TRAUMA PEDIATRIC

Epidemiologia traumei la pacienii pediatrici

diferene copii versus aduli
mecanismele lezionale tiparul implicrii organelor efectele pe termen lung, asupra creterii i dezvoltrii ulterioare a copilului

 Traumatismele reprezint una dintre cauzele majore de mortalitate la copiii sub 14 ani!

cunoaterea epidemiologiei traumatologiei la pacienii pediatrici se bazeaz pe nelegerea mecanismelor lezionale i pe tiparele lezionale, pe diferite grupe de vrst
date statistice SUA (date din Registrul Naional de Traum Pediatric):
-15 % dintre decesele prin traum - accidente rutiere -locul II, 35 % din totalul traumelor la copii - accidente casnice -Bieii - de 2 x mai frecvent dect fetiele -traumatismele prin cdere - cele mai frecvente la sugari i la cei care ncep s mearg -accidentele de biciclet - cele mai frecvente la copii mari i adolesceni

Majoritatea traumelor la pacienii pediatrici se ntmpl prin:

impact direct acceleraie rapid urmat imediat de deceleraie brusc

transferul energiei

compliana crescut a corpului copilului poate absorbi o energie cinetic considerabil, multiplele fore se pot disipa n organismul copilului puine mrci traumatice externe, fa de semnificative leziuni interne!

Leziunile prin penetrare sunt n procent mic la copii.

Indiferent de mecanismul lezional, este esenial s nelegem c i forele mecanice prin amortizare pot fi asociate cu leziuni prin penetrare, ca rezultat al lovirii de coluri, clane, orice alt obiect pe lng care trece...

Orice traum (chiar aparent minor) la copii trebuie tratat cu seriozitate i atenie mrit!!!

STABILIZAREA INIIAL N TRAUMA MAJOR la COPII

ntrebri la care trebuie s rspundem: 1. Este o urgen major sau imediat?

2. Care organ/organe sunt afectate?

3. Care este cel mai eficient tratament?
Pn la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat politraumatism!!!

MANAGEMENTUL TRAUMEI LA COPII

1.
2. 3.

managementul cii aeriene

managementul circulaiei stressul hipotermic

4.
5.

evaluare diagnostic
managementul pe organe i sisteme: SNC, torace, abdomen, leziuni vasculare, leziuni ortopedice recuperarea i aspectele medico-legale i psihosociale

6.

7.

managementul traumei minore

Seciunea 1

MANAGEMENTUL CII AERIENE la pacientul pediatric traumatizat

 primul pas, esenial, confirmarea unei ci aeriene patente obiectiv de atins - SatO > 90% (copii, n general, nu au patologie pulmonar anterioar)
Dac oxigenarea nu este adecvat posibil: leziune pulmonar parenchimatoas pneumotorace aspiraie pulmonar

Motivul intubaiei traheale la un pacient pediatric politraumatizat - facilitarea resuscitrii ocului sau comei

IOT la copii politraumatizai intubaia oro-traheal la un copil politraumatizat i care nu rspunde la stimuli se poate efectua uor, cu tracionarea coloanei cervicale

n ax
la sugarii mici sau orice copil cu distensie abdominal montare

sond nazo-gastric pt. decompresiune gastric. ATENIE! la

traumatismele cu interesarea bazei craniului copiii agitai sau combativi care necesit CT imediat sau intervenie chirurgical imediat secvena rapid de intubare (SRI) (administrare aproape simultan a unui agent anestezic puternic iv +/agent blocant neuromuscular)

SRI la pacientul pediatric: SRI pacientului pediatric

PREOXIGENAREA 3-5 min cu O 100% pe masc cu valv

ATROPINA i.v. 0,010 0,20 mg/kg, min. 0,1 mg, max 0,5 mg copii < 5 ani sau bradicardie < 120/min
LIDOCAINA i.v. 1 1,5 mg/kg, cu 1 5 min nainte de IOT

medicamente pt. IOT la copii (i.v.): TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg PROPOFOL 2,5 3,5 mg/kg KETAMINA 2 mg/kg MIDAZOLAM 0,1 0,2 mg/kg ETOMIDAT 0,2-0,3 mg/kg premedicaia

PRESIUNE pe CRICOID manevra Sellick INDUCIA ANESTEZIEI BLOCADA NEUROMUSCULAR IOT verificarea poziiei sondei ntreruperea Sellick blocante neuromusculare la copii (i.v.): SUCCINILCOLINA 1 2 mg/kg VECURONIUM 0,15 0,20 mg/kg ROCURONIUM 0,9 1,2 mg/kg

1. SRI pregtirea instrumentelor i materialelor:

- 1 2 linii intravenoase ce funcioneaz corect - toate medicamentele s fie extrase mai nti n seringi i etichetate -masc i balon adecvate vrstei, balon conectat la O - echipamente de aspiraie, cu sonde de aspiraie diferite (rigid i flexibil) i de mrimi diferite -laringoscoape cu lame diferite, de mrimi diferite, cu luminile verificate i n stare de funcionare corect
vrst prematur, nou-nscut 1 lun 6 luni 1 an 2 3 ani 4 5ani 6 8 ani 10 12 ani 14 ani i peste sond traheal 2,5 3 3,5 3,5 4 4,5 56 6 6,5 7 7,5 Miller 0-1 1 1 1 1 2 2 23 2-3 Macintosh 1 2 2 23 3

-sonde endotraheale pregtite i cu balonaul verificat de mrimea potrivit (de preferat 2 sonde), precum i cu o mrime mai mare i cu una mai mic - cel puin nc o persoan cu experien pt aplicarea presiunii cricoidiene - monitorizare continu pulsoximetru! + capnometru!

