RETENTIA DE URINA

acuta - apare brutal, la bolnavii fara tulburari de mictiune sau tulburari minore; cantitatea de urina / 24 de ore < 500 ml cronica = sfarsitul decompensarii vezicale; se instaleaza lent, precedata de tulburari de mictiune
Dupa etiologie retentia de urina se clasifica in 4 grupe: a. Retentia OBSTRUCTIVA - prin obstructia colului vezicii si a uretrei (in HBP, afectiuni ale VU, etc) b. Retentia NEUROGENA

in leziunea motorie superior de segmentele spinale S 2-4 => vezica spastica (VU nu mai e controlata de SNC, creste volumul rezidiului vezical). Apare in: traumatisme vertebrale, tumori, scleroza multipla in leziunea motorie inferioara = intreruperea reflexului in coada de cal => dispare senzatia de plenitudine vezicala. Apare in traumatisme spinale, tumori medulare, scleroza multipla, tabes, etc in leziunea directa a radacinilor ale nervilor pelvieni in alte cauze (DZ, herpes-zooster, interventii chirurgicale ce lezeaza inervatia vezicii) => senzatia de mictiune este abia perceptibila c. Retentia FARMACOLOGICA: la administrare de simpaticomimetice, antidepresive, antiaritmice, anticolinergice, antipsihotice, antihipertensive, antihistaminice, miorelaxante, amfetamina, dopamina, morfina d. Retentia PSIHOGENA: la femei tinere, dupa reactii depresive si traume psihice (dificil de diagnostic)

1. RETENTIA ACUTA DE URINA

= imposibilitatea mictionala survenita ca accident acut, brusc, fara prodroame urologice 1. la bolnavii cu tulburari de mictiune, carora nu li s-a dat importanta 2. la indivizi fara trecut urinar, urmare a unor greseli alimentare (alcool, condimente) accidentul poate fi trecator dupa un sondaj evacuator si terapie adecvata (-blocante, antiinflamatorii) 3. reflex postoperator 4. in asociere cu o patologie acuta de vecinatate: tromboza hemoroidala, pelviperitonite, abces perianal 5. in traumatismele aparatului urinar:

rupturi ale uretrei cu hematoame compresive cu efect obstructiv traumatismele vezicale pot produce compresie prin revarsat pelvisubperitoneal cu efect compresiv CARACTERISTICI 1. imposibilitatea mictionala duce la: distensia acuta a vezicii incetinirea fluxului urinar dinspre rinichi in VU si secundar uretero-hidronefroza acuta 2. tablou clinic: apare la un pacient care NU a urinat mai multe ore debut brusc cu dureri hipogastrice insotita de senzatii imperioase de mictiune si efortul de a urina, dar ABSENTA MICTIUNII. Cu timpul durerea devine violenta, iar pacientul se vaita si devine foarte agitat tenesme vezicale aparitia globului vezical (tumoare hipogastrica ovoida, bine delimitata, foarte dureroasa la palpare si mata la percutie) dupa sondaj vezical / punctia vezicala suprapubiana, pacientul se calmeaza imediat si uneori poate sasi reia mictiunea
1

3. anamneza - va stabili:

varsta bolnavului + conditiile in care a aparut retentia (traumatism, consum de alcool, infectii, etc.) caracteristicile mictiunii anterior retentiei EXAMEN CLINIC: 1. se examineaza meatul uretral, penisul, scrotul, perineul, vulva 2. se vor observa eventuale secretii uretrale 3. dupa golirea vezicii, tuseul rectal permite explorarea prostatei, veziculelor seminale, a peretelui vezical posterior si a uretrei membranoase EXAMEN DE LABORATOR 1. urea, creatinina evalueaza rasunetul inalt al obstacolului subvezical ce a dus la aparitia retentiei de urina 2. urocultura - pentru a cunoaste daca exista sau nu si o infectie urinara asociata EXAMENUL IMAGISTIC ecografia - permite identificarea globului vezical, a eventualei cauze (adenom, cancer de prostata, tumoare vezicala, etc.) si rasunetul inalt al obstacolului subvezical urografia - precizeaza functia renala TRATAMENT: 1. Cateterismul uretro-vezical: cu o sonda Tiemann 14-16 Ch la barbat, sau cateter metalic sau o sonda Nelaton la femeie dupa toaleta glandului la barbat sau dupa spalatura vulvo-vaginala cu o solutie de permanganat de K 1 la 2000, se introduce sonda lubrifiata cu ulei gomenolat 4%, avand manusi de cauciuc sterile sau manevrand sonda cu o pensa sterile golirea vezicii se poate face: o in retentiile acute de urina rapid o in retentiile cronice de urina - lent, cu scopul de a preveni hemoragia ex vacuo cateterul se lasa pe loc daca introducerea a fost dificila, urina este tulbure, hematurica sau exista retentie azotata. Bineinteles la pavilonul sondei se ataseaza o punga colectoare dupa evacuarea vezicii se repeta examenul clinic al aparatului urogenital 2. Punctia vezicala la un pacient la care nu se poate efectua sondajul vezical din diverse motive pacientul este in pozitie de decubit dorsal, regiunea hipogastrica este dezinfectata se face anestezie locala pe linia mediana deasupra simfizei pubiene, dupa care acul se introduce la rasul simfizei pubiene, zona in care vezica in repletie nu este acoperita de peritoneu, la un pacient care nu a fost operat anterior

2. RETENTIA CRONICA DE URINA

A. RETENTIA CRONICA DE URINA COMPLETA = apare dupa o lunga perioada, caracterizata prin prezenta tulburarilor de mictiune (disurie, polakiurie) si este dovada decompensarii musculaturii vezicale

detrusorul se decompenseaza ca urmare a eforturilor de a invinge obstacolul subvezical decompensarea poate fi precedata de mictiunea incompleta cu reziduu care depaseste capacitatea vezicala (stagnarea vezicala cu distensie) capacitatea vezicii poate creste pana la 700-800 ml, peretele vezical fiind subtire, ureterele sunt dilatate si
2

1. a. b. 2.

sinuoase, iar rinichiul este destins cu parenchimul subtiat si caile urinare dilatate (IRC) ETIOLOGIE a. Cauze urinare: 1. vezicale (calcul vezical, scleroza de col, paraliziile vezicale de cauza neurologica) 2. obstructii subvezicale: HBP, prostatite cronice, litiaza prostatica, uretrite cronice, periuretrite, stricturi uretrale, stenoza de meat uretral extern, fimoza stransa, parafimoza, valve uretrale b. Cauze extraurinare: traumatisme medulorahidiene cu sindrom de sectiune leziunea superior de centrul lombar al mictiunii => se va instala mictiunea automata leziunea inferior de centrul lombar al mictiunii => vezica va fi areactiva, acontractila la femei cauzele vor fi: boli ale colului uterin, istmului sau fibrom uterin, hematocolpos 3. cauze neurologice : boli cerebrospinale acute / cronice, leziuni ale sistemului simpatico TABLOU CLINIC 1. in retentia cronica completa de urina bolnavul este un vechi suferind, retentia fiind precedata de polakiurie si disurie care s-au accentuat progresiv 2. tabloul clinic al IRC: sunt palizi, astenici, cu limba prajita, au senzatia de sete permanenta, uneori asociata cu greturi, varsaturi, anorexie 3. adesea se pot asocia suferinte cardiovasculare (HTA, puls aritmic, edeme ale membrelor inferioare) TRATAMENT vizeaza: 1. evacuarea vezicii in ritm lent pentru evitarea hemoragiei ex vacuo si 2. mentinerea sondei timp indelungat pentru drenajul cailor urinare, ameliorarea functiei renale alterate si recuperarea fortei contractile a detrusorului 3. tratamentul etiologic se va adresa cauzei (adenomectomie, TURP, uretrotomie interna optica, etc.) B. RETENTIA CRONICA DE URINA INCOMPLETA (mictiune incompleta) = evacuarea incompleta cu persistenta unei cantitati de urina in vezica la sfarsitul mictiunii = dovada decompensarii detrusorului dupa o faza prealabila de hipertrofie cantitatea de urina restanta defineste reziduu vezical

100 ml => sunt necesare masuri pentru a indeparta cauza si a evita aparitia rasunetului inalt > 300 ml (faza de distensie) - va influenta transportul urinii de la rinichi prin inversarea gradientului de presiune => musculatura cailor urinare superioare se va decompensa, cu ureterohidronefroza bilaterala si insuficienta renala cronica

3. PUNCTIA VEZICALA SUPRAPUBIANA SI CISTOSTOMIA A MINIMA

A. PUNCTIA VEZICALA SUPRAPUBIANA INDICATII 1. in scop diagnostic: a. la copii mici - la care urina se recolteaza cu dificultate b. in diagnosticul diferential intre o infectie a aparatului urinar inalt fata de o infectie cervico-uretroprostatica 2. in scop terapeutic, in retentia completa de urina: a. pentru evitarea deliberata a instrumentarii uretrei, deoarece sondajul uretro-vezical poate determina complicatii severe (infectii urinare, orhiepididimite, traumatisme ale uretrei, stari septice) b. la bolnavi cu adenom de prostata + retentie de urina, cu urini limpezi si uroculturi sterile 3

 dupa punctia evacuatoare, bolnavul isi reia de obicei mictiunea; in cazul unei noi retentii se poate repeta punctia, sau efectua o cistostomie "a minima". Urmeaza investigarea si rezolvarea adecvata a bolnavului TEHNICA 1. cand vezica contine > 250 ml urina sau bolnavul e in glob vezical, peritoneul parietal e ridicat de calota vezicii, ce permite punctionarea fara pericolul de lezare a peritoneului si/sau a anselor intestinale 2. se iau masuri riguroase de asepsie si antisepsie: indepartarea pilozitatii suprapubiene, degresarea si dezinfectia tegumentelor suprapubiene 3. se face o anestezie locala cu xilina sau novocaina 1 % 4. punctia se efectueaza la 1-2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene, pe linie mediana 5. dupa 5 minute la acest nivel se introduce un ac lung de punctie, care este usor orientat cranial (pentru a evita punctionarea unui adenom voluminos cu dezvoltare intravezicala), strabatand peretele abdominal, spatiul lui Retzius, pana la o adancime de 5-10 cm, cand apare urina 6. dupa aceasta, acul se introduce inca 2-3 cm pana in cavitatea vezicii B. CISTOSTOMIA "A MINIMA" = derivarea temporara a urinii vezicale prin intermediul unui tub de plastic introdus suprapubian cu ajutorul unui trocar INDICATII 1. in scop terapeutic: a. imposibilitatea / dificultatea cateterismului uretral: stricturi uretrale, fimoze stranse, adenom de prostata voluminos, cai false ureterale, traumatisme ale uretrei, etc. b. in retentia completa de urina acuta sau cronica asociata cu IRC prin obstacol cervico-prostatic sau ureteral, cu scopul de a evita calea ureterala, cunoscand riscul infectios al cateterismului uretro-vezical c. asigurarea unui drenaj urinar in: uretroplastii, sau interventii pentru hipospadias sau epispadias d. tulburari de evacuare urinara in vezica neurogena sau alte operatii (histerectomie, cistocel, hernie inghinala, amputatie de rect, etc.) e. intoleranta sondei uretro-vezicale in uretrita, meatita, balanopostitei, protatite, orihiepididimite 2. in scop diagnostic a. pentru prelevari repetate de urina b. pentru efectuarea unor investigatii radiologice (cistografii, uretrocistografii mictionale), sau urodinamice (cistomanometrie) cistostomia "a minima" s-a impus in urologie alaturi de punctia suprapubiana si inlocuieste foarte adesea cateterismul uretral. Este o manevra chirurgicala relativ simplu de executat, rapida, negrevata de complicatii majore, ce se poate aplica atat la nou-nascuti cat si la bolnavii varstnici si tarati

TEHNICA 1. cand vezica contine > 250 ml urina sau bolnavul e in glob vezical, peritoneul parietal e ridicat de calota vezicii, ce permite punctionarea fara pericolul de lezare a peritoneului si/sau a anselor intestinale 2. se iau masuri riguroase de asepsie si antisepsie: indepartarea pilozitatii suprapubiene, degresarea si dezinfectia tegumentelor suprapubiene 3. se face o anestezie locala cu xilina sau novocaina 1 % 4. se practica o incizie tegumentara mediana de 0,5-1 cm la la 2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene (cu ajutorul unui ecograf sau direct), apoi se incizeaza si planul aponevrotic 5. se introduce la acest nivel un trocar intravezical, iar apoi un tub de plastic de polietilena prevazut cu multiple orificii

directia trocarului = usor ascendenta, pentru a nu patrunde intr-un adenom voluminos intravezical evitam interceptarea fundului de sac peritoneal, care se reflecta la nivelul domului vezical 6. se va avea grija ca orificiile de drenaj ale trocarului sa nu fie plasate extravezical. Tubul se fixeaza la tegumente cu fir de ata 7. acest tip de cistostomie are un caracter temporar si dupa rezolvarea obstacolului subvezical este suprimata 8. fistula hipogastrica in urma suprimarii cistostomiei a minima se inchide de obicei pe sonda uretrovezicala in 5-7 zile, sau chiar mai timpuriu

4. PROBA UROCULTURlLOR FRACTIONATE (STAMEY)

la barbat, uretra este o raspantie a aparatului urinar si genital, ceea ce explica:

simptomatologia asemanatoare / identica a uretritelor, prostatitelor si cistitelor dificultatile in diagnosticul diferential al acestor afectiuni pt. diagnosticul diferential intre infectie urinara, prostatita sau uretrita, cea mai utila proba e realizata prin obtinerea unor culturi bacteriene etajate, din urina si lichidul prostatic exprimat (LPE), dupa masaj prostatic se face toaleta prealabila a glandului Din urina emisa in timpul mictiunii si LPE se obtin 4 fractiuni: a. fractiunea urinara 1 (FU1) = primii 10 ml de urina obtinuti in timpul actului mictional esantionul florei bacteriene din uretra b. fractiunea urinara 2 (FU2) = jetul urinar mediu esantionul florei bacteriene din vezica sau mai inalta c. lichidul prostatic exprimat (LPE) = se obtine prin masajul prostatic la tuseu rectal permite identificarea germenilor si a puroiului colectarea LPE e facila prin masarea postero-anterioara a uretrei bulbare, dupa terminarea masajului prostatic d. fractiunea urinara 3 (FU3): dupa prelevarea LPE, pacientul urineaza din nou o cantitate de 10 ml urina, care este recoltata identic cu FU1 si FU2 cand nu se poate obtine LPE in cantitate suficienta, turbulenta probei FU3, in contrast cu aspectul limpede al FU1 sau FU2 traduce prezenta LPE in FU3 Proba urinilor fractionate NU se efectueaza daca urina este infectata, deoarece germenii sunt prezenti in toate fractiunile si fac imposibila diferentierea unei infectii urinare de o prostatita sau uretrita daca urina din vezica este sterila: in infectia uretrala: numarul de germeni din FU1 > FU3 sau LPE in prostatita: numarul de germeni din FU1 sau FU2 < FU3 sau LPE
5

5. ANURIA OBSTRUCTIVA
Anuria = scaderea volumului urinii < 100 ml/24 ore

clinic: absenta senzatiei de mictiune si absenta urinii din vezica (constatata prin ecografie) este un simptom, nu o boala tabloul clinic cel mai caracteristic este cel al anuriei produsa prin obstructia: bilaterala acuta a ureterelor unilaterala in caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau functional debutul este de obicei brusc, precedat de dureri lombare colicative, dupa care apare anuria examenul obiectiv arata: prezenta durerilor lombare uni- sau bilateral semnul Giordano present examenul ecografic gaseste vezica uscata in lipsa unor masuri terapeutice adecvate, pe masura trecerii timpului apar semnele clinice ale IRA (anorexie, greturi, varsaturi, crestere in greutate, alterarea starii generale,etc.). Anurie postrenala = insuficienta renala acuta obstructiva (urologica) = imposibilitatea scurgerii urinii in vezica urinara datorita obstruarii mecanice a cailor urinare superioare. Consecintele sunt aceleasi, indiferent daca obstructia e neoplazica sau calculoasa. Cauze: 1. obstructia calculoasa (anurie calculoasa) - consecinta migrarii unui calcul in calea urinara principala (calice, bazinet), inclavarii apoi in JPU sau ureter, urmata de obstructie mecanica a lumenului JPU sau a ureterului. Se asociaza cu spasm muscular + edemul mucoasei 2. tumori ale micului bazin, stadii avansate: neo de col uterin, adenopatii metastatice, fibroza retroperitoneala, cancer prostatic sau de vezica in stadii finale 3. anuriile obstructive iatrogene: dupa histerectomii (ligatura bilaterala a ureterelor), dupa adenomectomie transvezicala (ligaturile hemostatice la nivelul colului vezical intereseaza orificiile ureterale din trigon) PATOGENEZA anuriei: explicata prin influenta pe care TA o are asupra formarii urinii presiunea eficienta de filtrare glomerulara = 40 cm apa scade de-a lungul tubului urinifer la 10 cm apa la nivelul papilei renale creste din nou, ajungand la 50 cm apa in ureterul terminal obstructia ureterala completa duce la egalizarea presiunilor in tot tractul urinar supraiacent obstacolului. Atata vreme cat presiunea pielo-ureterala nu depaseste presiunea eficienta de filtrare glomerulara, urina continua sa se formeze, acumulandu-se deasupra obstacolului, dand nastere unei hidronefroze sau uretero-hidronefroze acute. Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica SIMPTOMATOLOGIA 1. FAZA DE TOLERANTA CLINICA examen clinic: loja renala respectiva e dureroasa, plina uneori, cu contractura musculara antalgica. Rinichiul tensionat, dureros. Sunt si cazuri cu debut insidios si dureri lombare moderate semne digestive: greturi, varsaturi, distensie abdominala, tablou de ocluzie intestinala paralitica temperatura e normala. Febra mare, prelungita, rebela la tratamentul antibiotic = complicatie septica sindromul urinar: se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara este "uscata" la cateterismul explorator sau goala la examen ecografic 2. FAZA CRITICA (UREMICA) simptomatologia se accentueaza si devine dominant: semnele de hidronefroza sau uretero-hidronefroza acuta; pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica
6

Dpdv umoral, exista un sindrom complex caracterizat prin:

o o

hiperazotemie + retentia compusilor de catabolism proteic (uree, acid uric, creatinina) tulburari hidrice: deshidratare ECL + hiperhidratare ICL tulburari electrolitice: hipoelectrolitemie globala cu scaderea presiunii osmotice a plasmei: concentratia ionilor ECL (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul HC03-) concentratia ionilor ICL (hiperpotasemie, hipermagneziemie)

acidoza metabolica prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P) tulburari hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scaderea factorilor coagularii sindromul clinic = expresia tulburarilor hidroelectrolitice si retentiei produsilor azotati de catabolism 1. Radiografia renovezicala apreciaza marimea umbrelor renale, prezenta calculilor radioopaci absenta calculilor radioopaci ridica suspiciunea de litiaza urica, cauza frecventa de anurie calculoasa 2. Urografia din cauza ecografiei si-a pierdut din importanta precizeaza daca exista sau nu 2 rinichi, marimea lor si sediul obstacolului, cand functia renala nu este grav alterata (creatininemie < 1,6 mg%) 3. Cateterismul ureteral consta in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectiva sau succesiv a ambelor orificii ureterale cu sonde ureterale si impingerea sondei cranial pana la nivelul obstacolului uneori acesta poate fi depasit, dupa care sonda ureterala este ascensionata pana in bazinet; urmeaza un debaclu urinar 4. UPR precizeaza cu exactitate sediul calculului in ureter cat si numarul, forma si dimensiunile sale este o investigatie care poate fi folosita inaintea interventiei (derivatie urinara, sau extragerea calculului) injectarea de substanta de contrast prin sonda ureterala - periculoasa datorita caracterului sau infectant 5. Pieloureterografia descendenta (PUD) punctia percutanata ecografica a rinichiului in cauza si injectarea prin acul de punctie a substantei de contrast, permite vizualizarea optima a SPC si ureterului in aval, pana la obstacol. Riscul septic al introducerii substantei de contrast pe caile urinare superioare este mai bine evitat decat in cazul UPR TRATAMENTUL ANURIEI OBSTRUCTIVE vizeaza restabilirea rapida a permeabilitatii caii urinare principale, inainte de alterarea starii generale si instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaza urgent la dezobstructia cailor urinare, chiar din momentul diagnosticului; orice clipa e pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal daca serviciul respectiv are dotare corespunzatoare, nu se pierde vremea cu cateterismul ureteral, care are caracter infectant si nu reuseste de fiecare data. Se efectueaza de la inceput o derivatie urinara nefrostomia percutanata a minima = cea mai eficienta cand nu se cunoaste cu precizie etiologia obstacolului, iar in litiaza, numarul si sediul calculilor. Recomandata si bolnavilor cu stare generala alterata, cu dezechilibre bio-umorale avansate, in pragul comei uremice nefrostomie percutanata pe sonda cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatica - cand sediul, numarul si dimensiunile calculului sunt cunoscute derivatiile urinare = mentinute pana cand sub tratamentul instituit constantele biologice si starea generala se normalizeaza. Numai dupa reechilibrarea bolnavului se poate tenta indepartarea obstacolului daca serviciul de urologie nu este dotat pentru NP, se incearca cateterismul ureteral, care nu este intotdeauna practicabil (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostata voluminos, ptoza genitala la femei varstnice, tumori vezicale care se dezvolta pe orificiul ureteral mascandu-l), se va efectua:
7

nefrostomia clasica

ureterostomia cutanata dupa efectuarea derivatiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral) tratamentul medical instituit de urgenta se va adresa sindromului umoral al IRA dieta - este hipocalorica, de 900 cal/24 ore, sub forma exclusiv glucidica pentru a compensa pierderile bolnavului, care este tinut intr-un echilibru usor negativ REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA hiperpotasemie - se administreaza glucoza hipertona, clorura de Ca acidoza metabolica - solutii bicarbonatate, Ringer lactat, solutii Tham, diuretice i.v. (Furosemid) cantitatea de lichid administrata este in functie de bilantul hidric/24 de ore (iesiri) anemia se combate prin transfuzii de sange toaleta cavitatii bucale pentru stomatite (glicerina boraxata) si blocante pentru distensia abdominal Clorpromazin, Metoclopramid, Torecan pentru combaterea greturilor si varsaturilor Obstructia ureterala se poate asocia cu infectie urinara, mai ales cu Gram-negativi. In conditiile create de obstacol se produce o asociatie defavorabila pt. parenchimul renal: staza + infectia. Cat timp staza se mentine, antibioticele au valoare limitata. Gestul terapeutic = restabilirea permeabilitatii caii urinare HEMODIALIZA: la bolnavii in faza de uremie avansata, cu tulburari umorale grave amanarea derivatiei urinare sau a cateterismului ureteral constituie o eroare. Hemodializa nu are nici un efect asupra leziunilor renale, nici asupra obstacolului si stazei consecutive stergand semnele clinice si umorale ale uremiei, hemodializa lasa falsa impresie de securitate; de aceea, doar hiperpotasemia ce ameninta cu fibrilatia ventriculara impune efectuarea hemodializei inaintea derivatiei urinare REZOLVAREA OBSTACOLUlUI dupa reechilibrarea bio-umorala a bolnavului 1. litotritie extracorporeala (cand derivatia urinara a fost NP a minima); dupa localizare precisa (UIV, UPR, PUD) chiar in plin episod anuric se poate rezolva un calcul de dimensiuni mai mici localizat in JPU, ureteral lombar sau pelvin, la un pacient cu un interval scurt de anurie, fara dezechilibre mari bio-umorale 2. ablatia calculului percutanat la pacienti cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar, litiaza renala multipla nefrolitotomie percutanata (NLP) ureteroscopie anterograda (URSA) - pentru calculul ureteral lombar ureteroscopie retrograda (URSR) - pentru calculii mai jos situati, sub protectia NP 3. metode chirurgicale clasice: daca serviciul nu e dotat pentru ESWL, NLP, URSA / URSR pielolitotomie nefrolitotomie ureterolitotomie (lombara, iliaca sau pelvina) 4. NP a minima este o interventie care poate prelungi viata bolnavului cand obstacolul caii urinare principale nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm in stadii avansate din micul bazin (tumori genitale la femeie sau barbat, cancere rectale, fibroza retroperitoneala, etc.) daca dupa practicarea NP in urgenta, starea generala a bolnavului se amelioreaza si constantele biologice revin la normal, NP a minima trebuie transformata in NP circulara definitiva, prin crearea unui al doilea traiect de NP si introducerea unui tub de polietilena circular EVOLUTIE SI PROGNOSTIC IRA 1. anuriile litiazice, avand ca origine o cauza metabolica, prin recidivele repetate si leziunile parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului si la deces prin insuficienta renala
8

2. anuriile neoplazice au de obicei intervale de viata de cateva luni si mai rar 1- 2 ani pana la decesul prin metastaza, derivatia urinara este o NPC (nefrostomie percutanata circulara), cu caracter definitiv 3. anuriile iatrogene

prin ligatura ureterelor - necesita interventie imediata, uneori cu reimplantarea uretero-vezicala dupa adenomectomie transvezicala - impun redeschiderea vezicii, eliberarea orificiului ureteral si cateterism ureteral bilateral. Un mod de rezolvare e bordul endoscopic si sectionarea ligaturilor 4. anuriile prin fibroza retroperitoneala tratate prin stenturi ureterale dializa, reanimarea corecta, tratamentul de fond al litiazei renale si transplantarea renala au ameliorat prognosticul acestor bolnavi Obstructia completa a caii excretorii pe rinichi unic functional - anuria calculoasa in functie de prezenta / absenta infectiei urinare (circumstanta agravanta, cu prognostic rezervat): anuria calculoasa cu urini neinfectate - se instaleaza de obicei dupa o colica renala tipica, bolnavul nu are antecedente de infectie urinara si nu este febril anuria calculoasa insotita de infectie - de mare gravitate, bolnavul este febril, cu stare generala alterata, complicatia majora fiind aparitia socului toxico-septic Tratamentul anuriei calculoase: derivatia urinara inalta - nefrostomia a minima = cea mai buna rezolvare cand aceasta interventie nu poate fi efectuata, se monteaza o sonda ureterala sau un stent ureteral deasupra obstacolului. Daca obstacolul este depasit, interventia chirurgicala (NLP, URSA, URSR, ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuata in decurs de cateva zile

6. HEMATURIA
= prezenta sangelui in urina, eliminat in timpul mictiunii = eliminarea de sange amestecat cu urina, variaza ca aspect, sediu si semnificatie

prezenta sangelui in urina il impresioneaza pe bolnav si il determina sa se prezinte la consultatii este greseala a prescrie un tratament hemostatic unui asemenea bolnav inainte de a preciza cauza si sediul sangerarii, de cele mai multe ori este purtatorul unei tumori a aparatului urinar, a carei diagnostic va fi implicit intarziat cu exceptia retentiei complete de urina prin cheaguri, hematuria NU necesita un tratament de urgenta, dar necesita o explorare de urgenta CAUZELE HEMATURIEI GENERALE : hemofilie, purpura, leucemii, intoxicatii, infectii, ciroze hepatice, avitaminoze C si K, tratament cu anticoagulante de care beneficiaza azi multi bolnavi cu afectiuni cardio-vasculare LOCALE (urologice) cu sediul: o supravezical (aparatul urinar superior): tumori parenchimatoase renale / pielo-caliceale, litiaza reno-ureterala, TBC renala, traumatisme, necroza papilara, infarct renal, anevrismul a. renale o vezical: tumori, calculi o subvezical: adenom de prostata, cancer de prostata exista hematurii unde examenele chimice, de laborator si imagistice nu pot preciza cauza = hematurii esentiale; isi evidentiaza cauza mai tarziu, cand afectiunea care le-a determinat e adesea depasita terapeutic Examen clinic: hematuria are numeroase caracteristici, in functie de boala care o determina caracterul provocat al hematuriei sugereaza o boala litiazica caracterul izolat al hematuriei sugereaza un cancer al aparatului urogenital cand hematuria este: o macroscopica sau microscopica (patologica atunci cand depaseste 1.000 hematii/minut)
9

o totala, izolata sau insotind alte semne clinice, capricioasa, unica sau repetata o de intensitate slaba sau masiva, cu cheaguri, care determina retentie completa de urina hematuria se poate asocia in timp, fiind precedata de o serie de simptome care tradeaza o suferinta a aparatului urinar inferior: polakiuria, disuria, modificarile jetului urinar, etc. Examene de laborator 1. hemoleucograma: anemie, modificari in numarul leucocitelor / trombocitelor ce explica hematuria 2. sediment de urina: cilindrii hematici - arata sediul hematuriei la nivelul nefronului cristaluria - orienteaza spre litiaza celulele neoplazice - spre o cauza tumorala piuria si bacteriuria - spre infectie Examen endoscopic: aduce precizari despre sediul si cauza hematuriei sediul hemoragiei: inalt sau jos daca este inalta unilateralitatea (dreapta sau stanga) sau bilateralitatea Examen imagistic: aduce precizari tot despre sediul si cauza hematuriei: ecografia, urografie, UPR, CT si RMN Tratamentul hematuriei = al cauzei care a provocat-o 1. hematuria microscopica: NU impune un tratament de urgenta, dar face necesar diagnosticul ei. In general hematuria trebuie explorata numai de urolog si tratata in functie de etiologie 2. hematuria "esentiala": este important repausul la pat, hemostatice, continuarea si repetarea uneori a investigatiilor in vederea stabilirii diagnosticului. Tratamentul are ca obiective: refacerea urgenta a masei sanguine (prin administrarea de transfuzii) combaterea hipoxiei (oxigenoterapie) hemostaza 3. tratamentul chirurgical - adaptat la sediul si cauzele hemoragiei evacuarea cheagurilor prin sonda metalica adenomectomia transvezicala de urgenta in scop de hemostaza = singura metoda eficienta in sangerari abundente prin adenom de prostata voluminous ligatura aa. iliace interne - in hematuriile masive din tumori vezicale nefrectomia = ultima metoda chirurgicala la care se recurge in cazul hematuriilor "esentiale", grave, cu conditia ca rinichiul contralateral sa existe si sa fie functional toate manevrele urologice de obtinere a hemostazei trebuie efectuate sub protectia de antibiotice prezenta sangelui schimba aspectul urinii, imprimandu-i diferite nuante de rosu in hematuriile proaspete sau masive => culoarea este rosu deschisa cand urina stagneaza in caile urinare => culoarea este brun inchisa, sau neagra o cantitate mica de sange poate colora vizibil urina dupa intensitate hematuria poate fi: microscopica (eritrurie), cand culoarea urinii nu este modificata microscopic macroscopica (hematuria), cand modificarea culorii se observa cu ochiul liber medicul care constata o hematurie trebuie sa clarifice urmatoarele probleme a. Daca hematuria este REALA sau FALSA (diagnostic pozitiv) urina rosie NU inseamna intotdeauna hematurie. Diagnosticul pozitiv al hematuriei se face prin examenul microscopic al sedimentului urinar (prezenta de hematii). Pe baza examenului macroscopic ne putem pronunta cu certitudine in favoarea hematuriei, daca urina rosie contine si cheaguri
10

 cauza aspectului rosu al urinii poate fi: 1. hemoglobinurie o secundara hemolizei intravasculare - in intoxicatii, septicemii, transfuzii de sange heterogrup o esentiala - de origine necunoscuta 2. medicamente (sulfamida rosie, fenolftaleina), alte substante eliminate prin urina (urati, porfirine) 3. la barbati mai ales, o uretroragie moderata poate fi confundata cu hematuria 4. la femei, sangele poate proveni din organele genitale si sa se amestece cu urina in timpul actului mictional. In asemenea situatii dubioase, se indica recoltarea urinii prin cateterism vezical b. Daca hematuria e de origine UROLOGICA sau MEDICALA (nefropatii bilaterale, coagulopatii) anamneza + examenul clinic clarifica in general daca o hematuria are cauza medicala sau nu

hematurie de origine medicala: nefropatiile bilaterale in antecedente hematuriile din cadrul coagulopatiilor - insotite de melena, hematemeza, gingivoragii, purpura tegumentara, modifcari ale coagulogramei c. DE UNDE PROVINE hemoragia (diagnostic topografic) uneori este foarte evident sediul hematuriei (traumatism lombar, sau dupa explorari instrumentale) alteori numai examinarea clinica si instrumentala a bolnavului va putea clarifica sediul hemoragiei pt. stabilirea punctului de origine al hemoragiei, ne orientam dupa simptomele asociate hematuriei origine renala a hematuriei: asocierea cu o durere lombara origine vezicala a hematuriei: asocierea cu polakiurie + disurie examenul obiectiv al bolnavului incepe cu examenul urinii la emisie. In cazul unei hematurii, bolnavul poate fi pus sa urineze in 3 pahare. In unele cazuri, aceasta proba denumita "proba celor 3 pahare", informeaza asupra punctului de plecare al hemoragiei. Daca urina este colorata 1. numai in primul pahar (hematurie initiala) - origine uretro-prostatica 2. numai in ultimul pahar (hematurie terminala) - origine cervico-vezicala 3. in toate paharele, dar mai intens in ultimul (hematurie totala cu accentuare terminala) - origine vezicala 4. la fel de in toate paharele (hematurie totala) - poate proveni de la orice nivel din aparatul urinar 5. in primul si ultimul pahar (hematurie initiala si terminala) - origine uretro-cervico-prostatica 6. datorita sfincterului extern, sangerarile care apar in uretra posterioara ajung uneori in vezica si amestecandu-se cu urina pot sa dea aspectul de hematurie, de aceea, o hemoragie de origine prostatica poate fi la proba celor 3 pahare, totala examenul clinic complet al bolnavului va furniza date suplimentare asupra sediului si cauzei hematuriei: rinichiul marit uni- sau bilateral, o tumoare pelvina, o prostata mare cu caracter adenomatos, infiltrarea peretelui vezical, varicocelul aparut recent, epididimita cronica fistulizata daca anamneza + examenul clinic NU ofera date asupra sediului hematuriei, cistoscopia in plina hematurie devine un examen obligatoriu: examenul endoscopic poate clarifica daca hematuria este de origine uretrocervicala, vezicala, sau inalta (renala uni- sau bilaterala) cand cistoscopia pune in evidenta ejaculari sanguinolente dintr-un orificiu ureteral => nefroragie d. Care este AFECTIUNEA CARE PRODUCE HEMATURIA (diagnostic etiologic) dupa precizarea topografiei hemoragiei, stabilim cauza acesteia (investigatii urologice) radiografia renovezicala, ecografia - precizeaza in 80% din cazuri natura litiazica a hematuriei urografia, ureteropielografia (UPR) de partea riniehiului ce sangereaza la cistoscopie - se practica dupa disparitia hematuriei (prezenta unor cheaguri in bazinet / calice pot da imagini lacunare inselatoare)
11

