SINDROMUL MALLORY WEISS

Definitie
Sindromul Mallory-Weiss este o entitate anatomo-clinica avand ca substrat lezional rupturi ale mucoasei cardio-esofagiene secundare unor eforturi de vome in majoritatea cazurilor ca expresie clinica hemoragii digestive superioare, uneori de gravitate remarcabila

Epidemiologia

Incidenta:

de 5-10% din cauzele HDS nonvariceale incidena este de 4 cazuri la 100.00 de indivizi afecteaz ambele sexe, preponderent brbaii (80 %) Apare la orice virst,preponderent 40-50 ani

Sex: Vrsta:

Epidemiologia

Factorii predispozani

Sughiul Vrsturile Tusea cronic Traumele abdominale Hernie hiatal Alcoolism cronic Convulsii epileptice

Etiologie Factori determinanti

Interni varsaturi violente si repetate regurgitatiile declansate de consumul de alcool sarcina tumori cerebrale hernii hiatale Helicobacter pilory, (favorizeaza fragilitatea mucoasei eso-gastrice) Externi
bulemie contuziile abdominale

excesele alimentare cresterea brusca a presiunii abdominale in timpul chintelor de tuse din
astmul bronsic BPCO

Etiologie
Initial se considera ca cauza determinanta a sindromului este aloolismul, dar odata cu introducerea endoscopiei in practica cotidiana, s-a consatat ca sindromul este prezent si la pacientii fara antecedente de alcoolism la copii care sufera de
hipertensiune portala hernii hiatale sindrom convulsiv reflux gastro-esofagian

la gravide in primul trimestru de sarcina la care gestoza precoce este foarte manifesta

Patogenie

Tabloul clinic
durere retrosternala usau in regiunea epigastrica; episoade de hematemeza (voma amestecata cu sange) la 85% dintre pacienti, consecutiva unor varsaturi sau eforturi de varsatura exploziva. Intervalul de timp scurs intre varsatura si aparitia hemoragiei este variabil de la cateva minute la cateva ore si rareori 2-3 zile. Hemoragia initiala se poate repeta, devenind abundenta, evoluand cu semne de hemoragie acuta sau soc. Uneori este insotita de dureri toracice sau odinofagie; melena (scaun negru, lucios) apare cand cantitatea de sange scursa din leziune este importanta; - aparitia acestora este corelata cu episoade violente de tuse sau voma la majoritatea pacientilor; De asemenea, pacientul poate resimti fatigabilitate, astenie (expresii ale anemiei asociate pierderilor sangvine, daca acestea sunt considerabile). Exista riscul aparitiilor unor dezechilibre hemodinamice si hidroelectrolitice in cazurile extreme de hemoragie. In general, semnele clinice sunt reduse, cu exceptia copiilor la care tabloul clinic este mai complex.

Investigatii paraclinice
Investigatii biologice Analiza generala a singelui(prezenta anemiei,Ht scazut,trombocitopenie) Analiza generala a urinei Analiza biochimica a singelui Examenul coprologic(re-a Gregersen pozitiva) Investigatii imagistice Endoscopia digestiva superioara(vizualizare a mucoasei,cu scop de: diagnostic,tratament, diagnostic deferential Examen radiologic

Endoscopia
Diagnosticul etiologic al sangerrii prin endoscopie este momentul cel mai important in managementul unei H.D.S. Cu cat se practic mai aproape de momentul declanrii sangerrii i la timp mai scurt de la internare, cu atat rezultatele sunt mai bune.

Endoscopia
O leziune de 0,5-4 cm se poate vedea insa la investigarea endoscopica a esofagului si stomacului (se poate vizualiza chiar si sangerarea activa). Prin endoscopie se pot diagnostica si alte cauze de hemoragie digestiva superioara: ulcer peptic, gastrita eroziva, varice esofagiene.

Efectuarea endoscopieide urgenta n HDS permite diagnosticul n peste 90% din cazuri. Leziunea caracteristica se prezinta subforma unei ulceratii alungite, superficiale, cu sngerare activa sau stigmate recente( cheag aderent).

Diagnostic Diferential al sindromului Mallory-Weiss

ENTITI SEMNE I SIMPTOME
Istoricul de reflux esofagian, i aportul recent de medicamente care pot induce esofagita: de exemplu, imunosupresive, antibiotice (tetraciclina, doxiciclina), ,corticosteroizi, sulfat de fier, si acid ascorbic. Inspectia pielii, prezenta semnelor de imunosupresie sau a bolilor sistemice (de exemplu, teleangiectazii, psoriazis), i inspectia orofaringelui, prezenta ulcerelor, a leucoplaziei. Dei pacientul poate fi asimptomatic, pot aparea: odinofagie, disfagie, dureri retrosternale, cu provocarea vomelor"in

TESTE DE DIFERENIERE
AGS: prezenta anemiei. Testul HIV: poate fi pozitiv la pacienii cu risc crescut. Esofagogastroduodenoscopia este testul de electie , deoarece permite vizualizarea mucoasei esofagiene, evidentiind semnele de iritaie / inflamaie i totodata permite efectuarea biopsiei .