Dimensiunile balonului de ventilaie n funcie de vrst

Vrsta Peste 5 ani

Volumul balonului (litri) 3

1-5 ani
Nou-nscut-sugar

1
0,5

2. SRI preoxigenarea: - Consum mare de O (copiii mici i n special nou-nscuii, chiar cu plmnii normali) sufer o desaturare rapid la oprirea ventilaiei. Dup administrarea medicamentelor n SRI devin rapid apneici - Ventilaia cu presiune pozitiv pe masc i balon nu se efectueaz iniial, pe respiraiile spontane ale pacientului risc de insuflaie gastric i regurgitare. La apariia apneei se ventileaz pe masc i balon - Oxigenarea eficient se obine ideal dup ce pacientul respir O 100% printr-o masc fixat etan timp de cel puin 2 min sau efectueaz 4 respiraii profunde Trebuie prevzut o perioad de timp ct mai mare de preoxigenare nainte de SRI!

3. SRI premedicaia: ATROPINA i.v.

- preventiv dac se administreaz succinilcolina - previne bradicardia datorit stimulrii faringelui posterior - 0,010 0,20 mg/kg, max 0,5 mg, nu mai puin de 0,1 mg

LIDOCAINA i.v.

- la pacienii cu HIC - cu 1 5min nainte de IOT - rspunsul adrenergic la laingoscopie, sedative, blocante neuro-musculare - 1 1,5 mg/kg

4. SRI presiunea cricoidian: manevra Sellick

obstruarea esofagului riscul de aspiraie NU pe cartilajul tiroid, NU pe tot laringele aplicat imediat la administrarea medicamentelor i eliberat doar dup confirmarea poziiei corecte a sondei endotraheale

Manevra Sellick

cartilajul cricoid

esofagul ocluzionat vertebre cervicale

5. SRI inducia anesteziei profunde:

TIOPENTAL de SODIU i.v.

3-5 mg/kg

inducie n 1 min durat 5 10 min produce hTA, eliberare de histamin (rush, dispnee, wheezing) de preferat n TCC, presiunea intracranian, presiunea intraocular neuroexcitator la inducie: tuse, sughi, tresrire extravazarea necroz tisular extins irit endovena datorit pH-ului puternic alcalin (flebit), din acest motiv se recomand efectuarea de diluii sub 25 mg/ml

PROPOFOL i.v. 2,5 3,5 mg/kg

inducie n 1 min durat de aciune 3 8 min produce hTA (poate produce scderea TA cu pn la 40%) suprim reflexele faringiene i laringiene presiunea intracranian, presiunea intraocular nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la extravazare produce durere la administrare i.v. (se poate preadministra xilina 0,1 mg/kgcorp) se pstraz maxim 6 ore dup deschiderea fiolei populare bacterian

KETAMINA

- i.v. 2 mg/kg - sau i.m. (pacieni combativi) pn la 4 6 mg/kg

inducie n 5 min durat de aciune 20 60 min cardiostabil, produce analgezie i amnezie de preferat n oc hipovolemic efecte adverse importante: hipersalivaie, presiunea intracranian, produce halucinaii

MIDAZOLAM i.v. 0,1 0,2 mg/kg inducie ceva mai lent durat de aciune 30 45 min cardiostabil, produce amnezie retrograd reversibil, prin adm FLUMAZENIL (atenie! induce crize epileptice) poate induce apnee

ETOMIDAT i.v.

0,3 mg/kg

inducie n 1-2 min durat de aciune 5 10 min cardiostabil efecte adverse importante: insuficien corticosuprarenal, durere la administrare, mioclonii la inducie, grea, vrsturi la revenire

6. SRI blocada neuromuscular: injectare imediat dup agentul de inducie!

VECURONIUM i.v. 0,15 0,20 mg/kg miorelaxant nedepolarizant tehnica de priming: iniial 0,01 mg/kg, apoi la 2 3 min 0,15 0,20 mg/kg grbete debutul durat 60 - 75 min fr efecte hemodinamice

SUCCINILCOLINA i.v. 1 2 mg/kg miorelaxant depolarizant debut n 30 45 sec durat 3 5 min efecte adverse importante: hiperpotasemie, hipertermie malign, presiunea intracranian, presiunea gastric, fasciculaii musculare, bradicardie (< 5 ani NEAPRAT premedicaie cu atropin), bloc neuromuscular prelungit

ROCURONIUM i.v. 0,9 1,2 mg/kg miorelaxant nedepolarizant debut 55 75 sec durat 60 min

7. SRI contraindicaii: eecul laringoscopiei, criterii de intubaie dificil

Laringoscopie Glota vizibil Se intubeaz Se intubeaz cu Sellick Se ncearc Sellick Metode complexe: Ineficace Mandren

Glota posterioar vizibil Se vede doar epiglota -Epiglota nu se vede

- intubaie oarb (nerecomandat)

- masc laringian, combitub - intubaie retrograd - intubaie cu fibr optic - cricotiroidostomia pe ac - cricotiroidotomia chirurgical - minitraheostomia percutan -traheostomia chirurgical

Intubaie dificil Sindrom Pierre-Robin

Hipoplazie mandibular

Palatoschizis

Intubaia retrograd

Introducei acul prin membrana cricotiroidiana

Trecei ghidul retrograd spre gur

Trecei obturatorul peste ghid

Intubaia retrograd

Trecei sonda de intubaie peste obturator

Scoatei ghidul i obturatorul din canul

 IOT la pacienii pediatrici cu TCC:

atenie la PIC. NU UITAI de administrarea de lidocain imobilizarea strict cap-gt! uneori, nsoite de leziuni ale cavitii bucale, traheale tehnici invazive

