Sunteți pe pagina 1din 81

Cancerul renal

Copyright, 2004 Debi Foli

Anatomie

fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn n partea superioar a rinichiului se afl glanda suprarenal rinichiul i glanda suprarenal sunt nconjurate de o mas de esut grsos i de o fascie fibroas (fascia Gerota)

Epidemiologie
al 7-lea cancer ca frecven i al 10-lea ca mortalitate la brbat n SUA reprezint circa 3% din totalul cancerelor de obicei diagnosticat ntre 50 i 70 ani, poate aprea la orice vrst
majoritatea pacienilor cu cancer renal sunt trecui de 40 ani

de 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei exist anumii factori genetici predispozani
acetia apar doar n 5% din cazuri 2 celule maligne apar mai frecvent n cancerul renal

celula clar, cauzat de o mutaie a genei VHL


celula papilar, cauzat de o serie de mutaii genetice

Factori de risc
Fumatul
fumtorii au risc dublu de cancer renal

Obezitatea

Hipertensiunea arterial
Abuzul cu anumite medicamente Dializa de lung durat

Sindromul von Hippel-Lindau


Ocupaia
muncitoriide la cuptoarele din industria fierului i oelului muncitorii expui la azbest sau cadmiu

Sexul
brbaii au risc dublu

Patologie
Adenocarcinoame (>85%)
cea mai frecvent form de cancer renal, denumit i
hipernefrom tumor Grawitz

cu cteva suptipuri
cu celule clare (75-85%), avnd originea n tubul proximal papilar chromofob oncocitic (rar) de obicei nu e agresiv

Carcinoame tranziionale
cu origine n celulele uroteliale din pelvisul renal

Tumora Wilms
neoplasm embrional 8% din cancerele pediatrice, cea mai frecvent tumor abdominal n copilrie apare cu frecven maxim la 3-4 ani rata de vindecare este de aproape 90% WT-1, o gen supresoare tumoral, este deletat sau mutat

Simptome
Generale
inapeten scdere ponderal inexplicabil fatigabilitate febr recurent (fr legtur cu infecii) HTA anemie / policitemie

Hematurie Durere n regiunea lombar


persistent

Presiune / mas / tumor n flanc / regiunea lombar Edem de membru inferior Simptome de boal avansat
invazie local (ficat, pancreas, colon) boal metastatic (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi contralateral)

Diagnostic
examen clinic

laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice) teste de urin

imagistic
ecografie CT / RMN
extensia bolii invazia limfatic / vascular metastaze

urografie cu substan de contrast scintigrafie osoas

biopsie

Stadializare

Stadializare

< 7 cm
50 60% supravieuire la 5 ani

> 7 cm
30 60% supravieuire la 5 ani

tumor limitat la un rinichi, nu invadeaz ganglionii limfatici / organe la distan

Stadializare

20 50% supravieuire la 5 ani


tumor de orice mrime care invadeaz - ganglionii limfatici regionali - venele mari / esutul perirenal

0 20% supravieuire la 5 ani


tumora depete esutul perirenal, cu rspndire la distan

Tratament
tratamentul depinde de stadiul bolii
adesea se utilizeaz abordri multimodale

chirurgia este tratamentul standard n cancerul renal localizat


radioterapia i chimioterapia nu sunt foarte eficiente n cancerul renal

terapiile biologice (intite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate

