BOLI CU PREDISPOZIIE GENETIC

Factori genetici implicai n patologia uman

Predispozitie genetica?

Studiile genetice - pe grupe de boli cu etiologie incert cooperare intre o component genetic i factorii de mediu. Componenta genetic: pondere diferit de la o boal la alta, de la un bolnav la altul

reprezentat de:

motenirea unei mutaii genice (forma alelica gena candidat) care se va exprima fenotipic sau nu n funcie de factorii de mediu, motenirea unei predispoziii ereditare care are la baz cteva mutaii de risc minor, dar a cror aciune aditiv antreneaz potenarea efectelor acestora.

Predispozitie genetica?

confer organismului o susceptibilitate (vulnerabilitate) care n prezena unor factori de mediu se poate converti n boal, nc din timpul dezvoltrii intrauterine (anomalii congenitale), sau ulterior, la un

moment dat, pe parcursul vieii ontogenetice.

Heritabilitatea
reprezinta motenirea predispoziiei genetice n generaii si st la baza etiopatogeniei bolilor multifactoriale (prin intricarea factorilor genetici cu cei de mediu)

Incidena familial

Pregnant in bolile multifactoriale bolile multifactoriale se caracterizeaz printr-o larg heterogenitate genetic i clinic Susceptibilitatea dat de predispoziia genetic se convertete n boal numai atunci cnd prin intervenia factorilor de mediu se depete valoarea pragului de risc.

Factori genetici in bolile cardio-vasculare

BCV constituie cea mai important cauz a morbiditii i mortalitii: din decesele prin boli cardio-vasculare sunt datorate bolii coronariene. BCV cu etiologie multifactorial:

boala coronarian (cardiopatia ischemic), HTA defectele congenitale de cord.

Factori genetici in bolile cardio-vasculare

boala coronarian este determinat multifactorial, prin cooperarea unei predispoziii genetice (familiale) considerat ca un mare factor de risc, cu diveri factori de mediu. heritabilitatea = > 0,63, aceasta sugernd c intervenia ereditii are pondere mai mare comparativ cu factorii de mediu. n seriile de pacieni luai n calcul, riscul era i mai mare n familiile cu inciden crescut a hipercolesterolemiei i a hiperlipidemiei.

Factori genetici in bolile cardio-vasculare

studiile care au exclus cazurile cu hiperlipidemie i hipercolesterolemie, heritabilitatea 0,56 factorii genetici sunt reprezentai nu numai de genele rspunztoare de nivelul lipoproteinelor plasmatice, ci i de ali parametri (tensiunea arterial, concentraia fibrinogenului .a.)

Hipertensiunea arterial

etiologie multifactorial; intervenia componentei genetice este demonstrat de marea inciden familial i de concordana notabil la gemenii monozigoi (GM). componenta poligenic: gene candidate, specificatoare ale sistemului renin-angiotensinaldosteron. Exemple:

Gena pentru angiotensinogen: pe cromozom 1 Gena pentru renin: pe cromozom 1 Gena pentru enzima de conversie a angiotensinei: pe cromozom 17

Hipertensiunea arterial

tehnicile de genetic molecular au identificat un larg polimorfism populational se susine supoziia implicrii unora dintre formele alelice n producerea bolii. cercetri paralele indic i intervenia altor gene implicate n mecanismele de control ale tensiunii arteriale.

Tulburri ale sistemului venos Varicele

determinism modelului AD, factorii de mediu favorizeaz apariia timpurie a varicelor.

Defectele congenitale de cord

etiologie heterogen. Posibil determinare poligenic, n anumite familii, dat fiind incidena crescut a acestor defecte n timpul

organogenezei.

Defectele congenitale de cord

pot fi determinate i de anomalii cromozomice (prezente n peste 30% din sindroamele cromozomice), de mutaii monogenice: AD, AR, Determinate de factori teratogeni care au acionat n timpul dezvoltrii intrauterine (virusul rubeolei, infecia luetic, CMV).

Cardiomiopatii

Cardiomiopatiile nsoite sau nu de tulburri de ritm se asociaz cu unele boli monogenice (lipidoze). Se pot asocia cu unele haplotipuri HLA

FACTORI GENETICI N BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR

Astmul bronic

Determinism poligenic multifactorial; incidena familial este foarte mare, arbore cu aspect transmiterii AD. Debutul i forma astmului sunt dependente de amploarea predispoziiei genetice i a alergenilor din mediu.

Astmul bronsic

Concordana a bolii la GM ( 29-40%), la GD concordana bolii = 5-8%. Analizele moleculare gene candidate, pt predispoziia ereditar din astm: gene reglatoare pt procesul inflamator (cromoz. 5), genele specificatoare de citokine alte gene (markeri genetici) implicate n procesul afinitii receptorilor pentru Ig E (cromoz.11).

Deficiena n alfa-1-antitripsin

boal monogenic AR, caracterizata prin:

scderea n grade variabile a nivelului enzimei alfa-1-antitripsin, n funcie de forma alelic existent au fost identificate peste 75 de variante alelice n populaie.

Deficiena n alfa-1-antitripsin

n mod normal, alfa-1-antitripsina este un inhibitor al elastazei elaborat de neutrofilele din pereii alveolari ai plmnilor. nivelului alfa-1-antitripsinei duce la alterarea balanei dintre elastaz i alfa-1-antitripsin, determinnd degradarea progresiv a elastinei din pereii alveolari i implicit, emfizem pulmonar (tulburri respiratorii severe). n paralel, se asociaz i tulburri severe ale funciei hepatice.

Deficiena n alfa-1-antitripsin

efectele mutaiei genei pentru alfa-1antitripsin se exprim fenotipic sub influena noxelor din mediu, reprezentate de fumat i alte noxe chimice din atmosfer. Deficiena n alfa-1-antitripsin este un exemplu tipic de interaciune ntre factori de mediu i genotip, respectiv de influenare a expresiei genice n funcie de condiiile de mediu.