Managementul invaziv al cii aeriene

1. CRICOTIROIDOTOMIA PE AC cu un cateter (intravenos) se perforeaz membrana cricoidian sub un unghi de 45 - printr-un adaptor (de obicei, de la sonda IOT cu diametrul de 3), se conecteaz balon Ruben sau - ventilaie transtraheal cu jet de aer (necesit sistem de livrare al O la presiune crescut) sau - cu surs de O fr regularizator jet de O de 1 sec, urmat de expir pasiv de 4 sec complicaii: hemoragie, infecie, perforaie de esofag, hipercapnie, emfizem subcutanat, rupere ac, pneumotorace, pneumomediastin, pneumopericard

2. CRICOTIROIDOTOMIA CHIRURGICAL i TRAHEOSTOMIA dificil la copii spaiu mic, laringe sus situat - ventilaie transtraheal cu jet de aer

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

Minitraheostomia percutan

Identificai reperele
ntindei pielea pentru a uura trecerea tubului

Introducei acul prin membran

Minitraheostomia percutan

Trecei ghidul prin ac Introducei tubul peste ghid

Seciunea 2

MANAGEMENTUL CIRCULAIEI la pacientul pediatric traumatizat

ACCESUL VASCULAR
Dificil, mai ales la sugar i copil mic!

1. acces venos periferic 2. acces intraosos

3. acces venos profund

Accesul venos periferic

- cateterizare percutan - avem nevoie de ven/vene (ideal, 2 vene periferice) de calibru mare - se ncepe la membrele superioare, n fosa antecubital
Atenie! respect regulile de asepsie i antisepsie folosete catetere intravenoase de calibru mare i lungime mic: pt copii complicaii ntlnite destul de frecvent: flebita dislocarea cateterului din ven extravazare infecii leziuni nervoase embolie gazoas

Situsuri pentru acces IO

Sugar i copilul mic
Antero-medial: tibia 2 cm sub tuberozitatea tibial, pe tot platoul tibial, pna la 2 cm deasupra maleoei interne Anterior: femur distal

Adolesceni
Copii + creast iliac

Accesul venos profund

n cazul necesitii accesului venos profund rapid, se ncearc prima dat cateterizarea v. femurale, la nivelul regiunii inghinale prin: metoda Seldinger denudare venoas dac nu se reuete, se ncearc denudarea venoas la niv. v. safene profunde, la nivelul gleznei

dac nu se reuete, se ncearc a fi cateterizat v. subclavie

(niciodat nu se ia n considerare iniial acces limitat de managementul cii aeriene, de riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai lung al metodei)

Abordul venos central

Femural
accesibil se evit ntreruperea RCP se evit pneumotoracele

Abordul venos central

Jugulara extern Jugulara intern Subclavia

Prepararea safenei
1 cm anterior i 1 cm superior de maleola medial

Prepararea safenei
Rat de infecii mai mare Timpul mediu de efectuare, pentru cei experimentai, 10 minute Procedur mai dificil dect accesul percutan

MONITORIZAREA circulaiei
AV- tahicardie/bradicardie puls central i periferic tensiune arterial timp de reumplere capilar temperatur i culoare extremiti status neurologic perfuzia cerebral diurez
poze

Particularitile anatomo-fiziologice ale sistemului cardio-vascular la copii

complian ventricular sczut reticul sarcoplasmic imatur imaturitate a baroreceptorilor

implicaii:

volum-btaie relativ constant debit cardiac dependent de frecven tahicardie + vasoconstricie compensatorie

relativ limitat n hTA

Msurarea pulsului

Pulsul central la sugar i copilul mic n cazurile critice, se msoar la artera brahial (de preferat) sau la artera femural (mai greu abordabil n cazul unei urgene majore) Arterele carotide sunt greu abordabile din cauza particularitilor anatomo-fiziologice ale copilului la aceast vrst (cap mare, gt scurt), iar palparea pulsului central la acest nivel n cazurile critice poate determina sau accentua obstrucia de cale aerian superioar

Msurarea TA

Cooperarea dificil n cazul sugarului i copilului mic face msurarea TA dificil. Cnd se impune, TA trebuie msurat la aceti pacieni, fr a pierde ns timpul din cauza cooperrii dificile (eventual sedare atenie, toate sedativele produc uoar hipotensiune arterial)

Un sugar alert, care plnge viguros, cu puls periferic bun i status mental nealterat, se presupune a avea o TA n limite normale

Valori de referin ale AV la copii, n funcie de vrst

Vrsta (ani) <1 an 1-2 2-5 6-12 >12 Frecvena cardiac/min 100-160 90-150 80-140 70-120 60-100

Limita inferioar a TA sistolice n funcie de vrst

Vrsta Nou-nscut (<1 lun) 1-12 luni 1-10 ani >10 ani TA sistolic (mm Hg) 60 70 70 + (2 x vrsta n ani) 90

Msurarea TRC

valori normale = 2 3 sec

Insuficiena cardio-circulatorie acut

Definiie: aport inadecvat de O i substrat nutritiv la

esuturi, fa de nevoile metabolice

OCUL = maldistribuia sau distribuia inadecvat a fluxului sangvin ce determin leziuni la nivelul organelor :
creier rinichi inim tract gastrointestinal

 Tabloul clinic - datorit perturbrii funciei organelor i sistemelor prin perfuzia sanguin

