CERTIFICARE PRIMAR L. S.

ANEXA nr. 1 la Normele metodologice CERERE i

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea indemnizaiei pentru creterea copilului/stimulentului i alocaiei de stat pentru copii

Domnului director executiv

I. Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Mun./ora com.; sat Judeul Telefon E-mail Actul de identitate
Emis de
1,2)

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

Fax

Seria

Nr.

V rog s-mi aprobai acordarea*):

indemnizaiei pentru creterea copilului alocaiei de stat pentru copii stimulentului pentru creterea copilului

Doresc s primesc aceste drepturi*): la domiciliu prin mandat potal n nr. deschis la banca____________________________________________________________________________ nr. deschis la banca____________________________________________________________________________ _______________________
1)

cont

personal

n cont de card

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie

2)

Pentru cetenii strini sau apatrizi: - C.I. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar - D.I. - document de identitate. *) Se va marca cu X csua corespunztoare

Avnd calitatea de*): printe natural printe adoptiv persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei tutore persoan care are copilul n plasament persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

Menionez c, n conformitate cu OUG nr.148/2005, sunt *):

persoana ndreptit reprezentant legal al persoanei ndreptite mandatar al persoanei ndreptite II. Declar pe propria rspundere urmtoarele:

A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:

1. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

2. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

3. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

B. Referitor la copiii pe care i am n ntreinere:

1. N m i p u ele renum ele C num od eric p erso nal A d id titate/act d ed r ct e en ov ito Seria N r.

___________________________________________

se vor specifica datele nscrise n certificatele de natere ale copiilor

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

2. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

3. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

4. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

C. Referitor la situaia nainte de solicitarea drepturilor*):

Menionez c n ultimele 12 luni n anul anterior naterii copilului am fost n una sau mai multe din situaiile de mai jos, dup cum urmeaz: a. salariat/

Denumire angajator

Cod fiscal b. perioade asimilate: - i-a nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate - beneficiar de indemnizaie de omaj - realizare perioade de stagiu de cotizare n sistemul public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective - concedii medicale i de indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc, cauzat de boli obinuite sau de accidente n afara muncii - concedii medicale pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale - concedii medicale pentru maternitate - concedii medicale pentru ngrijirea copilului bolnav - concedii medicale de risc maternal - beneficiar de pensie de invaliditate - absolvent/ cursurile de zi ale nvmntului universitar cu examen de licen sau de diplom organizat n prima sesiune de licen - n perioada de 60 de zile de la absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului universitar, organizat potrivit legii, - n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de licen i nceperea rezideniatului - concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i

perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii - contract individual de munc n strintate, pe baza acordurilor guvernamentale bilaterale ncheiate de Romnia cu alte state - ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc, pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii - militar n termen/termen redus/ concentrat, mobilizat sau n prizonierat/ efectuare serviciu militar pe baz de voluntariat - beneficiar al indemnizaiei pentru creterea copilului n vrst de pn la 2 ani, respectiv 3 ani n cazul copilului cu handicap - beneficiar al concediului i indemnizaiei pentru creterea copilului cu handicap cu vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani, potrivit Legii nr.448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicat, cu modificrile ulterioare

c. am realizat venituri din activiti independente d. am realizat venituri din activiti agricole

D. Am beneficiat DA

/ NU

de indemnizaie de maternitate

/indemnizaie pentru creterea copilului

ncepnd cu data de .. E. Declar c m ocup de creterea i ngrijirea copilului, c acesta locuiete mpreun cu mine i c nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. F. Declar c m oblig ca n termenul prevzut de Ordonana de urgen Guvernului nr.148/2005 privind susinerea familiei n vederea creterii copilului aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.7/2007, cu modificrile ulterioare, s comunic n scris primriei orice modificare a situaiei mele cu privire la creterea i ngrijirea copilului sau la realizarea de venituri profesionale care poate conduce la ncetarea/ suspendarea/modificarea drepturilor. Cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ______________________

III. I.

DECLARAIE A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE) Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

Localitatea Judeul Telefon E-mail Actul de identitate Emis de

Declar urmtoarele*): Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului Beneficiez de indemnizaie de maternitate Nu beneficiez de indemnizaie de maternitate Beneficiez de stimulent lunar Nu beneficiez de stimulent lunar
1)

Fax

Seria

Nr.

Cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii. Data ______________ Semntura ______________________