INSUFICIENA CARDIAC ACUTA SI CRONIC

INSUFICIENA CARDIAC ACUTA SI CRONIC

- IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie o decompensare a unei IC cornice. IC acuta poate fi caracterizata prin: semne de edem pulmonar acut. soc cardiogen. insuficienta cardiaca cu debit crescut.

Factorii precipitanti ai insuficientei Factorii precipitanti ai insuficientei cardiace cardiace:

1.Tulburari de ritm sau conducere:Fibrilatie/Flutter atrial, tahicardii paroxistice supraventriculare, bloc atrioventricular de grad inalt. 2.Boli infectioase:Sistemice si Cardiace 3.Criza Hipertensiva 4.Ischemie miocardica 5.Tromboembolism pulmonar 6.Anemie 7.Hipoxemii de diverse etiologii(tulburari respiratorii in somn,altitudine >3000 m) 8.Afectiuni endocrine(hipo-/hipertiroidie) 9.Stari hiperkinetice(fistule a-v,beri-beri) 10.Non-complianta la recomandari (Consum excesiv de sare sau alcool, nerespectarea tratamentului farmacologic prescris si Efort excesiv). 11.Consum de medicamente cu efecte defavorabile:Antiinflamatoare nesteroidiene sau staroidiene, inotrop negative,toxicitate digitalica.

Clasificarea functionala NYHA a insuficientei cardiace

Clasa I activitatea fizica uzuala este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei unei disfunctii sistolice.
limitare moderata a activitatii fizice:fara simptome de repaus,dar simptome la eforturi uzuale simptome de repaus,dar simptome la eforturi mai mici decat cele uzuale.
Clasa IV simptomele apar la orice nivel de activitate si in

Clasa II

Clasa III limitare importanta a activitatii fizice:fara

repaus.

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor de structura cardiaca.

Stadiu la risc pentru aparitia IC(prezinta factorii de risc de lA exemplu,HTA,DZ,administrare de droguri cardiotoxice).Fara modificari structurale cardiace ale miocardului,pericardului sau valvelor.Fara semen sau simptome de IC. Stadiu prezinta modificari structurale cardiac compatibile cu aparitia lB IC(de exemplu,HVS,dilatare cardiaca,valvulopatii asimptomatice).Fara semne sau simptome. Stadiu IC simptomatica(in present sau anterior)datorata unor modificari lC structurale cardiace. Stadiu modificari structurale cardiace avansate associate cu simptome lD severe de IC in repaus in pofida tratamentului maximal.

Etiologii posibile ale insuficientei cardiace

Suprasolicitarea de presiune: hipertensiune arteriala
stenoze valvulare

Suprasolicitare de volum: Regurgitari valvulare

Sunturi intracardiace Fistule areteriovenoase

Scaderea eficientei contractile: Ischemie miocardica

Cardiomiopatii primare Miocardite Boli neuromusculare Boli endocrine Boli infiltative Toxice cardiace Deficite nutritionale

Scaderea umplerii cardiace: Boli pericardice

Obstructii intracardiace Scurtarea diastolei Boli infiltrative cu restrictie cardiaca

. Etiologii

posibile ale insuficientei cardiace si

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI CARDIACE.

Mecanisme fiziologice importante in ICC:
Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare Remodelarea VS Coronariene Functionale: 1.Regurgitare mitrala 2.Miocard hibernant 3.Aritmii atriale si ventriculare 4.Asincronism ventricular Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA) Sistemul nervos simpatic(SNS) Substane vasodilatatoare (bradikinin, oxid nitric, prostaglandine) Peptide natriuretice (ANP, BNP) Citokine (endotelina, TNF, interleukine) Metaloproteinazele Alti factori: Predispozitia genetica Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.) Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI

Mecanisme de adaptare cardiaca in ICC

Legea Frank-Starling Activarea sistemului nervos simpatico Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron Remodelarea ventriculara stanga(VS) Regurgitarea mitrala. Aritmiile si blocul de ramura stanga.

Semne caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte.

Simptome Semene
Paloare/cianoza,transpiratii Raluri pulmonare subcrepitante simetrice Tahicardie Deplasare laterala soc apexian Cresterea ariei matitatii cardiace Galop protodiastolic de VS(Zg 3) Suflu sistolic apical

IC stng

IC dreapt

Dispnee(de effort,de repaus,ortopnee,di spnee paroxistica nocturna) Tuse,hemoptizii Respiratie Cheyne-Stokes Astenie,fatigabilit ate Hepatalgii Balonari, greata, anorexie Edeme periferice

Edeme periferice/generalizate declive Cianoza Subicter/icter Hepatomegalie dureroasa Turgescenta jugulara Reflux hepato-jugular Revarsate lichidiene(pleural, pericardic, ascitic) Semn Harzer Galop protodiastolic de VD(Zg 3) Suflu sistolic endapexian(regurgitare tricuspidiana secundara)

Simptome caracteristice insuficientei Simptome caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte cardiace stangi si drepte
Dispneea: dispneea paroxistica nocturna
respiratia Cheyne Stokes.

