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HISTORIA CLNICA

Historia Clnica: Es la base para el diagnstico, tambin es un documento legal (ya que tiene un gran valor en juicio por mala praxis), til en la investigacin (base de datos, registro), referencia para la orientacin del presupuesto (administracin hospitalaria) entre otras utilidades e importancia.
PARTES DE UNA HISTORIA

Interrogatorio: Tambin llamada anamnesis. 1.- Datos de Identificacin: - Nombre - Sexo - Edad - Lugar y fecha de nacimiento - Direccin (permanente o habitual - actual) - Procedencia - Edo. Civil (los solteros tienen ms depresiones y ms enfermedades sexuales) - Raza (Blanco - Negro - Mezclado - Amarillo - Guajiro) - Profesin. 2.- Motivo de Consulta:(Por qu acudi al hospital?). Se debe colocar generalmente 1, en ocasiones muy raras se podran colocar 2 (es excepcional). 3.- Enfermedad actual: En esta parte de la historia clnica se desglosan los sntomas que presenta el paciente en orden de aparicin y en base a sus caractersticas. Al final se colocan los negativos pertinentes. Datos que se deben recordar en la enfermedad actual: Sexo, edad (Ej. paciente masculino de 40 aos de edad) Si el paciente presenta alguna patologa importante (Hipertensin, Diabetes) se coloca al inicio de la enfermedad actual y se especifica si ha sido controlado o no. En caso de estar controlado especificar con qu. Las preguntas en la enf. Actual se hacen de acuerdo a los sntomas. Concomitante: Sntoma que se inicia al mismo tiempo del sntoma principal. Se comienza siempre por el ms importante. Es importante preguntar si es la primera vez que le sucede determinado sntoma. Negativo Pertinente: Es un sntoma que generalmente forma parte de un cuadro clnico y que no est presente en el paciente. Puede descartar un diagnstico.

4 4.- Antecedentes Personales: - Patologas que ha sufrido - Inmunizaciones - Medicamentos que ha tomado - Hbitos (Sexo, Alimentacin, Vicios: alcohol, drogas, caf, tabaco, etc; Sueo).

5.- Antecedentes Familiares: Familiares ms cercanos: Padres, abuelos, hermanos. 6.- Examen Funcional: - Examen fsico. - Diagnstico Sindromtico. - Diagnstico Etiolgico. - Resumen de hallazgos positivos.

Trminos: Sndrome: El conjunto de sntomas y signos que tienen o pueden tener diferentes etiologas. Sntoma: Sensacin subjetiva referida por el paciente. Ej: dolor de cabeza. Signo: Cualquier alteracin objetiva en el paciente (medible). Generalmente es observado y/o referido por el mdico.

EL DOLOR Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular existente o potencial. Dolor Superficial: Se caracteriza por ser bien localizado, generalmente punzante, intenso, aparicin brusca, la respuesta es la huida, es de transmisin nerviosa rpida. Dolor profundo: Se caracteriza por ser difuso, descrito de varias maneras pulstil, quemante, opresivo, etc.), la respuesta es la bsqueda de una posicin donde se consiga alivio, es de transmisin nerviosa lenta. Todos los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres (Nociceptores) Estmulos del dolor: Mecnicos, trmicos y qumicos. Dolor rpido: Mecnicos y trmicos. Dolor lento: Mecnicos, trmicos y qumicos. Los receptores del dolor se adaptan muy poco a veces nada. Dolor rpido: Es transmitido por Fibras A + mielina Dolor lento: Es transmitido por Fibras c sin mielina La va que transmite el dolor es la va espinotalmica lateral y podemos dividirla en dos haces: Neoespinotalmico y Paleoespinotalmico. v Va Neoespinotalmico: Neurotransmisor Glutamato. Transmite el dolor rpido por medio de fibras A, las cuales se dirigen primero al ganglio y luego a la mdula espinal donde entran al asta posterior y hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando (Lminas II y III) con neuronas de segundo orden cuyos cuerpos neuronales se encuentran en la lmina I. Luego de la sinapsis las fibras se cruzan al lado opuesto por la comisura gris anterior ascendiendo al encfalo por las columnas anterolaterales; algunas fibras hacen sinapsis con neuronas de la sustancia reticular del tallo, pero la mayora llega al tlamo y terminan en el complejo ventrobasal junto con las vas de las columnas dorsales - lemnisco interno que llevan las sensaciones tctiles. Desde el tlamo las fibras hacen sinapsis con neuronas de las reas basales del encfalo y corteza somatosensorial (rea I y II).

7 v Vas Paleospinotalmica: Neurotransmisor Sustancia P Transmite el dolor lento por medio de fibras tipo c. estas fibras presentan el mismo recorrido de la va neoespinotalmica y terminan en: 1.- Ncleos reticulares del bulbo, protuberancia y mesencfalo. 2.- Regin del techo y del mesencfalo, parte profunda de los tubrculos cuadrigminos superior e inferior. 3.- Sustancia gris periacueductal que rodea el acueducto de Silvio. Desde aqu parten haces cortos que conducen los impulsos dolorosos hacia arriba y que entran en los ncleos intralaminares y centrolaminares del tlamo y en algunas partes del hipotlamo y otras regiones vecinas de la base del encfalo. La localizacin del dolor conducido por la va Paleoespinotalmico es mala. Formacin reticular Tlamo Otros centros inferiores

Perciben conscientemente el dolor

La corteza cerebral interpreta la calidad del dolor y discrimina la localizacin del mismo. La sensacin del picor y cosquilleo es transmitida por fibras tipo c asociadas a terminaciones libres que tienen un umbral ms bajo que el de las terminaciones libres que transmiten el dolor. Los receptores de los tejidos profundos se sensibilizan en presencia de sustancias inflamatorias como histamina, bradicininas, serotonina, iones de potasio, etc. La isquemia, la dilatacin y la contraccin del msculo liso causan dolor. Ej. El tero. Todo dolor profundo se acompaa de una zona dolorosa a distancia del estmulo, la cual se llama hiperalgesia secundaria, esta desaparece al cesar el estmulo nociceptivo. Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor. A menudo el dolor se ve acompaado de una contraccin de los msculos cercanos a la zona donde se origina el dolor. En algunos casos, el espasmo muscular es tan intenso que los msculos se convierten en el origen principal del dolor. Sistema de Analgesia: - Sustancia gris periacueductal y reas periventriculares del mesencfalo y parte superior de la protuberancia que rodea el acueducto de Silvio y estn contiguas a determinadas partes del 3er y 4to ventrculo. - Ncleo Magno del Rafe y ncleo reticular paragigantocelular (Lateral al bulbo).

Desde aqu descienden a las columnas dorsolaterales de la mdula espinal para llegar al complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la mdula. Las encefalinas producen una inhibicin pre y postsinpticas de las fibras aferentes del dolor tanto tipo c como A . El dolor es tambin considerado un mecanismo de alarma que altera el estado de bienestar del individuo y provoca una respuesta de comportamiento variado. Dolor Referido: Es un dolor profundo que se siente en un lugar somtico distante al sitio de origen del dolor. El mecanismo que explica la aparicin del dolor referido es la siguiente: Las ramas de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la mdula espinal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden que reciben las fibras dolorosas procedentes de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, los impulsos dolorosos procedentes de las vsceras son conducidas entonces por algunas, al menos, de las mismas neuronas que conducen las seales dolorosas procedentes de la piel, y por eso el individuo percibe las sensaciones como si se hubieran originado en la piel. Dolor Irradiado: duele en el sitio de la lesin pero se difunde a otras reas cercanas. INTERROGATORIO DEL DOLOR Caractersticas propias del dolor (Intrnsecas) - Momento de aparicin. - Localizacin ( con o sin irradiacin) preguntarle donde le duele? - Intensidad (leve, moderada o intenso) cunto le duele? Se le puede pedir que ubique el dolor en una escala, por ejemplo, del 1 al 10 cuanto le duele. - Tipo o carcter: Punzante: son bien localizados Quemante-urente: intenso ardor Opresivo: como un apretn, difuso Pulstil: como latidos Clico: cclico en oleadas, difiere segn el sitio de produccin, etiologa y se busca una posicin para calmar el dolor. Clico: El dolor clico se produce por contraccin y posterior relajacin del msculo liso por lo tanto se presenta en crisis. Caractersticas que rodean al dolor (extrnsecas) - Circunstancia de aparicin: Brusco o repentino y progresivo - Agente desencadenante. Ejemplo: ejercicio, alimentacin, etc. - Evolucin: Continuos o con periodos {crisis y acalmias [ sin dolor]} - Agravantes - Calmantes - Duracin (das, horas, minutos, segundos)

9 Frecuencia y periodicidad. Ej: 1 o 2 veces al da) Patrn (aparece o desaparece en un momento dado, Ej: crisis-comidaacalmias) Concomitantes o acompaantes: Si se acompaa por ejemplo de fiebre, vmitos, etc. (otros sntomas).

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CEFALEAS La cefalea es un dolor referido a la superficie de la cabeza procedente de estructuras profundas. reas susceptibles al dolor: - Cuero cabelludo. - Periostio. - Plexos menngeos. - Vasos sanguneos. - Meninges. La inervacin de la cabeza est dada por: En la regin frontal (la cara) por el V par craneal (trigmino, su parte sensitiva) y la regin posterior por los nervios cervicales 2 y 3 (C2-C3).

11 TIPOS DE CEFALEAS

Cefalea Tensional. Clsica Jaqueca o Migraa Cefalea Vascular TIPOS DE CEFALEAS Comn Cefalea en Racimos.

Otras Cefaleas Vasculares C. por supresin de caf C. post- coito u orgsmica C. perodo premenstrual C. por hipoxia C. por Hipertensin endocraneana. C. por calor (Sol).

El cerebro no tiene sensibilidad, por el contrario las paredes de los vasos sanguneos estn altamente inervadas, por este motivo se produce dolor en grados variables cundo ocurre distensin de las mismas. Las cefaleas espontneas pueden deberse a: - Distensin, traccin y dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales. - Traccin o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de la envoltura dural en la cual se asientan. - Compresin, traccin o inflamacin de nervios sensitivos craneales o espinales. - Espasmos, y posiblemente inflamacin intersticial y traumatismo de msculos craneales y cervicales voluntarios o involuntarios. - Irritacin menngea y presin intracraneal alta. 1.- Cefalea Tensional: Dolor en regin suboccipital irradiado al rea frontal, temporal (masetero) y cuello; intenso, opresivo, vespertino tiende a manifestarse al final del da, que dura de tres a cuatro horas, desencadenado por el estrs, la depresin o angustia, ansiedad crnica; calma con el reposo (sueo) no desaparece con la administracin de antidepresivos o analgsicos como la aspirina. Mejora los fines de semana. Se debe a tensin de los msculos cervicales dorsales y los de la cabeza. Constituye el 60% de la cefaleas. 2.- Jaqueca o migraa: Son hemicraneales causadas por espasmos vasculares y vasoconstriccin la cual conlleva a una vasodilatacin que estimula las terminaciones nerviosas que inervan dichos vasos produciendo dolor. Tiene un componente hereditario. La vasoconstriccin inicial es producida por la liberacin de aminas (noradrenalina).

12 2.1.- Jaqueca clsica: Dolor unilateral; en regin occipital con o sin irradiacin al temporal o frontal, pulstil, intenso con un prdromo visual (escotomas centellantes ) originado por la vasoconstriccin; concomitantemente presenta nuseas, vmitos, fotofobias, fonofbias, irritabilidad; es matutina que puede durar horas (de 12 a 18 horas) y hasta 2 a 3 das, calma con el sueo. Presenta antecedentes familiares con predominio a mujeres y adultos jvenes. Aparicin paroxstica y peridica 2 o ms veces al da. Puede ir precedida por cambios de humor. 2.2.- Jaqueca Comn: Dolor unilateral, pulstil, intenso, sin prdromo, puede persistir horas o das (ms peridica y frecuente que la clsica). 2.3.- Jaqueca en racimos o cefalea de Horton: Dolor en regin periorbitaria y temporal, punzante o pulstil, intenso concomitante a irritacin de la conjuntiva ocular, lagrimeo, congestin nasal; aparece en la madrugada y presenta varias crisis durante el da con una duracin de 20 a 60 minutos cada una; dolor explosivo (de aparicin repentina) y ms frecuente en el hombre 9:1. Durante meses o aos no se presenta pero cuando lo hace tiene aparicin todos los das. Se cree que esta cefalea se debe a espasmos en ramas de la cartida externa. La vasodilatacin produce enrojecimiento de la regin periorbitaria. Se le denomina en racimos porque se acumulan las crisis en un periodo de tiempo y pueden pasar hasta aos para que vuelva a aparecer. Es unilateral. El alcohol, queso, chocolate, empeora el ataque. 3.- Otras Cefaleas Vasculares 3.1.- Cefalea por supresin de caf: La cafena es una xantina, e un potente vasoconstrictor es por esto que cuando de suprime ocurre vasodilatacin y por l tanto produce dolor de cabeza. 3.2.- Cefalea durante el periodo menstrual: Hay acumulacin de agua y sodio, adems de aumento de prostaglandinas y por lo tanto vasodilatacin. 3.3.- Cefalea orgsmica: Es producida por los cambios vasculares durante el coito, pero hay que tener en cuenta que puede haber ruptura de un aneurisma cerebral lo que ocasionara una hemorragia subaracnoidea la cual puede producir una cefalea generalizada, muy intensa de aparicin sbita. 3.4.- Cefalea por hipoxia: Hay mayor vasodilatacin a nivel cerebral para que aumente el flujo, hay aumento del gasto cardiaco. 3.5.- Cefalea por irritabilidad de las meninges: Dolor generalizado, irradiado a nuca y canal medular, pulstil, intenso, concomitante rigidez de nuca se debe a contraccin de los msculos cervicales, por lo que se toma la posicin en gatillo de escopeta..

13 3.6.- Cefalea por calor: Existe vasodilatacin para que haya prdida de calor. 3.7.- Cefalea por prognatismo: Se debe a mala oclusin, excesiva tensin en la articulacin temporomandibular. 4. - Cefalea por trastornos oculares: Frecuentemente la padecen los pacientes con errores de refraccin, miopa, astigmatismo. Es probable que se deba a contraccin sostenida de los msculos extra oculares y los msculos frontal, temporal y occipital. El dolor se ubica alrededor de los ojos y a veces se irradia al rea occipital, es continuo, de moderada intensidad, de aparicin progresiva, va acompaado de fatiga ocular, enrojecimiento conjuntival y calma con el reposo ocular. Los pacientes con glaucoma padecen de dolor dentro y alrededor del ojo, constante e intenso. 5. - Cefalea por Sinusitis: Se debe a la Inflamacin de la mucosa de los senos para nasales, casi siempre el dolor se ubica arriba del ojo (seno frontal) o en el rea del pmulo (seno maxilar), uni o bilateralmente, es pulstil, de intensidad variable, con frecuencia presenta un patrn diario repetitivo, es de predominio matutino ya que durante la noche se acumula el moco en los senos, va acompaado de hipersensibilidad cutnea, congestin y secrecin nasal, puede agravarse con la tos, el estornudo, los movimientos de la cabeza y se alivia con descongestivos nasales. 6.- Cefalea por Puncin Lumbar: Dolor constante en la regin occipital y en la nuca, en ocasiones en la regin frontal, se inicia poco despus que la persona retorna a su posicin luego de practicrsele una puncin lumbar y se debe al derrame del LCR que aumenta al levantarse. Se produce disminucin de la presin intra espinal y la presin negativa intracraneal ejerce traccin sobre la fijacin de la duramadre y los senos durales por desplazamiento caudal del cerebro. Desaparece tan pronto como se detiene el derrame y se reestablece la presin. 7. Sndrome de Hipertensin Endocraneana: se presenta como cefalea difusa, opresiva, intensa, continua, que aumenta con el esfuerzo (tos, risa) y calma poco con analgsicos, acompaada de vmitos no precedidos de nauseas (vmito central), bradicardia, bradifigmia y edema de papila. Sus principales causas son: tumores, encefalitis, edema post-traumatismos, hidrocefalia, hematomas. Trminos:
Prdromo: Manifestaciones clnicas que preceden a la aparicin del

sntoma principal.
Aura: Trmino que se usa para referirse al prdromo de la epilepsia.

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Escotomas: rea ciega del campo visual. Escotomas Centellantes. Percepcin de puntos luminosos en el campo

visual.
Jaqueca Comn Moderada Intensa Horas-Das Unilateral Jaqueca Clsica Moderada Intensa Horas (12 a 18) Das (2 a 3) Unilateral (occipital) Con o sin irradiacin a temporal o frontal Pulstil Nios, adolescentes y adultos jvenes Predominio mujeres Prdromo (escotomas centellantes) Habitaciones oscuras y sueo Matutino Cefalea de Horton Intensa Crisis c/u de 20 a 60 min. Regin Periorbitaria y temporal Cefalea Tensional Leve- Moderada Minutos-horas Bilateral (suboccipital) Frontal, temporal cuello Punzante y

Intensidad Duracin Localizacin Irradiacin

Carcter Edad Sexo Sntomas Asociados

Pulstil Nios, adolescentes y adultos jvenes Predominio mujeres Sin prdromo

Opresivo Cualquier edad Ambos

Hombres 9:1

Tratamiento Patrn

sueo Matutino

Irritacin de la Msculos tensos conjuntiva, y sensibles epfora y congestin nasal sueo Reposo, sueo Aparece enal madrugada y tiene crisis durante el da Vino, chocolate y queso Vespertino

Factores Precipitantes

Comida. Alcohol, menstruacin, luces brillantes, ejercicios

Comida. Alcohol, menstruacin, luces brillantes, ejercicios

Fatiga, ansiedad y estres

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DOLOR TORXICO En el trax encontramos tres tipos de estructuras: 1.- Con dolor tipo visceral: Corazn, pericardio, grandes vasos, esfago. 2.- Con dolor de tipo somtico: Pleura parietal, pleura diafragmtica, diafragma. 3.- Estructuras indoloras: Parnquima pulmonar, pleura visceral y rbol bronquial. Las fibras aferentes viscerales pertenecen a corazn, pericardio y grandes vasos, alcanzando al sistema nervioso central por ganglios torxicos superiores (T1-T4) ganglio estrellado y cervical superior. Las fibras aferentes somticas vienen de la pleura parietal a travs de los nervios intercostales y de la pleura diafragmtica por intermedio de los nervios frnicos. Diferencias entre dolor visceral y dolor somtico Caractersticas del Dolor Torxico Caractersticas del Dolor Torxico Visceral Somtico - Es un dolor superficial, parietal, localizado. - Bien localizado, llegando a ser de tipo punzante. - Puede ser repetido, con la presin en determinados puntos. Influenciado por movimientos respiratorios y de la cintura escapular.

- Dolor retroesternal profundo. - Difuso, poco localizable. - Se caracteriza por irradiacin notable.

Angina de Pecho Estable

Dolor precordial o retroesternal Irradiado a epigastrio, cuello, mandbula, espalda, cara interna del brazo

izquierdo. Intenso Opresivo Desencadenado con el ejercicio (Emociones, fro, comidas en excesos). Calma durante el reposo o ingestin de nitritos. Generalmente dura de 1 5min.

Puede presentarse una sensacin de falta de fuerza en miembros superiores con dolor bilateral en muecas o en codos que agregan una especificidad emocional (Guida). Angina de Pecho Inestable, angina Prinz Metal, Sndrome Preinfarto Dolor precordial o retroesternal

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Irradiado a epigastrio, cuello, mandbula, espalda, cara interna del brazo

izquierdo. Intenso Opresivo De aparicin brusca. Que aparece durante el reposo Continuo No desaparece con nitritos y desaparece con morfina No hay muerte celular Causada por vasoespasmo (puede ser en arterias que pre4sentan ateromas o arterias sanas). De mayor severidad y duracin que la estable (15 min) Ms del 50% presenta infarto en menos de 6 meses Se le trata con aspirina, heparinas y Anticuerpos monoclonales contra el receptor IIb/III

Infarto Agudo del Miocardio Dolor precordial o retroesternal Irradiado a epigastrio, cuello, mandbula, espalda, cara interna del brazo izquierdo. Intenso Opresivo Continuo De aparicin brusca durante el reposo o el ejercicio Calma con morfina Hay isquemia y muerte celular Puede presentar concomitantemente nuseas, vmitos, diaforesis, urgencia de defecar. Onda Q o no Q (dependiendo la profundidad de la lesin), segmentos S-T elevados en zona de lesin y onda T invertidas. Aumento de CK-MB y troponina I y T.

Puede no tener dolor y presentar sntomas de IIC, hipotensin, palpitaciones debidas a arritmias, ocurre principalmente en diabticos. Pericarditis Inflamacin del pericardio caracterizada por: Dolor precordial o retroesternal Irradiado a epigastrio, cuello, mandbula, espalda, cara interna del brazo izquierdo. Intenso Opresivo Continuo que aparece en reposo y cuya posicin antlgica es la plegaria Mahometana

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Se acenta en decbito dorsal, con la respiracin o al deglutir. El dolor puede estar relacionado con cada latido

La persona se alivia al inclinarse hacia delante porque la mayora de las terminaciones nerviosas estn en el fondo de saco posterior del pericardio

Embolia e Infarto de pulmn Dolor subesternal (parecido a la angina) Opresivo Se agrava con la inspiracin Concomitantemente puede haber disea y hemoptisis. Tambin suele haber taquicardia. Se debe a distensin de la arteria pulmonar o al infarto de un segmento de pulmn adyacente a la pleura parietal. Hemoptisis: Expulsin de sangre por las vas areas caracterizadas por: Expulsadas al toser, sin restos alimenticios y coloracin roja y espumosa. Aneurisma o Diseccin de la Aorta
Dolor desgarrante Ocurre en ms de un rea: Primero es retroesternal y despus se hace

ms dorsal y comienza a bajar. Intenso De comienzo brusco. Dolor Pleural Dolor torxico de localizacin variable Sin irradiacin (Es bien localizado) Punzante Intenso Continuo Se agrava con la tos, inspiracin profunda , risa, ejercicio, debido al mayor rozamiento pleural Posicin antlgica: acostado sobre el lado de la lesin. Puede presentarse el caso en que existe irritacin del nervio frnico y el dolor se irradie a hipocondrio y hombro. Dolor Torxico de origen Esofgico: Se parece a la angina No es precipitado por esfuerzos Es precipitado por alimentos irritantes o ctricos.

18 Dolor Torxico debido a Ansiedad: Dolor punzante Continuo Cerca de la punta del corazn Sin relacin con esfuerzos Se presenta con disea La debilidad no tiene causa aparente Sndrome de la Pared Torxica
Parecido a la angina Localizado en regin precordial o paraesternal izquierda generalmente

en el 3er o 4to espacio intercostal Irradiado a hombro y brazo Se produce a menudo en reposo y dura de minutos a horas Algunos refieren que el dolor es desencadenado por el ejercicio El dato de mayor importancia es dolor a la palpacin.

DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal puede ser causado por: Inflamacin del peritoneo parietal: Dolor bien localizado (en la zona correspondiente a la inflamacin), constante, el dolor se transmite por los nervios somticos. La presencia del jugo pancretico y gstrico producen dolor intenso por su efecto irritativo (la sangre, orina y materia fecal no producen un dolor tan fuerte). Cuando existe contaminacin bacteriana temprana el dolor es moderado. Elementos que definen el dolor de origen peritoneal 1.- Se acenta con la palpacin y la descompresin brusca, as como con el estornudo y la tos. 2.- Existe contractura abdominal. - Obstruccin de vsceras huecas: Dolor caracterstico tipo clico. - Intestino delgado: Localizacin supraumbilical - Intestino grueso. Localizacin subumbilical - Dolor propio de la pared abdominal: Es de carcter sordo (profundo y de baja intensidad), bien localizado; se debe a procesos inflamatorios como miositis y hematoma muscular. Aumenta con la bipedestacin y presin. El dolor en la parte superior del abdomen es comn asociarlo con infarto y pirosis. Tambin se debe descartar neumona, pericarditis, tromboembolismo pulmonar y en ocasiones esofagoespasmos.

