GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA)

Comitetul tiinific al ediiei a 2-a a ghidului GREFA: Confereniar doctor Antigona Trofor - medic primar pneumologie (coordonator) Profesor doctor Florin Mihlan - medic primar pneumologie ef lucrri doctor tefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor doctor Monica Pop - medic primar pneumologie Confereniar doctor Doina Todea - medic primar pneumologie Confereniar doctor Florin Anca medic primar obstetric-ginecologie Sef lucrri doctor Ovidiu Petri medic primar medicin intern, medic primar pneumologie Doctor Rodica Tnsescu medic primar medicin de familie Asistent medical Victorela Vieriu - asistent medical principal pediatrie Psiholog clinician Mirela Samoil Revizori externi: Profesor doctor Dan Gai - medic primar cardiolog Confereniar doctor: Daniel Lighezan medic primar medicin intern, cardiologie Profesor doctor Diana Deleanu medic primar medicin intern i alergologie-imunologie Conferentiar doctor Paraschiva Postolache - medic primar medicin intern, medic primar pneumologie Comitet de pacieni: Popescu Gabriela Haraga Milica Ghila Rodion

GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA)

GHIDUL SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE - Ediia a 2-a revizuit i adugit (2010)

SOCIETATEA ROMN DE PNEUMOLOGIE

Editura TEHNOPRESS Str. Pinului nr. 1A 700109 Iai Tel./fax: 0232 260092 E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editur acreditat CNCSIS, poz. 39, cod CNCSIS 89 ISBN 978-973-702-768-9

CUPRINS
Cuvnt nainte............................................................................................................................. 7 Mulumiri ................................................................................................................................... 9 I. RECOMANDRI MEDICALE PENTRU ASISTAREA PACIENILOR FUMTORI... 9 1. Recomandri de abordare i diagnostic ............................................................................... 9 1.1. Fumatul este o condiie medical .................................................................................. 9 1.2. Definiii, clasificri, termeni i explicaii de specialitate............................................... 10 1.3. Fumatul este o boal cronic recidivant...................................................................... 13 1.4. Evaluarea fumtorilor.................................................................................................... 13 1.4.1. Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice ........................................................ 13 1.4.2. Diagnosticul de laborator al dependenei nicotinice.............................................. 17 1.5. Identificarea de rutin a fumtorilor este obligatorie...................................................... 18 2. Recomandri de tratament .................................................................................................... 20 2.1. Principii generale de tratament....................................................................................... 20 2.2 Intervenia terapeutic pentru renunare la fumat este obligatorie ................................ 26 2.3. Tipuri de intervenii terapeutice: clasificare, indicaii.................................................... 28 2.4. Sfatul minimal pentru renunarea la fumat .................................................................... 31 2.5. Intervenia specializat n vederea renunrii la fumat.................................................. 32 2.5.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice: generaliti, clasificare .............. 35 2.5.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) ......................................................... 38 2.5.1.2. Terapia cu bupropion ..................................................................................... 46 2.5.1.3. Terapia cu vareniclin .................................................................................... 49 2.5.2. Terapia nonfarmacologic a dependenei nicotinice.............................................. 53 2.5.2.1. Suportul telefonic i materialele auto-ajuttoare informative ....................... 53 2.5.2.2. Consilierea cognitiv-comportamental ........................................................ 54 2.5.2.3. Suportul psihologic n vederea renunrii la fumat........................................ 55 2.5.2.4. Asocierea unor metode ajuttoare: hipnoza, acupunctura.............................. 61 ntrebri frecvente............................................................................................................ 61 2.5.3. Recomandri de scheme terapeutice individualizate ............................................. 63 2.5.3.1. Asocieri de medicamente ............................................................................... 63 2.5.3.2. Prelungirea duratei tratamentului ..................................................................63 2.5.3.3 Recomandri privind reducerea fumatului ..................................................... 65 ntrebri frecvente............................................................................................................ 65 2.5.4. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc ...... 66 2.5.4.1 Recomandri de tratament la gravide............................................................. 66 2.5.4.2. Recomandri de tratament la tineri sub 18 ani .............................................. 68 2.5.4.3. Recomandri de tratament la fumtorii cu comorbiditi respiratorii, cardio-vasculare, psihiatrice, neoplazice etc................................................... 71 2.5.4.4. Recomandri de tratament pentru fumtorii cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus ........................................................................ 72 2.5.4.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului......................................................................................................... 72 2.5.4.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai ................................... 73 2.5.4.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor .............................. 73 2.5.4.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun ........ 74 2.5.4.9. Recomandri referitoare la dependena de substituieni de nicotin.............. 75 ntrebri frecvente............................................................................................................ 75

II. RECOMANDRI DE FORMARE A PERSONALULUI CARE ASIST FUMTORI. ................................................................................................. 77 III. RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV............................................................. 79 III. 1. Interzicerea fumatului n toate unitile medicale ............................................................ 81 III. 2. Ziua Mondial / Naional fr Fumat .......................................................................... 81 III. 3. nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la serviciile de asistare a fumtorilor................................................................................. 82 III. 4. nfiinarea de servicii de renunare la fumat..................................................................... 82 III. 5. Recomandri de rambursare/compensare a terapiei de renunare la fumat ...................... 83 NIVELE DE DOVAD ................................................................................................................. 84

Cuvnt nainte

Aceast a doua ediie a ghidului GREFA al Societii Romne de Pneumologie reprezint o versiune revizuit i actualizat a ediiei originale din 2008. Dac la prima ediie am considerat necesare o serie de date teoretice de amnunt materializate n suplimentul introductiv al ghidului ca i n ghidul propriu-zis, avnd n vedere c ne aflam n faa primului ghid romnesc de practic pentru specialitii n renunare la fumat, cu cea de-a doua apariie ne dorim un instrument de lucru mai dinamic i deopotriv complet, unitar pentru toate categoriile de personal medical implicat. Pentru acei specialiti n formare care vor dori totui s consulte i prima ediie mai largit a volumelor GREFA, acestea sunt n continuare disponibile pe website-ul Societii Romne de Pneumologie - la Seciunea de Tabacologie. n prezentul ghid, noiunile de baz sunt prezentate concentrat, urmrindu-se n acelai timp mbogirea materialului cu studiile cele mai recente de specialitate publicate n ultimii doi ani. n formularea recomandrilor din aceast nou ediie, ghidul GREFA 2008 a constituit un reper important, la care s-au raportat noile date devenite disponibile n intervalul 2008-2010. Ca element de noutate, am adugat cteva seturi de ntrebri frecvente, pornind de la circumstanele considerate problematice conform celui mai recent ghid de profil al serviciilor de sntate public americane, ntrebri ale cror rspunsuri pot fi de folos beneficiarilor ghidului aflai n criz de timp sau n situaia n care nu sunt nc suficient de experimentai n ceea ce privete asistena n vederea renunrii la fumat. Autorii i reafirm angajamentul de a contribui la implementarea n practic a recomandrilor din acest ghid, de a disemina informaiile coninute i de a monitoriza aplicarea acestora i n perioada imediat urmtoare. Onorndu-ne astfel promisiunea fcut n urm cu doi ani de a revizui periodic materialul, dorim s strngem alianele profesionale create deja cu societile partenere ale GREFA i s deschidem noi parteneriate prin continuarea aplicrii n practic a ghidului att n rndul specialitilor din centrele de renunare la fumat dar i al ct mai multor categorii de medici implicai n asistarea fumtorilor. Autorii

Mulumiri, Grupul de autori mulumete echipei de medici rezideni pneumologie care a colaborat la selectarea referinelor bibliografice si tehnoredactare pentru elaborarea acestui material: dr. Ramona Miron, dr. Mihaela Gabriela Ciobanu, dr. tefan Frent, dr. Carmen Ardelean, dr. Diana Dimitriu, dr. Marius Balint.

I. RECOMANDRI MEDICALE PENTRU ASISTAREA PACIENILOR FUMTORI

1. Recomandri de abordare i diagnostic n acest capitol sunt redate noiuni elementare despre abordarea fumtorilor din perspectiv medical. Acestea sunt utile medicilor i altor categorii de personal din sntate - beneficiari ai ghidului GREFA, att pentru a se familiariza cu acest domeniu al asistenei medicale, ct i pentru consilierea efectiv a fumtorilor, adaptnd informaia medical ntr-un limbaj simplu, pe nelesul pacientului. 1.1. Fumatul este o condiie medical Fumatul este o cauz major de mbolnvire i moarte pe glob, tiut fiind c sperana de via a unui fumtor este cu 5 - dac nu dezvolt o afeciune cauzat de fumat, pn la 15-20 de ani mai mic - dac se mbolnvete datorit fumatului. Este de la sine neles c n faa unei asemenea ameninri pentru sntate orice profesionist din medicin are datoria s intervin cu recomandarea de ntrerupere ct mai grabnic a fumatului. De la bun nceput, se impun cteva precizri referitoare la ncadrarea corect a condiiei de care ne ocupm: fumatul. Un prim aspect l reprezint adoptarea unor noiuni i a unui limbaj corect medical cu privire la individul care consum tutun (fumtorul). Astfel, orice medic i lucrtor n sntate trebuie s considere c fumatul reprezint o condiie medical, i nu un obicei, viciu, plcere, stil de via, etc. Fumatul este o boal, care trebuie tratat de ctre medic. Factorul etiologic al acestei boli este nicotina, un drog coninut n tutun, care determin dependen la cei care consum cronic produse din tutun. Orice gest de a fuma este duntor sntii. Chiar dac, n funcie de intensitatea, durata consumului i de tipul de produs de tutun administrat, nu toi consumatorii de tutun vor urma aceeai traiectorie de risc, atitudinea corpului medico-sanitar n faa fumatului trebuie s fie una singur: s recomande ferm oprirea fumatului, cu precdere a fumatului de igarete, cele mai nocive produse din tutun. Aadar, fumatul se definete ca boala de a consuma timp ndelungat i ntr-un ritm zilnic produse pe baz de tutun (igri, pip, trabuc, bidis, narghilea, tutun mestecat, etc) fr capacitatea de a putea opri fumatul oricnd, atunci cnd se dorete acest lucru. n termeni medicali fumatul se definete ca: dependen tabagic sau dependen nicotinic. Perceput corect ca i boal, fumatul impune acordarea obligatorie a unei asistene medicale n vederea opriri lui prin tratarea dependenei de nicotin. Aceast asisten medical const n diagnosticul consumului cronic de tutun i al dependenei de nicotin, urmat de tratament adecvat, exact la fel ca orice alt boal. Totodat, este un adevr probat tiinific faptul c expunerea ndelungat la tutun, n special la igarete, are efecte nocive asupra aproape fiecrui organ din corpul omenesc, influeneaz negativ sarcina i dezvoltarea intrauterin a ftului, dar i sntatea nefumtorilor expui pasiv la fumat. Toate acestea se ntmpl pentru c fumul de tutun conine peste 4000 de componeni chimici toxici, 60 dintre ei fiind carcinogeni recunoscui. Odat livrai zi de zi, vreme de ani la rndul n organism, aceti toxicani vor aciona nociv la nivelul diferitelor aparate i sisteme, producnd numeroase boli (cancere, boli obstructive pulmonare, boli cardio-vasculare, moarte subit, cataract, infecii respiratorii, ulcer gastric, etc.) i nu de puine ori decese la vrste tinere (1).

n concluzie, prin consumul voluntar de tutun, individul se expune pe de o parte la introducerea de nicotin n organism i implicit la dezvoltarea unei boli psihice numit dependen nicotinic, iar pe de alt parte aportul de constitueni toxici provenii din tutun creeaz risc pentru numeroase boli grave, multe dintre ele mortale. Cu ct dependena de nicotin va fi tratat mai precoce, cu att aceste riscuri vor fi evitate, n beneficiul cert al pacientului. 1.2. Definiii, clasificri, termeni i explicaii de specialitate Dependena nicotinic/tabagic Principalul motiv pentru care o persoan care consum zilnic tutun de cel puin 6 luni va deveni bolnav prin simpla sa calitate de fumtor, este apariia unei addicii la nicotina coninut n tutun. Cunoscut ca drog capabil s induc o dependen cel puin la fel de puternic precum heroina sau cocaina (1), nicotina, substan cu proprieti psihoactive, este cea care l determin pe fumtor s doreasc igara, trabucul, pipa, etc. zi de zi, s nu poat opri fumatul la fel de uor precum l-a iniiat i s aib simptome fizice i psihice la ntreruperea fumatului. Ajuns rapid n circulaia sanguin prin plmni i mucoasa bucal, nicotina se fixeaz la nivelul receptorilor acetilcolinici 4 2 de la nivelul sistemului nervos central. Se produce o cretere a concentraiei de noradrenalin n nucleus accumbens i locus coeruleus, provocnd senzaii de stimulare psiho-intelectual, pe care individul le resimte ca agreabile (2). Simultan, este declanat un mecanism adaptativ care determin celulele int s devin mai puin sensibile la aceast stimulare, pe msur ce consumul se cronicizeaz (2). n consecin, cu timpul, consumatorul de tutun va trebui s-i creasc doza de nicotin, respectiv cantitatea de tutun administrat, pentru a simi din nou la fel de intens, aceleai senzaii agreabile de stimulare psiho-activ ca la nceputurile consumului. n paralel, dac fumtorul oprete consumul uzual de tutun, se pot instala simptome de sevraj. Dup perioada de adaptare iniial, fumtorul are aadar nevoie de doza sa individual de nicotin pentru a se simi ntr-o stare neutr. Aceast adaptare morfologic survenit n sistemul nervos central corespunde dezvoltrii unei dependene fizice (2). n plus, pe lng dependena fizic, consumul reiterat de produse din tutun poate deveni o obinuin. Contactele sociale, situaiile asociate cu o anumit rutin cotidian, pot favoriza obiceiul de a consuma tutun. Dup un anumit timp, acest obicei se ancoreaz deplin n tabloul zilnic. Cnd, din variate motive, nu este posibil a se satisface obinuina de a fuma, survin simptome de lips a nicotinei, de tipul nervozitii, agitaiei, chiar agresivitate. Astfel de reacii sunt consecina unei dependene fizice, dar i a uneia psihice prin urmare. Dependena nicotinic are dou componente: dependena fizic i dependena psihic. Sevrajul tabagic trebuie s se sprijine pe terapia medicamentoas care va nltura simptomele fizice i pe terapia comportamental destinat a schimba atitudinile fa de consumul substanei. Un individ este dependent de nicotin n situaia n care prezint istoric de administrare ndelungat a substanei cu urmtoarele caracteristici: consum abuziv, continu consumul n ciuda efectelor negative resimite, toleran crescut fa de substan (simte nevoia s creasc doza de drog pentru a obine aceleai efecte) i acuz simptome de sevraj la ncercarea de a opri consumul (3). O revizuire recent a utilizrii curente n cercetare clinic a criteriilor de definire a dependenei nicotinice a demonstrat validitatea acestora, n schimb acurateea lor n stabilirea unui diagnostic clinic este nc disputat, n opinia autorilor (4). Dependena nicotinic are o determinare multifactorial n care rolul principal l ocup dorina de a tri efectele farmacologice ale nicotinei i de a evita eventualele fenomene de sevraj si asocieri condiionate fie de tip pozitiv (nicotina produce stimulare psihoactiv) fie de tip negativ (lipsa nicotinei produce disconfort) (5,6).

10

Dup criteriile adoptate de OMS n clasificarea internaional a bolilor, dependena de tutun (tabagic) se ncadreaz la: Tulburri mentale i comportamentale datorate consumului de tutun i se codific cu codul de boal F.17. Sindroamele de dependen reunesc un grup de fenomene fizice, psihice, comportamentale i cognitive n care consumul substanei (n cazul de fa tutunul) devine prioritar pentru individul n cauz, n defavoarea altor comportamente care aveau valoare mai mare pentru individul respectiv, n trecut. Diagnosticul definit (7) de dependen nicotinic sau tabagic este valabil doar atunci cnd cel puin 3 din urmtoarele condiii sunt ntrunite simultan la un moment dat n decursul anului precedent examinrii pacientului: dorin puternic, compulsiv de a consuma tutun, care este mai evident la tentativa de a opri sau controla consumul. dificultate n a controla comportamentul vis-a-vis de consumul de tutun n termeni de iniiere, stopare, nivel de consum, stare de sevraj simptomatic la reducerea sau oprirea consumului de tutun; pentru a uura/elimina aceste simptome, subiectul trebuie s reia fumatul. semne de toleran: sunt necesare doze din ce n ce mai mari de tutun pentru a obine efectul original care era atins la doze mici la nceputurile consumului. neglijarea progresiv a consumurilor/plcerilor/intereselor alternative, ca urmare a abuzului de substan psihoactiv, timpului alocat procurrii substanei sau refacerii dup efectele sale negative. persitena consumului n ciuda efectului duntor certificat. Abstinena nicotinic/tabagic (renunarea la fumat) Se apreciaz ca abstinen tabagic o perioad de minimum 6 luni de la data fixat pentru i realizarea efectiv a opririi fumatului. Cu alte cuvinte, dac fumtorul a fixat o zi de renunare cnd a reuit s opreasc complet fumatul, din acea zi se calculeaz 6 luni, iar dac la finele celor 6 luni el este tot nefumtor i menine acest statut fr a mai reveni la fumat, doar n aceste cazuri se poate afirma abstinena/renunarea la fumat. Este incorect a aprecia ca renunare la fumat afirmaii ca: nu mai fumez de 3 sptmni/2 luni/orice alt interval mai mic de 6 luni, chiar dac n aceste scurte perioade pacientul nu a consumat deloc tutun. Sindromul de abstinen la nicotin (sindromul de sevraj tabagic) Dac introducerea nicotinei n organism dezvolt dependen nicotinic, absena ei provoac o serie de tulburri cunoscute sub denumirea de sindrom de sevraj sau sindrom de abstinen la nicotin. Sevrajul reprezint procesul de renunare progresiv la un drog sau la alt substan consumat abuziv. Sevrajul nicotinic const n totalitatea simptomelor care apar la oprirea brusc a aportului de nicotin, respectiv oprirea consumului de tutun. Mai ales n cazul utilizrii pe timp ndelungat a nicotinei via consum de tutun, datorit aciunii exercitate de acest drog la nivelul creierului n sensul dezvoltrii unei dependene fizice i psihice, oprirea brusc a administrrii lui duce la manifestri multiple, diferite de la caz la caz. Sevrajul nicotinic este perceput ca o vulnerabilitate fizic a organismului fa de nicotin, care se poate manifesta chiar din primele 4-12 ore de la renunarea la fumat, prin simptome ca: nevoia acut de a fuma (craving*-engl.), iritabilitate, senzaii de nelinite, mnie, anxietate,

11

oboseal, apetit crescut, mai ales pentru alimente dulci, cretere n greutate, probleme de concentrare, depresie, insomnii, cefalee, ameeli (1). Aceast simptomatologie variaz n funcie de persoan, unii fumtori resimind mai pregnant sevrajul dect alii. Oricum, toate aceste manifestri sunt trectoare, atingnd un maxim de intensitate n primele 24-72 ore, urmnd a diminua n urmtoarele 3-4 sptmni. Simptomele de sevraj nicotinic/tabagic reprezint totalitatea strilor cauzate de renunarea la consumul de tutun, pe o perioad dificil de circa 2-6 sptmni i necesit ajutor medical calificat i suport psihologic. Din acest motiv, cea mai bun strategie recomandat de ghidurile de asistare a fumtorilor const n combinarea terapiei medicamentoase a dependenei nicotinice cu terapia psiho-comportamental (8). Statusul fumatului: clasificarea indivizilor n funcie de atitudinea fa de fumat Cteva dintre ntrebrile standard (1) cu ajutorul crora se determin statusul fumatului sunt redate mai jos: 1.Ai fumat vreodat? 2.Cam cte igri ai fumat n decursul vieii? S fi fost mai mult sau mai puin de 100*? (*100 de igri echivaleaz cu 100 de grame de tutun) 3.Obinuii s fumai n fiecare zi/n anumite zile/la anumite ocazii? Care sunt acelea? 4.De ci ani fumai? 5.Cte igri (alte produse din tutun: pipe, trabuce, etc.) fumai pe zi? 6.De ci ani, cte luni nu mai fumai? O etichetare sumar, simpl i operativ a pacientului, recomandat pentru nivelul 1 de asisten primar (medici de familie, ambulatorii, dentiti, etc.) este redata mai jos: 1. Fumtor: persoana care fumeaz de cel puin 6 luni. 2. Nefumtor: persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i a unor produse de tutun, altele dect igara). 3. Fost fumtor: persoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. Pentru nivelul 2, al specialitilor n consiliere pentru renunarea la fumat din reeaua de centre specializate, se impune o clasificare mai detaliat a statusului fumatului. Astfel, conform definiiilor adoptate de OMS (1) se descriu urmtoarele categorii: 1) FUMTORI: cei care sunt efectiv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai i care practic fumatul de cel puin 6 luni. Ei pot fi: a) fumtor zilnic: fumeaz cel puin o dat pe zi, n fiecare zi. Aici se includ i cei care au obiceiul de a nu fuma n zile de srbtoare sau de duminic, din motive religioase. b) fumtor ocazional: la momentul chestionrii fumeaz numai n unele zile, nu zi de zi, chiar dac nainte a fumat zilnic sau nu. 2) FOTI FUMTORI: la momentul intervievrii nu fumeaz deloc de cel puin 6 luni de la oprirea definitiv a fumatului. i aici exist dou subcategorii: a) fost fumtor zilnic, n prezent nefumtor; dar a fumat zi de zi i n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. b) fost fumtor ocazional: cel care a fumat numai ocazional, dar n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. 3) NEFUMTORI persoane care nu au fumat niciodat, cel mult au ncercat s fumeze, nu au ncercat zi de zi i n total nu au ncercat mai mult de 100 de igri vreodat.

12

1.3. Fumatul este o boal cronic recidivant Dup cum s-a afirmat deja mai sus, fumatul sub forma consumului cronic de tutun (termeni echivaleni: tabagism cronic, dependen tabagic sau dependen nicotinic) este o boal i nu un obicei. Mai mult, dependena de nicotin reprezint o condiie patologic cronic, cu caracter recidivant, care solicit intervenii terapeutice susinute, repetate, precum i urmrire periodic pn la vindecare. Vindecarea este definit ca abstinena tabagic pe o perioad de minimum 6 luni de la oprirea fumatului (8). Dependena de nicotin sau de tutun prezint multe trsturi ale unei boli cronice: majoritatea fumtorilor persist n consumarea tutunului ani muli sau zeci de ani, recidiveaz la fumat chiar dac au reuit sa-l opreasc pentru intervale mai mult sau mai puin scurte i necesit terapii specifice i urmrire periodic. Abordrile moderne ale fumatului din zilele noastre reflect tocmai aceast natur cronic-recidivant a dependenei tabagice (modelul unei boli cronice reunete evoluia ndelungat, cu alternana episoadelor de recidive i remisiuni). nelegerea naturii cronice a bolii presupune o urmrire de durat, nu doar intervenii n fazele acute de boal. Este nevoie att de cure repetate de terapie farmacologic, cu alternarea medicamentelor existente, dar i de educarea i asigurarea suportului psiho-comportamental al pacientului, avnd n vedere c riscul de recidiv persist i fumtorii se pot simi descurajai n faa numeroaselor recderi (8). Dei muli clinicieni sunt capabili s trateze pacieni cu boli cronice din categoria diabet, hipertensiune, hiperlipidemii, etc., ei se simt mai puin confortabil cnd trebuie s consilieze un fumtor, tocmai pentru c ignor natura cronic a bolii (8). Trebuie tiut c abordarea fumatului ca o boal cronic accelereaz procesul de vindecare i crete rata de succes a terapiei de sevraj, scznd procentul de recidive (8). Sugerm tuturor medicilor practicieni care acord ngrijiri persoanelor identificate ca fumtori s considere consumul de tutun o boal cronic recidivant denumit corect -n termeni medicali- dependen nicotinic (entiti echivalente: dependen tabagic, dependen de tutun sau tabagism cronic) i s recunoasc consumul de igarete ca simptom principal al bolii. Aceast boal trebuie abordat la fel ca orice alt boal cronic din categoria astm, hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipidemie, etc.) (8). Recomandare: Dependena tabagic este o condiie medical cronic-recidivant, care necesit adesea intervenii terapeutice repetate. Tratamentul dependenei tabagice este dovedit eficace n obinerea abstinenei tabagice definitive sau pe termen lung i trebuie furnizat chiar dac serviciile specializate de asisten pentru renunare la fumat nu sunt disponibile sau n uz curent. (Nivel de dovad A) (9). 1.4. Evaluarea fumtorilor Evaluarea complex a fumtorilor n scopul opririi fumatului are n vedere un diagnostic clinic i biologic (biomarkerii expunerii la fum de tutun) al dependenei nicotinice, precum i o evaluare a profilului psiho-comportamental al acestora. 1.4.1. Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice/tabagice se stabilete n funcie de : - Statusul fumatului aa cum a fost prezentat n capitolul 1.2. este esenial n stabilirea strategiei optime de abordare a pacientului.

13

- Tipul de produs din tutun consumat permite aprecierea orientativ a gradului de addicie, dat fiind c dependena de nicotin este mai sever la consumatorii de igarete, comparativ cu cei de trabuc, respectiv pip i narghilea (ne referim doar la acele produse din tutun consumate n principal n ara noastr). Produse specifice unor anumite regiuni ale globului, de tipul bidis (India), tutun mestecat (Suedia), etc., sunt rar disponibile n Romnia i la abordarea consumului regulat al unor astfel de preparate de tutun se face referire n capitolul 2.5.4.8. - Consumul tabagic definit prin numrul de pachete-ani (nr. de PA). El reprezint produsul dintre numrul de pachete de igri fumate/zi i numrul de ani de fumat. (ex.: dac timp de 15 ani se fumeaz 15 igri/zi, acest consum echivaleaz cu 15x15/20 = 11,2 PA ). Indivizii care au un consum mai mare de 20 PA se numesc mari fumtori (fumtori nrii) i reprezint un grup de pacieni dificil de tratat. - Dependena de nicotin justificat n prezena a cel puin 3 din cele 7 criterii OMS care o definesc, dac au fost prezente la un moment dat n ultimele 12 luni: dorin puternic de a fuma, dificultate n a controla cantitativ fumatul, simptome de sevraj la reducerea sau ntreruperea consumului, continuarea consumului n ciuda instalrii consecinelor nocive, prioritate asupra altor activiti, toleran crescut, simptome fizice de sevraj tabagic (7). - Scorul de dependen nicotinic se determin cu ajutorul testului de dependen Fagerstrom. (v. Fig.1). Acesta permite aprecierea exact a severitii dependenei de nicotin, calculat printr-un scor de dependen, n baza cruia se va elabora o indicaie terapeutic corect (scor 0 3: dependen uoar; scor 4 6: dependen medie; scor 7 10: dependen sever). Informaiile relevante se obin prin discuia cu pacientul sau prin completarea direct a chestionarului (un set de 6 ntrebri) de ctre acesta. ntrebrile cheie se refer la numrul de igarete fumate zilnic, momentul primei igri de dimineaa, fumatul nocturn. Dependena de nicotin este cu att mai mare, cu ct scorul obinut este mai mare. Un scor mare indic necesitatea administrrii terapiei farmacologice i prezice un sindrom de sevraj mai sever (10).
1. Ct de repede dup ce v trezii fumai prima igar? Sub 5 minute (3) 6-30 minute (2) 31-60 minute (1) Dup 60 minute (0) 2. Vi se pare dificil s v abinei de la fumat n locuri unde acesta este interzis (de ex. Biseric, cinematograf, tren, restaurant etc)? Da (1) Nu (0) 3. La care igar v-ar fi cel mai greu s renunai? La prima igar de diminea (1) La toate celelalte (0) 4.Cte igri/zi fumai? 10 sau mai puin (0) 11-20 (1) 21-30 (2) 31 sau mai mult (3) 5.Fumai mai frecvent n primele ore dup trezire dect n restul zilei? Da (1) Nu (0) 6.Fumai i dac suntei att de bolnav nct suntei imobilizat la pat n mare parte a zilei? Da (1) Nu (0)

Fig. 1. Testul de dependen FAGERSTROM (dup ghidul GREFA 2008) (8)

14

- Evaluarea de finee a sindromului de dependen nicotinic este important pentru a surprinde ct mai exact toate faetele dependenei de fumat i mecanismele mai discrete ale motivaiei pro addicie, precum: tolerana, condiionarea pozitiv i negativ, procesul de oponen, efectul de recompensare, deprinderile sociale. Ea este posibil cu ajutorul unor instrumente de lucru mai noi, i anume Scala Sindromului de Dependen Nicotinic (SSDN) i Inventarul Wisconsin al Motivelor de Dependen Tabagic (IWMDT). Aceste msurtori multidimensionale, folosite predominant n cercetare permit evaluarea mecanismelor specifice i diferitelor dimensiuni ale dependenei. Astfel, se poate nelege mai bine natura motivaiei fumtorului - de tip obinuin/automatism/afect pozitiv/afect negativ, indulgent/reducerea tensiunii/manipulare sedativ, addictiv, stimulativ, psihosocial, sensorial-motorie. De asemeni, se pot caracteriza unele fenotipuri legate de anumite particulariti genetice, de exemplu relaia dintre haplotipul sensibilitii gustative i msurtori ale dependenei tabagice focusate pe motivaia gustativ (11). Chiar dac iniial produse cu scop de cercetare, aceste msurtori multifactoriale pot avea i aplicabilitate clinic, putnd anticipa cu o mai mare precizie dect msurtorile tradiionale gen Testul de Dependen Fagerstrom, severitatea sindromului de sevraj sau apariia recidivelor. Scala Sindromului de Dependen Nicotinic (SSDN) (12) este o msurtoare auto-raportat ce cuprinde 19 itemuri referitoare la diverse aspecte legate de fumat (prioritizare, regularitate, scderea sensitivitii la consecinele negative, stimuli sociali, depirea strilor emoionale, etc.). Acestea sunt cuantificate pe o scal de la 1 (deloc adevrat) la 5 (extrem de adevrat), calculndu-se un scor prin multiplicarea rspunsului pacientului la fiecare ntrebare cu un factor specific i sumarizarea acestor rspunsuri ajustate factorial. Inventarul Wisconsin al Motivelor de Dependen Tabagic (IWMDT) conine 68 de itemuri menite s evalueze 13 domenii motivaionale derivate teoretic din categoria motivaiilor stereotipe, prioritare, automatice, atarii afiliative, toleranei, continuitii, etc. Se folosete o scal de la 1 (total neadevrat n cazul meu) la 7 (pefect adevrat n cazul meu). Fiecare subscal se introduce ntr-un scor obinut din media rspunsurilor relevante pentru respectiva subscal (13). Tabloul Dependenei Tabagice (TDT) este o alt auto-msurtoare desemnat s caracterizeze criteriile APADSM IV* ale dependenei tabagice (14). Conform acestui tablou, 0 semnific lipsa simptomelor iar 1 certific prezena criteriului de dependen. - Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat presupune o serie de ntrebri despre: numrul tentativelor, cea mai lung perioad de abstinen la fumat, dac i ce tratament a primit pacientul, simptome de sevraj, de ce a reluat fumatul, ce a fost pozitiv ct a oprit fumatul. Acest aspect este un element important n evaluare, permite cunoaterea modului cum subiectul va traversa perioada de sevraj; se pot anticipa probleme de complian la tratament i se pot lua msuri adecvate din timp. - Motivaia de a renuna la fumat poate fi evaluat de ctre orice medic care asist fumtori, n cel mai simplu mod, prin ntrebri directe, precum: Dorii s renunai la fumat (acum)?, Dac v-ai hotr s renunai credei c ai reui?/ Ce ans de a reui v acordai?, Care este motivul pentru care dorii s renunai la fumat?, Ct de important este pentru dv. s renunai la fumat? Modelul clasic dup care se cuantific motivaia aparine lui J.O. Prochaska i C.C. DiClemente (15). Conform acestui tipar, procesul de renunare la fumat parcurge mai multe etape:

APADSM IV : Psychiatric Association - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

15

pre-contemplarea (comportamentul fa de fumat satisface pe deplin pacientul i el nu simte nevoia vreunei schimbri); contemplarea (pacientul sesiseaz necesitatea unei schimbri, dar aceasta nu este suficient de puternic pentru a declana vreo aciune n acest sens i subiectul nu-i face nc nici un plan de aciune); pregtirea (pacientul s-a decis s ncerce o schimbare vis-a-vis de comportamentul su de a fuma, i e pregtit pentru aceast schimbare n viitorul apropiat); aciunea (pacientul ncepe efectiv tentativa de renunare la fumat). Nu exist un instrument de msurare exact a motivaiei, dar medicul poate apela la o scal de la 1 la 10, pe care pacientul s se autoaprecieze exact unde se afl pe baza propriilor rspunsuri la ntrebrile despre motivaia sa de a stopa fumatul. Nivelul 1 ar corespunde unui eec sigur i nivelul 10 unei certitudini de reuit. Cei care se coteaz cu valori de cel puin 4 5 la aceste ntrebri vor avea anse de succes. Motivaia este un punct cheie n evaluarea fumtorului. Nu se poate vorbi despre terapie i vindecarea dependenei tabagice, n absena sau mpotriva voinei pacientului. De aceea discuia medic-pacient pe aceast tem este crucial i poate influena bunul mers al tentativei de renunare. Muli pacieni nu sunt suficient de motivai iniial, n mare parte i datorit lipsei unui bagaj de cunotine minimal despre efectul duntor al fumatului; n acest caz, medicul va suplini acest gol, oferind argumente pro sevraj. De la caz la caz i n funcie de posibiliti, evaluarea clinic a fumtorului poate fi completat cu o evaluare psihologic i un interviu motivaional (8), instrumente de lucru care vor aduce elemente n plus despre profilul psiho-comportamental al pacientului, crescnd ansele de succes n direcia renunrii la fumat. - Istoricul medical al pacientului este relevant pentru alegerea opiunii terapeutice, cu respectarea eventualelor contraindicaii i precauii impuse de unele comorbiditi. Cele mai frecvente condiii patologice ntlnite la marii fumtori sunt depresiile i sindroamele anxioase. Ele pun cele mai numeroase probleme n privina precauiilor i efectelor adverse ale medicaiei pentru renunarea la fumat (16, 17). Pentru o ct mai bun abordare terapeutic a fumtorilor cu depresie, medicul poate cuantifica gradul de depresie i disforie. Exist mai multe modaliti n acest sens, una dintre acestea este o etichetare simplificat pe baza a 2 ntrebri: V-ai simit trist, deprimat, disperat n decursul ultimei luni de zile? i Ai avut senzaia c facei lucrurile fr plcere, fr nici un interes, n ultima lun? Rspunsul cert pozitiv la ambele ntrebri se poate interpreta ca un semn puternic de depresie (18). O alt modalitate, mai rapid, poate folosi o singur ntrebare: V-ati simit trist n majoritatea zilelor din ultimele 2 sptmni?, situaie care s-a descris mai ales la pacieni fumtori cu accidente vasculare cerebrale n antecedente (19). Se cunosc i teste mai elaborate de apreciere a gradului de depresie, precum Scala Anxietii i a Depresiei (The Anxiety and Depression Scale-engl.) (20), Subscala Hamilton a Depresiei (Hamilton Depression Subscale-engl.) (21), Evaluarea n asistena primar a Tulburrilor Mentale i Inventarul Beck al Depresiei (Primary Care Evaluation of Mental Disorders and Beck Depression Inventory-engl.) (22). i alte afeciuni (cardiovasculare, traumatice, dermatologice, infecioase, etc.) pot impune contraindicaii i menajamente de administrare a terapiei farmacologice, motiv pentru care este necesar consemnarea lor n fia de consultaie a fumtorului. Foarte important la acest capitol este precizarea statusului fiziologic la femei (sarcin, alptare, metod contraceptiv, etc.), deoarece terapia medicamentoas a dependenei nicotinice este interzis la femeile nsrcinate, att n Romnia ct i n majoritatea rilor de pe glob.