Chirurgia
dac nu a metastazat, cancerul renal poate fi vindecat exclusiv chirurgical nefrectomia radical
nltur n ntregime rinichiul afectat i esutul nconjurtor ganglionii perirenali pot fi i ei nlturai nefrectomie de debulking n boala metastatic crete supravieuirea

nefrectomia parial (chirurgie conservativ)


nltur tumora prezervnd ct mai mult din rinichiul afectat recomandat n stadiul I, tumori bilaterale sau la pacieni cu rinichi unic

chirurgia laparoscopic (tumor < 10 cm)


morbiditate i spitalizare reduse

ablaia prin radiofrecven crioablaia

Chirurgia

nefrectomia parial

Chirurgia

ablaia prin radiofrecven

Terapia molecular intit


inhibitori de tirozinkinaz
sunitinib (Sutent) sorafenib (Nexavar)

inhibitori de mTOR kinaz


temsirolimus (Torisel) everolimus (Afinitor) inhib o enzim cu rol n controlul creterii celulare i a angiogenezei

anticorpi monoclonali
bevacizumab (Avastin) ncetinete evoluia carcinomului renal metastatic afecteaz neoangiogeneza tumoral

exist o fervent cercetare medical clinic n cancerul renal, se testeaz noi combinaii de molecule existente, dar i molecule noi

Imunoterapia
stimuleaz aprarea natural mpotriva cancerului
cancerul renal este unul din cancerele cele mai imunoresponsive alturi de melanom, unul din puinele cancere cu care imunitatea poate lupta eficient, odat ce sunt deja instalate

Interleukina-2 (IL-2) este cel mai eficient imunoterapic n cancerul renal


rat de rspuns 14% (7% rspuns complet!) 4% deces n cursul terapiei!

Interferonul alfa este i el utilizat n forme avansate de cancer renal


rat de rspuns 15%

vaccinuri tumorale, fabricate din propria tumor sau cu antigene tumorale renale cunoscute, sunt n diverse faze de cercetare

Radioterapia
diferite metode de administrare
radioterapia extern brahiterapia (implanturi)

rareori utilizat ca unic abordare, doar cnd pacientul e inoperabil cel mai adesea se utilizeaz paliativ, pentru ameliorarea simptomatologiei date de metastazele osoase, pulmonare, cerebrale etc. radioterapia stereotactic
optimizeaz administrarea cu reducerea iradierii esutului sntos

Chimioterapia
chimioterapia clasic este ineficient n majoritatea formelor de cancer renal carcinomul tranziional renal i tumora Wilms sunt mai sensibile la chimioterapie monochimioterapie / polichimioterapie
Vinblastin: 2.5 25% rat de rspuns Floxuridin: 10-20% rat de rspuns Gemcitabin / 5FU: 17% rat de rspuns

sunt testate noi molecule i combinaii

ngrijiri paliative / suportive


durere
medicaie analgezic RT pe metastazele dureroase (n special metastaze osoase) RT n compresiunea medular

hemoragie
angioinfarctizare (embolizarea arterei renale)

colic renal
stent ureteral hidratare

hipercalcemie
bifosfonai hidratare

fatigabilitate, febr, inapeten


AINS stimularea apetitului

Prognostic
cancer limitat renal (40% of patients)
tratat exclusiv chirurgical curativ n 90% din cazuri

cancer extins (60% of patients)


n general nu este vindecabil exclusiv chirurgical prognostic mai rezervat

79% din pacienii cu nefrectomie parial nu fac recidiv, comparativ cu 77% din pacienii cu nefrectomie radical
incidena insuficienei renale este de 11% n nefrectomia parial, comparativ cu 22% n nefrectomia radical nefrectomia parial este la fel de eficient ca i nefrectomia radical, dar cu morbiditate mai redus

Cancerul de vezic urinar

Epidemiologie
inciden mortalitate 20/100000/an (Europa) 8-9/100000/an

al 4-lea cancer ca frecven la brbat i al 7-lea la femeie la diagnostic >70% din pacieni au > 65 ani

Factori de risc
Sex
risc triplu la brbat

Vrst
inciden crescut n decada a 7-a de via

Ras
albii au risc dublu

Fumat Abuz de analgezice


fenacetina crete riscul

Factori de risc
Inflamaii urinare cronice Nefropatia endemic balcanic
boal de cauz necunoscut ce determin inflamaia progresiv a parenchimului renal crete riscul de cancer cu celule tranziionale din pelvisul renal i uretere

