FIA DE TRATAMENT STRICT SUPRAVEGHEAT

CNP
Data nceperii tratamentului
Numele..Prenumeleinternat de la....pn la..Ambulator.
Luna
Luna ScheTratament aplicat
Examene bacteriolode tra- calen- ma de
logice
tament daris- trata- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MetoRezultic
ment 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Data
da
tatul
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Perioadele de internare vor fi determinate printr - o linie roie.
Faa

22.38 ; A5 ; t2

Ctre :
Cabinet medical.
...
Vei continua tratamentul strict supravegheat, conform urmtoarelor indicaii :
.
.
.
.
L.S.

Verso

Semntura i parafa
medicului,