FACTORI GENETICI N BOLI NEURO-PSIHICE

Retardul mental (RM)

Definiie Coeficient de inteligen sub 70 Afectarea a cel puin 2 funcii: comunicare, ngrijire proprie, activitate casnic, relaii interpersonale, colarizare Debut nainte de 18 ani

RM Clasificare Dup severitate:

Categorie
Usor Moderat Sever Profund

Coeficient de inteligent 55-70 40-54 25-39 Sub 25

Prevalenta (%) 0,9-2,7 0,3-0,4 0,3-0,4 0,3-0,4

RM Clasificare
sindromic, dac se asociaz cu trsturi dismorfice, nonsindromic, dac nu se asociaz cu trsturi dismorfice sau malformaii. Frecvena:

1 la 300 pentru formele severe i 1 la 77 pentru formele uoare.

RM + afeciuni psihiatrice

Schizofrenia are prevalena de 3% la bolnavii cu RM fa de 0.8% n populaia general. Psihoza bipolar - de 2-3 ori mai frecvent dect n populaia general. Epilepsia apare la 20 % dintre bolnavii cu RM. Hiperactivitatea i deficitul de atenie, comportamentul autoagresiv, depresia, autismul sunt mai frecvente la bolnavii cu RM.

RM Etiologie

Inteligena este determinat poligenic, multifactorial.

cauze prenatale:
de factori genici i cromozomiali, factori teratogeni,

factori genetici asociai cu factori de mediu sau cauza necunoscut.

RM in anomaliile cromozomiale
reprezint cea mai frecvent cauz:

sindrom Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Lejeune, sindrom Klinefelter, sindromul cu X-fragil

RM in boli monogenice
Boli AD:

distrofia miotonic, neurofibromatoza

fenilcetonuria, galactozemia, tezaurismozele

Boli AR:

Boli recesiv legate de X:

sd. Lesch-Nyhan, mucopolizaharidoza Hunter

Hunter Sindrom-MPZ II

Sd. Hurler

Neurofibromatoza (NF)

Neurofibromatoza (NF)

sd. Lesch-Nyhan,

RM si factorii teratogeni
Infecii congenitale:

virusul rubeolei, citomegalovirus, toxoplasma gondii, treponema pallidum.

Alcool sindrom de alcoolism fetal Hidantoina in sarcina sindromul hidantoin fetal Malnutriia

RM - poligenic, multifactorial.

In 60-80% din cazuri, cauza este necunoscut. Factori perinatali: complicaii ale prematuritii, placenta previa, preeclampsia, asfixia neonatal. Factori postnatali: encefalite, meningite virale sau bacteriene, traumatisme, intoxicaii.

Psihozele unipolare i bipolare

determinare multifactorial, frecven de 1% n populaia general. heritabilitate crescut. Genetica bolii este complex:

transmiterea mitocondrial; imprinting-ul genomic (amprent genomic); expansiunea repetrilor trinucleotidice; prezena unor gene care contribuie sau determin riscul pentru apariia bolii; dintre acestea au fost menionate gene cu localizare pe cromozomii 8, 18q, 21q (mai ales n forma bipolar), gene care ar putea avea penetran incomplet i o interaciune cu factorii de mediu care este incomplet elucidat.

Schizofrenia

este o tulburare psihic major determinat poligenic multifactorial, avnd o puternic implicare genetic. Concordana bolii la gemenii MZ 70% (heritabilitatea). Incidena bolii este net mai mare n anumite familii, unele studii sugernd c dac unul dintre prini prezint schizofrenie riscul apariiei bolii la descendeni este de 40%.

Schizofrenia

Metode moderne de genetic molecular (analiza linkajului genic) sprijin ipoteza unor gene candidate (pe cromozomii 5, 11, 14, 19, 21, 22 i in regiunea pseudo-autozomal de pe cromozomul X). Unele studii sugereaz c predispoziia genetic pentru schizofrenie ar putea favoriza hipoxia ce poate apare n timpul complicaiilor travaliului, hipoxie ce ar conduce la instalarea unor tulburri ale neurotransmiterii prin leziunile regionale de pe scoara cerebral. Sa remarcat i o asociere mai frecvent a bolii cu haplotipul HLA A9.

Boala Alzheimer

sau demena presenil de tip Alzheimer este o boal neurodegenerativ responsabil de reducerea progresiv a ansamblului de funcii cognitive (memorie, atenie, capacitate de raionament, limbaj) i de pierderea progresiv a autonomiei individului. Efectul predominant al factorilor genetici asupra factorilor de mediu este demonstrat de formele familiale, n care riscul dezvoltrii bolii este crescut la rudele bolnavului fa de riscul n populaia general. Boala prezint heterogenitate alelica si nonalelic.

Formele familiale sau precoce de boal Alzheimer

debut la 40 de ani transmiterea factorilor genetici a fost confirmat prin punerea n eviden, n 75% din cazuri, a unei mutaii pe una din cele dou gene situate pe cromozomii 14 i 1, gene ce codific presenilina 1 i respectiv presenilina 2 i prin evidenierea n 10-15% din cazuri a mutaiei unei gene ce codific precursorul amiloidului A, situat pe cromozomul 21.

Cel mai frecvent, forma precoce a bolii mbrac aspectul transmiterii AD.

Formele sporadice sau tardive

debut dup 60 de ani, prezena a 3 variante alelice a genei pentru apolipoproteina E susceptibilitatea pentru boal (cromoz. 19). pe cromozomul 12, a fost pus n eviden o nou gen ce favorizeaz apariia formei tardive a bolii. boala Alzheimer prezint heterogenitate alelic i nonalelic (de locus).

Alte tulburri neuro-psihice

Studii familiale i pe gemeni au demonstrat rolul factorilor genetici n numeroase alte boli neuropsihice aprute n perioada copilriei, cum ar fi:

deficitul de atenie i hipermotricitatea dislexia i tulburrile de nvare strile hiperkinetice Este de asemenea evident componenta ereditar n variate tulburri comportamentale, perversiuni sexuale, ca i n strile de dependen-adicie la alcool, droguri, diverse stimulente.

