Studiu de caz Program de intervenie psihologic n osteoporoz

Jecan Ioana Master Psihologie clinic, An II

1.

Introducere

Conform terapiamedical.ro (2009): Osteoporoza este o boal sistemic care afecteaz osul, caracterizat prin deteriorarea arhitecturii esutului osos, avnd drept consecine creterea fragilitii osoase i creterea riscului de fractur. Osteoporoza reprezint una dintre marile probleme de sntate la nivel mondial i afecteaz mai ales persoanele n vrst. Odat cu creterea speranei de via se apreciaz c incidena osteoporozei va crete. Clasificare Mecanismele majore de apariie a osteoporozei sunt: creterea resorbiei osoase sau scderea ratei de formare a osului. Modificrile aprute n mecanismele de reglare, mai ales n ceea ce privete factorii hormonali determin apariia osteoporozei. Din punct de vedere anatomopatologic exist dou mari tipuri de osteoporoz: - osteoporoza de tip 1 - este osteoporoza osului spongios, trabecular. Apare mai frecvent la femeie dupa menopauz. Este cauzat de modificrile hormonale i se poate corecta prin administrarea de hormoni. Acest tip de osteoporoz predispune la formarea de fracturi i tasri vertebrale. - osteoporoza de tip 2 - este tipul de osteoporoz n care se pierde att os cortical ct i trabecular. Apare cu frecven egal la ambele sexe i se consider c este datorat secreiei crescute de parathormon. Cel mai frecvent apar fracturi de old. Din punct de vedere al etiologiei osteoporozei exist osteoporoz primar i osteoporoz secundar. Osteoporoza primar - nu se cunoate cu exactitate cauza. Cea mai frecvent form de osteoporoz primar este cea de involuie. De asemenea, cazurile de osteoporoz care apar la tineri sunt de obicei forme de osteoporoz primar. Osteoporoza secundar - reprezint o manifestare a unei alte boli. Exist numeroase afeciuni care pot determina secundar osteoporoza: afeciuni endocrine, boli de esut conjunctiv, afeciuni hematologice, boli digestive, afeciuni reumatismale, deficite nutriionale, tratamente medicamentoase, fumat, consumul excesiv de alcool, imobilizare. Diagnostic Osteoporoza este o afeciune care determin manifestri clinice minore. Din cauza microfracturilor pacientul poate acuza durere la nivelul oaselor. De asemenea la pacienii care prezint imobilizare prelungit se poate constata i diminuarea masei musculare. Cel mai frecvent durerea apare la nivelul vertebrelor lombare. Cele mai frecvente localizri ale osteoporozei sunt la nivelul coloanei vertebrale i la nivelul colului femural. Osteoporoza in menopauz n mod normal, resorbia fiziologic de os apare n jurul vrstei de 50 de ani. Este afectat mai ales osul trabecular, pierderea este progresiv - se consider c la varsta de 80 de ani exist jumtate din cantitatea de os care era prezent la vrsta de 30 de ani. 2

Resorbia osoas indus de creterea n vrst este o resorbie situat att la nivel cortical ct i trabecular. Resorbia de vrst se datoreaz mai ales scderii activitii osteoblastelor. Odat cu naintarea n vrst se constat scderea nivelului calcitoninei. Calcitonina este un hormon care inhib activitatea osteoclastic, iar scderea nivelului acestui hormon determin creterea resorbiei osoase. De asemenea, la persoanele n vrst scade activarea renal a vitaminei D i crete cantitatea de parathormon sintetizat la nivelul paratiroidelor, hormon care stimuleaz resorbia osoas. Persoanele n vrst prezint i o activitate fizic sczut fapt care contribuie la resorbia osoas. Absorbia intestinal de calciu este diminuat. La vrstnici este necesar suplimentarea aportului de calciu pn la 1,5 grame / zi. Osteoporoza care apare dup menopauz intereseaz n special osul trabecular i este maxim dup 10 ani de la instalare. Este cauzat de o cretere a activitii osteoclastelor prin scderea hormonilor estrogeni, care determin creterea sensibilitii acestor celule la hormonii paratiroidieni. Osteoporoza de menopauz este nsoit de creterea nivelului plasmatic al calciului i de creterea calciului urinar.

2.