Hematuria poate surveni in urmatoarele boli urinare 1. tumorile aparatului urinar 2. calculi urinari 3. traumatismele aparatului urinar, leziuni provocate de investigatiile instrumentale 4. TBC urogenitala 5. boala renala polichistica 6. adenomul de prostata 7. hidronefroza 8. ulcerul simplu al vezicii 9. endometrioza vezicala 10. infarctul renal si tromboza venei renale 11. HTA 12. tulburari de coagulare, diateza hemoragica 13. cistita hemoragica 14. pielonefrita hemoragica 15. nefrita in focar 16. glomerulonefrita 17. nefrita interstitiala Hematuria are anumite caracteristici legate de etiologie: 1. in tumori renale:

hematuria e spontana, totala, unilaterala (nefroragie), abundenta, cu tendinta la crestere in timpul evolutiei bolii, intermitenta, capricioasa, nedureroasa, izolata (neinsotita de alte simptome) la cistoscopie mediul vezical se limpezeste usor 2. in tumori vezicale superficiale (neinfiltrative) hematuria are aproape aceleasi caracteristici; poate fi terminala sau totala, cu accentuare terrninala la cistoscopie mediul vezical se limpezeste cu dificultate, sau hematuria se accentueaza prin manevrele instrumentale 3. in tumori vezicale infiltrative hematuria pastreaza in general aceleasi caracteristici, in plus, din cauza infiltratiei straturilor musculare profunde si prezentei infectiei, hematuria e mai persistenta si isi pierde caracterul izolat; e insotita de fenomene de cistita si piurie (piohematurie) 4. hematuriile litiazice sunt: provocate de eforturi, mers, calatori, zdruncinaturi (hematurii provocate). Sunt mai putin abundente, uneori chiar microscopice se insotesc de dureri in raport cu localizarea calculilor (hematurie dureroasa): colica renala in localizarea bazinetala si ureterala a litiazei tenesme vezicale in localizarea vezicala hematuriile litiazice cedeaza de obicei la repaus 5. hematuriile din tumori uroteliale superioare (rinichi, ureter) durerea e un prim simptom putand fi insotita de durere cu caracter colicativ, datorita cheagurilor care obstrueaza calea urinara principala 6. hematuriile cauzate de traumatismele aparatului urinar anamneza bolnavului e edificatoare. Absenta hematuriei nu inseamna si absenta leziunii intensitatea hematuriei nu este intotdeauna proportionala cu gradul leziunii
12

7. hematuria din TBC urogenitala o in forma renala poate fi totala, substratul ei patologic fiind ulceratia papilara o in forme avansate, extinse subrenal e de mica intensitate, asociata cu piurie + bacilurie 8. hematuria din adenomul de prostata: rara, dar daca este prezenta, ea este masiva 9. hematuria din cancerul de prostata e microscopica, mai rar macroscopica, de mica intensitate Tratamentul hematuriei

trebuie sa fie cauzal o grava greseala constituie prescrierea unui tratament hemostatice, inainte de a preciza sediul si cauza hematuriei, mai ales cu cat de cele mai multe ori e manifestarea clinica a tumorilor aparatului urinar in afara de retentia completa de urina prin cheaguri, sau hematuria de origine traumatica sigura, majoritatea hematuriilor necesita mai degraba o explorare si mai putin un tratament de urgenta

7. RINICHIUL POLICHISTIC
= malformatie congenitala transmisa AR, intotdeauna bilaterala tubii contorti si colectori au o deficienta de dezvoltare:

sunt in parte obstruati, dar in legatura cu glomerulii functionali sunt supusi unei distensii (sub efectul acumularii de urina), care ii transforma in veritabile chisturi de dimensiuni variate. Aspectul rinichiului este cel al unui ciorchine de strugure aceste cavitati care contin lichid sub presiune comprima si tubii intacti din vecinatate + reteaua vasculara, avand drept consecinta ischemia si deficitul functional renal leziuni de acelast tip pot interesa concomitent: plamanul, ficatul, splina, pancreasul + glanda tiroida Anatomie patologica 1. rinichi mariti de volum, cu suprafata neregulata datorita chisturilor, asemanandu-se cu un ciorchine de strugure. Pe sectiune rinichiul e constituit din numeroase chisturi 2. parenchimul renal = o zona redusa, comprimata de elementele chistice 3. calice alungite, subtiate, orientate anarchic; bazinet mic, de cele mai multe ori intrasinusal Simptomatologie clinica 1. anomalia poate exista multa vreme fara manifestari clinice, fiind descoperita accidental 2. dureri bilaterale - pentru ca rinichiului marit de volum tractioneaza pediculului renal, chisturile numeroase comprima caile excretorii, iar hemoragiile intrachistice maresc presiunea intrachistica. Uneori durerile sunt violente, de intensitatea unei colici nefretice 3. hematurie microscopic sau macroscopica 4. complicatii - septice (febra, piurie) + durere 5. deficit functional renal - uneori inaparent, devine alteori manifest (inapetenta, greturi, varsaturi, oboseala, deficit ponderal, paloare) 6. HTA ( 50%) - constituie cateodata suferinta care initiaza explorarile ! 7. uremia - expresie a insuficientei renale Explorari paraclinice 1. alterarea functiei renale: creatinina , anemie, densitate urinara sau izostenurie, semne de IR 2. radiografia renovezicala - umbre renale , stergerea marginii m. psoas unilateral sau bilateral 3. ecografia - identifica ambii rinichi mariti de volum, uneori imposibil de a prinde intreg rinichiul in sectorul ecografic, cu numeroase formatiuni transonice (lichidiene) de marimi variabile, pe suprafata si in interiorul parenchimului renal. Indicele parenchimatos NU poate fi apreciat, arhitectonica ecografica a rinichiului fiind alterata
13

4. UIV - evidentiaza umbre renale marite de volum, contur policiclic, calice cu modificari intalnite in procesele expansive (tractiune, alungire, dezorientare, recurbare); dar NU se observa amputatii, semne de invazie tumorala ! 5. renoscintigrafia - evidentiaza ariile renale marite + multiple zone mute corespunzatoare chisturilor 6. UPR, CT + arteriografia Diagnostic diferential cu: hidronefroza - uneori bilaterala, dar ecografia ne da alte aspecte morfologice tumori renale - ecografia transeaza diagnosticul Forme clinice de rinichi polichistic 1. obstetricala - cu rinichi si ficat polichistic, dezvoltat in VIU = cauza de distocie fetala 2. medicala - cu HTA, cefalee, astenie, paloare, proteinurie, care poate fi confundata cu nefrita cronica 3. chirurgicala - imitand tumorile intraperitoneale (splina, ficat, cec, colon) 4. urologica - cu hematurie, dureri lombare Evolutie - progresiva sau in salturi, ireversibil spre insuficienta renala + HTA. Depistarea precoce se realizeaza prin consult urologic al descendentilor unei familii (in care unul dintre parinti are boala) / al fratilor TRATAMENT: conservator in fata unei afectiuni interesand ambii rinichi, cu potential evolutiv si determinand o scadere progresiva a rezervei functionale renale a. MEDICAL: regim hipoazotat, cresterea aportului hidric, evitarea eforturilor fizice intense + tratamentul insuficientei renale cronice (IRC), HTA, infectiei urinare (daca a fost depistata) la tineri cu rinichi polichistic, fara HTA, cu IRC, se recomanda pentru evitarea complicatiilor inerente evolutiei bolii: nefrectomie bilaterala, dializa si transplantare renala, masuri terapeutice ce au imbunatatit prognosticul acestei anomalii congenitale b. CHIRUGICAL - numai in complicatiile afectiunii: tumori, litiaza, TBC si traumatisme renale punctia percutanata evacuatorie: in chistele mari, dureroase, pentru diminuarea tensiunii intrachistice si calmarea durerilor nefrectomia: daca viata pacientului e in pericol (indiferent de functionalitatea rinichiului congener) dializa: in caz de deficit functional al rinichiului congener transplant renal: la pacientii cu IRC, ajunsi la dializa

8. MALFORMATII CONGENITALE ALE RINICHIULUI: ANOMALII DE FORMA

rinichii pot ramane sudati, constituind o masa comuna unul sau ambii rinichi sunt situati intr-o pozitie mai joasa, mai apropiati de linia mediana se asociaza malformatii de vascularizatie si de rotatie

1. 2. 3. 4. 5.

a. RINICHIUL IN POTCOAVA = 2 mase renale distincte, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior / superior. Zona este un istm fibros / parenchimatos, suprapus peste coloana vertebrala deoarece anomalia s-a produs inainte de ascensiunea si rotatia completa a rinichilor: rinichii - sunt situati de obicei mai jos decat normal, istmul fiind in dreptul L2-L3 axul longitudinal al rinichilor - oblic, de in si din afara inauntru (V cu deschidere craniala) bazinetele - privesc anterior (rotatie insuficienta) ureterele - in descensiunea lor spre vezica traverseaza istmul vascularizatia - e anormala (din aa. mezenterice, aa. iliace, dar si din aorta) clinic: anomalia e bine tolerata, dar uneori apar complicatii (infectii, litiaza + tumori) 14

 diagnostic: 1. radiografia renovezicala - evidentiaza cele 2 umbre renale sudate (mai jos situate) 2. UIV - daca NU avem deficit functional renal - vedem modificarea axelor longitudinale ale rinichiului, bazinetele anterioare, ureterele incruciseaza istmul, calicele au orientare anarhica 3. renoscintigrafia, ureteropielografia (UPR) - daca avem deficit functional renal 4. ecografia - putin utila, evidentiaza modificarea de pozitie a rinichilor (mase renale medializate) tratament - cand anomalia e asociata cu litiaza:

litotritie extracorporeala (ESWL), nefrolitotomie percutanata (NLP) pielolitotomie si rezectia istmului fibros (rar), daca acesta este un factor obstructiv pentru uretere. Interventiile chirurgicale - dificile datorita anomaliilor asociate de fuziune: de rotatie, vascularizatie
b. RINICHIUL SIGMOID = sudarea in fata coloanei vertebrale a polului inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt, care este coborat, fiecare dintre rinichi pastrandu-si partea (dreapta, stanga) in ansamblu, simfiza ia aspectul unui S normal sau inversat

9. MALFORMATII CONGENITALE ALE RINICHIULUI: ANOMALII DE SEDIU

= rinichii nu-si desavarsesc migratia obisnuita pana in regiunea lombara si raman cantonati pe parcurs la diverse nivele. Anomalia intereseaza si vascularizatia uneori rinichiul ocupa in regiunea lombara: 1. o pozitie mai inalta decat normal => ectopie inalta (toracica) 2. o pozitie mai joasa decat normal => ectopie joasa (lombara inferioara, iliaca pelvina) 3. daca rinichiul ramane de aceeasi parte a coloanei vertebrale => ectopie directa 4. daca rinichiul trece de partea opusa a coloanei vertebrala => ectopie incrucisata clinic: de cele mai multe ori simptomatologia lipseste

in cursul travaliului - un rinichi ectopic poate fi o cauza de distocie materna anomalia e adesea recunoscuta accidental, sau in cursul unor interventii chirurgicale, fie cu ocazia unor complicatii: litiaza, infectii, tumori, cand apare simptomatologia diagnostic: 1. radiografie renovezicala + UIV (ofera detalii morfofunctionale despre ambii rinichi) 2. renoscintigrafie + UPR, mai putin ecografie 3. arteriografia aduce precizari privind anomaliile de vascularizatie tratament: medical - in complicatiile infectioase chirurgical - in complicatiile date de aparitia litiazei, care se rezolva prin: o ESWL o chirurgie endoscopica (NLP, URSA sau URSR) sau deschisa, prin ablatia calculului o nefrectomie - in procesele inflamatorii distructive sau tumorale. Uneori exista dificultati din cauza vascularizatiei anarhice, pozitiei rinichiului, aderentelelor cu organe vecine

15

10. MALFORMATII CONGENITALE ALE URETREI

duc la obstructii incompatibile cu viata, altele trec neobservate sau dau tulburari necaracteristice Anomalii rare ale uretrei: 1. absenta sau obliterarea congenitala a uretrei 2. stricturile uretrale congenitale 3. diverticuli congenitali de uretra anterioara 4. valve uretrale posterioare: obstacol pt. eliminarea urinii din vezica, fiind un adevarat diafragm 1. HIPOSPADIASUL = deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului

penisul este mic si incurbat in jos. Anomalia este consecinta unei opriri in dezvoltare, din care rezulta o sudura incompleta a cutelor genitale sau o crestere incompleta a mugurilor genitali. dupa sediul meatului uretral ectopic, hipospadias: balanic, penian, peno-scrotal, perineo-scrotal corpul spongios se opreste in dezvoltare si odata cu el si uretra si este inlocuit de o lama de tesut care tine penisul incurbat tehnicile de plastie uretrala folosesc lambouri din pielea penisului sau scrotului 2. EPISPADIASUL = deschidere uretrei pe fata dorsala a penisului, la distanta de gland 4 varietati anatomice de epispadias: balanic, penian, subpubian, vezical tratament in: epispadias continent - metodele chirurgicale urmaresc restaurarea uretrei, extirparea tesuturilor fibroase care aplica penisul pe pubis epispadias incontinent (formele subpubiana si vezicala) - obiectivul e asigurarea continentei 3. ANOMALIILE PREPUTIULUI 1. absenta preputiului 2. hipertrofia preputiului 3. preputiul aderent 4. fimoza congenital = existenta unui orificiu preputial strans. Penisul nu poate fi decalotat fie din cauza orificiului preputial prea strans, fie pentru ca pielea e prea aderenta de gland. Santul balanopreputian este sediul infectiilor, ulceratiilor si condiloamelor. Actul sexual si ejacularea sunt dificile sau imposibile. Tratamentul consta in circumcizie.

11. TRAUMATISMELE RINICHIULUI

mai frecvente la barbat decat la femeie si sunt mai frecvente la adult rinichiul drept, din cauza pozitiei sale mai joase, este mai vulnerabil, fiind mai des interesat factori favorizanti ai contuziilor renale: 1. presiunea hidrostatica din rinichi (organ plin cu sange) 2. friabilitatea tesutului renal 3. rinichiul patologic e mai expus la contuzii prin pozitia volumul mai mare Dupa mecanismul de producere, se deosebesc 2 grupe de traumatisme renale inchise (contuzii): 1. prin mecanism direct (accidente de circulatie) => agentul vulnerant actioneaza asupra abdomenului, peretelui toraco-lombar sau coloanei vertebrale 2. prin mecanism indirect (cadere de la mare inaltime in picioare, sau in sezut) => are loc dilaceratia brusca. Leziunile mai frecvente astfel sunt cele ale pediculului renal. In timp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul si alte viscere parenchimatoase (pline cu sange - "grele") au tendinta sa-si continue miscarea, ducand la ruptura pediculului traumatismele renale sunt asociate uneori cu leziuni ale altor viscere, find politraumatisme
16

ANATOMIE PATOLOGICA 1. LEZIUNILE PARENCHIMULUI = hemoragice si ischemiante a) hematomul subcapsular => cand capsula renala este intacta:

in urma unei fisuri minime superficiale, unice sau multiple hemoragia consecutiva este urmata de o acumulare de sange subcapsular se poate sau nu asocia cu hematurie, dupa cum sunt interesate sau nu si caile excretorii b) hematomul perirenal: este interesata capsula renala si sangele se revarsa perirenal leziunile parenchimatoase asociate pot fi: discrete (fisura unica / multipla), cu directie spre hilul organului - asociate de hemoragie mai grave - asociata cu leziuni ale capsulei si cailor excretorii, realizand: ruptura renala sau zdrobirea renala sau explozia rinichiului asociata cu smulgerea sa de la nivelul pediculului ! 2. LEZIUNILE PEDICULULUI - pediculul renal se detaseaza in bloc la nivelul hilului (rupturi) totale (smulgere a arterei / venei renale), determinand: o hemoragie retroperitoneala masiva o hematom retroperitoneal disecant voluminos, rapid evolutiv o colaps, soc hemoragic si deces prin rapiditatea si masivitatea hemoragiei partiale, determinand: o trombozarea vasului o stenoza cicatriceala cu HTA posttraumatica hematuria NU insoteste leziunile izolate ale pediculului renal ! 3. LEZIUNILE CAILOR EXCRETORII INTRARENALE (calice, bazinet) 1. explica fuga urinii in spatiul retroperitoneal 2. asociate cu fisuri / rupturi parenchimatoase, cu hematurie 3. de obicei insa, hematuria este masiva, ducand chiar la RAU prin cheaguri 4. LEZIUNI ASOCIATE 1. rupturi ale peritoneului parietal 2. fracturi ale coastelor XI + XII 3. fracturi ale apofizelor transverse ale vertebrelor lombare 4. fracturi de bazin, contuzii ale organelor abdominale (ficat, splina, pancreas, stomac, intestin) 5. grasimea perirenala este sediul unei infiltratii sanguine (hematomul perirenal) MANIFESTARI CLINICE Anamneza trebuie sa evidentieze conditiile in care s-a produs traumatismul, natura agentului vulnerant, starea de constienta posttraumatica, etc. Uneori aceste date nu pot fi furnizate de accidentat Semne clinice: a. generale - difera in functie de gravitatea leziunilor; in primele ore dupa accident avem semne generale de soc traumatic: paloare, hTA, tahicardie, puls , usor depresibil, transpiratii reci, agitatie, obnubilare, coma b. locale durerea - in regiunea lombara, in flanc sau hipocondru. Nu exista proportionalitate intre intensitatea durerii si importanta leziunilor renale hemoragia - rinichiul este un organ foarte intens vascularizat. Orice traumatism determina hemoragie. Dupa calea urmata de sangele care se scurge din focarul de contuzie, se poate produce: o hematurie - sangele patrunde in calea excretorie principala o hematom perirenal - sangele se revarsa in jurul rinichiului infiltrand grasimea perirenala o hemoragia interna - sangele se scurge in cavitatea peritoneala printr-o fisura in peritoneul parietal
17

posterior Inspectia - deceleaza leziuni tegumentare, echimoze cu localizare lombara, aducand informatii pretioase asupra locului unde a actionat agentul vulnerant si uneori chiar despre intensitatea acestuia Palparea

unei formatiuni consistente in flanc sau lomba + aparare musculara = hematom retroperitoneal leziuni asociate: osoase, viscerale, toracice, abdominale. O contuzie renala poate antrena aparare musculara, sau chiar contractura abdominala localizata - urohematomul retroperitoneal, care este uneori foarte greu de diferentiat de o peritonita localizata EXPLORARI DE LABORATOR se recolteaza inca din camera de garda: hemograma, hematocritul, probele de functionalitate renala, glicemia, probele de coagulare. Scaderea valorilor hematocritului fata de valorile gasite initial semnifica persistenta hemoragiei INVESTIGATII IMAGISTICE a. Radiografia reno-vezicala (RRV) - informeaza asupra starii sistemului osos (ultimele coaste, oasele bazinului, coloana vertebrata), prezenta / absenta umbrei psoasului (hematom lombar), a pneumoperitoneului b. UIV - se efectueaza in urgenta la orice bolnav cu hematurie macroscopica, cu stare de soc, dar cu TAS > 70 mm Hg. In caz de hematom lombar palpabil, furnizeaza informatii asupra rinichiului traumatizat si asupra starii morfofunctionale a rinichiului contralateral rinichiul cu aspect morfofunctional normal nu exclude un traumatism renal cu hematom renal! alteori, se observa un extravazat de substanta de contrast: o intraparenchimatos (hematom interstitial), sau o perirenal (hematom retroperitoneal) rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de a. renala, cale urinara obstruata prin cheaguri, sau cand rinichiul lezat este compromis morfofunctional anterior traumatismului) c. Rx thoracic: apreciza integritatea coastelor, pneumotoracelui / hidrotoracelui (hemotorace) d. CT = cea mai importanta investigatie in traumatism renal!! Da informatii despre: integritatea pediculului renal, linii de ruptura renala, dimensiunile hematomului retroperitoneal starea morfofunctionala a rinichiului opus si a organelor abdominale intraperitoneale e. Arteriografia renala - mai putin utilizata decat CT. Da informatiile cele mai exacte despre: starea pediculului renal si vascularizatia parenchimului renal traumatizat anevrisme, fistule arterio-venoase, tromboze arteriale, stenoze arteriale posttraumatice f. Ecografia = metoda de investigatie pur morfologica. Furnizeaza amanunte importante despre: integritatea parenchimului renal, hematomul subcapsular / perirenal (+ dimensiuni) este accesibila la patul bolnavului cand situatia o impune, fiind o investigatie valoroasa pentru stabilirea evolutiei hematomului si in urmarirea atitudinii terapeutice. Informeaza de asemenea asupra starii altor organe parenchimatoase abdominale (ficat, splina, pancreas) dar NU ofera informatii de anvergura sau exactitatea CT si arteriografiei asupra starii pediculului renal. Ecografia Doppler creste exactitatea ecografiei cu privire la afectarea pediculului renal EVOLUTIE in general favorabila, cu disparitia spontana a hematuriei si revenirea la normal a pulsului, TA alteori grava, hemoragia continua, hematomul lombar creste in dimensiuni, necesitand interventia chirurgicala de urgenta pentru hemostaza (nefrorafie, nefrectomie partiala sau nefrectomie) alteori, intr-un interval de 8 zile - 2 luni, cand totul parea sa intre in normal, apar semnele unei hemoragii interne de mare amploare, cu semne de soc hemoragic cu sau fara hematurie abundenta, prin ruptura in 2 timpi a rinichiului. Interventia chirurgicala se impune de urgenta
18

COMPLICATII complicatii imediate:

o o

hemoragia: hematom perirenal cu evolutie in 2 timpi hematurie totala

infectia precoce a cailor urinare complicatii tardive:

hidronefroza posttraumatica - consecutiva formarii unui hematom interstitial chistul urohematic HTA de origine renala posttraumatica - generata de leziunile vasculare renale DIAGNOSTIC diagnosticul contuziilor renale se sprijina pe: 1. anamneza informatii asupra circumstantelor in care s-a produs accidentul 2. simptomele cardinale (hematuria + durerea) 3. leziunile asociate ale altor viscere (abdominale / toracale), care coexista aproape intotdeauna 4. explorarile radiologice descrise + ecografia 5. la 3-6 luni dupa traumatism se va efectua un examen ecografic si urografic pentru a putea evalua evolutia procesulul cicatriceal perirenal si/sau retroperitoneal, cu efectele secundare asupra cailor urinare si asupra pediculului renal TRATAMENT 80% din contuziile renale beneficiaza de un tratament conservator: 1. repaus la pat obligatoriu 2. desocare, cand este necesar 3. urmarirea functiilor vitale si a evolutiei rinichiului traumatizat 4. antialgice + antibiotice preventive 5. perfuzii pentru echilibrare volumica si electrolitica si cu scop diuretic cand, cu toate masurile enumerate hematuria persista si/sau hematomul perirenal creste si se asociaza semne de anemie, starea generala se altereaza => se efectueaza interventie chirurgicala, cat mai conservatoare nefrectomia - se impune numai leziuni ireversibile ale rinichiului calea de acces = lombomia / laparotomia - permite si tratamentul leziunilor abdominale asociate interventia chirurgicala consta in: evacuarea urohematomului retroperitoneal fisura simpla, unica, se sutureaza cu fire in X pe muschi sau grasime. In leziunile: localizate polar - nefrectomii partiale intinse, explozive, leziunile pediculare, care nu sunt refacute cu usurinta - nefrectomie asigurarea unei hemostaze sigure, drenajul lombar eficient bolnavul - urmarit la 6 luni pentru a aprecia recuperarea functionala si complicatiile tardive

12. TRAUMATISME URETERALE

leziune exceptional de rara, pentru ca in mod obisnuit, ureterul, prin volumul sau mic, prin elasticitatea si mobilitatea sa, fuge din fata agentului vulnerant rar, in asociere pot fi afectate si viscerele abdominal tratamentul e intotdeauna chirurgical si vizeaza:
19

o o

refacerea continuitatii ureterului tratamentul leziunilor organelor abdominale interesate

13. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

VU e situata pe planseul pelvin, inapoia simfizei pubiene. Oasele + muschii bazinului ii confera buna protectie traumatismele vezicale se intalnesc mai des la barbati si se clasifica in: 1. inchise (rupturi, contuzii, perforatii) - produse de un agent extern, asociate cu fracturi ale oaselor bazinului 2. deschise (plagi) - mai frecvente in timp de razboi 3. leziuni iatrogene ale vezicii - dupa interventii ginecologice, sau consecutive operatiilor urologice endoscopice (rezectii de vezica sau prostatice) TRAUMATISME INCHISE (RUPTURI, CONTUZII, PERFORATII) 1. Factori determinanti - agentii vulneranti actioneaza direct sau indirect a) Direct: agentul vulnerant actioneaza asupra etajului abdominal inferior

vezica este proiectata posterior pe osul sacru, a carui rezistenta determina o contralovitura b) Indirect - prin cadere forta de soc tinde sa deplaseze vezica pe directia sa de actiune, dar vezica e imobila datorita mijloacelor de fixare. Daca energia acestor forte depaseste limita de rezistenta a peretelui, acesta se rupe 2. Factori favorizanti 1. hipertensiunea endocavitara - lichidele nu sunt comprimabile, astfel hiperpresiunea produsa se transmite in toate directiile, peretele vezical cedand in punctele sale slabe 2. gradul de umplere vezicala - vezica plina este expusa direct socului; peretele vezical subtiat cedeaza in zonele cu elasticitate redusa 3. zonele de slaba rezistenta - peretele superior si posterior al vezicii 4. starile patologice ale vezicii determina leziuni grave : staza vezicala, infectii, tumori, diverticuli, leziuni cicatriceale vechi; vezica pacientilor alcoolici, diabetici, cirotici, vezica neurologica, etc ANATOMIE PATOLOGICA: traumatismele inchise de vezica determina rupturi, contuzii, perforatii 1. Rupturile VU: unice sau multiple (rar), au margini neregulate la nivelul domului vezical - pot interesa peritoneul parietal ce acopera vezica la acest nivel, realizand o comunicare directa intre cavitatea vezicii si cea peritoneala leziunile de pe ceilalti pereti ai vezicii - sunt subperitoneale 2. Perforatiile VU: ca si rupturile, pot fi intra- / extraperitoneale; unice / multiple; punctiforme / cu margini neregulate 3. Exploziile VU: realizeaza rupturi multiple, cu margini neregulate + hematoame perivezicale SIMPTOMATOLOGIE: traumatismele vezicale se asociaza cel mai adesea cu alte leziuni viscerale si cu fracturi de bazin. Fiind cel mai frecvent intalnite, vor fi prezentate in continuare rupturile vezicii. 1. Rupturile vezicale SUBPERITONEALE 1. dureri hipogastrice 2. hematom perivezical (in spatiul pelvisubperitoneal) perceput ca o formatiune tumorala la palpare si tuseu rectal, mat percutoric 3. aparare musculara sau contractura musculara 4. semne de soc traumatic / hemoragic (paloare, transpiratii reci, puls tahicardic, slab, TA ) 5. mictiunile sunt frecvente, dureroase, urina sanguinolenta. "Fuga" urinii in spatiul perivezical realizeaza o falsa retentie de urina
20

2. Rupturile vezicale INTRAPERITONEALE 1. dureri hipogastrice / generalizate + semnele de iritatie peritoneala 2. contractura musculara limitata in hipogastru sau generalizata 3. la tuseu rectal (dureros datorita iritatiei peritoneale) se percepe lichidul acumulat in peritoneu 4. semne de soc septic 5. stare generala alterata, greturi, varsaturi in formele cu urini neinfectate, tabloul clinic este mai estompat 1. semnele urinare atrag atentia asupra suferintei vezicale 2. hematuria = adesea macroscopica, totala, asociata cu disurie, polakiurie + tenesme vezicale. Cand solutia de continuitate e mare, urina se scurge in totalitate in cavitatea peritoneala, realizand tabloul unei retentii de urina fara glob vezical, absenta urinilor in primele 24 ore putand simula o anurie DIAGNOSTIC se bazeaza pe antecedentele traumatice care determina aparitia simptomelor urinare 1. RRV - evidentiaza leziuni osoase consecutive traumatismului (fractura de bazin, coloana) 2. UIV - arata integritatea morfofunctionala a rinichilor si ureterelor, leziunea vezicala e evidentiata pe cistograma sau pe cliseul de cistografie urografica, prin extravazarea substantei de contrast perivezical 3. Cistografia retrograda = investigatia cea mai importanta. Cliseele din incidenta A-P si oblice vor evidentia extravazarea substantei de contrast perivezical, sau in cavitatea peritoneala; uneori aceasta poate fi observata in firidele parieto-colice. Sonda uretro-vezicala prin care s-a introdus substanta de contrast va fi clampata, apoi se compara cantitatea de substanta de contrast introdusa, cu cea obtinuta prin evacuarea sondei. In rupturile vezicale:

subperitoneale se recupereaza o cantitate variabila de lichid intraperitoneale se recupereaza o cantitate f. mica de fluid, sau deloc 4. Ecografia - evidentiaza acumulari lichidiene perivezical, pelvisubperitoneal sau in cavitatea peritoneala, cand se observa ansele intestinale in lichidul din cavitatea peritoneala 5. Investigatiile instrumentale comporta riscuri infectioase 6. Explorarile de laborator: anemie, hemoconcentratie, hematurie, tulburari hidroelectrolitice TRATAMENT: daca diagnosticul nu este cert, in fata suspiciunii se impune interventia exploratorie 1. Masurile terapeutice de urgenta - vizeaza tratamentul socului si hemoragiei 2. Contuziile si perforatiile se vindeca pe sonda uretro-vezicala timp de 7 zile, asociind o terapie antiinfectioasa si antiinflamatorie 3. Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale impune: interventia chirurgicala cu deschiderea vezicii si sutura leziunii drenajul vezicii pe sonda uretro-vezicala 7-10 zile si drenaj prevezical obligatorie explorarea cavitatii peritoneale pentru a descoperi eventuale leziuni visceral se asociaza antibioterapie si masuri de reechilibrare hidroelectrolitica 4. Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale: exploraram chirurgical de urgenta cavitatea peritoneala + VU cistorafia peretelui vezical, lavajul cavitatii peritoneale, drenajul VU pe sonda uretro-vezicala 5. Tratamentul leziunilor osoase - de catre specialistii traumatologi si ortopezi

21

14. TRAUMATISMELE URETREI SI PENISULUI

A. TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE majoritatea se produc la nivelul segmentului membranos care strabate diafragmul uro-genital. La acest nivel uretra membranoasa poate fi rupta prin forfecare ETIOPATOGENIE accidentele de circulatie, de munca si sportive + leziunile iatrogene din timpul manevrelor endoscopice cu scop diagnostic sau therapeutic Agentii vulneranti actioneaza:

direct - prin lovituri / caderi pe un corp dur, sau in urma unor manevre exploratorii sau terapeutice (cistoscopie, uretroscopie, sondaje, dilatatii uretrale) indirect mm. diafragmului uro-genital sunt inserati pe ramurile pubiene posterioare, ce face ca in fracturile osoase cu deplasare uretra membranoasa sa fie rupta prin forfecare la apexul prostatic ANATOMIE PATOLOGICA traumatismele uretrale sunt: inchise (rupturi, perforatii) cele mai multe deschise (plagi) rar iatrogene (de obicei perforatii) rupturile pot fi: complete (intereseaza toata circumferinta organului si deplaseaza capetele uretrale) incomplete (intereseaza numai o parte din circumferinta) perforatiile pot interesa: toate straturile uretrei (totale), sau numai un strat (partiale) SIMPTOMATOLOGIA consta in: 1. dureri perineale, hematurie totala, disurie mai ales in rupturile incomplete 2. retentie completa de urina (glob vezical), uretroragie 3. semnele de soc traumatic si hemoragic INVESTIGATII IMAGISTICE a. Radiografia de bazin obligatorie - evidentiaza fracturile oaselor bazinului b. UIV - da relatii despre starea aparatului urinar superior c. Uretrocistografia retrograda - in mod obisnuit, substanta de contrast: fuzeaza in spatiul perineo-prostato-vezical in rupturile complete patrunde in vezica, opacifiind-o, in rupturile incomplete d. Ecografia evidentiaza globul vezical in rupturile complete de uretra ecografia perineala evidentiaza hematomul perineal DIAGNOSTIC la orice traumatizat cu fractura de bazin care nu poate urina se presupune lezarea uretrei posterioare. Evidentierea globului vezical e un element in plus de diagnostic, iar daca lipseste se presupune ca exista si o leziune vezicala, de obicei cu interesarea peritoneului. Pentru inlaturarea indoielii, se recurge la cateterismul uretrei cu o sonda moale. Cand cateterismul uretrovezical: decurge usor => leziunea uretrei e putin probabila, dar nu poate fi exclusa decurge cu dificultate => leziunea e certa, mai ales daca nu exista antecedente stricturale
22

 nu se poate efectua => exista o ruptura uretrala cu deplasarea capetelor uretrei COMPLICATII stricturi uretrale, disfunctie erectila si incontinenta de urina TRATAMENT 1. tratamentul starii de soc 2. asigurarea drenajului urinar prin cistostomie - cu rezolvarea eventualelor leziuni vezicale daca se constata existent acestora. Cistostomia va fi mentinuta aprox. 3 luni 3. reconstructia uretrala (uretroplastia) - se efectueaza dupa 3 luni, cu conditia ca perineul sa fie suplu (hematomul perineoprostatic sa fie complet resorbit). Uneori uretroplastia se efectueaza intr-un singur timp, in urgenta, atunci cand nu exista fracturi osoase asociate si hematoame voluminoase perineale consecutive. dupa disectia celor 2 capete uretrale si avivarea lor pana in tesut sanatos, se sutureaza cap la cap cu fire resorbabile, pe o sonda uretro-vezicala modelanta. Cistostomia, cu care se incepe uretroplastia, se suprima dupa limpezirea urinii, de regula dupa 4-5 zile, iar sonda uretro-vezicala dupa 3-4 saptamani, dupa care pacientul isi reia mictiunea 4. uretrotomia interna optica (UIO) - e urmata de rezultate mai putin bune in timp in stricturile posttraumatice, atunci cand aceasta interventie poate fi realizata. Uneori este necesar forajul tesutului scleros cicatricial de la nivelul zonei traumatizate.
B. TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE uretra anterioara - de la diafragmul urogenital la meat; are 3 segmente: bulbar, perineal, penian ETIOLOGIE leziunile uretrei anterioare se produc prin:

cadere calare pe un corp dur, uretra fiind traumatizata intre acesta si simfiza pubiana lovituri aplicate in perineu (sport, conflicte) indoiri ale penisului in erectie in timpul cateterismelor, dilatatiilor sau introducerii de corpi straini in scop erotic ANATOMIA PATOLOGICA traumatismele uretrei anterioare sunt: inchise (contuzii, rupturi, perforatii) si deschise (plagi) a. contuziile = leziuni rezultate prin zdrobirea uretrei, fara intreruperea conductului uretral b. rupturile sunt: o totale - intereseaza toate straturile uretrei (mucoasa, spongioasa si fibroasa), lumenul uretral comunica direct cu zona periuretrala o partiale - intereseaza una sau doua tunici uretrale Ele pot fi:
interne (intereseaza mucoasa si spongioasa) interstitiale (intereseaza spongioasa) si

externe (intereseaza spongioasa si fibroasa) c. perforatiile sunt totale sau partiale (interne sau externe) SIMPTOMATOLOGIE 1. uretroragia - se instaleaza imediat dupa accident 2. disuria = intensa, ajungand pana la retentie completa de urina 3. durerea = vie, apare in momentul accidentului, localizata loco-regional si in general in perineu 4. hematomul periuretral - prin acumulare de sange + urina, determina aparitia unei tumefactii perineale mai mult sau mai putin dureroase, intinsa de la anus pana la radacina burselor 5. abcese / flegmoane - hematomul se poate infecta prin contactul cu urinile septice DIAGNOSTIC

se bazeaza pe antecedentele traumatice de data recenta, prezenta de escoriatii, echimoze loco23

regionale si aparitia simptomatologiei evocatoare

ureterocistografia retrograda demonstreaza locul traumatismului si extravazarea contrastului, ceea ce semnifica leziunea ureterala COMPLICATII 1. hemoragia masiva consecutiva leziunii corpului spongios - se opreste prin pansament compresiv 2. infectiile loco-regionale, manifestate ca abcese si flegmoane periuretrale, necesita abord chirurgical, incizii si drenaje multiple, sub protectia unei derivatii urinare suprapubiene (cistostomie) 3. stricturile uretrale la locul traumatismului (complicatii obisnuite) - se rezolva prin uretrotomie interna optica (UIO). Reconstructiile chirurgicale se impun rar. TRATAMENT a) Contuziile uretrei anterioare, rupturile si perforatiile urmate de o uretroragie usoara si trecatoare, fara tulburari mictionale, NU necesita tratament complementar. Tratamentul general: combaterea durerilor, antibiotice si antiinflamatorii nespecifice este suficient b) Rupturile uretrale cu revarsat urohematic, care poate interesa scrotul, perineul si peretele anterior al hipogastrului, necesita drenaj multiplu, cistostomie de derivatie de urgenta uretrorafia - in urgent - daca cele 2 capete ale uretrei se gasesc usor si hemoragia poate fi stapanita uretroplastia - dupa 3 luni de la accident, in urma resorbtiei totale a hematomului perineal toate aceste interventii necesita protectie cu antibiotic in doze eficiente, la nevoie se vor asocia mai multe antibiotice. Se vor administra de asemenea hemostatice, roborante, antiinflamatoare nespecifice in evolutia traumatismelor uretrale apar sechele si stenoze cicatriceale posttraumatice stenozele rebele la tratamentul dilatator au indicatie de UIO si, in cele din urma, de uretroplastie
C. TRAUMATISMELE PENISULUI = lovituri, flexie brusca, mai ales in erectie - se insotesc de rupturi ale corpilor cavernosi si spongiosi, cu hematoame mai mult sau mai putin intinse

leziunile cu hematoame voluminoase - se pot infecta sau organiza fibros, cu tulburari de erectie in traumatisme mai putin grave - aplicatiile locale reci si antiinflamatoarele pot rezolva leziunea in hematoame mari - se intervine chirurgical pt. evacuarea hematomului, hemostaza si sutura plagi: superficiale - necesita interventii simple profunde - necesita interventii complexe cicatricele corpilor cavernosi se soldeaza de obicei cu tulburari sau imposibilitatea erectiei