Substrat metabolic insuficient + ndeprtarea

ineficient a produilor de metabolism metabolism n anaerobioz, acumulare de acid lactic, moarte celular

Deces colaps cardiovascular sau insuficien

multiorganic

 Aportul de O la esuturi = coninutul arterial n O debitul cardiac

Perfuzia organelor depinde de: debitul cardiac presiunea de perfuzie (TA)

TA

Rezistena vascular sistemic Volumul btaie

Presarcina

Debitul cardiac

FC

Postsarcina Contractilitate

 TA poate fi msurat cu uurin, n majoritatea cazurilor la copii Volumul btaie i rezistena vascular sistemic trebuie evaluate indirect: calitatea pulsului perfuzia organelor

oc compensat

oc decompensat

oc progresiv

Stop cardiac

Tabloul clinic al ocului = al perfuziei tisulare inadecvate

Recunoaterea imediat i iniierea rapid a terapiei este cheia supravieuirii!

Trebuie recunoscut ocul compensat!

ocul compensat = perfuzia tisular inadecvat necesitilor metabolice la o tensiune arterial normal
Tratamentul agresiv i prompt al ocului n fazele iniiale poate preveni evoluia spre ocul decompensat!!!

oc decompensat = perfuzie tisular inadecvat necesitilor metabolice asociat cu hipotensiune conduce inevitabil la stop cardiac dac nu este recunoscut imediat i tratat corespunztor

Mecanisme compensatorii n insuficiena circulatorie

REDISTRIBUIREA fluxului sangvin pentru a menine perfuzia organelor vitale n stadiul final devine nociv! n stadiul final al oricrei forme de oc: compromis perfuzia organelor vitale acidoz metabolic sever insuficien multiorganic oc cardiogen

Mecanisme compensatorii n insuficiena circulatorie ~ continuare ~

RSPUNSUL ADRENERGIC, cu: tahicardie menine DC vasoconstricie crete presarcina i volumul-btaie previne scderea TA Face fa unei reduceri mici a volumului circulant i DC

Vasoconstricia sever crete postsarcina VS

Crete ischemiaacidoz metabolic sever

Mecanisme compensatorii n insuficiena circulatorie ~ continuare ~

REDUCEREA ACTIVITII BAZALE a BARORECEPTORILOR inhibiia centrului vasomotor din trunchiul cerebral stimulare simpatic, inhibiie parasimpatic apare doar la modificarea TA (tardiv)
RETENIA de AP i SODIU - datorit perfuziei renale reduse

Evaluarea funciei cardiovasculare

Monitorizm: AV TA pulsoximetrie temperatur diurez

Evaluarea funciei cardiovasculare 1. Frecvena cardiac FC

- necesit evaluare rapid i posibil suport cardiorespirator dac:

NN

<80bpm sau>200bpm

0-1an <80bpm sau>180bpm

1-8ani <80bpm sau>180bpm

>8ani <60bpm sau>160bpm
- la NN, sugar, copil mic: DC este influenat mai mult de FC dect de volumul-btaie

Evaluarea funciei cardiovasculare 1. Frecvena cardiac FC

Rspunsul iniial la hipoxie este tahicardia. Tahicardia sinusal este rspunsul la: o anxietate o febr o durere Bradicardia anun istalarea o hipoxie stopului. o hipercapnie o hipovolemie

Evaluarea funciei cardiovasculare 2. Tensiunea arterial TA

TA normal nu exclude ocul hTA apare cnd sunt depite mecanismele compensatorii oc decompensat TA invaziv = mai precis, aduce informaii despre volumul-btaie TA neinvaziv este mai puin precis auscultatoric este foarte dificil de msurat uneori, deoarece zgomotele Korotkoff pot fi foarte estompate

Evaluarea funciei cardiovasculare 3. Perfuzia sistemic

- recunoaterea ocului n stadiul compensat se face pe baza semnelor indirecte:
pulsul periferic

perfuzia organelor evaluat prin funcia lor (tegument, SNC, rinichi)

Evaluarea funciei cardiovasculare 3. Perfuzia sistemic a) pulsul

- se palpeaz la: o artera brahial la sugar - faa medial a braului o artera carotid la copil mai mare - ntre trahee i SCM - volumul pulsului depinde de diferena dintre TA sistolic i diastolic: puls filiform cnd DC este puls amplu n oc cu DC absena pulsului se consider stop cardiac

Evaluarea funciei cardiovasculare 3. Perfuzia sistemic a) perfuzia tegumentului

= semn precoce de oc - tegumente marmorate, palide, cianoza perfuzie deficitar - timpul de reumplere capilar

Evaluarea funciei cardiovasculare 3. Perfuzia sistemic a) perfuzia SNC

Tabloul clinic depinde de durata i severitatea ischemiei evaluarea rapid: AVPU sau Glasgow aspectul pupilelor postura tonusul muscular

Evaluarea funciei cardiovasculare 3. Perfuzia sistemic a) perfuzia renal

Diureza normal = 1-2ml/kgc/h <1ml/kgc/h - perfuzie renal deficitar necesit montarea unui cateter vezical

NU UITA! Pentru evaluarea funciei cardiovasculare

monitorizeaz: AV TA pulsoximetrie temperatur diurez

Triunghiul evalurii pediatrice n oc

Stare general anormal

Respiraie normal

Circulaia anormal

Semne clinice ale ocului

tahicardie alterarea strii de contien (hipoperfuzie cerebral) oligurie hipotonie puls slab sau absent extremiti reci reumplere capilar ntrziat (TRC > 3 sec)