19 Hay un dolor producido por cambios metablico como el que se observa en pacientes diabticos con neuropata autonmica que pueden presentar crisis de distensin abdominal como primera manifestacin de su enfermedad.

Clico Biliar Dolor localizado en hipocondrio derecho Irradiado a epigastrio, escpula derecha Clico intenso De aparicin brusca Desencadenado por la ingestin de alimentos grasos y acompaado de nuseas Presenta crisis de das y acalmias de semanas y hasta meses y aos. La principal causa: Litiasis vesicular De comienzo nocturno o en la madrugada (Guida) Clico Nefrtico Dolor lumbar Irradiado a flanco, fosa iliaca, hipogastrio, cara interna del muslo, genitales externos Clico intenso Aparicin brusca Acompaado de sntomas urinarios (Disuria, poliuria, polaquiuria)

Disuria: Emisin dolorosa (Ardor) o difcil de la orina. Polaquiuria: Emisin anormalmente frecuente de las micciones sin aumento de volumen. Poliuria: Secrecin y emisin abundante de la orina.

Apendicitis Aguda Suele comenzar en epigastrio, para luego irradiarse a fosa iliaca derecha. Intenso Punzante Acompaado de nuseas, vmito y fiebre Aparece dolor en flanco derecho al elevarse el miembro inferior derecho. Pancreatitis Aguda Causa: Litiasis vesicular, Alcohol Dolor en epigastrio Irradiado a ambos hipocondrios y la espalda De comienzo brusco o progresivo Acompaado de nuseas y vmitos Por ser el pncreas un rgano retroperitoneal el paciente se alivia sentndose en la cama. Enfermedad Isqumica Intestinal Pacientes mayores de 60 aos

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Historia previa de dolor abdominal, tipo clico Suave y de aparicin postprandial Dolor abdominal difuso, sin contractura.

Ulcera Duodenal Dolor en epigastrio Generalmente sin irradiacin Intenso Punzante Periodicidad en 3 tiempos : Dolor, Comida, Acalmia. Es principalmente nocturno que despierta al paciente Ulcera Gstrica Muy parecido al dolor de la lcera duodenal pero con una periodicidad en 4 tiempos: Dolor, Acalmia; Comida, Acalmia Las causas ms frecuentes de lceras son el Helicobacter pilory y los AINES (Antinflamatorios no esteroideos).

ITIS: el sufijo itis significa inflamacin. ALGIA: El sufijo algia significa dolor. Signos cardinales de la Inflamacin: En cualquier situacin donde se habla de inflamacin deben estar presente estas caractersticas semiolgicas que definen esta manifestacin clnica: Dolor Calor Rubor Aumento de volumen

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22 Cuando hablamos de signos vitales, nos referimos a un grupo de signos; los cuales nos da mucha informacin acerca de la condicin del paciente en forma general. Ellos son: El pulso (amplitud, ritmo), Presin arterial, Temperatura y Frecuencia Respiratoria bsicamente. PULSO El pulso es la expansin de la pared arterial sincrnica con el latido cardaco, es una onda de presin dependiente de la funcin ventricular. La Presin Arterial Sistlica (PAS) depende del retorno venoso y el volumen sistlico de expulsin. La Presin Arterial Diastlica (PAD) depende de la resistencia vascular perifrica. El flujo de la sangre a travs de los vasos es directamente proporcional a la presin e inversamente proporcional a la resistencia ejercida por el vaso. Flujo = Presin Resistencia Por lo tanto, la resistencia vascular perifrica es directamente proporcional a la presin e inversamente proporcional al flujo sanguneo. Resistencia = Presin Flujo Al explorar el pulso, hay diversos factores que deben ser tomados en cuenta:

Frecuencia. Amplitud. Ritmo. Dureza.

PALPACIN DEL PULSO Para tomar el pulso se utilizan el dedo medio y el ndice, siempre el dedo distal debe oprimir la arteria y el proximal debe palpar el pulso.
PULSO PEDIO: Se palpa por fuera del tendn del flexor del halux. El pie

debe estar en dorsiflexin.

PULSO RADIAL: Se toma en el canal del pulso, entre el supinador largo y

el palmar mayor.

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PULSO TIBIAL: Por detrs del malolo interno. PULSO POPLTEO: Se toma en la regin posterior de la rodilli, en el rombo

poplteo con la yema de los cuatro dedos. Se debe presionar fuertemente debido a que es un pulso profundo.
PULSO FEMORAL: Se toma en el pliegue inguinal, en la unin de los 2/3

externos con el 1/3 interno.

PULSO HUMERAL: Se toma en el pliegue del codo, lado interno entre la

epitroclea y el tendn del bceps, en la corredera bicipital interna del hmero.

PULSO CAROTIDEO: Se toma en el fondo del tringulo que forma la

laringe y el haz esternal del esternocleidomastorideo.

PULSO TEMPORAL SUPERFICIAL: Entre la mitad externa de la ceja y la

raz del pelo. No es constante en todos los individuos.

AMPLITUD Es el grado de distensin de la pared arterial y depende de la presin diferencial. El pulso puede ser, amplio y poco amplio. FACTORES QUE MODIFICAN LA AMPLITUD DEL PULSO AUMENTAN DISMINUYEN Aumento de la presin arterial o Shock. sistlica. o Hipovolemia. Ejercicio. o Insuficiencia cardaca. Fiebre. o Estenosis artica. Anemia. o Taponamiento cardaco. Hipervolemia. o Obstruccin Ansiedad. o Arterial. Insuficiencia artica. o Endurecimiento arterial. Miocardiopata hipertrfica. o Miocardiopata dilatada. Hipertiroidismo. o Hipotiroidismo.

o o o o o o o o o

24 TIPOS DE PULSO PULSO PEQUEO (PARVUS): Onda dbil por la disminucin del volumen sistlico (hipovolemia, Insuficiencia VI, estenosis artica o mitral). PULSO LENTO (TARDUS): Onda retrasada (estenosis artica).

PULSO PARVUS TARDUS: Pulso pequeo y lento en el cual se siente un doble golpe en la misma pulsacin ya que la incisura dicrtica est muy cerca de la onda de percusin. Se presenta en casos de hipovolemia, estenosis artica, mitral, tricuspidea, pulmonar, en casos de shock, HTA, infarto agudo de miocardio, pericarditis con derrame, miocardiopata dilatada, alteraciones tisulares extensas, etc. PULSO SALTN: Es un pulso de gran amplitud y forma caracterstica, onda de percusin sbita, cspide a penas sostenida y colapso rpido. Este pulso indica que el ventrculo izquierdo est expulsando un mayor volumen contra una baja resistencia perifrica. Lo encontramos en casos de vaso dilatacin perifrica notoria, como en ejercicio, disturbios emocionales, embarazo, calor, etc. En condiciones patolgicas, el mecanismo habitual para la produccin del pulso saltn es la insuficiencia artica, persistencia de conducto arterioso, miocardiopata hipertrfica. Para palparlo basta con abrazar suavemente el brazo del individuo con la mano del explorador. PULSO FILIFORME: Pulso rpido de baja amplitud que se presenta en pacientes con shock. En estos pacientes a dems encontramos: hipotensin arterial, taquicardia, oliguria, reperfusin tisular lenta palidez, sudoracin y frialdad. FRECUENCIA

Se define a la frecuencia del pulso como el nmero de pulsaciones por unidad de tiempo, dependiendo esta directamente de la frecuencia cardaca. Es mandatorio que el examinador se tome 1 minuto completo para contar las pulsaciones, no debe tomarla en 15 seg. para luego multiplicarla por cuatro. Rangos: Adultos: 60 90 /min. Nios: 90 140/min. Ancianos: 70 80/min. Las variaciones de la frecuencia del pulso pueden ser en aumento (taquifigmia) o disminucin (bradifigmia)

25 FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA DEL PULSO AUMENTAN DISMINUYEN Anemia. o Sueo. Fiebre. o Ictericia obstructiva. Estrs. o Bloqueo AV completo. Ejercicio. o Hipotiroidismo. Hipovolemia. o B bloqueantes. Hipoxia. o Acondicionamiento fsico. Dolor. o Sndrome de hipertensin Agonistas B adrenrgicos. endocraneana. Ansiedad. Insuficiencia cardiaca. Embarazo. Edad. Cafena. Tumor catecolaminrgico. Hipertiroidismo. Atropina. Tromboembolismo pulmonar. Taquiarritmias no sinusales. Miocarditis.

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

RITMO El ritmo se cuantifica a partir de las pausas o intervalos entre onda y onda. Dependiendo de esto puede ser regular o irregular. En vista que el pulso depende directamente de la actividad del ventrculo izquierdo, la causa de que se presenten irregularidades en este son las arritmias cardacas.
Arritmia: alteracin del ritmo cardaco que es percibida tambin en el pulso. Latido Ectpico: abarca todos los latidos originados fuera del nodo sinusal.

Las arritmias ms comunes son:

Extrasstole: Contraccin prematura de la aurcula, el ventrculo o ambos, por excitacin ectpica e se encuentra ubicada cerca del latido precedente. La onda de pulso generada por la extrasstole es de baja amplitud y en ocasiones es posible palparla. Los latidos auriculares prematuros pueden despolarizar antes de tiempo el nodo sinusal, lo que origina reajuste del ciclo sinusal, esto se pone de manifiesto en una pausa compensadora. Una pausa compensadora mas larga es frecuente cuando la contraccin prematura es de origen ventricular. Al tomar el pulso debemos contar el nmero de extrasstoles y la frecuencia de las mismas.

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Fibrilacin Auricular: Patologa cardiaca caracterizada por la prdida del trabajo efectivo del msculo auricular causado por un aumento en el nmero de impulsos nerviosos (superior a los 300/min) que se originan en la aurcula, presentndose una contraccin descoordinada. En vista que no hay trabajo auricular desaparece una parte del llenado ventricular (fase activa lenta)

Las caractersticas de la fibrilacin auricular son: v Arritmia basal: El ritmo basal no presenta un patrn definido. v Dficit de pulso: Algunos latidos son insuficientes para generar onda de pulso, por lo cual se puede auscultar el latido cardaco con ausencia de pulso perifrico. La fibrilacin auricular es la principal causa de dficit de pulso, a dems predispone a la formacin de mbolos. v Amplitud variable: El ventrculo no siempre tiene un llenado efectivo por lo tanto expulsa distintos volmenes de sangre en cada contraccin. Fibrilacin Ventricular: Hay contraccin desordenada del ventrculo que conduce a paro cardaco. En ocasiones el paciente es capaz de percibir concientemente las alteraciones de la frecuencia o el ritmo cardaco, fenmeno al que llamamos palpitaciones. TIPOS DE PULSO DE ACUERDO CON SU RITMO PULSO BIGEMINADO o Un latido normal + una extrasstole + pausa compensadora. o Es irregular. o Se presenta en casos de intoxicacin con digitlicos. PULSO TRIGEMINADO o Dos latidos normales + una extrasstole + pausa compensadora. PULSO ALTERNANTE o Onda grande + espacio regular + onda pequea + espacio regular. o Pulso regular. o Presenta variaciones de la amplitud de forma alterna.

27 PULSO PARADJICO
ESPIRACION INSPIRACION INSPIRACION

o Disminucin exagerada (hasta el punto de hacerse perceptible) del pulso durante la inspiracin. o Se presenta en casos de taponamiento cardaco.

DUREZA De define como dureza del pulso a la presin que el examinador debe ejercer sobre la arteria para que la onda desaparezca. Depende bsicamente de la integridad de la pared arterial. El pulso puede ser duro o blando, ejemplo de pulso blando es el que encontramos en pacientes con hipotensin moderada o severa. Ejemplo de pulso duro el que palpamos en pacientes con arterosclerosis de Monqueber. La arterosclerosis consiste en el endurecimiento de la pared arterial. Existen tres tipos: ARTEROSCLEROSIS POR ACUMULACIN DE LDL OXIDADAS Al acumularse las LDL oxidadas en la capa ntima de las arterias, esta se fibrosa y hay proliferacin del msculo liso y calcificacin de la placa. Es el tipo mas comn. Se produce por necrosis y proliferacin fibrinoide de la capa ntima en formas de hojas de cebolla (concntrica). Cuando ocurre en las arterias renales pueden conllevar a hipertensin maligna. Ocurre por endurecimiento de las arterias debido a calcificacin de la capa elstica.

ARTERIOLOESCLEROSIS

ARTEROSCLEROSIS DE MONQUEBER

Signo venoso de Kussmaul: falta de colapso inspiratorio de la yugular que en vez de vaciarse se llena. Inspiracin: aumenta el retorno venoso y disminuye el pulso Espiracin: aumenta el pulso.

28 SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS Onda P: (presstole) Precede al complejo sistlico ventricular. Representa la despolarizacin auricular, iniciada por la descarga del nodo sinusal. Su morfologa es redondeada y monofsica, su duracin normal no es mayor de 0,10 segundos y su altura o voltaje no es superior a 2,5 m.m, su presencia indica que el ritmo es sinusal. Complejo QRS: Representa la despolarizacin ventricular y coincide al inicio de la contraccin ventricular. Esta formado por una onda Q negativa, una onda positiva R, y una onda negativa S, en total debe tener como mximo 0,08 segundos e nios y 0,10 segundos en adultos. Su voltaje puede ser de 3 a 4m.v. Onda T: Representa la repolarizacin ventricular coincidiendo con las fases 3 y 4 del potencial de accin. Es asimtrica con el ascenso lento y descenso rpido, su voltaje no excede de 6 mm y su duracin es de 0,30 segundos es positiva. Onda V: representa la repolarizacin de loa msculos papilares, es positivo y no se evidencia con frecuencia. Intervalo PR: Distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS, comprende el tiempo empleado para la propagacin del impulso desde el nodo sinusal, hasta el punto donde comienza la despolarizacin ventricular, es decir, tiempo que tarda el estmulo en ir desde el nodo senoauricular (SA) hasta el nodo auriculoventricular (AV) donde se produce el retardo nodal, tiempo es de 0,12 a 0,20 segundos. Intervalo QRS: Tiempo de despolarizacin ventricular, con duracin de 0,07 a 0,11 segundos. Intervalo QT: Va desde el principio del QRS al final de la onda T, Expresa la duracin total de la sstole elctrica ventricular. Mide 0,20 a 0,43 segundos y tiene relacin con la frecuencia cardiaca. Segmento ST: Desde la culminacin del QRS al comienzo de T, dura 0,12 segundos y es la meseta de la repolarizacin. Es isoelctrica y se modifica en caso de infarto.

R P T

Q S

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PRESIN ARTERIAL Presin Arterial: Fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de la pared del vascular arterial. Presin Diferencial o Presin de Pulso: es la diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica, su valor es de 40 mmHg aproximadamente. Presin Pulso = Presin Arterial Sistlica Presin Arterial Diastlica Presin Diferencial = 120 a140 70 a 90 = 40 a 50 mmHg Presin Diferencial: Aumento del Volumen latido Aumento de la distensibilidad PAS PAD PAS PAD P Diferencial

PD Permanece igual

La amplitud del pulso depende de la Presin diferencial. Presin diferencial Amplitud ------------- Presin Diferencial Fc (frecuencia cardiaca) Cuando Fc (frecuencia cardiaca) P Dif. PAS y P Dif.

Amplitud

Presin Arterial Media: Es el valor medio de la presin en todo el ciclo de presiones del pulso. Es la fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio. PM: PAD + / 3 P Dif PM = PAS + 2 PAD 3
1

24 + 2 (10) = 13,3 mmHg 3 PM pulmonar

120 + 2 (80) = 93,3 mmHg PM Sistmica

Presin Artica = 120 mmHg Presin Pulmonar = 20 mmHg.

30 HIPERTENSIN La Hipertensin es un problema de salud pblica debido a: - Tiene una alta prevalencia: En Venezuela 15 30% de la poblacin - Permanece asintomtica hasta etapas tardas de su evolucin. - Es dos veces ms comn en negros que en blancos, ms comn en hombres que en mujeres (en las mujeres aumenta la prevalencia despus de los 50 aos de edad al entrar en la menopausia) a mayor edad mayor prevalencia.
Determinacin de la presin arterial:

El Paciente debe estar sentado Brazo apoyado y a nivel del corazn El manguito del brazalete debe cubrir 2/3 del brazo El manguito debe estar sobre la arteria 15 minutos de reposo antes de tomar la Presin arterial al paciente El paciente no debe haber fumado ni haber tomado caf al menos tres horas antes de proceder a tomar la presin arterial al paciente. I Fase: Se oye un golpe ntido y registra la presin sistlica. Corresponde al inicio del paso de al sangre por el vaso. II Fase: El sonido del golpe es reemplazado por un soplo. Empieza 10 15 mmHg por debajo de la aparicin de la primera fase y persiste 14 20 mmHg. El soplo es probablemente provocado por la turbulencia instalada cuando la sangre pasa de un vaso estrecho a uno de mayor calibre. III Fase: Consiste en un golpe si soplo. El golpe es menos marcado que en la primera fase. IV Fase: Comienza cuando los sonidos de golpe de la tercera fase se vuelven repentinamente de ms bajo tono y de menor intensidad, esto se llama generalmente apagado porque los sonidos tiene la caracterstica de un golpe suave. V Fase: Consiste en la desesperacin por completo de los ruidos, su ausencia se presenta en diferentes situaciones pero es ms marcada en la insuficiencia Artica.

Fases de la presin (Ruidos de Korotkof):

La presin diastlica est probablemente entre la IV y V fase, la IV fase dar una PAD mas alta por tanto se toma la desaparicin de los sonidos como su indicador. La ausencia de la V fase puede deberse a: - Ejercicios severos. - Nios que se les toma la presin en un manguito muy ancho

31 - Anemia severa - Tirotoxicosis - Circulacin hiperdinmica.

Agujero Auscultatorio: Fenmeno registrado cuando ocurre un silencio despus de auscultarse los primeros ruidos y reaparecen despus haber descendido la presin unos 20 30 mmHg. Esto ocurre cuando no se ha tenido el cuidado de palpar simultneamente la arteria radial para elevar la presin en el brazalete hasta que desaparezca el pulso. EL agujero auscultatorio puede hacer tomar como valor de la presin mxima lo que en la realidad es la reaparicin de los ruidos arteriales. Este fenmeno se observa en las personas hipertensas, arterioesclerosis generalizada y en l estenosis artica. CLASIFICACIN PARA PACIENTES DE 18 AOS O MS (OMS) PAS < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 > 180 PAD < 80 < 80 85 89 90 99 100 - 109 > 110

Optima Normal Normal Alta Hipertensin Estadio I (leve) Estadio II (moderada) Estadio III (grave)

Para determinar el estadio de la hipertensin se toma como referencia la presin que est ms alta (sistlica o diastlica).
Crisis hipertensiva: Aumento sustancial de la presin arterial a expensas

de la diastlica (115 mmHg) se clasifican en emergencias o urgencias.

Emergencia Hipertensiva: Incluye condiciones en las cuales hay dao

de rganos blancos y de tipo progresivo. Daos a rganos como: - Retina (hemorragia, exudado, edema de papila) - Dao cardiaco (infarto del miocardio, angina de pecho, edema pulmonar agudo) - SNC (Cefalea, confusin, convulsiones, coma) - Dao renal ( hematuria, aumento de creatinina). La presin arterial debe ser descendida en una hora para disminuir el dao a los rganos blancos
Urgencia hipertensiva: No existen lesiones o son mnimas a los

rganos blancos, la Presin arterial puede ser disminuida ms lentamente. Lo ideal es disminuir al comienzo la presin diastlica entre 100 y 110. Cuando la disminucin de al presin arterial se hace de

32 manera gradual se minimiza el riesgo de hipoperfusin de cerebro y coronarias.

Clasificacin de la hipertensin considerando dao orgnico: Estadio I: Sin signos objetivos de dao orgnico. Estadio II: Al menos 1 de los siguientes signos:

- Hipertrofia ventricular izquierda - Estrechamiento de las arterias retinianas generalizada y focal. - Proteinuria y leve aumento en la concentracin de creatinina plasmtica. 1,2 2,0 mg/dl. - Evidencia de placa ateromatosa en cartida, arterias iliacas y femorales. Estadio III: Aparicin de sntomas y signos como resultado del dao orgnico como: Corazn: - Angina de Pecho - Infarto al miocardio - Insuficiencia cardiaca Cerebro: - Isquemia cerebral transitoria - Accidente cerebrovascular - Encefalopata hipertensiva Fondo de ojo: - Hemorragias y exudados retinianos con o sin edema de papila Rin: - Creatinina plasmtica = aumenta a 2,0 mg/dl Vasos: - Aneurisma disecante - Enfermedad oclusiva arterial sistmica
La hipertensin puede ser segn su gravedad: Hipertensin Benigna: Se mantiene la

presin en un nivel elevado y

completamente estable durante aos.

Hipertensin maligna: Definida no slo por las cifras tensionales elevadas

(superiores a 240/140) sino por la presencia de otros hallazgos al examen fsico como: - Edema de papila - Hemorragias y exudados retinianos. Puede comprender manifestaciones de encefalopata hipertensiva, como: cefalea intensa, vmitos, alteraciones visuales, convulsiones, coma. Esas manifestaciones se han atribuido al espasmo de los vasos cerebrales y al edema cerebral.

33 Hay rpido deterioro de la funcin renal, de hecho el sntoma de presentacin puede ser la oliguria. Puede desarrollarse en personas previamente normotensas, pero con mayor frecuencia se sobrepone a una hipertensin benigna existente. Con mayor frecuencia se desarrolla en la 4 dcada de la vida y es mas comn en hombre que en mujeres.
Hipertensin Acelerada: Se presenta en u paciente hipertenso y que en poco

tiempo presenta manifestaciones de dao vascular que pueden observarse en el estudio de un fondo de ojo sin que se presente edema de papila.
Hipertensin Sistlica Aislada: Cuando la presin sistlica est encima de

160 mmHg y la presin diastlica es menor de 90 mmHg. Causas: Envejecimiento con rigidez artica concurrente (arterioesclerosis de Mongueber) - Aumento del gasto cardiaco (anemia, Tirotoxicosis, Insuficiencia artica) - Aumento de la resistencia vascular perifrica.
Hipertensin primaria esencial o idioptica: Aquella hipertensin sin causa

definible, constituye el 95% de todos los hipertensos. El factor ambiental que ha recibido ms atencin es el consumo de sal. Sin embargo solo el 60% de los hipertensos son sensibles a la sal. La causa de esta sensibilidad a la sal todava es incierta. Se cree que esta sensibilidad a la sal se puede deber a la produccin excesiva de un mineralocorticoide no identificado que produzca retencin de sodio; ya que estos pacientes no tiene hipopotasemia. Otro estudio sugiere que el mecanismo subyacente es una mayor sensibilidad de la corteza suprarrenal a la Angiotensina II que sugerira que una dieta con consumo normal o alto no suprime normalmente la produccin de aldosterona con retencin de Na y H2O con aumento de la volemia y aumento de la presin arterial. Estos pacientes presentan niveles de renina bajos. Otros pacientes presentan una forma de hipertensin sensible a la sal debido a un defecto del rin para excretar sodio. En otro tipo de paciente se presentan niveles elevados de renina y se ha sugerido que en estos pacientes la renina desempeara un papel importante en la patogenia de la hipertensin.

34 Otros sugieren que le aumento de la renina y de la Presin arterial pude deberse a una hiperactividad adrenrgica. Otra explicacin que se ah dado es que puede existir un defecto generalizado de la membrana celular para el transporte de sodio. Tambin se ha propuesto que puede existir una acumulacin anormal de calcio dentro del msculo liso vascular que produce hiperreactividad vascular a los agentes vasoconstrictores. La hiperinsulinemia puede causar hipertensin por uno o varios de los siguientes mecanismos: - La hiperinsulinemia produce retencin de sodio por lo menos de forma aguda. - Aumenta la actividad simptica - Hipertrofia del msculo liso vascular secundaria a su accin mitgena. - La insulina modifica el transporte de iones a travs de al membrana celular, incrementando as potencialmente los niveles de calcio citoslicos de los tejidos vasculares a la insulina.