Ocupaia
compui chimici organici industria maselor plastice industria coloranilor i a vopselelor radiaiile ionizante

Factori genetici
familii cu risc crescut de carcinom tranziional nu este cunoscut nc baza genetic a acestei agregri familiale

Patologie
carcinomul cu celule tranziionale (90-95%)
70% din tumori sunt superficiale 10-20% progreseaz n tumori invazive

carcinomul scuamocelular (<7%)

adenocarcinomul (<3%)
adenocarcinomul situat n domul vezical e considerat ca avnd origine uracal

carcinomul in situ
30% din cancerele de vezic urinar prezint focare multiple de carcinom in situ

La prezentare:
75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1) 10-15% sunt invazive muscular (pT2, pT3, pT4) 5% sunt metastatice (N+, M+)

Simptome
Hematurie
aprox. 80% din pacieni prezint hematurie macroscopic, indolor aprox. 20% din pacieni prezint doar hematurie microscopic

Disurie i simptome iritative


sunt prezente la circa 30% din pacieni, n special la cei cu carcinom in situ

Obstrucia tractului urinar superior


rar la prezentarea iniial semn de boal avansat n 50% din cazuri

Diagnostic
examen clinic laborator
teste sangvine (hemogram, teste funcionale renale i hepatice) teste de urin

imagistic
ecografie CT / RMN
extensia bolii invazia limfatic metastaze

urografie cu substan de contrast scintigrafie osoas

cistoscopie
pacienii suspectai ar trebui s efectueze o cistoscopie atent i examinare bimanual

citologie urinar
citologie selectiv i biopsie prin periaj

biopsie endoscopic
se biopsiaz regiunile anormale

Diagnostic

Carcinom cu celule tranziionale


A: defectul de umplere este reprezentat de tumor.

B: CT al aceluiai pacient ca i n imaginea A. Calcificri n interiorul tumorii (indicate prin sgei).

Diagnostic

Carcinom cu celule tranziionale


A i B: Imagini RMN coronale i axiale care demonstreaz invazia tumorii prin grsimea perivezical n peretele pelvin lateral

Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0 TaN0M0

Stadiul I
T1N0M0

Stadiul II
T2N0M0

Stadiul III
T3-T4aN0M0

Stadiul IV
T4b N1-3 M1

Prognostic
leziunile pn la T1 fr carcinom in situ au supravieuire de 95% leziunile T1 de grad mare au supravieuire la 10 ani de 50% carcinoamele invadante n muscular au supravieuire la 5 ani de 20-50% n cazul invaziei limfatice supravieuirea la 5 ani scade la 0-20% boala metastatic are supravieuire medie de 6 9 luni
Stadiul 0 I II III supravieuirea la 5 ani >85% 70% 57% 31%

IV

0 - 24%

Tratament
Chirurgie
rezecia endoscopic (TUR) n T0, Tis, T1, T2 grad mic laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes n controlul local al tumorilor superficiale cistectomia parial se utilizeaz n tumorile care nu se preteaz la rezecie transuretral cistectomia radical cu reconstrucie urinar folosind conduct intestinal n
tumori mari tumori de grad mare tumori multiple invazie local extins, inclusiv invazie prostatic stromal

Chimioterapie
intravezical sistemic

Radioterapie

Cancerele de vezic urinar superficiale pTa, pTis, T1


terapia standard este intravezical rezecie transuretral rata de recidiv este 70% chimioterapie intravezical adjuvant gradul de difereniere este important
G1
rata de recidiv rata de progresie 42% 2%

G2
50% 11%

G3
80% 45%

chimioterapia intravezical adjuvant reduce rata de recidiv cu 30-80%


Doxorubicin sptmnal 6-8 spt. / lunar 6-12 Mitomicina C sptmnal 6-8 spt. / lunar 6-12 BCG sptmnal 6-8 spt. / lunile 3 i 6