Reumplerea volemic n oc hipovolemic

COLOIDE vs CRISTALOIDE vs SNGE

Reumplerea volemic n oc hipovolemic

iniial, cristaloide: 20 ml/kg bolus n 5-20 minute intravenos sau intraosos poate fi necesar repetarea bolusului n traum, la copii, dac ocul persist dup 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaz mas eritrocitar 10-15 ml/kg

Tratamentul agresiv i precoce al ocului n fazele iniiale poate preveni evoluia spre ocul decompensat!!!
- iniial, 20ml/kg bolus n 5-20 minute intravenos sau intraosos - apoi, mas eritrocitar 10-15 mL/kg

Seciunea 3

STRESSUL HIPOTERMIC la pacientul pediatric traumatizat

HIPOTERMIA = problem semnificativ pentru sugari i copii mici stimuleaz secreia de catecolamine induce tremor consumului de O i conduce la acidoza metabolic

Copiii mici hipotermici:

pot fi refractari la tratamentul ocului pot dezvolta diatez hemoragic

pot susine un efect mai ndelungat al agenilor anestezici

Ce facem practic?

1. Prevenirea pierderilor de cldur

2. Monitorizarea permanent a temperaturii centrale a organismului pe ntreaga perioad a evalurii, diagnosticului, investigaiilor i a tratamentului

Ce facem practic?
mediul ambiant meninut permanent ntre 24 27C toate soluiile s fie administrate (inclusiv produsele de

snge) dup nclzire la 39 C

n timpul procedurilor/manipulrilor, nclzire extern cu pturi sau dispozitive de nclzire fluidele de irigat cavitile organismului s fie nclzite i s nu ude tegumentele din jur

Seciunea 4

EVALUAREA DIAGNOSTIC la pacientul pediatric traumatizat

 Orice copil traumatizat trebuie examinat clinic din cap pn n picioare.

Evaluarea hemodinamic i neurologic a copilului traumatizat = exerciiu clinic ce ar trebui s fie automatism.

Copilul traumatizat n oc hemoragic trebuie diagnosticat i tratat concomitent.

 Folosirea judicioas a testelor de laborator i a investigaiilor imagistice pt. copilul traumatizat ( nu n plus, nu n minus).

Testele de laborator i investigaiile imagistice trebuie s ndeplineasc 3 criterii 3 ntrebri la care trebuie s rspund: 1. Identific o leziune? 2. Exclud o leziune? 3. Influeneaz tratamentul?

IMAGISTICA n traumatologie pediatric

Copil ce a suferit o deceleraie sau copil cu confuzie, amnezie etc post-traum radiografii. Dac prezint modificri de contien CT Copil cu deficit neurologic, sensibilitate reg. cevical posttraum radiografii i pt primele 2 vertebre radiografie 3D sau CT. Neclariti n rezultate sau diagnostic sau apariia/evoluia simptomelor neurologice RMN Copil cu suspiciune de traum toracic radiografii i dac exist suspiciune la nivelul vertebrelor dorsale CT. n unele cazuri, dac e influenat decizia terapeutic lavaj peritoneal Copil cu suspiciune de traum abdominal sau la care nu se poate evalua abdomenul (leziuni SNC) FAST (evalueaz i pericardul) i dac evolueaz cu instabilitate hemodinamic CT Copil cu suspiciune de traum a pelvisului sau extremitilor radiografii multiplan

TESTELE de LABORATOR n traumatologie pediatric

Orice copil cu suspiciune de leziuni post-traum hemoleucogram complet coagulogram grup sanguin, Rh (transfuzia de urgen se face cu snge O-negativ) Copil politraumatizat, ventilat mecanic ASTRUP electrolii teste hepatice amilaze

Seciunea 5

MANAGEMENTUL pe ORGANE i SISTEME la pacientul pediatric traumatizat

SNC
Trauma cerebral = principala cauz de deces sau sechele la pacientul pediatric traumatizat Tratamentul ncepe cu prevenie (vehicule sin ce n ce mai sigure, folosirea ctii de protecie, educaia publicului) Distrucia neuronal iniial, la momentul impactului influeneaz direct evoluia. Lezarea neuronal ulterioar (hipoxie, resuscitare inadecvat) trebuie evitat tratament prompt i agresiv

SNC ~ continuare ~
leziunile cerebrale

cascada multifazic a mecanismelor biochimice celulare perfuzia cerebral determin noi leziuni cerebrale
copil politraumatizat cu GCS < 9 pct. monitorizarea presiunii intracraniene, eventual combinat cu drenaj

SNC ~ continuare ~
Ventilaia adecvat, cu meninerea SatO > 95% i a PaCO = 35 40mmHg previne infarctarea zonelor cerebrale hipoperfuzate hipocarbia vasoconstricie leziuni cerebrale ischemice Ventilaia mecanic = parte a managementului hipertensiunii intracraniene, dar puse n balan riscul i beneficiul (pneumonia nosocomial ARDS). Scop = meninerea presiunii de perfuzie cerebral:

50 mmHg, la vrste sub 8 ani 60 80 mmHg, la copiii mari

SNC ~ continuare ~
Concentraia electroliilor serici pot scdea trecerea apei libere n esutul cerebral
astfel, iniial, n resuscitarea volemic, se folosete NaCl 0,9% (154 mEq Na/l) alternativ, este acceptat i soluia Ringer lactat (130 mEq Na/l) evitndu-se inducerea sau nrutirea hipertensiunii intracraniene

