Sunteți pe pagina 1din 450

'Ve:i:l C::'r.

t
I

l'
,li
,

i,s,i 'g

'r'-,p

\tr'

[I NISTERUL SANATATIIAL REPUBLICII NlOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE I\IEDICINA 9I FARI\iIACIE NICOLAE TESTEMITANU

Catedra medicina interni

Nr

Vera ONU

IMUNITATEA $I ALERGIA
Materio.l did.q.ctic pentnt stud.enti i rezidenti

Centrul Editorla -Poligralic Medicina


ChiS nAu

.2007

czu 612 os9

017 6'16-056.2(076 5)

Aorobat de Comisla IVetodlce de ProiilTerapeutc USI\4F ' Nico ae Testem tanLr' 20OO) 9l Consiiu Nrletodic Ceniral. (proces!l-verba 2006) d (procesul verbal LjSMF Nicolae Testemrtanu

nr din

nr' n

Autot:

Onu Vera, dr in

med conferentiar

un vers tar

Au colaborat: Dumbrcva Vtada Iatia,a, profesor


Recenzenti: andnpl- LIJIE
D

un vers taT gtLlnliic superior Lupasca luttana calaborator

o'esor I n ver<''e'

G ada Serqne, prolesor

L'lve-s

'

sistemul!i imun in Mater aLul d dactic include informatii privind structura 9i functrile primarc 9i secundare analizate nor.a in putorog Sunt descrise imLrnodeficliele prezenlate nolf" u'i,rn in meJanismele de dezvoltare ale reactiilor imune 9i a ergice

"

'

clinica, rmunodiagnosUcul

imunocoreclia in diferiie patologii ir'n, ,"tuiut""".p""tel; noi in eliopatogenia aleqlce 9i pseudoalergicS' c asificarea ,.""!loi"l"rgi"" particularltdli e manlfestdr lor clinice 9i tratamentul speciflc ai/sau ne soec f c al maladlllor alerglce "-'''r- o lio3.rrc e>;e desL nal 5LLoenl lo, I -ez:oenlror rsllllil,o' >"oel oare de inv:lemant cu profi medica

Redactot: Silvia Donici Machetare computerizate: Veranica lstrati' Nalalia Doragan Coperta: Vitalie Leca

Descrierea clP a camerei Nationale a Ce4ii Onu, Vera / lmunitatea 9i alergia: Material didactic pentru studenll I rezidenli Vera Onu; Univ de Stai de Med cind 9i Famacle Nicolae Testemilanu' p Catedra medicina internd Nr 4. - Ch.: CEP Medlclna' 2007 -447 Bibliogr P 436-447 (258 tit ) rsBN 978,9975-918 98-5
200 ex 612 017:616-056.2(076 5)
@

CEP Medicina,2047

O Vera Onu, 2007

tsBN 97F q975-918-98 5

CUPRINS
lntroducere . .. . .. ..... . PARTEA L lmunologia generali gi imunopatologia Capito ul Sarc nile de bazA gi problernele munologieiclince.....

..

.............

. .16 . .18 Capitoul3 Sstemulcompementului............ ... . .. .. .. .. . .. . 22 Capito ui 4 mun tatea specifice doband te (adapiativa).. .. .. .. . ... . .. . ... . 26
1
....
Capitoul2 4.1
muntatea congenitale (naturale) nespecificd. .... .. .. . .. .. .. ..
Structura $ funcliie imun teti specifice dobandite (adaptative) N/lo ecu e e, celule e $j organele s stemu ul nrun.............................26

imune ................ .....38 . .. . .... .. ..41 4 5. lnlederonu.... ..........................43 Capitolu 5 lmunopatologia . ... ............... .. .. .. .... .. ..46 lmunodeflcitele primare (insufcienta imuno ogicd pr mard)... . ..... ..... . ..46 5.1. Deficitul muntitiumorale....... .. .. .. .. .......... . ..50 5.2. Deficitul mun taliicelulare.. ... . . .. .. .. .. ..... . .. .. .53 5.3. munodeficitee comb nate LT $j LB . .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .54 5.4. Deficilu sistemu ulfagocitar ....... ...... ..56 5.5. Deiciiu componenteorsistemuluicomplemeni............... ........ ....58 Capilolul6. lmunodeficitele secundare .... . ..... .. .. .. .. . .. . 62
6.1
Neutropeni

4.2. 4.3. Cornpexele 4.4. Cltok nele. ..... . ..

Celulelesstemuluiimun..............

.. .. .. .. . ..... 32

62
6

dobandite$icauzeeposblededezvoltare..................64

.... .. .... ....... 65 64. Semneedesuspectarea munodeficitulu ........ . .. .. . .. .. .. .. .. ....... .....66 65. Planul examenului imuno ogic de laborator . .. .. .. .. .... .... 68 Capitolu 7. Concluzi lacapitoeeimunodefcteleprimare$isecundare ..... .69 7 1. Tu burar le rnunteiiumorale... ...... . ..... .... .. ..69 T.2.Tulburarle muntdticelulare .. .... ... ..70
cauzele pos b le de apar1ie...... .. ..... .. .. ..

Dereg ari dobandite a e fagocilozeiSi cauze e posibile de apar tie. . .. . .. .. 64 Defectele dobAndite ale chemotactismu ulfagocitelor gi

T.3.Defictulcongenital$jdobanditalcomponentlorcomplenrentLrui ..............72 7.4. Tulburar ale sistemulu faqocitar .. .. .. .. .. .. . ..23 CapitolulB. ...........76 Capitoiul9. Prnc plile efectub iimunocorectieifarmacoloqlce................. .78

Prncpiileanaizeimunogrameor..

...

.......

PARTEA a ll-a. Alergologia


Capito ul 10. Tlpurile de a ergene $l c asifcarea

Capitoulll
11

'1

N4ecansmelereacliloralergice...

lor

........ .........82

Clasfcareareacliloralergce............

.. ... .... .

.......

.....B4 .....84

-eacr SLadi te

ror a.,-g

ce

..

..

B5
'

11.3. T purlle mecanismelor a ergice de alterare a lesuturilor Capilo L' 12 1 Anamneza alergolog 12.2. Exarnenul clin c....
12

B5

ll.

DiagnoslcLr -'ld ad;lol derq:ce

cd

97

Examenul alergoLogic . ....

Capito ul 13. Pseudoalergia

122

PARTEA a lll-a, Alergologia clinicd Capltolul 14. $ocul anafilactic........ '15. Aslmul bronsic.. .. .. .. .. Capitolul Capltolul

128 154
.

16

Udicaria

........... ....

Capitolul 17. Dermatita alopicS. .... . Capitolul 18 Alergia la medicamente

241

262
.

Capitolu 19. Alergia alimenlare..


Capitolul 20. Alergia polenicd
Cap

(polnoza)

'olJ

"

346
381 401

R n la

ale'g'd

Caprio L' 22. Boa a se-J Li.. .. Capltolul 23 A veollta alergicd exogefd Capito,u' 24. Fea'tti a'e g ce oost,act na e

408 414 420

Capitolul 25. Alergia $l graviditaiea.. . . Standadele medicale de investigalii 9i tratament in alergolog e

Blblrografe...

............436

LISTA ABREVIERILOR

aae AB Ac AE Ag AN4 AIC BCG


CD3
CD,1

alveoiita alergicA exogend astm bronfic anticoryi


angioeden'rul

CADI\4C CD-antigen

- lin bcit T - glicoproteind,

antigen alergia medicanentoasa iclrla pre/(nraroare de d ripen vacch andtuberculos citoloxicitate anticorpdependenh medial5 celular' "cluster ofdillerentiation" - clasler de diferentjere
carc se gdsefte pe suplafala LTh qi recunoaqte lloclasa II de pe ce1uIe1e prezentltoare de antigen. Se

CD8

CD25 CD56 killer rolmal C1-lNH inhil'ritorul prinului component ai col'nple entului con, plexe irnune Cl CIC complere inune circulante CPA celule prczentitoare de antigen CPT - capacitate pulnonara totalS CGD - cromoglicat disodic
v CVPF DA DEF DE\4
(

leculele MIIC rcferd la nroleculele co-stiaulatoarc adgezile giicoproteini. care se gise$tc pe suprafala LIc $i recunoaSte moleculele MHC clasa I dc pe celuLe-1inta. Se refera la moleculele co-stimulatoaie adsezir,e limlbcit T activat

DT D lP ECFA ELAM-1 ELISA FAT

cdpacirJlcJ \ ilali pLlnl^nara capacjtatea vitala pul onari fo{ati delrnalita atopicd debitul cxpirator fo4at dcbitul e\pirator mediu lajumetatea ]nijlocie a capacifilii vitale (intrc 25% Si 75% din CV) vaccina difterico-tctanica raccila dilierico-rcrarriia pe'r r.is factorul chenlotactic al anailaxici ctldotelidl-leLlkocltc adhesion nlolecule moleculaadezivaen-

doteliallcucocitarii
l::nz.yne Linked

In

tLtno-Sorhent Aswy

factorul de activare a trcnbocitelor

INTRODUCERE
Imunologia esie $tiinla desprc sislemul. ce asigurd proteciia organismului de interl'enqia strrctu.ilor genetice biologic straine, capabile sa deregleze homeostaza. Sisten'lul imun include organe, .tesuturi, ce1u1e gi molecule. Funclia aceston constd in recunoEterca, distmgerea 9i eliminarea din organisnr a inlonnaqiei ge[etice heterogene, patogene. care pdtrunde in organism din mediul ambiant sau se lbnneaza i11 organism in umra nrutatiilor gel1etice, imbftrani.ii celu]elor. lezerii li denaturirii structurilor antlgenelor proprii sub ac,tiulea dife tor 1'actori patogeni. Aceasti func1ie sistemul imul o excrciti pe toatd durata vielii individului. Asemenea oriclrLri orga11, sistemul imun poate fl afectat inci de la naftere (imunodeicitele primare) sau patologia imuna poate evolua sub in-{luenla agentilor patogeni (de exemplu, a vimsului imunodeficienlei). factorilor fizici (radialiei) sau faclorilor cfimici (de cxemplu. a citosiatjcelor). Dereglarea funcliilor sistemului irnlu1 poate avea un caractel taanzitorju (de eren]plu. in ilfccqia respiratorie virald acuti IRVA). sau poate cdpdta evolulie cronici sub fomre prenozologice de irrsuicientd imunologice sindrcl 1e ale inntficienyei inunologice. Maladiile sistemului imun. insoli1e de deficitul rdspunsu1ui in]un celular qi (sau) umoral. surt uite intr-o singuri Doliune inlunodeftcite. Imunologia clinici esle un compartiment al imuiologiei, care studiazi funcliile sistemului imun in normi 5i patologie. in sa/citrk ei irlfti: studierea l'LrDcliilor sistemului imul in nonnd 5i in diverse maladii ale omului; evidenlietea, studierea qi clasificarea stdrilor imulodeficitare; studierca maladiilor. inclusiv a ilfecfilor sistemului imun; elaborarea metodelor de diagnostic ti de e\aluare a stalutului imun; elaborarea nretodelor de coreclie a statutulLli i un; crealea pleparatelor imunotrope. Baza evaluirii statutului imun o constituie aprecierea rezistenlei nespecince ;i reactivitilii imunoiogice specifice. Rezistenta nespecifica (naturale) se realizeazd nespecific, prin barierele naturale (pie1ea, mucoasele), lactorii solubi1i, de exemplu, con]plelnent. lizozim. proleina C reacti\,il, lagocite. fi specific prin eleDentele cclularc cclulclc imunoconpetente T !i B. 5i lbclo i serici inrunoglobuline (antico.pii). Accstc necanisme sunt stens legate. lapt ce ne vorbelte despre un nccanism unic a1 reacti!i1e.tii imune. care include reacliile celulale specifice (ac,tiurrea limfocitelor sensibilizale) !i umolale (siiteza imurroglobulinclor specifice.). Rezistenta nespecificl (imunitatea nespecifici ereditad). Diept badera mecanici in calea pehunderii microbilor in organisn serve5te pielca gi mucoasele. Pielea posedd cafitali bacte cide pronuntate. Ce]ulele mucoaselor conlin lizozim qi imunoglobulire (lg) secretoare de clasa A (1gA). care joaci uo anunit rol in asigurarea rezistenlei anlibacteriene tractului intestinal !i respirator l4d de agenlii patogcni. Un rol inrportant in blocarea rnultiplicilii agentilor patogeni joaci re-

aclia acidd a sucului gastdc (pH maijos 3)" vaginului (pH - :l-4,5). inl5tr:rarea microbilor palogeii din organism se realizeazaprin acte de eliminare liziologice qi patologice (tuse, stlidrrt, voma. eliminarea ulinei, transpiralie etc.). Dace microorgarismele au tecut bariera factorilor mecanicj $i fizicj Si au patruns irl organism, atunci functia de protec,lie revile fagocitozei qi mecanismulti de dezintegrare a agenlilor patogeni sub luenla diverselor enzirne cu efect antibactedalFagocitoza este o reaclie de proteclie nespecilicd a organismului cu partici-

parea granulocitelor neutro{ile gi macrolagilor Cranulocitelc nelnroftle (microtrage],e) asigurd tczistcnla fate de ageDlii pio-

virusurile, profozoarele, care tdicsc in cclula'gazdi. Procesul lagocitozei decruge in cdteva etape. La etapa I a lagocitozeiare loc lixarea pafiiculelor streiie pe supral4a mcmbr anelor celulelor fagocitale cu ajutorul receptorilot ti a anticoryilor citoili. Pafticuiele antigenice ilatrxnd in citoplasme. ulide lbnneaza vacuole care se contopesc cu lizozonii. Se fonreazat fagolizozomi cu degmnularea ulterjoald a fagocitului. Ultima ehpa estc digeralea (liza) celulclor captatc dc cdtre fermcntii lizozonilor (proteazi. peptidaze. nucleaza- bsfatMd, lipazd)Fagocitoza finalizeazS, de ieguli, cu dcvitalizarea !i liza palticulelor straine. insa unii :rgenqi se pot multiplica in fagocite, conducand la nroartea lor. ceea ce explice persistenla microbilor patogeni in organisn. generalizarea procesului patologic, lbmele trenante ii cronice ale maladiilor. Uneori n'icroorganismele suferi mulaqii si se modifica in aga mdsuia incat devin inaccesibile pentru mecanismele de ploteclie descrise. Atunci in organism se include un alt mecanisn de proteclie efectui baclericid al complcmentului. in condiqii normale sislemr complerncntului se alla in stare inactivi. El-poate fi activat de conple\ele antjgen-aDticorp intr-o anunild consecutivitatc. In accst c.rz este r nrba desprc .,lca . tn'lca de acr ir arr E\istd fi a doua cale de acr\'rarc - allernatid, cdnd inductorii antigenici (polizahaddele qi cndoto\inele bacteriilor, illdeosebi a celor gram-negati\,e etc.) pot activa complementul. fracliile cdiuia provoacd dezintegrarea membraiei !i liza celulei sau degranularea gi eliberarea substantelor biologic aclive (SBA). Funcliile complementului corlstau i]1 anplificarea calitalilor bacteicide ale sangelui, fagocilozei. aciivarea citolizei, degranularea mastocitelor fi bazolilelol cu elininarea SBA etc. Rispandirea inf'ecliei poate fi limitatd de enzi[re eliminate din lesuturile lezate. care activeMd func.tia de coagularc a sangelui. Aclivitale bactericidd posedd qi lizozimul (in special fa15 de nicrobii grampozitivi). El distruge glicanopeptidele mernbranelor bacteriilor. Ca respuns la infectarea sau lezarea lcsuturilot crette concentralia proteinelor fazei acule. Proteina C-reactivi posedd capacitatea de a se lega cu uDele nicroogranisme p n il1temlediul ionilor de calciu. Cornplcxul lbrmat activeazd
genj, cum ar

i:

complenentul pe cale ciasici fi\eazi Cjb pe supr.at'ata ntcrnbranei uricrohiior. ceea ce conduce la opsorrizarc. arp.r.r?i:rr?r/ insearnnE procesul de alAturarc la lnicroorganisn a divetselor nloiecule cu tol de iieanzi. Ia care se aldtura celulele mononucleare. purtdtoare de receplori penuu aceSti liganzi. La acest proces par_ dcipa 2 grllpc de opsonine: moleculele unor imunoglobuljne si corrp,.rneltui C3 alcornplemenlului. Rcactiyitatea imunobgici specilicd (irnunitatea dobandild). in proccsul evolutiei lulnii r ii. r'uecarlisntele ereditare iespecilice dc proteclie s-au doveclit a fi lnsuficiente, dcoarece oricr.oorpanisntele suil supuse perntarrent rnutariilor. Datorilir acestui fapt. ele pot e\ita actiunea bactedcicia a lnecanislnelor congenitalc de apdrare. Astl'el. organisrrul ruian a fost nevoit si elahoreze ntccaninc. care ar putea sdl prolejezc de orice nlicrobi ii stLbstralud antigcnice. Acesla Sl este sistcntul ifiun specializat. capabil s:i recunoasoit. si neutralizeze qi sd eli, nrine substantele hcterogene (t.l1icrobji. antigenii tisulari solrjbili. cclulelc proprii modiicale. in aspect anti!:enic). El asiglri integritatea strlcturalil sj 1'unctoiali J orrdn.sr', t i. nrntctc,/J i d \idLn tetcr -, ta' cf .a- rI oltu!..]c/.i. Imunogeneza. Functia imunologicd a orlarisntului se r.ealizeaza prin totali_ tatca organelor si tesuturilor lirnfolde. Oryancle ceDtrale ale sistcnulul j un sunt timusul si bursa Fabdcius Ia pisdri. Analog al bursei Fabr.icius la oamenl in perioa_ cla cmbrionara este 1icatul. dupa nastere aceastd jinctie o exercitd ntddura osoasa. lr1 organele centrale se realizcazd instruirca si nlaturizarca limfocitek)t-. ohtiner-ea conpctenlei imune. dupi care celulelc inrunocompelente cu san{ele. limfa ajune rnor'rJrel(lirrl.d<r.eileri.s,,nlirr.r.dLJ;i i.1r -r ci. er..rl< c I.r.1. "r.r Illllrnitatea dobenditd e realizald de limtbcite li ar.e 2 coriponente: umoral $i celular. Irmnitatca ar?rldlri e realizati de linfcrcirele B qi de irnunoglobulinele (Ig) produse de elc- lmuniiatea . e1lr/a/'.i e prcTcilali de popularjjle linfocirelor I Limlocitelc T ii B surt dotate cu receplori cu ajulorul cAr-ora recunosc anlicenuldeosebesc propriul (sclt) de strdin (non sel|. Ihtanitoteo lrrdrdli. Predccesorlrl lin bcitelor intunocontpetente cste pro_ limfocitul osleomedular. Din ntddur.a osoase. lintfocitele B migrcazi i|i zolele timusindependenre a1e splinei. nodulilor limlatjci. Aici se tlilerentiaza pdni la celule mature. plasnocitc. ce produc anticorpi. I imlbcjteie poscdi o structuri ilur "li. r clirlcle nccl-e:, un( po,eJJ -cc.plo-i .fe(it. iperrtI r rrr.rJ sar, citira anligeni inrudili. LJn plasmocir sintelizeaza o clasd de imuno{lobuline. in po_ p"lrtir de lilnt;r te B {Lr 5 rhpnn.r rtii. (e Ltcte B I irro .J,<iirlizr'c r. <.nte,,o dilerselor clase dc imunoglobuline. Actilrnea suprcsode a celLllelor B $i I se realizeaza in contactlll djrect cu celLrlele imunocontpetente ;i prin imermcdiul mediatorilor. Limf-ocitele killerc (celulele J() posedi actirne citoto\icd asupra cclulelol-linta. LinJ.ocitele B de memorie pistreazd infonratia despre anticcne. fiind capabile si o traislnit, albr
.10

celule, asigurAnd sinleza lg Ia pdtrunderca repctatd a antigenului Prin urmare, limibcitele B si subpopulatiile lor sinletizeazd anticorpi. regleazi rdspunsul imlm. asigura memoria iltru'lologicd in sisten'rul de ploducere a anticorpilorLimlocitul B poafti pe suprafata menbraiei sale rcccptori pentru ftagnlcnlele Fc ale i1]']unoglobulinelor' qi componentul conrylenrenlului Cl Accasta atdbuie calititi de efectoli nespecifici limfocitelor u in reactiile citotoricc anticorydependente.

.4nticotpii, Sub influenla stinuldrii antigenice. linrfocitele B se transfonrd consecutiv in imunocitc, plastloblaste $i plasnocite. Plasmocilele sunt cclulele dc bazd care siitetizeazd Si secrctd anticorpi. Iieoarc limfocit B. elaborat in ndduva osoasi. este prograDal pentru a sinletiza anticorpi cu o specificitate unicA. l-a paffunderea antigenului in organjsnr. el se iitall]estc cu mu11ip1e ljmtbcite Bcarc asiguri recunoagterea lui i1nrnl5. ADtigenul sc uneite cu rcceptorii specilici ai Iirnfocilelor B. activAnd celuia. Aceasta conduce la prolifcrarca 5i dil'erenlierea celulei. Limlocilele se diletenliazi in plasrnocite - celulc oe produc anticorpi specifici fi celule de men]otlc. l)eoatece accSti anticol-pi se formeaza dupa sti trluLar-ea antigcllici. e vorba dcsple rdspmsul irtlrrn dobdndit. l-irntbcitele B posedd receptori Tg speciici pentru fiecare clol1a Sj comuni pcnlru toard populalia dc receplo penhLr iiaglDeitol fc lgc. Cu ajutor-ulacestor rc.cltori ci I \eo/i cnrrnlerc e.1rr'ig. 11l:c.'rp. Al treilea tip de receptori. depista.ti pe linibcitcle ts. sult receptorii pel1tlu conplelrentul C3 (9i posibil. C,+). care JireaTd conrplexelc antigen-anlicorp cornFlen'lent.

lmunoglobulirele (lg), ce exercili in oreanism lunclia de anticorpi, sunl sirrtetizalc de celulele plasmatice. care prezint6 etapa finali a difereniierii lirnlocitului B si care se ploducc ca rezultat al stinluldrii antigenicc 5i semnalrrltti surlenit
de la LT helped.

iD prezent sunt cunoscule 5 clasc principale de Ig unane - IgA. lgN4. lgc, IgE. IgD-carc- N4oleculele dif'eri una de aha. Dilercntele alotipice ale Ig sunt detenninate de palticrlaritdlilc dc structuri ale sectoarelor moieculelot sale. prin care proteina ului individ diferd de Ig de aceeagi clase. insA sintetizatd de alt individ de aceia$ tip. Difcrenlele idiotipice ale Ig sunt detelminate de specifici tatca antigenica a iiecirei Ig, sintetizaLe de o clond a celulelor linfoidc ale unui anumit individ.

Inunitutea celulait l-imlbcitele T sunt cfectori ai imuljtdtii lncdiate celular


gi celule ajutitoare. necesare pentru declarsarce ldspunsului i1'n!u'l celular. I-imfocitele f sunl localizalc preponderent ir'r tirrus. Se disting diverse subpopulalii ale Limlocilelor T. Stadiul final al diferenticrii imunoblastului T ii constituie cea ornori)- care posedi activitale citotoxicd specificd 1ala luLa elector li11cr'

(kill

de celulele-lin1:r

lila parliciparea aDlicorpilor

$i a complementului:

relpc,'ii. inleractioiind cu linrlbcitcLe B' stilnuleazi lransfomlarea lor in celule ce sintetizeazi anticorpi- deci in plasmocitc Litiprzsorll (sLrpression-inhibare) blocheazd f helperii. inliba proiife'area celulelor B ilnunocolnpelente. contribuind la dezvoltarea toleran,tci

imunologice. (lelulele T ale menoriei inlLmologice lin]focite T stimulate de arltigcn' capabile sd pestleze $i sa transmili altor celule inlormalia despre acest antigen concret, ceea ce asigurd depistarea lui imunA i[ continuare' A fbst siabilit faptul apariliei tulburdrilol imuie' cauza difedtor reaclii patologice ln clivcrse naladii. Din acest rnotiv a fost spccificata Dollunea 'imunologii clinica speciala'. sarcina principaid a carcia consta in celcetarea prcblenlelor ion...te ale tulbura.ilor imure si elaborca lDetodeLor de corcc.tie in diveme maladii. Scopul principal a1 autorilor acestei lucrbri a fosl de a aleniioia speciali$tii praclicienii nu do;r asufra existenlei problemei irl cauza' ci !i asupn actualitd.tii ei. Degi imulodeficirele primare se inlAlllesc n]ai rar' inlpofianfa ptoblemei din acesl lnotiv nu se reduce. Diagiosticul inlunodeficitelol prirnare. veriicarea exacti a diagnoslicului col]crer .anrAn. spre regret. lrci o problend dificili, rezoh ablld doar in laborakrare inunologice speciaLizate. in legituli cu acest lapt' peDtrll nedicul pmctician este impoftar; de tevil.lenlia opottun acele pafiiculalitali ce sugereaz6 o posibildstare imurodeficitard, pentru al indrepta pe bolna! in labontorul specializal' Ceimai comun simploln- care sugereazd deficitul posibil ir siste ulilnui' sunt infccliile lreclente. care in scurt timp cap61i o cvolulie recidivant'i sau cronicA La exanrinarea bolnalului e absolut necesar de a aduna minulios anamreza familiala. Existenta ilruno<.leficitelor primare conllrmale la ltrde trebuie sd alarmeze mcdicul. intrucit mulie imunodelicitc pol li nlo$leijte Tcstele de laborator la stabilirea diagnosticului prinar-al imunodeficitului sunt absolut necesare. insi multe dinlre ele pot fi electuale doar in labolatoare specializatc. desli$urare, de reguld. pe ldng5 clinici. La lestele screening' acce.ibile 9l .,r'ru. laboraloare nu prca nlai, se refcri 5i dcterminarea continulLrlui inrunoglobulinelor circulante M, G. A. a tillelor anticorpilor circulan-ti prin metode serologice dc rurini- Inlbnnatie destul dc amplf, sc poate obliie la analiza componentei cclulale a singelui perit'cric. Despre starca celulelor fagocitare se poaG judeca dupa rezultatele lestului cu letrazoliu-titro-blLlc- Starea sistemului compLernenluluj poale fi evaluata dupd nilelul aclivitdtii sale. precun] 9i dupd cortinutul conponentului C3 in serul sangrin O deviere sernniiicatjra de la nom15 a lezultatelol testelot enumerate rtai sus in conrbinarc cu datele clinice li ananncstice. pelmile dc a suspccta prezenla 1a bolnav a imunodeficitului pritrar' iar in ttnele cazuri. 9i de a stabili diaglosticui.

:12

Succesele inregistmte in imunologie au detcrninat dezvoltarea mai multor ramulj ale medicinei, au permis dcscifrarea patogenezei. diagnosticul, elaborarea metodelor de lmtament gi profilaxic a maladiilor.

Alergia !i maladiile alergice. PriD termcnul alergie se inlelege reactjvitatea specificd modilicatd a organismului, aparutd in um1a contactului repetat cu agentul heterogen (alergen). Alereenul este o substanld de naturi proteici sau neploteicd (organice ti neorganicd) capabild sdprovoace o stare de sensibilizare. Rcaclia alergicd este rispunsul organismului seirsibilizant la administrarca rcpetati a alergenului ir cauzd. Caracteristicilc gc erale fi particulare ale maladiilor alergice sunt detenninatc dc ctiologja alergenilor, 11lecalismele imunologice de dezvoltare. actiunea alternativa a anticorfilor sau ale limfocjtelor seDsibilizate asupra celulelor $i lesuturjlor. Alergia este starea, ce line de prezen{a anticorpilor sau a linfocitelor sensibilizate in orgarism. in 1930 Cooke a propus de a evidenlia reaclil alcrgice de tip in'ediat "i re.rct::aler;i(e J( l;p inlar,/idr. Reactia uletgicii inleLliatd e*e delemrinatd de anticorpi ce circuld in sdnge sau sunt liaali pe ele enteje celulare. Particul:uitatea reacliilor alergicc dc tip imediat corlstd r'r1 rapiditatea evoluliei 1or dupi iDteraclilrnea cu alergenul $i liza lesuturilor de catre conlplexul alelgcn-anticorp sau produsele secundare ale acestei reaclii cu eliberarca substal4elor biologic active. Reucliile alergice de tip i]ltatziat sarhiperscnsjbilitatea de tip intarziat, sunt rnediate de linifocitele T sensibilizate - principalele celule imunocompetente. lJnclc reactii alergice ocupa o pozilie intermediara. de exemplu fcnomenul Arlhus, stadiilc iniliale a1e ciruia se apropie de reac.tiile alergice de tip inredjat. iar cele ulterioare dc cele intarziate. in a. 1962 Gell qi Coonrbs au ptopus o noud clasificare a reaoliilor aleigicc. Aceasta include:l ripuri de reaclii alcrgice, in functie de camcterul afecriunilor tisulare: L Rcactiile anafilactice ti atopice (tip reaginic). Acest tip de hipersensibilitate este determinat cle prezel4a in siilge a reaginelor lgFl ti se constad in aSa aladii alergice ca astlnul bronsic. unicaria, edemul Quincke. qocul alialilacdc elc2. Reacliile citotoxic-citolidce, in cadrul carora anticorpii circuland in siinge se cupleazd cu antigenui sau haplena lixate pe celuld. Partjciparea complementului in aceste rcactii conduc la liza celulei. Drept cxe plu pot serli reactiile la rmnsluzia sAngclui (rezis-conpalibilitale. transfuzia sangelui incompatabij etc.), un sir de naiadii autoimune etc. 3. Reacliile mcdiate de conplexe inune sunt alccliunile tisulare provocate de un conplex imun fomut di1l ailigen !i anticorpi precipitanli. Acest tip de reactii se constatd 1a adninistralea unor seruri sau a alergcnelor edicamentoase.

tJ -

.1. HipersensibiiiLatea de tip indrziar se caractedzeaze prili dezvoltarea infiltratului inflanator cclulal peste 2,1 J8 ore dupi adnrjnistrarea alergenulLri. Drept exenplu clasic al reac!iei de acest tip poale servi alergia tuberculinice. dermatita de contact. in cadrul reactiilor aletgice cle tjp intarziat, rolul cenlral revinc linlbcitelor 'l' sensibilizate. ca.e receptiorleaza it'tformalia despre alergen dc la maclolagi. In evohlia reaclijlor alergice se disting 3 stadii: l. Stadiul jmunologic - cuplarea alergellului cLt anticorpii sau lilltlbcitcle sensibilizale. 2. Stadiul biochinic rezultatul activirii elenentelor celulare indicate mai sus. in urnra cdreja sporette secrelia fi se elimina in nrediul ambiant granulele. carc corlliD mediatoii alergiei histantina. seiotorinar. bradichinind etc. Linfocitelc 6i rnacrofagii sensibilizati elimini diveise linlbkine qi monokine 3. Stadiul tulburarilor I'uncgionale $j structurale (liziopatoloeic) esle consecinta acliunii divclselor sLrbstan(c biolopic aclive asupra tesutu lor. Sc caracteLizeazd prin dereglar'ea circulatiel sargvine- spasntul ntusculaturii netede a bronhiilor, inlestilelor, nrodificarea perneabilitdfii capil.rrelor. edenul. pruritul. modilicarea conponentei serului sangvin. coaqulabilite!ij sdngelui. Rcxcliile alergice trebuie considerate ca pane cotnponentd a raspunsulLli imur, ca;i alte tipuride reaclii, deosebindu-se p n r apiditatea inaltA de dezl oltare (de exemplu. locul anaf,lactic). Reacliile de l'iipersensihilitatejoacd un anunit rol in realizarea protectiei antipatazilare (hclminlj). antibactericne (de exemplu. alergia tubclculinici moderat prollLrn(ati) $i fali de alli agenti patogeni. -!-csutul inllamat 5i infiltrarea limlbida in locul inlectarii creazd un l'el de barierd, ce localizcazd inleclia Si nu-i itemrile sa se rdspiindeasc5 prin orgaiisrr. Aceasti reacde barjct o-iltaloare a inl'ecliei li esle o manileslare a contponenlei piolectoare l'n cadrul reacliilor alergice. Insd in reactia inflamatorie hiperergicd, care apare in olganismul sensibilizat. pot predornina alterarea lj dezintcgl.area lcsuturilor. ccca ce conducc Ia evolutia procesului patologlc. Astl'el. problenla privind rolul aleryiei in patologie nu poate fr solutionatd univoc. Rezistcnta crescuta la iniectii (inlunjtatea) $i scnsibilitatea inaltd faE de adnrinistrarea repelali a antjge]1elor sunt 2 fenolnene intel.dependente. ce se dez\.oltd paralelUna dinLre principalele rcalizdri ale medjcjnei, ca ;iiintA biologic6, este dezloltarea verdginoasa a inunologiei ;i alergolopiei. Aceasta a detemiinat otgaDizau-ea unci relele de labor-atoarc de imunologic clinicd, organizarea cursur.jlor de imunologie clinicS;i alergologje pentru studentii de la cursur.ile superioae aie iislitu.tiilor de invAlanant supedot medical. pcltttLt cursantii de la f'acultatea de perleclioiare a ntedicilor de ia USlr4F ..\icolae Testemjtanu''.

La dezvoltarea imunologiei clinice ir1 Nloldova Si-all adus contribufia doctorul habilitat in fiedicin5, prot'csorul ullirelsilar Lucia Andric$, carc a londat prirnul laborator de Alergologic si Lnunologie Clinica (USMF ..Nicolae Testenrilanu") pel]lru pedecdor'larea p[egdtirii nedici]ol il1 acest domeniu. Doctolul habililat irl medicina, prol'esorul uli!ersita]' Viada-Tatiana Dunlbrava qi profesorul unilersitar Al]drei Ituovoj au claboral (in 1995) primlllcu.s de lcctii si prin'la prograrnd analiticd pe problenelc imunologlei clilice, imunopatologiei ;i alergologiei pentru studenqii cursurilor superioare ale USMF ..Nicolac '{-csternitailu" in cadrul Caledrei de nedicind illtcmi nr. .1. in imunoLogia clinici se disiilrg un $ir de lruladii ce lill nemjilocit de patoiogia sistemului imun (imulodeicitelc. maladiile alergice etc.). Anume aceste problelnc suot reflectale in acest naterial didactic, aulodi c51'Llia sunt colabolatorii catcdrci de mediciii intemi nr. .l a LJSMF ,.Nicolae Teslemilanu' . Materialul didactic ,.l1lluritatca $i alergia" esle adlesat studen,tilor cursurilor superioare ale institutelol dc in\'Slenant superior nedical. rezidetdlor, doctoranlilor ;ji medjcjlor placticieni. Sunlem recul]oscitori rccenzenlilor. carc au aprcci.{t manlLalul nostrLl lajusta !aloare. E\prinfm sincere muliumiri tuturor aulorilor, lucrarile cdrora ne-au fost de un rcal aiutor.

-+.

CAPITOLUL
l.
).

SARCINILE DE BAZA SI PROBLEMELE IMUNOLOGIEI CLINICE


Imunologia clinici esle o discipline clinice de laborator care exanineazf, fi stabileite diagnosticul ti trateazd bolDavii cu maladii sau procese patoloeice, ge_ nerate de dereglarea mecanisnelor imunologice, precuniqi cazurilc caria ma'ni_ puldlile imunologice conslituie o parle jndisp"rr.ubill o t","pi"i gi/.au profla\iei (comunicatul cxpe4ilor OMS, MAAKi. 199j). \< di.l rs -+ irrpe pr,ncipz,lc de n-Jadii. care con:riruie orerol"tira intLuro. logiei ctinice 11691: l. Corelate cu reducerca funcliei sistemului inun. determinati lenetjc sau dohriroira r tra.rumircl( i-nunodcncir(. i,tclLs,\ jlDA, :. n p.'lll(.a un_rJr( d Japrul,lic;.mticorfij 5pccinci )i jtrlr.ntLrcitelcserlsihiliz. < dc .ir e ,nta or ,au cu ajurorul dirqr.e'or ri.rene a"ncirrire
efecloare. conduc Ia detcriorarea tesutudlor organisnrului gazdei (alergia

f
r

Cazuiile cand lezarea lesutulilor (gazdei) pot ii consecinle ale activerii sistcrnului irnun in cadrul protectiei organismului propriu (-qazdei) de microorgaiisme (infectia ;i imunitatea). ,1. Maladiile, tralamentul cArora presupune aplicarea imunogeneticii $i teraplel rnunotrope. Inunologia clinicd se bazeazl pe rcalizirile imunologiei fundamentalc fi poate fi aplicati in diverse domenii ale medicinci. Un roi deosebit in imuno_ logia cliniri joacl investiga(iile de laborator.

3.

fi autoimuitatea).

Sarcitile principale ale institutiilor de imunoio!.rie clinicd: def i"t:.c.r rrralaJ:ilor inunudcpen lcnre.i al,-g.ce. nr.erurl
nodeficitare

]i

d std,ilnr inlL_

e\d rJrca:ldtii inrIn< a 6prn.rn,u1.r' tratanentul maladiilor intunodependente 5i alergice J spet (dri,/,rred bolnx\ iloa cu 'onn. grarc alc f.rrrlogici irnurrodcpenJente rmu oproiila\iatj irnunoreahiiitcrea
acotdarca de ajutor consultativ specializat

institutiiloi cuntive

16

_l

pendente

activitatea metodicl de evidenld a maladiilor alergice $i a st5rilor iniunode_

proLagTel realiztuilor in]urologiei clinice alergoiogiei printre lucrarorii 5i nedicali qi popularizarea cuno$tinlelor necesare printre populatie. Dc ai,:i rezulra .i sarci ile d? bozd ole medicuiui ctinici,t inunolog_oter_ golog:

pendente evaluarea sldrii

diagnostioarea starilot imunodependente. alergice 5i a |naladiilor imunode_

inune

ud,
9.'mi-

iiei
10-

au
|nda

nl

imunitatea congenitali (naturali) ncspecinci lfr"toili n",p""in"i ui tentei natural) ti imunitatea specifici dobenditl (adaptatir:i)
ir

tratamentul bolnavilor qi profi laria maladiilor imunodependente imulorcabiiitarea luarea la evidenti a bohavilor. estinarea necesitililor in preparate de diagnostic $i curative elaborarea planului misurilor de ajutor specializat boinalilor. t miterea bol_ navilor la tatament stationar. CMC Si CMLIV studierea incidenlei Daladiilor imunodependente alctgice fi slabilirea dependentei dezvoltirji maladiilor imunodepitdente de parricula_ fitilile climaterice, ecologice, social-economice ale regiunii A. 5i de tr:i "oraitiii" Pe parcursul evoluliej lumii s-a conturat un sistem conlplex de protectie a olanismului - sistemul iD.rur sau imunocompetent. Sarcina de bazd a acestuia \orcti n credt(a condiriilor laruranile penrru e.,i.rcnra orgl,ri.rnulrri unur iroi_ \ ld concret. pr(\erind -noarlcl dcc.lLid. SLrb con[olLl .jstenrr lrri imur re ot]j liurc(ionarea najoritilii organelor sistenrelor de organe. 5i Sistemul imur general poate fi divizat in doui-subsisteme, funclionarea , de comun acord a cirora asigurl o protec{ie siguri organismul"i,

d";;;;

."ri.-

CAPITOLUL 2

IMUNITATEA CONGENITALA (NATURAI,A} NESPECIFICA


afiuiliil nccesitiilii de prolec!ic ir orgenisrrului, de e\c|lplu lir pilrLrnclfrca irr r'l aurrui agcnt plrl(r!en inlea!ios...in l l)ti' sc irlrlLLJ i prirrrul rittl!l liLrl,rrii inruriralii colpenilale (n.lturale) l7l. 169. llll l. IlstL'!(nlrir r!ai intili detoaledc b lietele me.aniar ftJiziologit'e. tittt sl,)priud pilrurdLr'cit iUantilor rnlcetiofi in organisnt Billiere rnt'cirrricr: surtl lcgu' nleDlele i t|cle. sL'areliile. care acuperi cclulele el)ilaliale. pre\rt)ind eolrl.tullrl organismului cu dir crSi d!cnli patollelri (salil l. LacIirllrle- urirra- rpuu li dlic' lllLr' dii licllide,rlcug;lrlisnlLrlui.ci,LreitsigLlrAclinrin rea lDiarobilor dirr t)fqiLllisrrr). i'itr'!l[dcr!'r irrtccli.i irl orlrar]jsnr porLe Ii arihiLal; ]i ir rcartiilP Lhirtti.c 1i biochinice.l)irtrc lrtrlorii prol,:c1iei ncspr'cliice o .rsllil de dctiunc nrirrrili's tii sacr.liila glandclor s.hircec. ealf coolin Iaclori an{itr)iLrcbiatli suh lirr'rlri rlc acizi grr5i. lizozim. prclenl in cli\ !-rsc scere!ii ale orgartisrLrttlrri. r:trlrabil si trtiLli blrcteriile gr.r 'f.)./i1i\c: ilcialiixted crcsuula a ullcrr s!1a.tlii llziokrgice, carc ilrt fic.ri.-i' ur.iz:.r.:', rg-.ni-.rrLr r.,,rr 'rir.r-c n.cr'i 'lr'. r'i l.c O ilLtd \ !'riga a imurtita(ii con!]enilale cst!' cai ccllrtr'.i. care include lipouilc Ir nlononucleara (morxrcitele- rnicrolagii dilr lc'suturi). gra Lllocilcle (rl!'ulrolll!-. eozinofilc. lTazolile risulare (masrocile) iii hvofllele siirlgrl!Li pcrilcric)- pter:ulrr 5i celulelr'l'illerinatLrr.le (cc]Lrlelc NK)- pLrr 1i sirnplLr killcli (K) ti rclttlelc'lil lerircli\,rte de Limlbkine 1l AK). (tlulele :itemtlui lu4o(ilLtr natlonLkle(r \ttle sistentlLlui nxnx)citar nucmla gal) e\dciti in organisl]r o liurclic rlUb16. fe de o ]rarle. p.rrtiripd la l)rotecliri nenrijk) citi n olgalisnlului de suhsta,rle slrdine. pe conltLlfagoci!oz(-i ii a kilirrgului !1nlicorp(Jdepenclcnt. Acesle linc!ii alc monocilelof fi ale nirctofirgilor tisLrlirri se rtalizedrj in lirritele inluir-dlii Despecilice cotlgc'nitdle. I'e de ahn pdr1e. celulele sistenluluj
La

nonocit

-mocrol.rgal sunl cdpabile de a i|rclacliona cu celr lin'tfbicie- -.corlectdnd ' ;i reglend recanismele inlllnilalii specifice ddallati\e. (lelulele niLnxrcitlLro n crL) lagale e\erciti aceste lirncliidlloriti cafilcitalii l(n de a prczcnla D teriaLulantigcnic ltriin pentru recunoailerea limlbcitel{)r'l iii .le a prociuce cilokrnc.

lvlacrol:rgii tisulari posedi liLrclii locomotorii de tuigtu(ie si thettuldctar,. laclorii. ce inhibd nligrar!'a rlar(rlagilol tisr.rlari. relin inJirc!1 celultlc irr lbcarul de inllamalie. I-a acesti iactori se releli inted'eronul, acidul hialLuonic. ilcti\atorulplasrninogenului. irlibitorii pR)leinazelor lril)sinoa:cnlinartLrare. I n lul .lLos<bit in r(8llr(r holr\1 {lrle' i"d,j3 4/,,.,,, \,,',ri,,i J n. r! li' ia!1ilor. Produse ale nlacrLrlhgilor sunr iirDenlii (protei azele neutle \ii hidroluele acirle). conpL)nenlii complementu|ii. inhibitorii 1'c'rmenliL'r. nretaholilii
.t8

!iuperaclivi ai origerLului. lipideie bioaclile (prostaglarldinele. leukotriellele. laclorji che(llolacf ici pelrtru leucocile). (lr lrlecauism deosebii de inrpulilnt dl inunitdlii cong"'iitale eslefdgo.ilo?4 proceslLl captalii 5i cligesliei naterialulLlj strain. elilllirldrii lrri clin organisrl(lelulele respon:labile de tceasLa lrllclie su]1t lronocilele li neulroiilele Md r'rilcl. eLe suDl oellLLcle principdle odre realizeazd lirgocitoza l)rocesul lagocitozei linisatc include (ile\,a etape: l) [clivalea celulelor tagocitare;2) chemolaclisrLl - deplasarca ir dxc'slia obiecltlluj, care a irlifiat aclilarea; .l) lixdrea pe aeesl obiect (adghezia): :1) capt:rlea propriu-zisa a sceslui obiecli 5) digestia sau processingul obiectulLri captat I 176I. 1)e ldnga capldrr'it li dig.'slia illtracelLllare a nlicroolSalismeLor' ce[ilele ia_ gocildre (nlunite nricro- li nla(rolagl). irl prilllul renal ntacrolirgli tisulari. sunt capabile dc a secrcta ult ll lLlllal' Lllare da citoki[e substallle biologic aciile cLl rapacita!i reglaloaxe fi l()tr'ctLrare. L-a iicest grup de subsldnle se relerd 1ac1orii, rarc irlluenlea/i dite|c' lie|ea i-clLllara Si proliierar'ea. cle ercnlplu fcrctorll r1a \tint|ldt-e tt !rttlii ,ol,niilot-fu nornlugl ti gtutlul('(ile (,U(j a'"\T), lactorii eitotoxici, r'rr primul rill), lLtctorul de ncLro:A tunotLtld ( l N1'); inletleukinu I (lL l. derrrulirea r'ecltc pilogrrlul cndogen) sillleri/atd dc catre macrofagi. cu Iolin dezvollmea teacliilor iniune specifice 5i nespecificc Iiincl introduse in ser slu pLasrna sangrind, cclulelc tagocilale ili intensiliod iLcli!ilalea daloritd plezentr'i subsunlelor caue anlplilicd fagocitoza, nunite '? rorile. Opsoliu poate 1) al 3-lea conponellt aclilat al conplemcntului ( 3b ( elulele fagocilare. ilr speciirl rleuto{ileLe 5i macrofagii. au pe supratdla 1or recaptorul pertru Clb. Opsorrin. PLltcmice sunt de asemenea $i imunoglobulilele. Cc'luLele tagocirae xu pc supralala sa Lln receptor pelllrLl fiagnlelllul lic IgC lnteracliunea InicrohiloI cu itttunoglobulilLele conttibuie la dez\'ollarca (Jitlul i .rp.\orl:drl. Ca uinlilre, celulele tagocitare prin receptdul Fc f,rc Inai u$or legirura cu pa iculeLe slfiille. pregalite pentru asjnrila|e Cele tnai selecti!e I'll a(esl pruces snnl I g(i I $i Ig(i3. I -a ol)scnizal ca microbilor co[tlibuie IgA. Lltensificar'ea f'agocjtorei prirt opsonizare este asigurdld li de llbroneclina glicoproLeina- care se leagd cu microorganlsmele. 5i penttu cdre slLl'lt receptoli pe sLlpraihla Deutrofilebr 5i macrofhgilor. datorita cirorl .xe loc aderarea nricLou-td irIlc.ol i relurrrLr i.. n'.r,' ls(lina Ff'ect aseminator cu cel al opsoninelor poseda leucotrienele $i talisillltl. ull ii r'','l<;-r.ci lgC 1 t,,Ju- .r der,r npurrc in realizarea |eacliilor celulare ale itnulliGlii congerlitale particjpa ii gra]rulocitele. Aceste celule ioacd LLn rol Prinlodial itr prcrceseLe lnflallratotii inune. lezdrji tisuLare. precunl ii j^rl thgociloza. Granulocitele sunl leucocite polimorlbnucleilre care circuli irl sdrrge $i provi0. asemenea celulelor monocitaro-lnar_ cot'agale. din celula micloicio-tmnculard a maduvej osoase Se disting 3 tipuli de granulocile ncutrolile. eozinotile 5i buoiile [2071.

'19

fagocitoza morfonuclear". Fu,tc.tiile principale ale acestora sunt chemotaclismul' Si secrelia. se elibere/e de parJGratrutocitete eozilofle leozirofilele) aiuu organisnrul sa posedd lapacrla'r zilii de LJpuJ helminrilor. care nzic nu pul ll lagoci!ali to'inoFlele faocitozi 5j de prcducele a formelor active ale oxigenului' OJ "fr"tlrit""tit., iiponanli ai imunil:llii congeniBle surt si eru,nulocirck n"pr"^"t, ti ,baz'tfle Balohlelc hsuale.a,rgelui perileric rb amFleleti,i ba:oi\?le tr\'/4'i lnrdstocitele) fu." ,.ria -tpf*u* ptAondent in mucoase, indeosebi in apropierea ys1to1 \lapubttonar' irrre hazofilele ti''rlarc ioriu,rca lor sutt loc.l'iz.rte in Legumerlte )i !*unrJ o legan'ra liulc 'onala sn an'E ' leric exl , masroc ire r sl brzo tr le t< san ge u i peri 'ta tihirrrn'ina heparind- tn granulocirelc bazofile ;i bazofrlele laclor:i de ihe'nolacllsm al sulare ce con!in "erolonila. sub"tan!a an3filaxiei )i celule este prczenla pe neutro{ilelor Cea mai importantl pafiicularitate a accstor dc allnitatc "po'ita penru fragmen(rl ""ptri"" f", "*..nt"rilor se ledgzi cu acetli receptnri specihcl sl ld 't.l: palrLlnderea .e lorned/a:n organislr. cu el Aceacld reaclle repcldu in org,ln:s'n a antigerului 'pccifc inlcrlclioneaZ5 loJpe memlra" hazofilelor de ambele tipuri' conduce ""irg".-"tni"J,p, "" "re ai granulelol in n-rediul interla aJtivarea loi;i eliberarca componenlilor aclivi (a"gr*ut*"u) re\clia de hipe$ensibititale de tip ihediLt tr' \n11a ".iut* a"gt""i*ii frutonl.ior tislrlare se deregleazdinpern, eabilitatea vasotisulala cLl iJ,.u Jl" ou'rf \aqculdr prirr..pnrii- lomali microrase a e'emetll.'or srngap'rre prurtul orr.i".' o"'ar .e oczroita edem. hioeremi- tegutncrttelor' proccselor inhibarea si durerea. Bazofilele tisulare contriblrie la stimularea sau ale sang.iui. la fibroliza' activarea sistemului caliciein-chiniiic' lrorrbocilelor;n b.rua prodr'cerii faclorurui 'peciltc' rr""'un .: Lo "c'i.rr"u joacd celu.lele..killeri' dtn U. tll i-o"ntn in rnecanismul imunita.tii natuale K) qi killeri aclivali f*,"', ."lul.fe killer naturale (NK), killeri (celulele NK ii K esie ""r" a" fi-ioiln" (""tuf"t" LAK). O paiticularitate comunl a celulelor ceea ce ii a tira c.1ul"ie-1inu firi sensibilizarea lor prealabilS'

poliGrdnalocitele eutortle (nelttofilele) predomini pdnte leucocitele

'

--

L ri#a"

ft

lil:"il

":l.l L;;;tl"; ' f* ;iliil;;

deosebe$te de

linfocitele citotoxice T killed' nutleu' inse cea Celuie-linti pentru celulele NK sunt pr:actic toate celuleletu cc le afectate de r'irusnrui tou." u.tiuitut" o ,ttalilesE fala de celulele tLlnorcle 5i i"i-"ai pl*tt ai.,-gerea celulelor !fu1e' ceiulele NK mr necesite parliciparea ;;;;;ii;;;ip;"r;;" conple.rentului' acest tip de citoliz[ a fost nu',,.'itr cilotoxicitate spontani mediatd celulr (CSMC)' --" i.f,tt"f'. Nf uo p. suprafala lot receploli peltm interferon 9i interleukina-2 constii (IL-2). Majoritatea iercetatorilor sustin ca rolui celulelorNK in organism prezinta ca alare o in p."u"t'tji.u d..uolterii tumorilol maladiilor infectioase ti
funclie a supravegherii lmune.

:20

CeluleleNKpot exercita $i limclia reglatorie, eliminand concomitent substantele biologic active, cum ar fi alfa- ii gama-interferonii, interleukinele (lL-1,lL-2), limfotorirele. Reglarea pozitivd a activiteui celulelor NK se realizeaza de cf,lre intetferon ai proteinazelor' $i IL-2, iar cea negativi -de Fostaglandim 8., inhibitorii sedci imLrnitaliicongenitr'c rrralural!)pJflicipii killerii in realizare.r nrecani"melor simpli, celulele K. Ele au pe suprat'ata lor receptori pentru fragnentul Fc IgG 9i sunt capabile de cilotoxicitate anticolpodependentd, mcdial6 celular' hl prezenla cantiteflor mirjme de anticoryi specif,ci contra deleminantelor antigenic proprii, celulele,,linta" pot fi disftuse de cetue celulele el'ectoare lird pafliciparea comple mentulr]i. Acest feno en a fost numit citotoxicitale dnticorpodependentd, mediatd celular (CADMC). Participarea celulelol K la reactiile CADMC se reduce la distrugerea celulelor-linte, ce au adsolbit pe suplafala 1or IgG. Inteiactiunea dintre inrunoglobulinele legatc de celulele ,.!jntt' fi receptorii Fc ai celulelor K servesc drept mecanisn1 trigger al procesului citolitic Mecanismul K-celular posedi o sensibilitate inaltS. ln condilii optime peitru provocarea lizei, sunt suficiente cateva sute de molecule de anticolpi pentru o celuld-iint6. O celula K este capabila sd disttugi consecutiv cateva ce1ule-lint5 Celulele K sunt implicate in dezvoltarea unui 5ir de maladii autoimune 1upusul erilematos dc sistem, glomerulonefrita. hepatita cronicd. S-a constatat roiul irnpoftant al celulelor K in salmonelozS, dizenterie, maladiile oncologice si in reaclja de respingere a transplaltului. Aceste date au pemlis evidenlierea unui tip anumit de reaclii imunologice mediate de anticorpi 5i celulele K. La mecenisnul inrrnritdlii congenitale (natutale) pa.rticipd 9i celulele LAK killeri activati de limfoki]e. La acestea se rel'era limfocitele obi|r,uite, actilate de cdtre idluenta IL-2, datorjtd cSrui lapt au oblinut capacitatea de a rcaliza efectul kling. O verigi importantA a imuitdlii congenitale (naturale) este cea umorald. fln factor umoml (seric) al imunitalji congenitale csre prcperdina profeind. diferiti de anticorpii rraturali. fi complenent ce contribuie la activarea complementului pe cale altematj\'5. Un rol important in imunitatea unorald congenitald a imicrobiand iljoaca intelferonii - proteinele produse de cdtre celulele viltsint'ectate. care proteieaza alte celule ale regiurii date de infectarea prin virusuri. Se disting 3 tipuri de intederoni: interferrntl-al;fa. secretat de leucocile 5i indus de virusurile sau polinucleotidc sinletice: illlerferonul beta, secreral de fibrobla$ti sub influenla rirusurilor sau polinucleotidelor sintetice: rnlelferonul-gafid, secretat de limfocitele T (helperi de tipul I) dupl stimularea cu antiger specific. Activitatea antinicrobiane este determinah;i de lactof'e n5, o proteina capabild de a lega Iierul necesar pentru metabolismul celulei bacteriene. In mod analog opereazd ii fr-.rnsf|ina beta-globulind s.tic'a. Lizoimul (nturamidaxa) se contine in cclule qi in lichidele biologice a1e organismului lacrimi. saliv6. secrelia naza15 etc. llste foafte activd fa.ti de divelse bacterii 173].

21

CAPITOLUL 3

SISTEMUL COMPLEMENTULUI
Sistemul complementului este unul dintre cele mai importante sistenle de aptuale ale organismului. Se relerd la faclolii nespccilici ai reTistcDlei. llna din funcliile de bazi ale sistenului complementului este cea oy'rorizlrrii, caracterizati pin elirninarea conlponentilor opsonizati imediat .ltlpa acti\.area sisle ului complenlentului. care se fireazi de nlicroorganisfiele prtogcne sall complexcle in'rune. intensil'icdnd concomitent procesul fagocitozei 71. 108. 169. 1771. -A doua funcjie impollanld a sistemului complenrentrrlui esle ltfltlicipateo Id reaciile inflotuLlolii. S-a denlonstrat ca unii componenli aclilati ai conlplementultti conduc La elintinarea din hazofilele lisulalc (rrr:lstocitel 5i gmnulocitele bazofilc ale sangelui a subslatltelor biologic actire. inclLLsiv a histaminei. care stimuleazA reaclia inllantatoie. A treia functie a sistenuluj complementului este ccr ctlo/aricd sdll /lti.ti. in stadiul final de actilare a sistemului complcnrentului se forll]eaz,l ala_n!L_ miLui complex de atac al membranei (MAC) diD colnpolrelllii linali ai complementului. Aceslea se insereazi ilt membrana tracteriarl.l sau a oaicirei alte celLtle (lar . caLtzdttd liza fonnAnd canale translnenbmnare pelmeabile pentru Nll+ $j osmolicA a celulei. Acli!area sistemuluj complementuhli se pcaie prodrrce pe 2 cai clasicd sau imuri $i altelnatiri sau properdjnicS.

C.rleo c/osiccJ de ociivore o sisfemului comp/emeniu/ui


Deosebilea ciii clasice de acti\,are a sistenlultli complcnlentulrti cle cea aller' natira constd in umlaloarcle: L Pentru acljlarca sistemului complementului pe cAle clasica e llecesari formarea inlunogl.rbulinelor specilice (lg(i sau IgN4) $i i complexelor inlune. ceea ce necesiti o perioadd anumiti de tinp. 2. Calca clasici de acti\,are a sistentrlLri complenlcrltlrlui inccpc d." Ia prirnii componerti ai conrplenrentului. iumiti prccoci: (',. care consti din 3 suh componenti ((',q. t',r. C s).;i nrai dcparle (',,. C, qi (',. Acti\area complementirlui pe calea clasici l^nccpe de 1a primtrl srrbcolnponent al complelncntului (C q). carc se fixeazd pc fiagmerrtele Irc ale inltrncrglobulirrelor. Concornitenl. in nrolecLrla C,q lpar moclificirr conlol maliorririe. ce.a ce penllile fixarea CLr care.la randul sau. ohline capacitatea de a ljra 5i llcti\ a C rs ('a urmare. ('r. cl1re 1ro1 activiza ( se fomleazi un complex activ din patli compolenle 1. Formarea (' activ e contracaEtb de inhibitorul_('r cltre loaci Lltl lol inrpor' tant in conlrolul aclivltdtii spontane a cornplementttlrri pe cale clasici ln caz dr

dellcit oongenital (a calltitiitii sau tunc,tiei) a il1hjbito]nlui-Clr'

se

dez!cl16 edenlll

( d cJcl;Lurn la( l'>i sc lorlre,r/J o noL;nolc'Lrl:rcu f''friclili lem(ntrlr\e ,44r1fl./i.r (,'it'p'onpnt ut 3 'rt "t"'t'tttttr'tl'ltti Lttt ilLt'|t' J! ttCtltrre slare -ot .nr r.rtaza t( .b?.ti lurrrdl.l cr:\er/; ( ln C u ir t. l'' t a lrecc,in ll]hila.i.rl{ b c.l; i\clr .le ba/d pLI lru i'dea cla'lca ii ]lrclnali!;dcrcll\.drea

complementulul se lntercomplernerltuluj in accst ioc anbele cdi de aciivare n secteazd $i proc"sul conlillrla pe o cale unica

Cal-^a otlernolivd c/e octivore o sisiemu/ui cornplementu/ui


complemenlului de cea Deosebirile ciii altelnalive de activare a sistemului clasici conslau in utmatoalelei L Pentrr activarea sisternului complenrentului mr e neroie dc fonnarca conlple-

xeloritlune.deacecanll.ecerelllnnpcl]rllnr..d.lccrelinlllrollnbulinelLlr cnnnle_ 2. t,rlea rllernalttd ntl lleLe<il; nillli(ip'rre3 f'-llnilol con_nonertl 'l nrentulul C.. ( , :i C ;t !rnlle,/a llreolal oJl'; rlnFlcnlcnlJrj:l 'tlllgel ilor' n'lul , , ,i".' ji.,',. liponoli/"llarrdelc \l',t, .,iritnronl, r e\ercilir'dll-' p.'l:zahrriJe'c hr'telicne vil(rtice pe suprafala lncnlblanelor celulare cclulelc ttl-

rusurilc. particulele morale. parazilii. precurlt |i inrunoglobulillele agregaie' este P;i;;*". calea altenraiivd de activale a sistcmului complementului strap6llunderea agentilor .o ,,,, ..nr,a, ur*.nr"" care se inca'lreaze irldati duptl jnunoglobuproleclie urgenlS pAnd cind se lbrnreazii i"ll"

specifLcr: 9i complexele imune specifi ce' Iilelc "ri".it.t.i*urAnd (l'sica acli\ 'lre in organisn existi douA coll\ertaze-L .l una nerrtru eirlea 9e, 1 . "11" 1'.n'n' i.tlc:t a'tctLnltv.i ( ir,, lnlrLlc;l ilccasli nrole:11'l ' rn'l'1L'lr. nrn'.'n.r lrrofetclt r (l'r. tr.1'ttdrt_"' .'t t hllh 5lahili/ed/i ice\1 colnDlJr' ,.',,',""C tllll.t',lror. r I I rrldclurg'.rri lrli Je ( r crtt altentat'ri de dcll\rrc -_,,,,t'u",,ri p, ( - crt lr,rtll,rtca Ltlterroard a [.-conrertazei Urmeazd asambla_ ( \C) \i,,.' .:,",1 '..,'1.,' .le rlil, .r' n.lllh irl 'i {\4er'rlvrrf( \ll ' r'llflc\ V asanrblalii MAC iin"r"o iunl,on.ntitn, lerrninali aj cornplenreolului ilr timpul are loc ca ;i pe calea clasicd de activare a conlplemenllllui' ' 'ci1'".n,l"itr1ii nnafi ai sistenrului complementului provoacd bacterioliza Ei irnune sistemul r,,Li^ ,il"a iittrug"rea celulelor clin cumf('nenlr !omplr\elor nltlidiilLrr cu parlrcrnerea cornplementttlui joic6 un rol inportimt irl lutrr!(niJ la localizarea ;i eliminalea cdt mai rapida a arint,ttr.. "ontribuind bazale "o,"pi"t"fot ilg"i,tr,'i. ,q.un*fot"o complexelor imune nticrodispelse pe membranele
al'e

indelunpatului rticrocirculator creeazd condilii falotabile pentru aotivarea orti o,irt"n,,'tul couplementului. condilionend depunerea corrlplexelor imune pr rrcnhrarrc;i Jezr.'ltarca rrtfl rrn rtil i

deO atenlie deosebita meliti mecan le opsonizadl, datorita importanlci osebite a acestui proces in rcacliiie de ploteclie ale organismuiui' Temenul ..opsonizare" inseamne procesul de aderare la microor-gariism a diveNelor nolccrle, carejoaca ulterior rolul de ligand (conttareceptori)' de care pcntru acesti se lixeazd celulele mononuclcare. dotate pe suprafalS cu lecepto liganzi. Opsonizarea a fost dcscrisd Pel1fu prima da15 de Rait 9i Duglas in 1903' insi rnu11i ari bazele lor ratrrdneau necunoscute. in prczent se presupuie ci la unor baza acestui prcces stau cel pulin 2 grllpe mari de opsoninel 1) moleculele (C,)' inunoglobuline; 2) al llea conponent al complementului deja ca.tiva receptori de pe celulele fagocitare' capabili se se

receplor I c Pd lla-R cL afin:lirle.redu{a esle(_el recunoa$te racteristic peitru nulte iipuri de celule' inclusiv pentru neutr-of,lel \araclei/:lt prill lcC ri L ri (c leJga cu ei fri.la 1i reeepiorul lc'Sama-R I cofinitar" r.du... depi.lirtpe neLLlohle t rnacrolagi lit'le intemcliollea/ii cu Ace'l ri. Reccnt a lo-t dcscris l-c-dlla recep'orul pe.llrLrl{A lr..rsmcr tu,lg{
se

Suit descdqi legc cu lrag'nenrul Ic dl

lg lc-!all'd-R _recep.onrl pe-cclulele t'loronucleate

t"u;ic, tgC,.L.C {l(

r<c(p.or .e loJle lcJd cll lrdlrnlenlul lc I;A 1i A l.imu1 i..rp d. opsottine il constituie moleculele inunoglobulinelor' in prinrul rand IgG fi izotipurile lui, precurr 9i IgA pre,+lt grup de opsolline il formeaza conponentul complementului Cr'-ln diveNezent suit descrise cel pulin I recepto ai C. care se afl6 pe membranele lor celule CR,. CR, 9i CR.. S-a demonstrat cd CR se leagl cu Cr (C b) activat; asemeCR, cu C.n, iar aR. c; C3 (jcbi) inactivate (l /,. 1). insa in toatc cazurile opsonizaneJlegatu"rd co duce la intensificarca fagocitozei microorganismelor de pe te. Lefaturile complexe dintre aceste opsonine $i receptorii corespLrnzatori un ro1 impofiant il1 celuleireprezintd mecanisn'lul protectol priDcipal' care ioaca imuitatea antimictobiani. Anticorpii $i complementul manilesE atat proteclie individuald. cat ti ac.tiune sinergjcd. completdndu-se reciproc' in unele cazuri compensand insufi cienla reciproce.
Tabelul ale omului Receptori ai c3 pe membrana diverselor celule
Receptorul
1

',5i

Tipulcelulelor
Erltrocitele lVonocitele Eozinofilele Neutrofllele Celulele epiteLiale ale qlomerulului Limfocitele B

CR,

cR,

cR-

:24

de protectie a fost descoperit incd un nlecanism al procesului te de fidtlo:d hndnozofi)iatoarc)' a orgaltisnrului. Este r' otba di yotein t'itnto

in uitirnii ani

de anin,ale' la Este'o lcctini calciudepcndente secretatd de licatul unor specii se aseamani cu fel ;i al onului, in urma procesului de polimerizare Structural inler'r'liorl:l cL nr,nrul subiornt'oncrt rl 'i'te"ru'ui iomplerrerllului-L " Po'lLc C .i a ut. cn'nplcnet'tulLri..rttirirdu I pc calea cla'ici irr lel't' utntitut n a!en'l lrllcilroll r'tldsr\ cunlDLrn;nld lllcnlbrJlrelor , llui llull ;r :l.lpLll';lor de ga'<:c l'ann/d 'l \-d'elrll'actcriile grrrn-r,e;rtire. 'lricobacLeIii ci IncrLi 'e ll xatoare de ranozd (mallucozoaiiinoglicanii. la care se poate aldtura proteina carora de asemenea icrzoll*uloare;i S" pot alitura li la salnonele' pe suprafala

indicrli :cc1'li plulei'r e\le pIc/cr(A mal u,'a l nirlJu-sc cLl aienlii il' ecr'o'i cunolcn cnlrrlr" lllrddlinet c c, ti ( , iniLl;llJ o'll(l colea 'rcsic; de scli\r'c 'r Itzoti ct .,p.ori,area bac crirlcr lJ core s a a"pr' enl llLll nc co_lul in p|e,,errt .c:on'idet.r ca aitirrrca caii c asiie a cortrl'len nespecifici de ,].nrciiei fi*oro*e d" manozi reprcziitA ll1] exemplu al factoriLor i,.i".,i, .i'" "r'tl irnu '. rrr lip'o caru a's por deu r orra dircne dcle;lari irt i.cctiite c. pror(clic xl< or'i-rri:lrc ui r"/r'rrr"r /'
Scfunta Etapel de activarc a complementului pe calea clasici Efcctele biologice
.h.'dlnhbntril c1,.1b (F.unqdkitrhdd)

li

calea

lltrnativi'

ca{rBffrrbrbr)

\
C1 + C1q+C1.+C1s+C4

>C4b-+ C2a4b+C3

\./--

-/
>C3b

-/

cab

(r{b.,r

Ercrtb[iolosiqsle&dinicooPl.ujnt.jur]

;;::i#::#.'l:i j: ,ll ;,:::."::.'i":'-ii .";","r''y:il:1i..."."_.

,.-",.,";,.--"tr,

,*d:. ..5,.

;;J:t,:.:;''-""'"

* lrv l\* :;;:":1,'i:r""'il ll';::i. I l*

',"..". c3d

{l"F
'

I lJ j\ll*x;r. ( lll*#ir.
"..,,.,", I
I

I ll

+i*

CAPITOLUL 4

IMUNITATEA SPECIFICA DOBANDITA (ADAPTATIVi.)


Imunitatea specifici dobendili (adaptativi) esle realizati de cdtre limircite 117]' fi poate fi dirizat:i in dou:i componentei umorali ii celularn f7:1. 1 77. 180' Imllnik!l?4 tpedftcA 11r?.r'.r/.7 se datoreazA lin]locilelor B ii imunoglohulinelor procluse de ele. I iunildled \!('citifti Lslr//.r/ r; e prelelltafi prirr poprtlntia limfocitelor f' Particularitalile inunltitii specifice conslau in laptul cii linlfocilele l ii B sunt dolate cu instrumente speciale recepioli antigenrectlnoscdtori cu aiutorul carota se realizeazi procesele de recunoa$tere qi deosehire I antigenului stlLlcturilor proprii (selfl de cele crl proprieldti genetic slriine (non-self)' Apoi' dupn necesilate. se includ mecanisnrele de producerc a anticorpilor - i unoglobulineIor sau linllbcjtelor'f. cu o speciicitate inahi fald de antigenii' care au pro!ocat lormarea 1ot. Pc ntisum reducerii reactiei inlune $lnAne memoria imLlnologicd (pecillc:i. eristentn cileie pel]nite sislemului lrnrtn si reaclioneze olult nlai rapid la pilrLr derea refictatil il] organism a antlgcnlllui deia.Jecunoscut' Amhele lipud de imLLnitate - congenjtalh $i dobendili inleracfioneazi sirans

ti

se cornpleteaza reciProc.

!i f unctiile imunilatii specifice dob6ndite (odoptoiive). Moleculele, celulele !i orgonele sislemului imun
4.'1. Strucluro
se inrpatl in ()rganele sistemului it'ltun. care asi-!'lllri i llnitalel 'loblilldit' tloue lnrpe: a.rr1l1s (pinlare) si l4iferi(e (seclrndlre) Slructura -(istenluLui irnun csle reflectala 1t tthcntn ) I'a otganele tenlrolc ale ilnurilitii se rcfer' timlstl li tlri(lui\t o\(trt.tti.la ctlc Pcrifiritt qlinu trlttngliattii li'?l'l/(i $i alle con.slr)ineraic linrloide. precun li /i7rr/or,i/r'le tir( 41( orgi]ncle lintbide centrnle ..educS' preculsorii celularl in \'.derea itldeplinirii ultcrioare a lunctiilor' lor (ir organele limforcle pdmare linllociiele sufer, rLn 5ir dc transfornlari care condlrc la nratrlrizarea lor f'uncJiollalS) Oryancle limfoicle pcrilcrice srult sedjLll proceselor de proliferare a clonelor stimulate speciflc

-26

{-

;' : " \'tlll Il!:i; \\l/ r 'r\lr

\lt

l1 ilrl/){l t,) L/t

\/,/ n /-\ I

""/\,

lj=
C7
li
E

I \l u
t.t

l\ !\I lll
j

/t

,'i\YY I \\ \ 1 I
I

1: \
I

I I

V I

i -

lr'-. ' lli ) i-:t

ij

=='l

\n

O -t( \ -Y
I i/-\\

Y is Vl.r\, \r \,^.,', 11 I\1 i . ,-,',\ I i I \

' ,-t,,n:r
\Jl \r
/
g

\-'-/Al ,rt, iJ\, 1 V >/l

! 17 1

l'lr'\\1t,, at il t \ !,/
\./, a i t1./ \"1I

\Wr i Vi,'tt I
-'Y^\/i
=Y+; la
Y'.
?1

'.t
6
,e

I 1

I
!
g
(.)

g 3
E -=

;3!,. E s E q h;
! 5E
E!

H 19

=,"
9

Etapele matudzarii celulelor imulocompetente sunt reprezentate in Jclg'?'J

_J

Scltema 3

Etapele maturizlrii celulelor imunocompetente

| -

\ldr$zared inhciclo
6.1,r" srm t

B ---

",naton.teti* i

fll

r !r- -

Va

urid'rr litrli'

' or

---l

MiDl-rvA OSOASA N4ADI VAosoq-\


.\-'J\

,-:\ /7l.\

Precursolul

limfoid Precu^orullimio'd

TiMrrs 1n4t s

'"'''0"' I .n,u*,.u i(4')vns-oc \;.' RddJd,PJ + I o " o.r.,{ ;enc,0 ,;:\ I "*,;:;:@) "-l' tk,,.. /'\ + O | I""'"': _L i cerD-p,.8*/ rtii r" O rsj: i
..."r.
p,.

"@;
-q

Rs,&rael rer(i'l rer(l


Rtur"iidtu
o

sec i I ..ore. p.s/.- /al)-/ {f-tF1 _:r I | *';r.* 'ii lru Aruje,- . t'.Icrrl' ,1-s. ' rnei! r\_t-./-i"o \,: I r -' ' s.,mr-e 1r7'.,-f, - rJ.reria Ir^f .,3 /f-l=3' 1l, jf I -l.r{cL I
a

('

qene

ru

, L

.r, . u,

,.L,dB

mldi

T ^*,n

*'

'

,ereib

,,,^0,

'' ''

'

i.F;" n
tsY
161.

f,:.F ioi
:r1
p." r,,j"'*
g.

".r,*T ]sr1"
r'!

(:F

l:r

r,*,A'j t
tcluAtl

{i

t-ffi?in rr=f
rqA

l+i

rril am ra)i -J \:j ':J

_J,

,.^i ir,*",'

loGri

"i rFil. ,*.,,,1,*,r^.1 .: -j A l^\ .etLldpt".na'.; lul lL4 ': 'j Dlqll{lllj

liP

c,.
pl,srno.il

Alterelile modo-lunc,tionale ale organelor limfoide pimare sr']1]t umEte de deregldri calitative gi canritative majore ale func.tiilor in]une' situafie care nu se inregistreazd sau este de jmpofian16 minori in cazul organelor lilnfoide secundare'

Capacitatea de a dezlolta reac(ij imune la1d de structuri sffaine reprezintd unul din lnecanjsmele fundamcntalc. indreptate spre menlinerea honeostazei. El estc alcatuit din oane, cclule;i nolecule (sclerTd l). Componentele sistemului ir]]ul reprezintA cca 1'% din greutatca organismului, adici cca 0.7-l kg greutato propde, iar numdrul celuleior limfaticc variazi in Iimitele 1 2xl0rr.
Schemq

Organclc limfoide, cclulele 5i moleculele sistemului imun

Molecule

tEM

laG

hD
lgE

Funcliile ftrndamentale ale sistenului imur constau in recunoaqterca $i deosebirea slluctlLrilor propdi (se11) de cele cuprop etaligcnetice straine (non-se1f). reaclionarea imunologicd fala de structuri dc originc heterogend gi menrorarca in Jno ogici r Jce,rora -1. 180. )1-1. Inluritatea poate fi descrisA ca un sisten de reactii specilice de aparare, carc

-j.

asigura controlul componentei antigenice a mediului intem al olgiurislnu]ui. bazal pe prezenla moleculelor imunoglobulirelor de recunoaltele !i corelat pe fomurea menoriei speci6ce. Specilicitatea reacliilor de proteclie constl in ca' pacitalea sistenrLlui imur de a deosebi ru,tele antigene dc altele qi de a reaLiza dezloltarea rdspuDsului. bazal pe biologia fiecirui antigen concret. Sub noliunea de antigen (Ag) se subinlelege de regule substanla moiecrl1ard gi celulara. capabild sA inducd raspunslLl i1lllur ii sA infe in reaclie cu produscle aceslui respuns. Drept eietnplu poale ser!i interactiLnea unei oarecare loxir]e bacleriene (Ag) cu antjco4)ii neutralizanli. fomrali in urma rispuisului inrur, pe care se bazeazi utilizarea profilactic5 lji curatili a diYelselor lacciluri li selud imlrne. Specifrciratea dspunsului imLrn esle determinad de moleculele de rccunoaitere (recepto i lir bcilelor T fi B) sau efectoare (anLico$ii): toaLe au acccali

29:

prolenienli. aceea$i succesiune a an loacizilor L)rice receptor sau anticorp recu oa6te optimal doar un Ag. Lreea ce asigura specitioilatea inalti a raspunsului imun pi o ptobabilitate tbarte nlica de a interactioru ou alte Ag' chiar apropiali dLLpd structLrra. Mai mLLl1. irl procesul rdspunsului ilrtun din loate celulele' care
podnd receptorji specjlici penhu collerelulAg. se selecletrzd. se innultesc Si produc anlir,'orpi doar acele celule. care poseda o aiinildle sporita pe[lfu a0est Ag I)in acesl lnoli\'. reac-liile imune sunl inalt speciice. ia!. termenul..reac{1i specitice- cste sinoninl atl noLiuLlii clc ..reac1ii imune" Penlru a specifica alte surse de proteclic ale organislllulLLi. l]ecolcllile cu pitfiiciparear anticorpilor 9i rlolecrrlelor irrrudile, .desea se 1'c'lose9le termrnul ,.reaclii nespecilice de proteclie", care prezinla un mecanisnl c1e prolc!ie la lil puternic rii elicient ca reac!iile inlune [], 6' 71. 108, 159. 180I. Nlenoria irnutologi(5 e$te o tlasitLud inlegrali\6 a rcacliilor ilnLne deoa' rece allurlre nanileslalea ei (allrpljlicarea reac!iiLot iorulle la LLn conlact tepelat cu,\!i) conslituie eserlia prolecliei imune Pe trecanisnrele nlenloriei se bazcazd
actiunea \tleciDurilor $i illtor Prt)parale. itr procesul dilirenlicrii in Lirnus a celulcdor l ' ele se inpan il 2 subpopulalii: helperii I 1 I h.1. care poarle narker-Lrl Cll)4, fi liinlocitele l de tip supresor-cltotoric. poziti\e dupa narkelL CDll. in Dorrni. in s6.[gele peii'eric' rapofiLLl dintre

reprezintd 1.5-2 Contbnn \iziLLoii contempordne. oeluleLe 1h .Lirl linus sLu11 neacli!a1e (,.]uive" sau .,nule", l helperi' Tr0) iar in tilnpul rdsprursului imun se translbrmd in I helperi tip I sa Lr I ( I 1 ' l r,2 ) 1,,i rnedlazi reacliile rdspunsului imun celultrr gi al proceselor ill1]an]atorii i b2 conlroleaze resFLulsul imlnl umoral. legtrl de elabor-area ixliooq)ilor. fr,l 9i T,2 dil'eri dupd sortirr're,rtul de mediatori ai rSspunsului iurun sar'r irnunocitcrkine Principalele citokine ale I L s$11 molecuiele Prointlamatoarc - intcrferon-o flJ ILar. frctorul de necrozd tumorali-u (1Nlr - 1umot llecrosis thctor-(). interleukina-2 (ll-2). Pdncipalele citokine ale lr,2 sunl interleukinele -'1.-5" -6, -10. lactorul lranslbrmant de tre$tcre-P (t1ns|blt ing grort lh ,r.r.rr-l IG-I]-0)' acliunea cirora este ir1 genera.l antiintlanat{xlle 'liebuie nenlionat faptul cd limlbcitele f CD8+ nu sunt celule supresoare. defi acest punct de vedere a clorninat in inunologie timp indelulgal ln prezent se oonsicleri cd celule speciale. funo,tiile cArora ar consta doar in inlliba]ea rdspuusului j 1un. nu exista din niotivLrl pl oducerii nediatoilor cLr efecte biol-rgice conlrare: Ir,1 inhiba hulctjiLe Ir,2 $i relin dezvoltarea raspunsului inun umoral. iar 1 ,,2 illhibi nalliteslirrea liurc!iilor T,,1, deci fi a reac{iilor inflanatorii crLmioe Clu alte cuvinte.'ILl sunt supresori pentru lr,2 li iNers. lichilibrul din;'nic al funcliilor lr1 5i J ,2 asigrLra 'r mobiLitate $i nlas{iritale spoita a raspunsului imuu. Pe de alte pal1e. incLuderea concomitenta a ftmctiilor tihl qi ltt: inhiba dez\,oltarea oricarei forme a rdspunsttlui lmun 5i conduc la

f-CI):l li l-CDS

1,

L,

:30

sindroane imullodeliejkue. Pellllr-r inilierea raspunsului imun esle lrccesara patliciparea celulelor prezenlatoi!e de anligei (CI'A). Aceastd lu11c1ie esle redlizald de di!else celule din I)opulalii dilerite. Cele n?i acli\e srnl nectoJigii, rclulele le driti.'e ,i linto(itelp B. ParlicuLaljlaLea plincipala a ( PA est'capacitatea de oilplix e d -A!l lfrin lirg(rriLoza. pirlocilozd sdLl ularropinoril(]zd). precunr ;i prclu clar'a pcnb u prczerllare.l lirDlocitelor l. I)etrarece lirllocitelc I 1Iebuie sa irteraclioDeze cu celulele pl\)prii- inlectdtc de l)drazj1j, de po1 sd recuxlasca allligeDul pdritzituLui nulrLai in cdzul ill carc acesla cste expliul pe supr.rli{d celuiei. llereplodi de sul)rdldt5. ai LirnLcilelu 'L vor rr'ollno.qle antillerlLLL nlnlai iD cazul cdl]d ac('sta va li exprjln i]r oonlpler cu Llarkerul de supral;1i irl celLrlei irte.ldte. Ar:e:;ti uLarkeli celuLari lin de Ml{C' . uo ltrup iodrte inrlnntdnt c1e n(rlecule. nutnrlt' ar)ttryle)ul lujor dl llitloei)t-

ill J clirse. iusd pertru jnteracliuled (11),4 cu Lirlltircitele IslLrrlin)podanlcdoarrhlecLrlclcMHCdeclaselelqill(N'1ll(".t,1\'lll(llL). N{oleculele N'ltll'-l sLIrl llezente in Loilte celulele ofga]lisrnului fi lJraclic
N4oleculele
N4

Hc

se irr)par1

constituie p.riap(rdul gen!-1ic "eu-L uleu", dupi ca|e un indir'id clilern de 41tul. N{oleculele \4ll(: I sunl cntreLlalc in prezenlarea Ag vilolioi lii cjtopLasmaLici $i se leallai cu nxrlecLrla (lD8 La supralald Lill bcilelol L Molec$lele l\4H(-ll slLnl p["-zente cloar l'r a f,\ prollsionale 9i sr.u11 irrrp]ic;rtc il1 prezerrtared Ag bacter iene. localizdte illat in dldra celLllelor (de e\elriplLr. bacilul tdanosului !i1()rinele lLri). cAl ti ir1 i eriorul celulelor (c1e e-rer)rplu. dgenlii patogeni ai tubelculozej). Ele se leaga (u molecula ( [),+.rle L helperilor. Procesul prezenlalii Ag, ihtetuoJiunile irltcrlrloLerulafr )i iotercelulare, oare apal pe priLlcursui llltdralliurii L PA ti limlbcilul l, cletermini ciiLe iii lbrnrele raspunsului inrun. Ilrul din cele maivakJrcr:rs. FZulldte aie oric6rui rAspuns inrln esle lbulldrei! aelulelot de hteno e. |le constituie doar o parte nu prea nlare dilr oelu]ele ce tin-rlred1d clo[ele oelulare. Spre deosebire de linllociteLe I fi ]J. cz e participd la rdspursul la Ag. alurilt.l \ ielii celLLleior cle lrrenlorie constiluie rnai multi ani. pe ceLrd limlbcitele l acii!irle !i celulele plasnulise slLpra!ieluiesc lllr mai mult r]e 2 sdpldnlaLri. ln direlse lbmle dc'raspuDs irlun se po1 loina lirnlbcileLe I ('l)8 +. L'D4 | l,l. ('D4+ lr,l$i !:ellLLele lJ ale memoriei. Celulele l,l rlLr po1 trece r' cellrlele I ,2 ti invers, asigurind dotrr de7\ ollarea accelerala a lbrmei proprii cLe rdspulls irrLur. MeLDoria i|nu ologicd apare ca rAspuns lu pdtflLllclerea oricdrui Ag. insi durata elicacitalii aceslc.i I11ernorii. c4re protejeaza orgarlisrlul ill caz de corllacl repetat cu Ag, clepinde nrult de pdfticularitdlile biochinlice ale Ag. aser]larllrrea lor cu Ag uLnan. precullt li de capdcitalea patogenrLlLLi de a-'i schinrba parlicLlL! ilalile anli!ieniee.

pr
LII

4.2. Celulele sislemului imun

dL

pr
,.lt

l)
tiL
pr

iJl

Liniocitele prczintA o popr alie neomogene de celule care participd la reactiile inrune gi alergice. Ele poseda i.uele pa icularitili unicale: condn receptori, care permit fecArei celule sd recunoascA un anumit antigen (rnanifestaIea specificitdlii laia de antigen), sullt capabile de prolil'crarc clotala. deci de lornrarea familiei de celule practic identice, ce ,.n'lemorizeazd" particulariti{ile antigenului (,.menoria celulare"). recirculeaza din lesut ilt fluxul sangvin fi invers. realizdnd.,supravegherea" populaliilor celulare a1e organelor perifericc 5i lcsuturilor Limfocitele constau din 2 populatii principaler celulele B ti T []5.
41. 73. 108, I 80. 2071.

JT

lll

]I

zi
1

Linlfocitele

'llr

surt limlbcile linus-dependente, care se dezvoltd in tilltus

$i

(t

sunt respor'rsabjle de imlLnitatea ..cel$lara". Limfocitele B se dezvoltd independent detimus, produc anticorpi qi, probabil, se maturizeazi in maduva osoasd sau/ qi tesutul limfoid pcriferic. in sdngele perife c circula 60-80% (1-2j,0.057 10!) celLrle T nature. Subpopulalia cclulelor l'se pot liaoslbnna in celule citoto ice. care lizeazd celulele strainc sau inlectate de virusuri. Cellrlele T se prezintd ca

iil

ll

ljl

'!n

h,

x I
1

ta

r(

t:

t( (l tr
c
d p

c \t

reglalori plinlari ai celulelor B $i monocitclor prin clin'il1irea inter]eukinelor qi lirrfokineloq $i p n contact direct cu aceste celule. Cclulele T unane poafta pc supralata sa nrarked-antigeni. cuplali in clasterc dc difet'eiltiere (CD). CD4, antlgcn este un niarker al celulelor T helper induotoare. Lf hclpel sau celuld maturd]-CD4+ induce diferenlierea limibcitelor B. CD8-antigen este un marker al celulelor T supresoare sau citotoxice. Celula T - CD8+ inhibd proliferalea lilnlbcitelor. Lintfocitele B in forn6 maturd constituie 10 30% din toate limlbcitcle sAngclui perifelic. Celulele B poafia pe supralata lor nrolecule imunoglobulinice. care functioneazd ca Leceplor'i penhu antigeni. Sunt prezenli fi receptori pentm fragmentcle l'c ale inuioglobulinelor $i componenfii complemeltului C3b 51 C3d. Sub actiunea antigenulLri. limlbcitele B se difcrenliaza in celule plasmatice. care secretd clasele respcctile Ig sau prolil'ereaz5, lormand populalii de celule cu longelilale crescutA ale nrcnrorjcj. O paile din limfocite (5 l0%) 1in de linlboirele mari cc cor'ltin granule sau celule ,Jrule"- Ele sunt numjte killeri aturali (Natuml Ki11cr) sau NK-celule pentu capacitalea de a Iiza cc1u1e1c-fntd depistate. in special celuleie tumorale. Sistem l mononuclear-fagocit (SMf) inclLrde promonocitele ii predecesodi lor in Sduva osoasA. tnonocitele diu sistemul de circulatie gi macrolagii din lesutLrri: alveolare. cclulele Kupl'er, nracrolagii gangljonilor limfbtici. splinei. miduvei osoase. tesutului coDjuncti\', celulele I-angerltans. macrofagii cavitdlilol seroase ale pleurci. pcritoneului. tnenrbranelor sinoviale. macrofasii

l[

fi

fr

.u

II

lt

"!

li

!!

oaselor osteoclafti.

,|

la reecepfesta-

:ci

de

irdtile

lin

9i

[erice

r [i5.
rus qi
epe11d

sau/

/ 10)
rric.-. lla ca nelor

loarli
CD.l:elu1i arker larea
I

sin-

inice.

entru

ib si atice.
Lle

cu

SALL

elule
rrale. rede-

acto-

arici. rfagii
rfa,eii

Celulele SMFioacd un rol primordial in initierea r5spunsului ;ntun prin captarea antigenului, prczentdndu-l limfocitelor I ii secreliei illlerleukinei- I - activatorul central al linlocitelor T. cu prop etdti pirogene. Ele distrug bacteriile, celulele tumorale. tapetate cu opsonini-anticorli. secretl lizozim. hidrolaze acide. colagenazi. activatorul plasmiliogenului, proteinaze citoljtice, arginazd, Iibronectin. d- $i B intetl'eroni. Ele spotesc expresivitatea receptorilor d e suprafaid pentru multiple nolecule, inclusiv Fc-fragmcntul IgG. componenlii activi ai complenentului (C3b-receptorul) ;i pentfii diverse lilnlbkile. Sistemul granalocital- in toate formele de iniamatie, inclusiv gi alergice, srurt,ultrenate granuiocitele eozi1lofilele, neutr.oIilele $i bazofi lcle. Astfl, supraacurnularea neuhofilelor gi eozinofilelor, stimulatd de lbctorii chemotactici. poate provoca dez\'oltarea vascr itei necrotice, ctc. Neutrolilele au receptorii pc membrani pentru fragmentele Fc IgG Si conlponentele active ale complelnentu1ui (C3b. C3d). in unna interacliur'lii teutroflleior cu complexele imune se elini ni. prin exocitozS. granule Despecifice azurofi1e, lactofe nd, colagenazd.lizozj:m cu ct'ect bacteriostatic !i bactericid. Ele formeazi substarte bactericide de dpul radicalilor superoxizi (O.), care conduc Ia alterarea inflamato e a tesutului. to:i t ''tl,l, se ntdlu-i/eal.1 5 tb inllue la irterleuk,nci-i. l:le co.tli" nrulle enzilDe lizozonale. participd la procesul de inllamatie. inclusiv alergicd. Reactioneaze rapid la factorii chernotactici. suni capabili de fagocitozd. in citoplasn.ia eozinolilelor sunt plezente granule cu nucleu cristaioid. care contine proteind, bogatd in arginina (proteina bazicd principald), carc lizeazi epiteliul. Aceastd proteinA e impoflanti in tealizarea plotccliei antiparazitare. il] granulele eozinolilelor se corline de ascmened peroxidazd. care cataljzcazA oxidarea multor .ub.lanle ): initiazd dcgranr,retcr m,iil,,citelor. in eo/iloFlc .Lrnr orc/ente prulcinele cationice- Unele din elc sunt legate cu hepa na, care irlhibi acliviratea lor anticoagulantd. La dezlntegrarea eozinolileior se fomeaza cristalele $arco-Leiden- Proteina acestor cdstale cste o lizoloslblipaza. cale dinlinueaze toxicitatea unL'r Ii,/olo5toliDiJe. ir eozinofilc - lo.( ident,ncala o puternica. 'rcuroto\ina care detemrini unele manjfesrdri ale sindronul hipcreozinolilic. La riispulnul alergic 1'rarticipi $i tronbocitele. deoarece ia degranularea mastocitelor se elibereazf, l'actorul activdrii trombocitelor FAL pelltru tiombocite sunt caracleristicc 5 particularitdfi, Dumite .dinamice": adghezia. aglutinarea. agregarca, ..reaclia dc eliberare" gi melamorfoza vdscoasd. Ultima parliculadtate se lealizcazi ca o transfomare ircversibild a trombocilelor i11tr-o masa amorli cu fornalea unui dop trombocitar. ii cazul irr carc endoleliul este deieriont. denudalid stratui subendotelial, trombocilele se actilcazd. se lipesc de endotclju (adghezia). unr de: ra {acluLinareal. lnmtanJ conglon,crat< {dgregaredr. in froce:ul ace, ei activizeri are loc degranularea tronrbocitelor cu eliberarea uherioard a diverqilor l'actori lrombocitari -..reaclia eliberarii"t seroionini factorii j \ii 4 ai trollrbocite-

adenozindifosfatul. enzimele lizozomale. Se activeazA tbmtarea metabolitilor acidului a|ahidonic piostaglandinele fi tromboxalul A.. Toti acesti factori Jbvor:./edla dez\ oltar ec rercliei Fdnarorii l' .rin 'ulca,,; prolilerdrex celL ar:1. Coopelarea celulare constituie baza dezvoltdrii lSspunsului inrun. deci, gi a rdspullsului alergic. Pentru activarea optirnd a celulelor T sunt necesare nonocite li macrofagi. La contactul cu antigenele sau mutagenii, macrofagii secretA IL-1. care induc, in primul rdnd. expresia receptorilot celulelor T pentru factorul celular T de cre$ere sau Il--2 gi. in al doilea dnd, secielia IL-2. La randul sdu. lL-2 stimuleazd exercitarea fotlcliei efectoare sau reglatoare (helpet supresoare) de citre celulclc T;i Ia exprcsia receptorilor penhu IL-2 de pe suprafata sa. T helperii coopereazd cu celulele B, ce posedd receplori pentu delemrinantele antiserljce corespurzdtoare. stimulend sinteza anticorpilor respectivi. Nu e mai putin impoftantd fi func,tia T supresorilor, carc intelville in reglarea coopeituii celulare prin mecanisme de .,feed back'. Anticorpii ti pa icalarititile Iot funclionale. Producerea anticorpilor este func1ia celulelor B. Anticorpii sunt imunoglobulinele (lg) cu o variabilitate inalte. Toate imunoglLrbulinele au un plan stmctural unic Si constau din 2 1anluri .,grele" (LlJarguri) 5i 2 ufoare (L-lanluri), unite prin punii disulfide. Existd 9 tipuri de HJarquri. cu particularildli distincte. constituenli a 5 clase de imunoglobuline: IgA, ]gG, IgN,l, IgE Si IgD. Fiecare lan! a Ig are regiuni variabile (V-regiuni) qi constantA C-regiune. Regiunile variabile fortlteud regiunea Fab sau regiuniie ce leagd antigenul. Regiuiea specifici Fab a moleculei lq cu care face legatud antigenul (cerltul activ al allticoryului) se determina ca ideotip. Anticorpii contra ideotipuriior se \nfiesc atlliideolipici. Formarea unor asemenea anticorpi in procesul rdspunsului norrnal a1 celulelor B poate provoca un semnal negativ la celula B. stopaid producerea anticorpilor Masa pdncipalA a anticoryilor o constituie i 1ul1oglobu, linele de clasa lgG. Con,tinutul total de lgc in senrl sangvin constituje S 12g/1. iar perioada de injumatilire este de 23 zi1e. Se cunosc 4 subclase de IgG IgGl. IgG2. lgc3. IgG4 - de raportul cdrora depinde reaclia alergicS. ltlacroglobulina sau IgM. Con-tinutul ei in seml sangvin constituie 0,9-1.5 g/1. perioada de injumatelire - 5.1 zile. Este pdma imunoglobunin5 care apare Ia o stinulare antigelicA. IgM realjzeazd aglutinarea Si liza celulelor. Se sintetizeazii la etapele iniliale ale rf,spunsului imun 1a infeclie, constituind astl'ei prima linie de apArare in bacterienie. Foarte eficient activeaza complenentul pe cale clasica. Autoanticorpii de tipul factorului ieumatoid (an1i-Igc) ti cdoaglutinjnelor sunt preponderent I gN4. hnunoglobulild IgD. Conlinutul in serul saunguin este de 0,003-0.4 g/1, perioada de illjumdtilire 2.8 zile. in calitate de receplor se afli pe lnembralta celulelor B.
1or,

Intunoglohulina A. Conlinutul in serul sangvin este in medie de 2,1+0,5 g/1. perioada de injumati,lire - 5.8 zile. Se in'rparte ln 2 subclase: IgAl !i IgA2. P ma se depisteaze in serul salgvin. a doua prcpo derent it1 secretia mucoaselor c5ilor rcspiratorii, tractului digestiv. sputi, salivi, secretul lacrimal, colostru. Este rczistenti la acliunea enzimelor proteolitice sub fomrb de dimer. mai pulin - ca nronomer. IgA2 secretoare posedd acliure antibactedand. antivirotice, antitoxica, Icaga uncle molecule de origine alimentari, precum gi microorganismele, stopeazd legalea lor de epiteliul mucoaselor, activeazd sistemul compiementului pe cale altemativa, stjnluleazi opsonizarea ii liza bactedilor. Imunoglobulha E. Concentralia medie i11 serul sangvin la persoanele sendtoase constituie 0,4 80 U]/ml, perioada de iojumdtdlire fiind de 2,5 zile. IgE sunt inticoryi, care cu fragmentul lc se fixeazd pe bazofile;i mastocite, producAnd i11uma contactului cu antigenul degranularca mastocitelor, elibelalea de medi atori, care la rir,dul lor atrag molecuiele efectoare. declanfand reaclia inflamatorie acuta. Njvelul sporit de IgE in sange e caracteristic pentm alergia atopicA. La reglarea sintezei IgE participi factorii fixatori de IgE, produi de celulele'f. Intcrlcukina-4 intensifica expresia antigenului CD23 pe celulele B, contljbuie la sinteza lgE ii dii'erenlierea mastocitelor. Gama- qi alfa-interferolii inhibd acest proces. Se consideri ca in atopie este dereglata reglarea sintezei IgE. Tabelul2

lndicii T- si B- ai sistemelor imunititii la oamenii sinitosi


(dupd A.B. KapayroB, 2002)
lnclicii Denumirea indicelui
Un. de masS

Senm. medie

Limitele varialiilor

fiziologice

103/l
a/a

5,8810,21
33,9 + 1,3 21,3 25,0

Limfocitele T helperi T supresorii Limfocit6le B lsM


lqG lqD
lq lvl

43-75 2345
3444
17-25 15-36 0.65-1 65 7,50-15,45
1,25--2,5

va

0,9 1,2

s/l

1,15 + 0,06

sI
qll

gl

lsG

11,510 5 19+0,08 0,03 10,003 109+5 233 r.1l 132+6


1129 +16

0-0 07
90-120
2AO--250

lsA
loM lqG
mqo/o

110 150
120-150
1000-1400 180-22A mq% mg%
Ul/m

lgA lsE

202

1A

0-14

Tabelul 3

practic s;ndtoase lndicii statutului imun celular 9i umoral la persoane


(Laboratorul imunologic SCR, or' Chiqlndu' 2006) Unitdtide masure lndicii

LT active LT generale LT morule


LT

Celule/mcl I 478+11 I
1402 + 59 T 3786+ 42 280 + 36

27,6+0,5% 64 + 1,5%
27
3"/"

teofelinsensibile

LT teofelinrezistente

500,9 + 94.5 390 + 85


5 65-17.6 q/l

145+174/. 45+3%
22,s + 2,5%

Limfocite B lsG lgA lqM


IsE

0.9-4 5 qil 06 25 gt 0-100 Ul/ml

Dif erentierea limf ocilelar

se diferen'tiazd sub Celula hematopoierici tronculard care nfgre'za in imos' dilerenlierii: 1) a instrui innu.r1t" ,ni"ro"otu.uiului timic r^n limfocitul T Scopul ,t""l"lului sldin nine t in organism ;i distrugerca lui (realiza-

."1.-""i"*"

,.u.1".i.,','1ir1;1g':lr, jrec

lulerd lta la a de r'rli:er 'i prupr"r'e'll .l:n',rs'l o'g_rul unJe "'e loc dlleiuac, ru'L,l prirc'n"l in oc<'tc p oce'e Jeo21c(q s'1q

i""'".*""ii".'.'"A.oc'rJerlraccl'rlcl r l):crcJle-r' lls'4runtri t'ldeo<hi -l' ''( 108 1:0' .:l" rr'"' A" r"".p'"ri 1'.n,'u:rttig<rrcle cclr'lelc_ | 115
1s9. i {r9, 2271. --C.tot" a Limutt"1nutopoi"lica n]ai inlai tronculard p5tu-unde in zona cofiicali acestei TF .,rlui 9i ." tt *rfor'lr-ta i t predece sorul li n4turiLl al limfoc itullti .'notipui anligenului (TCR recepcelule este LrmAtoruli leceptonrl pentnr recunoa;terea io.uip*,-arulg.n ul Liriocitelor t.1, cu+' CD'l-' CD8-' deci se caracteLizeaz'i T in conponenla ctuuia sunt f.irl p,"r"n1o ,"!.pto.ului pentru antigell ai celulei ( ( i,nruril. altc-. t er.r-. q1uq11,r t Dj 'r'i in'e* rroleculelc D+ 'i l)ELonloniit' zona e',rLicrla a tintrsulu: "ub itlluenta tricr^anLura:r 'Lri lilnic Limlocitului T se translor tirrusului 5i, indeosebi,lL-7 predecesorul timpLrdu al receplorul pcntu lomre itt T linfocit it7?rlalrt- fcnotipul caruia cste urn1alorol: ,ntln.n f Cn atta-. tr"la. CD3+, CD4+, CD8+. Prezenta unol asemenea structuri sd lccunoasca .",ibr-u." dcnot faptuL ci celula in cauzi esle capabild: 1)poatc translnrle o ce antigen cu ajutorul tCR-alIa' -beta;2) dupi rccuDoallerc i CD3: 3)sa semnal-rl in interiorul celulei pentru activarea ei cu ajulorulsfuctu i11 utet in.elulele CD4+ (helper), cat ii in CD8+ supresori/ki11er

"

." t un,fornt"
36

iimpul dezvolttujj veligii elccloare

a l aspr'msului

imlul'

La unndtoarea etapd de diferenliere, predecesorul nemalurizat al linfocitului T imatur trece in stratul nedular al tinuslui, unde se iDcheie ctapa tinice de naturizare. Concon'iitent au loc 2 el,erinenle inpoftante: l) se induce loleranta fale de autoantigcni: ti 2) se divizeazd limfbcitele T in 2 subpopula$i: CD4+ CD8- $i CD:l- CDs+ (e necesar entionat cA pe nrembrana lor se pistreaza moleculele l'CR-alfa, beta !i CD3). Aceasd etapd de asemenca se realizeazi cu

de

pafiiciparea ll--7. Erprirnarca uneea dintre cele doud 1nolecule detennini calca de diferentiere firnclionalS a celulelor T, Limlocitele T CD4+ clevin celule T helperi fi pafiicipa la realizarea rdsptursului iirun umoral, iar T-CD8+ devin celulc de tip supresor/ killcr qi participd la lealizarea rispunsului inun de 1ip celular. Pdrasilld timusul, limfociiele T matue, care se afle in stadiul G (0) al ciclulului celular. se localizeazd in zoiele T ale organelor linfoide perifericc. l,infocitele'f se caracterizeazd pdn umdtoarele calit5li: 1) capacitatea de a r(-cunoa$te antigenele strdine. care surlt reprezeotate de cdtre celule prezenlatoare dc antigen sub lomrd de peptidc in asociere cu noleculele complexului major de histoco patibilitate (N,lHC nlajor histoconpatibility complex) de clasa I ;;i clasa a II-a Fi de a dezvolta paftea eferenti a dspunsului imun; 2) incapacitatea de a recunoa$te majoritatea antigenelor autologice. arat in fom15 solubild. cdt gi sub aspect de molecule pe ]nembmnele celuleloi. Aceasta este prima barietd in calea dezvoltdrii rdspurrsuluj autoi1t1u11. O parte din limfocitelc T. care pArdsesc timusul, totu$i sunt capabile sd recunoascd autoantigenele. insd ascmenea limfocite T (5i limfocilele B) orj sunt supuse deleliei (distrugerii) r"n organele perileljce. ori se afld in slare de anergie (irnposibilitatea de acti!are $i realizare a parlii cferente a rdsprmsului imun). Lirrfocitele helperi T (CD4+ ceiulele) sunt pr ezentaic prin 3 subpopulatii: T helperii zero (Th 0), care se dil'erenliazi in T helpcri de tipul I (Th,) 9i de tipul ll tlh.r. ir,,cr'ta d.lerenticrc r.iul prinuil';l il joacd ll-lj. ll-l.,ar"o-inrerferonul, lL-10, IL-4. II--5. Limfocitul T helper (CD,++ celuia) participd Ia rccunoasterea peptidei antigenice. care e prezentatd irr asocierea noleculei cu I-ll-A de clasa a II-a. in acest caz. pcntflr aclivarea limfocitului este necesar un sentnal suplimentat costimlrlant. El esle receptionat de o 1noleculd specialn CD28 amplasatl pe suprafala T lrelper La transmiterea scrnulului costimulant participd. de asemenea. o lnolecula speciald CD80, amflasatd pe me1nbmna celulci plezeittatoare de antigen. Daca I--CD4+ nu receplioneazi semnalul costintulant, sur\ine anergia celulei T sau apoptoza ei (autodistrugerea prognmatd). U0ele linfocite T citotoxjce, de asemenca poaLtd pe membrand nolecLlla CD4. Lirrfocitele T killeri (CD8; cehlele) panicipA 1a iecunoa;iterea pcptidei anligelicc. cJre err( prc/cnti c- r'dru.ul tn.ilec rt,or \lHt clrsa L irr J^rneriul

alfa-3 MHC clasa I existd un locr.ts special sait pcntru coniugarea cu molccula CD8. Parlea cjtoplasmadca a moleculei CD8 e ullta cu lirozinkinaza. Legalca moleculei CD8, expri ati pe celula CD8+, este un semllal suplimenlar'. costimulant. care corduce la activarea acestej celule 5i transformarea ei il1 linlocitul lcirot 'ric. Prircipalul -.r'!ldl de dct.\.re ill uri.e recurL'J'lerc c.r pdllicil'-rcj celulei T. esle contactul dintre-l'CR Si peptida.
Dif

erentiereo

lirnf

ocilelor

O palte din celulc hemalopoictice tronculare nu pdrasesc mdduva osoasS' djl'erertiindu-se aici, sub inflLlenla rn icroanturaj ului mdduvei osoase;ia dilerselor ciiokine, in Iinlbcitc 16. 16. 73. 1591. in acest cat, celulele henalopoictice tonculale tlec lrei etape de dil'erenliere: l) a predecesor'ul tinlpuriLl al lil]]fo_

ll

cirr- ui B; 2) a predccesorol lmatur al limfocitului B: 3) limfocitul B lrlatur in repaus. Itapele dil'erentierii sunt lcgate de apafilia pc supralaia limibcitului B a receptoruluipentru recunoaitelea ailigcnului Accst receptoral celulei B teplezil-

ti

un compler, cxprimat pe Inembnna celulei Si care prczinlE IgD ;i nlolecula mononerd IgNI (spte deosebire dc lqM pentamer. care cilculd io singe) 9i dln doue proteine transnernbranate Ig-alI'afilg-bela. carc se anplaseazi pepil!ile laterale ale lgM. lg-alfa ii lg-beta joacd acela5i Io1 ca 5i molecula CD3 pelttnt limlbcitele T: partjcipd la 11.a]lsrlriterea senmalului (transduc(ia) in inleliorul lirntbcitului B dupa legarea 1ui cu antigenul.

4.3. ComPlexele imune inporlante lunclii hiologice ale Ig este legarca anligeiului gi fornarea conplexului inun. care rcptezinta un proces fizioloeic. ce decurpc inconlinuu in organismul uman sl este orieilat spra menlinerca homeoslazei. Formarea complexului inun este ull colllponent a1 rdspunsului irnun normal El trebuie sd finalizeze cu neutralizarea sau eli j[alea ant]gcnului. In anumite condilii, complexele imunc insi se pot depr.rne la nirelul unor organe qi lesuturi' provocdnd rcaclii inllanarorii. Localizarea complexclor imune dqlinde de locul lbnnf,rii lor in cazttl persisten.lei in circulalia generald cu depunelea ulte oara a lor in tesutuli, procesul capatd ]]11 caraclel genelalizat cu dczvoltarea palologiei mediate de comple)ie imunc circulantc (CIC) 1159J. Posibilitatea de a activa sistemul complenrentului !i de a interactiona cu rcceptorii pentru frtgmentul Fc de pe membrana dilerselor celule, este o cap*citate importtnte a complexelor imunc, care dctcrmini rolul lor in dezvoltarea inflamalici fi reglarea acti\itdtii functionalc a sirtemului imun.

U|a dintre

cele nlai

Rolul co plenentului in dezvoltarea procesului imunoconplex e dublu Pe de o pafie, aciiuarea d. catre complexeie imune a sistemului conplementului este irsotita de modificirile biologice descdse mai sus $i rePrezintd un lactor impofiant al dezvoltarii inflarnaliei inune. Pe de alta pafie' complemelrtul este oapabil s[ dizolr,e conrplexele irrune, sd conduci chiar fi la disparilia complejncluderea xeior depuse in qesuturi. Aceasta se eaplica probabil prjn faptul cd 1a C3b in releaua complexelor inune ltu doar se modifici legdturile irriliale ale antigenului cu anticolpul, irNa poate alea loc 5i restructulalea lui prin ruperea legaturilor intermoleculare lespecifice pe contul fixdrii conpetitile a Clb, care pJsecia o afinitate mai mare catre Fc- sau detemrinanlele Fab ale IgG, care formeazd accste legaturi Complexele inrune, interaclionAnd cu receptorii celulad' sunt apte de a activa diverse celule: limlocitele T fi B, nonocitele. nlacrccitele' granulocitele (reutrofile, eozinolile. bazofile), tron]bocitele, eritrocitele care au pe membrana rcceptod peDtru fiagnente Fc ale lgG in afari de aceasia" Limfocltele B' monocitele, racrolagocitele $i granulocitcle posedh Lul leceptor pentru Cib Trombociteie umane raspund la acliunea complexelor imtlle prin elininarea de amine vasoactive, prccoagulant fosfolipidic' iactorii trombocitiLri 3 5i '1' ce niresc pemreabilitatea vaselor $i faciliteazd depunelea complexelor imule pe menlbrana bazala a pere,tilor vasculari La contactul conple\elor imune cu granulocitele neutrofile are loc degranularea lor cu exocitoza enzin]eloi proteolitjce $i a ploteinelor cationioe Sutrstanlele indicate maresc de asemenea petmoabilitatea vasculari' stimuleazi bazofilele tisulare !i lolmeMa trornboplastine' care induc actilalea sistenului de
coagulare a sdngelui.

branulocitele eozinofiie, aclivate de complexcle imune' posedd proprictdli citotoxice. Cranulociteie bazofile sunt capabile de a lega IgG' care se llxeazi pe suprafala 1or. La interac,tiurea anticorpilof fixa1i pe mastocite Fi a bazoilelor ci.cuia,rte cu antigenul are loc degranularea acestor celule cu eljmirarea dc histaninS. heparin[. factorii chemotactici ai l1euhofilelor ti eoziDofilelor' factolului penneabitEale activare a tronbocitelot. Ace$ti mediatori contriboie la spodrca tii vasclllarc, ceea ce conduce la crealea condiliilor favorabile penfu depunerea
cornplexelor imune in 1esu1uri.

uma intencliunii conplexelor imture cu n-ronocjtele fi macrolagii are loc jlnune lnielaclioactivarea acestor cl-lule, l'agocitoza fi elininarea conplexelol

i;

nand cu reccptorii lilnfocitelor. complexele irnune pafiicipe la reglarea laspuusu

lui imrur. ir, concentralii nici stirnuleaza proljferarea limlbcitelor B, in concentralii marj inliba. Deprimarea rdspunsului imun e posibili 5i din cauza cre$terii activiGlii T supresorilor sub influenta concentmliilor mari ale colrrplexelor imune. in special, celor ce conlin lgc. Collrplexele imune sunt capabjle de a reprima

activitatea celuielor K ii NK. O i po anli ilare in reglarea rasput]sului imun se acordd conrplexelor in:mne, care conlin anticorpi idiotip-antiideotip. Conplexele in:rure interaclioneazi nu doar cu celulele sangvire, ci qi cu c.-lu, lele diJbritor tesuturi, puflEtoare de receptod Fc ii C3 (epiteliocite, endoteliocite. hepatocitc. flbroblaste, celule mezanhiale etc.). Posibil cA prczenla uior astlel de receptori ir'l fesuturi este un l'actor ce detennina Iocaljzarea conrplexelor imune. Cca n'iai mare pade a complexelor imune. irrdeosebi de dimensiuni rnari. fixatoare de complemeDt. sunt elilllinate din patul vascular de cdtte lagocile ii, in plimul rand. de cAlre reticulocndoteliocite. Compiexele nu prea n1ad sau care nu sunt capabile se fixeze complenrcntul pa4ial surlt inldtulate de splin5 sau se llxeazi irr glonerulii renali. lcsutul pulnronar, pcrelii vaselol sangvine sau in plexul \,ascular. Prezintd interes faptul cd captarea complcxelor inune, ce inclttd igM ii C3b, are loc prepondclent in fioat. pe cAnd eliminarea eritlocitelor. inclicale cu IgC - il splini. De reguli. complexele imune, depuse in lcsunui, dispaf liri unDA ca rezultat al activirii locale a complenenlului $i a fagocitozei ultcrioare de cdtre fagocilele iisulare locale. Dace CIC dintr-un motiv sau altul nu sunt elininate opoftun de catre sislemril lagocitelor mononucleare (sistenrul monocitar macrofagal) al ficatului ii splinei. o mare cantitate a lor nimeleste ill lesuturi. In cazul insuficienlcl fi.nlc!ionalc sau suprasolicitdrli factorilorpr-otectori locali se activeazd sistemul complement cu dcclar$area coaguldrii intlalascularc diseminate a sAngelui. formarca tronrbilor fibrinoSi.."atlagcrea' n]onocitelor circulante, macrofagocitelor ti dezvoltarea reac{iei inff anratorii. Astfcl, rcducerea activitAtii sistelnului cornplement. blocarea acti\itilii monocitar-macrolagale qi a factorilor dc protecfie locali constituie principalele cauze, care derermind depunerea unei cantitdti mari de corDplere imune in lesutudIn ultimii ani s-a stabiljt o mare varietate de maladii asociate cu CIC: glomerulonel'rile auloimune. tumori. nraladii infecfioase cu etiologie bactedanal. r,iroticd Si parazitar,. urlele maladii de piclc. pulmonare. olialmopatii etc. Il necesar a dilerenlia lnaladii autoinune Si inur]oconplexe. N4ecanismelc dezvoltarii acestora dil'erd eseDliaL. ceea ce nu inseamnd ci ambele procese nu se inte$ecteMi. Astfel. prezenta maladiei autoinune poatc devcni cauza antigeneniei pronuntatc Si indclungate. I'apt ce ya crea condilii pcnmr t'ormarea conplexelor inune gi supiirrcntarea leziunilor cu CIC agresivc. caie vor agrava evolulia bolii. $i. dimpotrild. procesul palologic. provocat de dcpunerca conplerelor imunc iritt-un oarecare organ. in caz de cupare neoportuna, poatc conduce la lbrrnarea arLloaDtigenelol nlodillcate. dereglarea interrelaiiiIor hon'nona1-inune. ..e\plozia" lolerantei naturale lldezvoltarea reacliei autoimunc. Dreptexcn]plu al acestui proces poate seni glonlcrllonefiita. apirute dupd infectia streptococici maladie cu ntecanism imunocoltrplex plonuntat. in carzuler.olutieicronicc aproceselor.la asamenea bolnavi sc cvidenlirza autoanticorpi antirenali !i linfocite sensibilizate.

:40

Un ro1 inrporlallt irr pelsistcn,ta complexelol- imul]e ;i e\olulia in baza ]or a procesului patologic se atribuie tulbutdriioi dobandite sau ercditdc in sistemul conplementului, in special. insuficienlei p melor componente ale complencntului (C1. C4. C2) 173].

4.4. Cilokinele

- reglotori !i efeclori oi sistemului imun

Citokinele ptezinldfamilia de proteine solubile - mediaiori ai i unitalii, inflama,tiei. alergiei. diferenlierii ij proliferdrii unol clone celulare' precun;i ale proceselor de rcparare a lesutuljlor lezate prin mecanisme speciice de actiune asupra celulelor-linte U, 51. 55, 71, 1311 Citokinele se siiletjzeazd ii se secretE de catre muititudilea de celule limlbide $i nelinibide. Pentru realizarea f.mcliei sale citokineie se leagd cu receploli specilici membranari, ce existi in norml sau apar la actir'area celulelor' Celulaunui sau ahoi receptor pe linta, la randul sau, ,,de sine stdtator", reglind expresia rnembra.rla sa. contloleazd acliunea citokinclor. Citokinele pot fi grupate i|r citeva ,.familii": iDterlerkjne' inteferoni, f'actorii de necrozi tunotall chemokine, factori de cleitere e1c

lecularl 17.5 kD. E produsi in lbnd de rr, acrofagii activali, deti poate fi produsa !i de alte celule: epiteliale, cndoteliale. glialc. fibroblalti, chcraiinocitcErisli 2 forme de 1L-1: IL-1alla fi IL-lbeta, codiicale de dife te gene Deii omolopia ranasi.telor aninoacide in lL-1al1'a ;i IL-1beta constituic doar 260lu' anbele molecule se ata5eazd de acelati receptor de pe celuld-liita f19' l8' 89'
96, e8, 1231. Rolr.rl lI-'1 in rdspunsul ilnun e loafle important. Sub inlluenla lui' in nlomentul prezenlarji antigenului limfocitelor l helpei de tipul l. ultinii incep a prodLrce Il--2. Conconitent. sub iniuenla ll --1. limlbcitele T inccp e\presia recepto lol peDlm lL-2. Astfcl. se crcaze corditii pentu proliferarca lilnfocitelor actjvate. Si matudzarea clonelor celulclor specilic IL-l exercitd efecl sinclgic cLl II--4 de jntensificare a proliferarii lil1]locitelor B qi de producerc a anticorpilor. Provoacd producerea de cdtre hcpatocite a proteinelor de fazA acuta; aclionand asupra SNC (sonlnolcnle' anorexie) Sporc$te producelea prostaglandinci E2 9i fosfolipazcj A2. in consecinld dccla$eaza reaclia febrile. Spoteste exprcsia rnolcculelor de adeziune' conducdnd la crc;terea adezirali leucocitelor la celulele endoteliale. Spore;te producerea altor citokine proinllamatorii gana-iiterfercnului. TNt lf--6. IL-8 Acliveaza granulocitele.

lnterleukinele lL-1 (pirogetrul endogen, factorul activator al limfocitelor)' Masa

n1o-

41

fibroblastele. osteoclaslclc. cheratocilele. celul.lc NK. Iliduce o stare asendndtoare cu cea a qocurlui septic. indeosebi ir iltbindrile cu TNF. IL-2 (factorul de crelt'ere al celulelorT). lste secretati de cafe limfocitele T lrcLperi de tip I. Induce prolilerarca celulelor I maturizarea Iirnlbcitelor T citoloxicc. prolilerarea ;i diferenljerea limfocitelor B. intensillcd func1ia celulelor NK Si a monocit"-lor, sti uleaza produccrca gamr-interferonului. INF-IL-6.IL-8. Contdbujc la maturizarea celule1or citotoxice ecli\'ate de limfokine (LAK-celule). ll,-3 (factorul clollostimulator, polipoetinl). L produsa de helperii T activa!i. precun ;i de bazolilele tisulac. celulele epiteliale ale limusului. Impreund cu lactorul clonostimulalor gianulocitar (G-CSF), intensiica prodLrceLea de reuh-oIile. iar cu eritropoelina - a elitr-ocitelor. IL-,1 (factorul de creqtere al eclulelor B). E produs de celle he]pe1ii T aclivali de tipL 2. Frnrclia pr iDcipaia consld in comutatea sintczci IgG l la sinteza IgG4 5i IgE. i[rpreuni cu alte citokine cor']tribuie la prolifcrarca bazofilelor tisulare lntensifi cd prolifei ar ea celuleior B. sporeite expresia reccptolilor fali de fragnrentul-fc ai IgE pc bazofllele ambelor tipuri. iDleisiica c\presia moleculclol N4HC de clasa a Il-a da cdtre celulele-B $i rnacrofaqi- Este un antagonisl al ganla-intetleronului. Lrhil'rh producerea Il-1, I NF. lL-6- IL-8, actilitatea citoloxicd a limJbc iteli:rr T. nlacroiagilo. Se relird la citokine anliinllamatorii 111'1. 1271. IL-5 (frctorul eozinofil). E plodus de limibcitele Tbelpe|i de tipul2 hrduce dilerenlielea. actilarca $i chemotactisrnul eozinolilelor, spole;le r iabilitatea lot. lntensifica proli|rerea gi d]f'erenlierea lintbcitclor B, irdusA de ll.-5. SporcStc ploclucerea IgE;1 exprcsia rcceptorulLi eozinoilelor pentl'u ll--i. lntensifica producerea IgA. Se rcfcri la citoliinele ar'rtiinffamatorii. IL-10 (factorul supresor). E produs, ln fond. de citre linllocitcle T helpe de tipul l. lnhiba funciia helpelilol T dc tipul I, a celulelor l.JK $i monocitelor'. reducdnd producerea de ilrlulocitokine (ganu-inlerferon, 1NF. IL-1. IL-8), stin]uleaza proliferarea litnl'ocitelor 1l li bazoilelor tisulare. Astfel. IL-10 este unul dirltre cei mai impoftanti leglato|i ai producliei de citoliine. detenindnd orientarea raspuisulLli inun: sub influenF lL-10 se reprimd r--dspllnsul in1ut (reglat LTh-l) li se stimuleazd rdspunsul unloral (LTh-2). Se relerd la citokinele

antiinflanutorii. IL-12 (factorul trombocit'ar). E produs de flbroblaste fi celulele stromale ale Dladu\ei osoase. Furrctia de bazi - slinlularea tronlbocilopoiezei (indeosebi in imbinale cu ll.-iJ.

Focloriide cre5tere
G-CSF (factorul stimulator al coloniilor cclulare granukrcitale). E prodLrs de cilre ce1u1e1e stronalc ale miduvei osoase. nonocite_maclolali. Sli u-

:42

leazi prolifenrea si diferenlierea celulelor gram ocjtare inalure fi activitatea granulocitilor nrature. M-CSF (factorul stimulator al coloniilor cclulare monocit.re). E piodus de cahe linfocitelc T si monociteie-macrofagi. Stimuleazd prolilerarea 5i dil'erentierea macrofagilor imature fi activitatea celot l11atulc. iu afard de factorii de creltere enumerali, au lost specificate $i alte lamilii de factori de creltefe: epidermali, factorul fixator de heparin[, factorul de crellerc asenriDitor insulinei. factorii de cre;tere a nervilor etc. IACTORUT

Dt

r\TFCRO/A lulvARA| A
TNF/

/Iurnor necrosis focior Sc disting 2

alfa qibeta. TN!'-alfa. E produs de carre diverse tipud de celule, inclusiv monocitc-macrofagi, limlbcitelc-B $i T. Se referd la citokhele proinllamatorii. lNF-alfa stimuleazd proliferarea limlbcitelor'l $i B, activarca ceLulelor NK ;i nacrofagilor INF-alli intensiicd producerea Il,-1, IL-6 9i expresia moleculelor MIIC de clase L De rand cu gama-intell'elonul, intensificd expresia moleculelor MHC de

TNF

ll-a de cafe nacrofagi. TNF-beta (limfotorin). E produs de cdtre linfocitele T activate. Funclia principald este ilducelca apoptozei la celulele-1intd. in afara de aceasla, linfotoxina poseda efecte aserneldtoare cu cele. care su']t mediate de T]iF-alfa, cu
clasa a
acelaSi receptol ca si TNF-beta.

Chemokinele
Chemokinele prezinta un tip special de citokirre. ce contr oleaza pr ocesele de rrigrare 1i aur"are r celulcor 'i.tenului in'ull.il lllilnii alli c'auoblirLl d.\e,/:p'ivirrd rolul impoltant a1 chcnrokinelor in divcrsc procese fiziopatologjce iniamatia crcnica Si acutd, rnaladiile infeclioase, nrodul:uea angiogenezei, cre$erca tumorilor, prolil'erarea celulelor heniatopoietice tronculate elc. Ul]a dintre cele nlai inlelesal e descopedd consti in dernonstrarea Jhptului ce L]lii receptori chemokidci funclioneazd in calitate de coreceptoi pentru virusul itunodeicienlei Lunane (HIV - humai immunodeiciency virus). E cunoscut faptul cemoleculaCD:l este pri|rcipalul receptot cu carc se leagd HIV-I plin htemrediLrl glicoproteinei de suprafaF.

4.5. lnlerferonii
lntcrfcronii repreziitA lamilia glicopeptidelor, care se impart in 2 tipuri. Tipu1 i. Ia rindul sdu, se divizeazd in alfa- li beta-iiterfercni- Familia alfa-interli-

de aceea ronului prezinti un grup de 20 de proteine, produsc de c5tre leucocite' alla-intcri'eronul este numil lcucocitar. pd it dellumiBeta-interferonul este produs de cdtre fibroblatti' de aceca a ln prezent rca de fibroblastic. Sul1t cunosculi 2 beta-intel-feroni: beta-l 9i beta-2 de a ploduce beta-2- inrferonul este identlficai cu interlcukina-6 C'apacitatea ts' celulele endoteal1'a-. beta-interl'eroni posedi de asemenea lj Iimlocitele l fi liale li cpileliale. celulelc NK. este produs Tipui II dc irtterf.ronl prirril denrurirea de galna-iiltcrlironi El " de linilbcitele I helperi de lipul I acti\ate $i celtrlelc NK' a) anti\ilale; l' Se disting urmdtoarele elccte biologice ale intcrl;ronilor: antiploliferarlve (antitumorale); c) imuronodulatoare; d) irntibactcriene'

Moiecule de odeziune celuloro lmaleculele adezive)


est' caPacitatea lor O pallicularitate distinctive a celulelor sislenului inlun a supraregherii irrude a rrr,igra. lapt cc le perrnjte realizarea iurcliei pritcipalc ,". -i""?tta ..p*lt"t" de a migra se realizeazd cu ajutorlll unor rnolecule specirle rlc.,ldcziur'i .r.t 3 tt nr 'cJlernr rd(/l\c ci conlllbuie la N{oieculelc adezi\e au fost rlull'lite asiLl }rl legituri cu laltuL salc N{olc lixar.a 1^deziuneal unei celulc de altr in cadrul e\ccutirii lunclllor celu clllele adeziunii cclularc sult prezenle pemanent (perslsld) pe lncmblana lard. ori se formcazd pc ea in uma stimulului spccilic' in plezenr ntoleculele adezive se divjzeaza in 3 grupe mari:

I.

Superfamilia imunoglobulinelor 1. ICIAN{-1 (i}llerccliLlar ddhesion noleculc) n]olecula adeziuiii inter-

2.

celulare. LFA-3 (l intpltocytc .fLlnclian-dstacialed cu lunc!ia limlbcitelor.

t7?dl?"/c, antigerl'

asociat

3. \ICAM-1 (\'uecLlc'cell adhesian loleclle)


lelor r,ascularcncuronale.

molecLlla adezivd a celuadczir'5 a celulclor

,1 N-CAM ,?err'.r1.e ll atlhesittn nolecule) ttrolecula

II.

lntcgrincle t. Lix-l (iuphoctte .fitnctiotl-tlssocidted 4/?ligtr, antigel1' asociat cu funclia limlocilelor. 2. \ Lt\-1 (ery,ltLle adi|alion dnligeu ?'ntigcnti sladiei tardivc de acti
VNR 6 ilrol?a.r/i? /'c.rpl.,i rcceptorul \itlonectiD' ,1. N.lAC-1 hnonoc,tle adhesiott conpler't conlplexul adezi! al moLlocite-

3.

1ot

:44

III. Selectinele I LECAM-I leclitl-like cell (ldhesion ndecLle) molecula adeziva


lularA lecti nasen]anitoare

ce-

2.

GMP-l1l) (grdnLle netnhtune pratein) proteind nenbranari granuadhesioll tllolecule) molecula adezild

lad.

3. ELAM-1 kndolelial-lerftoctte

1.

eldotelial-leucocltari. PECA'}d (dalelet-cndrttclidl cell udhesion tnolecule) l\oleor\a a'dezi'

trombocitar-endoteliald N4oleculele adezivc asigurd dnr:loarele procese: Pcn 'u leucocilc; 1. lixarca de eidoteliul vascular. 2. Trzursmigrarea pri11 endoteliu. 3. Fixarea Je matlicea extacelulad (nbronectind. lami]1ind' colagen)' Penlru linibcite: 1. Alaiarea reciprocd. 2. Reaiizarea honting-e1'ectului (migrarea in zonelc T ;i B in organele 1imfoide periferice). 3. Fixarea la celulele prczentatoare de antjgell'

vi

Penlru lrofihocile: 1. Fixarea de lcucocite ,. I i\areJ d( ce'Ltelc <ndorcl,alc. in procesul execuririi luncliilor sale principalc. pentru Leallzarea I dspunsulut liganzii imun. celulele linrlbide infain rela,t]i de cooperare. lblosind rcceplorii $i specifici (colttreceptorii). amplasatj pe suprafata Lor'

CAPITOLUL 5

IMUNOPATOLOGIA
dorreniulal imunologieicare studiazi procesele patologice qi maladiile in patogenczn carora parlicipd mecanisde inutc l:ll, 169- 201]. \.laladiile, calrzate de patologia siste ului imun, pol fi divizate in umrdtoarclc grupe: 1. \4aladii cauzate de diminuarea lunclici sistemului inun imunodeficite: a) prlrrrare; b) secundare. l. N4aladij cauzate de 1nodalitatea ieacliondrii sistenului inrun: a) autoinlune;b) alcrgice. 3. lnfccliile sistemuluj j un cu localizarea nedi|locita a agenlLllui palogell in limfocite: a) SIDA; b) r'nononucleoza inl'eclioasd. :l- 'Iurrorile sisten]ului imun: a) limfogranulonatozd; b) limfon]: c) lirntbImunopatologia
este un

-l

sSrcon].

5. Maladiile complc\clor imune. 6. Maladia dc transplant. 7. Il'runopalogia reproduc,riei. 8. Imuropatologia lulnoriloi.


MU\ODLFIC,IF' I- (I\SUC

ITN-A

'M,NO OG CA)

Inrmodeficitc (lD) sunl numite modificdrile statutului i1'l:lull. cauzate de defectele uruia sau a caloNa mecanisme a1e rdspunsului iirun. Se disting 1D p ma|e (congenitr.le) li secundarc (dobanditc). precum lii slf,rile cend sistemul irrun d.:line ..!inl5'' pentlu agcntul in1'eclios imun (SIDA. leucemia T celulari).
]MUNODEFIC]TEtE PRIMARE (IDP) {insuf cienlo imunologicar primord) Imunodeficitele primare sunt dcleglarile cauzate de defeclele genetice in de7\'oltarea sisicmuiui inun. care 1nai devrene sau mai tdrziu se manil'esti cli nic. La baza Ior std incapacitatea genetic deteminata a organismului de a realiza carc\'a \'crigi ale rdspursului ilDun. l)e regulA, IDP se manjfesli la etapele lin]purij ale perioadei poshaiale (imediat dupa na$tere) Si sc mo$tenesc aulozomreccsiv 123. 3,1.:19. 91.2361. in prczcnt sunt descrise cca 80 de IDP Simptomele imunodeiicitelor, camctcrul $i profunzimea defectelor imunitSlii variazi mult. ClasilicaLrea actrLali a sta lor imunodelicilare (SlD) se sffucturalizeazA in funclle de delectul imun dominant ;i in corespundere cu colllponentele pdicipale ale sistemului intun.

:46

(bazatr pc localizarea

Clasifi carea imunodefi citelor primare sn ucturald a defectuiui nrtr,o verigi


aka a sislenrului imun)

sau

I.

Dcficitul imunitltii umorale:

Agamaglobulinemia X-lincatA (boala Bruton). Imunodeficitul total variabil (hipogamaglobulinerda totald). Hipogamaglobulinenlia traozjtodc la copii (stafi imunologic lent). ,1. Deficitul selectiv a1 imunoglobulinclor (disgamaglobulinerda). II. Deficitul imunititii celularc: L Disgenezia limfocitari (sindronui Nczelofl). 2. Sindronul Di George (hipo-. aplM atimusului). L Candidoza mu. o-cLr.--ura (rodca. III. Imunodeficitele combinate LT fiLB: 1. Inrunodellcitul combinat grav: a) X-lincat: b) autozomal-recisiv. 2. Ataxia-teleangiectazia (sindrornul Louis -Bar)3. Sindrolnul Wiskott-,{ld ch. 4. lmunodeficit cu |iilel inalt al inuroglobulinei M (x-lincat). 5. h'nunodeficit cu nanism. I\'. Defi citul sist'emului lhgocilar: l. GrenulomatoTa cronici 2. Sirdromul Chediak- Higaschi. 3. Deicitul expresiei moleculelor adezive. V. Defi citul componcntelor sistemului complementl 1. Edemul angioneurotic ereditar. 2. Insulicienla inhibitorului C3b. 3. Deficitul C3. Jl.B. Cre$auu gi K).E. BeJJbrnqen (1996) prezintd unndtoarea clasificare uzuald a stdrilor imunodeicitare p nare ;i secundare.
1

. 2. 3.

Clasifcarea generali a formelor primare $i secundare ale SID

A. Fomele

I.

ereditare primare ale SID: Insu6cienta verigii umorale a imunititii (a sistemului limfocitelor B) 1 . Agamaglobulinemia, boala Bruton2. Disimunoglobulinemiat a) hipogamaglobulinenia totaLd variabild; b) def,citul selectiv alIgA; c) def,citul imunoglobulinelor IgG qi lgA cu ndrimea sinlezei IgM sindrornul hiper IgM.

47:

B.

subclaselor IgG (1ipsa )gG1. IgC2. igG3: IgG4 cu ridica_ lea nivclului de Ig\4 sau lire el). II. Insuficien{a reactiilor imune celulare (a sistemului limfocitelor T): l. Disgenezia limlircitard (sindromul Nezelol. tipul liancez de ID). 2. Hipoplazia timusului qi a glandelor. paratiroide (sin<lromul Di Ceorgc). III. SID conbinate (imuficienta imunologicd combinati gravi - IICG): I. Disginezlareticula16. 2. Alimfocitoza congenitald. lirnfocitoftizia (ripul eh'elian de lD). 3. Sindromul iimfocitelor ..denudate' . '1. SII) cu tirronr 5. Sindronlul Wiskott-Aldrich. IV Dercgllri in sistcmul irterleukinclor si in cooperarca celulelorin rispunsul imun. V. SID in anomaliile congcnilale ale metabolismului. VI.Insu1icicnaa sistemului complement. VII. Insufi cienta fagocitelor: 1. Deregldrile chernotactisnluhri, migrdrii fi dcgtanuldriil a) sindrorrul Chediak Ilipaschi: b) sindromullipel IgE. 2. Dereglerilc procesLrlui de diger.are (ki1ling) a microbilor: a) granulomatoza seplicd: b) histiociloza lipocrolnd: c) lermentopatia granulocitelor neutrofrle: deiicirul de mieloperoxidazd, glutationperoxidazi. gluco-6-fbsfatdehidrogenazd. 3. Delectelc opsonizirii 5i ingloblrii: a) deLctele opsonizi.rii: b) deficitul dc lal'tasini: c) lipsa glicoproteinelor membranoase IFA-1. p150. 95. \lac-I etc. VIIL Patologia imunitnlii locale. IX.,{oomaliile (mi[ore sau aDomalii compcnsate) ale sistemului imun. Fortuele lobAndite ale SID, intluse rle: a) infecfi virotice (inclusiv SIDA): b) infeclii bactedene: c) naladii protozoice 5i helmintiazice: d) rulbutui de nutrilie: e) influenla chi]lliopreparatelor. iltlunodepresantelor: 1) actiutea radiatlei ionizantc qi imunotoxinelor (inclusiv xelobioticelor): g) influenge stresorice indelungate: h) patologia lllctabolismului (diabet zaharat. ir$ollcienra carboxilazci. delicitul n croelcnrertelor, hiper.bilirubincnia etc.).

d) delicitul

;;;;;: O:l:,". r;. orcrinto!ic inpo:rmr .,1 nratrdiito; hcc,;ric;e';.;'..i.:;,i, ll] uJto!(rlr li I' n.it.tt\rJL'r(L O|cdur-:n:.ea trst fiu:CrtCi .l Ccl,ri.r<.Lrtr ,,ri,.,r--i. rclurr,e:ilo\:nrrul.r,"u.rilp>tcinBJr-elc.r.Ju,rjt,t.,)nJ,.oo.tlh,,,t,1.,.ra,^
celirtr lapoci ,. . .r.nL.n_ cii. bacteriile gram-ne gati\.,c, (:unLli{la albica^,,14*rgitnr7i" '- ''" un{r componenli ai complententului _ bactedile "-d.;;:;;;, '' puul.inte. ,\rerssc"lio. Parlicularitatea dislinclivd a slidlol
r
1---------------:',11:,1'l:lnr.

