METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N RAHITISM Planul lucrrii Partea I I. Generaliti- definiie, clasificare, date epidemiologice II.

Etiopatogenie- cauze, mecanisme, anatomie patologic III. Criterii de susinere a diagnosticului: A) examenul clinic-semne subiective i obiective B) investigaii paraclinice-ex.radiologic, probe de laborator IV. Evoluie si prognostic V. Tratament 1. tratament profilactic 2. tratament igieno-dietetic 3. tratament medicamentos 4. tratament ortopedico-chirurgical Partea a II-a: Tratament BFT 1. principiile i obiectivele tratamentului BFT 2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte) 3. tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte) 4. tratamentul prin masaj: efectele fiziologice ale masajului descrierea anatomic a regiunii tehnica masajului mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie) gimnastic medical 5 terapia ocupaional 6 tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri)

Metode de recuperare medical n rahitism I GENERALITI DEFINIIE, CLASIFICARE, DATE EPIDEMIOLOGICE Definiie
1

Rahitismul este o boal metabolic general, caracterizat printr-o tulburare de mineralizare a osului, aprut n perioada de cretere, n condiiile carenei de vitamina D. Aceast boal face parte din grupul osteopatiilor rarefiate. Rahitismul afecteaz scheletul n cretere, implicnd n special matricea cartilaginoas a platoului epifizar. Lipsa de mineralizare a osului matur se numete osteomalacie (cantitate crescut de esut osteoid nemineralizat care acoper trabeculele osoase). Carena de vitamina D trebuie corelat cu aportul de calciu i fosfor din alimentaie i raportul Ca/P, care influeneaz absorbia. Clasificarea patogenic a sindroamelor osteomalacice: I. Modificri ale metabolismului i aciunii vitaminei D Scderea disponibilitii vitaminei D a) Expunere insuficient la soare b) Deficit nutriional c) Pierdere urinar (sindrom nefrotic) d) Malabsorie Metabolism anormal al vitaminei D a) Boli hepatice b) Insuficien renal cronic c) Rahitism vitamino-D dependent tip I d) Hipoparatiroidism II .Modificarea homeostaziei fosfailor A. Scderea absoriei intestinale a) Malnutriie b) Malabsorie B. Creterea eliminrii renale A) Rahitismul hipofosfatenic X-linkat B) Intoxicaie cu cahniu, plumb, tetraciclin expirat, streptozocin C) Neuro fibromatoz D) Displazia fibroas E) Transplantul renal III Deficitul de calciu a) Aport alimentar insuficient b) Pierdere renal excesiv c) Malabsoria calciului IV. Deficite primare de sintez i mineralizare a matricei osoase I. Administrarea de inhibatori ai mineralizrii (aluminiu) II ETIOPATOGENIE-CAUZE, MECANISME, ANATOMIE PATOLOGIC

Etiologie Factori determinani : - deficit de aport alimentar de vitamina D (caren exogen) - lipsa expunerii la razele soarelui (caren endogen) - poluarea atmosferic important
2

Factori favorizani : - vrsta ntre 3-6 luni - prematuritatea, gemelaritatea - regim de nsorire insuficient: anotimpul rece, zona temperat - sindroame de malabsorbie: afectarea absorbiei vitaminei D - insuficiena renal cronic: mpiedic formarea metaboliilor activi ai vitaminei D - medicamente care interfereaz cu metabolismul sau absorbia vitaminei D: anticonvulsivante, corticosteroizi Patogenie n patogenia rahitismului sunt implicai n primul rnd metaboliii activi ai vitaminei D. Nivelul sczut al metaboliilor activi ai vitaminei D duce la scderea absoriei intestinale a calciului rezultnd hipocalcemie care determin un hiperparatiroidism reacional. n patogenia rahitismului este implicat i lipsa de fosfai. Aceasta poate aprea prin aport insuficient sau prin pierdere renal crescut. De obicei, n aceste situaii nu se constat hiperparatiroidism secundar, activitate osteoclastic crescut sau resorbie osoas excesiv. Mineralizarea scheletului Necesit cantiti suficiente de calciu si fosfor, funcie normal a osteoblastelor i condrocitelor, matrice de colagen adecvat, posibilitatea pirofosforilrii i concentraii sczute ale inhibatorilor mineralizrii (agregate de proteoglicani sau pirofofat anorganic) Se constat o scdere marcat a ratei de sintez a osului mineralizat i o cretere a proporiei i volumului osteoidului nemineralizat (in mod normal aceasta are o grosime de 12-14 micrometri). ntre sinteza osteoidului i mineralizarea sa exist un interval normal de 5-10 zile; n cazul rahitismului, acest interval poate depi trei luni. Dac procesul calcificrii continu s fie inadecvat producia matricei organice scade treptat. Rahitismul determin o mineralizare inadecvat a matricei cartilaginoase a platoului de cretere epifizar. Calcificarea n regiunile interstiiale ale zonelor hipertrofice este defectuoas, platoul de cretere i mrete grosimea, coloanele de condrocite sunt dezorganizate. Osul rahitic nu suport solicitarea mecanic i tinde s se deformeze, i pierde rigiditatea, extremitile distale se lesc i pot apare fracturi n formele grave de boal. Histologia i biochimia osoas. Aprecierea modificrilor osoase se poate face prin biopsie osoas transcortical din coaste sau creasta iliac. Anatomie patologic Leziunile rahitice ale oaselor au mai mult sau mai puin un caracter vitativ, inflamator; deasemenea, proliferarea si congestia mduvei osoase se face intens i aberant ptrunznd n cartilaj i pn sub periost, precum i asupra vascularizaiei anormale a cartilajului, ntlnindu-se capilare n regiune, care nu conin vase n stare normal, aceast proliferare i congestii a mduvei ar fi rspunsul ei fa de infeciile i intoxicaiile ntlnite n etiologie i ar constitui mpreun cu proliferarea exuberant a cartilajului pe care o declaneaz acest proces vitativ al mduvei, alteraii iniiale ale procesului rahitic. Cnd procesul rahitic continu i trece n perioada de stadiu proliferarea exuberant a cartilajului continu, mduva ns, obosit parc de proliferarea iniial nu mai produce celule i devine fibroid iar osteoblastele care eman din ea nu mai sunt capabile s
3