Hipertensin Secundaria: Paciente con un defecto especifico de un rgano o de un gen que es responsable de la hipertensin arterial. Causas: - Foco ectpico productor de ACTH - Hipertiroidismo - Hiperparatiroidismo - Acromegalia y aumento de GH.

Hipertensin por embarazo: Condicin patolgica llamada pre-eclampsia. La mujer embarazada es hipertensa fisiolgica porque la placenta produce prostaglandinas. Se cree que s debe aun dficit en la produccin de prostaglandinas. Hipertensin por el uso de anticonceptivos orales: Se cree que mecanismo es la activacin del sistema renina Angiotensina aldosterona. El estrgeno estimula la sntesis heptica de angiotensingeno que favorece el incremento de la produccin de Angiotensina II y el hiperaldosteronismo secundario. Hipertensin de bata blanca: personas que les aumenta la presin arterial al momento de que el mdico se la va a medir. En estos casos se puede colocar un Holter o se le ensea a un familiar para que este le tome la presin en su casa. Otras causas de hipertensin: Transplantes renales Tumores secretores de renina Nefritis por radiacin Nefritis intersticial por analgsicos

35 En la glomerulonefritis disminuye la filtracin glomerular, lo cual aumenta la volemia y presin arterial. Causas de Hipertensin Secundaria v Origen Renal: Enfermedad renal parenquimatosa: - Nefritis crnica - Enfermedad colgeno vascular - Neuropata diabtica - Glomerulonefritis aguda - Enfermedad poliquistica Insuficiencia renal aguda problemas renovasculares: - Estenosis de la arteria renal - Hiperplasia fibromuscular - Arteriosclerosis de arteria renal - Coartacin de la aorta despus de la subclavia v Origen endocrino: Suprarrenales: - Feocromocitoma: Tumor en las clulas de la mdula suprarrenal productor de catecolamina (taquicardia, cefalea). - Hiperaldosteronismo primario: (sndrome de Cron) Produce hipertensin y no hay edema por el factor natriurtico atrial (FNA) a diferencia del hiparaldosteronismo secundario donde no hay hipertensin pero si hay edema. El potasio disminuye y aumenta la aldosterona. - Enfermedad de Cushing: Aumento del cortisol por tumor en corteza suprarrenal, produce retencin de agua y sodio, lo que aumenta la presin arterial. Hay depsitos de grasa a nivel de la regin malar y cervical, hay hiperglicemia. Es curable. - Sndrome de Cushing: Tumor en hipfisis que produce excesiva ACTH que acta sobre la glndula suprarrenal y aumenta el cortisol lo que aumenta a su vez la retencin de agua y sodio aumentando as la presin arterial. El cortisol puede inducir la produccin de angiotensingeno sustrato de la renina.

La hipertensin arterial y la diabetes son las principales causas de insuficiencia renal crnica: Enfermedad Poliqustica renal Hipertensin Microhematuria.

Glomerulonefritis

HTA Hematuria Edema periorbitario

36 Cuando al paciente se le diagnostica hipertensin antes de los 20 aos, pensar en una hipertensin secundaria por estenosis de la arteria renal por hiperplasia fibromuscular. Cuando al paciente se le diagnostica la hipertensin despus de los 50 aos pensar en HTA secundaria.
Hiperaldosteronismo primario: No hay edema pero si hay hipertensin.

La hipervolemia

sobrecarga de corazn derecho

FNA

En el Hiperaldosteronismo secundario que puede ser causado por una hipoalbuminemia plasmtica como en desnutricin, el lquido intravascular sale al intersticio esto es seal de baja presin lo que aumenta la secrecin de aldosterona que trata de restablecer la presin arterial. La Desnutricin disminuye albmina plasmtica, disminuyendo la presin onctica, sale el lquido intravascular al Intersticio y se produce el edema. La hipertensin en miembros superiores y al mismo tiempo hipotensin en miembros inferiores se debe a una coartacin de la aorta; esto disminuye el flujo sanguneo en la arteria renal activando el aparato yuxtaglomerular y as el sistema renina Angiotensina aldosterona, por lo cual encontraremos niveles de renina altos.

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CABEZA Al inspeccionar la cabeza se reporta la forma del crneo, muy importante en vista que existen condiciones en las cuales la misma puede estar seriamente modificada.
v NORMOCEFALIA O MESOCEFALIA: Crneo normal, dimetros que

corresponden armoniosamente entre si.

v BRAQUICEFALIA: Cabeza corta, aplanada en la parte posterior. v DOLICEFALIA: Cabeza larga. v OXICEFALIA: Variedad de oxicefalia en la cual el vrtice es puntiagudo. v MICROCEFALIA v MACROCEFALIA:

Dimetros presente en la hidrocefalia.

ceflicos

agrandados,

generalmente

BOCA: La maniobra que ms se utiliza es la inspeccin: Labios: se inspecciona la superficie externa y la interna por retraccin e estos con bajalengua. Se reporta: Forma. Coloracin. Rasgaduras, herpes o lceras. Piezas dentarias: Se inspecciona la frmula dentaria. 4 incisivos. 2 caninos. 4 premolares. 6 molares. Total= 16 x 2 arcadas dentarias => 32 dientes. A la ausencia de piezas dentarias se le denomina anodoncia. A la extraccin de piezas dentarias se le denomina exodoncia. Mucosa gingival: se observa el color, la presencia de tumoraciones, inflamacin o sangramiento. Piorrea: inflamacin y secrecin purulenta de los tejidos que rodean al diente. Gingivitis: Enrojecimiento, tumefaccin y gingivorragia, principalmente causada por mal higiene oral.

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Lengua: forma, coloracin, trofismo. Paladar: forma, coloracin Desembocadura de las glndulas salivales. NARIZ Examen Fsico: Se inspecciona la forma de la nariz, si sta se encuentra desviada por posible fracturas mal consolidadas Si existen lesiones en la piel; podemos encontrar un tipo de nariz patolgica que se conoce como RINOFIMIA: (acn rosceo) existen formaciones de ppulas, pstulas y telangiestasias en la nariz que tiene el aspecto como la nariz de un ebrio con la superficie rugosa, estas alteraciones ocurren por alteraciones de las glndulas sebseas. Tambin se busca si hay lesiones del subtabique; anatmicamente la nariz est constituida por los huesos propios de la nariz; el tabique, el subtabique, las fosas nasales y los cornetes que sirven de turbinas. Se conoce un tipo de nariz llamada nariz de Camello en donde existen ulceraciones del subtabique. Internamente se explora los cornetes que hacen que el aire no pase directo sino que empieza a girar, y recordar que en los meatos desembocan los senos paranasales. La nariz es muy vascularizada, y los vasos se pueden romper ya que estos se encuentran aplicados directamente sobre los huesos y cartlago, porque no hay submucosa, y pueden romperse por cualquier compresin. El punto de mayor sangramiento de la mucosa nasal es el punto de KIESSELBECH, ubicado en la cara interna de la punta de la nariz, al romperse puede ser causa de epistaxis. Epistaxis: hemorragia nasal producida por la irritacin local de la mucosa. Las causas ms frecuentes son: Estornudo violento. Infeccin crnica. Fragilidad del epitelio. Trauma (introduccin de los dedos o cuerpo extrao) Hipertensin. Leucemia. Dficit de Vitamina K.

40 SENOS PARANASALES Los senos Paranasales son cavidades tapizadas por mucosa que producen moco, tienen orificios de drenaje que estn en los espacios que quedan entre un cornete y otro. La alteracin ms frecuente de los senos paranasales es la sinusitis. Si hay un proceso inflamatorio nasal y se edematiza la mucosa se produce moco y por lo tanto dificulta la respiracin, tambin se tapan los orificios de los senos y se pueden infectar (Sinusitis Aguda). Hay varios senos paranasales, entre ellos: Senos frontales Senos maxilares Senos nasales Senos etmoidales (profundo y superficial) De estos los que ms se enferman son los senos maxilares y los etmoidales. Sntomas: a) Nariz tapada o congestionada. b) Dolor opresivo en la cara. c) Si est infectado hay Halitosis (mal aliento). d) Secrecin ftida, etc. Para valorar una posible sinusitis nos ayuda la percusin de los senos paranasales que generalmente presenta dolor al hacerla.

41 Conceptos Bsicos de Oftalmologa

Amaurosis: prdida de la visin, por causa extraocular, afectacin del nervio ptico o del cerebro (por diabetes, insuficiencia renal, abuso del alcohol o tabaco) tras un estado de tensin emocional, gastritis aguda, etc. Ambliopa: prdida de visin de un ojo estructuralmente normal. - De supresin: prdida de visin de un ojo para evitar la diplopa (en el estrabismo y miopa), se tapa el ojo sano (en nios principalmente). - Txico: prdida parcial de la visin por envenenamiento por quinina, plomo, alcohol, etc. Para examinar se le ordena al paciente mirar fijamente un objeto, se le tapa un ojo y posteriormente el otro; si alguna de las dos ocasiones el ojo se mueve para acomodarse y poder ver quiere decir que el paciente padece de ambliopa. Anisocoria: pupilas asimtricas. Desigualdad del dimetro pupilar. Anopsia: estrabismo en el que uno o ambos ojos estn desviados hacia arriba. Areus senilis: opacidad amarillenta anular de la superficie de la crnea por degeneracin adiposa. Banda gris en la crnea bilateral; tiene poca importancia en pacientes > 60 aos y seala hiperlipidemia en pacientes < 40 aos. Astigmatismo: defecto de refraccin producido por una desigualdad de los radios de la crnea; el radio de la crnea no es simtrico, hay distorsin de la imagen; el paciente ve borroso. La curvatura externa no es igual en todos los radios. Blefarospasmo: parlisis del prpado. Espasmo palpebral. Ciclopeja: parlisis del msculo ciliar y consecutivamente de la acomodacin. Coloboma: defecto congnito del tejido ocular caracterizado por una hendidura o fisura en el iris, del cuerpo ciliar o de la coroides. Defecto en la unin del tejido fetal. Chalazium: tumoraciones en el prpado a consecuencia de la obstruccin de una glndula de Meibomio. Son pequeas, ubicadas en el borde libre del prpado, especialmente el superior.

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Dacrioadenitis: inflamacin del la glndula lagrimal. Dacriocistitis: infeccin del saco lagrimal por obstruccin del conducto nasolagrimal. Habitualmente en lactantes el saco est inflamado y doloroso. Daltonismo (discromatopsia): ceguera para ciertos colores especialmente el rojo. Deuteranopa: ceguera para el verde, defecto en el segundo constituyente necesario para la visin de los colores. Discoria: deformidad de la pupila o desigualdad en la reaccin pupilar. Ectropin: versin hacia fuera del borde, de una parte, especialmente del prpado inferior, de lo cual resulta una falta de proteccin y desecamiento de la conjuntiva ocular. Endoftalmitis: infeccin de estructuras internas del ojo. Enoftalmo: hundimiento anormal del ojo. Entropin: versin del borde del prpado hacia el globo ocular por contraccin muscular (entropin muscular o espasmdico) o por retraccin cicatrizal (entropin orgnico). Epicanto: anomala congnita en la que un pliegue de la piel cubre el ngulo interno y carncula del ojo. Caracterstico de los mongoles. Epiescleritis: inflamacin de las capas ms externas de la esclertica y de los tejidos posteriores que la recubren. Epfora: lagrimeo, por exceso de secrecin u obstculo del conducto lagrimal. Escleromalasia: desvitalizacin y desprendimiento de la esclertica. Se observa como una complicacin de la artritis reumatoide. Es frecuente el glaucoma, desprendimiento de la retina y cataratas. Hay exposicin de la uvea (constituida bajo la esclertica por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides). Esotropia: estrabismo convergente, tendencia anormal de los ejes visuales a convergir. Estrabismo: prdida del paralelismo ocular. Es la desviacin de uno de los ojos de su direccin normal.

43 Paraltico: incapacidad de los msculos oculares de desplazar un ojo por una disfuncin muscular o neurolgica, en este caso el ojo no puede desviarse hacia el lado afectado. No paraltico: defecto en la posicin de los dos ojos o en su posicin mutua. Es hereditario. El paciente mira por el ojo en posicin recta. Puede ser monocular.

Exoftalmo: protrusin o proyeccin anormal del globo ocular. Exotropia: estrabismo divergente, rotacin anormal de uno o ambos ojos hacia fuera. Glaucoma: obstruccin del flujo de salida del humor acuoso y hay ms de 17 mmHg de presin intraocular, que normalmente es de 16 17 mm Hg. Hay dos tipos: - Agudo o de ngulo cerrado: entre la crnea y el iris, se acompaa de dolor ocular extremo, visin borrosa, enrojecimiento y dilatacin pupilar. Hay dilatacin pupilar, el iris tapa el ngulo de 20 e impide la reabsorcin del humor acuoso. El ojo se pone duro, hay un dolor intenso, aumento de la presin, congestin de la conjuntiva, el ojo se pone rojo. - Crnico o de ngulo abierto: es asintomtico, hay aumento de la produccin del humor acuoso, se refleja en el nervio ptico; se va perdiendo la visin perifrica (queda la visin central = visin tubular). Del 5 20 % en > 35 aos. Hemeralopa: ceguera en presencia de mucha luz. Frecuente en albinos. Hipema o hifema: hemorragia de la cmara anterior e inferior del globo ocular. Provocado por un traumatismo. Puede ocasionar glaucoma. Hipermetropa: defecto de la refraccin de la luz caracterizado por un ojo congnitamente ms pequeo lo que origina dificultad para la visin cercana. En la visin lejana el cristalino se aplana y el punto focal se forma antes y como tiene el ojo ms pqueo ve mejor de lejos que de cerca. Se corrige con un lente convexo. Hipertelorismo: mayor separacin entre los ojos por deformidad craneal. Hipopin: acumulacin de pus en la cmara anterior del ojo. Aparece como un lquido gris entre la crnea y el iris. Iridociclitis: inflamacin del iris y el cuerpo ciliar. Leucoma: opacidad blanca y densa de la crnea, consecutiva a la prdida de sustancia de la misma.

44 Meibomitis: inflamacin de las glndulas de Meibomio, que secretan las lgrimas. Midriasis: dilatacin de la pupila por contraccin del msculo radial del iris. Miopa: dificultad para la visin a distancia por elongacin del globo ocular. Los rayos luminosos se enfocan en la parte posterior de la retina. Defecto de refraccin de la luz caracterizado por un ojo congnitamente ms largo, lo que origina dificultad para la visin lejana. El punto focal se forma ms atrs. Ve bien de cerca pero no de lejos. Se corrige con un lente cncavo. Miosis: contraccin del esfnter de iris, que disminuye el dimetro de la pupila. Nbula: opacidad corneal ligera. Nictalopa: ceguera nocturna. Debido a dficit de vitamina A o degeneracin pigmentaria de la retina. El trmino es paradjico. Oftalmopleja: parlisis de los nervios motores del ojo (parlisis de los pares craneales III, IV, rama oftlmica del V y VI). Orzuelo: foliculitis de las pestaas. Meibomitis. Pequeo furnculo en el borde del prpado, puede ser externo si afecta una glndula de Zeiss, o interno si afecta una glndula de Meibomio. Presbicia: hipermetropa de la vejez, por falta de elasticidad del cristalino. Dificultad de la visin cercana por prdida de elasticidad del cristalino. Protanopa: no distingue el color rojo. Pterigium: rea gruesa triangular y pequea de tejido plido, cuya base se dirige hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, resultado de procesos cicatrizales (carnosidad). Ptosis: cada del prpado superior por debilidad del msculo elevador del prpado o parlisis del III par. Queratitis: inflamacin de la crnea. - Dendrtica: infeccin del ojo con laceracin de la crnea en forma de rbol con nudos en las puntas. - Disciforme: opacidades en forma de disco en la crnea como consecuencia de la respuesta inmunolgica a una queratitis dendrtica. - Intersticial: inflamacin de los estratos de la crnea, los vasos sanguneos pueden crecer provocando opacidades permanentes (poco frecuentes).

45 Queratocomo: profusin no inflamatoria de la crnea. Ms frecuente en mujeres; puede producir astigmatismo marcado. Tripalopa: ceguera para el azul, defecto en el tercer constituyente necesario para la visin de los colores. Uveitis: infeccin de la vea (cristalino, cuerpo ciliar, iris y coroides). Xantelasma: afeccin cutnea caracterizada por la formacin de placas o ndulos, ms o menos planos, amarillos, ligeramente elevados y de tamao diverso, que afecta los prpados en menopusicas principalmente.

El resto de los conceptos de cabeza se exploran con el EXAMEN NEUROLGICO

46

47 SEMIOLOGA DEL CUELLO Como en todas las regiones anatmicas del cuerpo humano es indispensable el conocimiento sobre las tcnicas semiolgicas para el diagnstico efectivo que conlleve a un tratamiento eficaz. Divisin Topogrfica del cuello. El cuello se divide topogrficamente en tres regiones determinadas por los grupos musculares que lo conforman. Regin anterior del cuello Regin lateral derecha e izquierda. Regin posterior del cuello o regin de la Nuca.

Por delante por de los bordes anteriores de ambos msculos esternocleidomastoideos

Entre los bordes anteriores de ambos Entre los bordes msculos anteriores de los esternocleidomastoideos y msculos Trapecios los Bordes anteriores de los Trapecios

En el cuello se deben aplicar para la valoracin semiolgica: Inspeccin, Palpacin, y Auscultacin, la Percusin no tiene gran utilidad clnica. EN LA INSPECCIN SE OBSERVA: o La piel: coloracin, manchas, cicatrices, tumoraciones o adenopatas. Etc. o La simetra: alineacin de la trquea tomando como punto de referencia la posicin del cartlago tiroides. Existe patologas que ocurren en otras regiones anatmicas y pueden alteran la posicin de la traquea, tal es el ejemplo de los procesos torxicos (neumotrax, atelectasia, derrame pleural) que pueden desviarlo a su mismo lado o hacia el lado contra lateral. o La longitud: si es corto o largo; por ejemplo la presencia de un cuello corto podra dificultar la intubacin de ser necesario hacerla. o Motilidad: Se le ordena al paciente que haga diferentes movimientos para estudiar la motilidad; por ejemplo, tocar con la oreja el hombro sin levantarlo, flexionar hacia delante y atrs y dependiendo de la amplitud y facilidad de los movimientos tendr o no buena motilidad. Por ejemplo, observamos que en la Irritacin Menngea hay contraccin sostenida y refleja de los msculos de la nuca y al paciente se le dificulta mover la cabeza, en caso de hacerlo, esta maniobra provoca mucho dolor. o Presencia de quiste tirogloso (Persistencia del conducto tirogloso, se explora cuando se le ordena al paciente sacar la lengua y debera ascender el quiste). o Si se observa o no la onda de pulso a travs de las cartidas. o En ocasiones, las venas yugulares no se vacan correctamente en las grandes venas que llegan al corazn, En casos de insuficiencia cardiaca se observa un fenmeno denominado Ingurgitacin Yugular en la cual se puede observar la

48 turgencia de las yugulares. Para medirla se coloca al paciente acostado a 45 o se mide la altura, no la distancia. Para realizar la medicin de la altura se utilizan dos escuadras una sobre el esternn en el ngulo de Louis y otra perpendicular sobre la ingurgitacin yugular EN GENERAL EN LA INSPECCIN SE EVALA 1.- Aspecto Simetra Si hay o no tumoraciones 2.- Movilidad 3.- Tiroides (descripcin) 4.- Pulso carotdeo (soplo, latido) 5.- Ingurgitacin yugular 6.- Adenopatas (descripcin) EN LA PALPACIN SE BUSCA: o Tamao, consistencia y simetra de la glndula tiroides. o Presencia o no de adenopatas; e o Pulso carotdeo: se observa y se busca la presencia de ingurgitacin yugular EN LA AUSCULTACIN: o Auscultar la regin anterior del cuello y la lateral sobre el recorrido de las cartidas y la tiroides para descartar la presencia de soplos. Al encontrar un soplo en el cuello debemos pensar en las posibles causas. CAUSAS DE SOPLO EN EL CUELLO: 1.- Estenosis Artica (soplo carotdeo por irradiacin hacia los vasos del cuello del soplo sistlico de eyeccin) 2.- Aneurisma de la cartida 3.- Estenosis de la cartida 4.- Hipertrofia tiroidea (Hipertiroidismo) 5.- ACVA (Isquemia Cerebral Transitoria) 6.- Obstruccin de las cartidas (Ateroesclerosis) 7.- Obstruccin de las subclavias. 8.- Tortuosidades o acodamientos de la cartidas.

TIROIDES Bocio: Aumento del tamao general de toda la glndula tiroides. Puede ser: - Difuso - Nodular (multinodular)

49 Si es uninodular no es bocio sino un ndulo tiroideo porque para que sea bocio debe ser crecimiento de la glndula. Normalmente la tiroides pesa de 20-30 gramos. Para calcular aproximadamente el crecimiento de la tiroides en el bocio se calcula: t = 20gr tamao normal de la tiroides 1n = 1n+t= 40, es decir; 1n =20 + 20 peso normal = 40 gramos. 5n = 5n+t= 120, es decir; 5n =100 + 20 peso normal = 120 gramos 3n = 80 gramos, etc. Cuando se examina tiroides, se busca generalmente: o Localizacin. o Si es o no palpable. o Consistencia (blanda, dura). o Tamao. o Presencia de ndulos tiroideos. Estos datos se deben vaciar en la historia: Ej: Tiroides localizada en la lnea media, palpable, blanda, de tamao normal sin ndulos. ADENOPATAS Las adenopatas se definen como el aumento de tamao de los ganglios linfticos. El cuello, es una regin anatmica rica en ganglios linfticos y por lo tanto es punto de partida para el diagnstico de mltiples enfermedades por la presencia de dichas adenopatas. Los ganglios en el cuello se ubican por regin: - Submentioniana - Submaxilar - Cadena Cervical lateral (superficial y profunda) - Nuca - Preauricular - Retroauricular - Epitroclear - Axilar - Supraclavicular
Adenopatas superficiales: Crecimiento doloroso o no de los ganglios

superficiales.
Adenitis: Es la adenopata inflamatoria. Adenopata Infecciosa: (Inflamatoria Adenitis) En infeccin pigena los

ganglios afectados con mayor frecuencia son submaxilares, cervicales, inguinales, axilares. Por estar cerca de sitios de entrada de grmenes. Quiste Branquial: Consistencia lquida (amarillento), granulosa, fina. Adenopata Residuales: Es la causa ms frecuente de adenopatas por reaccin postinflamatoria.

50
Adenopata Tumoral: Tamao variable, consistencia dura, indolora

Primario: Linfoma. Secundario: Metstasis Escrfilo: Fstula cutnea de un ganglio, generalmente por TBC (tuberculosis). Bubones: Adenopatas inguinales. Plastrn: Masa compuesta por aglomeracin de ganglios generalmente por TBC.
v

Causas de Adenopatas: I.- INFECCIOSAS A.- Infecciones Virales 1.- Hepatitis infecciosa (A, B, C, D, E, F, G) 2.- Sndrome de Mononucleosis Citomegalovirus Virus de Ebstein Bar 3.- SIDA 4.- Rubola 5.- Varicela 6.- Herpes zoster 7.- Vacunas B.- Infecciones Bacterianas 1.- Streptococus 2.- Estafilococus 3.- Salmonella 4.- Brucelosis 5.- Francicella Tularensis 6.- Listeria Monocytgenes 7.- Pasteurella Pesti 8.- Haemophylus Ducreyi 9.- Yersinia Pseudotuberculosa 10.- Yersinia Enterocoltica C.- Infecciones por Hongos 1.- Coccidiomicosis 2.- Histoplasmosis D.- Infecciones por Clamidias 1.- Linfogranuloma Venreo 2.- Tracoma E.- Infecciones por Micobacterias 1.- Tuberculosis 2.- Lepra

51 F.- Infecciones por Protozoarios 1.- Tripanosomiasis 2.- Toxoplasmosis G.- Infecciones por Espiroquetas 1.- Sfilis 2.- Frambesia 3.- Bejel 4.- Leptospirosis II.- INMUNOLGICAS 1.- Artritis Reumatoidea 2.- Lupus Eritematoso Sistmico 3.- Dermatomiositis 4.- Enfermedad del Suero 5.- Reaccin a frmacos: Difenilhidantoina Hidralacina Alopirinol Implantes de silicona 6.- Linfoadenopata angioinmunolgica 7.- Sndrome de Sjorgren 8.- Cirrosis biliar primaria y otra formas de hepatitis crnicas.