FACTORI GENETICI N AFECIUNI DIGESTIVE

Ulcerul peptic etiologie complex, larg heterogenitate genetic. Agregarea familial, incidena mai mare n unele familii, precum i asocierea acestuia cu grupul sangvin O, statusul nesecretor i cu unele haplotipuri HLA (HLA B5, B12, B35) susin determinismul poligenic multifactorial al ulcerului gastro-duodenal. Concordana bolii - considerabil mai crescut la gemenii MZ.

Ulcerul peptic

istorie familial pozitiv la 20-50% din indivizii cu ulcer peptic, comparativ cu 5-15% n populaia general. Date recente evideniaz faptul c predispoziia genetic pentru ulcer peptic const n susceptibilitatea mucoasei gastrice fa de Helicobacter pylori i aceast susceptibilitate este convertit n boal prin sumarea cu ali factori de mediu (ageni microbieni, dezechilibre i excese alimentare, stress etc.).

Stenoza congenital de pilor

boal multifactorial caracterizat prin hipertrofia musculaturii circulare a pilorului. Debuteaz n sptmna 2-6 de via, cu vrsturi explozive, n jet, dup fiecare mas, ce se intensific progresiv. Frecvena bolii este de 25/10 000 de nou nscui, mai mare n unele familii. concordan mai mare la gemenii MZ (frecvent afectai concomitent) i o inciden crescut la sexul masculin (sex ratio M:F = 5:1); de asemenea este mai frecvent afectat primul nscut.

Stenoza congenital de pilor

Se presupune c susceptibilitatea pentru boal ar fi generat de o serie de gene de risc, iar la sexul feminin protecia hormonal ar face ca pragul susceptibilitii s fie mai ridicat, pentru manifestarea bolii fiind necesar o aciune mai puternic a factorilor de risc. Fiii femeilor afectate au un risc de 200 de ori mai mare de a prezenta boala fa de populaia general n timp ce fiii tailor afectai prezint un risc pentru aceeai boal doar de 10 ori mai mare fa de populaia general. Manifestrile clinice i investigaia radiologic cu substan de contrast permit diagnosticul rapid, ceea ce n general duce la cura chirurgical radical.

Boala Hirschsprung (megacolonul congenital aganglionar)

afeciune multifactorial cu o frecven de 1/5000 nou nscui i sex ratio M:F= 6:1. La fel ca i n cazul stenozei hipertrofice de pilor, dac probandul este biat, riscul de recuren este estimat la 4% iar dac este fat la 12%. Afeciunea este mai frecvent n anumite familii i prezint o concordan ridicat la gemenii MZ, aspectul bolii variind de la constipaia cronic la obstrucia acut intestinal. Diagnosticul este clinic i radiologic iar tratamentul este chirurgical.

FACTORI GENETICI N DIABETUL ZAHARAT (DZ)

afeciune poligenic multifactorial. La baza predispoziiei ereditare stau mecanisme complexe, cu multiple componente, ce acioneaz aditiv sau independent crend un teren de susceptibilitate.

DZ

Rolul componentei genetice n determinismul DZ este ilustrat de clasificarea propus de AAD (Asociaia American pentru Diabet) n 1999:

DZ tip 1 (insulino-dependent, DZID, DZ juvenil); DZ tip 2 (non insulino-dependent, DZNID, DZ al adultului); Alte tipuri specifice incluznd DZ determinat de defecte genetice ale funciei celulelor pancreatice (MODY), defecte genetice ale activitii insulinei, boli ale pancreasului exocrin sau DZ asociat altor sindroame genetice.

Intervenia factorilor genetici n etiopatogenia DZ este susinut de:

agregarea familial a cazurilor: incidena familial a DZID este de 35-50%; concordana crescut la gemenii MZ fa de gemenii DZ: n DZID concordana este de 34-50% la MZ i de 5% la DZ, n timp ce n DZNID concordana la MZ poate ajunge la 100%; asocierea bolii cu anumite combinaii HLA: DZID este mai frecvent asociat cu haplotipurile HLA B8 cu DW3, HLA B15, DQ; descoperirea genelor candidate diabetogene.

DZ gene candidate

gena DZID1 (locus pe cromozomul 6p21) i gena DZID2 (11p15, n vecintatea locusului pentru gena insulinei). Alte gene de susceptibilitate pentru DZID au fost localizate pe cromozomii 2q, 10p, 11q, X. Un locus asociat cu DZNID a fost localizat pe cromozomul 12q; loci adiionali au fost localizai pe cromozomii 1q, 2p, 11q i 15.

DZ

boal cu etiologie complex:

factori genetici, component autoimun aciunea unor factori de mediu specifici (virali, alimentari, stress).

Acetia pot interveni asupra unor verigi a cror alterare se soldeaz cu declanarea DZ:

secreia i aciunea insulinei, masa celulelor insulare, rspunsul imun, metabolismul glucozei.

FACTORI GENETICI IMPLICAI N ANOMALII CONGENITALE DE SCHELET I PRI MOI NVECINATE

Defecte congenitale de tub neural: anencefalia spina bifid

Defecte congenitale de tub neural

malformaii cu etiologie multifactorial. Frecvena difer n populaie, de la 2/1000 la mongoli i africanii din Sahara, pn la peste 10/1000 n alte zone de pe glob: Irlanda, Wales, Alexandria, Bombay. S-a evideniat o preponderen a acestor defecte la primul nscut i la nn a cror mame aveau 40 de ani. n determinismul bolii sunt implicai factori teratogeni, in interaciune cu o susceptibilitate genetic.

Defecte congenitale de tub neural

factori teratogeni implicai: medicamentele pe baz de valproat administrate n sarcin, scderea aportului de acid folic n DZID al mamei. Au fost stabilite corelaii ale bolii cu sezonul (anotimpul) n care se produce naterea, starea socioeconomic, regiunea geografic. pot fi asociate n diferite sindroame malformative cauzate fie de mutaii monogenice, fie de aberaii cromozomiale, etiologia multifactorial fiind plauzibil pentru defectele solitare.

Anencefalia

= nedezvoltarea neurocraniului i a encefalului anomalie grav, incompatibil cu viaa. Etiologie complex, factori genetici predispozani i diveri factori de mediu cu aciune asupra dezvoltrii intrauterine.