Cancerele de vezic urinar invazive


radioterapia n comparaie cu cistectomia are rezultate inferioare terapia standard este cistectomia radical cu limfadenectomie pelvin probabilitate mare de metastazare la distan dup cistectomie sau radioterapie ca tratamente unice (50% n primii 2 ani) doar circa 50% din pacienii cu boal invaziv cu grad mare se vindec cancerul de vezic urinar invadant n muscular este de obicei o boal sistemic terapie multimodal
Rezultate ale cistectomiei radicale stadiu limitat la vezic avansat ganglioni pozitivi (< T2N0) (> T2N0) (T1-4, N+) fr recidiv la 5 ani 73% 56% 33%

Chimioterapie sistemic
Cancerul de vezic urinar este o boal chimiosensibil Monochimioterapie
Cisplatin Carboplatin Gemcitabin Ifosfamid MVAC Gemcitabin / Cisplatin Gemcitabin / Carboplatin Paclitaxel / Carboplatin

Polichimioterapie

Chimioterapie sistemic
Chimioterapie adjuvant limitat la
afectare ganglionar invazie limfatic / venoas margini pozitive

Chimioterapie neoadjuvant (terapie de inducie)


+/- radioterapie reduce riscul de deces cu 13% 5% beneficiu absolut la 5 ani

Chimioterapie paliativ
n boala metastatic crete supravieuirea i calitatea vieii

Radioterapie
Radioterapie adjuvant limitat la
tumor > T2 invazie limfatic / venoas margini pozitive

Radioterapie neoadjuvant
+/- chimioterapie cnd se tenteaz intervenii chirurgicale conservatoare

Radioterapie paliativ
n boala metastatic la pacieni cu contraindicaie chirurgical

Supraveghere postterapeutic
Program de follow-up dup TUR
la 3 luni n primul an la 6 luni n al doilea an la 12 luni n continuare

Cancerul testicular

Au fost mereu de mrimi diferite acolo, dar n-am tiut...

A fi continuat s atept dac n-ar fi nceput s m doar, devenise att de dureros nct nu mai puteam sta pe biciclet. Lance Armstrong

tiai c ...
La depunerea unui jurmnt n Roma antic, brbaii i apucau testiculele ntr-o mn n timp ce vorbeau. De atunci provin cuvinte precum testament, testimonial, atestare. Conform informaiilor din al doilea rzboi mondial referitoare la sntatea recruilor, au existat 9 cazuri de brbai cu 3 testicule. n decursul unei viei, testiculele genereaz n medie 53 litri de sperm. Ejacularea se produce cu o vitez medie de 43 km / or.

Anatomie

Epidemiologie
incidena anual este de 4 /100 000 brbai 1% din totalul tumorilor maligne 99% din tumorile testiculare sunt maligne 90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale bilateral n 2 - 3% din cazuri afecteaz aduli tineri
20 - 40 ani cnd fluctuaiile testosteronului sunt maxime determin probleme psihologice i de fertilitate la brbaii tineri

detecia i tratamentul precoce determin rezultate superioare


supravieuire global la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%) rata de vindecare > 80% (global)

Factori de risc
Sexul - masculin!? Vrsta Antecedente heredo-colaterale
riscul crete la membrii familiilor cu bolnavi

Antecedente personale
cancer testicular contralateral orhit n copilrie hernie inghinal n copilrie

hidrocel n copilrie

Factori de risc
Ocupaia
miner muncitor n industria petrochimic muncitor n industria pielriei

Rasa
riscul este de 5 ori mai mare la albi

Criptorhidia
3% din brbai au criptorhidie risc de malignitate de 14 48 ori mai mare

Sindrom Klinefelter Infecie cu HIV

Status socioeconomic nalt

Patologie
Tumori germinale (95%) Seminoame (40%)
cele mai frecvente sunt radiosensibile