III.- ENFERMEDADES MALIGNAS A.- Hematolgicas 1- Linfoma de Hodgkin 2- Linfomas y leucemias aguds y crnicas por celulas T y B, mieloides y minocitos. 3- Histiocitosis maligna B.- Tumores metastticos en ganglios linfticos 1.- Melanomas 2.- Sarcoma de Kaposi 3.- Tumores de: Pulmn, Mama, Prstata, Rin, Cabeza, Cuello y Aparato digestivo. IV.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS 1.- Hipertiroidismo V.- ENFERMEDADES POR DEPOSITOS DE LIPIDOS 1.- Enfermedad de Gaucher (Cerebrosidos) 2.- Enfermedad de Niemann Pick (Esfingolpidos)

52 VI.- ENFERMEDAD DIVERSAS Y ENFERMEDADES DE CAUSAS DESCONOCIDAS 1.- Hiperplasia Linfoide Folicular Gigante o Enfermedad de Castlernan 2.- Histiocitosis de los senos venosos, es rara, parecida a la TBC

ADENOPATAS
PATOLOGA TAMAO LOCALIZACIN CAMBIOS EN LA PIEL CONSISTENCIA SENSIBILIDAD MOVILIDAD

ADENOPATA RESIDUAL ADENOPATA INFECCIOSA GANGLIO TUBERCULOSO ADENOPATA TUMORALES METSTASIS

Pequeo

Grande Grande Muy grande Variable, crece lentamente. Variable grado de enf.

nicos y No hay cambios asimtricos de piel Satlites Signos asimtrico, inflamatorios conglomerado. Escrfilo, Escrfilo manifestaciones inflamatorias Simtrico No hay cambios plastrn Variable. Asimtrico Ninguno.

Elstica Blando

Indoloro Doloroso

Mvil Mvil Fijo o inmvil Fijo Fijo Adherido a planos profundos. Mvil

Duro Duro

Indoloro Indoloro

Duro

Indoloro.

LINFOMA

Asimtrico

Ninguno.

Elstico

Indoloro

2 El trax es una jaula con forma cnica de vrtice superior y base inferior. Est limitado por: o Regin posterior por los cuerpos vertebrales. o Regin anterior por el esternn con sus tres porciones (manubrio, cuerpo y apndice xifoides). o Regiones laterales: las costillas que siguen una direccin de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, divididas estas en la forma como se unen al borde esternal en: Verdaderas (1 7), Falsas (8 10) y Flotantes (11 y 12). Para poder hacer la exploracin semiolgica del trax es necesario tener puntos de referencia constituidos por diferentes estructuras anatmica; lneas imaginarias convencionales y regiones delimitadas por estas lneas.

ngulo de Louis: Es una referencia anatmica correspondiente a pa prominencia ubicada en la unin entre el manubrio y el cuerpo esternal a nivel de la segunda costilla. Es muy importante para ubicar y contar, a partir de este, al resto de los espacios intercostales.

Las Clavculas: Cada clavcula determina dos fosas; la supraclavicular (donde se pueden examinar los vrtices pulmonares) y la infraclavicular.

LINEAS IMAGINARIAS DE REFERENCIA

LINEA MEDIA POSTERIOR

LINEA MEDIA ESCAPULAR

LINEA MEDIA ANTERIOR

LINEA MEDIA CLAVICULAR

LINEA AXILAR MEDIA LINEA AXILAR ANTERIOR LINEA AXILAR POSTERIOR

4 PUNTOS ANATMICOS DE REFERENCIA

ESCOTADURA YUGULAR
2da 3ra 4ta

ARTICULACION MANUBRIO-ESTERNAL

COSTILLAS

5ta 6ta 7ma

ARTICULACION XIFO-ESTERNAL ANGULO INFRA-ESTERNAL

CLAVICULA

REGION SUPRACLAVICULAR

REGION INFRACLAVICULAR

SURCO SUBMAMARIO HENDIDURA INTERMAMARIA

CLAVICULA

REGION SUPRACLAVICULAR

FOSA AXILAR

REGION INFRACLAVICULAR

REGION PRECORDIAL PLIEGUE AXILAR POSTERIOR PLIEGUE AXILAR ANTERIOR

INSPECCIN: Al realizar la inspeccin del trax se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: Simetra. Tipo de trax. Tipos de trax fisiolgicos: Longilineo. Brevilneo. Normolneo.

TIPOS DE TRAX

LONGILINEO

BREVILINEO

NORMOLINEO

6 Tipos de trax patolgicos:

Trax en tonel: Es el trax presente en pacientes enfisematosos, se

caracteriza por aumento del dimetro antero posterior con horizontalizacin y elevacin de las clavculas y costillas y aumento de los espacios intercostales. Trax en quilla: Es esternn protruye hacia delante (similar a la contextura del pecho de algunas aves), es secuela muchas veces del raquitismo. Trax excavado: El esternn se hunde en su parte inferior, casi siempre debido a una deformacin congnita. Trax Piriforme: caracterizado por la expansin de la parte superior del trax, adelgazndose hacia abajo como una pera invertida. Se observa frecuentemente en personas que sufrieron de asma en la niez. Trax Cifoescolitico: Las posibles desviaciones de la columna pueden producir deformaciones asimtricas importantes en el trax, estos trastornos son en su mayora genticos y en otras oportunidades adquiridos.Presencia o no de manchas o cicatrices.

TIPOS DE TRAX PATOLGICOS

ENFISEMATO

PARALTICO

CIFOESCOLITICO

Presencia de red venosa subcutnea prominente. Presencia de ginecomastia. Tumoraciones visibles. Tiraje.

Existen alteraciones en la conformacin del trax que estn relacionadas con patologas presentes en el individuo y que son causas de dilataciones o retracciones circunscritas o difusas.

Dilatacin

Derrame pleural. Neumottax. Enfisema subcutneo. Tumoraciones.

Retraccin

Empiema. Aneurismas. Otros. Atelectasia. Fibrosis extensa. Paquipleuritis unilateral. Trauma torcico. Intervenciones quirrgicas.

Causas de hipoxia:

Disminucin de la PO2 inspirado (en las alturas se presenta este tipo de hipoxia. Mezcla, cortocircuito arteriovenoso (enfisema, atelectasia, comunicacin interauricular en nios) Bloqueo de la difusin (edema, neumoconiosis, fibrosis, etc)

Causas de hipercapnia: La nica causa de hipercapnia es la hipoventilacin se presenta en pacientes con enfisema avanzado, en los obesos que presentan narcosis por hipercapnia, etc. Las patologas pulmonares podemos clasificarlas en obstructivas y restrictivas: Obstructivas: En este tipo de patologas existe aumento de la capacidad pulmonar total a expensas del volumen residual, por lo que no hay intercambio. El problema se presenta en la espiracin. La capacidad vital disminuye.

Asma Enfisema EBOC

Restrictivas: en este tipo de patologas disminuyen todos los volmenes pulmonares. Existen problemas en el complanse, distensibilidad de los pulmones.

Cifoescoliosis Sepsis (por micoplasma que se introduce en el espacio intersticial) Neumoconiosis Histoplasmosis y tuberculosis Sndrome de distress respiratorio (membrana hialina). Atelectasia.

8 Notas:

En el enfisema hay hipoventilacin por lo que hay aumento del CO2 y el paciente se ve como inflado a causa del aire atrapado. La hipoxia de mezcla no se corrige con hiperventilacin. En el EBOC hay perfusin ms no ventilacin y en el TEP hay ventilacin ms no perfusin. La capacidad vital de una persona corresponde a una relacin de 10ml/Kg de peso. La inspiracin es ligeramente ms corta que la espiracin La respiracin en el hombre es abdominal y en la mujer torcica probablemente en relacin fisiolgica con el embarazo (no hay espacio). Tipos de Respiracin:

Bradipnea: Disminucin de la frecuencia respiratoria por debajo de 14 respiraciones por minuto. Puede observarse en estados comatosos, sndrome de hipertensin endocraneana y estados agnicos. Tambin se encuentra ene. Cuadro disnico que acompaa al sndrome de compresin de vas areas superiores, asma bronquial y enfisema obstructivo broncgeno. Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 respiraciones por minuto, suele ir acompaada de disminucin en la amplitud. Las causas ms importantes son las siguientes: sndrome febril, insuficiencia respiratoria y cardaca, anemia, alteraciones cualitativas de la Hb (metahemoglobinemia), intoxicaciones exgenas (xido de carbono), endgenas (uremia), afecciones nerviosas (encefalitis). Hipernea: Exageracin de la amplitud y profundidad de los movimientos respiratorios. Ritmo respiratorio: Respiracin de Cheyne-Stokes: perodos de apnea que se alternan con perodos de hipernea de aparicin progresiva que va disminuyendo de amplitud hasta que vuelve a caer en n perodo de apnea. Durante el perodo de apnea se acumula el CO2 en la sangre estimulando el centro respiratorio hasta que alcanza un mximo, apareciendo la hipernea; perodo en que se elimina el CO2 disminuyendo su concentracin en sangre y la estimulacin del centro respiratorio, por lo que los movimientos respiratorios van cesando hasta caer de nuevo en apnea. Causas: Respiracin en grandes altitudes. Insuficiencia cardiaca izquierda. Algunas afecciones vasculares esclerosas del cerebro.

9 Respiracin de Biot atxica: Es la respiracin sin coordinacin. Es variable tanto en frecuencia como amplitud, es como la fibrilacin ventricular en la respiracin. Se caracteriza por perodos de apnea de duracin variable y aparicin irregular despus de los cuales se producen perodos de hipernea tambin irregulares. Se debe a alteraciones del tallo cerebral. Sndrome menngeo (1ra causa) Lesin del centro respiratorio Tumores Hematoma extradural. Respiracin de Gaspin: Es la respiracin boquiante, es superficial y antecede a la muerte. Respiracin de Kussmaul: Respiracin con hipernea producida por acidosis metablica. Consiste en inspiraciones profundas y ruidosas seguidas de pausa y espiraciones rpidas quejumbrosas tambin seguidas de pausa. No hay disnea. Est presente en el coma diabtico y en el urmico; menos frecuente en intoxicaciones por opiceos y barbitricos. Respiracin paradjica: Se origina por parlisis de un nervio frnico debida a compresin tumoral o traumatismo. Se observa durante la inspiracin el ascenso del diafragma (normalmente desciende) del lado afectado y descenso del lado normal. EXAMEN FSICO RESPIRATORIO. Al momento del examen fsico del aparato respiratorio siempre se deben examinar reas simtricas. Con la inspeccin observamos la presencia o no de tiraje (depresin inspiratoria de las fosas supra e inflaclaviculares) y la expansibilidad torcica, es importante observar la diferencia entre ambos hemitrax. A la palpacin se corrobora la expansibilidad torcica y se exploran las vibraciones vocales o el frmito vocal. La tcnica para explorar las vibraciones consiste en colocar al paciente sentado y aplicar la palma de la mano (siempre la misma mano) suavemente sobre el trax, indicndole al paciente que pronuncie en voz alta la palabra 33 o ferrocarril, parta obtener vibraciones de gran amplitud. El aumento del frmito vocal se presenta en todos aquellos casos en que el parnquima pulmonar sea ms denso (neumona) y en el sndrome cavitario. La disminucin o abolicin del frmito vocal se presenta en los siguientes casos:

Afecciones de la laringe (laringitis) Obstrucciones bronquiales (atelectasia broncognico) Alteraciones estructurales del pulmn (enfisema)

obstructiva,

carcinoma

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Aumento del grosor de la pared torcica Obstculos entre el pulmn que vibra y la mano que palpa (derrame pleural, neumotrax.

La percusin en el trax se hace sobre los espacios intercostales, esta nos permitir definir la presencia de sonoridad pulmonar normal, hiperrresonancia o matidez, sonidos que estn en estrecha relacin con el estado fsico del contenido torcico. Pos ltimo la Auscultacin: En un pulmn normal la auscultacin podr identificar los siguientes ruidos: v Ruido respiratorio normal (murmullo vesicular): Es el ruido respiratorio odo a travs de la pared torcica de una persona normal. Es un ruido suave y de baja tonalidad, audible durante toda la inspiracin y comienzo de la espiracin.
v Ruido gltico: Es el ruido respiratorio odo a nivel del cuello. Es un ruido

intenso de tonalidad ms alta que el anterior, que se escucha tanto en inspiracin como espiracin, siendo en esta ltima de mayor duracin e intensidad. Alteracin de los ruidos respiratorios normales. Disminucin: Todas aquellas que interponen algo entre el pulmn y el estetoscopio (obesidad, enfisema, derrame pleural, etc). Prolongacin de la espiracin: en aquellas situaciones en que surge obstruccin al paso del aire en las vas areas, producen aumento del tiempo espiratorio (Bronquitis, asma, enfisema.). Soplo tubrico: Auscultacin del soplo gltico en un rea del trax que corresponde a una zona de condensacin pulmonar. Ruidos adventicios o sobreagregados (estertores) Los estertores bronquiales se originan debido al estrechamiento de la luz bronquial, son en consecuencia ruidos de estenosis traduciendo la obstruccin parcial del bronquio por espasmo o tumoraciones (secos) o secreciones espesas (hmedos). Los crepitantes se deben al despegamiento de las paredes alveolares, semejan al ruido que se produce cuando frotamos suavemente el pelo en nuestro propio odo. Los estertores bronquiales secos localizados se deben a la presencia de cuerpos extraos en nios y a tumor endobronquial o carcinoma en adultos. Los estertores bronquiales secos generalizados con roncos presentes tanto en inspiracin como en espiracin y siendo ms fuertes en espiracin son caractersticos en el asma. Los estertores hmedos roncos se deben a la presencia de secreciones en los bronquios de calibre grueso (EBOC).

11 Los estertores hmedos bulosos: hay secreciones en bronquios ms delgados se escuchan como burbujeos; son finos y estn presentes tanto en inspiracin como en espiracin. Los bulosos pueden confundirse con los crepitantes con la diferencia de que los crepitantes solo se escuchan al final de la inspiracin y los bulosos en los dos tiempos de la respiracin.

Causas de crepitantes

Neumona IC izquierda y edema agudo de pulmn ( hay paso de sangre a los pulmones). Los crepitantes son basales bilaterales. Crepitantes hipostticos: Frecuente en personas hospitalizadas, sobretodo en ancianos; se debe a que muchas veces el paciente permanece acostado en la cama apoyado sobre un mismo lado, con lo que hay menos ventilacin a esas partes del pulmn, y al toser o inspirar profundo se escucha el crepitante al despegarse la pared alveolar. Fibrosis intersticial pulmonar: el tejido fibroso en el intersticio puede ser causado por esclerodermia, medicamentos, etc. Zonas vecinas al derrame pleural.

Derrame pleural. Es necesario estudiar el lquido del derrame para diferenciar si es trasudado exudado. Se utilizan los siguientes parmetros: pH Protenas Plasmticas Deshidrogenasa lctica Glucosa (puede ser til en caso de tumor porque consume glucosa) El trasudado nunca tiene ms del 70% de la deshidrogenasa lctica del plasma ni ms del 60% de las protenas plasmticas totales. pH > 7,4. No hay presencia de clulas. El exudado tiene ms del 50-60% de la protena plasmtica y ms del 70% de la deshidrogenasa lctica. pH <7,5. Presencia de leucocitos principalmente PMN. En tumores los pH siempre son extremos, pero en exudado la actividad inflamatoria hace que el pH baje un poco. Si el pH es menor de 7,1 lo ms probable es que sea un tumor. Si el lquido es hemorrgico es hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. En el derrame pleural el lmite de la matidez se percute en la lnea de Damoiseur, esta lnea es cncava hacia arriba (por ser una membrana capilar).

12 El derrame pleural puede ser bilateral pero nunca es derrame pleural izquierdo solo, porque cuando hay derrame pleural izquierdo ya hubo derrame pleural derecho. Causas del derrame pleural derecho:

Mayor superficie de la pleura visceral derecha (por ser el pulmn trilobulado) favorecedora de una mayor trasudacin. Compresin del conducto torcico que se encuentra del lado derecho. El hecho de que la circulacin de retorno pleural derecha desagua directamente en la cigo mayor, mientras la izquierda lo hace por intermedio de la cigo menor, en consecuencia cualquier conflicto esttico en a vena cava superior o compresin de la cigo mayor hace que el derrame sea primero derecho y luego izquierdo.

Causas de Derrame Pleural Activos: Exudado

Procesos infecciosos (TBC) Enfermedades del Tejido Conjuntivo (LES) Por Hipersensibilidad Por procesos Intraabdominales (Pancreatitis) Ruptura esofgica Linfedema

Pasivos: Trasudado

Aumento de la Presin Hidrosttica. a. ICC b. Pericarditis Constrictiva c. Sndrome de Compresin de VCS Disminucin de la Presin Onctica de las Protenas Plasmticas a. Hipoalbuminemia (Cirrosis Heptica) b. Sndrome Nefrtico c. Desnutricin

Ascitis Mixedema Aumento de la Permeabilidad Capilar (Neumona Lobar que afecte Pleura) Obstculo del Drenaje Linftico del Espacio Pleural Aumento de la Presin Negativa Intrapleural (Atelectasia) Procesos Destructivos de la venas cigos Carcinoma Mediastnico o Metastsico

13

Causas de Neumotrax

Ruptura de bulas enfisematosas Ruptura de ampollas enfisematosas Traumatismo (ruptura de costillas) Neumotorax teraputico (introduccin de aire en la cavidad pleural con fines teraputicos, colapsoterapia) TBC (Menos frecuente) Causas de Atelectasia

Cncer Broncoaspiracin Cuerpos extraos Traumatismos torcicos Neumotrax espontneo Hemoptisis Abundante Asma grave Tumores Endotraqueales Bronquiectasia Hemoptisis

Expulsin de sangre provenientes de las vas areas superiores, caracterizada por: expulsada al toser, sin restos alimenticios de color rojo y espumoso. Causas Inflamatoria - Bronquitis - Tuberculosis - Bronquiectasia - Fibrosis quistica - Absceso de pulmn - Neumona (Klebsiella) - Embolia Pulmonar Sptica - Enfermedades Parenquimatosas localizadas producidas por hongos y parsitos Neoplasias - Cncer de Pulmn - Adenoma Bronquial

14 Otros -

TEP Estenosis Mitral Broncolitiasis Fstula Broncovascular Hemosiderosis Pulmonar Idioptica Edema Agudo de Pulmn

Diferencia entre Derrame Pleural y Atelectasia Derrame Pleural - Aumento de los espacios intercostales durante la inspiracin. - Sonoridad Mate con la formacin de la lnea de Damoiseur. - Se auscultan crepitantes en reas vecinas al derrame. - Desplazamiento de las estructuras mediastnicas al lado opuesto de la lesin. Atelectasia - No hay aumento de los espacios intercostales. - Sonoridad Mate en lnea recta. - No se auscultan crepitantes. - Desplazamiento de las estructuras mediastnicas al mismo lado de la lesin.

GRANDES SNDROMES PULMONARES Neumotrax: Presencia de aire en la cavidad pleural por una fstula broncopleural, por traumatismo (ms comn) o ruptura de bulas congnitas. La presin dentro del trax no deja que el pulmn se expanda, hay sofocacin. La desviacin del mediastino puede llevar a disminucin del retorno venoso, la cual lleva a disminucin del Gasto cardaco, que a su vez lleva a disminucin de la perfusin y finalmente a shock. Colapso pulmonar importante, disnea, cianosis extrema, dolor violento, quedan borradas las depresiones intercostales normales. Inspeccin: Disminucin de la expansin del lado afectado Desviacin del mediastino al lado contrario. Desviacin del choque de la punta. Palpacin: Disminucin de la expansin Disminucin del frmito vocal. Percusin: Hipersonoridad Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular.

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Bronquitis Aguda o catarral: Gripe norma, malestar general, fiebre, tos con expectoracin blanquecina o amarillo verdosa, odinofagia. Hay tos y puede haber taquipnea. Inspeccin: Expansibilidad normal. Palpacin: Normal Percusin: Normal Auscultacin: Roncus.

Atelectasia: Colapso de las paredes alveolares por colapso pulmonar debida a obstruccin bronquial. Existe hipoxia por mezcla. Inspeccin: Disminucin de la expansin del lado afectado Desviacin del mediastino y choque de la punta al mismo lado. Retraccin pulmonar Palpacin: Disminucin de la expansin. Disminucin del frmito vocal. Percusin: Matidez. Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular. Derrame pleural: Presencia de lquido en el espacio pleural. Inspeccin: Disminucin de la expansin del lado afectado Ensanchamiento de los espacios intercostales Desviacin del mediastino y choque de la punta al lado contrario. Palpacin: Disminucin de la expansin Disminucin del frmito vocal. Percusin: Matidez, Lnea de Damoiseur Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular. Crepitantes. Bronquitis crnica: Desorden Clnico caracterizado por secrecin mucosa masiva del rbol bronquial, con o sin infeccin asociada, que se acompaa de tos crnica o recurrente, comn en hombres entre los 50-60 aos, ntimamente relacionado con el hbito tabquico 90% y el trabajar con polvo 10%, no hay malestar general. No hay disnea, solo tos con expectoracin cristalina, ms abundante en la maana. Puede evolucionar a enfisema. No se observan hallazgos al examen fsico cuando no hay infeccin.

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Enfisema pulmonar: Ensanchamiento anormal de los espacios areos distales hasta el bronquiolo terminal no respiratorio, acompaado de lesin de las fibras elsticas de la pared alveolar. Generalmente existe el antecedente de que el paciente sea fumador o halla sufrido asma de larga data. Hay hipoventilacin que lleva a hipoxia y esta a disnea la cual es progresiva. El paciente puede llegar a quedar incapacitado (disnea al menor esfuerzo) puede llevar a HTP. El paciente est delgado por la hipoxia y el trabajo respiratorio. Hay aumento de la Hb y el Hto de forma compensatoria, dedos hipocrticos, no es visible el choque de punta, el lmite superior de la matidez heptica baja. Inspeccin: Trax en tonel Disminucin de la expansin global Palpacin: Disminucin de la expansin. Disminucin del frmito vocal. Percusin: Hiperresonancia Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular.

Bronquiectasia: Destruccin de la pared bronquial con dilatacin de la misma, que permite que las secreciones se acumulen, se rompen los capilares y hay hemoptisis. Si se infecta el esputo puede ser purulento. Afecta bronquios de tercera y cuarta generacin. El paciente presenta tos productiva crnica matutinas y ftidas de color grisceo (toilette matutino). Presenta neumonas a repeticin. Dedos en palillo de tambor. Inspeccin: Normal Palpacin: Normal Percusin: Normal Auscultacin: Roncus. Neumona: Dolor pleurtico, fiebre, escalofros, tos con expectoracin herrumbrosa, malestar general, el paciente luce txico, a veces disnico. Puede causar derrame pleural. Causas : Extrahospitalarias: S. Pneumoniae, Legionella pneumophila, micoplasma. Intrahospitalaria: P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S. aureus. Inspeccin: Disminucin de la expansin del lado afectado Palpacin: Disminucin de la expansin. Aumento del frmito vocal. Percusin: Matidez. Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular. Crepitantes Soplo tubrico Pectoriloquia.

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Asma: Patologa bronquial caracterizada por estrechamiento de vas areas terminales que se manifiesta con crisis de disnea recurrente. Existe sensacin de opresin torcica, disnea espiratoria y de aparicin sbita, nocturna, con tos hmeda y pulso paradjico. Durante el ataque el paciente est ciantico, suda, pulso dbil y fra las extremidades. Inspeccin: Alargamiento espiratorio Tiraje intercostal cuando el espasmo es severo Aleteo nasal en nios Palpacin: Expansin normal. Disminucin del frmito vocal. Percusin: Hiperresonancia Auscultacin: Roncus y sibilantes.