Spina bifida

= defecte de fuziune a arcurilor vertebrale n diferite zone ale coloanei. Anomalia poate fi aperta, cnd la locul defectului scheletic lipsesc prile moi i oculta, n care defectul scheletic este acoperit de planurile muscular i tegumentar. etiologie multifactorial, componenta genetic = predispoziia ereditar care, poate depi pragul susceptibilitii prin intervenia unor factori teratogeni n timpul dezvoltrii intrauterine.

Despicturile congenitale labiopalatine

= lipsa suturii prilor moi labiale asociat sau nu cu lipsa suturii oaselor palatine. unele forme au transmitere AD, alte forme cu determinism poligenic multifactorial pot apare ca anomalii unice sau ca malformaii asociate n diverse sindroame determinate monogenic i n care coexist i alte defecte congenitale oro-faciale.

Despicturile congenitale labiopalatine - determinism

genetic: cromozomial: aberaii ale cromozomilor 13 (sindromul Patau), 18 (sindromul Edwards) genic: sindromul oro-facio-digital poligenic multifactorial: inciden mai mare n unele familii, deci risc crescut de recuren. Concordana afeciunii atinge valori de 26% la gemenii MZ fa de 5% la gemenii DZ epigenetic: intervenia unor factori teratogeni care perturb sutura prilor moi i/sau a oaselor palatine.

Cunoaterea determinismului despicturii labio-palatine asigur recunoaterea etiologiei i acordarea sfatului genetic adecvat.

Luxaia congenital de old (displazia luxant a oldului)

determinat poligenic multifactorial cu un evident substrat familial. Componenta genetic este susinut de agregarea bolii n anumite familii i de concordana crescut la gemenii MZ. Boala este mai frecvent la fetie. Mai recent, implicarea factorilor genetici n determinismul bolii este relevat de ntrzierea sau scderea activitii sistemului enzimatic ce intervine n degradarea hormonilor materni, care, transmii transplacentar, provoac relaxarea ligamentar. n declanarea bolii, efectul genelor de risc este completat de intervenia factorilor de mediu n perioada dezvoltrii intrauterine sau a unor factori mecanici intrauterini cum ar fi oligohidramniosul, bridele amniotice etc.

STUDIUL GEMELARITII LA OM

La om, gemelaritatea reprezint un fenomen necaracteristic (o excepie), dat fiind caracterul monoovulator al ciclului ovarian lunar. naterile gemelare = 0,5 % din totalul naterilor. Gemenii pot fi monozigoi (MZ), identici, sau dizigoi (DZ), denumii i fraterni. Excepional de rar se nasc gemeni multiplii (triplei, quadruplei) Incidena: MZ = 1:260 de nateri, DZ frecvena variaz de la un continent la altul. n Asia DZ = 1:500, n Caucaz = 1:125 de nateri, n Africa = 1:20 de nateri.

GENEZA GEMENILOR

Gemenii MZ rezult dintr-o fecundare singular (un singur ovul fecundat de un spermatozoid) dup care zigotul, respectiv blastomerele rezultate, sufer o scindare n dou mase embrionare, la 10-12 zile de la fecundare. Cele dou mase embrionare odat separate, se vor dezvolta independent una de cealalt, reprezentnd doi embrioni, respectiv nou-nscui identici genotipic i fenotipic (ntotdeauna de acelai sex).
De regul ei se dezvolt ntr-o placent unic (mai rar au placente diferite).

GENEZA GEMENILOR

Dei condiiile care favorizeaz dezvoltarea sarcinilor gemelare MZ la om nu sunt deplin cunoscute, se sugereaz c n producerea separrii masei embrionare ar interveni unii factori fizici, chimici sau infecioi. Se incrimineaz efectul radiaiilor care prin depolarizarea membranelor celulare ar scdea tensiunea superficial i coeziunea intercelular a blastomerelor.

Gemelaritatea cu MZ nu prezint inciden familial, nefiind cu alte cuvinte incriminai n producerea sa factori genetici. n cazul n care separarea celor dou mase embrionare nu se face n ntregime, se dezvolt gemeni montri, fr individualitate complet (gemeni conjunci), prezentnd zone comune: craniu unic (craniopagi), torace comun (toracopagi) etc.

Gemenii DZ

rezult din fertilizarea (fecundarea) a dou ovule (maturate n aceeai perioad ovulatorie a ciclului), fiecare de ctre un spermatozoid.

Spre deosebire de cazul gemenilor MZ, la familiile cu gemeni DZ se remarc o inciden familial crescut, de aproximativ 3 ori mai mare fa de populaia general. Aceasta evideniaz existena unei componente ereditare transmis pe linie matern. Astfel, o femeie rezultat dintr-o pereche de gemeni DZ, are un risc crescut de a avea copii gemeni DZ, spre deosebire de bieii rezultai dintr-o pereche de DZ, la care riscul este practic nul.

Importana studiului gemenilor n evaluarea cotei de participare a factorilor ereditari n realizarea caracterelor normale i patologice

Studiul gemenilor MZ i DZ ofer date importante privitoare la cota cu care factorii genetici i cei de mediu particip la realizarea unui caracter (normal sau patologic). Cercetarea i compararea perechilor de gemeni MZ i DZ permit, cu alte cuvinte, aprecierea implicaiilor - uneori majore - ale ereditii n constituirea fenotipului normal sau patologic. n scopul aplicrii eficiente a acestui studiu, al comparrii unui caracter la MZ cu acelai caracter la DZ, este deosebit de important ca gemenii cuprini n studiu s fie ncadrai corect n una din cele dou categorii.

Dg. gemelaritatii

Cnd gemenii au sex diferit, diagnosticul de gemeni DZ este cert. Dac au acelai sex, se vor lua n considerare mai muli parametrii: inspecia placentei (de obicei gemenii DZ au placente diferite), aspectul fenotipic, talia, greutatea, diferite perimetre i pentru c acestea sunt doar orientative, se va recurge la studiul dermatoglifelor, evidenierea grupelor sanguine eritrocitare, plasmatice i a altor caractere fiziologice, tiut fiind c acestea sunt constituite pur genetic.