16

1.4.2. Diagnosticul de laborator al dependenei nicotinice Statusul fumatului stabilit pe criteriile clinice de mai sus se confirm prin teste biochimice de determinare a biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun. Acetia sunt monoxidul de carbon din aerul expirat i cotinina (un metabolit al nicotinei) (1). 1. Monoxidul de carbon (CO) poate fi monitorizat cel mai uor i reprezint un indicator cert al consumului de tutun. Concentraia de CO din organismul unui fumtor poate fi determinat dac pacientul expir ntr-un analizor al monoxidului de carbon. Unitatea de msur a CO este reprezentat de ppm (pri per milion), parametru ce poate fi uor convertit n echivalent de carboxihemoglobin, cu aparatele aflate n uz n prezent. (v. Fig.2)

Fig. 2. Micro Smokerlyzer n condiii normale de mediu, la un nefumtor, valoarea CO n aerul expirat nu trebuie s depeasca 4 ppm. Determinarea CO n aerul exhalat de un fumtor va evidenia valori mai mari, de 10-20 ppm (care echivaleaz cu 2-5 % carboxihemoglobin). Prin urmare, dac pacientul aflat n tratament pentru renunare la fumat afirm la vizita de control c nu a mai fumat, dar testul indic o concentraie de CO mai mare de 1-3 ppm, acest lucru atest expunerea recent la fum de tutun i astfel se poate stabili dac pacientul spune sau nu adevrul la vizitele de control ale tratamentului. Trebuie tiut ns c timpul de injumtire al monoxidului de carbon este de aproximativ 4 ore; totodat CO este oarecum influenat de efortul fizic. Mai mult, n 24 de ore de la ultima igar fumat, CO va atinge valori normale n aerul expirat (1). Aa se explic de ce msurtorile CO n cursul dimineii, (dup un numr de ore de somn cnd nu s-a fumat) indic n general valori mai mici ale monoxidului de carbon. De aceea este recomandabil determinarea acestui parametru dup amiaza, cnd CO se va dovedi un marker mai fidel al expunerii la tutun (1). n practica clinic, valorile crescute ale CO vor fi explicate pacientului ca o dovad a impactului fumatului asupra funciei cardiovasculare, n timp ce valorile normalizate ale CO vor fi dovada c organismul fumtorului se purific de acest toxic. Revenirea rapid a CO la valori normale este stimulativ pentru fumtorul aflat sub supraveghere i astfel demonstrarea valorilor mici ale CO la fiecare vizit de monitorizare va conferi un bun suport tentativei de sevrare. Pe de alt parte, exist i situaii cnd CO poate nregistra o valoare mai mare dect ne-am atepta, aa cum este cazul fumtorilor cu BPOC. La acetia, fie este vorba despre producia de monoxid de carbon rezultat din procesele inflamatorii din maladia obstructiv,

17

fie pur i simplu este vorba de fumatul mai intens care se descrie la aceast categorie de pacieni. Se pare c de cele mai multe ori, ei au tendina de a fuma mai mult cantitativ, i au un mod particular de a inhala, ceea ce conduce la nivele crescute de CO n aerul expirat (23). 2. Cotinina este principalul metabolit al nicotinei. Urmrirea concentraiei ei n organism permite de asemeni stabilirea gradului de expunere al individului la fumat. Msurtorile biochimice ale nicotinei i metabolitului su major cotinina se utilizeaz i ca indicatori ai dependenei (24). Nicotina are un timp de njumtire de aproximativ 2 ore, astfel inct concentraia de nicotin gsit variaz, depinznd de momentul din zi cnd a fost fumat ultima igar. (25) La rndul ei, cotinina are un timp de injumtire de 15-20 de ore. Ea poate fi determinat din snge, pr, saliv i urin. O concentraie a cotininei plasmatice < 15 ng/ml este considerat doveditoare a unui nivel de nefumtor. Nivelul de cotinin la fumtori este in jur de 200 ng/ml, dar poate s ajung la valori de pn la 1000 ng/ml, n funcie de intensitatea fumatului (1). ncercarea de a utiliza monitorizarea acestor biomarkeri i n alte situaii, precum reducerea fumatului, impune nite remarci. Astfel, analiza a 13 trialuri n care s-a urmrit reducerea numrului de igri fumate pe zi, utiliznd n majoritatea cazurilor terapia de substituie nicotinic, a observat c nivelul de monoxid de carbon i cotinin din organism nu se diminueaz proporional cu numrul de igri reduse/zi. Aceast concluzie preteaz la o dubl judecat: reducerea fumatului nu se poate monitoriza coerent pin CO i cotinin, iar n cazul folosirii de substitute nicotinice, interpretarea valorilor cotininei n procesul de monitorizare a sevrajului fumatului este ambigu, avnd n vedere aportul adiional de nicotin de uz medicinal via substituenii nicotinici (1). 1.5. Identificarea de rutin a fumtorilor este obligatorie n practica medical. Pentru ca rezultatele terapeutice obinute n renunarea la fumat s fie optime, n primul rnd trebuie identificai sistematic toi fumtorii. Cea mai bun i rentabil ocazie n acest scop o ofer vizitele medicale, avnd n vedere c fiecare cetean romn i viziteaz medicul de familie cel puin o dat pe an, frecventeaz dentistul sau medicul specialist cu diferite motive care in fie de problemele de sntate fie de atribute diverse de natur civil. Pare de la sine neles ca medicul, indiferent de calificare, s fructifice aceste prilejuri pentru a identifica fumtorii i a iniia algoritmul de asisten medical n vederea opririi fumatului (8). Orice pacient care se adreseaz unui serviciu medical (cabinet medic de familie, medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist, etc.) trebuie chestionat cu privire la consumul de tutun, la fiecare consultaie. Evaluarea va fi mai mult sau mai puin elaborat, n msura timpului disponibil i a profilului consultaiei respective (8). Consumul de tutun se consemneaz n documentele medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical, bilete de trimitere, etc.) i se declar statusul de fumtor al individului respectiv n concordan cu recomandrile ghidului de asisten de specialitate a fumtorului. Identificarea fumtorilor ca persoane cu probleme de sntate se realizeaz prin determinarea statusului fumatului i trebuie legitimat ca un act medical de rutin. Mai departe, stabilirea unui diagnostic de acuratee al dependenei nicotinice n vederea unei intervenii terapeutice presupune o evaluare complet a fumtorului, aa cum s-a artat n capitolul 1.4. Recomandare: Se recomand identificarea de rutin a fumtorilor la toate nivelele de asisten medical din Romnia i nregistrarea statusului de fumtor ca un semn vital n documentele medicale. Screeningul clinic al fumatului crete rata de succes a interveniilor pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad A) (8).

18

Aceast recomandare se bazeaz pe metaanaliza a 9 studii randomizate despre impactul screeningului statusului fumatului asupra rezultatelor renunrii la fumat (8). De asemeni, ntr-un studiu publicat n 2009, Mc Cullough i colaboratorii au artat c rata pacienilor care primesc consiliere nregistrat n documentele medicale este mai mare atunci cnd medicii chestioneaz sistematic statusul fumatului i consecutiv propun un plan de renunare la fumat (26).
Bibliografie 1.Noiuni generale de tabacologie supliment al ghidului GREFA, Tehnopress Iai, 2008, www.srp.ro 2.Cornuz J., Humair J.-P., Zellweger J.-P., Desaccoutumance au tabac, Schwiz Med Forum, 2004; 4:334-339 3.Trofor A., Radu-Loghin C., Fumatul de la obicei la boala-101 ntrebri despre fumat ediia a 2-a revzut i adugit, Editura Tehnopress 2005 4.Difranza J., Ursprung WW., Lauzon B., Bancej C., Wellman RJ., Ziedonis D., Kim SS., Gervais A., Meltzer B., McKay CE., O'Loughlin J., Okoli CT., Fortuna LR., Tremblay M., A systematic review of the Diagnostic and Statistical Manual diagnostic criteria for nicotine dependence, Epub 2009, Dec 21, Addict Behav. 2010 May,35(5) 373-82) 5. Benowitz N.L., Brunetta P.G.-Smoking Hazard and Cessation- in Murray & Nadels-Textbook of Respiratory Medicine-Mason Broaddus Murray, Nadel, 2005 6. Mihlan F., Ciobanu M. -Tabagismul -Consecine i tratament -Ed.Medical 2001,Bucureti 7. Sartorius, N. et al. Progress towards achieving a common language in psychiatry: results from the field trials of the clinical guidelines accompanying the WHO Classification of Mental and Behavioural Disorders in ICD-10. Archives of general psychiatry, 1993, 50:115-124 8. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D. si col.Ghidul Societii Romne de Pneumologie: Ghid de renunare la fumat i asisten de specialitate a fumtorului (GREFA), Tehnopress Iai, 2008 www.srp.ro 9.Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008 10. Fagerstrom KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989; 12: 159182 11.Cannon D.S., Baker T.B.,Piper M.E., Scholand M.B.,Lawrence D.L.,Drayna D.T., Mcmahon W.M.,Villegas G.M.,Caton T.C.,Coon H., Leppert M.F.,Association between phenylthiocarbamide gene polymorphisms and cigarette smoking, Nicotine Tob.Res.,2005 Dec., 7(6),853-8 12.Shiffman S.,Waters A., Hickcox A.,The nicotine dependence syndrome scale: a multidimensional measure of nicotine dependence, Nicotine Tob.Res.,2004,Apr.,6(2), 327-48 13. Piper M.E., McCarthy D.E., Bolt D.M., Smith S.S., Lerman C., Benowitz N., Fiore M.C., Baker T.B., Assessing dimensions of nicotine dependence An evaluation of the Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS) and the Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM) Nicotine & Tobacco Research, 2008, 10(6), 1009-1020) 14. Kawakami N, Takatsuka N, Inaba S, Shimizu H. Development of a screening questionnaire for tobacco/nicotine dependence according to ICD-10, DSM-III-R, and DSM-IV. Addictive Behaviors. 1999;24:155166 15. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health Promot 1997; 12: 3848 16. Hughes JR. Comorbidity and smoking. Nicotine Tob Res 1999; 1: S149S152 17. Wagena E, Kant I, Huibersd MJ, et al. Psychological distress and depressed mood in employees with asthma, chronic bronchitis or emphysema: a population-based observational study on prevalence and the relationship with smoking cigarettes. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147153 18. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 11441146 19. Watkins C, Daniels L, Jack C, Dickinson H, van der Broek M. Accuracy of a single question in screening for depression in a cohort of patients after stroke: comparative study.BMJ 2001; 323: 1159. 20.Moroni L, Bettinardi O, Vidotto G, et al. Scheda ansia e depressione forma ridotta: norme per lutilizzo in ambito riabilitativo. [Anxiety and Depression Short Scale: norms for its use in rehabilitation.]. Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 255263 21. Stage KB, Middelboe T, Pisinger C. Measurment of depression in patients with chronic obstructive disease. Nord J Psychiatry 203, 57: 297301 22. Kunik ME, Azzam PN, Ouchek J, et al. A practical screening tool for anxiety and depression in patients with chronic breathing disorders. Psychosomatics 2007; 48: 1621 23.Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for

19

cigarette smoking. Addiction 2005; 100: 159167 24. Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Saliva cotinine levels in smokers and non-smokers. Am J Epidemiol 2000; 151: 251258 25. Fagerstrom K.O., Assesment of the patient, in Smoking Cessation European Respiratory Monograph, 2008, 42, 44-50, ISSN 1025-448x 26. Mc Cullough a., Fischer M., Goldstein A., Kramer K., Ripley-Moffitt C., Smoking As a Vital Sign: Prompts to Ask and Assess Increase Cessation Counseling, The Journal of the American Board of Family Medicine 22 (6): 625-632, 2009)

2. Recomandri de tratament 2.1. Principii generale n tratamentul pentru renunarea la fumat O revizuire recent a ghidurilor de renunare la fumat disponibile (1) a artat c acestea recomand medicilor, n consens, s identifice fumtorii n mod regulat la vizitele medicale. Totodat, medicii trebuie s i motiveze pacienii s opreasc fumatul i s i asiste pe parcursul tentativelor de renunare prin terapie farmacologic, consiliere i urmrire periodic. Potrivit ghidurilor curente, orice medic trebuie s evalueze i s nregistreze n fia medical a pacientului statusul fumatului, ca procedur de rutin, la orice vizit medical. Apoi, medicul trebuie s sftuiasc pacientul s renune la fumat, s aprecieze dac pacientul este pregtit s renune i s-l asiste n acest scop fie el nsui fie adresndu-l unui specialist n renunare la fumat. Aceti pai simpli, cunoscui ca strategia celor 5 A (ask, advise, assess, assist, arange follow-up engl.), respectiv ntreab, sftuiete, evalueaz, asist, programez reprezint o schem practic de aciune, fundament al unei abordri eficace n scopul opririi fumatului. Metodologia 5A se utilizeaz n toate tipurile de intervenie pentru renunarea la fumat, att n cele elementare de tip sfat minimal, ct i n cele elaborate din categoria interveniilor specializate. Recomandare: Interveniile minimale cu o durat de mai puin de 3 minute cresc rata general a abstinenei tabagice. Fiecare consumator de tutun ar trebui s primeasc obligatoriu mcar o astfel de intervenie minimal, indiferent dac ulterior va fi adresat sau nu mai departe pentru o intervenie intensiv. (Nivel de dovad A) (2). n funcie de statusul fumatului i de motivarea pro sevraj, exist 4 situaii mai frecvent ntlnite n practic. Pentru fiecare dintre acestea, exist o soluie adecvat. Astfel: 1. Pentru pacienii fumtori care doresc s renune la fumat la momentul evalurii se recomand furnizarea imediat a farmacoterapiei mpreun cu cteva edine seriate de consiliere cognitiv-comportamental. 2. Pentru pacienii care nu doresc s renune la fumat la momentul evalurii se recomand folosirea strategiilor de tip interviu motivaional pentru a ncuraja renunarea/promova motivarea pro renunare la fumat/precipita decizia de renunare ct mai curnd n viitorul apropiat. La aceast categorie de pacieni sunt oportune intervenii special concepute pentru a dezvolta/ntri motivaia de renunare la fumat. Astfel de intervenii vor conine obligatoriu elemente de strategie avnd la baz cei 5 R (Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition - engl.). Practic, medicul va rafina rspunsurile pacientului la ntrebrile cuprinse

20

n chestionar, adugnd acele noiuni care lipsesc din bagajul de cunotine al fumtorului ceea ce l mpiedic practic s realizeze pe moment importana gestului de a renuna la fumat. Ce presupun practic aceti 5 R n consilierea fumtorului care nu este hotrt s opreasc fumatul chiar atunci? -Relevana (Relevance-engl.): n discuia cu pacientul, medicul va cuta s gseasc explicaii la ntrebarea: de ce renunarea la fumat este relevant n plan personal pentru individul respectiv. Poate fi vorba despre o anumit boal/factor de risc pe care pacientul le are deja i asupra crora continuarea fumatului va avea un impact negativ pe viitor, o anumit situaie familial sau social, o viitoare decizie de a avea copii, anumite temeri legate de sntate, vrst, sex, etc. -Riscuri (Risks-engl.): medicul va ncerca s identifice potenialele riscuri de sntate ale fumtorului, n plan general, s stratifice riscul acut (exacerbri ale unui astm/bronite, recurena episoadelor infecioase respiratorii, riscul gestaional, etc.) i riscul pe termen lung (boli cardio-vasculare, impotena, infertilitatea, cancere, BPOC, osteoporoz, etc.), s sublinieze c nu exist produs din tutun lipsit de risc (inclusiv igrile light, tutunul mestecat, pipa, etc.). - Recompensele (Rewards-engl.): medicul va invita pacientul s identifice beneficiile renunrii la fumat n plan personal. Dac pacientul nu posed suficiente cunotine, beneficii de genul unei snti mai bune, al ameliorrii acuitii gustative i olfactive, al economisirii banilor, al nlturrii mirosului neplcut al hainelor i prului, creterii performanei la efort, etc. vor fi sugerate chiar de ctre medic, n scopul crerii unei motivaii realiste de a opri fumatul. - Obstacolele (Roadblocks-engl.): medicul va cere pacientului s identifice acele bariere sau impedimente care stau n calea succesului sevrajului tabagic. mpreun, vor identifica soluii la aceste probleme. n majoritatea cazurilor, astfel de obstacole sunt considerate: teama de eec, simptomele de sevraj, creterea n greutate dup oprirea fumatului, depresia, plcerea de a fuma, anturajul de fumtori, insuficiente cunotine despre opiunile terapeutice. - Repetarea (Repetition engl.): intervenia terapeutic de renunare la fumat trebuie repetat de fiecare dat cnd medicul consult pacientul insuficient motivat de a renuna. Acestor pacieni medicul le va spune c de cele mai multe ori este nevoie de mai multe tentative pn la atingerea abstinenei definitive, mai ales dac este vorba despre pacieni cu tentative anterioare nereuite de renunare. Ei vor fi asigurai de suportul intensiv al medicului dac se hotrsc din nou s renune. Interveniile care au n vedere creterea gradului de motivaie pro sevraj (3) recurg n general la principiile de interviu motivaional: Exprimarea empatiei prin: ntrebri deschise care exploreaz atitudinea fa de fumat, de genul: Ct de important credei c este renunarea la fumat pentru dv. personal? folosirea ascultrii reflexive/ncercarea de a nelege unele puncte de vedere: Aadar credei c fumatul v ajut s v meninei greutatea? sprijinirea autonomiei pacientului i a dreptului sau la respingerea schimbrii: nteleg c nu suntei pregtit s renunai la fumat acum. Eu sunt aici s v ajut atunci cnd vei dori s ncercai. Dezvoltarea discrepanelor prin: sublinierea discrepanelor ntre comportamentul prezent al pacientului i valorile/scopurile personale exprimate ale acestuia: Spunei c familia conteaz foarte mult pentru dv. Cum credei c fumatul i afecteaz pe soia i copiii dv.? schimbarea tacticii de discuie i folosirea limbajului angajat: Aadar v dai seama c fumatul v afecteaz respiraia i v va fi tot mai greu s inei pasul cu copiii dv.?

21

construirea i ntrirea angajamentului pentru schimbare: Noi v vom ajuta s evitai un infarct, aa cum a avut tatl dv., Exist numeroase tratamente care v vor uura efortul de a renuna la fumat. Trecerea peste rezistena pacientului: prin reflecii pe marginea rezistentei exprimate de pacient: S-ar prea c resimii o presiune datorit fumatului? atitudine empatic: V ngrijoreaz eventualele simptome de sevraj? se va cere permisiunea de a furniza informaii: Ai fi de acord s v nvm cteva strategii comportamentale pentru a face fa situaiilor incitante la fumat? ncurajarea propriilor reuite ale pacientului: identificarea i fructificarea succeselor anterioare: Deci aproape ai reuit s renunai data trecut? oferirea unor soluii simple, ca pai mici care pot ajuta pe drumul renunrii la fumat: un numr de telefon TelVerde, pliante despre beneficiile opririi fumatului, schimbarea obiceiurilor vis--vis de fumat, gsirea de soluii pentru igara de la cafea/alte situaii cnd fumatul este greu de evitat, etc. n cazul pacienilor care nu doresc s renune la fumat, poate fi nevoie de mai multe intervenii motivaionale de tipul celor descrise mai sus pentru a-i determina s tenteze renunarea la fumat. Medicul va fi tenace, relund intervenia la fiecare nou vizit la cabinet, stimulnd astfel procesul decizional spre tentativa de renunare. Recomandri: 1. Se recomand ca dentificarea i sftuirea fumtorilor pentru a renuna la fumat s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv. (Nivel de dovad - C) (2). 2. Interveniile care fac apel la tehnici motivaionale sunt considerate eficiente n determinarea pacientului de a face o tentativ de oprire a fumatului n viitor. Clinicienii ar trebui s utilizeze tehnicile motivaionale pentru a ncuraja fumtorii care nu doresc pe moment s renune, s tenteze renunarea la fumat pe viitor. (Nivel de dovad B) (2). Pacienii care au renunat recent la fumat Acetia sunt nc vulnerabili, mai ales n primele sptmni/luni de la finalizarea curei terapeutice. De aceea, este indicat ca medicul s-i ntrebe sistematic, la orice vizit, dac mai fumeaz i s le evalueze potenialul de recidiv la fumat. Acesta este maxim la 2 sptmni de la data fixat a renunrii la fumat i descrete pe msura trecerii timpului. Foarte importante n acest sens sunt ntrebrile: Mai simii nevoia de a fuma? Ct de greu v este s va abinei de la fumat?. Acei pacieni care au factori majori de risc de recidiv (anturaj de fumtori, sindrom prelungit de sevraj, etc.) vor fi asistai pentru a nu relua fumatul, inclusiv prin recomandarea de a urma o nou cur de terapie. Pentru acei abstineni de dat recent care reuesc s depeasc cu bine aceste dificulti se recomand ncurajarea meninerii abstinenei, felicitarea fiecrui mic succes n aceast direcie i o monitorizare atent pentru a nu eua. n discuia cu aceti pacieni sunt relevante ntrebrile de tip deschis, care permit aflarea opiniei acestora despre diferitele aspecte ale sevrajului precum: beneficiul pentru sntate, prezena simptomelor de sevraj, durata abstinenei, problemele ivite (efecte adverse, depresia, asocierea cu consumul de alcool, diveri factori de stress), verificarea complianei i posologiei medicaiei.

22

Toi pacienii care au renunat recent la fumat, fie c ntmpin sau nu dificulti de meninere a abstinenei, trebuie s primeasc supraveghere periodic cu suport pentru a rmne nefumtori. Exist dovezi tiinifice despre eficacitatea renunrii la fumat n funcie de metoda de tratament folosit. n principal, se poate vorbi despre dou atitudini ale pacienilor: cei care consider c pot opri fumatul doar bazndu-se pe propria lor voin i cei care apeleaz la ajutor medical calificat. n ceea ce privete renunarea bazat numai pe voin, rezultatele sunt foarte modeste: chiar dac o majoritate de 80-90% a fumtorilor dorete s opreasc fumatul (4, 5) doar 30 % raporteaz o tentativ serioas de a opri consumul de tutun n ultimele 12 luni, iar aceste tentative sunt reuite la numai 5 % din cazuri dac nu sunt asistate. Aceast situaie are la baz date de literatur conforme unui nivel de dovad A (6). Dac ne referim la renunarea la fumat asistat, cele dou componente dovedite eficiente n tratarea dependenei tabagice sunt: consilierea i farmacoterapia. n privina terapiei farmacologice specifice, putem afirma c exist numeroase medicaii recomandate n prezent care pot fi administrate, evident respectnd contraindicaiile i precauiile fiecreia. Atunci cnd consilierea este nsoit de tratament farmacologic, rata de succes a renunrii la fumat crete (7). Eficiena consilierii crete direct proporional cu durata i frecvena sesiunilor de consiliere (8,9). Recomandri: 1. Exist o puternic relaie doz-rspuns ntre durata sesiunilor de tip contact fa n fa i succesul terapiei de renunare la fumat. Interveniile intensive sunt mai eficace dect cele mai puin intensive i ar trebui folosite ori de cte ori este posibil. (Nivel de dovada A) (2). 2. Clinicienii ar trebui s furnizeze tuturor pacienilor care doresc s renune la fumat tratamentul ntr-un format de minim 4 sesiuni de consiliere de tip fa n fa. Acesta este dovedit eficace n creterea ratei de abstinen. (Nivel de dovad A) (2). 3. Se recomand - dat fiind potenialul cronic recidivant al dependenei nicotinice prescrierea terapiei farmacologice n toate cazurile apreciate de ctre specialist ca eligibile, cu precdere la marii fumtori cu dependen sever de nicotin. La pacienii la care nu este posibil administrarea de medicamente se recomand tratamentul nonfarmacologic, astfel nct orice fumtor s primeasc suport terapeutic, dat fiind c terapia dependenei tabagice este dovedit ca eficace (Nivel de dovad A) (10). 4. Clinicienii ar trebui s ncurajeze toi pacienii care doresc s renune la fumat s foloseasc medicaie eficient n tratarea dependenei nicotinice (evident cu excepia acelor categorii de populaie la care medicaia este contraindicat: gravide, adolesceni, etc.) (Nivel de dovad A) (2). 5. Combinarea consilierii cu terapia farmacologic a dependenei nicotinice este mai eficient pentru renunarea la fumat dect fiecare din cele dou metode luate separat. De aceea se recomand asocierea celor dou metode de tratament ori de cte ori acest lucru este posibil. (Nivel de dovad A) (2). Sistemele sanitare din toat lumea iau n considerare, n funcie de posibilitile i resursele locale existente, asigurarea unor condiii minime de asisten n vederea renunrii la fumat: identificarea fumtorilor, recomandarea de a opri fumatul, asigurarea accesului la terapie. Exist ri avansate n acest domeniu, aa ca Marea Britanie - care dispune de servicii de renunare la fumat foarte funcionale, dar i zone srace ale globului unde renunarea la fumat este considerat un lux n condiiile srciei i epidemiilor care domin tabloul social.

23

Din acest punct de vedere, Romnia se situeaz relativ bine, cu cele peste 50 de centre specializate n terapie pentru renunarea la fumat aflate n activitate n 2010. Chiar dac expertiza romneasc n acest domeniu este de dat recent (debutul a fost fcut n 2000-2006), faptul c n ultimii 3 ani a existat un program naional care a asigurat integral costurile terapiei antifumat, fie i n condiii insuficiente i cu numeroase piedici birocratice, constituie fr ndoial un ctig pentru pacieni. Datele din literatur arat c gratuitatea consultaiilor i a medicamentelor pentru renunare la fumat contribuie la succesul tentativelor de sevraj a fumatului (11). Pentru a asista eficient i sistematic toi fumtorii, medicii trebuie s posede cunotine minimale despre consilierea acestora, dobndite prin traininguri cu specialitii n domeniu, dat fiind c fumatul este o boal din categoria dependenelor, condiie ce ine de aria psihiatriei, cu care muli dintre practicieni nu sunt familiari n practica de zi cu zi. n acest mod, medicii vor cpta abiliti de evaluare psihologic a profilului fumtorului, sub raportul motivaiei de renunare la fumat, al dificultilor psiho-comportamentale pe care le resimte pacientul la ntreruperea fumatului, etc. Gradul de motivaie pentru oprirea fumatului este crucial n stabilirea conduitei terapeutice. Atunci cnd pacientul se afl n stadii incipiente ale schimbrii (pre-contemplare/contemplare), nainte de a se indica efectiv terapie, se recomand consilierea pentru a crete gradul de motivaie i trecerea la un stadiu avansat pro-schimbarea comportamentului fa de fumat, ceea ce va crete ansa de succes a tentativei de renunare. Referitor la acest aspect, prerile sunt nc mprite: dac n mare parte specialitii consider c este de dorit s se furnizeze terapie unui pacient motivat, exist i voci care susin oportunitatea stoprii brute, fr preambul sau n baza aa-zisei teorii a catastrofei. Astfel de teorii aparin lui Larabie (12), precum i lui West & Sohal (13), care gsesc o rat mai bun de succes a stoprii fumatului n ncercri neplanificate de renunare comparativ cu cele plnuite din timp. Aceti autori susin c, mai ales n cazul pacienilor consultai sau spitalizai pentru afeciuni respiratorii, se poate vorbi de o acumulare tensional n cadrul creia un eveniment advers chiar i minor poate precipita schimbarea ctre decizia de a stopa fumatul (12, 13). Cu alte cuvinte, nu exist o reet miraculoas a renunrii la fumat. Orice metod este binevenit dac rezultatul final este abstinena tabagic i implicit beneficiul sanogen. De la caz la caz, medicul poate apela la o strategie clasic, bazat pe evaluarea motivaional i stadiile schimbrii, sau la strategii alternative, fructificnd istoricul medical i profilul psiho-emoional al pacientului. Aici intervin i calitile umane i de comunicare proprii ale medicului. Chiar dac acestea nu sunt dintre cele mai bune, este de reinut c medicul are un mare atu n faa acestei categorii de pacieni - fumtorii: el are autoritate i prestigiu profesional, furnizeaz tratamentul care l va ajuta pe fumtor s renune mai uor dect prin tentative neasistate, i cel mai important, pacientul simte nevoia s vorbeasc cu un medic despre modul cum fumatul i afecteaz viaa i sntatea. n acest sens, modul cum comunicm cu un pacient care solicit s renune la fumat este foarte important. Medicul trebuie s in cont de faptul c de cele mai multe ori, fumtorul venit la centrul de renunare la fumat, mai ales n ambulatoriu, nu se consider un om bolnav, nici mcar nu realizeaz c sufer de o addicie i c are nevoie de tratament medicamentos pentru ceea ce el consider c este mai mult o slbiciune, o lips de voin, obicei prost, etc. Alteori, pacienii vin mai mult la presiunea familiei, a anturajului, sau la o indicaie formal a unor confrai, fr a fi beneficiat de sfatul minimal sau de o informare sumar despre ce l ateapt dac renun la fumat. n toate aceste situaii i cu orice pacient, mai ales la prima consultaie, se recomand alocarea unui spaiu n care s se poat purta o discuie destins, ntr-o ambian plcut,

24

stimulnd fumtorul s vorbeasc, fr a-l culpabiliza i ncercnd s se stabileasc o relaie de colaborare, ncredere reciproc, n timp ce se pun la dispoziia pacientului toate informaiile i mijloacele necesare pentru succesul sevrajului (14). Se consider c un tratament pentru renunare la fumat a reuit atunci cnd se atinge abstinena tabagic. Aceasta este definit pe baza unor criterii tiinifice (cele 6 criterii Russell de certificare a abstinenei tabagice) (7): 1. Durata abstinenei Se apreciaz ca un criteriu de afirmare a abstinenei o perioad de minimum 6 luni de la data fixat pentru i realizarea efectiv a sevrajului fumatului. 2. Definirea abstinenei Raportarea de ctre pacient a unui consum ntre 0-5 igri/zi n cursul perioadei de 6 luni de la oprirea fumatului, mpreun cu rezultatul negativ al testului biochimic de evideniere a biomarkerilor fumului de tutun definesc abstinena tabagic la vizita final a tratamentului. Se va face distincia ntre abstinena de moment (de vrf) determinat la momentul vizitei n cabinet i abstinena continu. Abstinena continu se va aprecia prin vizite seriate pe parcursul perioadei de 6-12 luni de urmrire n scopul atestrii abstinenei tabagice. La aceste vizite, statusul fumatului este evaluat att prin chestionar ct i prin validare biochimic. Absena neanunat de la o singur vizit urmat de abandonul pacientului n perioada de follow-up de 6 luni de la oprirea fumatului justific declararea eecului terapiei de sevraj. 3. Validarea biochimic a abstinenei este obligatorie. Este recomandabil determinarea concentraiei monoxidului de carbon (CO) n aerul expirat la toate vizitele de control a terapiei i obligatoriu la vizita final. 4. Definirea inteniei de a urma tratamentul corect Determinarea ratei de abstinen se face lund n calcul toi subiecii care au primit tratament, au urmat cura complet i au fost prezeni la vizitele de follow-up. Cei pierdui n perioada de supraveghere (schimbare adres, telefon etc.) vor fi considerai ca rmai fumtori, fiind pstrai n baza de date a centrului de renunare la fumat. Abstinena tabagic se confirm numai la acei pacieni care ntrunesc condiiile enumerate de criteriile 1-3. 5. Definirea tratamentului corect Se certific abstinena conform criteriilor 1-4 numai la acei subieci care au urmat tratamentul corect, n doze standard, nu au adugat la schema terapeutic medicaii sau alte terapii din proprie iniiativ i au fost prezeni la toate vizitele de monitorizare cu respectarea graficului validrii biochimice a statusului fumatului. 6. Colectarea datelor (chestionare, evaluarea sdr. de sevraj etc.) s se fac prin metode dublu-orb, atunci cnd este posibil. Obinerea informaiilor necesare validrii abstinenei poate prea laborioas, cronofag multora dintre fumtori, care pot acuza lipsa de timp pentru a participa la toate aceste etape din programul de stopare a fumatului. n egal msur, ea poate apare cronofag i medicilor care se ocup de renunare la fumat. Colaborarea medicului specialist cu personal ajuttor de preferat asistent medical sau psiholog se poate dovedi benefic din acest punct de vedere, scznd numrul de pacieni care abandoneaz tratamentul pe parcurs. n plus, pacientul are ansa unei a doua opinii, a unui suport psihologic iar medicul este degrevat de activiti minuioase care i solicit timp suplimentar. Recomandare: Toi pacienii care primesc intervenii pentru tratarea dependenei tabagice vor fi evaluai din punct de vedere al abstinenei att la finele curei terapeutice ct i n cursul

25

vizitelor ulterioare. La pacienii abstineni se recomand certificarea abstinenei i asistarea pe perioada imediat renunrii cnd pot ntmpina dificulti, iar la cei care recidiveaz la fumat se recomand o nou evaluare cu aprecierea motivaiei pentru o nou tentativ de sevraj (Nivel de dovad C) (2). Tratamentul dependenei tabagice trebuie s ia n considerare i potenialul crescut de a recidiva la fumat al acestei condiii medicale. Perioada de 6-12 luni urmtoare opririi consumului de tutun este critic pentru orice fumtor, orict de eficient ar fi metoda de renunare la fumat folosit i orict de motivat s renune ar fi pacientul respectiv. Specialistul va trebui s menin un contact periodic cu proasptul fost fumtor n acest interval i s-l asiste la nevoie, sau dac reapar simptomele de sevraj. Chiar de la prima consultaie, trebuie subliniat natura cronic-recidivant a tabagismului cronic datorit nicotinei coninute n tutun i riscul relurii fumatului att n cursul perioadei de terapie i imediat dup (situaia cea mai frecvent), dar i la distan, dup luni sau ani buni de la declararea abstinenei tabagice. Astfel, pacientul va trata problema opririi fumatului cu responsabilitate i nu vom ntmpina rezisten la reluarea interveniei medicale. Practic, clinicianul poate preveni recidivele intervenind constant nc de la vizita iniial i apoi, la vizitele de follow-up prin: ncurajarea permanent a deciziei de a opri fumatul, sublinierea beneficiilor sevrajului i rezolvarea din mers a problemelor aprute pe parcurs. Aceast comunicare continu cu pacientul trebuie completat i telefonic sau prin alte mijloace, pentru a da rezultate. De mare ajutor n acest sens sunt metodele ajuttoare intercalate unui program de renunare la fumat: brouri, pliante informative auto-ajuttoare, materiale audio-video, website-uri internet, linii de suport telefonic gratuite cu direcionarea spre centre specializate de asistare a fumtorilor, etc. n ara noastr astfel de mijloace sunt deocamdat limitate. Menionm totui linia telefonic gratuit TEL VERDE 0800-878673, unde fumtorii pot telefona i primesc informaii despre accesul la cabinetele teritoriale de renunare la fumat i modalitatea de a fi inclui n programul naional Stop Fumat, program implementat n 2007 i derulat n 2008-2009. De asemeni, informaii n domeniu se mai pot obine de pe website-ul Societii Romne de Pneumologie (www.srp.ro). Au fost elaborate i cteva materiale educaionale pe DVD n acest scop: DVD de training pentru specialitii n domeniul renunrii la fumat autor sectiunea Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie i Renuntarea la fumatmaterial educativ DVD pentru pacieni/Smoking cessation - DVD educational material for patients (versiunea n limba englez) - autor Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iai n colaborare cu asociaia Aer Pur Romnia. 2.2 Intervenia terapeutic de renunare la fumat este obligatorie Este obligatoriu ca orice fumtor identificat prin consult medical s primeasc asisten de specialitate n scopul opririi fumatului. n condiiile prezente ale asigurrii asistrii fumtorilor n Romnia, cei mai muli pacieni care solicit consiliere n centrele de specialitate nu au beneficiat anterior de intervenia minimal pentru renunarea la fumat sau cel mult sunt pacieni care au primit recomandri verbale sumare de a opri fumatul. Doar o minoritate dintre cei adresai centrelor de renunare la fumat este reprezentat de pacieni avizai, care au primit sfatul minimal, au mai consultat n trecut cabinete de renunare la fumat, sau au urmat cure de terapie a dependenei nicotinice.