.;. lsour.ya cu iTtccrii. cu erorurie Jr..na. irrrlinrul rjld cu ," L o/I(earestsrc.trulL fe.l,-1jn,.i "ji,,...",. " ot.LJleJor nRL hron.ite. preuno, i.p"r-,,.. nrle. s;nu/.e. A,lcsea 6p31 leziuni inftcrioa,c :rlc lie,i: ,i rnu.o""",o-. S"lr"ull srurt predispu$i la boli gastrointestinale cronicc. f p".ifrifa;; ,"ri"a;i infeqioase. cum ar fi osteomielira. encelalom;"fi,i, ..p.i.rif. "p*i,i","r", il""i,rg; T'.p,rr auer rul.ri lr'o.'crr e d- ern, or "r".'-^ de ca-rcte-r,t deleerutLri imu|oloric A,.tiil. nrnrrLr dct(c,e'c i r' nir, L , umnr..lc ( riri(d n. ; l;;,;;r;, :;i;,::]:_ na. rezlste[td la preparate]e antibacteriene (streptococul pneumoniei. cul auriu. bacilul hemolil)t i'tr_un ,i.,l.."ru.i'U."t.,ri;lJffii,;;;;i stafiloin_
\l^U. se

clinic in majoritatea cazu lor i11\,Ar$a copildriei. insi c posibii alt.r^rron.lcJc\lD r 'u ,or," pr:, ,.U"r,,"ri;"i, Si-O p*r" ,,,,,j.1r,,, fr persoanelc de \,arsG tiinArd. ".".,.r. Clinic SID se manifestd sub fonna conple\Elor simptlrraricc prjncipale: irr^ lect.nr'.1 :lhr!,c(. zuro.n,LLre..,rcolngiec 1";i;; Vo,urrr,rea;,

Diagro.ticul Sll) 5c !"7c17;. ir p,in,ul lar d. pe a,taliz: anarnrezcr rratodicr rictd hotnarr Lri. darele anamnezei f:,rniiiul". ."nii".ta.iJ"ii;;;,; #l fi,cientei i'unologice qi determinarea defectului imun.
pi

SID

;;;;;;;;;;;, fi;;;r;;;;;"

,';,';,i"

/tttrtt.tnL\t\tt\.,t,itt1i).it,t/rl

incr,fieicntci

or

mal.rdiile croluinil cu recirlir c cu slD se pot dezvoha diverse sjnclroame autoimune: lnDusut ^..,,1: !:tittt I .:io!rcn. trcDdr rd \,,,,.i,r; ,. r:,. l.l^;i'drorrr L ,usd. dnen tr /tc.nottr.iJ. rrontbociltrpenia ";.;; ";".;;t, pi neu r.rpenia -tc.

Ji e\ol lic oer..r.renra. in(fici. r,rd rcrJfici -^--.1'f."ii i :,". ",,c1 <e tlndt(.,.\ri1e fl4. \u I t.rtc cdlu1le 6 r.sn i..urre ,trhita

nJr1oi"i""',"-."."n,11.'i;::,;l'TJ]:l; ;i,li? i,li;r,i;


"rrini.._ot^i_ e t-, tilo- c,,,a,a".

l"l]".)j]..lf

cu SID. in speciat la bolnavii cu araxie_reteansjectzic $i sln;;;l; drich. Tiplrrile de tumo difed de cele intafl" f,'l p"prf"li"-g.,r";";;. 1lclent se depisteaze tumori Je limforeticulare. Penlru majodtatea lormelor de SID e caracteristiod imbinarca a doua sau rnai multe rnaladii cronice, simpto e ale intoxicirii .r".i".. .";;;.;"i;r;;;;;l; hzrce, maladii asemandloale cejor autoi

Ilc..icr"alrrt,, il.,rl drigr(c.tedec.it(\c,,ri nri inaltiin:r..rpcredehor.r,i

*j"r:eil ;"i;;;

rcn,e i,) sd, Be,e

freclent

..rir-

. ;. ;;;. ;,. ;;.i;"

se atestd

hipo- $i1sau hiperplazia tesutului linl1bj.l

;Ji;::;:;:X]:l : .1,'J.TJ,

".

49_

unorale sc rettre 1a cele ]nai respdndite lbnne ale SlD de la insuficlcnli li diteld clupai caracterul !i prolunzimea dci'ectului imunologic: iotalS a anticoryilor 5i lipsa unor clase dc imunoglobriline set ice pind la deicitul subclaselor inunoglobulinelor $i insu{icicnlll seLectird a anticolpilol specifici' Cele nrai glave. dupi tablorrl clinic si progllostic sunt sjndroailele cu irsuicienli totali:a inrurollobulinelor. La aceslea sc relera agamaglobulineilja Xllnkali. insuiicien.te il'nurlologicd lariabjlit lotali etc . caracterizali praclic prin A Nl G.iD ljpsa totala sau rcducerca Lrruscal a collcentraliei imunoglobulinelor infecllilc.bactcrieserul s"ng.'i11. Nlarke i clilicl ai accstei erupe de SID sunt ne recidiiante 5i crollicc ale piclii 5i nucoaselor' olita furulerlld- conjullctilita pLrrulcnli. altcliunile pu.uientc ale sinusurilor paraiazaLe' lezislente la tcrdpia arLibacteliind. Se disting prhl'o e\'olu!i. gra!A inlectlile bacteriene ale cdilot' pleresplratorii superioare 5i-in1'etioare. in primul lind' blontilele pneurnoiiilc sulrl uriielc. E inalri posibilitatea dczvoltdrii bron5icctaziilor' DcsLrrl dc lieclcnl
Det'cctele

irnul

tilii

iliagnoslicnte ostconlielita- sepsisul. meningita

5.1. Deficilul imunitdlii umorqle (q verigii


Conslitule

LB)

j0

709; djn nlLmdrlrl total dc ill]ul]odeliclte Frinlare

ll-l]'

5.1.1.
De le

Agamaglobulinenia X-lincati (boala llruton)


Sc'ad,erea cclu

Defcciul tirozilkinazej ciloplasmatjce transductorLllui semnalulul iu nucleul ccluiei B pcnlru actirarea 1ui 5i lr'ansiormarea in celLlld plitsnlatici Ptotictltuttli alil?l.s. Se calacte zeazi prin maladii purllente l-ecidiralte nenos aie plirninilor. sinLlsllrilor paranazale. urechji lnedil pielii_ sistenrului celtral (SNC); sinuzitd. pneumonie. nleningitA oritd' provocate de Strel-'tococdc cus. IlaemophillLs, Shph)'Lococctrs. Pselldomonas etc Nlaladia debuteazi' de a reguia. in a 5- 9-a Lrurii de r ia1d. cdnd IgG mo\jtenite congenital incetcazi prote ja organisn]ul coPilului. \4alad]a se inralnelte rar (1:50000). se traslllit' recesiv' cuplatd cu crolllozomul-X. Se inibohfi\'csc persoanele de gen n'tasculin' de aceca la colectalea btfba'ti anarnnezei lamillale se Ia preciza dacii in arborelc genealogic nu au fost cu astlil dc lnaladii. Elolulia bolji e -!rard. cu rccidivc liecvente' Un simptonl djagnostjc iDporprocesc tant este laptul ci ganglionii limlatici- splina' licatul nu reaclioneizd la inllanatorii plin marirea rolumulul 1or' Se pot dezvolta allrile rcaclii alcrgice 1a antibiotice. maladii rleuoloFice ce progrescaz[ lent

ct

slte

cifc .

lelol B. n i\ele

rcd use ale tuturor

laselor de Ig

La exa enul inLnologla se constatS: 1) niveluri foane rcduse a tuturor ciase1or de 1g (G.li.{. A. D. E); 2) nivel scAzut al limfocitelor B: 3) lipsa sau hipoplazia ganglionilor limlatici; zl) lipsa sau hipoplazia amigdalelor: 5) functia limfocitelor T pdstrat[ [122]. Se evidentiaza pre-B-celule, incapabile dc a se dilerentia in limfocite B rnatlre dirl cauza mutaliei gcnei tirozinkinazei proteine care pafiicipa la hansduclia sennalului ce induce maturizarea limfocitelot Bliatutnentul. Terapia de substirutie pern]anenli cu imunoglobulile intravenos. in doza de 200 600 ng/kg nrasA corporale pe luna. Controhrl eficjentei ni\,elul lgc nu mai mlc de 3 g/1.'ltrapie antibactedand.

5.1.s. Imunodeffcitul total variabil (hipogamaglobulinemia totali variabili)


Delect specific. F.ed',tcerea nivelului IgM,IgA.IgG. Numarul delin bciteB in normd sau putin redus. Deficit de anticolpi. Dere.qlarea unor funcii ale limfocitelor I PLtrtiLuloi ifili c1;rice. Dlrpi tabloul clinlc aninte$te nult hipogamagiobulinenia tip Bruton (infeclic recidilaDla piogena a pldnanilor). Spre deosebire de aceasta nu debuleazi in copilirie. ci pe la vdrsta de l5-i5 de ani. Se alesd maladii ale stonacului $i intestinelor. Sunt ai'ectatc ambele sexe. La exnne ntrl intatologic Lle Iohoi'atot se delerminei 1) conlinutul nonnal san putin iedlrs al lirnlocitelor B circulantcl 2) reducerea sintezei $i/sau a secreliei de inunoglobuline. manilestatd p n reducerea nivelului Ig serice: 3) \Jeriga T cclulafi, de leguli. se pastreaza. insd in unele caz-ui se constati reducerea nivelului T relo, r'i or ri <p-r'rcr r'ir c ului Je I "Lp-e.or . in 25-10% din cazuri se atestd Lirmetoareie sinplonie suplincntare: 1) malabsorblia cu dereglarea asociatd a absorbliei ciancobalaninei (r,itaminei 8,,). 2) pr-ezenla lambliozei: 3) intoleranla lactozei; ,1) anonalia \.ilozitdtilol intestinului
subtire.

ol ; pato o!:e Ju.oitnut.i. Tj atafientul e stolptorl\atic. AdmiDistarea intravenoasd a imunoglobulinelor 200 400 ng/kg nrasa coryomld o data in i 21 siptdnari. prepanre antibacreriene. S-a do\edit a fi eflcient mielopidul.
lJc5eor i de

.(

5.1.3. Hipogamaglobulinemia tranzitorie la

(startul imunologic lent)

copii

Det,t.t,,,to-: r.\e u i'ca.,Jlede l!.


Pdrticult itdli clinice. Maladii recidivante pullenle. in arborele genealogic
s-au

luegistrat cazuri de imunodellcit. Nlaladia debuteazal la vdrsta de 3 5 1uni.

rrai tarzju. pe la l -.+ ani. Brusc. liri car.ela cauze eridenle. tnlnar ii prezinte idectii piogene recidi\ante alc rinlchilor-. organelor respiraror.ji. lcest debul c deternrinat de laptul cA lg maternc. pe care copiiul le-a pr.init lransplacentar. Ia \ lilsta dati deia s au calaboliTat. iat producerca Iglroprii ..i1ltArzie". t] atarc ..s1are imurodelicitari nalur-alA sc constald la 5 li% din sugari si. cle reguli. dispare la vdrsta de 1 .5 -1 ari Ganglionii linlalici. anrigdllele rlenrodi{icltc. h atantenL Te(apic sl]lptomatica de substitutic.
sau

5.1.4, Deficitul selectiv de irmrnoglobuline

(desgamaglobulinernia)

1)ry'ct .yrrcilic. Nireluli scdzute de lg. Partic ldrittili (lit1ie. l\.laladia e determiDati t1e reducet.ea itl sct-ul sans\ill a nilelului uneia, ccl mai rrlult ir doui dirt clascle principalc dc lg la un continut nonnal sau spolit al altore l2-11. \4ai l'rec\ ent se clepisrcaza dcficitLrl IgA (1 :50t) 700 oanleni) $imairar Ig(; si lc\'1. Cele nai gra\c menifcstiri cliilice se consrard la sciclelel rir elului lgG2. Sc poL inbolnir\ i ,.i urau|ij. ln majoriLrlea cazurilor clcllcirnl de IeA er olueazir asirrptonaric. La uuii bol navi apar insi pr.oblellte llrrve. mai alcs daca sc ilnbini cLl un .leficit de Froduce re a 1s(1. Sc colslata nlalaclii alergicc. patolosji aLrloinune. patLoloeii jr'fecLioasc recitlivartc alc ciilor tespilatorii s pcrioare. patologii cronice ale organelor lrac, hrlui digestir'. neolomlalirmi rraligne. La txtnnenul inntnologiL: tla lul.orutor se pun in e\'lclenri: 1) L nle dc lg1_ la un nir'el nomal sau rcLlus a1 lgC:2) rirel norntel sau spotit al Igl,l scrice: 3) lilnfocilele B in limilcle nonrei::l) 1a unii bolnavi rcduccrer numirrului de T hclpcr'j si sporilea I suprcsorilor. Acest imLtDodcficit poatc fi conilitiorat de lolburarea col}]!(aiii de sintczi dc l:r IgG 1a ln-\. Titrtunettt. Se indica antibioticc. tetapie de subsritntic. imunoqlobuline intra\ enos. Accsti bolnali trebuic suprar celtcali deoarece po1 ptczcnla soc anaf lactlc. ca umarc a producerii auti lgA auticorpi. PeDLru terapia.ic subsdtLrlie in accst caz se v(n fblosi prepllalele. care nu coftin lg,\. La administarea lnielo pidului s-ru im egistrat rezullale ii\lrabile. I-a presclierca tcrapiei de subslitlrtic prin ad1niDistrarea inlla\ croasa de imu nolllobulina sc \ a linc cont de ul lrattoalele rccomandil.i: L I)oziL irrcparatului lrebLrie sa coustiluic 200 -100 lngikg nlasi coryorrlli o dalii la I J sifiatlnirli. 2. Traralnenrul dc subslilLllie trebuic si lle de lLrngi duraLi.

ll

,MI

lrl
:! d

rlt

t.d

&

5.2. Deficilvl imunifdrii celulore (q verigii_!T)


Corslituic

5 l0o; din Dunldrul 1otal de imunodeficile primarc. limfocitari (sindromul Nezeloff) [9t]
se n

5.2.r. Disgenezia

Dcfectul spec irt c. Re.Jucerea rumirului $i funcliei liml.ocitelor l-. Pllrticul aritiili cl itice. l\{aladia
ce<e

\ep cc rn

Deceori ?jir,lr"; , \Lnt c(n. ib j r i,r :n recr:, r irrtc jerpe. rl "'-. ",i.il _:",ph,, )i ."ii"",,r"o",lf rli" le cStre meladji aLttoilnLrn( (aneni,r he r yi, i risclr ,,, , i" r",,",,_.,l,iiiliil" l, ii"],?iil"lli"ilu , i o,,r., endotelial. I_a autopsie se cofftali hi '-" poplazia timusului sau lipsa dellnitivd a

;";;;,",; .11I;l1,lJ:J":i:,: .eprice.ni,bacrerian.se:.oc,rzi"","",..i",i":I'"i: ?::j""<.

c,,

l:;.,,.;

organului.

on.r"1""nn,p.',j,',""]Ji";;.';"i'i::ilr-amaglooulit'enct'trtr'r'inca'tlcl
5.a.2. Sindmmul Di George (hipo_, aplazia timusului)
dei tiroide

La exanzenul inwtoloBic c1e luhor, d: t lr ri'rtoiiro're'ie rr i.rsuJrc,era .,,,, ., .",,",,r". i',111' "; ". ",' !robLr:ne: 4r ,'..r,..,.; .,'. )i,,_ll ",:,i.";,vtt,t .i in r;5Dun5LJui linnbcirc,ol l3 31,';rsn: i'tt r;t^. . h\ttttr)t n.tLl can\ta in e,i_ctuarea Ln.rr.trdrsfldr c mcJLltr-e.,t Je litnt,.. c.o_ clate cu adntinistrarca de ho loni tinic

l''-,. :lJ:l::::.'= I

.lrli;,llli;

p," Jc,.-,r.,.,g,,,,,;;1":';;,
Ic \iralc. parazjtdre. uneie
]e _d:rc,, genercazd

91, i2i ^ 1211. Pat.ti(uldrittili clinice. Sindrcmui Di

. .Defeo r 'pe'irtc Disembriogenezi: lj pamtirojdelor.


l

Retlu-cere: , tun'iSrului

dcregrarea dez'oitd1.ii timusului. qren_ 5i itnctiei liorfocitelor i178,

i;:,:[:"ili,.i;ll]lljr,iffi,,ll,l.llli,;j:

lnlnrJlc:,Dreri,,,.rlpla.rtc.totnrrochiJL,rr,^n^,,1",0,,",,*i*,."r,l"lll
nrlrr \
u",

,"" -rli""j" -ili.l,"l'"ir."r.11;,l",jl,il".:.ii'i;;i;;; "i convulsij urul din cele mai (\J ne, .b:. c *r -, r, .; ;;;, 1;;] J1,il.,',1:i,",.': ",.;,.if1.";"];.ll
.,ii i,,,r".u,",,,.""
[.
atenuaic xle r irusu]ui

intecri bacteri

:l,il l i:,",i ;Jl]l[:i ::i;11';::T,:lli y ] ^,., ": '\Llc\cl .L l prc/ct ". 5i rlle deJc.t. Je dCzrutltrC: l( ,,rc, a .."ja ,"; , poplczla rinjchLlor a uretclului" 1r J \L e renrelnl (a\(. In L,r elc ca, rrj 5e co.rstat,J

|Ulcolei

dcrcc,ir:p.:1-;"".

La exanrenul bnw)alogit de ltlbot.ttot'se determind: 1) litnlbcitopenie; 2) reducerea numirului qi aclivitilii proliferati\e a linrfocitelor T; 3) atenuarea reactiilor cutanate de hiperselNibililale intirziatd. Nivelul de Ig il serul sangvin este in lilnitele normei. insa capacilalea dc a ploducc anticorpi pentu anumiti antigcni cstc redusi din cauza lipsei T helpcrilor. 'li.ttqnent. Este iDdicat 1lansplcnlul de timus. administrarea de honnoDi ai rirrL.Llui 'r 5cof de .Jl'.r:rLl:e. ler.rT,a 'i nl o ndtica. ir c.Lz' I i' c rre.o '' ' supra\,ieluit pdna la vArsta de 5 ani. nanilestdrilc sindrorrului Di George LrepLal se atenueazi.

:
5.2,3. Candidoza muco-cutanati
Defect speciftc.DeficitLLl selecljv al raspunsului didd. Rispunsul unoral nu e dercglat.

cronici

celulelor la antigenul C.rt-

I'afticul. itiili Llinice. Sc catacierizeazi pri11 at'ecljuni cronice ale pielii, uDghiilor. pirlii piloasc a corpului qi a mucoaselor dc cilre CanditLt albicots. La baza maladiei sti dcfcctul unical de reacllonare a l-\'erigii i]llulitaliit la un
numdr normal dc lirntbcite'I qi la un iAspuns prolilcrativ nonral la itohemoaglutlnina. scade brusc capacilatea linfbcltelor T de a se acdvlza si de a ploducc linrlokirc (de exernplu, lactorul ce ini'tjbi migrarea microlagilor ) in prczenta antigef|J]ui Candiia albicart. Rispunsul la alli anligeni poaLe rindne intact--festele cLrtanale ale liperserrslbilitdtii interziate la antigenul Cardi./d de asemerea sunl iegative. Totodatd. r'dslunsul ulrloral la antigenul a andi.L/ iLI este dereglal. 5LL1t cdn..e i:l c.' r. rlddii er Jocr:r'e dJloinrurc. Tt'uldli1ct1t. Se aplice terapia arlinicotica simptomatica- Se iidicd ii aplicare. .rd iler.ldclo_- Li ):lrdrr.pl:rnlt Id( I l. 1".

5.3. Imunodeficitele combinqle [T 5i [B


l"recvcnla lor constituie l

0 ?59; din nlul1drul

toral de imunodellcite primarc.

5.3.r, Imunodeficitul combinat grav (sercr)


1.l. Tipul X-linkdt
Defect speci|ic. Deteglalea dilerenlicrii celulei tronchiulare in limlocile B !i 'l- Defecml receptoruiui laniulul gama la IL-2 pe limfocitele I. Lanlul galDa este lrarsductorul semnalului receptorului cu lL-2.

autopmal-recisiv De/bct specific.Mnlalia genei tirozinkinazei ZAP-70 - transductorul semna, 1ului limfocitelor I necesare pentru prolifel.area lor. E camcter.isticd iipsa celulelor CD8+ in sangeie peril'eric 11181. Particuldritdli clinicc. Maladii jrrfeclioase tecidivante, subnutd!ie, retardarea dezvoltdrii. Sult caracteristice linrfopenia gi hipoplazia tinnNului. Numirul li functijlc limfocitelor T sunt reduse. Ilipogamaglobulinenic, reducerea nivelului de ljmfocite B. Sult atenuate testele cutanate ;i produccrea de anlicorpi. Bolnavii decedeazd in primii doi ani de viali de infeclie viroticS, bacteriand,
1.

2. Tip a I

protozoicd sau micoze. Tralanent. Tftnsplant de ndduvd osoas6. a ibioticoterapie, in]unoglobulinotcrapia inhavenoasi. transplant de hepatocite embrionare. transpiant de tinus.

5.3.2. Ataxia-teleangiectazia (sindromul Luis-Bar) (tipul autozomal-recisiv de moqtenire)


Delbct speciJic. Deteglarea tuncliei limfocitelor T fi B. Nivel redus dc lgA. IgE- IgG2. Ilipoplazia timusului. splinei. ganglionilor limfalici. amigdalelor P.r'liculdritdli clinice. TeleangiectMia tegunentelor Sj a sclerelor; ata\ia cerebelard progresiv6, infcclii recidivante ale sinusurilor paranazale gi ale pli:rAnilor dc etiologie vim15 $i bacteriani: maladia bronsiectaticai nivei spodt de alla-fbtoproteinS. in perspectiva - lezarea sistemului ner\os. enciocrin, vaselor sangvine, tumori nTaligne. Se diagnosticheaza la varsta de 5 7 ani atat ]a bdicti. cat Si la l'ete. Lajumetate din bolnavi se alest5 retard mintal, inhibiqie psiiricd, adinanrie, limitarea intereselor. Unii boh'nvi supravieluiesc pAna la 20 $i chiat 40 de ani. Trdl am ent. Tratanlel\I sinptomatic. Transplaot de }niduv5 osoasa. llonDoDi oi r'r'ru.ul.ri. lmurrtr3lohr'nolerapie inlr.r\eroa5d.

5.3,9. Sindromul Wiskott-Aldrich (legat de cromozomul X)


Defect speciJic. Dereglarea activdrii celulelor CD4+ si CD8+ producerii de IgN4 fald de bacteriile capsulate (preumococi). Nivelul lgG e in nolrnd. Nivelul IgA qi Ig[ e sporit. Izohemagluteninele sunt reduse sau lipsesc. Nurdrul de ]im focite B, de reguld, e in normd ['1i. 82]. l>orticularitiili clinice. Prinele manif'estdi sunt posibile de la val.sta de 1.5 luni. Pentru sindrom estc caractetistici triada eczem5. trombocitopenie, maladii piogene inl'ectioase frecvente, care apar, de reguld, de la virsta de 6 luni. Ulterior se dezvold maladii autoimune. lbrmaliuni maligne. sindronul hemoragic (nrelena, purpura, hemoragii iazale). Cu varsta starea se poate stabiliza, insd lrombocitopenia persist6.

Titaanrcrt. l erapie simptonlaticA. corectori ai T fi B verigilor imunitaLii. Transplant dc nladuva osoasi. ln]Luoglobulinoterapie itilrarenoasS.
5.3,21,

Imunodeficit cu ni\el sporit de imunoglobulind M (cuplati eu cronozomul x)

l)efect :pe.ifi(. Lipsa pe T helperi ai ligardului CD.10. Iiterac(iurlea ]ilnf-o citclor T 9i B in baza conlacluiLri rnoleculelo| CDJ0 cu ligarzii. CD.10 este un c\'enilllellt clilic. necesar penlru tlecerea celulelor B .le la sinteza Ig\.I la siDteza in'uuroglobulinelol allol izotipi ;i lblmarea clonelor de celule plasnalice specifice. Nir'eluri r-eduse de ISC. A $i E. Pdttictlt itu!i cliricu. Se r^mbolniresc biielii. Surt carircledsdce iiiectiile bacterieDe recidilante. e spodli liec\enta irlecliilol oporruniste. de e\e]iplu. cele pro\ ocate de Preunnc\')^lis (arinii. Tt .tloment. Tetupie de subslitulie. Preparate andbacteriene. AdminiJtraraa de liBand CD.l0 solubil.

5.3.5. Imunodeficit cu nanism

Pa'ticularit;tti

cli

icc. Sindlomul malabsorbtiei intestlnale. malaclii infccti-

5.4. Deficilul sisfemului fqgocitqr


Sc

irltil.eite cu o fiec\el]td de 10 12% dii


5.4.r. Granulomatozi

nlLl]riir'ul loiel de

inurodelicilc

prirlare.

cronici

il

L L Delett specific. Ileducclca

I3

de a di\ italiza rniclcL bii inglobaii ca ulnarc a tleficltulul gcncriril tlrdicalilor liLreri ai oxigenului: reducerea activitattii NAI)-oxidazei. 1.2. D(./t t:t sp(ifit: tecrorul rcutrojll citoplasnratic I qi 1l ai cjtoclornului b 558. Dclccl \pt.ific:91-cd beta lantal conponcntulul rilenltrranar al ciloctomului b 558. Put liculdi itA!i tltuice. \'laladii inlcctioasc lecidi\anle. provocate de nicro-

propietitilor rreulrolilelor

fit

it

(rrganisrre granr-neqalt\,e \l:scllet-it11iL1 Scrratia, KlthyitllLtl ii gtanlpoziti\e ls..'1, .r',.,' J/'.... . I rlcLr c r'ro icc.i l! r/.t:Is t..t ., r c u r. e i tiic. ln di\er-se tcsuturi 1i o|ganc (ri,,-le. ficat. pl,mioj) se lbln'reazi gLanuloane. ca

tr

unrlare a incapacitAlii reutrof,lelor !i a macrofagjlor tisulari de a devitaliza nicroorganisnele intemalizate. Fenonrenul ine de defectul ereditar a1 neutrolilelor. incapabile de a genera H.O.5i alli radicali din cauza rcducedi aclivilSlii NAD-oxidazei. Lipsa citocronului b558 reduce producerea de anion superactiv. Granulomatoza cronici poate aperea atat la copii de versta ftagedd. cal !i la cei maturi. O manifesrare clinicd timpu e a granulomatozci cronice sunt inliltratele purulente i11 piele !i dermatita eczenaioasi cu localizaie tipicd in jurul gurii. urechiior. nasului. Pe parcursul evolutiei bolii. granuloamele inlecliose fi abcesele pot apalea in orice organ. Se dezvolte hepato- si splenomegalia, se mlresc ganglionii lirll'a1ici. Cel mai des se al'ecteazd pldmanii. uDdc se declar$eazi un proces purulent-productiv latent, agerlul palognomonic ,4,rpelil/r"!

funig.tlus. La exanrcnul itnunologic de /aro7-rltor in tcstul-Nsl_

se depjsteazd delcgla-

rea melabolis]llului oligenodependent al ncutlofilclor. Funcliile celulelor B 9i precull1 fi nivelul complen'ie11tu]ui ldrnen in limjtele normei-

l.

Ti'atatnentul e si1]]ptomatic. cu utilizarea prefaratelor antibacterene tinand cont dc scnsibilitatea lactorilor patogeni. Deosebit de eficient s-a dovedii a fi in urltimui tinrp co-trimazolul. Rezulrate pozitive s-au i egistlat 1a utilizarea gamainterleronului. in majorilaiea cazurilor maladia e cuplati cu cromozomul X. Se poJle n otre i dup,i lipUl aJlu/u.lral-rec:qir

s,4.2, Sindromul Chediak-Higashi


Defect specifrc. Neutrofilele nu eiibereazi l'ennenri lizozomali, contopirea fagozomilor' ;i lizozonilor liiid pAstiatd. Cbelnolaclislnul este dereglat. Particltldt itdli clinice. Aibinisn, fotoscrsibilitatea pielii si infeclii piogene recidivante grave, flovocate de strcpto- $i stailococi. Neutrofilele aceslor boliavi conlin lizozolni gigantici. care pdstreaza capacitatca de a sc uni cu fagozomu1. insi nu pot elibera lirlnenlii ce se conlin in ei. Ca umrare. se dcregleazi di gestia nicroorganisnlelor. La exatnenul imunoloTqic de laboralor se constatA dereglarea chetrotactismului leutrofilelor 5i a lagocilozei pe lundaiul lunctiei normale a celulclor B gi T. prccum qi a nivelului conplementulLri- Se depisteazd un deiicit al kiilcrilor naturaii. Dercglarea cbemotactisnLrlui lil1e de perturbarea stabilitalii microtublui1or citoscheletuiui. Ti aine tltl e silllplo alic. cu lblosirea antibioticelor rcspective. Prognosticul este nefar,orabil. tr4oa ea sunine peste 7 ani fiind cauzatd dc tu'no sall infectii bacteriene grave. TipLrl de Dro$tenire autozomal-recisiv.

5.4.3. Deffcitul erpresiei rnoleculelor adezive


Delect specific. Dereglarea adeziunei gi chemotaclisrDului fagocitelor in uima reducerii expresiei beta-subunitdtii (95 KD) moleculelor adezive LFA-i. N[AC-i. p]50.95. Dereelarea erpresiei moleculelor de adeziune poate li determinata genetic. precum $i dobendita. corelatA in special cu utilizarea unor preparate, precum salicilatele. etanolul, adrenalina. cortlcosteroizii. Dereglarea expresiei moleculelor de adeziu1re poate f, observatd !i la bolnavii cu diabet zaharat, distrofie miotonica, in conbustii extillse. la nou-ndsculi. Date clinice lii de ldbolaaof 1) abcese recidivante cutanatei 2) leziuni stonacale $i iffestinale; 3) pneumonie; 4) leucocitozA (l5-20x10d intr-un litru); 5) un 5pectru rarg de cgenliprtngen' irlcctio.i.
/,

a/rrla,r. Antibdcterian. .irr'prnrr atic.


5.5. Deficitul componentelor sistemuiui complemenf

Deficitul primar al conponentelor sistemului conplemeDt se depisteazi rar. Defectele genetice sunt descdse pentru majoritatea componentelor sistenului colnplemerlt de 1a C,, pdnd la Cr. Cel mai frecvent simptom clinic, asociat cu defectele componenlilor complementului (C,, C., Co), sunt maladiile imunocomplexe. Clinic deficitul C. se nanifesti p n inGclii piogere recidivante [30]. Delicitul inhibitorului C, esterazei se manifesu clinic plin edem angioneurotic ereditar. Se mottene$te dupi tipul autozomal-doninani- Asemenea bolnavi sunt predispufi la eden]ui angioneurotic al lesuturilor subcutanate cu evoiutie rccidivanid. cu localizarea il anunlitc pdrfi alc corpului.
5.5.1. Edemul angioneurotic

ereditar

lJna din manifcstarile clinice a1e defectului p n,tar in sistemul complementului este edcnrul ansionourotic ercditar, detcrmjnat de insuficienla inhibitorului primului conrponent al complenentului Cr-inhibitorului (CrlNH). Este o maladie autozom-dominantA, conrparatjv IarS- A fost descrisa pentru prima data in a. 1988 de Y Ostel care a atras atenlia Ia faptul cA memblii unei familii alnericane pe parcursul a 3 generalii au suferit de edeme epizodice, soldate

nai

devreme

,du rna;

t;r/iu cu un.lJrlit letal [2q.4j].

Simptomul clinic principal al nraladiei cste edemul recidivant al pielii qi mLrcoaselor lird nanifesttui inflamatoii. Lldemul se poate localiza pe: 1) extremitiii;2) fald; 3) nucoaser a) stonac ti ir]testine: b) falinge; c) laringe.

PartlcularjtAlile clinice a1e lbn'nei ereditare a edenului angioieurctic. care il dcoscbesc de forma aiergicd. srnt: 1) eruplii limitate; 2) consistenta dense;3) culoarea albjcioas* ,1) relativ indolore in caz de localizare pe piele; greatd si diaree in caz de eden al mucoasei stomacului sau intestinuluit 5) lipsa pruritului; 6) urticaria practic lipsette. Edeilul nucoasei intestinului poate fi cauza ocluziei. iar a nucoasei ciilor respiratodi supedoare a asfixieiApadlia edenului poate li declan;ati de: 1) traumd: a) rDanipulalii Ia dinli; b) tonzilectonie: c) manipula!ii endotraheale; d) traum5 ocazionald; 2) supl.asolicilare fizicit 3) rDenstrualie:.1) graviditate: 5) $oo erno.tionali 6) strcs. in 1/3 din cazuri 1'actolii cauzali ai edernului nu sunt stabiliti. Deseori bolnavli acuzd senzatia de inlepdturi. conpresiune. care aDticipeaza edemul pe aoel loc cu ceteva ole. Durata edemului angioneututic. este de regLrla. de 24 72 ore. Acest simptom de asenenea poate 1i lblosit pentru diagnosticul dil'eren!a1 cu edemul angioneurotic alergic. pentru care e cancteristicd dispariqia n]ai rapidd a edemului. Frccventa edemelor valiazi de la caz Ia caz. Unii bolnavi rru fac edeme pe parcuNul caton'a ani, il'lsd ulterior acccscle se pot lepeta de multe ori intr-o perioadA scuftd de tirnp. l,a allii eclcnelc se dezvolti incontinuu. S-a obseNat cA in uhinele 2 trimestre de graviditate $i in timpul naqterii edemul angioneurotic nu se dez\.oltd, fapt Deelucidat Stiinlific. Formele patof:iologice ale nuladiei. Nivelul critic plasmalic al Llr-lNLl compatibil cu actilitatea iilibitoare nom1ali collstituie apro\inati\ 3070 din conlinutul ia omul sandtos. Se ;tie ca Cr-lNH funclional parlicipA ;i la controlul proceselor de coagulare a singclui qi a fibrinollzci, lonrdr ii kininelor ii acli\,5di sistenului complemcntuluj. Spcctrul larg dc utilizare a C,-lNH creazi premise in care concentralia acestui fbctor poate scddea sub nir,elul critic. 5i ca unnale, apar semnele clinice ale edemului angioieurotic. Spre e\emplu, in traumd rrecanicA. care deseo prezintd un lactor declanFtor al acestei patologii. se activeazi factorul t{age1na1ln. Acest lictor acti\'eMi plasnina. care prezinta un activator al primului conwnent al con]plelnentului C . La un conlinul redus de C,-lNll irr astfbl de situalii arc ]oc activarea nesanctional5 a conplementului pe calc ciasici cu acumularea fractiilor acti\,c alc col'rplementului. in pr'imul rind a C,l gi C2, $i dezvoltarea ultcrjoard a edemului. La ora aclual5 se considerd cA factolul palogenic nenijlocit al edcnrului este bradikiniia. unul din reprezentanlij kjni nelor. fomarea cArora se induce la activarca fractiei C2. Pe l6ngE edemul angioneurotic ereditar eristi !i cel dobendit caractedzal printr-un debut iardi\'9i continut redus de Cr-lNH, dar cu l'unclia pdstlati. Reducerea concentraliei de Cr-lNIl este deterninad de divelse maladii, ori de dezvoilarea anticorpilor contra CLJNH.

59:

5.5,2, Edemul angioneurotic dobatrdit

l.

Deficittl stctutltu'd1 C,-lNH a) lin]lbsarcorl:

se

conshti in:

b) mielom lirrlicitar cronic:

c)
d)
e)

acro!:lobulinernie;
onele tumori solider ]naladii ale lc-sutului conjunctir' (de excnrplu. ltpusul cdtenaLos sis1enlic):

dc utilizarca Iui spofiti. Accst delicil se deconrpcnscaza la lorlnarca complc\clor imune Si actilarca complcllentului pe crle clasicd. Produce|ea de autoaniicorpi pentru C,-lNlrl cu rlistr-ugerea lor uhcrioara alereglarea in legatura cu aceasta a acti\ ilaltii 1LlrlctioDale a rceslLlia. Continutul li dc C,-lNH in sringele periliric e redus. Bolna\iinu plezinla Lu od sau maladii :rlc lesulului conjuncli\. Pr-auu diagnosticul de hborator al edernului rDgicDleulolic diagnoslicuL dilerenlial al clil'ersclor tbrnr. se delennjna conli1]utnl de C,-lNI I. a'.1. C2. C3 qi C1 \tdhclul 1). La stebilirce uuul diagnostic corect contrilluic anamreza thnriliali cor'ecl colectatS- care pelmite clcsillcarea caractcrului ereditar al cdcmului angioncurotic. Ananureza larniliali poate fi tinegati\i. \Iai lrec\cut. senrnele edemuluiapar la \arsta de 7 ani. EsLe desclis utl caz. caDd plinlele scurne ale edenrului angioneurotic erediliu au lbsl inrcarisLrole la \ irsla de 50 de arri.

1) clioglobulincrric. De{icitul de C, INll cstc condilionat

2.

li

li

Tabelul 4

Semnele diferenfial-diagnostice ale edemului angioneurotic ereditar Si alergic


Edem! angioferroiic
Ereditar DebutLrlmaladiei De rcgul;, in cop

:rie

[,1a des la

adllli

D!p; t pui aulozorr-dom nani


[4embii familei din generate in ln 3040% din cazlr
generatie slfer; de edemLr larin- cendenta Se constata aelui Suni caz!ri letaLe
M crotra!m:, intetuenlii chirurg cal !r a te t pur de slres

pe

nle des

bo aleEice

D veEi alerseiL (de nenaj alimen tarielc )

Apar lirnp de caieva Pe parclrsLrl a cateva ore, d!


1

nrinLrie pana la

or5 dLreaze p:na

a 24 ore $i ma

:60

E dife ta. in 25% clin cazui - edemul laringelu Pa, foarte consistent, lim lai in Palsau roz pal, uneor cianoiic, cu prurli. [4arimea qi cons]stenia varlaza suprafala, far; pturii

Vlajdes cEile respkatorii supe-

ioare iracluld qestiv

Evo utia ma ad ei

Remislunea maimultde un an accese dese neint.erupte

Acut zarea maladieidepinde de con-

EJicienie

Nivelul

C,

NH

Nivelul naclivalorllor

c4, c2

l'ratamentul f i profilaria edemului angioneurotic ereditar

I.

Tratamentul in caz de acces acut

1)

Transl'uzie de plasnrd proaspdt congelatS.

Cr-INH recombinant. Srcroizi. ':l) Intubatic endotraheali. 5) Trahcostomie. II. Profilaxie situationall la bolnarii cu accese rare alc cdcnrului aigioneurotic. nepericuloasc pentru viatA (de reguli. inairte de divcrse irterv,:ntii clirur-gicale): l) Plaslnd proaspit congelatd. 2) Acid amioocapronic. 3) Acid trane\anliric (risc de conplicalii trotrbotice). 4) Oximetalon 2.5 5.0 rrrg,'zi. 7 zile. 5) Danazol 200 mg 3 ozil2i.7 zile. III. Proflaria pelmanenti la bolna\'ii cLl acccse lrcclcl'lte ale edemului angioneurotic. peliculoase pcntru ljati: lJ t)anazol. 2) (Jximetalon

2)

l)

Danazolul 9i orimelalonul sunt androseni. de aceea la utilizarea lor inde[ugala e necesal dc a controla aparilia efcciclor ad!erse: Ia lemci nusculiiizarca: la btubali inhibarea producerii de testostcron endogen. Semnele ciinice. care pelmit suspcctarea prezen!.i imunodeficitului, prccum principiile de lrazd ale diagnosticului in]unologic a deregldrii irrrurtitltii. vor fi ii erpuse in capilolul tel'eritor la inlunodeficitele secundare. deoarece datele clinice 5i imunologice de laborator, caractcristice pentru imunodeficitele primarc 5i secundare. in prilicipiu. nu dilcrd intrc cle.

61

CAPITOLUL 6

IMUNODEFICITELE SECUNDARE
Imunodeficitul sccundar (dobindit) estc ult sindron inunologic catc: a) sc dcz\ olld pe iundal de sjstcm imun care flnc.tiona la ntoment nonral: b) sc ca ractcizcazi prin reducerea e\'jdenre slabili a indicilor cantitativi 5i lunc-tioneli ai lacrorilor spccilici $i'rsa0 l1especifici ai ir1lLuor-cTistcn,te i: c) plcTir]td factorul .le risc a apalilici maladiilor infeclioasc cronice, pat,llogici autoilnurc. maladiilor il d (ri j( i: J ,L nn-il r -l 2 1. 11,". " in prinul rdnd. dereglfuile in sislernul imun sunt secrndarc qi apar- pe un iurldal precedent sinikrs alil sub aspcct clinic. cat $l dc laborator' Accstc asfecLe pol li elLrcidate in discLrlie cLr bolnavuL. jn tl cloilett Mnd. deteglairlle in sislenlul imun trebuie si poiute un cataclel
slabil $i evjdcnt. in ul trcilcu rlintl- dereglalile sisLemului ilnLln lrebuie elaluaLe nu do3l cauiitati\'. Se |a aprecia li l'unctia nor sau altor celule implicatc in realizarea lis' punsului irnun. it Ll pm ulea rdnd. tleregldrile in sisler ul imun pot interesa alet indicii inru nilalii specilice (adaptali\e)- ciL;i a rczistenlei nespecifice. deci a imunitdlii congeDitale (naturale). in ul cincilca rrjnd. la urli oanreni aparcnt sinbto$i pLrt i depislate semle inrurologlcc dc iaboralor alc irrunodelicitului secundar. insotile di:rar de seilne clinicc indirecte. de e\cmplu. oboseela cronici. l-ln anre itdi\id se alla in zo]]a de risc a clezr ollirr'ii unci sau altei parologii. ce !ine de ilriunodellcilul secundarl inlectioasa. autoimuna. aleryic;- oncologica elc. Tolodata, aparlenenla la..zona de risc . spre l'erjcire, este o stare re\crsibili. Lrnii pacienli pulAnd ii aiuLali prin ,rr..,r'iz:, e-r rrri.r.rilol J- r'c-biliL-e , r.td. Cauzelc aparitici inunodcficienf clor secundarc

l. lnrazii protozoice

li

hclmintoze (malaria, to\oplesmoza. lcilmanioza.

trichineloza. asca doza. etc.). lnfeclii bacteriene: stafilococice- pneumococicc, meningococjce, tubcrcllloza etc, InfectiiLe r ilale:

a) acule rugeola. rxbcola. gripa. parotita epidemica, hepatite, heryes etc.; b) persistente hepatjta cronice B. panenccfalita sclerozantd subacutd.

c)

SIDA. elc.: conueniLale citonegalia.rubeola.

-62

4.

5.

6. 1.
8.

9. a)

b)

Iulburdri alimentare: insufi cienta protcici. deiicirul microelementelor (Zn. Cu. |e). \'italiinelor retirolLrlui (A). acidului ascorbilic (C). allatocoleroluiui (E). acidului fb11c. ca5exic, pierderca proleinclor prin inlestine. rinicli. tulbutdri congcnitale ale metabolismului. obezirale ctc. Formaliuni maliene. indeosebi limlbpr.oliler.ativc. N4aladii autoimune. S1id. care conduc 1a pierdcrea celuielor imunocompelentc Si a itnuroglo buli.r.lor|((nr.-.gi(. lir. n <e.c, ll-u.t...ncf tdr. lntoxicatii e)iogene Si endosene (tireotoxicozi. diabet zaharat tlecompen sat, ctc.). Inunodelicit ca consecinld a acliLllii lactodlor: lizici (radiatic ionizanrd crc.): chimici (irnunosuplesori. chilnioterapic. cot-licosteroizi. narcotice, pcsticide crc.).

regldrii neuroumoralc: inlluentc stresanle (trau a gravi. intcr_ ler'rlii chia.ugicale, inclusiv suprasolicitirijizice. tr.aume psihicc. etc.). 1 L InuDodeficite ..narur.ale" - r,Arsta infanrila. JiasedA. seniliutea- cralidirr_
10. Tulburalea
1e&.

. I.
I

Clasifi carea imunodefi citclor secundare (E.ll. illcuuiotiLt u calxntr )

Dupi rapiditatea

)i

de dezrcltare: unodeficit acut (detemrirut de o maladie iileclioasa acuta. traunla.

2)

ll. Dupi nivclul afectdrii: I ) dereglarea irnunjridi


2)

i]1toxicallc etc.): inlutodeicil cronic (sc declan$eazd pe lundai de naladii prmlcnte - in_ flamatorii- dcregldri autoillitne. tumod. infectii virolicc penistente etc.).

celulare: deleglarca imunititii umoralc; i) del'ec1e conbinate (celularc 5i umorale): :1) dereglarea sistenrului 1'agocitar; 5) dereglarea sistemulLri comllenientului: IIL Dupi gradul de rispindire:

1) inlunodeficit..local":

2) inrunodefi cir sistenric IV. Dupi gravitrte: 1) con]pensat (uior): 2) subconipeDsat (.le gralitate nredie): 3) dccompensat ({rav).

63:

ln'runodeficiiele secwrdare ca 9i cele primarc, pot 1l deteminate dc dereglarea functiei Lnea dintre prilcipalele sisteme ale in'lunitdtii: umoralc, celulare sau a cetorva diitre ele (defcctele conbinate), a sistemului fagocitelol ;i a sislenului con]plenlentului. Atenlionam ca dupd sennele clinice gi datele de laboraror, inunodeiicitcle sccundare li primare plactic nu se deosebesc, inclusir i11ce privc$te relaliadintre calacterul dereglerilor imute fi tipLrl agentului patogen, mentionati in capitolul rcfedtor la imunodcficitele primare. Deosebirea de principiu rdmAt.te a li cauza dereglirilol ilnunc: in cele primare acesta e dcfectul er.editar. iar iri cele secundare .cel dobandit (vezj capitolul 7). In acest capitol sunt desctise panicularititile inunodeilcitelor secundale ale sistemului fagocitar 5i ale componenliior sistemului conplementului.

I
1

6.1. Neulropenii dobandile

!i couzele posibile de dezvollore

t. Gral]ulocitopeniile post\'irotice:
mononucleoza infeclioasdi hcpatita B; c) rugcola. 2. \eutropcnia. deteminalA de prezet,ta autoantjcory)ilor antileucocitaril a) siDdromul Felti (arlita reunatoida. neutropenia. splenonegalia); b) lupLlsul eritelnatos siste1'ic. 3. Agranulocitoza illdusd de mcdicatnente: cloramlenicol, preparate de sulf. pcniciline senisiltetice. fenilbutazon. preparate antitulnorale, iradicrea. fenindion. 1neprobamat- anticon\.111 sivanle. .1. Neutropenie. indusd de rualadii rricloprolifelative. i. Leucopenie. indusi de naiadii infbctioase (tubel.culozd, brucelozd. tulaIenie. malarie. richetsioze). delicite dc fier $i de \itaninc6 Neutropenie, determinatd de hilrNplenism.

a) b)

6.2. Deregldri dobandile ole fogocilozei

!i cquzele posibile de oporilie


1.
Rcducerea activilittii opsonizante: a) rcducerea Divelului taftsinei (splenectorria); b) reducerea niYelului conrltelnenlului (lupus critematos sistetric. cirG zd hepalicA. adm;nistratea glicoconicostetojzjlor);

:64

c)

rcducerea concentrafiei de IgG/lgM (mielomul multiplu. insuiicienta

alinentdrii);
inl'ectia pnermococicd): deficitul sclectiv al subciaselor IgG: g) coagularea diselDinatd intmvasculard. 2. Dereglarea flxArii Cl Si lgG la bacterii sub influenla Ig\4 i'actorxlui reunDtoid. 3. Sindromul hiperimunoglobulirrerrriei A. ,1. Tulburarea fixtuii de agentul patogen (hiperglicemia). 5. Sindronul disfuncliei actinei. hipofosfatenia. 6. N,lecanisnte necunoscute ale tulburArii fagocitozej (combustii. leucemic).

d) rcducerea ri\e.Llui dc hbtt'n(ct:t'b; e) maladia (sindrcmul) Sjdgren (reducerea IgG2.

I)

6.3. Defeclele dobdndile ole chemoloctismuluilogocilelor 5i cquzele posibile de oporilie

l.

).

aJ complementului: influenla lactorilor de inactivare (maladia Hodjkin. ciroza hepaticd. uremia); b) lipelcatabolismul (lupus eriten.iatos sistenic, gloncrulonefriti acutd, maladiile complexelor imune): c) inlluenla preparatelor medicamentoase (corticosteroizelor); d) distiugerea locali a complenentului de cdtre produseie bacteriene. 1.2. l'ulburarea metabolismului acidului arahidonic sub inl]uenta ptepa, rale lor lt]ed ican entoase (indometacind, salicilate Si alte preparate tu1tiinfl amatorii nestcroidiene), care blocheazd producerca prostaglandinelor ILtladiile $i sfitile i solite de tulbLtrqrea chemotactisjllulLti cu jneca]|isnl

Ttrlburarctr producerii chefiod!ractanlilot 1.1. Reducerea nivelului cornponentului C5

a)

j lt

a) ihtiozlr b) acrodematita cu enteropatie; c) tulburiri alirnentare; d) sindromul Dowrt: e) infcclia virotjci acutA herpesul. 1) varsta inaintati.
ur'nto inh;bitt ilor lten,ttacri:mttlti. u1 Clandidu ttlhicansl b) sarcoidoza.

gripa;

6.4. Semnele de suspeclore o imunodeficilului

1.

Infeclii bdctetienc-\'it'dice rccidiranle. canctelizate plin: a) el'olulie cronicA;

b)

insenato$ire incompletS;

remisiuni ilNtabile; d) rezistenld la tiatamenlLrl tradilional; e) agenl patogen neobilnuit (flora condilionalpatogend' infeclii oporlunc, cu virulenla ledusi, cu rezislenta nuhipli laln de antibiotice) 2. Sexul. \'Arsla, ftkle cu imunodellcile 3. Reaclii neobitt|uife /a t'dccinurile alenudte L Ddlele exatnenLllti fizic a) insuficien-ta sau reljnerea i11 dez\'oltare; b) reducerea nrasei corporale:

c)

c)

diaree c1orlica;

d) subfebrilitatel e) organomcgalie (splenonegalie.

l)

i) j)

g) h)

etc.); mtuirea, subden'oltarea sau lipsa totala a ganglionilol limfatici, an]igdalelor- timusului: delmatite, abccse cutanate; candidoza mucoasei cavilalii bucale; dereglarea dezroltirii pd4ii faciale a craniului (dismorfisrn iacial);

vicii cardiace congenitale;

k)

5.

microsonie ([anism); 1) ataxiei m) teleangiectazic; n) supmsumenai; o) ingloiarea falangelor terminalc ale degetelor mainilor' htlen,enlii ialrogene'. a) chinioterapie: b) splenectonie;

c)

iradiere.

6.
7.

Strcsul Jizic ti/sdu ptihoeltloliol1dl de lungd

durild.

Alergicr.

ltfdlodiile dutoitnune. 9.'l'untorile. in caz de depistare la pacienli a senmelor cllnice ale imunodeicien.tei e necesar de a efectua exanenul statutului imun. Statutul imun repreziotd totalitatea caracteristicilol calilative li cantitatjve' care reflectd starea norfo-func-tionald a sistemului imun al individului in mo-

3.

===- 66

menlul dat [2 ] i. 215]. Deoarece sistemul imun l'u1]clioneazi complex. imbildnd funcliile !nal nlultol subsisteme. analiza irnunoprogmnelor lrebuie sd se efectueze linand cont in ir mul rdnd de manil'estirile clinice ale bolii.

I.

Analiza anamnezci:

l.

2.
3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. II.

lbli de imunopalologie (infec.tiile cronice geieralizate, l'r'ecventa inaltA a lormaliunilor rnaligne. viciile sonalice de dez\ioltare)hl'ecliile suponate. procesele purulente infec.tioase (frecventa- localizarea preponderenti). factorii nefar,orabili ai lnediului ambiant. de lucru !i de tlai (contactul fermanent cu substanle chimice. nedicamente, preparate biologice, influenta iradierii ionizante. a cernpului magnetic. tenperaturilor inalte !i joase. situaliilor stresante). hitoxicaliile supoflate. inlenenlii chirurgicale. ffaune, tulburdri de aliDrenlalie. Cronicizarea maladiilor sonlalice, febra de etiologie ncidentificati. plerderea inexplicabllA a masei coryorale. diareea de lunga durata. 'lerapia de 1ung.i durata: cu citostatice. hormoni. cu antibiotice. iradiConsiataiea predispunerii eNdilare

Apaitenenta Ia grupele de risc (narcomanie. alcoolism cronic, fumat). Episoede ale reacliilor alergice (caracter sezonier. lactorul alergizant). Reacliile ]a transl'uzia de sdlge gi a componenlelor sangvine. 10. Parologia gnvidjralii (stedlirate). Examenul clinic: L Exanenul fizic al organelor lj tesuturilor sisten'ului inun (limfoadenopatid, splenomegalia, timomcgalia. hiper- sau aplazia locald sau generalizati a ganglionilor limfatici. amigdalelor). 2. Tegumenlele (lurgor. eruplii pustuloase. eczema, denDatite. purput i h( rno.rc:ca. erup!ii fere)idlel. 3. \4ucoasele;i sinusu le (candidoza, exulceralii, usciciune, inflamatie. gingivita. sinuzitd, macule cianotice sau papule). 4. Sistc|nul bronhopulmonar (piocese inllamatorii. obstructive, bronhoectazii. liblozi). 5. Sistemul digestjv Si excretor (procese inflamalo i, diskinezia, hepatomcgalia patologica a ciilor biliale !i urogenitale). 6. Sistemul l]euloendocrir (procesele inflamatorii ale sistemului nen'os perifcric. eldocinopatii, lnallonnalii). 7 Aparatul locomotor (afecliud inflamarorii $i/sau distructivc ale articulatiilor ii oaselor. dereglarea luncliei molorii).

67-

8.

Sistemul cardiovascular (henoragie, procese inflamatorii, aterosclerozd, tronlbozd). 9. Neofomlaliunj maligne. 10. Manifesttui clinicc tipice ale sindroamelor imunopatologjce crnoscute.

6.5. Plonul exomenului imunologic de loborolor


Analiza generali a s6ngelui, VSH, protcina C-reacdvA. 2. Evaluarea ilnunitdtii celulare: a) numdrul de populalii 9i subpopulafi de Iimfbcite 1 (CD2. CD3. CD4. CD8). rapo ul celular: b) testele cutanate. cu rccall*-antigeni (recall-antigenii* anligenii l'a!i de care in olgaoisrnul oDului trebuie s5 se pastreze menoria imunologica), (toxjna tetanica !i dillerica. tuberculina. candida. trihofltia, protei ii stafiljcoc): c) aclivilatea proliferati\'f, in rcacfii de blasttransfomare a linfocitelor (RBTI-) cu fitoheD aglutinin (FGA), ConA. Evaluarea inunitelii u]1iorale: a) nunirulde limlbcite-B (CD1S, CD20. CD2i); b) nivelul IgM, IgG, IGA, IgE, ir1 ser si IgA secretorie. .1. Evaluarea sistenlului fagocilar: a) numarul dc neutrofile fi monocite lagocitare: b) activitatea lagocirozei: c) n'letabolismul o\igeliodependent dupdNST-test. 5. Evaluarea sistemu[ii complemenlu]uil a) dozarea conceltraliei de Ci; b) dozarea concentraliei de C4i c) dozarea corrplcnrentului lotal dupi CH50. Dacd e necesala o analizd mai profundd a statutului ir,ttun. sc apreciazd: 1. NLrmarul qi func1ia celulelot NK (CD16/CD56).
1

2. HlA-fenotipul. 3. Producerea citokinelor


a1fa,

proinfl

anatorii (lL-2. garna-interferomrl,

{"NF-

Il,-8, IL-12).

4. Producerea citokinelor anliinflan'ratoare 0L-4. IL-5, lL-i0, Il--l3). 5. Prczenla autoanticorpilor specifici. 6. Prezenla T fi B celulelor cu semle dc activare (DR, CD25. CD71).

:68

CAPITOLUL 7

CONCLUZII I.A CAPITOLELE DESPRE IMUNODEFICITELE PRIMARE $I SECUNDARE


7.'1.
1.

lulbur6rile imunitdlii umorole

2.

4.

1.

4.

5.

6.

7.

Primele manifestiri clinice, apar de reguli. inediat dupd nastere sau in prirrrii rni de r ':!i. l-n.urolelc,enrr un-nral; poa.c d(butr ,i a o r al.rd ntri inrinLdL..L. Dcurn La er 'r,utoJelc errrci dcp,nde Je .c\L,l cnpilulLi. \ al-rtd bolrdv.tlui. \ e. citrur le \ ii uiiliTJ c pe -u i rL.1i/are. Dredispurcrer l.L ., .Ldii .n l?ct,or"<. Insuiicienla inulitdlii Ltnlorale se caracleriz_eazd prin infectii car.e evoluea_ zi gra\'. in spccial provocatc de microorganismele bacteriene incapsulale - siliptonul clinic general al iniunodeficitului unroral. c) circumstaild deosebit de irnpoflantA. carc pentjte a suspecta prcze11ta inrurod<ncitul.ri pr rdr. e5te lrrc/ell,r i.:lntnrIe,/a la'11iliJa a ( tnpromcJo acestei maladii la birbaqi. In cadrul examenului lizic al bolnavilor e necesar.a atrage atentia Ia iNufi_ cicnta sau refincrea dezloltaii. reducerea nlasei coqtoralc" mdrirea sau lipsa totalS a ganglionilor limlhtici. la organomegalie. dermatitc. candicloza mu_ coasei cavililii bucale, relirerca crester.ii. inqrofalea falanqelor terminale ale degetelor Ia n'dini. apatic 11,11, 169. 2041. Diagnosticul specific dc lctbaronr Pentru o evaiuare adecvati a dspunsului umoral itnun in laborator sunl nece_ sare Dornutivcle de varstd_ E foalte inpoftanl dc a efcctua la asemenea bolnati exanenul connlet al rir gcl r'cr'o rlrecicrc rnurlolocica. l)ozarea doar a Ig serice poate fi insuficientd pentru stabilirea diapnosticului unrri dclrrit i lt't urordt. ljtrul de izohemaglutinine sedce este lbafie jnfotmatiY ca screeoins_test ncirr r, apreuierea . aptcir.rt i .opilrrlui de J nroJucc r.1l icntpi. +ce.r L<.i poa_ te fi efectuat incepend cu a:l-6-a luna de viatd. Peirtru stabilirea diaErosticului de insuiicientd a inunitdlii urnorale estc irnpodant de a detemrina dcregla.ea producerii de arrticorpi specifici. birzatd pe aprecielea rdspursului inun pdni dupd inrunizar.e (r.accinar.e). 5i Detennjnarea subclaselor IgG nu poate fi utilizatd in calitate de test screening: in al'ard de accasta. ea nu este nrai ilfounati\,A decat o sjmplA detcnDinare a IgC se.ice. Testarea bolnavilor clr suspeclie la insullcienla imunititii unorale la inf.ec_ lia HIV (virus! jntunodeficicnlei umanel.

Ti.l(lmetll 1. La bolnavii cu dereglalea rispllnsului imun unoral specific. iuclusiv producerii de IgC, e necesar de a el'ectua tcrapia de substituiie lntravcnoasa cu
imunoglobuline. 2. Terapia de substitutie intra\eDoasi cu inrunoglobuliie Ia bolnavll cu jnunitale urnorali nonnali, iDsa cu irfeclii recidir,anle, indeoscbi a celor cu af'ectarea ciilor respiratorii superioar-e- nu arc o bazd lliintjfic argumartati. 3. lerapia de subsiitutie intravenoasar cu inunoglobulinc trebuie inceputd cu o doza dc 100'100 mg/kg masi corporali odad in i J sapdmili. Aceasti schemA se aplica in majoritatca cazurilor. Dozele supli cntare. nrai nrari san la inten'alelc mai scude. la unii bollali pot ir!ea lLD efcct favolabil. ,1. Terapia de substitulic cu irrunoglobuline adrDinishate intraveros in caz de imunodcficjt unroral trebuic efectuati limp indelungat. 5. Bolnavilor. care pr-imesc intravenos itttunoglobuiine cu scop de substirulie. le cstc indicatd fi terapia suplinenlard cu antibiotjcc sjstemice. iudeosebi celorcu rraLadii inleclioase ale pliminilor 5i cu slnuzitc. 6. Bolnalilor cu agamaglobUlinenie lc sunt contraindicale Yaccinirile cu r ir-usuri atenuali. - In tJ.nitiile cr .Lr.er.r/i de n'. dii i|or i!e jL :r .Ll . .r ; r i.rr, 1i.il,, . n nrale sun! bineverite cor\'ofbiri dc latlnur-ire. Asemenea conlorbiri \'or contlibli la un tratamcnt mai cficicnt al ullor dstlel de bolnar'1. in ca: dc su.;1tct1ie u L!]1ui iulLolodeficil 1fiitt)rL1l e ifilortttnt de Lt (letetmind til l de agamdglohulinentic. hi pre:ent e potibil dialgnaslicltl prenatol dl tntor.fbrne de inLo|ode.ftci! tnnorul. ceca ce-i lxtelc djuta pe piriilli sti t'(t(d

in

caz de

cor]sulta11a

infeclii recldivante erarc incurabile. medicul e obligat sir indice meclicului imunoloe-alcreolog pentru e!aluarea imLrnililii urnorale.

7.2. Tulburdrile imunildlii celulqre


Evalutu'ea clinicci Prinrele nanilestdr-i clinice ale deficitului imun celulrr apar. de regda. indate dupa naltere sau in prinii ari de viali. insd srurt posibile ,si la o vdrsti nui inaiDtata. Prezenla imunodeficitului se asociazi cu sexul copiluluii, \ elsla. vaccindrile cu rr'crubi \ ii 1i prcJi.p ,, i ic la rrrr.rJii inlc.1'o-.c. Sinpiomul general al cleficitului il]runitilii ce]uhre sont inI'ecliile gra\ e recidi\'anre. Spre deosebire de tulburir-ile imunitalii umorale este vorba, in prinrul nind. cle inl_ectiile opor-tuniste. maladii virotice $imicotice.

4.

!oarte inlpodant pentru diasnosticul inunodeicier,tei celulale este evidenlieLea in anarueza far'r'li1ia15 a unor maladii ascDdnitoale la berbati. 5. La examenul fizic al bolnavilor cu suspectie la insuicienla imunitafii celulaLe e necesar a atrage atentie la urmaioarele semne: retardarea in dezvollarea izici ;i mintald, scaderea masei corporal.. nirirea sau lipsa ganglionilor linlbtici. organomegalia. dermatite, petegii. dismorfisnt fbcial, r'ic ii car.diace. ingrolarea lalangelor ienninale ale degetelor nainilor. ata\ie. teleangiectazie $i- in sfertit, apatie. Diognostictl specifc de ldhordtor L Analiza con'ip1e15 desliquratd a sAngelui cu calcr atea caDtititii absolule de lirrb, te,'i eralu"rer or nurunsic:r. 2. O metod5 screenins importantd pentru depistarea defectelor imunit5tii celulare esle efectuarea testelor cutanate alc hipersensibilititii de tip irneziat cu recal1-antigeni (tuberculini purd. Candida albicans, toxila tetaDici sau dlftetica, 7 t ichop hyt on, Pro teLls, Strcptoc oc). 3. Pentru e\'aluarea adcc!ati a flncliei iiiuniti(ii celulare $i a irrdicilor ei cantiladvi. e necesar a a\,ea nonDati\,ele de versti ale acestor irldici. 4. La e\'alLarea imunitdtii celulare e necesar a calcula, pe de o paftc. nulnarLrl de ce1u1e ale sistemului ilrun cu ajutorul anticorpilor nonoclonali. care pelmit dcpistarea markedlor celulari supcrficiali. numili clasteri de diferentiere. iar pe de altd par1e. electuarea testelor funclionale pentru determinarea futctiei lin icitelor'1, de exemplu, reaclia de prolilerare in prezenta mutagenilor. anligenelor ii a celulelor alogene. 5. La..xaminarea bolnavilor cu surspeclie la un deicit al imunitAtii celularc. la fel;i in suspeclia unui deflcit a1 inunitAtii umomle. se va el'ectua examcrui 1a infcctia HIV TratdmentLl bolna'r\Ior cu imuoodeficit cehLlar se efectueazi doar in centr.e specializate $j depind de tipul inlunodcficienlei celulare. Toatc pl.eparatele de sange administratc bohalilor cu suspeciie 1a jrlunodelicit celular, trebuie sd fic supuse ur]ui control special pentru a exclude Ieucocitele alogene qi virusurile. N4etodele contemporane de tmtament al boh]avilot cu imunodeficiellla celulald includ: 1 . l'.ansplant de HLA ideltice lrdduvei osoase a p[iin!i]or. 2. Transpiant de maduvA osoasi, lipsite de celule T. 3. liansplant de HLA n]Adu\'5 osoasd compatibili. 4. l'cnpie substitutiv5 cu femelli. de exerrplu in caz de deficit de adenozitrdezatr'inazS,.

5. Linfocitele de donator pot contine ori nunai 6. Antibioticoterapie conplexe.

celuie T, ori ce1ule T gi

B_

-.

SurrL corrrrairrdicare r

accirririlq cu r irusuli.

71

7.3. Deficilul congenitol 9i dobAndil ol componentilor

comPlemeniului
Deicitul congenital (primar) al componen{ilor complcmentului se intdlncste pentru tbafle rar. in prczent sunt descrise deicitele dobindite (secundare) practic toli cornponerfii corrllenentului Cel Inai des sc depisteazd deficitele compo(- (- cJr< 'e nrn!ilor iniliali ai comllemenlului C . C . ' C '\o(ralJ 'jr 'r.l' 15Jl .ril-rlrlo srrle.1lic, p n ll. , oll(ltil; _i. rr.l: fu'i1 D'o"crc 'Lr ''lleclrl [i0.731. ' glo-

'ir!

C3 .o1nplementului se asociazi cu iDl'ectiile piogene grave' "l rr.rul 'r.el.i d. lLrpu' <ri c'l 1o"i'lemi. Rcf'eritor La calca altcrnatila de activarc a conplementului trebuic lnenlionat jrlfeclia piogcni recjdirantd delil'aptul ci deficitul factorului I) se asociaTi cLr cituipropcrdiiei cu infeclia piogeni recidi\anti $ilbnna fulmiiarld a1ncrlingo.,r...rui"i. ior d"i.it,.,l factorului H cu irrficlia piogeni 9i glonelulonei-iti Deficitul congenital Cl-INH al complemcnluluj se asociazi cu edcml] angioneuotic erediiar, iar delicitul dobandit de CIlNH al complernentului sc

il"d"itul

fr!

ijl

mi

td

,llli

Jepistcazi. dc regula. h bolnavjl cu Lulbu|iri linfoProliferalive pentN deTcstele diogttostice speci. e Cel lnai inlonnativ lesi sclceniig Nivelul temrinalea cleli-citului conrplemcnlrLlui estc testul hemolitic CII-50 o cio\ad'i nornral cic C3 ;i C4 in caz dc rezultat iegati\' a1 tesr[]ui CIl-50' este sigurd a deficitului congenjtal al componenlilor corlplelDentului Concomilel]t' ca]rtilatca redusd de C3 ;i'/sau C'l cu rezuhat negati'CH-50 ildici o utilizarc spodta a comlllemcntuluj congenital al conrTi tllafientll \-u e\istd un lntanent specific al dcllcilLllui ponentild complcnlentului in delicjt de C1 INH al coilplelJlentului' aclLnirist o."o andrngenului se]nisinletic (de cxenplLr' a danazolului) se asocjazi cll re-

|!

D!

rt

1!

,l

rlucerea la b.linar i a inciclenlej eclenului angioneulotic 9i cre5terca lirelu[Li nLl sc reconlanC l -lNI l al conlplementuluj. l Jtilizarea accstor pl-cparate 1a copii cli din motilul acliunii lor androgcnice. \4edicul curant trebuie inlbrmal dcspre
de

I
{

prezenta la paciet a tulburdrilor in sislernul conlplenentulul' prezintir un t isc sporit cle dczYoltarc a intecliilor glale care pot 1i prcvenite prin ]llaisuri acli\'a de lmtamel]t. IloLna|jl cu .leficit al co11lponenlilor conplemenlului lac pafte din grupul de risc al aparjtiei nalacliilor aulol une- dc erentplu' a lupusului erile alos siste-

deoar'ece aceastea

nic

prezcnt a lost obllnut CIlNH purificaL al conplcmentnlui ulilizal iD trataincntul edcntului angioncurotic congenital. Sc eLabotcazd mctode ale lerapiei genice a deficitllloi conlpo]lcll.tilor complenlentului. carc cLl tinllul poate delcni o metoda alrernali\'d de lr-atament a unor astl_e] de boliavi1"r'r

sau a glonreruloneliitei

:72

7.4. Tulbur6ri ole sislemului

fqgocilor

Unul dintre cclc mai illipoitanle senme clinice alc deicitului lbgocitozei sunt ini'ectiile rccidivante. provocate de slafilococi sau bacterii gramnegalive. precutl qi de aspcrgile sau alte ciqterci. La eraminarea fizicd a bolnavilor cu suspectic la dercglalea funcliei fagocitelor se va atFge atenlia la prezenla abceselor cutarlate supe.ficiale rii profunde. precum ij la organomegalie. Cea rnai importantd melode screeniug dc c\an]inate a bolnalilor cu suspeclie 1a disilnclia f'agocitelor este aprecierea nun'larului dc neulrofile. Bolnavij cu silnplonatica inlecliilor bacteriene recidivante oportuniste. a micozelor Si cu nun1eiul nor al de leucocite pot Ii examinati cu ajutorul melodelor specialc, care pun in e!idenl! metabolisnul celulelor fagocitare oxigenodependentc. Dc e\emplu. cu aplicarea NST-leslului pentru depistarca n'laladiei granulomatoasc cronicc. Bolna\ii cu un nunlir nlirii de neutroilc vor Ii supulji limp indelungat unui e\anten prin n]etode speciale. care permit dcpistatea glicoproteinclor ncutrolile superiiciale penhu delerminarea deficitului adeziunei leucocitare. T atumentul.in rllirnii ani Ia asemenea bolnavi s-a obselvat electul terapcutic a1 gama-interl'eronului. Tratamcntul maioritdiii bolnavilor conste in aplicarca nrerodclor re.pecitice suplin < rje ;: ir .rr ribi^ticor. r. lici re.pec i\ e. i.1 prc,/cIt .e <laborc"z. no rr'c odc .(raprei !eliie. "le Ttddnlenhi it\sltficietltei tpecifice pritlure pune in fala medicului ul;ir de problelne terapeutice complicate. De exen'tp1u, illlplantarea celulelor inlLutocompctente poate corduce la den'oltarea reacljei t1.al1splanlului contra gMdei (G\rH - Graft l:ersus IIost). cale va aprofunda eravitatea lllaladiei, esre posibili inducerea reactiilor imune conlra iDgredientelor adrninistrate. N,ldsurile medicale ilcep, de reguld, cu un tratameit general. Se poatc iDcerca prolilaxia infcclici cu ajutorul miisurilor asepticc ieicnice prccum qi prin prcscrierea preparatelor antibacteriene. Ad< e..r l.-r bulna'ii cri ll)\<Jepi.ter,,;rrrlrJ:; :r,tc.lir-le inl'e.'.,".."zuri se prescriu djete cu excluderea grdsimilor $i a protcinelor vegetale. Sl. vo1 elita hemotransfiziile bohtavilol cu lulbLrriri ale imunitdtii celuiare. iar in caz de necesitate se poate tblosi singe udiat. centrifileat" pentt! a nr,r induce boala ..greli contra gazdei" (GVllD). Profila\ia complicatiilor inleclioase e posibild pe calea ilnunizirii actile cu vaccinuri de!italizate a bolnavilot conua celor lnai des intalnite inlectii il c,u de slD. pror ocar oc i't"Lrlrcier.tJ rd(ro/indc/rn. inr /e, ..rL nurirr uc l(ozidfosfodlazei. rezultatc poziti\'e se obtin la administl.at.ca e trocitelor congelatc .cu iradiatc. crre . o-r:n lemtsn'ii a.1lirr'ti.

Lh efcct clinic lavorabil are adminishalca f itaniiei llr.

Pacienli1of cu fbr-

mele respccti\c.le SID. in cca ojLlnlitale de cazuri. administrarea l'aclor'ului dc fansler asigura ameliolerea slirii bolna\'ilol cu sindronul \\'iskott-,\Ldich. in del'ectul sistenului l.B. se adnrinisLreazi imunoglobulinclc respecli\ e. ln acest scop sc utiliz.'azii lmunoglobuline sepnate din slingelc pcrsoanelor saindtoase in dozA de 25 50 ngrhg de Ig pule pe septinli:inai. Aceste preparate sc aclnrinisteaza. de reglrli. lntranuscrllar. degi existir loure pentru uLiLizarea in_ travenoas:I. Adcseil in loc rlc imunoglobuline. se aLlnlinislleazi plastne. ob!illura dc la cllirl dor'utori prill plasrnolerezi. [,hina 1llctodal are un lir cle neaiulsuti. pdntrc care riscul dc inlectare prin serlngi i]lfectalc. prelul ridicat' durala scurti de pistrare. pitlulderea ill organisil a froleir'telor heterogene etc TntamenlLrl dcficitulLri prinrar al irrunitilii cclulsre e d.stul de problenatic
Sunt aprobale urmatoarele tbnnc de tlatamentl transplant tle celulc ale miduvei osoasc. splinei.

gangliorilor limlalici

dorratoli imunologic rlalLrri: incompatibiL sau donatol 111atur; transFlant de limus de la lit Lraulsplant de miduld osoasi integrA cle la dollator compailbil: lr'anspLanlLLl lractiei eelulclol lloncular-e sau a miclu|ci osoase inlelgralc de la pirin! cu adrnilllstrarea prcr ellLi!A a anticoryilor contra anlieenilor bistiocompatibililarlii bolnalilor pentr-u inhiberea Ieacliei de rqelare: traDsplarrtul fracdej cclulelor tronculale ale pirirlilor cu elecluaLea con_
sau linrfocitelor singelLli de
1a

ict ] l.

ta

a ...,'.''t'|.1,

L1.'i..

tlansplanlul concornitenl dc organe a glandel linlus Si a stcrnului de lir


1]ou-ndsculi deccda!i. incercirile tle a stprinlx lota1 incodpatibilitalea pc o

cile

sau alta nu au dal

rezultatc. Au lbst clabolrte lrcto.le pelltru llilelalen reaclici da reietare siLL a bolii greli comra gazdd (GVllD): - seleclalea per-echilor compalibllc (dollor-recipicDt) dtpi antigenele prlncipale dc histoconpatibilitate: prelucrarea celulclor doDatolului pAllA la transFlaotar-e cLl aDlicolpj rronoclonali pe.tru inLalurinea killerilol : dupe transplantare. recipientului se prcscriu ciclosporini |i alte preparate pcntru inhibarea imulrit:i1ii transplantului Lhilizarea inunonrodulalorilor'. j^n principiu. e indicati. insa eiicieita l01 L' redusi. Se aplici translidaclolul pul leucocitar. oblinut de la 25 5u donori, supus congaldrii repelate pani la 10 ori cu pr'elucrarea ullerioari cu boiucleaza. dialjzi si liofiLizare. Sc tilosesc prcparalele timusului. lelamizol $-a Cu cAt nrai delremc va 1i shtrilit diagnosticul de irnulrodeficienld plimara si Ya fl inccputd terapja de subsLitulic. cu alail lrai hun va fi eieclul tlala]l1entului !i plognosticul rraladici in ansamblu. Rirspdnclirea relativ r-edusi a SID. dil'cr-

74

sitatea patogenicd $i cJinicd, lipsa markerilor clinici specifici pentru formcle no_ zologice concrcte conplica esential diagrrosticul lor. Depistarea cu intirziere a SID pi a nivelului defectului imunoiogic conduce la faptul ca terapia patogenicd ar3umentati este iDccputd cu intarziere_ Se formeazi focare rnultiDle ale inllctjej (ronicq. crrc ch.Jr:i JJ etccLud-cr L rrui rnmn,cnrul ade(!at ..r :;rLutots obLlit,e adninistrale intravenos. pi.actic nu se supun tenpiei. De a."ea.. foaie irtpor_ tantd diagnosticar.ea timpurie a defectelor imunildlii, ceea ce pernite aplicarea terapiei de substitu{je cu pteparate de imunoglobuline cle calitatc inalti oentru ddjl i istt J-ea .rt[r\ enoas;.

CAPITOLUL 8

PRINCIPIILE ANALIZEI IMUNOGRAMELOR


0rele imunologice
cont de laptul ca1 cea mai in]porranti l'eriga a inunitilii sr.rnt subpopulaliile reglalorii de cclule T. A.H. gcp.reen 5i J1.8. Iioea-rr,ryt au clabomt scara aprecier-ii luianLelor dereglalilor rmc. ce pe rite uncori de a stahili diagnosticul piind la apadlia nlaI-a analiza irnu[ogranrclor trebuie sA se

iini

ni1'estf,rilor clirrice. Sunl positrile

u ratoarcle \'aliarle:
rapofiul ciltllititi\ nolr1]al

1200

@
/\fs\

604

'f

1 I

inrc I hclpe|i

9i

supr-esod

xa-\

1240

1200

o: <_/
/ ln\ I\-J-l n/
/'--a-_\

\v --6

600

crctterea carrt;rativ modetati e T helpelilor fi scidcrca cclrtirativ rnoderati a f supresori]or (ca]ictcrislical pcntru bolilc autoimure ;i aletgic.)
lnodetatd a I supresolilor' rnoderati a l'helperilor (se \ or ;i sciderea cantitati! tcsta bolile inrunodefi citare)

3 crc creii lanlitativ

600

1200

cantitilii de T supr csori 5i absenla torali a T helpelilor (sc irliiLrcllc in cancer)


acumularea

.1

1200

,44
l\fsl

1200

Y) ,6-,

600

nomralS de T sriprcsori (sc r"ntrilncstc in SIDA lile asociale)

'

.ca.rcr.r.r rririi rlsl

'.r . i,. rr':..:


ti
bo

\_7

600

cretlerea nilclului f helperilor si o cantita 1ea nornlal5 a 1- suprcsorilor (sc intilnc$c in holi autoinrunel

1200

r.EA

K./

7 cantitatca nomralat a T hclpcrilor 5i cre;iterea 600 I supresolilor (asociatc cu imonodcficile. tunn)ri $i


holial--r!'iceJ

-76

1200

1200

i6-\ f-\r"/ \7

600

-.

nomali a T helpedlor qi scdderea T cuprqsorilor r.unt sp<.ihcc l-clilor al(-g,cc ri xL8

cantitatea

-^^ buu

9 reducerea concomltcntA a conlinutullli T hr'pelilor' )i I supteror:lof te caacteristic lent-. i rtoricatii. tc-a1r,4 irnur'ocLprc..\i nrJ5i\d. .u<r,
imdiere ionizantd)

1200

x--\ (fr.-.4"1

696

l0 milirea concontitcnt6 a lumdrului de T helperi gi l' supresori (marcheaza inceputul infec{iilor virotice, uneo pene la dczloltarea tabloului clinic)

Gradul tultrurlrilor imune


Toate fonnele de imunodefi cit inpun prescrierca terapiei de imunocoieclie. 3entcroe A.N4.. 1995 a propus o nrctodii universala dc dcpistare a tulbudrilor

imune dupS lbnnula:

lndicii bolnavului concret


Indicii
i1i l1ornld

1)

1tio

in cazul in care r,aloarea calculatd are seirnul .. - " (minus), pacientul ptezin, E o insuficientd imuni. la semnul .,+" (plus) - hipcri.utclje a sislenului imun. Cdnd valoarea ob.tinutd se alli in intervalul de ]a I pand 1a l3%. aceasta corespunde gradului I de delcgldri imune, de 1a 34 pdnd la 60u/o gradului doi. rnai mult de 66% gradului trei. in ultimele 2 ca4lri hatamentui deregldrilor imune e obligato u.

CAPITOLUL 9

PRINCIPIILE EFECTUARII IMUNOCORECTIEI FARMACOLOGICE


Nlonoimutocorectia La prescrierea terapjei. inunologul clillician tr''buie sa se coiducd de prc de gradui zenla l; pacienl a: inluirodeficitulLri de gradelc 2 3 dupi 1 2 indici sau t aupi -: : indici concolnitenl: cvolutici latcnte aeravate a maladiei: patologjilor;ncon]itente grale. inclusi\' nlaladii alergice auloilllunc ca$e\ic' obezita(predispuner'ea la te. r irsta inaintat5-, lornatiurli maligr'te: rcactii lemlice tipice ei iD rrrl1subf'cblilitate ln.lelurlgaE. rcar-tie febriid liperpiletici slaba sau lillsa lariiilc inlectloase acure) lni1ial, pentru lichidarea tuLbLrldrilor inlLLn' polfipreAcid scd$i iruuoocorectori ..trrici': Dibazol, C\'arcetind Penroxil' Nletiluracil' InaL actllcacctic- aclaptogeni. in lipsa elcctuluj. sunt r-ccor'nandate prepalate Imunocorectia c0mbinati I1]1unocorcctia combiiatd presupune aplicarca consecutivd sau conconitente in scopul'inlitu a citora lnodulaLoli. care posedi di\ elsc lnecanisl]le de actiune tradi{ional lndicaqiile r:ril tulburlilor iilune ;i -spolirli efici.nlii tlatamelltului patologic.de accstei strategii sunt: e\'olulia cronice (peste 3 luni) a procesului cxpdndl al inloica'tiei' bazi. recjdlvJfrccvelte, cornplicalii asociate: silrdlomul lund; clereglili de mctabLrlism: letapia de imunocorcctie iieljcie ti tinlp de o imunitAtii cegrad inalt de imunodeficienld (al t1ejlea) sau alectareil cornbirati a Llare 5i untolale;i a fagocitclor (stimlllarea unuia fi inhibilia altui indicc cornparati\' cu ]tonra). F-xperienla den]onslleaza ca intriiarea imunolDodulatoi lol biologici ;i sinletici. rle exemplu. a \4ielopi<1u1lli cu l.c\anizol, e ai eficjcnld decil conrbinarea celor siLrtetici cu sintetici (l.cranllzol 9i Licopid)- De5i. de 1a aceast' reeulS
surt e\ccptii.

il

,ril

.1116!

,l'till

lrl

rrir|

I
j

,dl

r"l

Fll

Inlunocorectia alternalivi lnclicaliile .-inurologice'' de aplicare a inLlnocorecljei aitcrnalive sunt stimulalcacor]comilelr1da3-1 inclici ai statutuluj imun laun grad inalt de inlu_ nodeficienla (ll llll. titre inalte ale autt'anlicoryjlor confta antigenilor organelor ilternc. prezenla ma]adiilor autoirnune. in cercetdrile moclel ;i in clinici au 1'ost aprobaie conlbinatiile crifilcosteroizilor. ciclolosfanului. 6-nlelcaplopr.u inei' policbinrioterapiei cu nucleinat de so diu. lcvamizol. heilo.lez. Dieparalelc tinusului. in asernenca combirlalij efectc_ le negative ale inUuenlelor inrurlosLrpr esoa c se reduc. iar ccle poziti\'e persisti'

78

AIte metode de imunocorectie E clnoscut laptul ca di\erse influente nemedicanentoase pot stimula sau inhiba rispunsul imun. Asttel, este cunoscut ef;ctul imunostimulator al ultrasuletului. a cempului magnetic. iradierii cu mze laser, plasmolerezci. iradierii ultraviolete a sAngelui. acupunctulii. electro- $i lazeroacopuncturii, radiafilor' electronagnetice cu diapazon decimctric ti lrilimetric. Accste influenle n]edicamettoase sunt indicate in evolutia gfavd a nlaladiei. rczistcnla la tcrapia tnedicamentoasi cu intolerantd medicanlcntoasd, toxicoza pronuntatS, agresivitate
De pcrspcctird estc jmunofamucoterapia e\tracoq)orald, cAnd arc loc activizarea cu l)iucilon i,? r,ir? a celulelor'-rcglatoare ale bolnarilor cu astn bron$ic cofticodependent. rcac-tii to:iicoalergice acute la nrcdicamentc, edem angioneurotic etc. (,1]-ycc JI.B. $i coaut.). irr pseudoalergie e obLigatorie dieta hipoalergicd. aplicarea spasllloliticilol, colcrcticclor, hepatoprotectoarelor, enlerosorbentilor, eubioticilor li airlica-tii nemedicamentoase: plasmol'ereza, he[ro-. i Lnosorblia, cuailoterapia.

Prcparate imunotropice Dczvoltarea in]unologiei flndalnentalc 5i aplicatjle a aritat ca funcliile sistcmului imun se pot sclimba semnificatir' (in direclia intensiicdrii sau inhibArii) sub inffuenla cclor nrai divcrsi factod endogeni ti exogcni. Astfel a apdrut o clasf, noui de mijloace fannacologice prepamte imunotrope, subslanle sintetice, biotelDologice sau llalurale. care pot si iDllue]]leze asupra diverselor verigi ale sistemului inuD, modilicatld ill1ensita1ea. caracterul li direclia reactii]or inuDe. 'lcrapia imunotropA. ca netodd de iDllLlenla asr.lpra sistemului imun. ill 1'unc1ie de efcctul produs sc divizeazd ir: 1) imunostin]ulaloare; 2) imunosupresive: 3) imunornodulrtoare Imunostimularea estc urctoda de activare a lntunitatii. Sc disting iretode specilice !i nespecifice ale imunostimuldrii. care contibue sau la activarea utei anumite clone a celulelor imunocompetente. sau la intensi6carea totald a protecliei imune. Preparatele ilnunostimulatoare s-au dovedit a fi cficiente in intunodeficitele primare si secundare. insolite de inl'eciii recidivante bactedene 5i vifotice, care afccteazd cdile respilalorii, tractul digesli\', tmctul urogenital, tcgunentele etc.. in tratancntul conplex al bolnavilor cu oncopalologie. Imunosupresia este jnfluenla asupn sistemului imun. orienlala spre inhibarea sau inlStuarea anticorpilor li/sau limlbcitelor- care rcactloneazi speciic ia alo- $i autoantigcni. Sc apllca Ia hatarea naladiilor autoirrrune gi limfoprolifela.'r e. ld l-dr'..lldr'. r. a dc nr,lane )i te.rrr rri. Imunomodularea este un complex de rrtisrlli ln vederca asigurdrii revenidi stalulului inun la starea initiald. echilibraG (r.rr. j)- Asenrcnca terapie e indica-

79:

li

pe$oanelor sinltoase. carc au supofiat suprasolicitiri psihoemolionale sau lizice. De ilnunonrodulare au nevoie peNoallele cu sindromul de tatigabilitate crescuta. aflate in zona de rjsc a dezvoltdrii stdrii imoDodeicitare li autoinlune.
Tabelul 5

Etectele biologice principale ale imunomodulatorilor endogeni


Tipurile de
lnterleukina AntagonlStil interleukinelor

Efectulbiologic
Stim!latorli prolferer i 9idiferenl erii limfocitelor 9ifagoclelor mo'
nonucleare

lnhibarea imunital i celu are sau umorale ln urma reducerii pro ductel de cilokine sau prn ac! une compettive pentru receptoru
lFNo - activarea macrofagilol a imfoclelorTgi B, amplfice prezentarea antigenulu . Activltate antivlrotlce 9l antitumoraL6 directd

lnterferonli(lFN)

giindirectd

IFN-B actvtate antivirotcA


LFN-y

turali, actiune antitumoTalS Factorii colonostimulatorl


StimuLarea hemaiopolezel

actvtate anuvirolice, actvarea macrofagllor, killerilor na

anutumoralA

Factoru de necroz; tumorala


(TNF)

Actveaze prezentarea anticorp 1or ntensLice producerca corn_ ponenlior complernentulLli, stirnu eaza fLlnclia macrofagior 9i
este chemok nul lor, contribule la expresia mo ecu e or IVIHC

Factorlide
transformare a

creFterli(TGF)
Chemokinele

lnhib5 activitatea rnacrofagllor, pro lferarea 9i funcliile lmfociLe or - 9i B Acfveaza tunct a osleoblasl c; a tesutu ui osos 9i pro lferarea libroblaqtilor Determin; directia chemotactismLrllll imfoctelor 9i ator celule rmplicate in respunsu nfiamator 9i acumularea orinlocu depS_ tr!ndere a paloqenului

Factoru de inhib tie a migrarli


macrofagilor

Activeaz; prezentarea anugenului 9l r:spunsul I mfocite or la


antigen

'rrii
rt.j]:ntr

lntensLfica eriropoieza 1n comblnare cLl factori coloniostimula Factorulce nhiba iori. inhiba cregterea ce ulelor eucemlce nhibd diferenlierea ce ieucem a lulelor embr onare tronculare. Activeaza fLrnclia osteoclastid a

ujlllI

tesutu ui osos

La acest comple\ de mdsurj se relerd fi actiunile de optimizare a reacliilor imune ale organismului la nlodificarea conditiilor geoclitllatlce. ecologice. in ultimii ani. datolitd cfofturilor depuse de acad. Pll. CcnxarrrBlxri, sc contureMa o noud direclie in inTunologia clit'ticd- imunoreubiLilored [231]. lmuno rcabilitarca este un complex dc mdsud cuative de insdndtogire. deslinate resta-

LU

te
:.

1l oblinut

palologice, care contdbuic la declalgarea dezeclilibrului imun. Existd cateva clasificdd a1e preparatelor imunotrope. Cel mai des in practica clinicd se lb1osc5te urmdtoaiea clasincare: L Pntdtrse de provenienlA fiziologicd (biologl.?): taclivinA. dmostimulind. tilnalind. timornoduline. timactidA, tirroptin6, vilozeDi, miehpid, splen! n5. laferon. reaferon. roferon-A, intron-A. frolt. ber-ofor, imuchini. Ieu_ chin.e.oni. (Lcotnl\. crdnocit. Drol(rtillir. rnunoglobuli re. po ibinlin
etc.

bilirii funcliilor dereglate ale sistemului inlun. El'ectul imLrnoreabilitdrii poate lird influenia directd asupn sistentului inun prin trataDeltul slirilor

-l li
_.1

t:

Pradt ',1. J. l\l,tcnitntn n;!/rbirno 1. Bacteriile vii BCJ (vaccin antituberculos). 2. Extracle - biostim, pitibanil. urovaxorn_ J. Lizatele - bronltomunal. IRS- 19. pospat, imudon. bronhovaxon, diri_ biotind, no\ac. respirax. uroslim_ ,1. Lipopolizahzridc pirogenal. prodigiozan. 5. Poiizaharide levru.ice - zimozan. nucleilat de sodiLr. 6. Polizalraride micotice chestin. bestatin. lentinan. giucan. 7. Ribozoni+proteogljcan ribomrmil. 8. Probiotici blasten. biosporin. linex. IIL Prepordte sintetice,: timogerl licopid. diucifon. levamizoi (decaris), cheotantan. leakadin, polioxidonii. groprinosiu, isopinozin, neoviq ciclo_ fcron. copoliner I (coparon). II.: Vita li e Si contplexe untioxidante. L ?repardte |egetctle: difur blastofag. nranax. imunal. l.l. Enter(rsor be nt it belo sorb. encoral, micoton. silard. antraien. I'll. hnunosupres.r'i. glucocorticoizii. azatioprini (imuran) oxispergualitrA lefl unomid. tinroelobini. limfogiobinA. tinloglobulind, simulecr. fIIl. Prepararcle Jirnlentulie co plexe: \'abenzim. ilogenziir. r,obemugos. 4daptogcne {in L,.tu(urccl.-i .l:t1rlt.): :t.tLUtJ.. c'et. erncL,c. e\t11ct Ui-rs;J. lonzjlgon. .xtract llodioli. aralia Manshurica, ceai. cafea. Lrsturoi. tinctud; ldndie chinczd. apilac. aloe, esberitox. elinabcne. ehinacind licl.iidi. autohemo_ terapia.

ll

ARTEA aII-a
AI-ERGOLOGIA
CAPITOLUL 1O

TIPURILE DE ALERGENE SI CLASIFICAREA LOR


Particulaliteter prjrcilali d nalacliilor' alcrgice se consideri dc1-'cndenLu nranilistirilor lor de prazcnta alerganilor. in cazul in carc se e\cludc colltncLul bLrlnarului cu alergeulLl. ntaladia indusal de cl. dc reguli. sc slopeazi. NoliLrnilc dc ..i ergcn Si .-anlietn" au ccr a comon 5i, tolrL5i' clc diler-ii Lua c1c rha. -1nti.gr se consiclcri orice substanlai sjnlplli sau conlpler'i. carc. Pilrullziid in orgarrism, c capabili dc a declansa inlr-ull mod sau altul o reaclic inlund Ji de a in 1erurlio1ra specillc cu proilusele ci: lll]licoryii situ reccplorii lilnlbcitelor sensjbili zule. r\ntiScillrl Pro\ oeca o areacri\ itale :pcciiici rolcrallla lilal de el a sisttmului lmun 1a adnirrlstrarea loi in periorda cmbriogcnczei precocc-,\rrligene pot fi protcincle- polipeptidcle. lipopolizahiuidcle. aclzll nucleici elc. De regula, cle posedi inlomratie gencricd norr-seltl AuloantigeLlele nu posedaL inibrlnalie non_scll_ 1Llp/e/7a suDl nunritc subslantcle chinljcc sinrpie cafabile si fro\oace o reaclie specilicir doar dupa cLrplarca cLr o ploteini purtitoare ..carricr'" Speciici_ lalea anticorpilLrr lbnneli e detcl mil]alar de haplene. Nlsiodiarca medicalnenlelor' substantelor chi ice sunl heptcne. Sc lresLrpune cd la inoculale in organism. haptcnele slu ptodusele bjotransiornlirii lot. cr'rpldndu-se cLl nlaclollllrlecLllclc or-ganisnLrlui. dcvin antjgcne proprlu zise. r\nligenclc si hapreDclc. care pto|oaci teactii alergice. surl nunilc Llar:Jt'|1t hrducerex L1c cilre aceslca a rcrcliilor alergjcc cste delelnlinatd genetic $1 sc pro_
duce. dc regula. la pcrsoanele predispuse la alcrgie. .7/atgctli!le |Io!?nt' sulll substanle de pro\ eDienli ]nfcclioas,' llcinleclioasd. anirnalier-!. chinica, care ninctcsc ir organisnr din mediul inrbiallt (1.1b 6) Tabelul 6 (A.D. Aao, 1976;

clasificarea alergenelor exogene A.A nonbHep, 1978, cu modifrcdr)


Su

Grupa
Nelnfect oase

rsa
Acarien ldin praiulde casa

SLrbstan\e.nenajere

an ma e (pene) pEful d n biblioteci etc

(Dermatophagoides) puf 9 epiderm de

|r

{ {

:82

Anirna iere

Ep dermale 9i alimentare

Alergene de nsecte heminoptere ce inteapd (ven nurietc.) Neinfectioase Plante Agentii din ndustr e (profesionali) I\ledicamente Fungi (spori 9i m cele) Infectioase Bacterii Helrninli
Polenrcl, alimentar

Substante chimice praful din ndustrla metaleior, materale or plasiice Preparate cLl masa moleculara mare, seruri lmune
N4

cot ce

Bacteriene

Helmint.-.
Viral

Vrusuri

.ltltigenele Si alergencle (ndogcne prezint ,ri'oleculele proptii comple\e1e Si 1or'. care proloacd din caleva nrotive aclivalea sislenrului inrun cu fonnarea anticorpilor gi/sau a limfocitelor. sensibilizante. care interactioneazi specjic cu cle. Insi noiunea de ..autoantigen', poa.,ta in t]1are mdsurd un caracter functional, .1c_ pendent de reactia ilnu|i. intrucAt in Iipsa ei. dcci in nonnd. asemenea molecule
si slr-uctuLi Du sunt aDtigcne 1207]. Alergcnele gi antigencle e\ogcne pot contribui la lbrrnarea autoantigcnelor.

n]odillclind str-uctuLa macrorloleculelor orgirnismului. Ibate autoaniigenele ( \. A. e.qo. 1976) dupi provenientd se impart in:

1) naturale. primare ((esutul normal al cristalinului. iesutul neNos etc.): 2) dobindite (patoiogice), secundar.e neinl'ectioase (.lupd conrbustii, ir.arli_
erc) fi inttclioase, ca.re pot Ii intcnnediare (produsele degracldrii lesuturi_ lor de citre microbi 5i virusuri) Si conplcxe (tesutul + rnictobul. tesutul +

lu\i)J/.

o- -.tlc ;nlplot.,i, r.e-gcrelr polenice r;le pbnrel.rrr. fJalLl de c..i.,ln ii lungici. bactedeni $i viftrsurile, multe medicanente. substanle chinjcc elc.; pri? tegultiente - aletgerele insectelor (veninurilc de himenoptere). mcdicamentoase. bdcl(f'er'e. \'ro.ice. Il Cot:!c. mLltc .L,b5ta.tc clrirr.ce ;t. .. ,rr,orite de nuli1- s_ ti ri rlcrrice p. ;icte. Prepaiatelc medicamentoase Si adaosurile (adjuva!1i) pitrund in organism 1a ^_ fel in urrna injeclf,rii intrademule, subcutanate. intramusculare si intrivenoase. lcrrl. u,cer.rr crl< e.te cJr-\ ret i.t:ca de,,\ nl.oteJ rp,Ja. ld<.<i gt a\, . 1 .ercli_ i','r r.ergic<: loc r"rfi,aetic. uni,:l"ie p.:,.

CAile de pdtrundere a alergenelor organism suit difeite. pc cile orali pA_ trund alergencle alinlenlare. substaote chinlice. ncdicamcnte. aditivi alimenta :

il

CAPITOLUL 11

MECANISMELE REACTIILOR ALERGICE


I

i.l.

Closificoreo reoctiilor qtergice

:1/srgil prezinti reactla io:tund specillci e\ageratd seculldau-i la alcrgen. apirutd in organismul senslbjljzat. insotiu de elininarea nediatorjlor. care lizeiui
tesuturile. hr 1910 R. Cool{e a inpd4it reacliile alergice in 2 tipud: . reactii alerpicc dc tip ilnedial (sau hipersensibilitale de tip in1edia0; . r'eactii alcrgicc de tip iilirzior (liperseisibililale mediala celular). Dupi (;ell fi Coombs (196i) se disting,+ dpuri de reaclii alergice [58]: I - anafilactice (tip rcaginic); II cilolo\ic - citoliiicct Ill tlrediaLe de colrplexe imune: ,\ lri.,<r:.r.ib' i .rc d. r:p i r a",:at. Sc poate adiiuga ;i dl \Lca tip autoseDsibilizarca dctcrninetd dc autoanti cLrrpi. Rcaclijle de ripurile l. II.III ;i \r sul]l reaclii de tip imediat. t-a al V-lea tip se pot rcl'cr'l asa-nunitele reaclii ..anlireceptoarc" prolocate de anticoqtil ..b1ocand ' sau ..stimulatori ' (autjcoryii cortra l]- adrenoreceplo lor. corrra leccptotilor acelilcolinici). Acelti anticorpi pot 1l cauza disbalanlei dir,crselor lipuri de re ccptori. de e\emplu F adrencrgici. pc dc o parte" 5i r: adrencrgici ;i colinergici. pc dc alti pa e. O alare situatie c caracteristicd pcntlu astoul LTonsic. dennatita atopica si alte llraladii aLerltice. E\isti inci un tjp de liperscnsibililate. care a lrinit denlnnirca de.rerclii pseudoalergicc (RPA) sau al]aiilactoide. RPA clinic sunt asenlin:ttoar. lna]adiilor alergice. insi ln dc7\,oltarea lor nlr pdrticipi anticorpii 51 cclulele l'scnsibiliziinte. ln hipersensibilitatca..iredjata". reactia se dcclan$eazi de la cetcla secundc. nrinute pini la l2 orc dupA pitrurdetca repelalain orga smul sensibilizata alergcnului. In astlelde cazud alcrgcnul, reaclionard cu anticolpii cliu clasa Igl. li\ali p. supralila mastocitului sau a bazolllclor cir-culanle. stirruleazit cliorinarea Llc ciue aceslea a nrcdiatoilol sau lonreazi comple\ele i unc cu anticorpi specilici Iefi. Reacliile. carc sc dczlolta p.ste.1 12 ore dupa contadul cu alergenuj. sunt nunile irlcrntlidrc (tdrdh.e).lj-lc se induc. de regula. de cornplexele imunc sau anlicolpii din clasa Ig(i. I lipetsensibililarea in|irziali sc dccla[seirzf, in limitclc a ,+8 72 ole dupi rcpatrundcrca anligeDului in unra interactiuiiii cu limlbcitclc l- serlsibilizare. Rdspunsul inun. car-c aparc sub inllucnta anligeltului sau allerqcnului constilLrie haza reacliilor alergicc. Pcntu bolnarii alergici suut caracteristicc: 1) ras:

llti
):l

,L

rfi!

:84

punsul hiperergic ra arergeni 2) specificitatea acesrdi rasplllls fara de alereer. Aceste pafticularil5li se afle sub contrul gsrcric. C;tcvc g(ne er"r.la asupm sinrezei IgE ti specilicitidi lui. "orr-,r"Jnt

I 1.2. Stodiile reocfiilor

olergice

lu!lce.c( conduc l: dc/vorltued hipcr.ensi\,litarii Dc acce.r. perio.rJa J,rr rro_ nrerrul p"trurderii in u-gar:(nt a Jlertcnului pa,ra ra.rabirrca irip.,."".tii,iii, fd!adeel .e ,rutne.ie /,,11 ,,//../ \t,t\lhil;_i4i.l,a"r".rr;.a,"r.,'rif"-, :_i+t
ln acedsta p(rjcada sc decldr)cr./a re"(li,ri,]]und pri rrrr ,i apxr "n11.oro, !i lll'riocttc I .en.,hjJizate. l\tunarul lorsi saLl;,radul sen5ih,ri,/ar;.crssc:1 cJz dc srimular. alerge.ice rcpcrc,e. Rcccria r,er.gi.it ,n..p" ,,, dt;t ,;;.,;o;;;;. irr timpul canrid aler,te, ru' .s uretle cLr anlicorpLrl saLr ".-, Ji,nto. ircl< ,e..ilri,,rr;;. ;; se caracte zeazi p n umtitoarele procese: 1) p5hunderca prjmard in otganism a cxoalergenului sau fonnatea endoaler_ genuiui; 2r cr JUtul aler!enuluicucclulclcanr:gennre,/eI,rl.dre...pru(e.\inrLll..rui si prezentarca ceh elor imunocompetente; 3) fbrnarea in orgarism a anticorpilor $i/sau limfocitelor J.-senslbilizate: 4) jnteractiunea alergenului cu antjcoeii sa, Iintirclret. f_rcnsitilrai.. A1 doilea sudiu al alergiej pato./1i11ic _ se ,ll.clanqeaze dr]pa a.ea.ta inte._ acliune $i e insoljr de eliminarea mediatorilor din cclule. Cel delal ir.ff." *J* ar.reac iei a,erpice poari Jcnttr.t:red de 4_-/o Datnl.t:i,. ,au .,rd;ri ,,r;.,J:,;;,,: i/rt( .. l'oce.t q!ad:Lr n cdir.nri:n tere.,/i orgd'clc l. !q: ul.u ilc. ldpt cc conluce 1a dereglSri morfolirnctionale ale acestora. .- Principalii participarfi ai r.eactiilor alergice sunt leucocjtele (limlbcitele T si B. monociteie - nracrofagii. granuJocitelc). sistemul complementul;;. ;;;;; ;t alte celule $i factori un.torali.
,r nr.

Parrundcrc: rn.n-gari.nr a a,ergrrr.]lui,lcclarrS<azi unr,Lnt de rcaulii irnuno_

]u,

1.3. Tipurile mecqnismelor olergice de olrerqre q lesuturilor

Reac{iile alergice de tipul I (mediate de IgE) sau anafilactice. Baza ill.ru_ . nologicl a acestLri tip de reaclii o constituie fgE Io,,ni"a A."o \e n\d pe c<lule {nta.tocitc. bazotilcr prin liagrrclrul "" "op*itu"u Irr fa. i" a. i,,_ pe na..oii-e.c Du: fi\d )i tgu-+ ".rr,, tlx l,.Batojlct cir(Lrlarl sJu Urr",iriisiar lrr".loc:rul)conti.tc pe..e lU0 500 gr.rn.L)e prl.rtodrc de ,rfr. f.i" rl ""1" tr\ e l]]edilllo|; ";i.

85:

Bazolilele 5i nuslociiele preTinta c clule-lilrti de ordinul i ale alergiei datoritd prezenlei pe n]embtalla lor a reccptor'ilot cu afinitate crescud fatd de iiagnlenleie lc at. lrl. O utinitate rnai ledusi posedd leccptorii de pe mcmbralele limlbcilelor. macrot'aeilor $i cozinofilelor' Accsle celulc se l.efcri la cclulele-lint't de ordinul

Il ale alcrgiei. deironstral ca igE se leaga cLl leceplorii lc plin Ce] ;i Ce'l donenii FiS-a xarea pe membranele celulelor-llllti are loc lilllp de 12 48 ore dupa ad illistlarea antiseiului la recipient. Scnsibilizarea mastocitelor de ci1rc anticorpii de clasa IgE reacliilor de tipul I' $i IgG,+ cste o conciilie necesarf, pentru dezlollarea 1n perioada scnsibilizirii sub influenla alergcnuLui se forncazd runicorpi Igll specilici. care se fixeazd cu fiag cntele fc pe elnblancle lllastucilelor 5i a bazo_ filelor Dcnsiulea receptor-ilor. cale lixeaze IgE pe bazofile e destul de inalt' Pc o bazofld, prin lragrnentele Fc sc pot ixa peste 300 nlii de nolecule IgE. in timp ce segmentul Fab nenline capacitaa de legare specifici cu alergenul ln caz de plrruidele a alcrgenului in organismul sensibilizrll dcci repetal, are loc legarca lui atit cu anticorpii Igl-i. fixa1i pe bazolile. cat $i cu cci circularli in saDge (Jlddi?/l iltllnahgic\. ConplcreLe alcrgeni-lgE lonrate in sange se'inlitnn' probabil din
oLganisn. insi pot. de asenrellea. sa inilieze degranulalea bazofilelor' in caz de legare a alergenului respccliv cu segmentele Fab ale

Igll

are 1oc

perlurbalea stereospeclica- .le\'ohi' receptolului. actilarea adenilaiciclazci tazofilulLLi 9i .lernaralea reaciiei celuli e la serrrrtal cu participarca receptorilo (c LlJrt d( s.rl'ra:rla tl I . rled ar"'ilrr 's.rr'tzi 'rr '1le'i-clil' :'rl / d(lenozinnonofo!fttllllLti ciclic li o ionilor de cttlcitL (.Ca' ) Cei mai importanli participanli ai accstor reactii suni aderilatciclaza care regleMi rnecarismul lbn'ndrii r\N'lPc. !i siste ul care nodlfice pcrrneabilitatea caialelor ionicc ale nemblutei plasrnatice Alipitea liganzilor de acelli teceplon jrconduce la deschiderea carralclor de calciLi Si Ia ..absotblia iorlilor de Car in rcriorul celulei. impreund cu A\4lc ionii de Car joaciuu ro1 similal ir medietea acdunij hormonilor pepticlici ti a catecolalninelor !i altor liganzi pe cclula-linli fxista $i altd cale de transrnitcre a scml1alului la celurln lrutlsfortndrcd.losfoino: ititle/o' membranei plasmatice in ina:ilolttiloslol si dittciIglicerttl' cate de ascmenea fur'rcliotteazl in celulat ca..nlediatori securvi" Rcspecriv semnalelc. care plovoaca aclirarea maslocitclor li bazofilelol, p(rt alca ata! naturar imunologicd. cAt 9i neirnrLnologicd Toli lactotjj capabili rlc a
pro\'oca actilarea astocitelor 5i bazofilelor' se relarS la. eliberatori sau ''liher-atori". Drept /i/rrr-.t1dr I de nalud imunologici servesc alerscnele. comple\ele inlu_ ne IgEJgG, fanrlele agregatc ISE Si IgG. arrticorpii contra lgil. lgC:t (la om): anticorpii contra receptorilor l-ce (deci receptorii Fc lgi:). precurn 9i antricorpii

r! I !

ltl

tr

I I
!

antiidiotipici.

_-

86

Liberatodi neimurologici sunt activatorji mastocitelor ;i bazolilelor spre deosebire de substanlele, cale poseda actiune ieselectivA citoloxica directd (nelilirS, produ$i fenotiazinici. ur i blocanti ai H,-reccptorilor., detergerti cu profrictat.e tr'tor,ulur \-100 c.c.'. por \li-iLl- d-vr"nular'<- .]]a. oc.telor ri J bazofiielor ori independent de sislemul rcccptor al membnnelor (ionofome ca1cice: A-23187, 985-i. acidul fosfatidic. clortetraciciina), ori pdn interactiunea cu receplorii membranelor celulare (poliamini-policationi sintetici. de e\emplu. hornonul adrenocor'licotrop. somatostatina, substanla-p. neuolensira, peptida vasointestinald, insulina. polilizina. polimixina, chernotripsina. anafilotoxina si 5ub,trrrele n'(dica'ret,toa5e. nturh.ta. ctc .), l,Ltstocitele sunt su6e1e principale de hisliurind in tesutuii. iar bazoi:ilele in senge. Conlinutul hisraminej constituie circa 10% din nasa tutLuor granulelor mastocitelor in plasma singelui itl nonna se contin 100-300 ng/ml de histamind. iar i11 perioada acutd a reac{iei aleice nivelul ei cre$te peni la l0 50 nkg/ml. Histamina i;ii exercitd acliunea prin 2 tipuri de receptorit Hr $i H,. p n H, el provoac[ contnctarea muschilor netezi gi ai vaselor bronhiolelor qi broihiilor TGI; mdlegte peuneabilitatea renulelor, stimuleazd lonnarea de ntucLrs: provoaci prudt cutanat $i dilararea vaseior pielii_ Prin receptorii H., histalnina r'rir(tre dIxltred pi penrre.rlrilitrrca vaselor. inlct c nci ptJJuj<rc. de ,"..rr i,t ' bro hii, dilatd bronhiolele. Efectul rezultativ al histaninei poate 1l realizat atat prin conccnlratia ei (10'p aclioneazS pr.in H -receptorii, iar 10-r 10!p-prin H.--cceptor"r. crl )i pril cdntirrrcJ de -cccprori hisla'n.nici de rrr r,p.au altu (H, sau H,). Granulele mastocitelot con!1n protedze, active ia pH neutlll. care interactioneazA cu moleculele jntragranulare ale proteoglicanelor hcpadnei. Celulcle reacliei alcrgice sunt n1astocitele li bazofilele. cozinofilele fi alte tipuri de celule. precum neutrolilele ntononuclearc (moDocite. Iinibcjte T activatc), lrolnbocitele. Activarea lor provoacd eliberarea unor mediatoii. Mediatorii produ;i de mastocite !i bazoile sunt cnutreralil,\ tabclul 7.
TabelulT

Mediatori formati la degranularea mastocitelor


lvlediator

Efecufunctie
Contracta mugchllor netez
Vasoact ve, vasodepres e

trornboxan:

Prostaglandina {PG)

(PGD2, HETES) 2. Leucotrene (LT): lC4 D4 Si E4 (sau vechea SRS-A) Ei B4l

spasm colaps Cregterea secretie de mucus Chemotax e gi/sau chimioc nezie lnfitratia celulara

PTelungesc contractia mugchi or netezi VasoJc ive /r':soo l:raloare v:sodep esoa.el

Cresc permeabilllatea vascu are Cresc producerea de mucus Deprimd funct a cardlaca Chemotax e

edem

3
(

PAF

P ante et

it

activaiinq factol')

Agregarea gi activarea trombocte or (e iberare de seroton nE 9l tromboxani) edem Cregterea permeabiliEl ! vascu are Cresterea secretiei de mlrcirs

Conkactla muqchior netezi


Vasodepresie

colaps

sPasm

(o.

lMetabo

tox cl ai ox genu u
)

Descuarnare
ingTogarea membraneloT bazaLe
ln hibe agregarea lrombocitelor Cregte e iberarea medialorilor mastocitari Contract a rnuqchilor netezl + spasm lnh b lia functeineutroflelor Vasodilatarea coronarelor antiarltmic Contractla muschior netezi + spasna lnhibi! a lllnclie neutrofi elor Vasodilatarea coronarelor antiaritm c

H-o, oH

5 Adenoz

na

Citokine sintetizate de mastocite

2.
3.

niereukfe3 4 5611
Factori de creglere a co oni or hemato-forraatoare Projnflamatoare 9i activa loare TNF0. [,4 P 10 9i 1B 1 l\,4acrophage inf arnmatory prote n ). endote ina-1, TcA-3 ("T cell activat ng gene") (CTAP Connective tissue activating pept de') Efecie multiple incl!siv actlvarea nracrofag lor eoz nof le or neutrofi elor silmu area ce Lr e or stem hematopoiet ce stirnularea producer i de prore re o. lazd ac-1. oe n. og oo. i-e nar ales l9E. etc

Cei mai inpoltaili nediatori sjdctizati $i eliberali in u1]ra dcgranulirii mas tocitelor.lbazolilelor sunl: . medialod \asoacti\,i (histanlira. serolonina): . f:rdori chernotacrici: . deri\ a1i din nrarricca glarulclor: protelze lleolle (lriptaza. chinraza). pro reoglicani theparina. condroitinfoslat): . lactori inlirnatori ai aralllaxlci: . pero\idaze. supeiorjd dismutazaCa li in cazul nastocitelor ;i cozlnofilelor. acti!area lor pro\ oaca cllberarea unor mediatori monocitari/macrofagi: proslaghidine (PCit)2. PGF-2). lcuco-

nediatorii pDinflamatori !i citotoxici (l,Th,) qi pr.in cei direct inplicali at:ir in sinteza lg. cat li i11 prolil'erarca mastocitelor 5i a eozirrcfilclor (Ll-li,). Tn loc rl :ctirar'i ma5loJi clor c r,,r',lla:ri_lor.-rdrc,r eozilofilrl,r. ler,rr,, nlcror. rron,hor'il(ror ;r ,rrlocitel..r. Ac<.r tc iorn-" arc loc in unrir cljoerJrii djn mastocitele activate a factorilor chenotaxiei si a factorului de activar.e a rr"'nhoiirelor r l, \ | ). E4T ( latlchil-)-acctil-aliceril-3 -colilJbs/A, se rettrd 1a mediatorii alergiei;;i inflarlaliei. provenili din lbsfblipidele mcnbr-anare. El se fomreazi se r...eia 5i de cdtre lrombocite, bazofile, ntaclolagi. neubofile. eozinofile. endoteliocite_ Pratdgldn[lrlelc, ti otltboxlrii ;i leucotl.ier?e/e ca nediatod ai aier.giei se for_ meazd dupe stin'ir area mastocitelorti bazofllelor. ilt pt ocesul cfueja sc activeazd foslblipazele A2 ;i C 5i lipaza diacilglioer.olnlui. Din loslblipidele dc bazd ale trcrnbranelor celulare 5i din diacilglicerol se clibereazd acidul arahidonic. Soafta lui depinde de ac.tiunea a doui oxjdazc lipoorigenaza 5i ciclooxigenaza. Toate deriratcle rdir 't'oo\i.'erd/rce )i jiclo.\ij(r.. /icc re rumes. ..cic;l oide.(Jc la hidrocalbura precursoale. care contine 20 de atomi de hidrat de carbon _ eu_
cozan).

triene (l-TB4, f-lc4), PAl rrcmboxai ,{2 (TxA2). IL-l, radicali liberi dc oxi_ gen. NO fi hidrolaze: mediatori trombocitrri: histarnind, I\A2, radicali liberi. precum gi din neutrofile: produsi metabolici reactivi ai oxiqenuiui si cnzime l.zuzcr'rale rp.oteJ/e cit.lir:cc. cL'l,ide r,,c. lizozirrl Limfocitclc T actirate produc f'actorul lristamino-elibcntor (HI{l) ;i colilroleazA reacliiie alergice pdn

Cei mai importa.nli rnediatori ai reacliilor aietgice qi inllanratorii. prove_ nili din acidul arahidonic, srlnt derivali ai Ieucotr.ienelor-5-lipooxigenaza. pr.odusul intermediar csle acidul 5Jtidr.operorieucozanlraenic. sau acesta pler.de pero\idul sub acliunea hidroperoxidazei cu fo rarea acidului 5,hidroxieuco_ zantetraenic sau sub actiunca leucotricn-A-sintetazci se llansformi in eporid_ leucotrjenul,{4. Produsele 5-lipooxigcnazei sunl forrnate nu doar dc masrocile 5i bazofile. Aceasd propl.ietate o posedi Si ncutr.ofilcie. eozinolilele. monoci_

tcl..ri r':crotrgii.

Stadiul llziopatologic al reactici alergice de tipul I se caracterizcMa pri11 acl;unea mcdiatorilot asupra celulelor li tesulurilor perifcrice. in acest stadiu se l1ranifesti silnptomele clinice alc alergiei (fg 1). Se dez\,olti reactia injlamatorie locald cu ersudarea;i emisrarea leucocitclor. edemul tcsuturilo;. intensilicalea formarii secretiilor. Drept cxemplu de r.eacqii alcrgice dc tlpul I (anafilacticd) servcc: socul alafilactic. astmul trron;ic atopic. polinoza etc. In teactiile pseudoalergice agentii nespecilici (clinrici. biologici. fizici) in_ 5i fluenfcle rellcx-conditionatc i11duc degr-anularea mastocitclor c;aceleasi unrari rJ i: f calrrl rler: ici I ip.c.c i.r\a turl:Lnt-p i .i "crcr,a rrc do.Lr .t rJ::l..fJrccr.lnicd si fiziopatologicd.

89_

]:i

tqi.;=:-!! i.i.2iE:a

? !

-t E . L

11!

i12.= ! '=r

(=+ - ?:=

i:

,illl

,ill

2
.E

2 z 22-.=: !i=i:!i::: -i2- ilae :4 i :::<=:


=E
t
I

2
E

: .-

-: ::

e
,|
I

::

"!
9
I

+; l;

.E '' 2i

-2
.=a

ld

.9.9

r:.'s..'..
:90

aZ

Rcactiilc alergice de tipul II (citotoxice). Aceste reaclii sunt mediate de anticoryii contn antigenelor de suprafa!5 aie oelulelor sau confa alergenilor,
legate de Drembranele celularc (fg.2)- Deoarece anticorpii se leagd cu antigenele pe celule prill segnentele sale fab, fragmentele Fc ale anticorpilor agregate r5mdn libere ;i activizeazd sistenul complementului (SC). Rolul decisiv in mecanisDul acestor reac.tii iljoaca articorpii ciaselor IgG $i IgN4 qi SC. in procesul activizdrii SC se forneaza complerul de atac al menbranei. care distruge celula-linta. Stadiul imunologic se caracterizeazi prin legaFa anticorpilor aperuii de cdtre deteminantele antigenelor (fg- -2). Activrrea SC se realizeaza pe 2 cai. numite ..clasice" ;;i ,,alternative '. Prima cale clasicd de actilare a SC se iniliazd de colnple:<ul antigen-anticorp. Calea altemativi poate fi iniliatl sub influerlta contactului direct cu lrlicroorganismeler polizaharidele. endotoxineie etc. Deosebirea principiald a caii alternative de cea clasica estc depeirdenla neirlsemnatd de ionii de Car-;i o i|dependenF absoluti de prezcnla componcnlilor C 1 , C2 ;i C4. Reac,tia ccntrala a caii altenalile esle dilizarea C3 cu fornrarea C3b.

91

u{: 3i:

i -

E :

: ;-?,. 24U' t i != \.c^

=1=7:;: ai=F=21 1i,:2-4 4i'-a==

!, i? :;! la4 't'a:

z=iaE
6

E"
ts=
.4 :l

o c

f;s

-9

;
9
Q

t3J

.e

:a -i
?e
a
Li

az

rI
-92

Afadar. in piocesul actildrii SC se fbrmcazd factorii biologic activi. Astftl C3a provoaci degremllarca bazofilelor, contractarea mu$cltilor netezi ai vaselor-. jntestinului gros gi bronbiilor. intensificd secrelia mucusului de cEtre celulele caliciibrme. C3b functioncaza ca opsonitld. legdndu-se cu celulele-1inta atmg fagocitele $i alte celulc. cale poscdd CRI receptorul specific pentru Cib- Ill se aRA pe eritrocite, macrofagi. iar limfocitele B posedd rccepror CRl. cu irnplicalie in mecanislrul de inducere a cclulelor cu memorie. Ei nSresc pernteabilitatea vaselor (C4a. C2a). provoacd eliberarea histaninei dill mastocite 5i bazolile $i a serotoninei din trombocite (anailatoxina C3a fi C5a).,\ce!li litctori su11t chemoatractanti puternici (C5a ;i C5b. 6, 7, 8) penh'u lnacrolagi li neuirofile: intensificd activitatca fagocitad a lo1; contribuie la unirea coDplexelor imune cu celulelc sistenrului nonocitaro-nacrofagal $i cut1ofr1e;la solubilizarea complexelor imunc (Csb) Sj, in ccle din urr1d, tbrrncazi conlplexul de atac al menlbranei. care genereazd canale traDsmenrbmnare. prin intclmcdiul cirola se r"u, r"rr' 11r.r r.rr','t:cr d celulelor-!:.1lij Rencliile alergic de tipul III (mediate de complexe imune). Fonnarea conple\elor inune este un proces nalural, care are loc in cazul rdspunsului in]u|r nomral. Daci se lbmeazd mlrlle conplexe imune de dinensiuni neobiSnuite in conditii de surplus dc anligen 9i dace c dereglati fagocitoza lor. atunci ele activeazd SC si provoacd inflanutia acutA (t& J). Complexele, ce corlin lgc Si 19N4. aciiveaze SC pe cale clasicS. iar complcxclc imuue. cc conlin IgA. pot activa SC pe caiea ahenuti\ d. Collrplerele, ce conlin IgE. nu sunt cai]abile sd acti\izeze SC" sti'luland in sclfnb bazofilele ii nastocitele spre degranulare (fig Jr. Dimenslunile conplexului imun depiDd de concentralia ti rapoftul antigenului 5i anticoqrului. precirm ii de afinitatea anticorpului lirld cle antigenul dal. Colrplexele rnari (na]mult de 19S unitdli Sledberg) mai putemic lizeazd resulurl declit cornplexele dc dimcltsiuni mai rnici. ln zonele de eclf!alenla Si in caz de surplus moderat de antigen. posibilitatea fomtirii ru'tor'comple\e nari creite. Ille sunt cele mai 1o\ice $i nrai patogene. dcoarece activeazi nu nunai SC. dat 5i alte sistcme. care elibereazi mediatori proinllamatori (kinine, proteiiaze etc.). O impoftanti mare au sarcinile electrice ale complc\elor: cele incircate pozitiv sunt predispuse sa se depunii in glon1eruli renali. pe ciind conrplexele. care con1in acelagi antigcn. insd cu sarciDi neute. fbafte grcu pdtrurd in glomeruli. care slrnt incercati ncgaiiv. Complexele imunc cilculante (ClC). pitrunzdnd in spatiul subendotelial fj acliviind SC. provoacd dez\oltarea \asculitei, in timp cc la difuziunea anticorpiior sple antigenele. iocalizale in lesutLrri. apar prccipitate jnlune locale cu r.eaclie de lipul fenomcnului ArthLrs. -\nalilatoxinclc (C3a. C5a). kilinele (C2b. C:la). chemoatractartele (cornple\ul C5b. 6. 7). carc se fomreazi dupi activarea pe calea ciasicd. ntuesc penneabilitalea lasculara. dilatd vasele (erilem. edcm).

atas pranulociLele si nlacrofagii. DiIi cclule se elibeleazd nlediatorii secundari: liinine. prostaglandine. histamine. leucotrieLre- enzine Froteolilice lizozonrale. Lezarca dc cdtre eceslia a lcsuturilor datcrmini si[rpromele clinice (de exenplu: boala serului. glomeruloneftjta frin CI. etc.). Rcactiile alergic dc lipul lV (dlcrgia de tip intirziat, mediati celular). ,\l1tigcnul litruns p llrilr'in teslrt. esle caflat de macloligi fi prezerlal liiiircjtelor I(lh1 sau Tc). Llhinrul c\preseazi pa suprrlau sa receptor pentru aitigea. Se lo neaTi o cloni antip.n spr'cilic a cclulelor T Hipetscnsibilitatea cle tip inlArzirt se dczloltal pesle 2:l 72 ore jl] rnna reactiei ]a antlgan a aceslor li Jbcite T. specilic scn-sibiiizate (/igl). Cu reccptorii sr-ti specifici. celulele T leage anligerlul. care pro\ oaci !cli|arca li prolif'craree 1or. elibe8rea 1il?fi-tkirtcIor'nediatorilor reacliei clc hipersensjbilitate intirTisti ce lizeazi lcsLrturile linflarratic
pelir asculari. prcdonlinant tlrononuclead). Liml].rkiirclc. secreLale dc l efeclori. iniliazir clilcrsc reactii: lnduc infrarla_ 1ia acul5. acli\cazi lirgricjloza- chenoia\i-sul nlaclot'agilor:i n1onocilelor: inhibi iiigrarae rrac|olagilor 9i conllibuic la acunulalcle lor in l'ocarul infla aror. Linlbtorina actioneazi citoto\ic asupra celulelor tisulare provocind lizd la'l (ianra inrerlcronul cclulelor- T poscdd acliu]rc anli\iralai li ir llnoslilnulaloare. loate limlbkinclc conLribuie la acumLrlalca leucociLelor in fbcalrrl reac!el 5i la dczvoltar-ea inllamatiei granulonratoase. Celulele T ciLoloxicc - killer pot si ata_ ce !i si dislr'uga ori,re lipulj dc celule- ltlt'cclale de \ irusuri. li expdDi proicine

.'r.

j..,:,:.-. hr'. . rr' ,Ji . rr( f( .1it Rcactiile de hipcr'scnsibililirle interziali sllilt caracterisiice pcntru procesele inl'ccrioase-alelgicc (alcrgii bacleiane fi rlicotlcc). dernadlelc dc contacl $i Lrl] ;ir cle maLadii cronice. L--rl e\emplu tipic d. rcaclii de hiperscnsihilitate de tip intrrziill este rcactia luberculinici i\'lanlou\. Admiristrarea! intraculailillaL i 1Llbelculinei indilidu[Li sensibilizat pro\ oaci hipelernie locali 5i edem. care alirg naxinrmul peste l.+ 72 orc. Sc folneazi o papulir duri hipe|erriaLi. apol ne-

rr:

croriTarrti.

lieactiile nlcrgice de tipul \Lstimulator. N4ecanjslrlul eleclor'astc ulroral tlra colnplement. Arlticorpii alilireceptori (lipul V de rcactii) s-au depjstat fata de citre adrenoreccptori in aslltrul lrronlic (,\B). derlnatita atopici. u icaric. Anticoryii arti-lgE 5i anti-lgG4 pot induce reaclii itrcdiate.,\nlico4rii antiidiolipici. calc ]ncdiazar Ieglarea rclclei inunol,rgice. fafticipi la dezloltarca aler-giei $i. probabil- delenrina lezultatele unol tipuri dc inrunolenpij.

:94

- d "r 9

Q
E

?=:
'!;L;

!3
L:l

.!

< \ t2

e
Q .e

E.

1? +z
:

-z
i. :1, =a
.a

t9
i

E=

ao

:--a

-!

-.
-:a

=-.=;!

a::

-'

-.
i::

!; i:

:r: 1j--:: -= al:.-:i:r =a--= r:


-::r=l::
.E

=:

,2 ==- )r--a= =: :.!


g
.=

P e
:e

e\ \r/

.d,

/ tt= \.-

\G F J
A\J. ,:1
<9

z=iE izza \
l

)),

:i lti

ZE=ii 4

:illir

:96

fr

CAPITOLUL 12

DIAGNOSTICUL MALADIILOR ALERGICE


in procesul de diagnostic e necesar: 1) a determina daci maladia este alergicd: 2) a stabili latura a]ergenului in cauzl ;i mecanismul de dez:r'oltare a reacliei P09]. Din acest motiv, e necesar de a efectua la etapa I djagnosticul dil'erenlial al alelgjei exogene de maladiile autoimune ii inftclioase, la baza c5rom stau de asenenea rcactiile hipqergice. La elapa a II-a (uncori $i concomilent), cAnd estc stabilil caracterul alcrgic al naladiei. se concretizcaza relalia cu un anumit alcryen. tipul ii mecanisn'lul alelgiei. Palalel se 1'ace o diferenfiere intre reactiile alergice qi pseudoalergice. De aceea. p Dcipiile diagnosticului alergiei se bazeazi pe o anumitd consccutivjtate a opetaliunilor pe algo tn'lul diagnostic (schenn 5).

'12.1.

Anomnezo olergologicd

O metode impoftantd de diagnostic este culegerca anamnezei alergologice, care, de$i includc clcmeite ale anamnezei comune, are un sir de pa icularitatli. Se tblose$le examenul obicctiv al bolnavului gi (sau) anchete speciale. Scopul principal al culegerii anamDezei alergologice constdin determinarea relaliei n1aladiei cu predispr.nelea ereditard ti acliunea alcrgenilor mediului ambiant. Se precizcazd umtAtoarele: l. Predispunerca ereditari: prezenta nraladiilor alergice (astmul brorsic. rllticaria, polinoza, dcmtatita etc.) la rudele apropiate (tat5. mam5, mdclc lor, suro ,liati. copii $i nepoti). 2. Maladiile alergice supoftate de bolnavi (;oc, eruplii ii alte reactii la alimente. medjcameite. seruri. \,accinufi, inFpaturi de insccte etc.. care;i cAnd au evaluat). -:- Inlluienla mcdlului ambiant: a) clinatuhi. anotiurpului qi factorilor izici (ricile. supraincdlzire, iradiere etc.); b) sezonalitatea (r,ara, iama, toanrna, prinlvara); c) locurile de aparilie a maladiei: acasd. la serriciu, in stradi, in pidure. in cAnp; d) timpul acutizarjlor: ziua, Doaptea, dimineata: e) factorii care imiutdlesc Si care amelioreaza evolutia bolii. .1. Influienla factorilor menajeri: a) ai inciperii (prezenla mucegaiului iin casa de Ien sau de piatrd: efectul contactuiuj cu animale. lTana (daflia) pentru pe$ti etc.; co\'oarc, imbraciminte, a$ternut. pemele de pcne. nlobilA capitonata, cArli. ziare: b) folosirea substanlclot cosnetice aronratizate, a detergenlilor Si a subshntelor contra insectelor.

97-

5.

Relatijle acurizirilor: a) cu alte naladii ansine. r'initc. b.onfire. pneujronlj. nraladii ale TCI. ficatului. r.iniclrilor. corclului ii altor orsane. tuberculoTd. d;abetul zaharat etc.: b) cu nrenslruatia. sarcina. perioada post parlun; c) cu d.'r rr l._' ui l Jr,i.rc'lr, rr:r . 1o,,. r'e,,lcoolulri.ui :rlilnrt
Schenra 5

Algoritnlul

de diagnostic a alergiei

Anamnezi alergologici
Examerul clinic
tele examenului obiectiv pe sisteme

Examcliul

delaborator

;i

organe

Cercetirile instlumentale

Diaglrostic prezurDtiv Alergie absenta


Precizarea diagnosticului

Examenul alergologic specific


Eliminarea aiergenilor: menaje, medicamcnto$i, alimentari etc.
ubcle clrraurc de ap}rarc de scarifi carc. tutradermrlc, lestul cu inrepftra

Testele de provocare:

Diagnostic dc laboraior
Depistarea !nrico.piior

inranazal, subhgual, de
inhalare, peroral e!c.

celuleior sensibilizate

DIAGNOSTICUL DEFINITIV
lt

Boala alergici

Boala pseudoalergici

6.

Inlluienga conditiilor de munci: prezenta noxelor prol.esionale 0ichicle- sa_ zoase. praf'uri).

oualelor. pestelui. citricelor, biuturiior etc.) sau medicanrente (antibiotice, ritamine, seruri etc). 8. Agravarea sau ameliomrea evolutiei maladici la folosirea prepamtelor antialergice (antihistanidce 5i imunoterapia) qi altor substanle. ' 9. Posibilitatea ameliordrii la elin1inarea alergenilor in timpul concediului. deplasir.ii. in ospetie. acasd. la se 'iciu ctc. (efectul de eliminar.e). aon!lr,,ii: l,:1nr-n (/a e apr.,\ata ii c\irtd o leg;lLrj int.e rrrladie )i :ler_ geni; 2) aceeagi, insd legetura nu se depisteazd (e necesar un exanrel special): 3) aDamneza nu e agravatd iji nu se depisteazd influenta alergeneior (nu se imDnne . o1\ultati. rlcrgoJodL .r.I. In procesul culegerii ananinezei se studiazi foaia de observatie clinicd a ac_ _Lralei rtrldoii in o. d:t ccroIlolo.i d dc,d ,otiqn.Jt Jlla.itiei ei. sq cl.rrificj toLi 'actc_'i couzrli ri a! r,\ rali. ir I rrerlcle cezo4iere. lrecr cnta cct Li ,arilor pc par_ cursul anului, netoda $i eficienla terapiei aplicate (/40. g). TabelulS

7. Debutul maladiilor dupd consumul anumitor alinlente (laptelui.

Lista intrebaritor obtigatorii pentru diagnosticarea afec;iunilor alergice

intreb;ri
1. Au fost react i a ergice in

anamnezii?

Ara^1reza alergolog ca lebu e e.ectJara p;t1a lo rlceoerea or,c;re terapt reoicarentoage t,1ctAlergenl menajeri, polenici alimentari nreclica_ rnento$i, intep;t!ri de insecte etc.

siv cu g ucocorticoizi 9i substante anUh staminice)

2. Cauza apariliei?

3. Cum s-au manifestet?

SLo forn-a de e-Jou crranate roe e\Fnp u tn rr_ ticdriel loca e/gene-a zate .a,d..u prLrrt accese dedispnee. srb-are ede-1Jl o-7eor oleoapetor. scdderea TA etc

Cau?a reactiei prezente (produse alimentare. medicamente. intep:t!ri de insecte vaccinur contact cu latex, efort fiz c etc.)