15. LITIAZA URINARA: forme topografice, clinica, imagistica, tratament

Tulburari ale metabolismului calcic, oxalic, acidului uric, acizilor aminati A. CLINICA LITIAZEI a. Forma latenta - descoperita intamplator: cu ocazia unei explorari sistematice a unei boli generale sau accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive b. Forma manifesta. Semnele litiazei sunt: Semne atipice o durere lombara surda, nesistematizata, cu proiectie abdominala o alteori (mai ales la femei), durerea lipseste, singura manifestare fiind emisiunea de urini tulburi,
24

mirositoare, ce apare dupa diferite tratamente pt. infectii urinare insuficient explorate

Semne tipice - colica renala tipica = o durere foarte intensa, paroxistica, cu caracter de obicei provocat (cu ocazia unei calatorii, sport, etc), mai rar spontan 1. COLICA RENALA = durere acuta, paroxistica, aparuta in urma unei calatorii (caracterul provocat), rar apare spontan 1. frecvent de etiologie litiazica, dar nu este sinonima cu aceasta. Orice obstacol aparut brusc pe calea urinara superioara (cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate declansa colica renala 2. substratul durerii in colica renala = distensia brusca a cailor urinare superioare (bazinet, calice), a parenchimului si capsulei renale, datorita hiperpresiunii intracavitare consecutive unui obstacol instalat brusc pe calea urinara principala (calcul bazinetal inclavat in JPU, calcul ureteral obstructiv, cheag, dop mucopurulent, fragment de tumoare, leziune perimeatica ureterala: edem, stenoze) Spasmul muscular + distensia capsulei renale care o insotesc, contribuie la amplificarea durerii 3. in afectiunile inflamatorii renale, colica poate sa apara datorita distensiei bruste a capsulei prin edemul si inflamatia parenchimului renal 4. poate fi unilaterala / bilaterala, mai intensa pe una din parti, la nivel lombar, cu iradiere in flancuri si fosa iliaca respectiva, cat si inferior, spre organele genitale externe (testicul sau labiile mari) sau baza coapsei, dar niciodata in membrul inferior (cand este de origine vertebrala) 5. este o durere violenta, insotita de o stare de agitatie, pacientul cautandu-si in zadar o pozitie antalgica 6. palparea regiunii lombare exacerbeaza durerea, iar semnul Giordano (durerea provocata) este prezent 7. uneori se poate constata existenta contracturii antalgice a musculaturii lombare. Punctele ureterale sunt sensibile la palpare. 8. semne vezicale: polakiurie, tenesme vezicale, emisiuni de urini tulburi sau sangvinolente 9. semne generale: agitatie, paloare, transpiratii, greturi, varsaturi, uneori meteorism abdominal in colica renala caracterele durerii sunt in functie de sediul obstacolului: 1. sediul inalt (bazinet, ureter): durerea iradiaza in testicul / labia mare de aceeasi parte si baza coapsei omonime. Durerea NU iradiaza niciodata in membrul inferior 2. ureter mijlociu: hiperestezia tegumentelor scrotale fara iradierea durerii in testicul / labia mare 3. ureter intramural: durerea iradiaza in gland / clitoris si e insotita de fenomene urinare joase: polakiurie, arsuri la mictiune, imperiozitate mictionala cu cat calculul este mai jos situat pe traiectul ureterului, cu atat sunt mai pronuntate tulburarile reflexe de mictiune: disurie, polakiurie si usturimi la mictiune cu caracter terminal odata cu restabilirea fluxului urinar, prin reintoarcerea calculului in bazinet, sau eliminarea lui in vezica, durerile si fenomenele reflexe asociate inceteaza brusc. Nu rareori durerile dispar, desi calculul a ramas in ureter. Din acest motiv ecografia si urografia sunt obligatorii dupa linistirea colicii renale eliminarea calculului in timpul mictiunii dupa incetarea durerii = dovada naturii litiazice a colicii majoritatea pacientilor consultati in ambulator pentru dureri lombare NU au colica renala ! 1. durerea lombara iradiaza si in acest caz in etajul abdominal inferior, dar spre deosebire de colica renala iradierea durerii se face in membrul inferior, de-a lungul fetei posterioare a coapsei si fata anterolaterala a gambei 2. durerea de origine vertebrala - poate fi insotita uneori de parestezii in membrul inferior de aceeasi parte, tulburari de mers (schiopatare) si chiar impotenta functionala. Trebuie recunoscut pacientul care vine la consultatie pe propriile picioare (colica renala) de cel care este adus la consultatie (tulburari de mers sau impotenta functionala, din afectiunile vertebrale) 2. HEMATURIA - poate fi izolata, dar cel mai adesea este precedata de sindromul dureros. O hematurie litiazica e dureroasa, provocata, "totala". Hematuria este:
25

macroscopica - uneori cu cheaguri, totala, foarte adesea cu caracter provocat; sau microscopica - decelabila la o serie de investigatii: sedimentul urinar sau proba Addis

3. INFECTIA

imbraca aspecte variabile, de la emisiunea de urina tulbure, piurica, insotita de arsuri in timpul mictiunii, pana la infectia urinara de tip "parenchimatos", cu febra , traducand o pielonefrita acuta sau o pionefroza litiazica, cu reactie supurativa perinefretica infectia urinara, cu bacteriemie sau chiar soc endotoxic, ii imprima gravitate evolutiva obstacolul determina staza urinara si prezinta pericol de hidronefroza si infectia urinara. De aceea distingem 2 tipuri de colici nefretice: o colica renala fara febra = urgenta e determinata doar de intensitatea sindromului dureros o colica renala febrila = marturie a infectiei urinare, este o urgenta urologica maxima, in care decizia interventiei de drenaj trebuie facuta fara intarziere 4. INSUFICIENTA RENALA acuta: sub forma de: o anurie, survine pe rinichi unic functional (congenital sau chirurgical), sau o obstructia bilaterala, concomitente a aparatului urinar superior prin calcul (rar) cronica: cu instalare lenta, la pacienti cu vechi antecedente litiazice, cu manifestari bilaterale, la care combinatia obstructie + infectie a determinat distructii parenchimatoase extinse
B. IMAGISTICA LITIAZEI 1. Ecografia = importanta la bolnavii cu insuficienta renala, dar si la femeile gravide. Deceleaza:

calculul - ca o imagine hiperecogena cu con de umbra posterior rasunetul calculului asupra cailor urinare (dilatatia sistemului pielocaliceal si/sau ale ureterului), rinichiului (laminarea parenchimului renal) 2. Radiografia renovezicala - pune in evidenta calculii radioopaci din aria de proiectie a rinichiului si ureterului calculii din calciu - sunt vizibili la RRV calculii din acid uric - sunt radiotransparenti si nu pot fi identificati pe RRV pot fi vizualizati: o calculii urinari radioopaci o calcificarile ganglionare limfatice mezenterice o calculii din vezicula biliara o corpii straini si flebolitii pe radiografia L-L: calculii bazinetali se proiecteaza pe coloana vertebrala, calculii biliari pe fata coloanei 3. UIV (urografia) = cel mai complet examen ! precizeaza sediul si numarul calculilor radioopaci, sau infirma existenta lor in aparatul urinar obiectiveaza litiazele radiotransparente ("mantel" symptom) arata rasunetul litiazei asupra rinichiului si cailor excretorii 4. UPR (ureteropielografia retrograda) - rar utilizata, cand bolnavul e sensibil la substanta de contrast 5. Explorari destinate cunoasterii naturii litiazei: investigatii sanguine si din urina pentru a evidentia substante cu eliminare crescuta, care sunt susceptibile sa precipite se vor determina in sange si urina de 24 de ore calciul, acidul uric, fosforul cistina, etc. Se va determina
26

pH-ul urinar si densitatea urinii, cat si urocultura

cristaluria provocata poate furniza relatii asupra tipului de litiaza analiza calculului = metoda cea mai precisa de a cunoaste compozitia sa - analiza chimica si mai fidel radiocristalografia si radiomicrografia calculului cu raze X, analiza spectrala a calculului C. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI URINARE 1. LITIAZA URETERALA 1. manifestari: colici reno-ureterale, hematurii totale, fenomene digestive (greturi, varsaturi, meteorism) 2. pe masura ce calculul coboara de-a lungul ureterului spre vezica urinara, durerile raman colicative, dar sunt intermitente si iradiaza spre: o canalul inghinal, testicul si baza coapsei la barbati o hipogastru si labiile mari - la femei 3. pe masura ce calculul se apropie de vezica urinara, la semnele obstructive descrise se adauga si cele de iritatie vezicala (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi la mictiune), explicate prin inervatia comuna a ureterului terminal si trigonul vezical 4. litiaza ureterului terminal (juxtavezical, intramural, submucos) se vizualizeaza ecografic cu vezica plina, aplicand transductorul cutanat pe regiunea hipogastrica 5. litiaza ureterului pelvin poate fi identificata si prin ecografia transrectala 6. litiaza ureterului proximal - are simptomatologia digestiva mai zgomotoasa => ridica probleme de diagnostic diferential cu ulcere gastroduodenale, apendicita acuta, pancreatita acuta, infarctul intestinomezenteric, ocluzia intestinala 2. LITIAZA VEZICALA primitiva: rara, in special la copii. Cauze posibile: alimentatia hipoproteica, deshidratarile din zonele calde, tropicale secundara: la barbati cu afectiuni obstructive subvezicale: adenom / cancer de prostata, scleroza de col, stricturi ureterale. Rar calculii vezicali provin din rinichi + eliminati prin ureter simptomatologie: dureri hipogastrice cu iradieri uretrale hematurii totale cu caracter provocat polikiurie, tulburari de mictiune (disurie, mictiuni intrerupte, hematurie totala, urini tulburi) explorarile paraclinice necesare: RRV si UIV cu cliseu mictional si postmictional, ecografia vezicii (cu vezica plina) si uretrocistoscopia sub anestezie 3. LITIAZA URETRALA calculii uretrali primitivi - foarte rari - se formeaza deasupra unei malformatii obstructive a aparatului urinar inferior, care determina staza si infectie urinara calculii uretrali secundari: frecventi, se formeaza in rinichi sau in vezica si se inclaveaza in uretra, in timpul trecerii lor prin zona impreuna cu fluxul urinar, pentru a se elimina spontan. Unii calculi se opresc la nivelul uretrei membranoase, altii se agrafeaza in uretra anterioara simptomatologie: dureri perineale sau uretrale intense retentie completa de urina, disurie intensa cu jet foarte slab, chiar "in picatura". examen clinic: calcul la palparea uretrei anterioare (la femei se percepe la tuseu vaginal) explorarile paraclinice: radiografia vezico-prostato-uretrala evidentiaza imagine radioopaca pe traiectul uretrei cistouretrografia mictionala urografica, uretrocistografia retrograda - confirma calculul uretral
27

uretroscopia permite vizualizarea calculului

D. TRATAMENTUL LITIAZEI I. TRATAMENT DE URGENTA - se refera la complicatiile litiazei 1. Complicatii mecanice a. Colica renala 1. antialgice (calmarea durerii): Algocalmin, Piafen, Baralgin 2. neuroleptice (intensifica actiunea antialgicelor, sunt antiemetice si reduc spasmul musculaturii netede): Plegomazin, Clordelazin 3. opiacee - in cazuri extreme, dupa ce am exclus abdomenul acut, intotdeauna asociate cu antispastice, deoarece opiaceele suprima durerea, dar mentin si intensifica spasmul musculaturii netede - Mialgin, Tramal 4. antispastice: Papaverina, No-spa; in caz de varsaturi abundente, in afara de efectele antispastice au actiune de diminuare a secretiilor digestive 5. calmarea varsaturilor: Atropina (+ diminuarea secretiilor digestive) b. Anuria calculoasa 1. derivatia urinara inalta - nefrosfomia a minima = cea mai buna rezolvare 2. unde aceasta interventie nu poate fi efectuata, se monteaza o sonda ureterala sau un stent ureteral deasupra obstacolului. Daca obstacolul este depasit, interventia chirurgicala (NLP, URSA, URSR, ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuata in decurs de cateva zile 2. Complicatii infectioase a. Pielonefritele acute sau cronice antibioterapie sau chimioterapie, mai indelungata in cazul formelor cronice si ablatia calculului partial obstructiv, care a determinat aparitia pielonefritei b. Pionefroza - necesita antibioterapie, eventual nefrostomia permanenta de degajare si drenaj ulterior. Apoi, avand in vedere ca rinichiul este practic distrus, probabil se va efectua nefrectomie c. Perinefrita - antibioterapie si tratament chirurgical, care consta in incizia si drenajul lojei renale. Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece" 3. Insuficienta renala => se recurge la dializa, transplant II. TRATAMENT MEDICAL 1. Masuri generale a. cura de diureza - realizeaza o urina diluata, cu concentratie salina scazuta. Nu se poate impune tuturor o diureza de 6 l /24 ore din motive cardiace, hipertensive, refuzul bolnavilor, dar se poate realiza o diureza de 2,5-3 l/24 ore. Important este cat se elimina si mai putin cat se bea. Se vor ingera 2500 ml lichid (masurat) din 2 in 2 ore, in cursul zilei si 500 ml la culcare. Alcoolul este contraindicat la bolnavii cu litiaza urica b. regimul alimentar - echilibrat, fara restrictii inutile, dar si fara abuzuri daunatoare c. evitarea sedentarismului d. indepartarea obstacolului din calea urinara 2. Alte masuri: se modifica ph-ul urinar in prin alcalinizarea / acidifierea urinii + tratamentul individualizat a. Litiazele calcice tratamentul hiperparatiroidismului, hipervitaminozei D, sarcoidozei, evitarea imobilizarilor prelungite daca avem hipercalciurie:

reducerea hidrocarbonatelor si branzeturilor din alimentative hipercalciuria forma absorbtiva: se recomanda regim sarac in Ca si produse care inhiba absorbtia
28

intestinala a Ca: Natriuceluloze-fosfat, Fitat de sodiu, Campanil

hipercalciuria de origine renala: se recomanda regim alimentar hiposodat si saluretice (Tiazide)

daca avem litiaza calcica + hiperuricozurie, se indica Allopurinol (inhibitor de xantin oxidaza) b. Litiaza urica beneficiaza de cura de diureza, cu ape alcaline + regim alimentar hipoproteic. Interzis alcoolul! c. Litiaza oxalica regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolata, spanac + sarac in glucide un efect favorabil il are piridoxina (vitamina B) - se vor administra ortofosfati 2g/zi si sare potasica daca exista si hiperuricozurie => indicat Allopurinol daca exista si hipercalciurie => indicat Natriuceluloze-fosfat c. Litiaza cistinica restrictie moderata de proteine, Metionina (nula copii in perioada de crestere), diureza crescuta Acetazolamida - pentru inhibarea anhidrazei carbonice solubilizarea cistinei, Tiola, D-penicilamina (produce leucopenie) IECA (Captopril) utilizat in tratamentul HTA formeaza complexe solubile cu cistina. Dar, datorita caracterului hipotensor nu poate fi administrat decat la pacientii hipertensivi, cu litiaza cistinica d. Litiaza xantinica administrarea de alcalinizante + Allopurinol determina eliminarea hipoxantinei, mai solubila decat xantina. III. TRATAMENT CHIRURGICAL indicat pentru calculii care nu pot fi eliminati spontan, fie ca este vorba de chirurgie deschisa sau endoscopica - nefrolitotomie. Astazi, majoritatea calculilor aparatului urinar sunt rezolvati prin ESWL au indicatie pentru aceste metode: calculii din caile urinare superioare asociati cu infectii urinare care altfel nu pot fi vindicate cu suferinta parenchimatoasa renala progresiva

obstructia caii urinare principale si durere persistenta cel mai des: tratamentul chirurgical e instituit dupa evaluarea metabolica completa a bolnavului in urgente (obstructie completa a caii urinare principale, urosepsis) - e obligatorie mai intai efectuarea unei derivatii urinare prin montarea unui stent ureteral, sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. Litiaza se rezolva ulterior, dupa tratamentul starii septice 1. INTERVENTII CHIRURGICALE DESCHISE a. Nefrectomia si nefrectomia partiala nefrectomia = interventie radicala prin care se extirpa un organ compromis morfofunctional, urmare a rasunetului renal al calculului (staza si infectia) nefrectomia partiala = interventie radicala pentru un pol renal compromis (1/3 din rinichi sau chiar mai mult !), cu conservarea celorlalte 2/3 care nu sunt distruse b. Pielo-litomia = interventie de extragere a calculului din bazinet cu o disectie limitata a sinusului in vederea expunerii fetei posterioare a bazinetului. Dupa extragerea calculului, bazinetul se sutureaza cu fire de catgut cromat 4 sau 5.0 (pielorafie) c. Pielo-nefro-litotomia = interventie de extragere a unui calcul bazinetal cu prelungiri, de regula in calicele inferior. Pielotomia de pe fata posterioara a bazinetului se extinde si pe fata posterioara a polului renal inferior, de-a lungul calicelui inferior. Dupa extragerea calculului se sutureaza si bazinetul, si rinichiul (pielorafie + nefrorafie)

29

d. Nefrolitotomia anatrofica (Smith&Boyce 1967) - pentru rezolvarea calculilor coraliformi cu stenoze caliceale. E indicata si in orice situatie in care pielolitotomia este practic imposibila e. Polinefrotomia radiala (Wickham) extragerea calculilor caliceali asociati cu calculi bazinetali voluminosi f. "Bench surgery" si autotransplantarea = metoda de tratament la bolnavii cu recidive litiazice, cu multiple interventii in antecedente si, stenoze bazinetale si ureterale postoperatorii g. Uretero-lito-tomia = interventia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac sau pelvin) printr-o operatie clasica. Dupa descoperirea si prepararea ureterului, se efectueaza:

ureterotomia longitudinala, apoi ureterolitotomia propriu-zisa - extragerea calculului din ureter prin plaga de ureterotomie interventia se termina cu ureterorafia plagii ureterale in epoca ESWL si NLP aceste interventii mai au doar un interes istoric. Totusi, ureterolitotomia ramane o interventie rezervata cazurilor in care ESWL, NLP, URSA sau URSR esueaza 2. NEFROLITOTOMIA PERCUTANATA A deschis era endourologiei aparatului urinar superior. Practic orice calcul, indiferent de localizare, dimensiuni, duritate, volum sau numar poate fi rezolvat endoscopic nefroscopul introdus pe traiectul de nefrostomie permite extragerea calculilor din bazinet, calice JPU sonotrodul - permite fragmentarea calculilor bazinetali voluminosi sau coraliformi si extragerea lor.

avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o plaga de 1 cm, convalescenta e de scurta durata si recuperarea completa a bolnavului se face dupa un scurt interval complicatiile NLP sunt reduse comparativ cu chirurgia deschisa, dar nu sunt excluse complicatiile cu consecinte redutabile, pana la nefrectomie in scop hemostatic sau chiar deces in cazuri rare 3. URETEROSCOPIA (URS) = procedeu endoscopic de diagnostic si tratament pentru diferitele afectiuni ale ureterului, intre care litiaza este cea mai frecventa a. URSR (URS retrograda) - ureteroscopul se introduce retrograd (fata de sensul de scurgere al urinii), transuretral in vezica si de acolo in ureter prin orificiul ureteral. Indicatii:

calcul ureteral pelvin, indicatia de electie de URSR cu fragmentare ultrasonica, electrohidraulica, pneumatica sau laser, urmata de extragerea fragmentelor rezultate stenozele ureterale benigne, hidronefrozele congenitale prin sindrom de JPU tumorile ureterale sau pielo-caliceale, in cazuri bine selectionate, pot fi rezecate endoscopic b. URSA (URS anterograda) = metoda endoscopica de rezolvare calculilor din ureterul lombar prin
30

introducerea transrenala (prin traiectul de nefrostomie percutanata) a ureteroscopului in ureter Indicatii: litiaza stenozele benigne ale ureterului proximal

extragerea corpilor straini (stenturi fracturate in ureter)

tumorile ureterului proximal, in cazuri bine selectionate 4. LAPAROSCOPIA laparoscopia transperitoneala sau retroperitoneala poate fi utilizata pt calculii pielici, ureterali si renali. E o alternativa a chirurgiei deschise, pt. cazurile in care interventia endoscopica nu rezolva litiaza 5. LlTOTRITIA VEZICALA tratamentul calculului vezical este endoscopic (litotritia) in primul rand. Fragmentarea primara a calculului se poate realiza ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic, mecanic, sau laser, fiind urmata de extragerea fragmentelor prin teaca litotritorului Punch (litotritie mecanica), dupa prelucrarea lor in cazul litotritiei ultrasonice, electrohidraulice, pneumatic - aceste forme de energie produc dezintegrarea primara a calculului, care apoi este prelucrat mecanic cu litotritorul Punch pana la fragmente care se evacueaza prin teaca litotritorului cu curentul lichidului de irigare, sau in cazul fragmentelor mai mari, acestea sunt extrase cu elementul de lucru al litotritorului tratamentul chirurgical (cisto-lito-tomia)

rezervat calculilor voluminosi, multipli, care nu pot fi rezolvati endoscopic, sau asocierilor cu adenomul de prostata mare. Interventia = cisto-lito-tomie (extragerea calculului din vezica) + adenomectomie transvezicala concomitenta cand adenomul de prostata e mic si interventia deschisa (adenomectomia) nu este indicata, se va efectua in timp secundar rezectia transuretrala a adenomului (TUR P) 6. LlTOTRITIA EXTRACORPORALA (ESWL) permite rezolvarea litiazei urinare fara incizie. Undele de soc produse de electrod sunt focalizate si directionate spre calcul printr-un sistem computerizat. Principiul litotritiei extracorporale = dezintegrarea calculilor urinari sub actiunea undelor de soc generate in afara organismului si transmise focalizat la calcul. Penetrarea tesuturilor de undele de soc determina leziuni celulare minime. Calculii sunt dezintegrati in fragmente mici, ce pot fi eliminati spontan localizarea calculului se poate face: ecografic radiologic (fluoroscopic) - tratamentul calculilor din aparatul urinar superior, < 1,5 cm diametru Undele de soc produc fragmentarea prin eroziune si zdrobirea calculului

7. TRATAMENTUL LlTIAZEI URETRALE chirurgical, consta in:

extragerea calculului prin uretrotomie externa si corectarea anomaliei uretrale (strictura uretrala) calcul mic - se poate disloca retrograd in VU, unde e rezolvat prin litotritie mecanica (Punch) cu exceptia ESWL, toate interventiile amintite se efectueaza in anestezie generala cu intubatie orotraheala, sau anestezie de conducere: rahidiana sau peridurala
31

16. INFECTIILE NESPECIFICE - GENERALITATI

infectiile nespecifice sunt frecvente si ridica probleme deosebite prin leziunile grave, uneori ireversibile, pe care le produc la nivelul parenchimului renal, sau in caile excretorii cronicizarea infectiilor urinare = factor de gravitate, bolnavul considerat initial vindecat dupa puseul acut, revine uneori dupa un timp destul de indelungat cu semne de IRC, cu prognostic rezervat infectiile urinare (ITU) apar la toate varstele: o in primele 3 luni - la 75% din sugari, dar pana la 1 an frecventa acestora se reduce (11%) o in perioada prescolara, ITU predomina la fete, grefate de obicei pe anomalii de aparat urinar o la adult: frecventa bacteriuriei si a ITU creste la femei, mai ales in timpul graviditatii o bacteriuria apare la barbatii > 70 ani, cu o incidenta de 3-4%, fiind legata de afectiuni obstructive ale aparatului urinar inferior

17. INFECTIILE NESPECIFICE - ETIOPATOGENIE

agentii patogeni cel mai des incriminati sunt germenii: o Gram negativi : Coli, Piocianic, Klebsiella, Enterobacter, Proteus o cocii Gram pozitivi: Stafilococul auriu, Enterococul (mai rar) din multiplele serotipuri de Coli si Proteus, numai o mica parte sunt patogene la nivelul aparatului urinar. Antigenele de membrana (K) si de suprafata (H) permit tulpinilor patogene sa se fixeze pe celulele uroteliale si sa ascensioneze din vezica pana in parenchimul renal. Germenii ajunsi in caile urinare afecteaza parenchimul renal sau caile excretorii, determinand diferite tipuri de infectii ale aparatului UG. Agentii patogeni pot patrunde in tractul urinar prin urmatoarele cai si modalitati: Cai de patrundere a agentilor: 1. hematogena 2. limfogena 3. canaliculara (ascendenta) Factori predispozanti 1. metabolici: DZ, guta, nefrocalcinoza 2. uropatie obstructiva 3. intestinali (constipatie, infectii) 4. iatrogeni: endoscopie, TUR-P, URSR, URSA, NLP Cai de patrundere a infectiilor: a. Calea ascendenta (urogena):

mai frecventa la femeie, datorita uretrei scurte si vecinatatii cu regiunea perineo-anala ascensiunea germenilor in vezica e facilitata de refluxul uretro-vezical la barbati ITU sunt rare - uretra e lunga si secretiile prostatice au proprietati antibacteriene b. Calea hematogena: din focare de infectie extraurinare, germenii patrund in sange la persoane sanatoase sunt repede distrusi. Daca sunt patogeni pentru aparatul urinar si, mai ales, daca
32

gasesc teren receptiv (factori predispozanti locali si generali), pot determina o infectie uro-genitala, mai ales la nivelul organelor parenchimatoase (rinichi, prostata, testicul). c. Calea limfatica: punctul de plecare e afectiunea inflamatorie a unui organ de vecinatate (colita, cervicita, prostatita) d. Calea iatrogena - in instrumentarea inadecvata a aparatului urinar. Sunt vehiculati pana in vezica, sau aparatul urinar superior, o serie de germeni saprofiti, care in anumite conditii pot deveni patogeni. Cauze predispozante locale - tin de insusi aparatul UG: 1. Solutie de continuitate la nivelul uroteliului (calculi, tumori ulcerate, leziuni instrumentale) 2. Tulburari in fluxul fiziologic de evacuare a urinii = obstacol, compresiune, spasm, inflamatie, care realizeaza diferite grade de staza urinara. Staza urinara = cel mai important factor predispozant local 3. Deficienta mecanismului vezical de aparare - in conditia stazei urinare (obstacol, vezica neurogena) si congestiei consecutive a mucoasei vezicale, creste permeabilitatea parietala si se altereaza structura mucoproteica a mucoasei 4. Refluxul vezico-ureteral - are rol important in cronicizarea ITU inalte. Refluxul vezico-ureteral survine in cistitele acute datorita edemului si congestiei mucoasei la nivelul O.U., determinand o insuficienta functionala a jonctiunii uretero-vezicale Cauze patologice generale: disfunctiile endocrine sau neurovegetative, DZ, bolile de sistem, colita, constipatia cronica = factori favorizanti generali, cu rol in aparitia si cronicizarea infectiilor uro-genitale se cunoaste afinitatea particulara a stafilococului pentru parenchim si a E-coli pentru caile urinare infectia: o poate aborda direct parenchimul renal o se poate propaga descendent, de-a lungul caii urinare o se poate propaga ascendent, in parenchimul renal => leziunile se pot complica cu perinefrita si sunt: inflamatorii (pielonefrita), sau supurative (pionefrita); in infectie prelungita, stadiile terminale ale infectiilor pielo-renale: pionefroza, rinichi sclero-atrofic

18. PIELONEFRITA ACUTA - clinic si paraclinic. forme clinice. tratament

Pielonefrita = infectie cu germeni nespecifici care intereseaza concomitent bazinetul + interstitiul renal (spatiul format dintr-o retea mator intereseaza deopotriva si constant atat mucoasa bazinetului, cat si interstitiul. Pielonefrita constituiconjuctiva care separa intre ei tubii uriniferi si glomerulii). Practic nu exista "pielite" izolate, astfel procesul inflae una din cauzele principale de insuficienta renala afectiunea poate fi uni- sau bilaterala si in raport cu evolutia este: acuta, cronica, gravidica PIELONEFRITA ACUTA (PNA) apare la orice varsta, mai frecvent la femei, in special in sarcina. Deseori complica o boala a cailor excretorii, cu sau fara obstacol, sau germenii patogeni se pot grefa pe o leziune renala preexistenta ANATOMIE PATOLOGICA:

rinichi marit, se decapsuleaza usor mucoasa bazinetului congestionata, edematiata rinichiul are suprafata neteda, fin granulata, pe care se observa mici abcese galbui pe sectiune, atat in medulara cat si in corticala sunt prezente numeroase microabcese microscopic: infiltrate inflamatorii cu neutrofile + zone abcedate. Tubii contin leucocite, puroi SIMPTOMATOLOGIA:
33

 debutul poate fi brusc cu:

febra, frisoane, stare generala alterata durere lombara bilaterala, cu iradieri spre hipogastru oligurie / oligoanurie, polakiurie, piurie, usturimi la mictiune durerile renale sunt surde, dar destul de nete pentru a banui originea renala a sindromului infectios. Se asociaza cefalee, astenie, fatigabilitate, greturi, varsaturi PARACLINICE examene de laborator: 1. examen de urina: identifica piurie + bacteriurie, hematurie microscopica. Leucocituria minutata arata o crestere importanta a numarului leucocitelor 2. frotiu periferic: leucocitoza cu neutrofile, VSH , iar hemocultura in frison poate fi pozitiva 3. examen bacteriologic: pe frotiu direct cu coloratie Gram, orienteaza asupra germenului 4. urocultura cu antibiograma: identifica germenul si testeaza sensibilitatea sa la antibiotic 5. probele functionale renale: deceleaza alterari precoce si constante ale functiei renale. Aceste modificari persista saptamani, sau chiar luni dupa vindecarea aparenta investigatii imagistice 1. ecografia - arata rinichiul marit de volum, cu indice parenchimator crescut (procesul inflamator) si aspect mai transsonic (congestie si edem). Complexul ecogen central e de volum si aspect normal. Cand PNA survine pe o uropatie obstructiva superioara, litiazica sau nelitiazica, examenul ecografic va evidentia dilatatia SPC si a ureterului si eventuale imagini ecogene cu con de umbra (calculi) 2. RRV- evidentiaza umbra renala marita de volum uni- sau bilateral, eventual calculi radioopaci 3. UIV - secretie prezenta bilateral, intensitate mai slaba pe partea afectata. Hipotonia bazinetului si calicelor in cadrul procesului inflamator realizeaza aspectul de imagine prea frumoasa. De asemenea ureterul este hipoton si poate fi complet opacifiat pana la vezica. In caz de PNA care apare pe un rinichi cu uropatie obstructiva superioara, UIV evidentiaza staza in aparatul urinar superior si obstacolul care poate fi un calcul radioopac sau radiotransparent. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL cu: maladiile infectioase generale abdomenul chirurgical supuratiile renale si ale tesutului perirenal TRATAMENT a. General si simptomatic: repaus la pat, regim dietetic, fara condimente, vitaminoterapie pentru dureri, antialgice si antispastice (Algocalmin, Piafen, Tramal, Papaverine, Scobutil) b. Medicamentos: tratamentul antimicrobian va fi instituit de urgenta, de la internarea pacientului. Se administreaza antibiotice cu spectru larg, de obicei o cefalosporina, pana la sosirea rezultatului antibiogramei apoi se va administra antibioticul sau chimioterapicul la care germenul are sensibilitatea cea mai mare, renuntand la cefalosporina sau se administreaza asociat cu cefalosporina, pana la cedarea temperaturii si pana cand urina devine sterile apoi tratamentul continua 2-3 saptamani cu sulfamide c. Uro-chirurgial. Daca PNA survine pe o uropatie obstructiva superioara, se va rezolva obstacolul (factorul favorizant al PNA): calcul, adenom de prostata, strictura uretrala, sindrom de JPU, etc. Dpdv al eficientei tratamentului, intalnim urmatoarele situatii:
34

vindecare: dupa 6 luni de la intreruperea tratamentului uroculturile raman sterile recidiva infectiei: la cateva saptamani de la intreruperea tratamentului reapare infectia cu acelasi germen persistenta infectiei in cursul tratamentului: rezistenta germenului la antibiotic, doza insuficienta reinfectia: dupa o perioada de sterilizare, apare din nou infectia tractului urinar cu alt germen