26

Asistarea de rutin, la toate nivelele de ngrijire medical a fumtorilor presupune introducerea pacienilor ntr-un algoritm standardizat de asisten (v. Fig.3) n scopul renunrii la fumat.

Fig. 3 (7) n Fig. 3 este reprezentat simplificat conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul fumatului i motivaia de a renuna. Concret, se pot ntlni urmtoarele situaii: 1. Pacientul este fumtor i dorete s renune la fumat - se va prescrie terapie farmacologic eficient. Aceasta poate fi asociat cu terapie cognitiv-comportamental sau nu. Este indicat adresarea la un specialist instruit n consiliere pentru renunarea la fumat. 2. Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat - va primi sfatul minimal antifumat i va fi evaluat n privina celor 5R, dup cum s-a artat n capitolul 2.1. Aceast intervenie nu va conduce la obinerea sevrajului tabagic, dar va contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunare la fumat. 3. Pacientul a fost fumtor i a renunat la fumat - va primi intervenii minime de consiliere cognitiv-comportamental n vederea meninerii abstinenei i prevenirii recidivei fumatului (4). Dac pacientul semnaleaz simptome de sevraj sau revenirea apetitului de a fuma, este indicat s primeasc consiliere ntr-un cabinet de renunare la fumat specializat nivelul 2 - iar pentru cei care au renunat i menin abstinena fr dificulti, aceste intervenii sunt suficiente n cabinete de medicin primar - nivelul 1. 4. Pacientul nu a fumat niciodat - nu este nevoie dect de reconfirmarea la fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea scurt, prin mesaje sanogene, de meninere a abstinenei tabagice. Aceste intervenii minore sunt simple i pot fi asigurate de orice medic, fie c este sau nu specializat n renunarea la fumat. Recomandri: 1. Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumtor s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfatul medicului crete semnificativ rata abstinenei la fumat. (Nivel de dovad A) (7). 2. n cursul consultaiilor curente, medicii de familie au obligaia de a-i sftui pacienii fumtori s ntrerup definitiv fumatul, s le prescrie tratament pentru dependena nicotinic/s-i adreseze unui cabinet specializat de renunare la fumat, cel puin o dat pe an. Acest fapt trebuie nregistrat n dosarul medical al pacientului. (Nivel de dovad A) (7). 3. Ori de cte ori este posibil, fumtorii cureni care sunt spitalizai trebuie s primeasc de la un clinician specializat n domeniu aceleai intervenii

27

recomandate i medicilor de familie: sfat minimal/consiliere, prescrierea terapiei farmacologice a dependenei nicotinice sau adresarea la un cabinet de specialitate n acest scop. (Nivel de dovad A) (7). 2.3. Tipuri de intervenii terapeutice de renunare la fumat: clasificare, definiii, indicaii Interveniile terapeutice pentru renunarea la fumat sunt fundamentate astzi pe binomul consiliere cognitiv- comportamental i terapie medicamentoas. n practic, exist trei tipuri principale de intervenii medicale: a) Sfatul antifumat minimal: dureaz maxim 3-5 minute (intervenie pentru nivelul 1recomandat n medicina primar, respectiv medici de familie, specialiti de toate categoriile att n servicii de ambulator ct i spitaliceti, dentiti); Acesta reprezint o sum de indicaii verbale de a opri fumatul, la care se pot aduga informaii despre efectele duntoare ale fumatului oferite de orice doctor sau reprezentant de personal medical cruia i se adreseaz un pacient fumtor. Sfatul antifumat este una din cele mai ieftine intervenii medicale. Aplicat izolat are un randament redus: doar 1 din 40 de fumtori ajung s renune la fumat (15). Administrat ns n mod coerent tuturor pacienilor, ca intervenie bazal, sistematic, urmat de adresarea la un centru specializat de renunare la fumat, el constituie o pies principal n arsenalul terapeutic de profil. Sfatul minimal antifumat este indicat tuturor categoriilor de fumtori, foti fumtori, precum i celor care nu au fumat niciodat. b) Intervenia specializat de renunare la fumat - de tip individual (intervenie pentru nivelul 2, recomandat n centrele de renunare la fumat care dispun de un medic i o asistent formai n acest domeniu); Specialitii utilizeaz termenul de consiliere pentru asistena acordat pacienilor care urmeaz tratamentele de renunare la fumat. Aceste tratamente sunt compuse din medicamente dovedite eficace n tratarea dependenei nicotinice i/sau cteva edine de consiliere cognitiv-comportamental livrate n format individual. Aceste sesiuni de consiliere au scopul de a narma fumtorul cu cunotine referitoare la procesul stoprii fumatului i cu soluii de depire a obstacolelor ivite pe parcursul tentativei de renunare. Acordat n general de echipe mixte de medici, asistente i opional psihologi cu o prealabil pregtire n domeniu, consultaia specializat presupune asistarea unui pacient avizat care a primit sfatul minimal antifumat i solicit ajutor calificat pentru a renuna la fumat. Rolul central i revine medicului, care are responsabilitatea indicaiei i supravegherii terapiei farmacologice, n vreme ce asistenta medical ajut la completarea documentaiei, a bazei de date, la efectuarea testelor de laborator, etc. i chiar poate acorda sfatul minimal antifumat. Psihologul vine sa completeze prestaia medical, adugnd elemente de suport psiho-comportamental. n varianta optim, strategia individual pentru oprirea fumatului combin sfatul (recomandarea de renunare la fumat) cu tratamente medicamentoase (Vareniclin, Bupropion, gum, plasturi cu nicotin etc.) i terapia comportamental. De asemenea, se vor dovedi utile pliante, postere, punerea la dispoziie de materiale scrise, brouri, accesul la liniile telefonice de tip help-line sau simpla pstrare a unui contact telefonic cu pacientul. Materialele ajuttoare scrise pentru renunarea la fumat, liniile telefonice, etc, i pot permite unei persoane motivate s capete informaii suficiente (7) pentru a opri fumatul chiar i fr ajutorul unui specialist n consiliere antifumat. Ele sunt utile i pentru c ajut medicul s economiseasc timp. Totui, acestea sunt o modalitate inferioar ca impact terapeutic sfatului antifumat obinut de la un medic. Esenial este i urmrirea n timp a pacientului cu monitorizarea procesului de sevraj i a efectelor secundare ale terapiei farmacologice. Statusul fumatului se urmrete la fiecare

28

vizit de control i se obiectiveaz prin determinarea concentraiei monoxidului de carbon n aerul expirat. Dozarea cotininei n urin, snge, saliv sau pr aduce informaii asupra expunerii organismului la tutun, mai puin fidele ns n cazul fumtorilor care urmeaz cure cu substitueni nicotinici (v. Cap. 1.4.2.) (28). Cele mai multe recidive ale fumatului se petrec n primele 2-3 zile de abstinen (circa 50%) i n primele 3 luni, prin urmare n acest interval critic pacienii trebuie s in o legtur strns cu cabinetele de consiliere antifumat. Intervenia specializat de renunare la fumat de tip individual este metoda indicat de elecie pentru tratamentul dependenei nicotinice. c) Intervenia specializat de renunare la fumat- de tip consiliere de grup Numeroase programe de sevraj tabagic au n vedere strategii de grup bazate pe metode educaionale interactive, un acces mai bun la terapie i sprijin psihologic. n unele ri, au aprut i linii telefonice de suport pro-active, mijloace utile care se pot asocia programelor de grup. La metodele de consiliere n grup nu se va apela de la primele edine, cnd este greu de ctigat un auditoriu neavizat, nepregtit pentru o astfel de ntlnire, mai ales dac nu a primit un minim de informaii (brouri, pliante, clipuri video, audio) n prealabil. Consilierea pentru renunare la fumat oferit fumtorilor structurai n grupuri trebuie s apeleze la un consilier specializat, fiecare participant putnd s-i exprime dificultile de sevraj i s nvee cte ceva de la colegii de grup. Ea se poate aplica i sub forma unor sesiuni sptmnale, cu persoane antrenate pentru a ajuta fumtorii s renune (psihologi, nurse, etc) (16). Este bine ca pacienii s fie abordai ct mai mult individual, ntr-o ambian cald, discret, n care acetia s simt apropierea i nelegerea specialitilor i s poat mprti toate temerile i preocuprile relativ la starea de fumator. Odat acest cadru psihologic creat, btlia este pe jumtate ctigat. Intervenia specializat de tip consiliere de grup se recomand ca un ealon superior adugit interveniilor clasice n format individual, pentru acele cazuri n care comunicarea cu pacientul-fumtor este facilitat de abordarea dependenei nicotinice n contextul consilierii colectiv-interactive. n sintez, modalitile de a interveni pentru asistarea pacientului n vederea renunrii la fumat sunt reprezentate n Fig. 4 .

29

Da

Intrebai pacientul dac fumeaz

Nu
Nu este necesar intervenia ncurajai continuarea abstinenei

nregistrai de rutin statusul fumatului Prevenii recidiva la fotii fumtori care au renunat <1 an

Consiliai Consiliere personalizat pentru renunarea la fumat

Evaluai Determinai dorina de a renuna

Nu

Contribuii la crearea motivaiei de a renuna

Asistai Evaluai gradul de motivaie, ajutai pacientul cu un plan de renunare i furnizai tratamentul respectiv

Stabilii o dat de renunare Oferii consiliere practic Recomandai utilizarea farmacoterapiei Recomandai suport comportamental

Specificai tratamentul medicamentos n baza criteriilor clinice, contraindicatiilor, precum si preferinelor pacientului Recomandai tratament de linia I

TSN: plasture/gum/tablete sublingule/inhalator/spray nazal

Bupropion

Vareniclin

Luai n considerare terapiile combinate Tentativ reusit Consolidai efortul fcut de pacient Dai feed-back pozitiv Programai vizitele de control Calendar: imediat dup data renunrii (sptmna 1) cu a doua vizit n prima lun Aciuni: folosierea stategiilor motivaionale, discutarea temerilor sau a obstacolelor i dezvoltarea strategiilor alternative

Consiliai prevenirea recidivei

Recidiv

Oferii suport: ajutai pacientul s nteleaga cauzele recidivelor Verificai compliana la terapie i identificai problemele Luai n considerare tratamente mai intensive

Asteptai 6 luni nainte de o nou tentativ de renunare

Creai motivatia

Fig. 4 Paii recomandai n consilierea privind renunarea la fumat i interveniile de prim linie, dupa C.Gratziou, Eur.Resp.Mon., 2008, 42, 35-43.

30

2.4. Sfatul minimal pentru renunarea la fumat (Intervenie terapeutic primar - Nivelul 1) Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de ctre toate cadrele medicale Recomandare: Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumtor s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfatul medicului crete semnificativ rata abstinenei la fumat. (Nivel de dovad A) (4). Eficiena optim a sfatului minimal se obine la o durat a interveniei medicului de 3 5 minute. Aceasta crete rata abstinenei la fumat pe termen lung (4). Sfatul pentru renunarea la fumat oferit de orice furnizor de servicii medicale a crescut semnificativ rata renunrii. Analiza timpului total al contactului cu pacientul n acest scop indic faptul c o consiliere minim oferit de o mare varietate de clinicieni crete rata abstinenei la fumat pe termen lung (17). Medicii dentiti i tehnicienii dentari pot fi eficieni n evaluarea i consilierea fumtorilor n vederea opririi fumatului (18). Datorit numrului mare de fumtori care se prezint la un clinician n fiecare an, sfatul minimal are un impact substanial asupra sntii publice. Plan de intervenie pentru personalul medical implicat n asistarea fumtorilor. Evaluarea statutului de fumtor, pentru fiecare pacient, la fiecare vizit medical; ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat; Oferirea de consiliere celor interesai de renunarea la fumat; Cnd este posibil, ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic; Recomandarea fumtorilor care vor s renune la fumat s foloseasc substituienii de nicotin (acetia fiind disponibili n Romnia fr prescripie medical) cu oferirea de informaii precise i sfaturi despre utilizarea acestora. Recomandri pentru medicii de familie 1. Medicii de familie trebuie s sftuiasc de rutin fumtorii s opreasc fumatul i s recomande substitute nicotinice sau terapie non nicotinic. Este recomandabil s se consemneze rspunsul pacientului n dosarul medical i s se programeze pacientul la un specialist n consiliere de nivel 2. (Nivel de dovad A) (4). 2. Medicii de familie i asistentele trebuie s aibe pregtire teoretic i practic pentru a oferi sfatul minimal antifumat, pentru a asista o tentativ de renunare la fumat i pentru a indica tratamentul adecvat. (Nivel de dovad A) (4). Fumtorii care nu pot renuna doar prin aciunea iniial (voin proprie, sfat minimal medical) ar trebui s primeasc ulterior tratament de specialitate (19). Aceast strategie nu este nc rspndit n practica general, dar un program de consiliere antitabagic ar trebui s fie iniiat n ngrijirea primar i susinut de intervenii ntr-o clinic specializat (20, 21). Sfatul minimal ofer fumtorilor o motivaie, atunci cnd aceasta nu exist nc i totodat crete rata renunrii la fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest sens, mai ales mari fumtori care prezint un risc crescut n a dezvolta boli legate de fumat, acetia fiind fumtorii care au cea mai mare nevoie de ajutor calificat.

31

Recomandare: Se recomand ca personalul medical din spitale s evalueze statusul fumatului i s acorde sfatul minimal n vederea renunrii la fumat pentru toi pacienii internai. Pacienii trebuie informai cu privire la statutul de spitale fr fumat (Nivel de dovad C) (22). Pentru pacieni spitalizai care sunt fumtori cureni, recomandm acordarea obligatorie de ajutor medical calificat pentru oprirea fumatului (Nivel de dovad A) (22). Bibliografie
1.Gratziou C., Review of current smoking cessation guidelines, Eur.Respir.Mon.,2008, 42, 35-43. 2. Fiore M.C. and col. Quick Reference Guide for Clinicians- 2008 Update: Treating Tobacco Use and Dependence, U.S.Department of Health and Human Services, Public Health Service 3.Fagerstrom K.O., Assesment of the patient, in Smoking Cessation European Respiratory Monograph, 2008, 42, 44-50, ISSN 1025-448x 4.Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000165. 5. Center disease control: Cigarette smoking among adultsUnited States, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 121720. 6. Andreas S.,Hering T., Muhlig S., Nowak D., Raupach T., Worth H.,Smoking Cessation in Chronic Obstructive Disease- an Effective Medical Intervention, Deutsches rzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(16): 27682 7. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D., si colaboratorii, Ghidul Societii Romane de Pneumologie: Ghid de renunare la fumat i asisten de specialitate a fumtorului (GREFA) Trofor A.Tehnopress Iai, 2008, www.srp.ro 8.Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al., Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 9. Tnnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390417 10. Borgne A; Aubin HJ; Berlin I. Current therapeutic strategies in smoking cessation, Rev Prat. 2004; 54(17):1883-93 11.Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, et al. Reimbursement for smoking cessation treatment may double the abstinence rate: results of a randomized trial. Addiction 2005;100:1012-20 12. Larabie LC. To what extent do smokers plan quit attempts? Tob Control 2005; 14: 425428. 13. West R, Sohal T. Catastrophic pathways to smoking cessation: findings from national survey. BMJ 2006; 332: 458460. 14. Fagerstrom K.O., How to communicate with the smoking patient,Eur.Respir.Mon.,2008, 42, 57-60 15. Noiuni elementare de tabacologie supliment al ghidului GREFA, Tehnopress Iai, 2008, www.srp.ro 16. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 2: CD001007 17. Bao Y, Duan N, Fox SA. Is some provider advice on smoking cessation better than no advice? An instrumental variable analysis of the 2001 National Health Interview Survey. Health Serv Res 2006;41:2114-35. 18. Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. A systematic review. Community Dent Health 2007;24:70-4. 19. American Legacy Foundation. Saving lives, saving money: tobacco-free states spend less on Medicaid. Available at: http://www.americanlegacy.org/Files/Policy_Report_4_ _Medicaid_Report_Technical_Notes.pdf 20. Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatment of smoking by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J Public Health 2007;97:1878-83. 21. Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S, et al. The association between patient-reported receipt of tobacco intervention at a primary care visit and smokers satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 2005;7 Suppl 1:S29-34. 22. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF Interventions for smoking cessation in hospitalised patients(Cochrane) http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001837.html

2.5. Intervenia specializat n vederea renunrii la fumat Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sau n urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere specializat pentru renunare la fumat unde s poat fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu.

32

Intervenia (consilierea) de specialitate n vederea renunrii la fumat cuprinde mai multe componente: terapie farmacologic, consiliere cognitiv-comportamental i metode complementare; este furnizat de personal care a absolvit cursuri de formare n domeniu i se bazeaz pe discuii fa n fa cu fumtorii, n mai multe (minim 4) sesiuni cu durata de 20-45 minute pe parcursul a 8-12 sptmni de tratament. Intervenia presupune i o perioad de urmrire fr terapie medicamentoas, n medie 6 -12 luni (considerate critice sub raportul riscului de recidivare la fumat) de la data efectiv a opririi fumatului. Urmrirea la distan se recomand n scopul confirmrii meninerii abstinenei tabagice i dup cele 2-3 luni de farmacoterapie. Aceast intervenie complex presupune o evaluare iniial a profilului de fumtor cu aprecierea indicaiei de terapie farmacologic sau nonfarmacologic, vizite intermediare n vederea controlului evoluiei bolii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun i evaluarea final cu aprecierea rezultatelor. Prin evaluare final se nelege att la finele curei terapeutice (2-3 luni) ct i la 6-12 luni de la data opririi fumatului. Intervenia este considerat eficace dac se atinge abstinena tabagic la finele curei terapeutice i se menine pentru cel puin 6 luni. Consultaia iniial cuprinde evaluarea clinico-biologic a fumtorului i stabilirea unei indicaii terapeutice. Astfel, programul de renunare la fumat va ncepe cu informarea i pregtirea pacientului. Acesta va primi din partea medicului informaii simple, pe nelesul lui, despre: efectul duntor al fumatului (cu referiri concrete la impactul asupra propriei stri de sntate), terapiile eficace, graficul consultaiilor de control pe toat durata tratamentului, perioada critic cele 2-3 sptmni de la debutul tratamentului cnd pot surveni simptomele de sevraj - i beneficiile renunrii la fumat pentru sntate. La prima consultatie, se va evalua gradul de dependen nicotinic a pacientului, att clinic ct i prin teste de laborator. Apoi se va cuantifica gradul de motivaie pentru oprirea fumatului, cu ajutorul tehnicilor de interviu motivaional. Pacienilor motivai s renune la fumat li se vor prezenta succint metodele disponibile de sevraj, cu avantajele i efectele secundare corespunztoare tuturor opiunilor terapeutice, alegndu-se de comun acord soluia cea mai adecvat, potrivit stadiilor schimbrii n care se gsete pacientul. Cu experiena de care dispune, medicul va alege pentru fiecare pacient n parte, n urma unei edine de consiliere iniial care s cuprind toate aceste informaii, metoda cea mai potrivit de oprire a fumatului. n lume, exist o ofert generoas de astfel de metode: medicamente - substitute de nicotin, pilule care scad pofta de a fuma, antidepresive, anxiolitice, terapia comportamental, psihoterapia, metode complementare - acupunctura, hipnoza, etc. n ultimii ani s-au nregistrat progrese simitoare n domeniu prin apariia de medicaie mbuntit de tipul vareniclin, dar i printr-o mai bun utilizare a medicaiei existente: combinaii de diferite produse din categoria substitutelor nicotinice, prelungirea utilizrii acestora - dac e necesar, sau folosirea lor ajuttoare n paralel cu reducerea numrului de igri zilnice. Toate aceste medicamente trebuie utilizate numai cu acceptul pacientului, dup consilierea medical oferit de un specialist i cu respectarea tuturor contraindicaiilor medicamentoase. n acest sens, n vederea unei evaluri iniiale ct mai complete, sunt absolut necesare consemnarea vrstei, a sexului, a antecedentelor personale fiziologice la femei, a antecedentelor personale patologice i a consumurilor medicamentoase curente n eventualitatea unor efecte adverse, contraindicaii sau interaciuni medicamentoase posibile. Este bine de luat n considerare solicitarea unei adeverine medicale din partea medicului de familie cu evidena bolilor cronice, bolilor grave, a afeciunilor psihiatrice i a

33

medicamentelor cu administrare curentconcomitent. De asemeni recomandm certificarea de rutin a absenei sarcinii la femeile de vrst activ sexual, la vizita de consult iniial a fumtoarei, n situaia n care se prescrie terapia farmacologic. Consultaia inaugural trebuie s prilejuiasc i o evaluare a ansei de reuit a sevrajului precum i a riscurilor de recidiv. Factorii psihologici i comportamentali care definesc personalitatea, factorii care in de mediu, habitat sau anturaj au un impact important asupra succesului sevrajului fumatului. Astfel de factori se pot anticipa din evaluarea propriu-zis obinut prin fia de observaie, din chestionare standardizate, dar sunt totodat identificabili prin discuia specialist-pacient, singura care poate releva subtiliti de profil psiho-comportamental. Impactul pozitiv asupra renunrii la fumat este sugerat de elemente precum: un loc de munc unde se respect interdicia fumatului, o locuin n care nu se fumeaz, pacientul are un anturaj de nefumtori. Dimpotriv, un impact negativ asupra ncercrii de stopare a fumatului rezult datorit unor factori din categoria: dependenei nicotinice severe, unui istoric medical de afeciuni psihiatrice/depresie/consum de medicamente psihotrope, unei personaliti anxios-depresive, stress-ului cotidian, expunerii ndelungate la fumat pasiv (1). De multe ori, dac subiectul dorete cu tot dinadinsul s renune la fumat, existena unor astfel de circumstane nefavorabile (stres, fumat pasiv etc.) nu constituie un obstacol n calea atingerii abstinenei tabagice dac se apeleaz la terapia farmacologic eficace, ns, per ansamblu, aceti factori stau la originea unor rate mai modeste de reuit n oprirea fumatului, fa de indivizii care nu au asemenea elemente de risc de recidiv. Recomandare: Se recomand - dat fiind potenialul cronic recidivant al dependenei nicotinice prescrierea terapiei farmacologice n toate cazurile apreciate de ctre specialist ca eligibile, cu precdere la marii fumtori cu dependen sever de nicotin. La pacienii la care nu este posibil administrarea de medicamente se recomand tratamentul nonfarmacologic, astfel nct orice fumtor s primeasc suport terapeutic, dat fiind c terapia dependenei tabagice este dovedit ca eficace (Nivel de dovad A) (1). Consultaiile de control (follow up- engl.) n perioada de 2-3 luni de tratament, indiferent de schema terapeutic indicat, se recomand supravegherea/urmrirea (follow-up, engl.) pacienilor prin vizite de control (cel puin dou) cu scopul de a ne asigura c pacientul urmeaz tratamentul corect, n dozele standard n cazul terapiei farmacologice, c nu are dificulti psiho-comportamentale sau simptome insurmontabile datorate sindromului de sevraj i c nu are efecte adverse medicamentoase. Vizitele de control permit actualizarea statusului fumatului, monitorizarea biomarkerilor fumului de tutun i prevenirea eecurilor terapiei. Aceste vizite ofer prilejul unui suport susinut din partea medicului, care poate interveni n timp util n cazul n care fumtorul este demoralizat sau experimenteaz revenirea la fumat dup o scurt abstinena temporar. Meninerea unei legturi permanente cu fumtorul aflat n tratament este crucial. Aceast legtur poate fi materializat n vizite fizice de control cu discuii fa n fa cu specialistul dintr-un centru de renunare la fumat, sau n mod indirect prin apelarea unei linii telefonice gratuite/a unui telefon de serviciu dintr-un cabinet medical/coresponden electronic (e-mail). Urmrirea poate fi realizat i de ctre personalul ajuttor din centrul de renunare la fumat asistente medicale, psihologi, de ctre ali colegi medici sau de medicul de familie adic acele persoane cu care pacientul poate veni n contact mai accesibil dect cu medicul specialist n renunare la fumat, dac acesta este foarte ocupat.

34

Este mai puin important respectarea riguroas a unui numr obligatoriu de vizite la cabinetul medical sau completarea unei documentaii foarte laborioase. Ceea ce are importan este o bun comunicare ntre fumtor i personalul care l asist n procesul de renunare la fumat. Astfel pacientul se va simi susinut n permanen i ajutat, va ti c orice problem ar ntmpina pe durata terapiei de sevraj, el are un acces rapid la consiliere i personalul care l asist va gsi o soluie la acea problem. Pe de alt parte, mai ales n condiiile deficitului de personal calificat din ara noastr, timpul medicilor este extrem de disputat i orice modalitate ingenioas de a pstra legtura cu pacienii este binevenit. n experiena noastr, perioada de follow-up poate fi jugulat cu succes prin 2-3 vizite fizice la cabinetul de consiliere antifumat i punerea la dispoziia celor asistai a unei ci de acces telefonic sau via internet prin care s poat comunica prompt cu medicul lor n eventualitatea unor evenimente adverse, situaii neprevzute legate de tratament, reprogramarea vizitelor de control sau afeciuni intercurente. Cea mai important este prima vizit de control recomandat a fi stabilit n imediata apropiere (la cteva zile) dup data preconizat de pacient ca data la care va ncerca s renune la fumat. Majoritatea specialitilor recomand fixarea zilei de renunare la fumat n cursul sptmnii a doua de terapie. Cu toate acestea dorim s semnalm c n msura experienei de care dispune i n acord cu profilul fumtorului, specialistul poate recomanda de la caz la caz, i o dat mai ndeprtat pentru fixarea zilei opririi fumatului, de exemplu n cursul sptmnilor 3-6. Acest fapt este valabil mai ales n situaii speciale din categoria: pacieni mari fumtori, cu dependen nicotinic sever/cu factori de risc pentru recidiva fumatului, pacieni cu multiple cure nereuite de tratament n antecedente. Consultaia final Aceasta consultaie se desfoar la finalul curei terapeutice, n general la 2-3 luni de la consultaia iniial i scopul ei principal este evaluarea abstinenei tabagice ca rezultat al tratamentului. La consultaia de final de tratament se va evalua din nou clinic i biologic statusul fumatului, se va cerceta apetitul de a fuma, modul cum subiectul face fa situaiilor incitante la fumat, se va face inventarul simptomelor de sevraj i al efectelor secundare ale farmacoterapiei. Totodat, pacientul care a oprit fumatul va primi consiliere cu scopul meninerii abstinenei si prevenirii recidivelor fumatului, iar cel care nu a reuit s renune la fumat va fi reevaluat n perspectiva repetrii tentativei de renunare. 2.5.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice: generaliti, clasificare Fiind o boal cronic, fumatul impune o intervenie terapeutic multicomponenial, n cadrul creia tratamentul farmacologic reprezint un element vital. Farmacoterapia dependenei nicotinice cuprinde o ofert generoas de medicamente, de la substitueni nicotinici n diferite forme de administrare (gum, plasturi, spray nazal, inhaler, tablete sublinguale), la antidepresive, antagoniti ai receptorilor nicotinici, etc. Se cunosc dou categorii de medicamente indicate n renunarea la fumat: medicamente de linia nti i medicamente de linia a doua. Medicamente de linia nti sunt considerate acelea care au fost dovedite ca eficace n tratarea dependenei de tutun, au un nivel de siguran bun i au aprobarea FDA* pentru a fi

FDA = Food and Drug Administration

35

utilizate, exceptnd contraindicaiile cunoscute sau uzul lor la acele populaii specifice la care nu exist suficiente dovezi asupra profilului de eficien i siguran (gravide, copii, fumtori moderai, etc.). Medicaia de linia nti trebuie s reprezinte prima opiune a clinicienilor n tratarea dependenei de nicotin. Ca medicamente de linia a doua recomandate n renunarea la fumat se consider acele medicaii pentru care exist dovezi de eficacitate, ns ntr-o msur mai limitat dect pentru medicaia de linia nti, fie deoarece FDA nu a aprobat indicarea acestora n tratarea dependenei de tutun, fie deoarece exist suspiciuni de efecte adverse mai mari dect cele cunoscute la medicamentele de linia nti. n general, ele se recomand de la caz la caz, n situaiile n care din diverse raiuni (lipsa de eficacitate, contraindicaii, etc.) nu se pot folosi medicaii de prim linie. Pe msur ce experiena acumulat n ultimii ani de specialitii n domeniu s-a mbogit, s-au nregistrat i progrese simitoare n privina randamentului medicamentelor ntrebuinate pentru stoparea fumatului. Astfel, pe lng monoterapie, se poate recurge i la combinarea diferitelor terapii farmacologice, prelungirea duratei terapiei, ajustarea dozelor pentru jugularea efectelor adverse, asocierea cu metode adjuvante (hipnoza, acupunctura, etc.), n scopul unei utilizri ct mai judicioase a terapiilor medicamentoase existente. Enumerm mai jos principalele medicamente folosite n lume n practica renunrii la fumat: Medicamente de linia inti 1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) reprezint o clas de medicamente care elibereaz nicotin n scopul substituirii pariale a nicotinei provenite din produsele din tutun precum i pentru reducerea intensitii simptomelor de sevraj nicotinic. Se cunosc urmtoarele forme de administrare a TSN: a) Guma cu nicotin, n varianta de 2 i 4 mg, este un tratament considerat eficace la un nivel de dovad A (2). b) Plasturele cu nicotin, produs disponibil n diverse concentraii i durate de administrare, este de asemenea eficace nivel de dovad A n tratarea dependenei tabagice. c) Inhalatorul cu nicotin este un dispozitiv care permite pulverizarea de nicotin farmaceutic. Aceasta se absoarbe la nivelul mucoasei oro-faringiene ca o medicaie eficace pentru dependena tabagic, de nivel de dovad A. Medicamentul este contraindicat la gravide i tineri sub 18 ani i trebuie utilizat cu precauii la pacienii cardiaci, cu deosebire cei care au avut infarct miocardic n ultimele 2-3 sptmni, ca i la cei care au aritmii severe sau angin pectoral instabil. Acest produs nu este deocamdat disponibil n Romnia, iar n rile unde se gsete poate fi obinut numai pe baza prescripiei medicului. La fiecare utilizare a inhalerului se aplic un puff sau o inhalaie. Dozajul este de 6-16 cartue/zi, n condiiile n care un cartu poate livra 4 mg de nicotin pe parcursul a 80 de inhalaii. Durata recomandat a terapiei este de 6 luni, cu meniunea c n ultimele 3 luni este bine s se modereze doza de medicaie. Ca efecte adverse se citeaz iritaia la locul administrrii (gt i cavitate oral), tuse iritativ, rinit. Eficacitatea inhalerului cu nicotin n renunarea la fumat este dubl vs. placebo, dup cum a artat metaanaliza a 6 studii randomizate (3). d) Tableta oral cu nicotin (lozenge-engl.) este disponibil n variante de 1, 2 i 4 mg, elibernd nicotina la nivelul mucoasei bucale, odat cu dizolvarea tabletei. Se realizeaz concentraii plasmatice cu 8-10% mai mari dect n cazul gumei nicotinice. Tableta nu se mestec i nici nu se nghite. Demonstrat ntr-un singur studiu randomizat ca avnd o eficacitate dubl fa de placebo la fumtorii cu dependen moderat, respectiv tripl la cei sever dependeni, tableta cu nicotin se situeaz ntre terapiile dependenei nicotinice cu o eficien de nivel de dovad B (3). Studiul a situat eficacitatea tabletei orale la 15% abstinen la 1 an cu tableta de 4 mg vs. 6% placebo, respectiv la 18% cu tableta de 2 mg vs. 10% placebo (4).