Astzi tehnicile de genetic molecular permit cu certitudine absolut diagnosticarea gemenilor MZ de cei DZ, prin diagnostic molecular de evideniere a markerilor ADN-ului (la gemenii MZ identitatea structurii ADN este absolut). Studiul perechilor de gemeni MZ i DZ const n cercetarea comparativ a unui mare numr de cazuri, stabilindu-se gradul de concordan, respectiv discordan al diferitelor caractere somatice i fiziologice.

Se vorbete de concordan cnd caracterul urmrit este prezent la ambii gemeni i de discordan cnd acesta este prezent numai la unul dintre gemeni. n cazul caracterelor determinate pur genetic (grupele sanguine de exemplu), concordana la MZ este de 100 %; la DZ concordana prezint aceleai valori ca i cele existente ntre fraii obinuii (vorbindu-se de discordan, de fapt).

Discordana unor caractere la MZ este determinat de mediu sau de unii factori particulari genetici. Astfel, pentru unele defecte congenitale i boli genetice, se poate remarca discordan ntre MZ, n ciuda originii lor comune. Asemenea discordane pot fi induse prin:

anomalii ale vascularizaiei (regionale spre exemplu) la unul dintre MZ i care s determine constituirea unei malformaii congenitale; disjuncii patologice mitotice la unul din MZ care s duc la anomalii cromozomice (mozaicisme); inactivarea variat a cromozomului X, patern sau matern, la cele dou gemene MZ, atunci cnd procesul inactivrii X se face dup separarea embrionar.

Concordana (C) %

La gemenii MZ fa de DZ, se relev o concordan mare i n compoziia chimic a sucurilor digestive, a sudorii, a valorii pulsului i tensiunii arteriale, a EKG, EEG, a momentului instalrii pubertii, a sensibilitii la infecii i chiar n privina longevitii. Gradul de concordan al unui caracter la MZ, respectiv la DZ, se exprim n valori procentuale pentru fiecare categorie n parte dup formula: Concordana (C) % = nr. concordani 100 nr. total gemeni

coeficientului ereditar (CE)

Raportul concordanei dintre MZ i DZ poate fi apreciat i prin calcularea procentual a coeficientului ereditar (CE): CE = % concordan la MZ - % concordan la DZ

100 - % concordan la DZ

Concordanta/discordanta boli comune

POSIBILITI DE TERAPIE N BOLILE GENETICE

Se cunosc peste 5000 boli genetice, Sunt identificate foarte multe dintre mutaiile care determin afeciunile monogenice. ! Foarte important consultul genetic stabilete diagnosticul, conduita terapeutic, informnd familia asupra riscului recurenei bolii n generaii. ! Foarte important - mbuntirea testelor pentru diagnosticul prenatal o bun profilaxie genetic. Un pas decisiv n corectarea bolilor genetice l va reprezenta transferul de gene.

Ingineria genetic

Tehnicile de genetic molecular sunt aplicate n tratamentul diferitelor afeciuni datorit posibilitii sintezei unor proteine sau vaccinuri prin inginerie genetic. Metodele utilizate:

Exprimarea genelor cu structur normal, clonate, n vederea sintezei unor cantiti mari de produi genici Producerea de anticorpi care pot fi utilizai ca ageni terapeutici Producerea de vaccinuri, inclusiv vaccinuri noi pentru anumite forme de cancere.

Ingineria genetic

Clasele majore de afeciuni care pot beneficia de aceste modaliti terapeutice:

Bolile infecioase Bolile neoplazice Bolile ereditare monogenice Bolile sistemului imunitar (inclusiv alergii, inflamaii, boli autoimune)

TRATAMENTUL N BOLILE MULTIFACTORIALE

n general, factorii cunoscui ca nocivi pot fi evitai. Ex. evitarea fumatului la persoanele cu deficit de alfa1- antitripsin, scade riscul tulburrilor respiratorii i al complicaiilor hepatice. n unele anomalii congenitale multifactoriale:

defectele congenitale de cord, despicturile labio-palatine, stenoza piloric .a.,

tratamentul chirurgical rezolv defectul; n peste 50% din cazuri, corectarea chirurgical este salutar printr-o unic intervenie.

TRATAMENTUL N BOLILE MULTIFACTORIALE

n alte boli multifactoriale ca:

hipertensiunea arterial, boala coronarian, diabetul zaharat, schizofrenia, psihozele majore

exista doar terapii de ameliorare.

TRATAMENTUL N BOLILE MONOGENICE

recuperarea integrala este posibil n aproximativ 15% din totalul acestora. adaptarea social - 6%. Rezultate bune sunt consemnate ns n bolile n care defectul biochimic este cunoscut. Identificarea mutaiei genice, pentru efectuarea tratamentului etiologic: n boli ca fibroza chistic i miodistrofia Duchenne, au fost identificate genele patologice i proteinele deficiente sunt necesare n continuare studii ample pentru corectarea lor.

Obiectivele tratamentului:

TRATAMENTUL N BOLILE MONOGENICE

Identificarea proteinelor deficiente i a mecanismelor care determin instalarea simptomatologiei clinice: n fenilcetonurie - dei mutaia genic este cunoscut, aciunea nociva a concentratiei de fenilalanin asupra dezvoltrii encefalului este incomplet elucidata.

Efectuarea tratamentului pe termen lung, chiar permanent:

Ex. n galactozemie, trebuie evitat acumularea galactozei, pentru c aceasta poate duce permanent la instalarea tulburrilor. n cistinoz (acumularea de cistein n lizozomi), lipsa tratamentului instalarea tulburrilor renale. n hemofilie e nevoie de substitutie permanenta in talasemie sunt necesare transfuzii periodice de snge; pacienii trebuie urmrii permanent pentru a se evita suprancrcarea cu fier.

Diferenierea terapiei n raport cu heterogenitatea genetic a bolii:

ex. dei n talasemie i anemia sicklic (hemoglobinopatia S) mutaia intereseaz aceeai pereche alelic, tratamentul este difereniat, n funcie de tipul mutaiei i al expresiei genice.