SNC ~ continuare ~
stressul posttraumatic rspuns adrenergic secreie hormon antidiuretic i aldosteron retenie de ap i hiponatremie hipertensiune intracranian (HIC)
n timp ce Manitolul i unele substane de contrast radiologic stimuleaz diureza; cristaloidele n PEV exces de ap liber trece bariera hemato-encefalic lezat n interstiiul cerebral (de aceea exist tendina s se foloseasc soluii hipertone pentru controlul edemului interstiial, dar acestea sunt considerate cu risc la copii

SNC ~ continuare ~
Strategii de management al HIC posttraum

sub monitorizarea balanei de fluide totale, cu

evitarea hiponatremiei i meninerea Hb > 10 g/dL

cel mai eficient ghid: monitorizarea presiunii

intracraniene. Ideal, meninerea presiunii de perfuzie cerebral 70 mmHg plus monitorizarea presiunii venoase centrale

SNC ~ continuare ~
Strategii de management al HIC posttraum - principii generale: normalizarea volemiei i a Hb dup 12 h posttraum
dac nu e atins obiectivul, se iniiaz vasopresoarele:

DOPAMINA 5 g/kg/min 20 g/kg/min, cu titrarea funcie

de efect dac PIC crete cu mai mult de 20 25 mmHg osmoterapia:

MANITOL 0,25 mg/kg la 4 6 ore. Dac osmolaritatea crete

peste 310 mOsmol se ntrerupe administrarea de Manitol i se induce coma barbituric cu

TIOPENTAL de SODIU 1 5 mg/kg doz de ncrcare n 20 30 min (cu monitorizarea atent a TA), urmat de doza de meninere 1- 4 mg/kg/or PIC 10 12 mmHg. Hipotermia indus de
Tiopental (35,5 36C) este acceptat. Dac pacientul devine hipertermic > 38C PARACETAMOL 10 mg/kg/doz i rcire extern

SNC ~ continuare ~
- odat ce se realizeaz meninerea perfuziei cerebrale i presiunea intracranian se scad dozele pn la ntreruperea medicaiei n ordine invers cum au fost introduse

SNC ~ continuare ~
FEBRA i CONVULSIILE trebuie evitate i, dac apar, trebuie tratate prompt cresc consumul de O i duc la alte leziuni cerebrale secundare

Dac apar convulsii se trateaz cu, continundu-se tratmentul profilactic nc 7 zile posttraum sau cu FENITOIN i.v. 10 20 mg/kg n bolus, urmat de meninere cu 5 mg/kg/zi, de 2 3x/zi NU se iniiaz profilaxia convulsiilor n absena lor!

TRAUMA TORACIC
structurile osoase i cartilaginoase ale toracelui copilului sunt foarte flexibile, astfel c la compresiune profund se pot produce leziuni interne severe fr fracturi Leziunile toracice trebuie rapid tratate! n multe cazuri de traum la copii aspirarea pulmonar a coninutului gastric

TRAUMA TORACIC ~ continuare ~

Managementul leziunilor toracice: montare tub de drenaj toracic n caz de pneumotorace, hemotorace

poz

TRAUMA ABDOMINAL
peretele abdominal i musculatura la copii sunt subiri o for mic poate duce la leziuni abdominale sau ale coloanei vertebrale dorsolombare trebuie cunoscut mecanismul exact se monitorizeaz semnele vitale. Stabilitatea hemodinamic nu exclude leziuni abdominale!

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

Examenul clinic
leziuni externe leziuni interne, tumefacii, distensii modificri la nivelul coloanei vertebrale dorsolombare
Oricrui copil cu traum abdominal trebuie montat o sond nazo-gastric! n absena pneumoperitoneului sau a peritonitei, de obicei, diagnosticul este ntrziat, ceea ce duce la complicii septice postoperatorii mai frecvente

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul STOMACULUI

mai frecvente dect la aduli mai frecvent: perforaii la nivelul marii curburi diagnosticul se suspicioneaz la apariia precoce dup traum a semnelor de peritonit i exteriorizarea sngelui pe sonda nazo-gastric radiografie abdominal pe gol: pneumoperitoneu tratamentul: chirurgical

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul DUODENULUI

perforaia duodenului e rar la copii mai frecvent e hematomul peretelui duodenal. Fora de impact lezeaz vasele din submucoas i muscular hematom intramural care, uneori, poate obstruciona total lumenul duodenal clinic: distensie gastric, vrsturi bilioase, Hb i Ht i palparea unei formaiuni epigastrice diagnostic: imagistic radiologic, ecografic, CT tratament: decompresiunea stomacului, alimentaie parenteral, conservativ

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul INTESTINULUI SUBIRE

la fel de frecvente ca la adult leziuni de penetrare, perforare sau hematom intramural. La orice leziune intestinal posttraum trebuie investigat cu atenie coloana vertebral dorso-lombar i sacrat datorit deceleraiei, hiperflexia toracelui sau centurii de siguran (de obicei, asociate cu traumatism la nivelul umrului) clinic: durere abdominal diagnostic: ecografic, CT tratament: chirurgical

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul COLONULUI i RECTULUI

orice durere perineal, fiind foarte puternic, se examineaz sub anestezie. leziunile mucoasei rectale sau anale se trateaz conservativ leziunile rectale situate deasupra reflectrii peritoneului explorare abdominal

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul SPLINEI

leziunea splenic cu stabilitate hemodinamic e asociat, de obicei, cu ncetarea spontan a sngerrii. Cele mai multe leziuni splenice se trateaz conservativ, cu monitorizare permanent copii cu pierderi importante sangvine 24 h posttraum (peste din volumul sanguin) necesit intervenie chirurgical. Preul ntrzierii este splenectomie vs splenorafie diagnostic: ecografie, CT