elaboreze un os adevrat, ci un esut aproape lipsit de calcar care este esutul spongios (esutul moale) III CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI La copii, diagnosticul de rahitism rezult din sumarea semnelor clinice, radiologice i biologice, problema rmnnd determinarea etiologiei. La adult, diagnosticul clinic i paraclinic de osteomalacie poate fi dificil datorit etiologiilor variate.

Tablou clinic Rahitismul carenial se manifest ntre 6 i 24 luni de via (posibil mai repede la prematuri, care au esutul adipos mai sczut i deficit al enzimelor hepatice care catalizeaz hidroxilarea calciferolului). Manifestrile clinice sunt variabile n funcie de durata i gravitatea carenei, pe primul plan aflndu-se anomaliile scheletice. Deficienele de mineralizare sunt mai evidente la oasele cu cretere rapid, n primul an de via; acestea sunt, craniul, articulaiile pumnilor, coastele. Semne osoase: Craniu: - largirea suturilor, bose frontale (frunte olimpiana); - craniotabes (inmuierea oaselor craniului, in special parietooccipital); - intarzierea nchiderii fontanelelor; - plagiocefalie (aplatizarea posterioar a craniului, craniostenoz asimetric prin nchiderea prematur a suturilor coronara i lambdoid); - scafocefalie (craniul lung i ngust cu proeminena suturii sagitale prematur osificat); - craniu natiform prin an sagial accentuat; Torace: - tumefacia articulaiilor condrocostale (mtnii costale), datorit dezvoltrii excesive a esutului osteoid la acest nivel; - identaia coastelor la inseria diafragmei (anul Harrison); - torace evazat la baza prin contracia diafragmului n inspir exercitat asupra coastelor demineralizate; - stern n carena ; - nfundarea xifoidian; Cutia toracic deformat poate afecta ventilaia. Membre: - mrirea articulaiilor pumnilor (brri rahitice) - deformri caracteristice, tardive, cele mai severe afectnd membrele pelvine din cauza creterii lor mai rapide i solicitrii mecanice mai mari. Aceste deformri sunt rezultatul presiunii aplicate pe platourile de cretere cu mineralizare deficitar. n rahitismul sever axul oaselor lungi este deformat, iar extremitile lor sunt vizibil mrite. Apar aspectele genu varum sau genu valgum care se nrutesc progresiv. n boala cu durata mare de evoluie pot aprea coxa vara i tibia n iatagan. Deformrile moderate n primii patru ani se pot rezolva dup tratament adecvat cu vitamina D, dar cele ulterioare sunt permanente.
4

 Coloana vertebrala si bazin: - cifoza dorsolombara - coxa vara - coxa valga Semne musculoligamentare - se traduc prin semne de hiperlaxitate ligamentara si hipotonie musculara. Hipotoniea musculara severa determina un abdomen protuberant. La copiii mai mari poate predomina astenia musculaturii proximale. Musculatura respiratorie afectata contribuie la incidenta crescuta a pneumoniilor (plaman rahitic). Semne de hipocalcemie. Aceasta este de obicei usoara, tetania si stridorul laringian sunt rare. Intarziere staturoponderala apare in rahitismele grave, evoluate si netratate. Alte semne : - eruptia dentara intarziata; dinti cu striatii, carii, hipoplazie de smalt - anemie carentiala Examen radiologic La copii se constata intarzierea opacifierii epifizelor si largirea platourilor de crestere. Zonele terminale ale metafizelor in crestere sunt neregulate si concave. Largirea se datoreaza presiunii aplicate pe cartilagiul prost calcificat. In diafize cortexul este subtire, periostul este sters, trabeculele osoase sunt rare si grosolane. In copilarie pot fi prezente modificarile axiale (genu varum, genu valgum, coax vara). seudofracturile sunt rare, calusul se formeaza lent. Manifesterile hiperparatiroidismului secundar includ eroziuni subperiostale, in special la metefizele oaselor lungi. Chisturile osoase si leziunile falangelor care apar la adulti sunt rare la copii. Cea mai precoce modificare radiologica in rahitismul tratat apar in zilele 8-30 de tratament cu o linie densa de cartilaj calcificat separat de metafiza printr-o zona mica de cartilaj. Resorbtia intracorticala este o modificare radiologica cu sensibilitate inalta, dar specifica pentru diagnostic. Semne biologice In timpul fazelor precoce ale tratamentului, cand mineralizarea poate fi rapida, concentratia calciului seric poate scadea si fosfataza alcalina serica poate creste cu revenire la normal in cateva luni. Nivelul viaminei D poate fi normal astfel incat aceasta detrminare este mai putin utila pentru diagnostic. Calciul urinar este scazut.