19. ABCESUL RENAL

se deosebesc 3 forme anatomopatologice ale pionefritei: 1. abcesele miliare diseminate 2. abcesele mari 3. antraxul (carbunculul) renal = dpdv patogenic necroza septica a unei portiuni din parenchimul renal, apartinand unui teritoriu irigat de o a. lobulara, obstruata printr-un embol microbian. Pe sectiune, leziunea este triunghiulara cu varful in profunzimea parenchimului renal, de care este legata printr-un vas arterial. Carbunculul e separat de parenchimul sanatos printr-un plan de clivaj ce permite enucleerea lui ca o tumoare benigna. In momentul enucleerii, vasul arterial, initial embolizat, sangereaza SIMPTOMATOLOGIE

febra - ridicata si persistenta (proces supurativ). Curba neregulata, in platou, sau ondulanta durere lombara, e spontana sau provocata si are o intensitate variabila. Semnul Giordano pozitiv Examene de laborator urina limpede, fara elemente patologice, cat timp leziunea supurativa nu comunica cu caile excretorii. Urocultura este sterila, in aceleasi conditii hemocultura descopera uneori stafilococul auriu. Leucocitoza cu PMN neutrofile + VSH Investigatii imagistice a. Ecografia in forma cu abcese miliare - examenul ecografic nu este concludent in formele cu abcese mari - se evidentiaza o zona transsonica de dimensiuni variabile la nivelul zonei abcedate, cu structura ecografica normala in rest in carbuncul - se identifica un teritoriu in care structura ecografica a parenchimului este inomogena, exista zone mai transsonice alternand cu zone cu structura mai ecogena b. UIV, UPR in carbunculul renal + abces mare, identifica imagini asemanatoare cu cele din tumori: calice alungite, recurbate, comprimate, deviate in forma cu abcese miliare nu se modifica imaginea sistemului cavitar renal c. CT - descopera modificarile intrarenale produse de procesul inflamator, care raman incapsulate + adenopatia peripediculara inflamatorie, care uneori este greu de diferentiat de o adenopatie tumorala d. Arteriografia rar - identifica un teritoriu avascular in zona carbunculului sau a abcesului mare. DIAGNOSTIC pentru diagnostic are importanta interpretarea unei stari febrile a carei cauza nu pare evidenta, care survine in general la un bolnav: tanar, cu durere lombara variabila, cu urina limpede, care in antecedentele apropiate (cateva saptamani) a avut o infectie cutanata (furuncul, panaritiu, sau o alta infectie stafilococica) cu hiperleucocitoza si semne de tumoare renala la UIV in contextul clinic descries ecografia, care nu deceleaza o tumoare, poate ridica suspiciunea unui proces inflamator nespecific, o pionefrita probabil stafilococica DIAGNOSTIC DIFERENTIAL afectiunea trebuie diferentiata de alte forme de infectie pielorenala, de
35

supuratiile de vecinatate si de procesele tumorale renale 1. in pielonefrita acuta - piuria si bacteriuria sunt prezente, dar UIV nu indica dezorientarea SPC 2. in colecistita acuta - istoricul bolii e caracteristic 3. tumoarea renala forma febrila - urina este fara elemente patologice EVOLUTIE: pionefrita se vindeca sau se poate complica cu un flegmon perinefretic, sau cu o septicemie. In forme rare, rinichiul este complet distrus prin focare supurative multiple, diseminate TRATAMENT antibioterapia (Oxacilina, cefalosporinele) aplicata corect si mai ales in formele de debut, poate vindeca pionefrita cu abcese miliare, chiar fara sechele. Se asociaza antiinflamatoare nespecifice + vaccin nespecific : Polidin 1 f/zi timp de 10 zile, antialgice, antipiretice esecul tratamentului medical impune atitudine terapeutica la fel in cazul abcesului sau furunculului renal; e indicata interventia deschisa de la inceput. In aceste cazuri, decapsularea renala, asigurand deschiderea si drenajul abceselor sau enucleerea in cazul carbunculului renal, sunt urmate de vindecare in abcesul renal se practica: 1. punctia percutanata la care se aspira puroi 2. urmata de crearea unui traiect percutanat in cavitatea abcesului si evacuarea continutului purulent 3. urmata de fixarea unui cateter de NP cu balon, cu dublu circuit. Zilele urmatoare prin aceasta sonda se poate asigura lavajul cu antibiotice a cavitatii abcedate. Sonda cu balon se suprima dupa 5 zile. 4. asocierea de antibiotice cu spectru larg zilele urmatoare evacuarii abcesului este obligatorie

20. PERINEFRITA (= FLEGMONUL PERIRENAL)

= supuratia tesutului celulo-adipos perirenal, secundara unor procese supurative ale rinichiului (pionefrita, pionefroza, rar consecutiva unei pielonefrite, sau unui hematom perirenal traumatic sau operator). NU exista perinefrita primitiva. Frecventa sa a scazut considerabil in era antibioticelor ETIOPATOGENIE germenii microbieni incriminati = germenii proceselor inflamatorii nespecifice renale. Modul de patrundere a germenilor este:

prin extensie directa (pioriefrite, pielonefrite, pionefroze) pe cale sanguina, de la un focar septic cutanat, prostatic ANATOMIE PATOLOGICA leziunea renala primitiva e una din cele 2 leziuni de origine ale perinefritei: pionefrita si pionefroza Perinefrita se poate prezenta sub 3 varietati: 1. forma sclerolipomatoasa - leziuni de scleroza + proliferarea exagerata a grasimii perirenale 2. forma supurata / flegmonul perinefretic = supuratia tesutului celulo-adipos perirenal. In functie de evolutie se disting 3 etape: infiltratie edematoasa supuratie localizata supuratie difuza 3. forma cronica flegmonul lemnos, in care grasimea perirenala este sediul unei reactii sclerozante localizata de obicei pe fata posterioara a rinichiului, dar supuratia poate avea si alte localizari: flegmon polar superior flegmon polar inferior flegmon prerenal supuratia se poate extinde la peretele abdominal posterior si sa fuzeze prin punctele sale slabe:
36

patrulaterul Grynfeltt si triunghiul lui Petit, ajungand pana sub tegumente. flegmonul perinefretic:

superior - poate fuza in cavitatea toracica prin hiatul costolombar inferior/posterior: fuzeaza in triunghiul Scarpa sau prin scobitura sciatica, ajungand sub mm. fesieri perinefrita trebuie desebita de inflamatia tesutului grasos perirenal Gerota, secundara unei supuratii a viscerelor abdominale (colon, apendice, etc.)
SIMPTOMATOLOGIE: perinefrita este precedata de semnele bolii care a provocat-o. Nu exista, de obicei, decat un singur semn: FEBRA 1. urina limpede, fara elemente patologice, face uneori sa se elimine posibilitatea unei infectii renale 2. descoperirea in antecedentele bolnavului a unei infectii cutanate este cheia interpretarii starii febrile 3. perioada hiperemica, neinsotita de alte semne, corespunde etapei parenchimatoase renale semnele locale inflamatoare apar tarziu, flegmonul fiind situat profund; depind de sediul flegmonului 1. flegmonul retrorenal - semne parietale: lomba dureroasa, plina, impastata, contractura musculara; congestia si edemul tegumentului lombar, cutele lenjeriei impregnate pe tegument 2. flegmonul polar superior - semne toracice: durere, hipomotilitatea hemidiafragmului respectiv, reactie pleurala. Rx toracic confirma hipomobilitatea hemidiafragmului respectiv 3. flegmonul de pol inferior - impastarea flancului, atitudine vicioasa a coapsei (psoita): flexie si rotatie externa 4. flegmonul anterior - semne de iritatie peritoneala, confuzie cu un sindrom abdominal acut DIAGNOSTIC anamneza descopera un focar stafilococic in urma cu cateva saptamani, febra, durerea lombara, impastarea lojei, imobilitatea sau hipomobilitatea diafragmului Examinari de laborator

leucocitoza, VSH examen de urina : f.e.p., sau piohematurie (complicatia unei pionefroze) urocultura pozitiva - stafilococ auriu, germeni ai infectiilor urinare nespecifice, uzual Gram (-) Investigatii imagistice 1. Ecografia - evidentiaza suferinta renala, semne de abces renal, sau modificari care pot ridica suspiciunea unui carbuncul renal, alteori pionefroza. Identifica sediul flegmonului, care apare ca o zona transsonica 2. Rx pulmonar - evidentiaza hipomobilitatea diafragmului de partea bolnava 3. Rx renovezical - arata o stergere a conturului rinichiului si a marginii externe a psoasului. Scolioza lombara cu concavitatea de partea bolnava 4. UIV - identifica modificarile determinate de suferinta renala; pionefroza = rinichi mut urografic ! 5. CT 6. Punctie lombara sub ghidaj eco - pozitiva (extrage puroi), confirma diagnosticul de flegmon perirenal TRATAMENT tratament medical: antibiotice, antiinflamatoare - vindeca unele forme de pionefrite (edematoase). Are dezavantajul ca, modificand evolutia, impiedica adesea diagnosticul si prelungeste evolutia bolii tratament chirurgical: se impune cand la punctia lombara se aspira puroi si atunci cand, dupa tratamentul medical, la examenul ecografic se identifica abcesul cu localizarile cunoscute. Consta in: lombotomie evacuarea puroiului si drenajul regiunii lombare va fi rezolvata si cauza abcesului: carbuncul renal, abces renal sau pionefroza; cand urografic rinichiul
37

contralateral este normal, se va efectua nefrectomia, rinichiul pionefrotic fiind compromis morfofunctional

21. PIONEFROZA
= supuratie a cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Rinichiul pionefrotic, de volum marit, boselat, de consistenta inegala, lipsit de parenchim este transformat intr-o punga cu puroi impartita prin septuri in cavitati, in care se pot afla calculi = cauza sau consecinta infectiei pielorenale. Intotdeauna exista si o reactie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa) ETIOLOGIE NU exista germeni specifici, e. Coli este cel mai frecvent intalnit germen ANATOMIE PATOLOGICA

rinichi marit, cu suprafata neregulata sistem cavitar dilatat parenchimul renal e atrofiat, subtiat, cu teritorii intinse de scleroza pediculul renal e inglobat intr-o masa de tesut sclerolipomatos microscopic rinichiul prezinta un PROCES DE SCLEROZA marcata, fiind inlocuit de tesut fibros cicatriceal, in care persista glomeruli hialinizati si tubi atrofici SIMPTOMATOLOGIE: febra + piurie + stare generala alterata + dureri lombare de partea afectata, cu perceperea la palpare a unui rinichi mare, contractura musculara lombara si Giordano (+) = principalele semne clinice de pionefroza. Pionefroza e un proces de mare gravitate, prin starea septica chiar cand boala este unilaterala, retentia septica are rasunet asupra functiei renale globale, oligoanuria si IRA fiind frecvent asociate procesului septic DIAGNOSTIC 1. retin atentia in anamneza antecedentele bolnavului: antecedente litiazice, cu eliminari spontane de calculi sau interventii chirurgicale pentru extragere de calculi, la care se adauga la un moment dat febra, frisoane, stare generala alterata, greturi, varsaturi, palparea unui rinichi mare si dureros 2. examenul de urina evidentiaza puroi in urina, iar urocultura identifica germenul supuratiei. Prezenta germenilor banali nu exclude insa posibilitatea originii TBC a pionefrozei, care poate fi suprainfectata cu germeni obisnuiti. Hemocultura in frison poate identifica germenul 3. Rx renovezical - identifica umbra renala marita de volum, uneori calcul renal / ureteral, cauza pionefrozei 4. la UIV rinichiul pionefrotic este "mut", dar urografia este obligatorie pentru ca da informatii despre rinichiul din partea opusa 5. renoscintigrafia da informatii despre rinichiul opus. In hidronefroza infectata si pielonefrita cu retentie septica arata valoarea parenchimului rinichiului bolnav, fiind metoda de diagnostic diferential cu pionefroza 6. la examenul cistoscopic - se observa ejaculari purulente prin OU ale rinichiului afectat 7. la UPR preoperator se identifica: dilatatia bazinetului si a calicelor, in cazul unei hidronefroze infectate, sau aspectul caracteristic al pionefrozei: cavitatile voluminoase, neregulate, comunicand intre ele prin orificii ale tijelor caliceale inguste, uneori cu nivele hidroaerice ureterul este frecvent neregulat, dilatat, sau filiform PROGNOSTIC elementele esentiale ale prognosticului vital sunt: starea rinichiului congener si rezistenta bolnavului valorile ale ureei si creatininei indica uneori o IR globala, rinichiul pionefrotic avand o actiune inhibitorie asupra rinichiului de partea opusa. Valorile ureei si creatininei revin la normal dupa drenajul puroiului, sau indepartarea rinichiului pionefrotic TRATAMENT:
38

1. singurul tratament al rinichiului pionefrotic e nefrectomia, cu conditia ca starea rinichiului opus, cat si starea generala a bolnavului sa permita aceasta interventie 2. in formele grave, nefrectomia poate fi precedata de NP temporara in scopul drenarii puroiului, nefrectomia practicandu-se in timpul II, dupa ameliorarea starii generale a bolnavului tratamentul preoperator in formele acute e de scurta durata, reechilibrarea avand scopul de a diminua socul operator. Se incepe si tratamentul antimicrobian + reechilibrare electrolitica si acido-bazica 3. in cazurile cu hiperazotemie, stare generala alterata, hemodializa amelioreaza constantele biologice si starea generala a bolnavului, permitand nefrectomia

22. PIONEFRITA METASTAZA STAFILOCOCICA

pionefrita = supuratie a parenchimului renal, cu 2 varietati etiopatologice:

pionefrita metastaza stafilococica si pionefrita complicatie a unei infectii urinare ascendente ETIOPATOGENIE: agentul patogen este stafilococul auriu, care ajunge la rinichi pe cale hematogena punctul de plecare = focar de infectie cutanat (furuncul, piodermita, panaritiu, abces), sau un focar de osteomielita. De la aparitia focarului infectios pana la instalarea supuratiei renale e un interval de 3-5 saptamani, alteori mult mai lung ANATOMIE PATOLOGICA se deosebesc 3 forme anatomopatologice ale pionefritei: 4. abcesele miliare diseminate 5. abcesele mari 6. antraxul (carbunculul) renal = dpdv patogenic necroza septica a unei portiuni din parenchimul renal, apartinand unui teritoriu irigat de o a. lobulara, obstruata printr-un embol microbian. Pe sectiune, leziunea este triunghiulara cu varful in profunzimea parenchimului renal, de care este legata printr-un vas arterial. Carbunculul e separat de parenchimul sanatos printr-un plan de clivaj ce permite enucleerea lui ca o tumoare benigna. In momentul enucleerii, vasul arterial, initial embolizat, sangereaza SIMPTOMATOLOGIE febra - ridicata si persistenta (proces supurativ). Curba neregulata, in platou, sau ondulanta durere lombara, e spontana sau provocata si are o intensitate variabila. Semnul Giordano pozitiv Examene de laborator urina este limpede, fara elemente patologice, cat timp leziunea supurativa nu comunica cu caile excretorii. Urocultura este sterila, in aceleasi conditii hemocultura descopera uneori stafilococul auriu. Leucocitoza cu PMN neutrofile + VSH Investigatii imagistice a. Ecografia in forma cu abcese miliare - examenul ecografic nu este concludent in formele cu abcese mari - se evidentiaza o zona transsonica de dimensiuni variabile la nivelul zonei abcedate, cu structura ecografica normala in rest in carbuncul - se identifica un teritoriu in care structura ecografica a parenchimului este inomogena, exista zone mai transsonice alternand cu zone cu structura mai ecogena b. RRV- neconcludent c. UIV, UPR - in carbunculul renal + abces mare, identifica imagini asemanatoare cu cele din tumori: calice alungite, recurbate, comprimate, deviate. In forma cu abcese miliare nu se modifica imaginea sistemului cavitar renal d. CT - descopera modificarile intrarenale produse de procesul inflamator, care raman incapsulate, mai mult sau
39

mai putin iodofile, in functie de intensitatea procesului distructiv. De asemenea, se evidentiaza si adenopatia peripediculara inflamatorie, care uneori este greu de diferentiat de o adenopatie tumorala e. Arteriografia rar - identifica un teritoriu avascular in zona carbunculului sau a abcesului mare. f. Renoscintigrafia - arata absenta fixarii radioizotopului in teritoriul afectat g. Rx pulmonar - identifica hipomobilitatea diafragmului de partea afectata DIAGNOSTIC pentru diagnostic are importanta interpretarea unei stari febrile a carei cauza nu pare evidenta, care survine in general la un bolnav:

tanar, cu durere lombara variabila, cu urina limpede, care in antecedentele apropiate (cateva saptamani) a avut o infectie cutanata (furuncul, panaritiu, sau o alta infectie stafilococica) cu hiperleucocitoza si semne de tumoare renala la UIV in contextul clinic descries ecografia, care nu deceleaza o tumoare, poate ridica suspiciunea unui proces inflamator nespecific, o pionefrita probabil stafilococica DIAGNOSTIC DIFERENTIAL afectiunea trebuie diferentiata de alte forme de infectie pielorenala, de supuratiile de vecinatate si de procesele tumorale renale 4. in pielonefrita acuta - piuria si bacteriuria sunt prezente, dar UIV nu indica dezorientarea SPC 5. in colecistita acuta - istoricul bolii e caracteristic 6. tumoarea renala forma febrila - urina este fara elemente patologice EVOLUTIE. PROGNOSTIC: pionefrita se vindeca sau se poate complica cu un flegmon perinefretic, sau cu o septicemie. In forme rare, rinichiul este complet distrus prin focare supurative multiple, diseminate prognosticul este in functie de forma clinica si de precocitatea tratamentului TRATAMENT antibioterapia (Oxacilina, cefalosporinele) aplicata corect si mai ales in formele de debut, poate vindeca pionefrita cu abcese miliare, chiar fara sechele. Se asociaza antiinflamatoare nespecifice + vaccin nespecific : Polidin 1 f/zi timp de 10 zile, antialgice, antipiretice esecul tratamentului medical impune atitudine terapeutica la fel in cazul abcesului sau furunculului renal; e indicata interventia deschisa de la inceput. In aceste cazuri, decapsularea renala, asigurand deschiderea si drenajul abceselor sau enucleerea in cazul carbunculului renal, sunt urmate de vindecare in abcesul renal se practica: 5. punctia percutanata la care se aspira puroi 6. urmata de crearea unui traiect percutanat in cavitatea abcesului si evacuarea continutului purulent 7. urmata de fixarea unui cateter de NP cu balon, cu dublu circuit. Zilele urmatoare prin aceasta sonda se poate asigura lavajul cu antibiotice a cavitatii abcedate. Sonda cu balon se suprima dupa 5 zile. 8. asocierea de antibiotice cu spectru larg zilele urmatoare evacuarii abcesului este obligatorie

23. FLEGMONUL PERIURETRAL

PERIURETRITELE = procese inflamatorii ale tesuturilor periuretrale o dupa evolutie, pot fi acute si cronice o dpdv al limitelor leziunii, pot fi circumscrise sau difuze ETIOPATOGENIE:

infectia tesuturilor periuretrale se face prin inoculare septica, favorizata de leziuni uretrale (stricturi, plagi accidentale/operatorii, cai false, calculi uretrali, sonda permanenta) cel mai frecvent stricturile determina aparitia de periuretrite prin uretrita cronica suprastricturala, care se poate complica cu inflamatii ale glandelor lui Littre, Cowper, cu flebita tesutului erectil sau
40

limfangita. Din aceste focare, infectia se poate extinde in tesutul periuretral.

germenii sunt de obicei anaerobi (Clostridium perfringens, b. fragilis, si b. funduliformis ) 1. PERIURETRITA PENIANA CIRCUMSCRISA 2. PERIURETRITA DIFUZA PENIANA (gangrena fulgeratoare a organelor genitale Fournier) - debut brutal, progresia extrem de rapida a leziunilor in absenta unei cauze evidente. Necroza incepe la nivelul organelor genitale si progreseaza de-a lungul fasciilor, cu prognostic rezervat, mortalitate 50% Diagnostic: debut brutal, durere la nivelul scrotului, edem si marire in volum rapid scrotul e marit in volum si devine rosu, dur, dureros cu zone cianotice se instaleaza sindromul toxic general, cu alterarea starii generale, febra, frison, tahicardie, tahipnee, hTA, crepitatii subcutanate hipogastrice la baza coapsei infectia este cauzata de germeni anaerobi si aerobi. Aparitia rapida a trombozelor vasculare datorita acestor germeni determina ulterior gangrena + necroza tesutului celular subcutanat. leziunea initiala e in jurul uretrei, de unde difuzeaza apoi in spatiul dintre aponevroza perineala superficiala si mijlocie. Se propaga spre scrot, penis, regiunea hipogastrica si peretele abdominal Tratament tratamentul e chirurgical, de extrema urgenta, sub protectia antibioterapiei, seroterapiei si reechilibrarii hidroelectrolitice se efectueaza incizii multiple in tesuturile infiltrate, cu deschiderea larga + drenaj al acestor zone: perete abdominal, scrot si perineu. Tesuturile se debrideaza cu degetul si se dreneaza cu tuburi de dren de multe ori, fiind vorba de pacienti cu un lung trecut cunoscut de patologie uretrala - stricturi uretrale se impune o derivatie urinara prin cistostomie a minima sau clasica cu toata reanimarea corecta pentru sustinere volemica, cardiovasculara, metabolica si oxigenoterapie, mortalitatea e f. ridicata. Castrarea nu este in general necesara, dar corectia cutanata, dupa indepartarea tuturor tesuturilor necrozate necesita repetate interventii de chirurgie plastica De stiut: orice pacient cu un traumatism urogenital, cu stricturi uretrale, sau la care s-au efectuat gesturi chirurgicale in apropierea organelor genitale externe (apendicectomii, herniorafii, etc.) este susceptibil de a dezvolta o gangrena Fournier, mai ales cand acesta este un diabetic De evitat: acesti pacienti care trebuie resuscitati si pusi pe masa de operatie cat mai curand posibil 3. FLEGMONUL DIFUZ PERIURETRAL = forma cea mai grava de periuretrita; apare la bolnavi cu tare organice (diabet, IRC) infectia se propaga rapid spre scrot, penis si pube; apar crepitatii, flictene si sfacele se mai adauga: febra ridicata, frisoane, alterarea profunda a starii generale, somnolenta, obnubilare Tratament de urgenta: cistostomie, deschiderea larga a flegmonului, drenaj, apa oxigenata, Rivanol. Antibiotice cu spectru larg, Metronidazol, ser antigangrenos, sustinerea starii generale a bolnavului. Daca bolnavul ramane in viata, se va face ulterior plastia penisului si se vor trata stricturile uretrale

24. CISTITA ACUTA

Cistitele = infectii fara febra, cu exceptia pancistitei (gangrena vezicala), urmare a localizarii infectiei nespecifice la nivelul vezicii urinare ETIOPATOGENIE exista multiple forme etiologice de cistite: 1. bacteriene = cele mai frecvente, cu germeni Gram (+) si (-) 2. de origine parazitara (trichomoniazice) si micotice (Candida albicans) 3. virotice (herpes zoster, adenovirusuri) mai rare
41

4. substante chimice determina cistita acuta hemoragica: sublimat, alcool metilic, flutamida, urotropina (efect iritant al formaldehidei), instilatii cu citostatice, roentgenterapia, cobaltoterapia la femei: cistita acuta apare pe cale uretrala ascendenta, frecventa in perioada de activitate sexuala cauze favorizante: uretra scurta, vecinatatea regiunii perineale (zona septica), inflamatii utero-anexiale factorii declansatori: frig, umezeala, act sexual. La climacteriu, cistita survine datorita deficientei hormonale (estrogenice), ce determina tulburari trofice la nivelul mucoasei trigonale la barbat - cistita este mai frecventa la varstnici si este secundara unei obstructii subvezicale la copil - e legata de obicei de malformatii obstructive ale aparatului urinar inferior ANATOMIE PATOLOGICA cistita acuta poate fi catarala, fibrinopurulenta, purulenta, difteroida, hemoragica sau gangrenoasa: la inceput apare un edem, cu hiperemie a mucoasei, urmata de ulcerarea ei zonele ulcerate sunt acoperite de membrane de fibrina, sau false membrane purulente microscopic se observa infiltrat limfatic cu neutrofile cistita cronica: peretele vezicii e ingrosat si prezinta fibroza interstitiala + infiltrat limfo-plasmocitar mucoasa este uneori erodata, cu formatiuni polipoide care proemina in cavitatea vezicii
CISTITA ACUTA 1. polakiurie - apare datorita scaderii capacitatii vezicale 2. piurie - manifesta sau discreta 3. durere - de intensitate variabila, vie, prezenta in timpul mictiunii exagerandu-se spre sfarsit 4. hematurie totala sau cu caracter de terminal, care in general nu este abundenta 5. disurie 6. febra - prezenta pancistita sau apare in urma unei complicatii a cistitei, ca urmare a refluxului vezicoureteral (edem, congestia mucoasei la nivelul OU) si aparitiei pielonefritei consecutive Examen clinic

tuseul rectal sau vaginal da relatii asupra organelor genitale interne se pot decela rinichiul mare si dureros, staza vezicala, inflamatii periuretrale, epididimare, prostatice. Existenta secretiei uretrale, vaginale / prostatice impune examenul pe frotiu sau cultura Examenul urinii leucociturie (sediment, proba Addis-Hamburger) urocultura identifica germenii, iar antibiograma sensibilitatea lor Examenul ecografic descopera un adenom de prostata, litiaza vezicala, etc si/sau rezidiul vezical Examen radiologic: Rx renovezical + UIV evidentiaza afectiuni care sunt cauza directa a cistitei. Manevrele instrumentale sunt contraindicate in faza acuta. TRATAMENT trebuiesc respectate principiile generale din infectiile urinare chimio- / antibioterapie , cu concentratie urinara mare: sulfamide, antiseptice urinare (Negram, Nitrofurantoin), antibiotice (chinolone) alcoolul, condimentele sunt contraindicate, se recomanda un regim alimentar usor si o ingestie hidrica crescuta, bai calde de sezut si caldura pe regiunea hipogastrica pentru calmarea durerii: antialgice, antispastice - Algocalmin, Piafen, Lizadon, Scobutil, Papaverina trebuiesc rezolvate cauzele predispozante locale si generale pt. vindecare si prevenirea recidivelor
42

25. URETRITE
1. URETRITA ACUTA ETIOPATOGENIE o uretrite iatrogene (manevre endoscopice) cu Gram negativi sau pozitivi o uretritele cu transmitere sexuala (negonococice) - determinate de Chlamydia si Mycoplasme uretritele nespecifice sunt consecinta unor infectii: o ascendente o descendente - cu punct de plecare prostatic ANATOMIE PATOLOGICA

in forma acuta mucoasa este congestionata, edematiata, poate prezenta ulceratii periuretrita este frecventa in formele severe si abcesele periuretrale pot aparea imediat sau tardiv glandele periuretrale sunt si ele interesate SIMPTOMATOLOGIE: uretrita acuta nespecifica se manifesta ca si uretrita gonococica prin scurgeri uretrale purulente abundente, insotite de tulburari mictionale (polakiurie, mictiuni imperioase, usturimi la mictiune) meatul uretral este congestionat, edematiat, cu marginile eversate Laborator: gasim Trichomonas, Gram nespecifici, Candida albicans, virusi, Chlamydia, Mycoplasma in faza acuta examenul instrumental al uretrei / aparatului urinar este contraindicat DIAGNOSTIC DIFERENTIAL transat de examenul microscopic al secretiei uretrale COMPLICATII abcesul periuretral - apare de obicei dupa manevre instrumentale efectuate in faza acuta epididimita, prostatita si cistita - rezulta in urma extinderii ascendente a procesului inflamator TRATAMENT chimioterapie sau antibioterapie tintita confom etiologiei si antibiogramei uretritele transmise sexual (negonococice): tetracicline generatia II (Doxycilina) sau Eritromicina uretrita micotica - antifungice (Stamicin, Nistatin) uretrita trichomoniazica - Metronidazol, Fasigyn cateterismul intermitent, bland, cu sonde cu calibru subtire, poate fi efectuat intermitent in caz de RA completa de urina, sau mai corect se efectueaza o cistostomie a minima, de derivatie, temporara
2. URETRITA CRONICA este urmarea unei:

uretrite acute nespecifice tratate necorespunzator uretrite negonococice transmisa sexual ETIOPATOGENIE: agentii patogeni sunt identici cu cei intalniti la uretrita acuta ANATOMIE PATOLOGICA scurgerea purulenta e mai putin abundenta si simptomele urinare sunt mai attenuate mucoasa uretrala e usor granular infectia se extinde la prostata si veziculele seminale, la nivelul uretrei poate da nastere la stricturi uretrale DIAGNOSTIC: secretia uretrala, simptomele uretrale = diminuate fata de formele acute 1. examen de laborator - identifica germenii descrisi la forma acuta 2. radiografie: uretrocistografia retrograda identifica factori favorizanti (anomalii, stricturi) uretrali
43

3. uretrocistoscopia: evidentiaza inflamatia mucoasei uretrale, orificii diverticulare, strictura uretrala. Scurgerile purulente prin orificiile glandelor prostatice sugereaza o prostatita, consecinta uretritei DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: uretritele cronice se diferentiaza pe baza examenului de laborator. COMPLICATII: propagari ale infectiei uretrale la prostata, vezica si la caile urinare superioare local cele mai frecvente complicatii sunt stricturile uretrale si periuretrita TRATAMENT: tratamentul primar al stricturilor uretrale = uretrotomia interna. Pentru stricturile:

uretrei anterioare => uretrotomia Otis uretrei posterioare => uretrotomia interna optica (Sachse) (UIO)

26. TBC URO-GENITALA: clinica, laborator, imagistica, tratament

TBC urogenitala = localizarea unei boli generale, ea nu este o boala de organ, ci o boala de aparat. Studiul separat al TBC la fiecare din organele aparatului urogenital este impus de necesitati didactice TBC renala este intotdeauna secundara si are un ciclu evolutiv care incepe de la patrunderea bacilului Koch in organism, pana la instalarea ftiziei cronice bacilul Koch (b.K) patrunde in organism in copilarie / adolescent, exceptional la o varsta inaintata. Calea de patrundere in organism e aerogena (prin inhalatie) sau, mai rar, digestiva (Calmette) TBC a aparatului genital la barbat poate fi secundara atingerii TBC a aparatului urinar, sau poate fi o metastaza hematogena TBC cu punct de plecare dintr-un focar pulmonar sau extrapulmonar CICLUL INFECTIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke) 1. Perioada primara (de invazie) - apare la un organism nesensibilizat, cand se produce prima infectie TBC localizata de obicei in plamani (95%), unde se realizeaza complexul primar: sancrul de inoculare intr-o alveola pulmonara, limfangita + adenopatia satelita. Rar leziunea primordiala poate fi intestinala. Niciodata nu s-a observat leziune de primoinfectie la nivelul aparatului urogenital e etapa caracterizata printr-o stare de hipersensibilitate (alergie), ca urmare a absentei rezistentei specifice. In mod obisnuit, complexul ganglio-pulmonar se cicatrizeaza prin inchistare sau calcificare 2. Perioada secundara (a diseminarii bacilare). Ganglionii mediastinali NU reusesc sa formeze un baraj eficace in calea b.K. si acestia scapa in circulatia pulmonara, apoi in cea generala. Este inceputul fazei bacilemice in ciclul infectiei TBC, in care se produce diseminarea b.K. din focarul primar: o fie pe cale sanguina (bacilemie) o fie pe cale limfatica (embolica) la nivelul plamanilor apar metastaze hematogene cu sediul apical + pleural diseminat in circulatia generala, bacilii pot coloniza, dand localizari TBC extrapulmonare, care caracterizeaza perioada secundara. In ordinea aparitiei, acestea sunt: seroase, osteoarticulare , ganglionare, cutanate. TBC renala apare la sfarsitul perioadei secundare ! 3. Perioada tertiara (de ftizie) - apari leziunile TBC extensive, fibro si ulcero-cazeoase, care caracterizeaza ftizia, boala localizandu-se la un singur organ, frecvent la plaman IN CONCLUZIE: localizarea renala are loc pe cale hematologica, cu 2 faze de evolutie:

faza parenchimatoasa (inchisa) faza ulcero-cazeoasa (deschisa) TBC renala odata deschisa, intereseaza toate segmentele aparatului urinar. Leziunea renala initiala intereseaza caile urinare si apoi organele genitale ANATOMIA PATOLOGICA a. TBC renala: stadiul de TBC renala parenchimatoasa (inchisa) = leziunile TBC renale initiale (foliculul + granulatia) au
44

sediul in corticala; caracteristica lor este tendinta spontana la vindecare prin cicatrizare stadiul de TBC renala parenchimatoasa (deschisa) = leziunile ulcero-cazeoase din parenchim se deschid in caile urinare. Se produc leziuni necrotice care se extind in "pata de ulei" spre medulara; in aceasta zona sarac vascularizata, cu hipertonie crescuta, tendinta de cicatrizare a leziunilor NU mai are loc si evolutia se face pe cale canaliculara, limfatica si prin continuitate, producandu-se invazia papilelor, cu fistulizari in calice. Apoi sunt afectate segmente inferioare rinichiului: bazinet, ureter, vezica, uretra, prostate, organele genitale. Tuberculoza se propaga:

descendent - in caile urinare si ascendent - in caile genitale (Cayala) evolutia leziunilor este rezultatul intrepatrunderii a 2 procese in cadrul inflamatiei TBC: cazeificarea - un proces specific cu tendinta distructiva scleroza - un mod de reactie nespecifica a tesutulul conjunctiv la nivelul parenchimului renal, prostata, testicul - procesul inflamator se manifesta prin cazeificarea foliculilor TBC, ceea ce duce la formarea de caverne sau abcese TBC la nivelul cailor urinare, procesul inflamator specific trece prin 2 faze: infiltratie si scleroza b. TBC a bazinetului => procesul inflamator intereseaza toate tunicile, transmitandu-se si tesutului peripielic, constituind o pielita cu peripielita sclerolipomatoasa stenozata c. TBC a ureterului => are 2 localizari specific, la nivelul: jonctiunii pielo-ureterale (JPU) ureterului juxtavezical: inflamatia produce infiltratie, stenoza, dilatatia in amonte a conductului d. TBC a vezicii => leziunile mucoase initiale, specifice (granulatia + ulceratia) sunt reversibile la inceput. In faze avansate, ele se extind in profunzime, interesand totalitatea peretelui vezical detrusorul se sclerozeaza impreuna cu perivezica si se retracta definitiv (vezica mica organica). Retractia se face pe seama partii mobile, mai putin pe seama trigonului scleroza detrusorului duce la alterarea ureterelor terminale, staza si dilatatie in amonte, cu alterarea treptata a functiei renale si instaurarea uremiei e. TBC a prostatei => b.K. determina granulatii periacinoase, care prin conglomerare si cazeificare formeaza caverne, al caror continut fistulizeaza in uretra. Ele reprezinta focare de insamantare pentru veziculele seminale, epididim si testicul f. TBC a epididimului => are sediul de electie la nivelul capului; leziunile realizeaza aspectul de "creasta de coif. Evolutia se face spre cazeificare g. TBC a testiculului: de obicei rezultatul extinderii prin continuitate de la epididim evolutia se face spre cazeificare sau abcedare, cu fistulizare nesistematizata SIMPTOMATOLOGIE I. Faza de TBC renala inchisa in perioada corticala - este oligosimptomatica sau asimptomatica in perioada medulara - granulatiile sau foliculii TBC au tendinta la cazeificare, exista semne de impregnare bacilara: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, cefalee, inapetenta, transpiratii nocturne laborator:VSH , IDR (+), urini clare cu sediment normal sau leucociturie si microhematurie. Examenul de urina poate descoperi o albuminurie. Prezenta izolata a b.K in urina poate constitui singura manifestare a TBC renala inchisa II. Faza de TBC renala deschisa (TBC urinara) NU exista semne specifice. Pe primul plan se gasesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturna, in a doua jumatate a noptii, care devine si diurnal + durerea la mictiune + piuria sterila) polakiuria poate deveni f. intensa (mictiuni la intervale mici), simuland chiar incontinenta
45

 simptomatologia renala este mai rara:

hematurie totala - in fazele tarzii de boala, este terminala si de origine vezicala durere lombara - surda si tranzitorie rinichiu mare - denota o hidronefroza sau o pionefroza TBC HTA, hiperazotemie (in leziuni bilaterale avansate) TBC genitala masculina are 2 forme: a. Superficiala = epididimita TBC poate fi cronica de la inceput; uneori mascata de hidrocel subacuta - cu dureri si subfebrilitati acuta - cu durere vie, febra si local semnele inflamatiei cronica - forma (sub)acuta, devine cronica sau e cronica de la inceput. Secundar poate supura, din puroi se izoleaza b.K. Canalul deferent are ingrosari nodulare etajate cu aspect de sirag de margele conform aforismului Legueu "orice bolnav cu TBC genitala a avut, sau va avea o tuberculoza renala", o epididimita cronica izolata, chiar fara semne clinice, bacteriologice sau UIV, daca nu este o complicatie a unei infectii urinare, trebuie considerata cu mare probabilitate de origine specifica b. Profunda = TBC prostato-seminala - aparatul genital masculin e prins in intregime localizarea primordiala a TBC = prostata, de unde inflamatia ajunge sa prinda conductele propagarea se realizeaza nu numai canalicular, ci si pe cale limfatica. Asa se explica bilateralitatea leziunilor in aparatul genital, prostata fiind o "placa turnanta" a raspantiei genitale tuseul rectal NU deceleaza cu regularitate leziunile prostata scleroasa duce la scleroza de col vezical DIAGNOSTIC: dificil, deoarece TBC urogenitala poate evolua lent, torpid, fara manifestarile clinice caracteristice. Diagnosticul se sprijina pe anamneza, care evidentiaza antecedentele TBC si orice infectie urinara rebela la tratament. Se asociaza un examen clinic atent al aparatului respirator, osos, urinar si genital, al sistemului ganglionar. Esential pentru diagnostic este izolarea b.K. din leziunile specifice Investigatii de laborator Examen de urina: piuria, acida + sterila ! Uneori hematurie microscopica. Se poate identifica b. Coli (20%), ce determina infectii urinare recidivante. Piuria se exploreaza prin proba Addis Prezenta b.K.: pt. evidentiere se recolteaza 3-5 probe urinare, se insamanteaza pe mediul LowensteinJensen si se inoculeaza la cobai. Baciloscopia directa - coloratia Ziehl-Nielsen: b.K. e acido-alcoolo-rezistent. b.K. poate fi confundat cu b. Smegmei (acido-alcolo-rezistent) Culturi pe medii speciale: desi se citesc numai dupa 5-6 saptamani, au avantajul de a determina tipul bacilului si mai ales sensibilitatea la tuberculostatice VSH moderat Testul la tuberculina - injectare intradermica. Se dezvolta o reactie inflamatorie la locul de injectare dupa 48-72 de ore, daca are minim 10 mm diametru se considera test pozitiv (inseamna ca pacientul a fost infectat tuberculos, dar nu inseamna ca are tuberculoza activa) Explorarea functiei renale - in leziunile unilaterale, functia renala globala este pastrata Investigatii paraclinice Cistoscopia: leziunile specifice = granulatii inconjurate de un halou roslatic, localizat in jurul OU de partea bolnava sau pe domului vezical + ulceratii, rezultatul exfolierii granulatiilor Explorarea radiologica: esentiala si indispensabila a) RRV arata modificarea conturului renal (micsorat de atrofia TBC, marit neregulat in pionefroza TBC), calcificari ureterale, vezicale, deferento-veziculare. Poate decela si existenta unui morb Pott. b) UIV - arata modificarile morfofunctionale urinare si descopera alterarile produse de TBC
46

