei gonadale ctre ovar ncepe n sptmna a 8-a. Dup Gropp i Ohno celulele foliculare i au originea n
blastemul comun paramezonefrotic. In poziia cortical celulele germinale primordiale sufer un proces proliferativ. De asemenea,
celulele somatice prezint o proliferare important, care se face sub form de cordoane, n direcia celulelor germinale primordiale
(probabil aa-numitele clasic cordoane Valentin-Pfliiger, numai c direcia de migrare ca i originea celular snt diferite).
Cordoanele astfel formate nconjur gonocitele primordiale, care progreseaz centripet. Poriunea cea mai intern a gonadei este
lipsit de celule germinale primordiale. De asemenea celulele somatice nu ajung n poziiile cele mai superficiale, celulele germinale
primordiale cu aceast localizare vor degenera.
Dei organul a devenit ovar pn ce acesta s devin funcional, la pubertate, vor mai trece un numr de ani.
DIFEREN IEREA CILOR GENITALE FEMININE
309
Spre deosebire de glandele genitale (testicul i ovar) care au aceeai schi embriologic, cile genitale masculine i feminine
au origine diferit reprezentat de cordoanele Wolff i respectiv Miiller; numai poriunile terminale ale celor dou tracturi avnd din
nou origine comun n sinusul uro-genital.
Sinusul uro-genital ia natere prin septarea unei caviti entoblastice, n care se deschide anterior alantoida i posterior
intestinul posterior, numit cloac.
Mecanismul de cloazonare al cloacei (fig. 445) a fost descris amnunit de Solere n 1969; din entoblastul peretelui anterior al
cloacei se formeaz, migreaz i se dezvolt, n mezenchimul tuberculului cloacal, pe care l va nlocui complet n poriunea sa
inferioar, o formaiune numit lama entoblastic cloa- cal. Partea antero-superioar a acesteia sufer un proces de vacuolizare.
Partea postero-inferioar se unete n ziua a 42-a cu pintenul alantoidian, formaiune mezenchimatoas ce desparte alantoida de
intestinul posterior. Membrana cloa- cal rmne posterior de peretele nou format devenind membran anal, nchi- znd rectul
camera posterioar derivat din cloac.
Vacuolizarea descris d natere unei caviti cu sediul n partea infero- median a tuberculului cloacal n legtur cu camera
anterioar derivat din cloac sinusul urogenital. Acesta este nchis de membrana urogenital de natur ento- i ectoblastic.
Evoluia ulterioar se face prin invadarea mezoblastic (din pintenul alan- toidian) a lamei entoblastice cloacale pn la lama
epiblastic dintre cele dou membrane urogenital i anal; astfel va lua natere perineul (fig. 446).
310
In sptmna a 8-a se poate face o mprire a sinusului urogenital, n care se deschid n acest moment canalele Wolff,
ureterele i alantoida, ntr-o poriune superioar sectorul vezicourinar i o poriune inferioar, caudal de deschiderea canalelor
Wolff, la nceput efilat, apoi ampular deasupra membranei urogenitale, numit sectorul genital.
In ceea ce privete canalele Miiller acestea apar bilateral la embrionul uman indiferent de sex, n stadiul de 10 mm (sptmna
a 6-a) ca o invaginare a epiteliului celomic n mezenchim, lateral de, i ctre extremitatea cranial a duetului mezonefrotic.
Deschiderea n cavitatea celomic a duetului miillerian va persista la femeia adult sub forma ostiumului abdominal al
tubelor uterine.
Pentru dezvoltarea canalului Miiller un rol esenial l are canalul Wolff aprut nc din sptmna a 4-a. De asemenea Didier
remarc necesitatea prezenei ostiumului pentru dezvoltarea subiacent a canalelor Miiller, lipsa acestuia antrennd o agenezie
miillerian.
Poriunea caudal a invaginaiei formeaz un mugure de celule care merge din mezenchimul lateral paralel cu duetul Wolff.
n poriunea cranial a mugu- relui apare un lumen n continuare cu ostiumul celomic. La captul caudal al mezonefrosului, canalul
Miiller ncrucieaz anterior duetul Wolffian, devenit din lateral-median, continu apoi s creasc caudal.
n sptmna a 8-a, canalele Miiller ating sinusul urogenital fr ns a se deschide n acesta. Dealtfel, poriunea caudal a
canalelor Miiller este plin, formnd un cordon celular. La punctul de atingere dintre canalele Miiller i sinusul-urogenital, peretele
acestuia din urm se ngroa formnd tuberculul Miiller n aceast perioad canalele Miiller snt numai apropiate unul de cellalt
fr a exista o coalescen ntre ele. Alipirea lor se realizeaz n sptmna a 10-a, iar resorbia peretelui despritor n sptmna a
12-a. Extremitile caudale, pline, ale canalelor Miiller vor fuziona n sptmna a 13-a.
Canalele Miiller pot fi divizate n 3 poriuni: cranial (cu traiect longitudinal), mijlocie (cu traiect transversal) aceste 2
poriuni dau natere trompelor i caudal (cu traiect din nou longitudinal). Aceast a 3-a poriune se alipete cu homonima ei n
poriunea lor mijlocie. Fuziunea se ntinde cranial i caudal dnd natere canalului utero-vaginal.
Canalul utero-vaginal, care este legat de trompe printr-un mic segment de canal Miiller, ce va da natere bilateral coarnelor
uterine, crete n lungime i se turtete antero-posterior; el va forma corpul uterin i istmul.
n poriunea sa inferioar canalul utero-vaginal se turtete i mai pronunat, pereii anterior i posterior se sudeaz de jos n
sus formnd lama epitelial a vaginului (Koff).
Originea embriologic a acesteia nu este unanim acceptat i dezvoltarea embrionar a vaginului rmne n stadiul de ipoteze,
foarte variate dup diferii autori:
a) originea miillerian n ntregime (Biilmer);
b) originea wolffian n ntregime;
c) dezvoltarea n totalitate din sinusul urogenital;
d) origine miillerian, nlocuit de proliferarea sinusal;
e) origine superioar miillerian i inferioar sinusal: din tuberculul Miiller se formeaz o mas celular compact
constituind bulbii sino-vaginali (Koff) creterea acestora ar duce la umplerea prii inferioare a canalului utero- vaginal i la apariia
lamei epiteliale a vaginului, a crei origine ar fi astfel sinusal;
f) origine sino-wolffo-miillerian (Hamilton) susinut prin prezena de celule wolffiene la nivelul bulbilor sino-vaginali.
Oricum ar fi situaia, n realitate, la debutul lunii a V-a lama epitelial a vaginului, prin vacuolizare n poriunea sa superioar
d natere unei caviti de forma unei cupe, ce ptrunde n mezenchimul din jurul istmului uterin. Aceast cavitate este expresia
viitoarelor funduri de sac vaginale. ntre sptmna a 18-a i a 22-a procesul de vacuolizare cuprinde i restul lamei epiteliale,
individuali- znd astfel vaginul ce rmne separat de sinusul urogenital prin membrana himenal derivat din tuberculul Miiller.
2. OPERA II PLASTICE ] REPARATOARE N ANOMALII
CONGENITALE l CTIGATE ALE TRACTULU1 GENITAL FEMININ
311
Anomaliile morfologice ale tractului genital snt, fie congenitale, fie cti- gate. Vom trece n revist tratamentul anomaliilor
congenitale, n funcie de sediul lor, pe cnd pentru cele ctigate vom cuta a preciza indicaiile de tratament n funcie, att de sediu,
ct i de etio-patogenia lor.
ANOMALIILE MORFOLOGICE CONGENITALE ALE VULVEI
Cele mai frecvente (relativ) snt hipoplazia i hipertrofia vulvar, anusul vulvo-vestibular i ureterele vulvare.
Hipoplazia vulvei mbrac aspecte variate:
buzele mici pot depi cu mult pe cele mari, care snt subiri, fr grsime;
pubis fr grsime, buze mari absente, cele mici scurte, clitoris de dimensiuni reduse;
cele de mai sus nsoite de profunzime anormal a fosei naviculare i a centrului perineal (care normal este nalt de
34 cm).
Hipoplazia vulvei nu necesit prin ea nsi tratament; la ea se pot ns asocia semnele de infantilism generalizat (somatic i
psihic), deseori i alte malformaii, trdnd o tulburare genetic profund, n care tratamentele hormonale rmn fr efect.
Accidentele datorite hipoplaziei vulvare (rupturi traumatice, rupturi la natere) necesit ca tratament plastia perineal.
Hipertrofia vulvei (a buzelor mari i mai adesea a celor mici, sau a ambelor perechi) se ntlnete mai frecvent la anumite
popoare (hipertrofia buzelor mici la hotentote); tratamentul ei este simplu: excizia chirurgical a esuturilor n exces, urmat de
sutur.
Deschiderea ureterelor n vulv, foarte rar (dup Snoeck i Ghilain ar fi publicate numai 33 de cazuri), necesit
transplantarea lor pe cale abdominal. Tehnica nu difer cu nimic, n aceste cazuri (vezi reimplantarea ureterelor), de cea folosit n
seciunea accidental a ureterului.
Atenia operatorului trebuie s fie atras de:
respectarea vascuiarizaiei conductului ureteral;
-pstrarea bontului suficient de lung, pentru a evita punerea n tensiune la punctul de implantare.
Anusul vestibulo-vulvar se produce prin dezvoltarea incomplet a septului uro-rectal. Snt cunoscute dou varieti clinice:
deschiderea rectului i n vestibul i n anusul normal situat (tratament: ca pentru fistulele recto-vaginale);
- deschiderea numai n vestibul, cu sau fr sfincter.
Aceast malformaie, care se opereaz n condiii optime n jurul vrstei de 10 ani, este deci de domeniul chirurgiei infanti le.
Anomaliile morfologice congenitale ale himenului snt explicate de constituia lui (dou mucoase avnd ntre ele esut
conjunctiv i elastic, n proporie variabil). Anomalii ca himenul crnos, cribriform, imperforat, necesit incizia sau excizia (urmat
de drenaj vaginal, n caz de hematometrie). Chisturile hime- neale, prin dezvoltarea vestigiilor embrionare, se opereaz ca i
chisturile para- vaginale.
Anomaliile morfologice congenitale ale clitorisului snt hipoplazia, hipertrofia i teleclitoridia. n hipoplazii se obin rezultate
cu testosteron intramuscular (de dou-trei ori pe sptmn 1025 mg) sau n aplicaii locale.
312
n hipertrofia clitorisului se poate practica operaia Ombrddanne i Cotte: dup circumcizie se secioneaz ligamentul
suspensor, ceea ce permite coborrea subpubian a clitorisului; apoi nfundarca se practic prin reunirea pe faa dorsal a dou
lambouri cutanatc prelevate din extremitatea superioar a buzelor mici.
Teleclitoridia, caracterizat printr-o distan mai mare de 2 1/2 cm de la meatul urinar, ar indica operaia descris de Halban
i Narjani sub numele de clitoricathezis: incizia n V a pielii deasupra clitorisului; se decoleaz pielea i grsimea, ridicnd lamboul
creat n sus pn la periostul pubisului, pe care se inser ligamentul suspensor al clitorisului; acesta este secionat (fig. 447) i astfel
clitorisul poate fi tras n jos, nchiznd plaga n Y. Aceast operaie este desigur indicat numai cnd teleclitoridia se nsoete de
frigiditate, dar tocmai atunci rezultatele ei funcionale snt ndoielnice.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE URETREI
Acestea snt foarte rare la femei.
Hipospadiasul, prin dezvoltare incomplet a septului uro-genital, nu necesit n cazurile uoare nici un tratament; cnd
ntinderea lui este nsemnat, este indicat operaia plastic, care folosete grefa tubulizat de mucoas vaginal (din peretele
anterior), cu sau fr interpoziia muchilor bulbo- cavernoi.
Epispadiasul (cu sau fr diastazis al ramurilor pubiene sau extrofie de vezic) este de domeniul chirurgiei infantile.
Diverticulii, ce pot fi confundai cu chisturile paravaginale sau cistocelul, snt deseori infectai sau calculoi. Tratamentul
chirurgical este ns indicat n toate aceste cazuri: n caz de diverticuli ei se disec i se rezec; se sutureaz i se las o sond
uretral.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE VAGINULUI
Deoarece aplaziei i tratamentului ei chirurgical i rezervm un capitol special (vezi Neocolpopoieza) vom cita:
Hipoplazia vaginal care justific dilatarea progresiv.
Deschiderea vaginului In uretr, frecvent la pseudohermafrodiii feminini, cu sau fr adrenocorticism congenital,
reproduce o dispoziie ce se ntl- nete la embrionul de 106 mm (i constituie deci oprirea n dezvoltare la aceast faz). Operaia
const ntr-o incizie pe linia median a pseudoscrotului (ghidat cu un dilatator Hegar introdus n prealabil n uretr): se vede
atunci orificiul uretral adevrat i imediat dedesubt, orificiul segmentului vaginal de origine miilerian. Se face sutura cu puncte
separate a mucoasei fostului sinus uro-genital la piele. Postoperator se recomand dilatarea progresiv a orificiul ui vaginal.
Chisturile paravaginale (ale canalelor Grtner, din resturile embrionare wolffiene) se gsesc pe pereii laterali sau posteriori
ai vaginului. Ele pot s prezinte din punctul de vedere al exerezei chirurgicale dificulti serioase, cnd snt situate n treimea
superioar a vaginului, sau cnd se prelungesc ctre ligamentul larg. Situaia lor nalt a fcut s se recomande o debridare larg
vulvar (Moquot i Palmer), iar pentru prelungirile profunde, urmtorul artificiu de tehnic (R. i B. Keller): se face o fereastr n
peretele chistului la locul cel mai accesibil i se sutureaz mucoasa vaginal la restul de perete al chistului (R. i B. Keller susin c
procednd astfel peretele chistului a fost curnd nlocuit, spontan, de mucoasa vaginal.)
Vaginul dublu sau septurile longitudinale (prin lipsa de fuziune a canalelor Miiller) pune problema unei intervenii
chirurgicale cnd malformaia se nsoete de dispareunie, sau cnd este recunoscut n cursul naterii i septul reprezint o jen n
coborrea prezentaiei. Operaia este foarte simpl: ea const n rezecia septului, urmat de sutur a pereilor anteriori i posteriori ai
celor dou conducte, care astfel se. unific.
Septurile transversale sau diafragmele vaginale constituie malformaia cea mai des ntlnit. Explicaia lor ontogenetic
precum i sediile lor mai frecvente au fost amintite; grosimea diafragmului este de civa milimetri (cnd au o grosime de 1 cm, sau
mai mare, nu mai pot fi socotite simple septuri, ci aplazii localizate sau pariale de vagin). Alturi de sediul, mai mult sau mai puin
nalt al septului, un alt caracter anatomo-clinic, prezena sau absena unei soluii de continuitate pe sept, face ca anomalia
morfologic s ia o serie de aspecte, de la obstrucia vaginal complet, jos situat, cu criptomenoree, imposi bilitatea contactului i
concepiei (simulnd absena congenital a vaginului), pn la diafragmele incomplete n faa colului, deseori recunoscute abia n
timpul travaliului.
n principiu trebuie difereniate:
septurile complete, mai rare, nsoite de retenia menstrelor (hemato- colpos cu sau fr hematometrie i hematosalpinx),
recunoscute ca atare mai ales dup antecedente (dureri i fenomene de distensie ciclice) i reclamnd pentru precizarea
diagnosticului, pe lng tactul rectal, o celioscopie sau chiar laparo- tomia exploratoare i
: septurile incomplete, mai frecvente, recunoscute cu ocazia unui examen ntmpltor sau pentru simptome ca: dispareunie,
dismenoree, leucoree (colul uterin, mbiat de secreiile muco-purulente ce dreneaz prost, este i el foarte des de tratat n aceste
cazuri), precizarea diagnosticului se poate face radiologie, dup umplerea segmentului vaginal de deasupra septului cu o substan
de contrast.
Conduita, n cazul septurilor complete, are un timp preliminar: incizia hematocolposului i drenajul cu o sond Pezzer.
Apoi, i ntr-un caz i n altul se va trece la suprimarea septului. Pentru aceasta s-a propus excizia lui (Lecne); dar intervenia
este prea larg, las o cicatrice circular, adesea stenozant, i suprimnd o bun parte din stofa septului, scurteaz vaginul.
Rezultate bune se obin prin incizii ale septului urmate de sutura perpendicular, a plgii astfel create.
Dar cea mai recomandabil intervenie este autoplastia dup procedeul folosit de A. Granjon: dup expunerea septului cu
valve se face pe faa lui distal o incizie n V, cu vrful spre orificiul creat sau preexistent; se decoleaz lamboul astfel delimitat i
apoi se prelungete incizia sagital (aceasta va avea deci n total forma unui Y rsturnat), pe foia proximal a septului. Sutura se
ncepe ducnd vrful lamboului decoltat la captul proximal al inciziei i conti- nund de o parte i de alta sutura plgii, n sens
frontal, eventual punnd pe marginile ce rmn exuberante cte un fir n U (fig. 448, 449, 450, 451).
313
Dup cum orificiul septului a fost central, sau lateral, se vor face dou- trei incizii n Y (una pe 1/2 posterioar i alta sau
altele pe 1/2 anterioar a septului), sau numai una singur (cu braele V-ului orientate ctre partea spre care implantarea septului este
mai larg).
Suturile se fac cu fire de a, setolin sau nylon i n vagin se las o me mbibat cu o soluie de oestrogeni i sulfamide ca
n ovulele Ovestrol (pentru a favoriza vindecarea vaginului); firele se scot la 1415 zile.
Acest procedeu are avantajul c nu sacrific nici o prticic din mucoasa vaginal i este cel mai indicat n diafragmele cu
orificiu strimt; i s-au recunoscut ns i unele inconveniente i anume c sutura terminal se gsete n planul septului (deci
susceptibil de scleroz cicatricial), iar punctul cardinal din vrful lamboului triunghiular are adesea, din cauza tensiunii, tendina
de a se dezuni.
Fig. 448. - Autop/astia septurilor vaginale frontale. IncIzia septului pe sa (in V

In vederea unui astfel de sept sagita ll1 .
314
Iat ce de sie recomand i n operaiile plastice ale septurilor vaginale plastia n Z cu transpoziia lambourilor (propus
pentru tegumente, din 1856, de ctre Denonvilliers), cu care se ctig n lrgime ceea ce se pierde n nlime: o valv, inut de un
ajutor expune diafragmul, acum se alege sediul i numrul de plastii n Z de fcut (cnd diafragmul este inelar 3 Z-uri snt necesare:
unul posterior i cte unul din fiecare parte a uretrei; cnd este vorba numai de o brid semicircular, dou plastii n Z snt suficiente)
(fig. 452).
Brida este pus n tensiune cu do.u fire tractor i n incizia B-C se face chiar pe creasta septului (este important de a inciza nu
numai mucoasa pe toat grosimea ei, dar i esutul conjunctiv scleros, ce formeaz diafragmul pn la esutul celular, ce reprezint
spaiul decolabil subiacent). La extremitile acestei incizii se fac n unghi de 60 nc dou incizii (una ctre anterior i n jos;
cealalt ctre posterior i n sus) egale ca lungime. Cele dou lam- bouri triunghiulare snt disecate cu grij, cu instrumente fine, apoi
ncruciate (ca n fig. 452) sau transpozate i suturate cu nylon foarte fin.
315
In momentul suturii Z-ul determinat de incizie a suferit o rotaie de 90, aa nct n planul fostului sept nu va exista o sutur
pe care tendia la retrac- ia cicatriceal s o poat influena.
t
.',
FII_ 4$0. - A"top/OJrllJ stp,"riwr Se iocepe SUI ura pliaii creale pe lioia
lIICdiaJd (ttuniacl aslfel cOIiIIUC:luJ vaginal $C oblinc li rgirea lui t. ni velul fO/irului sepl).
(
Y,.. 4'1. - Alltoplaslia :replurilor "ogll/llie fronlale. m;heierca suturii.
316
Pansamentul este bine s fie fcut pentru o sptmn-dou, pe un man- dren suficient de gros i suplu (ca s fie compresiv
fr a jena miciunea) i tubular ca s lase s se scurg secreiile i eventual sngele ce s-ar putea aduna.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE UTERULUI
Pentru o bun nelegere a problemei i pentru un diagnostic exact, necesar indicaiei operatorii, ni se pare utii reamintirea
unor clasificri ale anomaliilor congenitale ale uterului (care nu snt dect oprirea n dezvoltare a unuia sau unor segmente ale
tractului genital feminin ntr-o anumit epoc a organogenezei).