Esofagita

zat de cafea", anorexie, scdere ponderala, tuse, febr, i sepsis.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME
Manifestari clinice clasice,cum ar fi : voma , urmat de durere retrosternal sever i / sau dureri epigastrice.

TESTE DE DIFERENIERE
Examenul Radiologic al cutiei toracice poate dezvalui aer liber in cavitatea mediastinala, peritoneal, sau in regiunea prevertebrala. Fuziune pleural, cu sau fr pneumotorax, largirea mediastinului. Testele de urmtoarele: confirmare includ

Perforaia spontan de esofag (sindromul Boerhaave )

Consumul de alcool in anamneza la 40% dintre pacieni. n timpul evalurii fizice, este important s se caute semne ale emfizemului subcutanat, care poate fi absent la 10% la 30% dintre pacieni. Printre simptomele comune se numr :dispneea, tahipneea, cianoza, sepsisul, i socul.

Radiografia cu substanta de contrast (Gastrografin), ce permite localizarea leziunii. CT poate fi de asemenea folosita ca un test de confirmare, vizualizind edemul peretelui esofagian, edemul periesofagian , cu sau fr bule de aer, i lrgirea mediastinului. Endoscopia nu ar trebui efectuata la un pacient suspectat cu perforaie esofagian !!!

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME n caz de episod acut nu exist nici o modalitate de a diferenia cele dou entiti nosologice. TESTE DE DIFERENIERE AGS: posibil prezenta anemiei. Esofagogastroduodenoscopia este un test de electie deoarece permite vizualizarea mucoasei esofagului i permite efectuarea biopsiei focarelor de leziune. Diagnosticul endoscopic de eroziuni sau ulcere tip Cameron , se pune atunci cnd eroziunile sau ulceraiile liniare sunt vzute n interiorul herniei hiatale glisante

Eroziuni de tip Cameron

Cu toate acestea, pacienii cu eroziuni de tip Cameron pot prezenta: anemie persistent prin deficit de fier cu manifestarile clinice caracteristice (slbiciune, oboseal, dispnee ,cheilit unghiulara, glosit, paloarea tegumentelor s.a.)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME Pacienii pot prezenta hemoragii sau melena, fara alte simptome. Cu toate acestea, cei mai multi pacienti in anamneza au avut dureri chinuitoare, 40 - 60 minute dupa masa, sau in mai putine cazuri nainte de a mnca; pacienii acuza, de asemenea, grea, voma, scdere n greutate, i oboseal.

TESTE DE DIFERENIERE

Esofagogastroduodenoscopia este testul de electie deoarece permite vizualizarea mucoasei, identificarea ulceratiei, i efectuarea biopsiei leziunilor. Testele serologice; testul cu uree; Testul respirator; Antigenul Helicobacter pylori prezent in masele fecale; biopsia gastrica; pot ajuta la punerea diagnosticului de infectie cu Helicobacter pylori.

Ulcerul peptic

Administrarea medicamentelor , cum ar fi aspirina i AINS. Helicobacter pylori este implicat n aproximativ 60% - 70% din cazurile de ulcer gastric.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME

TESTE DE DIFERENIERE

Gastropatii erozive

Pacienii pot prezenta hemoragii superioare ale tractului digestiv sau melena si o anamneza specifica,ce include: durerea chinuitoare, senzatia de ardere, dureri abdominale nsoite de grea i vome. Pacientii in cele mai multe cazuri sunt fumatori, nu exclud consumul de alcool, i / sau de medicamente , cum ar fi aspirina sau AINS.

Esophagogastroduodenoscopia este testul de electie , deoarece permite vizualizarea mucoasei esofagiene i efectuarea biopsiei leziunilor. Gastropatia eroziv se caracterizeaz endoscopic prin mucoasa hiperemiata cu zone multiple, mici ,superficiale de eroziuni. Testele serologice, testul respirator cu uree, prezenta antigenului Helicobacter pylori in masele fecale i biopsia gastrica pot ajuta la diagnosticul de infectie H. pylori ,ca o cauza a gastritei

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME

TESTE DE DIFERENIERE

Neoplasme esofagiene sau gastrice

Pacienii pot prezenta: hemoragii digestive superioare (hematemeza, vome in zat de cafea) si/sau melena, disfagie progresiv - iniial pentru solide i, apoi, de asemenea, pentru lichide, pierderea in greutate, satietate precoce, disconfort abdominal nespecific, i simptome ale anemiei fiero-deficitare.

