EXPLORACIN ECOGRFICA PEDITRICA

Apuntes de Ecografa Clnica en Cardiologa Peditrica

Alberto Girons Muriel
MT. Nez Martnez

Curso Star al Da 29-31 noviembre 2012

EXPLORACION CARDIOLOGICA PEDIATRICA

MT. Nez Martnez

INTRODUCCION
La ecocardiografa se ha convertido en la prueba de imagen primaria a la hora de diagnosticar y evaluar tanto las cardiopatas congnitas como las enfermedades cardacas agudas en lactantes, nios y adolescentes. La ecocardiografa transtorcica es la herramienta ideal para la evaluacin cardaca, como tcnica no invasiva, manejable y eficaz en la obtencin de datos anatmicos y hemodinmica sobre el corazn peditrico. La ecocardiografa peditrica difiere en algunos aspectos de la ecocardiografa de adultos. Por una parte, existe un amplio abanico de malformaciones congnitas detectables, por otra, adquiere una relevancia mayor planos como el subxifoideo, supraesternal o el paraesternal derecho. Debido a la amplia patologa compleja que se puede observar en la ecocardiografa peditrica, las imgenes se muestras en su posicin anatmica correcta, en la pantalla. As pues, las estructuras anteriores y superiores se representan en la parte superior de la pantalla, y las estructuras situadas a la derecha, se localizarn en el lado izquierdo de la imagen mostrada (a excepcin del plano paraexternal eje largo donde la punta cardaca se orienta hacia la izquierda de la imagen por convencin). Como previamente se coment, la certeza de un buen diagnstico va a depender en gran parte de la calidad de la imagen que obtengamos. Debemos buscar la ventana ptima que permita que los ultrasonidos lleguen directa y perpendicularmente a las estructuras de inters, y paralelamente a los jets para un estudio Doppler y flujos con color. No slo esto, adems se precisan de tcnicas especiales para obtener imgenes en nios que no cooperan (tanto lactantes como preescolares), como las tcnicas de distraccin y, en algunos casos, la sedacin.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

1. 2. 3. 4. 5. Conocer las diferencias de la ecocardiografa peditrica respecto a la del adulto Manejo de las distintas ventanas y planos ecocardiogrficos Reconocer estructuras cardacas principales. Detectar enfermedades cardacas en el momento agudo. Reconocer fracaso funcin miocrdica.

LOS PREVIOS 1. ELEGIR LA SONDA ADECUADA

Como se explic en el captulo I, se emplean sondas sectoriales, con frecuencias de trabajo desde los 2,5 MHz hasta los 12 MHz. a. Transductores con una alta frecuencia (8-12Mhz) permitirn obtener una gran resolucin de imagen a expensas de una menor profundidad (unos 4-5 cm). Son aptas para neonatos y lactantes pequeos. b. Si empleamos transductores de baja frecuencia (2-4 MHz) alcanzarmos una profundidad de imagen de unos 12-16 cm, perdiendo parte de resolucin. Estas sondas son las indicadas en nios mayores y adultos. c. Las sondas con frecuencias intermedias (4-6 MHz) se emplear para lactantes y nios pequeos. La eleccin del transductor apropiado va a depender de la habilidad del realizador. No debemos olvidar que en un mismo estudio, se puede precisar ms de una sonda en funcin del plano que estemos estudiando.

2. PREPARACION DEL PACIENTE

a. Dejar que los padres estn con ellos, incluso con el nio reclinado sobre la madre. b. Calentar a temperatura corporal el gel. c. Emplear distractores (canciones, juguetes, pelculas, mviles). d. Suero glucosado!! e. Sedacin: de 1 mes-3 aos. Empleado slo para calmar al paciente en caso de que se precisase. Se administra midazolam intranasal (0,4mg/kg max 4mg) repartido en cada fosa nasal. Si fuese precisa una segunda dosis, se administrara una dosis equivalente a 0,2mg/kg.