Neexistnd nc un consens unanim asupra clasificrii acestor anomalii, ne vom referi n cele ce urmeaz atlt la clasificarea
clasic a lui Von Winkel, clasificare a anomaliilor uterului fcut pe baza celor 7 etape de dezvoltare ale tractului genital feminin;
precum i la clasificarea clinic (n 4 familii de malformaii) propus de Musset i colaboratorii, care ni se pare mai didactic.
I. Dup clasificarea lui Von Winkel etapa I corespunde epocii de formare a canalelor Miiller iar malformaiile posibile, prin
oprirea desvoltrii n aceast etap snt :
- lipsa complet a trompelor, uterului i vaginului prin agenezia ambelor canale mUeriene;
- lipsa unei trompe i a unui corn uterin (uterus unicornii verus) prin agenezia unui canal mullerian.
Etapa a Il-a corespunde epocii de tunelizare i apropiere a canalelor Miiller; malformaiile posibile snt:
- uterul rudimentar solid simplu sau bicorn; de asemenea uterul unjcorn sau cu corn opus rudimentar ce nsoesc adesea
absena congenital de vagin (prm lipsa total sau par- ial de tunelizare a cordoanelor mulleriene) ca n sindromul
Rokitanski-Kuster-Hauser;
uter didelf adevrat (uterus duplex separatus cum vagina duplex separata) prin lipsa de coalescen a canalelor mulleriene.
Etapele a IlI-a i a IV-a corespund epocii de sudare a celor dou canale Muller (pn la ligamentul Hunter) i de resorbie a
septului separator; malformaiile utero-vaginale datorate opririi n dezvoltare n aceste etape, cele care beneficiaz cel mai mult de
operaiile plastice i separatoare, snt:
uterul bicorn (uterus bicornis septus, subseptus, simplex cum vagina septa, subsepta, simplex);
uterul bilocular sau cloazonat (uterus planifundalis septus, subseptus, simplex cum vagina septa, subsepta, simplex).
Etapa a V-a corespunde dezvoltrii fundului uterin, iar malformaia corespunztoare opririi n dezvoltare in aceast etap este
uterul fetal.
Etapa a Vl-a corespunde opririi uterului n dezvoltare la stadiul de uter infantil (cumeste nainte de vrsta de 10 ani); iar etapa
a Vll-a corespunde opririi dezvoltrii uterului la stadiul virginal sau hipoplazic.
Bineneles anomaliile dezvoltrii uterului reprezentate de oprirea n ultimele 3 etape nu snt de resortul corectrii
chirurgicale, ci de al hormono- i reflexo-terapiei.
317
II. Dup clasificarea propus de Musset i colaboratorii se cuprinde:
n prima familie ageneziile sau aplaziile
21
uterine (din care fac parte, pe lng unele anomalii incompatibile cu viaa fiind
nsoite de ageneziie multiple i n special renoureterale, aplazia uterin bilateral incomplet sau sindromul
Rokitanski-Kuster-Hauser i aplazia uterin unilateral complet sau incomplet).
n a doua familie, hemiuterele cu persistena mai mult sau mi puin complet a dualitii canalelor Muller cu dou varieti:
uterul bicorn-biccrvical sau didelf (cu sau fr retenia menstrual) i uterul bicorn unicervical.
n a treia familie uterele septate (total sau subtotal, la nivelul corpului sau la nivelul colului).
n fine, n a IV-a familie snt cuprinse uterele cu caviti comunicante (la exterior uterul putnd apare fie ca unic, fie ca dublu).
Frecvena malformaiilor congenitale ale uterului este diferit apreciat dup criteriile ce au stat la baza diagnosticului: clinice
(ginecologice sau obstetricale), histero-salpingografice sau prin necropsii ale nou-nscuilor de sex genetic feminin (fiindc unele
agenezii uterine se nsoesc i de aplazia renoureteral, incompatibil cu viaa). Evident, oricum ar fi ele diagnosticate, nu toate
malformaiile utero-vaginale snt de resortul chirurgiei plastice i reparatoare.
n ce privete malformaiile congenitale utero-vaginale indicaiile operatorii snt de dou ordine:
la cald cnd un sindrom dureros repetat (datorat reteniei menstruale) aduce la spital o fat tnr cu suspiciunea de
abdomen acut;
la rece cnd malformaia uterin identificat histerografic a dus la infencunditate prin avorturi repetate.
Din pcate n primul caz majoritatea operaiilor snt decise de urgen, adesea pe o eroare de diagnostic, fr histerografie
prealabil, ba uneori ntr-un mediu chirurgical neadecvat (lipsind preocuparea unei chirurgii ginecologice plastice i reparatoare).
Tipurile malformaiilor ce ajung la aceast situaie de intervenie de urgen snt relativ variate: unele pur uterine (uterul
bicorn bicervical sau unicervical cu retenie menstrual unilateral), altele utero-vaginale (uterul bicorn- bicervical cu un vagin lipsit
total sau parial de lumen) sau numai vaginale (prin aplazii pariale, septuri transversale etc.);
Pentru aceasta de la caz la caz, trebuie gsit o rezolvare de moment pentru evacuarea sngelui menstrual retenionat. Cu ct
operaia va fi mai anodin i mai limitat cu att se va putea dup completarea explorrilor, corecta malformaie la rece, per
secundam, n condiii mai favorabile.
21 Termenul de agenezie ar fi corect dac am putea afirma c organul respectiv nu a fost generat; cel de aplazie, dac odat creat, organul
n cauz nu s-a dezvoltat (difereniere foarte greu de fcut n practic, cel puin n privina uterului i vaginului).
318
Al doilea ordin de indicaii operatorii se pot pune pentru tipurile de malformaii uterine mai puin variate i n orice caz mai
bine explorate i pe ct posibil simetrice (uterul bicorn unicervical, uterul septat total sau subtotal, uterul comunicant n H).
Chirurgia plastic i reparatoare a malformaiilor uterine nu joac nc un rol foarte mare n practic, dei oprirea uterului n
dezvoltare nu este rar, fiindc unele malformaii uterine, compatibile cu meninerea sarcinilor snt recunoscute abia la natere din
cauza complicaiilor la care pot da loc (prezentaii transverse sau oblice, ncatenarea plancentei etc.)
n anumite cazuri, malformaia descoperit ntmpltor n cursul celio- tomiei pentru diverse indicaii (hematometrie parial,
sarcin ntr-un corn rudimentar etc.) este asimetric; caz n care nu se pune problema histeroplastiei (reconstituirii unei caviti
Fig. 454. - Strassmann (pe cale cloazonului separator cu
foarfeca
Ar ,."""". 6IU: incizia p.: fundul uterului. In de jos: reconstituirea uterului prin sutura miometrul ui pere
p;,ndicular sensului inciziei .
319
uterine unice) condiiile anatomice nefiind favorabile, n astfel de situaii singura soluie este ndeprtarea hemiuterului sau corpului
hipoplazic (devenit patologic) urmat de legtura pediculului uterin de acea parte i sutura plgii hemiuterului restant.
n sfrit n malformaiile simetrice, cnd exist infecunditate pentru care nu se identific alte cauze, sau femeia a prezentat un
numr de avorturi, se indic operaia descris i efectuat de Strassmann.
Operaia Strassmann se poate efectua att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal (pentru exteriorizarea uterului pe cale
vaginal vezi fig. 52) i const n incizia transversal pe fundul uterului, aproape de la un corn la cellalt, cu deschiderea ambelor
caviti; septul despritor este excizat cu un foarfece drept (fig. 454). Apoi plaga este nchis cu dou straturi de fire separate puse n
sensul inciziei evitndu-se apropierea prea mare de implantaiile tubare (pentru a nu strangula poriunea intramural a trompelor).
Dup aceasta se caut a se face o peritonizare ct mai ngrijit utiliznd peritoneul vezical (vezi fig. 527).
Din 1907, cnd Strassmann a efectuat pentru prima dat operaia ce-i poart numele (pe cale vaginal la o femeie cu 8 avorturi
n antecedente, care dup ce a fost operat a putut duce la termen 6 sarcini terminate prin nateri spontane) s-au mai propus i alte
procedee sau variante cu aceleai indicaii:
Technica Mathieu-Duparc difer prin sediul (pe faa anterioar a uterului, ntre cele dou ligamente rotunde) i forma incizei
(arc de cerc cu con- cavitatea n sus); dup deschiderea celor dou caviti i excizia peretelui separator, sutura plgii se face n sens
sagital (modificarea propus de Palmer) ca n fig. 455.
Technica Te Linde folosea incizia sagital median att pe peretele anterior ct i pe cel posterior i dup ce exciza septul
reconstituia uterul, mai aproape de forma sa anatomic, dar cu preul unei cicatrice excesiv de intinse (fig. 456 i 457).
Jones propusese o variant a acestei tehnici care, n locul inciziei sagitale, ncepea operaia cu excizia n form de V(pe o fa
i pe alta a uterului) interesnd peretele separator de al celor dou caviti (vezi fig. 458).
Rezultatele funcionale, dup Srbu, care cred c are cea mai mare statistic de histeroplastii la noi n ar, snt mai puin bune
i prin faptul c aceste procedee suprim i o parte din endometru i din esutul miometrial al acestor utere deja subnormal
dezvoltate.
320
O alt variant a technicii Te Linde mai economic pentru esuturile endo-miometriale, propus de Bret i Guillet const
n incizia median simpl, att pe peretele anterior ct i pe cel posterior (ca n procedeul Te Linde) dup care se introduce o sond
canelat succesiv n fiecare cavitate i, pe aceasta, cu bisturiul se incizeaz septul, sau segmentul de sept corespunztor pn n
vecintatea cornului uterin, dup care fr a exciza nici miometrul, nici endometrul, se trece la unificarea celor dou semiutere prin
suturarea miometrului ca n procedeul Te Linde (fig. 459). Din pcate i aceast ultim variant are aceeai mare servitute: las o
enorm cicatrice uterin (ce se ntinde att pe faa anterioar, pe fundul ct i pe faa posterioar a uterului), care ntunec prog-
nosticul obstetrical (adic nsui scopul pe care i-1 propun histeroplastiile).
.... G7. - PNcf .... n ....... ( D ) . ~ . e ......... ... 1 ... I EE ....
___ .... "'1.).
321
n anumite forme de malformaii, cnd septul separator al cavitilor se ntinde continuu sau discontinuu (uterul cu cavitatea
n H) i la nivelul colului se recomand executarea procedeului ales fie combinat i pe cale abdominal i pe cale vaginal
(pentru secionarea ntre dou pense Kocher a septului cervical), fie completarea operaiei pe corpul uterin, cu excizia septului
\
\
\
322
Fig. 459. - Procedeul 8ret -Gllil/el:
- Seq'l>narea So!'Plului 1> c.anclalli inlrodulll in c;\V,tatea (In <.I'r:lla 'nc'riei). D _SUIUr:I.
uterin I'O'IlcriO<.
I .
\
\
\
,
,
\ I
\1
"
..... .. _ ,.",. III LIIwII. Combblat pe cale abdominal. , DCizia de acee&f rarmt.
,.... . .................. (Ia car11,1fU1 de aUI aaPf:lClui Ji pc cale vqjaall
ea ....... do joi: teeSODaIU sepllllui endoceMcaO.
323
sediul, profunzimea sau ntinderea leziunii, precum i vechimea ei (traumatisme sau infecii recente, sechele);
inconvenientele pe care anomalia le comport (de pild stricturi, hema- tocolpos, hematometrie, dispareunie, sterilitate
etc.);
- etiologia anomaliei (cele mai greu de corectat snt stricturile i cicatricele scleroase prin radionecroz);
coexistena eventual a unei sarcini.
Tr aumatismele re c e n t e prin ageni contondeni, coit i viol, manevre abortive, n urma naterii spontane sau prin
intervenii, trebuie nentrziat reparate (vezi ndeosebi capitolul Colpo-perineorafia). De asemenea, interveniile chirurgicale
plastice i reparatoare snt indicate n sechelele acestor traumatisme: rupturile vechi de perineu, cu sau fr cistocel i rectocel;
cicatricele vaginale n urma cauterizrilor sau necrozelor (prin radiu sau rontgen), ca i a operaiilor ginecologice excesive, nereuite
sau urinate de complicaii.
324
Stricturile superficiale vulvare cer intervenii simple: lipirea buzelor mici, bridele, perineorafiile prea strnse, indic
seciunea orificiului stenozat, urmat de sutura astfel fcut ca s se lrgeasc intrarea. Cnd baza aderenelor este infiltrat n
profunzime (din cauz c vindecarea leziunii traumatice nu s-a obinut dect dup supraadugarea infeciei) este recomandabil
excizia complet a esutului scleros i sutura cu fire separate, efectundu-se sau nu (dup ntinderea pierderii de substan) i o plastie
printr-un lambou decolat din peretele posterior al mucoasei vaginale i implantat pe plaga perineal (A. Chalier; R. Keller).
Dac strictura este vaginal, mai ales nalt situat, excizia poate conduce la colpectomie parial sau segmentar, cu
diminuarea lrgimii sau profunzimii vaginului, necesitnd folosirea unor grefe cu lambouri autoplastice (vaginale,
dermo-epidermice, tapetare cu amnios). Tratamentul chirurgical pe cale joas al stricturilor canaliculate sus situate poate fi
imposibil (colporadiografia permite azi precizarea ntinderii leziunilor). n astfel de cazuri s-a recomandat (Lecene) decolarea prin
celiotomie a vezicii de istmul uterin i vagin, deschiderea vaginului cu rezecia stenozei, apoi sutura cap la cap a tranelor vaginale i
refacerea fundului de sac vezico-uterin.
n hematocolposul prin stricturi ctigate, atitudinea este aceeai ca n septurile frontale congenitale ale vaginului. Dup ce se
incizeaz diafragma i se dreneaz sngele i secreiile acumulate, se face excizia stricturii urmat de sutur, sau, i mai bine, incizii
n Y rsturnat, urmate de autoplastie prin alunecare (sutur n V rsturnat).
Corpii strini vaginali pot fi nctuai de mucoas: tendina la vindecare a defectului local nmormnteaz n esutul de
granulaie corpii strini (pesare n genere), a cror ablaie devine uneori dificil. Odat corpii strini scoi ns, granul oamele n
genere dispar: situaia este mai complicat cnd apar necroze ale pereilor organelor cavitare sau fistule (vezicale sau rectale).
n toat chirurgia plastic i reparatoare a vaginului pentru sechele ale traumatismelor o msur terapeutic ajuttoare
important o constituie administrarea local de oestrogeni: rezultatele postoperatorii imediate i de viitor snt mai bune prin grbirea
vindecrii, asuplisarea cicatricelor i prevenirea retrac- iei (mai ales la femeile trecute de menopauz).
Perforaiile uterine. Chiuretajul cavitii uterine, indiferent de indicaia medical pentru care este efectuat, i cu att mai mult
cnd este fcut n condiii ilicite, poate duce la un accident cu att mai rar cu ct cel ce efectueaz chiuretajul are o practic mai
ndelungat dar ntlnit n practica curent destul de frecvent.
Cnd perforaia s-a produs nainte de deschiderea oului, sau dup ce cavitatea a fost perfect golit i este sigur c nu s-au lezat,
cu ocazia perforrii peretelui uterin, alte organe cavitare se poate adopta expectativa.
n majoritatea cazurilor, ns, este indicat celiotomia imediat, pe de o parte pentru o inventariere de visu a leziunilor, pe de
alt parte n scopul reparrii lor (vezi histerorafia la operaiile conservatoare pe uter). O prevedere util este prelevarea, nainte sau n
timpul operaiei, de scurgeri sau fragmente din cavitatea uterin pentru culturi i antibiogram, poate chiar mai utii pentru succesul
chirurgiei conservatoare, dect antibioterapia de protecie.
Desigur c n unele perforaii anfractuoase, interesnd una din marginile vasculare ale istmului sau corpului uterin, sau
efectuate n afara cadrului spitalicesc, histerectomia, care era rezolvarea curent a perforaiilor n trecut, se impune i n zilele
noastre.
n sechelele traumatismelor colului i corpului uterin, sutura dup avivare constituie singura metod a chirurgiei plastice i
reparatoare. Unele cicatrice ale colului uterin se ntind pn ntr-un fund de sac vaginal, sau se nsoesc de bride vaginale scleroase;
ele trebuie extirpate n bloc, iar sutura se va face cu deosebit grij (cu fire separate de nylon subire). Deseori cicatrizarea rupturilor
colului la nateri, mut limita histologic dintre epiteliul endocervical cilindric i epiteliul exocervical pavimentos, limi t care se
gsete normal la nivelul orificiului extern al colului, realiznd un ectropion (vezi pag. 461 cap. Operaiile reparatoare ale formei
colului uterin),
n anomaliile morfologice secundare infeciilor cronice tratamentul chirurgical este mai puin indicat.
ntr-adevr, att n infeciile cronice specifice: accidentele secundare hiper- trofice sau cele tardive ale sifilisului (care
beneficiaz de tratamentul antiluetic), tuberculoza organelor genitale externe (foarte rar, care beneficiaz de anti- bio- i
fizioterapie
22
) limfogranulomatoza benign (care se poate trata cu antibiotice dac leziunile nu au ajuns n faza de fibroz),
actinomicoza genital (la care este indicat fizioterapia), ct i n infeciile cronice nespecifice, abstenia operatoare este astzi
socotit ca ducnd la rezultatele cele mai puin rele. Singurul segment al tractului genital, care face unele excepii la aceast regul,
este colul uterin (vezi capitolul rezervat operaiilor reparatoare ale colului uterin).
n cazul tumorilor benigne, tratamentul chirurgical este totdeauna indicat (cu intenie plastic i reparatoare, cnd acestea sunt
dezvoltate n segmentul vulvo-vaginal al tractului genital i cu intenie funcional cnd tumorile benigne fibromioame snt
dezvoltate pe uter); n tumorile maligne tratamentul chirurgical este de cele mai multe ori cel indicat (dar n intenie radical).
Toate tumorile benigne ale vulvei snt uor accesibile i pot fi nlturate fie prin excizie fie prin enucleare. Se intervine n:
Chisturile glandelor Bartholin, care prin volumul lor mpiedic uneori raporturile i chiar miciunea; n unele
chisturi cu punct de plecare n glandele sudoripare sau sebacee, n chisturile labiilor mari (dezvoltate din canalul Niick).
Tumorile mezenchimatoase ale buzelor mari uneori pediculate (mol- luscum pendulum), alteori sesile, putnd
prezenta, mai rar, ulceraii i necroz.
Hemangioamele i limfangioamele teleangiectazice, polipi varicoi cu cretere rapid (pun problema exerezei
numai cnd snt mici; ntinderea lor n suprafa cere pruden; se va recurge la iradierea superficial cu izotopi cum ar fi stroniul,
zpada carbonic sau la electrocoagulare).
Ablaia chisturilor glandei Bartholin este pe nedrept socotit o operaie uoar, de mic
chirugie; adesea intervenia este chiar foarte delicat din cauza aderenelor glandei chistice, mai ales la mucoasa vulvo-vaginal
(cnd inflamaia nu este complet stins) i hemostazei dificile a patului dup extirparea chistului (mai ales la polul superior unde
glanda i primete pediculul vascular i vine n contact intim cu bulbul cavernos al vaginului).
Chisturile glandei Bartholin apar mai ales n urma inflamaiei glandei prin obliterarea canalului; ele trebuie deci considerate
ca chisturi de retenie- Perioadele de inflamaie acut, deseori repetate, creeaz aderene intime cu esuturile nvecinate. Extirparea
chirurgical este i mai mult ngreunat de aceste aderene n cazul fistulizrii, nct n aceste cazuri s-a preconizat, fie injectarea de
22
in aceste cazuri excizia tardiv a cicatricelor poare fi totui ncadrat intre operaiile plastice.
325
substane sclerozante pe traiectul fistulos (chinin-uretan, clorur de zinc 10%), fie excizia cu electrocauterul a peretelui anterior al
glandei chistice (P. Durei). Inconvenientele acestor metode snt: timpul lung n care se obine vindecarea (12 luni) i cicatricele
retractile, uneori dureroase.
Anestezia cea mai bun pentru ablaia chisturilor glandei Bartholin este cea epidural sau rahianestezia joas. Anestezia
local nu se poate folosi dect n cazul chisturilor mici, pe de o parte, fiindc nu poate infiltra regiunea ascuns de chist (care are
uneori prelungiri foarte profunde), iar pe de alt parte, fiindc risc producerea unui hematom important, leznd bulbul cavernos
homolateral. Anestezia general cu barbiturice (evipan, pentotal) este n genere de durat prea scurt (mai ales n cazurile n care se
poate prevedea dup repetatele puseuri inflamatorii acute din antecedente, c disecia glandei chistice va fi laborioas).
