Sunteți pe pagina 1din 19

COMA

Dr. Anca Sarban

DEFINITIE
- forma cea mai grava dintre starile de alterare a constientei - sindrom clinic : - pierderea starii de constienta - alterarea functiilor vietii de relatie (senzitivo-senzoriale si motor- voluntare) - tulburarea functiilor vegetative

Alterarea starii de constienta


Confuzia = interpretarea gresita a stimulilor, dificultate de a raspunde la comenzi, usoara dezorientare in timp si cateodata si in spatiu Delir = dezorientare, frica, iritabilitate, interpretarea gresita a stimulilor, halucinatii vizuale frecvente Obnubilare = stare de torpoare, interes diminuat pentru anturaj, raspuns lent la stimuli, numar crescut de ore de somn Stupoare = somn profund sau comportament non reactiv, din care pacientul nu se trezeste decat ca urmare a stimularii viguroase si repetate Coma = stare de non-eveil, nici un raspuns inteligibil la stimuli exteriori, nici un raspuns la stimuli verbali

FIZIOPATOLOGIE

atingere biemisferica si/sau a sistemului activator reticulat (SAR) din trunchiul cerebral
Emisferele cerebrale sunt responsabile de constienta cognitiva si emotiva adecvata SAR indispensabil pentru stare de veghe normala

ETIOLOGIE
Origine traumatica - Traumatism cerebral Origine non traumatica A. Anomalii structurale - tumori primare cerebrale
- infiltratii leucemice - hidrocefalie decompensata - cauze vasculare: hemoragie spontana, malformatii arteriovenoase rupte

B. Infectii meningite
- encefalite - abcese cerebrale

C. Intoxicatii ( CO, sedative, hipnotice, opioide, salicilati, alcool,etc) D. Metabolice encefalopatie hipoxic ischemica - hipo/ hiperglicemia - hipo/hipernatremia - insuficienta hepatica acuta - insuficienta renala acuta - erori inascute de metabolism, etc E. Altele status convulsiv - invaginatie itestinala - sindrom hemolitic uremic - vascutita sistemica - soc toxico septic, hemoragic

DIAGNOSTIC
Se bazeaza pe criterii clinice puse in evidenta de examenul fizic: - stare non-eveil - fara deschiderea spontana a ochilor - fara raspuns la ordine verbale - fara vorbire comprehensibila

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Starea vegetativa - ~ 2-4 sapt dupa debutul


comei - dupa atingere cerebrala difuza grava ( anoxie, traumatism) - se recupereaza partial functionarea SAR 2. Sindromul locked-in intreruperea partiala a cailor motorii supranucleare, fara alterarea constientei

3. Reactie de conversie

ANAMNEZA
- debutul bolii - istoric de traumatism recent - simptome recente - antecedente patologice - medicamente recent administrate - medicamente disponibile in anturaj

EXAMEN NEUROLOGIC
-

Scorul de coma Glasgow Prezenta semnelor focale HIC : - antecedente de varsaturi, cefalee, ataxie - la sugar bombarea fontaneleler, dehiscenta suturilor - edem papilar - Triada Cushing: HTA + bradicardie + respiratie neregulata (apnee) Decerebrare Prezenta semnelor meningeene: Kernig, Brudzinski Examenul nervilor cranieni: reflex pupilar, cornean,oculocefalic Tipuri particulare de respiratie ( Cheyne-Stokes, ataxica, apneica, hiper/ hipoventilatie)

Scorul Glasgow: Rspuns verbal


Copil mare Orientat 4 Confuz 3 Cuvinte fr sens 2 Incomprehensibil 1 Absent
5

Copil mic, sugar Rostete cuvinte,urmrete Plns controlabil Plns iritat, urlete Agitat, geamat Absent

Scorul Glasgow: Deschiderea ochilor


Copil mare 4 3 2 1 Spontan La solicitare verbal La durere Absent Copil mic,sugar Spontan La strigat La durere Absent

Scorul Glasgow: Rspuns motor


Copil mare Copil mic, sugar

5 4
3 2

Rspunde la solicitare verbal Localizeaz durerea Retrage membrul la durere Postur de decorticare Postur de decerebrare Absent