Trebuie de deniificat alergenu trundere Dacd are o evo

St

ca ea de 06

5 Eficacitatea tratamentului anterior (inclusiv antihistamrn ce. glucocorticosteroizi, epinefrin;)

a'te ioa

ute ecroi\anta .a episodLl-. cupareaeosodJt-t orelent pjna ta

sosrrea ambulante

99:

12.2. Exqmenul clinic


Bolnavii cu alergie lrebuie exan'tinali prin aceleagi procedee ti metode. calc sc aplici penh! e\aminari in alte maladii, incepand cr exdt enul getteral Si evtluared obie(ti\'ti al .tislenelor si orgcLnelor. Se atmge atenlia la culoarea tegLLmelltelor. prezenla erupljilor. leziunilor de gratai $i irltot madf'estari a1e alergiei. In caz de ma lestid cutanate ale alergiei e necesar a evalLla statea nLtcoaselor nasului, ochilor, cavidlii bucale in legitud cr implicarea lrecventa a aoeslola in proces. N'lanifestdrile tcgunrentare ale alcrgiei. Eleilentele erupliei se inipart in primare. care apar pe piclea nemodiiicata. ti secundare. care se dezlolti dupa cclc prirr, are in legSfura cu evolulia lor ultetiaati. La elenet|lele prilnan e se te' l'el.d: 1) lnacule: 2) urtice; l) vezicule si bulei 4) noduli: 5) tuber-cLIle: 6) pustule Flcrrcnte !ec?/rrlrl7a srnlt: 1) pigmentarea; 2) erozilnea; i.) scuame:4) excorialii; 5) isurii 6) cruslei 7) ulccre; 8) cicabjci; 9) licheniicarc; 10) vegetalii. Evaluarea cancterului derntogt cqfi:nttLlui {cJb sau ro5u): gradclc lui de explimare pennit esli1narca particLllaritdljlor inervaliei vcgetative a piclii. In alergie. crupliile. de reguli. sunt insolile de prurit. care poate 6 uDicul scnrn- lnsb pruritl se obseni de ascmeDea $i in caz de diabet zaharai. lin bql anulomatozli. tulburdr, luncliorrrle a q rirr.ch,,"r.i lllc.:,r ;1,,d/Jc5.1Je l''lrlrul .rJs e.r.'c insolit de lcziuni de gratai. Llnul dintre prlncipalele simploore ale alergiei poate fi edcmul Quincke. ConjuicliYitele, rinitele sunt frecvcnte i]l alergiile la poLen, substanlc chirnice, medicarnentoasc ai alte tipuri de alergie. Semnelc de implicate in procesui alergic almucoasclor cailor respitatorii superioare sen'esc sinptomcle bron;itei
5i astmului brongic.

O deoscbitd impo an!6 au stdriLe g.r///orilot liltlt'ttlit:i Nodulii marili, durcro$i. sunt caracleristici unor forne generalizate de alergie (boala serulLli elc.) in rcacfile alergice ganglioni limlatici nu sunt duri li nu prezintd aderenle cu tesuturile adiacerte. E\aluarea stdrilor altor organe ij sisteme se efectueazd dupa principiile c1iDice gerenle. Metodele clinice, de laborator fi instrumntalc. Iozjrloli]ia - creiterea nut11irlrlui de eoziiofile mai l11ull de 5'%. cste unLI] dintre se1nnele alergiei depistat 1a exanenul de laborator a lioliului de sange. in naladiile alcrgice obilnuile conlillutui de eozir'rofile de pesle 20-olo sc intehelle tar. Hipeleozinolilia se coistati in invaziile ptuazitalc (echiDococ, etc..), infiltratele eozinofilice ale pliminului 5i inteslinului. colagenoze (periafleriti nodulali), ieucozele eozinolilice. limlbgranuiomaloze etc. Daca bolnalul prime;te glucocofticosleroizi, eozinoilele pot sd dispari dir sdnge. Flstrogenii Si .ndrogenii. precurl $i blocada F adrenoreceptorilor, din conha. proloaca eozinolilie. Deoarece o asttel de blocadd se constalS
100

cA sau produselc ei nu afecteazi

in atopie se consider.A cI aceasla $i este cauza eozinofiliei. insd ultima dcpinde de plczellta lactoruhi chenlotactic al eozinofilelor care obilizeazi (attage) eozinofllele. Concentraliile sc5zute de hisramiii (10 125 mtg/l). acrivdnd i _ recclltorii. inte]1sificA chemotactismul si acunularea locald a eozinofilelor. iar concenlratiile crescute - prin H.-receptorii inlibi r.eaclia eozinofilici. Etitlofilid locolai se depisteaza in nucoase. picle, secrelii. pentru diagllosti_ cul alergiei se conrpard numilul dc eozinofile in sdngele din lbcarul reacliei ti_ sulare $i din sectorul sinretdc al piclii rormale. La cre5terea lor in focar-ul afectat nai n ult oe l0oo..rleitirrel .c con5.Jera.r.er!i!;. Lcucocitozd sc conslatd in uncle procese iil'ectios-aiergice acutc sau toxico_ demii gra\,e. insd l1u e caracteristica peDtru alopic. Crefterca VSH se colrslald intr-un qir de rcaclii alcrgice.]'ronbocitopenia. leucopelia. agranulocitozele. a remiile letnol;tice put i r d.crpiiJe t.red:jlt.lcn oa.e :i d.le lif , i Je aler_ "parea gie. Se modilicd 5i fracliilc proteice ale sAngelui cu tcndinta spre sporir.ea fractiei dc "/ globuline. Se supun in\esligatiilor secretiile conjuncti!ale, nazale. sputa, saliva. exsu_ datele l.a. Adeseori in ele sc gisesc cristalele $arko,Leydcn. Exantenul cLtprologic are o mare imporaantd. il prinlul dnd. penlru depista_ rea invaziei helninlice, care adcsea este cauza erupliei ii eozinofiliei. De;ista_ rea in masele fccale a unui nunt5r mare de e^ozinolile gi crislale Sarko_i_eydcn preziDtA un semn caracteristic pentru alergie. in enterocolilelc alerlrice in rnaselc lsialr e n ar'la (rntit-rea dc.luurr.. penlt rdiigru.ticJl dil<rcrrrial c, oaroio.i, nealcrgici e necesar exancnul bacterioscopic si bactcriolorlic al museio. 1"""1. 1i eralr;rea rcrit't rtii ermerratire. in urini nu se constati deviei senrnificativc rle la nonnb. dac6 reaclia alergi-

rilichii

sarL

vezica urinar.A.

drcnr plrii'ratit;l:d,tcterlia-cidLnn.r:u<:ledircr,en-rnaladi Eozinoliiia sputei intr-o rnisura oalccar e camctctislici pcntru alergie. iar pre_ zenla microhilot sau fllngilor i]l titreie diagnostice (10 J 10, pe[tru rnicrobi gi 10I pentnr ciuperci) pentru inlectjj. ExdnTenLl clinic itl.rtruntental sc aplicjape larg in scopul prccizirii diagnosticului. In AB sau bronfite c obljgato e radioscopia sau radiografia plinli'nilor in cazul maladiilor intesrinului. rinjchilor $i alto;orqanc se.,,-al,.,irri sto."" lnl. lo.o.'-o rternd. e (ontcrrt.onnc dc ditaro.'ic et Jr-cofi, ii cco!.anc In baza anannezci si a examenuJui clinic gi dc laborator se ia Jecizia privind necesitatea invesljgetjilor olergologice specilrcc a1e bolnar.ului. pe care urmcau:.i sd le efecluezc alerpologul.
1

ln maladiile ciilor.rcspiratoii superioare 5i a pldlnanilor, insotite de eliminarea sputei. se recomanda exatnenul maclo$i ntjcroscopic, bacteriolopic Si ..o.9:c"l ,rCe.'eid lil. r ci r"tu.o. pu-uet r..(.ro\J. c3nl,tal(a. c toalczr. nti_

rosrp.l :cn

0.1

12.3. Exomenul olergologic


adesea sunt negative. ia1. utilizarca alelgenilor in cadlul test5rii poale intensifica acutizarea. de aceea eramenul spcciiic se ef-ectueazd, de regula. in lbza de rei'nisiune. Examcnul alergologic include 2 tipLlri de ll]etodc: 1) teste de provocare pe bolnavi; 2) metode de Iaborator Testele de provocare (TP). Se disting teste de provocare alergenospeciice ;i ncspecifice. Pr-irnelc se bazeazi pe prc\iocarca reactiei aiergice de rdsputs a tesuturilor $i organelor de ioc la aplicarea alergenuhti specific. precun 9i inrcgistrarea rczuitatelor acestor reaclii in baza Lrnui qir dc indici. lestele nespecilicc pcnnil a depista la bolnavi starea de hipersensibilitate a difedtor tesuturi (mucoaselor, pielii) la nediatorii reactiei alergice (histamind" acetilcolina elc.) sau la factodi excilanti nespecifici (lrig. efortul fizic etc.). TP pot n: a) generale. cd|rd aletgenul sair alr factor. de exemplu elortul 1izic. inlluenteazd asupra intrcgului organism, gi b) preponderent locale. cil]d .iirpucntcazi al.,rrit( ooflir : arcpic,,.rutnLlcoa\<lc-.inlur'cr'cd<r .canismul gi durata rispr.rnsuluri, reactiile in l P pot fi imediate, interziate $i inrermediare. Clasifitarea Tl': l. Testele specifce ca iletgeni. 1) clLtanate: 2) nazale: l) conjunctivale; ,1) inhalatorii: 5) subliDgvalc;6) perorale: a) cu inregistrarea modificErilor in sAnge (lcucopenice. trombocitopctlice, cozinolilociropenice); Lr) in baza inlibdrii nigrdrii leucocitelor (in piele, in rrucoasi): c) in baza modiic:ir.ilor spirograice; d) teste expozilionaleIL TP nespecifce: l) inhalatodi cu brouhoconslrictori: a) cu mediatod (histalnina. acetilcoii]li, prostaglandini F,,. bradikil1ini. serolonind etc.: b) cu excitanti nespeciilci (aer rece, elbrt flzic I.a.): 2) inhalatolji cu broihod ilatatori I a) cu stimulatori ,qclcctivi ai B.-adrenoreccpro.ilor rnetotcc.i rltiir: hr crrcoli'tor t:c:,dt-opi,d rrroie rr): c) cu, 'i inhibitori ai fosfodieslerazei (teofilind, eufilind); d) cu mediatoii (prostaglaldine ctc.): 3) cutaiate nespecifice: a) la frig; b) la cdldur5; c) cu nrediatori (listarrinl etc.). d) derlnogmfism. Majoritatea l'P plezinti un oarecalc risc pentru bolnavi. de aceea au fost elaborate indicaliile ii condiliile de efectuare a acestora. I ndicdti i penh'Il efect uare d TP : 1 ) anamneza alcrgologicd pozitivd: 2) testele cutanate pozitire pe fundalul anamnezei aicr-eologice negative;

in;la:a acutd a maladiei alergice. testele specificc

1O2

i) o cursi de imuioterapie specifica electuata peit plima data; ,1) cazuri conplioate de diagrostlc (problemele de expe iza medicalA a viralirdlii e1c.). Londitiile de elbctuqre a 7'P: l) nraladia de bazd trebuie sd se afle in state de rcnisiune: 2) in nusuri posibilitafilor e necesar de a e\clude contactul bolnavulr.ri cu
3)
alergenele suspectate (alimentare, polenice. menajete, edicamentoase. etc.) nininlum pe 1 3 sdptdmani. PAni 1a aplicarea testuiui, bolnavul nu trebuie sI primeasci: 8 ore prepalate cu aclilule adreno- ii colinomimeticd;

preparatele hoflnonale i11 lunctjc de dutata adrrrilistltuii (de la l0 zile pAnd la 3 luni); la utihzare dc scurta durata. nu lllai delretne deciit dup6.l8-72 ore de ia ultima primire a honnonului. 4) Testele se eleclueaze pe nemdncate sau nu mai de\,tenre dccAt pesie 2 ore dupi uhinul consu al hrinii (in c:rz de aleryie alinentalA se prescde dicta speciala de elininare pe parcrLrsul a 7 ore). 5) Inainte de aplicarca TP se interzice bronhoscopia Cgrafra) timp dc 10 zile: fizioprocedurile timp de 12 ore. 6) TP se eiactuerz5 de nedic impreuni cu asistenta medjcali sub controlul pennanent al sdrii geDerale a bolnavului (ieilperatua, iA, datele auscultative $i alte date ale examenului obiectir'5i a invcstigaliilor iurclio*rle). Testele cutanrt'e. Se distiig umAtoarele tipuri de teste cutanatct I ) epicLltane (cu picalura pe tegume1]te. de aplicalie, compresie (patch-test). prjn electro-

. . o .

nre in r:b ln"ii fo.lodiesLerazc.; 48 ore antihistaminice, lnta1;


r2

lorezd); 2) scarificatie: l) plick-test: ,+) intlacutanale. Vor lo og ir Leste ur cuta rd re po/ir'\ c pcr'rrite dpr(ciercJ ripul-i redcr:ai a l. F gice in declaqare. Reacliile inedjate sc caraclerizeazd prin apad,tia papulci urticariene rozd sau palidi cu zona periferici hiper-clnja1A. Peitru reacliile de tipul lll qi indeosebi IV sunt caracteristice hipereDtia, inllamatia. ilfiltraqia gi induralia zonei de inflamalie in locul probei. Reaclia de tipul Jll se dczvolid peste 4 12 orc. iar a IV-a - peste 2,1 .18 ore. Probele cutanate pozitjve denonstreazi sensibiUtatea la alergen gi nu ne vorbegte uniyoc despre manifestdrile ei clilice. E posibild sensibilizarea ocultd (dscunsd), care nu se nanifestii clinic. Pe de ahi pafte, probele culanate pot fi negative ;i ir prezeria alergiei manil'estale clinic. Numai in caz de coincidenti a rezultatelor probelor cutanate cu ananneza. clinica 5i datele testelor de provocare pe oqarul de 5oc diagnosticul etiologic devine indiscutabil. 7'etlele cutanate specificc se pot efectua cu toate tipurile de alergen cu condlsA nu exercile acliune excitantd nespeciflci asupra pielii. f'acio1.ii nespecifici lia

(frigul etc.) trebuic

sd 1ie testati

in dozc 5i forlnc care nu ar pror oca noclificiri

la persoar'lele de cont1.ol.

Regullle de efcctuare a tcslelor cutanale difcr.d inuuc6tva in functie cle sconu, rile ;i sarcinile de cxanrinare a bolnatilor.. tipul alergenului sau lactorui nesneci F.. i'rir. c.cle oc oJlr \c t1u lldlxj
cfectuarea probelor. de reguli. in perioada de rcrrisiune a nuladici (nu nrai devrcn]e de 2 siptAnraoi dupe acutizare); prezeuta ntijloacelor de acot-darea a asistentei dc urgenta (trusd antisoc) r.r ..r, dc rlJr'r:c . col rlllic-t l.)l

liirsa cfectelor cxcjtante fi to\ice ale alelqenului in concentratia clati. \ e_ rillcatd pe persoane ]lesensibilizate: nlirirea treptata a dozelor alelqenuluiin cauzd. incepind cu ccle mai nrici. clectuarea probclor cu o dozd ;i volunr optime: pr-obelc culanate sc vor efcctua dupi recoitarea singelui pentru cxamenul d.. laboralor'. in caz conlr-ar c posibila desersibilizarea lcuci:tcitelor: probele nu se electucazi cu substatrte. la care au ibst teactii de ioc; e preleraLril examenul prelentiv dc labontor cu alergeni. folositi in lesLe: c.ecesar corltlolul ariir pozitiv (solutje histarriiici) car $j negati\, (solventul subsrantci tcst conlrol): alegcrea adec|atd a probelor cLltanate si a c( sccuti\ ilatii de olilizarc: de Ia rnai putin sensibilS, insi r]tai pulio periculoasi (curanara) pAni la una n]ai sensibili (intradennali) ii ntai periculoasi. lcsiele cutanate surlt contr indiratt': 1) in pe oada aculii a alcrgiei sau a oricmei alte maladii dc gralitate uredic sau gra!ii:ln caz de elolulie u,soard analadiei. pr.oblema se rezolvii ildi_ \.idual. tinand col1l de co plicaliile posibile; 2) in perioada de gcstalie. de aliptare a copilului si in pr.incle l_3 zile a1e ciclului n'ienstrual: 3) i. lipsa anannezei con\.ingitoare ti a c\anenului preliminar. care dcr]oti caraclerul alcryic al naladiei. ]\legcrca fiecarci probe dcpinde dc pafiicLrladtililc rnaladiei. tipui alergcnului iilosiL. tipulposibil al reacticj alergicc si gl.adul de sensibilizare al bolnavului. nn(lc upliLtti|c (tllicLtune) \j de cotj?prctie (patch,tel)sunt lnai putin sensibilc. comparativ cu celc jrLraderntale. i|ll posibilitatca contplicatiihr in cazul lor e mlnjni. Elc ldesea se aplica pentru dcpistarea alctsiei prolisiorrale lror.e_*.u 5t-,r. cl.t i(c. pre..r.r.i l.. rrc,i cJt,.rt(. rd..,..1.i ,1,...e,r denralilei aler-gice. Penuu tcslare sc tblosesc subshntc atile in stare puri ii solutiile lor'. I inporttutl ca cle si rlu c\ercite acfjul]e excitanti ncspecillci. Cel Dlai si plu plocedeu de eLctual.e a proiroj consra in ilibibalea cu solulie de alerqen a ul]ei bucile]e dc tllou (.1 slraluri) sau a unui trurete cu lnarimct (le I

i:

ff

il

1t

ichri
0pureci,
(11u

)oc)

Lici.

rul

.tde
ma

lie

lide
r-i]

u1

'

n
Le

ii
e

fiziologicd sau apd distila1a)_ Sunt elaboratc tesropiasluri specifici sub lormi de fdqii. pe care sunt montate camere de alumjniu pentru a.lergenii aplicati. Sc poate folosi o fiiqic de material. pe care la 2.5 ,1 cln sunt lixate cercuiele deburcte pe_ noplastic sau hafiie de filtru cu dianletrul de I cnr. pe ficcare cerculel se aplicd diferili alergeni ;i solulia de control. pclicula se fi\eazA cu emplastru. tn..airiile se fac pe piele vizavi dc alergenul respectiv sau pe bandi intre cerculeqele pentru alergeni. Probele se citcsc peste 20 de rnin 24--,lg ore. Uneori reactia $i seiesli$oald peste 96 ore din momelrtul elbctudrii probei. ln cazul probelor pozitivc, pe locul apJicdrii alergelului apare eriten! prurit. edem. induralie. \'ezicule. eruplii solitar.e. adesea rdspaodindu_se p" ljrproi.uto d" contact cu alergenul. Reactia se evalueazi in puncte sau plusuri: reacli; negativd (ca 5i la control) . 0 puDcte; suspecti crj hipcrente redusa +. 0.5 punctel slab po,/i :\: cu c-i enl \i oru|l - | pultcl: ,oder.:t pozirita c rcritcn ;i eJenr , ) punctc: proltulilat pozitivd cu eritem edem. veziculare in afara conlactului cu $i alergerul +++- I puncte: foarte pronunlat pozitiva cu acelea$i fenomenenecrozA $i reaclie generalA ++++. ,l puncte_ Testul i11 picdturd se urilizeazi in suspectia unei sensibilizdri sporite. inde_ osebi.la medica.nente sau subslante chinlicc, cu iscul dez\,oltdrii loculri arra1llactic. Pe supraf'ala degr.esald a pielii se aplicE o picaturd de subst;ntd_aleryeD (de exentplu. penicilina in coucentraria I0 50 nii dc LIN intr_un 1 ml de solitie fiziologicl). La 2,5 3 cm de ea sc aplicA o picdtura dc dizoh,ant. in caz de lti_ persensibilitale. reaclla se desli$oad peste cateva minule sub formd de prur.it. hiperemie. edem. Probele se cjtesc pcste 20 trrin. 4 6 24 _lg ore dopi upii.o."o 5i alergenului ;i se evaluiazd ca qi cele precedente. Testul de tcariliLdlic se efectueazd ia o sensibilizare <1e grad ntediu cu aler_ geni poletici. menajeri, r.nedicamentoqi. chimici. alimentari etc. pieiea suprafc_ tei anterioare a antebraluluj se dcgreseazE cu alcool elilic de 70. si dupl uscarea. la o distanli dc 2.5-4 crrr. se aplici picdtud dc dif.eri1i alergeni, utilizind in acest scop seriogi diferile. precum $i pic5lu de dizoh,antul lor solutie de 0.01% $i histatrlini. Peste picdtur-ilc aplicate. cu scarificatori sterili sauace pcntru injecqii. se fac 2 scarificatii (zgirieturi) superficiale cu lurgimea de 5 nrn la o AisairU de 3 nm astfel ca vasele pielii sI nu 1le lezate pentru a nu provoca l.remorasic. peste l( '0 nin picdtur'rc ds d,et;et i.einlaur.r cu r:r rpu..rne d. rrra.rer.lo,f.r rrtr liecale picaturd-tanpon apade). Scarificarea sc poate el.ectua io prealabil pe pie_ 1e uscatd, aplicand apoi picdturile de alergen Aup: J.,lr,t ;i de solutii ,1. s-a mentionat nlai sus. Pe scarillcdri se pot aplica si pral-uri "ontr-ot uscate de substanta_ a'etcen. rsi;:uranJ ldlruroejc:r.rces r:.r 'r fie.. p.," .,ct ,,.-...ru rdeur.r.c"

cmr 9i aplicarea pe suprafala pielii antebralului (preventiv deqresati cu alcool de 70 r. abdo.ncnlrl ri .au.parclui. ADoi sc acupcra cu cclol"n .s J 111qa,3 cLr.11_ plastru. Paralel se electucazi proba de control cu dizolvantul alergenului (soiulie

',ou-:

picdturi de solulic fiTjologici. Reacliilc sc cl'alucirzi pcste 20 de ninute in courparalie cu controlul. Proba cu solutie dc cortrol tlebuie sA fic nega1l\'d. iar cu histamind slalergeni pozitivi de iitensitate dileritS: Froban.gati\'5 reacliaca 5i in cazul dizoh,anrului. - 0 pLncte: susirecti (hiperenie nodelatd) + - 0-5 puncte: slab poziri!ai (papLlli ii edeil clr ditl1ensiuneilde2:nnr.e\identiDcazdc iffindc1.e a pjelii) +. 1 punct: moderit pozitlvi (paplrli e|identi pana Ia 5 n]rlr cLr hipcrenie) ++. 2 puicte: Fronunlal pozili\i 0rapula panai la 10 n]l1i cu pseudopoclii ;i hipereiie) +++. 3 puncle: lba e prontlilal pozili{i (papuld cu diametul mai ilare de 10 mn cu pseudopodii. adesee reaclii genelirle) -+- . :1puncle.

]l {

'il 4

pritl il!ep.itut d (pt i(k l(st) esle o l]lelodi staDclard si destul de sensibili de dererminar-e a sensibilililii pielii la alelgeni. Principjul mctodci consti in inleparea piclii pin! la adrlncirnea cle 1 nm {Fen1ru a 11u se proi.luce hemolagie) Lresle o picdturi de aleigen (conlmlul solutia dc dizollent ii solutic dc hisra nini de 0.1%). Distanla diitre Ficatiui llcbuic sa ic minim de 2 '1 cm. Pentru apliccrea inlepalu lor se lolosesc acele (IAI-0,8 X -10 115-OST -61-l-1rl2-73). scurlale le 1 nll]i cu \'arfasculjt. Picdtura de aler-gen se aplici cu ajulorul se ng.i si se inteapi pjelea. \, al prcl'crabil a. fi de apiicat lanlele speciale (luDgilnea lcm. litilrca 5 nrm) cu lungimea lirlului acului de I rnnl. aJculil sob un unghi de 25". irllepatLrru cu lanleta se ellclueazi perpendlcular in piclc pcstc picdturi, care se iDlatluri peste 20 sec. Fo{a de apasare eslc un llron'rcrt critic
Tc':'1Ll

io obtinerea rezullatelor. \Iolulnul iiioculat constituic cca 1{) " ml- dc aceea con ccntratja aiergenjlor lr'ctrui. si lle plrtin nrai nrare (pAnd la 1000 de ofi) decil la proba intradelmali. Pcntrlr control se aplicir. dc reguli. solu(ie de hislarriDi cle 0.l-o,i' (ir] 75% din cazuri se formeezat o papuli cu supralala de 15 nurr). inse o solulie de 1% (i0 Dl!:lnl) mai stabil 5i rrai plorlunlat pro\'oiic:l o reactie standar'd. Histamina li alergenii se dizoh i ln solulje de glicerol de 509i,. Reaclia la histarrina atinge intensiLatea marirni peste 10 rtirr. iar la alergenii polenici pcstc l5 rnir. Di ancrrclc papulclor pLrt li rnasLnatc sau sc iau in chcnar 5i se transt'cri pe hdrtic. deternrindnd suplafata in mmr. Rcectiile pot {i exprinrate in ccliralent histaminic(suprafatapapulei.pro\ocalidcsolutiedehistanrinide0-10.,6sauI9i).Er.alualea rezuliatelor se elactueazir ca fi ill calzlrl lestelor de scadllcalie. Teslele intratlerntala sunt indicetc. in cazur-iie cAnd lcacliile de aplicalie ,si de sca llcatie sunt negatir e. Se aplici prefereDlial la o sensibilizare nininrd presu pusiprezu ti\ sau la utilizarea anurDilor tipuride alergeni (microbielli. nicotici. \.ellin de hinrenoptere etc.). care nu rnaniLstA sau induc reaclii de scarificare slab cxplinale. DLrpar Prelucralea pieLii pe supralala inlerni a anleLrrarului (spatelui. abdonenuluil cu dicool etilic de 70'cu sau eier, se inoculeezi cu sedngi dilerite intridernal 0-02 ml1r de alergeD (papula - 2 mm). soLulie lesl-carntrL]l !i solutie de 0.01lir de hisraminS. Alergenii miclobieni se irltroduc in doz.l de 0.t15-0,1 ml.

106

se folosesc seringile tuberculinice. Pielea se intinde. apdsend cu degetul injos, iar acul se introduce sub un unghi nu prea mare fatA de suprai'a1h in aqa mo<l ca laietu1.a completalnente sA intre in epidemtis. Se va tine cont de faptul ca sensi, biljtatea pielii in sectoarele amplasate pe lnani mai proxintal sunt mai seNibilc. decdt cele ce se afli nai distal. Reacfiilc irnediate se evalueaze peste 20 j0rnjn.

cele intiirziate peste 2,1--:1g orc. Evaluarea teslebr intrilcutanate inlediate se efectueazd dupd urmdtoaiele criterii: Degati\,d leaclia ca fi la solutia de controi: echivoci diametrul eritemului mai pulin de l0 nlnl. papula cu diametrul sub 5 n]ln in centrul ei + -. 0.5 puncte; slab pozitivi diane_ trul edtemrilui rnai mare de 10 mm, papulei din centrul ei Inainarede5 91nnl +, 1 punct: moderat pozitivi 10-l:l nxr -+.2 prurcte: prontnlat poziliva eri_ telil pronuntat cu pseudopodii. papuld cu dizrnetrul de I 5 j 9 mm +++. 3 puncte: foarte pronunlat pozitivd - papuld cu diametNl dc peste 20 mm cu pseudopodii. limfagoit. papule pcrilerice. critem difuz. reaclii generale ++++. 4 puncte Redctiilei fit.idIe.Peste 2:1 48 ore sc evalueazd analogic. colform instruc_ liei. CoDcornjteit se ia in considemte prezcnta eritemuiui, injlltratului, papulei ;i dlmeisiunlle lor (+ - paDi la 7 lnm; + I 19 r1]m: ++ 20 29 nxn: +++ nu Drai putin de 30 mm in dianetru). Redctia Prausnitt-Kijslt?,-(reactia de lransfer pasiv al sensibililitii) unjca .anrrir :l oolnrrului. clre cot r:tre cr ticorpi di.r..l.r.a prob; 5e.i\ a. cjnd 'erul Igll. se inoculeazi olnLtlui sdDdtos, deteminAndu-se teaclia la alergen. La prima elapd. rccipientului nesensibilizant i se inocLrleazA iD cdteva puncte iDtradennal pe antebra! 0.05-0.1 ml de ser san.r{r in al bolnavului dc alersic la o di"n rli n , rra. prli" de b cl Afui pc.tc 2,j -r8 ore s-u -\ orc ir l""ce.ie curi, precurn li in sectoar.ele de introducere de autoserurilor li a dizoh,altului. se inoculeazd intradernal doza declansaloarc de aleen cate 0.02 m1 (la dis_ ianta de 0,5 I cm de la punctul de introducere a serului). intr-unul din locurile de inoculale a ser-ului bolnavului, in loc de alcrgen se introdllce dizolvanlul lui (controlll). Reacla apiue in cazul interactjunii anticorpilor seruiui introdus].rl holrar r.Lr. +i .r et;e ulu, la.c csrit.lcola p(.te 'U nri ..l.Lp: oplicarca alcrg< rLrl,ri ce q. it cazul prohei int-lde nale. i',.e;",r-i c, po,i\:,itatca rr:rr, <ru-l r, hepatitei virale Si SIDA, precum si clescoperilea unol 11oi rnetode de diagnostic. in ultirnui timp reactia 5i-a pier.dut valoar.ea. Este rational si fle aplicatd in con_ binatia .,copil bolna! - lccipient unul din pddnti". Inlerprcttrea re.Lltdtelor testelot (lttanate spcafiae. probele cutanate pozitive doar confirnta prezenla sensjbilizarii fati de alergen. insi pentm concluzij Jelnir're c,t(ce\ara i.Jrclatea rc/ullJle or e,te or cu rnr.1lt,e,/d. datele c nicr .e.r. .e Je pt o\ ocarc pe n-gar.ui dc ;oc 1i e'.dnterul de ldbora,or. Testele curanate pot fi ..false,, fals negative (lipsa rcactiei la prezenta alergici) in umdtoa.ele situatiii

intermediare 6-12 ore. iar

107

in inlibila reacliiior cuLanate pe lond de adr'tlinistrare a plepautelor aitihistaminice. a corlicoster-oizilor. B-adrenon'ineticelol (adrenalini. izadrine elc.): il1 legalura cr.r parlicularit5lile de vdrsti ale reacti\'italii pielii (la copii pdna la I an de viald, uneoli la vdrstnici). 2. in caz de sersibilitate scazuG a pielii. deter]1lil]at! de paflicularitSlile histoliziologice. lixarea slabi in piele a reagirelor la o senslbililate sporiti (de exenrplu. a nrucoaselor) a IesutLr lor organelor de loc. i. In caz de concelltratie redusi a alergenuiui. ,1. Dacd alergcnul nu este substanla nati\ri. ci produsul lnelabolizlrii sale iu organisl11. situatie freclent intalnild in alergia medicanentoasi (de exemplu, lald de penicilinA). 5- ir caz dc descnsibilizare din cauT-a conlaclLrlui irer.lnalle cu aiergenld ill calua. Iestcle fals-pozitive pot fi constalille in unniloalele sjtua.tii: in cazul reacliilor pseudoaleryice. cind substanla suspectate ca alcrgcn prezint6 un liberalor al mediatoilor. - D.rci preparalLrl intlodr.rs posedd proprictiti cxcitante. - in c;rz de aplicrre a probelor j^n pcrioada acuti a reacliei alergice. crind pielea prezinri o reaclie hipcr-crgici 1a orice excitaDt. - La iirtroduccrca intrademali a unor volume nlari de sohLlie. care Lrro\oaci clegranularca mastocjtelol prin mecanislne cornpLesioiale. in cazurile in care alergenul este insuicierlt puliiicat. p|czcnla in prepilat a inlpurilalilor, care proloaci reaclic alergica. Probcle cL (lnat. ne\pecifce pemrit cvaluarea sensibilitaltii piclii 1a cxcitanti si nediatori nespeciici. De roerafismul permitc dctcrminarea reactivitiiii pie lii. capilarelor si a sistcnrrrluj ner'\'os vegctat;v. iil esrc cvalual pe piele la nivelul picptului. abdomcnului sau a spatclui dupa aplicarea cAtorva 1'd5ii (dungi) cu un obiect tare hond: uneori se lolosesc clerllrograle speciale. care per-mit a elalua lbrp aplicati asupra pielii. De re!:ula. pesle 15 sec apare eitenul pe linia de aplioare a presiunii. cdre timp de .15 60 sec se e\tinde peste linilele ei. -,\poi apare edemLrl. in nomd demiogralismul c slab sau rnoderat rosu li disFare in scurt limp. Dernografismul ufiicarian staLril, sub ibmi dc du.gi edenaloase albc. sc constata in nlastocitoz5 (utjcaria pignlentalii), labilitate sporid a sistemului nerlos. rurele maladii alergice (dcrrnatird atopici etc.). se naiil'esti imediat dupd aplicarea presiunii fi poate pcrsista de la l0 rnin per5la 2,1 ore, llind insolit dc llrurlt. I'roba clttanatil lo t ece este indicatd in caz de suspeclie a alergiei la liig. Ilnba cLratlqlit ld citlLlln'ai se aplici in urticarie. provocali de cildurd. O eprubcti cu apa caldn (,+0 41'C) se-aplicd peotru 10 nin pc piele in legiunea sufralctci ante oare a artebratuluj. ln cazul reactiei poziti\'e. peste 15 20 min se constata hiperenie. eden. papuli.
.108

f.

lli-

ni
pii
isde

ln
u.

t.

cel mai des se folosesc urntdtoarelc:

";;;:,ir" otrrie de..drerrrti.rd J. r. 4. ;:.,; l.'.,: e":r]l l {r0 ar,r"i pur'n.cn"i\.. \ dl, l.i --pi, .rr:, cnplpsrarir iL prnb,i iir,denrra_ i::l!'..1 ,at .cllstt,.l d(ia, -r' de lcr :r d. .t rc"iul ic-u;hcrrc h' rl!.(.'otn.e(rc fcrrr_rr a die!r.rl5r cJ r,n I,opar,,,e ..i(-t,c(. .f:' bron.ileie ) ABinsrJdiuJ Jc cr tisirLr.c.scdr:.ing.rre,rrlianr.Je,f,rr'r"f. l"n,r.,i'r

pronuntat. iar in unele lnaladii alergice hipcL".lo toor" ,.p..t"'irJ;lr, ;",;;;,; te. care persistd cate\.a minute Testcle de provocare (Tp) pe mucoasc. l.stcrc (ie ct)rtu.r. J p conrun(fii.dI cL'n.rd in Irft.lr Ldrlqr-]e.'.LJl {Lr.pect:lt\c:rplic,tpccrniLLr.c,i,.roJ;;;;;;.. e \'-ijl.. O prcnrrr; d( .n,ujie Jc J ct id .c.r.. l.r rrol .c p cL,r,, ,n wcut .c;iJ;;c_ le r,\Jt llterro". tn tp.: r.,dct:e Ji DJncl co iL .t \ci. pq,te 2u ,n,n sc p,tura ar(rsentnr'ui(c lra t.L,raedn.,r\n.. Iu -circtic ir)tlad(rr.ala hha. rJa:apcst< ) ln n'irr r(rctid nL ap,lrc..c Ji,'r ,in:.lut.en.:i..,,,.",,,,.,.r,1"",..J.i'" Ptoba \e jon.ioerr fu,/iri\r. d.rci pe.rc t5. ,0 rrir.tpcre inJlrrr"tid rler.ira ,Ir\ol.rJ d( 5etr,/clie de al5Lri. t.n.rir. lbc.,rrrare. i1 ac<.r ;r,

0.i%. alii mediatori se tesreazi rar. Pt.ab.r c.utonctii cu dc?tilcolitld (1:10) se folose;te in den1latita atopica (DA). astn bronsic (AB), Lrrticarie colincrgica ctc. in normi apare o puprid..;;.;;,,

cu,nediatorii rcacqiei arergice se efectueazd ascmenea .. Probeleprobele ceror obisnu1te. Penttu introdermdle cu histomilja ." folor"." ,otuiiit. ;, ; ;;;;, tratii de la 0"0001 pAnd la

lil,lr

*,p"

i; ;;,.

J;-nr; de TraJ J,c. t. 2. Lrrn\r'erteanri nizl<.e o,cur: lich lll te.r_conll,,. lc.re l0,l:rrs<cra_ ,u-r71 pen'terhiiitdr!,r ciJur. qpoi .c o:rura lrerlcnul .i pc",e:n n,,rr,c c\a'ued/a rernlcrS'rirarer ciiror pri.r ..nr oxr, rer ci uu ced de conrroi i, crrc sc picura numai lichidul de contr.ol. Concenlrutla .,"rincrt se r'iai refte treptat $i in u]tiInA instanld este testat "te.g.nL,lui alergellul iiedizoh,at. I'nna .c cor5.ucti ro,, ti\a. Jdci l(.tc _r, ,rin .lale iIllamatic rlellica r sor r/J cte pru",l. fln,,r(c. .tr: ul sru b-orrl o.l:t.,r. Jr..Lcc.r c,.2 ." ,n" , ln-,.t" -'- - ' .rd.,r'c ri .e n:c -i , j p,c,rl.,ri .ulJ,e de:rdr(;rr,iri 0.1"" Pelmeabilitatea cdilor nazajc se cvalueazi de asemenea cu ajutorui rinomanometriei.
v7'7';d cLrl l bdlrrc pe rdIr(iJ ca rr cu ilcrgelLJl sc J..c.rrred,j :nth,nari-.L,eru
';1_

pcrie|

lichidul test conlrol se picur.E iotr_o lbsai llazald. jar.solLllia.le alergen _in tr. Pesrc:n n. orin -c.ni"rtic,;1xli prin tccdre tcdt ,rrr,.,..n,, n,,e pcrnc.rbilit:tcrlor.In<ori trc:l)i.-teo.,nrr,.",.,,"..r",.rf"f.
d
E aler3crru, s th

1",lnt.rl

fi

r1

L"r':rct,,r nruco-.'..i cariririi b


c
r

rcare

3 erccrua

.a l, .t.ld, t,,uvLr\ la rrcdicrrrcrr'<le


.t

\r.y',//!a../. Ace.t re,.pcrnitedeaJirp,ru.t:c,lran,ooler. irr^Jubt,e tn ani. li I.en,{Jtclc cutrbira e. ctre nl \c nor te.te'. cLtdr"te. I r0 J I dir d,,23 .c,"1pq.11iq; .n,. u ." i,,,-o.lr". ],,b

":'-

lilnbi. Icstul

esle pozitiv daci pesrc 15 l0 n]in aparc scnzalia de amortealA a lirnbii. buzelor. prurit cltlarat. eruplil ur.ticariene. edcnrul mucoaselor. bronho-

(lbtinerea unui rczultat ..pozi1i\'-' la et'ecluarea testuli subliig\ al cu p]accbo ir Ji. r.i r,..rr',,r .l .prr(:,h.i r\.'l.r Testul irhibitiei migririi neturale a lcucocitelor in |i\.o klupi A.I. Aro). ,^.cesl test esle bazat pe l'aprul cd la corlactul nlucoasci cu aler.genul se declanleazi lenonenul inhibitiei migrdrii leucocilelor iD caritatea bucala. Sc pregitesc J pahare chimicc cu \olunllll dc 50 l]rl. in car.e sc toama cdle 10 url de solLrlic fiziologici. iar ir paharul nr. 2 alergenul testat r'n cantilate de 1 nrl Ia l0 lnl de solutie liziolosici. lle I a Lli c a tl c c I uiit i i I c stll t/ i: 1. Pacicntul iii clete5te gura cu sojulie liziologicd din pahatrl rrr. I (tinrp de 2 rninLrtc). care ser\ elte in calitate de co11lrol. 2 Dupi l 5 minule clitette gura cu solutia de elergen din paharul nr. I (rinrp de I rrinutc). i. DuFi 15 rrinutc cliLeste sura cu solutic liziologicit din paharul rrr. 3 (rinrp L1c I Dinltte). soluria ser\ ind ca por!ia c\perjDentalS. +. Inci fcsle 15 rDinutc clitelle glLra cu solulic fiziologici din paharul m.. ,.1 (timp de I l]linule). solulia ser!ind ca portie c\pe l]lentali. Testul sc consideri poziti\ cind in porliile erperirrcnrale (paliar.ele nr j si ru. ', oi.<lc .,':r'. _ii lcrcucr<'r'.d tt_.r r", edeir'o 'r.azr,-r'lr l"-.tc.l indicelul este mai nlici de i0%. testul cst. ncgati\,. Conccntratia alersenilor de polen 5i plalde menaj in aceste teste e-ste dc l0 PNU in 10 ml -solutie liziologici. Se loloscsc fonnele solubile in ap2i ale nrcdicarrerlelor in conccnlrltii I 100
ugi1Oml.

'p-.r i.,e-i.r ,r\ L ar,Jcr( do\-)telt.(qtj.

Tcstul de provocare ('l l,) gastroirtestinal. Accst rest se aplic:t rat in alersie alimcnllri. intruciit alte nelodc,qunt nai dernonstrali\'e si lrai prcclse. penlru etecnrarea testului. l')olna\ Lll trebuic s! r.eJpecle dieta car.e e\clude produsul sus pecuL pcrlfu cel p tin ,1 6 zile- inainrc dc aceasta c rilional de a electua clistere de prLIificare. |xamenul se poale electua ir clilerse variante. linand cont de rezultaLeLe cli.ice. endoscopice cu biopsie- dc aselienea dupd triodlllcarea dir er-silor ilidici fiziologici: tensiunea a.rteriala. pulsul. respiralia extemA. tenpeLatur.a. nLLnirul dc lcucocite $i tbrntula leucocitare (rrombocire. cozinofile. bazollle). in rarianta sirrpla se e\ alLleazi slarea bolna|ului drLpi indicii t.espcctir i si clinici. Dinireata. pc neniincatc. bolnar ului i se di produsul suspectat alcrgenul (dc c\cmplLr.:(10 g lepte sau un ou crud). Airoi fiecare 20 rrin. se ituesistrcaza n1inutios loate simptoDeLe in zilnjcul alimcntar. PoL ap.ireat greali. pNrlt. u icarie. grcutate fi durcri in abdonen. \'olni. diarcc. accese dc aslixie etc. Pal.alel se rcpctd eltdoscopia stomalcului cu biopsia 5i

ftl

:'t10

,tp,t.^lat.!ta.^,t)i,!1..c blo.e.clJt.(:L [\t,lcJ, r'.' r.r', ],t aiLto|r c:etrru'ri tc,4rl ',rc...t.It. ir re,,ic. uf,..nr; ,oJtc l irtfcdLr..lcrI r.rinar:i
genlrl pcntru 5 I0 nrin. Se acutizeazir bogat ili eozinolile.

alti indici, $i se evalueazi indicii rcspectiri. penrru evaluarea tadiologica boina_ r ul^trebuie si administreze pr-odusul. alergcnul. irlpreund cu masa de badu. h cazul probei pozitive. se modificd urmitorii indici: l,{ nraximd se reciuce cu 10 m Hg $i mai mu1t. pulsul se inrensiicd cu 15 20 baGi (proba lui Coca). f rn.ir.rrea de le rcoc,re...relucc cu 04n .i r, ri r I.t i.l I "r(t .rt.!< rtn runni .<Lo.tstrrJ erriocto/rd ms ta;,. i,rJ .c e rrc, rbui;r. lc.;c,""tJ.rrc.

urctita

sau cistita cu elintinar.ea de secret

)0oo.-cc-l'dcroJLitatea, txlinLlntono r,r Vp,dr,-cU l0oo;de!:1u1q\.r1,.-,., de rirlW,rl {t'11.t,,1...A,ri,PJ I )-c 250. crn"r lrle r \ i alJ p( lnr..r r'i lo4ate (CVITF 25 7 5oh) cu25lo.
111

clistere dc e\.acua1.e. La introducerea soluliei de alergen rnucoasa seusibilizate teaclioneaza prin prurit, hipercrrie, in1lamalie. apal.itia secretlllui, care contine eozinolile. Testele inhalatorii ocupi un loc deosebit fi sunt jbarte sensibile. incleosebi 1a depistarea maladiiit)r alergice ale aparaiului respirator. Ele se el.ectueaza dupi evaluarea preventi\ri a spirogranrci si pEF-metriei. Eyaluarea spitttgraficd. EtdlLtote4 testelor |entilutorii pulnntldre_ Detetni narca tnlunelor puhnonar,. Capacitatea vitali (CV) reDrezinti cantitatea tra_ .'ir_. oeaerccporte r .rr.rl-il z.lri l" o \i rJu.drIi;,:a-cre.l,iretorie.(,prcilrlcr rezidual5 luncrionala (CRF) este r,olumul expirator de rezervi (VER) si volumul .zid-.rl r \ R r \ | R..tc r- un .rl rr-',.r de.rer c.re n.d,c li -\pi,3t lleca td dc la sfir;;itul unei cxpilalii de repaus. VR estc volurnul cle aer car; r.inane in Dlamdni la sf6igitululiei explratii conrplete. Capaciratea vitald l'orlata (CVF) este \olulnul dc aer la un e\Dir fofiat nrilxinr r:tn:d LLlrdt oi J t,sfit,tric "na\'trd. D(, r .,crpirrrnr t.tc(liu rDl Vtla irr _ -Lc. n i:'.,i(JJsr,rc.titiir.rr.e' n.r<l.ooti -:o",.c .occ.rl pi .rb rr.,rclcJ.debir nijlociu la mijlocul expiratici (DMMFI). evidentieazd cele mai jine Defurbirj ale peI r,erbili . i .a, o. r<r,cn< Se determina volumul expirator maxim pe secundi (\rEN{S) _ \olunui de aer elirninat din plimini in pdma secunda a unei expiratii tbitatc. Scidcrea accs_ tLjd ,r h -)"0 (ct( ,c nr i"catir". i' torrra cl cc-,tit rie oe.1q -i ..l1r, y rrd.cele liJlb-.JLre.clJp,..]l l\ lVlSLer-e r \ i.r"o. la oa,]](,ii si alo\i indicele Tiffeneau consiituie 70 80%. Reducerea VEMS dupi inhalarea alerge_ nului cu 20o% in rapott cu inhaiarea cu placebo se coisiclerd Tp pozitiv. indeosibi ln prezcnta reacliilor generale fi locale. Cel mai sensibii indice a] acestui test cste lolumul expirator naxim pe se_ cu dr r\ fVSr. c [c .n r':1,/ de red.lje pL,/,ti\,r, de re;r i. s< reo rie crt rninjr|

&rtl/ /?ct4l se electueazi itl coliiele alergice dupl

Paralel cu e\'aluarea c posibila aparilia

lentilaliei pulmonarc ralurilol

sc el'eclueaza eu-\cultalia.

inlrucet

Etctlt.tureo cu I'F.F mcu'id (pedk c\)lt,atot1 llar ). Debitul e\piralor de \drf reprezinli cea nlai mare laloare a fluxr ui de aer ce poatc fi pcneral in cursul rnrci e\piratii fortate. Se ndsoara cu apamte ponaLive simple (pcak llo\1-mctru). l'on't'tula de calcul a PIF-ului in proccote fald de valoarea frczisd:

PEF
9/O

rrinin

al zilei date

ui:

PEF PIr.f prezls

100%

,llri
,rill

il

Variabilittea circacliana a PEF-ului 0]1isural in acclcafi conditii) se calculeaza dupi lbniula: (PEl \isperal- PEl" matinal.) \iariabilitatel circadiani : x I 009i,
',! (PhF visircral

PEF malinal)

\'ariabilitatea debitului expirator clc vili este sub 109./o. Cresterea raloilor PEF clr pestc 159/o spoDlan salr dupi aplicarca unui bro todilatator fsalbutamol. aholent) cu durati scu i de actiLlne sc coltsidele rcversibili ti este suqcstil i pel]ttu AB. Elaluarca cu peck-llou-mctru a bronhoconstrictiei in testul dc pro\'ocare br'on$icl sc cfcctueaza pesle lj ntinutc dupd inhalarea alerqenului suspectal sau a subslantelor cu cticl brorhoconstrictor (histamj1li etc.) fi se colr]pa.d valorile oblirule cu cele dc pani la inhalale. La scirderca Plf-ulLli cu peste 209i, slr'sau la aparltia Ieacliilor localc 5i eenerale (raluri) resrul sc consider:r poziti\,- Coellcienlul dc brolhoc onslr iciic (('BC) se ca]cLrleaza dupd tbrmula:

in

DorDrar

./ll!

fi[

,rlll

,Llrll

lliu

PEF pind la inhalare IEF dupa la iohaltue cBc :


PI--F

pini

x i00

]{

a
I

la inhalare

sc tblosesc pentnl: alcrgenilor cauzali in ['fon5itele alergicc ii astmul brorsic: I .r-lr' <a rclr trt.lor i 'rr r,,.r'. lici: r).rprc. iclc: . 5c t ntc. p-(l\:.-,rr. or..r -.,\ (: .+)depistarca lactorilor etiologici ncspccilici ale lbnrclor pseudoalergicc de asln blonfic $i bron$itc. Aceste leste se atictueazi cu alcrpcni. preparate bronholitice. l'acrori etiologicl nespecifici inrportanli (iizici. chirricj) fi 111ediatori (hjstanlini elc.).

TesteIe

iitlt.llataii dcll/?ly)rdr?

1) depistarea

q d 4 I I

tr

Flfcctualea testelor de provocare este contraindicatil 1) in perioada de acutizare a bronsitei sau asimului bro$ic; 2) in prezenla naladiilor asociate ale aparatului respirator 5i aie altor organe, care se pot acutiza; .l) in caz de sensibilizare inalte cend sunt posibile reactiile de Soc. intre ultina administrare a medicamenlelor lji evaluala testclor trebuie si fie ulmitoarele intervale: la inhalarea cu izoproterenol (izad nd) .1 ore: terbutalind, salbutadol 12 ore; atropiM;i derivalii 10 ore; dupd injecqiile cu adrenatni - 4 ore; lerbutalind l2 ore; utilizarea peroral5 a eufllinci 1l ore: aminofilinei 18 ore, pentru pleparatele antihistaminice $i intal intcrvalul cou-

ei

:r:ruie4q,'re. ccrjijo.teroizi ).oparr:ini. lbstul de inhalare cu aletgeni. inainte de efectuarea lestului se c\'alueazd indicii rentilaliei pulmonare, apoi penoana examinali inhaleazd timp de 5 min in calitate de control al reactivit5lii brontice 1 ml soI. fiziologicd sau solulia cu care s-a diluat alergenul. La finele inspirului. boliavul reline pulin respiralia. Dacd inediar dupa inlralare Si peste 20 mil1 nu se constate o reducere nespeciiicl a indicilor ventilaliei pulnolare, se purcede la inhalarea de alergen, incepAnd cu concentralia lui minimi. Aceasli concentralie se alege prin titralea alergonetrici pe pleie. Proba se incepe dc la concentratia care a provocat reaclia intradermala 1a,,++". In cazul reacliilor cutanate pozitive la alergcni rlrcnaie.i qi cpidenlall 1a.3 $i 4'. pentru inhalare sc folosesc alergeni diluali pani la l0r. iar in cazul probelor negative qi slab poziti\,e pin5la10'. in cazul hipersensibilitilii 0nai mult de 4-) se testeaza dilulia de alergen cu urr nivel rui inalt decdt ..cutanat". Dacd pentru alergenii bacterieni. micotici sau polerici reactia clLtanati este 3 sau:l-, atunci se inlaleazd dilu.tia 10 r. iar pclitru probele cutanate negati\e i0-'. Diluliile alergeDilor pentru inhalatii pot fi mai mari (10 6 l0 rLr).

ti

Inhalafiile sc cfcctuiazd cu ajutorul irhalatorului cu ultasunet care genereaze aerosolul nicrodispers cu mdljrnea paticulelor de aproximativ 2 gm. care in respiralia lini$tit5 ajung pAni la bronhiole. l:)r,u?nu! \l'iiutt"'nin / 1/\/.eetcLrre:r/apc\rc5 l0r,indupjirri:lare.irr lipsa unei reaclii bronhoconstrictorii veridice. se purccdc la inhalarea urmitoarei solulii cu o concentralie de l0 ori nrai mare a alcrgenului. crelterea concentratiej alcrgenului se continue peDa la cea care produce reducerca irdicilor spirografici cu 20'%. Aceasli dozi de alergen (in PNU) indica pragul (linita) sensibilirdlii broniiilor. Dr.rpi ternina.rea inhaldrii alerecnului, bolnar,ul este supra\.eghcat timp de 12 48 ore cLr iffegistrarea obligatoric a reacliilor imediate !i intarziate (se intAhesc la 25% dintre bolnavi). Clea mai sensibilS metodi de cvaluare a lP itlhalato j este plelisrroerafia. dcoarece nu iecesili expiralie t'oftat5.

113

tu i tul 1i alcrga, se electueazd io succesiunea unnAtoare: 1)scprecizeaza tilnpul producet li reacLiei Ia alcrgen (in caz de rcactie ..a1]']dr1ari"): 2) peste Lr zi tcsuil se repeta. irsi clr 1 ori pAni la inhalateal alergenullti bolrlar.ul iohaleazA :0 rng iiltal. Anaiogic se poatc obtire elecr qi de la alte ptepar.ate. '/'cstrlc iilldl.ttorii nt:sltttifice evalueazA liperscnsibiliutea $i rcactilitatea nlLrcoaselor bronhjilor (nasului) la agentii nespecillci si niediatori. Nloclalilatea clccui ii ,r'. cc.r)t i.t ;ncr rfral -er'l kst(lc hnnha(lilutdtoT-ii se cfcctueaza in special cu sinpatotrimctice (salbuta ol. berotcc. eic.) in maladiilc pulnionare. Testul bronhodilautor csre ulil ir aprecierea condLrilei terapeuticc. Pini ;i la 30 Driu clupi illlialar.ea preparatu[Li se
Tcritul

Drl

r[
]f

tI

eralueazd VIlNIS si se calculcazii coellcientul bronhodllatator (CBD): VENIS dupd

!a

inhalale VE\{S fanA

d
la inhalarc

CBD =
\iEN1S dupa la ll]haltue

100%

Iloina\ii cll bronsltd obstructi\a rcaclioncaTi

slab la inhalarea iTadlinei sau

beroreculLri- iar in astmulblonsic se constati o arrelioLar-e semnillcativi aperme-

{ {

abilitallii broohiilor ceea cc plcdeazii il1 l'ar oilrea revclsibilititii obstNctici. Dupi adninistrarca unuia din bronhodilautod \IEN4S poarc crelle cu 15-20-o.,o. Tesrul cu acetilcrlinii deterntind statea liutclionald a recepto lor colincrgicj ai broihiilor. Se folosesc urmitoarelc concentralii ale acetilcolincit 0.001:0.0051 0.01: I:1.05: 19', sau 0.01: 0.1: 1.0: -..0; l0 rng/nl cate 5 irlspiraiii din apamrul clr uhasu|et. Licliclul de conlrol lblosil penrnr test cste solutia fizioloeici. Dupd inspiratia fiecireilloi cLnrccntralii de acetilcolind. sc t.ealizeazi contr.olul spil.ogtalic. BroDhospasn]uj.lLlser gi talu le apar la ojunitatc dintte bolnin'ii cll bron5iticro, nicA d upd inhalarea a 1 2 m I dc acetilcolina. Ohstructia blonliilor pro\ ocata de inhalalea acetilcolinei se juguleazd prin inspir.ada arrophei (alrolerltului). Testtrl ntetacolinit delermini hiperactir,itatea bronhjjlor cu ajutorul asentlLlui \asotonic al metacolinci. 1\4ajoritatea bolnarilot cu hipcn.eacti\ italea bronhiiior posedi hipelsensibilitatc la doza prepalatului de 10 mp,rr1. l.talarea r'n cazul hipersensibilitSlii incepc de la ccucentrarli nrici (0.07j 0.15 mg,/rrll). inrr.ucar si reactivitatea bolna\ ilor r ariazi in limite 1argi. Mai frccr:ent se aplici concentaliile standirld: O.li; 2.i ;i 10 rrg.hl. Intet-ralele dinlre id]alatia acesror coocelllralii consljluie 5 n1in. ir]trucat reactia cstc de scLlfii durati. Bronhospasnrul se cufcazA clr alropind. itl 1oc de nletacolind se pot folosi alte coliuonlintetice cdrbocolinA. e1c. Tes tl bt'LtLlikinilit dcpisteazi sensihilitatca la bolnali cu astm bron;ic la inhalarca a 0.il-0.09 mg de bndikinind. j^n caz de remisirne pdni la rJ.67 ntg dacii remisiurea dureazi nlai rnult dc 1 an. Dupi sol. fiziologici (controlul) se

:114

vedficd sol. de bradikininb de 0.25%. inhalarld-o 3 min; pesre 5 min sc inregis_ treMi rezultatul $i, daci nu este reaclie. se adnrinistreazd soj. de 0.5%. Ultima se verifici solulia de bradikininb de 0.8%. DacA reactja la aceasti concentratie lipse)tc. pr.rba \( cor.:deti ncral.\a. a .n j brrdik,r ir pro\orc.] .en_/dtir , de
arsur d.

mlu

uscate.

. Testul l1i\tan1i1ic evahleazd hiperreacti\,itatca nespeciica a bronl.iilor prin inhaiarea histarrinei: 0.03: 0,06: 0,j2: 1.0; 2.5: 5.0; 10.0 mg/nl sau <liluiiile I :1000; l:100; 1 :10. Se deternind darele spirografice initiale pind qi dupi inha_
solulieifiziologice, apoi diluriile de hisraDlind l:j000. l:100 si l:10. lntcrr.rul di trrqirhol.]ri cde l0 lrni r. RcuLrlra elc,c sr"l.il<.. prin cor ._ paralie cu datcle spirogralice pdni Si dupl inhalarea histaminei. Aproape toti bolnavii rdspund prin bronhospasm. Testul cu ohzidan pennite a delemina hiperscnsibiljtatea bolnavilor cu astm bronlic i'ala de blocatorul receptorilor B-adre11eryici obzidan_ Conccnffatia. folo_ sitApentru test. e de 1000 ps,hrl, timpul iihaldrii - l; 3 6 rnin. DLrp6llecife inha_ ;i lare. se realizetud comr.olul VEVS. in lipsa bronloconstricliei inlaldrile se lepeu dc 7 8 ori cu acecali concentratje a obzidanului (1000 prg/ttrl)_ DLrrata generala a inlalatiilor nu trebuie sd depdiieasci 24 tnin, doza rotald :l-5 ng. illsa bolnalii cu broniild cronici practic nu reactioneazi la inhalarea cu obzidan. La bolnavii cu
larea ashn bronSic, deja pe parcursul primelor minute se reducc penneabilihtca brorhi_ ilor mici. iar la mdrirea dozei 5i contiiuarea inhaldrii apare tusea si raiudle. Acriu_ nea preparatullri incepe peste 3-j nli11de la id]aliu.e ii contiDu5 pani la 15 ntirl.
TestLll

pl,ostuglolldit|i( depisteazd hiperserNibilitatea la prostaglaridina bror_ hoconslrictoare F.o. Din solutia alcoolici initiali (concentratia, j pg/ 1) se prepari pentru inhalar.e concentmliile de lucru ale preparatuluj in sol. llzioloeici. liclridulde.nnr ul-{r.ln-l rcnol elilicItjmlcol.fi/inrngijr.'.n-pr.:n}dix., - 3 nlin. Bronhoconstriclja la bolnalii cu astm bronsic sc produce inlediat dupi inllalarea dozei de 10 r pg, dureazd nu mai mult de 30 min, usor sejuguleaz5 cu atropinA (atlovent). Testele percrale cu Ltspirind si \a1lro2ind se folosesc pentru elaluaLea to_ leranlci acidului acetilsalicilic ii a taftrazinei in diagnosticul astmului bron;ic, alergiei alinentare ii altor maladij. preparatele se administreazi peroral. ii ca_ litate de control itllial se administreazd placebo, fird ca bolnavuiui sd,i fie cu_ noscutd substanta adlninistratA. Aspirina se admi[istreaze in ulmitoarcle dozc: 3; 10: 50; 70; 1 10; 200; 300; 350t 650 nrg. Cu o zi inainte se verijlcd 2 doze cu un iDterval de l J ore. Proba se considera pozilivi dacd VEMS se micforeaza crl 209/0 $i mai n1ult dupa administratea unei doze de aspiriM. Turo.ina este cel mai raspandit supliment alimcntar. in componenla dil.eri_ lor prepamte ncdicamentoase, este adesea cauza alcrgiei. Este evaluati ill doze de 1: 5; 25: 50 mg la intervale de 30 r'r'in lii l 2 zile. Dupe fi ecare dozi se evalu_

erzd testcle \,cntilaljei pulnonale 5i starea bolnavulul. Analogic se controleazar $i altc substaDte chinice care se adiitlistreazi ir capsule ca 5i placebo. pcntru ca bolnarul si tiu sinti gustlll. Pnba cu efort /izit- care pro\oacd reaclia mucoasei br-onliilor. sc loloscste

lfi

.'.t'rlr.li-!,u.1 .,. r'^ li, r',(J<Jst nF rr,;.(.

Probclc dc elirdiflare-expoziliolrxre. E cunoscul laptul ca e\cludcrea c\puncrii bolnar ului la alerge[ conJLlce la reniisiunea rla]adiei- iar contactul rcpctat la acutizare. Acest principiu se lilose$te la strbililea diagioslicLrlui li scr\,cste drepl bazi pentrLr depistarea alergenilor alinenlari. Amelioralca stirii dupd Frescrieta dietei de excludelc indicd alergenul cauzal. iar acutizarca dupa inhodLrcerea iu ralia alirnentard a alergenulLri suspeclal deDonslLeazd raloarea lui eliologici. Ilcnlisiunea sfontani- care apare in lirnpLrl rleplasirilor. coDcediului elc.. clind bolna\.ul intrerlrpe contactul cu alergenii lnenajeri sau plolesiollali. de ilseDrenea coniirnl! dia!:noslicLllIn lestul expozitiolal se ibloseSte plircipiul plolocirii, cAnd per[u bo]nav se creaza r ilicial condilii de acutiz.re a naladjej. Acestea pot li cdrdiliile de lucru (lrn[area uror subsldnle. prepararea iredicanenlelor etc.) sall casnice. Se c|alueazi srarea generale ir bolnalului Si rrnii indlci functlonali de labolator, in lunctic dc rcactia organului dc ;oc.

Tesle/e bozote pe schimborl/e sdngelui periferic


Testttl letttopenic se aplica l'n alergia ili entarai. medicamentoasb etc. \'le loda e bazali pe a-glLrlinarea fi liza leucocitelor sau redistrilrujrea lor-in olganul de 5oc din sdngele perileric in ulma reacliei aiticorp-allligen. Pen[r] elecluarea tcstrllui sunl neces3ri: alergenii sLrspecLali, eprubete. eprubelc de cenldlLrgil. pipetc paster'. pipele pe.tru 1. l. 6 lI . n]elanicrc leucocitale. scarilicaloare. alcool etilic cle 70". acid acetic de i1/o. canera Goriac\', microscop. vati. Din dcg.tul pcrsoancl eraminate. pa ncmarlcatc. dupa p..lucrarea cLi alcool etilic. se ia sange in mclanlclul lcucocitar ;i se translcri in ep.ubcta dc cenlritigare cu 0.1 nll acid acciic dc l9/0. Apoi bolnavului i sc adnriristlcazi peroral alergenul presupus (100 g sau 100 ml) sau se introducc fc alti calc (suLrcutan. j/trr elc.). Peste 10. 60 90 nrin sc rcpctit colectarca sirrsclui clin deger llecare li :i porlie se anplascazar intr o cprubcti aparle cu acid acctic dc 19i,. Contir]ulLll cprubelelor se agilar li l microscop. in canera (irrrear. sc calculcaTd ]]rln'lirul de l..Lrcocile iu 5latfatc nrari pc diagonald. Ilcactia sc considcrd pozitir,i in caz de reclucele a uluraruhli dc lcucocitc in probc drqti adnrinistrarei aler!:enului comprrati\. cu ni\ elrrl iDitial la I0{)0 fi nrai rnlrlt in 1lrNrr. Te:lrl tr.tnhocitopeni. c bazat pc dcpistarca tronrbocltop. iei dupai adlllirislrarea alergcnului. Din dcgctul cclui c\arnirat. pc c]]tincate. se ia siinlle irl

rl I {

116

'A

lLI

melanjerul eritrocitar pend la senutul20 nlcl 5i se tra:rsferd in corubeta cu:l ml .olLrtie Je 0.500 trilor B Aoui hcliar.r'ui i s< ddntini:lre, 7i alc,:ge rul ,Lril.ecidi ( l00 g sau 100 ml). Pestc 30. 60 90 min se repetA recolcctarea s,angelui din r1e5i gct fi fiecare portie de sange se anplaseazi intr-o eprubcti apafie cu 4 ml solufe de trilon B de 0.5%. Continutul cprubetelor se agiu $i se an]plaseazi ill canlerele Corer<\. ( dl,rular(a I-onroo,:ircrot ,e etec..tea,/i in i I,i -dle rati oe dir.or.Jli lnJiccle lr,'n,\ocitnler:c e.te ecat rul

a
.

Nunarul iniliai de trombocite Numarul lor dupi


administrarea alercenului

x
Nun]arul de trombocite initial

100%

Testul se considerd poziliv in cazul indicelui tombocitopenic de 25%. ADalo_ gic '< pnute i.rlcul" i rd'celc leucoleniu. Proba glucocorticoidA caractet-izeaza reaclia eozinolileior. la hormonul exo_ gen. Peste,l ore dupd adninistrarca intravenoasa a.l0 l11g prednisolon sau a in_

.iectr'.urirr.ranrrr,cUlleJcl00 tl.idr.rcurrizonirrnormi,ccor.t:tdreducerea nunarului de eozinofile cu 30 70aA; i\ caz de hiperreacti\,itate _ ntai nult de 70%; in caz de hipor.eactivitate nulnarll de cozinofile se schimbi neinsentnat.
leactia paradoxalS caraclerizendu-se plin ndrirea llu]l]dru]ui lor. Metodele de lat orator specilicc in alergodiagnostic (in vitro). in prezent metodele alergenspecilicc de laborator sunt de bazd,i trebuie sd precedeze di_ agnoslicul ..in \.ivo" (lestc de provocare pc bolnav). Diagnosticul de Iaborator este extren'l de necesal in cazul anan.urezei oeclare salt dacd culcserea ei este impn.rb.la. Iie rep.rla. di:glosLicul ir, nraladiil< al. rg.ce .c hazea,a'pe aranrneza alergologica. culeasd minudos. pe analiz sinlptomeior clinice, pe rezultatelc probelor cutanate a probelor de eliminare. in unele cazuri. p..ntru precizarea di_ agnoslicului. nlcdicii au ne\.oie de testiri alergcnspecifice de laborator. orientate spre constatarea reacliei inunologice specifice la alerseni.

Al.niJ:dtao\tiiltl ,p..llt
etc.);

labor:r^r include: 1) depistarea anticoryilor (Ac) liberi in serul sangvin si secrete; 2' Jcpi.t:re; Ac cnr'Lrati (Ll lercncilele {b1,/oile. reutrol le- lro.llbocitc,
clc

3) detcn

narca linlfocitelor T sAfige

;i B scnsiblizate

de cdtre alergeni.

L Decelarco Ac liberi in
ra_dcpinde de perio.rJ:

In serul bohravilor cualergic (A) au Jbst decelaiiAc de diferite clase. titrul cnro_ r.( rctiitnr aJerli.e. \cc:nealergeni .e d. oi.ter,/i )i l-bol ,r_ vii lratali cu acclri alergeni. dar lird complicatii. de obicei_ cle ciasa IgG. IgX{ nu
$i

117

IgE- Conccnttalia cea tnai 1nate de Ac circulanti in serul bolna\.ului se depisteMi la a 7- 1,1-a zi dupal contactul cu alergenul: in pclioada acutd titl'Lll lor esle ntic.

Un rol illtportant in diasnoslicLll alcrgici nl edic amentoasc .io aci deter-ninarea Ac specifici clasei IeFi pdn netoda inruDofcnnentativa (..ELjSA ') fi radioimuni (,.RAS r- ). ]v{etodcle ELISA ca si Rtr\ST detemini nunai surphsul Ac liberi IgFl in serul san{\'in.darl]u..laranteazi' lipsa la bolnavabazofi]elor..inarutate"cu Igla ;i dez, r'oltarca reactiei alergice. Testul poziti\' la Iel-- specilice indici prezenla alcrgiei. I'tincipiul RAS I (Radioallergosorb.nt ltst) consri in laptul cA alergcrul. conjulat colalent cu discril de he ie. rcactioneazi clr IgE spccillci l'a!I de aletgeni din serul bolna|ulul. Dupd iDlarurarea Ieli nespecilice. se adaugl la corlllte\ul lirmat Ac marcati radioacliv cdrre Igl-- alergenspecifica. Sc lonreazi conplexul IgE speciiici li Ac anti-lgE. Radioacti\,itatca aceslui cornple\ se determini Ia gdnla contor Cu cat radioactiritatea e mai marc. cu atil este rnai ntare coDtinutul de Igl-. specilica ln selul bolnar ului. I{ezultatul poziti\ al accstui test poate fi utilizar la depistarea bolnavilor cu dsc de dezvoltare a alersici, insa lezuhalul neuatlv nu exclude posiLrilital..ir apa, ririeireactici aleice la adrrinistrarea aler.eedlor. I{czultalelc testului coincid cu datele clinice. probcle clltanate ii dc plovocare in 75 959i' din cazuri. )nalizd it]tLtnocn.ind /i..: consta in utllizarea Ac narcati cu l;mtcnt. Serul bolnavului. ce contiae IgE sensibila fati de alergeni. se adaug:i la aler.penul corjugat cu slLpralata microplicilor'. fbrmindu-se cornplerul alcrgen IgF. CalLilatea dc lgi] conjlrslate sc dete nini clr ajutorulAc contra lqFl marcati cu tinlentul L.eroxidaza. care se adausA la acest complcx. Prin adiugarea LeagelttulLri raspectiv se dctcrnjlli actj\'itatca peroxidazei dupd reaclla de culoa1.e. iDtensilatca caleia este aprcciaLi \ izual sau Ia fotonefe specia]e. Sunt elaborate seturi imlrnofermentatile pentr! Ac IgG lata de tiopenlal. penicilina G. V. anrpicilind. horrnonul adtenocortic otl op. ibuprofan. trintctoptini. capto|ril. lidocaind. anoxicilina. acid acetilsitlicilic. ctc. produse de conrpada DLXALI- (SU-\). Irr estigaliile de laborator suut conplenLe crrteste peltltu ictci t11i7ot.et1 lt.t), th1\?[d' cliberdtc de celu]clc-lintd / 1d\toLite ha:olile. co:inoftle) sul: uttiunea tti luliirii .r|tigenitc (lestul bazofil i|direct !i direct al lui Shelle\ si de degraoulare a mastocitelor al lui Schu'arz). Testele dirccre sunt indicatori mai siguri. deoarecc su11t utilizatc celuleLe actl\'seisibijizate lj nu bazoiilelc sj nustocjtele heterologicc pasi\ sensibilizare. Sunt pozitile in cazul ilr care,\c Isl sunt coltjugate cu leucocitelc. ltstele indilecre sunl Lrtilizaie caDd.\c lgF- circul! libci.in saD!:e. insd jnterpreta.ea lor esle complicati. Se rrai dcternrind 5ilirtlul le cotienilor c! ajuton analizei radioiDrune sau i|Dunoenzirnalice. Aceste metode sunt sensibile $i pcnt .l decelarea altor substantc eucozanoide.

I
I

,t

,!

I I !

.118

a
d

, li:,ul Jit,,t,rtJc!r,,nrlrriat,o_uit,lurc,te,,r,drpcJe-:rcnLl,rreJl-a,,oti. le1or bokuvilor


.peiinc.
Te.ytul de

2. Deteni ateo a ticotpilot co jugali c leucocite ,i trotnbocite. pe s)_ prafala tuturor leucocjtelor sunt Fc-receplorj. care se leagd cu pa4ile u5or crislalizabile (l'c-1;gnerrul) ale imunogiobulinclor dc difer.ite clase. inclusiv ale ar_ ticorpilor speciici. Pe de o parte. leucocitele cu ajutorul acestor Ac pot reactiona roec.fr! ( u alcrec,tu |reoic. nr<.rro.. p< dc Ltd p,.nc ..n,rr(tr..atia lot i:t s;x.:e .(aJ( ?i de acce- e'dc,e,ri nr put F decela,i :n cerL, .d.t,l\it. Br,,lJeie a.t ic eps) lon-rcceptoti, care leagd IgE, iar neutrolilele Fc gana. care ilxeazd IeG. Itc oe.e ael acc.lor cli.e dc Ac .r rl bdlatc cite\:l l:nu-:oc lc.LcLii
cu alergie sensibilizati cu Ac clasei IgE sub aciiunea alersenului

alterare dlergenspeci/icd a gralt ult)c.i telot. cste bazal pe l-aptuj ca granulocitele bolnavilor cu alergie IeagiAc clasei lgG la acldugar.ea olerg.nu_ !i lui respectiv ele se altereazd pind la iiza lotald. diminrLdnd cantitatea de gianu_ locite in proba. Testul s-a dovedit poziliv in 75% din cazuri la ttoinalii cu alergie nunai 5i la 1.1 35% dintre per.sorutele care s-au tralat nedicarieotos. dar fid sirnptomc clinicc de alergie. Reacliile bazare pe decelarea de ctitre leuct)cite a alergiei,.fernlenlilor si Lr altor .\uhstante bialt)gic dcth,e. eiiberate sub acliunea alergenlior. ..rr.r, aoatiritoare $i se lblosesc. in special. in scopuri Stiinlilicc. Se propune res hi de dcce/.t t.T .t lti\ro'n;th i l?tt.\a.i,]tit ,utti^t,,ftid,cc.l/r'.r.. t;rncn.ilorr4.i/,/__d n bazafiTe ;i nlelopct.oxirLL:.l in toale leucocitele). Dcteminarea concontiteDti a histaminei $i tdptazei cre$te sensibilitatea metodei Dind la g0%. Rc,lt ti.1,l;l', -t.1;; iu,t'lot ,1, t,ut,).trdlnlerrcn.ircle,er.ihi,izaree.rcbaz": pc interactiuDea alergenului cu IgE fixate pe bazolile gi lgE conjugate cu reLrrro_ filc. Dupa cre$terea corcentraliei ionjlor dc potasiu. cietcnninate lotometr.ie frin in supematantul suspensiei de leucocite. se poate judcca despre sensibilizarca leucocitelor inareo lit tfocitelot T ti B sensibiliaate folti de dcryen hl prczent sutl acumulate rot mai multe date despre rolul identilicirii alero--'1r lui dc c;t_e .trrlocirele f.rr dcc',rr;alcr alcrt ci. i-a.r,cnl-a. cJ.,rrc oc lin,th, c't< l scn.ibilizars ta.; Jc arLa irr epircl.i .ri ,.r,lcc.L,el.rrdc lido..r n:_r. o rrib ori. cele BJactanicc. care pot ilduce reaclji de tip inrarziat $itsau sinteza de Ac. Sc considera cd scnsibilizifea limlocitelor T latA de alergeni este piezentd r.n odcc tip de rcaclie alergicd. in acest caz are loc activarca -prol ifert; i aif"r.nii";; 9i lor 5i amplilicarea sintezei fi secreliei unor citokine. Limlbcikje B purtitoar.e de nronomeri membranari latd de alelgenj. posibil. cle asemenea panicjpd ia acesrc reaclii, eliberand sub acliunea alergenului respectiv citokine. Cu aiutorul acestor
3.

Dete

119

leste esie posibil5 detenrinar-ea scnsibilizil.ii organisl]tuiui 1a!d de o seric de ale.geni (p.oteine. polizaharide. peptide) 5i substante simple (antibiolice $.a.). Senslbilizorea lintlitcitel(D. 1'se aptecj.ui prin: l) determinarea cantitdtii de citokine cliberate de linfocileie I-in reacliile inlibirii migrarii leucocitclor: inhibirii adcretitei leucocilelor:2) deteminarea crefterii prolifcririi celulelor'l sub actiunca alergenului in tesrul de translbrnare blastici a limfocitelor; j) detenrinarca majoririi .xptesiei moleculelor adir,Arii CD-r.

Co tplexul de meto(le le ktborutor ce osigtttd tliugnosticul sig t ol eletgiei l)eorece probele culanate nu l01 timpul pr.ezintli o informatie veridici tlesirrc pLezenla alcrgiei. ele nu pot li lblosite in cazul alteri.ilor pronuntatc ale piclii. go^cul i analilactic sau posibilititii dezlolt5rii lui in Icgaturd cu anarrneza
neclard. In acela5i timp, la pcrsoanele verstnice ql la copii elc por fi negatile_ \felodcle de laborator sunt prioritale datoritd inofensiiitilii ti posibilititii aplicdrii

{ .{

in orice pelioadi a naladiei. I'rocesttl verbal al rc 4)lexului ninifi (ie neiole include: l . Detenninarca j^n selul sanglin a IgE 9i lg(i citre alergeri prin neloda illluno.nzinalicd li,/satL irt restul indirect de eliberare a ionilor-- de potasiu. 2. Deter-1ninarea anticot.pilor suntari. cuplali cu Ieucocitelc bolnavului in rc actiile direcle de clibetare a ionilor.de potasiu. a fermenlilor (nrieloperoxidaza. tliplaza) sub irllluenta preparatuluialerecn. Icstul indirect de eliberarc a iodlor de potasiu esle complcmenlar nletodei inLrnolementativc ir1 1,1% din cazrri. Folosirea concoDitenta a ambelor teste asiqr.u. ic, redc.'lut r'r:rF a. ,e i.t aOoo rr:r,a,4 r. ir,.a i,, --r rr di. ll<ru n irrirr nu garantcazA dialuosticul tLlturor rcacljilor aleryicc intermediaue si r^ntirziate. Procc.rul terbul dl complcxtlui dc nett)(Je. ce d.\ielrd di.!gtlosricul httLu.ar I i)llt i I (n dc h iper sen \i.6i1lla/!. include: 1) r'eler,arca reacliilor- anafilactice. IgFl dependente: . decelarea in serul sang\in a lgE fati de aler.eeni piti metoda inunot'enrentativd si,lsau in teslLrl indilect de eliberarc a ionilor de potasiu: . decelarca Ipl, cuplate cu bazofile (testul direcr dc cliberart a ionilor de potasiu, triplazei sau a mediatorilor): 2l inr'asisharea reactiilor de imunoconrplcx: . clecelarea lgl\I;i IgG in serul saug|in prin nrctoda iDunofennentati vd. teslele indirectc dc cliberare a ionilor.de potasiu. t'er enlilor; 31 rclcvalea leaclii1or citotoxice $i internlcdiare: . decelarea IgG cuplatc cti granulocitc in testelc dc alterare alcrgenspeciJici a qranulocilelor. de eliberar.e a ionilor dc potasju: . depislarea rcacliikrr. IgG niediale rronbocitdcpendenle in tcstele .lc agregale 5i degranulare lr lronrbocitclor sub influenta alergenilor.:

4 q
trl .',(
l

i
I I I

., l

I I I

I
I

I
I I
I

i
I

!t

120

.l)

i)

diagnosticul reactiibr. celulare 1. 5i B imediate fi intazjare: tcstul dc stiJnulare a expresiei CD25 nroi""ui" a" u.ri..o.", 5i a reactia inhibiliei Ir1igrlrii sau aderentei "tto, nure blasticd a iinfocirelor: diacau{r (., I rciti.iitor

. .

le**i"1"..,.r;;;;;;;;i;"

l*(udud.cr!icc: c.rclc de i incr:c,t,ihil,trre r<.occrnci .i intl.rrr,,rii r.<:rcriiiu. .lc.."i.r ,t" r ,cucnc.tcior tat.i de d^cr ii ,i r.,,,"r. rl,.l,,rrir;;";;;ll: mentului.

ctte este l)ozitit, e.-te ca)n_ .in.cazul trditldicatd .tdmi,ish.( .ea njedicanrcntului c"rr.",o, 5i n,,u.rui i,.,''rorir;;;;";i,i: nule. cdd existtl necesitdteu de d o.lnit,ittrr, O,rrroi"r:ut ,"' . ',!ttn,tt,i ti 1,ttt,,dt!,i.,,td,,:, ot "ilr,rir:;;;:i;;::; a,, y,ut,;. , e/Lrltrt(,c -egrr T' i\ e al( ot.(drr. ti .(st Jc tJhorotor nu crc 't,,Jdli. r-J olcrr:ia rar testui pozitiv rlu preziDtd o dovadA indiscutabild. se recomanda perrru diagnosticur arergiei forosirea metoderor.econrlr.Nu nulc. palogenic neintemeiate, nedovedite (el."trou.upun.tu.u. ..toil;;;,;_ rc,/onJrrti. (ir c/iolurir aplicar; erc.r. t,ro,"n.,rir"r.n p.,tr,:., l;:";.,;.;,;";", i; e stc o priodtate imp,lrtanti a diagnosti"uf ui a" oU.,.l,i"i, .ri;;.,.io;t;;"'; 'itro le utiliza in practica clinicA.
f

incorernicetertdelabotutt.lan|edica

Criteriile djagnostice principale nle maladiilor alergicc


2.

L Prezenta anamnezei $i a ma|ifcstlr.ilor clinicc car.acteristicc. frolu!:a lz"ori, al,. in r,rcecc.i remi.

,* ",",,"",r",.", , ijl;;, :lr:;"i;.:l:::i: ,I:i caz de tedune rcp<tata.

,lj,llill,;],:li;

EoziDolilia sengelui. spurei. secrclijlor $i altor lichide biologicc fi eiiniiniri. Predispunerea ereditar.a la rnalaclie. nreztj1la in anat ezi a rcactiilor alergice la rude si la bolnav. 5. lci r_er r ip..; I lr.sr.tu.,,, rr in f-oce,.. .rterJ icc lL,. rtc. ^\ 6. KeZultalc pozltj\ e nlq tesrelor itLLJntle L,l r alergeni specilici sau f'actori nespecifici (efo fizic. acr rece. etc.). 7. Rezultctc pnzirirc ale tcstclor de nrc c" ,rcr:c r ,i s.,u rccr .ri rcspc, . inci ,r rreJi,r,.r j;;:.;:.r ;,;.;;;;i':,::;< E ltccclater Jsl d (rHer .pccifice rrr ,e".1 ,".rgri.r .crreri:: ri nircJ..n.aiur...t lgl rotrlc ir 5e": defir. .er unor . rhcla.< f.C O,.=r",., ,""..ii"f'"I l'a,,onletur .i I rnr lc rcouiLe " J.L.ir .., r,ibi.izrLe ,n.i,cror I ., rr :en.ibirizarc r,,r.i dc r,er;eni. ,,; rricJctrJtcJli'.' trulc,rlic..pcui.rec,,i u. :1:::ll|--.-, tn reI piei ,r .,.lerric..,r(,p.\ lc..
3.
.1.

121

::

CAPITOLUL 13
l!

PSEUDOALERGIA
Pseudoalergia (din gr. pscrrr./es lals + alergia: sinouimul paraalergia) este un proces patologic. ascmAr]dtoate dupa manilestiirile clinice cu alergia. de care se deosebeiite prin lipsa stadiului intdi imuiologic. La reactiilc pscudoaler.gice se releri doar acelea. ln dezvoltarea cdror-a rolul principal iljoacd uediatorii lbln ati in stadiului patocbin'ic a1 reacliilor alergice propriu-zise. De aceea. muhe reactii aseminAtoale clr cele alcrgice. dar care uu au in comporenta sa stadiulLri palochimic. ru sunt inclusc in accastA grupi. Reactijle pseudolrlergice se intelnesc cel lrai ficclent in caz de iltolemnti rnedicanrcntoasd;i aiirnentari. N4ulte preparale medicamentoase (analgezicele neopioide. substantcle radioopace, sLrbstiluenli de plasuri) mai fiecvcnt provoaci dezvoltarea pseudoalcrqlei decit a a er'giei. Fr'ecr'erl1a Ieacliilor pseudoalcrgice la preparatele medicamentoase vadazA in functie de tipLrl preparatului, cAilc lui de administmre ti alte conditii. oscjlind. confom datelor !.urol autori. dc Ia

0.0lpanila3096.Chiar$iunaiaantibioticalergogcncapenlcilinaplo\oaciiun ;jir impurdtor de reacjii pseudoalelgice. Crit pri|cftc iotoletanla produselor alinlentare. se pLesLqrune cA la fiecare caz de alergie alinrcntard rclin apro\imativ
8 cazuri de rcactii pseudoalergice. C aLrza ulrinielor pot 1l ardr Drodusele a1j111el1tare. cAl !i nulte substantc chinice (coioftuti. consen'anii. antioxidantj. etc.). supliilente la produsele alimcntale san nimelite ocazional in ele 12291. L1 patogeieza pseLrdoalergiei sc disting I nrccanisne: histaDtinjc. dercglarca activdlii sisiemr ui coDplementului 5i tulburarea metaLrolisnlL ui acidului arahidonic. In ficcarc caz corrclet de dez\.oltare a reacliei pscudoalerylce, rolul priDcipal joacal unul dinirc mccanisn1ele indicale. Esenla mecanisnlului histarniric consti in laplul cA in lichidclc bloloelce se mireqte concentratia histaminei libere. care exerciti p|in H,- $i H,-rcceptorii celulelor-linlA elect patogen. Receptorii hislarDirici e\isti pe di\erse sLrbpopulatii linlfocitare, nlaslocile- bazollle. cclule endoleliale ale \,cnulelor poslcapildre etc- Rcrultatul 1ina1 a1 acliunii histmrinci e deteminat de locul lomdrii ei, de carliiarea ij rafoltul Hj- ii H.-receprod de pc suprafala celulelor Crcqterea concentmtiei histatrinei in pseudoalergie se poatc lealiza pe nlai 1l]lrltc cii. lJnii l'octot i plo\ oaca distmecrca ntastocitelor sau bazo6lclor. insodt de elibe|area mcdiatodlor': alti laclori prin rcccptorii respectivi. acLiveaza acesre celule provocAnd clcgranulalea lor cu climinarea histaninei $i altor mediatod. hr primul caz factor'ii antrenati in leaclii sunt notali ca nesclectivi sau ciloloxici. in al doilca caz ca selectivi sau lecitoloxici. r\desea aceastd dilerenli de elect e corclata cu concenttatia (doza) factorului in cauzi: in dozc u]a laclorlll poate fi ncsclectir,. in doze mici sclcctir'. Dintte facLoriillzici actiune citoto\ica
r^1

posede congelarea. decongeiarea.

cial mzelc R.jntgen. Priitre bazele 5i acizii puten'ici. sohenlii or-ganici. Actiune seleclivd exercird aninelc polinrerice (de ererllplu, substallla :18/80). unele antibiolice (polilDixina B). sub_ slitlrienili sangvini (de\lrani). veninul alLrinelor. preparatele radioopacc. ionofo_ rii de calciu, iar din substanlcle de origine endoscna proieinele carionice alc leucociteior, proteazele (tripsinA. chimotlipsind). utele liagDenle alc conple_ r jJ r. Ac i.trc nrr. .u"t3t1 c',b<.r,oare Jc lt.stalir efo,cJa rrenrLlui '{,1 r. Cjr. nulte produse alimemare. in special pcatele. tomatele, albu$u1 de ou. cdplunele. fragcle. ciocolata. Produselc indicate. ca 5i rnulte altele. pot provoca nu doal reactii pseudoalcrpice. lrin coneclarea mccanismului imu[ conduc la dezvoltatea alersiei alin]entare. Altd cale dc clestere a concentratiei histamillei cste dereglarca Dtecanisntelor de inactii'are a ei. ln organism sult cateva cii de inactivare a histaminei: o:<i<larea cu dianinooridazi. metilarea azotului in inel. oxidarea cu mo oaminooxida_ zA sau cu fenrellti idenlici. netilarea 5i acetilarea aminogrryei catenei jaterale. legarea cu proteinelc plasmei sangrine (histaminoperia) ;i cu glicoproleidelc. La persoanele cu capacitatea inacti!antd redusi a histantinei. pitrunderea in organism a unei ca[tititi crescute dc histamini conduce la apariqia unui tablou clinic plonunlat (celalee. urticarie. diaree), l'apt itlsolit de o sporire considerabila a concenlmtiei histaminei in sdnge. O cale de mdrire a concentratiei llistanlinei este ti cea alill1enta1.d, legatd de ud_ lizarea produselor alimentare, ce cottin si altc amine in cantitili clestul de tlari. Astlel. ln cafcavalurile l'ernrcntale histantina se contine pilrd la 130 rng 1a 100 rvJeptoJu.. In c-irn: ut d(t:nul .,'<rni .'.5 rr,,. i,raleprrrlu.c ft-n.r,rL< pAnila 16 ne . in conser.\'e I l5 mg. Ciocolata. caqcavalul ..Roquefort... pcs_ tele conservat contine o cantitate setnnillcativd de tiramind. in alard de aceasta. fonnarea crescuti a aninelor r.espectlve (ltistalninei. feniletilaminci. tiramincj) din lislidini. leDilalaninS. tiroTina proloaci uDele tipri cle disbacterioTa inbsti, nale. insotite de imultirea ]nicroflorei intestinale cu acti\itate clecarboxilanli_ Al doilea mccanism al reac{iilor pseudoalergice include intensificarea nea decvatd a ciilor clasice fi altenative de activare a complen]entului. in urnla c:tnri lror 'c fonr'e,,i u rr ul irre lc pep id< .. . r tir rar, an3t l,rlu\'ca. l re p..r.r.Lc, eiiberarea mediator-ilor din nrastocite. tromirocile. bazoile_ neutrofile ii conrlrrc la ar'-c.-te, le r.ocite,,r. \re!t-rc.r dcl.\itdt:: .ot aJr/,\ e. ,po.rrgl r.,u:cr,lrt.t-,, netedc;i alte cfecte ce creazi tabloui clinic al reactiei analilactice sau chiar a1 $ocului analilactic. Completnentul se poate 1i\a pe noleculcle agregate ale gania-globulinelor li in consecinta se activcazi. Asregarea ntoieculelor proteicc il1 organisit se constatd in crioulticarie. in alara organisrruiui accst fellLnnen are loc in caz de

peratura inaltd. radialia ionizanti. in spefactorii chimici o arare acriune posedl cletergentii.

te

123

pdshare indclungali a plasmei pastcrizate. a solutiilor serice de albumina urra, ni. gana-g1obulinei. indeosebi a cclci placcntare. Adninistfarea inlLa\enoasd a unol aserrcnea pLeparale poate plo\.oca activalea ptonuntatd a complententlllui ceea cc Si conduce la dezroltarea pseudoalereiei. Prepalateie radioopace in afird dc actinne asupra ntastocitclor si bazofilclor

!!i{

la lel pot activa colnplenlentul. Accasta estc legat de leza.ea erdoteliocitclor ceea cc induce aclivarea lactorului ljagerl]ann cu lormarca uhcrioarit a plasninci. care acliveazi C L Conconlitent se activeazd sistemul calicr.ein-chininic. Dextranele de asernenea pot actila co plenentul. Efectc analo,se sunt irosibilc
5i Ia ei'ectuarea hemodializcl.

Cel mai spectaculcrs tablor.r al p:eucloalergiei se constata in caz de deficit al rtlt.bit,'r'ul r'l*i rr,lrr; (or\or.nl 1t -.r,J(r'r(,rrul ., { l-i Ii\'ror. L 't t,mA concentlatia lui in plasrra sanevini constituie 18,0+i lng%. I)eficilu] iriribitorului-C I prezinta o patolog ic ct ediuta (frecl enla aproxinrativ dc 1 :1 00000 ) cu tral]snilere aulozomal dominanti" ce sa manifesta la heterozilroti cu acest .'.tic i rrr,"rir"rcr.J/u-:l.r.lcl \ F ec..r irhr 'i nrrireocJ-_c;lar.a,rrtezei lui in 1icat, ceea ce duce la scidcrca brusca a concen[aliei C I,inhibitorului in plasmi. in unele cazu se constatd nileluri nornrale sau crescule ale inhibilonLlui srrudural-dcfcc os. liri acti\itale biologicd. I)cficltul acestLri inhibitor. precunl fi activitatea sa rcdusi. condLlc la dezrcltarca fonrei pseudoalergicc a cdemulLri Quinckc. Al treilea mecanism de dezvoltarc a pscudoalergiei line dc deleglarea rretabolisnulLri acizilor gra5i ncsatrnali Si ilr pdlnul rAnd. al celui arahidonic. Ultinrul cste elibelat din losiirlipidclc (loslbgliceride) menbraDelor cclulare ale neulrofilclor'. ntacrol'asilor, mastocitclor. tronrttrcitelor. etc_ la actiunca stilllulilor exteni (leziuni cauzale de l1ledicalrcnte. cndrrtoxine etc.). Produsele rezuhate in lurrta elabolisntLllLti acidului arahidoiic e\erciti ac!iunc biologici pronrn'ltatA asupra iunctiei celulelor. tcsutudlor. ot-ganelor si sisleDlelor organisnlului. precllnr 5i paltici1]li in muhiple ntccanismele de fccd-back. i ribind sau intensiicand lormarea adl a ediarorilor din propria rrLrpa. cit si a mediatorilor de ah! provenicntA. Ilucosanoldele pafticipd la dezvollarea cdcnului. inflarratiei. blonhospasmului etc. Se co[sideri ce dcrcglarca metabolisrlului acidului arafidonic cel mai pronuntat se iuDilesti Ia intoleranla analgczicelor ieopioidc. Din aceaslii grupd de iltedicamente cel mai nare nLrmfu de.cactii se dez!olti la adminislrarea acidului acetilsalicilic ii a dcrivalilor lui. De .cguli. in astlel dc cazufi pacienlii sunt sensibili $i la alte analgezice derir ati al pir.azol> nului. paraa iinolenolului, prcparatele aLrtiinllantatoare nesleroidienc de oligiDe chiricd ditiriti. Se presupunc cd analeezicele inhibA aclivilalea cicloorigelazei cu directiooarea o\iclirii pc calea lipoo\igenazicA 5i lbmarea prcponderenti a leucotricnelor. Insir existA $i ahe necanisnte ale intolerarlei.

124

Tabloui clinic al naladiilor pseudoalergice e arralog sau liarte apropiat cle clinica maladiilor alergicc. Baza lor.o constituie asrt'el de procese patolc,gice. cuI,]i ar fi crefterca pernreabilititii laselor. edcnul. inflamalia. spasmul n]Llscula_ [uii netcde- henodializa. Aceste procese pot fi locale. oruanice 5i sistcmice. F1e ic nlanif'esli sub lbmrd de r.i td. urlicarie. cdenul euincke. celilee periodicd. Jcreglarea litncfjei llactului gastrointeslinal (lreteorism garguimente. dr.reri ab_ doninale. greatd. \:olni. diaree). astn brongic. boala sel-Lriui- qiocul anaillactoicl. precum si lezarea selectivi a Lnor otgane (gastritd. enterjta. n-iiLrcarditi etc_). L reori are loc in'rbinarca necanismelor aler-qice gi pseucloalergice de dez\.oltar.e l1 bolii. indeosebi in aslr]1ul bronsic. asociat cu intolcranta acidultLi acerilsalicilic ;i altor al1algczice. denumit ilstm bron$ic aspiinic. Cea mai expresivij lorni5 este astnul propriu-zis. polipoza nazali gi hipe.scl.rsibilitarea l.ati de aciclLrl acetilsali_ cilic- denunlitd liiada aspirinicd sau asl'radce. ln]binarea ast ului cu sensibilitatea sporitl latd de aciclul acetilsalicilic se aonstata. confonn datelor 1tlai multor autori, Ia 10*10% rle bolnavi cu fonnele alopicc srlu infcctioase alc astlului bron5ic: astnul aspirinic separat se constat:t cel rruh ir 391, de cazuri. Tinard cont dc liptuL cd tabloul cliric al maladiilor alcrgice 5i pseudoalcr_ eice adesea coiDcid, iar metodeie cle tratamert diferd. apare necesitatea dilc_ rentierii lor Uneori concluzia re1'eri1o. Ia caractcrul pseudoalalgic al reacliei se l'c. n ba/" c-rlJr'tcri.te((.ur, er..:erru'rri cc oro\ntc:t r.d!'li,. De e\(tnl,lL. . cunoscut l'aptul ci analgezicele dcr.egleazi n.ielabolismul acidului arahidolic. substantele radioopace proloaca ln mod direct eliberarea hishmjnei din bazofile gi nrasrocite. \4ai des sc utilizeazi intreg atsenalul de metode diagnosrice alcrgologice specilice. Rezultatele ncgati\'e intpreund cu datele anamnezice $i alinice pernlit a tragc concluzia desprc car.aoterul neimunologic al maladici. in furlctie de caracterlrl naladiei 5i sistemul inrplicat in proc.sul palologic se aplici netodele speciale de diagrostic electuarc in institutii spccializate. in cu clc in_ loleranti a produselor ali]]lentarc se lolose$te testul cu introducerea in duoclen a histirminci. in urticalie sunt inlornlative detcllltinarca llLroresccltlei Iinfocitelor ru l-meto\i-benzautron. tcslul de clininare si dete [inare a bilirubinei tota]e in serul sarglin pc t'undalul lestuluj de elininare. in r.eacliile anafilactoide. la administral'ea edicamentclor se pune lestul la eliminar.ea Lristaminci din leuco_ cilele sengclui dupi adiugar.ea la clc in vitlo a prepalatLllLli suspectat. i|r astlui blon$ic- adau{area indometacinei in vitro la o suspensie de leucocile conduce la producelca de leucolr.ienc qi hipcrpr.oducerca cle pGll2u cLr coclicientul pGF2a

la,l ji

c"LLrr

Jcrr

Jh.,r.riii.a.rr .ni rc

IraLanrentul bolnalilor in perioada acuri este cliotropar pilogcnici. Ori_ fi entarea etiotopd a terapiei cdlsra in preintinpinarea, iuhihilia ,si clil1]inarea. . < rt < l\^\rl-il.: r,ri . :i r-i.. rrl.Li. crrc pru,,n, tr:,1:.i:a. i I,sqn6l,,-11 ";g

.i25

nredjcamenloasA are ctict suspendarea adnlinistreriiptepar.alului rtedicamentos. In caz de illLoleranla a.lcidului ecetilsalicilic nu se reconandi a folosi deri\atii pirazolonului- prcparatc antiin'lrrnatoare nestcroide. colomntul alil]lcntar Lartmzira si loate capsulalc de culoare galbcni. dcoa.cce ele con-tin taltrazini. in pscudoalegi alimentali c tecesal de a evideniia produsele cauzale sau supli entcle ' '. J( - , er, r.l. -, rr.rlil ,. :t cr 'd_... felapia patoucnici e oienLali spre blocarce stadiului patochimlc de e\ olutle a pseudoalcr,qiei. Lt necanisntul histaminic trata]1lenrul se ptescl.ie irl lunc.re . ."rr.l r::lc. c. ( i^ rJ .r rr. i .r co,'.. tr.'!i.: :s.:.rt:t(:. to. t.

tj

n.:

cazLrrilc. la nirireil cdrcenlratici ci sunt inclicate preparatele antihislallir1ice. care hlocheazi acLiune! hislaminci asufra cclulelot-linta. Daci aceasli creslere linc dc consulnul de alinrentc. sc rcalizcazi corectia ratiei alimentar.e. linitdld sau excluziincl prodLrsele cu acliunc histarrino-eliberatoatc saLr cLr un condtlut ridicar al accsteja sau iltor alniDe. Sc e\clud frodusele cu actiune iritanta $i se recornaDLli tclci de o\,dZ. iie ure de orez etc. sau preFatate itedicenentoase cLl actiLrDe r ucilaeinoasd. Se li]l]iteazi utilizerea e\ccsi|A a elucidelor. daci cle acli\ izeazal nricrollola inlestinali cu acti\ itate decarboxilanLil. Una din celc mai iurportilnte cauze alc pscudoalelgiei esle disbactcr-ioza. Dc accca in loale cazulilc de disbacter'jozi e llecesari corccria ei. llliberarea histaminei. cauzati de produ sele alirnenlare. po!le Ii blocata prin adninislrarea pet-orali a cromolil]-socliului

i,r. od.,,; n-r< 0.i .-,.rno l."ral. ',,, i'.",rr'.d. cdLccr.. arcti\ ilitii rnecanisnlelor inactiVirii histanitlei sc rccomaddi adninistra.ca indelu gtLli subcutanati irr cLoze cresciinde a solutiei de lislalllil]i. Aceastd nctodd
de

pseudoalcrgica a urlicaliei cronice. \4ecanlsrilul comple]llentar r1e clez\ oitare a pseUdoalcreiei de rcgula e insoth de acli\ arca sislenelor proteoliticc. l)e aceeir. palogenetic cstc arsunterilati utilizareir inhibitorilor proLeolizei. Tratanrentul edenlolLri pseudoalcr!i1c Qujncle abaza ciruia o constituie dcfie deosebit dc

tlitlilmcrll

eicieil:r in lirnna

citul inhibitoruluj-C I ). include administrarca nenijlocita a inhibirorului Cl sau a plasmei proaspete ii proaspil congeiare. ce contin inhibilorul C l. sj a1 iDlibitolulul plasminei acidului epsiloll-aminocapronic. apoi a preparatelor testoster.onului. care sdnuleaza sintcza inhibilorulLri Cl. Principalul in tratanrc,ltul bolnavilor cu delcslarea etabolisnrului acidului ar.hidonic este preirtAmpinarea pa.trunderii in organism I acidului acciilsalicilic li. de regulA. a infegii gr-upc de analgetice neopiolde. cale modilica mctabo]ismrrl lri Concorrljlert se excludc rrilizalea capsulelor de culoare galbeni si a prLrduselor'. carc contin tat-lrazind. Fl necesar a recomanda bolnavilor dieta dc eliiinare cu ercludcrca produselot. carc contin salicilali in calihte dc cotxen anti sall iu slare naturale (citice, ntcrc. piersici. caise. coacdza lleal.l].i. \ifine. aglisul. to-

mate. cafioIl, castra|cli. etc.)- Deoarece e greu de exclus din aljDteDtatie multe dintrc Iegrulele indicate. fructe $i pomuioare !i tinend cont de l'dptul ca sensibilihtea fa15 de saiicilatl 1a diver;;i bolnavi e destul de di\'ersd. se poatc recomanda nu excludeiea totala. ci doar linlitarca ir'ltr-o misut.a sau alti a utilizdrii produselor indicate. Scnsibililatea sporiti f'ala de salicilati la l'el e insotiti de eliberare crescuti a histaninei. De accca. in sLare acutd pot ll prescrisc pl.eparatele antihistarninicc fi cao1l]olin-natriu. Bolnalilor cu asln. cronolin,natdu se prescric in aelosol

blocheiva eliLrcralea acidului arahidodc. Din punct dc vedcre a patopenezei este algunentara si administrarea antagoni;ti1or de calciu deouece activarea lbsfoljpazei A2 alc loc ca urmarc a crc$terii condnutului de calciu liber in celule. Bollavilor cu astm aspil-inic li se efectueazi o cur'5 de hiposcilsibilizare cu doze crcscande de acid acetilsalicilic. i|r cazul nT aliil'estirilor cliDicc ale pseudoalcrgiei (stadiul liziopatologic) se aplicd tratament simptonaric corcspul]zator. Proilania se reduce 1a e\cluderea lactorilor. care pro\oacd dezloltarea pseLrdoalcrgiei. irr lratamcntul bolna\ ului e necesal de e\.itat polipragrrazia. inainte cle prescrierc a prepalatului medjcamentos e neccsar al intreba pe bolnav desprc lolerl rl,i l'fcnafdllll ri Lr ,i a :ruoc. o( otsfJ 1lc irtLrdirc. ln.:r, clc .r.pcit,, 1a pseudoalergie. de regula. se inlocuie$te preparatul, care provoacd reactie prin alt freparat din altd grupd. inainte de admiristrarea substantelor de contrasl radiologic se recomandd prescrierea preparatclor antihistaninice. iar bolnavilor.. la care in anamlezii au avut teactii la aceste preparate, se prescde o curd sculi profilactici cu co icosteroizi. Prolilaxia pseudoalergici aljnentare se reduce la alegerea dictei de eliminare respecti!e ti tlatarca 1naladiei dc bazd a orgiulelor digestive.

'.pr4' . rrir c;,Llr'euJ, o.r-- r rlin.,tr.rlc fco.r.. itjh/ rilc;r ,rcl-"1navilol li se indicd colticostcroizi. care inhibd acti\jtaiea foslblipazei ii astfcl

127:

PARTEA aIII-a
.{I,F,R(}OI,(X]T,\ (]I,TNT(],\

CAPITOLUL 14

$OCUL ANAFILACTIC
$ocul alafilactic ($A) (a]]afi1axie. reac-tic analllacljci. analliaxic dc sisten) este o reaclie irlergici sistemica de ip irrcdiat, carc aparc in urma eliberdrii masir e 5i rapide a mediatorilor din n,tastocitelc tisulac ;i bazofilelc sineclui fcr ifcric la coDtactul iepetat al or'ganismului cu alergcnul. PcnhLr prima daii iermenul de alrlilarie (grec. ala inlers. 7r.) 1d-r:ls apirarc) a fosr descris in i902 de citre Richet:i Portier la caini dWA administrarea repctata a dozclor ninime de Fotejni. \4ai tdrziLl ascmcnca rcac.tii au lbsl obsen ate alel la dil'erile anil]rale. cit si la on. Si au fost dcnunritc dc catre A.M. Ee3petr(o $A.

lncidenla ill LrltiDrii i0 '10 de ani liec\enla $A s-a rrajoral. Pe parcursul anllor 1970 1980. in Rusia s-au inrcgistrat I I cazuri dc rcactii advcrse la medicamentc.

llll

dintre care 71.05% p,+06 cazuri) sunt de genezd elclpicd. $A nedicamentos ($AN4) s-a ohscrrat la j:0 pacicnti. dintre care 48 cazuride deces onoflalitate 9-29;). ccca cc constituie 1 caz la 5 mLn populatie pe an (Jlorrann-{.C. 1981). DupA pirerea urlor autori 1193. 252]. pe parcursul ultimilor ani s-a modificat struclura $A\4. Dacd in lrecul apireau mai liec\enl reaclii la ailibiolice (din rAndul penicilineior), acum- pe primul loc se situiazS reactiile la antiirlllarnatoarcle nesteroidiene (AINS). l;rrex- niorelaranle erc. Dupi datele lui Xorur Nf. (l9t)8). in SLJ.\. in l0 000-,10 000 caz.urj d. $A la copii ru s-a reu;it precizarea cauzcl i jnd consldcratc mafi ]a\ie idiopatlcd. Frcclcnta 5A la pcnicilirc consituic 0.002'l/o din cazrLli. I a I 89'o dinue pacientii cu alclgic 1a pcnlciline apare reaciic incruciiali la cefalospoline. D.rtele starislicc din dilcritc tari \,aiazil cantitativ Si procenlual. ll.ll. Eopolr11] (1970) a inregisrrat SAN.I in urrna tratamcntului cu ircniciljne in 9.99'0 ca7ud. CeBepola E. (1971 ) a irn.gistrat $A\l in 15.5% din toulul de reaclii alergice rnediciDentoaseBacrirrf$iac (197,+) a inregistral $A\'{ in I i.9% cazrrri diD totllirLl de Ieaclii aler-gicc mcdic$rcntoas.. iar,l.ll. C&vor:i,roBa. (1979) 9--i9n din 675 pacienti. Conlorm dat.lor C omitetului r\ustralian de suprareghele a leacliilor adteNe , . d'.-r tr', :.. > \\l :-.. r-L(-i,u..t u l.li o i.rzur'. ir, t iL.r us rt.l iu -r.Lici.,ti

:128

.e I'1.1\. Kaccupcl{]rii (196j) a inrcgisftar gAM in 0.046% caz_uri. A.C. Xrronesro ( 196,1) - in 0,3% cazuri. A.C. Jlonarun (1983) in 0,014% cazuri. Nu a fost stabilild inca dependenla $AM de dozl 5i nodul de adninistrare a pr.cpantelo. Sunt infonralii $i despre posjbilitatea dez\olrerii gA in unna interriturii de ir..cle. SC in rrnti it.l(pat rr:i de aib,nc se in-e,islred/r ir 0.R -, loo crlr,ri ,l t t)ol'r'dl;e. Alopid c-e(le ri.cul ds,,\o te|.J. s \ la tpicultori. \u o.l de.cai.e j",,uri dc 5 \ i' unna alergiri irs616,1oo;) c-rLi inrr sisrr.ri j..2o,, "lint<113-q i1 cJ'LJid()\cu.ldrrit lcral la|1"oreir cledc<oia.D,n aqi .turr irrrh-'nariide.p-e dez\ o ltarea $A la latex. rnai frc$'ent (30%) ir1 tin.lpul inten entiilor chirurgicale. 'nri ale: la pacielr::\r pr)i Jrccte rl irrerrenl ,'or cl :ru|gicrie ri le fer.-c,,a ul nredical (pend la 0.3% cuuri din populatja generald).

Ll:otagio
in najoritatea cazurilor fA este cauzat dc preparate tlredicamentoase. practic loate ncdicamentele pot sensibiliza organisnui $i ptovoca $A. Antibioticelc. i|rdeosebi. penicilinele. au ptoprietati anfilactice marcate. ?enicilina Dosedi ca_ olci :i i "etr. bilizarrr. .rulre. drlu-it^ s( rclurii. J.r:\il. I.ic ti,nic(. 1i .:pacitalii de a foma lcgituri stabile cu pr.oteincle ii alte molecule, ceea cc o lransfomd r'n imunogen actir'. $A la penicilind sc dez\'oltd. niai frec!ent. la peroancle ce sut'erd de boli atopice. ccea ce explici produclia crescuti dc IgE 1a ace;ti bolnavi in comparatie cu persoancle sanatoase. Au lost descrise cazuri de aparitie a $AN,l Ia adnrinistrarea penicilirelor sc_ nisintelice (anpicilind. oxacilind. etc.) fi la conbinal.ea peniciiind + Strepro_ micini. de aceea accste combinalii se vor.prescLie doar dupd o indicatie bine cl,ib,,r ir;. \Ltrt crzrr-,dcaour.ir.e:cA\l la r.1li\iol.ce c d.t ..r tfa r(tr. ricl;nei. ..r:rro-r:cin<i li J re !- .l1e Jc a'lribior:c( Reacfiile alergice de tip SAI4 la derilatii pirazolonici. aresrczicele localenliorelaxante. anestezice. vitamine ;ii analogii lor sirtetici. sull'anilanjde. substanie de radio-contrast. substituenli plasmatici, pr.eparate ho llonale $. a. au fosl obsen.atc de mai rnulli autori (lO.K. K.vrwlrrcr<all alrii 1975- E. Ceeeposa. Si 'rr-:. Jlo ra.rH \. lq8.it. Alergia lo insecte. $A poate ap6rea in urma inleplturii djleritor insecre aalbini. r'icspi. tenta , bondari, fumici s. a.) \,eninLrl cdrora au utl grad inalt de sensibilizare. S-au descris fi cazuri de aparilie a $A in urnra testirii cutanate cu alelgeni din tesutudle jnsectclor. Aleryia alineftturaL Alergia aljmentard apar-e mai liecvent la copii. Cel mai des pr-ovoaci reactii alergice: laptele de vace. pestele, nLlcile. ouilele. carnea de gdind. nliela. ciupercilc. ciocolata. citricele. cdpsunilc. deura. nlurele. caJbauacrcao. rucrle de coco.. _odii e. an.l a.ul. p.cr-icii. c.ri.cle. rra_zirea. r.o5.ile. .trorc.r-

129

!ul.

carrca dc slecla roijie. drojdia. mu5tarul. hreanul. rnilodeniile. Nlai calcavalul. bana]lele. r ifinele. cafioii. \'aza. bLrslanul. lni$ca. soia, spanacul.

rar

litr.

Alergit chinicit
\opseaua pentru pir.

Sunt cazuri dc $A Ia cornpoDenti cosnctici. delergcnti.

Dittgttoslicul sltecifc Si itrtunotertpio bohlor alergice pol pro\ oca SA daci se illcalcir scheme]e srinld&de 5i se introduc concelllr'alii inalle de alergenl. \4aijos prezcntiLrl alergenii. r'olul cilcra in c\ oluiia fA let.ilabii (lg[-deperdcnt) r fbst dovcdit. .1n I i g( n i i ]r-t) I e i c i c t)ipl t L,\ i. 1. ,\lin ente ori. lapte de \rciL nucj. crustacce. molutle. boboase. 2. Veninu j albinc. r iespi()

r \,..:r i J. HLrn1lo i

cr..

-i1.r. c.,ni..

insulini-coliicolroFini.tireotropini. -5. Anliseruri dc cal- globulira anli I imlirc itxri. '' I t. r. . -c,.t, ' .r i. i cr ,1. ' r', -.
lelor-

7. Lat.x mdnufi chirurgicale. tuburi endourheale. 8. llxtacrc dc aler-gerli Praf cla rrenaj. lraiireala animalelor,

polellul plal]_
'

:'fi

2. \rilami e

AntibiLrdce penicilini- celalospor'ini. nriorclaxanlctianrinc.

,rl

l. I

f jroslatlcc cisplatin. ciclofos1'arnicle.


l)c\trrne

"1. Opioidc. I'oli.uhLIiLlc.

Patageneza
\f!.canlslnclc llzioparologice ale ;.\ surt con,:litionatc de degijarea rapjdi 5i i1\ cartiriri nreri e nledintarrilor. siDterizali li preformali anler'iol Jin bazofilclc

{ Itl

't

t!

''.r'r

'':.,.i.

,'c., ut,l.l(. t-er,i p.-i .r'..

Dcoschim 2 mecanisne lrinciptlc dc dcg|auulare maslocjtar'i: I ) Igl'. dcpendeni (xlelgic reritabil). l) Igh indeperldent (pseurloalergic). I)cgranul:uea IgE dependenla estc initiatar de aler-geni speciflci cidc nil]lcrind in orlanisn se lcagar de noleculele 1gE. li ate pc srpralilc anbelol tipu i d"- bazofilc. lixa|ea IgE are loc datolila plezenrei pe supralaJa milslocilelor a reccltorului de lnal1i allnitrle penlru flaglllerLul constant l-c al lgE lfceRi). I-a coniugarca nlergenulLri specilic cLr IgJl sc fomeaza n scnlndl cale se han!rrlite prilt 1:cRl sl include mecanismul de acti\ arc biochinrici a lbslolipidelor tn.1ll.t

( {

30

bmnare cu producerea iDozitol-trifosl'atului $i diacil-glicerolului. a fbsfochinazei cu l_osforilarea ulterioad a proteinelor citoplasmalicc. Ca urmare se modificd raportul AMPc qi G\4Pc, ceca ce duce la creiterea cantjtalii de Car .
Tn unna nrodillcirilor-dcscrise- granulcle bazofilelor se deplaseazi sprc suprafala celulei- Membrancle gr-a]1ulelor gi nembraru celular-d se contopcsc si continutul granulclor se elintini in spaliilc exracelulare. prin urntare. ja aceastl ehpA ale loc degranularea continutului granulelor cu lolmarea substantelor biologic aciive frefonnate, care posedit proprleuli antjirffa1natorii_ Rol pdmordial a]'e histanina carc produce vasodilatalie. mdrirea pelll. eabil! tilii vascularc. ettravazarea plasmei din reteaua \:asculatA ill tesuturi cu dez\.,oltarea edenruluj. broiltospasmului, hipcrsccreliei de nlucus in bronhii qi acitiulul clodidric in stonac; stin]uleazd perislaltislnLrl intestinal, creile actjvitatea sistcnuhi Dervos parasimpatic. Pe langa aceasta. sub acliuuea hjstaninei se mire$te explesia moleculelor adezile. in porticular a P-selectinei de pe supralata celule, lor cndoteliale. Alti factori prclonDali din glanulele bazofilelor suntj trjptaza, chimaza. carbo\ipeptidaza P. hcpalina. lactorii chemoiactici. Dupi unele date. in gramLlele bazofilelol tisulzfe (rnaslocitelor) li a bazoiilelor saitelille. in ca]jtate de factori prefomatori. se clDtin tNI: ll-.l. in realizarea mecanisnrelor alergicc 5i pseucloalergice panicipd diferiti l'actori.

Factorii cc induc activarea bazofilclor. de ambelc tipuri ( n1 o t I oci I eh r t i bq.ohl c I ot. .\ ange I ui perifet.ic ) Foctotii IgE depcndenli (alcryic t'etitdbiti) lixatea alcrgerului spccific cu IgE dc supralata nlastocilard crl tmnsnritcrea ccusccuti\d a semnalului dc activirl.e i[tracclu]ar prin receptorij cu grad inalt de alinitate pentm fragnentul Fc lgE (FceRI). II. Foclarii irtdepandenli.le IgE (pseutloaleryici) L Fracliile comple entuluj Cia. Cia. 2. I Icnokinele \,lcl-1, N4tP-i,\. RANTES. IL-s. ,1. Prcpilratele nrcdicanentoase: opiacce. cilostaticc. aspirind. A\.fiS.
nliorcla\ante. -{utoanticorpii pcntru IgL. Autoantici:rrpii pentru FceRI. Factorii iizici. Frigul. razele ultr.aviolete, cforlul Iizic_ Dupd elirrinarea l'actorilor pr.efbrmaqi, bazofilcle tisulare acti\ ate si bazojile_ le sangr,ine incep a sintetiza si elibera noi laclori Ia care se refcrd. in prirrul r.lind.

i.

intcrleukine IL-3. factor glanulocitaro-ll1onocilar colonostimulart.

5. 6. 7. 8.

cei pro\,cniti din lnembrana lbsfolipidclor (PG. LT. f:1clor lronbociloacli!ator)plecunr gi dilirite citokine: IL-3,1L-.1. IL-5. Il- I0, factor colonosli]nulalor gmnukrcitar-nonocitar etc. ili palogeneza $A participa suhslante biologice acli\ e elibclatc 5i clc altc cclule ale sistemului inun irab. 9).

Tabelul9 Celulele 9i mediatorii lor, care particip, in patogeneza 9A Mediatori Celule


Monoc te-macrofag
L

lL-1, leucoklena 84. radicali iiberl, lL-6, factor de necroza


tLrmora

:-d

mfocite B. celule
plasmatice

Factor tromboc toa cuvato r, serotonina radica


H stamina, carbox

iber

Bazofie celulare (mastoc te) S bazofile sangvine

C4, prostaglandina
lrom bocitoa

peptdazaA heparna eucotriena G2 LL-4 lL-5 lL-3 iL'10 lL6 iactor ct vaiot facior de necroza tumora A - o

Elastaza, Leucotrlena 84, mie operoxldaza


Eoz noiie ca(

Factor tromboc toactvator, leucotriena C4, prote na o_'Ld'o. 1o'i La. pelo oo d'o ro' i'a

il]lluenla accsbr nre.liatori apar dcrcgldri hell1odinariice. Creilerea permeabiljtitji lasculare duce la pielderea lichidLrlui cLr lDiclorarca \ olurlului sdngclui circulant- Scade lonusul li rezistcnla \ asculol'i pel.ilirice. aperc staza sang\.ini in capilarc Si \ene. Aceslc nrccanisnle creazi ur deficit vascular relati\ scut ;i rricloreazi lensilurei1 artcriali. l)repl consccjilA sc c1c7\ olla colupsul lascuLar. Se includ rapjd tlrecarismclc courpensalorii cu elinllnatca caLecolamiuelor. ceea ce D-iarefte fiec\cntr contractiilol calcliacc prin ! rcceptori !i rezislenla pe lerici pljr ci-r'cccptori. Vasoconslriclia locale pellialat a ane olelor li \eDulelor oleanelor lntcrnc- pielii. rr Lrlclilor. Arc Stc circulalia sangr,ini 5i imbuDildlefle ^11r aprolizionalea orgaDelor cu sirge. In lomele nlealii !i gra\ e ale 5A acesle reilctii compellsatorii nu sunl eficiente. \1ic$orarer patului \,ascular p.rilcric esle gcDerali de :1 lftclorir l. Scriderea l'racliei de eiecljc (FF). 2. l\liclorarea \olunlulul singclui circulant. 3. ingustarea aneriolelor si |eselor poslcapilar-e sau cleschiderea 5unturlior arlerio-r enoase. l. \lsr, e:].'ri. .rt'c ..rpiir. r,r- lr\r'r't.r 'i*czi.- ii ...rttr irr<. rr' rjorarea perneabiLuljl capilare 5i. ca rezultat. coilglL1a1ea inlrayasculari. in literalure. pe ldliga nolili,,rca dc $A- se poate intilui ;i cea de 1r;c an4,6lac to ir1. $ocul analllaclojd este Lri anilog clj ic al $A. dar nu are la bazi pelioada de seDsibilizare prelilnirarir 5i [ici faza irnrnologlcd Ig]l-indepeDdent, adicS ljpsesc Ac.
SLrb

132

:;lT,ll i,Ji_ 5.ratorilor de histaDina. Reacr:'le arrrnt.ruroidc.c f,ot Jczrolta Dri.1 ,rnt;todrcle nrecrni,r.rc.aclirI -c" d:rcc,,t a .i.tcIrrrlui c,,mn enenlrr rnai lrecr-nt * a"," a,,.rn",,.r. u,.,o -.1 \Jrec (on punerr lui al ar ctrrrple.ne,,rrlL.). rli\,rrci tlir"',: ".i..i"rlf .r. Je suh\r,1tc ce poscda u"1;un" hi.ton,irl,,-"iil.r;;;;;.;;;.#, :ornplcnrertkr ,1. rccra o .,..enrrt r. i de hccelcrar e u,DL,rali Astfel de substanle ca ancstezicele locale. narcoticele ( fiopental. propanidicl ere J( q-u-p(. A t\S. 116'1 pr616.s 31s, ,",",i; ,.u,,. i:]^l'i.'..l:'" "]. nr<p,rrr d(r (c. (Jr il dtr.rnrJCtolJc Re,cl:'dt Jlllclo,dc f\ot rro\oc:r li nr(pdtJtcle rrcdicrrner r..L.c. i.rryodr,,e oc,:ole p,rerre'al:,5ub"tJl< de corrrlrt. dertrant. ar,ribiurjce, .r...; l;:;;: rnice sinple. ce contir agregate;i rnolec'le d","l.ro..i,ruf i rlplenrertul ia int-odrce-..a i..rlrarenua,r rs.rtr.ti: lc " ""fu-til.;;;;: NrCt. \J I O ,1.,.";, pr'-p-r",e l.acrc,ierle rhacrerji .r, prrar,.," afua.ri; f"..."".;';;;;' .rel< ':iub,.l:t'c:a). aLtrLJnea l-ctn, lor l/ici fri.,. { eJol ""^ r,,"^i"*,", i.,; rdutrurirtocrlLri rnlFtJ.toid J(r:\s.,/i *, i; ,.,,J*r-r,_* "ri.. i".,""i","."1i : ba,, onlclrr'. comp'crtrcnrrrl ;i .,u .i. k,ni,,,;. s;;.1;; :;;;i':.:j; ",nr,' .ll. 1..'cto,J "e nndtc de/\o,td lo nIim, aon.rr,.t|rre J frefa..a.rJu:. qn!.nn(,,r alergologicd in Socul anafilactoid eqle neagravatd ]iatantelltul este idertic cr; cel din $A.
C/ositcoreo Socu/ui o nafilo ctic
A'end fu \'edere ci tabrour clinic a1 $oc!rrui anafilactic si a socului ,malilactoid sunt idclltice. jndjlercnt de meca'isnrele
dc

,.,,, ; .il; ;., _,1;;;';: ;

$ocal analiractoid este o reacrie arergicd nespccifica acuta ra substante chibiologice fi factori fizici ce jnduc ",ice. terse.s ibil iriirj r j nred ialc care p'ociuc simptornato'log;" ;.;";;;;' ;"" ,in liA. Notjunea de ..reac1ic anafi lacroidd.: "l;;j;; s. t"f f" .rrl ia,,;;#";:" I (didl(. l^r din \a,/otlr(l( dnthclor rj "*ir"

io."r;;i;ii;;;.;';il;iii:.T,

;; ;",::l;:iil:

::ffi ::*J;

'a lri,rr.,n1.,i"gju1.rls:za n"i ,,p.J dci.ir s",f 1,,."p',,"1";';;::. _ ",of,f".,,",. .tct..l;.'hcu ri>i t.ar1.net.lL'ti \oltrdiicLr.dd(5prc5"c,,t
o oarr'crrl:r ir"re r
S

de^"1,"."

(;.; r;;i;;.r##:
,".nh..i.,si,' "'

e..c oo .ibil" r-.rr i :e .l l,i:f.l, ,,__ "'e. <rircn . sJcrr'. plccu.n ,i d brontruspa.nrul,ri "-1 "r."".,"'a.t,)" , ." i"r ,..1 ; s! q!i\:i'rr
A

ir. nic. cr idcr.r i. za Lrrr U l.r]Lel( \ crianre iile $,{: . tipicti,. heuuditto rt /c.i tJrcd.,ntit Jcreg.jr,< . ntfctii tarcdon ir i .it,rp,or,terc ;in.,rrrcr.rr.i henodimmrro r,,,r",' '

lcr-r..JrJuiue.c!'eJcren,tina\Jriantclcjii.,.",i ",." lr tl .t: ie de .rrrrrrumcr< .c prqdor]].t.i in I rl_ lour.rotuiir;. .c

."t'

..r"",":lL"ar",'

-.

cerchrull (.predomina simplo ele alteririi SNt) 119ll O altd larticularitate a $A este legSlura cu alelgerul concret (antigcn). carc posedA particularitdti farnracolosice. cale de merabolizere ;i vitczi dc elimirare .lir or'gor'i.r '.cccaccdcrc|r'i or':.-.r( ll(.u.uir r.ln, icd.c rc'|c c\.lutir,. dcoscbirr SA acut ttlaligt\ he ign, lrefiaht, rccidi,"dnt, nborlit 1193]l. ln luncle de gradul dcrcglarilor hemodinanrice se deoscbcsc I g/drle ./e sevr'rr'rntc. llrl.ni.rrr d. (c\c d. r_odcr. r. .).-.jr.

. .

abdotninald (]ftredomina sinlplLn1]ele organelor cal'itilii abdominalc)

ri

tt

lt!

r!!

I
l[

lI

Iob/ou/ c/inic
I)cbutul simplomelor cliijce estc acut. tilnp de c:ilela sccundc salr minutc dupi conlacle repetate cu alergenll ..incriD nali". nlai liecvent peste 15 20miu sau 1-2 h. in $,\ se afecteazi di\'crsc tcsuturi ea um]al e a degranulirii gcnerale a mastocitelor. ,\inptontc cardktrasculdrc: hipotenslune at-tetiali. urrcoli cu bradicaldie prin reaclic \'aso lagald, sau puls liec\ellt lllif-ornl. scnzatie de l]roarle. hiporolentie ti cresterea !iscozilalii silgelui pdn r,asodiiatatie. sciderei loausrilui vascular li hipcrpermeabilitale vascular5. Sintp!one tcgtaltenta urtica c. angioeden- demaliti atopica. ": otgdne \i\lcnk': bronhospasm cu dispnec. eclem Sinptome din pdrtea Llhttt {i larlngiiu. crampc abdominale. crampe uterine. reacli1 hernatologice. Ierale. rtervoasc ctc. N4aio.iiatea autorilor conliDra l'ap1Lll ci nr] s-au obscrval cel pLrliD doui cazuli clinic identice de S,\. dul al til]rpu] dcz\rltarii. gra\ itele. l'erornene prodronule a1e $A. La pacienlii iniil sensibilizati nici doza, nici calea de pilrundere nli are rol decisiv il1 dez\,oltarea SA. In uirele cazuri. $A se poale llunil'esta pril1 nelinifle progresi\'5. sen^tic d. cilduri ;i allux sangr in sprc fald. eruptjj ulticaricra, cdcm alergic de tip QuincLe. dispnee. tuse. obnlLbilarca curro;tirrtci s.r." J._c(nlri r. de a cite'.L..eccrrde 1- i.a.-Le\:rorc. lr,c\o!ulir:rfulnrinanl:i. prodromul lipse5te, boala prezentiind o evolulie acuti 1naligrla. S. dczlolta L'rrusc colapsul ( IA scade pdnd la 0/0). pierderea culottirlei. siilptomele insullcientel respiratorii cu bronhospasrn. convulsii. liecvenl cu sl',Ariir letal. Accastd fonni este rezislenti la terapia inlerlsiri antiioc. progreseaza foirle rapid. sc dczrolia edemul pulmonar fi coma prof-undi cale conslii.uie 10 15o/o djn cazurile de $A. S1'Ar$it lelal se illregislreizi in lo/o cazui (i medie). Forna elolutivl gra\'ri se dez\oltd tilnp de citela secundc sau minutc cLr aparigia colapsului 1'ulminanl (paliditate, ciarozi. Fuls iilitbnn. scirlclca LA diastolice). senzalia enlinentei mortii. aslixie, edel1lul cailor rcspiratorji. colaps

rt
{ {

lascuiar. comd. con\ulsii" pier.derea cuno;tiniei. criTe epileptice. defecalie uri$i nare spoDtand. dilatarea pupilelor cu Iipsa leacliei la lul1ilii. Dranjfesuri cutanale (Llr1ica e. edeln QrLincke). O]icrrh,: tegul]leDle palide. apoi ciaitotice. spumi la gurd. transpiratie utoard. rece, dilatarea pupilelor.ce nu rcactioneaza Ia lumind. \enc jugulare tensionate. Respiratie zgolt1o1oasA. aritnicd. uneori tiuicr.itoare. zgomole cardiace nLl se aud. conYulsii, coni. Sc dezroltd colaps vascular. iltsu_ llcienld respilatorie. con]a. prostratie. ln lbrma evolutivi rnoderat'i mai pLrlin grar'i- dupi pcrioada prcdr.omala sc dcz\olt6: pturil cutanat. eruptii urlicadene. edem euincke. to\idelnrje. liipercnia sclcrelor. hiperlacrinare, infundarea nasuluj. rinoree" ir.itatie in gdt. eclemLrl mucoasci iaringiene;i a bronhiilor, tuse uscard spastici, hipel.cxciubilitate sau apalie. deFresie. ncljnille. fiici de rDoa,-te. cefalee jrulsatili" duiere $i zgomot in ulechi. dured retrostcrrale de consh.Angere. palfitatii, sciderea L{. pe accst l'onda1 e posibiiS dezvoltarea sindron'rului obstuctiv de dpul asrnului bronFic cu cianoza: sindrumului gastrointestinal (great5. volnd. balonare abdorniiall. edetDul lirrbii. dureri abdoDrinale. diaree cu adaus de singe. schimbdr.i r.cnaie (pcliurie). spasmul uterir1 la l'enrei (eli]l natri sangvino]eile din vagin)_ (J'c./i . legumeil.e palide. pe alocuri lipereniate. cienoza buzelor. transpiratii lipicioasc reci. spunti l.rS,'a.n'rpi < d'l..rr e ce tru teacl:u'(.i/. 1,, lurr'in,,-"lrr u,ct(. ulco.iLt .coe (edem pulncDar). zgo ote cardiace surdc. uneor-i acccntuarea zgoDotLllli II lil arlera pulmorla].a. puls 1ilitbl]rl. arilDlic. tahicardic. TA scadc brusc sau nu se poatc aprecia: pe I-ICC micsomiea undelor, de\ ialia scgmenlului S I. undele l nesati\ c in unele derivalii. delegldri de conductibilitate (ischemia miocardului). ln lbmra evolutivl u$oard a $A. perioada prodromall durcazd de la cAte\a ninutc piini la 2 ote. De obicei. pacientii acuzi scnzatie de cildur5 in cxtrcnitdli- intepitLr . prurit cutanat. liperemie" cruplii urticariene. edenlul pleoapelor .i r nrrcn..,(i bui. lc..rri.ILr. ri.turec. tL.c,p.r,,ii.L. re pirr ie d ncili.,i:.p.re< proglesivd. siibiciunc. celalee, ve ij. dureri precordiale. abdorninale in regi$i unea coloanei !e ebralc. lipotimie. tahicardie. slibiciune plogresi\'i. pacicntii \Ll r c\c.lrri. afoi JfJtict. picr.J c.Lr o;.in'r. ir pu.rtrrr, -atrri u.... tc sibilr.,re. zsonote cardiacc surde- rahicar.die 120 150 b/min. e\trasistole. TA brusc scade pind la 90/.10. 60/20 ln]n ai col. Hs. Perioada de rcstabilire decurge. de regurld. 1ir.b complicatii. P0 tt i c u I urit ili I e alini ce strm: 1. Indcpendenla lelativd a simftomelor cauzate de actiunea ntedicantentu_ Iuj. Simptontele cauzate dc medicamentc nlr sunt caracte.istice llulnai pentru llledicanentul dal deoscbindu-se radjcal dc actiunea famacolo_ gici a preparatului. 2. l]nul 5i acela;i medicanent poatc cauza celc mai divcrse reaclii alergicc qi unul gi acela$i simplom poale li cauzat dc cele mai dilerse mcdicamentc.

Debul acLrl sub lbrmi dc acces. frecvent cu semne geierale qravc. Lineori alergii! nledicamentoasa se manil'estd sub lbnDi de reactie fcbrlla. :1. Concomitenl pot 1l afcctate cAteva sistene fi organe. in politla iDdependentci manifeslArilot clinice de medicamentul adninistral, mcdicinrentul poate fi dctemlinat dupi manil'estlrile alergici: a) reaclii aseminatoarc cu boala serului apar nai des la pleparatele depopenicilinei. in parlicular ia bicilirti. no\ocaini. sulfanilanridc ctc.; b) reactii scarlatinilorne eruplii rujeolice - vitemincle grupci B. cbinina, penicilins. ctc.: c) critcnr polirrorlgeieralizat in concordinta cu afectarea ofqanc]or intcme prcparate sulfanilamide, ded\alii de pirazoloDi. acid acetilsalicilic; d) cdtcm recidivant cu pigmentare - lenollialeinir. antipiriDi. iod. sulfanilamidc: e) acne vuluaris pleparalele de iodt 1) erilemul zilei a noua pteparate sulfanllamide, iod, leno1l'trleila. nelcur; g) 1o\ideltnie prepnratc arlilbactcricnc. sulfanilanide. Se cLulosc j lr./7-iarrc r1lr1., alc SA: tipicd. henodilaiicd. aslictici, abdomlnali. cerebrale. Varianta tipicl apare brLrsc cu urnaloarele sinrplonrc: senzalii dc dlscollIon. ncljniste. tich de noafle. sldbiciunc proltresi\4. emctcli. ccfalcs. urdcarie 9i eden Quincke. r'iguleala. albrie. stridor, respiralie diicili. dispnce. durcri cardirce. \eftebrale. conlulsij. spumi 1a gurA, utillar--e lji delecalie spontani. Ollcctir': r'espilatie supcrliclali. ralui uscate sibilante. Luteod umede, zgonote cirditce surde. Tr\ scade sau nu sc detc.minA. talticardle. puls aritDric- se poatc dez\,o1la clinica ..pldmanului mut", edenr puhnonar. Varianta hcDodin.rmici pali.litate sau hipcrcnie cntanatd. ciilnozi. irmtinnurirea piclii. dureri cardiace pronunlate. sciderca TA Si colaps. zgolltole cardiace etenuatc. puls slab sau llu se delermiDe. aritrnic. Selnlrc]c de decolllpensere respiratorie li a sistcrnLrlui nenos sul]t mai pulin e\,idcnte. liorma abdominali. Scrllne de abdorren iclrt: durer:i abdcitlinalc. scntnc de iritatie per'iloDeala. Po11i Si dureri retostemale. ce..silnuLeazi inlarctul ntlocaLdic. I)creglarea torlusului lascular. a actj\'itiiii cor'diace si pulntonarc sunt mai plrtin rra l'esle. Se ohser\,i deregldri u;oare Ce cuno$tinlat. scidcrca moderali a -fA. lips! blodrospasmului e\jdenL;i a deconpensirii lurlctici rcspimtorii. Sirnptomatica \ egetati\a este nroderata, tnanifeslili colt\,ulsi\ c rarc. Forma dsfictici insuficicntd r'espilalorie aculd produsat dc cdcmul n'lucoasei tractuhi respilalor. bronhospasn. eden interslilial $i alveolar pullnonar. Forma ccrebrali schimbiri in sislelnul Der'\os vegetativ li centJ.al cu silllplolr]e de e\ciLabilitatc psihomotolie: 1iici. delegliri de cunostjnri. coti\ ulsii. alitrie respiralorie. uncorj edem celebral. 136

l.