Date de identificare i motivul selectrii pacientului

M.V. este o persoan n varst de 72 de ani, de sex feminin, pensionar de 14 ani, ce locuiete n Cluj-Napoca la bloc. S-a nscut la ar unde a absolvit 7 clase, dup care s-a nscris la o coal profesional de 2 ani n Cluj-Napoca datorit posibilitilor materiale limitate. A nceput s lucreze de la vrsta de 16 ani, dup terminarea colii, ca i buctreas pe la cantine i spitale. A fost cstorit o dat, rmnnd vduv de 17 ani, i are 2 copii cstorii i 3 nepoi. Locuiete singur de 2 ani, ns foarte aproape de fiul su i, de asemenea, destul de aproape de fiica sa. Pacienta este diagnosticat cu 3 boli cronice: astm bronic din adolescen, hipertensiune esenial (primar) dup 65 de ani i osteoporoz n urm cu 4 ani. Pentru toate acestea ia tratament medicamentos n fiecare lun, prescris de doctorul de familie i merge la control n fiecare an. Acest studiu de caz va aborda problematica osteoporozei. 3. Strategii de evaluare

Pentru evaluarea pacientei i a bolii acesteia s-a folosit un interviu semistructurat conceput dinainte pe baza aspectelor principale ale bolii i a celor pe care le urmrete un studiu de caz (Virues-Ortega & Moreno-Rodriguez, 2008), aadar, o metod folosit n cercetarea calitativ. 4. Formularea cazului Descrierea problemei

Din punct de vedere anatomopatologic, este vorba de osteoporoz de tip 1, care a aprut dup menopauz. Din punct de vedere al etiologiei este osteoporoz primar de involuie. Aadar, vorbim aici despre osteoporoz primar de tip I, adic osteoporoza post-menopauz. Circumstanele achiziiei problemei n urm cu 4 ani, pacienta s-a gndit s i fac un control medical pentru oase, deoarece a lucrat din greu toat viaa ridicnd oale i stnd n picioare s serveasc mncare, avea o vrst naintat i trecuse de menopauz i mai ales pentru c tia c femeile sunt predispuse la aceast boal dup o anumit vrst. I s-a fcut un test de osteoporoz, i anume testul de densiometrie osoas cu ultrasunete, la unul dintre picioare i s-a constatat c este vorba de osteoporoz. I s-a dat tratament pe un 1 an de zile, constnd ntr-un medicament specific pentru osteoporoz i a fost chemat la control dup ncheierea anului. La control i s-au fcut din nou filme, att la picior ct i la coloana vertebral i colul femural. Rezultatele au artat faptul c osteoporoza era rspndit n toate aceste locuri i s-a dat o nou medicaie constnd ntr-un alt medicament pentru osteoporoz i calciu+vitamina D3. La al doilea control, dup nc un an, analizele fcute au artat o ameliorare a condiiei oaselor, ns au pus n eviden existena unor ciocuri la nivelul coastelor, formate prin neasimilarea corect a aportului de calciu. Tratamentul a fost schimbat din nou, ns de aceast dat pacientei nu i s-a mai dat calciu, ci i s-a spus s mnnce ct mai multe produse care l conin, pentru a ncerca s-l asimileze aa. De asemenea, a fost trimis la Spitatul de Recuperare pentru edine de balneologie. La ultimul control, cel de anul acesta, analizele au artat o deteriorare a condiiei i i s-a schimbat iar medicaia introducndu-i-se din nou calciul. I s-a dat s fac din nou edine de balneologie i kinetoterapie, urmnd un nou control dup un an. Sumarizarea altor informaii relevante pentru descrierea problemei pacientului Simptomele principale de care se plnge pacienta sunt dureri la nivelul oaselor minilor, picioarelor, la nivelul coloanei i al ncheieturilor, n special atunci cnd st i nu face activitate. Cnd face activitate spune c nu o doare aa ru, ns cnd trebuie s se rsuceasc n pat trebuie s se ajute cu minile i atunci o doare mai ru. De asemenea, piciorul drept o doare n zona gleznei aproape tot timpul. Pacienta relateaz c boala nu o mpiedic s fac activitile pe care le fcea nainte de a o avea, face tot ceea ce fcea nainte, ns trebuie s aib grij mai mare s nu aib accidente prin care s-i fractureze ceva. Pn acum nu a avut fracturi i asta o bucur, ns e tot timpul atent la ceea ce face ca s nu-i pun n pericol starea. De asemenea, ea mrturisete c boala o ncurc mai mult iarna cnd trebuie s ias din cas i afar e zpad sau ghea deoarece se teme tot timpul s nu alunece i s cad. Activitile pe care pacienta le desfoar sunt cele de tip casnic - mncare, curenie, splat -, mersul n ora pentru plata cheltuielilor i rezolvarea anumitor probleme, mersul la pia dup cumprturi zilnice, la doctor, nsoitul nepotului la coal i la not. n timpul de odihn dintre activiti citete sau se uit la TV. Pacienta spune c nu a schimbat nimic n viaa ei de cnd a aflat despre boal, nimic semnificativ cel puin, atta doar c a adugat grija de a nu se accidenta, mersul la doctori, la spital pentru recuperare, a introdus un nou tratament medicamentos n programul ei zilnic i i-a mai limitat ieirile din cas iarna cnd e ru de mers pe jos. Oricum, nu resimte aceste modificri ale programului ei ca fiind ceva greu de fcut.

