Ciltre, coLE GIUL FARMACI$TILOR DrN JUDETUL ............

Cerere de inscriere; a1in.2,lit. (a), din 2. Titlul de calificare in profesia de farmacist, in sensul art. 554, Legea nr.95120061, 3. Dovada exercit6riiprofesiei de farmacist in ultimii 5 ani, respectiv adeverinla de la locul de munc[, copie a c1t4ii de muncd, dacd este cazul; 4. Copie C.I./pasaPort;
1.

5. Cazierjudiciar; exercitdrii 6. Certificat de sandtate care sd ateste starea de sdndtate corespunzdtoarc profesiei de farmacist. Certificatul medical vaftvizat inclusiv de medicul

psihiatru; de 7. beclaralie pe propria rdspundere privind inexistenla unei situalii incompatibilitate; 8. Copie a certificatului de cdsdtorie, dacd este canlJ; Farmaciqtilor din 9. Chitanla privind achitareataxei de intrare in cadrul Colegiului Romdnia, aare reprezintd l0%o din salariul minim pe economie; aceasta se va achitala Colegiul judelean al fatmaciqtilor; Declar pe proprie raspundere ca nu sunt membru al Colegiului Farmacistilor din alt judet.

Data

Semnatura

DECLARATIE

Subsemnatul (a) c6:

........

...declar pe proprie rdspundere

1. Nu exercit profesia de medic; 2. Nu am suferit nici o condamnareprevdnttd de Legea95l 2006; 3. Nu exercit nici o ocupalie de naturd a aduce atingere demnitdlii profesiei farmacist sau bunelor moravuri, cum ar fi:
- comercializarea de bduturi alcoolice ; - comercializarea de figdri; - colaborarealavdnzarea unor publicatii care aduc atingere bunelor moravuri.

de

Data

Semndtura