-irII

,ul
I

I
t

'"5 lll

rd
{

L Ac

deregltui de cuno5tinti. schimbiri respintorii moderate_ I_a o lcrapis rJec\erd. c\olUr',r c5le bc tigna. 3. EvolLttie pctsistenl,i (mai mult de 6 ore). Simptonlatica e mai indelungati cu rezistentd la terapie. Se observd la paciel1lii supu;i tratameitului cu preparute proiongate (Bicilind ctc.). Evolulia e beDigni. cljnica poate persista pdni la 2 zile. J. Reridi\'ant(i uneori apar stari de 9oc, ce se repeta dupd cuparea priinara. Recidivcle au o e!olulie mai gravA. 5. ErblLllic dbottiA cea mai favorabjld formd cu lestabilire rapidd. Pacienlii cu $A trebuie inlemali in stalionar deoarece crizele de $A se pol repeta. Dupd ietirea din $A inca 3_4 satptdmeni pot persisra: slabiciunea. dutedle cardiace. Uneori se pot nlanil'esta reacfii alergice irltirziate ca: miocardita alelgicA, nclrile $i a1'ectare nervoasi difuzi, vestibulopatii, vasculite.

2. Acl benign

iitt ign apare 1a citeva secundc, maxirn 10-15 nlin. Are elolutie 1apidd cu scdderea 1A. dereglari de curro$tinta. insuficieniA r-espiratorie. eden pulmonar. stare comatoasd. Chiar fi la o terapie adecvatd, peste caieva ninulc \aJ orc nLr.,rc <uneni .tarpir.t 'ctal.

Tipuri evolutive ale $A:

Date poroc/inice
Diagnosticul irozitiv se bazeazd pe datcle clinice. iar in cazurilc dif,cile pe .rdde. I \. Jatelc hcn.rd r" rrice. r' i.ror'.rc rJar,,rl;. , '.,"n^:cc. lrr i..r, Je ) \ volurnul sdngelui circLllant (valotile nomale 2,4 1/mr supralatd corporald sau 65%-7:% greuLalea corporali). creste viscozitatca sang\ ind $i Ht (hcmatocrilul). Scadc debitul cardiac (Dc) (valori nounale:3J..t l/nin). Se dezvolti acidozi cu hipcrlactatemie. cauzatA de hjpoxie; in sAngclc aterial scade nivclul bicarbonalului (norma = 22-25 nrnrol/1) ;i crege (mai mult de 5 rruDol,ll) dellcjtul de baze. Nivelul lactatului se najoreaza ntai ntull de 1.6 2,8 ntnrol/'l. Saturatia (1, o\:ccn a.jr!<l r: :r. .. e:r< ai n,ird dJ ItU qOo^. in p.rioada d. Je,"r coagularca sanglina scade (i11unDa elimin6rii rrediarorilor 5i heparinei). jar in perioada tardivd creste. Se iraioreazd activitatea ASAL creatininlostbcl']inazei. lactatdeltidrogenazei ir'r ser Accstc schimbiri sunt penerate de dereglar.ea vascularizirii !esutLlrik)r. Pe ECG semne de supraincircare a circuitului mic. cre$lerea undei p defonnarea undei T. subdenivclarea intervalului S- f. exlrasistolc. sdr WPW Ii 93 l. in ip.a irr :rct.rtui IniuJh-(lic. ,cl n ba-ile l\< I ( L, s rr,l dc .hic.i rr:,rzi . r, subdenirelarea segmentului S f, blocada ramurilor ibsciculului Hiss. arilmii. Analiza gcnerald a sAngclui il1dicd eritrocitoTi. leucocitozA. cresterea VSI l. manifestdri condilioiate dc staza elenentelor sangvine in capilare ti hemocon-

137

ccntratie. Trombocitopenia !i eozinofilia relati\'5 sLrl1l consecinte ale rcactici aleigice. Se atcsta nlajonrea in sel a transait'tinazelor. creatinjr.llbsl'atchinazci. lactatdelidrogenazci. Aceste schimbiri sunt callzate de insuficic]rla circularorje in lesutLrri. ln caz de bronhospasn pe mdiografia tolacicA se obser\i hjper.lranspare.ta cdmpurilor pulmonare. uneori atelcctazc. It posibilat ;i dez|oltarel edentului pullnollar. In alectarca ranali (.-Ri chiuldcsoc ) axisi5 prote inulie. hent atur.ie. leucoc iturie. cilindruria; scade capacilateadc conccirinre lubulari. scade cleuarce-ul crcatirinei. scadc llluarca glanDerulara. in sarrge poale cteste ni\ elul rtTjduurilor uricc. Dcvierile in'u-rnologice in $A sc caractcrlzeui plin disimunoelobulinemie. scaderca IgG !i crellerea lgF-. Ig\'1 $i lgA. Lillllocitele T au tendlnli de mic$orare. lirrtbcitcle B de ajorare. crcsc corrplc\ale imLltle citcLLhnte (CIC). Dupd icsirca din $Ase c onstati t.o m boc itopcn e. agra[u|rcjloze. ancntii henr:rli[ce. Pot fi ti rcaclii a01oin]une (lupus eritelnetos sisten c. Fer:iartelita nodoasi). Teslele cutanaic nu sltltt ulile ir deterrrinarea alcr geniiol responsabtli cic pto|ocarea FA in cazul nredicameDLelol- deoat-ecc urele preparale prodltc crjte ii cderr Despecillc. iar altcle sunt haplene si dau reacrii fals ncgali\,e. I)e accca. rezultatul ccl niai corect il putc|l pr'inli pr'i[ anamneza detaliatd. iar rezu]tatclc lestelor cutanate lrebuie si corcleze cu datele ana[t]lezei. Se poate el'eclua lestul R \S'l i/? 1nl-{) (Radio--\ller:o Sorbcnt-tcst) penhu depistiu-ea lgh specilice pen 1r-u alerlellul in cau7a. ln uilirnii ani- pcntlLr coDfirrnarea anafilaxici sc udlizeazd ntetoda dctellninirii niYelului P-iriptazci. l]-tiptaza esle o proteazi neutr-i. depozitata in s1.anulclc secrelorii ale bazolllclor tisulale (mastocitelor) urranc fi eliminati prin dellanulalca acestora. i|r normi. ll-lfjptaza nu se deterntina in singc (<1rgitltl). Nlajora|ea nlvclului B-triplazci in singe arata ca are Ioc acrilaLea bazofilclor tisulare cu clibelarea niediator-ului sub influenta IrE (in anafilaxia) sau a libcratorilor (in reaclic anafilactoidir). Cu cet cvolutiir clinicd este mai sia\i. cu atal probabililateil nrajoririirri\'eluiui p-triptazeiscrice este lnaimare . Iliplirzasericd nu sc maioreaz! in unelc reactii analilactoidc. cai.e iu sLtnl insotitc de acti\arca bazolilclor tisulare (cle e\crtpilL. in acli\area colrplenellului). ln caz de e\olulie IctalA a tocului anafilactic. are loc redistribuirea sen-llelui. depozitarea lui in onanclc palenchirlaloase" dcreslarea micr.ocirculaliei 5i hctrromgii in seroase $i ntucoase. slaza ii a{reqarea cilrocilelor. edcnt fed\ascltlar. modificdri distroficc cclulal-e ale organelor parenchirratoase. Cauzclc decesului in $A pot Ii: insuficienta car-dioYasculard acutai. cauzad de colapsui vascular.;i dcreglarea rnicrocirculalici cu stazi Si tronrbozi: asfixia (cauzatA dc edem laringian. blorfiiolar';i bronhospasm): lronhoza rasculari fi herroragii in orpanele dc intpoltilnl vitalar.

138

Dirgnosticul patomorlblogic: saoge ljchid. sindrornul CID (coasularc in_ lr. \r5cr'a-e Ji.c irarir..c,lre.lra|c"i.r;crUi i-,,oncle.tr,irocirtul.rrie - unL,_ r(d c.r(uldric. r.ol-.izi.rca g..cnlcr,ttrri <1i- deprr,. alecta .. li1u,ri...;.,j11 ..,, ..r a orgirnelor !i edem dsular. Acestc sinlptome iidica la re\ ersjbiljtetea proccsului la o terapic adecvati.

Diagnostjcul djf erenliol o/ gA


Diagnosticul dii'erenrial al $A se face cu alte afecliuni nlanil'estate prin insuficienfa circulatolie: insullcienla cat.diaca. iocul endotoxic, colaltsul valo-r.ascu_ lar'undc lipsesc sirtptonele cutanate. obstructia hlorlsici. pacieitii sunt palizi. tu iia ro.,. . .c con.rdtr br'.L,ric. rcl.<. rlccr';r'.ruli .i ,onra. Di:r.,r,o. ic,ri Ji .-

r..tli,rl \c \x lircc:i cLr: '; infar.1ul miocdrdic in antecedente cste diagnosticatd boa]a ischemici a coldLrlui. stenocardie. lipsa pierderii cunoitintej. TA la incepur poale fi midu apoi se micsoteazd (daci se dez\ oili Socui cardioqel); senne lr il.-.tiie ti a. rrr a \( rlr:.rturr. i .rir !. -.1,/:t,opcn (....t Irl-:-i I.r t, specifi ce pentru inlarctul niocardic. . llctiiot tlgii aerebralle - lA ddritd, sermte de ibcar. rellexe patologice. serute rneningiale pozitilc. , Ltstnt brcntic lA se llliclor.eazi_ starea de cunoslinld se clerepleazi nu_ r rr: ,t .r'[i cotnarL'o.c, Djagnosticul diferenlial se tmi thcc cut epilepsia. sarcjna e\rrauterind aciind sunt duted abdon nal. iDGrioare li elintillari sa[gvinoicnte vagil]ale in S ). ob(rruc ic inte.r'n:tla. nert, r"tcd rllc.-Ltui . ,, -ic )i d. n.lcn l. .l.tb.,,a rncr.i pulnonare. sincopa neurocar.diogeM. sindr.oanelc legate de carcinojdul met3s_ latic. sindroalltele postprandiale. maslocitoza sistcl.licd. der.cglarea psihicii sub lima acccselor dc panicd sau sindromul der.eqlirii I'unctiei coardelor rocale. eJqr r Lr- orrcutoric, o( c\e,rl\lrt for-na . rcoir rr i,,. alre ril.rr, ce 5cc 1dc <,. -r_ nlLr: c. rd.rr( r. r.r( .intDt,, nc rrrJi,,r".rrri"r'c pi ce.pir'1or', i.,nJIor rul Je h._ peL\,entilare sau acces de panici: cr-iza \,ago-\.aeali, aljtnii cardjace. cardiopatle ischemici) (ldi. 10). ^ l4ai des neccsih diferenlicte $A de tip hcmodinamic. abdolninal. cerehrai. In perioada acuti diagnosticul diferengial se poate eiictua in baza deter Diririi i1.) s?inge a llir elului hislaninei. triptazei. intetleukinei-j. deleminarea anticorpiloi IglJ. IgG specifici in scruj boh.ur.ului pentrLr alergenii suspectali_ ll\anlinarea maj ninutioasa sc poate efectua in perioada reconlalcscenlei.

.139

Tabetul 1A

Criteriile de diferenliere a gocului anafilactic de alte


9A
Edemu Udcere Quincke

stiri

patologice

Embolia nicd

Dereg area sens biti-

I I( 1

Bradipnee Dispnee

:140-

Conliiluare

Dereglarea Respiratie

Edemu unor porli-

Convuls

Dereglarea

Trolamenlul

SA

Terapia $A include urr conplcx de mdsuri uNente. indreptale sprc iichidarea dereglirilorprincipale cauzate de rcactii aiersice. Gravjtatea starii sindrcnrul cliSi nic dominallt deten]in5 alegerca tactjcii medicanlentoase si ncmedicao.]entoase.
Ob

r . . .

ie

ct iv I e trdt tinle ntu I u i.

lichidarea dcr.eglirilorhemodinalnicc si r.espiratol.ii- insulicientei adrenocorlicoide neutlalizarca mediatorilor rcac!iilor aje1gicc eliminareaalergenilor terapia sinptomatici cu scop de mclitinere a hincliei orgalelor 5i siste_

nclor

931

Se recomandi urnSloarea shategie de tlatamcnt. calc poate 1l modiicaid:

in caz de necesilate,

ntcti cd tralLtm e nlu lu i nenrcdi t ant en I o s sistarea medicamentului sau alelgenului dacd pacientul a obselvat schinrbdri in starea generali inicctarea a 0.3 1 nrl (0,1%) de solulie epinefrind in locul introduccrii alcrgcnului - pozitionarca pacicntului in decubit dolsal cu picioarelc ridicatc la rl5'; e{ensia fi jlrtoarccrca laterald a capului. lirarea lilnbii. scoatcrea plotezelor dentare dacd alergenul a fost introdus in lneiibru. se prne garou mai sus de locul acesluia (se s15be:te garoul la15 20rlinpe2 3 min) pullgi cu gl'leati in locul pdtruDderii alergenn[Li - aspilalia mucusului din ciile respiratorii supclioarc. daci esle lte\.oie - aplicarca caldurii. termofolului (50 60'C). in regiunea menbrelor inl'eri-

oare 5i sub coloau vertebralS suprar,egherea fiecle]1ta a pa].an,ctrilor generale a pacientului


Ento.e

vitali (fiecare 2

mir, si a stirii

Ifedica

o\igenoterapie (5 10 Lhin) extragclca acului ln caz de inlepitrid de insecte inrroducerea i.m.. s.c.. i/\., in mai nulte puncte a 0,2-0.5 nl (0.1%) sol. epinetiiDe (doza nla\. = 2 11 ) pcste fiecare 10 15 miD pAni la ei'ect terapeulic sau pAnA la apalilia reacliilor adlerse (tirhicardie). Corcol'r1itcnt. irl jet ;i apoi in perfuzie cu picdtura (20- i0 piclmin). se ilrtloduc glucocortjcojTi (doza unjmorrentala : 60- 90 mg prediisoloi. doza nictemerala: 160 -180 1100 mg) cu solutic fiziologicA sa solulie de glucozd de syo. La necesitate. doza uninomeniani se rltdrelte pina la 300 mg, iar doza nictemerald pdni la 2000 ng (30 mg/kg corp); i]] lipsa e1'ectului li]ao stale gr-avi, se int|oduc i.v.0.2 Il1 (0.291) so1. norepirreiiioi sau 0,5 2 m1 (1%) sol. mezaton in 400 n (5%) so1. glucozd sau sol. fiziologjca in broohospasn j.\'. 10 ml (2.4%) sol. eulilind cu sol. fiziologici i.nl. introducern antihistarninice clin dilirite grupe, 1-2 lrrl (2o%), sol. sufrastin. 2 -+ nll (0.2%) sol. taveghil, pani la 5 ml (1%) so1. dimcdlol aparitia insuficientci ',entriculare acute stallgi necesitd introducerea a 0.3 0.5 ml (0.05%) sol. stroiar]1ini .u solulie iiziologicd lazir = 20 {0 mg in lunctie cle T,\ !i a1le date clinice analeptice respiratorii: cor-diamini 2 trtl; coieiii (20% I ml, etimizol (l -5%) 2 i ml s.c.. i.rn.. (la indicalie)
142

irl con\,ulsii- i.m. 2-,+ ml (0.5o/o) secluxei sau 2-4 nl lelaniunr, daci srnt neelectivc: tiopental de sodiu. l]e\enal. oxibutilat sodiu. miolclalante i1i stop cardiac i.\'. in.jei 0.5 nl (0-l%) sol epinelrini 5i 100 ml ('1%) sol. hidrocarbonal de Nat intracardiac (spaliul lV ic. cu I cn latcral de marginea stangd a slemului) 0,5 nl (0.1%) sol. cpineliiDd. 10 n1 (10%) sol. calciu gluconat in cazul $A la infoducetea pericilinei (bicilinei). i r' 1 r'nln LJI pcniciliuazi in 2 nTI sol. liziologicd subslilueili pjasmalici de la 250 nl in l5 nilt;i nlai niult in volum de 1000-6000 nl,il,l h sr-tb controlul diurezei $i tcrlsiunii venoase cellllale (solulii electrolitice. de:rtran!po1iglucin5, reotllanodex. plasnri. 5?; elbunind). La liecare lilru se iltroduic i rn. 2 ml lazjr sall 20 mg furoserrid in acidozir (cdnd delicitul de bazc e mai l]lare c1c 5 mmo/l) sol. bicir]bonat de sodiu 100 ml in i0 mii.

al coldului. Respiialie a(iliciala..gula la gurt'. i. l .I hd,ie.IO-ltdlrcal:r - r. 'rl teu tOt'tc. -1. Asfi\ie gravi respiralie afiilicia]d cu aparaLele respiutorji. 5. Introducerea cateterului in v. Centrald (\'ena subcldvie' felnurald) 6. Lamasajul indirect al cordului.lafiecare 5mindenasaj se introduc (:l'%)

1. \Iasaj indirecl

2.

7. in stop cardiac cpinefrini lntracaldiac. 8. SA ti stalus epilepticus I 2 ml (2.59i') sol. aminazin

I i nll \J iJrp \o.. ':drriarhorrrt Je n-.'i.

sau 2

J nl

(0.5-qi,)

sol. sedu\en. 9. Nlisulile dc rcanimi[e se electLleazi de nedici sau brigdzi si:rccializate 10- Dupi cuparea episodului acU al $A. este necesar tralamelt cu desensibi-

lizanle. dchidratanli, dezintoxicanli gicor-ticoizi incd I 2 siptimeDi |ultistu-i de ha:ti in $A: 1) incctarea inhoducerii niedicamentului alcrgen suspect. La palr'underea alergenului plin membre. sc aplici garou rnai sus de locul dal peltru mic$orarea pdtlunderii aleenului in cjlculatie. Se iniccteazi lLrcal eplncfrini (0.1%). 0.3-0.5 ml cu 4-5 nrl sol. llziologice pentru miciorarea absolbliei alcrgenului. 1) Conholul ;i asigularea penneabilildlij cailor respiratorii culixalealimbii (daca este posibil. se introduce un tub sau se intlLbeaza) L-a cei cu eden'l laringian. sc intubeaza neapdral lralleia. daca Du estc posibil se el'ectueezi conicotomia. Asigurarea rcspiraliei cu 0, pur. l) Administrarca aminelor prcsorii (0,1'li, sol. epinefiiua s c . cu inLerr a1 clc 5-10mini.v. la necesitatc): dopamina (doza individualn) de la i00 700

^ tbnu medic a In
ln tbnna l,lra\'d

mgtrll ona\. 1500 urg,/nrl)cu sciderea rreplati. I)urrta inuoducedi este in firnctie rlc indicii herrodinamici_ Accste subsranic inhibi cliberarea nedialolilor pe baza acti\'idi ii marir ii concenlraliei AN{pc inlracelular. cu|eazi bronllospastnul in ur-ma actilarii p. adrcnoleceptorilor br.on5ici '. ei.r rr.l,rct.r rrii,r rd|srr.r' :r c i,c.rssr- -czi.ren - r..* u1.,:r J--, fe ci $i 'l,A djastolic6. co[uibuind astlcl ]a imbunitaljre| circulatiei.

:l)

5) 6)

7)

8)

i.nr. sau s.c. epinefr.lna. 0.8 rr-g diluar I:l0000sauinvenclecenlrale. Adinjnisrrarea glucocodicosteroizilor (GCS). Doza e ii fur ic de gm\itate $i cauzd. Se adDinisreazi nLtrnai pc calc palenterali. Ci( S incetincsc acti\ilatea fostblipazeiAl inffacelLlldre rlsfunzAtoalre de cliberarea din mcntbrane a acidului araliclo|ic car.e esle suhstrat peilru ionnarea aniDelor biologice rctive (Ps. leucotrie.c). potenleazA adrenoutineticii citlc celulele cfectoate lle anafilaxjei. actione.Ti asupra pemteabiiilalii \ascltlare. restabilesc scllsibililatea ll-receplorilor. nljcsorerzli r.-acti|julea specilicir 5i nespecifi ci a bion$iilor scad eliberarca rnediatodlor. nlicforcazi acti\ inteaunor subsranrc Lrjologic activc. constlictia rascularii. reslabilcsc circulalia iu tcsutrd. Dozelc iniiiale: de:Gnlcta?on 8llrngi.\'..hidlocofiiT_on=150nlgi.\,.ft.edrtisolon = 9(l I l0 i.\. irl.jer ( la copii Preclnisolon : I 5 ms,{rg cotp). hr hipo|olemie coloizi cu ntarc atcll11e. deoarcce lrot e\lra\,aza dill cauza miririi perneabilitiiii \ asculare. Aduinistrarca de euiilini. N.lecanisnul actiunii se erplicir prit iDhihilia foslbdjesterazei. ceea ce c|eazi condidipentn ac.rnularea de A\llc. blocaica rcccplolilor purinici (adenozinici) si i ibitia rraospoflului ionilor de calciu prin nrenb.anelc cclulare. CauTcazi incelinit.ca eliberirrii substanlelor bioloulc actir e de catrc fiilslocite qi tuzLr1i1e. dilatarea bronhiilor hnecanisnt nediakrr de acli\arc a p. adrenorcccptorilcn- broitltiilor legat cu sistenta A\{Pc-urcsa.ler). Dcoarece rcesle efbctc suDl putilt rruifeste in conparirtic cu eFincfiina. ti eLrlllina i.siii Poalc cauTa diversc clcrcgliri a1c tmului cardiac. administrarea ei dc obicei se limiteazi lo cazuri dc blodtospasn rezistcnte la administalea epinetiinei. lenmr astfel dc'oolna\.i se rccontatdar admiris[arca prepararu]ui i,/r' in dozi de 5 { mg,4ig cor? rimp de 20 nill irl pedlTie. ill continuare_ la nccesitate. cLl vitcza 0-2 0.9 mgiig,t. Remcdiile atllihisraninice blocheazf, H, rcceplorii. mic$orirld asrfol acliunea nclalombila a unuia clin mediatorii $A a hisraninei. Aceste preparatc seFot inlroduce Ia l^nceputul dez\ohirii $Alao lAnu lnaijoirsi deciit 90,14)0 mm ai co]. Hg sau dupi slabilizarea hemociinanlicii. \rentilarca aflillciala a plilllanilor sc efeclueaz6 iD caz rle eclem ui laringehri li al traheji. hipotonie ce nu poate i cupalii. dcreglare a clntoslinlei. bro]]llospasm petsislenL cu dez\oltarea insuficientci l.espi|arorii- cdem pulntonar-.

i.r.0.l

!A

9)
10)

l\4asaj caldiac Ia necesitate.

Adnlinistrarca I 000 000 l)A de penicilinaze in 2 rrll solulie NaCl. dacd a ap5rut reaclie la administrarea penicilinei. 11) fr atament sinrptonratic. DacA $A s-a dcTvoltat in condiiii casnice (tratalrent ambulator) sau in strada (intcpatura dc heminoptcle). sau in alte imprejurari. unde nu existi un se1 ant;$oc gi personal medical calificat. cstc necesar de efectuat mdsuri nernedicamentoase antiioc de urgenlA li dc chcnat ambulanla. Acidoza netabolicd. condiljo ata de hipoxie. se dezYohi in stadiilc tarcli\c a1e $A. inFun nediu acic1, epinet'rina poate cauza un efecl brouhospastic- Este necesar de corectat echiljbml acido-bazic. Normele supedoare ale bicarbonalilor consliluie 22-2i rrrmol/1. iar deficiarl hazic 3:!l mmol,'I. Echilibrul acido-bazic se detemina necafe 2 -,1 h. in cazul dezvoltilii acidozei rletabolice deconpensale (lH irr sdlge deplasat sprc acidoze. deficil bazic de 5 rrrnrol/l), corcclia necesard se ef'ectueazi cu,lolo sol. bicarbonat de sodiu in cal]lilale apro\inativ de 200 nll. in $A rczistent la terapie- uneod se adninistreazi glucason. care pc lengi marirea continutului de glucozd in sange are efect inotrop poziti! asupra cordului. merette lrecventa cardiaci il1tr-o unitaie c1a tirnp peste 15-10 min clupa irdninislrar-.ea dozei nedii de 2 ng,rl. Pe lLrndalul tratal1]entului adrlinistrat qi normalizarea TA- iD oaz de pr-ezeDti a u icadei. edemului Quinckc sc administreazi preparale anlihislanirice dir difcrilc gr-upc (suprastin. citirizin. e1c.). No se recomandi pipolferl care poale scddca'lA. in lunciie de variaDta predomiDanh a $A. este necesar dc a adninistl.a pleparate simptonulice. in yarianla asliclicd este recesar de a ad1ninistra prcparate bro lolir.ice (euilina, alupent. papavelina dc 2'% 2ml s/c $A) qi glucocorticosterojzi. se aspjli l]]ucusul din ciilc aeriene, se adminislreazd O. 9i in caz dc nccesitate se elcctucazd vcr'rtllalca artificiala a plaminilor in varianta cerebrald. cu edem cerebral 5i convulsii, se adninistreazd diuretice. preparate articonvuisivanle. iar in illelicienla aaeslora -liopenlalde sodiu. hexenal. sau oxilruliat de sodiu. piiii la miorela\a11te ;ii lentiliue artiticiali a pldmAnibr Dupa cuparea $,\este necesar de a continua lerapia cu glucocorticosleroizi $i preparete anlihislaminice. deoarece e)iisli posibililalea apariliei recidivei sratrii de;oc. Bolnall poale Ii Lranspo at l]Lllnai dupd normalizarea TA 5i anihilarea maDil'estdrilor de bazi a1e qocului. irr plimele zile este obligato e sLrpra\'egherea pemaienti. diD calrza posibilitilii dez\ollilii colapsului. excitahilitarlii. con\.ulsiilor. ln perioada dupi $oc sLrnt posibile colllplicalii. diD rceasta cauza regulat sc eleciueaza investigalii instrunentale;i de laborator. La afeciarea ficatului. rinichilor'sau iiirnii sulll necesaE preparale simpt(nllatice adaLrgitoare. Bolnalij pot 1l e\lernali doar dupi 12 zile in caz de $A cu sravilate medie cu indici nor-

145

trrali ili sAngelui. urirci- coplogramei. ECCi;.a. ln aceasti pcrioadi se recor'ttanlli consulnlia speciali;tilor. Cauzele cele nlai ficc\cntc de deces a bolnavilol lccare de haLairenl sunl crLrzaLe de inceperea talclira a tcrapici ineicienle (infuzia ir\ intiirziatat. lifsr,r adrenalinei si a co]licosterolzilor crc.). DLrpa e\tenrrrea din stalionar. bolna\ ii necesit:r slrPra\,eghere lo ilergolog ii meclicul de liniilie. \ia|iantele clinice ale !.\ a0 unela parlicularrititi de tratiLrrent. Iiu iu]'ttd hentalinLonirii elirtul dc bazar esle illdreptat sprc lttclllittcrca in nonra a I A. l)c5i p|epar-atelc vasopresoarc nrauesc Tr\. LIec\'cnt se obscr\i scildcrca ei rapida. Pcnt|u obtinelea unLri elcct slabil csle Decesali achrrinistrarca dc , .l. : I .r c J.. <.r.t .iq,. d.. .,1'", - .,i i. lin iuntu urlitt icti. in ca|c prcr alevir elcclcle bronho-spdsntlijui. ncccsiii ad mi islrarea i,1 a frcpalatelor b|onholilicc (eu1]lini. .liprolilini- norrrd|ini. alu-

(..t.f : il

.l<',<

r. t (,rc

..l lt .tc .

ri .<,

li

dc7\olter.e insullcienlei respirirrcr'ii acute (par'licipiuea

r'

" respirttie a Ii)selor


sdlr

jupra :i sribcla\icLrlire. iirsi juguleta. spaliilor inlercLlstilc. \occ rilsLljitai

:llirnic loralir. e\ciLalie psilionroioric cu pierderea ir't ctrrtjnrtate a cunoftinlei) e\1e rlece$r de a isFira rapicl nrucusuL din ciile aericnc- r1c a electua IeLlollerir cal-.ulLri plrcienlLrlui si dc a 1i\c rrandibula pentr-u a c\'iia ci crea Lirlbii. P|in cateteiLrl nlzel se idnljnistrcazi O.- ln irlelicienlil accstor rrisLni. sc il1dr'(ralLLce 'J1') rul-r ar'tillcial sau canulc traheosl;mic:i. in rarianta tctchr(li. t11,ti ales irr aparilia sirrll)lonelor cdcnruiuj c.rcbral. e-ste i.dicala adDlirlistralea ilidocalmului. !liL[elicc]or. !luco7ci. prclaratclor llrlic.mYLrlsive. Dez\oJlarea slaruslrlui epileplic cdistiluie o contplic!1ie gra\ai cme nccesili lnarsLrLi rapjd!- dc cuparc. in caz de irrelicien!, a prcparalclor anti_ con\ lLlsi\ e 9i T.\ ornrali. fcntru cuparea slalusului epilcptic. sc admiuistreazri i,\ 1 2 nrl sol. anrinazini l.i'fo cu l0 rrtl sol. glucozA,lOll'i, sau solLrtie lizioloqica. La acaslc plcparatc sc poale adioga dinredrol 5i promedol. Accsl anreslec
cul-rca7a cu succes slalLrs epilepLicLrs.

ILu'iunta uhlontinulit EsLe iecesar dc a efcctua misllri inliJoc in col]lfle\. Siirdromlrl dolor cdislituie un ser r al schimbatrilor paloLogiae in organeie ilrtc-flle carrclerisLice penlN aneila\ja (cdcm. hemo|agie). Din aceasla cauzi. esie llecesriA admillislr-rlrei repetali a sirrplomaticelor. cofticLrsleroizilor. anlihislimiDicelor. diureticelor si anal gezlc.lor. La o e\ olulie rocldi\ anla si irdclungati a $,\. esLe neces.r de a eftclui] planlc o terapie arti;oc !i o dehidratjre conrple:id. inclusil cu prep -ale silnpto alicc necesare. Dupa cupnle! SA. chiar daci stalea boLnar ului esle salislicaiLorre. schirnbiile prtologice r,rrdn in rnultc organe .si din aceasti caural esle iecesrL de a adniinjsLli in dec rs de o siptindna aDtihi-ctamillicc ii colLicosleroizi cu sciderea ueptati a dozelor.

itl

146

Simptomatica clinicd a pneumoniei aiergicc este slab e\primati. uneori are o evolulie asimptomatic5. Te peratura subl'ebl.jlA nu este intotdealrna prezenti. in sputd se deternrinS un continLrt naior.at de eozinolile. in analiza sringelui _ eozino_ lllic. la exanten radiologic - localizarea rrultilocald a lbcar.ulLri afecht. in unele cazu pneumonia aler"ici este insotjli de simplomelc unicar-iei. Tralanentul pneumoniei bactcriene se ct'eclueazi cu preparate antibacte_ ricne. indicale pacientului. Pneumoria alergjci se amelioreaza rapid dupi un crn s de terapje cu cofticosleroizi (5 7 zile). Iiatamenrul dcreglirilot. lirndioIale alc ticarului d.tuJ,-po rrc. )\ e etbJtr.r,/i r I,iJ, rrc...,...r p ep"r cl, ce rnrelioleazd metabolismul ljpidic qi glucidic (lipamid cite 0.lj c j -.1 ori pe zi. pancrcatin 0.5 x 3 od pe zi. panziioiDr lorte cile i drascu x I ori pe zi). Sub 'r'lu. rta occ tu'rl l.rn q,rt .'rr. i- r.,rr.l.ri ,1. ol-i.ci .c rr. r -li/c /. 1( l.l.t tinp de 7 10 zile. Schimbirile reziduale din paftea riniclilor in pe oada postsoc clillic sunl putin simpbmatice. La inresrigaliile dc laborator dc cibicei se dcpisteaza nrjcLohematulie fi albulnil1urie. l)uFi electuarca terapjei dc dehidralarc fulictia riniciiilor se nor.trraljzcazi rapid. Nfai prouunlerc dupa SA sunt nanife$arile rezidlnla dj. pulea sjstenului nervos central. hr tinrpul socului la unii pacienti se dezrolld cdcntul cercbr.al cle difcr.ilai iutensjtale. Dupd cuparea gocului toate sirnpto eje cdcmului cercbral se antclioreazal rapicl. ir$i la unii pacienti. indeosebi la o c\,olutie indelungald $i recidi\ anri a S.{. se ohscn.a anifistir.i rezidualc J]tanilistc. Clinic se prezinti prir cel'a1ec pronuntala. \'omi. edent al papilei nen,ulul optic. slibiciune gcnerilLi sjndtulr Si lipencnsir'. In uncle crzuri s. pot dez\.olta crize conlulsi\ e. Se la el;ctua tempia de dehidriltare: it\ sol. nallncziu slrlfat 251/0. sol. glucozd.+09/0. sol. fizioloqicl

'l1oo.\"l rierrc-.rr.'iureriicnr.rlei0o..Dch,ur:r:re,.r;,ti.,r,.ri rr..o.,c.i .

conbinatd cu adDlillistrar.ea parenterali gi entcrald a lichidului. ln ineficienla misllr-i1or electuate sau ajutor medical intArziat. la pacient poa_ 1e surr eni moattea clinicd. it astJbl dc cazuri. inrediat se efcctueazi nrasaj irchis al cordlllui $i respitalie aftificiale. adminjslrarea intracardiacd a cardjotoniccior (adrenalila- sol. calciu cloral). in rrasaiul indirccl al cordului. flecar.e 5 nrin se admiristreaza i./\'solulie de l]idrocarbonat de sodju de.l!/o 2 3 rrlrks ln caz de edent Quinckc. edentul laringelui. dezvokarea insuficienlei rcspiratodi acute (pafticiparea in actul de rcspir.atie a fbselor-supra- si subciaviculare. fosei jugulare. spaliilor.iltercostale. r'oce tigufitd sau albnic tolali. cianoza ra_ pid plogrcsirnLi, ercitade psihonotorie cu pierdcrea in continuare a culloslintei)

(..(ncrc.rri(ut'ic..nt '.r. \lrrt l.1d.t \icr :,iLtcr.tr:5t,.fdrcJ-rti\i.aLir. i.rc. e e, r.d.c,lic n.nr trr-,li l:ucd -e.ni.!'Jrir'l:cnrr.

lD lipsa efectului. se soliciti ajutorul echipcj de rcaninrare cu spitalizarea pacientului in sectia de lerapie inlensivd. pre\ entj! se adutinjs[.eazd preparate in

147

vena salr ariera magislrali. se intlbeazi trahea. se execuld ventilarea artilicial6 a plimAnilor cu ajulorul apiuatelor rcspiratodi. la o insuficicnli respiratoric pronLrntatd cu parliciparea specjaljftilor rearill1atologi. Algoritmul $itactica tral.uientu1lti $A sllnt prezeila\e in tchrnu 6 ti tLtbelLl ll.

Algoritmul de tratament in $A

Oprirea

pitrunderii
alergenului

Terapia antialergici

Garou; injectarea epinefrinei in locul intepirii /injec.tiei

Epinefrini, lichide

Glucocorticoizi

Tactica de tratament in SA
De s!spendal adrn nistra De inlbt!rct :cul rea medi.2meni-alor sa! lt!ra de nsecte.
N/lasajinch s
reg Lrni 3

a cordulli

a aeqefulul. daca pac- Se ntroduce s/c in dietiie

. a,a in asiLxie ac!1a. ventilare o'", .labar."'-0_0cn j-d,r ao;rJ d .0r. adlfcia d cu ajutorulapara D- d O t"".do , odr16r pa e r- dre 0 r n.1 oe d a . -roar dra o I | :o oot -rFo -J- rL p.1;,d apdr.'d a6 Fo eo\a oecarelc a0 o Fe.6a'r-aou- .retoe d60016 rdnr eoa l6 Terapie pdn nfuz e a med o,o e,( '- odL e , / l . pr oda,e|o.c.e .d tir opo r p!-rc.od6 0 {0 - Efeci!area !nasal!l! in chis al cordllul - fiecare 5 ojl e I'r . or< 11 o nrr gr-.o mLn Admin si.area hidro i1,... vaa doTd 1r'" 60 q0 1q '... ')-po-/66o.'rar6 carbonu ul de soCu 4% dozd '..er -ea lo0 -80 1200 dozalndde23m/kg D"" "nq-r cro rg/o|o 11 \d( ..1 .ooco introdus in extremiate zd 5% La neceslate doza lnicd - ao, d r, 9do. I dr o- o.Fdn?oo.r 6 r-;16 t6 o: ; 8 ln stop cardiac adrena sus de ocLrL introduceai La 300 mg ar cea n ciememla
148

nubare sa! traheosiori e

(garou n nd scos pesre fi, pan; a 2000 mg reie$ind din 30 ecare 10 15 nrin pe timp mg/kg masd corporale de 2 3 rnin) ln ipsa efectllui si siare grave se

in status eplepticus !i

gen!lul.

in 400 ml glucoz: 5ol. sau NaC Aspirarea mucoziiaii/or 09%

amirazi_ /rd 2 5% sau 2-4 mt sedLl De aplical o plnga c! adminisireaza i/v prin s stem de xen 0 5% gheale pe loculde pitrun- infuzie 0,2-1 rnl de noiadrena in6 10. l\,,Tasurilede reanimare s!nl dere (introdLrcere) a aer 0,2% sau 0,5-2 ml mezaron 1% efeciuale
aliQti, ce au

norma6 1-2m

TA

de medici spec-

si!di

Si prega

din ca e respiratoit supe- ln caz de apailte a bronhospasmu- 11. Dupe cuparea gA rrata ioare. la necesitaie lu, se adminisireaz; 10 rntde elfi ment!l continua iimp de Ap icarea lermoforu ui line 2,4% diluai in sol. NaCl0 9% 1-2 saplanranj cu desen (50 50oC) pe re9 lnea Se admlnistreaze a histam nice siblizante, ctehidlatanre, nrembre or infefio:re re d n doua grupe d ferte (suprast n; cieioxicanie, coriicosterotzi '1-2 nt 2o/n, laveshil 24 d A 1% dimedrol pan; a 5 ml 1%) La aparilia semnelor insuficientei car-

diace acute pe stanga

0,3-0,5 m 0,005% tn NaCl, iazix 20 40 mg cu mon lorlzarea TA Qi


aitor manifesid.i clinice Analeplicele cardiace - cordiamira 2 ml coieine 10% 2 mt etimiso 1,5% 3 ml s/c sau i/m 1a necesiiate) -2 convuls i i/m seduxen 2 4 n m 0 5% sau relanium 2-4 mi sau liopenlal Na hexena sau oxiburirat de Na m iore axanti 9i respirat e ar t ficlala (sectia de reanimare).

strofantina

ln caz de siop cardiac

tuenlilor de pasme (de a 250 ml ump de 15 min) in voum 3000, 6000 ml/24 ore sl]b canirotu diurezei 9i presiunrl cenhale venoase (po igllch f; reomacrodex, plas rna, albumlna 5%). La fiecare ir.L de lchid inlrodus i/nr sau i/v se adm nistreaza 2 ml lazix sa! 20 mg furosemid D ureiicee se admin s ireaze ii in caz de edenr cerebra sau pulmonar Tn acidoza se admi nistreaze solutie h drocarbonar de sodi! 1[4 100 ml t mp .le 30 m n sau 0.3[4 -1r]saminn

adrenaline 0,5 m 0 1% $ihidrocaF bonai de sodiu T00 ml 4%. ntra cardiac - adrenalin: 0,5 ml 0,1%, calcu glLrconai 10 nr 10%. ill caz de SA apbrut la admin strarea pe nlcilinei- peniciinaza T mln UA in 2 ml sol. NaC 0 9% Admin strarea solutiior $i a const-

i/v in jer

149

Profloxio 5A
Pri n cip i ile prclilaxie i 5oc ul u i a n af la ttic : 1. Datele anar reslice. Culeqerea aDanrnezci. baza profilacticd a apariliei $Apermite dilelenlierea [T lnavilol in 2 ..popula1ii'' . A 1ir'5 aianmezar . B cu anaDmezi alerqicd si farmacotcrapcutici (-.lra-,;4 1). poprlalia ..-,1 se ref'erd maioritatea bolna\'jlor care in aDtecedente nu La au nlaladii alergice li carc in prcTc|t supoftA satisficdror loatc preparalele me.i l,.j', rr ''..1 n ii< rrl'iu:lq ir l'rzd c.t'crtl r.c. plcdr c, " irr.r' -. a[alnnezei se poate considcla cd pacicntii accstci pol]ulalii conditionat nu au preclispozilic la aparitia reactiei alergice. Nu csle ildicati lblosirea unor nrisu de depistar-e a alergici asimptomaticc (ascunse) la medicantentc- Tentati\ ele cle depislare a alergiei in uflna efectuarii probelor intlacuta ate ncccsarc tuturoL bolnalilor nU erau eliciente. conditionend sensibilizarca la nrec[camcntc a unuj conligenl mare de bolne\ i $i apnrilia colnpliccliilor gralc. PopulcrTict B, spre deosebire de populalia r\. necesitd o atentie deoscbitd cu scopul depistdrii predispoziliei escuDse la reaclii alersiice. La acefti holnal i se electlreazi o cr.rlcgcrc ninulloasi a anal rezei lamucoterapeulice ;i eler!!oLogicc- Caracterul ii paniculadratile alelgiei supo ate sau prezerlte deternlirli l J.u ilr pr'^ rl \;ci .rr lLri orp. iJ'r'i' . Jrr 'rcd;r.. r(rt( . lr ls!. I rJ ( I aceasla. populalia..B'' se poate imf6(i in I grupc dc risc: Printtl nitel cle ri:c - existi date despre iDtoleranle preparatclor nredicrmentoasc. maladii aleryice sau inlectioase alergice (eczemd, astm bron5ic" polinoze $.a.) cc sc acutizeilzt sub inlluenp direr;ilor 1'actori. Misuri prolilacrice: efectLlarea probei de scaritrcar-e sau a pr-obci suLrlinguale curredicanentul pe c arc-1 lacesiti. Inofensivital ea acestor pr-obe constA in laptui cd in cLV de apari.tie a prinrclor simptome ale foculLri, prepamlul medicantcrtos n^d c lr ur^ irJc;':,r Jc re cufra;,J fr. i sztr |ru.. .r-<rrr ir'.,2 d- -.zu rrr ' negalil a aceslor probe. se electueazd proba subcutanilta. Doza medicamentului in protra src tlebuie sf, lie nlinimald. Daci dlrpd aceasti probi reaclia elergici aclrti nu a avut loc tinlp de i ore se poatc adlrinistra doza telafeutici de bazi. Al ll-lctt niel de ri]c -.in anernnezi sunt date despre suporlarea in trecut a LLllei feactii alelgjce uloare la un singur preparat. [.a aceastd glupa se ref'eri bollur ii ce nu au prcdispoziiie cAlIe o alergie medicamentoasd. insd au inkterauta la unelc produse alinentare $i unele substanie cl'limice. nenajere. La ace5ti bolnavi probele medicamentoase dc conlact se eI'ecluelzd iu urntAtoarea consecutjvjtate: la inceput se efectueazi probele nai puiin periculoase cu rtreJii:.r'. tr nci<.rr pt:ietrt. ui rirt-ar,az:le.irtra,.c..,rcl inc.zJe-c,, r,'r. ne{ati\e. sc clectueazli probe de scarificare 5i sublilguali. Dupi pr-oba dc sca150

,ll

'!

rificare negalive este necesar de a efectua proba intracutanatE ii dupa aceasta se introduce doza terapcuticd a nedica entului necesar. Al III lea niyel de /'ls. irt hecLrt au suportat reactji alergice grar,e- Ei nu tolereaza nrulte preparate edicanlentoase. Probeie de conlircr la p|irna ctapi de e\amirare sunt contraindicate. Elidenlierca liper.sensibilidlii lor la ur anonit medicament este necesar de inceput prin diapnosticul capiiaroscopic al inlolerailei medicamcntoase ii investigatii irrunologice de laborator In ultimii ani pe larg se intrebuinteazi pentru diagnosticarea alergici medica-

'Itett,'a.e c.LL,.noLrdesl,l'dr(r'rrib-riic\tdet leJlslr(ocire._i \'r"..ncwde rezuhat ncgaliv a investigaliilor de laLrolator, penllu scidetea nilelului dc isc fi
pentru contrcl este ralional de a efectua probele de conlact cu ]nedicamentui nccesar in ulmAtoarea consecutivitate: la inceput se el'ectueazi probele cu picitura pe padea tcnara a miinii. in caz de rezultat negatl! se el'ectuaaTi probe de scarificarc sau sublineuale 5i niai apoi, la necesitate. probclc intradcfntale. DnpA elecluarea

la oblinerea unui rezultat negati\, bolnamlui i se admilislreazd d.ru. t< al';u 'c:.r rredicrn er rJlUi rreres,rr. i ri:1./ul r,cccr:rdrii [a.ir i.Lr oic lirr. bolnalului i se adn]inistreaze inilial o dozi terapeutica de penicilind. Dupi cLrln a lost mcntionat l]lai sus. la pacieniii cLl anamnezd alergologicd Si foml!oterapeuticd agravatd adrninistrarea medicanentelor se tealizeazd str-ict dupi indicalii, cu mentlonarea accstui l'apt in lbia de obsenalie. Acest co]1tingent dc pacie|r!i. cliar cu rezultate negalive. dtLpd o examillare r-iguroasd cn scopul depistdrii pledispoziliei ascunse la alergic pot dcz\olta o reaclie alcrgicd gravd. Toate probclc nledicanelloase de contact cu scopul depislSrii alergici sunt periculoase din cauza posibilitilii apariliei qocului pestc 5 10 lIiD pend Ia 3 orc dupi e1'ectuarea probej. Din aceastl cauzi. acestea \.or 1l efectuate de cdtrc alergolog. in incdperile undc bolnavuluj i se aaltDinistreazi mcdicanente sau sc electueazd probe de conlact. este obligatolie trusa medicald de urgellfa in caz de ;ioc nedicamcntos (calecolamine. elucocotticoizi. spas oliticc. sti ulalori ai lespiraliei etc.). In al'ard de mdsurile intrepdrNe pentru depistarea ptedispoziliei ascunse catre aparjlia locLrlui nledicalnentos- este necesar de a alrage atentie la ntisLl le prolllactice olgarizatoricc pi educalionale. La astfil de pacienli cu alerple medi, camcntoasA. pe lbaia dc titlu a calrelei de ambulator;i a figei de obscnatie clill stationar se ir'rdici lnedicamentele netolelate de pacient. De asenlenea se intreprind nrdsuri de prer enire a contactuiui pacientului cu rrcdicanentele nctoler.ate de catre cl (se ngi- saloenele aparte etc.). Practica den'ionslreaza ca gocul itedicamentos apare llui ales in cabinetele de procedulj undc ster-ilizar-ea scr.ingelLrr are loc prin rneloda de fielbere. Pacienlii cu o scnsibilizale na.rcatd nu se pot aila in sectii cu asllel de cabinete de proceduri dcoarecc I'aporii medicarrrenlo$i nimeresc ili saloane $i coridor. cauzind suri colaptoide. accese de sufocare, palaLceslor

probc

ii

151

penicilinei $i a altor antibiotice. Rolui rnedicului de orice specialitate in prcfilaria qocului csle de a nu adnri_ nistra medicarnenle lira indicalii suficielte. l\,ledicui trcbuie si cunoesci propdetatile alergice de bazi ale ffedican]enlelor Jin acelca5i grupe fantacolosice 'ocr':,..r'c. l'i ./o..I'el. t,t,J",, dc orezcrr:r irr anlrrl c,/i r ..,.r,ei -tet.,i.ela 'r rr.l di.r e e.d ndi(c d c ft<l\Jr,rl( Cu orooric'.,1..r1(rJi,c di.cl;t(. O precautie deosebjtd necesiti ptepamtele de irrporl c!l ace]cafj denunirj comerciale- Ilste necesal.de it cunoaste lbmtulcle chimice ale substantelor ce fac parte din aceste prepalale. O semliificalie dcosebili au conl'erinrele praclice in instjtutiile lncdicale cu discutarca de noi cazrui de alcrgie nedicantcntoasi Si reactii adverse ttredica,
rrenloase.

pilalii. La pacientii sensibiljzali. focul medicanc tos apare dupa administrarea

Prognosticul in $A depinde de terapia intensiYi adefl,atA si de nivclul de sensibilizarc a organisntului. Cuparea reacliei acute nu indicd finisarea satislicitoare a proccsului patologic. Reactii alergice Lardivc, care se detct.l]1ini la 2 59,o din pacientii ce au supot-tat $A gi reactii alergicc cu alectarea orgallelor vitale. pot prezenta in contiDuarc Lrn pericol nrarcat pentru vialir. Se consicieri lar.orabil lczultatul nunrai la 5 7 zile dupd o reactie alcrgicd.

Anexct

Principiile metodice ale profi lariei ;ocului medicamentos


Anamneza alergologice 9i Iarmacologice a bolnavului este baza profilaxiei SA medicamentos Populalia A Pacienlii cu anamnezd nealergicS, care bine tolereazd medicamentele, nu necesitd investlqatii pentru diagnosticarea sensjbiiitAlii crescute la preparatele medicarnentoase. Populafia B
Bolnavli cu anamneza alerqo ogicd 9i farmaco ogio6 agravatd

lndivziicu nivelul lde


rjsc de aparile a iocu ui medicamenios, neage a ergia, dar suferd de

lnd

vzii cu al ll- ea nivelde

lndiviziicu

a llllea

risc de apadlle a $ocului nredicamentos in anamneze au avut reaclii alergice usoare a un anumii

administrarea unor alimenie side la substanle chinrice

medicamenl. in prezent suporta a ergie ia anumiie produse alimeniarc Sj subsianle chjrn ce menajere

supode alergl grcve

lnvestigalii imunologice
(epicutane) TES LV

hipelsensibiliiate a
Proba intracutanata. La rezuliaie negative, Probe de scariflcate sau subl nguale medicamente (TESLV)

(epicutane), TESLV La rezullate negative terapeuticA a Probe sublingua e sau

cuianate descaifcare

La rezultate negalive se introduce doza terapeuUce a med camentu ul

CAPITOI.UL 15

ASTMUL BRONSIC
Aslmul bronsic (AB) este una dimlc cclc lrai raspardite alecliunl alcrgice. lncidcrta AB este itl crelterc. maj alcs in l5rilc industrial dcz\oltatc. ir1 special din Lulopa ;i Anielica de Nord. .\s11'el. ir ldrile occidenta)c, prevalcnta AB este .u.r.n.... i.lr(b 20o.:rc^l' .. (, \'olr30.r ri.irr\r. lqj61s1*.q.lclrd \.l ..c 17.8 la 10000 locuilori- iar inciderla de l.l la 100001ocrdtori. E\istd larialii ,:le pre\ alenla ir raport cu lirsta. 1,a copij AB sc intdlrcge mei des la blilei, pe c.lnd Ia adulli prevalenla esle egalA pei]lru ambele sexe. Aproxinra ti\ r,/. dintrc pacicntii cu AB au a\,Lrt pi acrizi pilia la lirsta de 20 ani. Cutoatc cdjumitate din cazurile de AB deblrLeaza ir copilSrlc, aproape la 509/o din aceitea
el dispare complet in perioada de pubenate sau adolcsccntd. La rDajorilalea adullilor,\B 'incepe iruinlcr \ arslei de .10 ad. Asimul cn dcbut tardi\' (peste 50 zuli) esle de asemerlea in cleflere ca;i pentru cclclalte fomre de astlll ti se depisteazS la 5 1o di11 populalie. Se coDstati o cre;lere a cazurilor de AB grar' ,si AB Ludir'. (ire;rerea incidcntci AB printrc adulli ..i ccrpii decurge 1rr palalel cur cle;lerea incidcntci bolilor atopice ii a sensibilizirii la dil'eli1i alergcni. Studji lecente atesra ca la .+096 djnrrc copii cu dematite alopice la \ llrsrir de 5 ani se clez|olAB. Datelc epidenriologice din Lrltirnij arri 1lu atlibuie un rol dctcrnlinant laclorilor de risc mrjor. consider'arli pini i1r prczcnt rdspunzllod de cre'terea

tI;i

ple\'alenlei aslnului (poluarea ilnost'erjci, modificarca cliiratulLri. lulDatul li ali .irtalia). Deci. cauzele morbjditilii Ats rimlin inci neclare. Rata mortalitiilii dir cau7a.{ll in Nloldo\ a e de I 7 cazuri pe an. ceea ce constituic o cifri dcstul de semnilicati\'a pentrLl o maladie cu o ganld desilLl de lrrgi de metodc de tratament.
De

finitie

Conlom definiilei date de Ado A. ;i Bulatov P (\'Joscova- 1969). All este cchiralatd ca o rnaladie ale1gici. lnsd in ultinrlll tilnp au apdrut noi dovczi. car. atcsti cd astrnul esle o boald inflanatorie cronic5. Lrazal5 pc date cllnlce ;i cele obtinutc prln biopslc si lalaj blonhoalveolar. In l99l 18 c)ipc4i dir 1l tdri au studiat accastd problcNi $i innraftjc1992 au publicat o noui i telpretare a defir1iliei. cliagn,lsticului ii tratamentului AB
Bcthcsda" 1 991). Definitic dc la Bcthcsda a AB se plczinra asfcll Aslmul brcntic este t) Ltltcliunt cftr1iaai. Ia ba:a cdreia sc tLllti t!n ft-oces it1.flunlort)r uI cdilor re-\Jiralorii cu pu] liriidt eu diferilat elemcntc celulare, ide-

(SllA:

154

Pto(ct. tu Ltr

osebi a tnasto(:itelor Si co:inofilclor. Ld |erso.lt1cle cu J)rcdi.\)a:ilic ctih.e dcerl


1t.e

Dill aceasti dclinitie teiese ci: 1. AB estc o boald inflanakrrie a cailot aeriere cu cvolutic cronicd. tecidivantd )i iL:dr cu n -.rr:.irrr.ral.r-i. 2. Persistenla inllanraliei cdilor aeriene. chi .lacd naladia e in renlisiunc si asimptomaticf,. ceca ce indicd la oporlunitatea tratarnentului si iltre crizc. adica il1 rcmisiunc. Tratantenlul illdicat episoclic de unij lnedici. e)iclusil in

sunt decldt\\tute sinptane kspiratot.il conditionate cu tlilirit gt:utl cle cthstrtrcie bronSicd difirti. cL! difirit de scrcritute ic rc#ld. re\-ersibil.i st)t)ntun:rllt -qrdd ' uD n. !.1.'t, ,, li,tt,1,,t, t,l4i. '.t

a llipet-rcdcti|itiitii hronsicc. la o(titolca diferit(r. ercitanti

l.

perioadelc de acutiza.re- esle un tlatalnent si ptomatic temporal spre anlen_ darca crizclor.5i nu este adecvat patogenici lnaiacliei. In AB inflal]lalia cailor acr.jene cste inplicata aret i1l hipcrreacrivitate. cat !i in obslructia respiratode.

Fact'orii de risc
in ultimii ani s,a demonstmt cd o condiiie neccsari dc dezvolrare a AB atopic cste predispunelea ereditari. in baza datclor clisponibilc se considerA ci haza prcdispunerii seDeticc la AB o consljtuie coInbinatia contponetltilor rcnelic independcnti ce duc la nraladie: predispunerea la dezvoltaiea atopiei. ia piroducerea igE in]dcoryilor de o anumitd specificirate !i hiper.reactir itate i.rronsici. D" nr.,,_ . orrr. .rir o dJrd \i /riFrrro.tiyitdtrt (iil.)r rapirotorii errc ritputrtut cdil.tr respirutorii ifi foM(i de spasn ld lircrri chinici,fzici,fir.macologici. factori In prezent toti factorii extrenredirli de rjsc de aparitia AB se in]part in 3 g"r-Lrpe nrali: inductori. amplilicatori !i tricgeri (r.rrr?.r 7).

Rolul inductoritor, amplificatorilor qi trigg".itn. in


Alergenii inhalatori, !nll a ergenia lmeniari
Aspergillus, Alte.mr a, substanle ch mice
R noviruFi, ozon, endotoxin;

up".iti^t#

lnd vid cu predisp!nere

geneiici
l
I

Raspunsul imunT-hetperii de upulll, lgE, lgc4

Exerc finzice, ae. rece, hisiamini, metaco na lumalpasiv miros! ou.e - ce Toor'r-d.ea r, .ar meteo

r.isserii
e,

*'il1,ii[il3Jl"iF,ii",,"
+ I
J
R-.pirariea-e,..oa-a

*+

155

C/ositcoreo AB
P.oglan'rul GINA lGlahdl !nitiati|e //?.1r/r7al, respectiv Shatcgia Giobale dc llatalnent ti Prevenire a AB" propunc clasificarea aslntului dupi serefilate. Arrurre aceasli clasificarc cstc c\plrsi in relizia X a O\4S ( 1992). Clasifi carea internalionali a maladiilor' (relizia X, ONtS, ccncva, 1992)

j. {5. Astm j. 45.0. A\tnul f

qo

,l, r'cnt ah rgi('

j.
j. j.

llronsita alelglci I{initd alcrgicA cu astm Astnl atopic Asun alergic exogen Polinozi cu astln 45.1. lslnt rtortolergic Astrn idiosiDcrazie Astm nonalelsic endogen 45.8. Astn tnixt 4 5.9.,lsttn eidctltiJicat
Br-oDSila astrnatlcd

Astnl tardi\. j..16. Stet'us astmaticus Astm a-cul !'ra\

persistenl usor pefsislent noderal persistcrt se\er Dupd ewlutie: . laza dc acutizare . laza dc remisiuie instabila . laza de rcmisiune . faza dc renisiurne stabila (nrai mult de 2 ani) in prezent AB se clasilica dupA etiologia. gtaclul .ie manilcstare a siitptome lor;i caracterul obstruc!iei bron$ice- Dupa critetiLrl etiologic sc dcosebesc doui tipuri de Ats: alergic Ai nonalergic-

. . . .

pd

graitdte idhelul l2):

episodic(intertllitcnt)

Tabelul 12

Clasilicarea severitatii astmulLll


Criterii clinice inainte
Simpiome resp rctorii interrlr tente de scurta durate 1 data pe sdpu'
E

Functia respiratorie

VEMS>80%dnvaloaIha area intermitenie


a

mana PEF >80% dln va oarea S mptome noci!me d-. Vaaabilitaiea PEF <20% astm <2 ori pe l!n; (ore, z le) PEF normaldupd bron Exce$ei scute Asimpiomatic inlre exa
VEN/lS >80% din valoa

9:'agonigillor cu acu!ne
de scudd dLrrate a nece<3

or de s;pl;mand

lnhalarea

zif d

de

remedl ant nlanraloni


cronrone sau anl eirco tiene sau cod cosleroid inhalalor 200 500 pg/zi

.a

Simplome respiratorll perc stente 1 2 o.l pe saplamana S mptorne -roctume de astm 1-2 ori pe !n;

PEF>E0%dnvaloarea Varab iiatea PEF 20,30% PEF nornra d!pe bron

lnhalarea ntem teniS a


F: agoniQt or cu dural; scuri6 de actitJne nu ma frecveni de 3-4 ori pe zL lnhalatie zinlce de agenti
aniilnf lamatori: coriicoste

!
E

.4

roid aeroso in doze 500 800 pg/zl. anti eLrcolriene VEITIS 60-80% d n Crlze de aslm >2 or pe Poslbil bronhodilatalor cLl Curala unga de acuune sdptem:na PEF 60 80% din maia es penlru slrnpio' Accese nocturne de asim mele nociurne e posl Varab tatea PEF 30% Exacerbar e poi afecta biL; nhalarea re'ned lor PEF norrnaldup; bronacliv latea izica qi sonrnu anilcollnerg c-.. B, agon lticu aciiLrne de scurie durale a ne.eslta ie, nL maiirecvent de 3 4

lnhalaie z nica de agenii


aniiinf lamatori: codicosie, roid aeroso ir doze 500 600 !g/zi ant elcotr ene. Poslb I bronhod latalor cu

Cize de asim >2 orl p,.


saptan-rana

VEIVIS

60 80lt d n

PEF 60 80% din Accese nocturne de astm >2 or pe luna Var ab tatea PEF 30% Exaceib6r e poi alecta PEF nomaldupa bronacii! taiea f zica gisomnul

durata !nge de actiLrne maia es pentr!.r simplo meLe nocturfe e posi

bia

nha area remedi or aniicoLinerg ce

B:'agonlsii c! aclrune de scufta durata a necesita, ie, nu ma frecveni de 3-4

157

nhaatez nic: de agenti


ant
nf amator : corticosie

roid aeroso

if

doze 500

!
6

Crz3 de astnr >2 or! pe


Accese nociurne de astnl
>2

VElrlS 60 80% Cin

800

anirleucoirieie Pos bil brorhoditataior cu

!g/z

tEF

60 80% din

dural; unga de actrr-ri

or pe

LnA

Variab iatea PEF

PEF ncnnald!p; b.an-

301/.

ma a es pedru s mpio mele noci!rne e posi bilE nha area remodi or

B. aqon sl .! actlne de sc'Jnd durela a neces ta ie. n! ma frecveni de 3 .+


r'rtra area zinrca in noze maride agenu

Exa!erb:r f.ecvenie
s mptoNre

Slrptome rreclente noc


g

ir.nr:neii.

VEUS <!0:1: d

r !a

oa

cosl.ro

ant niamaiorrco(r ? nh? alor in

Actvnat llzce nat:re d n cauz: astm! ul Varab ia1e3 PEF >30%


Exacerb:risevere cLl necesiatea de tr:ramefi
PEF slb norma

PEF<60:,,.dnyaloarea

uda remed i.atamentLr Lr opt nr

h.

doze 600 1000 pgrzi co.ti..stero: s stem c per.13l bronhoci aralor cu d!raE Lrnga de acli !rre etcsb iinh:larea

roi.n:.o

F- agci St

scl 1i ri!rati a necesi laie n! m3 lrecvent de

.!

irerq ce: act LIre de

..(r i.. - . 1. l,i ...',.

Aqlutul alcrgic se t:rai nunrcsle ertr-insec sau itlotric. El ue la hezii o rcactit:

.: .t.'/(.

\la]oriraLea alergeuililr. cat.e pro!oitclj AB. sc gatsesc in pratll dc cisa. .l(-i1Lr_ mjtircerieni tDet,|!tolllqgntlt.\).polenutj.spor.ii tiLngici sa! iD blera enitntielo. llorrcsliae. Ca elergeni poLeuliali po1 1l ali|neutclc. rrletlicantcnLelc satr n!r\alc prolisionalc. etc. Iiina .]e qr.iu_ carc fro\oacri r-(tlnltl alej.!ic tl nl.rat.lloj.situ brula.ilor. esre atlergctlica prirlpe iculcledespd se dirtr-Lrn acarittl. AstmLtl norlalelcic afe la bvi o etiolfgje bine dellniti si un otecanjsli pato_ qenic !Unoscul. in catcgoria tsttnulLli nonller!ic estc ircllrs: . -\sLlrul elldogcn sa ;It'ectios linldscc) . Asllnul pfo\ ocal .je efbrt lizic (._c\crcisc irduced ilstltma ) $i alle l.ornte ale aslntulLti dc qencTi nefreciTali

. ,,t..,.o., l-\r...

ln itsltnul inleclios. ..endoalerleDii sLlrlr rcprezentati ptiu pr,-rdusil de iicreriLx ara sau dc to\inelc barctcrijlor. \ irLlsurjlol sau para\ jrusuriior din iocarelc ,:1e inlcctje lcutc saLr cronlce localizatc. in speciai. in ciilc resfiralorii sLtFcj.io3re. sinusui sau atnigdalL-.

Sludiile consacrale rolului factorului genetic in etiologia astnului au ar.itat. cd ereditatea detemlilti predispozitia cdue astn], iar lactotii de n]ediu sunt raspunzitori de intletinerea ILli. Clasificarea prerede zl stadii e\,oluti\e ale astnului. Evaluarca gravililii se efectueaze la n]on]erllrl acutizfuiipreventive conionn Ltrribarelor cdteriiclinicc: L Frcclenta accesclor de sllfbcare. 2. Rezulutele exantcnului spirografic. in special. volulllr expiraliei maxin lorlale intr-o sccutdA(VEMS) 5i masulacu Peak FIo$.]nehu (PFll) debulul expirator de larfl L Tratamcntul neces:lr pentru stalbilirea ii lnentineaca controlului asripra maladici. Evolutia irtermitentl a AII btoniic se camcteriTeazi prin renisiuni indelol1gate. care uneoli duleazA zeci dc ari. pe faLctlrsu] cirora ntalaclia nu se nunifisti. Boala se poate acutiza sub inllucnta maladiilol infcclioasc sau a stresului. il1 praclica clinica maj des averr dc a f'acc cn critediziL ntaladiei la oalnel]i tineri. ill ar'lat,trtteza carora in copililie au lbst acccsc deAB. O panicularitare i aceslei pcrioade de 1r'ecere a astrlului din vaNta inlarltili i]] asulul la ntaturi este renrisirrnc;: pelsisLeilii. Se el,identlazi o glupi de copii 5i aclolescenti la car-e c\'olulia maladici este ncintrerupli recidivanld. sau coDl_olnt terniitologiei actuale. pcrsistenti_ l-a o evolLrlie episodlcd uloara semnele clinice se calacterizcaTA prin aparilia sindrolnului astn1atic de scurli duralr. e\prinat nlinil]1al. cu tieclcnta rrai nici de -1 ori pe 1und. Si plomelc nochrme lipsesc sau apar lbarte lar- nu mai des o datn in 2 I lrni Accesele de sufocare apar dc obicei in prezenta unor lactor.i nefarorabili la evitarea cArora sc obsel\i Lrn elcct pozitiv lir! tratamc t suplimcntar VLI,IS este de 80o/o dill \aloalea estimatd (in Iimitele normci)- Dc asel]leDea lnisume3 PtF-rl/?ri (debutul expirator de r.irfl cu Peak flo\\-metrul este nmi mare cu 80lo din prezis. Variabilitatca PIF <]0%,. E\alfiia petgistentii ato4lli se caraclerizcazi printr-o simptoiulicar lnai variatdr accese dc sulbcar-e de scu d duratd aFar I 2 ori pe sdptilnifi. dar ntai mr de I acces pe zi. sirnptomele noclul.ne - mai rat de 2 ori pc luni. inlluentind somnul fi activitatea. Intle accesc. in faza de acutizar.e. se pestrcazd selnne neprolLtnlate alc AB. VEN4S >809'o din valoarea estimati. PtF --80,% din prc:is. ),1riubilitotetl pLF 20-30%. Astmul bronsic persr:rtenl naoderol se caracterizeazd prin crize de sufocare mai frec\'enie $i maj prelungite. Ele sutviD practic zilnic, at incl o e\'olulic mai gravd. Se iDreudlcsc slarea gcoetali fi son]nui. Este nevoic de adniinistr.area B-agoniqtilor cu acliune de scurtd durald. VE\4S e cupr ins intre 60% qi 80,% din valoarea prezisd. Va abiliratea PEF - 301;.
'159

Peniru aslmul broniic lef.rlr/e/r/ serel sLrnl caracletislice e\acarbirile ficc.roJfler. ir, p.r','rd" oittre ctiuc... er generali rdmane ncsatisficiloare. perrtaDenl sullt prczente sinrptorlele dc obstruciie. acli\ itatea fi7icA este linitati. Aceasra ducc Ia invaljdizar.ea pacici.rtiior-_ il\,olu1ia 1\B ir1 for me gra\'5 este insolit:i de insuficienla respilatorie de gr. Il-lll. VINlS :609.'o din valoarca prezisi. P[f ..60% din prezis: dcvierea >]091,. E necesar de a mcntiona ci aprecierea gradului cie severitatc a AB dupd acesli indici este posibil doar indil]te de a incepe tratamentul. Dace bolnalu] primcste deja tlatanrent. accsta treLruie lual in collsidemre.

.cll.:r:np.rllel\cl.lr. l(.'..1\,rr

Lonlplicatii:

L
2.

Pulmonarcr enlllzeln pulmonir. illsuilcienti respir-atorie. atclcctazie pulmonare. pneurrolota\ul spoilan. sltre de riu aslmatic. Extmpuhnonarer n1jocardiodistrolie. cord pLllnronar. itlsuficicnla cardia-

Pologenie
odifi cirile patologice constau in: o) contt ictie t utch ilol' /releii ai bronhiilor mici (delelnrineri dc hislixnina,lcucolricncle C,1. D.1. E.l. proslaqlandine- lrombo\anA2. PAF sj bladikillinitl b) edentul rlt coisei6r'oa;lce (produs de rnediator-ii mentionarl ntaisus.dc nletaboliliito\ici ai o\igcnului 5i de enzimeie ploreolilice cbirnazi): c) tecre{io le nnK s defir (ind sat de histantjni. prostaglaldine. leucottajenel:
Nf

ntacoosei de pe urma citokinalor li facro lor itlllarnatori (1,('l:-A. NCF--.\. LTB.I.l,\F) care atrag Si actilcazd eozinc,iilelc gi neu. "1 . .. T-'\ '..r I o(ir...,. Jr\- r.\,\'i ./d' .(.tn :: e) descuunrarcfl celulelor epilelfule ri de:nudarea cailor Iespjratorii (in urma actiunii nretaholitilor to\jcj aj oxigerului raclicali. i,lni de O.. o\irei .i r.t(r.r..J.LJ';1.r.\il. I (, .ifrur('rci nJ,Lsoi,'c, i.,t -..'r .l rnelor si l'aclorilor inllanratori). Biopsilic ficure la astmarici au evidentiat unele aspecte camclcristice. lncdirt dupi erpunclca ia alelge[ s-au setrnalat: prazellta astocitelor dc!rarulate (goale). dilatarca laselor superliciale si edcntul mucoasei. DLlpat citcla ore pe I6nca pcrsistenta cdcntului. se constal!. creStcrca exprimi|ii rnoleculclor de tdeziunc celularat lc nirclul cclulelor endoleLiilor vascularo si ale lnucoasei- Sc collstilta prczenta lim{bcitelor CD:l+ (li]nfircire T hclpcr:ril]ductoare) ccre c\pritnai pretercntiel genele pcntru interleukinele lL-1 $i lL i. ccca ce denoli cd ele aparlir subpopuhliei Th.. Sc obseni o creierc progreslvA a liiilbcilelor Th,. produciiroare de lL-2 ;;i IFN-1. In paralel. pe supralelele dcnudate ale epileliului bronhiilor se produce hipcrplazla celulelor calicilb nc. mucosecreloare- a claltd.lor mLrcoasc 5i a

d) infanatia

160

ntrtch:lot n<.e,/i peribro hic:. clre I.tprcun; (u introrJreJ In(,.tbr,Lltelnr b.v*lc.i oonLt tc Lle nrucus \;s(o\ r(Ll n t.erub5e enlillonle. c<r ,lc ep te,irle dev:amaLe !i cl istale.Charcot-LeJ,tienj produc obstrua.ca compleli a bronliolelor stalusul fi d.r-nJr;c tJlJ. \c(.te ,roditcxr"i .. irociJ/d cu ptoccseirLfu Jlur.i .,nr,nOir."_ .<. irr in tonne'c croniie cu hro.r.,e eroni:c (ntJr/cm. ri Renctiile..oltrgice in AB rlcrgic .c Droduc ptintr- r1 ntecarri"r inLloJolic ce rlp r. lIcdral pr I:l .. t'rai rar Jc lip tll. cnrdi i.,, rt de crrr.p,.re. ,n,1,.,e
circulal11e.
,

mediatorii inllanratiei. Mediatorii e llberali cluc la schimbdri specificc;.;;;d, bronhocoDstrictie, cre$terea per.meabilitifii va5gulars. hip.,ir".*!; "d" ;;;:, alterari epiteliale, inliltralie celulard si hipcttrotja melnbralei baza]e. I4ediatorii fazci precocc a reaclici alergice tip I ;i clectul lor.biologic sunt prezentali ii t a h(l l l 3.
1

'c l- p<'.or. re attrpic< \i 5c pn:trc prud( ce o c-i.,i .lc A B. F lcn enrcre cc I .rl.L,e irfldIrla(or rlr.cdtc.rABrrrJ5rocit<.br/nnle.r.tJ(r,Lr.,i.eL,./jnu6t<.ohiltc.esi l'trrrn.ire_r,utss.a,.r:la.upral.,rapcrrrru,el . lgl- u,in lra;n en, ii.:;;;ra nc culr.tLrrl rrr. roc,rclori la o erJurr. r e r elr<rari lr l.recr .c producc un drt d. r(dcl rae d.rc I el hera.cr Je nr<Jir.o.i Jil "ccrr " nta.tncitc. n r.. l.rc nt,.Lxul de calciu in celuld qi conlersia AIpc in,\Mpc. ceea ce provoacd brodrospasn Deci, hAB aicrgic sunt implicate adt elenrentele "".;.;l;';: celulaLe. clt sl

Dupd o expunere repelatd la alergeni, se dezr,olti o state de hipersensibiliza_

Mediatoriifazei precoce a reac


L

Tabelul 13

4j!9I9Iq!EL

Si ut"ctut tor biotosic

Efectul biolosic

Aininatidin granutele bazafitetorde anbete tiputi

xffi:l***
Forr
Factorul A hemoiaxic eozinonltc FactorLt hemota: ic neuiroirlic
C

.",*"

*rmeabirilsiii vascLrrare prurir, bron,

D - .g.ied r .. br"-er oczate d rase or s"ng.i-. carea eIbera] h slamine !r mrqr;n eozinofite or

I t.r

sxl

"?" co-.rp ", - Ji. I p.o edz. ,heor.r1;/d, d.s,.,qer-r ']1cllre In erceluld'- bto.rredpibe a, redtalor,,or
hemolaxisu I eozinofite or

Chemoiaxisul f euironletor

ll. La distrugerca fasfatjpidetar rnenbranetor cetularc se farmeazA


Prostagiandina D2 Leucoirienete C4, D4, E4 Facior aciivalor de irombociie
[,4arirea perm ab]lit;!ii vasciJ tare. bronhospasm

l\l;

ec

m qrarereozinof elor

o.r'lr,"ot,r;lr .d<rJt".a o.or']ospci.r .]ar

red

Brorhospasm, alractia eozinofite or

161

Dintre mediatorii chiniciai inflamaliei cel i'r'rai impoltanti suDt: histanina ii Ieucotrienele. care sunl responsabili de spasmul muscuLaturii netede din bronhiole 5i de creqterea perneabilitilii capilare. insolitc cle ederr gi hipersecrelie glandulard. in patogenia astnrului alergic pot inten,eri si alli rnediatori ca: prostaglandinele de ripul F. (PGF.) serotonina. bradikinina. factorul chi]lllotactic al anafilariei (ECF-A);i alli lactori chenlotactici de naturh Iipidici. Nfecanisnele imlme de dez\'oltare a AB legate de clominarea limfocitelor I helperi dc tipul II nu surll dellniliv elucidate. deli cxistd rrul.ti pretendenti la rolul Icrigii Th.-rcacliei mediaLd inun, inceirind cu parliculadtdtile antigenului (alerscnului) 5i dozele lui. 5i Lemrindnd cu dezvoltarea endogenat spcDtani a T limlocitclor he\leri ..nai\ i" iD direclia l heplerilor- de ripul 2 sub inlluenia lbnu. , rn.l'i ,:r .. _csl\ccli\. pfc?<rrl n or,:,rti.rn fh.. participf, la secretarea cjtokinelor. indeosebi a IL-.1 fi IL-5, care joaci Lrn rol inporlanl in dezvolhrea inllamaliei alergice. 1l-,1 este citokina de baza. care asigulit readresalea B limlocitelor la sirlteza IgE. LJltimele. legindu-se cu FceRI a bazofilelor risulare (mastocilelor)- dLrc la legarca ulteiioari crl alergcnul Sl la clibalarca .lc l1lcdiatori. ce colldLrc la manileslfui alcrgice acutc ii plcgdtirca .lez\oltarii rcactiei in faza tardi!d cu at|agerea celulclor infl anlatorii. IL-5 rcli\eazi seiecli{ eozinoiiclc" constituind a doLra. dupi imporlanll celula el'ecrode .r irlhrDaliei alergice. $i bazofiiul tisular (lnastocitul) $i eozinofiLul in proccsul activirii plodlrcc un colnple\ de citokine. ilsemenea aceiuia. produse

astlil linlocirele T helled de tiprLl I, sirrteza 1gE. ser1sibilizirrea bazolilelor lisulare ;i pa iciparea eozinolllelol la dez|oitarca ln1lamaliei. l-a activalea eozinolilelor parllcild $i cjtokinclc. chenokincle 5i mcdiatolii antiinllamatori. cum ar i II -5. thctorul granulocitar-monocitar colonostjr]ulant (lL-l). eotaxina. t'actorul acrivator de troirbocite. C-ia $i Cla etc. Sub inducnta
de Tl1.. sustiDljrld

chemokinelor, eozinoiilele se deplaseazA spre focarul de inflanratie. Concomiteil- sub inlluenlr citLrkinelor, pe eoziDolile qi celulele endoteliale apar molccu1e1e c1e adghezie. care colllribuie la inceput la stoparea eozinoilelor. apoi Ia "\._c.l ,r,lccrJoel o.'i (cr falrLr_Jce.r L,l.er:.rJr.i,lr..n:rni:r'Jr<-r'! -.ul.i prezent, rolul moleculelor adghezice in c\'olula inilairatjei (inchisiv alergice) se sludiazi activ atet in tedcrca eluciddrii mecanismelor de interacliune a celulelor. clt Si a cdutirii noilol procedee de tlatanent a plocesolui irllarutor. In locul inflamirii. eozinofilele elinini proteine toxice. cLtrtl atr li proteina cationicA a eozinofileior. proteina principald de bazd. neuoto\iia eozinoiili ti llloslLele reacti\e ale origcnului. Toatc acestea conduc la lizarea tesuturilor fi suslinerea inflamatiei. l-a suslinered !i e\'olLrtia inframaliei j'n rnucoasa cijlor respiratorii de asemenca parlicipi lilnlbcilele I. rlacrofagii. cclulele epiteliale" citokiiele, produse de acestc celule.

ol*^"t;; *"ta.-.i frii.,rlJain,tli:, nru,+:.i,.pr.tr..ri-e/.r,.Ja l< i'oodirp.,p.rtd,.!c.te(.1,...1 .io,rata l..lirr\.\r_ \ilit-tca oe:-iLtic l. ., r , e'ir, .prnr, r,,r. r..:f i.";" .,;; ; r.;;;":.,', t ,r'lorJ1'ecctrorilu, prodLrce bro. rooil.r.;t rd,cr c-.,c ...,1,,,,,t.-"., p-i,, t=r-,,, ;;,"::;;: rilor'.histanincrgici FI1 are ef.ect de bronho!o"."i;G d;-*_J;; .J;'Ii; adrerergici ar.e elact aril de bronhocon:ricrie.."i 'r rco:.r l-rnnl :i.ur. r;;;;;j.;,"r:; '...bt \dr!r-Ji,rac..orrc.-2,:-.urpr..rl;;".;;;;.';.:,"1;.H,
nult asupra B rccepror ilor de t; ni\.tur f,..,ilr-]r"., pr".rr.5"i tic.i:rr,n1.;i q .r1 n"1dr,t.c.,,,r D.cnotrd(relt .,,.rp,r.l ,.."p,^,;:",.1 I l oe.ld li:r. a criz. i Jc b|o.rl,osoa.rtr in.c r,r, .r .er,c de r:c ..t. i . -Lrrio_ 'rq r/J \r' rFu r l eJ .ri.rn,l. ..tri!jc;.. I rriiJ,r .r.e e. :."*..l *."f. -"^,, ,'.i,,_ dl - .e,( orr purr: ( a .r.r1.lI Jech' ri ?1. /a o-o'ho.orr.r,i.ti. r.. fl e.i;;;; ;;l.rr r j .rg..\lriticrn,i..rri:rq- declJ.rre,,,i b.n,.J o.pa", rLr,p,.n"criu:,ec.i ,;;,.;;:j rnternediui relle\ului condifionat. Cel mai inrportant l actor ..t jgg"i. ..,. inl""ti: brc ,.ic-. crr..-Lt.ut,cJ/i ,lireL.t r.Jptr n ,cub.(. nroni.ilol. I r\-.lrcJrr s,l<.. (.-rc ..rr Ja hrz" brorl'lo,.,,r.t-ictiei. r.u s,rrcor.plc clr_ (J r,r \B\cnr^dlcer.creircr(rr(dcr:\irir:i :.'1.::l: l':.,'. .sr:.i..o.iroe|ea:.riri.:r:ir:...11rrui I,orc-ii(^,r,ota_ ,aucslc-er,L coll 0_.dt.c,,-r,-ic. SL,nr_ larea. recepro lor lJ-adreneryici acr;.,ea.a aae,ritarcici";;;i
dar' mai

apararului hronSic. in condirii f,ziologice nornule ale bronhijlor plu-, .tcl(de .c rten ,.tc.Jo cot,t,olut r r-i ccli.rbnr I,gn 16,11n1 dintre,toousul vagal ce1 siD.rpatic pr.ilr ;i urrenncc|ul mediaro lor chtmjci. care se h\eazi pe receptorii fibrei muscularc ilctede. Stlmol.,r"c n.r, uliri .l;';;, ,;;; 'drcir o:re.rd.r 'e.cpro i,o-L.o.irc.-ici p;rr accr,leoli,,r ,."r;;. ,;;.,1;f;",; ', cre$terca seqetiei glandelor din rrlucoase bron;ici. SrimuJare.r r"."*".i"i de cture i tarie a'e 10c p.eponderent prn crcitantiror de natu,i ""_"1, lizica sau clinica (prai. fum, acr rece 'nte.,'e.riur etc.). l,'nele

,^_,::::r".,' iiIr( rr/eJ ntu\L

ililli[:

:;;;;;j.l:.: re.,cr, id,-,io((i\,,.'...",.'f,,'6,it.'.,:jl::11"::fi:i:ll';il":'":;l;


brct.:icr. \l:,l,ticf<e receptur:ror coline

;ff;;J;li; de\VPc.irre.ci\e.,,;r.o,rpa.lc.,,."",,..;,.;;";r;:.:,;'_;

I .t.c"'alul itrctcde hIot.)i..,.. Cnr.err.rli:r ;il: lrl le,."n:r,arr al ,.t,r,,.,.,i .ru.cul.rr,r-ir ,, ,,,n.,.",rf".o .ruul-,,,*;",,."i.il j,:, .t il, fru.ii "-iVf.';,;'; eliberari in crrsur leacriei arcrgice cre tip r. Inrribarea brr"ai"rt".J a'"'iet,= eutilini pe'nite acu ularea Al\.Ipc in ccjula ,.,r,",,l",i, j;;;;;
r ciilor respiratorii. Aleryia infectioasi pror,ocatE de antigeiri b""r", iU ,""o intretire inl'eclia bronsici sau tar oriza instata*" a,J u"ii .r.i. firlf.iiajoacd. posibit. iu rotderenlrinanr indeosebi l" "'ri"rt ", li\ildleb-or )ici oJ-,1 t .( Fo, e rfi,-r,r ",bj"",ii;;..;;.;-;;il;J:cd e\i,.. r,,.,.,, , ,, i..,,nI,.;;' ,,:;i;il" '" ' ' '" ' .ioa. Jc po.i t.rr<" r'roo F .-, . . .,.,'.1; b,,.n.ic ,, 'i' orir. fac ^,. r.

ce ale

(iib....Lr': o< r,eo.dtnr i di i li;rror,ei re r\-.c. irr 1i I n lr,r'r'(rotsc c-y--i. Je.r.ul r"tn ulr.i e.lc

;";;;;;

c( L,l.
-.,o__

DIeccJar oe infuctii acutc .au

163

\imle acutc ale ceilor lespiratorii induc lliperreactivitatea blonsicd (l IRB) iranzilorie. pot dcclan;a prirmrl acces de astm sau daci infecliile sunt repctate. sa constltuie un faclor cauzal alAB, in special' la copii cu istolic lamilial
l11'ecliile
de

bolialergice. Infectia cu bacteril pirogene rar-eori produce crize de ast Astf'cl de infeclii ccl.rr prnll'c Jc rir rs rr" 'c pol 5Jfr-l\ rlle ad(sco pril]trPatologiile mzosinusale cronice pot agrava obstrLlclia cailor-. acriene

un nrccarisnr rellex.

chjmic' id1alali- crnn ar'fi e1c ' plalul,1urnu1 dc gaze. poluarea atlnosferica cu oxizi de azot 9i hidtocalburi bronplovoca ia p;soanelc cu hiperreacrivitatea Lrlonlica (H IIB) obstruclii

Fattorii iritanti. Unij

aqen-ti de naturA

izica

sau

;o1

atit prln reactii alelgice. ca1 prin ilitarea mucoasei rcrr4ice in urttnul ,.ilitativ"', stinulii ploroacA reaciii bron$ice ]1lediate prin ierYul predolrivag sau pdrr eliberare c1c nlediatod blonhoconstrictori' iar obstruclia riiu ni*luf bronhiilot mari. in astmul iDdlrs de efo1l lizic, patogenia estc rrai hiperrecon'lple\i; brolhospasnu] estc .lecl3niat de hiperventila!c lripocap-rie' diutre actjiitale ra-!rali, eliber area de rDediatoli chinici ij tuibularea echilibruluj acti!ilatea reccptoilor u adrenergici 5i p adrenergici Efortul lizic Ei lhctorii psihici S-a constatat cd elbrturile hzicc lluga' spofiui bl orsic a ac uE Fdctolii etc. ) pot declan$a ep isc,aclc de bro]ll1o s pasnr ti obstruclle in dcclaniarea $i inffe.tinerea clizelo] AB' cu predilecpsihici irterui,t'L "iuent cu un sistem blonSic hipercecli\' Esle 1ie 1a subicclii predispugi constitulional. palogeric ,".nl1randubi1 ca la tofi bolnarii cu AB sa se ia in considerare rolul posibil al lactorilor psihici (situalii de conflict lamiliale 5i proltsionale traune
qice nu
tT

psihice eic.).

'

Porug"n"tn astmului aspirinic esle legati de tulburarea nctaboljsrnrLlui "arahidonic indusi de aspirini. care inhihi cicloo\igenaTa cu tbrrrurea acidului concende lcucotieile. plecun'l si il]hibilia prosiaglaDdillsintetazej cu scaderea
traliei PGE, care este br.rnhodilalatoaleDeci. obstruc.tia in ,\B cste determjnald dc spasmul lnusculaturii neiede dill mucoasei peretelc blonlic. edcmul nlucoascibrongice 5i hipelsecretia glandelor i.ungic.. care p.odu. tulburiri a1c principalelor l'unctii a1c apalatuiui bronltopulnrular 5im'tunt., ue,,tila1ie, perf'uzia,si schinburile gazoase Pincipalcle modi a ficfui ale \'entilaliei constau intr-o scadere a vitezei flurului expiralor maxin' VENlS, a volunului capacitilii litale. Scidcrea capacildtii \'itale esle consecinta

rn"io.llriiror,t''llu'_czio.r.r'iondilionrrodercli'1ercr'ic Dl:lred rcl' lLri iFJrctel. si s.reii alt.olcri. iLr clizJ de AB circulalla sang'lui la Lraza plemdnilor 5i in zoreic periferice este 1bafic lenta. iar in regiunea hilurilot !i vafurilor pe izia diluziunea este acceleratd !i ca urmarc a tnlburtuilol de \entilalie perluzia;ii
gazelor produce hiPoxemia.

:164 -

Mon/fesldri ciinice
in lotrrrele tipice AB se m.uifestA prin accese paroxisrice de clispnee. C.izele ashl survin in legdturd cu anumiti t'actori (fraful. ixnrul" aerulrece. efortulfizic. emotiile elc.). alteod in arrumite conditii (contactul peln.tancnt cu aceia$i alcrgen din incipere. Ia Iocul de nlunca). Dispncea cu e\riratie prelungili este lueFtoare ca rrrr'ruir r..r'r.eez_ r." r. lLr.ei Tc- c n ..c.rL \.lJ Ltnq ld. cu.prl- il\.ciorsd. erpectonlie dificilA. in prezenta unei infeclii traheobron$ice. spr{a dev;te mucoptirulcntd. Tusea se asociaTi cu cr.iza dc astm, dar poate 1i uneori singura manifcstare cii0ici a astmului sau poate pro\.oca ca inslsi un acces. Accesele de AB apar ntai fiecvertnoaptea (depindc de tonusulvagal 5i HRB). Dispneea cste insolita de con_ strictie toracicS. Accescle apar dupd inftclii ale cdilot respirator.ii supeioale. stlcs psihoemolional. efofl fizic. nlai liecvent in anolimpul uned. Ia examerul clinic obiecti\'l'ala bolnavului estc sufel.indl. an\ioasd. rosieci r-" i,.:.r.opcIir. rUr 'r .fi,r,i(.jr.r.l iif.ncrrl'cr, lrnl tarrrl ncuprt,ozrie cit r.ai aror-b'l.r pcnt.u -e.n'r-r.c .e,, a|J cu 1 rrr dc* ri.-ti rJrilcdes,cr c. dispnee crpiratorie 20 3o,rnlinut. trNe. E\amcnul lizic al aparatului respiratot in tjnpul accesuhiipune ill e\identi tor.ace destins. mugchii resFiratorj auxiliai proen]inati. bradipnee cu cxpir prelungit. percutor hipersonorjtale difllzi. frcz<r r" de r-l tf ,tbtlr'te. -nrrfl1 r'- : .rr ,l.cle'lr', p.l ntr,r.rrc iLrc.pi.:rlic;.,,<r.. toare. care se audc de la distanli (..\\,heezing,). AB preponderent aleryir (extrinsec). Este provocat de diver.gi alcrgeni e\oceni. La baz, sti un rrecanisnt intunoalergic. reactic alcrgic! dc tip i. Se in|alnette in 70 80% din totalul cazurilot.de astm; anlecedentcle linriliale atopice sunt frezente iir 60% cazu1.i. DebutcaTi la |Arsta de l5 -10 ani. Aoare num:i .1 lrLrl'r.tul it'alc.-'<ir- la i de."rc L^lnr,ul .^r< ..r.,hilz.rr Ciir.,. c..,raclerizcazd prin accese paroxistice de dlspnee si tLrse insotjte cle ..uieezinE'.. cJ c .c irrrl.:r,:r cu fr<l,i rdte b .rrr\.dirrt .to rrc. Pr,,-rn.r (t I e, c t.rr.,rI Concenlratia IgE in scrul sanglin este cresculi_ Tcslele cutanate dc provocare $i br,'rr;'ci. ra'. cer',rl ir cru/: . trt lo.,,t,\c AB nonalergic (intrinsec). Accesele dc dispnce sunt provocate atat de in_ fec!ii. cat ii de crcildlti nespecifici lizici sau chinrici. dar uncoti apar spLuta11. Rolul inf'ectiei ran]ane discLrtabil. fie ca factor initiator al bolji. fie ca l.actor-de declan5are a acccselor fi de iDtrctinere a evolutiei 5i reprezintd 20,10% din totalul caTurilor de asl1n. Predispozitja fin1ilial6 si antecedenlele atopicc ale bol_ navului suDl plezente in 1096 caz,uri. Boala poatc debula inainte cle \Arsta de 5 ani sau dupd i5 45 ani. Concentraiia lgE in scr esle scaizuld sau normalA. Tesrcle cutanate la alergenj fi testul de provocare bronsicar cu alergeni sr]nl neqative. In astnul dc elbn fizic. sevcritatea crizci este it.t functie de e\istel]ta unei irrfl:n'a iia i.r:lor recl.i-erori l dc urr:i a.roriilirrrreri.i. l,lerr rc"-e.r,.cste
de

165

reallzeazd prin teslr' de fomre clinice la bolnavii cu hiperreactilitate bloilicd se fizic standar d de alergare saLl la bicicleta ergomelljci' .olicitare a "lbnului Clizele se declanteaze duph intrebuiniarca aspir inei sau altor Astmul aspirinic. la btonhospasm an;:loezice. care jnhibi sinteza de prostoglaDdinc 9i contribuie se cvidenLlutirana gruaut de rnanilestare a sindlomuLui broilroobstluctlv' ch ricJ. /),r\/rr'./',r '/, /d a ca:lJr f"l\il''o'

rirr',,,b.tn-ct,i.,cr,La..rrbacuri:i lii"o.r. i. unna -ld InLrlu; .nL.jJldltrii n< cJe i'r l'\'o'l t lr'i: or'dornira se aud se-iei" de dispn.e paroxisticd aparcnld acuti L:r auscultalla plamAnilor
1a1uri uscale _-_

diseninalc S,e d" elolLtlie subatculd dispneea paloxislici e ir crellere ucftali in pla"ut neproductivi' in -i";.tut"" eicacitilii bronhodjlaLatoalelor' tuse de ralur'l'-de reguld' "o..tui, mani auscultati! se detemrine sccloare lnutc"' nu drxl r"'^ri"*t"-a p" *"ura ce crc$te inlensitated asfiriei Nlecanisrnul patogelic l"it"l,.e a obstruciiei subncute estc edenul rnlicoasei ciilor respiraiorji '-" gi lornlarea dopulilor de lnucus' unna lcceselor indcluigate tlblrtrtrc,liile crortice a1e ciilor respjratorii apar in :r cr('(r< lllJ'oJcci ill'dlllccrcJc'lurrri nreccdeutc de di:plce ' ''a'.-'r''ric; r"t li'""fl',iafr, .st< lortnrt.r 'c.rc.ulu'ri'co"ceo'rJr'J/el'rrlrcrrrt cr"trespip"nr.,, i.""ui de bolnavi sunl caracteristice semnele insulicicnlei "u,.gorie Jll cJIajt( nellrooucli\ rr'lll;_ll J\ lrlullu^'cdLc d( :ral,.ri. djJ.L. ll \cd po-flr rarc fiLllJ lutln cnuLenl( r e minate se reduce progresiv. prepalatele blonhoLlilstali mucoase din bloiSii,eso,t1ia u.estui rip Ae obsllLlciie cu lLlsea se elinirla dopuri ---'g"1;Ji lrenanli a tllaladiei ;i ualadii inleclioasc frecvenLe ale .t "t"l"!ia pfenJlfo. pot tuf",i de obslruclie cronicd' aJriNti irl urnla ploceselor.sclc()ir." i,t o"*iii bronSiilor' in ubloLrl clillic ptedonrini sinptornelc insufrcienlei cardiacc de stazA' ."spirur,trli .ro, tice.' .ordului pulnonar cronic 9i insuficieniei pers islent Terapia antiastnladca tradilio a]d nu al e u] elect e\idcnl ii a lua in colsidcrare La colectarea anzulnezei si irt c\atrreiul clidic e nccesar posibile llafiicLllarilili al.er.;iut* forn',"to, Ac astm insa in fiecare caz noLl sunt clasificarenoi. care sj delermiri elicicn.ta schelrelor fi atitLidillile dc f-otrrre clasice ale maladiei Pr-ocesuL de diaglloslic pernlte a eriderlia unele ilor' dcoalece pemir a dcAceasLa este o etaPa inlpofi;nci in supratcgherca bolna\ dc tralaillenl tenrina dcia in Iinitele lbnrei cliDicc a maladici schcme concrcte se caractcrizeazi P ll St*rea alc riu astmat'ic (SILA) (_.status astrnaticus") lezi\t!-llli-la lr-o cizi,Lshnalica gravA cu alisprce fenlrancllri d< lip e\irir'lor" trre p'nJ la Lcte\d bronhodilatatoare fl colticosteroizi cu dtllctc d< la 2+ ^le' cord pulmonat ,1" ,.gota. se asoclaza cu illsuiicjenlf, rcspiratorie acuta Si "o.". in S{A obstruclia bronsici diltLza este produsi de prczet]la dopuilol cu acut. eozinoilic fi spasnul n]l.lcu,. l,,gao5u."o n,u"oasei bl-o]l;ice irtluse de ui irdihrat o scrie dc lactori U.onli". S. llttaln"it" in 109ir djn caTurl Poare fi decliinsaid de

phfii-i"

166

prccu'n: inl;ctia bron$ici difuz5. administrarea de l1ledicamcnte cu acliuoe deprcsi\'a asupra sistenului nerlos centlal. e\cesu1 de substante sinpatonti1nelice. suprimarea brusci a cofticoterapiei. reactiiie alergice la unele nledicalDenle (aspirini. penicilini). ir srarea de f5u astmatic lusea nu are caracter pLoducti\,. dispneea este maximE. respiralii accelerate cu expir prelungit. Ralurile pol lipsi conlp1el. muflrurul vezicular este diminuat. Caracteristicile stlrii de riu astmatic . Crizd dc astnl severA >24 ore . Dispnee e\piratoric seveti cu bradipnee . Cord pulnonar acut . Hipotcnsiune afteriald. stare de Soc . Alterarea cluroltintei +coma ID evolulia SRA se disring trei stadii. S/d./1/r1l compensalie relatir'd. Se manilestd pdn conl'Lrzie. dispnee pcnrancnti severd cu polipnee (pesrc i0 respiratii/min.). tuse;i wheczjng. ciaDozd, transpiralii, diminuarea nrumrurului veziclrlar. raluri sibilante discntinate. Tahicardie 120 b/min. Hipe ensiune aftcriali, zqomotul II la a. pulmonari este rccentuat, sentne de suplaincircare a ventrjcLllului drept_ Gazometria consuta hipoxemie afierialS (lO, 60 70i1lnHg). Stctdiul ti IIJea - decompensare sau piintin.-muf'. Stare de pr-ostraqic. somnoleilla. halucinaii cLL tlecere in excitabilitate- Auscuhali\, se corstati dininuarea difuzn a respiatiei (".tdcere respiratoric ). Tahicardic i;t0 b,/nin. hipotonie. des arjtmie. Crcste lipo\emia (PO, 50-60 nrtrl I Ip) ii lipercapria (PCO.50 70 nxn lte). \rLJ,ul tt lll 1."' corl i lriptrriia lril. ri-pr icr . J .t.rc J< .cc. blor:j r* plralor. Modiicad pronuntale ale gazelor. sangvine: hipoxenie. hipercapnie $i acidozi etaboljcA (lO,,10 50 nm Hg. PCO.80-90 nlln Ilg).

Dole poroclinice ti de laborotor


DiagnosticLLl alergologic cuprinde umtiloarelc erape: Anchcta aDamnestici alergologici care include:

r) Antcccdenlele alcrgice. eredocolalerale $i peNonale. jnclusi\. ..cclilalentcle" astlnatjce: eczema infalld]i. urticarie. edernul euincke. sen .:\: :zrrerlL tr.d.cdl reltc el. b) Circumstanlele de debut ale boliit anotintpul (e\: perioada cle polenizarc a dileritor specii vegetale), relatia crizelor cu diliriti factori profesionali (pIaf. Fulberi, substanle chil.tice). contaclul cu adina le doncstice. intrel-.uitilarea unor produsc alineDtare (ciocolati. ou. zmeuri e1c.) cJ Contact cu agenli infeclio5i (bacterii. rirusuri. f'ungj).

167

2.

Tesle cutanale cu extracte de alergcni (scariiicare de provocare

fi

intradermale) fi tcstc

broniica

Tcstele ctt.mate (scarificate, i/demlale) pun in eYidentl hipersensibilitatea specifica la alecnii implicali (suspecli). Senslbilizarea bolnalilor se conflrmi prin prczeila in piele a mastocitelor carc poarld pe supraf'ata lor articolpi IgE. Teshl de pro\,acarc bron;icil pin inlalarea alergenilor este indicat bolnavilor-

la care ananneza confirrnd hipetsensibilizarea bron$ici la alergeni. dar testelc jcd cutanate sunl negative la alergenji presupu$i. lestul se executi dupa o leh standard in care bolnavul inhaleazi concentralii crcscAnde de solu.tie de alergeni pind cind apar nodiicari ale lunclici respiratorii. conlimlate prin i egjstrarea spirografica a scdde iVEMS cu ce1pulin 15% Testele cutanate sltcstele de provocaie bronsici cu alergeni se inlelTrcteazd nunai in corelalie cu istoricul bolii gidatelc clinice Iestul de provocare bronfici cu substante nespecificc ca hislamilra. acetilcoljna scrresc la evjdcnlierea hiper-reaclilitalii bronlice ncspecilice irl AB. lcste de brcl'rhodilatalie se fblosesc pcntru precizarea diagnosticului de AB Se adrninistr-eazi 0. agoni$li prin inhalade. Cre$ereapeste 20 minute a\alorilorVE\IS maimult ale 20% indici o rcversibilitate bronltodilatatoare. caractcristici inAB. 3. Datcle de laborator pentru evidenlierea alcrgiei: eozinofilie in sange; spu-

ta,la\'aj bronlicl

. .

cre$te1ea concenualiei IgB totale (rcagine) ir ser. spu1a fi lavaj lrrorl$ic indirecl) lestul lozitir de degranulare a bazofilelol Shclley (direct

ii

testul poziliv a1 inhibiliei migririi leucocitclor (cu alergcni) tcstul pozitiv dc transibtt'tare limlbblastica (cu alergelli) 1. Exanrcnul intanologic. Schimbarile sistemului omoral B au caLactel' funcliolal 5i se nr:urilisri prin disimunoglobulinenric 5i micfolarea capaciGlii de lormare a ailicorlilor. Majorarea IgE totalc in ser nu este un indice ol'rligatoriu in AB si depinde dc fomra ast ului. l,a pacientii cu AIl atopic nivelul I.qE este mult mai t-idicat fald de norn16. Dupa fatanrcntul specific cu alergeni are 1oc mir-gorarea IgE qi irnbundtilirea e\'olullci AB Actjyitatea limlocitelor l supresorii l: redusa. ceca ce de asen'lenca falorizcazd hiper?roducerca de anticorlli IgE. Esle nlic$ora1e cantitatea dc linlfocite T-1otale in sineele pe fcric. 5. Radio Allergo-Sorbcnt-Tesl deternina alelgenul (incrininat) suspcctat. 6. Exnuenul sputei. in AB ext|insec sputa este lnucoasa. Micloscopic sc consteti eozinofilie. crlstale Cltalcot-Le-vdern. spirale Curshnan ln AB intrinsec in sputd predomini polinucleare. neuuolile, baclerii si exanlcnul bactcriologir- evidentiaTS agenlii jnfectiosi. SpLLh galbuie poate fi lcgata de eozir^l-l,e,a tu( supr. i'ltlLtie ba.rcrir :r.

. .

cu alcrgeni

scddcrca volumului pc prinla secuidd (VEI\4S); reducerea capacitatii !itale (ClV), nlicsorarea indicelui de penreabilitate li elasticitate bronlice (Tiffeneau): creStelea volurnului rezidual (VR), capacitatea de difuzirure esle normalS sau usor crcscuti. creflerea \'oh.melor puln]onare nu anrelioreazi ve tjlatia. dar clcqte travaliul respiralor. contribuird la senzatia de dispnee, 1a apariqia oboselii nusculale qi a insullcienlej lcspiratolii. in criza de AB, dir cauza cxpirului dilicii, plimdrii rdndn intr-o stare dc distensie ii VR este crescut. Gradul de inl'lamalie al ciilor acriene cor-eleazb cu hipcreactivitatea bronhiilor. l-a apr_ecier-ea acestor indici se propune onito zaiea func(iei resPiratorii plir nlctodc obiective - alrlosupraleghelea cu leac-Flo\\,-Vetu (Pl:F) cao modalitate de apreciere a seleri1alii astlnului 5i stabilirea condultei tcrapeutice corecte. Cel mai inportant jndicc pcntru diagnosticul si ulmddrea atsnlului broniic sunt VEN4S $i PEf, care sunt cci lnai blrni palamctri pcntru aprecierea severitatii obstrucliei caiior acricne. VEMS aprecjazd volumul rna-\in1 de aer expint in pdna secunda dupd o inspireiie lorlatd ;i sc misoard in liiri/sec. PEF apreciazi debilul expiratol ma.\im- care poate i gcnerat in timpul unci rnanevre dc cxplratic fortatd fi se mesoari litri/rliirl. PEF se apreciazd zilDic dirrrincata, la mijlocul zilci qi ;T este 10-12 ole de la scular-e. dar nu mai pulin de 2 ori ldimineala. seara). pind gi dupi udminisr1.area bronholiticelor. cu inregistlarca celui lnai bun r-ezul_ tat dil1 3 misurtui. Indicii norrnali ai Plf-ulul pot 1i nrai nrici cu prina ]a 20o% din pal.arlretlji persoanelor de acelagi gen. \'elsta Si iniltinle- ce nu sul'etd de astm bron:jc. Variabilitarea zillici a PEf se calculeaza dupa lbnrula:

7. Spitogrumo cvidenliazd urmltoarele nlodillcdri:


expirator nlaxi

\raiabilitatea zilnicd :

(PEF

PEF

100%

PLI,..
La persoanele cu astm brorfic accst indice depi;ie91e 15%. Re!ersibilitalea VEVS-ului sau a P!.f mdsunti la f0 de ninute dupi inhalarea bronhodilatatoarelor de peste 20'% (creltcrca lalolilor) este sugesti\ d pentru astm bronsic. 8. Ilete nindrcn gazelot rcspi'olorii-Se constata o scddere apresiuniipar!ia1e a oxigenului (PO2 nrai <90 mrn Hg) ;i o cre;tcre a presiLrnii bioxidului de carbon (PC02) din sangele ar'ledal pesre 50 n]m Hg: pH scade. se dezloltd acidoza rcspiratorie. Schimbulile gazoase pulnonare ili AB sdnt ameljolate dupi administrarea de origen !ibronhodilalatoare. ce duc la cresterca \,cntilelici alvcolare $i lmelior-area distlibutiei ventilaliei. L). Electrccduliogru ?n (l-.CG) este noll|ale sau poatc i tahicardie sinu:ald. hr asltrr scvcr sunt schinlbdri tranzilofii: P..pul onar''. devielea axei electrice sple drcapta.

Exantenal ratliologrc iD AB e!idenliazd o hiperhanspareold cu creSter-ea spatiului aerian relroslernal. Prezer]la infiltrate]or segmcntare si atelectaziilor sunt consecinla dopurilor de mucus din brod'tii. Parametrii clinici si parucliniciin slarea de /'drr.rsrra cinclud: date dinisloricul actual al bolii. eramenul clinic (pentlu aprecierea gravitadi). tratanentul precedent. e\arrenul radiologic al toracelui (lipe ranspare|td, uneori pneun]otorax sau condensari pulmonare). ECG. eranenuj gazeloi sangline, electroli-tilor in s6ngc (hipokaliemie dupi agoniqti). glicemiei, e\aner1ul sputei, spirogranra,
10.

Pcsk

Io1\. \'I etd a.

Marfapdlalogia
Mofologic AB se caracterizeazi pr-ii lizarea epiteliului cilial, miriree numamlui de eozirolllc. de bazofile risulare qi celule caliciforme. de lirnlbcite !i ruacrolagi. prolilcmrea miolibroblastilor, depunerca colagcnului in lnenbrana bazala ;i ingrogar-ea ei, hipetuolia !i hiperplazia lcsutului muscular neled al blodriilor. edemul mucoasei. sclerozarea subshatului submucos fi tesutului peribron5ial. Astiel, reattia inflalnalorie a ciilor respiratorii, carc a ilrccput ca o reactie alcrgicd de tipul I, cu timpul.apiti toate sem[ele reactiei alergice de

tipul IV.
Se

l)
2) 3)

disting 4 mecanisme ale obstructiei brongice: bronhospasmul acul:


edernul subacul:
lor'n1area

cronjci a dopurllor dc nrucus: -1) reshucturarea ir.\ crsibili a fereteiui br()ll$ic.

DIAGNOSIiCUL D/FERENT/AL
AB treblrie diLrenliar de alte n1aladii, carr se lna.njlesta prin dispnee 5i \\lreezing. AB cu dispnee paroxisticd trebuic dit'eren-tiat dc bolile c.LIdiace (infar-ct Driocodic, r'icii mitrale) insotite de jnsuficicnli \ entriculari stiiruS- uDde sunt senue clinjce. care lipscsc la bolnavii cu astrrr bronSic. ;i anume: tahicardie sau tahiaril-

,L,PL, !ad;....,,.in.,adi"c.r.r,rl((.r:5.:iJedlrl:fcrcntia. fblosindu-sc datclc funcfonalc de relersibilitate a obsLrucliei blonSice. Fl ncccsar dc a difercnlia AB dc rnaladiile ce duc Ia obstruclia cailor aeriene supcrioare (tutrloll lalioeicnc, neoplasm bronqic etc.). cAnd rlispneea este inspiratoric. insotite dc stridor. ragu5eali ;i aite semne de compresiune nlediastinali. Lhcori rlapistdm scnrnc dc obstr-ucrie bron;icir localizati la un henitor-ace qi trcbuic si dctcrnindrrr cauzcle cornprcsiunii br-on5ice localizale (corpi strdini. conrprcsiuri ncoplazice).

n..cti5frre.fr^;rc\i\.r

170

_ea

lrlls!ul
Llt !a

a.t:
)r.

Tromboenbolismul puhronat tutrorile carcinoide, vasculitele sistemice pol fi insolite de dispnee astmatica gi u'hcezing. pe[tru precizarea diagnosticului llind necesare investjgatii adatugiloale ladioiogice. btonhoscopice. Al\,eolitele alergice extrinseci (p15ndni de fermier. dc clcscatori de pesiri ctc.) se conlirrni prin inlcstiga(ii specialc (clinico-inuiologicc. radiologice). Dischineziile traheobron$ice (slenoza expifatorie lrahcobroniica) se dez\olli ca urmare a micgoririi tonusului pir'tii ncrnbranoase a tl ahcii 5i bronhiilor. ceea cc duce la micgorarea lumenului acestora in tin-rpul expirului. Se manilesrd prin e\pir ingreuial. ruse parcxistici. bitonatd. carc apare prepondcrellt la efort llzic -,\uscultatir raludle lipsesc. Diagnoslicul sc coninni la bronhoscopie Lezjunilc inliltrative pulmonare unicc sau nrulliplc. care evo]ueazi i11 cadlul unuj astm. trebuie dilercntiate de aspcrgiloza alelgicd. dupl ercluderea urei pDerinonii sau alelectazii tranzilo i pr']rl dopuri mucoase
Tabelul 14

Diagnosticul diferenlial dintre AB atopic ai nonalergic (intrinsec)


Nr.

AB atopic
[,Ian

AB intrinsec

eIe
3

fesiar abrgice i3mi ale


<35 <5 Sl >35

fi4elad ]a1op ce in an3mnez6

4.

lnfec! e ca or aeriene
s!peroare sibron9lce
Sensibi iaie la med carnente

Obi9i! t
Ob

tn)ij

6.

Pa.t

culartelb c

ze or de

nus!rllor paranazale Procese broihopulnronare


s

Apar brusc, evo leaza rapd scur- Se dezvoliS lent de oblce sunl ',orave persisiente ie d!pa durata. de obcel!:.are Rlnos n!st,lalergicd farA semne R nosrilsita a ergici. ces po Di semne de inlectii

9
I

Efeci! de e minare

10
11

Eo2lnof {sange, spLrta)

Tlp! read e lmlrolog

ce sE

IV

t2
13 Teste clt2nale cu a ergeni

teagiie)

14.
15 (cord p! monar

c'oi

c)

Stdrea astl]]adca hebuic diferc'nliati de ilrsuficienta respiralode. caozati de cdemul pulmorur acut sau subacul. bronlopneumonie. ernlizen rnediasliral (prin cramen clinic- r'rdiologic cic.).

171

Tabelul 15
DiragnostrcrJl Nr
,|

dilerential dintre AB si astmul cardiac


[,4aifrecvent dupa 50 ani Dispnee paroxi* ce nsplratorie

Apa.e a orice varsl;


Dispnee paroxistce expiraior e

l
5

Afiecedenle fami ale aleroi.e T!se cu spuia vascoas;, slicoas6


Alscultatie: ra uri sibi anle
Tensiune arier

in anamfeze: hlpedens une aderlala, cardiopaiie ischemi.a etc

Spui: spumoase

Lrneori rcza

al: (TiA) nomala


Adrenr

Simpaiomimeucele: efeci bun

na

agraverz; slarea

Trotamenlul AB
Tratemcntul trebuie incclut cu ntdsuri de ellminare, adici de a e\clude coD, uctul cu alcrgeniipoLentiali si. de ascneDea. cu iritantii nespecifici. Tr-alalnentul nteclicarrrenlos estc indrcptat sple nriciolarea ir lamatici n1ucoasci brodliilor ii a r]lecadsrlelor lelatc de fbrni1]ea obstructiei. Se lolosesc cete\'a grlrpe de l-rrcparate: anliirllaDtabarc $i br'onhodilatatoarc. l. Prcpalate antiinflamatorii Crornonele srupul crononclor i clude croiroglicalul de sodiu (lntal. l-onrudal. Crllolin. ('r.omosen. Cropoz) $i ncdocronril sodic lTailed). Cronroglicatui de sodiu (Intal) esrc un prepalat nesleroid antiir lanator lolosit in rl"tan1..ntulAB. El inlibi acri|itatea lirsiir diestelazei. duc6nd la mfuilea AMPc. stabilizeazi utclnbrana nlastocilelol si blocheaz.a tcccrea iodlor Car in c.lule. Prin aceasra se irlibi clibemrear mcdiatorilor alergici. Pr'!-pamlul este mai elicielit la bolnarii cu AB alergic. I--fLctui ln \im aparc pcsli-- 2 -,1 s|lptimeni de la lnceputul tratalncntulni. Fu t n a I e nt c cli c unt tnt t)a7.rc a/1c Intalului: httul fn ctrltsule 20 mg sub folnd de pulbcrc pcntru inhalare cLr ajutorul turbo:.rll..lrr.'rului. Doza: : i :.rn.ulr le zi. lntul ucrosol 5 mg conlin Il2 dozc. Doza: 2 puflri de.1 4 ori in zi. |t1lul in fiole 20 mg pentlu inhalare in I ml sol. afoasA. Doza: 1 fiojd dc l -,1 ori pc zi. Nedocromil de sodiu (,,Tailed") rcpr.ezinri un prcpamt antiinfla ator din seria pinnoclinolinicA. Franeazi lunclia luturor cclulelor. ce iau pafle la dezvoltarca inflaDrtiei alergice (eozinofilc. neutrofilc. nlacroiagi. Inastocitc etc.) cu un elect mai sem.jicirti\'ca la Intal. Tailedul cstc elicient in AB alereic ;i roralcrgic. Ellcacitatca preparalului a lost demonstrati la bolnar.i il<lependent de virsti. caracterul ;i gradul e!oiulici AB.

172

:5

Tailed aerosol. in I mg ce contin 112 doze de inl] lere. Dozc: 2 pul.uri ile I ori pc zi.,\dmidsfarea prcparatulLli esle de lunsti durati. cleoarece elecnll apare trep_ lat. Esle codlraiDdical copiilor. grar,ldelor gi l'enteilor.in pcrioada clc lactatle.

Preparate combinate: Intal plus ii Ilitec Intal plus prepirar contbinat. ee contiDe salbutantol (110.5 mkpl si intdl I '1; ' Ditec preparat conrbinet. cc conLine fenoterol (50 mke) si intal (t ,1g). G I u c o c a, tti c o s I e ro i zi i Electul terapeuric cste legat de octillnea prclraralelor la ilifcrire \,cr.isi dir p-tr' . c J \d: ..rt L. r..r . trr.z,, 1i cli''.r;rc. t -J rr,,-il, ,,.,, ,.- ,".1.,1ANIPc 51 scidcrea G\lPcj. Bolnalilor.cu AB. slucocorticosteloizii se aclntinislreazal parentcral. inlem Si local sub lorlira de aerosol. Folositea elucocorricosr ,r' i,,il r u."l ,1. i., r ra:rrcrj .,c: .,r r,,l irl,..6.t rn r. rl i b.r,J\r,. .r \B li dar posibililatc de a reduce lblosir.ea lol irtemA. de a reducc electcie adrcrse sccurldarc. obserlate la administmrcit sislentlci. Bcclamctizon dipropionat (tseclometJ Bccotid,,{klcein, Becloforte) prcparrt cu eiicecitate illalti la a.ltrillisir.are localA. Foina rllcdicalrcnroasi: acrosol {j0 nlks. 100 rD1tg.250 mltg). pulbere ciitc 50 saLr 100 mkg. I lunizolid (Ingacort) Fot niu irdi.tuitentoa.ri: aerosol pentru iihalare lf0 doze circ 150 niklt. DoTa rilnicdt I pufde I ori pe zi. Iludesonid (Pulmic0lt) lt)rntu n)rtliL(lti1cttt)L/(.7: aerosol pcntru inhillarc cdte 50. 100 sau i00 mks. \, ll-f ..r.lr,u l0 ir0,r .; l;..,a: 1..r or.. ror.e/i. F luticazun:r rl iJrrr,nion: (Fli\otirle, l.arnto ntaditantento.tJ,T: aerosol si pulirere a crite 25. j0. 1lj siru j00 lnks. r-. ,. r..r_ri rr,. r..... 1...\(' . c \B .:r r-. ..c LiL. \t. .rt:( .c...c.Dandi adminislrarca glucocoi'ticostcroizilor pi:l]entcral si pcroral. Sc consialerii ci couccn!rLia glucoconicoiziior necesar.ir in plaslni poale Ii atinsii la introcluceiea a ,+ 8 r1lg,'l'g hidrocofiizo[ ilemisucci]tat sau doze echi\ allenle alc altol prepamte. cu intelvalr.rl de 4j ole. in Fractjca terajicuticar. pantlLl iu!ularea cdzelo. de'.,,focor". .( t, l..etrc on:, t...'i( -.r :,,,.,:t1.....ri", .-.i,..,.rri.:rrr-c-.l .zc rlupi mic5o131g4 66s1-uctiei. ale reguii. coDlinur lj 7 ile) trccerea bollanLlui la li doze dc. r^ltlretir are introduse perclr':il sau pr.in inialalc in contbinatie cu altc pr efa_ rale alrtiosllnatice. Adninistialea pcror.aili in doze incipientc de:0 j0 ntg zilnic (iD r-apor1 cLr prednisolonLrl). se electuailzi citc\ a sintiinteni sau luni (se sribilestc irr.i, ..l'.r I r..,-t(r'r.'-. r,.,<i 1 .,., .,,..rc.r Jr (r). et.Ltc .dr-.. .ir',1 ..rrr'rc.,., r ..1 :r: .o.... '. 2..',rri..,.r Lj.ir .t ..c.,1 .t,,. 1,i_ 'i, f. polalanloltipoizar cu (lisflnctie sccrellei homroniLor de crcstcre. sc\uali ctc.
r

:173:

-{ntilcucotrienele: Zafirlucast. l\lontelucdst, Zilauton blochcazi cfcctul Lrronhocoilsllictor' fi prrinllanlalor al Ieucotdeilelor in ciilc ecricrc frin .loui --1i rnecunisner inhlberca sintezei lLLtLrror lcucotrieneLol prin irrrrcmpcrca ciii l.orilreruzei (Zileuton) seu bioca|ea leucot|ieuelor- la r1ir elul recePtorilor siiuati pe Inucoasa bronllcA (lafirluc iasl Si \lontelLIcast). Zafirl,rc:r.t (\ccalil(l 'i ,- ,: :l'-r/i luontcluc:rsl (Singular) l0 lng pcr os I .latar':'1 ore (p. noaptc).
2. Bronhodilatatoarele. Preparulele acestui llrup ntitesc aollcclltralia intracc lulara de .\\'Ilc sau ]niciorcaTi ni\ el(tl GNiP lirarle itttprrlli1tltc in tratamenrul '\B. dcoarcce ue loc sciidt-rca tonusulLri nllrsclllalLIrii neiede (irl onho.lilaiarc). frezinlai irnpodanta prcprralele dln trci grupe: L SlintLrlanli ai reccptorilor adrerlergiri simpat(nninredce: L Prcfaraleje anljcolinergice \I-colirlolitice: l. \letihlulirelc preparirte cLr acliurc a-supra nlusculatltrii nelede a lrronhiilor (niolilice). Simp{to$ imet'icele irl lirnciic dc inreracLi'rnea cu recepLorii adrcncreici lorle similaLtonrlnlcliccic se ilnperl irr I g.upe: r) slrbslaDl. medicanlerrtoesc. carc slinllleazi o )i 0 edrc norcccl'rtorii: b) prepdrlle. cl1lc stirlrlllerTi irai alcs F fi l].-adrcrorcccptorii li cl ll. adrcnosliLlllrhilti sclcctir i. ln tirnpttl dc lala in troiiurentul bolnar ilor cLl.\B se lbloscsc. cle regLrli. uhlnii. clco:r'ece etictelc a.l\ erse sLDil mei putin e\prilnate. Orciprcnalina (alupent, $stmopent, ipradol.) stirrLllalor al p fi lj. a.lien0recePlorilor.

llltdiclintrnlt)tl vi: acrosol dcrzal ("100 dozc cAte 0.7i rllg). conllldnlatc cetc 20 ii l0 mg. liole ciilc I ml solulje .1c 0.05ri, i.0.-i rng). Peittuiueularca ac ccsclLrr se oclrr inistreaTi farcnteraL ( 1 trrl sohllic de 0.059/ol. Dur:ala dc actiunc a freparalulLri esLe dc -l 5 ore. Salbuiirmol (ilibuterol, \ efitolin) stinlulalor seleclir' a1 p- adrenoteceptorilor. Fonrt:t ,lc.lic ttnt()urr7: lerosol clozot (ltJ0 doze citc 0.1 tnc). cotttpt-itltate a.drc I li ,+ nlg. r^n lomii ile discuri reni.rcii:cLrri. ciifc coftlin pLLlbere llni (le salhuramol ir dozil de 100 !i ,1{)0 mlis pentlu i heliri prin.-Dischailer". Irhal3rca prcplurlLrlui se reconra]rclir pelllr'u jugularea eccasc!or de sul'ocare. Se indiai rdministrarer peroiala a frcfaralullri in rcdcr-ca profilariei acceselot cdte l J courprimrle jre zi. Iislc ccl nrei iuolinsi| sirrparonrlnrctic cu o.llllala de tcLir e

Ft)]

1Lt

de

prcparal compriurll cu acliune prolongilla ce cortirc ,l :i 8 nlg selbutirlnol. -{dnlinistrarca unicir sau ilc 2 ori a 0rcperalului rsiguri efecL bronhodilirralor irl dccursul zilci {:.1 ore). Fenoterol (tlerotec) stinlulaic,r sclcctiv al fl- adrenoreceplorilor'. Fot titr:t t11c(licantcntodlrT: aelarsol dozal cc contine 300 doze urice 3 cire 0.lmg. Dupa Jufala clictului (7 8olcl int[cccalti fi. i]Jreioslinltrlarorii. Pre-

5 ore.

\blma\

174

paratul se consideri rllai putin selecti\, ti cu eticte ad\'ers. mai frec\enle. Un loc impoftant iD l].ata1]1ent tlcbuie sd-l ocullc preparatele noi lnhalatorii adre_ nosrinlulante de duratd lunei: sallnelerol 5i lornrotelol. Ele inl'ilba faza tinlpuric si tilzie a ir lanaliei ;i tricSoreazi lriperscnsibilitalea nespecificd a citilor respiratoriiSalmeterol(Scrc'cnt) stimulalol sel.ctiv rl B. adrenoreceptorilorl;t)t no ntedit:.onenloatte: inhalator pentru 120 doze a cdte 25 mkg. adminis' trat de 2 oripe zi. durata de actiune 12 ole; in lornri de discr"rd a citc j0 rnkg Se foJoscsc pe larg B,-adrenomimelicele cu acliune prolongatd. care in alarii de aclinne blorlhodilataloare au Si acliuDe anllinliamaror-ie. Formoterol (Foradil) Fottild rtedicLnnenlo.tr.i: aerosol .lozat (i00 doze a cite l2 k!.). p r inhalare (24 ii :t8 mkg) cu eiict bro|rhodilatator in decurs de I 0 l2 orc a u toatc ca electele adrerse a1e 11, acltenostimulalolilor seieclivi l]u sunt cx primatc asupra sislenllui cardio\rscular (lahicardie. ilirireii tensiunii aficriale. acljunea to\icai asupra rrugchiului cardiac). acesle prepaftte nu se \:or folosi fird cortr-ol. Ierapia nedlcaillentoasi poatc intensilicl blocacla p. adrenorcceptorilor. Folosirea sjmpatonrimeticelor trcbuie linljlali pani la -l '1 ori pe 7i (6 8 irhaliri). Se lol adminislra cu precautie persoal]clor de \'ar'std iiajntati. ce suleri cle boli cardjacc- Se va erila administrarea accstol preparate bolna!ilor predisp. ,i Lr . or'r rl.ii ..i oul trr .or cr , ;.r16ri. o,,a. Prcpa ra te a hticol i ne t gice F.llcacitaLea adlrlinistrarii prepa$tclor N{-coliitoliticc in terapia AB est. dc tenninatd de rolul ire care il are sjstcmul nerr os parasinrpatic in obsuuctia bronhiilor- erpdn]ara indi\idual la fiecarc bolnar. Ipratropium bromurl (Atrolent). Are acliunc localf,.Lr absorbfie mini-

mali. Fat1ld nlcdictlntentaaltii aerosol dozat ce conline 100 doze a cdtc 2l) nrkg Ia o inhalare. Se adminjstrcazd cete 20 J0 mk- de -1 ori pe zi. Prepamtul are actiulre
prolLDgali gi se loloseSte lnai des cu scop profilactic, decat ilcrltl'1l jugllLarea acceselor. Este 1nai ct'cciiv la oamenii de \,drsta inaintati. iridependcnt de lilnu AB. Prcparatele combinate beroduel 5i combirenl. Berodual preparat combinat. ce con,tine berolec (i00 mkg) li atrolent (20 iiig). Dupd obsen'atiile clinice. combinarea prepamtelor sirnpatomimelice 5i colinoljtjce este mai elicienta. cu actiune mai rapjdi, dccat folosirea separalS a aceslor prepalate. Combilenl prepuual conbinat. ce conline salbLLlarrol (120 rnkg) ii iuovent (20 rnkg). Tro\,entol preparal anlicolinergic Dou produs ii Rusia. Acrosol dozal a cale l0 n"g \c ad r i'ri.r|erzir dc I J ofi i /i.

175

.rletilxuntirrcle lileclul lcrapcutlc al acestei Srulrc dc prepat-ete sc Lrezcazii pe acliurea mil)litici 5i inhibalea eliberirii mecliator-ilor si in rezultai sc inhjbd adi\ itarca lbslbdiestcrnzei. are loc blocar-ea recepioriir.rr adenozinei" ntirirca sintezci si eiiber.!rii catccolalniuclor cndogene. lrteparatclc se itdlnjnistrcazi ferorai ilt coltlprinlatc. capsulc. solutii alcoollce 5i parcnteral. Teofilin. - preparat metihxntinic cu actiune prolongati. care aie d\ au tai lata de eufilini. deo -ece men!inc sr,lLtil ccxlcentrelia to.aFeLrlicat a teoliliDei in sirlge. Se edmlrisheazat I I ori pc zi. Pr.epalatc dc I ecneratie su|t Teopec. !colong. llctafil. Dulolilin. lcoclur. feourd etc.. iar prcl)alate de !eneralia a II,il L ni1i1. ELrfi long. feodur-l-.1. I)ilatran. |1epa|atclc teolilinei cu cfccl dc sculti durrtA (concentrada n1a\i]lrat in sil]te sc adnge pestc l0 60 llinrne dupi adntirrishare)se iulrcbuinlc:tzli ciind estc neccsir de a cipatta un elect rapid. Eulilina (Aminotilina, Diufilina, Sintotilina) se edminisrr.azi inie!-rl crirc 0-l 0.1j g de I I ori in zi in conp.rintate sau capsule. lnltantuscular eLrilliua se iuiroduce crite I 1.5 llll solulic de l19i sau I -l ni solulie dc ll9irt perliru rdministrarca intrcrenoesi se lolose;te soluric'dc 1..19,i,. Preparahtl sc adlniriis rre.Lilai lcut- mai bine Lrrin perfuzic cu solulie liziologici. l)oza ntarimit zihici a prcparirlului csrc .lc 600 800 rrg. (la terapie adiu\ anta in asrrnul bronsic atopic sc lolosesc prePat.atcl. aDrihisLarriiricc.lin cerleretia a III-a (,\eriLrs- icllhsl). diD generalia a II-a lErLrlirr. Clrriline- Ajr.nriTol. Arrivastitr. Parlilzi)i) sunt nt!1 eljclente. clictc secundarc sedetive neiDserrratc ao si preparatclc eeneraliei I (lh\ aelijl. Suprasrjn. perilol. Pipollclr c,-c.J. Din prepariteie nlucoiitiee se ii)los.sc Halixol..{cct\.lcisteinir. Bronhelin. I-a7.1\,rr cn' l-:i acutizarea procesului inilamator inltclios iu All saLL la aculizarea bron -sitci cronice obsrrucr.ire dupi aDaliza cilologici'r $i bactcfiologici a sputei sau !ecletului Lrronsic dc la bonLoscopic se il]dicat prcparrte]e rnt;bactc enc. Se lirlosesc pleparatcle: tnacrolidc Spirorric;ni (Ro\ amicilti). tr{i.lecoolici(\fucropcr). Ro)iitr1)irlicinii (f(ulidJ. Cci'dlosporinc de ileneralla I (Celiadil). de xi gcn.ritLir a II-il (Celaclor) -qi a lll a ((lctbrii\in1. (lcl'iazidiln). PrcFaraLele iluorchi nolo.e inhibi acti\il|l{er fcrnentului dczorir.ibonuclcazr. i:ste absrrlui conn-aituli-

rnaladici. Trecerca la o treepri rsceil.lenii cste i Jicald ir cczul cind estc intposibil de e nlenlinc controlLrl n]aladiei la lrcaptal prcc!-dentai si nu !,\isti -sicut.a[La ci: pxci!-n1!l aplici corecr Il)cdicltlten1elc. \ledicatja ailiiDllaInaloarre cu jntal.

AIl Lt irrltibioricelor dil gmpa Feniciljlci ca iind inalt alergizante. S-aintlorlusLutloupriitcipiuilllrcdicadt,\Ll tiltamentul inlreplc. esenta ciruia crJltsli in t'apllrl cd dozarer nteclicanenrelor cresle pc.tisure agra\,airii
cdt lirlosirea irl

176

=_.-

-._

...nicosteroizi iihalatorii rcplezintd terapia dc prima intervenlie peniro profila\tl pe lernen lung aAB.
Tt'eapta nr.

Sirnptofte clinice fiIli . Sirrptomatologie episodicd(<1 dat!/sdpt5mand) . Aculizdri de scufta duratd (c6ter,a orc. zile) . Sinptome noclurne de astn (<2 ori,ilund) . Asimptomalic intre acutizdri: VENIS >80% din laloarea eslirnali PEF >80% din r.aloarea estimata; lariabilitatea PEF <20%

l. Astm bronsic infermitent lo tratdnrttt:

. .

Trolonert: F, agoniiti inhalatori cu duratd scufta


anligen (Belotec, Ditec)

de acliune (Belotec) F, agoni$ti inhalatori sau Cromol)n inainte de elbrt llzic sau expunere la

Aslm bronlic persistent utor Sintptontele clirrice pind la trutament: . Si ptomatologic o dati pe sdptdruana sau mai frcc|ent, insa
Tt'eopld nr- 2.

11L!

mai des

o . .

decAt o datd pe zi

Acutizirile bolii

po1 deregla

aclivitalea;i sonrr]ul

Simptonlelc nocturne ale asl1'nului. mai liecleDt de 2 ori pe lund Simptonatologia cronici neoesitd adninistrarea de B,-agoni5ti practic zilnic: VEMS >80% din valoarea eslimti IrLF >809/o diD valoarea estilnald: \'ariabilitatea PEI" 20 l0%

Trotihetll:
inn chuinlureu :ilnicd a p elatdtelor cntiit!lttt|1aiolrc dill itlhulalor! . Clomoglicat sau Neodocromil . Collicosteroizi inhalatori (Fluticason propionat Flixotide 125-250 mkgx2 ori,lzi). La necesitate de maril doza de cofiicostcroizi inhalatori sau de inbinat cu bronhodilatatori cu durata lungai de acliLrne (nui ales in sirnptome noctune)r Sainletcrol xinafoat - Serevent 25 50 mkg x 2 ori/zi: Teoilind retard sau ll,agonitti perorali . La necesilare: llr ago]]illi inhalatori cu durali scurti de acliune (Berotec.\ientolin. Salbutamol. Berodual) i 4 ori in zi
Tt eapra nr. J. Astn bronsic persistcnt moderat Simlrtomele clinice panii h trotunentl . Sinrplomalologiezilnica . Acutizdrilc procluc clereglarea activitalii li son'lnului

177

Simptonlatologia nocturnd aparc nlaj fl.ecvent de _2 ori pe siplintar]d Adrrinistrarea zilnici de [j. agonisti cu actiune c]e scurG durar: \ , \l\ tro 80o.. o.n \drn-.-:t c) irn..la PEF 60 809n din \aloarea esdnari: r.adabilitatea pFf >10%

. .

Cordcostcroizi inhaiatod (llluticason propionat Flirolicie Lr0 500 lncs

'l,,izir . Brdrhodilatatoi cu acdLrne prelungitlt []. agonifti inhalatori (Screvent i0 u0rrl.r\2,,-i.i :'c. nti Jrc-rJ,aur,or i.r:1c-or-l . La lecesitate: F, agojli$ri jdlalatori cu durali scurti de aclirne (Berotcc. \. rr"'r'. s lh rrrnl.Rcr.d 1, I r, .1c.i
T.L.aptd

nr

J. Astn1 broD$ic pcrsistent sever

n e n te : lersistentasilnptontelor Acutiziri fiecletlie Sirrptorte noclLlt-nc fl.ec\ente de ast|n Acri\i1ate fizici Iirritatd in aslm_ VLN4S <609/o din valoarea estimatd. P[F.60,]./0 din raloarea eslimatA: \rriabililatea pEF>109,o. Trolatrenl: . Cofticosreroizi il$alalori (Flulicasorl pr-oplonar _ Flirotide 500 1000 nkg x l or.i/zi) o Bronhod ilatator.i cu ilctiunc Frelungiti: ll.-asonisti i[halalor. (Serevent 'L 1,.0 r c; r 1,,-i zir. ic"r Lt.-. r<t.ru .i ,rL, l-t -": .ni.ril,-uf I . Coriicostcroizi peroral (prcdDizolon 20 l0 n{/;i) . []: agoni$ii in]lalarori cu L1unla scuni dc actiunc (Rerorec. Salbulamol. Berodual) I .l ori pe zi

S i nrylomel e cl h ice pernw

. . . .

Slurea le

riu

gra\')

estmfltic. Tratamentul in starc d

riu

astmatic (astmul acut

i.
2.

i.
:1.

n .i< cr .r ri.nlrne:ic... Corticosleroizi 100 lng Hidrocofiizon i^, 1a,1-6 ore in pdmele

Adninistrarea de o\igen p 11 nascd sau soncld 11azali cu 2_d l,, inut. Terapia cu blonhodilatatoare - F- agoni$ti illhalatori. prin relrulizarc. pLrfuri sau intranruscular (Salbutamol. Terbutalin etc.). agonisti iu coiibifi.
2.1

5.

6.

ore 5i apoi Prednisolor oral ,10 60 mgr,zi. \.1eti1\antire Eufi1ini. i,/v in dozc de 0.5 11]s.rkg/ore. Administrarea dc andbiorice este itartd, nulai 1a conplicalii pulmo luare. spute purulcota. intubalie sau r entilatie ntecanicd. Iotlrbare si \entilalic mccanic6.