IV EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Afectiunea este in imensa majoritate a cazurilor cronica, dupa cum este greu de precizat debutul ei, tot asa este greu de prevazut sfarsitul ei. Boala are o evolutie oscilanta cu recaderi in timpul carora procesul rahitic denota o recrudescenta a activitatii sale si perioade de acalmie in timpul carora leziunile osoase par sa retrocedeze. Aceasta ameliorare insa, nu este definitiva, caci sub influenta unor afectiuni. intrecurente ca gripa, pojar, piodermita, tulbuari digestive, etc. si de multe ori chiar fara o cauza eidenta procesul rahitic determina noi leziuni sau agraveaza pe cele existente. Astfel rahitismul dureaza luni si chiar ani de zile. Cu toate acestea prognosticul rahitismului carential tratat este bun. Complicatiile cele mai redutabile si frecvente sunt: A)infectiile bronhopulmonare cu evolutie trenanta si recidivanta; B)hipocalcemia responsabila de aparitia convulsiilor si riscul mortii subite Sechelele apar in rahitismul netratat / incorect tratat si constau in: A)deformari scheletice ireversibile (genu varum, genu valgum, coxa vara, coxa valga, picior plat, stern carenat); B)nanism definitiv V. TRATAMENTUL rahitismului prin deficit de vitamina D Scop: normalizarea anomaliilor clinice, biochimice si radiologice fara a se produce hipocalcemie, hiperfosfatenie, hipercalciurie, nefrolitiaza sau calcificari ectopice (nefrocalcinoza). Se folosesc vitamina D2 (ergocalciferol) sau vitamina D3 (colecalciferol) in doze similare. Profilaxia la mama : - administrarea calciului si vitaminei D gravidelor in ultimele luni de sarcina; - evitarea nasterilor premature Profilaxia copilului: - expunerea la soare in anotimpul insorit; - promovarea alimentatiei naturale; - administrarea medicamentoasa de vitamina D, care sa suplimenteze carentele alimentare de vitamina. Scheme de tratament profilactic: - 500-1000 UI oral de vitamina D incepand de la varsta de 7 zile pana la 2 ani, zilnic. - 200000 UI i.m. in maternitate si apoi se repeta la 2 luni pana la varsta de 1 an. Tratamentul igieno-dietetic Se impune o viata igienica sub toate raportrile: alimentara si corporala; stimularea pielii prin de bai sarate, frictiuni cu o solutie stimulanta (alcool si apa in proportii egale), bai incalzite de apa de mare si chiar bai reci de mare daca copilul este mai mare de 3 ani, timp de cateva minute, bai de aer. Se administreaza untura de peste: la copiii sub un an 1-3 lingurite/zi; intre 1-2 ani cantitatea creste progresiv ajungandu-se pana la 2 linguri mari. Intrebuintare preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1-0.5gr/zi); lactatul de calciu(0.5-1gr/zi).
6

Se mai face tratament cu cortizon, cu ultraviolete, cura heliomarina, tratament cu administrare orala de vitamina D2, iar iarna se va administra si vitamina D2 injectabila.

Tratament medicamentos: S recomanda copilului cu semne clinice, radiologice si biologice de rahitism florid. Scheme de tratament: Schema 1 : 2000-3000 UI oral 2luni si apoi se continua profilaxia Schema 2 : 100000 UI i.m. de 3 ori la interval de 3 zile. La 30 de zile 200000UI i.m. si apoi se continua profilaxia. Schema 3 : 600000u.i. si dupa o luna se continua profilaxia Doza de vit D necesara vindecarii rahitismuluieste de1600000-1800000 UI/an.

Complicatii ale tratamentului cu vitamina D: Hipervitaminoza D apare la copii cu hipersensibilitate la vitamina D, la cei la care sau administrat doze mari de vitamina D sau prin tratarea excesiva a unor cazuri presupuse de rahitism dar fara un diagnostic cert. Se impune oprirea administrarii de vitamina D, scaderea aportului acesteia din alimentatie, perfuzii diuretice, cheletori de calciu, cortizon.

