Modelo de Derecho de Peticin San Jos de Ccuta, 14 de Octubre de 2012 Seores JEFE DE URGENCIAS E.S.E.

HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ La Ciudad. Referencia: Derecho de Peticin para llevar a cabo ciruga. LETICIA ROMERO ROMERO, ciudadano mayor de edad, domiciliado en esta ciudad, identifica = como aparece al pie de mi firma, obrando en nombre propio. haciendo uso del Derecho de Peticin consagrado en el Artculo 23 de la Constitucin Poltica, de manera comedida solicito a esa entidad se me informe el porqu de la negativa en prestarme Ios servicios de (Negacin de atencin mdica. no entrega de medicamentos, autorizacin de exmenes de laboratorio; etc,), Los cuales fueron autorizados por el mdico tratante segn copia de frmula que le este anexando. Sustento esta peticin en los siguientes, Hechos: 1. Estoy afiliado como cotizante a la EPS ARS (Nombre completo de la EPS) 2. Soy diagnosticado (Indicar el nombre o descripcin de la enfermedad de alto costo) 3. Asisto regularmente a control de acuerdo con lo indicado por el mdico tratante. Puedo ser notificado en la (Direccin v telfono en los que recibir respuesta), Atentamente, c.c. w
Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad) Ciudad

Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a cabo una ciruga, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), ordenado por el mdico tratante conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia. En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisin.

Recibir contestacin en la (direccin) ________________, telfono ____________

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________