VENTANAS DE EXPLORACIN
La Sociedad Americana de Ecocardiografa ha definido las llamadas 5 ventanas estndares empleadas en la ecocardiografa peditrica. Estas son: - Subxifoidea o subcostal - Apical - Paraesternal izquierdo - Supraesternal - Paraesternal derecho.

A partir de los planos obtenidos a travs de estas 5 ventanas se pueden diagnosticar todas las malformaciones cardacas observadas frecuentemente en la edad peditrica. El empleo de diversos cortes va a minimizar la presencia de artefactos (falsas imgenes) as como evitar sombras de estructuras cercanas al rea de inters. Vamos a explicar los primeros 4 planos que constituyen la exploracin cardiolgica bsica.

1. VENTANA SUB-XIFOIDEA o SUBESTERNAL

Ideal para valorar derrames pericrdicos y su posible repercusin hemodinmica. Ventana mucho ms til que en adultos. Se emplea el hgado como ventana acstica. TCNICA DE EXPLORACIN 1. Paciente en decbito supino 2. Colocar el transductor 2 cms debajo del apndice xifoides 3. No presionar en exceso (cuanto ms lactantes con mayor suavidad).

EJES EJE CORTO Se inicia colocando el transductor con la marca a las 3 en punto. Realizamos cortes parasagitales. Las estructuras situadas en la parte superior de la pantalla corresponde a las estructuras anatmicamente anteriores. Permite el estudio del septo interauricular, ambas aurculas (RA/LA), la entrada de venas cavas a RA (n1), si se sigue basculando hacia el pex observaremos en ventrculo derecho (RV) Ventrculo izquierdo (LV) con la vlvula artica (Ao) en la que podremos analizar su morfologa valvular, as como la vlvula mitral (MV) y los msculos papilares.

EJE LARGO Se inicia colocando el transductor con la marca a las 6 en punto. Realizando cortes transversales, se inicia las imgenes desde el plano ms nfero-posterior del corazn. Este plano es el perfecto para estudiar el septo interauricular (n3), las conexiones de las venas hepticas a la vena cava inferior , la entrada de las venas cavas a la aurcula derecha, o los tractos de salida de ambos ventrculos.

Estructuras visualizadas
Vena cava inferior (VCI/IVC) Venas hepticas (HV) Aorta abdominal Diafragma Vena cava superior (VCS/SVC) Aurcula derecha (AD/RA) Aurcula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Seno coronario (SC/CS) Venas pulmonares (VVPP/PV) Vlvulas auriculo-ventriculares Ventrculos Septo interventricular Msculos papilares de ventrculo izquierdo Vlvulas sigmoideas Aorta ascendente Coronarias Tronco y ramas pulmonares Pericardio

2. VENTANA APICAL
TCNICA DE EXPLORACIN 1. Paciente en decbito supino (a diferencia de adultos) 2. Colocar el transductor, lateral a apndice xifoides, en lnea mamilar izquierda (ms medial que adultos) 3. Buscar espacio intercostal, e ir visualizando imagen hasta encontrar pex. Al igual que en adultos los dos planos a estudiar son el plano de 4 cmaras y el eje largo o 3 cmaras.

CUATRO CAMARAS - El transductor se coloca con la marca a la izquierda hacia las 2-3 en punto. - Hay que buscar entre los espacios intercostales hasta obtener la imagen del pex con ambos ventrculos. Permite valorar las vlvulas AV y las caractersticas morfolgicas ventriculares. Se inicia estudiando la parte ms posterior (n3), donde localizaremos el seno coronario y la entrada de la VCI. Avanzando anteriormente obtendremos el plano de 4 cmaras (n2) donde estudiaremos las vlvulas AV. Basculando el transductor, obtendremos el ltimo plano (n1) llamado 5-cmaras en la que estudiaremos el tracto de salida del ventrculo izquierdo y la aorta ascendente. Estos planos no sirven para estudiar el SIA.