Oboseala si slabiciunea generala . Durerea in hipocondrul drept(hepatalgiile), balonarea abdominala si anorexia. Turgescenta jugulara . Cardiomegalia.

INVESTIGAII PARACLINICE
Electrocardiograma: tulburari de ritm largirea complexului QRS (prelungit >130ms) sechele de infarct miocardic

Electocardiograma in IM

Electrocardiograma in IM

 Testul de effort ECG, preferabil combinat cu

masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul etiologic posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica a evolutiei pacientului.Un test de effort maximal fara simptome in absenta tratamentului specific infirma IC.

Monitorizarea Holter ECG poate identifica

prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii.Exista studii ce au dovedit o valoare prognostica defavorabila pentru extrasistolele ventriculare si tahiaritmia ventriculara.este inca incert daca ele reprezinta numai un marcher al severitatii disfunctiei VS,sau daca sunt direct responsabile pentru aritmii fatale si riscul de moarte subita al acestor pacienti.

Investigatii imagistice
Radiografia toracica este un element important prin definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirma diagnosticul de IC. Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2). Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a edemului interstitial i/sau alveolar. Pacienii cu IC sever pot asocial lichid pleural.

Radiografia:

Alte investigatii paraclinice:

Cateterismul cardiac . Coronarografia. Angiografia nucleara. Rezonanta magnetica. AngioCT coronarian .

In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza:

crestere a hematocritului, Hiponatremia hiperkaliemie. hipokaliemie. insuficienta renala, disfunctie hepatica colestaza. niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B. influenta citokinelor inflamatorii

Tratamentul: Tratamentul:
Masura de modificare a stilului de viata Aderenta la tratament Recunoasterea simptomatologiei Monitorizarea greutatii Restrictia de sodiu Monitorizarea aportului de lichide Limitarea aportului de alcool Reducerea greutatii < 30kg/m2 Intreruperea fumatului Imunizare antipeumococica si antigripala Activitate fizica regulata Antrenament fizic specific Consiliere de cuplu activitate sexuala Screening si tratament al depresiei Clasa de indicatie (nivel de evidenta) I (C) I (C) I (C) IIa (C) IIb (C) IIa (C) IIa (C) IIa (C) I (C) I (B) I (A) I (C) IIa(C)

Diuretice Inhibitori ai enzimei de conversie Betablocante Digoxin Antialdosteronice Antagonisti ai repectorilor de angiotensina Inotrop pozitive Inotrop pozitive Antiaritmice

Dozarea medicamentelor.
Doza de initiere (mg/zi) Medicament Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril 6,25 x 3/zi 2,5 x 2/zi 2,5 5 2,5 Doza tinta (mg/zi) (50-100) x 3/zi (10-20) x 2/zi 20-35 5 x 2/zi

Trandolapril Diuretice Furosemid

Hidroclorotiazida Betablocante Metoprolol succinat (CR/XL) Carvedilol Bisoprolol Nebivolol Digoxin antialdosteronice Spironolactona Eplerenona Antagonistii receptorilor de angietensina II Valsartan

0,5
20-40 25 12,5/25 3,125 x 2 1,25 1,25 25 25 40 x 2

4
40-240 100 200 (25-50) x 2 10 10 50 50 160 x 2

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Revascularizarea miocardica, Reconstructia valvulara mitrala. Recontructie ventriculara

Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele fiind actual indicate ca punte catre transplant in miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca suport hemodinamic permanent sau temporar (indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in special de complicatiile infectioase grave, din cauza carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de 1 an.

DEFINITIE Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca debutul acut de novo sau agravarea progresiva a simptomelor si semnelor de insuficienta cardiac,necesitind interventie terapeutica imediata.

Clasificarea clinica Caracteristici IC cronica Debut gradat,exista istoric de decompensate,agravata evolutie a unei IC cronice si dovezi de congestive pulmonara si sistemica Edem pulmonar acut

Hemodinamic TA:scazuta,normal,crescuta DC:scazut normal crescut PCB:usor crescut

Tinta terapeutica Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)

Debut acut,dispnee TA:scazuta,normal,crescuta severa,ortopnee,tahipnee,ralur i subcrepitante,desaturare arterial(SaO290%) Debut rapid,FE TA:crescuta pastrata,congestie DC:normal pulmonara,fara congestive PCPB:18mmHg sistemica Hipoperfuzie tisulara,oligo/anurie

Normovolemie,TA ,diuretice,morfina)

(raspuns

bun

la

nitrati

IC hipertensiva

Scaderea TA (nitrati,diuretice de ansa,raspuns rapid la terapie)

Soc cardiogen

TA:90mmHg sau 30mmHg Normalizare debit cardiac (inotrop, balon de sau medie contrapulsatie) DC:scazut(1.8-2.2 l/min/m2 PCPB18mmHg Diureza0.5ml/kgc/min

IC dreapta izolata

Congestie sistemica in TA:scazuta absenta congestiei pulmonare DC:scazut si DCscazut PCPB:scazuta 15% din pacienti cu SCA prezinta semne de ICA

