ECV ISQUEMICO Y HEMORRAGICO

Int. Paola Punin

DEFINICION
El

evento cerebro vascular (ECV), es el termino clnico que describe la injuria cerebral aguda por disminucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro, dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente dficit neurolgico.

EPIDEMIOLOGA
Es

la 3er. causa de muerte en pases industrializados. En EEUU ocurre en 5 a 10% de 10.000 personas menores de 40 aos de edad y en 10 a 20% de los mayores de esta edad. La mayor incidencia se produce entre los 80 y 84 aos.

CLASIFICACIN
ISQUEMICO:

trombosis embolismo hipotensin

HEMORRAGICO:

intra parenquimatosa subaracnoidea

FACTORES DE RIESGO

Diabetes Hipertensin Tabaquismo Malformaciones AV Fibrilacin auricular Antecedentes de ECV IAM ICC Txicos

CUADRO CLNICO

Tiempo de instalacin (habitualmente agudo) Hemiparesia o hemiplejia Hemianopsia Perdida de visin mono o biocular Diplopia Disartria Afasia Ataxia Sbito deterioro de la conciencia Cefalea intensa

MANEJO DEL PACIENTE CON ECV

TAC

de Cerebro

EKG
HGT Funcin

Renal Hemograma con recuento de plaquetas TP/TPT Saturacin de O2

MEDIDAS GENERALES

CUIDADOS MDICOS
Asegurar

va area Soporte ventilatorio Estabilidad hemodinmica (ABC y control de signos vitales) Oximetra de pulso HGT

CUIDADOS MDICOS
Monitoreo

cardiaco Acceso venoso (administracin de fluidos; solucin fisiolgica). Ex laboratorio. Correccin de la glucemia, tanto hiper como hipo, manteniendo idealmente valores < 200mg/dl

CUIDADOS MDICOS
Control

de T: si es > 37.5 o incrementa la morbimortalidad. Examen neurolgico; en lo posible utilizar el la escala del National Institute of Healt Stroke Scale(NIHSS) TC de cerebro

CUIDADOS MDICOS
SNG

Dieta

segn el caso (HTA, DBT, Dislipemia) Se sugiere luego de las primeras 24 hs de hospitalizacin la realizacin de terapia fsica Profilaxis anticonvulsivante: paciente haya padecido convulsiones durante el ECV. Medidas anti-escara.

MEDIDAS ESPECIFICAS
MANEJO DEL ECV ISQUMICO

MANEJO DE LA TA

En general se acepta que cifras mayores de 220 de presin arterial sistlica y de 120 de diastlica deben ser tratadas. Debe reducirse la presin en el marco de emergencias como; SCA, encefalopatia hipertensiva, IC, edema agudo de pulmn, o diseccin aortica. Considerar que en general la presin disminuye espontneamente cuando se calma el dolor o se tranquiliza el paciente.

TTO SUGERIDO DE TA

TTO FIBRINOLTICO

Es una recomendacin de la American Stroke Association en pacientes con menos de 3hs de evolucin de los sntomas y ausencia de contraindicaciones. La complicacin mayor de este procedimiento es la hemorragia intracraneal. Otras ocurren con menor frecuencia como la hipotensin y sangrados sistmicos.

TTO FIBRINOLTICO
Indicaciones: Edad > a 18 aos Diagnstico clnico de stroke isqumico con dficit neurolgico Tiempo de aparicin de los sntomas < a 3 horas al comienzo del tratamiento

CONTRAINDICACIONES

Presencia de hemorragia en la TAC de cerebro Presentacin clnica sugestiva de HSA (aun con TC normal) TC que evidencie infarto multilobar Historia de hemorragia intracraneal HTA no controlada ( > 185 10 mmHg) Aneurisma, MAV o neoplasia conocida Convulsiones durante el stroke Hemorragia activa o trauma agudo Ditesis hemorrgica: < de 100000 plaquetas

TERAPUTICA ANTIPLAQUETARIA
Se

recomienda el uso de aspirina en las primeras 24 a 48 horas del ACV (dosis inicial de 325 mg.) en la mayora de los pacientes. Esta no debe ser considerada un sustituto para el uso de fibrinolticos, y tampoco debe ser administrada dentro de las primeras 24 horas.

ANTICOAGULACIN
La

teraputica con heparina solo tiene como objetivo la profilaxis de la trombosis venosa profunda.

INTERVENCIN QUIRRGICA
Raramente

es requerida de urgencia Surge generalmente dentro de las 2 hs en la transformacin hemorrgica o por el aumento de la presin intracraneal (PIC). El edema y la herniacin son las causas mas frecuentes de muerte en estos pacientes.

MEDIDAS ESPECIFICAS
MANEJO DEL ECV HEMORRGICO

ECV HEMORRGICO

La hemorragia cerebral no traumtica se produce por un sangrado en el parnquima cerebral, pudiendo extenderse e inundar los ventrculos. Tpicamente consiste en un hematoma que forma un coagulo sanguneo en el tejido cerebral. El tiempo de crecimiento del hematoma es variable pero se habla de un promedio de 4 horas.

ECV HEMORRGICO

Puede diferenciarse en primaria y secundaria.

Las primarias, se originan de rupturas espontaneas de pequeos vasos lesionados por hipertensin crnica o angiopatia. Las secundarias se deben a malformaciones vasculares, aneurismas o a trastornos de la coagulacin.

FACTORES DE RIESGO
HTA

no controlada Consumo excesivo de alcohol, Coagulopatas Angiopata amiloide.

MANEJO DE LA TA

Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la presin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin con frmacos IV y monitoreo de presin cada 5 minutos. Si la PAS es > 180, la PAM> 130 y se sospecha hipertensin endocraneana disminuir la presin con monitoreo de presin intracraneana (PIC) manteniendo una presion de perfusion mayor de 60 a 80 mmHg. Si no se sospecha PIC elevada puede intentarse reducir muy suavemente la presin con objetivos de PAM = 110 mmHg. o una sistlica de 160 y una diastlica de 90 mmHg.

MANEJO DE LA HTA ENDOCRANEANA

Osmoterapia;

administrar manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.) cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica menor o igual a 310 mOsm/dl.

MEDIDAS GENERALES
Temperatura:

Tratar temperaturas mayores a 38,5C. Prevencin de la TVP Control de hiperglucemia Ciruga: Se acepta la intervencin quirrgica para las hemorragias cerebelosas de mas de 3 cm. que tienen deterioro o compresin del tronco del encfalo, o hidrocefalia compresiva.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La

HSA se produce por sangrado en el espacio subaracnoideo. El 80% son de causas no traumticas y se deben a la ruptura de aneurismas, el 20% restante corresponde a etiologas traumticas, malformaciones AV, angiomas, disecciones y aneurismas relacionados con tumores.

CUADRO CLINICO
Cefalea

severa de inicio sbito

Nauseas
Vmito Dolor

y rigidez de nuca Alteracin o perdida de conciencia. Puede presentar signos neurolgicos como parlisis del III o VI par, paraparesia de miembros inferiores, hemiparesia o afasias.

DIAGNSTICO
TC

Si

esta es negativa y hay firme sospecha clnica se debe realizar puncin lumbar. El LCR se considera positivo si luego de tomar muestras en 3 tubos persisten en el ultimo los glbulos rojos elevados. El LCR es sanguinolento en casi todos los pacientes con HSA.

ESCALA DE FISHER

ESTADIFICACION ESCALA DE HUNT Y HESS