Nonseminoame
apar mai frecvent n a treia decad metastazare rapid n plmni i ganglionii retroperitoneali

Carcinom embrional (20 - 25%) Teratom (25 - 35%) Coriocarcinom (1%) Tumor de sac Yolk

Tumori non-germinale (5%)

Simptome
Tumor nedureroas testicular (90%) Durere / discomfort n testicul / scrot (10%)
durere surd n abdomenul inferior / zona inghinal

Testicul mrit
se simte diferit la autopalpare senzaie de greutate n scrot

Lichid scrotal Modificri mamare (5%)


sensibilitate cretere n dimensiuni

Simptome de cancer avansat (10%)


dureri lombare dispnee dureri toracice hemoptizie

Depistare precoce
poate fi deseori depistat precoce multi brbai depisteaz cancerul testicular prin autopalpare autopalparea lunar la brbaii de 15 55 ani autopalparea testicular
sub du / dup o baie cald, cnd tegumentul scrotal este relaxat inspecie n oglind se ine scrotul n palme se examineaz pe rnd fiecare testicul se ruleaz uor ntre degete, cu ambele mini, fiecare testicul, cu degetul mare plasat n partea superioar a testiculului se urmrete
o tumor dur pe suprafaa testiculului umflarea / mrirea testiculului creterea duritii testiculare durere / discomfort testicular / scrotal diferene anormale ntre testicule senzaie de greutate scrotal o durere surd n abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotal

Diagnostic
Examen clinic

Echografie
Laborator Markeri tumorali
AFP b - HCG LDH

CT / RMN de torace, abdomen i pelvis

Diagnosticul se confirm prin nlturarea chirurgical a testiculului afectat


Biopsia cu ac nu se practic (dect n situaii foarte specifice) Examen anatomopatologic

Diagnostic

CT axial cu hidronefroz stng, datorate unei mase ganglionare


paraaortice masive, consecina unei tumori germinale testiculare

Stadializare
Stadiul 0
carcinom in situ, numit i neoplasm germinal intratubular

Stadiul I
n scrot Stadiul IA - doar n testicul, markeri normali Stadiul IB - diseminare n vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali Stadiul IS - markeri peste valorile normale dup nlturarea testiculului neoplazic diseminare n ganglionii retroperitoneali markeri - normali / uor crescui Stadiul IIA - ganglioni: 1 - 5 i toi < 2 cm Stadiul IIB - ganglioni: > 5 sau 2 5 cm Stadiul IIC - ganglioni > 5 cm metastaze la distan Stadiul IIIA diseminare pulmonar/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uor crescui Stadiul IIIB pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markeri substanial crescui Stadiul IIIC diseminare de organ non-pulmonar, markeri mult crescui

Stadiul II

Stadiul III

Tratament
Tratamentul depinde de stadiul cancerului i tipul tumorii Poate fi necesar un tratament combinat Chirurgia
orhiectomia inghinal radical este terapia standard de prim linie

Radioterapia
seminoamele sunt radiosensibile tumorile non-seminomatoase sunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)

Chimioterapia
boala avansat sau metastatic rspunde bine la chimioterapie tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micorate prin chimioterapie

Pacienii ar trebui s discute cu doctorul probleme de dinamic sexual i fertilitate, naintea nceperii tratamentului

Chirurgia
Orhiectomia inghinal radical
nlturarea testiculului afectat manevr diagnostic i terapeutic rareori este afectat erecia normal brbaii cu afectare sexual ar trebui s efectueze dozare seric de testosteron protezare implant de testicul artificial

Orhiectomia bilateral
n cancerele bilaterale unii pacieni decid prelevare i stocare de sperm anterior interveniei chirurgicale este necesar tratamentul de substituie hormonal

Disecia ganglionar retroperitoneal


nlturarea ganglionilor retroperitoneali efectuat n 2 situaii:
tumor non-seminomatoas stadiul I sau IIa tumor retroperitoneal restant dup terminarea chimioterapiei pentru boala avansat