Normalizarea presiunii in artera pulmonara

IC asociata SCA

Corectia ischemiei (revascularea farmacologica sau interventionala)

IC cu debit cardiac crescut

Asociata tireotoxicozei,bolii DC:crescut Paget,fistulelor PCPB:crescuta arteriovenoase,anemiei

Corectia cauzei primare

ETIOLOGIE SI FACTORI PRECIPITANTI

FACTORI PRECIPITANTI: FACTORI CARDIACI:

-Ischemia miocardului(sindroame coronariene acute)

-tulburari de ritm si conducere (tahi sau bradi aritmii) -leziuni mecanice(valvulare) acute (endocardita ,ruptura de muschi papilar mitral, disectie de aorta etc.) -inflamatie(endocardita, miocardita) -toxice si medicamente inotrop negative -cresteri ale TA sistemice si pulmonare ( criza hipertensiv, embolie pulmonara) FACTORI EXTRA CARDIACI: -hipervolemia -disfunctie renala -sindroame hiperkinetice (anemie,febra,hipertiroidie)

-noncomplianta(regim igienodietetic si/sau medicatie)

Abuz de alcool, medicatie

FIZIOPATOLOGIE Pentru a intelege mecanismul patogenetic din ICA, aceasta trebuie privita din cel putin doua perspective:incapacitatea de a asigura functia de pompa (disfunctie sistolica) si incapacitatea de a asigura umplerea ventriculara (disfunctia diastolica). Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avuti in vedere trei factori care influenteaza volumul bataie/debit cardiac:

presarcina, postsarcina si contractilitatea.

DIAGNOSTIC
Simptome Congestive: -dispnee (de effort,de repaos, ortopnee, -raluri pulmonare subcrepitante, colectie dispnee paroxistica nocturna) tuse pleural (de obicei bilateral) nu tolereaza decubitul dorsal -discomfort member inferioare (edeme) -edeme periferice member inferioare , pe parcursul spitalizarii pot aparea edeme pe regiunea sacrata -dicomfort abdominal, meteorism, -ascita, hepatalgie, hepatosatietate precoce, anorexie /splenomegalie, icter sclera, crestere in greutate, turgescenta jugulara, reflux hepatojugular Hipoperfuzie: -fatigabilitate -status mental alterat,confuzie, dificultati -extremitati reci, paloarea tegumentelor, de concentrare, somnolent diurnal hipotensiune(poate fid oar ortostatica ), puls slab palpabil, oligo-/anurie -ameteala, presincopa sau sincopa Semne

RADIOGRAFIA TORACICA: Utilitatea clinica este de a identifica modificari cardiovasculare de tipul cardiomegaliei si congestiei pulmonare , dar si de a diagnostic patologii asociate de tipul pneumoniei sau colectiilor pleurale importante ca si acuza alternative de dispnee. Multi pacienti cu ICC acutizata au foarte putin sau deloc edem interstitial evidentiabil pe radiografia toracica.

INVESTIGATII PARACLINICE Electrocardiograma: hipertrofie ventriculara prezenta undei Q indica sechela de infarct miocardic blocul major de ramura stinga

TESTE DE LABORATOR: ELECTROLITI. FUNCTIA RENALA. FUNCTIA HEPATICA. HEMOLEUCOGRAMA. PEPTIDELE NATRIURETICE MARKERII DE INJURIE MIOCARDICA.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
CLASA AMELIORAREA REMODELAREA SUPRAVETUIRE SIMPTOMATICA + + 0 0 0 0

digoxin Diuretic de ansa

antialdosteronice IECA
Blocanti ai rec angiotensinici nitrat betablocant inotrop

+ +
+

+ +
+

+ +
+

+ + +

0 + 0

0 + 0

MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA Diureticele Vasodilatatoare. Nitrai. Nitroprusiat de sodium. Neseritide.

Dozajul principalelor terapii farmacologice utilizate n ICA

Clasa Diuretice Furosemid Doza iniial Doza int Doza maxim T1/2 Clas indicaie IB Efecte adverse Hipopota semie pihonatre mie 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h

Vasodilatatoare Morfin Nitroglicerin Neseritide

2-5mg iv bolus la 5- 30 min Variabil 5 mg 0,03mg/kg 2mg/kg bolus, 0,01 mg/kg

200mg

2-4h 3min

IB IB

Depresie respirator y hTA Hta

INOTROPE Dobutamina Dopamine Levosimendan Milrinon

1-2 mg/kg 0,05-0,1mg/kg 50mg/kg bolus 0,2-0,3mg/kg

5-15mg/kg 15 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg 0,375-0,75 0,75 mg/kg mg/kg

2min 80h 2-4h

IIa, B IIb, C IIa, B IIb, B

Ischemie, aritmie hTA, tahicardie hTA, aritmie

TERAPIA DE LUNGA DURATA Educatia pacientilor, modificarea silului de viata , tratare cauzelor reversibile, optimizarea tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc inainte de externare. Inainte de externare se recomanda ca pacientii sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa stabilizare initiala trebuie initiat si titrat tratamentul cu impact asupra mortalitatii: betablocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.