1 SEMIOLOGA CARDACA INSPECCIN Y PALPACIN: Se busca el choque de punta u otros latidos y en el caso de la palpacin no debe limitarse al rea mesocrdica y zona apexiana, hay que extenderse a la zona xifoidea y la base del corazn, a uno y otro lado del esternn, tratndose de percibir otros latidos o frmito. El choque de punta consiste en la proyeccin hacia delante de una pequea porcin del trax como consecuencia del impacto de la punta del ventrculo izquierdo sobre dicha pared. El choque de punta se produce durante la sstole ventricular al aumentar el eje anteroposterior del VI. Normalmente se encuentra en el 4to o 5to espacio intercostal izquierdo sobre la lnea medio clavicular a 1 cm. por dentro de la misma. Posicin de Pachn: se coloca al individuo acostado de cubito lateral izquierdo para percibir mejor los fenmenos apexianos. El choque de la punta solo abarca un rea reducida, la cual se extiende a 2 o 3 cm. El choque de punta puede: Verse y palparse. Palparse y no verse. No verse ni palparse. Causas de desviacin del choque de punta: Crecimiento del Ventrculo Izquierdo. Atelectasia. Derrame pleural. Neumotrax. VARIEDADES DE CHOQUE DE PUNTA Insuficiencia Artica Amplio. Fuerte. En cpula. Miocardiopata Dilatada Dbil. Amplio. Desviado. Miocardiopata Hipertrfica Fuerte. Hiperdinmico. Miocardiopata Hipertensiva Amplio. Hiperdinmico. La dilatacin del VI desva el choque de punta hacia abajo y afuera.

Para diferenciar el latido epigstrico del latido artico se utiliza la maniobra de Dressler: Se palpa el abdomen ejerciendo presin con la punta de los dedos hacia el rea retroxiforidea, el examinador percibe el latido del Ventrculo en la punta de los dedos y el artico en la palma de la mano. La PERCUSIN en el examen fsico de corazn no es de mucha utilidad. AUSCULTACIN Los focos auscultatorios son las reas de la pared torcica donde se propagan con mayor intensidad los fenmenos acsticos originados en los cuatro sistemas valvulares del corazn. FOCOS AUSCULTATORIOS FOCOS BASALES 2do espacio intercostal derecho. Lnea paraesternal derecha. 2do espacio intercostal izquierdo. Lnea paraesternal izquierdo. FOCOS DE LA PUNTA 4to o 5to espacio intercostal izquierdo. Lnea media clavicular izquierda. Base del apndice xifoides. Entre el 3er y 4to espacio intercostal izquierdo. Por dentro de la Lnea media clavicular izquierda. Entre el foco pulmonar y el mitral.

Foco Artico Foco Pulmonar

Foco Mitral Foco Tricspide Foco Artico Accesorio.

3 En el adulto normal existen 2 ruidos cardacos. Caractersticas del Primer Ruido: Se debe al ierre de las Vlvulas Aurculo Ventrculares (AV). Es originado a partir de dos componentes: El componente mitral y el componente tricspide que generalmente se perciben como un solo ruido. Se escucha mejor en los focos del vrtice. Coincide con el comienzo de la sstole, el choque de punta y el pulso arterial. Caractersticas del Segundo Ruido: Se debe al cierre de las Vlvulas Sigmoideas. Es originado a partir de dos componentes: El componente artico y el componente pulmonar que generalmente se perciben como un solo ruido. Es menos intenso que R1. Se escucha mejor en los focos de la base. Coincide con el comienzo de la distole. Entre los ruidos 1 y 2 se auscultan espacios silenciosos: Primer espacio: Entre el primer y segundo ruido, corresponde al vaciamiento de los ventrculos (sstole). Primer espacio: Entre el segundo y primer ruido, corresponde al llenado de los ventrculos (distole). El segundo silencio auscultado es ms largo que el primero ya que la distole es ms larga que la sstole. R1 R1 R1 R2 R2 R2
PRIMER ESPACIO SISTOLE SEGUNDO ESPACIO DIASTOLE PRIMER ESPACIO SISTOLE SEGUNDO ESPACIO DIASTOLE PRIMER ESPACIO SISTOLE

FACTORES QUE AFECTAN LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS CARDACOS AUMENTAN DISMINUYEN Delgadez. Obesidad. Esclerosis valvular. Insuficiencia valvular. Hipertensin Pulmonar. Estenosis severa. Hipertensin Arterial Sistmica. Derrame pericrdico. Miocardiopata Hipertrfica. Miocardiopata dilatada. Taquicardia. Enfisema Pulmonar. Ejercicio. Shock.

Durante la inspiracin se escuchan mejor los fenmenos auscultatorios del corazn derecho debido al aumento del retorno venoso. En apnea postespiratoria se auscultan mejor los fenmenos del corazn izquierdo.

DESDOBLAMIENTOS Se entiende por desdoblamiento al fenmeno en que los componentes valvulares de los ruidos cardacos se separan. Desdoblamiento de R1: Fisiolgicos: Normalmente el componente tricspide se cierra con retraso con respecto al mitral, si ese retraso se prolonga se puede auscultar el desdoblamiento de R1. Patolgicos: Se puede auscultar en caso de Bloqueo de Rama Derecha, Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspidea. Desdoblamiento de R2: Fisiolgicos: Durante la inspiracin aumenta el retorno venoso al ventrculo derecho, retrasando su vaciamiento, por lo que el componente pulmonar presenta retraso con respecto al artico. por ocurrir este fenmeno nicamente durante la inspiracin y no durante la espiracin, se considera un desdoblamiento fisiolgico no fijo. Patolgicos: - Fijos: Se presenta en casos de Defecto del Tabique Interauricular, Hipertensin Pulmonar, Estenosis Pulmonar o Artica o Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His. - No Fijo: Se presenta en casos como el Bloqueo Completo de Rama Izquierda. 3er RUIDO CARDACO.

Es un ruido de baja frecuencia. Ms largo que R1 y R2. Se corresponde con el choque de la sangre contra la pared de los ventrculos al comienzo de la distole. Es proto diastlico (se encuentra ms cerca del 2do ruido). Es frecuente escucharlo en nios y jvenes sanos. Es caracterstico de la Miocardiopata Dilatada en la cual la sangre choca contra un ventrculo flccido que con facilidad se deja distender. 4to RUIDO CARDACO. Es ms sordo y grave que R1. Se corresponde con la contraccin auricular correspondiente a la fase de llenado activo del ventrculo al final de la distole. Se produce debido a la vibracin que genera la sangre cuando choca con unas paredes ventriculares duras. Es presistlico o telediastlico. No existe en casos donde se compromete el trabajo auricular.

Ambos aparecen en distole, se diferencian por el momento de aparicin.

5 En ocasiones, al aparecer el tercer o cuarto ruido y auscultarse se combinan con los ruidos cardacos normales, a lo que se le denomina Galope. Galope Protodiastlico: Se debe la aparicin del 3er ruido, el cual aparece al comienzo de la distole. Aparece con frecuencia en: Insuficiencia Cardaca. R1
PRIMER ESPACIO SISTOLE

R2

R3
SEGUNDO ESPACIO DIASTOLE

R1

Galope Presistlico: Se debe a la aparicin del 4to Ruido, el cual aparece al final de la distole o previo a la sstole. Aparece con frecuencia en: Hipertensin Severa. Estenosis Artica. Infarto Agudo de Miocrdico. Miocardiopata Hipertrfica. R1
PRIMER ESPACIO SISTOLE

R2

R4
SEGUNDO ESPACIO DIASTOLE

R1

Galope de Suma: Se debe a la aparicin del 3er y 4to ruido simultneamente. Aparece con frecuencia en: Insuficiencia Cardaca.

R1
PRIMER ESPACIO SISTOLE

R2

R3

R4

R1

SEGUNDO ESPACIO DIASTOLE

SIGNOS INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA Disnea Progresiva de Esfuerzo. Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea (disnea Posicional al colocar todo el cuerpo en posicin horizontal o con un ngulo pequeo de inclinacin). Edema de pulmn. DERECHA Ingurgitacin Yugular.(tambin se presenta en Derrame Pericrdico, Taponamiento cardaco y sndrome de compresin de la vena cava superior) Hepatomegalia. Edema de Miembros Inferiores. Ascitis. Galope. Hipertensin Portal.

Cuando hay alteraciones funcionales u orgnicas en alguna de las estructuras del corazn aparecen los SOPLOS cardacos que no son ms que ruidos producidos por alteracin en el flujo sanguneo normal, el cual pasa de ser laminado a turbulento y audible. CAUSAS DE SOPLOS ESTENOSIS Disminucin del orificio valvular. DILATACIN Aumento del calibre del vaso. DIRECCIN ANMALA DEL FLUJO Comunicacin nter auricular. Comunicacin interventricular. COMUNICACIN ENTRE VASOS Conducto arterioso persistente. Anastomosis arteriovenosa. CAMBIOS DE VOLMEN Anemia.

Las caractersticas de los soplos deben ser ubicadas con precisin para poder discernir el origen del mismo:
q q q q q

Ubicacin: Foco en el cual se escucha mejor. Irradiacin: Direccin que toma el flujo anormal. Ciclo: Sistlico, Diastlico o continuo. Tono: Agudo o grave. Intensidad: Con o sin frmito.

SOPLOS SISTLICOS DE EYECCIN Existe alteracin en la apertura de las vlvulas sigmoideas. Se inicia poco despus de R1 y termina claramente antes de R2. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SNTOMAS CAUSAS q Pulso pequeo. q Crecimiento del VI. q Sncope de esfuerzo. q Fiebre reumtica. Generalmente q Angina de pecho. ESTENOSIS Cuello Proto q Congnita. Foco artico Agudo intenso con q Muerte sbita. ARTICA. (cartidas) Mesosistlico q Calcificacin (es la ms frmito. q En casos graves hay comn) signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha. q Sncope de esfuerzo. Regin Generalmente q Angina de pecho. ESTENOSIS Foco Proto q Fiebre reumtica. supraclavicular Agudo intenso con q En casos graves hay PULMONAR. pulmonar. Mesosistlico q Congnita. izquierda. frmito. signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha. SOPLOS SISTLICOS DE REGURGITACIN Se altera el cierre de las vlvulas AV. Ocupan toda la sstole, tienen una intensidad uniforme y borran a R!. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SNTOMAS CAUSAS q Fiebre reumtica. q Congnita. q Prolapso de la vlvula. q Endocarditis bacteriana. q Disea. q Miocardiopata dilatada. INSUFICIENCIA Foco mitral Generalmente q Palpitaciones. Axila y espalda. Sistlico. Grave. q Mixomas valvulares. MITRAL (punta) intenso. q Puede progresar q Ruptura de msculo papilar. a IC. q Disfuncin de cuerdas tendinosas. q Infarto agudo de miodardio. q Traumatismos. PROLAPSO DE Es muy parecido al anterior. Se diferencia por estar precedido de clic de apertura. Es muy comn en mujeres. La mayora son asintomticos VLVULA pero pueden complicarse con arritmias, palpitaciones e incluso muerte sbita. MITRAL.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA. COMUNICACIN INTER VENTRICULAR

Foco tricspide. Mesocardio

Borde esternal derecho, espalda. Todo el precordio

Sistlico

Grave

Generalmen te intenso

Generalmente son nulos.

q q q q q

Fiebre reumtica. Congnita. Traumtica. Infarto agudo. Defecto congnito.

General. q Sobrecarga del VD. Muy intenso q Hipertensin Pulmonar. con frmito. SOPLOS DIASTLICOS DE LLENADO Se presentan problemas de lapertura de las vlvulas AV. La mayora son de tonalidad grave y baja intensidad. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SNTOMAS q Disnea. q Palpitaciones. q Disfagia. Diastlico con ESTENOSIS Foco mitral q Hemoptisis. Rara. refuerzo pre Grave. Poco intenso. MITRAL. (punta) q En casos graves hay sistlico. signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha. q Ingurgitacin yugular. q Pulso venoso Diastlico con ESTENOSIS Foco auricular. Epigastro. Grave. Poco intenso. refuerzo pre TRICUSPDEA. tricspide. q Hepatomegalia. sistlico. q Cianosis. q Edema perifrico. SOPLOS DIASTLICOS DE REFLUJO Ocurren por problemas de cierre de las vlvulas sigmoideas. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SNTOMAS q Pulso saltn. q Choque de punta en cpula. q Signo de Musset INSUFICIENCIA Punta del Generalmente (pulsos muy vi sibles Foco aortico. Protodistole. Agudo. ARTICA. corazn. intenso. en el cuello que pueden imprimir un movimiento de flexin y extensin en la cabeza) Sistlico Variable

CAUSAS Endocarditis bacteriana. Fiebre reumtica. Congnita. Calcificacin (es la ms comn)

q q q q

q q

Fiebre reumtica. Congnita.

CAUSAS

q q q q q q

Fiebre reumtica. Sfilis. Lupus. Artritis reumatoide. Enfermedad de Marfn. Traumatismo de trax.

INSUFICIENCIA PULMONAR. AUSTIN FLINT

Foco pulmonar

Borde esternal izquierdo.

Protodistole.

Agudo.

Generalmente intenso.

q q q

Tos. Disnea. Cianosis.

q q

Fiebre reumtica. Hipertensin Pulmonar.

Soplo de funcional de estenosis mitral en pacientes con insuficiencia artica. En el momento que se produce el reflujo, el aumento de en el VI cierra la vlvula mitral, producindose un soplo diastlico de llenado. SOPLOS CONTINUOS Aparecen tanto en sstole como en distole. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD Foco pulmonar Depende del sitio donde se produzca la fstula. Todo el precordio. Continuo. Grave. Generalmente intenso.

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE FSTULA ARTERIO VENOSA

Variable

Continuo.

Variable

Variable

SOPLO INOCENTE No tiene trascendencia clnica. Se producen en los nios ya que su trax es muy corto y la arteria pulmonar al salir del corazn, cruza y se divide en una curva muy pronunciada donde el flujo cambia de laminar a turbulento. Se corrige con el crecimiento. UBICACIN IRRADIACIN CICLO TONO INTENSIDAD Foco pulmonar Sin irradiacin Sistlico Grave Poco intenso

FROTE Es un ruido spero, rasposo, de carcter seco, ritmado por el corazn, que cabalga sobre los ruidos fundamentales, semeja el crujido del cuero nuevo. A menudo son inconstantes, aparecen y desaparecen por perodos por causas posicionales o sin razn aparente. Se presenta en las inflamaciones pericrdicas de cualquier etiologa, infartos transmurales recientes, post operatorios cardiovasculares. Etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. PERICARDIO PERICARDITIS CONSTRICTIVA DERRAME PERICRDICO PERICARDITIS AGUDA.
q q q q q q

Ruidos cardiacos normales. Sin frote. Ruidos cardiacos apagados. Sin frote. Frote. Dolor precordial.

FENMENOS AUSCULTATORIOS LUEGO DE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: q Ruidos cardiacos apagados. q R4. q Extrasstoles. q Soplos por insuficiencia valvular. q Soplos por comunicacin entre cavidades. q R3. q Frote. El examen cardiaco se reporta en el siguiente orden: Ej: Choque de punta visible (o no), palpable (o no) en el 5to espacio intercostal izquierdo 1 cm por dentro de la lnea media clavicular, sin latido paraesternal izquierdo ni latido epigstrico. Ruidos cardacos normales, frecuencia 92/min, sin R3 ni R4, sin desdoblamientos, soplos ni frote.

SEMIOLOGA DIGESTIVA

Examen Fsico de Abdomen: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Lo que ms ayuda es la inspeccin y palpacin El abdomen est tapizado por peritoneo parietal. Se ha dividido Topogrficamente para ayudar al diagnstico en: 9 cuadrantes: Es la divisin ms usada. Se trazan 2 lneas verticales que siguen el trayecto de las lneas medias claviculares, y 2 lneas horizontales, la superior pasa por los rebordes costales, y la inferior pasa a nivel de las espinas ilacas anterosuperiores. De esta manera el abdomen queda dividido en 9 cuadrantes o segmentos: 2)Epigastrio: Contiene el esfago, estmago, lbulo izquierdo del hgado y a veces pncreas. 5)Mesogastrio: Contiene antro pilrico, cuerpo del pncreas y asas intestinales. 8)Hipogastrio: Contiene vejiga urinaria, colon sigmoides y tero. 3)Hipocondrio izquierdo: Contiene estmago, bazo, ngulo esplnico del clon y a veces parte del hgado. 6)Flanco izquierdo: Contiene colon descendente y urter izquierdo. 9)Fosa ilaca izquierda: Contiene ovario izquierdo y colon sigmoides.

1)Hipocondrio derecho: Contiene el hgado, vescula biliar y el ngulo heptico del colon. 4)Flanco derecho: Contiene colon ascendente y urter derecho. 7)Fosa ilaca derecha: Contiene vlvula ileocecal, ciego, apndice y ovario derecho.

Inspeccin: Debe observarse la forma y simetra del abdomen (si es plano o globuloso), presencia de panculo adiposo, tumoraciones, distribucin del pelo, cicatrices, coloracin, exantemas, lunares. Palpacin: El paciente debe tener el abdomen relajado, las piernas flexionadas y debe respirar por la boca. Antes de palpar el examinador debe calentarse las manos e

3 iniciar palpando superficialmente en forma de S, dejando de ltimo en lo posible lo doloroso. Se comienza en fosa ilaca derecha, observndose el estado de la pared (rastreo) para determinar si hay tumoraciones, dolor y el estado de contraccin. Cuando una serosa se inflama la musculatura lisa se relaja y la musculatura estriada se contrae; en peritonitis hay defensa: la musculatura se contrae o tensa como una tabla (abdomen de tabla) como mecanismo de defensa voluntaria, y se expresa como abdomen con defensa voluntaria en hipocondrio derecho por dolor. Tambin hay que observar si el abdomen es blando, depresible; o si ofrece resistencia a la palpacin por dolor. En la peritonitis hay defensa con dolor difuso a la palpacin. El rea de donde se origina el dolor es tan sensible que apenas el tacto es doloroso; a este aumento de la sensibilidad se llama hiperestesia. Percusin: Se determina el tipo de sonoridad de la cavidad abdominal. Normalmente hay timpanismo, a excepcin del hipocondrio derecho donde est la matidez heptica, y la matidez postprandial en epigastrio. Auscultacin: Se ausculta para determinar si existen soplos (caractersticos de aneurismas articos), y la frecuencia de los ruidos hidroareos (sonoridad caracterstica de las asas intestinales, y que est aumentada luego de las comidas). Normalmente son 1-3 ruidos por minuto, si estn aumentados se les denomina borbollones peristlticos repetidos Al observarse aumento de volumen en abdomen hay que determinar si se trata de obesidad o de ascitis (presencia de lquido en cavidad abdominal). Siguiendo los procedimientos anteriormente sealados, en ascitis se encuentra: Inspeccin: Aumento del volumen abdominal, con aspecto de batracio, es decir, expandido hacia los flancos. Se pueden observar otros elementos como circulacin venosa colateral prominente, que es caracterstica en la hipertensin portal, siendo la presentacin ms frecuente la denominada cabeza de medusa. Palpacin: Se encuentra el signo de la onda (es decir, cuando al palpar el abdomen del paciente se golpea suavemente con la palma de la mano y es posible desplazar el lquido de la cavidad abdominal).

4 Percusin: Hay matidez, y al cambiar de posicin al paciente la matidez tambin se desplaza, presentando dicha sonoridad las reas hacia donde se desplaz el lquido. A esto se le llama matidez cambiante. Cuando la ascitis es tabicada (muy rara, ocurre cuando hay tuberculosis peritoneal) la matidez es en tablero de damas. La causa ms comn de ascitis es la hipertensin portal (preheptica, heptica o postheptica), sin embargo hay otras causas cono sndrome nefrtico, que causa la salida de lquido al espacio extravascular por la prdida de protenas, sobre todo albminas. Las causas de hipertensin portal: Preheptica o presinusoidal: trombosis de la vena porta, fibrosis. Heptica o sinusoidal: Cirrosis heptica Postheptica o postsinusoidal: Insuficiencia cardaca derecha, pericarditis constrictiva, trombosis de las venas suprahepticas. A veces hay confusin con la ascitis a tensin (la ascitis hace tensin a la superficie abdominal y toma una forma oval que no cae a los flancos y distiende el abdomen). Ocasionalmente hay quistes gigantes de ovario (de hasta 15-30 kg) que pueden confundirse con ascitis y se diferencian porque en la ascitis el borde es cncavo hacia abajo y en el quiste de ovario es cncavo hacia arriba. A veces el tumor de ovario puede confundirse con tumor vesical.

Hgado: El hgado se palpa en espiracin, ya que en esta fase de la respiracin hay menos presin en la cavidad abdominal. La mano derecha es la que palpa el abdomen, entrando en espiracin, mientras que la mano izquierda se coloca por debajo del paciente. El borde superior del hgado se determina por percusin (y normalmente est a nivel del 6to 7mo espacio intercostal derecho) y el inferior por palpacin. Hay que tener en cuenta que el lbulo derecho es ms grande que el izquierdo, por ello los valores normales de la medicin del hgado o hepatometra son los siguientes: A nivel de la lnea paraesternal derecha: 8 cms A nivel de la lnea media clavicular: 10 cms A nivel de la lnea axilar anterior: 12 cms El borde inferior del hgado normalmente no avanza por debajo del reborde costal derecho y por consiguiente no debe ser palpable. Cuando es palpable hay que determinar si es que est descendido (por estiramiento de los ligamentos

5 coronarios o enfisema) y o es que hay hepatomegalia. Esto se determina efectuando la hepatometra. Siempre que se palpe el borde inferior del hgado hay que precisar cmo estn los siguientes aspectos: q Tamao: Si se ajusta o no a los valores normales de hepatometra. q Sensibilidad: Si es doloroso o indoloro. q Consistencia: Si es blando, duro o elstico. q Superficie: Si es lisa o nodular q Borde: Si es romo o fino (cortante) De acuerdo a estos aspectos pueden determinarse semiolgicas de diversas patologas que afectan al hgado. PATOLOGA Tamao INFILTRACIN Grande GRASA CONGESTIN PASIVA (IC Grande DERECHA) HEPATITIS Grande VIRAL CARCINOMA Grande TUMOR HEPTICO Grande (METSTASIS) ABSCESO Grande HEPTICO CIRROSIS Pequeo HEPTICA Sensibilidad Indoloro Muy doloroso Doloroso Doloroso Indoloro Muy doloroso Indoloro Consistencia Blando Blando Blando Duro Duro Blando Duro las caractersticas

Superficie Liso Liso Liso Nodular Nodular Liso Nodular

Borde Romo Romo Fino Fino Romo Romo Fino

Si hay sangre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) en ausencia de accidentes o traumas probablemente es neoplasia. Cuando hay lquido con sangre se le denomina ascitis hemorrgica, y si es quilo ascitis quilosa. La peritonitis puede ser espontnea o como consecuencia de la ruptura de una vscera hueca (rgano perforado, apndice, vescula, lcera). A veces la peritonitis es primaria: hay grmenes que se alojan sin otras causas secundarias en peritoneo. Es frecuente en pacientes con cirrosis. La primera causa de neoplasia en hgado es la metstasis secundaria (no los carcinomas primarios) y sta generalmente asienta sobre el hgado cirrtico, lo que est muy relacionado con la persistencia de hepatitis B y C. Si se observa hgado con caractersticas de neoplasia debe buscarse metstasis de otros rganos del aparato digestivo (estmago, pncreas, colon), mamas y pulmn; y despus se investiga si hay carcinoma primario (hepatoma o Hepatosarcoma) y

6 habitualmente no hay dolor. En los tumores de crecimiento muy rpido hay necrosis y abscesos inflamatorios que duelen. El carcinoma de pncreas es muy letal. Todos los cuadros clnicos en los que puede haber hepatitis (citomegalovirus, Epstein-Barr, entre otros) presentan activacin del sistema inmunolgico y el hgado es un rgano reticuloendotelial por sus macrfagos. En la rickettsiosis y la fiebre tifoidea hay hepatitis inespecfica que puede parecerse a una hepatitis especfica (que afecta primariamente al hgado y es causada por el virus de hepatitis A-H). Sndrome de Budd-Chiari: Trombosis u obliteracin congnita de las venas suprahepticas. Causas de Hepatomegalia:
q q q q q q q q q q q q q q

Insuficiencia cardaca congestiva Hepatitis Absceso heptico Hgado graso (diabetes mellitus) Tumores primarios (primarios o metastticos) Bilharzia (Schistosomiasis) Leishmaniasis visceral (Kala-azar) Leucemia Sarcoidosis Enfermedad de Nieman-Pick (almacenamiento de esfingomielina) Enfermedad de Gaucher (almacenamiento de cerebrsidos) Metaplasia mieloide agnognica con mieloesclerosis Metaplasia de Laeaut Sndrome de Budd-Chiari

Clasificacin de Esplenomegalia (escala de Boyd): q Grado 0: no palpable q Grado 1: palpable en inspiracin profunda a nivel del reborde costal izquierdo q Grado 2: palpable por encima del ombligo q Grado 3: a nivel del ombligo q Grado 4: por debajo del ombligo q Grado 5: a nivel de la fosa ilaca derecha Causas de esplenomegalia: 1) Infecciosas: Virus: Citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, SIDA. Bacterias: Rickettsias, brucelosis, fiebre tifoidea, septicemia bacteriana, endocarditis bacteriana lenta (de Osler), tuberculosis miliar, leptospirosis icterohemorrgica, sfilis congnita y secundaria. Hongos: Histoplasmosis diseminada, cromomicosis.