Partea a II-a: TRATAMENTUL RECUPERATOR BFT Principiile i obiectivele tratamentului BFT: n tratamentul BFT urmrim fixarea calciului pe os cu ajutorul razelor ultraviolete naturale sau artificiale, ntrirea structurii osoase i dezvoltarea musculaturii Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldur,fapt care conduce la obtinerea principalelor sale efecte si anume: analgezia, hiperemia, hipertermia locala si sistemica, cresterea elasticitatii tesuturilor. Aceste efecte cumulate ,sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj. In tratamentul BFT urmarim accelerarera depunerii de C in os cu ajutorul razelor ultraviolete naturale sau artificiale. Este indicata cura heliomarina in care menionm helioterapia, terapia cu raze ultraviolete si inrarosii naturale (de origine solara) Este vorba de o expunere la soare progresiva, foerte strict gradata, valabila la subiectii sensibili, persane debilitate, copii, batrani si blonzi. Se acopera corpul cu un cearceaf si apoi, regiunile corporale se descopera succesiv si progresiv, in sens cranio-caudal. Se va ajunge pana la o expunere totala de 3 ore, dupa care, din momentul desavarsirii pigmentatiei durata expunerii descreste. Extremitatea cefalica nu se expune (se acopera capul).
7

Se pot face 1-3 sedinte pe zi.orarul optim pentru obtinerea celor mai benefice efecte ale razelor ultraviolete asupra organismului, s-a apreciat a fi intre orele 9.00-11.00dimineata. Aceste bai sunt indicate mai ales la copii,in perioada de crestere (aceste bai stimuleaza metabolismul fosfo-calcic si pe cel al vitaminei D) si sunt contraindicate la persoanele cu probleme cardiace. Baia de namol . Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol, intr-o cada. Este o procedura foarte solicitanta pentru pacient. Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de rezerva,in care se afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator si o perna de cauciuc pentru cap. Tehnica de aplicare: Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald.Treptat, se adauga namol preparat,din cada de rezerva, pana cand se acopera complet corpul pacientului si se lasa 10-30 de minute. Pe toata durata procedurii,pacientului i se va aplica o compresa rece pe frunte. Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire. Mod de actiune:actiunea namolului plus presiunea hidrostatica. Ungerile cu namol . Sunt proceduri de termoterapie in aer liber. Tehnica de aplicare: Bonlavul face cateva miscari inainte de a se unge cu namol,apoi se expune la soare pentru a-si incalzi corpul, deoarece in cazul aplicarii namolului pe tegumentul neancalzit, exista pericolul aparitei arsurilor. Apoi se unge cu nmol proaspat, in strat subtire si se expune la soare timp de 20-60 mnute, pana ce se usuca stratul de namol. Bolnavul va purta o compresa cu apa rece pe frunte si o palarie pe cap,care sa-l protejeze impotriva razelor solare. Aceste ungeri cu namol se pot aplica si partial, numai pe zona dureroasa. Daca se aplica pe intreg corpul-namolul isi mareste eficacitatea. Dupa sxpunerea la soare,cand se constata ca namolul s-a uscat complet, pacientul face un dus de curatire a corpului,sau se inbaiaza in ghiolul din apropiere, apoi se odihneste, de preferat, intr-un loc umbros. Efecte: -efectul termic alternant rece, apoi cald si din nou rece; -actiunea specifica a substantelor chimice, benefice,din namol,rezorbite de catre organism. Ungerile cu namol reprezinta un procedeu de calire a corpului foarte solicitat. mpachetarea cu nmol Const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. In timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.
8

.Impachetarile cu nisip. Reprezinta introducerea corpului in nisip, la o anumita temperatura. Se poate realiza in cada de baie,dar si pe plaja. Materiale necesare:compresa pentru frunte,nisip,o galeata cu apa rece,prosop. Tehnica de aplicare: Pacientul se aseaza in cada,iar corpul ii este acoperit partial sau in intregime cu nisip,la temperatura de 45-50 C. Cand procedura se realizeaza pe plaja,nisipul se aplica la temperatura sa naturala. Se sta astfel 30-60 de minute,dupa care se aplica o procedura de curatire si pacientul este lasat sa se odihneasca. Efecte:hipertermia. .Baile de lumina. Cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri,iar cele partiale, cu ajutorul unor dispozitive adaptate. Durata bailor este de 15-20 de minute,dupa care se executa o procedura de racire.In tot acest timp,pacientul va purta o compresa cu apa la temperatura camerei,pe frunte. Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer cald,iar transpiratia incepe mai devreme. Efecte:hiperemie, efect analgezic. Se folosesc in practica:razele infrarosii, soluxul albastru, ultravioletele-doza eritem. BAIA DE LUMINA GENERALA: Este o procedura termoterapeutica intensa, datorita actiunii directe asupra tegumentelor a razelor inflarosii si vizibile din spectrul electromagnetic. Este o baie de aer cald. Caldura este data de 20-25 de becuti de 100-wati. Aerul din baia de lumina se incalzeste la 60-800 C. Baia generala de lumina se suporta bine, in prima faza, pentru ca aerul este uscat. Dupa 20 de minute, in faza a doua a baii de lumina, termoliza nu mai este eficienta, transpiratia stagneaza si curge, procedura se suporta greu. Se pune compresa umeda pe frunte, termometrul sub limba. Procedura poate fi urmata de impachetare umeda completa 20-30 minute sau spalare completa la 220 C dus sau afuziune fulger. O baie generala de lumina de 15 minute este o pregatire foarte buna pentru kinetoterapie. Ea poate preceda si unele proceduri de electroterapie indicata in rahitism. 3.Tratamentul prin electroterapie Prin electroterapie urmarim intarirea tesutului osos prin stimularea depunerii de Ca si stmulrea organismului pentru producerea de vitamina D2. O metoda eficienta de intarire a tesutului osos este ionizarea cu Ca. Ionizarea (ionoterapie galvanionoterapie, ioniforeza, ionogalanizare) este procedeul prin care se introduc in organism diferite substante medicamentoase, in acest caz Ca, cu ajutorul curentului electric, care le transporta prin tegument si mucoase.
9