Cile de acces propuse snt:
calea extern (incizia pe faa extern a buzei mari) permite o opera ie aseptic, dar d un acces mai puin bun tocmai n
regiunea intern, unde glanda este mai aderent;
calea intern (incizia eliptic n jurul unui orificiu fistulos, la marginea orificiului vulvar, pe labia mic) necesit cteodat
o contraincizie decliv de drenaj (fig. 462 cartu).
Tehnica diseciei glandei chistice: dup ce s-a fcut incizia, cu dou deprttoare cu gheare sau cu pense solide cu dini de
oarece, se ndeprteaz tegumentele; se caut spaiul de clivaj prin decolare digital, apoi traveele conjunctive mai rezistente snt
secionate cu bisturiul sau foarfecele, ferind glanda chistic (fig. 462 A).
In genere se ncepe de la polul inferior al tumorii chistice, urmnd disecia pe faa ei extern (cteva arteriole, ramuri ale
perinealei superficiale trebuie pensate), pentru a ajunge apoi la pediculul vascular n regiunea supero- extern a glandei (pediculul va
trebui pensat n imediata vecintate a captului distal al bulbului cavernos), cutnd tot timpul s se pstreze integritatea pereilor
chistului.
Dac totui chistul este deschis sau se rupe, poriunea din peretele su care a fost decolat se prinde ntr-o pens n inim i
se disec mai departe, exercitnd traciuni pe aceast pens (ceea ce uureaz decolarea). In eventuali tatea n care peretele chistului
este foarte friabil sau aderena lui de esuturile nvecinate este deosebit de mare, se scoate ct mai mult cu putin din cmaa
chistului, raclnd apoi patul glandei cu o chiuret ascuit; n aceste cazuri, drenajul este obligatoriu.
n toate cazurile se face o hemostaz ct mai ngrijit: dac vasele care sngereaz nu pot fi prinse, sau dac s-a lezat bulbul
cavernos, este mai bine s nu se insiste, ncercnd a le pensa, ci s se pun ligaturi n mas.
Dealtfel capitonarea patului, odat glanda chistic disecat i extirpat, este timpul cel mai important (fig. 462 B).
Pansamentele compresive recomandate snt foarte dificile, chiar iluzorii, n aceast regiune. Profilaxia hematomului asigurat
prin capitonare satisfctoare este bine s fie completat pentru 2448 de ore de un drenaj filiform; sau cu un tub subire din plastic.
Sutura tegumentelor se face cu fire de nylon sau setolin.
Tratamentul chirurgical al chisturilor buzelor mari (ale canalului Niick) este cu totul asemntor.
Tumorile solide, mezenchimatoase, ale vulvei necesit ablaie, n genere foarte simpl, hemostaz (eventual prin
electrocoagulare), sutur parial i drenaj.
Tumorile vaginului (fibrom, lipom, chist dermoid, mixt etc), prezint adesea, din punct de vedere chirurgical,
dificulti serioase, ca i chisturile congenitale. Ca i pentru acestea, n unele tumori mari sau sus-situate se va face n prealabil o
debridare larg vulvar; tumorile solide snt totui mai uor enucleabile dect chisturile, graie consistenei lor, care permite s fie
agate cu o pens cu gheare i trase n jos; n plus, dac volumul lor este prea mare, ele pot fi mbuctite. ns volumul mare,
penetraia n profunzime, vecintatea organelor cavitare, accesul redus, pot pune operatorul n situaii neplcute i n cazul tumorilor
326
solide de vagin, ceea ce face pe unii (Guyot i Dar- maillacq) s recomande pentru extirparea acestor cazuri dificile calea abdo-
minal.
O meniune special merit endometrioza vaginal, al crui tratament chirurgical este mai rar indicat de cnd sunt
ntrebuinate, cu bune rezultate, anticoncepionalele orale; totui n cazul micilor noduli limitai ntr-un fund de sac vaginal, ca i al
endometriozei vulvo-perineale -mai rare ablaia complet este tratamentul de ales.
Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne ce deformeaz uterul a fost descris pe larg n capitolul operaiilor
conservatoare (vezi Miomectomia i Miometrectomia).
n tulburrile trofice (cum este atrofia canalului genital sau kraurozisul vulvar) tratamentul chirurgical nu este
niciodat indicat. Acestea snt, fie consecina menopauzei fiziologice, fie a castrrii chirurgicale sau fizioterapice.
Atrofia canalului genital este deosebit de marcat Ia nulipare. Ea se nsoete adesea de o rezisten sczut la
infecii (colpite rebele), tot secundare carenei de estrogeni. Tratamentul ei la femeile nc tinere (menopauz artifi cial) trebuie s
in seama de faptul dac histerectomia a nsoit sau nu castrarea :
dac uterul a fost extirpat, cele mai indicate snt administrarea oral de ethinil-estradiol, injectarea de
microcristale sau implantrile comprimatelor de estrogeni, care au efecte favorabile pentru 1215 luni;
dac uterul a fost pstrat, cile de administrare bucal i local ale estrogenilor snt cele mai recomandabile (n
orice caz implantrile snt contraindicate din cauza riscului de metroragii importante).
Tratamentul atrofiei canalului genital nu este indicat Ia femeile btrne, dect dac bolnava se plnge c anomalia amenin
armonia csniciei sau c ea se nsoete de tulburri ale staticii pelviene, care vor necesita o intervenie chirurgical (aceasta se face
totdeauna mai uor i vindecarea se obine n condiii mai bune, cnd troficitatea mucoaselor a fost ameliorat printr-un tratament
local cu substane estrogene de sintez, sau administrarea peroral de estriol).
Alturi de tratamentul cu estrogeni, n atrofia canalului genital s-au preconizat:
vitaminele A, C i E;
homogrefele de ovar (M. Cheval; A. Douay), delsate din cauza siguranei i comoditii tratamentelor
hormonale;
curele balneare (Cotte).
Kraurozisul vulvei pare de asemenea manifestarea deprimrii activitii ovariene. Tulburrile snt: strictura vulvar, prurit ul
i uneori mici ulceraii. Tratamentul se face tot cu estrogeni, recidivele snt ns frecvente.
In astfel de cazuri s-a propus vulvectomia simpl, care, pe lng c suprim pericolul instalrii unui cancer, ar face s dispar
i strictura vulvei (prin completarea operaiei cu o plastie larg i supl). Noi credem c acest fel de a vedea constituie un radicalism
exagerat i fr sens; operaia este mult prea traumatizant pentru pericolul ipotetic al neoplasmului, iar plastia, un lux la vrsta
cnd o astfel de operaie poate fi indicat.
- Tratamentul anomaliilor morfologice vulvo-vaginale nu difer ca principii n cursul strii gravido-puerperale. n aceste
cazuri, ns, este hotrtor momentul tratamentului i prioritatea conduitei de ales.
Astfel, dac anomalia este descoperit n cursul sarcinii, vom aplica imediat tratamentele medicale (mai ales n procesele
infecioase i evolutive); vom recurge excepional la tratamente chirurgicale cumpnind pericolul ntreruperii sarcinii. Totui, unele
cicatrice, diafragma i stenozele scleroase ale vaginului sau vulvei pot fi influenate favorabil de imbibiia gravidic i procesul de
vindecare operatorie asigurat chiar n condiii mai bune (prin mbierea masiv hormonal din cursul sarcinii).
Dac diagnosticul anomaliei morfologice s-a pus numai la nceputul travaliului, conduita difer dup cum naterea poate sau
nu s aib loc pe ci normale prin intervenii acceptabile (seciune a bridelor, epiziotomie). n stenozele vaginale ntinse sau
sus-situate, ca i alte anomalii n care se pune problema unei intervenii de oarecare importan, este preferabil operaia cezarian
(urmat, cnd este cazul, de un timp complementar: suprimarea obstacolului pentru scurgerea lohiilor), lsnd pentru mai trziu cura
chirurgical a anomaliei morfologice.
3. OPERA II PLASTICE I REPARATOARE ALE COLULUI UTERIN
Patologiei colului uterin i se adreseaz dou categorii de intervenii chirurgicale :
operaiile radicale, de sistem, n neoplasm;
operaiile plastice i reparatoare.
O serie de intervenii izvorte dintr-o tendin abuziv chirurgical cum era evidarea comisural n tratamentul sterilitii (cu
sau fr stenoz de col sau hipoplazie cervical), surs a unor reale deziluzii i a unor drame rsuntoare, i care era alt dat operaia
plastic i reparatoare pe colul uterin cea mai frecvent folosit, i-a vzut indicaiile disprnd acum, aproape cu desvrire. In
schimb, alte operaii, alturi de cerclajul i conizaia colului, s-au impus n ultimele dou decenii.
PRINCIPII I EFICIEN
327
Cauterizarea colului este o metod foarte veche (Celsus a folosit-o pentru ulceraiile de pe colul prolabat). Metoda modern
folosete electrocauterul cu bul, care ns nu exclude riscul de a lsa stenoze (mai ales n cazurile cu leziuni inflamatori i sau
glandulo-chistice foarte profunde, sau scleroase). Hunner introduce metoda cauterizrii profunde radiare, pentru a distruge glandele
chistice profunde i a lsa totui, suficient strom sntoas, ntre liniile cauterizate, ca s se evite stenoza. Perfecionarea aparaturii
electrochirurgicale a permis n ultima vreme folosirea unei noi metode, conizaia colului, care poate servi deodat pentru bi opsie i
electrocoagulare. In principiu aceste metode se sprijin pe regenerarea colului, dup distrugerea prin ardere a esu- tului bolnav,
dezordonat sau exuberant vindecat; aceast refacere a colului dureaz 56 sptmni, oricare technic de electrocoagulare s-ar
folosi.
Trahelorafia are drept scop restaurarea rupturilor vechi ale colului; ea comport doi timpi, ca toate operaiile reparatoare:
avivarea sau excizia cicatricei i sutura. n principiu, operaia caut s refac forma i dimensiunile colului normal.
Stomatoplastia are drept scop lrgirea orificiului cervical extern, iar trahe- loplastia, modificarea formei generale a colului.
Aceste dou grupe de operaii snt deci ieite din comun: cu toat denumirea lor de plastie, ele snt fondate pe principii contrare
operaiilor plastice (n loc de a cuta s redea organului forma normal, i-o modific). Efectul cutat se poate obine prin seciune
urmat sau nu de suturi.
Amputaia de col dei numele este consacrat de o veche uzan este o denumire de dou ori improprie: mai nti c de
cele mai multe ori nu se face dect o rezecie parial a colului, apoi noiunea de amputaie exclude prin sine orice nuan plastic i
reparatoare; or, n aceste operaii efortul trebuie centrat tocmai asupra efectelor plastice i reparatoare, intervenia propunndu-i s
redea colului forma i dimensiunile normale n alungirea hipertrofic (nsoind prolapsul uterin sau numai un cistorectocel), ca i n
alte tulburri neuro- trofice ale colului uterin.
Amputaia larg de col, n sensul strict al cuvntului, deci, trebuie rezervat unei singure indicaii, relativ rar, i anume
strilor precanceroase ale colului uterin (leucoplazia i boala Bowen).
INDICA II
Cervicitele cronice, reprezentnd o bun parte din morbiditatea ginecologic (cel puin n mediu urban), indicaiile
interveniilor plastice i reparatoare ar trebui s fie azi foarte ntinse. De fapt ceea ce este etichetat n genere ca cervicit nu
corespunde unei entiti anatomo-clinice bine definite, incluznd o serie de aspecte (de la ectopie i ectropion al mucoasei
endocervicale, sau alte distrofii, pn la neoplasmul de col), care nu justific toate o astfel de intervenie; n plus ali numeroi factori
contraindic sau temporizeaz hotrrea interveniei (astfel, vrsta tnr a femeii sau dorina ei de a mai avea copii; coexistena
cervicitei, fie cu o sarcin n evoluie, fie cu o metroanexit acut sau subacut etc).
Indicaiile cele mai frecvente ale interveniilor amintite snt:
rupturile vechi de col, cu cicatrice deformante sau stenozante;
unele forme rebele de cervicit (cele papilare sau burjonante, cele foliculare sau glandulare), ca i distrofiile i
displaziile ce le urmeaz:
alungirea hipertrofic a colului uterin;
strile precanceroase (leucoplaziile i boala Bowen).
Dar i aceste indicaii snt susceptibile de a disprea, cel puin n parte, cu timpul: profilaxia rupturilor de col sau sutura lor
ngrijit la natere va nltura indicaia trahelorafiei, tratamentul consecvent al tulburrilor de static uterin, al ectopiei i
ectropionului, ca i al cercivitelor, dar mai ales profilaxia lor, va evita de asemenea amputaia de col etc.
CONTRAINDICA II
Interveniile cele mai anodine asupra colului uterin comport anumite riscuri: astfel electrocoagularea duce uneori la
stenozarea orificiului extern sau chiar a canalului cervical, amputaia de col las o cicatrice care poate fi o cauz de sterilitate, de
avort, sau poate impiedica naterile ulterioare pe ci naturale. Se contureaz de aici o prim contraindicaie a acestor operaii, i
anume vrsta tnr a femeii sau dorina ei de a mai avea copii.
Dar cele mai importante contraindicaii pentru interveniile pe colul uterin snt sarcina n evoluie i metroanexitele acute sau
subacute. In ce privete sarcina, amintim c ea mprumut inflamaiilor sau distrofiilor colului uterin un aspect exuberant, foarte
neltor, prin congestia i imbibiia gravidic. In plus, interveniile chirurgicale i electrocoagularea prezint riscul de a trezi
328
contracii uterine i de a da loc la sngerri impresionante (n cazul electrocoa- gulrii, odat cu cderea escarei). n ce privete
infiamaiile acute sau subacute ale organelor genitale interne este mai prudent s se rceasc n prealabil procesul metroanexial
(folosind chimioterapia antimicrobian intens i adecvat, ca i metodele de stimulare sau modificare a strii generale), iar
intervenia pe col s se fac abia la 36 luni dup aceasta.
De asemenea, o contraindicaie, cel puin temporar, o prezint infeciile acute cervico-vaginale, ca i infeciile urinare.
CONDI II DE EFECTUARE
n afara corectrii tulburrilor de ordin general, ca pentru orice operaie, menionm c interveniile pe col trebuie s se fac
n primele zile dup o menstruaie. O alt condiie pentru celelalte intervenii pe colul uterin este dilataia prealabil a canalului
cervical; aceasta se poate efectua, fie extemporaneu cu dilatatoare Hegar (dar numai cnd intervenia se face sub anestezie), fie
lsnd ceea ce ni se pare preferabil pentru 612 ore, n col, o laminarie sau dou.
Dilataia canalului cervical nu reprezint numai o condiie pentru uncie intervenii asupra colului uterin, ea trebuie
considerat n anumite cazuri (hipo- plazii, tulburri funcionale) ca o intervenie de sine sttoare, putnd avea prin rsunetul ei
neuro-hipofizar, frecvent observat, efectul unei veritabile reflexoterapii.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Cu 23 zile nainte de intervenie, se recomand irigaii vaginale (cu soluie clorurat hipertonic sau ceai de mueel), iar
imediat nainte de operaie se face badijonarea cu iod a vaginului i colului.
Anestezia de ales este, fie cea local cu infiltraie n parametru, dup premedicaie, fie anestezia general cu barbiturice.
Evident cnd operaia (amputaia de col sau trahelorafia de pild) se execut ca un timp complementar intr-o intervenie complex,
de durat mai lung, este de preferat anestezia general prin intubaie oro-traheal sau mcar rahianestezia. Electrocauterizarea nu
necesit de obicei anestezie deoarece, excitanii termici nu snt percepui Ia acest nivel (dac se protejeaz bine vaginul, femeia nu
resimte dect o jen datorit stimulrii contraciilor uterine).
TEHNIC OPERATORIE
Electrocoagularea colului. Electrocoagularea n suprafa, folosind cauterul cu bul, este indicat n ectopia mucoasei
endocervicale, precum i n unele cervicite cronice (erozive, papilare sau polipoide etc.). Intensitatea curentului trebuie reglat n
funcie de vechimea i profunzimea leziunilor, ca i de gradul de sclerozare. Este bine s se procedeze la electrocoagularea
progresiv, sub controlul vederii, asigurat pe ct se poate de un specul din material ru conductor: sticl, porelan, materiale
plastice.
Electrocoagularea radiar n profunzime este indicat n cervicitele cronice cu leziuni profunde (ca cele glandulare sau
foliculare), scleroase sau foarte intinse (hipertrofice). Se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, apoi crestturi adnci,
radiare, cu lama cauterului (acestea snt duse i In canalul cervical; dac colul prezint i un ectropion, cicatricele formate de liniile
longitudinale vor tinde s rentoarc buzele colului nuntru). Glandele chistice snt distruse la urm, pe rnd.
Conizarea cu electrocauterul este procedeul ideal de prelevare a biopsiei din colurile suspecte, fiindc ridic o bucat
suficient de ntins din endo- fi exocol i fiindc este n acelai timp (in eventualitatea c leziunile snt certificate de examenul
anatomopatologic ca benigne) un procedeu terapeutic; ea poate fi ntrebuinat ns i exclusiv ca intervenie reparatoare.
Tehnica conizaiei este foarte simpl: colul este expus cu un specul, prins cu o pens i tras n jos. Vrful ansei este introdus
prin orificiul extern; se d drumul curentului combinat, de seciune i coagulare; srma taie n col, pe nlimea i grosimea dorit
(instrumentul se conduce printr-o micare de n- fundare i rotaie), enuclend un con ce nu are coagulat dect o suprafa;
endocervixul, ca i epiteliul pavimento din jurul orificiului extern, se poate examina perfect anatomopatologic (fig. 463).
lsnd ceea ce ni se pare preferabil pentru 612 ore, n col, o laminarie sau dou.
Dilatafia canalului cervical nu reprezint numai o condiie pentru unele intervenii asupra colului uterin, ea trebuie
considerat n anumite cazuri (hipo- plazii, tulburri funcionale) ca o intervenie de sine sttoare, putnd avea prin rsunetul ei
neuro-hipofizar, frecvent observat, efectul unei veritabile reflexoterapii.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Cu 23 zile nainte de intervenie, se recomand irigaii vaginale (cu soluie clorurat hipertonic sau ceai de mueel), iar
imediat nainte de operaie se face badijonarea cu iod a vaginului i colului.
Anestezia de ales este, fie cea local cu infiltraie n parametru, dup premedicaie, fie anestezia general cu barbiturice.
Evident cnd operaia (amputaia de col sau trahelorafia de pild) se execut ca un timp complementar ntr-o intervenie complex,
de durat mai lung, este de preferat anestezia general prin intubaie oro-traheal sau mcar rahianestezia. Electrocauterizarea nu
necesit de obicei anestezie deoarece, excitanii termici nu snt percepui la acest nivel (dac se protejeaz bine vaginul, femeia nu
resimte dect o jen datorit stimulrii contraciilor uterine).
TEHNIC OPERATORIE
Electrocoagularea colului. Electrocoagularea n suprafa, folosind cauterul cu bul, este indicat n ectopia mucoasei
endocervicale, precum i n unele cervicite cronice (erozive, papilare sau polipoide etc.). Intensitatea curentului trebuie reglat n
funcie de vechimea i profunzimea leziunilor, ca i de gradul de sclerozare. Este bine s se procedeze la electrocoagularea
progresiv, sub controlul vederii, asigurat pe ct se poate de un specul din material ru conductor : sticl, porelan, materiale
plastice.
329
Electrocoagularea radiar n profunzime este indicat n cervicitele cronice cu leziuni profunde (ca cele glandulare sau
foliculare), scleroase sau foarte intinse (hipertrofice). Se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, apoi crestt uri adnci,
radiare, cu lama cauterului (acestea snt duse i n canalul cervical; dac colul prezint i un ectropion, cicatricele formate de liniile
longitudinale vor tinde s rentoarc buzele colului nuntru). Glandele chistice snt distruse la urm, pe rnd.
Conizarea cu electrocauterul este procedeul ideal de prelevare a biopsiei din colurile suspecte, fiindc ridic o bucat
suficient de ntins din endo- i exocol i fiindc este n acelai timp (n eventualitatea c leziunile snt certificate de examenul
anatomopatologic ca benigne) un procedeu terapeutic; ea poate fi ntrebuinat ns i exclusiv ca intervenie reparatoare.
Tehnica conizaiei este foarte simpl: colul este expus cu un specul, prins cu o pens i tras n jos. Vrful ansei este introdus
prin orificiul extern; se d drumul curentului combinat, de seciune i coagulare; srma taie n col, pe nlimea i grosimea dorit
(instrumentul se conduce printr-o micare de n- fundare i rotaie), enuclend un con ce nu are coagulat dect o suprafa;
endocervixul, ca i epiteliul pavimentos din jurul orificiului extern, se poate examina perfect anatomopatologic (fig. 463).