Modificari pielo-caliceale - stenoze, dilatatii, ulceratii si caverne stenoze: ingustari ale conductelor (calice) sau ale bazinetului, urmare a vindecarii prin scleroza. Conductele apar subtiate sau chiar dispar (cand se vorbeste de "excluderea" cavitatii sau "amputatie", cand calicele nu este vizibil) dilatatii: deasupra zonelor stenozate, cavitatile se dilata progresiv; calicele se rotunjesc si apar "bule" caliceale sau calice in "maciuca" ulceratii + caverne: marginile calicelor dilatate sunt ulcerate, se deschid mici traiecte ce conduc la o caverna situata in parenchim, ce apare umpluta neomogen, spre deosebire de calicele dilatat. Imagini: o "floare ofilita: prin inchiderea completa a unei tije caliceale, cu excluderea cavitatii supraiacente, iar calicele se termina in "spicul". Spre acest spin se retracta bazinetul, ureterul si restul calicelor o "floare de margareta: bazinetul este stenozat, iar tijele calicelor principale sunt de asemenea stenozate la nivelul deschiderii lor in bazinet, calicele fiind dilatate o "carie caliceala": tija caliceala are aspect normal, dar zona papilo-caliceala e erodata, festonata o rinichi mut urografic": cand procesul distructiv este avansat - pionefroza, cu compromiterea functiei renale, substanta de contrast nu se mai elimina Modificari ureterale : ureter cu peristaltica modificata, dilatat sau ingrosat, rigid, cu zone stenozate Modificari vezicale vezica hipertona crispata - in fazele incipiente, VU inca are capacitate normala: o dar hemivezica corespunzatoare partii afectate apare contractata (semnul Freudenberg) o nu se umple de substanta de contrast (semnul Constantinescu), o axul median al vezicii este indreptat spre partea bolnava, fiind tractionata de ureterul stenozat si scurtat (semnul Mussiani) vezica mica = scleroza detrusorului, care isi mai mentine capacitatea pe baza trigonului (neafectat) vezica trigonala, vezica uretralizata: cand capacitatea vezicala e atat de mica incat vezica si-o mareste pe seama uretrei posterioare care se largeste c) Ureteropielografia ascendenta (UPR) - invaziva, folosita in rinichi mut urografic sau stenoze ale extremitatii distale a ureterului d) Pieloureterografia descendenta (PUD) - prin punctie renala percutanata se punctioneaza rinichiul. Prin acul de punctie se poate aspira continutul renal, pentru diverse examene (inclusiv b.K.), iar apoi introducand substanta de contrast se poate vizualiza rinichiul si ureterul. Este o investigatie mai putin invaziva comparativ cu UPR e) Deferento-veziculografia arata obstructia deferentului, vezicule seminale dilatate, cu aspect anarhic si defecte de umplere. Da aspecte caracteristice de "frunze mancate de omizi, "perie de spalat sticle" f) Uretrocistografia retrograda: utilizata rar, evidentiaza leziunile stenozante ale uretrei posterioare, a geodelor si cavernelor TBC prostatice, a conturului vezicii si un eventual reflux vezico-ureteral g) Angiografia, investigatia izotopica h) Biopsia vezicala contraindicata in cistite acute TBC, aduce date importante pt. diagnosticul de TUG i) Ecografia - utila de urmarire a evolutiei bolii j) CT - in diagnosticul unor imagini inlocuitoare de spatiu si a unor aspecte patologice prostato-seminale DIAGNOSTIC: singurul examen de certitudine = examenul bacteriologic cu evidentierea b.K. prin baciloscopie directa, pe medii de cultura specifice si prin inocularea la cobai. Intrucat elementele oferite de clinica sunt doar sugestive: piuria importanta, durabila, recidivanta, in absenta unei cauze certe de intretinere (litiaza, anomalie congenitala, obstacol subvezical, diverticuli), trebuie considerate cu mare probabilitate de origine TBC. Elementele oferite de radiologie + examenul histologic sunt sugestive, dar nu sunt de certitudine. Rezultatul examenului bacteriologic e decisiv
47

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: cu afectiuni urinare; depinde de rezultatele investigatiilor de laborator EVOLUTIE: astazi TUG, datorita tratamentului tuberculostatic, se prezinta sub forme atenuante, putin evolutive si distructive. Leziunilor vezicale si epididimare retrocedeaza spontan sau sub tratament. TRATAMENT TUG: se bazeaza pe un diagnostic de certitudine. Tratamentul este: o medical - in toate fazele bolii o chirurgical o in formele distructive reconvertibile sub tratament medical (chirurgia de exereza) o in cazul sechelelor, asa numita "boala a vindecarii (chirurgia conservatoare) 1. TRATAMENT MEDICAL TBC = boala generala a organismului. Terapia medicala e indicata in orice forma de localizare. Tratamentul de fond are ca scop vindecarea, stabilizarea si pregatirea leziunii pentru tratament chirurgical radical sau conservator mijloacele de urmarire a eficacitatii tratamentului sunt:

clinice (ameliorarea si disparitia tulburarilor urinare, ameliorarea starii generale, etc) de laborator (scaderea sau normalizarea valorilor leucocituriei minutate) radiologice (in special urografia si ecografia care identifica o serie de elemenie morfologice) Tratament igieno-dietetic alimentatie variata, hiperglucidica si hipercalorica. Trebuie suprimate alcoolul si condimentele. dispensarizarea bolnavilor este obligatorie, pentru control biologic si radiologic tratament tonic general: vitamina C (antiinflamator pt. leziunile floride), Vitamina D + Ca (actiune antiinflamatoare, cicatrizanta) si vitamina B6 (mareste toleranta fata de tuberculostatice) Tratament tuberculostatic. Conditiile unei chimioterapii corecte tuberculostatice sunt: a) ameliorarea sensibilitatii la antibiotice a b.K. izolat b) cunoasterea eficientei dozelor, toxicitatii si reactiilor secundare ale drogurilor c) chimioterapia este de obicei asociata, tintita si prelungita d) certitudinea prizei medicamentelor e) controlul tratamentului
Tuberculostaticele sunt impartite in 3 grupe: Tuberculostatice de ordin II Tuberculostatice de ordin III Cicloserina Pirazinamida Kanamicina Viomicina PAS

Tuberculostatice de ordin I (majore) Izoniazida Rifampicina Etambutol

tratamentul de atac dureaza o perioada de 2-3 luni, zilnic, si consta din asocierea a 3 medicamente Lattimer a propus asocierea HIN, Rifampicina si Etambutol . Dupa Gow, cele mai active combinatii sunt: HIN, Rifampicina si Pirazinamida, sau Pirazinamida cu Rifampicina doze (mg/zi): HIN 300, Rifampicina 450-600, Etambutol 900-1200, Pirazinamida 1000-2000

Izoniazida + Rifampicina: bactericide, bacteriostatice (actioneaza pe diviziune si metabolism) Pirazinamida (actioneaza in mediul acid, patrunzand in macrofage) Etambutol - are o actiune de sterilizare mai slaba la sfarsitul a 3 luni se face control: U.IV., laborator (examen de urina, cifra Addis) si b. K. (3 probe) Tratament de stabilizare. Cele mai active asocieri sunt Rifampicina + Pirazinamida sau Rifampicina + HIN; se poate folosi si combinatia HIN + Etambutol. Durata tratamentului este de 3-6 luni Tratament de consolidare
48

 se intinde pe alte 6-9 luni. Se administreaza un singur tuberculostatic, de obicei HIN corticosteroizi pt. a diminua reactia de scleroza (in special la nivelul ureterului terminal si a VU) in timpul sarcinii, tratamentul administrat in dozele obisnuite NU produce anomalii congenitale la fat. In timpul alaptarii, dozele care ajung in laptele matern sunt mici, in conditiile unei terapii normale in insuficienta renala, in functie de clearance-ul de creatinina, ajustam dozele de tuberculostatice intreruperea tratamentului tuberculostatic se decide baza probelor de laborator, absenta b. K. din urina si radiologice (leziuni parenchimatoase, dar mai ales ale conductelor, evaluarea sechelelor) 2.TRATAMENT CHIRURGICAL a. Chirurgicala de exereza (radicala) in faza de atac a tratamentului tuberculostatic, nu se opereaza, cu eexceptioa formelor distructive sigure cu rinichi mut urografic: (pionefroza, TBC ulcero-cazeoasa, rinichiul mastic, etc), dupa un specific 14-21 de zile; in aceste cazuri se va efectua nefroureterectomie (Burghele) in faza de consolidare, indicatia operatorie se pune frecvent, in fata unui rinichi nefunctional, sau a unei stenoze ureterale, care in evolutie sufoca si compromit functia rinichiului respectiv. In leziunile localizate la un pol renal, ce contin calcifieri si disfunctii limitate, este indicata nefrectomia partiala b. Chirurgia reconstructiva (plastica) - procesul de vindecare a leziunilor TBC (cicatrizare prin scleroza) determina la nivelul conductelor aparatului urogenital o serie de afectiuni sechelare ce pot compromite functia rinichiului ("boala vindecarii" sau "boala a 2-a") sechelele vezicale - vezica mica tuberculoasa se trateaza prin enterocistoplastie de marire a capacitatii vezicale cu segmente digestive de ileon, colon, etc, sau capaciuirea vezicii cu sigmoid (operatia Hegg), dupa rezectia domului vezical si a peretilor sclerosi stenoze ureterale in zona distala: necesita, dupa lungimea stenozei ureterului pelvin fata de VU:

reimplantare uretero-vezicala in stenoze uretrale juxtavezicale reimplantare cu lambou vezical (Casatti-Boari) - in stenoze ureterale la cativa cm de vezica stenozele uretrale lombo-iliace necesita reimplantarea in vezica psoica sau enteroureteroplastia cu segment ileal scheletizat stenozele bazinetale (la nivelul rinichiului) necesita uretero-calicostomie cavernele din parenchimul renal necesita speleotomia sau nefrectomia partiala TRATAMENTUL TBC Genitala = identic celui din TBC urinara. Tratamentul chirurgical va fi insotit intotdeauna de cel tuberculostatic. In leziunile fibromatoase intinse sau fistulizate sunt recomandate epididimectomia sau orhiectom. Dupa vindecarea clinica si terminarea tratamentului, pacientul necesita o urmarire indelungata prin dispensarizare, deoarece recidivele TBC nu sunt excluse

27. ADENOMUL DE PROSTATA: anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

prostata = glanda cu o structura complexa alcatuita din acini, stroma si fibre musculare netede dezvoltarea ei incepe din S12 VIU, sub influenta androgenilor testiculari produsi de fat; are originea

cea mai mare parte a prostatei din sinusul urogenital ductele ejaculatoare, verumontanum si glandele acinare ale zonei centrale din canalele Wolff de forma unui con aplatizat, ea se situeaza in micul bazin, posterior de simfiza pubiana si anterior de rect si contine uretra prostatica. In medie are lungime 4-6 cm, latime de 3-4 cm si grosime 2-3 cm McNeal introduce in 1970 conceptul de anatomie zonala a prostatei, care se compune din: o zona periferica larga + mica zona centrala (95%) o zona de tranzitie (5%) = situata chiar langa uretra la nivelul verumontanum, formata din glandele periuretrale si constituie locul de origine al hiperplaziei benigne de prostata (HBP) cancerul de prostata (CP) isi are originea:
49

o 60-70% din zona periferica o 10-20% din zona de tranzitie o 5-10% din zona centrala HBP = termen histopatologic, denumirea actuala acceptata, care inlocuieste celelalte denumiri cum ar fi: adenomul de prostata, adenomul periuretral sau hipertrofia benigna de prostata.
adenomul de prostata (HBP) se dezvolta in interiorul glandei si, deoarce clinic nu se poate stabili originea lui, denumirea de adenom de prostata pare a fi cea mai corecta din punct de vedere clinic. Ea este o tumora benigna, dar si o boala progresiva grava prin rasunetul inalt uretero-pielo-renal. Nediagnosticata la timp si netratata corespunzator duce la insuficienta renala sau deces . Inrautatirea simptomelor clinice = principalul element al progresiei, care evolueaza intotdeauna din rau in mai rau uneori pe piesa enucleata sau pe fragmentele rezecate se poate stabili si diagnosticul de adenocarcinom de prostata (ADKP), care este in acest caz un cancer ocult modificarile microscopice incipiente de HBP:

noduli stromali - pot sa apara la nivelul glandei de la 35 de ani noduli acinari - formati in in jurul nodulilor stromali, proces indelungat, ce va dura mai multi ani hiperplazia clinic manifesta = stadiul final; in interiorul hiperplaziei, nodulii variaza de la cativa mm la cativa cm, formati predominant din elemente glandulare, fibromusculare, mixte incidenta bolii care este identica pe toate continentele (de exemplu 51 % la barbatii intre 60 si 69 de ani, ceea ce sugereaza ca aparitia HBP nu este legata de factori de mediu sau factori genetici), creste cu varsta si practic apare la toti barbatii care traiesc pana la o varsta suficient de inaintata. studiile arata ca: HBP este o afectiune progresiva care debuteaza in jurul varstei de 30 de ani, iar 25-30% din barbatii de 50 de ani necesita in cursul vietii tratament chirurgical pentru HBP o problema nelamurita este daca HBP poate prezenta o stabilizare in timp sau o ameliorare a simptomatologiei. Unele studii considera ca la anumiti pacienti e posibila ameliorarea spontana a simptomatologiei (nu se stie daca e un fapt subiectiv, bazat numai pe diminuarea simptomatologiei, sau e si obiectiv, datorata reducerii volumului adenomului, sau cresterii fortei de contractie a detrusorului) ETIOLOGIE HBP = necunoscuta. S-au formulat ipoteze bazate pe schimbarile histologice si hormonale, survenite in corelatie cu varsta este stiut ca pentru aparitia hiperplaziei este obligatorie prezenta a 2 factori: dihidrotestosteronul (DHT) + imbatranirea 1. DHT important in cresterea prostatei, dovedit la pacienti cu deficit genetic de 5--reductaza (enzima ce transforma testosteronul in DHT). Barbatii afectati au la nastere organele genitale externe ambigui, dar la pubertate datorita nivelului normal de testosteron se produce virilizarea, iar erectia si ejacularea sunt normale in schimb, in absenta DHT, prostata ramane nedezvoltata si nu va prezenta niciodata fenomene de hiperplazie Administrarea DHT-ului (la orice varsta) determina cresterea normala a prostatei. 2. Varsta testosteronul ca urmare a stimularii celulelor Leydig si a conversiei a acestuia in estrogeni 5--reductaza si receptorii androgenici in tesutul hiperplazic rolul jucat de androgeni si estrogeni in aparitia HBP este complex si inca prea putin cunoscut: subiectii masculi castrati inainte de pubertate NU dezvolta hiperplazie dar castrarea pacientilor cu boala clinic manifesta NU produce obligatoriu atrofia glandei estrogenii induc hiperplazia stromei, care la randul ei induce hiperplazia epiteliala (glandulara) factori de crestere (EGF, FGF, KGF, a si b) au si ei rol in dezvoltarea epiteliului prostatic si actioneaza pe cale paracrina sau autocrina. Toti acesti mediatori sunt indusi de testosteron
50

 proliferarea celulelor epiteliale "stem" ipotetic produce HBP, iar proliferare ce nu mai este urmata si de apoptoza (moartea celulelor programata genetic) ETIOPATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA primele modificari apar in glandele periuretrale de la nivelul veru-montanum (zona de tranzitie)

nodulii stromali = compusi din fibrocite +fibre musculare netede infiltrate cu limfocite nodulii (acinari?) fibroadenomatosi = compusi din tesut fibros + glande hiperplaziate hiperplazia glandulara se prezinta ca noduli acinari ce poate contine si hiperplazie stromala glandele hiperplaziate pot avea de asemenea si alte aspecte: a) aspect chistic ca urmare a obstructiei lor distale b) de acini mici tapetati cu un epiteliu cubic c) de epiteliu de tranzitie d) aspect cribriform (ce poate mima cancerul prostatic cribriform) ca si celulele normale ale epiteliului glandular prostatic, si celulele HBP sunt celule secretorii ce produc PSA, citrat, fosfataza acida, zinc, etc Rezumand modificarile morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt: 1. Uretra prostatica: odata cu cresterea in volum a prostatei, uretra supramontanala se alungeste, se incurbeaza si se turteste transversal => diametrul L-L , cel A-P => apare uretra in forma de iatagan; prezenta lobului median ii imprima forma scoliotica 2. Colul vezical - ascensionat, iar orificiul sau devine o fanta sagitala (cand sunt 2 lobi), sau ia aspectul literei Y cand e prezent si lobul median 3. Trigonul vezical - ascensionat, in spatele sau formandu-se depresiunea retrotrigonala sau bara interureterala 4. Vezica - in urma hipertrofiei detrusorului, ia aspect caracteristic de vezica de lupta cu celule si coloane 5. Progresiv se formeaza diverticuli = cavitati accesorii inerte, necontractile, adevarate hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare ale detrusorului 6. Ureterele terminale sufera modificari morfologice ce constituie mecanismele rasunetului inalt in HBP: a) comprimarea ureterelor intramurale - prin hipertrofia detrusorului b) eliminari de urina anevoioase prin orificiile ureterale - datorita hiperpresiunii intravezicale, consecutiva stagnarii vezicale a urinilor c) beana orificiilor ureterale - cu reflux vezico-ureteral d) uretere in "carlig de undita" - prin ridicarea trigonului vezical, care antreneaza ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, producand angularea la incrucisarea lor cu canalele deferente Uretrocistografie: uretra prostatica e alungita, cu aspect de iatagan; la baza vezicii se observa amprentele celor 2 lobi ai HBP

51

FIZIOPATOLOGIE: dezvoltarea HBP e lenta, deci efectele sale asupra aparatului urinar se instaleaza insidios. Efectele fiziopatologice ale hiperplaziei sunt rezultatul interactiunii mai multor factori:

cresterea rezistentei uretrei prostatice la fluxul urinar (fie prin mecanism spastic rezultat in urma contractiei fibrelor musculare netede, fie prin mecanism compresiv) nivelul presiunii intravezicale, generate in timpul mictiunii functia sistemului nervos vegetativ existenta unor boli asociate (diabet, alcoolism) HBP = entitate morbida in daca antreneaza obstructia colului vezical si prin alterarea deschiderii sale in timpul mictiunii determina modificarile fiziopatologice din amonte (vezica, uretere, rinichi) in actul mictional normal, colul vezical se deschide la o presiune de 20-40 cm apa, in timp ce in HBP presiunea intravezicala de deschidere a colului vezical ajunge la 100 cm apa. Obstacolul aparut in golirea vezicii (HBP) determina mereu un rasunet inalt vezico-uretero-pielo-renal. Primul organ ce sufera datorita disectaziei e vezica, apoi apare si rasunetul asupra cailor urinare superioare Rasunetul vezical 1. hipertrofia detrusorului datorita obstacolului cervical 2. vezica de lupta prin aparitia de celule si coloane 3. staza uretero-pielo-renale - hipertrofia detrusorului intereseaza portiunea terminala a ureterelor, ducand la instalarea unei, care urografic apare sub forma unei hipotonii ureterale, cu opacifierea completa a ureterelor de la rinichi pana la vezica Simptomatologia obstructiva: apar semnele clinice: 1. scaderea presiunii si a calibrului jetului urinar - datorate compresiei uretrei prostatice 2. disuria: manifestata prin timp de latenta indelungat (de asteptare) inainte de aparitia mictiunii. Detrusorul nu mai poate genera foarte repede presiunea necesara realizarii mictiunii 3. intermitenta - detrusorul nu poate sustine presiunea necesara pana la sfarsitul mictiunii 4. picaturile terminale + golirea incompleta a vezicii - survin din aceleasi motive, sau se datoreaza tesutului obstructiv de la nivelul colului vezical, care poate crea un efect de tip ball valve" Simptomele iritative 1. nicturia + polakiuria se explica prin: golirea incompleta a vezicii ce duce la scaderea intervalelor dintre mictiuni HBP voluminoasa declanseaza polakiurie, mai ales daca dezvoltarea sa e intravezicala (proces inlocuitor de spatiu, care reduce capacitatea vezicala). Detrusorul hipertrofiat are excitabilitate crescuta si se contracta la volume mai mici de urina. Polakiuria este mai frecventa noaptea, deoarece centrii corticali
52

sunt mai putin inhibati, iar tonusul sfincterelor este mai scazut 2. imperiozitatea mictionala + mictiunea dureroasa = se datoreaza imposibilitatii de a urina, chiar la contractii puternice ale detrusorului 3. disuria nocturna - se accentueaza lent, cu perioade de ameliorare si agravare 4. erectii frecvente - datorita congestiile pelvine datorate HBP 5. reziduul vezical - marcheaza agravarea simptomatologiei

polakiuria - devine si diurna, iar disuria - devine totala datorita hipotoniei detrusorului bolnavul e nevoit sa urineze la 1-2 ore, ziua cat si noaptea, presiunea jetului urinar fiind diminuata la polakiurie se adauga uneori mictiuni imperioase, simuland incontinenta in faza foarte avansata a bolii, cu reziduu vezical important, sfincterul este invins de hiperpresiunea creata in vezica destinsa si inextensibila, de micile cantitati de urina produse ritmic in cei 2 rinichi, care se evacueaza in picaturi ("mictiune prin preaplin") 6. retentia acuta de urina poate surveni oricand. Mecanisme declansatoare: infarctul glandei prostatice, temperaturile scazute, consumul de alcool, medicatia parasimpatolitica, sau agonistii adrenergici, psihotropele si amanarea indelungata a mictiunii (din motive sociale: sedinte etc.)
Simptomele generale (fatigabilitate, inapetenta, somnolenta), apar in insuficienta renala, cu: 1. ureterohidronefroza simetrica secundara - cel mai frecvent refluxului vezico-ureteral 2. cresterea presiunii abdominale la efortul de mictiune (hernia inghinala, hemoroizii) 3. aparitia calculilor - prin staza urinara, cand simptomatologia se manifesta prin obstructie intermitenta, polakiurie intensa, mictiuni dureroase 4. mucoasa colului vezical e congestionata - cu venectazii. Eroziunea spontana a acestora, leziunile acestor varice ale mucoasei colului vezical in timpul cateterismului vezical, sau a examenelor endoscopice in scop diagnostic este urmata de hemoragii importante, care pot fi urmate de retentii complete de urina prin cheaguri in 1993 Asociatia Urologica Americana a introdus un scor al simptomelor bazat pe un chestionar adresat pacientului. Chestionarul a fost ulterior tradus in mai toate limbile europene si constituie astazi criteriul cel mai important pentru stabilirea stadiului clinic al bolii si al conduitei terapeutice. El consta din 7 intrebari, fiecare cu 6 raspunsuri (esalonate in succesiune crescatoare in functie de severitatea simptomului), care ofera un scor de la 0 la 5. Scorul final maxim poate fi 35. Pentru un scor final:

7 - se recomanda urmarirea pacientului (cuprinde 83% din populatia masculina cu HBP) moderat (8-20), sau sever (>20) necesita tratament pentru a preveni aparitia complicatiilor 3 FAZE CLINICE in EVOLUTIA HBP 1. faza cu tulburari premonitorii: polaiurie noctura, disurie moderata; bolnavul urineaza normal diurn 2. faza de stagnare vezicala fara distensie = polakiurie nocturna si diurna + accentuarea disuriei. In aceasta faza pot apare diverticulii vezicali, litiaza vezicala, reflux vezico-ureteral 3. faza de stagnare vezicala cu distensie = accentuarea polakiuriei si disuriei, pierderi involuntare de urina prin mictiune automatica si semne manifeste de insuficienta renala cu modificarea starii generale Examenul clinic: 1. al urinii la emisie: in timp ce bolnavul urineaza, apreciem gradul disuriei si caracteristicile jetului 2. al regiunii hipogastrice: pentru a stabili daca bolnavul are staza vezicala. Daca se palpeaza globul vezical (matitate hipogastrica cu convexitatea craniala), inseamna ca bolnavul are si distensie vezicala 3. al abdomenului: se pot palpa cei 2 rinichi, in caz de hidronefroza bilaterala 4. al penisului si al uretrei: pentru a exclude alte cauze de obstructie subvezicala (cancer penian, stenoza de meat
53

uretral, fimoza) 5. semnele clinice ale uremiei: in cazul deteriorarii functiei renale, cu HTA, tahicardie si tahipnee, foetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare etc. 6. tuseul rectal - evidentiaza o glanda marita de volum, cu suprafata neteda, bine delimitata, sant median sters, cu o consistenta uniform elastica (consistenta variaza in functie de tipul histologic al HBP), nedureroasa. Nu este rara asimetria glandei, atunci cand unul din cei 2 lobi laterali este mai voluminos. Se intelege ca:

portiunea anterioara a glandei NU poate fi apreciata prin tuseu, iar marimea HBP este subevaluata atunci cand evolutia intravezicala a acesteia este semnificativa EXAMINARI PARACLINICE examene de laborator: examenul de urina + urocultura - identifica prezenta infectiei urinare hematuria microscopica - impune cautarea unei patologii asociate: tumori de aparat urinar, litiaza dozarea ureei, creatininei si electrolitilor serici + antigenului specific prostatic (PSA) furnizeaza informatii despre functia globala a rinichilor si statusul metabolic al pacientului. Valorile marite ale PSA (normal = 3,2 ng/ml) pot orienta asupra unui cancer de prostata. Valorile PSA se interpreteaza coroborat cu volumul glandei, varsta pacientului. Nivelul PSA, spre deosebire de fosfatazele acide prostatice, e mai putin influentat de tuseul rectal semne obiective de HBP: reducerea fluxului urinar prin cresterea glandei si prezenta reziduului vezical Urodinamica rata fluxului urinar este determinata de: a) forta de contractie a detrusorului b) presiunea intravezicala c) rezistenta uretrei se determina prin studii de uroflowmetrie se efectueaza cel putin 2 masuratori, iar pacientul trebuie sa urineze minimum 25-150 ml (la volume mai mici nu se poate aprecia forta reala de contractie a detrusorului) barbatii normali au un flux urinar mediu de 12 ml / sec si un maxim de 20 ml / sec daca aparitie obstructie subvezicala (deci investigatia nu este specifica pentru HBP) se considera patologic un flux mediu de 6-8 ml/sec si un flux maxim de 11 -15 ml / sec cca. 7% din barbatii cu adenom cert au un flux normal, dar realizeaza acest lucru prin cresterea presiunii intravezicale la 100 ml H20 (determinata prin cistomanometrie = hipertrofie compensatorie a detrusorului). Limita acestei investigatii e imposibilitatea de a face diagnostic diferential intre instalarea obstructiei si incapacitatea detrusorului de a genera presiunea necesara mictiunii reziduul vezical se apreciaza prin cateterism vezical; este patologic > 150 ml si echivaleaza cu reducerea capacitatii vezicale cu 1/3. Astazi poate fi apreciat neinvaziv si cu mare acuratete si ecografic Ecografia suprapubiana - ofera date despre volumul prostatei + al reziduului vezical + patologia asociata (litiaza vezicala, tumori vezicale, diverticuli vezicali) volumul prostatei - e necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice. Hipertrofiile > 60 g necesita de obicei interventii chirurgicale deschise Se masoara dimensiunile prostatei: in plan frontal (latimea si grosimea) in plan sagital (inaltimea) - se calculeaza volumul dupa formula: V = (d1xd2xd3) / 2, unde d reprezinta diametrele (in mm) ale celor 3 dimensiuni => se obtine greutatea in mg, stiut fiind faptul ca densitatea tesutului prostatic este intre 1-1,05 Ecografia transrectala - mult mai precisa cu exceptia cazurilor de hematurie, investigatiile radiologice si-au pierdut interesul
54