Principiul acestei forme de terapie se bazeaza pe disocierea electrolitica a diverselor substante farmaceutice adaugate polilor aplicati si transportarea anionior(-) si cationilor (+) spre electronii de semn contrar incararii lor electrice, prin respingerea lor de catre electronii de acelasi semn si atragerea catre polii de semn contrar. In acest caz Ca se aplica la anod care este de acelasi semn incaracarii sale electrice care determina respingera ionilor de Ca si atragerea lor la catod. Tot pentru intarirea structurii osoase se mai poate face tratament cu Magnetodiaflux care accelereza depunerea calciului pe os. Durata sedintelor aplicate 40-60 de minute. Pentru stimularea organismului de a produce vitamina D se va aplica radiatii ultraviolete cu ajutorul carora se va transforma egosterolul din epiderm in vitamina D. Se recomanda aplicarea de serii de 12 edinte cu dozare progresiva: 1/3,1/2,2/3,4/5, de doze eritem gradul I (o biodoza), si contiuand cu o biodoza, pe suprafetele de 25 cm2 . Tratamentul debilitatilor fizice este foarte eficient prin utilizarea diverselor metode de actinoterapie (lampi cu vapori de mercur, in solarii,pe plaja litoralelor) Cazurile de craniotabes s-au dovedit foarte sensibile la dozele progresive de 1/3,1/2,2/3,4/5 de biodoza eritem, care duc la o rapida ameliorare a acestei afectiuni .

4. Tratamentul prin masaj : efectele fiziologice ale masajului Masajul musculaturii scheletice influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, metabolice sau energetice, prin care pot fi stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre. Prin actiunea mecanica a manevrelor de masaj executat staruitor si intr-un mod vioi, putem imbunatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea, conductibilitatea si contractilitatea lor, prin tensiune si destindere alternativa, pentru a dezvolta elasticitatea muschilor, una din cele mai importante proprietati ale muschilor. Pentru a obtine in acelasi mod relaxarea muschilor incordati sau obositi prin manevre usoare, executate intr-un ritm lent si linistitor. Prin manevre de presiune si stoarcere, activam circulatia venelor si capilarelor din vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica. Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele care se afla in functiune si se deschid capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza circuitul limfatic. De asemenea masajul are influente evidente asupra muschilor atrofici, contracturi sau traumatizatii. Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa practic odata cu masajul muschilor. Se folosesc indeosebi manevre cu efect circulator (netezit, frictiuni vibrante) si se trateaza unele leziuni si tulburari asociate. Locul de insertie al tendonului pe os poate fi sediul unor complexe leziuni si tulburari. Aceste insertii se maseaza cu bagare de seama prin manevre blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are aceesi important ca si masajul muschilor, uneori chiar mai mare. De acest lucru ne vom da seama cand la nivelul lor se prupoduc leziuni traumatice, inflamatii si alte procese atrofice si de degenerescenta, care necesita o atentie deosebita si un tratament functional de lunga durata. Prelucrarea prin masaj a fasciilor, a aponevrozelor si formatiunilor fibroase, muschi si organe, se incadreaza in masajul general sau partial care are ca scop intrebuintarea supletei sau consistentei acestor tesuturi, activeaza circulatia in reteaua vasculara, previne si combate stazele sanguine si limfatice si alte procese patologice ce se produc la nivelul lor. Masajul articulatiilor necesita o tehnica speciala adaptata la forma si structura diferita a lor.
10

Masajul activeaza circulatia si nutritia in tesuturile articulare (pielea, tesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane, muschi), se intretine supletea si rezistenta lor, conditia indispensabila pentru o buna functionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular aplicat direct pe capsula articulara si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sinoviale care o captusesc pe parte sa interna. Masajul articular si activarea circulatiei contribuie la resorbatia si impingerea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsat in cavitatea articulara. Masajul ajuta si la imprastierea infiltratelor patogenice din tesuturile periarticulare, in acest fel obtinem degajarea articulatiei si recuperarea mobilitatii normale, masajul articular fiind o buna pregatire pentru exercitiile de mobilizare metabolica, metodica a tuturor articulatiilor corpului. Oasele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masajului numai in mod indirect prin intermediul tesuturilor moi, care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara comuna. Aceste efecte sunt si mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. Masajul este o metoda terapeutica de a produce in organism anumite reactii ce sunt intrebuintate de o serie de substante biochimice care se echilibreaza in tesuturi, datorita capacitatii organismului de a produce o serie de substante care la randul lor produc efectele dorite finale. Declansarea diferitelor reactii se observa la exterior prin schmbarea culorii pielii, a temperaturii, diminuarea durerii, imbunatatind amplitudinea unor miscari. La nivelul celulelor sunt stimulati factorii enzimatici. Ele usureaza reactiile chimice, schmba sarcina electrica de la o celula la alta, transforma elementele necesare elaborarii unei cantitati de energie calorica. Celulele enzimatice stimuleaza metabolismul hidratilor de carbon si favorizeaza punerea in libertate a unor hormoni cu rol in vasodilataie. Enzimele sunt elemente proteice foarte sensibile.Activitatea lor poate fi reglata prin masaj la intensitati diferite. Masajul dur opreste activitatea lor, in timp ce masajul bland (sedativ) stimuleaza aceasta activitate.