Radioterapia
cel mai adesea radioterapie extern mai eficient n seminoame dect n non-seminoame utilizat n seminoame, stadiile I, IIa i IIb efecte secundare
fatigabilitate reacii cutanate ulcer peptic cancere secundare

testiculul restant se ecraneaz pentru pstrarea fertilitii

Chimioterapia
cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP

Bleomicin Etoposid cisPlatin


efecte secundare
astenie infecii greuri i vrsturi alopecie tulburri auditive fibroz pulmonar ireversibil (bleomicina are doz prag!) afectare renal (cisplatina e nefrotoxic!) cancere secundare (brbai tineri!)

Strategie
Seminoame stadiul I, IIA, IIB
orhiectomie inghinal radical urmat de radioterapie pe retroperitoneul ipsilateral i ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral

stadiul II bulky i stadiul III


orhiectomie inghinal radical urmat de chimioterapie

Non-Seminoame stadiul I & IIA


orhiectomie inghinal radical urmat de disecie ganglionar retroperitoneal

stadiul IIB
disecie ganglionar retroperitoneal i eventual chimioterapie adjuvant

stadiul IIC i stadiul III


chimioterapie iniial urmat de chirurgie pentru boala rezidual

Supraveghere postterapeutic
Regulat
CT (Rx torace) examen clinic markeri tumorali

n non-seminoame
la 2 luni n primii 2 ani mai rar apoi

n seminoame
la 4 luni n primii 3 ani mai rar apoi

Prognostic
uor crescut pentru seminoame Stadiul I 95 - 99%

Stadiul II
Stadiul III

70 - 92%
70 - 85%

Cancerul de prostat

U/008/11/08

For internal use only

Anatomie
Zonele McNeal
Zona Descriere
Canalele ejaculatoare traverseaz zona central in drumul lor ctre verum montanum. Cuprinde aproximativ 25% din volumul prostatei1 nconjoar zona central. Cuprinde aproximativ 70% din volumul prostatei1 Situat in partea median a prostatei, nconjurnd uretra. Cuprinde aprox. 5% din volumul prostatei1

Zona central

Zona periferic

Zona tranziional

Zona fibro1. Cooperberg Compus in principal dinhttp://www.emedicine.com; M et al. eMedicine 2006 strom muscular fibromuscular anterioar 2. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619633

Microanatomie
Glande prostatice

Capsula prostatic

Uretra Verum montanum

Exista 3 tipuri principale de celule la nivelul prostatei:


Celule musculare netede Celule stromale Celule epiteliale

Reglarea funciei hormonale a glandei prostatice

Axa hipotalamopituitarogonadic (HPG)

Rolul DHT in progresia bolii


Testicule (90%)

Glanda suprarenala (10%) prin conversia steroizilor

Epidemiologie
Cazuri noi de cancer in 2008 la barbati in SUA
Prostat Plmni Colon si rect Vezica urinar Limfom non-Hodgkin 186.320 114.690 77.250 51.230 35.450 (25%) (15%) (10%) (7%) (5%)

Melanom cutanat
Rinichi si pelvis renal Cavitate oral si faringe Leucemie

34.950
33.130 25.310 25.180

(5%)
(4%) (3%) (3%)

Pancreas
1. Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 7196

18.770

(3%)

*Sunt excluse cazurile de cancer cutanat bazocelular si pavimentos si carcinom in situ cu excepia cancerului la vezica urinara

Epidemiologie
Incidena cancerului de prostat la nivel mondial standardizat dup vrst (la100.000 brbai )
SUA Noua Zeeland

Suedia
Norvegia Canada Australia Austria

Marea Britanie
Japonia Spania Zimbabwe

Kenia
Tailanda China 0 20 40 60 80 100 120 140

Rata la 100.000 Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 3866-3871

Epidemiologie
Uganda Zimbabwe Africa de sud Noua Zeelanda

Mortalitatea cancerului de prostata la nivel mondial, standardizata dupa varsta (la 100.000 barbati