Jg

li

Imunoterapia specificl (hiposel]sibilizarea specilicd) inAB. Ilnunolerapia specilica acliLDe.zA prii linnarca de alticorpi -.blocanti" d. tip IgG, dal sunl posibile !i alte mecanisne: diminuarea sensibilitatii mastocite'or l-r: c( i rt:i( .Ju ,eJ r.(reJ .: rcz<. Jc l-l i r \B .rr u rn._"p'r rco.rcr r: reaclia lardile 1?rla de .rlergen $i inconslant HRB. Aleryenul purilicat. l'a!i de care pacientlrl este ser1sibilizat, se administreaza inilial intr-o caDtitale l'oarle rric5, uherior doza se miresle- Doza de antigcn purifical se adrDinislreazi subcutau. titnp de citela septdll1ani rii dacd se oblin rezullale poziti\e. tratalnentul se merlline ai mulli ani- E\enlple cLasice dc in' dicatie a imunoterapiei sunt alergia Ia polen. praf de casi (cu alergen prevalcnt dermetophagoides)- decicAnd e posibild rr uriai eliminarea parliali a alergenului. Este indicatl la holnalii tineri sau copii. care aLr aslrn alergic indus de alelgeni

'-i-fer

l-ir e.l<l riirfolirro,,r. r:r'r -ropc lrpr-r'de(,sj erc r. l..i np. lrJlanlenlului pacierllii trebUie si fie asiilptornalici. VE\'lS-ul sd fie de minjmun] 70% din raloa|ea plezisd. lnlunolerapia specificA este contraincljcata in astn]ui noralergic. il] astmul se\ er. cu l,I]ultipli truggci alcrgici. boli asociate gravc (car'clio-\'asculare, tuberculoza etc. ). Dcstul dc actunl csle studiul cit'okinelor - mediatori ai sistemului imun. produse de ceLulele imunocolnpetente. Pe baza ciloliinelor au lost elabomte noi prepaEte Betaleukin, Leukinferon etc.. lblosite ilr lralalnel1tul odilicirilor inune. inclusiv AB. Din preparatele imrLnoniodulatoare noi a delnonsllal o elicacitare inahai ..Licopidul" rur peptldoglican al tltembranei celulare a bacteriilor cu proprietili in'lunostirnulatoare spccificc Si nespecifice. N'let'odele netraditionale r1c tratanlent (acupuncturit. honeofatie ctc.) au eicacitate limitati. Itrognosticul de \ ia,ti de obicei este favorabil. Sc intiilnesc cazu|i dc moaric i11 cliz,l sau ill alara crizei de AB. cauzale de: $oc analilactio la Dredicanrentc sall alergelii i[criminali. asii\ia ca urnare a bronhc]slenozei lolale. acidoza fcspir'!.toie irr stare de rau aslrDatic. insuficienla \enl culara dreap6 acuta etc. ,{lte cauzc. carc aglavcaT6 plognosticul. sunt trata entul irrsuficient. abuzui de medicamente (F. adrcncrgice" J3-blocantc). neplijalea tratameotului p1o1i1ac1ic al crizelor- E Decesard cducatia bolnavilor lrirl ".Asttr-gcoald pentru a c,-rnoaile senmele de aqravare a AB. tratanrcntlrl prcvertj\; a1 HRll cu lntal ii. la nece sitale- corticosteroizi in spra_v. Bolnarul trcbuic sa evjte mcdiui prol'esional cu iactori nocivi specifi ci gi nespecilici.

CAPITOLUL 16

URTICARIA
Definitie Ltticdtio (U)(din pr. ,r-ei? culaleo-mucos caracterizat prin
(din
gr'.

a arde;

r./r/icd urzici) reprezinti un silldronl


leguli.

ditiritc (milimetli-ce[linenlri). insolite.

prurit (uncori senzalii de arsuri). Slndrolnul urlicarian esle produs de perniabilizarea capilari crcscutS. 'cc.rr dr,.r Ln.- d(-ciliill J( n <ci:r or, -n1stoJi.- i. Angioedentul (AE) Qdtnui ungioneLtroli.' edenlrl Quincke) r'eprezintd un echivalent (clinlc 5i histopatologic) a1 unicariei. iiind. e1c lapr. o e\tensie irl su pralati si prot'unzime a clcrlent!1lui morfologlc unlcarian. l,r-ricaia fi arlgioedelnul se esociaza in J(r 4q9i, dc cazuri.
de
cle

|dpll:

elel'nente eruptivc relielble. denumite papule bubulita. coi)- inconj urare de o zona eritenatoasd dc dimetsiutri

Conceplul de sindram Apa tia destlrl


de

uficd dn (SU)

E in uneje boli sisLemicc (dc e\emplu. colagenoze). prcculr ii ctioiogja IoI e\tfcm de lariati pelmit {ruperea 1()r r'u ala nurllilul sindroD ur'licalian (larlandescu. I 985). Ulr ar!:Llnent important in lavoarea accstci grupdri il constitule si aparilia lor cel mai dcs imfrcuni (50-o/o cazurj CTanretzki) cu \aloarc de sindrom polictlologic 1i cu manil_estiu i \ ariatc ca aspect. dar a|dnd ca bazi edcrrul demiatoepi dernric si subcutanat. \r. L-er d( .l e: < .'cr..b't .l< .1'c r1i"r ..1" >i ,li . rl (o r.iclcrot c ir, prinul nind- SIJ poatc fi inclus in cadrul ruor a1'ectiLui rrai {ra\ e. sistcnticc ca. de crcnrplu. colagenozele sau bolile lin o-prolittrati\'e care prezinti adesea fi rd-," rr r .... i- r i . .'r:rd, cr'o.'lol_rrri cr rc In al dollca rind. etiologid urticariei li,isaLr a aneioederrLrlui cslc aceea|i. indit'erent de tipLrl leziunii predomiDantc sau apilute in exclusili1ate. De cxcntplu. un SU declan5at dc un nedicament se Foale manifesta sub lbnna unui angioedel1l. iar cel apdrut Lluli un alilnent histanrinogen poate li teprezentat c\clusil de o erxptic rlc urlicade. unnalA 1rcullaLi\'- pe pa|curs. dc angiocdc'm al letei. etc. In rl lleilea riilld. cu e\ceptia anunritor fo]r]e de Al (areditar. de ex.) sau U (collncrgici. de e\.j. tralarrentele lt SiAFI nu se cleosebesc. deoarece in an]bele a1'ecliuDi eficienta artihisra inicelor este adesea iLtallat. iar-cazurilc r'elilctare la accastit mccljcatie (urlicaria se\ eli]i- generalizati. insoliti sau l1lt de angiocdertr masir'. edemul glotic. SU din boala serului) bencllciazi.le co icolerapie fi dc Arlr'enalini
a

liec\el1ti

ll

fi

180

Clasificqreo urlicoriei 5i a dngioedemului E\isti clasiiicdri etiologice ;i parogenice ale U $iAE. N4ulritudinea tacrodlor cauzali qi incerritudinca nleca smelor patogenice alc multor. lbrrre dc urticarie lllr permit insd intotdeauna Leler-irea ]or cu precizie la un ltmp anumit. Su11t e\ idertiatc

lbrme de urlicalje

fi

angioedemi alergicdi pseudoaletgice: mixtd.

Clasificarea dupi Aro A.,{., 1976; fl,rqrnii B. 14, $. a. 198.1; -[r6epMaH O., Kpol$op] "rI., 1986, sistematizati de ;I.R. HoBrKoBj

Fofilltt clergi.d (intatfilogicd) :

1. Neinlectioasai aliDenlarS. lnedicamenloasi. chimica. habituali, epi-

2.

L
II.

denrali, polenici. pro\ocala de insecte. Inl'eclioasat (inlectios-dependeDld $i jnlecdos-alergicd): bacleriani. fungici. \'irald, parazitard.
Autoalergicii (auloirruita).

I'onna pteuloaleryicd (nor-i,trunologicd):


Neinf'cclioasA (ali1nentarat. t1'lcdicamentoasi. chinici, prolocati de insecte). 2. InieclioasA (bacteriani. f'ungicd, I'it.a15. parazitard). 3. La agenli lizici (]a i'rig, la cdldur6. la agenli necanici" radiatia solari. aquagedci). .1. Colinergicd. 5. EndogcnAr metabolici. imunodeficirari (dcllcit de C -, inhibitor). dishornonald (plemenstt'Lral6 ctc.). psihogenA.

III.

pignetlltrd, tfuastocitoi,a sistemicat, utticttri{t ditl {iunile sistemice (tu toti,Ie ca|,e):
tlupd erolLrlic:

Mixti: rtiufia

a.fec-

a) acuti (l -1 zile) b) subacutd (5 6 sdptirrini) c) crorlicd recidi|anri (> 5 6 sdptimeni)

.fupi1 gt ct|it.ttc:

a) b) c)

ufoard de gralitate rtedie


gravA

aJ de lircar Lr) geleralizata. O clasilicare leccnti a unicariei prezinti as11'el:

tlulti locali:art.

a al]gioede

tului

pe

eliologic.
181

se

l.

. .

Urlicirii

de caurc gehetice: p n anomalii ale compleneniului edetn angloneutolic ereditarprin anomalii calitative sau cantirative ale inhibirorului de Cr sau C,-este-

2,

rMa: deflcil al inhibitorului C-B: ufticarii llzicc urlica i familiale la liig. de contact, dcmroprafism familial: . urtica imetabolice protoporfiriaeritropoietici.sindromulMucklc\\rells $nitler (ufiicaric. aniloidozd ereditari. surditate). Urlicarii sislemice: . in boli infecfioasc. r'irale. fungice. bacteric e. panzilare: . in colagenoze nlajore: r in criopatii; o 'in vasculite cu corrplexc imune circulante nomoconpleilerltenerni-

. . o . .

ce $i hipocor'r'rplemerltenemice;

paraneoplazice (helnopatii. limfbalne

li cancere); in garlnlapatii monoclorlale (boala Uraldenstriim. mielom nrultiplu

etc.) qi aniloidoze sistemice; ulicaria din sindronul liipereozinolilic cu ede : udicaiia din nastocitoze: Lrrt.car"::r di r boli 1r(rlbolice 1i crrdnc-'r'c. J. Urlicaria la intepiiluri de insecte. 4. Urticario de contact urticorii itnuuologice, non-imanologice sau idiopatice induse iefaclori olituehtari, wgetsli, animali Si chimici5. Utticatia h foctoti fzici:

. . . . . . . .

demrograisme; unicaric la presiune: urlicarie 9i AL vibrator.

urtica

e la cdldurd: de contact. r'eller5 (colinersicA):

unicarie indusd de efort; urticade la hig: de conlacl. reflexI; rulicerieaquagenica: urticarie actinicA. 6. Arficorie postmedicdnpnloasd. 7. Llrticarie alinenldfi. 8. Ufiicarii micrcbiene ti nicotice, 9. Urticcrie lo pneu balergetll I 0. Uttictttii psihice. I I. Urticarii itliopatice I 2. Urti ca i i po I ifdctotia Ie.

Dupi aspectul morlologic al erupliei. ul1icaria poale r'mbraca rnai rnulte fonre clinice pe care 1e enumeran in lapor-t cu incidenp aceston: L1'licutic .it(iildti1- cu e\.ollllie cenllil'uga !i bndinla cent fugd de \.in
decare centrale:

L'ticdtie geogrdficd; u tl i cari e Ie : i cr) - h loa.t d: - uttic.tric micropdJlulaasLi (caractcrtzale prin papule lrici cat gd ilia de ac, exlren de prurigiioase) localizate in general in pelerine, induse de elbrt fizic. cilduri 5i stres. B.l{. fluuxrlii 5i colab. (1999) e|idenfiaze inca cAtela \.riimte ale urticariei alergicc sipscudoalcrgicc. insolite de afectarea tractului gastroiniestinal.

Lfialaqio
Uflicaria $i aigioedemul suDt al'eciuoi polietiologlce (tab.

l(r.
Tabelul 16

Factorii $i afectiunile ce pot dezvolta urticaria (H.M. EepexHac A coaut., 1986)


Facioriietiologici
N4edicamentele, aiimentele, subslantele ch mice muFcitura de lnsecle, infeclioase (parazjtare, vira e funqlce bacieiene), irans{uzi e

bo

Cronicd

Focarele lalente a e infect ei (a migd allte. colecistie eic ), afectiuniale tractului gastro niesiinalAlale ficatLr ul, bol e de coagen, vasculilele alergice boa a serului paiologia endocine {afecl unle g andeil roide sindlornul hipolalamic, padicularitiiile clc ul!i mensir!al), fomalunie de vo um {boli I mforeilculare, iumor viscera e, poslactinice 9i dLrpa chimioterapie), aciiunea factoilor fzicl {rece, cad ape, raze solare, presiune) !rticaria pjamentara amloidoza

Pofogenio
\"lultitudinea dc t'actoli etiopatogenici pot illterleni in declan$area sindromuurticarian 5i ar'tgioedemului prin mecanism inrunologic sau non-in'runologic.

1ui

llrticariile alergice (imunologice)

titii

U qiAE propriu-zis alergice pot fi determinate de inplicarea hiperscnslbiliinediate de tip i ii de asocierea hipersensibilitatii jrnediate de tip I cu hiperscnsibilitatea de tjp IIL L U'liuriile alergice pti]1 itilplicdred lliperye sibilitiilii imediate de ti) I ln aceste cazru-j este ce a participarea anticorpilor reaginici lgE care pdn irecanisnrul cunoscut produc in final degranulare trtastocilali sau eliberarea alLo. medil or. l.rctorii lei ar )dloli .L l lo. rc \dr'.i

183

).

sensibilizare pe cale respiratode la polei sau ahe pulberi r,cgctale: sensibilizare la unele alimente sau medicamente: sensibilizare la frig. l'l'lediatS de JgE: nrai rar. impllcarea asa-iumilelor ecanismc colinereice. \'ibrato i.p n e\punere la ladiatiile solare sau. il1 cazuri Si ntai rare. fornc de alerqizare pdn contact: sensibilizarca pdr inlep5turi de insecle. Prin d.\ocicrca llipefiensibilitailii itne(li.tte dc tip I cu hiryrjcltsibllitateu

le tQ III.
Estc vorba de reagine IgE ii de implicarea complexelor imunc circulante (ClC). Ccle mai fre 'ente Ll ;i AE cu acesl rllecanisnl au la bazi sensibilizarea fa15 de unii ploduli nedicamentosi sau inlepituri de insecte. lI la bolnar,ii cu b,'.'d .('rr r.r \c d.,/\,,1r; duf.l tecJti.n Lrl t jC ll eJe co L t.. 1000r. i "...r caz nrediatorii sc clibcrcazi in unna activilii sislemului compleneDLului prir complexul antiSen-anticorp. \{ecarismul dez\ollirii urlicariei in cadrul tansf.tzlilor estc de tip citotoxic (Oe-reuKo E.C., f000).

lorba de eliberarea de nediatori de tip histaninic. liri implicarea',crigii lgE- sau de altcrarca procesului de dcgradare a acidului aralidoiic. cu blocarea proslaglaDdin-sintetazei. plin inlribilia cdii lipooliigenazice. factorii, ce po1 declal$a [J i:i AE pseudoalcrgice. sunt: medican]ente (opiacec. unele niorela\anle): substarlle de conirast (pe baza de iod); rcsolbla ulor torine dc la njvelul intestinului, lnai ales la copii cu malabsorbtiet diferiii lactori inlectioii (bactcricni. parazitali girdiazd. hei intiaze: candidoze). Mecanisnul fundamental in apalilia U ti AE esle reprezentat de realizalea ulei liperpenneabilitaii vasculare pe Iocul de apdrilie a leziunilor cu e\tralazarca cofsecutivd a plasmei, inclusiv a unor con]ponetlte ale acesleia (de ex. C.. sau Cr" Ril]oux). li diapedeza unor celulc cu rol major i^n inflarDatia alcrgici (bazofilc. eozinofile. neurohofile $i liml'ocite ltD,-. plachcte 5i macrolagi). Elemcntul central in apa lia papulei ufticaricne. insolitd de eritenr $i prurit (triada l-cwis. reprodusi e\perimenral prin administarca intaderrlicl de histan nd) estc mastocitul. Degranularea acestuia. dcclaniati de slimuli imunolo gici qi Deimunologici. rcprezinlai sursa unor nlediatori vasoactivi. plefb]n1ali sau neofilmali. avard. ir1 ultina iDstanu. o actiunc vilsodilatatoare capilard qi,,sau lenulara. responsabiia de aparilia edenului localizat al papulei, ca ii o acliune slinlulatoare antidrclnice. realizAnd e lenuL reffex din .lurul papulei. Ceea ce caractcrizeazi rrreca snele patoizioloelce alc aparitiei edemului localizat in dcfrr si hipoderln- ca subshat al IJ 5i AF.. estc secvenlialitatea lor
F-stc

lJrticarii pscudoalcrgice (non-alergice, non-imune)

:184

a reacliei alergice sau pseudoalergice) 5i tendinla Ia escaladare a inffanariei prhparuclparea a numeroase celurc secunci., rc, atras^c 1a Iocul leziunii dupi degranularea nrastocilului (lg): _ dep",]a.,1ra .ru,., nespecillci). Ulterior se rcalizeazi un ..cerc vicios., prin ef in"*.". *r"r- i".iori clrcrrroractiii.,rtrJeano rui reJcre. .idc I.i,ta,nirJ. fruc o scfic * a,,,,_ dL(dnJ lr o nou:r delr.u.ub,e r.l.toc,ta|a. "i,",,ii,,..

(fiasmertati in faza frecoce tardi\;d !i

C/inico udicdriei

gi

o angioedemului

Aspectele clinice caracteristice urticariei (U) angioedcmului (AE) $i SLI realizeazi aspccle variatc in functie de giadul de asocicJintre .lntrucat urlicarie.i,/sau argioederr (pini Ja prezcnta exclusir.d i ruruia dintre .te; 5i Jeoarece chiar'lbrnele clinicolezionale de ullicarie pot si varieze fb"ra. ,rut,. :l. impunc anallza SU dulld umitoarca sisten.iatizare: SU complct. ;;;;;",;;";: sale grnemlc. SIJ inconlpiet (ansioedem exclusjr,. urlicarie iird apoi iDtr-o aitd categorie. r'ariantele crc ur-ticarie angioedem ""gi;;,;;i;i si/sau i,, rirniri" de erro'og. . lor realizc:zj a.ne:rc rli r ce "ui" !:"rii.r,xrq

.onplet .uplilJe ardt 5irtft.,1e rcl ulete .ub lct'-r ucdcnr. t,olire dc fl.Ltil pi ..u crrtcrr. ntccL ,\ selic d< )i \'nnloI,c:!n.rJ'<utrelc.rdU,cde:rc..ie:rricJL,/ccd,i \t . rrrcl( d. LLh).dx clc \ d.uacd \ c crrc pro,ir.( ll,p. ri1e , e-bili/aJ -r \ a:cr.,u. Joildr; I I !!to..ttc.ttl-tt.i a) Dleuentll carcctcl,r:rtl. iezioDal din lll.ticarie_ abordabil la uivclul e\antenului obiecti\'- cste /ral/114 , rti..tr.iun.i. care aparc ca o proeminenh a tegunentekrr. rezistcnlS li solidi la prcsiune. necontilidncl lichid ;i f,ind sponta"-."r,ri;;;. Nu lasi cicatrice (Dcgos). Adiacent. se dezvolti o ,una O" ik,i h. /J cden,alu.r{.1 .r n.p rlc. \.pcc,r I rinic rl prp.rlri "rit.a. "ua" i,.,ou.,_ rrnicaricre..re J. ..ul7lralu,3 rdc rrJ< tieritolusiJ utlic r.ici Jc lJ ( I \;t n I lJtine,c ..u11ii.i..) , t\ttt, tt\i ttti\ prprlcl,," )1t Lrri.rricne r.uiaz.r d< l-r diltrc nrl utre: tstunpl.idc Jc (l 2 nlm..micropapule) pdn6 la cdliva cn (macrcpapLrle asenbne;are cu unele ll l.icatur ds in"ecrer. c.rln,inrt,d cu pl.rri Llrrcriieie rtr,;. rri.".,,u;,i .;. 'cati/"le n ' (.rJl jeIt. (lcntct ,lorIn\crtdl-:el,l.r.b_d<,..t,!l)1,c,..1 c) Pcnlru diagnosticul ufticariei jntereseazar cel mai mult,/"r.r;"rc r, liopulrlo, edenl.tt-odse oare. dupd Degos. sunt pr-ovocate de edeilul cor.pului papilar ccrti r,rnl urr i n l, ra. ,:c tLri:. r.r:ritn rads.cx rcert...,,",r,",rf..",,1,',, . r,,t eral . e r r fl.lLi .Ju it t.rA!i t./c ,,rr .r.bic:odsc ,,r".,r, .u ,",irn,. ,.,-i . L*'i lapLrlcl< eder"aro:r"c bu n co.r.i.reit; icrnJ d1r clj.t:c.j. , ,..f |-.n i-.",.".i
1

\i,drurrrul ul.crri.rr . ufllcdrre;t ..rrg de

Sindromul urticarian complet'

.educioilcirprr.clrr.re.,ute.I,or ialore,lcdc,l.i..i !.,;..'

'*

papuloasc cste cel mai des rotund,ovali (regulatA sau nu), iealizind uneod un aspcct policiclic. Alieori apar. le7iu11i serpiginoase sau de lip ..figunt'. e) Uneoii. papulele unicaricnc pot fi .rrocl4te cu alte lc:iuni delr:toep jdemice. aga ca: cruste, scuatDe. r,czicule. brLle. pustule. necroze. apirute lie accesoriu, fic secundar (Degos). Se insotesc il]se fiecvent de leziuni de grataj" iar in urtjciuia cronicA de hiperpigmentare sau chiar de lichenificar.e. lfobilitdted ;i retersibilitarco lezionirli sunt apanajul ufticnliei acute. in care clementele izolale urlicaricne dispar in cetc\,a lnil1ute sau orc dat. de regllA. alte elenlente apar in oceleasi sau alte zone. prelungind puseul unicadi,u (Dcgos). ln ufticaria ctonici putent avca acelea$i caracteristici r.ef_eritoare la ntobilitatea fi reversibilitalea leziunilor uflicar.iene, dar acestea apar gi dispar uneori zilnic de-a lLrlgul a shptdmani 5l Iunl de evoluiie, bolnavul avind aproape contiDuu eruptie u icarianA. ill alte fol.lne dc urtjcarie cronici asistdn la o ireversibilitate lezionali. aceleaSi papule ufticariene persisund zile intrcgi. iar pruritul generat de ele sau ildepenclcot modiiici suplinrentar teritoriul, .le obicei inciemn. clintre papulc (excolialii, cruste. hiperpigmenrare. lichenilicare etc.). g) L,r]eorj" edennl dermic. subslrat al ufiicar:1ei. ptnte progt.csat ij pnlunzinc j ilililha !esutul subcutanat. trecandu-se de la urticarie la angioeden iD acclasi teriloriu si realizlindu-sc secventa: prudt-unicarie-angioedcm-dispariiia prulitu[Li (:inlocujrea cLr intepaturi sau usturimi-arsud)h) Dc rcgulS, unica.ia esle prccedotd ti ilsolit.i de prurit li et iten. i) ,lcdnrl eruptiei urlicalieie esle \.a.riabil: pracric ea poate apirea iir oice re giune a coipului- iuclusiv pe pielea capului. Predomillant, u icaria apare pe l]lembre 9i pe hunchi (maj ales ltejumaratea superioa$) sau in regiuoea 1'etei. de obicei regiuni pe care sc poate efectua mai ulor grataiul solicitat de prurit (cu creu-ea unui cerc ricios urlicarie-prurit ur.ticarie). A n g ioe.lemu I (ed e nul Quincke, edenu I ongi.i n e Lrctic) a) Reprezinta o 1e:i/ N .fiol.ldmanttlld si\n11arir cu urlicaria (edem, dar localizat n]ai profund, in lesutLll subcuhnal) cu o delirnitarc mai pulin coDtuiate. I-,ste decianiati de aceleaSi n]ecanisme patoeenice lii agenti etiologici ca si utllcaria. cu care apale adesca impteuna. b) Spre deoscbire de unicarie. in angioedelr lipse$e lnn,ittl, dar cl poate constitui o ..aura'a angioedcnlului, inlocuit mai apoi cu intepdturi. dureli (generate de distensia lesuluiui lax. infiltrat). arsuri salr parestezii. c) Argioedenul are a.hdn|-ilc pnialogice geneftie ale cLlen\ek)r din clLrsul unor afccliuli genelale. liird. dc rcguli- sinetric Si purird sd apar.d in orice relliune a coeulld, bogatA in lesut lari. frasSlu distiilcte ale ruturo1. cazurilor de ,ngiocdetrr sunl: conrur nedepresibil (fir.i godeu la pr.esiunel al edemuiui, deosebirile dc cdenul cardiac (localiz,at cu predilectie in pi4ile declive) ;i aseinilalea cu

d) Folrna elementelor

186

cdenil discrinic (din hipelestrogerism).

mai putin cu cel de tip nelrotic (care se poate exclude usor ptln lipsa proteinuriei). Riq)onsul pronpt la corlicoterapie (care in celelalle cdcme. mai putiD celheiratic. aIputea creSte retenlia hidrosalinA) $i la antihistamilice. consiituie de asenlenea o lrisarturd distiDcti.

angioedemul fclei cu localizare la nilcl palpebral, labial l mcntoliet: lingual (de rcguli. in acest din urnrd caz. gi gloric): - angioedemul generalizal. cu aspect dc aiasarc5, dar. lipsit dc re\imate ser'oase 5i mai ral interesAnd ntembrclc inl'erioare. Aceastd raria[tA de angioedelu cup|inde in majoritatea cazudlor 1i!a. e\rrenirdlile IncnrbLelor superioarc t sctotul !i penisule) ^ SU. arrgioedemul apare de regula dupdlr-Ltrit, eriten li urticarla 51 erpriIn n1d de obicci o /?rarl' le gr,/t,i/,t? suplinrentard a tabloului clinic, a|and in vedere ci scaladalea simptorriatologiei poate atingc nivclul edenulLri glotic sau meningean cu contplicaliile selere de ordin rcspirator si neurologic. Aceasta seclenta prurit-etiteln-ufiicarie-angioeden al felei sau generalizal - angioedem glotic - poate apdrea delimitatd tempor-al sau doar sclijlatd. il1 ulll}a succesiunii rapide a etapelor contponcntc din cadrul tirbloului clinic al socului anafilaclic. La unii bolnavi se obsen,A suita urmitoare: micr'opapuii pluriginoasd-macropapuliprLll-iginoasd-angioedeii nepruriginos in aceea5i zoni.

Praritul ;i eritenul
In cadrul SLI ele pol domina sccna, prccun in unele parazitozc sau in alergia ]a polen. fiind. mucegairri, par de animalc etc. (narilestdte prin uticatie de contacl). Dc reguld, apar liaintea urticariei 5i,/sau angioedenului si dispat uliinlele, alteod pot inlocui tenporar unicaria iji angioedemul.

Ettdliehul utticarian a) in Lr ;i AI. intr-un subsindrom cu acela5i nume sunt grupate o sede

de

b)

c)

simptonrc subiective sau obicctive detenrinate de /ctcalizto'eu edcnttltri ut licurian ld nirelul niLlcnrrselo4 in special digestivd gl otofaringolaringiand. hdiierent daci tltbstr.rtul lt.iotltl csle reprezentat de papula unicarian6 sau de placarde mai di1'uze;i nrai profunde de edem. in anbele situatii apar tulburairi caucteristice segmentului al'ectat. La ni\,elul lilucoatsei orofo ingolLringiene sunt descrise:

pruril lingual $j falingia! (uneori virualizarea unor mici papuie ufticadene pe nlucoasa j ugald ;i sublinguali). senzalia de umflare alimbii 5i obiectivalea accsteia prin edem linguai I'olurlinos t'nsoft de dispDee: dispnee inspirato e de grade \.ariate. pini Ia blocaj iirspirator (nccesitand ir1 caz e\hem traheotomiel)+ disfonie (care poate a\,ertiza din 1i1np asupra pericoluiui de edem gloljc). toate aceste sirnplome

187:

liind spcclfice afectdlii nucoasei laringiene. in special celei din vccjnitatca glotei. d) l\fucodsd tracl llti .ligetti\,(irr care se cuprinde 5i zona orofarinaiani) este alectaid l,llai tiec\ent. dar mai discrct. dc sindronrul ufticarian:
la nir,el esol'agian enanlerrrul urlicarian cstc ccl mai bine exprlnrat sub forlnd de: disl'agie ninind (5i cu scnzaiic dc ..nod in get"). mai ales de dueri rclrostenale cu cactcr de apdsarc" mai rar constrictic nclcgata obligator de rnese gi srigerand adcsea o durerc anginoasa. cu toatc ca nu este legarA de elbll; lit Di\ei gastric- enalte[rril urticarian gcncrcaza selzatii subiecti\e dc .-greutale epigashica'', nergand pdna la dureri colicalive: uneor-i bolna\,ii acuza balonare fi gr'e1uri u5oarc. CIicl'r descr-ie chiar hemoragii gasldce in unele cazuri de lJ giAE ia penicilini: la nilel intestinal tot dulcrile lcu caracter dil'uz abdon'inal. dar cu

tensitatc nczogastricri) sull ce]e rnai susestive peniu si]ldromul ul1icarian- lulhuririle de tranzil sunt atrit]uite nai degrabi et'ectului dcscdrcdrilor de nredialori (in primul rdrd histanina) asupra rlrotiLitilii intestinale. e) llodific.irile rc\pirdk T-ii ce insol.sc SLj sunt nrai curAnd efectul aceleiaSi descatrciri de rnediatori care se dcstisoara concomilent asupra pielii gi mucoasei respiratorii. La ni|clul ceiei din urmi substralul lezional esle replezentat dc un spasm al rlluscuLaturii netede (cdze de ast]1r). hipersecrcli. broniica li nazald. ;ii eclen diluz al nucoasei. pc ioatd ada conductelor nazale fi a ramificaliilor bronfice. Lsle r,orba nu dc un cnantem urticrriaD- ci de un sindro[r de etiologie alergicd sau pscudoalcrgicd. ava[d l.r baza o olrstruclie [aza]i ii blonsica 5i iind asociat cu SU. Aceastd asociele poate sd aparA atdt in urllla actiunli unui ajcrgeu medicamcnlos (de ex. aspiina. t,erjcilind etc.) sa-u alinrentar. dar mai ales in cazul cxpuncrilor 1a pncumoalcrgcni dc tipui poLenului; pirului de animale. dafniilor. mucegaiurilor-. prafului etc. Urticaria fdId angioedenl a) CorlstitLrie cea nlai fiecventi lnodalltale de aparilie a SLi. putind evolua in puseuri r./c accla,ri t71e-:iona1( li'rlii algioederl) de-a ltmgul vielii urrui indilid sau sub fbrtnd c\\tsi)ct nlunenlci. i71 caz,rI Lnlicariei cronice f-:ira exacerbari sub lolnli de aigioeden. b) iD aiare de aceasti modalitate de aparilie exclusiva a ur:licariei cu caractcre lezionile lipice descrise la SU col]lplel, mai existd pUseuri urticarienc liri aigioedem care imbraca Lrn car-,/(ld- l? dt li{ dr Lll u Llptiei: urlisalia colirlergica unicaria dermograllcd (111'tit aric! lAc I il iL,

ma\im de

188

ufiicar.ia

pisrrentari
,J,l

' Jr,rc r' :r dc \'Jt ,r( I ',,,:(.L n i., ,,r . .. ' r"lr..r. eroluda d LJc . or' ..Li | . --,c ,ri i,;," c) In

Lu-licaria solaril

frcri

,c

. rar-cel complet e\ceplia la acelasi holr ra\ slrj \

r.,,",,,0n.,,,i.Jir_,;;;#i['"i:1"l.]jiii']],:.I,i;,:l:,1]llllli,".,,,.
ielii
.r,
cLr

,'..-.'r'r .i,/..,../i....,"...n,.'1"' lt i' dnr'r"-r l' .ri" ', i ,'.. 1"''';1.::''"'' ' '.

utlicariei. fie rcci_dir al]ti. ilc cronici. cea ntai obisuLlita Tjorali. este er uPli u u I I i.ut i un.l tt \'\'1't
.

ldrni

lc_

'' tcr

'itrr'

:'rr'r"

rluneroase puscuri tle SU in dJcur

Angioettentt "",ur 1(ri'tne

fifti afiicatie .r\ \p,nri.. r ,ri^.J..rr ,1, ,: --rr

dc dngit)t.fu,, i,r .e\.hlsit'prin i'fLLnc o cii'e.e'tic.e. cu inrpr,..trr "r"ritii na*lr",. a-,,,,," ..- apar -1'apr- r incorupiet calc in Sl ta hotnar ii cft.c at""il ,," p.i.",,iat "rrp."li."i'.i.'",r"].,.fj'.llL,. li ";;1il,""; ;:l: *,, cLr l.sioedcnrul_.\lcctiunile cu mgiocdem er.luri. .,u,t u,lntiiuo].:;":,,.', - -{E ercdit:rr prir absentiina cli'atorLrlui Iactiurij c'1' co'plenlenlulLri c (c

{cest

ini".,.,r"o,.".:;,;;,;;li;fi l;];;ii,ili;:ll)ff )lirlii.il. tpta-iriu

i INFII: ,'. -b.c,rr,..c \ I, t.ri ( r-r.,i,. r....,...1 rb. .. loc o acli\iuc a ciii alterre. i l'l l" r'li 't'. _i .ol r ,o-_< 'r ' 'b ..r. de \.rr,,r . | ..t:

\r.'(.i

l:

\F eronic ilj,,f.rriu I'l l,'. ..,.(.i. \, ^.t. .,,.r(. . - , t 11' ,,.,. ,.

A.E er.cdirit.r ia \ ibrarii (Kapixn.

g76):

]l ! ,ucllc rr ., J,.. ., c,( i,t-.." i. irr ,!.:"rd i"i."i;;r;'*,",." .,.l,li]^'l:il:" afalrea =t'rucni -rram-negatir rce {poate ca unici ntanileslare

.r,,...., r .r ,,.;.. . ,.... r .,., ,,.,' . ,, :, .t...,./, i ,rr .r,..t.,s,lcr ,, t,..J,1..r..-.t,... r,,'", I -,.,.!..,.a.i,..,,,- .,, .. rcr . r, ,.r.ir,,.,c.r.. i (r\.ir . J. r 1!t..,!..

urui

si'iuzirc nrr-rirr_ r.u,.. d.,.rr.r,i. rd. cd.rr Ir-,r..,,e,r;c irn ,,, ; ..; t..,"1. t.t^od.l. < , LcercclJtc-d_c, l:r.i,.,r. rt.C,,t..,in,t. r,.:b..rcr r .,JL (ji,,1.,.,:1.;tr..,/,le \t 2.r,.*r",,.,,..,,,0., j," prlo titr:
I

AI

Slj):

'(.

carc irsore$te une]e inrbciii aIe

fclii kle cremplu.

medica]nentele.

al

stanti_ f_ornlele rarc erediure. c) Caraclerele clinice. tncLuttisntele

iDlcntele. stf esul. ilrlectjile de ibcar fj- irl ultina in_


t

.;;;;; ;;,;;;';:i',:::iiX:.3::ii':i1'::i:i;lififfi ',,,,1;;


IIl.t.LJLr (,, ,.iL.f ..in\. !..r I\i.. \ l,\. \l .,

]i,J .o;,r,;;

:l,i#:"
I

189 .==:

L l.

dare a silnFtonrelor ( rc\ e$ibilitalea rrdi redlisi). prlllilu]ui- culoare lnal deschisat (in AE alergic urLicarie. culoarea Lipsa ,\F esle ndesea riolecee) -:. Loclrlizare electi\ a: e\te a (in cazul etiologici c\ogene) tilzrni\elLrlirLrcoaselor (glolic, in speci.lJ ir cazui ctiologici cndogene ladesea ir ectiDuraLu rilai

hnplitcu eu .litttttttat d u(!i\\it ji con4tlenettltlui la Jil'eri1e ni\elu ale celor doui cii ale sale ;i r eliberirii dc mediatori a c,r1ol acliLrne depi;e;1e spccillcuLleacliilor dale de hislal]1init (irclLrsi fi ea plintre sLrbslaniele r:rn:crire elihente ir rrrmr rrri',ilii conrplcment lui- daloritiFa rcipirii ccLor doLri nDaiihLo\il]e f ]a ii C ra). ln,\E cle etiologie iniiclioasi cstc intilniti $io parlic\rar"- a s.roroninci. f:lt cu implicalii telapeutlc.. 5. Incficicrta ire$ enlil il anlihistarninicelor (de leguli. bcneficiazi dc corti -.( .' : .1''. ;i Jr !' ! -'r'r . . t r: Clssillceree lnodalilitilol cr,olurir e ale urtic.riei ii angiocdemului rste prerexlirLi iii r'l]crr.r .! (\ ezi p. 191).

1.

oasa $i

in.\[

ereditarJ.

.\$ giocdcm ul

li urticaria alergicc

\'1!rrilistdrile aLergice Pol inbfic-1 i'orire ciirlice llxlLe \ ffja1e. lreca.lsrrul lor dc producere llir1d insal inLolderurra acelati. La blza oicitei reaclii alcrgicc stau urnriloarele elafei a. ,\lergcnul. 1.. I{eicrra alcrsci .lnticorp specilic (s.iu liml'ocit scnsibilizat). c. !rliLrcrarca mediall)rilor sau a lirrfokinclor. suirstrnLe responsaLrile de sinlllonlatolo!:ie rLinicii\u qc poate r orbi de reuclic aler gici in lipss accitor llci elarpc. r\lergerlul esle conslituii (le lld e rnulte oij de o substantd auodina lpr31. xlimeil, m.'dicantcnte. polell cLc.). in consecirlir. ijsLamul ;munolirrmrtor ra liunaIre 1a liaioriulea indir izilor insensibil lLr incir:itia accsior substiulle din nledju Si iL ccloi rl.iulLurogcnicc. \urrai anumjte pcrsoane Ierclio[e3zi plintr-o rranifcstarc alcrgici la
contactul cu substarllele eDumelaie. Accastit coustxtale impune concluzia ci t'actorul priucipal in mecanismul partrlogic alcrgic rlli esle de ccle Dlai lnuLte od o ar'rLla-ljti substanli din nrcdiu. nici nrccanisr rl ilnlinitar. cire in general rceclloneazi normal. ci o anumitd lril siilura parLicdlilrar. genedce. c0mcLeristici. c\islcntA la anumili indirizi. Acesle pcrsoarlc ilu caparitalea de u rispunde imunologic prfu ..labricarca'. la incitatia unci anunrilc subslanle ano.line din mecliu. dc IgI in ca]ltitatc nrult pcstc normi. EsLe friut ci IgE sunr singurele Ig citorrop. capabile si sc firczc pc cclule. pc mask)cite li leucocile brzoiile. -\cesle cclulc. la rindul lor', poscda irrofricratca de a --lihera m--diator i

190

\'lodalititi clolutile

,lcrl,r?'/ 8
?rlc

urticariei si dngioedclnului

U qi AF acute

rsenl etioloeic /

exolell
t

----.\ endogen lntcnr re

leziuni reversibile (cie rceuli) ,,mobile"

7 unicc.au erlr..m de rar-. _,/ tirpace (r.r inLrn"le L1c lruri .arrlnrr---- p-elLurpi.e

cvolutie in puseuri

\r'ecidilante
siptimani

(la inien al de
sau

luni)

--l \

fugacc prelungite

U gi AE cronicc

agcnt elrologrc<.-..

-./ e[dogel]
- c\og(n rPnordl

leziuni cvasipermalente (eventua1 prulit cvasipennanent), recurcnte (reversibile sau persistento)

.s"rl.r. rJ.(. 'rJr.. cJ|C r,. '-J. r,d.r, i Lr . I r ..c. r,..r ....r- cs,t cLrftrscut
;i
esuFra caurria nu

Conti,rctul dintre alcrgen si altlcolpUl spccillc

(l9L specijlce ii\alc

De xccstc

iIsistim.

19'1

lirticaria a1crgic5, evident- nu lace e\ceplie de la aceasta regulS. Ca fo 'ni clinici dc nanifestare a unei reaclii alergice, in maioritatea cazulilor rulica a se ircadreazd in reaclja alergicd i edicd (dupi clasificarea lui Gc11 gi Coornbs). Pentru ca acest tip de rcaclie sd aibi loc sunt necesare contacte repetate ante oare cu u11 anumit alergen- r\stlel se plocluce .,scnsibilizarca organisnului la alergcnul lespectir'. Aceasd sensibilizare consli de faft in incitarea unei farlrilii (clonc) de lintbcite B, care iDcep sd fab ce anticorpi complcmcntari impotrira
alcrgcnuiui sersibilizant.
Contactele rcpetate cu alergenul respecliv rcr produce in organi$n crelted prcgresive in lil-rLrl rnlicorpilor Este vorba deci de contacte serrsibilizante. Acestea pot li rcpelate. Uneori esle sulicient Lrn singlrr coLltaci cu o substantd straind faia de organisnpentru ca sisleDrul imlulofonnalol. care a recepliL)l]al acest nrcsal ..dc alarnia", sd producd aiticorpi specifici de tip imediat. impotri\ a slrbstantei alcrgenicc. Din punct de ledere practic. este imposibil de a preciz3 cAnd s-a produs contactul sau contactele sensibilizante. ille trec, de regula, neobseNate pdni in monlcntul cand titrul anticoryiior spccifici alergenului sensibilizant atinge o anumiti limitd. in accsl nromeot. ru'r nou contact cu acela;i alcrgen declaltfeazl rrranilastarea alclgicd. hstc lollra d. conlactul dcclan5ant. nai precis ptill1lll contact declailall, inLluciil din acest nlonlelll ori de cAte ori organisnrul dat va veni il') col]tac{ cu acela$i a]ergen se !a .leclan;a aceeafi tranifistare alcrgicA. ln cazul u icadei aleryice. alelgeiul poaLe Ii aliment (condiment). substanr.r cl ,l cd rlcoi.'on._r. \u.l.(r\4t1(.du,clot-..t:rlitrentrt (t(.). in r:r rtci cazuLilor', calea dc pat|undclc a alcrgcnului este or'ali: tbarte rar. i]lergenul (de reguli rDedicamenl sau \,enin dc insecii) patrunde in organisn ir!eclal subcutanat (i111.lamuscLrlar sau intralcnos). l,'r'ricariilc alcrgicc pot fl declal];ale ii ])e cale inhalatorie sau plil contact direct al alergenului cu tcgumcntele bolDavuluiSchernalic. ruticaria alergicd poale 1i reprezentatd ca o formuld matenutici sirnpla:

l:j.

Aergen
(almente.
Etapa I (sensib! zanta) Etapa medicamente, venin de lnsectd praf, po en etc )

Organ sm predispus geneiic


a fabricarea de lg E specri ce in cantitel
maT

lg E specifice in
cantitale maTe

l-a

(decangantd)

Aergen +Antlcorpi lgE

Alerg e cllnlce

l'oate sinptonlele care aramnestic ti ca nrod clinic dc iranilestare nu se r^ncadleazd irl aceasl5 for'lllula. nu sunt sulerinic alergice. adica nu au un nrecanism imunologic de producere.

192

foarte multe udicarii. mai precis majoritatea lor nu au necanism inurolo_ gic de producerc. deqi nu di1'erd cu nimic in ceea ce pr.j\:efte tabloul clinic de o udicarie in]unologici.
Angioedemul Si urticaria alergice l:t alimente Majoritatea mcdicilor cticheteazd o ce reactie advcnA la aljmenle drcpt aler_ gie alimcntari. Alergia alinieDtare este o rcaclie adversd 1ir anumite alimenle. caLe prcsupune piezenla i]l inilierca, dez\,oltarea li pclpetuarea ei a Llnui neca nis irnunobcic. O problentA inleresantd in alergia alimentari este tocorai organul de 5oc. O lu_

(l:l-r\.rlisliLdlcIiJel)ie;uc,,rlqTUrpellcJ/L_ridc,..ersierlir,rcnr.ir.,lclirr.<

ciue 66 bd.rbati si .18 femei cu varste cuprinse i,rt1e.l lunj 68 ani) ar.ati ci in 7g% 5i din cazr.ri orgarrul de goc a fosl pielca. singuri sau asociatd cu alte simptome. Asocierea dinlte ufticarie !i edcm angioncurotic s-a itnesistmt in I5.78% din cdzurj. Alinentele. care au provocat cele mai u]ulte reactji alergice. au lost ouilele. in

ctvuri. pe;tele - 15.:l% din cazuri ii laptcle 16.6% din cazuri. Cel n13i mate numdr de alcrgii au fost dcpistate la pacientii cu vd$te cuprinse irr.elsi rlcddrlrc.a nxi .,di..t;inrrc pi 8 _rri. r,.looJinIe bul nr\i au lbst sensibilizati la un singur alinlent, reslul la 2 sau mai mulle. Dnpd lipul oecanisnului imunologic. care sli la baza alergici alincntare. dcea.r. po.rr. 5 c r.itr rr: I do trcdtcgor.i:

-15.6% din

lrlfi.!J

carc declaDteaza reactii aiergice de rip imcdial- de tjtr puc. r-fiLer c. .n-l :rc.'oLe pri.1 .; I prun-e cJicr:tir.. i.r.rn-te. r.e litat^rii. rliglenoase. eenerale. Nu este obligatoriu ca in alercia alintcntafi de tip i]nediat sirnpton'lele digestive sir fic prezente sau sA fic pe pri.]ul plan. Aiinentul constituic alergenul. celula-ljrtd estc ntaslocitul. iar orpanul de $oc poate fi o ce orcan: b) nemediati de IgE. lJn e:<empl! de acest tip de alergie, care i plici alte .c.: nis,r'c. J\ e (trl(l..lrli:r L'u c41ic:l ,r: bo rl.r L t tiaci. lll.tica a poate fi ullul dintrc nultiplele sinplone ale alersiei ali entate. I'e.rr'u a p_(srfLLte !d n L,rtir:rrc est< Je c.rrla.lim(rrJrd. i-, olin.-,tut .rLalergenul incdminat. trebuie si demonsLrin. in printul ftird, legdtura de ia cauz6 la e1'ect $i. in al doilea rerd. ca alit.llenlul suspectat este neapdrat alereelic. Ufiicaria alelcA alimcrtard presupune de l'apt o alergjzare la un anltmit a1i_ rnenl. Aceasta insealnie cd ofi de cite ori acest aljmenl esle iDgerat. ptoduce in nrinulele sau orelc imediat umfitoare u ioa.]e insotitA sau nu de eclen] ais ion eu_ Irt c..\(q\ ef snd r niirri. n poarc dr-rr care\ r u - tci xr pjt a i1 d. orel. oi" parc de celc nai rrulte ori sponlan $i nu mai apare decat in nromentui ingestiei J(eu.Jti Jlinl(rt.irttot ace.r intcraloetil,p,ir-.celeJrr.Lir-<*,..r.lue.ire ale aceluiaSi alinent). individul alergic rdmire complet asimptonatic.

a) nedjatA de IgE ;i

193

N{anifcstarea cu pron]ptitlrdine a sirptonelordupe introduccrca unuialinent in diela boll]a\_ului nu imeMlnd neaparat alergie ia acest aliment. Foafic lrulte reaclii ad\ erse alimcntare srnt considerate ahept alergii tocn]ai pe acest ciieriu- Traulele

clasice de specialitaLe nenlionc|r7a anun'lite alimenle ca liind alergizanli fule ici ,\s11;l sunt citatc: laptele, pestclc- poflocalele. ciplu[ile. nucile, arah]dele etc ,\ninti]n ca clergix esle un mecanjsm imunologic si se bazcazd pe aceleali legi ca ;i alte lcnomene imurlitale ale otsallismlLlui O da15 indusd in organism. alcrgia declan:eazd in sislelrlul imunital o memorie inlunologicd cc poale persisla tilnp indeilit. Alelgia 1a penicilil1d cste o do\ adi l'n dcest sens. (lele spuse in caTul elelgiei la alimente- Pe dulata r ielii se poate produce o sulrt \alahile

hiposcnsibilizare spccifica ralulald sau jndusd ulteoti cnrpiric Hiposcnsibilizarea se poale realiza ii in mod $liintjlic. plin adn]inistrarea p. di\erse cdi a subslanlci alergizante in djlulii proglesi\'c. in rrajorilalea caz-urilor-. e\cludelea alimenlului sensibilizant' in cazul unei alergii alimenlare. conduce la dispadlia simpromatologici nunrai pe pcrioads crcluclelii alinrentuLui. Scoalerea alimentului alergizant din diera zilnica a bolnar,ului alergic nu ra coltcluce la disparilia stdlil elergice Dupa ani de zile de abstinenld. raintrodLLcerea in alinentatie a accstui alimert \a declan5a acelea5i simplolne. \'1ai lllult decAt 31a1. lestcle cutanate rimin iatens pozitivc la alimel]_ tul alelgiza.t. ceea ce do\ede$te cA titNl anticorpilor reaginici (de tip lgE) specifici Ja alinrenLul r'espccti\'. se r]']cnliue il'l continuale ridicrl. .{lcrgil la laprc ilustreaui uncle din contro\e$e1e anlinlite n'lai sus lnlolelallla laptelui de vaci sc conslala la un procent de$ul de ridicat de copii hrinili cu accst alimenl. Acest frocenl vaiazi in1l 0.1-7,5 9/o. urlli auloli men.tioleazi cilla de ,lllgi' din rcactiile alergice alc tractului inteslinal (\\iilken-.lenscn K , 1958) Estc loarte greu de a stabili cu plecizie ploccntul de copii cu ade\'drat alcrgici la laptclc de \ icd. irrtr-ucal lal ota actualf, nu c\isti o telx]ici precisf, de laborator de idcntiicare a alergici leliLabile 5i care ar t'ace o delinitare clard intrc ade\d'iD clrr.e tabloul clinic al rara alergie fi leacliile ad\ ets. multiple la acest elirrlenr reacliei aclversc la laptele de \'acal este foaLle aserldnator tlllei sufcrinte alergice Asriel. la scurt timp dLLpd ir]gcstia de lapte pot aparea o reaclie urticariani. eden angioieuotic rii chiar fenontene de ;oc analilactic Aslizi sc considera cA lcactie adversi dupA ingeslia de laple este gcncral5 de anurlrite lloteine cu potcntial aDligenic impo ant: cazeinir. betalactoglobuliDa' allalacralhumina. alburnina serici bovini $i gamma-gkrbulira bolind Difei-ti cercetilor'i acordd prioritale uneia sau altcia dinLre accste proteine. ruii mcntiondnd chjar ac-tiunea conconitenta a doud situ nraj nlulte liaclitlni

ii

(Coldnan 5i colab.. 1963). Studiile licule cu ajutorlrl RAS I sugereazd ideca ci protcjncle nedigerale ale laptelui surll l1rLlh mai reactive d.cet prLrdusele dc digestie Sc consideri ci

:194

aleryia la lapte. mai ales la copii. este secundara unot factoii imunologici specilici ai tubului digestir,. cum ar fi imatudtalea sistemului digestir,. care perrrite proteinclol nedigeratc sA heaca nescltimbate prin peretele intestinal. imatu.itatea sistcmului lbrntator de anticolpi ;i dieh monotoni. I-a intoleranla laptelui de vaca pot contribui !i alli factori. cum ar i, de pildi. urodifciri ale mucoasei it'ttestinale. permeabilizarea ei crcsctrld, ereditatea. parazilii intestinali etc., care ar pxtea potenta elcctul antigenic a1 laptelui. lntr-ur studiu licut pe 82 dc pacienli de cdtre Gonzales de ia Riguera qi colab. (1978) s-a constatat ci in alergia la lapte beta-lactoglobulina este liactjunea cu cel nui mare potential aler.genic (76.8% din cazuri). unnati de alfa-lactalbumina (59,7% din cazuri) 5i cazeina (in 42% din cazud). Reietind din restelc cutanale (fi o anamnezl pozitild de inlolerantd la laptele integral de vacd), ei ncnlioneazd ii o polialergizare, in sensul cd 399'o din cazuri ar,eau testele cutarlatc pozilive la uD silltur alergcn proteic 1acht, 39% la doi fi 22% la mai nLrlli alergeni proteici din laplele de \acd. l'rcbuie nenlionat l'aptul ca nici crcsterca tirrului de anticorpi la proteinele laptclui de '"aci nu corlslitr.lie un argunlent ill lavoarea alergiei la acest alimeit. intrucat s-a doledit cd nu toli copiii. care aveau acest titru dc anticorpi crcscut prezenlau tulLrrudri digestivc 1a testul dublu-orb. Se $tie ca scoaterea laptclui di11alimerta!iacopilulLri stopeazd simptomatologia in priniele 2,1 dc ore. iar cu timpul nujo tatea acestor copii i5i picrd sel]sibilitatea la laptele de vaca. Este lorba dcspre toleran.ti la antigenele proteice din lapte. indusd plin subpopulaiia de linfocitc f supresoare. O ipotezi inlercsanta asupra alergici alimentarc a fost inainrati dc Boonk \'an Kelel (1982). Aurorii au elictuat teste cutanate la peniciloyl-polylysine fi (PPL) $i benz) l-penicillin G (PG). Acestea au fosr pozitivc in 24o% din cazuri. Diete lirA hpte $i produse lactate a a\'ut efect favorabil in 509uo din cazurile cu teste cutanate pozitive la penicilini. Reincluderea laptelui in die6 a condus la recdderl. Autorii consideri ca in toate aceste cazurj urficaria cronjcd ieprezintA o fomi de manil'esrare a alergiei la penicilina cortinuta in lapte sau in derivatcle de lapte. prin care ace$tj indivizi s-au sensibilizat pc parcurs. Deqi posibilitatea unci alergiziri la pcnicilinele conlinute in produsele alimcntare pare o ipolezi tentantd in declan$area 5i ntenlinerea urticariei cronice. ea nu poale fi o cauzd comund sau cel putin semniilcativi in eliopatogenia accsleiafectiuni. Dr.Lpi unii autod (Hoffman D.R.. Raddad 2.H.. 197.1)- diagnosticul de aler.eie alimentari rint6ne in sarcina anamnezei (disparitia simptorDelor dupd eliminarea alinentuhri sau aljmentelor.inc miDate $i aqlavarca acestora dupd introducerea unui singur aliment alergcnic in dieta bolna\!]ui). DjagnosticLrl de utlicarie alergicd treblrie sA rispuncld. liri echivoc. la urni5toarele iiitrebdri: 195

.:

este o alergic rcala sau o reaclie adlersa alimenhrA, fAIe mecanism imu-

nologic estc o alcrpic lDediati de IgE sau se supure unui alt mecanisln imunologic lidclitatca metodelor de diagnostic in scopul identificdrii unei reacl;i alcrgic- rrcdi. c d< 'Jl defilde a< t.e: t.rernri a) tcstul de pro\,ocare trebuie sd decla$eze o simptomatologie alergicl ori dc ca e orr e't< incerr'Jl lJ p(rsoJnt rf c-LVi: b) testr de prolocare lrebuie sA lie declan$l de liecare datd de alergenul
cauTal:

fi
it

;
F

mome[tul provocdrii qi pAnA iD mo entul apariliei simploiielor alergice lrebuie se lie scu1. aga cullr se intinpld in toate cazu ie de alergie de tip imecliat (mediate de lgE). Testul siilplu saLL dllblLr-orb pare 1i o netoda obiectivd i susfir'relea diagnosticului de alergie alinentara. Deti acest test nu cxplici nlecanismul de producere a rcacliei adverse 1a alin]enl fi ]1u este .eapdrat in favoarca ctiologiei alcrgicc. cl estc totuli de lolos cAnd ulnrarim ..vinovalia" unui alimcnt in declan;arca sinrptomatologlei" adjcA a urticariej cronicc. Diagnosticul unei Lrrticarii alclgice de etiologie alimenlari iu este u$or de precizat. ,{desea niincirudle sunt combiiate. incluzaDd llu nunai p ncipii alinenlare sinlple. dar gi o sulrd de ingredieDle dil1 coirpozilia alii]enlelor. mai ales a celor conservate. despre care cunoilitem prea putir sau a cdror prezenli o ignoldm uneori co plet. Aranueza nrinutioasi. tcstclc culanate. repimul de ercludcrc sau clc incluclcrc prourcsi!d. ca $i testele de prolocare (testul simpiu sau dublu orb.l ne pot 1i de nrare folos in precizarea diagnosticului etiologic. Dir punct de \edere practic. etapeie stabilirii diagnosticului etiologic in cazul unci uflicarii aleryice (sau bimrite ca alergice) la alin1ente. cLr eYolulie crorica. sunt: a) anamneza este de cele mai iluite o infilctuoasa, neputdnd 6ra cu precjzie un anunrit alinleit declanlator al simptomatologiei. Bolnavii nentioneazd. dc rcgulA. i -,1 sau n'laj mulic alin]ellte care au declansal irl limp sh- du e\d(crb.rr -rnlrtir r r ,.rrici b) teslele cutanate la alimentele incriminate ca alcrgcnice nu dau intotdeauna rdspunsuri concordante cu analDneza. De rcguld, proccntul de tesle cutanate pozitive este mai mare decat o.iustillcd allamncza ii testele de pro\ocare. Unii autori sus.tin ca testele cutanate 1a alergcnile aiinenl-are pot 1i pericLrloase din cauza reacliilor sistemice pc care le pot induce. Unii autori (Sachs) considera cA testul prin ingepue pozitiv are o valoare diagnostici semnificativ mai narc decet testul intradclmic. alti autod (Oehling) sus-tin contrariul. Teslul cutanat nu intotdeauna cstc concorclant cu testul de provocare-,\mbele teste au fbst gisitc pozitive aproximativ in 507o din cazuri. Cu cit exlractele alergenice sunt lnai prrificate. cu atAt teslele cutanate sunt lnai
scLrrs din

c) tinpul

196

idcle. Noi considerim cA intre a1unnez5. testul dc provocare !i testelc cutanate lrebuie sd e\iste o oorelare strinsi si nunai concordanta lor poate preciza diagnosticul edologic de alergie alimenlarS. adici ctjologia alergica alimentari a unui silldrom ul1icarian croiic dat. Poate inse exista o discordaid intre anannezd fi teslele de provocare (efectuatc lepetat dupd metoda simpli saLr dublu-orb) pe de o parte $i testcle cLrtanate pe de alti pafte. in accastd privinti- toli autorii sunt de acord cd -.\,ina" este a alcrgenului alirDentar respecti\i- care esle incomplet puiillcat. intrucat specifici,
tatea testelor cutanatc este dependenta de gradul de purificare al alegenelor:

c)

d)

e)

Pomind dc la ideea precizirii eliologici si dronului urticarian, 1a etapa unnitoa!e sc poate hece la regimul de excludere a aiirnentelor incrirninate ca dcclansatoare a sindromului ufticariarr. Uneori simptonrele dis, par. Dacd simptomatologia persislS cel putin :l 5 zile dupd excludere. proba este negativA. ii alimentele incdminaic drept alergenice nu au. cu sigurantir. nici o legaturl cu producerea sindromulul ufiicariar. DacA la e:icluderea alimentclot jDcrininate dr-ept alergenice simpto1nalologia dispare, atunci evident ca ccl puljn unul din alinlentele suprimale declan$eazi sindromul uflicarian. Erapa ulmetoare presupunc introducerea tr-eptati. pe rand. in dieta bolnavului a alinlcntelor, considerate ..vinovatc". Daci pritnul alitl]ent introdus n-a declan;iat nici o sjl]lplolnalologie in primcle 2.1 dc ore. el va fi exclus din iista alirrrentelor presupuse alergenice. dar pcntru vcddicilaiea probei. \'a fi in continuare intcrzis. DupA o pauza de 2 i zile. se va introducc ul1 alt alinlent din lista respectivi. I)acd nici acesla nu a produs nici un silnptom ln prinele 2.1de orc, sc va lacc o pauzi de l -4 zilc Si se va introduce al lreilea aliment $.a.m.d. Pentru a evita orice f'el de eroare. alinentele jocrinlinate drept alergenice vor fi introduse unul cdte unu1. Mai mult decat atat. celelalic aliltlente -.suspecte" vor 1i scoase din alinerlatie cltiar. daci inffoducerea ior prea]abili nrL a declansal nici un simptom. in urma acestci probe. putem obljne un rezLLltat total negati\r in sensul cd iDtroducerea fiecarui alinent in pa e in diela bolnarului nu declanseazi nici o simptomatologie. Etapa urmdtoare a diagnostjcului constd in infoducerea concomitentA in dieta bolna\ului a cete douS din alimeilele incrininate drept alergenice. Se va recurge la conbinatii dc cate douA alimente pani la epuizarea nunerului de combinalii posibile. Rezultatul poate fi in continuare ncgari! sau poziti\'. Se va continua irvestjeatea combinand alimente incrirrjnate ctite trei. De reruld, expe neDtul nu va depS;i corrbinatia de lrei alinrente. in cazul cand acest tcst (cu treialirnente conbinaie) di rezultat negativ. posibilitatea ca inca unul sau ntai rnulte alinenle combilute cu cele tlei si lbmteTc un
197

':

complex alergenic este de reguld e\clusi- Se va conchide ci nici umil din alinentele incriminate nu este rinovat de producerea sinptonatologiei. in cazul cAnd conrbinarea alimentelor declanfeazA simptomele, se va recomanda bolna\.ului pe viitor cvitarea combinagiei respective. l) in cazulcAnd testulestc pozitiv launuldln alimentelc incrininate. aceasla nu inseamnd neaphrat cd alimentul respeotjv este antigenic. Acesta poate fi mai bogat in histamind. decdt cdp5unele. conseNcle de pefte. ciocolata etc. Pentru a conirma antigcritatea aliDentului dat, se va recurge la iestarea cutanatd cu acest alinent prin scadncare sau injectare. Daci acest tcst nu estc concludent, se va inccrca reproducerea unui test PrausnitzKiisflrer: iniectarea subcutaoatd de ser dc la bolnavul alegic in tesutul subcutan al antebrafului tuluimarlor sAnitos. La catcva ore. in acelasi loc se va irjccta 0.2 0,5 rnl din alimentul incriminat alergenic. Dacd in dccurs de cateva nrinute, 1a locul injecliei se ploduce un putelnic fenonen inflamator, considerdm testul poziti\,. La locul injectiei. unde s-a introdus o date cu serul bohravlrlui alergic !i anlicoryii specifici, s-a plodus o cuplare intrc ace;ti anticolpi ti alergem teslat (alimentul alergenic). Aceasti cuplare a da1 nailere l'enomerului inllamator local. NatLLra alergeiicf, a alimentului ln acest caz este do!cditA. g) Radioallelgosorbent Test (RAS I ). O apreciere criticd a posibilitdtilor pe care 1e oferd procedeul RAS I- in diagnosticul alergiilor. a variablli6!ji dalelor oblinule !i a erorilor inerente, a iost ficuta in 1980 de citre Elans dc la Acadenia AmericarlS de A.lergologie. Oehling gi co1ab. (1981) criticd utilitatea nretodei RAST in alergia alinentard. Studiile el;ctuate au ardtat cd nu eri$a corelalie neti. decat i11 cazorile cLr o hipersensibilitate marcatd intre concentratia dc IgE citotropic fi\at in piele Si olgan! de loc, pe de o pafie, $i concentralia dc IgE specifice circulante, pe de altd ila e. La 68 de pacienli (dintre care 20 alergici 1a peqte. 20 Ia lapte $i 28 la ouA) s-au efectuat lestele culanate: IgE iotale (netoda PRIST). lgE specjfice (RAST) $i hernaglutinarea pasivA. Datele oblirute cu ajulorul IIAST sunt inferioare testelor cutanate. Autoru1 amta la utilitalea scezu6 a RAST in alcrsia aljnentard. considerdndul un abuz nejustificat in stabilirea diagnosticului. cu atAt mai 1nult cd e^ste o rretodd de investigalie costisitoare. In tinp ce Oehling 5i colaboratorii gdsesc RAST pozitiv numai irr 37% dirt cazurile cu alergie alimentarA, alli autori (Holhnan D.R., Haddad 2.H.. 1q74) il considerd pozitiv in 75% din alergiile alimeltare (unele chiar Ia I i 14 alimente) strLdiate de acegi autori la copiii ir11re 9 luni gi 18 alli. Surprinzdtor cste faptul ci doi dir pacienlii studiali. cu eczeme se\'ere, au avut RAST crescut la I I din cele 14 alinente testate 5i RASI crescut la li eletgeni inhalatori comurli. l-irrul de IgE lotale serice Ia acesri pacienli era intre 15 000 120000U.1.mI.

198

a(c.reca/u-rrulri,<"cii:l<.giccoct:ptu.Jitrctic \lerg( iidlirrr,Idri rcri_ r_ln:r'r t.t Jcc5tc calLrrr ,.U rb.t: o,lalele. pe)relc. .afrct(. b.!.a,t.le. .az;red et,:
.1

cazui Neflen H. 5i colab. (1980) au oblinut rezuitate foajte bune i]1 66lo din ca_ zurile de alcrgie alimentald insoljte de ufticarie cronice dupl tratarnenl cu Ket_ otilen 2 mg,/zi repartizate in doui doze egaie. La to! pacienqii inclugi in acest grul). siiiptonatologia clinicd apdrea imediat (in nai putin de 30 cle ninute clc la ingestia alergenului alinentar.). Aceasta presupune de lapt existenta in toarr.
9

Din multitudinea de aljlnente suspectate ca alergenice, doar pentru trei s-al. _ obtinut rczul1ate pozitive denonstrate: ficat de batoc. soia arahide. si \al:ra a'er'"cni:a a aie.tor ali.nenre d t.,\t cot tt.tr:lt:r prin tcslc c lJn:tLe n"rr'lir pa..r. te5t de L'r,r\ocdrc . RASl. Fr,cliLrile ale-ger icc. prore.e.,le acestoi alir11ente nu sunt distr.use de enzimele sucurilor digesti\, ;ii. 1nai mr t de_ cat atal ele pot fi absorbite neschimbate prin mucoasa intestinali. _ lbate celelalte exploriri de laboratol cu caracter imunologic nu ne tuntizeazd date precise. Astfel. tcstele de precipitarc fi helnaglutinar.e pisivi nu sunt speci_ f,ce pentru deiectarea anticoryilor de tip IgE. 'festul de degranulare mastocitari e.lc.r'er oe e\c( dt Du/a.ea dc lgl .eIce otal.. tc.t I Jc r..1i\r.t jrdfc -inl. lbblasticd etc. sunt inutile. ele neavdttl nici o valoare in stabilirea diagnosticnlui etiologic de urlicarie cronicd alimentara,_ Tratantentul utlicaliei alergice alinentare. Atet diagnosticui. cdt trata_ $i mentul urticariei alergice alintentare sunt prcblemc ibartc dificilc pertrumedicul practician. in principiu, tratan]entuj unicariei alergice a.limcntar.e nu cliferl de cel indicat in orice alctgie_ primul pas in acest flatante este e\jtarea alimentuLui alergizant, lucru posibit cdnd este vorba de un singur alinent, care a lost bine identificat. Aceasta nsud conduce, de reguld. la disparitia simptonatologici cutanate, digestive, respiratorii etc. Un;i autorj, care cred cA poate erista 5i o"po_ liscnsibilizare aiimentard. colside.i cd dctectarca tutuor al;rsenilor alimentr.; .rie pt( cc r.ac1.. d.tn; cU-r e5re lcrnc 5r.err Jr cli,ni-"r ace.ic rlin crrr. olc, ,i. /"nte d.n aliTe rrdtia b,'lrra,,.rll . in literatur5 este descrisd eficacitatea croirloglicalului disodic {CGDI adrri_ r:. ar /. / u\ ir rri'ra rrerrr I Dre\c1t:\ "i lJer!ie. p-odLse dc r,r..ente. pr(.i!1 A inreres studiul cfectuat de Kocosl.ris 5i Gry.bovski prin neroda dublu-orb pe un lot din 1:1 copii cu vdlste cuprinse inLr.e 2 15 aoi in scopul testirii efica;itdtii CCD in tratamentul aiergiei aiimentare. l,rnii dintr.e copii erau sensibili la lapre. iar alfii la soia. Sensibilitatea la aceste alimcnte a fost d'emonstrata frin cei pitin lrel testc de pro\'ocare. care au pLodus diaree la,1g de ore dupa inqcsrie. t.air_ n<r',Lrl s-a it,c. pLlt ju o J,eli dc <, r, i txre. i._rr tertr,l Jc pro, oc,r.e du,1,a .13 6" ore de la inceperea tratamentului cu C(iD. Tratamentul cu CCD a lbst elicace in l1 din 1l cazuri, in timp ce medicatia placebo a ofe t protectie in nulrai 3 dilr

99

KetotifeiLrl. dupd pircrca acestor aritori, se poate administra fi in scop de protcctje cu 4 ore inaintca ingerdrii alimentului alergenic. cfectul pe$istiind cca. 6 orc. Rezulmlele obtinutc iu tlata]]lentul cu CGD sunt mai pu-tltl corchrdentc ir1 cornparalie cu Ketotifcnul. acestea nereulind sd blocheze rcactiile astmatice qi nranil'esltuile urlicarienc dupi illgestia anLrmitor alergeoj alimcntari. E\plicatia ar 1l pe de o parte. absorblia slabi a CCD (numai 0,8 I 9/o din doza administratd). iar pe de alta parte numdru1 redLls de necanistne cc incluc alergia alinentara. blocale de CGI). Sprc deosebire de loate celelaltc tipr.r de unica i, evolutia udicariei alerice nu este iilluenlatd de stiri enolionalc aite.\r, de inieclii cronice. de colopatil. dc parazitoze inleslillale coexistente etc. Toate catcgorllle de urlicarii au o cauzd declanfatoarc iniliald. cale adesed nlr poate ii determinati cu prcclzie. retrospectiv. Pe parculs. se adaLlgd o ntultittLdine dc ilti e\cilanti care intrctin sau e\acerbeazd puseudle ufiica ene. Exccptic face ufticada aler{icd care disparc colt'tplet la inlStuiarea cauzei, adica a alcrgcnului cauzal. declantalor al simptomatologici alcqice de tip urticariar. In toate alerqiile aniiastatc prin ufiicarii Si decltu\ale pdn exciraDli introdusi pc calc orali s-a stabilit ci aceste alergii nu surt alinlenlarc Si llici digestile. ci generale. plodusc pe cale circulalorie. Drept confirmar:c servesc urn- dtoarele

af-rLl ente:
aparitia silnptomelor ir't secutdele sau lninulele irnedial urmdtoare ingesic,: lrrnc rtL r iirir,r r rr- :lc"g. , .. '.,c..1.-. .( (\clJJe I'os:l.t :rdte! pitruderii acestui aliment in tubul digcsti\'. e\,entuala lui digestie, irnposibili in acest rasd p: in acest ctz t.ebuie sa adnliteln posibiiitatca absolttjci acestui aliment perlingual. chiar in cantitdli rnoleculare li. deci, inroduccrea lui in circuitrLl sangr.in gencral. L)acA aceasli ipolezit cstc valabild. atutci dlimentul alergcnic se infhrette cu anricorlii ptelbmali ill torentrl sangvin 5i dil1 contbinarea lor rcies toale lenonenele biochinice seclutdare fi. evident. ma 1'esl5rile clinice camcte slice bolii alelgice. Acest lucru este cu atit nlri \ erosimil cu cet trcbuie sa admiten un fapt ce l]u trcbuie do\ editi substaolele liutriti\e patrunse in 1ubul digcstiY sunt dssconpuse pand la nonomeri (aminoacizi, monozaharidc, acizi grasi). Ori. nici unul din aceste elenenle nu pot sd induca. cu de la sine putcr.c. o slarc alergicd. Acest hF cru nu teze$te indoiala il]ll.ucAl nici unul din componeDtele lnai sus anintite nu pot constilui prin sine insu5i compone[te alerpcnice. Deci. daci ar fi sa adl]item ca alinlenlul este un alcrilan. atunci Lrebuie sa fresupuneil doLta posibilitdti: - alinentul ca atare piuuDde in sange inainte de a fi digerat. posibil din ca\ itatea bucalA. in canduli ici. molcculare. li asLlel declans.azA feno-

nenele ufiicadene. alergice la alimente. Ala s-ar putea expiica rapiciita1ea cu care se instalcazd fenornei.'le alergice (cAteva minute)- Ile altttl. pentnr declan;area unei reactii alergice nli sutl necesare cantitlti mari de alergen (au lbst descrise gocuri analilactice induse dc urme de pcnicilind rdrnase inrr-o sednga); din calza unor defectc de digestie. anumite aliirenlc nu sunt descompuse compiet pdna la celc mai simple principii alimentarc. Protcinele incomplet degradate pot stirnula ln tilnp sistenul imunoformator dc producere a anticorpilor specifici. in acest caz. sirlPlolnatologia sc dccianieazd Ia ceteva ore de la ingestia alimentului alergenic. Angioedemul ;i urticaria alergice la medicanentc Aproximativ 5% din bolnavi sunl spitalizali cu reactii adverse nedicanentoase. Aceste reaclii irrdezirabile produse de nlcdicament su11t condilionatc dc eleclele secundare proprii medicanenlelor tcspcctive. supradozajului. intolcran1ei, idiosincraziei sau alergiei. Apro\imativ 25 30% dirr reacliile adveBe la medica elltc se rnanifcstd prin lcziuni cutanate. Ufticaria este una dintre acestea $i poaie fi indusa de cdtre medicament fie pdn mecanism alcrgic (imunologic). fie prjn mecanism nespeciiic. Alergia nredicamenloasi este relativ liec\'enli. inhucat ea reprezintS- dupi diver$i autori. l0 -10% din totalul reacliilor adversc mcdicamentoase. Prin deiirilie, alelgia plodusd de medicamenl are la bazd un conllict i1'nunologic. Acest lucm prcsupunc o sensibilizue prealabild a organismului la nedicamcntul respcctiv sau la unul din produgii biotransfbrmarii lui. Organisrnul astf'cl sensibilizat va produce anticoryi speciici impotriva acestui medjcamcrrt (dc rcguld de lip IgE) sau limlbcite I sensibilizate. In plincipiu, toate medicamentele pot pro\'oca rcaclii alergicc. Ccle mai alelgizante. i11si. par a fi antibioticele (in special penicilinele). sulfarridcle 5i aspir ina. Manjf'cstarile clinice produse de alergia 1a mcdicamenle sunt lira e va ate. Ele pot viza anumile o{ane (pielea. cclulele sangvine. ficalr . nichii. plin]rinii etc.) sau pot fi sislediice (locul aoalllactic. \'ascularita. boala lupicA). Se $tie cd penlru a fi in1urogena o substanli chimica llebuie si fie 1]1ai intai slrdind organismLrlui Si, in al doilea rdnd. sd aiba o greutale moleculari nare, de leguld. peste 6 000. \{edicanenteie sunt, de regul5. compu;i chir ci sillpli. total striini organisn'ir ui. dar cu grcutate noleculari mici. Este de asemeiea ;tiut ca uD compus chinic simplu nu poatc induce fbrmarea de anlicoryi deciit dacf, e'te le!1 ro\xlenr de.. nrcro rrn ccr'lJ. Jc resu a. l-trrqica. in.rcea.ti .i .r.,lie niedicailetllLl se con'lporli ca un antigen complet. Nelegat de o proleinA, e1 se componi ca o haptena care poate rcacliona speci6c cu a,rticorpii complerDenta lui. dar nu poate incita singru producerea de anticorpi.

201

In nediul biologic. nledicantelttele sunL nrolccuLe pulin sau dcloc reactive. Uneori insi ele pot fi Lranslirnnate r^l1 iicat in rnetabolili reactiti. Este vorba nrai ales de prodUsi clc oxidare. aldchlde. capabile sa rcactioDeze cu anunite protcjne sangline 5i sd dclini astlil antiqeie complete. Aceasle biotransfomare cste dependentii de doi f'aclori: ..zestrca' enzimalicd a jndiridLrlui si st.uclura chilnic,i a lrcdicamentului. Acest lapt poate explica o anoniti ptedispoTilie genetica a unol peNoanc aau lamilil la aler gli nedicanrenroase. Calitalea fj il]tersitatca rispLlnsului imunoloeic depiDd de o setie de lactori prinu e carct sllucLura chimicA a medicaDentului. calea de adrninistrar-e. tlutrirul e.lr'r'r irr.. lo iurcr i.. Ll :,rr to.o:i..liJi\i/ r,<i.irrr <c,.r,,r.i. -1, canlentul solicild l'acrorii lnuitilii umorale: lirnlbcitele B. plasmocitele. produclia de anlico{ti de tip lgF-. IgCi elc.. aheori. imuniiatea celulard: lirrrlbcitele T 5i limlikinelc lor responsabilc dc nanifesLirile alergice. Couilictul inunologic Lriterior dlntte medicament 5i anticorpii complcnreotari lui sau limlbcitclc scnsibilizate |a avca drcpt unrare manilistiri clinice diicrse !i Lrncod inprecis dcJlnite. loarte schernatic. rcactlile alergice la ncdicamente se pot incadra in tipurilc dc reactii inlruologice (clasilicaleu tri Gell gi Coonbs) in care intetline aret alergia dc tip jmediat. umoralA. niediatl de anticorpi cir.culanll sau firari pe mas toc11e. cal Si alergia inlArziati. risulari. itediatar dc Iirrfbcile sensibilizate. lladclia de til) I hea.lid LtiiLtfild(ticat). mediaLi de anti.olpi de 1ip IgE (rcagire) fixatj pe lnastocitc. irazolile clinic: sirrdlont urlicarian (uriticarie $iis&u edetn ansioneulotic) rr cdic ..r . ls : i,,. r,e. ic r . itincl.. . .<..rn ,.i..i rr...piri.ac.c ReucTiu tle tlp II lreut!iLl cikto\ic;1): - nediali dc anlicolpide tip leCi ii Ig\4 nccesita mtigeni bivxlenli intervine in rcaclie complemcnrul. care ptoduce cjtoljza clinic: etantent nrcdicanentos ptrpuric cu lromlrocltolterie. ancnie hcmolitici. leucopenie meclicalii alelgizanrc: clriniua. sir-urilc de aur. tetraciclina. cloramfenicolu1. piran'idonul Rru(:!iu Lle tip III (tip hot:tl.t su.tlui): - ilediatd dc allticorpi dc rip IgC ii IgN4 - se linrlcazi contplexc inune care sunt lirgooitatc de granLriocitc clinic: boala selului. vasclrladta alercica. exarten maculo?apulos - nledicalil alergizalre: llenicilinele, riazidele elc. ReuLli( Lla tjp II' lLlleryitd .elltlur.i dc tip htAr:iLtt). - mediati dc limlbcite I sensibilizare

202

cli|ic:

exantent lnaculos sau macr opapulos. cxanlem !ncdicalii alergizallte: penicilinele. sulfamidcle elc.
O asemenea
c

lix

in necanisnui gice se intersecteazd. inbrf,cend uneoi lbnne complexe. Rcacliile dlergice de ti) I ktnd|iloctice) suntgenelate de producetea excesird de IgE. Acestea iau nastere in sisten'iu1 inrurrofblntator.al unor indivizi prcdlsptt$i genetic. care sub influenta unor nedicanentc produc acest tip de it1luuoglobulinc. Caracteristica lgE este aceea de a se fixa plin fragmelltul f-c pe mastocite lisulare sau pe lcucocitele bazofile circuiante- cu alte cuvinte sunt inlunoglobuline citoflle. Acest lapt le deosebcste de celelalte inrunogilobuline carc srult libere, circulanle in urrorile indir.idului. Cuplalea antigenuhLi nedicamentos de Igg lixatc pe ]lrembrana mastocitelor sau a leucocitelol bazolile declanleazd degmnularca aceslor celule. Acesl lenonten poate avea loc numai dacA cuplarea anligenului (n'ledicanentul) de anticorpul speci6c (lgE) sc face bivalert. Rezultatr.rl aceslei atractii !i cuplatri specifice este eliberarea brutali a granulelor nastocitare care contin mediatori diver;i (histamin6. hcparind. prostaplandine etc.). precum qi faclori chemotactici pent.u cozinofile. neutrollle elc. N,lanifesurilc clinice ale reacliei alergice de tip I survin in sectindele sau n nutele umritoare adl1linistrdlji ntedicanentului. Ele sunt secundate ellctelor pe care histanina (5i alti nediatori) lc pr.oduce local sau general in nrourenrul cliberirrii lor din mastocit. Durata acestui tip de reactie cste \'ariabild. de 1a 30 la 60 minute. De reguli. cste fugace $i cedeazA dupi intrcrupcr.ea adlninistralii medicanerltului aiergizant. Din aceastd categolje de reactii alergice fac pafie uflicaliile acute. cdent angioncul.otic. socul anaJilaclic etc. N4edjcamentele. ccl mai des incriminale 11 acest tip de reacfie. sunt penicil! ncle. llo\,ocaina. slllfamidele. \.itamina Br piranridonul, aspirina, honnonii ctc. Reacyiile alergice de tip II (ctoto\ice) sunt p!.ovocate, de asctienea. dc un nedicament sau de LL]] produs al acestuia rezullat din biolransl.onnare. care sc li\eazA co|alent de niembrana celulari a unor celule. de r.eguld elelllente figurate ale sdneelui. Se lonneaza astf'cl un complex (rnedicantent + celuli) cale devine anligenic pudnd sd inducd lbrnarea de anticorpi de rip leG saLr IgM. Conflictul inunologic se va desfEqura la supralata cclulei produc6nd acrivarca locald a complctrentlrlui $j liza celulei resitective. Acest tip dc reaclie poatc e\plica arunlite ancmii henrolitice. leucopenii sau tronbocitopenii sutVenite dupd ad_ rllinistrar-ca de peniciline. alfa-metildopa. sulfamide etc_ Redctiile altrgicc de tip III lprin conplexe ir??rre, sunt rll.mal.ea folntfu.ii unor colnple\e intune intle anticolpii de tip IgG si alergenul nrcdicamentos prezent iD cxces irl tolenlLll circulator. Aceste conplexe. o dafi lolmate. neputdnd jl elimi-

lasifi c are ficurE in scop didactic cste evident afiillciala. intrucat de producere a alcrgiilor medicamentoase fenomenele inruuolo-

.""rrt'rttr.t.ry;::

capilar';i. in special. in ghrrenrliilenah, piele fi sinovialele afticulatiilor. Accste depozite lbrmate din conplexe de antipen-anticorl. declaDqeazb acti\'area Iocald a conplentcntului qi a anafilatoxinelor (C-. C. ). cale la rdndul lor-sunt capabile si induc6 descdrcarca depolt"tor de -.iiatJii. ln aceste loclri, datoritd factorilor chemotaclici eiibcrati djn eDdotcliul r,ascular inr eciDat Iezat. se poatc obsena un allux de neutrofilc in decurs de ceteva ore de ia declan5area reactiei. Neutrolilele elihercazd la bcul reactiei enzintc lizozomale care dcpisesc pr-in actlunea lor limita fiziologicului. distrLrgaDd cpireliile !asculare qi prodLrcind hcntoragii locale sau chiar lenorrcnc de trombozd (vizibile mai alcs in glomer-uliirenali). Ccl n'lai des acest tablou clinic se poatc obser\a dupd adDinistrarea de peni, cilinc. sulfatnide. no\'ocain6 etc. Rcactiile uleryice de t4) II. (llipe5ctlsil)ilit(:tteu dc tip itltLit:i.tt) ..pune in mi5care" imuritatea celulard. I-ocul anticorpilor cste luat aici de li111locitul I scnsibilizal. In contact cLl arltigcnul. prezelltat de citrc ntacrofag. limtbcitele T se vor n'rultiplica ,si sc r.or dilererllia in limiocite T efectoare. capabile sa sccrele limlbkine. iD lirnfbcitc T cu rlemoric 5i in lirulbcite l doratc cu aolivitaic cilolilici. Prlncipalul rol al llnrlbkinelor este sA atrasa la loclrl reacliei imunolo!:ice, care are loc intre alelcen $i liitlbcilul T senslbilizat- elector lronociLe ll r.uactolagi. Accstea. la rirdul Ior. iniiiazi gi finalizcazi procesul inllanatol local. neutraliziind antigcnLrl (alergenul). Aceasl5 reactic irlllaitatorie alcrgici. prin escntd cclnlard, se cleslisoard 1ent. aringdnd apogeul in 2,1 -,18 de ore. din cate otiv si este r]uni1i reactie de tip indrziat sau dc tip tuberculinic. deoarece sc deslisoari dupd modelul iDlra.lcrmoreacdei la tuberculinS. Prototipul reacliei olcrgice de tiir inrArTiat este dermarita alerlica de contact. lla poale fi produsi de anribiotice. anestezice locale e1c. SindronLll ur.ticarian dc naturi alergicd declan$ar dc medicaiiente se incadreazd in tipulile 1 5i lll de rcaclie aleryicd. AlAluri de accste reaclii alcrgice la rDedicantente. pot apArea o seric de nunilestdri cliiice declantatc de llledicamente. lbafte asetnanitoal.e ou Dunifcstirile alergice, dar lird substrat intunoloeic. Lrdilcrent de mecanisnrul de producere (alergic sau nealeruic). interrclatia Oinlr. .1ledcJntetl i:\i"O Onrti trr:(,ridt pOJte, far.a .Ll ,Ltr-rrO!telc onne
bazale a endoteliului

cl'rice:

in

raleriicl. De,.9Lrli. in d,c,r.,i .illti,tic rd.t.teslr.ilc clir.c( , ta-arn"r,cc-,i .rr. "1e, 'rrcJiar. ld c:Irtit .tid(o.el-it d< r'r:.' oc rrsJicar c l Jo.ri. )

medicamelltul declanseazi sindronlul urdcadan ori de catc ori esle adnilliStfat: medicanentul eracerbeazi un sindrorn urlicaria preexistcnt: medicamentul cr-onicizeazi sindrontul ufl icarian. primul caz. rnecanismul de proriucere a ufticarici poate 1i imunologic

204

In cazul al doilea. mecanisnrul prin care actioncaza medicamcntul estc de ccle nlai nrulle ori neintunologic. Anumite pafticularitAli clinice dau posibilitate l1ledicului practician si deosebeasci in aceste cazuri nlecanismul nealergic
dc produccre a sindrontului uflicarian. Accasti distinctie este importanti intrucat un medicarrrenl alergizant Du rnai poate fi ulilizat Ia bolnavul sensibilizat la acest medican'ient, in timp ce in czul in carc urticaria la u| anulllit nlcdicament se declan$eazd p n nlecalisn neimunologic. fatalnentu] patologiei de fond a

bohar.ului conduce la tolenrea, in majoritatea cazurilor a nrcdicanrentului r-especli!'- Antiinlianratoarele nesteroidicc pot declan$a sit.rdromul ul1icatian- dar mai fiecvent il exacerbcazd pe cel cronic. \'1ai mult decir atat. antibioticcle por iltduce, pe acest fbnd de urticarie crouic6. stdri de loc drafilactoid. Antibioticele utilizate in nutritia animaiclor. ', itiazi in ftlnctje de lard;i arF todUltile locale. in general, sunL lblosite tetraciclinele (oxi, $i clor.retracicline) li macrolidele (oleandomicina. spiramicina- tilosina). Unele ldri prefer.i penicilinelc
pclltru costul lor rcdus. Utilizar.ea de anlibiotice in hrana animolelor s-a soldat cu: - cre$terea accidenlelor alcrgice. manilestate mai ales pdn sindroane Lrrticadene; - creflerea proglesivd a fenomcnului de rezistenta lnicrobiana la a|tibiolicc a unor gernreni patogeni. Tlebuie limrt cont de faptul cd anribioticclc adninistratc animalelor se elimini li se regdscsc in lapte. in derivalele obtinute din lapte. in oua ctc. Acesle circumstante ingreueazA deosebit de rnult muncarnedicului practician 5i chiar a alergologului. deoarecc existi posibilitatca unei alergizdri ..obsculc' (priD alinrcnte) la antibiotice. precunr 5i a cloricizdrii simptotrelor clinice cle pe u]ma antibiodcelol intloduse in orpan;s 1 nu ca medlcamenle. ci ca prolejne alinlentare. l,a ora actuald. nu dispunem de Ltn test l/l r.l/r.) care sa ne pennira si diagnostici intr-o malieri sigura o aletgie medicanenbasA- in unele caTuri, se pot utiliza anulnite tcste de labor.ator care pelnth a presupune c6 medicamcntul rcspectiv a prodLrs in orgaiism anticorpi specifici sau lil1rlocite scnsibilizaic diriiate specific impotriva lui. Totugi. chiar daci rezultatele Ia o|icac din acestc iesle sunt ncgati\ie. nn se poate excludc alergia la medicalnentul cercetal. $i. in tltod invers, chiar dacd toate acesle testc dau rezultate pozitivc pcntt.u ull anumit edicament. nLl se poate susline cu ceftitudine cA mcdicamentul rcspccti\ este aletgenic. I|ide]1 lie re Lt IgE spa cili( c . R \Sl (.Jadioallersosotbent resa') r Tq'r:l de el.he rr. .. ni:rrrr ir. i l. rco.irrr< Elid(ntierea IgC sau lgll specill(c . Hemaslrltirrrrea

Testul Coonbs Fixarea con'tplenentului S I Ltdi u I i]lunitd tii c e lltl are . Testul de transtbmrare blasticd a linfocitelor (TTBL) . Te$ul de inhibare a migrerii macrofagilor Anumite diicuitd!icarereies din mecanistnul il1ti1n al alergiei medicamentoase mictoreazd valoarea acestor testc ;i scad inleresul pmcticianului faiA de ele. De exemplu: imposibilitatea medicului de a cutoa;te, ia uD nonlent dat, alergem real. Se ftie ci de lbarte multe ori nu medicanenlul in sine este alcrgenic. ci t u'r anume produs al biotransfomdrii lui. Acesl produs este cel carc induce producfa de anticorpi strict specifici lui. Articorpii direclionali de hapteoa. care rezulti din netabolizarea ir't olganisn1 a uedicanentului original. reactioneaze slab sau deloc cu acesta. S iDgura exceplie de la aceasti regu, l5 sur]t beta-lacuminele care dau naftere u$ot. chiar i, 1:ltlo. unei grupad (peniciloil) foarte ieactive cu proteinele. Accst radicai este p ncipalul detenninant antigedc al penicilinei gi este rcsponsabil de multe reaclii alergice la accst arltibiolic - caracterul monovalc|t al conpufilor chlmici consrituie o alte dificultate care intervine iD aprecierea ndelA a tesrelor imunologice dc laborator. Peltru aproduce o reacfie aletgicA de dp anafilactic. un antigen trebuje sa lle plurivaieat. La om aciuald nu existi astt'el de alelgeni nedicamertofi" in afarn de Penicilinai. pentru care s-a putut obtine un derivat de acest fel (periciloil-polilizina), capabil sd se compofie ca un antigcn plu |alent. - cliar dacd sunt relativ ulor de pus in elidentE. anticoryij antimedicamentosi, sinpla lor prezenla in sdnge. nu constituie o condifie suficienta penttu a sc afirna natura alergic6 a utei reactij nedicamentoase. Se pot pune astlel in evidenti anticorpi specifici la pacienqi care tolereMd totusi nedicamentul incrinlinat alergen- Prezenta acestor alttjcorpi, expresia expuncrii unui anLrmit subiect la uedicamentul respecti\,. nu constiluie o dovadd pentru a alll.l11a rolul patogenjc a1 acesluia. Asf'el. A. de Weck citeazd intr-un studiu (1972) cA 95% din populalia Eh,eliei prezintd anricoryi anripeniciline. Contnr testelor i? r,ilrc, care prezinti un interes redus in alergia la mcdical1lente. testele cutanate se doledesc ulile in diagnosticul aletgiilor de tip I din care lace parte si sindromul urtica an de natuta alergicA. De aceea. diagnosticul eriologiei medicamentoasc a unei nlanil'eslari uftjcariene se bazeazd pc jnvestigaliile clinjce si. in ultimd instanta. pe o ananmezi nrjnulioasa Si pe testelc cutanate, acolo unde natuta chimicd a medicamentelor pcrmite efectuarea acestora. in situaliile, in care se pot efectua teslele de provocare, silnt! de asemenea. de un folos rcal in precizarea etiologiei Ltnei alergii la mcdicanient.
==....:

. .

206

. Insistim asupta laplului cit ill afari cle ahe dale pri\jtoate la terenul patolo_ gic. aleryicneza trcbuie sd risfundA precis la clito,a

li patologi; lui de fond ac,""la,'atr""l intr.eb.id.li anunre: dacd sindronul udica.ian cste dcclan$at strict de medicamentul incrini_ nat alefgen. dacd lceteazd la scun timp- ore_zile r.1upa intreruperea lui ,si reapare din nou in monlenlul cdnd acela$i nedicament este ad;inislrat 1a
acela$i bolnav: daca pe langl lnedicamentul suspectat ca alergizant nrai sunt si alte medj_

atopic al bolna\,ului. precum

J2 ltelt(.:tlilre ttc.J ,.tu. I.t ,v,,..,/,.?stc,r.!,-reLlcclJnicJza.rec,ca", sinlptotne; dacd mcdicantentul exacerbeazd un sinclronr ur.ticariatr prcexislent; dacd l,lledica entul incrin.inat ca alergizant a nai lbst adninistrat inajnre de apar.ilia erupgiei urticarieDe a fbst tolcral; fi daci acelagi medicament a nai lbs1 ar.lministrat la un inter'lal \ ariaLril de tjnp dupa ce a dcclanial sindronul Lrrticar-ian a lost k)tufi tolerat;

admini!1r:rrc Ilvidcnt cd raspunsurile la aceste intrcbi.ri au o \aloare practicd deosebitd. Cdnd n'nnifestidle clilice sunt declansate st ct de medicanrentul .d;;", ; alcr. iz-nt .. ilcel(,r,,,, u ddti L, tJt \ ec.,. ( (,1 ,.1(dtcd,rert .:nroJL,.l .:t dru. t,'url un'c:, irr pli- r-<."ni:rrr l<-3ic . r..c er,oent. in celcJa re .i,.r" ii lr.ori" cdutala $i o alt5 cauzd care poate dcclanra sall iohetine sindromul unicarian In toale aceste cazuri, lestele culanate au o !aloare incoDtestabild atunci ca11cl :r".iri.,* trredicamentul este solubil in apd qi nu este iritant pentru tcgum",r,". tanat el'ectuat solitar. iiri nurtor_ nu lrezjnli o valoare seriniflcatiri. D; ;_ meDea pot exista leste cutanatc lals oegative sau f:lls poziri\e. $i. iIl sldrlit. t1u trebuie uitat laptul ca tcstele la meclicaniente sunt de foafle ntuft" o.; p".;.,rio"_ se. putand sA declaniieze reaclii de 1ip alufilactic_ Tocmiti din accst.,ir"iir"'..i ruel-eclror r'ccte I-o;L,t ( rto-.( d..r jr '" i<-..rea ..r1.". ,a , .,..1 .u;ui a.,,r, Si nunlai in rimpul spiralizil.ii. niciodard in amlutator it,ia. ;l ln u"".;. t_ebrri< .. ,e I iti (n"r Jc cire\d lc.uli. ";;;;iii - si 1ie evitate atunci cand din anantnezi reiese liarte clar cd boloavul a licut $oc arafilactic la tne.ljcamentele sau rrtedicajrentul p" si-l lesrSlr: "u..-r*,ri testirile cu nedjcantentcle care cotnpofti un r_isc rnajor, cum surt ue_ nicilinelc. streptonicina. .urcstezicele localc. antal[ice"]e.'suba;;;",i. lrl. rlrr\t eti. lrsb Le f c.t,c c.. n!ne -irrc a.e .ie. i:r prcze, r,r tred iului iii dupd o analizd minutioase a cazului: lrusa de utgentd trcbuie s:i fe intotdeauna la indent6ni. c6nd se practicd
acesle tesl--

;i .i. t.tur'. l. acqiter,Idstit tnJ.tpj,, ,el,e"c.r rrarl.r.r..Lr, t,rJ.ni r L;lr Jn,,ii ' d d<clJn.ot ,rnJ-crr. rl , r i.;ri-n .i l" cir r,rt1 Jr pi u'iin a

Teslele de prcvocate se efectueaza in cazul in care nu sc pot el;ctua testele cutaDale.,{ceasta silualie se impune cand niedicamentele de testat sunt jritante pertru piele sau cand bolnavul a pl-itnit mai multe medicameute dintr-o dati dintrc caLe unele nu se pot testa cutanat. Penttu aceasta" se intrenrpe medicalia bolnavului pentru o peiioadd de 2,+ -18 de ore. Uneod. acest lucru este grcu de lhcut din cauza suferintei r/e ia-ri a bolnavului. care reclanld o ntedicalie pennanenla. Mai mLrlt decat atit. lestul de plorocare nu este lipsit de pe col. Ca $i in cazul testelor cutanate, testul de provocarc nu a1e valoare diagnostici dacd nu estc dublat de testul nlafior la acelaf bolnav. Ibcnai de aceea noi obignuin sA facem lestLrl cu mcdicatie placebo Si testul la rnedicarrentul incriminat alergen fird ca bolna\'ul sd $ic care este testul real ti carc cste ma orul. Iestul de provocare este cel rnai valoros dinlre teslele de invcstigalie ulilizate in alersia nedjcalnentoasi. pentru ci el ieproduce la bolnav situatia rcald, obiectivd a impactului medicar'nenl-pacient. LJncori. e greu de licut do\ada nrecanismului alergic de producele a I'enomenelor urlicaril.nc pe aceasld cale. In principiu. cste absolut obligatoriu de a verjfica o alergie la u1 medicamcllt ilidilerent sub c? lonni clinicd se nranifesta (astn bronfic. rlrticarie. ede]n Quincke. ;oc anafilactic etc.). intrucat aceasta alcrgie pe$istA linlp indcfiIir in memoria imunologic; a indilidului rcspectiv. iar medicamcntul alergen trebuie scos din uz,,ll terapeLrlic al alcrgicului. Aceastd nasurd poatc ll in egali lndsuri arantajoasd li deza\'anlajoasi- intlucdt este 1a 1'el de periculos si adniristrezi unui bolnav alergic edicamentul alergizant. ca ii si-] lipsefli pe un bolnav de un nledicadent absolut itldispensabil pe motiv ci cste alergizaDt c6nd de i'apt nu e$ti sigur de aceasfa. Testul de provocare trebuie ficut, insi. cu nare prudenld Si inlotdeauna cu rnisurile dc rcanimare la indemAn6Tratamcntul aleryiilol mcdicanentoase de tip I e\prin'late prin nlanlleslfui cljnice Lrrticaricne este proiilactic. Sc indici evitarea abuzj!A a 1nedicamcntelor Anarure-za scoate ill elidentd rcactiile alergice existcntc in antecedcntele bolnavului. In cazul in cate acesta a avut rcaclii de tip ufiicariat la lenicilind. de pi1dd. se r'a inrerzice utilizarea in continuarc a o cirei peniciljne. dat jijnd cd aselnanarea structurali a penicilinelor este loarte nare. la lel $i posibilitatea rcacliilor incrucilate de tip alcrgic (inunologic) la di1'erite peliciline. in siruatii c\ceptionalc! se poate f'irce hiposensibilizarea Ia antibiotice sub proteclie de antihistaminicc si eventlrai de cortlzonice. Tntdmentul aleryiei medicamentoase cLr sau fire manifesliti uftica er]e este prc\renti\,. Sc interzice utilizarea pe \iiror in rcrapia bolnavului a medicamentului alergen- In cazul cend arc loc un episod acut de alergie medicallletltoasd. acesta \a fr tratat in functie de gmvitatea sa. Antihistaninicele \'or'fi utilizate in caz de urticarie illsolila sau nu de edenl angioneuroiic. CAnd acesta din urmi este masir',lorli utilizate;icorlizonice sub

.]::

.-rL!::]

208

D.'pi cultr se poale observa. u ica a alergici indusa . de substanlele chi,,ice uebuje p1i\ita ili toatri corrplcritalea ei,,,"u.l ir',.a"r" prn carc organisnrui poatc \eni in con LLr substxrto rhi*lici a1e'grz':nl'r p.Jrr :rincntc ( grediente). priri contacl etc:'lut AnanDcal_jorcd un rol liarle ituporlant in stabilirea diagnosdculLri etiologjc.

hemisuccinatului de hidroconjzon in doze cle 100 nrg. o rlatd sau de doua oli pe zi administrat 2-3 zile Ia fiinr.l. Daci manilestirile urticariene se insotesc si de l.enonrene de soc analllaclic_ ie adninisrra ti Adrenatira de l% sulcuranat (0.1 ;.t;rt$-;'r;fi;1" 'a ped'uzie cu ser fiziotogic sau ctLrcozh de 59/o, i,', ll jmI lcltuzia \a h nrerljnutir p,Ln.r ""; ." ,.;l;;;.j.t".;;",r*la 1a rer'cnirca ro no.,n"t o,",.rriu,.ri; n.i"lior. . 1.. r.. raui.p. ri,io L.ror c,re,r..re.o(an, i.bc.ij

iblra

i*it,,il.,;;;;:"

\n!ioedcmul \i uflic.ri:l alerqicc la inleliluri dc insecle rr rrc.'tJc :il. tn i. D(.t.o-.,e . trirb .ea...ii n oJrr ,-. \ -r.. rltc. I n., .1,. '.rr'11lc.de,,. rr-.r: r .el.rrru ito' J" , .".," .i. i.,1,-,,- , .;;.; r ; .;; ';. ("; ce. tu )t(o;(ri o..rcric.:.. rrcb r:t ... tc f r. i.t t<,.1J rtrt a ,1..r- , , c_e:L(rc J . c(.tur..rc.ii. c..t .i c.t t..o.r. c, .,,..e Ji..tr( cl. t,. I .. i,,;.ri.."
r

iate onrulur

n..,

inlepitur.ile diver.sclor j[sccte pot cauza afir reaclii ]ocale. cdt Si aencralc. cu o.gan',i sirnplon',aticd Iarga. inceprind de la r."r.tii "ni.;ri;: ;;ifu;';; ,'l,lll : c tcrJ', .1t. Ddtli rl ;ocLl J.t., tl-clic, r.r 'r or, rncarc J, ,. ,r,r.irudi,c Je ., .e.r... i .c._ I i. 'd(r' rro:lrt.. flleJirr \ie!n..r.

\"r.t.ttl(i(d,,. o<r,tei n.rt rrrea t(dLl..,or .lr-:i.( ....cn,,..c , t.e(t,.< rsdcluJc,r i. LLrr.,t..t ..rrJt...cc-/LrrjJrr<-. l:, trcfj 0(
Si la vdrsre dc .1 ani.

aastrointestinale ctc.

prf" .*ii,f ..ru:.t'(ri,tcd-r.r.,.,,..,.er.]..,.J.reTr.r.-J.,r,.c,rep".,,",,,,a,."i,,r:i 'ranifcsld ".if.".i,,;'*j,jrlil:lj rllc'rr"r'i,..ra ctir icccr, a"t.. d.er.,plLr. -.,,,,,f i,o, .1" "r;..;r;;;;r;j
t-

al insccrcj. Ele.surt insd rare se 5i

"" _T:I:,ll:l \..c.e",i i,.<ctc.or la,\u,r.i .er.tiiJ. ti,,.n... _ ' J'. A(c r. r.:, i: rl .,. de ".._r i...r ,,r.:rr r al.,G /.r.. 1..., .r,,, ,,,u ' . iru,

iirr..

rr,l''

1r.,,

fj se parc cit nu ..i,r ,ts l,ro-i,.r.t;rt..,c,iito..l.cra.(.'.rr..t(p.,ur.eo(jr..c,.. constiluie o ia,"r,-,.,,, -00 J''r p. .o'r.ccarc.ac
rcLir,:.,

Starea atopici |lrr cste abso]ut i|r<lispensabili

( c , ,i ll..\cr l( cr z.,ri r.. ,, rii:.-,i .ru rea..:, .i"t<, , ic ,c. r.J: -, irrrl;rL.ilor oe ...c,c.c .ern.rlc:,/i ir I rrrilc i,rlic ...,te, b ,". ,i.,.,'.e_,.'.;. ., . cr'riralsa , ujr... r i.r.., <r^,r \4r...t,..r.r.1( . ; ,: ;:.- . ,, .:.','; ;: de insccle imb,"cd gam.t "
a

anlececlente at0pice.

..gi." r. ,:,,.;.,"-:", ;;,.'.."' ;"i'":;l:::

larga de aspccle.

". L";;,;;;;;;,;l'i;:il:Ti: 209 _

produce. de regula. o durere vie locali. care poate dura o perioadd variabl15 de ti1]1p (ceteva minute sau mai nlult). Pc rnisuri cc durerea se atenueaz5. pe locul inteplturii apare un eritenl care se mdlc$te lroeresir', conconltent cu o zond dc irduraiie. Eritenul si edeirul subiacent sc irsotesc. de cele mai multe ori. dc o duere surdi $i senzaic jr]]pedoasi de prudt. Toate acesle sinplome regrcscaza tepral pana la dispalitic in 2:l ore. Uneoi. insd, edemele produse prin intefdtura de ilsecte. mai alcs cclc de albini sau de viespe, dacS sunt localizate la un mcnlb1.lJ. pot dura citela zile. Nu este exclus ca aceslea sA ascundi o alergie la veninul de insectc. Odcun'1, ele trebuie privile ca atare $i investigale r'n accst scns. 'l rcbuie licnt diagnosticul dilerenlial intre aceste intepitud unicc. calc genereazd tablo! descis lDai sLrs. !i inlepiturile ulriple sun'ellite in acelaSitin]p la un indii'id. care se incadreaza in reacliile to\ice ce pot sur\eni dupe l0 sau nlai n1u1te inlepituri siliultane produse de acelea$i insectc la Lrn singur individ. Accstca sc rnanifestd atdt prin lenonene cutanate. cat fi prin reaclii generale. precum: simptorne gastroiiteslinale (greturi, diaree. dLrreri colicali\ e, \'Srsdturi etc.)- verti.je. ccfalcc difuzd. l'ebl.i. liison. sirlcopd. colaps etc. Acleseo esle grerr de dilirentiat accstc simptonre de ;ocu1 alergic. Din punct de vedere placlic. este r'Jrai corect ca aceste cazuri si fie interFetatc, ce1 pulin pentru incepul. ca reaclii de iip analilircric $i s! fle tralate respecti\'. Reacliile sislemice. care apar dupd irtepAtur-a dc insectc. pot ll clasificale irl doui mari catecorii: de tip imediat li de tip interziat. Diagnosticul ctjoiogic al reactiilor dc tlp inledial se pune deslul de greu deoarece ele slrnl \.ariatc ca aspect c1ilic: urticaric eeneralizatd. crize de astn broliic, angioeden. sirrptonlc gastloinlestinale. rinitc. ioc. Anarnneza atenti este n]ai lblosiloare in aceste situatii. decdi or-icale altd investigatie. Cu cat este mai scurl intervalLil de la in-tepa{urd li pani la apali!ia si ptomelor clinice. cuatat rnanifestdtile suntmai brutale ti mai severc. Expedeila clinicA a ardtat ce daca un indivld a ficut o rcactie sistenlici la intepatura de insecG aceasta va creite in intensilate ii severitate cu liecare noua r'nlepatura li praclic este imposibil de previzut eroluia acestei situalii. E\istir fi situalii inverse. cand cu fiecare noud inlepituri simptomele au un calacter din ce irr .e nri .rr<ruat. dar a. ccre cr. Lr i ,, ,tt ,a,.. i,t lircr'" u a de .l\ec:Jlira.e ,e:lcor dd o atentie deosebiti accstol reactii anafilacdce. Ele por aparea la I0 75 nimLte dupa ce s-a produs inlepdtura fi daci l1u sint llrate imediat misuri de ffatarDent pot conduce la un sfir$it fatal. Adesea. aceste reaclii sc manifestd prin ulicarii generalizate. cLr sau lild lenomeile de angioedem. uneori iDsolite dc fenonene cle edenl glotic. $i in ac.ste cazuri ttatanlentul trebuie ficut energic. la lel ca;i in 5ocul analilactic. Reacliile de lip intarziat. care suNin dupd iilepitura de ilsecre. pot fi. 1a tandui Ior.locale sau sistemicc. Rdspunsul local inlirziat se extinde in unnatoarele ore dupA inlepdluri ti cuprinde o male pade dii regiunea inconjurAtoal!. Cind

210

aceasta s-a produs la unul din rrembre saLr la exlrcnitatca cefalici. alatud de eden apale eriten fi p1!tit, o senzatie dc gaeulate 5i de durere ..mocnitd" profundd, scnzalie de distensie. de tensiunc locald. Suferir.lla poate persista as 'el o siptimAnS, iar regresjunea sinptomelor se face foafte incet. lieactiile sistemic. de dp intarziat pot apirea dupA cite\ a ore sau, dupa palerea unor autoli. chiar 1a 14 zile dupd ce a avut loc inlepAtura de inscctd. N4ecanismul de produccre a simptomelor in cazurile dc la LLnr6 este aseminatol bolii serului. iir simptonatologia imbracd un aspect sj,ni1.u-: poliarlralgiei. li]11-

l'adcnopatiei. librei. ufiicariei gcnclalizate. rDeori pulprrd. Au lbst nlentionate fi alte mixlilestari ale alergiei de tip intarziat. carc apate clupi intepatu le de insecte: sindrom ncfiotic. encefalopatic, vascufiG alergicA. neuilApe fbricietc. llseclele- care produc toate acestc sinpton]e. sultt. dc reg. d. linenoptcrele. din categoria cArora ccle rrai liecvente la noi il1 larA sunt albinele $i viespile. De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus dintr-o data. boLnavul prccizaod momentul cdlld s-a prodLrs intepaturr. Lsle mai creu dc licut diagnoslicul ctiologic iD cazul reacliilor alergice .lc t\l intrirzi.rl. Pacientii ..obi$nuili' cu rcactiile iDediate (toxice. alergice sau banale). care apar dupa intepaluri dc iisecte. trcc cu vederea 5i. cltiar dacir-qi anintesc episodul ..acut" al intepdturii. nu-l brgS in scan]A. crczandu I ncsemnificativ. Mcdlcul r.ebuie si irrsiste in anannezi asul]ra unor as1lel dc cvertualitdti. fAnlarii $i puricii sunt adesea ceuza unor leziuni pr.ur.ipinoase, generalizale. secundarc ilttepitlrrilor plodLLse de ele ti a cdror sali\'i are et'ect j lanl la locul inlepiturii. Aceste leziuni nu sL!n1 severe. iar diagnosricul este usor de pus. F.le survir nrai ales in cursul noptii. intepitulile de tdngar.sLrnt localizate pe partilc descoperite. in tinlp ce intepfturile de purici sunt srLrpare Si sunt iutdlnjte maj alcs pe pirtile acoletite de haine. Ambele lipuri dc ieziuni sunt cenffale de un mic punct hemoragic (locul intepaturii). Rareori:in diasnosticul etioloeic se poarq L-.c.onf.rz'a iu c rlli. e.rc tia r- ic" iat. Lr qcncral. leziunile tegunentare localizate sau Irencr.aliTate. precum Si mdnifestilile sistenlice. care apar in rmra irlepitllrilot de iltsecte. sunt u;or de diagnosticat pe baza unci ananueze ninutioase. lecute conlliincios_ Cend existi totlii un dubiu ;i nai alcs cind se punc in discuqie posibilitatea unu; rratantent hiposensibilizant. peitu conllnnarea diagnoslicului etiologic se \or lace teste cutanate. Jn toale cazurile de r-eacfii cutanate localizate sau eeneralizale. precun si in reactjile sistemice alldrute dupd inlepiturile de jnsecte. testele clllanate trebLlie Jhcute cu nrare grija. deoarcce pot pro\oca accidente. uneori reclutabile (caz de $oc la dilufia de 1/100000). Esle indicat ca lestorea sa inccapi cu djlulii de 1111100000. mai intdi prin infcpdtud. apoi prin scarificare. $i in cele dirl urtllal prin injeclare intradernici. Dacd teslul cutanat este intens poziti| la dilutia de 1/100000- hiposcnsibilizarea se \,a incepe la diluria de 1i1000000. Testele cu-

tanate vor fi cidte la 15 30 de ninute ti la 24-48 de ore penlru a nu trece cu vederea anumite reaciii alergice de tip intdziat. Tratan1el1tLr] reacliilor cille apar dupa i11lepituri de insecte va 1l licut in doua
etape:

tmtameDtul inediat va 1i cu adl iiai conplex cu cAt starea generald a bolna\ulLri este mai ingdjoretoare. Orice reaclie sistenica, jndllelent de gravilatea ei, r'a li consideralS ca urgenld !i se va irstitui tratamentul corespunzitor-. Cliar dacd in primui nonent reactia generale arc aspcctul unei banale eNplii urticariene geDeralizate, ea \a fi privitd cu toata scriozitatea. intrucat evolutia unei reactii anafilactice este imprcvizibil6 5i uncoripoate evolua citre exitlls. Orice jnstitulic medicald (cabinet de inteprindele, circumscriptie rurald sau urbani. policlinicd, camerd de garde elc.) trebuie sd aibi in dotare o trusd -.de urgenlA cu un minilnum de instrumental li olcdicaorcntc. absolul iecesare penhu aselnenea situatii: I seringd de I nl; 2 selingi de 10 sau 20 ml: un gar-oui - acc pcntru iniectii suLrcutanate $i illtravenoase; - tensionlctru: - henrisuccinat de hidrocoftizon 25 mg. fiole. nr. 40; adlenalini, sol. de l9l0, Iio1e. m 3 .1;

2-3 pnrgi de liecale. vor institui in cazul unor reac.tii sistenice dupa inlepdtrila de insecti. trcbuic invatate in prealabil .,pe dil1alara' i a5a fel incit 1a monrcntul oportun ele si se desfi$oare ..autolnaf', liri ezitari. Oricc plcrdcrc de timp in aceste situa.tii pdate cosla viala boh]arului. Printre mane\,rele de urgenti
glucoza de 5%

ii

ser fiziologic. cdte


se

Misurile de lngenla. care

se numdrA:

in priurul rand. sA se scoati acul inscctei de la locul inlepdtu rii. Dintre toate insectele. carc produc intepaturi, numai albina lasd acul 1a locul inlepdturii. Scoatcrca acesiuia trebuie si se i'aci rapid iiainle ca vcnirlui sa sc sculgd din sacui situal in prelurlgirea stilelului albirei in locul lnfepAtulii. l-lstc de prcferat sd se prindd acest ac inlre unghii lird se sc plcsczc locul (nici intr-un caz nu se \a fieca locul inlepdludi. inrucit acest gest duce la imprirqtierea reninului). Se va incerca. daci este posibii, sd se suga vcninul dc la locul inlepiturii. Dacd inlepilura s-a produs la una din extremitali, sc la aplica un gaLrou deaslrpra ei penlru a inpiedica pdtrunderea reninului in circulalia generald; se !a injecta ilnediat. dacd intepitura s-a produs pe uiul din rnembre sau pe trunchi. 0,1 0,2 ml solulie de Adrenalini de 1olo pe locul inlepilurii.
se inceiu-cii.

212

Aceeafi doTi

se poate repera

riutiteltc

dupi 5-20 de minurc. dace cvolutia

se

ill-

sau nu are tendinta dc a se anlcljorat:

r t. . ,. , ,..1:,-, ,, in aceeali pcrluzie 0.1 0.,1 r'rl1 de.\drcrralilii cle j 9/o: pcrfuzia sc !a nlentiae peni cind lensiunca arLerialirlu reville la Valori Dor rlale. La ncvoie. sc la adduga solulie dc ser.liziologic !i Adrcnalirri 0.2 n1l: se va adnljnistra. r1c asemenca" un antihisurriIic ( l'aveql l. Ilidl.oxizin) /r7-.r.r sau inlmntuscLllar. l:stc teconandabil s6 sc adnlirlistrcze nuntai o iurnitatc din doza uzLrali dc antlhistaninjce deoarcce Lensiunea altctjali poate sI scadi $i mai l11ult t'n unna irdrltinjstitii acestorat: dicd concon]itenl cu reactia anafilacticar sc jrNtaleazat un prLtrit generali_ zat. lenace. care nll ccdeazi dupi adnirlistrarea de Adrcnalind sau,,si Hc_ r, i.(rci,rrt I. hi.'r.^" t.z,r,..c \r't.s( d r'.r ..r-_,t rintr,J< ,r'o. lr rt. I0 f0 n]l intrarel]ost - la ner,oic. se r,a adniliistra li o\igen sub nasca. ln cazul cAncl eruptia utticariari este localjzati numai la locul intepiturii. se r or- adntiiistra anlihistantitlice. collpLese iocalc reci. c|cntual FIcrnisLlcciltal de hidrocodizon. 50 100 nr: introvenos. Pentlu etapa de pel.specri\i. llatamentul hiposcnsibi]izant sli itl toale accste caTui pe prinrul plan. Acest tratanent estc apanaiul specialistilot. care in L)re_ ..lolil tc r.r,,.<,r. l.i r.rrer1..,.lll r,.i n Ln..tic de..i.:... iir.,rLri. J.,/l1inimil iniliald it lrrlancntului hiposensibilizant.

J. rci. i"r,.D-. r.r'.,,r,c..,r cri-L:"r . r.iir,. .i,.

in tilnpul inlediat untlalot se Ia inslala o perfiuic cu {lucozi.le 5%. la care se \:a adluga I le]l1ijjuccirat de hidr.ocoftizon I 00 ntgi pe parcurs. in lunctie de slal.ea pacienlLllui. sc \.or-ntai adallea cdtc 100 rnc. ill tuncti--

Angioedemul

Si

urticari, alergicc prin Rlcrgni inhalati

lnanifeslirj clinice caracteristice aler:ici (.ioite. crize de astm etc.). Depistarea alergcnulLli cauzal iu toate aceste situatii estc destul de sirnplA. innucit silnptona lologia sc dcclanseazi o1.i de cete ori bolna\1Ll \.inc in contact !Lt alcreenul cilrrz;rl

-,\lergcnii ir ralari (praful de casi. polenul. pir de aninrele. mucegaiurile etc.). de5i destul cle trr. pot constituj. lotu$i. agcnti declaisatori aj sincl-ontului urlica riaD. toatc aceste cezuti. urlicalia apare irl puseui acute fiind insotiti dc alte

li

$i

.iJi 'r - r.. t,l |\lrf.,.ct\olr J\t ic.

Lr:t

..,..t-Jeinl.r(t

!J lJr.ui-.

Angioedemul ;i urticaria alergice parazitarc ln ur-licaria clonici. parazitozele dipcsti\e pot ocupa u11 k)c irnponant. in cirzuislicr noastfi- 569i' din boharii u ;ctrieDi au prezc.tat parazitoTc diges_ 1i\e. ClLr toalc aceslea" irr baza expelicntcj cliuicc clublatc de proba terapcrricir.

1r'r, t.,,/..

J...t:'ctrs\ uo,.ic,u

nr.rr

d.cc|r,.,.,1-r

, r,c..tri. 1,".t
213

justificat de faptul cI deseori exanenele parazitologice negative nu pot nega palticiparea acestora la pLocesul urtica aq iar pe de altd parte, e\amenelc pozitivc nu inseamna neaperat pafticiparea pat.azililor la sufeiinla urtica ani, intrucdt cstc $tiut ca sc intelnesc in popula.tie destul de liec\:ent puditori sAndto$i. Trebuie de a\ut in vedere ti faptul ca parazitozcle digestive l1u pafticipi direct

sindromr urticarian. Acest lucru

este

procesul ul1icarian. Ele pot provoca o scrie de afectiuni ca duodenite, colite, rectite, diskinezii biliare etc., care pol reprezcnta factori de intretiDere a unei urtioar-ii cronice- in acela;i timp. nicrohaunalignele excrcitate dc parez iti asupra peretelui intesrinal pot constitui lird indoiali poafia de intrarc pcntru difedli microbi.Aceasta
1a

e\plicd dezvoltarea fiec\ e i a colibacilozelol lapufiAtoriide parazili irxeslinali. Iulburdrile de digestie 5i de absorbqie pe carc parazifii le determind prin mecaDisme lariate, ca de exernplu. infibarea unor mecarisme enzimalice, rnodificiri histologice de mucoasa intestinald etc. pot l'avoriza absorblia urolprillcipii alinentare incomplet digerate sautoxjce. Acestea. la rAnd ul lor, induc fie fenon]ene alerpice. de sel1sibilizare, fie direct dcscdrcari ale ullor depozite naturale de histaminS. Torinele, pe care 1e clinind parazi.tii. pe ldngi rolul ior dircct in producerea sindron,ului urticarian. pot fi $i cauza unor tulburali neuropsihice mai mult sau mai pulin impoftanle. La copiii nici au lost citatc frcc\,cni rnoclillciri de compoftanent. de memo e. de ateDlie sau de conccntralic. Dar ti la adulti. indeosebi la lemei, am intall]it cazuri de sindloa e depresive. obsesivolbbice. maiiacale, provocate de prezenta a diverti parazifi digestivi. Marifestar'l1c cutanate aiaca pnrrit simplu darlenace. ulicarie cronicA, eden Quinckc etc.. se intalDesc mai in toate parMitozele digestive asociate sau nu de manifestiri digestile sau generale diitre ceie mai vadate. Parazitozele. cele niai liecvent intalnitc ii incrinrinate in ufiicariile cronice. sunt lairbliazele. teniazele. ascaddoza. oxiuraza, trichineloza. Manifestririle ur ticariene proYocate de parazili trebuie cunoscute dc nrcdicul pnctician 5i atribuite adeviratei lor cauze, pentru ca tratamenlul iDstituit sd fie mtional $i eficace. Lambliaza a lost intAhritd in ufticaria cronicf, ill proporlie de ,19,2%. Foarle multi Juror: co hrnra lc!;lLr,l Jirlr< lanlbl:,izd pi ul'ricarie. i lr-Jr .lLrdiLr i rlrel" i r5 Je colegii romAni in legiturd cu pafticiparea lambliazei in procesul udicariau cronic. se mentioneazi cI din 256 cazuri insolite de l'enolnene u icariene. relalia parazit-sinptomatologie clit cd unica ana a fost stabilitf, in 65% din cMuri. Do\,ada acestei relatii direcLe a losr licutd p li proba terapeutici. Prezenta ascarizilor il tubul digesti\, poate pro\,oca. de asemenea. manifesr;rl cu r'ra e 1prur.t. un e.rri< cu e\oru!.e cronica crc..l ir crzr ,"'ica ron,inr. aceasti simpionatologie secundara unei inlestiri cu ascarizi a fosl intildte in I i.5% din cazLLri. De loane muhe ori si11'lptolllele culanate au lost insolite $i de alte suferinle (digestile, nervoase etc.).

214

Un capitol neglijat i,r ctiopatogenia uticariilor cronice este cel al micozelor Candida albi&olt esle il]ulnitd astdzi din ce in cc mai tiecvent ca ul mare a utiliztuii anlibioticelor $i cortizonjcelor care nodifici flora digestivA. scad rczistenla orcJnt,ntLrlLri. ld\ori,,;rdi.,tel dc,,,nl arcrrccs.c n.ico .. irr c,nd doue n.tr,lestirile de ufiicarie crorlica se asociazd. de rcguld. cu tr buliri digeslile (seizatie de arsLud csofagiani, durer'i epigaslrice. greata. meteorism, diaree" colici abdoninale dil'uze). Ir cazuistica romeneasca adlldida olhicons a lost intalriti in 8.1.6%, din cazurj. Panicipitea ei in producerea siidromului urticarian cronic d futJt h doredili doJr i r li.)o , Ji- .,zrrr'. O menliuoe deosebita hebuie facutA pent u parirzilr]l vegetal t/al /o.'-rJ/i.r fto ,iil?lj a cirui actiune patogenicd este astAzi negatl de mjodtatea cercetito lor. aur,ider. n a(c.t punc dc rederc _clor'dat. il crzr i'tica rora. l.d.cr,r locr i'tahit asociat. dc rcgulS. cu gialdiozelc in 2,19lo din cazlri dc urlicaric cronjcA. Tratamelltul giardiozei a aneliorat starea bolnavului lird si duci ins[ ]a disparilia simplomatologiei in cazurile asociate cu Blu\toc)\:\1is hotninirr halanenlul asociat a dat rezultatc complete. in sensul \ indecftii ufiicariei clonice. Modul in cale parazilii intestinali produc pi intrelin LLrtica a cronicd este gleu de do\ edit. N{u]li diDtre cercetatori afirni ci acesl mecadisn este imunologic. alergic. Cercelerile el'ectuate au ar51a1ci parazilii induc la nivelul organismului in care triicsc ploccse irrunologice. intle parazit:i gudd c\istd in pem'ianenli un conffict bjologic care conduce la concesji reciproce. cc pot merge pdni la eliminarea toiald a parazitului. Imu latea presupuDe o serie de modi{icari biologice^ sun enite inlr-o gazdA ii urna unui coitact anterior cu acelali parazit. hl gazda. parazitul constituic prin el insuqi 5i prin produselc lui de excretje o mlrllitlrdine de antigenc capabile sA inducA alticorpi serici specifici. Antigcnele parazitului sunt: - sornatice. repr'ezentate de elenenlele slructurale ale parazitului. Sunt comparabile cu endotoxinclc bactericne metabolice. constituite din excl.egii 5i secretii. Pot n asenuite cu exoto\inele bactcricne. Antigcnele palazitare sunt, de 1'apt, un complex de substante la incitarea c5rora sistelrul iniunitar al gazdei fablicd aniico4ii specilici. Aceiti anlicor-pi cont'erd gazdei un anunit grad de inunitate conlra parazitului. Dc cele maj niulle ori. modificarea reactilitdtii olganisntului gazdl se canalizcazi pe linia producerii de imunoglobullne specifice de tip IgE. care. dupd culn se ftie. sunt supoful hipersersibilitdlii de tip imediat- \4ai mult decdt atAl. parazilii pot provoca in orgaDisrnul gazdei $i o reactie de hipersensibililate de tip intizlat in care locul anticorpului cste luat de limlocitul sensibilizat. Se poale trage concluzia ci parazilii ubului digestiv der.in antigenici alat pr-in cxistenta 1or. cdt;;i prin produsele biologjce secretate sau excretate de ci. Astfel. organismul este stinulat inunologic il lrei direclii:

de aparare imunitara tradusa prin producerea de anlicoryi de tjp lgM sau IgG. Aceftia au ploprietatea de a produce. in contact cu artigencle parazitilor. i'enonienul dc precipitare care are loc mai ales in.jurul orificiilor tuLrului digesti\'. Asen]cnca precipitate tulbura atet mobilitatea. cAt $i ali' mentarea parazitilor. Acela$i fenomen inlurologic scn'e$le ;ji la idcntillcarea parazililor in orgatlismul rmarr. Astfcl. 'inci din 190:l lsaac $i Van den Veidcn ardtau ci un extract de D,hllloboriu lalum prodrce un precipitat daci este pus in contact cu serul unui pullitor de botriocefal. Acclagi 1-eno]lien a fost apoi observat;i in alte larazitoze. Din aceeaSi catego e de testc" care utilizeazi anticorpi de tip IgG prezenfi in organismul gazdf, llxare de conlplcmcnt. cot1lla parazitului, iac pa e ii testele de aglulinarc

-q

--

impotriva palaziqilor digestivi sunt sectetatc la nivelul tubului digcstir'(;i n1ai ales intcstinal) caDddli sporite de IgA specifice. Acesle ecanisme de apdrare antipalazitard surl n1ai dcTr,oltate la adult ceea ce se e\plici gradul rnai slab dc irl1'cctare a adullilor fala dc copii il1 anl.nnite parazitoze (oxiuri, ascarizi etc.); - rcaclia de hipersensibilitate imediatd. Anticorpii de tip IgE s-au do\edit a fi in exces 1a lnaioritatea celor i11t'ecta1i. Dozarea de JgE lotale prin mctoda RlST di posibilitalea ul1l]dririi eficacitilii ulluitratament antiparazitar' Scddelea lgF totale serice dupi eficluarca tratarneulului denotA de lapt iidepdftarca parazitului din organisn]ul gazda; - cca de a treia reaclie plodusi de parMit consta in i'enomenele de hiperscnsibilitate de tip intArziat. l'enomc|re inflamalorii cale se pot inulni in anumile lipuri de parazitoze fi calc sunt de lapl nlediate celLllar. Urticaria poate apdrca la cei inl'ectali li pdn l'enomel]c nespecilice. tleimunologice. La poate fi indusd secLudar unor reaclii de tip vasolDoior. ca ulmarc a elibcrarij in torentul circulator al o ului de to\ine parazitare.
Angioedemul

Dupi cu1n am nlcnlionat i]] capilolul precedent. pentru ca urticaria li angioedenul si 1le considerate de ialuri alelgici. trebuie si se 1'acd dovada aDanute.u\; ir pr.n inr(stigariil< pcr"clinic( a ac.-lui necJni.m Toate nanjfcstdrile uflicariene, calc nu se ircadreazi in.,tipaml ' mecanisnrr.rlui ilnurologic. nu sunt de naturd alcrgica. Din punct de vedere al Draniiestarilor clinice, nu exisli deosebiri intrc ufiicaria alergicd !i cca nealergicS. Dacf, declanSarca ufticariei alergice este condiliollal5 de Ll11 anumil alergen (aliment. nedicamcnt. substanli climici, inlepAturd de insecli e1c.) urticaria nealergica poate 1l declantate de o multitudine dc facto . ca alimente" nedicamenle, agenli lizici etc., dar poale apirea qi in afara acestor condilii firi o cauz[ evidenti. llneori. condiiile. in care apare ufticaria nealergici. minreazi perlecl ..schenra" dc aparilie a urlicariei alergice. Cu alte culinle. este declan$ata aproape

;i urlicaria nealergice (pseudoalergice)

constanl de anumile substante" manil'estdrile ufticariene sau edelnul angioieurotic nu se deosebesc cu nimic de cele alergice $i. cu toate acestea. necarismul de producere a sindro ului urlical.ial1 nu este alcrgic. Noi ant denulltil acest lip uft icalie f scudoaleigici. l)ace in sindronul unicarian nu se poate facc dor'ada mecanistnului imuno Iogic, el trebuie incadml. evidenl il] calegoria urlicariei (sau a angioetlernului) ncalergice. O nultitudine dc cauze din aceasti categorie pot proroca urticaria. lild sA constituie factori inluuogeni. ljnele alintcnte sau ntedicamcnte pot consti tui cauzc declaitatoare ale urticariei nu prin natura loi alcrgicd. ci prii conditiile lbvorizante pe care le ofcrd organismul la un molnenl dat. Dakniti acestor condjlii. uncori palohgice (hepatite. ilfeclii biliarc sau udnare etc.). alteori liziologice 0nensLl-i- sarcind. nlenopauzii. pubertatc ctc.), se pot crca conditii capabile sd descarce candtali crescutc de mediaiori sau si declanteze lnecauism,: dc aid nafuri dccit cele imunologicc capabile sd geDerezc asti'el de lenomene cllnice. Uneori. cauza uflicariei ncalercice este Lrnicat. altco 2 3 sau chiar mai nrulti facto se asocjMi simuitan pentru a declania ufiicaria la acelali bolnar,. in accste condilii. stabilirea diagnosticului ctiologic de\ine foadc dillcili. iecesitend mult discemdnant $i uneori iulesligatii laborioasc de labolakn.. N{ccanismul lDfilt care sc producc sindromul uticarian ill toate accstc sifualii, coltsti in clihcrarea de hista niDd ii alti mediatori pc alte cii decet celc imu|o1ogice. Din accasri categode lac parte rurelc urlicarii produsc dc alinenle. medicantcnte. niecanisme pslhogene. Mentiondn ci i11loale acestc cazud nici alimenful. rici Dredicamentul 5i nici rt?rrl psihic nu constituie in sine substaile antigenicc. deci capabile si producd itrlicorpi si sI initiezc un rispuDs ilnu ologic.

D/AGNOSl/CUL
Elementele clinico-anamncstice ale urficarici a) Aspectul le.ilolii c.o.dct?ristice papuld cdenrtoasi; culoare: alba sau ro;iatici (onogeni sau albi spte ceDfu Si ro;ie ia peril-erie): fomri: regulati (ovald circulari), neregulata (cu pseudopode); aspectc particulare: circinate. policiclice elc.; dimensiuni: nicropapule, macropapule. uneori pleci e)ilinse. gigante. conlluente i11 placardc. b) EwlutiLt le.iunii c.racteristicc asin1ellie. ntobi]itate. variaLrilirate, re versibilitate. apar repede. se e\tjlld. apoi dispar rapid 5i reapar.in acela;ii loc sau in alti parle (mai ales dupi grataj) (p6unescu-podeanu, 1981). c) Pt Llt it lttociat. De reguli. preccdc aparitia eruptiei Ltrticariene si o intensificd prin gratajul pe care il inrpulsioneaza. d) Existenta unui,1E, colrcorritent sau chiar numai in altecedente (intirege supozilia de 1J in cazul unei cruplii nai pulin tipice).

Exisle}lla conconiitentA o unor sit11ptan|e.qcrc7..7/a, majoritatea de tip listamjnic, ptecum: cefalee. greluri, antelcli. dureri abdominale. lenesmc vczicale $i rectale. Acestea por sd ajute la stabilirea diagrosticului pozitiv al U. uneori irlsa il pot deruta pe nredic. mai aies dace sunt insoiite de fcbrd (crind este sugerad o boald inlcciioasa). De nlar.c aiutor este aparitia concomitemi a sindromului cularut $i a celui respitator (astm;i,/sau rinjtd, ori cliar edcm g1olic izolat). .t Cotltext de Llpuri!;e. Pentru confinnarea diagnosticului poziliv dc uticarie uneori nu este sullcient labloul lezional (nai ales oAnd SU este atipic si lipsestc AE). in astfel de cazui se face apel la o scric de date ananrnesticc care pol sugera caracterul ulticarian al cluptiei Si chiar eventual etiologia trcbuie difereDtiata dc unele boli iD1'ec.tioase eruptive care pot continc eletnente ale SU (prurit in hepatita epidemic6. r'a$ i11 scarlatind. exanle e rubeoliforntc gi rujeolilbrme etc.). De asenenea, el poatc sugera masuri de anihilale sau evictiune a agentului cauzal fi poatc nua11la mdsuiilc terapeulice care se impur]. Sintetizdrd datele cu privirc la apariqia SU, vom evca i1t \ cdere o serie dc elenlente cliDico-anamncstice. \alabile in primul IAnd. pentrll U acuta. llgenli etiologiti ertarni sunt'. . medican]ente (inclusiv substaltle iodate de contrast); . alimcntc (l]istalllilloqene sau rau to]erate din p rct de vedere digestiv); . venin de insecLe (atentic la ptezenta unrelor dc j^nlep5luri pe tegumeltte): . pneunoalergeni (polen" piu de aninale etc.): . contacl cutanat cu dil'eriti agenli fizici. climici sau de altd natura:

c)

Agenti etioIogici i lei'ni (e\'a]1tudl acti\.eli dc dgcnti externi). . bactcrieni: lablou de easlroenteritS. de entcrocoliti acutd sau dc infecfe urinar, dcuti etc.: . parazilari: el'cniuale ani{irstdri digestile nespecifice. prur.it anal. clin.irare de paraziti in scaun (vlzibili nacroscopic sau la e..iar'nene copl.oparazitologice). (bntlitii interne ft!\rnial7/e (nuiales U clonicd). Pentru diagnosticul pozitiv al uiticadei cronice. cxistenta lutor afectiuni coexistenle favoriztulte. prin caracterul lor variat, cu largi implicatii cli.ice. nu poatc conslilui un arguneDt mai impo ant decat exantenul obiectiv si ananrneza. Cu atAt nlai mult ci al'ectiunile patohgice. ca1 alc5tuiesc ..terel]ltl udicarian crcnic". pot reprczenla substlatul patogenic Si pel]tru alte sindroanle eruptive cutanale diferite de U. de rcguli cliar acelca care se pretcaTd la rr11 diacnostic djfer.ertial cu acesta. g) l:lctltenle de h.Eci il Llidgtlosticl![ po.itit al L Dupd Piunescu-Podeanu (1981). puterrr utiliza urmdtoarelc elemente diagnosijccl

:218

sau insole$rc lcziunea). icariana caracterisricat. remitcnti (depr.esihiln). Asinlelrja dispoziliei lezionalc. ; Dcbut blusc ;ii .,nobilitate' a e\.oluiici. 5. AutoiDlle!inerc pril] gralaj. 6. Contcrt de aparilie caracteistic (de reguld" ageiti e\ogeni pctitru l,t acuti $i crdogeni sau stres penhll l-l cronici). 7. E\ entualA coexislental cu All. 8. ProLra terapeuticd: rispuns bun la antihisra111inice ,si/sau conizonicc (totufi nespccjllcS. o serie dc a1lc sindroeme eruptive prudginoasc pLttand retroccda si elc la aceastA nedicalie). 2. Placa

t. Pnuit (plccede

Elemnte clinico-aIramnestice ale angiocdemului ,{rgiocdemul sau edcmul Quincke este un cchilalent al ruticarici la ni\el subcutanat fi submucos (Rajka 5i Kiilossl ). Aceasti dil1 umtd localizire. prin conlplicaliile gra\ c pe care le qene.cazi. obligai lnedicul curant la efectuarca unui diagDostic pozitiv rapid. urmat cle o inter.r'entie terapcudcA energica li pt.ompti. In cclc ce unneazi vom incercr si pLuctiln trisiiturile delinitot.ii pentr.u ansioedem. insistiind asulm utor aspecle esentialcl a) ,?.!1./Lr'9 bruscA (nai rar progresivi). b) tr,r)lrfle relati\' mobili. cu \'aliatii rapide (ale intensititji !i sediului). iDclusiv remisiune spontanA !ileidiDla la rccjdi\'.. c) (ontert .lr dptli'ilic rclelal]t pentru o etiologie alergicd sau pcntrLl o cauTA declan$anti e\oge1lA itedicantcntoasi" alimentari ctc. (a se redea aceiasi srbiect din cacll ul dia!:nosriculuj pozitiv al urlical.jei). d) r\desea este aro.'idt cu Ltrtiutria $iisau cu tLrt eritem ptuiginos sau cu manifcstiri de tip alcrgic 1a nirelul altui orgai de goc. e) (lamctere cliticole:ionale (alh. putbs. noale) sugercazd mai cutard un eden] renal Si nu cardiac (cianotic. decli\.). I orr\ij AE in boale sel.ului Sl in trichinoza poate fi $i ro$u (Piunescu+odeanLr. 1982). I LocLli:tltc.| de reguld. simettic! inreresdnd fi Lta (palpebral fi labial). dar poale alecta li e\uemitililc nte|lbrelor superioare sau ili'etioarc. Poate aparea li izolat (localizat) t^n dilerite par.ti ale corpului (lnti alcs AE . qJrar.auJ l\d irt.p:lu iJe I itre n-rrcrq, , 'r'. . c.r.ur'i. I .. . -ls. .,c eliologie medicantcntoas:i. poate fi gcreraljzat. g) Sen:uliilc itl.totitaar? nu constau in plurir (dc tegLrlit). ciin intepeluri. alsuri.

h)

parestezii, clureri. Pruritr.rl apare in caz dc troala serului sau de pollnoza cu angiocden al letci etc.. mai ales pc rlll teten atopjc (Pf,urlescll-podeanl|. /']rr r'll? 11 poatc collslitui o aure a angioedentului sau coexistala distanlA de acesta (de e\eDplu. pruril cutanat li angioedem palpcbral). l|tereseaza adcsea 5i nrucoasele liuguali sau glotici.

lbsen!Lr proteilurlci Si a hipoprotcincmiei, uneori prezella eozinofiliei. .j) )Jttc rewrsibilti /a coticoterceie lpoetc.rqrava edemele apdrute pdn retcrtli< hiJlo.alirral pi l: alrihi,u n r.icc. Pdncipalele elementc in diagnosticul pozitiv al arlgioedenului se prezinte astlcl: alb: 1. F.del11 1 moalc-putbs: simetric. rJlida 'debLr. pri'c r<:i rlcr: :!.atur',: D"r'r.ica crcl r]'o\ti, rellr r<.cr:r\:li r.rdescJ .por rJl'A )i rJp Lral. l- Contcxt de aparjie relevanl. .1. Asocieri cu ufticarie. pruljt !] eritcnr. dar 5i cu dnitd. conjuicti\i14. astm (lacultativc). <. .\ rrj d< io p"uli3i ln ,dar . , rcpatuli. p 'rc.re ,ii u.r'-i r;, 6. hrleresare liecventi a mucoaselor (lingualA. Iaringiani)-

i)

||1<

lu\

\"...