36

Dozele terapeutice se stabilesc n funcie de severitatea dependenei nicotinice (tabletele de 2 mg la cei cu dependen redus i de 4 mg la cei cu dependen ridicat) i de consumul zilnic de igri. Dozajul acceptat este de minim 9 tablete/zi n primele 6 sptmni, n total cura dureaz 12 sptmni i nu se recomand mai mult de 20 de tablete zilnic, administrndu-se n general 1-2 tb la fiecare 1-2 ore, primele 9 zile, apoi doza se reduce progresiv, pe parcursul urmtoarelor 8-10 sptmni. La fumtorii a peste 20 igri zilnic, ca i la cei care aprind prima igar nainte de 30 de minute de la trezire, este indicat din ziua 1 de tratament tableta de 4 mg. Dac pacientul fumeaz ntre 11-20 igri/zi i/sau prima igar este aprins dup 30 de minute de la trezire, se va opta iniial pentru tableta de 2 mg, iar la un consum sub 10 igri/zi, se va administra de prim intenie tableta de 1 mg. Trebuie tiut c nu este bine s se consume simultan alimente, lichide, sucuri sau alte buturi acidulate. Acestea pot interfera absorbia nicotinei, de aceea cel mai bine este ca timp de 15 minute nainte i n timpul dizolvrii tabletei s nu se ingere nimic n afar de ap (3). Cel mai frecvent efect advers ntlnit este greaa, alturi de care se mai descriu dureri bucale i de gt. Principala contraindicaie sunt infeciile oro-faringiene. Avantaje fa de gum: nu trebuie mestecate, elibereaz o cantitate de nicotin cu cca 25% mai mare fa de gum. Tableta cu nicotin este si ea ncadrat ca o medicaie eficace contra fumatului, dar contraindicat copiilor i gravidelor i impune aceleai precauii cardio-vasculare ca i inhalerul nicotinic. e) Tableta sublingual cu nicotin conine 2 mg nicotin. Aceast tablet se introduce sublingual, unde se dizolv n aproximativ 15-20 de minute. Dozele se stabilesc n raport de consumul zilnic de igarete: - la peste 16 igri/zi, se recomand 1-2 tb/or, ntre 10-40 tb sublinguale/zi - la 10-15 igri/zi, se recomand 1tb/or, n limita a 6-30 tb sublinguale/zi - la 6-9 igri/zi, se va administra tot 1 tb/or, nu mai mult de 3-10 tb sublinguale zilnic. Durata total a tratamentului trebuie s fie 12 sptmni, cu reducerea progresiv ulterioar, dup caz. Ca efecte adverse menionm dureri buco-faringiene, iar contraindicaia principal sunt infeciile cu aceeai localizare (5). f) Spray-ul nazal cu nicotin este un tratament eficient pentru oprirea fumatului, cu un nivel de eviden A, el dublnd rata abstinenei la distan n comparatie cu pacebo. La rndul su, nici acest substitut nicotinic nu este permis la gravide i tineri sub 18 ani, impunnd aceleai precauii cardio-vasculare ca i tableta/inhalerul cu nicotin. Circa 94% dintre utilizatori au raportat iritaie nazal n primele 2 zile de la nceperea tratamentului i procentul celor care descriu acest efect secundar se menine ridicat la 81% i dup 3 sptmni de terapie. Alte efecte adverse observate au fost congestia nazal, modificrile tranzitorii de gust i miros. Spray-ul nu se recomand pacienilor cu hiperreactivitate bronic. Totodat, este bine ca pacientul s nu strnute, nghit sau inhaleze propriile secreii n timpul ct i administreaz acest spray, pentru a evita efectul iritativ local crescut (cel mai bine este ca pacientul s-i aplice spray-ul cu capul uor n hiperextensie). Dat fiind aportul crescut de nicotin via spray-ul nazal nicotinic, aproximativ 15-20 % dintre utilizatori sunt susceptibili de a deveni dependeni de acest produs, utiliznd spray-ul pe o durat mai lung dect cura terapeutic recomandat de medic. Doza uzual este de 0,5 mg/narin, iniial 1-2 doze/or, cu posibilitatea creterii dozajului att ct este necesar pentru ndeprtarea simpomelor de sevraj. Limitele ntre care se situeaz dozarea zilnic sunt 8-40 doze/zi, n total durata terapiei este de 3-6 luni. Un recipient de spray cu nicotin conine cte 100 de doze (3).

37

2. Bupropion SR este o medicaie non-nicotinic ce acioneaza prin blocarea receptorilor nicotinici acetilcolinergici. Bupropionul este un tratament eficace pentru abandonul fumatului, cu nivelul de eviden A (2). 3. Vareniclina este un medicament din clasa produselor nonnicotinice, care actioneaz deopotriv ca agonist parial i antagonist al receptorilor nicotinici din creier. Acest efect regulator recomand vareniclina ca medicamentul cu cea mai mare eficacitate la ora actual, cotat cu nivelul de eviden A (2). Medicamente de linia a doua: Sunt puine opiunile incluse n aceast categorie de tratamente, i anume: 1. Clonidina, medicament eficace n sevrajul fumatului, recomandat n acest scop ca medicaie de a doua linie, numai sub supravegherea unui specialist (Nivel de dovad A). Datele despre utilizarea clonidinei n renunare la fumat provin din analiza a 3 studii randomizate cu administrare de clonidin zilnic de 0,15 - 0,75 mg n forma oral i 0,10 - 0,20 mg n cea transdermic. n general medicamentul se acord numai prin prescripia medicului i este indicat nceperea terapiei cu aproximativ 3 zile naintea datei fixate pentru oprirea fumatului. Se ncepe cu doza iniial de 0,10 mg b.i.d. n forma oral sau cu cea de 0,10 mg/zi transdermic, crescndu-se ulterior cu 0,10 mg/zi per sptmn, n funcie de necesitate. Durata total a curei terapeutice variaz n literatur de la 3-10 sptmni (3). S-a constatat dublarea ratei de sevraj cu ajutorul clonidinei comparativ cu placebo (2). De altfel, clonidina este folosit n principal ca medicaie antihipertensiv. Ea nu a fost aprobat de FDA n tratarea dependenei de tutun. De aceea, experii recomand utilizarea ei cu precauii n sevrajul fumatului, numai ca alternativ unic la alte medicaii de linia nti i cu precauii n privina posibilelor efecte adverse. Clonidina este contraindicat la gravide i copii iar administrarea ei impune precauii la pacienii care manipuleaz maini/utilaje sau la conductorii auto, datorit efectului sedativ. Printre efectele adverse ale medicamentului se numr uscciunea gurii, ameelile, sedarea, constipaia i somnolen. De reinut c la ntreruperea tratamentului, exist riscul creterilor tensionale, al agitaiei nsoite de tremor sau confuzie. 2. Nortriptilina este eficace n renunarea la fumat, ca medicaie de linia a doua, cu nivel de dovad A. Administrarea ei cu acest scop este recomandat numai sub supravegherea unui specialist, contraindicat copiilor i gravidelor i eliberat numai pe baz de reet. Cele mai frecvente efecte secundare sunt sedarea, gura uscat, retenia urinar, tremurturi ale minilor, pierderi ale echilibrului, vedere nceoat. Sunt necesare precauii la pacienii cu afeciuni cardiace, la cei care mnuiesc aparatur sau maini de precizie, conduc autovehicule, consum medicamente din categoria inhibitorilor MAO. De aceea, dat fiind c Asociaia Psihiatrilor Americani recomand monitorizarea nivelelor plasmatice ale nortriptilinei administrate ca antidepresiv i c nu se cunosc practic nivelele sanguine terapeutice ale medicamentului n sevrarea fumatului, sugerm urmrirea concentraiilor sanguine de nortriptilin, acolo unde este posibil (3). Cunoscut n primul rnd ca antidepresiv, nortriptilina nu a fost aprobat de FDA n terapia dependenei nicotinice. Patru studii randomizate recomand nortriptilina ca medicaie eficace n sevrajul tabagic, de administrat sub supraveghere medical, la un dozaj iniial de 25 mg/zi, crescut progresiv pn la doza int de 75 - 100 mg/zi, cu o durat medie a curei de 12 sptmni, pn la maxim 6 luni (6). Tratamentul se va ncepe cu 10-28 de zile nainte de data preconizat pentru oprirea fumatului, permind astfel atingerea unui status stabil de aciune, la atingerea dozei int. n subcapitolele urmtoare, vom prezenta pe larg doar acele terapii farmacologice disponibile la ora actual n ara noastr.

38

2.5.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) Medicamente de apariie relativ recent n ara noastr (vara anului 2007), substitutele nicotinice se gsesc n alte ri sub mai multe forme de administrare, dar deocamdat, n Romnia sunt disponibile doar cteva: guma de mestecat cu nicotin de 2 mg i cea de 4 mg, plasturii cu nicotin de 5, 10 i 15 mg. n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare, aceste preparate medicinale cu nicotin se pot procura direct din farmacii, fr prescripia medicului. Terapia de substituie nicotinic se bazeaz pe principiul eliberrii de nicotin medicinal n organism n scopul nlocuirii nicotinei provenite din igri sau alte produse din tutun. Aceast soluie terapeutic este eficace dat fiind c este simpl, logic, uor de acceptat de ctre pacient. A fost prima terapie farmacologic de renunare la fumat, folosit pe larg n lume n ultimele trei decenii i dispune de o palet bogat de modaliti de administrare (gum de mestecat, plasturi, spray nazal, inhaler, tablete sublinguale/orale). Furnizarea de nicotin pur, de uz medicinal permite atenuarea simptomatologiei determinate de sindromul de abstinen i ajut pacientul fumtor aflat n plin proces de sevraj tabagic s depeasc mai uor necesitatea de a primi nicotin, atunci cnd ncearc s nu fumeze (5). Nivelele sanguine de nicotin cresc la 5-10 minute dup administrarea de spray nazal cu nicotin, la 20 de minute dup ce pacientul a nceput s mestece guma sau s utilizeze inhalerul i abia la 2-4 ore de la aplicarea plasturelui (5). Sigurana produselor de substituie nicotinic Este bine de tiut c, dei efectele hemodinamice ale nicotinei sunt presupuse a crete travaliul cardiac, TSN este lipsit de riscuri la pacieni cu afeciuni cardio-vasculare, inclusiv angina stabil (7). Sigurana TSN nu a fost studiat aprofundat n cazul administrrii la pacieni cu angin instabil, precum i la cei cu infarct miocardic recent n limita a dou sptmni, dar se pornete de la premiza c i n aceste situaii riscurile nicotinei medicinale vor fi mai mici dect ale continurii fumatului. E suficient s ne gndim c substitutele nicotinice scutesc organismul de creterea coagulabilitii, expunerea la monoxid de carbon sau lezarea oxidativ endotelial puse pe seama fumului de tutun i s ncurajm utilizarea acestor medicamente pentru sevraj tabagic n cazurile de fumtori cu patologie cardio-vascular sever, la care continuarea fumatului le-ar pune n pericol viaa (3). Interaciuni medicamentoase ale TSN Trebuie avute n vedere posibilele procese de inducie enzimatic atribuite tutunului. Acesta este capabil de a diminua concentraiile sanguine ale unor medicamente consumate de fumtori, precum cafeina i teofilina, antidepresivele imipraminice. Oprirea fumatului va determina creterea concentraiilor acestor medicaii, necesitnd ajustarea dozelor, pentru a evita efectele adverse. i nicotina, implicit, are capacitatea farmacologic de a crete concentraiile de cortizon i catecolamine, administrarea de produse pe baza de nicotin impunnd ajustarea posologiei nifedipinei, a beta-blocantelor, a insulinei, a estroprogestativelor, a diureticelor i a antihistaminicelor H2. Eficiena general a terapiei de subtituie se dovedete prin dublarea ratei de succes n renunarea la fumat fa de grupul tratat cu placebo de la 5 la 10% n serviciile de asistare a fumtorilor de nivel 1 i respectiv de la 10 la 20% n serviciile de consiliere intensiv - nivelul 2 (8). Substitutele nicotinice reprezint o soluie accesibil multor categorii de pacieni att datorit multitudinii de modaliti de administrare, ct i datorit faptului c ofer posibilitatea abordrii treptate a sevrajului, prin reducerea pn la oprirea fumatului. O astfel de abordare s-a dovedit util ndeosebi fumtorilor care nu reuesc s opreasc fumatul dintr-odat. Astfel, o revizuire sistematic aprut n BMJ n 2009 a sintetizat rezultatele terapeutice ale TSN citate de 7 studii randomizate, placebo controlate, la un numr total de 2767 fumtori, care au

39

primit intervenii complexe, incluznd i tehnici motivaional-comportamentale/consiliere. Datele sunt unanime n favoarea TSN ca intervenie eficace n renunarea la fumat (rata abstinenei cu TSN a fost dubl fa de placebo), cu realizarea unei abstinene susinute la 6 luni la acei indivizi care nu au intenia sau nu sunt capabili de a avea tentative de renunare brusc (9). Nu n ultimul rnd, trebuie amintit c TSN rmne singura opiune de tratament farmacologic pentru acele gravide i acei adolesceni care doresc s opreasc fumatul n condiiile n care au euat anterior i experimenteaz un sindrom de sevraj sever (10). TSN ar trebui prescris iniial ca monoterapie, ulterior, dac aceasta se dovedete fr succes, recurgndu-se la combinaii terapeutice ntre diverse tipuri de substitute de nicotin. Din aceast perspectiv, ntruct TSN cuprinde dou grupuri de medicaie: cu durat scurt de aciune (gum, tablete, spray nazal, inhaler) i cu durat lung de aciune (plasturii), n general se prefer combinarea plasturilor cu unul din produsele cu efect rapid. Acestea din urm vor aciona optim n direcia managementului apetitului de a fuma i al simptomelor de sevraj (11). Odds ratio (OR) al abstinenei datorat oricrui produs de substituie nicotinic este de 1,58 raportat la grupurile control. Separat, pentru fiecare dintre substitute, acesta variaz de la 1.43 (CI 1.331.53) pentru guma cu nicotin i 1.66 (CI 1.531.81) pentru plasture, la 1.90 (CI 1.362.67) pentru inhaler i 2.00 (CI 1.632.45) pentru tablete orale. Aadar, produsele de substituie nicotinic cresc probabilitatea de succes a renunrii la fumat cu 50%70%, n funcie de tipul de produs administrat (8). O abordare ideal a utilizrii terapeutice a substituentelor nicotinice ar trebui s in cont de nivelul de expunere la nicotin a fumtorului. O dat determinat gradul de expunere, se poate prescrie o doz corect de TSN, aproximnd doza de nicotin primit de individ prin fumat. Prin utilizarea conceptului de monitorizare medicamentoas terapeutic, se urmresc concentraiile urinare ale cotininei i se ajusteaz corespunztor doza TSN la valori care s se poat substitui aportului de nicotin inhalat via fumat. n acest fel, prin atingerea valorilor corecte ale concentraiei sanguine int de nicotin, se poate optimiza farmacoterapia la pacienii nalt dependeni (10). Pe lng cotinin, principal metabolit al nicotinei, util n cuantificarea expunerii nicotinice, se pot doza i ali produi de metabolism, alkaloizi minori precum nornicotina, anatabina sau anabasina. Avnd o semivia de numai 18-20 de ore, cotinina este dovada unei expuneri la nicotin cu o durat de cteva zile. Spre deosebire de cotinin care poate proveni deopotriv din expunerea la nicotina din tutun dar i din produse cu nicotin medicinal, anabasina este un produs metabolic prezent n urina fumtorilor, nu ns i n urina celor care folosesc strict TSN. Prin urmare, dozarea anabasinei este deosebit de util n distincia ntre pacienii care folosesc TSN i continu s fumeze i cei care folosesc TSN dar sunt abstineni la fumat (11). n ultimii 2 ani, au fost raportate i alte virtui ale terapiei de substituie nicotinic. Astfel, ntr-un studiu publicat n decembrie 2008, Kelemen i Fulton arat c guma de 2 mg poate mbunti performana cognitiv la fumtorii aflai n tratament cu acest medicament, crescnd atenia susinut a acestora, comparativ cu abstinena la fumat fr suport terapeutic, chiar dac memoria i metacogniia rmn deopotriv afectate de abstinena la fumat (12). ntr-un alt articol publicat n decembrie 2009, Vieyra-Reyes i colab. au susinut rolul terapeutic al TSN ca antidepresiv i n privina ameliorrii calitii somnului la indivizi cu tulburri depresive. Acest rol benefic al TSN s-ar datora unui efect antidepresiv datorat aciunii directe dopaminergice sau serotoninergice a nicotinei sau unui efect indirect n care nicotina se manifest ca un agent neuroprotector (13).

40

Recomandare: Se recomand utilizarea de substitute nicotinice la toate nivelele de asistare a fumtorilor, ntruct aceast soluie terapeutic este dovedit ca eficace i cu nivel ridicat de siguran, atunci cnd este administrat n mod corect. (Nivel de dovad A) (1). Guma cu nicotin Din punct de vedere istoric, guma cu nicotin este primul produs din linia de preparate de substituie nicotinic, aprnd n Europa la nceputul anilor 80 i n SUA n 1984. Ea este comercializat n cele dou concentraii de 2 mg i respectiv 4 mg nicotin, elibernd n organism nivele nicotinice de 0,3 - 0,8 i respectiv 0,6 - 1,2 ori mai mari fa de nivelele plasmatice de nicotin realizate n decursul fumatului (14). Nicotina din aceste produse este legat de o rin cu proprietatea de a participa la schimburi de ioni. Pe piaa mondial se cunosc variante de gum nicotinic ameliorate cu diverse arome: gum cu gust de portocale, ment, etc. Mod de utilizare Utilizarea corect a gumei presupune mestecarea lent de 10-15 ori urmat de parcarea i apoi schimbarea poziiei gumei n cavitatea bucal i repetarea manevrei dup un timp scurt, astfel ca gustul gumei s se resimt ntre gingii i suprafaa interioar jugal, asigurndu-se absorbia eficace a nicotinei la nivelul mucoasei bucale i evitnd nghiirea unei cantiti prea mari de nicotin (14). Mestecarea gumei duce la eliberarea treptat a nicotinei n cavitatea bucal. Prin combinarea rinii cu ionii de sodiu i potasiu din saliv, nicotina se absoarbe prin mucoasa jugal, trecnd n curentul sanguin. Folosirea gumei determin nivele medii sanguine ale nicotinei de 7-10 ng/mL, considerate suficiente pentru a stimula receptorii nicotinici din creier i a reduce astfel intensitatea sindromului de sevraj (5). Timpul optim de consumare nu trebuie s fie mai puin de 30 de minute. Dac guma este administrat corect, respectnd toate aceste mici amnunte i durata standard a curei terapeutice, ea este extrem de eficient. Se mai impun precauii n cazul consumului de buturi acide, dovedite a interfera absorbia nicotinei (3), motiv pentru care se indic evitarea ingestiei de sifon, ap mineral, sucuri acidulate, cola, cafea, bere, etc., timp de aproximativ 15 minute nainte i apoi n timpul ct se mestec guma cu nicotin (3). n general, acest preparat se indic persoanelor n vrst de peste 18 ani, care fumeaz cel puin 10 igarete/zi, totaliznd un scor 4 la testul de dependen nicotinic Fagerstrom i sunt motivate s opreasc fumatul. De asemeni, aceste persoane trebuie s fie capabile s-i admistreze corect medicamentul i nu trebuie s posede condiii medicale coexistente din categoria: diabet insulino-dependent, afeciuni coronariene, ulcer peptic, hipertensiune arterial, boli ale articulaiei temporo-maxilare, sarcin, alptare, afeciuni dentare care se pot agrava datorit mestecrii gumei. n timpul terapiei, se interzice abuzul de alcool, apelarea la medicaie psihotrop sau de alt natur, fr a consulta medicul (5). Doza unanim recomandat este de 8-12 gume mestecate/zi, dar de multe ori doza zilnic este mai mare la nceput putnd ajunge chiar la un numr egal cu numrul de igarete pe care le consum pacientul zilnic, pentru ca n cteva zile-sptmni doza s se stabilizeze la o medie de 6-9 gume administrate/zi. Practic, se indic utilizarea unei gume odat la 1-2 ore, n primele 6 sptmni, apoi reducerea dozei la 1 gum la fiecare 2-4 ore n urmtoarele 3 sptmni. Per total, durata recomandat a tratamentului cu gum cu nicotin este n medie de 14 saptmni, ntre limita inferioar de 8-10 sptmni pentru indivizii cu dependen redus i limita superioar de 3 pn la chiar 6-12 luni la cei sever i foarte sever dependeni (15). Elementul de demarcaie care permite selectarea cazurilor care primesc gum cu concentraia de 2 mg sau cu cea de 4 mg este severitatea dependenei tabagice, apreciat

41

conform testelor specifice artate n capitolul 1.4.1. Pentru fumtorii a mai puin de 25 igarete zilnic, cu un scor de dependen nicotinic 4 se indic guma de 2 mg, iar pentru cei ce fumeaz mai mult de 25 de igarete/zi i/sau au o dependen sever nicotinic cu scorul testului Fagerstrom superior valorii de 7 se indic varianta de 4 mg (3). Mai aprofundat, dozajul se stabilete i n funcie de gradul de dependen fizic al pacientului, i anume: la cei care fumeaz sub 20 igri/zi sau i aprind prima igar la cel puin 30 de minute de la trezire se recomand cte o gum de 2 mg/1-2 ore pe parcursul ntregii perioade ct acetia se afl n stare de veghe. Din contra, cei care fumeaz peste 20 igri zilnic sau aprind prima igar la mai puin de 30 minute de la trezire necesit concentraia de 4 mg, n acelai ritm de o gum la fiecare 1-2 ore, n timpul zilei (5). Avantajele gumei cu nicotin Guma este o opiune simpl i comod, preferat de cei care doresc s resimt aceleai senzaii ca i cum ar consuma nicotina din igri, dar fr a mai fuma. Ea poate fi uor procurat i autoadministrat, inut la ndemn n buzunar sau n poet, serviet etc. la fel ca un pachet de igri pregtit la nevoie. Acest lucru i ritmul periodic de administrare (n medie o gum pe or) creeaz o rutin care se aseamn cu fumatul. Totodat, fumtorul poate decide n voie cnd s consume nicotin apelnd la gum n cazul senzaiei imperioase de a aprinde o igar. Astfel, el poate modula nivelele plasmatice ale nicotinei -prin ritmarea proprie a consumului gumelor, meninnd nicotina plasmatic la un nivel mai mic dect cel realizat dac ar inhala fum de tutun. Este important s se explice pacientului modul de aciune al gumei, care este diferit de al igrii. Pacientul trebuie s tie c nicotina din igar ajunge la creier n 7-10 secunde, spre deosebire de gum care va furniza creierului nicotin n aproximativ 2-3 minute, astfel el va ti ct are de ateptat ameliorarea simptomelor de sevraj. De asemeni, pentru a eficientiza tratamentul, medicul va educa pacientul cum s foloseasc corect guma. Considerndu-se c este nevoie de cteva zile pentru a nva administrarea corect a gumei, se va recomanda prin urmare nceperea terapiei cu cel puin o sptmn nainte de data fixat a renunrii la fumat (5). Limitele terapiei cu gum nicotinic Aproximativ 50% din nicotina furnizat de gum se absoarbe prin mucoasa bucal. Deci, la un consum de 10 gume/zi, fumtorul primete aproximativ 10-20 mg de nicotin n organism, n funcie de concentraia gumei folosite. Astfel, datele din literatur sugereaz ca o posibil cauz a ratelor mici de succes ale terapiei cu guma nicotinic, faptul c nu se atinge nivelul de nicotin anterior stabilit n organism n cursul fumatului de igarete. Mai mult, absorbia relativ mai lent a nicotinei provenit din gum comparativ cu absorbia acesteia prin inhalare via fum de igar determin nivele arteriale mai mici de nicotin. Cu toate acestea, guma realizeaz o amendare considerabil a apetitului de a fuma, obiectivat la circa 15-20 de minute de la administrare, aportul ei pozitiv fiind pus i pe seama efectului de suplinire a stereotipului comportamental al fumatului (15). Efecte adverse ale gumei nicotinice Mestecarea de gum nicotinic poate cauza dureri maxilare. Aceste dureri se pot ameliora, chiar reduce, prin tehnica de mestecare mestec i parcheaz, tehnic prin care fumtorul mestec guma pentru a se elibera nicotin, apoi mut guma n cavitatea bucal ntre faa intern a obrazului i gingie, pstrnd-o acolo pentru circa un minut. Utilizarea gumei mai poate cauza grea, flatulen, sughi i senzaii de arsur, durere n cavitatea oral i la nivelul gtului. Se pare c unii pacieni gsesc greu de tolerat acest simptom, ceea ce le scade compliana la tratament. O complian redus au i persoanele care nu doresc s fie vzute mestecnd n public i cele cu proteze dentare (14).

42

Recomandri: 1. Guma cu nicotin este un medicament dovedit eficace n tratamentul dependenei nicotinice. Recomandm folosirea gumei cu nicotin pentru renunarea la fumat tuturor pacienilor care opteaz pentru acest medicament. (Nivel de dovad A) (1, 14). 2. Se recomand administrarea de gum cu nicotin de 2 mg fumtorilor cu scorul dependenei nicotinice 4 iar guma de 4 mg fumtorilor cu un scor de dependen nicotinic 7. (Nivel de dovad B) (1, 5, 14). Plasturii cu nicotin (PN) Aplicai pe pielea curat, plasturii nicotinici elibereaz transdermic nicotina, realiznd un nivel constant al acesteia pe tot parcursul zilei. Introdui n uz din 1991, n prezent, pe piaa farmaceutic mondial se gsesc plasturi de trei feluri. Ei difer ntre ei prin concentraia de nicotin coninut i eliberat (5, 10, 15 mg sau 7, 14, 21 mg, etc.), durata de aplicare (16 sau 24 de ore) i nivelele de nicotin obinute n snge. ncepnd din iulie 2007, au devenit disponibili i n Romnia plasturii nicotinici de 15 mg/16 ore, iar n 2009 piaa farmaceutic romneasc s-a ntregit cu variantele de 5 mg/16 ore i 10 mg/16 ore. Plasturii de 7, 14, 21 mg/24 ore nu sunt disponibili n Romnia la momentul elaborrii materialului de fa. Dac plasturii pentru 24 ore au avantajul c uureaz simptomele de sevraj matinale (nevoia accentuat de a fuma la trezire), ei au i neajunsuri - fiind incriminai n producerea tulburrilor de somn, fie prin aportul de nicotin pe timpul somnului de noapte, fie prin dozarea inadecvat noapte-zi a nicotinei. Este logic aadar s nu se recomande plasturi de 24 de ore pacienilor cu insomnii cronice sau alte tulburri de somn. La acetia, se vor administra plasturi care se ndeprteaz la culcare (14). Nu s-au raportat diferene semnificative ntre plasturii de 16 i respectiv 24 de ore, n termeni de rata abstinenei tabagice i simptome de sevraj (10). Menionm cteva sugestii practice, desprinse din trialuri, despre tratamentul cu plasturi nicotinici: rata de succes a terapiei este mai bun la pacieni tineri: 25-49 ani fa de cei n vrst de peste 50-65 ani, precum i la cei cu dependen nicotinic moderat fa de cei sever dependeni, dar este modest la fumtori cu dependen joas de nicotin. De asemenea, plasturii sunt mai eficieni asupra pacienilor care fumeaz mult (aprox. 20-30 igri/zi) comparativ cu pacienii care au un consum mic de igri (< 5 -10 igri/zi), iar administrarea lor este dovedit a ajuta mult pacientul n depirea dificultilor n primele zile de la oprirea fumatului (14). Indicaii de utilizare a plasturilor nicotinici Sunt medicamente de linia inti, indicate pentru terapia dependenei nicotinice tuturor fumtorilor care sunt motivai s opreasc fumatul i care nu prezint contraindicaii la terapia de substituie nicotinic. Plasturii se adreseaz optim subiecilor aduli de peste 18 ani, preferabil fumtori de nu mai mult de 10-15 igri/zi, cu dependen moderat de nicotin. Potrivit indicaiilor uniform valabile n ghidurile terapeutice, terapia cu plasturi nicotinici se recomand n majoritatea cazurilor pentru aproximativ 3 luni, se ncepe cu doza maxim timp de o lun, apoi se continu cu doza medie urmtoarea lun i ultima lun se administreaz plasturi cu concentraia minim. Dup aceast schem, ar trebui ca pacientul din Romnia s foloseasc plasturi nicotinici de 15 mg prima lun, de 10 mg a doua lun i de 5 mg n cea de-a treia. n situaii n care cele de mai sus nu se pot aplica, sau de consum tabagic variabil, n general, plasturii mai concentrai se recomand fumtorilor cu dependen nicotinic mai mare, iar cei cu coninut mai slab de nicotin se aplic n cazurile de dependen slab de nicotin. Totodat, pentru pacienii care fumeaz puin n cursul dimineii se recomand plasturi cu coninut mai mic de nicotin, iar pentru cei ce fumeaz mult dimineaa se aleg plasturi mai concentrai (14). 43

Trebuie avut n vedere faptul c la aceste doze se obine un nivel de substituie nicotinic de numai 35-40%. De aceea, unii autori opiniaz pentru stabilirea dozei iniiale de terapie cu plasturi n funcie de rata fumatului zilnic, la o proporie de aproximativ 1 mg nicotin pentru fiecare igaret fumat/zi. Astfel, la un consum < de 10 tigari/zi, se are n vedere doza de 7-14 mg/plasturi, ntre 10-20 igri doza va fi de 14-21 mg/plasturi, iar pentru 21-40 tigari zilnice este nevoie de plasturi ntr-un dozaj zilnic 42 de mg. Adaptarea dozei iniale pe parcursul terapiei se va face raportat la evolua simptomelor de sevraj i a apetitului de a fuma al pacientului (16). Ori de cte ori exist posibilitatea, este oportun utilizarea concentraiei serice a cotininei pentru a adapta doza tratamentului de substituie, ct mai aproape de 100%. n acest scop, se va determina mai nti concentraia bazal de cotinin, cea care corespunde numrului de igri pe care le fumeaz pacientul, n mod obinuit, nainte de nceperea terapiei cu plasturi. Apoi, doza iniial de plasturi se va prescrie corespunztor acestei concentraii bazale: la valori < 200 mg/mL se va recomanda dozajul de 14-21 mg/zi, ntre 200-300 mg/mL, se indic 21- 42 mg/doz plasturi iar o doz mai mare de 42 mg zilnic este adecvat unui nivel bazal de cotinin de peste 300 mg/mL. Dup ce pacientul atinge o stare de stabilitate (mai mult de 3 zile de terapie cu plasturi i este n continuare abstinent), se reverific concentraia seric a cotininei, ajustndu-se doza de plasturi astfel nct s se poat obine un nivel constant al cotininei apropiat de nivelul bazal. S-a observat c folosirea concentraiilor mai mari contribuie la amendarea n mai mare msur a simptomatologiei de sevraj, dar nu se cunosc beneficiile acestei strategii asupra abstinenei pe termen lung. Fumtorii care nu obin efecte bune asupra simptomelor de sevraj cu o doz unic de plasturi de la prima ncercare de a renuna, trebuie considerai candidai la terapia cu doze mai mari de plasturi i suplimentar un substitut nicotinic cu aciune imediat (11). La doza standard, cu plasturi de 21 mg/24 de ore, se atinge un nivel seric al cotininei de numai 54% fa de nivelul de cotinin atins datorit fumatului. Ajungndu-se la concluzia c terapia cu plasturi este de multe ori subdozat, au fost conduse cteva trialuri n scopul determinrii eficacitii terapiei prin plasturi cu doze crescute, > 21 mg/24h. Concluzia a fost unanim: dozele mrite nu aduc beneficii n plus fa de dozele standard n privina eficienei, iar efectele adverse cardio-vasculare au fost similare dozei obinuite. Rmne la latitudinea fiecrui clinician suplimentarea dozelor la acei pacieni mari fumtori, sever dependeni de nicotin, la care aparent aceast atitudine ar fi oportun (11). Folosirea de doze mari: > 25mg, pe timp ndelungat: > 14 sptmni a permis unor autori s dovedeasc dublarea ratei de succes a terapiei cu plasturi nicotinici comparativ cu placebo (14). La pacienii cu dependen nicotinic foarte sever, se poate recurge chiar la aplicarea simultan a mai muli plasturi pe piele (10). Plasturii cu durata de 16 ore se aplic dimineaa la trezire pe pielea curat, uscat i fr pilozitate, la nivelul membrelor superioare sau trunchiului i se ndeprteaz seara la culcare. Plasturii de 24 de ore se aplic exact la fel, dar se ndeprteaz a doua zi, imediat dup trezire. Acetia din urm sunt recomandai cu precdere acelor fumtori care se trezesc i noaptea pentru a fuma. Deseori, ns, pot apare n decursul terapiei de 24 de ore comaruri sau insomnii, ceea ce impune dezlipirea plasturilor nainte de culcare sau trecerea la plasturi de 16 ore. Conform reglementrilor internaionale -FDA- i legislaiei romneti n vigoare la aceast dat, plasturii nicotinici sunt terapii disponibile fr prescripie medical. Este de ateptat ca acest lucru sa mbunteasc accesibilitatea lor terapeutic i s creasc gradul de implicare al farmacitilor n procesul de renunare la fumat, dar nu trebuie ignorat responsabilitatea medicului specialist n renunare la fumat. Acesta are datoria s verifice corectitudinea indicaiei terapeutice cu plasturi, administrarea lor corect, evitarea contraindicaiilor specifice, s consilieze i s ncurajeze atingerea abstinenei tabagice

44

definitive, asigurnd asisten medical specializat pe parcursul tentativelor de sevraj tabagic cu plasturi, exact la fel ca i pentru alte terapii farmacologice (14). Avantajele terapiei cu plasturi nicotinici Terapia cu PN are o complian ridicat cea mai ridicat dintre produsele de substituie nicotinic, muli pacieni prefernd aceast modalitate terapeutic comod, care nu necesit dect lipirea plasturelui dimineaa i ndeprtarea la culcare/a doua zi, n timp ce tratamentul acioneaz, fr a mai presupune pstrarea, administrarea repetat, cu anumite precauii - ca n cazul gumei/altor preparate cu nicotin. Limite ale utilizrii TSN n formul unic. Argumente pentru combinarea PN cu guma nicotinic. Este important de neles mecanismul de aciune al plasturilor pentru a putea explica pacienilor cum s foloseasc n mod optim acest mijloc terapeutic: eliberarea nicotinei se face lent, dar nivelele plasmatice ale nicotinei pot crete pe parcursul zilei atingnd valori mai mari dect cele obinute prin folosirea gumei cu nicotin (15). De aceea, se recomand asocierea de gum nicotinic, ca produs cu aciune acut, numit i medicaie de criz, pentru a ntri efectul terapeutic al plasturilor i a mpiedica revenirea la fumat. Administrarea de gum remite rapid apetitul pentru consumul de tutun n situaii de incitare la fumat. Un alt aspect care trebuie subliniat este faptul c nu ntotdeauna plasturii cu nicotin realizeaz o bun protecie a fumtorului n faa simptomelor de sevraj. n studii de laborator s-a demonstrat c, i dac plasturii transdermici reduc considerabil dorina de a fuma comparativ cu placebo, fumtorii activi aflai n tratament cu PN descriu simptome acute de sevraj la provocare prin stimuli care declaneaz apetitul de a fuma (16). n majoritatea cazurilor, acetia sunt stimuli situaionali de tip: persoane care fumeaz n anturaj, ateptarea sunetului telefonului, stimuli situaionali diveri. La cei care acuz sindrom sever de sevraj care nu este controlat cu plasturi nicotinici, se recomand combinaii terapeutice de plasturi i gum. n fine, problema se poate pune i invers, este greit a utiliza doar guma nicotinic la fumtori dependeni cu sindrom de sevraj important. Este drept c guma remite rapid aceste simptome, dar dup o or-dou de la consumarea ei, ele reapar, si atunci, pentru a traversa mai uor perioada de sevraj simptomatic, este nevoie de substitute nicotinice care s previn constant reapariia semnelor de abstinen n decursul zilei. Aadar, practic, cnd se folosete doar guma cu nicotin, dac aceasta nu reuete s creeze un confort acceptabil pacientului, se va tenta asocierea cu plasturi (14). Principalele greeli care nu trebuie fcute cnd medicii indic TSN sunt: subestimarea acestor medicamente, abandonarea prea devreme a tratamentului, administrarea lor incorect. Precauii. Efecte adverse ale plasturilor cu nicotin Este de dorit ca gravidele s fie consiliate n sensul renunrii la fumat fr tratament medicamentos. Nu sunt dovezi clare la ora actual asupra eficacitii plasturilor la aceast categorie de paciente i nici nu s-a studiat impactul terapiei cu plasturi la fumtoarele care alpteaz (8, 16). Exist evidene care denot absena asocierii efectelor acute cardio-vasculare cu folosirea plasturilor cu nicotin, chiar i la pacienii care continu fumatul n timp ce folosesc plasturii. Un studiu a ridicat semne de ntrebare n privina oportunitii folosirii de plasturi cu nicotin n cursul spitalizrii n uniti de reanimare (3). Pacienii trebuie informai asupra aspectelor de mai sus, nainte de a le prescrie terapie de substituie nicotinic cu plasturi. Plasturii trebuie administrai cu precauii persoanelor cu infarct miocardic recent, angin instabil sau aritmii severe, dei acest fapt nu se consider ca factor de risc independent n toate aceste condiii. Majoritatea efectelor adverse ale plasturilor cu nicotin se refer la reaciile cutanate locale (aproximativ 50%): iritaii ale pielii/prurit la locul de aplicare al plasturelui. Reaciile

45

sunt adesea auto-limitante i nesemnificative clinic. Schimbarea periodic a locului de aplicare al plasturelui i folosirea de unguente de tip triamcinolon pot ameliora vizibil situaia. Se mai descriu cefalee, vertij, vise anormale, greuri, palpitaii, care pot fi i n relaie cu supradozarea sau sindromul de abstinen nicotinic nsui (14). Chiar i cu toate acestea, plasturii rmn una dintre cele mai lipsite de efecte adverse terapii de substituie nicotinic (5). Recomandare: Se recomand folosirea plasturilor cu nicotin ca metod eficace de tratament n renunarea la fumat, n doze uzuale de 15 mg/zi, la o durat standard a tratamentului de 6-14 sptmni. (Nivel de dovad A) (3). 2.5.1.2. Terapia cu bupropion Primul medicament din seria terapiilor non-nicotinice dovedit eficient n tratarea dependenei nicotinice, Bupropion SR este cunoscut n lume din 1997 i n Romnia din anul 2000, eliberndu-se numai pe baz de reet medical. Primit cu mult entuziasm la lansarea sa n Europa, Marea Britanie, n anul 2000, a avut parte mai trziu (n 2001) de rapoarte de pres ngrijortoare care semnalau efecte adverse redutabile din categoria moarte subit, ceea ce a antrenat o reticen fa de utilizarea lui n perioada urmtoare. Date de farmacovigilen obinute post-marketing au artat ulterior c aceste decese nu puteau fi asociate sub nici o form cu administrarea de bupropion i norii care au planat asupra acestui remediu farmacologic eficace s-au destrmat (21). Bupropion a fost folosit ca antidepresiv n SUA nc din 1989 i profilul su advers-farmacologic este foarte bine documentat cu date despre sigurana produsului (22). Ca orice antidepresiv, efectele secundare comune sunt gura uscat, insomnia i cefaleea, care trebuiesc aduse la cunotina potenialilor utilizatori ai medicamentului (23). Disponibil n Romnia nc din 2000, bupropionul este practic singurul medicament pentru terapia dependenei nicotinice cu care cabinetele de renunare la fumat din Romnia au acumulat o experien de lucru de circa 10 ani. Dei grevat de numeroase contraindicaii, efecte adverse i interaciuni medicamentoase, medicamentul a fost folosit cu succes pe piaa romneasc, poate i datorit avantajului de a fi fost singura opiune disponibil de tratament farmacologic pentru sevrajul tabagic ntre 2001-2007. Consultarea datelor publicate pn n prezent de autorii romni din acest domeniu a relevat o rat de succes a sevrajului tabagic cu bupropion de 28% (14). Mecanism de aciune Mecanismul su de aciune se bazeaz pe blocarea eliberrii neuronale de dopamin i noradrenalin i posibil i pe aciunea recent dovedit in vitro de inhibitor al funciei receptorilor nicotinici acetilcolinergici (5). Se pare c aciunea eficient a bupropionului asupra dependenei nicotinice este o proprietate separat de aciunea antidepresiv a acestuia, efectul su pozitiv n renunarea la fumat fiind demonstrat i la pacienii care nu au depresie (10). Bupropionul acioneaz prin amendarea unora dintre simptomele sindromului de abstinen nicotinic, ntre care depresia n mod special, reducnd per ansamblu severitatea sindromului de sevraj, ceea ce l recomand ca pe un ajutor de necontestat n procesul de renunare la fumat. Este un medicament care ajut pacientul, scznd apetitul pentru fumat. Administrarea de bupropion la fumtorii care au dependen nicotinic sever a redus considerabil simptomele depresive asociate sevrajului. Bupropionul dubleaz rata de sevraj comparativ cu placebo, i are efect similar la ambele sexe (14).