Austria
Marea Britanie Australia Canada SUA Spania

Japonia
China 0 5 10 15 20 25 30 35

Rata la 100.000

Screening
Ghid de screening pentru detecia precoce a cancerului de prostat, American Cancer Society

Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude avnd cancer de prostat):


PSA Tueu rectal

Tueu rectal

prostat normal

cancer de prostat

Diagnostic
Anamneza Examen clinic Laborator Imagistic
scintigrama osoas radiografie osoas tomografie computerizat (CT) rezonant magnetic (RMN) ecografie abdominal

Biopsie

ghidat ecografic transrectal

PSA
Prostate Specific Antigen: glicoprotein ideal ca marker tumoral, specificitate tisular mare crete i n
hipertrofia benign de prostat prostatit

Util pentru
diagnosticul de cancer de prostat factor de prognostic monitorizarea recurenelor i a rspunsului la tratament screening-ul cancerului de prostat (+ tueu rectal)

Stadializare
Tumora localizat
T1 Tumor fr manifestri clinice (PSA crescut) T2 Tumor limitat in interiorul prostatei

local avansat
T3 Tumora se extinde prin capsula prostatic
unilateral bilateral prinde veziculele prostatice

T4 Tumora este fixat sau invadeaz structurile vecine altele dect veziculele seminale:
colul vezical, sfincterul extern rectul, muchii elevatori peretele pelvian

Stadializare
Noduli locoregionali
N0 abseni N1 prezeni la examinarea imagistic / chirurgical ggl. din fosa obturatorie ggl. iliaci interni ggl. iliaci comuni ggl. presacrali

Metastaze
M0 absente M1 prezente la examinarea imagistic / chirurgical osoase pulmonare

Grading
Tumorile pot fi gradate in funcie de scorul Gleason / gradul de difereniere:
bine difereniate (Gleason 2 4) moderat diferentiate (Gleason 5 6) slab difereniate (Gleason 7 10)

Simptome
Cancer de prostat localizat
asimptomatic dureri la nivelul tractului urinar inferior

Cancer de prostat local avansat


semne generale astenie, inapeten, scdere ponderal hematurie dureri la urinare probleme de miciune nicturie dureri colicative uremie

Cancer de prostat metastatic


edeme ale extremitilor inferioare dureri osoase dispnee, hemoptizie

Chirurgie
Prostatectomia radical
n stadii incipiente sau local avansate abord perineal, retropubic sau endoscopic nerve sparing techniques! eficien comparabil cu radioterapia

TUR-P
metod minim invaziv se utilizeaz pt. controlul simptomelor locale, la vrstnici cu speran de via redus

Orhectomia bilateral
castrare chirurgical

Radioterapia extern

Brahiterapia

Radioterapia paliativ
utilizat pentru a obine o ameliorare simptomatic rapid
metastaze osoase metastaze cerebrale

utilizat pentru a mbunti calitatea vieii se prefer doza i numrul minim de fraciuni ce determin efectul scontat se evit afectarea acut a esutului normal iradiat

efectele secundare cronice pot fi irelevante

Hormonoterapia
Supresia produciei glandelor endocrine
Castrare chirurgical

radioterapeutic
Agoniti GnRH (castrare chimic) GnRH (hipotalamus) LH & FSH (hipofiz) hormoni sexuali (gonade) blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal oprete sinteza de hormoni sexuali analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin) Blocada receptorilor steroizi

Anti-androgeni

Flutamid Bicalutamid

Chimioterapia
Se utilizeaz n cazurile hormonorezistente, rapid progresive La pacieni cu speran de via peste 5 ani De obicei terapie cu un singur citostatic
Docetaxel (Taxotere) Mitoxantrona (Novantrone) Paclitaxel (Taxol)

Prognostic