DELIMITAREA SI DESCRIEREA ANATOMICA A REGIUNII

Partea superioara a regiunii toracice este delimitata de partea superioara a sternului, claviculei pana la acromeon. Partea inferioara este delimitata de apendicele xifoid, coastele false si muschiul diafragm. Partea laterala este delimitata de linia axilara. Cutia este formata din segmentul toracal al coloanei vertebrale din stern si din arcurile costale. Are forma unui trunchi de con deschis la ambele extremitati .Baza toracelui este orintata caudal. Cutia toracica adaposteste :inima, plamanii, traheele, esofagul, vasele mari si formatiuni nervoase. Orificiul superior al cutiei toracice este delimitat de corpul vertebrei T1, ventral sau anterior de incizura jugulara a maniubrului sternal si lateral de marginea interna a primei coaste. El are diametrul transversal mai mare si este inclinat anterior. Prin acest orificiu se face comunicarea intre cutia toracica si git.
11

Orificiul interior reprezentat de baza toracelui este delimitat posterior de corpul vertebrei T12, marginea inferioara a coastei 12, varful coastei 11 si arcadele cartilaginoase ale coastelor 10, 9, 8, 7 care se intalnesc cu cele de partea opusa a apendicelului xifoid. Forma toracelui se modifica in functie de miscarile respiratorii si variaza in raport cu varsta, sexul si tipul constitutional. Sternul este un os turtit situat median pe fata anterioara a toracelui. Este alcatuit din trei parti: -manubriul sternal; -corpul sternului; -apendicele xifoid; Coastele sunt in numar de 12 perechi (24 coaste). Coasta esteeprezentata de un arc osos si o portiune cartilaginoasa cu concavitatea ventrala, ea este orientata oblic de jos in sus si din inapoi ainte Primele sapte perechi de coaste se articuleaza de stern (coaste adevarate); urmatoarele cinci perechi de coaste se numesc false; dintre acestea coastele 8,9,10 se articuleaza la stern prin cartilajul coastei a saptea; ultimele doua perechi de coaste nu se articuleaza cu sternul si se numesc flotante. Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului. Este formata din clavicula si scapula sau omoplat. Toracele anterior este format din :stern, coaste, clavicule, marele pectoral, micul pectoral, diafragm, o parte din muschii dintati. -muschiul pectoral mare :este format din trei fascicule musculare diferite prin originea lor. -fasciculul superior sau clavicular; -fasciculul mijlociu; -fasciculul abdominal; -muschiul pectoral mic :porneste de pe fetele anterolaterale ale coastelor 3,4,5 si merge si se insera pe coracoidul scapular. El coboara umarul in jos si inainte. -mschiul dintat anterior :ocupa cea mai mare parte a regiunii anterolaterale a toracelui fiind intins de la primele zece coaste la marginea mediala a scapulei, el fixeaza scapula pe torace. -Muschiul diafragm :despartitoarea musculo-aponevrotica, boltita care desparte cavitatea toratica de cavitatea abdominala. Fata superioara este concexa si formeaza baza cavitatii toracice, iar fata inferioara este concava si formeaza plafonul cavitatii abdominale. Forma sa butata explica invaginarea abdomenului in caviatatea toracica, motivul pentru care organele din etajul superior abdominal (stomac, ficat, splina) sunt proiectate pe peretele toracic. Planul de orientare a diafragmei este oblic de sus in jos si de inauntru-inapoi. Prin contractia diafragmei se maresc cele 3 diametre toracice.

TEHNICA MASAJULUI Toracele contine doua organe a caror valoare intervine in randamentul fizic mult mai mult decat calitatea si volumul muschiului. Aceste doua organe-inima si plamanii trebuie sa functioneze cu usurinta, energic si sa raspunda instantaneu la eforturile reclamate de travaliul muscular intensiv.Valoarea functionala a acestora depinde si de structura cavitatii toracice. Procedeele de dezvoltare toracica constau esential din gimnastica respiratorie, gimnastica de dezvoltare a muschilor, gatului, spatelui si pieptului la care se asociaza masajul toracic.
12