Radiografia renovezicala - deceleaza anomalii osoase, talia rinichilor, descopera calculi radioopaci, identifica vezica hipertrofiata (vezica in miocard), sau din contra, arata o distensie vezicala Urografia - precizeaza pe cliseul de cistografie urografica amprenta HBP sub forma unei lacune vezicale cu margini regulate, nete, uneori bilobate, deformarea simetrica a ureterelor terminale in carlig de undita. Are un scop prognostic, deoarece precizeaza rasunetul HBP asupra:

rinichilor (secretie intarziata, dilatatie pielo-caliceala, indice parenchimatos diminuat) ureterelor (dilatatie simetrica) vezicii (vezica de lupta, distensia vezicala, diverticulii vezicali) + arata modificari cervico-prostato-uretrale la cistografia mictionala urografica (uretra in iatagan) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL simptomatologia de obstructie subvezicala apare si in: 1. disfunctii neurologice vezicale (vezica neurogena) caracterizata printr-un detrusor cu slabe contractii, secundara bolilor neurologice, neuropatiilor periferice, DZ, alcoolismului sau utilizarii unor medicamente (tranchilizante, ganglioplegice, parasimpaticolitice, etc) 2. obstructie (anatomica / functionala) de col vezical si uretra proximala, sau stricturi uretrale obstructia functionala se produce cand NU exista coordonare intre contractia detrusorului si relaxarea sfincterelor (disinergia colului vezical). Pt. diagnostic efectuam cistomanometra + determinarea presiunilor vezicale si uretrale in timpul mictiunii in contracturi de col vezical, stricturi uretrale NU avem simptome iritative caracteristice HBP. Pt. siagnosticul efectuam uretrocistografia retrograda + uretrocistoscopie 3. prostatite acute sau cronice TRATAMENT: depinde de severitatea simptomelor si de prezenta complicatiilor indicatiile de tratament absolute: simptome obstructive severe, retentia de urina, rasunetul renal, aparitia IR relative: in simptomatologie moderata, infectiile urinare repetate si hematuria multi urologi pledeaza pentru un tratament precoce, care sa permita cuparea simptomelor, sa amelioreze calitatea vietii pacientilor si sa previna sechelele secundare obstructiei prelungite I. Urmarirea pacientului (watchful waiting) pacienti cu simptomatologie usoara; educatie, monitorizare periodica. Pacientul va fi sfatuit sa-si schimbe stilul de viata: reducerea consumului de lichide (in special seara), reducerea consumului de alcool si cafea (iritante prostatice), tratamentul constipatiei, etc. Marea majoritate a acestor pacienti vor progresa intr-o perioada mai lunga sau mai scurta de timp spre accentuarea simptomatologiei II. Tratament farmacologic s-a impus prin recunoasterea celor 2 componente ce determina obstructia subvezicala in HBP: a) dinamica - datorata contractiei muschilor netezi ai prostatei si ai uretrei prostatice, contractie mediata prin intermediul receptorilor adrenergici si b) mecanica - urmare a compresiei si ingustarii uretrei prostatice de catre tesutul hiperplaziat strategia medicamentoasa si-a propus drept scop influentarea fortelor dinamice intraprostatice (tonusul muscular) si a componentei statice (volumul glandular) - pe baza urmatoarelor mecanime: antiadrenergice antiandrogenice fitofarmaceutice antiestrogenice II.a.Tratament antiadrenergic sunt 2 tipuri de receptori adrenergici: 1 - la nivelul fibrelor musculare netede
55

o 1a - la nivelul vaselor, explica posibilitatea aparitiei hTA la bolnavii cu HBP care utilizeaza medicatia simpatolitica o 1b o 1c 2 - in terminatii nervoase simpatice (implicati in recaptarea noradrenalinei la nivelul sinapselor) preparate -blocante care actioneaza asupra fibrelor musculare netede (componenta dinamica): doxazosin HCL de 1, 2,4 sau 8 mg 1 tb/zi tamsulosin HCL de 0,4 mg 1 cps/zi alfuzosin HCL de 10 mg 1 tb/zi => la 30% din pacienti apare hTA + ameteli si tulburari de vedere, dar ajustarea dozelor permite reducerea procentului la 10%. In plus, ele au un efect benefic de reducere a valorilor colesterolului si trigliceridelor. Ejacularea retrograda este intalnita la 1-10% dintre paclenti Il.b. Tratament antiandrogenic al HBP cresterea si functia secretorie a prostatei e dependenta de androgeni. Suprimarea DHT se face prin: orhiectomie bilaterala - este un tratament cu importanta istorica in HBP androgeni steroidici tip Cyproteron acetat (Androcur) - are efecte antiandrogenice si in doze joase de 50 mg. Diminuarea obstructiei vezicale efectele antiandrogenii e greu de evaluat. antiandrogeni nesteroidici tip Flutamida analogii LH si RH inhibitorii 5--reductazei: impiedica metabolizarea ICL a testosteronului in 5--dihidrotestosteron Finasterid (Proscar) in doze de 1 x 5 mg/zi duce la o reducere a volumului prostatic Dutasterid (Avodart) in doza de 1x 0,5 mg/zi are aceleasi efecte cu ale Finasteridului efectul se instaleaza in cateva luni si consta in reducerea treptata cu 20% a volumului prostatei (pe seama componentei glandulare, nu a celei stromale, deci eficacitatea preparatului creste in cazul hiperplaziilor voluminoase!). Tratament e indelungat (ani) si costisitor, ceea ce limiteaza utilizarea utilizarea lui duce la modificarea valorilor PSA (determinam PSA inainte de inceperea tratamentului) lI.c. Tratament combinat (antiandrogenic + antiadrenergie) al HBP tamsulosinul + dutasterid = Duodart (din 2010 exista aceasta combinatie intr-o singura pastila) aceasta combinatie medicamentoasa combina efectele celor 2 grupe de medicamente II.d Tratament fitoterapeutic mecanismele de actiune nu sunt cunoscute, dar se pot administra in HBP cu simptomatologie usoara III. Tratamentul chirurgical - utilizarea de tehnici de chirurgie deschisa si/sau proceduri endoscopice IIl.a. Chirurgia deschisa: enucleerea digitala a adenomului (adenomectomie) > 60 gr.: prin abord transvezical (tehnica Fuller-Freyer) prin abord retropubian (tehnica Millin) prin abord perineal - abandonat lII.b.Tratament endoscopic: i. rezectia transuretrala a prostatei (TURP) = "gold standard therapy"

56

 principiul TURP: rezectia tesutului adenomatos pe cale transuretrala utilizand un rezectoscop si un electrocauter ce genereaza curenti de inalta frecventa: de taiere pentru ansa de rezectie, sau de coagulare pentru hemostaza morbiditatea TURP e de 18%, iar mortalitatea < 0,2% complicatiile imediate postoperatorii depind de volumul tesutului rezecat si tehnica de rezectie

sindromul TUR - fluidul de irigatie folosit sub presiune hidrostatica in timpul rezectiei e absorbit intrun mic procent in circulatie. In mod obisnuit intr-un interval de 40 min se resorb 1-2 l. Daca timpul de rezectie se prelungeste, sau sinusurile venoase sunt deschise de la inceputul interventiei, absorbtia fluidului creste. Se produce o supraincarcare volemica cu tulburari hidroelectrolitice si hemoliza (in cazul utilizarii apei - care este hipotona - ca irigant). Hiponatremia < 120 meq/L duce la aparitia edemului cerebral si a convulsiilor. Aparitia acestui sindrom are o incidenta de 2%. Masurile profilactice includ drenajul suprapubian, utilizarea rezectoscoapelor cu dublu curent, administrarea diureticelor dupa 30-40 minute de la inceperea rezectiei si oprirea cat mai rapida a interventiei, in cazul deschiderii precoce a sinurilor venoase. Tratamentul =corectarea natremiei si administrare de Manitol ii. incizia transuretrala a prostatei (TUIP): in adenoame de mici dimensiuni. Se practica 2 incizii electrice la orele 5 si 7, ce pornesc de la orificiile ureterale si se opresc la verumontanum, sau o incizie mediana la ora 6. Rezultatele sunt similare cu TURP, in schimb ejacularea retrograda e mai putin frecventa (17% fata de 37% in cazul TURP), metoda fiind recomandata pacientilor mai tineri iii. alte metode endoscopice ce folosesc: alte surse de energie: LASER, undele radio de inalta frecventa (TUNA = transurethral needle ablation), pentru ablatia tesutului adenomatos alte principii de tratament: dilatarea uretrei prostatice cu baloane speciale, montarea de stent-uri in aceeasi zona iv. termoterapia si hipertermia - constau in incalzirea tesutului prostatic la anumite temperaturi cu ajutorul ultrasunetelor emise de o sonda aplicata in rect (HIFU): rezultatele obtinute sunt inferioare TURP alt dezavantaj = imposibilitatea de a obtine tesut pentru examen anatomopatologic v. EWAP (electrovaporisation of prostate): rezectoscopul e prevazut cu o ansa speciala care prin temperaturile inalte obtinute la suprafata sa vaporizeaza tesutul adenomatos. Rezultatele si timpul de interventie = similare cu ale rezectiei clasice, dar pierderile sanguine intraoperatorii sunt mai reduse. vi. TURis - se realizeaza cu ajutorul unei anse de rezectie speciale sub forma de ciuperca si care la contactul cu tesutul prostatic il transforma in plasma. Rezectia se efectueaza in solutie salina (prevenindu-se sindromul postTUR), sangerarile sunt minime, putandu-se aplica si pentru adenoame mari. Dezavantajul lipsei tesutului pt. examen histopatologic e depasit utilizand ansa de rezectie bipolara

28. CANCERUL DE PROSTATA (CP) anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

57

= cel mai frecvent cancer al barbatului (> cel pulmonar si de colon), 32% din total cancere. Aparitia sa e in corelatie cu fenomenul natural de imbatranire. Rar la barbati < 40 ani, cu frecventa max. in deceniul 8 incidenta cancerelor oculte (evidentiate la autopsie) > decat a celor clinic manifeste. Acestea din urma se caracterizeaza printr-o mare variabilitate in evolutia lor naturala (deci si a potentialului de metastazare), ducand la controverse in ceea ce priveste atitudinea terapeutica adecvata, in functie de stadiul evolutiv al bolii. In consecinta, tratamentul, care poate evolua de la o simpla supraveghere, la cel agresiv chirurgical (prostatectomia totala), depinde de varsta pacientului, grading-ul si stadiul clinic. INCIDENTA = rata de imbolnaviri noi / an /100.000 locuitori variaza intre 1,3 in China, 3,4 in Japonia si 30 in Germania, in SUA 60 la populatia alba si 95 la populatia de culoare. In Europa este a II a cauza de deces dupa cancerul pulmonar si bronsic, situata cam la acelasi nivel cu tumorile colo-rectale 40-60% din barbatii de 70 de ani sunt purtatori de cancer de prostata, de cele mai multe ori bine diferentiat, de mici dimensiuni; aceste cancere prostatice sunt descoperite intamplator cu ocazia autopsiei = cancere prostatice latente. Cancerul prostatic creste lent, timpul de dublare a masei tumorale e de 2-4 ani. Incidenta crescuta a cancerelor oculte e explicata prin faptul ca acest cancer poate apare la varste avansate, iar cresterea lenta il face sa nu ajunga sa se manifeste clinic, iar indivizii decedeaza din alte cauze asociate FACTORI ETIOPATOPATOGENETICI AI CP Predispozitie genetica (daca o ruda de gradul I prezinta CP, riscul de CP este cel putin dublu) Cauze hormonale (implicarea hormonilor steroizi e evidenta, deoarece CP nu apare la eunuci, celulele canceroase sunt hormonodependente si cresc rapid in prezenta androgenilor, castratia produce o regresie dramatica a evolutiei cancerului. Neoplazia apare la nivelul glandelor prostatice active si nu in cele involuate cu varsta). Pe de alta parte, la bolnavii cu cancer de prostata se observa si aberatii in metabolismul sterozilor Factori de mediu si alimentatie (a 2a si a 3a generatie de japonezi care traiesc in America au aceiasi incidenta CP ca si restul populatiei, in timp ce in Japonia ea reprezinta doar 10% din incidenta in S.U.A.) Infectiile locale (datorita legaturii directe intre glandele prostatice si uretra, e posibil ca o serie de infectii virale sau venerice sa fie implicate in aparitia cancerului de prostata: date controversate) ANATOMIE PATOLOGICA prostata este impartita in mai multe zone, din care se dezvolta un % de carcinoame prostatice:

zona periferica (75%) = inspre rect, in raport cu fata anterioara a acestuia zona centrala (5%) = in jurul canalelor ejaculatoare deschise la nivelul coliculului seminal zona tranzitionala (20%) = in jurul uretrei proximale = locul de origine al HBP glandele prostatice au canale proprii care se deschid in zona coliculului seminal prin canale, tapetate cu un epiteliu cubic. In jurul glandelor prostatice exista o stroma bogata in tesut conjunctiv cancerele prostatice provin 98% din epiteliul glandular 2%, din epiteliul tubilor glandelor prostatice rar se intalnesc sarcoame, mai ales ia tineri, care pornesc din stroma tesutului glandular Evolutia locoregionala: cancerul de prostata creste in directia apexului prostatic. In urma progresiei cancerului, e infiltrata capsula prostatica, fiind afectate spatiile perineurale, la locul de intrare si iesire a filetelor nervoase. Penetratia capsulei + a veziculelor seminale = semne ce denota un cancer prostatic avansat local Metastazarea cancerul prostatic e un adenocarcinom limfofil si osteofil. infiltrarea statiilor ganglionare, in ordine: ganglionii obturatori: in prostatectomie totala, sunt ganglionii indicatori pentru invazia limfatica ganglionii presacrati si inghinali => ganglionii iliaci comuni => ganglionii paraaortici => ganglionii mediastinali + supraclaviculari
58

 metastaze osteoblastice - se gasesc la 85% din pacientii care decedeaza prin aceasta afectiune metastazele viscerale - rare, pot fi interesate: plamanul, ficatul si SR metastaza hematogena - consecutiva celei limfatice majoritatea CP se dezvolta heterogen si multicentric Sistemul de "grading" Gleason al CP = cel mai frecvent utilizat, care noteaza de la 1 la 5, pe criterii de aspect glandular (si nu citologic!), 2 focare tumorale. Scorul rezultat din insumare este interpretat:

2-4 bine diferentiat 5-7 moderat diferentiat 8-10 slab diferentiat el constituie unul din indicatorii clinici cei mai importanti pentru aprecierea prognosticului CP. SIMPTOMATOLOGIE: in prezent CP e descoperit cel mai frecvent in faza asimptomatica: prin valori crescute ale PSA sau prin tuseu rectal. Aceste investigatii ar trebui practicate tuturor pacientilor > 45 de ani ca screening. Datorita politicilor de screening, in tari ca SUA, Austria, Anglia, Franta, mortalitatea datorata acestei patologii a scazut. Deasemenea CP poate fi descoperit incidental la examenul anatomopatologic al tesutului obtinut prin rezectie transuretrala a unui adenom de prostata. CP localizat e rar generator de simptome. Alteori, aparitia unei metastaze osoase orienteaza examenul clinic spre o suferinta prostatica, unde se constata prezenta cancerului pana atunci asimptomatic dezvoltarea tumorii in regiunea cervico-trigonala duce inca din fazele initiale ale bolii la aparitia: sindromul de disectazie, caracterizat prin disurie, polakiurie + durere la mictiune caracteristic pentru disuria CP e agravarea ei rapida, bolnavul ajungand uneori la retentie acuta de urina sau la retentie cronica incompleta cu distensie vezicala in cateva luni hematurie: terminala initial, apoi totala, de intensitate redusa si persistenta (fata de HBP) hemospermie
59

 sindrom hemoragic: manifestat foarte rar in cadrul CP, datorat fibrinolizei in CP extins starea generala e alterata: scadere in greutate, paloare datorita anemiei sau hematuriei neabundente dar persistente + prin actiunea inhibitoare a procesului neoplazic asupra maduvei osoase EXAMEN CLINIC Tuseu rectal: rol major in diagnosticul CP, putand depista leziunea inainte de manifestarea clinica. Leziunea tumorala e reprezentata initial de un nodul intraprostatic, greu diferentiat de unul inflamator nodulul prostatic inflamator proemina la suprafata glandei si are limite precise nodulul canceros este incastrat in glanda, dur, bine delimitat si nedureros alteori este afectat intreg lobul sau intreaga glanda, care in caz de tumoare este dura, cu suprafata neregulata, nedureroasa, bine delimitata. Santul median este pastrat de cele mai multe ori in stadii avansate, glanda este fixata de tesuturile din jur si oasele excavatiei sacrate => la tuseul rectal se percepe o masa dura, lemnoasa, care ocupa tot pelvisul, in care nu se mai poate decela prostata, pelvisul inghetat. Orice nodul prostatic dur, nedureros, necesita clarificare bioptica DIAGNOSTIC 1. Ecografia transrectala. Astazi exista sonde speciale de ecografie cu frecvente adecvate examinarii rectale sau vaginale de 7,5 MHz sau mai mult. Nodulul de CP apare ca o zona hipoecogena. Acest semn nu este specific, deoarece si HBP, vasele sangvine, chistele, procesele inflamatoare apar ca arii hipoecogene. Daca sunt situate in zona periferica a prostatei, trebuie investigate si bioptic avantajul biopsiei prostatice transrectale fata cea suprasimfizara sau transuretrala = posibilitatea de a preleva biopsii ghidate ecografic, prin adaptarea sistemului de ghidare al acului de punctie la sonda de ecografie transrectala, ceea ce permite o prelevare adecvata a biopsiilor din zona suspecta. Aceasta permite anatomopatologului sa aprecieze stadiul + grading-ul, factori importanti pt. prognostic. limita ecografiei transrectale este acuratetea inferioara RMN: in aprecierea extensiei extracapsulare incapacitatea de a aprecia invazia nodulilor limfatici regionali si de a face diagnostic diferential cu alte imagini hipoecogene datorate adenomului sau prostatitei acele de punctie biopsie prostatica au fost mult ameliorate prin adaptarea lor la pistoalele de biopsie 2. Biopsia prostatica. Se poate efectua pe cale transrectala , transperineala sau transuretrala a. Biopsia transrectala. Se efectueaza cu ajutorul ecografiei transrectale. Este tehnica cea mai frecvent utilizata actualmente la pacientii asimptomatici, cu valori crescute ale PSA. Se efectueaza 12 biopsii sub ghidaj ecografic. In plus, ghidajul ecografic poare identifica zone hipoecogene (patognomonice pentru CP) ce scapa TR si poate orienta biopsiile spre zona de tranzitie a prostatei situate anterior si care nu este accesibila TR. Mai rar se poate efectua fara ghidaj ecografic. Degetul palpator (indexul) percepe nodulul si se introduce acul de biopsie in leziune. Se folosesc ace de biopsie tru-cut (Travenol) b. Biopsia transperineala . Se efectueaza cu acelasi tip de ac, dar numai precedata de anestezie locala a) b)

60

3. Valorile PSA (antigen specific prostatic) = glicoproteina secretata la nivelul tesutului prostatic, care indica coagularea spermei. PSA poate fi determinata din ser cu metode radio- sau imunoenzimatic

are valori crescute atat in HBP, cat si in CP, insa cantitatea de tesut CP mareste valoarea PSA de 10 ori mai mult decat aceeasi cantitate de tesut HBP 20% din CP au valori normale ale PSA. Valoarea maxima normala a PSA = 3,2 ng/ml PSA: explorare valoroasa in diagnosticul CP precoce/ incipient, controlul si urmarirea terapeutica Se poate conchide ca PSA este un marker foarte util atat pentru screening, cat si pentru urmarirea postterapeutica. Astfel, atat fosfataza acida totala, fosfataza acida prostatica cat si fosfataza alcalina NU se mai folosesc in diagnosticul si urmarirea terapeutica a cancerului prostatic. 4. CT - NU adecvat pt. punerea in evidenta a metastazelor CP in ganglionii limfatici. Numai in caz de invazie ganglionara masiva, cu ganglioni limfatici > 1,5 cm, CT deceleaza aceste invazii limfatice. Chiar si in aprecierea invaziei locale a tumorii - CT este o investigatie cu rezultate destul de modeste. 5. Scintigrafia osoasa = cea mai importanta investigatie pentru evidentierea metastazelor osoase. Sensibilitatea metodei in depistarea acestor metastaze e de 100%. Toate procesele de vindecare osoasa dupa fracturi, inflamatii, etc, pot produce modificari asemanatoare cu metastazele osteoblastice 6. RMN = scumpa si consumatore de timp, dar in aprecierea invaziei ganglionare e superioara: atat ecografiei transrectale in aprecierea invaziei extracapsulare cat si CT, mai ales cand se efectuaeza RMN cu sonda endorectala e rezervat numai pacientilor tineri, unde este necesara prezervarea pachetelor vasculonervoase periprostatice (sectionarea intraoperatorie bilaterala a acestora genereaza disfunctie erectila) 7. UIV + ecografia renala evidentiaza un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea ureterelor terminale la nivelul vezicii date de un CP cu invazie locala cea mai importanta masura diagnostica inainte de o prostatectomie radicala consta in limfadenectomia locala pentru ganglionii din fosa obturatorie (6-9 ganglioni limfatici de fiecare parte). Daca acesti ganglioni sunt invadati, se poate presupune cu probabilitate de 90% ca exista metastaze limfatice la distanta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: cu afectiuni ale prostatei care pot mima un CP = adenom de prostata, prostatite cronice, TBC prostatica, fibroza cauzata de biopsiile anterioare, chiste si calculi de prostata. Aparitia PSA-ului a facut sa scada numarul pacientilor supusi biopsiilor prostatice 1. Adenomul de prostata are istoric indelungat de simptome obstructive, volumul prostatei este mai mare decat in CP 2. TBC prostatica se asociaza cu leziuni la nivelul epididimar, istoric de TBC pulmonara, febra, piurie sterila 3. Prostatita cronica are istoric indelungat, iar in urina + secretia prostatica se identifica leucocite 4. Chistele sau calculi prostatici se identifica usor prin ecografie 5. Boala Paget - diagnosticul diterential cu aceasta boala intra in discutie la pacientii asimptomatici cu metastaze osoase, la care valorile serice ale fosfatazei acide si a celei alcaline sunt STADIALIZARE: prin tuseu rectal, ecografie transrectala, CT sau RMN tuseul rectal - apreciaza extensia extracapsulara, la peretii bazinului sau rect, prinderea veziculelor seminale. Examenul e dependent de experienta examinatorului, NU poate identifica stadiul T si NU poate diferentia cert afectiunile prostate descrise anterior ecografia transrectala poate diagnostica 60% din CP datorita aspectului hipoecogen al acestora (40% sunt isoecogene sau chiar hiperecogene) si serveste si la ecoghidarea biopsiilor (pt. o prelevare adecvata a biopsiilor din zona suspecta, ceea ce permite anatomopatologului sa aprecieze stadiul si grading-ul !). Acuratetea ecografiei transrectale este inferioara RMN in aprecierea extensiei extracapsulare, in a aprecia invazia nodulilor limfatici regionali si de a face diagnostic diferential cu alte imagini hipoecogene datorate adenomului de prostatita
61

TRATAMENT 1. Tratamentul CP localizat (T1, T2, Nx-N0, M0) a. Urmarirea pacientului (Watchful waiting WW): la pacientii cu CP localizat, dar speranta de viata redusa, sau la pacientii varsnici cu tumori mai putin aggressive tratament T1,T2 = prostatectomia totala, radioterapia (supravietuire pe termen lung 80-90%) b. Prostatectomia totala transperitoneal, retropubian sau perineal (la pacientii obezi) se vor inlatura: prostata + veziculele seminale + se va face limfadenectomie bilatreala pelvina la pacientii T2, rata de supravietuire la 10 si 15 ani este de 68%, respectiv 62% rezultate similare (dpdv oncologic) cu prostatectomia radicala deschisa s-au obtinut prin prostatectomia radicala laparoscopica, sau robotica complicatiile prostatectomiei totale:

imediate (< 3%) hemoragia intraoperatorie, lezarea n. obturator, ureterului, rectului + tromboza venoasa, embolia pulmonara, limfocelul pelvin simptomatic, infectiile plagii sau tractului urinar pe termen lung: continenta urinara + disfunctia erectila nivelul PSA dupa prostatectomie radicala trebuie sa fie 0 ng/ml la aproape 6 saptamani. In caz contrar se considera ca este vorba de restanta tumorala, metastaza sau recidiva tumorala alte tehnici chirurgicale: crioterapia sau ablatia cu ultrasunete de inalta frecventa (HIFU), tehnici ce se efectueaza pe cale perineala sau transrectala c. Radioterapia: brahiterapia si terapia externa conformationala - par sa aiba rezultate similare cu ale chirurgiei d. Brahiterapia transperineala = implantarea transperineala in prostata a unor seminte radioactive sub control ecografic. Este rezervata pacientilor cu prostata mica, PSA redus si scor Gleason mic e.Terapia externa conformationala = tehnica nouadatorita determinarii 3D a tumorii si a tesuturilor inconjuratoare, doza de radiatii e administrata tintit pe tesutul tumoral, protejand tesuturile inconjuratoare. Sunt utilizate doze de 74-80 Gy in sesiuni scurte, 5 zile / saptamana, 6-7 saptamani supravietuirea la 10 ani = 68% pentru T1 si 52% pentru T2. Nivelul PSA in cazul unei radioterapii eficiente trebuie sa ajunga la 0,5 ng/ml, nivel care se atinge insa intr-un interval lung, ce poate ajunge la 3 ani. De asemenea, cresterea PSA la acesti pacienti inseamna recidiva tumorala. Cresterea PSA dupa radioterapie denota intotdeauna un esec, un PSA > 30 ng/ml inainte de radioterapie se asociaza cu rezultate modeste complicatiile radioterapiei - dependente de doza totala, volumul tumorii, distributia spatiala a dozei si schema de radioterapie utilizata. Utilizarea terapiei externe conformationale sau a brahiterapiei a redus aceste complicatii intestinale (rectoragie, tenesme, diaree, incontinenta fecala, stricturi rectal, obstructii intestinale) urologice (disurie, cistita radica, hematurie, stricturi uretrale) disfunctie erectila si edem limfatic al membrelor pelvine complicatiile majore, ca fistulele rectale sau vezicale (2-4%) necesita tratament chirurgical nu exista un tratament curativ in stadiul T3 sau T4. Totusi, dupa unii autori, prostatectomia totala in stadiul T3 No Mo e urmata de rezultate bune privind supravietuirea la 5 ani. Daca sunt invadati ganglionii locali, chirurgia e ineficace, tumoarea nu se poate exciza total, rata recidivelor e ridicata supravietuirea fara recidiva post radioterapie este modesta, 54% la 5 ani si 36% la 10 ani 2. Tratamentul CP avansat loco-regional cu sau fara metastaze (T3,T4,N1,M1) carcinoamele de prostata sunt tumori heterogene compuse din celule hormonosensibile + hormonorezistente. Gradul hormonosensibilitatii va determina raspunsul initial la deprivarea de androgeni. Desi dihidrotestosteronul e metabolitul activ necesar cresterii celulelor prostatice normale, CP poate utiliza pentru cresterea sa si alti precursori hormonali (de ex. cei proveniti din CSR) dupa deprivare androgenica: 40% din pacienti au o oprire a evolutiei bolii
62

 20% din cancere vor continua sa se dezvolte si sa evolueze Rezultatele tratamentelor sunt modeste, iar pe masura trecerii timpului devin ineficiente datorita proliferarii celulelor tumorale hormonorezistente. Supravietuirea pacientilor cu metastaze = 2 ani, 80% din ei decedeaza in primii 5 ani. a. Hormonoterapia estrogenii. Pana de curand, estrogenii (dietilstilbestrolul - DES) + orhiectomia erau cele mai importante alternative pt. hormonoterapie. DES, in doza de 3mg/zi, actioneaza prin supresia LH. Eficacitatea utilizarii estrogenilor este similara cu a orhiectomiei, dar combinarea celor 2 metode (orhiectomie + estrogeni) nu este superioara si nu modifica speranta de viata. Estrogenii tind sa fie abandonati, deoarece 20-30% din pacienti, prezinta in primele 3 luni (la doza amintita) complicatii cardiace sau pulmonare letale (tromboembolism, edeme periferice si retentie lichidiana). Ginecomastia dureroasa este o alta complicatie care se rezolva prin radioterapie. orhiectomia = cea mai sigura metoda de cupare a androgenilor de origine testiculara. Se poate efectua in anestezie locala, necesitand 1-2 zile de internare. Este greu acceptata de pacienti deoarece este traumatizanta psihic. De obicei, postoperator se acompaniaza de bufeuri, care cedeaza la administrarea de Cyproteron acetat, DES (dietilstilbestrolul) 1 mg, 2 ori/saptamana sau injectii lunare cu progesteron depot agonistii de LH-RH = analogi (leuprorelin, goserelina - Zoladex, buserelina, diferelina) actioneaza prin stimularea timp de 2-3 saptamani a productiei de gonadotropine hipofizare, ulterior inhiband-o. Eficacitatea lor e similara cu a estrogenilor si orhiectomiei (reduc testosteronemia la nivel de castratie) si se administreaza fie sub forma de injectii subcutanate depot la 1, 2, 3 sau 6 luni. Efectele secundare includ bufeurile 50%, greata 5% si ginecomastia 3% antagonistii de LH-RH (abarelix, degarelix); in contrast cu agonistii LH-RH, antagonistii de LH-RH se leaga rapid de receptorii de LH-RH din glanda pituitara, avand ca efect scaderea rapida a LH, FSH si testosteron. Nu sunt disponibile forme de tip depot
antiandrogenii: a. inhibitorii sintezei androgenilor: spironolactona, aminoglutetimid si ketoconazol - blocheaza sinteza atat la nivel testicular cat si la nivelul SR

ketoconazol, derivat imidazolic antifungic, are efecte secundare: hepatotoxicitate, intoleranta gastrointestinala, ginecomastie, hipocalcemie. Este indicat ca medicament cu actiune rapida la pacientii cu dureri osoase si compresii ale maduvei spinarii b. antagonstii androgenilor - blocheaza receptorii androgenici si actiunea lor pe organe tinta: antiandrogeni steroidieni (ciproteron acetat - Androcur) sau nesteroidieni (flutamida - Eulexine, nilutamida, bicalutamida - Casodex). Avantajul: conservarea libidoiului blocada androgenica maxima (CAB = complete androgen blockade): antiandrogen + orhiectomie sau antiandrogen + analog LH-RH. Asocierea are la baza ideea ca esecul tratamentului hormonal s-ar datora supresiei inadecvate a androgenilor SR, nu selectionarii celulelor canceroase hormonorezistente blocada androgenica minima = antiandrogen nesteroidian + inhibitor de 5--reductaza (finasterid) nivelul testosteronului este redus, fara a avea efecte importante asupra functiei sexuale. b. Citostatice: utilizate in CP hormonorezistent cu metastaze: taxani, mitoxantrone in combinatie cu corticosteroizi, estramustin fosfat, cisplatin, carboplatin suramina = agent antiparazitar, face obiectul mai multor studii. El actioneaza prin blocarea unor factori de crestere (b FGF si EGF), are efecte antienzimatice, citotoxice asupra celulelor CP si efect supresor al CSR, toate acestea determinand scaderea androgenilor plasmatici c. Vaccinuri studii de faza III au aratat rezultate incurajatoare cu privire la Sipuleucel-T (Provenge) la pacientii cu CP hormonorezistent cu metastaze
63

Tratamentul paliativ se refera la pacientii:

cu metastaze osoase - se recurge la radioterapie sau recent la administrarea de Strontiu 89 cu obstructie subvezicala - se recurge la orhiectomie, CAB sau/si rezectie transuretrala, cu intentia de a rezeca o cantitate cat mai mare de tesut tumoral, lasand dupa rezectie o cavitate de tip loja prostatica, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat

29. TUMORILE RENALE: anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

diagnosticul leziunilor neoplazice renale e dificil, deoarece simptomele prezentate de bolnavi sunt de obicei de imprumut (ex: manifestarile febrile ale unor neoplasme renale, HTA sau unele hipercalcemii, in care numai un examen clinic foarte complet poate stabili in cele din urma diagnosticul corect) aceste simptome inselatoare ingreuneaza stabilirea unui diagnostic in faze precoce si impiedica efectuarea in faze timpurii a tratamentului chirurgical, ceea ce intuneca prognosticul acestor neoplasme. Este de subliniat faptul ca nu totdeauna prognosticul la distanta este in raport cu stadiul evolutiv al leziunii si dimensiunile ei la ameliorarea rezultatelor operatorii de astazi au contribuit si progresele tehnice chirurgicale, in adoptarea unei chirurgii vasculare care, dand posibilitatea abordului direct al pediculului renal si deschiderii VCI, a permis extragerea mugurilor neoplazici, reducand astfel riscul de metastazare cea mai frecventa tumoare = este cancerul renal, un adenocarcinom al tubului contort proximal Clasificarea tumorilor renale a lui Glenn (1980): I. Tumori benigne cu provenienta din: Capsula renala

Parenchim - grasime Chistele renale, displazia epiteliului chistic Tumori mezenchimatoase II. Tumori maligne II.1. Tumori bazinetale, caliceale si ureterale: - Carcinoame tranzitionale - Carcinoame cu epiteliu plat (malpighiene, scuamoase) II.2. Tumorile pararenale: maligne + benigne II.3. Tumori embrionare - tumori renale maligne ale copilului: - nefroblastom (tumoarea Wilms) - sarcom II.4. Nefrocarcinomul - tumoarea renala maligna a adultului: - adenocarcinom - oncocitoam (benign) II.5. Tumori renale secundare (diverse metastaze)
TUMORILE RENALE MALIGNE ALE ADULTULUI tumoarea descrisa de Grawitz in anul 1883 ca hipernefrom, considerat initial ca avand incluziuni de SR in parenchimul renal, s-a dovedit ulterior (Sudeck,1893) a fi o tumoare dezvoltata din epiteliul tubilor renali adulti, fiind un nefroepiteliom. Actualmente el este cunoscut ca si carcinom cu celule renale (RCC) CARCINOMUL CU CELULE RENALE (RCC) se dezvolta mai des la barbati ( 1.5/1), reprezinta 2-3% din totalitatea tumorilor. Alaturi de oncocitom (benign) reprezinta 86% din toate tumorile renale. Frecventa lui creste cu varsta, majoritatea cazurilor fiind in decadele 5-7. Are o incidenta mai mare la pacientii cu boala von Hippel-Lindau - la aceasta categorie de pacienti se pot intalni carcinoame unilaterale sau bilaterale sincrone sau metacrone
64