La nivel de cogniii referitoare la boal, pacienta consider c stadiul bolii ei este foarte grav, o consider o boal grea, ns nu catastrofeaz pe baza ei. Este ncreztoare c o poate ine sub control dac urmeaz tratamentul i indicaiile medicilor i e optimist n privina viitorului. De altfel, i urmeaz tratamentul, merge regulat la control i face micare, iar n plus caut i aplic tratamente alternative naturiste despre care aude c funcioneaz pentru problema ei. Gradul ei de ancorare n realitate este unul mare, tie c de aceast boal nu se scap, ci se poate doar ameliora prin tratament. Ceea ce o ntristeaz i o dezamgete este faptul c medicii nu aloc mai mult timp s stea de vorb cu ea i s i explice chestiuni legate de boala ei i spune c nu i spun ce i cum s fac mai bine dect dac i ntreab ea. tie c ar trebui s stea mai mult la soare ca s ajute la fixarea calciului, ns recunoate c nu face asta pe ct de mult ar trebui. Altfel, nu consider c ar mai putea face ceva s-i uureze boala. Ct despre membrii familiei, pacienta mrturisete c au reacionat ru la aflarea vetii despre boal, ns nu o ntreab cum, cnd, cu ce se trateaz, nu-i in evidena, Nu intereseaz pe nimeni nimic. Totui, spune despre ei c o susin moral i financiar s se trateze i o ncurajeaz c starea ei va fi mai bun. Punctele tari ale pacientei sunt: motivaia de a se trata, implicarea n procesul de recuperare i ameliorare a bolii, optimismul, stilul de via activ, dorina de a nva lucruri noi, documentarea, aplicarea a ceea ce citete i i se pare folositor.

Ipoteza cazului Se cunoate deja demult faptul c practicarea exerciiilor fizice are un rol important att n prevenirea, ct i n tratamentul osteoporozei. Dr. Georgiana-Ozana Tache (n.d.), medic specialist recuperare medical la Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Medical Care Centrul de Recuperare Medical susine c programele de exerciii asigur: Creterea forei musculare, prin ameliorarea metabolismului i circulaiei sangvine la nivelul muchilor care se contract; Prevenirea demineralizrii i apariiei osteoporozei; Creterea mobilitii articulare i a coordonrii micrilor i mersului, prevenirea bolii artrozice; Prevenirea sau ameliorarea funciei cardiace (utile n boala cardiac ischemic, insuficiena cardiac, infarct miocardic etc.), cu scderea tensiunii arteriale; Ameliorarea tulburrilor circulatorii venolimfatice (varice ale membrelor inferioare, edeme gambiere) sau arteriale (arterita obliterant diabetic sau aterosclerotic). Astfel, ipoteza propus este aceea c lipsa practicrii exerciiilor fizice va duce n timp la permiterea demineralizrii oaselor, cu impact asupra agravrii osteoporozei, la scderea forei musculare i a mobilitii articulare, cu impact asupra posibilitii de apariie a accidentelor, i, n fine, la meninerea tensiunii arteriale crescute i apariia tulburrilor circulatorii. Osteoporoza este tratat att de medicul endocrinolog ct i de medicul reumatolog, ns se poate apela i la intervenia psihologic pentru a ajuta implementarea tratamentului. De aceea, intervenia psihologic propus va ncerca s abordeze problema legat de nepracticarea exerciiilor fizice la pacient, n scopul introducerii unui program de exerciii care