TRES CAMARAS - Se obtiene rotando el transductor en sentido de las agujas del reloj aproximadamente 60 desde el plano de 4 cmaras. (marca del transductor hacia las 4 en punto). En este plano se estudia el tracto de salida del ventrculo izquierdo, vlvula artica y aorta ascendente. Permite visualizar estructuras subarticas orientadas de forma perpendicular a nuestro plano de corte.

Estructuras visualizadas
Vena cava inferior (VCI/IVC) Aurcula derecha (AD/RA) Aurcula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Seno coronario (SC/CS) Venas pulmonares (VVPP/PV) Vlvulas aurculo-ventriculares Ventrculos Septo interventricular Vlvulas sigmoideas Aorta ascendente Tronco y ramas pulmonares Pericardio

3. VENTANA PARAESTERNAL IZQUIERDA

TCNICA DE EXPLORACIN 1. Paciente en decbito supino. A veces, es necesario que se ladeen hacia lado izquierdo ligeramente 2. Colocar el transductor, en extremo superior de borde esternal izquierdo. 3. La marca se orienta hacia el hombro derecho (las 10 en punto) para obtener el eje largo, y hacia el hombro izquierdo (las 2 en punto) para obtener el eje corto. EJE LARGO El plano principal (n2) es aquel en el que el transductor est posicionado sobre el tracto de salida del ventrculo izquierdo (LV). Permite la visualizacin de la vlvula artica (AoV), vlvula mitral (MV), el septo interventricular y msculos papilares. Asimismo se puede estudiar la banda fibrosa que se contina desde la MV hasta la AoV. Realizando pequeos movimientos de basculacin, podemos obtener un corte (n3) en el que observaremos el tracto de salida del ventrculo derecho (RV), vlvula tricspide (TV)

EJE CORTO Se inicia orientando la marca del transductor al hombro izquierdo (giro de 90 desde el eje largo). Este plano es el perfecto para estudiar tanto el tronco como las ramas pulmonares, la morfologa de la vlvula artica, persistencia de ductus y las coronarias, tambin se emplea para estudio del septo interauricular (n1), basculando el transductor hacia el pez, obtenemos cortes para estudiar la morfologa y funcionalidad de la vlvula mitral (n2) y la funcin biventricular y msculos papilares (n3).

Estructuras visualizadas
Aurcula derecha (AD/RA) Aurcula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Vlvulas aurculo-ventriculares Ventrculos Msculos papilares Septo interventricular Vlvulas sigmoideas Aorta ascendente Coronarias Tronco y ramas pulmonares Pericardio

4. VENTANA SUPRAESTERNAL
TCNICA DE EXPLORACIN 1. Paciente en decbito supino. Con cuello extendido hacia atrs en nios. (si no hiperextienden el cuello, colocar almohada entre hombros). 2. Colocar el transductor, en espacio supraesternal en nios. En lactantes colocaremos el transductor sobre espacio supraclavicular derecho (en algunos casos ser en la regin supraclavicular izquierda, aunque es menos frecuente). EJE LARGO se obtiene con la marca del transductor orientada hacia la 1-2 en punto.

Este plano es el idneo para estudiar el arco artico (malformaciones, estenosis, dilataciones), as como la persistencia del ductus arterioso.

EJE CORTO - para su obtencin, la marca del transductor se orienta hacia las 3 en punto. En este plano podremos estudiar la conexin de la vena innominada con la SVC, o su ausencia. La presencia de una vena cava superior izquierda (variante de la normalidad). Y lo ms importante, los drenajes venosos pulmonares anmalos.