7 Protozoarios: Kala-azar, paludismo agudo y crnico, toxoplasmosis, tripanosomiasis. 2) 3) 4) 5) 6) Miscelneas: Leucemia aguda Anemia hemoltica inmunitaria Policitemia Trombocitopenia Histiocitosis Tumores Linfadenopatas Otras: Esplenomegalia idioptica Tirotoxicosis Anemia por deficiencia de hierro Sarcoidosis Beriliosis Linfadenitis histioctica necrosante de Kikuchi Enfermedad de Graff vs Hosfage (leucemia): injerto de mdula sea Enfermedades por trastornos de la respuesta inmunolgica: Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Anemias hemolticas Linfadenopatas angioinmunoblsticas Reacciones a frmacos con sndrome de enfermedad del suero Trombocitopenias y neutropenias inmunitarias. Enfermedades por alteracin del flujo sanguneo esplnico: Cirrosis de Laennec y postnecrtica Obstruccin de venas hepticas Schistosomiasis heptica Obstruccin o transformacin cavernosa de la vena porta Obstruccin de la vena esplnica Insuficiencia cardaca congestiva crnica Aneurisma de la arteria esplnica. Enfermedades asociadas con eritrocitos anormales: Anemia perniciosa Esferocitosis (anemia hemoltica congnita) Ovalocitosis Eritroblastosis fetal Drepanocitosis Anemia hemoltica adquirida, idiomtica o sintomtica Talasemia menor

8 7) Enfermedades infiltrativas del bazo: Benignas: Amiloidosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Tangier, granulomatosis focal de las clulas de Langerhans (Lever-Elsiva), linfangiomas, hematomas, fibromas. Malignas: Leucemia linfoide crnica, linfoma, linfoma de Hodgkin, tumores esplnicos primarios. Causas de esplenomegalia gigantesca: Metaplasia mieloide agnognica con mieloesclerosis (es el crecimento de

mdula sea en hgado o bazo). Leucemia mieloide crnica Kala-azar Anemia eritroblstica de Cooley Enfermedad de Nieman-Pick Enfermedad de Gaucher Sfilis congnita Algunos casos raros de quistes esplnicos

Para explorar el bazo se palpa el abdomen estando el paciente en decbito, muy similar a la maniobra para explorar el hgado pero esta vez en el lado izquierdo. Otra maniobra seria con el paciente en decbito lateral derecho, la pierna izquierda flexionada y el brazo izquierdo hacia arriba. La mano derecha entra en espiracin, comenzando por la fosa ilaca derecha, y la mano izquierda debe estar colocada en el dorso del paciente. Lo que se palpa es la escotadura esplnica EXPLORACIN DEL RIN: Maniobra de Guyon: Se coloca la mano izquierda en el dorso del paciente y la derecha en el flanco correspondiente por fuera del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, y se hace regulando la respiracin del paciente. La mano se introduce haciendo presin para tratar de agarrar el rin durante la inspiracin y soltando en espiracin, como una pinza. Esto se hace as ya que en inspiracin el diafragma asciende y el rin es ms accesible. Normalmente los riones no son palpables, en caso de que lo sean debe diferenciarse si hay crecimiento o tumoracin renal mediante la maniobra de peloteo. Caractersticas Semiolgicas de Tumoracin Renal: Contacto lumbar (se siente la tumoracin con la mano que est ubicada dorsalmente) Peloteo (es posible pasar el rin de una mano a otra) Hematuria silenciosa

9 Cuando cualquier parte del intestino se introduce o mete dentro de si m ismo, generalmente requiere ciruga ya que hay disminucin del riego sanguneo por compromiso vascular, lo que ocasiona necrosis del asa intestinal y a esto se le denomina invaginacin o intususcepcin. Esto es ms frecuente en nios que en adultos y est asociado a tumores. Vlvulo: Generalmente se presentan en colon izquierdo cuando ste tiene un meso largo y flcido, que se dobla. Es comn en ancianos. Se diferencia de la malrotacin porque sta es la rotacin anormal del intestino y es congnita, a diferencia del vlvulo que es adquirido. Rara vez ocurren en colon transverso, es mucho ms frecuente en colon descendente y sigmoides. En megacolon o enfermedad de Hirchsprung (defecto congnito) puede haber obstruccin, pero en este caso hay un segmento de colon que no tiene plexo (es aganglionar), por ello no hay contraccin armnica y el contenido no progresa. Las lesiones ms frecuentes de colon son adherencias, bridas y tumores. A los trastornos del trnsito intestinal, generalmente la falta de progresin del contenido intestinal, se les denomina genricamente leo. Hay 2 tipos de leo, que se diferencian e cuanto a las causas y caractersticas semiolgicas: 1) LEO MECNICO O DINMICO: Constituye el 90% de los casos. A su vez se divide en leo por estrangulacin e leo por obstruccin. leo por estrangulacin: Hay desplazamiento de la luz intestinal (generalmente hay antecedentes quirrgicos). Constituye el 25% de todos los casos de leo. Es de comienzo brusco y grave, presenta dolores tipo clico, e uidos intestinales resonantes, seguidos de silencio en fases tardas; retencin de orina y heces, vmitos y shock. Las causas son bridas, adherencias, estrangulaciones intestinales en orificios mesentricos, hernias estranguladas, invaginaciones, vlvulo, malrotacin. leo por obstruccin: Hay desplazamiento de la luz intestinal por compresin. Constituye el 65% de todos los casos de leo. Es de curso lento, hay dolores, retencin creciente de orina y heces, hiperperistaltismo y ruidos intestinales abundantes. Las causas son adherencias, estenosis, bridas, duplicaturas, tumores, cicatrices, atresia, enfermedad de Crohn, megacolon, carcinoma peritoneal, lesiones por radiacin, cuerpos extraos (clculos biliares, bezoar, impactacin fecal, ascariasis). 2) LEO PARALTICO O ADINMICO: Constituye el 10% de todos los casos de leo. Hay hipo, nuseas, vmitos, cese de ventosidades y defecacin, ausencia de ruidos intestinales, suelen faltar los dolores. Las causas son: Fase final de un leo mecnico

10 Infarto intestinal (por trombosis de la arteria mesentrica superior) Irritacin peritoneal: Peritonitis, diverticulitis, pancreatitis, perforacin, hemorragia, traumatismos, carcinosis. Reflejas: Clico renal, luego de laparotomas, colelitiasis, oclusin mesentrica. Txicas: Sepsis, neumona (en nios), uremia, coma diabtico. Neurgenas: Tumor, ACV, alteraciones vagales, lesin medular (traumatismos, tumores, inflamacin). Trastornos de la conduccin neuromuscular: Hipokalemia, uso de anticolinrgicos. Divertculo de Meckel: Se encuentra aproximadamente a 70 cms de la vlvula ileocecal, a veces tiene mucosa gstrica ectpica, la cual se perfora y entonces el cuadro clnico semeja apendicitis. En el caso de la pancreatitis se paraliza la mitad superior de las asas intestinales (las que se encuentran por encima del pncreas), formndose el asa centinela. Es un cuadro severo. Lo ms frecuente es que la 1era asa yeyunal tenga un nivel lquido. Cuadros clnicos especficos: PERITONITIS: o Distensin abdominal o Defensa. o leo paraltico O Ausencia de ruidos hidroareos o Timpanismo o Ausencia de evacuaciones o Dolor o Vmito o Abdomen en tabla o Puede haber hipo (contraccin espasmdica del diafragma) por la distensin de la cmara gstrica, lo que irrita el diafragma. o Puede haber dolor en el espacio subfrnico. o Si hay perforacin de vscera hueca se identifica a la percusin el signo de Joubert (timpanismo sobrepuesto a la matidez heptica por acumulacin de aire en el espacio subfrnico). APENDICITIS AGUDA: o Signo de inversin de los signos: dolor inicialmente en epigastrio que se localiza despus en fosa ilaca derecha y pocas veces se irradia a pierna (cuando el apndice es retrocecal). o En algunos casos el apndice est cerca del hgado y puede haber ictericia. o Cuando el apndice es pelviano irrita el colon sigmoides, hay diarrea y el dolor est en ambas fosas ilacas (lo que es mucho menos frecuente).

11 Vmito y nuseas Fiebre (poco frecuente) Diferencia entre la temperatura rectal y oral mayor de un grado El tacto vaginal permite descartar otras patologas (folculos hemorrgicos, mitad del ciclo menstrual). o Ms frecuente en nios. o o o o

oExamen fsico: Punto de Mcburnet: Corresponde topogrficamente al apndice, y est ubicado en la mitad de una lnea imaginaria que va del ombligo a la espina iliaca anteroinferior. Al examinarlo hay dolor. Signo de Blumberg: Al hacer presin en fosa ilaca derecha y descomprimir rpidamente hay dolor. Indica irritacin peritoneal localizada. Signo de McCoullough: El paciente est de pie parado sobre sus talones, se deja caer fuertemente y aparece dolor en fosa ilaca derecha. Tiene el mismo valor que el signo de Blumberg. En caso de irritacin avanzada hay hiperestesia y defensa localizada. Se diferencia del clculo biliar porque en ste el dolor es de tipo clico y en la apendicitis en continuo; en ambos puede haber nuseas y vmito pero en el clculo biliar no hay dolor en epigastrio. El clico nefrtico s se parece al biliar y se diferencian por la ubicacin (el clico biliar se localiza en la fosa biliar, hacia arriba y adelante) o Dolor primero en epigastrio y luego en fosa ilaca derecha, continuo, intenso, ocasionalmente hay dolor lumbar, acompaado de nuseas, vmito, eventualmente fiebre aunque es poco frecuente. Al examen fsico dolor a la palpacin en el punto de Mcburnet, signos de Blumbrg y McCoullough, defensa e hiperestesia cutnea. DIVERTICULITIS: oProlongacin o evaginacin de la mucosa (se observan como pelotitas cuando se observa con contraste de bario). Endoscpicamente se observan como un huequito que puede sangrar, perforarse e inflamarse (cuando sangran no se perforan y si se perforan no sangran). oSon ms comunes en las reas de ms presin (colon sigmoides), aunque pueden estar por todo el colon oCuadro clnico: o Dolor en fosa ilaca izquierda, continuo, opresivo o Estreimiento o Puede haber fiebre aunque es poco frecuente o Hay movilizacin de glbulos blancos, los aumentados.

cuales

suelen

estar

12 o Es ms frecuente en adultos

Enfermedad de Crohn: Hay inflamacin de la mucosa del leon termina (leocolitis). Hiperesplenismo: hay aumento de las funciones del bazo. Clnicamente hay anemia (caracterizada por palidez cutneo-mucosa, cefaleas, mareos, soplos), luecopenia (caracterizada por tendencia a infecciones en orificios naturales) y trombocitopenia (caracterizada por petequias, equmosis y tendencia a hemorragias). COLECISTITIS AGUDA: Dolor continuo (a diferencia del clico biliar caracterstico de la litiasis) Signo de Murphy: Detencin de la respiracin por dolor en el punto cstico (ubicado en el reborde costal derecho a nivel de la lnea media clavicular) al hacer presin con la mano. Fiebre y vmitos No hay ictericia PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE: Dolor en barra, intenso, punzante Fiebre Derrame pleural izquierdo Vmitos Shock Signo de Cullen positivo (hematomas periumbilicales) No hay ictericia Hipocalcemia leo paratico reflejo Diabetes por la falta de produccin de insulina

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA CIRROSIS HEPTICA: Por la insuficiencia heptica: o Ictericia o Hipoproteinemia o Alteraciones de la coagulacin por la disminucin en la sntesis de factores o Hiperestrogenismo: atrofia gonadal, eritema palmar, telangiectasia difusa, ginecomastia, disminucin de la libido, impotencia (en hombres) Por la hipertensin portal: o Ascitis o Vrices esofgicas o Hemorragias o Circulacin colateral. Por el hiperesplenismo: o Anemia o Trombocitopenia o Esplenomegalia

13 Fetor heptico Encefalopata heptica: trastornos de la conducta, asterixis (lleva la mano hacia atrs con los dedos abiertos). Ocurre por acumulacin en cerebro de amonaco y amonio debido a que normalmente el hgado los elimina.

14

15 CONCEPTOS GINECOLGICOS 1.- Hipermenorrea: Sangrado abundante de 15 a 30 ml durante el periodo menstrual. 2.- Polimenorrea: Muchas menstruaciones en un ao por ciclos menstruales cortos. 3.- Oligomenorrea: Disminucin del nmero de menstruaciones en un ao por ciclos menstruales largos. 4.- Metrorragia: Sangramiento genital fuera del ciclo menstrual. 5.- Menometrorragia: Menstruacin abundante por varios das (ms de 7 das). 6.- Dismenorrea: Dolor plvico durante la menstruacin. 8.- Menarquia: Primera menstruacin. 9.- Amenorrea: No hay menstruacin. Se debe a embarazo y a menopausia. Es primaria si nunca ha tenido menstruacin y secundaria si cesan. 10.- Anuria o enuresis: Supresin o disminucin de la secrecin de orina. Puede ser angioneurtica; por transtornos vasomotores, Calculosa; producida por un clculo renal, excretora o falsa ; producida por obstruccin de las vas urinaria y Secretoria o verdadera; por la falta de secrecin en el rin.

GENITO URINARIO 1.- Miccin: Es la expulsin por la uretra de la orina acumulada en la vejiga. 2.- Diuresis: Es el volumen de orina eliminado en entre 1 11 /2 litros. Trastornos de la miccin: 1.- Disuria: Ardor al orinar, es la emisin dolorosa difcil de la orina. Causas: - Uretritis Aguda - Estrechez uretral - Tumor de Prstata - Hipertrofia Prosttica - Clculos en la uretra - Cistitis - Tumores de Vejiga. 2.- Incontinencia Urinaria: Prdida de orina involuntaria por Prdida de la relacin voluntaria de los esfnteres vesical y uretral. En la mujer es ms frecuente porque tiene 24 horas. La cantidad normal oscila

16 esfnter (ngulo- recto) pero con los partos se pierde el ngulo. Es poco frecuente en las mujeres multparas por lo tanto hay que buscar otra causa. Causas: casi siempre se debe a trastornos neurolgicos: - Lesiones Medulares - Lesin en nervios pudendos. - Coma y ACVA - Tumores cerebrales - Tumores medulares sacros - Rebosamiento de la vejiga. 3.- Enuresis: Miccin involuntaria durante el sueo (nios). Se diferencia de la incontinencia porque se debe a afecciones emocionales y no orgnicas. Causas: - Desestabilidad emocional - tendencia Regresiva - Neurosis 4.- Retencin urinaria: Detencin anormalmente prolongada de la orina en la vejiga urinaria, se acompaa de dolor en la regin suprapbica irradiada a genitales, perin y regin anal, ansiedad, resulta de un obstculo en el drenaje de la orina. Causas: - Clculos uretrales - Adenoma Prosttico Benigno - Carcinoma Prosttico - Prostatitis - Estrechez Uretrales 5.- Poliuria: Aumento del volumen de orina en 24 horas. Aproximadamente 400 ml/da es lo normal. Causas: - Diabetes Mellitas - Diabetes Inspida - Hiperparatiroidismo - Insuficiencia renal crnica - Fase terminal de Insuficiencia renal aguda - Sndrome nefrtico - Aumento en la ingesta de lquidos - Diurticos. 6.- Polaquiuria: Aumento del nmero de veces de emisin de orina (pero poca cantidad). Causas: - Tuberculosis (TBC) Renal - Clculos renales en pelvis renal, vesicales - Infecciones en vejiga - Cistitis - Vejiga neurgena - Uretritis - Hipertrfia Prosttica (crecimiento de Prstata) - Obstruccin uretral baja - Valvas uretrales tapadas

17

Signos de crecimiento o hiperplasia prosttico: - Pujo inicial - Polaquiuria - Chorro delgado - Goteo terminal - Chorro dbil (poca fuerza) - Urgencia miccional 7.- Oliguria: Disminucin de volumen de orina en 24 horas cuando se estn excretando menos de 400 ml/da. Causas Sistmicas: Deshidratacin por:- Vmitos repetidos - Diarrea intensa - Sudoracin profusa - Quemaduras externas - Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Causas Renales: - Glomerulonefritis Aguda - Insuficiencia renal aguda (IRA) 8.- Anuria: Es la disminucin del volumen urinario (menos de 100 cc) en ausencia de obstruccin urinaria. Es la ausencia de orina por falta de secrecin o formacin de ella por un rin claudicado; se diferencia de retencin urinaria porque no hay distensin vesical, no hay pujo vesical y no hay dolor suprapbico. Causas Sistmicas: - Deshidratacin - Hemorragia aguda - Colapso circulatorio - Shock - Aborto sptico Causas Renales: IRA Fase terminal de IRC Glomerulonefritis Crnica Necrosis tubular aguda TBC Renal Hidronefrosis Tumores Renales

9.- Hematuria: Emisin de orina con sangre; puede ser: microscpica y macroscpica. Esto significa que sea evidente a simple vista (macro) o que sea descubierta la presencia de cilindros hemticos en la orina. Causas: - Glomerulonefritis aguda - TBC Renal - Clculos renales uretrales - Hipernefrona - Tumores metastsicos renales - Adenoma Prosttico - Cistitis, uretritis, cncer de uretra.

18 10.- Coliuria: Es la coloracin oscura de la orina por presencia de la bilirrubina conjugada (hiperbilirrubinemia). Causas: - Ictericia - Hepatitis - Obstruccin de vas biliares 11.- Nicturia: Emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Causas: - Diabetes descompensada - IRC - Edema por Insuficiencia cardiaca derecha - Obstruccin urinaria baja. Caracterstica de la obstruccin urinaria baja: - Esfuerzo miccional - Chorro delgado - Goteo terminal - Polaquiuria (por no vaciar bien la vejiga) - Urgencia para orinar.

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20 SISTEMA NERVIOSO La funcin cerebral bsica se basa en captar estmulos, integrarlos con experiencias pasadas y si no existen elaborar respuestas nuevas.
v Inteligencia: Capacidad de resolver problemas para los cuales no estamos

preparados y establecer un respuesta y ordenar, sin experiencia previa. Capacidad de pensar, conocer y comprender, es el conjunto de funciones psquicas superiores o de asociacin. La informacin a travs de los sentidos: - Gusto - Olfato - Audicin - Tacto - Visin - Equilibrio o sistema ventricular (sensacin de movimiento, gravedad, posicin, etc). - Otras funciones sensitivas como el masticar si se alteran el organismo lo repara, sino lo compensa o sino finalmente muere porque son esenciales par vivir.
v Conciencia: Es el estado de vigilia en el cual el individuo puede expresar

todas sus funciones cerebrales. Es independiente de la capacidad funcional del individuo, es decir que una persona puede tener trastornos metablicos o impedimentos fsicos y an as estar conciente. Establece una relacin del ser humano con el mundo que lo rodea. ESTADOS DE CONCIENCIA DEL INDIVIDUO Existen diversas escalas para poder calificar el estado de conciencia del individuo, algunas ms acertadas y objetivas que otras; las ms usadas son:

Somnolencia

Estupor

Coma

El individuo puede despertar fcilmente. Puede establecer conversaciones sencillas con frases sencillas (si no est afsico). No est en vigilia pero puede responder su nombre, edad etc. Cuesta ms despertar al individuo. No se puede establecer relacin verbal. Hay actividad refleja. Hay respuestas incoherentes a los estmulos. Hay resistencia a las maniobras pasivas. Se le llama tambin obnubilacin. El individuo no puede ser despertado.

21

Coma severo

Puede o no conservarse la actividad refleja. No hay despertar. Hay hipotona. Abolicin de los reflejos. No responde a estmulos dolorosos.

La escala de Glasgow evala de manera cuantitativa el estado de conciencia del individuo dando puntuacin a las diversas variables que toma en cuenta, as como permite llevar un registro ms objetivo de la evolucin del paciente. Espontnea (El paciente est despierto) Tras estmulo verbal (Se llama para despertarlo) Tras estmulo doloroso Nula (no despierta) 4 3 2 1

Apertura ocular (1 4 puntos)

q q q q

Respuesta verbal (1 5 puntos)

q q q q

Sujeto orientado en tiempo y espacio. Sujeto confuso (recuerda con poca presicin) Palabras que no completan frases Sonidos que no completan palabras Nula

5 4 3 2 1

q q q

Respuesta motora (1 6 puntos)

q q

Obedece rdenes con precisin Localiza estmulos dolorosos y los aparta Respuesta primitiva al dolor Sndrome de decorticacin (flexin y aduccin de miembros superiores y extensin de miembros inferiores) Sndrome de descerebracin (extensin y pronacin de miembros superiores e inferiores) Nula

6 5 4 3

2 1

Finalmente el mximo puntaje que puede tener una persona es de 15 puntos y el mnimo de 3 puntos; mientras menor es el valor ms deteriorado se encuentra su estado de conciencia. EVALUACIN DE LA FUNCIN INTELECTUAL
v La demencia es el deterioro de la funcin intelectual hasta el punto que el

individuo no puede satisfacer sus necesidades bsicas. La funcin intelectual se evala a travs de ciertas funciones entre las cuales se encuentran:

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Ubicacin en tiempo y espacio Memoria Capacidad de asociacin Pensamiento abstracto Habilidad numrica Habilidad grfica

Se pregunta donde est, en que ao, quien es el actual presidente. Me preguntan cosas como en que ao nacin, sitios donde ha vivido, fechas de cumpleaos de familiares y amigos. Se mencionan grupos de palabras asociadas (ej: pizarrn, pupitre, maestro) y se le pide que formule un concepto(lo correcto es Escuela o saln de clases) Se le pide que interprete un refrn sencillo. Cuente del 100 hacia debajo de 100 en 100. Se le pide que dibuje alguna figura geomtrica o un reloj a una hora determinada.

23 EXPLORACIN MUSCULAR La neurona motora superior (NMS) se encuentras en corteza, es la neurona voluntaria que gobierna la accin de las inferiores que se encuentran en corteza. La neurona motora inferior (NMI) se encuentra en los ncleos motores del tallo cerebral y gobierna a los msculos. Ambas neuronas estn conectadas por: Haz Cortico Nuclear => Para los ncleos motores del tallo. Haz Cortico Espinal (piramidal) => Para los ncleos del asta anterior de mdula. La direccin que sigue el impulso nervioso que permite el movimiento es: NMS => Haz Piramidal o Crtico Nuclear => NMI => Races Morotas => Ganglio => Nervio motor perifrico => Placa neuromuscular => Fibra muscular. Nota importante: Todo lo que lesione la NMS ocasiona daos en el control voluntario. Todo lo que lesione la MNI afecta el tono y los reflejos, ya que afecta el reflejo miottico. Para explorar el circuito motor se evala: TROFISMO Desarrollo muscular Se observa el tamao del msculo y la simetra. Se palpa para verificar si est duro o blando. TONO

Hipotrofia: disminucin del desarrollo muscular y por tanto del volumen del msculo. Hipertrofia: aumento del desarrollo muscular y por tanto del volumen del msculo. Atrofia: disminucin del volumen y el nmero de fibras contrctiles de i o varios msculos. Hipotona: disminucin del tono muscular por una alteracin en el arco reflejo.

