MODEL

Timbru sec

DECLARAIE Subsemnatul . cu reedina (domiciliu)n, cunoscnd prevederile art.292 cod penal cu privire la fals n declaraii, pe proprie rspundere, declar urmtoarele: Permisul de conducere categoriaseria/numrul, . eliberat de autoritile din , la data de., depus pentru preschimbare este autentic, c nu am rezidena normal pe teritoriul altui stat membru, c nu mai posed un alt permis de conducere naional romnesc ori eliberat de autoritile unui alt stat sau un duplicat al acestuia, c nu am declarat pierderea ori furtul acestuia la organele emitente sau la alte autoriti n vederea eliberrii unui nou document, precum i faptul c nu am luat i nu mi-a fost adus la cunotin anularea permisului de conducere sau a dreptului de a conduce ori suspendarea sau restricionarea exercitrii acestui drept. Totodat precizez c numele meu de familie este, iar prenumele(numele de botez) este. Dau prezenta declaraie pentru a fi depus la autoritile competente, n vederea preschimbrii permisului de conducere eliberat de autoritile(statul emitent).. cu un document similar romnesc valabil pentru categoria/categoriile echivalente permisului de conducere depus pentru preschimbare. Redactat i editat la Biroul Notarial Public azi, data autentificrii, n dou exemplare, din care un exemplar s-a eliberat prii.

Declarant,