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul FICATULUI

leziunea hepatic izolat tratat la fel ca i lez. splenic frecvent, asociat cu leziune de ven port, vene hepatice, ven cav inferioar suprarenal diagnostic: ecografie, CT tratament: conservativ sau chirurgical (funcie de tipul anatomic al leziunii i de stabilitatea hemodinamic)

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul PANCREASULUI

clinic: dureri abdominale, vrsturi hiperamilazemia poate aprea pn la 12 h posttraum, valoarea ei nu reflect gradul leziunii diagnostic: ecografie, CT tratament: cel mai frecvent, conservativ, cu monitorizarea integritii ductale sau endoscopic, cu managementul leziunii ductale

TRAUMA ABDOMINAL ~ continuare ~

LEZIUNI la nivelul RINICHIULUI

la copii, cel mai frecvent: contuzia renal tratat conservativ dac se rupe pediculul renal tratament chirurgical cantitatea de hematurie nu reflect gradul leziunii de obicei, la copii cu fracturi pelviene nu se asociaz leziunea vezicii urinare de obicei, trebuie confirmat integritatea uretral naintea montrii sondei urinare diagnostic: ecografic, CT cu cistogram

TRAUMA VASCULAR
datorit injectrii (n scop terapeutic sau diagnostic), asociate fracturilor, asociate altor leziuni frecvent asociate cu leziuni la nivelul nervilor durere, parestezii, hiperestezie, anestezie diagnostic: cutarea pulsurilor distale, nefrogram bilateral la CT, arteriografie diagnostic diferenial: tromboz i spasm. spasmul poate fi asociat leziunilor adiacente de pri moi, hemoragiei din jur tratament: reconstrucie vascular

TRAUMA ORTOPEDIC
aprox 30 45% dintre copiii traumatizai au cel puin 1 fractur osoas clinic: durere, deformri, absena pulsului distal tratament: ortopedic

Seciunea 6

RECUPERAREA i ASPECTE MEDICO-LEGALE i PSIHOSOCIALE la pacientul pediatric traumatizat

Recuperarea posttraumatic a copilului este important i necesar de cele mai multe ori

Copiii sunt mai vulnerabili dect adulii dup trauma cerebral, aceasta putnd influena dezvoltarea ulterioar. Chiar i leziunile minore pot cauza modificri cognitive i de comportament. Necesit recuperare atent pt a stimula reorganizarea neuronal.
Trebuie avut n vedere i recuperarea psihosocial, mai ales la copii cu dizabiliti posttraumatice De asemenea, trebuie nvai i prinii cum s se adapteze situaiei i cum s-i ajute copilul posttraumatism.

Recuperarea copilului posttraumatic trebuie efectuat de o echip complex, format, dup caz, din: ortoped terapeut fizic terapeut ocupaional logoped neurolog chirurg maxilo-facial terapeut respirator anestezist, managementul durerii psiholog etc

Orice traumatism suferit de copil poate fi considerat, pn la proba contrarie, un caz medico-legal.

ASPECTE MEDICO-LEGALE - Orice suspiciune de tramatism cu implicaii legale trebuie anunate autoritile competente: poliia asistena social - Trebuie avute n vedere o multitudine de factori: malpraxis sigurana pacientului confidenialitatea asupra cazului, relaia cu presa cunoaterea legilor n vigoare protocoalele de transfer interclinic ale pacienilor critici consimmntul informat sau refuzul documentarea i nregistrarea exact a activitii medicale

ORDINUL MS 1706/25.10.07 privind conducerea i organizarea departamentelor de urgen ORDIN MS 1093/13.09.06 privind protocoalele de transfer interclinic al pacientului critic LEGEA drepturilor pacientului nr 46/21.01.2003 ORDINUL MS 386/07.04.04 privind Normele de aplicare ale legii drepturilor pacientului LEGEA 272/23.06.2004 privind protecia i promovarea drepturilor copilului

Seciunea 7

MANAGEMENTUL TRAUMEI MINORE la pacientul pediatric

 Chiar dac au suferit o traum minor, copiii trebuie examinai clinic atent, iar procedurile asupra lor s nu fie dureroase i s le fie explicate. Trebuie s li se explice ce li se va face (copilului i printelui) pentru a le ctiga ncrederea i cooperarea. De obicei, se recomand ca unul dintre prini s fie de fa la examinarea clinic a copilului i s nu fie de fa dac se efectueaz diferite proceduri.

Pentru a evita durerea, anxietatea i a produce o stare care s-i permit pacientului pediatric s tolereze procedurile neplcute sedare procedural i analgezie (SPA).

SPA la pacientul pediatric

Definiie: tehnica de administrare a sedativelor sau a agenilor disociativi, cu sau fr analgezie, cu scopul de a induce o stare care s-i permit s tolereze procedurile neplcute i care s-i menin normal funcia cardio-respiratorie. Scopul: minimizarea durerii, fricii, anxietii, meninerea siguranei pacientului, controlul comportamentului, amnezia i readucerea lui la o stare de siguran n vederea externrii necesit medici cu experien n resuscitare necesit o evaluare atent prealabil a pacientului necesit echipament specific i monitorizare

Nivele de sedare
1. minim (anxioliz) - reducerea nelinitii, anxietii cu minima afectare a
senzoriului, cu pstrarea patent a cii aeriene, rspunde la stimuli/comand

2. moderat (sedare contient) depresia strii de contien n care

pacientul poate rspunde la stimuli externi (verbali sau tactili). Reflexele de cale aerian, ventilaie spontan i funcia cardiac sunt meninute