24 Es el estado de semicontraccin involuntaria permanente del msculo, regulado por vias extrapiramidales y el reflejo miottico. Hipertona: aumento del tono muscular. En vista que la neurona motora superior ejerce un control negativo del tono, al afectarse esta se presenta un estado de hipertona, que puede ser piramidal o extra piramidal. El miembro superior se flexiona y permanece en estado de aduccin y en el miembro superior ocurre extensin. o La hipertona piramidal es espstica, no cede con la fuerza. o La hipertona extrapiramidal cede intermitentemente al ejercer fuerza contra el msculo o msculos afectados. 5 Vence resistencia y gravedad. 4 Vence resistencia moderada y gravedad con menos fuerza que la anterior. 3 Vence gravedad, mas no vence la resistencia. 2 No Vence gravedad ni resistencia, solo es capaz de realizar movimientos laterales que no necesitan vencer la gravedad. 1 Contraccin isomtrica. 0 Parlisis. Es muy importante establecer un concepto claro entre los siguientes trminos. PARLISIS FUERZA Escala que va del 0 al 5 PARESIA Perdida total de la fuerza morota. 1 miembro: Mono paresia. Ambos miembros del mismo lado del cuerpo: Perdida parcial de Hemiparesia. Ambos miembros la fuerza motora. superiores o inferiores: Paraparesia. Los 4 miembros: Cuadriparesia. Imposibilidad o incapacidad para efectuar movimientos activos y pasivos por causas extraneurolgicas como fracturas, luxaciones, anquilosis, artropatas. etc.

IMPOTENCIA FUNCIONAL

REFLEJOS

0 Arreflexia 1 Hiporreflexia

25 2 Normorreflexia 3 hiperreflexia

26 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS REFLEJO Superciliar Maseterino TCNICA Percusin sobre la arcada superciliar. Percusin sobre el mentn con la boca entreabierta. Percusin del tendn del bceps braquial, colocando el dedo pulgar. Percusin en el tendn del trceps con el antebrazo colgando y sosteniendo el brazo. Percusin en la apfisis estiloides del radio sosteniendo la mano del paciente en ligera flexin del antebrazo sobre el brazo. Percusin en la apfisis estiloides del cbito sosteniendo el antebrazo. Percusin del tendn del cudriceps. Percusin sobre el tendn de Aquiles con la pierna cruzada sobre la otra. Percusin en la snfisis del pubis CENTRO O LOCALIZACIN Protuberancia Cierre de los prpados. Va trigmino-facial. Protuberancia Ascenso de la Va trigminomandbula. trigeminal. Flexin del antebrazo sobre el brazo. Segmentos cervicales C4, C5 y C6. Segmentos cervicales C6, C7 y C8. RESPUESTA NORMAL

Bicipital

Tricipital

Extensin del antebrazo sobre el brazo.

Radial o estilorradial

Flexin y supinacin del antebrazo y los dedos.

Segmento cervical C5, C6

Cubital o cubitopronador Patelar o rotuliano

Pronacin del antebrazo.

Segmento cervical C7, C8 Segmentos lumbares L2, L3 y L4. Segmentos L5 y S1, S2

Extensin de la pierna.

Aquleo

Flexin del pie. Contraccin del abdomen (respuesta superior) y contraccin de ambos aductores (respuesta inferior)

Mediopubiano

Segmentos T8, T9, T10, T11, T12, L1 y L2.

Hay diversas maniobras que facilitan la evaluacin de los reflejos al distraer la atencin del paciente, entre ellas estn:

27

Maniobra de Kronig: Se le pide al paciente que describa algn detalle del techo. Maniobra de Leufenhauer: Se le ordena al paciente que sujete fuertemente uno de los barrotes de la cama. Maniobra de Jendrassick: Se le pide al paciente que entrelace los dedos y tire con fuerza de ambas manos. Maniobra de Minganisi: Se utiliza para explorar el reflejo aquleo. Se le pide al paciente que se coloque en decbito ventral y que con las piernas haga un ngulo de 90.

Signo de Lasegue: Dolor en la regin lumbar al levantar la pierna. Se describe en casos de compresin radicular. REFLEJOS CUTNEO-MUCOSOS REFLEJO Crneo TCNICA Irritacin de la crnea con un algodn. Con la punta del bajalengua se toca el velo del paladar y la pared posterior de la faringe. Se frota la parte superior del abdomen con un alfiler. RESPUESTA NORMAL Cierre del ojo. Contraccin de la faringe y nuseas. CENTRO O LOCALIZACIN Protuberancia Va trigmino-facial. Va glosofarngeavaga.

Palatofarngeo

Cutneo abdominal superior

Cutneo abdominal inferior

Se frota la parte inferior del abdomen con un alfiler. Excitacin de la cara interna del muslo en su parte superior. Se frota sobre la planta del pie. Friccin sobre el glande.

Cremasteriano

Plantar Bulbocavernoso

Contraccin del abdomen y desviacin del Segmento T8 ombligo hacia el lado estimulado. Contraccin del abdomen y desviacin del Segmentos T9 y T11 ombligo hacia el lado estimulado. Elevacin del Segmentos lumbares escroto (retraccin del L1 y L2. testculo). Flexin plantar Segmento sacro S1. de los dedos. Contraccin del Segmentos sacros S3 compresor de la y S4. uretra.

28 Los reflejos cutneo-abdominales tienen doble arco cortical y medular. En caso de lesin medular disminuyen o desaparecen. Signo de Babinski: Reflejo plantar extensor en el adulto. Presente en lesin de neurona motora superior. Los dedos se separan en forma de abanico, lo cual slo es normal en nios menores de un ao de edad. REFLEJOS SUCEDNEOS: Oppenheim: Deslizando los dedos o haciendo presin sobre la parte anterior de la tibia y hay extensin de los dedos. Gordon: Se debe percutir sobre el cuboides del pie. Rossolimo: se debe percutir en los dedos del pie. Normalmente no deben hacer nada, patolgicamente hay flexin en los dedos del pie. Shafner: Presionando o pellizcando el taln de Aquiles. Hoffman: Es equivalente al signo de Babinski en la mano. El dedo medio debe estar extendido hacia atrs y la tendencia es a la presin. Debe diferenciarse del signo de Homan, el cual es dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin del pie, como consecuencia de trombosis venosa profunda (los gemelos se contraen, presiona la vena inflamada y por ello hay dolor). La lesin de neurona motora superior con prdida de la inhibicin es lo que conlleva a hiperexcitabilidad y a la aparicin de reflejos anormales. CLONUS: Contracciones involuntarias rtmicas que se producen por un grupo muscular realizando una extensin brusca de los tendones en forma sostenida; es de estimulacin prolongada. Hay 3 tipos: Clonus pie: La pierna debe estar flexionada y descansar en el brazo del explorador, quien sujeta el pie por la cara plantar flexionando de forma pasiva. El reflejo es inagotable mientras es tendn est distendido. Clonus rotuliano: Se toma el tendn del cudriceps y se empuja hacia el tendn de Aquiles. Clonus mano: La mano se extiende hacia atrs y se mueve.

Existen diferencias entre la atrofa por lesin de NMI, NMS y enfermedades propias de msculo muy importante para establecer un diagnstico. Lesin de MNI
Tono disminuido. Reflejos disminuidos

Lesin de MNS
Parlisis voluntaria. Tipertona

abolidos.
Generalmente Por

Espasticidad. afecta son

Hiperreflexia. Clonus, babinsky,

msculos distales. lo general

sucedneos.

Enfermedad propia del msculo Tono intacto. Reflejos conservados. Generalmente afecta grandes grupos musculares. La mayora son

29 adquiridas. Las enzimas musculares en sangre se encuentran normales.

Abolicin

del reflejo cutneo abdominales

hereditarias. Las enzimas musculares en sangre se encuentran elevadas, seal de dao muscular.

30 SENSIBILIDAD TIPOS DE SENSIBILIDAD:

SUPERFICIAL:

a.- Tacto b.- Dolor o algesia c.- temperatura EXPLORACIN: a.- Tacto: Generalmente se utiliza la discriminacin de 2 partes, para probar la sensibilidad sobre todo en lesiones en las que se pierde la sensibilidad y calcular la severidad de la lesin. Hay reas en las que hay ms receptores que en otras como las palmas de las manos Hay mayor nmero de receptores) en comparacin con el brazo o la regin interescapular. Se tocan ligeramente distintos sitios de la piel con un algodn, un pincel o un papel. Y luego de explorarla se encontrar: Aumento de la sensibilidad tctil = HIPERAFA Disminucin de la sensibilidad tctil = HIPOAFA Abolicin de la sensibilidad = ANAFA b.- Dolor: Para explorar la Algesia se puede usar una aguja o alfiler, suavemente la piel del sujeto siempre con igual intensidad. Se pinzan parte de los miembros generalmente (los dedos del pie, etc) pero de forma simtrica (es decir tanto en un miembro como en el otro para poder comparar) y dependiendo la respuesta encontraremos diferentes grados de respuesta: Aumento de la sensibilidad dolorosa = HIPERALGESIA Disminucin de la sensibilidad dolorosa = HIPOALGESIA Abolicin de la sensibilidad dolorosa = ANALGESIA c.- Temperatura: Para explorar la sensibilidad trmica se utilizan de manera prctica 2 tubos de ensayo con agua caliente (ms de 40 C) y otro con agua fra (aproximadamente 20 C). Se le coloca al paciente en la zona a explorar y ste normalmente debe discriminar la temperatura utilizada. Esto se realiza colocando en reas simtricas para comparar. Se encontrar dependiendo la temperatura utilizada diferente grados de sensibilidad: FRIO: Aumento de la sensibilidad al fro = HIPERCRIESTESIA Disminucin de la sensibilidad al fro = HIPOCRIESTESIA Abolicin de la sensibilidad al fro = ACRIESTESIA CALIENTE: Aumento de la sensibilidad al calor = HIPERESTESIA TRMICA Disminucin de la sensibilidad al calor = HIPOTERMOESTESIA Abolicin de la sensibilidad al calor = TERMOANESTESIA

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PROFUNDA CONSCIENTE:

a.- Presin = Barestesia b.- Vibracin = Palestesia c.- Conocimiento de la posicin de los miembros = Batiestesia Para explorar la sensibilidad se debe instruir al paciente para su colaboracin. a.- Presin o Barestesia: Se ejerce presin moderada sobre las masas musculares y tendones en un miembro buscando que el paciente indique si lo siente o no. Tambin se le pueden colocar pesas u objetos de diferentes pesos en la mano del paciente a fn de que indique cul pesa ms. Cuando hay prdida de la sensibilidad de peso y presin se conoce como: ABARESTESIA. Si el paciente tiene los ojos cerrados puede identificar un objeto al tocarlo pero tiene que tener la experiencia previa y ese conocimiento previo se llama Gnosis. (no es una sensibilidad primaria) b.- Vibracin o Palestesia: La vibracin se explora utilizando el diapasn, que es un instrumento que vibran a una frecuencia fija. Este se hace vibrar golpendolo contra la palma de la mano del explorador o contra otro objeto, luego se coloca rpidamente sobre la epfisis o difisis seas (preferiblemente en la cresta tibial anterior, apfisis estiloides del cbito y radio, malolos, rodillas, clavculas, esternn, cresta iliaca, vrtice del crneo). Existen diapasones de diferentes vibraciones que van en orden creciente: - 128 cps (ciclos pos segundos) o hertz Baja frecuencia - 256 cps - 512 cps - 1024 cps - 2048 cps Alta frecuencia El paciente debe decir cuando siente la vibracin. Los 2 primeros se usan ms (el diapasn de 128 y 256 cps) Cuando existe abolicin de la sensibilidad vibratoria se denomina: APALESTESIA (se observa en tbes dorsal, diabetes, y algunas formas de anemias como el sndrome neuroanmico). c.- Conocimiento de la posicin de los miembros o Batiestesia: Generalmente se le explora con los ojos cerrados del paciente, se flexionan y extienden pasivamente los segmentos articulares y colocando los miembros en determinadas posiciones. Se le pide que describa la posicin de cada movimiento explorado y la posicin en que estn colocados los miembros en determinados momento del examen y este normalmente puede discriminar o indicar la posicin.

32 Cuando hay alteracin se pierde el sentido de la posicin y se conoce como ABATIESTESIA (Se observa en Tbes dorsal y algunas polineuropatas).

Todas estas formas de sensibilidad son recogidas por diferentes receptores: Terminaciones nerviosas libres = Dolor Krauss o Ruffini = Temperatura Paccini = Presin LA RAZ SENSITIVA EST EN EL ASTA POSTERIOR DE LA MDULA ESPINAL

DOLOR SUSTANCIA GELATINOSA CRUZA COMISURA GRIS ANTERIOR GOLL Y BURDACH

TACTO CRUZA

ESPINOTALMICO ANTERIOR

ESPINOTALMICO DORSAL

Se debe tener presente que hay patologas o sndromes en los que ocurre disociacin de la sensibilidad, Ejemplo:
v Disociacin Tabtica: (Lesin del cordn posterior) Hay prdida de

la sensibilidad profunda consciente y conservacin de la trmica y dolorosa. Como el individuo no tiene sentido de posicin, tiene que caminar con los ojos abiertos porque si no se cae. Pierde vibracin y presin pero conserva la termoalgesia. En este cuadro el paciente tiene que ver por donde camina porque sino se cae y no tiene control del grado de flexin y extensin de los miembros. El paciente pisa con los talones, en estos casos como cae con el taln y no mide la presin, no la grada puede tener lesiones como lceras y las articulaciones sufrir degeneracin por el peso y puede haber Articulaciones de Charcott. El tbes tiene un mayor grado de severidad de la calidad de vida comparada con la Siringomielia. Para evaluar si un paciente tiene tbes se utiliza la Maniobra de Romberg.

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v Siringomielia: (siringo = cavidad; Mielia = mdula) Hay prdida de la

sensibilidad trmica y dolorosa y conservacin de la sensibilidad profunda consciente. Hay cavidades o dilatacin del epndimo que lesiona la comisura gris anterior donde est la decusacin espinotalmica.

Trminos:

ANESTESIA: Prdida de la sensibilidad La anestesia es la abolicin consciente del dolor. Es utilizada para las intervenciones quirrgicas, por eso las personas se duermen durante la intervencin. HIPOESTESIA: Disminucin de la sensibilidad. HIPERESTESIA: Aumento de la sensibilidad. PARESTESIA: Alucinacin sensitiva generalmente se presenta en forma de hormigueo.

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PARES CRANEALES.
EXPLORACIN DE PARES CRANEALES I PAR: NERVIO OLFATORIO La nariz no solo sirve para filtrar el aire, humedecerlo y calentarlo sino tambin en ese proceso se percibe la informacin sensorial a travs de los olores. Funciones: - Filtrar, humedecer y calentar el aire. - Percepcin de olores. En la pituitaria est el receptor y las dendritas de las neuronas que perciben los olores, tiene una formacin que se dirige al bulbo olfatorio pasando por a l lmina cribosa formando la cintilla olfatoria. Alteraciones del olfato: Prdida del olfato = ANOSMIA Confusin de los olores = PAROSMIA Percepcin de malos olores = CACOSMIA Exploracin: La exploracin de los olores se hace examinando cada fosa nasal por separado tapando la contraria a la que estamos examinando. Para esto utilizamos sustancias aromticas como caf, alcohol, perfume, etc. Sabemos que el olor de una sustancia o alimento, ayuda a percibir los sabores ya que se ha comprobado que si se anestesia la nariz y le dan alguna comida, tiene dificultad para identificarla. II PAR: PTICO Este par craneal se explora por fondo de ojo. INSPECCIN: se puede observar la entrada del nervio ptico a la retina, se observa la retina (membrana sensible a la luz con receptores: Conos y Bastones). En la retina entra la arteria central de la retina, rama de la oftlmica de la cartida (se daa en ACVA) La mcula: Concentracin de conos y bastones, hay la mayor capacidad de visin, se ve con el oftalmoscopio como la punta de un alfiler si est aumentada, los vasos se disponen alrededor de ella. Hay una visin central (mcula) y la visin perifrica.

35 Sistema de refraccin: est dada por: - La curvatura de la cornea - El cristalino

Punto focal en la retina.

Principio de refraccin: Lente biconvexa: Coloca el punto focal cerca de la lente (convergente) Lente Bicncava: Coloca el punto focal lejos de la lente (divergente). Al acercar el punto focal a la lente, este tiende a alejarse; y si lo coloca lejos, el punto focal se forma cerca. El cristalino se acomoda de acuerdo a la distancia del objeto que estemos observando. Sistema de Diafragma Regulador: - Iris y pupila se abre si hay poca luz. - Iris y pupila se cierra si hay mucha luz. La pupila tiene fibras que la contraen (ncleo de Edinger Wesphal que viaja con el III par) MIOSIS. Todas las fibras parasimpticas tienen trayecto preganglionares largos y posganglionares cortos, los ganglios estn situados prcticamente en el mismo ojo (ganglios ciliares) ----- nervio ciliar-----fibras circulares---msculo ciliar. Las Fibras radiales longitudinales al contraerse dilatan la pupila ya que estn bajo el control SIMPTICO. Por lo tanto si inhibo uno se activa el otro. Por ejemplo; si se utiliza un simpaticoltico hay MIOSIS; si se utiliza un parasimpaticomimtico hay MIOSIS. PARA EXPLORAR EL II PAR SE TOMAN EN CUENTA: Agudeza Visual: Se explora la capacidad de ver del paciente. Se utiliza el cartel de Snell. Campimetria. Fondo de ojo; para visualizar las estructuras internas como el nervio ptico. Estudio de refraccin Reflejos pupilares. Dentro de los reflejos se encuentran: De Acomodacin: Gobernado por el parasimptico. Implica la acomodacin del cristalino para observar objetos cercanos o lejanos. Todo lo que est delante de 6 a 7 metros aproximadamente tiene que acomodarse, para esto deben contraerse el msculo ciliar, halar los ligamentos de la zona y abombarse, cuando normalmente estn tensos. El abombamiento del cristalino es un proceso activo muscular y pasivo del cristalino. Es decir al aflojarse, se abomba.

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Para mirar de lejos mayor de 6 metros no se acomoda. Si es menor de 6 metros se acomoda, la pupila se contrae y los ojos se acercan. Este es un reflejo triple: 1. Convergencia 2. Miosis 3. Cristalino se abomba.

Reflejo Fotomotor: al acercar un rayo de luz en un ojo (con una linterna), la pupila se contrae y hay miosis. Debe haber conexin entre los centros. Reflejo consensual: Al iluminar una pupila, debido a que hay fibras que cruzan al otro lado; la otra pupila se contrae tambin. Es decir se transmite la informacin hacia el otro lado a nivel de la regin pretectal. REFLEJOS QUE CONTROLAN LA PUPILA: 1. Acomodacin 2. Fotomotor 3. Consensual

En algunas ocasiones podemos encontrar las siguientes anormalidades al hacer la exploracin y el examen del II par: PUPILA DE ARGILL- ROBERTSON: Este tipo de pupila se puede observar como consecuencia de una sfilis nerviosa por vasculitis, aunque su etiologa no est muy bien clara. Encontramos: Miosis, Abolicin fotomotor y persistencia a la acomodacin. AMAUROSIS UNILATERAL: La lesin se encuentra por delante del quiasma ptico (prequiasmtica). HEMIANOPSIA HETERONIMA BITEMPORAL: La lesin central del quiasma conducir a la prdida de la visin de las mitades externas o temporales de cada campo visual. Es heternima porque en el ojo izquierdo se pierde el hemicampo izquierdo, y en el ojo derecho se pierde el hemicampo derecho. HEMIANOPSIA HOMNIMA CONTRALATERAL: La lesin de la cintilla ptica en donde se pierde la informacin temporal homolateral y la va nasal retiniana del ojo contralateral. Se nombrar Hemianopsia homnima de apellido contrario a la cintilla lesionada. Ejemplo: Hemianopsia homnima derecha por lesin de la cintilla ptica izquierda y viceversa.

37 PTOSIS: Causas:

HORNER: Lesin del simptico cervical, se acompaa de miosis y enoftalmos. En horner hay ptosis porque existe el msculo accesorio del elevador del prpado que se denomina msculo de millar, inervado por el simptico.

MIASTENIA GRAVIS: En la miastenia el problema radica en la placa neuromuscular, por incapacidad de los receptores de la unin mioneural para despolarizarse, debido a una deficiencia de Acetil colina. Los msculos se fatigan en primer lugar los de baja cronaxia como los de la cara y en especial el elevador del prpado por tanto hay ptosis de los prpados, diplopa (vespertina particularmente) y paresia de los msculos faciales. Las ms afectadas por esta enfermedad son las mujeres. El estrs emocional, infecciones, intervenciones quirrgicas o dosis excesivas o insuficientes de medicacin anticolinrgicos exacerban la debilidad muscular y condicionan la aparicin de las crisis. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE PTOSIS HORNER MIASTENIA GRAVIS DIABETES PARLISIS DEL III PAR No se afecta No se afectan los Pupilas Desviacin del ojo el movimiento movimientos normales hacia fuera ocular oculares Ptosis Midriasis Ptosis Ptosis vespertina Desviacin del Miosis Diplopa ojo Enoftalmo

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMN Los msculos que inerva son: Elevador del prpado superior Recto Superior Recto Inferior Recto Interno Oblicuo Menor Elevador del prpado superior: como su nombre lo dice eleva el prpado superior. Recto Superior: Sube el ojo en posicin lateral. Recto Inferior: Baja el ojo en posicin lateral. Oblicuo Menor: Dirige el ojo hacia arriba en posicin medial.

38 Ya que el msculo Oblicuo Mayor es inervado por el nervio Pattico o IV par (El msculo oblicuo mayor dirige el ojo hacia abajo y hacia adentro) y al msculo Recto Externo lo inerva el nervio Motor ocular Externo o VI par. Las posiciones del ojo son: Medial = Lo baja el oblicuo mayor y lo sube el oblicuo menor. Lateral = Lo sube el Recto superior y lo baja el Recto Inferior. Cuando se presenta lesin del III par encontramos los siguientes hallazgos clnicos: a) El ojo est desviado hacia fuera. b) Adems como con el viajan del ncleo Edinger Wephal, llegando a los ganglios filiares cortos y largos para inervar las fibras circulares para producir Miosis (parasimptico) constriccin pupilar. Por lo tanto en la lesin del III par habra Midriasis; dilatacin pupilar. Esto es lo principal que podemos observar en este paciente. IV PAR CRANEAL. PATTICO: El msculo Oblicuo Mayor (dirige el ojo hacia abajo y hacia adentro) es inervado por este par craneal. Cuando se lesiona el ojo se dirige hacia arriba y hacia adentro. Del Oblicuo Mayor tambin llamado superior; sale un tendoncito hacia abajo y por ello dirige el ojo hacia abajo y adentro. Si se lesiona no se puede bajar las escaleras. V PAR: TRIGMINO:

El V par se explora buscando como est la sensibilidad de la cara. Sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua. Secreciones: salival, lagrimal y nasal. Tambin se explora la motilidad maseterina y temporal. Se explora el reflejo corneal. Reflejo maseterino. (ver inervacin del V par)

VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR EXTERNO. Este par inerva al msculo Recto Externo (dirige el ojo hacia fuera).