Urmrirea n timp a pacienilor

ex. in retinoblastom, tratamentul chirurgical este salutar, dar pacienii trebuie urmrii n timp, existnd riscul dezvoltrii ulterioare a altor tumori maligne.

Prevenirea instalrii bolii prin diagnostic precoce i iniierea timpurie a terapiei ex. in fenilcetonurie stabilirea diagnosticului imediat dup natere previne instalarea manifestrilor clinice severe. Dg. precoce diet evitarea tulburrilor (oligofrenia) instalate nc din prima lun de via, ireversibile.

Conduite terapeutice
Dieta:

dieta restrictiv dieta instituit imediat dup natere (fenilcetonurie) n alte afeciuni poate fi necesar administrarea unui anumit produs: administrarea de colesterol n sindromul Smith-Lemli-Opitz previne demielinizarea.

Conduite terapeutice

Administrarea unor vitamine poate mbunti prognosticul unor bolnavi. Ex. : n homocistinurie administrarea vit. B6 concentraia plasmatica a homocisteinei Vitamina E este benefic n unele afeciuni neurologice (ataxia pseudo-Friedrich). Electrostimularea: se utilizeaz n bolile neuromusculare cu scopul de a crete gradul de mobilitate i de a reduce spasmele musculare i durerea.

Administrarea produsului deficitar

Ex. in hipotiroidismul congenital (aproximativ 15% sunt forme genetice) este necesar administrarea nc din perioada neonatal a preparatelor de tiroid. n hemofilie, administrarea periodic de perfuzii cu fraciuni de plasm bogat n factorii VIII sau IX ai coagulrii (n funcie de tipul hemofiliei) reduce starea hemoragipar.

Administrarea produsului deficitar

n deficiena pentru alfa-1-antitripsin, administrarea periodic a enzimei, mpiedic efectul distructiv al elastazei asupra epiteliului alveolar pulmonar. n deficiena enzimatic a adenozin diaminazei (ADA), absena enzimei perturb limfocitele B i limfocitele T imunodeficien grav. Administrarea de extract de enzim ADA corecteaz deficitul imunitar. n boala Gaucher - deficit enzimatic cu stocare de cerebrozide n lizozomii SRE - se administreaz enzima deficitar, mpiedicndu-se astfel stocarea lipidelor complexe i consecinele acesteia.

Metodele farmacologice convenionale au ca scop:

nlocuirea unei funcii:

administrarea de melatonin n sindroame cu tulburri ale ritmului circadian

Protejarea unei funcii:

n ataxia Friedrich (boal mitocondrial degenerativ care afecteaz SNC i inima) administrarea de anti-oxidani (coenzima Q 10) a ameliorat funcia cardiac, dar nu a avut efect asupra SNC.

Metodele farmacologice convenionale au ca scop:

Reexprimarea unei funcii: n Hb S se administreaz hidroxiuree care stimuleaz expresia genei pentru specificarea globinei gama n scopul producerii HbF ca supleant al absenei globinei beta; prin aceasta se amelioreaz simitor procesul hemolitic. Inhibarea unei funcii: biofosfonaii se administreaz n OI Rectificarea procesului de translaie: n fibroza chistic administrarea unui anumit antibiotic determin corectarea splicing-ului aberant

Administrarea unor medicamente care reduc nivelul plasmatic al produsului nemetabolizat

Hipercolesterolemia familial (mai ales forma heterozigot): administrarea unor medicamente stimuleaz producerea de receptori pentru lipoproteine, n scopul legrii colesterolului liber. n paralel, se administreaz i medicamente care s inhibe sinteza colesterolului hepatic (endogen).

Transplantul Terapia genic

TERAPIA PRIN MODIFICAREA GENOMULUI SOMATIC

Transplantul.
Celulele transplantate pstreaz genomul donorului, astfel c transplantul poate fi socotit drept o form de terapie prin transfer de gene.

TERAPIA PRIN MODIFICAREA GENOMULUI SOMATIC

Pentru bolile genetice, metoda transplantului se indic n scopul:

de a transfera gene funcionale n vederea sintezei de proteine care sunt deficitare sau lipsesc; ex. transplantul de celule hepatice, ectopic, n hipercolesterolemie, forma homozigot; de a nlocui un organ ntreg nefuncional; ex. transplantul de ficat n stadiul de ciroz al deficienei de alfa-1-antitripsin.

Transplantul de mduv hematopoetic are efecte benefice i se efectueaz n imunodeficiene (deficiene ale enzimei ADA), boli de stocare a lipidelor complexe, talasemie De civa ani s-a ncercat implementarea de mioblaste n miodistrofia Duchenne, cu rezultate ncurajatoare.

TERAPIA PRIN TRANSFER DE GENE

Metodele utilizate pentru terapia genic: terapia genic clasic: const n introducerea genelor n celulele int cu scopul de a obine o expresie optim a genelor introduce. Genele astfel exprimate vor determina:

sinteza unui produs care lipsete distrugerea direct a celulelor afectate, de ex. prin producerea unor toxine activarea celulelor sistemului imunitar care vor ajuta la distrugerea celulelor afectate

TERAPIA PRIN TRANSFER DE GENE

Metodele utilizate pentru terapia genic:

terapia genic non-clasic: cu scopul de a inhiba expresia unor gene asociate cu patogenia bolii, sau de a restaura expresia normal a genei.

Modaliti de corectare a genelor cu mutaii

Inserarea unei gene cu structur normal ntr-o locaie nespecific Gena defectiv poate fi nlocuit cu gena normal, prin recombinare omoloag. Gena defectiv poate fi reparat prin mutaie invers selectiv, care ntoarce gena la funcia sa normal. Alterarea reglrii unei anumite gene (gradul n care o gen este activat sau inhibat)

Strategia transferului de gene

locusul s fie identificat; gena s fie cunoscut din punct de vedere biochimic; s fie posibil clonarea ADN-ului; s se ia toate msurile de prevedere ca introducerea genei n genomul bolnavului s nu produc risc pentru o nou mutaie;

Strategia transferului de gene

s se poat pstra expresia genei transferate; s se gseasc un vector adecvat i desigur, nepatogen; s se dezvolte i perfecioneze i tehnologia pentru transfer de gene lung codante.