ETIOLOGIE RCC este o tumoare a tubului contort proximal. Incidenta crescuta a RCC apare insa la fumatori. deoarece in anumite familii cancerul renal este mai frecvent, in ultimii ani s-au facut progrese in domeniul genezei tumorale. Astfel, s-a identificat gena responsabila de aparitia sindromului tumoral al bolii von Hippel-Lindau. Purtatorii acestei gene sunt predispusi sa dezvolte un nefroepiteliom Sindromul von Hippel - Lindau atingerea renala in boala von Hippel-Lindau e cunoscuta din 1926, cand Lindau, care face pentru prima oara descrierea acestui sindrom, recunoaste existenta unei legaturi intre angiomatoza retiniana von Hippel si celelalte manifestari ale acestui sindrom, observand ca manifestarile renale sunt asociate la 2/3 din cazuri sindromul cuprinde: hemangioblastoame retiniene si cerebeloase + chisturi pancreatice + chisturi sau tumori la nivelul rinichiului , epididimului , sau la nivelul altor viscere (Melman si Rosen 1964) identificarea genei printr-un test sanguin permite identificarea indivizilor periclitati. Cercetarile aduc indicii ca aceasta gena ar fi implicata si in geneza carcinomului renal, care apare si la indivizii care nu sufera de boala von Hippel- Lindau examinarile efectuate la nivel molecular au aratat ca RCC care apare sporadic si cel care apare la bolnavii cu sindrom von Hippel-Lindau se insotesc de pierdere de material cromozomial la nivelul bratului scurt al cromozomului 3 (3p) avand mecanisme genetice comune ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopic - RCC are aspect rotund si e inconjurat de o pseudocapsula. Datorita necrozelor centrale si a hemoragiilor, rezulta un aspect multilocular al suprafetei de sectiune. Tumoarea are suprafata galbena sau alb cenusie. O particularitate a RCC = trombii tumorali ce ajung in vena cava, sau chiar in atriul drept, deoarece cancerul renal invadeaza precoce sinusurile venoase renale. Rareori in afara pseudocapsulei tumorale se observa mici noduli tumorali in parenchimul renal. In 1-3% cazuri tumorile apar bilateral. Microscopic - arhitectonica celulelor tumorale este cea a unui adenocarcinom. Conform WHO se disting cel putin 3 subtipuri histologice a RCC:

cu celule clare (80-90%) papilar (10-15%) cromofob (4-5%) la fel ca la toate tumorile exista grade diferite de malignitate. La ora actuala se utilizeaza sistemul Fuhrman care se refera la caracteristicile (marime, numar, forma) nucleilor, nucleolilor si cromatinei: Gradul 1 - tu bine diferentiate, cu celule tumorale asemanatoare cu ale tesuturi Gradul 2 - tu cu nuclei mariti, dar cu nucleoli putin vizibili Gradul 3 - tu cu nuclei mariti si nucleoli mari Gradul 4 - tu cu structura anaplazica ONCOCITOMUL descris de von Zippel in 1942, 5% din tumorile renale oncocitele = celule eozinofile, bine diferentiate, ce ajung la dimensiuni considerabile fara a da metastaze, celulele fiind bine diferentiate in tumoare. Sunt incapsulate, de culoarea mahonului pe baza procedeelor imagistice nu se pot distinge oncocitoamele de nefroepitelioame, de aceea tratamentul lor este tot nefrectomia, desi sunt apreciate ca a fi tumori benigne EVOLUTIA LOCO - REGIONALA SI LA DISTANTA Locala - tumoarea creste relativ lent (timp de dublare 500 de zile), impinge, disloca, dezorganizeaza si invadeaza cavitatile pielo-caliceale, sparge capsula si infiltreaza: grasimea perirenala, invadand SR, pancreasul, splina si colonul descendent pe stanga glanda suprarenala, colonul, duodenul si ficatul pe dreapta
65

 pot fi invadati mm. psoas si patratul lombar; in afara de invazia locala, cancerul renal mai invadeaza venele si vasele limfatice Invazia venoasa: trombul neoplazic obstrueaza lumenul venos, adera la endovena, in cazurile avansate infiltreaza peretele si il poate penetra. Invazia v. renale principale are prognostic sever, iar invazia venei cave unul f. grav (creste mortalitatea operatorie). Obstructia venoasa antreneaza dezvoltarea circulatiei colaterale varicocelul (dilatarea venelor spermatice), cand apare pe dreapta, reprezinta expresia clinica a trombozei, sau a compresiei venei spermatice (obstructie venoasa). Propagarea limfatica: duce la adenopatie pediculara sau periaortocava. Ganglionii regionali sunt ganglionii lomboaortici. Prin intermediul canalului toracic, diseminarile limfatice pot avea loc in mediastin, supraclavicular, sau in plamani Metastazele: pe cale venoasa si limfatica si intereseaza plamanul, oasele, creierul, glandele suprarenale, pielea, vaginul, penisul si orbita (sindrom Hutchinson: exoftalmie + tumoare retroorbitara) SEMNE CLINICE: in stadii timpurii cancerul renal e asimptomatic, fiind descoperit incidental la un examen ecografic. Manifestari urologice = triada: hematurie + durere + tumoarea renala Hematuria e macroscopica, totala, izolata sau insotind alte semne clinice, capricioasa, unica sau repetata, de intensitate slaba, sau masiva cu cheaguri, care determina uneori retentia acuta completa de urina Tumoarea in flanc - absenta tumorii nu poate infirma diagnosticul de cancer renal cand tumoarea se dezvolta la polul superior al rinichiului, neoformatia nu poate fi palpata, numai daca a atins dimensiuni mai mari. Ca si durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv caracterele palpatorice ale tumorii sunt contactul lombar + balotarea tumoarea poate fi fixa sau mobila, ce arata tendinta la invazie locala sau imposibilitatea exerezei rar, tumoarea se rupe spontan, cand are zone chistice sau necroze intinse, realizand sindromul Wunderlich: durere lombara brutala + hematom retroperitoneal + iritatie peritoneala + hemoragie interna Durerea - predomina durerea surda si permanenta, provocata de distensia capsulei si tractiunea pediculului renal. Colica renala apare in hematurie cu cheaguri (hematurie cu caracter secundar) Varicocelul drept simptomatic - controlul varicocelului se impune in toate cazurile in care se suspicioneaza existenta unei tumori renale. Explorarea se face in ortostatism. Varicocelul poate avea o aparitie precoce, atunci cand tumoarea renala nu este inca palpabila. FORME CLINICE 1. Forma hematurica (tipica) hematurie totala, spontana, capricioasa, nedureroasa, abundenta variabila 2. Forma tumorala - rinichiul e palpabil, balotabil, cu contact lombar 3. Forma febrila - cu hiperpirexie oscilanta si prelungita, nu este influentata de antipiretice si antibiotice, se datoreste unor proteine pirogene rezultate din necrozele tumorale. Febra dispare in urma nefrectomiei, persistenta ei trebuie sa suspicioneze prezenta unei metastaze sau exereza incompleta 4. Forme cu poliglobulie - pot precede cu mult timp aparitia manifestarilor caracteristice ale bolii canceroase. Sindromul poate fi prezent in cazurile cu metastaze hepatice sau ale maduvei osoase si se datoreste secretiei de eritropoetina de catre tesutul tumoral sau de catre metastazele acestuia 5. Forma cu H.T.A. - datorita unei fistule arterio-venoase intratumoral sau secundara unei tumori dezvoltate in hilul renal. Prin compresiunea vasculara poate duce la ischemie renala 6. Forme cu sindrom hipercalcemic: tulburari neuromusculare, gastrointestinale sau cardiovasculare. Tumoarea secreta calcitonina si poate fi confundata cu un hiperparatiroidism secundar 7. Forme silentioase - descoperite intamplator datorita unei hematurii cu albuminurie, HTA, etc 8. Forme metastatice - 10%. Primul semn al bolii este cauzat de metastaza (hemoptizie, fractura spontana patologica), tumoarea renala primitiva fiind nu numai asimptomatica, dar si greu de evidentiat 9. Alte forme: cu disfunctie hepatica (sindrom Stauffer), cu sindrom Cushing, sau cu sindrom Sanarelli (depozite calcice in miocard, creier sau periarticular) 66

DIAGNOSTIC: caracterele clinice variate de manifestare in cancerul renal, simptomatologia paraneoplazica, evolutia insidioasa, asimptomatica multa vreme, fac ca acesta sa fie diagnosticat tardiv sindromul paraneoplazic impune un control riguros al intregului organism, printr-un examen complet. Dpdv urologic, 2 simptome dicteaza identificarea lor: hematuria + rinichiul mare pentru acest deziderat se efectueaza investigatii paraclinice in diagnosticul pozitiv al cancerului renal, examenul radiologic reprezinta elementul fundamental 1. Radiografia renovezicala - identifica cresterea in volum a rinichlului

partiala - poate interesa unul din poli sau zona mijlocie a rinichiului globala - in tumorile voluminoase infiltrative, care invadeaza aproape complet parenchimul se mai pot identifica calcificari punctate sau arciforme. Ele se intalnesc in tumorile renale cu evolutie lenta, in care zonele hemoragice sau de necroza au avut timp sa se impregneze cu saruri calcare 2. Urografia - permite evaluarea valorii functionale a ambilor rinichi, lucru important in vederea nefrectomiei totale sau partiale a rinichiului tumoral. Pune in evidenta modificari ale arborelui pielic, caracteristice pentru un proces expansiv, care in dezvoltarea lui trage, deviaza, alungeste, comprima, deformeaza si amputeaza calicele, comprima si deformeaza bazinetul si deplaseaza ureterul lombar cand rinichiul tumoral este mut urografic, cauza poate fi: obstructia printr-un tromb neoplazic a venei renale principale, sau a venei cave inferioare distructia totala a parenchimului renal 3. Ureteropielografia retrograda (UPR) - folosita in rinichiul mut urografic. Evidentiaza morfologia cailor cu detalii care lipsesc pe urografie. Rezulta ca atat urografia cat si UPR au marele handicap de a se opri la marginea tumorii, fara sa patrunda in interiorul ei tumorile mici nu maresc semnificativ rinichiul, nu-i deformeaza conturul, nu-i dezorganizeaza arborele pieiocaliceal, astfel nu sunt vizibile pe cliseele urografice. Si tumorile dezvoltate excentric pot ramane greu de identificat sub bolta diafragmatica 4. Ecografia renala - confirma si localizeaza tumoarea, diferentiaza tumorile cu continut lichidian (chistele solitare renale), cu structura transsonica, de cele parenchimatoase, solide, cu structura ecogena mixta de aspect parenchimatos uneori, in masa tumorala se vizualizeaza una sau mai multe zone transsonice - necroza tumorala utilizarea modulului Doppler identifica trombul venos renal din vena cava sau vasele de neoformatie tumorale. Diferentiaza, de asemenea, procesele expansive lichidiene de cele solide 5. CT - pune diagnosticul si stadializeaza 100% din cancerele renale, diferentiindu-le de chistele renale evidentiaza cu o acuratete de 97% infiltrarea venei cave, in 80% infiltrarea tesuturilor perirenale, in 90% invadarea metastatica ganglionara regional, in 100% invadarea organelor adiacente 6. Angiografia - a pierdut mult teren si are indicatii cu totul speciale: rinichiul unic pentru evaluarea posibilitatii nefrectomiei partiale demonstreaza calibrul a. renale si distributia anarhica, vase arteriale cu traiect neregulat, lacuri sanguine, amputatii vasculare, fistule arterio-venoase, retea venoasa peritumorala testul farmacodinamic (Adams) cu angiotensina (vasoconstrictor puternic) evidentiaza absenta vasoconstrictiei la nivelul vaselor de neoformatie (tumorala) 7. RMN - poatestabili intinderea trombusului venos in vena cava 8. Cavografia - permite detectarea invaziei venei renale si a venei cave inferioare 9. Scintigrafia - contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal examenele de laborator aduc informatii numai in formele cu sindroame paraneoplazice, cand se pot evidentia diverse modificari: poliglobulie, hipercalcemie, valori crescute ale eritropoetinei, reninei markeri biologici: cancerul renal NU are markeri specifici. Uneori se identifica valori ale lacticohidrogenazei
67

(LDH), antigenului carcinoembrionar (CEA), antigenul fetoplacentar (AFP), sau a unor imunoglobuline DIAGNOSTIC DIFERENTIAL se face cu toate afectiunite care maresc rinichiul si/sau produc hematurie: rinichiul hidronefrotic, rinichiul polichistic, TBC renala, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasa, dar mai ales cu chistul solitar renal, cu deosebire cand acesta are un volum important si se gaseste sub tensiune, situate care produce hematurie. Chistele sunt cele mai frecvente procese expansive ale rinichiului ecografia ofera o buna diferentiere (95%) intre chistul renal simplu si cancerul renal. Chistele sunt formatiuni inlocuitoare de spatiu, bine delimitate, rotunde hipo sau neecogene, cu amplificare posterioara a semnalului sonor la CT in plus se poate constata absenta opacifierii capsulei chistului dupa administrarea substantei de contrast, datorita absentei parenchimului renal la acest nivel la angiografie si ecografia Doppler caracteristica este saracia in vase a peretelui chistului, care este bine delimitat si la fel ca si la CT peretele chistului nu acumuleaza substanta de contrast FACTORI DE PROGNOSTIC = volumul tumorii, gradul de diferentiere si invadarea limfoganglionara. In functie de:

gradul de diferentiere(G), rata de supravietuire la 10 ani in G1 = 40% si in G2/G3 = 10 stadiu (T), rata de supravietuire la 5 ani in T1/T2 = 80-90%, in T3 = 50%, iar T4 = 25% invazia ganglionara(N), rata de supravietuire la 2 ani = 25% toti timpii de supravietuire anterior mentionati presupun o nefrectomie cu speranta de radicalitate TRATAMENT: tratamentul adenocarcinomului renal localizat = nefrectomia partiala sau radicala, efectuata clasic, laparoscopic sau robotic in T1a - nefrectomie partiala in T1-T3M0 - nefrectomie radicala = ablatia rinichiului pe cale transperitoneala, cu abordul primar al vaselor renale (artera, vena), impreuna cu grasimea perirenala, fascia lui Gerota si ganglionii limfatici regionali adrenalectomia NU este indicata daca CT, RMN preoperator sau aspectul intra-operator NU evidentiaza semne de invazie sau metastaza in glanda SR nefrectomia radicala cu limfadenectomia locala se efectueaza transperitoneal. Abordul transperitoneal permite printr-o ligatura precoce a vaselor renale, evitarea diseminarii celulelor tumorale in timpul operatiei, permitand indepartarea glandei SR si a ganglionilor regionali trombul in vena cava are prognostic nefavorabil numai cand e aderent de peretele venos sau se intinde supradiafragmatic. Trombii neoplazici din vena renala sau cava trebuiesc indepartati in pofida nefrectomiei radicale, supravietuirea in T1-T3 nu depaseste 5 ani la 50-80% din cazuri o problema terapeutica controversata este limfadenectomia regionala. Ganglionii regionali infiltrati se intalnesc in 6-32% din cazuri. Ganglionii regionali o ai tumorii renale stangi se gasesc paraaortic o ai tumorii renale drepte se gasesc paracav si intercavo-aortic limfadenectomia extinsa insa nu imbunatateste supravietuirea pe termen lung tehnici chirurgicale percutanate minim invazive (ablatia percutanata prin radiofrecventa, crioterapia, terapia laser sau ablatia cu ultrasunete de inalta frecventa (HIFU)) au indicatie la pacientii varstnici cu tumori mici decelate incidental, pacienti cu predispozitie genetica de dezvoltare a unor tumori multiple bilaterale. Nu se indica pt. tumori >3 cm, localizate in hil sau cu multiple metastaze hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia pre- sau postoperatorie nu duce la rate de supravietuire imbunatatite si nu este utilizata in tumorile renale. Pentru pacientii cu metastaze osoase radioterapia poate reduce durerile date de aceasta metastaza tratamentul nefrocarcinomului cu metastaze - 25-33% dintre cancerele renale au metastaze in momentul
68

prezentarii la medic. In pofida nefrectomiei radicale in stadiile T1- T3 (aparent operabile), 20-50% din pacienti decedeaza < 5 ani. In ceea ce priveste evolutia cancerului renal cu metastaze operat, s-a putut constata ca peste 80% dintre acesti pacienti decedeaza intr-un an de la nefrectomie, dar exista altii care supravietuiesc peste 5 ani cu metastaze. Din aceasta cauza, orice tumoare renala trebuie extirpata, in functie de starea generala a bolnavului. Metastazele pot apare la 5-10 ani de la data nefrectomiei. la pacienii cu RCC metastazat, asocierea nefrectomiei radicale cu imunoterapie cu interferon alfa a dat rezultate superioare in ceea ce priveste supravietuirea interleukina 2 poate activa celulele imunitare cu rol de aparare antitumorala. Tratamentul cu Interferon a fost introdus in 1983, rata de remisiuni fiind de 14%, dintre care la 4% din bolnavi se obtin remisiuni complete. In pofida costului deosebit de ridicat, remisiunile nu sunt insa echivalente cu vindecarea, deoarece persista doar o scurta vreme. terapia sistemica la pacientii cu RCC metastazat a cunoscut modificari majore in ultimii ani. Aceasta s-a realizat prin introducerea terapiei cu inhibitori ai angionezei. Bevacizumab in asociere cu inteferon , sorafenibul sau sunitinibul sunt superiori monoterapiei cu interfeon sau interleukina 2. Acestia sunt inhibitori ai vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2), platelet-derived growth factor receptor (PDGFR), tirozine kinaza, etc. urmarirea pacientului cu tumoare renala se face adaptat fiecarui pacient in parte. Trebuie sa se efectueze la 6 luni, 1 an apoi anual si sa cuprinda ecografie abdominala, CT si radiografie pulmonara

30. TUMORI PIELO-CALICEALE SI URETERALE anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

= 7% din tumorile uroteliale. Distributia incidentei tumorilor in bazinet, calice, ureter, vezica si uretra corespunde procentului de suprafata uroteliala a acestor organe. Important in aparitia tumorilor uroteliale (uroteliul = mucoasa cailor urinare de la nivelul calicelui, pana la nivelul uretrei prostatice - extremitatea proximala a uretrei) = incidenta crescuta a carcinoamelor uroteliale in cai urinare obstruate si dilatate incidenta pe sexe arata o atingere preponderenta a sexului masculin, iar raportul B/F este de 3/1 incidenta tumorilor uroteliale inalte este in crestere, dar nu se poate aprecia cu certitudine daca este o crestere reala a incidentei, sau aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce 1/3 dintre pacienti au de obicei si o a 2-a tumoare uroteliala, de regula situata la nivelul vezicii urinare. Frecventa maxima a acestor tumori se situeaza in jurul varstei de 65 de ani. Experienta recenta obliga la o reconsiderare a varstei, deoarece ele pot fi diagnosticate in prezent si in decada a 5-a o caracteristica a acestor tumori = gravitatea lor evolutiva; 25% din bolnavi mor in cca. 1 an de la descoperirea tumorii. Ele sunt mai grave decat tumorile vezicii urinare (tot uroteliale), nu atat datorita caracterelor histologice, cat posibilitatii mai rapide de penetratie ETIOPATOGENIE: in 1895, Rehn a evidentiat initial numarul mare al tumorilor vezicale (TV) la lucratorii din industria de coloranti, dar ulterior a fost remarcata frecventa crescuta a tumorilor pielo-caliceale si ureterale la aceasti muncitori. O vreme s-a crezut ca tumorile pielo-caliceale disemineaza in sens distal, purtate de fluxul de urina spre vezica urinara, unde prin grefa locala dau nastere unor tumori vezicale similare celor dezvoltate din mucoasa pielica. Ulterior aceasta ipoteza a fost infirmata teoria acceptata astazi este cea a carciogenezei uroteliale multicentrice. Conform acestei teorii, intreg tractul urinar de la calice la uretra supramontanala (posterioara) e acoperit de uroteliu si e supus acelorasi agresiuni carciogenetice. Intregul uroteliul trebuie interpretat ca atare ca o unitate anatomo-functionala, cu aceeasi fiziopatologie si cu aceleasi manifestari patologice cancerul pielo-caliceal si ureteral, ca tot cancerul urotelial se manifesta ca o diateza neoplazica policronotopa. Exista pe de a parte o repartitie aleatorie a tumorilor, corelata cu suprafata de uroteliu a flecarui
69

organ si o incidenta mai ridicata a tumorilor uroteliale in caile urinare cu staza urinara carcinoamele uroteliale pot fi induse pe cale exogena. S-a dovedit ca multe substante chimice pot duce la aparitia de tumori uroteliale. Grupele profesionale periclitate sunt muncitorii din industria textila, a pielii si colorantilor, care sunt expusi la amine aromatice: benzidina, a-naftilamina, p-naftilamina, auramina, 4aminodifenol. Perioada de latenta intre expunerea la un carcinogen si imbolnavire este de obicei mai lunga de 10 ani si anumite chimioterapice (ciclofosfamida) duc la aparitia carcinoamelor uroteliale carcinogene: fenacetina, ciclamat, zaharina, nitratii, nitritii (conservante de carne, apa de fantana) abuzul de nicotina (> 20 de tigarete/zi) intr-un interval de peste 20 de ani are un risc crescut pentru aparitia unui cancer urotelial. La fumatori, a si p-naftilamina se elimina prin urina ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopic tumorile uroteliale inalte se prezinta ca tumori papilare, sesile (implantare larga). Pot fi solide in totalitate sau pot avea limitat zone mai ferme. Pot fi: 50% sunt unice, 50% multicentrice Microscopic se pot prezenta diferit:

carcinoame papilare cu celule tranzitionale (90%) carcinoame epiteliale plate adenocarcinoame + sarcoame Incidenta tumorilor uroteliale inalte Tumori uroteliale inalte Carcinom cu celule tranzitionale Carcinom epidermoid (scuamos) Adenocarcinom Sarcom % >95% 4% 1% <0,5%

Extensia tumorii uroteliale inalte cea loco-regionala se face prin contiguitate (in pata de ulei) si penetratia parietala in profunzime. Extensia loco-regionala realizeaza o adevarata fibroza neoplazica loco-regionala foarte densa, care inglobeaza pediculul renal, bazinetul si ureterul, solidarizandu-se de peritoneu si vasele mari

stenozele TBC sau prin fibroza retroperitoneala - traiect lung, filiform stenozele prin fibroza retroperitoneala neoplazica - traiect cu aspect de dilatafie infundibulara extirparile incomplete (nefroureterectomie partiala) determina recidive locale + metastaze mai des in primii 3 ani Metastaze invazia ganglionara e precoce, in ganglionii paraaortici (stanga) si paracavi (dreapta) localizarea tumorii primare este de mare importanta la acest tip de invazie tumorile ureterului distal - produc o invazie paravezicala tumorile ureterului mijlociu - metastazeaza in ganglionii iliaci tumorile ureterului superior - invadeaza ganglionii paraaortici si paracavi invazia sanguina, mai des intalnita in formele epidermoide realizeaza metastazele pulmonare, osoase si hepatice, mai rar se observa metastaze in splina, pancreas sau SR SIMPTOMATOLOGIE Hematuria totala (90%). Are caracterele hematuriei neoplazice: spontana, urmata de durere prin obstruarea ureterului cu cheaguri si capricioasa Durerea cu aspect de colica nefretica, apare dupa hematurie, fiind provocata de migrarea cheagurilor
70

Tumoarea in flanc sau in regiunea lombara, rar consecutiva tumorii propriu-zise, ci data de hidronefroza secundara obstructiei ureterului de tumora sau prin invazia peretelui (stenoza neoplazica) Alte simptome asociate tumorilor uroteliale: astenia, anemia, paloarea, semne de intoxicatie neoplazica. Febra este un semn defavorabil si se intalneste foarte rar, in cazurile cu staza si infectie. INVESTIGATIILE DE LABORATOR evidentiaza: hematuria microscopica, anemia in cadrul intoxicatiei neoplazice, alterarea functiei hepatice in prezenta metastazelor hepatice. Piuria + bacteriuria se observa la bolnavii cu infectii urinare asociate, consecutiv stazei urinare prin obstructie tumorala diagnosticul citologic NU permite o localizare a tumorii, dar in conditiile unui citolog antrenat, pe baza acestei investigatii, diagnosticul se poate stabili 90% din carcinoamele nediferentiate G3 si G4. Metoda nu poate fi folosita pt. excluderea diagnosticului mai ales in tumori uroteliale bine diferentiate, unde sensibilitatea metodei e numai de 50% INVESTIGATII IMAGISTICE Radiografia renovezicala - poate evidentia metastazele osoase osteolitice Urografia - da indicii decisive unei tumori uroteliale inalte (in 50-75% din cazuri). Diagnosticul prezumtiv de tumoare uroteliala poate fi pus pe baza unuia din cele 2 semne radiologice:

lacuna de forma neregulata si contur interupt, corespunzator insertiei parietale a tumorii (semnul Bergman) stenoza tradusa prin rigiditate, asimetrie, deformare, amputatie la nivelul calicelui si bazinetului lacuna in forma de cupa (semnul Bergman) si stenoza (tumorala) care antreneaza dilatatia cailor urinare supraiacente UPR - are o acuratete diagnostica > UIV, poate evidentia 75-80% din tumorile pielo-caliceale si ureterale URSR - in combinatie cu biopsia din tumoare e investigatia de cea mai mare sensibilitate si specificitate Ecografia - NU este un mijloc de diagnostic specific in tumorile pielo-caliceale si ureterale; permite excluderea litiazei renale + evidentierea ganglionilor limfatici retroperitoneali+ sediul metastazelor ganglionare / viscerale CT + RMN - au rol limitat in diagnostic, in schimb dau rezultate deosebite in investigarea spatiului retroperitoneal, cu evidentierea metastazelor in ganglionii limfatici regionali si juxtaregionali dintre investigatiile imagistice, UIV si UPR au inca o mare importanta cea mai mare valoare diagnostica o are URSR + citologia + recoltarea biopsiei din tumoare Cistoscopia - este importanta pentru excluderea sau identificarea unei tumori vezicale simultane DIAGNOSTIC DIFERENTIAL cele mai importante afectiuni care intra in discutie sunt: litiaza radiotransparenta - predomina durerea, hematuria este provocata, iar imaginea lacunara are "mantel symptom" (este inconjurata cu substanta de contrast, semnul mantalei), fara insertie parietala cancerul renal (parenchimatos) - se deosebeste de tumoarea pielo-caliceala, care ramane cantonata la acest nivel, prin modificarile sistemului pielo-caliceal (tractiune, recurbare) hidronefroza congenitala sau secundara - e usor de recunoscut ecografic. Mai dificil este diagnosticul unei tumori uroteliale cu sediul bazinetal sau ureteral care se insoteste de hidronefroza datorita obstructiei, cand UPR este investigatia imagistica de mare acuratete rinichiul mut urografic - consecutiv pionefrozei, pionefritei xantogranulomatoase sau TBC, care au imagini pielografice la UPR suficient de elocvente pentru a orienta diagnosticul TRATAMENT CHIRURGICAL tumori bazinetale si ureterale fara metastaze: nefroureterectomia (NUT) cu cistectomia perimeatica tumori uroteliale superficiale solitare, bine diferentiate, pot fi tratate si prin interventii conservatoare, in
71

cazuri bine selectionate (rinichi unic functional, varsta avansata, tare organice ce nu permit o interventie de mare anvergura): rezectia endoscopica, coagulare laser, urmate de chimioterapia topica - Mitomicina, Adriamicina, Epirubicina tumori bazinetale si uroteliale cu metastaze, sau cele local avansate: chimioterapia sistemica cu Cisplatin si Methotrexat. Dezavantajul acestei chimioterapii este nefrotoxicitatea ambelor substante RADIOTERAPIA: tumorile uroteliale inalte cu cat mai radiorezistente cu cat sunt mai bine diferentiate

31. TUMORILE VEZICALE anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

= 2% din toate tumorile maligne:

la barbati ocupa locul 4 dupa tumorile pulmonare, prostatice si ale colonului la femei ocupa locul 10 = cea mai frecventa tumoare a tractului urinar. Varsta de aparitiei = 65-70 ani, cu incidenta mare in tarile industrializate. Ca si la tumorile pielo-caliceale si ureterale, se observa tendinta de scadere a varstei aparitiei a tumorilor vezicale. Barbatii sunt afectati de 3-4 ori mai mult. Diferenta creste cu inaintarea in varsta. Dintre pacientii cu tumori vezicale, in momentul primului diagnostic prezinta: 75% o tumoare vezicala superficiala 20% un cancer invaziv 5% un cancer vezical cu metastaze ETIOPATOGENIE a fost studiata implicarea toxinelor in carcinogeneza tumorilor vezicale. In 1895, Rehn a observat aparitia mai frecventa a cancerului vezical la muncitorii din industria colorantilor de aniline in 1938 s-a dovedit la animale ca aminele aromate produc cancere vezicale: 2-a-naftilamina, naftilamina, benzidina, fucsina, fenacetina, ciclofosfamida, diclorbenzidina. anilina. Latenta = 10-40 ani Aminele aromatice devin cancerigene dupa metabolizarea hepatica prin hidroxilare si glucuronare, fiind apoi excretate prin urina. Pot fi activate cu N-acetil-transferaza. Indivizii care datorita bagajului genetic au o acetilare rapida, au si un risc cancerigen mai mic, fata de asa numitii acetilatori mai lenti fumatul creste de 2-6 ori riscul de cancer vezical. Dupa 40 de ani de fumat, riscul e de 2 ori mai mare decat dupa 20 de ani. Si in acest caz 2-a-naftilamina detine rolul decisiv in aparitia cancerului vezical zaharina + ciclamatul - au actiune cancerigena la om medicamente implicate in mod cert in cresterea frecventei cancerului vezical: Clornafazina - nu mai este folosit Fenacetina - produce cancer vezical, dar si o nefrita interstitiala (nefropatia de analgetice) Ciclofosfamida - agent anticancerigen alchilant
72

 infectiile urinare cronice - purtatorii cronici de sonda uretrovezicala, prin metaplazia epiteliului mucoasei vezicale, dezvolta cancere cu celule epidermoide (pavimentoase / scuamoase) sau cancer epidermoid. Se presupune incidenta crescuta si datorita nitrozaminelor in urina, in infectiile urinare infectia urinara, sonda uretro-vezicala, litiaza vezicala produc iritarea cronica a mucoasei vezicale pacientii cu tulburari neurogene de evacuare a vezicii, care poarta zeci de ani sonde uretro-vezicale. bilharzia (infectie cu Schisostoma hematobium) = parazitoza endemica din Africa + tarile arabe; in faza acuta a se formeaza polipi granulomatosi in VU; cand se cronicizeaza infectia, apar carcinoame scuamoase nefropatia balcanica - dactorul etiologic pare sa fie o ciuperca; aceasta creste ca saprofit pe cerealele depozitate si produce nefrotoxine si micotoxine cu actiune cancerigena ANATOMIE PATOLOGICA Localizarea cancerului vezical

75% - in trigon; in cursul evolutiei prind orificiile ureterale 10% - in zona domului vezical (pe calota vezicii) 15% - pe mucoasa peretilor vezicali laterali si posteriori La inspectie ele au urmatoarele aspecte: Tumori pediculate - unice sau multiple, implantate in mucoasa vezicala printr-un pedicul subtire Tumorile"sesile cu baza de implantare larga, franjuri scurti, putin mobile, par fixate la mucoasa Tumori infiltrative, vegetante - cu implantare larga in peretele vezical, suprafata neregulata cu cat tumoarea este mai mare si are baza de implantare mai larga, cu atat este mai maligna Microscopic - se impart in tumori epiteliale si neepiteliale TUMORI PRIMITIVE TUMORI EPITELIALE (95%) TUMORI MEZENCHIMALE (4%) A. Benigne papilom A. Benigne (3,5%): fibrom, miom, etc B. Maligne: B. Maligne (0,5%): Carcinom transitional Sarcom Carcinom epidermoid Reticulosarcom Limfosarcom Adenocarcinom TUMORI SECUNDARE 1. Metastaze gastrice, ileale sau colice, feocromocitom, din plaman, glanda mamara, organe pelvine 2. Endometrioze, chisturi dermoide
tumorile epiteliale:

cele mai frecvente - carcinoame uroteliale 7% - carcinoame epidermoide 1 % - adenocarcinoame ale vezicii, la nivelul peretelui anterior, locul de deschidere al uracai uroteliul vezical normal este alcatuit din 6-7 straturi celulare numarul de straturi diminua ascendent pana la nivelul bazinetului, unde avem doar 2-3 straturi tipic pentru uroteliu sunt asa numitele celule "in umbrela" situate spre lumen. Aceste celule sunt acoperite cu un strat de mucopolizaharide care contin acid sialic, formand stratul mucos in zona dinspre musculara, epiteliul este delimitat de mucoasa bazala papiloamele = tumori benign (rare). Aceasta forma e alcatuita dintr-un epiteliu normal, care creste conopidiform spre lumenul vezicii (exofitic) cu un numar mai mare de straturi celulare (ToGo) carcinoamele G1 prezinta straturi epiteliale multiple cu pierderea partiala a aspectului de stratificare. Inca NU se evidentiaza polimorfism celular tumorile G3 - se evidentiaza aspecte de malignitate cu anaplazii, cu polimorfism nuclear accentuat. Nu se
73

mai poate recunoaste stratificarea epiteliala tumorile G2 =intre G1 si G3 La ora actuala exista 2 tipuri de grading pentru tumorile vezicale OMS 1973 OMS 2004 Papilom urotelial Papilom urotelial Gradul 1: bine diferentiat Neoplasm papilar urotelial cu grad redus de malignitate Gradul 2: moderat diferentiat Carcinom papilar urotelial cu grad jos de malignitate Gradul 3: slab diferentiat Carcinom papilar urotelial cu grad inalt de malignitate Carcinomul in situ = neoplasm intraepitelial, cu un inalt grad de malignitate studii anatomo-patologice efectuate pe piesele de cistectomie totala au aratat ca tumorile uroteliale ale vezicii urinare sunt tumori cu crestere multipla multicentrica. Deoarece au un potential mare de malignizare, toate tumorile epiteliale vezicale trebuie considerate carcinoame tranzitionale extensia la distanta - carcinoamele vezicale invadeaza local infiltrand straturile peretelui vezical

pe cale limfatica - infiltrati ganglionii perivezicali, pelvini, ai fosei obturatorii, presacrati si iliaci pe cale hematogenena ajung in plaman, oase si ficat. tumorile: T1G3 prezinta in peste 10% din cazuri ganglioni limfatici invadati, sau metastaze hematogene T2 exista ganglioni invadati in 29-30% din cazuri T3a si T3b exista metastaze in 40-60% din cazuri EVOLUTIE tumorile papilare neinfiltrative - vindecate radical prin exereza totala, dar recidiveaza (50% in primii 5 ani). Recidivele tot tip T si G sau cu evolutia spre invazie (T) si anaplazie (G) tumorile invasive evolueaza loco-regional prin extensie directa, invadeaza limfaticele, hematogene SIMPTOMATOLOGIE in 20% din cazuri, in faza initiala cancerele vezicale NU au simptomatologie, descoperindu-se accidental cu ocazia unei hematurii sau cu ocazia efectuarii unui examen endoscopic pentru o alta afectiune (adenom de prostata, cancer de prostata, stricturi uretrale dupa UIO sau la montarea unui cateter ureteral pentru NLP) 1. hematuria macroscopica , nedureroasa = cel mai frecvent simptom in cancerul vezical, dar hematuria poate fi produsa si de alte tumori ale tractului urinar. In general: tumorile papilare: sangereaza masiv, sange curat ce coaguleaza in vezica sau borcanul colector tumorile infiltrante: in opozitie, hematuria in poate fi de mai mica intensitate, dar se poate insoti de semnele supuratiei mucoasei patologice si de cele ale reducerii capacitatii vezicale 2. polakiuria - mai ales in tumorile infiltrante, care diminueaza capacitatea si supletea vezicii. In general este un semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale 3. disuria - se instaleaza: in urma infiltrarii colului vezical (in cazul localizarii cervico-trigonale a tumorii), alteori in urma prezentei cheagurilor in vezica, sau angajarii tumorii (pediculate) in col 4. piuria - rar, mai ales in tumorile infiltrative 5. durerea pelvina - se datoreaza infiltratiei neoplazice perineuronale. Se manifesta ca o senzatie dureroasa cu sediu hipogastric, pelvin sau perineal DIAGNOSTIC Cistoscopia. La bolnavii cu hematurie macro- sau microscopica izolata, e obligatorie cistoscopia, care va fi precedata de metode neinvazive (ecografia, utila si pentru excluderea originii renale a hematuriei) cistoscopia se efectueaza cistoscoape rigide sau flexibile. Vezica se va examina cu optica angulate 70. Daca
74

nu gasim modificari la nivelul vezicii, trebuie urmarit din care orificiu ureteral vine urina sanguinolenta, uneori hematuria e bilaterala Citologia exfoliativa - celulele epiteliale tranzitionale (normale) si cele carcinomatoase pot fi identificate in probele de urina, recoltarea efectuandu-se prin instilatii repetate a 50 ml ser fiziologic in vezica. Nu se recolteaza prima urina de dimineata, deoarece celulele care au stagnat mai multa vreme in vezica pot fi deteriorate. Probele de urina se pastreaza pentru sedimentare sau sunt trecute prin microfiltre. Supernatantul este fixat si studiat la microscop ca preparat nativ, fie folosindu-se diverse tehnici de colorare: Papanicolau sau Giemsa. Se studiaza aspectul microscopic al celulelor, studiindu-se urmatoarele criterii de malignitate:

modificarea plasmei nucleare proeminente si neregularitati ale membranei nucleare cresterea cantitatii de cromatina, cu scaderea transparentei nucleului inmultirea si modificarea formei particulelor nucleate aspectul variat al formei nucleilor dupa Papanicolau, exista 5 gradatii ale aspectului citologic: gradul 1 si 2 - benign gradul 3 - atipic gradele 4 si 5 - malign sensibilitatea citologiei urinare este de: 30% in tumorile G1 40- 60% In tumorile G2 i de 80-90% In tumori G3, incluzand carcinoamele in situ. rezultate fals pozitive se intalnesc frecvent in cazul inflamatiilor cronice, indeosebi in litiaza urinara Markeri biologici - NU sunt utilizati pentru diagnostic METODE IMAGISTICE Ecografia - identifica tumoarea vezicala daca examinarea se face cu vezica plina. Mai greu se identifica la ecografia transabdominala tumori situate pe peretele anterior, sau cele mici cu orice localizare. UIV - obligatorie pentru investigarea unei hematurii macro- sau microscopice. Tumorile vezicale se vizualizeaza satisfacator pe cliseul de cistografie din cadrul urografiei, iar urografia permite excluderea unei cauze de sangerare cu sediul pielo-caliceal, bazinetal sau ureteral. De asemenea, UIV da informatii asupra rasunetulul renal inalt, cand tumoarea vezicala a produs infiltrarea ureterelor terminale, cu ureterohidronefroza secundara. CT - identifica tumoarea vezicala, extinderea locala (asupra organelor invecinate). CT identificii ganglionii limfatici doar cu diametrul > 1 cm; nu pot fi identificati ganglionii cu micrometastaze. RMN - da rezultate mai putin bune, comparativ cu CT cu toate progresele metodelor imagistice, nici ecografia, nici CT sau RMN nu pot incadra precis o tumoare vezicala intr-unul din stadiile cunoscute ale stadializarii TNM, neputand permite un diagnostic complet al tumorii primare CISTOSCOPIA SI TURV confirmarea definitiva a DIAGNOSTICULUI tumorii vezicale se realizeaza prin cistoscopie in anestezie. La TUR-V tumoarea se indeparteaza in intregime. Se recolteaza material din baza tumorii care este trimis la examen histopatologic, separat de restul tumorii, permitand o incadrare sigura a profunzimii invaziei tumorale. Se recolteaza biopsii din uroteliul aparent normal, pentru a putea identifica stari precanceroase (displazie sau carcinoame in situ). La terminarea operatiei se efectueaza examinarea vezicii prin tuseu bimanual. Starea de relaxare a peretelui abdominal in urma anesteziei, permite apreciarea unei infiitratii tumorale vezicale atat in peretele vezical, cat si in organele vecine, sau in peretele pelvin. Astfel este posibila diferentierea unei tumori in stadiul T3a fata T4
75

 daca peretele vezical este de consistenta crescuta, sau chiar dur, dar mobil, este vorba de o tumoare care infiltreaza musculatura, excuzandu-se stadiul Ta si T1 dupa stabilirea diagnosticului de tumoare vezicala se va proceda la STADIALIZAREA tumorii, indeosebi pentru a exclude prezenta metastazelor. Se folosesc urmatoarele investigatii:

CT de bazin: identifica ganglionii limfatici iliaci si din fosa obturatoare + ganglionii paraaortici Ecografia abdomenului superior - identifica starea ficatului Radiografie pulmonara in 2 planuri - permite excluderea unor eventuale metastaze pulmonare Scintigrafia osoasa - exclude metastazele osoase, care se caracterizeaza prin acumulare sporita a izotopului. Acest semn se poate datora insa si diverselor procese de regenerare osoasa, cauzate de inflamatii cronice, vindecari dupa fracturi, etc. Metode noi de diagnostic a cancerului vezical cistoscopie in lumina polarizata dupa administrarea de hematoporfirina analiza a ADN din celulele epiteliale ale mucoasei cu ajutorul citometriei de flux. Se pot folosi markerii celulari de suprafata (antigenele ABO) pentru stabilirea prognosticului tumorii vezicale. Cu semnificatie prognostica este pierderea antigenelor de suprafata, care intotdeauna sunt prezente pe celulele epiteliale. Cu ajutorul anticorpilor monoclonali se pot identifica antigenele tumorale pe suprafata celulelor tumorale, folosindu-se procedee imunohistologice sau imunocitologice DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: inainte de a dispune de posibilitatile diagnostice, diagnosticul diferential se face cu: TBC vezicala (forma proliferative), litiaza vezicala, adenom de prostata, cistitele hipertrofice, ureterocel, cheaguri vezicale, etc. PROGNOSTIC: toate tumorile vezicale sunt maligne (exceptand papilomul), dar exista grade foarte diferite de malignitate, care variaza de la prognostic favorabil, pana la perceptia supravietuirii f. scurte cei mai importanti factori de prognostic sunt urmatorii : stadiul invaziei tumorale - cu cat invazia este mai avansata, cu atat prognosticul este mai grav gradul histologic - indicele de letalitate al tumorilor vezicale creste cu gradualitatea tumorii tumorile epidermoide + adenocarcinoamele - au prognostic mai grav tumorile dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ - sunt de la inceput infiltrante si agresive TRATAMENT: singura posibilitate de a imbunatati prognosticul tumorilor vezicale = depistarea precoce a tumorii, tratamentul corect si complex al acestei prime manifestari neoplazice uroteliale si urmarirea permanenta a bolnavului. Urologul este confruntat cu 2 grupe mari de tumori: superficial - strict localizate la mucoasa si infiltrative - care penetreaza detrusorul, cu posibilitate de invazie la distanta 1. Tratamentul tumorilor vezicale nonivazive musculare (Ta, T1, N0, M0) 1.1. Metode chirurgicale 1.1.1. Electrorezectia trensuretrala (TURV) - in tumorile vezicale superficiale. Dupa rezectia portiunii exofitice si a bazei tumorii, se preleva 5 biopsii (din centrul bazei tumorii si 4 puncte ale suprafetei de rezectie) care se trimit separat de fragmentele rezecate din tumoare - biopsii Bressel 1.1.2. Cistectomia totala la barbat efectuam cistoprostato-veziculectomie totala = extirparea vezicii + prostata + veziculele seminale in bloc, cu toata grasimea perivezicala la femeie efectuam cistectomia totala + colpohisterectomia totala, realizand pelvectomia anterioara 1.2. Terapia adjuvanta 1.2.1. Chemoterapia instilationala endovezicala: instilatia unei doze unice de mitomycin C, epirubicin sau doxorubicin, in primele 24 ore de la TUR V. Are rolul de a distruge celulele circulante postrezectie si a reduce riscul de recidiva cu 12%
76

1.2.2. Imunoterapia intravezicala cu BCG: terapia intravezicala cu BCG dupa TUR V dupa o perioada de inductie de 6 saptamani cu instilatii saptamanale de BCG, se continua cu rapeluri la 3, 6 luni, apoi la fiecare 6 luni, timp de 3 ani. Acesta a dus la o reducere a recidivei tumorale si a progresiei tumorii vezicale cu 37%. Terapia cu BCG implica insa anumite riscuri cu privire la efectele adverse ale acesteia: febra, artralgii, cistite, hematurie. Au fost mentionate chiar si decese prin sepsis. Acestea au fost datorate absorbtiei sistemice a BCG. Pentru prevenirea acesteia, administrarea nu se va face mai repede de 2 saptamani, sau in caz ca pacientul prezinta hematurie URMARIREA pacientilor cu tumoare vezicala neivaziva muscular se face functie de gradingul tumoral:

tumori cu grad redus de malignitate cistoscopie la 3 luni, apoi la 9 luni tumori cu grad inalt de malignitate - cistoscopie si citologie urinara la 3 luni 2. Tratamentul tumorilor vezicale avansate local (T2-T4a, No Nx, Mo) 2.1. Metode chirurgicale 2.1.1. Cistectomia totala = principala indicatie operatorie in tumori vezicale avansate local. Se pot se efectua urmatoarele derivatii urinare pentru ureterele ramase libere dupa cistectomia totala: implantarea in colonul sigmoidian (ureterosigmoidostomie), in vezica ileala (Bricker) sau la tegument (ureterocutaneostomie directa sau transureterala) neovezica ileala continenta, care sa inlocuiasca vezica derivatie urinara in pouch-uri din ileon sau colon: Mainz II, Koch, Indiana, Padova au indicatie pentru aceste operatii: tumorile vezicale care nu sunt rezecabile endoscopic tumorile vezicale papilare, superficiale, asociate cu multiple focare de carcinom in situ anaplazic tumorile vezicale in stadiul T2-T4a fara invadare ganglionara 2.1.2. Cistectomia partiala - are indicatie limitata si se rezuma doar la tumori care din cauza marimii sau a localizarii (calota) produc complicatii intraoperatorii la TUR V (sangerari, perforatii la nivel peritoneal). Rezectia trebuie sa cuprinda 3 cm de tesut parietal sanatos de la limita aparenta a insertiei tumorale parletale. Rezectia cuprinde toata grosimea peretelui vezical 2.1.3. Electrorezectie transuretrala (TUR V) - NU constituie o terapie cu tenta curativa la marea majoritate a acestor pacienti, ci reprezinta o alternativa viabila la pacientii la care re-TUR V a evidentiat o tumoare vezicala pTa sau pT1. Pentru ceilalti pacienti TUR V se efectueaza doar in scop paleativ (hemostatic pentru sangerari abundente, reductional - pentru marirea capacitatii vezicale) 2.2. Radioterapia - cu cat tumoarea este mai bine diferentiata, este mai rezistenta la iradiere. Tumorile nediferentiate, infiltrante sunt radiosensibile. Astazi se folosesc: radioterapia externa cu radiatii de energie inalta de tipul accelerator linear de electroni, sau radioterapia interstitiala care consta in implantarea intratumorala sau in peretele vezical, dupa excizia tumorii, de radiu, aur sau tantal radioactive radioterapia se foloseste doar la pacientii care nu pot fi candidati pentru cistectomie radicala sau in scop hemostatic, cand acest lucru nu poate fi efectuat prin TUR V radioterapia preopeatorie se utilizeaza pt. prevenirea recidivelor locale dupa cistectomie radicala 2.3. Chimioterapia - ca metoda terapeutica unica, a dat rezultate slabe se utilizeaza in completarea unui procedeu terapeutic sau in scop paleativ. Pentru terapia sistemica combinatia methotrexat, vinblastina, adriamycina + cisplatin pare sa alba rezultate incurajatoare 3. Tratamentul tumorilor vezicale metastazate la acest grup de pacienti chimioterapia cu methotrexat, vinblastina, adriamycina + cisplatin poate aduce o supravietuire pana la 14 luni a II-a linie de chimioterapice e reprezentata de paclitaxel, docetaxel, etc
77

 se pare insa ca ultima generatie de chemioterapice - vinflunina - are cele mai bune rezulte si ca urmare este singurul chimioterapic acceptat pentru a II-a linie de chimioterapie la pacientii cu metastaze osoase bifosfonatii + calciu + vitamina D amelioreaza calitatea vietii prin diminuarea durerii si reducerea numarulul de fracturi pe os patologic

32. TUMORILE TESTICULULUI anatomopatologie, clinic, paraclinic, tratament

= 1 % din cancerele masculine si 5% din cancerele tractului urogenital. E cel mai frecvent cancer intre 15-35 ani. 97% se dezvolta unilateral, 3% bilateral. 5% din cancerele testiculare se dezvolta pe testiculul ectopic abdominal, dar marea majoritate se dezvolta pe testicule coborate in bursa HISTOGENEZA SI CLASIFICAREA CANCERULUI TESTICULAR din cancerele testiculare:

80% - germinale (60% seminoame si 20% disembrioame) 20% - negerminale (endocrine sau nespecifice) tumorile testiculare germinale (cu exceptia seminomului spermat, rar), au ca punct de plecare o etapa comuna = neoplazia intraepiteliala testiculara (TIN). TIN isi are originea in celula germinala primordiala fertilizata, cu potentiale multiple de dezvoltare, din care se dezvolta 2 linii de celule: embrionare si extraembrionare (trofoblastice) din celulele embrionare se dezvolta celulele somatice, care formeaza: o ectodermul, mezodermul, endodermul si o celulele germinale, din care, in maturatie, apar carcinoame embrionare, seminoame, teratoame din celulele extraembrionare (trofoblastice) se dezvolta coriocarcinoame + tumori de sac vitelin (Yolk)

dpdv clinic se face distinctia intre tumorile seminomatoase pure si cele neseminomatoase Tumori: germinale pure 78

o o o o

carcinom embrionar teratom (matur, imatur, cancerizat) tumora de sac vitelon coriocarcinom

mixte EPIDEMIOLOGIE: comparativ cu alte cancere, tumorile germinale ale testiculului sunt mai rare. Din cele 44 de tipuri de neoplazii maligne, tumorile testiculare ocupa doar locul 23 ca ierarhie si frecventa. Tumorile germinale apar mai ales la rasa alba; negrii africani si asiaticii sunt mai rar afectati. Aprox. 1-2% din totalul tumorilor testiculare apar la varsta copilariei, fiind vorba aproape in exclusivitate de tumori ale sacului vitelin sau teratoame ETIOLOGIE : NU exista pana la ora actuala o cauza clar dovedita a tumorilor testiculare germinale. Factori de risc:

tumora testiculara in antecedente criptohidia - apreciata a avea un risc de 4-8 ori mai mare de a duce la aparitia unei tumori testiculare. Cura chirurgicala a criptohidriei testiculare NU reduce riscul de degenarare maligna traumatismul testicular + orhita urliana - NU au importanta etiologica in cancerul testicular neoplazia intraepiteliala testiculara = stare precanceroasa; astazi se incearca gasirea stimulilor ce produc TIN in celulele germinale fetale, ce produce transformarea TIN in cancer testicular manifest PATOGENEZA in momentul transformarii starii precanceroase intr-o tumoare germinala manifesta, celulele TIN capata proprietatea de proliferare in directia lumenului tubular , astfel apare cresterea tumorala intratubulara apoi celulele tumorale primesc capacitatea de invazie si penetreaza membrana bazala a epiteliului tubului seminifer. Tubii seminiferi din vecinatatea tumorii contin aproape intotdeauna celule TIN. O parte a parenchimului testicular restant devine atrofic in final tumoarea invadeaza vasele de sange si vasele limfatice, dand nastere la metastaze a. Metastaze limfatice: de obicei tumorile germinale dau metastaze initial in ganglionii limfatici de aceiasi parte, situati la nivelul vaselor renale (ganglionii lombo-aortici) - aceasta prima localizare a metastazelor se explica pe baza dezvoltarii embrionare, deoarece in timpul descensului, testiculul coboara impreuna cu vasele sale sanguine si limfatice, din regiunea lombara pana in hemiscrotul de aceeasi parte in continuare are loc o metastazare in ambele parti ale retroperitoneului, precum si ascendent in ganglionii supradiafragmatici . Metastazele pot fi f. mari, cu diametru > 6 cm (bulky disease), ducand la durerilor si la probleme datorate inlocuirii de spatiu (hidronefroza prin compresiunea ureterului) b. Metastaze hematogene: apar dupa afectarea ganglionilor limfatici, dar circa 10% din totalitatea tumorilor germinale (indeosebi coriocarcinomul) pot metastaza si pe cale primar hematogena sediul cel mai frecvent al metastazelor hematogene este plamanul, apoi creierul si sistemul osos tendinta la metastazare pe cale sanguina exista indeosebi la tumorile neseminomatoase EXAMEN CLINIC in CANCERUL TESTICULAR a. Etapa initiala = asimptomatica. Descoperirea tumorii e intamplatoare (descoperire providentiala), cu ocazia unui examen sistematic sau a unui traumatism local. Leziunea e mica, dura, cu sensibilitatea particulara de organ pierduta, situata intr-o glanda normala in rest b. Etapa tumorala = stadiu mai avansat, in care trebuie diagnosticata o tumoare situata intrascrotal. Reperajul epididimului constituie manevra esentiala a examenului. De obicei se gaseste un testicul mare si greu. Tumoarea propriu-zisa mareste uniform testiculul, pastrandu-i de obicei simetria ovala, are suprafata neteda sau bosetata, este nedureroasa, opaca la transiluminare si provoaca jena locala. Orice tumoare care are pe suprafata ei epididimul este in mod obligatoriu un testicul mare (Chevassu). Se face comparatia cu testiculul contralateral. Deci diagnosticul se
79

bazeaza si in aceasta faza pe sediul intratesticular al unei leziuni care respecta celelalte anexe testiculare orice anomalie testiculara izolata la un tanar o consideram cancer testicular, pana la proba contrarie !!! c. Etapa tardiva = cancerul testicular relevat prin o manifestare a extensiei sale la distanta:

sindroame de compresiune mediastinala + pleuropulmonare + lombare ginecomastie bilateral Fongus malign = ultima etapa de evolutie Clasificarea Boden Gibb: I. Tumora in scrot, nu depaseste testiculul II. Tumora in scrot cu adenopatii retroperitoneale III. Tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul retroperitoneal DIAGNOSTIC: se bazeaza pe anamneza, palparea bimanuala a testiculelor si investigatii paraclinice (sonografia testiculara, examenul imagistic care a facut posibila evitarea unei explorari sangerande a testiculului. Ea poate descoperi formatiuni tumorale testiculare care nu sunt palpabile) seminom: tumoare testiculara cu aspect hipoecogen, net delimitata de restul parenchimului testicular tumorile neseminomatoase, in schimb, au un aspect neomogen, alternand zone hipoecogene cu zone hiperecogene, ambele diferentiindu-se net fata de structura ecogena uniforma a testiculului 1. Radiografia pulmonara - se utilizeaza pentru diagnosticul metastazelor pulmonare 2. UIV - identifica semne indirecte de metastaze limfatice regionale: deplasarea laterala a ureterelor si/sau a rinichilor, ureterohidronefroza, rinichiul mut ecografic 3. UPR - indicata cand semnele urografice sunt neclare (rinichi mut ecografic) 4. CT abdominala - da informatii asupra ganglionilor limfatici retroperitoneali si totodata asupra celorlalte organe intraabdominale. Metastazele abdominale pot fi recunoscute de CT cand au dimensiuni de 0,5-1 cm => din acest motiv la CT pot apare imagini fals-pozitive in 20% din cazuri 5. CT toracica: identifica metastaze limfatice retroperitoneale (probabile metastazele mediastinale) 6. Limfografia 7. Scintigrafia osoasa + CT cerebral - in caz de metastaze osoase + cerebrale Eco scrotal e cea mai importanta, nu punctia biopsie percutanata! Markeri tumorali a. markerii tumorali oncofetali alfa-fetoproteina (AFP) are valori crescute in tumorile sacului vitelin si carcinoamele embrionare, nivelul seric de 7-10 U/l e in directa corelare cu masa tumorala. In seminom AFP are valori normale -gonadotropina corionica umana (a-HCG) secretata in coriocarcinoame de celulele asemanatoare sincitiotrofoblastului, poate ajunge la valori f. mari > 100.000 U/I (normal < 5 U/l). Si celelalte tumori testiculare germinale secreta a-HCG, dar valorile serice nu sunt asa mari b. markerul secretor tumoral: lacticodehidrogenaza (LDH) cinetica markerilor (AFP, a-HCG) da informatii asupra rezultatului tratamentului. Nivele inalte de markeri dupa orhiectomia radicala indica existenta celulelor tumorale viabile, adica persistenta metastazelor. O descrestere lenta a nivelului markerilor din timpul unei chimioterapii inductive poate releva rezistenta. Postterapeutic un nivel al markerilor tumorali care creste in dinamica explorarii, poate semnala o recidiva tumorala AFP + a-HCG nu sunt specifice tumorilor germinale AFP creste si in carcinomul hepatic + alte boli ale ficatului a-HCG poate fi rar produsa tumori uroteliale si carcinoame renale markerii oncofetali sunt negativi in 80% din seminoame si 40% din tumorile neseminomatoase DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
80

 cu epididimita acuta; pledeaza pentru epididimita: febra, polakiuria, sedimentul de urina modificat, durerea intensa in hemiscrotul respectiv, cu tumefierea si congestia lui cu alte formatiuni inlocuitoare de spatiu intrascrotale :

hernie inghino-scrotala, hidrocel, spermatocel tumori benigne mai rare ale epididimului si testiculului inflamatii cronice testiculare granulomatoase dar prezenta simptomatologiei dureroase NU exclude concomitenta unei tumori testiculare markerii tumorali au rol secundar in diagnosticul pozitiv al tumorilor testiculare, deoarece absenta valorilor crescute a markerilor tumorali nu exclude prezenta unor tumori EVOLUTIE: ca a oricarui cancer, spre deces cancerele testiculare metastazeaza mai repede decat celelalte cancere ale aparatului urogenital si evolueaza mai repede spre deces. Aprox. 20% din tumorile seminomatoase dau metastaze limfatice cu celule germinale neseminomatoase, rezistente la radioterapie. Controlul CT si al markerilor tumorali poate surprinde valori crescute ale AFP si a-HCG, motiv pentru care, la aceasta categorie de bolnavi e indicata limfadenectomia retroperitoneala, cu toate ca tumoarea primara e un seminom. E un exemplu ce demonstreaza necesitatea urmaririi in dinamica in cazul tratamentului unui bolnav cu cancer testicular a valorilor serice a markerilor tumorali in timp (in evolutie) in plus la unii bolnavi, dupa remisiuni complete anatomo-clinice pot apare recidive care trebuiesc tratate identic: limfadenectomie retroperitoneala si chimioterapie asociata PROGNOSTIC grav: aceste tumori apar la tineri, aria de diseminare limfatica e mare, diagnosticul se stabileste tardiv prognosticul depinde de localizarea sau diseminarea existenta in momentul diagnosticului, natura histologica a tumorilor, activitatea lor endocrina si eficacitatea tratamentului TRATAMENT a. Chirurgical prima masura terapeutica in toate tumorile testiculare = orhiectomia radicala pe cale inghinala, cu abord initial de pedicul, ligatura si sectionarea acestuia. Prepararea testiculului si exteriorizarea din scrot prin plaga inghinala se realizeaza numai dupa clamparea sau sectionarea funiculului spermatic examinarea histologica va stabili daca e vorba despre un seminom, sau tumoare neseminomatoasa limfadenectomia retroperitoneala (LAR) - indicata in toate tumorile germinale neseminomatoase sau/si in seminomatoase cand markerii tumorali sunt crescuti si indica, de asemenea, prezenta altor tipuri de tumori in metastazele ganglionare limfatice. Interventia consta in evidarea ganglionilor limfatici si grasimii cuprinse intre a. renala si a. hipogastrica, pre-, retro-, lateroaortici si cavali b. Radioterapia - seminoamele sunt radiosensibile si beneficiaza de telecobaltoterapie c. Chimioterapia - in tumorile neseminomatoase radiorezistente se administreaza Cisplatin, Etoposid si Bleomicina. Chimioterapia inductiva consta in 3 cicluri cu aceste 3 citostatice. Tumorile reziduale (limfoganglionare) trebuiesc excizate, deoarece in 20% din cazuri mai exista tesut tumoral vital. Se continua apoi cu chimioterapia adjuvanta 2 cicluri din combinatia cu 3 citostatice mai sus amintita. Cel mai mare risc de recidiva exista in primii 2 ani de la remisia completa

81

33. INSUFICIENTA RENALA ACUTA POSTRENALA. ETIOPATOLOGIE, CLINIC, PARACLINIC, TRATAMENT

= sindrom urinar, clinic si umoral, provocat de alterarea potential reversibila a functiilor renale simptomul evocator = anuria: suprimarea mictiunii si absenta urinii in vezica urinara in 24 de ore (verificata prin sondaj sau examen ecografic). In aceasta categorie intra toate oliguriile < 100 ml/24 ore functia renala fiziologica este conditionata de 3 factori principali: 1) TA eficienta de filtrare si compozitia hidroelectrolitica a sangelui 2) starea parenchimului renal si 3) permeabilitatea cailor urinare superioare astfel, se disting 3 tipuri de anurii: prerenale, renale si postrenale diferentierea rapida a cauzelor IRA e foarte importanta pentru instituirea unui tratament adecvat Diureza se reia la 3 saptamani dupa IRC ETIOLOGIE a. IRA prerenala = perfuzie renala inadecvata sau volum intravascular insuficient. Cauze:

deshidratare prin pierderi lichidiene pe cale urinara / extrarenala (diuretice, diaree, varsaturi) soc toxico-septic cu stocare de lichid extravascular b. Anurie renala = tubulopatie acuta prin: nefropatii hemolitice (septicemii postabortum) soc toxico-septic (cu Gram-negativi) toxice (sublimat, tetraclorura de carbon) incompatibilitate transfuzionala caracteristic: leziuni de necroza acuta a celulelor epiteliului tubului urinifer, ce intereseaza tubul urinifer in intregime cu posibilitatea de a se vindeca integral, fara sechele, cu refacerea unui tub urinifer normal; conditia este integritatea membranei bazale, in scopul regenerarii epiteliului tubular ! c. Anurie postrenala = insuficienta renala acuta obstructiva (urologica) = imposibilitatea scurgerii urinii in vezica urinara datorita obstruarii mecanice a cailor urinare superioare. Consecintele sunt aceleasi, indiferent daca obstructia e neoplazica sau calculoasa. Cauze: obstructia calculoasa (anurie calculoasa) - consecinta migrarii unui calcul in calea urinara principala (calice, bazinet), inclavarii apoi in JPU sau ureter, urmata de obstructie mecanica a lumenului JPU sau a ureterului. Se asociaza cu spasm muscular + edemul mucoasei tumori ale micului bazin, stadii avansate : neo de col uterin, adenopatii metastatice, fibroza
82

retroperitoneala, cancer prostatic sau de vezica in stadii finale

anuriile obstructive iatrogene: dupa histerectomii (ligatura bilaterala a ureterelor), dupa adenomectomie transvezicala (ligaturile hemostatice la nivelul colului vezical intereseaza orificiile ureterale din trigon) PATOGENEZA anuriei: explicata prin influenta pe care TA o are asupra formarii urinii presiunea eficienta de filtrare glomerulara = 40 cm apa scade de-a lungul tubului urinifer la 10 cm apa la nivelul papilei renale creste din nou, ajungand la 50 cm apa in ureterul terminal obstructia ureterala completa duce la egalizarea presiunilor in tot tractul urinar supraiacent obstacolului. Atata vreme cat presiunea pielo-ureterala nu depaseste presiunea eficienta de filtrare glomerulara, urina continua sa se formeze, acumulandu-se deasupra obstacolului, dand nastere unei hidronefroze sau uretero-hidronefroze acute. Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica
SIMPTOMATOLOGIA 1. FAZA DE TOLERANTA CLINICA examen clinic: loja renala respectiva e dureroasa, plina uneori, cu contractura musculara antalgica. Rinichiul tensionat, dureros. Sunt si cazuri cu debut insidios si dureri lombare moderate semne digestive: greturi, varsaturi, distensie abdominala, tablou de ocluzie intestinala paralitica temperatura e normala. Febra mare, prelungita, rebela la tratamentul antibiotic = complicatie septica sindromul urinar: se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara este "uscata" la cateterismul explorator sau goala la examen ecografic 2. FAZA CRITICA (UREMICA) simptomatologia se accentueaza si devine dominant: semnele de hidronefroza sau uretero-hidronefroza acuta; pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica Dpdv umoral, exista un sindrom complex caracterizat prin:

o o

hiperazotemie + retentia compusilor de catabolism proteic (uree, acid uric, creatinina) tulburari hidrice: deshidratare ECL + hiperhidratate ICL tulburari electrolitice: hipoelectrolitemie globala cu scaderea presiunii osmotice a plasmei: concentratia ionilor ECL (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul HC03-) concentratia ionilor ICL (hiperpotasemie, hipermagneziemie)

acidoza metabolica prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P) tulburari hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scaderea factorilor coagularii sindromul clinic = expresia tulburarilor hidroelectrolitice si retentiei produsilor azotati de catabolism Radiografia renovezicala apreciaza marimea umbrelor renale, prezenta calculilor radioopaci. Absenta calculilor radioopaci ridica suspiciunea de litiaza urica, cauza frecventa de anurie calculoasa Urografia din cauza ecografiei si-a pierdut din importanta. Ea precizeaza daca exista sau nu 2 rinichi, marimea lor si sediul obstacolului, cand functia renala nu este grav alterata (creatininemie < 1,6 mg%) Cateterismul ureteral - consta in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectiva sau succesiv a ambelor orificii ureterale cu sonde ureterale si impingerea sondei cranial pana la nivelul obstacolului, uneori acesta poate fi depasit, dupa care sonda ureterala este ascensionata pana in bazinet; urmeaza un debaclu urinar. Injectarea de substanta de contrast prin sonda ureterala (UPR) este periculoasa datorita caracterului sau infectant. UPR precizeaza cu exactitate sediul calculului in ureter cat si numarul, forma si dimensiunile sale. Este o investigatie care poate fi folosita inaintea interventiei (derivatie urinara, sau extragerea calculului) Pieloureterografia descendenta (PUD) - punctia percutanata ecografica a rinichiului in cauza si injectarea prin acul de punctie a substantei de contrast, permite vizualizarea optima a SPC si ureterului in aval, pana la
83

obstacol. Riscul septic al introducerii substantei de contrast pe caile urinare superioare este mai bine evitat decat in cazul UPR TRATAMENT vizeaza restabilirea rapida a permeabilitatii caii urinare principale, inainte de alterarea starii generale si instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaza urgent la dezobstructia cailor urinare, chiar din momentul diagnosticului; orice clipa e pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal daca serviciul respectiv are dotare corespunzatoare, nu se pierde vremea cu cateterismul ureteral, care are caracter infectant si nu reuseste de fiecare data. Se efectueaza de la inceput o derivatie urinara

nefrostomia percutanata a minima = cea mai eficienta cand nu se cunoaste cu precizie etiologia obstacolului, iar in litiaza, numarul si sediul calculilor. Recomandata si bolnavilor cu stare generala alterata, cu dezechilibre bio-umorale avansate, in pragul comei uremice nefrostomie percutanata pe sonda cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatica - cand sediul, numarul si dimensiunile calculului sunt cunoscute derivatiile urinare = mentinute pana cand sub tratamentul instituit constantele biologice si starea generala se normalizeaza. Numai dupa reechilibrarea bolnavului se poate tenta indepartarea obstacolului daca serviciul de urologie nu este dotat pentru NP, se incearca cateterismul ureteral, care nu este intotdeauna practicabil (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostata voluminos, ptoza genitala la femei varstnice, tumori vezicale care se dezvolta pe orificiul ureteral mascandu-l), se va efectua nefrostomia clasica, sau ureterostomia cutanata. Daca starea generala a bolnavului permite, poate fi trimis de urgenta intr-un serviciu dotat in vederea derivatiei percutanate, dupa un prealabil aviz telefonic dupa efectuarea derivatiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral) tratamentul medical instituit de urgenta se va adresa sindromului umoral al IRA dieta - este hipocalorica, de 900 cal/24 ore, sub forma exclusiv glucidica pentru a compensa pierderile bolnavului, care este tinut intr-un echilibru usor negativ REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA hiperpotasemie - se administreaza glucoza hipertona, clorura de Ca acidoza metabolica - solutii bicarbonatate, Ringer lactat, solutii Tham, diuretice i.v. (Furosemid) cantitatea de lichid administrata este in functie de bilantul hidric/24 de ore (iesiri) anemia se combate prin transfuzii de sange toaleta cavitatii bucale pentru stomatite (glicerina boraxata) si blocante pentru distensia abdominala Clorpromazin, Metoclopramid, Torecan pentru combaterea greturilor si varsaturilor Obstructia ureterala se poate asocia cu infectie urinara, mai ales cu Gram-negativi. In conditiile create de obstacol se produce o asociatie defavorabila pt. parenchimul renal: staza + infectia. Cat timp staza se mentine, antibioticele au valoare limitata. Gestul terapeutic = restabilirea permeabilitatii caii urinare HEMODIALIZA: la bolnavii in faza de uremie avansata, cu tulburari umorale grave. Amanarea derivatiei urinare sau a cateterismului ureteral constituie o eroare. Hemodializa nu are nici un efect asupra leziunilor renale, nici asupra obstacolului si stazei consecutive. Stergand semnele clinice si umorale ale uremiei, hemodializa lasa falsa impresie de securitate; de aceea, doar hiperpotasemia ce ameninta cu fibrilatia ventriculara impune efectuarea hemodializei inaintea derivatiei urinare REZOLVAREA OBSTACOLUlUI dupa reechilibrarea bio-umorala a bolnavului se trece la indepartarea obstacolului (ablatia calculului). Cand derivatia urinara a fost NP a minima, calculul poate fi rezolvat dupa localizare precisa (UIV, UPR, PUD) prin ESWL. Litotritia extracorporeala poate rezolva chiar in plin episod anuric un calcul de dimensiuni mai mici localizat in JPU, ureteral lombar sau pelvin, la un pacient cu un interval scurt de anurie, fara dezechilibre mari bio-umorale
84

 la pacienti cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar sau litiaza renala multipla, ablatia calculului se face percutanat prin:

nefrolitotomie percutanata (NLP) ureteroscopie anterograda (URSA) - pentru calculul ureteral lombar ureteroscopie retrograda (URSR) - pentru calculii mai jos situati, sub protectia NP pentru NLP si URSA, daca derivatia initiala a fost NP a minima, se dilata traiectul pana la introducerea nefroscopului (26Ch) in nefrostomia percutanata pe sonda cu balon, 22 Ch, traiectul de NP nu trebuie prealabil dilatat daca dezechilibrele bio-umorale nu sunt grave, starea generala a bolnavului e buna si manevrele endoscopice (NLP) de extragere a calculului nu sunt laborioase - ablatia percutanata a calculului poate avea loc in urgent. Dupa extragerea calculului, sonda de NP se lasa in scopul derivatiei urinare, pana la ameliorarea constantelor biologice. Suprimarea sondei de NP are loc la 7-8 zile de la interventie daca serviciul nu e dotat pentru ESWL, NLP, URSA sau URSR, ablatia calculului se realizeaza prin metode chirurgicale clasice: pielolitotomie nefrolitotomie ureterolitotomie (lombara, iliaca sau pelvina) cand obstacolul caii urinare principale nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm in stadii avansate din micul bazin (tumori genitale la femeie sau barbat, cancere rectale, fibroza retroperitoneala, etc.) NP este o interventie care poate prelungi viata bolnavului. Daca dupa practicarea NP in urgenta, starea generala a bolnavului se amelioreaza si constantele biologice revin la normal si se intrevede o supravietuire mai indelungata, NP a minima trebuie transformata in NP circulara definitiva, prin crearea unui al doilea traiect de NP si introducerea unui tub de polietilena circular (acest tip de nefrostomie evitan dislocarea tubului obisnuit de NP sau chiar a sondei Foley de NP) EVOLUTIE SI PROGNOSTIC IRA anuriile litiazice, avand ca origine o cauza metabolica, prin recidivele repetate si leziunile parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului si la deces prin insuficienta renala anuriile neoplazice au de obicei intervale de viata de cateva luni si mai rar 1- 2 ani pana la decesul prin metastaza, derivatia urinara este o NPC (nefrostomie percutanata circulara), cu caracter definitiv anuriile iatrogene prin ligatura ureterelor - necesita interventie imediata, uneori cu reimplantarea uretero-vezicala dupa adenomectomie transvezicala - impun redeschiderea vezicii, eliberarea orificiului ureteral si cateterism ureteral bilateral. Un mod de rezolvare e bordul endoscopic si sectionarea ligaturilor anuriile prin fibroza retroperitoneala tratate prin stenturi ureterale. Suprimarea stenturilor poate duce la reaparitia anuriei, se aceea e utila in timp derivatia prin NP circulara definitiva, transpozitia intraperitoneala a ureterelor sau inlocuirea totala a ureterului cu ansa ileala (entero-ureteroplastia) dializa, reanimarea corecta, tratamentul de fond al litiazei renale si transplantarea renala au ameliorat prognosticul acestor bolnavi INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA) semnul esential al insuficientei renale acute (IRA) = anuria oligurie: cantitatea de urina / 24 de ore < 500 ml oligoanurie cantitatea de urina / 24 de ore < 100 ml

85

86