39 Para explorar este par, se le indica al paciente que mire hacia algn lado, por ejemplo si mira hacia la derecha; acta el recto externo derecho (en el ojo derecho) y el recto interno izquierdo (en el ojo izquierdo). Si hay lesin del VI par derecho, al mandarlo a mirar hacia fuera; el izquierdo se mueve y el derecho no por ser el lesionado. Si es al contrario; el izquierdo lesionado al mandarlo a mirar hacia fuera, el ojo derecho se mueve y el ojo izquierdo no lo puede hacer. Hay un control central o superior que es el de la mirada conjugada. El lbulo izquierdo dirige la mirada hacia la derecha y el lado derecho lo hace hacia la izquierda. VII PAR CRANEAL: FACIAL. En la valoracin de este par hay que observar la expresin facial del paciente, la simetra de la cara, del cuello (msculos cutneos) ya que este par es el encargado de darle la motilidad a los msculos de la cara y por lo tanto de la mmica facial. Tambin se explora el gusto en los 2/3 anterior de la lengua por ser este por medio de la cuerda del tmpano quien le da el gusto en esta parte de la lengua. De una forma ms esquemtica se le pide al paciente: Arrugar la frente, cerrar los ojos, abrir los ojos, rerse, soplar, apretar los dientes (palpar las masas musculares de los maseteros para examinar el tono y el tropismo). En la lesin de este par vamos a observar 2 situaciones principalmente: 1) Parlisis Facial Central o de la neurona motora superior: Nunca se pierde el movimiento de la parte superior de la cara, hay es parlisis de la mitad inferior de la hemicara opuesta al nervio lesionado (ver ncleos del facial y la disposicin de su inervacin a los msculos faciales). El ojo puede estar cerrado con ligera debilidad y el pliegue nasolabial puede estar liso. 2) Parlisis Facial Perifrica o de la neurona motora inferior: En esta parlisis s est afectada toda la hemicara del mismo lado de la lesin. El ojo no se cierra, el globo gira hacia arriba al pedirle que cierre el ojo, esto es conocido como Signo de Bell; Cuando cerramos el ojo normalmente el globo ocular se dirige hacia arriba. Cuando un individuo presenta parlisis facial perifrica se puede corroborar con el Signo de Bell (Se explora ordenndole al paciente que cierre el ojo del lado lesionado, no baja el prpado pero el globo ocular se dirige hacia arriba quedando descubierta la esclertica, es decir, se observa blanco), el pliegue nasolabial est liso, la frente no se arruga al ordenar que frunza el seo y la ceja no se levanta.

40 Algo que podemos observar y que nos orienta en esta patologa es el hecho que la cara siempre se desva hacia el lado sano por predominio de los msculos de ese lado no afectado. Tambin los surcos del lado de la parlisis se borran. Hay otra entidad que se conoce con el nombre de Parlisis Frigori que es una parlisis de aparicin sbita debido a una neuritis viral por herpes simple. Esta patologa generalmente las personas lo asocian a cambios bruscos de temperatura del calor al fro; que se crea reactivaba al virus. Si en una parlisis del VII par hay epfora, la lesin est por detrs o en la porcin intrapetrosa porque la cuerda del tmpano sale junto con la rama que va a la glndula lagrimal. Si est por delante, ms distal al trayecto intrapetroso no hay lagrimeo, adems se pierde el gusto de los 2/3 anterior de la lengua del mismo lado; en este caso la lesin es proximal a la salida de la cuerda del tmpano, si son distales no hay problema. Para diferenciarlo se podra explorar por gustometra. VIII PAR: AUDITIVO. El octavo par tiene 2 ramas: 1.- vestibular: Encargado del equilibrio; informa sobre la posicin, movimientos corporales en el espacio. Por lo tanto tiene conexiones centrales con: Formacin reticular. Haz longitudinal medio. Haz vestibuloespinal (mdula). Al cerebro. Las manifestaciones anormales de la porcin vestibular se manifiestan como: vrtigos, nistagmus (incapacidad de fijar la vista en un objeto) y alteraciones de la marcha. La exploracin de la rama vestibular se hace buscando: Pruebas de rotacin. Prueba calrica (en la cual se estimule o se inhiba al laberinto para la produccin de nistagmus. Exploracin de la marcha. Prueba de ataxia dinmica (Romberg) 2.- Coclear: Es el nervio de la audicin propiamente dicho. Las alteraciones de la audicin son: HIPOACUSIA: Disminucin de la agudeza visual. SORDERA. Falta total de la audicin. TINITUS O ACUFENO: Percepcin de sonidos agudos muy finos, parecidos a pitidos, silbidos, etc. HIPERACUSIA: Percepcin dolorosa de la audicin especialmente con los sonidos dbiles.

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La rama coclear se explora por: Agudeza auditiva Audiometra Pruebas con el diapasn: Weber, Rinne, etc.

IX PAR: GLOSOFARNGEO Es mixto: - Motor: Para el msculo estilofarngeo. - Sensitivo: Le da la sensibilidad a la faringe. - Sensorial: Para el 1/ 3 posterior de la lengua. Este par se explora mediante: La estimulacin del reflejo nauseoso (la va aferente es del IX par y la va eferente es del X par; juntos inervan el velo del paladar. La sensibilidad de los sabores en el tercio posterior de la lengua. Se explora en conjunto con el X par, por ir junto a l. X PAR: NEUMOGSTRICO Este se explora junto al IX par por el reflejo nauseoso. Se realiza explorando la posicin de paladar pasivamente (simetra) y su elevacin al hablar. Examinando el tono de voz (voz nasal) Interrogando al paciente para buscar antecedentes de reflujo alimentacin de la orofaringe hacia la nasofaringe. Un paciente con lesin del X par tiene: 1.- Cada del velo del paladar - Voz nasal - Reflujo boca faringe (salida nasal de alimentos) 2.- Disfona; por parlisis de la cuerda vocal homolateral. (otra causa de disfona es carcinoma broncgeno y Aneurisma del cayado artico) - Voz Bitonal; la parlisis puede ser en aduccin o abduccin de las cuerdas vocales. Al explorarlo se le pide al paciente si puede levantar el paladar, en caso de lesin el velo del paladar no asciende.

42 XI PAR: ESPINAL Por ser un nervio motor se explora la parte muscular a la que inerva: Trapecio: eleva los hombros. Esternocleidomastoideo: Rota la cabeza al lado contrario de la contraccin por el manojo esternal e inclina la cabeza lateralizada por el manojo clavicular. Se explora mandando al paciente a realizar los movimientos. En ambos se busca: Trofismo Tono Fuerza Reflejos. En este par los problemas neurolgicos son poco frecuentes.

XII PAR: HIPOGLOSO Inerva los 17 msculos de la lengua (todos son pares, menos el transverso). Se explora por medio de la inspeccin y palpacin, la motilidad de la lengua, al igual que en la parte muscular (trofismo, tono y fuerza). Se le indica al paciente que saque la lengua y que haga movimientos en todas direcciones, para observar la precisin de ellos. Glositis: Inflamacin de la lengua por dficit vitamnico. Si la lesin es del XII par derecho, entonces la lengua se desva al mismo lado.

43 ALGUNOS SNDROMES NEUROLGICOS SNDROME DE BROWN SEOUAR: Se debe a seccin hemimedular. El paciente presenta : Prdida de la sensibilidad termoalgsica del lado opuesto. (contraleteral) Prdida de la sensibilidad profunde consciente tctil del mismo lado de la lesin (homolateral). Parlisis de tipo neurona motora superior, por lesin del haz corticoespinal del mismo lado de la lesin (homolateral). Alteraciones correspondientes al segmento medular afectado tipo neurona motora inferior. HEMIPLEJA ALTERNA: Ha hemiplejia de un lado y parlisis de un par craneal opuesto. Ejemplo de sndromes con hemiplejia alterna: SNDROME DE MILLARD GUBLER: El paciente presenta Parlisis del VI par y VII par del mismo lado de tipo neurona motora inferior. Hemiplejia contralateral de tipo nms. SNDROME DE WEBER: hay hemipleja alterna y parlisis del III par. BENEDIKT: Weber + hemiataxia, hemitemblor, hemiasinergia, hemianestesia del lado hemipljico. La hemiplejia puede no existir o ser muy leve.

HEMIPLEJIA DIRECTA: Cuando la lesin del par y la hemiplejia son del mismo lado.

44 SNDROMES EXTRAPIRAMIDALES PARKINSON: Enfermedad de parkinson: No se conoce causa aparente, es la forma frecuente. Sndrome de parkinson: Causas - txicas - traumas Manifestaciones clnicas: Hipertona Prdida de los movimientos automticos asociados (por ejemplo el balancear los brazos al caminar). Temblor esttico (pero no de reposo) en movimiento no se da temblor, pero al mantener una posicin si aparece el temblor. Las manos en forma de cuenta monedas. Marcha con las piernas separadas, el tronco un poco hacia adelante, no se da el balanceo normal de los brazos, pasos cortos sin levantar mucho las piernas y los pies, le cuesta pararse. Fascie inexpresiva como jugador de poker. Mucha secrecin sebcea. Sialorrea.

COREA DE HUNTINTONG Tambin llamado Mal de San Vito. Se produce por una lesin en el brazo corto del cromosoma 4, es autosmica dominante. Las manifestaciones clnicas comienzan en edad adulta. Manifestaciones Clnicas : Hipotona severa (flacidez) Exageracin del movimiento. A la larga el paciente presenta demencia y conducta sexual excesiva. Se pierde la taxia (coordinacin) No se altera la fuerza muscular. SNDROME CEREBELOSO

Existe alteraciones de la coordinacin o taxia, es decir se presenta ataxia. Generalmente se origina por lesin en el vermis cerebeloso Se presenta Marcha del Ebrio Retropulsin al intentar levantarse de una silla se cae hacia atrs Dismetra : Incoordinacin de cieros movimientos v No se puede tocar la nariz con su dedo ndice v No se puede tocar ndice con ndice v No se puede tocar taln rodilla. Estas son una ataxia dinmica.

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Ataxia esttica (Romberg positivo) Temblor intencional Adiadococinesia : no puede realizar movimientos rpidos de supinacin con pronacin No frena movimientos, se pega. Hipotona Hiporreflexia Fuerza muscular intacta.

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SNDROMES DE LOS NERVIOS CRANEALES Ubicacin

Hendidura esfenoidal (orbital superior). Pared lateral del seno cavernoso.

Nervios Craneales Involucrados

III, IV, primera divisin del V, VI. III, IV, primera divisin del V, VI, frecuentemente con proptosis. II, III, IV, V, VI. V, VI.

Sndrome Epnimo
Foix.

Causas Usuales
Tumores invasivos del hueso esfenoideo; aneurismas. Aneurismas o trombosis del seno cavernoso; tumores invasivos de los senos y de la silla turca; granuloma benigno responsivo a esteroides. Tumores grandes de la fosa craneal media. Petrositis; tumores del hueso petroso. Tumores del hueso petroso (dermoides, etc.); procesos infecciosos; neuroma acstico. Neuroma acstico; meningioma.

Foix. TolosaHunt.

Espacio retroesfenoideo. pex del hueso petroso. Meato auditivo interno. ngulo pontocerebelar . Foramen yugular. Espacio laterocondilar posterior.

Jacod. Gradenigo.

VII, VIII.

V, VII, VIII, y algunas veces IX. IX, X, XI. IX, X, XI, XII Vernet. ColletSicard.

Espacio retroparotdeo posterior.

IX, X, XI, XII y sndrome de Horner.

Villaret. Mackenzie. Tapia.

Tumores y aneurismas. Tumores de la glndula partida y del cuerpo parotdeo y los tumores metastticos. Tumores de la glndula partida, cuerpo parotdeo, ndulos linfticos; tumores metastticos; adenitis tuberculosa.

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EXPLORACIN ARTICULAR

Articulacin: Superficies seas unidas por cartlagos articular (Duro, Liso, Blanca, Nacarada) cubiertos por una membrana sinovial que produce lquido sinovial espeso, viscoso, claro, normalmente no tiene ms de 400 clulas diferentes de polimorfonucleares, se secreta en pequeas cantidades. Tiene ligamentos que son muy importantes.

Una articulacin se compone de: 1.- Superficies articulares cubiertas por cartlagos articular (grueso, nacarado) 2.- Cpsula articular. 3.- Membrana sinovial 4.- Lquido sinovial (de aspecto aceitoso, espeso, amarillo claro, con muy pocas clulas 400 o menos) 5.- Ligamentos Artritis: Inflamacin de las articulaciones que se presenta con: - Dolor (Continuo) - Calor - Rubor (enrojecimiento) - Aumento de volumen (Hinchazn) - Cambios de la piel subyacente.

Su etiologa es diversa: 1.- Artritis Reumatoide 2.- Artritis Sptica 3.- Artritis Gotosa 4.- Artritis Asociada a LES 5.- Artritis Asociada a Sarcoidosis 6.- Artritis Asociada a Psoriasis 7.- Artritis Asociada a Rubola 8.- Artritis Asociada a Fiebre Reumtica 9.- Artritis Asociada a Fosfato de calcio Al evaluarse una artritis deben tomarse en cuenta: a.- Sexo del individuo; mayor frecuencia en hombres (Gota), en mujeres (Lupus, Gonorrea). b.- Evolucin (Tiempo de la artritis) c.- Factores asociados (Alteraciones sistmicas) d.- Localizacin (importante tambin si migra o no) Ejemplos: - La Gonorrea puede producir artritis que afecta las articulaciones grandes de las mujeres jvenes y su evolucin es aguda.

49 - El Lupus Eritematoso suele producir artritis que afecta a las articulaciones interfalngicas con leucopenia, policitemia, astenia, pericarditis sobre todo en mujeres jvenes.

Enfermedades ms frecuentes que afectan el sistema articular de forma primaria o secundaria:

La Artritis Reumatoide: Es una enfermedad difusa

del tejido conjuntivo generalmente sistmica (con manifestaciones sistmicas o no), asociada a HLA-DR beta1 clase II, se caracteriza por inflamacin simtrica de las cpsulas sinoviales y exudado sinovial aumentado, que conducen a engrosamiento de las cpsulas e hinchazn articular. Suele aparecer entre los 36 y los 50 aos de edad y es ms frecuente en mujeres. Puede aparecer ndulos subcutneos en el 30% de los casos, tiene predileccin por las articulaciones de los dedos y el entumecimiento de las mismas es mayor al amanecer. Un tipo propio de la juventud es la Still.

Hay proliferacin e infiltracin de linfocitos en el espacio sinovial que secundariamente destruyen el cartlago articular. Se afectan las articulaciones metacarpo-falngicas e interfalngicas proximales, por ello se observan los dedos en forma de huso. Hay otros signos, como la desviacin cubital de la mano, sinovitis y dolor fortsimo a la compresin de la mueca.

Criterios de la artritis reumatoide: Rigidez matutina, artritis de 3 o ms articulaciones, artritis de articulaciones de la mano, simtrica, ndulos reumatoideos, factor reumatoideo srico y cambios radiogrficos.
Enfermedad de Still (Artritis Atrfica): Esta artritis incluye rigidez

matutina, dolor articular, hinchazn de al menos 2 articulaciones, ndulos subcutneos (denominados ndulos artrticos y generalmente localizados en zonas de presin como los codos).
GOTA: Su articulacin predilecta es la metacarpofalngica del 1er dedo

(gordo) del pie, por ello recibe el nombre de podagra, en este artritis existe acumulacin de cristales de uratos(cido rico). Cuando los sntomas y signos desaparecen se recupera la funcin articular. El cido rico proviene de la degradacin de las purinas contenidas en el huevo, los camarones, vsceras (chorizo, chinchurria, morcilla, hgado, rin, etc).

50 El cido rico se produce en el organismo 900mg y otros 300mg son obtenidos por la alimentacin, es por ello que el problema reside principalmente en el organismo y no en la alimentacin. Nota: Las mujeres no producen gota porque no tienen la estimulacin andrognica que si posee el hombre.
Sndrome de Reiter: Trastorno artrtico que afecta a varones adultos y

que se cree producido por un Mixovirus o una infeccin por Micoplasma. Est asociado con el HLA B27 en un 63 al 96% al igual que espondilitis. Est asociada a infecciones del aparato gastrointestinal o genitourinario, este sndrome afecta la mayora de las veces a los tobillos, los pies y las articulaciones sacroilacas y habitualmente se asocia a conjuntivitis y/o uretritis. Es mayor en hombres entre los 20 y 40 aos de edad. Es asimtrica y poliarticular. Generalmente cursa con antecedentes de diarrea, uretritis, conjuntivitis, artritis en zonas distales (las ms afectadas son la sacroilacas, las rodillas y regin distal de miembros inferiores), generalmente no da fiebre. El Sndrome de Reiter junto con Marie Strumpell, artritis por Psoriasis, Artritis reactiva pertenecen al grupo de las Espondiloartropatas Seronegativas con respecto al factor reumatoideo. Nota: Cuando el lquido sinovial es turbio y no espeso con gran cantidad de clulas, se est ante la presencia de una infeccin. Fiebre reumtica: No hay sinovitis y aparece en un lado y desaparece en el primer sitio donde apareci (es la nica artritis migratoria). A esta patologa le gusta las articulaciones medias del pie, calcaneoastragalinas y metacarpianas de los 4 dedos del pie (no se incluye el dedo gordo porque es m{as especfico para podagra).

Cuando la cpsula articular sufre desgaste provoca dolor en la articulacin, pero sin inflamacin lo que llamamos Artrosis u Osteoartrosis (Igual en ambos sexos y mayor frecuencia en los 70 aos). Artrosis: Enfermedad articular degenerativa con alteracin del cartlago hialino con prdida del cartlago e hipertrofia sea, con produccin de osteofitos. Es la enfermedad articular ms frecuente. La articulacin predilecta de la artrosis es la interfalngica distal de la mano y aquellas donde se recibe el mayor peso del cuerpo como las rodillas, los tobillos y la cadera. En la artrosis adems de prdida del cartlago articular hay proliferacin de hueso y cartlago en la articulacin con formacin de osteofitos y posterior

51 inflamacin de la sinovial. Suele comenzar con dolor despus del ejercicio o de poner en movimiento la articulacin.

La enfermedad primaria ocurre en cartlago. Hay disminucin del espacio articular y rozamiento de las superficies seas (en la radiografa se observa que los huesos estn juntos). Esto constituye un estmulo para el crecimiento de hueso nuevo (exoftosis), lo que lleva a artritis por osteofitos (los cuales comprimen las races nerviosas). Se afectan las articulaciones interfalngicas distales, apareciendo los ndulos de Heberden.

Otros Trminos: Anquilosis: fijacin de una articulacin frecuentemente en una posicin anormal, por lo general a consecuencia de la destruccin del cartlago articular y del hueso subcondral como sucede en la artritis reumatoide. Espondilitis Anquilosante: Llamada tambin Enfermedad de Marie Strumpell que es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida que afecta principalmente a la columna vertebral y estructuras prximas y que por los general avanza hasta anquilosis de las articulaciones. Artrodesis: Fijacin quirrgica de una articulacin. Anquilosis: Fijacin patolgica de una articulacin.
La desviacin hacia fuera de un segmento se denomina VALGO.

Ej. Juanete del dedo gordo (Alux Valgus).

La desviacin patolgica del pie hacia delante se denomina EQUINO. La desviacin hacia adentro de un segmento se denomina VARO.

Ej. Pie de polio = EQUINOVARO. La desviacin depende del eje del segmento distal y es el que determina la direccin.

GENUSVARO: Rodilla hacia adentro. COXAVARA: Cadera hacia adentro. COXAVALGA: Cadera hacia fuera. GENUS RECURVATUM: Rodillas hacia atrs . No es muy comn y es por hipereslasticidad, es una alteracin congnita que se manifiesta por una hiperextensin de la pierna sobre el muslo.

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Cuando se examinen articulaciones se examina el pulso y se realiza: INSPECCIN: Forma de la articulacin, movilidad, si hay sinovitis se llenan los espacios interseos. Sinovitis: (serosa inflamada) Inflamacin de la articulacin , se inflama la serosa y hay lquido, hay cierto edema de los tejidos blandos periarticulares, pero lo que define el proceso es lquido en la sinovial. Se examina por PALPACIN: Se palpa el espacio interarticular y se siente si hay lquido en la articulacin y aumento de volumen. Por ejemplo en los ndulos de Heberden se conoce como la enfermedad de la vejez en los dedos, se palpan las interlneas en la articulacin Interfalngica distal de los dedos de la mano. En el pie los tendones extensores (El tendn del Alux es muy fuerte) estn envueltos en una membrana sinovial que se engrosa y se inflama; se puede confundir con edema de tobillo (Es comn en mujeres que usan tacones, de cierta edad, tienen el tobillo ancho); hay que tener cuidado si es una sinovitis extensora o del tobillo.

Las Articulaciones Medias del Pie: La patologa ms comn es GOTA o PODAGRA (edema, rubor y Calor) por acumulacin de cido rico. La Articulacin Tibioastragalina: Se busca: Sinovitis Rango de movimiento: Extensin = 180 Flexin lateral = 15 Flexin Interna = 30-45 Combinados, circunduccin.

Dedos en martillo por pie CAVO: Lo contrario a pie plano. Hay que poner plantilla. De tanto pisar en ciertas zonas como el taln y la punta del pie, se pueden traumatizar nervios y dan neuronas de montn que es muy doloroso.

De tanto pisar en ciertas zonas de presin como el taln y la punta de los pies, los nervios pueden sufrir trauma y padecer el llamado sndrome de neurona de montn.

53 Exploracin de la rodilla. La rodilla se compone de dos articulaciones redondas sobre un cartlago plano, lo que hace que esta sea muy inestable, motivo por el cual, los ligamentos juegan un papel fundamental para su estabilidad. En la rodilla existen dos fondos de saco, el suprapatelar y el infrapatelar, los cuales se llenan de lquido en la sinovitis, la rodilla se torna redondeada y la rtula se levanta por la acumulacin del lquido en la cavidad sinovial. Signo de choque rotuliano: Es caracterstico para explorar sinovitis y derrame articular, se colocan ambas manos una por encima de la rtula y la otra por debajo y se empuja una contra la otra; en condiciones normales la rtula se encuentra sobre el hueso y no debe sentirse el choque, pero en caso de derrame se puede sentir como la rtula desplaza al lquido para chocas contra los huesos. Movimientos de la rodilla: Extensin 180 Flexin > de 90.

La rodilla se estabiliza gracias a dos ligamentos laterales (interno y externo) y dos cruzados (anteroexterno y posteroexterno). Signo de la gaveta: se utiliza para explorar ,os ligamentos cruzados, si se empuja de adelante hacia atrs, aguanta el anteroexterno y de atrs para adelante, aguanta el ligamento posterointerno.

Si se rompe el ligamento cruzado posterior, se observa una depresin en la regin posterior de la rodilla, ya que la superficie articular inferior se desplaza hacia adelante. Si se rompe el ligamento cruzado anterior, la depresin se encuentra adelante, ya que superficie articular inferior se va hacia atrs.

Signo del bostezo: Signo caracterstico que se observa al romperse los ligamentos laterales.

Si se rompe el lateral externo, el pi se dirige en varo. Si se rompe el lateral interno, el pi se dirige en valgus.

Se puede producir por desgaste del cartlago.

54 Los meniscos: Se exploran estirando la rodilla y rotndola, en caso de lesin a parece dolor. Lesiones del menisco: La funcin del menisco es ampliar la superficie articular, se lesiona en el movimiento en el cual el pie queda firme y toda la rodilla gira sobre uno de las meniscos y lo parte. Es comn en los futbolistas, incluso puede lesionar los ligamentos. Principales lesiones que afectan la rtula: Ruptura del ligamento externo. Ruptura del ligamento cruzado anterior por hiperextensin. Ruptura del menisco. Exploracin de la cadera. Es una articulacin muy estable, porque la cavidad o acetbulo y la cabeza femoral se encuentran unidas por el ligamento redondo. Movimientos: Flexin anterior 45. Abeduccin 70. Flexin posterior 45. Rotacin interna 30 (fmur hacia adentro y pi hacia fuera) es el primer movimiento que se afecta en caso de artritis. Rotacin externa 50. Estos valores cambian dependiendo de condiciones muy importantes como la edad. Notas: v La inflamacin del epicndilo se denomina epicondilitis o codo de tenista. Cuando la inflamacin ocurre a nivel de la lnea articular del codo se facilita la obtencin de muestras de lquido sinovial. v La lesin del nervio radial ocasiona la mano cada. v La lesin del nervio cubital ocasiona la garra cubital. v La lesin del nervio mediano ocasiona la mano de predicador.