AGS: poate prezenta anemie. Testele funcionale hepatice: pot detecta metastaze hepatice; Amilaza: de obicei normala. Lipaza: de obicei normala, crescuta in pancreatita acuta(cu toate acestea, lipaza nu este complet specifica pentru pancreatita). Evaluarea radiologic , sau CT cu scanare, fiecare demonstrand o formatiune tumorala esofagiana sau gastrica. Esophagogastroduodenoscopia este testul de electie, deoarece permite vizualizarea mucoasei si efectuarea biopsiei formatiunii tumorale.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME Ar trebui s fie suspectata la persoanele ce consuma alcool i / sau cu boli hepatice cronice ,care prezinta hemoragie GI superioara.

TESTE DE DIFERENIERE

AGS: anemie microcitar i / sau trombocitopenie. Testele funciei hepatice: pot fi crescute in bolile hepatice coexistente: PT / INR: pot fi crescute n ciroza hepatic sau insuficiena hepatica. Esofagogastroduodenoscopia este testul de electie, deoarece permite vizualizarea venelor dilatate in portiunea inferioara a esofagului , precum si ca tratament al varicelor.

Varice esofagiene

Examenul fizic ar trebui sa puna in evidenta semne de afectare hepatica (de exemplu, ascita, icter, splenomegalie, ginecomastie, contracturi Dupuytren, decolorarea unghiilor, ).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME
De obicei, pacientii prezinta o hemoragie masiv ce ar trebui suspectata la : cei cu antecedente abdominal sau de anevrism

TESTE DE DIFERENIERE
AGS: pot prezenta anemie. Testele funcionale hepatice: pot fi cu dereglari la pacienii cu hemoragie ereditar ,teleangiectasia ficatului. PT / INR: valoarea anormala poate indica un curs mai puin favorabil al bolii. Esophagogastroduodenoscopia ar trebui s fie,primul test efectuat, pentru a exclude alte cauze ale hemoragiilor gastro-intestinale superioare, atunci cnd diagnosticul de fistula aorto-enterica nu este clar. Cu toate acestea, CT cu contrast este testul de prima alegere,in cazul cand fistula aortoenterica este suspectat. Laparotomia exploratorie permite repararea definitiva a fistulei aortoenterice.

Malformatii arteriovenoase

la cei cu fistula paraprosthetic-enteric, care poate da in anamneza un episod acut de hematemeza ,voma" in zat de cafea" sau melena petrecute cu cateva saptamani sau luni in urma.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SDR. MALLORY -WEISS

ENTITI SEMNE I SIMPTOME Cei mai multi pacienti raporteaza dureri cronice, nespecifice abdominale, care sint descrise ca o durere surda, uneori ca o senzatie de arsur, durere sau crampe care, de obicei, vin si pleaca. Simptomele pot fi parial eradicate cu antiacide.Consumul alimentar poate diminua sau accentua simptomele. Scderea n greutate din cauza poftei de mincare scazute, greaa, vrsturile sunt simptomele comune. TESTE DE DIFERENIERE Esophagogastroduodenoscopia este testul de electie. Testele serologice; testul respirator; testul cu uree; Ag H.pylori in masele fecale i biopsia gastrica pot ajuta la confirmarea diagnosticului de infectie cu Helicobacter pylori.

Duodenita

Tratament
In cele mai multe cazuri sindromul MalloryWeiss nu are nevoie de tratament, hemoragiile oprindu-se de la sine. In cazul incare acestea nu se opresc atunci este necesar: - Epinefrina injectata cu ajutorul endoscopiei (epinefrina are efect vasoconstrictor) - Prin intermediul endoscopiei se poate trece la coagularea termica a vaselor sanguine. - Injectarea de vasopresina - Coagularea vaselor sanguine cu laser cu argon - ligaturarea arterelor prin endoscopie - cliparea arteriala. In cazurile in care conditia nu poate fi imbunatatita cu ajutorul endoscopiei atunci sunt necesare interventiile chirurgicale.

Medicatie:
- Antiacizi - inhibitori de protoni, - Antihistaminice - Sucralfat protectoar al mucoasei care face o pelicula protectoare pentru mucoasa, fiind o bariera impotriva acidului - Antiemetici-proclorperazina Preventie Renuntarea la consumul de alcool , evitarea incordarii si ridicarii excesive precum si evitarea tusei violente.

Complicatiile Infarctul miocardic Soc hipovolemic In timpul endoscopiei-perforarea sau agravarea hemoragiei moartea