Genele pot fi transferate fie n celulele germinale, fie n celulele somatice

Transferul n celulele liniei germinale implic inserarea genei normale n aceste celule, astfel nct defectul genic va fi corectat i va fi transmis n manier mendelian de la o generaie la alta. Terapia prin transfer de gene n celule somatice se refer la inserarea genelor normale numai n aceste celule, fr posibilitatea transmiterii la generaiile viitoare, fiind modificat astfel doar genomul pacientului respectiv.

Terapia genic n celulele germinale la oareci

terapia genic n celulele liniei germinale la om este interzis tehnica inserrii unei gene strine, sau a unui fragment de ADN (de exemplu, o transgen) n celulele germinale la oarece este efectuat n mod curent:

Terapia genic n celulele germinale la oareci

Imediat dup fecundare se colecteaz embrionul de oarece care este format dintr-o singur celul. n acest stadiu pronucleul masculin este nc vizibil, iar ADN-ul strin poate fi inserat n nucleu printr-o microinjecie. Dup injectare, embrionii sunt plasai n uterul unei femele pregtit hormonal (pseudonsrcinat). Prezena transgenei poate fi determinat dup natere, la oarecii nou-nscui, fie prin metoda Southern, fie prin reacia de polimerizare a catenelor (PCR). Deoarece aceti oareci pot exprima genele strine, ei au fost denumii transgenici.

Posibilitatea inserrii genelor strine n celulele liniei germinale la oarece a fcut posibil testarea fesabilitii terapiei genice. Gene cu structur normal au fost introduse la oareci care prezentau anumite afeciuni genetice, iar ncorporarea lor n genomul acestora a determinat vindecarea efectiv a oarecilor.

Un exemplu n acest sens l reprezint transferul genei umane care specific lanul beta-globinic, la oareci bolnavi cu betatalasemie (datorat unei deleii a genei care specific acest lan globinic la oarece). n urma acestui transfer s-a observat reglarea expresiei moleculelor beta-globinice la oareci i respectiv corectarea bolii.

Terapia genic n celulele somatice:

implic inserarea unei gene normale n celulele somatice, transferul de gen determinnd sinteza unei cantiti suficiente de proteine terapeutice, pentru a se corecta defectul metabolic. Spre deosebire de terapia genic n celulele liniei germinale, numai anumite celule somatice ale unui individ afectat sunt inta transferului genic, dar materialul genetic nou rezultat nu va fi transmis la descendenii pacientului. Pentru introducerea genelor n celulele somatice sunt utilizate dou modaliti: ex vivo i in vivo

Terapia genic ex vivo

implic extragerea celulelor de la pacient, introducerea genelor terapeutice folosind anumii vectori virali sau nonvirali i transplantul autolog al celulelor corectate din punct de vedere genic, la pacientul respectiv.

Terapia genic in vivo

se realizeaz prin introducerea direct a genei terapeutice la nivelul siturilor int pentru patologia unui anumit individ (de exemplu, infuzii intravenoase, intraarteriale etc.), fr a fi necesar extragerea i cultivarea celulelor pentru a se realiza inserarea genelor, ntr-un laborator. Gena cu structur normal este inserat n genom, pentru a nlocui gena cu mutaie. In vederea introducerii genei terapeutice n celulele int ale pacientului este necesar legarea acesteia de un vector. Cel mai frecvent se utilizeaz ca vector un virus care a fost modificat genetic pentru a transporta ADN-ul uman normal.

Sistemele cele mai importante de vectori virali i nonvirali care se utilizeaz la ora actual n terapia genic sunt: vectori virali:

retrovirusuri; adenovirusuri; virusuri adeno-asociate; virusul herpetic

Sistemele de vectori virali

Vectorii retrovirali

Primul sistem de vectori folosit, dar i cel mai frecvent utilizat pentru terapia genic. Retrovirusurile sunt adecvate transferului de gene n celulele somatice deoarece integrarea genomului retroviral n cromozomul unei celule gazd este o parte obligatorie a ciclului lor de via. n general, integrarea unui virus ntr-un cromozom gazd i expresia genelor sale din provirusul integrat nu are efecte detrimentale asupra viabilitii i funciei celulei gazd infectate. Avantajul vectorilor virali este de a avea genom scurt i de a ptrunde n genomul tuturor celulelor primitorului. Oricum, vectorii trebuie s fie n prealabil prelucrai pentru a deveni incapabili de replicare i s fie verificai pentru a nu avea efecte toxice, patogene.

Sistemele de vectori virali

Virusul se leag de un receptor de membran al celulei gazd, elibernd ARN-ul viral n citoplasm. Enzima revers-transcriptaz convertete genomul viral monocatenar ntr-un ADN bicatenar care formeaz un complex de integrare cu proteinele celulei gazd. Acest complex este transportat prin membrana nuclear i va determina integrarea genomului viral n genomul gazd sub forma unui provirus. Provirusul are capacitatea de a transcrie i translaiona genomul viral n celula gazd i de a produce copii ale proteinelor virale. Aceti vectori au fost utilizai cu succes n transferul genic n diferite tipuri de celule.

Sistemele de vectori virali

Vectorii adenovirali Virusuri care au ca material genetic ADN dublu catenar i infecteaz o mare varietate de tipuri de celule. Virusul nu se integreaz n cromozomii umani, astfel nct nu exist riscul mutagenezei sau activrii unor oncogene n cazul folosirii lor. Metoda uzual const n realizarea unui vector format dintr-un adenovirus recombinat. Experimentele de transfer genic efectuate cu aceste tipuri de vectori au demonstrat o expresie eficient, dar de scurt durat, fie a produilor genei marker (beta-galactozidaza n galactozemie), fie a proteinelor reglatoare (n fibroza chistic).

Sistemele de vectori virali

Virusurile adeno-asociate

Clas de virusuri mici, cu ADN monocatenar, care i inser materialul genetic ntr-un anumit loc de pe cromozomul 19. Virusul herpetic este un virus cu ADN dublu catenar care infecteaz neuronii. n decursul anilor i alte virusuri au fost testate ca posibili vectori, inclusiv virusul poliomielitei, virusuri gripale, etc. Aceste sisteme prezint ns unele dezavantaje. Dintre acestea, probabil cel mai semnificativ este reprezentat de faptul c sunt necesare mai multe injectri, deci administrare repetat pentru meninerea efectului terapeutic.