Trahelorafia. Trahelorafia este indicat n rupturile vechi de col, rmase nesuturate la natere, deoarece acestea favorizeaz
ectropionul mucoasei endo- cervicale, ntreinnd astfel secreii suprtoare, eventual sngerri la contact. Operaia se efectueaz mai
rar singur, indicaiile ei nefiind de natur a de-termina femeia s accepte internarea i intervenia; de obicei ea constituie un timp
complementar, de refacere a colului, nainte sau n timpul unei colpo-perineorafii.
Trahelorafia are doi timpi (avivarea i sutura); s-au propus 3 tipuri de avivare:
n suprafa (procedeul Emmeth);
cu lambouri (procedeul Snger);
prin dedublare (procedeul Pestalozza).
Cel mai ntrebuinat i cu cele mai bune rezultate este procedeul Emmeth, pe care l vom descrie, i care const n avivarea
rupturii cu excizia esutului cicatriceal, apoi sutura prilor avivate (fig. 465).
330
Buza anterioar i posterioar a colului snt prinse cu cte o pens, cu care, n timp ce se coboar i se trage colul, ctre partea
opus rupturii, se i deprteaz pe ct posibil cele dou buze, una de alta, pentru a expune bine comisura rupt. Important n
aceast intervenie este s se excizeze tot esutul cicatriceal; o atenie deosebit trebuie acordat unghiului rupturii, unde exist un fel
de pan fibroas i rigid, epitelializat pe seama mucoasei vaginale (lamboul de mucoas vaginal trebuie excizat pe toat
ntinderea cicatricei, n fundul de sac respectiv, cnd acesta a fost interesat de ruptura propagat de la col). La excizia cicatricei se
mai cere o grij, cu adevrat cosmetic pentru ca avivarea pe ambele buze ale colului s aib aceeai form i dimensiuni.
Sutura e bine s fie fcut cu fire neresorbabile (nylon sau setolin; nu a sau mtase, care se imbib de secreii, i
drenndu-le dintr-o parte ntr-alta risc s lase fistulete pe locul fiecrui fir); catgutul obinuit se resoarbe prea repede. Pe col sutura
cuprinde toat grosimea celor dou buze cu o grij deosebit (o ct mai bun afrontare a ambelor suprafee mucoase); ea se ncepe
din canalul cervical, apoi pe faa extern de la unghiul superior al avivrii i se termin la orificiul extern; firele se las lungi pentru
a fi uor regsite.
Dac ruptura este bilateral se procedeaz la fel i n partea opus, con- servnd cu grij o fie de mucoas endocervical de
cel puin 1/2 cm pe fiecare buz a colului, ntre cele dou linii ale inciziilor; o precauie n plus o constituie executarea suturii pe un
dilatator Hegar introdus n canalul cervical. Cnd conservarea acestor lambouri de mucoas nu a fost posibil, este preferabil s se
fac reconstituirea orificiului extern al colului dup tehnica Sturmdorf (vezi fig. 466 C).
Stomatoplastia. Stomatoplastia este azi foarte rar indicat; se mai practic n unele stenoze cicatriceale ale orificiului cervical
extern cu hematometrie cervical, mai ales dup cauterizri chimice sau electrice i n excepionelele aplazii congenitale ale
orificiului. Altdat, cu indicaii foarte largi, aceste operaii menite s duc la lrgirea durabil a orificiului cervical (obinut ns cu
preul deformrii colului i prin aceasta al ectropionului mucoasei endocervicale, urmat de o serie ntreag de tulburri) au fost
aproape prsite, dovedindu-se a fi i anti fiziologice
1
pe lng c snt antianatomice.
| ntr-adevr indicaia clasic n tratamentul sterilitii (in cazul stenozelor nensoite de hematometrie) nu-i are raiunea:
stenoza prin care se scurge sngele menstrual ar putea lsa s treac i spermatozoizii, dac nu s-ar opune alte condiii biologice
(gler cervical cu variaii ciclice, pH etc.).
S-a mai spus c stomatoplastiile snt de dou feluri, dup cum incizia colului este urmat de suturi (n alte sensuri, pentru a
conserva dilatarea obinut), sau de aplicarea unui tub intrauterin (ce se pstreaz pe loc ct timp dureaz cicatrizarea suprafeelor
denudate).
Din prima modalitate de stomatoplastii, procedeul cel mai cunoscut este evidarea comisural sau procedeul Pozzi. Iat n ce
const aceast operaie (care fiind de domeniul istoriei, ne credem ndreptii s o descriem la trecut); se prindeau cu dou pense de
col buza anterioar i posterioar i dup ce se fceau dou incizii comisurale de 23 cm se deprtau cele dou buze i cu un bisturiu
fin se exciza, pe fiecare suprafa cruent, cte o prism triunghiular; punctele de sutur apropiau mucoasa exo- de cea
endocervical (colul rmnea de aspectul unui cioc de ra ntredeschis).
331
Douay, n sperana de a perfeciona aceast operaie (extinznd lrgirea colului i la orificiul intern), a propus o modificare, ce
const din excizia unei pene prismatice din unghiul format de buza anterioar i posterioar a colului dup inciziile comisurilor;
aceast modificare este de execuie att de dificil, nct chiar autorul a abandonat-o; n plus ea ntunec i mai mult prognosticul
funcional (pe lng deformarea colului cu ectropion ntins, predispunnd la infiamaia cronic a mucoasei endocervicale i la
avorturi sau nateri premature).
A doua modalitate de stomatoplastie folosete, fie un tub rigid ferestruit, prevzut la extremitatea inferioar cu un pavilion
bivalv, cu orificii pentru trecerea firelor (tubul Iribarne), fie un tub elastic de cauciuc similar ca aspect, numai c extremitatea lui
superioar amintete ciuperca sondei Pezzer (tubul Douay). Operaia se face imediat dup menstruaie i const n incizia bil ateral
a colului la nivelul comisurei, introducerea tubului i fixarea lui cu dou fire neresorbabile care se trec prin orificiile pavilionului i
unghiurilor comisurilor (cnd se utilizeaz un tub elastic se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, iar tubul este ghidat cu
histometrul); tubul este scos nainte de menstruaia urmtoare.
Traheloplastia. Traheloplastia, fondat pe aceleai considerente biologice eronate, a avut i ea aceeai soart ca i
stomatoplastiile; procedeul clasic cel mai cunoscut, procedeu Dudley, practic nu se mai execut.
Singurul procedeu de traheloplastie folosit (fiindc respect cel mai bine forma i structura colului i evit, atunci cnd este
executat cu grij, stenozele) este considerat, azi, cel al lui Sturmdorf, denumit impropiu amputaia conoid. Acesta este indicat (n
lipsa aparaturii electrochirurgicale pentru conizaie) de unele rupturi neregulate ale colului sau ectopii ntreinnd inflamaii rebele,
332
de unele distrofii cum ar fi cele glandulo-chistice, polipoza etc. (mai ales la femeile n preajma menopauzei); de asemenea metoda
poate fi considerat ca un mijloc de a obine material pentru un examen anatomo-patologic al colului.
Se face o incizie circular n jurul orificiului extern circumscriind zona de aspect macroscopic patologic, dup ce, cu o pens
Museux, s-a apucat buza cea mai proeminent i s-a cobort colul (fig. 466 A). Cu bisturiul sau un foarfece fin se disec mucoasa ce
acoper colul, n jurul inciziei, mai mult anterior i posterior mai puin lateral, apoi cu bisturiul se excizeaz din col un con, centrat
pe canalul cervical (fig. 466 B) al crui vrf nu trebuie s depeasc proximal 1/2 pn la 2/3 din distan pn la orificiul intern
(pentru a evita pericolul de stenoz ulterioar); dealtfel, degerescena chistic a glandelor nu atinge dect 1/2 sau cele 2/3 inferioare
ale colului. Fiindc aceast suprafa de seciune sngereaz de obicei abundent, se poate face prin forcipresur o hemostaz
(asigurat definitiv prin electroagulare). Urmtorul timp este acoperirea conului creat cu lamboul de mucoas prealabil preparat (fig.
466 C); aceasta se face prin punctele invaginante, caracteristice procedeului Sturmdorf; firul de nylon se trece cu un ac Hagedorn
solid i foarte curb, printr-unul din lambourile de mucoas vaginal disecat (pe buza inferioar mai nti de preferin), foarte
aproape de marginea lui liber, i ct mai pe linia median; apoi acul este trecut, din canalul cervical nafar, prin toat grosimea
colului, cu un capt i cu cellalt al firului. Cnd se trage de capetele firului, odat astfel trecut (fig. 466 D), lamboul de mucoas se
invagineaz n plag aplicndu-se pe jumtatea respectiv a conului excizat. Se nnoad firul i se procedeaz la fel i pe buza
cealalt. La trecerea acestor fire trebuie evitat cu atenie perforarea organelor cavitare vecine (mai ales a vezicii, al crui fund este
bine s fie pus, pentru aceasta, n eviden cu o sond metalic introdus prin ure- tr). Comisurile se sutureaz apoi cu cte un
fir n x profund, care asigur, ca i firele invaginante, i hemostaza.
Amputaia colului uterin. Sub aceast denumire se includ de obicei att rezeciile pariale, ct i amputaia propriu-zis; cum
termenul de amputaie este curent folosit n acest sens, vom distinge pe cele din urm ca amputaii nalte supravaginale.
Aceasta este indicat de alungirea colului sau hipertrofia poriunii intra- vaginale; de asemenea, n rupturile de col vechi, cnd
acestea snt mari i neregulate, ca i n displaziile agravate ale colului uterin; metoda este nc mai frecvent folosit n unele operaii
de restabilire sau corectare a statisticii organelor pelviene (operaia Fothergill, Halban, Spalding-Richardson etc).
- Procedeul cel mai cunoscut de rezecie parial este cel descris de Schroder: dup dilatarea canalului cervical, se fac dou
incizii comisurale pn aproape de inseria vaginului (fig. 467 A); se excizeaz apoi din fiecare buz (sau numai din cea anterioar, n
hipertrofia tapiroid a acesteia) un lambou transversal ca o felie de pepene (fig. 467 B). Buzele colului rmase mai subiri (totui
prea puin suple) snt rsturnate nuntru, pe suprafaa de seciune, i fixate cu fire separate de nylon (fig. 467 C). Rezultatul plastic
al acestui procedeu este adesea defectuos: colul aproape nu mai exist, fundul vaginului rmne neregulat cicatriceal.
Un rezultat mai bun se poate obine combinnd, cum propune Ibarbia, discizia comisural i rezecia lambourilor de pe fiecare
buz (ca n procedeul Schroder, de execuie uoar) cu plastia vaginal a suprafeelor sngernde, prin nodul invaginant (ca n
procedeul Sturmdorf) (fig. 468).
Celelalte procedee de rezecie parial a colului uterin au rmas mai mult de domeniul istoriei. Astfel, de exemplu, procedeul
SimonMarckwald, n care dup seciunea comisurilor, se excizeaz cte un fragment cuneiform adnc de cca 2 cm, din fiecare
333
buz, pstrnd lambouri egale de mucoas vaginal i endocervical; are indicaii cu totul excepionale (punnd condiia ca ambele
mucoase s nu prezinte leziuni marcate) i nu d un rezultat plastic superior.
Amputaia nalt, supravaginal a colului (fig. 469) se face dup ce colul este puternic cobort cu pense sau
fire-tractor, i canalul dilatat. Incizia circular n jurul colului dezinser vaginul, care este decolat anterior pn la fundul de sac
vezico-uterin i posterior pn la Douglas (deschiderea acestora e bine s fie evitat). Pe prile laterale ale colului se inser baza
ligamentelor cardinale; cum la acest nivel se gsesc ramurile cervicale ale uterinei, este necesar s se pun cte o ligatur. Pentru asta
se trage de col ntr-o direcie i de peretele vaginal n sens opus, ntinznd parametrul ca o coard; apoi se prinde cu o pens solid, la
34 mm n afara colului, i dup ce se secioneaz ligamentul respectiv se trece cu acul un fir sub ire prin istmul uterin, i se leag
n afara pensei. Dup ce se procedeaz la fel i n partea opus, istmul este secionat cam un cm sub aceste ligaturi cu bist uriul, care
trebuie dirijat cu vrful n sus, ctre cavitatea uterin. Plastia bontului uterin se face cu excesul pe mucoas vaginal, ce a fost
decolat, invaginndu-1 prin noduri Sturmdorf; mucoasa vaginal se mai apropie la comisuri cu cte un fir n x, sau cteva fire
separate. Ligaturile bazei ligamentelor largi i plastia cu mucoas vaginal asigur hemostaza.
TRATAMENTE I NGRIJIRI POSTOPERATORII. COMPLICA II
Odat operaia sau electrocoagularea terminat, orice procedeu s-ar folosi, se las n vagin pulbere de sulfatiazol, nebacetin
sau alt antibiotic pulverizat cu un spray
23
. Este bine ca bolnava s fie prevenit c va avea scurgeri, uneori abundente i, eventual,
dureri abdominale (precum i o sngerare mai abundent la prima menstruaie ce urmeaz). In primele dou zile dup electroagulare,
scurgerile snt apoase; apoi esutul ars, necrotic, infectndu-se, scurgerile vor eveni sero-sanguinolente i urt mirositoare (pentru
aceasta, din a 4-a z^e recomand splturi vaginale detergente i dezodorante, cu precauia de a nu introduce canula vaginal prea adnc). Dac
bolnava prezint dureri abdominale, i se prescriu 2448 ore repaus la pat. ntre a 8-a i a 10-a zi, odat cu cderea escarei, scurgerile devin
sanguinolente, uneori se produce o mic hemoragie, care este rareori aa de important pentru a necesita un tamponament.
23
Dup 2448 de ore, cnd s-a fcut electrocoagularea, este bine s se detaeze cu un instrument bont escara organizat prin coagularea
mucusului, la nivelul orificiului extern al colului pentru a permite drenarea secre iilor uterine.
334
Bolnava trebuie avertizat i pentru aceast eventualitate; de asemenea, c menstruaia ce va urma poate ncepe ceva mai
devreme i poate fi mai abundent.
Este foarte important de a urmri mai departe bolnavele ce au suferit o electrocoagulare: dup trei sptmni trebuie verificat
permeabilitatea canalului cervical cu histerometrul; dac la aceast explorare se constat c s-au constituit stricturi, se ncepe de
ndat dilatarea. Vindecarea complet dup electrocoagulare dureaz 56 sptmni, dar trebuie semnalat c recidivele nu snt
deloc excepionale.
Dup operaiile asupra colului uterin n care s-au folosit fire neresorbabile acestea se scot la 1415 zile. Folosirea acestor
fire este recomandabil, dac lipsete catgutul cromat (care se resoarbe mai ncet ca cel comun); ntr-adevr este cunoscut relativa
frecven a hemoragiilor postoperatorii, ce se produc cnd catgutul ncepe s cedeze (controlul acestor hemoragii este deosebit de
dificil, din cauza esuturilor infiltrate i friab'le n primele zile dup operaie precum i prin faptul ca adesea operaia pe coi se face
odat cu colpoperineorafia, ce stnjenete accesul n profunzime). Cel mai indicat este, n astfel de cazuri, s se tamponeze vaginul;
numai dac sngerarea nu poate fi astfel stpnit, se va ncerca punerea unor fire n x pe locul ce sngereaz, sau, pentru un timp,
pense Henkel pe uterine. O complicaie mai rar, particular trahelorafiei este fistula laquear ce const n persistena unui traiect ce
unete cavitatea cervical cu vaginul; ea poate fi evitat prin excizia corect a epiteliului vaginal din unghiul plgii; odat produs,
singura soluie este avivarea i resuturarea.
REZULTATE
Rezultatele interveniilor plastice i reparatoare asupra colului uterin snt n funcie de justeea indicaiei i corectitudine a
tehnicii. Numeroase observaii de sterilitate, avorturi, nateri premature i distocii de pri moi au artat, de mult vreme, c urmrile
ndeprtate ale acestor intervenii nu snt de natur a ameliora n toate cazurile prognosticul funcional. S-a spus c frecvena i
durata sarcinilor viitoare este n raport direct cu scurtarea colului prin operaie; ca orice generalizare, aceasta constitui e, fr
ndoial, o not de exagerare. Nu este mai puin adevrat c pentru situaia din prezent, profilaxia leziunilor citate ca indicaii pentru
interveniile pe col reprezint idealul.
4. NEOCOLPOPOIEZA
Crearea unui vagin artificial, neocolpopoieza \ s-a ncercat i se mai practic i azi, prin metode nesngernde (taxis), ca i
prin foarte variate operaii; numrul important de tehnici care au fost folosite arat evident c nici una nu d deplin sati sfacie, din
toate punctele de vedere. n aceste operaii, intenia plastic poate fi lsat pe socoteala procesului natural de vindecare, dup ce s-a
creat prin decolarea rectovezical un spaiu artificial; sau poate fi realizat prin auto- sau homogrefe, de provenien foarte divers,
ca i prin transplantare de tegumente sau de segmente de tub digestiv; intenia reparatoare poate s se limiteze la crearea
neovaginului, sau, cnd uterul exist, s caute refacerea continuitii tractului genital, racordnd neovaginul creat (de obicei ntr-un
timp secundar) la uter.
Absena congenital de vagin a fost descris pentru prima dat de Realdus Columbus (1572), dar prima ncercare de corectare
chirurgical a fost fcut n 1817 de Dupuytren, care a efectuat un clivaj vezico-rectal, urmat de tampo- narea spaiului creat;
rezultatul nefericit al interveniei (exitus prin septicemie) a fcut pe chirurgii vremii s renune la alte tentative operatorii. Dar odat
cu introducerea antisepsiei i apoi a asepsiei, metodele chirurgicale iau o mare dezvoltare: Heppner (1872) face prima plasti e cu
lambouri de piele, Sneghirev (1892) transplanteaz pentru prima oar poriunea inferioar a rectului, cuprin- znd i sfincterul anal,
n canalul decolat (dar bolnava rmne cu incontinen de fecale); Gersuny (1897) transplanteaz, cu rezultate mai bune, numai
335
peretele anterior al rectului, totui fistulele rectale erau foarte frecvente. Baldwin (1904) sugereaz posibilitatea de a crea neovaginul
dintr-o ans de intestin subire sau de sigmoid i efectueaz prima plastie ileal. Cu posibilitile chirurgicale de la nceputul
secolului, mortalitatea acestor operaii ndrznee era disproporionat de mare (1720% pentru plastia ileal) fa de scopul urmrit,
nct, pe bun dreptate, s-au ridicat atunci proteste i s-au formulat chiar ndoieli asupra necesitii i legitimitii unor astfel de
intervenii chirurgicale, la nite fete tinere neatinse de vreo boal propriu-zis.
Dar persoanele prezentnd aceast anomalie au n genere ovare i organe genitale externe, ct i alte caractere sexuale
secundare normal dezvoltate; ele doresc s aib raporturi sexuale i imposibilitatea practicrii acestora, dac snt mritate le
amenin durabilitatea cminului, i dac nu snt, le mpiedic de a se cstori. Unele femei, obsedate de infirmitatea lor pot ajunge
la tulburri psihice i chiar la sinucidere, nct dup cele mai valabile principii ale eticii medicale, n zilele noastre, purttoarele unor
astfel de anomalii trebuiesc ajutate: ele cer operaia pentru a putea s aib raporturi sexuale cvasinormale i se sinchi sesc mai puin
de considerentul, pur teoretic, al imoralitii acestora (prin faptul c, n cele mai multe cazuri, operaia nu poate deschide dect
calea raporturilor sexuale, nu i pe aceea a procrerii).
Azi, argumentele morale ridicate mpotriva scopului pe care intervenia l urmrete, nu pot rezista ideii sntoase, c
aceste femei, aproape normale, trebuiesc redate vieii sociale i nu trebuiesc trecute n rndul infirmelor, cel puin moralmente,
datorit unui defect pe care ginecologul este capabil de a-1 . corecta.
n sfrit, dezvoltarea i progresele metodelor chirurgicale moderne, de anestezie i reanimare, precum i adpostul oferit de
chimio- i antibioterapie, au redus foarte mult riscurile interveniilor, nct se poate spune c s-a ajuns azi n situaia n care nu mai
trebuie refuzat o persoan care solicit crearea unui vagin artificial (dac nu prezint i alte malformaii majore, renoureterale
asociate), ci numai ales momentul optim al interveniei i metoda cea mai apropiat cazului.