7. Eozinoiilie lacultati\ i. 8. Probi terapeutica pozili\i]

la aDtilislailiDice $i/sau corlicoizi.

InYestigatii paraclinicc Investigaliile paraclinicc lor fi axate stict pe datele anamneslice ii ale exa ncnului obiecli\:. I. Inrcstigatii d laborator: l. Analiza general! a salrgelui. 2. Analiza generali a urirlei. 3. Analiza [riochin]icd a sangelui (proteina generala, bilirubina totali $i directn. ALI. ASI glLL.oza. lreea. creatiniDa, fibrirlogenul). .1. Coprograma.

5.

CopmcLlhuri ti e\amcn parazitologic comple\ (iDclusiv testarea serologici 1a antigene parazitare). 6- Urocultura. 7- Cultud din secrelii olofaringienc ai/sau dil1 alte lbcare de infectii cronice. 8. Probelc reumalice (proteina-Ll reactivi. clioprecipitine. crioglobuline. c oibrinogen. ASLO. Anticorpi cdtre,tD\). 9. RW. SJDA, 10. Deterrninatea autoanticorpilor antinucleari $i antitiroidieni. 11. Deterninarea virusului hepatitei B fi [pllein-Bar. 12. Nivclul C.. C,, C,q. INH-Cr. CI I.0. conplexe imune.

22O

I. lnvestigatii instrumcntale: 1. USG organelor cavitdlli abdominale.

2. FGDS ti pH-rreiia. 3. 'lubaj duodelnl cu insiminlarea bilei din po{iilc B ii C. .+. R. organelor cLrLiei tor'acicc I ll, siDusurilor- palanazale - I{. dertliu'
(dupi indicatii).
Veloergometria. 6. Iuseul rectal (bdrbali) ;i tuseul vaginai (fenci). 7. 13iopsia pielii (dup:i indicalii). III. E)rllmcnul alergologic: 1. Anamncza alergologici, larmacologicd. ali111cntare. 2. Pdck-tcst, Patch-lest. teste cutanale pdll scadlicare cu alelgeni atopici si tcstc intrademlale cu alcrgeni inl'ec!iosi. l. IgE tdal5 il lgE spccifice (RlS-t. PRISI, EIA, RASI-). ,1. Probcle: crioproba. proba cLr o sulsa caldd. proba cu spetula etc 5. lesloree alergolnctricd a hisLanjnei si acetilcolinej. (r. Teslul de clegrarrulare a leucocjtclor bazofile unrttc.

5.

7. l8. 9.

rl

Je

dr

. n-' r,r(

liI tuhl" ':c,.

Testul inhibarii rnigrarii macrofageDetcrminarea puteril hislaminopeice a serul i. 10. Rcaclia de sero{lutlnalc la Lale\lljs1amina. I L l.este de plovocarc r'arrb. 71. Tabelul 17

tlzlcl Testele diagnostice utilizate in urticaria provocata de agentl fizici


Frecarea pie ii cu obiecle ps le de dur tale (prosop. spai! a, elc.) pe spale sa! antebral sau cu dermografometr! c! presiunea de 4900 3200 g/cm': [4ers in decurs de 20 minute c! ap icarea une] greul;tr de cca 6_7 kg pe uiner, antebrat, coapsa saLr apllcarea grellatlor (500i 1000i 1500 g/cm':) iimp de l0 minule pe spate coapse Se ctesc rezuhalele pesle 30 m n, 3, 6.24 ote

2
U collners

Efect!area exercilii ornzice: - mers intens ln declrs de 30 min alergar pe loc timp de 5 15 min
Scufundarea corpu !Lin cada

c! ap6

ca d5 (40

45'C)in

decurs de 10-

c;

20mn(auior

rusi)

Lnreisia main lor in apa calda in decurs de 15 m n sau prin contact cu o eprubeta contlnand ap; calda (37-s6'C =.pct critc superiol' Bo

4. Tncalz rea pie

nlecll cu so metaho ina 0 01 0.02 ml 0,01% inliaderma (erlpliile apar doar a 30% din pac en!)

cu uscalorul de pdr in decLrrs de 15 mln

221

Continuare

caldur;

Aplicarea unui c indru

c! apa ca da (40 55'C) iimp

de 5 min

te

U la illg

2 4

1. Ap carea lnu clb de gheal; (1=2 cm) pe fala anterioa.6 a antebralutLl iimp de 5 10 15mn Aflarea pacent or inlr o iircapere rece (4"C) f;rE in-ibdceminte in de cursdeT0 20 min pentru dagnostcarea Urticarieisistem ce afrg

lmersia me n lor tn ape rece (la 10"C) t mp de 5 nr n. 3. EJeciuarea exercit or flz ce in decLrls de 15 m n la lrig (a'C).

fLr

el
al,

Ap icarea

!n!

vibraior pe antebrai in declrs de 4 nr nule

Ap carea !nLl compres acvatc (35-37'cl in decurs de 30 mifuie


Tesiarea reactiviidiii cuian ate a ! m n a sola ra (raze cu n intre 290 690 nn, ap caie de Ln .sirnulator so af Greaves 1995) se iace prin expLrnere ta rad ati a Lrnui pairai cutanat cu l=2.5cm la o distanti de 50 70 cm de

le lt

('onconitent se intrcpdnde o cerceLare a prolilului atopic prin eleclltalca tcslelor culanate ]a exoalcrgcnii rLzuali din lnediu- preculn si a prollllrlui intunitar -cl rr..p r.t<. rdrirr. rrlLr ltr'luh r,J1...'t ,. i h,(rie dc ,.1- l r(,,- ii ',, ' aoncoldinli cu dalele ce ni lc ofiri. elecruin lestele cutanatc in dilulii progresire la alerlenelc alinrcDlare incliminatc. la mcdicantanlele alergizante peri le reslLrL de pr(ilocarc. Dcseod nledicul estc pus i]r situatia si rcnunte la accstc tcste \ aioroase pcntlu sus-linelca diilgnosticului etiologic din cauzi c:i legLrmentele ..iritate_ de proctsul urlicaian cionic cu e\'olulie corlliltud nu pcrmit acesl lucrlr. Nu sunlern de acord cu el'ectrLarea..lLrLurot teslclor" culanale in ideca dc a ledea la ce este alerLic bolna\'r.r1. Se ltie. de il el. ci rut test nesati\ nu e\clude posil.ilitarca uiei aler'ltii ,:le tip jlnediat- dupiL cum un i.st poziti\, nu punc neapiral etichcta de alergie;i u intpune un tralanent hiposcnsibilizrrl a\at pc alcrseDul..\'inoval'. Consideriur cd laloarea leslelorcutan&1e" asqttaL cirora sc insistA uneorilberle rlu1l. depi[de de contcxtul anamnestic liclinic a] boliialeBice. Spre e\eDlplu. daci din aranuezi r-eiese ci un anu]1lit alintent produce cu regularitalc. la cale\.a ore dupd irgesiie. sin]pt{nn. ullictuiene. rtunci c\'ldent apare suspiciunea unei alergii fro|ocale de acest alimeit. Testele cutanatc pot ie$i poziti\c li atunci suspiciunea tinde sir dcvini cefiitudine. Dacir alinrentul in cauzd uncori produce simptomc ufiicdriene, iar altaori este lolerat. atunci suspiciunea dc alergie alimcnldrat dc|ine indoielnici. I)acd in acesle cazuritcstele cutarlale sunt Deeati\e. presupusul alergell alinrental iese din colrpetitie. Daca insi testele cutanale sunt intens pozitl\,e" alunci supozitia de alergie alimentard r.imine in vigoare. ln pr-actica alelgologicA curenli in se[erai ti iu cxplorarea bolna\.u]ri u ica, rian cronic in special necesitdlile impUn ca iuvestigatia si 1,le cit mai prol]lpti. tltai putin latroioasal.\i mai ccononrd. .\ceasti oricntare acordii prefcrint testelor

222

i? r'i|o (teste cutanale la exoalergeni. teste naluraie dc prolocarc etc.). h al]ltilitc situatii dilicile sau in scop cle ccrcctarc. sc prclcd testeie i7 rit-.). cale olel-li sccudtate personali pacientului. dar rcclanrd tim]1. elbtt si prel de cosl ridicat. I-.xplorarea terenului atopic la urticarienii cronici se rrlai poate hcc cu aiuto
,Lrl

.l|torp.lc lc dl'.rt. lc,ct .c n., i.r,.tc De!lr iindrcolulrtii hislt|l1itlopexice d t rlt /r /i cetce lcrzi pLlterea de captare a iistrminei ir ri/o dc ciuc sarul ur]laa. --\lergicul are pLrterea lislanlinopexici
sau nulA. l.a fel si urticar'ianu1 cr',-rnic. Rcuctiu dc tert)eglltlitlurt, lu lulex hirtunti i se bezeazi pe laptul cal scrul aleruicilor ilr generel fi serul LrrLicarienilor in speciaLnlr pot aglLrLina larliculclc .lc leicx-polistiren incarcale cu listamini. spre deosebire de serlrl normal. cilre arc aceasla propdelale. FacLorul histaminoagluLinant este lbanc'r-edus sau iLbscnt

loa e rcdusi

'. Acesle doui Lelrnjci de labolnlor' r1-llu \ dloare Lrraclici il1 precjzirrea diagnosricului eliologic la urlicirdirnLrl croilio illtrucil senli acesluja rle o slabi puLere de captarc a listanlil)el. fcslele !r I uli]e FentI r cerceta ]a rparcrt no[r1r]i l:rulerea h;stanrinope\ici e ser0lui in scopLrl instituirji LrDei lrolili\ii cllciente contrr episoadclor urricaricn.. ( trtcnrrLrt anritorpil.t sct iL ! Jin clu\d /gla poatc 1l ci' ctlrati 'in suspicilLncil Lrnui sirldrom Lrfticarian indus dc o alcrgic dc tip imcdiat. Auricorlii de rip lg[. tlupi cum se ftie. sullt suport l inrunologic al hifclscrsibilhitii inrcdiatc. PrcTcnla lor irl ser nu idenliiicri alersenLll cauzal. Ju poatc e\cntudl dcpista starca alopici lalenti. Ni\ eluri crescule de kE Loldle serice sunr galsile La alr)pici- .lar ;i r^n altc al'cctiuri (para.ziti'ze inlestilli]le. aspr'lgilozi bronho-pLrlml)r]ari. \ ir.trzc reslriratorii clc.). IgE circulantc sunt l-.rczcr)te ir1 serul unlan in liuuri ioa e sciLZole. de ordinlrl a I {)0 nanorrame pe milinretru cub. Tshnicilc clasjce de imunodiluziLtne radiald ltu nc pennil a aprecia e\istcnla acastot iinunoglobuline setice. leinicile actLrale- nroderle- de dozare a ISE prin mctodc radioimun,rlocice ii i11]unoenzinlalice sunt foartc scrsibile:j e\primarea lor se face prin unititi jnlernarionale (Lll). o unilaLe inrclnationali tind egali cLr 1.:l uanograme. \'{ekrdclc nroclcrnc de rlozare a IgE toLalc serice sunl: RIS I t Rtdi.)- /nitnl tt ).\arh(nt-Tt,\t) P l\15 I / l) ula t - R tkli o Intnt utto Sorh ett t Tc st ) - EL\ lEn:.1 ntc- lntni!t1o--{s \u.\'). I-a orrul nornral. r,al,rrile IgE totale serice depind utit de meioda ulilizrLi. cil si de \ersta paclcnnrlui. La copi1. raloli superioalc a1e 50 l l oblilute prirl rnctoda PRIS I. sunt e\ idcnr Faroloqice- La irdulr. \'alorile Jg[ sur]t nor.mile lind la 150 LII. prin mctocla PzuST ii panat la 3i0 lll prir r'neloda RlSf. La copi1. mctoda lRlS f est. singura teconlanLlati. ntetocla RIS_f pretind la erori.

l.

1.

c.rr

<. rr.r.r.. r.r'-" .i : r.ri-.:ic

,.;.::::.'2::.2:.:5,:-::.:-::=:t-,:.-.:s::=..--1':a:--;;:-::.:-'-.::--::,':.,t:::;..:--.:=:-:-:'..:t11d (.4 lAaql Qlot: nortua(e e1c /gf-;.r/te 1oa.?L'nu eft'/z'z'f'/s:d///la'd? t-u-;' 1en1ei unci alergii. Dr-vcrse cer-celdri au e\idenliat cd in bolile alopicc IgE tola1e sedcc sunt crescutc la 60 75% din cazurile sludiale. Acesle date limiteazd apo ul pc care dozarca lgE lolale serice i1 poate aduce la diagnostjcul starilor alergicc. in schinb. IgE tolale setice prezinta intotdeauna valori crescute in parazilozelc inteslinale. Pentru ideniificarea anticoryilor circLrlanll specilici urui allunit alergen, este udlizata pe scar[ ]argd tchnica,R1S7 /RarJio-''l\lergo-&trltent Tisl \'lctoda a lost descrisd in 1967 de catle Wide L.. Bcnnich A A li lolransson S.G.O Ea permite aprecierea reacliei dinlre anticorpii de tip lgE specilici ;1 alergenul suspectaL. Ca principiu. meloda RAST este similad cu testul Coombs indirect ulilizat la depistaiea anricoryilor antierittocitari de tipul Rh pozitiv in seruL lenleilor cu
Rh negatir'.

{il

fi

il

i\lergenele slurt n\ate colalent pe un suport solid (discuri de Sepbadcx sau celuloza microcristalina) ti sunt puse in contact cu serul indivizilor alergici Anticorlii cie lip IgE. la lel ca ti antjcorpii din aite clasc de imruroglol'ruline. reactioneazd cu alcrgenele prczenle pe supo ul solid 9i lbnneaze conplcxe alergcn-arllicorp. Anticorpii direcliorlali impotiva aLtor alergene decat cele lixate pc suporLnl solid. ca ;i allc componente sericc sunl spAlali' aslt'el cd la sfariitul acestei p rne faze nu ramaD pe suponul solid deciir anticorpii de tlp IgE specilici. corrplerneitari, llxali de alergenele specifice lor' in panea a doua. supoltul solid de care esle ata$at alergcnul cuplat cu anticorpul de tip IgE conplemcntar Lui, dcci sl-rict spccilic. spalat de loli ceilalfi aDticorpi nespecillci. se pune in contict cu aDlicorpi anti-igl-l umane proleniii din ser de iepue sau de oaic. foane puriicali cronatogralic 9i marcali izotopic cu ILri. Antlcorpii anti-lgFl \,or reactiona crr IgE din complerele laza solidd + alerger + a]lticorp specjllc IgE. Dupd o nouA sp5lare, care indeperteazd c\cesul de anti-lgE nei\u!i. se mdsoara radioacti!ilatca conplexului laza, soljdi + alergeD + anticorp specific IgE + tu'lticorp anti-lgE, cu ajutorul Lului contor sciitilator pcntru razele gamnla. Calrtitatea de radioacti\itate este propollionald cu cantitarc. d- I!l sp.c'hr( J 15(ru de j<r(el rr. l'eslul- aparcnt co plicat, i:ste sin]plu in ceea ce plive$te principiul gi executia. lin lelnician experincntat pi:rate lace pand ]a 200 300 de testc pe zi Serul utilizal poatc fi pdslrat ani de zile in slare coigelatd lire sd-ii piardat proprieEli le. putind fi utilizat pertru date comparati\'e in evoluiic La acela;i pacieDt. Cercetdrilc frcLIle cu Iuctoda RASI la Centrul de aiergologie 5i imunologie clinici Bucurciti au pemlis ii compalarea cu lestele cutanate Studiul comparati! al acestor doua Drelodc dc invesiigatie alergologica a pus in evidenF o sede de a\ antaje ii dezavantaje alc iecdleia dirltre ele (tab. l8)

224

Tabelul 1B

Avantajele gi dezavantajele testelor RAST Si cutanat de identificare a anticorpilor circulan

Rezulial semn ficaliv


Neinlluenlat de medicameniee adnr nisirale Nelnfluenlat de simptome Comod pentru bo nav Corelare bune cu alti parametri

Sensibilltale cresc!ta

Seleclie arg; de

ergene

Reactiis ndrom sugeslve pentru diagnostic

inleiure scu hepatiiei


Se poate executa la cop ifoane mic cu eczeme Qldermografsnr c.escut Ellmina ieslee cLlanale fals pozilive Se poaie practica la pacienli in varsl;, care, de regulA, aL leste culanate slab poziive

a ce

Elmine

rsc!

Tc la aniibiolice

si a a te m',Ad

RAST Nu esle aiai d-. sensib ca Tc


Nu permile o vedere rapide aide ansanrblu

nfuenlai de anunr te medicamenle adininistraie anterior bo navui!i


Neap icabilla copll m ci

Coslisitor deci nu poaie fi utilzat ca metoda


de rutine

nfidella ceicu eczerne, dermografsm ua(-

Daca ln serul bolnavu ui exi*a valor crescLrie Neaplicabil in perjoadele acLrle ale boll or de lgc". acestea poi nledera cu lgE Si pol da aerg ce sau ud cariiacuie sau cron ce rczuliaie fals poziiive

Ca giTc nu exc ude reactlle incruciqaie inire alergeni

In unele situalii. RAS

I-

poate aduce o

conl

burie real6 la elucidarea djagnose

tlcului etiologic: - cend nu existi concordand inte anamnezd $i testclc cutanare (poziti\
sau negative);

cAnd nu se pot elcctua teste de prorocare. iar cazul neccsita neapSrat o confirnrare etiologicd (tesle cutanate riscante. incomod de realizat etc.):

225

in cazul unor alergene (alimeDle. nrcegaiLr , insccte, penicilind) la care testele cutanate daLr rezultate incefie (fals negative sau fals pozitjve). iar lr(uri ru iscr'l rrnor re-cii:sisl<mice. RAST pozitiv s-a gesit loaftc rar la persoane slndloase (1/200 Johaosson S.Ci.O., 1975). RASI pozitir'la pcrsoaie complet asimptomatice ti mai ales la copii poate avea un caracter predicti\'; umArirea ill tinp a acestor pefsoal]e aratd terenul ior- lalent alergic. RAST negativ nu e\clude o alergie slaba care se poate illsa diagnostjca cu o rcac,tie intrademrica pozili\'5 1a un alergen (extracl alergenic in collcentla,tie n'iare). f)e asemenea. au fost cazuti de RASf negativ in sjtualii in caLe analrneza, testele cutanate fi testul de plovocare suslineau l'erm diagnosticul pozitiv li etiologic dc alergie. Se pare cd in aceste cazui cantilalea de IgE fixatd pe celulele nastocitare din piele ii n]ucoase nu esle foarle 1nalc. dal suicicntd penlru a produce pozitivarea testului cutanat $i testului <1e pro\ocare il schirnb, cantitatea de IgE serice speci[ce este foade scdzula. atat dc scezutd incAt nu poate i detectate p n mctoda RAST. !-nri indoiald ca Rr\ST constituie la ola actuald o metodd tehnice n1odemi de iNestigalic a alergiilor. in general, 5i ar putea deveni utile la punerea unlri diagnostjc etiologic in ceea ce pri\ielte lutum alimeDtard a ufticariilor cronice. In legilurd cu aceasta. tlebuie e\'idenliate cateva caracteristici ale nelodei: - iind un lest cu pretenlii spcciflce, orice alergen incriminal ffebuic fixat pe un suporl solid de o puritate inaltS. lucru foa e dificil de rcalizat; testul trcbuie si coDlind etantionul de lest martor negativ. Acest esaition rellectd caplarea ncspeciiici a IgE $i va fi utilizat ca un control negativ perltru conpararca ullor e$antioane necunoscute de ser; - trebuie sA exjste un ser pozjtiv oa elantion de refe nld pentru a confimla ce de fapt alergenele cele nlai semllillcative s-au fixat de suportul solid; - proba hebuie si fie hcutA int-o manjcrd fbarte colecta Toli reactivii vor trebui utilizati corect, in cantildli prescrise, pAshall in condilii lespccti\ e peflru a c coll5eAa l-"Dr'elalilc: tlebuie avut in vedcre faptul ci diferite laborato.re reculg la mctode diferite qi fac apel 1a criterii ladalc pentu a nnaliza rezrLltatele obfnute: un test R \ST pozitiv nu indici neaperat suf'erinla alergicf,. declan$atd de

acest alergen. $i cu toale acestea, atet teoretic, cat 5i praclic RAST ran1 le o mctoda obiectivd pcntru confinnarea specifi citSlii alergenelor.

O altd metod5 obiectivi pentu co]lfirmarea speciicitafi anticorpilor o constituie metoda de inhibare a RASI Utilitatea RA.ST in urticadile cronice cu evoIutie continud este incolltestabili atunci cend suspectalr o alergie la un allment li cend alcrgenul nu poate fi verilical prin teste culanate RAST este, de asemenea.

226

iblositor in cazul copijlor cu unicadi cronicc sau a pacienlilor in virst6 q-.cl( c ]'lale 5rt I .o r.iJ<r"rc inno.l.

1a care

r1rodernd de laboralor dc detemrinu.e a anticorpikrr.specifici tip IgE ai lipersensibilitilii de tip imcdiat. se lolosesle in scopul confirlrdrii datclor clinice $i a testelor cutanate. Compararea acestor doua netode aratd o seric de alantaje ;i dezavantaje. in trecut. testele culanale au lbst cotate mai sen_ sibile decet testele l, rir?. Perltcdoniirile de rehnicd vor horiri dacd colnpetitia \ a 1i in favoarea acestora din unnd. Isle Stiut ca maiodtatea lgE sFecifice nu circuld liber in serul salgvi|. ci sLUrt fixale pe anu ite cclule incdrcate cu mediatori (ntastocite $i leucocile bazofilel. capabile sd-ii elibcrcze itcarcdrura (se se degrarulezc) in nediul inconjuritor ii nonentul impactului dintre Igll gi alergenul co plernentar. Orice reactie clc hipersensitrilitate imediati trece obligatoriu prin faza de degranularc a celulelot tinle (prcvdzute cu IgE specifice alcrgenului respectir). Studiul i7? rirru al nastocilelor tisulare ou esre realizabil in practica alcrgologici curerlti. De aceeaj testul degranuldrii se efectucazd pe celulele ulor accesibile. cu granulalii rcptezentatc de leLlcocitele bazojile sangvine. lbstttl tle degtunularc al leucocitelor lu:ofile tLncne (TDB[,) are mai ntuhe rariante tchrice. llna dintre telxicile preferate pentru simplitatca ei estc ceir a lui.T. Benleniste. in aceastd reaclie, delecrarea dcsranularii bazofilelor in funcqic de IgLi fixa1e pe ele. arc un {rad inah de spccillcitate alelgicd. Sdngele bolnarului se amestccA cu solutie de albastru de roluidini. carc llzeazd hematiile. fixeaz.,: lerr_ cocitele Sj le cololeazl netacLonalic pc cele bazol]le. Dup5 cxpullerca la an_ tigen. leucocitele bazoiile eliberate de granulele dc mediatori. ou se coloreazd_ Gradul de degrarulare rezultd djn comparaLea numal.ului de bazolile inainre ii dupi provocarea cu aiereenul cauzal. Testul se consideri pozilit cdnd de, granularea se produce la trrai mult de i0o/o din leLrcocjteie bazollle. Cercet6rile de pend acum arali cii acest test estc util il1 urticatiile cronice la copiii mici. in care se sllspecteaza alergeni alimentari fi n]edicamentori. 5i l,lu se pot practica ,c.le c- dr- ( .au d,rri.r (leirud, lu.. ,l Fd<le. it :(i r l cazn- no1t. n.. inlocui in totalitate testele cutanate. Jestul este in general diiicil de realizat. intrucat necesite leucocite bazolile proaspete: sengele aierciculLri trebuie s6 fie studiat in cete\a ore de lx recoltare. 'I DBU nu poale i iblosir in: - cazuriie cdltd nuniirul leucocitelor bazollle este loane redus: - timpul unei lnanil'estdri aleryice. cend nuntarul acestor celule scade. I \.c cuncorollrr cu [c pir,.r r,t -0oo di r ,,zrr-i. (J serie dc tesle de Iabomror celceteazd hjpersensibililatea me.liatd celular.. in acest rip de hipelsensibiiitare. reaclia imunl se produce tardir,. 1a 2.1 4g de ore de

RASI mctodi

227

de Ic contacnll cu alergeiul. iar medialja se realizeazd prin ljmfocite Amintinr cate\ a dintre acestea. Tcstul tle lr ans/brnure blrlsticd d linllociteLrr /ffB1-l esle o nletocli de eviibcilelor la un anunlit siimul. aprcciati pdn de|ticre a capacitatii reaclile a misurarea la tnictoscop a proporliei de cclule blaslice. Antigenul cclcetat se i11tloduce in concentratie cunoscutd cu sangele inlegral sau nLL]]lai cu lin bcilele pacjcntului. Concomitent. se loloscsc doud tuburi de cotltrol. urlul cu limlocitc lird alcrgen $i celilalt firI alelgcn. dal cu ilohenaglutinind (Pl IA)' substanld

li

nespecificd, numila mitogen. care fro!oacd trarlslormarce limtbcltclor ill celule blasticc in propo{ic de 809'o. Cultulile sunt irclrbat. la 37'C timp de 4 zilc ,\parilia cclulelor blastice indicd rcaclia pozilivl Nunrarrarea celulelor blastice se lace pin metoda lnorfolLrgicd (optici sau pdn netoda izotopici lllai comoda deoarece folosefle un llarfti:r izotopic). Cu meloda nrorl'ologica. lestul la alltigenul cercetat se considerd pozitiv dacd tlanslbmlarea blasticl esle de 11linimLln .17o. Trtrul de control (1iri antigen) da o hanstbrrrare de regu]5 in iur de 1%. cel cu PHA de 60 809/o. in caz de test cu PHA negali\'. este lorba de limlbcite neluncrionale.
I

inunologie. PenLru alergologie cste lblosit in diagnosticul alergiilor'1a nredicamenle. aljnrcnte. bacterii Nlai poate fi folosit 5i in cazul urticariilor cr,.rnice suspeclale ca llind alergice la ul1 ali1nent, nedicanent sau amrnrile bactclii. TTBL csle un test de laborator oicntati\ in cercctarea etiologicl a unej ufticarij cronice. Rezultatele pe care lc ftunizeazd irebuie sllrdiata ill conlextul tulLlror datelor adunale pe parcur'su1 inlestigaiiei bolnavului. Rczuhilelc izolate ale l LBL nu au !aloale pentru diagnoslicul etiologic. Lh test pozitlv la una sau nrai rnultc subslante insean A cd bolnavul a \el t in contact cu e1e. iar limlocitele 1ui sunt capabilc si reacliorleze poziti\., labricend arlicoryi- Valoarea tcstuLui este iDSI mai rnare daca cl rimile negativ la o anrnitli sribstanti. in acest caz. probabililatea ca paciertul sd nU Iie alergic la substanla cclcetah este mai lllare dccet de a 1l alergic atunci cAnd testul este poziti\'. Totu$i, in sindlomul urlicarian de etiologie alelgica de dp incdiat. uD rezuhal nce.ativ alTTill. nu inlirn]a ctioiogia alcrgicS Tesld itlhih1rii ligt irii lucrafilRice arc nrai multe Iarianle 5i prczintd tol atat de irulte dilicultdli. F.ste lolosit in alergologie $i in cercctarea eliologlci unei urticaril cronice- atulci cand suspcctim o alergie la medicanente- 1a alimente, 1a rnicrobi, la anunili parazili ilitestinali. Principiul lestului corlsti in faptul ca o cuhud dc macrolagi contine un numir nic dc limfbcjte scnsibilizate (apro ximativ 1ol,). Daci in mediul de cultud se adaugd un a.tigen speciic. atunci liDfocitclc sensibilizate prealabii 1a antigenui respecti\' elibereirze l'actorul de inlibi]re a migrilii care, la randul sau. \'a inliiba migralea macrolagiior" Ace,st lenonen estc specific hipcrscnsibilitalii de ip celular nediat prin limlbcite ln

fBL

are multiple aplicalii. trlai ales

cazul cAnd aitigenul nu esle cel sensibiiizant. macrofagji, pu;i intt-un capilar inchis la un capdt (in care de fapt se face aceastd proba). migreazS. lb nend la cap.itul dcschis al tubului un evantai in fonnd dc ciupercA. 'l'estul cutanat, deli mai pulin valoros in sindlomul rirticarian decat in astn]ul blonfic, poale coniirma diagnosticul prezumptiv de alcr-gie ii preciza alcrier'rl drrrlcr c;rtd din anam1e,, r \L{oe,rtr . al( rgcrLl carzal l,t:.rz rl crr'd suspectAn ci mai multe alergene concureazd pcntru dcclantarea li mentinerea simpton'le1or, iar teslele cutanate sunt ii cle pozitive pentru mai mulle alergenc. testul de pro\'ocare la aceste alcrgcne poate sclecta alergenul principal. cel maj agresir', cel l1]ai ilnunogen. in ascmenea cazuri, tcstul dc provocaLe este de un real folos pe]1lr-Lr stabilirea unui tratamenl specillc a\at pe alergenul principal. care esle de cele mai multe ori ii alergenul cauzal al sufcrintei. Testul de provocale speciiici se impune. de aseDrenea, oancl anamneza pledcaza pel]trll o alergie, iar testele cutanale la alergeiul suspeclat cauzal rlmall nepativc. Suot rarc cazuljle cand testele de provocare sunt l'als pozitive sau l'als negativc dacd surlt colcct Jicutc. Corelarca atcntA a datelor anannestjcc. e testelor cutanate $i a tcstelor de pro\ ocarc siabilesc, de regula. cu nlale acuratcti diapnosticul de alergie 5i precizeazd alergeDLrl caLrzal. hr aceste cazuri. RAS l. ca mctod6 dc rutiif,. nu aducc o i bunilf,lire in stabilirea cliagnosticului etiologic clc alclgic. l\'{otivarea irtroducerii lui ir plactica curenli. ir po{ida coslului ridicat. ar 1i dorinta de a reduce lestele ,? l,l|o (acolo unde e1e pol li periculoase sau nLl se pol executa din aarnli1e moti\ e). $i fir5'indoiali. nolivarea cea mii conviDg:rloare este -.tehnicizarea'' lnedicirlei. nu atat'in scopul obtinerii dc rczultate 1nai obiecti\e- ci a economisirii timpurlui pe care rledicul il acordd u ai anarnneze corecte. Allroritltul cliagoostic in U gi All esre prezentatain \chend 9.

229

Schenu 9

Algoritm diagnostic in U Si/sau AE (modificat qi completat dupi Greaves - 1995)

f?KPaeule>21ore
Papule exclusiv

Biopsie

Cornnlement Remisiune terapeutici


I

+n.
+
I I

-'NormaL
Eozinoiile ASLO

AteDlie medicamente

Scizut

v
T-a

fel caUCz

JcoJc,-nrnJ

{
* CltMat
Evidenla Laborator alrgcni (acro , trofalerg.

ae.

fizici * leste provocar

Diagnostic uI tliferentitl aI rticuiei Llrticaria se preteazA la diagnosticul diferen.tial cu afectiuni cutanare carc cvolueazA cu eritem pru ginos gi mai ales cu papule cdematoase. Afe(liuni erilenldtolrlu'igitiL)e\e c:tt le:itni papuloatc-edenutodse. A la bazd. ca leziune elementara. papula edenatoasi, nroalc. depresibild. elaslicd, cu o co1'tlpozilie ceiulari mirrimi in urticarie 5i mai inforla|td in cazul lirrnralir.rni1or din elilernul polimorf sau deli,"elirile din eritenrul inelar (Degos). /)-ra'igo. Cnprirrde r,dtfu]1tele pt.L'igo tii plcx dc1lla inrt,ltlt ? (plLlrigo strofrrlus) 1a copil. prrrrigo sinplex ;ttbactltt etlttltarunl llichen ufiicotus. stt.!phulut addtrtrum) 6i pruriga simple, chronitd.

:230

Eritentti polinor/. ltpare frecvent la medicamente $i nlai rar la alimcntc. ca gravi (nalarie. ruberculozA. septicernie. endocardite e1c.) sau poate evolua spre colageioze (Pdulcscu-Podeanu. 1981). Unii autori il consldcr'a ca o entitale de sine stititoare. de naturi inl'eclioasi. cu evoiulie particulard. In diagrosticul diferenlial al unicarici prezinti interes ti eczemdtidele (e\ementc de tip lezional eczenatos. dar circuntscrise, rotulld-ovalare si alAnd aspectul aparenl al papulelor. fiind adcsea conf.utdate cu elernentelc unci urlica i acute). cit ii e.:cr?a dc corLlal, care poate fi conlundali cu o urticarie de contact. dar cronicizati. Acest din unnd aspect este deosebit de impoftant in cazul unei expuneri cronice la un agcnt cltinljc sau fizic (de ex. liigul) crind pot apirca. lle leziuni de dermatitA de contact la agentul chimic. fie leziuni de tip urticarian (pc parlile e\puse la liig). Scabia 5i rlte parazitoze cutanate Ploblema diagnoslicului difererllial dintre leziunile provocate de scabie. 1ilirii. ankl'1651665 i1 stadiul de lar\d $i Urticaria cronicd devirle uneori dificila. mai alcs in cazuljle atipice de scabie. Un breviar senriologic al bolii provocate de .vrc.?rs.r rcaliae include: prulitul clinuilor. mai ales noctun]. localizarea pafiiculari (dar iu lotdeauna constanta) a leziunilor in regiunea centurii. fese. gcniulii (mai ales scrotali). regjunea superioarA a coapselor. plicile interdieinle. axilarc. pe 11ancuri. ;i aspectul leziunilor. ,A.cestca sunt de tip papulo-vezicular in formd de scabic rccerrtS, fi de 1ip plurigo sau eczematos. cu licheniiiciri. in scabia reche. Contagiozitatea. conlimati Si de semnalarea bolii la cei apropiali sau Ia persoane cu care s-a renit in contact. poate Ii un argument diagnostic ptelios. Ineor'rr.J'L,rrirar'r'f. a-zi.- a1oare1.r.ci 'J'rrro.riiu. irc"zde'Lli ..re a renlisiunii. este \orba de scabic. in caz de agra\are iezionald si prurit de
si urticaria. Poate aYea la bazd qi o boald infectjoasd

Lrflicaric.

Boli contagioase acute eruptive febrile Dintre accstca. ccl nui des se pot pune in discutie:
,4rjcofur: eruptia efitentatoasi. lnaculard, uneori pruriginoasa, sub fornld de

agloirer:ii [eregulate in prezenla unui l'acies congesti\'. tunleiiat. cu catar oculonazal !i laringoiaringian. tuse. dislonie - poate sugera rujeola. Sernnul Koplik. cand se poate evidenlia. ;i evoluliabolii (adesca paralelisnul dintre lcbli ii

e\tcnsia er'uptiei cu re|enirc la o temFeratui normald in mo1nenlul cAnd cxantenrul cuprinde 5i plantele) por preciza diagnosticul. R?/b!o/4r eluplia este mai atenuata. mai puiin rcliefatd decAt:in rujeoli. disclet pnniginoasi !i se insolcite de poliadenopatie (in special occipitalat. ScLlt l.ttino prezinte ra$ul scarlatiniform. Ll$or prurjginos (cale respectd fata cu aspcct camcterislic..nrasca Fjlatov") la cale se asociazi angiia. lintba r,l5ie. celalcca insoliti de \ irsdturi. Poate 1l confLlndati cu uo exanten ntedicantentos

(de tip SU incomplet) apdrut dupd pdnrcie injeclii de Penicilina, administrate pentru anginA, apdrute iiaintea erupliei. Acneea rozacee Lcziunile din aceastd dernatozd sunt localizatc pe fald Si sLll1t r-eprezentate prin placarde eritematolelangiectazice, asociate. uneori, cu leziuni papulopustuloase hjperlrofice ale.tesuturilor moi subiaccntc (Colloiu $i colab.. 198,1). Lezjunlle apar in puseuri congeslive posQrandiale 5i dependente de tempentuta rnediului. Subsnatul fiziopatologic al acestei afccliuni r^l consliluie lasodilatalia pasiva pemanellti a plexului venos subpapilar prin reflur vasculol'uncqioial cu stagnarea singelui in aceste zone.

Diagnosticttl diferenlial al o gioeiemului Se poate l'ace. in pri|r]ul rdnd. cu toatc edemele car'e intcreseazd fata. deci principalele tipuri de edeme (nlai putin cel cardiac a cirui localizare declivi cu pr-cccdc pc cea de la ni!elLrl l'elei sau este e\clusi\i). Criep adaugi la aceste circurrstanlc cdematoase una mai r.ardr cdemul din sindromul compresiunii venei care superioare (a5a-nurnitul cdcm in pelerini). Prezenl5rD in continuare o clasificare (dupd clasificarea edemelor efectuatd de Palurescu-Podeanu) a afcctiunilor insolite dc cdeme si care trebuie dil'erentiate de angjoedem. Vom insisla asupra acelora al cdror diagnostjc este nlal greu de pus in cvjden.ti sau care sul]l cel l11ai 1'l ccvent sugerate de Frczenla sindronului edematos prin hiperpemeabilizare capilara (,.capilar'opatic_' cum r^l denumegle Piunescu-Podeanu). l giaedcntltl cu lenditlld ld genaruli-'dre se poate confunda cu: a) edemul din glome rulonefrita acLrd (sau acutlzdrile glonerllloneiiilei cronlcc): b) cdcmul din sindromul neliotic de altc origini (proteintuie >2-5 3g)i c) edernui din hepadta acutl vjrali (rnreori edenrul este iumai perinaleolar sau palpebral) (Pdrurescu-Podcanu) ii hepaliln crLDica activd sau cjroze. Se e\clud relativ uior prin crancn clinic (subicler. hepatonregalie. splcnomegalie, tulburiri digesti\'c. rcnalc etc-) $i proLre de laboralo. d) edeniill iahogeo pdr ncdicamente capabile sa producd relentie liidrosalini (t'enilbutazona, corlicoizi. estrogeii etc.): c) edenul disclectrolitic. hipokalierDic (diaree prelungita); 1) edemul pirr arsuri cxtlnsc (hipoproleinemie cu sau lbri fipetpemeabilizarc capilard); g) cdcrnul ciclic idiopatic (la femei de 20J0 ani, aparilia progresjvd. acccntuari de ofiostatism. cvolugic cAter.a zile-siplimani cu reaparitia cicljcS. lond psihic patologic cu sau firi ginecopalii. proba cu apir retentie 1 f

litri. proba Landis pozjtivd


(P5unescu-Podeanu. 1981);

mare perneabilitate capilard gi limlatica)

acut, intelnit in afccliuni neurologice (acciclente vasculocerebrale. ramolisnlentc cereble) sau meningoencef'alite; i) edemele nutritionale (hipoproteinernie.l. Angioedemul .lLtei se poate confunda cu: a) edemul pdn sindromul neflotic de difcrite cauze: b) edemul prin hepatita acute virald; c) nixedemul (cu instalare progresivd. lentd. nedepresibil-inliltrativ) cu caraclerele laciesului hipotiroidian ctc.; d) edenrul prin hipcrestrog.l'iisrr (la lemci). edem catamcnial: edem gravidic (cu netiopatie gravidicd); edem de climacteriu: e) dermatomiozi1e - lacies infiltrat. liliachiu cu edeme perioculare (..in ocirelari''.). pielea l'elei lucioasd $i ingro\ja6. cu seboree asociarS; i) lupusul e lenalos mai ales cazurile care prezinta infiltralic difuza a pielii. r'lolacce 5i e|ohldnd spre atrofie cicatriceald;i hiperpigmentare: g) inflamalii dentarc sau sinusale (marilare) supurativc. cu eden inllama tur..de continuitatc'. sau pldgi infcctate. luruncule alc feteit h) degefturi a]e letei (conte\t dc aparilie. pcrsistcl'tlA ctc.). Angioedemul localizul. Poate i produs de h-ig. eventuaL intepdturi de insecte sau si apari in cadrul angioederDulLri ereditar. Se poate conlullda cu: a) edenclc ..clasice' in stadiul il]c\rjel,lt (Plunescu-Podeanu, I911) cantorale la ni\elul c\tlcnitSli1or: b) erizipelul (culoarc, dclinritarc stlictA ptil1 burelet. lebr-ir, alterarca slArii genenle e1c.): c) edemul limi'atic dobandit (instalarl: Icnt6. devine cLr iirnpul pistos. mcls ..ascendent''. coidilii etiologice rele\antc: ilrlcrrentii chirugicale cu intcresarc linlfaticd. inflall1alii locale repetate etc.); d) edemul dc inllan'lalie proluidi (abces perinefrctic etc.) cu localizar-e in zona de proicclic cutanala a organului lezat. Pentru celelaltc cdcnle sunt caracLerislice ulmitoarclc elemcnte: instalarea lor lentd (cxceplie CNA dil'uzi sau acutizalea unui sindronl neliodc si unele lornrc de ireFariti epidernicd) $i evolulia Ior trenantd (liri lmlanlent neadcc\,at): dispariiia numai dupd tnlameitLrl cu diuretice sau etiopatogenic. dar lenld ii in acest din l.lrmi caz: context de aparitic; lipsa unor simptome siu sildroade de 1if alcrgjc.

h) cdemul ieurodisfofic

Trutonentul rticatiei
lcoretic. orice om poate trece printr,un puseu de ufiicarie acutd. L]neod acest puseu se poale rcpeta dc cate\.a ori la rend irltr-u11 iiten'al scuft de tinp, alteorl poate apdrea dupA atii de zile sau poate sA nu mai apar6 niciodatS. De reguli. daca nuiiiestdrilc cutanale sunt utoarc sau ntoderate. ele ccdeazi de la sine. fita un tratanenl. ID ascmenea situatii, bolnavul ltici nu se prezintd la medjc (x(het/ta 70l. Cland. btuli. cste nevoie de traiament medicanentos. acesta este limitar in tinlp (24-28 de ore. rareori irai mult). in cazul carcl se bdnuicste ut teren ufiicaridn^lo\"filj rlr..e \J rnce ia 1i cnrec aret ace. u'.r. h1 ufticaria cronici aterltia va fi caralizatd in \'edelea dcpistlrii etiologiei. iar tlatamentul mcdicamentos. la care sc vor asocia si alle procedee terapeutice, \a fi continuat pe o pelioade ]tlllgi dc til'Dp it't scopul prevenir ii recidi\'elor.
Schenta

l0

Algoritm t'erapeutic rl sindromului urticarian (Io[. Gr. Popescu)


PUSEU ACUT
Exacerbarea

ulicariei cronice

AHI

lcofiicoizi i.v. la&enalini


+ calciu

lalte
Evicliune AG. Etiologic
Hiposensibilitatea specifice (l rar)

VINDECARE

Med altialerg.ns + anti H,


+ alte medicatii

Profilaxie nespecihci (triggeri nespecihci, ex: AINS, conse1.I/anti etc.)

Medicatie electivi (ex., U fizici, AE ered.)

Medicatie corectoare a terenului (inclusiv boala de bazi, ex. colagenoze)

IDIOPATICA

Baza tratamentului in urticaria cronicd o constituie coreclarea terenului

ufii

carian. Cum acesta lbafic des esle rezultanta implicdrii rrai nluhor 1'actori. sc va a\'ea in |edere Si se !a insista asupra factorului dominallt. P_incip':rc Jr b..rzi .rle _ararre. tr'lt,i t r'cdriei ureiupu' : inlaturarea factodlor cauzali depista(i; tratanlenlul sinptornatic: terapia de bazi $i Frofilaxia recidivelor. Prin]u1 principiu include misurile de elirrinarel dieta nespecilici lipoalcrgen6 cu e\chderea histaninocliberalolilor sau dieta specificE cu etcluclclca produseior alergene depistate: linritatea sau excluderea contactuLui cu eroalcrgenii depistali (dc menaj, poleoici. profesionali. medican]eirloti. fungjci. insecte): in caz de urricarii llzice linitarea acliunii lactorilor fizici. ce induc acutizarea: utilizarea niiloacelol fotoprotectoare ir1 caz de U solari. reluzul de Ia puflareit greuri!i1or, lblosirea cingatorilor, incdltdminiei inguste in caz de U de presione; a consun'lului de inghelati in caz de t-rla liig etc lnvazia parazitarar depislatd. angina cronica decon]pcnsati sau tjreoidita necesita tralanlcnt adecral Dietelc de elimjnare pol fi utilizate ca instl'ument terapeutic ti diagnostic Existd dir erse diete de elintinare. Dield dt elinrinne dupii B.t,l. ITuttlxuit 11999) Si coattor' Bolra(ul cu simplome de urlicarie se jnlcrneazi !i i se iDdicli loane totalai in decurs cle 3 5 ziLe cu consurnul a 1.5 I de apd in zi Zilnic se lor electue clistere er'acuatolii. clu; de doua ori in zi, excrcilii fizice u5oare. inair]te dc foarne se indjca un purgaliv salin. lrebuie de tirlut cLrnl ;i de contraindicaliilc ibamei. onn'oindi c a I i i a bsal ul e : 1) tLrberculozd in sladiile de acutizale: 2) boli dc shge; 3) scpsisi .1) tunori maligne.
(:-

( ont] ahldicatii reIdtiw: 1) procese jnlla$atorii acute concornitente (pncumo e acLlti sau cronici, hroniitd obsrructiva p$ru1ent5. argiie, IR\A ctc.): 2) ilsulicicntd circulatoie. insullcienla hepaticd. alectiuni endocrine fi hepalobiliarc in stadiu de deconpensale: 3) acutizarca maladiilol psihice: :i) gra\'iditatea li alSptareai

5)

honnonodependeDla.

lbndul disparifiei sau amclioririi simptomelor urdcariene. sc pot clectua pr'obele dc provocare cu scopul detectarii produsului. ce a pLoYocat unicaria. r\linentatea bolnavului se incepc cu ul1 produs. pc carel pilnestc dinlineala. pe stonac gol in canlilale de 100 g 5i in continuare cete 200 g de 4 ori pe zi r'rr

le

235

decurs dc 2 zile. l'iecare 2 zile se aclaugi un produs nou pc doui zile. Astfel. de fiecale data dirineala, pe stomac gol. s< \ or elesrUa re<te Je fro\ u(arc per os cu produse alirnenlare noi. Se incepe obsenarea cu legume, de ex. caftol apoi la
2 zile se adaugi morco\.. in continuaie -.produse lactate, produse de paniiicare. carne de viti. pe$te, gdini sau ou. in ultimul rind se tesleazi pro.luscle. care din

ananmeza condilionau aculizarea bolii.

Apalitia eruptiilor noi dupd ingestia cdrliva produs exaniiat conlima inrportanla eliologici a produsului dat in dezvoltarea urlicariei. in acea zi se indici^tbame. rcgirn hidric. clistere cvacuatorii iird administrarca meclicamentelor In diD'ineala zl1ei urnatoare se electueazd tcstu] cle provocare crt lrn pro_ dus nou. anteriol nee\aminat. Se permitc i11 decursul urnitoarelor doua zile dc intrebuintat produse dcja exanlinate li tolerat. bir]e. Astl'el. in statioDar sc aleg
8 produse alilnentare (ciu1of. morcov. paine. laptc, came cle \'itd. peltc etc.), restul. dupi acclasi principiu. in condilii de anbulator. l-a e1'ecluarea dietej dc eliminare, El in special la aprecicrea r.ezultatelor ei, se \'3line cont de prezcnta in produse a saiicilalilor. colorantilor ;i conservantjlor.

hr caz de contraindicalii in ce pri\.eltc foamea. se indici alle \ariante de diete de elirtrinare. de ex- vaLiauta I catlre de viti llar.ti cu bulion piiue sau 5i ridanta 2 produse lactatc $i piiiDe in decus dc 7 l0 ziic. irsotjrc de rceleasi pr-oceduli ca si lbantea. CADd cauza unicariei se consjder-i uD nrcdicantent" se iDtrerupe lratantetllul medicamentos. sc iildici lbame pe 1 3 zilc. pr]rgati\' salirl (o prjzi). clistere eva_ cuatorii (de 2 oripe zi) in decurs de 3 zile;i du$ de 2 ori in zi. lichid l l in zi. Tratamentul puseului acut Existd o paleti largi de formc acute de U 5i / salrAir din pund dc vederc al sereritdtii puseului. incJusiv alpotenrialului siu cvoluti\, sptc otanifbstitj e\trtm de gtare: edernul lalingian sau meningian li focul arulilacticl. Ufticaria si tpli, e$sociutd cu o gioedemul: a. -{nl;hisrdninicc (anti Hr) adll]inishale oral (crlrplii nloderate sau mj, nirle) sau por-enteral (erLlplii generalizate). b. Corticoizi i.\'. (asocialj la antj IJ ) nurnai in firmelc de l_l eeneraJ;/rrJ nr'; alcs cJrrd e.,e i'rsnrl,I dc ...r...rc Je ,. ,i .ttt,,< Jit,ttc. irrcl ,.rr p:i.ric rrl-iaIi I ii c. Preparate de calciu numai i.\'.- nlai ales la cci cu un tere]l spasmoiiiic
asociat.

2, Ltrtic|rie osociati ru afigioe(lem snu i argioedemal felei: - itdtninistrEm aceea;i ntcdicatie ca in pr.ima ratianti: a + b r c: asociereaAdrenalinci (0.25,0.5 ml sol. l11000 :0.25 0.5 mcl a.lmi_ ni,trar., n n od rcJe'at ,d rr .s Jcna.i j.r.: i4 ,r.ci1 .r bicr.rr-r. i rtramuscular sau 1/10000 i,'v in pcrfuzie (lentl) in ulllitoarcle cazuri:

:236

AE masiv a1felei (dupa conlext): antecedente de eden glotic fi/sau loc anafilactic. 3. Utlicarie ti /sa angioedemul in cfl.lral unei reac{ii anqfilocticc Se r a irjecta pe locul inlepiturii sau la locul idecliei (dacd accasta a fost ficuta subculanat sau intramuscular). care a provocat Socul ailalllactic. 0.1 0.2 ml (maxinrun 0,,1-0.6 nl) de adrenalind de l-q/o- Se va reiLnta la accasti manevra in cazul cAnd locul iilepiturii este grcu de abordal sau periculos prin topogrella lui (plcoapi. Iirrbi. regiuiea carotidland etc.) in tinlpul imedial unnAtor. se la rccurge laperl'uzia cu GlucozE de 59/o in cale scintroduc250 500 I de Henisuccinat de hidrocoflizo1l. cu o r itez[ de 60-70 de piceturi pe minul. Daca dup5 I0 lj ninute teDsiunea arteriali nu maiilestir tendintd de crettere. se va introduce in perl'uzie 0,4 0.6 ml adreialini fi se va rndri litezapdnila80 1 00 picituri pe minut. L1cazul cand apare tahicardic. iat lensiLrnee se redrescaza. se !a mic$ola litcza pclfuziei. Aceasta se va n'lclllillc incl o ju ltate de old. ]rend cend tensiunca va rcr,eni la nor|nal, jar sirnptonla_ tologja va dispdrea complel. Adnrinistrar-ea antihista[]inicelol in aceasli silualie este inutild li uneoripericuloasd. Receptorii histaminelgici vasculari slult e!ident ocupali, aprcape in totalilate, de hisumjna elibcrala brusc !i in canliLate l,)rasivar. in urma declanidrii gocurlul anailactic. Cantitdtile de antihistan'line, adminislrale pentru a putea disloca hlstanrina de pc receptorii pe carc-i ocupd, ar trebui sd lie loarte matj. Elcctclc lor secundare. in acesl caz. af dcveni periculoase.

* * * *

i[stalare rapida a Al. :l pru l genera]izar:

dislbiie

dispnee;

inunu trpretifi . Cort icot?ro pi.t a) Iti.li(ctliile it1 L ti sau AE.


I

erupia

fonnele sc\crc cLr cxtcnsie lezionali (iiclusiv insotitc dc edem al fe_ tei). scmne premonitorii ale $ocului aDafilactic (iminenti de $oc anafilactic - selopian) sau eden glotic. - Formele secundare ilcluse in boll sistenrice (boli aubimune sau boala serului). beneficiazi de cofiicot.rapie asociatd Ia rreclica!ia specilici bolilor respeclive. Ufiicade cronici cu e\ollLtie scvcla. pe o duratl de n1axinl 2-3 s:pGmani, prini la e\idenlierea ctiologici (in cca idiopatici se lrece pe asocierea anti H + anli H.). La aceste indicatii (lamandescu 1986 51 199(, se adaugd: lJdicalie lirdili la presiLne (Bousquet li co1ab. 1993), Prednisolon in doze alternanle (2-3 zile) de 20 30 mg/zi. - inldturarea tahifila\iei f4i:i de anti Hr (cure scunc. edem Ormerod).

Fomele de uftjcarie cronicd idiopatici cu anticorpi Ig G antircceprori Fc: Ri (Greavis 1995). b) Conn.ohdicdtii: in aI'ara celor clasice. inclusiv impuse de bolile asociate, cLe pot fi e\tillse la lbrmele rezistante. diutre care menlionan: t\E ereditar \ri ll fizicd (nu prcvir.r ma]il'estirjle declansate de agcnlii 6zici, dar le diminueazd intensitatca o .lat6 aptuute). Cofticolerapia este ineficientd $i chiar agta\ eazi U 5i/sau AE dc cauzi inlecdoasd (bacteriani fi. mai ales. parazihra Sl nlicolicd). in lipsa lratamcntului etiologic.

c)

Dozc;
se

iitrucat

uImarcite un elbct antiinlliuDator. dozele trebuie si lie naj reduse

dec61 cele urilizate frccvent $i inductoale a uDei supresii hipollzo-suprarenale. I)ozele de 30 mg Prcdoisolon (l.Gr. Popescu) sau ecl.ivalenti. adrninistratc in SU ncindLrse in boli sistenrice. dac6 nujuguleazd manifestiirile ciinicc de U sau All.

1or-rcuti. in cazLll crcsterii lor. dccAt si blocheze secretia de glucoco icoizi. Trtrtuulctlhl urticdriei acute cu e|olulie g/d|ti rt Flf'ecluar.ea Disurilor dc elirninare. * Ad1lillistrarca preparatclor aDlihistaminice de prima genetatie. parenteral Clenastin ( I ar cglil) 0.i 70. 2 ml iriD sau i./r' in solulic izjologici sau solutie Cloropiramin (Suprasrin) 2,5% 5 7 zile. * In lipsa efectului glucocotlicoizi cu acliulre sistetnicd Dc\afietazon. ll2 mg i,/m sau i,/r'. Prednisolon.30-90 nlg i,hl i/r,2 3 zile. * Dufa indicalii terapie de dezintoxicarc Henrodez 200 J00 n i/\,, pic.. 3-'1zile. * Apoi antil'istaminice de a ll-a li a III-a generatie: Deslontadin 5 mg o datA in zi sau Cetilizin 10 1ng, o dati in zi. sau Loratadina l0 ntg. o data in zi. sau ,\stemizol, 10 11lg. o dard in zi_ D.r" - rJn'ni.rr:.,i ndn: ld. rre. E posibild administrarea preplLratelor antilistami[ice cu aciiune stahilizatoare asupra rrcmbranei mastocitelor- Ketotifen (Zaditn) 0.001 g de 2 od in zi. lLrni. -t Trald lcnt / Lo.titariei dcutc cu crolutie de gtrj':iteIe melie * Preparatelc antihistanine de I-a generatie parenteral Clemastin (Tavcghil) 0.1 9/o 2 nl l/m sau i/v il sol. iziologici sau sol. Cloropir.anin (Suprastin)
luu

*
;k

-izilc.

in lipsa eficjcntei - glucocorticoizi cu actiune sistelnici - De\antetazon" .{ 12 nrg i,rr sau i/,\'. Prednisolon, -]0 -J0 mg ijnl, i/v 1 2 zile.
Apoi preparate antihistaminice de generalia a Ii-a a Il1_cat Desloratadii 5 fi 1ng o data in zi sau Ceterizil.l 10 mg o dati ili zi sau Loraiadjn 10 nrg o dati in 7i. salr Astemizol 10 mg odala in zj. Durata curei pdni la o luni. lreparate antihistaniine cu actiune de stabilizare a lnenlbraDei mastocitelor Ketotifeo (Zaditen) 0.001 g de 2 ori in zi, pAnA la 3 1uni.

)t

T'crtumentLl tulicariei dcule cu e\.tlulie u,raarA * lllectuarea urisurilor de elintinare. * Utilizarea glucocotlicoizilor Du este necesard. * Preparate antihisraninice de a ll-a;i a lll-ea generatie l)esioratadin 5 l11g o datd in zi sau CetiriTin l0 mg o dali in zi. sau Loratadin (Erolin) 10

'r: Jr.. i t. rr.lc, r:Jsulrra. * Ketotilen (Zadilen). 0.001 g dc 2 ori in zi, id decurs de 3 luni.

Slrateuia de hatantent in contjnudre se ct'ectueazd corespunzitor cu speclrul alergenilot cauzali in perioacle de r-emisime a bolii (irnnoter.apie rp".ifi.i. o cure de Histaglobulin (Histaglohirl) in conditiile slalionarului de alergololic sau a cabiletului aleryologic).

Trutanenlul urtica ei si/sau angioetlenului ca ewlatie cro icd hr cazu le cu c\,olutie cronica- la carc tendinta sple cronicizare sau co11fiL[rarca caracteru]ui cronic al etuptiei sunt alestatc de lenomcnul de rebound lerapeutic (rcrenirea sitrptomelor) dupi sistarca lneilicatici adresatc puseLllui acut(soldati cu rernisiunea acestuja). Se aplica urmdtoarele mcdicalii: a) N,ledicamenrc cu actiune al1lialelsicd nespecifici. depalind sl'era efectelor anLihistaminice (arti Hr). Di tr.e aceste preparate sc cunoaste acliunca Ketotit'enului. care este grc|atd de efccte secundarc sedati\,c si crestere l. ro< :rl:. I c. .. r'c ccrLrl Jeo"-h r d< t r nrubil -l rr I h;,nr r:rri,(lor din nour gencrade (nor sedatile)_ lndicatia Ior najorit o constituie 1brIlrele cronlce de lJ. inclusiv lJ crorici idiopaticd. b) Medicamente elective in uncle fonne etlolo{ice de urticar-ic (in spccjal r. 1, cie .t/iie: .l-li icr.'i,.t HiJro. irr: d rri! | .-,rao:t.. ( ( r(t: i ne. Cipioheptadilte. Ketotjfen: i\ngioedemul creditar: Daiazol. ctc.). in pa.ui1 cel mai bLrn etict il poseda Loratadjlul (lamandescu 1997). c) \{edicalia adresata tetenului csre esentialAin: U si/sau AE secrurdari din cursul unor boli sistemice: colaeenoT-henopatii maligne, mastociloze etc.. la fel ca qi cea din sin'dr.orru1 YascLlladtci cu hipocomplernentemie l\{ac Duffie (corticoterapic 0-5 mg/kg,/zi ir1 curc prelungite) (Boucquet $i col.). lJ li,/sau All de cauzd inlectioasA: parazitoze. infectii bacteriene lin .l(ci1. cr !rJ1l.t,cF! irq' ,i cL..r irrle I le e\. lr-1.. I t.r \,r. l;r r: l]ticozc. Se apljcd faiamentul eriologic antiinfecljos. l) 5i/sau AFi de cauzd alerqici (monoetiologica). Hiposensibilizare specificd in caall alergiei severe. cu manifcstit.j anafi lacdce la|eDin de hemjiloptere 0nai ales la copii) si unelc polinozc insotite constant 5i de U ;i/sau -\E (de regula. nu pentru LI sau AF: se inrrep ndeacesr
t1.alanlent specific)

239:

U endocrini: corectarea terenuluihipcl.- sau hipotir.oidian (inclusiv cel cu fatogenie autoimuni) ca lji a celuj ovarian in cazul alergiei endohormonale la pr.ogesteron (anlicorpi anti - cclule luteale. delnonstrali la felneile cu {J precatamenald. e\'identiind un necanism autoimun si

adninistrarca in scop anliconceptional a unor estroprogesti\,c de sintczi Bousquet fi colab.) d) Cordcotcrapia reprezinli nredicatia de marinrd eficienrd in formele cliiice sevele (alaturi de adrenalini) $i. de asemenea. in SU din boli autoimu_ ne- din boala serului qi alte boli cu conpiexe intute. I i a I dmc nt u I urti ca I iei ( ron i ce i (li opdt i.. * Prepamte antihistanine dc prima generatie parenteral Clentastin (Taveghil) 0.1 % . 2 ml i/m sau i/r in sol. fiziologicd sau 2-5 o/o so1. Cloropiramir (Suprasiin). * In caz de inellcacitate - glucocotticoizi cu acliune sistenici Dexametazon.:l 12 mq i,ht saLr ir'r'. Prednisolon. 30 90 rrg i,/rr, ir,v sau fome tabletate in doze adcc\:ale. Dumta ffata entului parenteral 5 7 zi1e. -t Apoi pleparate antilristaminicc de a II-a 5i a III-ea genemqie - Dcslorata din 5 mg o dati in zi sau Cedrizin 10 o1g o datd iD zi sau Loratadin l0 111g o datd i]1 zi sau Astemizol 10 g o datd in zi. * Estc posibild adninistrarca preparatclor cu actiune de stabilizate asupl.a nlembmnei mastocjtelor Ketolifen (ZadileD). 0.001 g de 2 ori De zi, in
adesea
cie

liind

induii

decurs dc

6luni.

Pacienlilor. cu lbrnrc er-eie $i rebele la tralanlent. li se pot pr-escric shrcocorlicoizi cu actiune prolongati 1] nelazon (Diprospan). I ml i,/rr. Ferrrenli digcstili - Festal, Enzistal. \lezim dupi indicatii. Tratamenl simptomalic corespunzitol patologici depistate (antibactcrjal. aitimicotic. tmtarca disbacteiozei etc.). hl caz dc eficacitate a preparatelor antihistamiuc o cllld dc Histaclobu_ lin (Histaslobin). Sunt infolmalii dcspre utllizarea cu succes a Ciclosporinei (Touhl E.. Blant A.A.. Keescl A.. Goiarl T.D.. I997). Mctotrexatului. antiinllamalorilor nestero_ idieni. Inunoglobulinci i,,v. Plasnalirezcj (Greaves Nl.W.. Sabroe R.A.). plas_ lnaleleza actionedzd ca 5i in cazui inlectiilor intradennice cu ser autoiog. Este elicicrtd in cazul U severe $i cu pa iciparea coDlplc\elor imu e (in lJ r,asculi_ ta) ('lu rer $i col., 1990). Ciciosporina stabilizeazat nraslocitul. fiind utild in une_ le lbnne de U rebele la trala.Tcntul uzual (Omerod 199,1). ImunogJobulinele administrate iA sunt utile in unele lor.lnc de U - \,asculira sarl U sindrom din unele fornle de purpuri ttonbocitenici idiopatica (On erod I99,1)_

CAPITOLUL 17

DERMATITA ATOPICA
Dermatila atopicn (DA) este una dinfe cele mai rispandite naladii alergjce. indcosebi la copii. Incidenta p ntre copiii pani la 1 an este de 1 .1%. iar pd readuiti-0.l {.5%. flirca 50% dintre copii se imbolnivesc de DA1a\ersra de I an, 30% - de Ia I all pand la 5 ani. La 40 80% din copii. a1'ecrari de DA j'n copiliria I'ragedd. ulterior se dezvoltd alergie respiratorie. DA a lbst dcscrisd penlru prima data de \ron Herba in arul 184,1 ca ..at'ecliurle a pielii pe suprafclele flexolii gi pr-urit". in anul 1892 Besoier a descr.is 3 pacienti cu simplome caracterislice neurodemitei fi a numit aceastdmaladie prurigo berie. In anul 1923 Coca 5i Cooke au propus tennetlul de.dlol)le" pentru semnillcarea

starilor de hipersenslbiljtate, care stau la baza polinozei 5i astnuluit il l9l3 \Vize Si Sulsberyer au propus Ieri:lentrl ..dernarit.t aroli..7'' lblosit pind in prezent_ Dennatita atopic6 estc o tnaladie alergicd cronicS. care se dczvolti la persoanele cu predispunere genctici la atopie, arc cvolutie recidivantd, pa icularitati de virstar alc mtufl'estd.rilor clinice caracterizate prirl erltplii exsudati\e si/sau lichenoidale. sporirea nivelului dc Igl se c ;i lriperscnsibililale la excitandi specilici (aiergici) 5i nespecilici [252]. ln placlica clinica temlenul DA cste inlocuil pdn termenii ..dia1ezi cxsrdativi catarald" sau..diatczi aleruice". F-ormularca diagnosticului clinic cu utilizaLea acestor tenneti nedeternrinati conduce la t-aptul cA bolna\1llui nu i se acorda la tintp ajutorul adec\'at. Iqmenii lo1osl1i anterior ..eczemd aiopica''. ..eczenla endosene''. ..cczenli infandla". ..ncurodemiti atopicA a lui Brok'. ..ncurodemrita dihLa''. ..prugoeczcmt'elc. conlomt ultinci clasificdri se relcra 1a notiunea de DA. I)e men(ionat cA eczema atopicS gi ncurodem]ita atopicd reprezilti lbnne ii stadji de dezvoltare ale unui proccs u11ic dermatita atopica. L)iagnosticul DA lrebuie folosit chiar fi ir1 cazul depistdr.ii simptunclor lnininle. Aceasta permitc a alece tactica principali de tmtamenr $i a e\ ita manifcstirile mai grar e a1e atopiei.

ETlOIOGiA

in etiologia dermatitei atopice rolul centfal rerine alergjci alinentare. Serrsibilizalea latat dc alergenii alimentari se depistcazi la 80 90% din copiii dc larsli fragedi. carc poseda semne clinice ale dcrrlatitei atoplce. Cei mai irr porlaDli antigeni sunt: laplele dc \,aci. oLrdle. pestcle. (in-granin.ele de cultutd deosebi griul). boboasele (arahide. soia). crusraccele (crabjj. cre\etelc). roliile. camea de |acd. dc gdind, de ratd. cacao. citricclc. cap$Lrncle. norcovij. sllullu-

rii. Cu vArsta specrrul de seusibilitate sc largelte. La alergia alirDentard se asociazd scnsibilitatca la aer-oalergenii din incipcr'i. indcosebi cipu;ele din genul DerntL:ttophtrgctide.s. Contactul strllns cu acarjncle (cnpuicle) dirl Lenjelia de pal. acti|izeazi inflanajja alcrgici a pielii in orele noctr.lln !i irltensifici prurilLri. I nii copii Frezintd o scnsibilizarc sporilS ihli de aletgenii epiderrrali (indeosebi dc la ciine Si pisici). Lin rol inrponanl in dezrolurea dcrmatilei atopice joac:i alergenii n]icolici. O acti!itatc alcrgici sporila Fosedi sporii ciupercilol Clu do:;ptn iunt. ,llltrntn itt lenks. Asr,.tgiilus. Pcnicilllrr. Aleqenii mediealnetllarfi sunl una din caLrzele acLrtizirii dclmatitei alopice. rar'eoli deljnind rolul de lactor eliologic prinlar. Lineod procesul cutanat este aculiz!l de antibioriccle dill grLlpul penicilinei. prepar'.Llele antijnflarrlalorii nesleroide (Allalgirla, Amiclop.ilinir). antibioticele din glupul Letrcciclineior, sullarilamidelor'. r'ltamincle din glupr B. ganra gLobulini. plas i. aneltezicele cu acliune localA 5i gcnerali. La unii bcrlDar ietiologia e legati d. hipcrsensibililalea la polenul planlelLrr. ProccsLrl cLrlanal la ascrrarlca pacienli se acutizeazi in perioada de prinli|arai-\ii:i. 1iirld leg3t dc tcrnrcncle polenizirii pla.t.lor cauzrl-\rLorice. Un lol deosebit iijoacai fi senslbilitatca la alelgelii mictot ienl. Ccl ruai des ld lrcciellljj cu delmariri atopici sc dcpisteazi leaclii la antigcnii Bacilului coli, Stalilococtr1ui auriu 5i piogen. Nlcioritatca bolnalilor-cu de ra'lita atopicd (80%) preziffi o alergic poli\ alenti. ALergia alirne[lari se asocjaza de reguld cu cea medicanlcntoasi $i ctl | ,. iil< J r' .'rriul n c raic-. -,<r.- i" Inlldnulia irlergici cronjci sra la bazr hipell-.eilcLi\,iLalii plelii- In alard de nlecanisnul inrun. spccilic in patogeneza D,\. r.rn r'ol inpofiart au laclorii nespecilici ipscudoalcrgici): dccalajul dintre sistenul simpalic Si parasimpatic al sislenlului rellos |cgctati\. lliperreacti\itatea pielij cstc datcnninata de iDstabililalee cjrorrembranei mastocilelor fi birzofilelor etc. Acutizarca l)A poate ll pro\ocali dc ''Lriggelii nespecifici (ilitanli). J,i pro|oacd histaminoe limiiarea rlespeciiici ii inilirlzi cascada de reiLclii alelgice. hiranti rlespeciici pot fi hainele siltetice 5i de ldna. substantele clrirnjcc prczente in medicanentele cu alcliure locali si prcparatcla cos etice. conscrlanlii ii coloraniii. din produsele alimcntare, dctergcntii carc ralran pc Icnjcria de pat dupi spalal. poliotixrlii. tenperatu ilc ioasc 5j inallc. ..-l riggcri ' ncspccifici pot 1l unele medicanenle. La rcutizrrea procesului cutanat pot parlicipa mccanismele psihogene pliir lileralizarea unui lir dc neuopeptlda.

EP]DEMIOLOGIA DA

I'rincipiile

de

bazi:

I a copii nraladiile alelgice ocupi prinul loc prinne toate maladiile respccilicc.

242

DA deline un rol c.ntral in structufa nuiadiilor alcrgicc la copii (pdni la 50 759lo). Rn_sparrdirca DA printre copiii dili tirile dez\,oitate variaza cle la l0 pAl]d
la 20%.

Si|nptomele DA la copii se manifestb de la val.sta de 6 lLrni _ in 609,0 din cazuri. pind la i an in 75%. pind la 7 ani g0_o,i, clin in cazuri. hr ultiinelc decenii se obserlA o cre$ere senlnihcatir i a morbidiutii prin

sulerd de DA.

D{..ra.,nr.aza.rol.,r'.L.pr'<ct.rr ;i L.lt5ec,ntc'e, t,ralid,r,e.,,.r"p-_ , (r. ( rcrc ri<rJcril< f-.r 'rr c,,r...JiLrl r ..,iic.r,:l pi-,r r l.r cop.ilo,. cl -.

lanrili.i \lorb'oi.-r,a o np-,-/i ; n-i I D \ d(fa.e.lc Jd.elc,t ri"r .<de- 0cri. .\cc.t l.tc|u. lc.. ..rc L tilj,rrc. O.ic, tur t(-, 1< i r I.,nr ,,.us. d..rg-n,\ti.
L

ir1'luenleazd sc|nnillcari! calitatea vietii. conduce hopatologici a personaliutii. dificultiti in ,t"g"r""

llA

Adesea DA sc imbini cu alie naladii alergicc (sindro ul atopjc): cu ast_ mul broDsic :,1r%. cu rinita alcrgicd r.n laringotruhcilri recidivan_ ,. 'n o. I,uli.1.,,- In jt, o Jitrirz" i

'.

ljt;.

lu lor.nrar.ea psi 1..nf",;"i 5; .r"i..o

Llui

Factorii de risc in dczvoltarea dermatitei atopice la copii Principiile de bazd:

. . . .

alergenilor. P.L icularjialile car.actcristice ale r:ispunsuluj imul al atopicilo| prcdomina_ rca l',heberilor-2. lipeiproduccrea 1gE rolale 9i fgf .i".in.l.* Predispunerea la lipelteactivitatea pielii "nri.o,pilo. cste fauolul p,i".ip;i;; ;_ L-, rir': rclli/a c. ,.,. .dici -t"l . c . I tn r"l,eL I r ,t D\. R ..ul d-.,\ol-irii D.\ Jr., o,i cstc nrr,r ...c ir tJ r rl, - u.luc coD--r i F polti o mahdie alergici sau o r.eacrie alergica. Daca ambii pirinri Jurr si_ ndto$i. riscLrl ,:lez\ ohdrii DA la copil consrirui. 10_f0%. d;;; :.i;;;l,r; unul dinrrc parinli .10 50o/o. daca srnr bolnar i ambii _ 60 S0y". D(lerr tindler'rrtor'.nrJ. r..c-i D \ c , . cc . r; p. r r, ,, p,.,,lL,,,rooti,,,.t

,, l p.r . .,;r,1,..0;..;i...rr ,ulu-aplucc <n ,.,..,o...", - p ( (,. l'..e rrirr l..rri-,.,Jrc..i l-.to, .r,.i.r.l" -,!a,,i fi neajcrgeri) conduc la dez\.olrarea tabloului DA;;;. );;. "'"' T "li"i" "l J.,,r,,lrjrii D\sedRif .rric, lJr:l:,:.eicteri.O......,-.,,",-in,t .b.,z.r p,,l telrc rL,lti,,!t. :.1 .r <r.cdir:.iiraer...o.r-,.,rii,,.r,, 1;p;ir,;";:.,

Rolul ccntr.al in dez\ oharca DA la copii il detin f.actorii cnclogeni (eredj_

Ii:.:,1'' ntoj t.(c

.i pr.r:1,,.1..

oi\:dral

r r:.,dici

243:

sA acutizezc DA. se refeli qi efoful psihoemotional, schirnbtuile meteo. fumul de tigard. adausuriie alimentare. diverfi poluan(i (r.7r. 20). Faclorilor de risc in dezvoltarea DA se scl]imbd cu valsta: in ptinii ani de viatd, moti\'ul pri1]cipal al DA este alergia alimentard. la copiii de 3-7 a cre;le valoarea etiologioi a alergerilor menaieri $i micotici. la Dubeftate a rac orr.or nsihoent-tinrraliiiab -'l). Un rol deosebit in patogeneza DA joaci sensiblitatea fatd de proteina 51.

l,a lbctorii exogeni, capabili

La unii copii, r'accinarea (indeosebi D'l P) lira statut clinico,imunologic $i fErA plolilaxia respectivd. este un lactor favorizant in dezvoltarea DA.
Tabelul 19

Factorii de risc al dezvoltdrii DA

Factorii cauzali l"triggerii")

Factorii care intensiiice

acliunea "trigserilor"
Clinralo geograiici
Tu bur:ri in

Eredilalea

. . '

N4enager

' '.
i

Nealergeni Ffort psihoemouonal


[,4eleorc]ogici Fumu de 1igar6 Adausuri alimentare

a menlalle

piel

Ep derma
lvl

Nerespeciarca igienii pelj Cond tiiie de trai

coi ci

Sires!lpsihoogc
nfecti le vira e acule

Tabelul2A

Produse alimentare cu valoare etiologice pen[u coprr orimul an de viata. care sulera de DA tr iii pnmutut
Alersenul(antigenuli
Cazeina

Frecventa manifest6rilo.

79-89%

Albumlfa serica de bovina,


g-laclalbumina
O!61-.le Graminee e de cu irra Soia
G uien

65

7Av,

3040D/a 2A-250/.

S proteina

90-T00% Legumee

fruciele de cu oa-

4445%

244

Produse alimentare cu rol de factori etiologici ai alergiei alimentare (dup: activitatea alergica) inrlE Slaba (redusi)
Lapte de vace peqie oua, came de pas6re, capQUne zmeurS coaceza neagr:, mure slrugure, ananas
z6n-ios, hurma rodi, ciocoatE, cafea, cacao, nuci miere, ci!perci, hd9ca, roiii, morcovr,

Tabetul 21

Carne de porc, carne de

curcE came de iepure. carloli, oa e (negrcsa), dovlecei do nrazere, piersic, caise, coa, vleac turcesc, rldiche bostan
ceza rcile, banane, porumb,
de culoa.e deschisa, mere de cu oare ve.de Sigatbend, cirese a be, coac5z6 alb;,

Carne de cabaline, carne de

sfecb, teline grau, secara

asig, prune, harbuz,

m gdate,

Meconismul dezvoilarii

Principiile fundamentale: . Baza D,\ o constituie inllamatia alcrgici cronicl. . Patogeneza i)Aeste polilactoriala in cazltl cand tolul ccnttal rcvire

glirilor imune.

dere_

Mecanismul imulopatologic p.jncipal de de7_\,oltare a D,{ este modifica.ea rapodului Th /Tl1linfocire in direcgia lll helperilor. ceeace conduce lenio_ d:hcrrca protrlrlui cir.'\inic :i produ,:ercj,ponLi de arLicorpi lgt {l\ecifi!:

tL-2, tFN-r,
IL-3. JM-CSF

tL-4, tL.5,
JM-CSF

sspunsului alopic. Diverse maladii

DA

In calitate de mecanism de demarare a DA se prezint5 interactjunea dintre alergeni $i anticorpii spccifici (rcaginele) pe suprafah nlastocitelor . . Factorii nimuni ,,triggeri" intensilicd ir larratia alelgicd prin initierca eliberirii nespccificc a mcdiatorilor inflamaliei alcrgice (lristanini leuropepride. L lukiner.,rare poscdA pan jcLl"rit;t: jndalnJlorii . lJn rol imporlanl in mentinerca inflamaliei cronice -ntipielii in DA revine a atat infectiei micotice ii cocice, cat 5i reactici aiergice la corlponcn{ii celulelor bacterie11e Si lnicotice. . - Sub influenla alergcnilor. in organisnui atopicelor se initiazi cascada leactiilor inllanarorii. Ca rezultat. in fociuxl <1e inffamalie se formeazA un inliltrat celular, baza ctuuia o constiluic celulele de inllamaiie alcrgica. Aceste celule elimina urel diatori. citokine. lgE. Chiar ;i la inl5turarea alcrgenului din anturajul copiluiui. proccsnl il1flanlator continud. lnflamalia se automentine. Aceasti str," in]oun" n"ce.'tcrqa ele,:rLr!rii ctroici aJ]ti:l lrrnatorii tu.u,or cop ilor c, DA. t,m.:. i.,r. -

245|:

tratul celular chial si in terapia antiinllemaloate nu poate sit dispara pe farcursul a caton a zile. se recomand6 tenpia antiinflamatorie de baza la copii nu Inai pulin de 2 3 luni pani la rcalizarea lemisiunii clinice deplinc (.rrtrcrTa 11).

TULBURAREA REGLARII VEGEI'ATIVE

DEREGLARXA
R,I.SPUNSULUI

II{UN

Inflamatie cronici

Modiliciri tisulare tipice cu o anumiti localizare, prurit


DERMATITA ATOPICA

Astlel. imunogcneza D,,\


la anligen sub inffueDia

deterninilli genetic dc rispunsul inlun progrannt


declan5atori.

dive\ilol faclod

E\pozilla indelungati a artigenullri, stirnularea celulclor l-h,, producelea anticoryilor lgE alergen-s1leci1lcc, degtarularca mastocilelor. infiltralia eozinolllici Si inflanlalia. intensificatd plin lezalea cheratinocitclor in ulllra grata.jLrlui toatc aceslea conduc la inflamalia clonici a pielii in DA- carejoaci un ro1 impol1ant in palogereza hlpersensibilitdtli tisulare.
rel'e16. in

in dezroltmea DA panicipe de asernenea mecanismelc nespecilice. la cale sc paflicular, urmatoarele: '. fr.o,r.rre" .c : :br' r'1 ..'te.n. .-.'r'rpr'ic pi ortii cJr( .c .le-

;a'r''r

nilesla in sporirca redcliviGlii colinergice. teduccrea o-'adrenoreacti\'itiiii. Reflectarc a influeDlei sistcnluLui \egetaliv este amplasarea sitneLrici (.,locuri tipice') a leztuilor inveli;ului pielii. in DA e sporit nivelul acerilcolinej in serul sang" lt't tj piele. La bohavii cu DA se marcheaza vasoconstliclia pft]rlunuli sub lormi de dennografisn. culoalea pald a l'elei. sciderca tcmperaturii degetelor i.a.

246

2.

Capacitatea sporitd a mastocilelol si a bazolilelor dc elintinale a mediatolilor. attit spolltan. cAt si sub iDllucnta di\er$ilot stimuli neinunoiogici. cstc Iegati de reducerca con,tinul! ul de ANIPc in celule. Astfel, Ja baza etiopatonegezci DA slau I condi-1ii der-'ilzi: Predispunered dete1.Liliata genelic la dczvoltarea raspunsului imun IgE depcndent. 2. Influcnla diverlilor lactori cxter-ni (lactorilor de dsc. aletgeni. ..triggeri' etc). qi t'actorilor intemi, carc pr-edispun la tealizarea acestui raspuns. 3. Realizarea nenrijlocild a rdspunsului inrun, care conduce la rrranilesLalea

l.

ciinici

DA.
a

Clasificoea uzual6

DA este prezenlati in l4rrl11

-?-?.

Tahclul 22

Clasificarea uzuale a DA
perioadele !ifazele

iunclie de varste
Infantil {de l 2
lLrnipana a 2 anl)
Limitala

Siadl!

in

!al

Usoad

.
Sladiu modifcarllor pronunlate (pedoada
De copil (de a 2 pend la 12 ani) Respandii6

nricoilce

acuilzarll-

rccid ve):

Stadl!l remls unll:

fuze

'Compl,.ld
lrsanaiosrea clnicd

CL/N/CA DA
Dcrmatita atopicl adesea sc dez\olG 1a copiii in !ers15 dc pall6 Ia I an. nrai rar la adolesccnti ti adulli ,4b. JJr. Pentru copiii de \'erstd fiageda sunt caractcsdce elementele eritenuloase. cu lezicule 5i papule. zcrnuire pe parlea piloasi a capului. pe fata. indeosebi pe oblaji. liuile !i tegiur'lca perorali, pe git ;i pe fese. pc supiafelelc ale extellsorii exlremlld.tilor. rnai rar pc trunchi. Din reziculele deschise se elinrina exsudat seros sub aspect de -.picaituri de roue [22:l]Pruritul intelN conducc la gratai. ca urmarc apar plSgi zemujrrdc (unrede) 5i escorialic. se formeaza cruste. Nlaladia pointd un caractel eczer'natos. Cu \'arsta procesul incetii]e5te li calle 5 ani copiji. de reguli. se rindccd.

247

!!*q453s
;P;6o6I9 r@9 :9gqb ; e ! 6z o- 9
!,-

E6
a

-6.6P (,1 d !
S

F; E'63E rs:3!6.E5'

Fi
6'

'6 .9

=:9

Eq;:!;EE:B 6= 6 - ! 6 A q f t!
a33

,6+ -or^.-

:gsE$9Eeg: oY6-c!;ts6:

=.E-;i 5:::

sE
'E"i

f-:!t
,_
.9 .a

! s h o6d.- F or 5 gEsE
.f o; o o
dr

Ee
?15

og

.*6 6!!

oE

9=iic

'o 6

F*E^gciEEr I F! c E:: ii =; io*Fd:--o S ; *e = 5 : : E o ! F q ob P

.Eco

;
6 d, ,! ti o 3 o = = E;'E a I

4i H

E 3 $ B'F E
e

! a;

1i

'

.ll

tr

5E 9;

;s!ge

Pq

i R:; l

Ea9
,i

& E E;*:5-e 6 !; p! - 6 o6 ;6!fr,;e-E39 6 r { c fi ts'- 6 "'


=;ri-oP9

:i!Esfg.s
pP==n;

ioF

ogE

-9 -a

b i,-= F x

!E 9r

n9'
N8
6q

ii .:

iid

E= :o

d.g

244

cu ra apare o plica trans\eNala intre buza de sus Si nas. Zemuirea de 'e!rla e..c rcpronJnrJtr. Sc nt;rcsc I. ng'ionii liml"ric. indeoscbi la c,,oii. Cratajur puten ic pruri!i1n. prnrL,dc; tulhurjri p.iho<nroliorralt. Remisiunile gi acutizirile de genezd neclari apar mai freq,ent iama_ procc_ . sul cronic e insoiit Lle rngro$arca epiteliului. uscdciune p.oga"r;.,a. fi"ll"r;n"ur" 5r nrperprgnentarc. inisprirca pielii, care se acoped cu papule. prin contopitea cdrora se 1bmle,lzd tbcare extinse de lezare. recrcnte corrrplicar:i su,.r rcliir;,e ou.t-ler,re alc pielii ,Lb lonr i Jc .. ,.C:1. Tui Jo',fule. dhcese. provoudc Je ,tanlocL,c piodern,iils .ru jet.rrnirr rrc de rul burarile imrure 5i firncrir de barjer i a pielii. Aceste stlri determini serrltifir""" 0oln\ lor lJri de ir lccri,'e riroticc. indeosebi a rrru.ului hcme.rrJLr, .,mn r, cdnd.e deu rolra cczern.r. uneuri cL c\L,lurie !rava. SLU I a*",au,. J"".r,i,"i. la vaccirare $i postvaccinare, la vaccinul antivariolic. La cei rnaturi J;.;;;; alergia medicamentoasd cu nlanifestdri tisulare. DA care evolr;t;;;.;;;'l_ cu ii.in.c-'r'rbindrie .u 1l::la eloJenni:includ .indrontul d.r.rL,t h-on ric. cn riuncri, i,l , f",a,, medtcalnqntot.J .e i aropir.
asocrere

Uneori DA persisG si la copiii de vatsd mai mare sau se dezvoltd la adulti. p-e,/erti|d o rcciJi\e u-o,tica in tdblouJ cl;lic p|ednmi a errrajul ,.ru ul' orl",_ n:c. lc/a-ed pielii pc supm,cre,e fle\.rii rle e\t,em:ta!;f",. ,n ,o..fl-o*f i,."'o plicilc colurui Vzi ra-.e ir.ritnc\c,nodifica'i al< pielir p< grr. pr;iilJ;;i;. talpi. piept. fali. Sc nar.cheaza eritem, r,s.dciune. .lescru,rire" gi fi"f*,riiil^."" pielii cu desen tisular intensilicat, ca unnare a ingro5drii epiderriisului. iarna. i]t caz de acutizare a procesului dupa spdlat. usciciunea se jntelsifica li oJ"" i" vine ca la^ilrtiozd. Desenul tisular qi liniile capilare pe pal11r t,i"ti,"'"i"ir-i"ll.l se irlen.rnil. ..rpar liniile I )eni tcu.c pe rr.argirrer " ple.rpe,or de jo.1: in cz,z de

(YM. Donald

Simptomcle clinice ale dermatitei atopice et al., K.A. Knoell. K.ll. crcer, 1999, cu completari)

lezarea pru ginoasd a pielij: Dlorfologia topica a elenentelor ti s u lare localizarea:.,lichenificarea ;i flexorie" (piele ingroSati) linjard la aduli; inpt;car.u fe1.; u sLrp.afefio, 9i extensorii ale extremitdfilor la suga copiii de vArst^i fr.agedd: $i . derltadte cronici sau recidivanti: . arunrneza l'anliliald fi persomld agravad la atopie (astnt bronric, rinit alergicd, conjunctiviti, de ratitd atopicd). Semncle auxiliare ale dzrmatitci atopice: . rdspuns irstantaneu la probele alcrgoJogice tisulare; . xcrozd (uscdciunea pielii):

. .

Simptornele obligatorii ale dermatitei atopice:

249

. . . o o . . .

fbliculih hipercheratotopici in regiunca supralerei exterioare

umerilor

$i,/

sau hiperlinierea palmelor, ti/sau chet.atoza suprafetelor piloase ale

pielii:

dem1atitii periolala (eczemd periorald. cheiliti alopici); ii zemuire in pliurile dc dup5 urechi (lobul rupt al urcchij); plicaturarea gi descuamarca pielii ill regiunea orbitei:

lisuri

dLrblareaplicii pleoapei dcios (pliudle lui DenniMorgan): sublierea !i pierderea pdtlilor lalerale ale spranceilelor:

debutultimpuiiualmaladiei: rcccptivitalea la infectiile cutanate (irdeoscbi la stalilococ 5i virusul herpesului simplu, prccult li la \'irusurile verucclor. moluscului contagios. delmatolite); . reducerea imunitetii celulare; . demografisnul rczistent alb. Diagnosticul de dernatjtd atopicd e cel l1]ai posibil in caz dc prezenla a 3-4 din critedile principale. \4anifesdrile clinice ale dennatitei atopice dilerl la copiii din diferite gNpe de vilstd. Cel mai liecvent sc iotahtesc fomele exsudativE (eczen]a propriuzisd) $i prolifentivi oleurodernltA). Pcntru copiii de varsta liagedi c tipicS lbrma e\sudativd a DA. Procesul debuteazd, de rcgulA. in p r1iele 2-J luni de viatd a copilului. adesea dupi hecerea Iui la alimentare a iiciali. Procesul patologic amiote$te de dermatita eljteltlatoasd - veziculare. La inceput se alecteazA falal aparc liperenfe, edemul. \'czicule pe pielea obrajilor qi fruntii. Veziculele se sparg. provocand zernuire abundentS. fomtarea ..fentanilor eczematoase". Afectarea piclii e insolitd de prurit cu efataj putemic. care se intensiicA iffr-o incipere prea caldi. il] orele nocturne. cdnd copilul e agi1a1- Pr.ocesul eczenDtos poate denlan de la partea piloasi a pielii. undc de asenenea apare hipercrnie. zenuire, pruit. Elementelc cczetnatoase se localizeaz5 prepondereil pe suprafetele flexorii ale extremitSlilor'. Leziuile de grataj conduc la apar.itia ersudatului sang\'inolent. fonlarea crustei. in caz de eczeml e posibilS afectarea pldcilor unghiilor degetelor niinii. E caracteristic faptul ci varlirl nasului si regiunea triunghiului nazo-labial rdnian nealectate clriar !i la o extildere a procesului. La copiii de vdrsli mai marc, lomla dominantd a DA este cea proliferativi. Zonelc cancteristice ale alccliunii pielii in procesul localizat sunt regiunile atliculaliei radioca4riele. plicii cotului. lbsei poplitec, gaului. Mai intei apare elitenul. apoi elenentele papuloasc. prurit intens. care conduc la lratai. Sunt caracteristicc infilharea $i lichc.ificafea pielii: ingroqarea gi asprimea ei. conturarea pronuntata a rclielului din cauza hfundtuii $anlulcfelo. l-lhe or. pe locudle allctate poate sI ramdni un tinlp indelungat o pigmentarc sau. dimpotr.i\'d. o dcpigrnentale (a6. .?-l).

250

Criteriile utilizate in diagnosticul dermatitei atopice (Hanifin, Rajka. Acta Drm. 92: 44, 19g0)
Criterijle obtigatorii ate diagnosticului
PrLrigo (prurl) in caz de pr-a_ zenl6 a manifeslSrilor min me [4orJoiogia tip]ce Si tocatiza

Tabelul 24

Criteriile Euxitiare ate diagnosticutui

Anamneza indivrduata 9i fa nriliala a maladiior atoptce


Fvolui a cronica recidtvania

: . . P Lvaas s, ba I orc,oaF oe ld.: .an L-a sc;prt:.el ' " pe.r le JoTa foik_. ta d ,Jrap rte cor-ea1e. DF o.-rte ta.a'cte ate brate o. e. teo,d,ptor. corte,o, rdi a, oe die pcrl . Descir;mar;a, xeroza. ihtio,e ' Derrnatrte nspecrf/ce a e rn;in tor si ocioa.eof . th.1:r . ecrba5e 'e.velre r'e o,- i \oe. orL a srdr o.o_ crcr. mrcotrca g
hercetc;)

\ veru m:nt de anricorpr tgE tota !r specifrci il vb,.l" ,nran. a "ae.da .o..u.u ,,,,,, !-"^",.j1-L,l*'. neio, , ot:cr.urrte r DF- mE rlr.c Dat , ira p rrlleor /o6,a

'

Pr!rl in caz

de

9: u
Pe.lru insiatarea diagiost"r ri

Plcrpe suprafata antefloar: a oelu ui

t.afsptrcie abundentd JL.1 oLh,o, \<r.r,-^i,ea

bcare, ,.rrra!a-F ir

DAunffi
r.
t3.fiIe.i,.n:c

zentale in tahelele

Activitatea procesujui cutanat in dernatita atopicd lr c\ oJud3 DA sunt prc2j si 26. Tabelut25 Gradul activitdtii procesu{ui cutanat in dermatita atopic5 (Vt.tA. Bana'onKun, B.W. fpe6eHro{, 1999)

Simptomete

Gradul de activrtate

rocare erilematoase, ifnttlare nesemnifcativa nod!ti Slab limitat, neconstani


Lififadenlte regioral;

lnfilra!ie pronunlai6
I

lnf iltralie persistenta,

jchenizare, excorialie

pronuniaia, tichef izare excoratie lir.riar; fisuri

[,4oderat sau puternic,

indetungat Limfadenttd nroderai Llmfadenita pronunlai:

251

Tabelul26

Evolulia dermatitei atopice (14.14. Eana6a''K4{, 8.14. Tpe6eHrc(, 1999)


Semnul Gravitatea evolutiei Ugoard
De 1-2 oripe an cu o durale de 2-3 sdpiamani

Severi

Durata recidivei

De34o
2-3

peancLro

duraudel2hrn
Lrn

[4aimut de 4 oripe an
cu durata de

un

Durata remisiunii

6'8luni

Caie

1 l,5lunisau

Rispandi.ea {suprafaia afecliunii)

Focare unice im iaie (p6nE 5 %)

(s-15%)

Focare mult pie, ce se conlopesc in afect uni ext nse (nrai mult de

D/AGNOSI/CUt D/FERENI/At
Dcmratita atopicd trebuie diferenliatd de un $ir de naladii: Ld copiii de tAtsfi.li ageld: . dernratitasugarilot; . acrodemtatitapapuloase; . ajrndcrn.a'irr snle-nprtici. il tio,,d: r piodennic; . candidomicozA:

scabie.

. . . .

Ld adaletcenli si noluri; . demratiti de conract (detergenti. dezilllectanti, cosmeticd): . eczema microbiand: r psoriazis: . pityriasis rozal: r trihofilia corpului; . pity asis verslcolor:
scahie:

dematita seboreici:
demafitaeczerltatoasd:

neuoderniti.
Ltrma

excitaliej piclii cdnd copilui prea mult tin1p a fost linut in sculece. I-ocaliztuii tjpicc sunt regiunca perineului, plicele rn.-'hirrrJe I illlp.J1r rj u,,lec'rrea []jnJti,'d\d a ,/rPrc,c: ..jc't-,ol.ttc(. Act o.lernlatild ente rclr.1tic.i. Se af-ecteazd ]l1ai intii par-tea piloasd a canului. Die'cl,n iLrul ;ur',,. :r',. rlt,i. I Jlct l'.',,it.\ r|c adnrini.rr..rr r fjep trj rclo- Jc

Dct i.titd .tLtgarilor apare in

zjnc. Balabolkin l. si coaulorii. 1999 au efcctuat observiri asupra Lrnui copil de 8 luni cu acrodcrDatjtai enteropatici. dc 1a lirsta de 1 lullit de ..cletmatiti abpica' . S-au doledit incllcjenle di\ erse lariantc alc dictei lipoalelgice. terapja steroidi locrld. tmtanrcntul cu preparate antjhista inice. Il'ectarea pielii c1a insolild de sindrcxnul intestini . La copil s a dczr,oltat hipotrolia cle gradul 11.

:lcrolcrnnrita pupulousd luklddid Kio.]i-Diunatti) apale ntai des plini\:arir. Sunt tipjce elel]lenlele orlblogica Sl localizarea lor: papulc rrultiple de culoare roz sau albdstluie-ro;ie carc sc dcscuarneazA Llfor. l\,lai intii se ai'ecteazi nlinile. tilpile piciolului. r"n ultinrul rdnd gdtu1. Fosetele cubirale sl poplilei nu sLrnt afcctate. Pru lul l1Lr este caraclclistic. Adeser se rnarcheazir fchri. -Si-drl./. ll caracteristica localizarca tipici a cr-uFliilor: cutele interdigitalc. capiiie- supral'ete1e ellensorii ale antcblitclor'" umcrilor. cLrapselor. par-tea antclioari a abdomcnului. enenlele plpulo lczicularc sunl mici. pare (!). cu plul-it intcns. 1rlloid. Piclea esle uscali- se descuameazar sutr tbtfia de plici silu sclrame de culoare surd nr rclad. Se locrlizeazar pe partea e\tc|soLie a antcbriitelor- urncri. fcmlrr. prirlilc latcralc alc tnLncliului. Pielea palnelor. tilpilor. plirnjlor poflitei $i a colurilor nlr cslc rrlodificati. edle rLl pielii lipse;tc. Pihti(l:isll to.Ltl eruplii cu lele cle culoiuetozsarl roz qalbcni. pronNlaL cdrturatc. localizale pe liniile de llsurarc alc piclii. Se descuaneazi doar l^n cenLru. E caraclerjslic siruptomul ..hinici dc tigari silbDdLe'. NLI se alcctcyi f'i]1apfilea piloasi a citpului. CLr 7 1t1 zile plini la apel.itll unei eluplii abundentc sc

lormeazd prima maculi. l c.t,1u uii Li ohianti. I_- tlpici pr'ezetla pe lond infi lti:at a pustulelor pLltulenle ;i a crustelor bemoragi.e. Focarclc cle afi'ctare sunt strict lilrirate. localizrte asi lr. 'i.. l' r' . -t. 1. -\'-. r'l'til u'.ri .r(, I .r', ..

Pii tio:isul ftt \i()lar'. Locelizarci ceraclcrislica: pielea pieptului. spatelui. gituhri. Lunerilor. lirupliile sub lilnti de nraculc de culoare galben roz. cal!nic-deschisa cu dcsclranrare r ersiculat:i. cu hoterc biie collluraLe. Pruritul piehi e nloderill. Sel1llluL dilcrcrtjal cel lnti i[lportanl in caz de Lutger-e a piclii cu li ..r,.fJ.c i.J le--"". ....,r..,1. -l<. -c.<i. 1.r.. t-. ,rr(.,,. i'. z.l< iileclare .cpctata Lrrurilul cste intcnsi\. P:;oria:isul se aleosebefte printr-o localizare tipica: suprai'ala erlensoric a erhenlilattilor. pa ea pilo si a caprLlui (..coroal1a psoriazicil ). lltltpLia e ntoromorli: papLlli plaLi de culoare loz,roslc. acopelital clt scuiuta arsi ie-albuic crr

graraj Lriadapsori:lTicitipicar. Dcnndli i ic c.ntu(t.,\lectarca sc localizeazat


taclerzar cu substanra axcitirnti. E

dost ill acelc locLrl-i. carc coninsoliti dc Frudt. Lutcot.l dc aLSUra. dltrcrc. I),\ tlebLlie ,:lilcrcntjata de alte dcnnatitc. in pdlllul rd1td. dc cele de contact. toxice. seboreicc. inlunodelicitarc. lichcrul roslt plar. cczenclc n icrobicnc 5i
ncLlrodet-n1i1e.

Dtrnatito dltrgi.d
oe d

de

c.o7?/.tra apare

rcu .irLtJlJ, cLr -ler'.,<r,.r'..tr< '.pc-c r,rn.l. d l'.. \.lelrtlbLr.ri \ercJr:'c liisc c. I',1 ntr<

crFe D

doar pe supml'eteie coryului, inffuentate loc Jq |ct.l.i,le-, .o-

DetnlatirLt r^ehot'eica! e clctenninale cle rulburir.ile lunctiilor. glandelor. sebacee. nu e legatd cu atopia. Lipsesc pruritul. tulbuEl.ile \eqeto-r'asculare. Se delisteazi la orice verstA. Se nlanit'esta pr.in descuan1a,lie eritetratoas! cu scuame rczacec ;i gilbuic.

L)ernlatild ec.et|1t:ttousd itifbclio.t\;t.ro7?i..d se caraclerizeaza pdn cdtem. \eziculc. descuamare. prurir. I)e reguli. apa.c repelat. in tnaladiile insotile .le prurit;i lezir.rni de grataj. probabil pc lond de imunodeiicit- intrucat i se asocjazi i 'eclia bacleriani (stafilococi. srreFLococi) sau micodcar. l:cutotlcrnti!.t difuzd are DLrlt in conun cu DA. Exista ;i rurele diferente. Posibil ncurodernrita csle una dintlc ltllltiplele lariante pseudoaler.sjce de DA.
Prtogenezu estc

dsten

natd dc disbalanta adrerergicS. tulburarca

reglirii

neu-

tou[torlle a pielii. C]inica c; antinteftc clinica D-\. Predonrini critemul qi infiltralea cu liclieniflcarc si hiperpigmcntare. Sunt evidcnle dermogralismrLl alb qi tulburirile rreuroticc. Se poale asocia la naladiilc alergice . xslrn, rini1f,- alcrgic medjciulentoasi pe flndul cir.ola uDeori apare etilrodcrmja atopici.

Colnpletarea agendei alimcntare. Testele dlagnostice cutanate cu alel!eui allnentari- r'ncnajcri- epidcmtali. nicolici si de itolen i!r lunctie de pafticulariLilile c|oluliei maladici. 3, Henroglalna. .1. Coprograma. 5. \lasele lccelc la helrninti. 6. Determinarca drelului IsE genelal 5i Igli alergeuospecilic. 7. r\nticorli lir lo\ocara. lamblii. 8. Examenul bactcriologic al frotjurilor.de pc sLrprafala pielij. 9. Blopsia pielii (in caz de dillculU!i de diaqrosric difcrenrlal). 10. Fibrogastroduodenoscopia: dnpi indicatiiertero- lillbrocolonoscopia_ 11. Sondaj duodeDalcu insanintarea bilei (portiaB.C). 11. E\amenul uhrasorlor al orgalelor ca\ ititii abdominalc. I l. Ph-Dietria inuagastricA. l:1. Aneliza bi,lclimici a singelui...probele hcpstice ;i a1e glandei riroide dupd indicalii. 15. Exanenul bacteriologic al maselo. t'ccale. I6. Testul la tolemnta lactozei_

Programul de examinare a bolnavilor cu dcrtnatiti atopici

2.

I-.
18.

f\.

Lr-.e:l

l'.rr-co.r,,. 'cpstrtire.

19. Testarea

r\naliza generali a utilei. psihologici a bolnarjlor.

IRAIAMENIUL DA Principii generale . Dernralita atopic, - maladie cronici. care oecesiti controL indelungat asupra cloluliei. . Palogencza niullilactoriale cu al'eclarea de sisteil li poliorgalicd in DA r p.r c.(ceri.-rcd ( a1 (. cu.nJ.e\<. . Terapia adninistratd la tin1p Si rdecvali la mfurilestilile timpurii a1e DA

. . . n

prcintAt]1piriA dczvoltriea lbrmelor gra\.c si,'situ incorltinuu recidi\ antc. Rcn'risiunea spontand se poale producc doar la uD numir lintjtat de bol-

na\'i. .{legerea lniiloacelor ntedicamenloasc dc actiLtne sislentici ti extemi (10, plci) depinde dc r irstir copilLrlui, gralitatce 5i perioada malacliei. I--licienra lerapici I)A seixilicali\ se mircst. cu co clilia instmiriiparirllilor ;i inhegii ltunilii i]1 cadlul ..;colilor pcnl1u bolna\ ii de DA". Erclucler'ea sau teclucciea gradulul de influcnti asutrra copil!rlui a rdeger ilor alergeni qi nealcrgcni preintirnpind acutizarel ntaladieiDirecliile !erapiei
1 Dletoierap a S m;sLrrle de conlro a mediu

Terapia copiilor. care sure.; de DA, trebuie si fie: Orentalb spre inh barea nllamate alergi

!i

2 Farmacolerap a s stem c:: OrentaiS a reducerea aciiun faciortor Orentaia a prelntampinarea recCive or

. . '

Preparate aniih stam nlce Praparate nrembrafo stabi zatoare Praparate care normallzeazafirncta orga felo. de digestie Preparale im!nostim!rLatoare Preparale care regleaza lunctia sistemu ui

. ' . .

Prepamle ca e contin aczigmsl nesailrau

Co(icosleroiz sistem ci (d!pa ind catii spe ciae)

o'uoeo6p.deLnnScopurilc principale ale terapici bohalil(,r care suferl de DA a Anlliihrea sau reducerea modillcir.ilor inianlalorii de pc piele si a pruritului clLtana1. a Restabilirea structurii 5i lirnctiilor pielii (arreliorarea rricrocir.culatiei ;i l rretabolisntului r^r locarelc de alectore- normalizar.ea urriclitdtiipielii).

Preintfurpinarca evolufici lomelor g1.ave ale naladiei. care conduc la reducerea calitdlii vielii bolnarilor 5i ia invalidizare. I TrataneDtLll maladiilor conconitcnte, care agraveazd evolutia DA. I-a originea DA std ir lamatia alergicd, de aceea baza tratamenrului o consti_ tuie preparatele antialergice Si antiinilamatorii. poliotganjtatea afectiunilor in DA necesitd elbctuarea tel.apiei sistenice de bazd cu plepamte antialergice. Maladia arc o e\:oluiie cronicA lratamentul trebuje efectuat pe etape indelungat. ;i Tabelul2T Componen,ta similara a dietei hipoalergice
Se permite Albe, sura, neagre, biscuili (nu de cozonac) pl;c nt; (nu de cozofac) cu mere. Salate d n valza proaspaia din casimveti proaspet, v negrcie (ln caz de toeran6 a morcovig sfecla), ca$ Cozonac, prejiiuri

Tomale, cre, conserve,

G.;sim

Unt (in cantiiaie mitat;), u eivegerat Laple (de fert min mum T5 min), taple !scai chel r acidofil na branze, budinca de brenza
Frigce

rant.)
Carne de porc negrasS, came de curca, ctsrne de iepure (fiad;, ch fte Lr1e, pergoare de carne) Carne de pasare (de g:ine) came de vit;, carne

Oua

Fiene tari nl] mai mu I de 1 2 or pe s;piSmana (in caz de ioleranle)

Articoe de pai serle, lerci! ri: de hdgcd ovaz, arpacag de orez (nu mai mutr de 1 dale pe zi)
De legunre de crupe
SuPe concenllale de car

Cartofi vaEa morcovi sfeca (if caz de roeranle

- in cant tale linr lat;) mere proaspete, bisc! ti r6chilee afine, agris, coacaza neagra {in caz de to erania - in caniiiale mitala)
B;ut!r gidulCompoi din frucie uscate sau proaspete reco mandale mal sus, ceai, apa mifera a

Cupercj, mazere verde, ctrice, dp ne rcd i

zmos (pepenivelz),
Ciocolale, cafea natulat;, miere cacao bonrboane

Terapia DA. Controlul simptomelor de inllamatie I F-lininarea aler-genilor (tuh. )7).

an histaninice cu pafliculaririti afiialergjce adiugAloale Stcroizi topici. Antibiotice (in caz de asociere a itfecqiei secundare)
Prcparale

(/d, lg)

Faza acuta

Terapia antiinflamatorie in DA Faza cronici

Tabelul 28
Profi laxia acutizeritor

Preparatete aflihistaminice de generalia a ll a cLr padicularii6u antia ergice

branoslabilizaioare (erotina
sa_u

aflimediaioare $i mern,

panazifa) 46sapld

Preparate antihtslaminice de generatia I pe foapte ldaca e necesar efeclut re dativ) 3 6zjle(Suprcsrr, Comprese (itnctuG de scoart; de siejar, so. de tanine 1%, sot. de rivanol 1 1000 eic )t cororanri (Fucorcin6, Ichid!t Kasrelani, sol de met len atbastru 1-2%, etc.) - in caz de Exiern sterotzi (unouennrr Ecolonr) - 3-7 ziteGlucocorlicosleroizi sis iemici (in tpsa efectutui irata meftulu i efecluai)

lufi.

Preparate ant histam nice de generala a ,a cu paF ticular leil anUalergice ada, Lrgaioare - anirnred aroare 9 membrano slabitizaloare (Erolina, Partaz na)- 3-4

degeferallaa acupar
Si

Preparate aniihisiam nice

llcularilblr ani atergice adb_

ugaloare antmedialoare

membrano-siabitrzatoare (Erolina, Partazina)- 6 tuni lmunornodLrlatori ( nd vid!ai) Preparate. care co.iin..i? grasi polinesaiurali lmunoterapia specjficA cu alergeni (vacc norerapia)

' . .

Extern slerozi (unsuenrut


E ocom)

'

Sieroide combt/rare lopice, care con!in componenle antrbacieriene 9i aniim cotice (Tridemr, Diprosatic) Pr-.pa.ate, care coniin actz grc$ polinesaturati.

. .

CIil

. 'l

ciilot

I clasice lDinrJol, l_li_ hi . p;norri,r. t cri,rit. l crc:r|ot. p.,i,,i, , r.(_ 1y]i:" ,/dUl.\,.r (.lc.t din c,ru,,r ro rre t. res<lcctir.,t. i 1U,cJi u.,<eclcce.d1erse. lapt oe suplirnenrar liniteazd utilizare, f", L _p,i f" ,r"C""" cu patologia'flI. rracrului gasrrointesrinal, si.t".rl"i

de selectare a preparatelor antihistaminic Preparatele antilistaninice (AH) de generatJa

in tratamentul DA:

),ll-"

L\e:

urinar-e 5.a.

fir *rp;"i;;;l;;;;,,

InoaLrlg,rla(st(fcitdtcgiIi\a.uprJJr/\nttr,.iittc,e.tJ!,<): lrdh:a).

u]rrgel cldjra I lc

lc!i,.r-d (u inflrer i.1 1,"a1p1112,; zsuprr sNC +. J ele rrl ri .cdrrir..tH r'rLe) rLr \e \n, nt(rcrie cnn,,.rr. i,rlrucar Jtili,,i.rer lor
,l
reLl_: tc

Tabelul29 Efectele adverse principale ale preparatelor antihistaminice de generalia I [156]


Efecte stimulatoare:
stimularca poftei de m6ncare

Efecte neuropsihice:

spasnr! nrLrqchior
insomnie neruozitate, iritabL iiate

nelinl$le haluc nall

Efecte periferice (acliune anticolinergici) uscdcunea mlcoaselor sia pie ii


diialarea pLrpileor, neclaritalea vederii parestezie 9i paraiizi

d minuarea reacuilor pslhomolorl d minuarea f!ncteide recunoa9tere modificarea ileleciu ui

AH de genemlia i pot fi prescrise addugAtot pe noapte pe o curd scuftd (de 3-5 zile) doar in pe oada pruritului pronuntat. dacd e necesar efectul antipru ginos $i sedati\'. Nu posedi valoare terapcuticd de siie sletitoare
(Suplastin, Pedlol). Daci se planificd o curi de tratament sau prcilacticd. e ralional de presclis AH de gcncralia a ll-a cu particularitlii antialergjce suplinentare (Parlazin. Erolin). in caz de evolutie cronica sau recidivantd neiitreruptd a DA (insotita de o eozinolilie sporid) e mai preferabild aplicarea Parlazinei. Erolinei, deoarece ,.lc poseda ellcieDli opti i datoriti pafiicularitalilor deosebite ale acliunii farnracologice. Dintre prepalatele AH de genel.alia d I peritolul poate f admillistrat copiilor pani la I an. Disparilia sau reducerea et'Lrpliilor cutanate $i a unor a5a senzagii subiectivc preculn pruritul, durerea. arsura. se reflectd favorabil asupra sririi psihoemolionale a copilului. Scopurile terapici topice: . Inhibarea inialnaliei alergice pe piele si a siilptonelor DA legate clr ea in f,za acutA (hiperenlia. edemul, pnu.itul) !i crorici (iniltralia, lichenificarea. excoriatia. gratajul) a maladiei (1a6. J0). o Reducerea uscdciunii pielii. o Profilaxia $ijugularea infectdrii repetate a focareior afectate. . Ameliorarea ful'lclii1or de barieri 5i de protectie ale pielii (/ar. J1).

:258

Tabeld 3A Terapia topicd


t-'tilizarea tion!li a prcpar!1elor nredicarnntoase ropicc iiniD.l cont de \ Arsta co piluiui. perioide si gra\ itatca nlaladlei sporelte in ntarc misurd ciicienta tritlemelltului fi conrribuie la rcgresarea crup(iilor c tarrale. Preparalele medicanenioasc utilizate in acesl caz e\crciti inljuenre nu doar krcNl?l ci ii generala asupra organismului pin inrermcdiLrl receprorilor si:tenrulLri. Aceasta e\te o pane compo|cnla a tralanlcntului D,\ cnre ocupi ull loc primordial.

TahelLl 31

Tratamentul extern al dermatitei atopice 1. Jugularea manifestirihr acute alc drmatitei atopice:
C

P.r"n. ,rui.( -...r .,1.

ornprese + coloranri

(r^n

caz de exsudarcl

2.Jrgularc.r infectiei bact ene (anribioricc topice. antibiotice iD inlbinare cu corlicLrstcroizi Diprocent. ceiisloJeInr-B cLr ser.llnicina) S,Jugularca infectiei micotice ti a infectiei fri\rc (Inijtoacc anlinlicorice ropice
Tridcnn. Dipro5alic)

{.Restabilirea cpitliului alecraf 5.-\lneliorarea funcliei de baricrn n pietii (Inijloacc irnunotrope) S!4qq$i!gEf rfigarca (aplicaLiile cu ozocherita. pa.afine si Iut) 1l4!!Sllf!!4gq!i piclii (prcparare care conrin acizi qftsi potinesaiurari) S.Reduccrcr deshidr.rtirii pietii (nrijtoacc hidratante)

ltecanisInul actilitltii antiinfl amatoare a glucocorticosteroizilor (GCS) . Acli\ izarsa listarninazei si reducerea nilclului de hisranllnA in locarlll de
inllanlalic. licducerca ser]sibilir6tii teDDinalillor Der\oase lati de histal1lind. Intensiicarea producerii proleinei lipocortinci. care iiaineazi actilitatea lbslblipazei A2. fapt ce corduce la reducerca sintezei rDe.liatorilor inflalna!iei alergice (l13ucotlienc. pl.ostag]anLlioe) din fosfolipidelc lneDrblane_ lor celulare. . Reducerca aclivititii hialuronjdazei 5i a fermentilor lipozomali. ceca ce dlninueazd permeabililatea pcrelelui rascular qi manifestarca edemului. . I ranarea proliferirii fibroblastilor fi sintezei colagenului. . Reducerea activitatii trorrbocitelol. . llclirerea lizei epidenrale. Astfel, CCS topici inhibi 3 componcnti pdncipali ai inflamatiei nlergice: elirrinarca mediatorilor. migrarea celulelor in zorra al'ectir.ii. prolilerarea celulc_ lor in zona afectarjj (/,/i. J-?).

. .

259:

Tabelul 32

Clasificarea european5 a activitdtii potenliale a GCS topici


(lvliller & l\.4unro)
Grupa
Cu acl!Lrne

1',tL

Denumirea chimica internationala


HidrocortEon acetal O 10" 0 2500, 19" 5% Prednisolan 0,50/, Prednicarbai 0 25% F uocodo on 0 25% rLarnclnolon acton o U r-. F uc nalon acetonid 0 025% FlLmelazon pva at 0,02% Betanietazon valerat 0.1% Hidrocorlizon 17 blrlirai 0,1% lvell prednisolon acetanat 0 1% Budesonid 0 025% calamelazon monohidrat 0 05% [4omeiazon furoat 0 1%

Denumirea comerciale

Cu aclilne moderala

FLucinar,

Sinaftan SinaLaI

Cu acliune putemic6

p
Elocom Dermovelt

Clobelazol propionai 0 05% Oa cinonid 0 1%

Terapia DA. a ort.)/ul timpto elor prurigo (ptlltit) (tah . VuJ.rrcrr( d (Jr-crerul-i plo' cd"rllur '-'i<rlic( . Detergcnlii de spilat . Miiloace anlihistaminice . Prcfarale antihistamillice . Steroizi lopici

32L1)

u
d

Tabelul 32 a

Procedirrile hidroleraplce lndividuale sLrb controlLrl medic!lul curani La sdldai (ba e) nu se recornardA de uuLizat burele e sau fricl!nea pleLii De !rmaii siarea unghilor Se permit substiiuen!l sapunu!l] fara alcaline E JavorabilS utilzarea qamponu uicu pH reuiru Dlnke mLlloacee de spalai se recomand: a uliliza Sampoanele din seria
Se recomandA a ap ica rniioacle emo ienie {Lrnglenvcrema) alai de des

Detergen!

incai pelea se raman: nroale pe parculsulinlreg izlle

Se a Sampoalelor fridem se utilizeaza in sci:rp curativ li profilactic ln perioada acutizarii ii i1'r caz de renjsiune incompletd, se utilizeazf, ftideml DohLrl (0.570). in remisiunc se folose$te fridenr] Zinc (2% pirition zinc). carc posedd acliune ffollci pronunlatd. $amponul fridem] Ph-neutru se aplicd in caljtate de

260

mijloace igienice 5i pentru utiljzare zilnici- Acestc sanpoane sunt hipoalergicc. nu contin conseLYaDti 5i coioranti. PRAFILAX|A DA LA COPIl Profilaria Frinari a I)A consti in preintinrpinarea copilului. irrdeosebi io finrilii. unde este p.cdispunere eleditard la milladijle alereice. , Profilariia secundara se bazeazd pe preirrtimpinarea rnenifcstatii tnaladiei;i/sau acutizir-ilor ei 1a copilul sensibilizat. Cu crir e mai irare riscul dezvoltirii atopiei la copil. cu ariit mai aspre trebuie sit fic ifsurile dc eliminare. . Plolilir\ia DA constA de asenenea iD oatamc.tul adecYat la copii cu manifistdli ^ petioolu incipiente alc rraladiei. sul'eli de DA gi ahc maladii alcrgice. ID it.citlArii. copiilor. carc penhu preintentpinarea acLttizirilor naladiei. se va electua terapia nledicamentoasa a rllaladiei prinripale cu,\H: EIolin, Parlazin (preparate antilismminicc cu cfecle andalergicc compieitentare) timp de 7 10 zile pini la raccinare ii 10 1,1 zile dupd admiristlalca vacc jnurilor-. La copiii pdnd lu un a/?. cu anarllnezA alergici agravati. \'ilccinarea se \.a lacc pe lbndul l:rolinei- car-e se prcscrie pentru 5,,7 zile pena la vaccinarc ;i 3 5 zilc dupi Vaccinarc.

Direc{iile plincipale de reabilitare a bolnavilor cu lbrme rombinate ale alcrgiei

1.

Terapla bazic!:

l-ItilizalcacombiData amenlbranostabilizatodlor(inhalator Nedocr.orril 9i pelolal claritind). f. Terapia simptomalicat a asttnului bron\jic: sirnpatontinletice. colinolitice. mctihanLine. '1. a.'.clxIcJ JrrcS .rr,.ot oro lr.' 'c.pirr.or".

r. lrul.'.ticc 6. Norrralizarea f'uncriei TC. 7. Ungucnti hornlonali topici(Elocom.T derm). 8. Terapia antimediatorie la bolnar,ii cu lbrnrelc mi\te ale alcrgiei (prcparaLe antihjsunlinice de generatia a II-at EroLin. parlazin). ('u iijloc de prcituanlpi\.tre d dczi,oltdrii Dl Si a ptoliluxici.tclttizdtii n.F ladiei ltlhltic sat \et|aatcA sistetnul de mdsto.i pe etdpe c.o.e e neesur sq /ic ;,,'jptt,;t J, ,ottt :',\.t.' 1ti ,.,,.,1 , 't,, t.ttit l,tnot.1\1..

5. ao,.raer,','ic il, r

Rc"rrb..i.<rl.-r.o.rr,,e \c!<rati\(.

61

CAPITOLUL 18

ALERGIA LA MEDICAMENTE
Reoclii olergice 5i pseudoolergice lq medicqmenle
Diversele danif_estdri alc intolerantei ia medicantente au fost 11utt1ite de IapeeB (1970) ..boala medicanrentoasi . in pr.ezent e1e sunt numitc ".cfecte adverse ale edicamenti:lor_'. iar pcntru coDlplicaliilc alergice sc aplici ter'nenul..alergia rnedicamentoasd". Natura 5i mecar'ismul conplicaliilor larnracotclapiei sunt vaLiale, de aceea clasificarea lor e dificiliLa prirnul Sirlpozion intcrnational pe acliunile secundare ale medicamcntelor in 1962 a lbsl acceptati clasificarca lui N4. Po3eN1\erir1: 1) Supradozarea (absolutd. rclatjrd. cumulad\'a) acliunea lo\ici ce sc manilesti la supradoTare. legatd direct de concenlmtia sisternjcl sau local,t. Supradozarea N{ poate 1i cauzad de adminisuarea intAlnpliloare sau consticnti a unei dozc mari de SNI sau de cu[rulalea ei iD organism. lencrati dc pertLu. barea nretabolismului nonDal salr eliniiarea S\'1. 2) Intoleranla aparilia eliclului larmacologic e\agerat cantitativ ia adminisirarea dozclor mici de SN4. 3) Efecte adverse propriu-zise. de reguii cele nlai fiecrentc. \,lili des sunl primare 5i apar Ia utilizarea ittrediati a dozelor lelapeutice. fiind corditionate de acliunea directd a pleparatlll!]i asupta mai multor orcane !intd. ,1) Efecte adYerse sau sccundare- care nLr sLrul legatc dc acliunca pdl]tari directe a M asupra orga elor-tiota. [Lr sli]1t neapiraL nittc consecintc irelitabile ale actiunii lannacologice. iiiid deseori calilicate drept menifesrArj ale ilitei aladii (dc exemplu. l'enomenul Jarisch-He|xhcimcl in tinpul tralanenrulLri cu preparatc antjrnicrobjene a unor iniectii bacterienc. parazitale sau n cotice). 5) Idiosincrazia este un 1.5spuns calitali\ anornral qi imprc|izibil. ce diierd de acliunea lal]nacologici obi;nuiti a SNI. Aparc la adni[istlarea dozelor tcrapeutice Si nu poate Ii exllicat dirl punct de ledcrc la racologic. Clinic poatc aminti o reacle de hipersensibilizare. dar nu este coDdilionat.le nlecanislne lnrulle. ci de deleote cenetica. 6) Hipersensibilitntea (reac.tiialcrgicc sauAM) este o reaclie secunLlarA exageritd. specillc i]l]unat la SN1. calc e|olueaza cu ilanilestifi clinicc generalizaLe sau locale. Apare numai la introdLlcerea (contactul) r.epeiala a prepiuatelor mcdicameDtoase $i este condllionatd de elaborolea anticoqrllor alcrleispecifici sau aparilia limfocitelor T specilice pentru preparat sau peiuu nelaboli!ii lui. Alergia rnedicamerlloasd se caractcrizeazd llrin insupol't,lbilitatca prefatatelor. cauzati de declansalea reactiilor imunc de tip utnoral sau celular.

E.A. Apl{Iilr (1901). E.\,1.

CLAS/F/CAREA REACTIILAR LA MEDlCAMFNIE Reic;ind din concepliilc contemporane se disting urmdtoarelc tipuri de el'ecte ad\ersc 1a substantele medicamentoase (SM) [252].
Clasifi carea reac{iilor l* prcparatele medicamentoase I. Reacliile loxice: L in urma supradozirii. 2. Cauzate de ,.incctinirea ' metabolismului dozclor terapeutice de SN.{. 3. Detemrinate dc jnsuficienla l'unclioDald a 6catului gi a rinichilor'. 4. Efecte to\icc tardi\e (tetatogenitatea. cancerogenilatea). II. Superirtfectiile si disbactercizu. III. Reac{iile Iegole cu baclerioliza mnsiyi sab ittfuer4i StrI. IV Reacliile, determinale de o deosebitd se tts ibilitate fa(i le SM: 1 Reaclii neobi;r1uite. dif'edtc de ccle t'annacologice. cauzate, probabil. de enzinopatii. 2. Reaclii a1eryice. 3. lieaclli pscudoalelgice. V Reacliile psihogene. Reactiile alergice (RA) poseda un Sir dc prop el5ti irnportante. care 1c dcosebesc de alte dpuri de acriuni nedor'lte a1e preparatelor nedicamentoase. l-a accstc panictLlarilili sc releri: L l-ipsa legdturii cu proprietdtile farnlacologice ale preparatului2. DupA prjDul contact cu S\4. rcactia alcrgicd nu se dezloltd. thft corelat cu nccesjutea dezvoltdrii sensibilitnlii Ia cl (peioada stadiulul imunologic). 3. In caz de prezentd a sensjbilitdtii. reactia alersicd se foate dezvolta ca ldspuns cliar $i la cantitati cxtrcn de mici de preparat (de cca cilcva
mg.).

ETIOLOG

ALERG IEI MED IC AMENIOASF

AIclgia n]edicanlentoasd es{e reaclia patologicd la nedicatnent. la baza cdreia stau mecauismele inrunologice. l{A pot proVoca practic ot ice preparat medicamentos, inclusiv remcdiiie antialergice (antihistaninicele). cofiicosteroizii. SM poate avea proprietarti dc hapleni (alcrgen illcolrlplet) sau de alergen complet. adjcd propietbti dc a declansa it't or3anisn lbnnalea anticorpilor 5i de areactiona la ei. SN4 macronoleculare cLt masa lrroleculard de 1000 Dalton. precun sunt seruri1e. vaccinurile. intunoglobulineie. cxtractele hormonalc peptidice. care sunt de naturd pr-oleici. se coln, pofli ca antjaene complete. l\4ajoritarea S\I au molccula mici (masa nroleculari

sub 1000 Dalton). ljle se conpofia ca haptene, realizend aler genc complete dupa cuplarea prin legdturi covalente cu fr.oteinele serice (albumine. slobuline) sau tisulare (procolagene. ltistore) exponente. Gradul de sensibilizare depinde de nurrirul determilanlilor a[tigenici (epitopD din moleculS sau al metabolililor SM. In calitate de haptete ale multol SM se prezinti metaboiitii reactogeni pr.odusele melabolisrnului sLrbstantei initiale. Acest 1'apt expliciit.ltr-o anumite nisurd incidenla nicd a reacliilor alergice medicamentoase. precul.n si rczultalele negative ale piobelor cutanate si a testelor imunologice cu SM nemodificat, ceeace in plactici nu pennite de a prognostica sari identifica natura aleticd a reacliei la SM. Peutl'u a induce o reaclie alergicA, antigenul lrebuie sd posede nlai nulte locuri de legdturd (valenle), ceea ce pe.mite anticotpilor IgE 5i IgG sau receptorilor de a se lega cu cl- Pentru inilierea rdspuDsului imun $ lbrmarea hepersensibiliutii este rlecesar sd sc fonneze un conjugat polivalent ..ltaptene-exponent". Surplusul de tcmiDalii monovalente ale SM libere sau ale mctabolidlor poate inhiba rdspuxul imun din cauza concurenlei cLL conjugiltul bivalent pentru aceiagi receptori de pe imunoglobuline sau lirntbcite. De aceea. raportul concentraliiior SM libere 5i SN,I conjugate cu expoDentul detenfii posibililatea de^'oltdiii, intensitalea $i vitcza naniLstarilor reacliilor a]ergicc 1a SM. Asupra posibilitalii de manifestare a r-eacliei aleryicc iniuenleazi $i ..dehaptenizarea ' are loc eliminarea haptenelor de fc rnoleculele cxpo.enluluri sub actiunca fcmtentjlor plasnatici. Acd\'itatea alergici a conplexului..nledicamcnt-proLeini" depindc de: a) struclura chimicA a SN4. Astfel. preparatcle ce conlin inelul bcnzoic lji ladical in lbrmi dc anillogmpi saLr atomul de clor. ulor se conjugi cu protejnele fi induc forn'la1ea actild de anticoqli (Ac); b) stabilitatea leg:ilurii ..medica1]1ent-pro1eini", adici de stabilitatea cotllplexului antigenic lbrmat. ^ legitula cu acest lapt. pentru dczvoltarea alereici mcdicaneDtoase su1tt In neccsare. cel putin, i etape: L Fomurea haptenci lraislbrnarca preparatului medicamentos inlr-o folmd. capabile sd rcactioneze cLl proteinele. 2. Coniugarea haptenci formale ou proteina organismului concret sau rcsllcctiv a altei molccule pufl5loare. ln unna cdreia se formcazi un antigcn calitativ. 3. Dezloltarea reactie i inlune aorganismuluila somplexul -.haptcni exponent ' deYenit: pentru organism striinFreclenta dez\ohd.rii rcacliilor alergice la Sl\4 depinde de frccventa adnlinistririi Jor 5i de plel'erin.telc pacientulLri sau nedicului. Cel mai adesea produc rcaclii alegice attibioiicelc betalact.unice Si sulfanilamidele. DupA capacitatea de a pr-ovoca reacdi zurafilactice. pe pdmul loc se afld antiinilanratoarele nestc-

toli

ini

264

roidiene. Sub nasca AM se poare ascundc alergia pentru latex (in cazuj terupiei inilzionale prin tuburile dirl latex)-

FACIOR/i DE R/SC AI ALERGIEI MEDICAMFNIOASE

I.

Legati dc preparatele medicamentoase: L Particularitatile alergice sporite ale preparatului concret. 2- Posibiiitatea preparatului concrct de a actjva sau modela sistemele

:1.

l.

Il.

5.

efecloareCdile de adnlinistrdre. Doza Si durata terapiei. Frecvenla curelor de tratament.

Corclati cu maladiilc concomitente: L Ashrlul bron$ic. 2. Inl'eclia. provocati de vilusul Ep5tei|r-Bar. i. llereglarea luncliei icarlrlui. ;t. slDA. 5. Prezenla maiadiilor infcctjoase cronice. care necesiti aplicarea indelungati ii./sau fiec\'enta a mcdicamentelor. prezenta mjcozelol cuta-

nate ti a nlucoaselor etcIII. Determinnli de infccliile cronice:

Endotoxine, superaDtigeni. super.pundtori.

Acti!itatea cilochinoasendnitoare a patogerilor. i. Idribitoril fulctiei completrren! ui. IV. Clorclati cu tratamentul concomitcnt: I - Prcparaleie cc inteNificd sistcntcle electoare. 2. Prcparalele. ce inhibi sistemele efectoare. \a Corelati cu bolnarii: L T'_c.,. rr' n :l"oiilu- rtui'ice cor,con.il(nre. 2. factorii geretici:

2.

a) cuurile cu alergie b) HLA-fenotip:

medicamentoasi:

tirrotiIu,l .i,cn.<lor'<-'rr.rrt" ir <. Factorii. care contribuie la dez\oltarca reacliilor alergice la pfepatatelc
dicamentoasel 1. Prczenta aDamnezei aler.gice aqravate. 2. Prczenla naladiilor aropice conconiterte (demlatita atopici la 50%.

c)

me_

r\B

i-

atopic $.a.). Prezenta maladiilor. care necesita udlizaree indelunsatA si/sau freclenri a medicamcntelor

265:

:1. PrcTcnta concLnritenti a Iricozelol cutanate $i a nlucoasclor. unghiilor elc lacloril. care contribuic 1a dcz\ollare$ rcacliilol pseudoalcrgicc la preparatele 1r1cdicamenioase:

Poliplagnrazia. f . Plczcr-ta lraladiilor concolnilcllle tlle stomacului $i intesljrclor. fi cctLllui. sistcnrului neLrroendocrin. dereglirilor nrctabolice. 3. Adnrinistrarea peloral5 a prcfaralelor chimioterapice LTolna|ilor- cu af'ectarea ulccloas,. erozi\'d. hcmoragicd a stonlacului 5i intcstinului ;1. Dozr prcparatului- cure nu corcsplride rtasci colporalc;i lirstei bolne_ r ului. 5. Terapia ncadecraLi r ndadiilol conconlitente. le fcratura soluliilol adnrinistmte parentelal. 6.,\drrtinjstr-area concorliilcnla a preparatclormedicanlcnloase inconlpatibilc 7. NIt'dlicarea pH-nedlului. Probabilitated dez\oltirii reacliilor alergice la SN'I clepinde de o scrie cle la.loti. La pri t( grupri,.lc tactori se rcf'er:r cei cale dcpild de p,r-llicularitalile Facientului (\'alrsli1. se\u]. creditalea slcrgicar agra\ ati. conslirulii atopici) Cel mai liecr ent ANI se i egjstr-caza la ller'loancle de \ arstd nrcdie sau liini,ra: sensibilitatea sloritar penuu aspirina inlrc l0 li :10 anj: aler-gia la leniciliri intre 20 ;i 50 ani. femeiie ntaj d.s produc AM. Astlel. 8ll!/" din reaclii-1a miorela\aite. 6691' h aDeslezicii locali au tbst conslalale la selilll feminii. In cazul maladiilol atopice spotcqtc liscul cotrrplicaliilor irlergjcc la Lrlilizarea Insulinci. rcmcdiilor lolosile ir dializir. i6% din reaclii ia prcparalele ladioopace a losl constalale la pelsoenele alopice. StLrdiul nlccenismelor inunc,logice de dezloltarc a R \ la lU a dclllollstral ca existli r'Darkcr'l imLrnologici c1c sc inalt dc dczvoltare a lor. FcnotipLlrile HL,\ DR-,I. I ll-A-ts-ll prezinta r'isc spor-il de dczrollare a LA la M. in tilnp ce l'enolpurilc lll-,\-DQNl. III A B12 slntt rczisterlle la dez\oltarea RA l.r N{. Se comuuicat despre caTuli lamiliale de A\'1. Persoarele c!l fcnolip aceli]alor rcdus suni nlai rtlult e\pusc la reacliile alereice la sLrllililanrideL.loui gtupd de laclori este conditioftr6 de Nl (calea de inhoducerc. doza fi durata ac!1unii. reactii arlerioar'. la S\'l). Cea lnai pronLurtali actiLrne sensibilizanli posedd aplicaliile topice cutanale. Prepararclc pentru in[oducerca ilr cu Floprictati adiLnante agra\ca75 ris cu1 seosjbilizarii. Se considerd ci introducerea irv prezinlS un pedcol rcdus sub :rcest aspcct. l-a introducerea pelorali a edicanltntclor. relcliile anafilacticc se deTr'olta mai rar'. OdaLi senslbilizarea Frodus5. .iccllnlarea reactlei arc loc indifcrcnt dc calea de administr-arc. Dc,zele ntari. durala lungi de administrare. cLrrele ticc\,ente illlleruFie. intemritenle. Poliprognlazia colllribuie la dcTlolte rea leacriilor alersice.