Masajul toracelui- mobilizand coastele le obliga la micri din ce in ce mai ample fortand bolnavul sa respire dupa o cadenta adaptata miscarilor masajului educand functia respiratorie. a)-masajul calmant :este obtinut prin aplicarea initala de neteziri usoare care incep din apigastru si merg spre varful cordului, urmata de frictiuni usoare pe regiunea precordiala si pe coaste. Se mai pot executa manevre de batatorit cu pumnul cu o frecventa de circa 60 de batai pe minut si vibratii usoare cu fata palmara a mainii. b)-masajul stimulant: se realizeaza prin neteziri circulare scurte si repezi urmate de tapotament rapid, manevrele se aplica pe fata anterioara a toracelui. Masajul calmant tinde sa scada si sa regleze ritmul contractiilor cardiace iar masajul stimulant accelereaza ritmul incetinit si creste tensinea arteriala. Netezirea se face dinauntru in afara, lateral si intercostal si palmele intinse pornind din partea inferioara, de jos in sus. O alta forma de netezire este cu palmele intregi pe partile laterale, miscare executata de jos in sus impreunand mainile spre stern. Netezirea sternului se face cu doua degete departate, iar netezirea intercostala se face cu 3-4 degete. Framantarea se incepe cu partea opusa a maseur-ului, se executa de jos in sus si in douatrei straturi (depinde de dimensiunea pacientului). Se executa cu o mana, cu doua maini si contra timp, dupa care continuam cu partea cealalta. Geluirea se executa cu degetele pe stern, pe clavicula cu degetele apropiate, pe coaste de cu degetele departate. Frictiunea se executa cu doua degete departate, executand miscari de circular stangadreapta pe stern apoi se executa frictiunea intercostala cu miscari circulare stanga-dreapta. Urmeaza frictiunea langa clavicula, deget peste deget cu miscari circulare. Tapotamentul se face numai la pacientii cu musculatura dezvoltata (in cazul rahitismului nu se necesita aceasta manevra). Vibratia de executa cu palmele intinse si intercostal. Kinetoterapia consta in gimnastica respiratorie (chinetoterapia activa inspiratie =ridicam mainile, expiratie =coboram mainile). KINETOTERAPIA SI EXERCITIILE C.F.M. Kinetoterapia = terapia prin miscare-s-a dezvoltat in decursul secolelor pe baza relatiei reciproce dintre practica si observatie, dar cu o mare incarcatura de empirism si traditionalism , care mult timp au franat orice incercare de a regandi aceasta terapie prin prisma cunostintelor medicale ce se acumulau. De-abia in ultimele trei-patru decenii s-a reusit, treptat, desprinderea kinetoterapiei din conformismul principiilor teoretice sau din schematismul aplicarii practice a tehnicilor si metodelor de exprimare .In aceste decenii kinetoterapia si-a construit bazele teoretice prin apropierea legilor fizicii , ale neurofiziologiei si mecanicii musculo-articulare, prin cunoasterea fiziopatologiei bolilor formulandu-si propriile legi si devenind astfel o stiinta pe care o denumim azi Kinetologie . Aceste transformari conceptuale se reflecta obligatoriu in practica terapiei prin miscare, caci kinetologia ramane in primul rand o stiinta aplicativa . TRUNCHIUL BILANT ARTICULAR o Flexia Muschii :rectus abdominis De stabilizat: membrele inferioare si bazinul
13

Pozitie :decubit dorsal, cu bratele pe langa corp, membrele inferioare intinse. Atentie: miscarea propriu-zisa de flexie a trunchiului se realizeaza pana la ridicarea scapulelor de pe planul patului, varfurile fiind inca in contact cu aceasta de aici inainte, pana la pozitia sezand (in echer ); miscarea este realizata de flexorii coapsei, muschii abdominali actionand ca fixatori. -f.1: palparea dreptilor abdominali pe linia paraombilicala; -f.2: miscarea pana la decolarea spinelor omoplatului; -f.3: miscare realizata pana la unghiul inferior al scapulei coloana lombara ramanand in contact cu patul; -f.4: se ridica complet trunchiul, cu bratele intinse inainte si genunchii flectati; in aces fel testam f.4 al abdominalilor, dar miscarea depaseste propriu-zisa flexie a trunchiului; -f.5: ca la f.4. dar cu mainile pe ceafa. Substitutie prin: flexorii coapsei. 2.Extensia Muschii: iliocostalul, erector spinae, longissimus thoracic, (lungul dorsal) multifidus, interspinali, etc. De stabilizat: bazinul si membrele inferioare Pozitia: de cubit ventral, cu bratele pe corp -f.1: palparea masei comune musculare paravertebrale; -f.2: extensie de coloana dorsala si lombara limitata; -f.3: extensie completa, decoland pana la ombilic fata anterioara a trunchiului de suprafata patului; coloana cervicala in rectitudine; -f.4 si f.5:-rezistenta aplicata pe toracele superior (pentru testarea extensiei coloanei lombare). 3.Rotatia Muschii:obliquus externus abdomis (marele oblic) si obliquus internus abdominis (micul oblic). De stabilizat: bazinul si membrele inferioare Pozitia F.G :in sezut , cu bratele atarnand pe langa corp Pozitia A.G.:in decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie -f.1:palpare pe marginile laterale ale abdominalului; -f.2: se roteaza trunchiul in timp ce testatorul fixeaza bazinul; -f.3: se roteaza trunchiul, pana cand omoplatul se desprinde de pat ;antebratele sunt incrucisate pe piept, mainile stau pe umeri; -f.4: se roteaza trunchiul cu flexia lui; membrele superioare intinse inainte; -f.5: ca la f.4, dar mainile la ceafa A.G.= antigraviational F.G.=fara gravitatie f.1f.5 = forta 1...forta 5. Exercitii pentru musculatura de intins (marele dorsal, marele rotund, subscapularul, marele si micul pectoral). -decubit dorsal cu genunchii flectati si mainile sub ceafa; sub zona medie toracica se pune un prosop indoit sau un puisor de perna, se aduc scapulele, coastele presand pe sol; -idem, dar cu bratele in cruce; -se apasa cu coatele si antebratele in podea; coloana ramanand in contact cu solul; -idem, bratele tot in cruce, se aduc genunchii la piept prin flexia maxima a soldurilor. -sezand in pozitie mahomedana, cu mainile prinazandu-se in baston care se ridica deasupra capului:
14