Micri spontane
Retrage membrul la contact

Retrage membrul la durere Postur de decorticare Postur de decerebrare Absent

EXAMEN FIZIC GENERAL Tegumente - uscate (SIADH, cetoacidoza, soc caloric)


- umede (hipoglicemie, organofosforice) - roz-ciresii (CO) - palide (anemie acuta) - hiperpigmentate (boala Addison) - purpura, echimoze (meningococemie, tulb dehemostaza) - facies vuluos (alcool etilic, infectii, Atropina)

Respirator tahipnee ( uremie, hiperglicemie, IH, salicilati)


- bradipnee profunda ( meningoencefalita, hemoragie cerebrala, convulsii) - bradipnee superficiala (barbiturice, opiacee, mixedem) - secretii bronsice excesive (organofosforice)

Renal oligoanurie (uremie)

Cardiovascular
tahicardie (infectii, tireotoxicoza) - bradicardie (HIC) - HTA (encefalopatie hipertensiva, uremica, HIC) - hTA (SIADH, DZ, alcool etilic, barbiturice, soc septic, cardiogen) - sufluri cardiace (embolie cerebrala) - absenta pulsului periferic (obstructie arteriala)

Digestiv
- halena (etilica, acetonemica, amoniacala) - varsaturi (intoxicatii, tulburari metabolice, SIADH, HIC) - hepatomegalie/ficat mic (IH) - splenomegalie (boli de sistem) Urechi/nas - otoree/ rinoree clara (fractura de baza de craniu) - rinoree purulenta/ otita medie (meningita, abces cerebral) Ochi - chemozis(tromboza de sinus cavernos) - echimoza periorbitara (fractura de baza de craniu) - edem papilar ( HIC)

EXAMINARI PARACLINICE
- Glicemie - Electroliti, Ca, Mg - Astrup

- HLG, Proteina C reactiva


- Enzime hepatice, amoniemie - Creatinina, ex. urina

- Toxicologie
- CT

PL, EEG, Rg coloana cervicala

COMPLICATII
1. Legate de coma
Hipoventilatie sau stop respirator Pneumonie de aspiratie Atelectazie pulmonara Suprainfectie pulmonara Aritmii, bradicardie Instabilitate termica Septicemie Escare Ulceree corneene

2. Legate de afectiunea cauzala


Instabilitate hemodinamica HIC Moarte cerebrala Stare vegetativa Deces

TRATAMENT pacient instabil Preventia injuriilor secundare evitarea celor 5 H


Hipoxie, Hipotensiune, Hipercapnie, Hipo/hiperglicemie, Hipertermie
I. II.

MASURI DE STABILIZARE - ABC ETIOLOGIC DE URGENTA


- glucoza (coma hipoglicemica) - hidratare + insulina (cetoacidoza diabetica) - antibiotice/antivirale (meningita bacteriana, encefalita) - antidoturi (intoxicatii)

III.

MASURI ASOCIATE - HIC( Hiperventilatie moderata, Manitol, Furosemid Dexametazona) - convulsii - combaterea hipo/hipertermiei - combaterea dezechilibrelor metabolice

TRATAMENT pacient stabil


I. MASURI GENERALE - mentinerea normala a functiei respiratorii - stabilizare hemodinamica - asigurarea nutritiei - mentinerea echilibrului electrolitic si acidobazic - mentinerea normala a temperaturii II. MASURI SPECIFICE - HIC - convulsii III. ALTE MASURI - prevenirea lezarii altor organe si sisteme( schimbare pozitiei, drenaj postural, aspirarea secretiilor, tratamentul starilor patologice asociate- EPA, soc, aritmii) - masuri suportive (prevenirea ulcerelor de decubit, ingrijirea ochilor, kinetoterapie) IV. ETIOLOGIC

CONCLUZII Starea comatoasa este o urgenta medicala Stabilizare ABC plus Evaluarea neurologica initiala Tratamentul cauzelor metabolice sau toxice rapid tratabile Examen neurologic si evaluarea paraclinica detaliata pt tratarea cauzei Evitare injuriilor secundare 5H