PRINCIPII I EFICIEN
Dac principiul necesitii i legitimitii interveniei pare deci bine stabilit- problema eficienei diferitelor operaii propuse
este departe de a ralia unanimi, tatea n favoarea vreuneia; alegerea tehnicii rmne n funcie de unele parti culariti ale fiecrui caz
(legate, cum se va arta, de starea anatomoclinic sau de dorina bolnavelor), dar mai ales de aptitudinile sau preferinele
operatorului, dac nu chiar de tradiia unor coli.
Principiile i eficiena tehnicilor operatorii propuse i utilizate pentru neo- colpopoiez snt fatalmente foarte diferite, nct va
trebui s le niruim grupate n ordinea complexitii crescnde a tehnicilor (cu variantele lor, ivite pe parcursul timpului). n afara
presiunii vestibulare discontinue, sau metoda nesngernd, se pot distinge urmtoarele grupe de operaii:
clivajul spaiului rectovaginal fr grefe (clivaj care reprezint dealtfel primul timp pentru orice metod
sngernd de neocolpopoiez);
-autografele cutanate, libere i pediculate;
autoplastia peritoneal, homogrefele amniotice i de mucoas vaginal, cma de chist, sac herniar etc. i
plastia cu segmente de tub digestiv (rect, sigmoid, ileon, stomac).
Metoda nesngernd a fost reluat de Frank (n 1938) care, remarcnd
existena constant a unui mic infundibul ce continu regiunea vulvar, a ncercat sporirea dimensiunilor lui prin taxis, n
edine zilnice de cte 1/4 or, folosind un tub rigid de calibru progresiv crescut. Eficiena metodei, complet anodin, depinde de
tenacitatea femeilor; autorul a obinut n ase cazuri un vagin de 6 cm lungime, dup 4 sptmni; apoi funcia nsi a sporit
dimensiunile organului. Metoda este indicat la fete tinere, nemritate, n cazul refuzului unei intervenii chirurgicale, sau cnd
asocierea altor malformaii contraindic operaia.
Clivajul spaiului recto-vezical, neurmat de grefe, a fost iniiat de Dupuy- tren i reluat de Wharton (1938);
operaia se sprijin pe principiul c epiteliul adult de la nivelul vestibulului va prolifera, acoperind spaiul decolat (ceea ce necesit
timp de cel puin o lun), aa nct pentru a permite epitelializarea cavitii create este necesar meninerea ei cu mulaje din materiale
plastice, pirex, cu balonae umflate sau cu prezervative, sau degete de mnui de cauciuc umplute cu mee; cu toate astea cavitatea
are o tendin pronunat la retracie i reclam dilataii permanente, foarte dureroase. Tehnica, cunoscut n general sub numele de
procedeul Counseller (ar trebui s fie denumit Dupuytren-Wharton-Coun- seller) fiindc acesta, mpreun cu Davies a avut cea mai
larg experien a clivajului simplu neurmat de grefe, revenind la aceast tehnic dup ce un timp a folosit, de altfel printre primii,
procedeul cu gref dermoepidermic liber; procedeul a raliat n ultimul timp un numr de operatori cu statistici dintre cele mai i
mportante.
Clivajul urmat de autotransplante, autohomogrefe cutanate, mucoase, peritoneale, amniotice etc. snt metode
puin periculoase pentru viaa femeii, dau rar rezultate de durat, deoarece n majoritatea cazurilor neovaginul se sclerozeaz (mai
ales dup eliminarea homogrefelor) sau poate fi uscat, lipsit de elasticitate uneori chiar plin cu peri.
Cea mai simpl dintre aceste metode este grefa amniotic propus de Brin- deau, care las spaiul creat prin clivaj s se
epidermizeze din micile grefe de epi- teliu amniotic ce se prind i se pot recunoate cu ochiul liber, la 8 zile cnd se scoate mea, sub
forma unor insule punctiforme-albicioase. Operaia tot aa benign ca i clivajul simplu, nu las cicatrice indelebile ca procedeul cu
auto- grefe, dar neovaginul, dei epiteliul ce-1 tapeteaz va cpta curnd caracterele biologice ale epiteliului vaginal normal
(Snoeck, Fanard i Rocmans), nu este un conduct cu perei proprii: el va avea n permanen tendina la retracie. n plus, cu toat
protecia antibioticelor infecia, inevitabil pn la completa epite- lializare a spaiului creat prin decolare, accentueaz tendina la
stenoz a neo- vaginului.
De la o concepie asemntoare pornete i procedeul propus de Kleitsman, care n locul membranei amniotice,
ntrebuineaz vernix caseosa, prelevat, cu toate msurile de asepsie, de pe pielea unui nou nscut la termen.
Apariia instrumentelor specializate (dermatomul electric), permind detaarea unor lambouri dermo-epidermice ntinse, a
reactualizat tehnica de creare a neovaginului cu grefe libere dermo-epidermice, folosit altdat de Abb, Forgue (n Frana), S. G.
Salita (n Rusia) i Bumm, Kirschner i Wagner (n Germania); n rile de limb englez metoda este atribuit pe nedrept lui
Counseller i Mclndoe (care public primele cazuri n 1936 i respectiv 1938). La noi n ar cea mai larg experien cu acest procedeu o are fr
ndoial Dan Alessandrescu.
336
Procedeul se sprijin pe faptul de observaie c n interiorul cavitilor naturale sau artificial create, pielea sufer un proces de
metaplazie care o apropie ca aspect de cel al mucoaselor. Dei Miller i Wilson au artat prin biopsii c epiteliul acesta nu se distinge
de mucoasa vaginal normal, iar descuamarea neova- ginului, cnd exist activitate ovarian, prezint aceleai variaii ciclice ca ale
unui vagin normal, H. Robert contest c o gref de orice natur poate lua aspectul de mucoas vaginal i susine c ori de cte ori
se ntlnete un epiteliu de tip vaginal, acesta este provenit din acoperirea prin alunecare, din epiteliul vesti- bular, al unui defect total
sau parial de prindere a grefei.
De asemenea, Ulfelder constat c n ciuda asemnrii macroscopice cu mucoasa vaginal normal, pielea grefat n spaiul
de clivaj rectovezical, continu s exfolieze celule anucleate (diferena se micoreaz n timp, dar totui persist).
Avantajele acestui procedeu snt marea lui simplicitate, precum i faptul c, practic nu este grevat de mortalitate, iar
inconvenientele c neovaginul este expus retraciei (n primele 36 luni) i prelevarea grefelor las cicatrici ntinse.
Autoplastia peritoneal a fost propus de Stoekel i K. Romer i reluat de P. Bloch (1949) i H. Robert (1955); tehnica nu
se aplic dect n cazurile de sindrom Rokitanski-Kuster-Hauser, dar aa cum se tie aceast eventualitate este de departe cea mai
frecvent (2/3 din cazuri). Metoda const n decolare rectovezical, dup care n spaiul creat, se introduce un mandren de
meta-acrilat de metil; apoi prin coeliotomie, dup inventarul anomaliilor, se incizeaz peritoneul posterior, lsnd un mare lambou
vezical; n fine se face o cloazonare rectovezical, excluznd Douglasul.
Avantajul acestei metode ar fi c evit scurtarea ulterioar a neovaginului i c permite n cele dou-trei luni n care din
cavitatea creat dispare epiteliul peritoneal, o tapisare progresiv cu epiteliul vestibular, mucoas foarte apropiat de cea a unui
vagin normal. Inconvenientele procedeului snt c atrage ctre vulv odat cu peritoneul, trompele i ovarele, c pot persista
comunicri cu marea cavitate peritoneal (de unde risc de infecii i fistule recto- i vezico- vaginale).
Cnd exist uter funcional Kazancigil propune coborrea uterului prin canalul de clivaj pn aproape de vulv.
Mai recent (1972) Willfingseder propune pentru acoperirea spaiului creat prin clivaj, grefe cu mucoas intestinal. Dup
acest autor la 15 zile mucoasa ar lua un aspect asemntor mucoasei vaginale. Numrul mic de cazuri comunicate (5 cazuri) ca i
timpul scurt de cnd a fost propus metoda, o fac ns puin convingtoare.
Autotransplantele cutaneo-mucoase pediculate (Heppner, 1872, Beck) nu difer n principiu dect dup locul de unde se
prelev lambourile: de pe coapse (Frank, Geist); de pe regiunile inghino-crurale sau fesiere (Ombredanne, Sicard); din buzele mari
(Bummer, Kovacs) sau mici (Pupei, Graves).
Toate las cicatrici foarte urte, ultimile chiar desfigureaz perineul, fr a crea un vagin la adpost de necesitatea unei
calibrri continue, ba cu unele inconveniente n plus: vagin cu perei albi i groi ca pielea, uneori plin
cu pr; durata lung de spitalizare ntruct fiecare din aceste operaii se efectueaz n mai muli timpi (34) etc.
Autoplastiile cu segmente de tub digestiv au dezavantajele marilor operaii abdominale: ele necesit pe lng o
echip chirurgical antrenat i condiii materiale, care s pun la adpost viaa bolnavilor (posibiliti de anestezie-
reanimare-terapie intensiv, aspiraie duodenal etc.), dar au i avantaje incontestabile: asigur un vagin de lungime i calibru
cvasi-normal i imediat obinut, cu mucoas adevrat (nu piele cicatriceal) i las o singur cicatrice vizibil (cea de coeliotomie).
Dintre aceste metode plastia rectal propus de Sneghirev (1892) practicat i ameliorat succesiv de Gersuny (1897), D.D.
Popov (1910), G. Schubert (1911), Menge, Wagner, Cristea Grigoriu (1922), nereclamnd deschiderea cavitii peritoneale, prezenta
nainte de era antibioticelor marele avantaj al unei mortaliti relativ sczut (5%), dar i urmtoarele inconveniente: tehnica foarte
complicat, folosea un segment de tub digestiv lipsit de mezou (de aci necroze i fistule frecvente ale rectului); n plus, aceast
metod, de domeniul trecutului, expunea adesea la infecia spaiului pararectal (dnd pararectite rebele) i destul de frecvent la
tulburri sfincteriene (cu incontinen de fecale i gaze).
Plastia ileal, aa cum a fost propus de Baldwin (1904) punea o condiie dubl: mezenterul ansei i pilierii arteriali ai
arcadelor mezenterice s aib o lungime suficient; aceasta neputnd fi recunoscut dect intraoperator i nentlnindu-se dect
aproximativ la 1/3 din cazuri, se transform adesea ntr-o surpriz dezagreabil. Baldwin cobora ansa intestinal ndoit n eav de
puc pentru a preveni tensiunea mezoului (ceea ce crea i dezavantajul unui pinten n mijlocul neovaginului!); n modificarea de
tehnic propus de Mori, care a folosit primul ansa ileal nendoit, riscul punerii n tensiune a mezoului era i mai mare; pentru a
ocoli acest inconvenient s-au propus unele artificii:
P. Brocq (1951) a secionat peritoneul pe ambele fee ale mezenterului i doi dintre pilierii vasculari reuind astfel
s lungeasc efectiv mezoul i s asigure vascularizaa ansei;
la acelai artificiu a recurs i la noi n ar Mandache (inspirndu-se pentru pediculizarea ansei tot de la metoda
folosit la esofago-plastia jejunal); Mandache mai recomand folosirea ca tulpin hrnitoare, a pilierului de la nivelul captului
distal al ansei excluse: n acest fel ansa aleas va fi cobort anti- peristaltic, putnd fi dus cu uurin foarte, foarte jos. n acelai
timp Mandache rezec excesul captului de ans, rmas proximal mrind astfel debitul vascular al grefonului i reducnd secreia
noului vagin.
Fiindc n afara inconvenientelor semnalate plastia de ileon mai este grevat de urmtoarele servitui:
secreia abundent a neovaginului (care produce uneori iritaia organelor genitale externe);
-faptul c mucoasa intestinului subire este mai fin, mai vulnerabil la traumatisme.
Plastia sigmoidianI propus de Baldwin, a fost pentru prima oar realizat de Wallace n 1907, i utilizat apoi pe cale
extraperitoneal de Albrecht i pe cale abdominal de Ruge, Hejduk (cu ans nedublat), precum i de E.E. Ghigovski i
Aleksandrov cu ans dublat. Rezultatele operaiilor cu ans nedublat au fost mbuntite prin rsturnarea ansei, descris de
Champeau, care evit necroza grefonului. Avantajele procedeului snt:
sigmoidul, spre deosebire de ileon, este situat n apropierea locului de transplantare i spre deosebire de rect, are
mezou;
prin structura sa sigmoidul se aseamn cel mai mult cu vaginul, secreia sigmoidului este mai redus (dar este
adevrat c este urt mirositoare);
operaia se poate realiza prin incizie estetic (Pfannenstiel).
337
Dup datele comparative publicate n literatur i dup experiena din ultimii ani a marilor uniti din capital, aceast metod
pare cea mai raional ncununat de rezultate din cele mai bune i cea mai lipsit de riscuri dintre plastiile folosind segmente de tub
digestiv.
Mai trebuie amintit aici plastia cu perete stomacal, mobilizat prin pedi- culizarea marelui epiploon, care a fost propus de
Chiricu (1955).
INDICA II
Neocolpopoeza este indicat att de absena congenital a vaginului (care prin definiie i merit numele numai cnd aplazia
intereseaz cel puin 2/3 din lungimea vaginului), ct i de alte anomalii, care au fost amintite (atrezie, diafragme groase de peste 1
cm cu sau fr hematocolpos etc.). In funcie de vrsta bolnavei, de malformaia diagnosticat, i de sediul ei, se recurge l a operaii
mai limitate, pe cale joas sau pe cale abdomino-perineal. Pentru a pune o indicaie corect explorarea cazului trebuie deci s fie ct
mai complet pentru a cunoate, pe de o parte, felul anomaliei i ntinderea ei, iar pe de alt parte pentru a depista alte malformaii
posibil asociate, privind:
gonadele (H. Robert atrgea atenia asupra dificultii de a determina anatomoclinic sexul real al unor gonade, chiar n timpul
coeliotomiei); de aici importana studierii cromatinei sexuale i a cariotipului;
organele genitale interne, n special uterul, colul i segmentul proximal al vaginului (cnd exist); precum i
depistarea (prin urografie) a anomaliilor, relativ frecvente, asociate, ale tractului urinar.
Explorarea organelor genitale interne, care este de dorit s fie sistematic, a impus, acolo unde condiiile de dotare o permit,
n locul laparotomiei explo- ratrice, ca prim timp coelioscopia; astfel se va putea face inventarul anomaliei, ce poate mbrca
aspectul uneia din urmtoarele patru eventualiti (fig. 470): agenezia duetelor miilleriene cu expresia sa anatomoclinic, agenezia
de vagin nsoit de agenezia uterin total i n cea mai mare msur i a tubelor (ce reprezint cca 7 % din cazuri dup Gagnaire i
Y. Rochet): inspecia abdomino-pelvian nu gsete dect cele dou gonade (i ele uneori n poziie ectopic) i cel mult un rudiment
de tub; n aceste cazuri se pune n mod particular problema diagnosticului diferenial cu testiculul feminizant, deci a cercetrii
sexului cromozomic i cromatinian;
aplazia uterotubar major asimetric sau hemisindromul Rokitansky- Kuster-Hauser (cu o frecven de 18,4%
dup aceiai autori).
n aceste dou prime grupe malformaiile renoureterale snt mult mai frecvente (25% dup Counseller, 47% dup Te Linde) i
se poate spune c, cu ct anomalia uterovaginal este mai sever, cu att asocierea unei malformaii renale este mai probabil i o
urografie mai necesar (fiindc ageneziile totale uterovaginale au un calendar organogenetic mai apropiat de cel renoureteral, dect
aplaziile de tipul sindromului R.K.H. care se nsoesc de malformaii renale, doar n 6,5% din cazuri);
sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser sau aplazia vaginal nsoit de aplazie uterin parial (ntlnit n 65,7% din cazuri
dup Gagnaire i Rochet) uterul este redus Ia doi noduli fr cavitate de obicei asimetrici, situai de o parte i de alta a liniei mediane,
ntre vezic i rect i unii printr-un repliu peritoneal falciform, trompele fiind mai mult sau mai puin normale;
aplazia vaginal izolat cu uter funcional (cea mai rar 5,3% dup autorii suscitai) ntrunete paradoxul c dei este
malformaia cea mai puin grav, cea mai puin ntins, d simptomatologia cea mai zgomotoas (hemato- salpinx, hematometrie,
hematocolpos, endometrioz) impunnd operaii repetate, uneori de la cea mai fraged vrst a fetielor, n loc s se poat atepta
rentregirea, prin neocolpopoez, a tractului genital n vederea maternitii.
338
n funcie de rezultatele explorrii clinice i de posibiliti, se pune indicaia tehnicii de ales: fie o plastie cu segmente de tub
digestiv (dintre care am artat c este de preferat plastia sigmoidian) mai traumatizant, cu riscuri mai importante, dar i cu
rezultate mai prompte; fie o plastie pe cale perineal (cu sau fr grefe libere dermo-epidermice) mai simpl, mai puin ocant, dar
i cu rezultate mai ndelung i cu mai mult suferin, obinute. Dou situaii necesit o meniune special n ce privete indicaia i
anume:
n eventualitatea n care, explorrile pot pune n eviden existena poriunii superioare a vaginului, dei operaia
propriu-zis va consta n clivajul spaiului rectovezical de jos n sus cu sau fr plastie dermo-epidermic complementar deoarece
adesea este foarte greu de a gsi cu ocazia acestui timp poriunea de vagin existent, s-a recomandat nceperea operaiei prin
coeliotomie, pentru transiluminarea sau introducerea n bontul de vagin a unui reper rigid;
n eventualitatea n care explorarea pune n eviden un uter de aspect normal i cu att mai mult, cnd bolnava a
prezentat episoade caracteristice (de hematosalpinx, hematometrie sau hematocolpos, ntr-un reces vaginal, mai mult sau mai puin
rudimentar) sntem mpini la operaii multiple, adesea atipice ntruct trebuie asigurat, uneori de urgen, ntr-un prim timp, drenajul
sngeului menstrual adunat.

CONTRAINDICA II
Interveniile sngernde pentru absena congenital sau atreziile vaginale snt contraindicate de anomaliile importante
asociate, mai ales cele ale aparatului urinar, a cror considerabil importan practic merit s fie subliniat:
rinichiul pelvian este un obstacol pentru coborrea unei anse (el contraindic n general operaiile abdominale i n
special plastia ileal sau sigmoidian) ;
rinichiul unic trebuie tratat, cum se tie cu cel mai mare respect; n asemenea situaii este mai bine s ncercm
obinerea neovaginului prin taxis, sau cel mult prin operaii perineale ct mai puin ocante i ct mai puin grevate de riscul
infeciilor.
CONDI II DE EFECTUARE
Trebuie considerate, dac nu ca nite contraindicaii, dar cel puin ca lipsa condiiilor favorabile, faptul c femeia nu-i
manifest spontan dorina de a se opera, precum i imposibilitatea temporar de a menine (prin contact sexual) rezultatul operator ce
s-ar putea obine (femei nemritate, sau fr perspective imediate de cstorie).
ntr-adevr statisticile arat c rezultatele snt mai puin bune prin toate metodele, cnd operata nu are via sexual regulat,
cu att mai mult cnd nici nu simte nevoia ei. Alturi de aceste condiii pentru efectuarea neocolpopoezei mai semnalm, ca un
deziderat de viitor, interesul teoretic al unui bilan endo- crino-sexual pe baza dozrilor chimice (singura form de explorare
hormonal posibil n aceste cazuri). Desigur c avnd posibilitatea unui astfel de bilan o condiie favorabil pentru o operaie ar fi
gsirea unei fenolsteroidurii n limite normale, dup cum o condiie defavorabil ar fi gsirea unei concentraii, superioare cifrelor
normale la femeie, a 17 -cetosteroizilor n urin.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Anumite metode se pot efectua fr pregtiri speciale, dar cnd se fac plastii cu segmente de tub digestiv este bine s se
administreze profilactic pentru atenuarea septicitii tubului digestiv, fie cloramfenicol, fie mcar formosulfa- tiazol sau
sulfaguanidin. Pentru plastia cu sigmoid, Aleksandrov preconizeaz urmtoarea pregtire preoperatoare: diet 45 zile (23
pahare iaurt pe zi) iar n ajunul operaiei numai alimente lichide fr celuloz i glucoz intravenos; n plus, n primele dou zile ale
pregtirii, d ulei de ricin i n ultimile dou recomand clisme nalte.
