Denumirea angajatorului .................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ..........

Nr. de nregistrare la registrul comerului .............
ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP ...................., act de
identitate ...... seria ......... nr. ......., eliberat de ............ la data de ............, cu domiciliul n ...........,
str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat
lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie,
prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i
complete.
Reprezentant legal