s aib ca finalitate ameliorarea osteoporozei i, pe plan secundar, efecte benefice asupra hipertensiunii pacientei. 5. Programul de intervenie Obiectivele bazate pe formularea ipotezei cazului Disputarea convingerii c nu mai poate face nimic n plus pentru uurarea bolii Educarea cu privire la ntrebuinarea exerciiilor fizice n tratamentul osteoporozei Sublinierea diferenei dintre practicarea exerciiilor fizice i practicarea activitilor de tip casnic Contientizarea efectelor practicrii exerciiilor fizice n reducerea durerilor osoase, meninerea mineralizrii lor, creterea forei musculare i a mobilitii articulare i n scderea tensiunii arteriale ntrirea comportamentului de mers pe jos i extinderea practicrii lui n fiecare zi, cel puin 30 de minute Formularea unui program adiional de exerciii fizice moderate care s fie practicat de cel puin 3 ori pe sptmn Practicarea statului la soare cel puin 15 minute zilnic n zilele nsorite de primvar, var i toamn

Formularea programului de intervenie individualizat Intervenia psihologic va fi una de tip cognitiv-comportamental, constnd n aproximativ 6 edine a cte 50-60 de minute, care vor avea loc o dat pe sptamn i nspre sfritul terapiei o dat la 2 sptmni sau o dat pe lun. n prima edin va avea loc discutarea cu pacienta pentru a afla n detaliu condiia ei actual: gradul de gravitate, ce anume face pentru a-i trata boala, pe lng aderena la tratamentul medicamentos, dac medicii i-au mai recomandat s fac i altceva (de exemplu, exerciii fizice), ce crede despre acele recomandri, dac le implementeaz sau ar putea ncerca s le implementeze, care sunt sau ar fi obstacolele. Se va trece apoi la investigarea cogniiilor iraionale pe care pacienta ar putea s le aib referitoare la boala sa, iar la finalul edinei i se vor da de completat cteva scale (de exemplu, PDA, ABS, GABS, ATQ). n urmtoarea edin, pe baza informaiilor culese, i se va face o conceptualizare pacientei, de unde s neleag care sunt problemele legate de boal cu care se confrunt, cum au aprut, cum se menin i cum se pot rezolva. De exemplu, pacienta se complace n a-i lua medicaia i a face 10 edine de balneologie i kinetoterapie pe an, fr a crede c mai poate face ceva n plus, nu cunoate suficient de bine rolul i efectele benefice ale practicrii exerciiilor fizice n tratarea osteoporozei i nu difereniaz ntre exerciii fizice i micarea fcut prin activiti casnice. Acestea exist datorit slabei informri din partea medicilor, se menin pentru c nu are cine s o contientizeze sau pentru c pacienta nu are timp sau evit s se gndeasc prea mult la recuperarea ei din cauza multelor sarcini pe care le are de fcut acas, ns ele se pot rezolva prin informare, alocare de timp pe care s-l investeasc n recuperare i prin formularea unui program zilnic de exerciii pe care s-l implementeze i s-l respecte cu prioritate n faa altor activiti casnice. Se va face o list cu probleme la care s se lucreze de-a lungul terapiei, prioritare fiind cele legate de osteoporoz. Astfel, se va ncepe cu disputarea 6