46

Eficacitate Revizuirea datelor publicate n literatura de specialitate a relevat un numr de 40 de studii randomizate care susin eficacitatea bupropionului n tratamentul dependenei nicotinice i faptul c bupropionul dubleaz rata de succes la distan a sevrajului comparativ cu placebo (31 dintre studiile n care bupropion a fost unica terapie antifumat au gsit un odds ratio OR de 1.94; 95%, CI 1.722.19) (5). ntr-un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, (17) 27% dintre pacieni tratai cu Bupropion au fost gsii abstineni dup 6 luni, fa de 16% care au primit placebo. De asemeni, rata de abstinen pe termen lung a pacienilor tratai cu bupropion se dubleaz dac se adaug terapia comportamental, comparativ cu placebo (18). Exist date despre rolul eficace al bupropionului n oprirea fumatului la subgrupul fumtorilor cu genotipul DRD2 Taq1 A2/A2 al genei D2 a receptorului dopaminic: la finele tratamentului, rata abstinenei a fost de 3 ori mai mare la cei care au primit bupropion fa de placebo (19). Indicaii Bupropion este un medicament de linia 1 dovedit eficace n terapia dependenei nicotinice. El se recomand numai pe baz de prescripie medical tuturor pacienilor motivai s renune la fumat, care nu au contraindicaii de administrare. Totodat el este o alternativ eficace la pacienii care nu tolereaz sau au ncercat TSN fr succes sau la acei pacieni care opteaz pentru terapii nonnicotinice. Bupropion este recomandat ca medicaie eficace pentru renunarea la fumat inclusiv n urmtoarele situaii: - evitarea surplusului ponderal post sevraj: bupropion poate fi utilizat la fumtorii preocupai de surplusul ponderal postrenunare la fumat. Astfel, Hays i col. au raportat ntr-un studiu anterior un control bun al greutii asociat cu o rat a abstinenei superioar fa de placebo, dup un an de la terminarea tratamentului cu bupropion (20). - prevenirea recidivelor fumatului (la pacienii care au urmat o cur de bupropion pentru 7 sptmni i au renunat la fumat, continuarea terapiei cu bupropion pn la 52 de sptmni a ntrziat recidiva fumatului i a antrenat un surplus ponderal mai mic fa de grupul placebo) (5). - prevenirea recidivelor fumatului la alcoolicii aflai n curs de recuperare terapeutic (21). - la pacieni cu afeciuni respiratorii cronice obstructive. Dei Garcia-Rio i col. au emis ipoteza c bupropionul ar putea deprima rspunsul ventilator la hipoxie i hipercapnie cu potenial efect duntor asupra evoluiei BPOC, nici unul din studiile care au urmrit eficacitatea bupropionului ca terapie de renunare la fumat la pacieni respiratori cronici nu a putut releva astfel de efecte adverse (22). Un alt studiu, care a examinat rezultatele renunrii la fumat cu bupropion la pacieni cu forme uoare-moderate de BPOC, a gsit o abstinen de vrf la 6 luni dubl fa de placebo (23 vs. 16%) i o rat semnificativ superioar a abstinenei continue (16 vs. 9%) (23). Pe viitor, ns este nevoie de mai multe studii care s arate eficacitatea i sigurana bupropion la fumtori cu co-morbiditi respiratorii. Doze recomandate. Mod de administrare. Bupropionul se comercializeaz n farmaciile din Romnia n cutii de 28 de comprimate de 150 mg. Primele 3 zile se administreaz cte un comprimat de 150 mg bupropion per os, apoi 150 mg x 2/zi (la cel puin 8 ore interval) pentru restul curei, n total cu o durat de 7-9 sau 12 sptmni. Prelungirea duratei curei iniiale antreneaz o abstinen tabagic mai durabil (14). Pacientul i va fixa o data preconizat de renunare la fumat n cursul sptmnii a 2-a de tratament i poate ncepe s-i administreze Bupropion dei nc fumeaz. Dup 1-2 sptmni de tratament, se consider c nivelul seric de bupropion a atins o stare constant i se tenteaz oprirea fumatului. Continuarea fumatului s-a dovedit c nu afecteaz semnificativ

47

farmacoterapia bupropionului. Din experiena noastr, n situaiile n care pacientul nu a reuit s opreasc fumatul la data iniial fixat, recomandm decalarea acesteia n decursul sptmnilor 3-4 de tratament pn la atingerea abstinenei (14). Contraindicaii: vrsta sub 18 ani, sarcina, alptarea, hipersensibilizare la bupropion sau excipieni, tulburri convulsive prezente sau antecedente, tumori cranio-cerebrale, istoric medical de accidente vasculare cerebrale sau condiii favorizante ale acestora, tulburri bipolare, anorexie sau bulimie nervoas, sevraj alcoolic, insuficien hepatic sever, ciroza hepatic, antecedente de consum de benzodiazepine sau de inhibitori de mono-aminooxidaza (IMAO). Efecte adverse. Precauii. Interaciuni medicamentoase n general, studiile clinice au evideniat de dou ori mai multe efecte adverse datorate bupropionului fa de placebo (5). Cel mai adesea, efectele adverse ntlnite sunt: insomnia, cefaleea, gura uscat. Pentru contracararea uscciunii gurii i a cefaleei, se recomand ingestia fracionat a unei cantiti de 2-3 litri de lichide/zi, iar pentru a evita insomniile recomandm administrarea primei tablete de bupropion ct mai devreme dimineaa, astfel cea de-a doua tablet poate fi administrat devreme n cursul dup amiezii, de preferat cu cel puin 4 ore nainte de culcare. Insomnia poate fi redus i prin ajustarea dozei de bupropion la 150 mg/zi. Se mai descriu vertij, creteri tensionale, dureri toracice, sindrom anxios-depresiv, tulburri de concentrare, tulburri vizuale i rareori crize convulsive, reacii alergice cutanate. Cel mai de temut efect advers este atacul vascular cerebral; acesta se produce ns rar (1:1000) i de regul este precipitat de factori de risc preexisteni ca tulburrile circulatorii cerebrale, traume cranio-cerebrale, epilepsie, anorexie sau bulimie nervoas, medicaie concomitent care scade pragul de atac, etc. Au fost raportate rare cazuri de angioedem - la un tnr de 33 de ani, la 18 zile de la nceperea terapiei (24). ntr-o lucrare mai ampl despre experiena francez cu terapia cu bupropion pentru stoparea fumatului n perioada 2001-2004, autorii relateaz 1682 reacii adverse printre cei 698 000 de pacieni tratai cu bupropion n primii 3 ani de comercializare a acestui medicament n Frana. Dintre aceste 1682 evenimente adverse, 28% au fost raportate ca reactii adverse severe, cu urmtorul spectru: 31.2% reacii cutanate (alergice, angioedem, de tip boala serului ), 22.5% reacii neurologice (mai ales cerebro-vasculare), 17.2% reacii neuropsihice (mai ales idei suicidare, depresii). La o analiz atent a cazurilor, s-a dovedit c n 66% dintre reaciile neuropsihice i aproape 50% dintre cele neurologice, existau factori de risc predispozani ai acestora (25). n cazul subiecilor n vrst se indic ajustarea (diminuarea) dozei la jumtate -150 mg Bupropion/zi, ca i n cazurile care se asociaz insuficiene renale sau hepatice severe. Conductorii de autovehicule sau cei care manevreaz utilaje care necesit vigilen sunt sftuii s verifice efectele bupropionului nainte de a exercita aceste activiti, dat fiind c pot experimenta dificulti legate de vertij, de capacitatea de concentrare i de atenie (14). ntruct s-au descris creteri tensionale la pacienii aflai n tratament cu bupropion, monitorizarea atent a tensiunii arteriale se impune, cu precdere atunci cnd se folosesc combinaii terapeutice cum ar fi asocierea de bupropion cu plasturi nicotinici. Toi pacienii aflai sub tratament cu bupropion trebuie monitorizai n ceea ce privete posibilitatea apariiei unor simptome neuropsihice din categoria: tulburrilor de comportament, ostilitate, agitaie, proast dispoziie, idei/tentative suicidare, ideaie comportamental aberant. La apariia unor astfel de manifestri, pacienii vor opri imediat admnistrarea medicamentului i vor contacta medicul (11). nainte de a prescrie Bupropion, este bine ca medicul s verifice la consultaia iniial a pacientului i urmtoarele aspecte care impun precauii de administrare: consumul de substane care scad pragul convulsivant: antipsihotice, antidepresive antipaludice, tramadolum, teofilin, steroizi sistemici, antihistaminice, sedative, chinolone, substane psiho-stimulante sau anorexigene;

48

istoricul de alcoolism; antecedente de diabet zaharat sau de traumatism cranio-cerebral. Se mai recomand atenie sporit n cazul administrrii concomitente de medicamente care prezint interaciuni medicamentoase cu Bupropionul: pruden la consumul simultan de medicamente care induc sau inhib isoenzima 2D6 sau citocromul P450. Totodat, se recomand msurarea sptmnal a tensiunii arteriale n cazul asocierii cu plasturi transdermici pe baz de nicotin, precum i a concentraiilor sanguine ale teofilinei, tacrinei, clozapinei, eventual a imipraminei, fluvoxaminei i pentazocinei, ntruct acestea pot crete n administrarea concomitent cu bupropionul. Administrarea concomitent de bupropion mai determin creterea titrului sanguin al unor medicamente ca: unele antidepresive (imipramina, paroxetina, desipramina), unele antipsihotice, (risperidone, thioridazine), beta-blocante de tipul metoprololului, antiaritmice de tipul propafenonei. n fine, se mai recomand pruden la administrarea simultan cu bupropionul a urmtoarelor medicaii: ciclofosfamid, carbamazepin, valproate, levo-dopa i amantadin (14). Indicaii de ntrerupere a terapiei cu bupropion apariia de convulsii; simptome de maladie a serului: artralgii, mialgii, febr; reacii anafilactice sau de hipersensibilizare: urticarie, prurit, erupii cutanate, dureri/constricii toracice, dispnee, edeme. Un studiu mai recent, publicat n iunie 2009, care a analizat atitudinile i convingerile pacienilor vis-a-vis de tratamentul cu bupropion, conchide optimist asupra unei aderene bune la aceast medicaie, a realizrii unei cure medicamentoase complete de 7-9 sptmni, a atingerii unei rate bune de abstinen cu risc redus de recidiv la fumat. Toate acestea sunt, n opinia autorilor n relaie direct cu inteniile pozitive, dorina, ncrederea i motivaia crescute pentru oprirea fumatului (26). Iat de ce, credem noi, nu trebuie uitat rolul crucial al consilierii cognitiv-comportamentale, care trebuie s nsoeasc orice tratament medicamentos, indiferent de clasa de medicamente i particularitile acesteia, contribuind la crearea unor convingeri pozitive. Recomandare: Se recomand administrarea de Bupropion SR ca tratament dovedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad A) (3,14). 2.5.1.3. Terapia cu vareniclin Vareniclina, cea mai nou dintre terapiile farmacologice de renunare la fumat disponibile n ara noastr, a intrat n uz n lume cu aprobarea FDA n 2006. Se poate procura numai pe baz de prescripie medical i nu se recomand administrarea ei n combinaie cu substitutele nicotinice, date fiind proprietile sale de antagonist al receptorilor nicotinici. Vareniclina este o medicaie care a devenit accesibil n Romnia abia din vara anului 2007. Dac la prima ediie - cea din 2008 - a prezentului ghid, expertiza cu vareniclin era de dat relativ recent (pn la data scrierii ghidului fuseser tratai aproximativ 6 000 000 de pacieni n lume), la ora actual - la aproape 3 ani de la apariia medicamentului n ara noastr experiena romneasc s-a mbogit considerabil, n paralel cu cea mondial, la cei peste 11 milioane pacieni tratai pn n prezent (IMS, mai 2008). Mecanismul de aciune al Vareniclinei presupune o activitate de agonist parial precum i de antagonist al receptorilor nicotinici din creier, cu precdere la nivelul receptorului a42 considerat ca principalul mediator care determin addicia de nicotin. Vareniclina stimuleaz o eliberare de dopamin la un nivel mai redus, dar de mai lung durat comparativ cu cea obinut prin inhalarea de nicotin. De asemeni, slbete legturile dintre nicotin i

49

receptorul ei, ntr-un mod competitiv. Imitnd efectele nicotinei, vareniclina produce o satisfacie mai redus dect aceasta i diminueaz dorina de a fuma la pacientul care este deja abstinent (27). Jorenby i colab. (28) i Gonzales i colab. (39) au publicat n iulie 2006 primele rezultate ale celor 2 studii randomizate despre eficacitatea vareniclinei vs. placebo, vs. Bupropion SR n tratarea dependenei nicotinice. Ambele echipe de cercettori au concluzionat c vareniclina este un medicament sigur, bine tolerat, cu rezultate remarcabile n privina ratei de abstinen continu i a abstinenei tabagice pe termen lung. Vareniclina are eficacitate superioar fat de placebo i bupropion SR n ceea ce privete abstinena la fumat n sptmnile 9-12 (43,9% pentru vareniclin, vs. 17,6% pentru placebo, vs. 29,8% pentru bupropion) i n sptmnile 9-24 (29,7% pentru vareniclin, vs. 13,2 pentru placebo, vs. 20,2% pentru bupropion dup Jorenby i colab.). Raportul se menine pentru sptmnile 9-52 (23% pentru vareniclin vs. 10,3% pentru placebo vs. 14,6% pentru bupropion (28). Revizuirea studiilor randomizate referitoare la eficacitatea vareniclinei n renunarea la fumat a relevat o dublare a ratei de succes a abstinenei tabagice n cazul folosirii a 1 mg zilnic de vareniclin i o triplare a acesteia la doze de 2 mg vareniclin/zi, comparativ cu efectul placebo (30). De asemeni, exist dovezi c medicamentul este bine tolerat pe o perioad mai lung de 3-6 luni - pn la un an - i c prelungirea duratei tratamentului previne recidiva fumatului (30, 31). Indicaii de utilizare a vareniclinei Medicament de linia nti n tratamentul dependenei nicotinice, eliberat numai pe baz de prescripia medicului, vareniclina este prima medicaie dezvoltat cu destinaia special de renunare la fumat (31). O trecere in revist a studiilor randomizate publicate in perioada 2008-2010, a evideniat date noi de siguran referitoare la folosirea vareniclinei la pacieni cu comorbiditati respiratorii i cardiovasculare, precum i n privina posibilelor evenimente adverse psihiatrice. Astfel, Rigotti i colaboratorii public n 2010 in revista Circulation rezultatele lor despre eficacitatea i sigurana vareniclinei vs. placebo urmrit la 714 fumtori cu afeciuni stabile cardiovasculare (32). Autorii au gsit o rat a abstinenei continue mai mare la vareniclin (47.0% versus 13.9%; odds ratio, 6.11) n sptmnile 9-12, ca i n sptmnile 9-52 (19.2% versus 7.2%; odds ratio, 3.14). Nu au existat diferene semnificative ntre grupul cu vareniclin i cel cu placebo n privina: mortalitii cardiovasculare (0.3% versus 0.6%), a mortalitii de toate cauzele (0.6% versus 1.4%), a evenimentelo cardio-vasculare (7.1% versus 5.7%) i a tuturor evenimentelor adverse severe (6.5% versus 6.0%) (32). ntr-un alt publicaie, tot din 2010, sunt revzute incidena i riscul relativ al tulburrilor psihice nregistrate n zece studii randomizate, placebo controlate ale terapiei dependenei nicotinice cu vareniclin (33). S-au constatat tulburri psihice altele dect simple tulburri ale somnului ntr-un procentaj de 10.7% la subiecii tratai cu vareniclin vs. 9.7% la cei care au primit placebo, cu un risc relativ de 1.02. De asemeni, riscul relativ vs. placebo de evenimente adverse psihiatrice, la o inciden 1 n grupul cu vareniclin a fost de: 0,86 pentru simptome de anxietate, 0,76 pentru schimbri ale activitii fizice, 1,42 pentru proast dispoziie, 1,21 pentru tulburri neclasificate de dispoziie i 1,70 pentru tulburri de somn. Nu s-au raportat cazuri de comportament sau ideaie suicidare la subiecii care au primit vareniclin, n aceste zece trialuri randomizate, dar n alte 3 trialuri excluse din aceast trecere n revist datorit designului diferit, s-au raportat dou cazuri de idei de suicid i un singur caz de suicid. Exceptnd evenimentele din categoria tulburrilor de somn, nu s-a evideniat un rspuns de tip cauz-efect la aceste modificri din sfera psihic. n concluzie, Tonstad i coautorii arat c nu a existat o cretere semnificativ a tulburrilor de ordin psihiatric, altele

50

dect cele legate de dezordini ale somnului, la subiecii n tratament cu vareniclin din acest lot de fumtori care nu aveau boli psihiatrice curente (33). n fine, dup Tashkin i colaboratorii, vareniclina a fost dovedit ca un ajutor farmacologic eficient i bine tolerat la pacieni cu forme uoare i moderate de BPOC, cu o rat a abstinenei continue n sptmnile 9-12 de 42,3% vs. 8,8% placebo i de 18,6% vs. 5,6% placebo n perioada de urmrire (sptmnile 9-52). S-a demonstrat un profil de siguran bun, comparativ cu studiile cu vareniclin anterior cunoscute (2,8% efecte adverse severe la cei care au primit vareniclin fa de 4,4% n grupul placebo) (34). Doze. Mod de administrare Vareniclina se administreaz pe cale oral, indiferent de ingestia de alimente (poate fi administrat i nainte i dup mesele principale) n dou etape (3): - doza iniial: cutii cu comprimate dozate pentru primele 2 sptmni, care se prescriu astfel: 1 cp de 0,5 mg/zi, primele 3 zile de tratament, apoi cte 1 cp de 0,5 mg x 2/zi zilele 4-7 de tratament, iar n zilele 8-14 cte 1 cp de 1mg x 2/zi. - doza de continuare: cutii cu 28 de comprimate de 1 mg, se indic 1 comprimat de 1mg x 2/zi, zilnic, ntre sptmnile 3-12. Pacientul ncepe tratamentul cu vareniclin, apoi n cursul primelor 2 sptmni de tratament, preferabil ntre zilele 8-14, se fixeaz o dat n care se tenteaz oprirea fumatului. Dac tentativa de a opri fumatul nu reuete, cura continu i pacientul decaleaz data fixat a renunrii la fumat pn la reuit. Contraindicaiile vareniclinei sunt puine la numr, i anume: hipersensibilitate la substana activ sau excipieni; vrsta sub 18 ani; sarcin i alptare. Precauii impuse de tratamentul cu vareniclin: La pacieni cu insuficien renal, doza se ajusteaz astfel: n formele uoare (clearance creatinin 50-80 ml/min) doza este cea uzual, n formele moderate (clearance creatinin 30-50 ml/min) - doza este cea uzual sau redus la 1mg/zi, iar n formele severe (clearance creatinin 30 ml/min) se recomand doza maxim de 1 mg/zi (30). Este bine de tiut, atunci cnd prescriem vareniclin Este prudent a ntreba conductorii de vehicule auto sau de alt natur dac activitatea lor curent este influenat de consumul de vareniclin. Vareniclina poate avea o influen minor, moderat sau important (poate determina ameeli i somnolen) asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacienii trebuie sftuii s nu conduc, s nu manevreze utilaje sau s nu se implice n alte activiti potenial riscante pn cnd se va ti dac medicamentul le afecteaz capacitatea de a efectua aceste activiti (30, 31). Nu trebuie asociat vareniclina cu terapia de substituie nicotinic (gum sau plasturi), pentru c exist riscul intensificrii unor reacii adverse de tip grea, vertij, cefalee, vrsturi, sindrom dispeptic, astenie. Nu se cunosc interaciuni medicamentoase ale vareniclinei cu alte medicamente n schimb, se pot observa fenomene determinate de interaciuni medicamentoase datorate opririi consumului de tutun, ca efect terapeutic al vareniclinei. Astfel, se tie c oprirea fumatului, prin inducii enzimatice ce implic o structur de tipul CYP1A2, impune ajustarea dozelor de teofilin, warfarin, insulin etc. (30). La sfritul tratamentului, oprirea administrrii vareniclinei poate determina o cretere a iritabilitii, a apetitului de a fuma, insomnii i stri depresive la un procent redus de subieci-cca 3 % (30, 31, 35). Este bine s avertizm pacienii asupra acestui aspect, pentru a nu compromite succesul abstinenei tabagice. n februarie 2008, FDA a adugat un avertisment cu privire la utilizarea vareniclinei, legat de raporturi nregistrate izolat despre agitaie, schimbri de dispoziie psihic, stri

51

depresive, idei suicidare i tentative de suicid, aprute la pacieni aflai n tratament cu vareniclin. FDA recomand (30) ca pacienii s fie interogai nainte de a li se prescrie vareniclin asupra oricrui element din istoricul medical revelator pentru o afeciune psihiatric. Totodat, se recomand clinicienilor s monitorizeze modificrile de comportament i stare psihic la pacienii aflai n tratament cu vareniclin, fr a ignora evidena c aceste modificri sunt atribuite n literatur procesului de sevraj n sine (30, 35). Efecte adverse ale vareniclinei: digestive: grea, dureri abdominale, constipaie, balonri. Greaa s-a raportat la cca 30% din cazuri, este mai frecvent la debutul tratamentului i se atenueaz pe parcurs, astfel c doar 3% dintre subieci ntrerup terapia datorit greurilor. n cazul apariiei acestui efect advers al vareniclinei, sunt importante urmtoarele informaii practice de tiut pentru pacient: n general fenomenul este autolimitant la aproximativ o sptmn de la debut, poate fi evitat prin administrarea medicamentului mpreun cu alimentele i dac pacientul se odihnete puin dup ce i l-a administrat (31). neuro-psihice: insomnii, cefalee, vise anormale (30). Sugerm oportunitatea ajustrii temporare a dozei, la 1 sau chiar 0,5 mg de vareniclin zilnic pentru cazuri n care se manifest efecte secundare greu tolerabile. Dozele moderate se vor menine pn la amendarea acestor simptome, cu scopul bine intenionat de a nu se abandona tratamentul la pacienii motivai s renune la fumat, mai ales dac acetia doresc continuarea curei n ciuda apariiei acestor efecte secundare. Recomandare: Se recomand administrarea de Vareniclin ca tratament dovedit eficace pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad A) (28, 29, 30, 35). Bibliografie
1.Fiore M.C. and col. Quick Reference Guide for Clinicians- 2008 Update: Treating Tobacco Use and Dependence, U.S.Department of Health and Human Services, Public Health Service 2. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D. Notiuni generale de tabacologie supliment al ghidului GREFA, Tehnopress Iasi, 2008, www.srp.ro 3. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008 4. Shiffman S, Dresler CM, Hajek P, Gilburt SJ, Targett DA, Strahs KR. Efficacy of a nicotine lozenge for smoking cessation. Arch Intern Med 2002; 162: 12671276. 5. Jimenez-Ruiz C., Pharmacological treatment for smoking cessation, Eur.Respir.Mon., 2008, 42, 74-97 6.Prochazka AV, Kick S, Steinbrum S, et al. A randomized trial of nortriptyline combined with transdermal nicotine for smoking cessation. Arch Intern Med 2004; 164: 22292233 7.Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. [update in Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000146; PMID: 15266423]. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4). 8.Stead LF, Perera R, Bullen C. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. p. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub3. 9.Moore D., Aveyard P., Connock M., Wang D., Fry-Smith A., Barton P.,Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis, BMJ, 2009;338:b1024 10. Galanti L.M.,Tobacco smoking cessation management: integrating varenicline in current practice, Vasc Health Risk Manag., 2008, Aug., 4(4), 837-845) 11.Hurt R.D., Ebbert J.O.,, Hays T.J., McFadden D.D., Treating Tobacco Dependence in a Medical Setting, CA Cancer J Clin 2009; 59:314-326). 12. Kelemen W.L., Fulton E.K., cigarette abstinence impairs memory and metacognition, despite administration of 2 mg Nicotine Gum, Exp.Clin Psychopharmacol.2008, December, 16(6),521-31. 13. Vieyra-Reyes P., Venebra Munz A., Rivas Santiago B., Garcia Garcia F., Nicotine as an antidepressant and regulator of sleep in subjects with depression, Rev.Neurol., 2009, Dec. 16-31, 49(12), 661-7.) 14. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D. si colaboratorii, Ghid de renuntare la fumat si asistenta de specialitate a fumatorului.- varianta de buzunar-, Tehnopress Iasi, 2008 www.srp.ro

52

15. Shiffman S, Shadel WG, Niaura R, et al. Efficacy of acute administration of nicotine gum in relief of cue-provoked cigarette craving. Psychopharmacology 2003; 166: 343350. 16. Tnnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, et al. Higher dosage nicotine patches increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Eur Respir J 1999; 13: 238246. 17. Roddy, E. (2004). Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 328: 509-511 18. Aubin HJ. Tolerability and safety of sustained-release bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62: Suppl. 2, 4552. 19.David SP, Strong DR, Munafo` MR, et al. Bupropion efficacy for smoking cessation is influenced by the DRD2 Taq1A polymorphism: analysis of pooled data from two clinical studies. Nicotine Tob Res 2007; 9: 1521 1527 20. Hays J.T., Hurt R.D., Rigotti N.A., Niaura R., Gonzales D., Durcan M.J., Sachs D.P., Wolter T.D.,Buist A.S.,Johnston J.A., White J.D., Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation, a randomized, controlled trial, Ann.Intern.Med., 2001, Sept., 18, 135(6), 423-33 21.Hays J.T., Hurt R.D., Decker P.A., Croghan I.T., Oxford K.P., Patten C.A., A randomized, controlled trial of bupropion sustained-release for preventing tobacco relapse in recovering alcoholics, Nicotine Tob.Res., 2009 Jul;11(7):859-67) 22. Garca-Ro F, Serrano S, Mediano O, Alonso A, Villamor J. Safety profile of bupropion for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2001; 358: 10091010. 23. Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001; 357: 15711575 24. Tackett A.E.,Smith K.M., Bupropion induced angioedema, Am.J.Health Syst, Pharm., 2008 Sep 1;65(17):1627-30) 25. Beyens M.N.,Guy C., Mounier G., Laporte S., Ollagnier M., Serious adverse reactions of bupropion for smoking cessation: analysis of the French Pharmacovigilance Database from 2001 to 2004, Drug Saf., 2008;31(11):1017-26) 26.Fucito L.M.,Toll B.A.,Salovey P., O Malley S.S., Beliefs and attitudes about bupropion: implications for medication adherence and smoking cessation treatment, Psychol.Addict.Behav., 2009, June, 23(2), 373-9). 27. Mariano M.E., Elia D., Scaracia A., Tzani P., Giuliano G., Olivieri D., Marangio E., Smoking cessation: aspects of prevention and therapy.The activity of the smoking cessation center in Parma-Italy, Acta Biomed., 2009, 80, 42-46. 28. Jorenby E.D., Phd, Hays T.J., MD, Rigotti N.A., MD, Azoulay S., MD, Watsky E.J., MD, Williams E.K., Phd, Billing C.B., MS, Gong J., MD, Reeves K.R., MD, Efficacy of Varenicline,, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation, JAMA, July 5, 2006. 29. Gonzales, D., Rennard, S. I., Nides, M., Oncken, C., Azoulay, S., Billing, C. B., Watsky, E. J., Gong, J., Williams, K. E., Reeves, K. R., for the Varenicline Phase 3 Study Group, (2006). Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial.. JAMA 296: 47-55 30. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D. Si col., Ghidul Societatii Romane de Pneumologie: Ghid de renuntare la fumat si asistenta de specialitate a fumatorului (GREFA), Tehnopress Iasi, 2008www.srp.ro 31. Jimenez-Ruiz C., Pharmacological treatment for smoking cessation, Eur.Respir.Mon., 2008, 42, 74-97 32. Rigotti N.A., Pipe L.A., Benowitz N.L., Arteaga C., Garza D., Tonstad S., Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease-a randomized trial, Circulation, 2010;121:221-229. 33. Tonstad S., Davies S., Flammer M., Russ C., Hughes J., Psychiatric adverse events in randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials of varenicline, Drug Saf., 2010, 33(4), 289-301. 34. Tashkin D., Rennard S., Hays T., Ma W., Lee C.T., Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD ) Chest Meeting, October 1, 2009 35. Nides, M., Oncken, C., Gonzales, D., Rennard, S., Watsky, E. J., Anziano, R., Reeves, K. R., for the Varenicline Study Group, (2006). Smoking Cessation With Varenicline, a Selective {alpha}4beta2 Nicotinic Receptor Partial Agonist: Results From a 7-Week, Randomized, Placebo- and Bupropion-Controlled Trial With 1-Year Follow-up.. Arch Intern Med 166: 1561-1568 36. Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique

53

2.5.2. Terapia nonfarmacologic a dependenei nicotinice Recomandare: Terapia dependenei nicotinice presupune medicaie specific, consiliere cognitiv-comportamental individual, suport telefonic, consilierea de grup. (Nivel de dovad A) (1). Materialele educative i sursele de informare accesibile prin internet mbuntesc succesul sevrajului tabagic. (Nivel de dovad B) (1). 2.5.2.1. Suportul telefonic i materialele auto-ajuttoare informative Apelarea la consiliere telefonic pro-activ se asociaz cu o rat de abstinen de 13,1%, iar la materiale informative cu o rat de 12,3% (2) sau 15,1% (3) comparativ cu 10,8%, dac nu se intervine asupra pacientului. n Romnia este disponibil linia gratuit TEL VERDE 0800-878673. La acest numr de telefon fumtorii pot primi informaii despre accesul la cabinetele teritoriale de renunare la fumat i modalitatea de a fi inclui n programul naional Stop Fumat, program implementat din 2007. 2.5.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental (TCC) vizeaz modificarea comportamentelor inadaptabile ale indivizilor, decondiionarea i trecerea la comportamente adaptate. Aplicarea acestei tehnici n cabinetele de consiliere antifumat ajut fumtorul s nvee s i observe comportamentul fa de fumat i s se autoevalueze, dat fiind c fumatul este un comportament dobndit i meninut ulterior printr-o dependen ntreinut constant de ctre stimulii din mediul nconjurtor (4). Pacientul are nevoie de ajutor din partea terapeutului pentru a nva cum s managerieze schimbarea. Principiile TCC sunt: stabilirea unei relaii de colaborare i simpatie ntre medic i pacient; evitarea confruntrilor; ascultare activ - care se refer la reformularea celor spuse de pacient - ; punerea n valoare a succeselor din cursul sevrajului; crearea abilitii de apreciere pozitiv a beneficiilor sevrajului. TCC este o metod eficace, care contribuie la creterea ratei de succes n renunarea la fumat. (Nivel de dovad B). Aceast metod trebuie inclus n planul tuturor tipurilor de intervenii medicale pentru oprirea fumatului (4). Concret, prin TCC, fumtorul beneficiaz de : 1) nsuirea unor tehnici practice de rezolvare a situaiilor incitante la fumat. Pacientul nva s identifice i s rezolve problemele pe parcursul sevrajului i n etapa de meninere a abstinenei (5). Asemenea situaii se vor releva n cursul edinei de consiliere, cnd specialistul va chestiona subiectul asupra modalitii/conjuncturii/motivaiilor pro fumat i l va antrena pentru a le face fa. 2) Suport psihologic i comportamental cu ncurajarea pacientului de a opri definitiv fumatul. Anticiparea situaiilor dificile i alegerea de comun acord a unor strategii viabile va oferi pacientului soluii pentru problemele legate de dificultatea de a rezista tentaiei de a fuma. Dovezile arat c rareori se poate aplica aceeai consiliere standard tuturor pacienilor, c unele modele de terapie cognitiv-comportamental sunt asociate unei anumite strategii terapeutice, c n majoritatea studiilor de profil lipsete corelarea cu grupurile de control (6). Exemple de sfaturi practice: Trebuie s tii s refuzi prima igar ! Arunc trusa de fumtor : brichete, chibrituri, pachete de igri; Schimb rutina zilnic;

54

Evit consumul de cafea, cola, ceai; Cnd simi nevoia de a fuma, bea un pahar mare de ap sau suc natural de fructe; 3-5 mese/zi; Mic dejun: sucuri naturale, lactate, eventual carne, ou; atenie la obiceiul cafea-igar! Dejun i cin: de preferat cruditile, legumele verzi, fructele; nainte de culcare un pahar de ap sau ceai; De evitat: s mncai ntre mese, evitai dulciurile: produsele de patiserie, bomboanele, ciocolata; Nu ezitai a bea mai mult de 2 litri de ap/zi; Exerciii fizice, plimbri n aer liber, nvai exerciii de relaxare; ncepei s practicai un sport nou; Evitai s intrai n contact cu fumtorii sau cu situaiile n care ai putea fi tentai s fumai; Economisii banii cheltuii pe igri, cumprai-v un cadou! Etapele n care TCC este util i contribuie la creterea ratei de succes a abstinenei: 1. Evaluarea motivaiei pentru renunare la fumat Interviul motivaional relev dac pacientul este contient de riscurile pentru sntate, permite ncadrarea pacientului n stadiul corespunztor al schimbrii i definirea exact a motivului de renunare la fumat (7). 2. Dialogul medic-pacient bazat pe stim i nelegere Medicul trebuie s tie s asculte pacientul, s nu l culpabilizeze. Actorul principal s fie pacientul, cea mai mare parte a timpului fiind alocat pentru ceea ce are el de spus despre fumat. Specialistul trebuie s intervin oportun punctnd elementele care pot ajuta: argumente pentru punerea n balan a riscurilor i beneficiilor, stabilirea unor obiective clare n privina sevrajului i a unor termene de realizare a acestora, furnizarea de sfaturi practice. Dialogul poate fi considerat reuit dac la plecarea de la consultaie pacientul are certitudinea c este privit cu simpatie, dac pleac cu angajamentul personal de renunare la fumat i cu informaii precise despre contactarea medicului pentru a putea dialoga i n afara consultaiilor (8). 3. Evaluarea dependenei nicotinice (analiza apetitului pentru fumat, explicarea conceptului de dependen tabagic) (9). Cea mai mare parte a fumtorilor nu dein cunotine exacte cu privire la ceea ce li se ntmpl la nivel cerebral atunci cnd fumeaz i motivul pentru care le este greu s renune la fumat, chiar dac sunt profund motivai n acest sens. O discuie cu un specialist despre efectele nicotinei la nivelul creierului i modul de instalare a dependenei nicotinice poate crete spectaculos iniiativa pacientului de a renuna la fumat. Trebuie revelat rolul de stimulent psiho-activ i intelectual al nicotinei, obinuina creat, aa zisele igarete rituale cele mai greu de ndeprtat, rolul pro-fumat al anumitor contexte sociale i de mediu. 4. Analiza amnunit a nelinitilor i temerilor legate de procesul de renunare la fumat. Subiectul trebuie avizat i narmat cu soluii despre posibilitatea eecului renunrii la fumat, despre dificultile fizice i psihice inerente sindromului de abstinen. Unii fumtori mai invoc: teama de a-i pierde prietenii/anturajul/tabieturile/micile plceri , faptul c nu vor putea gestiona situaiile stresante, momentele deprimante, iar alii susin c se tem s consume medicamente pentru tratamentul dependenei nicotinice. 5. Alegerea de comun acord cu pacientul a unei strategii terapeutice adecvate. Medicul i pacientul decid mpreun ce metod terapeutic aleg pentru oprirea fumatului, cunoscnd aspectele legate de contraindicaiile, precauiile i efectele adverse ale acesteia.