a)-se aduce apoi bastonul in spate, inapoi pe scapule capul si trunchiul raman intinse axial; b)- se lasa bastonul in josul trunchiului (posterior), apoi se ridica din nou deasupra capului; -in ortostatism, cu fata in coltul camerei, bratele ridicate, coastele usor flectate, antebratele sprijinite pe cate un perete; corpul este aplecat din glezne; coloana, soldurile, genunchii, raman intinse; calcaiele pe sol. Pe langa toate aceste exercitii se mai adauga si asa numitele metode speciale care consta din: -mecamoterapie; -scripetoterapie; -terapia ocupationala (ergoterapie) -hidrokinetoterapie; -sportul terapeutic; Obiectivele de baza in kinetologie sunt in numar de 9 si anume: -relazarea; -corectarea posturii si aliniamentului corpului; -cresterea mobilitatii articulare; -cresterea fortei musculare; -cresterea rezistentei musculare; -coordonarea, controlul si echilibrul; - antrenarea la efort; -reeducarea respiratorie; -reeducarea sensibilitatii. 5.Terapia ocupaional Terapia ocupaional este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a dininua deficiene fizice. n terapia ucupaional termenul de ocupaie se refer la o sum de activiti din cle mai variate domenii pe care individul le realizeaua in cursul unei zile i care dau un sens vieii lui. Aceste activiti ocupaionale sunt: 1). Autongrijirea zilnic (ngrijirea personal hrnire mbrcat i deplasare) 2). Munca organizat de el nsui sau ca angajat 3). Activiti educaionale instructive 4). Activiti de divertisment 5). Hobby-uri Terapia ocupaional dispune de o serie tehnici i anume: Tehnici de baz sun gestualiti extrase din diferite meserii: olrit prelucrarea lemnului, tmplrie etc. Tehnici complementare cuprind ntreaga gestualitate sau numai pri din ea. Tehnici de readaptare sunt cele care se refer la activitile vieii zilnice i care vor avea incluse i echipamentul dar i adaptrile necesare creeterii performanelor activitilor zilnice obinuite de ngrijire. Tehnici de exprimare. Cuprinde toate activitile cu caracter esteic alturi de cele de comunicare. Evaluarea pacientlui nu se rfer numai la evaluarea propriuzis a pacientului bazat pe criteriile: infirmitate, incapacitate, handicap ci se extinde i asupra mediului ambiant al pacientului asupra mediului n care muncete, al celui de colarizare, de agrement adic evaluarea
15

mediului devia al pacientului n diversele lui momente. Pe baza acestei evaluri se alctuiete palnul de tratament, care const n aplicarea pricipiilor i metodelor specifice terapiei ocupaionale, n asistena pacientului facnd un tot unitar cu evaluarea. Tratamentul cuprinde o serie de activiti care se mpart n: --activiti eseniale --activiti neeseniale Activitile eseniale sunt considerate acelea care n mod obligatoriu au ca scop final realizarea unui produs concret cu utilitate care poate fi valorifivat. Activitaile neeseniale spre deosebire de cele eseniale nu au produs final, obiectivul lor este de a angrena i mobiliza pacietul n activiti fizice sau mentale. n cazul rahitismului se va recomanda ct mai mult micare in aer liber, n locuri nsorite cu ajutorul diferitelor jocuri care va angrena pacientul n aceste activiti (badminton, srituri cu coarda, otron, not etc. Se vor evita jocurile care pot provoca traumatisme sau solicitri mecanice mari(fotbal, box,etc) Statiunile de trtament recomandate: Statiunile litoralului marin care sunt cele mai indicate pentru o astfel de cur: - Eforie Nord-sanatoriu de copii cu terasa pentru insoleiere maxim 5-6 ore/zi; - Techirghiol - Eforie Sud - Jupiter - Mamaia - Nvodari - Aurora - Costineti Factorii naturali de cur: apa mrii, bioclimat marin bogat n aerosoli salini i n radiaie solra cu efect excitant solicitant. n staiune, pe malul mrii, exist plaje amenajate pentru aerohelioterapie i talasoterapie (bi de mare, bi de aer, bi de soare, bi de nisip, bi de nmol,mpachetri cu nmol, ungeri cu nmol) La Mangalia se folosesc apele sulfuroase att pentru cura extern, n bazine, ct i pentru cura intern.

BIBLIOGRAFIE TRATAT DE MEDICIN INTERN-RADU PUN HIDROTERMOTERAPIA (TRATAMENTE SIMPLE PENTRU AFECIUNI SIMPLE)-DR. CLARENCE DAVIL I CHARLES THOMAS ELECTROTERAPIA-ANDREI RDULESCU FIZIO-KINETPTERAPIA SI RECUPERAREA MEDICALA IN AFECTIUNILE APARATULUI LOCOMOTOR - Ieroslav Kiss NOTE DE CURS
16