3. profund depresia contienei n care pacientul nu poate fi trezit, dar

rspunde la stimuli dureroi sau repetitivi. Nu-i menine reflexele de cale aerian sau ventilaia spontan, dar funcia cardiovascular este prezervat

4. anestezia general stare de incontien; sistemul nervos autonom este

aresponsiv la stimulii chirurgicali sau procedurali

5. disociaia un tip de sedare moderat, produs de fenciclidine (ketamina)

prin deconectarea sistemului talamoneocortical de cel limbic, prevenind receptarea stimulilor senzitivi de ctre centrii nervoi superiori. Reflexele de cale aerian, ventilaia spontan i funcia cardiovascular = pstrate

SPA la pacientul pediatric - EVALUAREA

istoric: identificarea oricror anomalii ale sistemelor i organelor majore i a cilor respiratorii, inclusiv infecia actual a CRS, febra, deshidratarea, alergii, tratament actual cntrirea copilului dac sedarea nu e o urgen, se recomand: 2 ore s nu bea lichide transparente i 8 ore fr solide i lichide opace trebuie obinut n prealabil consimmntul informat al printelui, cu explicarea clar a procedurii, sedrii, riscurilor toate datele trebuie documentate exact

SPA la pacientul pediatric ECHIPAMENT i MONITORIZARE surs de O mti de dimensiuni adecvate aspirator de secreii cu sonde Yankauer laringoscop, sonde endotraheale de dimensiuni adecvate catetere intravenoase medicaie de urgen monitor cardiac, pulsoximetru prezena unei persoane care s aib ca unic responsibilitate monitorizarea pacientului calcularea dozelor unice i cumultive n mg/kgcorp postprocedur: monitorizarea pn cnd pacientul e complet alert i ndeplinete toate criteriile de externare

SPA la pacientul pediatric CLASIFICAREA SEDATIVELOR

Benzodiazepine: diazepam, midazolam, lorazepam

Barbiturice: thiopental, methohexital

Sedative nonbarbiturice: etomidat, propofol Opioide: morfin, fentanil, remifentanil, meperidin

Analgetice nonopioide: ketamin

Ageni inhalatori: protoxid de azot

SPA la pacientul pediatric RISCURILE SEDARII

depresia reflexelor cii aeriene interaciuni cu alte medicamente reacii alergice decompensare cardiac reacii de dezinhibiie variabilitate inter-individual

SPA la pacientul pediatric FACTORII CE INFLUENEAZ AGENTUL SELECTAT I DOZA

particularitile pacientului (trsturi psihologice i cerine)

resurse medicamentoase disponibile aciunile farmacologice ale preparatului

existena factorilor de sensibilitate crescut la sedare: boli neurologice paralizii, miastenie, retardare

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE I ASOCIERI MEDICAMENTOASE FOLOSITE N URGEN

Midazolam Midazolam cu Fentanyl Propofol Propofol cu Midazolam Ketamina pacienii pediatrici Ketamina cu Midazolam Methohexital la pacienii pediatrici fr linie i.v. administrare rectal Protoxid de azot

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

MIDAZOLAM
iv: 0,05 0,1 mg/kg, doz unic maxim 2 mg doze cresctoare ulterioare la 3 min pn la efectul dorit sau la un maxim de 0,2 mg/kg im: 0,3 mg/kg po: 0,5 0,75 mg/kg, doz unic maxim 15 mg nazal: 0,3 0,5 mg/kg, doz unic maxim 5 mg rectal: 0,5 mg/kg, doz unic maxim 15 mg - durat de aciune: 30 45 min - contraindicaii: durere necontrolat, depresie SNC, oc, alergii

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

PROPOFOL iv 2,5 3,5 mg/kg - inducie n 1 min - durat 3 8 min - produce hTA, suprim reflexele faringiene i laringiene, PIC, pres intraocular, nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la extravazare - durere la administrare - max 6 h dup deschiderea flacon populare bact.

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

KETAMIN
iv: 1 2 mg/kg im: 4 5 mg/kg po, rectal: 10 mg/kg

- se asociaz atropin simultan 0,01 mg/kg - considerai coadministrarea de Midazolam 0,05 mg/kg - durat de aciune: iv = 20 60 min, im = 30 90 min, po/rectal = 60 120 min - contraindicaii: IACRS, convulsii, psihoz, porfirie, glaucom, HIC

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

FENTANYL NN, sugar: 1 -4 g/kg/doz, repetat la 2 4 h 1 12 ani: 1 -3 g/kg/doz, repetat la 30 60 min > 12 ani: 0,5 1 g/kg/doz, repetat la 30-60 min - efect analgetic 30 min, puternic - poate produce rigiditate toracic, spasm, tulburri respiratorii - scade TA, dar are stabilitate hemodinamic mai bun dect morfina

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

OXID NITRIC
inhalator: 50% cu 50% O

- durat de aciune: 3 5 min - contraindicaii: narcotic/sedativ administrat n ultimele 4 ore, status mintal alterat, HIC, TCC, intoxicaii, grea, vrsturi, pneumotorace

SPA la pacientul pediatric MEDICAMENTE

AGENI DE REVERSIE NALOXON

iv/im: 0,01 0,1 mg/kg, doz unic maxim 2 mg, repetat la 2 min - durat de aciune: 20 45 min - doze crescute la cei dependeni de opiacee

FLUMAZENIL
iv/im: 0,01 mg/kg, maxim 0,2 mg/doz, repetat la 60 sec, pn la maxim 1 mg - durat de aciune: 20 45 min

Managementul copilului traumatizat

este un proces complex, ce necesit

nelegerea patofiziologiei i
particularitile vrstei

NTREBRI????