55

Asocierea consilierii cognitiv-comportamentale la terapia farmacologic Recomandare: Asocierea celor dou metode crete eficacitatea terapiei dependenei nicotinice. Se recomand administrarea terapiei medicamentoase mpreun cu TCC la cei care ncearc s renune la fumat. (Nivel de dovad A) (9). Revizuirea a 18 studii care au evaluat eficacitatea comparativ a acestor terapii a relevat creterea considerabil a eficienei n formula combinat. Randamentul a crescut direct proporional cu intensitatea consilierii, rezultate maximale nregistrndu-se la un numr de 8 sesiuni de consiliere, acestea fiind efectuate att fa-n-fa ct i telefonic (10). 2.5.2.3. Suportul psihologic n vederea renunrii la fumat n afar de tratamentul medicamentos i de consiliere, pacientul care dorete s renune la fumat poate beneficia, de la caz la caz i de asisten psihologic. Recomandare Suportul psihologic n vederea renunrii la fumat trebuie integrat unei medicalizri a pacientului diagnosticat cu dependen nicotinic. (Nivel de dovad A) (11, 12, 13). Dei necesit personalizare, ajustare la situaia particular a pacientului, suportul psihologic se realizeaz ntr-o abordare sistematizat, standardizat (14). n acest sens intervenia psihologic trebuie s debuteze cu o evaluare a caracteristicilor psihologice ale pacientului, preferabil prin utilizarea testului HAD (*The Hospital Anxiety and Depression Scale - engl.) (15). Cu ajutorul acestui instrument se apreciaz prezena strii de anxietate i respectiv a celei de depresie - n cazul unui punctaj mai mare de 8 rezultat prin nsumarea scorurilor la ntrebrile din categoria A sau respectiv D. Se recomand pacientului un timp de rspuns ct mai scurt (completarea ntregului test n 2-5 minute), pentru a obine spontaneitatea necesar corectitudinii informaiilor (16). (v. Fig. 5) A. M simt ncordat, enervat - majoritatea timpului - adesea - din cnd n cnd - niciodat D. Simt la fel de mult plcere cnd fac - da, mereu lucruri care mi plac - cel mai adesea - din ce n ce mai rar - totul este mai greu A. Am senzaia de team, ca i cum ceva - da, foarte clar oribil ar trebui s mi se-ntmple - da, dar nu e prea gav - puin, dar n-are importan - deloc D. tiu s rd i s vd partea bun a - la fel de mult lucrurilor - mai degrab mai puin - mult mai puin - deloc A. mi fac adesea griji - foarte des - destul de des - ocazional - foarte rar

3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0

56

D. M simt fericit

A. Pot s stau linitit aezat fr s fac nimic i s m simt destins D. Simt c m mic mai greu

A. ncerc senzaii de angoas i am un nod n gt sau m doare n coul pieptului D. Mi-am pierdut interesul pentru felul cum art A. N-am stare i trebuie s m mic tot timpul

D. M gndesc la viitor cu optimism

A. ncerc senzaii brute de panic

D. mi place s citesc o carte bun sau s urmresc un program bun de radio sau televiziune

- niciodat - nu de multe ori - uneori - majoritatea timpului - sigur - de obicei - rar - niciodat - practic tot timpul - foarte adesea - uneori - deloc - niciodat - uneori - destul de des - foarte adesea - total - nu m mai intereseaz - nu m mai intereseaz ndeajuns -m intereseaz ca de obicei - da, aa este - puin - nu neaprat - deloc - ca de obicei - mai degrab mai puin dect nainte - mult mai puin dect nainte - deloc - foarte adesea - destul de des - rar - niciodat - adesea - destul de des - rar - niciodat

3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3

Fig. 5 Scala Anxietatii si Depresiei (The Hospital Anxiety and Depression Scaleengl.-HAD) Zigmond A., Snaith R. n Aubin H.J., Dupont P., Lagrue G. Cum s te lai de fumat. Recomandri, metode, tratamente, Ed. Tei, Bucureti 2003

Evaluarea motivaiei pacientului de a renuna la tutun are ca scop poziionarea acestuia n unul din cele 5 stadii ce necesit asisten a tabagismului (stadiul nehotrrii, al inteniei, pregtirii, aciunii i cel al consolidrii) precum i de ealonare a interveniilor psihologice necesare. Se mai recomand n acest sens utilizarea scalei Q-Mat (17,18, 19) valori de sub 12 puncte indicnd necesitatea interveniei psihologice de ntrire a motivaiei (imperios necesar n cazul unui scor sub 7) (v. Fig. 6).

57

Scor 1. Credei c n 6 luni: - Vei fuma la fel de mult? - Vei diminua puin numrul igrilor? - Vei fi diminuat mult numrul igrilor? - V vei fi lsat de fumat? 2. V dorii n prezent s v lsai de fumat? - Deloc - Puin - Mult - Enorm 3. Credei c n 4 sptmni: - Vei fuma tot att? - Vei fi diminuat puin numrul igrilor? - Vei fi diminuat mult numrul igrilor? - V vei fi lsat de fumat? 4. Vi se ntmpl s v nemulumeasc faptul c fumai? - Niciodat - Uneori - Adesea - Foarte des Scor total: 0 2 4 8 0 1 2 3 0 2 4 6 0 1 2 3

Fig. 6 Scala Q-Mat. Evaluarea motivaiei pentru renunarea la fumat- dup traducerea scalei n Aubin H.J., Dupont P., Lagrue G. Cum s te lai de fumat. Recomandri, metode, tratamente, Ed. Tei, Bucureti 2003

n cadrul acestei intervenii, suportul psihologic asist pacientul n a-i evalua, n manier comparativ, beneficii versus inconveniente, n mod personalizat, precum i influena pe care tabagismul su o va putea avea asupra perspectivelor dorite de via. Se utilizeaz dou tabele. Unul n care pacientul, autoanalizndu-se, definete: Tabagismul de care sufr mi genereaz: Avantaje pe termen scurt i pe termen lung: ..................................................................... Inconveniente pe termen scurt i pe termen lung: ...........................................................................

........................................................................ ........................................................................... i un tabel n care pacientul i previzioneaz influena meninerii statutului tabagic asupra obiectivelor pe care i le dorete a le realiza n via. n 5 ani voi avea vrsta de ........... Ce mi-ar plcea s fiu i ce mi-ar plcea s fac: ....................................................................... Influene ale nerenunrii la tutun: .......................................................................

............................................................................ .......................................................................

58

mpreun cu specialistul ce coordoneaz procesul renunrii la tutun, se reanalizeaz apoi cele completate de pacient. n ceea ce privete avantajele se discut posibile echivalene, de a obine altfel dect prin tabagism efectele pozitive oferite de acesta. n ceea ce privete inconvenientele, se insist asupra efectelor pozitive ce se obin n cazul renunrii la consumul de tutun. n ceea ce privete influena tabagismului, se evideniaz logic i argumentat tiinific compromiterea perspectivelor prin continuarea consumului de tutun i facilitarea atingerii obiectivelor n caz de renunare la tutun. ntrirea motivaiei include i o intervenie psihologic de ntrire a ncrederii pacientului n capacitatea sa de a reui n proiectele propuse. Se solicit pacientului o nou autoanaliz, asupra obiectivelor pe care le-a realizat deja n via. Pentru a ajuta identificarea acestora, se recomand a oferi pacientului o structurare pe domenii: afectiv, profesional, sntate, al hobby-urilor. Se insist asupra realizrilor i se recomand creterea ncrederii n sine. Suportul psihologic de ntrire a motivaiei trebuie s abordeze i temerile pacientului legate de efecte nedorite ale lipsei consumului de tutun: creterea ponderal, lipsa gestului de a fuma, apariia de simptome de sevraj nicotinic, recidiva la tabagism. Pentru fiecare situaie trebuie oferite soluii, mesaje pozitive (detaliate n capitolele acestui ghid). Urmeaz configurarea, n colaborarea dintre pacient i echipa medical, a unei strategii eficiente de renunare la consumul de tutun. Primul pas const n a conveni asupra unei date ce va reprezenta ziua de renunare la fumat. Este o zi important pentru viaa medical a pacientului. I se poate aadar recomanda alegerea unei date care s se raporteze la o zi cu o rezonan n trecutul acestuia: 3 luni de la data cstoriei sau 6 luni de la data de natere a copilului de exemplu, pentru debutul renunrii la tutun. Pentru a accentua importana renunrii la tutun pentru evoluia medical ulterioar a vieii pacientului, se pot fora comparaiile, avertiznd ns dinainte pacientul asupra acestei exagerri. Se intenioneaz evidenierea corelaiei puternic semnificative dintre consumul de tutun i diversele neoplazii i efectul pozitiv, preventiv al renunrii la fumat. Astfel, simulm ndoiala c am discuta chiar cu el, cel contemporan nou, ci poate cu un el din viitor, care, diagnosticat fiind cu un cancer, are prescris ca terapie curativ ntoarcerea n timp un numr specific de ani pentru a ntrerupe expunerea la tutun, ca msur singur suficient ca el, cel din viitor, s nu mai dezvolte cancerul. n principiu data renunrii la tutun se stabilete undeva n decursul celei de-a doua sptmni de terapie, cnd medicaia devine activ (atunci cnd aceasta l ajut efectiv, prima sptmn fiind, practic, doar una de instituire a terapiei). Dac ns pacientul prefigureaz o dat de renunare mai apropiat mai din scurt-, susinem i aceast abordare, cu atenionarea ns a acestuia c efectul medicaiei nc nu este instalat ca s l ajute n aceste prime zile de sevraj, cele mai dificile, n care lipsa tutunului se exprim cel mai pregnant. ncepnd din acea zi, pacientul nu va mai avea deloc igarete n buzunare, serviet, sertare etc. i aceasta deoarece dovezile tiinifice ne-au relevat c nevoia covritoare de a fuma are o durat de 7 minute, dup aceast perioad nevoia de a fuma persistnd, dar la niveluri mai suportabile. Neavnd la ndemn igaretele, pn cnd eventual poate face rost de ele, acele 7 minute de presiune extrem trec, i pacientul poate aborda situaia de pe o poziie mai bun (13). Se recomand ca renunarea la tutun s se fac brusc, deodat, tactica reducerii treptate a numrului de igarete fumate fiind documentat tiinific cu rate de reuit mult mai mici (13).

59

n intervalul de timp ct nc mai fumeaz dar a i nceput tratamentul medicamentos, pacientului i se recomand urmtoarele aciuni (13, 14, 17): i anun toi prietenii, familia, cunotinele etc. asupra aciunii sale de a renuna la tutun. Aceast abordare, opus celei de a-i secretiza decizia, cu -va anuna el asta dac va reui s se lase are avantajul unei intenii declarate care l va responsabiliza mai mult. Va evita i situaiile n care s i fie oferit inocent o igar, s fie invitat la fumat, s se fumeze n prejma sa, iar cei din jurul su, informai asupra perioadei mai grele pe care o parcurge n cadrul sevrajului, vor fi poate mai tolerani, evitnd presiuni suplimentare asupra pacientului. Vor reui poate s l ajute mai bine. i va nota pe o hrtie motivele pentru care i dorete renunarea la tutun, pe principiul verba volant, scripta manent iar aceast hrtie o va afia ntr-un loc unde s o vizualizeze des ua frigiderului, baie, monitorul calculatorului etc. De multe ori, n ora, la intersecii semaforizate vedem reclame pe care involuntar le citim i recitim n cursul timpului de staionare la stop, i astfel ni se imprim mesajul dorit de comerciani. Recomandm i pacientului utilizarea aceleiai tehnici, pentru elul renunrii la tutun, ntrindu-se astfel gradul de motivare. consumatorul de tutun are obinuina de a desfura n paralel cu activitatea principal fie c aceasta este de munc, fie c este de relaxare, o activitate conex, n spe fumatul. Este important ca, in acest interval, pn la ziua programat a stoprii consumului de tutun s se gndeasc cu ce s nlocuiasc cel mai bine gestica fumatului un pahar de ap, ceai, cafea etc. din care s tot ia cte o nghiitur. Poate considera de ajutor s deseneze, noteze, chiar s mzgleasc cu pixul, creionul, s foloseasc mingiue, s mestece gum, s ronie biscuii dac nu are probleme de greutate corporal. Mestecatul bomboanelor nu este recomandat datorit problemelor stomatologice pe care le poate genera. i stabilete omul de sprijin persoana pe care se oblig s o contacteze telefonic nainte de o evental reluare a consumului de tutun. Indiferent ct de mare ar fi presiunea de a relua fumatul, trebuie nti s vorbeasc cu acea persoan desemnat soul/soia, prietena cea mai bun, mama/tatl, medicul etc. Aceast persoan va trebui s aib abilitatea de a-l face pe pacient s vorbeasc, s povesteasc ce s-a ntmplat, ce stress a declanat impulsul de a relua consumul de tutun - pe considerentul amnrii deciziei mcar dup limita celor 7 minute anterior descrise; a ameliorrii stressului acut (un lucru odat descris n cuvinte, povestit, i pierde din gravitate, din caracterul copleitor). Ea va evidenia c reluarea fumatului nu va soluiona situaia stresant aprut, din contra, va aduga o insatisfacie generat de eecul n proiectarea unei viei sntoase. i stabilete un tip de reacie pentru situaiile n care i apare dorina de a consuma tutun: bea ap, se plimb etc. Identific personalizat comportamentul cel mai eficient pentru a uita de impulsul pentru tutun. dependena de consumul de tutun survine i prin infiltrarea ce o realizeaz acesta n tiparul cotidian al pacientului. Aa cum, de exemplu rearanjm automat poziia lucrurilor de pe birou ca s revenim la imaginea deja existent n mintea noastr asupra acestuia (ceea ce ne relaxeaz), absena consumului de tutun din cadrul cotidian, irit. Contient c, prin acest mecanism, va resimi iritare de fiecare dat cnd se va afla n spaiul n care odinioar fuma, soluia propus este aceea de a redecora acel spaiu, n msura posibilului, de a-i modifica substanial

60

aspectul pentru a nu mai avea echivalent mental (repoziionarea fotoliilor, alte perdele, plante de apartament, dac fuma la fereastra de la buctrie, s poziioneze la geamul respectiv un ghiveci cu flori etc.), sau s evite acel spaiu, mcar o perioad, de nceput. Dac locul de unde i cumpr, de obicei, igaretele este n drumul su spre cas, se recomand schimbarea traseului, dac este posibil. i analizeaz la rece ce ar putea s mearg prost. De exemplu: se ceart cu cineva; ce face n situaia aceea, ca s nu se reapuce de fumat? sun prietenul, iese la o plimbare etc.. Sau este invitat la o petrecere la care se fumeaz mult anun c nu mai fumeaz, st cu nefumatori etc., pn la decizia de a nu merge deocamdat la o astfel de petrecere. Este ns important ca aceste situaii posibile s fie prevzute dinainte iar pacientul s nu se bazeze pe reaciile de moment ci s-i elaboreze din timp strategii de reacie personalizate. Este foarte important ca pacientul s nu dezvolte sentimentul de persoan pedepsit, care nu are voie s fac un anumit lucru. Trebuie s contientizeze c, n fapt, este mai liber ca niciodat, decizia de a nu fuma reprezentnd voina proprie i, prin aceast decizie, i poate permite chiar mult mai multe dect i pn acum. i sub aspect material exist beneficii - sunt economiile care se recomand a fi investite de pacient pentru a-i nlocui plcerea distructiv pe care anterior i-o oferea tutunul cu alte bucurii sntoase (obiecte vestimentare, cin la restaurant cu persoana dorit, edine de masaj, excursii etc.). Eventual mai poate suplimenta aceste fonduri din alte resurse personale, ca premiu pentru c nu mai fumeaz. Se recomand a marca/recompensa astfel momentele care aniverseaz sevrajul: 1 sptmn, 2 sptmni, o lun, ase sptmni, 2 luni, 3 luni, 6 luni, 1 an sau dup propria alegere. Efortul de a obine succes n renunarea la tutun este unul de echip iar pacientul trebuie asigurat de disponibilitatea echipei medicale de a-l asista pe parcursul ntregii perioade de renunare la tutun i de ncrederea acesteia n sansele sale de reuit. 2.5.2.4. Asocierea unor metode ajuttoare: hipnoza, acupunctura, etc. Acupunctura O meta-analiz recent a comparat forma activ cu cea de tip control i a artat lipsa eficienei acestei intervenii n renunarea la fumat. Efectele posibile ale acupuncturii s-ar datora ateptrilor pozitive ale pacientului legate de o astfel de procedur (20). Nu exist dovezi care s arate eficiena n renunare la fumat a acupuncturii laser sau prin electrostimulare. Hipnoza Exist puine studii publicate dar care nu ntrunesc criteriile de includere ntr-o matanaliz. O analiz atent a 9 trialuri de hipnoterapie (Cochrane Group) a artat lipsa eficienei acestei intervenii n renunarea la fumat (21) sau o eficen limitat (22). Alte intervenii: pe un numr mic de studii s-a demonstrat eficiena limitat a unor intervenii precum feedbackul fiziologic, terapia de stimulare a mediului sau prin recompense materiale (23). ntrebri frecvente : Pacientul meu nu dorete s renune la fumat. Argumenteaz afirmnd c se tie fumtor de peste 20, 30.. de ani i nu a avut niciodat probleme de sntate, la fel ca i tatl/bunicul, etc. lui care au trit pn la 95 de ani. Cum l conving s nu mai fumeze? R: i vei rspunde c dei ntr-adevr exist persoane care fumeaz toat viaa fr a contracta boli cauzate de fumat, literatura de specialitate a demonstrat c aproximativ 50%

61

dintre fumtori decedeaz prin afeciuni datorate fumatului. De asemeni, n medie, sperana de via unui fumtor este cu aproximativ 10 ani mai mic vs. un nefumtor. Nu avem de unde ti dac el va fi printre cei 50% susceptibili de boal sau nu - oare merit s-i rite viaa? : Pacientul meu mi-a cerut s-i ofer doar tratament medicamentos pentru a opri fumatul, fr consiliere. Cum procedez? R: Demonstrai-i c eficacitatea tratamentului este mai mare atunci cnd se asociaz cu consilierea. Explicai-i practic n ce const consilierea: antrenarea/oferirea de soluii pentru depirea situaiilor dificile, incitante la fumat. Apelai la intervenii motivaionale, ajutorul unui psiholog. Cerei-i permisiunea s-l contactai telefonic pentru a-i supraveghea terapia farmacologic. Dac totui insist s refuze consilierea, prescriei-i n orice caz medicamente, deoarece au fost dovedite ca eficace, fie i nensoite de consiliere. : Pacientul meu se teme s foloseasc medicamente pentru renunarea la fumat, fie pentru c ar putea deveni dependent de medicaie, fie pentru c nu crede n eficiena ei. Cum procedez? R: Subliniai c: medicamentele (orale sau sub form de plasturi, etc.) pentru oprirea fumatului, chiar dac conin nicotin, acioneaz cu totul altfel dect fumatul. Doar n mod excepional, apare dependena de acestea, care este un fenomen controlabil i nici ntr-un caz att de duntor precum fumatul. ansa de a reui oprirea fumatului este mult mai mare prin utilizarea de medicamente specifice. medicaia este o etap tranzitorie spre oprirea fumatului. Luai n considerare farmacoterapia non-nicotinic. : Care sunt factorii care influeneaz alegerea unui tip de intervenie sau altul? R: Exist astfel de factori pragmatici cum ar fi: acoperirea interveniilor prin casele de asigurri, costul pe care l pltete direct pacientul, aderena la terapie, contraindicaii ale unor tratamente, dantura la cei care folosesc guma cu nicotin sau prezena dermatitei atunci cnd se opteaz pentru plasturi. : Exist factori asociai cu rate sczute de renunare la fumat sau cu rate crescute de recidiv a fumatului? R: Da: indivizii cu dependen mare (scor Fagerstrom nalt), cu episoade de depresie recent, abuz de alcool, schizofrenie, cu nivele crescute de stres, expui cronic i involuntar la fumat, cu abandon precoce al terapiei de renunare la fumat. Bibliografie
1.Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 2.Le Foll, B. MD PhD, George, T. P. MD (2007). Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ 177: 1373-1380 3.Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53:Suppl 5:S1-S19 4.Zhu SH, Melcer T, Sun J, Rosbrook B, Pierce JP. Smoking cessation with and without assistance: a population-based analysis. Am J Prev Med 2000;18:305-311. 5.West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-999.

62

6.http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr 7.Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique 2009. 8.Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53:Suppl 5:S1-S19 9.NICE advice on the best way to quit smoking-Februarie 2008-National Institute for Clinical and Health Excellence, www.nice.org.uk 10.www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 11 Ambrose JA, Barua RS. - The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. Am Coll Cardiol. 2004 May 19;43(10):1731-7 12 Rigotti N.A., Treatment of Tobacco Use and Dependence http://content.nejm.org/cgi/content/full/346/7/506 13 Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008. 14. Sullivan et al., State of the Art Reviews: Smoking Cessation: A Review of Treatment Considerations. American Journal of Lifestyle Medicine.2007; 1: 201-213 15 Zigmond A., Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Acta Psychiatrica Scandinavica, 1983, 67, pp. 361-370 16 Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D: The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale; an updated review. J Psychiat Res 2002, 52:69-77 17 Aubin H.J., Dupont P., Lagrue G. Cum s te lai de fumat. Recomandri, metode, tratamente, Ed. Tei,, Bucureti 2003 18 Aubin, H.-J. Lagrue, G. Legeron, P. Azoulai, G. Pelissolo, S. Humbert, R. Renon, D. Smoking cessation motivation questionnaire (Q-MAT). Construction and validation. Alcoologie et addictologie, VOL 26; nr. 4, 311-316 Ed. Princeps, 2004 Frana 19 Robert West ABC of smoking cessation Assessment of dependence and motivation to stop smoking, BMJ 2004;328:338-339 20.White AR, Rampes H, Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000009. 21 Abbot NC, Stead LF, White AR, et al. Hypnotherapy for smoking cessation. The Cochrane Database of Syst Rev 2002 22 Hasan FM, Pischke K, Saiyed S, et al. Hypnotherapy as an aid to smoking cessation of hospitalised patients: Preliminary results. Chest 2007;132:527s. 23 Bize R, Burnand B, Mueller Y, et al. Effectiveness of biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation: a systematic review. Tob Control 2007;16:151-6.

2.5.3. Recomandri de scheme terapeutice individualizate 2.5.3.1. Asocieri de medicamente Combinaiile dovedite eficiente n literatura de specialitate sunt: plasturii cu nicotin asociai gumei i sprayului cu nicotin, pe o durat mai mare de 14 sptmni, plasturii asociai cu inhalerul cu nicotin, bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici (1). n Romnia se pot prescrie cteva terapii combinate. a) Plasturi si gum de mestecat cu nicotin. Plasturii de 15 mg se administreaz zilnic, iar n asociere se poate folosi guma de mestecat cu nicotin, ca medicaie de criz. Guma se poate administra zilnic sau intermitent. Combinarea plasturilor cu alt form de substitute nicotinice are eficacitate superioar (2). Strategia folosit are scopul de a asigura un nivel constant de nicotin, care permite o amendare mai eficace a simptomatologiei acute de sevraj. Astfel se poate vorbi de medicaia de fond-plasturii, la care se adaug medicatia de criz-guma. Combinaia a dus la o rat de abstinen tabagic de 34% fa de numai 24% monoterapia cu plasturi, la 12 sptmni i respectiv de 28% fa de 15% la 24 de sptmni (3). Terapia de combinaie cu gum i plasturi nicotinici cu o durat de 3-6 luni ar trebui luat n considerare la pacieni cu sindrom de sevraj nicotinic sever i/sau prelungit, la care nu se indic alte soluii terapeutice (4).

63

b) Plasturi cu nicotin i Bupropion. Recomandare Folosirea combinaiei de bupropion SR i plasturi nicotinici este dovedit eficace n atingerea abstinenei pe termen lung. Nivel de dovad A (4). Rata abstinenei la 12 luni a fost de 35,5% pentru terapia combinat (plasture i bupropion), fa de 30,3% pentru bupropion, 16,4% pentru plasturi cu nicotin, i 15,6% pentru placebo. Se ncepe cu bupropion n dozele standard primele dou sptmni i plasturii cu nicotin se adaug din ziua fixat pentru oprirea fumatului. Bupropion se va administra n total 7-12 sptmni. Durata optim a tratamentului cu plasturi n formula combinat este de 3-6 luni (5). Bupropion n combinaie cu plasturi nicotinici este mai eficace dect plasturii singuri, pentru c au mecanisme de aciune diferite (6). Alegerea tipului i modului de combinare a medicamentelor ine de mai muli factori, ntre care caracteristicile personale i preferinele fumtorului, costuri, intensitatea sindromului de sevraj (7). 2.5.3.2. Prelungirea duratei tratamentului Cele mai multe eecuri ale terapiei se datoreaz unor scheme rigide de tratament, absenei sau unui deficit al tehnicilor de consiliere i unui sindrom de sevraj sever. De aceea, ajustarea dozelor, alctuirea de combinaii terapeutice i prelungirea duratei tratamentului sau reluarea acestuia reduc riscul de recidiv a fumatului. Nu sunt justificate temerile legate de posibila dependen creat de terapia de substituie nicotinic, n cazul curelor prelungite cu aceste produse. Prelungirea duratei de administrare a produselor pe baz de nicotin este oportun sntii (8). Recderile precoce nu se datoreaz prelungirii duratei tratamentului, ci sunt un element caracteristic dependenei tabagice. Pentru unii pacieni este oportun prelungirea duratei de tratament pentru un interval mai mare dect cel recomandat uzual. Analiza studiilor a relevat o rat mai bun de abstinen la folosirea pe termen lung a gumei cu nicotin comparativ cu o cur scurt i un procent de 15-20% dintre abstinenii la fumat care folosesc guma nicotinic pentru perioade de 12 luni (4, 9). Rezultatele Lung Health Study au evideniat c aproximativ o treime din pacienii cu BPOC inclui n acest studiu care au rmas abstineni pe termen lung au folosit gum cu nicotin pn la 12 luni, unii chiar 5 ani, fr efecte adverse serioase (10). a) Tratamentul prelungit cu produse de substituie Guma i plasturii cu nicotin se pot administra mai mult de 6 luni, cu rezultate bune mai ales la cei care raporteaz sindrom de sevraj prelungit. Terapia de substituie administrat pe o perioad mai lung de 6 luni a fost aprobat de FDA, fiind lipsit de riscuri (4). Utilizarea gumei cu nicotin asigur un control al greutii corporale dup ntreruperea fumatului. Exist o corelaie ntre doza de nicotin utilizat i creterea n greutate (cu ct doza de substitute nicotinice este mai mare, cu att creterea n greutate este mai mic) (11). Puine persoane devin dependente de substitutele nicotinice. Unii foti fumtori continu s le consume pn la 1 an sau chiar mai mult, din motive de team de a relua fumatul (4, 12). b) Tratamentul prelungit cu vareniclin Este sigur, bine tolerat i asigur creterea ratei de abstinen la distan, reducnd considerabil rata recidivei fumatului. Vareniclina poate fi administrat pe o durat de 24 de sptmni, cu toleran bun, ca medicaie eficace pentru dependena nicotinic, mai ales la acei pacieni la care dup primele 12 sptmni de tratament revine apetitul de a fuma. Vareniclina este primul medicament care

64

a demonstrat un efect semnificativ antirecidiv pe termen lung. Renunarea la fumat a fost prezent la 70,6% n sptmnile 13-24 printre subiecii tratai cu vareniclin comparativ cu 49,8% la cei care au primit placebo, respectiv 44% fa de 37,1% abstineni n sptmnile 25-52 (13). c) Tratamentul prelungit cu bupropion i durata terapiei cu bupropion se poate prelungi, peste cele 7-9 sptmni de cur standard, cu eficien bun n ceea ce privete rata abstinenei la finele tratamentului i n follow-up, precum i n privina prevenirii recidivelor. ntr-un studiu randomizat, placebo controlat, n care s-a administrat bupropion 300 mg pentru 7 sptmni unui numr de 784 fumtori sntoi, urmat de 45 sptmni cur suplimentar de bupropion versus placebo, s-a constatat o rat foarte bun a abstinenei la 52 de sptmni (55.1%) n grupul cu bupropion vs. 42.3% n grupul placebo (p-0.008). Aceast proporie s-a meninut n perioada de urmrire la 78 sptmni (47.7% grup bupropion vs. 37.7% grup placebo, p=0.034), dar a devenit nesemnificativ la vizita de ncheiere a studiului de 104 sptmni (41.6% vs. 40.0%). Intervalul mediu de timp dup care au aprut recidivele a fost incontestabil mai mare pentru grupul cu bupropion fa de grupul placebo (156 vs. 65 zile, p=0.021). Remarci pozitive se pot face, pe marginea acestui studiu, i privitor la surplusul ponderal mai mic nregistrat la 52 de sptmni la cei care au urmat tratament cu bupropion (3.8 kg) fa de cei care au primit placebo (5.6 kg), la un p=0.002, respectiv de 4.1 kg vs. 5.4 kg (p= 0.016) dup 104 sptmni (14). 2.5.3.3. Recomandri privind reducerea fumatului Reducerea fumatului a fost definit ca o scdere de 50% din consumul iniial de tigri, dar fr abstinen total. Puini dintre cei care fumeaz zilnic reduc n mod spontan numrul de igri fumate. Substituienii de nicotin (i probabil terapiile comportamentale) pot induce fumtorilor care nu sunt interesai s renune realizarea unei reduceri semnificative a fumatului i meninerea ei n timp. Reducerea fumatului ar putea fi fezabil dac este susinut prin tratament. Promovarea reducerii fumatului va depinde de efectele sale asupra strii de sntate i asupra facilitrii unei viitoare renunri la fumat (15). Mai multe studii au analizat efectul reducerii fumatului pe sistemul cardio-vascular, cile aeriene, efectele carcinogene, defectele ADN-ului i cancerul de plmni, asupra greutii la natere i a strii de sntate. Date limitate (studii mici, pe populaii selectate i pe perioade scurte de urmrire) sugereaz c o reducere substanial a fumatului ar reduce mai muli factori de risc cardio-vasculari i ar ameliora simptomele respiratorii. Reducerea fumatului se asociaz cu o scdere cu 25% a markerilor biologici i a incidenei cancerului pulmonar i cu o cretere mic, aproape nesemnificativ, a greutii la natere. Nu par s existe efecte benefice substaniale pe funcia pulmonar (16). Reducerea fumatului ar putea fi o alternativ de tratament pentru fumtorii care nu sunt pregtii s renune complet. Rata renunrii la fumat n grupul care a primit gum cu nicotin a fost dubl fa de placebo la 3 luni i tripl la 12 luni. Folosirea concomitent a gumei cu nicotin i continuarea fumatului n varianta reducerii au fost bine tolerate, cu scderea semnificativ a nivelului de monoxid de carbon. Guma cu nicotin poate fi o alternativ eficace i mai puin dureroas pentru fumtorii care nu sunt pregtii s renune la fumat i ar putea promova ncetarea fumatului (17). Studiul ROSCAP despre reducerea fumatului la pacienii cardiaci este un trial randomizat controlat care a testat eficiena strategiei de reducere a fumatului n scderea efectelor negative ale tutunului. Cei care au redus fumatul au fost mai ales brbai, cu un consum de tutun mai intens dect cei din grupul control. Sexul, vrsta, antecedentele de BPOC i numrul de diagnostice de boal cardiac au fost predictorii pentru intenia reducerii spontane a fumatului i a gradului de reducere. Reducerea spontan este mai frecvent printre

65

fumtorii care sunt bolnavi. Antecedentele de boal cardiac sunt un predictor puternic al unei reduceri ulterioare (18). Reducerea fumatului crete probabilitatea unei renunri viitoare (16). ntrebri frecvente : Care sunt cele mai frecvente asocieri de medicamente n renunarea la fumat? R: Diverse combinaii cresc abstinena de lung durat: plasturii cu nicotin cu utilizare prelungit (> 14 sptmni) n asociere cu guma sau sprayul nazal cu nicotin, plasturele asociat cu inhalerul cu nicotin sau cu bupropion SR. Combinarea vareniclinei cu substituienii de nicotin este eficient, dar crete moderat frecvena efectelor secundare (grea, cefalee). : Cnd poate fi folosit medicaia pe termen lung (peste 6 luni)? R: Prelungireea duratei administrrii poate fi util la fumtorii care au simptome persistente de sevraj n timpul tratamentului, la cei cu recidive la ntreruperea medicaiei sau la cei care doresc continuarea terapiei. FDA a aprobat folosirea pentru 6 luni a bupropionului SR, a vareniclinei i a nlocuitorilor de nicotin. O minoritate de indivizi care au reuit sa renune la fumat continu s foloseasc nlocuitori de nicotin pe perioade mai mari, fr s fie raportate efecte nocive la cei care folosesc aceast medicaie mai mult de 6 luni. Dezvoltarea dependenei la substituienii de nicotin este putin cunoscut. : Ce medicamente se recomand fumtorilor cu dependen nicotinic sever? R: n general se recomand substitutele nicotinice (gum, plasturi, tablete orale), fie cu un dozaj mai mare, fie n combinaii, cu precdere la acei fumtori care au mai tentat oprirea fumatului anterior fr succes i au experimentat un sindrom sever de sevraj. Vareniclina i bupropionul sunt de asemenea recomandate n aceste situaii.
Bibliografie 1.Blndal, T, Gudmundsson, LJ, Olafsdottir, I, et al Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation: randomised trial with six-year follow up. BMJ 1999;318,285-289 2.Puska, P, Korhonen, HJ, Vartiainen, E, et al Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tob Control 1995;4,231-235 3.Kornitzer, M, Boutsen, M, Dramaix, M, et al Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation: a placebo- controlled clinical trial. Prev Med 1995;24,41-47 4.www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5.Kolawole S. Okuyemi, MD, MPH; Jasjit S. Ahluwalia, MD, MPH, MS; Kari J. Harris, PhD, MPH Pharmacotherapy of Smoking Cessation Arch Fam Med. 2000;9:270-281 6.Jack E. Henningfield, PhD, Reginald V. Fant, PhD, August R. Buchhalter, PhD and Maxine L. Stitzer, PhD Pharmacotherapy for Nicotine Dependence CA Cancer J Clin 2005; 55:281-299 7.Ranney, L., Melvin, C., Lux, L., McClain, E., Lohr, K. N. (2006). Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies for Adults and Adults in Special Populations. ANN INTERN MED 145: 845-85657 8.Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique. 9.West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the real world? Findings from a prospective multinational cohort study. Thorax 2007; 62:998-1002 10.Morgan, M D L, Britton, J R (2003). Chronic obstructive pulmonary disease * 8: Non-pharmacological management of COPD. Thorax 58: 453-457 11.Leischow SJ, Sachs DPL, Bostrom AG, Hansen MD. Effects of differing nicotine-replacement doses on weight gain after smoking cessation. Arch Fam Med 1992;1:233-237 12.Hall SM, Munoz RF, Reus VI, et al. Mood management and nicotine gum in smoking treatment: a therapeutic contact and placebo-controlled study. J Consult Clin Psychol 1996;64:1003-1009 13.Tonstad S., MD, PhD, Tonnesen P.,MD, PhD, Hajek P.,Phd, Williams K.E.,Phd, Billing C.B., MS, Reeves R.K.,MD, Effect of Maintenance Therapy With Varenicline on Smoking Cessation, JAMA, July 5, 2006.