1.

266

Prczenla reacfiei alcrgice la S\4 in anantnezd constituic un factor de risc mal illlponant. Totodatd. explesia sensibilizalii pellru S\4 cu tjnlpul se modifica. Se considclA ci -\NI conllm]ata se pistreazA toatd \iala (."mcnoia inunologica") !i corlstiluie o contraindicalie pcntru adminislrarea SM, ctue a provocat A\,1. Boinar,ji cu hiperscnsjbjlitate in trccut la ut NI pot fi frcclispulj spre dezloltarea

AM la alle

\L

A trcia grupA dc lactori depindc de st51.ile fi bolile asociate a1e organismului. Pacicnlii cu infectii virale (\ irlLsul Epltein-Ba].r, HIV). limfol..ucoze produc nlai

fiec\enl reactii alelgice la antibiolice si sull'anilarnide. Trannentlrl, concomitent. cLr ll-blocante. itajoleazd r;scul reactiilor letalc a!afilactice Si incficienta
tcrapiei cu adrcnalind a Socului anafilactic iiedicamentos. Astmul brongic contribuie la aqravarea teactiilor alergice la Nf Si. din conua. graviditarea ufureazi cvolulia Factiilor alergice lir Histanrind. deoarece placenta produce histaminazi. Igl.- nu slribate placeltta intactd, da. in unele cazuri, in lichidul anniotic pot 1l decelali anlicorpi IgE. $i. dimpotrir'a. pot lnduce rerctii alcreicc qrare 1a dexlrani. dalodlA IgG. carc penetreazai libcr baricra placenlari.

MECANISMEIE IMUNOPATOGENETICE DE DEZVOLTARE A ALERGIEI MED'CAMENIOASE


l\{edicanentul de naLute protcici. cotnpusii nlacronoleculad sunt alcrqeni conplcti !i iDduc rdspunsui imun, carc rczidi in sinteza anticoipilor specificj. Preparatele ll]edicarrentoase cu lnasa molecular.i l]lici (hapicnelc) pol ij imunosene doar dupi cLrplare. conconitenl cu tbrmarca legiturii co\,alcnte slabile cu proleiDa exponenli. Aceste conplexe sunt clestul de inllnogene si impun lbmta tca . n.iio o:._ a rt;l)JfteniLi. i rtrri de .cr-.rn. tna ( \l | , rc.l rc:r e\l.t( sia rccefto lor celulelor in1unocon]peleite. Se considef ci aceastd nlodilicare esle ura dill cauzcle principale dc dezvoltare a reactici aletgice. Prin fcfiutbatea inurlorcglir'ii se cleeazd condilii pcntru Dtanif'estarea proprjetililLrr alcrgerice alc SN,l. 1n accst caz se dezvolti reaclia imuna si se lbrmeazdAc fir.i ntanifcstiri clinice de alcrgie (..sensibilizarea oculti'). Scnsibilizar.ea ascunsi poare jl p1.odLlsd in cazul consunLllui cu apa sall cu produsele alimentarc a unor substante identice sau ascnlanitoare dupa slructura chintlci cu preparatul medicantcntos. l,a dez\oltarca rdspunsLrlui imun la S\4 se pr.oduc $i anticorTii Ltmorali (jnclusiv IgE) fi linlocite I sensibilizate. De aceea. din punctul de vedere al imunopatogenezei. in dez\'oltarea alergiei medicamenloase pot participa toatc;l ripuli dc reacLii alergice dupd clasiicarea Gell I,. ti Coonbs R. (1975). Reactia h liecarc prcparat poate evolua dLlpd cate|a mecanistDe. dar predomiri- dc reguli. unul din ele. La dileritc pclsoane unuJ 5i acela5i plEpamt poate proroca reactii inlunologice di1'crite.

267

Tipul I (reaginic) de reactie imunologici imcdiati, lgE dependentd Baza reacliilor alergice Ig[' dependeDte o constituie illteractiunea aniigenului cu Fc ll agnienl. care se fixcaz5 pe slLpmiala nastocitelor. 9i bazofilelor. I]lterior se fbmeazi anticorpi lgE specifici. Aceasta duce la nodificarea p.u-licularitatilor
structul.al-lunctionalc ale me1nbtanelor citoplasmatice. inLensilicarea lipoperoactivizdrii sintczci si secretiei medialor-ilor inflamaliei alergice de c6tre celule1e..linti". Reacliilc alergice IgE-dependentc la SN{ clinic se pot maDifbsta plin conjunctilitd alcrgici. ur'licarie 5i edem Quincke. r.initd, accese de astnr brongic, aculizarca dennatilei aropice. Pentru elc e caracte stic ntajorarea concenlraliei IgE j^n scru1 sangviD. Functia reaginclor o pot e)iercita uDele subclasc dc IgG ;1" in paticular. IgC4. Reac!iile alergjce ale plelii induse de reaginele din clasa IgG compantiv cu reactiile alergice, provocate de IgE-anticoryi-specillci, sunt mai pulin pronunlale si 1nai de scuftat durat6. I)czvoltarea reacliilor nediate lgE clirlic se manjtisti nrai tiecve]1l in procesul utilizArii seru lol hetctogene- Pe|ricilinei. preparatclor sullanilatnide. analgezicelor. inclusiv dcrivatclor pitazJlLrlui. \ ilamilelor. salicilelelor. preparalelor din grupa teofilinci. fipul II de rcaclic imunologici, mediatl de IgG qi IgM cu participarea complementului reaatie citotoxicl formarea anticor?ilol cjtoto\ici e studiati mai aprofllndat pc1'ltru reacliile inrunopalolotice ale sdngclui. clernentele celulare ale ciruia delin..tinta alergenilo. mcdicanenlosi. N,fecanisllul dc altcrarc a celulelor sub inllueuta anticorpr.ur .lin (' a'. i9\l r. l: \ p"-rc I Ji er'r: 1. N4ecanismul haplenic: preparatul mcdicamentos ibrneazi cu cclula ul cotrplet anligenic; l1redicamentul este antigen. se leag5 pe suptafata celulej. Articorpii rcaclioieaza cu alergcnul lcgat cu celula. Ulterior se llxcazd complene11tL, 2. Mecanisnul cu complexe imunc: in r-olul dc antigen e1'olLleazd preparaful utedicamentos (sau lnctabolitul lui) sau uneori codugatul lui cu par-tea componenti a plasmel. ln plasmi se lormcazi utr complex antigcn-anticory care a doua oard se lixeazi pe celula..!iita" (nespeciic sau cu palticiparea Fc rcceptolilorl. Celulele sc pot alecta de mediatorij umorali ai reactiei inlure (conpoienlii activali ai complenentului. limfbkinclc). Astiel se dezvolti citopeniile in cadlul reacliilor alergice gener-ale. 3. Cclula modilicati sub inlluenta preparatului mcdicanentos reprezintd ru1 antigcn. Un alare mecanisni e posibil in anenia l'temolidcd. pe c:u-e o pr-ovoaci. de eremplu. cr-mctildof. ll este unul de trccele iotrc citopeniile acutc. in n'iajodtatea lor rcvcrsibile. 5i lbnnele cronice a1e leacliilor citopenice.

tf
c

ridirji.

l(

:268

borucleicr \D\r:ceeace.nJLceola.nr-IrsI,rr11t-(d. nrl;ci.clot ;i..nio-ru.t.u l'aclorul de tnnsferare, intensificA reactia celulard. l.a reactiile de tip celular. in alali de sensibilizarca de co|tact. sc ref.erd llbra medicamentoasd Si e\antelrul. Inlbrrnatii despte reactii]e intarziate. mediate de lirrrti.circlc I cct.. bi :./dte. s t t InleU,s.l:I< ,,n ,rtdri de .Llcre.l dc conta.Lr l" prcparreic .ul.rrirrr,dc. olca'oizi..ornpu.ii merd.eJor rd,r.;e-cLrr,. \|leflu. micini. PcnicilinS. anestezici locali. aotiseptici etc.

Posibil. anticorpii. oa.e se lbnneazd in cazui unei specialitdti ncinsemnate sau in reactii incrlrci$a1e. pot distruge si eritocitele no nalc (reactii autoalergice). Anticorpii heteroseni citotoxici adesea sunt capabili cle a lega colnplerrentul_ E c rr'o5(ut .:rllLl ce cit..rorinele.e Jot totina indepe r,lcrl o( rea):.n;. lipLl lt d( reactie jitornr:cd e.t< cdr,.\leri.tice pct, .rr n.rniL\riril( htmaro_ ,o.,ice alc Al\l {cirooqni:l( imu.c, )i ne1. li .nter.liti:llr. Tipul lII. Reactiile condilioute de complexele inrune Rerctiile cu participarea prccipitinelor se bazeazd pe precjpitarea cornplc_ xelor'imune cu activarea complementului. For.marea complexelor intune at.e loc cu pafiicipatea tuturor claselor de imuioglobuline. LIn iol deosebit joacd anligenij cu trei delerminanli 5i mai mul1i. Tipul de reactii cu inunocomplexe e legat de depunerea complexclor. irlure lo late in patr vascular, pc nlem_ branele celulare ale endoleliului vaselor de calibru n]ic cu aparilia ulterioara a afecliunilor tisulare. Reac!iile cu complcxe inrune se clcsjisoard cu inlpli_ carea conrplementuiLri in procesul patologic: conconlitent cot.nponentii C3 si (-: 1'orur,: e;n italeJ ,L\.rrrtclor hioln!:c ,tjt:\e. \ld :tc.l.it:,c cete t..a, ilnpoltal]te a1e alerglei medica[rentoase cle acest tip (lll) sunt: boala serului. rcactiile de tip Arlhius. vasculitele, trornbocitopeniilc. agr-anulocitoza. sinclro_ ]Lul lupusuluri eritenatos n]edicanentos. glo]nerulonefrita. e\antonlul" artrita alelgicd. aheolitele exogene ntedicantcntoase_ Cea mai liecventa cauza estc Penlcilina 5i alte alltibiotice. serurile, vaccinurilc. sulfanilarnidele. derivatele pjrazolonice. anestezicele g.a. Tipul I!'. Reaclie imunologici intarziati, mediatd celular (hipersensibi_ -_ de litate tip inrerziat) In accste rcactii rolul pdncipal il.ioacA limfocitelc T. coDcomitent nu se cx_ clude participarea anticotpilor. ntacrofagilor sau a leucocilelor polimorfoiuclc_ are. l-in bcitele T sensibilizate secreG Iin]fokirle. actiunea cdrora si concluce la fomrarea jnflanatici alergice. Un rol imporlalt in dezvo]tarea hipeisensibilita!i dc lip ititrirziat aLr asenlenea mediatori precunr factcrrul de inhibife a migraiii macrolasilor. care contr.ibuie la acunlllarea ntacr.ofagilor tn rcgir_rnca al.ect;ii ti la inlensificarea activitalii lor sj a iagocitozei: factorul chenrotariei neutrolllelor ii nonociteiot limlbtoxirl care provoacl clistl.ugerca sau frdoarea cre5tcr.ii qi prolil'eririi limlocitelor. inhibind sinteza lactorului mitoscl (acidului clezoxjri

269:

dematita alergici alteririle inflantatorii ale unor orgaDe (pneumolitc.-rct t<. ne'ritc inLct.t ti:lc'. exrnte nclc. \lajoritatea manil'estarilor clinice ale alcrgiei medjcamentoase sunt insotire de prezenta rcacdilor rnixte de diverse ripuri. Astlel. qocul anafilactic" uricaria. bronlospasmul pot Ii insolite alat de rcactiilc de tipul l, car fi de dpul lII: in patogenezd dereglSrilor hematologice parricipi mecarismele cjtoloxice Si cu cornplexe inunc. De aceea. nu e nevoie a refer.i integral o foma nozologici clinici sau alta doar la un tip dc reaclii alergice. SN,f fot pro\oca roate cele,l iipuri dc rcaclii irrunologice dupl clasificiuea 1ui Coorrbs R. ii Geel P (1975). Reactia la liecare preparat poale evolua dupd cile\a mecanisme. dar predomini, de regula. utul din cle. l,a dil'er.ite persoane unul 9i acelagi prepalat poate proloca reactii imunologice dilerite. Dupd p.inul dp de reactie imunologicd, ilnediali. IgE depcndeiti, poate evolLra focul analilaclic. unicaria acuti;ii edenrul Quincke. asmul bt-onlic. rinita alcrgici nledicail'tenloasd. Iipul Il dc reaclie imunologici. nediati de IgG !i IgM cLr pafticiparea conr, plcnle[llrlui (rcactie citotoxice). este cancte stic pclltru rna!]1il'estiri]c henutologlce ale AM (citopeniile inune) 5i nefrita inlerstitia16. La lipersensibilitatea de ripul Ill. condilioliali de cornplexele it]lune, se refcri boala serului, slndrornul lupusului cliten'latos medicamentos, vasculitele. al\'coljlele exogene medicanientoase Si reacliilc de tip Ailhius. Dupa tipLrl IV de rcaclie inrnologici. intirziald. nediara de limfocire T sersibilizete. e\olLreaza dennatita alergicA de coDracr. f'otosensibilizarea. altcrdrile inllanatorii aie unor organe (pneunonile acute, ncfrite interstiliale). e\anteme. Sl\4 pot inilia $i r?dclii autoithale inleg,'turd cu antLenarea in proces a macromolcculeiol proprii ale organisn:ru1ui, care lomteaza coniugate cu haptene. in cazul dete rinantelor antigcnice de molecule odificate de proteine e\ponente se sintetlzcaTS anticorpi ti apar linrfocjle T sensibilizare. carc detemtiia aparifia rcacliilor auloinrune. Sensibilizarea la ntedicamente sub formd dc nlettorie imunolosicd se meDtinc olulli ani, iar uneori toati \iala. Sunt cunoscute reactiile de ;oc tcpetate peste 10-20 ani. de;i uneori ele slibesc sau disparUnele prepamte (radioopace. anestezicele locale. antiinilamatoarele nesteroidicne. opiozii. miorela\antele. subslituienlii plasmarici, unele antibiotice."r,globulina) pot declanqa reaclii pseudoalergice, care clinic sunt asct.ltatiitoare cu r(dcl il<:rer!ij( Jde\drulc ..r V Jc r'p rcrlirri. in t... .,r. rrcc"ni.mel< Je dezloltare sunl: histaminic (eliberarea de histamloa), aclivarea contplenlentlrliri.
de col1tact, fotosensibilizalea.

DupA lipul

lV

de reaclie jmunologica intiirziatd e\olucazd

modificarea sintezei acidului alahiclonic cu lormarea de leucotriene

270

Particularildlile diagnoslice alc rcrctjilor i)scudoaler!icc la \{ l(thchtl ll

sLrnt cxplLse

in

Diagnosticul diferential al alergiei medicamentoase de reactiile alergice false la medicamente

Tahelul 33

Afanfeza

ergo og ca

Neagravata sa! rar agraveta Uneor semne ae pato ogie [4anifes15r

ci. ce clasice ale l,4anrfestEile c .i poi minra simptome e casice a. react react ora eq ce
D

feriii
cazul sensib
)

Reaciia a prma adm

sir:re

Ra. inuma

:ar

ii

asc!nse

Reacte la aar:rnislrarea repetaE Perio:da Ce sensib zar3

De ob

ce.loi I npllpoztva,
Oblgatore

Poate psl nu esie anp flcat;

Doza pieparaiu

care pr.dLrce

N! dep
PSa

nde. poate

fn

ninra

Doze considerabie sa! mar:

dozodependenie

dozodeoe.deild

P.ezenla n aladiilor areB ce aiopi, ce c.ncom ienle

Pezefia

loriornr. de

a erq e

Pzen1a dereg ar or sa! a malad or pshovegeio efdoffine Prezenta malad loriracl! u 9as, nieslina a. ficat! u. enz mopat ilor allmefiare asoc aie
Eoz
b o

tro

iof la sange ui. secrete or o9.e 9 elnr na. or


Asema.dtoare dupi str!ct!ra

Reacti la slbstanl feaniiqen ce s nehapten c lso ui de eect.otti) Decelarea antrcorp lor l9E
2

S!nlpos bile a rorniarea

e.genspeciiic

gcl

crcLrlante in sange sau fxatr pe

9[4

;elcoc ie q trombocile

271

Decealea inriocileorT
se.rslbi uale iaF de S[4 sa! Testurpr ck cu prparatul

Negatv Poziiv in cazlrirare sa! faLs pozilv ie poziiv ! coniro ! l

(inhalator conj!rcuva.

Desens bi zarea specifica

Pos

bi,ln

cazLr rare (Asp rna)

srrv ne ent de

ung:1

dlra6

Survine .ap

dar este d

scuili

lnrr.dLr.PrF: l-^nti a SM

N! loacd nic !n ro in apailia mai ieslar or c iice a e reacle

Poaie prejntamp na dezvc tarea rea.iiilorenaf :c1o de

ANAMNEZA ATERGOLOGICA
lrr J'..d.r u, n:,tir lrrrird lirl ro. iiul .lur't \. ri'r1d-. oc'r oarc i-l 'rttbr \'ivo sau in r itlo) care ar-penigiei lllcdicancntoase. nu e\isti nici metodi (in ie mcdicului clestul de \'e|idic !i lira \reun pericol pentru boha! si sl.bileascii diagnosticul edologic de alergie medicamentoasirDirgnosticul -\\4 se bazeaza. de obicei. ire dalele ananDezei. festele dc laboIator srnt nesLlecillce. Ananrncza alcrgologicd perrnile de xi I ) suspccta dcz\ollarea AN4; )) . ,r ull n . r11,;rd ide< d.'.p < \1. 3) constata aploxirlativ caraclerLrl reacllei aierglce (jmcdiati. inlerziala): .1) argumenla fi elabora corecl stratcgia urmitoarelol elape de cetceliue irlergologici. Ar]rnueza alelgologlcd itcitdc 3 tnomente esentiale: 1. lst. in'lportant a stab111 sirptornele subiecti\ e fi obiecli\'e- necaraclelistice nraladiei. pcntru care s-a lrdicat un tlatament medicarrenlos. dar cfte poi fi condiionatc dc administrarea S\I: l. Obtircrca unci informaiii anille despre loate NI ulilizale de bolna! pe parcu.sul ultimci luni. In accst caz trebuie si linell conl de inl'crulalia dcsprc S\4. ca|e induc ma; frec\enl reaclii olergice lkrb. Jl).

272

ubstantele medicamentoase ca re deseori Droduc reactiiatardi. bsta


rlraloare nesteroidiene AntibioticeleF lactamice Preparaiele sutfaiilamide (antibaclerene. hi_ poglicemice, dtureitce) Preparatele anlrr!bercutaase (Uzonrazid;.

Tabelul 34

Acd acetlsatrcitic $i atie subsianle ant

nfta

C splastina

Prep.ratele annh pedensve lnh brt.r, Fn,imei de conversiune meiiidopa) Preparaiele a niia rirn ce (procainamid;. Hif ,

Prepa.are e rad ocontrasie ce conr n rod

. ' . .

Rerned e antrconvu safte (carbamazeDnar


N lrofLrra.ere

l\leia ele grele


hornron

(s:rlf

le de AL)

Remed ile uiitizate tn narcoz5 (mioretexante-

Eitracleie drn dlfenre orqane I ns! na sralrr


Serur le mufe (anriroxice)

Preparatete psthoirope (lranch ltzante)

Fermeftii (Asparaginaze Sieptakinaza H,

3.

inte alul dc dmp dinrrc utilizarea Sl\,i suspectdtc ma_ ii nif'cstirile reaclei. Dacd bolna\.ul n-a lirsr selsjbilizirt anter.ior de cdrre S\,1 salr de cdtre prcparatul ce reactjoneazi incmcirat. acest inter\.al rtu eor.i est; mai mjc de 1 siptanani. pcituu ntajoritalea \.{- rcactia apare timp .le I luna dupi incepcrea tratamentlrlui. Aceastd jlibmtatic e jcosebit de ,;ili n;rr.; r. I i irc:t \\'. r'dtc d I,ru\oc.r, -.ajtiJ r.(tricl rpqt.,r,r<cL:rnr- is_rr ildmjnistral nlai mulle pleparalc. I_a lel este utild intncnri.." r,uui gJc. in care se inregislr.eazi data administrdrii si sLrspendir.ii S\I qi rinpui apa_ riliei clinice ale hiperscnsibillzarii. La pacicnrii *.rififij"ii .sirnptomelor anlerior. reactia alergici sc poate manil'esta timp de citeva miDute sau ore de lir inceputul tralixrentului. Iiospectincl sche;la lellerali de cLtlesere a .,rr;,r .rcz. i r ct;oln..: i.. r co.iul trcbric,:l .til-i LJ,. " ; lirJ -t. v suleri bolnar ul sau rudcle acestuia de \,reo naladie r aiergici (polino, zi. rinit, alergicA. unicarie. dernariri. eczcm[. astnl brin;ic. rcactii anaiilactice s.a.); aLl tbst nlenlionate acestc malaclii la bolnavi sau r.LrTrebLrie aprecjat

,/ ,'

"/

"i n..'c c,t ti rp drpb aJn ni.[-te:]L,pJ"r l: cu care S\4 bolna\'ul s-a tratat de naj ntuile ori 5i tintp indelLurgat. ar rind in r.edcre posibililatca sensibilizdrii incruciqate i"nou p.i"_ mtele apropiate dupi delerninantele anLigcnicc sau netabolitj:'cari a cilr. J( d(,rr: rs -a-s,i .rr rrlul de i,r e: ":t daca a a\ut reaclii alerpice Ia utiljzarea unguentelor:

dele lui de sdnge; daca a lolosit ill tt.ccut aceasli SN,i. care au lbst reaciiile alersice la ee

273:

r' r'

dacd a

prinit

ir1

trecut injeclii de seruri qi Yaccimrri. ,si care au lost

. . . . I ! . .

complicatiile 1a ele: dacd bohavul suferA sau a1e in prezent maladii cutanate (micozc, trihofi1ie, candidoze); r' dacA n-a suponal o acutizare a nlaladiei de baz5. in legdtuld cu care fapt i-a fost indicat un hatanent rredicaneltos; daca n-a avut ulticarie, dennatite, r'asculite cauzate de bacte i !i virusuri, de toxinele lor sau de plodusele de melabolisn ale bacteriilor. Daca bolnavul are corlut:l ptoferionul cu ,\'4. e necesar de a precizai cu care SM iji cat timp bolnavul are contact: de la care din ele alr apirut reaclii alelgice ii clur s-au r'nani1'estat ele; dupd cit tin1p au aparul reacliile alergice de la inceputul coitactului profisional !i pe cale zone ale cLLtanalului s-a dezvoltat reactia alergica: dacd se constata acutizarea manjlestarilor aiergice in timpul lr.rcrulr.ri, dacd ele regreseaza dupi sau in alara lucrarlui (irr tinpul clinrindr-ji): daci sc obscrla lrco lcgdtud intre manifestdrilc rcactiilor alergicc Si acutizarea maladiilor sornatice. focarcle de infeclie. dccurgerea ciclului nrenstrual gigraviditdlii: cullr a elolual reaclia alergicd sub aspecl cronologic de la midilesliri locale spre patologia sistenice. neurologicd, parenclimatoasa e1c.; daci i luenleazd cancterul sezoniel asupra ma]1ifestalilor rcacliei alergice

medicamentoasc; daca existd hipersensibllitatea polir,alenta conrbinatd pentru alcrgcni nler]ajeri. Jc poler. epiJcrrrr:li. a irrelrali. rusnet'c'. La culegerea anarlnezei alergologice e impofiant sA avem in vederc ulmStoarele nornente: e necesar de exclus rolul edologic al dizoh anh Lri (de exernplu, Novocaina provoace reaclii alergice asem,naloare cLr sullanilarnidele, din cauza deterrrrirralttelor antiger ce apropiate): ntilizarea conconitend a altor preparate (de exemplu. administrarca conco-

r' '/ '/

iitentl

a 25 30 mg de Prednisolon pc zi inhibii reacliile alergice medica-

nlentoase): N,I suspectat poate

inta in

co1'npollcnta n]ultor prcparate combinate (Pental-

gina. Baralgini Citramoni). DupA culegerea ananmezei. sc poate constata: 1. AnaDDeza este agravati Si se dcpistcazd lcgSturd iDtre manif-estirile clinice $i alergene (e necesar5 cercetarea alcrgologici speciici). 2. AnanDeza nu este agla\'ata $i nu se depisteaz[ legitura cu acliunea alergeneior (cercelarea alergologicd nu este necesara).

:274

a)

b)

E\isld doud cotego ide bolnar i cu AN4: la unii A\{ apare ca o collp]icatje t^n tilt1pu1 tratantentlllui Ltnei nraladii- dese, ori alclgice. esenlial aqrar eazi cvolulia ei. iar cetc o dati este cauza in\ aliditailii sau lehlitArii: la altiiANl cste o bodli profcsionaii. liind cauza de bazd ;i urici a incapacildii c1e nunci tcn'lporare sau stabile. Ca boald proiesionali ANI apare la persoanele practic sandtoase in legitufi cu contaclul de lungi dl.]Iau cu \I (mcdici. asistentc ntedicale. larrracilti.lucretori ai lbbricilor dc NI). La apalitia efectclor adverse la \'I e [ecesar: - si se dclcnnine ducd reactja este irlel:ici; - si se clepisteze prepararul alergei $i sa se stabileascd didllnosticul. In esen(at. la prina elapi lrebuie sd se dillrcnliezc AN4 de alte eFctc ad\eNe aie

Nl. maladii autoinlrnre. iniectioasc sau parazilare. la baza carora la iel sunt reactiile hipercrgice. La ctapa a doua. cend cstc coltstatal caractcr-tl1 alergic al rlaladlci. se

stabilclte iegilura ci cu ut rnLurit N4 alcrger.

rjlul

\ji mecanjsnul

fu\.

Dingrosticttl All se bazeoai pe ononlnezn alergologici, manifestdrilc clinice, tnelodele de luborutot de diugnostic spccific, probcle alergice catancte, lestele alergice dc pi'o|ocurc. I a ilxegistralca diagDosricului de /\N4 trebuie indlcale: L Lirctorul ctiologjc (daci nu suntem sitrLri. atunci punem semnul ..l Sau notdn .reidentillcal"). 2. \lanifestar-ea clinici plillcipal6 (pcnrru rrodificari culanate l-ornra si localizarca del]nalitei). -' T l rl r'rcrlol irlrr I d c-c i.ir,lcr.i.e.

a) ..Alcr{ie

meclicanrcotoasa la Pcnicilini. eden Quincke

a1

regiunii orbitale pc

dreapla. b)..Alergicmedicalnentoasildeetiologietreidentificatd.locanafilactic.r.ar-ianta heInodinaI1]ici".

Critcriile diagnostice de trazl

I.

ale

AM:

2. [rolutia

i.
5.

Plezenla anamnezei sj manilest.irilor clilice caractedstice. patoxislici. in accese gi r.cnlisiunc rapidi la eliminarea N1 5i. deopotri\,i. acutizarea bt.usci la folosirca tepelati. lozinofilia singeiui. sputei. secrctelor. altor liclide biologice si elimi-

niri. L. p.(l .

r'c -:r (rqLli . r er'..:ic "r'a i'etrt Leziuni caracteristice a1e lesutului in cazul proccsului aler-gic 1ocal.

275:

6.

Prezenla anticorpilor spccilici IgE fi IgG in serul sangvin lj sccrete, decelarea mastocitelor. bazofilelor si a ahor leucocite pasiv sensibilizatc dc

cdre M sau netabolilii lui. 7. Depistarea linlocitelor T alergcn specifice pentru M sau netabolilii lui. 8. Teste cutanate poziti\'e cu alergcnul specific. 9. Efectul pozitiv al tratamentului nespecific anlialergic.

Drpt criterii diagnosticc gcnerale servesc urmltoarelc semnc: L Constalarea iegiturii precise intre nranilestdrile clinice fi adldnistrarea \4. 2. Ameliorarea stirii saujugulalea simptomelor dupd suspetdarea M. 3- Anarlneza alergologicd agravati. :1. Ibleranla bund a prepaiatuhLi ill trccut. 5. Excluderea alror tipuri de RA (toxice, iitoleranla, idiosincrazia)6. Prezenla perioadei de sensibjlizare - nu mai pulin dc 5-7 zile. 7. r\semlnarea simptomelor clinice cu tranifestdrile .,c1asice" alergice. dar
nu cu alte efectc ad\'crse8. Probele alergicc 5i tcstele imunologice pozitive. Ilfectele adr,ersc de geneza alergici au unndtoarele partic latilili cli ice: AM sc dezvolld la uD nuilar limitat dc bolDavi $i apare cliar la intoduccrea doTelol nlinime, rrrult nrai mici. decet cele terapeutice;

reacliile alergice medicantentoasc se dez\olti numai la utilizarca repetati a pleparatului. Trebuie rrentionat faptul cf, unii bolnavj nu pot $ti cat au 1-olosit un preparat anlrmit ir1 cazul a$a-numitei sensibilizdri ..ascunse" (de exemplu: lolosirea cdn]ii cc conline penicilinai: prezcnta micozelor cuta[ale); in lipsa contactului anterior cu SM. sin]pionrclc A\4 apar nu nai delrene de a doua saptamini de tralament (nai f'rccvcnt dupi 7 I zile de adminislrare). La introducerea repetata a SM (ciriar la celiva ani dupd sensibilizarea pril,],]ari), reaclia alergicd la N4 se dezvolta rapid. Mai fiec\'eDl, dacd SNl este bine toleratd pe parcdrsr mai nrultor luni, probabiliralea sensibilizalij fa!5 dc cl este niDilnd: simptomele alergjce sc icpctd de fiecare data c rd M-alergcn estc reintrodus; nlal]ifestdr-ile cljnice nu suDt asenl5ndtoare cu acliurea terapcutica, adver_ sd a M sau siltrptorrele maladiei de bazf,. ci se incadreazd in sindroarnele ..clasice" ale maladiilor alergice (analilatie. urticaie, edem Quincke. astnr bronfic. eruplii cutanate. febri. inllltrate eozinofilicc, sjnlptome de hepatila. nefritd inrerstigiald, sindromul Iupusului eriternatos): rcacliilc alcrgicc 1'nr fi reproduse prin intr'odrLcerea altor prepalatc. carc au stmcturi chimicc sau detenninante antigenice asemdndtoate sau incruci$ate; pcstc I 5 zilc dupd suspendarea preparatului, sinpton'lelc dispal sau sc atenreMa (exceplic fac prcparatele ..depou").

276

Reacliilc alergice posedi un]l,lLrerele /rdl-/lcr1../7-ir.ill: |cacliile alergice la medicamenle Du anliniesc actiunca firrmacologici a mcdicanlentelor: ele apar de la cantilati minime de preparat; - dupi prinrul conlact cu medicamentul, trctruic si umcze obligatoriu perioada de sensibilizare. carc dureazi minimum 5 7 zile (exceptie l'rcc a;a-runlila..sensibilizarea tenebrA ); - alergja medicame[loasi se manittstd sub fonne dc simptome clasice ale n1aladiilor alergice; simplomele alergice se repcti Ia ad inistralca tepetatd a mcclica1nentelor
alergene;

reacliile pot fi reprodusc la adnlinistfarca dilerselot mcdicamente car-e poseda panicularitilti chilnicc li alergene incrucisatc. Solulionalea problernei se complicd in cdzurile in care reactia a apirut pe fond de adninislrare a doui sau mai mLrhe pleparate. fapt intelit destul dc dcs in foliplaglDazia col1lenipolani. E posibili sensibilizarea..aculS' (adlugarea antibioticclor in ltara a l1lalelor dol1lestice. a unor substante in bduturile tonizantc. in pafticular chinina .tc.). De reguld. chiar si in cazurilc suspicloasc toste prepantelc medica enloase se anLrleazi. Disparilia sinrptonlelor coninni diagnosticul presupns. iDsi trebuie dc concretizat care anulne dintrc prcfaratele rnedicamcntoasc estc alergei. illde,,.chi dlci( re\.i(de-r'r.r.rcr r i-J-l .rr:.rr. irr c: u r' l'r'ol< , r d',r.:no..ic. cie elinrinarc c recesar a lLLa ii considerare posibilitatea reactiilor-incruciletc si adiugarea (furnizafca) substiulelor edicadenloase in compoieDla prcfaratclor' conbinate. precun li in plodusele alimelltare fi adaLrsurile guslati\e (lalr Ji).
Tabelul 35

Preparatele chimioterapice Si unele produse alimentare, a care se deprsteaza reac ncrucisate


Preparatele Si produsele
Preparate e din sera penlcilife Tefam. Cetalosporne, SLrfamicl llnd (Unazin;) B cil ne, Ecmonocl na Fenonrell penicil n;, [4etici]fa, Oxac line. Amplcillne

Ferment: Oraza. Som aza Soliz m 9.a Prod!se alimentare: c uperc. droldle, chenr. cvas gampan e etc Novocaln;, Ultraca ne Anestizind D ca nA Preparaie anildiabeiice Antdiab Anlibed, Diabelon Triarnpur Acidul paraar. nobenzo c
Preparate ani Lnfiamalor nesleroid ene (dedvale a e acidu u acetil
Ana g na

Produse a mentare care cont

tafiraz n:

Cllndam cin; E.itrom c na

\4acrclide Rulid. Sumamed etc


Der vaie e metilxant ne or

Ciprobai Geniamiclne

Dervaie e chinolone nr

SintomiclnA (cloramienicol)

Amidoprine
Barbilal Diprazrna

Buiad on, AnalslnA Reopir ne, Anilpidn6 Teofed n6

Fenobarblal, Balbamil Sanbutal Carvalo, T-.ofedrna


Angizlne, Finergan Aminaz n;, Tizercina Propazlnd. Froiagon,
[4

lei]

Sergozina. Ca.d olrasl lodognost lodoform B li1.ast, iodoljpol

Canamicn; l,/lonomcine, Streptomlcirrd


Oxiloc na Slreptonr cinE su fai

D.son r'a -lrepro5or 01o l"4ono.lr.1r


Oxiletraclclina hidrocorid l",lodocic nA Vitaminele orupei B

.r'

;Trc

-;

Barona

l'ledinal Momina Barbami. Sonluial Aetaminal-nairiu

Rezultatul negati\ al probei de eiininare nu excludc alet.sia medicamentoasd. pLecLrm $i posibilitatea dezvolrarii cj iri cortinuare, iar ccl poziti\, nu r'ntotdeauna indici la o rcaclie alergici. in ultimul caz se reconrandd, totufi, de a evita

fcJnl a tctioafi! o ei il]1riplitt core\p


ca7., acest

ulilizarea medical]llentului il1 cauze. Daci hr auannezd su,i indica{ii precise (sau inscieri itt JiSd de obse alie) despre nanifestifi aletgice metlicomentoase, medicu! este ohligut sifacd

Zitoorp cu culotre n4ic- in *est prepdrol $i cele cure au detemi,turle untigenice, cc interaclioneaz,i ihcrucitat, snnl cont|dindicate de aJi odministtate, ld fel este cohtrai dicald eJecludreo testelor de prcr'ocirc (cutanate t.a.) cr e/e. E posibill testarea de

IABLOUL CL/N/C
Clasificarca ntanilestarilor clinice a reacliilor.alergice e bazata pe divizarea lor in alLerdri nultjsistemice (genetalizate) ;i r.eacgii preponclerent organospecihce (rab. 36).

Tabelul 36

Clasificarea clinica a reacliilor alergice la medicamente


L Alterari generalizate (multisistemice)

a) b)
2 4

Reaclii generalizate imediaie: reaclii anaf lact ce (lgE'mediate)l reaclii anaf lactoide (lgE independente).

Boa d se JIL

tr

nal.dridren 5r;loa e c- bodla

3. Febra medicamenioas;

'ei-lL.

ReacUiautoim!ne lnduse de SM: a) slndromui Lupusu uieritemaiosl b) a te pe(! ft:ri aulo mu ne ndiJ se de Sll (polimiozila, d ermalomiozita, pemf ngold, glo' meruonefrita membranoasa, sindromul Goodpasi!re, ciiopen i a!toimune)i vasc!lita alergica.

c)
a) b) c) d) e)

ll. Reaclii cu alterarea preponderenta a unor organe separate


1. [,4anifestari dematologice:

eruptii exaniematoase sau asemAnatoare rujeoleii urticaria 9i edemul Ouinckel demaUla alergica de conlacti

erupliifixei
eritemrl multiform (eriiemul multjform m no. eritemul multiiorm major
vens-Johnson) dermatita e)doliatva generallzat;; reactil fototoxicei erupli hemorag cei necro iza epldermalS toxic5 (sindromul Lyell); e.itemul nodos.

s ndrom!l Sie

0 s) h) i) j)
2.

[4an]festi pulmonare

b) c) d)
3

inf lrate eozinofilice pulmonarei pneumonlle 9 librozei edem pulmofar necardiogen.


eozinofiliei

a) b) c) d)

Ilan festdi hemato ogice


irombocliopeniel anem e hemolftcei
agranulociioze.

[,4anifes6r hepatce:

b) c) a) b) c)

alierarea parenchlmului hepalici varianta mixt: de alierare a ficatu ui.


gLomerulonefdiS;
sindromLr I neflol cl

5 [,4an]festerirena el
neffite acuia interciiliala.
d n pairea slstemuluilimfoid: pseudo imfomal sindrom asemenaor cu rnononucleoza infecloas6.

llanifestd

a) b)

7. Alierarea in mil (nrlocardiia alergica). 8. lManifester neurologice (encefalomiellta poslvaccinaLS).

279

Porticulotilotile evaluliei clinice o o/ergiei medicomenioose

. . .

Palticularitdtile evolutiei clinice a AIr4: in proces sunt antrenate conconitent cateva sisteme organe: ;i debut brusc sub fomti de accese. deseot.i c.,l simptome genenle gmte, jira fcbd. in unele cazuri. ANf se rlnnifestd prin reac(ie f'cbrile; independenla teiativd a simptolnelor de M administt.at. Sinlptomele provocate de N4 nu srnt caracteristicc nrut1ai pentru preparatul da1; elc aliferi colrDlet oe li iu')cd la-macolo:,ca d pteD, atrtrj.. I nLl si ,c(lali \1 porre pr.oro:a d.lerire rlodirrii.ri alergi.e 5 rcelr;i "itrptom d (rg:c poa c F I,rorocat .lc dil'erite M: cu toat6 itrdependenta simptomelor de M administrat. se poatc stabili ci uti_ lizarea unor M gencreazd nanifestdri nlai mult sau putio caracteristice. Dc exemplu: a) reactii ascn'iinetoar.e cu boala serului deseod apar la prepar.atele ..depou.' de Penicilind (Bicilind), Novocaini. Sulfanilanide. Dcpopadudna $.a; b) reaclii asemAniloarc cu scarlatina qi rujeola induc vitar nele grupei B. Chinina. Penicilina, prepar.atelc pirazolonice; c) eritemul multifonn gencralizat. concontitent cu af'ectarea organelor inter._ ne, este pro\ocat de sulfanilanide- deri\'aiii pirazololei, acidul acetilsa_

licilic;
se obseNi la lblosirea lenolftaleinei. antipirinei. iodLtlui. sulfanilamidelol i e) cea mai liecvcnti cauzi a .,eritenrului zilei a noua..sunt sulla lanidele, Iodul. lenolftaleina. prcparatele arseniului $i mercuruJui; f) toxiderrria este deteminata de ulilizarea sullanilanlidelor. Trebuie menlionat faptul cd stdrjle de;oc. astnul brongic, urlicaria $i ede_ mrLl Quincke induse de \,1pot e\olua dupe nrccanisne nonaiergice (reactii fals alergice).

d) critemul recidivant cu pigmenialie

Alierdri genero izote {mullisistemice)

I. Reactii imediate generalizate. Se rei'eri la stiri urgente, condilionate de actiunea nefa\orabilS a SN,f. ce se pot dezvolta lira participarca Ac leE lr(,rjl:i a.trdlicrojd(j raLr 5L.1t lpl tmJi rar l!C/ nediJtclr.erct,i a"rnltrri;ir. ca rezL.lrt al , iocr':r'ii din m.r-lojitc ci \a,,ut lc r ncJiat.rIiloI inflarrato-rcu actiune \.asodilatator.ie puternicd. ce peilurbcazd activitatea n]ultor orsa_ ne fi sisteme vital importantc (cardiovascular. r.espirator. digesti\,. sisten;ul neLvos central. endocrin, pielea etc.). Reacqiile analilactice, de cele mai dcse ori. sunt generate de antibioticele Plactantice. e\tracte alergenice. seruri lte_

terogene. \'accinuri. streptokinazd, asparaginazd. cisplastina. carboplastinA,late\. Reaclii aialilacloide. conditionate de Propriet5lile histarrino-eiiberatorii ii capabile de a activa sistemul complementului. pot produce substailele de colltmst radiologice. dextranii. protanina. Alburina. 1]1anjtolui s.a. substante hiperosmolare. morlina. polin,ixina au o acliune allaiilactoidd pteponderenr histaninoeliberalo e. Substanlclc, care predonlinant ac-tioncazd asupra sistemului conplementului. sunt protczclc endovasculare, streptaza. alte substanle trombolitice. componentele din nailon gi celofana a1e n]embranelor o\igeneratoalelor, dializatoarelor. Anestezicele locale. substanlele nalcoticc, Iniorelaxantele, prepiiratele de sange, antiinffanatoarelc nesteroidienc. vanconicina pot induce atdt reaclii mediate imun, cat $i aoafilactiode. Reaclijle anaf,lacloide pot fi prevenile saLr diminuate dupd intensitatc pr'ln adtninistrarea antcrioarA a corticosterojdelor Si andhislu nicelor in cazul anailaxiei adevirate, accste mdsuri sunt mai pulin

ellcieite.
Nlaiorilatea reacliilor de tip anafilactic se manilesta in primele 30 nin dupa cc.rlaclul c.r .rJcrgcrrul. iar nlL'drrcJ puirr( sJn<ri in c;rc\a miiLre. il' cd,Ll dezvoltarii reacliilor jmediale de inurocomplex, marif'estirile clinice apar de Ia 20 min pdni la 2 ore de la contactul repetat cu SM. a) $ocal anafilactic reprezinti cea mai groaznici nanifestare de tip alergic la M qi apare mai des dup6 intloducerea parenteralA a pieparatului. dal poate Ii e(rrcr!l \i LJ( intrnducerca pcrur:lr. prir aplir:1ie ,rr irlr. lJror:e a ilil. in cazLri lerapicj adecvate. sinptonele dispar repede. dar pot persista pdni Ia 24 ore ;i lnai mult. Cu cAt este lnai lu1g iiten'allrl de limp de Ia introducerea M pdni ia ap.r'itia .'rrprorrelo- cli ..ce. err .rtcr esle nta: lrti'l jrr\ a r(djl:J. De obicei. simptomelc jniliale se nanif'est[ in acele sistene $i organe. pri11 cale^ prepalalul patrundea in organis antclior. In lirnclie de simptomele clinice, dontinante se deosebesc urmitoarele var! ante ale $Ai 1. Fonna tjpicd. hemodinamicd2. Asficticd. 3. Abdominald. .1. Cerebrald. in concordantd cu caracterul evoluti\, al $ocului anafilactic. se clisting: 1. Evolulie acfia n'laligne. 2. Evolulie acutA bening5. i. Evolutie trenarltd. 4. EvolufierecidlvantA. 5. Evoluqie abonivd. Conidmr seleritdtii tabloului clinic. se disting i gradalii: uNar5. nledie. 91avd.

281

In 10' 30% dilr cazuri poale sur\eni exitusul. motilele de beza ale cdruia sunt: L Trrcr.Ii'er IJ LJ.JiL'\-.(ulJ 1'r.Jli. 2. Aslixia. 3. Tr-onrboza vaselor fi henoragiile i]1 olganele vilale. Chiar 5i in cazul unul sfer$it rclativ satislicitor. la bolnavi, ti11ip de pana la l luni se plstreazi deregldri ale unor sisteme !i or-gane care neccsiti Ln'l tmtan,ent dc reabilitare qi descnsjbilizare. Jn aceastar perioadd pol0pirea dilelitc complica1ii grar.e. r'ecidile. iiduse de reaclii citotoxice. de inLrnocomple\ 5i dc tip intArziat cu etragerea in pr-oces a auloalergcnelor organelor $i lesutrlrilot cu posibila dezloltare a colagenozelor Bolnavil. care au slrponat rn loc ana1ilac1ic. se inlemcazd in saloanele de tenpie intensivi iitimp de 10 14 zile 1j sc aplica ur tralalDent cu corticosledozi in dozc de l0 60 urg in echivalente dc Prednilosolon. Bolna\,ul poate 1i extemat numai dupd normalizarea rezlllatclor analizelor de sdnge. ur'in5. nlase fecalc. ECG etc. Bolnavul, carc a suporlat un loc andiilactic. \'a6 prevenit obligator dc pericoiul ]noltaL al adriDisbaii rcpctate a M. rnedicul indicAnd infiria de observa.tie sau alnbulaLorie Si in e\rras \4 sau grupa de M care a pro\ ocat $ocL11 analllactic. Absolut in toate cazxrile. bolna\ ul tr'ebuie consultat $i dispeDsarizat de nledicul alergolog. Este jntezisi categodc el'eclurrea plobci intradermale cu M. la care pacienlul indicd clar qi precis aparilia sldrilol rcpetate de loc. Bolnavii. care au sllporlat ul] soc analilictic la S\4 si cu carc contacteazi ptofcsional la serliciu, tebuie ttanslerall la alt [Lciu lird contact cu \4 (chiar si aedan). llste dcoscbit de periculos si se adminisireze anlibiotice personalului lrredical carc pdnl la 25 35% este sellsibilizat in umra conlactului prolcsional. 2. tsoala serului 5i maladiilc aseminitoar cu boala serului Boala serulLli este o rnanifcstare alergici sistenica polilDorfi. care se dez\ohi la adn iistrarca scrulilor hetcrogene (mai des de cal). ce se caraclerizeaze prin feblA. artralgie. eruptii cutanate. liml'adcnopatic. Nlanilestirile clinice apal peste 5 l2 zile dupi jnrroducerea alergenului. Simptome aruloge poL geiera Si alte substanle proteice: antibioticele l]lactamice. \ accirlurile. hor]llonii. anatoxinelc. plasma. dar $i Nl haplenc: Ciproioracina. Nletronidazolul. Streptoilicina. Sulfanilamidele. Alopuriiolul, Catbamazepina. lenilbutazona. Propranololul. Novocaina. prepdratele ce conlin lod Si Brorn, Diureticele. Barbituratcl., Citostaticclc. IUai l'recveDl acesle reac,tii el'olucazd dupa lipul III de reaclii alelgice. Debutul nanifestirilr.r clinicc leline ]a a 7 -21-a zi dupd introducclca scrr.rlui sau \1. in cazul scnsibllizdlii inalte, perioa.la de incubalie poatc dura citela ore. Scultarea ferioadej latcnte pandla f 6 zile poatc avea loc ln cazul introdllcerii repetate a prcparatului (inrunizale anle oard) afa-numita vali-

lleaclia imediata sau pesle l-2 zile se poate dezvolta dupa prina admi lstrare a M. cend organismul a lost sensibilizat anterior prin alte cdi fa16 de alergene cu deterninante anligenice corrune (sensibil izare ..oculta"). l\4anifcsttu ilc clinice includ; . lebra pana la l9"C 5i nrai nrarc. ce apare cu 2 zile inainte sau concomitent clr eruptiile cutanatc ii poatc dula 7 l0 zile; . eruplijle cutanatc poliInorfc. lnaj ftccvent ufticariene 5i edenlul Quincke. dar Si edtematoase. maculopapuloase. ascmdnitoare cu ruicola !i scallatina. petegiale gi hemoragice, care inilial apar fe iocul inoculdrii; . sindlomul articuiar cu afimlgii edemare qi hiperemia zuticulalii1or, sinor ite ;i acrumdarea de exsudat in cavitatea adiculara. rigiditate. Surt alterale aniculaliile mari Si nici. Dur"ta sindrornului arliculal coincide cu mlmil;stirjle cutanate: . limfader'lopatia regionald pe locul introducerii M cu gereralizarea proccsulti (dureri. mdrirea dilrensiunilor $i consisteilei nodulilor ]imfatici). Pcstc 2 I zile ei revin la Dornul. Dacd aceasta r-are loc. e posibila acutizarea procesului; . \a".'rlirc orgdac: "ist(rl:c( in J:l(ril(re.Lru.i )i . pericardile. niocaldite, jnlarct miocardic. endocardite; . glonleruionelritc. hepatile. inllltrate eoziroiilice pulnonare. colile; . poliladjculoneuropatie dcnliclizantd, meniDgoencelalite: . datele de iaborator se caracterizeazi pdl1 accelerarea VHS. leucopenic (neutropenie). aparilia celulelor plasnutice, plotcjnuric. cilindrurie. microhema tuie. concentnlii sllorite de col1lplexe lmunc circulante. diminuarea C3 qi C,l in sel. titrc inaltc dc Igl\4 si IgG. Dupd sravltatca 5i durata er,olulici se deosebesc unnatoarele lirmre: analiiacdce. utoari. de glavitale medie. grava. Elolulia lbnnelor acute ale nialadiei dL,r ea.,a d( 'a c;le\ d / ile pinri la i-J .Jprimtu r. in r]lajor ildler ca/urilur'. prono'ticul e falorabil. Uneo procesLrl progreseazd in ibma cronici. pentru car'e sunt caractcdstice preponderent al'ectdrile din paftca or,s.anelor jrlternc Si evolutia in colagenozd nredicarnentoasd. 3. Febra medicamentoasi in 3 570 din cazuri poatc fi unica manifestarc a AM. preluand caracteristicile unei febre, singura ei trisatura specifica fiind apa_r_car.nu'\1.irr,a:cer.rapanc.arirrrcccrrpl... r.lia cL'nJUn irer.ra c r 'Jrrirri stabilirea diagDoslicului in cazul cend pacientul prineite un tratament antiinfec!ios. Paiticularitdlile dislincti\'e sunt: . apare. de obicei. in a 7-a-10-a zi de tratament. 5i ciisparc, de obicei" Ia,18 72 ole dLlpi sistarea adminislrdrii preparalului in lipsa patologiei organice; r rcadministnrea M este insolitd de aparilia l'ebrei peste catela ore; . lipsa corelaliei iitre nadl'estirile lebrei (liisoane. cote mari a]e tenrperatu rii) ii starea relariv satislicitoare a bolna\'uluii
anta accclcrati dc dczvoltarc a maladiei.

r r r

prezenta in uneie cazuri a eruptiilor cutanate neinsen ate fi a eozinoliliei in sangei anaDneza alelgologice agravati 1a boliav sau la rudele apropjate:

al
al

natura NI ortoprietiiile alergenice clnoscutc). Uneod reactia poate avea un caracter multisistelnic. Datele de Iabotator evidenliazd leucocitozi cu delialie spre stanga, eozinolllie. accelerarea VSH. nrodificiri ale plobelor functionale ale ficatu1ui. Uneori. in cazuri lctaie. se depisteazd semne de arlritA $i fbcare de necroza ill miocard. pulmoni fi ficat. Febra mediczrmentoasi poate Ii indLrsi de antibiotice ([]-lactanice. celalospo, rine), sulfanilamide. barbiturare. ChinidinS. chinind. Izoniiuidi, \rancoilicina. Dilinind. Cauza posibild a febtei nedicamentoase ar fi eiibem.rea dill leucocite a substan-te1or pirogene ca respuns la acliunea unor stirluli ce apar.in timpul

S
"+

lt
p

il
c

sel]sibilizirii. ,1. \,Ialadii autoimune declanfatc de substantele rBcdicamentoase tt) Sindromul lrrpusulel'r?endtos a fost descris penrru pdn'ta dad ir I953 dupd adnfnistrarea lidnlazinei in tretantentlrl ltepenensiunii al1eiale. Apoi au apaa.li datc desple declan$area acestlli sindront in timpul l_olosirii procainairidei. Printrc alte M. ce pot induce accasti patologie. sunr Izoniazida. Amin:rzina. N{ultildopa. Chinidiln. preparatclc anticonvulsivante. p adrcnoblocatorii. preparalele artitireoidienc. PeniciliuDina, Sultbsalazina. prepalatele dc lirju, Novocaina. Butadicrlul. preparatelc de iod. Dilenina. Sin'tptonatologia reactiei sc supraprne in rrale lnAsLF
lupusului sistenric idiopatic. Debutul este acut cu l'ebla. starc general6 eltcrad. afiralgic" irliaigie- pierderc ncinsenuata in greutate. Leziuni cardiopuluronerc se senmaleaTA la bolnavii care folosesc procainunidd. Spre deosebirc de LES idiopatic, de lupus critcmatos sufeld pcrsoancle de orice r,ir.sti Si sex, nai raL se constatd eruplii cutanatc sub lbmte de fiuturc. r.lter.iri discoidc. del'ecte ulccroase ale Drucoasei cavita(ii bucale. linf'adenopatie. fenomenul Ravnauld, alopccie. hepatosplerornegalie. alterAri aie riniclilor. sistcnului nernos central- poliserozjte. ancnie- trombocitopenie, leucopenie. anticorli falA de ADN (anti-ADN) natir'. Sunt decelali antjcoryi artihistone. ce constituie conponenla de baz.d a anticotpilor alrinucleari qi o coDcentratie nolmala a conplementului sangvin. IJn scrxl distil'lctiv estc prezenla liecventi a unor deiicite enzinatice. avdnd ca efect intarz! erea reacliilor dc tip acetilator l--\'olulia. de obicei. cste ruai benignb conparativ cu LES idiopatic. Ameliouea stirii sutvine linlp dc cite\a zile sau sdprimini dupi sistarea administdrii N{. Anticorpii anlinucleari, de obicei, dispar lirnp dc cate\,a saptirraii sau lud. dar pot persista un an Si mai niult. h) AIte pertufiifi autoimane Penicilanlina ca hapteni, legindu-se cu mcnbranelc celulare- poatc jnduce o rcactie autoastesi\d a celulelor I proliferarca limlbcjtelor B Si sinteza aulol.a cu cea a

:284

anticorpilor cu dez\,oltarca dercglirilor aLlloinune. Penicliamina poate induce aparilia poliniozitei. demratomiozitci. per]rligusLrlUi, gloneruloneliitelor mellrtrranoase. sindromu]ui (ioodpasturc. citopeniilor- irnunec) Vnsculilele aletgice sc caraclcrizeazi prin inllamatie fi necroza iti perelele vaselol sane\ine nici. carc elolueazd dupa tipul III seu Il de reactii alergice. Sc depisteazd 1a penoanclc dc orjcc !irst6. dar mai liecvent la persoaiele inlre 40 50 ani. care nlai des tbloscsc N'l (rreparate cardiohope. diuretice). Printre cauzele nlai i'reclente ale \asculitei dc hipersensibilizale sllnt Peniciiina. sr l'anilamidele- preparatele tior!eei, iodid.lc. Alopuriuolul. Tetlaciclina. anli aldricele. Leromicetira- -,\spirjna. lenacetlnr. Inclonrctacina, r-etinoizii. chlnolorele, preparatele ilnunodepresante. barbituricele. Novocaina. preparatele de aul. Cel mai tipic sirl]plonl clinic sr.u1t crupliile cutanale hen]o1?gice. Pcte;ij1e apar sinetric pe sLlpral'elele extensolii ale membrelor inl'erioare si supclioalc. culia loracici. regiunea lomLraln. fhtat. Dupd sislar-ea N'1. dispar timlr de i zile 2 saplanriri, lisird rraculc hiperpignentate. Puryr.ra capilari poate fi asLrciati uneod cu lljpcrcmic- urticarie. Erupliile cutanale pot fi solitare sau nlLIhiple. apar periodic li pot 1l insolire de rric|oLLlcela1il. ConcLrmiterl. pcrt aparrea lebramialgic. anorcxic: in cazuri mai grare artralgii li aftrite- lericardite. hepatile. glorleluloneliile- henloralrij eilstrointeslinalc. iniiluale pulmonare. leziuiii neurologice peliler-1ce- hemoragii retirralc. Biopsia leziLIlilor culanale confinl]i diagnoslicuL inlillralje1reurlofila a pcretilor laselor sangvine cu rlecloza. Icucocjrolizi. modlllcdri fiblinoide ale endcrtelirLlui;i lranssudarea eritrocitelor. Suni altcratc lascle mici lenlrlele poslcapilare, arleralc. Are loc urajorarea permeabilitdlii peretelui sang\ in penlru elcnrcntcle cclulale. substaDtele toxice. prut-i rc < f. i.. ,r- ii-.,rrliitrc. er.,1-:'r< .J 'rot_hozr .,.t,1 .' -,1:1.'. ir1 lesulurile lezale se coislata depozile dc IgNl. Ig(i. IgA anlicorpi la!a de erdole1iu1 r'aselor. con-rplemcnt. fibrina. Pronoslicul. dc obicei. este f'alorabil: sistarea l\1 conduce la jr.rgr.rlalca simpkxrclor- Rareori are loc lransibrrrarea e rpliilor hemoragicc ilr nccroza cpidernali (sindrorlul L1e11).

l. Reoclii cu c ieroreo preponderentar


1.

c orgonelor seporote

Leziunile cutanate coistitLrie cea mai l'rec\'eiti 11,lallifcstarc a RA la S\4. la2 i9'o din bolnavii spitalizali. Cn agenli etiologici pot li artibjoticele (rriai des. Aurpicilina ;i -{nroricilira). sulfanilanridelc (indcoscbi. Biseptolul). \ itaninele. preparilele nesteroidene- anllcon\rlsantclc. pr.paratele ce i[hibe siste]nlL] rer'\,os ceDlml. preparalele iodului li brorrului. cfinina. citostadcele. prepararele ce actioneazd asupra sistemului c.docrin. cardlor,ascular. Nlecanisrnele patogeiice de allerare a plelii sunt diferitc: tipr.rllc I sl lV ale Ieacliilor alersice. ]llecarisile neimuie. N{orlblogic si clinic clupliile cutanale
care se c()lrslalir

285

M nu diferi de lcziudle curanatc de alta etiologie. complicdrd astfel diaglosticul ctjologic. N4odificiri]e alersice ale regunentelot dc genezd medicanlcnloasa uneoli sLrnt dcnunile ..dermatita' sau sullt intrunite sub denuotirea de..toxidemii medicamcntoase". deoarece anintesc tabloul clinic provocat cle substallle loxice. Se !a evita lblosirea acestri ternlcn. indicandu-se dpul concret al deuuaritei cu calilicativul ..i1leryic'_ PanicularitAtile manilesfirilor cutanatc a1e AN,l sunt:
cauzate de

crup{iile cutanate se disting pr.in polimoris . pot 1l fiacuioase. papuloase. urticarienc. \,eziculoasc. buloase. papulo-veziculoase. eriterrodescuamati!e. allintinclule pe cclc dir'r crdrul eczemei. eritemului exsudatir,. pitiriazisului rozaceu- Iichenului rutrr plan. r-ujeolci" scarlatinei; r deseori sultl prezeltc lrai 1nlllte elemcnte rnorfologice dil'er.ite; alteori, uncle elementc 1r'ec treptat in allele. fornrAnd un polilnorlism; aheori. cielnentelc n]onolilmc se trarsfolntd in polil-olme: r manil;stirilc cutanate se cot]]plicd cu piodcrnie: r pcnhLr allerarca aleryica a piclii este specifici eozinofilia sdogelui in locul inllalnatiei: . dehurul. de obicei. este acLrr. pcste I 2 s,prarnldni de la adDinisttarea S\j; . localizarea eNpliilor cste sinetricA. frcponderent pe trunclli; r asocierea cu pruritul. Coniolm frccveitei- Ieziunile cutanate sc il]]palt: . .frect'ent ilregi.ttrole: e\antente asenanijtoarc cu tujeola, urljcaria qi cdeirul Quincke. dermatita alergicd dc conLact: . iiidi ttlr itlregisti.dac: eczantenulix niedicamentos. eritemul llluitilbtn. sinJr, ru' :.rer'-J, .nn. d(nt:tjt.r .r,hli.L ir r gcnqr.rl.zal;. rcJctii - t. nJlergice; . /-.r/?t e\antem pu-iginos. sindromulLlell. er.ilemul nodos. a) Etuptii asendnitoarc cu tajeola se dcpisteazi cel nai frec,,,cnt inAM si cu greu pot fi dil;rentiale de e\antenul din inf'ec1iile,,,irale. De reguli. erupqiile sunt erilelnatoase. naculo-papuloasc sau asemdnAtoare cu ruico1a; apar tiecvent la dcbul pe truncli $i in locurile supuse ptesiullii. Aceste leziuri pr-ogrcseaza in exfbliatie. Lneori lrltritul este ul1 sintptom mai timpu u, ce prececlc aparitia eruptiilor cLrtanate. Eruptiile, de regulA. tlu slnt prudginoasc, apar timp de o sap_ tdmanA de la deburul tratantenlului rncdicamentos. Uneori, in a 2 6-a siptinana de adminishate a reitediilor anticonvulsante. a sulfanilamidelot. aloourinoluIni. siniptomele debuteazd ill alari de exantem cu t'ebrd. aftr.algie. sintptone de hepatitS. lirrrladcnopirlie. cozinolilie. amitrlind simptomatica rasculirei alergicc. Acest sindrom poartd denurrirea de sindronul de ltiper.sensibilizar.e. b) Lttticiria $i edehlul angionearctic octjpd locul ai doilea dup.i illcidenta pdntre leziunile cutaiate cauzate de S\1. Pot evolua de sinc stAlator sau cr rn

:286_

__--

conponent al $ocului analllaclic. .rl bolii scrului. dLrpi tipurile l. 1ll, ntai rar II. al reacliilor alergice sau au la bazat nlecadisrre fatogenice neimLlne. .1. din cazullle de rutjcarie rrrcdicanrcntoasa sunl conditionate de reacliile alergice la antlbioticele Fl3cianljce, ier r/. dc anliinlldratoarclc ncstcroi.lene. car'e induc reaclij
pseudoalelgice.

LJ icada acuta cstc condilionali de sporirca pcrm.abilili!ii perelelui \ ascular 11]icrocilculator cu cdcm papilar;i reticular tisular; in cazul eclen]ului Quinckc. in plocesul patologic sunt autrerlale slratuilc prolunde ale derntului ;i tcsulul adipos subcutanat. Udicaria reprezirlti un sindrom cutaneondcos. caractcriTat prin elerDeite eruptjve prinra|e r-elielale. derunrite papule. inconjuate da o Toni erilenrloasal fi iisoljlc. dc regulir- de pruit sau scnzslii de alsura. ,\ngioedeniul reprczinta un echiralent clinic fi hislop.llologic al urlicariei. fiind o exlensie in slpralala $i prolunzjnrc a elcDrenlului morfologic unicarian. Diameful papulclor urticariene \ariazd dc ]a caliva milirtlctri panar la 10 cnl (unjc.Lrje glgantici). E\ olulia sindlomului poale li acuti (pand La 3--1 rile). subacuti (rinA la 6 siplimili) ii cronica {pesle 6 siiptirrini). Rareori, se iildliellc ulicaric hcmoragici li buloasd. Ederrul Quincke apare in locurilc LiDde este tasut conlunctiv la\. Lrogal in nlas_ tocile: pleoalre, buzc. u|cchi. nas. scrot. or-qane gellitale- nucoasa gudi. limbii. rur ulei. lalingelui. Poate fi edern al mucoasci tr-aclului tr-aheo_bl-onhia1, cLigesrir' 5i al nleringelor cu dczloltarea simptornelol respecli\ e- Irentu edcmul Quincke este caractcristicd apalilia irt lnele Si acclca$i locLri (sinptonlul dc ..li\arc ). I fiicaria rllcdical]rentoasa Llccurgc. de obicei, acut; in cazLrl adniiislririi repelale a SN'I sdll ilr caTxl unui conlrct repctat. poalld un calacler eloluti! tccidivanl cronjc. L rticaria acuti la peiicilina poatc pcrsista in cazul ptezentei la bolnav a dernatonicozelor conconilente. deoarcce prtxluseie melabolisnlului accstol fungi au detemiDiurte antigenicc apropiate de pcliciliri. I-a lil" urticaria generati de \ italnina B fi cocarboxllaza se cronicizeazi pl-in falrurrdcrca r^n or ganism ilnpreLrni cu produsele alimcntare al dceslor delerlniuantc antigcnice. Llneori se poate constata o stare ce precede unicada. cdnd 1a holnar. in procesul 11atamentulul medicamentos. se dez\olti dennogralismul unicariiur, care evolueaza irl frul it cutanat. in cazul identificilii de laborator a alergenuLui. poate i plesupusd o starc premorbidi a unicaliei acute medlcanrcntoase. In cazul primei culse de tratamell|. urticaria apilrc nu rnai devrene de a 5-a zi dc la adurinistr-area r-emediului medicamcntos. uncoli chiar ld a 30-50-a ziiar cura rcpetata pro\oaca imedial aparilia erupliilor. De obicei, liecare elemellt durcaza l4 -,18 ore gi dispare 1ir5 a lisa unre, iar elenrenrc noi pot apirea in alte locuri timp de I 2 sriptiniini. Daci clcmcntclc cutanate separate persisla nai mult de :18 ore. leziunile cutarale drreaTa nrai mr t dc 2 sdptimAni. tlebuie exciusi o altd nlaladie (de exenplu. \ irsculita urlicariand).

287:

In 50% din cazuri. edemul euincke se dezvoltd cotcomitent cu unicaria. dar ji gi izolat. cu o durati de cetcva zile. Cea mai frecvcntA cauzd a angioede_ mului izolat este administrarea inhibitorilor cnzinlci de convel.siul]e. ,lezv-oltu.ea cdruia poate avea loc in 0,1 0.2olo din cazuri. Angioedemul poate apdrea pe fata qi in zona laringelui. generaod obstmclia acutd a cailor rcspimtorii. ceea c; ncce_ .,la o inter\enlie n cd.cala ua!e-ta. Vajo-,tatca en soJdel;r.e con.lJtd -n orilnj 'iOIdnt:ni dc lralr tenl. dar re nnt dezr.r'ra .i i'c.re catira cni. Veca i.rnul patogenic constd in potenlarea efectelor bradikiijnci. Dezvoltarea anqiocdemuluj llej.sili.i.tdrealrdl.r-c tJ.ui cr orice:t.rtirrt,,ri ai <nz,r4e. .re co ;r"_L1re. . Iabloul clinic in cazuri grave se manifesti p n f'ebri, artralgje. nialgie. lim_ l'adenopatie. alterar.ea cordulu j. rinichilor Ignorurea articaliei i trecut, ih sperunla cd AM durcazd pulih timp, este nejustifcdtd. Intrcdacerea M suspeclot poote protoca un ,oc anafldctic. c)Der tatit| aletgicd de c.' tqct, nlaladie alergicA inflamatode local6 a pie_ lii ce apare la contact direct repetal cu substanta pertru care a apdrut hipersensibilizarea. De obicei. esle condilionatA de rcacfii alcrgice de ti; intarziat Si se declangeazd 1a 1-l:l ziie dupa primul contact cu SM sub lbrntd tle oicituri o1._ taln ice. ol:Jc. LJ,r;'uel le. prdt. r<lL'so'. elecr|o n.eza .pu la cot t:tclLl o.or;5ionrl :.] persor,alul n,cd.c,jl .,.1r eohoorrturii rb.i,ritor Ja-tn,ceuiice. Ajes. irlcr\t1 poate varia de la 2 3 zilc pdna Ia caliva ani gi depinde de proprictatile sensibili_ zante ale N4. lnien'alul dintre actiuoea substantei sensibilizanle gi aparilia mani_ i'est6rilor clinice Ia persoancle sensibilizate constituie 12 -:lg ore. d; Doate fi si de la,l pdnir la 72 ore- Selsibilizarea se poate plstra mulli ani. dar.onicurLrri .:1. diqpd-i.ic .prr r.rna J ,r( e.re: L Tabloul clinic depinde de stadiul maiadiei. pentru stacliLrl acut estc caracteris_ tic pluritul, eritcrrul. aparilia papulelor 5i a reziculelor pe lbndul pielii edemali_ rlc. inhlndtr. urrcori anar orrle. 5irs Jen.ebire de J(lnalirJ L:nt;rij dc contact. leziunea se rispandefte ftecvent 5i in sectoarele ce nu au contactal cu alerr:enul. AJe{l lenunen e5le conJirinrror dc t.i.p;ldir(a d cr.:cnLr'u, din zora c.nract.LJui direct in alte sectoare indepadare 5i de migrarea limibcjtelor seiNibilizate. ce reac^li()Ireaz5 incrucitat cu proteinele endogeDe. ln stadiul subacut veziculele. de reguli, Iipsesc: predomi1ld elementele de_ scuamative ;i lichenilicarea incepatoare. in statliul cronic. pe ibnd de piele in_ gro$ati Sl lichenilicatd sunt prczente etuplji papulo_!eziculoase rare. este pro_ nuntatd dcscuamarea. Mai sensibile sunt !esuturile iritate, inllamate 5i infectate. Cootribuiela sensibilizare compresiunea. f;ecarea, sudoratia exccsivd. in legatu_ ra cu carc fapt sunt l'recvenr sclNibilizate pielea gdtului. pleoapelor. genitaliilor pe cdnd palmele. tdlpile !i paftea piloasd se afecteazd mai r.ar. alcrgici de contact poate fi indusd atat nemiilocit dc SN,l. cat de . Dermatita din fi ingredientele componenfa fomtelor lnedicanrentoase care se aplicd pe piele.
poate

s-au constal ulccre pe membrele

Pertru diagnostic sc utilizeazi t...,Jl (r:r'u -.1 rnJtcl. <.tLt,. I r. dezvoltlrc a dermatilei alergice d(c.t .ct l-

blelor superioarc.

ri.c,p.,ri oe l-o/r:ri,.rr Jc,r. ior ..st r:r irtc r. : e. d.rrr,tir: -er..r, t-. ",i. c.2..r,., .r u,.,r
t

nicetinei. delivaiilor oxicl.iinolirei.

,.:.l.tt]il,*"::*1 -:t"dia esre pro\ ocari de fotosirea !\v rL rirr'^ei'/ocr\eolnicinci. Jlenzoca_ i.r.i .', l.irrr Jir.r,,.rc. r..ri r.:r. .r u.r 'rJralel, - -. ,,. I.JJdLct( " -. ir) ..1r1 .t:io. ,. r.cr,r.r ior ,oI.nrolr\1. 1.. ,t c. -tic,,\t.r.i,/i'ul^\rli p(, icil
r._ii.

sullanih rnidclnL.

crt,-

la conracl repeiat cu sM. exantemnr ar-e tencrinta a" ,pi-" J._ri"a"r"'a"r,, in acela;i loc. Acutizar.ea rlermatitci fi " cu slru*urd rntieenic.i asemdnato",".;t'::.iTJ,j::,,.1,1,1]lli'iLi"1"1;.lj rrt,i rt:t iIr . rtn<r te je .i.\.r,:..ru-n.L.r,t.r(LJir-cr .i ^.1 r,.i,c u. ..r cj.ir.r rr.i, rrcr,ilirra l.r .i0 Ln. (Lr c,,..,rr..,i1...t...,i,.,,",]i '' .,,,,.," 1.,; rrr i ,; edc . apoi uD critem. car.e ulterior se intunecii. cipiliind aspectul unei tumejiLlneori. leziunile pot arca aspectul elerreorclor ecze aloasc. _:ll-).r"1-* i.'1. -b: ,,e. \cr.,-.r.: ce .J I rodL.l..(. r.,. ,,,r., ,a, ,. ,rl ur_ '. l. '"".,:,,: \ c.rrrcd r, -!.r5ct, fc.r\itdt:i f.,..'".i ...,.,u,ii1"; .."r.: ^,i. Ti.'ii. "; r.i, 5,,-',.eircr:1., (o,,r., cr rprr cJe\r( I|.t\, irc rf. r l. 0.. 'l:^1 1l L.,. , t.r .,.e,fi. .. ,,"ch u,i r Lr"oucc:l: tcr(trl: i \' . eJ rc., .tj nlt o l, t .,nr" t ,1.,1 . .,.;,;.,:\i r.Jr(:rJL- e Irde.r'.ra rra.I .i I ilc.pi_rnerr,.,ri ""i . .,.,,.. 1-i,. p,,".. ",,f nr.lt r.:,.c r rJl \ lel d< 1.r,,.. i i,.drc,.rr.,t,r"rei. r. l rli-, "..,.,,,.'ri, i_ , il- r.J< c. r. rr:c..lir c,<. rr ii-ir.lr o.rlcJe lej t<-n,Jirc. "i. ,r.rr"r".t',".l, ,.i.

nLli(dtn! tua\e t\tut 1,.\anh,rh ntcdi..otn?utds /rr,- ..r I._ ,..rL.J/c. .e r. r.,... t" ''s rc dr -, c ,.;;,,." ;. ,,:,.;;;;:':;ti1;: .:,": bilizirii medicamcntoasc. tirnenut ..fire.. r.a".,i'p;;i;;j;;;;i; ;fi,"',::].

genetalizale. d) Fnrytii fLx(

alergjci cle contacl. L.r f'rfno, l, ."o.;frif jrril;'^;.r;;;ir;; admiristrarca prarcnteralA a altor anlil ,:.. o( cL" ,. . ;",''"." '" ].i..,1;';-;:,: ,,or.,, ia...irr'-.r in c,i.roi r(i,-.,,..,"n.,. --,;,oi""1",;:;;".,: ;rol'cr ;:.,;; r(,r irJresreztcc ncate pclltru ratnrll<ltlLrl hemorojzilor Bolna\'ii sensibjlizati l.r Benzocaini pot r.eacliona incruci$irr la atte arestezice ; ;;;;;;;",". ;";ul,;, p-,--r' i roo..r,,,,,c n-. ..,a J le .ro.,a,,. ." (' l. rtr i-i ninl.ri.rutl-r,nt n i I i. r, t.i. . .L. ,. rr c,,.ltt,l t.r.ro_f , \j t l.-J .l),/i iJ il. niJ,I. 1,.'cr J.r'rr. cf ..,,.<.< rrc"t L,t. J..t"lili,/Jrn irur ;u.r.<lcic rl,i rar. ce conlin anlibiorice- corlicosleroizi. Nistati'i. Adnrinistra;:;-il;;il;i: cc contin ar)inogrupi (a'i.olilinri. ha.oriziniy portc gcrr.;; #";;;, ;;;#

_..-I"1"",.'n" iin:seftc pc larg pentru tr-lrJrnenr pr-o\oca demratiu

.:

rL,piu. Jc acEca deseoli poale

';,:

,,":l:,i.::

lj.,l;i:

Ll:j:l' .l:,.cr.

"-*-.,j.,,, i,i; rii

hi:nru ru1ui

289

Afect i ce amintesc erileklul tnultifornL Peilru acest sindronl heterogen propus ullrlatoarea clasiicare: aI'ectarca benignf, a pielii cu alterarea sau nu s-a r rIrcJ15.lor efltcr_ul lulti onn .n tror: <:]irii rJi pronJl,lblc .'Lrdr- ( c. focare senmilicati|e de altcrare a mucoaselor (nu nai pulin dc doud) cu sirnptomc generale elitenul multiform najor. Astlti. sindronul Stcvcns-Johnson a der enit sinonim al eritemului mullil'onr nlaior Dupi pirerea unor cercetatlori. la fonra cca mai se\'eLi a acestui eriten se re1'crd sindronrul L1ell. Flritcmrll nruldlbnr minor sc manilesli pfin eruplii eritematoasc cu dianrelrul pini 1a 5 6 cm pe rrembrele inlhioare (labe. rnaini. antehrate. ganlbc) firi sinplo1ne subiectilc c\'idenle. Pielea fctci li pi4ii piloase a capului nu sc alecteazi. Se co]lslala la !a1sta de 20 J0 de ad. ardnd rLneolio elolutie recidi\antat Dilhe inucoase este afectata numai carilatea bucalS. in cazuri tipice. lezlunilc sunt de lipul papulelor eitcrnatoase. asendnitoare cu LLfiicaria. in fonual de cocardl il1ela!a cu zoie concentrjcc intelre de culoare surie ;i e\ter-ne hiperemlate Ia perilide. Erupliile dispar clupa : .1 saprilnirli" lesind o hipcrligrrentale neinscrlmalS Sinptomcle generale sunt absenLe sau nesc m nili cdlile. Pentru sindromul Stc\eDs-Joluson (cr ilem exsudati\, nraligD. sindrom muco-cutanato-ocular. eritem bulos malign) este caractcristici prezenta perioadei prodronrale cu l'ebri l9 J0'C. cel'alee. slSbiciune generala, anralgii. cc amintesc o stare de in1lue11-ti. Ur] simptoDl mr t nlai carilcleristic $i pennanent estc alterarea mucoaseior cu diiculfilj in alimentarc din cauza durerilor e)ipimate. Ahelarea nrLrcoasei gLLljj (in 1009/0 din cazuri) se^ maDilesti prirbule, eroziunicu depunen albe sau dcopcrite cu crtrste heiloragice.ln 80 909/0 din cazrrl sc conslati altelarca conjullcli\,ei ochilor de la hipercmie pari la lbmlatiunl pseudomembnoasc purulerle. eLozluni ale scleiei. u\'eiti pAl la per'forarca globului ocular. La 10'l/o dintre bolna\i se conslala pierdelea constanti a vederii ln 50 i7-o/o dili cazur.i sc dezvoid eloziuni ale niucoaselol genltaliilo'-. cu sfticturi ale u]elrei. hemoragil din \ ezica udnara" \'ul\ o\'agidte. balanoposlite ln 6 I 0% ditt cMuri se altercazd mucoasa cdilo1 respiratorii cu clez\oltarea bronhiolilelor grave. l|rucoasa csofagului cu fom'larea dc stricluri. Nfal rar sc afecteizi lllucoasa naslllui 5i rcgiuLrea alor-echlii (5'%). Dintre alteddle organelol intene sc rcmarcd hepalita. glomeruloneliita. pleumoniile. mio- 9i pericarditele. sepsisul. hcrr,oragiile. perilonitele. nreningoencet'alitcle. in hemogramd se depisteLval leucocitoza cu de\ialie spre stihga. acceleralea VSH. eozinolilie. linr{bpenie. Reconr'alcsccnta surr'ine nu mai de\Teme de 6 siptimeni- conconitent cu hipelpignrennr'ea. Lctalitated poale
e)

ajur{e pana la 15%.


Sindr-ornul Ste\'cns-.lohnson esle gencrat cel mai frecrent de sullanilamide (Biscptol. Sulfhlcni), de antiinlliuratoarele nesaeroidene. anticonlulsante (car'bamazepind). antibiotice (Pe cilini, Tetlaciclina). vaccinuri. seruri, prepamle
cle singc. Codein6. diurelice. Progesteroni. balbjturate. alopurinol. ffuorchinoIo!1c- Vancomicind. antituberculoase. Rolul etlolocic al SNl i]l ANi a fost do\edil

290

gii aie mucoaselor- sepsis).

aproxi ativ i!1 \ dln cazuri de sindrom Stevens_Johnson. De obicei. manills_ ttuilc_clinice apar la I 3 saptimini de ia administrarea M, iu. ar."oi l0-.1i de ziie. Letalitatea sun,ine din cauza conplicaliilo. gruu" ".,olu1;u fplr"ulrorri.. glonterulonefiite cu insuficientd renalA. hcmo.agi; aig.stile.

ier;ro;;, il;;;

et ilem. descuamari extinse. pdn carsstfatul crtem al pielii decoleaza dc pe tot corpui panir 1a pierderea pdrului qi Manil'estArile generalc sunt 1'ebra. frisoaneie. indispozilia. ";gl;iil;, Se constati o pierdere masivi de ljchidp n sectoarelc alterate alepielii. deseori se dezvoiti infeciia secrurdari cu letalitate la vdrstnici ,i p"r."J;I"-i;;;. D".rrorlierrl Je 'rbc .rru- :i hiop,ic o:e,r .:nL rezorrabile pcnt-, ;i;;"":.;, 0 ct(nltrl cr li 'bdn ele cLrr:n!te 5: psor:a/:\r.. I ruprii,c rn;r p. ,,.-",,"p,.,. sau se pot dezlolta dupd unele cruplii exartematoasc. benigne ia prina vedere. Procesul poate dura ulte s6p1amAni sau iuni dopi sistar;a M c;r..punraa..' !j . Dematita cxiiliativd poate ll secundari unor;ennatozc (pr".i"ri',, ;;;;;_ tita seborcici. demarira aropici. dernratita alergicd de conta.tl dfril',r ei l- ho.-.rr ii .u litn nr"r.e. l< tco/e \aL J,le proce:e orcolo...ce".r"'o*.Jii, norl. F tsenc-rti oe \V. P-i.lre \4 n!.reaza.r.tldr i,.,"i0"1.. p""i.iii,,". l(. xjrtrcon\ul5a.rte.<. Ditira. lrrirbLrr.LznrJ. qJopr ti.rnlLJl. p.ep?nl(lc "-",fri,,1.r,.. du1 lui. Diagnosticul se bazeazi pe tabloul clidc. aparilir eritemrl; ;.;;il;;';;_ scLrarnarea ultcdoarA. in cazuri incertc. sisiarea SM 5i t.^turi"nf"f oA."r"t il.{,ico. e-o./:.LJ.rt ..-,drtnt:. pet tr.t u.t ",, ft^ro.tic L,ct.el:(. in"r ,n cazuri qr:re l<lallldieJ Ji,t-'-c..l0o

*enemtiaotd ,--ll pcDtlu \rctd. ccract<rizctae:rfoh ivri c.t\ o.<,/ une culJn a p,a\a. ncriull_ orsx plin

Dennatiyn

n.' e te,Lr,rtfllor c.r :rlrerarer lo. .i elihe?r(,i .nedi-lo-ilor. ce pror o"cd re.rc_ lie inflamatoric hipcrergicd s'b forna ie demratiti. Spectrul razeloia;.;il" ..;" speL:ii,. pcrrru,hcc,ur:,\ltl8n 1 0,!-r,. ( l:rtic ap.!e r,,.r;r",,, lolr,l-""i. r, ccp!ndertdc dit":.tr iladier,i cc on,ite).c -,r.r-l .oJcr: pe..c cjtcrd ote (l g orel
sc Ll"rr'

!! :e::liii: loyloxice tifot.)atergice se dezvolt-i in urma ilter.acliunii SM. ce.c rla ir pielc,tolc.er . b ,zrrolr.,,i cne-cirlumirii .\lprrl" l.;,-;J.,,; l.rural.,llllaia.or ple' tcr:l <arr ri.1 aDr:.drc p< piele. Re,.tir e.,<,,ro:,a, dc oDrLci. Lte tLrrl no .nl-rr r.r"dicrcr eu ,LrIrJintea de unJ; )g0 -4j0 tu]]r. drr Doalc [. ecncrrr rli Jc.rrr.c arificirlc rje Lr,rina I rufrii]( .J1 dr'cr;:5q r. rielii r t. ,a. !-t...ntebr,rc. r.p-rler.re a""r'" ".1'"i;;;o:;;i; .j,"if.,, j. a. l.0 cet.5r'rr ,.rreniL(. Rq-cl :lc tororcr,ib 'i,rnre "e.rnpa-t "f. I,retctii lutoiu\iLc ;i fotoalergice. I lLr.d .rc(:rni.tru, pJtopstric. reactiile futolo\ice \unt n,cudoalerei.c ir, ,I.t, l.lrl3 ea c.v tr'or cl( Jn! dJDd e\ounr.ea prir t.ua l.r lrnina ,r "drri,i.rrare..r SM ''r .ldre -5t,Irri.i. S\4 db.od-be ,r!di(re1 'r.tni.tol\d concomite. cu Jb_rl-"u prodLr5<'or rnr.c. J -edi(atil.rr.l.bc"i 1 .r rlaen <rrtetcr rn,ecJtore. I neqir "b".rJl:ito

dupi ac(iunea luminii: ulleori pot aperea bule. care se reduc la hiperpigmcntare. Reacliile latoto\ice nu se dezvoltai. dacat lumina trece prin sticla de la gcan]. l\4aj des induc aceste leactii Tetraciclina.,A.nrioduuonul. Cl(n-pronlazina. Reac{iile fotoalergice trec prin faza eczelratoasit si amintesc dcmatita alergici de contact. Energia ionizantd (120 .150 nrn) nlodificd slructura S\4 conconileDt cu lomli:Irea metabolitilor activi. care se leagi cu proteinele pielii. foflrdod anligeni deDlini. ce induc un rAspuns iInun mediat celular. l,i]leori sunt alter'ilte ii proleinele pielii concomitent cu tbrmarea de autoantigeni $i autoanticorpi specillci. Se dez\ olta nurnai la unclc pcrsoane sensibilizate timp cle cAtcva zjle sau luni. Conccntralia Sl\4. cc lndncc reaclii fotoalcrgice. poele n rninirna. Rcaclii lbtoalcrgicc pot gcncla ii Nl cu dctcrmina[1e nntigeDice coniune. Pot fi alterate li scctoarelc oesupusc iradicrii. ascunsc 5i cele supuse iradier-ii arlterior. Reaciia se loatc dczvolta pcstc cdtcva zilc salr luDi. cliar daca lreparalui esle eliminat din organisnr Si nu se mai administreazr. Sticla de la geam nu prolejerzd de aparigia erupliilor DiagDosricul se coniimf pin lesr.rea cutanale (Ibto-palchiest). Aceste reacrii poL ii induse de sullanilamide (antimicrobicrc. antidiabetice. diuretice). antiiDiiarnaloarele nesleroidiene. Ciizeolllrina- Rcaclllle apal pesle 12 2.1 ore dupi actiul]ea iradieii ]Llrrjnoasc. h) Sittlrcntul L).ell (trcctozt epidcrnald hxicd ocltti, neck)epidernoliL( buloasd, loxicodefllio bulonsi, sindronul cut( filulai ,,ats") este o maladic acutd. \,ital peliculoasa. ce se caracterizeaza p n alteralea diluzi apielii 5i nru coaselor cu i-ormarea bulelor. necroliza epidemali, etlolierca pielii. dsociatd cu intoxicalie gra!i !i lez.lrea l'unctiilor' tuturor organelor :i sisrcmelor. Se dez\ olta mai liecvent la ad! !j. Are loc necroliza chcratinocitelor cu decolalea epidermisului la nielr.rl stlanrlui bazal Si alterarca mucoeselol tractului resFirator $i digesti\'. l--rolucazi dupd dilcritc (l IV)tipuri de rcactii alergicc. Sc dezvoltii la 10 ore 2l zile dupd administrarca \1. debutaDd pe neageplate. acut. pdn febra pinit la:11'C, frisoane. astenie. sindrom algic pronunlat (celalec. dureri in gdt. artralgie. mialgie, dureri oculare. hipereslezia pieliil. diaree. r'onrd. cu alterarea gcneralA a st.rii (lipsa apelilului. ilNon]nie. stopor- co]|i). Eritemul aprins ili l 3 zile progreseazi. confl Lreaza. formand placalde. pe care se dez\lhd Lrulc cu continut scros sau l'lenongic. flasc. ce se aseanand cu ar-surile de gradelc II lli $i carc se sparg in timp. -A.re loc decolarea intinsi a epidermullri qi mucoaselor cu fonnarea crozjrnrilor Si ulcerelor difLlze. Pielea are aspeclul albiturii innrulale. hirtiei gof|atc cu simptomul Nikolski pozitiv. Decolarea efidermului dcpdseste 309'0 din suprafaF ii are loc sub lbrrni de..ciolapi" sau..minufi". Ljneori ate loc deta$arca unghiilol. a in\'eli!ului pilos al r-apului. spriincenelor. gcneJor. \1urcoasa bucald. conjunctivala. nazalS ii genitala prezinli leziLni buloasc supelficiale. carc se trtuNlonnd in eroziuni !i ulcere acoperite cu crustc sanevirolenle. Se dercglcazi n1etabolisnul proleic !i balidla hiclrosalini (pierder-ca lichidului)

292

;i bacterian. sepsisulni. insulicientei 5i a1_ tclirilor poliorganice (rinicl.ri. ficat. plilllani. sistemul cardio\ascuhr. nervos). lerr^rat'lu u. co .t:t .i. .t.rz. dcce,r ''ti i.. ln .0 o .Ji r cJlr, . lr i ..1 zr <
manilesti pfin altcrarea ochilor Orbire) ij a r<. rreltJl(. Progresarea procesului irre loc prin,1 l'aze ctolulivc succesive: eritentatoasa. buloasd. descuarnalivi. rcparalivi. Se collstati j tipuri cvoluti\ e: extreln clc acuti cu letalitate. acuti li benigl1d. in 80-o/o clitr cazuri. ca accnt cauzal al sindron]ului Lyell au lbst stabilile Sl\4. nlunerul cirora estc aprixinlatil de 100 (sulfhnjlani. de1e. Penicilina. Anrpicilina. barbituratele. serudje) (r . Jl.
ea. Sechelele se

cu dez\,o1tarea gocului toxico-a1er.gic

poale su^,eni

ntoa

"'L,cllt";lof

Ji:.^ti\e. dr:r!ie

Diagnosticul diferential al sindroamelor Lyell qi StevensJohnson


Sindromul Stevens-Johnsdn
l.4an

Tabelut 37

Sindromul Lyell

fesiaile generale

lnfeclioase dupa

tip!

nra ad ei A{ectarea cailor resp ralorii poaie lio

nfecliitor respi

I Eruptiile se manifesb mai des T. Eruptiile suni egale de adminislrapesle c6leva z le (4-6) d!pa tncpulu rea medcamentelor 9 se manfesra st;ri febrile Localizarea carcciersli pesie 24 48 ore Loca izarea favorabrca - extrem tatie mai ates suprafala E nu este marcale. dar nrai des apar dorsala a ma nllor Si picioarelor (taba ln reg uneafelei, pieptt]lll spateLr. se coboare in los, aminlind adesea erup2
Coeficieflu deafectare
a

slrprafe-

leiin rapo( c! toat; s!prafata cliana


te nu depaFegte de regue 30--40% (poate f qimaimare)

2 Coeficient! suprafelei
80 90% (afecuune
tora e)

afectate

3.

De rand cu eiemeniele aproape conlopile. iotdea!na existd 9 e emen

Este caracleist ca contop rea ete-

4 Erlpi polimode E posib a pre 4. Erlptia a inceput are caracrer zenta unor elemenle apade. caracie- eritematos pap!los, apo s!b forme rstice pentru erlemul po imorf exsu de bLrle preponderent votuminoase daiiv c! invelisul zbarcii Si pereli subi ri 5
Bule de diverc5 marime (de a 5 B! ele Lrsor se distrlg descope marlnle pana a volumiroase) pre rind un invellq asem:naror cLr com ponderenl cu lfvelis tens onal (b!tete busl ile pdn apa ferb nte (simptomuL

marlpol fialonice) 9l terisiica in grup. Gama cotoristca a erlplilor se caracte zeaze pdf preva enla nlanteor rosi-volere Feno menul Niko negalv

.pie

fierle

Fenomerlt

N kotsk

ski

293:

Se srupeaza dup: timpu apaitiei Predomina de regu i afecliunie pie gravitate $i extinde.e Ce mai frec, lii. La afectarea totaa, pol f afecliun vent se afecieaza mucoasele oificiror Lrlcro necroilce sia e m!.oas-..r
DiveGe afecliuni a e organelor inter Lrlanifestarea, ce demonslreaza grane, pariiciparea obliqatore a slslemu- d! inat de sensiblizare: afectarea simeticS a articulaiiilor, edemu ano oneurotic etc. anamneza aiergo og Adesea deces (in cazul fenomer!lu de men ngo-enceialit: I m ocardiG) 1. Decesu s!rv ne in peioadele ilmp! ri de pe Lrrma proceselor septce

Eritemul nodos esle caraclerizat prin aparilia nodulilor bilaterali. simetici. rolie pe supralila arterioari a lemulului gi ganbc1or, uneoli pe fi-unle, 1i!5. Adinlesc de hematoarDe. care nu suler-5 modificdri. pastdndu-sc panA la 6 saptdnani. Apar'. dc obicei, la 1 I sdp!5Diii de tratarrenr medicamcntos. avind dlametrul de 0.5 I cm, culoare rosic albdstrai .. gdlbuie
subcutanaqi, durero;i. de culooe

- cafenie, situate solitar sau in grup. consistcnli mode. uncori dur'eroas:i. f.iri pnlit de obicei. Dupd eliminarea M. eritenul nodos disparc in a,+-a 5-a zi. rareor-i
tin'tp de o luni.l5s:ind hiperpignrentare neinsc-mna1A si dcscuamare. Poate 1l l'ebrA. artralgie, lnialgie. La rcinlroducer-ea Str4 poate recidila. Este irdus dc sullanilani-

Penicilini. barbiturale. salicihte. Novocaind. 2. tr'lanilestiri pulmonnrc ManilestErilc clin partca cdllor rcspiratorii in AN1 srnlt di\.erse: de la rinitd pini la edelll pulnlonar cardiogcn. Elolutia clinjci este asenlinilloarc ca $i in alte maiadii alergice de alti etiologic. \1aifrcc\ent se r^nrcaistreaza tir le$iastnt L'rron5ic. precum si asocierea lor (riniti + pneumoniti. sinusiti + astm bronfic). Altcrarca organelor respiratorii deseo se asociaza cu alte lnanilesriti ale AN.,l (cutanatc. fcbrA. rnalljl'estiri henatologice). a) Astmal hron$ic 1.1 sunt liec\ eut cauTc ale eaacetbirii asllDului broDiic. conducdnd 1a dezr o1tarea sLirii de riu astnatic. inclusiv cu ca4lri letale. NI pot ploloca blonltosPasrne la bolnavii cu astrn bronsic. denrascild asd'el e\'olu1ia subclinici a m ladiei ciilor respimlorii. Rcactia poate apdrca atdt la piklrnderea l\.1 pe calc inhalator.ie. cat sj prin cea el]terali $i parcnrerala. Scnsjbilizarea se obserld de la citera lile pana la cali\ a ar1i. e\oludnd maj fiecr,cnt dupi tipul T. mai Iar tipul lil de reaclii alelsice. ill alle cazuli are loc actlunca clirecta irilantat a S\1 asupri ciilor rcspiratorii. conconilenL cLl eliberarca mcdiarorjlor reacliilor aler-gicc. l_lstc calacle sdcal reaparitia sirrdromului bronhospaslic dupi reiillodLlcerca M 5i rcmisiunea stabila dupi suspc.darca admiilisrririi seu a contacluiLri cu S\1.
de. brorridc. contracepti!e.

294

Pe dc alta pade. -{N4 ia bolna\ ii cu AB se caractcrizcazd printr-o evolulie mpidd ti gravitate 111a 1'esti piini la Socul anafilactic.

Accesul de broihospasnr la bolnarul cu AII poate aptuea iD tinrpul inhalirii S\1 in conditii de producere a lor-. in institutiile nedicale fi in condilii casnice. (icneratori ai AB pot fi antibioticelc. suli'arlilamidele. barbilurdrele. ancsteTicele localc. preparatele anlisepticc, pancrcatina. ritaminele- [eurolepticele- hom]onii. preparatele de iod. Aprorinratir, r1. din cracerbirile r\8. prodlrse de SM. sunt cordilionale de anliirrffamatoarclc.cst.roidlene. din cir]e 509/o revin Aspirinci. ,Jr( \eltL. .(r.ir-c,db.li l Lrl r.idr,lui r.rl.ioorric i, rn.jor.'. r.. \. , - L iLJsea- obstruclia nazald Si Lrronbospasmul. coltdilioDate de F-blocatori. inhibitoii colirlestelazei 5i inhibitorii cnzitnei de conlersiune a allgiotensirei nu sc relcrd 1a leactii alergice adcr'brate. La bolnarii cu AB sau hipeneactivjtatc blonsicai sLrbclj.ica. bronhospasmul poale ii general cle fl blocatorii adrcncrgici utilizali petoral sau sub lbrrl! de pjc.iluri oliallllice. Silrd.omul otrstructi\ poate aparea indatd dupd inilielee lratanrcntului sau dupi lLrni sau ani de adrrinistr':lre. (lel rrai manifest elect aslm,rgen il posedll propranololul. nadololul 5i tirnololul- Au lost a alizate cazui leule. ecncrale cle dez\'ollarea slarii de riu astrnatic la adlninistrarea tinrol,rluhLi. ca ;i j./ fl de.r^,\n fr.r'r .' bn.ti'ii c(lLr :trt<t .J. \8. -t "J. ac..r,.,. ,adrenoblocatorii nll nunai ci sporesc tec\,ellta R\ ilnediate gencralizatc la ahe SX{. dar 5i inereuiazi substantial t alanentul lor. .\dminisLrarea inhibitorilor colincsterazei (nrelilsull'at dc neostigrrirla. bronruli de pi dostig]l1inri) ill timpu] tratlmentului glrLlconului salr u niastcnici sra\ is poarc jl)duce brolilospasme. Aprorinratir' 1a 10 l5% dintre prcienlii. ce ;i adnrinistrcazi iririt itorj ri cn zinei de conlcrsilurc a angiolensinei linP de 8 sdprirnani. se dez\olta LLlsca pronurllal.. chinuiloarc. cc r]u dispare la llecerea pe alti inhibitori aj enzinei de con\ ersiLrne a allqiotcnsinci. Peste I I siptinAri dupi suspendarea 1ot. simplomclc dispar, ]\iiesle plepalalc pot plo\lca ltrorilospasnte acute. agr'alaLea evolr

ti.i\l{.,de.'ot:rqrs,r. l ti r-i, .crr^ rr

Sulliti i $i metabisullilii. urilizali drcpt conserr anli ;i clecoloranri ai produsel,:r aiinrentarc 1i altioriderrliin solu-tiilc hlonholiiice. Lrneor'i in.1uc bronhosplrsme acure la bolnar,ii cu AB. nrai des la bolna\ ii steroidodepeDdenti. in asenenea cirzuli. hronlrospnsu'rul esLe cunlat prin adtririslrerea unor sirltpatcurirretici iu-

h|lakni. h) lnfilhelele

p l

onurc cu eozittofilie sunt pto\'ocate dc adn'inish.area

sLrllanilamidclor. Penicilinei. antiinllamatoarclor-nesteroidiene. \4ctotre\atulLli. Carbarrazepinci. Furadorinei. Diftninei. Crontoglicatului de sodiu. lmiprlnri nei. Tripfutarului. lesloslcronului. sinestrolului. la contactul cu nicltelul. cLiprul. SimpLomelc dcroazi sunL tusca ncproductivi. celileee. slahiciunca gene].ald- 1e

95:

bra. obstructia nazald. rinorcea. dispneca. eruptiilc maculo,papuloase. La 1.adiografie se pot dcpista infiltrale de locar migratoare. iar la biopsie inflamalie inlerstilialA sau alveolard cu infiltratie eozinofiljcii li mononuclcard. Suspendarea M ii adlninistrarca corticosteroizilor asigura ur plonoslic favolabil cu reslabjlirea lotale a funcliei de vcntilatie a pldmanilor. La administrarea difeninei. in lulo din cazuri se poate dezvolta un sindrom acut lir'a eozinolilie cu simftomc caractcristice penhu e{sudat pleuralt 1ibrd. tuse uscati. dispnee (stridor). dureri ..plcuriticc', altedri difuze unilalerale in.cr.r lialc ir',/,lrele lril "c. d.p .r-r( rod:o.n! c.'n .oo Jin cazu!iioJr( .rrr\e1: exilusul. Anularca SM concluce la disparitia rnanifestirilor radiologice tinp de 1 2 zile. ln varianta clorlicd a acestei reaclii. cale se depisteazd mal raq probatrilitatea Ictrlitdtii poatc fi de 8%. De obicei. tusca ;i despneea apar treptat. ir1sidios. peste 1 lund fi mai mult dc la initicrca rrcdicatjei. Tabloul clinic. radiologic si hiskrlogic este asemindtor pncunrosclelozei idiopatlcc. La adminislr-ar-ea rnetotrexatului se poate dezlolta altcrarea pulmonilot cu cozinolilia sartgelui. dal nu a tesuturjlor'. Si ptomelc apar tinlp de 6 siptAlnari dc la debulul tralamenlului: febrd. slibiciune, cefalec. frisoane, tusc neproductili. dispnee. eozi[ofilie in.109'i din cazuri. Radiologic sc remar-ce un proccs inlerstilial difuz: in I0 I io-/o clin cazuri se dczvoltd adenopalia parahilare ii exsu datul pleural. l,a suspcndarea NI s!Ni11e. de obicei. rapid insanitofirea: in cazur i gta\.e - moafiea. Cor'licosteroizii accelcreazi amclioralea statrii bolnavului- t,ltcrior. unii bolnavi pot supo a iretolre\a1u1 f:rI RA. Reactii analoegc poi gencra Illcon]icjna

liNatulanul. c) P e nonilele tifbtuzele lent progr-esir e pot fi induse.le lllcomicini. N,lielosan. l-uradonina. Al'njodar-ona proloaci RA aseminatoare cu pneumonita de hipersensibilizare aproxinrati\' la 6% din bolnari cc prinesc trai mult dc .100 mg zilnic de pleparat rirrp de cel pulin I luri. Cliric se rnanil'esti ca alvcolita subaculii cu tuse neproductivi. dispncc. t'cbli cu alterarei jnterstiliului sau a ah eolclor dar tiri eozino{ilie. La biopsie se depjstcazi acumulatea inuarh eolalir a mac|ofagilor. ingrolarea perclilor alreolari. altcrarca dit'u7A a aheolelor. Dupd sistalea nedicaliei. surline rapid irNinitolilea. dar uneori cslc necesar':t collicotempia. mai ales in cazurilc cdnd Amiodarooa e vital importanla peilru
iugularea aritniilor- grate. Pneunlonila indusd de sirur-ile de aur allare in a l0 15 a sdftimeni de 1a debuLul tralalrenlului. manilcstdndu-se prin dispnee. tuse ltcpoductili, l'ebra. eruplii culaDale. Radiologic se rcmarci inllltrate alreolare si lntcrstitiale. iar spirogmi'ic nodiiiclri restrictive. Eozinoilia se constatd rar. iar in Ia\,ai u1 bronllia I lirnlbcitozi pronuntard. Suspcndarea nredicatici 5i cotticostcroizii conduc la insArilo$ire.

:296

Prepinate chinioterapice (AzatioFrina- Bleonricina. \4ielosanul. LeiceranulCiclotbslimida. Natulanul. Salcolizilnl pot gcnem fcbrd. tuse neproductivi. dispnce progresivi peste 2 luni ctilir,a anl duiri initierea terapiei. care pot fi conlundate cu il 'ecliile opo rtlre. Radiologic se coislati un proces inter'sti!ial cu allcrarca al"eoleior in zoncle parahilare. iarlabiopsie iililtraleacunrononuclcari. altcrarea aheolocitelorcu atipia ;i proliferareir lor cu dezlolhrea ulterioard a sclcrozci interstiliale 5i alr e olare progresi\e. Pronosticul este deseor'i ncf'alorabil. iar conicosLeroizii uueori sum inelicienli. d) Edemal puhnoncr necoxliogen poale I gcu.ral dc hipotiazidi. cocaini. heroini. salicilate in doze nari. care anintc5tc dc cderrul pulmonar in i]1suiicicnla cardiace- ADularea l\,1 incdlnin'lte conducc la insinitolire rapidi. 3. Nlanifestlri hematologice \4anif.jstirile hemalologice sunt cea mai freclenla iblnra a RA la N{ ii legSturi cLr diferentierea ini,rhi 5i participarca activi a celulelor sistcnrului henratopoietic irl procesele nretabolicc 51 inrunitate. Ele iiclud eozilolllia. trombocitopenia. dnemia ]iemoliljci. aglanulocltoza. Sc presupune ci erlsti 2 n]ccanlsmc parogeDice de baTi illc accstor maniltstarri: lipLrdle Il Si lll c1e rcactii intunc: ntai rar tipurilc 1 ;i IV dc reaclii irlune. Nlecanismclc inrunologice sunt impLicatc ficclcnt in ciczr.oltarea tronbocitopeniel ll arcrDici hcmolitice. mai lar a agranulocitozei. DebL(ul aceslor runifistiri cstc brusc. iar insaiDato$irea sLrr-\ ille peste 1 I saplirl]il]i drLpd susperdarea M incrininat. a) Eoa.ifioftlia poate lj uaica |riinilcstare a AV. r'elelindu-se la sirlprirnele p.ccoce de Al\{. carc arc incidcnta pani La 0.19/0. Tdodati. depjsrarca cozirrofilici nu estc un moliv pcntru anularca \1. dar creilerea ei pe !.1lcursul tatanrarlului poate scni ca baza peutru suspelldarea de probi a SN{. Lozinofilia sc constatd irr singe. secretii palologice. rllidu\ a osoilsi: poatc 1i elcpistata li ccvert in miocardila eozinoiilici. colita eozinolilici. pneunonia eozinofiljca. Dc obicei. cantilatca dc eoziDolile ajuDge pana la20 1596(1000 l2i0in I rncl).uncoripindlal0 5091,. Prcparatelc digitallsului produc ficc\'.'rlt eozinolllic. de$i reacliile de hipersensibilitatc in accsr caz sunt loanc rarc. EoziDolllia. ca unica ilrDilcstare cli luicd. poarc 1l indusd dc sirurilc dc aur. Alopurinol. -\cidul paraaminosalicilic. Arrpicilin6. &ntidcprcsantclc ciclicc. Car-bamazepini. Dilenini, sulliinilauride. Vancolnicini. Strcptomicina. carc nu poate ii elLrcidata nici prin shuctura chimi ci corlruni sau prin proprietdlile t'armacologice ale aceslor SNI. N4!jomrea considembili a cantitdtii de cozinollle h tplnar ii cu aftriti rcumatoidat se constati in .17o1, din cazuri. frind un sinrptonr precoce al R{. Eozinofilia nu c\'olueazi in sindroln hipereozinofrlic sau eozinofilie cronica irl acest caz. dar abandonarea lr!lamentului cu sdrurile dc alrr pcnrite de a preveni dezloltarea consecintelor neplicutc.

b) Trcmbocilopettii se manifesti clinic prin multiple petegii 5i echinroze gc nclalizate. ocazional apar hemoragii gastrointcstinalc. bcrnoptizlc. hcmatulic. metroragje. IJenrolaglile jntracerebrale sc dcpistcazi nr. l rorn tncitopcnia se poate asocia cu f'ebri. lrisoane. artralgie. sldbiciure. Erup1ii1e sc localizeazi preponderent pe lnelnblele inferioale. n'ui rar sr.rnt generalizate. cu nirimea de la cr umrA de inlepatur A de insecte pand 1a o gamdlic dc ac. ce n!l proicctcaze dcasupra piclii qi nu dispar la presiune. in sringele pcrifcric sc constati tronrbociropciie de la 50 000 pa]1a 1a 1000 in I n]cl. iar in punctatnl nrdduvei osoasc o carltitatc rndritd de negacariocite nernodificate. La arultuca \1. cantitatea dc tlon'rbocite se feslabilelte lilrlp d e 2 sipLiimrini ( 7- 1 0 zile). cu exceplia seDsih i l izir']i 1a prcparatele de aur. cand trombocitopenia se pdstreazi !irrF de cAre\a luni. Sf6$itul letal este rar. Reiniroducerea SN{ incrinirute chiar in doze mininc tinrp dc cdtcla ore (6 2.1) produce recidiva lroirbocilopeniei plonuntate- l)upa tuolllbocitopeniile repelale. se poale dezvolta troilbocitopenia autoimun5. Trombocilopenia in]uld mai des estc indusi de chinidini, sulfalliluDide, diuretice. sdrurile de aur'. Hepaind. Pcrlicilina. llif:unpici|ri. pilazolone. barbilurate. -A.cidul palaaninosalicilic. Pentru depistalca anticorpilor antitrornbocitari suni propuse ulte ieste ir?

in tratamentul trornbocitopeniei. co icosteroizii nu dii'inucazd durata tlorrbocitopeliei. dar accelereazi irNall]atosirea frin plotcjarea capilarclor. Nu sc re conandd a lranst'uza tlombocile. deoarccc trornbocitclc traDslLzate se distrug lapid. producincl eltctc iredorite. c) A erlio hemoliticd. Apro\imativ 16'.189/o din toate cazurile de arlel]rii l-cr o:tic. d^r-: r it- rr. 1.r'orcc:.c.l. r\l irr rjo"it-c.r;rz ilor.J rri-rer erilrocitelor este conditionatar de tipul Ill de reaclii imune. Anlicoryii siDtelizati (lnai liec\e]il IgN{) se lea!:ar pe neilbrana eitrocilelor cu molecula Str{ il1 conplex cu altigenii grupelor de sringe (Kidd. Kell. Rh Ji). iintrenind aclirarea complenientului 5i henoliza helnatiilor. I)upa acest rlrecanjsln se dez\,ohi anemiilc hcmoliticc conditionatc dc Chinind. Fllradonina. Rilanrpicini. Slrcptonicini. N,lultc din accstc \'4 induc irornbociropenii dc imunocorrplcx. Penicilina induce mai ticclcnt dczloltar-ea anemici hcnroliticc dupd mccaDismul haptcnic prin conjugarca ci cu ploteina nrcmbranci critrocllale. Sjnteza anlicorpilor lg(i falA de haprcnc" adsorbili p(r supraf'ata criirocitclor. plo\eacd hemoliza lor- Se dezrolti runrai la bolnalii ce-;;i adminisrreazi dozc mari (nu trrai pulin de l0 nrln. llAtlJ orc i/r,). clc obicei. pcstc I siptiminA de 1a debutLll lrillaDlentului. insd in pr-czenta arrticorfilor tati dc pcricilinA aparitia sinptonelor se prodLrce mai rapid. Apro\imaIi\,la i9.'o din acclti bolnavi se clcpisteazi teslLrl Counbs pozitir'. deSi anemia hcmoliticar se de7\ olta nunral la unii din ei. La suspendarea N,l. cantitarea dc crjtrociic se rcsteirilcstc railid. dar saluncle he-

298

moliTci pot persista citc\ a sipliltlalni. (-isplasliie li fetraciclina induc henoliza clupi acclagi nrecalisn. La adnrinisharea Nlctildopei. anemia hemolitici se dcz\'olti dupi Dlecarismu1 autoinrun. in l'unclic dc doza preparatlllui. proba Coonrbs dcr irle poziLir 5 ir 11 -:6')i dinlrc bolna\i dupa I 6luni d! tfalarnenl. ir pollda laptlrlui cri anemiil henoliricit sc .lez\ ohi in mai pulin de I r% .lin cazuli. Ld fiolnavi se sinlelizeazi a'.rtoin]ticorpi IgC fala d. antigenii conrple\ului Rh. dar mecanismul inducerii aceslui proccs pAn:l in plcTcttt nll c cla[. Simftonle]e he olizci se ret1liL. de obicei. tinp clc I I siptirrinl dufit irluerupcrca rratanlenllilui. der proba Coolibs tl .lr F,ur'. 'r'\: 1r'.ot oi pc r1.. t.L,:.1.i r ..':. \.. l.'i''.('u.', tru suspeDdaraa trirtarllel1lrLlui . Anenlia hcmoliticri. dupi mecanislDLrl rulolnlun. la lcl. poaie li irdusi de Levodofat. ,\cidul mcfenanlinic. Procainarnidi La un nunlir nric de bolnati. ce-$i adrninistreaze CefhloLirla. proba Coombs este poziti\ri. fiiud corlditionari de rdsorblia llespecincd a proleinelor plasnleticc pe rnenlbLana crilroeilelLrr" caae nu plo\ otcii dez\ ollSrca anelniei llernclitice. ilar por crea.lubii in cilirea rczullaLelor ilrlcsrigrliilol serologice ii linrpul fregatirii
silngelLri.

Aminaziua. Eriiloriricina- lbrgrottnul. lzoliazida. ,\cidol paraaminosalicilic. l'enaceLina. liazidele- Trianterena sunt capabilc sa produca henolizc er'i_ trocitclor. dar rrecanisurLll ei nu asre clar. Printrc ahe preparalc. cerc pot indLlce anemie henolilici. se llumiri l_cnilbLrieronul. InsLllilia- I-c\lllllicclirlir' Tabloul clinic se ctuilctcrizeazar Ftjll hcmoLiza illLra\asculari rcLrl.i. llsociaial deseori cu l-rurpLlrr lrorrbocitopenica s3t-r r ascu]ar-a. mal rar cu agrallulocircTa Apar ltbrc. \oLr]e. durcri in abclotacn. LteLrrlo- $i lpl!-nolnesalie. llerloglobir,Llric.:nernic nr)il'iocr(rrrri cu leLieLrlocitozir. hipeibililubinenie din colltul iacii
Lrnii indiiecLe. +0ll'o clin cazu|i de -\NI. ln!iarriraLca din cale surll conditi.rlldle da suprinlerci1 heilitloPoiczei L)ar se deFi!raa7i li neu{ropcnii irrcluse de urccartj:tttc intune. Boala sc dez\ olti. de
se poil1c depislir

d) .,\gtuttulocibao ttlelicanc loasi

ill

oblcci. in 6 l0 zile da traramcnl nlecijcamcntos. iar h adnlinist|ar-ea repelrtli scadcrca plurLrntuli il cantitatlii de lrrarulocitc poale al\ee loc in 1 I zile. I-a sinrp',(nrele carlct.ristice se relcri lebm PrLrnLrnlatit. frisoancle. arllilgi_ ilc slirbiciunea gencrild. lrblolll clinic sc dcmrlti rapid 5i lariazi dc la lirrile uloalc pini lu celc grarc cLr il11eclii Jcfticopicmice ;i ulccratii alc lrucoesei. gulii. gingiilor' ;i laringelui- ln unele cazuri pot aparer manilcstiri anahLaclice fi colaps cLr er-rrplii cuLalatc Lltliiarierle, CanLitater de leucocitc scade plirii 1r 1000 si mai mrLLl in I mc1. ia| tarrtitaLer clc g|enulociLe 1lin: h 5 li0i. soldlinLlu sc cu disfirrilra torali rilllir de ciLe' \corcii rcsiabilire pcsle i l0 zile dupa su:lclldarea llatillna.lului. In nlalJLi\ll osoalar initixl sc obs.r\ar o hiirc:pllzie. lfoi hifoplazie,ri aplazic. Insinitofircir

2 sdptimfui dupn i|tr-ctuperea adnrinisffitii SM corticosleroizilor. dup.i mairruhe sdptdmdni si luni.

surviDe pesle

raleo

ti

introducerea

l!{ai iiecvent aglanulociloza estc conditio lti dc lolosirea sLrllanjlal]idelor. sullasaiazinei. Chinidinei. Procainanidei. dii'eninci. derivalilor ftnotiazinei. fcnicilinelor semisintetice. cefhlospor.ir1elor. preparatclor de aur. ncsteroidienelor antiirflanatorii. tubet culo static clor. Diacarbului. Acidului p.raamjtlosalicilic. citostaticelor. antlbistaminicelor. Ievaniisolului. analceziceld. antiatiuticel(n..
irreparalelor antitiaeoidiene. N4ecanisnrul real al neutropeniei i une nu esrc clucidat: rolul lcucoaglutininaior este ncclat. deoarece ele se clepisteazi qi la bolnar ii lirii neutropeiie. :1. Manilestiri hepatice Ficatul aste extrem de Iulnerabil la i[troduccrca SM. dato]-ital concellllali ilot mari ce se creeazi in el la adntinistarea orald $i rolului imporlant al organului in biotrarlsfonDatea M. in p.occsul cAteia se pot lomta netaboliti activj. Ei induc mecanismc iltiune sau au actiunc toxici cLntcomitent cu lezarea ficatului. Si ploDratica poate fi asemendtoarc cu orice lirme de tnaladie acutd sau cronicd a licatului sau a cailor biliare. insa in l]litjoritatea cazurilor se constatd alleratri acute. inrre 17o qi n]ainiult de 29ln din cazuri. reacliile patologice din paftcailc.LLilui se obseni la adninislr'area Acidului panamiDosalicilic. Dapsorci. IIenol'irlcLrlui. Ciclosporinci. lzoriazidei: pind 1a l ori lu administrarea Dil'enincj. sull'anilamidelor. sLrprastinci. sairu-ilor de aur" salicjlatelor. N.lcrildopci. Er.itromicinei. KetoconazolulLri. contracepd\ e lcrr steroidicnc. Hidrol.rzinei. Ftorotalului. pcnicilinei. Cimetidinei Leziuni hcpllice se constatd il1209/0 din cazuri de reaclii alergice la S\'1. Din altcrilile to\icc. calc se depistcazd ral.. un exemplu tipic este admirlisual.ea in doze mai a Paracctilrrolnlui- metabolitij loxici ai cdtuia. legil]du sc cu pt-oteinele intracelularc hcpatjce. conduc la n'toartea celuleiDe5i dovezi dilecte dcspre paniciparca mccanismelor imune ll inducerea lezitnilor hepatjce cauzate dc SN4 sLrnt putine. se ptesupunc cat Dtecanismele de hipcrsensibilizare sunt irnplicaie il] acest caz, cand: - se observdperioada de sensibilizare intrc I 5 sdptimanii - leziunilc hepatice se asociazi cu alte scrnne clinicc dc hipersensibilitate (eruptii cutanale. eozinofi Iie. arhalgie. Iimfadenoparie, fcbra): in bioplatul hcparic se depisleazi exsudar i[fluator bogat in eozinolile: - se dezlolti recidivi br-uscd la readrrinistrarea dozcior-mici cle SM illcriinatd: dupd sistarca lratamentului are loc norrnaljzirea transaminazelol-. 6b nogenului, ]]loteillei ..C" rcactire. probei cu timol ;ii disparitia nanilestiirilor clinicc.

:300

lnsAiiblirca dupi arulitea traramenLului nedicameitos estc posibili chiar si in cazril cind a ar ut loc lczarea ilclcl.lilrild a hcpalocitelor. f{ociijlcirile cauzate dc administralea S1\,1 pot 1i coleshticc. parenchinatoesc FAna la nccrozli Si ni\te. a) ColestaLa indusi de ictcr se lltanilcs!, prin febra. icter.. eruptji culane_ l-. . r.F (.I.i_,- .,1 (t lir\-l .r qd. n.r ;I..t dzci -rlcali ,-.i o sporire neitlsctl]l]alA a aniDotraitsferazelot-. Uneori se clepistcazi alticorpi antin itocondr iali. in bioptatul hepatic se constalat sonne de coleslazi. irllltratic peripollali nccrprimati cu ntononucleare $i elrziuojlle. sectoara de ]lecr.ozii jiind dccelate rar. insinitosilea sur|iDe dupar suspendarea lrdlernentului peste cite\:a saplimiiui. Colestaza persistenti poile imita ciroza biliari pr.illlal.ai. .lar in tcest eaz arlicorpii antirnitocondriali ru se disring. Clolestaza poate fi jIdusi ile dcr.i_ \ alii ftnotiazinej (in special- dc Airinazini). [dirolnicini. Difinjni. sulfanjlamlde- eslrogeni. androgcni. contraceptive oralc.

b) Leiirile parenchin ldlodre, dupi tabloul cljnjc. antintcsc hepatita \ ir.:1la!dar lelalitatea in p nlul caz e l1lai nxre: l0 209.i din ca7[rilc dc jnlulicienli heparicA acuta sllnt deleDrinatc de SN{ florotan. lzo|iazic1i. Dilenini. N.ielildopr. Irurrdonini..\loprninol. suifinilanidc. A1'ecliurli parcnclir toasc p1.oJuc si tranchilizantele. antidepresantclc. nesleroidlenii irnliinjlsrrlato i. pentr.rl alcc-tiune sunt caracleristicc lipeltransantinatcnlia scricd. icter. i.si n]odillciri paloniorlilogice specificc n-au 1'osr srabilire. Leziunile jnduse de Izoniazida sunt conrlitionate dc acliunea lor to\icar. pe cdnd in cazui FlorotanulLri s a conshlat parlticifarea nlecanisnrelol imLlnc Fdn depistaret arlticorpilor circulauti. c) lAiantu mixtd aalecliirii lt.paijce nli se ;nclude ilr pr-intcle doud r.arianle. Peilru ea sunl cauircleristice majorarca aninotransl'er-azelor. iii a lbslatazej 4lcrline, care sc asocirzi dupi expresic cu icter.ul I rriabil. Iu r:azul afcctairii ilcarului. indusat dc dii'enin.'r. apar iabri. Iiml'aderoparic si lipcr])lazie lilrlbida ce autintcsc nouonuclcozr inficti,rasi- iar.in Iczareir llcatll[Li pro\lcatai de chinidini iu biopulul hepatic se delen.illi qlmuloante cu uecroza hepatocitclor. lin tablou analogic se poate dcz\ oha irl caaLl adntilljstrirji sullanilanidelor'. Alopurinolulul. f inlepsinei. \lerilclopc j. deri\ rri lor t'cnoliazinci. folosirca SNI rar produce alictiuni cr.onice. carepot fi gcnarate de \.icrildopi, lz_oniazidf,. Furadolini. Sintploll]alica in acesl caz sc pollLc pistra li dupi anltlarea \l_
5.

\{anilestlri ren?rlc Rilichiipalticipi actir, h e\crctia S\.{ dilr organisrn. in lcglituri cu cife lipt

in orgirr sc creeazi coIccnrratii inalte de diii'ritc subsrertc. iticlusil. toxice. $ocul anaiilactic si anerria hcn]oliticl-r auloirluoi l]ot inilia nccroza tubilor renali. La manillslirilc primare mr stabiliie irr :\\4 sc r.ef'crA glomcrulonefiira. sirdronul ncli otic. ncfrita scLtlat irterstitialat_ tt) GbnetuloneJi it t/"orr'(?i cste conditionati de firrmarcr cornplcxclot.imurc. in compozitia cilrora intra sltbstanlele ce apar in clnnponeata dlogltlui preparat in

301

conditii casnice. A lbst descris sindronul Gooclpasture la ur bolnat cu L.na1a Wilson-Konolalov (distrofie hepato-cerebmlS). ciruia i s-a admirislrat Penicilina. b) Sit.botlt l nefrotic, condjlionat de hipcrscnsibilitatea dedicaDtentoasd. conducc 1a dez\oltarea giome llonefiitei menrbranoase fi este provocal de sdr-urile metalelor grele, de Captopril. heroini. antijriamatoa.re nesteroidiene. Pe, nicilinamini, rnai rar dc pteparalele auticon|ulsatlte. preparateie sulfonilureei. litiului, de Ampicilina. RifampicinS. Mercazolil. La suspendarea adninistrarii, simptor'nele. de obicci. djspar. e) Nefiilo oculi inlestilinld poate 1l indusd de Meticiiind, antiinflaiiatoa, rc nesteroidiene. Rifampicini, sult-anilanide. Captopril, Alopulinol. N.letildopa.

h
tr
a p
p

cfal.,lc'cdlllicol \r.s:.lle.t irl-liJ:r d. ( :l.roin\aci.t; i 1.e.tc:l/.i_s, tc enta renale acutl se asociaz5 cu 1ebri. cruptii cutanate. r ralgie, eozinolilie. pr.ola

tcinurie nemanifcsti. lnicroheDtalurie. eozinofilurie. car.e apar peste caterit zile sau sipldmenide la dcbutul tmlalnentului. La persoanele in etate. boala poarc fi indusd de administrarca indelungatd a anliinilamatoarclor nesteroidiene. la carc. pe lundalul proteinuriei masive. sporesle progresiv insullcicuta renal5. N{ecaLnismele imuoe implicate in hipcrsensibilitatea le Mericilind srnt confimate prin de, celarea depozilelor de srupe haptcnice. peticiiinice 5i a irrunoglobulinelor de-a lungul mellrbranci bazale a tubilor gi glontcrulclor. a anticorpilor circulaltti cdtre mcmbrana bazala a tubilor, de rczultatclc pozitjve la testarea cutanatd si TIBL la N'tcticiliDa. Pronosticul este lalolabil la suspendarea la rinp a lr4: r,indecarea surr'ine. de reeuli. peste l2 lur'ti. 6. Leziunilc sistemului limfoid Limfodenopatia se releri la simptomele caracteristice pcntru boala serului, dcscori intAlnin.lu-se in sindromul lupusriui eritematos indus de N4. Limibade, nopatia izolate. asi:nlartoare cu lilnlomul malisn. se poate dezvolta la adninistarea inclelungate a unor preparale anticon\rulsante (in p mul rand. a difeiineil. Mai ficcvent sunt implicati ganglionii limfaiici cer1,icali. dar este deiristali ti larjarta gcncralizalS: hepatomcgalia li splenomegalia nu sunt caracteristice. Paralel apare 1ebr5. eruplii eritematoase sau rLLjeoloase. eozinofilie. mai rar manifesteri de artritd $i icter. Palogenia nu este cunoscuti. insi difenina poate induce imunosupresie. carc Lrlterior conduce la n'raligr'izarea Iirlforeticulari. De obicei. reactja dispare pcsre cateYa siptineni dupl suspendarea administfirii SM. dar rccidileazi rapid Ia r.eintroducerea ci. I-a unii pacienti, dupa allularea SN4, se poatc dezvoita linrloglanulomatoza sau Iiotfoln. \4cdicatia cu Difenini. Acid paraaminosalicilic ii I)apsond poale induce un sindrom. ciue cliuic antfute;te mononucleoza i eclioase. 7. Alferarea inimii \4iocarditele alergice izolate se depjsteazi rar $i plczintd dificull5ti sub asrecl de diagnostic difctenlial. in pofida faptuhri ci pentru stabilirea diacnosticu-

302

majolitatca cazurilor de rDiocardile alergice se slabilesc nu]nai la autopsie. De regula. decesul sur\ ine subit in lirnpul lritrnlenlului ahor maladil potcnlial Depeliculoase pcrrtru viairi. IVai f'rec\ent eie sunt p|o\ocate de sLllf.nllanidc. \4etildopa. Peniciliii ii dcrivatii ci, pirazolone. lurestezice. lelrrciclinii. aninoglicozicle. \ilaitinele din glupul B. Arscniu, Iod. preparateLe de aur. \4 er'cazo lil. r'accinur-i- selud. S-a doveclh fi\area clirectd a lgE pe cardionriocite. Nliocarditele rlergice lrebuje c\cluse in cazul aparlliei Ia bolnavii cLr reactii alcrgicc si eozinolilie a modillcitllor FICC. cale se asociazd cu o lahicarrlic neprccizatd. sporirea neinsennali a f. nnen!ilor miocardicj in serrrl songviLt 5i cardiorregalic. Elc se pol dezrolla de la celela ore pi[a la 1,1 I 6 zile de la debuLrrl hatamentului. a linic se manil'esti prin dispree. pa$iLa1ii. slabiciurle pronunlald. tibri (38 39"C). cardialgii. deregl:ri de liLrn 5i conductibilitate. hipoloiie. Predonlinante sunt tahicardia Si hipotonia. Se corslati atcnuarea zgol]lotelor cor_ dului. sullul sislolic 13 tlpe\" cardiomegrlie. l.a FCG se clepisleaza pel'tud)dri is chenrice. hiporemice. c1c colrdLrctibililate. ultirrclc fiind mai caractedsticc. Sunt specifice rispindirea rnarc a allcrauilor (uncori in toate deri\,atele). labilitetce li ..",r .-r.'<.hrl. d i , fl^'l cl.r cl li.c. .\ccstc nrodificiri apar de la a 2 a zi pdni le x 1-5-a zi de tratamcnt. SuIt cafacteisticc asocierca cu alle simptomc aiergice (p ril cutanat. ulticarie $i all_ giocdcm. dermatitar- \ ascLrlili. boala serlrlui), lipsa dinanricii pozitive la administlarea coronerolitjcelor'5i cfcctuL pozitj\' la.li]nlnarca S\{ !i adnit]istruea antilislaminicekjr. Durata miocardilei iiLr corclcazi dllpa expresi\ita1e si glaritate crL alte slnrpronrc aler-gice. e\'oluind rrai indc'lung. in rnedie palle la l saptilrani. Irr cazuri mai grave se poatc dez|oha rniocaldita -\brr:nov-FiClcr. in singclc pe|iliric se conslata Inodificdri inliamatorii rlespecilice. Diagnostlcul este confirnlat prin bioptalul eodocardial. in care se conslatd inllltratc diluzc in terstiliale cu necroza calrdioniocltelor. bogale in eozinolile. 8. Ilanifcstdri neurologice Alterarea sistamului ncr|os per-il'eric ;i central se depisteazi rar. laniciparea nrecanlsmclor imunologice in acesl ccz se presupune. dal confirmiri sigure nu surt. Au fost dcpistate atat deregl5ri tnnzltorii furctionale u;oare. cil 5i modiliciri gralc ircvcrsibile: sindrom aslenoneurotjc. sindrom hipotalamic, nligrenat. cnccfalomiclopoliradiculoneurila.psihasterlc.dczloltarcaipohondricirasubiectului, modificiri ale lLrrcliilor vegetati|c. Se inrcgislrcazat rerc!ii trai1zilorii ale lasclor 5i cdem al tesutur;lor cerebmle. lbcale de cdem seros. Printre reacliile postlaccinale s a coLrstatat ercelalol1rielita. iar la bohar'li ce fi-au administrat siruri de aur. coLhicind. diienini. sullanilanridc ncurita-

lui

e necesalrd doal biopsia cndomiocardiala.

303:

IESIELF DF PROVOCARE PE BOLNAV

IAtERGOD/AGNOSI/CUL,,lN V/VO'!
Se elactueaze

l)

in cazul: irnposibilitatii el'ectuirii teslelor dc laborator;


la
ut1

halalorij. administralea atenti repelala a \'1 suspedat (asa-uumita trrovocarc gmJ.rrr,. lcslrledcpro\,rcarc\cefcctucazinumriin(x/uri c\ccpliunalc. d;pe reguli stlicte, ivindu-sc in vedere anarnneza si posibilitatca xparilici complicatiilor fi a rcacliilor dc foc la dozc mici (microgranre de prcparat). Regt!Iilc efect alrii lettelor dc ptai|ocare: prottle nu se cfcclueazi cu 11. la cue au fost r'nrcslstl.ate teacrli antfi hcr:i. ... -rrir.l , oide. l ..c.1.J, .. ,. ,r ,.. ;, iidc..rl-. raro.: in cabiDetele dc procedurl lrebuie sat fic prezenti trusa anti$oc: e ncccsar si fic rcspectata succesiuDea .ttctuirrii probelor: de la mai putin sersit'rile. dal nralputin pcriculoase (epicutanatc. scidficate, tcstul prick). la ccle mai scnsibile. dar si mai periculoase (inrraderrndlel: obligatoriu se cleclueaza probo scarillcatd paralell de control cu .iizol_ rarltul l\4 (sol. fiziologici) sau..placebo'. cu cars se lace contlaralie. sj solutia de 0,0i910 de histanrjni cu rczultatol ..I t++": conccl'ltrtrLia prcparatului trebuie sat fic opLinti. in cazul scnsibilizdrji i11aile (soc allafillictic i]1 ananDezi la un pteparilt neidentificat). testar.ee ra lncepe cu co.centralii de 100 1000 ori nrai nici lsau 1% din dou:r terapeulici). urntrLe dc p1.obe cu concentratij crescande de 10 ori pllri la corcenlratia terapeutici. Prcparatul poatc ji admjnistrat atellt in cazul lestuluj iniradcnnal ncgati\ la doza tcr.apeuticd: preparatul nu trebLrie si posede actitue iritantai sau toriici a\ullra pielii sau mucoaselor. nu tretrule sd modifice pH ul dizollantului: - e ncccsar sA fie respectat5 slt.ict tchnica elcctudrii tcstelor de pr.o\.ocarc: plobele sc efeclueazi Du rrai der.r.enre cle .18 ore iniil]tei] prcstqtusei adlninistrdri a M. deoarecc. cu timpul. serNjbilitatea la cl se poale modilica: sc Leconrandide a nu se limita nu ai la cl'ectuarcaprobei lapenicilinAllI. tlrror bolna\ ilor ce neccsiti tratatncrt cLl accst preparat. dar $i efecludrea p ubcl^. iu r re V. Re:ullantl po:itiv dl ttstelo-cl Loldte cu Sl,I pet-nite dc e pl-esupune c.ij hol_ t1. ttl ftTte purtt ditl gt1!p!:t dc rit la d|1(n itie 0 rcutlici determijltlnte Lle IgE ij trcelasi rin4t. t.e:uhotLtl t1(geti dl tevult!i nL! ]lj cluLle dceu-ttd posibiIitutc.

poli\alcnti). in scopule\,ilirii (pfolila\ici) dez\ohe1.ii conrplicatiilor (AM). Testcle de provocare pot fi: cutanatc. snblingurle. perorale. inlr-anazale. in
zare (sensibilizarc

2) rezultate ncclare Si suspecle: 3) lecesititii adlninistt.ir.ii unu; Freparrt

bolna\' cu grad inah de alcrgi_

:304__

=-

-'-

__'--.-

La aprecierea rczultatelor testelor cutanate se vor lua itl vedere umitoarele


morl1enle:

1. in cirzul reactiilor alergice de tip imedjat. introduccrea intr.ademala

M in-

duce degranularea mastocitard conconitenl cu aparltia hiperemiei ;i a papulei pe locul aplicArii- Degranularea mastocitelot are loc in cazul legdrii unei moleculc de antiqen cu 2 sau nlai lnuhe molecule de IgE pe nrerrbralla 1or. Pentru accasta, molecula de antigen trebuie sd contind ou mai putin de 2 deierminante antlgenice. Dcoarece n1aiorilatea M sunt compuSi sintpli, ce contin o singuri detemrinantS. constatarea reaciiilor.alergice de tip imediar induse dc N4 prin testarea cutanata e dillcili Doar putine M lomeazd colnplexc cu proteinele pielii sau se polimerizeazi in solutie cu tbmrarea molcculclor ce conlin mai multe delerrninante allligenice si dc aceea sunt utjle pentru cfectuatea probelor cutanate. Multe M produc reaclii ials pozitilc, deoarece genereazi f-enontene analilac toide. Reactii fals pozili\e pot apArca $i la iotroducerea concentr-atillor nari de solutie de l\'1. 3. DeSi la unii bolnavi testele cutanate in cazul reactiilor alergice de tip inldrziat sunt pozitive (la corticosteroizi. zrmpicilind. anestezice topice). in majodlatea cazur'llor, ele nu prezintd o semnilicatie diagnosticd. in afar.i de accaslirutilizarca 1or e limitati in lcgdtrid cu riscul inalt dc sensibilizare Ei aparltie a reacliilor analilactoide:l- Probele prin aplicatie penuit a consrara scnsibilizarea la N{ de uz tojlic. Pentru diagrosticul sensibilizdrii la preparatcle dc uz sislernic ele nu sc folosesc. 5. trccvenla lestelor poTitive cu timpul dilniDueazi: peste I luni clupa reaclia alereici supo ale testcle erau pozitive in 50 80% din cazuri: pcste 1 irn - in l0o/i; pcste -5 ani in ll96dincazuld. La bolna\ii ttata! cu penicilind. liri inanilestdri alcrgice. tesiarea era pozitivi la i 77o din bolnari. iar la cei care au avut manifcstili clinice alcrgice la Penicilind in ii din cuuri_ 6. Probele cutanar. pozilive indica plezenta sensibilizdr.ii pentru N4. Este posibili o seisibilizare ascunsi liri manilesteri ciirice. Pc de altd pafie- probele cutanate pol Ii negatilc. cand sunt prezentc sirDplonlela clinice ale Al\4. NLrlnai la coil'lciderea rezultatelor testelor cutallate cu anantneza datekrr clinice fi a invcstigaliilor de laborator diagnosticul A\4 este ccfi. 7. Rezultatul prcrbelor cutanate se apreciazar pcste 20 nlin pentru reactiile in]ecliale, peste 4 11 ore pentru reacliile de tip intemlediar Si leste 2H8-72 ore pentru.eacdile de tip iotarziat, clupi prcrcnla lji marrinrea i.liperenjei, papulei. pseudopodiiloq itlliltratulul. limf'angirei prin gradarea c1c la.. '' la ..+.|++''. Ifidicotii penttu lestareo cutvtutati scopul ewludrii aleryiei intediate la jl,I: conlact pcnnaient de Iungd dLtrati (profcsioral) cu !nulte M si in cazul necesirdlii adminisll'arii unuia dinlre ele;

2.