Estructuras visualizadas
Vena cava superior (SVC) Aurcula izquierda (LA) Venas pulmonares (PVs) Aorta ascendente Arco artico y aorta descendente Arterias braquioceflicas (porcin proximal) Vena innominada Tronco y ramas pulmonares

ASPECTOS CLINICOS
Una vez explicados los planos de exploracin en cardiologa peditrica, pasaremos a valorar aquellas afectaciones cardacas que pueden presentarse de forma aguda y que, mediante un estudio ecocardiogrfico urgente podemos detectar (previo a un estudio cardiolgico completo realizado por un especialista). Dentro de la patologa a abordar en este captulo, vamos a detallar dos fenmenos: 1. El derrame pericrdico y el taponamiento cardaco. 2. La disfuncin ventricular de forma cualitativa.

DERRAME PERICARDICO/PERICARDITIS
Supone la acumulacin de lquido entre las capas parietal y visceral del pericardio, debido a las siguientes causas - virales (la ms frecuente en la lactancia). - Fiebre reumtica (endmica en algunos pases) - Infecciones bacterianas (la ms grave y rara). Por s. aureus, s. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos. - Tuberculosis - Ciruga cardaca - Artritis reumatoide - Complicacin de enfermedad oncolgica o de su tratamiento (radioterapia).

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS

1. Inicialmente el derrame aparece en la parte posterior-baja del saco pericrdico. Una pequea cantidad de lquido que aparezca durante la sstoles es normal. 2. Si aumenta la cantidad de lquido, se extender hacia la zona anterior del corazn. 3. La imagen es la de una banda negra entre ambas capas de pericardio rodeando al corazn.

DATOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO

1. Colapso de la aurcula derecha durante la teledistole. 2. Colapso o muesca de la pared libre del ventrculo derecho, sobre todo en el infundbulo.

DISFUNCION VENTRICULAR
A la hora de valorar la funcin ventricular en urgencias nos vamos a centrar exclusivamente en la forma cualitativa. Observaremos la contraccin y relajacin ventricular a nivel global. Para ello podemos emplear el plano de las 4 cmaras y las ventanas paraesternales (tanto eje corto como largo), as como en un modo M. Los fracasos en la funcin ventricular se pueden deber a dos causas: 1. Fallo de la contraccin ventricular: englobamos las llamadas miocardiopatas dilatadas. 2. Fallo en la relajacin ventricular: dentro de ellas se encuentran las miocardiopatas hipertrficas y las restrictivas.
Causas de Miocardiopatas Dilatadas
1 Primarias 2 Secundarias Cardiovasculares Enfermedades congnitas cardacas Enfermedades valvulares Enfermedades de tejido conectivo Artritis reumatoide juvenil Lupus eritematoso Osteognesis imperfecta Poliarteritis nodosa

Enfermedades de tejido conectivo Sndrome de Reye Sarcoidosis Esclerosis sistmica 3 Inflamatorias (miocarditis) Infecciosas Bacterias Hongos Parasitos Protozoos Rickettsias Espiroquetas Virus Kawasaki

Isqumica Malformaciones congnitas de coronarias Coronariopata aguda Metablica Mitocondriales Nutricionales Neuromusculares Txicas Alcohol Antraciclinas Arsnico Cobalto Hierro (hemocromatosis) Cloranfenicol.

Causas de Otras Miocardiopatas

MCH Hereditaria (50% AD) Lactante de madre diabtica (transitorio) MCR Fibrosis miocrdica Infiltracin amieloide o hemocromatosis En derrames pericrdicos

En la imagen de 4 cmaras podremos estudiar la contractilidad ventricular, detectando estos 3 patrones patolgicos:
SISTOLE NORMAL DILATADA RESTRICTIVA HIPERTROFICA

DIASTOLE

Imgenes ecocardiogrficas de MCD: se observa un VI dilatado y globuloso, que impide la distensin del VD. En el modo M, se observa la escasa diferencia de dimetro

entre la sstole y la distole. Se observa imagen de MCH septal, en el que el septo interventricular se encuentra engrosado, obstruyendo el paso de sangre hacia la aorta.