66

14. Hays J.T., Hurt R.D., Rigotti N.A., Niaura R., Gonzales D., Durcan M.J., Sachs D.P., Wolter T.D.,Buist A.S.,Johnston J.A., White J.D., Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation, a randomized, controlled trial, Ann.Intern.Med., 2001, Sept., 18, 135(6), 423-33 15.Hughes JR; Carpenter MJ, The feasibility of smoking reduction: an update, Addiction, 2005; 100(8):1074-89 (ISSN: 0965-2140) 16.Pisinger C; Godtfredsen NS Is there a health benefit of reduced tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007; 9(6):631-46 (ISSN: 1462-2203) 17.Batra A; Klingler K; Landfeldt B; Friederich HM; Westin A; Danielsson T Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78(6):689-96 (ISSN: 0009-9236) 18.Joseph AM; Bliss RL; Zhao F; Lando H Predictors of smoking reduction without formal intervention. Nicotine Tob Res. 2005; 7(2):277-82 (ISSN: 1462-2203)

2.5.4. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc 2.5.4.1. Recomandari de tratament la gravide Renunarea la fumat trebuie s reprezinte o component obligatorie a asistenei medicale acordate femeilor nsrcinate fumtoare. Se impune evitarea expunerii active i pasive la fum de tutun, date fiind pericolele dovedite asupra sntii mamei i ftului i potenialele complicaii n evoluia sarcinii i naterii (1). n experiena noastr, foarte multe femei devin motivate i doresc s renune la fumat, odat ce se confirm c sunt nsrcinate. Ca gravide, ele vor avea de ndeplinit un numr obligatoriu de vizite medicale pe parcursul sarcinii att la medicul obstetrician ct i la medicul de familie. Acest moment favorabil al vizitelor medicale trebuie fructificat nspre sevraj de ctre orice medic, fie el expert sau nu n renunare la fumat. Astfel, la fiecare vizit se recomand evaluarea statusului fumatului, informarea pacientelor despre reducerea considerabil a riscurilor gestaionale i postpartum prin renunarea la fumat i acordarea de asisten n acest scop. Pentru o mai bun complian la consilierea antifumat, sugerm evaluarea statusului fumatului n baza unui chestionar cu rspunsuri multiple. Asta deoarece este dovedit c n practic multe gravide neag consumul de tutun; n acest sens, se pare c abordarea de tip rspunsuri la alegere este mai favorabil dialogului cu scopul opririi fumatului (2). Consilierea antifumat este eficace n timpul sarcinii, dar i postpartum (3). Renunarea la fumat trebuie s se produc dintr-odat. Reducerea treptat a numrului de igri nu este o soluie potrivit la aceast categorie de paciente. Dac gravida renun nc de la nceputul sarcinii este cel mai bine, dar beneficii pentru sntate sunt observate chiar dac renunarea are loc mai trziu (2). Exist date care arat c femeile care au renunat la fumat dup luna 6 de sarcin au avut o rat mai mare de recidiv a fumatului n perioada postpartum (3). De asemeni, se estimeaz c pn la 20% din naterile cu fei cu greutate mic pot fi evitate prin renunarea la fumat n timpul sarcinii (2). De aceea, gravidele fumtoare trebuie sa primesc suport pentru a reui oprirea fumatului, pe toat perioada sarcinii. Interveniile pentru renunare la fumat sunt eficiente asupra gravidelor i ar trebui folosite n mod curent n timpul sarcinii. Consilierea femeilor nsrcinate const n principal n recomandarea ferm venit din partea personalului medical (medic, asistent, moa) de a opri fumatul dar i informarea detaliat despre efectele nocive ale fumatului asupra sarcinii i produsului de concepie. Aceast recomandare se face sub forma sfatului medical, cu durata de cateva minute. Intervenia va fi suplimentat prin punerea la dispoziie a unor materiale scrise (brouri, manuale, pliante) sau audio-video care conin informaii despre beneficiile renunrii la fumat pentru sarcin. Alteori, se recomand includerea gravidelor n programe de sevraj prin susinere psiho-comportamental (consiliere/urmrire telefonic, scrisori medicale, oferirea de

67

sfaturi practice de evitare a situaiilor incitante la fumat). Astfel de programe dau rezultate mai bune dac au n vedere i implicarea soului/partenerului i a obstetricianului (3). Exist dovezi ale eficienei interveniilor prin sfat minimal, sesiuni de consiliere antitabagic i brouri autoajuttoara (2). S-a constatat c edinele de consiliere cu durat peste 10 minute asociate materialor informative scrise au crescut rata de renunare la fumat a gravidelor de la 8% (n absena oricrei intervenii) la 15% (2). Marea majoritate a specialitilor nu recomand terapia farmacologic la gravide, mai ales datorit riscurilor implicate de absorbia continu a nicotinei n sngele fetal (ca n administrarea plasturilor nicotinici). Unii substitueni nicotinici sunt ns permii la gravide, n anumite situaii- este cazul gumei cu nicotin care se poate indica marilor fumtoare i n timpul sarcinii, ca alternativ la fumatul de igarete, evident dac legislaia din ara respectiv este permisiv n acest sens. La momentul de fa, terapia de substituie nicotinic este contraindicat la gravide, n multe ri ale lumii, ntre care i Romnia. n ceea ce privete vareniclina, acest medicament este interzis a se prescrie la gravide, i la fel este i bupropionul (4). Sigurana medicaiei la gravide. n privina plasturilor nicotinici, datele provenind din 3 studii randomizate converg n direcia unor diferene nesemnificative ntre ratele renunrii la fumat la gravidele care au urmat cure terapeutice de 8 sptmni cu plasturi 15 mg/16 ore vs. 11 saptmni plasturi 10 mg/16 ore, vs. placebo. Nu s-au constatat decalaje ntre grupurile de studiu nici n privina numrului de igarete fumate, a greutii fetale la natere sau a incidenei naterilor nainte de termen (4). Referitor la utilizarea gumei cu nicotin, dac unele studii au artat c expunerea mamei la nicotina din plasturi sau gum a produs puine efecte hemodinamice asupra mamei i ftului, mult mai mici dect dac mama ar fi fumat (3), exist studii care au fost chiar ntrerupte datorit incidenei mai mari (30% vs 17% pentru grupul control) a efectelor adverse. Mai mult, alte studii au ridicat temeri cu privire la folosirea substituienilor de nicotin la gravide n primele 12 sptmni de sarcin datorit asocierii cu unele malformaii congenitale (2). Exist i date despre riscul de nateri premature i de nou nscui cu greutate mai mic la natere la femeile la care s-au prescris substitute nicotinice (5). ntr-un studiu publicat n octombrie 2008, n care Oncken i colab. (6) au urmrit eficacitatea i sigurana gumei cu nicotin (2 mg) administrat pentru renunarea la fumat la gravide, ei au gsit c folosirea gumei a dus la creterea vrstei gestaionale i a greutii nou-nscuilor la natere. Pe de alt parte, literatura evideniaz c majoritatea femeilor care recurg la farmacoterapie folosesc substituieni de nicotin n trimestrele 2 i 3 de sarcin, fr s fie raportate efecte adverse (2). Pornind de la faptul c un medicament este sigur dac beneficiile depesc riscurile i atta timp ct exist dovezi c nicotina are efecte adverse asupra ftului, apreciem c utilizarea substituienilor de nicotin expune gravidele unui risc nc insuficient evaluat la ora actual. Pe de alt parte, continuarea fumatului este mult mai duntoare pentru mam i ft. Nicotina provenit din tutun este ntr-o cantitate mai mare dect cea farmaceutic i poate produce insuficien utero-placentar prin vasoconstricie, neurotoxicitate cu dezvoltarea ntrziat a creierului. Ramne de cntrit de la caz la caz n ce situaii particulare riscurile terapiei cu gum nicotinic pot fi asumate, dac nu exist alt soluie de oprire a fumatului. Medicul poate recomanda aadar guma cu nicotin de 2 mg numai ntr-un cadru legal i doar la acele gravide care i iau responsabilitatea s urmeze un astfel de tratament. Asistarea n vederea renunrii la fumat ar trebui asigurat de rutin tuturor gravidelor fumtoare fie de ctre obstetrician, medicul de familie, medicul specializat n renunare la fumat sau alt profesionist din sntate.

68

Se pare c asistarea n acest scop n etapa de preconcepie precum i postnatal sunt absolut necesare pentru a asigura continuitatea abstinenei tabagice. Orice vizit medical efectuat de o femeie cu potenial de reproducere ar trebui privit ca o oportunitate ideal de consiliere pentru oprirea fumatului i educare pentru un comportament sntos, vis-a-vis de consumul de tutun (1). Recomandri 1. Date fiind efectele adverse grave ale fumatului asupra gravidelor fumtoare i a produsului lor de concepie, se recomand ori de cte ori este posibil ca gravidele fumtoare s primeasc intervenii de consiliere psiho-social de tip fa n fa n vederea renunrii la fumat. Interveniile minimale de tip sfat minimal nu sunt suficiente la aceast categorie de paciente. (Nivel de dovad A) (3, 4). 2. Dei cele mai mari beneficii pentru sntatea viitoarei mame i a ftului le aduce renunarea precoce n decursul sarcinii, chiar i oprirea fumatului mai trziu, n orice moment al sarcinii, este benefic pentru sntate. De aceea, se recomand clinicienilor s ofere intervenii eficace pentru oprirea fumatului pe tot parcursul sarcinii. (Nivel de dovad B) (2, 4). 2.5.4.2. Recomandri de tratament la tineri sub 18 ani Conform unor statistici recente, 34.8% dintre tinerii din Romnia cu vrste cuprinse ntre 15 i 24 de ani sunt fumtori cureni, n condiiile n care probabilitatea cumulativ de a iniia fumatul nainte de mplinirea vrstei de 15 ani a crescut ntre 2003-2007 de la 4 la 12.8% la fete, respectiv de la 19 la 20.2% la biei (7). Este tiut c tinerii iniiaz consumul de tutun din motive sociale specifice vrstei, datorit publicitii la produsele din tutun, pentru controlul greutii sau din curiozitate/mimetism (3). Dependena de nicotin se instaleaz rapid la vrste tinere (7). Deoarece consumul de tutun ncepe adesea n pre-adolescen, medicii trebuie s intervin prioritar la aceast grup de vrst n direcia prevenirii fumatului. Revizuirea literaturii despre programele de prevenire i renunare la fumat pentru adolesceni arat o mare varietate de abordri dar i o eficien limitat a acestora (3). Astfel, n lume se cunosc programe de prevenire a iniierii fumatului prin: educaie sanitar, dezvoltarea capacitilor sociale i intrapersonale de a evita fumatul n circumstane vulnerabile (anturaj, factori psiho-sociali favorabili fumatului) sau nsuirea unor tehnici de a face fa presiunii sociale pro-fumat. Centrul de Control al Bolilor (CDC) din SUA recomand ca fiind cele mai eficiente acele intervenii care sunt multicomponeniale i combin programele bazate pe suportul colar cu implicarea simultan a comunitii locale (8). n Romnia, experiena n acest domeniu este limitat i de dat relativ recent. n afara unei implicri modeste n cadrul educaiei sanitare generale n coli, n care prevenirea fumatului reprezint doar una din componente, s-au derulat n perioada 2004-2009 i cteva programe naionale de extracie european. n acest sens, amintim Clase fr fumat (concurs ntre clasele gimnaziale n care elevii trebuie s devin/rmn nefumtori 30 de zile), Eu nu fumez (video lecii pentru elevii de gimnaziu, cu scopul crerii abilitilor de a refuza igara), Adolescenii renun la fumat (sesiuni interactiv-educative cu premierea adolescenilor care renun n mod obiectiv - monitorizarea monoxidului de carbon n aerul expirat - la fumat) i concursul individual Renuni la fumat i ctigi dotat cu premii atractive la elevii de liceu care reuesc s se abin de la fumat 30 de zile (9). n consilierea tinerilor pentru oprirea fumatului, trebuie inut cont de faptul c cel mai frecvent acetia subestimeaz dependena de nicotin. Adolescenii fumtori ocazional sau zilnic cred c se pot lsa oricnd de fumat. n realitate, numai aproximativ 4% dintre fumtorii

69

cu vrste ntre 12 -19 ani reuesc s renune la fumat n fiecare an, cu o rat de eec mai mare dect la fumtorii aduli (10). Statisticile arat ns c adolescenii sunt foarte interesai s renune la fumat: 82% din cei cu vrste ntre 11 - 19 ani se gndesc s renune, iar 77% au avut n ultimul an serioase ncercri de a renuna (10). ncercrile adolescenilor sunt rareori planificate, majoritatea alegnd s renune fr ajutor, ns cercetrile demonstreaz c tinerii care particip la programe de renunare la fumat au anse duble de a reui (2). Terapia recomandat tinerilor sub 18 ani n vederea opririi fumatului 1. Consilierea fa n fa O metaanaliz a 7 studii referitoare la eficacitatea consilierii la tineri a artat c aceast metod dubleaz rata abstinenei la fumat pe termen lung comparativ cu abordrile uzuale de asistare (sfat minimal, pliante informative, trimiterea la specialistul n renunare la fumat) sau cu absena oricrei intervenii (2). n general, consilierea adolescenilor poate fi abordat n format divers: fie prin sesiuni individuale (fa n fa), combinarea sesiunilor individuale cu consiliere telefonic/mesaje pe telefon sau internet, sesiuni de grup. Coninutul consilierii cognitiv comportamentale cuprinde informaii generale despre efectele fumatului, tehnici de cretere a gradului de motivaie pro-sevraj, stabilirea unei date de renunare la fumat, a modalitilor de a contracara apetitul de a fuma, fixarea unor obiective i a etapelor de realizare a acestora, crearea abilitilor de a preveni recidiva la fumat. n acest scop, sugerm tuturor practicienilor care asist tineri sub 18 ani s evalueze sistematic statusul fumatului i s furnizeze sfatul minimal antifumat n egal msur cu accesul la consiliere pentru tinerii care consum deja tutun. Consilierea adolescenilor trebuie efectuat ntr-o manier confidenial, care s le respecte acestora intimitatea. Adolescenii trebuie abordai cu respect, pe plan de egalitate cu adultul, preferabil nu n prezena prinilor sau educatorilor. Sunt de folos abordrile de tip pereche/cuplu, ne referim aici la consilierea mpreun cu iubitul/iubita sau cu cel mai bun prieten/prieten a tnrului fumtor, chiar dac partenerii nu sunt la rndul lor fumtori. De asemeni, dac copilul/adolescentul provine dintr-o familie de fumtori sau este expus pasiv la fumat n familie, se recomand i consilierea antifumat a prinilor. Spre exemplu, cercetrile au artat c interveniile de consiliere pentru prini furnizate n serviciile de pediatrie sau cu prilejul spitalizrii copiilor, au crescut interesul prosevraj, numrul de tentative de renunare, precum i rata de renunare la fumat la respectivii prini. n plus, informarea prinilor asupra riscului expunerii copiilor la fumat pasiv poate reduce expunerea dar i ratele fumatului la prini (2). 2. Consilierea telefonic Intervenii proactive de consiliere pentru renunare la fumat la tineri sub 18 ani pot fi livrate i prin consiliere telefonic oferit de consilieri antrenai n acest scop. Aceste terapii combin tehnicile de interviu motivaional personalizate cu crearea de abiliti cognitiv comportamentale. Astfel, ntr-un studiu care a inclus 1058 elevi de liceu s-au aplicat asemenea metode prin consiliere telefonic sptmnal, cu o aderen foarte bun la protocolul de tratament al populaei studiate (90%). 85% dintre aceste evaluri telefonice au evideniat cel puin 4-6 parametri comportamentali semnificativi pentru interpretarea atitudinii vis-a-vis de fumat: status motivaional, gradul de empatie, aderena la tehnicile de cretere a gradului de motivare, interactivitate, etc. (11). ntr-un studiu similar, n care unui numr de 2151 elevi de liceu identificai proactiv li s-a oferit de ctre consilieri specializai consiliere cognitiv-comportamental i interviu motivaional via telefon i follow-up la 1 an, s-a constatat o diferen de 21,8% n ceea ce privete abstinena prelungit la 6 luni n grupul de intervenie vs. 17,7% n grupul control (12). 3. Terapia medicamentoas Exist puine dovezi asupra eficacitii terapiei medicamentoase la tinerii sub 18 ani. Majoritatea rilor de pe glob interzic prin lege prescrierea terapiei medicamentoase la

70

persoane sub 18 ani. i n Romnia, medicamentele pentru terapia dependenei nicotinice nu sunt permise la aceast categorie de pacieni. Puinele studii publicate pe aceast tem constat o eficacitate nesemnificativ a bupropionului, exceptnd un mic studiu pilot care a gsit efecte pozitive iniiale ale acestui medicament pe un lot restrns de 22 tineri. De asemeni s-au raportat rate nesemnificativ diferite ale sevrajului cu ajutorul plasturilor nicotinici vs. placebo, la 12 sptmni post data renunrii la fumat, iar ntr-un alt studiu nu s-au obiectivat diferene ntre eficacitatea gumei vs. plasturi vs. placebo n privina meninerii abstinenei tabagice la 6 luni de la oprirea fumatului. Trebuie s mai precizm c n toate aceste grupuri de studiu, tinerii au primit n asociere cu medicamentele/placebo i minimum 6 sesiuni de consiliere antifumat (2). Recomandri: 1. Se recomand medicilor s chestioneze toi pacienii sub 18 ani asupra consumului de tutun i s transmit acestora mesaje clare despre importana abinerii de la fumat. (Nivel de dovad C) (2). 2. Consilierea s-a dovedit o metod eficient pentru renunarea la fumat la adolesceni. (Nivel de dovad B) (2, 9). 3. Fumatul pasiv este nociv pentru copii i adolesceni. Consilierea pentru oprirea fumatului furnizat la nivel de servicii de pediatrie s-a dovedit eficient n creterea ratei de abstinen tabagic la prinii care sunt fumtori. De aceea, pentru protejarea copiilor mpotriva fumatului pasiv, recomandm clinicienilor s evalueze fumatul la prini i s furnizeze prinilor fumtori sfaturi i asisten pentru renunare la consumul de tutun. (Nivel de dovad B) (2, 4). 2.5.4.3. Recomandri de tratament la fumtorii cu comorbiditi respiratorii, cardio-vasculare, psihiatrice, neoplazice, etc. Recomandare Interveniile terapeutice sunt eficiente la o mare varietate de populaii consumatoare de tutun, cu excepia cazurilor n care medicaia este contraindicat sau a grupurilor specifice la care medicaia s-a dovedit a fi ineficient (femei nsrcinate, consumatorii de tutun nefumtori de igarete, fumtorii moderai, adolescenii). (Nivel de dovad B) (13). Tratamente eficiente pentru grupuri specifice de populaie Trialurile randomizate care au generat recomandrile terapeutice au cuprins categorii diverse de fumtori, pe grupuri omogene de populaii specifice. Interveniile eficiente pe un grup populaional tind s fie eficiente i pe alte grupe de populaie, cu sigurana relativ a tratamentelor fa de riscurile continurii consumului de tutun. 1. Infectai HIV Nici un trial clinic randomizat de lung durat nu a analizat eficacitatea interveniilor la aceast grup de pacieni. E nevoie de studii suplimentare. Un studiu cu monitorizare timp de 3 luni a indicat rezultate favorabile dup consilierea prin telefon. Datele existente arat eficiena medicaiei pentru renunarea la fumat (13). 2. Pacieni spitalizai Interveniile intensive la pacienii internai i urmrii cel puin 1 lun au fost asociate cu o rat de renunare semnificativ mai crescut fa de grupul de control (baza de date Cochrane 2007, 17 trialuri) (14). Urmrirea dup externare este o component cheie a interveniilor eficiente. Substituienii de nicotin i bupropionul sunt eficieni, fr efecte secundare semnificative. Interveniile sunt utile, iar prezena comorbiditilor nu a afectat probabilitatea renunrii la fumat.

71

Tipurile de intervenii eficiente sunt: consilierea psiho-social, autoeducaia prin brouri i materiale audio/video, medicaia, diagrame care s aminteasc practicianului s sftuiasc pacientul pentru renunarea la fumat, consiliere n spital i telefonic dup externare. nlocuitorii de nicotin nu sunt indicai la pacienii din terapie intensiv (15). 3. Co-morbiditi Fumtorii care au boli asociate precum cancerul, afeciunile cardiace, BPOC, diabetul zaharat i astmul bronic constituie inte importante pentru intervenii specifice pentru renunarea la fumat. Tratamentul este eficient pentru fumtorii cu o mare varietate de co-morbiditi. Boala cardiovascular. Sunt eficiente consilierea psiho-social, exerciiul fizic, vareniclina, bupropion SR, nicotina sub form de plasturi, gum sau inhalator. Diferite studii au artat pn n prezent lipsa unei asocieri ntre plasturii cu nicotin si evenimentele acute cardiovasculare, chiar i la pacienii care au continuat s fumeze in timp ce utilizau aceti plasturi (16). Se recomand precauie n utilizarea nlocuitorilor de nicotin la cei cu boli cardiovasculare acute. BPOC. Sunt eficace consilierea intensiv pentru renunarea la tutun mpreun cu psihoterapia comportamental pentru prevenia recderilor, combinate cu vareniclina, substitueni de nicotin, bupropion SR, nortriptilina, nicotina sub form de plasturi sau inhalator (17). Cancerul Sunt eficace consilierea i medicaia, consilierea motivaional (18). Fumtori vrstnici Este eficient strategia n 4 etape: evaluare, sftuire, asisten, supraveghere la cei de peste 50 de ani, consilierea, sfatul minimal, materialele auto-didactice adaptate vrstei, consilierea prin telefon, medicaia (19). Afeciuni psihiatrice, consumatorii de droguri Afeciunile psihiatrice sunt mai frecvente la fumtori. Fumatul este mai frecvent la consumatorii de alcool i droguri. Aceste grupuri apeleaz mai rar la tratamente pentru renunarea la fumat. Tratarea acestora pentru dependena la tutun este complex n contextul multiplelor diagnostice i medicamente de uz psihiatric. Rezultatele meta-analizelor au artat c antidepresivele, n mod specific bupropion SR i nortriptilina, sunt eficiente n creterea pe termen lung a ratei de renunare la igri la fumtorii cu antecedente de depresie. Medicaia a fost nsoit de consiliere intensiv. Dei aceti pacieni au un risc crescut de recdere, medicaia pentru dependena tabagic este eficient. Bupropion SR i nortriptilina sunt utile n schizofrenie, cu ameliorarea simptomelor bolii i ale depresiei asociate. Pacienii n tratament cu antipsihotice atipice ar putea rspunde mai bine la terapia cu bupropion SR dect cei cu antipsihotice standard. Consilierea i medicaia sunt eficiente n tratarea fumtorilor care primesc tratament mpotriva dependenei de droguri, existnd puine dovezi care s arate interferene cu recuperarea din aceste dependene (20). 2.5.4.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus Indivizii cu nivel socio-economic sczut, cu nivel de educaie redus i oamenii strzii constituie categorii de populaie neglijate (21). Acetia au tendin mai mare s fumeze, au acces limitat la tratament eficient, sunt neinformai n legtur cu medicaia pentru renunarea la fumat, triesc ntr-un mediu nconjurtor pro-fumat i muncesc n arii permisive din punct de vedere al politicilor fr fumat. Astfel, ei constituie o int uor de atins de ctre companiile productoare de tutun (22), avnd o probabilitate mic s primeasc asisten pentru renunarea la fumat i asigurri

72

limitate de sntate. n rile vestice, numai 25 % dintre reprezentanii acestei categorii au declarat c au beneficiat de asisten practic pentru renunare la fumat. Totui, aceste categorii i-au exprimat un interes semnificativ crescut pentru abandonarea fumatului, nregistrnd beneficii importante de pe urma tratamentului (22). 2.5.4.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului Recomandare Pentru fumtorii preocupai de o posibil cretere n greutate dup renunarea la fumat, se recomand utilizarea vareniclinei, a bupropionului sau a gumei cu nicotin, medicamente care limiteaz creterea n greutate dup oprirea fumatului (Nivel de dovad B) (23). Majoritatea fumtorilor care renun la fumat ctig variabil n greutate, mai puin de 5 kilograme, dar 10% cresc ponderal cu peste 15 kilograme. Cu toate acestea, excesul ponderal consecutiv opririi fumatului este o ameninare minor asupra sntii, comparativ cu riscurile continurii fumatului (24). Tendina de a crete mai mult n greutate este mai mare la femei dect la brbai, i la cei din rasa neagr, indiferent de gen, la cei cu vrsta sub 55 ani, la mari fumtori (peste 25 igri/zi). Preocuparea exagerat i teama de creterea ponderal sunt factori motivaionali pentru iniierea sau continuarea fumatului la unii indivizi, mai ales la femei (23). Adolescenii preocupai de greutatea corporal ncep s fumeze mai frecvent. Nu exist nici o dovad destul de convingtoare c interveniile de consiliere pentru diminuarea creterii n greutate n timpul tentativelor de renunare la fumat au avut ca rezultat reducerea real a excesului ponderal, fr s duneze ns procesului de renunare la fumat (25). Substituia nicotinic i bupropionul sunt eficiente n limitarea creterii n greutate descris dup renunarea la fumat. n dou studii de renunare la fumat cu vareniclin comparativ cu bupropion i placebo, ctigul ponderal cu vareniclin pe parcursul a 12 sptmni de tratament a fost mai mic i s-a situat sub 3 kg (26). Creterea ponderal se produce prin creterea aportului caloric i prin scderea ratei metabolismului. Datele disponibile despre implicarea mecanismelor metabolice sugereaz faptul c fumtorii vor crete n greutate pe parcursul sevrajului, chiar dac nu mresc aportul caloric (26). Pacientul trebuie informat i pregtit n legtur cu posibilitatea creterii n greutate, aceasta fiind moderat. n timpul renunrii la fumat, pacientul trebuie sprijinit pentru controlul greutii, fiind ncurajat s adopte un stil de via sntos, prin practicarea micrii fizice moderate, alimentaia bogat n fructe i legume, somn suficient i limitarea consumului de alcool (27). Un progam de exerciii de cte 45 minute de 3 ori pe sptmn crete abstinena la fumat pe termen lung n cazul femeilor i limiteaz creterea n greutate atunci cnd este combinat cu un program cognitiv-comportamental. Creterea n greutate este redus dac abstinena la fumat este acompaniat de o cretere a activitii fizice (28). Fumtorii ar trebui ncurajai s includ exerciiul fizic moderat n modul zilnic de via. 2.5.4.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai Recomandare Se recomand ca fumtorii moderai s fie sftuii s renune rapid la fumat i s li se ofere acces la intervenii pentru abandonarea fumatului (Nivel de dovad B) (29).

73

Un fumtor moderat este o persoan care fumeaz mai puin de 10 igri/zi, sau care nu fumeaz zilnic. Noiunea de fumtor moderat nu se refer la fumatul unor igri cu coninut sczut de gudron sau nicotin. Chiar dac fumeaz mai puine igri, fumtorii moderai prezint risc important de a dezvolta boli datorate fumatului (30). Un studiu longitudinal, desfurat n Norvegia, ce a inclus un numr de 42722 de subieci, a demonstrat o cretere a riscului de deces prin boal cardiac ischemic dar i prin alte afeciuni date de fumat la brbai i femei care au fumat 1-4 igri/zi (31). La brbai fumtori ocazionali, s-a observat o cretere a mortalitii i morbiditii cardiovasculare (30). Fumatul moderat este n cretere, probabil prin limitarea spaiilor n care mai este permis acest comportament i chiar datorit creterii preului la igri. Aproximativ 25% din adulii fumtori din Statele Unite fumeaz mai puin de 10 igri/zi, iar 11,6% fumeaz sub 5 igri/zi. Cei mai muli doresc s renune la fumat, dar ntmpin serioase dificulti, cu rat redus de succes. Exist dovezi conform crora muli dintre fumtorii moderai prezint dependen crescut, dei fumeaz relativ puin. Acetia au anse mai mici s primeasc tratament adecvat dect cei care sunt mari fumtori . Fumtorii moderai trebuie s beneficieze de tratament prin consiliere, pentru c acesta s-a demonstrat a fi eficient. Informarea sistematic pare a fi mai eficient dect ntlnirile motivaionale la aceti fumtori. (32) 2.5.4.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor Interveniile pentru prevenirea recidivelor nu au avut efect la gravide foste fumtoare, la femei postpartum (33), la pacienii care nu au fumat n spital, la militari (34). Interveniile comportamentale au fost ineficiente n prevenia recderilor la cei care au renunat cu ajutor de specialitate sau din proprie iniiativ (35). Efect modest n favoarea reducerii recderilor a existat la cei care au folosit guma cu nicotin, dar nu i la bupropion (36). Interveniile specifice individuale sau n grup nu au prevenit recderile, indiferent de durat i de timpul de contact, i nici dup 8 sptmni de consilere telefonic (37). Meta-analizele i studiile randomizate nu au identificat intervenii eficiente de prevenie a recidivelor la cei cu tentative reuite de renunare la fumat, cu excepia unui efect modest al gumei cu nicotin. Interveniile au fost de intensitate moderat: scurte discuii personale, materiale scrise, scrisori, contacte telefonice (36). Un studiu publicat n 2009 de ctre P. Hayek i colaboratorii descrie eficiena crescut a administrrii prelungite a vareniclinei n prevenirea recderilor, cu deosebire la acei pacieni care ating trziu abstinena n decursul curei standard de 12 sptmni cu vareniclin. Autorii raporteaz un risc mai mare de recidiv la pacienii care au oprit fumatul abia n sptmna 11 de tratament comparativ cu cei care au sevrat din prima sptmn. Astfel rata abstinenei la sptmna 52 a fost de 5.7% la abstinenii tardivi, respectiv 54.9% la cei precoce. Din acest punct de vedere, se concluzioneaz asupra unui beneficiu al unei cure repetate de 12 sptmni suplimentar cu vareniclin la fumtorii care nu reuesc oprirea fumatului la data fixat de renunare din primele 2 sptmni. Acest lucru s-a observat n acest studiu randomizat la cei 1208 pacieni abstineni cel puin la sptmna a 12 de tratament cu vareniclin, randomizai n dou grupuri: 3 luni suplimentarea terapiei cu vareniclin vs. 3 luni suplimentarea cu placebo (38).