Sistemele de vectori non-virali

Cea mai simpl metod este reprezentat de introducerea direct a ADN-ului terapeutic n celulele int. Este ns limitat ca aplicabilitate, deoarece poate fi folosit numai la anumite esuturi i necesit cantiti mari de ADN.

Liposomii
vezicule compuse dintr-o membran lipidic ce nconjoar un volum apos, avnd diametrul de cteva zeci de microni. prezint un avantaj asupra vectorilor virali pentru terapia genic in vivo, deoarece sunt relativ nontoxici i determin mai puine reacii imunologice.

Sistemele de vectori non-virali

Liposomii - limite

dup introducerea liposomilor n organism, ei devin adesea instabili i numai o mic parte din ei au acces la nucleu pentru exprimare. introducerea liposomilor n anumite celule in vivo este dificil, iar dup ce gena codant a fost introdus n celul, o mare parte se degradeaz rapid n lizozomi. Pentru corectarea acestor dou neajunsuri au fost realizai liposomi modificai, numii imuno-liposomi, care conin anticorpi specifici pentru anumite antigene celulare. Aceast mbuntire ofer un avantaj pentru afeciunile genetice n care se dorete ca genele s fie ndreptate nspre sistemul reticulo-endotelial (de exemplu, n bolile de stocare a lipidelor, cum ar fi boala Gaucher sau Niemann-Pick). Utilizarea liposomilor pare totui promitoare pentru terapia genic, reprezentnd o alternativ important a vectorilor virali.

Plasmidele i vectorii conjugai

Plasmidul

reprezint o molecul circular, extracromozomial de ADN care se replic independent. recent au fost puse la punct strategii pentru injectarea unor plasmide direct n celule, fr introducerea lor ntr-o particul viral sau ntr-un liposom.
au fost utilizai pentru a se realiza transferul genic la hepatocite i celulele epiteliului respirator. ADN-ul terapeutic poate fi introdus n celulele int prin legarea chimic a ADN-ului de o molecul care se va lega de receptori celulari speciali. Acetia vor internaliza ADN-ul n celulele int.

Vectorii conjugai

Cromozomul artificial

La ora actual se fac cercetri pentru introducerea celui de-al 47-lea cromozom uman artificial n celulele int. Acest cromozom ar exista n mod autonom, alturi de cei 46 cromozomi standard, fr a afecta funcionalitatea lor i fr a determina mutaii. Dificultatea metodei const ns n introducerea unei structuri att de mari n nucleul celulei int.

Limitele terapiei genice

Natura de scurt durat a terapiei genice

ADN-ul terapeutic introdus n celulele int trebuie s rmn funcional i stabil, pentru ca terapia genic s fie o modalitate eficient de tratament. Problemele legate de introducerea ADN-ului terapeutic n genom, precum i diviziunea rapid a unor celule mpiedic obinerea efectului terapeutic pe durat lung de timp. De aceea este necesar introducerea ADN-ului terapeutic de mai multe ori pe parcursul vieii.

Limitele terapiei genice

Rspunsul imun - ADN terapeutic introdus n organism este perceput ca o structur non-self, determinnd apariia unui rspuns imun. Riscul stimulrii acestui rspuns reduce eficacitatea terapiei genice. Probleme legate de vectorii virali Utilizarea virusurilor poate determina toxicitate, rspuns imun i/sau inflamator, precum i probleme legate de controlul genic.

n 1990

Prima terapie cu transplant de gene la 5 pacieni cu melanom. Metoda a constat n prelevarea de limfocite de la bolnav, cultivarea acestora i introducerea prin transfecie (prin intermediul retrovirusurilor) a genelor antitumorale. Dup aceast prelucrare, limfocitele au fost infiltrate n tumor, observndu-se retrocedarea tumorii pentru o perioad de cteva luni. Tot limfocite au fost folosite pentru transfer de gen n deficiena enzimatic ADA, cu rezultate bune, efectul durnd cteva luni, dup care operaiunea se poate repeta.

Lupta continua..

Pn n prezent majoritatea cercettorilor s-au concentrat asupra transferului de gene cu ajutorul retrovirusurilor n celulele stem pluripotente din mduva hematogen. Acestea sunt accesibile i ofer oportunitatea generrii unei varieti de elemente sanguine sau macrofage pulmonare, n care se exprim genele transferate. Celulele stem infectate pot fi reintroduse la pacient prin transplant autolog. Celulele transplantate vor migra de la locul injectrii i vor exprima produii genei nou introduse.

Alte experimente:
terapii genice la nivelul ficatului:

boli n care defectul metabolic primar se gsete la nivel hepatic (de exemplu, hipercolesterolemia, fenilcetonuria). Hepatocitele pot fi obinute prin hepatectomie parial, dup care sunt cultivate timp de cteva sptmni, modificate genetic prin intermediul vectorilor virali sau nonvirali i apoi transplantate la animale. n urma unui astfel de experiment s-a observat c o parte din hepatocitele modificate i introduse la oareci prin injectare intra-splenic, au migrat n parenchimul hepatic i au continuat s exprime produi genici specifici acestuia timp de un an.

Alte experimente:

n fibroza chistic s-a reuit cu succes transferul

de gen, prin intermediul unui vector retroviral, n pereii unei artere. Se sper ca n viitorul apropiat s se poat introduce gena chiar n epiteliul alveolar pulmonar, pentru a mpiedica tulburrile pulmonare din cadrul bolii. n miodistrofia Duchenne, transferul de gene este deocamdat doar parial rezolvat, pentru c gena pentru miodistrofin este foarte lung i deci, greu, deocamdat, de inserat ntr-un vector.

Ce va urma

E nevoie de perfecionri Rezultatele actuale sunt ncurajatoare Exista sperana c n urmtorii ani s putem asista la corectarea bolilor ereditare.