TEHNICI OPERATORII
Clivajul spaiului recto-vezical. Clivajul spaiului recto-vezical se face n fundul introitului, ncepndu-se cu o incizie
orizontal (fig. 471) sau uor concav n sus (cam ca pentru o perineorafie posterioar); apoi se decoleaz cu grij dup ce s-a
introdus un cateter metalic n uretr, cu degetul i cu foarfecele, sau cu dou valve introduse succesiv i progresiv, pn ce se gsete
spaiul bun de clivaj ntre uretr i rect. Din punctul de vedere anatomic, n agenezia sau aplazia vaginului, un esut celulofibros, ce
se ntinde de la vulv i pn la fundul de sac retrovezical (uterul fiind n majoritatea cazurilor i el absent) nlocuiete duetul vaginal;
n grosimea acestei lame fibroase de civa mm se gsesc rudimente embrionare, chistice sau solide din canalul Grtner sau chiar din
canalul Miiller.
n timpul decolrii se pot deschide un numr de mici chisturi cu coninut seros sau opalin: aceasta nu este dect dovada c
decolarea se gsete pe drumul cel mai bun. Clivajul se continu cu att mai uor cu ct se ajunge mai sus (vezica se las mai uor
dislocat) pn ce spaiul creat are o lungime de 1012 cm i o lrgime de 34 cm. Se face o hemostaz ct mai ngrijit prin
tamponare cu comprese mbibate cu soluie cloruro-sodic izotonic adre- nalinat i cald, sau cel mult prin forcipresur temporar
(ligaturile sau escarele rmase dup electrocoagulare, constituie corpuri strine).
Grefa amniotic. Aceast cavitate se tapeteaz cu o membran amniotic prelevat cu puin timp nainte de la o operaie
cezarian, ct mai pur sau, cum a fcut G. Dumitrescu cu membran amniotic, pstrat patru zile la rece, dup metoda Filatov.
Membrana amniotic este mbrcat pe un sac Mickulicz i se introduce cu faa ovular spre suprafaa cruent; sacul este umplut cu
mee mbibate n ser de cal. Marginile membranei amniotice, rezecate la nivelul vulvei, se sutureaz la plaga creat, pentru nceperea
decolrii.
Vogt prefer grefele amniotice repetate. El schimb din dou n dou zile grefa amniotic introducnd una proaspt (pe un
tutore din burete de cauciuc special confecionat i sterilizat prin fierbere), pentru a grbi vindecarea prin prinderea de noi insule de
epiteliu amniotic. Brindeau recomand n plus coeliotomia exploratoare sistematic. Dumitrescu a folosit aceast coeliotomie
339
exploratoare i pentru a scurta i Douglasul (suturind colonul ileo-pelvian la ligamentul ce unea cele dou coarne uterine
rudimentare, ca ntr-o perito- nizare colo-vezical).
Grefele dermoepidermice. Pentru crearea unui vagin tapetat cu grefe dermo- epidermice, pe lng acelai prim timp, clivajul
recto-vezical, se recurge sau nu la colaborarea cu un specialist n chirurgie plastic pentru prelevarea de pe coapse sau fese a
lamboului de grefat.
,
V'.
//
n,. "'1. _ Cli....,jul . paliulu.i "",ov.";nal
pmlrll ~ . ""'" ".lin onifieia) (linia
de iaciDe l a f_ iDI"';'wu, _,bula,
,,-"'_w).
Fi,. 471. _ Pen1rU ctuna unu.i vat\a ar ...
ftciol (prin orice .ehnido) dupA d'-a
... lk<>-rttlall. .. iDlI'<><h>I:c olD<$i hllpo.Clul
~ ~ ,
340
Iat timpii principali ai procedeului, aa cum este folosit de Dan Alessan- drescu (pe mai bine de 90 de cazuri);
Se recolteaz cu ajutorul electrodermatomului un lambou dermoepi- dermic de aproximativ 20/10 cm.
Se monteaz lamboul, pe un tutore de plastic, corespunztor calibrat, ce are multiple perforaii, cu faa epidermic
spre tutore, pentru a-i menine forma i poziia; grefonul este suturat pe forma tutorelui, ca o mnec pe mnecar, cu fire separate de
nylon fin (vezi fig. 473-C).
ntre timp se asigur hemostaza ariei de recoltare prin buci de ge- laspon i pansament compresiv, precum i a
spaiului de clivaj; nu este bine s se inverseze timpii, fiindc pn ce se face clivajul recto-vezical, lamboul de piele sufer prin
rcire i desicaie.
Se introduce tutorele cu grefonul dermoepidermic, meninut tot timpul umed, n ser fiziologic i se fixeaz la nivelul
vestibulului cu fire separate de nylon.
Se las o sond Pezzer n vezic: n interiorul tutorelui perforat se ghemuiete o me, care va fi schimbat zilnic, mbibat n
soluie de penicilin- streptomicin, vitamina A i Sintofolin. Tutorele este scos dup 12 zile.
Plastia ileal. Plastia ileal comport trei timpi principali: crearea spaiului recto-vezical; alegerea i izolarea ansei cu
restabilirea continuitii tranzitului intestinal prin anastomoz latero-lateral sau termino-terminal; coborrea ansei dup alungirea
mezoului, apoi deschiderea i fixarea ei la orificiul vulvar.
Primul timp, acelai pentru toate metodele a fost descris (decolarea trebuie mpins pn la fundul de sac peritoneal); o pens
intestinal lung i curb nfurat ntr-o me este introdus n spaiul creat.
Al doilea timp se ncepe dup ce se schimb poziia operatei (care este acum plasat n Trendelenburg) i se deschide
cavitatea peritoneal prin incizie median subombilical sau Pfannenstiel. Ansa de folosit trebuie s aib cca 20 cm; ea se alege din
poriunea terminal a ileonului, pstrnd ns pe loc ultimii 2025 cm de ileon n contact cu cecul.
Se poate ncerca segmentul de ales, apucnd succesiv ansa din mai multe puncte, pentru a stabili ce parte a ei poate fi mai uor
cobort n pelvis. Ansa aleas este apoi exteriorizat i izolat de restul cmpului operator cu comprese mari. Acum se secioneaz
intestinul ntre pense de coprostaz; capetele ansei excluse snt suturate i nfundate n burs. Seciunea se continu i pe mezenter,
n V ctre baza lui, cu grij ns pentru a nu interesa toate vasele segmentului de intestin izolat.
La al treilea timp, se trece dup restabilirea continuitii tranzitului intestinal. Coborrea ansei se face prin ndoire, cum a
recomandat-o iniial Bald- win, sau dup modificarea lui Mori (ansa este cobort ntins, cu captul distal la vulv).
Pentru procedeul clasic, un asistent mpinge n sus pensa lsat n canalul decolat ntre vezic i rect, iar operatorul incizeaz
peritoneul i extinde apoi lateral aceast seciune. Pensa de jos este introdus n peritoneu i se apuc cu ea mijlocul ansei excluse.
Ansa va fi astfel cobort
24
sub controlul vederii operatorului. Capetele superioare ale ansei coborte pot fi ancorate, pentru a nu
prolaba eventual, la ligamentele rotunde (efectundu-se astfel i peritonizarea bonturilor). Dup nchiderea plgii abdominale, se
deschide sagitalul unghiului ansei izolate, pe jos i se sutureaz pereii ei la buzele plgii perineale.
Dac pintenul pe care noul vagin l va prezenta, jeneaz, transformarea vaginului dublu ntr-un singur conduct nu se va putea
face dect peste trei luni (prin incizia septului, sau strivirea lui cu un enterotrib).
Dificultatea cea mai nsemnat a procedeului Baldwin este timpul de coborre a ansei excluse; dac mezenterul este scurt sau
rigid, pericolul de tensiune este att de mare nct este preferabil s se renune la coborrea ansei ndoit i s se recurg la procedeul
Mori, folosind unul din urmtoarele artificii pentru a prelungi mezoul ansei fr a-i compromite vitalitatea:
P. Brocq secioneaz cele dou foie peritoneale (pentru a lungi me- zoul) fr a rni vasele mezenterice; apoi, dup studiul
dispoziiei vasculare, leag unul sau doi dintre pilierii arteriali ce urc spre arcada marginal de partea distal (fig. 474 A). Dup ce
s-a observat dac ansa i conserv coloraia ea poate fi cobort.
24
La coborrea ansei amintim grija ce trebuie avut ca restabilirea tranzitului s nu fie tulburat de coarda pe care o face mezoul ansei cobodte.
341
Pentru prepararea grefonului, Mandache alege ansa ileal, apoi rezec trei stlpi arteriali proximali; al patrulea stlp,
ultimul, fiind folosit ca tulpin nutritiv. Din ansa izolat pe o lungime de aproximativ 25 cm se rezec 1214 cm la captul su
rmas proximal, respectnd arcadele vasculare marginale (se taie ras cu ansa i se leag vasele terminale) (fig. 474 B).
Mai semnalm trei detalii importante de tehnic i anume: |S ansei trebuie s i se asigure o trecere uoar prin peritoneul
pelvian (pentru aceasta se va crea o gur peritoneal suficient de mare);
operaia abdominal trebuie terminat printr-o peritonizare perfect (dar care s evite ocluzia i riscul de sfacelare
a ansei);
mezoul ansei coborte s fie suturat de peritoneul peretelui pelvian posterior, ca s se evite posibilitatea unei
ocluzii.
Plastia sigmoidian. Redm tehnica pe care am folosit-o personal, dup descrierea lui Aleksandrov, care avea cea mai mare
statistic operatorie din lume (175 de cazuri, dintre care 42 executate dup tehnica n trei timpi, iniial descris de Baldwin, iar restul
dup o tehnic proprie n doi timpi, cu dou variante; abdomino-perineal i perineo-abdominal):
Primul timp, i n aceast tehnic, este crearea lojei vaginale prin decolare recto-vezical, pn la fundul de sac
peritoneal. n aceast cavitate nou- creat se introduce o valv vaginal, sau un porttampon curb, cu dou mee mbibate, sau nu, de
vaselin steril (fig. 472).
Timpul al doilea: celiotomie, de preferin prin Pfannenstiel. Se examineaz organele pelviene i sigmoidul, dup
care se izoleaz cavitatea peritoneal. Ulterior, autorul i-a modificat tehnica: ncepe celiotomia cu o incizie de 3 cm a peritoneului,
prin care se exteriorizeaz ansa sigmoid, n aa fel ca rezecia i anastomoza s se fac n afara abdomenului (fig. 475 A). Pe
sigmoid se aplic dou perechi de pense de coprostaz, la distan de 1825 cm (fig. 475 B). Intestinul se rezec ntre pense i se
izoleaz cu cmpuri. Continuitatea sigmoi- dului se restabilete prin anastomoz termino-terminal (fig. 475 C); pentru a evita
strictura, se pun numai fire izolate: de catgut pe mucoas, de mtase sau nylon pe stratul extern, sero-muscular (fig. 435). Cele dou
capete ale ansei izolate se nchid cu un surjet de catgut, dublat de un strat sero-muscular cu fire separate de mtase, sau nylon pentru
nfundare (fig. 475 D).
Prin mezou, la mijlocul acestei anse se trece un fir gros de mtase, legat de o compres; se incizeaz peritoneul Douglasului,
mpins de pensa porttampon introdus pe jos. Ajutorul apuc cu pensa compresa i firul de mtase aplicat pe mezou i -1 trage (fig.
475 E) n loja creat n primul timp, cobornd ansa sigmoid ndoit, n timp ce chirurgul urmrete s nu se produc cuduri, torsiuni
sau tensiunea mezoului (fig. 475 F). Orificiul peritoneal din fundul de sac al lui Douglas se fixeaz superficial cu dou fire de
peritoneul ansei coborte.
Timpul al treilea: se coboar bine ansa de sigmoid i se fixeaz cu fire de catgut la fascia perineal, dup care se
deschide ansa cu bisturiul printr-o incizie transversal. Marginile inciziei se sutureaz de marginile mucoasei vulvare cu fire
separate de catgut (fig. 479). n vaginul neoformat se introduc una-dou mee cu vaselin lichid (cu scopul de a face s adere ansa
sigmoid de pereii lojii create).
Pentru Srbu, care prefer tehnica Ruge-Hejduc-Champeau cu ansa de sigmoid nedublat, cel mai important timp l
reprezint studiul asupra poziiei anatomice a arterelor sigmoidiene, a continuitii sau discontinuitii arcadei marginale, a prezenei
sau absenei arcadei Siideck (fig. 476) prin transiluminaie i palpare, n fine a lungimii i gradului mobilitii ansei sigmoidiene. Se
stabilete astfel segmentul sigmoidian, care va fi exclus n aa fel, nct s se obin un grefon de 1518 cm lungime. Timpii
urmtori snt:
1. Secfionarea proximal a sigmoidului; acesta se face la nivelul jonciunii colosigmoidiene.
342
343
344
Intinznd sigmoidul spre simfiz se stabilete punctul cel mai decliv i apropiat de simfiz al ansei (fig. 477 pct. C). De la
acest punct, msurnd ascendent 1012 cm se stabilete punctul proximal de secionare al sigmoidului (el corespunde aproximativ
jonciunii colo-sigmoidiene: fig. 477 linia A-A'). La acest nivel se secioneaz foia anterioar i posterioar a mezosigmoidului pe o
direcie perpendicular pe sigmoid, care merge pe o adncime de 78 cm spre rdcina mezosigmoidului.
345
Se pune n eviden arcada marginal (paracolic) realizat ntre artera colic stng i artera sigmoidian superioar i se
ntrerupe (fig. 477, pct. d-d'), dup ce ne-am convins c prin pensarea ei provizorie snt prezente pulsaii la nivelul captului distal al
arcadei (la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene); se secioneaz ntre dou pense Kocher aplicate perpendicular pe axul longitudinal
al sigmoidului (fig. 475 B).
2. Secionarea distal a sigmoidului. Aceasta se face n vecintatea jonciunii recto-sigmoidiene.
De la punctul sigmoidian stabilit ca fiind cel mai decliv i mai apropiat de simfiz, se msoar 56 cm mergnd spre
jonciunea recto-sigmoidian, marcndu-se astfel nivelul distal de secionare a sigmoidului (fig. 477, linia B-B).
Se deschide foia anterioar i posterioar a mezosigmoidului (care aici este mai puin nalt), pe o adncime de 34 cm. Se
evideniaz i se ntrerupe arcada marginal realizat ntre artera sigmoidian inferioar i artera hemoroi- dal superioar (arcada
Sudeck) (fig. 477, pct. a-a')- ntreruperea arcadei se face dup ce, prin pensarea ei provizorie, la care se adaug pensarea arterelor
sigmoidiene cu excepia arterei sigmoidiene inferioare, se constat pulsaii sau sngerare arterial la captul proximal al grefonului.
Se secioneaz la acest nivel sigmoidul ntre dou pense Kocher drepte excluznd segmentul sigmoidian din circuitul digestiv colic.
3. nchiderea provizorie a captului proximal al grefonului cu un fir de nylon n burs ale crui capete snt lsate lungi i
pstrate pe o pens. nchiderea definitiv a captului distal al grefonului, dup metoda aseptic Kerr-Parker, folosind sutura
Cushing.
4. Refacerea continuitii colice prin anastomoz termino-terminal ntr-un strat sau n dou straturi cu fire separate de a
subire (fig. 435). Anastomozacolic se aaz napoia sau naintea grefonului i a pedicului su nutritiv. Brea mezosigmoidian se
nchide cu fire separate de a.
5.
6. Secionarea i ligaturarea arterelor sigmoidiene mijlocie i superioar (fig. 477 pct. b-b' i c-c'), ct mai la origine,
arcada marginal rmnnd integr. Se obine un grefon de 15418 cm lungime, irigat de artera sigmoidian inferioar (fig. 478 A).
7. Secionarea peritoneului pelvian n punctul marcat de locul unde se palpeaz captul pensei vaginale ghid (fig. 478 B,
cartu). Prin disecie cu foarfeca, n timp ce un ajutor mobilizeaz pensa ghid vaginal, se evideniaz vrful acesteia i mea
vaginal tractor.
346
8. Coborrea ansei sigmoidiene. Se fixeaz la pensa vaginal ghid sau la mea vaginal tractor (fig. 478), captul proximal
al ansei excluse i prin traciune se aduce ia vulv (orientare anizoperistaltic prin rsturnare). Coborrea se face prin traciune blnd
i lent, fr a exista torsiune, traciune sau compresiune a pediculului nutritiv.
9. nchiderea peretelui abdominal anatomic cu drenaj aspirativ pentru 48 de ore.
9. Timpul al III-lea perineal. Dup ce pacienta este repus n poziie ginecologic, se desface sutura provizorie a captului
vulvar al grefonului i circumferina lui se fixeaz la marginile breei mucoasei vestibulului vulvar, cu fire separate de a subire
(fig. 479). Se sondeaz vezica, de control i se face pansament vulvar.
/"-
-
-
,
I
/
,
,
!I
\
~ .
\
347
n legtur cu modificrile aduse de Srbu, Mudric, i Pleea la procedeul Champeau, am mai aduce cteva amnunte:
n cazul n care se constat c folosirea pilierului arterial sigmoidian inferior prin scurtimea sa, nu permite o coborre
anizoperistaltic suficient a grefonului, se recomand secionarea i a arterei sigmoidiene inferioare la origine, protejnd arcada
Sudeck i rmnnd ca irigaia grefonului s fie asigurat de artera hemoroidal superioar;
- n mod excepional poate fi secionat, atunci cnd mai snt necesari nc 3| cm pentru o coborre facil a grefonului
pn la vulv i artera hemoroidal superioar deasupra arcadei Sudeck. n acest caz irigaia grefonului este asigurat de arterele
hemoroidale mijlocie i inferioar (tributare sistemului arterial hipogastric) prin intermediul anastomozelor cu arterele hemoroidale
superioar stng i dreapt (ramuri ale arterei hemoroidale superioare) i arcada Sudeck.
Plastia rectal. Procedeul Popov-Schubert are tot trei timpi, care se efectueaz n aceeai edin operatorie, dar fiecare
necesit schimbarea de poziie a operatei.
In primul timp, cu bolnava n poziie ginecologic, se incizeaz mucoasa vestibular i se creeaz prin decolare o cavitate
de 46 cm adncime, ntre rect i vezic. Apoi, dup dilatare uoar a sfincterului anal, se secioneaz circular mucoasa rectal;
aceasta din urm este disecat cu pruden (pentru a nu se leza sfincterul). Mai sus cu 23 cm se secioneaz tot peretele muscular
al rectului, i orificiul inferior al mucoasei ampulare se nchide cu cteva fire, ce se las s atrne prin anusul dilatat. Se mobilizeaz
ampula rectal lateral, pe o nlime de 56 cm.
Pentru al doilea timp bolnava este aezat n decubit lateral: seciunea pielii posterior de la 34 cm deasupra anusului; se
rezec coccisul. Planeul ridictorilor anali, nserat pe coccis, se desface, iar peretele posterior al fasciei rectale se incizeaz pe o
nlime de 78 cm i se disec de jur mprejur ampula rectal. Pentru a ne putea ine mai uor aproape de rect, evitnd astfel lezarea
unor vase mari, se poate introduce prin orificiul anal un tampon montat pe o pens, cu care se pune n eviden peretele rectal. Cnd
ampula a fost liberat de jur mprejur, se trece o me pe sub ea i trgnd de aceasta se aduce rectul n plag i se continu decolarea
spre anus i n sus pn la promontoriu. Hemostaza peretelui rectal i eventual a fasciei.
Odat ce mobilizarea este suficient, se secioneaz poriunea distal a rectului (1012 cm deasupra anusului) de poriunea
cranial ce se nvelete deocamdat ntr-o compres. Poriunea distal, ce va forma neovaginul (care rmne vascularizat de arterele
hemoroidale mijlocii prin aripioarele laterale ale rectului), se nchide sus n dou straturi, cu fire de catgut, iar firele de catgut care au
fost puse din primul timp al operaiei pe orificiul ei de jos, snt trase prin orificiul creat n vestibul.
La captul inferior al poriunii craniale a rectului (care a fost nvelit ntr-o compres) se pun nite fire-huri, ce nchid
provizoriu i lumenul.
Acestea se trag cu o pens introdus prin sfincterul anal. Dup revizuirea hemostazei i sutura ridictorilor anali, se nchide n
bun parte plaga sacrat (lsnd numai loc pentru un tub de dren).
Timpul al treilea se ncepe dup ce bolnava se aaz din nou n poziie ginecologic: acum se sutureaz marginile
mucoasei rectale ce va forma neovaginul, de plaga vestibular, apoi captul poriunii de rect (rmas n continuitate cu sigmoidul)
este suturat de mucoasa anal ce depete sfincterul.