74

2.5.4.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun Recomandri 1. Se recomand identificarea, asigurarea consilierii i ncurajarea insistent pentru a renuna la fumat la cei ce consum alte produse dect igara. (Nivel de dovad A) (39). 2. Clinicienii care asigur servicii de sntate dentar ar trebui s acorde sfatul minimal tuturor consumatorilor de orice fel de produse din tutun, altele dect igara. (Nivel de dovad A) (39). 3. Cei care folosesc trabuc, pipe i alte forme de tutun ar trebui identificai, sftuii s renune i s li se acorde aceleai sfaturi ca i fumtorilor de igarete. (Nivel de dovad C) (40). Folosirea tutunului, n orice form, produce dependen de nicotin cu consecine grave asupra sntii: alterarea calitii danturii, afeciuni ale gingiilor, pierderea de os periodontal, leucoplakia i cancerul oral sau pancreatic (41). Prevalena era de 5% la brbai i sub 1% la femei n 2005. Sfatul minimal poate fi eficient la cei care consum tutun fr a inhala fum de tutun (40). Marea majoritate a celor ce folosesc tutun de prizat umed au leziuni orale care pot fi identificate iar sublinierea acestei informaii n timpul unui examen al cavitii bucale ar putea fi motivatoare pentru tentativa de sevraj. Stomatologii care acord sfaturi minimale cu privire la ncetarea consumului de tutun pentru igiena oral, au succes n creterea ratei abstinenei (39). Cu toate c vnzrile de igri au sczut n ultima decad, cele la trabucuri au crescut cu 15% n Statele Unite, n 2005. Fumtorii de trabucuri minimalizeaz efectele acestora asupra sntii, considerndu-le mai puin duntoare dect tigrile. Folosirea trabucurilor i a pipelor se asociaz cu cancerul pulmonar, gastric, bucal, laringian i esofagian (42). 2.5.4.9. Recomandri pentru dependena de substituieni de nicotin La introducerea lor n terapia dependenei nicotinice, substituienii de nicotin au fost utilizai numai la recomandarea medicului i eliberai numai cu reet. Ulterior, eliberarea fr prescripie a deschis calea abuzului, cu posibilitatea ca utilizatorii s devin dependeni de nicotina din aceste preparate. Analiza studiilor arat ns c numai o fraciune mic (0,4-17%) din utilizatorii de substituieni de nicotin folosesc aceste produse peste perioada recomandat. La aceti pacieni nu exist simptomele specifice dependenei: plcerea sau satisfacia asociate utilizrii acestor produse, senzaia subiectiv de dependen, dificultatea n a renuna la folosirea ulterioar, apariia simptomelor de sevraj la ntreruperea administrrii (43). Dependena de substituieni de nicotin apare foarte rar. Numeroase studii au demonstrat eficiena utilizrii ndelungate a acestor produse, mai ales la marii fumtori. Folosirea prelungit a unui singur produs nu produce riscuri sau efecte adverse severe, dar este descris totusi la folosirea concomitent a dou astfel de produse sau n situaia utilizrii substituienilor de nicotin n paralel cu continuarea fumatului (43).

75

ntrebri frecvente : Alegerea medicaiei este influenat de genul persoanei respective? R: Exist dovezi contradictorii legate de o eficien mai redus a substituienilor de nicotin la femei, existnd recomandarea utilizrii mai curnd a bupropionei sau a vareniclinei la sexul feminin. : Ce medicaie se recomand la cei preocupai de creterea n greutate? R: Bupropiona SR, guma i tabletele cu nicotin de 4 mg ntrzie dar nu ntodeauna previn creterea ponderal dup renunarea la fumat. Vareniclina s-a dovedit a avea un impact bun n privina excesului ponderal postrenunare la fumat. : Este eficient medicaia la fumtorii moderai? R: Eficiena acestei intervenii este limitat. Se recomand reducerea dozei de substituieni de nicotin la aceti fumtori, fr intervenie asupra dozei atunci cnd se folosete bupropion SR sau vareniclin. : Experiena anterioar avut de unii pacieni cu terapiile farmacologice de renunare la fumat poate fi relevant? R: Dac pacientul a tolerat bine acea medicaie i a reuit atingerea abstinenei, se poate trage concluzia c medicaia este eficace la pacientul respectiv. Nu ntotdeauna eecul unui medicament poate fi interpretat ca o garanie c o nou cur cu acelai produs va avea acelai rezultat nefavorabil. Totui, este mai bine ca la a doua/treia cur s nu se mai reia un medicament care s-a dovedit ineficace, sau a fost grevat de numeroase efecte adverse. : Ce prere avei despre igrile electronice? R: igrile electronice sunt dispozitive operate cu baterii care conin cartue cu nicotin, au diverse arome (ciocolat, ment) i contin diverse substane chimice, livrate sub form de vapori pentru a fi inhalate. Sunt consumate mai ales de tineri, fiind distribuite on-line sau n diverse magazine. Exist dovezi legate de efectul toxic al acestora, datorit creterii dependneei prin nivelele crescute de nicotin livrate. n compoziia acestor tigri au fost identificate substane precum toxicul diethylene glycol, folosit ca antigel i diveri carcinogeni cum ar fi nitrosaminele (44). Bibliografie
1.Trofor A., Man M.A., Miron R. Fumatul in cursul sarcinii o incercare pentru practicieni, Pneumologia,vol.58, nr.4,2009, p.247-51. 2.Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 3. Trofor A., Mihaltan F., Mihaicuta S., Pop M., Todea D. si col Ghidul Societatii Romane de Pneumologie: Ghid de renuntare la fumat si asistenta de specialitate a fumatorului (GREFA), Tehnopress Iasi, 2008www.srp.ro 4. Fiore M.C. and col. Quick Reference Guide for Clinicians- 2008 Update: Treating Tobacco Use and Dependence, U.S.Department of Health and Human Services, Public Health Service 5.Gaither G.H., Brunner Hubert R H., Thompson M.E., Huet HudsonY.M., Does the use of nicotine replacement therapy during pregnancy affect pregnancy outcomes?, Matern.Child health, 2009, Jul.13 (4), 497-504. 6. Oncken C., Dornelas E., Greene J., Sankey H., Glassman A., Feinn R., Kranzler H.R., Nicotine Gum for Pregnant Smokers, Obstet Gynecol. 2008 October ; 112(4): 859867 7.World No Tobacco Day data press release, 31-st of May, Bucharest, Romania, www.ms.ro 8. Teen Smoking Statistics, CDC, Mayo Clinic, ALA,Teen Help.com 9.Trofor A., Mihaltan F, Mihaicuta S., Lotrean L., Smoking cessation and prevention for young peopleRomanian expertise, Pneumologia, Vol. 58 Nr. 1/ 2009, p. 72-78., ISSN 1223-3056 10. Tonnensen P., How to reduce smoking among teenagers, Eur Respir J 2002; 19:1-3

76

11. Sargent J.D.,Mott L.A., Stevens M., Predictors of smoking cessation in adolescents, Archives of pediatrics and adolescent medicine, ISSN 1072-4710, 1998, vol.152,n.4, p.388-93. 12. Mac Donald S.,Geesink I.,Moore L.,Evaluation of European Adolescent Smoking Cessation Pilot Programme Report for the Welsh Assembly Government, ISSN 1-904815-41-3 13.Vidrine DJ, Arduino RC, Gritz ER. Impact of a cell phone intervention on mediating mechanisms of smoking cessation in individuals living with HIV/AIDS. Nicotine Tob Res 2006;8 Suppl 1:S103-8. 14.Rigotti N, Munafo M, Stead L. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007. 15.Lee AH, Afessa B. The association of nicotine replacement therapy with mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2007;35:1517-21 16.Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2005;149:565-72 17.Christenhusz L, Pieterse M, Seydel E, et al. Prospective determinants of smoking cessation in COPD patients within a high intensity or a brief counseling intervention. Patient Educ Couns 2007;66:162-6 18.Duffy SA, Ronis DL, Valenstein M, et al. A tailored smoking, alcohol, and depression intervention for head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2203-8 19.Tait RJ, Hulse GK, Waterreus A, et al. Effectiveness of a smoking cessation intervention in older adults. Addiction 2007;102:148-55 20.Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004;29:1067-83 21.Schroeder SA. Shattuck Lecture. We can do betterimproving the health of the American people. N Engl J Med 2007;357:1221-8 22.Apollonio DE, Malone RE. Marketing to the marginalised: tobacco industry targeting of the homeless and mentally ill. Tob Control 2005;14:409-15. 23.Plotnikoff RC, Bercovitz K, Rhodes RE, et al. Testing a conceptual model related to weight perceptions, physical activity and smoking in adolescents. Health Educ Res 2007;22:192-202. 24.Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res 2006;41:2255-66. 25.Vidrine JI, Anderson CB, Pollak KI, et al. Gender differences in adolescent smoking: mediator and moderator effects of self-generated expected smoking outcomes. Am J Health Promot 2006;20:383-7. 26.Munafo MR, Murphy MF, Johnstone EC. Smoking cessation, weight gain, and DRD4 -521 genotype. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141:398-402. 27.Marcus BH, Lewis BA, Hogan J, et al. The efficacy of moderate-intensity exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2005;7:871-80. 28.Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007; 102:534-43. 29.Okuyemi KS, Harris KJ, Scheibmeir M, et al. Light smokers: issues and recommendations. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 2:S103-12 30.Hatsukami DK, Le CT, Zhang Y, et al. Toxicant exposure in cigarette reducers versus light smokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2355-8. 31.Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005;14:315-20. 32.Okuyemi KS, Pulvers KM, Cox LS, et al. Nicotine dependence among African American light smokers: a comparison of three scales. Addict Behav 2007;32:1989-2002 33.Hajek P, West R, Lee A, et al. Randomized controlled trial of a midwife-delivered brief smoking cessation intervention in pregnancy. Addiction. 2001;96:485-494 34.Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ. 2002; 324:87-89. 35.Borland R, Balmford J, Hunt D. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction. 2004;99:369-377. 36.Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustainedrelease bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;135:423-433 37.Becona E, Vazquez FL. The course of relapse across 36 months for smokers from a smoking-cessation program. Psychol Rep. 1998;82:143-146. 38.Hayek P.,Tonnesen P., Arteaga C., Russ C., Tonstad S.,Varenicline in prevention of relapse to smoking: effect of quit pattern on response to extended treatment, Addiction,2009,104, 1597-1602. 39.Ebbert JO, Rowland LC, Montori V, et al. Interventions for smokeless tobacco use cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004306. 40.Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, et al. Self-help cessation programs for smokeless tobacco users: long-term follow-up of a randomized trial. Nicotine Tob Res 2007;9:281-9

77

41.Hatsukami DK, Lemmonds C, Tomar SL. Smokeless tobacco use: harm reduction or induction approach? Prev Med 2004;38:309-17. 42.Nyman AL, Taylor TM, Biener L. Trends in cigar smoking and perceptions of health risks among Massachusetts adults. Tob Control 2002;11 Suppl 2:ii25-8. 43.Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al., Cochrane Database Syst Rev, 2004;3:CD000146 44.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/uc, July 22, 2009

II. RECOMANDRI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI N DOMENIUL RENUNRII LA FUMAT Noiunile referitoare la asistarea pacienilor n vederea renunrii la fumat trebuie s reprezinte un capitol obligatoriu n curricula medical (1). Instruirea personalului medical n domeniul renunrii la fumat trebuie s se realizeze prin cursuri de formare susinute cu experi autorizai n domeniu. ntr-o trecere n revist publicat n 2008 de ctre Nancy Rigotti i colaboratorii, autoarea a ncercat s obin date ct mai complete despre stadiul n care se afl formarea personalului n domeniul renunrii la fumat, n ct mai multe ri ale lumii. Chiar dac datele colectate au fost heterogene, evideniind multitudinea de abordri, varietatea structurilor de studiu, a categoriilor int de personal implicat sau a distribuiei fondurilor n acest scop, aceast anchet este meritorie deoarece a atras atenia la nivel global asupra necesitii unei pregtiri specializate pentru tratarea dependenei tabagice i a permis schimburi de experien utile ntre participani (2). 1. Formarea n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici Curricula universitar Absolvenii universitilor de medicin i farmacie (medici, dentiti, nurse, farmaciti) trebuie s fie capabili de a recunoate dependena nicotinic ca o boal cronic recidivant i de a acorda intervenia de nivel 1 sub forma sfatul minimal antifumat. Concret, n baremul de licen al facultilor cu profil medical determinarea statusului fumatului trebuie s ocupe un loc egal alturi de determinarea altor semne ale statusului vital: tensiunea arterial, frecven cardiac, temperatura etc. iar acordarea sfatului minimal n vederea renunrii la fumat trebuie nsuit la fel ca orice alt gest medical elementar (1). Curricula postuniversitar Consilierea de specialitate n vederea renunrii la fumat (intervenie de nivelul 2) trebuie asigurat de specialiti formai n acest domeniu, prin cursuri susinute cu experi recunoscui, cursuri n urma crora s se dobndeasc cunotine teoretice i practice despre metodele de renunare la fumat, modalitatea de abordare a pacientului cu dependen nicotinic i managementul cazurilor cu probleme sau cu comorbiditi. Cursurile trebuie urmate de practicarea noii subspecializri iar specialitii trebuie s beneficieze de instrumente de lucru precum ghiduri de practic de specialitate, faciliti de implementare a unui centru de renunare la fumat, s aib acces la schimburi de experien i surse de informare, eventual traininguri periodice pentru aducerea la zi a noutilor n domeniu (1). 2. Formarea n domeniul renunrii la fumat pentru practicienii aflai deja n activitate. Deoarece generaiile de medici romni aflai deja n activitate nu au dobndit cunotine standardizate n domeniul renunrii la fumat n facultate i nici postuniversitar, cu excepia puinelor cursuri postuniversitare organizate sporadic de universitile de medicin din unele orae din ar sau a modulelor de training cu contribuia Societii Romne de 78

Pneumologie, a Ministerului Sntii, asociaiilor neguvernamentale etc. n perioada 2001-2008, sugerm acestora dou nivele de pregtire (3). Curricula de baz (Modulul 1) va sigura un nivel elementar de instruire, echivalent al viitoarei curricule universitare. Beneficiarii acestui modul de curs vor fi api s acorde sfatul minimal pentru renunare la fumat, s identifice corect statusul fumatului, s elaboreze diagnosticul complet al dependenei nicotinice i s aplice algoritmul standardizat de asistare a fumtorilor. Avem n vedere medicii de familie, medici de diverse specialiti clinice cu activitate n ambulatorii, cabinete individuale i spitale, medicii dentiti, nursele (4,5). Curricula avansat (Modulul 2) este destinat primordial medicilor care doresc s desfoare activitate n cabinetele deja existente de renunare la fumat i celor care se vor aduga pe viitor, pe msur ce reeaua de centre de renunare la fumat se va extinde n toat ara. Absolvenii acestui modul trebuie s dobndeasc aptitudinea de a indica corect, urmri i evalua terapia dependenei nicotinice, de a gestiona competent situaiile dificile de tipul comorbiditilor, recderilor, efectelor adverse ale terapiei, cazurilor care au contraindicaii de terapie farmacologic, gravidelor, adolescenilor etc. Practic, ei vor fi capabili s rezolve orice situaie, manageriind competent asistarea n vederea renunrii la fumat. Considerm totodat oportun i instruirea n domeniu a responsabililor din sntate n atribuiile crora intr coordonarea programelor de asistare a fumtorilor, cu precdere a personalului din serviciile de promovare a sntii sau serviciile managerial-administrative ale diverselor uniti medicale i organisme coordonatoare (6). Curricula recomandat acestei categorii de personal sanitar are n vedere urmtoarele topice: statutul de spitale (uniti sanitare) fr fumat, programe de educaie pentru prevenirea fumatului, noiuni elementare despre epidemiologia tabagismului, noiuni sumare despre tratamentul i consilierea pacienilor cu dependen nicotinic (3). Recomandare: Medicii trebuie antrenai pentru a putea practica acest tip de intervenii medicale. Trainingul sporete motivaia medicilor de a asista fumtorii i trebuie s fie gratuit, suportat din fonduri de stat sau bugetat prioritar. Exist dovezi despre eficacitatea superioar a renunrii la fumat la pacienii tratai de medici care au absolvit cursuri de formare n domeniul tratamentului dependenei nicotinice (Nivel de dovad B) (1, 3, 4, 5, 6). Bibliografie 1. Trofor A., Mihaescu T., Consilierea in vederea renuntarii la fumat- un must have al curriculei medicale.
Proiectul European Hermes un argument pro, pag. 160-164., Pneumologia, Vol. 58 Nr. 3/2009, pag. 154-156, ISSN 1223-3056 2. Rigotti N.A., Bitton A., Richards A., Reyen M., Wassum K., Raw M, An international survey of training programs for treating tobacco dependence, Addiction, 2008, 104, 288-296). 3.Trofor A., Frasila E.-I., Mihaescu T., Renunarea la fumat n Romnia - ntre sperane i certitudini, BMJ, ed. Lb.romana, vol.13, nr.10, 2007, pg. 458-61 4. Curry SJ, Orleans CT, Keller P, Fiore MC. Promoting smoking cessation in the health care environment: Ten years later. American J Prev Med 2006; 31:269 72. 5. Maciosek MV, Edwards NM, Coffield AB, et al. Priorities among effective clinical preventive services methods. Am J Prev Med 2006;31:906. 6. Fiore M.C., MD, Keller P.A., Curry S.J., Health System Changes to Facilitate the Delivery of Tobacco-Dependence Treatment, American Journal of Preventive Medicine, 2007;33(6S):S349S356 31:269 72

79

III. RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV Aceste recomandri sunt referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor medicale destinate renunrii la fumat. Orice politic de renunare la fumat reprezint o combinaie eficient de educaie i promovare a sntii cu msuri legislative i de mediu, iar terapia indivizilor cu dependen tabagic aduce o scdere a morbiditii i mortalitii legate de fumat. Un studiu efectuat n SUA a artat c aproximativ o treime dintre fumtorii care-i consult medicul nu au fost ntrebai despre obiceiul fumatului i nici nu au fost ndrumai n procesul de renunare la fumat. Casele de asigurri de sntate se implic tot mai mult n compensarea costurilor legate de serviciile de sntate prestate de personalul sanitar (1). n lupta antifumat trebuie realizat o cooperare ntre personalul sanitar, managerii unitilor sanitare, casele de asigurri de sntate i angajatori. Conform Centrului de Control al Bolilor (Center for Disease Control-CDC-engl.) factorii care cresc costurile la fumtori angajai sunt (2): absenteismul, asigurrile de sntate i viaa mai scumpe, accidentele i incendiile, alterarea proprietii, expunerea nefumtorilor i costuri suplimentare de tratare a bolilor acestora, reangajri n condiii de deces sau pensionare premature, penaliti determinate de nerespectarea ordonanelor i legilor n vigoare. Pentru a preveni toate aceste neajunsuri, angajatorii ar trebui s aib n vedere urmtoarele obiective pentru angajaii lor (2): Obiectiv Promovarea sntii Metode Asigurarea gratuitii tratamentului Consiliere specializat (personal sanitar) Programe de promovare a sntii la nivel de comunitate sau prin internet Plata consilierii pentru personalul sanitar implicat Credite mai flexibile pentru angajaii inclui n programe de renunare la fumat Politici mpotriva Interzicerea fumatului fumatului Fumatul permis doar n anumite zone ventilate Alte restricii n zonele comune Informaii privind Note informative privind beneficiile renunrii la fumat (tiprite/internet) beneficiile Riscurile induse de fumatul la locul de munc renunrii la Implicarea n evenimente cu aceast tem fumat Consiliere via internet, linii telefonice. Rezultatele acestui tip de iniiative se vor msura n efecte benefice pentru personal: reducerea numrului de zile de concediu medical i scderea numrului de pensionri premature, ca i n beneficii materiale. Pentru angajator, benficiul va consta n reducerea pericolului de incendiu, de deteriorare a cldirii i a aparaturii ca urmare a riscurilor cauzate de fumat (3). Managerii de uniti sanitare, n colaborare cu casele de asigurri de sntate trebuie s asigure medicilor condiiile necesare realizrii unei consilieri antitabac eficiente (2), i anume: -implementarea unui sistem standardizat de identificare a statutului de fumtor pentru toi pacienii adresai unitii sanitare respective; -desemnarea de personal sanitar care s prescrie tratament i s urmreasc pacientul n perioada de sevraj; -s anune c spitalul este susintorul unei politici fr fumat att la nivelul ntregului spital ct i la nivelul comunitii; -s asigure gratuitatea tratamentului pe perioada spitalizrii, i asistarea pacienilor ambulatori prin compensarea terapiei de ctre societile de asigurri; -s asigure plata serviciilor n domeniul renuntrii la fumat.

80

Pentru implementarea acestor msuri, foaia de observaie trebuie s conin o rubric n care s fie notat statutul de fumtor iar personalul trebuie informat de importana completrii acestei rubrici (2). Asigurarea implicrii personalului sanitar n consilierea antifumat are n vedere: 1.Personalul sanitar trebuie instruit asupra consilierii fumtorilor. 2.Cursurile trebuie reluate periodic cu prezentarea ultimelor nouti n domeniu. 3.Evalurile finale pot oferi competena de a asigura consilierea antitabac rambursat de casa de asigurri. 4.Cursuri cu un nivel mai ridicat de informare trebuie realizate pentru viitorii formatori pentru a asigura diseminarea informaiilor la ntregul personal sanitar. 5.Unitatea sanitar trebuie sa dispun de tot arsenalul teraputic util sevrajului, pentru a putea oferi pacienilor cea mai eficient terapie i totodat trebuie s se asigure continuitatea tratamentelor i dup externare. 6.Aprovizionarea cu medicamente trebuie s fie constant pentru a evita apariia fenomenelor de sevraj. 7.Informarea ntregului personal, a pacienilor, a vizitatorilor i a comunitii despre politica fr fumat a unitii sanitare respective. 8.Implicarea caselor de asigurri n plata serviciilor i a tratamentului de renunare la fumat. Recomandare Iniierea consilierii antifumat la pacieni nc de pe parcursul perioadei de internare s-a dovedit a fi eficace (Nivel de dovad B) (1). Sevrajul nicotinic n timpul spitalizrii poate mbunti recuperarea pacientului. Rezultatele sunt mult mai bune dac adiional sunt oferite brouri, se proiecteaz materiale educative video, iar dup externare exist un serviciu de consiliere i monitorizare telefonic a pacientului (1). Recomandare Oferirea terapiei (consiliere i tratament) ca serviciu compensat de casa de asigurri are efecte benefice determinnd creterea numrului de tentative de sevraj, a gradului de utilizare a tratamentului i a reuitei acestuia (Nivel de dovad A) (2). O metaanaliz a 3 studii a artat o rat de abstinen de 18.9% la cazurile la care tratamentul a fost compensat (4), fa de 8,9% la cei la care nu a fost compensat. Recomandare n privina comportamentului fa de fumat, clinicienii ndeplinesc i rolul de model pentru pacienii lor (Nivel de dovad B) (5). Dup cum s-a observat n ultimii 20 ani, prevalena fumatului n rndul personalului sanitar a sczut semnificativ comparativ cu populaia general. n SUA mai fumeaz 5,5% dintre medici, 7,4 % dintre stomatologi i 22% dintre asistente. n Romania, un studiu realizat n 2005 relev o prevalen a fumatului la medici de 10,6% iar la asistente de 38,4% (6). Aceste msuri pot fi susinute prin programe de renunare la fumat. Acestea sunt vitale pentru prevenirea apariiei bolilor datorate fumatului, la fumtorii actuali i viitori. Succesul unor astfel de program depinde de existena unui suport social adecvat, a abilitilor de

81

training i rezolvare a problemelor, a mijlocelor de educaie i a terapiei medicamentoase i comportamentale. Urmtoarele activiti sunt recomandate de ctre OMS n acest sens (2): campanii naionale mediatizate (cu implicarea guvernului i a asociaiilor medicale); campanii la nivel de comunitate (autoriti locale, asociaii medicale, comunitate, ONG); promovare n media (ONG i organizaii profesionale); locuri de munc fr fumat (organizaii locale i angajatori); spaii publice fr fumat (guvern i ONG); campanii de promovare a sntii (guvern, organizaii medicale); distribuirea de materiale informative (guvern i ONG); linii telefonice (guvern i ONG); servicii specifice de consiliere (organizaii sanitare, autoriti, guvern); III.1. Interzicerea fumatului n toate unitile medicale Recomandare Se recomand interzicerea fumatului n toate unitile de ngrijire a sntii i n spaiile nvecinate. (Nivel de dovad C) (7). Pacienii i personalul angajat trebuie informai n mod clar, cu afiarea consecinelor nerespectrii acestei politici. Excepiile ar trebui s fie rare, referindu-se la spitalele de psihiatrie i n serviciile pentru pacieni n stadiu terminal. Implementarea acestei strategii cere timp. Personalul medical care dorete s renune la fumat trebuie ajutat. Cadrele medicale nefumtoare sunt modele pozitive pentru pacienii spitalelor (8). Romnia are legi care interzic fumatul n toate instituiile medicale, respectarea acestora la nivel naional fiiind dificil de evaluat. III.2. Ziua Mondial/Naional fr Fumat. Statele membre ale OMS au creat n 1987, Ziua Mondial fr Fumat 31 mai, cu scopul de a ateniona populaia asupra creterii numrului de fumtori de pe glob i a consecinelor nefaste ale fumatului asupra sntii. n fiecare an, OMS propune o anumit tem pentru data respectiv iar instrumentele de lucru recomandate sunt: Campanii naionale sau locale de informare a opiniei publice, de exemplu conferine de pres, emisiuni TV privind prevalena fumatului i efectele sale asupra sntii. Interviuri, mrturii ale fumtorilor care au renunat i ce anume i-a ajutat s aib succes. Prezentarea atitudinii personalului sanitar, campanii de renunare la fumat n rndul acestora. Implicarea personalului sanitar sevrajul nicotinic s devin o rutin n practica medical. Implicarea oficialitilor nfiinarea de cabinete de renunare la fumat, cu dotare corespunztoare; lansarea de programe de renunare la fumat, etc. Formarea de aliane cu companiile farmaceutice pentru promovarea metodelor terapeutice de sevraj. Ziua Naional fr Fumat este o campanie public cu impact naional i local, care urmrete s contientizeze publicul larg prin mass-media, cu intenia de a-i ajuta pe cei care doresc s renune la fumat. La o astfel de campanie n Marea Britanie, s-a estimat o

82

participare de 1 milion de persoane, din care 40 000 s-au lsat de fumat (9). Iniiativele locale i naionale stimuleaz fumtorii s ia n considerare ideea de a renuna la fumat. n Romnia se celebreaz o astfel de zi ncepnd din 2003, n cea de-a treia sptmna a lunii noiembrie. III.3. nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la serviciile de renunare la fumat. Realizarea de servicii telefonice de renunare la fumat necesit susinere financiar important. Acestea trebuie sa ajung la fumtor prin campanii de promovare n mass media, necesit personal calificat n acest tip de consiliere i program prelungit. Orice gen de astfel de serviciu trebuie s fie gratuit pentru pacient. Este bazat n special pe terapie motivaional i se adreseaz fumtorilor n stadiul de contemplare, care doresc s renune la fumat. De aceea trebuie susinut de o list de cabinete de consiliere antitabac unde s se poat oferi i terapie medicamentoas. O linie telefonic gratuit ar trebui s ofere non-stop informaii i ajutor oricui este interesat. Eficiena acestei metode este demonstrat de o meta-analiz a puinelor studii existente, dei ar fi necesare trialuri randomizate pentru a determina nivelul de dovad al eficacitii metodei (10). Exist dovezi modeste dar semnificative ale eficienei i n favoarea materialelor pe care un fumtor le poate accesa de pe un site specializat (8). Un site activ n limba romn este www.fumat.ro (de ce i cum s renuni la fumat, planuri practice i cursuri de renunare, suport medical). Numrul gratuit din Romnia este TEL VERDE 0800-878673 (disponibil numai din reteaua RomTelecom). Informaii pe internet se gsesc i la www.stopfumat.eu Consilierea prin telefon este de dou feluri: reactiv, cnd fumtorii apeleaz numrul pentru a primi ajutor/consiliere. Aceasta este eficient pentru renunarea la fumat, chiar dac trialurile controlate pe aceast tem sunt puine la numr (11). proactiv, cnd fumtorii sunt apelai de ctre terapeut conform unui program prestabilit. Rata de abstinen auto-raportat este crescut dup aceast intervenie (12). III.4. nfiinarea de servicii de renunare la fumat n toate serviciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu Recomandri: 1. Fumtorii trebuie s aib acces la clinici specializate pentru renunarea la fumat, organizate i susinute de autoritile guvernamentale. (Nivel de dovad: A) (7, 13). 2. Centrele specializate ar trebui s fie deservite de personal specializat, angajai cu norm ntreag pentru asistarea celor care vor s renune la fumat. (Nivel de dovad A) (7, 13, 14). 3. Instituiile specializate trebuie s ofere suport individual i n grup. (Nivel de dovad: A) (15, 16). 4. Autoritile sanitare trebuie s se implice n educarea personalului medical primar pentru oferirea sfatului minimal, i s organizeze servicii de specialitate pentru tratament intensiv pentru acei fumtori care nu reuesc s renune. (Nivel de dovad A) (15, 16).

83

III.5. Recomandri de rambursare/compensare a terapiei de renunare la fumat Recomandare Se recomand compensarea prin asigurri de sntate a tratamentului dependenei tabagice (medicaie i consiliere). Aceasta crete procentul de fumtori care folosesc medicaia de renuntare la fumat, al celor care ncearc s renune i al celor care reuesc s devin nefumtori. (Nivel de dovad A) (17, 18). Mai multe studii au demonstrat impactul pozitiv al contribuiei asigurrilor medicale asupra utilizrii medicaiei i a ratei de succes n renunarea la fumat (17, 18). O analiz din baza de date Cochrane arat c sistemele medicale care ofer acoperire financiar complet pentru tratamentul dependenei tabagice asigur creterea ratei i duratei abstinenei auto-raportate, la un pre relativ sczut, comparativ cu beneficiile pariale sau absente ale necompensrii (19). Existena de medicaie gratuit (compensat n avans) sau cu reduceri de pre, a crescut numrul de prescripii medicale i rata abstinenei (20). ndeprtarea tuturor barierelor legate de preul tratamentului a dus la o rat maxim de folosire a medicaiei (21). n prezena compensrii, pacienii au probabilitate mai mare de a primi tratament, de a avea tentative de renunare i de a se abine de la fumat (18). Este interesul companiilor de asigurri, al serviciilor medicale, al departamentelor guvernamentale i al furnizorilor de medicamente s colaboreze pentru a se asigura de compensarea interveniilor pentru dependena tabagic i de a informa fumtorii de existenta aceastei strategii (21). ncepnd din 2007 s-a finanat n Romnia programul naional de acordare a medicaiei i consilierii pentru renunare la fumat StopFumat. Adresabilitatea mare de care s-a bucurat programul Ministerului Sntii i modul profesionist n care s-a desfurat nc de la implementare, n ciuda a numeroase dificulti (insuficiente cabinete de renunare la fumat n toate oraele rii, absena total a acestora n zonele rurale, deficitul de personal calificat, medicamente puine comparativ cu cererea din partea populaiei, noutatea i lipsa de experien n Romnia cu astfel de programe etc.) ne determin s recomandm ca acest proiect s devin o permanen. Sugerm totodat extinderea spectrului de gratuitate asigurat prin program naional la toate categoriile de medicamente existente pe piaa romneasc. Aceast afirmaie se bazeaz pe expertiza membrilor colectivului de autori ai ghidului de fa conferit de implicarea n acest program n perioada 2007-2010.
Bibliografie 1. Treating tobacco use and dependence clinical practice guideline 2008, AHCPR Supported Clinical Practice Guidelines 2. Employers smoking cessation guide second edition 3. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248(12):1465-77. 4. Fiore M.C., Keller P.A., Curry S.J. Health System Changes to Facilitate the Delivery of Tobacco-Dependence Treatment, Am J Prev Med 2007;33(6S) 5. Mihaltan F., Munteanu I.- Prevalenta fumatului la personalul sanitar din unitatile de pneumologie din Romania, Interventii pentru un mediu fara fumat in Romania, Sibiu, august 2005 6. Mihaltan F., Munteanu I. Ghidul spitalelor fara fumat in Romania 2006 7. Health Education Authority/Department of Health. Creating effective smoking policies in the NHS. London: Health Education Authority, 1992. 8. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 9. Hillhouse A. Coughing up.What smokers want to help them quit and who they think should pay. London: No Smoking Day, 1998

84

10. Lichtenstein E, Glasgow RE, Lando HE, et al. Telephone counseling for smoking cessation: rationales and metaanalytic review of evidence. Health Education Research 1996; 11:243-57. 11. Zhu SH, Stretch V, Balabanis M, et al.Telephone counseling for smoking cessation: effects of single-session and multiple-session interventions. J Consult Clin Psychol 1996; 64:2021 12. Owen L. Impact of a telephone helpline for smokers who called during a mass media campaign. Tobacco Control 2000;9:14854 13. Doescher MP, Whinston MA, Goo A, et al. Pilot study of enhanced tobacco-cessation services coverage for low-income smokers. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 1:S19-24. 14. Schauffler HH, McMenamin S, Olson K, et al. Variations in treatment benefits influence smoking cessation: results of a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10:175-80 15. Thorax 1998;53 (Suppl 5, Part S16 1):S16S17) 16. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, et al. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med 1998;339:673-9 17. Doescher MP, Whinston MA, Goo A, et al. Pilot study of enhanced tobacco-cessation services coverage for low-income smokers. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 1:S19-24. 18. Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, et al. Reimbursement for smoking cessation treatment may double the abstinence rate: results of a randomized trial. Addiction 2005;100:1012-20. 19. Harris JR, Schauffler HH, Milstein A, et al. Expanding health insurance coverage for smoking cessation treatments: experience of the Pacific Business Group on Health. Am J Health Promot 2001;15:350-6. 20. Hughes JR, Wadland WC, Fenwick JW, et al. Effect of cost on the self-administration and efficacy of nicotine gum: a preliminary study. Prev Med 1991;20:486-96 21. An LC, Schillo BA, Kavanaugh AM, et al. Increased reach and effectiveness of a statewide tobacco quitline after the addition of access to free nicotine replacement therapy. Tob Control 2006;15:286-93

NIVELE DE DOVAD
Ghidul stratific dovezile n 3 categorii, dup tipul, calitatea i numrul studiilor.

Categoria de dovad A B

Descrierea Nivelurilor de Dovad Sursele de dovad Definiie Trialuri controlate i randomizate (TCR). Larg baz de date Trialuri controlate i randomizate. Baz restrns de date Trialuri nerandomizate. Studii observaionale. Consensuri ale experilor Un numr mare de studii care implic un numr substanial de participani. Studiile includ un numr limitat de pacieni, analize posthoc sau ale subgrupurilor de TCR, sau meta-analiza de TCR. Trialurile randomizate sunt mici, pe grupuri diferite de populaie, cu rezultate inconsistente. Dovezi din trialuri necontrolate i nerandomizate sau din studiile observaionale

Bibliografie 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No 18. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Publication No. 96-0692: 1996. 2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996;153:Supplement. 3. Office of Population Censuses and Surveys. General Household Survey 1994. London: Stationery Office, 1996.

85

Declaraie de interes

Membrii comitetului tiinific al Ghidului de renunare la fumat i asisten de specialitate a fumtorului (GREFA) - editia a 2-a revizuit si adugit, elaborat din iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie declar c au avut colaborri n anii 2009-2010 cu urmtoarele companii farmaceutice: GlaxoSmithKline, Pfizer, Johnson&Johnson. Elaborarea acestui ghid s-a fcut fr a exista vreo influen din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de elaborare i a coninutului ghidului.

86