305:

reaclii alergice (urlicarie. pruril etc.) in analrxrezi cu indicarea ince i a NI..\ino\'at' in cazul necesitIlii |itale de adninislrare a unuia clin \4 suspectate: realclii alergice allamDestice la utilizarea concornitentat a nui mult cle I l preparate. cend unul dintrc clc cstc !ital necesar dc administrat: indicatii vitalc pentru adnrirristarea penicilinei la bolnavii cu micozc cronice a unghiilol sau pielii (tricolilic. epidcrmofiiie. pitiriazis rozaceu); llecesitatea administrerii la ut bolnar, alergic a unui \1 cu proprietati alcrgice 'rr:,1 .. c.r-. . rr.c or a orl u.rllr-, J. r_u1.. n_i. anamncza aiergologicA d,ibioasi fi rezultatelc negative alc tcstadl i1llune de laborator: nccesilatea adnirlisrririi unui antibiotic cu calc pacicntul a efectuat tratarnent i1i uhe crile in lrecut. inaintea lolosirii ulteioarc a ecest!i aniibiotic.

Conttuifidicdlii:
pcrioada acuti a oricarei rnaladii alcrgice sau a altei maladii de gra\ itate medic sau selcri: sLrfoftarca unui loc anafilactic sau a urlei reaclii anafilactoide: lnaladii dccompcnsatc alc sistcmului cardiolascular. respiralor. ririclilLn. llcatului. sferei neuropsihice- diabelului zahxrdl. lireolo\icozei. grd\ idilillii. alSpri]'ii copilului. prirnele 2 3 zile a1e cjclului r]]ensrual; lipsa anannezei alergoiogice corlingitoare si rezLlltatele ncgatire ale cercetirilor preljrinare. ce denonstreilzd caractcml aleqic al reaclici la administralca N1: suportarca unei rcactii alerice la \1. la care se preconizeazil lestarea cutanatd: rezuhatele poziti\e ale probelor imune de laborator la lll suspeclal; \ir-sla inaintal5.

Condilii:
tcstele cutanate iru se practicA 1a persoanele ce nri s-ao tntat medicamentos. in lipsa sr.rsplclunii 1a AM sau sensibiljzdr.ii latente; tcstalea sc clcctucazd nurnai de meclicul alereolos sau de un meclic cu pregitire in alergologie: se lesleazi numai ur medicament pe zi; pH-ul soluliei de \4 sau al dizoh'antului trebuie sd fie 7.2; penonalul edical uebuie si fie instruil sujct desprc complicatiilc posibile: anularea cu 2:1 ore iiaiDlea ef'ectlrarii probelor cutanate a antihistaminicelor sl cu 20 zile ale conicosteroizilor admir s[ad linrp indelungat: rru se lac probe cu N{ combinate: N,f trebuie sd fie solubil r'n ap6. T.tle le cqlunute polJi; l. Epicutan cu picltrLia $i prin aplicafie, daci rezultatul 1or estc ncgativ. se el'ectueMi proba prii compres ( ai ales in cazul AM profcsiorralc).

2. lpidennal.
306

0,02 ml iftra_ derrlal). 6- Scarificat sub peljculA. 7. lrin clectrofbreza. d'a{nosticul reactiiior alergice de tip I sc Lltiljzeazd teste cutanate . .Pentru c/idci.],.ai \crircJ,. f.ii\-r<:r.,. i,,r..aLrcm,rt. pri,r cJ(L[o.n,c.,i)s, :(p:clllll usl-I/,\ocJt_e(.Lhlt reu:,l. pc.ural. irlt,Ilxl:rl. :r h r.a,ur.:rrJ \u..rerotior"l .:._ c ccrlte,/c J (riu.l r.,n_, ic I tr \ \o I. cl,/Ll rL,pcc.brii .ocriir^r ue ri.rur". ti sau IIL Pentru tipul lV c r.atiollal sa se cfelrlLezc testulepi!ut.1D. t.srui scurilr.at sub peliculi. tcstul prin elcctrolbrezi. Te,.(lc . ..trn: c ..)/, ,t, !.,t:,, rripsa r.: ctici ir ,,-czer r- rlc Si..il I Jr _

3. Proba scadficaG se realizeazi in cazul sensibiljzarii de grad nlecliu. 4. ],r'ick 5. Imrademal (se introduce nu ai ntult de 0.05 trll, de objcei

lor

caScxie;

altor prepararc anrin.redjatoarc sau care cob.; ,;;;i;;;i.;),' n,;rL. r(b tcr.fi.ii dc e,...r:are r re.<t..,..,, ,. ," *; ,;;';;.:,,, ptncede. t i ntun. jti Jule, dc \1. eliiri rrr(b er! relor di. ni. ic d .e r,.ro,.roici rier.:icc: n.t c,lri..l-: epJr,,:r'e.r .nttcornil.,r' Jup.r ,r.p.,n. rcr rc,c.. ,n. :rl.-e,ce .,.rsrrricct accsl caz- testele pol fi efcctuate nu ntai de\'reme de,l iipflmdni;
a

r c- J n. r,...,r: r piclii ,."p.i prr. .r LL ,r... ir,.r .Jr-. p: o. .c.,\ii\i \tc r,., L .r.LJ(nJn(.i.r rol.t. erc.t: 'r I'i ,:.eo-c.r.r.il,r.,t-tr.t(rf.JJ.t(d,.ra:r cocrc.ra|c.i tti.rrt.t,cft.. Lri. ii c. ".Lrr't i..|I.riniict... curlico.iefo,;1",. 1_.i,, nrl"."i.r.,i..l"r.i

t'
.,

ir

eiapa incipjeurd dc dezvoitarc a rcactijlor alergice:

concentrafia rcciusi a SM testale: lenomenul. cAnd in calihte clc antigen nu estc SM initialA. ci l]1etabolitii ei: desensibilizarea bol'a'ul'i la conlactul peman;;r

li.r,nci cro. f-.er-.,b.,zrre. .onditior , i ,J. l..r'rcLrt-"rl;!rtc l;/i.lnpicr )i hi,lo,.g c"l( J.., ,..9., ",.,r- " ".o,;1;_ lltJt( lt1\uiclr-nta a ci: sensibilizarea inaltai a altor organe de $oc (mucoaselc. spre exemplu);

fr\a--r

'r"hi r<.;i-e,,".i

,'o,rli.jTji

.u,",ru,. Ats pozitite

(reac.tia

poritiia i,r

;;-ivl"''*'""!"''.

ii1r.o

"t..gici)

pot fi condi_

IIPA la preparatr tcstat lliberarori de mediatori ai rcacliilor alelgice): cfecluarea probelor in Derioada a cLrtr. cj nl pie,(:l rcdct,utrc:t,: e\.i!e"!t

proprictigile iritante ale N,l: irtroducer.ea inlradenrali mai ntult de 0.15 ml dc SM. cind are loc -'rr ruJrreo n.r.rnci.clor lJ \ o,-rnJt.irt,lcx rc"rt,rrilor:

de_

307

lolosirea concentratiilor irralte alc N4 0rai nrari de i 0000 unitdtl/rnl): prezenla irryudtatjlor li a altor substante ce induc rcactii alcrgice; dcnrografismul pronunlat (selrsibilitatc sporita a piclii la iritarca mccanici): pH-ul solutjei \l sau al dizohantului nrai mic dc 5 sau nrai mare de 9. Probele cuunale il] cljagnosticulA\1 n-au cariritat o rdspandirc lalga dii car,/ L.r eerLr fu h co r.,.'c .ire .rl'5 lur <f..incc ir.lc'.irc.".,.lice i'1.<zcut silnt elabomte leste cutanate cu niorelaxantc. ancstcTicc localc. Pericilind. lnsulinS.luberculostatice. anticdlvulsivante. corticostcroizi. harbiturice. Aspiri na, al]liroglicozide. Sull'allretoxazol. Pentru plobi sur'li lolosite numai preparate

slandardizateiDstaremli\d.nediluatlsauindilutliclilcitc.Prcbelcsccfcctucazi iD perioada asirnplodalicd. sisland pei'ltr-u:18 orc adrninistmrea alltihistamini .cl :.:r 'lr:r, ' l:r'cr'i(, r. .o "ri,, i r. lr,i Testele cutalate pol li udlizale numal in cazul nrecanismului IgE-nlediat al A\1. ciind e\isti necesitatea adninistririi \4 la momentul in!esti.sa1iei. n..nijlocil inainLed adninistririi plcparatului. lestele cutanilLe sunt efectuate rrumiri de rredicui zrlergolog. carc alc cclritudinca ci esle e\clusA posiLrililatea apailiei
rcacliilor alergice sistcmicc (ln baza unei an:urmeze alergologicc li faroacoloSicc culcse rrinuliosl. 1ni1ia1 se efectueazd prcbap ]] picirrni. daci rcactie cstc ne.{ativi peste 20 minLrle prick-leslul. Pasrc l0 minutc dupi iurcgistrarca rczuhatului ncgativ sc lace lestarea cLrllnald scarificati" fi numai ciind ac.asta cstc negativA. peste 20 niDuLe se poale realiza tcstul intrademral. Teshl po:ili| cltlunal rl ,\\1./itn.lufi1L'nl(tt:Li cttlulcreu din u: tt otetltti prc pdtul li Lt (tlor u\en1dnilo4rc tLt tl .lLtpA \lru.! ru (11i1]1i(d. Iehnlca gl aprccic|ea rezultatelor probelor alelgice cu S\4 sunt daie irl lcco'l'estele de pror ocirc pe mucoasc surl bazalc p. lftpiul cd la cortactul mucoasei cLr elergelui se declanieMai inflaulalia alcrgica. l.a unii bolnali. diaenostic0l cLiologic al AN{ poirte fi deterninat numai prin tcstclc de prolocarc- carc rn-rrilesc reproducerea la scali rcdusi a RA. Ele sunt indicale irl unele lonrc dc astm bron$ic mcdicamentos. triada astmatici. rirlili. unic ie fi in cazuridubioa se (inccftc)" cincl bolnavului. riupi inclicalii rilaie, Lrrgerll lrebuie sa i se adninis lreze antibiotice sau sullnnilamide. pe care el le-a lolosit de nai 111ulle od. 'lestul de prolocare sublinglal permite ti p de l0 minLrte de a e\clude sau a coninra posibilitatea aparitiei $ocul i rnaillaclic inainlex aclmiDisuarii terapiei l]redicamenhilse. a reactiei de bro lospas1n in lrilLda aslll]atica. Se lblose$te pentru diagnosticul A\'l induse de Acidul rcelilsalicilic qi pentlu confinrarec sindroLnLrlui bronhospaslic de geuczi proslaglandinici. Elecluarea probei sublingr ale necesili o na\irnd pruderli ;i se realizeaz:t nu ai de nrrdicuL alergolog in condilii de sLalionar alergologic specializat. \Iai iieclenl eslc indicata bolna\ ilor cu urlicarie niedicanenloasl in dnarnnczi. Ea

ra,.l.r cr,crn.l:...: ' r'

r. -'r'oni.r. p(..i,-.

:308

pemlitc de a diagnostica rapid AV in cazuri incede. caid bolnavuluj. dupi indicatii vitale. e iecesar sd i se administreze un prepant medicamcotos. Se el'ectLreazd cu plepa1!tele, care nu se pot proba in testele cutanale (insolubile in api. preparatc conbinate)- in lunctic dc posibilitatea aparigiei reactiei aiergice. se adrninistreazi r,1 , % din doza telapeuticA unici sub limba. liri a i11ghi!i preparatui. Apoi. tin]p de pani la I ore, bolnavul esle supra\.egheat neintl.erupt. La aparilia peste 5 20 minute a senzatiilor dc ano{eale a limbii, buzelor. a paresLeziilor. pruitului culanat. salivatjci. cluptiilor uflicariene. edenului ]l]ucoaselor. bronlospasnului imegistrat auscultativ sau la peack-flon-metrice. preparatul se elimini, gura se cliteite dc cdteva ori cu apd dislilati, Iiri a r^nghjfi lichidul. Bolnavultri i se administreaza un antjhistaminic !i apoi esle supravegheat ru lnai pulio de 3 ore. Reaclia ncgativd pennite negrelit de a exclude posiLrilitatea apariilei ;ocLLlui analilactic dupd plinla adnlinisttare de N4. Proba esre utild pentru diagnosticul reacliilor diencefalice, psihogenc, cind bolnavul indici la o AM polivalcnta. In acest caz. ef-ectuarea testului sublingval cu placebo $i obtinerea unui rezultat ..pozitiv" pledeazi pentru concluzia dc sintulale (insinuare) din
pa,"tea pcrsoanei testate.

Testul de provocare nazal este util in diagnosticul rinitelor alergice, bron$itclor astnatice, astmului bronqic de genezd medicaLmentoasi Ia falmacifti. asistcntele nedicale $i lucrdtorii f'abricilor industriei l'armaceutice. in neatul nazal se picurd I 2 piciluri de solutic llziologicd. DacA peste 15-20 minute starea bolnavuluj nu se schimbe, se testeaza preparatui medicafienlos suspectat ill dilula 1i 100. dacd rezultatul esle negativ. in dilufia I :10 ii M nediluat. Tamponul de vard. imbil.at cu preparatul lestat saLr presurat cuplafpe solulie fiziologicd. se intloduce in unul din lieatu le nazale. in cazul probei pozitive. peste 5 20 minute la bolnav apare prurjt. rjnoree. strdltut sau bronhospasm. Doza preparatului trcbuje sa lie ninimi, ca in cazul bolnavilor ce au suporlat un loc anafilactic. Dupa tcstare. mucoasa nasului se spald cu solulie fiziologic6, iar it1 nas se picura 3 picatui de solulie de El-edrind de 5% 5i 2 picituri de solutie dc Adrenalind dc 0,1%. In cazulblo tospasrrrului se inhaleazA 1 2 doze de Berotec. Salbutamol. Testul inhibiliei migrdrii naturale a leucocitelor in vivo (dupi A.[. A;o) este bazal pe fenolnct]ul irfiibif ei nigrErii Icucocitelot (neutrofi1c1or) in cavitatea bucali. pe suprafata mucoasei in prezenta N4. S-a stabilit ca urgenta cldrirc a cavililii bucale Ia bolnalii cu AN4 cu conccntralii reduse de alergen provoacd inhibilia migririi naturale a 1]eLrtrolilelor in cavitatea bucalS cu 58 680% in conrparalie cu controlul. Metoda este inofensivd. sinpli de realizat. foarte sensibilA $i specificr.

1)
!i
a

diagnosticul A-\4 la bohravii cu indicatii i]l ananneze a intolerant.-i Ia M l]ecesirdrii admjnisuArii llri:

09:

necesitatca adninislririi preparatelor antiLractetieie ;.a. la naladii atopicc (astnt brollqic. polinozi. dermatita atopica); confirnrarca AM in cadrul bolilor prof'csionale. (' onn'a i n di c d ti i db \ oh! I c :

2) 3)

holnarii

cr.r

dcpljni a dinlilor: siadiul acut al proceselor inllamatodi in ca\ ilaLea bucali (paladoilil5 aculi, argind. stonalila elc): .1) nraladii alergice acute sau in acutizarc (exacerbare). Intr-o zi se tesleazi rlurnai un sjngur prepaml de o singuri couccntralie. Se foloscsc lbrmele solubile in api ale \4 ill concenlraiii I 100 $!i,hrl. DacA ii1 anamnezi s-au conslaral rcaclii anafilactjce 1a Nl. atunci, itldiftrer1l de dcnunirea c/ r,r LcF:li\.\l 5. 1'-cprrtul ri. t( r"riJ ilc.f( rro, r.i. r,; n' .i'.,..l. tcstcazd in coDcerltratia de 10 [giirl 5i daci este neces.rr - in doza ric 100 prgl ml. Cu l 2 slptiniDi iraintea ccrcctdrii. sc suspendi co icosteroizii. antihistatt't icclc..rru roc(prc.dr"( (.i"lr. I cf:r'. rc(( rl t\i re'l- iile.r .rr'... irl, ua teslirii sc anuleazai toaLe procedurile curativc. inclusiv litnacotcrapia. il] tinrpul (l(r'u. ii p ol'.i .c irtr.-. i.< J- o l rr rr :. .. o ". l.,rid. r llr-. ir j rb r c .ri. unde se et'ectlrcazA ccr'celarea. tebuie sd fie prezente trusa antiioc. Se plepard J paharc chin'tice cu \oluntlri de 50 ntl. undc se toantd cale l0 ml de solulie liziologicA cu pH 7.i 7.4. Pahalele se nrarchcazd (nr. l. l, 3. 1) 5i in pahrlul Iu. 2 se toarni M testal il,l cantilate de I ml la l0 llll clc solutie
lipsa
1izio1ogic5.

1l 2)

I ori dupi masa. bolna\'ul ili cldteite l1]il]lrtios gula cu apA nan5. linlp de 2 minutc. penlru ouraiare lnccanicd. 2. Dupi 30 rrinute igi cldteite gura cLr solu(ie iTiologici din pahaml rn.. 1. timp de 2 minute. apoi lichidul de spilare sc colecleazi irl acelasi pai]al (control). l. Pestc 15 minute. cavitatea bucala se clite;te cu soluria de \I din paharul nr. 2. tinrp de 2 rrrinute. dupd care licbidul de spilarc sc arunc,. :1. Dupd 15 minute. gura iaritli sc cldteite cu soluric iziologici.liD pa]rarul nr. i. timf de 2 minut.. cu colectarea ei in acclaSi pahar (portia
Peste
exper imentalS):

l.

i.

Inca peste l5 mlnute. ca\itatca bucali din nou sc clatcste cu solutic liziologicd din palarul nr. ,1" timp de 2 minutc. I jchjdr.rl de spAlarc se colecteazi in acelafi pahar (portii e\perimentali). I_ichjdcle de spiiar.e se coloreazd cu !iole1 de gcnlianA. lintp de 5 minutc. sc ulrdri cdnlitatca de leucocite in iecate p(nlie intr'-rln 1 mlli'iil 100 pit1xle ntari ale canrerej
310

Lrdicele migririi leucociielor se calculeazi dupi lorrrlula: t-" 1,, IF = I009/a.

undc: IFi indlcele rrigririi: L. cantitatea d. lcucocite (neutrofilc) in porlia dc control (paharul nr. I ): I i.. cantititea de leucocite ineurlofilc) irr por1li1e erpcrimentalc (rahaml nr. I sau ar. :1t. Tesrul se consideri pozitil in cazul cand in anbele sau in una din poltiile etperiIrlcntale jndicele emigrArii va li rrrai nlare de l0-o/0. Jn cazul cAnd r,aloarca indicelui este mai r]rici de -:0o%- 1eslu] este corsidalat ncpati\'.

Testul de provocare gradat (dozat) in cazul cdnrl in anarnnezi sult date dcspre AN4. insa SNI dat! nu poate 1i inlocuiti in lralalnent. il] scopul prevenlrii posibilei aparitii a reacliiLol alergice. la adrninisLrareir \l se aplici tesrul dcpro|ocale dozat. Capacitalea inl'o rrti\.i a aceslui lesl esle destul de iraltd: ticclcnta reactiik)r poziti\e la ad]1linisllrrea

IepclatiaSM.calcaplo|ocatlcactiicutaDrle.collstituie869'0"dincareI1o,;au lost calificate grave. Procedura este periculoasi ;1 poate fi clectuari de nredi cii alergologi cu o bogati expericn.ta fi nlr poate Ii rililizati pcntru saljst'acerea curiozitalii bolna!Lllui sau ill scopur-i acaden]ice. Se apljcd numai irr stalionar. avand la dispozilie echipiment pentru acordarca ajutorului urgerlt in caz dc rcaclji anafilacdce. nenrijlocit inaintea prcsupunerii adlninisuarii preparatului. ln tcstarc sc utilizcazd acccasi calc dc adrninistrare. care Llr[1ei]zi a Ii LllilizaH SM in tratalncnt. I'nainte dc tcstarc, trcbuie solicitat acor.l l ..i irmali\ " al bolDa\ Lrlui. care rrebuie lreapdrat notat in fi$a de obser\a.tie. PacielLului i se aduce la clLnof1inlf, riscul pe carc il implicd de testarea sau abtinerea de la lblosirea N{. inaintea testilii dozale nu se recomandd utilizarea in scopuri prolilacLice a corticosteroizilor sau a iulilistalniDicelor. deoarece ele pot li neccsale peilrujugLF larea rcactiilor posibile. Aceasti iriYestjgalic cste categoic interzisi in cazurile cind reactia alclelci anterioara la prepalat s-a nanlfestat prin sirdromul Ltell. Sler.ens .lohnson. prin dcrnatitd exfoljati!a ii cltopculc inrrlnir. Principiul tcstului de prolocare dozat conste in ir oducerca dozelor uiici in
proloca rcacfii scrioasc, dubldndu-se atcnt doza (canlilare!) de idministrare la intel1al dc cdtcva ore salr zilc. pini cdnd se |a atinee doza lerapeuticd. l)c obicci. doza incipienti corstituie 1'1..i din doza tcrapeLrticS: in caz de reactie anterioa.A pionurtalA. doza sc rcducc de 100 1000ori. Daci er poartat un caraclel acut (analllactic). doza sc mAlcste ficcare 15 20 minute. iiu procedeul dureazi.l or-e. t)acd rcactia artclioara t'ost de tip iirtarzjat (de111laliu).
cr-estere, care nLr pot

inter\ alul intre administlarca dozclor coilstituie

14]8

or'e. iar dumta

ellclLririi

lestului poate constitui cAte\:a s5ptimani. Pentru testarea dozati entetald inIcnd'uldiltre.Jnliti<r;ri lcbui( ,: F( n ri tnrte In irz rl dczrnlra'ti le..rerle, alergicc in timpul electudrii lestului. lestarea se sisleaze sau se ia decizia de a elictua desensitizatia.

D/AGNOSI/CUL DE LABORAIOR /IESIAREA ,,]N V|IRO']


Lipsa metodelor de Nlini de cercetar-c a boliavilor cu AM face ca pr-ocesu1 diagnosticului dc laboralor al hipersensibilitAtii ]l]edicamentoasc sd devind o problena clinici complicala. Spectrul testelor accesibile este limitat. deoarece reacliile alerpice medicamentoase sunt foartc diferite atat dLrpd manifcstdrile clinice, c6l !i dupd mccanisnele de dez|oltare. AIe loc lbnnarea anticorpilor sau a altor semne imunolopice secondare. a ceror depistare depinde det 1) caracteristica calitativa a preparatuluii

2) nelabolismuliui:

i) conjugarea lui: .1) pafiicularitilile indi!iduale de sersibilizare. Deoarece unul fj acela5i preparat medicarnentos poate induce mai nul1e tipuri de reactii alergice. cantitatea dc compusi formali poate fi rnarc qi alunci utiljzarea unui singul test de laborator nu va fi suicieiti pentrLl cercetaraa bolnavului cuAM. Diagnosticul A\4 se l]azeazi. de regule, pe ananrneza alcrgoiogicd culeasi minutios, pc aDaliza simptonclol clinice, in unele cazurl pc rezullalele pro, belor cutanatc. N4edicii ;;i pacientli pot fi satisi:cuti de lezultatele probelor dc eliminare (suspendarea M chiar ti ln cazuri suspecle de,4.\{). Trebuie de mentionat faptul ca in prezent, metodele alrgenspecificc de laboralor sunt de bazi fi trcbuie si precedeze diagnosticul ,,in Yivo" (teste de provocare pc bolnav). Diasnosricul de laboratol esle e\heD de necesar in cazul anannezei neclare (bolna\,ul nu line minte la care prepalat a a\ut loc analilactic) sau culegerea ei esie illlposibili (starea incon$tjcnti a bolnavului). Indicatie gencrali pentru utilizarea metodelor de laborator iD diagnosticul AM estc ititolerann medicamenloasi de gcnezl necunoscuti la: . b.'l d\iicr anarrncza:lc go og.ci a!.J\d'd: o bolnavii cu diagnosticul ncclar suspiciuire la fonnelc viscemle ale Al\4: . bohravii predispufi la rcactii pseudoalergicc (RPA) pentru excluderea lor in ca,ul rcc..ririr:i ir ,rodu.e"ii M: . dorinta bolnalilor gi/sau a medicuhii (inaintca admiltistA i M inainte de ope]laie). Obligtttorii pe|tru testarea preliminatd de laboraror sunt cazurile de:

. .

Soc.

toxicodeDrii grave in anamnezi la o SM necunoscutS. in cazul nccc-

sitAtii urlLli uatamcnt medicamentos: invcstjgalia lnaturilor;i a copiilor cu intoleranti mcdicamentoasd, caod prcbele cLrlanatc sut]t nedentotstrati\e vtu Degatit e qi 1a listaurind; . altcrtui diluze ale pielii, generate de AM. ii cazurilc necesilAlii selcctArii llcpa1.atelor nledicamentoase; Neccsitate de lr-atament medicamentos la bolnavii cu AN4 irl alunnezd. Ele suDt nclrald in cazul: . prezeilei la tnlnavul. ce a a\:ut r.eaclie aiergici la M. a bolilor dc piele (eczemi. piodemrie- sclerodcnrie. ihtiozi elc-). cind nu se pot electua probeie cutanate: . st5rii gravc a bohavului. cAnd testarea culanati poatc agrava naladia: . necesiti.tii efectuilli probelor cutanatc la un M iDalt alergcnic (penicilini). cand e\istd pericolul dezloltarii manilesfirilor clinice alc AN4: . cind bolna\ului i se administreazd preparate antihistamitlice. care nrL po1 L,..lendi e J' cJ r/J ,tar.. rj, jl.;li : . cAnd bohavul se afld la o dislarlla nare de alergolog ti poate fi tcstat numai serul pacientului: . cAnd rezultatcle probebr cutanaie sunt lils-poziti\'c sau fals-negative si datele anamnezei nu coincid cu rezultatele cercetirilor speciice. Scopul tesrelor de Iatnrator este slabilirca nlecaiisnlului patogcaic inun al AN4 $i estc axat pe dep istarce activdtii generole a sistefiului inun indusi de V. Cunoa;terea SN4 de citre sistetnul imun (reactia inlutd alergic5) poate geDera activarea lui genclali. Cercetarca de laboritor este diteclionati spre obliner.ea caractedsdcii sistenrului iirun in scopul depjstirii semnelor stim rlirii antigenice sau al modific6riior t'uncliilor imunc. in laboratoarele clinjce cste rational si se utilizeze tcstele de deterntinaie a: 1. Concentraliei imunoglobulinelor scricc (lgE: IgA; lgA sccretode: lgc,rrr:

IgM). 2. Conlinutului conplerncntului (lracqiunile C. gi C.: inhibitorului C,). I. Auto.$ricnTr ofrantit rh icdf.: Jl ntitoi, rrd iori: socr,tice urot l(rLtLri). ,1. Mediatorilor inflanalici alergice (prostaglandine: leucotr.iene: iactorul acti\'i.rii trombocitelor). i. Citokiielor (ioterleukinelc lL-2: IL-3: lL ,+; lL-5: IL-6: lL-8; IL-10). IJn tcst de perspectivi esle detclninarea triptazci proteaze ncutri eliberata in cazul actildrii ll1astocitelor. Hste o proteina rclati\ stabilit- carc poate i dclerminatd in singe pe parcursul a 8 1 2 ore dupi reaclja imediati. Rez.ultalul pozjrj! al lestului 1a triprazA ilt cateva nostte de sarge colcctate in accst intet\'al de timp confinnd tipul imediat a1 reactiei genemlizate a sisterrLrlui imun. desi rezultatul
negativ nu se excludc.

313

Infbrnralia de birzi pentru diasnostjcul sensibilizirii mcdica enLoase surt teslele de laborator orieDtate sprc cotlstatatea reucliei inrunologice specillce 1a SNI. Alcrsodiagroslicul specific de laboraror inclucle:

L lt.r.irrer \: i^.r':r .cnt .rt-\:t ? .(.rcr'j. f. I)ccclarca,\c conjugati cu leucocitele (brzofile. ncu[o1]le. fombocirc elc.). L l).cclarea li locitelor I gi B sertibilizale f'ata de SM.
1.

DecelarcoAt lihcti itt sAfige In selul bol[avilol cu A\1 au lisl decelaLiAc dc d]t'erite clase. titrul ctuola depinde de perioada ANl. Ac liti de calrre S\1 sc depisteazi 5i la bolnavii Lratati cu aceastal SN{. dar lira corrrplicatii. de obicci. dc clasa IgC, IgN4 li nu IgE. Concentralia cca mai r]are de Ac circulanii iL1 serul bolnavului se depistcazi la ..- l-+ i /i drnr,ort.rc.t c,t.i cr.'(n t . ir 1.,r'i.roorcr.-lil... l, - e,'c ., c. i... in cea subacuti sporc$te. Lilrol ilnlortant i^n alergodiagnosticul lnedicamentos joaca deter irareaAc specilici clasei IgE prin nletoda iDlul]oleDrieDlati\,i (..F1-lSA ) $i radioimuiri
(..RAST

ncipiul R\ST (ltadioallergosorbeil Tesr) corlsrd irl faprul ca alergenLrl (\{). conjugat co\alent cu discul dc herlie. reacrioneaza cu IuE specifici fali de S\1 din serul bolnar-ului. Dlrpi inlifllrarca IsFl ncspecifice- se adaula la colnplexul 1br-nat Ac malcali ndioactiv firte cle IeFi alcrgcnspecifici. Se lbrmcazi conrple\L IgE specific si Ac antilgE. Radioacti\ itatea aceslui cdrplex se detcrnrjnd la gama coDtor Cu cdt rudjoacti\ilatea e mai nlarc. cu atit este lnai nare continutul lgl'l specilic ir serul holnavului. \4etoda data nu decclcazi Ac in serul sanr5 in in cazul ciid probele cutanatc la al1tibioticele B-lactamicc ii Paracelamol. reactia Prausnitzl{iistner sunt pozitivc. Aladat. in serul sanglin la bolnalii cu ANI nu tot tinlpul sunt decelali IgE alergenspccilici. probabil din cauza lipsei inlbrrrraliei desprc metabolitii imurogeni ai SN4 Pentru Penicilina G. \'-Anrpicilini.Antoriciliiia surl elaboratc melode standard de deterrinarc a IcE alerqcnspcciice. La bolnarii cu reacLii gencralizale inediate s-a decelat lgE alergenspccilic! lati de Cotrimoxazol. miorclaxante. htsulini. I Ionopapaini ;i late\. Mctoda RAS l esle ellcientd in decelarea Ac IgE liti de dctcmtinantele antisenice nlad ale Penicilinei (peniciloil). dal si nu cele ifci. Rcrultatul poziti\.ai acestui test poate 1l utilizaL la dcpisurea bolnavilor cu r-isc de dczYohare a,\M. insli rezultatul negativ n!L e\clude posibilitatca apariliei reaciiei alergice la adntiristr.area \1. Rezultatclc teslului coincid cu ilatele clilice. probelc cutaiale ii dc pro\ocarc in 75 95% din cazuri. ,{naliza imunoenzinlatici conste in udlizilrea Ac l]]arcali cu fe1.1nerlt_ Scrul bolnar.uluj. ce continc IgL 1'a1i de SN,l. se adalLgd la alelgenul corrjugat cu supral-tr 'r,ic njalicil,'r. l;_ ),rnc t-.e co'.rple\. 1. . e. :l t , rr,r rr-r c< l: .,.r jugati se deternrini cu ajutolLrl Ac l'ati de IgE marcati cu Lrmentul peroridaza.

).

:314

delellniilli activilalea peroxidazei dupi Ieaclia color-a1i. inlensilalea careia esle apreciatar \ izual sau la 1irl(rnelre speciale. Se consideri ci rnetoda imLrnol'e neirlati\i este rrai sensibili decet RASI si pol fi defislati IgC ii IgNl specifice lalri cle Sl\f. nrai ales in cazul citopeniikrr imune incipiente. O corelale concreti inlle prezenta Ac IgG sau lgN{ specifice 5i manilestilile clinice ale AlvI rlu s-a depis1a1. lJneori IgG iu titre mici pot i decelati 5i la persoanele sirlitoase tratate cu acest prepalat. lnsi cr'.;tcrca titrului 1g(; lati de lrcparat ill timprll tratanrentuluitrebuie Iuat in \ cdcre ii este laljoDal ca S\4 sd fic suspcndati. Sunt claborate se'turi irnunofcrm.ntati\e penttu Ac lgci l'a!i d. Tiopcntal. lienicilina G. \'. ALnpicilini. hormo rul adrenocorticotrop. Ibuprolcni, flimctoprirli, Captopril. LidocaiDi. Amo)iicilini.,\cid acetilsalicilic produse de corrpania DEXAI.I. (SlJ.,\). hi\esligirliile de laborakrl sunt completate cu leste pelllr'u determinare:t produselor clibcrate de celulele-finti (nrastocite. bazofilc, cozinofilc) sub actiunea stirnultrii antigenice (tcstul bazolil inciirect $i direct Shelle) li de degran!1arc anrastocitelor Sch\\,aE). ltstele direcle sunt indicatori mai siguri. dcoarece sunt utillzatc celulele actir.sensibilizate;i nu bazofilele;i daslociteie heterologice pasiv sensibilizate. dar suDL pozjli!e il] cazul carrd.Ac lsl'. sunt conjugali cu leucocitele. Testele iidirecte sulrt utilizatc cADdAc IgE circuli iibcr ir srnge. insi interpretarea lor esle colnirlical5.
care se adirugri la dcesl cLrlnplex. ,\ddLrgriidu-se reagelllLrl respecti\'. se

Testul indirect de degranulare a bazofilelor dupi Shellel qi a mastocitelor dupi Sh\rarz cstc o mctodd pcntrlr decelarea reagineloI clasei IgE. P[iIcipiul reaclici c(rnstd in taptul cat bazo{ilele li lnaslocilelc sunl caprbjle si se lege cu fc-receptorii sii cu parlea uior crislalizebil5 (fc liagmertul) a IgE din serul bollar ului. Este bazar pe studiul modificdr'llol irorlblogice ale bazolilelor sau naslocitelor in umra interac!iLriii selului bolnarului cu alelcenu1 specilic. PeDtru reaclie sLrr1l necesare leucocile de iepure (nlaslocite de guzgan). serul bolnalulul cu.\\,1 $i S\1 suspectari. ciie se ancstcci pe lanlela dc sticla colorala cL! ..roiu ncutru'' 1'r cantititi cgalc li se incubcazi in tcflrostar la i7"C tlnp de l5 nrinute. Palalcl ;i analogic sc Fcqitasc trci probe dc cor]ttol; a) bazofile (mastocite): b) bazofile (mastocite) I S\'l tcstati: c) birolllc (n'iastocite) - scrulbolnalLrlui testat. Sub nricloscop sc nuntui cetc ,+0 baTofile (nastocitc) rrrodificale $i nelnodiicatc in fiecare prcparat Si sc calculcazd l,)roccntrLi cclulclor nrodificale. Cradul slab ( ) este stabilit. cand lroccntul bazoilclor (mastocitelot ) modillcate il expelicnti cstc mai marc dccdt iu cel dc control cu 109/o: niodcrat poziti\'(++) cu I57o: pronunlat pozitiv (+++) cu 201)1j li mai mult. In cazul 5ocului anafilactic. praparatul-alcrlcrr a ibst detenrinat in 9i.3-oi, dii c.vuri la a l 3-a zi dupd accidentril alergic. iar peste 6l'.Lni dupi maltilestdrile clinice irr 789i' din cazuri.

315

Reactia de hemaglutinarc pasivi cste bazatat pc aglutinarca crilrocitclor urrane (glupa 0, Rh) sau a altol parlicule (latc\ S.a.) ..incarcatc' cu alergen. Aglutinar.a poate avca loc nunai in cazul lrezcn-tci anticorpilor dcplioi (lgci. Ig\l). Penftu activuea suprafelei eritocitclor una.e (de L]elbcc. iepure). e1e se prclucreazd cu dilerite substarle chjo'ljcc (formalina, tani d $-a.). Reaclia s-o dor,cclit a 1l pozitivdla70 9U'l/o din boinavi cu alcrgic la Pcnicilini ti la 10 i0'li' din persoane. cirora li s-a aclorinisrrat prcparatul lird complicatii. insd rcacria nu dcceleMiAc lgE. de hcmaglutinarc pasivi (proba Coombr) esle utilizeli pentru depislarea Ac iicoriplcli cu aiutorlrl serului anriglobulinic. Testul indilect de elirninar.e a ir,nilor de potasiu corsra in laptul ci leuco cilele persoanei sil]aloase ( ]aslocilalc murinelor sau guzganilor-). prelucrate cu scru1 bolna\ullri cll AN'I cc continc Ac. se leagi cu e1e. S\4 adiugald inleraclioncazl cuAc. prolocind climinalca ionilol de polasiu din leucocile. F-ficacltatca testelor bazate pe degraiularea histaminci de citre bizofile rrasiocitc ncccsiti dcprinderi spcciale fi o atitudine delicata cu celulele indi $i ci:tloare: in caz contrar. rezullatele nu pol li intcll)lelate corcct. ln prczcrt sunt utilizrle resle n i precise peitru depistarca elibcririi histarrinei cle citre Lrazollle {llazofil liskmine releasing lest BHRT). Suspcnsia dc lcucocite alc bolnar ului testat se jncubeazi cu SN{. apoi prin metoda ELlSA. lrenriluniniscellli sau cromatograica, sc detennina conlinutul dc lisurDin5. Se mai detcrmini gi nivelul leucotricnilor cu aiulorul analjzei radioinune sau inunoenzirndlice. AcesLe melode sLrnt sensibile |i pentu decclarea allor substa.!e eucozanoide. Elibcrarea de citre eozinofilc a proteinelor citotonice de bazi. Protei a eozinofilicd cetionicd li protcina cozinoli licir X suh acliunca aler-renului mcdicailentos. detcrnrinate prin nrctoda inrunolelnlentati\i. dcnoti acti|arce gcncrali '-i-.;"r(n r'r.i 'rr.r. 1i < -::. rc,._'.rie:ur'::r-:rrr(r: :rlr.fiic. i'." r..1 .'rc un cljtedLl al reactiei specilice la \{. ln diagnosticurl reacliilor alergice de inmnocolrplex. iDduse de lrl {boala serului). isi llis[eaza semnificalia lesle]e a\ale spre aprecierea acti\il.ii complementului !i dctcrminarea comple\elor imune prin sedilnenlarea 1or cu solulie de polictllcrglicol U', t.tu1 .n1svill ii alre lichide biologice. Daci in serul bolnarLrlui cu AN4 sc adauga SN4 suspectata. ial in ser sunl ,\c 1ila de ea. aiunci marirca concertraliei de col]lple\e iniune circulanle confirnld plezenia Ac alcrgerspcciicJ. \letodele ILISA $i R \ST derel'Linri numai surplusul Ac lihcri lgl-. in serul sang\'jn, dar nu ,.garaileaza'' lipsa 1a bolnar a bazoiiiekrr -.iDarmatc .u IgE 5i dcz|oltarea leacliei alerldce. Teslul pozitir la IgE specilice indicir prczcnta ,\
Ny'.

Varirrtr irdirecti a rerctici

2- Detetninarea atllicorpilot cotrjuga(i cu Ietrcocile ti lrombocite. Pe sufrafata tuturor lcucocilelor slrirl fc-r'cccptori, care se lergi cu pdttlle usor crista lizahile (Fc liagrnentul) a1e inrunoglobulinelor de dil'elite c1asc" inclusjv alc an ticorpilor spccifici. Pe de o parte. leucocitcle cu aiubr-Lrl acestol Ac pot reac-tiona spccilic cu alergenul rnedica entos. pc de altal pa(e'- concetltralia 1or in singc scadc 5i de aceea ei deseori nu pot 1l decelati in serul sanglin- Bazofilclc au lc cps-vlon-leceptori. care letgi Jgll. lar ncutroiilele Fc gama" carc lixcazd Ig(i. Pc dccclalca accstor clase de Ac sunt bazate cile\a lipuri de rcaclii. Tcstul direct de degranularc * bazofilelor esle bazal pe dcglanularca hazo_ lllelol bolnavjlor cu ANl sensibilizati cu Ac clasei IgE sub itctiLrnca alcrgenuLui specilic. Pe lamcla de sticld coloratA cu ..ro;u reLrhu' se amesteci in canlilili egale slrspensia dc leucocile a1e bolna|ului ce corlline bizollle 5i SNI. Se incubeaza in tennostat Ia l7"C- linp de 15 nrin. Palalel ;i aialog se pregaiesc 2 probe dc control: e) lrazof]le+alerger ncspcciiic 1S\1. ia carc hoLnar ul nu esle senslbilizat)r b) bazofile+soiulia tblositi penhLr dilr.rarca S\{. Aprecierea iezultarclor este analoalli. bineinteles" ca li in teslul irldlrcct de degranulare a bazolilclot- ln cazul sensibiLizilii lir Pcricilini in aniLireTi. rcstul a list pozitiv in.l'{"791, din cazur-i. in schirnb. s-a srabilit o coreLalie inalta cLr datele probclor dc aplicare in 91.79lo dln cazrri acest lesL a lbsL FoTitir'. crind probele aplicati\ e erau pozili\ e. fotodau. lez-ultatele hri pot 1i luate in ledere numai ilt corclare cu alte dale de c.lcctarc cl ricd ii de iabor-alor. Pcn1ru aDrFlificarea \ eridicitalii. el trebuie elictuat in pcrioada de re]nisiunc. -Iestul de altcrarc alergenspecificl a grtnulocitelor esle Lraznt ile laptul ca granulocilele bolna\'ilor cLr r\\4 leagi Ac clasei lgG fi la rdiugarca S\4 rcspcc lile ele se alt!-rcizi piillar lc liza lotali. dilninuiind caDflalea dc g|anulocitc irt proL, a. in calitare de grarulocile se ulilizcazi leucocitele persoanclor ncscnsibili zate. iar N,1 trebuie lolosite in dozc- care rlu posedi LLlr el'ect citoto\ic nespecilicin calitale de conlrol seNest. solutia izololica de cloruri de sodiu aclaugatd la Leucocile. ill eprubeta cxpcrimcntali se adaugi 0.9 nrl .1c sAnge 5i 0.1 rni cle Nl si se incubcazi la i7"C in lernroslat. limp dc 1 oti. agitdncl-o liecare 15 rDin. Se calc!r1!-azi numirul de leucociLe in lioriu irr cxfcricntd pani fi dupd incubar-e cu S\4 51 in proba de corltroL. dilerel1liindu-lc in normalc 5i alteraLe. ProcenllLl lotal dc alt,,-rarc a lcucocilelor se cdlculeazd. srnnind procenlul leucocitelor lezale spccific 5i procentul lelrco.^itelor ahemte in c\pcricntat rapo r! la leucocilele i1I ploba de control piinir la incubale cll SN4. Valoarea reactiei inlre 11 fi i09n se consirlcrd slab pozitir.ir. rnodelat pozili\'a d. la ll pAni la.+09/o fi pronunlal pozitirn dc la 11% gi mai rnult. lestul s a doledit pozilil in 75'l/o din cazuri la bolnavii cu A\4 ;;i nrmiai la 13 35!'n clintre pelsoanele crre s-au lLatat mcdicalrlentos. dar' 1ir-a simplcDre clinice de Al\4.

Rcactiile bazale pe decelarca de cltre leucocite a NI, fermentilor si a altor. substantc biologic active, eliberdle sub acliurea alergenilor. sunt costisitoalc !i se lolosesc in scopuri sliirrtilice. Se propunc tcstul de decelare a histaminei, leucotrieIrilor sulfid0peplidice (LTC,l), fcrn'tclltilor tripttrza in bazofile fi mielopero)iidazi in toatc leucocitele. Dctcnuinatea cotlcotritentat a hjsramiDei sj lriptazei amplihca scnsjLrilitatea merodei peni la 809i,. Rcactia eliberirii iorlilor de potasiu din lcucocitelc sensibilizate este baza td pc inleracliunca Sl\4 cu IgE coliugatc cu bazolile $i IgE conjugate cu neutro filc. DLrpi cregarca concertraliei ionilor de potasiu. delerminate prin lotolnetric ill supernitantul suspeDsiei de lcucocite. se poate judcca dcsprc scnsibilizalea leucor:itclor

innren litltfucitelot T ti Bse s i bilia.ute .fali de uler.ge plczcnt sunt acuilulate lot mai multc date despte rolLrl r'ecunoa5tcrli alerln genului dc cirtrc ljmfocilele T in declanlar(-a AM. S-au separct clone cie Iinrtbcjte I seisibilizatc latA de al10nti1i epilopiai uloleculclor de Lidocajna. arltibioticcle p-laclamice. carc pot indllce reactii de tip inriirziar tiisau sinteza de Ac. Sc cotlsidcra ci scnsibiiizarca lin1lbcitelor T lati dc alcrqcri este prcTand in oricc tip de reactie irleruicii. in acest caz are loc actir alea ptolilcririi 5i difcrentierii lor 5i anlplificarea sinlezei fi secrctici u11or ciloldlle. Limtbcir.lc ll puditoare de mo nomeri membranar-i l'ata de alcrgcni. posjbil. parLicipi la aceste reactij. eliberAnd sub aclilxrca alcr!c|ulLri r-espectiv citoltinc. Cu ajulotui aceslor teste cste posibiId delelminalca scnsibilizfuii organisrlului lati Ce o sede de alergene (ploteine. polizaluride. pepticlc) ii subsrrn(e sinlple (a ibiotice si rlte SN4). Sensibilizalca limfocitelot f se apreciazal prin: I ) deleniillarea cantirdtii de citokine eliberale de limlocitele T irl r'e:rctiile inlribirii nrigrdrii (lnigralici) Icucocitelo.: inhibiL i adelenlci Icucocilelor: 2) detenrinalea nrodificdrii rozctdrll acli\e a limtbcitelor T: 1) dctcrmilnrea crefledi prolifcrdrji cclulelor T sub acliunea alerscnuhi in lestlll de tfansf'onnare blastici a litntbcirclor.; deleDtinarce maioririie\presicimoleculeloractivdrii CD... Tcstul inhibitiei migririi Ieucocitelor (RlN,lL) consti in laprul ci lin1lbcitele sensibilizate cu alerqcnttl iicriminat (suspcclal) produc linrlbkinc. car.e inhibi lnigraleanormalda lcucocitelor- Reactia cvolueaziin 2 faze: l) alergen+linlbcitul sensibilizal => lacrorul lnhibirii migrarii lcucocirelor (limlokine); 2) lactor.ul inhibdrii migtilii leucocitclor'+leLrcocite =:' inhiLrarea nigriirii leLrcocitelor. Singele bolnar,ului cu AM in cantitatc de 0.2 ml se anrcstecd cLr 0.[]5 ntl da S\4 (cxperjenlii) sau cu 0.I:15 rnl de mediu 1 99 (control). lolosir pentru dizoh arca alerltenului pe o lamcla de sticli. in ficcerc atnesiec se introduc a:a-nu[itelc ..capilare de igrare'. care se centriiuchcazd. apoi se pistleazd in tenDostat la 37"C 18 20 ole. Indiccle inhibiuii migrarii lcucocitcior sc stabile:te prin difc-

3.Dete

renta arilrii medii a zonei


( F+):

de

iigrare a lcucocitelor in conirol

$i in c\perientar.

]llii llrull c1e -l0r)n. rcaclia cslc coirsiclcrala nc.109i slab pozjtili ( ):11 )0i/i, moclcl.ar pozitili geli\i( ): dilerenla de i0
Dacir cont|olul se dc'osebegte nu pronL rlat poziti\ L++-). S-a staLrilit ci accst tcsl cste lnai \eridic cind nranil'esdrilc acule ale A\1 lipsesc. s1'rccificitatca conslituind 76-9%. sensibilil.rrea (stebilirea reactlei .,. ,-,. l.'1 ,,, , i,e.iir'c. -.c lr '. r:

>i0-qi,

..

iir

r\l

.:.'

'

nitcstanilor clinicc. tcstul cstc negati\ in 9,1.79lo din cczuli. ReTuilatele Rl\lL corclcazi in 50 809; djn cazuri cu daiele ana restice ii clilljcc- la lucdlo i llledjcali. ce a\ eau coililct penrar)cnt cu antibioLice. dar iDr estigrLil in lliLla maililesLarilor clinice aculer in 96'lo din cazuri coillcidea cLr aniLiricTa la persoanclc cc rlLr a\.eiru corllact pe ralrert cLr anlibiotice. O coinciclenli mai redusa 175'1,; din crzur-i) a rezullalelor zuNii. cu Llatcie auarnnejLice s-r col]stelat in perioada aculi ar lDanilestirilor cli.ica. I)csi Ill NiL esle caraclerislici ripultti IV dc rcactic .rlergjci. rcerstiL nu e\cluclc posibilitatea deteclirii hipersc]lsibiliziuii inrcdiate. cleoarcce pent1.ll de7\'(rharca rcactiilor alergice esta neccsrri intefactiunca lin11l-

' -

citelorTsiBirLactc. lie?rctia inhibitiei aderentei leucocitclor. Ilslc

curr()scuta il1 lircmlura dc specialilalc ca L.\l resl iLr\l leucocl1e adhcrcnsc inhibition) bazal Pe lilpLul ca lcucocitclc bolnalLrlui sensibiiizal la un enlurlit N1 ficrd proPrieLalea de x rdele la sliclar r^11 prezen!a antigenulLri \4. Inclicele clc rJer ialie a adererllei (lD-\) se srabilefre dupii lo 1ula:

IDA: (Am ,\c),^c ulldc: Arn aderellla in 9'o in

1r)0:

o' ,crr',. l. '1,.r .. manilcstil.i clirricc rlc.\\4 la prcpalatclc dc Penicilini. Streptdricinil in doz!' Ir:)0 l0l)0 llA''ml. \'itaninclc B.ll . s a corslatat inhiharec aderenlei leucocitc lor. Uncori reactia cslc rnai scnsiL.ili dccat reactia de alterare alergenspecilica a lr'irnuLocitelor. in accst caz arcciindu-se adeziunea nu nunrai a qranulocitelor. dar !i a limfocitclor. Pc dc altd parrc. in unelc cazlLri scnsibilizarea se conslatd
nulnai il1 reactia de alterare alcrgenspecifica a granulocitelor. Tesixl {le rozet'are, ceh'llor Meloda estc bazatd pc adcrarca critrocitelor umanc din grupa O(l) Ith( ). serrsibilizale citre N1. coresprnrzallo. la leucocilelc (granulocile. lirrlocite) bol rtalulLri hipcrselrsibilizat la i!1 dat. Suspcnsia de 0.59i, dc critrocile se incubcaza cu Nl sLlspeclal in tcnnoslat la l7t'(l limp dc lll nrirr. dupa accesla ca sc spali si

,c..,. (.....,,. J(,rr ,r 'r. ri.i. i' ,.'

I.ilniu

prezenla ailerenli iD 9.i in probr de corrrol (fi.rd \1). de sel]lrliiic.lie 0 scaderii IDA esre siruati le 10. Sub accasti laloarc

r\c

\ll

n.( r,,t:llrl i tinpa(o,r "r,.rr...p.i cir ....r.,,od..,.r.. Lct, iu \'-.(....,urcr. rd piR.rr ,o ki (; .r.r \. r.,ti | ,r.0 ' d. li.r n,iq.Jr nrr'.rl io,,...,1 r".,, r,r.r di rce ul.. i,,.1(.lil..: .. cr i.rto_ ciic..nrici si -.nledii- (E0 959,o). nacrofhgl ;i polirucleare. in al ll lca contr.ol. cu IrHr\. cuhur-t consfi dirl cclule Lrhste (7{) q59i). macrolagi. Clirlrur.a cu \l in
'e r,Lrbe,,r
191, de bLaste. celule dc tranzilie. celulc Inilotice. uneori ntacrolapi. Incubiuea limfocilelor T cu sult'anilamiclc a indicat la sensibililale speci li ficilate- r'.specti\,. irl 78o1, li iJ59.,; din cizLrri. Se conrunicii desnrc,l seDsibiiiute 'r .lrI lB irJcp,.,,1.o ?{l.r 1,..ic ..- l?.f.,r .rrl rcr. , rt I lBl .,1,l ol'- i rJr:.d<nr.lr c te fu. r;\:. r- r.d.r- .er bil ,"rcr.i3-.,.,rr l.ri .i. druI

adaugi plasna bolnarului cu leucocitc ;i iarat$i se incubeazd pe .lj min. dupa in liigider pentr-u 19 orc la tempcr.alura de.l.C. Se lacc lrotiul si se coLrreazi dupd Ilonianolski celLrlelc ce au fomut tozele. Se nurriri la nri_ croscopul cu iniersiune proccnlul de cclule ce au lbnnal rozetc Oilnfocitele siru granulocirelc. la carc au aderat cel puin I erirrocite) la 100 leucocjte. lndicii cie i lrr^o 5.trt c.'rr. Jcta.r ( r \'.r(l s . Jl- po, t:\.r , ,: ll _0o. nl,Jcr-t p,,,.ti_ \'a(--): 2l 159i - prouurlat pozili\.ar (+-+); > 36% cxaqerata ( +.+). 'Icstul de transformare blastici limfocitelor a ('ITBL) Se ulilizcazi la Lrolna\.ii cu reaclii redo te la penicilina. sult'anilarnide. Car_ bamazepini. r'emedii antiinllanlatoarc nesteroicljeDe. Reiclia csle bazati pe ca_ paciulea cclulelor litrtlbidc din sangcle perilcrjc cle a se transloma in blaste sub actiunea N.f suspeclat Ia bolnavul sensibilizat lati de acest NL Cu cit mai exp lnatd este sensibilizarca" cu atat nrai marc esle procenlul de limlbcire ce prolil;rcazi in lirrme line|e prii aclir.arca sintezci de Al)N. Intensilarlea stintu_ lirii linfocilelor esle evaluati pril dclenniidrca procentuali a blastilor clin populatic (]neloda nlorlblogica) sau prin nrarcarea cll timidini tritiirri (iH Id) a AD\ ului nou sintetizat fi rl]isurarea cantilalivi a rcestui izolop incoryorat in Af)\ (rrletoda izoropicar). In conditij asepticc. suspensia cle liDrlircite din sdrgele peritlric se roa]]td ir1 h ei eprubet.: 1) curari (co]]trol l ): l) cLr {llohcn slutirlilti (control lll: 3 ) cu \4 si
se

care se punc

cazul lestului poziti\' conline mai nlull dc

rza flecrentci nari a rezlrltat.lor lirls poTili\,e (la metabolili) ii lals negati\e (la haptcne). a durarei indclungatc si neccsitadj jnstrumentulul special. 'l'cstul amplificlrii c\presici receptorilor fati de intcrlcukina_2 DupI adatugarea N4-aler.qcn. r^n cazul sensibilizirii latd de el a liirlbcitclor.

f l- i. "(,,r.1 .rInl.,/i.,I lltl ..:.o p.ol-, i rr.rJ."r '...... r,\..t.rri\.. )L i.r\r.,i.(,:1../.[(.. cJrri r.Lr.r:. Io]rr re.r ".tr I,l{ c..c ir, r.,r,Ji ,r.r-

peaccsteaseall1plillciexpresiar.eceprorilorjarideinrcrlcukina_2dupi61g ole. care se afreciaza clt aiLrtorul anticorpilor fetd de altiscnul CD25. CD69cD71.

Contplexul de melocle de lahorotor ce $igard diagnosticul sigur al AM Deoarece probele cutanate nu tot timpul prezintf, o infonnalie veridice desprc prczenla AM, elc nu pot li lblosite in ca7-ul leziunilor pronuntate ale pielii. gocului anafilactic sau posibilititii dezvoltdrii lui in legitLrri cu anamneza neciara, iar la pe$oanele versttlice si lacopiiele pot fi negati\'e, metodele de laborator sunt priorjtare datorita inofensilililii $i posibilitdtji aplicArii iD orice pedoadd a maladiei. Proce.ttl-verbal ul cotnplexLlui uinifi Lle ??lo./e include: L Detcmrinarea in serul sangvin a IgE ii lgc lata de SM prin metoda imunoenzimaticd fi,lsau irl lestul indirect de eliberate a ionilor de potasiu: 2. Deteminarea anticorpilor suniari. cuplali cu leucocltele bolnavului in rcacliilc directe de eliberare a ionilor de potasiu. a lernenlilor-(micloperoxidaza, triptaza) sub influenta preparatului-alerger. Testul indirect de eliberarc a ionjlor de potasiu era contplemcnlar melodei inuDofcrmentati|e in 14% din cazui. in pofida l'aptului ca el. la dndul sau, era negativ in l2% din cazLrri. in timp ce mctoda ilnulolemrentativd depista IgE contra preparatului suspectat. Folosirea concomitenti a ambelor teste asieuti d r:n.rstic r' 'cec'iilor tutJit d(lice ir qoo . din cazurr. i.t.; c..nple,-l l ir,i n nur salanteLza diagnosticul tuturor reactiilor alergice intelmediare si ilttirziate. I'ntce,'tl-t'erhol al complexului de metode ce dtigurai cliatgtlogtit:t.l hiurcr liptu ilor de hipersensihilitdIe i:lrclode'. 1) Relevaiea reacliikrr analllactice. lgE dependente: . decclarea in serLrl sangvin a lgE fala de M pdt] metoda imunofennentativd li/sau in teslul indirect drr clibcrare a ionilor de potasiu; . decelarea lgE. cuplate cu bazofile (testul direct de eliberare a ionilot - de potasiu. a tr'\ttazei sau a mediatorilor). 2) Inreeistruea reactiilor de inluliocotltplex: . dccelarea IgM 5i lgc in serul siiglin prin netoda in'tunofermentativ5. testele indirecte dc eliberare a iorilor de potasiu. a fementilor.. l) Relevarea reactjilor ciroto\icc li inter.ntediare: . decelarea lgc. cuplale cu granulocitele in testele de alterare alergenspeciicd a granulocitelor, de eliLrcrare a ionilor de potasiu: . depisl.uea reacliilor IgG mediate trombocildependenre in testele de agregare iii degranulare a trombocitclor sub influenla SM. '1) I)iagnosticul reacliilor celulare T ii B mediate si indziate: . tcstul de stimularc a expresiei CD25 fi a altor molecule dc actilare; . reactia irhibilici ntigririi sau aderenlei leucocitelor. tesrul de transfor-

linfocitclor 5) DiaenosticlLl RPA:


mare a

tcstele de

lipencnsibilitar nespecillcd a leucocitelor fal6 de agentii ;i inductorii reacliilor alergice Side activare altemativd a complelneDtului.

ln td:t.l cdnd orice test de ldbardtoi'lu SM cste potitit. aceastLL este conlra indicdli pcnhl! adnlini,;trure si nrniLi it utzT i e.\ceptionetl(., c1nd exis[Li neeti Ittlea de d ddtninisltat Jtepafttul. se e./ictrrcLr-ti testqrcd.ltttolutti Si itlttodltcereu
dozelttr tle prohti. Totodau. rczultatele negati\e ale oricirui test de hborator nu exclud,\N4. iar tcslui pozitiv nu plezinti o do\adi indiscutabili. \u se rcconandd penh u diagnosticul AN1 lclosirea l1elode]or neconi tute. pillogenice. ncintenleiale (electroacupunctura. metodele de biorezonanli. kiieziologia aflicatd etc.). Inofansililatea penlru pecicnt a tcstclor in vitro este o prioritatc imponanlir a diagnosticului de laborator, carc pcflritc dc a lc utiliza il] practica clinici.

TRATAMFNIUT ALERG|E| MEDICAMENIOASE


I)upd gmvitatea lnl]nilestirilor clinice 5i consccinte. reacliiie alergice medicalllentoasc. chiar in cazuri uloare. sullt poleDlial periculoase Ientru \'iala bohta\'LLlLri. A\l sc pAsffeazi..ill men1.]ria ' sistemului imun pe loati riarlir $i sperarta ci ed va disparc sau dinrjnua nu esle inlerreiatd. Pe fondul adminislrdrii cortico steroizjlor (25- i0 mg prcdnisolon). AItl nu aptue. Dirnpotri|4. substantele antihistan]inlce nu previn aparitia ANl. ci doar mimeazi deburul maladici. De aceea. tratane.lul prolilactic cu clc nu cste ergunlentat. -{cest f'apt este conditionat de posibilitatca generalizirii rapide a procesului in condiliile insuficientci tratarnenlului efcctuat" intdrziedi lui ill compar-a1ie cu reactia alergica procicsjya. l'n tratamentulAlvl sc urilizeazA plincipiile de bazd ale traramentului maladiilor alcrgice. 'fratal]renlul trebuic sA ic etiopatogenic argllmentat. orientat spre toate \.crigile rcactlilor alergice: 1) dc rcgu16. o ndsLrri oLrligatotic ;i rugenE este eliminar.a M. care este lln procedcu diagnostic util. Sunt susPcndate toale N.{ adntinistraie. mai ales. li cand nu cste cunoscut \'1 r'inolat. 5i nu nunai cel lesponsabii de aparltia R\. Accasli nfislrrd se rcfcrd 9i 1a ltl ce au o structura chin ci cseminitoare. prevenind asllel dez\.oltarca alergiei. Se lasi nuntai preparalele \.ital imponarlle (lnsulina. in cizul sepsisului antibioticele). E posibili adninistrarca \1. pe care bolnavul nu le-a lolosit anter'ior Si a celor ce n-aLr structLrl.i anligenicc sau chilnice ascmAndtoaIe, cu potcnlial de se]lsibilizare minjt,l1. Pentru a decide care \4 poatc fi aclministrat, se cfectueazi testele de laborator (teslul Shellc!), rezullatLrl cirola se poate oblinc in 1 I ore. Doza incipienrA trebuie si collstituie 'i. din Lro,l rc,lc.rtic- J,rnj,r\.r cc pto\o.i <. .bli r 'ual tc--r,r: 2) se indici dicta hipoalergici de bazi. ce prclede e)icluderea produselor alirrcr'ltare sau a conlfoncntelor' ce au detellrtinante antigenice comunc cu Fre-

322

paratcle medicamcntoase. Esle utila folositca in cantitatc ntarc a apei dar nu a bdulurilor compuse:

!i ceaiului.

l) tralamentul ctiologic constal in mAsul.ile ce pre\.in pirrundelea $i absorbtia in conliluare a Nl incri inat: spAIal.ea ston'iacului. clister elacualor cu adnrinistarca pLrrgetivclor'(sull'at de tragncziu. sare de Karlovar.a 15 g la un pahat.de apd). timp de I 2 zile. adnlinistrarea enterosorbentilor (ca$olen. poliphcpon. cntcrodez- enterosgel) in cazul cdnd ]r,l a ibst administlilt intem. In cazuri dc RA la substanlela radiopace iodate, un ct'ect bun are adnlinisffarea tiosullatului de sodiLr i091, I 0 n]l i/\, N 10. El esrc contraindical in cazul AM .r \repd_1.clc..,.lrIrlJIiJe.'c(rcc((urri ;t .p.' ll,idr.(i. ir, ,ri ur.._ . ir'c la Penicilina (nu cele semisintctjce). se irdminisueazi I rrl1n UA de penicilinaza de2 ori laintehaide6 S orc. in cazul adminisharii plepararelor de Penicilind depou. ca sc jntrodLrce peni la i oli 1a intet"r,al de 3 zile. Daci Ni este introdlrs ir'\- acrl se lasa in veni pentru a introducc alte \I de urgenli (sinlpatorrljn'letice. corticostcroizi. blonholidce. cardiotoDicc) pentru cLtparca reacliilor sistcntlce lraYe: ,+) u-atamentul patosenic esle diriiat sprc inhibatea ntecanisnelor. de baza ale reactiei alergice. llind strict individual. Scopul fanl.acoterapiei estc trataDentul sinrptomatic. odentat spre dill nLnrea !ijugulatea simptonalologici. i1l legdlura cu caie lapt intensitatea tlatamentului estc detemiiatd de caractcrul reacliei oranilcstiri locale sau sistcntice) ii r]ivelUl de gra|iratc. In reaclii alcrgicc u$oare cu irlplicarca histar]i]lei- se indici intem al]ti]is1aminice cLL acriLrne rapidi si de luDgat durari din di1'edte gr.upe: Loratadini. Ac raslina" Cetiizinii. Astemizol. Ebastilla etc. Trebuie nentiolDt lllptul ca aceste preparalc su]lt eliciente mai ales in cazurile ce evolueazi dLlpi tipul I dc reactie i:!etgicir. mai putin eliciente in tipurile II 5i lll de reacrii iuiun.. fi practic nu-s e1lcicnte in ripul l\/ de reactie alergicA. Ljtiiizarea lor esrc totufi rirtionala. deoar.ece blocheaza receptorii H.-histanrinici i11 cazul cand histamina se lbrmeaza plin alte macanisrre (irseudoalergice). IJil,)raTina esle un derivat al Fenotiazinei. djrl care cauzd adninistlarea ci e contraindicatd in AN,I condilionare de pr.epar-atclc cu slructuli chimici ilx-uditi: -{minazini. Lclonleptomazind. in cazul unui lmtament intlelungai. preparatele antihistaminlce se schimbe fiectue I0 1,1 zile. Aceaste se re1'eri in primul rdnd la antihistarlinicele dc scncralia I. Antihislin]inicele dir generatiile unnitoare (ll. III) pot li folosite mai mult timp. Se utilizcazi Peritolul $i Ilepirdna. care erc si o actiunc antiscl.otonjnica. jar fjnsetul. Azelastina Si Zaditcnul stabilizeazi membrara mastocitaLi. Heparina lcagd !i complcxele imLrne ci.culante. FencarolLrl accelercazi actilJitatea histaminazei serice. io cazul in care sirnptonatologia persista. sc admioistfeazar antjhistaminice patcnteral (i./[r). iar daci se renrarca tendinta spre p.ogresare. se ad-

ninislreazi corticosteroizi parcntcral (i/v) in doze de j0 110 mg.ic prednizolon (-1 l6 nlg L)c\aiDetazon) cil mai de\retlte pcrLl.Lt a prciutimpina gener.alizarea
proccsului. in reactiilc de grar itare nledic se a.llninistfcazi antibistarrinicc patenteral (lipolfcn. Suprastin. leritol). I[eicieila ncestor rtallev|c ilnpuue aclntj[islmlca corlicosteroizilor enter-al sau pa.rentcral. la neccsitate. Iieca.c 6 ore cu matirea clozei. Corticoizii sunt indicati mai ales in rjpLrrile 11 si III de rcacrii alergicc. pe o clurale pAnd la 1 lurd. cu leducerea lreptali a dozei dupi 2 sa4rtdr]]ii]1i de traiament si u1ilizarea renrcdiilor ce stilnuleizi funcLia collicosuprarcnalelor. (uudc cu liecvenfl uliraiialti si inductotc,rlia r'n rcsiunea sltprarmalelor.- Gliciran Etimlzol). ln cazuriie gravc, cloza conicoslel-oizelor poale atinec piri h 1200 g dc Prednisolon in lJ ore cu spitaiizar.e dupi acoldarea ajLttorului rlr-!.tent in sectiile dc terapic intensird in cazul locului iilafilactic. sindrontuluj Slerens-Jolnson $i I]e11. L,lijmele sindroaire neccsiti condilii steliie. Se aplici niisuri pentru nonralizarea balantei hitl.os:line. acjdo-bazice 5i pr.oteice (iichid pini Ie 4 5 I ill2,+ ore- srrhsriluenli ai plasnrei sringclui). hemosor.biia. plasmatirezir. iu cvul leziunilor inllamatorii extinse aie piclii qi nucoaselor are o impoftanti deoscbiti lrahmcntul topic cu implicalca speciali5tilor (dermatolog. oculist. sLonlatolog. :i'r.t. lo:. r.u ,, . n ,,\ .oloi',. Reactiile sistentice de ljp analilaclic ueccsiti inLen cnlia urqenlat cu rentedii pentlu restabilirea echilibr'ului r.ascular;i prercni.ea conplicaliilor.oraanice taldi\e. Dllpa suportarea Socului analllactjc. bolna\.ii necesilii un trelallent cu corticostcloizi limp de 1 3 sipriniini. pcntru pre\cnirca conplicatiilor lardi\e.lirl farlea multor orqanc li sistemc. Anlihistaminicele. ca 5i irlisur.ilc de reahiljtare. .( lrJ!l j,r r.rL( .c l.r'J.r r- r , tl' J( l , l,r l-ratamcntul sLlplimcntar include dezinto\lcar.ea (terapia inl'uzionalZi- plasrna_

'( e/r..(r'... b..'1.r'c r,l'r. rc"l.cr..,oi rr',,...i

,"r, r. ..ciJot,r.ic.

L,rle r-

lei elccholililor. Tlebuie luali in colisiderare posibiliratca dez\ olrdrii reactiilor pseudoalereice la solulii. irrdeosebi dcrtrani 5i hldrolizati proteici. iar rureori si reac!iile alet-gice. Dia accst nloti\,- e prcferabilai adminislraree solutiilor de siil-urj fi g1uloza in l'apoft llziologic de1:2. In asemciea cazuri e ralional a aplica irtrihitorii protcazclor. chirilielor. conrplerrcntului. Sc folose;rc Aciclul cpsiion-arrinocapronic (se inhibi plas_ rninogerul, cornplemclllul). liisilol. Corh.icel (sc jnhibar calicreina ctc.). .luoi r.li,.r i- lcnos.-zci Hen Irrjtl:,ca:. 1 ,.. , hi .r.,r.rl .on.ne r,.-rr.lLi . DJc-.rtc. Lr.til- ir..rrrr.c r h. r,-,, ,r ,. e.,ri r.c. e (.r. c r rr- bulr "r cLr conrbustii. sub carcasd. in conditii sterilc. Sectoilrcle alectatc ale piclii rnucoa_ 5i selor se prclucteazd cu solLltii apoase albastl.lr de metjlen. \.crdc de brilianr. spra], cu anliseptice (Furaciliii). tJlcj de catrina. lnices $i allc frcparale chcratoplasri_ .c. \lr.ca.e e .c nr. J!rc ./. cr' ., 1r, . L - p.-o'.id.rcI or.jr L tU o c- k. -r\

si enrulsii anricombustilionale (Alazol). in stonatir,t cu tinclura de romanita. Rolnazulan. solutic apoasA de coloranli anilinici etc. li hatamcntul alerqiei tltedicamctltoase sutt necesarc lilrlitAripe toati dutata telapiei auxiliare. Daci. irlsd. c prezert pruritul cutanat. sc adiirislrcazd jOo/o solLrtie cie Iiosulfat de sodiu intralcnos (cula 10 I5 injcctii). antihistanrinice (PeIitol. Suprastjn). Se 1'okrseStc balncotcrapii, auloserotcrapia. Conha edcntuiui Quinckc se indici arltihistaminicc. (;CS. preparate diureticc. hezenia eruptiilor hernorapice sen:esc drept baza llcntru prescrierca Acidului ascolbic. Rutinei- \ itaminci K etc. La asocierea sindronrului hematologic se utilizcazi ilasa llombocitaIi (t]-olnbocjtopenie) sau eritrocitarA (anentie) sau leucoconcenhat (agrauulocitozc). liatamenlul lor-Drelor sut'racute $i clonice ale alcr_giei medicaDenloase frc, zinti anumite palticularildti. De rcguld. acestca se depisteazi in utrna lni1]adiilor pr'i..'n rrlc r lLrcrirL'r'' rr<.1'."1'. l.Lcr'. r.-'i r'...t'tr'ei t1r'trj<r.tirc. irr rr(5 cazur-i e ncccsar de a aplica terapiaL de elilninare. deci excluderea contactlLlui cu alerllenii cauzali. iingajor'ea la rDunci a bolnar,ilor Asfel se ra preindotpina c\'olulia la ei e proc.sului. asocierea alergiei poli\'slcnte la a]le grupe dc alergeni, se la rDcntine capacilalea de ntunci. deSi cu pierdcrca parliala a acti\.iiitii protesionaie (indeosebi 1a surorilc medlcale). Conlingenrului dat de bolna\'i le este indicati teripia antirccidili. Ea ioclude llfiloacele desensibilizirii ncspecilice gi specifice. Pe lond de acutizarc se aplicd il1heg co[tple\ul de preparatc antialersice: antihistnollnice. antiserotonine. antibradichinine (Prodcctin5. Angini i etc.). uneoricstciustjllcald iDtbinarea H1, ii tJ2- (Cjrnelidind)+lociltoriiprecum sl a coliloliticclor (dc e)ienplu. Belaspon ctc.). In pcrioada de |enrisiunc se el'ectueazi cure de histiglobulina. alergoglobuli ni. histamini. \,itanina A. prcdccesorllot B +arorinei 5i |itantinei E, carc posedi actiune o\idartd. Cu succes sc aplicii auloserotcrapia in asociere cu altc mclode de tialanlent. Serul de la Lrolnal se obtine pe nlisura atenudrii DricSoririi tltarilestarilor cljtlice- iar tratamelttul sc r"nccpe dupl calDtarea procesului ecut. Curele includ 5 i0 injeclii zilnic salr peste o zj io I :1 puncle intfacutanal cele 0-l 0.2 ml regulat in iircarul de alcctare. Dupd cure repelaLe de autoset.olerapie electul se intensilici. Rezultatc bLne in io.lrcle cutarute dau acupunclura. curclc de heparinoter.apie (irlrracuta. crite 100 100 LIN). diverse bdi. indiridual e illdjcali Iiziorcr.apia (in regiLnlea glandelor suprarcnale elc.). Tfalamcntul exlern local cu utlglrente 5i suspensie trebuic limitat. F_ste ulil nrsi ales in procesele cutanatc localiztte subacute si cronice (den!atite- cczene). ln caliLate de unguenl antipruljginos local anestczice. se iirlosesc ungLrentclc sulfoihtiolare. boroihtjolalc cu adSogaret allestezlnei. ungucntului dallalanic: cd[d nu su[t ef]cicllie ahe preparaie. se ulilizeazi creirele cu GCS (Sinalar. Flucinar.-

ir glicerini. carotolini

325

Locarten. Oxicofl etc.). in cazul unei exsudalii pronuntatc se tecoutanda conrpresc cu sol. dc acid bor.ic 2910. sol. rezorcini 0.259i, apoi cu pasti nafialanic!.

f p..il'il. ar I'i,/r.-d p...c..r.,,. Dc.r.ce.r c n..i d.:L.r,.nr r,rLr.i ./ <rJt:I en cl^_ l' Ir,..t.t(.cr'er.r,:o.t.t.t,rclatr.t(.,tr.i,.t(t.....g.ri.311i,1.p1...p1_,1.

\-.(ts!t n,,, tr -rpd ln fomelc recidjvantc. lente ale aletgiei trcdicantentoase itLFun sir cle cazru.i sc lolosesc tbmelc prolongate de cofticosleroizi (Kelulog i.a.). care. actionrind un tinlp iDde[ngat. pernit uneor.j a obtjne o relnisiuoe stabilii. TmtaDeutul conplicaliilor cu al'ecrarea prepondcr.enG a orlanelor scparatc se cf'ectucilzi dupi acelea;i pri[cipii. cu ap]icarca ntdsu lor cLtncrcte, spccilicc
I1ecarL[ caz,

anlibacte elle). Conconitcnl. in 6e.ir. caz. e rational de a erperimenta pr_clen ti! plepararul indicat pe un sector limitat (:-5 cm) de af.ectare- pcnr,.u electele adrerse la utilizar.ea lui. A.lesea. utilizarca uneuenlejor. suspeusiilor. " "fol.in"" complesclor pc sectoatele localizate alc l]1auilcsuriloi alctgjce cutanate pr.ovoaci acutizatea bruscA li gcneralizar.ea malaclici. Conconriteirt terapia intelnd sarr 'rllJnJ:,rtl3i.Lrrr

in uncle cazuri de AN{. suspendarea Sli{ esrc inposibili. cliar in r.. Lrzalc.reriil, r . cr .iie,l.l'.",cr:ioji,.rs,. ir-I

.rLno,l:r\s rlcc i-i. r,tut,cubul., \ii..r...Jr.. .,tr re er ti\'5 h unele citostatice). ili aceste cazui se etcctlleazij dalr^ltl://7., p.o""i:].,, ce pemite bolna\Lrlui cu AN4 Igl.-mediati si oblind tolerarla jatA cle pieparatLrl l)r(.ricJIc105.l(.-cl..t,.C(.tcrJe..e .r'iz:. j J-. ct..c L U ,. r r,r i ,rlo., ,.. t..o tinp de cdte\a ore (.1 6 ore la penicilina) sau zile (la Insullni) a dozelol lrcnlat crcscande dc SN.l. ircepind cu doze ninimc (l:100i11:) l:1000) din aloru,".,p",u iicA slabilite pdn tcstarea cutanatA sau iestul clozat ir,\. Se practici calea perorali sau iir. iu uirimul caz, ficcarc l5 nirure clozele se ciubleazd pind i" dozei terapeutice. Sunl .lcscrise caalri de desensilizar" u Al\1 "i;-;.;; fi Igl, u.n.r"ii"t" (AspirinS, sUlllanilan]ide, Alopurinoll. care dur.eazi zilc sau sipriinr-ini. Dcserlsj_ 1izarca se electueazi nLlmai de cdtae nteLljci-alcrgologi in clinici rnari si centrele de Inrruologie Clinica si Alcrgologie- in seciiile cle l.eaninlare sau saloancle dc terapie intel]si\'5. a|dnd 1a dispozitie rmsa anrisoc. Estc oblilarodu acordrLl t..i. lLr".rrr, . Lr.. oc.sr .r:..r'..a ....t(1r,.,-/-..tt,-!oocfir(- ..r.tiin jl.r. . n'.. -

zahtuat" la bolnavii cu SIDA hiper.serrsibiliz!t la SNI. unica e{lcj..nral. Siiuatjj dl -l .rce o,, api,r..r irr cr... t.ce5i.".,.rJrr: 11.11 ril qir.,eJ.t .,. t..,frrdt. rcarc hipcrsensibilizarca estc cLI]toscutd din anan]rezd sau clupi r.ezultatcle pro_ belor cutanale sau de pro\ ocare (necesilatca adlnjnistr5rii Irericilinci la bolDalij cu erdocardjG scptiod. neulosifilis. la grar ide cu sjlilis. a serur.ilor hctero!cne in

r ":ldoolni.\ rLdrbqL
dace cle

j.,/ lr-lJ .t,.

:326

PRAFILAXIA

M sunt nunteroase $i de o mare varictate clilicr. Deii se splute ci nLl cxisli l\'1 f:rd RA. prele rea lor estc posibild sau cel putin se poate sara[la o
la

R\

intdrziere a aparitlci lor. \{e1oda cea mai optinri si elicierla de diminuare a liecvenlei reectiilor alcrgice la SN{ este prescrierca corecla a N,l. jLlstificata de shrea clinici. Pentru aceasta esle neceser si sc fcspecte. in primurl rAnd. principiile lundamentalc de prescriere li administrarc a l\,1. Acestea pot Ii rezunata as1l'el: - intczicelea adll1inistrdrii oticdtui tlatalnenl lira o indicatie prccisa;iiustificatd a N{ respecti\'. Admjnisirarea N4 trebuie si se electuezc in doze telapeutice. liind cunoscut laptul cd dozele sublelapeutice. la fel. pot i'rduce R\: - r'c\:izuirea peliodici a medicatiei in funclie de e\olutja bolii $i aparitia rcactiilol de intolerantat: evitarca pollpragnaziei. cu precirdere a asociedi N.1. ce spore$te riscul accidentclor sclere (preparatele pelicilinei + nestero^ntiirllalllatoarele idiene): lblosirea cdilor dc adnlinjstare cu rjsc diminuat de aparilic a reactiilor alergice (calea orald): - retiielea bolnar.ului srb conffolul n'tedicilor nu rnai pulin dc 20 ninule dlrpA adn'ijnistnrea parenterala a \,1: identillcarca la tinp a R{ minore. cleoarccc. in majo tatea cazurilor. RA se\.ere sunt prccedale de R.{ Dirlorei asigurarca oabinctclor nedicale ii a salilorde tratanie t cu truse medjcalc dc ugeDla (selirlgi. Adrcoaiini. co icosteroizi. antihistarrinice injeclabile): - intbmaLizarea epiderriologlc6: orjce caz de ll.{ majord trebuie comunicat la Centrul Eraluarc Clinlci 5i famlacovigilenti a Instituntl0i Nario nal dc Faflracie alRepublicii \4o1dola. I ln rol deosebit in prolilaxia AM rc.,inc antonnt,:ei ulergologlce. Bolnavul trcbuie intero{at desprc toate R \ la M administr.ate. O iDlbrmatie prerioasi poate lurniza studiul inscripiiilor nledicale din fi;iclc medicale. O atirudine supe lciala pri\,ind stabilirea ananDezei medicamentoase Si ilscierea datclor cLllese din ccfiificatele nedicale poate cauza pretenrii dill padea bolnavnlui in cazul apariti.l RA. Cca nai sensibili metodi de diagnostic al rcactiilor acLrte generalizale lgE, nierliatc Ia preparatele proteice este testdt.aa attLt elLi. eLctuarca cireia estc obligatoric inaintea adlninistr-irii seruriLor imunc heleroqene- in scopul diiiinua

in

'"

'l'ilir.rr::rczr,,h rr' .octrl.r.

Pentru preparalele neploteice. ce induc ntccailisme halrten-mcdiate de

'r:t b.r'..

Lr

.ri-

Penjcilina. lotodat5. rezultatul negati\ al probclot cLltanale nu poale e\cludc posibilitatca dez\oltirii nlanil'estiirilor clinice ale alergiei la utilizree M. Lipsa testelor simplc de screenine in \.itro de deterntinare a hipersensibilititii la S\.1 t-ace ca testarea cutanala. care esle u$or de eiictuat. sensibile ti idbrmativd inlrun timp scur_t sI fie uu procedeu de selectale. Posibiliratea aparitiei scnsibilizdlii boLnavului ia adnlinisrlarea peroralA a \{ este mai lnicA conlpalati! cu cea parenterald. ilr Rr\ se de^olta lnai rar Si sunt lrai putin expresi\e. Cel nrai mare sc de apa1.i1ie a RA cstc conditionat de admiDistrarca lopicd a SM. La adminislralea parenterali este optintd inlroduccrca S\4 in lrreurbre. ceea cc pelnite. itl caz de IiA. de a aplica un qarou gi de a linita rispendirca SNI. I)upd inicctare. bolnavul trebuie sd se allc sub suprareshere timp de l0 mirt. in caz de predisprnere la rcaclji vasotonjce vasculare, Str1 trcbuie adninistrala in pozilie orizonteli sau $ezand. Posibilitatca sensibilizirii sporelle la administr.area indelungali ii lieclenti a S1\4. iar riscul apariliei reaclici cste ai moe in pinele luni de lratarreDt. In caz de aparl1le a R \ Ia SM. dupi anularea SN4 fi jugularea simplonrelor clinicc. bolna\ultrebuie inlormat obligato u despre rcactia suporlati. I necesar si nu i sc adDitlistreze M suspectat. prccunt 5i aDakrgi sl|Llcturali. capabili Je a declanta Il.\ in \iitor Sc vor recouanda pc viitor M altcrnati\ e. E neccsar si se erplice bolnar,ului irnpoftanta inlbnndrii tutuor iiedicilor despre plezcnra A\4 ;i a allor R \ la S\1 in hecut. Pc lbaia de titiu a lllej de boali sau de ambularor cu cel ncali rosie se notcazai plezenta A\4. E de dorit ca trolna!ui si poarle o britarat speciali sau o cifticicA cu inlinnaria despre S\1 pe cat.e tlebuie sA le e|ite. in caz de necesitatc r,iulai de ad ilistr.al.e a S\'1. care iD lrecut a pr.odus ll.{. nrcdicul trebuie sA corelcze beleficiul si scu] de administrale repetari a N4. in acest scop au fost elaboratc o serie de schcmc. ce perotit de a adnrinjstu cu siguranla nla\imd trataDlentul medicamentos sau investigatia necesari. La acestc elobordr'i se releri schemele dc pr errerlt.all a. d?tcnsiti:otic ti tettul tlo-4t.pen tnl a decide cill este dc rteccsare adninistrarea S\,1. nai alcs in cazul uti]izdrii rcpeute a SI{. esle soljciut consultul l]tedicului specialist. care decidc ce este nccesar penlru dPlicarea halalnentuitli. r\ceasti iolonDatic trebuie rellectati in documenlatia mcdicali. E nccesar sat se obtillar acordul pacienluhd. carc tr'ablLie pus la curenL attit cu riscLrl potentitll al '',rcd.rii..at .c|rhrir.c.rJ<L d. Lrrcrt. irlt:t lL, dt: r..-tri.ti :cc\cl.rJC administrarca B-adrenoblocatorilor'. inclusiv in pjclturi ollalrnice. iar in cazul astlllulLri bronsic. e lleccsar sd sc clcclueze collcoltilellt controlul total asunrt nalarliei. Desensitizatia poalc fi e1'ecluata nruuai de un alergolo! erpcdDeurat_ l\Iedicul trebuie si 1ie decis si continuc sall nu proccdura in cazul aparitiei c,.rntpli

caliilor. Aceasla se rel'erd !i la aparilia reacliilor isterice. condilionare de fllca bolnarului. Pr.emedicatia. Adrdnistruea prolllactici a conicosteroizilor si andhistam; nicelor 5i cornbinarea lor'cu B-adrenoninreticc dirninueazi eficienl liecverlla li graritatea redcliilor analilactoide la inrroduccrea subslantelor-r-acliocoDlrasle ce coDlin iod la bolDa|ii care au avut astfil dc corrplicatii in trecLrl. Ed esle elicienlS 5i in cazul adn inistriaii iDtra\ e]loase a mioreia\antelor. opiodelor'- de:itanulrti. proiaminei- dar ;i in cazul ciiDd necanismul prccis al ILA nu esle cL[loscui. o schemi prelede adminislrarea a I doze a cAtc 10 60 mg de Plednisolon liectue 6 orc. apoi se indici uD arllihislrmir c. Altd schemi prercde indicalea Predlisolonultl in dozc dc I mgikg 1 2 ori pe zi tirrp de 2 zile. iar a 3 zi o dozi tnai rrici. drpA cale sc introducc subslarla Iadiopaca. Pentru piofilaxia reac!ii1or alcrglcc. in caz dc inlen enlie clirurgicali rlrgerlti sau e\lraclie a din!1or la bolnavii cu anarnnczir alelgologici li l'amiacologici agrd\ aLa saLr in lipsa posibilitelii de culegere obligatorie aacesleja. cu I or-i inainle de ntaijFula!iile prccrrnizate i/r. in perluzie. se introducc,l (ll) mg de De\a elazon cu soiutic izototrici de ciotur'i de sodiu;ji 2 lnl de solulic dc Ia|eghil clr solulie izotonicd sau solutie de glLF coza 5g'o. Premcdlcalia poate fi efcctuali intranruscular sau peloral. in liurclie de info-rmatia pan eniti. In accla$i timp. aceste scheme nu sunt cllcicnte in pre\ enirea reaciiilor snafilactice IgE-nediate induse cle S\4. Din acesle coDSiderelllc. l'lll sc cfcctueazi : lr-rJ err .rl p o. .lrcl c r. |l.c dc dc.e_.it' 'u "rq ir 'c L.rl Jo or. rc..l .../. D_-_ medicalia doar va masca reactiile neinser late la concantralii reduse ale substanlei" dar nu va pre\ eni reacliile gr:t e pi glcu cupabilc ia iutloducere! dozelor mari dc \'1. Desensitizatia presupune ellcllrarea unui prtrcedeu special. in u tla calLtia bolna\xl cLr Ieaclie alergica gelleralizati IgE-mediatir. conciitl,.rnati de sersjbilitatea mariti la S\4. capdti toleranli" cc-i pernite un anurDil tirnp sa sworle introducerer \4. PloccLlcul dcscnsitizaliei urgenle se reduce la introdllceraa" tlnrp de cdtcva orc (fcntru pcnicilinar) sau zile (penlrll insulini). a dozclor de Sl\4 cc se majorcazd treptar. incepeDd cu caDriLili n1ioi1ne (1:10000 1:1000 din doza lerapeuiici) sau L,/,,, -rr, ,, dirl doza 1a care a lost pozitiri proba cutanatd sau testlll inlra\cnos dozat. Desensitizarea poaLe li ei'ecluati pe cale orala sau parclrtclali. iu furctie de starea bolnar ului. de experienla sau prel'erintcle medicului- I-a irtroducerea inlraveDoasa a NI, dozele se lnajorcaza dublu la fiecarc Ij min fAnat la atinger-ea dozei terapeutice- Fiecare dozi de N{ se inlrodllcc lcnl. pfintr-ur) cateler iulralenos inlr'-Lltl volurD rric de soiulie izoloricA de clolurd dc sodiu pcntru a obserra posibilele rerclii. Daci ir lillrpul desetsitjzaljei se dczlolti R.{. ca trebuie jugLrlali prin adminislnrea lemediil,I antialelgice. apol \l sc inrroduce iarifi. dar lnai lenL. Ulilizarea acestei sche e n-a indus ,:l.zroltar'aa locului

329

analilactic nici in limpul dcscnsitizatiei 5i nici in tinrpul tr-fiamenlului ntcdicaDrentos cu dozc redlrse. Aproxirllllti\, la r/- djn bolna\ i in limpul desensitizaliei rp.!,b,t tr.rr,/it, -it cruotii ('1.,t-t. ?i nr-i . (rr( rr!cc.r.t d! ra .i.re. \rrrra r. unele cazur-i era nccesar de a nodilica dozcle sau/fi dc a administr.a ut tratament si ptooralic. I)upA terminarea adnlinistrdr.ij SM. hipeGensibilitatea r-eapdrca pesre 48 orc. Accsle anoperc suit Lttilizatc cu succes in cazul hiperscnsjbilitiilii la antibioticcle BJacta]nicc in anamncza Si a tesleior cutaoatc pozitivc la de1er.nrinantele majore li lninorc ale Penicilinci. in cazul reacriilor alersice sistenice Ia lnsulind qi la ser-ur-iLe hctelogene cu tcste cnanate pozitive. La ntulti bolna!i dcsensitiTatia reuljld conduce lil dinrinuarca sau disparitia reactiei cutanate Fozitive. in panicular. in cazul sensibiliiatii la anrinoqlicozidc 5i \iancomicina. Sunt descrisc scheme de desc sitizaLie nu nuniai in LA lgE-ntediate. dar ii in hiper.sensilizarca la Aspiriua. sullanilamide. Alopurinoi. care ncccsitd o durata mai mare (zile sipt5nlAni). Testul dozai este ulilizat i| cazul cend medicul are inccrtiludini privind caractcf.Ll alergic al reacliei la admirisharea S\4 din lipsa diilelor. ammnesticc precise despre rcactja precedcnti salr de lipsa caliicirii Str1 ca preparat- carc. de obicei. pr-oloaci astfel dereactij. Testl dozat sau inuoducerea eradati a SNI penrrite a stabili daci estc inolensir d pcnnu boha\ irosiLljlihtea de a adntinistra Sl\{ concretA. ,\cest test cste ulilizat frac\'ent. cdnd bolna\ ulul i s-a rccolnand;:t si nlFsi administreze diliritc anestezice. dar situalia il impune si accepte aneslczia localA. Princjpiiie tcstului conslau in laprul cd initial se selecteazi doza l\,1- carc l1u poate produce R\ r5avi. conconitctlt cu rralorarca ullerioara relati\, ralidd a ii dozei pini la dozd terapc ici depliri. Acesl prirclpiu pernirc de a deternina aparjtia RA pa.d la inuoducerea dozci ur]]]dtoarc- iar teacliile declaDsatc sutll usor jupulale. Doza iiiilialA. dmpul de lnirjre a dozei $i il]ler\alul intre admilisrrtul depinde de natula SM ;i de ursenta. penttu SM aclninistrate peroral doza uzuala de stan esle 0.l 1 mr:. apoi se introduc consecutiv 10. 50- l 00 si 200 nrc. Pentfu SNI parenter-ale .loza de srarl conslituic 0.001 1.01 mg. Daci se prcsirpune dezrolrarea Leacliilor imedicle. inrerlalul intre adnrinisttir.i constituii] ll) rninutc. iar durata Frocedcului ocupd 3 5 ore. penhLr rcacliile de tjp inlarziat. inlervalul consrjtrie 24 .:18 ore cu o durali roteli a testului de 1.2 siplinani si nlai rnul1. Reactii gra\.e le utilizarca aceslLli test au lbst inr.egistrate rat. Alsoritr"Lrl J((r :, rrl r,azLrl rc. c. ri ii dr r r i.rii|ii cletJl(. \\'r^t.ld\.ur ' tK\ '..r tr ln./1 ..c-\r(/ctr'. t.t ., rr. ., r l_'

:330_

_'-

Scltenw

l2

Algoritmul decizional in cazul [ecesitilii administririi repetafe a SX,l bolnavilor cu RA in anamnezi


AM confimar; s.u presupusa in andmnezi

posibili administrarea SM

altemaiive, ce nu provoaci rcaclii incrociiate

SM altemativa potriviti, ce nu provorca reaclii incruci iare, lipscate sau nu are cfect

Testele diagnostice

veritabile nu-s accesibile

Teste

\![t3bi]e

Llc diirgnostic

Tratameniul

Tratamcntul
poate

E necesar

ali

fi

preparat sau

rilia RA
la SM

poate

fi

inceput

inceput

inceput,
desensitizalia

PrcItlaxla. it1 / nclie de locLl. tinpul Si contingerl,1 de persoane ce necesiti sA fie protejate. se inlpafie in: 1. Profilaria primari odentard spre anticiparca clezvoltarii Rr\. Incluile r.undtoarele l1lasui: paflicipatea Iucritorilor medicali dc toatc ni|elurile la stabilirea si c\'j_ dcrt:cazt.il.'r oe M Jlir l? c rdi I oe le.tare c:tricJ. prccLrr. ..-;:az-. "Jli ri,ririi l.rc\:lrrtc.o, nernti.snet)tnt lhlc.ig i1p"d11 q.r 1,.6.crt.; liri r_crcor .crul:i c.t alrieene):cdrciniiJn,i!(r.iceJsr 1r'l or:.r.ri.rrr.,_ lui. e\cluderea polipragmazicj: - aliDenrarea rationali. diminuarea folosilii adili\,elor alinlenlarc ;i supli_ lncnlelor alirncnlare: - ret'uzul administtlrii antibioticelor in scop pronlactic:

331

cxcluderca adninistririi prcparalelor penicillnei persoanelor cu ll.raladii lungice alc pielii (scnsibilizare ocLrltd): culegerea 5i analiza deuliatA a allamnezei alergologice 5i lamracoloqicc r'-i 'l<- a.lr, ini.rrarii"r.arui Vt - r acclnarea oportuni contra ntaladiilor iilectioase in scctpul pr.e|e|irii in troducer-ii ulterioare a ser-urilor cLtratile antito\ice: inlocuirea adninistrarii preparatelor medjcanlentoasc inalt alergizante cLl cele lnai putin pericr oase: - ercluderea adnirlistri]'ii S\l gravidclor $i il tinpul aliptiu.il copilului. 2, Profilaria secundari prevcde prevc!tjrea A\l h bolna\.ii car.e suferd de nraladii alcrgice sl presupune: culegerea niirulioasd a anarnnezei lbrmacologice; in cazul depjsririiAN,l. sc n'tarchcazd documel]latia medicali cu indicarea nlanifesllitilor cliticc 5i S\4 sensibilizante; - admirlislrarea \4. c-- nrr rrr .lenaritiaute a[tigenice conllu]e cLl freltara tu1. care a provocaL,\\,i. \,1- ce au de.rer]rinalte antiqenice asetrdndtoare. sLrnt prezentate'it1 /dbr,r/ _i8;

ljnilarcn administtirii [4 pe ca]e par.cnterali. indeoscbi iriravenoasa: linrltarea tblosilii \1 ..depou'li a schL'i[elor jntetmitentc de traLalnent: studlul ntinulios al anamnczei itiergologjcc. pr.ezenla atopici faniliare
este o contraindicatic pentru indicarea preparatclor inah alerqizanle:

*rrh1r..i-..,tJ-.,1

indicarca nundrului necesrr minint de NI. folosindu-se fiziotelaoia. fito '.r':1.io. 111.1.,. nzi.-. :rc 1..tr.ru- r c-r',,e od. .rl ...r.-.;. (,tc 1t:;.,r.11: linrirarea lolosirii N4 nlLrlticonponenie (Teolidrinar. Soluhn etc.). 3, Profilaxia tcrtiari se electueaza pentrlr persoenelc cc au sultotl3t un Soc

rl.(

lun!:a dumti de contfol asupra lor: -rr-'a|c- \l ,i li t.i, .-c .rr r,. tr. o u:r'c,: claborarca unui plan de trauntcnt in scris pentru bolnav; - instrlljrea si fu eningul bo IDa\ iloI: inclusi\ or gan izaiea sco iilor de ilstruire. Prinlre alte mdsuri pronlactice ale AM au illtpotlanli ultnitoareje ontenle: e\itarca iolosir.ii N1 cu porcnlial scnsibilizi.ni irall (penicilina. cef.alosno, rine. vitanrinc etc.); salonul. undc esle intemat Lrolna\1ll cu A\{. r.ebuie sA se affc la clislalti l, dlJ d( r.rdr,ila I rt. J rdpLrl J. \' daci peicolul declaniirii AM esre lnajoL. atunci prima iltr.oduccre pa_ rcDlerali r SN1 se.fcctlleazi in doze 1iaclionare (0.1 nil- apoi pcste l0 ninute 0.2 ml: daca l]1anil'estiri ale AN{ nu apar - se poatc adninistra dozN rimasi). Penlru fornrcle corrpriDaic se folosefrc p;oha sublincuali (rt r peste i0 olin. /. djn doza uzuala. apoi doza rirnasi):

. - r(.r.!l tc.rrrii-r\\ rc\\t ,,rr.ltcrrr,,:ri

dc

Tabelul 38

Preparatele medicamentoase care pot genera reactii incrucisate


Preparate care pot genera reactii incrucigate

Peniciinee naturaie sinteilce gidurante. cefa ospoine e. produsele al mefiare, in ielrno ogia carora a! fasl Jo osiie fungidin gen! Candi da (berea, lev!.i, cascaval)
Slniom cina preparatele din grupul Levom

cetifi soluiiile

ei

Toate preparatele dln gr!pu sireplomicinei air noglicozideie

Toaie preparatele din grupul leiracclinei: Tetracclina Vibramicna

l/er". Lr. Vofoc Ir" O-"li . O- do.':."


lelor hraN te cu letrac clinA

Novocaina Dica na, Anesiezlna Novocainamida Trmecaina Proca


dlLrretce, antdiabetce) ina, Be astezlna B seplol, A mage-A Acidllparaaminosa cllc H po liaz da, Furosemida Trampur Bllam da, Bucarban Orabei Ceilcal Soulan Suliocanrfocain. [{enovazina

Deival pirazoonei Paraminofeno !.AcidLr fenil p.oponic Acdulpro du ndolacet c, Teofed I na, Anlasima n, Penialgirra, 83rclgina Citlamona. Ascofena Scuiami! C, Colorait! lartrar na conse.vant l alimentai cu struct!ra chim d apropiak, past ee de c! oarc ga bena
pionic.Ac

diafilira

of ina)
nu )

S!praslina

EtanrbutolLl Teraie

PipoJenultd praz

Ami.azlfa Clorpromazina, Tzercna, Etaplrazna Frenoon. na, Trfiazina N4ajeplil Propazina

Earbitalul (verona )

Toaie preparate e dln grupul barbdirate or Teofedr na, AntashanL Va ocordina Pentalg na. Cotualo ul Spasma qonu Preparatele ce conlin cd, Souian. odid de potasi! souUe Llgo Anlistrumin, Enteroseptol. sustante lad opce cu coflinui de iod

Siugeron C narzina Fezam F!.adon na, Fuazo idon Furagina. so uti e lor

Enlercsepto l'lexaza. 5 NOC, ]nteslopa/r, Prednizoo.a


Co.arbo^rlaza pol
v

iamine

e\cludclea introdLrcelii scrurilor 1i a raccirrurilor: in cazurile nccesrLe inrurlizereo se e|ctucazi cu alatoxine: in cazul bolii selu]ui. accsta se inlr'oduce dupa A.\4. Bezredko: intranuscular sc inhoduc 0.5 rrl dc scr. dacd peste 2 orc nu afar R'\. se introdrce doza rArnasai. Persoanclor crL collstilulie alergicai. pintil dozd intiodusat irtramlrsculfi e 0.1 lnl ciiluati 1t10 clr solulle lizi,rlogici cle clonu.d de sodiu. pcsle l0 nlinute 0.7 lnl. itl cazLlitolcrartei nor]nole. pestc 2 ore se inlrodLrce doza rarmasa. i)acd :ierul a lbsl introdus il] t].ecut- se rccoliandii suhcutanat de ldnriristitt 0.1 ntl ser diluat I :10 cu ser liziolopic. daci RA

nu apare pesle 1.5 ore, se introducc doza rdmasa. Nuiiai dupa ce constatill1 o lolcranta buni a unui N4. putcn lolosi umatonrl N,1. excluderea adninisrrarrii S\4 bolnalilor cu eozinolilie mai marc dc 109./o: prezenn in loale edificiilc curatir-sanatoriale a tusei anti;oc 5i a instr.r.rctiei de acordale a primului ajutor medical in caz de aparilie a RA: inlloducerea pa;aportului alcrgologic peotru bolna\ii cll RA Ia M; cunollinlele prolundc dcspre grupul chinic la care se reied M dat; doza ;i lieo,en1a aclministrdrii trebuie sA corespuidi \irstei Si grcutilii bolnar,ului: inlocuirea mctodelor ladiologice de diagnosdc cu ahe netode (ultlasonografia); evitarea administririi N.l cu proprietali hislanrinice eliberate bolnavilor cu patolo1lia organclol digcstive. cardior,asculare. a rinic]tiiot. cLl perturbdri de rnelabolisrn. li inlocrirca Ior cu Nl din alt. grupe chimice:

rl JreJ ;'1.'<lor.r'c_'icd. ' lcc ic.

Printre n]isudle orgairizatorice, o atentie deosebita fcbuic acordati un1lltorilor factod: interzicerea Ydnzirii libele a lt{, iD special, a antibioticeior. $i argurnentarea adnlinistrdrii pr.pamielor antibacteriene, in pa icular. in surile lebrilcl perfectionarea tehlologiei de preparar'e a chiniopreparalelor. in scopul puri{iciriimai sigurc 5i ditninuArii cantititii substtultelor de balasr; - cxcluderea din substanlele alimentare a antibiotlcelor (anulatea addugirii lor in hrtula aninralelor cu 2-3 luDi piinl la rdicrc) si aditi\clor alineitare sinteticc: electlLarca mai intensi a cerceulilor itiirlifice relcritoare la A\'1: includerea in dirile de seanli a datelot despre ILA la V: - corioaslerea mai profundd c1e c6tre nedicii-practicieni a eti{4rarogcnjej. tablouluLi clinic. tratarncntuhi si profilaxiei R \ la M; ncadnriterea la lucru ln contact cu S\'1 a persoallelor cu aiamneza alclgo-

logici agra!ati:
la depistalea A1\4 plol'esionale- pacienlii trebuic aneajati la ah lucru. undc sA nu contacteze cu SN,I. inaiDtea administrdrii odcillLi N4, n1edicul curant tlebuie sd aprecieze rapor.tuL

intle beneiiciul Si riscul thnnacoterapiei. Astfel. mcdicul rrcbuie sA dspundi la unnatoalele intrebitt unnA d cu stticiete prittcipiul de bazti al practicii ne.licale ,,PRIMI|M NON NOCERE"!l - e necesar si se d(bnitistte-ae bolhat'ullti M dat? ce se rn ifilAmpla, dacd acest M r'dJifolosit? cdrc este scopul inlicitii acestui lI? cnte suht RA ile acestui M?

CAPITOLUL 19

ALERGIA ALIMENTARA
Alergia alirncntarl este o sterc de sensibilitare Dliriti a organjsnului
1a

produsele alilneitar'e caLe se caracterizeazd pdn dez\ ollalea rcactiilor chnicc dc intoleraDla la Lrnele produse alinlcntare. conditionate de particjparea mecanlsnrelor imtmologice. Conlolm datelor sa\,antl1or sffaini 5i din Federalia Rusa, t'rec\'enla al.rgiei r:r'< J( ol.na l. altc tipuri de reac!ii ad\erse la allmcnte:

,li'r e

r"i',i

rn.l

)rjoo. l'.,i1:jrrrecl Lal . ,i

lrc''

reaclii pseudoalergice condrlionate de proprielliliie spccificc li cotnpo nenta alilnelilaliei: 2) insLriicien!a fennel'ltati\'5 (enzirnopiriile): 3) modiiicdri dobinditc alc metabolislnului !i neml.ranelol biololice: -r l1 rc-r,'1-..1 r,c '.adcc':,. lr ino Deseoai se intalncltc asocierea si inlelacliunca accstor Dlecarlisl1]e. ir'r prczcnt. sc cunosc 3 tipLrd de bazi dc intoleranld ali]nelltard, conditionata de rcactiile de hiperserlsibilitate alc organisrnului: alergia alinlentari. aleigia digastira $i rcacliile pseudoalergice. In litcraturi rus:t alergiaalimenlari cstc nulni lr... r rrcB-u ar. efr /4 ,.r el.:r, d:,'e.l;\:r ..1,r'l.ll(hrf, lC 51. q i. I ,-r'1. 3 iiq) a.rrreFr 1lr". A.M. I lorarncf (1983). ,4.K. LloBtKoB (1991 ) mai delinesc ilicA un tip de intolennld Ia alinente ..a:fii"reHTapFas alreprut". nulnil! in lileratu]'a ronrani ((icorgeta Siuitchi. 1995) reaciic dc toxicitate aliDlenlar'f, la aditili fi corrNminiri alirrenlare \oliunea de d1!/.qie a/irenl,r-.i intr-une$1e maladiile care au la bazi uo rnecanisln coilun. ca umare a reacticl alcBice la utilizarea produselor aljnrcntarc. ln acesl caz reaclia alergjca se calactcrizeazi prin interacliunea alergenului (antigenului) conlinut in alimcnt (suLrstarlla aliirertari) sau ibnnat in unna scindarii (dlsoclerii) produsului alirncntar de cilre t'cnnentii tractului digesti\', cu anticorpii impotrila acestLri alergen din circulalla sangvini sau fi\ati in tesuturi. Un rol anumit in mecarlismul alelgiei alimentarc adclinte poatc area qi reaclia irnuni dintre antigenii alilnertari !i limlbci1ele sensibjlizate. Terrnenul dc alergic ali mentara insurDeaza muhiple rulbufii alelgice digesti!e $i e\tradigesti!e (rrgane de \joc ]nLrltiple, inclusi\ apa tia ]a distanle dc poarla digestivi) deterninate de o cauzi ullicd (alilneDlard) conlactul cu alc'rgenul alinentar .1largi.t .ligestil'd caprinde manifestiri alergjce la nivclul aparatuLui cligesti\' (looalizare unica a organLllui de;oc) dc cauzc nultiple (alimentare sau nealimentare. nredicallenloase. pl]eunoale]lenc. r'enin de insecte erc.). indiferent de calea de pdtrundere a alerge[ului.

l)

Ps(uloulrrgi.t alitn(ntorii defiDc;1e reaclii ncspccilicc si neirnuuologice idellice sau foaftt asertanilorre cLl ccle alclgicc (ci] rceuli. cu celc dc tlp jnlecliat) delerminetc dc eliberarea nespecilicri e nrcdiarolilor reacliilLrr alcrgicc (in special a histanrilcil din celulele-linti. Mediatodi leactiilot elergice (histanina. serotonina. lclrcouienele- prostaglandincle lii altc citochine) apar t:tri plilna Jitzd a reactiei alergicc (laza inunokrgici). adical fira leactia anligen enricor?. ci plin acliullca dirccti a antigeuelor substratului allnentat sau aditivikrr- alirenloii asupfa cclulelor-linlir soLr iudirect priu acti\arca de ciue anliqenele alintenlare a unor sjstelne biologice (kininei. coDrplcmelltului erc.),(i aport e\ccsi\' de
aminc biologice in alirnente (liramina. leniletilanrlnir. bistantino) (laD. :'l.r).
Tabelul 39

S emnele qrsltnctNe 9t generale ale ele disti tiv

reac iit alergrce sr pseucloalerglce tlor

Anamieza
Legaii!ra

erEolog

ce

Agravak
Esle
E pas bl d la doze m ci

c! ar!m le prodLrse

Leg6lLrra c,.r caniilaiea de

prod!s cons!mai
Aniicorp i c aselor gE gG gA catrc antign alimefta.i
L

Lipse$ie la doze m ci

De regulS poziiive De reEUlS sunt malfrecvente lgE 9i lgG

|/]a lrec!enrnegatve

mfociie sensib zate De

reg!l; slrt

Efcienla imunoierapie

Elc enra ir monoalerg e EfcienF

L/lecanismLr evolLrtei

(lF

gic

imedlat

intrzrai

E iberarea fespecif ca a

Rencliile

substanle de l]enezri rlealimcntari. care p,tr'Lutd pe calc orali i| oreinisDr. piczrntc in alinrcntc in trrod natLrral (suhstartc io\jce" cianu . aminc presoare elc.). accidcntal (con1tuninfui alimentarc. pcsticide. coloraDti. substalttc nt.dicinltelltoasc. micro-

.k toxi.itate Ia e.lititi ti co t.utlitldri alilvntrte lot li

produsc de

elcnlcnta etc.) sau apirute in procesul de prelucrare culinare sau a tlallspottau ii (aditir ialinrcntari coioraDli. conscnalttj. aotio\idanli, stabilizatori. aloDurizatori). l.a rraturi alergia alirncntali (AA) arc o ponclere dc 1 l,16 dill bolile alcrsice fiind nai r'Sspiuclitir prinrrc copli (flini l5o,i,). Llirbatii sul'er.i de 2 ori nrai

li

:336

frecvent decal fenieile. lncidenp aleqiei alim.ntare mediate reaginic constitrie 0,1 79lo din populalie. Pinl-re l'actorii 1'aYodzanti sunt rnenlionali afecdunile digestjve (alteiarea nucoasei gastrointeslirrie, locarele de infecdi ir tl.actLrl gastrointestinal. peflurLrarea l'unclieihepatice): consntrrul abuzi! de ahilel e: consumul de alifleDte noiin sure iarive ($ucle e\olice) sauploleine noi (crustacee. mo]u;1e. pe!ti): conracl iefiziologic cu alinrenlele (prepalate cosmeLice. ir65ti cu ali]nenle. inhalarea plol'esional5 il indLrstrir de consene, a laptelui. ]a brutali, l'ab cile de ulei. cereale. leguninoase): odificarea alinlentului i]] te]uologia aliirentari (te)(lurarea pNteinelor. pudrele proteice. omogenizarea. apailia ioilor proleiie - soialblosirca aditivilor): delicit de IgA secrelode (nialabsorblie. inlecii inteslinale. micoze); capacitiLtea sporiti de a sirtetiza IgL iD intesliiul sublirc (gelietici sau dobenditd rcactii alergice); anonralii de apofl de anine biogele; adninistlalea unor rredicamente ce mdresc permeabilitalea mucoasej inteslinala (aspirin:r): cnzirDopatiile. helniDtozele. l'aclori endocdni ii neuropsiirici. efomrl fizicTttbloul clittit al ,\A se caraclelizeaza prin : grupe de sirliptomc de bazi: 1) nl&il!sl5d digestir,e (sindlom oral. angioedenr esoiagian. dischinezia esolagului1, esol'agita alergicd. gastrjta alergici. gastrita pscudopolipoiclS. duodeDiti alcrgici. diaree posqrrandiali, colon iritabil. recfl4 cu eozinolilie. delmatiLe perianale. eczerni sau prur-igo perianal, insullcieile hepatice. poncreatite linclionale tlanzitorii: 2) manifestari cutrnate; 3) nianiiestdri r:espiralcril. Prinlre manifestirile e\tradigeslive se intelnesc: 1. \{alilesr61i cutanate (plurigo, angioedcm. unicarie" dcr'rnelita buloasi. ccxelnd). 2. N{anlfustdri rcspiratorii: riniti. astm bronsic. tri reiii. bronfiti astrnatilonrri. 3. Maniiestatri cardiovasculare ($oc ana6laclic. insuficienli lrezelllerica acLr15. cetalee \ asomotorie). ,1. N4rnilestari he alologice (\asculiri llerroragici. pLrryurd liolnbociropenlci- eozinofilie. limtbcitozd. lromtrocltopelie. leucoperle. leococilozi. a enrie). i- \,lanife$Ari lcno-urinarc (cistitc l]cmoragice cu eozirrolilie. sindrom nciolic) 6. \'lanifestari oculare (coni',rncti\ ita. bletariia. cheratifi). 7. Nlanilestatri otice (olita e\lernd recidi\,anli seroasi). 8. Ma ifestari ner\oese (migrcnd. neulite. boala Nlcnjcra). La copii A-A. evolueaza acut 9i grav; la maturi tabloul cllnic estc mai frust. deseori htelli. i'lec\enl se asociaza cu ma]adii cronice de etiologie dilcrild li sc maniFslA dil'erit. lolmind un cornplcr polimorl-iie sinpronre. Alclsla le Iapte. oud !i soie hece spontan ir al 2 I lea an de \,iaia. Alilneniul esle un conpler Iomat din muldpli alerucni. nunliilil cirora poate depiii.+0lrolalergeni. Delerminantii aiergenici sunt elicopr-olcjnc cu nasa rroicculara iilre 10000 -67000 daltoni. alend I 2 dcierrninanti trajcri5i rcstu1 rril,lri

(cpilopi). De obicei. srutt solubiii in apA. tennoslabili !i tezistenli Ia actiunea acizilor 5i fcmtentilor. Numir'ul de produse aiinentarc intolerate de un bolna! poale aljige la 15. Coacerea. prajirea anplifici alergenitatea lilrcteior $i leeumelor prin reacliilc de brunificarc. PrelLrcrarca tennica produce 111odificiricare permit ciasilcarea alergerilol alimentari in subshite lennostatrile sau tcrmolabile. Termostabiie sLrntpe$tele. crustaceele. a1unc1e. soia. p lactoglobulina Sicazcina <1ilt laptc. o\ omucoidul din albusul de ou. iar-tennolabile .r-lacloalbuminele. o!albuntina din orl Dcci. prelucrarca teimici a ouilelor $i laptelui modiic6 parlial alersenilatea. lncilzirea. in af'ara de leamniarea proteinelor cu tarslbrmatea 1or t'n noi cornpuii lnai reaclo-qeni. poate sir producii;i noi alergcni pr.in denaturarea protclnelor. deci a epitopilor. Alclge rl degradat pr.i]r digestie poate constitui o suNa de fiacnlerlte arltigene nu numai pr'in scindarea alimentelor.de cdtre anzime. dar fi prjn -.descoperirea' ruror cpitopi prin noua..tSiere'' a moleculei. prolocAnd simptoIne l,Jcale direstir,e sru gcncrale. dupi citeva ore sau zile. Dcstr de lrec\,cnt alergenii alinentari dau reaclii incrucilate: > cu alimentelc din aceeagi familie (grdul cu secara. nucilc cu alLrnele). z cu alte categotii de alergeni alimentari (asocierea alergiei la alune. m,I cu aler'gia la telini si morco\'; alergid la ou ctt carnea de pasaire: alcrgja la lapte cu aiergia la came de IitA sau pat ul de \,ite etc. ; cu alti aleigeni (polenlrri): polcnul de mesteacin rcactioneMi cu alune sau nule ii cu telinA; cu alergenii ntedicanrentosi: oul cu vaccinurile: cu - alergenii chlmici: rujul de burze cu pegtele. Iu SIJA. 9391, din cazurilc de alergie alinrentar.d sunt pro\ocare. i11 ordinc dcscrescindd. de ou. arnlide, lapte. soia. alune de pAdure. pclte. orustacee. gtau. l{caclii a]rafilacdce cu sfAt)illetal por ll Frodusc. in ordine dcscrcscdn.li dct arahide. crustacee. alute de pidurc. pe$te. Rcspectdlid o dieti st cta de climinare til,Ilp de I 2 ani. liperscnsibilitatea la alergenelc de ou. laptc. gtau $i soia poare disparea la
r'Lt e lc J:]o [r. ct!...ri(ietii. de aceea sc irrtalnefte atit la copii. cir fi la ntaturi. Pentru europeni. trol'alergenii cei rnai importar!i. in ordiie descrescindd. sunl laptele- oui1e1e. ciocolata. drojdia. mrcile- portocalelc. bfljlva. pcftele. cip$unele. canea dc porc. Pentru Federatia Rusi. cei nlai rlspdndiii alerpcd ali entari sllnt lapLele. peilele, oudlele. carrrea dileritor alilnale. cerealele. boboaselc. alu_ nelc" legumele. llucLelc. ponugoareie, ciocolata, l1lierea. cacao. 1n Ronriinia suit acuali umrdtorii aler.seni alinentari: ouilele. laptele. fiina de:-,.. c',co -t.r. r rr-ilc. l<.rs... nrcr.lc.ip, trr5o:rcredefaJL,.c.p.rurlbLl.. carnca de porc. cillicele. camea de g5i11i. legun]ele- branzetoriie. rofiile. mazirea. bcrea. \'inul. caflofii. Diagnosticul AA se Ltazeazi pc netode clidce (acuze1e. anamneza. nani_ t'estirile clinicc. tinerea agcndei alimentate- reginui dc eliniiarc pro!ocare).
se pastrcazd pe parcursul r

c"l'".o,rr-,i'dntJt,[:.rt,tc..err.ihl.tea.-JrJ\ioe.

:338_

__-

tcstarea cutanata,leslele de pror,ocare .-orb' ;i ..dublu orb ' cu control placcbo la aliment. probele de laborator biologice 5i inslrumentale (!.1?er?.'r 7J).

Schenu

l3

Algoritmul de diagnostic al alergiei alimntare


Anamneza alergologici

Examenul obiectiv pe organe

ti

sisteme

Examenulclinic

Diagnostrcul Frelentjv

Alergra nu este

Suspectie la alergie

Examen supljmentar

Eliminarea alergeltlor alimentari. medicamentosi. menaieri

Examenul alergen-specihc
Concretizarca

diagnosticului

cu alergeni

ri

laborator (RASI lcstul Shellcy 9i

DIAGNOSTICI]I,

Nu csie alergie alilnentiira. Reaclii pseudoalcrJi' $i autoimune, alergie infeclroasd

Alergia alimentad

Examen suplimentar Concretizarea diaglosiicului

Alergodiognoslicul ,,in vivo". Tesfele de provocore lq bolnqv


Teslele de pro\ocare. cu introduccrea dozclor de piobd a alergerlilor aLimentari. pol li: cutanate. sublingualc. pcromlc etc. l-estarea cutanatd replezinti una

dintre cele mai fblositc mctodc pcnrru depistarca urcl sensibiliziri alinientare imediate prin lgE. Pro[T Ic dc provocarc orala conslau in reintroducerea a]ergenului per os. Sunt pozitile in 52% din situaiii la copjlul niic. in 159'o la copilul male fi la adult. l'cstcle nu se electueazd la persoanele ia care au lbst in]egislr'ate reaclii anafilactice sau anafilactoide. ir accst caz se t'ac inYestigatii de laborator.

Diqgnosiicul de loborclior (tesloreo ,,in vitro")


I-a nlctodele de laborator cu alergeni alimentari se rel'eri; dete rinarea tu1licoqlilor in serul sang\ ili: testul diect de dcglanulale a bazolilelor dupi Shelle1; nivelul igll totale i1r scr: detenrjnar.a anricorpilor spccilici clasci IgG prin mctoda inunoenzinatici: (..LLISA'') ;1 radioinuni (..RAST'): tcstul inhibitiei rnigrArll icucocitclor (RIMI-) si tcstul de transfornare blastica a linlbcitelLrr

(TIUI-)ctc. Age do ttlimcntafi se completeazal sub supral\ egherea iredicului !i consli in analiz stdrii bolnavului cu inr-egistrarea zllnicb a lutll]or alin1entelor ingenle $i a naniirstirilor clinice apirule. ir plir,a coloni1a se oteazi ciala. luna ii anrLl, in a II-a ora fi niiutele de climentale (dejun, nrasa. cinel; in a IIl-ea denumirea produselor. caotitatea. inglcdiortele bucetclor. calitaiea 5i iirctodclc Cc prcluclale culinarir. clulata de Fisharc. In a lV-a coionilA se llotcazd dcnumirca siulptomelor Sl c\presia lor (de Ia _ ' Ia '+++"- prezenta del;caliei- ti[rpul 5i caracterul ei. in altar colonili se inscriu llredicanrernele luelc de bo!nar'. Colol]ila -.Note_' este lczcnalS p!'DlrLr iliollnalii supiirnenLare. aler'genii suspeclrli ii e\c1u:i. paflicoladtalile luclLrlui gi r'letii cotidlene. starea gctler'l]li (slibiciur.. sonxlul). Bohra\ul se alli pe un resifi slnnental obisnuit cu l -1 alinenliri zilnice. filrir alirnantiri complementarc. inregistrand riatcle enlrmcrata nai sLrs cel pLrtin 2 -: luni. pand la detcrnrinarea legaturii ,:lintre simptomele clinicc si produsul aiiurcnlar, acordriud o deosehitar arentie alilrentelcr inah alcrgizante. Se reconandi dc a 1'olosi a$a-nLrn1i1a dierd liaclior1atl ciclica (reginlul rotatoiiu). cend alin]entLll suspeclat ca alergen este folo.\it la !1l1 iDter\al de,l zile.Acesr lanr uiureazi e\'31uarea lbrrnelor-ascunse. mascate :i ocrllte ale AA. deoar-ece timp cle 3 4 zjlc sc acuruleaza o cantilate srillcjcrti de anticorij alimenlari pentlu a pro\:oca marlifesurea ciinici a -\,\. Daci aliirentul suspeclat este srabilit. el sc elimine. Dacd sur\ine a eliolarea. prolocalcd se repeli pcste 5 7 zile. Reaparitia sinrltonrclor clinicc la rcinfoduccrca alimcntului corirmi suspicirnea;i proCrsul dat se eli ind dln alimentatje pe 6 l2 luni. Agcnda allnrcniara sc vcrificd pri /-dbale de elinlinarc ',urorarz (dieta Je eliminarc). I)icta dc clinirrare prolusA fcntru fdrna dare de Rote (1931) cLustit in clinrl.arca alergcnuluj constatat ii a bucatelol sau a irroduselor alinlen lare cc-l contin.

:340

ti ildl.Lr l l:1. l:10: l:ln0 r:lr'0,r. lr.rlJncrr I ;n.cpcr l:r i r .iIj: lioguriti dc ceai pe zi- Apoi se trecc la 1 linguriti de 2 ori. 3 ori pe zi pAnd la I tl) lingurite dc I ori/zi. diluria micSordndu-se treprar. produsul sc pdsheazi in liigidcr 5i se reinnoieste la ficcare 3-J zile. Durata curci este de 3 -,1 iulri. Ditcd produsul este insolubil. descnsjbilizatea se ct'eclueazi prin zeama sau iieftura produsului care se ia tirnp de ,1 6 luri. In cazuri mai usoale sc efeclueazd dcscnsibilizarca dupi,\.l\,1. Fetpepio. carc consti in ingcrarea unci cal]litdti lrinime de alimcnt alergizant (l'4 linsuriti J:.eJ o< or . 'u .10 t oc l-pte./ (u ri ('1, rri ,r 'c tci r,<.lc r i"n.,,.i., de bazA.Icest tntanleDt pe parcur.sul a 3J sdptdnldni s-a do\edit a 1l eficace la
rd
1

vatianle de dieri de elirrinare: 1. Cand cxlsl5 dale anantnestice sisurc despre legitura dinhe un aliment co|rcret $i maoil'eslirile clinice. el cstc clclus din rarie pe 7 10 zile. Disparitia nianitistarilor clinice qi aparitia lor la reintroducerea alimentulli conill]nd legitura diDlre alimcnt ii bLral6. 2. hr cazul ciind anantncstic ltu se poate stabili legirufa di]1tr.e alersen $i clinic! se utiljzeaza dietd Je bd:ai dup.t Ro!,c. cand sc exclud cele nrai rdspiindite produse alimentarc alerqizante (1aptele. ouilelc. peSlele. ciocolala. Dticrea. alurrcle). Daci simptoneie clinice dispar pestc 3 7 zile. ulterior se adauqd clitc un ali ent c\clus, consecutiv (prolocarea). Recidivarea tabloului clinic conlimtl rolul alcrgizart al alinentului. mai alcs cdnd ptoba este repetatA n. \.e i /i ( ,i lrol_(le 'r I'jJc. l.o :L tL .r(!irti' c. 3. Dicta stricti (..nlir1irnala" dupi Rou,e) pr.esupune cllninarea produselor ali rrentaLe suspectate cu alergizante. Iisild doar alilllcntele caLe ploloacd ral AA. Sc pernite limp de 1 3 zile ceei siab cu pLrrin zahdr (j 6 palrare). La etapa a doua. cdDd starea se normalizeaTd. se adaugd pdinc albi uscati $i terciuri din crupe: pestc 2 3 zile se adauga laptele Si pr.oduscle lactatc. incrl peste 2-3 zile dieta se lSrge$te din ooDruL cdn.ii. pegtelui, ouleior. lructelor.. legumelor.,\parilia sinlptomelor iodicA la alerpcnitalea alil1lentului. 1n cazul cind lilnitidle alinentare nu permir dc a elidentia produsul alimcntar alergizant. se indicd tbarne pe 3 5 zilc (apd lia A 1.i 2 ] si clisterc elacuatoare zilnic). La a 4 zi se administreazi dieta mirlimi dupa Ro\\e. aPoj fiecare:l 7 zile se inlroduce cite un alimellt. Daci aiinrentul prezirli inpoitantf, \itala $i nu poate fi climirlal (pAinc. car.ne. caftofi. oLralelc. laplele) se efcctueazi desensihili.dt..a specl,4cri. produsele alimentare solubile in apd (laprelc. liina. gilbenu5ul de ou) se dizoh,al rn api

histd

rmii bolnar i. in InsLitutul de nurrilie al Academiei de Stiinle a fosrei URSS a fosl elaLrorati peutru ulilizarea cli ci asa-numita dictA hipoalerscnici de bazar. alciruiti dq)i princjpiile dictei lui Rowc (1962) cu ercluderea din rrlia alimentiui a iaptelui.

341

oualelor. cerealelor. limitdrii alimentelor alcrgizarte mai *spinditc, glucidci,.r' sinple. sirii de bucitarie $i a substantelor extractile. Scolttl dietei ltipoalerglcc oonstii iD diminuarealipeNensibilitdtii orgadslDr.tlui bolnavului cu AA lata de alimente pr-in excluderca alergenilor incdninali, asiguiarea Iui cu alimcnta.tie conlflexi (complele). diminuarea proceselor in-flamatorii in or;eanele digestlr,e. Principiile de bazd ale dietei se ]tzulni 1a umritoarele: - complcxitatea chimicn qi iziologici a hranei cu ca itii nom]ale de proreioe (80 90 gr." dintre care vegetale ,10 gr.). grisimi (70 80 gr., diihe care vegetale,+0 gr.). glucidc (380J20 gr. din care simple 30 gr). calonj 2600 2900 klial. Dieta trebuic sd fie chimic inolellsi\'ar. IDolensililatea mecanici se udlizeMa cind e\jstd modillcili considerabile il sistcnrul digestiv; alimeitarea fiacrionatd. Alinrentarea se f'ace de 6 od pe zi cu cantilili ii lolule mici de produs cu mestecalea n nulioasi ahranei: linitarea sdlii dc bucatarie pini la 6 8 gr., a glucidelor sirnple pard Ia l0 l0 gr. ceea cc proloacd elect desensibilizallt neslrecific. Cantilatea dc lichid tblosit se reduce pina 1,2 I, in caz de angloedcn pani la 0.6 l: prelucralea culinari; bucatele se pregitesc piin fierbcre cu schinrbarea apei de 3 ori 5i sare. Oudlele se prelucreMd tcrmic nu rrai putin de 15 urin. Legunlele nu se i]nfibuti. N4tu'rurlirca hucatelor se efectueaza dupa indicarii. Temperatura bucatelor iLr mai marc de 62oC si nu mai mici de 150C. Dieta se exlinde nlmai in limita bucatclor recolnandate. respecdnd slricl principiul succesivjtaii in privin-ta noilor substanle nulrili\,e $i a cartitaiii 1or. Noul jngredicnt sc introduce in canlildli nici, care se naresc heptat pinS cdnd aparc posibilitatea de ingerare a produsului nou in volunr dep1jr1. Se interzice de a proba mai multe alimenle noi cclicor't1itent. Chiar daca stalea Lrclna\,u1ui se ameliorcllzI. nu se pennit incalc6ri grave ale raliei ;i regimului aiinrentar. , Dieta de clintenlarc sttida Gle bazd) seuliliTcaza in stalionar tinrp Cc 7 I 0 zi1e. In condnuare se inlocmeSte dieta hipoaleryicd ladirldrdli cu includerca acelor ingledienli proteici. pe caie boha\ul ii supoftau$or. Culcspcctarea acestor conditii sc pemlitc utjlizalea in bucate a laptclui sau oualelor. suplimentar piiine albd, crupc. Din dictd se cxclud: bullorrul dc carne gi peqte. ciupcrcile. bucatele prdiite, cozonacul" muratnl ilc. slAnina. grdsimea in stare naturald $i la prepararea lTucatclor. bduturi gazoasc" alcoolul. belea. maioneza, ciocolata. cafealla, cacao. micrea. citricele. cdpquna gi lructele de culoare portocalie 5i roqie. ridichea. ridichca de lura, ceapa, usturoiul. in dieti se limiteazl: bucatele din pe$Le. carnea de pasAre. oudlcle, Iaptelc in caz dc inloleranrA individuald. sucuile de lcgu!l]e ii t'ructe. pAinea alb5. ca5cavalul, bucatclc din nrulte componcntc. zaharul. dulccata. Se permite schimbul unui alirncnt cu altul cu conditia pestraii vaiorij triologice a ralici. Laptele de vacd poatc 1l inlocuit cu laptelc din soia. capri. iapi. anrcstccuri uscate de lapte. Proteinele netolerate de origil]c anioralierA (albuiui

de ou. peqtele. carnca de pasare) se inlocuiesc cu proteine dirr br:inza de r acd. conscn,e ontogenizate din car.ne. boboase. inclusi\ soia. Pe lbnd de aplicare a dielei. atdl de bazd. cat si de eliminare jndiviciualn. r o\r r< rra-cr iL it.L]]t Jr Jo,,it,\; r. rrntomclot ,r'r,r.e" e..r.r,.,Cici lr ;j.r._ tatea_pacientilor. lr 7091, de cazuri. spre linele tralanentului in clinici (pestc ,15 de zile) au lost suspendate Freparalele antihistaminicc. lblositc anterioi f2lj l. D:l.., ". tctid dl. t: iid reroa"c..rl ".c.r.rr .c e. cl,rde orr li I I cto.ir rlr.ri_ -,,e orpenlru teslul de plo\ocare pcste -<-6 lui sub coltrolul meclicului. Analiza rczul_ latelor indepeftate (peste 1 an) ale clicrotenpiei electuatd in cadNl Institutului.le nutdtie a denonstrat cA factor!1 aiimentat este ur putcl.nic rcutcrliu terapeutic. ce pemitc de a scddea freclenta acutizalrilor (exac.rbirilor) ale ,4.A. de ,"flrru t."_ tamentul nedjcamentos. de a prelungi 1.emis junea maladiei. Accst iiDt"trebuie sd_i stimLrlezc pe nT edici sa fbloseasci rDai lars tatanrenlul dietetic in corectia A-{.

D/AGNOSI/CUI D/FERENT/At AL ALERG/E/ AL/M ENIARE fdupd Son.rpson A si cojob./

Afectiahi gastroifiestittule Atlo lqlii otlatofiice:

Ileni,- |iatali
Stcnoza pilorica Fistuie trahco-esofagiene De.hc i te en.inlattice ; Delicite ii dizaharidazel - lacioze sucraze-izomahaze glucozd-galactozri Galactozemie

fenilcetonuric Af'ecliunj 11laligne Altele:


I

nsulicieDte pancreatice (mucoviscidozi)

Afectiuni biliare

I ilcere gastro-duodenale

contahtinIrtte ti adititi: Agenli de sopiditale fi conser'!anli

Sulfif

Glutamat monosodic

Nirriti (nitrari)
Aspartam. benzoali, hidtoxi-roluin butilat. hjdr.oxi_anjsal butil:r

343:

Co|oranIi: la'nazrra
Toxice:

Agenli itfecliosi: l)acletli (Sti 10t|ello, Shigclld, ts.het'iclliu eali Iertilid. Ccnlp)loPa]i.ztri (Giordid Ii 7tichinell.t) Virusud (hepatiti. rota|irus. enterovims)

Ib\inebacteriele ialo.tttidiun hotulinutn,.*uph ocotctLs

atuetLs)

lb\ine fungice (allatoxine" trjchotltecane, ergot)


Toxine de aninrale urarinc Sconbrine (toD $i sardele) Ciguarem (banacuda) Saritoxine (liucte de mare)

Conlu inshte ntcideni0le: - \'letale grele (nelcur)


Antibioticc ,1ge li farnMcologici:

Pcsticidc

Collinii

(calea- ceai. bdutuli sazoasc. cacao)

Theabromini (ciocolard. ccai I - Histamini (peite. bere, \,in. ciocolatd) Jiramind (br-Aozetud. Iledng. banane. tomate. poitocalc. a\,ocado) Triptanini (tonrate si plune negre) Serotonina (bananc. tor'uate. ptune. a!ocado. suc aianas) |edlelilar ni (ciocolatd) - Alcool Redctii psihologice

IRAIAMENTUL
Tratarrentul alergiilor alimcntare trebuje si cuprindd: evitarea sensibilizirii prin excluderea alergenului alimentar m.dicamente antihistaminice 5i cronloglicat disodic hiposcnslbilizare. in special" oralA (in special la copii in alcrgia la laple). Yolumul 5i nrctodica elictuirii rerapici nrcdicanentoase in alergia alimentarA se .letermjnd dupi eraruenul alcrgologic 5i clinico-imulologic aploflrndat. Toti bolnavii au nevoie de inldturarca lactoriior. care contribuie Ia alcrgia alinrenLar-4. normaliTar'aa iuncliei tractului gastro-intestinal, sislemelor hepatobiliar $j neLlroendocrin. tultrruirilor cle metabolism etc.. ptescrierea dietei cu limitarea prodLrselor bogate in histamirlat. corcctarea microflorei inlestinale etc344

intrucdt la reaiizarea sinlltomelor alergiei alirrentare. care decurge dufi meoanisnlele reactiei pseudoalcrgice" participi unii qi acccagi rlediatori, ierapia simptorratici. oiienlale spre ilrlAtuialea simplomelor clinicc ale naladiei. arc mult cot'nru1. in ultimii ari. in practica clinici se folosesc pe larg prepar.atele antihistamjnice dc generalia I - Peritol. Cloropit.alnid {SLrprastin). Pipolt'ei; de {eneratia a II-a Cetidzin (Citirinax. Parlazin). LoraLadil (Erolin);i dc gererafia a III-a Dcslontadina (Aerius). Ferolenadin (feli'ast- Fexot'ast), car.c de dnd cu spccificitatea ;i alinitatea inalti 1'ati de H -recepto