convingerii pacientei cum c nu mai poate face nimic n plus pentru tratarea bolii i a altor cogniii iraionale ce au reieit din scale, se va face o educare privind folosirea exerciiilor fizice n tratamentul osteoporozei i a efectelor benefice pe care acestea le au n ameliorarea simptomelor legate att de aceast boal, ct i de hipertensiunea de care pacienta mai sufer i se va insista pe evidenierea diferenei dintre a face exerciii fizice i a face treab n cas. Prin aceste activiti din cadrul edinei de terapie se vor atinge primele 4 obiective propuse. n a treia edin se va discuta despre ctigul mersului pe jos pe care pacienta l practic deja, se va ntri acest comportament i se va ncerca conceperea unui plan de extindere a lui n fiecare zi. De exemplu, pacienta ar putea s coboare cu o staie mai repede din autobuz cnd merge la pia, mai ales pentru c piaa nu este un loc unde trebuie s te grbeti ca s ajungi, sau cnd merge n ora cu diverse treburi ar putea s mearg pe jos ntre locaiile unde trebuie s ajung n loc s foloseasc de fiecare dat autobuzul, chiar i pentru o staie. Pentru ea este tentant mersul cu autobuzul deoarece are gratuitate pe toate liniile, ns ncercnd s-i limiteze puin aceast tentaie ar putea avea un ctig pe partea de sntate. Aici ar putea interveni argumentul cum c de multe ori e presat de timp s ajung dintr-o parte n alta, dar atunci se va aborda problema din perspectiva a ce este mai important pentru ea, s ctige 10 minute sau s ctige sntate? Mai departe se va lucra la motivarea pacientei s ncerce s aib i un program de exerciii fizice uoare pe care s-l pactice de cel puin 3 ori pe sptmn. Se vor propune i exersa n edin cteva exerciii pe care pacienta s le poat face acas, de exemplu n timp ce se uit la TV sau dimineaa dup ce se trezete, ncercnd prin legarea lor de activiti pe care pacienta le face deja reducerea posibilitii de a uita sau de a sri peste ele. I se va recomanda pacientei s consulte i medicul cu privire la exerciiile alese, ca nu cumva acestea s nu fie adecvate pentru starea bolii ei i i se va cere i acestuia recomandarea altor exerciii. Se vor discuta posibile impedimente pe care pacienta le-ar putea identifica n respectarea programului de practicare al exerciiilor fizice i se vor cuta soluii pentru depirea lor. Se va mai lucra i pe disputarea cogniiilor iraionale pe care pacienta le mai are. Prin aceste activiti din edin se vor atinge obiectivele 5 i 6 propuse. n edina a patra se va discuta cum se descurc pacienta cu implementarea programelor de mers pe jos i de exerciii fizice, dac are dificulti cu ele, dac a vorbit cu medicul i acesta a aprobat exerciiile propuse de terapeut, a venit cu unele noi sau a mai sugerat i altele pe lng. Se vor gsi soluii pentru problemele ntmpinate de-a lungul sptmnii, se vor ajusta eventual programele i se va ncuraja pacienta s continue cu aplicarea lor. Mai departe se va discuta despre beneficiile statului la soare n zilele frumoase i se va ncerca gsirea unor soluii pentru ca pacienta s stea la soare cel puin 15 minute pe zi. De exemplu, i se poate sugera s ncerce s mearg la pia mai nspre amiaz dect dimineaa devreme i astfel n timpul n care practic mersul pe jos s aib parte i de soare, sau s-i mute activitatea de timp liber de citit pe balcon cnd este un pic de soare, bineneles nu cnd acesta este foarte puternic. Cu aceast edin se va atinge i ultimul obiectiv propus, iar n continuare se vor aborda i alte probleme legate de osteoporoz care au putut s apar ntre timp, de la prima edin. Se vor mai disputa cogniii iraionale aprute de-a lungul celorlalte edine pe care pacienta nc le mai are, iar apoi, dac exist, se va trece la alte probleme de pe lista de probleme care pot viza i altceva dect boala n cauz. n funcie de existena i a altor probleme ce necesit discutate n terapie, pacientei i se va sugera s vin sptmnal sau o dat la dou sptmni. Mai apoi, dup cu lucrurile merg bine, pot exista 1-2 edine fixate o dat pe lun.

Bibliografie Tache, G.O. (n.d.). Exerciiile fizice previn osteoporoza i boala artrozic. Extras de pe http://www.farmaciata.ro/preventie/item/1269-exercitiile-fizice-previn-osteoporoza-siboala-artrozica TerapiaMedical.ro (2009). Osteoporoza. Extras de pe http://www.terapiamedicala.ro/osteoporoza Virues-Ortega, J. and Moreno-Rodriguez, R. (2008). Guidelines for clinical case reports in behavioral clinical Psychology. International Journal of Clinical and Health Psychology, 8, 765-777.