Modificarea foarte important adus acestei tehnici de Cristea Grigoriu (1922) const n:
efectuarea operaiei n dou etape la 34 sptmni;
n prima etap se creeaz numai o comunicare larg ntre rect i vestibul (ce va servi drept intrare noului vagin, simulnd
inelul himeneal);
348
n a doua etap se face rezecia coccisului, mpreun cu ultimele dou segmente sacrate, dup Krascke-Hochenegh; se
mobilizeaz rectul, n special posterior i lateral, i se secioneaz la 12 cm de anus; extremitatea distal este mpins n sus i
nainte, dup ce a fost secionat cu grij i de sfincterul
anal; ea este nchis i la acest capt, iar poriunea proximal a rectului este tras n jos i se sutureaz ca n tehnica Schubert.
Modificarea tehnic are dou avantaje eseniale, care fac din procedeul Grigoriu o tehnic de sine stttoare, mai
recomandabil dect procedeul Popov- Schubert. Acestea snt:
lsarea pe loc a rectului rezecat i decolarea pe ntindere mic (mai ales neinteresnd peretele anterior al rectului)
nu va duce la strictur, nici sfacelare;
operaia n dou etape, dup aceast tehnic, este mai scurt ca durat i mai puin ocant.
TRATAMENTE I NGRIJIRI POSTOPERATORII. COMPLICA II
Metodele cu grefe libere amniotice i dermo-epidermice, care snt tehnic mai uor de executat, necesit ns ngrijiri
postoperatorii mai ndelungate i se poate afirma c numai perseverena operatelor garanteaz succesul definitiv.
Dup grefa amniotic meele se schimb a patra-a asea zi, iar sacul se ndeprteaz a opta zi, urmnd apoi s se fac zilnic
dilatri i s se introduc cte o me mbibat n untur de pete. n perioada aceasta infecia esutului celular pelvian, cu punct de
plecare de la conductul incomplet acoperit de epi- teliu, este complicaia cea mai frecvent, dar n general benign (cedeaz n cteva
zile dup administrarea de antibiotice). Dei ctre a 15-a zi plaga pare aproape epidermizat, dilatrile trebuie continuate, conductul
prezentnd o vdit tendin la stenozare; dilatarea nu poate fi abandonat dect cnd femeia poate avea o via sexual regulat.
Dup grefele dermo-epidermice, proteza se schimb (cu grij pentru a nu decola grefa) ntre a 1214 zi i se nlocuiete cu
mee mbibate n untdelemn. n aceste operaii complicaia cea mai de temut este sfacelul grefei, iar inconvenientul cel mai frecvent
observat este retracia i stenozarea canalului creat.
Aceste complicaii putnd surveni n primele 36 luni dup operaie impun sau portul discontinuu (cteva ore pe zi i tot
timpul nopii), dar ndelungat al unei proteze de sten, sau edine ct mai frecvente de dilatare.
Plastiile cu segment de tub digestiv, mai delicate ca tehnic i mai bogate n complicaii imediate, au ns avantajul
incontestabil al celor mai bune rezultate obinute n cel mai scurt timp.
Dup plastiile ileale au fost citate peritonita, necroza ansei, ileus, ocluziile; dup plastiile sigmoidiene snt cunoscute cazuri
de sigmoidit, pararectit, ileus, necroz a implantului; n sfrit, plastiile rectale expun cel mai mult la fistule rectale, incontinena
de fecale, accidente septice etc.
Ca tratament postoperator, cu mici variaii, se recomand, dup plastia cu segmente de tub digestiv:
n primele zile diet hidric (i picturi de tinctura opii pentru operaiile pe segmentele terminale);
antibiotice cu aciune intens sau selectiv asupra florei intestinale;
a opta pn a noua zi se va da ulei de ricin.
Meele lsate n neovagin se nltur a patra a cincea zi.
Dup aceste operaii nu este nevoie de nici-un fel de dilatare a vaginului neoformat. Primele raporturi sexuale (recomandate
n genere la 23 sptmni de la prsirea spitalului) snt nsoite uneori de mici hemoragii. Singurele complicaii tardive cunoscute
dup folosirea acestor metode, cnd femeia are via sexual, snt eversiunea i prolapsul mucos.
REZULTATE
Trebuie s remarcm c ncercarea de a compara datele statistice nu este lipsit de o not de subiectivitate, prin faptul c fie
c include statistici mai vechi i mai noi (dinainte i din era chimio-antibioterapiei antimicrobiene), fie c, compar rezultate adunate
pentru o tehnic de la foarte numeroi autori, iar pentru altele mai mult date personale. n sfrit au mare importan ordinea
criteriilor pentru aprecierea rezultatelor astfel:
un criteriu trebuie considerat riscul quo ad vitam (la care fr discuie se situeaz n frunte clivajul urmat sau nu de grefe
libere dermo-epidermice, pentru care att n statistica Dan Alessandrescu (cea mai important de la noi din ar) ct i din datele din
literatura ce afri putut consulta, nu s-a semnalat vreun deces;
un al doilea criteriu foarte favorabil pentru aceeai categorie de operaii l constituie dificultatea tehnic a procedeului
operator;
un alt criteriu este reprezentat de frecvena eecurilor nelegnd pe de o parte accidentele i incidentele i pe de alt parte
urmrile imediate i tardive (dintre care retracia i necesitatea de ntreinere prin dilataii snt specifice neocolpopoezii); aceste
criterii snt net favorabile tehnicilor cu plastie sigmoidian i ileal;
n fine, o ultim grup de criterii altur sechelele cicatriceale (externe ca cele dup prelevare de grefe dermo-epidermice
sau interne ca urmrile excluderii ansei ileale sau sigmoidiene) i durata tratamentului medical postoperator, precum i disconfortul
de a-l suporta; aceast ultim grup de criterii nclin cu puin balana n favoarea plastiei sigmoidiene sau ileale.
5. COLPOPERINEORAFIA
Rupturile vechi de perineu snt cea mai frecvent indicaie din specialitatea noastr, pentru operaii plastice i reparatoare. Ele
snt aproape n totalitate de origine obstetrical i numai cu totul excepional accidentale, prin traumatisme directe (cdere clare,
lovituri, viol sau contact sexual prea brutal etc.).
Din punctul de vedere al ntinderii lor, rupturile de perineu au fost mprite n incomplete (cnd soluia de continuitate s-a
produs numai n poriunea ce separ vulva de anus) i complete (cnd soluia de continuitate a interesat sfincterul anal i eventual
septul recto-vaginal). Aceast deosebire este de mare importan n clinic, nu numai n privina semnelor anatomo-funcionale, dar
i a tehnicii chirurgicale de folosit. n cazul rupturilor incomplete aspectul clinic este dominat de prezena, efectiv ntotdeauna, dar
349
n grade diferite a prolapsului peretelui vaginal anterior, care antreneaz uretrocelul i cistocelul, precum i al peretelui vaginal
posterior, antrenind eventual rectocelul. in cazul rupturilor complete, incontinena sfincterului pentru gaze i fecale (uneori numai
cnd acestea snt lichide), domin aspectul clinic.
Necesitatea interveniei plastice i reparatoare este n afara oricrei discuii, n toate cazurile (cnd nu snt contraindicaii
legate de starea general a bolnavei); operaiile snt benigne, dau constant rezultate satisfctoare i pun la adpost de complicaii
serioase (printre care prolapsul genital i incontinena relativ de urin snt mai frecvent observate).
BAZELE MORFO-FUNC IONALE
Planeul pelvi-perineal dei larg deschis sagital, se opune, la femeia normal, presiunii abdominale: n timpul eforturilor,
planeul pelvian, ca i diafragma abdomino-toracic, se contract. Dup nateri grele sau numeroase, urmate sau nu de sutur
imediat a rupturii de perineu (uneori acestea snt de la nceput foarte importante, alteori trec neobservate), diafragma pelvian nu
mai opune presiunii abdominale, dect o ching ineficace; dehiscenei ei ctigate i se adaug, dup un numr de ani, la menopauz i
atonia. Prolapsul mucoasei vaginale cu cisto- i rectocel se produce adesea dup muli ani de la traumatismul obstetrical cauzal, de
obicei prima natere, odat cu des- censul uterin.
n aceast situaie singurele elemente musculare, anatomo-funcional valabile, ale planeului pelvi-perineal, snt ridictorii
anali (fig. 480). Marginile lor, din ce n ce mai apropiate cu ct merg n jos i napoi, ca s se insere pe sfincterul anal i rafeul
ano-coccigian, ofer stofa necesar refacerii perineului propriu-zis i, n genere, combaterii rectocelului. naintea vaginului ns,
ridictorii anali snt la distan prea mare i regiunea este prea aproape de inseriile lor osoase, pentru a putea fi atrai sub vezic, i
ntrebuinai cu folos n cura cistocelului: operaiile propuse (Franz, Delaglande, Salva Marcade), n intenia de a-i interfera ntre
vagin i vezic, nu pot ajunge dect la una din aceste soluii:
sau se iau numai cteva fascicule musculare, pe care ncercarea de a le apropia pe linia median Ie va smulge de pe
marginea intern a muchilor;
sau se ncarc gros i solid marginile muchilor, dar atunci ei nu pot fi apropiai, din cauza distanei mici de
inseria lor osoas i a spaiului respectabil ce le separ marginile interne la acest nivel (obinuit 34 cm, n cistocele foarte mari,
aproape un lat de palm), dect cu preul nchiderii vaginului (mai ales cnd se va face i miorafia posterioar);
sau n sfrit, se disec cte un fascicul, care dup secionare de masa muscular n fiecare parte este adus sub
vezic, ns astfel muchiul i pierde structura, se sclerozeaz i se atrofiaz (fiind lipsit de inervaie i vasculari- zaie).
Pe de alt parte, vezica, sac flasc, cu mijloace proprii foarte modeste de susinere i suspensie, situat n contact intim cu
vaginul, istmul i colul uterin (de care nu o separ dect fascia destins sau sfiat de traumatismul obstetrical), urmeaz n mare
msur, din punct de vedere static, evoluia acestor organe, nct repunerea i meninerea ei n poziie normal, nu poate fi neglijat
n cursul colporafiei anterioare. Fundul vezicii astfel cobort, urmnd prolapsul peretelui vaginal anterior, adesea sub dispozitivul de
nchidere cisto- uretral, situaie care favorizeaz o retenie parial de urin. Fermentarea urinii i infectarea ei duc frecvent la cistit
(aceasta accentueaz tulburrile funcionale i n special nevoia imperioas i frecvent de a urina, pe care o resimte bolnava).
350
Uretra feminin scurt, cu sfincterul ei complicat, imperfect (a crui structur i chiar existen este nc n discuie) va avea
aceeai soart: unghiul normal obtuz, pe care uretra l face sub pubis, va fi ndreptat prin prolabarea uretrei odat cu cistocelul
25
;
situaia oarecum tangenial a uretrei fa de vezic se va modifica, iar jonciunea cistouretral va cpta aspectul de plnie; n sfrit
seciunea uretrei din circular devine ovalar prin ghemuire i prin prolapsul peretelui ei inferior (n timp ce, de obicei, peretele
superior rmne bine fixat sub simfiz) astfel nct toate dispozitivele suplimentare de nchidere (ca imbricarea pliurilor mucoase,
turgescena venelor din reeaua minune ce nconjoar jonciunea cisto-uretral) devin insuficiente i ele.
Colporafia anterioar nu trebuie deci s se limiteze la corectarea formei peretelui vaginal anterior; ea va include sistemati c
cura incontinenei relativ de urin. Amintim c incontinena de urin n ortostatism sau efort poate fi gsit i fr semne manifeste
de cisto-uretrocel
26
(cauza ei este ns aceeai); de asemenea c ea este relativ mai des ntlnit n prolapsul discret al peretelui
vaginal anterior i c adesea, purttoarele prolapsurilor foarte mari, nu numai c nu prezint o incontinen, dar nici nu pot urina pn
nu-i reduc manual vezica. Subliniem de asemenea c dac o prim colporafie nu a reuit s nlture incontinena de efort, aceasta va
fi mai greu de tratat: scleroza i ischemia esuturilor, pe care s-a mai intervenit, vor limita i posibilitile operatorii i ansele de
vindecare. Iat nc un argument, pentru care cura incontinenei relative de urin trebuie de principiu asociat, ca un timp esenial, al
colporafiei anterioare.
n ce privete prolapsul peretelui vaginal posterior, acesta nu este urmat de rect n chip obligatoriu, cum urmeaz vezica
coborrea peretelui anterior. Deprtarea ridictorilor anali i mai ales dispariia nucleului central al perineului (care urmeaz
traumatismului obstetrical nereparat sau ru reparat) diminueaz sau suprim coloana de suport: peretele vaginal posterior coboar
prin alunecare. Situaia este diferit n rupturile complete: aderena capetelor, sfincterului la cicatricea conjunctiv (fapt ce explic i
oarecarea continen oferit), i a pereilor vaginal i rectal prin leziunile inflamatorii ce nconjur soluia de continuitate, mpiedic
alunecarea mucoasei vaginale, ba dimpotriv, uneori cicatricea retractil o nfund i everseaz mucoasa rectal.
Rectocelul ine mai cu seam de starea tecii conjunctive proprie a rectului (descris de Toma Ionescu). Ed. Martin socotea
rectocelul ca o hernie a musculaturii rectale, prin deficit de fascie proprie, peretele vaginal jucnd numai rolul de sac herniar; iar
Funck-Brentano credea c rectocelul urmeaz legea organelor musculare cavitare: hipertrofiei compensatoare i urmeaz, n
deficiena fasciei conjunctive, dilataia
27
. Fapt este c rectul anormal de mobil prin dehiscena planeului pelvi-perineal, sau prin
deficiena tecii conjunctive, se turtete i alunec (uneori chiar pe deasupra ridictorilor). Adesea, n aceste cazuri, i fundul de sac al
lui Douglas este anormal de larg i profund (cu deosebire cnd uterul a fost ridicat n prealabil i fixat anterior printr-un procedeu de
pexie, ceea ce favorizeaz elitrocelul: hernia n vagin a coninutului abdominal prin fundul de sac al lui Douglas).
PRINCIPII I EFICIEN
Principiile moderne ale colporafiei anterioare i ale colpo-perineorafiei posterioare snt diferite de cele ale operaiilor clasice,
mai timide. Aceste intervenii, deosebite altdat dup cum procedeul folosea avivarea (Simon- Hegar), dedublarea
(Lawson-Tait), sau ambele metode (Graves), au evoluat progresiv; azi apare ca de importan secundar chipul n care se face incizia
sau se trec punctele de sutur. Ar fi i fr sens i absolut inutil, dac nu chiar imposibilde a cita pe toi autorii care au adus
mbuntirile care fac azi din colpo-perineorafie tehnica cea mai bine reglat din specialitatea noastr i mai unanim recomandat i
folosit de toate colile, cu foarte mici diferene de tehnic, adesea numai detalii nensemnate.
Operaiile plastice i reparatoare pentru rupturile de perineu, descrise aici mpreun, snt inseparabile i n practic (se
efectueaz mai totdeauna n aceeai edin, mai nti colporafia anterioar, cu sau fr colpoceliotomie, n vederea unor ti mpi
complementari, apoi colpoperineorafia posterioar) i n principiu: ambele, de importan egal i completndu-se reciproc, urm-
resc ngustarea i lungirea unui vagin lrgit de ruptur i scurtat prin prola- barea pereilor, precum i replasarea vezicii n rapoartele
sale anatomice, normale. Luat separat, o colporafie anterioar, pentru a fi eficient, reclam n principiu:
liberarea cistocelului prin disecia larg a vezicii, reducerea lui prin plicaturare sau strmtarea sub-cervico-uretral a fasciei
vezico-vaginale i eventual completat, cnd cistocelul este foarte mare, de reconstituirea unui plan solid sub vezic;
rezecia raional a excesului de mucoas vaginal, urmat de sutura peretelui vaginal anterior, cu fire separate;
efectuarea unei colpo-perineorafii posterioare, pe care peretele anterior al vaginului s se poat sprijini.
Principiul esenial al colpoperineorafiei posterioare rmne reconstituirea anatomic a piramidei perineale, rupt sau
dislocat, al crui timp esenial este miorafia ridictorilor anali; cnd rectul bombeaz n plag, dup rezecia excesului de perete
vaginal, fascia lui conjunctiv se plicatureaz sau se reface cu fire separate. n cazul rupturilor complete acest timp trebuie precedat
de reperarea capetelor sfincterului i sutura sagital a peretelui rectal anterior. La femei btrne sau cu deficiene musculare
importante, soluiile pentru consolidarea coloanei posterioare de suport snt mai puin simple (sau sacrific n parte funcia sexual).
INDICA II
Colporafia anterioar i colpoperineorafia posterioar nu au dect o indicaie, rupturile vechi de perineu, dar cea mai frecvent
ntlnit n practic. Exist ns o serie de situaii ce impun adaptri de tehnic, n legtur cu:
vrsta bolnavei i eventual dorina ei de a mai avea copii;
ntinderea rupturii (complet sau incomplet, cu sau fr cistocel i rectocel manifest);
prezena i gradul tulburrilor funcionale;
25
Ceea ce se numete comun cistocel este uneori numai un uretrocel, dar cel mai des un cisto-uretrocel. Din acest punct de vedere, nu este lipsit de importan i
patogenia prolapsului urinar: cisto-uretrocelul femeilor tinere, cu rupturi de perineu, se nsoete de cderea axial a vezicii, mai zgomotoas clinic dect cistocelul
aprut la femeile trecute de menopauz, odat cu prolapsul uterin (n acest caz, vezica este basculat n sens caudalo-dorsal), ceea ce face important, n practic,
pentru indicaia operatorie, i mai ales pentru alegerea tehnicii de folosit, noiunea cistocetului prin descens axial sau prin descens rotator.
26 Acest fapt de observaie, obscuritatea mecanismului fiziologic de control urinar, precum i frecvena semnelor de caren estrogenic, au fcut pe L. Bdru s
propun n aceste cazuri tratament hormonal (dar acesta d rezultate inconstante i trectoare); iar pe alii, hiperemia obinut prin exerciii fizice.
| ntr-adevr, cu ct rectocelul este mai nsemnat, cu att conine un veritabil megarectum
351
asocierea altor leziuni: descensul uterin, alungirea hipertrofic sau alte distrofii ale colului uterin, n sfrit
fibromul sau fibromatoza uterin, mai rar fistulele uretro-, vezico- sau recto-vaginale.
CONTRAINDICA II
Intervenia chirurgical n rupturile de perineu este adesea un prilej de a nltura i o cervicit glandular cronic ce ntreine
o leucoree, uneori att de important, nct la prima vedere ar contraindica o operaie pe cale vaginal; evident, leucoreea de alt
natur (trichomonadic, micotic etc.) trebuie n prealabil tratat.
Dou situaii n care colporafia i colpoperineorafia snt contraindicate n chip special, merit s fie amintite: sarcina i
metroanexitele acute sau sub- acute. Este aproape fr sens de a sublinia c sutura unei rupturi vechi de perineu (pe lng faptul c
devine o operaie foarte sngernd) nu are rost s fie efectuat n cursul unei sarcini n evoluie; dup cum, n timpul unor
metroanexite, pe lng c poate da natere la complicaii septice, coJpo-perineo- rafia stnjenete examenele i tratamentele locale ce
pot fi oricnd necesare.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Este o eroare s considerm c pentru o colpoperineorafie ne putem lipsi de pregtirea preoperatorie. Aceasta, n rupturile
incomplete, este adesea dintre cele mai simple: se rezum la golirea rectului prin clisme i la aseptizarea vaginului printr-o spltur
larg, urmat de badijonarea cu tinctur de iod diluat sau mercurocrom 2%. n anumite cazuri, ns, trebuie s se acorde o deosebit
importan, att pregtirii preoperatorii, ct i ngrijirilor postoperatorii. Astfel:
la femeile n vrst, cu colpite atrofice, este bine s se introduc cel puin timp de 4 zile naintea operaiei, seara la
culcare, cte un ovul de tipul preparatului ovestrol (sau preparat dup formula: sintofolin 1 mg sulfatiazol marfanil aa 0,5 g,
glicerin q.s. pentru un ovul);
n cazul cistocelelor mari, cu semne de cistit prin evacuarea incomplet a vezicii, este recomandabil o cur de
repaus, de cteva zile, n care timp, dac cistocelul nu poate fi meninut redus, se tamponeaz vaginul, sau se folosete un pesar;
precum i chimioterapia electiv (indicaie obinut prin urocultur urmat de antibiogram);
n rupturile de perineu complete este indicat administrarea (ncepnd cu 48 de ore naintea interveniei) unei
chimioterapii elective pentru flora intestinal; de asemenea, n aceste cazuri este bine ca, n afar de clism, s se dea i dou-trei
linguri cu ulei de ricin n preziua operaiei.
CONDI II DE EFECTUARE
Momentul cel mai potrivit pentru operaia unei rupturi de perineu este prima sptmn dup terminarea unei menstruaii.
Anestezia se alege n funcie de vrsta femeii, patologia asociat etc.; la femei n vrst se poate recurge la anestezia local, cu
premedicaie.Operaia se execut n poziie ginecologic; ea nu necesit instrumentaie special.
TEHNICI OPERATORII
Colporafia anterioar. Se introduce n vagin o valv lat ce deprim peretele vaginal posterior; se prinde cu dou pense sau
dou fire tractor colul de buza anterioar, sau i mai bine, de comisuri (alunecarea vezicii prolabate pe faa anterioar a colului face
adesea ca aceast precauie s nu fie inutil).
Incizia cea mai indicat este cea sagital (fig. 481), la un cm i jumtate deasupra colului, pe mijlocul peretelui vaginal
anterior, sau o butonier transversal de 1012 mm, deasupra colului, cum recomand Crossen. Aceast incizie are dou avantaje:
se poate ncepe decolarea din regiunea triunghiului lui Pawlick, unde pliurile transversale ale mucoasei vaginale lipsesc, uurnd
gsirea spaiului de clivaj i permite o excizie raional a excesului de mucoas vaginal; excizia nu va fi nici prea mic, nici prea *
larg, cum se ntmpl adesea cnd se face de la nceput excizia ovalar sau rombic, iar punctul maxim al rezeciei nu se va gsi nici
prea jos, nici prea sus.
Prin butoniera efectuat sagital sau transversal deasupra colului, se insinueaz sub mucoas foarfecele bont i curb (fig. 482
A), nchis i cu vrful ndreptat n sus; dup efectuarea tunelizrii, ctre meatul urinar, foarfecele se retrage deschis; pe msur ce
decolarea progreseaz peretele vaginal este incizat, deasupra tunelului efectuat (fig. 482 B) cu o foarfec dreapt.
Decolarea lateral a lambourilor mucoasei vaginale, ale cror margini snt prinse cu pense Kocher, de vezic i uretr (fig.
483), se face cu o compres montat pe deget i secionnd, din timp n timp, bridele conjunctive, puse astfel n eviden, cu bisturiul
sau cu foarfecele bont. Punerea lamboului de mucoas n tensiune, pe degetele minii stingi, uureaz decolarea lui cu policele sau
indexul drept. ntinderea lateral a decolrii se apreciaz ca suficient de la caz la caz; oricum, cu ct disecia va fi mai larg, cu att
se va gsi mai uor densificarea fibroas pus n valoare de Halban (fig. 484). Dup decolarea lambourilor de mucoas vaginal, se
decoleaz vezica de uter, la nceput cu foarfeca curb, ndreptat cu vrful n jos, apoi se prind cu mna stng pensele puse pe buza
anterioar a colului, iar cu policele drept nvelit ntr-o compres se mpinge vezica, strict pe linia median i ct mai razant cu uterul;
decolarea vezicii de pe col i istmul uterin se poate face i mai elegant numai cu foarfeca boant, alternnd seciunea bridelor cu
introducerea foarfecii ntre vezic i uter, cu vrful n jos, pentru ca nainte de a retrage foarfeca din spaiul creat s o ntredeschidem
(cu scopul de a lrgi astfel tunelul creat), aa ca s apar vederii fundul de sac peritoneal vezico-uterin). In genere, cistocelul poate fi
astfel redus cu uurin; nu este nevoie i nici nu este bine s se secioneze pilierii formai din ligamentele vezico-uterine (prin care
trec parte din vasele i nervii vezicii i deasupra crora se afl ureterele).
352
Dup ce s-a redus cistocelul, se pune problema de a-1 menine astfel i de a corecta incontinena de efort ce-1 nsoete
adesea; pentru aceasta, s-a recomandat s se nsileze diverticulul (n jurul orificiului intern al uretrei, reperat pe ciuperca unei sonde
Pezzer introdus n vezic, sond ce trebuie scoas nainte de legarea firului) i s se nfunde cu fire separate (n X, n U) sau cu o
burs, acest diverticul dislocat (fig. 484 B). Atenie la nsilarea pe linia median, dinaintea ciupercii Pezzerului, unde uretra are un
perete membranos, n orice caz mai puin important dect cel al vezicii. Este necesar s se fac i o a doua burs, sau i mai bine, s
se plicatureze i fascia, cutnd a o prinde lateral, ctre limita decolrii mucoasei vaginale, cu cteva fire separate i etajate n U sau
n X (punctele Kelly) (fig. 484 C).
353
Cnd cistocelul este foarte mare, se poate diseca fascia vezico-vaginal, cum recomand Halban (decolat deja de vezic
odat cu lambourile de mucoas vaginal); disecia fasciei se ncepe cu bisturiul, la marginea inciziei mucoasei vaginale, care este
pus de un ajutor n tensiune cu 23 pense Kocher (egale ca lungime); odat creat un spaiu n care s se poat introduce foarfecele
bont (de data asta cu vrful ctre mucoasa vaginal), pe care apoi l scoatem deschis pentru a lrgi spaiul creat; apoi cu acelai
foarfece se secioneaz densificrile ce mai unesc fascia de mucoasa vaginal. nfundm apoi separat n burs diverticulul vaginal i
suturm dedesubt, dup plicaturare, sau n palton, fascia (fig. 485). Dar fascia nu este totdeauna o structur suficient de important
pentru a fi uor individualizat i mai ales pentru a asigura un suport eficient. n aceste cazuri este bine s se caute fundul de sac
peritoneal anterior i dup deschiderea lui (vezi intrepoziia vezico-vaginal a uterului) s se treac dou rnduri de fire sagitale ce
solidarizeaz de peretele anterior al uterului, diverticulul vezical decolat. Metoda cunoscut sub denumirea de vezico-fixaie Halban
(fig. 486), a fost propus pentru corectarea retroversiei uterine; cum s-a artat ns, mijloacele de fixitate ale vezicii snt mult mai
precare dect ale uterului, nct procedeul i gsete mai degrab folosina pentru susinerea vezicii (sau peritonizarea unor
intervenii efectuate pe faa anterioar a uterului). Apoi se rezec excesul de mucoas de pe ambele lambouri decolate i se reface
peretele vaginal anterior, cu fire separate; procednd astfel, rezecia nu va fi niciodat exagerat, iar excizia maxim a mucoasei se va
situa exact acolo, unde peretele vaginal era mai destins de cistocelul acum redus. Ea nu va lsa inele cicatriceale care, stenoznd
vaginul, pot fi o cauz de dispareunie.
354
355
F". m. - P#iCGtIUll In ]IIlItOJl ti /tueiei .ezico.VQ6iIItI" lfaIIIa):
A-DuP''' in"," _ 1Df'UMet& .. buni ... .......... , ..............
..... ' ........ ______ .u ...... _. .. ,'V" ...... - .......
...... co....... ...-,, __ , "............ .i ..
_ .................... , in 7
356
Se nltur pensele saufirele tractor de pe col, se terge vaginul de snge i se scoate valva.
Incidentul cel maifrecvent este sngerarea difuz a vezicii sau fasciei decolate; dar accidentul care trebuie prevenit cu grij
este lezarea peretelui vezical sau uretral.
Colpoperineorafia posterioar
a) In rupturile incomplete, se ncepe prin a repera cu cte o pens cu dini de oarece limitele rupturii pe labiile mici i, dup
ce ne-am asigurat, apropiindu-le pe linia median, c noul orificiu va fi simetric i de dimensiuni normale (va admite dou degete),
se trage cu pensele punnd n tensiune comisura posterioar. Incizia se poate face prin transfixie, cu bisturiul, la limita dintre piele i
mucoas, dar rezultatul va fi mai estetic, dac incizia are forma unei acolade deschis n sus (astfel, la sutura tegumentelor unghiul
inferior nu se va ghemui).
Se prinde cu dou pense mucoasa vaginal i cu foarfecele curb se ncepe decolarea ei. i aici, punerea n tensiune a mucoasei
vaginale pe degetele minii stingi
1
uureaz, repernd, sprijinind i controlind decolarea, care se efectueaz cu policele sau indexul
minii drepte (fig. 487); iar bridele conjunctive ce se ivesc n spaiul de clivaj snt secionate cu foarfecele, ce se manipuleaz cu
vrful ndreptat lateral sau n sus, nu ctre rect. Tot timpul decolarea se menine ct mai aproape de mucoasa vaginal, a crei ciupire
sau sfiere este fr inconveniente. Dup cum bolnava prezint o ruptur simpl de perineu, o ruptur complicat cu rectocel sau cu
rectocel i enterocel, decolarea se va face mai profund sau mai puin profund (depind cu puin punctul cel mai mobil al mucoasei
vaginale prolabate).
357
fII. 4:'0. I (In rupturile Incomplete,
A -lna::a.a m xob.Ja. Il hm,u !nuc ,. '''clC_ JJ _ Se: ,,",,<.ICI C\I .... mao muhc pens. _ ..... natt
" ". fGufcc:dr l'oJCIC": II'lCqI< do:oI.Ioru CI C; _ Conlla_tca ckcoMri. eU .. eompted _1IIti I'C..... O - BrJdde
a.1I,IUadn'c lin! IK nCe .. I ".-Ie: 411 de romi! ....... 1 cu ylr{ul rre "'-Il nu spre RIC1
Fig. 488. - Colpoperineorujia posterioara (II). Excizia excesului dt:
AI - PupI dcdubluca rcctovas,nllil .... (ace clU;izia Il1mboului de m""nul vasin.ll (dupa O linic In V rh!urnJll CI>
bJqPk (rhl"', 'a D.vdul uruneulilor mirtirormi). B _ C _ Anilkiul lui Hcld : uei. ,:. muoo3 .... ; dupl
de prow, .
358
In nici un caz decolarea nu trebuie mpins lateral (ca la colporafia anterioar). Excesul de mucoas vaginal trebuie excizat
cu oarecare zgrcenie (fig. 488 A) pentru a nu crea, mai ales la femei tinere, o stenoz generatoare de dispareunie i pentru c atrofia
conductului vaginal la menopauz va accentua strictura. Se poate folosi artificiul propus de Held pentru a avea msura exciziei:
nsilarea peretelui vaginal decolat (fig. 488 B-C). Excizia lamboului decolat o facem n form de V inversat i cu ramurile frnte;
pentru aceasta, un ajutor ridic pensa, care repereaz unghiul proximal al decolrii i pensa- reper de pe labia de partea unde ncepe
excizia, iar operatorul trage n sens invers de pensa pus pe marginea mucoasei vaginale i, cu foarfecele plasat aproape orizontal
(pentru a evita secionarea canalului glandei Bartholin, care astfel se va transforma ntr-un chist de retenie), taie mucoasa vaginal
pn la nivelul caronculelor mirtiforme; de aci foarfecele se ndreapt ctre pensa de pe mucoasa vaginal, ce marcheaz unghiul
proximal al exciziei. Se excizeaz i de partea opus, simetric, apoi se vede cel mai bine daca bolnava prezint un rectocel mai mult
sau mai puin nsemnat, eventual un enterocel. Accidentul cel mai frecvent este ciupirea rectului la decolare: n aceste cazuri este
momentul de a sutura soluia de continuitate a peretelui rectal (nfundnd zona respectiv n dou-trei burse).
Dac rectocelul este manifest, se pun dou-trei fire n U, pe fascia conjunctiv a rectului, reducndu-i prin nfundare peretele
anterior exuberant (atenie ca aceste fire s nu perforeze peretele subire al rectului) (fig. 489 A). Cnd se constat un enterocel, sacul
herniar trebuie disecat pn la nivelul ligamentelor utero-sacrate, golit de coninut, legat i rezecat; dup aceasta ligamentele
utero-sacrate snt apropiate cu dou-trei fire de linia median, sau firul superior, care apropie ridictorii anali, le ncarc i le apropie
i pe ele.
Cnd rectocelul nu atrage atenia n chip deosebit, miorafia ridictorilor anali este suficient; pentru ca aceasta s fie eficient,
nu este bine ca muchii s fie ndeaproape disecai i desgolii de teaca lor conjuctiv (cum era clasic recomandat); aceast disecie,
fcut cu foarfecele, bisturiul sau digital, este sngernd i favorizeaz hematoame ce pot compromite intervenia, iar fasciculele
musculare lipsite de acopermnt conjunctiv se pot detaa de masa muscular, lrgind n loc s reduc hiatusul prerectal
1
).
Pentru a identifica ridictorii anali se poate proceda n dou feluri:
sau muchii snt pui n tensiune, apsnd cu indexul minii stngi, prin unghiul inferior al plgii asupra sfincterului
anal i cu mna dreapt se trece, de preferin cu un Reverdin curb, sau cu un Hagedorn mare un fir gros de nylon, prinznd i mediat
deasupra degetului stng n mas, lamele ntinse de o parte i de alta a rectului (fig. 489 B) (firul acesta inferior se folosete apoi ca
tractor pentru celelalte dou-trei fire);
sau se palpeaz, i dup identificare se prind ntre indexul i policele minii stngi, masele musculare latero-rectale
i cu mna dreapt se trece pe deasupra firului superior, mai nti.
Odat firele trecute pe ridictorii anali, ele se monteaz pe pense Pean i nu se leag pn ce nu se va sutura mucoasa vaginal
(pentru a nu ngreuna accesul n vagin) (fig. 489 C). Sutura peretelui posterior al vaginului se face cu fire separate pn la nivelul
caronculilor mirtiformi (reper i pentru simetria suturii i pentru refacerea pragului; amintim c vaginul se deschide n chip
normal n fundul plniei vestibulare i nu la comisura posterioar a vulvei). Ultimul fir se pstreaz ntr-o pens. Dup ce se leag
firele puse pe ridictorii anali, se capitoneaz spaiul subcutanat cu cteva fire subiri n U (fig. 489 D). Acest timp, adesea omis, este
foarte important pentru c refcnd n mas muchii superficiali ai perineului (nucleul central mai bine zis), redm nlimea i
consistena normal spaiului ce separ vulva de anus. Apoi se pun fire separate pe mucoas (de la caronculi pn la limita ei cu
pielea) i de setolin pe tegumente (nu fire de a, fiindc se mbib de secreii, pe care le dreneaz sub tegumente; n lipsa setolinei
se pune nylon) (fig. 489 E).
n ce privete colpo-perineorafia posterioar la femei btrne sau n deficiene musculare importante (cnd ridictorii anali
snt att de atrofiai, nct nu mai pot fi gsii sau apropiai pe linia median) se poate ncerca obinerea consolidrii perineului
printr-o cicatrice inflamatorie: pentru aceasta, ntre rectul cu teaca conjunctiv capitonat i vaginul suturat, dup excizia excesului
de mucoas se las un tubuor de dren ce iese n plaga perineal (nc demult N. Gheorghiu preconiza drenajul sistematic, sub sutura
planului ridictorilor, cu fascicul de fire de setolin sau, n lips, cu un tub subire de plastic).
359
b) n rupturile complete s-a spus mai demult c interesarea sfinterian nu se nsoete totdeauna de incontinen (chiar a
materiilor lichide sau a gazelor).
Totui colpoperineorafia posterioar, n aceste cazuri, trebuie s repare, pe lng nucleul central al perineului, sfincterul anal
i peretele anterior al rectului, totdeauna mai mult sau mai puin interesat; tehnica difer deci, n anumite puncte, de descrierea
precedent i anume:
operaia se ncepe repernd capetele sfincterului, care face nite gropie (de o parte i de alta a regiunii, n care
mucoasa anal prezint pliuri), cu cte o pens de col sau cte un fir. Cnd pierderea de substan din peretele rectal anter ior nu este
prea nsemnat limita inferioar a exciziei cicatriceale va avea forma de W (cu unghiurile inferioare rotunjite) (fig. 490 A); cnd
pierderea de substan este important se ncepe, mai bine, excizia i decolarea de sus n jos de pe vagin (pe care se contureaz, cum
s-a descris n tehnica precedent, un V inversat cu ramurile frnte) rsfrngnd apoi, n jos, pe msur ce decolarea progreseaz,
mucoasa vaginal, creia i se pstreaz ns continuitatea cu mucoasa rectal (pentru a folosi o parte din lamboul decolat la plastia
peretelui anterior al rectului) (fig. 491 A, B, C, D);
360
n prima eventualitate, cnd se face de jos n sus excizia cicatricii, dup ce aceasta este perfectat, se reface cu fire
separate peretele anterior al rectului (fig. 490 B): aceste fire trebuie trecute invers, ncepnd de la buza dreapt a plgii, pentru a le
nnoda n lumenul rectului (vezi fig. 490 C). Pe deasupra lor, peretele muscular i teaca conjunctiv a rectului mai snt suturate cu
dou- trei fire n U (acestea din urm nu trebuie s mai transfixieze mucoasa, ci, pe ct posibil, s nfunde sutura precedent).
Acum se libereaz capetele sfincterului de esutul cicatricial ce le nconjur i se sutureaz pe deasupra peretelui rectal suturat
i capitonat (cu dou fire de nylon).
Principiul director este de a limita disecia i decolrile, precum i rezecia esuturilor cicatriciale: pe de o parte pentru a
preveni sngerarea, hematoamele i supuraia, ce pot urma, i pe de alt parte pentru ca firele trecute prin sfincter s nu t aie i s nu
alunece printre fibre. ntr-adevr, cu ct repararea sfincterului anal se limiteaz la un minimum de disecie i rezecie i nu caut o
adevrat reparaie anatomic, cu att rezultatele snt mai bune. Apoi se procedeaz ntocmai ca n tehnica precedent descris:
apsnd cu degetul n unghiul inferior al plgii, se pun n eviden ridictorii anali i se trec firele pe ei; se sutureaz cu fire separate
mucoasa vaginal pn la caronculele mirtiforme; apoi se capitoneaz prinznd cu fire n U, n mas, muchii superficiali ai
perineului i se pun fire de setolin sau nylon la tegumente;
n a doua eventualitate, dup ce lamboul de mucoas vaginal a fost decolat i rsfrnt n jos, acoperind anusul, se
trec dou-trei fire n U pe teaca conjunctiv a rectului. Se caut i se izoleaz capetele sfincterului, apoi se pune pe el un fir n U,
care-i apropie capetele pe linia median. Se urmeaz prinznd ca mai sus ridictorii anali, suturind vaginul pn la resturile inelului
himeneal, capitonnd cu fire n U i suturnd de sus n jos tegumentele. Excesul de mucoas vaginal decolat se ajusteaz i se
sutureaz cu dou-trei fire.
Cura elitrocelulni. Hernia fundului de sac Douglas se prezint sau asociat prolapsului (cnd importana herniei este n funcie
de dispoziia primitiv a
361
362
/
363
fundului de sac peritoneal posterior), sau mai ales ca urmare a unei cure chirurgicale, incomplet sau neadecvat (de regul
fixare uterin direct sau prin ligamentele rotunde, la peretele abdominal).
Cura chirurgical a elitrocelului, pe cale vaginal, este recomandabil numai cnd uterul (sau bontul dup histerectomie) este
mobil; cnd hernia Dou- glasului apare dup histero- sau ligamento-pexii se impune n principiu calea mixt abdomino-perineal. Ca
la orice hernie, cura radical este simpl; ea comport izolarea i rezecia sacului peritoneal i nchiderea ct mai solid a spaiului
(ocupat anterior de hernie) ncepnd colpoperineorafia posterioar de la ligamentele utero-sacrate (cum recomand Dellepiane).
Adesea pe lng elitrocel, histero- i ligamento-pexiile duc i la alungirea zis hipertrofic a colului uterin care trebuie i
ea corectat n cadrul operaiei pe cale joas (vezi amputaia de col fig. 469). In astfel de cazuri operaia se ncepe prin incizie
Crossen, completat, dup decolarea i incizia peretelui vaginal anterior, printr-o incizie circular n jurul colului.
Urmeaz, dup amputaia colului, colporafia anterioar, apoi cura radical a elitrocelului i colpoperineorafia posterioar
nalt. Abia acum se poate trece la timpul abdominal efectundu-se dou burse etajate cu care se nsileaz peritoneul fundului de sac
Douglas, sau douglasectomie tip Jamain (pag. 585).
364
Incontinena de urin. Desemnarea ca incontinen relativ de urin a pierderilor involuntare, pe calea natural, se face n
tendina de a le deosebi de incontinenele totale i permanente ce nsoesc fistulele, unele boli nervoase i psihice etc.
Dar printre incontinenele relative de urin se deosebesc incontinenele de efort (legate de creterea presiunii
intraabdominale prin tuse, strnut, rs sau ridicare de greuti, provocate de urcarea unei scri, ba chiar de mers) i incontinenele de
urgen cu miciuni frecvente, imperioase, uneori disurie (mai degrab semne de